RECUPERAREA MEDICALA IN ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA A

MEMBRELOR INFERIOARE

ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Bolile arterelor periferice constituie un capitol important de patologie cardio-vasculara,
datorita incidentei lor ridicate si problemelor complexe de diagnostic si tratament pe care le
ridica. Afectarea vaselor periferice se produce in peste 90% din cazuri, in cadrul
aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou clinic de ischemie arteriala acuta sau
cronica. Obstructia arteriala acuta prin embolie sau tromboza reprezinta o urgenta
vasculara majora.
Definitie:

Afectiunea arteriala obstructiva care determina reducerea progresiva a lumenului

vascular si a fluxului sanguin spre membre determina deficit functional.
Cauza cea mai frecventa este ateroscleroza = arteriopatie aterosclerotica
Leziunile aterosclerotice sunt formate prin asocierea de scleroza (ingrosare fibroasa) si
depozite lipidice (aterom) in focare (placi) localizate la nivelul intimei arterelor de
calibru mare si mediu.
Placile aterosclerotice produc obstructia arteriala in doua moduri: cel mai frecvent prin
cresterea volumului placii de aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau
mai rar, prin embolii din placa de aterom.
Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol, calciu si alte substante din
torentul sangvin, care, in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai tuturor
arterelor, inclusiv ale celor care alimenteaza membrele inferioare. Cresterea
depozitelor de la nivelul placii duce la ingustarea spatiului prin care trec oxigenul si
nutrientii din sange. Astfel, apare un flux de sange nesatisfacator spre muschi si
celelalte tesuturi din zona inferioara a corpului.
Acest proces de formare a placii - numit ateroscleroza sau "calcificare arteriala"- se
produce, de obicei, in tot organismul, inclusiv in arterele membrelor inferioare.
Ateroscleroza se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut de
colesterol, tensiunea arteriala marita si fumatul contribuie la aparitia aterosclerozei si a
bolii arteriale periferice.
Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara fara legatura cu ateroscleroza, fiind
cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au
lezat vasele sangvine

Tablou clinic:

Pacientii pot fi asimptomatici perioade indelungate de timp.

Pe masura ce obstructia arteriala se agraveaza apare durerea ischemica (claudicatia
intermitenta).
Durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa musculara ce apare la efort, in timpul
mersului si dispare la scurt timp dupa oprirea efortului.
Pacientii mai varstnici au mai des dureri atipice (amorteli, furnicaturi, senzatie de
raceala la nivelul membrelor).

Pentru a evalua clinic severitatea bolii si a aprecia evolutia sa, se masoara distanta de
mers pana la aparitia durerii indice de claudicatie.

Alte semne si simptome ale bolii arteriale periferice:

- scaderea fortei musculare, a functionalitatii si a echilibrului;
- senzatie de raceala si amorteala la nivelul picioarelor si a degetelor;
- leziuni (rani) greu de tratat;
- dureri ale membrelor in repaus, care indica faptul ca boala arteriala periferica se agraveaza.
Semnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:
- degetele si picioarele devin palide in timpul activitatilor sau cand sunt ridicate ;
- culoare rosie a picioarelor cand sunt atarnate ;
- pete albastre sau rosii la nivelul membrelor inferioare, picioarelor sau degetelor cauzate de
reducerea fluxului sangvin spre tesuturi;
- ulceratii la nivelul piciorului sau degetelor;
- gangrena infectata (tesut mort), cu aspectul de piele neagra pe membre sau picioare.
Arteriopatia obliteranta este o boala cronica; in raport cu severitatea simptomelor si a
semnelor clinice obiective se disting 4 stadii evolutive ale sindromului ischemic
(clasificarea Leriche Fontaine):
1. Stadiul I preobliterativ (absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de
boala este obstructia vasculara diag prin metode de explorare)
2. Stadiul II de obliterare compensata (ischemie de efort cu claudicatie intermitenta
IIa >200m; IIb<200m)
3. Stadiul III obstructie decompensata (ischemie de repaus dureri in decubit)
4. Stadiul IV cu gangrena
Toate procedeele de recuperare medicala se bazeaza pe cele doua realitati fiziopatologice ale
ischemiei periferice:

reducerea fluxului sanguin

hipoxia tisulara locala

STADIUL I (preobliterativ)
Clinic: parestezii in membrele inferioare, uneori sub forma de criestezii nocturne, senzatii
de oboseala nejustificate in picioare dupa o perioada de mers; eventual o amplitudine mai
mica a pulsului arterial la membrul inferior afectat. Din punct de vedere al atitudinii
terapeutice se plaseaza la granita masurilor de profilaxie primara si secundara.
Metodele de profilaxie primara: profilaxia aterosclerozei, tratamentul corect al
diabetului, oprirea definitiva a fumatului, etc.
Metodele de profilaxie secundara:
Continuarea cu insistenta a combaterii factorilor de risc ai bolilor generatoare de
arteriopatie obliteranta;
Aplicarea si respectarea unor indicatii si reguli precise de comportament al vietii de zi
cu zi;
Importante pentru stadiul I sunt urmatoarele:

evitarea si eventual schimbarea locului de munca unde mediul ambiant este rece si
umed; mentinerea unei igiene stricte a picioarelor; folosirea unei incaltaminte lejere;
mersul pe jos cel putin 2 ore pe zi;
executarea zilnica a unui program de gimnastica respiratorie, de gimnastica generala
ca si de antrenare la efort dozat.

Program de gimnastica specific:

-

este de tip analitic si are drept scop ameliorarea oxigenarii locale;

exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care sunt localizate obliterarile;
se executa zilnic dupa o incalzire prealabila (de 10 minute);
in obliterarile inalte sunt solicitati muschii bazinului si ai coapsei prin miscari de tripla
flexie;
in obliterarile mijlocii sunt solicitati muschii gambelor prin miscari de ridicare pe
varful picioarelor;
in obliterarile distale sunt solicitati muschii scurti ai piciorului prin ridicari-deplasari
pe degetele picioarelor sau miscari de rulare a unui tub sub picioare;

Terapii alternative:
- Hidro-termo-electroterapie cu efecte vasculotrope favorabile;
- Medicatia antiagreganta, vasodilatatoare, anticoagulanta are efecte limitate in cazul in
care nu se asociaza cu efortul fizic este stabilita de medicul cardiolog;
- Cura balneara in statiunile cu profil cardiovascular (Covasna, Vatra Dornei, Borsec, etc).
Stadiul I al sindromului ischemic periferic este cel mai favorabil moment de a aplica
sustinut toate mijloacele terapeutice si de profilaxie secundara
STADIUL II (obliterare compensata)
Obliterarea arteriala este partiala (fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale doar
in repaus sau la un efort redus, dar devine insuficient dupa cca 2-4 minute declansand
claudicatia intermitenta). Din punct de vedere clinic: parestezii-criestezii frecvente, pot aparea
tulburari trofice tegumentare si unghiale, la palpare sau oscilometrie pulsul arterial este mult
scazut sau chiar disparut.
Asistenta pacientului arteriopat din stadiul II trebuie condusa cu multa perseverenta pentru
a se realiza o buna protectie a tesuturilor si, pe de alta parte, pentru a creste aportul de sange
in periferie prin dezvoltarea unei circulatii colaterale competente. Exista o multitudine de
situatii clinice de intensitati variate determinate de gradul obstructiei arteriale. Pentru
aprecierea acestor situatii, in afara elementelor clinice este important sa executam unele testari
simple.
Testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor:

ridicarea la verticala a MI ne arata gradul obstructiei axului arterial principal;

cu cat paloarea se instaleaza mai repede cu atat gradul obstructiei este mai avansat;
intr-o obliterare aproape completa paloarea apare in 1-2 minute;

prezenta unei bune circulatii colaterale intarzie mult aparitia palorii pacientul va
executa F/E, rotatii la nivelul gleznelor din pozitia ridicata a MI va aparea imediat
paloarea.

Testul de umplere venoasa:

se executa dupa testul de mai sus prin lasarea picioarelor in declivitate totala si
observand recolorarea tegumentelor;
in mod normal acest timp este de 10-12 secunde;
prelungirea lui este semn al deficitului circulator.

Testul de claudicatie (la un mers standardizat de 120 pasi/minut):

distanta parcursa in minute pana la aparitia durerilor.

Pentru stadiul II ca valori medii ale acestor teste avem: 1-2 min timpul de palidare; sub 60
sec timpul de umplere si 3-4 minute timpul de claudicatie.
Instructiuni generale pentru ingrijirea picioarelor:

Mentinerea unei igiene stricte a picioarelor;

In camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac si peste noapte; seara se va pune pe
abdomen o perna electrica sau sticle cu apa calda timp de 30-40 de minute pentru
efectul reflex vasodilatator;
Nu se fac bai reci (sub 22);
Pantofii trebuie sa fie din piele moale;
Nu se poarta jartiere, elastice;
Nu se sta pe scaun picior peste picior;
Nu se vor utiliza antiseptice puternice;
Se solicita consult medical la aparitia oricaror rani, vezicule,etc;
Suprimarea completa a fumatului.

Kinetoprofilaxia si kinetoterapia:

Stadiul II se preteaza foarte bine la antrenament fizic muscular pentru dezvoltarea

circulatiei colaterale;
Mersul codificat este cel mai bun mijloc de antrenament fizic:
Mersul cu intervale (interval training) se testeaza initial distanta de mers pana la aparitia
claudicatiei (ritm de 120 pasi pe minut)
- Antrenamentul inseamna parcurgerea a cca 2/3 din aceasta distanta, oprirea 2-3
minute, si reluarea mersului;
- Dupa 10-14 zile se face o noua testare a distantei parcurse;
- Durata: 20-30 de minute; repetat de 3-4 ori pe zi.
Gimnastica posturala Burger:
- Se ridica membrele inferioare la 45-50, se excuta pedalari si rotatii ale picioarelor
pana aproape de instalarea palorii cutanate a talpilor, apoi brusc se coboara in pozitie
decliva (picioarele in atarnat la marginea patului) pana ce se realizeaza eritroza, dupa care,

timp de 4-5 minute pacientul ramane in decubit cu membrele inferioare pe planul patului,
apoi se reia exercitiul dupa acelasi program;
- Durata: 20-30 de minute; se repeta de 3-4 ori pe zi;
- Pozitia de repaus: membrele inferioare in pozitie orizontala in acelasi plan cu inima.
Kinetoterapia generala:

Exercitii de respiratie abdominala;

Exercitii active ale tuturor segmentelor corpului, cu insistenta pe membrele inferioare;
Exercitii cu rezistenta ale acelorasi segmente pentru favorizarea vasodilatatiei si
evitarea atrofiei musculare;
Contractii izometrice scurte (3-4 sec) ale grupelor musculare de la nivelul membrelor
inferioare mai ales la cele situate distal de locul de obstructie arteriala;
Programul kinetic va fi intrerupt de cateva pauze cand pacientul va pastra un repaus in
decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal.
Sporturi recomandate: inot in apa la peste 22, ciclism , golf, volei.

Kinetoterapia generala efecte:

Dezvoltarea circulatiei colaterale;

Imbunatatirea metabolismului celular muscular energetic cu o mai eficienta utilizare a
oxigenului, cu cresterea capacitatii aerobe dar si anaerobe a muschiului;
Coordonare neurogena mai buna a miscarilor care are ca rezultat economie energetica;
Ameliorarea generala a functiei cardio-respiratorii;
Imbunatatirea conditiei psihice a bolnavului.

Termoterapia comporta 2 mari riscuri:

Riscul de arsuri, deoarece capacitatea locala de absorbtie si dispersare a caldurii este

mult diminuata, in zona afectata existand un flux sanguin mult scazut;
Caldura creste cererea metabolica locala care nu poate fi satisfacuta de un aport
corespunzator de O2 ceea ce agraveaza hipoxia tisulara

La pacientii cu sindroame ischemice de la stadiul II in sus trebuie evitata aplicarea locala a

termoterapiei. Utilizarea TT indirect, pe cale reflexa, este recomandata tuturor pacientilor:
perna electrica, butoaie calde aplicate pe abdomen si chiar lombar (durata 20-30 de minute,
de 2-3 ori pe zi). Balneoterapia statiuni cu profil cardio-vascular ; ape carbogazoase, ape
sulfuroase, gazul mofetarian.
STADIUL III (obstructie decompensata)

Incapacitate circulatiei colaterale de a asigura nevoia de oxigen locala chiar si la cele

mai mici solicitari musculare;
Dureri si in repaus (doar pozitia decliva a picioarelor calmeaza durerea prin cresterea
presiunii hidrostatice); timpul de umplere venoasa este prelungit peste 60 secunde;
pulsul local absent; local pot aparea fenomene pregangrenoase, tulburari trofice care
anunta iminenta necrozei;

Regulile de ingrijire ale picioarelor devin absolut obligatorii

Repausul la pat va fi facut cu picioarele in plan orizontal; sunt permise mici momente
de declivitate pentru calmarea durerilor;
Gimnastica posturala Burger elementul metodologic cel mai important; se adapteaza
posibilitatilor bolnavului;
Miscarile active ale membrelor inferioare la pat sunt foarte utile flexii/extensii la
nivelul gleznelor, genunchilor si soldurilor;
Contractii izometrice scurte de 2-3 secunde;
Exercitii respiratorii abdominale, exercitii ale membrelor superioare;
Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenta la mers a bolnavului a
ajuns sa depaseasca 25-30 m.

STADIUL IV (gangrena)

Ischemia este avansata nici in repaus nu se mai asigura nevoile metabolice minime;
Durerea este permanenta si nu mai este calmata nici de declivitate;
Local necroza tisulara (gangrena);
Tratament chirurgical (se mai poate incerca un tratament conservator+ingrijirea locala
a zonei de necroza).