Actualitati in tratamentul de recuperare a

limfedemului

I.Onac
U.M.F. Cluj-Napoca.

Sibiu
2011
 Istoric:
-Primele referinte despre limfa sint intilnite in prezicerile oracolului
din Delfi, (sec. V si VI i.c.), care profetind in numele zeului Apollo,
vorbeau despre ,,singele alb”.
-Primele observatii despre sistemul limfatic: Aristotel, Herophilus,
Erastratos intre 348-250 i.c., iar in sec. IV, Filone l’Ebreo
d’Alessandria descrie cea ce mai tirziu au fost denumiti limfonoduli.
-1653 Bartholin denumeste vasele ,,limfatice” iar in 1774 Hewson
publica cartea ,,Sistemul limfatic la om si la alte animale”.

-Explorarea sistemului limfatic azi: limfografie, limfangiografie

indirecta (cu substante colorate), limfoscintigrafie directa, cu
substante de contrast hidrosolubile, examen computer tomografic,
rezonanta magnetica nucleara.
DEFINITIA LIMFEDEMULUI

-Edem cronic prin tulburari ale intoarcerii lichidului interstitial

(limfei) prin caile limfatice.

-Limfedemul cronic = rezultatul depasirii marcate a posibilitatilor

circuitelor limfatice.

-fie sistemul limfatic este sau a devenit prea mic pentru un

debit normal.
- fie configuratia sistemului limfatic este normala dar a crescut
debitul limfatic periferic.

-Instalarea clinica:
1) faza de latenta
2) faza de limfedem manifest clinic
3) faza de limfedem cronic
 Clinica
limfedemului
Localizare: - cel mai frecvent la membrele inferioare
- mai putin la membrele superioare
- mai rar la buza, limba, fata, organe genitale.

Cauze: - primitiv (congenital)

- secundar: - postinflamator , postinfectios,
(limfangite repetate, erizipel repetat, adenopatii
supurative, filarioza).
- tumoral, post radioterapie.
- posttraumatic.
- postchirurgical.
- post safenectomie totala pentru
baypass.
- in cursul unor boli interne (diabet, hipo
sau hipertiroidism).
 Clinica limfedemului
Stadializare:
St. I : edem latent, ocazional, se rezoarbe noaptea.

St. II : edem pronuntat, permanent, agravat de ortostatiune, lasa godeu, partial reversibil
noaptea.

St. III : edem ireversibil la repaus, nu lasa godeu, tegumente dure, diverse leziuni tegumentare.

St. IV : elefantiazis, edem masiv, monstruos, deformant, permanent, cu leziuni cutanate.

Clinica limfedemului

Stadializare:

Stadiul Ia = Fara semne clinice, limfoscintigrafia patologica.

Stadiul Ib = Stadiu reversibil (edemul apare si dispare spontan, este

moale, semnul foveei pozitiv, fara alteratii tisulare).

Stadiul II = Edem permanent, ireversibil, alteratii tisulare prezente,

semnul Stemer (plica nereductibila) pozitiv.

Stadiul III = Elefantiazis, alteratii tisulare pronuntate la nivelul

tuturor tesuturilor afectate, frecvent limforee sau fistule limfatice.
Diagnostic diferential

-Hipodermita plastica din boala varicoasa.

-Sindromul Klippel-Trenaunnay (malformatia
congenitala a vaselor profunde).
-Fistula arteriovenoasa congenitala sau
cistigata.
-Limfangiom sau limfangiosarcom.
-Maladia tromboembolica.
-Flebedemul din boala varicoasa.
 Cele 15 reguli de aur: (dupa Elena Noela Ionescu et.al.)
1. Nu se va ignora nici un semn sau simptom care anunta
Profilaxia instalarea limfedemului.
2. Niciodata nu se fac punctii venoase in membrul afectat.
3. Masura tensiunii arteriale se poate face numai la membrul
indemn.
4. Se vor evita exercitiile fizice grele contra rezistenta
(impingeri, tractiuni).
5. Se va pastra igiena tegumentara locala riguroasa. Pielea se
va masa de 2 ori pe zi cu o crema pe baza de lanolina, cu un
ph. scazut, care protejeaza impotriva infectiilor cutanate.
6. Este interzisa folosirea membrului afectat pentru transportul
de greutati.
7. Nu se vor purta bijuterii strinse.
8. Se vor evita traumatismele locale.
9. Orice activitati domestice (spalatul veselei, gradinarit, etc.)
obliga la folosirea manusilor de protectie.
10. Se vor evita expunerile la temperaturi extreme.
11. La manichiura nu se vor indeparta cuticulele.
12. Se vor efectua numai sporturi adecvate.
13. Pentru calatoria cu avionul se vor purta bandaje compresive.
14. La fiecare 4-6 luni pacientul se va prezenta la control.
15. Regimul alimentar va fi adecvat, cu mentinerea greutatii
normale .
Tratamentul limfedemului
Tratamentul conservator:
Complex, cu rezultate insuficiente,
progresiunea bolii:
-Igiena si terapia antimicotica de prevenire a
erizipelului.
-Drenaj limfatic manual.
-Pompingul secvential (masaj de drenaj
limfatic cu aparate (limphastim)).
-Bandaje elastice compresive.
-Exercitii fizice usoare si de respiratie.
-Imbracaminte elastica compresiva
(garmenturi).

Tratamentul chirurgical.
 Masajul de drenaj limfatic manual
Tratamentul
-S-a dezvoltat in Europa dupa 1930 prin
limfedemuluifizioterapeutii danezi Estrid si Emil
Vodder ca tehnica de control al
limfedemului postmastectomie.
-DLM se bazeaza pe 4 manopere
(Vodder): (circulara, de pompaj, de rotatie, oblica-
rotatorie).
-! Caracteristicile comune celor 4
manopere (principii):
*O componenta circulara, ce determina o apasare usoara a tegumentului si vaselor
limfatice, longitudinal si transversal stimulind vasomotricitatea.
*O faza de inpingere ferma, care dureaza cit este crescuta presiunea tisulara,
favorizind astfel formarea fluxului limfatic.
*O faza de relaxare, care permite vaselor limfatice sa se reumple la dimensiunile
initiale, suficient de lunga, cel putin cit cea de presiune.
*Un ritm caracteristic, cu repetarea manoperei pe aceiasi zona (manopera circulara,
eventual de pompaj), fie cu progresiune pe diverse zone ale aceluiasi segmant (manoperele
de rotatie sau oblica).
*Manopera va fi intodeauna initiata proximal respectind regiunea spre care este
orientat drenajul. Astfel zona proximala drenata exercita o actiune de aspiratie a lichidului
stagnant din zona distala.
*Directia presiunii exercitate depinde de orientarea vaselor limfatice eferente.
*Manopera nu va determina hiperemie tegumentara si nu va produce durere.
Tratamentul -Incepe din proximal spre distal,
dureaza 45-60 minute, volumul
membrelor scade cu 25-63%, dar
limfedemuluefectul pe termen lung va fi conditionat
de mentinerea controlului asupra
i edemului.
-Tehnic: - Tehnica apelului (aspiratiei),
cu masaj la nivelul colectorilor limfatici
din proximal spre distal, zona adiacenta
dupa zona.
- Tehnica rezorbtiei, cu
compresiuni tisulare pe zona infiltrata
pina la reducerea dimensiunii, apoi in
faza de revenire absoarbe limfa din
zonele adiacente, cu refacerea formei.
Se repeta.
!!! Necesita obligator asocierea si complectarea cu alte tehnici, in
cadrul unor protocoale complexe de tratament.
Tratamentul Refractar la tratament şi inexorabil progresiv
limfedemul decongestivă
- Terapia standardizată (CDT) =terapia
complexă( publicată de
ui International Society of Lymphology 2001)

CDT (Terapia decongestivă complexă) are 2

faze:
Faza I= faza reductivă –
decongestionanta = obiectiv principal-
reducerea edemului limfatic
componentă = 45 minute de drenaj
limfatic manual, urmat de aplicarea de
bandaje compressive 21-24 ore/zi şi exerciţii
fizice de creştere a performanţelor circulaţiei
venolimfatice.
 ul CDT – Terapia decongestiva complexa

limfedemu Faza II = faza de program de mentinere pe

lui termen lung a reducerii edemului prin:
-Imbracaminte compresiva in timpul zilei.
-Bandaje compresive in timpul noptii.
-Exercitii fizice de mentinere.
-+/- la nevoie bandaje compresive si masaj
manual de drenaj limfatic.
Tehnic = 35-45 mmHg, din proximal spre
distal, cu personal specializat in domeniu
(dificil inclusiv in USA).
Indicatiile drenajului limfatic manual
Limfedemul primitiv si cel secundar.
Preventia limfedemului secundar.
Flebolimfedem.
Lipedem.
Lipolimfedem.
Lipoflebolimfedem.
Edem posttraumatic si postchirurgical.
Hematoame.
Sclerodermia.
Edem inflamator consecutiv unei boli reumatice.
Encefalopatia limfostatica.
Enteropatia limfostatica.
Sindromul regional dureros complex (algoneurodistrofia).
 Contraindicatiile drenajului limfatic manual
1)Contraindicatiile generale absolute:
-Infectii
-Patologia venoasa acuta
-Insuficienta renala decompensata
-Insuficienta cardiaca dreapta decompensata
-Arterioscleroza, durere abdominala de etiologie neprecizata, hipotensiune acuta.
2)Contraindicatii generale relative:
Sint -Limfedemul malign (numai ca tratament paliativ)
contraindicatii 3)Contraindicatii locale absolute:
La nivel cervical – hipo/hipertiroidism
locale si
- aritmia cardiaca
generale, - ateromatoza carotidiana
relative si - zona sinusului carotidian
absolute: La nivel abdominal profund – graviditate
- menstruatie
- ocluzii intestinale
- cistita, colita, enteropatia acuta si cronica
- prezenta unei anastomoze, anevrismul aortic, tromboflebita pelvina
- antecedente de tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
- antecedente de chirurgie vasulara abdominala
4)Contraindicatii locale relative
La nivel cervical – virsta pacientilor peste saizeci de ani
La nivel abdominal – insuficienta venoasa cronica
- virsta pacientilor peste saizeci de ani
!! DLM nu produce metastaze si nu e contraindicat bolnavilor oncologici.(Riquadro citat de Didier
Tompson).
Mijloace de tratament ale limfedemului in cele doua faze

Faza de decongestionare (reductiva):

-Masuri de igiena tegumentara.
-Drenaj limfatic manual intensiv.
-Bandaj compresiv multistrat.
-Exercitii decongestionante.
-Eventuale sedinte de reeducare functionala.

Faza de mentinere:
-Utilizarea de manusi sau ciorapi compresivi adecvati.
-Mobilizare activa si drenaj limfatic manual de mentinere.
-Continuarea masurilor de igiena tegumentara.
-Controlul clinic regulat al rezultatelor.
Tratamentul elastocompresiv – indicatii si contraindicatii
Indicatii terapeutice:
- Limfedemul primitiv si secundar.
- Flebolimfedem.
- Lipoedem.
- Lipolimfedem.
- Lipoflebolimfedem.
- Edem posttraumatic.
- Edem postchirurgical.
- Hematom.
- Sindrom dureros regional complex.
- Edem inflamator secundar unei patologii reumatice.
. Contraindicatii absolute:
- Edem de origine cardiaca.
- Inflamatii locale.
- Patologie venoasa acuta.
- Sclerodermia.
- Arteriopatie (presiunea venoasa periferica sub 60 mm Hg.).
. Contraindicatii relative:
- Tromboza venoasa recenta (sub opt saptamini).
- Arteriopatii (presiunea venoasa periferica peste 60 mm Hg.).
- Leziuni plexurale.
- Hipertensiunea arteriala grava.
- Suprafete corespunzatoare la alte tratamente decongestionante.
Cauze de insucces in cele doua faze de tratament a limfedemului

Insucces in faza decongestionanta:

- Limfedem malign.
- Plexopatie.
- Pseudolimfedem.
- Patologie asociata nerecunoscuta, sau tratament inadecvat.
- Absenta sau aplicarea neadecvata a bandajului.
- Manopere de drenaj incorecte.
. Insucces in faza de mentinere:
- Limfedem malign.
- Plexopatie.
- Patologie concomitenta.
- Tratament efectuat exclusiv prin presoterapie.
- Bandaje sau contentie elastica neadecvata.
- Lipsa de colaborare a pacientului.
 1) Limfedemul cronic este si ramine in continuare o
Concluzi forma de patologie greu tratabila si inexorabil
progresiva.
i 2) Tratamentul de recuperare in limfedem ramine, cu tot
progresul realizat o problema medicala inca
incomplect rezolvata, sansa unei bune evolutii fiind o
activitate medicala de echipa.
3) Drenajul limfatic manual constitue o componenta
importanta de terapie utilizabila in ambele etape de
tratament al limfedemului.
4) Bandajele elastice compresive si exercitiile fizice de
mentinere constituie elemente importante in cadrul
programelor de tratament recuperator, obligator de
efectuat pentru un bun rezultat terapeutic.
5) Echipa de tehnicieni pentru drenajul limfatic manual
necesita o formatie speciala pentru a-si insusi corect
tehnica si a deprinde suficiente abilitati absolut
necesare pentru efectuarea corecta a tratamentului.
VA MULTUMESC