Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare Anca Valceanu
Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare Anca Valceanu
Constantin VRLAN
Eleonora SCHILLER
FIZIOLOGIA I PATOLOGIA
CROMATICII DENTARE
Anca VLCEANU
Constantin VRLAN
Eleonora SCHILLER
FIZIOLOGIA I PATOLOGIA
CROMATICII DENTARE
Referent tiinific
Prof. univ. dr. Elisabeta BRATU Universitatea de Medicin i
Farmacie "Victor Babe" din
Timioara
Consilier editorial
Prof.dr.ing. tefan KILYENI
Tehnoredactare computerizat
Anca VLCEANU
Pregtire pentru tipar
Oana POP
Coperta
Anca VLCEANU
Dan NIU
PREFA
Cu toat importana enorm pe care o are culoarea n reuita unui tratament
dentar, medicii cunosc, n general, puine lucruri despre natura culorii i despre
fiziologia cromaticii dentare.
Discromiile dentare, indiferent de etiologia lor, reprezint fore segregative
care genereaz tensiuni vizuale i aspecte inestetice la nivelul compoziiei dentare
i dento-labiale.
Dei culoarea este o entitate de sine stttoare, ea trebuie privit doar ca o
pies dintr-un puzzle pentru a crui construcie sunt necesare o mulime de alte
piese; cu alte cuvinte, culoarea reprezint doar unul din parametrii estetici n funcie
de care se apreciaz aspectul estetic sau inestetic al unui surs sau al unei restaurri.
Este la fel de adevrat ns, c o discordan de culoare poate avea un efect mult
mai mare n percepia estetic de ansamblu, dect neconcordana oricrui alt
parametru.
Plecnd de la premiza c, n medicin, n general, pentru a trata diferitele
afeciuni ale unui organ, trebuie s cunoti, nainte de toate, anatomia i fiziologia
acestuia, am considerat c este de bun augur, ca n cadrul aceleai lucrri s cuprind
att aspectele legate de culoare i percepia cromatic ct i pe cele de fiziologia i
patologia cromaticii dentare.
Anca Silvia Vlceanu
CUPRINS
PREFA ................................................................................................................5
CUPRINS .................................................................................................................7
1. LUMINA I CULOAREA .................................................................................9
2. SPECIFICAIA CULORII, COLORIMETRIA ...........................................15
2.1. Sisteme de ordonare a culorilor ...................................................................15
2.2. Instrumente optice de msura a culorii ........................................................19
3. REPRODUCEREA I CLASIFICAREA CULORILOR ...................................21
4. PERCEPIA CROMATIC ...........................................................................27
4.1. Aparatul vizual uman ...................................................................................27
4.2. Caracteristicile percepiei cromatice ...........................................................31
4.3. Factorii care influeneaz percepia cromatic ............................................32
4.4. Deficiene n percepia culorilor...................................................................33
4.5. Percepia estetic a culorilor .......................................................................34
5. FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE .....................................................35
5.1. Structura esuturilor dure dentare .................................................................35
5.2. Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare ...............................38
6. COLORIMETRIA N MEDICINA DENTAR ..............................................47
6.1. Metoda clasic de analiz a culorii dinilor..................................................47
6.2. Metode digitale de analiz a culorii dinilor ................................................58
6.3. Analiza i comunicarea culorii dinilor .......................................................69
7. PATOLOGIA CROMATICII DENTARE ......................................................73
7.1. Etiologia i diagnosticul discromiilor dentare .............................................73
7.1.1. Discromiile dentare intrinseci ...........................................................74
7.1.2. Discromiile dentare extrinseci ..........................................................86
7.1.3. Discromiile dentare mixte (internalizate)...........................................89
7.2. Indicaii terapeutice n discromiile dentare .................................................96
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................109
Capitolul 1
LUMINA I CULOAREA
Culoarea este o senzaie psihofizic determinat de rspunsul organului vizual
la radiaiile luminoase reflectate de pe suprafaa obiectelor nconjurtoare.
Culoarea nu poate exista n absena luminii, dup cum percepia vizual nu este
posibil n ntuneric; dac reducem treptat lumina, culoarea dispare. Putem afirma
deci c, lumina determin culoarea; ea este cea care d diferite gradaii de valoare
culorii.
Lumina este o form de energie; concret, ea este acea parte a spectrului de
radiaii electromagnetice la care ochiul uman este sensibil.
Spectrul vizibil reprezint doar un domeniu restrns din spectrul electromagnetic
(tabel 1.); undele radio, razele X, radiaiile ultraviolete i cele infraroii fac parte tot
din familia radiaiilor electromagnetice, ns ele nu pot fi sesizate de sistemul vizual
uman.
Lumina este radiaia electromagnetic a crei lungime de und variaz ntre
360-780 nm1 (1nm = 10-9 m). Diferitele valori cuprinse ntre aceste limite corespund,
fiecare n parte, unei anumite culori spectrale2 (tabel 1.1.).
Tabel 1. Spectrul undelor electromagnetice
DENUMIRE
Raze gamma
10-14 10-11
Raze X
10-11 10-8
Raze UV
10-8 510-7
Lumin
410-7 810-7
Raze infraroii
10-8 10-4
Microunde
10-3 1
Unde radio
>1
Lumina alctuit din radiaii de o singur lungime de und, care este perceput
de ochi ca avnd o singur culoare, se numete monocromatic.
10
11
12
13
Rou
650 800
Portocaliu
590 649
Galben
550 580
Verde
490 539
Albastru
460 489
Indigo
440 459
Violet
390 439
14
Capitolul 2
16
verde/ green (G), albastru/ blue (B), violet/purple(P) sau ca amestec, n diferite
proporii, a dou culori primare (pigmeni). Sistemul Munsell cuprinde 5 nuane
principale plasate la intervale egale de-a lungul circumferinei cercului: 5R, 5Y, 5G,
5B, 5P. Fiecare interval de culoare este divizat n cte 10 nuane intermediare; n
total 100 de subdiviziuni (fig.2.1.A).
Luminozitatea Munsell reprezentat n figura 2.1.B. pe axa central, exprim
percepia vizual a cantitii de lumin reflectat de o mostr de culoare (fraciunea
de lumin reflectat din lumina incident). Reflexia este maxim pentru albul pur i
are valoarea 10 i minim pentru negrul pur, care are valoarea luminozitii 0.
17
Culorile neutre alb, negru i diferitele tonuri de gri care se gsesc ntre aceste
dou extreme nu prezint atributul nuanei.
Saturaia Munsell este o caracteristic prin care se descrie percepia vizual a
unei mostre de culoare raportat la poziia ei fa de culoarea acromatic cu aceeai
luminozitate. Saturaia se msoar pe o scal de la 0 la 10; valoarea 0 corespunde
culorii acromatice, iar valoarea 10, nivelului maxim de saturaie, nivel care depinde
de nuan.
Cu ct valoarea saturaiei este mai apropiat de 0 cu att culoarea este slab
sau puin saturat; cu ct valoarea saturaiei este mai apropiat de 10, cu att culoarea
respectiv este mai tare sau mai puternic.
Sistemul CIE
n cadrul sistemului CIE, elaborat n 1931 de Commission Internationale de
l'Eclairage, orice culoare poate fi specificat printr-o triad de numere (X,Y,Z) care
exprim cantitile de rou, verde i respectiv, albastru (culorile primare recepionate
de cele trei tipuri de celule cu conuri) necesare pentru a obine culoarea respectiv
n condiii de iluminare standard i utiliznd un colorimetru standard. Aceste trei
numere au fost numite valori tristimulus i corespund domeniilor spectrale respective; valorile tristimulus care caracterizeaz percepia cromatic sunt redate n
figura 2.2. O deficien a sistemului CIE este faptul c acest model de specificare a
culorii nu ia n considerare parametrul luminozitate.
Sistemul CIELAB
n 1976, prin corelarea celor dou sisteme de ordonare a culorilor (CIE i
Munsell) a luat natere sistemul CIE L*a*b* sau CIELAB.
Spaiul de culoare al sistemului CIELAB prezint o scar a luminozitii
(L* cu valori cuprinse ntre 0 i 100) i 2 axe opuse care corespund nuanelor de la
rou la verde (a*) i, respectiv, de la galbel la albastru (b*). n figura 2.3. se poate
observa c reprezentarea tridimensional a sistemului CIELAB este similar cu cea
a sistemului Munsell, n ambele cazuri, scara luminozitii (de la alb la negru) fiind
localizat n centrul spaiului de culoare. Axa C*ab este o scal deschis cu originea
n zero care include toate culorile neutre, iar unghiul hab, numit unghi de nuan
poate avea valorile cuprinse ntre 0 i 360 grade. Culorile sunt aranjate dup secvenele
culorilor curcubeului.
Sistemul CIELAB ofer n plus posibilitatea evalurii diferenelor care exist
ntre dou culori apropiate, sub aspectul tuturor parametrilor (nuan, saturaie,
luminozitate).
18
Fig. 2.2. Cele trei funcii care caracterizeaz valorile tristimulus ale percepiei
cromatice, conform CIE 1931 (linia plin) i CIE 1964 (linia ntrerupt)
19
Capitolul 3
REPRODUCEREA I CLASIFICAREA
CULORILOR
Reproducerea culorilor se realizeaz prin sisteme de combinare a culorilor
care au la baz mecanisme similare celor implicate n percepia cromatic (modele
tridimensionale).
Dac artitii (pictori) pentru a obine o anumit culoare se bazeaz aproape
exclusiv pe simul lor cromatic, reproducerea culorilor n industrie se realizeaz
prin msurarea energiei reflectate sau transmise de obiectul a crui culoare trebuie
reprodus.
Culorile se pot obine prin amestec aditiv sau prin amestec substractiv.
Amestecul aditiv a trei culori, rou, indigo i verde poate fi realizat proiectnd
pe un ecran lumina provenit de la trei aparate de proiecie prevzute cu filtrele
corespunztoare.
Amestecul substractiv al acelorai trei culori (rou, indigo i verde) se poate
realiza aeznd n calea luminii albe unul, sau mai multe filtre colorate; acestea vor
extrage radiaiile de anumite lungimi de und, lumina transmis fiind un amestec
al radiaiilor neabsorbite.
Amestecul aditiv este specific pentru mecanismele de percepie a culorilor
provenite de la diferite surse ce emit radiaii luminoase (televizoare, monitoare), n
timp ce amestecul substractiv este caracteristic pigmenilor (amestecul culorilor n
pictur este substractiv). n funcie de modalitatea de obinere a culorii i natura
amestecului, culorile se pot mpri n:
culori primare aditive - rou, verde, albastru corespunznd emisiilor de
radiaii luminoase cu lungimile de und corespunztoare;
culori primare substractive - turcoaz, violet, galben corespunznd absorbiei
cte uneia dintre culorile primare aditive.
Monitoarele computerelor sau televizoarele genereaz culoare prin emisia de
radiaii luminoase; aceste radiaii, care sunt amestecuri de rou/red (R), verde/green
(V/G) i albastru/blue (A/B) - modelul coloristic RGB -, stimuleaz cele trei tipuri
22
de fotopigmeni din celulele cu conuri de la nivelul retinei. Teoretic, dac cele trei
lungimi de und sunt amestecate, poate rezulta lumina alb (fig. 3.1); din aceast
cauz, aceste culori au fost denumite culori primare aditive3.
23
Culorile primare se pot defini ca un grup de trei culori, dintre care nici una
nu poate fi obinut prin amestecarea celorlalte dou i care amestecate n proporii
convenabile pot da orice alt culoare2. Un caz particular al culorilor primare este
grupul culorilor fundamentale, alese convenional pentru obinerea oricrei culori
prin amestec aditiv; n fizic aceste trei culori fundamentale sunt rou (R), avnd
lungimea de und = 7000 , galben (G), de fapt un verde-glbui cu = 5461 i
albastru (A), un albastru-indigo cu = 4358 5.
Amestecul radiaiilor luminoase monocromatice este diferit de cel al pigmenilor
de culoare primari; n primul caz este vorba despre emisie de lumin, pe cnd n cel
de-al doilea, de lumin absorbit, respectiv, reflectat.
Pigmenii de culoare primari sunt aceia care nu pot fi obinui prin amestecarea
altor culori; ei sunt foarte asemntori cu culorile primare substractive, fiind numii
n mod convenional rou, galben i albastru (n loc de violet, galben i turcoaz).
Ca i n cazul culorilor primare substractive, aceste culori sunt percepute atunci
cnd una din cele trei lungimi de und corespunztoare culorilor RGB este absorbit;
roul se percepe cnd este absorbit verde, galben, cnd este absorbit albastru, i
albastru este perceput cnd este absorbit rou.
Prin combinarea a doi pigmeni primari se obine o culoare secundar; dac
se combin rou cu galben se obine portocaliu, galben cu albastru genereaz verde,
iar rou cu albastru, violet (fig. 3.2). Aceste trei culori (portocaliu, verde i violet)
sunt denumite culori secundare.
Vd
Vt
Fig. 3.2. Prin combinarea pigmenilor de culori primare (rou, galben i albastru)
se obin culorile secundare portocaliu, verde i violet (amestec substractiv)
24
Interrelaia care exist ntre culorile primare i cele secundare poate fi foarte
bine demonstrat cu ajutorul roii culorilor (fig. 3.3); o particularitate a acestui sistem
de aranjare a culorilor este faptul c o culoare primar este ntotdeauna opus unei
culori secundare. Cele dou culori opuse, poart numele de culori complementare;
perechile de culori complementare sunt: rou verde, galben violet i albastru
portocaliu.
Vt
G
Vd
G
Vd
A
Vt
Fig. 3.4. Culorile complementare aezate una lng alta se intensific reciproc
25
Vd
Gri
Vt
Gri
Gri
Capitolul 4
PERCEPIA CROMATIC
4.1. Aparatul vizual uman
Vzul este simul formelor i al culorilor.
Receptorul periferic al vzului este ochiul.
n principiu, ochiul constituie un sistem optic centrat, compus din trei medii
transparente:
umoarea apoas (cu indice de refracie n = 1,336), separat de mediul nconjurtor
(aer) prin corneea transparent;
cristalinul (cu n = 1,406), este o lentil asimetric biconvex, avnd o structur
stratificat i curbur variabil datorit aciunii muchilor ciliari. n faa lui se
afl irisul, care joac rolul unei diafragme a crei deschidere variabil (pupila)
regleaz fluxul luminos ce ptrunde n ochi.
umoarea vitroas (cu n = 1,338), umple spaiul dintre cristalin i retin.
Lumina reflectat de pe suprafeele corpurilor nconjurtoare sau emis de
diferite surse de lumin ptrunde n ochi prin cornee, strbate umoarea apoas, apoi
cristalinul, dup care trecnd prin umoarea sticloas genereaz la nivelul retinei
imaginea real i rsturnat a obiectelor exterioare (luminoase sau luminate).
Retina, cea mai important parte funcional a ochiului, este o membran
nervoas cu arhitectur complex alctuit din dou tipuri de celule nervoase fotosensibile: celule cu conuri i celule cu bastonae. Acestea sunt formate dintr-o parte
extern (cili modificai) care conin saci transversali cu substane fotosensibile (fotopigmeni) proiectate n stratul extern pigmentar i o parte intern care vine n contact
cu celulele bipolare. Acestea transmit impulsul nervos celulelor ganglionare ai cror
axoni alctuiesc nervul optic (fig. 4.1).
Numrul celulelor cu conuri este mai mic dect a celor cu bastonae, ns
aproximativ n centrul polului posterior al globului ocular, n zona numit foveea
centralis (fig. 4.2), retina este format numai din celule cu conuri. Aceasta este zona n
care acuitatea vizual este maxim. Conurile din aceast regiune, spre deosebire de rest,
fac sinaps cu o singur celul bipolar i ganglionar, creia i corespunde o singur
fibr din nervul optic, ceea ce favorizeaz o analiz central a imaginii de mare finee.
28
29
30
bilitate maxim la lungimi de und cuprinse ntre 440 - 450 nm, 525 545 nm i
565-575 nm. Aceste lungimi de und coincid cu receptivitatea maxim a retinei,
prima fiind n zona albastru-indigo a spectrului, a doua n cea verde-galben, iar a
treia n cea rou-portocaliu6 (fig. 4.3).
31
32
33
Distribuia spectral a luminii solare este diferit pe parcursul unei zile: dimineaa i seara predomin radiaiile cu lungimi de und lungi (roii i portocalii), n
timp ce radiaiile cu lungimi de und scurte (verzi i albastre) sunt dispersate n
atmosfer; acea-sta va avea ca rezultat o percepie cromatic uor denaturat, cu o
tent uor roietic4.
Surselor de lumin artificiale au fost standardizate de ctre Commission
Internationale de l'Eclairage (CIE) n funcie de efectul lor asupra percepiei culorii.
Exist 4 clase de lumin standard1,3(A,B,C,D), la care se adaug sursele de lumin
fluorescente (F):
clasa A filament tungsten, temperatur corelat culorii de 2856K;
clasa B filament tungsten, filtru lichid, temperatur corelat culorii de 4874K;
clasa C filament tungsten, filtru lichid, temperatur corelat culorii de 6774K;
clasa D surse luminoase notate convenional D50 i D 65, care asigur o
iluminare similar cu lumina natural, avnd o temperatur corelat culorii de
5000K, respectiv 6500K.
Pentru o percepie cromatic de finee cea mai indicat surs de lumin este
D50 i D65 care au o temperatur corelat culorii similar cu cea a luminii naturale
de la ora prnzului, din zilele senine1.
Obiectul vizualizat
n condiii de iluminare similare, pe lng efectele de contrast deja amintite,
percepia cromatic mai poate fi influenat de mrimea obiectului, de forma, de
poziia sa i de proprietile de suprafa ale acestuia.
n anumite limite, percepia caracteristicilor cromatice ale obiectelor nconjurtoare este direct proporional cu mrimea acestora i cu distana de la care sunt
analizate. Culoarea suprafeelor plane i netede este mai corect perceput dect n
cazul suprafeelor neregulate i rugoase.
34
Capitolul 5
36
37
38
Jonciunea amelo-dentinar
Jonciunea amelo-dentinar se caracterizeaz prin:
existena unor denivelri sub forma unor creste care mresc suprafaa de contact
dintre smal i dentin,
prezena terminaiilor canaliculelor dentinare i a ramificaiilor acestora.
n aceast zon dentina este mai permeabil iar smalul prezint un grad mai
mare de mineralizare.
39
Referindu-ne la cele trei valene ale culorii, descrise de Munsell, trebuie fcute
cteva specificri:
nuana dinilor este determinat primordial de dentin; n cazul dinilor vitali
sntoi, nuana se situeaz n spectrul culorii galbene (de la galben la galbenroiatic). Dac ne raportam la cheia de culori Vitapan standard, nuana dinilor
se ncadreaz predominant n categoria A, cu un mic procentaj n B.
saturaia culorii este dictat tot de dentin, dar este influenat i de transluciditatea i grosimea smalului. Cu ct stratul de smal este mai gros, cu att nivelul
de saturaie al culorii dintelui este mai sczut, mbrcnd aspectul unei saturaii
difuze; n regiunea cervical a coroanei, unde stratul de smal este subire,
culoarea dintelui se caracterizeaz printr-o saturaie dens;
luminozitatea dinilor este determinat, n principal, de calitatea i grosimea
smalului; n zonele cu strat de smal gros, efectele optice se caracterizeaz prin
valori mari ale luminozitii dinilor.
Fluorescena dinilor este consecina impresionrii pigmenilor de la nivelul
dentinei i a jonciunii amelo-dentinare de ctre radiaiile ultraviolete din lumina incident, rezultnd o emisie de lumin intens alb sau albastr. Clinic, aceasta se traduce
prin apariia pe suprafaa dinilor a unor arii de iridiscen albe sau albstrui (fig. 5.2).
40
41
Efectele intense (Fig. 5.4) sunt arii restrnse de aspect alb/lptos, intens
saturate situate n grosimea smalului; un exemplu tipic sunt petele asociate cu
procesele de hipermineralizare ale smalului.
42
Caracterizrile se refer la dou dintre cele mai comune aspecte ale efectelor
optice: petele i fisurile smalului, precum i la caracteristicile zonelor din proximitatea ariilor opalescente sau cu efecte intense (fig. 5.6).
43
diferii), se comport din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face
ca la acest nivel s predomine procesele de absorbie, de refracie i de dispersie
ale luminii (fig. 5.7).
44
45
46
Capitolul 6
48
49
materie de restaurri dentare estetice; n plus, s-au fabricat i chei de culori pentru
nuanele gingivale, iar n momentul de fa se caut soluii pentru standardizarea
culorilor n cazul protezelor maxilo-faciale care nlocuiesc poriuni de piele.
50
51
52
C1, C2, C3, C4, iar grupa D, trei nivele: D2, D3, i D4. n afar de acest aranjament
productorul mai propune o alternativ de ordonare a mostrelor, n funcie de
diferena de culoare i luminozitatea lor (de la nuana cea mai luminoas (B1), la
cea mai ntunecat (C4) (fig. 6.5.B). O alt modalitate de ordonare a mostrelor ar fi
n funcie de diferena de culoare i luminozitatea nuanelor din fiecare grup n parte
(fig. 6.5.C)
Pentru o analiz cromatic ct mai corect, cu ajutorul cheii Vita Classical,
etapele care trebuie parcurse sunt urmtoarele: se identific nti luminozitatea, apoi
nuana i n final, gradul de saturaie.
n practic s-a observat c, n comparaie cu dinii naturali, cheia Vita Classical
prezint nuane prea puin saturate i prea luminoase; corectarea acestui neajuns s-a
realizat o dat cu apariia cheii de culori Vitapan Lumin Vacuum (fig. 6.6), care
astfel a devenit etalonul cromatic pentru determinarea culorii viitoarelor restaurri
ceramice (n timp ce cheia Vita Classical este recomandat pentru restaurrile
polimerice3.
53
54
brun deschis, grupa 400 gri i grupa 500 brun nchis. n fiecare grup mostrele
sunt aranjate n ordinea cresctoare a saturaiei, reprezentat prin cifre de la 10 la 40
cu ct saturaia este mai mare cu att cifra este mai mare. Astfel, fiecare mostr
este marcat printr-o cifr care reprezint suma dintre numrul care desemneaz
grupa i cel care indic nivelul de saturaie al nuanei (ex.: pentru grupa 100 cele
patru mostre au urmtoarele marcajele: 110, 120, 130 i 140). naintea acestei cifre,
specimenele prezint marcaje, dup cum urmeaz: grupa 100 01, 1A, 2A, 1C;
grupa 200 2B, 1D, 1E, 2C; grupa 300 3A, 5B,2E, 3E; grupa 400 4A, 6B, 4B,
6C; i grupa 500 6D, 4C, 3C, 4D. n plus, ca i n cazul cheii Vitapan 3D Master,
cheilor de culori Chromascop li s-a adugat grupul de nuane notate cu 0, pentru
dini albii. Cheia de culori Chromascop este indicat pentru stabilirea culorii
restaurrilor integral ceramice tip Empress I i Empress II, dar i pentru sistemul
Targis/Vectris.
55
Fig. 6.9. Cheia de culori Vintage Halo: A setul Value Plus (nuane cu luminozitate
crescut), B setul Standard (nuane cu luminozitate standard), C setul Low Value
(nuane cu luminozitate sczut), D setul Whitening (pentru dini albii)
Setul Basic este format din 16 mostre de culoare marcate exact la fel cu cele
din cheia de culori Vitapan Classical; n plus mai exist 3 culori de rdcin notate
A,B i C. Culorile sunt aranjate n dou grupe, n funcie de nuan, iar n interiorul
grupei, n ordinea saturaiei lor cresctoare. Setul Value Plus conine 9 culori marcate
de la VA1 la VB4, care corespund nuanelor din grupele A, respectiv B, din setul
Basic, dar au o luminozitate mai crescut. Setul Red Schift conine 10 culori corespunznd grupei A din setul Basic i grupei VA din setul Value Plus, dar au o tent
mai rocat. n plus, mai exist 3 nuane pentru dini albii, introduse ulterior (W1,
W2,W3), prima avnd luminozitatea cea mai mare, iar ultima, luminozitatea cea
mai mic (fig. 6.9.D).
n cazul restaurrilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii
dinilor s se fac cu ajutorul cheilor proprii fiecrei truse. n ultimul timp, tot mai
multe firme productoare de rini compozite furnizeaz chei de culori nsoite de
reete proprii pentru obinerea nuanei finale dorite, a restaurrii; dintre cele mai
cunoscute rini compozite prevzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply
fig. 6.10) i Venus (Heraeus Kulzer fig. 6.11). n cazul compozitelor firmei 3M
ESPE (Filtek Supreme i Filtek Supreme XT), dei, stabilirea culorii dinilor se face
(conform indicaiilor productorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura
o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt nsoite de reete proprii de stratificare a
materialului (fig. 6.12).
56
57
58
2. dintele care urmeaz s fie analizat trebuie s fie perfect curat iar parodoniul
sntos;
3. analiza culorii s se fac la nceputul edinei de lucru, n condiii de iluminare
artificial difuz;
4. poziionarea medicului s se fac n aa fel nct ohii acestuia s fie la nlimea
dintelui investigat, iar analiza s se realizeze de-a lungul axului lung a dintelui;
5. specimenul din cheia de culori s se plaseze la acelai nivel cu dintele, ntr-o
poziie ct mai asemntoare;
6. dintele nu trebuie analizat mai mult de 5 secunde, dup care, privirea se va odihni
pe o suprafa colorat n gri;
7. identificarea ct mai rapid a specimenului de culoare, sau a combinaiei dintre
dou mostre;
8. dac exist diferene de textur ntre dinte i martorul din cheia de culori, este
indicat ca ambele s fie umezite cu ap;
9. analiza trebuie s stabileasc transluciditatea/opacitatea i strlucirea diferitelor
regiuni de pe suprafaa dintelui, ct i caracteristicile de suprafa;
10. determinarea trebuie s se fac ntr-un singur timp fr a ncerca s urmrim
neaprat o anumit schem.
59
60
61
62
aparate permite utilizatorului s priveasc scena prin acelai obiectiv prin care va fi
luat i imaginea; aparatul conine o oglind care reflect imaginea pe ecranul de
vizualizare i o prism pentagonal pentru ca imaginea s fie redat n poziie corect.
Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai
numeroi, ceea ce va determina o calitate superioar a imaginii, fa de orice model
de aparat digital compact26.
Fig. 6.15. A,B. Camere digitale SRL performante, cu opiune pentru reglaje
manuale sau automate, blitz TTL ncorporat, rezoluie peste 6 Megapixel
Aparatele digitale SRL moderne (fig. 6.15.A,B) includ att reglaje automate
ct i manuale; ele ofer dou opiuni distincte de calitate a imaginii (rezoluia i
dimensiunea fiierului imagine). ncorpornd procesoare i sisteme electronice
avansate, aparatele digitale SRL de nalt rezoluie sunt concepute pentru o utilizare
ct mai uoar, meniurile electronice permind selectarea comenzilor digitale. Bazate
63
64
65
66
67
unic folosin, care are rolul de a dirija fascicolul luminos spre suprafaa dintelui
(fig. 6.17.A). nregistrrile colorimetrice se obin cu ajutorul unor filtre care analizeaz
culoarea imaginilor capturate; prin combinarea celor trei imagini filtrate rezult o analiz colorimetric exprimat n pixeli. Procesul dureaz aproximativ o secund. Dup
nregistrare, piesa este poziionat n suportul aparatului al crui software se lanseaz
automat, iar informaia este descrcat printr-o conexiune USB (fig. 6.17.B). Pe ecranul
computerului apare, n funcie de opiunea utilizatorului, fie, imaginea dintelui investigat sub forma unei fotografii, fie, imaginea dintelui peste care se suprapune analiza
cromatic a celor trei zone (cervical, mijlocie i incizal) exprimat n nuane Vita, fie,
harta cromatic a dintelui investigat; n plus pot fi vizualizate harta nuanelor, harta
saturaiilor i harta luminozitilor dintelui respectiv (fig. 6.17.C).
Sistemul SpectroShade (MHT Optic Research, Niederhasli, Switzerland) este
unicul sistem hibrid care combin tehnologia imaginilor digitale cu spectrofotometria1.
Aparatul are o construcie foarte complex i o aplicabilitate larg, fiind la ora actual
cel mai scump instrument de determinare a culorii dinilor (Fig. 6.18.A).
Sursa de lumin este cantonat n unitatea de baz a aparatului, fiind reprezentat
de un bec halogen de intensitate mare. Radiaia luminoas este direcionat spre
piesa de mn printr-un cablu optic ce conine un mnunchi de fibre i lentile care
asigur o iluminare uniform sub un unghi de 45o; instrumentul este iniial calibrat
pe o suprafa alb i verde. Lumina reflectat de pe suprafaa dintelui este trimis
simultan, prin intermediul unui sistem de lentile, spre dou detectoare CCD (chargecoupled device): unul cu filtru de culoare pentru analiza imaginii digitale color a
dintelui (analiza spectral), iar cellalt, alb-negru. Vizualizarea imaginii dintelui pe
monitorul computerului se face concomitent cu focalizarea ei. Prin activarea butonului
de pornire, lumina reflectat este analizat nti de detectorul CCD alb-negru, care
furnizeaz date instantaneu, dup care n decurs de 2-3 secunde se desfoar i analiza
spectral; fiecare pixel al CCD-ului este asociat cu o curb spectral a luminii reflectate. O dat ce imaginile i datele spectrale au fost analizate ele sunt utilizate la
calcularea diferenei de culoare dintre dou sau mai multe nregistrri simultane,
exprimarea datelor fcndu-se n termeni de nuan, saturaie i luminozitate. Programul aparatului ofer multiple opiuni de analiz cromatic, fie a ntregii suprafee
dentare, fie, la nivelul celor trei zone: cervical, mijlocie i incizal (Fig. 6.18.B).
Productorul a pus la dispoziia specialitilor i un model portabil SpectroShade
Micro (fig. 6.18.C) mult mai uor de utilizat, din care datele fie, sunt transferate
pe un PC via UBS, Wirelles, sau SD card fie, sunt trimise laboratorului prin E-mail
sau salvate pe un CD-ROM.
68
69
70
Urmtoarea etap este realizarea unor fotografii de nalt rezoluie (de preferat
digitale) a dintelui sau a dinilor interesai. Pe lng determinarea culorii de baz i
analiza hrii cromatice, realizarea unor fotografii din incidene diferite (pentru a
evidenia i celelalte caracteristici de suprafa) furnizeaz medicului date suficiente
n cazul restaurrilor directe cu materiale compozite29. Pentru restaurrile care
implic i laboratorul de tehnic dentar, etapa analitic trebuie urmat de comunicarea interpretrilor fcute de medic ctre tehnicianul dentar.
Etapa de comunicare a parcurs drumul de la comunicarea oral i n scris, la
cea prin mijloace media electronice. Totui, din considerente de ordin financiar,
comunicarea scris reprezint, cel puin n Romnia, modalitatea cea mai rspndit
de transmitere a informaiilor ntre medic i laborator; aceasta se realizeaz cu ajutorul
unor formulare.
Aceste formulare trebuie s conin datele personale ale pacientului (nume,
prenume, vrst, sex, eventual profesia dac aceasta este relevant), indicaii pentru
tipul de lucrare protetic, materialele din care se realizeaz i informaii precise n
legtur cu morfologia i culoarea dinilor. Pentru ca tehnicianul s poat confeciona o restaurare ct mai asemntoare cu structura dentar pe care o nlocuiete,
datele legate de culoare vor fi comunicate n termeni de nuan, saturaie i luminozitate; de asemenea, se vor specifica prezena i intensitatea efectelor, a opalescenei i a caracterizarilor. Includerea n formulare a hrilor cromatice manuale sau
digitale reprezint deja un ajutor semnificativ pentru tehnician.
n situaiile dificile se poate opta pentru o modalitate mai puin obinuit de
comunicare a caracteristicilor dentare individuale: cosmetizarea mostrei de culoare
cu care s-a fcut determinarea culorii de baz a dintelui3. Pentru aceasta, se ndeprteaz de pe suprafaa dintelui din cheia de culori stratul superficial de glazur i se
aplic diferite nuane de pigmeni, n aa fel nct, s se reproduc ct mai exact
aspectul natural; n plus, se pot practica ajustri i n ceea ce privete textura suprafeei.
O form de comunicare mai modern i rapid, fa de metoda de cosmetizare
a martorului din cheia de culori, o reprezint fotografia digital. Fotografia digital
este un domeniu cu o dezvoltare rapid, care ofer o serie de avantaje fa de fotografia
tradiional; cel mai mare beneficiu pe care l aduce un aparat digital este faptul c
ofer o imagine instantanee, eliminnd timpii intermediari30. Imaginile pot fi vizualizate imediat de laboratorul dentar prin plasarea lor pe un website, trimindu-le pe
e-mail sau imprimndu-le pe un CD-ROM; de asemenea, ele pot fi transferate din
dispozitivul de memorare al aparatului foto (ex. Smart Media Card) direct pe un
computer, unde pot fi stocate i imprimate la nevoie.
71
72
Fig. 6.20. Fotografiile care trebuie trimise laboratorului dentar: A. fotografia feei;
B. fotografia sursului; C. fotografia dinilor frontali; D fotografia dinilor i a
martorului din cheia de culori, considerat a fi n nuana cea mai apropiat;
Capitolul 7
74
75
ale funciei organice a esutului amelar. Clinic, se observ un smal care din punct
de vedere cantitativ i/sau calitativ este anormal (dentina este normal).
Exist trei forme principale:
forma hipoplazic: dinii au o culoare albicioas spre maronie, suprafaa smalului
este neted sau rugoas cu depresiuni i anuri, dar, la palpare, prezint duritate;
forma hipomatur: dinii prezint, n momentul erupiei, o culoare alb-opac care
ulterior poate vira spre maro nchis; suprafaa smalului este mat, neted sau
cu poroziti, anuri i fosete, iar la palpare, prezint o duritate sczut.
forma hipomineralizat: la erupie, dinii au o culoare alb-opac, culoare ce mai
trziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafaa smalului este mat i rugoas,
iar palpatoric foarte moale.
Dentinogeneza imperfect face parte din categoria defectelor dentinare.
Prima clasificare coerent a defectelor dentinare a fost facut n 1973 de
Shields i colaboratorii37; el le-a clasificat n dentinogenez imperfect i displazii
dentinare.
Dentinogeneza imperfect se datoreaz unei tulburri n elaborarea matricei
dentinare, i nu unei modificri cantitative sau calitative a mineralizarii dentinei.
Afeciunea se prezint sub trei forme:
dentinogeneza imperfecta de tip I - este o manifestare a unei osteogeneze
imperfecte;
dentinogeneza de tip II (displazia Capdepont sau dentinogeneza opalescent
ereditar) este cea mai comun form i prezint urmatoarele caracteristici
clinice:
afectarea posibil a ambelor dentaii;
dinii prezint o culoare sidefie, gri-albstruie sau maronie, de chihlimbar, cu
reflexe albastru-maronii;
transluciditatea dinilor este crescut;
dentina periferic este iniial normal;
dentina restant are un aspect atipic;
smalul este rugos i sub aciunea forelor ocluzale sufer procese de atriie rapid.
Prin fragmentarea smalului, dentina este dezgolit pe alocuri, sub forma unor
insule de dentin. Acest aspect clinic simuleaz o afectare a smalului; de fapt,
fracturarea smalului este consecina unui suport dentinar deficitar38.
uzura coroanelor dentare poate fi uniform i poate avansa pn la nivelul
gingiei sau, poate fi difereniat la nivelul celor dou esuturi dure, situaie n
care, pe suprafaa ocluzal a dinilor persist insule de smal.
76
77
78
79
smal opac, rugos i friabil cu margini neregulate, mai ales la nivelul molarilor
primi permaneni. Acest tip de manifestare clinic a fost definit de Weerheijm
i colaboratorii40 sindromul M.I.H (Molars Incisors Hypomineralisation).
Fluoroza
Prezena fluorului n concentraie optim intervine n cursul diferitelor etape
ale amelogenezei; o concentraie crescut de fluor poate duce ns la fenomenul de
fluoroz dentar.
Morbiditatea, frecvena i severitatea fluorozei dentare depinde, n primul rnd,
de concentraia de fluor din apa de but (zone endemice), dar i de vulnerabilitatea
genetic; o concentraie mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea
fluorozei; dac la aceasta se adaug i aportul prin produse fluorurate (paste de
dini, ape de gur) severitatea manifestrilor clinice poate crete semnificativ.
Primele semne de alterare ale smalului sunt evideniate prin linii fine albe,
localizate iniial pe suprafeele vestibulare ale dinilor. n formele avansate, smalul
devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se
unesc i formeaz suprafee neregulate de aspect maroniu. Aceste leziuni afecteaz
ntreaga dentaie, dar severitatea lor este diferit; cei mai afectai sunt n ordine:
premolarii, urmai de molarii secunzi, incisivii caninii i molarii de ase ani maxilari
i incisivii mandibular41.
n 1916, Black a observat i a descris dini cu pete brune i cu displazii de
smal, ca manifestri endemice n unele zone din America, Europa, Asia, Africa; dup
15 ani, specialitii au stabilit c aceste manifestri se datoreaz fluorozei34.
n ceea ce privete patogeneza fluorozei, aceasta este mai puin cunoscut; se
pare c ameloblastele tinere n faza lor secretorie, n prezena unei cantiti crescute
80
81
82
83
84
85
86
87
i apar mai frecvent la copii (3-6%), fiind foarte dificil de indeprtat37. Se presupune
c n etiologia lor mai pot fi incriminai pigmenii sanguini, bacteriile cromogene
(bacterii fluorescente i fungi: Penicillinium, Aspergillium) sau clorofila46.
Coloraiile brun-negre apar iniial punctiform ca apoi s conflueze formnd
linii festonate cu lime de 0,5-1 mm ce urmeaz rebordul gingival. Coloratiile intereseaz toi dinii i sunt dificil de ndeprtat. Ele apar n proporie de 3-6% la copiii
ntre 6 i 15 ani (Commerell, Gulzow)37. Aceste coloraii conin germeni gram-pozitivi
i actinomices (Theilade i colab.)37 i o matrice, reprezentand o form special de
plac bacterian. Coloraia este dat de sulfidele ferice insolubile care sunt formate,
probabil, din hidrogenul sulfurat de origine bacterian i fierul salivar (Reid i colab.)37;
se ndeprteaz mai uor dect cea galben-verzuie, dar ambele revin progresiv.
Coloraia galben-portocalie este dat de depozitele moi care se gsesc, cel
mai adesea, pe suprafaa vestibular i lingual a tuturor dinilor; aceste depozite sunt
alctuite din diferite bacterii a cror compoziie nu este bine cunoscut (Serratia
marcescens si Flavobacterium lutescens).
Culoarea albastru-violet apare n urma consumului de ciree negre i afine,
prin formarea unei pelicule pe suprafaa dintelui.
Culoarea brun este dat de cafea, ceai i Coca-Cola.
Culoarea galben-rosiatic poate apare ca urmare a consumului exagerat de
condimente: piper rou, ofran, boia.
Culoarea galben-brun-neagr apare la fumtori i la cei care mestec tutun;
produii chimici pot penetra uneori la nivelul fisurilor de pe suprafaa smalului,
genernd o discromie combinat.
Discromiile extrinseci metalice
Aceste discromii sunt asociate cu diferite expuneri profesionale la srurile
metalice sau diferite medicamente ce conin sruri metalice47.
Discromiile de culoare neagr sunt caracteristice persoanelor care urmeaz
tratament cu fier si muncitorilor din industria metalurgic48.
Cuprul cauzeaz o coloraie verzuie, ntlnit mai ales la muncitorii care
lucreaz n industria de profil sau n cazul utilizrii unor ape de gur ce conin cupru.
O serie de alte metale pot duce la discromii:
permanganatul de potasiu coninut n unele ape de gur favorizeaz apariia unei
coloraii violet spre negru;
sarea de nitrat de argint utilizat n medicina dentar genereaz o coloraie gri;
fluorura de staniu cauzeaz o discromie galben-maronie.
88
Discromia la clorhexidin
Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit n ceea ce
privete mecanismul de colorare al dinilor; cercetrile efectuate de Flotra49 au dus
la concluzia c, pigmentrile de la nivelul dinilor i a limbii nu apar numai prin
utilizarea clorhexidinei ca ap de gur ci, i a altor cationi antiseptici; este vorba, n
principal, de uleiurile fenolice din compoziia unor ape de gur (ex.Listerina).
Coloraia are o tent brun-negricioas mai intens n zonele interdentare i
cervicale sau pe suprafeele de smal ce prezint neregulariti (fig. 7.10.A.,B). Exist
o mare variaie individual n ceea ce privete gradul de colorare, ceea ce ridic
probleme serioase n stabilirea diagnosticului diferenial ntre discromiile intrinseci,
extrinseci i cele mixte. Pigmentrile generate de clorhexidin sunt persistente i
dificil de ndeprtat chiar i prin periaj profesional.
89
proteinele i carbohidraii din pelicula dentar deja format sufer o serie de reacii
de condensare i polimerizare care au ca rezultat pigmentarea acestei pelicule.
Clorhexidina poate accelera formarea peliculei, prin catalizarea anumitor faze ale
reaciei Maillard. La oara actual, acesta este mecanismul care a captat toat atenia
cercettorilor.
90
Recesiile gingivele
n zonele cervicale, unde smalul este mai subire, leziunilor de uzur dentar
li se pot aduga recesiile gingivale, accentund i mai mult dizarmonia estetic
(7.11.B.), mai ales, n condiiile n care, aceste leziuni sunt vizibile n timpul zmbetului surs cu linie labial nalt.
Att uzura dentar ct i recesiile gingivale sunt leziuni cu etiologie multifactorial nc incomplet elucidat.
Fig. 7.11.A. Discromii
dentare consecutive
leziunilor de uzur
dentar: ariile ovalare
de dentin expus, de
la nivelul suprafeelor
vestibulare ale incisivilor
centrali, prezint o culoare mai intens dect
restul suprafeelor
dentare.
Fig. 7.11.B. Discromii
dentare consecutive leziunilor de uzur dentar:
discromiile cu pigmentare maronie din regiunile cervicale ale incisivilor sunt consecina
recesiilor gingivale i a
uzurii dentare accentuate
care au determinat
expunerea dentinei i a
cementului radicular.
Procesele carioase
Diferitele stadii evolutive ale procesului carios se trdeaz prin modificrile
cromatice de la nivelul structurilor dentare.
Leziunea iniial este caracterizat printr-o pat alb - cretoas, opac. Pata
alb difer de smalul adiacent prin porozitate crescut i prin modificarea indicelui
de refracie. Smalul are un indice de refracie de 1,62, n comparaie cu 1,33 pentru
91
ap i 1.0 pentru aer. Uscarea dintelui prin proiectarea unui jet de aer determin
ndeprtarea apei din porii smalului demineralizat i penetrarea aerului; acest
fenomen este rspunztor pentru aspectul alb-cretos al leziunii white spot lesion
i poate fi explicat prin modificarea procesului de transmitere al luminii33.
Caria oprit n evoluie este de culoare neagr; aceast culoare se datoreaz
pigmentrii esuturilor afectate pe cale exogen, fie sub aciunea coloranilor alimentari,
fie, a pigmenilor produi de ctre microorganisme (melanin, chinone).
Cercetrile actuale referitoare la modificrile de culoare din cadrul proceselor
carioase sunt centrate pe mecanismul de eliberare al amino-acizilor n cursul procesului de proteoliz, proces care, conform teoriei proteolizei-chelaiei este rspunztor
de formarea cavitii.
Asocierea manifestrilor clinice ale proceselor de uzur dentar cu cele carioase
genereaz aspecte clinice deosebit de dezagreabile att prin alterarea morfologiei
coronare, ct i prin modificrile de culoare care le nsoesc (fig. 7.12. A.,B).
92
93
94
95
Dispozitivele corono-radiculare metalice pot genera discromii din cauza transparenei metalului prin structura dentar, sau prin materialul de restaurare; n plus,
96
97
1. Albirea dinilor
Scopul principal urmrit prin albirea dinilor este alterarea i/sau fragmentarea
moleculelor pigmentate prezente n structura smalului i/sau a dentinei; acest lucru
este realizat cu ajutorul unor ageni oxidani (peroxidul de hidrogen, peroxidul de
carbamid i perboratul de sodiu) care decoloreaz esuturile dentare, fr s afecteze
structura lor.
Procesul de albire a dinilor presupune o reacie chimic n care agenii chimici
utilizai vor penetra smalul i dentina, realiznd permeabilizarea lor, vor reaciona
cu substanele colorante i vor conduce la dispariia pigmentrii.
n principiu, exist dou modaliti de albire a dinilor vitali: albirea n cabinet
i albirea la domiciliu.
Albirea n cabinet se poate realiza, la rndul ei, prin dou tehnici: albirea n
scaunul dentar i albirea n sala de ateptare; materialele cele mai utilizate i durata
lor de aplicare sunt prezentate n tabelul 7.1.
Pentru albirea dinilor la domiciliu se poate utiliza metoda clasic de albire
care const n aplicarea substanei active sub form de gel n interiorul unor gutiere
individualizate (tratamentul se desfoar sub stricta monitorizare a medicului), sau
metoda modern de albire cu ajutorul benzilor dentare impregnate cu substane decolorante, sau a gelurilor care se aplic pe dini prin pensulare (conduita terapeutic
rmne, n acest caz, exclusiv n grija pacientului). Materialele cu cea mai larg
rspndire n cadrul tehnicilor de albire la domiciliu sunt cuprinse n tabelul 7.2.
Tabel 7.1. Substanele utilizate pentru albirea dinilor n cabinet
Firma
Preparatul
productoare
Den Mat
Dentsply
Shofu
Ultradent
Ultradent
Principiul activ
Mod de folosire
Peroxid de
carbamid 35%
30 min.
Particulariti
98
Preparatul
Ultradent
Opalescence
Substana activ
Peroxid de carbamid
10%
Mod de folosire
Particulariti
Nocturn, 8- 10 ore
Gutier prevzut
cu rezervoare
Ultradent
Diurn, 30 min 2
Peroxid de carbamid
Gutier prevzut
ore i/sau nocturn,
Opalescence F
15% sau 20%
cu rezervoare
8-10 ore
Ultradent
Vivadent
Opalescence
PF
Peroxid de carbamid
15%
Diurn
30 min 2 ore
i/sau nocturn
Gutier prevzut
cu rezervoare;
Fluorizare asociat
Agent
desensibilizant
Vivastyle
Peroxid de carbamid
10% sau 16%
Diurn,
1-2ore pe zi
Nu necesit rezervor
n gutier, arom
mentolat
99
Indicaii
Coloraii genetice
Coloraii tetraciclinice:
- gradul I i II, cu pigmentare uniform
Limite
Contraindicaii
+
+
100
101
102
103
tehnicile de albire) este necesar ca tratamentul s cuprind toi dinii frontali i chiar
premolarii superiori.
den palatinal se
observ lipsa de
aliniere a muchiilor
incizale.
104
105
106
tena unor manifestri de tip distrofic, distrucii dentare extinse, etc. reclam combinarea diferitelor modaliti terapeutice i clar-viziune n ceea ce privete rezultatul final.
107
108