DISECIA RADICAL A

GTULUI-TEHNIC, INDICAII
I CLASIFICRI

CONF.DR. AL. GRIGOROVICI

UMF GR.T.POPA IAI
CLINICA III CHIRURGIE SPITALUL UNIVERSITAR SF.
SPIRIDON IAI

Introducere

Starea ganglionilor limfatici de la nivel

cervical este un factor prognostic
important in tratamentul si evolutia
neoplasmelor din sfera tractului
aerodigestiv inalt si tiroidian

Stadializarea la nivelul gtului

Exist clasificarea N din 1997 a AJCC

Este concordant pentru toate mucoasele
cu excepia nasofaringelui
TIROIDA i NASOFARINGELE au
stadializare diferit bazate pe
comportamentul tumorii si prognosticul

Stadializarea la nivelul gtului

Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi

evaluai
N0 fr metastaze ganglionare
regionale
N1 metastaz ganglionar regional
unic ipsilateral 3
N2a - metastaz ganglionar regional
unic ipsilateral ntre 3 i 6 cm

Stadializarea la nivelul gtului

N2b - metastaze ganglionare regionale

multipli noduli ipsilaterali, nici unul peste
6 cm
N2c metastaze ganglionare in noduli
bilaterali sau controlaterali 6 cm
N3 metastaz ganglionar peste 6 cm

Nivelurile ganglionare ale gtului

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Au fost dezvoltate de Spitalul Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center
Aceasta permite simplificarea i
uniformizarea n descrierea regiunilor
ganglionare implicate in diseminarea
neoplasmelor cervicale si al capului

Nivelul I Triunghiurile submentonier i

submandibular

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Nivelurile II,III i IV ganglioni asociai VJI

i esutului adipos adiacent (marginea
posterioar a SCM i marginea lateral a
sternohioidului)

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Nivelul II Treimea superioar a lanului

jugular, jugulodigastric i nodulii cervicali
posteriori superiori
Limite
- osul hiod (demarcaie clinic) sau
bifurcaia carotidei (demarcaie
chirurgical)

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Nivelul III treimea medie a lanului

jugular
Limite:
- de la marginea inferioar a nivelui
II la membrana cricotiroidian
(demarcaie clinic) sau muchiul
omohioidian (demarcaie chirurgical)
Nivelul IV treimea inferioar a lanului
jugular
Limite: de la marginea inferioar a
nivelului III la clavicul

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Nivelul V Triunghiul posterior al gtului

Limite: marginea posterioar a SCM,
clavicula, marginea anterioar a
trapezului

Nivelurile ganglionare ale

gtului

Nivelul VI structurile compartimentului

anterior (hioid, membrana
suprasternal,marginea medial a tecii
carotidei)

Subnivelurile ganglionare ale

gtului

CLASIFICAREA DISECIEI
GTULUI

Clasificarea diseciei
gtului

A existat o clasificare pn n 1991

Comitetul Chirurgiei capului i gtului si
al Oncologiei din Academia American
public un standard al clasificrii

Clasificarea diseciei
gtului

Clasificarea Academiei se bazeaz pe 4

principii:
1) RND este standardul de baz al
procedurilor pentru limfadenectomia cervical
cu care sunt comparate toate celelalte
proceduri
2) Modificrile RND ce includ pstrarea a cel
puin unei structuri nonlimfatice se denumesc
MRND

Clasificarea diseciei
gtului
3) Orice disecie radical ce pstreaz unul
sau mai multe niveluri ganglionare se include
n disecie selectiva a gtului - SND
4) Orice disecie ce include o structura
limfatic n sau non limfatic n plus fa de
RND se include n disecia extins a gtului

Clasificarea diseciei
gtului

Clasificarea Academiei:
Disecia radical a gtului (RND)
Disecia radical modificat a gtului (MRND)
Disecia selectiv a gtului (SND):

tip
tip
tip
tip

supraomohioidian
lateral
posterolateral
anterior

Disecie radical extins a gtului

Clasificarea diseciei
gtului

Clasificarea lui Medina (1989)

Disecia extins a gtului

Disecia radical a gtului
Disecia radical modificat a gtului:
tip I ( Pastrarea XI)
Tip II (pstrarea XI i VJI)
Tip III (pstrarea XI, VJI i SCM)

Disecia selectiv a gtului

Disecia radical a gtului -RND

Definiie

Excizia tuturor structurilor limfatice niveluri

I-VI incluznd i nervul spinal accesor
(SAN), VJI i SCM

Disecia radical modificat a

gtului -MRND

Excizia acelorai structuri limfatice ca si

RND dar cu pastrarea cel puin a unei
structuri nonlimfatice (SAN,VJI,SCM)
MRND este analoag cu disecia
funcional a gtului descris de Bocca

Disecia radical modificat a

gtului -MRND

Exist 3 tipuri descrise de Medina (1989)

dar care nu au fost numite specific de
comitet n Academia American:
tip I ( pstrarea XI)
Tip II (pstrarea XI i VJI)
Tip III (pstrarea XI, VJI i SCM)

MRND tip I

MRND tip II

MRND tip III

MRND tip I

Indicaii:
Dovezi clinice evidente de metastaze
ganglionare
Nervul XI nu este invadat tumoral
Decizie intraoperatorie

MRND tip II

Indicaii:
Rar planificat preoperator
Frecvent intraoperator se evideniaz o
tumor aderent la SCM da nu i la VJI sai
nervul XI

MRND tip III

Este mai frecvent folosit n Europa

Studii fcute pe cadvre arat 0% invazie
a SCM n ciuda multiplelor metastaze
ganglionare
Tot pe studii necroptice s-a stabilit c
ganglionii ce dreneaz laringele i
hipofaringele au adventice separat

Disecia selectiv a gtului

Limfadenectomie cervical cu pastrarea

unuia sau a mai multor grupe
ganglionare
Exist 4 subtipuri principale:
Disecie
Disecie
Disecie
Disecie

supraomohioidin
posterolateral
lateral
anterioar

SND:Disecie selectiv
supraomohioidian

Este cea mai frecvent

Definiie:
excizia n bloc a ganglionilor din nivelurile I-III
Limita posterioara este plexul cervical i marginea
posterioar a SCM
Inferior limita este muchiul omohioidian

SND:Disecie selectiv
supraomohioidian

SND Disecia selectiv

lateral

Excizia n bloc a grupurilor ganglionare

jugulare din nivelele II-IV

SND Disecia selectiv

lateral

SND Disecia selectiv

posterolateral

Excizia n bloc a grupurilor ganglionare

jugulare din nivelele II-IV plus ganglionii
occipitali i retroauricular

SND Compartimentul
anterior

Definiie Limfadenectomia n bloc a

structurilor limfatice din nivelul VI
Ganglionii
Ganglionii
Ganglionii
Ganglionii

peritiroidieni
pretraheali
delphieni
paratraheali (recureniali)

Limitele diseciei sunt osul hioid, furculia

sternal, teaca carotidei
Este indicat pentru anumite neoplasme
tiroidiene i carcinom paratiroidian

Stadializarea cancerului
tiroidian

Categoria T Tx

Tumora primar nu se poate evalua

T0

Fr semne evidente de tumor primar

T1a

Tumor de maxim 1 cm fr a depi

tiroida

T1b

Tumor de 1-2 cm fr a depi tiroida

T2

Tumor de 2-4 cm fr a depi tiroida

T3

Tumor de peste 4 cm ce invadeaz

capsula tiroidian

T4a

Tumor de orice dimensiune ce

invadeaz organele vecine (trahee,
esofag,laringe,recurent) boal moderat
avansat

T4b

Tumor de orice dimensiune ce

invadeaz coloana vertebral sau marile
vase (boal foarte avansat)

Stadializarea cancerului
tiroidian

Categoria N
Nx

Ganglionii regionali nu pot fi

evaluai

N0

Fr diseminri ganglionare

N1a

Invazia ganglionilor cervicali regionali

(pre i paratraheali, prelaringieni)

N1b

Invazia ganglionilor gtului la distan

sau cei din mediastinul superior

Stadializarea cancerului
tiroidian

Categoria M
Mx

Prezena metastazelor nu poate fi

evaluat

M0

Fr metastaze la distan

M1

Cu metastaze la distan

Stadializarea cancerului
tiroidian

Neoplasmul papilar

La persoanele sub 45 de ani

Stadiul I orice T, orice N, M0
Stadiul II - orice T, orice N, M1

Stadializarea cancerului
tiroidian
La persoanele peste 45 de ani

Stadiul
Stadiul
Stadiul
Stadiul
Stadiul
Stadiul

I T1, N0,M0
II T2,N0,M0
III T3,N0,M0 sau T1-T3, N1a,M0
IV A T4a, orice N, M0 sau T1-T3, N1b,M0
IV B T4b, orice N, M0
IV C orice T, orice N, M1

Stadializarea cancerului
tiroidian
Neoplasmul tiroidian medular

Stadiul I T1, N0,M0

Stadiul II - T2,N0,M0 sau T3,N0,M0
Stadiul III - T1-T3, N1a,M0
Stadiul IV A T4a, orice N, M0 sau sau T1-T3,
N1b,M0

Stadiul IV B T4b, orice N, M0

Stadiul IV C orice T, orice N, M1

Tratamentul cancerului tiroidian

Neoplasmul tiroidian papilar

Stadiul I lobectomie sau tiroidectomie total
cu sau fr iod radioactiv
Stadiul II IV tiroidectomie total cu
MRND/SND plus iod radioactiv

Neoplasmul medular
Stadiul I i II tiroidectomie total cu
MRND/SND
Stadiul III i IV tiroidectomie total cu
RND/MRND cu sau fr radioterapie extern

EXPERIENTA PERSONALA IN CLINICA III

CHIRURGIE SPITAL SF. SPIRIDON IASI
n perioada ianuarie 2000 septembrie 2009 s-au practicat
La cele 189 cancere tiroidiene operate:
- 99 tiroidectomii totala
- 59 tiroidectomii totale cu disecie radical/radical
modificata (tip I, II sau III) a gtului
dintre care 35 au
fost disectie selectiva
- 15 intervenii de totalizare a tiroidectomiei
- 12 reinterventii pentru completarea tiroidectomiei
cu disecie radical/radical modificata a gtului (dintre
care 2 bilateral iar 3 ce aveau disectie pe o singura
parte)
- 2 cervicotomie exploratorie
- 2 traheostomii

REZULTATE

REZULTATE

REZULTATE

CONCLUZII
Disectia radicala/radical modificata/selectiva imbunatateste
prognosticul cancerului tiroidian
Tratamentul difera in functie de stadiu si de tipul histologic
Pentru neoplasmul papilar/folicular std I sau II este suficienta
tiroidectomia totala cu sau fara disectie selectiva
Pentru neoplasmul medular indiferent de stadiu, papilar std III
sau IV si recidiva in cazul carcinomului papilar/folicular std I
sau II este necesara disectia radicala sau radical modificata
a gatului
Necesitatea unui diagnostic exact preoperator cu un bilant
complet (bioumoral, hormonal, imagistic) creste sansa unei
tehnici operatorii corecte, adaptate cazului

V MULUMESC!