Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologia Aparatului Renourinar
Semiologia Aparatului Renourinar
Anamnez
Afeciunile renourinare ocup un loc nsemnat n patologia adultului, din cauza frecvenei lor n continu cretere, ceea ce implic
o diagnosticare i un tratament ct mai precoce i complet.
Incidena crescnd a insuficienei renale, afeciune sever adesea cu evoluie fatal, impune o abordare ct mai corect a
pacienilor cu afeciuni renourinare.
Rinichiul, organ retroperitoneal, este dificil de examinat. De
aceea anamnez are un rol major n detectarea simptomelor i semnelor de insuficien renal.
La copil, patologia este dominat de nefropatiile tubulare congenitale, malformaii renale i infecii urinare favorizate de refluxul
vezico-ureteral. Hidronefroza congenital favorizeaz infeciile
ascendente urinare i formarea de calculi.
La brbaii tineri sunt frecvente bolile glomerulare acute, precum
i infeciile urinare joase ntreinute de o uretrit sau o prostatit
cronic, n timp ce patologia femeii, indiferent de vrst, este dominat de pielonefrite sau cistite.
La brbaii vrstnici infecia urinar este favorizat de uropatia
obstructiv (adenom sau adenocarcinom de prostat, disectazie de
col vezical, uretrit) i concur la instalarea insuficienei renale
cronice.
Insuficiena renal acut la femeia tnr are drept cauz fie
ocul toxico-septic, de obicei postabortum, fie intoxicaia cu ciuperci, fie unele medicamente. La femei, indiferent de vrst, cea
mai frecvent cauz de insuficien renal cronic este pielonefrita
cronic.
O dat cu naintarea n vrst, n special dup decada a Vl-a, din
cauza leziunilor degenerative de nefroscleroz scade capacitatea
muchilor de a se adapta la suprasolicitrile induse de afeciuni
extrarenale (febr, infecii, variaiile volemiei), putnd determina o
insuficien renal pasager.
Antecedente heredocolaterale
Este cunoscut transmiterea autosomal dominant n polichistoza renal, n acidoza renal de tip distal, n sindromul Alport, gli cozuria renal, hiperprolinemie, glicinurie, osteodistrofie ereditarei.
Se transmit autosomal recesiv cistinoza i boala medulo-chistica .
Bolile renale corelate cu anomalii ale cromozomului X sunt: boala
Fabry, diabetul insipid, sindromul Lowe, rahitismul hipofpsfatemic.
De asemenea, exist posibilitatea transmiterii anomaliilor de
form i sediu ale rinichilor, a diabetului insipid nefrogen, a cistinuriei familiale, a diabetului fosfaturic i a unor nefropatii tubulare
(sindrom Toni-Debre- Fanconi). Exist, de asemenea, predispoziie
familial la litiaza renal, la care se adaug evident motenirea
unor obiceiuri alimentare duntoare .
Dintre bolile infecioase ne intereseaz n primul rnd cele provocate de streptococul beta hemolitic grup A (faringit, amigdalit, scarlatina, erizipel). Dup un interval liber de 10-21 zile de la infecia cu
streptococ apare un sindrom glomerular acut. Dac nu exist acest
interval liber este vorba de o acutizare a unei glomerulonefrite cronice sau o glomerulonefrit n focar". Antecedentele streptococice la
Antecedentele cardiovasculare
Hipertensiunea arterial cu evoluie ndelungat duce la nefroangioscleroz i insuficien renal cronic. Agravarea unei HTA la un
vrstnic cu valori medii poate fi expresia dezvoltrii unei plci de
aterom stenozante pe una sau ambele artere renale. Pe de alt parte
HTA face parte din tabloul glomerulonefritei acute, subacute i
cronice. HTA nsoete aproximativ 1/3 din totalul pielonefritelor
cronice. Majoritatea IRC n stadiul decompensat evolueaz cu HTA
secundar renal.
Hipotensiunea arterial persistent, indiferent de cauz, determin o scderea a filtratului glomerular cu oligurie i IRA. Scderea
semnificatic a volumului circulant (prin hemoragie, deshidratare)
poate avea acelai efect. ocul cardiogen i tulburrile paroxistice
cu ritm ventricular rapid, din cauza deteriorrii debitului sistolic duc
la oligoanurie i IRA.
In insuficiena cardiac congestiv, din cauza redistribuiei debitului cardiac cu sacrificarea rinichiului, se produce o scdere a filtrrii glomerulare. Congestia venoas sistemic favorizeaz proteinuria de staz. Acelai proces fiziopatologic explic i proteinuria
din cordul pulmonar cronic decompensat.
Valvularii cu endocardit infecioas dezvolt leziuni de tip
glomerular prin mecanism imun. Embolia septic renal poate complica o endocardit de cord stng. Emboliile sau trombozele vaselor
renale pot determina infarcte renale sau IRA.
Antecedente digestive
Bolile de colagen
Lupusul sistemic evolueaz cu afectare de tip glomerular cu proteinuric nefrotic sau nonnefrotic, HTA i IRC.
n panarteritele nodoase se ntlnesc leziuni renale de tip vasculit imun. Asocierea dintre hemoptizie i sindromul nefritic acut
constituie sindromul Goodpasture.
Bolile endocrine
Hiperparatiroidismul evolueaz cu nefrocalcinoz.
Criza addisonian se poate nsoi de IRA.
Acromegalia este nsoit de nefromegalie, iar uneori de IRC.
Afeciuni hematologice
Tulburrile de miciune
Disuria:
- iniial se ntlnete n adenomul i carcinomul de prostat;
- terminal - n cistite, calculi vezical i trigonit;
- total - leuconevraxit, mielit, afeciuni ale uretrei (uretrit,
polipoz uretral).
n adenomul de prostat cu retenie cronic de urin, miciunea
este foarte laborioas, jetul este ntrerupt, foarte slab, pictur cu
pictur.
n litiaza vezical, miciunea se poate face n muli timpi, fiind
ntrerupt i reluat dup schimbarea poziiei bolnavului.
Miciunea dureroas
Tulburrile de diurez
Variaiile fiziologice ale diurezei sunt ntre 800 i 2 000 ml la 24
de ore (sau ntre 0,5 i 1,5 ml/minut).
Tulburrile de diurez sunt poliuria, oliguria, anuria, nicturia i
opsiuria.
Poliuria
- definete creterea diurezei peste 2 litri n 24 de ore.
Poliuria poate fi:
- fiziologic;
- patologic: tranzitorie;
permanent.
Cauzele poliuriei pot fi: renale;
extrarenale.
Principalele mecanisme fiziopatologice implicate n producerea
poliuriei sunt:
- creterea filtrrii glomerulare;
- scderea reabsorbiei tubulare de ap;
- scderea reabsorbiei facultative de ap.
A. Poliuria de filtrare poate fi:
- fiziologic - cur hidromineral, stres, dup expunerea la frig;
- patologic.
a. de cauz renal
- n faza de vindecare a glomerulonefritei acute;
- n convalescena unor boli infecioase grave (febr tifoid,
hepatit viral);
- n faza de reluare a diurezei n insuficiena renal acut;
- n faza poliuric a pielonefritei cronice.
b. de cauz cardiac: dup accesul de tahicardie paroxistic
supraventricular;
c. de cauz medicamentoas: dup administrarea de diuretice la
persoane cu insuficien cardiac, ascit i edeme;
d. hipertiroidie
e. crize dureroase (colici, criz de angor).
B. Diurez osmotic apare prin scderea reabsorbiei tubulare
obligatorii de ap. Se ntlnete n:
- diabet zaharat, fiind provocat de creterea osmolaritii
urinare prin glicozurie; este o poliurie de 3-6 l/zi, hiperstenuric,
persistent;
- insuficiena renal acut n faza de reluare a diurezei este o
poliurie hipostenuric, datorat leziunilor tubulare;
- n IRC, poliuria este secundar leziunilor tubulare ce mpiedic
reabsorbia apei, creterii filtratului glomerular per nefron, ncrcturii osmotice crescute per nefron, lipsei de rspuns la ADH".
Poliuria nu este corelat cu osmolaritatea crescut a plasmei, are
valori de 3-4 l/zi i se nsoete de densitate urinar sczut.
- n boala Addison, poliuria este secundar hipocortizolemiei,
este hiperstenuric (se pierde NaCl).
C. Poliuria prin scderea reabsorhiei facultative de ap
(diurez apoas) se ntlnete n:
- diabetul insipid (datorat lipsei hormonului antidiuretic); este o
poliurie masiv de la 10-30 l/zi, cu densitate frecvent sub 1008; se
corecteaz prin administrare de ADH;
- diabetul insipid nefrogen: poliurie masiv ce nu se corecteaz
la administrare de ADH.
Oliguria
- diurez este ntre 500 ml i 800 ml/24 h.
Pentru a elimina cei aproximativ 600 mOsm deeuri produi prin
catabolism, rinichiul sntos trebuie s aib o diurez de minimum
500 ml/24 ore. Oliguria poate fi:
- fiziologic - prin reducere sever a aportului de ap voluntar
sau involuntar, transpiraii excesive: n aceste condiii densitatea
urinar este mare.
- patologic, de cauz:
a. prerenal (prin scderea filtratului glomerular datorat
hipotensiunii, ocului hipovolemic, dezechilibrelor hidroelectrolitice); densitatea urinar este normal sau crescut;
b. renal propriu-zis n afeciuni glomerulare (GN acut) sau
tubulointerstiial;
c. postrenal n uropatia obstructiv.
Oliguria poate avea un caracter tranzitor (oliguria fiziologic)
sau permanent (oliguria din stadiul final al IRC).
Anuria
Este o tulburare de diurez ntotdeauna patologic.
Se definete ca fiind scderea diurezei sub 300 ml/24 ore.
Cnd diurez este ntre 500 i 300 ml/24 ore, vorbim de oligoanurie.
Anuria poate fi:
- reversibil (n IRA);.
- ireversibil (n stadiul terminal al ICR).
Cauzele anuriei pot fi:
- funcionale: hipovolemie, hipotensiune arterial, pierderi electrolitice masive, acidoz etc.
- organice: glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstiiale acute,
nefropatii vasculare.
Anuria trebuie difereniat de retenia de urin (n aceasta din
urm exist urin n vezic).
Nicturia
Se vorbete de nicturie cnd volumul diurezei nocturne este egal
sau l depete pe cel diurn. n mod normal, diurez nocturn reprezint doar lA din cea total.
Nicturia apare n:
- insuficiena renal cronic compensat;
- insuficiena cardiac dreapt sau global;
- ciroza hepatic decompensat vascular.
Mecanismele fiziopatologice implicate n apariia nicturiei sunt:
- creterea fluxului plasmatic i a filtrrii glomerulare n clinostatism;
- acidoza nocturn;
- dominana tonusului vagal.
Opsiuria
Este eliminarea ntrziat de urin fa de momentul ingestiei.
La subiectul sntos aproape toat cantitatea de lichide ingerate
se elimin n urmtoarele 4 ore.
Opsiuria apare la ciroticii decompensai, n hiperestrogenism, n caz
de hipersecreie de hormon antidiuretic etc.
Edemul renal
Este de dou tipuri:
- nefritic - produs din cauza incapacitii rinichiului de a excreta
sodiul ingerat (ex. n GNA);
- nefrotic - produs prin scderea presiunii coloidosmoticii a
plasmei (ex. n sindromul nefortic);
Este un edem alb, moale, pufos, las uor godeu, iar temperatura cutanat este normal. Iniial apare la pleoape, fa, perimaleolar
i la nivelul organelor genitale externe, fiind mai accentuat
dimineaa. Are tendin la generalizare (anasarca).
Hematuria
Este eliminarea prin miciune a unei urini cu snge provenit din
tractul urinar situat deasupra uretrei anterioare (parenchin renal, calice, bazinet, uretere, vezic, uretr posterioar prostat).
Sngerarea din uretra anterioar se numete uretroragie.
Hematuria trebuie difereniat de modificarea culorii urinii din
cauza eliminrii unor substane cum ar fi:
- urobilin n afeciuni hepatice;
- bilirubin n icter mecanic ;
- urocrom - n urina hiperconcentrat;
- urai - n hiperuricemii;
- mioglobin n sindrom de strivire;
- hemoglobina n sindroamele hemolitice, hemoglobinuria
paroxistic, accidente transfuzionale etc.
- porfirine - n porfiria cutanat tardiv a adultului;
- medicamente - aminofenazon, noraminofenazon, rifampicin, urovalidin;
- alimente - sfecl roie, mure etc.
Hematuria poate fi microscopic (cnd se pierd prin filtrul renal
ntre 1 000 i 1 000 000 h/cm3/minut) sau macroscopic (cnd se
pierd > 1 000 000 h/cm3/minut).
Sediul hematuriei poate fi precizat prin proba celor trei pahare:
pacientul i fracioneaz aceeai miciune n trei vase.
- hematuria n primul pahar (iniial) este de cauz uretro-prostalic;
- hematuria n ultimul pahar (terminal) este de cauz vezical;
- hematuria n toate cele trei pahare '(total) poate fi de cauz
renal-parenchimatoas, bazinetal sau ureteral.
Corelaii clinice
Piuria i leucocituria
Este definit ca prezen de puroi n urin.
Cel mai adesea este microscopic i se caracterizeaz prin
prezena de leucocite frecvente, izolate i grupate, ceea ce face ca
urina s-i piard limpezimea i luciul. Cnd piuria este macroscopic urina este tulbure i opac.
Cuantificarea leucocituriei se face prin sedimentul urinar cantitativ i anume:
- proba Stansfeld-Webb: 5-10 l/mm3;
- proba Addis-Hamburger: 5 000-6 000 l/ml/minut.
Vorbim de piurie cnd leucocituria este mai mare de 100 000/1 /mm3.
Sediul piuriei se poate preciza prin proba celor trei pahare.
Corelaii clinice
Chiluria
Definete prezena de limf n urin. Se nsoete de proteinuric,
fiind asemntoare cu sindromul nefrotic.
Chiluria apare n efracia limfaticelor renale datorat neoplasmelor sau limfangioamelor.
O cauz de chilurie nentlnit n ara noastr este filarioza.
Lipuria
Definete prezena de lipide n urin. Urina normal nu conine
lipide.
Lipuria se ntlnete n sindromul nefrotic, lipidele prezentnduse ca ester de colesterol nglobai n celulele epiteliale izolate sau n
cilindri epiteliali (aspect de cruce de Malta).
Pneumaturia
Definete prezena de gaze n urin provenite fie din fermentaia
glucozei prezente n urina diabeticilor, fie din intestin n cazul
prezenei unor fistule vezico-intestinale.
Proteinuria
La adultul sntos proteinuria are valori sub 100 mg/24 ore.
Proteinuria fiziologic este constituit n totalitate de albumine.
Principalele mecanisme fiziopatologice de producere a proteinuriei sunt:
- creterea permeabilitii filtrului glomerular + scderea reabsorbiei tubulare;
- secreie tubular de proteine;
- secreie de proteine la nivelul vezicii, uretrei, secundar unor
procese inflamatorii.
Proteinuria tubular
Proteinuria de flux"
Se caracterizeaz prin existena unei proteinuri cu proteine variate i/sau modificate ce traverseaz filtrul renal, fr semne de
afectare glomerular sau tubular
Acest tip de proteinurie se ntlnete n mielomul multiplu (proteina Bence-Jones), amiloidoz, leucemie limfatic cronic,
leucemie mielo-monocitar, metastaze osoase, dup distrucii tisulare masive sau hemoliz.
Proteinuria poate s ating cteva zeci de grame. Chair cnd este
mare, ea nu se nsoete de edeme sau tulburri ale metabolismului
lipidic ca n sindromul nefrotic.
Corelaii clinice
Proteinuria nsoit de hematurie trdeaz originea sa glomerular. n aceast situaie, hematiile sunt dismorfice sau apar i cilindri eritrocitari.
Proteinuria nsoit de hematurie, dar cu pstrarea morfologiei
normale a eritrocitelor este cauzat de leziuni ale tractului urinar.
Sediul proteinuriei se poate preciza n contextul semnelor clinice
i paraclinice care o nsoesc.
Dup cantitatea de proteine pierdute proteinuria poate fi:
minim - sub 0,5 g/24 ore, ntlnit n: nefropatii interstiiale,
nefropatii tubulare, uropatie obstructiv, insuficiena renal cronic
sever, nefro-angioscleroza hipertensiv;
medie - cuprins ntre 0,5-3 g/24 ore, ntlnit n glomerulonefritele acute sau cronice;
masiv - depind 4-5 g/24 ore ntlnit n sindromul nefrotic,
mielom multiplu etc.
Anemia
Anemia ce apare n afeciunile renale are ca principal mecanism
deficitul de eritropoietin. In infeciile renale cronice poate aprea
anemie cronic simpl, moderat sau uoar, iar n afeciunile
renale imuno-alergice anemia poate fi de tip hemolitic.
Tulburrile hidroelectrolitice
Manifestrile cardiovasculare
Cele mai frecvente sunt:
- hipertensiunea arterial de tip diastolic sau sistolo-diastolic;
- insuficiena cardiac stng sau congestiv;
- pericardita uremic.
Manifestrile neurologice
EXAMENUL OBIECTIV
AL APARATULUI RENOURINAR
Inspecia general
Faciesul renal este
Atitudine - poziie
- Palparea
- Rinichii normali nu se palpeaz. La persoanele longiline i/sau
subponderale se poate simi polul inferior al rinichiului drept, n
apnee postinspiratorie.
- Principalele metode de palpare a rinichilor sunt:
- metoda Guyon sau balotarea: bolnavul fiind n decubit dorsal
este examinat cu mna dreapt situat n hipocondrul i flancul drept,
iar cu mna stng n unghiul costo-vertebral; n timp ce bolnavul
respir profund, mna situat n regiunea lombar ncearc s apropie
ct mai mult rinichiul de cea plasat anterior. La sfritul expirului,
mna aflat n lomb mpinge brusc i repetat rinichiul spre cea
aezat anterior. Se evideniaz astfel o formaiune cu contact lombar;
Ptozele renale
Ptoza de gradul I se caracterizeaz prin posibilitatea de a palpa
polul inferior al rinichiului.
Ptoza de gradul II se palpeaz ntregul rinichi.
Ptoza de gradul III cnd rinichiul se palpeaz integral i este
mobil; uneori este localizat n pelvis.
Ptoza poate s apar numai n ortostatism sau se accentueaz o
dat cu acesta.
Ea favorizeaz infecia urinar i formarea de calculi.
Percuia
Manevra Giordano
Percuia descendent ctre regiunea lombar cu marginea
cubital a minii determin durere la nivelul lojilor renale.
Manevra este dureroas (pozitiv) n: pielonefrita i pielocistit
acut, hidronefroz, litiaz renoureteral i tumor renal.
Percuia regiunii hipogastrice poate decela o matitate convex
corespondent unui glob vezical, iar la femeie mai poate fi vorba de
tumor uterin sau sarcin.
Auscultaia
Culoarea urinii
Culoarea glbuie a urinii normale este determinat de prezena
unor pigmeni fiziologici (urocrom, urobilin, pigmeni biliari, cantiti mici de porfirin etc.).
Urini hipercrome se ntlnesc n:
- aport hidric redus;
- transpiraii abundente;
- febr;
- vrsturi, deshidratare;
- exces de proteine;
- prezena unor constitueni anormali (ex. hematurie macroscopic, hemoglobinurie, melanurie etc).
Urini hipocrome se ntlnesc n:
- ingestie mare de lichide;
- diabet insipid;
- diabet zaharat decompensat;
- insuficien renal cronic;
- insuficien renal acut (faza de reluare a diurezei);
- dup administrare de diuretice.
Mirosul
Mirosul normal al urinii proaspete este datorat acizilor volatili.
Urina infectat are un miros neplcut amoniacal.
n diabetul dezechilibrat i n inaniie urina are un miros de mere
putrede din cauza prezenei corpilor cetonici.
Urina conservat are un miros amoniacal persistent din cauza
descompunerii ureei.
Urobilinogenul
Valori normale n urin l-4mg/24 ore. Este crescut n hepatit i
ciroz hepatic, insuficien cardiac, infarct pulmonar i anemii
hemolitice.
17 hidroxisteroizi i 17 cetosteroizi
Porfirine i porfobilinogen
Amilaze urinare
Valori normale sunt de 2-16 Ui/or. Valori crescute sunt ntlnite
n pancreatita acut i litiaza coledocian.
Electroliii urinari
Sodiu
Valori normale n urin: 100-200 mEq/24 ore sau 4-8 g NaCl.
Hipernatriureza
- Creterea excreiei de sodiu apare n:
stri de deshidratare;
insuficien renal cronic;
unele nefropatii interstiiale;
acidoza diabetic;
dup administrare de tiazide etc.
Hiponatriureza se ntlnete n:
insuficiena renal acut;
insuficiena cardiac congestiv;
boala Cushing;
diaree;
sindrom de malabsorbie;
hiperaldosteronism.
Potasiu
Hiperkaliureza apare n:
IRC;
boala Cushing;
hiperaldosteronism:
acidoz diabetic;
acidoz tubular renal;
intoxicaie cu salicilai;
dup administrare de tiazid, ederen.
Hipokaliureza apare n:
sindrom de malabsorbie;
IRA;
sindrom diareic;
insuficien adrenocortical.
Calciu
Valorile normale ale calciuriei: 150-250 mEq/24 ore.
Hipercalciuria apare n:
hiperparatiroidism;
neoplasme mamare, pulmonare;
metastaze;
mielom multiplu;
sarcoidoz;
acidoz tubular renal;
exces de glucocorticoizi, dup administrarea de anabolizante,
androgeni i vitamina D;
aport excesiv de lapte i derivate.
Hipocalciuria se ntlnete n:
deficit de vitamina D;
sindrom de malabsorbie;
hipoparatiroidism;
dup tiazide etc.
Fosforul
Clorul
Valorile normale sunt de 110-250mEq/24 ore sau 10-20g NaCl.
Hipocloruria se ntlnete n:
stenoz piloric;
diaree trenant;
transpiraii abundente;
sindrom de malabsorbie;
insuficien cardiac.
Hipercloruria se ntlnete n:
boala Addison;
inaniie prelungit;
stare de deshidratare;
intoxicaie cu salicilai;
dup diuretice tiazidice sau mercuriale.
Anioni
Cl"= 120.190 mEq
P04H"= 25-30 mEq
C04 = 20-30 mEq
Ureea
Ureea este produsul final al catabolismului proteic. Ea este excretat de ctre rinichi, fiind un indicator al capacitii de concentraie a rinichiului.
Cantitatea de uree eliminat se coreleaz cu aportul de proteine.
Eliminarea urinar depinde de filtrarea glomerular i de reabsorbia tubular a ureei - normal 13-37 g/24 ore.
Valorile ureei urinare eliminate de bolnavii cu afeciuni renale
trebuie interpretate n relaie cu cantitatea de proteine ingerat,
diurez i starea funcional tubular. Cu ct debitul urinar este mai
mic cu att proporia de uree urinar este mai mic.
Acidul uric
Eliminrile urinare de acid uric sunt ntre 0,4-2 g /24 ore.
Uricozuria este crescut n:
- gut;
- stri febrile;
- leucemia granulocitar cronic;
- policitemia vera;
- afeciuni hepatice;
- sindromul Fanconi.
Valorile uricozuriei pot fi crescute sub aciunea unor medicamente:
- diureticele (tiazidicele, furosemidul, acidul etacrinic, antialdosteronicele etc)
Enzimele urinare
Sedimentul urinar
Hematuria
Urocultura
Clearance la inulin
Clearance la uree
Proba de concentraie
Are drept scop testarea capacitii rinichilor de a realiza concentraii urinare mari. Rinichiul sntos n condiii de restricie hidric
+ regim hipersodat elimin n 24 de ore sub 800 ml d e u rin cu o
densitate mai mare de 1023-1025.
Proba se face impunnd bolnavului o restricie important de
lichide (cel mult 800 ml de lichide timp de 24 de ore, n condiiile unui
regim hipeiprotidic i hipersodat. Se recolteaz eantioane de urin la
interval de 4 ore, determinndu-se pentru fiecare volumul i densitatea.
Scderea capacitii de concentrare se ntlnete n bolile tubulare i n nefropatiile tubulo-interstiiale cronice.
Proba de diluie
EXPLORAREA RADIOLOGIC A
APARATULUI RENAL
Radiografia renal simpl este o investigaie simpl, uor de
efectuat, ce ofer indicaii asupra:
- poziiei, dimensiunilor i configuraiei rinichilor;
- prezenei unei opaciti (calculi, calcificri de ganglioni, tuberculom calcificat, corp strin etc.) n aria de proiecie a rinichilor.
n mod normal rinichii sunt simetrici, egali ca dimensiuni, cu
contur extern regulat, rinichiul drept avnd polul inferior mai jos
dect cel stng.
Prin aceast explorare se identific calculii radioopaci (calculi
coraliformi, bazinetali, migrai pe ureter, czui n vezica urinar).
Urografin
Este o explorare a aparatului renourinar cu ajutorul unei substane de contrast iodate.
Ea ofer date morfologice (dimensiuni, contur extern, poziie i
numr) despre rinichi i cile urinare.
Se evideniaz imagini lacunare sau de semiton ce pot fi expresia unor calculi radio-transpareni, formaiuni tumorale sau
cheaguri de snge.
Urografia ofer, de asemenea, date funcionale prin evidenierea
nefrogramei, precum i a excreiei substanei de contrast cu
vizualizarea arborelui pielo-caliceal i a vezicii urinare. Ea evideniaz i prezena unui reziduu vezical post micional la pacienii
cu uropatie obstructiv.
Persistena unei imagini radio-opace tardive a arborelui pielo-caliceal are semnificaia unei hidronefroze sau a unei obstrucii ureterale.
Tehnica const n efectuarea dup post alimentar i clism evacuatoare a unei radiografii renale simple i dup injectarea substanei de contrast n bolus a unor radiografii seriate.
Prima radiografie efectuat imediat dup injectarea substanei de
contrast evideniaz umbrele renale" prin distribuia substanei la
nivelul parenchimului renal.
Radiografia efectuat la 5 minute dup injectarea substanei de
contrast evideniaz cu exactitate conturul renal i apariia substanei n cile urinare intrarenale.
Urmtoarea radiografie se efectueaz dup 10 minute i evideniaz calicele, bazinetul i ureterele proximale simetrice cu contur regulat i cu aceeai intensitate a opacitii. Se opacific de
asemenea vezica urinar. Urmtoarea secven urografic se face
dup 30 de minute i servete la vizualizarea unor eventuale
ntrzieri de secreie uni sau bilaterale.
Ultima secven urografic vizualizeaz vezica urinar i este
completat cu efectuarea unui ultim clieu postmicional.
n cazul evidenierii unor contururi neregulate ale tijelor caliceale
sau bazinetului se efectueaz compresie abdominal simetric.
Principalele aspecte semeiologice urografice:
Dimensiunea: ntre cei doi rinichi exist o mic diferen de
diametre; se consider aceasta ca patologic dac unul dintre rinichi
este mai mare cu 2,5-3 cm. Rinichii mici bilaterali se ntlnesc n
IRC terminal, indiferent de afeciunea cauzal i n pielonefrita
cronic bilateral.
Rinichii mari boselai sunt rinichi polichistici. Rinichiul mare cu
contur extern neregulat i distrucia sistemului pielocaliceal este de
regul rinichi tumoral.
Anomalii de numr. Rinichiul supranumerar este mic, rudimentar, cu bazinet i ureter proprii. Uneori este situat ectopic.
n agenezia renal unilateral, rinichiul este mic, atrofie, iar cel
sntos sufer un proces de hipertrofie compensatorie.
Anomalii de form i volum: rinichiul hipoplazic congenital (cu
funcionalitate normal), rinichiul atrofie congenital (nu are imagine la urografie), rinichiul hipertrofiat compensator, rinichiul n potcoav etc.
Anomalii de poziie: rinichiul ectopic (situat n pelvis, lombar,
sacrat sau sub rinichiul contralateral), malrotaia unui rinichi (imagine alterat a arborelui pielocaliceal).
Anomalii ale bazinetului i ureterelor: duplicitatea pielocaliceal, ureterocelul, valva ureteral posterioar etc.
Aspectul urografie n afeciuni glomerulare: n glomerulonefrit acut, radiografia renal simpl i urografia evideniaz un rinichi
de dimensiuni crescute, cu contur extern neted i calice de aspect
normal. n glomerulonefrit cronic se observ o scdere a dimensiunilor ambilor rinichi, cu meninerea unui aspect normal al
arborelui pielocaliceal i cu contur extern regulat.
Aspectul urografie n pielonefrite: n pielonefrita acut rinichiul afectat este mrit ca volum i se constat o scdere a intensitii
concentrrii substanei de contrast cu ntrzierea opacifierii calicelor, n bazinet apar striaii liniare din cauza edemului mucoasei.
Calicele sunt deformate n mciuc. n pielonefrita cronic
rinichii sunt mici, asimetrici, cu indice parenchimatos sczut, cu
contur extern neregulat, iar calicele sunt deformate i efilate.
Aspectul urografie n tuberculoza renal. Semnul radiologie
tipic pentru tuberculoza renal este strictura localizat la nivelul calicelui ce capt aspect n mciuc" sau n lalea. Cnd ngustarea
intereseaz un calice mare, calicele mici aferente se dilat lund
aspect de calice n margaret. Stenoza bazinetal determin
dilatarea tuturor cavitilor renale i a ureterului subiacent. Triada
clasic radiologic de diagnostic pentru TBC este: calice dilatate,
bazinet ngustat, ureter dilatat. n tuberculoza renal mai pot s
apar aspec noros, umbra renal aprnd fie mrit, fie micorat
(rinichi mastic) i opaciti dispuse n dungi (rinichi tigrat).
Aspectul urografie n litiaza renal. 80% dintre calculii renali
sunt radioopaci, fiind evideniabili prin radiografie renal simpl.
Calculii radiotranspareni se identific prin urografie, aprnd ca
zone lacunare sau defecte de umplere. Uneori caracteristicile radiologice ale calculilor permit aprecierea compoziiei lor chimice: calculii de acid uric i de xantin sunt radio-transpareni, calculii de
fosfat i carbonat de calciu sunt opaci, uneori stratificai, calculii de
oxalat dau opaciti omogene cu margini zimate, calculii amoniaco-magnezieni se vd pe radiografia renal simpl ca imagini slab
opace.
Calculii coraliformi umplu complet bazinetul pe care se muleaz.
Pielografia ascendent
Se realizeaz prin introducerea unui catater n ureter pn la jonciunea pieloureteral i injectarea lent a unei substane de contrast
care opacifieaz bazinetul i calicele.
Cistografia
Este o metod de investigaie ce const n introducerea pe sonda
uretral a 100-200 cm3 de substan de contrast iodat, urmat de
efectuarea ctorva radiografii n timpul i la sfritul injectrii.
Ecografia
Este o metod de explorare cu ajutorul ultrasunetelor, rapid,
neinvaziv, repetabil, fr substan de contrast. Imaginea de pe
monitor poate fi examinat n dinamic i de ctre mai muli
ecografiti. De asemenea, imaginea poate fi printat cptnd
valoare de document.
In ultimii ani ecografia renal a devenit un test screening n
afeciunile renale. Ea ofer:
detalii morfologice: poziia rinichilor, eventual ptoza renal,
dimensiunile prin msurarea diametrului longitudinal i transversal;
grosimea i ecogenitatea corticalei; permite calcularea indicelui
parenchimatos; vizualizeaz sistemul pielocaliceal.
- ecografia evideniaz de asemenea prezena de calcificri la
nivelul parenchimul renal sau formaiuni hiperecogene n sistemul
pielocaliceal cu sau fr fereastr acustic;
- ea vizualizeaz formaiuni nodulare parenchimatoase cu alt
ecostructur dect cea normal, oferind informaii preioase referitoare la o posibil tumor renal;
Scintigrafia renal se efectueaz cu ajutorul izotopilor radioactivi. Scintigrafia renal cu glucon - Te 99 ofer detalii morfologice,
putnd evidenia cu mare acuratee prezena de tumori renale, chisturi, abcese etc. Ea nu ofer detalii funcionale.
Nefrograma izotopic nregistreaz tranzitul renal al unor izotopi
radioactivi. Cea mai utilizat este cea cu Tc 99-DTPA sau MAG 3.
Curba radioactivitii este format dintr-o pant rapid ascendent (faza vascular corespunztoare circulaiei arteriale renale urmat
de o ascensiune mai lent timp de 3-4 minute (corespunztoare
secreiei i acumulrii tubulare a substanei marcate). Aceasta este
urmat, dup nscrierea unui peak, de o pant descendent, la
nceput rapid i apoi mai lent (corespunztoare excreiei), nregistrarea ntregii curbe realizndu-se n decurs de 20 de minute de la
injectare. Se obin curbele celor doi rinichi care, n mod normal,
sunt simetrice.
Nefrograma ofer multiple detalii funcionale:
- evidenierea fazei vasculare (important pentru diagnosticul
HTA reno-vasculare);
- evidenierea caracterului unilateral al unor boli renale de natur
ischemic (plac de aterom pe artera renal, hiperplazie fibro-muscular etc.). Curba corespunztoare rinichiului ischemic este mai
joas si are un peak tardiv;
- evidenierea unei obstrucii complete sau incomplete la nivelul
cilor urinare. Curba de eliminare rmne n platou sau chiar are un
traiect oblic ascendent n caz de obstrucie complet;
- evideniaz afectarea rinichilor uni sau bilateral n nefropatii
interstiiale i n IRC (curbe cu faz vascular normal, dar cu curbe
de eliminare plate).
Nefrograma izotopic cu captopril este un test foarte util n
depistarea hipertensiunii renovasculare (dup administrarea de
inhibitor al enzimei de conversie se constat modificarea semnificativ a fazei vasculare).
Tomografia computerizat renal
(continuare)
SINDROAMELE RENALE
Alterarea permeabilitii peretelui capilar glomerular duce la trecerea unei cantiti mari de proteine n spaiul Bowman i secundar
n urin. Din cauza alterrii suprafeei de filtrare i ngustrii
anselor capilare glomerulare, rata de filtrare glomerular scade ceea
ce are drept urmare retenia de produi azotai (uree, creatinina, acid
uric), retenie hidrosalin i reducere a diurezei.
Se produce de asemenea o tulburare n excreia de sodiu, ceea ce
duce la creterea volemiei care are drept urmare apariia hipertensiunii i/sau a edemelor.
Principalii ageni etiologici sunt:
- infecioi (streptococ beta hemolitic grup A- 1, 2, 3, 4, 12, 18,
25, 49, 55, 57, 60; stafilococ, pneumococ, meningococ, salmonella
Tiphy, treponeme, virus citomegalic, virus Ebstein-Barr, virusul
hepatitic B, virusul Coxsackie etc);
- noninfecioi:
colagenoze - lupus sistemic, purpur reumatoid, vasculite
imune, boala Goodpasture etc;
boli glomerulare primitive - boala Berger, glomerulonefrit
proliferativ mezangial, glomerulonefrit membrano-proliferativ.
Pozitivarea reactanilor de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, alfa 2 globuline).
Probe funcionale
Apare dup un interval liber de 10-14 zile dup infecia rinofaringian cu streptococ (3-hemolitic grup A (tulpinile nefritice).
Incidena maxim este n perioada copilriei (ntre 2 i 6 ani),
bieii fiind de dou ori mai frecvent afectai.
Patogeni a este imun, fiind o boala cauzala de depunerea de complexe imune circulante la care se adaug formarea in situ" de complexe imune, cu activarea complementului. De asemenea apar anticorpi anti IgG propriu, desializat care se fixeaz pe IgG fixat anterior
n glomeruli, ceea ce duce la autontreinerea procesului imun.
Anatomopatologic se evideniaz leziuni de glomerulonefrit
endocapilar difuz acut. La acestea se poate aduga o proliferare
extracapilar segmentar, ce afecteaz mai puin de jumtate din
nefroni.
Proliferarea extracapilar are o evoluie i un prognostic net
nefavorabil.
Predominena leziunilor proliferative extracapilare este un indicator de evoluie ctre o glomerulonefrit rapid progresiv.
Dac exist i leziuni de scleroz segmentar i focal, evoluia
se va face ctre cronicizarea glomerulonefritei i spre insuficien
renal cronic.
Tabloul clinic
Dup un interval liber de la infecia streptococic pot s apar
simptome de ordin general: astenie, inapeten, transpiraii etc.
Debutul este brusc, adesea nocturn, cu frisoane, febr, stare general alterat. Poate aprea, de asemenea, jen dureroas lombar
bilateral, grea, vrsturi, atralgii, erupii cutanate etc.
Sindromul nefritic clasic (edeme, hematurie, hipertensiune arterial) apare doar la 40% dintre pacieni, restul pacienilor prezentnd doar unul sau dou semne.
Copiii prezint mai frecvent dect adulii toate elementele sindromului nefritic.
Edemul apare n primele zile la fa i este moderat. Severitatea
lui se coreleaz cu oliguria sau oligoanuria i nu cu proteinuria. La
copii poate aprea anasarca.
Hematuria este macroscopic doar la 33-35 % dintre pacieni,
n perioada de debut ns majoritatea pacienilor au hematurie
macroscopic, care devine ulterior microscopic. Reapariia hematuriei macroscopice sugereaz un nou episod de nefrit acut.
Oliguria este prezent la aproximativ jumtate din bolnavi.
Oligoanuria persistent este un element de prognostic negativ.
Hipertensiunea arterial este de tip sistolo-diastolic i apare la
aproximativ 65% dintre pacieni.
Mai apar complicaii cardiace de tipul edemului pulmonar acut
i/sau neurologice (encefalopatia nefritic: cefalee, tulburri de
vedere, convulsii, stare confuzional etc).
pacieni. Valorile sale sunt < 100 mg% cu excepia glomerulonefritelor cu anurie prelungit sau febr.
Creatininemia este moderat crescut iar clearance-ul su este
sczut n faza iniial a bolii.
Hiponatremia este fals, fiind datorat hemodiluiei. De fapt
capitalul sodic al organismului este crescut. In perioada de vindecare se produce o eliminare urinar crescut de sodiu i poate aprea
hiponatremie adevrat.
Reactanii de faz acut sunt de regul crescui: leucocite, fibrinogen, protein C reactiv, 2 globuline i VSH.
Complementul seric este sczut, ceea ce constituie un marker
histologic important. Se normalizeaz la 3-4 sptmni.
La majoritatea pacienilor cresc IgM i IgG, iar IgA rmn normale. De asemenea, mai pot aprea crioglobuline, anticorpi anticolagen IV i complexe imune circulante.
Testele serologice de depistare a streptococilor sunt: ASLO, antistreptokinaz, antihialuronidaz, antidezoxiribonucleaz B.
Titrul ASLO poate rmne crescut pn la trei luni de la episodul infecios.
Streptozin-testul este pozitiv la aproximativ 90% dintre pacienii
cu infecii rinofaringiene i deceleaz mai multe tipuri de anticorpiantistreptococici.
La examenul urinii n glomerulonefrit acut post streptococic sunt prezente:
- proteinuria neselectiv cuprins n general ntre 1-3 g/24 h;
- hematuria este la majoritatea bolnavilor microscopic, hematiile fiind dismorfice. Sunt prezeni, de asemenea, cilindri
hematiei.
Sedimentul mai poate conine i leucocite, dar leucocituria are
valori mult inferioare hematuriei.
- densitatea urinar este normal;
- natriureza este sczut.
Vindecarea glonerulonefritei acute poststreptococice este marcat clinic prin normalizarea diurezei, dispariia edemelor i hematuriei, normalizarea tensiunii arteriale, iar urina prin dispariia proteinuriei i hematuriei.
Vorbim de cronicizarea glonerulonefritei acute poststreptococice
n condiii de persisten a proteinuriei i hematuriei la doi ani de la
debut. n aceast situaie de impune efectuarea punciei-biopsie
pentru stabilirea tipului histologic i orientarea terapiei.
Glomerulonefrit mezangioproliferativ
Este o afeciune glomerular cronic, caracterizat prin proliferare i hipertrofie mezangial, fr leziuni ale membranei bazale
glomerulare.
Depozitele mezangiale pot fi:
- IgA i C3 - ex. nefropatia cu IgA sau boala Berger;
-IgM i C3.
Poate fi primar sau secundar (postinfecios, lupus, artrit
reumatoid, sindrom Goodpasture, purpur reumatoid etc).
Clinic, la 1/3 dintre pacieni debutul este acut cu hematurie
macroscopic i/sau sindrom nefrotic impur. La restul pacienilor
debutul este insidios, boala fiind descoperit ntmpltor. Pacientul
prezint hematurie macro sau microscopic, recurent, asociat cu
proteinurie neselectiv. Edemele lipsesc, iar hipertensiunea arterial
este prezent la aproximativ 1/3 dintre pacieni.
Biologic: IgA seric este crescut, iar complementul seric este
normal.
Nefropatia cu IgA este o glomerulonefrit primitiv cu depozite
de IgA i C3 predominent n mezangiu.
Exist i nefropatii IgA secundare n spondilita anchilozant,
sindromul Reiter, boala Crohn, colita ulceroas, purpura HenochSchonlein, neoplasme, SIDA, afeciuni hepatice cronice etc.
Clinic, elementul caracteristic este hematuria macroscopic
recurent nsoit de proteinurie variabil, de obicei sub 1 g/24 h.
Asocierea unei hematurii cu o infecie concomitent respiratorie
(sau digestiv sau chiar urinar) este caracteristic pentru nefropatia IgA.
Formele cu hipertensiune arterial i insuficien renal cronic
apar mai rar.
Glomerulonefrit mazangiocapilar
Se caracterizeaz prin proliferare mezangial i ngroare variabil a pereilor capilari. Frecvent se asociaz scderea complementului seric. Se mai numete glomerulonefrit membranoproliferativ. Poate fi idiopatic sau secundar (LED, crioglobulmemie, hepatit cronic activ cu Ag Hbs, sarcoidoz, sclerodernie,
endocardit infecioas, leucemii, limfoame, sindrom hemolitic
uremie etc).
Incidena acestei forme de glomerulonefrit este mai mare la
copii i tineri dect la aduli.
Debutul poale li precedat la copii de o infecie respiratorie. La
debut 1/3 dintre pacieni au hipertensiune arterial i 1/5 au insuficien renal acut.
60% dintre cazuri evolueaz cu sindrom nefrotic impur.
Biologic:
- anemie moderat microangiopatic;
- VSH normal;
- complement seric sczut;
- IgG crescute, crioglobuline crescute, prezen de complexe
imune circulante (CIC);
- sunt frecveni markerii pentru virusul hepatitic C (asocierea
glomerulonefritei mezangiocapilare cu hepatita C este frecvent).
Tipul II
Apare predominent la vrstnici. Tabloul clinic, urinar, biologic,
asemntor cu precedentul. Evoluia este rapid ctre insuficient
renal cronic, dar exist i remisiuni spontane.
Tipul III
Este cel mai frecvent 50-70%. Tabloul clinic este dominat de
starea general alterat, febr, scdere n greutate i artralgii.
Biologic, lipsesc anticorpii anti-membran bazal, complexele
imune circulante i erioglobulinele. Complementul seric este normal sau crescut. n schimb majoritatea pacienilor prezint anticorp i ANCA (de tip IgG) de tip perinuclear, asociai cu anticorpi
antimielo-peroxidaz.
Prognosticul acestei forme este mai bun ca la celelalte.
Tipul IV
Apare mai frecvent la femei vrstnice. Se poate asocia cu
hemoptizie, ca n sindromul Goodpasture.
Prognosticul este rezervat, evoluia spre insuficien renal cronic fcndu-se chiar sub tratament.
Tipul V
Clinica i evoluia sunt ca la tipul III.
Nu exist nici anticorpi antimembran bazal, nici anticorpi
ANCA.
.
I . Simptome i
semne clinice
Hematurie
Edem renal
Hipertensiune
arterial
Tulburri de diurez
Alte manifestri
I I . Semne urinare
Proteinurie
Cilindrurie
Acut
- debut la 10 zile dup
o faringo-amigdalit
Da - macroscopic cu
oligo i/sau anurie
- instalat brusc
- sistolo-diastolic
Cronic
Da
lipsesc adesea
- sistolo-diastolic - apai
tardiv sau poate lipsi
- oligoanurie
- anurie
- encefalopatie nefritic
- cefalee, somnolen
- confuzie
- convulsii
- ncrcarea (circulaiei
jugulare turgide, EPA)
Da - 3-4 g/zi
hematiei i granuloi
Hematurie
I I I . Semne umorale
Uree
Da
Creatinina
crescut
Hiperpotasemie
Aci doz
c,
ASLO
Examen faringian
crescut
crescut
crescut
crescut
pozitiv
crescut
Da - 0,5-2 g/24 h
- granuloi
-hematiei
Da
- variabile n funcie de
stadiul evolutiv spre IRC
- scade clear an ceul la
creatinina
Sindromul nefrotic
SN este un complex de manifestri clinice, urinare i bioumorale
secundare unei pro tei nurii ce depete 3,5 g/1,73 m2 suprafa corporal/zi.
Proteinuria se asociaz frecvent cu hipoalbuminemie (sub 3
g%), hiperlipemie, hipercolesterolemie, lipidurie i edeme. Dei are
o etiologie variat, tulburarea fiziopatologic fundamental este
hipeipermeabilitatea membranei bazale glomerulare, ceea ce determin proteinuria.
Clasificarea SN
- SN primitive sau idiopatice (au etiologie necunoscut);
- SN secundare apar n glomerulonefrite, boli sistemice (lupus,
PAN etc.) neoplasme, leucemii, amiloidoz.
Dup tabloul clinic i urinar, SN se mpart n:
- SN pur - caracterizat prin proteinurie, hipoalbuminemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie edeme
- SN impur - asociaz la proteinurie hematurie, HTA i insuficien renal.
Fiziopaologia SN
Aa cum s-a artat, n SN, indiferent de forma sa, dereglarea
fiziopatologic
fundamental
este
creterea
permeabilitii
glomerulare, ceea ce duce la proteinurie.
Proteinuria depinde de:
- greutatea molecular i ncrctura electric a moleculei de
protein pierdut;
- tipul de leziune a membranei bazale, asocierea cu alte leziuni
glomerulare;
- rata de filtrare glomerular i fluxul plasmatic renal;
- presiunea oncotic a plasmei;
- aportul proteic;
- factori endocrini: sistem renin- angiotensin- aldosteron,
prostaglandine;
- factori medicamentai (ex. IEC, AINS).
Proteinuria este constituit la majoritatea sindroamelor nefrotice
din albumine.
Albuminuria determin hipoalbuminemie care, la rndul su,
stimuleaz sinteza hepatic de albumin.
Se mai pierd prin filtrul renal i alte proteine:
- transferina - anemie microcitar care nu se corecteaz la terapie marial;
- eritropoietina duce tot la anemie refractar;
- ceruloplasmina i proteina care leag zincul, ceea ce duce la
deficit de Cu i Zn;
- proteinele care leag hormonii: tiroxin - binding protein, cortizol - binding protein, colecalciferol - biding protein, fapt ce explic
disfunciile hormonale complexe ce apar n SN;
- renin, transcortin, orosomucoid.
- Alterarea raportului cantitativ i calitativ, al factorilor coagulrii,
i anume: scderea antitrombinei III, scderea activitii proteinei C
i S, scderea antiplasminei, scderea activatorului plasminogenului, creterea fibrinogenului ca i a fV, VII, VIII, X ai coagulrii
explic de ce activitarea procoagulant este semnificativ la nefrotici. Trombozele sunt frecvente la aceti pacieni, att din cauza celor
expuse mai sus, ct i hiperlipemiei, creterii vscozitii sanghine
i trombocitozei.
La nivelul peretelui vascular, se nregistreaz att o scdere a sintezei de factori vasodilatator! endoteliali, ct i o cretere a adezivitii plachetare.
Hiperlipemia
Sunt crescute n ser: colesterolul total, trigliceridele, fosfolipidele.
HDL sunt normale, LDL i VLDL sunt crescute. Majoritatea pacienilor (aprox.60%) se ncadreaz n clasa Il-a i Il-b Frederickson.
Aproximativ 30% se ncadreaz n tipul V.
Exist o relaie de proporionalitate invers ntre hipoalbuminemie i nivelele serice ale trigliceridelor i colesterolului.
Dar hiperlipemia poate precede instalarea hipoalbuminemiei i
poate persista dup corectarea ei.
Hiperlipemia din SN se explic prin:
- sintez crescut a lipidelor i lipoproteinelor;
- scderea ratei lor de metabolizare.
Catabolizarea lipoproteinelor ce conin trigliceridele, a VLDL i
a chilomicronilor este sczut din cauza pierderii urinare de
lipoprotein-lipaz.
n periferie, transformarea VLDL este sczut, din cauza deficitului de LCAT (lecitin colesterol aciltransferaz), deficitului de orosomucoid, acumulrii de acizi grai i lecitin. Prin urin se preia HDL.
Manifestri clinice n SN
Edemele sunt obligatorii pentru orice SN. Sunt albe, moi
pufoase, las uor godeu. Pot fi discrete, localizate doar la pleoape,
predominent matinale sau pot fi edeme generalizate (anasarca).
Principalul mecanism fiziopatologic implicat n formarea
edemelor este scderea presiunii coloidosmotice:
presiunii oncotice
hipovolemie
- activarea simpatic;
- activarea SRAA (renin, angiotensin, aldosteron)
retenie de Na i ap
Exist i pacieni cu SN care au o rat de filtrare glomerular
sczut i hipervolemie. La acetia, SRAA este inhibat, la apariia
edemului contribuind, alturi de hipoalbuminemie i retenia primar de Na+.
Simptome i semne generale: subfebr, inapeten, astenie i
paloare.
Oliguria se nsoete de densitate crescut, din cauza proteinuriei.
Crizele nefrotice sunt dureri abdominale paroxistice, ce dureaz
1-2 zile, cu tablou de pseudoabdomen acut: vrsturi, diaree sau
oprirea tranzitului, meteorism febr.
Infeciile, la pacienii nefrotici, sunt favorizate de rezistena
sczut, datorat pierderilor de imunoglobuline, i au localizri diverse: pneumonii, infecii urinare, septicemii, peritonit primitiv,
etc. Etiologia este frecvent bacterian (streptococ, stafilococ, pneumococ, colibacil etc).
Trombozele venoase - apariia lor este determinat de hipovolemie, hiperlipemie, activitatea procoagulant, trombocitoze etc.
Pot avea orice localizare, manifestrile clinice fiind diferite (tromboza venoas profund, tromboza de ven port, vena cav, vena
renal etc).
HTA se ntlnete n SN impur. Este de tip sistolo-diastolic sau
numai diastolic.
Manifestri cutanate i la nivelul fanelor:
xantelasme, xantoame - apar din cauza dereglrilor de metabolism lipidic;
- piele uscat, subiat, atrofic;
- cheilit angular;
- pr uscat, friabil;
- unghii cu striuri albe, longitudinale.
Manifestri musculo-scheletale:
- atrofii musculare importante, mascate de edeme;
- osteoporoz, osteomalacie, fracturi datorate hipercatabolismului proteic, dereglrilor n metabolismul Ca i vitaminei D.
La copiii cu SN apar tulburri de cretere severe.
Manifestri endocrine - gu, cu sau fr hipotiroidie, sindrom
Cushing.
Manifestri hematologice: anemie i trombocitoz cu creterea
riscului de tromboz.
Sindromul bioumoral
1. Hipoproteinemia cu scderea predominent a albuminelor
(sub 3 g%) este nsoit de creterea 2-globulinelor; -globulinele
sunt normale ca valoare procentual, dar sunt sczute ca valoare
absolut.
In SN din LES, amiloidoz, mielom, g-globulinele sunt crescute.
Imunoelectroforeza evideniaz scderea siderofilinei.
2. Hiperlipemia, - valori frecvente > 1500 mg%, colesterolemia
> 300 mg%.
Excepie face SN din LES, la care lipidele i colesterolul sunt
normale.
Electroforeza arat creterea -lipoproteinelor i scderea lipoproteinelor.
3. Sindromul biologic inflamator nespecific:
- leucocitoz moderat
- fibrinogen crescut
- proteina C reactiv pozitiv
- anemie uoar sau medie.
Sindromul urinar
Proteinuria
Depete obligatoriu 3,5g/24 ore; la adultul cu greutate de
aproximativ 80 kg, valorile obinuite sunt ntre 6 i 10 g/24 ore.
Determinarea cantitativ a proteinuriei este un marker al
evoluiei S N .
Determinarea calitativ identific doua tipuri de proteinuria
SN secundare
Are particulariti determinate de afeciunea cauzal.
SN din LES este un SN impur.
Proteinuria, de rang nefrotic, rspunde favorabil la corticoterapie, spre deosebire de restul SN impure.
Sedimentul urinar este telescopat", alturi de hematurie i cilindrurie fiind prezent i leucocituria.
Biologic, a,- globulinele sunt sczute, iar y-globulinele sunt
crescute.
Este singurul sindrom nefrotic din care lipsete hiperlipemia i
hipercolesterolemia. Evoluia este foarte nefavorabil, rapid, ctre
IRC terminal.
SN din glomerulonefrit poststreptococic
Este frecvent n cea cronic, este impur; rspunsul la corticoterapie este inconstant, n general nefavorabil.
SN din glomeruloscleroza diabetic
Apare dup aproximativ dou decade de evoluie a diabetului.
Se prezint ca un SN impur.
Dislipemia este i mai sever ca la celelalte tipuri.
SN din amiloidoz
Este impur, evolueaz cu poliurie i hiper y-globulinemie.
Sindromul nefropatiilor interstiiale
Reprezint un ansamblu de manifestri clinice, urinare i
bioumorale secundare unor afeciuni renale interstiiale sau predominent interstiiale.
Importana entitilor incluse n acest sindrom rezid din incidena lor crescut i din evoluia ctre insuficien renal cronic.
Clasificarea etiopatogenic:
A. Nefropatii interstiiale acute:
- infecioase: pielonefrita acut;
- toxic - medicamentoase:
- prin mecanism nefrotoxic (ex. colimicin);
prin lupersensibilizare (ex. ampicilina, meticilin, fenilbutazon, anticoagulant ele).
B. Nefropatii interstiiale cronice:
- infecioase - ex. pielonefrita cronic specific sau nespecific;
- toxice - ex. nefropatia fenacetinic.
Nefropatiile interstiiale cronice pot fi:
- primitive: nefropatia endemic;
- secundare: nefrocalcinoz, gut, oxaloz etc.
Principalele mecanisme patogenice sunt:
- nsmnarea rinichilor cu germeni patogeni pe cale hematogen (ex. n septicemii) sau pe cale ascendent (ex. progresia unei
infecii urinare joase), favorizat de staz, obstrucie prin calcul,
reflux vezico-ureteral etc.
- acumularea unor substane n medular, cu apariia unor leziuni interstiiale prin iritaie secundar depunerii unor cristale de acid
uric, calciu etc.
- mecanisme de tip imun sau imuno-alergic, ca n cazul administrrii unor medicamente.
Apariia ei la brbatul tnr este favorizat de reflux vezicoureteral, litiaz, malformaii de ci urinare.
La brbatul vrstnic, este favorizat de adenomul de prostat,
disectazia de col etc.
Principalele manifestri sunt: poliuria, cu densitate urinar mic,
nicturie, jena dureroas lombar i polakidisuria.
Uneori, boala este depistat din cauza unei anemii sau artrite, cu
instalarea IR cronice.
Este acceptat faptul c PN cronic cu afectare funcional renal
nu este o complicaie a pielonefritei acute sau a unei infecii bacteriene, ci este expresia prezenei refluxului vezico-ureteral sau a unei
alte anomalii de dezvoltare a tractului urinar.
Nefropatia analgetic este datorat abuzului de analgetice: fenacetin, aspirin, paracetamol, indometacin, fenilbutazon, ibuprolen, naproxen etc.
Riscul apariiei este corelat cu frecvena i durata abuzului de
analgetice: consumul a cel puin 2 kg fenacetin sau aspirin mai
mult de trei ani.
Toxicitatea AINS este aditiv.
Dei a fost descris ca boala ceasornicarilor" nefropatia analgetic este de apte ori mai frecvent la femei, dect la brbai.
Se caracterizeaz prin asocierea de NI cronic, cu necroza papilar. De asemenea, la aceti pacieni se remarc o inciden net crescut a uroteliomului (8%).
Evoluia afeciunii se face ctre IRC.
Tabloul clinic i bioumoral: HTA, poliurie cu nicturie, scderea
capacitii de concentrare a urinii, pierdere urinar de sodiu, acidoz tubular. Poate asocia sindrom nefrotic, necroz papilar,
piurie steril i hematurie macroscopic.
Nefropatia endemic (nefrita de Balcani)
Se ntlnete n ara noastr n judeele situate n sud, de-a lungul
Dunrii.
Afectarea este predominent la nivelul tubilor contori proximali.
Evoluia afeciunii este ndelungat (20-40 ani), cu poliurie,
scderea capacitii de concentrare, anemie sever, IRC. Lipsesc
edemele i HTA. Incidena tumorilor uroepiteliale este mult mai
crescut.
La persoanele cu risc, se folosete ca test screening determinarea
2-microglobulinei n urin.
Nefropatii interstiiale
Definiie
Reprezint un complex de semne clinice, radiologice, funcionale i
urinare, caracteristice
afectrii interstiiului renal.
Patogenie - leziuni interstiiale:
- edem
- infiltrat
- fibroz
- scleroz .
..
.
. .
Mecanism
- microbian, pe cale
hematogen sau
urinar
- imun - imuno-alergic
Specifice sunt pielonefritele acute i cronice
Sindrom clinic
I. Tulburri de miciune
Polachiurie
Miciuni dureroase
Disurie
II. Tulburri de diurez
Oligurie
Poliurie
III. Dureri lombare
IV. HTA
Semne urinare
I. Leucociturie
II. Hematurie
IILCilindrurie
IV. Bacteriurie
V. Proteinurie
VI. Scderea capacitii de
VIL Inegalitate funcional renal
Semne generale
I. Febr
II. Alterarea strii generale
Semne umorale Leucocitoza
VSH
Retenie azotat
Semne radiologice
Acute
Cronice
+
+
+
+
+
+
+
+
rar
1/3dintre
Leucocitari
+
redus sau
-
+
leucocitari
intermitent
redus
+
+
+
+
+
+
+
+
+/
+
Sindroamele tubulare
Ansamblu de manifestri clinice, umorale i urinare ce apar ca
urmare a unor leziuni ce afecteaz exclusiv sau predominent tubii.
Manifestrile sunt diverse, de la eliminarea urinar a unor
compui ce nu apar n urina normal, la eliminarea excesiv a unor
substane eliminate n mod normal prin urin, pn la insuficiena
renal acut. Ele sunt consecina fie a unor defecte enzimatice tubulare, fie a unor leziuni morfologice ce afecteaz tubul contort proximal i/sau distal.
Dup evoluie, sindroamele tubulare pot fi:
- acute (vezi IRA);
- cronice, de cauz: toxic;
ereditar (deficite enzimatice).
Sindroamele tubulare pot fi:
- unice, specifice - caracterizate prin pierderea urinar a unei
substane sau grup de substane asemntoare. Sunt datorate unui
deficit enzimatic ereditar.
- cu defecte multiple, concomitente, datorate unor deficite
nespecifice, ereditare sau dobndite.
Sindroamele de tub contort proximal
Reamintim faptul c la nivelul tubului contort proximal se produce reabsorbia glucozei, aminoacizilor i fosfailor.
Principalele sindroame tubulare proximale sunt:
- diabetul renal se manifest prin glicozurie, fr hiperglicemie.
Se datoreaz lipsei reabsorbiei glucozei filtrate;
- cistinuria - nu se resorb aminoacizii dibazici (cistein, lizin,
carnitin, arginin); manifestarea clinic: litiaza cisteinic;
- iminoglicinuria: nu se resorb prolina, hidroxiprolin i glicina.
Nu are manifestri clinice;
- sindromul Hartnup: defect de transport interesnd triptofanul,
alanina, glutamina i serina; manifestri clinice: dermatit pelagroid + ataxie cerebeloas;
- galactozemia: absena galactazo-l-fosfat-uridil-tranferazei;
manifestri clinice: hepatomegalie + cataract + retard mintal;
Sindroame tubulare
Se manifest prin numeroase semne i simptome generale, clinice, renale,
umorale,
funcionale i radiologice concretizate n sindrom acut i cronic.
n marea majoritate se manifest ca o IRA.
Cronice
Acute
Definiie
- totalitatea semnelor generale,
umorale, funcionale i radiologice
exprim un deficit al funciei
reabsorbiei tubulare
Patogenie
- complex
- ereditar
- congenital
- dobndit
- biochimic, enzimatic cu
primitiv renal secundar
Semne clinice
1. Tulburri de diurez - poliurie
II. Polidipsie
Definiie
- semne umorale, clinice, urinare ce
suferin acut manifestat prin
funciei tubulare
Patogenie
- activitate toxic a unor substane
- necroza tubular secundar
- degenerarea hidric a celulelor
proximale
- inflamaie imunoalergic a tubilor
- obstrucie tubular
Anatomo-patologie
Creterea TA determin, la nivelul arterelor renale, o vasoconstricie arteriolar. Ulterior, se constituie o hipertrofie a tunicii musculare arteriolare, degenerescent cu depunere de elastin, proteine
modificate.
Se produce o hialinoz a arteriolelor aferente i arteriolelor mici.
Apar, de asemenea, depozite de hialin la nivelul hilului glomerular. Glomerulii prezint leziuni variabile.
n stadiile tardive se observ subcapsular depunerea de hialin,
care nconjur ghemul capilar, atrofie tubular sau tubi dilatai i
fibroz interstiial.
Nefroangioscleroza malign
Este o nefropatie vascular, ce apare n evoluia unei hipertensiuni cu valori mari ale TAD (n general 130-140 mmHg), cu deteriorare brusc a funciei renale i evoluie nefavorabil.
Este vorba despre pacieni cu HTA brusc agravat, care nu mai
rspund la tratamentul anterior.
Tabloul clinic este dominat de manifestri neurologice (cefalee,
tulburri de vedere, ameeli, crize epileptiforme, convulsii, atacuri
ischemice tranzitorii), constituind encefalopatia hipertensiv.
De asemenea, sunt prezente manifestri cardiace: insuficien
cardiac stng sau congestiv, angin pectoral i palpitaii.
Paraclinic - se remarc o prbuire rapid a funciei renale, cu
creterea progresiv a produilor de catabolism proteic.
Proteinuria este variabil, pn la valori nefrotice: poate fi semnificativ, chiar de la debut.
Hematuria este, de regul, microscopic.
Leucocituria i cilindruria (granuloi sau hematiei) sunt frecvente.
Mai pot aprea:
- anemie hemolitic microangiopatic;
- trombopenie;
- coagulare intravascular:
- creterea concentraiei angiotensinei, reninei, hiperaldosteronism secundar.
Anatomo-paologic: se remarc existena leziunilor de necroz
fibrinoid arteriolar, ngroarea intimei i obstrucia complet a
vasului.
La nivel glomerular, se remarc necroza fibrinoid segmentar
sau focal a ghemului capilar, tromboz, obstrucie la nivelul capilar i n arteriolele aferente.
Evoluia este extrem de nefavorabil, chiar n condiiile unui
tratament corect.
LITIAZA RENOURINAR
Definiie
Este o afeciune caracterizat prin formarea de calculi la nivelul
tractului urinar. Calculii apar prin precipitarea unor substane care
se gsesc, de obicei, dizolvate n urin.
Urina normal este o soluie suprasaturat de cristaloizi. Exist
un echilibru perfect ntre cristaloizi pe de-o parte (ex.: calciu, uree,
amoniac, acid uric, acid oxalic etc.) i coloizi (mucoproteine, acid
hialuronic) pe de alt parte. Ruperea acestui echilibru duce la formarea calculilor.
Cristalizarea se produce la nivelul tubului contort proximal. Se
descriu patru faze, n acest proces, i anume:
- faza de nucleere (sau formarea de microcristale);
- faza de agregare a microcristalelor, cu formare de macrocristale;
- faza de reinere a unui macrocristal n cile de eliminare;
- faza de cretere a macrocristalului.
Precipitarea srurilor dizolvate n urin se face fie din cauza
secreiei unei substane iniiatoare specifice (teoria matricei), fie din
cauza unui defect de excreie a compuilor cu rol inhibitor n
cristalizare. n sfrit, formarea calculilor se mai poate datora unor
urini suprasaturate n una sau mai multe sruri, precipitarea fcndu-se fr existenta prealabil a unei matrice.
Principalii factori implicai n litogenez
1. Factori fizici:
- creterea concentraiei srurilor eliminate prin urin (calciu,
oxalai, fosfai, acid uric etc.);
- variaiile excesive ale pH-ului urinar (fosfaii precipit la pH
alcalin, acidul uric n mediu acid);
- prezena unui cristal sau element de nucleere n urin ce duce
la precipitarea altei sri la concentraie inferioar;
- cristalizarea este favorizat de prezena n urin a calciului,
magneziului, acidului uric, infeciei cu germeni productori de ureaz i este inhibat de citrai, pirofosfai, Mg i K.
2. Factori chimici:
- suprasaturaia soluiei n oxalai, urai, fosfai etc.
3. Factori bacteriologici
- bacteriile produc suprasaturarea urinii, cristalele se formeaz
n jurul lor.
Litiaza urinar este mai frecvent la brbai dect la femei, incidena maxim fiind n decada a 3-a - a-5-a de vrst.
Exist o agregare familial a bolii (n special i litiaza oxalic,
uric calcic). Aceasta s-ar explica fie prin existena unui defect
poligenic, fie prin adoptarea acelorai obiceiuri alimentare, fie prin
aceeai compoziie a apei potabile etc.
Litiaza urinar este mai frecvent n zonele geografice tropicale
i n regiunile montane.
Oligopaii i persoanele care inger cantiti excesive de oxalai,
calciu, purine, fosfai fac litiaz mai frecvent dect restul populaiei.
infecii etc.).
n acest stadiu, valorile Hb, Ht i numrul de hematii sunt normale.
2. Stadiul de IRC compensat prin poliurie corespunde reducerii numrului de nefroni intaci sub 50%, dar peste 33%.
Se caracterizeaz prin poliurie, ca mecanism compensator (sodiul i apa, normal resorbite tubular, trec n urina final). Prin acest
mecanism, rinichiul ncearc s menin homeostazia organismului,
eliminnd produii de catabolism i radicalii acizi, prin creterea
diurezei. Creatininemia este ntre 1,2-2 mg%, iar numrul de
hematii este ntre 4 000 000 - 3 500 000/mm3.
3. Stadiul de IRC compensat prin retenie azotat fix corespunde unei reduceri a numrului de nefroni sub 33%, dar peste 25 %.
Se caracterizeaz prin creterea concentraiei plasmatice a unor substane eliminate prin filtrare (uree, creatinina), ca mecanism compensator la scderea filtratului glomerular.
n acest mod, crete sarcina filtrat per nefroni restani.
Creatininemia, n acest stadiu, este de 2-4 mg%, iar numrul de
hematii 3 500 000 - 3 000 000/mm3.
4. Stadiul de IRC decompensat
Corespunde unei reduceri a numrului de nefroni intaci ntre 2510%. Creatininemia este cuprins ntre 4-8 mg%, iar numrul de
hematii ntre 3 000 000-2 500 000/mm3.
5. Stadiul de IRC decompensat n stadiul uremie
Corespunde unei reduceri a numrului de nefroni intaci sub
10%. Creatininemia este mai mare de 8 mg%, iar numrul de
hematii 2 500 000 - 2 000 000/mm3.
6. Stadiul de uremie depit
Corespunde absenei totale a numrului de nefroni intaci, creatininemia este mai mare de 8 mg%, iar numrul de hematii este de
2 000 000/mm3. Bolnavul este meninut n via doar prin hemodializ.
Din cele expuse rezult c exist un paralelism ntre nivelul creatininemiei i severitatea anemiei. Totui, la aceeai valoare a creatininemiei, anemia este mai sever n IRC prin pielonefrit cronic
dect n IRC prin glomerulonefrit cronic.
La pacienii cu polichistoz renal i IRC, n stadiul decompensat sau n stadiul uremie, la valori ale creatininemiei > 8 mg%,
scderea numrului de hematii este mic (anemie uoar).
n schimb, n nefropatia endemic, anemia este mai sever dect
nivelul creatininemiei.
Clinica IRC
Cuprinde manifestri subiective i obiective multisistemice.
Manifestri cutanate
Subiectiv, 1/2 dintre pacienii cu IRC au prurit cutanat persistent
(datorat acumulrii ureei, depunerii de calciu, hipervitaminozei A,
nevritei uremice etc.). Se nsoete de leziuni de grataj, ce se pot
suprainfecta. Tegumentele sunt palid-ptate, impregnate cu urocromi
i carotenoizi (tent pseudoaddisonian).
Mai pot aprea leziuni de hiperkeratoz, leziuni buloase
asemntoare celor din porfirie. Frecvente sunt i manifestrile
hemoragipare (sufuziuni sanguine, purpur, echimoze etc.). Pielea
este uscat (xtrozis), prul este subire, uscat i decolorat. Unghiile
pot prezenta un aspect particular, unghie jumtate-jumtate" sau
pot avea o singur linie transversal (liniile Hees). Mai apar onicodistrofie, onicoliz.
Manifestri cardiovasculare
Hipertensiunea arterial este frecvent la IRC, aprnd n