APARATUL RENAL

ANAMNEZA
VRSTA La nou nscut i la sugar se constat malformaii externe ale aparatului urinar. La copii se manifest glomerulonefrita acut difuz poststreptococic, nefroblastomul, litiaza renal secundar tubulopatiilor ereditare, sindromul nefrotic cu leziuni minime. La adolescent apar glomerulonefrita acut difuz poststreptococic i uretritele acute. Adulii se confrunt frecvent cu litiaza renal, infeciile urinare, tuberculoza renal, glomerulonefritele, boala polichistic renal. La vrstnici au inciden mai mare adenomul i adenocarcinomul de prostat, nefroepiteliomul, nefroangioscleroza, hipertensiunea arterial renovascular prin stenoze aterosclerotice.

ANAMNEZA
SEXUL La brbai predomin glomerulonefritele acute post-streptococice, litiaza urinar i nefroepiteliomul. La femei survin mai frecvent infeciile urinare i hipertensiunea arterial secundar renovascular prin displazia fibro-muscular a tunicii medii a arterelor renale. LOCUL NATERII. Nefropatia endemic balcanic este ntlnit n Cara-Severin, Timi, Serbia, Bulgaria, n vecintatea Dunrii.

ANAMNEZA
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE O serie de boli au transmitere ereditar. Exemple: agenezia i hipoplazia renal sindromul Alport, sindromul Toni Debre Fanconi (glicozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie, hiperkaliurie), cistinuria, boala Hartnup boala polichistic renal a adultului (cu transmitere autosomal dominant) boala polichistic renal a copilului (cu transmitere autosomal recesiv) Contagiunea intrafamilial este responsabil de apariia focarelor familiale de tuberculoz renal i de glomerulonefrit acut poststreptococic.

ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE Sarcina, prin staz, reflux vezico-ureteral i modificri endocrine, favorizeaz pielonefritele acute i litiaza renal. Ischemia uteroplacentar determin apariia eclampsiei (boal care survine la sfritul sarcinii caracterizat prin hipertensiune arterial i convulsii). Avorturile empirice se pot complica uneori cu insuficien renal acut.

ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Infeciile cu streptococi hemolitici de grup A pot duce la glomerulonefrite acute. Infeciile urinare joase pot determina, prin propagare ascendent, pielonefrite acute. Uretrita gonococic netratat poate determina ca i complicaii prostatite acute i stricturi uretrale. Septicemiile pot determina insuficien renal acut. Infeciile virale, tuberculoza, sifilisul pot afecta rinichiul. Supuraiile cronice conduc uneori la amiloidoz renal, iar infeciile de focar la glomerulonefrit acut.

ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Hipertensiunea arterial determin nefroangioscleroz renal i / sau leziuni aterosclerotice la nivelul arterelor renale. Hipotensiunea din strile de oc cardiogen poate duce la insuficien renal acut. La subiecii cu vegetaii valvulare cardiace stngi sau cu trombi murali pot apare embolii renale Insuficiena cardiac afecteaz rinichiul prin scderea debitului sanguin renal. Constipaia cronic favorizeaz infeciile urinare. Bolnavii cu ciroz hepatic decompensat pot dezvolta sindrom hepatorenal (o form de insuficien renal acut funcional, sever i ireversibil).

ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Colagenozele (lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas, sclerodermia) pot evolua cu afectarea rinichiului Anemiile hemolitice, leucemiile, limfoamele i mielomul multiplu se pot nsoi de suferine renale. Diabetul zaharat evolueaz cu afectarea riniciului. Complicaiile renale ale diabetului sunt cunoscute sub numele de nefropatie diabetic i includ: glomeruloscleroza diabetic pielonefrita cronic (favorizat de infeciile urinare frecvente la diabetici) necroza papilar renal

ANAMNEZA
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Consumul cronic de antiinflamatoare nesteroidiene (fenacetin) poate duce la nefropatie interstiial i chiar la necroz papilar. Aminoglicozidele, sulfamidele, ciclosporina, ciclofosfamida, cisplatinul pot determina nefropatii tubulointerstiiale i chiar insuficien renal acut sau cronic. Radioterapia oncologic poate determina nefrit interstiial. Transfuziile incompatibile, cu hemoliz intravascular pot duce la insuficien renal acut, prin obstrucia tubilor renali cu hemoglobin. Manevrele instrumentale urologice pot determina infecii urinare, hemoragii, perforaii.

ANAMNEZA
CONDIII DE VIA I DE MUNC Locuina rece, umed, aglomerat crete riscul infeciilor streptococice i pe cel al glomerulonefritelor acute. Excesul de carne, viscere, vnat (alimente bogate n nucleoproteine), ca i consumul de alcool, favorizeaz litiaza renal uric. Excesul de alimente bogate n oxalai (cacao, ciocolat, spanac, roii) favorizeaz litiaza urinar oxalic. Intoxicaiile cu ciuperci (Amanita Phaloides) determin insuficien renal acut prin mecanism nefrotoxic. Intoxicaiile cu Pb, Ag, Cd produc nefropatii tubulare. Muncitorii de la furnale i turntorii sunt predispui la litiaz renal (din cauza deshidratrii).

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE Debutul acut este ntlnit n: colica renal, glomerulonefritele acute cistite, pielonefrite acute insuficiena renal acut. Debutul insidios este caracteristic pentru: glomerulonefrita cronic rinichiul polichistic tuberculoza renal neoplasmul renal

SIMPTOME Durerea

Durerea lombar difuz are caracter de jen, greutate, presiune sau distensie n regiunea lombar sau n flanc, iradiere descendent, intensitate i durat variabile, accentuat de ortostatism i de trepidaii, care diminu sau dispare n clinostatism. durerea difuz unilateral poate fi determinat de:

hidronefroz tuberculoz renal abces peri sau pararenal neoplasm renal glomerulonefrite acute sau cronice pielonefrit acut sau cronic rinichi polichistic

durerea difuz unilateral este ntlnit n:

SIMPTOME Durerea

Colica renal este determinat de obstrucia acut a ureterului, urmat de distensia brusc a bazinetului i a calicelor. debutul este brusc, mai frecvent nocturn sau precipitat de efort, trepidaii, consum de lichide, administrare de diuretice este unilateral i iradiaz pe traiectul ureterului, n flanc, fosa iliac, regiunea inghinal, organele genitale externe, poriunea superioar a coapsei are caracter de torsiune, sfiere, arsur profund este continu sau cu exacerbri paroxistice. este intens i pacientul nu gsete o poziie antalgic dureaz minute, ore sau zile se amelioreaz la cldur local, dup antispastice sau dup eliminarea calculului.

SIMPTOME Durerea

simptome i semne de acompaniament:

polakiurie, disurie, tenesme vezicale, oligoanurie, hematurie macroscopic greuri, vrsturi, meteorism, ileus creterea tensiunii arteriale, bradicardie, tahicardie, extrasistole litiaza renal tuberculoza renal neoplasmul renal necroza papilar

cauze:

SIMPTOME Durerea

Durerea hipogastric (vezical) se manifest ca o senzaie de distensie, arsur, cu durat variabil, accentuat de presiune, de repleia vezical, de mers i diminu la evacuarea vezicii este nsoit de polakiurie, disurie, tenesme vezicale cauze:

cistite litiaz vezical tuberculoz vezical tumori vezicale retenia acut de urin

SIMPTOME Polakiuria

Polakiuria const n creterea frecvenei miciunilor peste numrul normal (3 - 5 /24 ore). este cauzat n special de afeciuni ale cilor urinare inferioare cistit, neoplasm vezical, prostatit, adenom de prostat

SIMPTOME Disuria

Disuria reprezint o dificultate n miciune, golirea cu efort a vezicii, conducnd la miciuni prelungite, cu scurgere lent, neregulat i cu senzaia de evacuare incomplet. Apare n:

adenomul de prostat, adenocarcinomul de prostat stricturi uretrale scleroz n plci, afeciuni neoplazice ale coloanei vertebrale cu afectarea medular

SIMPTOME Alte tulburri ale miciunii

MICIUNEA IMPERIOAS (tenesmul vezical) const n senzaia de miciune nsoit de necesitatea imperioas de a miciona, polakiurie cu eliminarea ctorva picturi de urin i senzaia de golire incomplet a vezicii urinare. Se ntlnete n cistite, prostatite, litiaza vezical, afeciuni neurologice. MICIUNI INCOMPLETE - n caz de disurie, polakiurie sau de dureri micionale se produce o retenie incomplet de urin (vezica se golete doar parial).

SIMPTOME Retenia complet de urin

Retenia complet de urin poate fi acut sau cronic. Retenia acut poate s apar i n absena tulburrilor de miciune, poate ceda spontan sau dup sondaj vezical. Retenia cronic apare dup o suferin veche, cu disurie, polakiurie, la bolnavi vrstnici i nu se vindec spontan Cauze: traumatisme medulare i renale, traumatisme ale bazinetului, endouretrale, traumatisme perineale postoperator uretrite acute i stricturi uretrale tumori vezicale calculi adenom, adenocarcinom de prostat, prostatite.

SIMPTOME Incontinena urinar

Incontinena urinar const n eliminarea necontrolat, involuntar a urinii. La copii se numete enurezis. Cauze : insuficiena sfincterului vezical cistit distensia vezicii calcul inclavat n uretra posterioar tabes, epilepsie, nevroze, isterie.

EXAMENUL OBIECTIV Inspecia

Inspecia regiunii lombare poate evidenia:

bombri n hidro- sau pionefroz, tumori renale sau abcese perinefretice, rinichi polichistic gigant retracia regiunii lombare se observ la subieci caectici cu rinichi ptozai.

EXAMENUL OBIECTIV Palparea

n mod normal rinichii nu se pot palpa. La bolnavii emaciai sau la persoane longiline se poate palpa polul inferior al rinichiului drept. De obicei, cnd un rinichi devine palpabil este vorba de un rinichi mare sau ptozat. Rinichiul este mrit n volum n caz de: hidronefroz pionefroz flegmon perirenal rinichi polichistici (n acest caz mrirea este bilateral).

EXAMENUL OBIECTIV Palparea

Prin palpare se poate decela sensibilitatea n punctul renal costovertebral ( situat imediat sub jonciunea coastei a XII-a cu coloana vertebral ) i n cel costomuscular ( situat n unghiul format de marginea inferioar a coastei a XII-a cu marginea lateral a masei musculare paravertebrale ).

EXAMENUL OBIECTIV Palparea

Punctul ureteral superior este situat la intersecia orizontalei duse prin ombilic cu dreapta vertical trasat prin punctul Mac Burney Punctul ureteral mijlociu este situat la jonciunea treimii externe cu cea medie a liniei ce unete spinele iliace anterosuperioare. Punctul ureteral inferior corespunde ureterului terminal i se palpeaz prin tueu rectal la brbai i prin tueu vaginal la femei.

EXAMENUL OBIECTIV Percuia i auscultaia

PERCUIA regiunilor lombare (manevra Giordano) se face cu marginea ulnar a minii drepte. Manevra este durereroas (pozitiv) n: litiaza renal glomerulonefrita acut pielonefrita acut.

EXAMENUL OBIECTIV Examinarea vezicii urinare

Vezica urinar goal nu poate fi palpat sau percutat. Retenia de urin cu distensie determin apariia globului vezical, vizibil la inspecie. Percuia globului vezical determin o matitate hemisferic localizat suprasimfizar, cu concavitatea n jos, care dispare dup sondaj vezical.

EXPLORRI PARACLINICE
EXAMENUL URINEI EXAMENUL MACROSCOPIC Volumul normal al urinei eliminate n 24 de ore este de 1000-1500 ml la brbai i de 800-1500 ml la femei. Modificrile volumului urinar sunt: Poliuria const n eliminarea a peste 2000 ml urin/zi. Apare n:

expunere la frig, stres, n faza poliuric a insuficienei renale acute sau a insuficienei renale cronice dup diuretice diabetul insipid diabetul zaharat dezechilibrat.

EXPLORRI PARACLINICE

Oliguria const n reducerea cantitii de urin sub 500 ml/zi. Cauze:

deshidratare, dup hemoragii masive insuficiena cardiac ciroza hepatic, colica renal, sindromul nefrotic, glomerulonefrite, insuficiena renal cronic n stadiul terminal, insuficiena renal acut la debut.

Anuria este o diurez de sub 50 ml pe zi Nicturia const n egalizarea sau inversarea raportului dintre diureza diurn i cea nocturn. Este ntlnit n:

insuficiena renal cronic n faza poliuric insuficiena cardiac dreapt ciroza hepatic.

EXPLORRI PARACLINICE

Culoarea urinei normale este galben deschis spre galben rocat. n poliurie urina este deschis la culoare; n oligurie este mai nchis la culoare (hipercrom). hemoglobinuria d urinei o culoare roz-roiatic (anemii hemolitice, hemoglobinurie paroxistic la frig, hemoglobinurie posttransfuzional, hemoglobinurie infecioas, infarct renal).

EXPLORRI PARACLINICE

mioglobinuria din sindromul de strivire d o culoare roie. n alcaptonurie urina este brun sau neagr (exp. la lumin). n melanurie urina este neagr (melanoame). n porfirie are nuan roie nchis, ca viinele putrede. piramidonul, aspirina, fenotiazina, coloreaz urina n galbenroiatic, albastrul de metilen n verde-albastru, iar acidul picric n rou brun.

EXPLORRI PARACLINICE

Mirosul urinii n mod normal este fad sau de migdale amare. este amoniacal n infecii urinare. de mere putrede n diabet zaharat sau n inaniie ( cetonurie ). fetid n infecii grave. putrid n tumori vezicale.

EXPLORRI PARACLINICE

EXAMENUL FIZICOCHIMIC Reacia urinei - pH-ul este cuprins ntre 5,8 i 7,8. pH-ul alcalin apare n vrsturi incoercibile, ingestie de alcaline, infecii urinare, litiaze urinare. pH-ul acid n boli febrile, tuberculoz renal. Densitatea urinii. n mod normal variaz ntre 1001 i 1035. coninutul n glucoz sau n proteine crete densitatea insuficiena renal cronic i nefropatile tubulointerstiiale sacd densitatea urinar

EXPLORRI PARACLINICE

EXAMENUL FIZICOCHIMIC Proteinuria. n mod fiziologic, prin urin se elimin 50-150 mg proteine/zi. Proteinurii tranzitorii n caz de:

febr ortostatism prelungit efort fizic intens

EXPLORRI PARACLINICE
EXAMENUL FIZICOCHIMIC Proteinurii permanente de cauz prerenal, cnd filtrul glomerular este traversat de proteine cu densitate mic - n: amiloidoz, gamapatie monoclonal, mielom multiplu, boal Waldenstrom, Proteinurii de cauz renal apar n glomerulonefrite sau n sindroame nefrotice ( proteinurie de peste 3,5 g / zi ).

EXPLORRI PARACLINICE

EXAMENUL FIZICOCHIMIC Piuria const n prezena puroiului n urin. Piuria macroscopic i d un aspect tulbure. Piuria microscopic presupune prezena leucocitelor n sedimentul urinar. Cauzele piuriei:

uretrite, prostatite cistite sau tuberculoz vezical pielonefrite, tuberculoz renal, abces renal

EXPLORRI PARACLINICE

Glicozuria reprezint prezena glucozei n urin (substan care lipsete n mod normal din urin) glicozurii trectoare ex dup mese bogate n glucide glicozurii permanente

diabet zaharat (glicozurie + hiperglicemie) diabet renal (glicozurie + glicemie normal)

EXPLORRI PARACLINICE

Cetonuria. Corpii cetonici (acetona, acidul acetilacetic i acidul beta hidroxibutiric) sunt oxidai n mod normal, astfel nct n urin nu ajung dect cantiti mici, nedecelabile prin metode obinuite. Cetonuria este ntlnit n:

diabetul zaharat decompensat febr inaniie, diaree, vrsturi repetate (mai ales la copii), hepatopatii grave dup ingestie de alcool

EXPLORRI PARACLINICE

Urobilinogenuria - urobilinogenul crete n icterele prehepatice i n cele hepatocelulare; n icterul posthepatic cu obstrucia complet a cii biliare principale el este absent. Pigmenii biliari (bilirubinuria) Bilirubina este evideniat n urin n icterele obstructive i hepatocelulare; ea este responsabil de apariia coluriei (urina devine nchis la culoare). In icterele prehepatice bilirubinuria lipsete

EXPLORRI PARACLINICE

n urina normal se elimin maximum 1000 hematii/minut, maximum 2000 leucocite/minut. Leucocituria. Leucocituria patologic este ntlnit n pielonefrit. Leucocituria patologic cu urina steril i pH-acid este caracteristic pentru tuberculoza renal Hematuria. Hematuria microscopic nu modific aspectul normal al urinii i este produs de cantiti mici de snge, care nu pot fi detectate dect prin examen microscopic . Hematuria macroscopic determin culoarea roie (ca zeama de carne) a urinei. Cauzele hematuriei

EXPLORRI PARACLINICE

Hematuria are cauze renourinare i extrarenale hematuria de cauz renourinar

boli renale

glomerulonefrite tuberculoz embolii renale traumatisme renale neoplasm renal litiaz tumori benigne sau maligne cistit hemoragic adenom sau adenocarcinom de prostat traumatisme

boli ureterale, vezicale, prostatice

hematuria de cauz extrarenal coagulopatii, trat anticoagulant

EXPLORRI PARACLINICE

EXAMENUL BACTERIOLOGIC Urina trebuie recoltat dup tehnica jetului mijlociu : Vezica trebuie s fie plin, n msura posibilului. Cel puin 20 ml. de urin trebuie s spele uretra nainte de nceperea recoltrii. Recoltarea urinii format noaptea favorizeaz obinerea unui numr ridicat de germeni, datorit multiplicrii lor. La femei trebuie efectuat o toalet ngrijit a vulvei i a regiunii periuretrale. La brbai trebuie ndeprtat prepuiul de pe gland, dup care se spal regiunea din jurul meatului urinar. Urina recoltat trebuie rapid transportat i nsmnat n cel mult 30 minute sau conservat la +4oC

EXPLORRI PARACLINICE

Metode de depistare a infeciei urinare : depistarea chimic a bacteriuriei cu bandelete reactive (nitraii din urin sunt redui la nitrii n prezena enterobacteriilor - virajul reactivului bandeletei n roz); urocultura prin nsmnarea pe medii de cultur; determinarea cantitativ

peste 100.000 germeni/ml semnific infecie cert sub 10.000 germeni/ml este foarte probabil contaminare extern ntre 10.000 i 100.000 germeni/ml rezultatul e incert i devine semnificativ doar dac se gsete acelai tip de microb, cu potenial cunoscut de producere a infeciei urinare, la mai multe examinri.

EXAMENUL OBIECTIV Explorri paraclinice

EXPLORAREA FUNCIONAL RENAL Examinri plasmatice Ureea Creatinina - clearance Acidul uric Amoniemia Substane electrolitice Sodiu Potasiu Clor Calciu

EXAMENUL OBIECTIV Explorri paraclinice

EXPLORAREA FUNCIONAL RENAL Examinri urinare Densitatea proba Zimniki pH-ul urinar

EXAMENUL OBIECTIV Explorri paraclinice

EXAMINRI MORFOLOGICE Radiografia renal simpl ofer informaii privind poziia, forma, mrimea rinichilor i privind eventuali calculi radioopaci. Urografia intravenoas se face cu substane de contrast iodate. De obicei, se fac cliee radiografice la 3, 6, 15 i 25 minute de la injectare. Metoda permite evidenierea de anomalii morfologice ale rinichilor, ureterelor i ale vezicii urinare (dilataii bazinetale, caliciale, lacune, etc) i, eventual, un rinichi mut. Ecografia metod neinvaziv, poate pune n eviden chiste, tumori renale, hidronefroz, calculi, modificri de structur i de volum a prostatei, etc.

EXAMENUL OBIECTIV Explorri paraclinice

EXAMINRI MORFOLOGICE Tomografia computerizat realizeaz seciuni transversale, utiliznd raze X; performana ei crete dac se injecteaz o substan de contrast i.v. Este indicat n tumori renale, vezicale, prostatice i n patologia retroperitoneal. Arteriografia renal Scintigrafia renal i nefrograma izotopic Ureteroscopia i cistoscopia Biopsia renal

EXPLORRI PARACLINICE

Radiografie renal simpl

Urografie

EXPLORRI PARACLINICE

Ecografie renal

Ecografie renal

EXPLORRI PARACLINICE

Tomografie computerizat

Ureteroscopie