Craiova Medical

Vol 10, Nr 3, 2008

Studiu clinic
Corelaii clinico-terapeutice n cadrul
piciorului diabetic
D CRU, D MRGRITESCU, V URLIN, E GEORGESCU, MILENA
GEORGESCU, M T GHELASE, I GEORGESCU
Clinica I Chirurgie, Facultatea de Medicin, UMF din Craiova Craiova

Clinical and therapeutical correlations in the diabetic foot

REZUMAT Piciorul diabetic este insuficient
cunoscut, ceea ce face ca diagnosticul s fie stabilit
deseori trziu, iar tratamentul chirurgical s fie de multe
ori inadecvat stadiului bolii, conducnd la prelungirea
suferinei pacientului, dar i cu amplificarea costurilor de
spitalizare i cu un impact deosebit economic i social
al acestei complicaii. Scopul lucrrii. Elaborarea de
algoritmi clinico-terapeutici de utilitate n practica
medical curent. Material i metod. Lotul studiat
este alctuit din 190 pacieni cu picior diabetic (148
brbai si 42 femei) dintre care 165 au fost operai. Am
calculat retroactiv pentru pacienii operai n clinic, un
scor de gravitate conform metodei elaborate n anul
2002 de T. Patracu i colab. Rezultate i discuii.
Pacienii cu picior diabetic au necesitat n medie 23,13
zile de spitalizare, 52 de pacieni necesitnd intervenii
chirurgiale seriate. Prin aplicarea Indicelui de
Prognostic Terapeutic (IPT), numrul interveniilor
seriate poate fi diminuat, iar numrul zilelor de
spitalizare ar scdea cu mai mult de 25%. Cu toate
acestea, prin aplicarea acestei metode ar fi fost
subevaluate 11 cazuri, n toate fiind realizat amputaia
major dup intervenii chirurgicale seriate, nsumnd
aproximativ
500
zile
de
spitalizare.
Studiul
demonstreaz c anumite modificri aduse n calculul
IPT, i poate mbunti gradul de predicie cu aproape
10% Concluzii. Considerm c utilizarea de sistem a
IPT n practica medical ar aduce beneficii att
pacientului, prin evitarea unor intervenii seriate, ct i
serviciilor chirurgicale prin scderea costurilor de
spitalizare i tratament.

ABSTRACT The diabetic foot is not known enough,

CUVINTE CHEIE picior diabetic, diabet zaharat

KEY WORDS diabetic foot, diabetes mellitus

this making that the diagnosis is often set later, and the
surgical treatment is many times inadequate to the
disease stage, leading to extension of the patient
distress, but also increasing the costs with
hospitalization and with special economic and social
impact of this complication. Aim. Elaborate the clinica
land therapeutical conlusions and algorithms, usefuls in
the current medical practice. Material and method. The
group studied is made up of 190 patients with diabetic
foot (148 men and 42 women) 165 patients has
operated. Results and discussion. The diabetic foot
patients necessitated in average, 23.13 days of
hospitalization, 52 patients necessitating seriate
surgical interventions. Applying the Index of Therapeutic
Prognostic (IPT) a number of seriate interventions
would have been avoided, the number of hospitalization
days decreasing by 25%. Nevertheless, applying this
method a number of 11 cases had been underevaluated, all of them completed with major amputation
after seriate intervention, summing about 500 days of
hospitalization. Our study shows that some modification
brought in the IPT calculation may improve the its
prediction degree by 10%. We consider that the use of
an IPT system in the medical practice would bring
important benefits both for patients by avoidance of
seriate interventions and surgical services by
decreasing the hospitalization and treatment costs.
Conclusions. We consider that the use of an IPT
system in the medical practice would bring important
benefits both for patients by avoidance of seriate
interventions and surgical services by decreasing the
hospitalization and treatment costs.

Introducere
Piciorul diabetic este un termen intrat relativ
recent n limbajul de specialitate, introducerea sa
reprezentnd de fapt schimbarea strategiei de
abordare a acestei probleme, trecerea de la
abordrile descriptive i soluiile radicale, la
nelegerea mecanismelor multiple care preced
instalarea leziunilor trofice la pacienii
diabetici.[1,2,3]
Complicaiile piciorului diabetic precum i
amputaiile care se practic pentru rezolvarea
acestei patologii reprezint cea mai important
problem pe termen lung a diabetului zaharat din
punct de vedere medical, social i economic.

Impactul economico-social al prezenei acestei

complicaii severe la pacienii diabetici este
deosebit, acetia necesitnd tratamente costisitoare
i avnd spitalizri prelungite, mult peste media
uzual altor afeciuni chirurgicale.[4,5,6]
Din experiena Clinicii I Chirurgie Craiova i a
celei de Diabet i Boli de Nutriie reiese c
piciorul diabetic este insuficient cunoscut, ceea ce
face ca diagnosticul s fie stabilit deseori trziu,
iar tratamentul chirurgical s fie de multe ori
inadecvat stadiului bolii, conducnd la prelungirea
suferinei pacientului, dar i cu amplificarea

Asist Univ Dr Dan Cru, medic specialist, Clinica I Chirurgie, UMF Craiova

154

Craiova Medical
costurilor de spitalizare i cu un impact deosebit
economic i social al acestei complicaii.
Scopul lucrrii este de a elabora o serie de
algoritmi clinico-terapeutici cu sperana de a fi de
folos n practica medical curent.

Material i metod
Lucrarea reprezint un studiu retrospectiv
efectuat pe un lot de 190 pacieni cu complicaii
ale piciorului diabetic internai n Clinica I
Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Craiova ntr-o perioada de 10 ani (1998 2007).
Studiul a fost realizat prin urmrirea unor
aspecte legate de caracteristicile individuale ale
diabetului zaharat precum i ale complicaiilor
aparinnd termenului generic de picior
diabetic . n multe situaii exist o evaluare
eronat a gravitii leziunii iniiale, realizndu-se
intervenii inadecvate, seriate, care prelungesc att
suferina pacientului ct i durata de spitalizare cu
costurile ei inerente.
Pornind de la aceasta idee, am calculat
retroactiv pentru pacienii operai n clinic, un
scor de gravitate conform metodei elaborate n
anul 2002 de T. Patracu i colab. (Indicele de
Prognostic Terapeutic IPT). IPT se calculeaz cu
ajutorul unei scri de factori de risc, fiecare avnd
un anumit punctaj stabilit prin atribuirea fiecrui
parametru unitar de gravitate a unui indice
ponderal direct proporional cu gravitatea, i prin
utilizarea
unui
program
de
corelaie
matricial.[5,6]

Vol 10, Nr 3, 2008

Se constat c aproape 2/3 dintre pacieni erau
diagnosticai cu DZ de mai mult de 10 ani,
existnd ns i cazuri extreme, reprezentate de 5
cazuri diagnosticate la prezentare precum i de 22
cazuri cu evoluie a diabetului mai ndelungat de
20 ani.
n graficul de mai jos sunt prezentate
diagnosticele principale ale pacienilor cu
complicaii ale piciorului diabetic, la internarea n
clinic.

flegmon fa dorsal picior

fasceit necrozant

supuraie bont amputaie

plag aton postoperatorie

ulceraie haluce

flegmon plantar

ggr uscat picior, antepicior

6
11

ggr uscat haluce

ulceraie plantar

12

ulceraie calcanean

12
19

celulit antepicior

20

osteit, osteoartrit

21

ggr uscat degete

26

ggr umed haluce

30

ggr umed picior, antepicior

ggr umed degete

Tabel nr.1 Scorul de prognostic terapeutic

35

10

15

20

25

30

35

Grafic I : Diagnosticele principale la internare

n graficul de mai jos sunt prezentate

simptomele pacienilor la internare, n ordinea
descresctoare a frecvenei, aa cum rezult din
anamnez.
claudicaie intermitent

7
11

frisoane

15

febr

n acelai timp, analiznd rezultatele obinute

ct i datele clinice i paraclinice am ncercat s
depistm elemente care ar mbunti gradul de
predicie al IPT.
Lotul studiat este alctuit din 190 pacieni cu
picior diabetic (148 brbai si 42 femei). Raportul
brbai / femei este 3,52 / 1.
Vrsta medie este 61,27 ani, iar vrstele
extreme sunt cuprinse ntre 35 i 89 ani.

19

senzaie de "picior rece"

scderea sensib TTD

25

parestezii

26
28

impoten funcional

85

durere
0

20

40

60

80

100

Grafic II : Simptomele la internare

Corelaia ntre existena unor leziuni, eventual

septice, cu dezechilibrarea unui diabetic este bine
cunoscut, dar au existat i cazuri la care
155

D Cru i colab: Corelaii clinico-terapeutice n cadrul piciorului diabetic

dezechilibrul nu era determinat de prezena

leziunilor, ci de o terapie deficitar prin lipsa
complianei
subiectului
la
tratament
(nerespectarea regimului alimentar, administrarea
incorect a drogurilor, refuzul de a trece de la
hipoglicemiantele orale la insulinoterapie)[7,8].
Glicemia medie la internare a fost 193,2g%, net
superioar celei de la externare, care se apropie de
valorile normale (132,7g%), ceea ce demonstreaz
evident corelaia ntre prezena leziunilor septice
i dezechilibrarea diabetului.
Leucocitoza am ntlnit-o n 100 cazuri
(63,29%), atestnd prezena factorului septic.
Ureea a fost crescut n 4 cazuri de gangren
diabetic cu sepsis.
Oscilometria a fost efectuat n 22 cazuri (un
caz cu membrul inferior unic chirurgical). Este o
investigaie accesibil, dar ineficient i supus
erorilor, furniznd informaii reduse, astfel nct la
ora actual o considerm inutil i fr nici o
influen pozitiv asupra conducerii terapiei.
Echografia Doppler arterial reprezint astzi
metoda imagistic cu cel mai bun raport costeficien, devenind o metod de screening n
afeciunile arteriale i venoase ale membrelor. n
cadrul studiului nostru, au fost examinai prin
aceast metod 14 pacieni, ce reprezint un
procent de 7,36% din totalul pacienilor
Angiografia continu s fie investigaia
preferat de majoritatea chirurgilor vasculari n
aprecierea posibilitilor de revascularizare a
pacienilor. Are avantajul c se poate finaliza cu
un act terapeutic salvator pentru pacient. n centrul
nostru, arteriografia este disponibil doar din anul
2006, astfel nct pe parcursul studiului nostru,
pacienii au fost orientai n alte centre pentru
efectuarea acesteia. Prin natura afectrii vasculare
din diabet, aceast patologie permite terapii de
revascularizare la mai puin de 25% dintre
pacieni.[8,9,10]
Radiografia de picior a fost efectuat la 48
pacieni.
Utiliznd o serie de criterii clinice am constatat
prezena
elementelor de arteriopatie la 136
pacieni (71,58%) i a celor de neuropatie la 110
pacieni (57,89%).
Am mprit totodat pacienii n dou loturi n
funcie de predominena elementelor de
arteriopatie, respectiv neuropatie, definind astfel
piciorul diabetic arteriopat i cel neuropat .
Piciorul diabetic arteriopat a fost ntlnit in 123
cazuri (64,74%), iar cel neuropat n 67 cazuri
(35,26%).
Antibiograma i cultura din secreia plgii s-a
realizat n 48 cazuri.

156

70,00%

60,98%

60,00%
50,00%
40,00%

31,71%

30,00%
20,00%

7,32%

10,00%
0,00%
AEROBI G+

AEROBI G-

ANAEROBI

Grafic III :Tipuri de germeni.

Analiznd cazurile la care s-au efectuat

recoltri pentru cultur i antibiogram, constatm
c acestea sunt reprezentate de 12 leziuni
incipiente (majoritatea ulceraii neuropate), 28
cazuri cu gangren constituit i 6 cazuri cu
leziuni de gangren extensiv.

Rezultate
Rezultatele le-am raportat la lotul de pacieni
care au suferit intervenii chirurgicale; au fost
exclui din lot pacienii care au refuzat sau nu au
necesitat intervenie chirurgical. Din lotul de 190
pacieni cu picior diabetic internai, au fost operai
165 (86,84%), restul fiind tratai conservator.
simpatectomie
periarterial

amputaie gamb

amputaie
transmetatarsian

simpatectomie
lombar

dezartic tarsometatarsian

incizie evacuare
f legmon

12
27

necrectomie
amputaie coaps

31

dezarticulaie
haluce

31

dezarticulaie
degete

43
0

10

20

30

40

50

Grafic IV : Interveniile chirurgicale primare

Am acordat o importan aparte debridrii

chirurgicale a plgilor (necrectomie), care
presupune ndeprtarea materialului biologic
necrozat, a corpilor strini i esuturilor atone.
Odat cu esuturile neviabile este ndeprtat i o
mare cantitate de germeni (peste 100.000
germeni/gram de esut).
Inciziile n abcesele profunde ale piciorului au
fost realizate n zona de maxim fluctuen, iar n
flegmoanele feei dorsale a piciorului i n cazurile
de fasceit necrozant inciziile au o profunzime

Craiova Medical

Vol 10, Nr 3, 2008

care trebuie s ating planul aponevrotic, pentru a

permite excizia fasciei gangrenate. n aceast
situaie trebuie practicate incizii paralele, cu
pstrarea de puni tegumentare suficient de largi
pentru a nu se necroza.[9,11]
n cadrul lotului studiat, au fost efectuate n
total 265 operaii, dintre care 100 la reintervenie
(37,74%). Dintre acestea, au fost efectuate 135
amputaii minore (50,94%), dintre care 92 ca
intervenie primar i doar 43 la reintervenie.
Se constat c majoritatea amputaiilor minore
au fost efectuate ca intervenie primar, n multe
cazuri ns, pentru obinerea vindecrii pacienilor
au fost necesare reintervenii. Dintre cele 92
amputaii minore primare, 65 au fost urmate de
reintervenii (70,65%), n 34 situaii vindecarea
survenind doar dup amputaia major.
Din analiza acestor date, reiese necesitatea
aplicrii unei metode de evaluare corect a
gravitii leziunilor pentru a evita subevaluarea,
care conduce la prelungirea inutil i costisitoare a
spitalizrii, dar mai ales a suferinei pacienilor.
Rezeciile limitate de falange le-am efectuat
doar la 8 pacieni cu ulceraii neuropate profunde
infectate, cantonate la nivelul falangelor distale.
Dezarticulaiile de degete le-am efectuat la
pacieni cu gangren uscat sau umed a
degetelor, la cei cu ulceraii neuropate infectate,
cu osteit. n total am efectuat 87 dezarticulaii de
degete, dintre care 74 ca prim intervenie. Dintre
cele 74 de cazuri la care s-a efectuat dezarticulaia
de degete ca intervenie primar evoluia a fost
favorabil, cu vindecarea leziunii per primam n
doar 20 situaii (27,03%), n restul de 54 fiind
necesare reintervenii variate, 23 cazuri ncheinduse cu o amputaie major, dup cum reiese n
graficul de mai jos.

23
12
2

ggr uscat haluce

ggr plantar

osteit

flegmon fa dorsal picior

supuraie, gangren bont amputaie

flegmon plantar

ggr umed degete

plag aton postoperatorie

ggr uscat antepicior

ggr uscat degete

Grafic V. Reinterveniile dup dezarticulaii de

degete

Amputaia transmetatarsian am efectuat-o n

cazurile de gangren umed care afecteaz mai
mult de dou degete, dar i pentru formele de
gangren care afecteaz antepiciorul sau pentru
ulceraiile neuropate profunde situate n jumtatea
anterioar a piciorului complicate cu osteit
fistulizat. n cazuri de gangren mai extins la
nivelul piciorului am efectuat dezarticulaia tarsometatarsian.
Am efectuat 21 amputaii de antepicior, dintre
care 10 dezarticulaii tarso-metatarsiene i 11
amputaii transmetatarsiene. 8 dintre amputaiile
de antepicior au fost urmate de o amputaie
major, doar 13 cazuri evolund ctre vindecare,
cu sau fr plastie cu piele liber despicat.
Au fost efectuate 8 amputaii de gamb, toate
cu evoluie postoperatorie favorabil. Indicaiile
amputaiei de gamb au fost reprezentate de
formele de gangren cu extensie pe faa dorsal a
piciorului sau gangrena extensiv la nivelul
piciorului sau treimii inferioare a gambei, dar i de
cazurile cu eec al amputaiilor conservatoare.
Indicaiile pentru aceast intervenie sunt
reprezentate de formele cele mai grave de
gangren umed diabetic extensiv, cnd
intervenia are drept scop ndeprtarea unui focar
major de infecie, care amenin viaa pacientului.
O alt categorie de indicaii este reprezentat de
eecul celorlalte tipuri de amputaii.[12]
Am efectuat 68 amputaii majore, dintre care
doar 8 au fost amputaii de gamb. Trebuie
remarcat faptul c jumtate dintre amputaii (34
cazuri) au fost efectuate la reintervenie, dup un
numr variabil de intervenii intermediare. Este
nc un argument pentru aplicarea unei formule
prin care s se aprecieze gravitatea cazului i care
s orienteze chirurgul asupra amplitudinii
interveniei necesare.
La reintervenie, amputaiile majore au fost
ntlnite mult mai frecvent comparativ cu
interveniile primare, procentul fiind de 34%.
Dintre cei 190 pacieni, 168 (88,42%) au
beneficiat de tratament antibiotic. Am utilizat n
multe cazuri asocieri de antibiotice, iar antibioticul
a fost schimbat n funcie de antibiogram i/sau
n funcie de rezultatul terapeutic.
Au existat 79 de situaii n care s-a realizat
escaladarea tratamentului antibiotic, prin
nlocuirea antibioticului iniial, ca urmare a
evoluiei nefavorabile, a consultrii antibiogramei
sau postoperator.
Pentru susinerea tratamentului anticoagulant
am utilizat n general heparinele cu mas
molecular mic. Tratamentul anticoagulant a fost
utilizat la 69 pacienti (36,32%). Un studiu efectuat

157

D Cru i colab: Corelaii clinico-terapeutice n cadrul piciorului diabetic

de Rullan i colab.[13] pe un lot de 42 pacieni cu

ulceraii ale piciorului diabetic tratai iniial 3 luni
convenional
fr
rezultate
semnificative,
demonstreaz c dup 90 zile de tratament cu
Bemiparine dimensiunile ulceraiilor au sczut n
medie cu 50%.
Vasodilatatoarele au rolul de a reduce tonusul
parietal vascular, cu creterea diametrului i
implicit a debitului circulator. Din pcate acest
efect favorabil este total inoperant n stadiile
avansate de boal, cnd vasele de neoformaie i
cele ale circulaiei colaterale devin areactive.
[8,14]
Dintre cele 165 cazuri operate, evoluia
postoperatorie a fost favorabil cu vindecare
chirurgical per primam n doar 98 cazuri
(59,76%).
Am nregistrat 3 decese (mortalitate 1,83%),
unul prin embolie pulmonar, iar celelalte 2
datorate unei asocieri ntre sepsisului grav, starea
general alterat i afeciunile asociate, la pacieni
cu gangren extensiv a piciorului i gambei.Au
existat 7 cazuri de supuraie sau gangren a
bontului dup amputaii majore, ceea ce reprezint
10,29% din totalul amputaiilor.
La 57 pacieni (34,54%) s-au efectuat
intervenii seriate. Deasemenea un numr de 35
pacieni (21,58%) au avut ntre 1 i 4 reinternri n
clinic pn la obinerea vindecrii, uneori prin
recurgerea la amputaia major.

16
14
12
8

7
5
3

dezartic haluce

sutur secundar

metatarsian

dezartic tarso-

amputaie

recup bont

amputaie gamb

incizie flegmon picior

amputaie

transmetatarsian

dezarticulaie degete

necrectomie

metatarsian

rezecie cap

Grafic VI : Operaiile efectuate la reintervenie

Numrul zilelor de spitalizare pentru ntreg

lotul a fost de 4395, cu o medie de 23,13
zile/pacient. Trebuie menionat faptul ca n 31
cazuri amputaia major a fost efectuat dup un
numr variabil de intervenii seriate n focar.
Media zilelor de spitalizare la aceast categorie de
pacieni a fost de 44,9 zile, aproape dubl
comparativ cu media general a ntregului lot. n
aceste situaii a existat o subevaluare a gravitii
leziunii
iniiale,
realizndu-se
intervenii
inadecvate, seriate, care prelungesc att suferina

158

pacientului ct i durata de spitalizare cu costurile

ei inerente.
Pornind de la aceasta idee, am calculat
retroactiv pentru pacienii operai n clinic, scorul
de gravitate cu ajutorul scrii de factori de risc
prezentat.
Analiznd rezultatele obinute ct i datele
clinice i paraclinice am ncercat s depistm
elemente care ar mbunti gradul de predicie al
IPT.
Am exceptat de la aplicarea IPT 3 pacieni
internai cu supuraii ale bontului dup amputaie
major efectuat n afara intervalului de studiu sau
n alte centre, 12 pacieni ce nu au necesitat
operaie, precum i 10 pacieni care au refuzat
intervenia chirurgical, obinnd astfel un lot de
referin de 165 pacieni operai. Rezultatele
obinute orienteaz ctre amputaia major n 60
cazuri (36,36%), avnd un IPT > 5 i ctre o
intervenie n focar n 105 cazuri (63,64%), avnd
IPT < 5.
Am analizat concordana ntre interveniile
preconizate prin aplicarea IPT i interveniile
efectuate n cadrul lotului studiat, gradul de
predicie fiind 91,51%.
Pe baza datelor clinice i paraclinice, precum i
prin analiza rezultatelor terapeutice n cadrul
studiului nostru, am adus unele modificari n
criteriile de evaluare ale IPT, cu scopul de a
mbunti gradul de predicie al acestuia,
obinnd astfel Indicele de Prognostic Terapeutic
Modificat (IPTM). Prezentm n continuare
modificrile efectuate, argumentele n favoarea
acestora, fiecrui parametru atribuindu-se un
indice ponderal direct proporional cu gravitatea .
1. n cadrul studiului nostru au existat doar 2
urgene sub 24h (1,05%), astfel nct am eliminat
acest criteriu de evaluare considerndu-l irelevant
n calculul IPT. Am introdus n schimb n studiu
intervalul debut-internare, acordnd un punctaj de
0,1 pentru interval < 7 zile i de 0,6 pentru interval
> 7 zile. Un argument important n favoarea
introducerii acestui parametru n calculul IPT a
fost acela c 57 dintre cele 68 amputaii majore
(83,82%) au aparinut lotului de pacieni cu
interval debut-internare > 7 zile.
2. Numeroase studii[7,8,9,12] demonstreaz c
prognosticul pacienilor cu gangren diabetic este
influenat negativ de existena amputaiilor n
antecedente. n cadrul studiului nostru, am ntlnit
27 pacieni cu amputaii minore sau majore n
antecedente. n 19 dintre aceste cazuri s-a efectuat
o amputaie major (70,37%), rezultatul
alturndu-se astfel celor din literatura de
specialitate. Am introdus i acest parametru n
calculul IPT, acordndu-i un punctaj de 0,5.

Craiova Medical

Vol 10, Nr 3, 2008

3. n cadrul celor 123 cazuri cu predominena

elementelor de arteriopatie diabetic, am
nregistrat 54 amputaii majore (43,90%),
comparativ cu cele 67 cazuri cu predominena
semnelor de neuropatie diabetic, n cadrul crora
am ntlnit doar 14 amputaii majore (20,90%). n
cadrul scrii de factori de risc luai n considerare
n calculul IPT, singurul factor care atest i
valorific prezena arteriopatiei este oscilometria.
n cadrul studiului nostru doar la 22 pacieni s-a
efectuat oscilometria, ceea ce a fcut dificil
integrarea elementelor de arteriopatie n calculul
IPT. Considerm necesar nlocuirea punctajului
obinut din evaluarea rezultatelor oscilometriei (n
lipsa acesteia) cu un punctaj realizat din evaluarea
tabloului clinic al pacienilor. Am stabilit un
punctaj pe care l propunem de a fi utilizat n
calculul IPT, n absenta oscilometriei, i pe care l
prezentm n tabelul nr. 2.
Tabel nr.2. Evaluarea elementelor clinice de
arteriopatie n calculul IPTM.
CRITERIUL CLINIC
Puls prezent periferic
Puls periferic slab perceput
Puls prezent doar la a.tibiala
posterioar
Puls absent periferic, dar prezent la
a.poplitee
Puls slab perceput la a.poplitee,
tegumente cu temperatura local
scazut
Puls slab perceput la femural, absent
la poplitee + prezena leziunilor
trofice.

PUNCTAJ
0
0,5
1
1,5
2,5

4. Am ntlnit 4 cazuri de gangren umed

extensiv asociat cu sepsis sever. Mortalitatea n
cadrul acestei categorii de pacieni a fost de 50%.
Am considerat util de a lua n considerare sepsisul
grav n calculul IPTM, evalundu-l la 2,5 puncte.

Am reevaluat retrospectiv fiecare pacient,

n scopul de a testa un sistem de evaluare
prognostic ce ar putea conduce la evitarea
supra- i subevalurii cazurilor i a
consecinelor care decurg din aceasta.
Aplicnd noul sistem de calcul al IPT (IPTM),
am obinut rezultate superioare. Rezultatele
obinute orienteaz ctre amputaia major n 66
cazuri (40,00%), avnd IPTM > 5 i ctre o
intervenie n focar n 99 cazuri (60,00%).

Discuii
Urmrind diagnosticele la internare, se constat
o mare varietate a leziunilor, pe primele 3 locuri
regsindu-se gangrena umed, apanajul obinuit al
neuropatiei diabetice. Majoritatea pacienilor fiind
vrstnici, la afeciunea de baza s-au asociat cu
regularitate alte afeciuni, unele dintre ele

determinate ntr-o anumit msur i de evoluia

ndelungata a diabetului zaharat.
Radiografia de picior evideniaz cazurile de
mediocalcoz, leziune descris de Monckenberg.
Se consider c leziunile de mediocalcoz apar
dup mai muli ani de evoluie a diabetului,
afirmaie confirmat i de rezultatele studiului
nostru, toate cele 6 cazuri de mediocalcoz avnd
o evoluie a diabetului mai ndelungat de 5
ani.[11]
Paleta interveniilor chirurgicale primare a fost
larg, amputaiile majore reprezentnd prin
intermediul celor 31 amputaii de coaps i celor 3
amputaii de gamb doar 20,61% din total. n
general trebuie evitat amputarea a mai mult de 2
degete n aceeai edin, deoarece pot apare
deformri importante ale scheletului osos al
piciorului, cu apariia punctelor de hiperpresiune
plantar care stau la originea apariiei unor noi
ulceraii. Unii autori recomand utilizarea unor
distanoare de cauciuc, care s menin poziia
degetelor .[3,8]
Infeciile piciorului diabetic reprezint o
important problem medical, necesitnd
diagnostic prompt i alegerea strategiei terapeutice
corecte. Se consider c prezena ischemiei are un
efect nefavorabil asupra evoluiei clinice.
Combinaia
ischemie-infecie
ntunec
prognosticul acestor cazuri.[14,15]
Infeciile feei dorsale a piciorului sunt de
regul rapid recunoscute, fiind totdeauna vizibile,
sunt tratate n timp util, rareori determinnd forme
extensive. n opoziie, infeciile plantare sunt mult
mai dificil de depistat, mai ales la cei cu
neuropatie care pierd senzaia protectiv de
durere. Abcesele plantare pot comprima
vascularizaia, obturnd arcul arterial plantar cu
apariia necrozei degetelor.
S-a observat c anumite specii de germeni sunt
ntlnii cu precdere n anumite tipuri de leziuni.
Astfel, n leziunea incipient, de exemplu din
ulceraiile neuropate, se izoleaz mai ales cocii
Gram+, n timp ce n cazurile de gangren
constituit predomin cocii Gram-. n formele de
gangren
extensiv,
predomin
germenii
anaerobi.[15,16]
Din leziunile neuropate au fost frecvent izolai
stafilococii, incidena infeciilor cu acest germen
fiind n cretere, ajungnd dup unii autori la peste
30%. Sunt frecvent ntlnite formele meticilinorezistente(MRSA), ca i n studiului nostru, unde
stafilococul aureu a fost ntlnit n 26 din 48
cazuri la care s-a efectuat antibiograma
(54,17%)[17,18].
Un antibiotic recomandat n tratamentul
piciorului diabetic este Zyvoxid, din clasa

159

D Cru i colab: Corelaii clinico-terapeutice n cadrul piciorului diabetic

oxazolidonelor, care furnizeaz rezultate foarte

bune i mpotriva germenilor meticilino i
vancomicino-rezisteni, pe care noi l-am utilizat
ntr-un singur caz, conform antibiogramei care a
evideniat prezena unui stafilococ meticilinorezistent (MRSA).[15,19]
Analiznd rezultatele obinute prin aplicarea
retroactiv a IPT, se observ c amputaia major
s-ar fi indicat n 60 cazuri, fa de doar 34 cazuri
n care amputaia a fost efectuat ca prim
intervenie, astfel nct n 26 cazuri ar fi putut fi
evitate multiplele intervenii seriate, diminund
suferina inutil a pacientului, iar numrul mediu
al zilelor de spitalizare ar fi sczut de la 44,39
zile/pacient la cca 14-16 zile/pacient. Numrul
total al zilelor de spitalizare ar fi sczut cu mai
mult de 25%. Totui se observ c utiliznd
aceast modalitate de calcul a IPT au fost
subevaluate 11 cazuri, toate finalizate cu
amputaie major dup intervenii seriate i
nsumnd aproximativ 500 zile de spitalizare.
Studiul nostru demonstreaz c anumite
modificri aduse n calculul IPT pot mbunti
gradul de predicie al acestuia cu aproape 10%.
Rezultatele
obinute
prin
aplicarea
modificrilor propuse sunt superioare celor
obinute n urma calculului iniial al IPT. Astfel,
gradul de predicie al IPTM este 97,58%,
comparativ cu 91,51% obinut prin stabilirea
iniial a IPT. Conform rezultatelor obinute, prin
aplicarea evalurii IPTM la pacienii din lotul
studiat, la 33 pacieni ar fi fost evitate interveniile
seriate, cu diminuarea numrului total al zilelor de
spitalizare de la 4395 zile la cca 3300 zile, iar
media zilelor de spitalizare ar fi sczut de la 23,13
zile/pacient la cca 17 zile/pacient.

Concluzii
1. Se constat tendina chirurgului de a
subevalua leziunile piciorului diabetic, cu
consecine nefaste medicale i economice.
2. Prin aplicarea Indicelui Prognostic
Terapeutic (IPT) s-ar fi evitat numeroase
intervenii seriate, numrul total al zilelor de
spitalizare scznd cu aproape 25%. Prin aplicarea
acestei metode ar fi fost totui subevaluate 11
cazuri, toate finalizate cu amputaii majore dup
operaii seriate, nsumnd cca. 500 zile de
spitalizare.

3. Studiul nostru demonstreaz c anumite

modificri aduse n calculul IPT pot mbunti
gradul de predicie al acestuia cu aproape 10%.
4. Considerm c utilizarea de sistem a IPT n
practica medical ar aduce beneficii importante
att pacientilor prin evitarea interveniilor seriate,
ct i serviciilor chirurgicale prin scderea
costurilor de spitalizare i tratament.
Bibliografie
1. *** Consensus Development Conference on
Diabetic Foot Wound, AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION,
7-8
April
1999,
Boston,
Massachusetts, in Diabetes Care, August, 1999
2. Mota Maria, Diabet zaharat, Nutritie, Boli
metabolice, Ed. Medicala Universitara, Craiova,
2001
3. Boulton Andrew J. M., The diabetic foot, Journal of
Family Practice, nov, 2000
4. Sharad P., Marvin E.L., Alethea VM Foster,
Edmonds E.M. Diabetic foot A clinical atlas
Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, London and
New York, 2004
5. Ptrascu, T, Doran, H, Belusica, L, Radu, V,
Pacescu, E, Vereanu, I, - "Gangrena Diabetica", R.
Chirurgia, Vol. 97, Nr.6, 2002/563;
6. Ptracu T, Doran H, Catrina E, Bug C, Muntean
A, Serafinceanu C, Particulariti ale chirurgiei la
diabetici,85-109, Ed. Niculescu, Bucureti, 2005
7. Edmonds EM, Alethea VM Foster, Managing the
diabetic foot, Blackwell Publishing Ltd. 2005
8. American Diabetes Association Peripheral arterial
disease in people with diabetes Diabetes Care
2003, 26:3333-41
9. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G,
Apelqvist J: The global burden of diabetic foot
disease Lancet 366:1719-1724, 2005.
10. Capriotti G., Chianelli M, Signore A, Nuclear
Medicine imaging of diabetic foot infection: results of
metaanalysis,
Nucl
Med
Commun.
2006
oct;27(10):757(64)
11. Boulton, AJM, Management of diabetic peripheral
neuropathy, Clin Diabetes, 23:9-15, 2005.
12. Larsson J, Apelqvist J, What the most effective
way to reduce incidence of amputation in the
diabetic foot? Diab Metab Res Rev 2000; 16 (suppl
1): 575-83
13. Rullan, M, Cerda, L, Frontera, G, Llobera, J,
Masmiquel, L, Olea, Jl - "Triple-Blind Clinical Trial
With Placebo Control To Evaluate The Efficacy Of
A Heparin Of Low Molecular Weight (Bemiparin) For
Treating Slow Responding Ulcers In Diabetic Foot In
Primary Care", Aten. Primaria, 2003, May 15, 31 (8):
539-44;
14. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, De Lalla F,
Diagnosis and treating diabetic foot infections
Diabetes Metab Res Rev, 20(suppl1):556-64, 2004

Adresa pentru coresponden: Dr. Dan Cru, medic specialist, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, UMF
Craiova, Spital Clinic Judeean de Urgen Craiova, str Tabaci nr.1, e-mail cartu_dan@hotmail.com

160