Sunteți pe pagina 1din 7

Craiova Medicală

Vol 10, Nr 3, 2008

Studiu clinic

Corelaţii clinico-terapeutice în cadrul „piciorului diabetic”

D CÂRŢU, D MĂRGĂRITESCU, V ŞURLIN, E GEORGESCU, MILENA GEORGESCU, M ŞT GHELASE, I GEORGESCU

Clinica I Chirurgie, Facultatea de Medicină, UMF din Craiova Craiova

Clinical and therapeutical correlations in the „diabetic foot”

REZUMAT Piciorul diabetic este insuficient cunoscut, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit deseori târziu, iar tratamentul chirurgical să fie de multe ori inadecvat stadiului bolii, conducând la prelungirea suferinţei pacientului, dar şi cu amplificarea costurilor de spitalizare şi cu un impact deosebit economic şi social al acestei complicaţii. Scopul lucrării. Elaborarea de algoritmi clinico-terapeutici de utilitate în practica medicală curentă. Material şi metodă. Lotul studiat este alcătuit din 190 pacienţi cu picior diabetic (148 bărbaţi si 42 femei) dintre care 165 au fost operaţi. Am calculat retroactiv pentru pacienţii operaţi în clinică, un scor de gravitate conform metodei elaborate în anul 2002 de T. Patraşcu şi colab. Rezultate şi discuţii. Pacienţii cu picior diabetic au necesitat în medie 23,13 zile de spitalizare, 52 de pacienţi necesitând intervenţii chirurgiale seriate. Prin aplicarea Indicelui de Prognostic Terapeutic (IPT), numărul intervenţiilor seriate poate fi diminuat, iar numărul zilelor de spitalizare ar scădea cu mai mult de 25%. Cu toate acestea, prin aplicarea acestei metode ar fi fost subevaluate 11 cazuri, în toate fiind realizată amputaţia majoră după intervenţii chirurgicale seriate, însumând aproximativ 500 zile de spitalizare. Studiul demonstrează că anumite modificări aduse în calculul IPT, îi poate îmbunătăţi gradul de predicţie cu aproape 10% Concluzii. Considerăm că utilizarea de sistem a IPT în practica medicală ar aduce beneficii atât pacientului, prin evitarea unor intervenţii seriate, cât şi serviciilor chirurgicale prin scăderea costurilor de spitalizare şi tratament.

CUVINTE CHEIE picior diabetic, diabet zaharat

i tratament. CUVINTE CHEIE picior diabetic, diabet zaharat Introducere „Piciorul diabetic” este un termen intrat

Introducere

„Piciorul diabetic” este un termen intrat relativ recent în limbajul de specialitate, introducerea sa reprezentând de fapt schimbarea strategiei de abordare a acestei probleme, trecerea de la abordările descriptive şi soluţiile radicale, la înţelegerea mecanismelor multiple care preced instalarea leziunilor trofice la pacienţii

diabetici.[1,2,3]

Complicaţiile piciorului diabetic precum şi amputaţiile care se practică pentru rezolvarea acestei patologii reprezintă cea mai importantă problemă pe termen lung a diabetului zaharat din punct de vedere medical, social şi economic.

ABSTRACT The diabetic foot is not known enough, this making that the diagnosis is often set later, and the surgical treatment is many times inadequate to the disease stage, leading to extension of the patient distress, but also increasing the costs with hospitalization and with special economic and social impact of this complication. Aim. Elaborate the clinica land therapeutical conlusions and algorithms, usefuls in the current medical practice. Material and method. The group studied is made up of 190 patients with diabetic foot (148 men and 42 women) – 165 patients has operated. Results and discussion. The diabetic foot patients necessitated in average, 23.13 days of hospitalization, 52 patients necessitating seriate surgical interventions. Applying the Index of Therapeutic Prognostic (IPT) a number of seriate interventions would have been avoided, the number of hospitalization days decreasing by 25%. Nevertheless, applying this method a number of 11 cases had been under- evaluated, all of them completed with major amputation after seriate intervention, summing about 500 days of hospitalization. Our study shows that some modification brought in the IPT calculation may improve the its prediction degree by 10%. We consider that the use of an IPT system in the medical practice would bring important benefits both for patients by avoidance of seriate interventions and surgical services by decreasing the hospitalization and treatment costs. Conclusions. We consider that the use of an IPT system in the medical practice would bring important benefits both for patients by avoidance of seriate interventions and surgical services by decreasing the hospitalization and treatment costs.

KEY WORDS diabetic foot, diabetes mellitus

Impactul economico-social al prezenţei acestei complicaţii severe la pacienţii diabetici este deosebit, aceştia necesitând tratamente costisitoare şi având spitalizări prelungite, mult peste media uzuală altor afecţiuni chirurgicale.[4,5,6] Din experienţa Clinicii I Chirurgie Craiova şi a celei de Diabet şi Boli de Nutriţie reiese că piciorul diabetic este insuficient cunoscut, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit deseori târziu, iar tratamentul chirurgical să fie de multe ori inadecvat stadiului bolii, conducând la prelungirea suferinţei pacientului, dar şi cu amplificarea

Craiova Medicală

Vol 10, Nr 3, 2008

costurilor de spitalizare şi cu un impact deosebit economic şi social al acestei complicaţii. Scopul lucrării este de a elabora o serie de algoritmi clinico-terapeutici cu speranţa de a fi de folos în practica medicală curentă.

Material şi metodă

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 190 pacienţi cu complicaţii ale piciorului diabetic internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova într-o perioada de 10 ani (1998 – 2007). Studiul a fost realizat prin urmărirea unor aspecte legate de caracteristicile individuale ale diabetului zaharat precum şi ale complicaţiilor aparţinând termenului generic de « picior diabetic ». În multe situaţii există o evaluare eronată a gravităţii leziunii iniţiale, realizându-se intervenţii inadecvate, seriate, care prelungesc atât suferinţa pacientului cât şi durata de spitalizare cu costurile ei inerente. Pornind de la aceasta idee, am calculat retroactiv pentru pacienţii operaţi în clinică, un scor de gravitate conform metodei elaborate în anul 2002 de T. Patraşcu şi colab. (Indicele de Prognostic Terapeutic – IPT). IPT se calculează cu ajutorul unei scări de factori de risc, fiecare având un anumit punctaj stabilit prin atribuirea fiecărui parametru unitar de gravitate a unui indice ponderal direct proporţional cu gravitatea, şi prin utilizarea unui program de corelaţie

matricială.[5,6]

Tabel nr.1 Scorul de prognostic terapeutic

ă .[5,6] Tabel nr.1 Scorul de prognostic terapeutic În acela ş i timp, analizând rezultatele ob

În acelaşi timp, analizând rezultatele obţinute cât şi datele clinice şi paraclinice am încercat să depistăm elemente care ar îmbunătăţi gradul de predicţie al IPT. Lotul studiat este alcătuit din 190 pacienţi cu picior diabetic (148 bărbaţi si 42 femei). Raportul bărbaţi / femei este 3,52 / 1. Vârsta medie este 61,27 ani, iar vârstele extreme sunt cuprinse între 35 şi 89 ani.

Se constată că aproape 2/3 dintre pacienţi erau diagnosticaţi cu DZ de mai mult de 10 ani, existând însă şi cazuri extreme, reprezentate de 5 cazuri diagnosticate la prezentare precum şi de 22 cazuri cu evoluţie a diabetului mai îndelungată de 20 ani. În graficul de mai jos sunt prezentate diagnosticele principale ale pacienţilor cu complicaţii ale piciorului diabetic, la internarea în clinică.

flegmon faţă dorsală picior fasceită necrozantă supuraţie bont amputaţie plagă atonă postoperatorie ulceraţie haluce flegmon plantar ggr uscată picior, antepicior ggr uscată haluce ulceraţie plantară ulceraţie calcaneană

celulită antepicior osteită, osteoartrită ggr uscată degete ggr umedă haluce ggr umedă picior, antepicior ggr umedă degete

2 2 5 5 6 6 6 11 12 12 19 20 21 26 30
2
2
5
5
6
6
6
11
12
12
19
20
21
26
30
35
0
5
10
15
20
25
30
35

Grafic I : Diagnosticele principale la internare

În graficul de mai jos sunt prezentate simptomele pacienţilor la internare, în ordinea descrescătoare a frecvenţei, aşa cum rezultă din anamneză.

claudicaţie intermitentă frisoane febră senzaţie de "picior rece" scăderea sensib TTD parestezii
claudicaţie intermitentă
frisoane
febră
senzaţie de "picior rece"
scăderea sensib TTD
parestezii
impotenţă funcţională
durere
7
11
15
19
25
26
28
85
0
20
40
60
80
100

Grafic II : Simptomele la internare

Corelaţia între existenţa unor leziuni, eventual septice, cu dezechilibrarea unui diabetic este bine cunoscută, dar au existat şi cazuri la care

D Cârţu şi colab: Corelaţii clinico-terapeutice în cadrul „piciorului diabetic”

dezechilibrul nu era determinat de prezenţa leziunilor, ci de o terapie deficitară prin lipsa complianţei subiectului la tratament (nerespectarea regimului alimentar, administrarea incorectă a drogurilor, refuzul de a trece de la hipoglicemiantele orale la insulinoterapie)[7,8]. Glicemia medie la internare a fost 193,2g%, net superioară celei de la externare, care se apropie de valorile normale (132,7g%), ceea ce demonstrează evident corelaţia între prezenţa leziunilor septice şi dezechilibrarea diabetului. Leucocitoza am întâlnit-o în 100 cazuri (63,29%), atestând prezenţa factorului septic. Ureea a fost crescută în 4 cazuri de gangrenă diabetică cu sepsis. Oscilometria a fost efectuată în 22 cazuri (un caz cu membrul inferior unic chirurgical). Este o investigaţie accesibilă, dar ineficientă şi supusă erorilor, furnizând informaţii reduse, astfel încât la ora actuală o considerăm inutilă şi fără nici o influenţă pozitivă asupra conducerii terapiei. Echografia Doppler arterială reprezintă astăzi metoda imagistică cu cel mai bun raport cost- eficienţă, devenind o metodă de screening în afecţiunile arteriale şi venoase ale membrelor. În cadrul studiului nostru, au fost examinaţi prin această metodă 14 pacienţi, ce reprezintă un procent de 7,36% din totalul pacienţilor Angiografia continuă să fie investigaţia preferată de majoritatea chirurgilor vasculari în aprecierea posibilităţilor de revascularizare a pacienţilor. Are avantajul că se poate finaliza cu un act terapeutic salvator pentru pacient. În centrul nostru, arteriografia este disponibilă doar din anul 2006, astfel încât pe parcursul studiului nostru, pacienţii au fost orientaţi în alte centre pentru efectuarea acesteia. Prin natura afectării vasculare din diabet, această patologie permite terapii de revascularizare la mai puţin de 25% dintre

pacienţi.[8,9,10]

Radiografia de picior a fost efectuată la 48 pacienţi. Utilizând o serie de criterii clinice am constatat prezenţa elementelor de arteriopatie la 136 pacienţi (71,58%) şi a celor de neuropatie la 110 pacienţi (57,89%). Am împărţit totodată pacienţii în două loturi în funcţie de predominenţa elementelor de arteriopatie, respectiv neuropatie, definind astfel piciorul diabetic « arteriopat » şi cel « neuropat ». Piciorul diabetic arteriopat a fost întâlnit in 123 cazuri (64,74%), iar cel neuropat în 67 cazuri

(35,26%).

Antibiograma şi cultura din secreţia plăgii s-a realizat în 48 cazuri.

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

60,98% 31,71% 7,32% AEROBI G+ AEROBI G- ANAEROBI
60,98%
31,71%
7,32%
AEROBI G+
AEROBI G-
ANAEROBI

Grafic III :Tipuri de germeni.

Analizând cazurile la care s-au efectuat recoltări pentru cultură şi antibiogramă, constatăm că acestea sunt reprezentate de 12 leziuni incipiente (majoritatea ulceraţii neuropate), 28 cazuri cu gangrenă constituită şi 6 cazuri cu leziuni de gangrenă extensivă.

Rezultate

Rezultatele le-am raportat la lotul de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale; au fost excluşi din lot pacienţii care au refuzat sau nu au necesitat intervenţie chirurgicală. Din lotul de 190 pacienţi cu picior diabetic internaţi, au fost operaţi 165 (86,84%), restul fiind trataţi conservator.

simpatectomie 1 periarterială amputaţie gambă 3 amputa ţie 3 transmetatarsiană simpatectomie 7 lombară
simpatectomie
1
periarterială
amputaţie gambă
3
amputa ţie
3
transmetatarsiană
simpatectomie
7
lombară
dezartic tarso-
7
metatarsiană
incizie evacuare
12
flegmon
necrectomie
27
amputaţie coaps ă
31
dezarticula ţie
31
haluce
dezarticula ţie
43
degete
0
10
20
30
40
50
Grafic IV : Intervenţiile chirurgicale primare

Am acordat o importanţă aparte debridării chirurgicale a plăgilor (necrectomie), care presupune îndepărtarea materialului biologic necrozat, a corpilor străini şi ţesuturilor atone. Odată cu ţesuturile neviabile este îndepărtată şi o mare cantitate de germeni (peste 100.000 germeni/gram de ţesut). Inciziile în abcesele profunde ale piciorului au fost realizate în zona de maximă fluctuenţă, iar în flegmoanele feţei dorsale a piciorului şi în cazurile de fasceită necrozantă inciziile au o profunzime

Craiova Medicală

Vol 10, Nr 3, 2008

flegmon faţă dorsală picior

flegmon plantar

ggr plantară

osteită

ggr uscată haluce

ggr uscată antepicior

supuraţie, gangrenă bont amputaţie

ggr umedă degete

ggr uscată degete

plagă atonă postoperatorie

care trebuie să atingă planul aponevrotic, pentru a permite excizia fasciei gangrenate. În această situaţie trebuie practicate incizii paralele, cu păstrarea de „punţi tegumentare” suficient de largi pentru a nu se necroza.[9,11] În cadrul lotului studiat, au fost efectuate în total 265 operaţii, dintre care 100 la reintervenţie (37,74%). Dintre acestea, au fost efectuate 135 amputaţii minore (50,94%), dintre care 92 ca intervenţie primară şi doar 43 la reintervenţie. Se constată că majoritatea amputaţiilor minore au fost efectuate ca intervenţie primară, în multe cazuri însă, pentru obţinerea vindecării pacienţilor au fost necesare reintervenţii. Dintre cele 92 amputaţii minore primare, 65 au fost urmate de reintervenţii (70,65%), în 34 situaţii vindecarea survenind doar după amputaţia majoră. Din analiza acestor date, reiese necesitatea aplicării unei metode de evaluare corectă a gravităţii leziunilor pentru a evita subevaluarea, care conduce la prelungirea inutilă şi costisitoare a spitalizării, dar mai ales a suferinţei pacienţilor. Rezecţiile limitate de falange le-am efectuat doar la 8 pacienţi cu ulceraţii neuropate profunde infectate, cantonate la nivelul falangelor distale. Dezarticulaţiile de degete le-am efectuat la pacienţi cu gangrenă uscată sau umedă a degetelor, la cei cu ulceraţii neuropate infectate, cu osteită. În total am efectuat 87 dezarticulaţii de degete, dintre care 74 ca primă intervenţie. Dintre cele 74 de cazuri la care s-a efectuat dezarticulaţia de degete ca intervenţie primară evoluţia a fost favorabilă, cu vindecarea leziunii „per primam” în doar 20 situaţii (27,03%), în restul de 54 fiind necesare reintervenţii variate, 23 cazuri încheindu- se cu o amputaţie majoră, după cum reiese în graficul de mai jos.

23 12 7 6 3 2 1 1 1 1
23
12
7
6
3
2
1
1
1
1

Grafic V. Reintervenţiile după dezarticulaţii de degete

Amputaţia transmetatarsiană am efectuat-o în cazurile de gangrenă umedă care afectează mai mult de două degete, dar şi pentru formele de gangrenă care afectează antepiciorul sau pentru ulceraţiile neuropate profunde situate în jumătatea anterioară a piciorului complicate cu osteită fistulizată. În cazuri de gangrenă mai extinsă la nivelul piciorului am efectuat dezarticulaţia tarso- metatarsiană. Am efectuat 21 amputaţii de antepicior, dintre care 10 dezarticulaţii tarso-metatarsiene şi 11 amputaţii transmetatarsiene. 8 dintre amputaţiile de antepicior au fost urmate de o amputaţie majoră, doar 13 cazuri evoluând către vindecare,

cu sau fără plastie cu piele liberă despicată. Au fost efectuate 8 amputaţii de gambă, toate cu evoluţie postoperatorie favorabilă. Indicaţiile amputaţiei de gambă au fost reprezentate de formele de gangrenă cu extensie pe faţa dorsală a piciorului sau gangrena extensivă la nivelul piciorului sau treimii inferioare a gambei, dar şi de cazurile cu eşec al amputaţiilor conservatoare. Indicaţiile pentru această intervenţie sunt reprezentate de formele cele mai grave de gangrenă umedă diabetică extensivă, când intervenţia are drept scop îndepărtarea unui focar major de infecţie, care ameninţă viaţa pacientului.

O altă categorie de indicaţii este reprezentată de

eşecul celorlalte tipuri de amputaţii.[12] Am efectuat 68 amputaţii majore, dintre care doar 8 au fost amputaţii de gambă. Trebuie remarcat faptul că jumătate dintre amputaţii (34 cazuri) au fost efectuate la reintervenţie, după un număr variabil de intervenţii intermediare. Este încă un argument pentru aplicarea unei formule prin care să se aprecieze gravitatea cazului şi care să orienteze chirurgul asupra amplitudinii intervenţiei necesare.

La reintervenţie, amputaţiile majore au fost întâlnite mult mai frecvent comparativ cu intervenţiile primare, procentul fiind de 34%.

Dintre cei 190 pacienţi, 168 (88,42%) au beneficiat de tratament antibiotic. Am utilizat în

multe cazuri asocieri de antibiotice, iar antibioticul a fost schimbat în funcţie de antibiogramă şi/sau

în funcţie de rezultatul terapeutic.

Au existat 79 de situaţii în care s-a realizat “escaladarea” tratamentului antibiotic, prin înlocuirea antibioticului iniţial, ca urmare a evoluţiei nefavorabile, a consultării antibiogramei sau postoperator. Pentru susţinerea tratamentului anticoagulant am utilizat în general heparinele cu masă moleculară mică. Tratamentul anticoagulant a fost utilizat la 69 pacienti (36,32%). Un studiu efectuat

D Cârţu şi colab: Corelaţii clinico-terapeutice în cadrul „piciorului diabetic”

de Rullan şi colab.[13] pe un lot de 42 pacienţi cu ulceraţii ale piciorului diabetic trataţi iniţial 3 luni convenţional fără rezultate semnificative, demonstrează că după 90 zile de tratament cu Bemiparine dimensiunile ulceraţiilor au scăzut în medie cu 50%. Vasodilatatoarele au rolul de a reduce tonusul parietal vascular, cu creşterea diametrului şi implicit a debitului circulator. Din păcate acest efect favorabil este total inoperant în stadiile avansate de boală, când vasele de neoformaţie şi cele ale circulaţiei colaterale devin areactive.

[8,14]

Dintre cele 165 cazuri operate, evoluţia postoperatorie a fost favorabilă cu vindecare chirurgicală “per primam” în doar 98 cazuri

(59,76%).

Am înregistrat 3 decese (mortalitate – 1,83%), unul prin embolie pulmonară, iar celelalte 2 datorate unei asocieri între sepsisului grav, starea generală alterată şi afecţiunile asociate, la pacienţi cu gangrenă extensivă a piciorului şi gambei.Au existat 7 cazuri de supuraţie sau gangrenă a bontului după amputaţii majore, ceea ce reprezintă 10,29% din totalul amputaţiilor. La 57 pacienţi (34,54%) s-au efectuat intervenţii seriate. Deasemenea un număr de 35 pacienţi (21,58%) au avut între 1 şi 4 reinternări în clinică până la obţinerea vindecării, uneori prin recurgerea la amputaţia majoră.

16 14 12 8 7 5 3 3 2 1 dezartic haluce sutură secundară dezartic
16
14
12
8
7
5
3
3
2
1
dezartic haluce
sutură secundară
dezartic tarso-
metatarsiană
recupă bont
amputaţie
amputaţie gambă
incizie flegmon picior
amputaţie
transmetatarsiană
dezarticulaţie degete
necrectomie
rezecţie cap
metatarsian

Grafic VI : Operaţiile efectuate la reintervenţie

Numărul zilelor de spitalizare pentru întreg lotul a fost de 4395, cu o medie de 23,13 zile/pacient. Trebuie menţionat faptul ca în 31 cazuri amputaţia majoră a fost efectuată după un număr variabil de intervenţii seriate în focar. Media zilelor de spitalizare la această categorie de pacienţi a fost de 44,9 zile, aproape dublă comparativ cu media generală a întregului lot. În aceste situaţii a existat o subevaluare a gravităţii leziunii iniţiale, realizându-se intervenţii inadecvate, seriate, care prelungesc atât suferinţa

pacientului cât şi durata de spitalizare cu costurile ei inerente.

Pornind de la aceasta idee, am calculat retroactiv pentru pacienţii operaţi în clinică, scorul de gravitate cu ajutorul scării de factori de risc prezentată. Analizând rezultatele obţinute cât şi datele clinice şi paraclinice am încercat să depistăm elemente care ar îmbunătăţi gradul de predicţie al IPT. Am exceptat de la aplicarea IPT 3 pacienţi internaţi cu supuraţii ale bontului după amputaţie majoră efectuată în afara intervalului de studiu sau în alte centre, 12 pacienţi ce nu au necesitat operaţie, precum şi 10 pacienţi care au refuzat intervenţia chirurgicală, obţinând astfel un lot de referinţă de 165 pacienţi operaţi. Rezultatele obţinute orientează către amputaţia majoră în 60 cazuri (36,36%), având un IPT > 5 şi către o intervenţie în focar în 105 cazuri (63,64%), având

IPT < 5.

Am analizat concordanţa între intervenţiile preconizate prin aplicarea IPT şi intervenţiile efectuate în cadrul lotului studiat, gradul de predicţie fiind 91,51%. Pe baza datelor clinice şi paraclinice, precum şi prin analiza rezultatelor terapeutice în cadrul studiului nostru, am adus unele modificari în criteriile de evaluare ale IPT, cu scopul de a îmbunătăţi gradul de predicţie al acestuia, obţinând astfel Indicele de Prognostic Terapeutic Modificat (IPTM). Prezentăm în continuare modificările efectuate, argumentele în favoarea acestora, fiecărui parametru atribuindu-se un indice ponderal direct proporţional cu gravitatea .

1. În cadrul studiului nostru au existat doar 2

urgenţe sub 24h (1,05%), astfel încât am eliminat

acest criteriu de evaluare considerându-l irelevant în calculul IPT. Am introdus în schimb în studiu intervalul debut-internare, acordând un punctaj de 0,1 pentru interval < 7 zile şi de 0,6 pentru interval > 7 zile. Un argument important în favoarea introducerii acestui parametru în calculul IPT a fost acela că 57 dintre cele 68 amputaţii majore (83,82%) au aparţinut lotului de pacienţi cu interval debut-internare > 7 zile.

2. Numeroase studii[7,8,9,12] demonstrează că

prognosticul pacienţilor cu gangrenă diabetică este influenţat negativ de existenţa amputaţiilor în antecedente. În cadrul studiului nostru, am întâlnit 27 pacienţi cu amputaţii minore sau majore în

antecedente. În 19 dintre aceste cazuri s-a efectuat

o amputaţie majoră (70,37%), rezultatul

alăturându-se astfel celor din literatura de specialitate. Am introdus şi acest parametru în calculul IPT, acordându-i un punctaj de 0,5.

Craiova Medicală

Vol 10, Nr 3, 2008

3. În cadrul celor 123 cazuri cu predominenţa

elementelor de arteriopatie diabetică, am înregistrat 54 amputaţii majore (43,90%), comparativ cu cele 67 cazuri cu predominenţa semnelor de neuropatie diabetică, în cadrul cărora am întâlnit doar 14 amputaţii majore (20,90%). În cadrul scării de factori de risc luaţi în considerare în calculul IPT, singurul factor care atestă şi valorifică prezenţa arteriopatiei este oscilometria. În cadrul studiului nostru doar la 22 pacienţi s-a efectuat oscilometria, ceea ce a făcut dificilă integrarea elementelor de arteriopatie în calculul IPT. Considerăm necesară înlocuirea punctajului obţinut din evaluarea rezultatelor oscilometriei (în lipsa acesteia) cu un punctaj realizat din evaluarea tabloului clinic al pacienţilor. Am stabilit un punctaj pe care îl propunem de a fi utilizat în calculul IPT, în absenta oscilometriei, şi pe care îl prezentăm în tabelul nr. 2.

Tabel nr.2. Evaluarea elementelor clinice de arteriopatie în calculul IPTM.

CRITERIUL CLINIC

PUNCTAJ

Puls prezent periferic

0

Puls periferic slab perceput Puls prezent doar la a.tibiala posterioară

0,5

Puls absent periferic, dar prezent la a.poplitee

1

Puls slab perceput la a.poplitee, tegumente cu temperatura locală scazută

1,5

Puls slab perceput la femurală, absent la poplitee + prezenţa leziunilor trofice.

2,5

4. Am întâlnit 4 cazuri de gangrenă umedă

extensivă asociată cu sepsis sever. Mortalitatea în cadrul acestei categorii de pacienţi a fost de 50%. Am considerat util de a lua în considerare sepsisul grav în calculul IPTM, evaluându-l la 2,5 puncte.

Am reevaluat retrospectiv fiecare pacient, în scopul de a testa un sistem de evaluare prognostică ce ar putea conduce la evitarea supra- şi subevaluării cazurilor şi a consecinţelor care decurg din aceasta.

Aplicând noul sistem de calcul al IPT (IPTM), am obţinut rezultate superioare. Rezultatele obţinute orientează către amputaţia majoră în 66 cazuri (40,00%), având IPTM > 5 şi către o intervenţie în focar în 99 cazuri (60,00%).

Discuţii

Urmărind diagnosticele la internare, se constată o mare varietate a leziunilor, pe primele 3 locuri regăsindu-se gangrena umedă, apanajul obişnuit al neuropatiei diabetice. Majoritatea pacienţilor fiind vârstnici, la afecţiunea de baza s-au asociat cu regularitate alte afecţiuni, unele dintre ele

determinate într-o anumită măsură şi de evoluţia îndelungata a diabetului zaharat. Radiografia de picior evidenţiază cazurile de mediocalcoză, leziune descrisă de Monckenberg. Se consideră că leziunile de mediocalcoză apar după mai mulţi ani de evoluţie a diabetului, afirmaţie confirmată şi de rezultatele studiului nostru, toate cele 6 cazuri de mediocalcoză având o evoluţie a diabetului mai îndelungată de 5

ani.[11]

Paleta intervenţiilor chirurgicale primare a fost largă, amputaţiile majore reprezentând prin intermediul celor 31 amputaţii de coapsă şi celor 3 amputaţii de gambă doar 20,61% din total. În general trebuie evitată amputarea a mai mult de 2 degete în aceeaşi şedinţă, deoarece pot apare deformări importante ale scheletului osos al piciorului, cu apariţia punctelor de hiperpresiune plantară care stau la originea apariţiei unor noi ulceraţii. Unii autori recomandă utilizarea unor distanţoare de cauciuc, care să menţină poziţia degetelor .[3,8] Infecţiile piciorului diabetic reprezintă o importantă problemă medicală, necesitând diagnostic prompt şi alegerea strategiei terapeutice corecte. Se consideră că prezenţa ischemiei are un

efect nefavorabil asupra evoluţiei clinice. Combinaţia ischemie-infecţie întunecă prognosticul acestor cazuri.[14,15] Infecţiile feţei dorsale a piciorului sunt de regulă rapid recunoscute, fiind totdeauna vizibile, sunt tratate în timp util, rareori determinând forme extensive. În opoziţie, infecţiile plantare sunt mult mai dificil de depistat, mai ales la cei cu neuropatie care pierd senzaţia protectivă de durere. Abcesele plantare pot comprima vascularizaţia, obturând arcul arterial plantar cu apariţia necrozei degetelor. S-a observat că anumite specii de germeni sunt întâlniţi cu precădere în anumite tipuri de leziuni. Astfel, în leziunea incipientă, de exemplu din ulceraţiile neuropate, se izolează mai ales cocii Gram+, în timp ce în cazurile de gangrenă constituită predomină cocii Gram-. În formele de gangrenă extensivă, predomină germenii

anaerobi.[15,16]

Din leziunile neuropate au fost frecvent izolaţi stafilococii, incidenţa infecţiilor cu acest germen fiind în creştere, ajungând după unii autori la peste 30%. Sunt frecvent întâlnite formele meticilino- rezistente(MRSA), ca şi în studiului nostru, unde stafilococul aureu a fost întâlnit în 26 din 48 cazuri la care s-a efectuat antibiograma

(54,17%)[17,18].

Un antibiotic recomandat în tratamentul piciorului diabetic este Zyvoxid, din clasa

D Cârţu şi colab: Corelaţii clinico-terapeutice în cadrul „piciorului diabetic”

oxazolidonelor, care furnizează rezultate foarte bune şi împotriva germenilor meticilino şi vancomicino-rezistenţi, pe care noi l-am utilizat într-un singur caz, conform antibiogramei care a evidenţiat prezenţa unui stafilococ meticilino- rezistent (MRSA).[15,19] Analizând rezultatele obţinute prin aplicarea retroactivă a IPT, se observă că amputaţia majoră s-ar fi indicat în 60 cazuri, faţă de doar 34 cazuri în care amputaţia a fost efectuată ca primă intervenţie, astfel încât în 26 cazuri ar fi putut fi evitate multiplele intervenţii seriate, diminuând suferinţa inutilă a pacientului, iar numărul mediu al zilelor de spitalizare ar fi scăzut de la 44,39 zile/pacient la cca 14-16 zile/pacient. Numărul total al zilelor de spitalizare ar fi scăzut cu mai mult de 25%. Totuşi se observă că utilizând această modalitate de calcul a IPT au fost subevaluate 11 cazuri, toate finalizate cu amputaţie majoră după intervenţii seriate şi însumând aproximativ 500 zile de spitalizare. Studiul nostru demonstrează că anumite modificări aduse în calculul IPT pot îmbunătăţi gradul de predicţie al acestuia cu aproape 10%. Rezultatele obţinute prin aplicarea modificărilor propuse sunt superioare celor obţinute în urma calculului iniţial al IPT. Astfel, gradul de predicţie al IPTM este 97,58%, comparativ cu 91,51% obţinut prin stabilirea iniţială a IPT. Conform rezultatelor obţinute, prin aplicarea evaluării IPTM la pacienţii din lotul studiat, la 33 pacienţi ar fi fost evitate intervenţiile seriate, cu diminuarea numărului total al zilelor de spitalizare de la 4395 zile la cca 3300 zile, iar media zilelor de spitalizare ar fi scăzut de la 23,13 zile/pacient la cca 17 zile/pacient.

Concluzii

1. Se constată tendinţa chirurgului de a subevalua leziunile piciorului diabetic, cu consecinţe nefaste medicale şi economice. 2. Prin aplicarea Indicelui Prognostic Terapeutic (IPT) s-ar fi evitat numeroase intervenţii seriate, numărul total al zilelor de spitalizare scăzând cu aproape 25%. Prin aplicarea acestei metode ar fi fost totuşi subevaluate 11 cazuri, toate finalizate cu amputaţii majore după operaţii seriate, însumând cca. 500 zile de spitalizare.

3. Studiul nostru demonstrează că anumite modificări aduse în calculul IPT pot îmbunătăţi gradul de predicţie al acestuia cu aproape 10%. 4. Considerăm că utilizarea de sistem a IPT în practica medicală ar aduce beneficii importante atât pacientilor prin evitarea intervenţiilor seriate, cât şi serviciilor chirurgicale prin scăderea costurilor de spitalizare şi tratament.

Bibliografie

1. *** Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts, in Diabetes Care, August, 1999

2. Mota Maria, Diabet zaharat, Nutritie, Boli

metabolice, Ed. Medicala Universitara, Craiova,

2001

3. Boulton Andrew J. M., The diabetic foot, Journal of Family Practice, nov, 2000

4. Sharad P., Marvin E.L., Alethea VM Foster, Edmonds E.M. – “Diabetic foot – A clinical atlas” Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, London and New York, 2004

5. Pătrascu, T, Doran, H, Belusica, L, Radu, V, Pacescu, E, Vereanu, I, - "Gangrena Diabetica", R. Chirurgia, Vol. 97, Nr.6, 2002/563;

6. Pătraşcu T, Doran H, Catrina E, Bugă C, Muntean A, Serafinceanu C, „Particularităţi ale chirurgiei la diabetici”,85-109, Ed. Niculescu, Bucureşti, 2005

7. Edmonds EM, Alethea VM Foster, „Managing the diabetic foot”, Blackwell Publishing Ltd. 2005

8. American Diabetes Association “Peripheral arterial disease in people with diabetes” Diabetes Care 2003, 26:3333-41

9. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J: “The global burden of diabetic foot disease” Lancet 366:1719-1724, 2005.

10. Capriotti G., Chianelli M, Signore A, “Nuclear Medicine imaging of diabetic foot infection: results of metaanalysis”, Nucl Med Commun. 2006

oct;27(10):757(64)

11. Boulton, AJM, “Management of diabetic peripheral neuropathy”, Clin Diabetes, 23:9-15, 2005.

12. Larsson J, Apelqvist J, “What the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?” Diab Metab Res Rev 2000; 16 (suppl 1): 575-83

13. Rullan, M, Cerda, L, Frontera, G, Llobera, J, Masmiquel, L, Olea, Jl - "Triple-Blind Clinical Trial With Placebo Control To Evaluate The Efficacy Of A Heparin Of Low Molecular Weight (Bemiparin) For Treating Slow Responding Ulcers In Diabetic Foot In Primary Care", Aten. Primaria, 2003, May 15, 31 (8):

539-44;

14. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, De Lalla F, » Diagnosis and treating diabetic foot infections” Diabetes Metab Res Rev, 20(suppl1):556-64, 2004

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Dan Cârţu, medic specialist, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, UMF Craiova, Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, str Tabaci nr.1, e-mail cartu_dan@hotmail.com