PARALIZIA FACIAL DE TIP PERIFERIC CHARLES BELL

LA COPIL I ADOLESCENT
Fizioterapie i recuperare funcional
BELLS FACIAL PALSY In CHILDHOOD AND ADOLESCENCE
Physiotherapy and Reabilitation
Ligia Robnescu1 , Cristina Bojan1, M. Stoicescu1
REZUMAT
Paralizia facial Bell este o form de paralizie temporar de cele mai multe ori, probabil virotic sau produs n urma unui traumatism. Poate fi uni sau bilateral.
Tratamentul include medicaie (steroizi, antivirale, vitamine din complexul B), fizioterapie (comprese calde, exerciii speciale,
masaj, electrostimulri, infraroii, terapie laser, acupunctur), infiltraii cu toxina botulinic, excepional tratament chirurgical.
Cuvinte cheie: paralizie facial, medicaie antiviral, steroizi, fizioterapie, reabilitare.
ABSTRACT
Bells facial palsy is a form of temporary facial paralysis, probable a virus infection or trauma, to one or two facial nerves.
Treatment may include medication (such a steroids, antiviral drugs, B vitamins), physiotherapy (heat packs, special exercices,
massage, electrical stimulation, infra red, low level laser therapy, acupuncture), Botulinum toxin, possible surgery.
Key words: Bells palsy, antiviral drugs, steroids, physiotherapy, rehabilitation.
Paralizia facial Bell este o afeciune neurologic
acut interesnd traiectul nervului facial sub nucleul
bulbo-protuberanial, producnd pareza sau paralizia
homolateral a musculaturii feei, mai rar bilateral
(cca 20% din cazuri).
Este cea mai frecvent boal ce afecteaz un nerv
cranian.
Se ntlnete n mod egal la ambele sexe, gravidele
fiind mai des afectate (8). S-ar prea c n peste 60%
din cazuri, partea dreapt este cea interesat.
Tablou clinic
1

dureri retroauriculare sau faciale.

asimetrie facial, trsturile feei coborte de
partea bolnav, deviate spre partea indemn.

Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia , Clinica de Neuropediatrie, Bucureti

Adres coresponden:
Ligia Robnescu - os. Berceni nr. 10-12, sector 4, c.p. 041915

n micarea de artare a dinilor, se ridic numai partea sntoas.

tergerea anului nazo-labial.
lagoftalmie, chiar i n somn (ochi de
iepure).
de partea afectat globul ocular este rotat n
sus i n afar (semnul Ch. Bell).
epiphora - prin paralizia neuronul Horner.
uneori ulceraii ale corneii lipsind clipirea.
hiperacuzie.
disgenezie (alterri ale gustului).

Etiologie
-

virusul herpes zoster.

virusul herpes simplu, care ar exista n stare
latent n ganglionul geniculat, reactivat n
stri de stress, expunere la frig etc.
Ligia Robnescu et al

27

 a frigore (idiopatic), fr etiologie precizat

(8,12, 20, 22).

Diagnostic
a. Examenul clinic d indicaii asupra topografiei
leziunii (9).
- leziune ntre neuronul protuberanial i ganglionul geniculat - paralizie facial periferic
fr tulburri de gust i de sensibilitate a
limbii.

la nivelul ganglionului geniculat - paralizie facial + tulburri vl palatin + audiie

dureroas + tulburri de gust, salivaie, sensibilitate limb.
sub ganglionul geniculat, deasupra nervului
scriei paralizie facial + tulburri auditive, tulburri de sensibilitate lingual i
salivaie.
sub nervul scriei - paralizie facial +
tulburri sensibilitate lingual i de salivaie

Fig. 1. Nervul facial (schem). Dup Grigorescu D., Punescu-Podeanu A.

28

SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

s ub orificiul stilo-mastoidian paralizie

facial pur motorie, dureri auriculare,
parez pavilion sau pareze incomplete.

b. Controlul: (12,14, 22, 24, 28)

- conductului auditiv extern: vezicule granulaii,
polipoz.
- zonei parotidei: eventuale tumori.
- orofarinxului: amigdale.
- extremitilor: n sindromul Lyme.

c. EMG
Dup 10 zile ofer date asupra evoluiei (22)
- fibrilaii = evoluie nefavorabil.
- poteniale polifazice voluntare = prognostic
favorabil.

d. RMN
Eventuale leziuni vasculare, tumorale etc.

e. Audiograma
Poate releva neurinom de acustic.
f. VSH, leucogram eventual proces inflamator.
g. Culturi secreie ureche.
h. Nivelul plumbului n snge (neuropatii).
i. Puncie lombar (Guillain-Barre).
j. Testul stetoscopului (paralizie nerv stapedius) (12)
hiperacuzie.

Evoluie i prognostic

k. Testul salivaiei comparativ dreapta cu stnga (12).

l. Testul Schirmer cu benzen pentru reflexul nasolacrimal.

m. Testarea sensibilitii limbii pe ambele pri cu

zahr, sare, oet.
n. Test anticorpi IgM i IgG (Boala Lyme) (24).
Diagnostic diferenial
Afeciuni vasculare:
- anevrisme, embolii, tromboze,
- hemoragii pe teritoriul arterei cerebeloase inferioare (sindromul Horner, ataxie, analgezie
heterolateral)

S indromul Ramsey-Hunt (herpes zoster al

ganglionul Geniculat) (26): vezicule la adult,
dureri, vertij, tulburri gust.
Sindromul Melkersson-Rosenthal (paralizie facial alternant) (5, 6, 23): edem facial,
limb fisurat.
Boala Lyme (prin cpue) (24): dureri articulare i musculare, eritem extremiti, tulburri
gastrice, tulburri vedere, auz.
Neoplasm zona cerebelo-pontin, neurinom
de acustic.
Inflamaii: meningo-encefalite, abces cerebral, sifilis, tbc.
Afeciuni autoimune: scleroza multipl, colagenoze, sindromul Guillain-Barre.
Afeciuni iatrogene (dup intervenii chirurgicale la nivelul urechii, glanda parotid).
Traumatisme cu fracturi craniene, hematom
epi sau subdural.
Paralizii faciale congenitale: travaliu prelungit, distrofie miotonic, mal. AlbersSchonberg (osteo - petroz cu compresie pe
nerv).
Distrofii musculare
Poliomiozit paralizie facial bilateral
Miastenie
Hipoplazia m. triunghiular al limbii
Sindromul Goldenhar arcurile embrionare
branhiale 1 i 2 anormale
Sindromul Moebius congenital, de obicei
bilateral + leziuni ale altor nervi cranieni

 aralizia Bell se reduce spontan n 85% din

P
cazuri n cteva sptmni
10% din cazuri rmn cu uoar asimetrie
facial
5% netratate rmn cu sechele importante, cu
disfuncii musculare, diskinezii (3, 8, 19)
Revenire la normal rapid mai ales la copiii
sub 10 ani
Prognostic bun dac nu exist tulburri ale
gustului (5)
Prognostic nefavorabil cnd persist peste
3 sptmni (1, 19, 22)
dureri faciale
afectare a gustului
modificri lacrimale (5, 6)
repetarea episoadelor de parez.
Ligia Robnescu et al

29

Complicaii (8, 17)

- la bolnavii peste 60 ani
- la cei cu sindromul Ramsey - Hunt
- bolnavi cu diabet
- sarcin
- EMG cu degenerare sever
- agenezie.
Sechele
Dac dup 3 luni regenerarea nu este complet:
- epiphora (lacrimi de crocodil) (15)
- obstrucie nazal
- asimetrie facial
- disgenezie (3,12)
- agenezie
- disestezie (senzaie dezagreabil la stimuli
gustativi normali)
- infecii ale corneii
- sincinezii eseniale i emoionale (2, 8)
- hemispasm facial (8, 12)
- hipertonia musculaturii afectate
- recuren n 10 - 12% din cazuri (12, 15)
- Paralizia Bell la copii (12)
- cea mai frecvent cauz a paraliziei faciale la
copiii sub 10 ani
- din cazuri revenire spontan
- 6% rmn cu spasm facial, sincinezii
- prognostic nefavorabil n infecia cu Zona
Zoster.
TRATAMENTUL
n faza acut:
- prevenirea complicaiilor corneei lacrimi
artificiale
- masc pentru nchiderea ochiului noaptea
- eliminarea alimentelor ce stagneaz n partea
afectat.
Tratamentul medicamentos (10, 12, 21, 25)
- steroizi
- medicaie antiviral
- vitamine din grupul B
- toxin botulinic (2, 13):
- n pleoapa superioar pentru protecia ochiului;
- pentru reducerea spasmului facial.
Tratamentul medicamentos este contestat de unii
autori, dar se pare c este totui eficient, mai ales dac
este introdus n primele 72 de ore.
Tratamentul chirurgical (10)
Transpoziii musculare cu muchi temporal, maseter, ce nu sunt conectai la nervul facial
- Decompresiune a nervului facial.
30

SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

Tratamentul fizio-kinetic (3, 15, 18, 27)

nainte de a ncepe tratamentul se efectueaz:
- aprecierea tonusului muscular:
0 = tonus normal
1= hipotonie
2 = atonie
- electroneurografie (n primele zile) pentru
aprecierea procentului de fibre afectate.
- EMG viteza de conducere nervoas, comparativ dreapta cu stnga
Masajul extern
- blnd, de la un punct situat la 1,5 cm. deasupra rdcinii sprncenelor spre 1/3 median a
regiunii anterioare a pielii capului
- se plaseaz 4 degete pe sprncean masaj
spre rdcina prului i napoi
- f riciuni circulare n sensul acelor de ceasornic pe obraz, brbie
- efleuraj la nivelul feei i alunecri pe tegumente
- masaj n 8 pe tmple.
Nu vibraii, tapping, stretch pentru muchii
faciali, ei neavnd fusuri musculare, deci nu
stimuleaz contracia.
Masajul endobucal
- se practic n cazul apariiei tetanizrilor
muchiului buccinator, zigomatic, canin,
pielosul gtului
- degetul mare n gur n dreptul urechii, celelalte 4 degete exercit micri n jos i nainte
10-30 sec., apoi spre centru i n sus spre
maxilar
- automasaj - cu policele opus prii paralizate,
pe faa intern a obrazului
- indexul i mediusul pe faa extern
- se maseaz obrazul ntinzndu-l uor n jos
i spre partea indemn, fr a se permite coborrea pleoapei inferioare
Exerciii de mimic
Nu se recomand imediat dup apariia paraliziei,
ci dup cteva zile, pentru c:
- la nervul facial degenerarea e foarte lent
- muchii faciali nu au fusuri musculare
- se d timp nervului facial s nceap regenerarea
- se evit apariia spasmului facial (15).
Exerciiile de mimic sunt precedate cteva zile de:
- aplicaii de cldur umed sau sollux 10 min.
la 1 m.
- masaj uor
- exerciii mentale de mimic la copiii mai mari
sau aduli.

Principiile aplicrii exerciiilor de mimic (15)

- se anuleaz nti aciunea muchilor de partea
indemn
- muchii paralizai vor fi plasai n poziie
neutr pe ct posibil
- muchii paralizai nu vor fi ntini la maximum
(fibrele de actin i miozin se pot apropia)
- exerciiile se execut lent, pentru a recruta ct
mai multe uniti motorii
- cnd se lucreaz cu muchii din partea
superioar a feei, nu se vor activa cei din
partea inferioar i invers
- dac apare brusc hipertonie i apoi sincinezii,
muchii paralizai trebuiesc plasai n ntindere maxim
- recuperarea va fi analitic i progresiv, nu
global, cci s-ar dezvolta dezechilibru ntre muchii dilatatori i cei constrictori.
Exerciiile propriu zise (3, 15, 27)
- exerciii de inspiraie pe nas
- ncreirea nasului
- umflarea nrilor
- rsucirea interioar a buzei superioare i protruzia celei inferioare
- apropierea buzelor ntre ele, cu apsare
- ncreirea buzelor ca pentru fluierat
- zmbet fr artarea dinilor
- zmbet cu artarea dinilor
- se ncearc ncet micarea buzelor spre zmbet, apoi se ncreesc ncet spre centru
- se ncreete brbia
- cu indexul i policele se mping uor colurile
gurii spre pomei, pentru realizarea sursului
- se ncearc nchiderea ochiului ncet, fr coborrea sprncenei
- se nal sprnceana i se menine 10 15 sec.
- se ncreete fruntea
- se mimeaz ncruntarea
- se ncearc pe rnd nchiderea ochilor
- pacientul e pus s articuleze: a, e, i, o, u
- se deschid larg ochii, fr a se mica sprncenele
- se las relaxat buza inferioar n jos i nainte,
cu ochii deschii, musculatura gtului relaxat
15 sec.
Nu se va indica mestecarea de chewing - gum, cci
ar pune n exerciiu muchi ce nu trebuiesc stimulai.
n cazul sincineziilor:
- se ncearc frnarea activitii involuntare a
muchilor paralizai prin ntinderea la maximum a acestora

s e apropie buzele, se preseaz uor, urmrind

n oglind micrile necontrolate
- se relaxeaz buzele uor, astfel ca micrile
necontrolate ale orbicularului ochiului s se
relaxeze dup cteva exerciii
- se surde ncet, urmrind n oglind s nu
apar spasmul pleoapelor.
Castillo Morales a descris puncte motorii la nivelul feei, care stimuleaz, provoac rspunsuri:
- punct nazal superior
- punct nazal inferior
- punct al aripii nasului
- punct deasupra buzei superioare
- punct n partea extern a ochiului
- punct al brbiei
- punct sub planeul bucal
Stimulrile se efectueaz cu degetul arttor sau
mijlociu, presiunea exercitndu-se n anumite direcii
mpreun cu producerea de vibraii.
-

Fig. 2. Puncte de stimulare (dup C. Morales)

Fiecare punct este destinat unor muchi faciali sau

ai gtului.
Stimulrile se fac bilateral, n cazul paraliziei Bell de
dou ori de partea afectat i odat de partea indemn.
Metoda este interesant, am aplicat-o la 15 copii.
Pare s scurteze timpul de vindecare.
Necesit ns cunoaterea exact a modului de
aciune al fiecrui punct motor i mult antrenament.
Ligia Robnescu et al

31

Bibliografie

ELECTROTERAPIA
A. Electrostimulrile:
- controversate, cci s-ar adresa muchilor dilatatori, mai puternici, n detrimentul celor
antagoniti mai slabi, fiind suspendai i
greu accesibili. (15)
- se realizeaz cu cureni exponeniali de joas
frecven, cu pant lent.
- dup muli autori grbesc vindecarea (3, 4,
15, 27).
- nu sunt indicate n cazul apariiei spasmului
facial.
B. Infraroii
- se aplic 15-20 min. cu protecia ochilor.
C. Ultraviolete
- se aplic 3 grade eritem n zona dintre
mastoid i mandibul.
D. Oxigen hiperbaric
coala german din Freiburg are rezultate bune la
aduli prin respiraia O2 pur n camera hiperbar. Se
atinge 7% oxigen n snge care favorizeaz regenerarea tisular i a capilarelor.
Interzise ultrasunetele!
Ele ptrund prin osul cranian i sunt absolut
contraindate la nivel cerebral, ureche i alte organe
interne sensibile la ultrasunete.
n concluzie, tratamentul fizioterapic al paraliziei
faciale Bell este totui benefic, mai ales c pacienii
sosesc dup 2-3 sptmni, timp n care nu s-au constatat ntotdeauna semne de ameliorare i n orice caz,
tratamentul previne instalarea sechelelor.

1.

Ahmed A. 2005. When is facial paralysis Bell Current diagn.

and treatment. Cleve clin J.Med. 72 (5): 398 - 401, 405

2.

Armstrong M.W., Mountain R.E., Murray J.A. 1996.

Tretm. of facial synkinesis and facial asymetry with botulinum toxin type A following facial nerve palsy. Clin otolaring. 21, Nr. 1, 15 - 20.

3.

Beurskens CH., Heymans P.G. 2003. Positive effects of

mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip
mobility, social and physical aspects of facial disability.
Otol.Neurol. 24: 677 - 81.

4.

Brach J.S., Swearingen J.M.1999. Physical therapy for facial paralysis: A tailored treatm. approach. Physical therapy
79 (4): 397 - 404.

5.

Cezar I. 1997. Neurologie compendium. Ed.100 + 1 Gramar ed. II, 103 - 105.

6.

Driguet M.N. 1980. Paralysies facials recidivantes, alternantes et bilaterales chez lenfant. Thse Med. Pris - dans
Neurologie pdiatrique. Arthuis M., Dulac O., Ponsot G.,
Pinsard N., Mancini J. Ed. Flammarion Mdicine Sciences
ed. II, 969 - 70.

7.

Fish V.1981. Surgery for Bells palsy. Arh. Otolaryng. 107:

1 - 11.

8.

Gilden D. H. 2004. Clinical practice Bells palsy. neuronul

Englanda J. Med 351 (13): 1323 - 31.

9.

Grigorescu D., Punescu-Podeanu A. 1937. Neurologie

practic. 285 9 0.

10. Grogan P.M., Gronseth G.S. 2001. Practice parameter:

steroids, acyclovir and surgery for Bells palsy. Neurol.
56: 830 - 6.
11. Hato N., Matsumoto S., Kisaki H.,Takahashi H., Wakisaka
H., Honda neuronul et all. 2003. Efficacy of early treatm.
of Bells palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol.
Neurot. 24: 948 - 51.
12. Holland N.J., Weiner M. 2004. Recent developments n
Bells palsy. BMJ: 329: 553 - 57.
13. Ito H. 2007. Low dose subcutaneous injections of botulinum toxin type A for facial synkinesis and hiperlacrimation. Acta Neur. Scandinavica. O,
14. Kasse I. and all. 2003. Clinical data and prognosis n 1521
cases of Bells palsy. Internat. Congress series (2003) issue.
Vol. 1240 page 641 - 47.

32

SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

15. Kiss I. 1999. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical. Ed.

Med. Buc., m p. 190 - 96.

22. Roob G., Fazekas F., Hartung H. P. 1999. Peripheral facial

palsy: etiology, diagnosis and treatm. Eur. Neurol. 41 (1): 3-9.

16. Morales C. 1998. Die orofaziale Regulationstherapie.

Pflaum Verlag Munchen, seite 150 - 156.

23. Roseman Boala, Mulvihill J. J. 1978. Melkerson-Rosenthal

syndrome n a 7 year old girl. Pediatrics 61: 490.

17. Morris A.M., Deeks S.L.,Hill M.D. et all. 2002. Annalized

incidence and spectrum of illness from an outbreak investigation of Bells palsy. Neuroepidemiology 21 (5) 222 - 61.

24. Stanek G., Strle F. 2003. Lyme borreliosis. Lancet 362:

1639 - 47.

18. Nica A.S. 2003. Recuperare medical. Ed.Universitar C.

Davilla. Buc. 176 - 77.

25. Sullivan F.M., Swan I.R., Donnan P.T. et all.2007. Early

treatm. With prednisolone or acyclovir n Bells palsy.
N.Englanda J. Med. (16): 1598 - 607.

19. Peitersen E. 1982. The natural history of Bells palsy.. Am

J.Otol. 4 (2): 107 - 11.

26. Sweeney C.J.,Gilden D.H. 2001. Ramsay-Hunt syndr. J.

Neur., Neurosurg., Psychiatry. 71: 149.

20. Peitersen E. 2002. Bells palsy: the spontaneous course of

2500 peripheral facial nerve palsies of different aetiologies.
Acta Otolaryng. Suppl. 549: 4 - 30.

27. Texeira L.J., Soares Boala,Vieira V.P.,Prado G.F. 2008.

Physical therapy for Bells palsy (idiopatic facial paralysis).
Cochrane Database of Syst. Reviews, Issue 3.

21. Pensak M.L. 2001. Controversies n otolaryngology. New

York Thieme 218 - 311.

28. Tiemstra J.D., Khatkhate neuronul 2007. Bells palsy: diagn.

And management. Am Farm. Physician 76: 997 - 1002.

Ligia Robnescu et al

33