coala Naional de Sntate Public

i Management Sanitar

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS

BUCURETI
2006

coala Naional de Sntate Public

i Management Sanitar
_______________________________________

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS

BUCURETI
2006

Autori:
Elena Badea
Delia Brbu
Nona Chiriac
Ingrid Gheorghe
Simona Haraga
Andrei Ionescu
Constana Mihescu Pinia
Mona Moldovan
Simona Muat
Cristinel Palas
Cristina Pavel
Paul Radu
Silviu Rdulescu
tefania Rsoiu
Mihaela Stoienescu
Daniela Vlceanu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Managementul spitalului / coala Naional de Sntate Public
i Management Sanitar. - Bucureti : Public H Press, 2006
Bibliogr.
ISBN (10) 973-87776-2-3 ; ISBN (13) 978-973-87776-2-0
I. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (Bucureti)
65:725.51

Toate drepturile asupra acestei ediii aparin colii Naionale de

Sntate Public i Management Sanitar. Reproducerea, fie i
parial i pe orice suport este interzis fr acordul prealabil al
editorului, fiind supus Legii Drepturilor de Autor.

Imprimat la Tipografia Alpha MDN S.A.

Buzu, str. Col. Ion Buzoianu nr. 94
Tel.: 0238.721303; fax: 0238.721304
E-mail: alpha@buzau.ro
www.alphamdn.ro

CUPRINS
I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI .......................................................................... 11
1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI ............................................................................. 11
1.1 Funciile managementului .................................................................................................................. 12
1.2 Roluri manageriale ............................................................................................................................. 14
1.3 Aptitudini manageriale ....................................................................................................................... 15
2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE ............................................................................... 17
2.1 Privire general .................................................................................................................................. 17
2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic ............................................................................... 18
3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR............................................. 22
DE SNTATE DIN ROMNIA .............................................................................................................. 22
3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia ................................................................... 22
3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare ............................................................................. 24
3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate ................................................................................ 27
4. ORGANIZAREA SPITALULUI STRUCTURI SPITALICETI. ASPECTE LEGISLATIVE........... 29
4.1. Form de proprietate ......................................................................................................................... 29
4.2. Clasificare ......................................................................................................................................... 29
4.3. Organizare ......................................................................................................................................... 31
4.4. Aspecte legislative............................................................................................................................. 35
5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE ............................................................ 38
ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL ...................................................................................... 38
5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate................................................................ 38
5.2 Indicele dezvoltrii umane ................................................................................................................. 40
5.3 Discuii i concluzii ............................................................................................................................ 53
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 54
II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR ........................................................................................ 57
1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER ....................................................................................... 57
1.1 Piaa liber .......................................................................................................................................... 58
2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE ............................................................................................... 62
2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate .................................................................................................... 64
3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR ............................................................................................ 66
3.1 Colectarea fondurilor .......................................................................................................................... 67
3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia ................................................................................. 70
3.3 Plata furnizorilor ................................................................................................................................ 72
3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia ......................................................................... 75
4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR ....................................................................... 78
5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE...................................................... 82
5.1 Determinarea costurilor ...................................................................................................................... 84
5.2 Tipuri de analize economice ............................................................................................................... 85
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 89
III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ............................................................................ 90
1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ........................................ 91
1.1 Ce sunt DRG-urile? ............................................................................................................................ 91
1.2 Utilitatea DRG.................................................................................................................................... 92
1.3 Istoric i experiena internaional...................................................................................................... 95
1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient ............................................................................... 96
1.5 Rolul codificrii.................................................................................................................................. 98
1.6 Rolul informaticii ............................................................................................................................... 99
1.7 Rolul analizei datelor........................................................................................................................ 101
2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG) .................................................................. 104
2.1 Contractarea i decontarea serviciilor .............................................................................................. 104
2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz ..................................................................................................... 107
2.3 Rolul calculrii costurilor ................................................................................................................. 109
2.4 Reglementri i instrumente utile ..................................................................................................... 112
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 114
IV. MANAGEMENT FINANCIAR .............................................................................................................. 118
1. Coordonate actuale ale sectorul spitalicesc ............................................................................................ 118
2. Introducere n management financiar ..................................................................................................... 123
5

3. Set de date financiare pentru uzul managerului de spital................................................................................. 126

4. Bugetul, instrument de management ...................................................................................................... 127
5. Msurarea costurilor spitaliceti la nivel de pacient ............................................................................... 134
6. Contabilitatea public. Situaiile financiare............................................................................................ 138
7. structura unui Plan de mbuntire a ..................................................................................................... 153
managementului spitalului ......................................................................................................................... 153
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 155
V. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE ....................................................................................... 156
1. ROLUL I IMPORTANA MANAGEMENTULUI RESURSELOR ................................................. 156
UMANE N SNTATE .......................................................................................................................... 156
1.1 Ce este managementul resurselor umane? ........................................................................................ 156
1.2. Valoarea managementului resurselor umane pentru organizaie ..................................................... 156
1.3. Managementul resurselor umane din sntate ................................................................................. 157
1.4 Evaluarea performanei MRU n sntate ........................................................................................ 158
2. PROCESUL DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE............................................................. 160
2.1. Definirea procesului de planificare a resurselor umane .................................................................. 160
2.2 Etapele procesului de planificare a resurselor umane ....................................................................... 160
2.3 Factorii care afecteaz oferta de for de munc .............................................................................. 161
3. RECRUTAREA I SELECTAREA RESUSELOR UMANE ............................................................... 164
3.1 Etapele procesului de recrutare a resurselor umane ......................................................................... 165
4. PROCESUL DE SELECIE A RESURSELOR UMANE .................................................................... 166
4.1 Importana procesului de selecie a resurselor umane ...................................................................... 166
4.2 Etapele procesului de selecie a resurselor umane ............................................................................ 167
4.3 Interviul de selecie .......................................................................................................................... 168
4.4 Testarea ............................................................................................................................................ 171
5. ANALIZA POSTULUI .......................................................................................................................... 171
5.1 Definire ............................................................................................................................................ 171
5.2 Importana analizei postului: ............................................................................................................ 171
5.3 Metode utilizate n analiza postului: ................................................................................................. 172
5.4. Fia postului .................................................................................................................................... 173
6. ANGAJAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 174
6.1 Definire i rol ................................................................................................................................... 174
6.2 Instalarea pe post .............................................................................................................................. 174
6.3 Metode de integrare profesional ..................................................................................................... 175
7. PREGTIREA PROFESIONAL ........................................................................................................ 175
7.1 Definire ............................................................................................................................................ 175
7.2 Necesitatea de pregtire profesional ............................................................................................... 176
7.3 Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale........................................................... 176
7.4 Evaluarea nevoilor de pregtire ........................................................................................................ 177
7.5 Metode generale de pregtire profesional a angajailor .................................................................. 177
8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE ......................................................................................... 177
8.1 Definire ............................................................................................................................................ 177
8.2 Metode de dezvoltare profesional ................................................................................................... 178
9. MOTIVAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 182
9.1 Definire ............................................................................................................................................ 182
9.2 Teorii motivaionale ......................................................................................................................... 182
9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie: ............................................ 185
9.4 creterea motivaiei n ndeplinirea unei funcii ............................................................................... 186
10. EVALUAREA PERFORMANEI ...................................................................................................... 186
10.1 Utilitatea evalurii performanei..................................................................................................... 186
10.2 Modaliti de msurare a performanei ........................................................................................... 187
10.3 Erorile de evaluare ......................................................................................................................... 188
10.4 Cine face evaluarea? ....................................................................................................................... 189
10.5. Fia de evaluare ............................................................................................................................. 189
10.6. Interviul de evaluare ...................................................................................................................... 190
Bibliografie: ............................................................................................................................................... 191
VI. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE ............................................................................................ 192
1. INTRODUCERE N MANAGEMENTUL CALITII ....................................................................... 192
2. DEFINIII ALE CALITII ................................................................................................................ 193
3. ASPECTE ALE CALITII ................................................................................................................. 193
6

3.1 Calitatea ngrijirilor medicale ........................................................................................................... 194

3.2. Modelul calitii .............................................................................................................................. 195
3.3. Asigurarea i mbuntirea calitii ................................................................................................ 195
3.4. Modele de mbuntire a calitii ................................................................................................... 196
4. INSTRUMENTELE CALITII .......................................................................................................... 198
4.1. Brainstorming .................................................................................................................................. 199
4.2. Histograma ...................................................................................................................................... 199
4.3. Diagrama Paretto ............................................................................................................................. 199
4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando ............................... 200
4.5. Diagrama cauz-efect (os de pete), a celor 5M, Ishikawa .......................................................... 200
4.6. Fluxul de proces (process flow) ...................................................................................................... 200
4.7. Foaia de verificare a datelor ............................................................................................................ 201
4.8. Diagrama afinitilor ....................................................................................................................... 201
4.9. Diagrama arbore .............................................................................................................................. 201
4.10. Diagrama de relaii ........................................................................................................................ 202
4.11. Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterial .................................................... 202
4.12. PDCA ............................................................................................................................................ 202
4.13. Cercurile calitii ........................................................................................................................... 202
4.14. Benchmarking ............................................................................................................................... 202
5. STANDARDIZAREA CALITII ....................................................................................................... 203
5.1. Definiie........................................................................................................................................... 203
5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:........................................................................................... 203
5.3. Criteriile .......................................................................................................................................... 204
5.4. Ghidurile de practic medical ........................................................................................................ 205
5.5. Standardele ISO n calitate .............................................................................................................. 206
6. MSURAREA CALITII .................................................................................................................. 209
6.1.Evaluarea intern a calitii .............................................................................................................. 209
6.2.Monitorizarea calitii ...................................................................................................................... 211
6.3. Evaluarea extern a calitii............................................................................................................. 212
7. INDICATORI DE CALITATE .............................................................................................................. 215
7.1. Ce sunt indicatorii de calitate? ........................................................................................................ 215
7.2. Cum se construiete un indicator de calitate? .................................................................................. 216
7.3. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? ........................................................................... 217
7.4. Cum se selecteaz un indicator de calitate? ..................................................................................... 218
7.5. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate? ........................................................................................ 218
8. Acreditarea spitalelor ............................................................................................................................. 220
9. DREPTURILE PACIENILOR ............................................................................................................ 226
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 228
VII. AUDITUL INTERN ............................................................................................................................... 229
1. AUDITUL PUBLIC INTERN ............................................................................................................... 229
1.1. Conceptul de audit intern ................................................................................................................ 229
1.2. Definiia auditului intern ................................................................................................................. 231
1.3. Caracteristicile auditului intern ....................................................................................................... 232
1.4. Cadrul legal de organizare i funcionarea a auditului public intern n entitile publice................ 233
1.5. Principii aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorilor interni ................................. 238
2. METODOLOGIA DE DERULARE A MISIUNII DE AUDIT PUBLIC INTERN .............................. 238
2.1 Pregtirea misiunii de audit intern .................................................................................................... 239
2.2 Intervenia la faa locului .................................................................................................................. 240
2.3 Raportul de audit public intern ......................................................................................................... 243
2.4. Urmrirea recomandrilor ............................................................................................................... 243
3. MANAGEMENTUL RISCURILOR ..................................................................................................... 244
3.1 Noiuni teoretice ............................................................................................................................... 244
3.2. Metodologia analizei riscurilor........................................................................................................ 245
4. CONTROLUL INTERN ........................................................................................................................ 250
4.1. Conceptul de control intern ............................................................................................................. 250
4.2. Instrumentarul cu care opereaz sistemele de control intern ........................................................... 252
4.3. Metodologia - cadru de proiectare i implementare a sistemului de control intern n entitatea public
................................................................................................................................................................ 257
Bibliografie : .............................................................................................................................................. 259
ANEXE ......................................................................................................................................................259
7

PREFA
Cnd am vorbit prima oar despre reforma pe care am nceput-o n sistemul
sanitar, unul dintre obiectivele principale anunate a fost cel al formrii unor manageri
competeni care s preia i s rezolve problemele financiar-administrative dintr-un spital.
Am convingerea c se va nelege n timp c nu vom putea avea servicii spitaliceti
de calitate, eficiente i care s rspund ateptrilor pacienilor, dect prin mbuntirea
managementului la nivelul acestor uniti. Un management competitiv nu nseamn altceva
dect utilizarea mai judicioas a resurselor umane i materiale care va duce n final spre
creterea nivelului calitativ al serviciilor medicale.
Organizarea unui curs de management spitalicesc este absolut necesar n cadrul
acestei activiti de reformare a spitalelor.
n aceast direcie, a fost gndit de ctre specialitii colii Naionale de Sntate
Public i Management Sanitar (SNSPMS) un curs de management spitalicesc, organizat
ca activitate de educaie medical continu, care s cuprind cunotine generale de
management necesare la nivelul unui spital. Cursul se adreseaz n principal celor care
doresc s ocupe o funcie managerial la nivelul unei uniti sanitare i va fi susinut de cei
mai buni profesori n acest domeniu.
Prin felul n care este structurat, cursul ncearc s rspund principalelor arii de
management de la nivelul spitalului i, totodat, s acopere principalele activiti de
management aa cum sunt ele prezentate n titlul referitor la spitale, din pachetul legislativ
de reform a sistemului sanitar.
Cursul este structurat n 7 module de cte 2 zile, cuprinznd att aspecte teoretice,
ct i o important palet de activiti practice din urmtoarele arii: Management i
organizarea serviciilor de sntate, Economie sanitar, Management financiar, Finanare
bazat pe caz, Management de resurse umane, Managementul calitii i evaluarea
performanei, Audit intern i legislaie.
Ca ministru al Sntii i cetean al acestei ri vreau ca, n urmtorii ani, sistemul
de sntate romnesc s nu se mai confrunte cu disfuncionaliti privind aprovizionarea cu
medicamente sau produse sanitare n unitile spitaliceti. Nu vom putea reui dect atunci
cnd vom nelege c exist oameni instruii pentru a gestiona resursele astfel nct s nu
mai existe probleme.
Urez tuturor participanilor acestui curs, viitorilor manageri de spital, mult succes.

EUGEN NICOLESCU
MINISTRUL SNTII PUBLICE

I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI

Coordonator: Dr. Daniela Vlceanu
Atunci cnd ncercm s definim rolul unui manager, ncercm de fapt s
identificm acel ceva care face ca resursele unei organizaii s se transforme n rezultate.
Adesea tindem s credem c cel mai important rol al managerului este acela de a lua
decizii.
1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI
Dr. Daniela Vlceanu
Motto: Oamenii eficieni sunt cei mai mari lenei, dar sunt nite lenei inteligeni.
(David Dunham)
Charles Handy n cartea sa Understanding organizations (Handy, 1985)
povestete c a rugat participanii la un seminar de management, ca pentru viitoarea
ntlnire, ce urma s aib loc peste o sptmn, s listeze cele mai importante decizii
luate. Nu mare a fost surpriza atunci cnd managerii, fstcii, au recunoscut c nu au luat
decizii importante n sptmna respectiv. Incidentele, varietatea i fragmentarea par a
reprezenta viaa de zi cu zi a managerului. Constrngerile, cererile i opiunile se ntlnesc
frecvent n viaa managerului.
Fiecare manager ncearc, i uneori reuete, s fie eficient. Se ridic ntrebarea,
care sunt factorii care contribuie la creterea eficienei i care sunt principalele funcii
ndeplinite de manageri?
Pentru un manager, ca i pentru oricare alt persoan, a fi eficace nseamn a nelege
i a ndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s-i mbunteasc
activitatea, trebuie s-i revizuiasc att eficacitatea ct i eficiena.
- Eficacitate nseamn s faci exact ceea ce trebuie s faci.
- Eficien nseamn o folosire ct mai economic a resurselor.
Eficacitatea este mai important dect eficiena, deoarece este necesar s
ndeplineti mai nti ceea ce trebuie fcut. Numai atunci conteaz dac munca este fcut
eficient, adic n modul cel mai potrivit.
Managementul nu este nou. Conceptele de baz ale managementului au fost
descrise n diferite moduri, de mii de ani. Cele dinti referiri la management pot fi gsite n
Vechiul Testament al Bibliei Cretine; concepte manageriale folositoare i n ziua de azi
sunt descrise la construirea piramidelor din Egiptul Antic, iar sugestii de bun management
pot fi gsite n Codul bunelor maniere din Babilonia, n urm cu 3000 de ani.
"Moise a ales oameni destoinici din tot Israelul i i-a pus cpetenii ale poporului,
cpetenii peste o mie, cpetenii peste o sut, cpetenii peste cincizeci i cpetenii peste zece.
Ei judecau poporul n tot timpul: aduceau naintea lui Moise pricinile grele, iar toate pricinile
mici le judecau ei nii." - Vechiul Testament, Exodul, Capitolul 18, Versetul 25 - 26
Exist multiple definiii ale managementului.
11

1.

Management este procesul, compus din funcii i activiti sociale i tehnice

legate ntre ele, care apare ntr-un cadru organizaional oficial, n scopul
atingerii unor obiective dinainte determinate, prin utilizarea resurselor umane
sau de alt fel (Koontz, 1961)

2. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru

organizaionale (Hersey i Blanchard, 1988).

ndeplinirea

unor

obiective

3. O serie de activiti integrate i interdependente, care determin o anumit

combinaie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfel nct s se poat
genera o producie de bunuri sau de servicii utile economic i social. (Aktouf,
1989)
Fiecare dintre noi are o preferin n ceea ce considerm a fi o definiie bun a
managementului. David Gustafson ne ofer o definiie a managementului, simpl i la obiect,
care se concentreaz pe rezultate i se refer la un proces la care particip oamenii.
Managementul este procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora fcut bine, la timp i n limita bugetului.
Existena unui proces ne arat c managementul este puternic orientat spre aciune i
rezultate. Managementul nu este o profesiune pasiv care are doar scopul de a menine
ordinea i a proteja status-ul quo. Acest proces managerial poate fi privit ca un sistem n care
un numr de oameni, resurse i alte intrri sunt gestionate printr-un proces proiectat s ating
obiective i rezultate comune. (Vldescu, 2004)
Ce fac de fapt managerii? Cum fac ceea ce fac? Ce-l face pe un manager s fie mai
bun dect altul? Pentru a putea rspunde la aceste ntrebri, managementul poate fi privit din
trei unghiuri diferite: funciile manageriale, rolurile manageriale i aptitudinile manageriale.
1.1 Funciile managementului
Funciile managementului sunt acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru
a atinge obiectivele organizaiei lor, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel. Henri
Fayol clasific funciile manageriale n urmtoarele categorii: planificare, organizare,
conducere, coordonare i control. n mod tradiional, aceste funcii manageriale sunt descrise
secvenial, dup cum se poate vedea n figura urmtoare.

Ciclul funciilor manageriale

Control

Planificare

Organizare

Conducere
Personal

Figura I.1 Ciclul funciilor manageriale

Sursa : AUPHA Users guide Association of University Programs in Health Administration, 1996

Dei aici este reprezentat ca un ciclu, n realitate funciile manageriale se suprapun

12

frecvent i pot aprea n orice secven.

Succesiunea funciilor poate fi privit i ca o spiral. n acest caz observm c funcia
de control este cea care prin mbuntirea procesului de planificare face trecerea ctre un nou
ciclu al spiralei. Pentru claritate, funciile vor fi discutate ca i cnd ar fi activiti manageriale
separate i distincte.
1. Planificarea se refer la viitor i presupune evaluarea acestuia i iniierea
msurilor necesare. Ca s funcioneze adecvat, o organizaie are nevoie de un
plan care s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: unitate, continuitate,
flexibilitate i precizie. Altfel spus, pentru a rezolva problemele legate de
planificare, echipa managerial trebuie s asigure:

mbinarea corespunztoare a obiectivelor specifice fiecrui departament

din organizaie (unitate);

s combine planificarea pe termen scurt cu cea pe termen lung

(continuitate);

s fie capabil s adapteze planul la modificrile aprute (flexibilitate);

s ncerce s prognozeze corect direciile de aciune (precizie).

Esena planificrii const n utilizarea optim a resurselor.

2. Organizarea se refer la crearea structurii manageriale i umane a organizaiei,
adic stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul organizrii este
acela de a crea o structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta s-i
poat atinge obiectivele propuse prin planificare. Corespunztor acestei
structuri trebuie s existe o unitate de comand i aciune, cu definirea clar a
responsabilitilor i a modalitilor ct mai adecvate de luare a deciziilor, toate
acestea avnd la baz un sistem eficient de selectare i pregtire a managerilor.
3. Funcia de personal (resurse umane) aceast funcie include activitile
legate de managementul resurselor umane i include: recrutarea i selectarea
personalului, descrierea postului, plasarea angajailor n locuri de munc
adecvate, formare pentru nsuirea deprinderilor individuale necesare pentru ca
acetia s-i poat ndeplini bine sarcinile, consultarea n ceea ce privete
performana, cariera i determinanii plii i recompenselor.
4. Conducerea (leadership) presupune s dai subordonailor un ghid pentru ceea
ce trebuie i ceea ce nu trebuie s fac. Ea se refer la relaiile existente ntre
manager i subordonai i include crearea unui mediu adecvat pentru motivaie,
comunicare i conducere, astfel nct membrii organizaiei s neleag ce se
ateapt de la munca lor.
5. Controlul este funcia managementului centralizat pe monitorizarea i
evaluarea performanei. Scopul acesteia este mbuntirea continu a calitii
Ea este o funcie fundamental a managementului i include activitile
manageriale intite pe producerea rezultatelor i creterea performanei.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor obinute cu
aceste standarde. Taylor (Taylor, 1994) meniona patru pri ale procesului de
control:

stabilirea de standarde pentru timp, calitate i cantitate;

msurarea rezultatelor;
13

compararea rezultatelor cu standardele;

adoptarea modificrilor necesare

Controlul este un proces continuu.

1.2 Roluri manageriale
Un manager are autoritate i un anumit statut, are responsabiliti - nu numai n
cadrul organizaiei, ci i n afara acesteia. Aceste activiti sau comportamente pot fi
descrise ca roluri pe care le ndeplinete un manager. Mintzberg a descris zece roluri
manageriale care sunt grupate n trei domenii: interpersonal, informaional i decizional.
1.2.1 Rolurile interpersonale se refer la relaiile pe care managerul le ntreine
cu ceilali.

Rol de reprezentare este datorat autoritii formale i poziiei simbolice.

Managerul reprezint organizaia att n interior ct i n relaiile cu ceilali.
Acest rol consum o mare parte din timpul managerului.

Rol de lider managerul trebuie s creeze un mediu de munc care s

ncurajeze subordonaii s obin performana maxim. Pentru aceasta, el
trebuie s aib o viziune clar asupra viitorului organizaiei i s poat
comunica aceast viziune celorlali, astfel nct acetia s mprteasc
viziunea i s o fac s fie viabil. Rolul de lider e foarte important, fiind un
factor motivator major n cadrul organizaiei.

Rol de legtur se refer la relaiile pe orizontal. Managerul trebuie s-i

menin o ntreag reea de relaii i contacte n exteriorul organizaiei.

1.2.2 Rolurile informaionale

Managerul este adesea surs de informaii pentru organizaia sa, informaii care pot
proveni din interiorul organizaiei sau din afara acesteia. O mare parte din putere este
inclus n acest grup de roluri manageriale, deoarece managerul poate s aleag ntre a
transmite informaiile aa cum le-a primit, le poate schimba cu un anumit scop sau poate s
rein o parte din informaie.

Rol de monitor managerul adun informaii legate de munca celorlali din

diferite surse, att formale ct i informale. Din aceste informaii managerul
trebuie s le selecteze pe acelea care sunt relevante i utile. Informaiile pot fi
folosite n scop formal pentru rapoarte, ntlniri, conferine, pres, dar i
pentru conversaii informale.

Rol de difuzor managerul alege informaiile care trebuie tiute de alii.

Uneori informaia este diseminat subordonailor, care n mod obinuit nu pot
avea acces la ea.

Rol de purttor de cuvnt deseori, managerul trebuie s dea informaii

privind organizaia, unor persoane din exteriorul acesteia (Vldescu, 2004).

14

1.2.3 Rolurile decizionale

Luarea deciziilor reprezint un aspect important al muncii managerului. Prin
procesul de luare a deciziilor managerul rezolv problemele aprute n cadrul funcionrii
organizaiei, folosind toate informaiile pe care le deine, ca urmare a rolurilor descrise
anterior. Decizia managerului conduce la iniierea activitilor care urmeaz s duc la
realizarea obiectivelor pe care i le-a stabilit organizaia.

Antreprenor se refer la deciziile legate de schimbri n mersul organizaiei.

Managerul are un rol activ n a decide ceea ce trebuie fcut pentru a iniia
schimbarea i pentru a se asigura c aceasta este implementat.

Factor de soluionare a perturbrilor uneori, n cadrul organizaiilor apar

evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul managerului. El trebuie s
ia decizii pentru a soluiona problemele aprute i s aplice metode de
soluionare a conflictelor.

Factor de alocare a resurselor prin deciziile legate de alocarea resurselor,

managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz aciunile.
Rareori resursele sunt adecvate cererii, iar managerul trebuie s ia decizii bazate
pe informaii incomplete. Managerul trebuie s ncerce s aloce resursele n
funcie de nevoi, echitate, performan i s evite alocarea acestora n mod
aleator.

Negociator adesea, managerul este pus n situaia de a negocia cu cei din

exteriorul organizaiei pentru atragerea de resurse, stabilirea de parteneriate etc.
Chiar i n interiorul organizaiei, managerul negociaz alocarea resurselor,
modalitile de atingere a indicatorilor de performan, pentru a putea lua cele
mai adecvate decizii.

Pentru Mintzberg, aceste zece roluri dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac
managerii de fapt. n aceste roluri, informaia este crucial, managerul fiind cel care
stabilete prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul
primete informaii, iar prin rolurile decizionale le utilizeaz. (Vldescu, 2004).
1.3 Aptitudini manageriale
Robert Katz (Katz, 1974) subliniaz importana funciilor i rolurilor manageriale.
El a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes trebuie s le aib. Acestea sunt
aptitudini tehnice, umane i conceptuale. Dup cum se arat n figura I.2, Katz sugereaz
c proporia timpului afectat de manager fiecrei aptitudini depinde de nivelul managerului
n organizaie.
Un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice, dect
celor conceptuale, comparativ cu un manager de nivel superior. Pe de alt parte, un
manager de nivel superior va afecta mai mult timp aptitudinilor conceptuale, dect celor
tehnice. Cu toate acestea, pentru managerii de la toate nivelele proporia timpului destinat
aptitudinilor umane este aceeai.

15

Figura I.2
Proporia timpului destinat Aptitudinilor de Conducere
Manageri
de nivel
superior

Aptitudini
conceptuale

Manageri
de mijloc

Aptitudini
umane

Manageri
de la intrarea n
sistem

Aptitudini
tehnice

Adaptat din: Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review, September/ October,
52(5), 1974.

1.3.1 Aptitudini tehnice

Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific, legat
adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile tehnice includ de obicei procese specializate
i metodologii, sau proceduri i tehnici necesare muncii ntr-un domeniu specific. De
exemplu, chirurgii au un nivel ridicat al aptitudinilor tehnice. Chirurgul va fi evaluat prin
abilitatea sa de a executa exact, cu mare precizie i siguran, o procedur ale crei rezultate
au o predictibilitate consistent. Inginerul mecanic posed un nivel nalt de aptitudini tehnice
n proiectarea unui sistem de ventilaie pentru slile de operaie din spital.
Aptitudinile tehnice ale managerilor constau n:
- aptitudinea de interpretare a unui raport financiar;
- aptitudini de a redacta un raport sau de a face o propunere, care s fie
concis i uor de citit;
- aptitudini de a organiza i a ine o prelegere clar i logic.
Managerii petrec mai puin timp aplicnd aptitudini tehnice, pe msur ce sunt
promovai ctre nivele mai nalte de responsabilitate.
1.3.2 Aptitudini umane
Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu alii ca indivizi i ca grup este o
reflectare a aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini umane eficiente va fi contient
de atitudinea, percepia i sentimentele altora i le va lua n considerare n procesul
managerial. Managementul este un proces continuu de nelegere a comportamentului i
atitudinilor celorlali, i de comportare ntr-o manier care s duc la ncredere i credin.
Unele aptitudini umane includ: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a
conduce o ntrunire sau a facilita o discuie, i a media un conflict. Managerii de la toate
nivelele i petrec o bun parte din timp exersnd aptitudini umane. Proporia de timp
dedicat acestora variaz foarte puin pe msur ce managerul urc ierarhic.
1.3.3 Aptitudini conceptuale
Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile din
situaiile complexe, de a vedea conexiuni n haos, i de a avea o viziune de viitor.
16

Managerul trebuie s poat vedea organizaia i operaiunile ca un ntreg. Diferitele

procese, intrri i ieiri, interaciunea dintre componentele organizaiei i inter-relaiile
dintre organizaie i mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include
tot. Aptitudinile conceptuale permit managerului eficient s neleag consecinele unei
aciuni (sau inaciuni) a unitii de lucru asupra altor uniti de lucru i asupra organizaiei
ca ntreg. Aptitudinile conceptuale sunt importante n special la nivelul cel mai nalt al
organizaiei. Aici, inter-relaiile i efectele deciziilor ce afecteaz ntreaga organizaie sunt
simite cel mai tare. Dei nu att de tare ca la nivel superior, aptitudinile conceptuale sunt
importante i la nivel de mijloc i chiar la nivel de intrare. Managerii de nivel inferior au
mai puine oportuniti de a-i exercita i demonstra aptitudinile conceptuale, dar succesul
lor depinde adesea de abilitatea de a vedea unde se ncadreaz ei i unitatea lor de lucru n
schema mare a organizaiei.
n timp ce managerii individuali variaz mult n aptitudinile lor manageriale, i unii
par a fi lideri nnscui, este posibil s i dezvolte propriile aptitudini i s ncurajeze
aptitudinile altora. Ca orice alte aptitudini, i cele manageriale se mbuntesc odat cu
practica. Cu ct mai des un manager conduce o ntrunire sau o discuie, cu att mai abil
devine. Cu ct vorbete mai des, cu att devine un mai bun vorbitor. Managerii seniori
trebuie s le ofere managerilor juniori posibilitatea de a-i exersa aptitudinile, dac se
dorete ca acetia s creasc i s se maturizeze ca manageri.
Privind managementul din diferite puncte de vedere sisteme, funcii, roluri i
aptitudini putem ncepe s nelegem structura sau baza practicii manageriale. Exist o
tiin managerial n cretere, ilustrat de noile sensuri ale mbuntirii continue a
calitii i de progresul rapid al sistemelor informaionale computerizate manageriale. Dar
exist un respect nentrerupt pentru arta managerial autoanaliza managerial creativ,
care permite unei organizaii s-i stabileasc o nou direcie cu succes, sau conducerea
inspirat, care aduce ordine ntr-o organizaie n conflict. Managementul este un studiu de
o via. Avnd ca baz noiunile teoretice despre management, fiecare i poate construi
propria concepie despre management, i poate proiecta propriul stil managerial i i
poate dezvolta aptitudini manageriale unice (AUPHA, 1996).
2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE
Dr. Daniela Vlceanu
2.1 Privire general
Planificarea strategic este un proces organizat i sistematic prin care o organizaie i
planific viitorul. Scopul planificrii strategice este de a adapta organizaia la mediul extern
mereu n schimbare, i de a nelege posibilitile curente i din viitor legate de aceste
schimbri. Managerii fac acest lucru identificnd tendinele economice, sociale i politice din
mediul extern care vor avea un impact asupra organizaiei i evalund posibilitile interne ale
organizaiei.
Planificarea strategic permite managementului s anticipeze i s planifice viitorul,
s determine un cadru general ce va fi folosit n dezvoltarea scopurilor i obiectivelor, i s
asigure linii generale de luare a deciziilor pentru atingerea viitorului dorit. Un plan strategic
bine elaborat i implementat face o organizaie s fie proactiv i nu reactiv, fa de un
mediu n continu schimbare.

17

Organizaia de servicii de sntate este implicat n dou feluri de planificare:

planificarea strategic i planificarea operaional.
Planificarea strategic este folosit pentru a poziiona organizaia n mediu i a o
orienta spre viitorul dorit. Aceasta este condus de liderii organizaiei i tot acetia stabilesc i
politica organizaiei. Un exemplu de planificare strategic ar fi o decizie de a reduce numrul
de paturi dintr-un spital i a repoziiona organizaia spre servicii oferite n ambulatoriu.
Planificarea operaional apare la nivelul operaional (managerial) din organizaie i
asigur ghidarea curent a operaiilor, dezvoltarea i implementarea de noi programe i
servicii, i implementarea strategiilor identificate n planul strategic. Un exemplu de strategie
operaional asociat acestei decizii ar fi planificarea extinderii cabinetelor de pediatrie
(ambulatoriu de pediatrie).
Planificarea strategic are patru elemente de baz:
1. evaluarea mediului extern.
2. evaluarea mediului intern.
3. misiune, scop i obiective.
4. implementare i evaluare.
Liderii organizaiei trebuie s se implice i s-i asume responsabiliti n procesul de
planificare strategic. Ei trebuie s doreasc s aloce att timp, ct i resurse organizaionale,
acestui proces. Ei pot s lucreze, sau nu, mpreun cu managerii de mijloc la elaborarea
obiectivelor. Aceasta depinde adesea de dimensiunea organizaiei. Nivelul managerial de
mijloc al unei organizaii este responsabil pentru dezvoltarea i implementarea strategiei.
Ambele nivele manageriale joac un rol n evaluarea planului i identificarea reviziunilor
necesare.
Pe msur ce organizaia i elaboreaz un plan strategic, muli indivizi vor fi
implicai, afectai sau ngrijorai de ceea ce va face organizaia. Aceti indivizi, sau aceste
organizaii, pot fi n interiorul sau n exteriorul spitalului sau clinicii. Unii dintre acetia nu
sunt direct implicai n procesul de planificare, dar sunt interesai de planul strategic al
organizaiei i de implementarea sa. Aceste grupuri sunt numite grupuri de interes i pot
include furnizori, Ministerul Sntii Publice, casele de asigurri, comunitatea local,
angajaii i alii.
O parte a planificrii strategice implic identificarea acestor grupuri de interes,
nelegerea rspunsului lor la planificare i gestionarea relaiei cu acetia n elaborarea i
implementarea planului, precum i dezvoltarea de aliane strategice.
Orice schimbare de strategie sau elaborarea unei noi strategii implic schimbri n
cultura organizaional. Schimbrile culturale sunt nsoite de rezisten la schimbare,
rezisten care se manifest att n interiorul organizaiei, ct i n exteriorul acesteia. Cei care
rspund de elaborarea strategiei trebuie s prevad n cadrul planului de implementare i
modaliti de abordare a rezistenei la schimbare.
2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic
Elementele iniiale ale procesului de planificare strategic sunt reprezentate de
evaluarea mediului exterior i interior.

18

2.2.1 Evaluarea mediului exterior

Evaluarea mediului exterior implic identificarea problemelor cheie din afara
organizaiei care au un impact asupra a ceea ce vrea i poate face organizaia. Este necesar s
identificm factorii externi ce pot influena organizaia i s analizm impactul lor. Cheia
supravieuirii unei organizaii este dat de abilitatea acesteia de a achiziiona i menine
resursele. Aceast problem ar fi simplificat dac organizaiile ar controla n totalitate toate
componentele necesare funcionrii lor. Organizaiile ns sunt dependente de un mediu
extern compus din alte organizaii (Pfeffer i Salancik, 1978)
Un element major legat de mediul extern este reprezentat de factorii sociali i politici,
precum i de toi ceilali factori ce reprezint componenta de marketing a organizaiei. De
aceea cunoaterea mediului extern este important. Exist mai multe metode de realizare a
evalurii mediului extern. Vom trece n revist trei dintre acestea.
Prima metod const n identificarea i descrierea modului n care organizaii cheie
exterioare pot afecta planificarea viitorului organizaiei. Acestea cuprind guvernul,
nvmntul pn la organizaii din domeniul medical cum ar fi Ministerul Sntii Publice
sau spitale concurente.
A doua metod este cea elaborat de Michael Porter care demonstreaz importana
completrii unei analize detaliate. Analiza necesit identificarea forelor ce stau la baza
creterii performanei organizaiei. Aceste fore, care guverneaz modul de operare i
planificare al organizaiei sunt: (1) cumprtorii sau acele organizaii (guvern sau asiguratori)
sau indivizi care cumpr bunurile i serviciile furnizate de spital sau clinic, (2) furnizorii sau
acele organizaii sau indivizi care i vnd sau distribuie marfa ctre organizaie (companii
farmaceutice, medici, specialiti i recuperare medical), (3) nlocuitorii, sau tipuri noi de
servicii, ce le nlocuiesc pe cele tradiionale furnizate de ctre spital sau policlinici, cum ar fi
chirurgia n ambulatoriu sau ngrijirile la domiciliu, (4) noi secii sau clinici noi poteniale,
spitale sau ali furnizori de servicii de sntate din zon i (5) spitale i clinici existente i
rivalitatea inter-organizaional precum i planurile curente i viitoare ale altor spitale i
clinici ce pot s afecteze organizaia. (AUPHA, 1994). Identificarea i nelegerea acestor
fore este necesar pentru a elabora o planificare strategic detaliat. Acest cadru a fost
elaborat iniial pentru a nelege competiia. Totui, n orice tip de pia de ngrijiri de sntate,
nelegerea modului n care aceste fore acioneaz l ajut pe manager s neleag structura
costurilor, disponibilitatea resurselor i modul n care ali factori cheie vor afecta cererea i
utilizarea serviciilor, i n acest mod, capacitatea organizaiei de a-i atinge obiectivele
definite.
O a treia abordare a analizei mediului extern este evaluarea comunitii. Acest lucru
necesit dezvoltarea de servicii i programe care s rspund nevoilor specifice de ngrijiri de
sntate ale comunitii sau regiunii deservite de spital sau clinic. Acest proces presupune
revizuirea i analizarea datelor secundare, inclusiv a indicatorilor epidemiologici i a datelor
demografice. La nevoie, trebuie culese date primare. Trebuie avute ntlniri cu ali manageri,
din alte organizaii medicale sau sociale, lideri comunitari i pacieni, pentru a culege
informaii cu privire la percepia lor asupra nevoilor de ngrijiri de sntate i a domeniilor
poteniale de colaborare sau de dezvoltare a serviciilor. Discuiile acestea trebuie s identifice
domeniile prioritare i posibilitile de colaborare. Datele culese prin ambele abordri, vor
permite o analiz cantitativ i calitativ n planificarea pentru programele i serviciile
viitoare. Indivizii dintr-o organizaie vor considera adesea c este nevoie de anumite programe
sau servicii, bazndu-se pe judecata profesional. Totui, o analiz mai atent a datelor,
mpreun cu discuiile cu membrii comunitii pot arta c percepiile interne ale
profesionitilor cu privire la nevoi nu sunt mprtite de liderii comunitari sau grupurile de
19

influen.
Legislaia are de asemenea un impact important asupra schimbrilor pe care o organizaie i le
propune. Legislaia, la rndul ei, este supus schimbrii, adesea ntr-un ritm destul de alert, iar
organizaiile trebuie s fie pregtite s fac fa acestor schimbri.
2.2.2 Evaluarea mediului intern
Evaluarea mediului intern permite o analiz detaliat a sistemelor ce compun
organizaia. Aceasta presupune colectarea de date primare i secundare, date obiective i
subiective despre organizaie. Presupune o analiz atent despre ceea ce tiu indivizii despre
organizaie i analizarea datelor legate de funcionarea organizaiei. Datele ce trebuie studiate
includ, dar nu se limiteaz la, date bugetare, financiare, de productivitate, de personal i de
evaluare a calitii. Trebuie studiate i analizate date din mai muli ani consecutivi pentru a
stabili tendinele i schimbrile.
Analiza SWOT este un instrument de planificare ce permite organizaiei s-i
reprezinte informaiile obinute din evaluarea mediului intern i extern pentru a le putea folosi
n planificarea strategic. Prin analiza SWOT se cerceteaz punctele tari i punctele slabe din
organizaie (mediul intern) i oportunitile i ameninrile din mediul extern. Discutarea
implicaiilor permite conducerii s identifice problemele critice i s stabileasc prioritile.
Acestea sunt apoi folosite pentru a revizui misiunea i a stabili scopurile i obiectivele ce pot
fi realizate.
2.2.3 Misiune, scop i obiective
Enunarea misiunii este revzut dup completarea procesului de analiz a datelor
prezentate anterior. Misiunea este o descriere scris, succint, a valorilor i filozofiei
organizaiei i a produselor i serviciilor specifice pe care le furnizeaz. Misiunea spune
publicului cine i ce este organizaia, i servete ca ghid pentru planificarea viitorului.
Valorile i viziunea joac un rol important att n dezvoltarea ct i n revizuirea
misiunii. Valorile unei organizaii sunt principiile i filozofiile cluzitoare, care determin
ceea ce crede organizaia c va face. Viziunea este dorina conducerii n raport cu ce va fi
organizaia n viitor. Viziunea trebuie s fie inspirat i s dea o imagine a configuraiei
organizaiei n viitor.
Planul strategic va fi o hart care va arta drumul pe care organizaia trebuie s-l
parcurg pentru a ndeplini viziunea, adernd la valorile i misiunea ei.
Odat misiunea i viziunea stabilite, conducerea va elabora patru sau cinci eluri, care
vor fi ghidul principal pentru modul n care organizaia i va ndeplini misiunea n urmtorii
doi pn la trei ani.
elurile sunt enunuri generale, cu privire la ce dorete s obin organizaia. Pentru
fiecare el, se vor elabora obiective, ce vor descrie modul n care organizaia i va atinge
elurile.
Obiectivele sunt msurabile i au un termen de ndeplinire. Pentru fiecare obiectiv
se vor elabora tactici specifice, ce vor detalia explicit cum, cnd i cine va ndeplini
obiectivul. Obiectivele sunt, n general, elaborate de managerii seniori i de mijloc.
Tacticile sunt elaborate n colaborare de ctre managerii de mijloc i angajaii care rspund
de ndeplinirea lor.

20

Exemplu
University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust
Trustul Spitalului Universitar Birmingham i-a stabilit Strategia corporatist n 2003
cu urmtoarele obiective strategice:

localizarea serviciilor generale prin furnizarea de ngrijiri pentru btrni i

pentru boli cronice n parteneriat cu medicina primar;

dezvoltarea de parteneriate de cercetare-dezvoltare n vederea mbuntirii

serviciilor de specialitate;

mbuntirea accesului i a facilitilor prin dezvoltarea capacitii i

parteneriate public privat;

formarea i dezvoltarea personalului prin parteneriate comunitare, programe

de formare naionale i internaionale n parteneriat;

asigurarea calitii serviciilor prin msurarea performanelor, activiti de

peer review i realizarea de comparaii naionale i internaionale;

mbuntirea relaiei cu pacienii la nivel individual i comunitar.

La nivel operaional, pentru anul 2004/5, i-a propus atingerea urmtorilor indicatori
cheie:

un maxim de 6 luni timp de ateptare pentru spitalizarea n afara urgenelor,

la 31 martie 2005;

98% din pacieni vor fi consultai, tratai, internai sau externai ntr-un
interval de 4 ore de la sosirea n serviciul de accidente i urgene;

100% din cei trimii de medicul de familie n urgen pentru suspiciune de

cancer vor fi consultai ntr-un interval de 2 sptmni;

2.2.4 Implementare i evaluare

Implementarea cu succes a planului strategic necesit implicarea conducerii
organizaiei. Misiunea i elurile trebuie comunicate n toat organizaia. Angajaii de la toate
nivelurile trebuie s cunoasc scopul organizaiei i logica lurii deciziilor care afecteaz toi
indivizii din organizaie.
Pentru atingerea elurilor este neaprat nevoie de alocarea de resurse att financiare
ct i de personal (oameni).
Implicarea conducerii transmite importana planificrii strategice i nevoia de a ne
baza pe ea i de a o folosi (att managerii ct i angajaii) n luarea deciziilor n organizaie.
Pasul final n procesul de planificare strategic este evaluarea. Procesul de planificare
trebuie s includ un proces explicit prin care se asigur implementarea planului aa cum a
fost conceput.

21

Planul final, scris, trebuie s identifice clar persoanele responsabile i termenele de

ndeplinire.
Administratorul (managerul spitalului) i conducerea organizaiei ar trebui s
primeasc regulat (de obicei trimestrial) un raport scris de planificare strategic. Scopul
acestui raport este de a identifica realizrile, succesele i domeniile ce necesit schimbare, sau
unde au aprut probleme.
Obiectivele servesc ca etaloane de msurare a progresului. Pe msur ce evaluarea
este gata, feedback-ul necesar trebuie dat persoanelor responsabile pentru a ne asigura c
revizuirea strategiilor se face acolo unde este necesar.
Rezultatul final este furnizarea de servicii pacienilor i membrilor comunitii i
regiunii care se bazeaz pe spital pentru a le asigura accesul la ngrijiri de sntate de calitate.
3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR
DE SNTATE DIN ROMNIA
Dr. Silviu Rdulescu
Sistemul serviciilor de sntate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale,
financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce
ngrijiri i servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. El
reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate, care cuprinde ansamblul
elementelor i relaiilor care influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor.
Alturi de serviciile de sntate, factorii majori care influeneaz starea de sntate sunt cei
comportamentali, de mediu i biologici.
n cele ce urmeaz vor fi prezentate n sintez caracteristicile sistemului serviciilor
de sntate din Romnia din punctul de vedere al macrostructurii, adic distribuia global
a funciilor ntre principalele categorii de organizaii din sistem, legturile de autoritate i
responsabilitate ntre acestea i cu lumea exterioar, i circumstanele strategice ale acestor
organizaii, n primul rnd, gradul de competiie cruia trebuie s i fac fa. Descrierea se
bazeaz pe prezentri mai ample ale organizrii sistemului ngrijirilor de sntate din
Romnia i ale evoluiei acestuia, cuprinse n OMS 2000, Bara 2003, Kennelly 2005, pe
prevederile din legislaia foarte bogat n domeniu din ultimii zece ani, precum i pe date
din statistica oficial.
3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia
Sistemul serviciilor de sntate din Romnia se gsete spre finalul unei tranziii
prelungite de la un model integrat, n care majoritatea organizaiilor furnizoare de asisten
medical erau n proprietate public, sub autoritatea Ministerului Sntii, ncadrate cu
personal angajat al statului, ctre un model contractual finanat predominant din surse
publice, n care majoritatea furnizorilor de servicii de sntate privai sau publici, cu un
grad crescut de autonomie, ncheie contracte obligatorii cu casele de asigurri de sntate.
Aceste contracte se bazeaz pe un contract-cadru, prin care statul, n consultare cu
reprezentanii principalelor categorii de furnizori, reglementeaz condiiile de acordare a
serviciilor medicale.
Modelul integrat al sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia a fost introdus
prin Legea organizrii sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sntate conceput de
Semako n Uniunea Sovietic. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate i se baza
22

n teorie pe principiile acoperirii universale a populaiei i accesului fr plat la servicii,

dar lsa utilizatorului foarte puin libertate de a alege ntr-un sistem extrem de
standardizat, centralizat i strict reglementat. Sistemul sanitar din Romnia, pn n 1990, a
avut caracteristici tipice ale modelului Semako: finanarea de ctre stat, planificarea
centralizat, administrarea rigid i monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se
remarc absena furnizorilor privai de servicii (aceste forme de organizare fiind desfiinate
sau naionalizate) i statutul de funcionar public al profesionitilor din sntate. Sistemul
pus n practic pn n 1990 se abtea ns att n Romnia ct i n celelalte ri socialiste
de la caracteristicile postulate de Semako.
Astfel, accesul liber i egal pentru toi cetenii i eficiena teoretic a unui sistem
construit pe principii exclusiv teritoriale au fost contrazise n practic de caracteristici cum
au fost:
a) existena unor reele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului
de munc (de ex. dispensare de ntreprindere, spitale ale unor ministere cu reele proprii);
b) pstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurri i excluderea de
la accesul liber a unor categorii (de ex. rani neinclui n structuri colective), care n
anumite perioade cel puin, au fost obligate sa plteasc cel puin o parte a serviciilor;
c) existena unor plti directe formale (reintrodus n Romnia pentru unele servicii
din 1983) i mai ales accentuarea plilor informale sau ignorarea regulilor de trimitere a
pacienilor, odat cu erodarea bazei economice a sistemului (Mihalyi, 2004).
Dup 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calitii slabe a
serviciilor de sntate i deteriorrii progresive a strii de sntate, datorate subfinanrii,
ineficienei, normelor rigide, absenei concurenei i iniiativei individuale. La rndul lor,
acestea au dus la un exces de uniti spitaliceti, cu echipamente medicale neadecvate,
acces insuficient la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creterea
inechitii n furnizarea asistenei medicale ntre regiuni i ntre diferite grupuri sociale.
nlocuirea sistemului integrat a fost iniial lent i necoordonat, principala
schimbare, la nceputul anilor 90, fiind liberalizarea furnizrii serviciilor medicale, prin
autorizarea funcionrii entitilor private. Schimbarea radical a naturii sistemului
ngrijirilor de sntate s-a produs dup 1998, odat cu renunarea la finanarea
preponderent din impozite i taxe generale, i trecerea la un sistem de asigurri sociale de
sntate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de finanare au fost modificate
i elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii i principalele structuri de
conducere i reglementare ale sistemului. Sistemul de asigurri sociale de sntate,
modelul Bismarck, nu este complet nou pentru Romnia. Au existat, ntre primul i cel de
al doilea rzboi mondial, asigurri de sntate pentru angajaii din ntreprinderile
industriale, comerciani, funcionari i familiile lor, precum i pentru liberi profesioniti.
Totui, asiguraii reprezentau numai aproximativ 5% din ntreaga populaie.
Schimbrile de organizare au fost precedate de modificri legislative aprute dup
1995, care au stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate,
mult mai descentralizat i pluralist, cu relaii contractuale ntre casele de asigurri de
sntate (cumprtori de servicii) i furnizorii de servicii de sntate. n primul val de
modificri legislative, cele mai importante au fost Legea 74/1995 privind organizarea
Colegiului Medicilor, legea 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate, Legea
100/1997 privind sntatea public, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor i
Ordonana de urgen 152/1999 privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi
numeroase amendamente ale acestor legi, cele mai notabile modificri fiind fcute n
23

domeniul asigurrilor sociale de sntate prin Ordonana 150/2002, iar n domeniul

organizrii spitalelor, de Legea 270/2003. O relansare a procesului de reform, cu
revizuirea cuprinztoare a legislaiei din domeniul sntii, este n curs, prin procesul de
aprobare i punere n practic a Legii 95/2006.
ncepnd cu 1999, principalele organizaii implicate n sistemul de servicii de
sntate sunt:
- Ministerul Sntii i direciile de sntate public judeene;
- Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), casele de asigurri de
sntate judeene i dou case de asigurri ale ministerelor cu reea proprie de
uniti medicale transporturi i, respectiv, armat, ordine public, siguran
naional i justiie;
- Colegiul Medicilor din Romnia (CMR) i colegiile judeene ale medicilor
precum i organizaiile similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sntate
nfiinate ulterior: Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR), Colegiul
Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) Ordinul Asistenilor Medicali i
Moaelor din Romnia (OAMMR) i Ordinul Biochimitilor, Biologilor i
Chimitilor (OBBC);
- alte ministere i structuri ale autoritilor locale (consilii locale, primrii,
prefecturi) cu competene specifice n probleme de sntate;
- ali furnizori de servicii de sntate public: institute de sntate public, alte
institute;
- principalii furnizori de servicii de sntate individuale: cabinete medicale,
spitale, centre medicale, de diagnostic i tratament, laboratoare medicale i
farmacii.
Structura sistemului este n prezent mai pluralist i complex fa de sistemul mult
mai centralizat i standardizat anterior, n care furnizorii erau aproape n totalitate n
proprietatea statului, ntr-o structur piramidal de comand i control, condus de
Ministerul Sntii, avnd ca reprezentant la nivel local direcii sanitare judeene, i
integrnd organizaional i financiar majoritatea serviciilor n spitalele teritoriale aflate n
subordinea direciilor sanitare judeene.
3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare
Ministerul Sntii a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de
planificare i coordonare a politicilor, responsabilitatea legat de finanarea serviciilor de
sntate trecnd n cea mai mare parte la CNAS. Denumirea acestui minister a fost
schimbat n 2001 n Ministerul Sntii i Familiei, s-a revenit la Ministerul Sntii n
2005, iar prin Legea 95/2006 se trece la Ministerul Sntii Publice.
Avnd rolul de autoritate central n domeniul sntii publice, principalele
responsabiliti ale Ministerul Sntii Publice sunt urmtoarele:
- elaboreaz, implementeaz i evalueaz politici i strategii n domeniul
sntii;
- definete i mbuntete cadrul legal pentru sntatea public i sistemul
serviciilor de sntate;

24

- elaboreaz reglementri privind organizarea i funcionarea serviciilor de

asisten medical, att publice ct i private, a serviciilor de sntate public, a
proteciei i promovrii sntii, distribuiei medicamentului;
- evalueaz i monitorizeaz starea de sntate a populaiei, organizeaz i
coordoneaz inspecia sanitar de stat, reeaua de promovare a sntii,
sistemul naional de supraveghere i control al bolilor i sistemul informaional
privind sntatea public;
- administreaz i evalueaz programele de sntate pe care le finaneaz din
bugetul de stat; aceste programe naionale au drept scop promovarea sntii,
prevenirea bolilor, anumite servicii medicale, sprijin pentru procesul de
pregtire profesional;
- finaneaz construciile i achiziionarea de echipament medical de nalt
tehnologie;
- elaboreaz i coordoneaz aplicarea strategiilor n domeniul resurselor umane
n sntate.
La nivel local, Ministerul Sntii Publice acioneaz prin intermediul autoritilor
de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, servicii publice deconcentrate cu
personalitate juridic, subordonate ministerului. Principalele atribuii ale acestor autoriti
sunt urmtoarele:
- aplic politica i programele naionale de sntate public pe plan local;
- colecteaz i nregistreaz date privind sntatea populaiei, pe baza crora
identific riscuri i problemele locale prioritare de sntate public;
- controleaz aplicarea normelor de funcionare a unitilor medicale i
farmaceutice, indiferent de forma de organizare;
- organizeaz activitile de prevenire a mbolnvirilor i de promovare a
sntii la nivel local;
- intervin n rezolvarea problemelor de sntate public aprute n rndul
persoanelor aparinnd grupurilor defavorizate.
Aceste autoriti sunt rezultatul reorganizrii direciilor de sntate public judeene
(DSPJ), care la introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate, n 1999, au preluat
o parte din atribuiile direciilor sanitare judeene, care pn la acea dat aveau rolul major
att n conducerea unitilor medicale publice, ct i n finanarea serviciilor. Fa de DSJ,
atribuiile DSPJ s-au dezvoltat n domeniul reglementrii i controlului furnizorilor publici
i privai, precum i al funciilor de sntate public, dar s-au redus semnificativ n privina
autoritii de conducere direct i finanare a furnizorilor de servicii medicale.
Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), prin casele de asigurri de
sntate judeene i a municipiului Bucureti, precum i Casa Asigurrilor de Sntate a
Aprrii Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa
Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului
gestioneaz fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. Acest fond este
principalul instrument de finanare a serviciilor de sntate n Romnia peste 80% din
totalul fondurilor publice pentru sntate au fost alocate anual prin casele de asigurri de
sntate de la nfiinarea acestora n 1999. Detalii asupra modului de finanare a serviciilor
sunt prezentate n capitolele urmtoare.

25

CNAS este o instituie public, autonom, de interes naional, cu personalitate

juridic, care funcioneaz pe baza statutului propriu, aprobat prin hotrre a guvernului.
Organele de conducere ale CNAS sunt adunarea reprezentanilor, consiliul de
administraie, preedintele, comitetul director, doi vicepreedini i directorul general.
Principalul rol al CNAS este s asigure funcionarea unitar i coordonat a sistemului de
asigurri sociale de sntate din Romnia. Instrumentul folosit pentru definirea unitar a
condiiilor privind acordarea asistenei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate este contractul-cadru, al crui proiect l elaboreaz CNAS i care se prezint de
ctre Ministerul Sntii Publice spre aprobare guvernului. n elaborarea contractuluicadru, CNAS consult CMR, CMDR, CFR, OAMMR, OBBC, precum i organizaiile
patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical. Consultarea organizaiilor
profesionale reprezentative n elaborarea contractului-cadru a nlocuit, odat cu aplicarea
ordonanei de urgen 150/2002, procesul de negociere a contractului-cadru ntre CNAS i
CMR, aplicat cu dificultate i rezultate nesatisfctoare n primii ani de funcionare a
sistemului de asigurri.
Casele de asigurri de sntate judeene (CASJ) sunt instituii publice, cu
personalitate juridic, cu bugete proprii, n subordinea CNAS. Organele de conducere ale
CASJ sunt consiliul de administraie i preedintele-director general. Principalul rol al
CASJ este contractarea de servicii de sntate pentru asigurai de la furnizori publici i
privai, n baza condiiilor de furnizare i plat stabilite la nivel naional prin contractulcadru i normelor sale de aplicare. CASJ mai au atribuii i n colectarea contribuiilor de
asigurri de sntate, dar acest rol este mult mai limitat fa de perioada 1999-2002,
aceast activitate fiind preluat n cea mai mare parte de Ministerul Finanelor Publice, prin
Agenia Naional de Administrare Fiscal.
Alte structuri ale administraiei publice implicate n reglementarea, conducerea i
finanarea sistemul de servicii de sntate sunt:
- Ministerul Finanelor Publice, care are responsabilitatea coordonrii procesului
de pregtire a legii bugetului, execuiei bugetului de stat i a monitorizrii
cheltuielilor efectuate din fondurile publice, inclusiv fondul de asigurri sociale
de sntate, n conformitate cu reglementrile n vigoare; n punerea n practic
a sistemului de asigurri sociale de sntate, rolul acestui minister n deciziile
de alocare a resurselor a fost mai mare dect cel anticipat n perioada pregtirii
i aprobrii Legii 145/1997 (Kennelly, 2005);
- alte ministere cu competen n probleme de sntate: Ministerul
Transporturilor, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i
Internelor, Ministerul Justiiei i Serviciul Romn de Informaii care au n
subordine uniti medicale proprii - spitale, centre de diagnostic i tratament,
dispensare;
- primarii i consiliile locale au un rol n administrarea i finanarea unitilor de
interes local, ale cror cldiri fac parte din patrimoniul public al unitilor
administrativ-teritoriale.
n domeniul autorizrii, controlului i supravegherii profesiilor de medic, medic
dentist i farmacist, ca profesii liberale, autoritatea de stat deleag unele responsabiliti
organismelor profesionale Colegiul Medicilor din Romnia (CMR), Colegiul Medicilor
Dentiti din Romnia (CMDR) i Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR). Acestea sunt
organisme profesionale, apolitice, fr scop patrimonial, de drept public, organizate la
nivel naional i colegii teritoriale judeene, respectiv ale municipiului Bucureti. Colegiile
teritoriale au personalitate juridic, patrimoniu i buget propriu, precum i autonomie
26

funcional, organizatoric i financiar. Colegiile respective cuprind toi medicii, medicii

dentiti i farmacitii care i exercit profesia n Romnia.
Principalele atribuii ale CMR, CMDR i CFR sunt urmtoarele:
- asigur n colaborare cu Ministerul Sntii Publice, controlul aplicrii
regulamentelor i normelor care organizeaz i reglementeaz exercitarea
profesiilor respective, indiferent de forma de exercitare i de unitatea sanitar n
care se desfoar;
- ntocmesc i actualizeaz permanent Registrul unic al profesiilor respective din
Romnia;
- dezvolt metodologii, iniiaz i elaboreaz ghiduri i protocoale de practic;
- organizeaz judecarea cazurilor de abateri de la normele de etic profesional i
a cazurilor de greeli n activitatea profesional, n calitate de organ de
jurisdicie profesional;
- avizeaz nfiinarea cabinetelor medicale i particip, prin reprezentani, la
concursurile organizate pentru ocuparea posturilor din unitile sanitare publice;
- colaboreaz la formarea, specializarea i perfecionarea pregtirii n respectivele
profesii;
- particip la elaborarea metodologiei de acordare a gradelor profesionale;
- iniiaz i promoveaz forme de educaie continu i de ridicare a gradului de
competen profesional a membrilor lor, mpreun cu alte organizaii cu
atribuii desemnate de Ministerul Sntii Publice;
- urmresc realizarea cerinelor de educaie continu necesare re-avizrii;
- sunt consultate n elaborarea contractului-cadru i normelor cu privire la
condiiile de acordare a serviciilor n sistemul asigurrilor sociale de sntate.
3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate
n asistena medical primar serviciile sunt furnizate n prezent de medicii de
familie. Cel mai frecvent tip de organizare la acest nivel este cabinetul medical individual
(peste 9000), dar exist i un numr redus de societi civile medicale (numai 20 n 2003).
Acest mod de organizare difer substanial de cel anterior anului 1998, n care asistena
medical primar era furnizat printr-o reea de aproximativ 6000 de dispensare de diferite
tipuri: teritoriale (aproximativ 4000 pn n 1998), de ntreprindere i colare. Dispensarele
erau cuprinse n structura spitalelor, care administrau i fondurile pentru asistena medical
primar. Pacienii nu i puteau alege dispensarul, ci erau repartizai la un anumit dispensar
n funcie de locul de munc sau de reziden. ncepnd cu 1998, pacienii au dobndit
dreptul de a-i alege i schimba medicul de familie. Alegerea medicului de ctre pacient i
plat prin capitaie, n funcie de numrul de pacieni nscrii, sunt principalul mecanism
prin care a fost introdus competiia ntre furnizorii de asisten primar. S-a ncercat, de
asemenea, creterea rolului medicului de familie n controlul accesului la celelalte tipuri de
servicii medicale. Concomitent cu trecerea la sistemul de asigurri de sntate, medicii de
familie au trecut de la statutul de salariai n instituii publice la cel de furnizori
independeni, care i administreaz cabinetele n regim privat i intr n relaii contractuale
cu casa de asigurri de sntate. Cldirile i echipamentele, care au rmas n proprietatea
public, de obicei a autoritilor locale, au fost date n folosin medicilor, iniial n
27

comodat, pe o perioad de pn la 5 ani. Din 2004, spaiile n care funcioneaz cabinetele

pot fi concesionate pe perioade mai lungi, cu preuri plafonate n primii 5 ani. Majoritatea
celor aproximativ 300 de dispensare existente nc n anul 2003 aparin ministerelor care
i-au pstrat propria reea medical i funcioneaz n cadrul instituiilor militare, cilor
ferate sau porturilor, furniznd servicii de sntate specifice angajailor din aceste instituii.
n afar de unitile enumerate mai sus, existau n anul 2004 i aproximativ 1000 de
cabinete private de medicin general cu servicii pltite direct de ctre pacient.
Serviciile ambulatorii de specialitate sunt furnizate de cabinete medicale de
specialitate individuale (aproape 1200 n 2004), ambulatorii de specialitate ale spitalelor
(aproximativ 400), precum i un numr mai redus de centre de diagnostic i tratament,
centre medicale de specialitate i societi civile medicale de specialitate. Aceti furnizori
au aprut n urma reorganizrii policlinicilor, odat cu trecerea la contractarea de servicii
de ctre casele de asigurri de sntate. Spre deosebire de alocarea teritorial a pacienilor
n fostele policlinici, pacienii au n prezent dreptul de a alege medicul specialist din
ambulatoriul la care se adreseaz, pe baz de trimitere de la medicul de familie sau direct,
n cazul unor boli care necesit monitorizare periodic de specialitate.
n domeniul serviciilor ambulatorii de specialitate este foarte bine reprezentat
sectorul privat, cu plat direct de ctre pacient, existnd aproximativ 4000 de cabinete
medicale de specialitate private i peste 100 de centre medicale private. Servicii paraclinice
sunt oferite de peste 400 de laboratoare medicale private, o parte a serviciilor acestora fiind
rambursate de casele de asigurri de sntate.
n asistena medical spitaliceasc, spre deosebire de serviciile ambulatorii, marea
majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. n anul 2004, n Romnia, existau
416 spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Acestea se pot ncadra n diferite
categorii n funcie de teritoriul acoperit (spitale judeene, municipale, oreneti sau rurale),
de numrul i tipul specialitilor din structur (spitale generale, spitale de specialitate,
spitale de urgen), de desfurarea de activiti de cercetare i nvmnt (spitale clinice de
tip general sau institute clinice de specialitate), sau de durat tipic a internrilor (spitale
pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut sau pentru ngrijiri de lung durat).
Numrul de spitale s-a modificat foarte puin dup 1990: n 1990 erau 423 de
spitale publice, numrul lor a sczut la aproximativ 415 spitale n perioada 1994-1998, a
crescut pn la un maxim de 442 n 2001-2002 (mai ales prin desprinderea unor institute
clinice din spitalele universitare mari, proces stimulat i de schimbarea modalitii de
plat), pentru a scdea apoi din nou, n special prin transformarea unor spitale mici n
uniti medico-sociale. Numrul de paturi n spitale a sczut ns, n aceeai perioad, cu
peste 30%, de la 207 mii n 1990, la 142 mii n 2004. Raportat la numrul populaiei,
scderea a fost de la 8,9 la 6,5 la 100000 de locuitori. Au existat dou momente de
reducere pronunat, de peste 25000 de paturi, unul n 1992, cellalt n 2001-2002. Aceste
reduceri au fost orientate n general spre unitile i seciile cu grad redus de ocupare a
paturilor, consecina n special a unor schimbri n profilul patologiei i progresului
mijloacelor terapeutice. Lund n considerare doar densitatea paturilor n spitale pentru
ngrijiri ale afeciunilor de tip acut, 4,4 la 1000 de locuitori n 2004, Romnia este foarte
aproape de media Uniunii Europene (4,1 la 1000 de locuitori n 2004), i sub media
regiunii europene a OMS (5,5 la 1000 de locuitori n 2004). Este de menionat c n unele
ri din UE numrul de paturi a fost n scdere progresiv din anii 80, iar acest proces s-a
manifestat n toate rile UE i n Europa Central i de Est dup 1990.

28

4.

ORGANIZAREA SPITALULUI
ASPECTE LEGISLATIVE

STRUCTURI

SPITALICETI.
Dr. Cristina Pavel

Spitalele reprezint un sector sensibil i strategic al sntii n orice ar. Este un

domeniu care suscit numeroase presiuni n toate rile lumii, mai ales n rile n
dezvoltare sau n tranziie ce trebuie s fac fa la numeroase schimbri. Reducerea
efectivelor, raionalizarea i ameliorarea gestiunii sunt obiective principale ale reformelor.
n fapt directorii de spital trebuie s rezolve dou probleme majore. Prima, este impactul
diferitelor configuraii ale spitalelor asupra echitii, accesului, calitii i eficienei, iar a
doua, obinerea celor mai bune rezultate cu resursele alocate.
4.1. Form de proprietate
n asistena medical spitaliceasc din Romnia marea majoritate a furnizorilor de
servicii sunt instituii publice. Aceast situaie se regsete n majoritatea rilor din Europa
de Est, fostul bloc comunist, principala motivaie pentru refuzul privatizrii fiind acela c
serviciile medicale ar deveni n scurt timp inaccesibile celor cu venituri reduse. Ca urmare, n
anul 2004, n Romnia, existau 416 de spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006).
Pn n 1992, toate spitalele se aflau n subordinea direct a Ministerului Sntii,
respectiv a direciilor de sntate public judeene. Ulterior, n marea majoritate a
cazurilor, dreptul de proprietate asupra mijloacelor fixe ale spitalelor a fost transferat
autoritilor locale. Un anumit numr de spitale de nalt performan sau supraspecializate, institute medicale, centre i institute pentru educaia continu a medicilor au
rmas ns direct sub autoritatea Ministerului Sntii.
Dezavantajul n aceast situaie este dat de faptul c municipalitile, ca proprietari
ai spitalelor, nu au avut nici motivaia, nici instrumentele sau capacitatea necesar pentru a
trage la rspundere spitalele pentru performana lor. Aceasta se refer att la performana
financiar ct i la calitatea serviciilor acordate. De vreme ce autoritile locale nu sunt nici
finanatorii serviciilor de sntate i nici nu au control asupra investiiilor de capital, le
lipsesc instrumentele prin care ar putea influena activitatea spitalelor.
4.2. Clasificare
Clasificarea spitalelor pe categorii exist de muli ani, economiile centralizate din
fostele ri comuniste sau ri cu regim dictatorial impunnd clasificarea ca pe un mijloc de
control de la nivel central.
O ierarhizare clasic, frecvent n literatur mparte spitalele n trei categorii:
1. spitale de ngrijiri teriare,
2. spitale de ngrijiri secundare
3. spitale comunitare.
Spitalele teriare sunt considerate cele care ofer servicii complexe, cu tehnologie
ultra-performant. Conceptul se bazeaz pe premiza c expertiza i echipamentele foarte
scumpe ar trebui concentrate numai n anumite uniti crora s li se adreseze pacienii
necesitnd ngrijiri specializate. Rolul acestor spitale teriare este ns contestat, avnd n
29

vedere monopolul pe care l creeaz asupra altor spitale cu atribuii de nvmnt i

cercetare, prezentnd cazuri atipice de patologie. De asemenea, de multe ori, n astfel de
spitale, sunt tratai pacieni care nu necesit ngrijiri att de complexe i costisitoare.
Separarea ntre spitalele de ngrijiri secundare i cele teriare devine din ce n ce
mai neclar, n special n rile dezvoltate. n primul rnd, dezvoltarea tehnologiei
(miniaturizare) simplific foarte mult diagnosticul i tratamentul. n al doilea rnd, este din
ce n ce mai dificil de apreciat lrgimea grupului populaional cruia i s-ar putea adresa un
spital teriar supra-specializat i localizarea adecvat a acestuia, pentru a fi accesibil tuturor
solicitanilor. n al treilea rnd, modelul de educaie medical dintr-un spital teriar, care
concentreaz cazurile cele mai severe i neobinuite, nu reprezint un model pentru
pregtirea majoritii personalului medical ce urmeaz a practica n medicina primar i
ambulatorie.
Spitalele comunitare reprezint acele spitale organizate n zone slab populate sau
izolate, furniznd servicii diagnostice de baz i intervenii chirurgicale minore. n multe
ri, astfel de spitale se nchid, fiind nlocuite fie cu ambulane aeriene, fie cu ngrijiri la
domiciliu. Cteva studii ns au artat c, n zonele unde exist nc spitale comunitare,
rata de internri n spitalele secundare i teriare este cu pn la 50% mai mic dect n
zonele unde nu exist astfel de spitale, la nivel general ns rata tuturor internrilor fiind cu
6% mai mare (McKee, M., Healy, J. 2002). Aceste rezultate pledeaz pentru utilizarea
spitalelor comunitare ca mijloc de reducere a duratei de spitalizare n spitalele mari i chiar
n cele de recuperare, n special pentru pacienii n vrst.
Dup 1990, n Romnia, existau spitale mici n regiunile slab populate, spitale mari,
universitare n zonele urbane, spitale specializate pe criterii clinice sau sociale, uneori
politice (spitale de psihiatrie, spitale de tuberculoz, spitale de recuperare).
Problemele generate de formele de organizare au fost rezolvate ad-hoc de-a lungul
timpului, prima mare revizuire a clasificrii spitalelor fiind fcut prin Legea spitalelor din
anul 2003. n 2006, legea reformei spitalelor preia o parte din clasificarea precedent,
ncadrnd spitalele pe criterii de teritorialitate, specificul patologiei, regimul proprietii, i
din punct de vedere educaional. Conform acestor criterii, spitalele se mpart n: regionale,
judeene, locale, de urgen, generale, de specialitate, pentru bolnavi cu afeciuni cronice,
clinice, clinice universitare, institute i centre medicale clinice, uniti de asisten medicosocial, sanatorii, preventorii i centre de sntate.
Aceast clasificare comport mai multe neajunsuri printre care:
- conform definiiei internaionale a spitalului, unitate care acord ngrijiri
medicale asociate strilor acute, unele uniti nu se includ n categoria spitale,
cum ar fi sanatoriile, preventoriile, unitile medico-sociale, centrele de
sntate;
- nu este definit clar scopul n care se face aceast clasificare;
- nu sunt definite clar delimitrile ntre diferitele categorii, ceea ce face ca aceeai
instituie s poat fi regsit n mai multe categorii (un spital poate fi, n acelai
timp, regional, de specialitate i clinic, dar se poate numi i institut);
- definirea unor spitale strict de urgen este puin utilizat n alte ri, n
majoritatea cazurilor toate spitalele avnd capacitatea de a acorda servicii n
regim de urgen, excepie fcnd zonele n care spitalele sunt localizate n
vecintate apropiat, caz n care unele pot fi excluse de a acorda servicii de
urgen.
30

Este evident c spitalele ar trebui s funcioneze ca o reea foarte bine organizat, n

care fiecare s aib roluri i funcii diferite. De asemenea, ar fi de preferat ca pacienii s
primeasc ngrijiri complexe fr a fi necesar mutarea de la un spital la altul. Totui, n
unele cazuri, concentrarea anumitor servicii ntr-o singur unitate este de preferat, avnd n
vedere c un volum mare de prestaii garanteaz o calitate mai bun a rezultatelor i
economii de scal.
De cele mai multe ori ns spitalele sper ca printr-o nou clasificare s i
mbunteasc statutul i/sau situaia financiar.
Cu toate acestea, n rile cu sisteme de sntate bine organizate, clasificarea
spitalelor a fost abandonat, fiind pstrat numai pentru anumite servicii (unitile de
terapie intensiv, serviciile de urgen) sau din motive de finanare.
Avnd n vedere cele de mai sus, ar fi de preferat ca, i n Romnia, spitalele s fie
ncurajate n a-i administra propriile roluri prin colaborare cu spitalele nvecinate.
Pentru aceasta, este ns necesar garantarea funcionrii spitalelor la standarde
specifice i a certificrii calitii serviciilor furnizate. Astfel, conform prevederilor Legii
reformei n domeniul sntii din 2006, dup obinerea autorizaiei de funcionare,
spitalele sunt obligate s intre n procedura de acreditare coordonat de Comisia Naional
de Acreditare a Spitalelor. Procedura se iniiaz la cererea spitalului i nu poate depi 5
ani, neobinerea acreditrii dup aceast perioad ducnd la desfiinarea spitalului.
Acreditarea este valabil 5 ani, iar lista cu unitile acreditate i categoria acreditrii se
public n Monitorul Oficial al Romniei.
4.3. Organizare
Organizarea spitalelor poate fi caracterizat pe baza a 5 elemente care definesc
statutul unui spital prin amestecul ntre public bugetar i organizaie privat. Cele cinci
elemente sunt: autonomia n conducere, riscul financiar, responsabilitatea financiar,
responsabilitatea organizaional i funciile sociale. n Tabelul I.1. se poate vedea c, la
extreme, o organizaie bugetar are autonomie limitat i risc financiar foarte sczut cu un
control ierarhic direct asupra responsabilitii organizaionale, n timp ce o organizaie
privat are drepturi depline de decizie, dar i riscuri financiare n funcie de performan.
Tabelul I.1. Elementele ce caracterizeaz statutul unui spital
Public bugetar

Organizaie privat

Autonomie n
conducere

Puine drepturi de decizie

Risc financiar

Inexistent

Administrare public

Control ierarhic direct

Nu exist finanare explicit

Responsabilitatea
financiar
Responsabilitate
organizaional
Funcii sociale

Sursa: McKee, M. and Healy, J. 2002

31

Autonomie total
Risc total funcie de
performan
Administrare la nivelul
organizaiei
Reglementri i
contracte
Mandat explicit
finanat

4.3.1.Autonomia n conducere
Fiind recunoscute ca mari consumatoare de resurse, s-a considerat c acordarea
unei mai mari autonomii spitalelor reprezint strategia cheie pentru obinerea de servicii
adecvate cu minimum de resurse. Aceast autonomie se refer la dreptul conducerii
spitalului de a lua decizii asupra forei de munc, veniturilor, rezultatelor, preurilor i
procesului de management n sine.
n Romnia, pentru prima dat, n 1992, Legea administraiei publice locale
proclama principiile autonomiei locale i ale descentralizrii serviciilor publice. n fapt,
responsabilitile au fost atribuite unor organisme tot din cadrul sistemului, nu din afara
lui, prin trecerea direciilor de sntate public n subordinea prefecturilor.
Din 1999, conform Legii spitalelor, acestea au fost proclamate instituii autonome.
Conducerea era realizat de un consiliu de administraie numit de proprietar, iar membrii
consiliului erau reprezentani ai autoritilor legale, personal i sindicate. Managementul
operaional era asigurat de un consiliu director constituit dintr-un director general, un
director adjunct, un director de ngrijiri i un contabil.
Dup desfiinri i renfiinri succesive ale consiliului de administraie (2001,
2003, 2006), conform legii reformei din 2006, spitalul este condus de un manager,
obligatoriu cu studii superioare i cursuri de perfecionare n management. n cadrul
spitalelor publice funcioneaz un comitet director i un consiliu consultativ care
nlocuiete consiliul de administraie. Comitetul director este format din managerul
spitalului, directorul medical, directorul de cercetare-dezvoltare, directorul financiarcontabil i directorul de ngrijiri. Consiliul consultativ are rolul de a face recomandri
managerilor privind probleme de strategie i organizare i este constituit din reprezentani
ai ministerelor, autoritii locale, universitilor, mediului de afaceri, sindicatelor.
Managerul spitalului ncheie un contract de management cu ministerul pe o
perioad de 3 ani. efii de secii, laboratoare sau servicii din cadrul spitalului, la rndul lor,
ncheie contracte de administrare cu managerul spitalului tot pe o perioad de 3 ani.
Managerul spitalului are libertatea de a lua decizii privind personalul spitalului,
propune structura organizatoric, numete membrii comitetului director, elaboreaz
bugetul propriu i negociaz contractele de furnizare de servicii cu finanatorii pe baza
indicatorilor stabilii.
Posibilitatea directorilor de spital de a avea mai mult flexibilitate i spaiu de
aciune le-a permis s-i foloseasc iniiativa i, n numeroase circumstane, i-a stimulat s
acioneze fr a avea nevoie s cear mai nti permisiunea. Aceast libertate de aciune nu
a nsemnat ns exonerarea de rspundere a directorilor pentru aciunile lor.
Resursele umane reprezint unul din cele mai importante elemente de evaluare n
procesul autonomiei spitalelor. n perioada comunist, clinicienii erau angajai ai statului i
pltii pe baz de salarii. Peste tot, numrul personalului i nivelul salariilor erau
planificate centralizat, iar reglementrile includeau numrul angajailor, al numirilor,
nivelele remuneraiilor i concedierile.
n prezent, spitalele contracteaz direct cu angajaii, dreptul de decizie, angajare i
concediere fiind transferat managerului spitalului. n practic, ns, mai exist constrngeri
cum ar fi piaa muncii, presiunile politice, constrngerile financiare. Legislaia muncii a
rmas la fel de inflexibil, impunnd ca norm contracte pe perioad nedeterminat, iar
nivelul remuneraiei se stabilete potrivit legii. De asemenea, autonomia managerului este
limitat de presiunile sindicale. Toate aceste constrngeri limiteaz posibilitile
32

managerului de recompensare a personalului pentru performana individual i favorizeaz

perpetuarea plilor informale.
Pn n 1999, contrar situaiei resurselor umane, spitalele nu aveau nici un drept de
decizie privind mijloacele fixe i investiiile de capital, nici mcar de principiu. Deciziile
privind mijloacele fixe erau acoperite de proprietari, stat sau autoritile locale.
Pentru prima, dat conform Legii spitalelor din 1999, spitalelor li s-a permis s
nchirieze, s acorde n leasing sau s vnd pri din cldiri, cu acordul Ministerului
Sntii, fondurile rezultate fiind incluse n bugetele locale, exclusiv pentru achiziia de
echipament medical.
Dei bugetul de stat continu s asigure contribuii pentru investiii de capital, cum
ar fi construcia de faciliti i echipamentul de nalt performan, conform legii reformei
din 2006, spitalele pot constitui un fond de dezvoltare ce se poate utiliza pentru dotarea
spitalului.
Referitor la toate celelalte achiziii, de tip medicamente, materiale spitalul are
autonomie deplin, cu respectarea reglementrilor naionale privind achiziiile. Excepie au
fcut unele achiziii de medicamente i materiale sanitare, pentru care, n unii ani, s-au
organizat licitaii centralizate (2004). De asemenea, spitalele au dreptul de a-i stabili
preuri proprii pentru serviciile furnizate, cu excepia contractelor cu Casa Naional de
Asigurri de Sntate.
Inevitabil, exist i dezavantaje sau riscuri pe care le poate genera o autonomie
local accentuat. Administrarea local poate crete riscul de erori, de faliment bancar sau
de antaj politic. Dei planificarea ar trebui s fie un proces local, putnd astfel rspunde
cel mai bine la nevoilor populaiei, prin administrare local, echitatea poate fi ameninat.
n condiiile unor resurse limitate, ar putea fi ncurajate servicii medicale mai ieftine,
inadecvate populaiei unei regiuni. n plus, fragmentarea potenial a sistemului poate fi
urmat de o incoeren n aciuni la nivel local, care poate afecta chiar starea de sntate a
ntregii populaii.
De aceea, cel mai adecvat nivel de autonomie nu este acela de tot sau nimic, ci mai
degrab o atent definire a distribuiei atribuiilor ntre central i local, ntre clinicieni i
manageri, ntre alegerea comunitar i cea individual i ntre creterea libertii managerului
i a obligaiei crescute a acestuia de a rspunde pentru aciunile sale. Amestecul adecvat i
gradul de autonomie trebuie s fie un subiect de evoluie de-a lungul timpului.
4.3.2. Riscul financiar
Riscul financiar datorat performanei spitalului este determinat de mecanismul de
plat i de nivelul ncasrilor directe de la beneficiarii de servicii de sntate (pacieni sau
companii private).
n Romnia, din 1993, municipalitile au fost obligate s contribuie cu aproximativ
o esime din fondurile pentru sntate. Aceste surse fiind folosite n principal pentru
aprovizionare cu alimente i reparaii curente.
Pn n 1996, bugetul pentru sntate era repartizat, pe capitole bugetare,
Ministerului Sntii i celorlalte ministere cu reele sanitare proprii. Aceasta mpiedica
transferul banilor de la un capitol la altul, ei putnd fi cheltuii strict cu scopuri precise, n
principal acoperirea salariilor personalului.
n 1997, prin aprobarea Legii asigurrilor sociale de sntate, s-a implementat un
nou sistem de colectare a banilor. Investiiile de capital au continuat a fi acoperite din
33

fonduri de la bugetul de stat, iar bugetele locale acoper serviciile medicale pentru cei cu
venituri reduse, concedii de maternitate sau concedii pentru ngrijirea copiilor bolnavi.
Legea stipuleaz, de asemenea, separarea ntre beneficiarii i furnizorii de servicii de
sntate. Fondul de asigurri de sntate acoper doar serviciile curative, n timp ce
serviciile de promovarea sntii i prevenie sunt acoperite de la bugetul de stat.
Finanarea spitalelor publice este asigurat teoretic, prin bugete globale prospective
negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate pe baz de contracte. n practic,
bugetele negociate cuprind dou componente distincte, salariile personalului i restul
cheltuielilor. Negocierea bugetelor se face pe baza unor indicatori de volum cum ar fi
numrul de zile de spitalizare, numrul de cazuri i tarife medii pe caz, calculate n funcie
de spital i secie. ncepnd din anul 2005, prin dezvoltarea sistemului de finanare bazat
pe caz (DRG), majoritatea spitalelor pentru afeciuni acute ncheie contracte pe baza
numrului de cazuri spitalizate i a tarifelor medii pe grupe de diagnostice. n acest caz,
riscul financiar a crescut considerabil pentru spital, fiind dependent de capacitatea
spitalului de a raporta date corecte i complete.
Contractele negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate prevd indicatori
de administrare, ceea ce face ca riscul financiar s fie preluat la nivelul spitalului, crescnd
motivaia, att a conducerii spitalului, ct i a profesionitilor, de a mbuntii eficiena i
eficacitatea serviciilor furnizate.
4.3.3. Responsabilitatea financiar
Responsabilitatea financiar se refer la capacitatea spitalului de a realiza beneficii
sau de a administra eventualele deficite.
n condiiile unei finanri centrale i a alocrii fondurilor pe categorii, fr
posibilitatea schimbrii destinaiei, nu exista motivaie pentru generarea de beneficii, mai
ales c orice fond neutilizat se ntorcea la bugetul de stat.
Odat cu introducerea bugetelor globale, spitalul are control asupra activitii
financiare. Experiena ns a artat c acest mecanism este eficient dac bugetul global
alocat nu poate fi modificat n cursul unui an. Rectificarea de la jumtatea anului,
practicat pn n prezent, reprezint un stimulent negativ pentru obinerea de surplus.
Astfel, n mod repetat, spitalele au nregistrat datorii, n special ctre furnizorii de
medicamente sau materiale sanitare, care, n parte, au fost acoperite din fondurile de
asigurri sau bugetul de stat. n puine cazuri s-a trecut la demiteri ale conducerilor
spitalelor, dei contractele ncheiate cu casele de asigurri aveau prevzui indicatori
stabilii n scop de evaluare.
n majoritatea rilor din estul Europei, situaia este similar, abia n 1998, n
Ungaria, proprietarii spitalelor au fost responsabilizai pentru pierderile spitalelor i au fost
introduse comisii de supraveghere a spitalelor pe probleme de faliment bancar. Republica
Ceh reprezint singura excepie, acolo, spitalelor li s-au acoperit datoriile, cu condiia ca
acestea s fie rambursate din profit (McKee, M., Healy, J. 2002).
4.3.4. Responsabilitatea organizaional
Dac n sistemul centralizat, public bugetar spitalele erau responsabile pe linie ierarhic
direct, n urma modificrilor legii administraiei din 1992, spitalele sunt responsabile att fa
de autoritile publice locale, ct i fa de Ministerul Sntii, prin direciile judeene de
sntate public. Administraiile locale nu dein instrumentele i capacitatea de control pentru
evaluarea performanei financiare i calitii serviciilor acordate. Auditul se exercit de ctre
structuri ale Ministerului Sntii, n schimb controlul calitii serviciilor se face de cele mai
multe ori ca urmare a reclamaiilor sau chiar a influenelor politice.
34

Introducerea sistemului de raportare pe baza grupelor de diagnostice a permis

introducerea n contractele spitalelor cu casele de asigurri a unor indicatori de activitate i
de calitate, pe baza crora se negociaz bugetul. Totui, pn n prezent, nu au existat
cazuri de refuz al contractrii, i nici schimbri majore n tipurile de servicii furnizate de
vreun anumit spital.
Pn n prezent, n majoritatea rilor din Europa de est, pacienii sunt exclui din
procesul de decizie, neavnd nici mcar rol consultativ la nivelul spitalelor. n plus, nu
exist stabilit nici un sistem de raportare a reclamaiilor pacienilor. Excepia, n acest sens,
o constituie Republica Ceh.
4.3.5. Funciile sociale
n Romnia, spitalelor nu le sunt alocate fonduri separate pentru activitatea social,
prin lege avnd obligaia de a acorda asisten medical gratuit pentru toate cazurile n
regim de urgen. Acest fapt a generat pierderi pentru multe spitale. Presiunile sociale,
politice i chiar ale media au amendat externrile cazurilor sociale, spitalele meninnd
pacieni sociali, cu riscul nerambursrii cheltuielilor.
4.4. Aspecte legislative
Principalele prghii utilizate pentru a influena sau modifica activitatea spitalelor
sunt urmtoarele:
a) organizarea spitalului;
b) mecanismele de plat (modalitatea n care fondurile colectate prin finanare
sunt transferate furnizorilor);
c) reglementrile legislative-mecanismele prin care statul exercit constrngeri
asupra comportamentului organizaiilor din sistemul de sntate;
reglementarea se realizeaz prin acte normative de diferite niveluri.
4.4.1. Definiii i clasificri
Actul normativ este izvorul de drept creat de organe ale autoritii publice, investite
cu competene normative (parlament, guvern, organe administrative locale), i cuprinde
norme general-obligatorii, a cror aplicare poate fi realizat i prin intervenia forelor
coercitive ale statului.
Principalele tipuri de acte normative din sistemul de drept romnesc sunt:
constituia, legile, ordonanele de urgen, ordonanele, hotrrile guvernului, ordinele ale
minitrilor, decizii ale organelor administrative locale.
Constituia este legea fundamentala a unui stat, constituit din norme juridice,
investite cu for juridic suprem. Ea reglementeaz acele relaii sociale fundamentale
eseniale pentru instaurarea, meninerea i exercitarea puterii politice a poporului.
Legile ocup locul central n sistemul actelor normative i sunt de mai multe feluri:
- constituionale cele prin care se revizuiete Constituia; conin reglementri
sociale fundamentale, eseniale pentru instaurarea, meninerea i exercitarea
statal a puterii; se adopt cu votul a cel puin dou treimi din numrul membrilor
fiecrei Camere, fiind definitive numai dup aprobarea lor prin referendum;
- organice intervin n domenii rezervate prin art. 73 alin. (3) din Constituie; se
adopt cu votul majoritii membrilor fiecrei Camere a Parlamentului;
35

- ordinare reglementeaz relaii sociale de mai mic importan; sunt adoptate

cu votul majoritii membrilor prezeni din fiecare Camer a Parlamentului.
Ordonanele guvernului se emit n baza art. 115 din Constituie. Guvernul poate fi
abilitat de ctre parlament, printr-o lege special, s emit ordonane n domenii care nu fac
obiectul legilor organice. Aceste ordonane se emit numai n perioada vacanei parlamentare
i conin norme cu putere de lege, instituia ca atare fiind cunoscut n teorie i legislaie ca
delegare legislativ. Ele sunt analizate de parlament ulterior intrrii n vigoare.
Ordonanele de urgen ale guvernului se emit n temeiul art. 115 alin. (4) din
Constituie n mod excepional, cu motivarea situaiei care a determinat urgena.
Ordonanele de urgen pot modifica legile organice i sunt aprobate n final printr-o lege.
Hotrrile guvernului se emit pentru organizarea executrii legilor. Ele nu pot
contraveni sau aduga la principiile i dispoziiile cuprinse n legi, iar n preambulul lor se
menioneaz legea n baza crora sunt emise.
Ordinele se emit n baza i pentru executarea legilor, ordonanelor i hotrrilor
guvernului, atunci cnd, printr-o dispoziie legal, se prevede acest lucru, cu respectarea
termenului stabilit n acest scop, i cu indicarea expres a temeiului legal. Ordinele se
elaboreaz n urma consultrii compartimentelor de specialitate din cadrul autoritii publice
respective, i se semneaz numai de ctre conductorii autoritilor publice emitente.
4.4.2. Modaliti de elaborare
Proiectele de acte normative sunt nsoite obligatoriu de un instrument de motivare:
- expunere de motive, n cazul proiectelor de legi i al propunerilor legislative;
- not de fundamentare, n cazul ordonanelor, ordonanelor de urgen i al
hotrrilor guvernului;
- referate de aprobare, n cazul ordinelor.
Motivarea actelor normative se refer n principal la:
- cerinele care reclam intervenia normativ;
- principii de baz i finalitatea reglementrii propuse;
- efectele avute n vedere;
- implicaii asupra legislaiei n vigoare;
- pentru ordonanele de urgen vor fi prezentate distinct mprejurrile obiective
stringente care au determinat cazul excepional i care justific aceast
procedur de legiferare;
- pentru orice proiect, motivarea trebuie s cuprind o meniune expres cu
privire la compatibilitatea acestuia cu reglementrile comunitare;
Prile constitutive ale unui act normativ sunt:
- titlul cuprinde denumirea generic a actului normativ, n funcie de categoria
sa juridic, determinat la rndul ei de regimul competenelor stabilit prin
Constituie, legi i alte acte normative care acord prerogative de reglementare
juridic autoritilor publice;
- formula introductiv const ntr-o propoziie care cuprinde denumirea
autoritii emitente i exprimarea hotrrii de luare a deciziei referitoare la
emiterea actului normativ respectiv;
36

- preambulul (dac este cazul) preced formula introductiv i enun, n

sintez, scopul reglementrii;
- partea dispozitiv reprezint coninutul propriu-zis al reglementarii, alctuit
din totalitatea normelor juridice instituite pentru sfera raporturilor sociale ce fac
obiectul acestuia; elementul de baz al prii dispozitive este articolul, care
cuprinde o singur dispoziie normativ aplicabil unei situaii date; n cazul n
care din dispoziia normativ primar a unui articol decurg, n mod organic, mai
multe ipoteze juridice, acestea vor fi prezentate n alineate distincte,
asigurndu-se succesiunea logic a ideilor i coerena reglementarii;
- formula de atestare a autenticitii actului aceasta este, de regula: Aceast
lege a fost adoptat de n edina din , cu respectarea prevederilor art. 74
alin. (1), sau, dup caz, alin. (2) din Constituia Romniei; formula este urmat
de semntura preedintelui Camerei respective.
Coninutul actului normativ trebuie sistematizat astfel:
- dispoziii generale sau principii generale;
- dispoziii privind fondul reglementrii;
- dispoziii tranzitorii;
- dispoziii finale.
Intrarea n vigoare a unui act normativ se produce, n general, la 3 zile de la data
publicrii, dac n coninutul acestuia nu se prevede altfel.
Ieirea din vigoare (abrogarea legii) poate fi total (se abrog ntregul act), sau
parial (se abrog doar o parte din dispoziii). De asemenea, abrogarea poate fi expres
(cnd se precizeaz n mod formal c un anumit act normativ se abrog), sau tacit
(implicit cnd o nou reglementare conine dispoziii incompatibile cu ale unei
reglementari vechi, fr a se prevedea n mod expres c se abrog dispoziiile anterioare,
contrare). Abrogarea expres poate fi direct (se indic prin nominalizare actul normativ ce
urmeaz a fi abrogat), sau indirect (se prevede ieirea din vigoare a dispoziiilor ce
contravin noului act normativ).
Abrogarea ine cont de urmtoarele reguli:
- abrogarea unui act normativ se poate face printr-un act normativ de acelai fel
sau de grad superior;
- are ntotdeauna caracter definitiv.
4.4.3. Acte normative de baz pentru spitale
Spitalele i desfoar activitatea pe baza mai multor reglementri, de baz fiind:
- Legea privind reforma n domeniul sntii, nr.95/2006, Titlul VII Spitalele,
care prevede clasificarea, organizarea modalitatea de conducere i finanare a
spitalelor;
- Contractul Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate, contract ce se aprob anual prin
hotrre a guvernului;
- Norme de aplicare a Contractului Cadru, de asemenea modificate anual;
- Legislaia specific raportrilor financiar-contabile.
37

Contractul Cadru i Normele de aplicare a acestuia sunt instrumentul principal ce

stipuleaz criteriile i condiiile n care se pot ncheia contractele dintre spitale i
finanatorul principal, casele de asigurri de sntate. Aceste acte conin tipurile de servicii
pentru care se pot ncheia contracte, tarifele acordate, indicatorii de volum i calitate pe
baza crora se evalueaz spitalele, modalitile de rambursare a serviciilor, condiiile de
reziliere, ncetare sau suspendare a contractelor.
5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE
ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL
Dr. Daniela Vlceanu
5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate
Exist o larg variaie n ceea ce privete rezultatele obinute n sntate pentru ri
cu nivel similar de venituri i educaie. Unele variaii se datoreaz diferenelor de
performan a sistemului de sntate. Diferenele de form, coninut i management al
sistemelor de sntate traduc diferene n direcia rezultatelor evaluate social, cum ar fi
sntatea, capacitatea de rspuns la ateptrile populaiei sau echitatea.
Decidenii de la toate nivelurile au nevoie s cuantifice variaia performanei
sistemului de sntate, s identifice factorii care l influeneaz i s formuleze politici care
vor genera rezultate mai bune ntr-o varietate de situaii. La nivelul regiunilor rilor sau
serviciilor publice de sntate, de asemenea, este nevoie s fie evaluat performana
subcomponentelor sistemului.
Cristopher Murray i Julio Frenck propun un cadru general pentru nelegerea
performanei sistemelor de sntate.
n viziunea OMS, conceptul de performan se axeaz n jurul a trei piloni
fundamentali:
A. Ameliorarea sntii;
B. Creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei;
C. Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar.
Murray i Frenk consider c un cadru convingtor i operaional pentru evaluarea
performanei unui sistem de sntate este vital pentru munca guvernelor, ageniilor de
dezvoltare i instituiilor multilaterale (Preston SH., 1986). O aplicaie major a acestui cadru
este structurarea anexelor statistice ale World Health Report. ncepnd din 2000, acest raport
prezint informaii despre performana sistemului de sntate pentru fiecare ar.
A. Ameliorarea sntii, care este principiul fondator al sistemului de sntate,
nseamn n acelai timp mbuntirea strii de sntate a populaiei i reducerea
inegalitilor privind sntatea.
B. Creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei include dou
componente majore:
a) respectul pentru persoan (care include respectarea demnitii umane,
confidenialitatea i autonomia indivizilor i familiilor n ceea ce privete
deciziile care le afecteaz sntatea proprie) i
38

b) orientarea ctre client/pacient (care include acordarea prompt a asistenei

medicale, accesul la reelele de suport social n timpul ngrijirilor, calitatea
serviciilor de baz i libera alegere a furnizorului de servicii) (WHO The
World Health Report 2000)
C. Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar nseamn c
fiecare gospodrie pltete o cot just din totalul cheltuielilor pentru sntate ale unei ri
(ceea ce poate nsemna c orice gospodrie srac nu pltete nimic). Acest lucru implic
faptul c fiecare este protejat fa de riscurile financiare datorate episoadelor de ngrijiri de
sntate (Murray C. and Frenk J. , 2000).
Msurarea performanei sistemelor de sntate face leg[tura dintre atingerea
scopurilor de baz (cei trei piloni) i resursele disponibile. Performana poate fi judecat
comparnd modul n care scopurile de baz ale sistemului de sntate au fost atinse cu
modul ideal n care scopurile ar fi putut fi atinse, date fiind resursele.
5.1.1 Sntatea
Scopul definit al sistemului de sntate este s mbunteasc sntatea populaiei.
Dac sistemele de sntate nu ar contribui la mbuntirea sntii, noi am decide s nu le
mai avem. Sntatea populaiei trebuie s reflecte sntatea indivizilor de-a lungul vieii, i
include decesele premature ca fiind componente cheie.
Sistemul de sntate trebuie s fie preocupat att de:
- nivelul mediu al sntii populaiei, ct i de
- distribuia inegalitilor n sntate n cadrul populaiei.
5.1.2 Capacitatea de rspuns
Al doilea obiectiv intrinsec este creterea capacitii de rspuns a sistemului de
sntate la ateptrile legitime ale populaiei. Termenul legitim este utilizat pentru a
clarifica faptul c dei unii pot avea ateptri frivole legate de sistemul de sntate, acestea
nu trebuie s joace nici un rol n definirea capacitii de rspuns.
Similar cu preocuparea pentru sntate, trebuie s ne ngrijim nu numai de nivelul
mediu al capacitii de rspuns la ateptrile populaiei, dar de asemenea i de inegalitile
n distribuie. Preocuparea pentru distribuia capacitii de rspuns n cadrul colectivitilor
nseamn implicit c suntem interesai n diferenele legate de factorii social, economic,
demografic etc.
5.1.3 Echitate n contribuia financiar
Ca s fie echitabil, finanarea unui sistem de sntate trebuie s rezolve dou
provocri cheie. Prima, gospodriile nu trebuie s devin srace, sau s plteasc o
contribuie excesiv din veniturile lor n obinerea ngrijirilor de sntate de care au nevoie.
Cu alte cuvinte, pentru a obine echitate n contribuia financiar este nevoie de un grad
nalt de distribuie a riscului financiar (risk pooling).
A doua provocare, gospodriile srace ar trebui s plteasc mai puin
sistemului de sntate dect gospodriile bogate. Nu numai c gospodriile srace au
venituri mai mici, dar un procent mai mare din veniturile lor se duce spre nevoi de
baz, cum ar fi hran i cas. Contribuia la sistemul de sntate ar trebui s reflecte
aceast diferen ntre veniturile disponibile dup satisfacerea nevoilor de baz dintre
bogai i sraci.

39

Aceste considerente conduc spre o propunere normativ prin care fiecare

gospodrie ar trebui s plteasc o parte echitabil sistemului de sntate (n cazul
gospodriilor foarte srace, echitatea poate s nsemne nici o plat). Plata ar trebui s
se bazeze pe venituri i, n cea mai mare parte, ar trebui s nu reflecte folosirea
serviciilor sau riscul. Noiunea acceptat, de echitate pentru sraci, depinde de rolul
stabilit al sistemului de sntate n redistribuia venitului general. n anumite situaii
politice, poate fi mai uor s redistribui venitul, furniznd servicii de sntate gratuite
celor sraci, dect prin mecanisme de redistribuie direct. Acceptarea social larg a
mecanismului financiar, care cere ca fiecare s contribuie n mod echitabil, duce la o
finanare mai susinut a sntii.
Obiectivul finanrii echitabile include grija pentru protecia fa de riscul financiar
al populaiei.
Nivelul finanrii sntii este o alegere politic cheie n orice societate, dar nu
este un scop intrinsec.
Nivelul resurselor investite n sistemul de sntate este variabila fa de care este
msurat performana (Murray, C. and Frenk, J., 2000).
Un alt concep nrudit este cel de eficien, sau indicele compozit al performanei.
Eficiena reprezint ct de bine este atins complexul social dorit reprezentat de cele trei
obiective, n comparaie cu resursele disponibile.
5.2 Indicatori de performan ai sistemului de sntate
5.2.1 Indicele dezvoltrii umane
n vederea monitorizrii dezvoltrii umane, PNUD (Programul Naiunilor Unite
pentru Dezvoltare), a dezvoltat un indice al dezvoltrii umane, dup care, rile pot fi
clasificate n funcie de rangul pe care l ocup n aceast clasificare.
INDICELE DEZVOLTRII UMANE (IDU) ia n considerare trei dimensiuni
msurabile ale dezvoltrii umane i anume:
- o via lung i sntoas,
- o populaie educat i
- un standard de via decent.
Cele trei dimensiuni majore ale IDU sunt:
- longevitatea msurat prin sperana de via la natere;
- nivelul educaiei msurat prin rata de alfabetizare a populaiei i rata de
colarizare combinat coala primar, secundar i teriar;
- nivelul de trai msurat prin PIB pe cap de locuitor n PPP US$
Folosind datele cele mai recente din Raportul Dezvoltrii Umane 2004: Libertatea
cultural n lumea divers de azi i din Raportul Sntii Umane 2000: Sisteme de
sntate: mbuntirea performanei, am ncercat s prezentm o situaie sintetic a
dezvoltrii principalelor ri din Europa, inclusiv Europa de Est, precum i din continentul
american. n cadrul acestor tabele sintetice am ncercat s vedem unde se situeaz Romnia
i s formulm cteva comparaii.

40

Figura I.3 Rangul indicelui dezvoltrii umane 2002

Rangul Indicelui Dezvoltrii Umane 2002
69

70

65
56

60
50
37

IDU

40

38

32
30
20

16

17

FR

DK

19

20

12
8

10
1

0
N

CA USA UK

DE

ES

CZ

PL

HU BG

ri

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO
- World Health Report 2004

Rangul Indicelui Dezvoltrii Umane 2002

Aa cum se poate vedea din Figura I.3 pe primele dou locuri se afl rile nordice,
respectiv Norvegia i Suedia, urmate ndeaproape de Canada i SUA. rile din vestul Europei
au un rang al dezvoltrii bun, urmate nu prea departe de Cehia, Polonia i Ungaria. Mult mai
departe se afl ri ca Bulgaria i Albania. Se poate observa c, din pcate, Romnia se afl
abia pe locul 69 (din 119 ri monitorizate de OMS), stnd chiar mai ru dect Albania.
5.2.2 Profilul demografic
Figura I.4 Procentul populaiei sub 15 ani 2002
28.5

30

25

21.6

19.7
Populaia < 15 ani

18.7 18.6 18.5

17.9 18.4

20

17.9
15.2

14.3

17.1

16.4

15.7

14.8

15

10

0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

Populaia sub 15 ani % 2002

41

PL

HU

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

n ceea ce privete procentul populaiei sub 15 ani, procentul de 17,1% al Romniei

o situeaz printre rile cu o populaie tnr relativ sczut. Albania este ara cu un
procent al populaiei tinere foarte ridicat.
Figura I.5 Procentul populaiei de 65 ani i peste 2002

17.4

%
18

17.1

17

15.9 16.2

15.2

16.3
15

16

14.8
13.9

13.9
12.8

14

12.5

12.2
Populaia >= ani

12
10
8

6.2
6
4
2
0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

Populaia de 65 ani i peste % 2002

PL

HU

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

n schimb, se evideniaz o populaie de peste 65 de ani crescut, asemntor cu cea

din Polonia i Cehia, dar oricum mai sczut dect n rile din vestul Europei. Avnd n
vedere c procentul populaiei tinere este doar cu 4,2 % mai mare dect cel al populaiei
peste 65 ani, trebuie s ne gndim s reorientm o parte din serviciile de sntate spre
aceast categorie.

42

Figura I.6 Sperana de via la natere 2002

80

80

78.9

79.3

79.2

78.9
78.2

78.1
Sperana de via la natere (ani)

78

77

76.6
75.3

76

73.8

73.6

74
71.7
70.9

72

70.5

70
68
66
64
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

Sperana de via la natere 2002

Sperana de via la natere este printre cele mai sczute din regiune, chiar i
Albania i Bulgaria avnd o speran de via mai mare.
Figura I.7 Rata mortalitii infantile la 1000 nscui vii 2002
30
26

Mortalitate infantil/1000

25
19
20
14
15

10

7
4

CA

USA UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

PL

HU

0
N

Rata mortalitii infantile la 1000 n.vii 2002

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

n ceea ce privete rata mortalitii infantile, Albania se afl pe primul loc, urmat
imediat de Romnia, ceea ce ridic un mare semn de ntrebare n acest domeniu.
Majoritatea rilor din jur nu depesc valoarea de 8%0. Programele de sntate ar trebui s
fie mai intens canalizate n aceast direcie.

43

Figura I.8 Rata mortalitii la copiii sub 5 ani, la 1000 nscui vii 2002
30
30

Mortalitate < 5 ani/1000

25
21
20
16
15

10

7
4

6
5

PL

HU

0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE

ES

CZ

BG

AL

RO

ri
Sursa date: UNDP - The Human
Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

Rata mortalitii copii sub 5 ani la 1000 n.vii 2002

Din pcate, chiar i cnd vorbim de mortalitatea copiilor sub 5 ani, Romnia se
situeaz pe un ruinos loc 2 n top, fiind depit doar de Albania. Este interesant de vzut
care sunt principalele cauze de mortalitate la aceste vrste, i care dintre ele sunt decese
evitabile, pentru a se interveni pe acestea.
Figura I.9 Rata mortalitii materne la 100 000 nscui vii 2002

34

35

Mortalitate matern/100000

30
25
20
20
15
15
10
8

10

10
8

5
3

PL

HU

0
N

USA

UK

FR

DK

DE

CZ

BG

AL

RO

ri
Rata mortalitii materne la 100 000 n.vii 2002

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

n ceea ce privete rata mortalitii materne, suntem primii n Europa, mult chiar i
deasupra Albaniei, ceea ce iari ar trebui s trag un semnal de alarm pentru decideni.
Diferenele dintre Romnia i ri vecine, precum Ungaria, Polonia i Cehia sunt foarte mari.
Chiar i fa de Bulgaria, mortalitatea matern din Romnia este dubl. Cercetarea cauzelor
acestui fenomen, i mai ales a deceselor evitabile, ar putea conduce la elaborarea unui program
intit de scdere a mortalitii materne, intit att pe cauze medicale ct i nemedicale.

44

Figura I.10 Probabilitatea la natere de a supravieui pn la 65 ani,

ca procent din cohort, 2000-05

100

92.2
91
90.2
87.7
91.6 90.1
89.4
88.3
86.4
86.5
86.5
86.1 83.9
81.5
83.2
81.7
82.6
83.2
82.3
80.2 79.8
80.1
78.1
74.8
68.8
64.9
62.7
63.7

90.8

90

83.5

80
% din cohort

70
60
50
40
30
20
10
0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

ri
femei

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

brbai

n ceea ce privete probabilitatea la natere de a supravieui pn la 65 de ani, i

aceasta este sczut, comparativ cu vecinii notri, fiind mult mai sczut la brbai
comparativ cu femeile. n zon, doar ungurii au o probabilitate mai mic de supravieuire a
brbailor. Interesant de observat c Albania are o probabilitate de supravieuire pn la 65
de ani mult mai mare ca Romnia la ambele sexe, dei este mai srac i cu servicii de
sntate mai puin dezvoltate. O explicaie plauzibil ar putea fi legat de stilul de via i
de dieta mediteranean, lucru care ns ar necesita investigaii.
Figura I.11 Cazuri de TBC la 100 000 locuitori 2002
189

200
180
160

TBC/100000

140
120
100
80

60

60
36
30

40
20

12
5

14

13

41
37

13

0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

Cazuri de TBC la 100 000 loc 2002

PL

HU

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

Prevalena TBC n Romnia n 2002, este mult peste media european, fiind cea
mai mare din regiune, 189 la 100 000 locuitori, comparativ cu 60 la 100 000 loc n
Bulgaria care se afl pe locul urmtor. Cauzele acestei prevalene ridicate ar trebui
investigate. Diferenele climatice nu pot explica singure aceste diferene, deoarece rile
scandinave au o prevalen foarte sczut. Aglomerrile umane i srcia ar putea fi
45

incriminate, dar nu trebuie ignorate nici accesul la servicii de sntate specifice precum i
compliana la tratament.
Figura I.12 Prevalena fumatului ca procent din populaia adult 2002

70
62

60

% din populaia adult

60
49
50

32 31
30
19 19

27
23

27
26 26

42

39

39

40

44
36

32 31
29

30

44

25

22

25

27

25

24

22

18

20
10
0
N

CA USA UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

ri
femei

Sursa date UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

brbai

Prevalena fumatului n populaia adult este ridicat n special la brbai, ceea ce

reprezint un comportament la risc pentru multe afeciuni. Comparativ cu rile din jur,
doar Albania se apropie ca valori ale prevalenei, ri ca Cehia, Polonia i Ungaria avnd
prevalene mai sczute, iar rile din Europa occidental avnd prevalene mai sczute n
special la brbai, nu ns i la femei. Importana luptei mpotriva fumatului capt astfel
valene importante n scderea acestui factor de risc, cu un accent pe grupul de risc brbai,
fr ns a neglija segmentul feminin la care prevalena este n cretere.
5.2.3 Resurse umane
Figura I.13 Numrul de medici la 100 000 locuitori 2003
400

367

366

287

300
Nr. medici /100000 loc.

363

355

342

329

330

350

344

279

250

220
187

200

189
164
137

150
100
50
0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE
ri

ES

CZ

Medici la 100 000 loc 2003

46

PL

HU

BG

AL

RO

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

La numrul de medici la 100 000 locuitori, suntem iari printre ultimele locuri,
doar Albania i Marea Britanie avnd mai puini medici la 100 000 loc. Este de discutat, de
asemenea, distribuia geografic a medicilor, precum i tendina de scdere a numrului
acestora n ultimii ani.
5.2.4 Cheltuieli pentru sntate
Figura I.14 Cheltuieli cu sntatea per capita n PPP US$ - 2001

4887

5000
4500
4000

PPPUS$/loc.

3500

2920
2792

3000

2567

2270

2500

2820
2503

1989
2000

1607

1500

1129
914

1000

629
303

500

460
150

0
N

CA

USA

UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

ri
Cheltuieli cu sntatea per capita in PPP US$ 2001

Sursa date: UNDP - The Human

Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004

La cheltuieli pentru sntate per capita stm mai bine dect Bulgaria i Albania, dar
suntem mult sub Cehia, Polonia i Ungaria. Acest nivel sczut al cheltuielilor se reflect
bineneles i asupra serviciilor oferite.
Figura I.15 Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001

9
8

8.1
7.5
7.3

6.9

6.8

6.2

6.7

6.2
5.4

% PIB

5.2

5.1
4.4

3.9
4
2.4

3
2
1
0
N

CA

USA UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

ri
Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001

Surs date: UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

n schimb, ca procent din PIB, ne comparm cu Ungaria i stm mai bine dect
Polonia, Bulgaria i Albania.

47

Figura I.16 Cheltuieli private pentru sntate ca procent din PIB 2001

7.7

8
7
6

% PIB

5
4

2.7

2.8

3
1.2

1.3

2.3
1.4

2.2
1.7

1.5

1.7

0.6

1.3

1.4

0.9

0
N

CA USA UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

ri
Cheltuieli private pt sntate ca % din PIB 2001

BG

AL

RO

Sursa date UNDP - The Human Development

Report 2004 si WHO - World Health Report
2004

n ceea ce privete cheltuielile private din buzunar pentru sntate, romnii

cheltuiesc din buzunar mai mult dect cehii i bulgarii, dar mai puin dect polonezii i
ungurii. Cheltuielile private pentru sntate n Romnia se afl la nivelul celor din Marea
Britanie ca procent din PIB, i peste Norvegia i Suedia. De aici, se poate constata c rile
mai srace cheltuiesc mai mult din buzunar pentru sntate dect cele bogate.
5.2.5. Performana spitalelor
n cadrul sistemului de sntate, spitalele ocup un loc aparte, deoarece sunt cele
mai bine dotate cu echipamente i tehnologii, putnd oferi ngrijiri de sntate de nalt
calitate i complexitate, dar n acelai timp sunt i mari consumatoare de resurse. Pentru a
putea compara spitale asemntoare ntre ele, n vederea mbuntirii performanei
acestora, fiecare sistem de sntate folosete diveri indicatori de performan. Unii
indicatori au menirea de a menine costurile spitaliceti n limite suportabile de ctre
sistemul de sntate respectiv.
n cele ce urmeaz, vom trece n revist civa indicatori legai de activitatea
spitalului, n contextul sistemului de sntate romnesc n general. Datele folosite pentru
aceast analiz provin din setul minim de date raportat de spitalele din Romnia n anul
2005, primul an de generalizare a colectrii datelor DRG la nivelul spitalelor. Prelucrarea a
folosit baza de date DRG pe 2005 de la nivelul Institutului Naional de Cercetare
Dezvoltare n Sntate.
Pentru scopul prezentei analize, indicatorii au fost calculai la nivelul celor 8
regiuni de dezvoltare ale Romniei.
Judeele din cadrul regiunilor de dezvoltare ale Romniei sunt dup cum urmeaz:
- Bucureti Bucureti, Ilfov
- Centru Alba, Braov, Covasna, Harghita, Mure, Sibiu
- NE Botoani, Suceava, Iai, Neam, Bacu, Vaslui
- NV Satu - Mare, Maramure, Bihor, Slaj, Bistria-Nsud, Cluj
48

- S Arge, Prahova, Dmbovia, Ialomia, Clrai, Giurgiu, Teleorman

- SE Vrancea, Galai, Buzu, Brila, Tulcea, Constana
- SV Dolj, Gorj, Mehedini, Olt, Vlcea
- V Arad, Cara-Severin, Hunedoara, Timi
Am ales ca instrumente de lucru doar civa indicatori, care s ne permit o
imagine de ansamblu asupra utilizrii serviciilor spitaliceti de ctre populaie. Privitor la
activitatea spitalelor am ales doar patru indicatori:
- durata medie de spitalizare, pe care o putem considera un indicator indirect de
costuri (grosier vorbind),
- indicele de case mix care ne arat complexitatea cazurilor tratate n spitale,
- procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul pacienilor
internai,
- procentul celor care au suferit intervenii chirurgicale, ca indicator al adecvrii
serviciilor oferite.
Am dorit s vedem dac o complexitate mai mare a cazurilor se coreleaz cu o
durat mai mare de spitalizare. Am pornit de la premisa c, la nivelul regiunilor, regsim
toate tipurile de spitale, deci regiunile sunt comparabile ntre ele n ceea ce privete
ngrijirea spitaliceasc.
Pentru a vedea dac exist variaii regionale privind modul de accesare al spitalului,
am ales urmtorii indicatori:
- procentul pacienilor provenii din mediul rural,
- procentul celor internai n urgent,
- procentul celor trimii de medicul specialist,
- procentul celor trimii de medicul de familie.
n cele ce urmeaz vom discuta succint aceti indicatori aa cum se prezint ei
pentru anul 2005.
Figura I. 17 - Durata medie de spitalizare n 2005, pe regiuni de dezvoltare,
n funcie de spital
10
8
6
4
2
0
B

NE NV

SE SV

DMS

Durata medie de spitalizare pe regiunile de dezvoltare n anul 2005 a variat ntre

6,4 i 8,4 zile, cea mai mic durat medie fiind nregistrat n regiunea Bucureti, iar cea
49

mai mare n regiunea de vest.

Figura I. 18 - Indicele de complexitate a cazurilor, n 2005, pe regiuni de dezvoltare,
n funcie de spital

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
B

NE NV S

SE SV V

ICM
Indicele de complexitate a cazurilor spitalizate n 2005 a variat ntre 0,66 n
regiunea de S i 0,84 n regiunea Bucureti. n figura I. 18 putem vedea c regiunea
Bucureti a avut durata medie de spitalizare cea mai mic, tratnd cazurile cele mai
complexe. Regiunea de Centru, cea de Vest i Nord Vest trateaz de asemenea cazuri
complexe, avnd ns n anul respectiv durate medii de spitalizare mai mari.
Figura I. 19 - Procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul pacienilor
internai, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.3
0.2
0.1
0
B

NE NV S

SE SV V

IntChir%
Procentul cel mai mare de pacieni internai n secii chirurgicale, din totalul
pacienilor internai, se gsete n regiunea Bucureti (28%), urmat de regiunile Centru
(23%), Vest (21%) i Nord Vest (20%). Cei mai puini pacieni chirurgicali se regsesc n
regiunea Sud (14%).

50

Figura I. 20 - Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor
internai n secii chirurgicale, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.6
0.4
0.2
0
B

NE NV S

SE SV V

%IntervChirSectiiChir
Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor
internai n secii chirurgicale, variaz ntre 40% (Sud i Sud Vest) i 60% (Bucureti) fiind
n general destul de mic. n majoritatea regiunilor, doar jumtate din pacienii internai la
chirurgie, au suferit o intervenie chirurgical, n anul 2005. Acest lucru evideniaz clar
nevoia unor servicii de diagnostic prespitalicesc, accesibile populaiei, att fizic ct i
financiar.
Figura I. 21 - Procentul pacienilor internai, provenind din mediul rural, n 2005,
pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.6
0.4
0.2
0
B

NE NV S

SE SV V

PacRural%
Procentul cel mai mare de pacieni provenii din mediul rural, din totalul pacienilor
internai, se trateaz n regiunile Sud (58%), Nord Est (55%) i Sud Vest (53%), iar cei mai
puini n Bucureti (25%).

51

Figura I. 22 - Procentul pacienilor internai n urgen, n 2005, pe regiuni de dezvoltare,

n funcie de spital

0.8
0.6
0.4
0.2
0
B

NE NV S

SE SV V

InternatUrgenta%
Procentul pacienilor internai n urgen din totalul pacienilor internai este cel
mai mare n regiunea de Sud Est (63%), urmat de regiunea de Sud (59%). Procentul cel
mai mic se regsete n regiunea Bucureti (39%).
Figura I. 23 - Procentul pacienilor internai prin trimitere de la medicul specialist, n 2005,
pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.4
0.3
0.2
0.1
0
B

NE NV S

SE SV V

InternatMedSpec%
Procentul pacienilor internai n spital n 2005 cu trimitere de la medicul specialist
variaz destul de mult ntre regiuni. Astfel cele mai mari procente se regsesc n regiunile
de Vest (31%), Nord Est (30%), Centru (29%), i Nord Vest (27%), cel mai mic procent
fiind n regiunea Bucureti (14%).

52

Figura I. 24 - Procentul pacienilor internai prin trimitere de la medicul de familie, n

2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
B

NE NV S

SE SV V

InternatMedFam%
Procentul pacienilor internai n spital, n 2005, cu trimitere de la medicul de
familie, este cel mai mare n Bucureti (40%), urmat de regiunea de Nord Vest (26%).
Restul regiunilor se ncadreaz cu procente cuprinse ntre 17% i 20%.
5.3 Discuii i concluzii
Comparativ cu rile din jur, Romnia cheltuiete pentru sntate mai puin,
continund s aib probleme cu mortalitatea infantil, mortalitatea matern i prevalena
unor boli tratabile cum ar fi tuberculoza. Sperana de via la natere nu difer mult de
rile din jur, iar probabilitatea de supravieuire la 65 de ani este relativ comparabil. Din
pcate ns nivelul deceselor evitabile, n general, i n special la vrste mici, nu este
cunoscut, i nu exist programe intite de reducere a acestora.
n ceea ce privete spitalele:
- exist diferene ntre modul de accesare de ctre pacieni, n funcie de regiune,
- exist diferene clare ntre regiuni n ceea ce privete procentul pacienilor
tratai provenind din mediul rural;
- durata medie de spitalizare variaz relativ puin, toate regiunile de dezvoltare
avnd durate medii sub 10 zile (pentru spitale de acui, care raporteaz date
DRG i sunt pltite de casele de asigurri pe aceast baz);
- indicele de complexitate a cazurilor (indicele de case mix) prezint variaii
regionale destul de importante, avnd valori destul de mici;
- din cazurile internate la chirurgie au suferit intervenii chirurgicale ntre 40% i
60% din cei internai, un procent extrem de mic: acest indicator ridic semne de
ntrebare privind oferta de servicii diagnostice n afara spitalului;
- cele mai multe cazuri cu trimitere de la medicul de familie vin ctre regiunea
Bucureti, care are i cel mai mic procent de bolnavi internai n urgen; o
explicaie a acestui fapt ar putea fi existenta unor diferene de acoperire cu
medici de familie ntre regiuni.
53

BIBLIOGRAFIE
1. Aktouf O., Le management entre tradition et renouvellement, Gaetan Morin,
1989
2. AUPHA Users guide Association of University Programs in Health
Administration, 1996
3. AUPHA- Facilitators guide - Association of University Programs in Health
Administration, 1996
4. Bara, AC, van den Heuvel, W , Maarse, JAM. Reforms of the Health Care
System in Romania. Croatian Medical Journal 2002 (43): 446-452.
5. Barnum, H., Kutzin, J., Public Hospitals in Developing Countries, Resourse
Use, Costs, Financing, Published for World Bank, Baltimore and London,
1993.
6. Bridges, W. The Human Side of Organizational Change. Mill Valley, CA:
William Bridges & Associates, 1993.
7. Bulletin of the World Health Organisation, 2000, 78 (6)- A framework for
assessing the performance of health systems Christopher J. L. Murray and
Julio Frenk pp 2-5
8. Colecia Monitorul Oficial al Romniei, Partea I anii 2000 - 2001;
9. Connor, Daryl. "Corporate Healthcare's Change Masters," Healthcare Executive,
vol. 5, March/April, 1990, p. 28 as cited in Rakich, Longest, and Darr.
10. Constituia Romniei republicat;
11. Daft, R.L 2002, Organizational Theory and Design, Schoonhoven: Academic
Service
12. Drugu, L., Managementul Sntii, Sedcom Libris, 2003
13. Duncan, J., Ginter, P.and Swayne, L., Strategic Management of Health Services
Organizations, Cambridge, MA. Blackwell Publishers, 1994.
14. Gustafson, David. "The Function of a Nurse Manager in a Health Care Setting,"
Chap. 3 in Sullivan E., and Dicker, P. Effective Management in Nursing, 3rd ed.
Redwood City, CA: Addison Wesley, 1992.
15. Handy, Charles B. Understanding organizations, Penguin Business, 1985
16. Healy, J. and McKee, M., 2002 - Improving performance within the hospital
n Hospitals in a changing Europe, Martin McKee and Judith Healy (editors),
Open University Press, 2002
17. Hershey, P. i Blanchard, K. H. Management of Organisational behaviour,
Englewood Cliffs, NJ: Prentice hall, 1988
18. Hsiao CW., 1995 - A Framework for assessing health financing strategies and
the role of health insurance, n Dunlop D Martins J, An International
assessment of Health care financing. Lessons for developing countries,
Washington DC, The World Bank, 1995, pp15 /29
19. Institutul Naional de Statistic. Anuarul Naional de Statistic al Romniei
2005. Bucureti 2006
54

20. Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hospital Organisational Structure in
Transition Economies: Incoherent internal and external incentive environments,
Published for the World Bank, 1999
21. John Snow Inc, IHSM Practice Management in Primary Health Care,2002
22. Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review,
September/October, 52(5), 1974.
23. Kennelly Gaetan, E. Curative Politics and Institutional Legacies: The Impact of
Foreign Assistance on Child Welfare and Healthcare Reform in Romania, 19902004. A Cautionary Tale. University of Maryland, College Park, 2005. Available at
https://drum.umd.edu/dspace/bitstream/1903/3219/1/umi-umd-3045.pdf
24. Koontz, Harold. "The Management Theory Jungle," Academy of Management
Journal, vol. 4, Dec. 1961, pp. 174-188.
25. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii,
publicat n Monitorul Oficial nr.372 din 28 04 2006, Titlul VII Spitalele;
26. Legea nr. 24/2000 privind normele de tehnic legislativ pentru elaborarea
actelor normative
27. McKee, M. and Healy, J., Hospitals in a changing Europe, European
Observatory on Health Care Systems, Open University Press, 2002
28. Mihalyi, P. De-Integration and Disintegration of Health Care in PostCommunist Countries, CEU Economics Department Working Paper, No. 5,
Budapest, 2004.
29. Mintz, Henry. The Nature of Managerial Work. New York: Harper & Row,
1973.
30. Mintzberg H., The structuring of organizations a synthesis of research,
Prentice- Hall, 1979
31. Murray, Christopher J. L. and Frenk Julio - A framework for assessing the
performance of health systems Bulletin of the World Health Organisation,
2000, 78 (6), pp1
32. Muraru, Ioan, Drept constituional i instituii politice, Bucureti, Editura
Actami, 1995, vol I si II;
33. Pfeffer, J. and. Salancik, G.R., The External Control of Organizations: A
resource dependence Perspective Harper and Row, 1978
34. Popa, Nicolae, Teoria generala a dreptului, Bucureti, Editura Actami, 1994,
vol I si II;
35. Preston SH., Mortality and development revisited. Population Bulletin of the
United Nations, 1986, 18, pp 34-40
36. Rakich, J. S., B. B. Longest, and K. Darr. Managing Health Service
Organizations, 3rd ed. Baltimore, MD: Health Professions Press, 1992.
37. Raportul Dezvoltrii Umane 2004: Libertatea cultural n lumea divers de azi
la (www.who.int/whr/2000/en/
38. Reinke, W. Health Planning for Effective Management. New York: Oxford
University Press, 1988.
55

39. Senge, P.M. The Fifth Discipline: The Art & Practice of The Learning
Organization. New York: Doubleday. 1990.
40. Shortell, S. M., and A. D. Kaluzney. Health Care Management: Organization
Design and Behavior, 3rd ed. Albany, NY: Delmar Publishers, 1994.
41. Taylor, R., and Taylor, S., eds. The AUPHA Manual of Health Services
Management. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1994.
42. The Appropriate Role of the Hospital, European Observatory on Health Care
Systems, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1998
43. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance
(Raportul Sntii Umane 2000: Sisteme de sntate: mbuntirea
performanei) (www.who.int/whr/2000/en/) , accesat la 23 noiembrie 2004
44. Tulchinsky T., Varavikova E. , The New Public Health, Academic Press, 2000
45. UNDP- Human Development Report 2004: Cultural liberty in Todays
Diverse World la http:// hdr.undp.org/reports/global/2004 accesat la 15
noiembrie 2004
46. Vldescu C., coordonator, Sntate public i management sanitar, Cartea
Universitar, 2004
47. Vldescu, C, Rdulescu, S., Olsavszky V., Sisteme de sntate n tranziie,
Romnia 2000, Observatorul European al Sistemelor de Sntate, Organizaia
Mondial a Sntii Biroul Regional pentru Europa, 2000
48. World Health Organization Regional Office for Europe and the European
Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition:
Romania. Editor: Busse, R. Authors: Vladescu, C, Radulescu, S, Olsavszky V.
World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000.
49. WHO The World Health Report 2000, Health systems: Improving
Performance, pp 27 -32
50. http://en.wikipedia.org/wiki/Strategic_planning accesat la 12 mai 2006
51. http://www2.uhb.nhs.uk accesat la 18 mai 2006

56

II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR

Dr. Paul Radu

1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER

Economia, n general, este tiina care se ocup cu studiul produciei i alocrii
bunurilor i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz pe dou lucruri
universale: dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate, iar resursele disponibile pentru a
le satisface sunt limitate. Astfel, economia studiaz modul n care resursele sunt folosite
pentru satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit tiina srciei (Witter, 2000).
Cele trei ntrebri fundamentale care stau la baza economiei sunt:

ce bunuri i servicii trebuie produse?

n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii?

ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i servicii?

Economia poate fi:

pozitiv studiaz ceea ce exist n realitate; ce bunuri sunt produse, cum

anume i ctre cine sunt distribuite;

normativ studiaz ceea ce ar trebui s fie i modul de a pune n practic.

n mod analog, economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate
ngrijirile de sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale
ale economiei sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i
serviciile produse sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru
care se mai folosete n loc de economie sanitar i termenul de economia ngrijirilor
(serviciilor) de sntate.
Economia sanitar s-a dezvoltat puternic n ultimele decenii, dup o perioad de
incertitudine datorat teoriei conform creia resursele pentru sntate nu trebuie limitate
(Fuchs, 1986). Aceast teorie susinea c resursele pentru sectorul sanitar nu trebuie
limitate, i c se va ajunge la un viitor previzibil n care nevoile de ngrijiri de sntate vor
putea fi acoperite de resursele disponibile. Aceast situaie nu este ns previzibil,
deoarece nsei nevoile pentru ngrijiri de sntate nu sunt aceleai, ele cresc n mod
continuu, cauzele principale fiind mbtrnirea populaiei, presiunea noilor tehnologii cu
scop diagnostic i terapeutic, creterea ateptrilor populaiei etc. Astzi este evident
pentru toat lumea c nici o ar nu poate aloca resurse nelimitate pentru ngrijirile de
sntate, indiferent de nivelul dezvoltrii sale economice, i c exist o interrelaie ntre
resursele alocate ngrijirilor pentru sntate i celelalte domenii economice.
Mai mult, starea de sntate este condiionat de ali factori, n afara sistemului
ngrijirilor de sntate. Aceti factori (condiionarea genetic la nivel de individ, mediul
socio-economic i comportamentul individual) au un rol decisiv i foarte important n
definirea strii de sntate a fiecrui individ.
Un sistem economic reprezint un mod de distribuie a resurselor astfel nct s fie
satisfcute nevoile, deci s rspund celor trei ntrebri fundamentale: ce producem, cum
producem i pentru cine producem (Witter S., 2000). Exist dou sisteme distincte care
57

ncearc s ating aceste deziderate:

sistemul economiei centralizate n care statul evalueaz nevoile

consumatorilor i decide ce bunuri s fie produse i cum anume, precum i
distribuia acestor bunuri;

sistemul economiei de piaa liber n care statul permite indivizilor s

decid ce bunuri s fie produse, n concordan cu distribuia iniial a
resurselor (statul poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntre
indivizi pentru a atinge obiective de echitate).

n practic majoritatea societilor au sisteme economice care opereaz ntre aceste

dou extreme. Deoarece eecul economiei centralizate este cunoscut de fiecare dintre noi,
n paginile urmtoare se va descrie cum ar trebui s funcioneze un sistem de piaa liber.
1.1 Piaa liber
Piaa reprezint locul n care productorii i consumatorii se ntlnesc, i au loc
schimburile. Pentru ca bunurile s fie schimbate (tranzacionate), ele trebuie s aib un
pre. Preul reprezint valoarea monetar pe pia a unui produs, n momentul tranzaciei.
Fiecare tranzacie de pe pia prezint dou aspecte:

cererea cantitatea de bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere

la un pre dat, la un anumit moment;

oferta cantitatea de bunuri pe care productorii doresc s le vnd la un pre

dat, la un anumit moment.

Preul de echilibru este preul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o
aduc pe pia (oferta) este egal cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc s o
cumpere (cererea).
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului
consumatorilor pleac de la observaia c, toi cumprtorii i folosesc veniturile astfel
nct s obin un maxim de bunstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz prin cumprarea
unor bunuri i servicii n funcie de venitul disponibil, plecnd de la presupunerea c
fiecare consumator tie cel mai bine cum s-i creasc bunstarea i, deci, ce anume s
cumpere. De asemenea, cumprtorii caut furnizorii cu preurile cele mai mici pentru
acelai produs.
Cnd vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv, adic la cantitatea de
bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la un pre dat, cumprtori care au
ns i posibilitatea (financiar) de a cumpra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun este determinat de dou grupuri de factori:

factori specifici individuali sau gusturi, care in de vrst, gen, obiceiuri,

cultur, educaie etc.;

factori externi indivizilor, dar comuni societii:

- preul bunului (relaia ntre preul unui bun i cererea pentru bunul
respectiv determin curba cererii);
- preul celorlalte bunuri (substituibile i complementare);

58

Bunurile substituibile (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpra

i consuma n locul bunului respectiv. Cererea pentru un produs crete n
momentul creterii preului bunurilor substituibile i invers. Bunurile
complementare sunt acele bunuri care se consum mpreun cu bunul
respectiv. Cererea pentru un produs scade n momentul creterii preului
bunurilor complementare i invers.
- preul viitor al bunurilor, n sensul c o cretere previzibil a preului la
un produs duce la creterea cererii actuale pentru produsul respectiv;
- venitul indivizilor; n funcie de modul de variaie a cererii pentru bunuri,
fa de variaia venitului individual, bunurile pot fi:

superioare dac cererea pentru ele crete proporional cu creterea
venitului;

normale dac cererea pentru ele crete proporional mai puin dect
creterea venitului;

inferioare dac cererea pentru ele scade odat cu creterea
venitului.
- mrimea pieei i distribuia veniturilor n interiorul pieei.
Cu ct preul unui produs este mai mare, cu att se gsesc mai puini cumprtori i
cantitatea cerut este mai mic, iar cu ct preul este mai mic cu att vor fi mai muli cei care
vor dori s cumpere i, deci, cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafic a relaiei ntre
preul unui produs i cantitatea cerut la un moment dat este curba cererii (Figura II.1).
Preul

Cantitatea
Figura II.1. Curba cererii
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aa cum am amintit, oferta reprezint
cantitatea de bunuri pe care productorii (furnizorii) vor s le vnd la un pre dat.
ntr-o pia liber perfect, furnizorii doresc s-i maximizeze profitul, au
stimulente pentru a produce ceea ce vor s cumpere consumatorii i au stimulente s
produc la costuri minime. De asemenea, pe pia pot intra noi furnizori care s-i vnd
produsele la preurile la care vor s cumpere consumatorii, eliminnd de pe pia furnizorii
ineficieni.
Factorii care influeneaz oferta de bunuri sau servicii sunt:

maximizarea profitului; ns nu ntotdeauna firmele doresc maximizarea

profitului, existnd chiar furnizori (firme) cu statut non-profit;
59

forma de proprietate; de cele mai multe ori firmele cu acionariat privat fac
eforturi mai mari pentru creterea eficienei i maximizarea profitului;

schimbrile tehnologice, modificarea factorilor de producie, schimbri ale

costurilor resurselor utilizate; toate acestea pot determina reducerea (sau
creterea) cheltuielilor la nivelul furnizorilor, cu impact asupra ofertei;

taxele/subveniile;

schimbri n preul celorlalte bunuri.

Reprezentarea grafic a relaiei ntre preul unui produs i cantitatea oferit spre
vnzare la un moment dat este curba ofertei (vezi Figura II.2).
Preul

Cantitatea
Figura II.2. Curba ofertei
Presupunnd c un productor ncaseaz pentru fiecare produs acelai pre, preul
ultim la care ar dori s vnd este cel care s-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de
produs, deci preul minim acceptat este costul marginal al ultimei uniti de produs.
Pe o pia liber, preul unui bun este cel care aduce n balan cererea i oferta
determinnd echilibrul pieei. Preul la care cererea pentru un bun este egal cu oferta
pentru acelai bun se numete pre de echilibru (vezi Figura II.3).

Preul

Q
Cantitatea
Figura II.3. Stabilirea preului de echilibru
60

Elasticitatea reprezint modul n care o cantitate cerut sau oferit variaz la

modificarea unuia dintre factorii care o influeneaz (preul, venitul etc.). Ea este definit
ca raportul ntre schimbarea procentual a cantitii cerute (oferite) i schimbarea
procentual a factorului determinant. De exemplu elasticitatea cererii n funcie de pre este
dat de formula:
dQ/Q
E = -------dP/P
E = schimbarea procentual a cantitii/schimbarea procentual a preului
Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mare dect a factorului
determinant, atunci elasticitatea este mai mare dect 1 (ignorm semnul negativ). n acest
caz, spunem c fenomenul analizat este elastic. Dac schimbarea procentual a cantitii
este mai mic dect a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mic dect 1,
deci fenomenul este inelastic. n cazul n care schimbarea are loc n aceeai proporie
elasticitatea va fi egal cu 1; fenomenul analizat este unitar elastic.
Deoarece am pornit de la ideea c rspunsul cel mai bun la ntrebrile fundamentale
ale economiei este oferit de un sistem economic care are la baza piaa liber, adic
interaciunea liber ntre cerere i oferta pn la atingerea unui pre de echilibru, n
continuare sunt prezentate condiiile optime de funcionare a unei piee libere.
Condiiile necesare pentru ca o pia s funcioneze liber i astfel s rezulte o
alocare optim a resurselor n societate sunt:

existena unui grad ct mai mare de competiie ntre furnizori; se poate realiza
prin:
- intrare liber pe pia;
- cunoatere perfect a tranzaciilor de pe pia;
- stimulare a ct mai muli furnizori i cumprtori, astfel nct nici unul
dintre ei s nu poat influena singur preul;
- costuri egale de transport i tranzacie;
- mobilitate a factorilor de producie;
- un mare grad de omogenitate a bunurilor (s fie comparabile);
- scal a costurilor de producie constant (sau descresctoare).

existena unei piee complete; pieele incomplete sunt acelea n care preul
bunurilor de pe pia nu reflect exact toate costurile implicate. Unii dintre
factorii care stau la baza pieelor incomplete sunt:
- externalitile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau
cumprarea unui bun care se reflect i asupra altora dect cei implicai n
tranzacie, i care nu se reflect n preul bunului tranzacionat;
externalitile pot fi pozitive (imunizarea) sau negative (poluarea);
- bunurile publice: sunt bunuri fr rival i de la care nu poate fi exclus
nimeni, adic bunuri pe care nu poi opri lumea s le consume i a cror
disponibilitate nu este afectat de numrul consumatorilor;
- bunurile valoroase: bunuri fa de care decidenii nu sunt neutri
(indifereni) n legtur cu ct se consum;
61

necesitatea consumatorilor de a avea i de a fi capabili s neleag informaiile

asupra preurilor ct i asupra eficacitii i calitii bunurilor; de asemenea se
presupune c fiecare consumator tie cu certitudine ceea ce dorete;

existena unei distribuii echitabile a veniturilor nainte ca tranzaciile s aib

loc, pentru a se putea realiza o maximizare a utilitii la nivelul societii
(Witter, 2000).

2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE

Sntatea este un bun fundamental care nu se poate cumpra n cadrul unei piee,
iar determinanii ei sunt bagajul genetic, stilul de via, mediul nconjurtor i ngrijirile
de sntate. Deoarece nevoia de ngrijiri de sntate este determinat de nevoia de sntate,
spunem despre ngrijirile de sntate c sunt un bun derivat i c cererea de ngrijiri de
sntate este o cerere derivat.
De ce exist o cerere de sntate? Se spune c sntatea este cerut att pentru a fi
consumat ct i pentru faptul c este o investiie. Dorim o sntate mai bun, deoarece
obinem beneficii psihice simindu-ne bine, n timp ce, dac suntem bolnavi, obinem beneficii
negative. Ne dorim o sntate mai bun, deoarece, dac suntem bine putem s muncim i astfel
s ctigm bani, n timp ce venitul nostru poate scdea, dac suntem bolnavi.
ngrijirile de sntate au urmtoarele caracteristici:

sunt eseniale, adic este dificil s le substituim cu alte bunuri;

sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile
necesare meninerii sau mbuntirii sntii;

beneficiile unor ngrijiri de sntate sunt nesigure; nu este dovedit

eficacitatea tuturor ngrijirilor de sntate care se furnizeaz pacienilor.

Este evident c la baza cererii de ngrijiri de sntate sunt nevoile de ngrijiri de

sntate. Ali determinanii ai cererii de ngrijiri de sntate sunt:

preul acestora; preul reprezint un determinant important al cererii

individuale; n general costul care st la baza preului este format din dou
componente: costurile medicale directe i costurile indirecte;

preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare
ngrijirilor de sntate;

venitul individual; n general creterea venitului determin o cerere mai mare

pentru anumite ngrijiri de sntate (gen corecii estetice etc.), dar sunt situaii
cnd creterea venitului poate determina o scdere a cererii de ngrijiri de
sntate, deoarece persoanele cu venituri mai mari au o stare mai bun de
sntate;

vrsta, nivelul educaional, obiceiurile familiale.

Principalele tipuri de nevoi referitoare la ngrijirile de sntate sunt:

nevoia perceput ceea ce pacientul consider c ar avea nevoie (dorina lui);

nevoia cerut ceea ce pacientul solicit unui furnizor de ngrijiri de

sntate;
62

nevoia normativ ceea ce consider un profesionist c ar avea nevoie

pacientul;

nevoia comparativ la nivel populaional, plecnd de la nevoile observate la

alte populaii.

Aa cum se observ, nevoia de ngrijiri de sntate este un concept relativ care

implic att individul ct i societatea, totul avnd drept punct de plecare srcia
informaiilor (a cunotinelor) de care dispune un pacient n legtur cu nevoile sale de
ngrijiri de sntate. Aceast problema a determinrii nevoii de ngrijiri de sntate st la
baza relaiei de agenie care apare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate i pacieni.
Specificul relaiei de agenie n cazul ngrijirilor de sntate este cel care determin
fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus de ofert.
Oferta de ngrijiri de sntate este reprezentat de ceea ce se furnizeaz
consumatorilor de ctre productorii de servicii de sntate.
Factorii care influeneaz oferta sunt:

costul de producie, care uneori este i foarte greu de calculat;

tehnicile alternative de producie (ngrijirile primare vs. secundare etc.);

substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu fora de

munca);

piaa resurselor (influenarea comportamentului furnizorilor n funcie de

sistemul de plat);

alte sectoare ale economiei (autoritile locale, serviciile sociale, organizaiile

voluntare).

Principalele uniti de furnizare a ofertei de ngrijiri de sntate la nivelul unui

sistem de sntate sunt:

practicianul de ngrijiri de sntate (medicii generaliti, de familie sau de alte

specialiti care acord ngrijiri pacienilor n ambulatoriu);

unitile sanitare cu paturi (din care cel mai cunoscut tip este spitalul).

Nici una dintre aceste uniti de producie nu corespunde teoriei economice a firmei,
care este caracterizat prin dorina de maximizare a profitului i posibilitatea de alegere a
resurselor i a rezultatelor. Ambele tipuri de uniti de producie pot fi considerate ca firme
multi-produs ale cror rezultate au att dimensiuni calitative ct i cantitative.
Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici:

timpul su este principala sa resurs (prin timpul alocat practicii el i pune n

valoare expertiza profesional);

nu reprezint o unitate tipic de producie, deoarece serviciile (ngrijirile)

furnizate sunt foarte eterogene;

nu poate aborda o standardizare a ngrijirilor;

pune accent pe importana discreiei medicale i a libertii clinice;

cel mai frecvent are rolul de filtru pentru accesul la serviciile spitaliceti.

Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sntate. Principalele sale

caracteristici sunt:
63

spitalul nu poate fi asimilat unei fabrici; eterogenitatea serviciilor este foarte

mare, iar standardizarea procedurilor nu este posibila pentru toate activitile,
mai ales n zonele clinice; cu toate acestea protocoalele de practic sunt
unelte utile n mbuntirea managementului proceselor din spital i
standardizarea procedurilor;

spitalul acioneaz rareori ca un antreprenor pentru maximizarea profitului

(clinicienii i managerii au alte scopuri maximizarea beneficiilor
pacienilor, etica etc.);

cadrul legal determin spitalele s nu poat face un profit excesiv;

un rol foarte important n funcionarea spitalelor l are discreia clinic i

confidenialitatea informaiilor legate de starea de sntate a pacienilor, ceea
ce presupune anumite costuri suplimentare i proceduri specifice.

Exist dou caracteristici principale care difereniaz spitalul de majoritatea

firmelor:

natura eterogen a spitalelor i diversitatea factorilor n funcie de care putem

face gruparea lor: mrime, specialiti etc.

identificarea celor care decid este foarte dificil, deoarece responsabilitatea

este mprit ntre un numr de indivizi. Problemele care decurg de aici sunt
urmtoarele:
- dificultatea identificrii decidenilor reali;
- conducerea se face mai degrab pe considerente medicale, dect
economice;
- o incertitudine inerent prevaleaz asupra fiecrui caz, de unde rezult
dificultatea evalurii exacte a resurselor necesare.

Un alt factor important care influeneaz activitatea furnizorilor de ngrijiri de

sntate l reprezint calitatea ngrijirilor de sntate. Modul n care calitatea influeneaz
oferta deriv din urmtoarele aspecte:

calitatea este legat de natura i rezultatul ngrijirilor primite;

calitatea este un factor foarte important al pieei medicale;

accentul pus pe pregtirea medical poate duce la o variaie a calitii;

sunt situaii cnd se aloc resurse doar spre creterea calitii.

n concluzie, oferta de ngrijiri de sntate este o problema foarte complex, ea

fiind o complicata secvena de rspunsuri adaptative n faa incertitudinii (McGuire,
1994).
2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate
Faptul ca piaa serviciilor de sntate nu este o pia liber se ntlnete n literatur
sub denumirea de eecul pieei (market failure). Competiia restrns, asimetria
informaional, prezena externalitilor, eterogenitatea ngrijirilor de sntate sunt doar
cteva dintre motivele care conduc la eecul funcionrii pieei serviciilor de sntate ca o
pia liber (Economie sanitar i management financiar, 2003).
64

Cauzele pentru care piaa serviciilor de sntate nu poate funciona adecvat ca o

pia liber sunt urmtoarele:

competiie absent sau diminuat, datorit: restriciilor la intrarea pe pia

(trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii), mobilitii reduse a
factorilor de producie, eterogenitii ngrijirilor de sntate, existenei
economiilor de scal i de scop;

imperfeciuni informaionale i asimetrie informaional datorit:

cunotinelor limitate asupra propriei stri de sntate, dificultii evalurii
eficacitii clinice, specificului relaiei de agenie i cererii induse de ofert,
competiiei nu pentru preuri, ci pentru calitate;

piee incomplete, datorit: prezenei externalitilor (pozitive i negative),

considerrii sntii ca bun valoros, existenei bunurilor periculoase (bunuri
al cror consum are efect negativ asupra sntii), implicrii altor valori,
cum ar fi altruismul;

argumente de genul echitii, datorit: distribuiei inegale a veniturilor i

existenei unor nevoi de sntate mai mari la cei cu venituri mici.

n faa acestui eec al pieei libere n sfera serviciilor de sntate, se pune ntrebarea
dac trebuie s intervenim pe aceast pia. Motivele principale ale interveniei pe piaa
ngrijirilor de sntate sunt: pentru reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a crete
consumul anumitor ngrijiri de sntate, pentru creterea accesibilitii private la unele
servicii de sntate, pentru scderea consumului de bunuri periculoase, pentru creterea
competiiei pe pia, pentru restrngerea/controlul costurilor etc.
Cum anume se poate interveni pentru rezolvarea acestor aspecte ale pieei
serviciilor de sntate? Cele mai frecvente soluii utilizate sunt: introducerea asigurrilor
private (voluntare) sau publice (obligatorii), subvenionarea acordrii unor servicii,
subvenionarea/transferul veniturilor ntre diferite categorii de persoane, aciunile de
promovare a sntii, reglementarea publicitii, stabilirea de diferite taxe i impozite
pentru comportamentele nocive sntii, ncurajarea competiiei ntre furnizorii de servicii
de sntate, utilizarea unor sisteme de plat cu stimulente adecvate situaiilor locale,
informarea mai bun a consumatorilor, finanarea cercetrii pentru programe de sntate
ct mai cost-eficace, controlul finanrii globale, ncurajarea reglementrilor
profesionale/etice, negocierea tarifelor; stimularea sntii publice, stimularea unui rol
mai activ al cumprtorilor etc.
Problema de baz este c piaa nu poate fi eficient n schimburile care se
concentreaz pe termen scurt ntre un numr mic de oameni care tranzacioneaz, unde
informaia att asupra naturii bunului ct i asupra rezultatului ateptat este necunoscut,
unde bunul este puin substituibil ntre consumatori i unde sunt mari probleme poteniale
legate de incertitudinea i complexitatea lurii deciziei (McGuire, 1994).

65

3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR

n seciunile anterioare s-au descris pe scurt argumentele pentru care o pia liber,
privat a ngrijirilor de sntate n care consumatorii pltesc direct pentru serviciile de
sntate primite este o modalitate ineficient i inechitabil de alocare a resurselor.
Pe lng plata direct de ctre consumatori (pacieni) a furnizorilor pentru
ngrijirile de sntate primite, metod caracteristic pieei libere, cea mai cunoscut metod
de plat este reprezentat de metoda terului pltitor (asigurarea de sntate). Principiul de
baz al finanrii printr-un ter pltitor este acela c indivizii pltesc n mod regulat o
anumit sum de bani ctre un ter (indiferent dac ei consum sau nu ngrijiri de sntate),
iar n momentul n care indivizii primesc ngrijiri de sntate, plata furnizorilor se face de
ctre terul respectiv, din sumele colectate n timp. Finanarea printr-un ter pltitor
reprezint ceea ce se numete o schem de asigurare mpotriva riscului de boal. Schema
fluxurilor financiare ntr-o astfel de situaie se poate observa n figura II.4.
Pli directe
Consumatori

Furnizori
Servicii de sntate

Guvern
Asociaii
Profesionale

Cumprtori de
ngrijiri
(terul pltitor)

Figura II.4. Actorii implicai n finanarea ngrijirilor de sntate (sursa: OMS 92747)
Ceea ce realizeaz o schem de asigurare, deci o finanare a ngrijirilor de sntate
printr-un ter pltitor, este diminuarea riscului financiar individual, prin diseminarea
acestuia la participanii din schema de asigurare. Cele dou fluxuri financiare prezente n
cazul metodei terului pltitor sunt reprezentate de colectarea fondurilor i plata
furnizorilor. n continuare vom face o prezentare a altor opiuni de finanare a sectorului
sanitar (n afar de plata direct), abordnd colectarea fondurilor i plata furnizorilor.
66

3.1 Colectarea fondurilor

Asigurarea este o modalitate de a mpri riscurile, riscul fiind probabilitatea de a
aprea o pierdere. Riscul se poate asocia cu dou tipuri de evenimente: care nu sunt
predictibile (accidente, incendii etc.) i care sunt predictibile (moartea, mbtrnirea,
mbolnvirea). mbolnvirea este un eveniment asociat cu btrneea sau cu moartea, dar
dei cunoatem c va aprea la cineva, cndva, nu putem prezice cu exactitate la cine
anume i cnd anume. Acesta este motivul pentru care boala, respectiv sntatea, sunt
incerte pentru individ, dar predictibile pentru un grup de indivizi. Cu ct grupul de indivizi
este mai mare, cu att predicia de boal la nivelul grupului este mai exact.
n felul acesta stau lucrurile pentru cei care decid s intre ntr-un sistem de asigurare
pentru boal: toi asiguraii decid s contribuie cu o sum de bani, iar cei care se vor mbolnvi
vor avea acoperite cheltuielile necesare din banii colectaii la comun (Radu, 1999).
Motivele principale pentru care indivizii recurg la asigurarea de sntate sunt
urmtoarele:

cererea pentru ngrijiri de sntate este incert; de aceea indivizii nu tiu cnd
vor avea nevoie de ngrijiri i n ce msur, deci le va fi greu s prevad ce
bani s economiseasc pentru a putea plti ngrijirile pe care le vor consuma;

cheltuielile necesare unor anumite servicii pot avea consecine catastrofale

pentru bugetul unor indivizi; de aceea asigurarea poate avea i un rol de
promovare a echitaii;

unii indivizi au nevoie de mai multe ngrijiri de sntate; astfel, este cunoscut
faptul c btrnii, copiii, familiile cu venituri sczute au nevoi mai mari de
ngrijiri de sntate.

Este posibil ns ca existena unei finanri printr-un ter pltitor s influeneze i

riscul individual de boal. Aceasta se poate face prin stimularea consumului de servicii de
sntate preventive, care s scad riscul apariiei unor evenimente maladive mari
consumatoare de resurse. n acest mod putem vorbi de o transformare a acestei asigurri
mpotriva bolilor ntr-o asigurare de sntate, care ncearc nu doar acoperirea riscului
financiar, ci i diminuarea riscului de boal prin stimularea comportamentului ce are ca
int pstrarea sntii.
n funcie de modul de colectare a fondurilor, asigurarea de sntate poate fi de mai
multe tipuri: asigurare voluntar (privat) i asigurare obligatorie (asigurare social i
asigurare public prin intermediul guvernului).
Asigurarea privat (voluntar) de sntate este acea asigurare n care indivizii
decid voluntar s se asigure la o societate de asigurri. Ideea de baz este ca beneficiile
pltite de asigurtor (ctre furnizorii de ngrijiri de sntate) s nu depeasc veniturile
colectate de la pacieni (sub forma contribuiilor). Primele se pot stabili la un nivel egal
pentru toi asiguraii (prime comunitare) sau difereniat, n funcie de riscul de boal al
fiecrui asigurat (prime actuariale de risc).
Problemele principale ale asigurrilor private sunt n numr de dou:

existena acestui fenomen de evaluare a riscului individual (raportarea primei

de asigurare la riscul de boal) duce la excluderea din schema de asigurare a
celor cu riscuri mari de boal (btrni, bolnavi cronici etc.), pentru care
primele de asigurare sunt stabilite la un nivel foarte nalt; n concluzie firmele
de asigurare vor cuta s asigure oameni sntoi i cu venituri mari, deci vor
67

seleciona persoane cu riscuri mici de boal (riscurile bune);

pe de alt parte, cei care vor s-i fac o asigurare privat vor cuta s obin
beneficii ct mai mari n schimbul primelor pltite; muli dintre ei pot fi
sntoi, deci s nu aib nevoie de ngrijiri i pot prsi oricnd schema, iar
alii care au o problem ascuns de sntate, vor dori s se alture schemei;
acest fenomen prin care societile de asigurri selecteaz efectiv pe cei cu
riscuri crescute (riscuri rele), poart denumirea de selecie advers, adic cei
care tiu c au un risc mai mare de boal sunt mai tentai s-i fac o asigurare
dect cei care se tiu mai sntoi, deci cu risc mai mic de mbolnvire.

Deoarece asigurrile private de sntate nu pot oferi o soluie cuprinztoare de

finanare a serviciilor de sntate pentru ntreaga populaie, soluia adoptat de majoritatea
organizatorilor de sisteme de sntate o reprezint introducerea obligativitii schemelor de
asigurare a sntii. n acest fel, dispar ambele inconveniente menionate anterior: primele
de asigurare nu mai sunt dependente de riscul de boal, ci de capacitatea de plat a
fiecruia (sunt legate de venitul individual), iar selecia advers dispare, deoarece
asigurarea este obligatorie i pentru cei bolnavi i pentru cei sntoi.
Asigurarea public de sntate, cunoscut mai frecvent ca i finanare prin
impozitare general, este o form special de asigurare n care indivizii nu pltesc
contribuii pentru sntate, ci, din impozitele (taxele) colectate de stat acesta asigur plata
furnizorilor pentru serviciile furnizate indivizilor. n acest caz, terul-pltitor este
reprezentat de stat (sau de una dintre structurile sale), iar toi indivizii sunt ndreptii s
primeasc servicii, indiferent de nivelul impozitului pltit. Se poate distinge un caz
particular al asigurrilor publice, n care taxele colectate de stat sunt destinate special
sntii, deci un fel de tax dedicat sntii. n aceast situaie, vorbim despre finanare
prin taxe speciale (earmarked taxation).
Asigurarea social de sntate este acea form de asigurare prin care indivizii sunt
obligai s plteasc prime ctre asigurtor, prime care nu sunt legate de riscul de boal, ci
de venitul fiecruia. n acest mod, are loc o subvenionare a celor btrni de ctre tineri, a
celor bolnavi de ctre cei sntoi i a celor sraci de ctre cei mai bogai. Dispar astfel
selecia advers i raportarea la risc, specifice asigurrilor private de sntate. Cei care nu
pltesc primele de asigurare nu beneficiaz de plata asigurtorului ctre furnizor n
momentul cnd solicit ngrijiri de la acesta.
Problema comun a tuturor sistemelor de asigurri (voluntare sau obligatorii) este
legat de apariia hazardului moral. Acesta este fenomenul prin care apare un consum excesiv
de ngrijiri de sntate n cazul sistemelor n care pacienii nu pltesc nimic la punctul de
contact cu furnizorii, n momentul cnd primesc ngrijiri de sntate. Hazardul moral este
inerent n orice schem de asigurare i duce la furnizarea excesiv de servicii din partea
furnizorilor i la consumul excesiv de servicii din partea asigurailor (Mossialos, 2002).
Exist un hazard moral al consumatorului determinat de dou cauze: (1)
consumatorii au tendina de a supraconsuma ngrijiri de sntate deoarece nu le pltesc n
momentul consumului (efectul preului sczut), i (2) tendina de a duce o viaa mai
riscant, tiind c nu pltete nimic n caz de boal (efectul de substituie).
Metodele clasice de atenuare a hazardului moral al consumatorului sunt:
introducerea de co-pli, deductibile, practicarea unor reduceri ale primelor n cazul
utilizrii mai reduse a serviciilor de sntate, stabilirea unui plafon maxim al beneficiilor
pltite etc. (Modelling in Health Care Finance: A compendium of quantitative techniques
for health care financing, 1999).
68

Mai exist ns i hazardul moral al furnizorului, prin care acesta induce o cretere
a cererii de servicii a pacientului (tiind c acesta nu pltete direct nimic). Acest fenomen
apare n special n sistemele care pltesc furnizorii pentru fiecare serviciu furnizat.
O comparaie a diferitelor tipuri de finanare se poate observa n Tabelul II.1.
Tabelul II.1. Caracteristicile principale ale metodelor de finanare a sectorului sanitar
Impozitare
general

Impozitare
special

Asigurri
sociale de
sntate

Asigurri
private de
sntate

Sunt contribuiile destinate

special sectorului sanitar?

Nu

Da

Da

Da

Sunt contribuiile legate de

riscul de boal?

Nu

Nu

Nu

Da

Determin contribuiile dreptul

la beneficii?

Nu

Nu

Da

Da

Caracteristicile analizate

Sursa: Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. - "Health Economics for Developing Countries",
Macmillan, London and Oxford, 2000

La aceste forme de asigurare se adaug metode mai noi de finanare, de tipul

competiiei dirijate (managed competition), ngrijirilor integrate (managed care),
conturile de sntate etc. Fiecare dintre metodele amintite reprezint o form de asigurare
de sntate, dar exist particulariti care le fac deosebite i care determin modul n care
acestea trateaz problema riscului.
Finanarea prin competiie dirijat (managed competition) presupune
obligativitatea indivizilor de a se asigura, cu libertatea de a-i alege asigurtorul, care va
negocia cu furnizorii condiii ct mai bune pentru plata ngrijirilor furnizate. Plata
contribuiilor se face n funcie de venit (pentru acoperirea unui pachet de ngrijiri unic)
spre un fond naional (central) de asigurri, care va plti caselor de asigurri fonduri per
individ asigurat, n funcie de riscul de boal al fiecruia (Enthoven, 1997). Ceea ce trebuie
s realizeze o astfel de finanare, i anume competiia ntre asigurtori pentru o orientare
mai mare spre individ i diminuarea puterii furnizorilor, trebuie pus n balan cu costurile
mai mari de funcionare. Chiar dac unele ri au propus i au ncercat astfel de metode de
finanare (Dekker n Olanda, Clinton n SUA), nc nu se pot trage concluzii despre
beneficiile i dezavantajele certe ale acestei metode (Fuchs, 1998).
Finanarea prin ngrijiri integrate (managed care) este un concept nou care
integreaz finanarea cu furnizarea de ngrijiri de sntate i care presupune furnizarea
serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor, responsabil i competitiv (Donaldson,
1993), iar individul care se asigur negociaz cu terul pltitor care este n acelai timp i
furnizorul (sau ntr-un contract specific cu furnizorul). Reprezentantul unui astfel de
asigurtor-furnizor este organizaia de tip HMO (Health Maintenance Organisation) din
SUA. Aceste organizaii solicit contribuii care au aceleai caracteristici cu cele de la
asigurrile private de sntate (legate de risc, pentru contribuiile individuale, sau
comunitare, pentru contribuiile de grup). De obicei, aceste contribuii sunt mai mici dect
la asigurrile private, deoarece limiteaz accesul la o gam proprie de furnizori i apare
mprirea riscului financiar cu furnizorul prin contracte pe baz de capitaie, bugete
globale prospective etc.
69

Finanarea prin conturi de sntate este o metod de finanare a ngrijirilor de

sntate care presupune obligativitatea plii unei contribuii lunare ntr-un cont bancar
personal de sntate. n eventualitatea unor boli, banii pot fi scoi din acest cont personal i
folosii pentru cumprarea de pe piaa liber a acelor ngrijiri care sunt considerate
necesare. Banii din aceste conturi nu pot fi folosii dect pentru plata ngrijirilor de
sntate, pot fi donai membrilor de familie, tot pentru a fi folosii la ngrijirile de sntate,
sau retrai la pensionare (cu pstrarea unui nivel minim n cont). Sistemul funcioneaz n
Singapore sub denumirea de Medisave, fiind completat de alte dou scheme de acest gen:
Medishield, pentru evenimentele catastrofice, i Medifund, care pltete servicii minimale
pentru populaia care nu are nici un fel de alt asigurare.
Metodele de finanare a ngrijirilor de sntate nu apar n aceste forme pure, n care
au fost descrise, dect rar, de cele mai multe ori ele fiind mulate pe condiiile specifice din
fiecare ar i, uneori, mixate chiar n interiorul unui singur sistem de ngrijiri de sntate.
La modul ideal, se pare c soluia cea mai bun de finanare ar fi aceea a unui sistem de
sntate cu trei nivele, dup cum urmeaz (dup Analysing Health Sector Performance,
Background Paper, WBI/World Bank Flagship Course on Health Sector Reform and
Sustainable Financing, 1999):

pentru bunurile i serviciile de sntate publice, cu impact major asupra strii

de sntate, cea mai indicat metod este finanarea prin impozitare general;

pentru ngrijirile de sntate necesare, derivate din riscul de boal individual,

cele mai indicate metode sunt finanarea public prin impozitare special sau
asigurarea social de sntate;

pentru serviciile considerate non-necesare (cu eficacitate nedovedit, de lux,

la cererea pacienilor etc.), cele mai indicate metode sunt finanarea prin
asigurri private de sntate sau prin plat direct din buzunar.

Ceea ce trebuie s fac orice ar care dorete punerea n practic a unui astfel de
sistem de finanare mixt este definirea pe baza valorilor din societate i a fondurilor
disponibile a ceea ce se consider a fi bunuri publice, bunuri necesare i de lux n domeniul
ngrijirilor de sntate. Acest lucru trebuie realizat n cadrul politicilor de sntate ale
fiecrei ri, deoarece i pentru o astfel de problem care pare, preponderent, tehnic nu
exist soluii pur tehnice fr implicare politic (Vldescu, 2002).
3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia
Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia i alocarea resurselor reprezint
pentru sistemul de ngrijiri de sntate locurile principale de aciune ale reformei sanitare
ce se desfoar n Romnia n ultimii ani. Finanarea sistemul sanitar din Romnia a trecut
n ultimii 15 ani, din punct de vedere conceptual, prin trei mari etape: (1) schem de
asigurri obligatorii prin impozitare general, (2) schem de asigurri obligatorii prin
impozitare general i taxe dedicate sntii i (3) schem de asigurri sociale de sntate
i asigurri obligatorii prin impozitare general i dedicat sntii (Zarckovic, 1998).
nainte de anul 1989 i pn n anul 1992, finanarea sistemului de sntate
romnesc avea la baz un sistem de asigurri obligatorii, sub forma unei finanri prin
impozitare general. Statul era cel care colecta prin Ministerul Finanelor taxele i
impozitele generale. Din aceste sume colectate Guvernul i mai apoi Parlamentul decidea
ce sum s fie alocat Ministerului Sntii, care reprezenta n fapt terul-pltitor,
70

deoarece el era ordonatorul principal de credite. Trebuie precizat c, n acelai timp,

Ministerul Sntii era i singurul furnizor de ngrijiri de sntate prin instituiile sanitare
din subordinea sa (spitale, institute etc.), ceea ce a determinat existena unui sistem de
sntate integrat, n care rolul de solist principal l avea Ministerul Sntii i organismele
sale teritoriale (direciile judeene de sntate public). Ceea ce trebuie evideniat este c
acest mod de finanare a dus la dou consecine importante (Donaldson, 1993):

percepia populaiei c furnizarea ngrijirilor de sntate este un proces pentru

care nu se pltete i de care este rspunztor statul;

lipsa definirii exacte a ngrijirilor de sntate de care puteau beneficia

cetenii, rezultnd percepia c orice fel de ngrijire poate fi furnizat, dac
sunt resursele necesare pentru aceasta.

Fondurile colectate i gestionate anual de Ministerul Sntii au reprezentat

aproximativ 3% din Produsul Intern Brut (PIB) al Romniei, cu variaii mici, n plus sau n
minus, de la un an la altul. Dei s-a redus treptat, fiind nlocuit de finanarea prin asigurri
sociale de sntate, acest mod de finanare mai exist i n acest moment, reprezentnd
aproximativ 15% din sumele totale cheltuite pentru sistemul de ngrijiri de sntate.
Un caz particular al finanrii prin impozite generale a fost acela din perioada 19951997, cnd o parte a cheltuielilor din sectorul sanitar au fost acoperite prin fonduri
provenind de la bugetele locale, i nu de la bugetul de stat. Aceste fonduri nu erau
gestionate de Ministerul Sntii, dar utilizarea lor era dictat de normele legale prin care
se introdusese acest mecanism (se acopereau cheltuielile de ntreinere, hran, obiecte de
inventar cu valoare mic etc.).
ncepnd cu anul 1992, apare o nou modalitate de finanare n sistemul sanitar
romnesc, i anume, Fondul special pentru sntate. Acest Fond avea rolul de a completa
resursele financiare de care beneficia Ministerul Sntii prin alocare de la bugetul de stat.
Momentul cnd a aprut acest Fond reflect penuria de resurse financiare ale statului, ca
urmare a recesiunii economiei nceput odat cu anul 1990. Modul de constituire a acestui
Fond a fost reglementat de Ordonana Guvernului nr. 22/1992, aprobat prin Legea nr.
114/1992 i avea la baz contribuia angajatorilor de 2%, raportat la fondul de salarii, plus
colectarea unor taxe specifice pentru produse considerate nocive sntii (tutun i alcool).
La nfiinarea sa, Fondul special pentru sntate, se constituia direct la Ministerul Sntii
i avea ca destinaie principal compensarea preurilor la medicamentele eliberate n
ambulatoriu. Finanarea prin acest Fond special s-a adugat aceleia existente prin alocarea
direct de la bugetul de stat, reprezentnd aproximativ 20% din sumele totale cheltuite
pentru finanarea sistemului de ngrijiri de sntate (Zarckovic, 1998).
Efectele introducerii Fondului special de sntate au fost (Enachescu, 1998):

creterea resurselor colectate pentru finanarea ngrijirilor de sntate;

sensibilizarea angajatorilor asupra faptului c, prin sumele pltite, contribuie

direct la ngrijirile de sntate acordate salariailor; acest efect a fost umbrit
ns de povara reprezentat de aceast tax special, care s-a adugat la
nivelul taxelor existente deja pentru fiecare angajator.

Din anul 1998, ca urmare a adoptrii Legii asigurrilor sociale de sntate (urmat
de o serie de modificri i completri), finanarea predominant a sntii se face prin
colectarea unor taxe speciale, dedicate sntii care provin direct sau indirect de la
angajatori, angajai, liber-profesioniti, pensionari, omeri etc. Introducerea acestui
mecanism de finanare este dublat de nfiinarea Caselor de Asigurri, care sunt instituii
71

publice care nu sunt subordonate Ministerului Sntii. Efectele imediate ale introducerii
noii modaliti de finanare au fost:

evidenierea cu claritate a faptului c banii pentru ngrijirile de sntate

provin direct din buzunarul fiecrui cetean;

separarea celui care finaneaz sistemul de sntate (casele de asigurri) de

cel care furnizeaz serviciile de sntate (Ministerul Sntii n cea mai mare
parte din cazuri) i stabilirea unor relaii contractuale ntre aceti parteneri;

creterea fiscalitii pentru angajatori, de la 2% la 5% i apoi la 7%.

Introducerea finanrii prin asigurri sociale nu a desfiinat finanarea prin taxe

generale, ci doar a dus la definirea (mai mult sau mai puin precis) domeniilor de
activitate sanitar care vor fi acoperite prin cele dou metode principale de finanare:
asigurrile sociale de sntate i asigurarea public gestionat de Ministerul Sntii.
Trebuie menionat c din punctul de vedere al fondurilor colectate, introducerea
asigurrilor sociale de sntate n anul 1998 nu a adus majorri de fonduri, totalul sumelor
pentru sntate reprezentnd tot n jur de 3% din PIB. Odat cu intrarea deplin n practic
a asigurrilor sociale de sntate, din 1999, i majorarea contribuiilor de la 5 la 7%, totalul
fondurilor pentru sntate a crescut, ceea ce a dus la o majorare a ponderii cheltuielilor
pentru sntate n PIB pn spre 4%. n sume absolute, pentru sistemul asigurrilor sociale
de sntate, cheltuielile s-au majorat de la aproximativ 1,2 miliarde dolari SUA n anul
1999 la 2,7 miliarde dolari SUA n anul 2005 (Radu, 2005).
Este necesar a fi precizat c aceste 3 modaliti de finanare descrise nu sunt
singurele care au fost i/sau exist n sistemul de ngrijiri de sntate din Romnia. Ele sunt
cele care au dominat finanarea sistemului i care stau la baza schemei de asigurri publice.
Pe lng aceste forme, plata direct a unor servicii (stomatologice, servicii de specialitate
n ambulatoriu etc.) sau co-plile altor servicii (medicamente) reprezint metode de
finanare prin care sistemul de ngrijiri de sntate vehiculeaz sume importante.
La aceste pli directe, oficiale, se pot aduga i plile neoficiale (IMSS, 2001).
Totalul sumelor cheltuite n sistem n afara celor care finaneaz direct schema de asigurri
obligatorii, variaz de la un studiu la altul, n limite foarte mari, fiind cuprinse ntre 20 i
50% din fondurile colectate de sistemul de asigurri obligatorii, ceea ce conduce spre o
pondere de 5-7% din PIB folosit pentru totalul ngrijirilor de sntate.
Ancheta integrat n gospodrii realizat de Institutul Naional de Statistic i
Studii Economice n anul 1999 a estimat nivelul cheltuielilor private (cheltuieli directe plus
pli informale) la 305 milioane dolari SUA, adic aproximativ 22% din totalul
cheltuielilor, sau 0,9% din PIB. Aceast pondere de 22% a cheltuielilor private este mai
mare dect media din rile membre ale OECD, dar este mai mic dect n ri, precum
SUA sau Australia, i situeaz Romnia la media din rile Europei Centrale i de Est
(Vldescu, 2001).
3.3 Plata furnizorilor
Plata furnizorilor reprezint cel de-al doilea flux financiar ntr-un sistem care are la
baz un ter pltitor. Separarea modului n care se colecteaz fondurile (sursele de
finanare) de modul n care acestea se distribuie furnizorilor este o tem important a
economiei sanitare. Plata furnizorilor este unul din punctele cheie ale unui sistem de
ngrijiri de sntate, tiut fiind c aceasta st la baza activitii furnizorilor de servicii.
72

Criteriile de judecat a succesului unei metode de plat a furnizorilor sunt

urmtoarele (Witter, 2000):

costul administrrii i monitorizrii,

controlul asupra costurilor totale,

efectul asupra calitii ngrijirilor,

impactul asupra eficienei tehnice,

efectul la nivelul eficienei alocative.

Prezentarea principalelor metode de plat a furnizorilor, precum i a stimulentelor

pe care acestea le implic din punct de vedere ai tipului, volumului, costului i calitii
serviciilor furnizate se va face urmrind iniial plata practicienilor individuali (n principiu,
medici generaliti), apoi plata instituiilor sanitare (n principiu, spitale).
Plata personalului medical se poate face prin:

capitaie reprezint plata medicilor n concordan cu numrul pacienilor

nregistrai la cabinetul propriu (pe lista lor); plata se face indiferent de
volumul serviciilor furnizate n decursul unui an; este evident faptul c un
pacient nu se poate nregistra dect pe lista unui medic, dar alegerea
medicului este liber; plata prin capitaie este potrivit acolo unde scopul este
de a plti medicul pentru a asigura acoperire cu servicii, mai degrab, dect a
furniza multe tratamente; n general se face o ajustare a capitaiei pentru
fiecare pacient, n funcie de vrsta acestuia (pentru copii i btrni se pltete
mai mult); uneori, capitaia se suplimenteaz cu plata separat pentru
realizarea anumitor obiective cheie (screening pentru cancer, vaccinri etc.);
sistemul capitaiei ncurajeaz medicii la competiie, pentru atragerea
pacienilor pe lista lor, dar odat nregistrai pacienii, medicii au stimulentul
de a furniza ct mai puine servicii; o problema frecvent a capitaiei este
apariia fenomenului de selecionare a pacienilor buni (cream skimming),
deoarece chiar n cazul unei capitaii ajustate se pot gsi pacieni care nu sunt
acceptai la nregistrare;

plata per serviciu adic plata fiecrei proceduri sau serviciu furnizate
pacientului; n aceast situaie trebuie definit unitatea de plat i preul
acesteia; lunar medicul centralizeaz serviciile furnizate i trimite o nota de
plat terului pltitor; n general terul pltitor folosete o schem tarifar
unic de plat a furnizorilor; prin acest sistem, fiecare furnizor este pltit n
funcie de munca depus, iar medicii au stimulente de a furniza servicii
prompte, atractive i de calitate; marea slbiciune a acestei metode este aceea
c ncurajeaz medicii la un exces de consultaii i proceduri, dintre care
unele nu sunt necesare (aici se manifest specificul relaiei de agenie prin
care furnizorii cresc cererea de servicii hazardul moral al furnizorilor), ceea
ce duce la o escaladare a costurilor; pentru rezolvarea acestei probleme se
poate fixa un nivel maxim al plilor, fiecare serviciu urmnd s primeasc un
anumit numr de puncte, iar valoarea unui punct s fie stabilit n funcie de
numrul total de puncte realizate; o alt metod const n verificarea de ctre
terul pltitor a profilului medicului, pentru a vedea dac acesta furnizeaz
servicii ne-necesare sau raporteaz servicii care nu au fost furnizate
73

(McGuire, 1994);

plata n funcie de realizarea unor obiective stabilite de comun acord cu terul

pltitor; se folosete cnd se dorete realizarea unui volum mare de servicii
prin care s se asigure succesul programului (ex: vaccinrile);

salariu metod bine cunoscut, prin care anual se pltete o sum fix de
bani, indiferent de volumul de munc sau de calitatea serviciilor furnizate;
pot exista i contracte n care salariile s fie ajustate pe baza performanelor
realizate (de exemplu, prime pentru realizarea unor nivele optime de
vaccinare); n cazul existenei unei relaii ntre nivelul salariului i
performana realizat, este foarte important de stabilit cine i cum
monitorizeaz performana; aceast modalitate de plat se poate combina cu
acordarea unor bonusuri, de obicei pentru furnizarea de ngrijiri unui numr
mare de pacieni (Economie sanitar i management financiar, 2003).

Plata instituiilor sanitare se poate face prin:

plata per unitate furnizat furnizorul acord un serviciu pacientului, iar

plata se face n general dup aceea, pe baza unei nelegeri (tarif) ntre
furnizor i terul pltitor; n acest caz trebuie definit unitatea care st la baza
plii; o unitate de ngrijiri se poate defini n diferite moduri:
- ziua de spitalizare; unitile sunt pltite cu o sum fix sau variabil
pentru fiecare zi pe care o petrece un pacient n spital; acest mod de plat
are un mare dezavantaj, deoarece stimuleaz meninerea ct mai
ndelungat a pacienilor n spital;
- serviciul sau procedura furnizat mecanismul este identic cu cel de la
plata per serviciu a practicienilor individuali;
- costul mediu per pacient furnizorii primesc o sum de bani fix pentru
fiecare pacient tratat, pe baza calculrii unui cost mediu; aceast metod
nu ncurajeaz furnizarea ct mai eficient a ngrijirilor, deoarece i
rspltete pe cei care au costuri mari;
- standarde medicale economice furnizorii sunt pltii n funcie de
diagnosticul de boal, pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui
protocol de tratament; necesit stabilirea anterioar a acestor protocoale,
precum i un sistem foarte bun de monitorizare;
- costul per tip de pacient furnizorii sunt pltii pentru fiecare pacient
externat, n funcie de diagnosticul pus, diagnostic ajustat n funcie de
severitate, vrst, complicaii, diagnosticele secundare etc.; cele mai
cunoscute metode de plat de acest fel sunt plata per DRG (Diagnosis
Related Groups - n S.U.A., Australia etc.) i plata per HRG (Healthcare
Related Groups - n Anglia); acest mod de plat necesit stabilirea
anterioar a preului pentru fiecare grup de diagnostice, iar plata se face
prospectiv; spitalele tiind ct vor ncasa n avans, vor intra n competiie
pentru calitatea serviciilor, ncercnd s-i reduc i cheltuielile; pentru
spitalele care nu se afl ntr-un mediu concurenial, exist riscul de a
aprea o diminuare a calitii odat cu reducerea cheltuielilor;

plata prin buget adic furnizorul primete o sum fix pentru un an ntreg;
pot exista mai multe tipuri de bugetare:
74

- normativ, adic n concordan cu numrul de paturi sau de personal etc.;

permite creterea autonomiei unitilor sanitare i a responsabilitii lor;
nu are foarte multe stimulente de cretere a eficienei,
- istoric, n care bugetul alocat are la baz activitatea din anul precedent;
are stimulente perverse ntruct cei care cheltuiesc mult vor primi i mai
mult, iar cei care economisesc vor primi i mai puin;
- per capitaie, pentru fiecare locuitor deservit de unitatea respectiv; n
acest caz spitalul i asum riscul financiar al servirii populaiei
respective;
- clinic, n care se mparte bugetul unitii la nivelul fiecrei clinici
(secii); implic o structur spitaliceasc diferit, cu o semiindependen
clinic.
Indiferent de mecanismul de plat ales la finanarea spitalelor, este nevoie de stabilirea
unui contract care are la baz detalierea unui contract general de funcionare ntre furnizor i
terul-pltitor. Din perspectiva mecanismului de plat a spitalelor, contractele pot fi:

contracte bloc, n care spitalul se angajeaz s furnizeze servicii pentru o

populaie desemnat, urmnd a fi pltit cu o sum fix pentru fiecare membru
al populaiei respective; este un fel de capitaie a spitalelor, dar n care se
specific mai detaliat ce servicii se ateapt a fi furnizate de spitalul respectiv;
este o soluie bun atunci cnd contractul este legat i de furnizorii de ngrijiri
primare (ex: Health Maintenance Organisations - HMO - n S.U.A);

contracte pe tipuri de servicii, n care se precizeaz ce servicii sunt furnizate

de spital i modalitatea efectiv de plat pentru fiecare tip de servicii; acesta
este modelul folosit n acest moment n Romnia, unde spitalele contracteaz
serviciile pe diferite mecanisme de plat (pe caz rezolvat-DRG, pe zi de
spitalizare, bugetare normativ etc. conform Ordinului CNAS/MS nr.
56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005);

contracte cost-volum, n care se precizeaz ce volum de servicii se vor plti i

care este preul pentru fiecare dintre servicii; n cazul unei depiri a
numrului de servicii contractate, plata se face la un pre diferit de cel pltit
iniial (doar pentru cazurile peste cele contractate); se preteaz pentru servicii
care se pot planifica i care nu sunt urgente.

Fiecare mod de plat are avantajele i dezavantajele sale, fiind greu de spus, la
modul general, care este mai bun. n introducerea unui nou sistem de plat a furnizorilor
trebuie avute n vedere specificul fiecrei categorii de furnizori n parte, precum i
capacitatea de monitorizare a modalitii de plat. Mai mult, experiena a dovedit c, dei
modalitatea de plat modific implicit comportamentul furnizorilor, mai important n
determinarea acestui comportament este nivelul venitului, i nu modul de obinere a
acestuia. Indiferent dac sunt simple sau complexe, metodele de plat a furnizorilor nu pot
suplini o planificare, cumprare i contractare eficace (Witter, 2000).
3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia
Pn la apariia Legii asigurrilor sociale de sntate i a intrrii sale n vigoare,
75

plata furnizorilor din sistemul sanitar romnesc avea la baz o abordare normativ, plecnd
de la resursele necesare funcionrii sistemului de sntate. Furnizorii de servicii erau
considerate spitalele, care aveau n structura lor att unitile propriu-zis cu paturi, ct i
policlinicile i dispensarele. Funcionnd ntr-un sistem integrat finanator-pltitor,
spitalele erau considerate ordonatori teriari de credite, i primeau resursele financiare
defalcate pe articole bugetare: salarii, medicamente i materiale, hran, cheltuieli de
ntreinere, cheltuieli pentru reparaii etc. n funcie de locul unde apreau aceste cheltuieli,
spitalele alocau aceste resurse spre unitile din structura lor. Personalul angajat n spitale
era pltit printr-o singur metod, salariul, indiferent dac activitatea se desfura n spital,
policlinic sau dispensar.
O etap intermediar, de la acest mod de plat a furnizorilor spre cel contractual din
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, a fost experimentat n cele 8 judee unde sa aplicat Hotrrea Guvernului nr. 370/1994 care schimba modul de organizare a asistenei
primare. n aceste judee medicii din dispensare au fost scoi de sub tutela spitalelor crora le
aparineau dispensarele unde lucrau i au contractat serviciile furnizate populaiei cu
direciile sanitare judeene. Modul de plat a avut la baz capitaia, dar i plata unor anumite
servicii specifice (imunizri, controale periodice etc.) sau realizarea unor obiective sanitare.
n acest mod nu au fost acoperite ns toate cheltuielile dispensarelor, salariile personalul
angajat i celelalte cheltuieli de funcionare fiind acoperite de ctre direciile sanitare sau
bugetele locale, dup caz. Dei era prevzut ca furnizorii din asistena primar s primeasc
bugete globale (avnd la baz capitaia) pentru acoperirea ntregii activiti desfurate n
dispensare, acest lucru nu s-a reuit n practic.
Introducerea Legii asigurrilor sociale de sntate a impus o nou concepie privind
plata furnizorilor de ngrijiri de sntate, prin necesitatea contractrii ntre furnizorul de
ngrijiri i pltitor. n noua organizare a sistemului sanitar, casele judeene de asigurri de
sntate sunt singurele care contracteaz ngrijiri de sntate pentru asigurai, iar orice
entitate ce are un contract de furnizare de servicii cu casele de asigurri este numit furnizor
de servicii. n plus, sistemul contractrii serviciilor a permis participarea pe piaa
furnizorilor de servicii i a furnizorilor privai, pe lng furnizorii publici. Adiional, orice
furnizor de servicii de sntate poate contracta servicii i cu plata direct de ctre pacient
sau de ctre teri (asigurtori privai, angajator etc.). Baza contractual a noilor relaii ntre
finanator i furnizor a determinat folosirea unor noi metode de plat (conform Ordinului
CNAS/MS nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anul 2005):

pentru asistena primar, relaia contractual se stabilete ntre casele de

asigurri judeene i cabinetele medicale organizate conform OG 124/1998,
cu modificrile i completrile ulterioare; modul de plat a acestor furnizori
este prin capitaie i per serviciu; numrul punctelor aferente fiecrui asigurat,
lista serviciilor pltite, modalitile de decontare etc. sunt reglementate n
Contractul Cadru i normele de aplicare a acestuia; metoda de stabilire a
valorii de rambursare aferent unui punct din asistena primar este cea a
punctului flotant, care ia n considerare nivelul fondurilor alocate ngrijirilor
primare i totalul punctelor aferente ngrijirilor furnizate; problemele
principale care deriv ns din acest nou mod de plat sunt:
- reducerea la minim a timpului i a numrului de consultaii furnizate
asigurailor n condiiile plii majoritar prin capitaie;
- selecia pacienilor care au probleme reduse de sntate mai ales acolo
76

unde sunt puini furnizori, i nu exist competiie ntre medici;

pentru asistena medical din ambulatoriul de specialitate, relaia contractual

se stabilete ntre casele de asigurri judeene i cabinetele medicale
organizate conform OG 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare
sau spitalele care au n structura lor uniti de asisten medical ambulatorie
de specialitate; modalitatea de plat este per serviciu furnizat (consultaie sau
tip de investigaie), iar n vederea limitrii efectului de suprafurnizare de
servicii, s-a stabilit un nivel maxim al numrului de consultaii admis la plat
pentru fiecare zi de activitate, acest nivel fiind de 28 de consultaii; numrul
de puncte aferente fiecrei consultaii, serviciu medical sau tratament este
reglementat n Contractul Cadru i normele de aplicare a acestuia, iar
valoarea punctului are la baz acelai principiu ca n asistena primar, adic
este recalculat pe o baz trimestrial n funcie de sumele disponibile i de
numrul efectiv de puncte realizate; n cazul investigaiilor sunt stabilite tarife
efective, dar se negociaz volumul furnizat cu fiecare furnizor n parte;
problemele care deriv din acest nou mod de plat al furnizorilor din
ambulatoriul de specialitate sunt:
- lipsa unui sistem informatic care s permit o evaluare rapid a serviciilor
decontate, att consultaii ct i investigaii i tratamente;
- insuficienta definire a condiiilor n care se poate ncheia un contract de
furnizare de servicii de ctre un furnizor privat cu casele judeene de
asigurri de sntate;

pentru asistena medical spitaliceasc, modalitatea de plat este: tarif pe caz

rezolvat (DRG) pentru ngrijirile pentru afeciuni acute, tarif pe zi de
spitalizare pe tipuri de secii i spitale pentru ngrijirile aferente afeciunilor
cronice etc. Problemele de fond, nc nerezolvate, ale mecanismelor actuale
de finanare a spitalelor sunt urmtoarele:
- faptul c finanarea pe caz rezolvat nu a ajuns nc la utilizarea unui tarif
unic naional (n lipsa unor costuri determinate local pe diferite tipuri de
pacieni);
- lipsa unor sisteme de ajustare care s aib n vedere diversitatea
furnizorilor de servicii spitaliceti i condiiile obiective de funcionare a
unora dintre acetia (centre de excelen, servicii teriare, zone izolate
etc.);
- insuficienta definire a serviciilor furnizate i finanate prin spitalizarea de
zi i integrarea acestei spitalizri cu spitalizarea continu.

pentru asistena medical stomatologic, modalitatea de plat este per

serviciu, dar implic i co-plat din partea asiguratului; prin Contractul Cadru
i normele de aplicare ale acestuia sunt stabilite tarifele i nivelul co-plilor
pentru serviciile stomatologice;

pentru asistena medical de urgen prespitaliceasc contractele de furnizare

de servicii prevd ca modalitate de plat bugete negociate pe baza mai multor
indicatori: cost pe kilometru parcurs sau cost per solicitare, n funcie i de
alte elemente: timpul mediu de rspuns i gradul de dotare a mijlocului de
transport;

pentru serviciile medicale de reabilitare a sntii, plata furnizorilor prevede

77

mai multe modaliti, n funcie de tipul furnizorului:

- tarif pe zi de spitalizare, n cazul cnd furnizorul este o unitate
spitaliceasc, sau tarif per serviciu n cazul n care furnizorul este o
unitate ambulatorie de specialitate;
- negocierea unor bugete pe baz istoric, n cazul preventoriilor, sau
negocierea unor bugete pe baz istoric, la care se adaug i co-plat din
partea asiguratului la un nivel de 25-30% din costul unei zile de
spitalizare, n cazul sanatoriilor.
Anii viitori vor arta gradul n care fiecare din noile modaliti de plat (aprute
odat cu sistemul asigurrilor sociale de sntate) a furnizorilor i-au atins scopul pentru
care au fost introduse.
4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR
Aa cum s-a descris anterior, n majoritatea sistemelor de sntate pacientul nu mai
este cel care cumpr direct serviciile de care are nevoie. Cumprarea serviciilor se face de
ctre terul pltitor, folosind n acest scop resursele colectate de la contribuabili.
Aceast idee de cumprare a serviciilor de sntate este oarecum nou, deoarece
iniial sistemele care aveau la baz un ter pltitor funcionau pe principiul plii
furnizorilor n concordan cu serviciile acordate pacienilor. Cu timpul, s-a observat ns,
c datorit specificului relaiei de agenie i a cererii induse de ofert, nivelul serviciilor
cerute de pacieni depete posibilitile de finanare. De aici a aprut ideea de
raionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacienilor n funcie de nevoile de sntate
identificate la nivel populaional.
Pn de curnd, n majoritatea rilor, funcia de evaluare a nevoilor de sntate la
nivel populaional i de cumprare a serviciilor n legtur cu nevoile identificate era
integrat n organizaii care erau n acelai timp i furnizoare de servicii de sntate.
Exemplul cel mai la ndemn este cel al rii noastre unde Ministerul Sntii i direciile
sanitare judeene aveau n acelai timp acest rol dublu: de a identifica nevoile populaiei i
de a cumpra servicii, dar i de a furniza servicii prin toate unitile sanitare care le
aparineau. Din aceast cauz funcia de cumprare se face de cele mai multe ori avnd n
vedere nu att nevoile populaiei, ci ale furnizorilor de servicii de sntate.
Pentru a rezolva aceast situaie, tendina actual de reorganizare a acestor instituii
este aceea de separare a celor care cumpr servicii n numele populaiei de cei care
furnizeaz serviciile. Acest proces poart denumirea de separare a cumprtorului de
furnizor (Witter, 2000).
Prin aplicarea Legii asigurrilor sociale de sntate, casele judeene de asigurri de
sntate cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de direciile judeene de
sntate public, acestea vor fi principalul furnizor de servicii. n momentul n care
spitalele vor aparine comunitilor, se poate spune c aceste comuniti reprezint
principalul furnizor de servicii de sntate. n plus, medicii din asistena primar,
organizai ca practicieni independeni, contracteaz direct serviciile acordate pacienilor cu
casele de asigurri de sntate.
Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori n practic (nu numai la noi) este faptul
c terul pltitor se preocup predominant de modul de plat a furnizorilor, i mai puin de
78

evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent
dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii,
sau practic metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat rolul de
gndire n cadrul unor astfel de organizaii ale cumprtorilor de servicii de sntate.
Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de
sntate a populaiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i
cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea
de servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt:

evaluarea nevoilor de servicii ale populaiei;

identificarea strategiilor, programelor i interveniilor cost-eficace de

soluionare a acestor nevoi ale populaiei;

evaluarea serviciilor de sntate existente i a modului n care acestea pot

rspunde strategiilor identificate;

consultarea medicilor/publicului/pacienilor asupra valorilor sociale i a

prioritilor;

urmrirea politicilor naionale i locale n domeniul sntii;

definirea ct mai exact a serviciilor care se dorete a fi cumprate

(clarificarea pachetului de baz de servicii de sntate care sunt acoperite prin
schemele de asigurri de sntate);

stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantitii, calitii i

preului serviciilor;

monitorizarea/evaluarea furnizorilor de servicii de sntate, n vederea

aprecierii concordanei ntre serviciile contractate i cele furnizate pacienilor
(deoarece pltitorul de servicii de sntate nu primete serviciile respective, ci
pacientul!);

folosirea informaiilor obinute pentru un nou ciclu de cumprare/contractare.

Evaluarea nevoilor populaiei nu este uor de realizat, mai ales n contextul

unor diferite definiii ale nevoilor. n primele seciuni ale acestui capitol au fost prezentate
definiiile nevoii percepute, nevoii cerute, nevoii normative i nevoii comparative. Un
termen ideal este acela al nevoii obiective, care reflect nevoia real de servicii de sntate
a unui pacient.
Economitii folosesc frecvent n evaluarea nevoilor termenul de capacitate de
a beneficia care unete conceptul de nevoie obiectiv cu cel de disponibilitate a unui
tratament eficace care s rspund acelei nevoi.
Toi aceti termeni difer de prioriti, care sunt definite ca modul de
nelegere a nevoilor de ctre cei care fac politicile de sntate, nevoi filtrate i printr-o sit
a consideraiilor politice.
n evaluarea nevoilor necesare procesului decizional al cumprrii, este
necesar o viziune asupra ntregii comuniti (maximizarea mbuntii strii de sntate),
ceea ce uneori poate duce la conflicte de interese cu medicii clinicieni sau cu pacienii
individuali, care doresc s beneficieze de cele mai bune tratamente disponibile.
79

Argumentul n favoarea unui el explicit de maximizare a mbuntii strii de sntate este

acela c foreaz politicienii, managerii i doctorii s precizeze clar care sunt prioritile n
domeniul sntii. Cealalt soluie este aceea a unor decizii bazate pe principii mai puin
explicite cum ar fi: preferinele furnizorilor, relaii ntre decideni, sau primul venit-primul
servit.
Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tipuri de informaii:

epidemiologice (prevalena i incidena bolilor n populaie); chiar avnd

aceste date legate de structura i caracteristicile populaiei nu putem stabili
imediat serviciile necesare, tiut fiind c majoritatea factorilor care stau la
baza sntii sunt situai n afara sectorului sanitar; de aceea este important
s fie identificate acele probleme care pot fi rezolvate efectiv de ctre sectorul
sanitar, i apoi s se stabileasc prioriti n funcie de resursele disponibile;

medicale i economice eficacitatea i cost-eficacitatea tratamentelor

disponibile;

instituionale ce servicii exist pentru a rspunde acestor nevoi; n aceast

situaie este vorba nu numai de aprecierea existenei serviciilor, dar i a
modului n care sunt utilizate i dac au o calitate adecvat.

Aa cum am artat, pasul urmtor n procesul cumprrii este acela al contractrii

serviciilor necesare cu diferiii furnizori. n acest context foarte important este poziia pe
pia att a cumprtorului ct i a furnizorului. De exemplu, dac ntr-o anumit regiune
nu exist dect un singur furnizor (monopol al furnizorilor), va fi foarte greu de negociat i
de obinut servicii care poate nu sunt pe placul furnizorilor, dar sunt necesare populaiei. n
cazul prezenei mai multor furnizori, cumprtorul trebuie s ncurajeze relaii pe termen
lung cu acetia, i nu s ncerce doar o competiie a preurilor ntre furnizori, n detrimentul
pacienilor i al intereselor publicului. Pe de alt parte, n cazul existenei unui singur
cumprtor de ngrijiri de sntate (monopson al cumprtorilor), exist pericolul ca acesta
s nu fie suficient de motivat pentru a face o cumprare eficace, eficient i de calitate de
ngrijiri de sntate, deoarece nu este n pericol ca asiguraii s renune la serviciile lui i s
opteze pentru o alt schem de asigurare.
Exist situaii cnd pe pia nu acioneaz doar un singur cumprtor, ci mai muli
(grupurile de medicin primar din Marea Britanie); riscul unei astfel de situaii este acela
c se pierde din vedere aspectul comunitar n favoarea unuia orientat mai mult sper individ.
O soluie n acest caz o reprezint gruparea acestor cumprtori pentru a-i coordona
politicile privind cumprarea anumitor servicii.
n oricare situaie n care exist o separare a cumprtorilor de furnizori trebuie s
existe o form de nelegere ntre acetia privind tipul, volumul, calitatea i costul
ngrijirilor de sntate care vor fi furnizate. Aceste nelegeri iau de obicei forma unor
contracte.
Indiferent de cine este cumprtorul (autoritatea sanitar, casa de asigurri, medicii
generaliti, etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s conin urmtoarele aspecte
(Witter, 2000):

natura muncii furnizate,

volumul i calitatea muncii furnizate ,

preul muncii furnizate i modul de plat (n avans, n etape sau retrospectiv),

unele informaii referitoare la procesul muncii (dac sunt relevante),

80

modul de monitorizare a contractului i informaiile care vor fi furnizate,

aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc.

Detalii referitoare la tipurile de contracte care pot fi ntocmite ntre terul pltitor i
furnizorul de servicii de sntate (spitalul) au fost prezentate n cadrul seciunii referitoare
la plata furnizorilor.
n practic, alegerea tipului de contract este determinat de mrimea
cumprtorului i a furnizorului de servicii, de volumul de servicii contractate, de abilitatea
de a prevede ct mai corect volumul de servicii de sntate preconizat a fi furnizat, de
modul n care furnizorii i pot alege sau nu pacienii etc.
Ceea ce este important de subliniat, din perspectiva furnizorilor de ngrijiri
spitaliceti, este faptul c spitalele sunt furnizori cu o activitate complex i o varietate
mare de ngrijiri acordate. Acest lucru conduce la necesitatea ca, n momentul contractrii
unor servicii, spitalul s-i concentreze atenia pe dou direcii principale:

definirea ct mai bun a gamei serviciilor care pot fi acoperite, pe baza

platformei tehnice i a resurselor umane disponibile; n acest fel spitalul poate
avea n vedere nu doar contractarea de servicii prin spitalizare continu, dar i
prin spitalizare de zi, servicii de tip ambulatoriu, servicii paraclinice, ngrijiri
de urgen, ngrijiri pentru afeciuni cronice sau reabilitare etc.; diversificarea
gamei serviciilor poate atrage resurse suplimentare la nivelul spitalului (cu
costuri variabile relativ reduse!), dar necesit, nu doar identificarea nevoilor
poteniale la nivelul pieei serviciilor de sntate, ci i o cunoatere ct mai
bun a mecanismelor de plat i a stimulentelor induse de fiecare metod de
plat n sine; n acest fel, spitalul poate aprecia care modalitate de plat i este
mai favorabil, n cazul cnd are posibilitatea utilizrii unor ngrijiri de
sntate alternative pentru nevoile bolnavilor (de exemplu, s-l trateze la
domiciliu n loc de spitalizare continu etc.);

identificarea unui numr ct mai mare de poteniali clieni (pacieni i

pltitori-asigurtori) cu care s ncerce s-i contracteze serviciile pe care le
poate furniza; chiar dac, la ora actual, pentru majoritatea spitalelor din
Romnia, casa judeean este cel mai mare cumprtor de ngrijiri spitaliceti,
este necesar ca spitalele s devin mai active n cutarea unor surse
suplimentare de venituri (pentru servicii finanate de Ministerul Sntii,
pentru servicii acordate neasigurailor, strinilor, celor cu asigurare
facultativ de sntate sau cu asigurare voluntar de sntate etc.), ceea ce le
va face mai puin vulnerabile la constrngerile costurilor din sistemul public
al asigurrilor sociale de sntate (unde cota de impozitare a sczut n ultimul
an de la 14 la 13,5%, i unde pot aprea noi scderi).

Contractarea reprezint nc ceva nou pentru multe sisteme de sntate care abia au
trecut, de la un sistem integrat al cumprtorilor i furnizorilor, la un sistem unde apare
desprirea ntre furnizori i cumprtori. De aceea, contractarea, ca proces, evolueaz
odat cu creterea experienei participanilor. Pentru nceput ns este nevoie ca aceste
contracte s fie ct mai explicite, referitor la natura, volumul i calitatea serviciilor, i s
implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul, ele vor evolua spre acea balan n
care cumprtorul dorete servicii ct mai cost-eficace care s rspund nevoilor
populaiei, iar furnizorul o planificare pe termen lung i o pia stabil pentru serviciile
furnizate.
81

5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE

Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate reprezint o modalitate prin care se
dorete oferirea unor rspunsuri la cele trei ntrebri fundamentale ale economiei sanitare:
ce servicii trebuie produse, n ce mod i pentru cine. n literatur evaluarea economic se
mai ntlnete i sub denumirea de evaluare a eficienei (Drummond, 1990) . Primul pas n
abordarea acestui subiect l reprezint definirea termenilor de eficacitate i eficient.
Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care
se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite).
Eficienta implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti, ci i a resurselor
utilizate; exist o eficien tehnic prin care se dorete (ca urmare a unei activiti)
producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse, i o eficien alocativ,
n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin astfel nct s
rezulte un maxim de bunstare.
Evaluarea ngrijirilor de sntate poate fi mprit deci n dou pri: n primul
rnd, o evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacitii clinice),
apoi o evaluare a eficienei ceea ce implic luarea n calcul att a costurilor i a
beneficiilor, ct i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace.
Evaluarea eficacitii clinice nu face obiectul evalurii economice, ci este baza
medicinii bazate pe dovezi. Ceea ce este de reinut legat de eficacitate i eficien este
faptul c nu trebuie pornit un studiu de evaluare a eficienei unor intervenii, fr a avea n
prealabil o demonstrare a eficacitii interveniilor respective.
Evaluarea economic este important, deoarece ncearc s dea rspunsul la
ntrebarea cum s folosim resursele limitate n faa unor nevoi i dorine nelimitate. Ea este
o modalitate explicit care poate sta la baza alocrii resurselor, proces care, de cele mai
multe ori, se desfoar folosind metodele cunoscute gen: aa am fcut i ultima dat,
simt eu c este bine n acest mod etc.
Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe
alternative din punctul de vedere al resurselor consumate i al rezultatelor obinute.
Ea implic deci dou laturi indispensabile: pe de o parte, analizarea a cel puin dou
alternative, i pe de alt parte, analizarea simultan att a costurilor ct i a rezultatelor
obinute. O privire sumar asupra diferitelor evaluri ale ngrijirilor de sntate este
prezentat n Tabelul II.2

Tabelul II.2. Caracteristicile distinctive ale evalurilor ngrijirilor de sntate

82

Se examineaz att costurile (resursele) ct

i rezultatele (efectele) alternativelor?

N
U
Se compar
dou sau mai
multe
alternative?

NU
se examineaz
se examineaz
doar rezultatele
doar costurile
evaluare parial
1A. Descrierea
rezultatelor

D
A

1B.
Descrierea
costurilor

evaluare parial
3A.
Evaluarea
eficacitii

3B.
Analiza
costului

DA

evaluare parial
2.
Descrierea
cost / rezultat
evaluare economic complet
4. Minimizarea costurilor
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-utilitate

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela al identificrii mai
multor alternative, apoi studierea fiecreia dintre ele (ce resurse sunt necesare i care sunt
rezultatele obinute). In Tabelul II.3 sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine
folosite n realizarea evalurilor economice.
Tabelul II.3. Tipuri de costuri i consecine folosite n evaluarea economic
COSTURI:
I. Costuri organizaionale i operaionale din
sectorul sanitar
II. Costuri aferente pacienilor i familiilor
lor:
plile din buzunar
alte resurse folosite de pacient i familie
pentru tratament
timpul de absen de la munc
costurile psihice (durerea, anxietatea etc.)
III. Costuri aferente externalitilor

CONSECINE:
I. Schimbri ale strii de sntate
(efecte fizice, psihice, sociale)
II. Schimbri n folosirea resurselor (beneficii):
pentru funcionarea serviciilor de sntate:
1. aferente afeciunii originale
2. aferente altor afeciuni
pentru pacient i familia sa:
3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a timpului de absen de la
munc
III. Schimbri n calitatea vieii pacientului i a
familiei sale (utilitatea)

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi
exprimate prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate
sau beneficii economice asociate fiecrei stri de sntate.
n momentul realizrii unei evaluri economice, este nevoie de identificarea tuturor
resursele necesare, precum i a tuturor efectelor rezultate. Nivelul resurselor utilizate se
exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri. Dealtfel chiar i
83

consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri.

5.1 Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel, n contabilitate, ele apar
sub aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real, dar ntr-o evaluare economic
vorbim despre costul oportunitii.
Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate
prin folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim). i pentru serviciile de
sntate, costul unui serviciu de sntate este dat de povara pe care o impune asupra
celorlalte servicii de sntate (care nu se pot furniza), i asupra societii. De exemplu
timpul utilizat de un medic pentru a consulta un pacient este acel timp n care el nu poate
consulta un alt pacient, sau medicamentele folosite de un pacient nseamn resurse care nu
mai pot ajunge i la un alt pacient (Roberts, 2006). Aceast abordare asupra costurilor este
preferat de economiti i reprezint costul oportunitii ratate prin utilizarea resurselor
ntr-o direcie, i nu n alta.
O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte.
Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu
de sntate. Costurile organizaionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint
totalitatea costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activitii care este
supus evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute
de pacieni, precum i alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament. n cazul
calculrii costurilor pentru un pacient dintr-un spital, costurile directe sunt reprezentate de
totalitatea cheltuielilor efectuate de ctre spital pentru acel pacient, cheltuieli care se pot
identifica i demonstra c au fost utilizate direct pentru pacientul respectiv. De exemplu,
cheltuielile pentru medicamentele sau hrana pacientului (se poate determina exact ce
medicamente a primit i ce anume a mncat).
Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a
serviciului respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. n categoria costurilor indirecte intr
costurile datorate absenei de la munc i costurile psihice. n cazul calculrii costurilor
pentru un pacient dintr-un spital, costurile indirecte sunt reprezentate de totalitatea
cheltuielilor efectuate de ctre spital pentru acel pacient, cheltuieli care nu pot fi
identificate direct ca fiind folosite pentru pacientul respectiv. De exemplu, cheltuielile
fcute de spital pentru igiena pacientului respectiv (apa folosit de ctre pacient din totalul
apei utilizate de spital etc.) sau pentru administrarea spitalizrii sale. Aceast clasificare n
costuri directe i indirecte este util pentru managerul de spital, deoarece astfel poate vedea
mai uor locurile unde se poate interveni pentru controlul costurilor aferente unui pacient,
precum i n descentralizarea managementului ctre seciile clinice (un ef de secie poate
fi responsabil pentru cheltuielile directe cu medicaia pacienilor din secia sa, dar nu poate
rspunde pentru cheltuielile indirecte de exemplu, numrul de personal angajat la
compartimentele administrative ale spitalului).
Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este
necesar s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste
costuri pentru fiecare activitate desfurat la nivelul furnizorului.
Costul total CT al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la
un nivel dat). Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semivariabile i costuri variabile.
84

Costurile fixe CF sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul

produciei. Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente de producie (de exemplu
nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii). Pentru un spital din Romnia cel
mai bun exemplu este costul nchirierii spaiului unde funcioneaz furnizorul respectiv,
sau costurile de personal (conform legislaiei actuale) etc.
Costurile variabile CV sunt acele costuri dependente de nivelul produciei, ele
variind odat cu fiecare nou produs (de exemplu, costul materiilor prime). Pentru un spital
aceste costuri sunt cele care depind de numrul i tipul bolnavilor tratai n spital (de
exemplu, costurile cu medicamentele i materialele sanitare).
Costurile semivariabile CSV sunt acele costuri care variaz numai la realizarea
anumitor nivele de producie (de exemplu, costul necesar angajrii unor noi salariai). Se
observ c de fapt costurile semivariabile sunt un caz particular de costuri variabile.
Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri pe care le vom mai
ntlni n continuare: costul mediu i costul marginal.
Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintr-un
serviciu), i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse.
Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un
produs (cu ct cresc costurile totale, dac nivelul produciei crete cu o unitate). Pentru un
spital, costul marginal ar fi, de exemplu, costul efectiv al tratrii unui pacient suplimentar,
fa de numrul de cazuri contractat cu casa de asigurri. Asemntor costului marginal se
definete i costul incremental care este costul necesar variaiei produciei ntre dou nivele
date, raportat la variaia numrului de bunuri produse. Este interesant de observat c, n
timp ce costul mediu include att elemente ale costurilor fixe ct i variabile, costul
marginal include numai acele elemente de cost care apar n urma creterii produciei
(costurile variabile).
Foarte important ntr-o evaluare economic este luarea n consideraie a perioadei
de timp necesar desfurrii interveniei (intervalul ntre momentul utilizrii resurselor i
cel al apariiei rezultatelor), deoarece societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc
acum mai degrab dect n viitor. Din aceast cauz, chiar n absena inflaiei un leu este
mai valoros acum dect peste un an. Acesta este motivul pentru care n momentul realizrii
unei evaluri economice costurile i beneficiile care apar n viitor trebuie reprezentate la
valoarea lor prezent. Acest proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor
iar mijlocul prin care se realizeaz este rata de actualizare.
Mai multe detalii despre costurile ngrijirilor de sntate sunt prezentate la capitolul
de Management financiar.
5.2 Tipuri de analize economice
Aa cum am amintit, n toate evalurile economice resursele se exprim prin
costurile implicate. Ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de
a exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate.
Astfel, n practic, se folosesc patru tipuri de evaluri economice:

minimizarea costurilor,

analiza cost-eficacitate,

analiza cost-utilitate,
85

analiza cost-beneficiu.

Analiza de minimizare a costurilor

Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i
presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie, deoarece avem aceleai
consecine se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre alternative.
Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este
aceea c, n cea de-a doua situaie, trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c
diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan.
Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor
pentru chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea
pacientului n spital i spitalizarea continu a acestuia.
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating
aceleai obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei
astfel de evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur.
n analiza cost-eficacitate, consecinele se exprim n uniti "naturale", cel mai
frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiza economic deplin, deoarece
evalueaz att costurile ct i consecinele alternativelor, i poate compara intervenii care nu
au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin aceeai unitate de msur.
Astfel, ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal cu cele
ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via ctigai. Putem ns
s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor cauzate de accidente de biciclet
folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, evalund ns numrul de ani
de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste programe. Rezultatele finale ale unei astfel de
analize se exprim n uniti monetare necesare pentru un an de via ctigat.
Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de
sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al
mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii.
Analiza cost-utilitate
n aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de
fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de sntate,
i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau ale societii pentru fiecare stare particular
de sntate. Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze
consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie.
Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea
asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani. Cel mai frecvent folosite uniti
de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality Adjusted Life Years
QALY sau EuroQol EQ), ani de via sntoi (Years of Healthy Life YHL) sau ani de
via ajustai n funcie de disabilitile prezente (Disability Adjusted Life Years DALY).
n cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive
interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY, de exemplu. Marele neajuns al
acestei metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a
numrului de QALY.
De exemplu, consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate
86

tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii
pentru aceti ani de via ctigai (deoarece, de exemplu, calitatea vieii nu este aceiai dac
eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S presupunem c ntr-o astfel
de situaie, calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceeai vrst.
Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate
deriv din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate.
Pentru a atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii, se folosesc mai multe
tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii
vieii pentru fiecare stare specific de sntate sunt:

msurarea pe o scal a raporturilor,

loteria standard ("standard gamble"),

schimbul temporal ("time trade-off").

n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul
per QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit.
Analiza cost-beneficiu
In acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate n termeni
monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit, datorit dificultii de apreciere a
consecinelor n termeni monetari.
Avantajul metodei const n faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de
tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii n termeni monetari a
consecinelor. Dup identificarea costurilor i a beneficiilor, rezultatele evalurii se pot
exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri.
Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu
alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru care
costurile sunt mai mari dect beneficiile.
In Tabelul II.4 se pot observa modalitile de msurare a costurilor i a
consecinelor n momentul realizrii unei evaluri economice.
Tabelul II.4. Msurarea costurilor i a consecinelor n diferitele tipuri de evaluare economic
ipul
Msurarea
Tipul consecinelor
evalurii
costurilor
economice
Minimizarea
Bani
Identice n toate aspectele relevante
costurilor
Implic un singur efect comun
CostBani
ambelor alternative, dar realizat n
eficacitate
grade diferite
Implic unul sau mai multe aspecte,
nu neaprat comune ambelor
CostBani
alternative; efectele comune se pot
beneficiu
realiza n grade diferite
Implic unul sau mai multe aspecte,
nu neaprat comune ambelor
CostBani
alternative; efectele comune se pot
utilitate
realiza n grade diferite

Msurarea
consecinelor
Nu
Uniti naturale (ani de
via ctigai etc.)

Bani
"Zile sntoase" sau "ani
de via ctigai ajustai
n funcie de calitatea
vieii - QALY"

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
87

care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri
economice sunt urmtoarele (Drummond, 1990):
1. Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns
s-a pus ntr-o form la care s se poat rspunde?)
2. S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor?
5. Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor?
7. S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor?
8. S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor?
9. S-a fcut o analiz a sensibilitii?
10. Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele pe care le poate
ntlni utilizatorul?
Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop
didactic. n practic, de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate prevedea exact ce
form final va lua analiza, deoarece este probabil s nu tie care vor fi rezultatele finale
ale interveniilor. n plus, analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun
c interveniile analizate merit s fie fcute i trebuie s hotrm doar pe care o alegem.
Ele sunt folosite deci n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic. Analizele costutilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total diferite i chiar cu
alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile n momentul n care dorim s facem
o evaluare a eficienei alocative.
n final trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic care
poate sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau
riscul ce se asociaz procesului de luare a deciziilor.

88

BIBLIOGRAFIE
1. "Modelling in Health Care Finance: A compendium of quantitative techniques
for health care financing", Geneva, ILO, 1999.
2. Donaldson C., Gerard K. Economics of health care financing; the visible
hand, Macmillan, London, 1993.
3. "Economie Sanitar i Managementul Financiar" CPSS i INCDS, Bucureti,
2003.
4. Enchescu Dan "Recent Evolutions and Perspectives of the Health System in
Romania", Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998.
5. Enthoven A. C., The market-based reform of Americas care financing and
delivery system: managed care and managed competition, Innovations in Health
Care Financing, An International Conference, Washington, DC., March, 1997.
6. Fuchs V. R. "Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice", World
Scientific Publishing Co., Singapore, 1998.
7. Fuchs, V. R. The Health Economy, Cambridge, Ma. London, UK:
Harvard University Press, 1986.
8. Institutul de Management al Serviciilor de Sntate "Cheltuielile private
pentru sntate - Romnia 1996-1999", MarLink, Bucureti, 2001.
9. Roberts Marc J. Background paper for the Regional Advanced Flagship
Course on Efficiency, Quality and Health Systems, April 9-14, 2006 Budapest,
Hungary, Health Services Management Training Center Semmelweis
University, World Bank Institute.
10. McGuire A., Henderson J., Mooney G. "The Economics of Health Care",
Routledge, London, 1994.
11. Mossialos E., Dixon A., Figuersa J., Kutzin J. "Funding Health Care: Options
for Europe", European Observatory On Health Care Systems Series, WHO and
Open University Press, 2002.
12. Radu Paul Principiile solidaritii i subsidiaritii n asigurrile de sntate
din Romnia, Management in Sntate, nr. 2, iunie 1999.
13. Radu Paul, Haraga Simona Lallocation de ressources du systme
dassurance maladie en Roumanie le patient est le vrai bnficier?,
Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada, octobrie, 2005
14. Vldescu C., Enchescu D., Dragomiristeanu A. "Politici de alocare a
resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate.
Romnia n context internaional", CPSS, Bucureti, 2001.
15. Vldescu C., Predescu M., Stoicescu E. "Sntate public i management sanitar:
Evaluarea nevoilor i planificarea sanitar; Promovarea sntii i educaia pentru
sntate; Etic medical i drepturile pacienilor", CPSS, Bucureti, 2002.
16. Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. "Health Economics for
Developing Countries", Macmillan, London and Oxford, 2000.
17. Zarckovic. G., Enchescu D. "Probleme privind politicile de sntate n rile
Europei Centrale i de Rsrit", Editura Infomedica, Bucureti, 1998.
89

III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG)

Coordonator: Ec. Simona Haraga
Sistemul de clasificare n grupe diagnostice este utilizat n Romnia ca baz pentru
finanarea a 276 de spitale ce furnizeaz ngrijiri de tip acut. n acest context se impune ca
toi factorii implicai s cunoasc o serie de noiuni i aspectele practice legate de sistemul
DRG: ce sunt DRG-urile, cum se nregistreaz datele clinice i cum se codific, cum se
90

trimit datele pacienilor n format electronic, conceptul i stimulentele noului sistem de

finanare i multe alte lucruri.

1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG)

1.1 Ce sunt DRG-urile?

Dr. Paul Radu
DRG-urile sunt un sistem de clasificare a pacienilor pe baza diagnosticului,
procedurilor i a altor informaii clinice, care ofer posibilitatea de a face o corelaie ntre
tipul de cazuri pe care spitalul le trateaz (adic indicele de complexitate a cazurilor ICM
sau case-mix index) i costurile aferente acestora.
Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaz caracteristicile fiecrui
pacient externat (vrst, gen, durat de spitalizare, diagnostice principale i secundare,
proceduri, stare la externare i greutate la natere, n cazul nou-nscuilor), iar n funcie de
acestea pacienii sunt clasificai ntr-o categorie distinct. n acest mod, sistemul DRG
realizeaz o "fotografie" a rezultatelor spitalului, ncercnd s standardizeze modalitatea de
a reda rezultatele activitii acestuia.
Grupele de diagnostice au dou caracteristici eseniale: (1) omogenitatea clinic,
adic ntr-un anume DRG cazurile (pacienii) sunt similare (dar nu identice) din punct de
vedere clinic i (2) omogenitatea costurilor, adic fiecare DRG conine cazuri ce necesit
un consum asemntor de resurse. Grupele de diagnostice sunt medicale i chirurgicale n
funcie de prezena sau absena unei intervenii chirurgicale i sunt concepute pentru a
acoperi patologia asociat pacienilor cu afeciuni de tip acut, care solicit spitalizarea. Ele
sunt concepute n lumina standardizrii rezultatelor spitalului (exprimate prin prisma
pacienilor externai, "omogenizai" n interiorul acestor grupe).
Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat ntr-o grup de diagnostice este
necesar parcurgerea a patru mari etape:
1. obinerea/nregistrarea datelor clinice despre pacienii externai; clasificarea
DRG necesit obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: vrst, gen, durata
de spitalizare, diagnostice principale i secundare, intervenii chirurgicale sau
alte proceduri efectuate, stare la externare i greutate la natere (numai pentru
nou-nscui);
2. codificarea datelor necesare (pentru diagnostice i proceduri), n vederea
utilizrii unui limbaj standardizat pentru aceste variabile i pentru a putea fi
folosite cu mai mult uurin;
3. colectarea sub form electronic a acestor date;
4. trimiterea automat a fiecrui caz ntr-o grup de diagnostice (folosind o
aplicaie computerizat de grupare grouper).
Dup gruparea cazurilor (pacienilor) n grupe diagnostice i pentru a folosi
sistemul DRG la finanarea spitalelor, mai sunt necesare dou etape:
1. stabilirea de tarife pentru fiecare grup de diagnostice (sau valori relative ale
91

tarifelor); acestea au la baz costurile adiacente pacienilor din fiecare DRG i

se pot importa odat cu grouperul sau pot fi dezvoltate local; odat calculate,
aceste costuri sunt transformate n tarife i utilizate pentru toate spitalele
participante la schema de finanare;
2. alocarea bugetul destinat asistenei spitaliceti ctre spitale, plecnd de la
numrul i tipul pacienilor externai (casemix-ul fiecrui spital) i lista de tarife
(sau de valori relative) pentru fiecare DRG.
Prin finanarea pe baz de caz rezolvat, spitalele care pentru un anumit DRG vor
avea costuri mai mari dect tariful stabilit vor pierde resurse la categoria respectiv de
pacieni tratai, iar cele care vor avea costuri mai mici dect tariful stabilit pentru un anumit
DRG vor ctiga resurse la acea categorie de pacieni. Per ansamblu, spitalele sunt
stimulate s pstreze costurile la un nivel inferior tarifelor pentru fiecare tip de pacient,
pentru a putea economisi resurse i a le folosi n scopuri diferite.
1.2 Utilitatea DRG
Dr. Paul Radu
Sistemul DRG poate fi utilizat doar ca metod de clasificare a pacienilor n
vederea evalurii rezultatelor spitalului, sau utilizarea lui poate fi extins i la finanarea
spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie identificate iniial scopurile pentru care
se dorete punerea n practic a acestui sistem. Dintre scopurile ce pot fi avute n vedere
prin clasificarea DRG se pot enumera:
1.2.1 Evaluarea rezultatelor activitii spitalului.
n aceast situaie, spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai
bun a rezultatelor sale, i pentru a putea face comparaii ale rezultatelor sale cu cele ale
altor spitale. n acelai timp, clasificarea DRG este un instrument util spitalului n creterea
eficienei (prin identificarea resurselor necesare fiecrui tip de pacient), n procesul de
mbuntire a calitii serviciilor furnizate (prin evaluarea calitii i definirea unor
modele de practic), n modelarea activitii i a structurii spitalului (personal, secii etc.) i
n realizarea unui management bazat pe rezultate i nu pe resurse sau procese.
Pentru a realiza aceste deziderate, procesul introducerii clasificrii DRG necesit
ns o atenie deosebit la:
a) nregistrarea datelor dac acestea sunt viciate, atunci ntregul proces al
clasificrii DRG poate fi greit;
b) colectarea i transmiterea datelor chiar dac datele sunt bine nregistrate pe
hrtie, este nevoie de un management foarte eficient al sistemului
informaional, pentru ca ele s ajung nealterate sub form electronic i apoi s
poat fi utilizate la gruparea pacienilor;
c) confidenialitatea informaiilor baza de date ce cuprinde informaiile despre
pacieni trebuie foarte bine gestionat, pentru a preveni utilizarea neautorizat a
informaiilor confideniale referitoare la pacienii externai;
d) autonomia managementului spitalicesc n condiiile realizrii unei fotografii
a rezultatelor, este nevoie ca managementul de spital s poat avea suficient
autonomie pentru a putea interveni n modelarea serviciilor pentru a putea astfel
crete eficiena i calitatea ngrijirilor furnizate.
92

1.2.2 Evaluarea furnizorilor de servicii spitaliceti

Evaluarea global a activitii spitaliceti dintr-o arie geografic sau un anumit
domeniu este util pentru pltitorii serviciilor de sntate n momentul contractrii
serviciilor (contractare selectiv) sau pentru stabilirea unor politici de sntate cu impact
asupra sectorului spitalicesc. Astfel, informaiile despre pacieni colectate de la spitale pot
fi baza rapoartelor de morbiditate spitaliceasc, pot fi utilizate la evaluarea accesibilitii i
adecvrii serviciilor furnizate (de exemplu, se pot genera rapoarte despre numrul i tipul
pacienilor care nu au suportat intervenii chirurgicale, dei au fost spitalizai n secii
chirurgicale etc.), la compararea seciilor sau spitalelor privind durata de spitalizare (DMS)
pe tipuri de pacieni, la analizarea existenei unor furnizori prin prisma serviciilor prestate
(de exemplu, clinici universitare cu patologie foarte simpl, sau patologie ori proceduri
efectuate n spitale inadecvate etc.).
n aceast situaie, trebuie acordat o atenie deosebit urmtoarelor probleme:
a) raportrile false unele spitale vor ncerca s modifice datele pacienilor pentru
a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;
b) calitatea serviciilor prestate sistemul DRG nu evalueaz direct calitatea
serviciilor, iar o analiz ce presupune doar numrul i tipul pacienilor externai
poate ascunde diferene mari n calitatea serviciilor furnizate, chiar pentru
pacieni de acelai tip;
c) furnizorii de tip monopol pentru acetia este greu de realizat comparaii, i
uneori activitatea lor este ea nsi rezultatul unor politici de sntate n aria
respectiv (de exemplu, accentuarea importanei serviciilor de cardiologie
intervenional);
d) resursele necesare funcionrii sistemului clasificarea pacienilor n DRG nu
necesit resurse mari, deoarece colectarea de date la nivel de pacient a fost
reglementat i implementat pe plan naional.
Dintre scopurile ce pot fi atinse prin finanarea DRG, cele mai importante sunt:
1.2.3 Creterea eficienei alocative pentru palierul serviciilor spitaliceti
Finanarea pe baza sistemului DRG este una de tipul banii urmeaz pacientul. n
acest fel, spitalele care au muli pacieni i cu o patologie complex vor primi mai multe
resurse, iar cele cu pacieni puini vor avea resurse puine. n acest fel alocarea resurselor
financiare are la baz rezultatele spitalului i mai puin structura acestora.
n realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile ce pot
mpiedica atingerea unei alocrii mai obiective a resurselor:
a) corectitudinea tarifelor per DRG n acest sens, este necesar ca ele s acopere
n mare msur un anumit model de practic pentru diferitele tipuri de pacieni;
n plus, trebuie evaluat i calitatea serviciilor i definite clar serviciile foarte
costisitoare care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.);
b) raportrile modificate cunoscnd ce tipuri de pacieni beneficiaz de o
finanare mai bun, spitalele vor cuta s umble la date, pentru a rezulta
pacieni mai complicai. Acest fenomen este frecvent n sistemele ce
utilizeaz DRG la finanare i poart denumirea de saltul DRG (DRG creep);
n funcie i de modul explicit de realizare a circuitelor financiare, pot aprea
chiar fraude prin raportarea datelor unor pacieni care nu exist, reinternarea
unor pacieni etc.
93

c) alegerea modului de plat prospectiv sau retrospectiv prin sistemul

retrospectiv trebuie avute n vedere toate slbiciunile unui model de plat per
unitate (n cazul DRG, unitatea de plat este tipul de pacient), cea mai
important fiind tendina de a interna ct mai muli pacieni (dac se poate
dintre aceia pentru care finanarea este mai mare); prin sistemul prospectiv se
induce mai degrab o selectare a cazurilor (cele mai puin consumatoare de
resurse) n vederea ncadrrii n bugetul negociat.
1.2.4 Creterea eficienei tehnice la nivelul furnizorului de servicii spitaliceti
Finanarea DRG permite spitalelor s-i evidenieze cu claritate tipurile de pacieni
i resursele atrase pentru acetia, iar printr-o comparaie cu costurile necesare se genereaz
cadrul de funcionare pentru o eficien ct mai mare.
Prin acest sistem, spitalele pot s-i cunoasc tipurile de pacieni pentru care pierd
resurse (i s intervin n procesele ce se desfoar pentru a reduce cheltuielile) i
pacienii la care sunt n beneficiu financiar (i s ncerce s atrag ct mai muli pacieni de
acest tip).
Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui scop sunt:
a) autonomia managementului se pune problema, dac managerii de spital vor
avea puterea i motivaia pentru a interveni n scopul creterii eficienei; tot
aici, trebuie avute n vedere situaia medicilor stagiari i rezideni care ajut
unele spitale s fie mai eficiente, activitatea cadrelor didactice ale facultilor de
medicin (UMF), care nu sunt salarizate de spital (sau doar parial) etc.
b) responsabilitatea managementului de spital se pune problema, ctre cine se va
ndrepta responsabilitatea, n cazul n care sunt luate msuri nepopulare (dar nu
n defavoarea pacienilor) pentru creterea eficienei spitalului, sau dac se
decide reorganizarea unor secii care produc pierderi, dar sunt necesare
comunitii);
c) situaiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor trebuie reglementat modul de
gestionare a profitului generat printr-o cretere a eficienei i modul de
gestionare a spitalelor cu pierderi;
d) calitatea serviciilor furnizate exist tendina ca unele spitale pentru a avea
beneficii pe termen scurt s fac rabat de la calitatea serviciilor furnizate pentru
a crete eficiena tehnic; n acest fel, dac nu se monitorizeaz calitatea
serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge la extrema c mori n spital, dar
mori mai eficient;
1.2.5 Modelarea serviciilor spitaliceti pentru a rspunde ct mai bine nevoilor
populaiei
Modelarea ofertei furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleac de la ideea c
ai ceea ce plteti. n acest fel, se poate interveni n momentul stabilirii tarifelor pentru a
stimula furnizarea unor anumite servicii i a scdea furnizarea altor servicii. Acest mod de
a realiza modelarea ofertei furnizorilor este foarte eficace, dar necesit un model
profesional de evaluare a nevoilor privind serviciile de sntate.
Modelarea serviciilor necesit atenie sporit la urmtoarele aspecte:
a) definirea celor care stabilesc nevoile aici poate fi vorba de clarificarea rolului
instituiilor care cumpr servicii de sntate, a celor care rspund de sntate la
nivel comunitar etc.;
94

b) reglementarea modelrii ofertei furnizorilor cine va avea n final ultimul

cuvnt referitor la nfiinarea de noi spitale sau secii, numrul de paturi,
achiziia de tehnologie etc.
c) impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ngrijiri de sntate
inevitabil oglinda cea mai bun a efectelor de modelare a serviciilor spitaliceti
va fi restul sistemului; acesta trebuie s fie pregtit s fac fa noilor provocri
n urma schimbrii activitilor spitaliceti (de exemplu, prin reducerea DMS n
spitale, probabil c se va reduce i numrul de paturi, dar va crete presiunea
pentru preluarea pacienilor n sistemul de ngrijiri ambulatorii, la domiciliu,
sau a celor cu afeciuni cronice etc.)
Funcionarea sistemului DRG, scopurile n care poate fi utilizat sistemul DRG i
punctele ce trebuie avute n vedere n atingerea acestor scopuri stau la baza urmtoarelor
concluzii:
1. sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea
rezultatelor activitii spitalelor i/sau la finanarea spitalelor;
2. primul pas n vederea introducerii sistemului DRG trebuie s fie ntotdeauna
definirea politicilor de sntate i a scopurilor dorite prin utilizarea lui;
3. pasul al doilea l reprezint alegerea i aplicarea sistemului DRG, care trebuie
fcut avnd n vedere scopurile dorite i punctele sensibile ale modelului ales;
4. evaluarea permanent a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG este necesar
pentru a stabili modul de soluionare a problemelor pentru care s-a folosit sistemul
DRG, i pentru a evita ca sistemul DRG s devin un scop n sine.
1.3 Istoric i experiena internaional
Dr. Paul Radu
Elaborarea i dezvoltarea DRG-urilor a nceput la sfritul anilor '60 la
Universitatea Yale din Statele Unite. Motivul iniial al dezvoltrii DRG-urilor a fost acela
de a crea un cadru eficient de monitorizare a utilizrii serviciilor ntr-un spital. Prin urmare,
DRG-urile trebuie considerate, n primul rnd i mai mult dect orice, un sistem de
clasificare, i nu numai unul de finanare. Dac DRG-urile sunt folosite ca baz pentru un
sistem de finanare, trebuie create i implementate o serie de alte componente. Prima
aplicare la scar larg a DRG-urilor pentru finanare a fost la sfritul anilor 70 n Statul
New Jersey din Statele Unite.
n prezent, peste 30 de ri folosesc DRG-urile pentru msurarea activitii clinice,
mbuntirea managementului clinic, alocarea resurselor/bugetelor pentru ngrijirea
sntii, pregtirea ghidurilor de practic etc. Cu toate c implementarea DRG-urilor n
Romnia ca baz pentru finanarea spitalelor este un fenomen relativ nou, conceptul DRG
nu este nou i, de muli ani, n numeroase ri au fost nregistrate rezultate ale utilizrii
sale. Printre acestea se numr creterea eficienei i scderea duratei de spitalizare, cu
meninerea ngrijirilor de calitate, pentru a meniona doar cteva aspecte.
Dei multe ri folosesc DRG-urile pentru clasificarea pacienilor n funcie de
diagnostice i/sau ca baz pentru sistemul de finanare a spitalelor, exist i multe alte
utilizri ale acestora, cum ar fi :
-

compararea spitalelor n funcie de o serie larg de indicatori de resurse i

rezultate;
95

evaluarea diferenelor n ceea ce privete ratele mortalitii intra-spitaliceti;

implementarea i susinerea dezvoltrii unor ghiduri sau protocoale de practic;

susinerea proiectelor de mbuntire continu a calitii;

baz pentru managementul intern i planificare.

n prezent sunt numeroase ri care folosesc sistemul DRG fie la evaluarea

rezultatelor activitii spitalului, fie la finanarea acestuia:
-

SUA la finanarea retrospectiv a spitalelor pentru pacienii din programul

Medicare, i al celor din sistemul asigurrilor private; majoritatea spitalelor
folosesc sistemul la evaluarea activitii;

Belgia la evaluarea activitii spitalelor i la standardizarea duratei medii de

spitalizare;

Frana, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore la finanarea

prospectiva a spitalelor publice

Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca la finanarea prospectiv a spitalelor

publice, i pentru decontri regionale;

Portugalia, Australia la finanarea prospectiv a spitalelor publice, la

finanarea retrospectiv a spitalelor private i pentru decontri regionale.

n anexele III.1, III.2 sunt prezentate descrieri ale implementrii DRG n Australia
i n Statele Unite.
1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient
Dr. Nona Chiriac
Pentru clasificarea pacienilor n grupe diagnostice (DRG) sunt necesare date legate
de vrst, gen, durat de spitalizare, diagnostice principale i secundare, proceduri, stare la
externare i greutate la natere n cazul nou-nscuilor, acestea fiind variabilele n funcie
de care se face gruparea cazurilor.
Pentru funcionarea sistemului de clasificare a pacienilor, este necesar culegerea unor
date clinice la nivel de pacient, din foaia de observaie clinic general (FOCG - reglementat
prin ordinul ministrului sntii i familiei nr. 798/2002), care conin i caracteristicile mai sus
amintite. ncepnd cu 1.01.2003, conform Ordinului ministrului sntii i familiei nr.
29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului Minim de Date la nivel de Pacient
(SMDP) n spitalele din Romnia, datele care alctuiesc SMDP sunt :
1. Numrul de identificare a cazului externat
2. Numrul de identificare a spitalului
3. Numrul de identificare a seciei
4. Numrul foii de observaie clinic general
5. Numele pacientului
6. Prenumele pacientului
7. Localitatea
8. Judeul
9. Data naterii
10. Sexul
11. Codul numeric personal
96

12. Tipul asigurrii de sntate

13. Casa de asigurri de sntate
14. Data internrii
15. Ora internrii
16. Tipul internrii
17. Diagnostic la internare
18. Data externrii
19. Ora externrii
20. Tipul externrii
21. Starea la externare
22. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare, la externare
23. Interveniile chirurgicale efectuate
24. Data interveniei chirurgicale principale
25. Explorrile funcionale efectuate
26. Investigaiile radiologice efectuate
27. Greutatea la natere (doar pentru nou-nscui)
28. Transferurile intra-spitaliceti (secia; data)
29. Medicul curant
30. Medicul operator
Aceste date se culeg n format electronic, completarea corect a tuturor cmpurilor
mai sus amintite, obligatorii din FOCG fiind vital pentru procesul ulterior de clasificare a
pacienilor, pentru cel de analiz a datelor clinice i de finanare. Conform reglementarilor
legale (Ordinul ministrului sntii i familiei 798/2002 i Instruciunile de completare a
foii de observaie clinic general - a se vedea www.drg.ro, seciunea Resurse precum i
anexa nr.III.4), medicul curant este cel responsabil pentru completarea diagnosticelor i
procedurilor n foaia de observaie.
Spitalele au obligaia s colecteze SMDP i rspund de corectitudinea, gestionarea
i confidenialitatea datelor. n momentul transmiterii datelor, acestea sunt obligate s
cripteze (s cifreze) datele confideniale ale pacientului (nume, prenume, cod numeric
personal), precum i codul de paraf al medicului. Spitalul trebuie s transmit SMDP la
coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (nfiinat prin reorganizarea
Institutului Naional de CercetareDezvoltare n Sntate - INCDS), denumit n
continuare SNSPMS, n formatul impus de aplicaia DRG Naional furnizat de aceasta.
Organizarea activitii de colectare i raportare a datelor necesit funcionarea unui
departament de statistic-informatic, care genereaz sub form electronic SMDP i l
transmite ctre instituiile abilitate.
n spital, organizarea codificrii i documentrii FOCG se face conform regulilor
stabilite de ctre Centrul de Calcul i Statistic Sanitar Bucureti, denumit n continuare
CCSS, aceasta constituind baza colectrii datelor pentru SMDP. Personalul responsabil de
codificarea FOCG, colectarea, trimiterea i gestionarea datelor trebuie s participe la instruirile
periodice asigurate prin autoritatea de sntate public judeean, CCSS sau SNSPMS.
Datele colectate n luna precedent se transmit lunar, exclusiv n formatul impus de
aplicaia "DRG Naional", prin e-mail, nsoite de un fiier centralizator privind numrul
total al cazurilor transmise pentru fiecare secie, la SNSPMS pn la data de 5 a lunii n
curs, precum i la autoritile de sntate public judeene.
SNSPMS recepioneaz datele i administreaz baza central de date, valideaz
datele i le analizeaz, furniznd rapoarte ctre spitale, Ministerul Sntii Publice i Casa
Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) pentru finanarea pe baz de caz rezolvat.
97

Autoritile de sntate public judeene sprijin spitalele n generarea, colectarea i

transmiterea SMDP i transmit datele colectate ctre CCSS. Acesta din urm elaboreaz
regulile de completare a FOCG, monitorizeaz codificarea i completarea FOCG, dezvolt
listele de codificare a diagnosticelor, procedurilor i unitilor sanitare; organizeaz
instruiri pentru spitale i autoritile de sntate public n legtur cu cele de mai sus.
SMDP poate suferi mici modificri n funcie de varianta de grouper (program de
grupare a pacienilor) aleas i de caracteristicile sistemului de ngrijiri de sntate din ara
unde se aplic. Astfel, n unele variante este necesar colectarea prin SMDP a datelor
privind statusul mintal al pacientului sau numrul orelor de ventilaie mecanic. Totui,
aceste mici variaii nu sunt de natur s modifice esenial coninutul i destinaia SMDP.
Datele clinice astfel colectate la nivel de pacient, pe lng menirea lor de a sta la
baza clasificrii pacienilor n grupe de diagnostice, constituie un fundament pentru o serie
de analize asupra performanelor clinice ale spitalului, seciilor i medicilor, dar i analize
asupra morbiditii la nivelul spitalelor care s orienteze politicile sanitare.
Erorile n culegerea i raportarea datelor din SMDP genereaz gruparea eronat a
pacienilor, interpretri greite ale rezultatelor activitii clinice i, n final, alocare
incorect a fondurilor cuvenite spitalului pentru finanarea pe caz rezolvat.
1.5 Rolul codificrii
Dr. Simona Muat
Codificarea este un proces important care condiioneaz implementarea sistemului
de finanare bazat pe caz rezolvat. La baza codificrii stau informaiile corecte i complete
scrise de medic n foaia de observaie clinic general (FOCG) introdus n practic prin
Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 798 din 15.10.2002. Transpunerea acestor
informaii n coduri prin utilizarea unor sisteme de clasificare permite raportarea i
nregistrarea lor ntr-un format unitar.
n Romnia pentru codificarea diagnosticelor se utilizeaz Clasificaia
Internaional a Maladiilor revizia a 10-a (CIM-10) introdus n practic prin Ordinul
ministrului sntii nr. 685 din 17.06.1993, iar pentru codificarea procedurilor,
Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian (CIM-10-AM v.3)
reglementat prin Ordinul Ministrului Sntii nr. 1624 din 09.12.2004.
Rolul codificrii este unul foarte important, deoarece fr a avea o imagine clar a
serviciilor furnizate, este dificil de stabilit ci bani s fie alocai fiecrui spital doar pe baza
numrului de pacieni tratai. Dup colectarea i raportarea electronic a setului minim de
date la nivel de pacient (SMDP), cazurile sunt clasificate n grupe diagnostice (DRG), crora
li se atribuie valori relative. Ulterior, prin aplicarea unor formule, se calculeaz o serie de
indicatori ce stau la baza finanrii spitalelor. Este evident faptul c erorile aprute n
procesul de codificare pot afecta clasificarea pacienilor n grupe diagnostice, pot influena
calculele i, n consecin, se reflect asupra distribuiei resurselor n sistem.
Pe de alt parte, dac toate spitalele raporteaz cazurile folosind o nregistrare
medical uniform i un sistem standard de codificare, atunci factorii de decizie au un
limbaj comun" pe care l pot folosi pentru a nelege serviciile de ngrijire a sntii
oferite de spitalele din Romnia. Astfel, analizele i statisticile elaborate (care n funcie de
calitatea procesului de codificare, au un anumit grad de acuratee) vor sta la baza politicilor
de ngrijiri i a deciziilor ce se iau n sistemul de sntate.
98

De asemenea, Romnia raporteaz Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) o serie

de date privind morbiditatea i mortalitatea, fiind extrem de important ca acestea s fie
colectate n format standard i respectnd anumite reguli impuse la nivel internaional.
Aceste date nu numai c ofer o fotografie " a sistemului de sntate, dar reprezint o baz a
posibilelor colaborri cu alte ri europene n cadrul diferitelor programe n domeniu.
Un alt argument pentru codificarea corect i riguroas a diagnosticelor i serviciilor
medicale furnizate este reprezentat de valoarea pe care aceasta o are pentru procesul de
cercetare. Este evident faptul c doar colectarea unor date ct mai exacte, n format uniform,
i nregistrarea lor electronic ofer posibilitatea realizrii unor studii pertinente i faciliteaz
comunicarea cu colegii i asociaiile profesionale din ar i strintate.
1.6 Rolul informaticii
Ing. Andrei Ionescu
Informatica reprezint suportul ntregului proces de colectare de date si finanare pe
baz de caz rezolvat. Toate etapele acestui mecanism se bazeaz pe programe informatice
i pe capacitatea persoanelor implicate de a utiliza corect aceste programe.
Primul pas foarte important se desfoar la nivelul spitalului i const n
introducerea datelor clinice ale pacientului. Acest proces este reprezentat n Figura III.1.
Export
cu
criptare
ctre SNSPMS
- criptare CNP+
parafa medicului
- tergere Nume i
prenume pacient

Criptare
fiier cu PGP
cu
cheia
SNSPMS

Trimitere prin email

(denumirea spitalului,
localitate, jude,
persoana de contact)

dateclinice@drg.ro
datesmdp@drg.ro

data de 5 a lunii
curente
+
formularul 1.1
prin fax

Figura III.1 Exportul datelor clinice ctre SNSPMS

Resursele necesare pentru a finaliza cu succes aceast prim etap sunt :
1. calculatoare funcionale, prevzute cu un sistem de salvare a datelor;
2. personal instruit n introducerea electronic a datelor clinice;
3. cel puin o legtur bun la Internet (de preferat nc una pentru siguran);
4. o csu de e-mail fr limitri;
5. program de colectare de date clinice;
6. exportul datelor realizat conform cu specificaiile tehnice n vigoare.
La momentul actual, toate spitalele din Romnia sunt obligate s colecteze date
clinice la nivel de pacient; practic, datele pentru fiecare pacient cruia i se ntocmete foaie
de observaie clinic general trebuie trimise electronic la SNSPMS, respectnd formatul
99

aplicaiei DRGNational4.1.
Cele dou opiuni pentru a colecta electronic datele sunt :
1.

instalarea i utilizarea programului DRGNational4.1 (varianta actual),

distribuit de ctre SNSPMS prin autoritile judeene de sntate public; nu
necesit nici un cost privind licenele, iar suportul n utilizare este asigurat de
ctre SNSPMS;

2. achiziionarea unui alt program de colectare a pacienilor, care trebuie s

exporte datele respectnd specificaiile tehnice n vigoare, stabilite de ctre
SNSPMS.
Este obligatoriu ca foaia de observaie electronic a unui pacient s coincid ca
informaie cu foaia sa de observaie clinic general (FOCG) sub toate aspectele (s fie
complet i corect).
Datoria spitalului, aa cum reiese i din Ordinul ministrului sntii i familiei nr.
29/2003, este de a organiza procesele de codificare, colectare i trimitere a datelor clinice
astfel nct ele s fie finalizate n limitele de timp legale i la un bun nivel calitativ.
Urmtoarea etap se desfoar n cadrul SNSPMS, n concordan cu Figura III.2.
Import
baz de date
doar
din luna
respectiv

confirmare
de primire
prin email

Gruparea

Validarea

datelor

datelor

Rapoarte
+
Baza de date
Pacieni
DRG.mdb
(Import coduri
DRG)

Figura III.2 Importul, gruparea i validarea datelor de ctre SNSPMS

Datele aferente perioadei curente sunt importate ntr-o baz central de date, apoi
sunt grupate folosind un program numit grouper (la momentul actual se folosete
programul HCFA 18.0). Urmeaz procesul de validare a datelor pacienilor, respectnd
regulile stabilite de ctre CNAS, apoi generarea rapoartelor i trimiterea lor ctre spitale i
case de asigurri de sntate, aa cum este prezentat i n Figura III.3.

Criptare cu
cheia PGP a
spitalului

Adresa
de email
a spitalului
Spital
e

prin
email
Schimbare a cheii de criptare PGP
sau a adresei de email
adresa oficiala prin fax

Trimitere rapoarte
pn pe
15 ale lunii curente

prin
fax

a Anexei 2.1 semnat

de SNSPMS i CNAS
100

CJAS

Spitale

Figura III.3 Rezultatul prelucrrii datelor la nivelul SNSPMS

Dup primirea datelor, la nivelul spitalului trebuie s se desfoare un proces de
analiz i corectare a cazurilor invalidate de SNSPMS. Aceste cazuri corectate sunt
retrimise n cadrul recorelrilor trimestriale ctre SNSPMS pentru a fi validate.
Schimbarea cheii de criptare PGP cu care sunt criptate rapoartele trimise de
SNSPMS duce la imposibilitatea citirii acestor rapoarte la nivelul spitalului. De aici reiese
responsabilitatea spitalului de a salva i pstra cheia PGP, precum i de a asigura o csu
de mail stabil i fr limitri. Schimbarea acestor dou coordonate se realizeaz doar ca
urmare a unei cereri oficiale din partea spitalului ctre SNSPMS.
n concluzie, la nivelul spitalului trebuie s se realizeze un management al foilor de
observaie colectate electronic, astfel nct s se asigure un procent ct mai mare de cazuri
validate i corect codificate, respectnd n acelai timp concordana cu foaia de observaie
clinic general. Conducerea spitalelor trebuie s neleag rolul deosebit al informaticii n
acest proces de colectare a datelor clinice i s acorde o atenie sporit acestui domeniu.
Astfel, dotarea cu calculatoare, crearea unei reele la nivelul spitalului, investiia n
instruirea i pstrarea personalului implicat n acest proces trebuie s devin prioriti
pentru a asigura un flux de date continuu i real ntre spital i SNSPMS.
1.7 Rolul analizei datelor
Dr. Cristinel Palas
Ce este analiza?
Analiza datelor nu este un scop n sine, ci este doar un mijloc de a obine informaii
privind performana spitalului, informaii care, la rndul lor, s serveasc deciziilor luate n
cadrul sau n afara spitalului cu privire la mbuntirea acestei performane ( Figura III 4).

Decizii
Analiz

Schimbare

Performan

Spital
Resurse

Procese

Rezultate

Colectare
Date
SMDP

101
Alte date

Analiz

Figura III.4 Rolul analizei n procesul de mbuntire a performanei

Ce este performana?
Performana reprezint msura n care sunt ndeplinite scopurile propuse.
Conceptul de performan a serviciilor de sntate reprezint o nsumare a
conceptelor de calitate, eficien i eficacitate a acestora.
Prin urmare, conceptul de performan este unul multidimensional, acoperind
aspecte diverse, cum ar fi: practic bazat pe dovezi, continuitate i integrare a serviciilor
de sntate, promovarea sntii, orientarea spre pacient etc.
Cum se msoar performana?
Performana se msoar prin indicatori (vezi Tabelul III 1).
Tabelul III. 1 Exemple de indicatori de performan
Dimensiune

Subdimensiuni

Indicatori (exemple)

Eficacitate
clinic

- Adecvarea procesului de
ngrijire
- Conformitatea procesului de
ngrijire
- Rezultatele procesului de
ngrijire
- Utilizarea tehnologiei
disponibile pentru cele mai multe
ngrijiri posibile

- Rata reinternrilor
- Rata mortalitii
- Rata complicaiilor
- Durata medie de
spitalizare

Eficien

102

- Durata medie de
spitalizare
- Cost mediu

- Utilizarea tehnologiei
disponibile pentru cea mai bun
ngrijire posibil
Orientarea spre - Mediul de practic
personal
- Recunoaterea nevoilor
individuale
- Activiti de promovare a
sntii
- Remunerare adecvat
- Dezvoltare (educaie continu)
- Satisfacia personalului
Responsabilitate/ - Integrare n sistemul de sntate
- Integrare n comunitate
Receptivitate
- Orientare spre sntatea public
- Acces
- Continuitate
- Promovarea sntii
- Echitate

Siguran

- Sigurana pacientului
- Sigurana personalului
- Sigurana mediului

Orientarea spre
pacient

- Respectul pentru pacieni

- Confidenialitate
- Comunicare
- Libera alegere a medicului
- Satisfacia pacientului

- Rata de utilizare a
tehnologiei existente
- Rata absenteismului
- Rata
demisiilor/transferurilor
- Salariul mediu
- Numr cursuri
specializare
- Percepia personalului
- Pondere pacieni consiliai
- Pondere pacieni internai
cu trimitere de la medic de
familie/ specialist
- Pondere pacieni cu
scrisoare de recomandare la
externare
- Pondere pacieni
transferai la alte uniti
sanitare
- Rata infeciilor
nosocomiale
- Rata accidentelor
- Rata complicaiilor
- Timp de ateptare
- Ponderea pacienilor
informai
- Percepia pacientului

Cui trebuie comunicai indicatorii de performan?

Aa cum s-a menionat, indicatorii de performan reprezint informaii care sunt
utilizate att n interiorul ct i n exteriorul spitalului.
Utilizarea intern a acestor indicatori este legat de conceptul de management
bazat pe informaii, adic de folosirea indicatorilor ca informaie managerial pentru
monitorizarea, evaluarea i mbuntirea funciilor spitalului pe termen scurt
(operaionalitate), mediu (tactic) sau lung (strategie).
n consecin, indicatorii de performan trebuie adui la cunotina celor
responsabili cu gestionarea operaional, tactic sau strategic a activitii spitalului.
Utilizarea extern a acestor indicatori este legat de cerina de informaie din partea
instituiilor care gestioneaz sistemul de sntate (ntre care Ministerul Sntii Publice i
Casa de Asigurri de Sntate), a pacienilor i a publicului n general.
De ce trebuie s cunoatem performana spitalului?
Ca orice organizaie, spitalul are o misiune de ndeplinit, n virtutea creia exist i
funcioneaz. Prin urmare, un spital i justific existena doar n msura n care el i
ndeplinete misiunea.
103

La modul general, misiunea oricrui spital este aceea de a oferi servicii de sntate
specifice care s rezolve problemele de sntate ale pacienilor (eficacitate), n cel mai bun
(calitate) i mai economicos (eficien) mod posibil.
Cum performana se refer tocmai la eficacitate, calitate i eficien, cunoaterea
performanei spitalului nseamn cunoaterea modului n care el i ndeplinete misiunea.
Cunoaterea performanei spitalului este cu att mai important dac inem seama
de faptul c acesta trebuie s se adapteze permanent unui mediu extern n continu
schimbare, astfel nct s i ndeplineasc misiunea i n contextele nou aprute.
Situaiile noi, crora spitalul trebuie s le fac fa, pot fi determinate de cauze
diverse, cum ar fi, dezvoltarea unor noi politici de sntate sau apariia unor noi orientri i
tendine (creterea responsabilitii sociale a spitalului, creterea interesului pentru calitatea
ngrijirilor), modificri n cererea de servicii spitaliceti sau n competiia pentru oferta
acestor servicii, schimbri ale tehnologiei medicale etc.
Succesul adaptrii la noi situaii nu poate fi ns apreciat dect prin compararea
performanei nainte i dup schimbare.
Care este rolul managerului?
Dac din punct de vedere tehnic (operaional), analiza este o activitate specific,
diferit de toate celelalte activiti ale spitalului, din punct de vedere managerial, ea este un
proces ca oricare altul, cu aceleai cerine de planificare, organizare, conducere i control.
Prin urmare, sarcinile managerului n raport cu procesul de analiz sunt legate de
asigurarea resurselor (umane i materiale) necesare activitii de colectare a datelor i de
analiz propriu-zis, de planificarea i organizarea acestor activiti i de urmrirea
modului n care ele se desfoar.
Mai mult, deoarece rezultatul procesului de analiz informaia reprezint
materia prim a procesului decizional care, la rndul lui, este atribuia de baz a
managerului, se poate spune c managerul este mai apropiat de aceast activitate dect de
oricare alta. Astfel, spre deosebire de activitile medicale care sunt cu precdere sub
controlul medicului, activitatea de analiz este strict controlat de manager de la nceput (el
fiind cel care o solicit) i pn la sfrit (el fiind cel care evalueaz rezultatul final, i
anume, claritatea i relevana concluziilor analizei pentru scopul n care a fost cerut).

2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG)

2.1 Contractarea i decontarea serviciilor
Dr. Mihaela Stoienescu
Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate reprezint baza tuturor contractelor dintre casele
de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale. Contractul-cadru se elaboreaz
de Casa Naional de Asigurri de Sntate, pe baza consultrii Colegiului Medicilor din
Romnia, denumit n continuare CMR, Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia,
denumit n continuare CMDR, Colegiului Farmacitilor din Romnia, denumit n
104

continuare CFR, Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia, denumit n

continuare OAMMR, precum i a organizaiilor patronale i sindicale reprezentative din
domeniul medical. Proiectul se avizeaz de ctre Ministerul Sntii, i se aprob prin
hotrre a guvernului.
Contractul-cadru reglementeaz, n principal, condiiile acordrii asistenei
medicale cu privire la:
a) pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate;
b) lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la domiciliu, a
medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigurai
aferente pachetului de servicii de baz prevzut la lit. a);
c) criteriile i standardele calitii pachetului de servicii;
d) alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de
sntate n vederea realizrii echilibrului financiar al fondului;
e) tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modul de
decontare i actele necesare n acest scop;
f) internarea i externarea bolnavilor;
g) msuri de ngrijire la domiciliu i de recuperare;
h) condiiile acordrii serviciilor la nivel regional i lista serviciilor care se pot
contracta la nivel judeean, precum i a celor care se pot contracta la nivel
regional;
i) prescrierea i eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor
terapeutice, a protezelor i ortezelor, a dispozitivelor medicale;
j) modul de informare a asigurailor;
k) coplata pentru unele servicii medicale.
CNAS elaboreaz norme metodologice de aplicare a contractului-cadru - ca parte
integrant a contractului-cadru, prin consultarea CMR, CFR, CMDR i OAMMR, precum
i a organizaiilor patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical, care se
aprob prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui CNAS.
Ce sunt contractele?
Un contract este un acord scris ntre dou pri, de regul consfinit de lege. Mai
precis, un contract este un act juridic prin care sunt stabilite drepturile i obligaiile fiecrei
pri implicate n tranzacie.
Contractele pentru servicii de medicale se ncheie ntre cumprtorii i furnizorii de
servicii. Cumprtorii pot fi case de asigurri sociale sau private, statul, instituii i
persoane particulare. Principalul cumprtor de servicii medicale spitaliceti, conform
legislaiei n vigoare, este casa de asigurri sociale de sntate din teritoriul administrativ
unde unitatea sanitar spitaliceasc are sediul. Acest lucru nu exclude posibilitatea de a
identifica i atrage i ali poteniali beneficiari ai serviciilor medicale pe care le poate
realiza spitalul.
Principalele elemente ale unui contract de furnizare de servicii medicale spitaliceti
sunt :
1. tipul serviciilor care vor fi furnizate;
105

2. volumul serviciilor;
3. tariful serviciilor, modalitile i termenele de plat;
4. perioada contractului;
5. obligaiile prilor;
6. informaii necesare pentru monitorizarea contractului;
7. reglementri legale n cazul n care contractul nu este respectat.
Contractarea serviciilor medicale spitaliceti
Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului cu casa de asigurri de
sntate reprezint sursa principal a veniturilor n cadrul bugetului de venituri i
cheltuieli i se negociaz ntre manager i conducerea casei de asigurri de sntate, n
funcie de indicatorii stabilii n contractul-cadru. n procesul de contractare a serviciilor
medicale spitaliceti s-au identificat urmtoarele etape:
1. elaborarea documentaiei necesare ncheierii contractului; documente care
atest existena i funcionarea n condiiile legii a spitalului;
2. identificarea serviciilor cu potenial de contractare n funcie de structura
spitalului;
3. elaborarea indicatorilor specifici spitalului, att cantitativi ct i calitativi care
stau la baza fundamentrii ofertei de servicii medicale;
4. fundamentarea tarifelor pentru serviciile propuse pentru contractare;
5. negocierea tipului, volumului i tarifele de serviciilor medicale;
6. ncheierea i semnarea contractului.
Decontarea serviciilor medicale spitaliceti
Decontarea serviciilor medicale spitaliceti este un proces prin care spitalul
ncaseaz sumele aferente serviciilor medicale prestate n conformitate cu clauzele
contractului. Etapele procesului de decontare a serviciilor medicale spitaliceti:
Raportarea serviciilor medicale spitaliceti
Principalele aspecte privind raportarea sunt urmtoarele:
1. spitalul raporteaz n luna curent activitatea lunii precedente;
2. indicatorii specifici realizai sunt raportai conform formularelor elaborate
prin ordin al preedintelui CNAS;
3. termenul de raportare este reglementat prin contractul-cadru i normele de
aplicare a acestuia i poate fi pentru activitatea realizat n primele 15 zile
ale lunii, lunar i trimestrial.
Validarea este o etap foarte important care se desfoar la nivelul caselor de
asigurri sau la nivelul organizaiilor abilitate n acest sens. Validarea serviciilor
medicale finanate pe baz de caz rezolvat (DRG) se realizeaz la coala Naional de
Sntate Public i Management Sanitar i are la baz criterii i metodologie aprobat
prin ordin al preedintelui CNAS.
Decontarea reprezint plata de ctre casele de asigurri de sntate a
contravalorii serviciilor medicale validate spitalului. Se realizeaz n termenele si n
conformitate cu prevederile din contract, numai pentru tipurile de servicii contractate,
106

direct proporional cu serviciile validate, n limita sumelor contractate cu aceast

destinaie i pe baza unor criterii specifice pentru fiecare categorie de servicii medicale.
Managerul rspunde de realitatea i exactitatea datelor prezentate att cu ocazia
negocierii contractelor, ct i cu ocazia raportrii datelor n cursul execuiei.
Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din:
a) donaii i sponsorizri;
b) asocieri investiionale n domenii medicale ori de cercetare medical i
farmaceutic;
c) nchirierea unor spaii medicale, dotri cu echipamente sau aparatur medical
unor ali furnizori de servicii medicale;
d) contracte privind furnizarea de servicii medicale ncheiate cu casele de asigurri
private sau ageni economici;
e) editarea i difuzarea unor publicaii cu caracter medical;
f) servicii medicale, hoteliere sau de alt natur, furnizate la cererea unor teri;
g) servicii de asisten medical la domiciliu, furnizate la cererea pacienilor;
h) contracte de cercetare si alte surse.
Proiectul bugetului de venituri i cheltuieli al spitalelor publice se elaboreaz de
ctre managerul spitalului pe baza propunerilor fundamentate ale conductorilor
seciilor si compartimentelor din structura spitalului.
2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz
Ec. Simona Haraga
Majoritatea rilor care utilizeaz sistemul de finanare bazat pe caz a spitalelor
opereaz o serie de ajustri ale tarifelor acestora menite s prentmpine costurile
suplimentare care se pot nregistra la nivelul unor uniti sanitare datorate unor factori cum
sunt: utilizarea aparaturii de nalt performan, situarea n zone mai reci unde sunt
necesare fonduri suplimentare pentru nclzire, activitatea de nvmnt care presupune un
volum superior de cadre medicale i, nu n ultimul rnd, ajustri pentru cazurile cu durate
de spitalizare (DS) mai mici sau mai mari dect normale (cazuri cu DS extreme), cazuri
care pot afecta semnificativ bugetele spitalelor. Analiza cazurilor cu DS extreme este bine
documentat i n literatura de specialitate, ea variind de la o ar la alta n funcie de
modul de definire ales.
Finanarea bazat pe caz rezolvat a spitalelor a acumulat deja o experien de civa
ani n Romnia, astfel nct, n prezent, nu numai promotorii acestui mecanism i neleg
avantajele i dezavantajele, ci i implementatorii finali, adic spitalele. Unul dintre
neajunsurile acestui sistem bazat pe clasificarea n grupe de diagnostice, observat chiar de
ctre spitale, a fost cel al nivelului de finanare a cazurilor cu durate de spitalizare foarte
mici sau foarte mari. Pe baza acestor experiene, n cursul anului 2004, a fost dezvoltat
metodologia de ajustare a finanrii activitii spitalelor pentru aceste cazuri, i pus n
aplicare ncepnd cu anul 2005. Ea este aplicat trimestrial, odat cu regularizarea
activitii raportate de spitale, iar rezultatul este reflectat de nivelul coeficientului K (un
factor de corecie aplicat la finanare vezi glosarul de termeni), ce reprezint, n sintez,
107

impactul ajustrii financiare a sumei realizate de spital n acea perioad.

Studiul efectuat de INCDS (SNSPMS) n cursul anului 2004, cu privire la definirea
metodologiei de ajustare a finanrii n funcie de durata de spitalizare, a cuprins dou
etape:
1. definirea i cuantificarea cazurilor cu DS extreme la nivel naional, pe fiecare grup
de diagnostic, prin testarea mai multor metode statistice; rezultatul primei etape:
definirea limitelor inferioare i superioare de normalitate a duratei de spitalizare
pentru 447 de DRG-uri din Romnia (cu cel puin 50 de cazuri), deci implicit a
cazurilor cu DS extreme;
2. cuantificarea financiar a impactului cazurilor cu DS extreme, definite conform
etapei I, asupra spitalelor, realizat prin calcularea numrului cazurilor echivalente
pentru fiecare spital i a indicelui de casemix (ICM) pe cazurile echivalente pentru
activitatea analizat.
Pe baza rezultatelor studiului efectuat, INCDS a recomandat ajustarea finanrii
bazate pe caz prin folosirea metodei deviaiei standard n definirea limitelor de
normalitate a DS pentru grupele de diagnostice. Conform acestei metode SNSPMS a
propus un set de limite de normalitate pentru fiecare grup de diagnostice n care se
clasific pacienii externai, astfel nct ele sunt folosite la ajustarea finanrii ncepnd
cu anul 2005. Aceast list a DRG-urilor, precum i metoda efectiv de calcul pentru
ajustarea trimestrial a finanrii, apar n normele de aplicare a Contractului Cadru
(anexa nr. 18 b n anii 2005 i 2006).
Cum funcioneaz aceast ajustare la nivelul spitalului?
Practic, nivelul coeficientului K este calculat pentru fiecare spital n parte,
trimestrial, aplicndu-se la regularizarea sumelor primite de spital pe baza contractului de
servicii pentru ngrijiri ale pacienilor cu afeciuni de tip acut, ncheiat cu Casa Naional
de Asigurri de Sntate. Astfel, formularul de raportare a activitii fiecrui spital la
regularizarea trimestrial conine nivelul coeficientului K, acesta nmulindu-se cu numrul
pacienilor externai i validai, cu ICM-ul realizat de spital aferent acestor cazuri, precum
i cu tariful pe caz ponderat al spitalului.
O imagine comparativ a impactului cazurilor cu durate de spitalizare extreme
pentru spitalele finanate pe baz de caz rezolvat n 2004 (simulat) i 2005 este prezentat
n Tabelul nr. III.2.
Tab. III.2 Impactul cazurilor cu durate de spitalizare extreme (Haraga, 2005)
2004

2005

(185 spitale)

(276 spitale)

Min

0,82

0,9413

< 0,95

20 spitale

2 spitale

0,95 1,00

162 spitale

240 spitale

>1

3 spitale

34 spitale

Max.

1,00

1,0238

Media

0,97

0,9917

Coeficient K

108

Se poate observa (Tabelul III.2) o mai bun distribuie a coeficientului k pe spitale,

n anul 2005, i un impact relativ mic al cazurilor cu DS extreme, la nivel naional, numai 2
spitale fiind afectate la nivelul finanrii cu mai mult de 5%. Impactul total n finanarea
spitalelor rezult din diferenele nregistrate ntre economiile generate de cazurile cu DS
extreme mici i necesarul de finanare generat de cazurile cu DS extreme mari.
n concluzie, utilizarea mecanismului de finanare bazat pe caz n vederea atingerii
obiectivelor de mbuntire a eficienei i echitii reprezint o provocare. Orice msur
luat ntr-o direcie sau alta genereaz n acelai timp stimulente contrare obiectivului
propus: furnizorii (spitale) sunt stimulai s caute finanarea cea mai avantajoas pentru
cazul tratat, n timp ce finanatorul caut ca banii s urmeze pacientul oriunde acesta este
tratat. Deoarece stimulentul natural indus de finanarea mai mic a cazurilor cu durate de
spitalizare extreme mici este creterea duratei de spitalizare pn la limita inferioar a
DRG-ului cazului respectiv, pe viitor se are n vedere efectuarea unui studiu pentru
observarea comportamentului furnizorilor.
Analiza cazurilor cu durate de spitalizare extreme este util n identificarea
diferenelor de practic medical acolo unde sunt observate, putnd apoi adapta
mecanismul de finanare sau ajustare a acesteia pentru a induce furnizorilor
comportamentul dorit. n ceea ce privete impactul financiar economiile, acestea ar putea
fi utilizate de CNAS pentru a crea mecanisme de control al furnizorilor, i pentru a premia
ctigurile n eficien, acolo unde sunt observate.
n afar de ajustrile de tip financiar, exist i alte instrumente care pot fi folosite n
mod complementar n modelarea furnizorilor, n vederea atingerii obiectivului de finanare
a acestora n concordan cu performana i calitatea ngrijirilor oferite pacienilor. Poate
cel mai important instrument sunt protocoalele de practic medical. Definirea,
exemplificarea, rolul acestora, utilizarea i consecinele folosirii lor n alte ri, precum i
etapele unui proces de implementare n spitalele din Romnia (acolo unde nu exist) sunt
prezentate n anexa III.5 - Protocoale de practic medical n Romnia i Uniunea
European. Este alinierea lor necesar? (Hindle, Haraga, Radu, 2006).
2.3 Rolul calculrii costurilor
Dr. Cristina Pavel
n orice instituie, fie ea profit, non-profit sau guvernamental, exist o interrelaie
ntre activitatea desfurat i costuri, venituri i profit. Cuantificarea modului n care
activitile desfurate n cadrul organizaiei afecteaz nivelul costurilor permite
managerului:
a) s ia decizii pe termen scurt n ceea ce privete serviciile oferite;
b) s evalueze noi practici n ceea ce privete furnizarea serviciilor;
c) s planifice sau s cuantifice din punct de vedere financiar efectele activitii
viitoare;
d) s proiecteze sisteme de control managerial eficiente;
e) s ia decizii corecte pe termen lung (investiii, casri, nchidere/deschidere
secii, etc.);
f) s proiecteze sisteme de cost per produs, folositoare i de mare acuratee;
g) s stabileasc preurile, evalueze profiturile i pierderile i s determine scheme
de plat.
109

Literatura de specialitate (Mogyorosy, Smith, 2005) agreeaz ca principii de baz

n procesul de calculare a costurilor urmtorii pai:
1. formularea foarte clar a problemei cu includerea obiectivului, utilitii
rezultatelor i perioadei de timp alocate;
2. descrierea foarte clar a serviciilor (obiecte de cost).
Alegerea unei metodologii depinde de tipul de serviciu pentru care urmeaz a se
calcula costurile, beneficiul adus de acest proces i eficiena economic a procesului n sine
(dac beneficiul adus de determinarea costurilor justific efortul). Pn n prezent nu exist
o metodologie universal acceptat de calculare a costurilor. n funcie de scopul pentru care
vor fi utilizate datele de cost (stabilire de preuri, control managerial, supervizare,
planificare bugetar etc.) se poate alege o anumit metodologie.
Indiferent de metodologia aleas, aceasta va urma trei pai distinci: (1)
identificarea resurselor utilizate pentru furnizarea serviciului, (2) cuantificarea resurselor i
calcularea de uniti de cost, (3) ataarea unei valori monetare pentru fiecare unitate
cuantificat.
Majoritatea metodelor iau n calcul pentru determinarea unitilor de cost att
costurile directe ct i pe cele indirecte necesare furnizrii unui anumit serviciu. Ideal,
costurile ar trebui identificate direct, iar costurile indirecte ar trebui alocate fiecrui
serviciu pe baza utilizrii reale sau pe baza principiului cauz-efect. n practic, studiile de
costuri utilizeaz 5 metode: (1) msurarea direct a costurilor, (2) metoda contabil de
calculare a costurilor, (3) utilizarea de uniti de cost standard, (4) preuri, taxe, (5)
estimri/extrapolri. Fiecare dintre aceste metode are avantaje i dezavantaje, pentru
alegerea uneia putnd fi utilizate criterii precum: scopul calculrii costurilor, perspectivele
studiului, tipul i complexitatea serviciilor de sntate/tehnologiei utilizate, gradului de
precizie cerut, gradului de generalizare sau reprezentativitate necesar, disponibilitatea
datelor i acurateea lor, numrul de utilizatori ai serviciilor etc.
n condiiile unei restricionri a fondurilor pentru ngrijirile spitaliceti, deplasarea
de la utilizarea resurselor la determinarea costurilor devine necesar pentru managerul
oricrui spital. Expansiunea tehnologiei informaiilor n sistemul de management al
spitalului i asocierea unui set minim de date de cost la nivel de pacient (SMCP) la SMDP
colectat n prezent, confer o imagine complet a activitii spitalului n evaluarea propriei
eficiene. De aceea, pentru spitale calcularea realist a costurilor la nivel de secie i de
pacient este deosebit de important n finanarea bazat pe caz. n plus, cunoaterea de
ctre spital a raportului cost-venit pentru fiecare din cele mai frecvente tipuri de cazuri pe
care le trateaz este important n managementul financiar propriu spitalului, n procesul
intern de luare a deciziei i poate permite justificarea financiar a cazurilor extreme, pentru
care s-au consumat resurse semnificative.
n ar, printre spitale exist deja pionieri n aceast activitate care pot rspunde
la ntrebarea ct va costa acest tip de pacient?.
Cu ajutorul acestor spitale INCDS (SNSPMS) a iniiat n anul 2004 un Studiu de
evaluare a costurilor spitaliceti la nivel de pacient.
Pentru mbuntirea mecanismului de finanare bazat pe caz este necesar
colectarea constant a unui numr reprezentativ de date de cost la nivel de pacient n
vederea fundamentrii de valori relative romneti i nlocuirea actualelor mult criticate
valori de provenien american.
Un astfel de proces creeaz premisele pentru:
110

a) calcularea costurilor reale la nivelul principalelor tipuri de pacieni externai;

b) colectarea i analiza de costuri pentru grupele de diagnostice la nivel naional;
c) estimarea tarifelor pe caz ponderat;
d) fundamentarea valorilor relative romneti;
e) propuneri de reducere a inechitilor n finanarea spitalelor;
f) propuneri de politici de finanare bazat pe caz pe tipuri de spitale.
Studiul are n vedere experiena a 27 de spitale nscrise voluntar n proiect, fiecare
avnd diferite experiene de calculare a costurilor pe pacient, dup metode proprii.
Informaiile culese iniial despre spitalele nscrise conin: tipuri de costuri
evideniate la nivel de pacient, numr i tip de pacieni pentru care s-au calculat costurile,
formatul electronic de colectare i calculare, perioada.
Criteriile de evaluare tehnic pentru definitivarea listei de spitale eligibile au inut
cont de capacitatea spitalelor de eviden a consumurilor i a costurilor aferente la nivel de
pacient, cel puin pentru costurile directe medicale.
Discuiile asupra metodologiei au inut cont de nevoia captrii n timp util i cu
acuratee a datelor de cost la nivel de pacient, dup o structur relevant. Astfel, n paralel
cu setul minim de date la nivel de pacient (SMDP) era necesar obinerea unui set minim
de date de cost la nivel de pacient (SMCP) pentru care s-a realizat o aplicaie software de
colectare a datelor la nivelul spitalelor.
Analiza datelor colectate prin aplicaia software a urmrit proporia ntre diferitele
tipuri cheltuieli la nivel de spital comparativ cu proporia naional, cele mai frecvente
DRG-uri pentru care s-au trimis i date de costuri, la fiecare din aceste DRG-uri proporia
cheltuielilor directe i a celor indirecte, costurile directe pe caz, costuri indirecte pe zi de
spitalizare la fiecare spital n parte i costuri medii pe caz cu valorile relative asociate.
Evalurile i analizele realizate au permis identificarea unor dificulti n
determinarea costurilor medii i a valorilor relative asociate pe baza datelor ce pot fi
furnizate n prezent de spitale. Parte din aceste dificulti rezid fie n lipsa elementelor de
identificare ntre cele dou seturi de date, SMDP i SMCP, fie n discontinuitile n
completarea cheltuielilor legate de articolele bugetare, funcie de capacitile tehnice ale
spitalelor.
innd cont de aspectul voluntar al participrii spitalelor la acest proiect i de
disponibilitatea manifestat pe aceast perioad, se observ c date de costuri directe la nivel
de pacient se pot obine numai cu privire la medicamente i parte din materialele sanitare.
Pentru anul 2006, mbuntirea calitii datelor furnizate de spitale necesit:
1. rezolvarea problemelor tehnice de colectare a datelor la nivelul spitalelor
(volum mare de munc, lipsa de personal, bariere n angajarea de personal,
salarizare redus pentru personalul necesar, inexistena n legislaie a categoriei
de personal necesar pentru aceast activitate), eventual prin achiziionarea de
aplicaii integrate;
2. colectarea anumitor informaii care, n prezent, nefiind solicitate, nu se
colecteaz la nivel de pacient (de exemplu, evidenierea separat a cheltuielilor,
funcie de fondurile de provenien, transferul de pacieni cu afeciuni acute
ntre spitale);
111

3. motivarea i susinerea spitalelor participante n proiect.

2.4 Reglementri i instrumente utile
Ec. tefania Rasoiu
n Romnia se folosete n prezent sistemul de clasificare DRG ca baz pentru
finanarea a 276 de spitale ce furnizeaz ngrijiri pentru afeciuni de tip acut, i ca
instrument n monitorizarea, evaluarea i controlul activitii tuturor spitalelor.
Cadrul legal al aplicrii sistemului DRG este amplu i se actualizeaz permanent,
datorit perfecionrii continue a acestui sistem.
Acest sistem se aplic n condiiile de organizare i funcionare a spitalelor
prevzute de Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii.
Prezentm mai jos titlurile cu impact major asupra aplicrii sistemului DRG.
Titlul 1. Sntatea public
1. Stabilete cadrul normativ pentru aplicarea strategiilor i a programelor de
sntate potrivit normelor europene.
2. Reglementeaz organizarea i funcionarea asistenei medicale spitaliceti,
precum i organizarea i funcionarea spitalelor.
3. Definete rolul statului reprezentat de Ministerul Sntii Publice i structurile
deconcentrate ale acestuia n teritoriu, n ceea ce privete monitorizarea,
evaluarea i controlul activitii spitalelor.
4. Stabilete raporturile dintre finanatorii sistemului de sntate i unitile
publice.
Titlul 8. Asigurrile sociale de sntate
1. Reglementeaz organizarea sistemului de asigurri sociale de sntate.
2. Stabilete locul i rolul asigurrilor voluntare de sntate n sistemul de sntate
n raport cu asigurrile sociale de sntate.
3. Stabilete mecanismele de acordare a serviciilor medicale decontate de la
sistemul de asigurri sociale de sntate.
4. Reglementeaz constituirea, administrarea i utilizarea fondului naional unic
de asigurri de sntate.
5. Introduce condiii pentru stabilirea pachetului de baz de servicii medicale,
precum i tipurile de servicii medicale ce pot fi contractate de casele de
asigurri de sntate.
n domeniul finanrii spitalelor prin acest sistem, reglementrile de baz sunt:
1. planul aciunilor majore pentru implementarea finanrii bazate pe caz n
spitalele din Romnia aprobat prin ordin comun al ministrului sntii publice
i preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate;
2. contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate aprobat prin hotrre a guvernului;
3. normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
112

sntate aprobate prin ordin comun al ministrului sntii publice i

preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Aceste reglementri sunt completate de:
1. Ordine ale ministrului sntii publice
-

privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice

(secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din
Romnia;

privind colectarea electronic a Setului minim de date la nivel de pacient

(SMDP) n spitalele din Romnia;

privind studiul de evaluare a costurilor la nivel de pacient n spitale

finanate pe baz de caz rezolvat;

2. Ordine ale preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate

-

privind regulile de validare a datelor clinice la nivel de pacient n vederea

finanrii bazate pe caz rezolvat;

pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special,

necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale;

3. Standarde i instruciuni ale Centrul de Calcul i Statistic Sanitar privind

completarea formularelor i codificarea datelor nscrise n acestea.
O alt categorie important de reglementri aplicabile n domeniu este cea privind
securitatea i confidenialitatea datelor, respectiv:
-

Legea nr.677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea

datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date;

Legea nr.455/2001 privind semntura electronic;

Ordinul Avocatul poporului nr.52/2002 privind aprobarea Cerinelor

minime de securitate a prelucrrilor de date cu caracter personal;

Ordinul ministrului sntii nr.49/2004 privind introducerea certificatelor

digitale calificate de semntura electronic n spitalele/instituiile sanitare
din Romnia.

113

BIBLIOGRAFIE
1. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n
Monitorul Oficial nr.372 din 28.04.2006;
2. Hotrrea Guvernului nr.52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.71 din 20.01.2005;
3. Hotrrea Guvernului nr.1747 din 22 decembrie 2005 pentru prelungirea aplicrii
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea
pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale
medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz
asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial nr. 1187 din 29.12.2005;
4. Hotrrea Guvernului nr. 374 din 22 martie 2006 privind prelungirea aplicrii
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea
pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale
medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz
asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial cu numrul 285 din data de 29
martie 2006;
5. Ordinul nr.56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului
de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.134bis
din 14.02.2005;
6. Ordinul nr. 408/160 din 12 aprilie 2006 privind modificarea i completarea
Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului
de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile
ulterioare Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 361 din data de 25 aprilie 2006;
7. Ordinul nr.39/3/2006 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n
Monitorul Oficial nr.75 din 26.01.2006;
8. Ordinul nr.227/74/2005 privind modificarea Ordinului ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul
2005, publicat n Monitorul Oficial nr.320 din 15.04.2005;
9. Ordinul nr.663/216/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
114

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n
Monitorul Oficial nr.556 din 29.06.2005;
10. Ordinul nr.817/13/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n
Monitorul Oficial nr.716 din 8.08.2005;
11. Ordinul nr.1259/238/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n
Monitorul Oficial nr.1081 din 30.11.2005;
12. Ordinul nr.277/2005 privind regulile de validare a cazurilor externate si raportate n
aplicaia "DRGNaional V4" i metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate
i nevalidate, solicitate spre validare, publicat n Monitorul Oficial nr.107 din
03.02.2006;
13. Ordinul nr.54/2006 privind modificarea i completarea Ordinului preedintelui
Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de
validare a cazurilor externate i raportate n aplicaia "DRG Naional V4" i a
Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate i nevalidate, solicitate spre
revalidare, publicat n Monitorul Oficial nr.220 din 10.03.2006;
14. ORDIN nr. 167 din 13 aprilie 2006 privind modificarea i completarea Ordinului
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 277/2005 pentru aprobarea
Regulilor de validare a cazurilor externate i raportate n aplicaia "DRG Naional V4" i
a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate i ne validate, solicitate spre
revalidare, publicat n Monitorul Oficial nr.365 din data de 26 aprilie 2006
15. Ordinul nr.246/2005 pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr
regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale, publicat n
Monitorul Oficial nr.1171 si 1171bis din 23.12.2005;
16. Ordinul nr. 204 din 8 mai 2006 privind modificarea Ordinului preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizrii formularelor
unice pe ar, fr regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii
medicale, publicat n Monitorul Oficial cu numrul 432 din data de 18 mai 2006;
17. Ordinul nr.1619/599/2004 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru
implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2004-2005,
publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004;
18. Ordinul nr.1551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanrii
pe caz n spitalele din Romnia n perioada 2005-2008, publicat n Monitorul Oficial
nr.1150 din 06.12.2004;
19. Ordinul nr.1625/2004 privind Studiul de evaluare a costurilor la nivel de pacient n
spitale finanate pe baz de caz rezolvat, publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din
20.12.2004;
115

20. Ordinul nr.29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului minim de

date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia, publicat n Monitorul Oficial
nr.104 din 19.02.2003;
21. Ordinul nr.1623/2004 pentru modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului
minim de date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia, publicat n
Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004;
22. Ordinul nr.1624/2004 privind introducerea Listei tabelare a procedurilor din
Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n
spitalele i unitile ambulatorii de specialitate din Romnia, publicat n Monitorul
Oficial nr.1223 din 20.12.2004;
23. Ordinul nr. 798/2002 privind introducerea n spitale a formularului FOAIA DE
OBSERVAIE CLINIC GENERAL;
24. Ordinul nr.88/2004 pentru modificarea si completarea OMSF 798/2002, privind
introducerea n spitale a formularului Foaia de Observaie Clinica Generala;
25. Ordinul nr.440/2003 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care
primesc servicii medicale n regim de spitalizare de zi, publicat n Monitorul Oficial
nr.338 din 19.05.2003;
26. Ordinul nr.3/2004 pentru modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii
i familiei nr. 440/2003 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care
primesc servicii medicale n regim de spitalizare de zi, publicat n Monitorul Oficial
nr.42 din 19.01.2004;
27. Ordinul nr.1193/892/2003 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru
implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2003-2004,
publicat n Monitorul Oficial nr.936 din 24.12.2003;
28. Ordinul nr.102/34/2002 privind aprobarea Strategiei pentru implementarea
finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.164
din 7.03.2002;
29. Ordinul nr.1021/113/2002 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru
implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2002-2003;
publicat n Monitorul Oficial nr.12 din 10.01.2003;
30. Ordinul nr.137/2001 pentru completarea Ordinului MS nr. 935/2000 privind
aprobarea implementrii primei etape a proiectului de finanare a spitalelor bazat pe
caz;
31. Ordinul nr.457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor
organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din
Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.551 din 4 09 2001;
32. Ordinul nr.635/2001 pentru completarea Ordinului ministrului sntii i familiei
nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice
(secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia,
publicat n Monitorul Oficial nr.593 din 20.09.2001;
33. DRG n Romnia: http://www.drg.ro
34. DRG n Australia: http://www.health.gov.au/casemix/index.htm
35. DRG n Germania:
116

http://www.medinfoweb.de/drg;
http://www.g-drg.de/systemgrundlagen/drg_history.htm
http://www.medinfoweb.de/drg.htm;
http://www.drgonline.de;
http://www.de-drg.de
36. DRG n Ungaria: http://www.gyogyinfok.hu
37. DRG n Italia: http://www.drg.it
38. NordDRG - Sistemul Nordic DRG http://www.pubcare.uu.se/nordwho/verksam/norddrge.htm
39. DRG n Elveia: http://www.fischer-zim.ch/paper-en/index.htm
40. http://www.casemix.org
41. http://www.who.dk/observatory/toppage
42. Hindle D., Haraga S., Radu P. C. Protocoale de practic medical n Romnia i
Uniunea European. Este alinierea lor necesar?, Management n Sntate, nr. 1,
martie 2006
43. Haraga S. Impactul ajustrii cazurilor cu durate de spitalizare extreme,
Management n sntate, nr.3 , septembrie 2005.
44. Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care
services, A literature review, CHE 2005
45. Radu P. C. Sistemul grupelor de diagnostice instrument al politicilor de
sntate, Management n Sntate, nr. 3, septembrie 2001.

117

IV. MANAGEMENT FINANCIAR

1. COORDONATE ACTUALE ALE SECTORUL SPITALICESC

Constana Mihescu-Pinia
ncepem prin descrierea coordonatelor sistemului nostru spitalicesc actual n
context european, prin prisma principalilor indicatori. Considerm c aspectele de fond ale
reformelor sectorului spitalicesc n rile europene reprezint posibile exemple i
recomandri pentru Romnia. n urma analizei a zece ri Austria, Cehia, Elveia, Frana,
Germania, Marea Britanie, Norvegia, Polonia, Slovacia, Suedia, a rezultat c:
-

majoritatea spitalelor sunt publice, n proprietatea autoritilor locale

descentralizate;

majoritatea spitalelor private sunt non-profit, iar privatizarea s-a realizat gradat,
fiind privatizate n special spitale mici, unele spitale mono-specialitate;

spitalele mari regionale, spitalele universitare i instituiile de cercetare i

nvmnt medical sunt n general proprietate public, au finanare i
management public autonom;

autoritile locale reprezint forul ce definete structura ngrijirilor spitaliceti,

n termeni cantitativi i calitativi, n funcie de nevoile specifice, evaluate;

companiile de asigurri de sntate nu intervin n definirea structurii ngrijirilor

spitaliceti;

acreditarea spitalelor difer ca sistem, cadru legislativ i standarde, ns

procedura de acreditare este efectuat de organizaii independente de experi, la
cerere; certificatul de acreditare confer spitalului mai mult credibilitate pe
piaa ngrijirilor spitaliceti;

proprietarii i/sau managerii spitalelor organizeaz implementarea asigurrii

interne a calitii, fiind o preocupare nu doar a clinicienilor;

spitalele universitare primesc fonduri publice pentru acoperirea cheltuielilor de

cercetare i educaie;

spitalele universitare au dreptul de a primi fonduri de la tere pri prin

contracte de cercetare;

n ceea ce privete spitalele publice, echipamentele medicale de nalt

tehnologie sunt instalate doar acolo unde ngrijirile de specialitate, capacitatea
i nevoia local o justific, iar tehnologia medical de vrf caracterizeaz
spitalele cu localizare ce optimizeaz accesul populaiei din zon;

autoritile locale descentralizate au dreptul s modifice opiunile

organizaionale pentru spitale ctre forma privat pentru profit sau non-profit;

n ceea ce privete vnzarea spitalelor, aceasta are loc dup transferul

proprietii i al administrrii lor ctre autoritile locale i se face innd cont
de interesele comunitii.

118

n Romnia, pentru sistemul spitalicesc s-au cheltuit anual n jur de 60% din Fondul
de asigurri sociale de sntate (FASS), proporia meninndu-se relativ constant n
perioada 1999-2004 (Tabelul IV.1), iar n 2005 se nregistreaz o scdere de aproape 12%
fa de anul de referin 1999.
Tabelul IV.1. Cheltuielile spitaliceti din FASS i internrile n spital, 1999-2005
Indicator

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Proporia cheltuielilor
anuale cu serviciile
spitaliceti din FASS

63,9%

57,1%

57,1%

58,5%

58,7%

59,1%

52%

Nr. de internri n
spitale la 100 locuitori

20,7

22,4

24,4

26,8

24,9

24,5

21,6

Sursa: CNAS, INCDS, Rapoarte de activitate; CCSS-MS, Anuarul de statistic sanitar 2004

Ar trebui menionat ns existena i a plilor directe informale ale pacienilor

asigurai spitalizai, prin contribuii la medicaie i hran i pli pe sub mas
personalului medical. Conform unui studiu al Bncii Mondiale solicitat de Ministerul
Sntii, unul din ase pacieni pltete astfel de contribuii, iar nivelul estimat al plilor
informale n 2004 se ridica la 360 milioane de dolari. Aceasta mpovreaz ndeosebi
populaia cu venituri mici ce apeleaz la serviciile spitaliceti. Pentru comparaie,
prezentm ponderea cheltuielilor cu spitalele n mai multe ri europene, n anii 2000 i
2003 (Tabelul IV.2). Se observ c majoritatea acestor ri i situeaz cheltuielile
spitaliceti n totalul fondurilor cheltuite pentru sntate sub nivelul de 40%.
Tabelul IV.2. Ponderea cheltuielilor cu spitalele n unele ri din Europa
An 2000

An 2003

Spania

28,2

27,2

Ungaria

29,3

29

Cehia

34,6

36,2

Estonia

36,2

30,6

Germania

36,6

35,8

Austria

38,3

36,1

Olanda

39,8

39,6

Finlanda

39,9

39,5

Italia

41,4

41,5

Frana

42,3

38,5

Suedia

46,3

31,2

Elveia

46,8

47,9

Danemarca

53,2

50,7

Romnia

60

58

Ucraina

64

63

ara

Sursa: WHO, HFA database, accesat 2006

119

n 2004 reveneau n medie 2,2 spitale la 100000 romni fa de media Uniunii

Europene (UE) de 3,2 i cu o medie de 655 paturi de spital la 100000 locuitori fa de
media UE de 591 paturi. Dei restructurrile din ultimii ani nu au redus semnificativ
numrul de paturi, mai multe ri europene dezvoltate Austria, Frana, Germania, Belgia
depesc numrul nostru de paturi de spital la 100000. Peste jumtate din medici
lucreaz n spitale, n timp ce n Cehia i n Frana proporia acestora nu depete 30% n
total, iar n Austria, Danemarca i Norvegia este de peste 60% (Tabelul IV.3).
Distribuia regional a spitalelor i paturilor din Romnia arat discrepane de
resurse spitaliceti i capacitate, regiunea Bucureti fiind cel mai bine acoperit fa de
toate celelalte (vezi tabelul 3). Utilizarea serviciilor spitaliceti reflect, de asemenea,
aceast concentrare de resurse i adresabilitate: Bucureti acoper 17% din totalul cazurilor
spitalizate la nivel naional, rata de utilizare a paturilor este de aproape 90% fa de media
naional de 84% (i 79% n Regiunea Centru), iar 42% din pacienii internai n spitalele
din Bucureti provin din alte zone ale rii.
Tabelul IV.3. Prezentarea regional a sectorul spitalicesc din Romnia, 2004
Regiunea

Nr.
spitale

Nr. spitale
la 100000
loc.

Nr. paturi
la 100000
loc.

Rata de
utilizare a
paturilor

Bucureti

55

2.5

23169

1050

89.7

Centru

55

2.2

16241

640

79.9

Nord-Est

68

1.8

21250

570

85.8

Nord-Vest

66

2.4

19815

720

81.0

Sud

76

2.3

17134

510

85.9

Sud-Est

51

1.8

17626

620

83.6

Sud-Vest

43

1.9

14092

610

85.0

Vest

53

2.7

13349

690

80.4

national

467

2.2

142676

660

84.4

Nr.
paturi

Sursa: CCSS, 2005

Se observ o utilizare mai intens a paturilor n Romnia dect media UE i o

suprautilizare a serviciilor de ngrijiri continue (Tabelele IV.1 i IV.4), cu 24,9 internri la
100 locuitori, fa de media de 18,5 internri la 100 n UE i, n consecin, o concentrare
mai mare a medicilor n spitale.
n Romnia se remarc, ns, o mbuntire a indicatorului durat medie de
spitalizare (DMS), att general ct mai ales la pacienii cu afeciuni acute, una dintre
cauze fiind implementarea sistemului de finanare bazat pe caz a spitalelor DRG i
finanarea pe zi de spitalizare numai a bolnavilor cronici.

120

Tabel IV.4. Situaia sectorului spitalicesc n cteva ri europene, 2003

Spitale la
100. 000
loc.

Nr. paturi
la 100.000
loc.

Rata
ocupare
paturi acui

Nr. internri
la 100 loc.

DMS gen.
(zile)

%
Medici
de spital

Austria

3,48

844,6

76,4

31.2

8,07

66,7%

Cehia

3,63

860,2

74

21.06

11,3

26,6%

Danemarca

1,24

398,7

...

19,75

5,4

69%

Elveia

4,99

591,7

84,6

...

12,7

45%

Frana

5,27

780,1

...

...

...

28,7%

Germania

4,35

892,7

79,4

23.75

10,9

41,3%

Norvegia

...

433,5

87,6

17.68

7,5

61%

2,17

557,1

...

17.52

7,9

Romnia

1,9

655,3

84,1

24,9

52,3%

Slovenia

1,4

508,4

68,99

16.39

8,1

55,4%

Suedia

0,9

...

...

15.54

6,6

Ucraina

5,47

881,1

91

21

14,2

44,2%

3.2

591,6

77,5

18.53

9.4

ara

Polonia

UE

Sursa: WHO, HFA database, accesat n anul 2006

Prezentm n continuare situaia regional a utilizrii serviciilor spitaliceti,

pacieni cu afeciuni acute i cronice n anul 2004 (Tabelul IV.4). Se observ c, dei
regiunea Bucureti nregistreaz cea mai mare adresabilitate, durata medie de spitalizare
este cea mai mic, spre deosebire de regiunea de Vest care se afl la polul opus. Durata
medie de spitalizare general a fost de 8 zile, fa de media european de aprox. 9 zile;
DMS aferent pacienilor cu afeciuni acute era de 7 zile n 2005, cu trend descendent.
Tabelul IV.5. Indicatori de utilizare regional a serviciilor spitaliceti, 2004
Durata
spit. acui

DMS
acui

Nr.
total
cazuri
cronici

740898

4857702

6,6

31942

401197

12,6

11,8

518194

4068355

7,9

24406

353895

14,5

762986

16,5

718501

5121535

7,1

44485

862087

19,4

N-V

609804

13,2

565087

4195454

7,4

44717

823134

18,4

561421

12,2

522829

3593513

6,9

38592

799965

20,7

S-E

501625

10,9

484738

3468062

7,2

16887

312402

18,5

S-V

452292

9,8

421813

2981631

7,1

30479

515046

16,9

412628

8,9

384021

2987136

7,8

28607

647795

22,6

4.616.196

100

4.356.081

31273388

7,2

260.115

4715521

18,1

Nr. total
pacieni
externai

%
din
total

772840

16,7

542600

N-E

Regiune

Naional

Nr. total
cazuri
acute

Sursa: INCDS, baza naional de date DRG 2004

121

Durata
spit.
cronici

DMS
cronici

Pentru o imagine complex asupra serviciilor spitaliceti n Romnia, este util i

cunoaterea morbiditii spitalizate, n ordinea frecvenei cazurilor pe categorii majore de
diagnostic (CMD) i grupe de diagnostice (DRG); aceasta este disponibil pe website-ul
www.drg.ro. n anul 2005, indicele general de complexitate a celor 4.479.847 cazuri
externate a fost de 0,7578; complexitatea este dat i de prezena procedurilor invazive,
mai ales a interveniilor chirurgicale (Tabelul IV.5, difereniat pe regiuni).
n tabelul IV.6 este prezentat situaia celor mai frecvente 10 tipuri de cazuri
spitalizate, pe grupe de diagnostice (DRG), la nivel naional n anul 2005, ce cumuleaz
20,2% din totalul pacienilor internai cu afeciuni acute i 21% din totalul zilelor de
spitalizare. Se observ c, n afara DRG40 Proceduri extra-oculare vrsta peste 17ani, de
tip chirurgical, toate celelalte tipuri de cazuri sunt medicale. Mai mult, se remarc pe
poziia a doua ca frecven Infeciile respiratorii superioare vrsta 0-17 ani, pe locul al
cincilea Hipertensiunea arterial (nespecificat) i pe locul al aptelea Probleme medicale
ale spatelui, diagnostice care, astfel codificate i grupate, relev o patologie posibil de
tratat i n ambulatoriu. Un alt aspect de menionat este ncadrarea nou-nscuilor
preponderent n grupa cu probleme/complicaii (cu valoarea relativ de 0,1721), fa de
anii precedeni cnd cea mai mare frecven o avea nou-nscutul normal, cu o valoare
relativ de 0,1344. Prezena unui numr att de mare de cazuri cu psihoze (peste 77000) la
nivel naional, cu o DMS de 15 zile, sugereaz oportunitatea unei analize a cauzelor, n
sens clinic, dar i prin premizele codificrii cazurilor; studiul Politici n domeniul sntii
mintale ce se desfoar n Romnia n 2005-2006 la nivel naional, utiliznd metodologia
i chestionarul Organizaiei Mondiale a Sntii, va releva i aspecte ale prevalenei
psihozelor n Romnia, analiza rezultatelor permind astfel unele explicaii.
Tabel IV.6. Cele mai frecvente tipuri de cazuri spitalizate (DRG) la nivel naional, 2005
Cod
DRG

Tip
DRG

Valoare
relativ

Insuficiena cardiac i ocul

127

1,6687

133.584

7,58

Infecii respiratorii superioare si otita

medie vrsta 0-17 ani

070

0,3554

118.685

5,37

Nou-nscutul cu alte probl. semnificative

390

0,1721

102.380

4,71

Naterea vaginal fr diagn. complicat

373

0,4358

94.008

5,65

Hipertensiunea arterial

134

0,4878

86.316

7,15

Psihozele

430

0,8075

77.688

14,91

Probleme medicale ale spatelui

243

0,6121

76.948

7,16

Boli cerebrovasculare specifice cu

excepia atacului ischemic tranzitor

014

1,0779

72.288

10,23

Proceduri extraoculare cu excepia orbitei

vrsta >17 ani

040

0,8752

71.536

5,07

Boli ale ficatului cu excepia tum.,

cirozei, hepatitei alcoolice fr CC

206

0,5835

71.502

7,27

Grupa de diagnostic (DRG)

Numr
cazuri

DMS
(zile)

904.935

Total primele 10 DRG (20,2%)

Total 2005 (100%)

4.479.847

Sursa: INCDS, baza naional de date DRG, accesat n 2006

122

7,03

Implicaiile financiare ale acestei morbiditi spitalizate la nivel naional sunt

relevate n capitolul III, Finanarea bazat pe caz. Este important ca fiecare manager de
spital s cunoasc exact tipologia cazurilor tratate n spitalul su n termeni clinici i
financiari, comparativ cu spitalele de acelai tip i cu nivelul naional.
Revenind la utilizarea regional a serviciilor spitaliceti, se observ c Regiunea
Bucureti se distinge i prin cea mai ridicat rat, de 45%, a pacienilor cu intervenie
chirurgical (Tabelul IV.7), fa minima de 23,7% nregistrat n regiunea Sud i de media
naional de 33,4% i cu o DMS aferent de numai 6,6 zile.
Tabelul IV.7. Utilizarea serviciilor spitaliceti pe regiuni - procedurile chirurgicale, 2004
Regiunea

Nr.
intervenii
chirurgicale

Total
pacieni

Rata pacienilor
cu intervenie
chirurgical

Bucureti

347.955

772840

45,0

Centru

212.106

542600

39,1

Nord-Est

245.175

762986

32,1

Nord-Vest

205.391

609804

33,7

Sud

132.899

561421

23,7

Sud-Est

148.385

501625

29,6

Sud-Vest

115.011

452292

25,4

Vest

135.985

412628

33,0

1.542.907

4.616.196

33,4

Naional

Sursa: INCDS, baza naional de date DRG 2004

Pe lng o foarte bun cunoatere a activitii i problemelor spitalului pe care l

conduce, familiarizarea cu aspectele activitii clinice i financiare a spitalelor la nivel
naional i regional, precum i pe tip spital i pe specialiti, n corelaie cu legislaia de
profil, constituie un veritabil atu pentru managerul de spital.
2. INTRODUCERE N MANAGEMENT FINANCIAR
Constana Mihescu-Pinia
Component a managementului organizaiei, managementul financiar (MF) susine
realizarea obiectivelor acesteia, fundamenteaz realist deciziile i este vital pentru
organizarea i operarea activitilor n ansamblu. Mai exact, este vorba despre conducerea
financiar prin atragere, alocare, adaptare i utilizare eficient de resurse, cu inerea
evidenelor financiare specifice i n respect pentru prevederile legislative i principiile
contabile general acceptate, prin aceasta asigurnd sntatea financiar a organizaiei i
maximizarea performanelor.
Domeniul de aciune al MF vizeaz obiective i funcii specifice:
-

planificarea i fundamentarea bugetului organizaiei, orientat dup veniturile

estimate;
123

calcularea i controlul costurilor (pe activiti, centre de cost, servicii, proiecte);

calculul tarifelor pe tipuri de servicii i/sau pachete de servicii, dup

metodologii adecvate, respectiv fundamentarea ofertelor financiare;

pregtirea componentelor financiare ale contractelor organizaiei;

documentarea i finanarea investiiilor;

stimulente financiare pentru productivitate i eficien;

planul financiar pe termen scurt i mediu al organizaiei;

raportrile financiar-contabile periodice obligatorii, prevzute n lege;

monitorizarea continu a situaiei financiare a organizaiei, pe ansamblu i pe

surse de venit;

msurarea performanei financiare a organizaiei;

analize i rapoarte financiare interne, la cerere;

analize financiare de pia relevante pentru organizaie;

control financiar preventiv i avertizri privind legalitatea i constrngerile

financiare;

auditare financiar.

Acestea intr n responsabilitatea managerului financiar-contabil, ns rezultatele

constituie fundament pentru luarea deciziilor informate, de ctre echipa de conducere.
Consumurile generale de resurse i pe activiti sau per serviciu, rezultatele
financiare ale activitii (tarife contractate, venituri, ncasri), performana economic
(venituri n raport cu cheltuielile), veniturile ateptate, tendinele de evoluie sunt
informaii financiare generate i interpretate de MF pentru a fi utilizate n luarea deciziilor.
O bun politic financiar pentru organizaie se bazeaz pe dou principii:
-

viabilitatea (a rmne n joc n sistem, pe pia);

profitabilitatea (rezultate financiare pozitive, echilibru financiar i capacitate de

dezvoltare).

Acestea se reflect n planul financiar anual, n utilizarea fondurilor, achiziia de

bunuri i aparatur, recrutarea de personal potrivit fiecrui program, planificarea i
execuia bugetului, contractarea serviciilor, modul de calcul al tarifelor. Contabilizarea i
raportarea financiar a activitii nu sunt un scop n sine, ci instrumente ale unui bun MF.
Bugetul, bilanul, contul profit/pierderi i rapoartele financiare specifice (pe
program/proiect, pe finanator i pe ansamblul organizaiei) sunt principalele documente
elaborate de departamentul financiar, conform legii i au la baz documente justificative
ca: termeni de referin, contracte, facturi, ordine de plat, bonuri de consum, extrase de
cont, stat salarii, documente deplasri, inventare etc.
MF opereaz pe trei dimensiuni:
-

Prospectiv - estimarea veniturilor, cheltuielilor i rezultatului financiar

(surplus/pierdere):


Planificarea financiar - cheltuieli n funcie de veniturile ateptate, pentru

realizarea obiectivelor organizaiei
124

Proiecia bugetului lunar/trimestrial/anual pe activiti sau programe.

Operaional: monitorizarea i nregistrarea fluxului de venituri curente din

activitatea de baz i cheltuieli curente personal (salarii, contribuii aferente,
deplasri), cheltuieli materiale i servicii (materiale, medicamente, transport,
utiliti, chirie spaiu etc.).

Retrospectiv evaluarea n bani a intrrilor (resurse) i ieirilor (servicii,

rezultate).

Sunt de interes analiza ce utilizeaz indicatorii organizaiei din ultimii 3 ani:

situaia proprietii, balana cheltuieli-venituri pe tipuri, venituri aduse de fiecare tip de
serviciu sau program, ctigurile nete, situaia amortizrii investiiilor, elemente de
productivitate.
Sistemul financiar-contabil trebuie s dein capacitatea de nregistrare i raportare
corect i la timp a tuturor tranzaciilor i operaiunilor organizaiei.
Contabilitatea reprezint un instrument de sintetizare a patrimoniului organizaiei i
de nregistrare i raportare periodic a rezultatelor. Const ntr-un ansamblu de metode i
tehnici de nregistrare, prin care se msoar activitatea organizaiei, astfel:
-

structura activ pasiv (bilan),

structura venituri cheltuieli, profit/pierderi.

Contabilitatea financiar nseamn nregistrarea retrospectiv, de maxim precizie,

conform legislaiei n vigoare, n mod obligatoriu a tuturor operaiunilor financiare.
Bilanul prezint situaia financiar a organizaiei la un moment dat, dup structura
convenional activ-pasiv, pe categorii de conturi sintetice i analitice.
Activele reflect modul de utilizare a fondurilor, n funcie de gradul de lichiditate:
-

Active fixe (cldire, teren, aparatur, echipamente, instalaii etc.)

Active circulante (stocuri, inventar, sume de primit, numerar etc.)

Pasivele reprezint sursele fondurilor organizaiei, n funcie de gradul de

eligibilitate:
-

Fonduri proprii

Fonduri de mprumut.

Nivelurile contabilitii financiare: comercial (micro-, la nivel privat); public

(micro, la nivelul instituiilor publice); naional (la nivel macroeconomic, agregat,
indicatori ai economiei naionale). Elementele contabilitii relevante pentru spitale sunt
prezentate detaliat n seciunea 6 a acestui capitol, Contabilitatea public.
Contabilitatea managerial este o component important a managementului
financiar de interes intern, avnd caracter prospectiv i retrospectiv, strict pentru uzul
managerial i nu pentru raportri oficiale:
-

Plan i eviden financiar sintetic, fr precizia i formatul celei oficiale

Examinare costuri, evaluare eficien i profitabilitate alocri-consumuri i

servicii

Control intern

Strategie i plan financiar.

125

Utilizatorii informaiilor i indicatorilor generai de MF sunt, n principal:

a) interni manageri, efi departamente, manageri proiecte.
b) externi (finanatori, donatori, parteneri, organisme de control financiarcontabil, organizaii de eviden statistic, autoriti locale, consultani,
bnci etc.)
3. SET DE DATE FINANCIARE PENTRU UZUL MANAGERULUI DE SPITAL
Constana Mihescu-Pinia
1. Venituri
Sum contractat, sum realizat i sum ncasat n anul curent pe tipuri de
servicii (ex. DRG, cronici, spitalizare de zi, ambulatoriu de specialitate, programe
naionale);

Sume realizate, de ncasat n anul curent, pe surse;

Sum realizat i ncasat n anul precedent;

Sum venituri proprii an curent;

Alte venituri.

2. Cheltuieli

Total cheltuieli planificate an curent

Total cheltuieli lunare defalcate pe secii

Cheltuieli efectuate an curent, total i pe tipuri

Cheltuieli spital an precedent, total i pe tipuri

Cheltuieli cu cazuri speciale

Cheltuieli de personal (sum i % n total buget cheltuieli an curent), din care

Cheltuieli cu personalul medical

Cheltuieli cu personalul nemedical

Cheltuieli curente
-

medicamente an curent

cheltuieli materiale i servicii (fr medicamente)

Cheltuieli de capital

Cheltuieli directe, pe secii i total

Cheltuieli indirecte, pe secii i total

Sume de pltit datorii (preluate din an precedent plus acumulate an curent)

Sume de pltit, defalcate pe furnizori

Total cheltuieli fixe lunar, trimestrial, anual

Total cheltuieli variabile lunar.

126

3. Indicatori

Cost mediu pe zi de spitalizare pe spital

Cost mediu pe zi de spitalizare pe secie clinic

Cost mediu medicamente / pacient, pe fiecare secie clinic

Cost mediu paraclinic / pacient pe spital (total cheltuieli secii paraclinice / total
nr. pacieni)

Cost mediu pe DRG la cele mai frecvente tipuri de cazuri n spital

TCP spital / TCP naional an curent i an precedent

Venituri / cheltuieli (pe fiecare secie clinic)

cheltuieli personal / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / trimestrial)

cheltuieli medicamente / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / lunar).

4. BUGETUL, INSTRUMENT DE MANAGEMENT

Constana Mihescu-Pinia
Cei trei factori eseniali pentru manageri sunt:

resursele umane (personal calificat, capabil i dedicat);

resursele de capital (materializate printr-o dotare i un mediu adecvat; plan de

investiii);

resursele financiare cele mai complexe, problematice; pentru organizaie:

-

atragere i gestionare echilibrat;

fundamentarea unei bune finanri: bugetul;

abiliti necesare: financiare, de previziune, planificare, negociere,

advocacy;

planificarea financiar: pentru realizarea obiectivelor organizaiei.

Ce este finanarea?
-

furnizarea fondurilor bneti necesare pentru atingerea obiectivelor unui

program/proiect; prin metode i mijloace de plat specifice;

determinant cheie pentru organizaie;

contureaz aria de aciune i dimensiunile sistemului de servicii furnizate;

influeneaz tipul, numrul, motivarea personalului ce poate fi angajat;

determin viabilitatea organizaiei;

pentru un MF eficient este necesar diversificarea surselor de finanare.

Bugetul reprezint un concept de importan major pentru manageri. Este necesar

schimbarea percepiei asupra bugetrii: de la simpla execuie a unui buget stabilit istoric i
impus organizaiei de ctre finanator, la conceperea i justificarea bugetului previzional de
ctre fiecare organizaie, pe baza veniturilor ateptate i a consumurilor posibile i necesare.
127

n accepiune larg, prin buget s-ar nelege totalitatea intrrilor i ieirilor (n

termeni financiari), n permanen reglate (sistem). n sens economic, bugetul descrie
situaia previzional i limitativ a cheltuielilor i veniturilor care se doresc realizate ntr-o
anumit perioad de ctre o persoan sau un grup (firm, consoriu, agenie public etc.).
Cheltuielile vor fi programate n funcie de veniturile care se ateapt a fi obinute n
perioada respectiv. Un argument forte al succesului marilor firme l constituie tocmai
previzionarea financiar riguroas, n care se ine cont de potenialii factori de risc.
De ce construiesc bugetul? Pentru a programa cheltuielile n funcie de veniturile
ateptate la un anumit volum, structur i calitate a serviciilor; pentru o bun utilizare a
resurselor; pentru realizarea obiectivelor i misiunii organizaiei i ca sistem de avertizare a
schimbrilor necesare.
Bugetul presupune mai muli pai:
1. analiza nevoilor,
2. planificare; termenul cheie al bugetrii e previziunea!
3. raionalizare a resurselor, justificare a consumurilor,
4. negociere,
5. aprobare i aplicare/execuie,
6. modificri, ajustri, ce pot aprea n condiii de:
-

inflaie, modificri importante n relaiile dintre costuri,

obiective, activiti, proiecte noi, extindere,

reducerea finanrii,

modificri legislative,

modificri n eficien, productivitate,

schimbarea strategiei.

Bugetul reprezint:

expresia financiar a scopului i obiectivelor organizaiei, n forma venituricheltuieli

descrierea unui proiect n termeni financiari

proces de luare a deciziei

proces de alocare a resurselor

un plan de aciune

plan de operaiuni financiare

instrument de management

Funciile bugetului sunt: Planificare, Coordonare, Comunicare, Motivare, Control,

Evaluare.
Etapele construirii bugetului sunt urmtoarele:
- revizuirea activitilor precedente,
- planificarea activitilor viitoare,
128

- definirea obiectivelor,
- stabilirea intelor financiare, ce reflect obiectivele organizaiei pe activiti,
- deciderea responsabililor, a monitorizrii, raportrii i evalurii.
Cum se face, practic? Echipa de conducere stabilete scopul, obiectivele, nivelul
activiti, disponibilitatea resurselor, oportunitile pentru organizaie. Managerul financiar
transform aceste coordonate n obiective financiare i face schia de buget. Fiecare
departament/program i estimeaz costurile, pregtete necesarul i justific cererea de
buget. Conducerea revizuiete, corecteaz, coreleaz prile i aprob bugetul. Atenie!
Majoritatea cheltuielilor sunt fixe, n timp ce majoritatea veniturilor sunt variabile.
Proiectarea veniturilor:
fixe: contracte, grant-uri, sponsorizri, donaii etc.
variabile: pli sau co-pli directe pe serviciu (de la beneficiari, cumprtori).
Proiectarea cheltuielilor directe i indirecte:
fixe: personal (salarii, contribuii aferente, formare), utiliti, chirii, asigurri etc.
variabile: materiale, medicamente, servicii, transport etc.
Cheltuielile indirecte pot fi exprimate i ca procent din totalul costurilor directe
ntr-un program, dar trebuie alocate la nivel de beneficiar pentru a se putea calcula costuri
totale reale pe serviciu i pe beneficiar. n unele cazuri, la nivel de program/proiect
cheltuielile indirecte sau unele cheltuieli de personal pot constitui in-kind (co-particparea)
organizaiei, reprezentnd resurse proprii implicate n program.
Ce se poate ntmpla n derularea, execuia bugetului?
-

cresc costurile (preuri combustibili, consumabile, consumuri neprevzute,

penalizri);

ntrzierea unor pli/ncasri;

acumulare de datorii;

prevederi ce depesc necesarul unei linii bugetare;

modificri n contracte, contracte noi;

furnizare de servicii sub nivelul contractat;

modificare legislativ sau alte schimbri importante n mediul extern.

Documentul Buget conine:

1. Sinteza de buget pe linii bugetare
2. Justificarea bugetului: detalierea fiecrei linii bugetare, cu explicaii ale
calculaiei (vezi legislaia, contractele, termenii de referin ai donatorului,
gradul de detaliu i planificarea n timp solicitate de finanator/donator).
Monitorizarea

venituri: lunar,

pli i ncasri: continuu,

surplus sau deficit (diferena dintre venituri i cheltuieli),

129

active i pasive (bilan),

productivitatea personalului,

indicatori financiari.

Raportarea

raport periodic intern (pe program, proiect sau donator),

rapoarte intermediare i finale pe fiecare surs de finanare (performant),

raportare anual; bilan contabil.

Analiza financiar
-

volum servicii acordate pe fiecare tip,

numr de beneficiari pe furnizor,

structura costului pe tip de serviciu,

costuri fixe n total costuri, pe categorii i servicii,

economii la achiziii de consumabile i echipamente (discount-uri, donaii etc.),

lista tarifelor, raportate la creterile de costuri,

timp real de amortizare a aparaturii,

veniturile brute pe tipuri de servicii acordate,

venit net pe fiecare tip de serviciu,

rezultatul financiar al programului i al organizaiei.

Bugetul spitalului
Se autorizeaz i execut bugetele operaionale pentru fiecare centru de
responsabilitate:
1. planificarea volumului de activiti pe fiecare centru de responsabilitate secii
clinice;
2. stabilirea de standarde de calitate a serviciilor furnizate n fiecare centru de
responsabilitate;
3. planificarea costurilor pe centrele de responsabilitate (centre de cost);
4. pregtirea unui buget pentru fiecare centru de activitate / secie;
5. mprirea bugetului pe mai multe conturi de costuri n cadrul centrelor de
responsabilitate.
Avantajele acestei abordri sunt:
-

mbuntirea managementului;

mai mult responsabilitate financiar pentru efii de secii i de departamente;

dezvoltarea unor etaloane comparative pentru msurarea performanei seciei

sau departamentului n timp (de exemplu: numrul de mese servite, costul unei
examinri radiologice, totalul costurilor de personal pentru un serviciu
oftalmologic etc.);

130

asigurarea posibilitilor de evaluare a eficienei relative a operaiunilor

spitalului.

Variaia bugetului = Costurile bugetare Costurile curente

Factori ce pot influena variaia bugetului: modificri ale preurilor de intrare;
modificri ale productivitii; modificri n volumul activitilor. Pot fi calculate
urmtoarele variaii pentru identificarea efectelor acestor trei factori:
Variaia de pre = (preul curent preul vechi) x calitatea curent.
Variaia eficienei = (cantitatea curent cantitatea preconizat la vechea
productivitate) x preul vechi.
Variaia volumului = (volumul prezent vechiul volum) x vechiul cost per unitate.
Clasificarea veniturilor i a cheltuielilor instituiilor publice finanate din
venituri proprii.
Spitalele trebuie s se conformeze reglementrilor cu privire la bugetele pentru
instituii publice, stabilite de Ministerul Finanelor Publice. Clasificarea veniturilor i a
cheltuielilor extrabugetare stabilete anumite criterii ce stau la baza contabilitii
financiare i a raportrilor spitalelor.
Veniturile vor fi ncadrate, n funcie de sursa lor, n capitolele specifice de venituri.
Aceste capitole sunt divizate n subcapitole De exemplu, veniturile instituiilor constituie o
parte a capitolului 33.10Venituri din prestri de servicii si alte activiti. Numrul 10
simbolizeaz codul capitolului i reprezint capitolul pentru instituiile publice finanate
din venituri proprii
Capitolul 33.10 Venituri din prestri de servicii si alte activiti este divizat n
subcapitolele:
33.10.21 - Venituri din contractele cu casele de asigurri de sntate
33.10.08 - Venituri din prestri de servicii
33.10.20 - Venituri din cercetare
Cheltuielile instituiilor publice finanate din venituri proprii, inclusiv spitalele, sunt
mprite n funcie de coninut, n: A. cheltuieli funcionale; B. cheltuieli economice.
1. Clasificarea funcional a cheltuielilor indic ntotdeauna destinaia fondurilor.
Arat n care dintre sectoarele economiei naionale, sau n care dintre instituii au fost
fcute cheltuielile. De exemplu, cheltuielile spitalului sunt funcionale deoarece, ca
instituie public, spitalul este integrat n cadrul sectorului de sntate public al
economiei. Cheltuielile funcionale ale spitalelor sunt clasificate, de aceea, n urmtoarele
capitole i subcapitole:
-

capitolul reprezint destinaia general a cheltuielilor: de exemplu, 66.10 este

capitolul Sntate.- instituii publice finanate din venituri proprii.

subcapitolul individualizeaz cheltuielile n funcie de tipurile de spitale,

conform legii.

2. Clasificarea economic a cheltuielilor arat coninutul economic ale respectivelor

cheltuieli, precum: salarii, medicamente, alimente, curent electric, gaze, spltorie, servicii
etc. Cheltuielile economice sunt clasificate astfel:

131

dup titlul cheltuielii, ce reflect o anumit categorie a cheltuielilor; de

exemplu, clasificarea n: titlul Cheltuieli de personal, titlul Cheltuieli
materiale i servicii i titlul Cheltuieli de capital.

fiecare titlu de cheltuieli este mprit n elemente analitice, sau articole, ce

asigur o cunoatere mai bun a coninutului cheltuielilor; articolele pot avea
paragrafe ca subdiviziuni.

Fiecare subdiviziune a cheltuielilor are un anumit cod ce identific titlul, articolul

sau paragraful.
De exemplu:
Titlul 10 Cheltuieli de personal
Art. 01 Cheltuieli salariale n bani
Aliniat.01 Salarii de baz
Aliniat 05 Sporuri pentru condiii de lucru
Titlul 20 Bunuri i servicii
Art. 01 Bunuri i servicii
Art. 03 Hran
aliniat 01 Hran pentru persoane
aliniat 02 Hran pentru animale
Planificarea bugetului
Elementele de baz de care trebuie s se in cont sunt:
1. capacitatea spitalului pentru activitile de baz: numrul de secii, numrul de
paturi, numrul zilelor de spitalizare, capacitatea serviciilor de susinere etc.;
2. numrul estimat de servicii de sntate ce vor fi furnizate n perioada anului
urmtor: cantitate i cost;
3. resursele umane necesare pentru furnizarea serviciilor de sntate ce sunt estimate
pentru anul viitor: numrul de medici, numrul de asistente medicale, personalul
economic, posibilitile de mbuntire a eficienei resurselor umane;
4. costurile serviciilor medicale pe secie, costurile pe zi de spitalizare, costurile
pentru diagnosticare i analize medicale;
5. nivelul prevzut al inflaiei pentru anul urmtor;
6. posibiliti de mbuntire a calitii i eficienei serviciilor de sntate;
7. executarea preliminar a bugetului pentru anul viitor;
8. investiiile necesare n aparatur i echipamente medicale i pentru
consolidarea, mbuntirea construciilor;
9. nivelul de materiale din stoc (medicamente, materiale sanitare, alimente,
combustibili, materiale de ntreinere etc.) ce pot fi folosite pentru activitatea
anului urmtor.
Capitolul de venituri
132

1.

Veniturile proprii
a. Venituri ce provin din furnizarea de servicii medicale
b. Alte venituri pentru activitile proprii ale spitalului
c. Venituri din donaii i sponsorizri
d. Alocaii de la bugetul local

2.

Venituri de la bugetul de stat (prin MS, cu acordul PFP).

a) alocaii pentru programe de sntate, din care:
-

alocaii pentru programul A;

alocaii pentru programul B etc.

b) alocaii pentru echipamente de nalt performan;

c) alocaii pentru alte aciuni de sntate, din care:
-

alocaii pentru educaie;

alocaii pentru cercetare;

alocaii pentru reparaii capitale etc.

Capitolul de cheltuieli
Cheltuieli din veniturile proprii
a. Cheltuielile salariale pot fi incluse n buget pe baza statului de plat al
salariailor.
b. Contribuiile pentru asigurrile sociale de stat, fondul de omaj i asigurrile
de sntate
c. Cheltuielile pentru hrana pacienilor pe durata spitalizrii
d. Cheltuielile pentru medicamente i alte materiale sanitare
e. Cheltuielile pentru ntreinere i funcionare includ nclzirea, iluminarea,
curentul electric, canalizarea, curenia, pota, telefonul, radio, televiziune,
materiale consumabile pentru birou i materiale de curenie.
f. Materialele funcionale i serviciile cuprind, de obicei, materiale specifice
pentru laboratoare (reactivi, chimicale, sticlrie), pentru radiologie, anatomie
patologic, medicin nuclear, piese de rezerv pentru reparaiile curente ale
echipamentelor i servicii teriare furnizate pentru activitile respective.
g. Cheltuielile cu articolele de inventar de mic valoare sau durat scurt de
utilizare includ costuri pentru lenjeria de pat i alte accesorii, echipamentul
specific acordat personalului n conformitate cu reglementrile specifice, alte
articole de mic valoare sau durat scurt de utilizare ce sunt necesare pentru
activitatea spitalului.
h. Cheltuielile pentru reparaii curente includ pe cele referitoare la reparaiile
curente ale mijloacelor de transport, echipamentelor, cldirilor etc.
i. Cheltuielile pentru reparaii capitale
j. Alte categorii prevzute de legea nr.95/2006.

133

5. MSURAREA COSTURILOR SPITALICETI LA NIVEL DE PACIENT

Constana Mihescu-Pinia
De ce este important msurarea costurilor? Iat cteva motive:
documenteaz luarea deciziilor,
fundamenteaz preurile i tarifele,
pentru controlul cheltuielilor, pe centre de consum,
determinarea activitilor avantajoase i a seciilor locomotiv ale spitalului (la
ce tipuri de pacieni ctig i cu ce cazuri pierd),
regula 80-20 (aproximativ 80% din probleme au la baz n principal 20% din
cauze).
Dezvoltarea unui instrument de calculare a costurilor spitaliceti la nivel de
pacient
n aceast seciune vor fi utilizate noiunile despre costuri prezentate n capitolele II
i III.
Utilitatea calculrii costurilor spitaliceti efective la nivel de procedur, pacient i
la nivelul grupelor de diagnostice:
Pentru spitale:
-

evaluarea eficienei proprii;

mbuntirea managementului resurselor;

fundamentarea deciziilor, decizii financiare informate avnd la dispoziie att

datele clinice ct i datele de cost la nivel de pacient;

nota de plat pentru pacienii externai;

Fundamentarea realist a tarifelor n vederea contractrii cu companii de

asigurri private.

Pentru decideni:
-

cunoaterea costurilor reale de spitalizare la nivelul celor mai frecvente grupe

de diagnostice i a diferenierilor pe tipuri de spitale;

documentarea setului de Valori Relative romneti;

evaluarea activitii spitalelor pe baza datelor clinice i a datelor de cost la nivel

de pacient, a indicatorilor de eficien;

mbuntirea finanrii bazate pe caz n Romnia.

n msura n care datele de cost la nivel de pacient se colecteaz coerent, unitar i

standardizat din mai multe spitale, printr-un proces coordonat la nivel naional i se
calculeaz costuri la nivelul grupelor de diagnostice, rezultatele obinute (fig.IV.1) pot fi
utilizate la mbuntirea mecanismului de finanare a spitalelor bazat pe caz (DRG).

134

Figura IV.1. Rezultate ateptate de la studiul de calculare a costurilor la nivel de pacient

1. Metodologie testat de msurare a costurilor la nivel de pacient
2. Costuri de spitalizare efective la nivel de pacient, calculate unitar,
pentru cele mai frecvente diagnostice, pe tipuri de spitale
3. Costuri reale pe proceduri i investigaii, utile spitalului i
decidenilor
4. Nota de plat pe pacient pentru serviciile spitaliceti acordate
5. Set minim de costuri la nivel de pacient (SMCP)
6. Set de valori relative romneti.
Prezentm n continuare o metodologie orientativ pentru msurarea costurilor
spitaliceti la nivel de pacient, dup principiul de jos n sus (bottom-up).
Formula general de calcul pe pacient este:
Cost total pe caz = costuri directe colectate (pe tipuri)* + costuri indirecte alocate
Modalitatea practic pentru evidena consumurilor i calcularea costurilor pe
pacient este utilizarea unei aplicaii software cu module de costuri la nivel de spital, secie
i pacient, iar ncrcarea datelor n aplicaie se va face unitar, n funcie de cheltuielile
efective.
Meniune: pentru a obine costuri reale la nivel de pacient este esenial s se
colecteze medicamentele i materialele sanitare n mod direct, la nivel de pacient, fr
estimri sau alocri.
*Not transferuri: se va calcula costul cazului pe fiecare secie clinic n care a fost
transferat n cadrul spitalului, pe acelai principiu; costul total al pacientului va fi dat de
nsumarea costurilor pariale determinate pe seciile clinice.
Figura IV.2. Structura costului total pe pacient:
1. Costuri directe pe caz, colectate, +

2. Costuri indirecte, alocate pe pacient

Medicamente

nsumarea costurilor general administrative, alocate pe fiecare secie

clinic pe articole bugetare, inclusiv
cuantum al cheltuielilor de personal de
suport, i calcularea unui cost indirect
mediu pe zi de spitalizare pe fiecare
secie clinic.

Materiale sanitare
Analize de laborator**
Proceduri radiologice**
Proceduri anatomie patologic**
Explorri funcionale**
Sursa: aplicaia software de spital,
modul secie

Sursa: aplicaia de spital, modul spital

Cuantum personal secie clinic

Sursa: aplicaie de spital, modul secie
135

** spitalele vor putea calcula costul mediu pe investigaii i proceduri (inclusiv cheltuielile
de personal secie paraclinic i celelalte cheltuieli aferente), costuri ce vor fi adugate
cazului n funcie de numrul i tipul de analize i proceduri efectuate
1. Calcularea costului direct total pe pacient (vezi Tabelul IV.8)
Pornind de la consumurile efectuate pentru fiecare pacient, se calculeaz la
valoarea contabil corespunztoare perioadei de analiz urmtoarele:
-

consumurile efective de medicamente i materiale sanitare - inclusiv orteze,

proteze;

Costurile materiale directe ale procedurilor i investigaiilor efectuate pacientului,

calculate n seciile paraclinice; spitalul poate opta pentru calcularea costului total
pe procedur fundamentare de tarife - prin alocarea cheltuielilor de personal ale
seciei paraclinice i a cheltuielilor general administrative; n acest caz, costurile
directe de personal paraclinic i indirecte ale seciei respective nu vor mai fi
nregistrate la cuantumul costului indirect pe pacient. Sursa: consumurile i
costurile cu medicamente i materiale sanitare pe pacient vor colectate prin softul
de spital;

Cuantum cheltuieli personal medical secie, alocat pe pacient dup numrul de zile
spitalizare efective. Menionm c aplicaia ExBuget 2.1, utilizat de CNAS n
perioada 2002-2004, calcula acest indicator n raportul cheltuieli lunare pe secia
clinic. Exist spitale care, pentru a simplifica alocarea cheltuielilor de personal i a
celor indirecte, utilizeaz nc aceast aplicaie.

Tabelul IV. 8. Modul de nregistrare i calculare a cheltuielilor pe articole bugetare

Tipul cheltuielilor
Cheltuieli salariale
Medicamente
Materiale sanitare
Materiale pentru laborator
(reactivi, chimicale, sticlrie)
Materiale pentru anatomia
patologic
Materiale pentru radiologie
Materiale pentru medicina
nuclear
Materiale pentru ecografie
Materiale pentru endoscopie
Materiale pt. explorri
funcionale (EKG)

Modul de
nregistrare i/sau
alocare
Alocat direct
nregistrat direct pe
pacient
nregistrat direct pe
pacient
La investigaii
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri

2. Alocarea costurilor indirecte ale spitalului la nivel de pacient

-

n prima etap se nregistreaz cheltuielile totale ale spitalului, pe articole

136

bugetare i la nivel de secie. Cheltuielile indirecte se aloc pe toate seciile

clinice dup cheile de alocare specifice (suprafa, numr de paturi, numr de
personal medical etc.). Rezult astfel un cost indirect pe zi de spitalizare pe
fiecare secie clinic, ce se va multiplica cu numrul de zile de spitalizare pe
fiecare caz i se va obine costul indirect pe pacient.
-

Cheltuielile salariale ale personalului din seciile administrative se aloc la

nivelul seciilor clinice n funcie de numrul de zile de spitalizare sau
dimensiunile seciei (nr. de personal), calculndu-se un cuantum pe zi de
spitalizare care se adaug costului pe pacient.

Pentru clasificarea seciilor se pot utiliza urmtoarele definiii (utilizate i de

aplicaia ExBuget, cu care spitalele sunt deja familiarizate):
-

A secii clinice, considerate centre de cost finale

B secii paraclinice, considerate centre de cost intermediare (laborator,

radiologie, anatomie patologic etc.)

C secii general-administrative, de suport (farmacie, spltorie, sterilizare,

statistic, ntreinere, aprovizionare, financiar-contabil, informatic, resurse
umane, paz, centrala etc.)

Pentru a se nelege modul de captare a tuturor cheltuielilor spitalului (indirecte) i

alocarea lor la nivelul centrelor de cost finale, n Tabelul IV.9 sunt prezentate sugestii de
alocare a costurilor indirecte pe tipuri de secii (utilizate i n aplicaia ExBuget 2.1,
familiar spitalelor).
Tabelul IV.9. Alocarea costurilor spitalului pe tipuri de secii
Denumire cheltuieli
Hrana
nclzit, iluminat i for motrice
Ap, canal, salubritate
Carburani i lubrefiani
Pot, telefon, telex, radio, tv, telefax,
internet
Furnituri de birou
Materiale de curenie
Materiale i prestri servicii cu caracter
funcional
Piese de schimb i repararea curent a
echipamentelor
Alte bunuri i servicii pentru ntreinere
i funcionare
Bunuri de natura obiectelor de inventar
Reparaii curente
Cri i publicaii
Alte cheltuieli
Active fixe( inclusiv reparaii capitale)

137

Se aloc
la:
A
A, B i C
A, B i C
A, B i C
A
A
A, B i C
A
A
A
A
A
A
A
A

INCDS, cu sprijinul Ministerului Sntii, a iniiat n anul 2005 un studiu de

calculare a costurilor la nivel de pacient. Detaliile despre acest demers i rezultatele
intermediare sunt prezentate n capitolul 3.
6. CONTABILITATEA PUBLIC. SITUAIILE FINANCIARE
Elena Badea
Contextul general
Contabilitatea public reprezint sistemul informaional care cuantific, prelucreaz
i prezint informaii financiare privind activitatea entitii publice.
Informaiile furnizate cu privire la poziia financiar, performana i modificarea
poziiei financiare a instituiei, sunt utilizate pentru luarea unor decizii economice att de
ctre managerul instituiei ct i de decideni din exteriorul acesteia (guvern i instituiile
sale, investitori/ furnizori de bunuri i servicii, organele fiscale, organele de control intern
i extern, diverse grupuri (salariai, sindicate, organizaii neguvernamentale).
Msurile luate n ultimii ani n procesul de reform a managementului public
trecerea de la bugetul de resurse la un buget de politici economice, reevaluarea
mijloacelor fixe, calcularea i nregistrarea amortizrii mijloacelor fixe, introducerea
operaiunilor specifice angajrii, lichidrii, ordonanrii i plii cheltuielilor, precum i
cerinele de mbuntire a calitii informaiilor furnizate de contabilitate prin situaiile
financiare anuale, care trebuie sa fie relevante, credibile i prudente, au determinat trecerea
de la o contabilitate de cas orientat pe intrri (resurse lichiditi), la cea de angajamente
orientat pe ieiri (rezultate economice angajamente).
ncepnd cu 1 ianuarie 2006, toate instituiile publice au obligaia, potrivit
Ordinului Ministrului Finanelor Publice (OMFP) nr.1917/2005 s aplice contabilitatea de
angajamente. Trecerea la contabilitatea de angajamente a avut la baz crearea cadrului
legal naional, precum i cadrul internaional de reglementare privind contabilitatea
instituiilor publice.
Principalele reglementri n domeniu cuprind : completri i modificri aduse legii
contabilitii, elaborarea si aprobarea unei noi clasificaii a indicatorilor privind finanele
publice (OMFP nr.1954/2005), elaborarea unui nou plan de conturi pentru instituiile
publice i a instruciunilor de aplicare a acestuia, norme metodologice privind organizarea
i conducerea contabilitii instituiilor publice (OMFP nr.1917/2005).
n baza legislaiei generale, Ministerul Sntii, prin Ordinul Ministrului Sntii
(OMS) nr.416/2006, a elaborat i aprobat reglementrile contabile specifice domeniului
sanitar, respectiv planul de conturi pentru unitile sanitare, ndrumarul privind ncadrarea
principalelor categorii de cheltuieli pe titluri, articole i alineatele Clasificaiei indicatorilor
privind finanele publice, macheta bugetului de venituri i cheltuieli al unitii sanitare.
Clasificaia indicatorilor privind finanele publice este documentul care grupeaz
veniturile si cheltuielile bugetare ntr-o ordine obligatorie si dup criterii unitare - veniturile
pe surse (buget de stat, bugete locale, bugetul fondului naional unic de asigurri sociale de
sntate, venituri proprii etc.) i, n cadrul acestora pe feluri (fiscale, nefiscale, capital etc.),
iar cheltuielile dup natura i efectul lor economic (clasificaia economic pe titluri cheltuieli de personal, bunuri i servicii, cheltuieli de capital i, n cadrul acestora pe articole
si alienate) i dup destinaia lor (clasificaia funcional pe subcapitole - asisten de
138

urgen prespitaliceasc i transport sanitar, asistena medical n uniti sanitare cu paturi,

produse farmaceutice, materiale sanitare specifice i dispozitive etc. i n cadrul acestora pe
paragrafe spitale generale, spitale de specialitate etc., conform legii).
Planul de conturi este documentul care listeaz denumirea conturilor, cu simboluri
numerice, folosite pentru nregistrarea de ctre instituiile publice a datelor financiare
referitoare la operaiunile economico-financiare pe baza principiului contabilitii de
drepturi i obligaii (de angajamente). Planul de conturi general cuprinde urmtoarele clase
de conturi:
-

clasa 1 "Conturi de capitaluri";

clasa 2 "Conturi de active fixe";

clasa 3 "Conturi de stocuri i producie n curs de execuie";

clasa 4 "Conturi de teri";

clasa 5 "Conturi la trezoreria statului i bnci comerciale";

clasa 6 "Conturi de cheltuieli";

clasa 7. "Conturi de venituri i finanri".

n cadrul claselor exist mai multe grupe de conturi, iar grupele sunt dezvoltate pe
conturi sintetice de gradul I i II. Conturile sintetice pot fi dezvoltate n conturi analitice n
funcie de specificul activitii i de necesitile proprii de informare.
Exemplu Clasa 3 - Conturi de stocuri si producie in curs de execuie
Grupa 30 - Stocuri de materii si materiale
Cont sintetic gradul I 302 materiale consumabile
Cont sintetic gradul II 3029 medicamente si materiale consumabile
30291 medicamente
30292 materiale sanitare
Grupa 38 - ambalaje.
ndrumarul privind ncadrarea principalelor categorii de cheltuieli pe titluri,articole
i alineate document elaborat de ordonatorii principali de credite, cu avizul Ministerului
Finanelor Publice, care asigur ncadrarea unitar a cheltuielilor instituiilor publice pe
clasificaia economic.
Spitalele publice, definite potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul
sntii,Titlul VII- Spitalele, ca instituii publice finanate integral din venituri proprii, i
organizeaz i conduc contabilitatea potrivit reglementrilor generale n domeniu i celor
specifice sectorului sanitar.
Sfera de aplicare i cerine ale contabilitii publice
Contabilitatea ca activitate specializat n msurarea, cunoaterea, gestionarea i
controlul activelor, datoriilor i capitalurilor proprii, precum i a rezultatelor obinute din
activitate, trebuie s asigure nregistrarea cronologic i sistematic, prelucrarea,
publicarea i pstrarea informaiilor privind situaia financiar, performana financiar i
fluxurile de trezorerie pentru cerinele interne ale instituiei i in relaiile cu investitorii
prezeni i poteniali, creditorii financiari i comerciali, clienii, instituiile publice i ali
139

utilizatori ai informaiei contabile.

Potrivit art.2, alin.2 din Legea contabilitii nr.82/1991, republicat in 2005,
contabilitatea public cuprinde:

contabilitatea veniturilor i cheltuielilor bugetare, care reflect ncasarea

veniturilor i plata cheltuielilor aferente exerciiului bugetar;

contabilitatea trezoreriei statului;

contabilitatea general bazat pe principiul constatrii drepturilor i obligaiilor

care reflect evoluia situaiei financiare i patrimoniale , precum i excedentul
sau deficitul patrimonial;

contabilitatea destinata analizrii costurilor programelor aprobate.

Prin nregistrarea, evaluarea, gestionarea i prelucrarea informaiilor contabilitate

public ofer informaii privind:
-

patrimoniul aflat n administrarea spitalului,

execuia bugetului de venituri si cheltuieli aprobat spitalului,

rezultatul execuiei bugetare,

rezultatul patrimonial (economic),

costul programelor aprobate.

Rezultatul execuiei bugetare se determin la finele exerciiului ca diferen ntre

numerarul ncasat (venituri ncasate) i numerarul pltit (pli efectuate) n anul bugetar i
are la baz contabilitatea de fluxuri de lichiditi (cash accounting) care reprezint
contabilitatea pe baza de numerar care recunoate tranzaciile i evenimentele cnd
numerarul este ncasat.
Contabilitatea veniturilor i cheltuielilor bugetare, potrivit noului plan de conturi se
realizeaz cu ajutorul unor clase distincte de conturi deschise pe structura clasificaiei
bugetare. Aceste conturi vor asigura nregistrarea veniturilor ncasate i a cheltuielilor
efectuate, pe subdiviziunile clasificaiei bugetare, potrivit bugetului aprobat i va furniza
informaiile necesare ntocmirii contului de execuie bugetar i a bugetului de venituri i
cheltuieli.
Rezultatul patrimonial este un rezultat economic i se determin ca diferen ntre
veniturile si cheltuielile aferente perioadei, indiferent dac veniturile au fost ncasate sau
cheltuielile pltite i are la baz contabilitatea de angajamente accrual accounting, care
recunoate tranzaciile i evenimentele n momentul cnd o valoare economic, o crean
sau o obligaie este creat, transformat, transferat sau anulat.
Exemplu: n anul 2005 veniturile au fost nregistrate n conturi numai atunci cnd
au fost ncasate, iar cheltuielile, numai atunci cnd au fost efectuate, fr s se
aplice principiul independenei exerciiului.
In anul 2006 veniturile sunt nregistrate atunci cnd sunt obinute sau cnd se
stabilete dreptul asupra venitului indiferent dac venitul a fost ncasat sau nu;
cheltuielile sunt nregistrate atunci cnd sunt efectuate, indiferent dac cheltuielile
au fost pltite sau nu; se aplic principiul independenei exerciiului.
nregistrarea operaiunilor economico-financiare se efectueaz n conturi din cele 5
grupe recunoscute: active, datorii, capitaluri, venituri, cheltuieli.
140

n aplicarea noilor prevederi referitoare la contabilitatea veniturilor i cheltuielilor

bugetare i la contabilitatea de angajamente , noul plan de conturi cuprinde:
-

conturi bugetare pentru reflectarea ncasrii veniturilor si plii cheltuielilor i

determinarea rezultatului execuiei bugetare (excedent sau deficit bugetar);

conturi generale pentru reflectarea activelor i pasivelor instituiei, a

cheltuielilor i veniturilor aferente exerciiului , pentru determinarea rezultatului
patrimonial( excedent sau deficit patrimonial).

Atunci cnd operaiunile i extind efectele pe mai muli ani, iar veniturile i
cheltuielile trebuie s fie atribuite anului in care au fost realizate i pentru respectarea
principiului independenei exerciiului, in noul plan de conturi sunt prevzute conturi
pentru nregistrare:

cheltuieli n avans = anticipate - pli nainte de a fi efectuate;

amortizarea = repartizarea valorii pe cheltuieli pe durata de viat util;

venituri n avans anticipate ncasri nainte de a fi realizate veniturile.

Contabilitatea de angajamente prevede:

-

nregistrarea valorii unei operaiuni economice n momentul constatrii

acesteia, momentul constatrii fiind: n cazul activelor, datoriilor i capitaluri
cnd iau natere drepturi i obligaii cu valoare economic; la venituri cnd au
fost realizate (obinute) iar la cheltuieli cnd au fost efectuate, indiferent dac
au fost pltite sau nu (resursele au fost consumate utilizate);

evaluarea: operaiunea de atribuire a unei valori monetare unei operaiuni

economice;

valoarea = costul istoric + original;

costul este definit ca fiind preul de schimb asociat operaiuni economice in

momentul constatrii;

clasificarea reprezint procesul de nregistrare a unei operaiuni n conturi

curente, respectiv atribuirea de conturi corespunztoare tuturor operaiunilor
care se deruleaz.

Referitor la contabilitatea cheltuielilor i veniturilor, instituiilor publice le revin,

potrivit legii contabilitii, urmtoarele obligaii:
-

contabilitatea cheltuielilor se ine pe feluri de cheltuieli, dup natura sau

destinaia lor, iar a veniturilor pe feluri de venituri, dup natura i sursa lor.

contabilitatea veniturilor se ine pe categorii de venituri, pe structura

clasificaiei funcionale, pe capitole i subcapitole de venituri iar a cheltuielilor
bugetare se ine pe capitole, pe subcapitole, detaliata pe clasificaia economic.
Contabilitatea analitic a plailor efective se ine pe articole i alienate n cadrul
fiecrui subcapitol i capitol de cheltuieli al bugetului aprobat.;

organizarea i conducerea evidenei angajamentelor bugetare si legale, n

conformitate cu prevederile Normelor metodologice privind angajarea,
lichidarea, ordonanarea i plata cheltuielilor instituiilor publice, precum si
organizarea evidenei i raportarea angajamentelor bugetare legale, aprobate
prin OMFP nr.1792/2002.

Orice cheltuial prevzut n bugetul instituiei publice va parcurge cele patru faze,
141

respectiv angajarea, lichidarea, ordonanarea i plata, conform legii finanelor publice

nr.500/2002 i OMFP nr.1792/2002.
Angajamentele legale i bugetare se nregistreaz n conturi n afara bilanului (
contul 8066- angajamente bugetare i, respectiv contul 8067 angajamente legale); in
contabilitatea financiar se nregistreaz documentele legate de lichidare i plat.
Obligaiile de plat se nregistreaz atunci cnd se primete factura aferent bunurilor i
serviciilor ; pentru servicii concomitent cu obligaia de plat se nregistreaz i cheltuiala.
Contabilitatea de angajamente are ca scop nregistrarea valorii unei operaiuni
economice in momentul constatrii acesteia. Momentul constatrii poate fi:
-

n cazul activelor, datoriilor i capitaluri - cnd iau natere drepturi i obligaii cu

valoare economic;

venituri cnd au fost realizate (obinute);

cheltuieli cnd au fost efectuate, indiferent dac au fost pltite sau nu (resursele au
fost consumate/ utilizate).
Evaluarea: operaiunea de atribuire a unei valori monetare unei operaiuni economice.
Valoarea = costul istoric + original.

Costul este definit ca pre de schimb asociat operaiunii economice n momentul

constatrii;
Clasificarea = reprezint procesul de nregistrare a unei operaiuni n conturi
curente, respectiv atribuirea de conturi corespunztoare tuturor operaiunilor care se
deruleaz.
Organizarea contabilitii
n organizarea contabilitii, potrivit prevederilor legii contabilitii, instituiilor
publice, le revin urmtoarele obligaii:


S organizeze i s conduc contabilitatea proprie, respectiv contabilitatea financiar i

contabilitatea de gestiune adaptata la specificul activitii. Rspunderea pentru
organizarea contabilitii revine ordonatorului de credite, respectiv managerului
spitalului sau altei persoane care are obligaia gestionarii unitii. Organizarea si
conducerea contabilitii se desfoar n compartimente distincte compartimentul
financiar-contabil, condus de director economic, contabil sau alt persoan
mputernicit. Persoana care ndeplinete aceast funcie trebuie s aib studii
economice superioare i rspunde, mpreun cu personalul din subordine de
organizarea si conducerea contabilitii, cu respectarea prevederilor n domeniu.

Persoana care conduce compartimentul rspunde, de asemenea i de activitatea de

ncasare a veniturilor i de plata a cheltuielilor. Aceast atribuie, potrivit Legii finanelor
publice nr.500/2002 poate fi delegat altei persoane sau unor persoane care ndeplinesc
aceast atribuie pe baz de contract.
Pentru organizarea i conducerea contabilitii, instituiile publice pot ncheia
contracte de prestri servicii cu societi comerciale de expertiz contabil sau cu persoane
fizice autorizate, conform legii, potrivit sistemului achiziiilor publice.
Persoanele care rspund de organizarea i conducerea contabilitii trebuie s asigure:
-

organizarea i conducerea corect i la zi a contabilitii;

142

organizarea si efectuarea inventarierii elementelor de activ i de pasiv, precum

i valorificarea rezultatelor acestuia;

respectarea regulilor de ntocmire a situaiilor financiare, elaborate de MFP;

depunerea la termen a situaiilor financiare la organele n drept;

pstrarea documentelor justificative, a registrelor i a situaiilor financiare;

organizarea contabilitii de gestiune adaptate la specificul activitii.

Contabilitatea operaiunilor economico-financiare se ine n limba romn i n

moned naional. Contabilitatea operaiunilor efectuate n valut se ine att n
moned naional, ct i n valut.

Consemnarea oricrei operaiuni economico-financiare n momentul efecturii ei

ntru-un document care st la baza nregistrrii n contabilitate, dobndind astfel
calitatea de document justificativ, potrivit legii contabilitii. Documentele
justificative care stau la baza nregistrrilor in contabilitate angajeaz rspunderea
persoanei care le-au ntocmit, vizat i aprobat , precum i a celor care le-au
nregistrat n contabilitate.

Forma de nregistrare in contabilitate maestru-ah :

registrele de contabilitate obligatorii utilizate:
Registrul-jurnal: document contabil de nregistrare cronologica si sistematica a
modificrii elementelor de activ si de pasiv;
Registrul-inventar: document contabil obligatoriu in care se nregistreaz toate
elementele de activ si de pasiv grupate n funcie de natura lor, inventariate potrivit legii;
Registrul - Cartea mare: nregistrare lunar si sistematic, prin regruparea conturilor,
existena si micarea elementelor de activ si de pasiv, la un moment dat;
Balana de verificare: documentul contabil utilizat pentru verificarea exactitii
nregistrrilor contabile, i controlul concordanei dintre contabilitatea sintetic i
cea analitic. Este principalul instrument pe baza cruia se ntocmesc situaiile
financiare.

Conducerea contabilitii n partid dubl cu ajutorul conturilor prevzute in planul

de conturi pentru unitile sanitare.

Arhivarea, pstrarea i reconstituirea documentelor.

Sistemul informatic.

Exerciiul financiar este de 12 luni: ncepe la 1 ianuarie i se termina la 31

decembrie, cu excepia primului an de activitate, cnd acesta ncepe la data
nfiinrii instituiei publice.
Situaiile financiare

Situaiile financiare reprezint documentul oficial de prezentare a situaiei

patrimoniului aflat n administrarea spitalului i a execuiei bugetului de venituri i
cheltuieli aprobat. Acestea se ntocmesc conform normelor elaborate de Ministerul
Finanelor Publice.(MFP). ntocmirea situaiilor financiare anuale trebuie precedate de
inventarierea generala a elementelor de activ si de pasiv i a celorlalte bunuri i valori
aflate n gestiune, potrivit normelor emise de MFP. Ele trebuie s ofere o imagine fidel
143

a activelor, datoriilor, poziiei financiare (active nete/patrimoniu net/capital propriu),

precum i a performanei financiare i a rezultatului patrimonial. Se semneaz de
conductorul instituiei i de conductorul compartimentului financiar-contabil sau de
alt persoan mputernicit s ndeplineasc aceast funcie. Spitalele depun un exemplar
din situaiile financiare trimestriale i anuale la organul ierarhic superior, la termenele
stabilite de acestea.
Situaiile financiare care se ntocmesc de spitale, trimestrial i anual sunt urmtoarele:
-

bilan,

cont de rezultate patrimonial,

situaia fluxurilor de trezorerie

contul de execuie a bugetului instituiei publice - venituri,

contul de execuie a bugetului instituiei publice - cheltuieli,

contul de execuie a instituiilor publice cheltuieli,

pli restante,

situaia activelor i datoriilor instituiilor publice din administraia central.

Coninutul i forma situaiilor financiare se elaboreaz i se aprob de MFP.

Bilanul este documentul contabil de sintez prin care se prezint elementele de
activ, datorii si capitaluri proprii ale spitalului la sfritul perioadei de raportare.
n bilan, elementele de natura activelor sunt prezentate n funcie de gradul
cresctor al lichiditilor; elementele de natura datoriilor sunt prezentate n funcie de
gradul cresctor al exigibilitii. Vezi anexa 1.
ACTIVE activele deinute de instituie n scopul utilizrii lor pe termen lung i se
grupeaz n:
Active necurente
-

active fixe necorporale - sunt active fr substan fizic ,care se utilizeaz pe o

perioad mai mare de un an. Contabilitatea sintetic se ine pe categorii iar
contabilitatea analitic pe feluri de active fixe necorporale(cheltuieli de
dezvoltare, brevete, programe informatice);

active fixe corporale - obiectul sau complexul de obiecte ce se utilizeaz ca

atare i care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii: au valoare de intrare
mai mare dect limita stabilit prin Hotrre a Guvernului (n prezent 1500
RON) i o durat normal de utilizare mai mare de un an. Contabilitatea
sintetic se ine pe categorii , iar contabilitatea analitic pe fiecare obiect de
eviden.(terenuri, construcii, instalaii tehnice, mijloace de transport, mobilier,
aparatur birotic, echipamente de protecie a valorilor umane i materiale i
alte active corporale: avansuri i active fixe corporale n curs de execuie);

active financiare - orice activ care reprezint depozite, un instrument de

capitaluri proprii, un drept contractual (titluri de participare, alte titluri
imobilizate, creane imobilizate);

creane necurente reprezint sume care urmeaz sa fie ncasate dup o

perioad mai mare de un an.
144

Active curente
-

activul achiziionat sau produs pentru consum propriu sau in scopul

comercializrii si se ateapt sa fie realizat in termen de 12 luni de la data
bilanului ;

creana aferenta ciclului de exploatare;

este reprezentat de trezorerie sau echivalente de trezorerie a cror utilizare nu e

restricionat.

Se cuprind:

stocuri (materiale consumabile - medicamente si materiale consumabile, piese

de schimb, combustibili), obiecte de inventar, materiale rezerv de stat si de
mobilizare, stocurile de materii prime strategice si alte stocuri cu o importan
deosebit pentru economia naionala);

creane;

investiii pe termen scurt;

casa i conturi la bnci.

Evaluarea: cost de achiziie; cost de producie; ajustri pentru prezentarea la

valoarea de pia. Stocurile se evalueaz la ieirea din gestiune prin aplicarea uneia din
metodele:
a) metoda primului intrat-primului ieit (FIFO);
b) metoda costului mediu ponderat (CMP);
c) metoda ultimului intrat primul ieit (LIFO).
La prezentarea in bilan trebuie avut in vedere ca stocurile nu trebuie prezentate la o
valoare mai mare dect valoarea care se poate obine prin utilizarea sau vnzarea lor. n
acest scop, valoarea stocurilor se diminueaz pana la valoarea realizabila neta, prin
reflectarea unei ajustri pentru depreciere.
Datorii se cuprind: datorii pe termen scurt (curente) i datorii pe termen lung (necurente).
O datorie trebuie clasificat ca datorie pe termen scurt, denumita i datorie curenta,
atunci cnd: se ateapt s fie decontata n cursul normal al ciclului de exploatare al
entitii; sau este exigibila n termen de 12 luni de la data bilanului. Toate celelalte datorii
trebuie clasificate ca datorii pe termen lung.
Capitaluri - Capitalurile unei instituii publice cuprind: fondurile, rezultatul
patrimonial, rezultatul reportat, rezervele din reevaluare.
Fonduri

Fondurile unei instituii publice includ: fondul bunurilor care alctuiesc domeniul
public al statului, fondul bunurilor care alctuiesc domeniul privat al statului, fondul
bunurilor care alctuiesc domeniul public al unitilor administrativ-teritoriale, fondul
bunurilor care alctuiesc domeniul privat al unitilor administrativ-teritoriale, fondul
activelor fixe necorporale etc.
Rezultatul patrimonial i rezultatul reportat
Rezultatul patrimonial se stabilete la sfritul perioadei (lunar, sau cel mult la
145

ntocmirea situaiilor financiare) prin nchiderea conturilor de venituri i finanri i a

conturilor de cheltuieli La nceputul exerciiului, soldul contului de rezultat patrimonial de
la sfritul anului se transfer asupra rezultatului reportat. Rezultatul reportat exprim
rezultatul patrimonial al exerciiilor financiare anterioare.
Fonduri cu destinaie special

Fondul de rezerv pentru sntate - Se constituie n baza prevederilor legale n cota

de 1% din sumele constituite la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Bugetul
fondului se aproba ca anexa la legea bugetului de stat. Utilizarea fondului se stabilete prin
legi bugetare anuale. Fondul de rezerv rmas neutilizat la finele anului se reporteaz n
anul urmtor cu aceeai destinaie
Fondul de dezvoltare a spitalului - Spitalele sunt autorizate,potrivit Legii
nr.95/2006 privind reforma in domeniul sntii, Titlul VII Spitalele, s constituie
Fondul de dezvoltare care s fie utilizat pentru procurarea de echipamente i aparatura
medicala i de laborator, necesar desfurrii activitii spitalului. Acest fond se constituie
din: cota parte din amortizarea calculata lunar i cuprinsa n bugetul de venituri i
cheltuieli, sume rezultate din valorificarea bunurilor disponibile, precum i din cele casate
cu respectarea dispoziiilor legale n vigoare, sponsorizri cu destinaia 'dezvoltare', o cota
de 20% din excedentul bugetului de venituri si cheltuieli nregistrat la finele exerciiului
financiar; sume rezultate din nchiriere, in condiiile legii.
Contul de rezultat patrimonial
Contul de rezultat patrimonial exprim performana financiar pentru respectivul
exerciiu financiar (trimestru, an ) - excedent sau deficit i prezint veniturile i finanrile
spitalului, dup natura sau sursa lor, indiferent daca au fost ncasate, sau nu (vezi anexa 2).
Cu ajutorul acestei situaii se determin rezultatul exerciiului, ca diferen ntre
venituri, respectiv finanri i cheltuieli pe fiecare surs de venit i pe total .Rezultatul
exerciiului este un rezultat patrimonial, coninnd angajamente i datorii neachitate.
Veniturile i cheltuielile care apar altfel dect n cursul activitilor curente ale
instituiei publice trebuie prezentate la venituri extraordinare i cheltuieli extraordinare.
Acestea rezult din desfurarea unor tranzacii sau evenimente ce sunt clar diferite de
activitile curente ale instituiei i care, prin urmare, nu se ateapt s se repete intr-un
mod frecvent sau regulat. Prin activiti curente se neleg activitile desfurate de o
instituie publica, pentru realizarea obiectului sau de activitate, stabilit conform
regulamentelor de organizare i funcionare.
Pentru a stabili daca un eveniment sau o tranzacie se delimiteaz clar de activitile
curente ale entitii, se are n vedere, mai degrab, natura elementului sau tranzaciei
aferente activitii desfurate n mod curent de instituie, dect frecventa cu care se
ateapt ca aceste evenimente s aib loc.
Cheltuieli
Potrivit contabilitii de angajamente, cheltuielile reflect costul bunurilor i
serviciilor utilizate n vederea realizrii veniturilor precum i transferuri, aferente unei
perioade de timp.
Contabilitatea cheltuielilor se ine pe grupe de cheltuieli, dup natura i destinaia lor.
n cadrul instituiilor publice, contabilitatea cheltuielilor se ine n conturi distincte,
dup natura i destinaie. Conturile de cheltuieli se dezvolt n analitic pe structura
clasificaiei bugetare i se nchid la sfritul perioadei (lunar sau cel mai trziu la
146

ntocmirea situaiilor financiare) n vederea stabilirii rezultatului patrimonial.

Reflectarea unitar a cheltuielilor efectuate de instituiile publice pe articolele i
alineatele prevzute n Clasificaia economic, se asigur cu ajutorul "ndrumarului" elaborat
de ctre ordonatorii principali de credite, cu avizul Ministerului Finanelor Publice.
Venituri si finanri
Potrivit contabilitii de angajamente, veniturile reprezint impozite, taxe,
contribuii i alte sume de ncasat potrivit legii, precum i preul bunurilor vndute i
serviciilor prestate, dup caz, aferente unei perioade de timp.
Veniturile spitalelor, potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul
sntii, Titlul VII Spitalele, cuprinse in proiectul bugetului de venituri si cheltuieli al
instituiei sanitare publice, sunt grupate astfel:
-

venituri din prestri de servicii si alte activiti

- venituri din prestri de servicii,
- venituri din valorificarea produselor obinute din activitatea proprie sau conex
- venituri din cercetare,
- venituri din contractele cu casele de asigurri de sntate,
- alte venituri din prestri de servicii si alte activiti;

transferuri voluntare altele dect subveniile donaii i sponsorizri, alte

transferuri voluntare-venituri din bunuri primite cu titlu gratuit prin programe de
sntate, alte transferuri voluntare;

venituri din capital;

venituri din valorificarea unor bunuri (venituri din valorificarea unor bunuri ale
instituiilor publice, venituri din privatizare, alte venituri din valorificarea unor
bunuri;

venituri din proprietate (venituri din concesiuni i nchirieri, alte venituri din
proprietate);

vnzri de bunuri i servicii;

sume alocate cu destinaie special potrivit legii (de la bugetul local i de la bugetul
de stat)
- programe naionale de sntate,
- investiii, n condiiile legii,
- reparaii capitale,
- aciuni sanitare,
- aparatur medical de nalt performan ,
- alte cheltuieli.
Contabilitatea veniturilor se ine pe grupe de venituri, dup natura i sursa lor.

Conturile de venituri se nchid la sfritul perioadei (lunar sau cel mai trziu la
ntocmirea situaiilor financiare) n vederea stabilirii rezultatului patrimonial.
147

Cu fondurile primite de ctre instituiile publice finanate integral din venituri

proprii ca donaii i sponsorizri se majoreaz bugetele de venituri i cheltuieli ale
acestora.
Situaia fluxurilor de trezorerie este documentul care prezint existena i
micrile de numerar aflate n conturile de disponibiliti ale spitalului deschise la
trezoreria statului, n bnci comerciale i casieria spitalului. Fluxurile de trezorerie se
urmresc pe urmtoarea structur (vezi i anexa 3):
-

fluxuri de trezorerie din activitatea operaional - care prezint ncasrile de venituri

din activitatea curent a spitalului i plile efectuate pentru desfurarea acesteia;

fluxuri de trezorerie din activitatea de investiii, care prezint ncasrile i plile

rezultate din achiziiile ori vnzrile de active fixe;

fluxuri de trezorerie din activitatea de finanare, care prezint ncasrile i plile

rezultate din mprumuturi primite i rambursate, ori alte surse financiare.

Situaiile de mai sus se ntocmesc distinct pentru conturile de disponibil deschise la

trezoreria statului i pentru contul Casa n lei, precum i pentru conturile de disponibil
deschise la bncile comerciale n lei i n valut i pentru contul Casa n valut.
Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului este
documentul n care sunt prezentate toate operaiunile financiare efectuate n exerciiul
financiar curent, respectiv ncasrile realizate i plile efectuate, n structura n care a fost
aprobat bugetul i alte informaii necesare unei bune administrri a bugetului. Se
ntocmete distinct, pentru venituri i pentru cheltuieli (vezi anexele 4, 5 i 6).
Contul de execuie pentru venituri ofer informaii cu privire la prevederile iniiale
i definitive prevzute n bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului, drepturi constatate
n anul curent i din anii precedeni, venituri ncasate i venituri constatate de ncasat la
sfritul perioadei de raportare.
Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului ntocmit
pentru cheltuieli cuprinde informaii privind cheltuielile realizate pe structura bugetului
aprobat (clasificaia funcional) credite bugetare iniiale si definitive, angajamente
bugetare i angajamente legale, pli efectuate, angajamente legale de pltit i cheltuielile
efective care exprim costuri, consumuri sau utilizri de resurse.
Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului pentru
cheltuieli se completeaz cu contul de execuie a cheltuielilor detaliate pe clasificaia
economic.
n situaia n care spitalul deruleaz i fonduri externe nerambursabile, acesta are
obligaia de a ntocmi contul de execuie a bugetului fondurilor externe nerambursabile.
Rezultatul execuiei bugetare se determin ca diferen ntre ncasrile realizate i
plile efectuate i exprim gradul de ndeplinire a prevederilor bugetului de venituri i
cheltuieli.
Pli restante cuprinde date privind plile restante pe urmtoarea structur: pli
restante ctre furnizori (peste 30 de zile, peste 90 de zile si peste un an); pli restante fa
de bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de sntate, fa de asigurrile sociale, fa
de ali creditori i dobnzi restante. Detaliile raportrii plilor restante sunt prezentate n
anexa 7.
Situaiile financiare prezentate mai sus se completeaz, potrivit reglementrilor
elaborate de MFP cu situaia modificrilor creterea sau diminuarea n structur a
148

activelor / capitalurilor spitalului n anul curent ca urmare a schimbrii politicilor

contabile, a influenelor rezultate din reevaluarea activelor i nregistrrii amortizrii.
Situaiile financiare sunt nsoite de anexe care conin politici contabile i note explicative.
Principiile contabile general acceptate care stau la baza evalurii elementelor
prezentate n situaiile financiare, conform contabilitii de angajamente sunt:
-

Principiul continuitii activitii - presupune ca instituia public i continu n

mod normal funcionarea, fr a intra n stare de desfiinare sau reducere
semnificativ a activitii.

Principiul permanenei metodelor - metodele de evaluare trebuie aplicate n mod

consecvent de la un exerciiu financiar la altul.

Principiul prudenei - evaluarea trebuie fcut pe o baz prudent.

Principiul contabilitii pe baz de angajamente - efectele tranzaciilor i ale altor

evenimente sunt recunoscute atunci cnd tranzaciile i evenimentele se produc i
nu pe msur ce numerarul sau echivalentul sau este ncasat sau pltit i sunt
nregistrate n evidenele contabile i raportate n situaiile financiare ale
perioadelor de raportare. Situaiile financiare ntocmite n baza acestui principiu
ofer informaii nu numai despre tranzaciile i evenimentele trecute care au
determinat ncasri i plai dar i despre resursele viitoare, respectiv obligaiile de
plat viitoare. Acest principiu se bazeaz pe independena exerciiului, potrivit
cruia, toate veniturile i toate cheltuielile se raporteaz la exerciiul la care se
refer, fr a se ine seama de data ncasrii veniturilor, respectiv data plaii
cheltuielilor.

Principiul evalurii separate a elementelor de activ i de datorii componentele

elementelor de activ sau de datorii trebuie evaluate separat.

Principiul intangibilitii - bilanul de deschidere pentru fiecare exerciiu financiar

trebuie s corespund cu bilanul de nchidere al exerciiului financiar precedent.

Principiul necompensrii - orice compensare ntre elementele de activ i de

datorii sau ntre elementele de venituri i cheltuieli este interzis, cu excepia
compensrilor ntre active i datorii permise de reglementrile legale, numai
dup nregistrarea n contabilitate a veniturilor i cheltuielilor la valoarea
integral.

Principiul comparabilitii informaiilor - elementele prezentate trebuie s dea

posibilitatea comparrii n timp a informaiilor.

Principiul materialitii (pragului de semnificaie) - orice element care are o

valoare semnificativ trebuie prezentat distinct n cadrul situaiilor financiare iar
elementele cu valori nesemnificative dar care au aceeai natur sau au funcii
similare trebuie nsumate i prezentate ntr-o poziie global. Un element
patrimonial este considerat semnificativ dac omiterea sa ar influena n mod
vdit decizia utilizatorilor situaiilor financiare. Principiul prevalentei
economicului asupra juridicului (realitii asupra aparenei) - Informaiile
contabile prezentate n situaiile financiare trebuie s fie credibile, s respecte
realitatea economic a evenimentelor sau tranzaciilor, nu numai forma lor
juridic.

Abaterile de la principiile generale prezentate mai sus pot fi efectuate n cazuri

excepionale. Astfel de abateri trebuie prezentate n notele explicative, precum i motivele
149

care le-au determinat, mpreun cu o evaluare a efectului acestora asupra valorii activelor,
datoriilor, poziiei financiare i a rezultatului patrimonial.
Politici contabile
Aplicarea reglementarilor contabile elaborate de MFP presupune stabilirea unui set
de proceduri de ctre conducerea fiecrei instituii publice pentru toate operaiunile
derulate, pornind de la ntocmirea documentelor justificative pana la ntocmirea situaiilor
financiare trimestriale i anuale. Aceste proceduri trebuie elaborate de ctre specialiti n
domeniul economic i tehnic, cunosctori ai specificului activitii desfurate i ai
strategiei adoptate de instituie. La elaborarea politicilor contabile trebuie respectate
principiile de baza ale contabilitii de angajamente.
Politicile contabile trebuie elaborate astfel nct s se asigure furnizarea, prin
situaiile financiare, a unor informaii care trebuie s fie: relevante pentru nevoile
utilizatorilor n luarea deciziilor economice i credibile, n sensul c:
-

reprezint fidel rezultatul patrimonial i poziia financiara a instituiei publice;

sunt neutre;

sunt prudente;

sunt complete sub toate aspectele semnificative. Modificrile politicii contabile

sunt permise doar daca sunt cerute de lege sau au ca rezultat informaii mai
relevante sau mai credibile referitoare la operaiunile instituiei publice. Aceasta
trebuie menionat n notele explicative.

Notele explicative la situaiile financiare conin informaii referitoare la metodele

de evaluare a activelor, precum i orice informaii suplimentare care sunt relevante pentru
necesitile utilizatorilor, n ceea ce privete poziia financiar i rezultatele obinute, se vor
dezvolta prin precizri pentru ntocmirea situaiilor financiare.
Reguli generale de evaluare
Pentru evaluarea elementelor din bilan, se stabilesc urmtoarele reguli:

Evaluarea la data intrrii n instituia public:

La data intrrii n patrimoniu bunurile se evalueaz i se nregistreaz n

contabilitate la valoarea de intrare, denumita valoare contabila (costul istoric), care se
stabilete astfel:
-

la cost de achiziie - pentru bunurile procurate cu titlu oneros;

la cost de producie - pentru bunurile produse n instituie;

la valoarea justa - pentru bunurile obinute cu titlu gratuit.

Costul de achiziie al bunurilor cuprinde: preul de cumprare, taxele de import i

alte taxe (cu excepia acelora pe care instituia publica le poate recupera de la autoritile
fiscale), cheltuielile de transport, manipulare i alte cheltuieli care pot fi atribuibile direct
achiziiei bunurilor respective. Reducerile comerciale acordate de furnizor nu fac parte din
costul de achiziie.
Costul de producie al unui bun cuprinde: costul de achiziie al materiilor prime i
materialelor consumabile i cheltuielile de producie direct atribuibile bunului.
150

Valoarea just a unui bun reprezint suma pentru care un activ ar putea fi schimbat
de buna voie ntre dou pri aflate n cunotin de cauz, n cadrul unei tranzacii cu
preul determinat obiectiv. Pentru bunurile care au valoare de pia, valoarea just este
identic valorii de pia.
Evaluarea elementelor de activ i pasiv cu ocazia inventarierii se face la valoarea
actuala a fiecrui element, denumita valoare de inventar, stabilita n funcie de utilitatea
bunului, starea acestuia i preul pieei, conform normelor emise n acest scop de
Ministerul Finanelor Publice.
La ncheierea exerciiului financiar, elementele de activ i de pasiv de natura
datoriilor se evalueaz i se reflecta n situaiile financiare anuale la valoarea de intrare,
pusa de acord cu rezultatele inventarierii.
-

pentru elementele de pasiv de natura datoriilor, diferenele constatate n plus intre

valoarea de inventar i valoarea de intrare se nregistreaz n contabilitate, pe seama
elementelor corespunztoare de datorii.

La fiecare dat a bilanului:

elementele monetare exprimate n valut (disponibiliti i alte elemente asimilate,

cum sunt acreditivele i depozitele bancare, creane i datorii n valut) trebuie
evaluate i raportate utiliznd cursul de schimb comunicat de Banca Naionala a
Romniei, valabil la data ncheierii exerciiului financiar. Diferenele de curs
valutar, favorabile sau nefavorabile, intre cursul de la data nregistrrii creanelor
sau datoriilor n valut sau cursul la care au fost raportate in situaiile financiare
anterioare i cursul de schimb de la data ncheierii exerciiului financiar, se
nregistreaz la venituri sau la cheltuieli financiare, dup caz;

pentru creanele i datoriile, exprimate n lei, a cror decontare se face n funcie de

cursul unei valute, eventualele diferene favorabile sau nefavorabile, care rezulta
din evaluarea acestora se nregistreaz la venituri sau cheltuieli financiare.

elementele nemonetare achiziionate cu plata n valut i nregistrate la costul

istoric (active fixe, stocuri) trebuie raportate utiliznd cursul de schimb de la data
efecturii tranzaciei;

elementele nemonetare achiziionate cu plata n valut (active fixe, stocuri) i

nregistrate la valoarea justa trebuie raportate utiliznd cursul de schimb existent la
data determinrii valorilor respective.

Prin elemente monetare se neleg disponibilitile bneti i activele/ datoriile de

primit/de pltit n sume fixe sau determinabile.

Evaluarea la data ieirii din unitate - la ieirea din instituie sau la darea n consum,
bunurile se evalueaz i se scad din gestiune la valoarea lor de intrare.
Glosar de termeni contabili

Activul reprezint o resurs controlat de ctre instituia public ca rezultat al unor

evenimente trecute, de la care se ateapt s genereze beneficii economice viitoare pentru
instituie i al crui cost poate fi evaluat n mod credibil.
Datoria este o obligaie actuala a instituiei publice ce decurge din evenimente trecute i
prin decontarea creia se ateapt s rezulte o ieire de resurse care incorporeaz beneficii
economice.
151

Capitalul propriu reprezint interesul rezidual al statului sau unitilor administrativteritoriale, n calitate de proprietari ai activelor unei instituii publice dup deducerea
tuturor datoriilor. Capitalurile proprii se mai numesc i active nete sau patrimoniu net i se
determina ca diferena intre active i datorii
Angajament bugetar - orice act prin care o autoritate competent, potrivit legii, afecteaz fonduri publice
unei anumite destinaii, n limita creditelor bugetare aprobate.

Angajament legal - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd orice act juridic din care rezult sau ar
putea rezulta o obligaie pe seama fondurilor publice.
Articol bugetar - subdiviziune a clasificaiei cheltuielilor bugetare, determinat n funcie de caracterul
economic al operaiunilor n care acestea se concretizeaz i care desemneaz natura unei cheltuieli,
indiferent de aciunea la care se refer.

Autorizare bugetar - aprobare dat ordonatorilor de credite de a angaja i/sau de a efectua pli, ntr-o
perioad dat, n limita creditelor bugetare aprobate.

Buget - document prin care sunt prevzute i aprobate n fiecare an veniturile i cheltuielile sau, dup caz,
numai cheltuielile, n funcie de sistemul de finanare a instituiilor publice.
Cheltuieli bugetare - sumele aprobate n buget, n limitele i potrivit destinaiilor stabilite prin bugetele
respective.

Clasificaie bugetar - gruparea veniturilor i cheltuielilor bugetare ntr-o ordine obligatorie i dup criterii
unitare.

Clasificaie economic - gruparea cheltuielilor dup natura i efectul lor economic.

Clasificaie funcional - gruparea cheltuielilor dup destinaia lor pentru a evalua alocarea fondurilor
publice unor activiti sau obiective care definesc necesitile publice.

Contabil - denumire generic pentru persoana i/sau persoanele care lucreaz n compartimentul financiarcontabil, care verific documentele justificative i ntocmesc instrumentele de plat a cheltuielilor efectuate
pe seama fondurilor publice.
Compartimentul financiar-contabil - structur organizatoric din cadrul instituiei publice, n care este
organizat execuia bugetar (serviciu, birou, compartiment).
Excedent bugetar - parte a veniturilor bugetare ce depete cheltuielile bugetare ntr-un an bugetar.
Execuie bugetar - activitatea de ncasare a veniturilor bugetare i de efectuare a plii cheltuielilor aprobate
prin buget.
Execuia de cas a bugetului - complex de operaiuni care se refer la ncasarea veniturilor i plata
cheltuielilor bugetare.
Exerciiu bugetar - perioada egal cu anul bugetar pentru care se elaboreaz, se aprob, se execut i se
raporteaz bugetul.

Lichidarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se verific existena angajamentelor, se
determin sau se verific realitatea sumei datorate, condiiile de exigibilitate ale angajamentului, pe baza
documentelor justificative care s ateste operaiunile respective.

Ordonanarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se confirm c livrrile de bunuri i
de servicii au fost efectuate sau alte creane au fost verificate i c plata poate fi realizat.

Plata cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd actul final prin care instituia public
achit obligaiile sale fa de teri.

152

7. STRUCTURA UNUI PLAN DE MBUNTIRE A

MANAGEMENTULUI SPITALULUI
Constana Mihescu-Pinia
Prezentm n final elementele unui plan orientativ de mbuntire a managementului
spitalului, n cadrul cruia indicatorii financiari joac un rol foarte important.
I. Analiza de situaie

Prezentarea cadrului general: caracteristicile populaiei deservite, demografie,
indicatori ai strii de sntate, nevoile specifice pentru servicii spitaliceti

Prezentarea i analiza critic a situaiei spitalului
i. misiunea si viziunea organizaiei, valori
ii. capacitate, structur, dotare, personal, resurse
iii. analiza activitii clinice (inclusiv pe DRG la spitalele de ngrijiri pentru acui)
iv. situaia finanar (referin anul 2005/6)
v. principalele probleme, pe tipuri, cu identificarea cauzelor
vi. analiza SWOT
vii. aciuni (ntreprinse sau n derulare) de restructurare, eficientizare, modernizare

Diagrama legislativ actual relevant pentru spital

Concluzii.
II. Plan de mbuntire

Scop, obiective strategice

Obiective de etap, pentru anul n curs

Activiti propuse pe termen scurt, mediu i lung pentru atingerea obiectivelor

Responsabiliti, transformarea propunerilor n plan de management
Planul activitilor, cu descriere i grafic Gantt
Planul financiar, pe activiti i secii.

Principalii indicatori de performan nivel actual i nivel int pentru etapele
urmtoare, cu comparaii relevante
-

Indicatori de capacitate

Indicatori de management al resurselor umane

Indicatori ai activitii clinice

Indicatori de utilizare a serviciilor

Indicatori economico-financiari

Indicatori ai calitii serviciilor (vezi capitolul VI).

153

n final, nu uitai c, pentru un bun management financiar:

-

E nevoie de o bun cunoatere a organizaiei

Colaborai permanent cu managerul financiar

Implicai-v personalul n planificarea financiar

Programai cheltuielile pe surse de venit i alegei atent furnizorii

Atragei mai multe surse de finanare

Cunoaterea cadrului legislativ

Cultivai relaiile cu finanatorii/donatorii i clienii

Fundamentai deciziile cu informaiile financiare

Eficiena! Corelai rezultatele activitii cu consumurile

Informai i responsabilizai personalul

Integrai planul financiar (valori, misiune, obiective organizaie)

Exemplul personal de management.

154

BIBLIOGRAFIE
1.
Dragomiriteanu A., Radu P., Mihescu C., BUtu C. i alii, INCDS. Economie
sanitar i management financiar. Ed. Rao, Bucureti 2003
2.
European Observatory on Health Systems and Policies. Health Care Systems in
Transition - Austria, Cehia, Elveia, Frana, Germania, Marea Britanie, Norvegia, Polonia,
Slovacia, Suedia. 1999-2001
3.
Mihescu-Pinia C., Vladu C. Calculul costurilor unitare n serviciile medicale i
sociale. Ghid metodologic. INCDS-GRASP, 2004. www.grasp.ro
4.
Mihescu-Pinia C. Metodologie de calculare a costurilor spitaliceti la nivel de
pacient. Management n Sntate, anul VIII, nr.4, 2005.
5.
Radu P., Palas C., Sava D., i alii. Creterea eficienei i mbuntirea calitii
ngrijirilor ntr-un spital. Raport final Proiect DRG Cluj, cap. Contabilitatea costurilor i
mbuntirea calitii. IMSS 2001.
6.
Tufnaru, C. 2005. Analiza politicilor din domeniul sntii (I). Management n
sntate, anul IX, nr.3, p. 23-27
7.
Zelman, W.N., McCue, M.J., Millikan, A.R. 2000. Financial management of health
care organizations: an introduction to fundamental tools, concepts and applications.
Blackwell, MA, USA
8.

WHO Report. Improving health system performance 2000

9.

*** Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele

10.

*** Legea contabilitii nr.82/1999, republicat n 2005 (M.O.nr.48/2005)

11.

*** Legea privind finanele publice nr.500/2002

12.
*** O.M.F.P. nr.1792/2002 privind angajarea, lichidarea,ordonanarea i plata
cheltuielilor instituiilor publice, precum i organizrea, evidenierea i raportarea
angajamentelor bugetare legale
13.
*** O.M.F.P. nr. 1954/2005 pentru aprobarea clasificaiei indicatorilor privind
finanele publice
14.
*** O.M.F.P nr.1917/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice privind
conducerea contabilitii instituiilor publice, planul de conturi pentru instituiile publice i
instruciunile de aplicare a acestuia
15.
*** O.M.S. nr.414/2006 privind reglementri contabile specifice domeniului
sanitar;
16.

DHA Australia. 2003. Hospital Reference manual. www.health.gov.au/casemix

17.
INCDS. Rapoartele ale indicatorilor morbiditii spitalizate n Romnia, 2004 i
2005. www.drg.ro
18.
WHO, Regional Office for Europe. Health for all database
http://data.euro.who.int/hfadb

155

V. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Dr. Mona Moldovan

1. ROLUL I IMPORTANA MANAGEMENTULUI RESURSELOR

UMANE N SNTATE
1.1 Ce este managementul resurselor umane?
Managementul resurselor umane (MRU) se refer la conducerea i
personalului, avnd ca el creterea performanei organizaionale prin
performanelor individuale ale membrilor organizaiei. MRU include
recrutare, selectare, dezvoltare, evaluarea performanei, remunerare i
recompenselor.

administrarea
mbuntirea
activiti ca:
distribuire a

MRU cuprinde de asemenea strategiile dezvoltate de conducerea organizaiei

privitoare la personal, i alinierea lor la strategiile globale de evoluie a organizaiei.
Acestea includ de exemplu planificarea personalului, mbuntirea pregtirii profesionale,
atragerea i reinerea personalului valoros, sigurana i securitatea n munc i relaiile de
munc.
1.2. Valoarea managementului resurselor umane pentru organizaie
Cercetri efectuate n SUA i Marea Britanie n anii '90 au demonstrat strnsa
legtur dintre tipul de management al resurselor umane practicat i performana
organizaiei. Utilizarea unei largi game de practici progresiste de MRU n organizaiile
studiate a dus la creterea profitului acestora cu peste 25% i extinderea pieei specifice cu
peste 10%. Astfel, organizaiile care practic un MRU care are ca int creterea continu a
cunotinelor, deprinderilor i motivaiei angajailor sunt mai profitabile. Iat cteva
exemple de astfel de practici progresiste de MRU: utilizarea de proceduri valide de selecie
(interviuri structurate, teste psiho-metrice etc.), organizarea de programe cuprinztoare de
formare, evaluare sistematic a performanelor, utilizarea de stimulente non-financiare,
stimularea lucrului n echip i participarea la luarea deciziei. Un numr consistent de
studii pe aceast tem au demonstrat c aceste practici progresiste de MRU sunt
ntotdeauna nsoite de creterea productivitii i profitului organizaional.
Printre cele mai recunoscute studii n domeniul MRU se nscriu cele ale lui Pfeffer
(Pfeffer 1994, 1998). El a identificat 7 caracteristici ale MRU, comune celor mai multe
dintre organizaiile care aduc profit prin utilizarea judicioas a resurselor umane. Aceste
caracteristici sunt:
accent pe sigurana locului de munc,
utilizarea de echipe autonome,
descentralizarea lurii deciziei,
formare continu,
156

 angajare selectiv a personalului,

reducerea distinciilor i barierelor ntre tipurile de personal,
remunerarea i acordarea de beneficii n conformitate cu performana.
Alte cercetri recente (Chartered Institute of Personnel and Development
CIPD 2002, au evideniat piatra de temelie a unui MRU care susine performana i
eficiena principiul AMO. Conform acestuia, cei mai muli angajai dintr-o
organizaie trebuie s aib ABILITILE necesare (cunotine, deprinderi i
experien) pentru a-i desfura activitatea, trebuie s fie MOTIVAI n a o face, i
trebuie s li se ofere OPORTUNITATEA de a-i asuma decizia i responsabilitatea
pentru ceea ce fac. Autorii studiului sugereaz organizaiilor care vor s-i maximizeze
beneficiul utilizrii personalului s-i stabileasc politici i reglementri clare n aceste
trei arii.
1.3. Managementul resurselor umane din sntate
Managementul resurselor umane din sntate se desfoar ntr-un sector cu
caracteristici unice. Fora de munc este mare, divers i cuprinde profesii specifice,
reprezentate deseori de asociaii profesionale sau sindicale foarte puternice. Dintre aceste
profesii unele au specificitate de sector sanitar, altele nu, putnd fi regsite i n alte
sectoare sau domenii. Loialitatea profesionitilor cu ocupaii specifice sistemului sanitar
(medici, asistente medicale etc.) se ndreapt n primul rnd ctre pacient i ctre profesia
lor i abia dup aceea i ctre angajator.
n multe ri, accesul spre formarea i profesarea n domeniul medical este
reglementat de standarde i cerine specifice, care nu permit intrarea n acest domeniu a
altor profesioniti din alte sectoare.
Resursele umane din sntate constituie una dintre cele mai importante i mai
costisitoare resurse din acest sector, ele determinnd utilizarea celorlalte resurse. De aceea
managementul resurselor umane este privit ca o component crucial pentru succesul
organizaiilor din sntate, de fapt pentru succesul ntregului sistem sanitar.
Importana MRU pentru nivelul crescut sau sczut al performanei sistemului
sanitar a fost n general ignorat pn n ultimii ani. Reformele sistemelor sanitare s-au
axat mai mult pe schimbri structurale, pe controlul costurilor, pe introducerea sau
dezvoltarea mecanismelor de pia i pe creterea satisfaciei pacienilor, dect pe
aspecte de management de resurse umane n cadrul lor. n ultimii ani, pe baza
cercetrilor din domeniu i a experienei din alte sectoare, s-a recunoscut faptul c
promovarea unui MRU nou i progresist constituie soluia mbuntirii performanei
sistemului sanitar. O for de munc motivat i adecvat pregtit este un element de
baz pentru furnizarea de servicii de sntate de bun calitate, eficiente i care s
rspund pe deplin ateptrilor pacienilor. Metodele de MRU utilizate n sntate pot
constitui un factor stimulator sau de frnare n atingerea obiectivelor reformei
sistemului.
Principalele eluri ale managementului resurselor umane din sistemul sanitar
privesc mobilizarea, motivarea i dezvoltarea capacitilor personalului. n acest sens,
provocrile ce apar n faa managementului resurselor umane din sntate la ora actual (i
sunt probleme care se regsesc n mai toate sistemele sanitare din lume) sunt:
lipsa de motivare a personalului,
157

 utilizarea ineficient a personalului,

productivitatea sczut a personalului,
pregtire inadecvat a personalului,
proast distribuie a personalului att n interiorul organizaiei ct i n
cadrul sistemului de sntate.
Pentru a face fa acestor provocri i pentru a rspunde mai bine cerinelor
sistemului de sntate au fost propuse strategii de mbuntire a managementului
resurselor umane, care cuprind: dezvoltarea infrastructurii de management, furnizarea de
informaii i efectuarea de cercetri n domeniul resurselor umane din sntate,
clarificarea elementelor de management de resurse umane i o mai bun formare a
managerilor din sntate.
1.4 Evaluarea performanei MRU n sntate
Importana msurrii performanei n serviciile de sntate a fost subliniat de
necesitatea cuantificrii reformelor efectuate n sntate, i de evaluarea impactului
acestora asupra serviciilor oferite. Pentru obinerea unei reforme reale n sistemul de
sntate este important s se acioneze i asupra resurselor umane, n scopul mbuntirii
performanei acestora. Indicatorii de performan ai resurselor umane sunt desemnai s
monitorizeze nivelurile curente de performan a organizaiei ca ntreg i ale
personalului, precum i schimbrile acestora aprute ca urmare a implementrii
obiectivelor reformei dorite.
Indicatorii de performan ai resurselor umane din sntate combin, n mod
obinuit, ntr-o singur statistic dou aspecte ale organizaiei, de exemplu numrul de
pacieni ngrijii de ctre o asistent medical. Ei ofer o indicaie asupra unei caracteristici
a organizaiei i constituie o msur a eficacitii, eficienei sau calitii. Utilizai singuri
sau n grupuri ei subliniaz diferenele existente fa de un standard al activitii
organizaionale i identific ariile unde este necesar o ajustare. Aceste diferene pot fi
demonstrate prin:
a)

compararea valorilor aceluiai indicator pentru organizaii similare;

b)

compararea valorilor aceluiai indicator, n timp, n cadrul aceleiai organizaii;

c)

compararea valorii indicatorului cu un standard naional, cu o medie sau

oricare alt norm.

Exist patru aspecte principale ale activitii resurselor umane din sntate
pentru care pot fi dezvoltai indicatori: intrrile, procesele, ieirile i rezultatele.
Fiecare dintre ei rspunde unei probleme speciale de MRU, dup cum se vede din
Figura: V.1.

Figura V.1 - Indicatorii de resurse umane i performana organizaional

158

Indicatori de MRU n sntate

Nevoi

Obiective

Intrri

Proces

relevan

Ieiri

Rezultate

eficien

Accesibilitate

Eficacitate

Impact

Dup Hornby&Forte Guidelines for introducing Human Resources Indicators to monitor health
services performance

INTRRI ce resurse umane sunt disponibile i care sunt necesitile din sistem?
Indicatori posibili:
proporiile relative ale diferitelor tipuri de personal,
costurile de personal raportate la totalul cheltuielilor,
numrul de personal raportat la caz sau la populaia arondat.
PROCES funcioneaz serviciul de sntate ca o organizaie pentru resursele sale
umane? n privina resurselor umane din sntate, procesul include att mediul
organizaional n care acestea i desfoar activitatea, ct i msurile de eficien ale
activitii acestora. Ca tipuri de indicatori posibili:
ratele de fluctuaie a personalului,
personalul existent raportat la personalul necesar,
proporia de noi angajai din total personal,
rata de ocupare a paturilor raportat la personalul angajat.
IEIRI se msoar mai greu, i dau doar estimri asupra performanei reale a
organizaiei. Exemple tipice de indicatori:
numr de asistente medicale raportat la mia de pacieni ngrijii,
numr de asistente medicale /moae la mia de nscui vii,
numr de pacieni ngrijii raportat la numrul personalului.
REZULTATE care sunt produsele finale ale organizaiei? Aceast arie a
performanei este dificil de msurat, deoarece sunt destul de dificil de cuantificat
modificrile n starea de sntate a persoanelor. Exemple de indicatori:
rata nscuilor vii raportat la numrul de moae,
159

 rata de mortalitate raportat la numrul personalului de ngrijire.

Aceti indicatori pot fi utilizai i n scop financiar pentru msurarea costului
anumitor activiti. Dar estimarea economiilor fcute n cazul unor servicii prin utilizarea
indicatorilor este un proces mai lung, ntruct efectele financiare ale unor msuri
organizaionale apar destul de lent.
2. PROCESUL DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE
2.1. Definirea procesului de planificare a resurselor umane
Planificarea resurselor umane constituie una dintre activitile de prim importan
pentru managementul resurselor umane. Dispunerea de angajai n numr suficient, cu
pregtire corespunztoare, la locul i timpul potrivit, este vital pentru succesul
organizaiei
n procesul de formulare a obiectivelor organizaiei trebuie s se determine i ce
resurse umane vor fi necesare pentru atingerea obiectivelor, existnd de altfel interaciuni
complexe ntre procesul de decizie strategic organizaional i cel de planificare a
resurselor umane.
2.2 Etapele procesului de planificare a resurselor umane
Procesul de planificare a resurselor umane dintr-o organizaie de sntate
cuprinde cinci etape principale, prezentate n continuare:
1. Formularea obiectivelor stabilirea strategiei i obiectivelor de dezvoltare ale
organizaiei pentru viitor. Acest viitor poate fi pe termen lung (5-8 ani) sau pe termen
mediu (2-4 ani).:
Obiectivele organizaiei determin formularea obiectivelor care se refer la
resursele umane. ntrebrile la care trebuie rspuns sunt: cte persoane sunt necesare, ce
categorii de persoane, cnd va fi nevoie de ele i unde anume vor fi necesare.
2. Estimarea necesarului de resurse umane pentru atingerea obiectivelor
organizaionale. n cazul instituiilor din sntate, pentru unele sectoare este destul de
uor, pentru c exist normative de personal, de care trebuie s se in seama atunci cnd
se face proiecia de personal.
3. Analiza utilizrii prezente a resurselor umane:
enumerarea numrului de angajai pe diverse categorii;
estimarea fluctuaiei (numrul pierderilor/numrul mediu de angajai x
100) pentru fiecare categorie de personal;
analiza efectelor ratei turnoverului asupra performanei organizaiei;
analiza orelor suplimentare lucrate;
evaluarea performanei i potenialului angajailor;
analiza nivelului salariilor personalului, comparativ cu alte organizaii.
4. Analiza mediului extern al instituiei
160

 analiza pieei forei de munc;

posibilitatea de recrutare a diferitelor categorii de personal;
analiza efectului recrutrii personalului de ctre alte organizaii;
cunoaterea politicilor
pensionare, subvenii;

guvernamentale

referitoare

la

formare,

identificarea schimbrilor n legislaie.

5. Planul de personal, care se refer la:
posturile care se vor crea, vor disprea, sau se vor transforma;
msura n care este posibil redistribuirea sau reorientarea personalului;
nevoile de pregtire;
recrutarea, surplusul sau pensionarea;
implicaiile la nivelul relaiilor intra-organizaionale;
metodele de rezolvare a situaiilor neprevzute care s duc la surplus
sau deficit de personal (pensionare precoce, alte pierderi).
n procesul de planificare sunt descrise patru categorii importante de personal:
1. personal existent,
2. personal potenial,
3. personal pierdut (pensionri, demisii, concedieri),
4. personal necesar.
Pentru acoperirea necesarului de personal, organizaiile din sistemul sanitar pot
apela la dou surse intern i extern.
Sursa intern personal din cadrul organizaiei care prin promovare sau transfer
i poate schimba locul de munc, este cea mai avantajoas pentru organizaie. Angajatul
nu mai trece prin perioada de adaptare la cerinele organizaiei, este familiarizat cu
aspectele culturii organizaionale i se integreaz mai uor la locul de munc, devenind
productiv mai repede.
Sursa extern dinafara organizaiei trebuie cutat n locurile predilecte pentru
tipul respectiv de angajat coli, universiti, asociaii profesionale, forele de munc, etc.
Gsirea de poteniali candidai pentru ocuparea posturilor disponibile este mai uoar sau
mai dificil, n funcie de condiiile de pe piaa forei de munc. Astfel, disponibilitatea de
candidai pentru posturile dintr-o organizaie este influenat de anumii factori, dintre care
unii, numii externi, sunt datorai mediului social, iar alii, numii interni, sunt datorai
oportunitilor oferite de organizaie.
2.3 Factorii care afecteaz oferta de for de munc
Exist muli factori care afecteaz oferta de for de munc, dar, n general, ei pot fi
mprii n dou mari categorii: cei asupra crora angajatorii au foarte puin control
(factori externi) i aceia pe care angajatorii i pot influena n mod direct (factori interni).
161

2.3.1 Factorii externi includ:

a) fora de munc potenial,
b) schimbrile demografice,
c) tendinele sociale,
d) mobilitatea forei de munc,
e) competiia de pe piaa forei de munc,
f) posibilitile de transport.
a. Fora de munc potenial
Aceasta se refer la toate persoanele eligibile la un anumit moment pentru angajare
ntr-un anumit domeniu. Pentru personalul din sntate, aceast for de munc este
restrns la cei care posed pregtirea necesar. Intrarea n fora de munc potenial (de a
lucra n sntate) se face la terminarea studiilor universitare sau de colegiu (pentru medici
i asistente). Ieirea din cadrul forei de munc disponibile se face prin pensionare,
demisie, schimbarea profilului activitii sau deces. O potenial surs de cretere sau
descretere a forei de munc disponibile pentru sntate o constituie migraia; n primul
rnd migraia n alte ri, i, n al doilea rnd, migraia ctre alte profesii mai bine pltite.
b. Schimbrile demografice
Schimbrile demografice pot s creasc sau s descreasc fora de munc
disponibil la un anumit moment. De exemplu, o scdere dramatic a natalitii va duce la
scderea forei de munc disponibile peste 20-25 de ani, determinnd o scdere a
numrului de medici i de asistente. Aceasta, corelat cu o mbtrnire accentuat a
populaiei (mare consumatoare de servicii medicale), va duce la o suprasolicitare a
personalului medical n acea perioad.
c. Tendinele sociale
Oferta de for de munc este influenat de tendinele sociale manifestate la un
moment dat, cum ar fi perioadele de sarcin i ngrijire a copilului, posibiliti de
pensionare anticipat, creterea numrului de doritori s lucreze jumtate de norm.
d. Mobilitatea forei de munc
Oferta de for de munc este influenat de mobilitatea acesteia astfel: poate exista
un excedent de for de munc disponibil ntr-o anumit zon, dar aceasta s nu fie
dispus s se mute sau s lucreze n alt zon unde exist un deficit al forei de munc n
acel domeniu.
e. Competiia pe piaa forei de munc
ntr-o pia a forei de munc avnd o rat ridicat a omajului competiia pentru
ocuparea unui loc de munc este mult mai mare dect ntr-una cu o rat sczut a omajului.
f. Posibilitile de transport
Oferta de for de munc este n general legat de o arie geografic. Cu ct
specializarea cerut pentru fora de munc este mai nalt, cu atta se lrgete aria
geografic de cutare. Posibilitile unui transport rapid i eficient din punctul de vedere al
costului constituie factori favorizani pentru gsirea unui personal specializat de la o
distan mai mare.

162

2.3.2 Factorii interni includ:

a) nivelul de salarizare,
b) statutul oferit,
c) satisfacia muncii,
d) condiiile de munc,
e) posibilitile de dezvoltare ulterioar.
a. Nivelul de salarizare
Nivelul de salarizare este unul din factorii determinani ai cererii i ofertei de for
de munc. Acesta poate stimula i competiia pentru un anumit loc de munc, deoarece este
normal ca un nivel crescut al salariilor s atrag mai mult personal sau solicitani pentru un
anumit post.
n sntate, nivelul de salarizare este unul dintre cei mai importani factori ai
satisfaciei sau insatisfaciei legate de ocuparea unui post, fiind totodat cel mai flexibil
instrument competitiv disponibil pentru patronat. Herzberg subliniaz c nivelul de
salarizare este un instrument important doar pentru atragerea de personal, reinerea
personalului fcndu-se i prin alte mijloace (Herzberg 1993).
b. Statutul oferit
Un factor important pentru ocuparea unui anumit post este statutul social oferit de
o anumit slujb. Personalul din sntate are un statut social ridicat, dat de importana
social a muncii depuse, dei programul deseori foarte ncrcat i nivelul de salarizare
sczut constituie dezavantaje majore n calea alegerii profesiilor de medic sau asistent
medical pentru a face carier.
c. Satisfacia muncii
Satisfacia muncii este foarte important pentru muli angajai; pentru anumite
categorii este mai important chiar dect banii sau statutul social, de exemplu pentru actori.
n sntate, percepia vocaiei pentru meserie a compensat deseori nivelul sczut al
salariului. n general, cu ct este mai mare satisfacia n munc, cu att va fi aceasta mai
atractiv pentru angajai. Satisfacia muncii este un concept subiectiv, fiind o percepie
personal; indivizi diferii vor avea percepii diferite asupra muncii efectuate n aceleai
condiii i, poate n acelai timp. De exemplu, doi medici lucrnd n aceleai condiii i n
acelai loc pot percepe diferit gradul de mulumire n legtur cu activitatea desfurat.
d. Condiiile de munc
Satisfacia muncii este strns legat de condiiile de munc. Este de ateptat ca
oferirea de condiii de munc mai bune cu satisfacie profesional crescut, s determine
apariia mai multor doritori de angajare n organizaia respectiv.
e. Posibilitile de dezvoltare ulterioar
Cu ct posibilitile de a face carier ntr-un anumit post sunt mai mari, exist mai
muli doritori de a ocupa acel post, comparativ cu unul similar fr posibiliti de
dezvoltare profesional ulterioar.
2.3.3 Factorii care influeneaz cererea de personal sanitar
Cererea de personal sanitar este n mare msur influenat de cererea de servicii de
163

sntate, ambele depinznd de mai muli factori:

1. numrul i structura populaiei,
2. factori genetici, de mediu i stilul de via,
3. schimbrile n practica medical,
i interrelaia dintre ei.
1. Numrul i structura populaiei
O populaie cu un numr crescut are, n general, o nevoie mai mare de servicii de
sntate, dei aceasta depinde i de structura pe grupe de vrst i social a populaiei
respective. Exist anumite grupuri de vrst care au mai mult nevoie de ngrijiri de
sntate: nou-nscuii, copiii mici, gravidele i vrstnicii. Este evident c o populaie n a
crei structur predomin unul din grupurile enumerate mai sus are mai mult nevoie de
servicii de sntate i deci de personal medical.
2. Factori genetici, de mediu i de stil de via
Bolile genetice i congenitale pot fi manifeste de la natere, sau se pot manifesta
mai trziu. Datorit progreselor nregistrate n medicin, mare parte dintre cei care sufer
de aceste boli, i care altdat mureau, astzi sunt meninui n via, dar, au o nevoie
continu de servicii medicale.
Factorii de mediu constituie determinani ai sntii, prin mediu nelegnd att
mediul natural (aer, ap, sol), ct i mediul ocupaional, social etc. Stilul de via este un
alt element care, n funcie de tipul lui, poate duce la pstrarea sau pierderea sntii.
Afeciunile datorate mediului sau stilului de via se traduc n final prin cerere de ngrijiri
de sntate, deci de necesar de personal medical.
3. Schimbrile n practica medical
Schimbrile n practica medical modific cererea de personal sanitar, n sensul
unei creteri a pregtirii personalului, pentru a face fa att noilor tehnologii introduse, ct
i noilor tendine n ngrijirile de sntate reducerea la minimum a duratei de spitalizare
i creterea rolului ngrijirilor la domiciliu.

3. RECRUTAREA I SELECTAREA RESUSELOR UMANE

Recrutarea este procesul de atragere de candidai calificai pentru posturile libere
din cadrul organizaiei.
Figura V.2. Diversitatea pieelor de munc de unde se poate face recrutarea

164

Piee de for de munc

Geografic
Local -Regional
Naional
Internaional

Industrial sau
ocupaional

Educaional sau de
calificri tehnice

Sursa: dup Charlie Cook - 2003 Southwestern College Publishing

Acest proces presupune atragerea de pe piaa forei de munc sau din alte surse,
interne sau externe, de candidai care s aib cunotinele, abilitile i competenele
necesare pentru a ocupa posturile libere din cadrul organizaiei de sntate. n figura V.2
sunt specificate cteva din posibilele piee ale forei de munc de unde pot fi atrai aceti
candidai. Sistemul sanitar, fiind un sector cu o pondere nsemnat de personal specializat,
cu o pregtire aparte, atragerea de pe piaa local sau regional a forei de munc se poate
face doar pentru personalul de suport; personalul specializat fiind n numr destul de
restrns, nu exist disponibil pe piaa forei de munc; el poate fi recrutat din instituiile de
nvmnt, din cadrul asociaiilor profesionale, sau prin intermediul publicaiilor
profesionale.
3.1 Etapele procesului de recrutare a resurselor umane
Procesul de recrutare cuprinde 4 stadii principale:
1. planificarea recrutrii
de ci angajai este nevoie?
cnd sunt necesari acetia?
ce cunotine i aptitudini sunt necesare?
2. stabilirea responsabilitilor organizaionale
stabilirea strategiilor de recrutare,
stabilirea procesului de recrutare,
stabilirea persoanelor implicate n recrutare, n afara departamentului
de resurse umane.
3. stabilirea deciziilor organizaionale
stabilirea surselor de recrutare intern, extern, internet, etc.
stabilirea tipului de personal permanent, cu norm redus, temporar,
etc.
4. Stabilirea metodelor de recrutare
165

 anunuri n publicaii
anun intern
alte posibiliti de atragere
Dup ce au fost parcurse aceste etape, un pas important este chiar redactarea
anunului de recrutare, dup modelul prezentat n figura V.3.
FiguraV.3 Componentele principale ale unui anun de recrutare
Informaii despre organizaie
Numele organizaiei
Cteva date despre profilul i activitatea organizaiei
Adresa complet
Informaii despre post
Denumirea postului
Locaia postului n organizaie
Principalele responsabiliti
Date despre pregtirea i experiena solicitate de post
Cteva date despre nivelul de salarizare a postului
Informaii despre procesul de recrutare
Documentele necesare
Locul de depunere
Termenul limit de depunere a cererilor
Data concursului, interviului
Persoana de contact nume, telefon, email, birou,
adresa complet

Dup terminarea etapei de recrutare se trece la procesul de selecie a celui mai

potrivit candidat pentru postul din organizaie.
4. PROCESUL DE SELECIE A RESURSELOR UMANE
4.1 Importana procesului de selecie a resurselor umane
Aproape toate funciile managementului resurselor umane se exercit asupra doar
asupra personalului din interiorul organizaiei; n afar de dou: recrutarea i selectarea de
personal. Dac recrutarea pune n valoare latura de "marketing" a managementului
resurselor umane, funcia de selectare este una dintre cele mai importante. nseamn a gsi
persoanele a cror competen, ale cror aspiraii i interese coincid cu nevoile i
obiectivele organizaiei. De aceea, un bun proces de selecie nu ncepe doar prin
evidenierea nevoilor de personal ale organizaiei i a posturilor libere existente, ci i prin
definirea foarte realist a calificrilor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Este
duntoare i costisitoare att angajarea unor persoane subcalificate ct i a unora
supracalificate. Acestea din urm se consider subutilizate, intervine sentimentul de
plictiseal care genereaz mai departe o ntreag serie de probleme, de la neatenie n
munc la superficialitate, discuii cu colegii, conducnd n final la deteriorarea climatului
organizaional.

166

4.2 Etapele procesului de selecie a resurselor umane

Procesul de selecie a resurselor umane cuprinde mai multe etape:
1. verificarea formularului (cerere) de solicitare a postului, curriculum vitae (CV);
2. trierea cererilor pe baza datelor personale cu redactarea listei prescurtate cu
candidaii selectai (shortlist);
3. intervievarea candidailor;
4. administrarea testelor;
5. luarea deciziei asupra alegerii candidailor;
6. ntiinarea candidailor n legtur cu decizia luat;
7. ncheierea contractului de angajare.
Figura V.4 Etapele procesului de selecie a resurselor umane
Verificarea
formularelor

Shortlist

Angajare

Interviul

ntiinare
candidai

Teste

Decizie

Dei au fost prezentate ntr-o form cronologic, etapele 3 i 4 se pot desfura i

invers, n funcie de reglementrile n vigoare. Dup cum se poate observa, procesul de
selecie are dou puncte eliminatorii eseniale i anume interviul i testarea. Dar, etapa care
determin o selecie n adevratul sens al cuvntului, este interviul. Acesta n condiiile n
care este bine condus, din el se pot obine date cu adevrat relevante.
Dup cum se observ din etapele procesului de selecie, n cadrul acestuia intervin
cteva documente importante: formularele de solicitare a postului, CV-ul, recomandrile i
referinele.
4.2.1 Formularele de solicitare a postului
Aceste formulare sunt standard i dau managerului informaii asupra educaiei i
experienei candidatului, asupra evoluiei anterioare n post, precum i asupra stabilitii
solicitantului n munc. Ele dau o imagine deseori real asupra solicitantului i sunt utilizate
frecvent ca preinterviu. Formularele sunt de diferite tipuri, n funcie de categoria de post.
Se descriu: formulare nchise, care solicit numai informaii de rutin utilizate n
special pentru munci necalificate, i formulare deschise, care solicit candidailor s i
exprime opiniile i motivaiile, i s i prezinte aspiraiile n legtur cu viitorul post.
Acestea permit o autoevaluare a candidatului, dau informaii asupra capacitii de
comunicare, i l ncurajeaz s reflecteze la experiena anterioar. Conin multe detalii
care solicit timp intervievatorului, acesta reprezentnd un dezavantaj.
4.2.1.1 Curriculum vitae
Curriculum vitae nu este preformulat i reprezint o descriere proprie a
167

candidatului asupra istoriei personale, n relaie cu munca sa (Cole, 1993). Prezint

combinaia dintre informaiile de rutin (vrst, statut marital, educaie, calificare, relaii
profesionale) i informaiile personalizate (evoluia profesiei, interese personale, motivaii,
experien anterioar), i reprezint un sprijin n interviul interactiv ulterior.
4.2.1.2 Recomandrile
Recomandrile sunt exprimri scurte asupra candidatului fcute de o ter
persoan, de obicei superiorul acestuia (Cole, 1993). Au rolul de a confirma informaiile
oferite de candidat.
4.2.1.3 Referinele
Referinele sunt solicitate pentru a furniza informaii asupra perioadei de activitate
a candidatului n organizaia anterioar, opinii n legtur cu caracterul candidatului
(onestitate, ncredere i, de asemenea, confirm informaiile prezentate de candidat).
4.3 Interviul de selecie
Un interviu de selecie constituie un schimb formal de preri, impresii i puncte de
vedere ntre un potenial angajator i un potenial angajat cu privire la selecia lor
reciproc. Prin intermediul interviului nu numai intervievatorul afl informaii despre
solicitantul postului, ci are loc i fenomenul invers: candidatul afl informaii despre
organizaia n care vrea s intre, despre climatul organizaional, despre tipul de conducere
care exist n organizaie, despre oamenii cu care eventual va lucra. C acest proces are
ntr-adevr loc este demonstrat de faptul c ntre 5 i 7% dintre solicitanii de post se retrag
dup interviu (Zima, 1996). Importana interviului de angajare rezid n faptul c exist
domenii n care acesta nu poate fi ntrecut de nici o alt metod de selecie (Derek
Torrington, 1991). Acestea sunt:

potenialul de a culege informaii:. interviul constituie un mijloc rapid i

flexibil pentru culegerea de informaii; dac este desfurat n mod
corespunztor, datorit faptului c ia n consideraie o palet larg de factori,
poate deveni foarte util; n plus, o serie ntreag de informaii despre solicitant,
provenite din diverse surse cum ar fi curriculum vitae, referine, scrisori de
intenie etc., pot fi discutate cu acesta i nlturate eventualele nelmuriri;

potenialul de a oferi informaii: angajatorul are ocazia s ofere mai multe

detalii despre instituia sa ca i despre postul n sine; solicitantul are ocazia s
pun ntrebri i s-i satisfac nevoia de informaii n privina organizaiei n
care intr;

aspectele umane. n cursul interviului poate fi fcut o evaluare superficial a

compatibilitii dintre oameni care vor lucra mpreun; dup cum sublinia i
Lopez, din punctul de vedere al solicitantului, organizaia care desfoar
interviuri i face o impresie bun; nu este doar testat ca la coal, ci exist nite
persoane din organizaie care i consacr o parte din timpul lor; iar posibilitatea
de a pune ntrebri despre organizaia n care dorete s intre i d solicitantului
impresia c el este de fapt cel care face alegerea.

4.3.1 Funciile interviului de selecie

Dup cum a fost deja subliniat, un interviu de selecie bine condus ndeplinete
urmtoarele trei funcii:
168

solicitarea de informaii mai detaliate despre motivaia i comportamentul

candidatului, n scopul evalurii personalitii sale, pentru a vedea dac este
potrivit pentru post;

de verificare ntr-un anumit fel a informaiilor pe care candidatul le-a dat despre
el nsui n curriculum vitae, formularul de solicitare a postului etc. i de a
examina prin ntrebri bine intite, relevana calificrilor i experienei
candidatului;

de a oferi solicitantului informaii despre post i organizaie; aceast parte a

interviului este deseori omis, dar nu trebuie uitat niciodat faptul c selecia
este reciproc: solicitantul este selectat de ctre instituie, dar i instituia este
selectat de ctre solicitant

Acest aspect al seleciei reciproce este foarte important i trebuie inut cont
ntotdeauna de el. Interviul constituie cel mai bun prilej pentru un solicitant de post de a-i
forma o prere real despre instituia n care dorete s lucreze. Informaiile pe care le are
pn la acel punct despre instituia respectiv nu sunt pe deplin obiective i reale. Sursele
de informaii de care dispune solicitantul unui post pn la acea or pot fi de dou
categorii:

scrise pliante de reclam, anunul de angajri, reclame de la T.V., eventual

unele articole de ziar, care, n general, prezint doar aspectele pozitive ale
instituiei, cele negative fiind trecute sub tcere.

orale de la alte persoane, care pot fi foti angajai care prezint instituia n
termeni neelogioi, sau persoane care cunosc alte persoane care au cunotine
despre instituie i atunci intervin distorsiunile i zvonurile

ntr-un singur caz, solicitantul unui post poate obine unele informaii de prim
mn, obiective despre instituia n care dorete s lucreze: dac este vorba despre o
instituie public unde poate merge ca client. Doar n acest caz poate observa unele aspecte
pozitive i negative despre acesta. Dar nici acestea nu sunt pe deplin relevante, pentru c n
multe instituii exist o diferen foarte mare ntre comportamentul n faa clienilor i
comportamentul i climatul intra-organizaional.
4.3.2 Tipuri de interviuri de selecie
Aa cum organizaiile difer ntre ele, aa cum posturile dintr-o organizaie difer
ntre ele, aa cum membrii unei organizaii difer ntre ei, exist diferite tipuri i strategii
de interviu. Interviurile se pot clasifica n funcie de mai multe criterii. Cele mai utilizate
clasificri sunt urmtoarele:
A) dup gradul de structurare al interviului:
1. interviu structurat cu ntrebri prestabilite, care se aseamn foarte mult cu
un chestionar la care solicitantul rspunde oral; este utilizat n special pentru posturile care
necesit puin educaie i calificare, care nu cer n mod special anumite caracteristici ale
personalitii;
2. interviu semi-structurat n care sunt fixate dinainte unele ntrebri de baz,
ele servind ca jaloane pentru fluxul discuiei; oricum intervievatorul nu este ncorsetat de
aceste ntrebri ci poate purta i o discuie liber cu solicitantul n alte arii de interes;
3. interviu nestructurat decurge ca o discuie liber; n avans, intervievatorul i
fixeaz anumite puncte care trebuie atinse n timpul discuiei fr a formula apriori
ntrebri.
169

n general, tipul de interviu utilizat variaz n funcie de dou aspecte:

complexitatea postului solicitat cu ct postul respectiv incumb sarcini mai

complexe, abiliti, aptitudini i pregtire mai complex, cu att scade gradul de
structurare a interviului; aa este i normal pentru c anumite trsturi ale
personalitii nu pot fi relevate prin ntrebri ablon; un alt factor foarte
important de subliniat aici este responsabilitatea dat de postul respectiv; cu ct
aceasta este mai mare, cu att este utilizat un tip de interviu mai puin structurat,
pentru a da posibilitatea solicitantului de a-i "releva" personalitatea ntr-o
discuie deschis.

experiena intervievatorului cu ct intervievatorul are mai mult experien

n acest domeniu, cu att va conduce un interviu mai puin structurat, pentru c
are abilitatea de a afla i printr-o discuie liber aspecte care l intereseaz; dac
este un interviu cu mai muli intervievator (panel), unul dintre ei va conduce
discuia i interviul va fi structurat dup gradul de experien a acestuia.

B) n funcie de numrul intervievatorilor.

n acest sens se descriu dou mari grupe, care la rndul lor au subdiviziuni.

Interviul individual este varianta de interviu n care candidatul discut cu un

singur intervievator. Avantajul major al acestui tip de interviu este c se poate
stabili foarte repede o atmosfer deschis, raporturi de amabilitate i de
ncredere. Este foarte avantajos pentru candidat, care trebuie s-i concentreze
atenia asupra unui singur vorbitor, ceea ce este mai puin stresant pentru el,
dect a avea de-a face cu mai muli intervievatori deodat. Principalul
dezavantaj al acestui tip de interviu este c organizaia las pe seama unui
singur om responsabilitatea seleciei candidailor n acest moment al procesului
care, dup cum am subliniat, este unul foarte important. Un alt dezavantaj
major al acestui tip de interviu este suspiciunea permanent care planeaz
asupra intervievatorului, aceea de favorizare a unuia dintre candidai aanumitul nepotism. Pentru a exclude aceste dezavantaje exist o variant a
acestui tip de interviu secvena de interviuri. Aceasta const dintr-o suit de
interviuri cu un singur intervievator. n companiile i instituiile mari din rile
vest-europene i S.U.A, interviul, ca metod de selecie a personalului, este
format dintr-o secven de interviuri: interviul iniial de triere (care este mai
scurt, este bine structurat i conine de obicei un set de ntrebri standard) i
interviul propriu-zis care, la rndul lui, poate mbrca mai multe aspecte.

interviul cu un grup de intervievatori - acesta const n intervievarea

candidatului de ctre un grup (comisie) din cadrul organizaiei. Exist i aici
mai multe variante i anume interviul panel (intervievatorii sunt n numr de
trei sau patru) i interviul de consiliu (board) n care intervievatorii sunt n
numr de la opt n sus (acest tip de interviu se utilizeaz n selectarea
persoanelor pentru funciile cele mai nalte ierarhic dintr-o mare companie). Ne
vom referi aici la interviul panel care este frecvent utilizat; din grupul de
intervievatori fac parte de obicei: reprezentantul departamentului de resurse
umane, eful direct al postului vizat, eful de departament etc. n acest tip de
interviu se stabilete un ef de comisie, care va conduce discuiile i care va da
pe rnd cuvntul membrilor panelului. Acest tip de interviu elimin toate
dezavantajele tipului anterior i are ca principale dou avantaje posibilitatea de
a se lua hotrri rapide i o cretere a validitii interviului prin confruntarea
170

mai multor preri n privina unui candidat. Dezavantajul major l constituie

faptul c este mai stresant pentru candidat i, cu toate eforturile conductorului
panelului, atmosfera este mai rece, mai rigid i mai formal dect la interviul
cu o singur persoan.
4.4 Testarea
Testarea este o component important a procesului de selecie, n care candidaii
trebuie s fac proba cunotinelor i abilitilor lor. n general, cea mai utilizat metod de
testare este cea practic, n care candidatul este pus s execute practic o activitate a
postului pentru care candideaz. Testele scrise, de evaluare general a cunotinelor, nu
sunt foarte relevante, pentru c relev doar capacitatea de memorare a candidatului, nu i
abilitatea de a transpune n practic cunotinele deinute.
Pentru funciile de conducere sunt recomandate dou categorii de teste, i anume,
testarea psihologic i studiul de caz. n cadrul acestuia din urm, i se supune ateniei
candidatului o situaie real din cadrul organizaiei i i se cere s o rezolve, apoi i se
prezint rezolvarea real, cerndu-i-se s o comenteze.
5. ANALIZA POSTULUI
5.1 Definire
Analiza postului este procesul raional de determinare a responsabilitilor i
sarcinilor specifice unui anumit post, i este considerat baza managementului resurselor
umane.
Prin acest proces se examineaz un post, n scopul identificrii caracteristicilor sale
principale, n special a ndatoririlor care i revin ocupantului acelui post, a rezultatelor
ateptate din activitatea lui, ct i a relaiilor care se stabilesc ntre acel post i celelalte
posturi din schem.
5.2 Importana analizei postului:
a) valideaz metodele utilizate n luarea deciziilor privind angajarea;
b) ajut att managerul ct i angajatul n definirea responsabilitilor i sarcinilor
angajatului;
c) servete ca ghid de referin n deplasarea angajatului la locul potrivit;
d) apreciaz timpul necesar efecturii unei activiti de ctre angajat;
e) ofer celor ce doresc s se angajeze informaii realiste n ceea ce privete:
sarcina de lucru, responsabilitile, cerinele privind postul;
f) ofer justificri existenei postului i locului acestuia n organizaie;
g) identific interrelaiile dintre efi i subordonai precum i conexiunile dintre
posturi cu responsabiliti corelate ;
h) ofer o ghidare schimbrilor ce survin n planul de munc;
i) determin importana relativ a activitilor care menin echitatea intern i
171

extern a retribuirii;
j) ofer informaii selective privind procesul decizional al angajrii;
k) servete ca baz de stabilire a unor programe de dezvoltare profesional (career
development);
l) identific excesul de angajai n cazul modificrii numrului de angajai (de
exemplu, cnd dou instituii se unesc);
m) constituie un ghid de referin pentru efii de compartimente, departamente,
secii, sau specialitii n resurse umane, pentru a identifica motivaiile
angajailor care prsesc un loc de munc,, sau n caz c acetia ar dori s se
angajeze n alt parte.
5.3 Metode utilizate n analiza postului:
Pentru realizarea acestui proces sunt utilizate mai multe metode:
1. observaia direct
Dezavantajele principale ale acestei metode sunt:

un lucrtor experimentat poate face ca activitatea observat s par mai uoar

un lucrtor lipsit de experien poate da impresia unei dificulti exagerate a

activitii desfurate

unele activiti manuale se desfoar prea repede pentru a putea fi observate

interviu cu deintorul postului

Dezavantajele acestei metode sunt:

angajatul respectiv poate supraestima sau minimaliza importana activitii

desfurate de el

un lucrtor experimentat poate din rutin, s uite anumite activiti, sau

detalii despre anumite activiti desfurate

angajatul poate s nu fie n stare s i prezinte clar activitile desfurate

2. interviu cu managerul imediat superior

Dezavantajele acestei metode sunt:

acesta poate s nu fie ntotdeauna la curent cu detaliile activitii desfurate

acesta este de multe ori influenat n descrierea postului de impresia pe care o

are despre deintorul actual al postului

acesta poate exagera importana i responsabilitile aferente unui post aflat n

subordinea sa, n scopul creterii propriei importane

3. studierea echipamentelor i uneltelor de lucru

Acestea pot da informaii preioase despre activitatea desfurat n acel loc de
munc.
4. utilizarea de studii i anchete anterioare pe aceast tem
Acestea sunt foarte utile ntruct ofer un cadru general, care se poate mbogi cu
172

informaii la zi despre activitatea desfurat.

5. utilizare de chestionare administrate deintorului postului
Dezavantajele acestei metode sunt:

deintorul postului poate s nu neleag sensul corect al ntrebrilor, i atunci

rspunsul nu este valid

acesta poate s considere c ntrebrile nu reflect realitatea privitor la

activitatea desfurat de el.

Pe baza informaiilor culese, se ntocmete fia postului pentru fiecare categorie de post.
5.4. Fia postului
Este elementul cheie n managementul resurselor umane, fiecare activitate fiind
bazat pe aceasta..
5.4.1 Elementele fiei postului:
Orice fi trebuie sa conin ca parte introductiv urmtoarele elemente:
1. instituia/organizaia (eventual Antetul organizaiei);
2. secia/departamentul;
3. denumirea postului;
4. scopul postului;
5. subordonare:
6. coordonare:
7. gradul postului (unde este cazul):
Urmeaz apoi detalierea urmtoarelor aspecte:
8. principalele sarcini ale postului i standardele (dac exist asemenea
standarde) utilizate pentru ndeplinirea acestora; sarcinile se refer la
responsabiliti, iar acestea pot fi clasificate n:
responsabiliti profesionale; atenie mare trebuie acordat n cazul n
care exist tehnologie n schimbare, ca urmare i aceste
responsabiliti pot suferi modificri;
responsabiliti administrative i de personal
responsabiliti ce vizeaz calitatea muncii depuse.
limitri la nivelul responsabilitilor sau activitilor (de exemplu dac
sunt responsabiliti de gestiune sau bugetare);
9. meniuni speciale (confidenialitate, calificri necesare);
10. termeni i condiii (salarizare, program de lucru, concediu de odihn,
dreptul de concediu de boal, etc).
Ca atare, orice post dintr-o organizaie va avea o asemenea fi, care ofer att
managerului dar i angajailor punct de sprijin n cunoaterea responsabilitilor nscrise n
173

cadrul unui post. n plus, dup cum menionam, aceast fi este un suport pentru toate
activitile din managementul resurselor umane de la planificare la evaluarea performanei
i remunerare.
6. ANGAJAREA PERSONALULUI
6.1 Definire i rol
Angajarea unei persoane trebuie s se fac respectnd legislaia n vigoare n acest
domeniu. ntre organizaie i angajat se ncheie un contract de munc n care ine seama i
de elemente stabilite n timpul interviului. Orice modificare a condiiilor prevzute n
contract trebuie aduse la cunotina angajatului. Organizaia are obligaia de a asigura
condiii de lucru corespunztoare, cu respectarea legislaiei n vigoare privind noxele,
echipamentul de protecie, ventilaie, iluminat etc. Sancionarea sau concedierea se fac n
condiiile prevzute n contractul de munc.
n anumite situaii se poate practica angajarea de prob, pe o durat cuprins ntre o
lun i maximum ase luni.
Orice persoan care se angajeaz ntr-o organizaie are un anumit tip de necesiti
specifice care trebuie satisfcute pentru a putea lucra n deplin siguran i cu eficacitate.
Acest lucru este valabil, ntr-o oarecare msur, i pentru cei care se transfer dintr-un post
n altul n cadrul aceleiai organizaii. Ca rspuns la existena acestui tip de necesiti
indiscutabile, se apeleaz la aa numita perioad de instalare pe post.
6.2 Instalarea pe post
Aciunile de instalare ntr-un post cuprind mai multe elemente, pe care noii venii
trebuie s le cunoasc:
a) prezentarea locurilor n care trebuie s se duc i a persoanelor pe care trebuie
s le cunoasc (inclusiv colegii de munc);
b) expunerea general a activitii pe care trebuie s o ndeplineasc i a modului
n care trebuie s nceap;
c) prezentarea raporturilor dintre activitatea respectiv i cele prevzute de alte
posturi;
d) clauzele i condiiile de angajare ;
e) este de asemenea necesar instruirea angajailor cu privire la sigurana n
munc. Acest lucru este important mai ales dac angajaii urmeaz s lucreze cu
un echipament.
Evident c exist o sumedenie de informaii pe care trebuie s le dai noilor
angajai, chiar dac nu din prima zi, dar mcar din prima sptmn. Printre acestea ar fi
urmtoarele:

prezentare sumar a valorilor i activitilor principale ale organizaiei

prezentare a structurii organizaiei, a celor care dein autoritatea i a diferitelor

responsabiliti care revin membrilor organizaiei (departamentului)

Prezentarea politicii de personal adoptate de organizaie: clauzele i condiiile

174

de angajare, orarul de activitate, spaiul de lucru, procedurile disciplinare i de

soluionare a reclamaiilor i revendicrilor, conveniile colective ( dac exist)
drepturile la concedii pltite, drepturile salariale i sistemul de plat, etc.
6.3 Metode de integrare profesional
Integrarea profesional la locul de munc se poate realiza printr-un numr mare de
procedee i metode care difer de la o organizaie la alta. Printre procedeele folosite n mod
frecvent se numr:

Manualul noului angajat,

Sesiunile de ndrumare,

Instructajele,

scrisoarea de bun venit,

filmele de ndrumare,

lucrul sub tutel.

Metodele de integrare utilizate difer n funcie de scopul angajrii; astfel, o

persoan poate fi angajat pentru un anumit post (n special, n cazul executanilor) sau
pentru potenialul su (cunotine, creativitate, mobilitate, adaptabilitate). n primul caz, se
poate folosi integrarea direct pe post i ndrumarea direct, iar n cel de al doilea,
descoperirea organizaiei i ncredinarea unor misiuni.

Integrarea direct pe post confer un sentiment de siguran, dar reuita

metodei depinde n mare msur de ajutorul primit de la colegi i eful direct.

ndrumarea direct din prima zi noul angajat este preluat de un alt salariat
care este absolvent al aceleiai coli, face parte din acelai grup de munc, dar
se afl pe o poziie ierarhic superioar.

Descoperirea organizaiei presupune trecerea noului angajat ntr-o perioad

de dou luni prin toate compartimentele organizaiei.

ncredinarea unei misiuni are ca scop stimularea iniiativei noului angajat

din perioada programului de integrare.

7. PREGTIREA PROFESIONAL
7.1 Definire
Pregtirea profesional este un proces de instruire, pe parcursul cruia participanii
dobndesc cunotine teoretice i practice necesare desfurrii activitii lor prezente. Ea
este constituit de totalitatea aciunilor de instruire n vederea exercitrii n mod ct mai
eficient a profesiei.
Pregtirea profesional are o importan foarte mare n utilizarea i motivarea
resurselor umane. n primul rnd, prin mbuntirea abilitii angajailor de a-i ndeplini
sarcinile de serviciu, pregtirea permite o mai bun utilizare a acestora; pe de alt parte
dnd angajailor un sentiment de stpnire mai mare asupra muncii lor, acestora le crete
satisfacia n munc. n esen, ctigurile pe care pregtirea profesional le poate aduce
175

sunt urmtoarele:

productivitate i calitate sporit a activitii,

rebuturi reduse,

adaptabilitate mai mare la noi tehnologii i metode de lucru,

scderea necesitii de supraveghere,

scderea numrului de accidente,

satisfacie crescut a muncii reflectat prin scderea fluctuaiei personalului i a

absenteismului

Exist i argumente mpotriva pregtirii profesionale efectuat n cadrul unei

organizaii:

este prea costisitoare (de obicei pe durata pregtirii participanii nu sunt

productivi);

manifestarea tendinei de a prsi organizaia pentru un post mai bine pltit;

existena firmelor care recruteaz personal pregtit n afara lor;

7.2 Necesitatea de pregtire profesional

Pentru unele organizaii pregtirea profesional este de rutin, adic noii angajai n
anumite posturi urmeaz automat cursuri de pregtire. Dar, deseori pregtirea este instituit
ca rspuns la anumite evenimente, ca de exemplu:
1. instalarea unui nou echipament sau a unei noi tehnici care necesit deprinderi noi;
2. schimbare n seria produselor sau serviciilor unei organizaii;
3. performan sczut din partea unuia sau mai multor angajai;
4. schimbare n metodele de lucru;
5. reduceri de personal (activitatea angajailor concediai este preluat de cei
rmai);
6. dorina de mbuntire a calitii i de reducere a rebuturilor;
7. promovare sau transfer a unor angajai.
7.3 Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale
Ca oricare alt proces din sfera managementului, pregtirea poate fi inutil dac nu
este planificat i supervizat suficient de atent. Fr o abordare sistematic a acestui
proces, pregtirea profesional poate fi prea mult sau prea puin, sau efectuat fr a-i
atinge scopul propus.
Dup efectuarea pregtirii, validarea acesteia va arta dac i-a ndeplinit scopurile,
iar evaluarea va msura costurile n raport cu beneficiile.
Abordarea sistematic a procesului de pregtire poate s urmeze urmtorul program:
a) analiza postului;
b) stabilirea standardelor de performan pentru postul respectiv;
176

c) studierea angajailor cu performane proaste (evaluare sub standarde);

d) luarea n considerare a diferenelor dintre b) i c), dac acestea exist, analiza
lor atent pentru a vedea dac nu au alte cauze: deficiene organizatorice,
materiale de calitate proast sau echipamente cu deficiene;
e) proiectarea de programe de pregtire care s rspund necesitilor relevate la d);
f) organizarea i desfurarea programului de pregtire;
g) evaluarea performanei angajailor dup efectuarea programului de pregtire;
pregtirea este considerat de succes dac dup programul de pregtire sunt
atinse standardele de performan stabilite la punctul b) (validare);
h) evaluarea va consta din compararea costurilor pregtirii cu ctigurile obinute
prin creterea performanelor.
7.4 Evaluarea nevoilor de pregtire
Nevoia de pregtire profesional poate aprea n dou situaii:
1. pe plan individual, care se manifest n principal prin apariia diferenelor n
sens negativ dintre standardele de performan stabilite pentru un post i nivelul
performanei individuale;
2. pe planul colectivului n general, la schimbarea profilului produciei, la
introducerea de noi tehnologii i echipamente, la reducerea de personal sau
schimbarea metodelor de lucru ale instituiei.
7.5 Metode generale de pregtire profesional a angajailor
1. Pregtirea profesional la locul de munc, care se realizeaz prin instruire sau
ucenicie
2. Pregtirea profesional n scopul ndeplinirii responsabilitilor funciei

participarea n grup la elaborarea de proiecte, lucrri i studii

delegarea sarcinilor

nlocuirea temporar a efului ierarhic

3. Rotaia pe posturi
4. Participarea n grupuri eterogene de lucru
5. Participarea ca instructor la programe de pregtire
6. Participarea la edine
7. Participarea la comitete junior
8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE
8.1 Definire
Dezvoltarea profesional, are, spre deosebire de pregtire, drept obiectiv nsuirea
177

de cunotine utile att n raport cu poziia actual, ct i cu cea viitoare, i, foarte

important, se bazeaz pe preexistena unor cunotine de baz n domeniu.
Exist mai multe metode prin care o organizaie, un manager sau un angajat pot
contribui la dezvoltarea acestuia din urm. Se poate face o clasificare n zece mijloace de
dezvoltare a angajailor, aceasta nefiind ns rigid.
8.2 Metode de dezvoltare profesional
Cele mai cunoscute i utilizate metode de dezvoltare profesional sunt:
1. proiectul organizaional
2. informarea
3. participarea
4. valorizarea resurselor umane
5. un mediu care favorizeaz dezvoltarea
6. orientarea
7. meninerea competenelor
8. perfecionarea
9. evaluarea performanei
10. mobilitatea resurselor umane
8.2.1 Proiectul organizaional
Prezena unui proiect organizaional constituie punctul de canalizare a energiilor i
furnizeaz tuturor ocazia de reafirmare a sensului muncii lor. Proiectul este n general
global i are efect asupra tuturor entitilor organizaionale. Se adreseaz att medicilor ct
i celorlalte categorii de personal implicate. Poate cuprinde mai multe aspecte:

planul strategic al organizaiei,

codul etic,

filozofia managerial,

filozofia de ngrijire a pacienilor,

obiective anuale,

proiecte de calitate total,

servicii noi.

Proiectul organizaional are un efect mobilizator dac posed urmtoarele cinci

caracteristici:

suscit o reflecie i o afirmare a misiunii i a valorilor fundamentale ale

organizaiei;

face loc participrii unui numr mare de persoane implicate;

este pilotat i recunoscut de direcia organizaiei;

178

este conceput de aa manier nct s permit fiecrui individ i fiecrei uniti

s se identifice cu acest proiect;

prezint scopuri stimulatoare.

8.2.2. Informaia
Informaia pertinent i la momentul potrivit constituie un mijloc privilegiat pentru
favorizarea angajrii i sentimentul de apartenen organizaional. Fiecare angajat, fiecare
manager, fiecare medic are nevoie de informaii semnificative pentru realizarea muncii
sale. Cu ct un angajat se simte mai responsabil de munca sa, cu att va fi mai receptiv la
informaiile care i-ar putea fi utile. Exist cteva caracteristici general recunoscute ale unei
informaii de calitate:

obiectivul informaiei este transmis n acelai timp cu informaia;

vehicularea informaiei se face innd cont de receptor;

nu se suprancarc informaia;

variaia n timp i spaiu a informaiei;

existena unor mijloace de feedback pentru a fi sigur c informaia transmis

este neleas corect.

8.2.3. Participarea
Toi angajaii particip n viaa unei organizaii prin realizarea sarcinilor i
responsabilitilor ncredinate pentru atingerea obiectivelor organizaionale. Dar dac
facem referire la un plan de participare, trebuie s facem referire la alte tipuri de
participare:

participare la orientare,

participare la fixarea obiectivelor,

participare la luarea deciziilor,

participare la evaluare, etc.

Putem distinge dou modaliti de participare: participarea direct a angajailor n

domenii care i preocup direct, i participarea indirect, prin reprezentani. Se pot distinge
n general patru nivele de participare:

schimbul de informaii,

consultarea prealabil lurii unei decizii,

participarea la luarea unei decizii ntre membrii unei echipe sau cu superiorul
imediat,

delegarea unei responsabiliti cu putere de decizie.

8.2.4. Valorizarea resurselor umane

A valoriza pe cineva nseamn a acorda o valoare particular unei persoane pentru
ceea ce face i pentru rezultatul aciunilor sale. Orice persoan dorete s fie apreciat la
179

justa sa valoare de ctre anturajul su i s se simt recunoscut ca atare. Acest sentiment

contribuie puternic la meninerea unei stime de sine pozitive i incit la angajarea i gsirea
de satisfacii la locul de munc. Este demonstrat faptul c cea mai mare importan o are
pentru un angajat prerea despre el a managerului su imediat. Dac acesta l
devalorizeaz, este foarte probabil ca angajatul s furnizeze o performan sczut.. Este
ceea ce se numete efectul Pygmalion.
Conform definiiei prezentate mai sus este posibil s se valorizeze trei aspecte
principale ale unei persoane:

ceea ce este, ce reprezint pentru mediul su, calitile sale, caracteristicile

distinctive;

ceea ce face sau maniera n care face un lucru;

rezultatele obinute n urma muncii sale sau a lucrului n echip.

Principalele mijloace organizaionale de valorizare sunt:

Politici de promovare intern

Programe de recunoatere a contribuiilor excepionale

Excursii ale personalului

Petreceri oferite la mplinirea de 25 de ani de serviciu

Sptmna asistentelor, personalului de birou, etc.

Premii de excelen

Programe de evaluare a performanei

8.2.5. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea

O slujb, un loc de munc, pot fi astfel definite nct s suscite dezvoltarea
indivizilor. Este vorba, pe de o parte, de conceperea acestuia astfel nct s satisfac nevoile
clienilor i, pe de alt parte, s permit angajailor s se dezvolte i s/i pun n valoare
cunotinele i aptitudinile. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea este un mediu care:

Comport ateptri i obiective clare

Comport responsabiliti la latitudinea adecvat pentru a putea fi asumate

Este stimulant

Este supervizat de un lider mobilizator

Comport un mediu i instrumente de lucru adecvate

Valorizeaz educaia continu

8.2.6. Orientarea
Orientarea corespunde etapei importante n care se realizeaz un mare grad de
formare, fie la angajare, fie mai trziu, n cazul unui transfer sau al unei promovri. Se
recunosc n general trei activiti care sunt propice dezvoltrii:

primirea sau orientarea general n organizaie

180

orientarea specific n departamentul sau secia de lucru

orientarea specific pe post

8.2.7. Meninerea competenelor

Competena este un concept dinamic. Ea nu este dobndit pentru totdeauna.
Cunotinele de referin evolueaz continuu, mediul se modific regulat n timp ce se
integreaz noile progrese tehnologice i schimbrile organizaionale. n plus, anumite
competene tind s se uite din lips de practic.
Exist o distincie clar ntre competen i performan. n timp ce n
performan se includ noiuni cantitative sau de comportament, competenele se refer mai
mult la calitatea unui aspect, unui act i la satisfacerea normelor general recunoscute n
profesia respectiv. Este important c un angajat este capabil (are cunotine, aptitudini)s
formuleze un aspect, nu c l i pune n practic.
nainte de a angaja aciuni pentru meninerea competenelor, este esenial s se
evalueze adecvat nevoile. Evaluarea const n compararea atributelor individuale ale
angajailor cu cele ale profilului de competene. Aceast evaluare este o responsabilitate
strns legat att de angajat ct i de manager. De fapt, toi angajaii, responsabilii, membri
sau nu ai unei asociaii profesionale, trebuie s fie capabili de autocritic i de luarea
individual de msuri pentru meninerea la zi a competenelor de baz pentru slujba
respectiv.
Pe de alt parte, managerul doritor s menin standarde nalte de calitate a
serviciilor pentru clientela sa, adopt un comportament pro-activ n materie de competene
i i ajut angajaii s se autoevalueze. Le furnizeaz activiti de dezvoltare propice
meninerii competenei dac nu i dezvoltrii ei.
8.2.8.Perfecionarea
Perfecionarea este un proces prin care un angajat i mbuntete competena
ntr-un domeniu de activitate propriu i care este n relaie direct cu nevoile
organizaionale. Acest program se realizeaz de obicei prin activiti interne sau externe
organizaiei, avnd o durat variabil n funcie de nevoi.
n orice caz, este vorba de activiti planificate care fac obiectul unui diagnostic
specific i care comport obiective ce permit unui angajat s-i depeasc competenele
legate doar de executarea cu regularitate a sarcinilor. Individul poate astfel trece la un alt
nivel de dezvoltare i implicare n munc, sau la un nivel de polivalen crescut.
8.2.9. Evaluarea performanei
Evaluarea performanei constituie un mijloc de dezvoltare n msura n care exist
posibilitatea schimbrii de feedback constructiv i unde aceasta comport o identificare a
pistelor de dezvoltare. Se consider n general c evaluarea de performan corespunde
urmtoarelor trei niveluri de nevoi:
a) ale angajailor nevoi de consolidare, de stim i de realizare a potenialului lor
b) ale managerului imediat nevoi de eficacitate i eficien din partea angajailor
c) ale organizaiei
181

nevoi de informare asupra calitii forei de munc

nevoi de planificare de programe pertinente de dezvoltare resurselor

umane

9. MOTIVAREA PERSONALULUI
9.1 Definire
Motivaia este imboldul / motivul (psihologic) care influeneaz atitudinile sau
aciunile unei persoane (ghidul OMS). S motivm oamenii cu care lucrm nu-i uor i nici
rapid, datorit nenumratelor constrngeri:

venituri sczute;

situaie socio-economic dificil;

posibiliti sczute de dezvoltare a carierei;

recompense bazate pe performan sczute;

supervizare punitiv, nu suportiv;

centralism i control;

flexibilitate sczut la nevoi;

politici organizaionale neadecvate;

birocraie administrativ accentuat;

legislaie;

Studiul motivaiei se refer la studiul factorilor care determin comportamentul

uman un capitol de baz n managementul resurselor umane. Factorii care determin
comportamentul uman au la baz studiul nevoilor oamenilor.
Nevoile psihologii pornesc de la trei presupuneri de baz cnd interpreteaz
comportamentul uman:

comportamentul are o cauz (consecin a efectelor combinate ale ereditii i

mediului);

la baza comportamentului oricrui individ stau nevoi, aspiraii i dorine;

comportamentul are un scop (oamenii ncearc s ating obiective sau inte,

care cnd sunt ndeplinite le vor satisface nevoile)

Studiul motivaiei personalului ntr-o organizaie se realizeaz n jurul a dou teorii

motivaionale recunoscute.
9.2 Teorii motivaionale
9.2.1 Teoria ierarhiei nevoilor (Piramida nevoilor - Maslow)
Cnd interpreteaz comportamentul uman, psihologii pornesc de la urmtoarele
presupuneri de baz:
a) orice comportament uman are o cauz, care ea nsi este consecina aciunii
182

simultane i combinate a ereditii i mediului;

b) la baza comportamentului uman stau nevoile, sau altfel spus dorinele sau
motivele. Nevoi este un termen utilizat n acest sens;
c) comportamentul uman este un factor ndreptat spre ndeplinirea de eluri; cnd
elurile sunt atinse, sunt satisfcute i nevoile .De ex: foamea este o nevoie care
cere hran; gsirea hranei este un el, care odat atins, satisface i nevoia
potolirea foamei.
Psihologul american A.H.Maslow, a mprit nevoile umane n urmtoarele clase:
A. nevoi de baz sau fiziologice oamenii trebuie s-i satisfac aceste nevoi doar
pentru a rmne n via.; acestea includ de exemplu foamea, setea i somnul; n
procesul de munc, scopul fundamental al unui salariu este de a satisface aceste
nevoi de baz.
B. nevoi de securitate sau siguran acestea se refer la autoprotecie, la
evitarea oricrui pericol, i ntr-un anumit sens, la asigurarea viitorului;
exemple n acest sens, ar fi: nevoia de adpost, de cldur i de aprare; n
procesul de munc, nevoia resimit de munc, protejat prin anumite
reglementri protecia muncii, constituie un bun exemplu.
C. nevoi de afeciune, de asociere, de apartenen (unui grup, de ex.), de
prietenie acestea se refer la asocierile de diverse tipuri, profesionale, n scop
recreaional, etc. ; o observaie care trebuie fcut aici se refer la faptul c
oamenii se asociaz, pe de o parte din nevoia de tovrie i, pe de alt parte,
din nevoia de a se apra mai bine; n procesul de munc, un bun exemplu pentru
cele spuse mai sus sunt asocierile sindicale;
D. nevoi de ncredere i de stim acestea includ nevoia de independen, de
realizare, de mplinire, de stim i recunoatere a meritelor din partea celorlali;
dac aceste nevoi se mplinesc prin activiti sociale, aceste activiti pot
totodat satisface i nevoile anterioare; n procesul muncii, aceste nevoi sunt
mplinite prin mai multe mijloace, pornind de la afiarea pozei la panoul de
onoare, primirea unei prime, pn la punerea la dispoziie de ctre companie a
unei maini;
E. nevoi de dezvoltare continu acestea se refer la utilizarea la cel mai nalt nivel a
capacitilor proprii i la continua lor dezvoltare; n procesul muncii, puine
persoane pot spune c i satisfac acest tip de nevoi; de exemplu, cercettorii din
domeniul cercetrii fundamentale, pun la dispoziia omenirii noi descoperiri.
Maslow a sugerat c aceste clase de nevoi, n ordinea prezentat, formeaz o
ierarhie; oamenii au n general tendina de a-i satisface nevoile ntr-o anumit ordine,
aceasta fiind de la nevoile de baz ctre cele superioare conform ierarhiei prezentate. n
general, atunci cnd sunt satisfcute nevoile fiziologice i de securitate, devin importante
celelalte nevoi din ierarhie. Teoria lui Maslow este larg acceptat, uor de neles i poate fi
utilizat pentru a explica unele comportamente umane, dar nu toate.
Teoria lui Maslow a fost i este combtut, rmnnd totui teoria cea mai utilizat
pentru a explica motivaiile oamenilor, deci i a comportamentului acestora ntr-o
organizaie. Argumentele critice aduse teoriei lui Maslow se bazeaz pe faptul c exist
diferene individuale n perceperea satisfacerii nevoilor, ce sunt:

culturale (obiceiuri, legi);

183

perceptuale (oamenii percep lumea din punct de vedere al celor mai puin
satisfcute nevoi; ei tind s recunoasc acele scopuri care le satisfac nevoile);

individuale (oamenii au capaciti intelectuale sau aptitudini diferite,

personaliti diferite, o nevoie continu de devenire).

Lipsa satisfacerii nevoilor individuale are consecine nefaste pentru organizaie, ca

de exemplu apariia frustrrii. Frustrarea unei persoane din organizaie poat s apar
atunci cnd scopul dorit de aceast persoan nu este atins. Exist dou reacii posibile la
frustrare, deoarece prin natura noastr reacionm diferit:

reacia pozitiv, cnd ncercm s rezolvm dificultile aprute, s ne atingem

scopul prin ocolirea obstacolului sau identificarea unui alt scop care ne
ndeplinete nevoia (deprivare);

reacia negativ, dac nu gsim alternative de mplinire a nevoilor prin

atingerea scopului propus. Reacia negativ poate lua diferite forme: agresiune
(violen), regresie (ntoarcerea la copilrie plns), resemnare sau fixaie
(cnd persist n ceea ce nu poate atinge).

Frustrarea profesional poate avea cauze diverse ce conduc la diverse reacii:

1. cauze:

munca impus/controlul excesiv,

sentimentul de munc fr scop/n van,

rezultatele nu sunt cunoscute, recunoscute,

oamenii nu neleg deciziile,

2. reacii:

personalul nu se implic sau pleac,

oamenii muncesc fr eficien,

nu-i asum responsabiliti,

se creeaz conflicte.

Exist ns mijloace de a reduce frustrarea:

cunoaterea de ctre fiecare a rezultatelor muncii i recunoaterea

acestora;

selectarea adecvat a personalului;

mbuntirea formrii continue a personalului;

recunoaterea eforturilor i a meritelor individuale i de grup;

mbuntirea comunicrii interpersonale i organizaionale;

consultarea i delegarea;

negocierea la timp a conflictelor.

9.2.2Teoria motivaional Frederic Herzberg

184

Teoria lui Herzberg se exprim ca i cea a lui Maslow din punct de vedere al
satisfaciei. Se pornete de la presupunerea c un angajat satisfcut este un angajat
productiv. Aceast teorie a fost dezvoltat pornind de la o anchet efectuat pe 203
manageri i angajai. Acetia au fost rugai s indice evenimente de la locul de munc care
le-au provocat fie satisfacie, fie nemulumire. Rspunsurile au fost mprite n dou:
evenimente pozitive (care au dus la satisfacie), i evenimente negative (care au dus la
nemulumire).n experienele pozitive, factorii intrinseci ca reuita, aprecierea, munca
nsi, responsabilitatea, avansarea i dezvoltarea n carier au fost nominalizai de patru
ori mai mult dect factorii extrinseci. n experienele negative, factorii extrinseci cum ar fi
conducerea companiei, relaiile cu superiorii, colegii i subordonaii, viaa i statutul
personal au fost nominalizate de trei ori mai mult. Aceasta l-a determinat pe Herzberg s
mpart factorii n dou categorii. El a denumit factorii extrinseci care produc mai mult
nemulumire factori igienici , iar factorii intrinseci, care produc mai mult satisfacie
factori motivatori .
Manipularea (n sensul pozitiv al termenului) acestor factori motivatori de ctre
manager poate crete satisfacia angajatului, iar diminuarea factorilor igienici poate scdea
motivele de nemulumire i crete performana.
Criticii teoriei lui Herzberg spun c modul su de colectare a datelor este artificial,
pentru c este evident c o persoan va indica evenimentele nefavorabile ca fiind produse
din vina altora, iar evenimentele pozitive, ca fiind rezultatul aciunii proprii. Toate aceste
teorii pornesc de la o premiz greit, considerndu-i pe toi oamenii identici n modul de a
gndi.
9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie:
a) extensia muncii (mbogirea muncii) ce poate fi orizontal (mai multe sarcini
cu acelai nivel de dificultate i aceeai responsabilitate) sau vertical (mai
mult responsabilitate, utilizarea aptitudinilor nefolosite anterior);
b) rotaia posturilor, prin implicarea mai profund n procesul muncii a oamenilor,
dup ce sunt formai adecvat n acest scop;
c) formarea periodic n funcie de nevoi, i dezvoltarea personalului;
d) dezvoltarea participrii n luarea deciziilor; mbuntirea participrii nseamn
crearea sau dezvoltarea posibilitilor pentru angajai de a-i influena munca i
contextul acesteia; creterea participrii duce la creterea performanei; ca
strategii de cretere a participrii se pot meniona:

crearea de grupuri de lucru autonome,

mbogirea sarcinii de lucru,

grupuri de lucru pe proiect,

schimbri n stilul de management.

e) cultur organizaional a "recunoaterii", crearea accesului la inovaie,

dezvoltarea comunicrii laterale (echipe pe sarcini), anularea straturilor
ierarhice ce nu sunt necesare (eliminarea barierelor de acces la resurse ca
informaia), acceptarea delegrii autoritii i diseminarea informaiei,
echilibrnd obiectivele individuale cu cele ale organizaiei, recunoaterea
performanei individuale i creterea suportului pentru dezvoltarea individual.
185

9.4 creterea motivaiei n ndeplinirea unei funcii

Pe baza celor spuse mai sus, putem identifica un numr de caracteristici ale unei
funcii, cu proprieti motivaionale, care fructificate corespunztor pot duce la creterea
performanei i eficienei. Aceste caracteristici sunt:
1. varietatea este foarte important n locuri unde se desfoar o activitate
repetitiv, pentru a alunga monotonia i plictiseala care duc la ineficien;
2. autonomia n determinarea metodelor i mijloacelor de lucru;
3. responsabilitatea foarte legat de precedenta, poate merge pn la deplina
delegare n rezolvarea unei probleme;
4. provocarea rezolvarea problemei duce la apariia simmntului de mplinire;
5. interaciunea contactul necesar, dar opional cu ceilali
6. semnificaia sarcinii identificarea sarcinii ndeplinite n cadrul contextului
general;
7. feedback primirea de feedback-uri pozitive mrete ncrederea n sine.
10. EVALUAREA PERFORMANEI
10.1 Utilitatea evalurii performanei
Utilitatea evalurii performanei se refer la:
1. ameliorarea performanei viitoare efectul retroactiv al evalurii permite
angajailor, managerilor i specialitilor din departamentul de resurse umane de a interveni
n mod adecvat pentru ameliorarea performanei;
2. modificri de remuneraie i alte beneficii evaluarea performanei permite
identificarea persoanelor care merit o cretere de salariu, o prim sau alte faciliti;
3. determin o viitoare utilizare a unui angajat promovarea, transferul,
retrogradarea i concedierea sunt n general bazate pe rezultatele anterioare i uneori pe
cele prevzute;
4. evidenierea nevoilor de formare i dezvoltare o performan sczut poate
indica o nevoie de formare; de asemenea, o performan excelent poate indica o
subutilizare a persoanei respective;
5. planificarea dezvoltrii carierelor efectul retroactiv al evalurii determin
decizii de orientare profesional; un angajat foarte bun este considerat un angajat de
perspectiv i este stimulat pentru dezvoltarea unei cariere n cadrul organizaiei;
6. lacune n procesul de dotare performanele slabe se pot datora nepriceperii
sau dotrii reduse a serviciului de resurse umane;
7. inexactitatea informaiilor un rezultat slab al evalurii se poate datora unor
erori privind informaiile despre post, privind informaiile despre planificarea resurselor
umane sau n alte segmente ale managementului resurselor umane. bazate pe informaii
inexacte, deciziile de selectare, angajare i formare de personal pot fi luate n mod eronat;
8. erori n definirea postului;
186

9. evidenierea influenelor externe performana sczut a unei persoane poate

fi influenat de factori externi mediului de munc cum ar fi: familia, situaia financiar,
problemele de sntate, etc. cnd evaluarea relev astfel de influene, managerul direct sau
serviciul de resurse umane sunt cei mai n msur s ofere sprijinul lor persoanelor care au
nevoie;
Evaluarea performanei trebuie s compun o imagine ct mai exact posibil a
performanei n activitatea individului. Pentru atingerea acestui el evaluarea performanei
trebuie s fie orientat ctre post, s se dovedeasc practic, s cuprind criterii i s
conin msuri valide i fiabile i s fie administrate de persoane competente. Trebuie ca
evaluarea s insiste pe elementele critice ale activitii, adic asupra acelora care
influeneaz succesul n activitate; altfel evaluarea nu va fi valid;
10.2 Modaliti de msurare a performanei
10.2.1.Criterii de evaluare
Se formuleaz n conformitate cu fia postului;ele trebuie s fie:

precis formulate,

n numr limitat,

clar enunate,

uor de observat.

10.2.2.Standarde de performan
Acestea determin nivelul dorit al performanei pentru fiecare post. Ele stabilesc ce
trebuie s fac o persoan i ct de bine. Ele permit evidenierea gradului n care au fost
ndeplinite activitile specifice fiecrui post. Aceste caracteristici se definesc prin
urmtorii indicatori:
cantitate (ct de mult),
calitate (ct de bine sau de competent),
cost (cheltuial implicat),
utilizare resurse (echipamente, materiale),
mod de realizare.
10.2.3 Msuri de performan
Pentru a fi utile, ele trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici:
s fie uor de utilizat,
s fie fiabile,
s fie uor de cuantificat.
Msurile de performan pot fi subiective sau obiective. Msurile obiective de
performan sunt cele care pot fi verificate i de ctre alte persoane; acestea sunt n general
cuantificabile. Exemple de msuri obiective:
187

 numr brut de uniti produse,

numr net de uniti produse,
numrul de rebuturi,
numrul de erori de calcul,
numrul de plngeri ale clienilor.
Msurile subiective nu pot fi verificate de ctre altcineva. Cea mai frecvent utilizat
msur subiectiv este dat de opinia evaluatorului.
10.3 Erorile de evaluare
Principala problem a msurilor subiective de performan este c permit infiltrarea
erorilor biais( fr.). Biais constituie o eroare, de obicei sistematic, care apare ntr-o
msurtoare i care este neintenionat. Unele erori de evaluare sunt cauzate de lipsa de
detaare emoional a evaluatorilor, iar altele sunt datorate procesului cognitiv de tratament
al informaiei. Erorile cele mai frecvente sunt:
1. efectul de halou apare atunci cnd opinia evaluatorului asupra unui aspect al
persoanei influeneaz msura performanei globale; aceast eroare apare n
principal la evaluarea persoanelor simpatice evaluatorului (prieteni) sau
persoanelor antipatice evaluatorului (dumani);
2. efectul de tendin central multor evaluatori le displac calificativele
extreme: excepional sau nesatisfctor; n consecin ei deformeaz evalurile
astfel c toi angajaii sunt medii;
3. clemena sau severitatea apare atunci cnd evaluatorii au tendina de fi foarte
generoi sa foarte severi; n primul caz tot personalul este evaluat cu foarte bine
i excepional, iar n al doilea caz cu nesatisfctor sau satisfctor.
4. prejudecile antipatia unui evaluator pentru un anumit tip de persoane sau
pentru un grup i pot deforma judecata; de exemplu, brbaii evaluatori coteaz
cu performane slabe femeile care ocup funcii tradiional masculine; aceast
eroare de evaluare apare i n judecarea performanelor unor persoane
aparinnd unor grupuri minoritare, etnice, religioase, sexuale etc.;
5. eroarea intercultural apare cnd o persoan avnd o anumit educaie i
provenind dintr-o anumit cultur evalueaz o persoan cu educaie i cultur
diferit; n situaia Romniei aceast eroare apare foarte rar, ea devenind foarte
important n ri multiculturale, ca de exemplu SUA;
6. influena informaiei celei mai recente n cazul utilizrii msurilor subiective
de performan, evaluarea este influenat de aciunile cele mai recente ale
angajatului (pozitive sau negative);
Cum pot fi eliminate aceste erori de evaluare
Dac se utilizeaz msuri subiective de performan, eliminarea acestor erori care
apar n procesul de evaluare pot fi eliminate prin pregtirea (formarea) de evaluatori. Acest
proces are loc n trei etape:
a) prima etap const n descrierea erorilor care pot aprea, explicarea cauzelor
188

lor, i contientizarea evaluatorilor pentru a se feri de ele;

b) a doua etap const n precizarea foarte clar a rolului pe care l joac evaluarea
performanei n deciziile legate de personal, punndu-se n eviden nevoia de
imparialitate i obiectivitate;
c) a treia etap const n utilizarea foarte intens n procesul de formare a
msurilor subiective fie prin exerciii, fie prin simulri, pentru ca evaluatorii
s fie foarte familiarizai cu utilizarea acestora; erorile descoperite n timpul
acestor exerciii pot fi corijate printr-o pregtire suplimentar sau prin
consiliere.
10.4 Cine face evaluarea?
Evaluarea poate fi efectuat de ctre:

persoana nsi (autoevaluare),

superiorul imediat,

colegii.

10.5. Fia de evaluare

n general, evaluarea performanei se face pe baza fiei de evaluare i a interviului
de evaluare. Fia de evaluare a performanelor utilizat n sistemul public este prezentat n
anexe . Acesta conine patru criterii mari de evaluare i anume:

rezultatele obinute,

asumarea responsabilitii,

adecvarea la complexitatea muncii,

iniiativ i creativitate.

Aceste criterii sunt submprite la rndul lor n subcriterii, i fiecrui criteriu i este
acordat o pondere n evaluare.
Mai exist i alte metode de evaluare a performanelor, dintre care cele mai utilizate sunt:
1. evaluarea liber este metoda cea mai simpl, dar i cea mai puin util;
const n efectuarea unei judeci globale asupra randamentului unui
individ; fr criterii bine definite, fr msuri, bazndu-se pe o apreciere
global, ea permite apariia tuturor erorilor i nu ofer angajatului nici un
indiciu pentru a-i modifica comportamentul;
2. incidentele critice metoda cere din partea evaluatorului notarea
evenimentelor notabile pe msur ce ele se petrec; este de preferat ca
incidentele s fie nregistrate n mod continuu, i nu retrospectiv; trebuie
notate att evenimentele pozitive ct i cele negative. .
3. evaluarea de ctre specialiti metod foarte des utilizat n Frana i
Canada; echipe de specialiti n resurse umane vin n cadrul instituiei i
efectueaz evaluarea alturi de managerii direci; interpretrile lor sunt mai
puin expuse erorilor dect cele ale efilor direci;
189

4. testele de evaluare a performanei acestea pot fi teste scrise de evaluare a

cunotinelor sau teste practice de abiliti.
Evaluarea performanelor angajailor se face semestrial, anual sau ori de cte ori
consider angajatorul c este necesar. Evaluarea performanelor se face prin fia de
evaluare, utiliznd una din metodele prezentate i prin interviul de evaluare.
10.6. Interviul de evaluare
Acesta este de fapt o ntlnire ntre angajat i managerul direct n care sunt
examinate randamentul trecut al angajatului i potenialul su viitor, posibilitile de
evoluie, necesitile de formare, etc. Exist trei tipuri de interviuri:
a) enun i convingere n care evaluatorul i spune prerea referitoare la
randamentul angajatului i ncearc s-l conving pe acesta de justeea
deciziei sale;
b) enun i ascultare n care evaluatorul ascult i prerea angajatului
referitoare la motivele care au condus la aceast performan;
c) rezolvare de probleme n care dup parcurgerea etapelor de mai sus, se
ncearc i rezolvarea problemelor care au condus la aceast performan.
Ce este de reinut, este obligativitatea legal a evalurii performanelor angajailor,
i c ar fi recomandabil ca aceasta s fie fcut pe baza unor criterii i standarde clare,
formulate pe baza fiei postului, care se constituie, de asemenea, ntr-o cerin legal.

190

BIBLIOGRAFIE:
1. Bach S. Human Resources and new approaches to public sector management:
improving HRM capacity, WHO, Department of Organization of Health Services
Delivery, 2001
2. Buchan J. What difference does ("good") HRM make, Human Resources for
Health 2004, 2:6
3. Borrill C, West M, Effective Human Resource Management & Lower Patient
Mortality, ASTON Business SCHOOL, 2003
4. Cole, G.A. Personnel Management Theory and Practice, DP Publications
Ltd., London, 4-th edition, 1998
5. Decenzo D, Robbins S. Human Resources Management, sixth edition, J
WILEY & SONS,1999
6. Fottler M, Hernandez R, Joiner C Strategic management of Human Resources in
health services ,Wiley Medical Publication, New York, 1988
7. Graham, H.T., Bennet, R. Human Resources Management, Pitman Publishing,
London, 7-th edition, 1992
8. Hornby, P, Forte, P. Guidelines for introducing Human Resources Indicators to
monitor health services performance, Centre for health planning and management,
Keele University, 2002.
9. Herzberg, F. The motivation to work, Transaction Pub. 1993
10. Longest B., Rakich J, Darr K Managing health services organizations and
systems , 4-th edition, Health Professions Press, 2000
11. McKee M., Healy J. Hospitals in a changing Europe, European Observatory on
Healthcare Systems, series, Open University Press, OMS, 2002
12. Ritchie J., Power C, Hughes J, Using Individual Patients Needs for Nursing
Human Resources Planning, Canadian Health Services Foundation, 2003
13. Suriyawongpaisal P. Potential Implications of Hospital Autonomy on
Human
Resources
Management.
www.who.int/entity/hrh/en/HRDJ

Thai

Case

Study,

14. Torrington, D, Hall, L Personnel management a new approach, Prentice Hall

International Ltd, Herfordshire, 2-th edition, 1991
15. Vldescu, C. coord Managementul Serviciilor de Sntate, Ed. Expert,
Bucureti, 2000
16. Zima J.P. Interviewing key to effective management, Science Research
Associates Inc., Chicago, 1994

191

VI. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE

1. INTRODUCERE N MANAGEMENTUL CALITII

Dr. Ingrid Laura Gheorghe
n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri
mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii
medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale
performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de
sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare
pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale
devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul
pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur.
Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate.
Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a
drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei.
Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale
pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s
reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea
managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd
pacientul de deficienele din sistem.
De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat,
cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor
umane i organizaionale.
Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie
de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea
continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n
acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic,
controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s
se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori,
finanatori).
Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa,
experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
1. calitatea profesional produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite
de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic);
2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) ce
ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu;
3. managementul calitii totale cea mai eficient i mai productiv modalitate
de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori
(eficiena).

192

2. DEFINIII ALE CALITII

Dr. Ingrid Laura Gheorghe
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.
Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete Calitatea sistemului de
sntate ca nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru
mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei.
Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie
calitatea ngrijirilor de sntate drept acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze
dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i
pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate
(Donabedian, 2003 ).
Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite
nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:

competena profesional cunotinele/abilitile/performana echipei

medicale, ale managerilor i ale echipei de suport;

accesibilitatea furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de

bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;

eficacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea

rezultatelor dorite;

eficiena acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele

mai mici;

relaiile interpersonale interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i

pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre
echipa de ngrijri i comunitate;

continuitatea pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de

sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere,
sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;

sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;

infrastructura fizic i confortul curenie, confort, intimitate i alte

aspecte importante pentru pacieni;

alegerea pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau

tratamentul.

3. ASPECTE ALE CALITII

Dr. Ingrid Laura Gheorghe
Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate
prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele
193

componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale.

Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian,
care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980).
3.1 Calitatea ngrijirilor medicale
Calitatea tehnic/profesional
Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic,
respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al
infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient.
Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului.
Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv
i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea
performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de
sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora.
Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client
n mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii
competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control
al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost
ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un
serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire
i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai
mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea
ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra
sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.
Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice
care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s
coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului
influeneaz accesul la serviciile medicale un client satisfcut va reveni la medicul
respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii
satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se
ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le
percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele
tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
n concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul
vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.
Calitatea total
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un
concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin
calitate total se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului.
Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,
194

nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.

Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare
general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a
calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din
probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.
Cele trei principii ale calitii totale sunt:
- focalizarea pe client,
- mbuntirea continu a calitii,
- lucrul n echip.
3.2. Modelul calitii
Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model
tridimensional al calitii modelul structur-proces-rezultat (Figura VI.1), n acelai timp
dnd i definiia urmtoarelor componente:
- structur caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale
tehnicilor, instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie,
caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete;
- proces un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i
pacient; elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar
n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit.
- rezultat schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului,
care poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate.
Figura VI.1. Modelul Donabedian structur-proces-rezultat
STRUCTUR (INPUT)

structura fizic
tehnologie
informaii
resurse umane
resurse de capital
structura
organizaional
pacieni
alocare resurse n
timp, spaiu i
responsabilitate
echitate

PROCES
serviciile de prevenie,
diagnostic, tratament,
urmrire adecvate,
continue i n siguran
compliana pacient i
furnizor: alegere,
transparen
suport: management,
planificare, formare,
supervizare, management
financiar: eficien,
economie

REZULTAT/ OUTPUT,
OUTCOME
morbiditate
mortalitate
status funcional
durere i suferin
satisfacia pacientului
schimbri
comportamentale
satisfacia furnizorului
ctiguri financiare/ cost
beneficiu
ctig moral

Sursa: dup Donabedian, 2003

3.3. Asigurarea i mbuntirea calitii
O problem n calitatea serviciilor poate fi definit ca diferena ntre ceea ce exist
i ceea ce se dorete. n cazurile n care nu exist diferene majore ntre performana
obinut i rezultatele ateptate, se poate spune c nu exist probleme sau c procesul de
furnizare a serviciului se desfoar fr deficiene majore.
195

Modelul tridimensional al calitii descris de Donabedian permite identificarea

oportunitilor de mbuntire a calitii la orice nivel al sistemului de sntate. ns,
rezolvarea problemei i mbuntirea procesului funcioneaz cel mai bine atunci cnd
metodologia este parte a unui program de asigurare a calitii, n care se dezvolt standarde
i se monitorizeaz indicatori de calitate.
Un program de asigurare a calitii reprezint un set de activiti desfurate pentru
monitorizarea i mbuntirea performanei, n aa fel ca ngrijirile furnizate s fie ct se
poate de sigure i de eficiente (Quality Assurance Project, 1993).
Asigurarea calitii ntr-o unitate de servicii medicale se va baza pe urmtoarele

misiune, viziune i valori bine stabilite,

program solid de mbuntire a calitii,

evaluarea extern a calitii,

reglementri guvernamentale,

standarde profesionale,

Astfel, asigurarea calitii implic eliminarea defectelor, n scopul oferirii unor

servicii de sntate de calitate (ex. reducerea timpului de ateptare, scderea numrului
erorilor de laborator).
mbuntirea continu a calitii ca parte integrant a unui program de asigurare a
calitii este un proces ciclic, care nu se finalizeaz niciodat, datorit faptului c rezolvarea
unei probleme implic focalizarea pe alt problem i nceperea altui ciclu de mbuntire.
3.4. Modele de mbuntire a calitii
Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a
calitii, rezumate n:
1. focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului)
mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea
necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de client, fiecare
angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client
pe care el nsui l are n cadrul organizaiei;
2. focalizarea pe sisteme i procese problemele aprute n domeniul calitii
se datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n
cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n
interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur;
mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a
nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora;
3. focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii
deciziei mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare
la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a
datelor relevante pentru realizarea analizei;
4. focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii
pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de
schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor.
n procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de
196

manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul
n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
3.4.1. Ciclul PDCA (Shewhart i Deming)
1. Planific (Plan)

identificarea clienilor i evaluarea nevoilor i ateptrile lor,

evaluarea situaiei prezente,

monitorizarea i analiza datelor,

identificarea problemelor,

identificarea cauzelor problemelor,

alegerea soluiilor cele mai potrivite;

2. Execut (Do)

elaborarea unui plan de aciune,

implementarea soluiilor;

3. Verific (Check)

evaluarea rezultatelor,

stabilirea concluziilor;

4. Acioneaz (Act),

elaborarea planului de schimbare,

standardizarea schimbrii,

implementarea schimbrii,

evaluarea rezultatelor.
Figura VI.2. Ciclul PDCA
Act

Plan

Check

Do

Sursa: dup Shewhart i Deming, 1982

3.4.2. Modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation)
1. stabilirea responsabilitilor membrilor echipei de calitate,
2. stabilirea scopului ngrijirii i serviciilor,
3. identificarea aspectelor cele mai importante ale ngrijirii i serviciilor,
197

4. stabilirea indicatorilor,
5. stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei perioadei de
evaluare pe baza indicatorilor,
6. culegerea, ordonarea i ierarhizarea datelor,
7. evaluarea datelor,
8. desfurarea aciunii de mbuntire a ngrijirii i serviciilor,
9. evaluarea eficacitii procesului de mbuntire i asigurarea meninerii
procesului,
10. comunicarea rezultatelor celor interesai.
3.4.3. Modelul FADE (Organizational Dynamics)

focalizarea pe problem (Focusing),

analiza problemei (Analyzing),

dezvoltarea soluiilor i a unui plan de aciune (Developing),

executarea planului i evaluarea rezultatelor (Executing).

Pentru a susine la nivel de sistem procesul de mbuntire a calitii, trebuie

identificate problemele specifice pentru tipurile de uniti sanitare, elementele i indicatorii
adecvai, trebuie subliniate problemele calitii ngrijirilor la nivel de politic de sntate.
Pentru aceasta sunt necesare studii legate de evaluarea spitalelor, schimbul de
experien ntre manageri, adaptarea i utilizarea experienei internaionale.

4. INSTRUMENTELE CALITII
Dr. Ingrid Laura Gheorghe
mbuntirea continu a calitii se poate face printr-o abordare secvenial sau
integral fie a problemelor, fie a proceselor, cu ajutorul tehnicilor care constituie aa
numitele instrumente ale calitii.
Pentru diferitele modele de mbuntire a calitii au fost concepute instrumente
specifice care s realizeze o anumit aciune n mod eficace.
Clasificarea instrumentelor este urmtoarea:
- instrumente de baz ale calitii (brainstorming, histograma, diagrama Paretto,
instrumentul QQUQCQQ, diagrama cauz-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a
datelor, alte grafice) sunt instrumente de rezolvare a problemelor detectate n procesul de
mbuntire a calitii;
- instrumente ale managementului calitii sau aa-numitele noile instrumente ale
calitii (diagrama afinitilor, diagrama n arbore, diagrama de relaii, diagrama
matricial, diagrama decizional, diagrama sagital, analiza factorial a datelor) iau n
considerare ideile mai multor membri ai unui grup i stabilirea unui consens n scopul
clarificrii unei probleme, stabilirii cauzelor i aciunii.
198

n continuare vom prezenta doar o parte din instrumentele utilizate.

4.1. Brainstorming
Brainstorming-ul este o tehnic care folosete puterea de gndire colectiv a unui
grup alctuit din 5-11 persoane pentru a obine idei la care nici unul din membrii grupului
nu s-ar fi gndit singur.
Brainstorming-ul

este eficace n special n activitile desfurate de grupuri mici,

folosete adeseori tehnica "de ce-pentru c",

este folosit pentru:

- identificarea problemelor,
- analiza cauzelor,
- evidenierea posibilelor soluii,

ajut la evitarea conflictelor generate de divergena ideilor.

4.2. Histograma
Histograma este reprezentarea grafic simpl a distribuiei unei variabile continue.
Permite vizualizarea repartiiei acestor valori n diverse clase. Pe abscisa graficului
se nscriu clasele de valori iar pe ordonat, frecvena acestora.
Este unul dintre cele 7 instrumente de baz ale calitii i se utilizeaz n momentul
n care se dorete efectuarea unui studiu cantitativ al unui procedeu continuu (ex: durata
tratamentului, monitorizarea temperaturii, a diurezei), vizualizarea centrajului i a
dispersiei observaiilor n raport cu toleranele fixate.
Histograma se folosete pentru reprezentarea grafic a distribuiei unui ansamblu de
date sau msuri. Variabilele trebuie s fie continue.
4.3. Diagrama Paretto
Diagrama Paretto este o histogram clasificant a cauzelor unei probleme n ordine
descresctoare, cu scopul evidenierii cauzelor principale. Pornete de la principiul empiric
al lui Paretto care afirm c circa 20% din cauze explic 80% dintre probleme.
Diagrama Paretto reprezint importana diverselor cauze ale unei probleme. Ea
presupune existena unor date culese anterior i se folosete pentru clasificarea i
vizualizarea ansamblului de cauze poteniale pentru o anumit problem. Condiia de baz
este independena cauzelor unele fa de altele. Se folosete n special prospectiv i are
urmtoarele caracteristici:

lungimea primelor coloane este mare i ghideaz echipa spre cauzele cele mai
importante ale problemei care trebuie rezolvate cu prioritate.

este cea mai buna metod de comunicare a rezultatelor ctre ceilali membri ai
organizaiei care au fost implicai n culegerea datelor.
199

arat aprofundarea problemei.

indic procesele care sunt potrivite mbuntirilor i poate fi utilizat n

compararea datelor similare obinute dup implementarea unor idei noi.

este un mecanism de stabilire a scopurilor.

4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando
- cine, ce, unde, cnd, cum, de ce)
Este o tehnic de structurare a informaiei asupra unui subiect pe baza urmtoarelor
ntrebri Cine, ce, unde, cnd, cum, de ce?. Se folosete pentru investigarea proceselor i
cercetarea sistematic a informaiilor despre o problem care trebuie cunoscut mai bine.

Problema de analizat trebuie identificat n prealabil.

Face apel la tehnica brainstorming-ului.

Argumenteaz fiecare pas n identificarea i implementarea soluiilor.

4.5. Diagrama cauz-efect (os de pete), a celor 5M, Ishikawa

Permite echipei de calitate s identifice, s exploreze i s prezinte grafic la nivel
de detaliu, toate cauzele posibile legate de apariia unei probleme, pentru a identifica n
final cauzele eseniale ale acesteia. Tehnica de baz prin care se realizeaz aceast
diagram este adresarea repetat a ntrebrii De ce are loc acest fenomen?
Figura VI.3 Diagrama cauza-efect Ishikawa
Metode

Money/bani

Problema

Mediu

Materiale

Men/Oameni

Sursa: IMSS, 2000

4.6. Fluxul de proces (process flow)
Acest instrument permite echipei s identifice fluxul real sau secvena
evenimentelor din cadrul unui proces. Diagramele de flux se aplic oricrui proces i sunt
utile pentru evidenierea complexitii, zonelor cu probleme sau redundane, permind
simplificarea i mbuntirea activitii n punctele unde este posibil.
n acest grafic se pot nota nceputul i sfritul procesului (figurate printr-un cerc),
paii intermediari ai procesului (figurai prin dreptunghiuri), elementele decizionale
(romb), punctele n care apare ntrzierea procesului (semnul D, de la delayntrziere),
precum i sensul n care se deruleaz procesul (prin sgei)- Vezi anexa VI.1.
200

4.7. Foaia de verificare a datelor

Este un document structurat care permite culegerea metodic a informaiilor i este
unul dintre cele 7 instrumente de baz ale calitii.
Permite cuantificarea evenimentelor i caracteristicilor problemelor, nregistrarea
datelor pentru elaborarea informaiilor necesare lurii deciziilor. Foaia de verificare a
datelor se utilizeaz dup ce n prealabil au fost identificate de ctre echipa de calitate
posibilele cauze ale problemei.
Instrumentul este folosit la msurarea fenomenelor, identificarea legturii dintre
cauze i efecte i msurarea eficacitii soluiilor.
Condiii de reuit:

sintetizarea diverselor informaii prin cuvinte-cheie, simple i clare,

alocarea unui spaiu pentru datele neprevzute.

Organizare:

listarea informaiilor i criteriilor de clasament,

definirea locului unde se efectueaz strngerea datelor,

definirea eantioanelor,

informare,

pretestare.

4.8. Diagrama afinitilor

Acest instrument al managementului calitii clarific probleme aparent mai puin
precise n absena datelor obiective, reasambleaz i structureaz ideile pentru evidenierea
apartenenei lor logice la problem.
Se folosete dup ce n prealabil grupul a explorat situaia cu instrumente clasice, se
utilizeaz pentru crearea strategiei pentru un nou serviciu, rezolvarea n grup a problemelor
complicate i a celor de management. Tema se pune sub form de ntrebare deschis.
Printr-o tehnic de grup se genereaz mai multe idei, de regul 40-60 uneori i 100.
ntre acestea se stabilesc corelaii, fr a fi n relaie cauz-efect(Vezi anexa VI.3.).
4.9. Diagrama arbore
Aceast diagram se utilizeaz pentru a se stabili cum apare o anumit problem,
pentru a se cuta mijloacele cele mai eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Ea
permite divizarea unui element n sub-elemente i se folosete:

n clarificarea punctelor cheie privind activitile,

reluarea diagramei afinitilor,

pregtirea politicilor de calitate,

clarificarea rolurilor i responsabilitilor,

reorganizarea diagramei cauz-efect (Vezi anexa VI.4.).

201

4.10. Diagrama de relaii

Diagrama de relaii permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, a
factorilor care l influeneaz i stabilete punctele fundamentale care trebuie abordate.
Descrie legturile logice dintre factori. Prin sgei sunt figurate relaiile cauz-consecin.
Se aplic pentru :

desfurarea unei politici de asigurare i control al calitii,

investigarea modurilor i cauzelor posibile de defectare a elementelor,

analiza reclamaiilor,

aplicarea msurilor de protecie,

elaborarea planurilor de comunicare,

analiza proceselor,

analiza problemelor (Vezi anexa VI.5.).

4.11. Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterial

Aceast matrice este un instrument folosit pentru evaluare bazat pe un set explicit
de criterii determinate de grupul de lucru, criterii legate de obicei de importana problemei
pentru pacient i pentru organizaie, controlul organizaiei asupra schimbrii, fezabilitatea
acesteia, datele i resursele disponibile, vizibilitatea asupra schimbrii i msura n care
aceasta este recomandabil. Grupul de lucru acord scoruri de la 1(cel mai mic) la n, unde
n este rangul ultimei probleme (de exemplu 10, pentru 10 probleme identificate). Problema
care ntrunete scorul cel mai mare este cea mai important i asupra ei se va concentra mai
departe echipa de calitate (Vezi anexa VI.2.).
4.12. PDCA
Instrument de prim rang n mbuntirea calitii, a fost descris n subcapitolul 3 la
seciunea 3.4., Modele de mbuntire a calitii.
4.13. Cercurile calitii
Cercurile calitii sunt echipe formate din 5-12 persoane, ideal 8 persoane, din
aceeai unitate sanitar, cu activitate similar. Rolul acestor echipe este ca n cadrul
ntlnirilor sptmnale s identifice i izoleze probleme de calitate, s le analizeze, s
identifice soluii pe care ulterior s le implementeze.
4.14. Benchmarking
Benchmarking-ul este un instrument important n mbuntirea continu a calitii.
Benchmarking-ul este procesul de identificare a celor mai bune practici de oriunde din
lume pentru a obine informaii care vor ajuta organizaia s ia msuri care s i
mbunteasc performanele.
Metodologie

Selectarea procesului care se dorete mbuntit, de obicei acele procese

202

cunoscute ca fiind cu probleme sau n legtur cu care se tie c alte

organizaii au procese mai bune. n primul rnd trebuie avui n vedere aanumiii factori critici pentru succes (caracteristici, condiii sau variabile
care au un impact direct asupra satisfaciei clienilor organizaiei). Exemple
din domeniul medical ar putea fi: rulajul bolnavilor ntr-o secie de spital,
curenia n saloane.

Selectarea echipei. Liderul acesteia ar trebui s fie persoana care este

responsabil de acel proces n cadrul organizaiei (eful de secie, asistenta
medical responsabil etc.).

Studierea i documentarea n detaliu a procesului respectiv. Se realizeaz

diagrame ale procesului, se analizeaz costurile i rezultatele.

Stabilirea unitilor de msurare a procesului pentru a putea fi comparat

cu cel al altor organizaii (numr de medici, numr de paturi de spital etc.).

Identificarea organizaiei cu care se va face benchmarking. Aceasta

poate fi o unitate distinct a aceleiai organizaii (clinic), un alt spital.

Colaborarea cu organizaia selectat pentru benchmarking cu condiia

mprtirii rezultatelor i a confidenialitii.

Vizita la organizaia aleas, precedat de trimiterea n avans a unei liste

cuprinztoare de ntrebri la care se urmrete rspunsul.

Identificarea diferenelor de performan, utiliznd unitile de msur

stabilite la nceput.

Comunicarea rezultatelor obinute.

Elaborarea unui plan de aciune.

Implementarea schimbrii.

5. STANDARDIZAREA CALITII
Dr. Ingrid Laura Gheorghe
5.1. Definiie
Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil,
agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins
pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n
cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt
concepute de ctre comisii de experi.
n mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor,
managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de
structur i performan ateptate din partea furnizorilor.
5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:
203

s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge

obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat
evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;

s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;

s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit

iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi
treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a
pacienilor la serviciul de radiologie);

s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util;

s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;

s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care
s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea
reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii
acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.
5.3. Criteriile
Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint
elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice
(Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o
variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.
Caracteristicile unui criteriu:

s fie msurabil, concret;

s fie specific standardului pe care l ilustreaz;

s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului

cerut sau dorit;

s fie uor de identificat;

s fie relevant pentru nivelul de performan descris;

s fie realist, posibil de atins;

s fie clar, uor de neles;

s suporte o eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:

structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,
abiliti ale personalului, proceduri informaionale);

proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,

204

documentare, relaie medic-pacient etc.);

rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o

anumit procedur etc.).

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin
mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente
metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune
accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori
asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea
conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor
putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea
standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
n anexa VI.6 sunt prezentate standardele stabilite n Romnia pentru evaluarea
spitalelor.
5.4. Ghidurile de practic medical
Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul
dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz
important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind
indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste
circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.
Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: specificaii standardizate pentru
ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune
dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor.
Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din
domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de
calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii
actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate
ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei
abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic.
Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de
practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru
afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:

sunt prezente la un numr mare de pacieni;

determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;

exist cercetri (studii) n domeniu;

prezint un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

205

profesionalizarea;

responsabilizarea;

eficiena.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le
ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine
este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de
guvern i/sau casa de asigurri vor croi de la nceput o imagine diferit de cea produs
de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul
sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul
programelor.
Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de
practic cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:
-

utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii

ghidurilor de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt
aa numitele standarde soft, pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le
urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;

utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii,

necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai
bune, n condiiile n care standardele soft se transform n standarde
hard, obligatorii.

rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi

cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac
aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de
asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre
atestare, dar nu n Romnia.

5.5. Standardele ISO n calitate

Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui
grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea
standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de
calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care
furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana
206

standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii

permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional
pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n
anul 2000).
Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific pentru sntate,
dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii.
n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate.
Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde,
pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui
rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice
sistem de management al calitii totale.
Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor
furnizoare de ngrijiri de sntate:
1. existena unui scop bine definit,
2. responsabiliti bine definite pentru angajai,
3. specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client,
specificaii nelese i acceptate de ctre acetia,
4. procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
5. mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,
6. evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,
7. rectificare sistematic a erorilor,
8. investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,
9. mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite,
10. ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i
fiabilitii acestora,
11. identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu
demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale,
12. nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
13. reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea
organizaiei.
Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de
management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest
sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea
unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de
ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie
activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii
Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia
207

mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune
practici de management. Aceste principii sunt:
a) orientarea ctre client,
b) leadership participativ,
c) implicarea angajailor,
d) abordarea bazat pe proces,
e) abordarea managerial bazat pe sistem,
f) mbuntirea continu,
g) abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,
h) relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
n Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de
laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare
tip curenie, buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al
Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia
nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din
ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a
elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate
aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al
Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia
nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt:
- autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor
medicale furnizate;
- eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii;
- modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin
creterea ateniei acordate pacientului;
- evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu:
- selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i
acceptabile la nivel naional;
- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de
calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;

pe termen lung:
- proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii
conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti;
- plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele
de calitate atinse de spitalul respectiv.
208

6. MSURAREA CALITII
dr. Ingrid Laura Gheorghe
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii
realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan
conform standardelor prevzute.
Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de
mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:

evaluarea intern a calitii,

monitorizarea calitii,

evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feedbackului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer

review),

evaluarea satisfaciei pacientului,

tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),

revederea datelor nregistrate,

testri ale personalului medical,

ancheta personalului medical,

ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei,

fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate
varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.
6.1.Evaluarea intern a calitii
Aceasta reprezint o msur a calitii serviciilor de sntate, prin relevarea
diferenei dintre performana real i cea ateptat. Performana ateptat msurat prin
standarde, se refer cel mai frecvent la competena tehnic, eficien, eficacitate, siguran
i acoperirea cu servicii.
Pentru evaluarea intern a calitii au fost dezvoltate mai multe modele ce pot fi
utilizate n funcie de aspectele ce doresc a fi evaluate.
6.1.1. Auditul calitii
Este un examen metodic i independent cu scopul de a stabili dac activitile i
rezultatele referitoare la calitate respect dispoziiile i standardele prestabilite, dac
acestea sunt aplicate eficient i sunt apte s conduc la realizarea obiectivelor.
Auditul calitii reprezint o succesiune de activiti bazate pe documente scrise ce
209

constau n investigaii, verificri, examinri, evaluri ale planurilor, programelor,

sistemelor calitii, pentru a stabili msura n care acestea au fost corect elaborate i
implementate, n concordan cu cerinele specificate n domeniu.
Obiectivele auditului calitii:
1. verific existena unor proceduri i sisteme de lucru care s asigure
realizarea calitii;
2. verific dac procedurile de lucru corespund standardelor existente n
domeniu;
3. verific aplicarea corect a acestor proceduri;
4. verific msura n care realizrile efective corespund msurilor prestabilite.
Aceast metod poate fi utilizat att pentru evaluarea intern a calitii ntr-o
organizaie ct i la evaluarea extern. Astfel, exist dou tipuri de audit:
1. audit intern,
2. audit extern este realizat ctre organisme neutre specializate.
Auditul intern

este realizat de specialiti din cadrul organizaiei;

prin el se verific msura n care procedurile, tehnicile de lucru au fost

corect implementate, nsuite i aplicate;

urmrete obinerea unor dovezi privind realizarea activitilor n

concordan cu cerinele specificate;

se face dup introducerea i aplicarea oricrui program, plan, sistem de

calitate nou;

se reia cu o anumit periodicitate;

Auditul extern

este realizat de ctre organisme neutre specializate;

urmrete obinerea dovezilor care garanteaz capacitatea furnizorilor de a

furniza calitatea cerut i, n final, certificarea produsului sau a furnizorilor
respectivi.

Auditul extern este de dou feluri:

a. efectuat de un beneficiar al organizaiei respective (second-part audit)
prin care acesta analizeaz sistemul calitii pentru a se convinge c va
putea obine serviciile sau produsele cu nivelul de calitate dorit; este eficient
n cazul unui furnizor strategic, cu care se ncheie acorduri pe termen lung
(n sistemele de sntate, de exemplu, de ctre CAS);
b. efectuat de un organism neutru, la solicitare organizaiei auditate, a
beneficiarilor sau a unor organizaii neutre (third-part audit); garanteaz i
verific posibilitile organizaiei auditate de a realiza produse sau servicii
210

care rspund unor cerine sau specificaii.

Succesiunea i coninutul etapelor pot diferi n funcie de elementele auditate:
produse, servicii, procese, sisteme ale calitii.
Auditul calitii este un instrument de prim rang n evaluarea performanei.
6.1.2. Peer Review
Acest mecanism de evaluare este folosit n rile vestice i n SUA pentru a evalua
calitatea total a ngrijirilor. Evaluarea arat ct de bine sunt furnizate serviciile de ctre
personalul medical i ct de bine acoper nevoile pacienilor. Evaluarea se face de ctre
personal medical cu pregtire similar (peers).
Decizia luat de un medic va fi evaluat de alt medic egal n pregtire. Este totui o
metod controversat, datorit reinerii unor medici de a fi evaluai de ali medici, prin
telefon sau prin nregistrri scrise. Pe de alt parte, adeseori i furnizorul i cel ce
evalueaz pot avea stimulente financiare care s modifice calitatea ngrijirilor. Este un
instrument de rang secund n evaluarea performanei ngrijirilor.
6.2.Monitorizarea calitii
Implementarea unui sistem de monitorizare este esenial pentru realizarea unui
program de mbuntire a calitii. Chiar i n cazul resurselor limitate se pot folosi
metodele sistematice pentru a monitoriza n mod regulat calitatea ngrijirilor.
Monitorizarea calitii ngrijirilor este procesul colectrii regulate i analizei unui set de
indicatori de calitate, i se axeaz mai degrab pe msurarea i analiza proceselor. Acest
proces permite furnizorilor de sntate s evalueze msura n care sunt atinse obiectivele
unui program sau performana global.
Indicatorii de calitate
Monitorizarea implic selectarea indicatorilor care vor permite evaluarea
performanei, n raport, sau nu, cu standarde definite.
Organizaia Mondial a Sntii definete indicatorii ca variabile care ne ajut la
msurarea schimbrii. Un bun sistem de monitorizare trebuie s se adapteze situaiei
existente n organizaia n care se implementeaz programul; el trebuie s porneasc de la
definirea celor mai importani indicatori pentru a ajunge treptat la stabilirea unui set ct
mai complet. Este foarte important ca datele colectate s fie complete, clare i s nu dea
natere unor interpretri greite.
Indicatorul trebuie s ndeplineasc cteva atribute fundamentale (OMS):

s fie valid s msoare ceea ce trebuie s msoare;

s fie relevant pentru necesitile comunitii sau pentru problema

definit;

s fie reproductibil s msoare de fiecare dat ceea ce trebuie s msoare;

s fie realist, aplicabil, fezabil i uor de utilizat n practic;

s fie msurabil i observabil sub form de frecvene, medii, rate;

s fie cunoscut i agreat de echipa a crei performan se msoar;

211

s fie folosit n evaluare n mod continuu n timp.

Descrierea mai ampl a elaborrii, selectrii i utilizrii indicatorilor de calitate va

fi realizat n capitolul urmtor (capitolul 7).
6.3. Evaluarea extern a calitii
n procesul de mbuntire a calitii ntr-o organizaie, o etap important o
reprezint evaluarea extern a calitii, care furnizeaz informaii asupra percepiei pe care
clienii (pacienii), terul pltitor sau ali furnizori de servicii o au asupra respectivei
organizaii. Metodele utilizate mai frecvent sunt evaluarea satisfaciei pacienilor, auditul
extern i benchmarking-ul.
6.3.1. Evaluarea satisfaciei pacientului
Satisfacia pacientului este o component a evalurii calitii ngrijirilor. Dup
OMS, Evaluarea calitii este un demers care permite fiecrui pacient garantarea actului
diagnostic i terapeutic cu cel mai bun rezultat din punctul de vedere al sntii conform
strii prezente i dezvoltrii actuale a tiinei medicale, la cele mai bune costuri pentru cel
mai bun rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen i pentru satisfacia sa cea mai mare din
punctul de vedere al procedurilor, al rezultatelor i al contactelor interumane n interiorul
sistemului de ngrijiri.
Satisfacia pacientului poate fi considerat drept un rezultat al ngrijirilor i chiar un
element de sntate prin ea nsi.
Dei deseori folosit, rareori termenul de satisfacie este definit i presupune
suprapunerea domeniului cognitiv (al cunotinelor) peste cel afectiv (reacia personal fa
de ngrijiri).
Noiunea de satisfacie este subiectiv i predominant calitativ. Ea trebuie s fie
interpretat i asumat ca atare, fr a fi transmutat n domeniul cantitativ.
Dup teoria ateptrilor, satisfacia reprezint diferena dintre ce se ateapt i ce
este perceput.
Ancheta de satisfacie trebuie s surprind reacia pacienilor n faa acestei
diferene, dar pentru aceasta este necesar s se cunoasc bine ce doresc pacienii.
Ateptrile pacienilor variaz n funcie de multe variabile precum: vrst, patologie,
caracteristici socioculturale, demografice i profesionale.
Exist cel puin trei mari categorii de ateptri:

legate de dotarea tehnico-material corespund nevoilor organice primare

de securitate, deoarece pacientul, atins la nivel somatic sau psihic, ateapt
o rezolvare a suferinei sale i o restabilire parial sau total a funciei
normale a organismului su;

psihosociologice cele ale contactului social cu noul mediu; pacientul este

nelinitit datorit rupturii de mediul su i ateapt informaii i relaii care
s i permit familiarizarea i integrarea n noul mediu;

materiale i intelectuale dorina de a nu fi devalorizat i lipsit de stim,

chiar i, sau mai ales n prezena bolii.
212

Cele nou elemente ale performanei ngrijirilor de sntate, cel mai frecvent
citate de pacieni sunt:
1. eficacitatea ngrijirilor,
2. caracterul adecvat al ngrijirilor,
3. disponibilitatea furnizorului,
4. oportunitatea ngrijirilor,
5. calitatea ngrijirilor,
6. continuitatea ngrijirilor,
7. sigurana ngrijirilor,
8. eficiena ngrijirilor,
9. respect i bunvoin din partea furnizorului.
Aspecte ale satisfaciei pacientului care trebuie luate n considerare:

ngrijirile medicale i informaia,

facilitile de hran i cazare,

atmosfera,

ngrijirile asistentelor,

cantitatea de hran,

organizarea vizitelor.

Componente ale aspectelor satisfaciei: umanismul, informaia, calitatea global,

competena, satisfacia global, administrarea tratamentului, accesul la ngrijiri, costurile,
facilitile, rezultatele, continuitatea ngrijirilor, atenia la problemele sociale ale
pacientului.
Caracteristicile chestionarului de satisfacie a pacientului sunt:
1. determinarea precis a eantionului,
2. stabilirea datelor indispensabile analizei,
3. selecia surselor de informare,
4. forma fiecrei ntrebri,
5. concizia,
6. alternana ntrebrilor,
7. existena unei introduceri,
8. instruciuni precise,
9. plic, acolo unde e cazul,
213

10. facilitarea birotic,

11. pre-testare.
n general, rezultatele anchetelor de satisfacie arat c aspectele considerate de
ctre pacieni ca fiind satisfctoare sunt:

ngrijirile asistentelor,

ngrijirile medicale,

relaia cu ali membri din serviciul medical,

relaia cu ali pacieni,

ngrijirile paramedicale.

Domeniile care mai sufer ameliorri sunt: informarea, curenia, hrana, ocupaia n
timpul spitalizrii, temperatura din spital, faciliti, somnul, zgomotul, ambientul, timpul
de ateptare, tratament uneori incorect, prestaia ngrijitorilor.
ntreg personalul care lucreaz n serviciile de sntate vizeaz satisfacerea
nevoilor pacientului. Serviciile de sntate i datoreaz existena pacienilor, i este logic
s ncerce satisfacerea n totalitate a nevoilor de sntate ale acestora. Cunoaterea nevoilor
pacientului este esenial pentru a-l satisface. Exist trei tipuri de nevoi:
1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de ctre pacient,
2. nevoi resimite care nu produc cerere,
3. nevoi care produc cerere.
Pacientul va alege serviciile care i satisfac cel mai bine nevoile, i va profita de
contactul cu furnizorul de ngrijiri de sntate pentru a cere i consuma i alte servicii
care i satisfac nevoi care nu produc cerere, sau care nu sunt resimite.
n ciuda multitudinii de servicii, rmne ntotdeauna o parte de nevoi nesatisfcute,
fie datorit faptului c oferta nu corespunde cererii, fie lipsei calitii serviciilor. n aceste
cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindectorii etc.) va prelua aceast
cerere i o va satisface n afara sistemului.
Costul renunrii la continua cretere a satisfaciei pacienilor nseamn pacieni
pierdui i eec pe piaa serviciilor: 65-70% din clienii nesatisfcui nu vor mai alege
serviciul din nou dac au posibilitatea s aleag; fiecare pacient nesatisfcut va influena n
medie 12-25 de ali poteniali clieni prin mprtirea experienei neplcute avute.
n Romnia, nucleele de calitate din spitale au rolul s evalueze satisfacia
pacienilor prin aplicarea chestionarelor create de ctre CNAS, ns practica a dovedit, n
anumite cazuri, pe de o parte, tratarea cu superficialitate a acestui aspect (chestionarele
sunt completate nu de ctre pacieni, ci de ctre personalul medical mediu, acordndu-se
calificative maxime, ceea ce duce la distorsiuni foarte mari n momentul analizei datelor),
pe de alt parte, nevoia mbuntirii acestui chestionar i adaptrii lui la diversele tipuri de
secii spitaliceti. Chestionarul de satisfacie a pacienilor aplicat n spitalele din Romnia
poate fi vizualizat n anexa VI.7.
214

6.3.2. Auditul extern

Aa cum a fost prezentat modelul la seciunea 6.1., Evaluarea intern a calitii,
auditul extern se realizeaz de ctre organisme neutre specializate. Cel mai frecvent,
aceast metod este utilizat n vederea acreditrii organizaiei furnizoare de servicii de
sntate. Acreditarea este impus n general de un finanator strategic (organism
guvernamental) i confer credibilitate organizaiei acreditate n raport cu ceilali furnizori
de servicii de sntate.
Procesul de acreditare va fi descris pe larg n Capitolul 8, Acreditarea spitalelor.
6.3.3. Benchmarking
n domeniul sanitar, cel mai adesea se realizeaz benchmarking n ceea ce privete
condiiile hoteliere: cazarea bolnavilor, curenia, alimentaia. Din acest considerent
benchmarking-ul este considerat un instrument de rang secund n evaluarea performanei
ngrijirilor. Totui, n ultimii ani, n Statele Unite, s-a ncercat o ierarhizare a spitalelor pe
baza unor indicatorilor de calitate cu semnificaie clinic. Rezultatul a fost criticat de
marea majoritate a specialitilor deoarece diferenele ntre spitale erau extrem de mici,
nesemnificative statistic, un spital putnd fi n fruntea listei la anumii indicatori i la
mijlocul sau la coada listei pentru ali indicatori.
Metoda benchmarking-ului a fost descris mai pe larg n capitolul 4, Instrumentele
calitii, seciunea 4.14.
7. INDICATORI DE CALITATE
dr. Cristina Pavel
n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din
subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor,
acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate
problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea
problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea
procesului. (IMSS, 2000)
7.1. Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena,
nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei
caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este
operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara
dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n
timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se definete printr-un raport numrtornumitor. Numrtorul reprezint
215

fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea

(standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de
explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X:
a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
P = proporia/indicatorul.
Numrtor:

a
______

Numitor:

=P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru
mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la
planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare,
achiziia de materiale etc.).
7.2. Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
-

descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;

identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;

descrierea indicatorului;

stabilirea formulei de calcul;

determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;

definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s

rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe
cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii
sau rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii
asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor
de sntate.
Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind
modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalen etc.). Pentru a utiliza
indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe,
documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia
obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc.) i exprimat
n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Cele mai frecvente utilizri ale
diferitelor grafice sunt schematizate n Tabelul VI.1.:

Tabelul VI.1. Tipuri de grafice, date i utilizrile lor

GRAFIC

TIP DE DATE

UTILIZRI

216

HISTOGRAMA

O singur variabil
cantitativ continu

DIAGRAMA
CU COLOANE

Variabile calitative
sau cantitative cu o
scal nominal
(enumerare de
evenimente)

GRAFICUL DE
TENDIN

O variabil
cantitativ discret

GRAFICUL DE
DISPERSIE

Dou variabile
cantitative continue

DIAGRAMA
O variabil
DE FLUX
cantitativ continu
Sursa: IMSS, 2000

- compararea eantioanelor
- distribuia valorilor pentru o variabil
- analiza variabilitii unui proces
- identificarea problemelor
- analiza datelor pe grupuri
- ierarhizarea problemelor
- selecia de strategie
- msurarea schimbrii, nainte i dup
implementarea unui program
- evoluia problemei sau procesului n timp
(variaii sezoniere)
- monitorizarea produciei
- relaie ntre dou variabile cantitative
- testarea relaiei cauz-efect sau
relaiilor de asociere
- identificarea problemei
- descrierea procesului

Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie

comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard
poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim,
funcie de posibilitile de intervenie.
7.3. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?
Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate
corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare
etc.). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena
bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de
variaiile de practic medical.
Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost
acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de
pacieni cu recidive etc.). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar
pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de
structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea
ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt
sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul
genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de
profesionitii din sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a
observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale.
Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De
obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i
mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de
tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin
cezarian fr indicaie etc.).
217

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea

sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele
administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr
mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili
la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale
probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n
special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem
de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul
unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate
crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare
inadecvat a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz

definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera

gruparea mai multor cazuri eterogene

raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine,

oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor

7.4. Cum se selecteaz un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie
presupune selectarea unui set de indicatori specifici. n ultimii ani, a fost dezvoltat un
numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii
standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja
dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:

colectarea de date trebuie s fie uoar;

datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;

datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;

datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;

s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;

s fie uor de interpretat;

s fie sensibili la modificri mici ale datelor;

s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;

s fie aplicabili la populaia general;

s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri

sociale, grupuri etnice etc.), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;

s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;

s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;

s permit modificri.

7.5. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop
de evaluare i pentru cercetare.
218

7.5.1. mbuntirea calitii

Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei
organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea
lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor
adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei.
Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a
unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru
comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s
prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor
repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a
calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau
regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta
msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe
sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt
realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc
rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o
parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.
7.5.2. Evaluarea performanelor
Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea
deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De
asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului
mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii
n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor
trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur
realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de
servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel
de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea
recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de
performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii
furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de
evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de
ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de
evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea
acreditrii.
7.5.3. Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea
de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de
219

organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este

adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele
politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de
calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit
obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de
calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.
8. ACREDITAREA SPITALELOR
Constana Mihescu-Pinia
Termenul acreditare are la origine cuvntul credo, care n latin nseamn
credin, ncredere, iar accredito ncredinare; acreditarea relev acordarea de ncredere,
pe baza unor dovezi, mputernicire.
Acreditarea este cunoscut astzi ca procedur de evaluare extern prin care un organism
de acreditare recunoscut atest oficial, n scris, n urma unei analize specifice, solicitate de o
organizaie, competena acesteia n realizarea unor activiti bunuri sau servicii n funcie de
conformitatea cu un referenial acceptat - standarde, norme (FRPC, 2006). Obinerea acreditrii
confer organizaiei credibilitate pe pia n faa celorlali actori (clieni, organizaii partenere sau
concurente, finanatori, organisme guvernamentale, consultani/evaluatori).
n sntate, acreditarea rspunde nevoii de evaluare i de informare obiectiv
oficial n privina calitii serviciilor i performanelor furnizorilor de servicii. n sistemul
sanitar, spitalele implic cel mai amplu i minuios proces de acreditare. Prin acesta se
investigheaz gradul de complexitate a activitii spitalului n relaie cu nivelul resurselor
i dotrilor disponibile, nivelul calitii serviciilor i performanele spitalului n raport cu
un set de standarde agreate la nivel naional sau internaional. Totodat, spitalul dezvolt
activiti de autoevaluare, utiliznd tehnici i instrumente specifice pe parcursul procesului
de acreditare. ns, dincolo de avantajele evidente, acreditarea are limitri n sensul c:

nu produce un efect direct asupra procesului de ngrijire, practicii medicale

i rezultatelor ngrijirilor (starea de sntate i calitatea vieii pacienilor);

pentru asigurarea unui caracter obiectiv al evalurii spitalului este necesar

i monitorizarea unor indicatori clinici i benchmarking;

pentru rezultate mai bune sunt necesare msuri specifice pentru asigurarea
mbuntirii continue a calitii;

diferenele dintre principiile, seturile de standarde i programele naionale

de acreditare a spitalelor fac dificile comparaiile dintre ri.

Dincolo de acreditare, este util ca spitalele s utilizeze instrumente potrivite pentru

msurarea satisfaciei pacienilor, aspect care, n viziunea OMS, reprezint
responsabilitatea managerilor spitalului, nu doar a medicilor curani.
Spre deosebire de conformitatea cu standardele ISO privind asigurarea calitii i
sistemul managementului calitii, care confer valoare de pia (Olaru, 2004), acreditarea
prezint mai multe avantaje: este mai puin formal, mai specific i detaliat, mai flexibil
i chiar mai creativ, orientat spre pacient.
Pentru dezvoltarea propriului sistem de acreditare a spitalelor este foarte util
trecerea n revist a programelor naionale de acreditare ale altor ri. Un istoric
metodologic i de practic n domeniu relevant l dein Statele Unite, prin sistemul de
220

acreditare format din:

-

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

Comisia de Acreditare a Organizaiilor de ngrijiri de Sntate; Joint
Commission International, prin Programul ALPHA (Agenda for Leadership
in Programs in Healthcare Accreditation), promoveaz comparabilitatea
internaional a programelor i standardelor de acreditare n sntate.

National Committee for Quality Assurance (NCQA) - Comitetul Naional

pentru Asigurarea Calitii;

American Accreditation Health Care Commission Inc. (AAHCC) Comisia

American de Acreditare a ngrijirilor de Sntate;

American Accreditation Program (AAP) Programul American de

Acreditare;

The Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC)

Asociaia de Acreditare a ngrijirilor de Sntate Ambulatorii;

Foundation for Accountability (FACCT).

NCQA definete acreditarea ca proces formal prin care un organism recunoscut

(neguvernamental i nonprofit) evalueaz i recunoate c un spital ndeplinete
prevederile standardelor selectate i publicate n acest scop. Principiile acreditrii:

proces voluntar, independent, corect i confidenial;

scopul l constituie atestarea calitii serviciilor spitaliceti dup principiile

mbuntirii continue (Continuous Quality Improvement) i sigurana
pacienilor;

evaluarea intern, pe secii i departamente;

evaluare comprehensiv la nivelul organizaiei;

standarde;

evaluare extern la faa locului;

evaluare a egalilor pe specialiti (peer review);

evaluri/revizuiri periodice.

Cu o experien de peste 50 ani n acreditarea spitalelor, JCAHO reprezint un

model pentru numeroase ri n construirea propriilor sisteme de acreditare, fiind implicat
i n acreditarea unor spitale internaionale. Standardele utilizate de JCAHO n procesul de
acreditare a spitalelor vizeaz urmtoarele:

accesul la ngrijiri i continuitatea ngrijirilor,

drepturile pacientului i aparintorilor,

evaluarea pacienilor,

ngrijirea pacienilor,

educaia pentru sntate a pacientului i familiei,

mbuntirea calitii i sigurana pacientului,

prevenirea i controlul infeciilor,

leadership,
221

managementul i sigurana unitii,

evaluarea tehnologiei,

managementul resurselor umane pregtirea i calificrile personalului,

managementul informaiilor.

ns, indiferent de modelul i nivelul de standarde ales, setul de standarde pentru

acreditare trebuie s acopere toate aspectele calitii ngrijirilor spitaliceti, dup modelul
structur-proces-rezultate (Donabedian, 2003).
Construirea unui sistem de acreditare presupune definirea clar a unor coordonate
principale:
Figura VI.4. Componentele sistemului de acreditare
Cadrul legislativ (legislaie general - referitoare la calitatea
ngrijirilor, specific sau absena reglementrilor naionale)
Caracterul acreditrii voluntar, facultativ (stimulente) sau
obligatoriu
Statutul, apartenena i nivelul organismului/lor de acreditare
(instituie guv., a MS, organism privat independent cu/nonprofit,
organizaii profesionale indep. nonprofit, organisme internaionale)

Factorul competiie (unul sau mai multe organisme de acreditare)

Standardele de acreditare (de structur, proces i rezultate, detaliate

sau generale, numai msurtori obiective / i judecat de valoare)
Utilizatorii rezultatelor acreditrii (spitalul; casele de asigurri, MS;
toate spitalele; publicul larg)
Model i metode de evaluare pt. acreditare: extern i intern, cu sau
fr implicarea pacienilor, bazat n principal pe evaluarea la faa
locului sau pe examinarea documentelor solicitate

Rezultatul acreditrii raport sintetic / comprehensiv, cu/fr

recomandri, eliberare certificat de acreditare, clasificare
Sursa: dup D.Hindle, 2006
n acelai timp, se vor lua n considerare interesele principalilor actori implicai:
spitale, medici de spital, Ministerul Sntii/guvern, case de asigurri, pacieni, precum i
222

costurile estimative ale procesului.

La sfritul anului 2004, n Romnia funcionau n jur de 450 spitale publice i
nou spitale private, la 100.000 locuitori revenind n medie 1,9 spitale fa de 3,1 n
Uniunea European (UE) i 6,6 paturi la 100.000 de locuitori fa de 6,1 n medie n UE. n
Romnia, se observ o utilizare mai intens a serviciilor spitaliceti, de 21,3 internri la
100, fa de numai 17,9 n UE i o durat general medie de spitalizare de 8,1 zile
comparativ cu 9,5 n UE (WHO, HFA-db; INCDS 2005).
Este important de menionat c, din anul 2003, toate spitalele din Romnia raporteaz
electronic, n mod standardizat, setul minim de date clinice la nivel de pacient pentru toi
pacienii externai, iar codificarea diagnosticelor se face conform Clasificaiei Internaionale a
Maladiilor CIM versiunea 10, iar a procedurilor medicale - conform Listei tabelare a
procedurilor CIM 10-AM (australian). Din 2005, toate spitalele pentru ngrijiri pentru
afeciuni acute, n numr de 276, sunt finanate pe baz de caz rezolvat (DRG). Acestea
reprezint premize importante pentru activitatea de evaluare clinic n cadrul procesului de
acreditare. Ca indicatori globali ai activitii clinice spitaliceti, n 2005 s-au nregistrat
4.444.475 pacieni externai din seciile de ngrijiri pentru afeciuni acute, cu o durat medie de
spitalizare aferent de 7 zile i un indice de complexitate a cazurilor de 0,7578.
Dei n cadrul reformei sistemului i n contextul aderrii rii noastre la Uniunea
European, necesitatea acreditrii spitalelor a fost recunoscut i au fost pregtii un numr
de specialiti, procesul a fost amnat i nu exist nc un program de acreditare.
Legea 95/2006 privind Reforma n domeniul sntii, la titlul VII Spitalele,
prevede ca spitalele s intre la cerere n procedura de acreditare, coordonat de Comisia
Naional de Acreditare a Spitalelor. Aceast comisie este responsabil cu procedurile,
standardele i metodologia de acreditare. Termenul maxim pn la care spitalele pot obine
acreditarea este de cinci ani de la obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, urmnd ca
situaia spitalelor acreditate s fie fcut public. Detaliile tehnice operaionale de acreditare
a spitalelor urmeaz s fie stabilite prin legislaia secundar, n cel mai scurt timp.
Dezvoltarea sistemului naional de acreditare a spitalelor de-abia ncepe, fiind
necesar un organism de acreditare funcional, neutru i independent, format din specialiti
cu pregtire specific i experien de lucru cu spitalele, motivai, care s dezvolte i s
testeze metodologia exact de acreditare, precum i un instrument pentru facilitarea
activitii de evaluare n spital, de tip Ghid de acreditare. Procesul de acreditare ar trebui s
vizeze iniial procesul de evaluare intern a spitalelor i colaborarea cu specialitii i
echipa managerial pentru mbuntirea aspectelor deficitare, pe ariile i dimensiunile
definite de standarde.
Amintim c, n cadrul unui proiect PHARE, a fost recent elaborat un material
comprehensiv pentru documentarea procesului de acreditare n sntate n Romnia, ce
cuprinde: conceptualizarea i istoricul acreditrii n diferite sisteme de sntate, modele,
impactul acreditrii n lume, recomandri specifice pentru Romnia privind strategia i
etapele necesare, innd cont de contextul actual al reformei.
Experiena mai multor ri arat c procesul de acreditare trebuie abordat n
manier consultativ i nu coercitiv, aa nct echipa de experi s acorde sprijin spitalului
pentru cunoaterea standardelor, nelegerea procesului, definirea propriilor obiective
pentru acreditare, efectuarea evalurii interne i stabilirea msurilor pentru mbuntirea
deficienelor. Membrii echipei de acreditare nu vin n control, ci rspund unei solicitri a
spitalului, n scopul evalurii i mbuntirii calitii serviciilor i recunoaterii
performanelor spitalului.
223

n faza construirii sistemului de acreditare a spitalelor, considerm interesant de

analizat experienele de succes ale altor state. Polonia i-a dezvoltat recent propriul
program naional de acreditare, cu ajutorul expertizei i sprijinului financiar al Statelor
Unite (USAID). n 1994, Ministerul Sntii din aceast ar nfiina Centrul pentru
Controlul Calitii (CCC), care a dezvoltat protocoale i ghiduri de practic, trasee clinice
(engl. clinical pathways), criterii i standarde de acreditare.
Pentru realizarea programului naional au fost parcurse urmtoarele faze:

feedback de la spitale i profesioniti n legtur cu standardele propuse de CCC;

revizuirea principalelor sisteme i programe naionale de acreditare a spitalelor;

trecerea n revist a seturilor de standarde utilizate n principalele sisteme;

formarea echipei pentru standardele de acreditare;

recrutarea i instruirea specialitilor n evaluare la JCAHO, Chicago;

dezvoltarea i agearea standardelor;

testare/studii pilot;

elaborarea Manualului de Acreditare pentru Spitale, n 1998;

pregtirea procesului de acreditare, definirea documentaiei spitalului pentru

evaluare, nregistrrile medicale, standardizarea procedurilor, implementarea i supravegherea.

Funcionnd ntr-un cadru legislativ bine definit, programul de acreditare este

voluntar i are la baz 210 standarde ce se nscriu n 15 grupe principale (Kutryba, 2005):
1. leadership,
2. managementul resurselor umane (MRU),
3. managementul informaiilor (MI/MSI),
4. controlul infeciilor,
5. drepturile pacienilor,
6. evaluarea pacienilor,
7. ngrijirea pacienilor,
8. ATI,
9. utilizarea medicamentelor,
10. nutriia,
11. continuitatea ngrijirilor,
12. asigurarea calitii,
13. managementul mediului de ngrijire,
14. camera de primire,
15. laboratoarele clinice
Pentru acreditare, spitalul parcurge efectiv urmtoarele etape (Kutryba, 2005):

solicitarea acreditrii (completarea unui chestionar i plata taxei de 300

dolari SUA);
224

programarea pentru acreditare i nregistrarea;

evaluarea efectiv pentru acreditare, cu durata de aprox. 6 luni - vizite de

lucru ale experilor la spital, ntlnirile cu managerii i cu personalul pe
departamente, analiza documentelor i a datelor spitalului pe categorii de
servicii furnizate, elaborarea raportului iniial, discuii cu echipa spitalului;

procesul de autoevaluare (completarea chestionarelor specifice de ctre

personalul spitalului);

elaborarea raportului final de acreditare;

decizia de acreditare, luat de Consiliul de Acreditare pe baza raportului final;

n cazul unei decizii pozitive, are loc eliberarea Certificatului de Acreditare

a spitalului, ce poate fi complet (pe 3 ani) sau condiionat (pe 1 an, cu
recomandri pentru reglarea deficienelor).

La sfritul anului 2005, programul de acreditare din Polonia nregistra urmtoarele

rezultate (Gralinski, 2005):

189 evaluri pentru acreditare n 106 spitale: 129 acreditri complete; 39

acreditri condiionate; 20 refuzuri; o decizie n curs; 60 spitale au obinut
certificatul de acreditare (58 spitale pe 3 ani i 2 spitale cu acreditare
condiionat)

5 decizii n curs de procesare.

Ariile unde s-au nregistrat cele mai multe deficiene pe parcursul procesului de
evaluare pentru acreditare a spitalelor, au fost (Kutryba, 2005):
-

controlul infeciilor

drepturile pacienilor

fluxul informaional n spital/ munca n echip

fiele pacienilor internai i managementul informaiilor la nivel de pacient

erori n rezultatele analizelor medicale

mentenana, ntreinerea aparaturii medicale.

Pentru abordarea adecvat a acestor probleme, au fost recomandate i s-au organizat:

-

programe anuale de asigurare i mbuntire a calitii n spital,

studii pentru msurarea satisfaciei pacienilor,

analiza mortalitii intraspitaliceti,

analiza deceselor intraoperatorii,

planificarea sistematic a ntreinerii i reviziei aparaturii,

managementul deeurilor.

Prezentm n final cteva recomandri pentru dezvoltarea unui sistem funcional de

acreditare a spitalelor n Romnia:

proces voluntar, cu stimulente pentru spital;

ncurajarea spitalelor s participe la un studiu iniial de pregtire pentru acreditare

stabilirea legislaiei dup faza de pilotare;

225

stabilirea procedurii de acreditare a spitalelor i realizarea studiului pilot cu sprijinul unor consultani externi reputai i innd cont de evaluarea etapei pregtitoare;

crearea unui organism tehnic independent de acreditare, cu responsabiliti

i termene clare, format din experi i specialiti reputai cu experien de
lucru cu spitalele relevant, care s fie formai specific i motivai; selecia
i instruirea evaluatorilor s se fac transparent; atitudinea profesionist i
deschis a evaluatorilor, de susinere la adresa spitalelor, va ncuraja
abordarea cu realism a problemelor i cauzelor identificate, n timp ce un
comportament critic sau agresiv poate provoca ascunderea sau negarea
problemelor i rezisten la schimbare din partea spitalelor, conducnd la
euarea n atingerea obiectivelor programului naional de acreditare;

utilizarea principiilor i modelelor de acreditare recunoscute;

accent asupra standardelor de proces i de rezultate, cu luarea n considerare a

gradului de satisfacie a pacienilor; n metodologie se va ine cont de raportarea
unitar, standardizat, a setului minim de date clinice la nivel de pacient (SMDP)
pentru toi pacienii externai, de ctre toate spitalele, n sistem DRG;

participarea personalului spitalului la completarea formularelor ce vor fi

incluse n raportul final, pe seciuni;

utilizatorii rezultatelor acreditrii vor fi n primul rnd spitalele, care nva

procesul de autoevaluare, i nsuesc principii i aplicarea instrumentelor pentru
mbuntirea calitii i colaboreaz cu evaluatorii externi pentru acreditare;

acreditarea evaluatorilor i perfecionare.

9. DREPTURILE PACIENILOR
dr. Ingrid Laura Gheorghe
Cu rdcini profunde n drepturile omului, drepturile pacienilor exprim dorinele
fiecrui individ legate de calitatea ngrijirilor medicale pe care le primete sau le-ar putea
primi, oglindind cele dou dimensiuni fundamentale ale calitii: calitatea tehnic i cea
interpersonal, responsabilitatea att a furnizorilor ct i a pacienilor n procesul de cerere
i ofert al serviciilor de sntate.
n condiiile n care sistemele de sntate devin tot mai complexe, tehnologia
medical se dezvolt, birocraia ia amploare, adeseori, practica medical tinde s devin
mai puin apropiat de om. Pe de alt parte, pacientul nu mai are acelai profilca n
trecut, n care medicul i indicaiile sale erau tabu, fr drept de judecare, verificare sau
contestare, n care pacientul primea fr comentarii ceea ce i se oferea, adeseori ca pe o
favoare. Pacientul prezentului tinde s-i recunoasc, s fac publice drepturile sale i s le
solicite atunci cnd consider c i sunt lezate. Din simplu pacient el devine client al
sistemului de sntate, din figurant, actor activ n cadrul sistemului.
Cum nu putem vorbi despre calitate n sistemul de sntate, fr a realiza c aceasta
este focalizat pe client, pe pacient, nu putem vorbi despre asigurarea, mbuntirea sau
meninerea calitii, dac nu respectm drepturile pacientului.
Exist dou tipuri mari de drepturi ale pacientului:
226

drepturile sociale, care se refer la obligaia statului i a sistemului de sntate

de a furniza servicii medicale accesibile i echitabile, ferite de orice tip de
discriminare, tuturor pacienilor, drepturi aflate sub permanenta influen a
sferei politice i economice;

drepturile individuale, care vin n completarea celor sociale, se refer n special

la accesul la ngrijirile de sntate, la autonomie, rscumprare i obinere de
compensaii.

La nivel internaional exist cteva documente de baz referitoare la drepturile

pacienilor, care au fost adoptate n majoritatea rilor Europei, printre care:

Declaraia promovrii drepturilor pacienilor n Europa (O.M.S., 1994);

Carta reformrii ngrijirilor de sntate de la Ljubljana (O.M.S., 1996);

Convenia asupra drepturilor omului i demnitii fiinei umane n legtur cu

aplicarea biologiei i medicinei (Consiliul Europei, 1997)

Carta european a drepturilor pacienilor (Active Citizenship Network)

Capitolele majore ale drepturilor pacientului cuprind referiri la urmtoarele drepturi:

-

drepturile fundamentale ale omului, cuprinznd referiri la respectul cu care pacientul,

opiniile, convingerile i valorile sale trebuie tratate, autodeterminarea acestuia;

dreptul la informare, prin care pacientul, sau cnd este necesar, reprezentanii legali
ai acestuia au dreptul de a primi verbal i, cnd este necesar, scris (ex. la externare)
toate informaiile referitoare la afeciunea sa, complicaiile acesteia, beneficiile i
efectele secundare ale tratamentului, exprimate ntr-o manier clar;

consimmntul, prin care pacientului, sau, cnd este cazul, reprezentanilor legali
ai acestuia, li se garanteaz dreptul de a alege orice intervenie medical,
participarea la studii sau cercetri tiinifice, n mod informat, n aa fel nct s se
potriveasc cel mai bine nevoilor, scopurilor i stilului de via al pacientului;

dreptul la confidenialitate i respectarea intimitii, astfel nct pacientul s fie

sigur c nici un fel de informaii legate de natura afeciunilor de care sufer nu vor
fi fcute cunoscute, ct vreme nu sunt de natur s afecteze sntatea public;

dreptul la ngrijiri i tratament, cu respectul accesului la ngrijiri, fr a se lovi de

obstacole sau prejudeci, la sigurana acestor ngrijiri, la confort i continuitatea
ngrijirilor ct timp este necesar.

n plus, fa de capitolele mari ale drepturilor pacienilor care sunt aproape integral
preluate din Declaraia promovrii drepturilor pacienilor, legea romneasc a drepturilor
pacienilor abordeaz i capitolul drepturilor pacientului n domeniul sntii reproducerii,
care reglementeaz dreptul de opiune al femeii de a avea copii, prevalarea dreptului femeii
la via fa de sarcin, atunci cnd sarcina reprezint un risc major pentru sntatea i
viaa femeii, precum i referiri la dreptul pacienilor de a obine informaii, educaie i
servicii necesare i lipsite de riscuri n domeniul planificrii familiale.
Drepturile pacienilor, aa cum sunt legiferate n sistemul de sntate romnesc, pot
fi regsite n anexa VI.8.care cuprinde Legea Nr. 46 din 21 ianuarie 2003.

227

BIBLIOGRAFIE

1. Active Citizenship Network-European Charter of Patients Rights

2. Agence Nationale dAccreditation et dEvaluation en Sante- Methodes et Outils des
demarches qualite pour les etablissments de sante, 2000
3. AHRQ 2004 National Health Care Quality Report, AHRQ Publications, 2004
4. Council of Europe- Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of
the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine, 1997
5. Donabedian A - An introduction to quality assurance in health care, Oxford Univ.
Press, New York 2003
6. Gralinski Jacek, Kutryba Barbara - Suport de curs pentru Programul Calitatea
ngrijirilor de sntate, seciunile Acreditare i Calitatea ngrijirilor, organizat de
Georgetown University ECESP i finanat de USAID. Bucureti, 6-10
septembrie2005
7. Hindle Don - Accreditation in Romania: a background paper, 2006
8. Institutul de Management al Serviciilor de Sntate - Managementul Calitii
mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate - Bucureti, 2000
9. Institutional Support for the Ministry of Labour and Social Solidarity DFID United
Kingdom- Suport de curs, modul V, 2002
10. Kelly, Diane - Applying quality management in healthcare: a prospect for
improvement, Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press,
Washington D.C., 2003
11. McNamara, Peggy - Quality based payment: six case examples, AHRQ
Publications, 2005
12. Meyer, Jack, Silow, Carroll- Sharon, Kutyla,Todd, Stepnick, Larry, Rybowski Lise
- Hospital quality: ingredients for success- Overview and lessons learned, 2004
13. Olaru Marieta - Managementul calitii. Ed. Economic, 2004, ISBN 590158-7
14. Opincaru C., Glescu E.M., Imbri E.- Managementul calitii serviciilor n
unitile sanitare. Editura C.N.I.Coresi, 2004
15. Oakland, John Total quality management. Butterworth-Heinemann Ltd, 1989
16. Shaw, Charles-Toolkits for accreditation programs, ISQUA, 2004
17. Zhan C, MR Miller- Administrative Data Based Patient Safety Research: a critical
review, AHRQ Publications, 2004
18. *** Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele,
art.175-177
19. *** Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003- Legea drepturilor pacientului, Monitorul
Oficial nr. 51 din 29 ianuarie 2003
228

20. Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al

Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din
Romnia nr. 604 /1109/487 /februarie 2002.
21. WHO- Implementation of the Performance Assessment Tool for quality
improvement in Hospitals, 2004
22. WHO- A declaration on the Promotion of patients' rights in Europe, Amsterdam,
1994
23. WHO- Ljubljana Charter on Reforming Health Care, 1996
24. *** -World Medical Association Declaration with Guidelines for Continuous
Quality Improvement in Health Care, 1997
25. WHO, Regional Office for Europe, Health
http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat n mai 2006

for

all

database,

26. Fundaia Romna pentru Promovarea Calitii, www.frpc.ro, accesat n mai 2006
27. www. iso.org accesat n mai 2006
28. www.jointcommission.org/AccreditationPrograms/Spitale/, accesat n mai 2006
29. www.qualityindicators.ahrq.gov, accesat n mai 2006

VII. AUDITUL INTERN

1. AUDITUL PUBLIC INTERN
Elena Badea
1.1. Conceptul de audit intern
Termenul de audit provine din limba latin, de la cuvntul audit-auditare, care are
nelesul de a asculta. Despre audit se vorbete din timpuri strvechi (ale egiptenilor,
229

asirienilor), accepiunea termenului fiind ns alta.

O utilizare mai intens a termenului de audit se constat n perioada crizei
economice din 1929, de atunci rolul i necesitatea auditului intern crescnd continuu, fapt
ce a condus la organizarea i standardizarea activitii practice de audit, prin nfiinarea n
anul 1941 n Orlando, Florida, SUA, a Institutului Auditorilor Interni (IIA), cruia, n
prezent, i sunt afiliate peste 120 de ri.
Auditul intern este o profesie care s-a redefinit mereu de-a lungul anilor, din dorina
de a rspunde necesitilor n continu schimbare ale ntreprinderilor. n timp, a avut loc o
deplasare a obiectivelor auditului de la axarea pe problemele financiar-contabile ale
ntreprinderilor la identificarea riscurilor i evaluarea controlului intern.
Profesia de audit se bazeaz pe un cadru de referin flexibil, recunoscut n ntreaga
lume, care se adapteaz la particularitile legislative i de reglementare ale fiecrei ri, cu
respectarea regulilor specifice ce guverneaz diferite sectoare de activitate i cultura
organizaiei respective.
Cadrul de referin al auditului intern cuprinde (IIA, 2002):

conceptul de audit intern, care precizeaz cteva elemente indispensabile:

- auditul intern efectueaz misiuni de asigurare i consiliere;
- domeniile sale de responsabilitate sunt riscul, controlul intern i
administrarea organizaiei;
- finalitatea auditului intern este aceea de a aduga valoare
organizaiilor;

codul dentologic, care furnizeaz auditorilor interni principiile i valorile ce

le permit s-i orienteze practica profesional n funcie de contextul
specific;

normele (standardele) profesionale pentru practica auditului intern, care i

ghideaz pe auditori n vederea ndeplinirii misiunilor i n gestionarea
activitilor;

modalitile practice de aplicare, care comenteaz i explic normele

(standardele) i recomand cele mai bune practici;

sprijinul pentru dezvoltarea profesional, constituit n principal din lucrri i

articole de doctrin, din documente ale colocviilor, conferinelor i
seminariilor.

n Romnia, activitatea de audit este de dat relativ recent i se nscrie n procesul de

reform a managementului public, a crui cerin este mbuntirea performanelor activitii
entitilor publice, creterea eficacitii i eficienei n utilizarea resurselor alocate.
O prim ncercare de nscriere n acest proces s-a fcut prin elaborarea Ordonanei
Guvernului nr.119/1999 privind auditul intern i controlul financiar preventiv, termenul de
audit intern fiind legat de domeniul controlului financiar, crendu-se astfel unele confuzii
ntre conceptul de control intern i audit intern. Dac n ceea ce privete definirea
conceptelor s-a reuit decantarea celor doi termeni, n prezent, exist o problem n
nelegerea sistemului de control intern care, fiind obiect al auditului intern, nglobeaz
toate activitile de control intern realizate n interiorul entitii i riscurile asociate
acestora. Auditul intern i va atinge obiectivele, dac exist un sistem de control intern
230

organizat, formalizat, constnd din proceduri, ghiduri procedurale, coduri deontologice.

Din acest punct de vedere activitatea de audit intern ofer sigurana c operaiunile
desfurate, deciziile luate sunt sub control i, n acest fel contribuie la realizarea
obiectivelor instituiei.
n Romnia, introducerea auditului intern ca activitate a entitiilor publice, n baza
prevederilor Ordonanei Guvernului nr.119/1999 a fost urmat de dezbateri i clarificri,
reorganizri ale controlului intern i separarea acestuia de audit.
Conturarea auditului intern a impus definirea i a auditului extern. n prezent,
auditul extern, dup mai multe restructurri, este realizat de urmtoarele structuri:
- expertize contabile, efectuate de Corpul Experilor Contabili i Contabililor
Autorizai din Romnia - CECCAR;
- auditul financiar, oferit de Camera Auditorilor Financiari din Romnia CAFR;
- auditul performanei, realizat de Curtea de Conturi a Romniei, concomitent cu
controalele efectuate n sectorul public;
- auditul financiar fiscal, efectuat de firmele de consultan romneti i
internaionale recunoscute n domeniu.
1.2. Definiia auditului intern
Se cunosc mai multe definiii date noiunii de audit. Din analiza critic a acestora, n
literatura de specialitate (M Ghi, 2004) se apreciaz c exist trei elemente, necontroversate
i unanim acceptate care definesc implicarea auditului intern n activitatea unei entiti :
- consilierea acordat managerului; Noiunea de asisten acordat managerului
distinge auditul intern de orice aciune de control sau inspecie, evolund spre o mai mare
implicare a auditorilor n organizaie de pe poziia unui consilier, a unui specialist care
dispune de atuurile pe care managementul nu le are i anume:
-

standardele profesionale internaionale;

buna practic recunoscut n domeniu, care i d autoritate;

tehnici i instrumente care-i garanteaz eficacitatea;

independena de spirit, care i asigur autonomia n conceperea de

ipoteze i formularea de recomandri;

- cercetarea i gndirea lui sunt detaate de constrngerile i obligaiile

unei activiti permanente de gestionare zilnic a unui serviciu.
- ajutorul acordat salariailor fr a-i judeca - trebuie privit prin prisma faptului c
misiunea de audit poate sa evidenieze ineficiene n sistem sau posibiliti de mbuntire
a activitilor, dar exist mai multe motive pentru care managementul nu trebuie s fie pus
direct n discuie: obiectivele auditului intern au n vedere analiza, examinarea activitilor
care s conduc la mbuntirea performanei existente i nu la judecarea acestuia; analiza
cauzelor unor nereguli evideniaz existena unor puncte slabe care i au originea n
insuficiene asupra crora responsabilul structurii auditate nu are un bun control, soluiile
de rezolvare trebuind s vin pe cale ierarhic sau chiar de la nivelul organizaiei; totodat
este de subliniat c ajutorul dat salariailor nu nseamn c recomandrile auditului intern
nu ar putea avea efecte asupra salariailor, dar este clar c nu trebuie sa existe nume de
persoane n raportul de audit.
231

- independena i obiectivitatea total a auditorilor; standardele profesionale de

audit intern definesc principiul independenei sub dou aspecte:
- independena compartimentului n cadrul organizaiei, de aceea el trebuie s fie
subordonat celui mai nalt nivel ierarhic;
- independena auditorilor interni, ceea ce le va asigura obiectivitatea .
Pentru respectarea standardului privind independena, se impun unele reguli cum sunt:
- auditul intern nu trebuie sa aib n subordine vreun serviciu operativ;
- auditorul intern trebuie s poat avea acces n orice moment la persoanele de la
toate nivelurile ierarhice, la bunuri, la informaii, la sistemele electronice de
calcul;
- recomandrile pe care le formuleaz trebuie s nu constituie n nici un caz msuri
obligatorii pentru management.
Ultima definiie oficial a auditului intern a fost adoptat de Institutul Auditorilor
Internaionali ( IIA) n anul 1999 i este urmtoarea:
Auditul intern este o activitate independent i obiectiv, care d unei
organizaii asigurri n ceea ce privete gradul de control deinut asupra
operaiunilor, o ndrum pentru a-i mbunti operaiunile i contribuie la
adugarea unui plus de valoare.
Auditul intern ajut aceast organizaie s-i ating obiectivele, evalund, printr-o
abordare sistematic i metodic procesele sale de management al riscurilor, de control i
de conducere a ntreprinderii i fcnd propuneri pentru a le consolida eficacitatea.
Definiia este preluat n textul Legii nr.672/2002 privind auditul intern public n
Romnia.
1.3. Caracteristicile auditului intern
Auditul intern, ca funcie n cadrul unei organizaii, prezint urmtoarele
caracteristici:
- este o funcie nou;
- este o funcie universal;
- este o funcie periodic;
- este o funcie independent.
Aa cum s-a artat, activitatea de audit este una relativ recent n cadrul entitilor.
n Romnia, funcia de audit a devenit practic operaional din anul 2002, dup adoptarea
Legii nr. 672/2002 privind auditul public intern n Romnia.
Auditul intern reprezint o funcie universal, att pentru c se aplic tuturor
tipurilor de entitati, indiferent de mrime sau de natura acesteia ct i datorit faptului c se
aplic tuturor funciilor specifice entitatii. nsi funcia de audit trebuie s fie supus
auditului.
Auditul intern este o funcie periodic pentru cei auditai, n raport cu ansamblul
organizaiei funcia fiind permanent, periodicitatea funciei de audit este invers
proporional cu nivelul riscurilor asociate funciilor, operaiunilor i activitilor auditate.
232

1.4. Cadrul legal de organizare i funcionarea a auditului public intern n

entitile publice
Cadrul legal de reglementare a activitii de audit public intern la entitile publice
cuprinde:
- Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern i Ordonana Guvernului
nr.37/2004 pentru modificarea i completarea reglementrilor privind auditul intern;
- Normele generale privind exercitarea activitii de audit public intern (Ordinul
ministrului finanelor publice nr. 38/2003 );
- Ordinul ministrului sntii nr.840/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de organizare i exercitare a auditului public intern n cadrul Ministerului Sntii.
Potrivit legii auditului intern termenul de entitate publicse refera la autoriti
publice, instituii publice, regii autonome, companii naionale, societi comerciale la care
statul sau o unitate administrativ teritoriala este acionar majoritar i care are
personalitate juridic.
Spitalul public, potrivit prevederilor legii nr. 95/2006 privind reforma n sntate,
Titlul VII- Spitalele, este instituie public, finanat integral din venituri proprii i
funcioneaz pe principiul autonomiei financiare. Activitatea de audit public intern a
spitalului se organizeaz i se desfoar n conformitate cu reglementrile generale n
domeniu i cele specifice domeniului sanitar.
Reglementrile cuprind prevederi referitoare la obiectivele i sfera de activitate a
auditului public intern, structurile de organizare i atribuiile acestora, derularea misiunilor
de audit precum i normele i principiile aplicabile compartimentului de audit public intern
i auditorului intern.
Auditul intern al entitilor economice din domeniul privat este reglementat, prin
Legea nr.133/2002 pentru aprobarea Ordonanei de urgen a guvernului nr.75/1999,
republicat, privind activitatea de audit financiar.
1.4.1. Obiectivele i sfera de activitate a auditului public intern
Obiectivele auditului public intern, potrivit prevederilor art. 3 din Legea nr.
672/2002 sunt:
- asigurarea obiectiv i consilierea, destinate s mbunteasc sistemele i
activitile entitii publice;
- sprijinirea ndeplinirii obiectivelor entitii publice printr-o abordare sistematic i
metodic, prin care se evalueaz i se mbuntete eficacitatea sistemului de conducere
bazat pe gestiunea riscului, a controlului i a proceselor administrrii.
Sfera auditului public intern cuprinde:
a) activitile financiare sau cu implicaii financiare desfurate de entitatea
public din momentul constituirii angajamentelor pn la utilizarea fondurilor de ctre
beneficiarii finali, inclusiv a fondurilor provenite din asisten extern;
b) constituirea veniturilor publice, respectiv autorizarea i stabilirea titlurilor de
crean, precum i a facilitilor acordate la ncasarea acestora;
233

c) administrarea patrimoniului public, precum i vnzarea, gajarea, concesionarea

sau nchirierea de bunuri din domeniul privat/public al statului ori al unitilor
administrativ-teritoriale;
d) sistemele de management financiar i control, inclusiv contabilitatea i sistemele
informatice aferente.
1.4.2. Tipurile de audit definite de legea privind auditul public intern
Tipurile de audit definite de lege sunt:
a) auditul de sistem care reprezint o evaluare de profunzime a sistemelor de
conducere i control intern, cu scopul de a stabili dac acestea funcioneaz economic,
eficace i eficient, pentru identificarea deficienelor i formularea de recomandri pentru
corectarea acestora;
b) auditul performanei, care examineaz dac criteriile stabilite pentru
implementarea obiectivelor i sarcinilor entitii publice sunt corecte pentru evaluarea
rezultatelor i apreciaz dac rezultatele sunt conforme cu obiectivele;
c) auditul de regularitate, care reprezint examinarea aciunilor asupra efectelor
financiare pe seama fondurilor publice sau a patrimoniului public, sub aspectul respectrii
ansamblului principiilor, regulilor procedurale i metodologice care le sunt aplicabile
1.4.3. Organizarea auditului public intern
Structura de organizare a auditului public intern este format din:
a) Comitetul pentru Audit Public Intern (CAPI);
b) Unitatea Central de Armonizare pentru Auditul Public Intern (UCAAPI);
c) Compartimentele de audit public intern din entitile publice.
Comitetul pentru Audit Public Intern este un organism cu caracter consultativ,
avnd competene n definirea strategiei i mbuntirea activitii de audit intern n
sectorul public iar UCAAPI este organizat n cadrul Ministerului Finanelor Publice(MFP),
n subordinea ministrului finanelor publice, cu atribuii de coordonare, evaluare, sintez n
domeniul activitii de audit public intern la nivel naional, care efectueaz i misiuni de
audit intern de interes naional cu implicaii multisectoriale.
Compartimentele de audit public intern din entitile publice sunt structuri
funcionale de baz n domeniul auditului public, care exercit efectiv funcia de audit
public intern.
La spitale, potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma n sntate, Titlul
VII Spitalele, auditul intern se exercit de ctre structura deconcentrat a Ministerului
Sntii Publice pentru spitalele cu mai puin de 400 de paturi, iar pentru spitalele cu peste
400 de paturi de ctre un compartiment funcional de audit la nivelul spitalului. n cazul
spitalelor aparinnd ministerelor i instituiilor cu reea sanitar proprie se exercit n
conformitate cu dispoziiile legale i reglementrile specifice ale acestora.
Compartimentul de audit public intern, potrivit prevederilor legale se organizeaz
n subordinea direct a conducerii spitalului i, prin atribuiile sale, nu trebuie s fie
implicat n elaborarea procedurilor de control intern i n desfurarea activitilor supuse
auditului public intern.
234

Conductorul compartimentului de audit public intern constituit la nivelul spitalului

este numit/destituit de ctre conductorul acestuia, cu avizul autoritii de sntate public
judeene sau al Ministerului Sntii Publice, dup caz, n funcie de subordonarea
spitalului.
Conductorul compartimentului de audit public intern este responsabil pentru
organizarea i desfurarea activitilor de audit.
Funcia de auditor intern este incompatibil cu exercitarea acestei funcii ca
activitate profesional orientat spre profit sau recompens.
Compartimentul de audit public inten din cadrul spitalelor i desfoar activitatea
n conformitate cu Normele privind exercitarea activitii de audit public intern specifice
Ministerului Sntii Publice, aprobate prin Ordinul ministrului sntii nr. 840/2003.
n conformitate cu prevederile art.11 din Legea nr.672/2002 privind auditul public
intern, atribuiile compartimentului de audit sunt urmtoarele:
- elaboreaz proiectul planului anual de audit public intern.
Planul de audit public intern se ntocmete anual de ctre compartimentul de audit
public intern. Selectarea misiunilor de audit public intern se face n funcie de urmtoarele
elemente de fundamentare:
-

evaluarea riscului asociat diferitelor

programe/proiecte sau operaiuni;

structuri,

activiti,

criteriile semnal/sugestiile conductorului entitii publice,

respectiv: deficiene constatate anterior n rapoartele de audit;
deficiene constatate n procesele-verbale ncheiate n urma
inspeciilor; deficiene consemnate n rapoartele Curii de Conturi;
alte informaii i indicii referitoare la disfuncionaliti sau abateri;
aprecieri ale unor specialiti, experi etc. cu privire la structura i
dinamica unor riscuri interne sau de sistem; analiza unor trenduri pe
termen lung privind unele aspecte ale funcionrii sistemului;
evaluarea impactului unor modificri petrecute n mediul n care
evolueaz sistemul auditat;

temele defalcate din planul anual al UCAAPI. Conductorii

entitilor publice sunt obligai s ia toate msurile organizatorice
pentru ca tematicile ordonate de UCAAPI s fie introduse n planul
anual de audit public intern al entitii publice, realizate n bune
condiii si raportate n termenul fixat;

respectarea periodicitii n auditare, cel puin o data la 3 ani;

tipurile de audit convenabile pentru fiecare entitate subordonat;

recomandrile Curii de Conturi.

Proiectul planului anual de audit public intern este ntocmit pn la data de 30

noiembrie a anului precedent anului pentru care se elaboreaz.
Conductorul entitii publice aprob proiectul planului anual de audit public intern
pn la 20 decembrie a anului precedent.
Planul anual de audit public intern reprezint un document oficial. El este pstrat n
arhiva instituiei publice mpreun cu referatul de justificare n conformitate cu prevederile
Legii Arhivelor Naionale.
235

Proiectul planului anual de audit public intern este nsoit de un referat de

justificare a modului n care sunt selectate misiunile de audit cuprinse n plan. Referatul de
justificare trebuie s cuprind pentru fiecare misiune de audit public intern rezultatele
analizei riscului asociat (anex la referatul de justificare), criteriile semnal i alte elemente
de fundamentare, care au fost avute n vedere la selectarea misiunii respective.
Planul anual de audit public intern are urmtoarea structur:
-

scopul aciunii de auditare;

obiectivele aciunii de auditare;

identificarea/descrierea activitii/operaiunii supuse auditului public intern;

identificarea/descrierea entitii/entitilor sau a structurilor organizatorice

la care se va desfura aciunea de auditare;

durata aciunii de auditare;

perioada supus auditrii;

numrul de auditori proprii antrenai n aciunea de auditare;

precizarea elementelor ce presupun utilizarea unor cunotine de specialitate,

precum i a numrului de specialiti cu care urmeaz s se ncheie contracte
externe de servicii de expertiz/consultan (dac este cazul);

numrul de auditori care urmeaz s fie atrai n aciunile de audit public

intern din cadrul structurilor descentralizate.

La spitalele care deruleaz programe de sntate se va urmri:

a) modul n care au fost respectate scopul i obiectivele fiecrui program de sntate;
b) cheltuielile efectuate n cadrul fiecrui program de sntate;
c) ncadrarea n bugetul aprobat;
d) modul de cunoatere de ctre personalul implicat a responsabilitilor legate de
programul de sntate respectiv.
Planul anual de audit aprobat poate, n cursul anului, s fie actualizat dac au loc
modificri legislative sau organizatorice, care schimb gradul de semnificaie a auditrii
anumitor operaiuni, activiti sau aciuni ale sistemului sau la solicitrile organului
ierarhic superior de a introduce/nlocui/elimina unele misiuni.
Actualizarea planului de audit public intern se realizeaz prin ntocmirea unui Referat
de modificare a planului de audit public intern, aprobat de conductorul entitii publice.
- efectueaz activiti de audit public intern pentru a evalua dac sistemele de
management financiar i control ale spitalului sunt transparente i sunt conforme cu
normele de legalitate, regularitate, economicitate, eficien i eficacitate;
- informeaz organul ierarhic superior despre recomandrile nensuite de ctre
conductorul spitalului, precum i despre consecinele acestora;
- raporteaz periodic, la cererea organului ierarhic superior asupra constatrilor,
concluziilor i recomandrilor rezultate din activitile lor de audit;
- elaboreaz raportul anual al activitii de audit public intern;
Rapoartele se transmit astfel: spitalele ai cror conductori funcioneaz ca ordonatori
teriari transmit rapoartele organelor ierarhice superioare pn la 5 ianuarie; unitile
236

deconcentrate cu personalitate juridic ale Ministerului Sntii Publice ai cror conductori

funcioneaz ca ordonatori secundari de credite transmit rapoartele anuale privind activitatea de
audit public intern la structurile teritoriale ale UCAAPI pn la 15 ianuarie; compartimentul
propriu de audit public intern din cadrul Ministerului Sntii transmite la UCAAPI raportul
anual privind activitatea de audit public intern pn la 25 ianuarie.
- n cazul identificrii unor iregulariti sau posibile prejudicii, raporteaz imediat
conductorului spitalului i structurii de control intern abilitate.
n situaia n care n timpul misiunilor de audit public intern se constat abateri de
la regulile procedurale i metodologice, respectiv de la prevederile legale, aplicabile
structurii/activitii/operaiunii auditate, auditorii interni trebuie s ntiineze conductorul
entitii publice i structura de inspecie sau o alt structur de control intern stabilita de
conductorul entitii publice, n termen de 3 zile.
n cazul identificrii unor iregulariti majore auditorul intern poate continua
misiunea sau poate s o suspende cu acordul conductorului entitii care a aprobat-o, dac
din rezultatele preliminare ale verificrii se estimeaz c, prin continuarea acesteia nu se
ating obiectivele stabilite (limitarea accesului, informaii insuficiente etc.).
Auditul public intern se exercit asupra tuturor activitilor desfurate n spitalele
publice, cu privire la formarea i utilizarea fondurilor publice, precum i la administrarea
patrimoniului public. Se va urmri de asemenea modul n care au fost respectate scopul i
obiectivele fiecrui program de sntate, cheltuielile efectuate n cadrul fiecrui program
de sntate, ncadrarea n bugetul aprobat i modul de cunoatere de ctre personalul
implicat a responsabilitilor legate de programul de sntate respectiv.
De asemenea, trebuie avut n vedere faptul c, potrivit prevederilor Legii nr.
672/2002 privind auditul public intern compartimentul de audit public intern auditeaz, cel
puin o dat la 3 ani, fr a se limita la acestea, urmtoarele:
a) angajamentele bugetare i legale din care deriv direct sau indirect obligaii de
plat, inclusiv din fondurile comunitare;
b) plile asumate prin angajamente bugetare i legale, inclusiv din fondurile
comunitare;
c) vnzarea, gajarea, concesionarea sau nchirierea de bunuri din domeniul privat al
statului ori al unitilor administrativ-teritoriale;
c) concesionarea sau nchirierea de bunuri din domeniul public al statului ori al
unitilor administrativ-teritoriale;
d) constituirea veniturilor publice, respectiv modul de autorizare i stabilire a
titlurilor de crean, precum i a facilitilor acordate la ncasarea acestora;
f) alocarea creditelor bugetare;
g) sistemul contabil i fiabilitatea acestuia;
h) sistemul de luare a deciziilor;
i) sistemele de conducere i control, precum i riscurile asociate unor astfel de
sisteme;
j) sistemele informatice.

237

1.5. Principii aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorilor interni

n organizarea i desfurarea activitii de auditare trebuie s se respecte i s se
aplice urmtoarele principii fundamentale:
- independen i obiectivitate. Aceasta nseamn c activitatea de audit nu
trebuie s fie supus ingerinelor (imixtiunilor) externe, ncepnd de la stabilirea
obiectivelor auditabile, realizarea efectiv a lucrrilor i pn la comunicarea rezultatelor
acesteia. Auditorii interni nu pot fi desemnai s efectueze misiuni de audit la o structur
dac sunt soi, rude sau afini pn la gradul al patrulea inclusiv, cu conductorul acesteia
sau cu membrii organului de conducere colectiv. Auditorii interni nu trebuie implicai n
vreun fel n ndeplinirea activitilor pe care n mod potenial le pot audita i nici n
elaborarea i implementarea sistemelor de control intern ale entitii publice i nu trebuie
s li se ncredineze misiuni de audit intern n sectoarele de activitate n care acetia au
deinut funcii sau au fost implici n alt mod. Aceast interdicie se poate ridica dup
trecerea unei perioade de 3 ani.
- competena i contiina profesional. Pregtirea i experiena auditorilor interni
constituie un element esenial n atingerea eficacitii activitii de audit. De aceea
compartimentul de audit trebuie s dispun de toat competena i experiena necesar n
realizarea misiunilor de audit. Acestea trebuie s fie ncredinate acelor persoane cu o
pregtire corespunztoare nivelului de complexitate al sarcinii. Compartimentul de audit
trebuie sa dispun de metodologii, sisteme IT moderne, de metode de analiz, eantioane
statistice i instrumente de control a sistemelor informatice.
De asemenea, potrivit legii, se impune organizarea unor sisteme de pregtire
profesional permanent, de minimum 15 zile pe an.
- programul de asigurare i mbuntire a calitii. eful compartimentului de audit public
intern trebuie s elaboreze un program de asigurare i mbuntire a calitii sub toate
aspectele activitii de audit public intern. Programul trebuie s asigure c normele i codul
etic sunt respectate de auditorii interni i de compartiment. n acest scop, are loc un proces
de supraveghere i evaluare a eficacitii programului de calitate prin:
-

evaluarea intern - presupune att controale permanente privind buna

funcionare a auditului intern ct i periodice efectuate de auditorii nii;

evaluarea extern este efectuat de ctre UCAAPI prin - verificarea respectrii

normelor, instruciunilor i a Codului privind conduita etic a auditorului intern, cel
puin o data la cinci ani, iniiindu-se msurile corective necesare n colaborare cu
conductorul entitii publice n cauz i prin avizarea numirii/ destituirii efilor
compartimentelor de audit public intern din entitile publice.

2. METODOLOGIA DE DERULARE A MISIUNII DE AUDIT PUBLIC

INTERN
Delia Brbu
Etapele de derulare a misiunii de audit public intern :
Pregtirea (planificarea) misiunii de audit intern
Intervenia la faa locului
Raportul de audit public intern
Urmrirea recomandrilor

238

2.1 Pregtirea misiunii de audit intern

2.1.1. Iniierea auditului
n aceast etap structura auditat este informat de nceperea misiunii de audit i
se ntocmesc documente care autorizeaz desfurarea misiunii i creeaz premisele de
independen a auditorilor fa de structura auditat.
ntiinarea structurii auditate privind declanarea misiunii de audit intern se
efectueaz prin transmiterea unei notificri.
Notificare = document prin care structura auditat este informat asupra misiunii i
principalelor obiective care urmeaz a fi auditate, duratei misiunii, interveniile la faa
locului ce vor fi efectuate i prin care se solicit materialele necesare a fi puse la dispoziie.
Notificarea trebuie transmis cu 15 zile nainte de nceperea misiunii prevzute n
planul anual de audit public intern i cu cel puin 3 zile nainte de nceperea misiunii ad-hoc.
Autorizarea misiunii se realizeaz prin ntocmirea ordinului de serviciu.
Ordin de serviciu = mandat de intervenie dat auditorilor care vor desfura
misiunea de ctre compartimentul de audit intern, reprezentat prin coordonatorul acesteia
(care l ntocmete).
Ordinul de serviciu este elaborat pe baza planului anual de audit intern, aprobat de
conductorul unitii. De aceea, n cazul misiunilor ad-hoc, ordinul de serviciu trebuie s fie
aprobat i de conductorul unitii, misiunea nefiind cuprins n Planul anual de audit intern.
Asigurarea independenei fa de structura auditat se verific prin completarea de
ctre auditorii participani la misiune a declaraiei de independen.
Declaraie de independen = document prin care se verific incompatibilitile
personale ale auditorilor fa de entitatea/structura auditat (ex: funcii deinute n ultimii 3
ani n activitatea entitii, interese financiare la entitatea auditat, so/soie, rud sau afin
pn la gradul al patrulea inclusiv cu conductorul entitii sau cu membrii organului de
conducere colectiv).
2.1.2. Colectarea i prelucrarea informaiilor
n aceast etap, auditorii pregtesc informaiile necesare pentru efectuarea analizei
de risc i se familiarizeaz cu domeniul auditabil prin:
-

identificarea i studierea legilor ce reglementeaz activitatea structurii/entitii

auditate;

discuii cu conducerea instituiei;

solicitarea principalelor documente de funcionare a entitii : organigram,

regulament de organizare i funcionare, regulament intern, fie post;

solicitarea procedurilor, normelor interne, circularelor;

solicitarea rapoartelor anterioare ale organelor de control i ale auditorilor

externi, dac este cazul;

solicitarea contractelor ce pot avea un impact semnificativ asupra operaiunilor;

dosarele de coresponden.
239

2.1.3. Analiza riscurilor

Realizarea analizei riscurilor presupune parcurgerea urmtoarelor etape :
-

identificarea operaiilor auditabile;

identificarea ameninrilor i riscurilor asociate operaiilor;

stabilirea criteriilor de analiz a riscurilor i a nivelurilor de apreciere a

acestora;

stabilirea nivelului riscului pe criterii de apreciere;

determinarea punctajului total al riscului;

clasarea operaiilor pe baza analizei riscurilor;

elaborarea tematicii n detaliu a obiectelor auditabile selectate.

2.1.4. Elaborarea programului de audit

Programul cuprinde planificarea desfurrii celor 4 etape ale misiunii de audit, stabilind timpul necesar efecturii fiecrei activiti i repartizarea sarcinilor auditorilor implicai.
Programul celei de-a doua etape, intervenia la faa locului, se elaboreaz n baza
tematicii n detaliu a obiectelor auditabile selectate, realizat n etapa de analiz a
riscurilor. Sunt stabilite aciunile concrete de efectuat pentru atingerea fiecrui obiectiv
selectat n tematic i repartizarea acestor activiti pe auditori. Se ncearc prezentarea ct
mai detaliat a procedurilor de audit, inclusiv tehnicile de sondaj i eantionare utilizate.
Pe parcursul desfurrii misiunii de audit intern, programul se modific n funcie
de timpul necesar pentru realizarea activitilor prevzute.
O planificare corect, realizat n aceasta etap, faciliteaz pregtirea raportului final.
2.1.5. edina de deschidere
edina de deschidere a interveniei la faa locului se desfoar n scopul
clarificrii scopului i obiectivelor misiunii de audit, prezentrii tematicii n detaliu a
obiectelor auditabile, a modalitii de lucru i stabilirii unui calendar al ntlnirilor. La
edin particip auditorii interni, conductorul i personalul structurii auditate.
2.2 Intervenia la faa locului
n aceast etap auditorii studiaz activitatea/sistemul/procesul auditate i
procedurile aferente (continuare a etapei de colectare i prelucrare a informaiilor),
intervieveaz personalul structurii auditate, analizeaz datele i informaiile obinute,
evalueaz eficiena controalelor interne, verific nregistrrile contabile, efectueaz
testrile necesare pentru formularea constatrilor, concluziilor i recomandrilor,
revizuiesc documentele de lucru i elaboreaz proiectul de raport. Etapa de intervenie la
faa locului se finalizeaz cu edina de nchidere.
2.2.1. Tehnici i instrumente
Tehnicile specifice folosite de auditori sunt:
240


Verificarea asigur validarea, confirmarea, acurateea nregistrrilor,
documentelor, declaraiilor, concordana cu legile i regulamentele, precum i eficacitatea
controalelor interne.
Tehnicile de verificare folosite sunt :
- comparaia confirm identitatea unei informaii dup obinerea acesteia din
dou sau mai multe surse diferite;
Exemplu: n cadrul misiunii de audit Inventarierea patrimoniului, obiectivul
Evidena obiectelor de inventar, se compar datele privind cantitatea i
descrierea bunurilor din facturi, note interne de recepie i bonuri de consum.
- examinarea presupune urmrirea n special a detectrii erorilor sau a
iregularitilor;
- recalcularea presupune verificarea calculelor matematice;
Exemplu: n cadrul misiunii de audit Auditul deplasrilor, se recalculeaz
valoarea deconturilor.
- confirmarea solicitarea informaiei din cel puin dou surse independente, n
scopul validrii acesteia;
Exemplu: compararea soldului contului de trezorerie din contabilitate cu soldul
din extrasul de cont de la trezorerie.
- punerea de acord procesul de potrivire a dou categorii diferite de nregistrri;
- garantarea verificarea realitii tranzaciilor nregistrate prin examinarea
documentelor, de la articolul nregistrat spre documentele justificative;
Exemplu: se verific anumite nregistrri contabile ale aprovizionrilor cu
facturile ce au stat la baza lor; se verific dac toate activele fixe din listele de
inventariere exist fizic.
- urmrirea verificarea procedurilor de la documentele justificative spre articolul
nregistrat.
Exemplu: se alege prin eantionare un numr de 10 facturi aprovizionare i se
verific nregistrrile din contabilitate aferente; se verific dac toate activele
fixe ale unui spital sunt nregistrate.

Observarea fizic modul prin care auditorii i formeaz o prere proprie.

Este mijlocul cel mai eficient de verificare a existenei activelor. n cazul misiunii de audit
Inventarierea patrimoniului i valorificarea rezultatelor este o tehnic important, ce i
poate asigura pe auditori c procedurile de inventariere au fost respectate.

Interviul presupune o discuie ntre cel care aplic interviul, denumit

intervient i subiectul interogat, denumit intervievat. Interviurile pot fi libere sau
direcionate. Interviurile direcionate sunt axate pe o anumit tem i au un anumit scop,
ambele stabilite n cadrul unui program precis elaborat, cu ajutorul unor reguli adaptate
domeniului investigat, denumite chestionare. Informaiile primite n cadrul interviurilor
sunt consemnate n foi de lucru i trebuie confirmate cu documente.

Analiza procedurile analitice de audit cuprind, de exemplu:

- compararea informaiilor din perioada n curs cu informaiile similare din

perioadele precedente sau cu previziunile;
241

- studiul raporturilor existente ntre informaiile financiare i informaiile

nefinaciare corespunztoare (de exemplu, valorile contabilizate din cadrul plii
salariilor cu evoluia numrului mediu de salariai);
- compararea informaiilor sectoriale de acelai fel. (IIA, 2002)
Instrumentele specifice folosite de auditori sunt:

Chestionarele:
-

chestionare de luare la cunotin;

chestionare de control intern;

chestionar list de verificare.

Pista de audit tablou de prezentare a circuitului auditului, care stabilete

fluxurile informaiilor, atribuiilor i responsabilitilor, stabilete documentaia
justificativ i reconstituie operaiunile.

Formularele de constatare:
-

fie de identificare i analiz a problemelor (FIAP) pentru fiecare

problem constatat, este prezentat rezumatul acesteia, cauzele i
consecinele, precum i recomandrile pentru rezolvare;

formulare de constatare i raportare a iregularitilor (FCRI) se ntocmesc

n cazul constatrii unor iregulariti.

2.2.1. Elaborarea proiectului de raport de audit public intern

Proiectul de raport de audit public intern prezint cadrul general, obiectivele,
constatrile, concluziile i recomandrile auditorilor interni. Proiectul se ntocmete n baza
FIAP elaborate i a celorlalte instrumente de lucru.
Proiectul de raport de audit public intern are urmtoarea structur:
1. Date de identificare a misiunii de audit se menioneaz componena echipei de
auditori, ordinul de serviciu i legislaia n baza crora s-a realizat misiunea, durata aciunii
de auditare, perioada supus auditrii i structurile auditate, scopul aciunii de auditare,
obiectivele misiunii, tipul de audit efectuat, metodele i tehnicile utilizate, materialele
ntocmite n timpul misiunii de audit.
Tot n aceast seciune, auditorii fac o scurt prezentare a structurilor auditate
(organizare i funcionare, activiti desfurate) i a documentelor examinate.
2. Constatri pentru fiecare obiectiv auditabil sunt prezentate problemele
identificate, cauzele, consecinele acestora i recomandrile pentru rezolvare.
3. ncheiere se precizeaz documentaia care st la baza proiectului de raport (lista
obiecte auditabile, program de audit i program de intervenie la faa locului, FIAP i FCRI).
Proiectul de raport se transmite la structura auditat, care poate trimite n maxim 15
zile punctele sale de vedere.
2.2.3. edina de nchidere
242

edina de nchidere se organizeaz n termen de 10 zile de la primirea punctelor de

vedere de la structura auditat. n cadrul acestei edine se analizeaz constatrile i
concluziile din proiectul de raport, n vederea acceptrii recomandrilor formulate. Se
discut planul de aciune pentru rezolvarea problemelor constatate, nsoit de un calendar
de implementare a recomandrilor.
2.3 Raportul de audit public intern
n aceast etap, proiectul raportului de audit intern este prelucrat n vederea
redactrii finale, fiind incluse modificrile discutate i convenite n cadrul edinei de
nchidere. Auditorii revd coninutul raportului, urmrind prezentarea sintetic a
constatrilor i elaborarea concluziilor n baza constatrilor. Recomandrile trebuie s fie
fezabile i economice. Raportul trebuie s contribuie la mbuntirea activitii structurii
auditate i a instituiei din care face parte i la creterea performanei managementului.
Raportul final este transmis spre analiz i avizare conductorului entitii care a
aprobat misiunea. Raportul trebuie s fie nsoit de o sintez a constatrilor i
recomandrilor.
Raportul de audit public intern este ntocmit n baza dosarelor de audit: dosarul
permanent i dosarul documentelor de lucru.
Dosarul permanent conine raportul de audit i anexele acestuia (ordinul de
serviciu, declaraia de independen, proiectul raportului, fiele de identificare i analiz a
problemelor, formularele de constatare a iregularitilor, programul de audit), documentaia
administrativ a misiunii (notificarea, minutele edinelor, corespondena) i documentaia
misiunii (strategii i proceduri interne, legislaie, informaii financiare, regulament de
organizare i funcionare, tat funcii, fie post).
Dosarul documentelor de lucru conine copii xerox ale documentelor justificative,
care confirm concluziile auditorilor interni.
2.4. Urmrirea recomandrilor
Auditorii trebuie s informeze structurile auditate de responsabilitile ce le revin:
-

elaborarea planului
recomandrilor;

de

aciune,

nsoit

de

calendarul

stabilirea responsabililor pentru fiecare recomandare;

punerea n practic a recomandrilor;

comunicarea periodic a stadiului progresului aciunilor;

evaluarea rezultatelor obinute.

implementrii

Auditorii verific implementarea recomandrilor la termenele stabilite, ntocmind

fie de urmrire a recomandrilor. Auditorii trebuie s se asigure c, pentru deficienele
constatate, au fost ntreprinse aciuni corective i c acestea i-au atins rezultatele scontate.
n caz contrar, trebuie s obin acceptul conducerii asupra riscului de a nu realiza aciuni
corective cu privire la observaiile din raport. (Institut de lAudit Interne, Norme
profesionale ale auditului intern, 2002)

243

3. MANAGEMENTUL RISCURILOR
3.1 Noiuni teoretice
Riscul reprezint posibilitatea de a se produce un eveniment care ar putea avea un
impact asupra ndeplinirii obiectivelor. (IIA, 2002)
n cadrul unei instituii publice apar mai multe categorii de riscuri:
-

riscuri de organizare;

riscuri operaionale;

riscuri financiare;

riscuri generate de schimbri legislative, structurale, manageriale.

Analiza riscurilor reprezint o component important a procesului de audit public

intern, fiind efectuat n perioada de planificare a activitii anuale de audit, pentru
elaborarea planului de audit i n etapa de pregtire a misiunii de audit public intern, n
vederea elaborrii programului de audit al misiunii.
Riscul se msoar n funcie de consecinele generate i probabilitatea de apariie.
Impactul consecinelor reprezint efectele riscului n cazul producerii sale i se
exprim pe o scar valoric de trei niveluri:
-

impact sczut;

impact moderat;

impact ridicat.

Probabilitatea de apariie a riscului se msoar folosind drept criterii aprecierea

vulnerabilitii entitii i aprecierea controlului intern i se exprim pe o scar de valori pe
trei niveluri:
-

probabilitate mic;

probabilitate medie;

probabilitate mare.

Pentru a aprecia vulnerabilitatea instituiei, auditorii in seama de toi factorii cu

inciden asupra domeniului auditabil (resurse umane, complexitatea prelucrrii operaiilor,
mijloace tehnice existente). Vulnerabilitatea se exprim pe trei niveluri:
-

vulnerabilitate redus;

vulnerabilitate medie;

vulnerabilitate mare.

Pentru a aprecia controlul intern, auditorii fac o analiz a calitii acestuia.

Aprecierea asupra controlului intern se exprim pe trei niveluri:
-

control intern cu lipsuri grave;

control intern insuficient;

control intern corespunztor.

244

3.2. Metodologia analizei riscurilor

Analiza riscurilor efectuat n perioada de pregtire a misiunii de audit pentru
elaborarea programului misiunii de audit presupune parcurgerea urmtorilor pai:
-

identificarea obiectelor auditabile;

identificarea ameninrilor, riscurilor asociate obiectelor auditabile;

stabilirea criteriilor de analiz a riscului, a ponderii acestora i a scrilor de

valori asociate fiecrui criteriu;

stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiect auditabil, pentru criteriile

stabilite, prin utilizarea scrii de valori;

stabilirea punctajului total al criteriului utilizat:

n

T = Pi Ni
i =1

Unde : Pi = ponderea riscului pentru fiecare criteriu;

Ni = nivelul riscului pentru fiecare criteriu utilizat.
-

clasarea riscurilor, pe baza punctajelor calculate, n risc mic, mediu, mare;

ierarhizarea activitilor ce urmeaz a fi auditate;

elaborarea tematicii n detaliu.

Exemplu practic privind elaborarea analizei riscurilor pentru fundamentarea

programului misiunii de audit : Achiziii publice
3.2.1. Identificarea obiectelor auditabile

Obiectul auditabil reprezint activitatea elementar a domeniului auditat, ale crei

caracteristici pot fi definite teoretic i comparate cu realitatea practic. Auditorii identific,
prin studiul detaliat al activitilor desfurate de structura auditat, obiectele auditabile i
elaboreaz lista centralizatoare a acestora, care st la baza analizei riscurilor.
n cadrul misiunii de audit Achiziii publice, echipa de auditori a identificat
urmtoarele obiecte auditabile :
1.

elaborarea Programului anual al achiziiilor publice;

2.

ntocmirea referatului de necesitate;

3.

alegerea i aplicarea procedurilor de achiziie public;

4.

cererea de ofert:

selecia furnizorilor invitai;

transmiterea invitaiilor de participare;
numirea comisiei de evaluare;
evaluarea i selecia ofertelor;
245

5.

licitaie:

ntocmirea documentaiei pentru elaborarea i prezentarea ofertei;

publicarea anunului de participare;
numirea comisiei de evaluare;
evaluarea i selecia ofertelor;
6.

negociere competitiv:

transmiterea invitaiilor de participare;

numirea comisiei de evaluare;
evaluarea documentelor de calificare;
consultarea i negocierea;
evaluarea i selecia ofertelor;
7.

ncheierea contractului;

8.

recepia bunurilor i serviciilor;

9.

nregistrrile n contabilitate;

10.

efectuarea plilor.

3.2.2. Identificarea riscurilor asociate obiectelor auditabile

Auditorii asociaz fiecrui obiect auditabil riscuri posibile, a cror apariie poate
duce la nerespectarea legislaiei n vigoare i a procedurilor interne i la nefuncionarea
controlului intern.

Nr.
Obiecte auditabile
crt.
1. Elaborarea Programului
anual al achiziiilor publice

2.

ntocmirea referatului de
necesitate

3.

Alegerea i aplicarea
procedurilor de achiziie

Riscuri identificate
- achiziii planificate mai mari dect limitele
bugetare;
- semnturile s nu fie cele autorizate;
- stabilirea eronat a cantitilor de aprovizionat;
- nentocmirea referatului pentru fiecare achiziie;
- neavizarea i neaprobarea referatului de
persoanele competente;
- nerespectarea pragurilor valorice neprevzute de
lege;
246

public
4.

Cererea de ofert :
- selecia furnizorilor
invitai;
- transmiterea invitaiilor
de participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea i selecia
ofertelor.

5.

Licitaia :
- ntocmirea documentaiei
pentru elaborarea i
prezentarea ofertei;
- publicarea anunului de
participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea i selecia
ofertelor.

6.

Negocierea competitiv:
- transmiterea invitaiilor
de participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea documentelor
de calificare;
- consultarea i negocierea;
- evaluarea i selecia
ofertelor.

7.

ncheierea contractului

8.

Recepia bunurilor i

- divizarea achiziiilor n scopul evitrii aplicrii

procedurii legale;
- inexistena unor informaii suficiente (baz date
furnizori, cataloage preuri);
- achiziii de rutin, de la acelai furnizor;
- lipsa informaiilor privind capacitatea financiar,
de producie i de calitate a furnizorului;
- membrii comisiei nu au pregtirea profesional
adecvat i experiena n domeniu;
- incompatibiliti ntre membrii comisiei i
ofertani;
- nerespectarea termenelor de depunere a
ofertelor;
- stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare
(calcule greite, neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute)
- documentaia nu este n conformitate cu
prevederile legale;
- nepublicarea anunului de participare;
- nerespectarea termenelor de transmitere i
publicare a anunului;
- membrii comisiei nu au pregtirea profesional
adecvat i experiena n domeniu;
- incompatibiliti ntre membrii comisiei i
ofertani;
- nerespectarea termenelor legale pentru
depunerea ofertelor;
- stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare
(calcule greite, neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute);
- membrii comisiei nu au pregtirea profesional
adecvat i experiena n domeniu;
- incompatibiliti ntre membrii comisiei i
ofertani;
- nerespectarea termenelor de depunere a
documentelor de calificare i a ofertelor;
- selectarea unor participani fr respectarea
condiiilor impuse;
- stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare
(calcule greite, neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute);
- nencheierea contractului cu furnizorul
ctigtor;
- ncheierea contractului fr avizurile i
aprobrile necesare;
- nerespectarea termenelor de ncheiere a
contractului n perioada de valabilitate a ofertei;
- nepreluarea n contract a termenilor de referin;
- livrrile nu au fost efectuate, serviciile nu au fost
247

serviciilor

9.

nregistrrile n
contabilitate

10.

Efectuarea plilor

prestate;
- neefectuarea recepiilor cantitative i calitative;
- stocurile scriptice nu sunt egale cu cele faptice;
- nu sunt nregistrate toate bunurile achiziionate i
serviciile prestate;
- nenregistrarea cronologic a facturilor;
- nregistrri eronate (valori eronate, conturi
greite);
- neexercitarea CFP;
- efectuarea de pli duble;
- pli n numerar prin casierie.

3.2.3. Stabilirea criteriilor de analiz a riscului i a ponderii acestora

Se stabilesc urmtoarele criterii de apreciere a riscului:

- aprecierea cantitativ pentru msurarea impactului consecinelor. Ponderea
acestui criteriu este de 50%. n cazul misiunii de audit Achiziii publice se consider
urmtoarele niveluri :

impact financiar sczut < 10.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 1;

impact financiar moderat < 15.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 2;

impact financiar ridicat > 20.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 3;

- aprecierea vulnerabilitii (sau calitativ) pentru msurarea probabilitii de

apariie a riscului. Ponderea acestui criteriu este de 10%. Se consider 3 niveluri :

vulnerabilitate mare, pe scara de valori i se atribuie 1;

vulnerabilitate medie, pe scara de valori i se atribuie 2;

vulnerabilitate redus, pe scara de valori i se atribuie 3;

- aprecierea controlului intern pentru msurarea probabilitii de apariie a

riscului. Ponderea acestui criteriu este de 40%. Se consider urmtoarele niveluri :

control intern cu lipsuri grave nu exist proceduri interne, pe scara de

valori i se atribuie 1;

control intern insuficient exist proceduri, dar nu se aplic, nu acoper

toate activitile sau nu conin suficiente elemente de control intern, pe
scara de valori i se atribuie 2;

control intern corespunztor exist proceduri, se aplic i conin

elemente suficiente de control intern, pe scara de valori i se atribuie 3.

3.2.4. Stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiect auditabil i a punctajului total

Auditorii atribuie riscurilor identificate, pentru fiecare criteriu stabilit, un numr de

puncte din scara de valori. Calculul punctajului total se face conform formulei menionate
mai sus.
Exemplu: pentru riscul ca achiziiile planificate s depeasc limitele bugetare, punctajul
total va fi :
248

Punctaj total = 50%*2 + 10%*2 + 40%*2 = 2

Nr.
crt.
1

Riscuri
achiziii planificate mai mari dect
limitele bugetare;
semnturile s nu fie cele
autorizate;
stabilirea eronat a cantitilor de
aprovizionat;
nentocmirea referatului pentru
fiecare achiziie;
neavizarea i neaprobarea
referatului de persoanele
competente;
nerespectarea pragurilor valorice
neprevzute de lege;
divizarea achiziiilor n scopul
evitrii aplicrii procedurii legale;
inexistena unor informaii
suficiente (baz date furnizori,
cataloage preuri);
achiziii de rutin, de la acelai
furnizor;
lipsa informaiilor privind
capacitatea financiar, de
producie i de calitate a
furnizorului;
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;
incompatibiliti ntre membrii
comisiei i ofertani;
nerespectarea termenelor de
depunere a ofertelor;
stabilirea n mod eronat a ofertei
ctigtoare (calcule greite,
neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute)
documentaia nu este n
conformitate cu prevederile legale;
nepublicarea anunului de
participare;
nerespectarea termenelor de
transmitere i publicare a
anunului;
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;
incompatibiliti ntre membrii
comisiei i ofertani;
nerespectarea termenelor legale
pentru depunerea ofertelor;
stabilirea n mod eronat a ofertei
ctigtoare (calcule greite,
neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute);
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;

Aprecierea
cantitativ
(50%)
2

Aprecierea
vulnerabilitii
(10%)
2

Aprecierea
controlului
intern (40%)
2

2,5

1,5

2,5

2,5

2,5

1,5

1,5

2,6

2,5

2,4

1,4

2,9

2,9

2
2

2
2

3
3

2
2

2,5

1,4

2,9

2,5

249

Punctaj
total
2

10

incompatibiliti ntre membrii

comisiei i ofertani;
nerespectarea termenelor de
depunere a documentelor de
calificare i a ofertelor;
selectarea unor participani fr
respectarea condiiilor impuse;
stabilirea n mod eronat a ofertei
ctigtoare (calcule greite,
neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute);
nencheierea contractului cu
furnizorul ctigtor;
ncheierea contractului fr avizele
i aprobrile necesare;
nerespectarea termenelor de
ncheiere a contractului n
perioada de valabilitate a ofertei;
nepreluarea n contract a
termenilor de referin;
livrrile nu au fost efectuate,
serviciile nu au fost prestate;
neefectuarea recepiilor cantitative
i calitative;
stocurile scriptice nu sunt egale cu
cele faptice;
nu sunt nregistrate toate bunurile
achiziionate i serviciile prestate;
nenregistrarea cronologic a
facturilor;
nregistrri eronate (valori eronate,
conturi greite);
neexercitarea CFP;
efectuarea de pli duble;
pli n numerar prin casierie.

2,4

1,9

2,3

2,9

1,4

2,9

1,9

3
2

2
1

3
2

2,9
1,9

2,9

2,9

1,9

3
2
2

2
1
3

3
2
3

2,9
1,9
2,5

3.2.5. Clasarea riscurilor, pe baza punctajelor calculate, n risc mic, mediu, mare
i ierarhizarea activitilor ce urmeaz a fi auditate

Pe baza punctajelor totale obinute se realizeaz clasarea riscurilor identificate n

riscuri mici, medii i mari i se ierarhizeaz activitile ce vor fi auditatate.
Spre exemplificare, n cazul prezentat mai sus, riscurile pentru care s-au obinut
punctaje ntre 2 i 3 vor fi considerate riscuri mari, cele pentru care s-au obinut punctaje
ntre 1,5 i 2 riscuri medii iar pentru punctaje mai mici de 1,5, riscuri mici.
n baza acestei analize se va elabora tematica n detaliu a misiunii de audit i
programul de audit.
4. CONTROLUL INTERN
.

Elena Badea
4.1. Conceptul de control intern

Expresia control intern provine din traducerea expresiei englezeti internal

control, care are accepiunea de a deine controlul/a ine sub control i abia n subsidiar
a verifica. n accepiunea sa larg, controlul intern este rspunsul la ntrebarea ce se poate
250

face pentru a deine un control ct mai bun asupra activitilor.

n practic, se ntlnesc mai multe definiii ale controlului intern formulate de
diverse instituii (Institutul American al Contabililor Publici Certificai, 1978, Ordinul
Experilor Contabili din Frana, 1977, Comitetul Consultativ de Contabilitate din Marea
Britanie, 1978, Insitutul Canadian al Contabililor Autorizai, 1995, Carta Alba a reformei
manageriale n cadrul serviciilor Comisiei Europene).
Din definiiile date se evideniaz faptul c prin controlul intern se nelege
ansamblul elementelor implementate de ctre responsabilii de la toate nivelurile pentu a
deine controlul asupra funcionrii activitilor organizaiei, n raport cu obiectivele fixate.
n Romnia, controlul intern este definit astfel: ansamblul formelor de control
exercitate la nivelul entitii publice, inclusiv auditul intern, stabilite de conducere n
concordan cu obiectivele acesteia i cu reglementrile legale n vederea asigurrii
administrrii fondurilor n mod economic, eficient i eficace: acesta include, de asemenea,
structurile organizatorice, metodele i procedurile (Ordonana Guvernului nr. 119/1999,
republicat n 2003).
Din definiia de mai sus se desprind obiectivele generale ale controlului intern ale
oricrei organizaii, care pot fi grupate n trei categorii:
- eficacitatea i eficiena funcionrii; cuprinde obiectivele legate de misiunea
entitii i de utilizarea, n condiii de economicitate, eficien i eficacitate, a
resurselor; de asemenea, tot aici se includ i obiectivele privind protejarea
resurselor entitii de utilizare inadecvata sau de pierderi, ca i identificarea i
gestionarea pasivelor;
- fiabilitatea informaiilor interne i externe; include obiectivele legate de inerea
unei contabiliti adecvate, ca i de fiabilitatea informaiilor utilizate n cadrul
entitii sau difuzate ctre teri;
- conformitatea cu legile, regulamentele i politicile interne; privete obiective
legate de asigurarea c activitile entitii se desfoar n conformitate cu
obligaiile impuse de legi i de regulamente, precum i cu respectarea politicilor
interne.
Aceste obiective generale reprezint intele spre care i va orienta activitatea
fiecare persoan, din vrful pn la baza piramidei ierarhice. Construirea unui bun sistem
de control intern este un proces de durat, ce reclam importante eforturi colective i
individuale.
Desfurarea acestui proces se poate finaliza cu realizarea scopului propus, dac
sunt respectate urmtoarele principii generale ale controlului intern:
a) adaptat dimensiunii, complexitii i mediului specific entitii publice;
b) vizeaz toate nivelurile de conducere i toate activitile/operaiunile;
c) este construit cu acelai instrumentar n oricare entitate public;
d) finalitatea sa const n asigurarea rezonabil c obiectivele vor fi atinse;
e) costurile aplicrii controlului intern nu trebuie s depeasc beneficiile
rezultate din acesta;
f) este guvernat de regulile minimale de management, cuprinse n standardele
de control intern.
251

Concluziile formulate n Strategia dezvoltrii controlului financiar public intern

care a stat la baza negocierilor, cu Comisia Europeana a Capitolului 28 Control financiar
impun ca, n vederea pregtirii pentru aderare s se acorde atenie, n mod special ntririi
responsabilitii manageriale i capacitii administrative de a implementa sisteme de
management/control, n concordan cu principiile de bun practic, acceptate pe plan
internaional.
Acionnd pentru punerea n practic a acestor cerine, n cadrul Ministerului
Finanelor Publice a fost nfiinat Unitatea Centrala de Armonizare a Sistemelor de
Management Financiar i Control ale crei atribuii sunt direcionate n principal ctre
formularea de propuneri privind perfecionarea cadrului normativ, procedural i
organizaional cu privire la controlul financiar.
Ca urmare a recomandrilor Comisiei Europene, a fost elaborat i aprobat Codul
controlului intern, cuprinznd standarde de management/control intern la entitile publice
i pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial (Ordinul ministrului finanelor
publice nr. 946/2006). Acesta prevede:
-

obligaia pentru conductorii entitilor publice de a lua msurile necesare

pentru elaborarea i/sau dezvoltarea sistemelor de control managerial, inclusiv a
procedurilor, formalizate pe activiti;

elaborarea de programe de dezvoltare a sistemelor de control care s conin

obiectivele, aciunile, responsabilitile, termenele i alte componente ale
msurilor respective;

cuprinderea n programe, n mod distinct, a aciunilor de perfecionare

profesionale;

constituirea, prin act de decizie intern, de structuri cu atribuii de monitorizare,

coordonare i ndrumare metodologic privind sistemele proprii de control
intern.

De asemenea, a fost elaborat manualul ndrumar metodologic pentru dezvoltarea

controlului intern la instituiile publice care definete instumentarul cu care opereaz
sistemul de control intern i metodologia cadru de proiectare i implementare a sistemului
de control intern n entitile publice.(www.mfinante.ro)
4.2. Instrumentarul cu care opereaz sistemele de control intern
Disfunciile, punctele slabe sau erorile ntlnite n activitatea unei instituii i
gsesc cauza n defectul unuia din instrumentele de control intern implementate de
conducere sau n neimplementarea altuia Prin urmare este necesar ca responsabilii care au
sarcina construirii sistemului de control intern s creeze sau s dezvolte, dup caz, acele
instrumente care permit i asigur un bun control asupra funcionrii instituiei, n
ansamblul ei i a fiecrei activiti n parte.
Potrivit ndrumarului metodologic, instrumentarul de control intern poate fi grupat
n 6 grupe omogene, dup cum urmeaz:
1) obiectivele
2) mijlocele
3) sistem informaional
252

4) organizarea
5) procedurile
6) controlul.
n continuare prezentm succint fiecare dintre cele 6 grupe n care se calific, din
punctul de vedere al naturii i rolului, instrumentele de control cuprinse n
Manualulndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n entitile
publice.
1) Obiectivele

Sunt definite ca efectele pozitive pe care conducerea ncearc s le realizeze sau

efecte negative pe care conducerea ncearc s le evite.
Avnd n vedere obiectivele generale ale controlului intern, conductorul entitii
publice va stabili obiectivul general, iar fiecare persoan cu funcie de conducere stabilete
obiectivele derivate, specifice activitilor din compartimentul pe care l conduce,
asigurnd ca obiectivele stabilite:
- s fie realiste i n deplin concordan cu misiunea i atribuiile
compartimentului;
- s fie repartizate n interiorul compartimentului pe sub-obiective individuale,
ncredinate personalului de execuie;
- s fie msurabile, adic exprimate n indicatori cantitativi sau, dup caz, calitativi;
- s poat fi monitorizate prin sistemul de informare existent/necesar a fi creat la
dispoziia managementului i care trebuie s fie construit n funcie de natura
indicatorilor proprii obiectivelor/sub-obiectivelor ncredinate fiecruia;
- s aib prevzut un termen calendaristic realist de realizare.
2) Mijloacele

Prin mijloace se nelege, de regul, ansamblul resurselor umane, financiare i

materiale, privite n corelaie cu realizarea obiectivelor. n consecin, conductorul
entitii publice, precum i fiecare dintre persoanele care ocup o funcie de conducere,
trebuie s i pun urmtoarea ntrebare: mijloacele efectiv disponibile permit realizarea
obiectivelor fixate?
2.1. Mijloacele umane

n acest caz, instrumentele de control intern vizeaz recrutarea i selecia, i

perfecionarea pregtirii profesionale a personalului.
Recrutarea i selecia impun: identificarea necesitilor de recrutare, introducerea
unor criterii specifice nediscriminatorii n recrutare i selecie, elaborarea unui plan/grafic
anual de realizare, realizarea i utilizarea unui ghid pentru interviuri, stabilirea unei liste de
verificare (check-list) pentru controlul respectrii procedurilor legale de recrutare i
selecie, aplicabile n entitatea public, comunicarea, n deplin transparen, a politicii i
procedurilor de recrutare i selecie.
Perfecionarea pregtirii profesionale poate conduce la compensarea eventualelor
deficiene ale recrutrii, dar, mai ales, la dezvoltarea cunotinelor personalului, potrivit
cerinelor specifice ale posturilor i promovrii interne, dac acest proces este precedat sau,
dup caz, urmat de:
253

realizarea unui chestionar pentru identificarea nevoilor de instruire a personalului;

analiza nevoilor de instruire, din perspectiva entitii publice, la nivelul

compartimentelor i la nivelul angajailor;

prioritizarea nevoilor de instruire identificate;

elaborarea politicii de instruire i comunicarea acesteia ntr-o declaraie clar,

care s defineasc ce intenioneaz conducerea entitii publice n domeniul
perfecionrii pregtirii profesionale a personalului propriu;

stabilirea listei de verificare (check-list) pentru controlul planificrii i

desfurrii etapelor de instruire a personalului;

stabilirea procedurii de iniiere profesional a noilor angajai;

instituirea practicii conductor la nevoie, ca o condiie de baz pentru

dezvoltarea abilitilor manageriale, la toate nivelele de conducere;

elaborarea chestionarelor pentru evaluarea anuala a dezvoltrii cunotinelor

profesionale.

2.2. Mijloacele financiare

Realizarea permanentei adecvri ntre obiectivele entitii publice i mijloacele sale

financiare reclam recurgerea la o multitudine de instrumente de control intern specifice
etapelor de elaborare, aprobare (n cazul anumitor entiti publice) i execuie a bugetului.
De exemplu, n cazul spitalelor, pentru sumele contractate cu casele de asigurri
de sntate, primite de la bugetul de stat i bugetele locale principalele instrumente de
control intern destinate acestui scop privesc: elaborarea documentelor de fundamentare
a sumelor solicitate pe programe, aciuni de sntate i investiii i pe categorii de
cheltuieli i transmiterea acestora organului ierarhic, n vederea cuprinderii n
propunerile proiectului de buget; analiza documentelor de fundamentare i a bugetelor
n cadrul seciilor i a celorlalte compartimente; elaborarea documentelor de
fundamentare pe total spital i pe secii a indicatorilor prevzui n normele de aplicare
a contractului-cadru n vederea contractrii cu casele de asigurri de sntate iar, n
execuie concordana necesar ntre obiectivele programelor, proiectelor, aciunilor i
mijloacele financiare (creditele bugetare aferente, n principal cheltuielile curente i de
capital, dimensionate i structurate potrivit clasificaiei bugetare) poate fi realizat prin:
organizarea evidenei i monitorizrii programelor, inclusiv a realizrii indicatorilor
afereni acestora, precum i organizarea contabilitii costurilor aferente programelor
aprobate ca anexe la bugetul ordonatorului principal de credite; efectuarea periodic a
operaiunilor de actualizare a programului anual de achiziii publice, care vizeaz att
expresia sa valoric, ct i structura sa, n forma natural (produse, servicii i lucrri),
aceasta din urm modificndu-se n funcie de prioritile stabilite de autoritatea
contractant cu privire la achiziiile necesar de realizat; inerea unei riguroase evidene
a angajamentelor bugetare i legale; efectuarea, n condiiile legii, a virrilor de credite
bugetare pentru care exist o temeinic fundamentare a necesitii i oportunitii;
solicitarea deschiderii de credite bugetare, n limita creditelor aprobate, pe capitole,
subcapitole, titluri de cheltuieli sau alte subdiviziuni ale clasificaiei bugetare, dup
caz, n raport cu gradul de folosire a fondurilor puse la dispoziie anterior, temeinica
fundamentare a obligaiilor de plat scadente n perioada respectiv, precum i n
condiiile respectrii dispoziiilor legale care reglementeaz efectuarea cheltuielilor n
cauz.
254

2.3. Mijloacele materiale

Prin mijloace materiale nelegem ntreaga diversitate de produse, servicii i lucrri

necesare funcionrii entitii publice i realizrii obiectivelor sale.
Ca principale instrumente de control intern pot fi utilizate:
- analiza riguroas a gradului de acoperire a nevoilor reale, la nivelul entitii
publice i la nivelul fiecrui compartiment, cu mijloacele materiale existente;
- identificarea i stabilirea precis a naturii, volumului, structurii i caracteristicilor
mijloacelor materiale, necesar a fi procurate n limita fondurilor disponibile;
- elaborarea i aprobarea unui program anual detaliat al achiziiilor publice,
cuprinznd, cel puin: valoarea estimat, fr TVA, exprimat n euro i n lei, a fiecrui
viitor contract de furnizare produse, prestare de servicii sau execuie de lucrri; procedura
de atribuire ce urmeaz a fi aplicat n cazul fiecrui viitor contract n parte, precum i
durata legal maxim a acesteia n zile; calendarul de realizare a programului de achiziii
publice, stabilit n funcie de prioriti i duratele legale ale procedurilor de atribuire;
- aplicarea riguroas a listei de verificare (check-list), pentru controlul respectrii
procedurilor de atribuire a contractelor de achiziie public.
3) Sistemul informaional

Constituie cea de-a treia grup de instrumente de control intern. Acestea se

regsesc la nivelul fiecrei activiti din cadrul entitii publice, ansamblul lor reprezentnd
un subsistem fundamental al sistemului de management intern.
Viznd toate activitile din entitatea public, sistemul informaional i, n
particular, sistemul informatic pentru conducere, trebuie s fie astfel construite, nct s
permit un bun control asupra acestora, n vederea atingerii obiectivelor prestabilite.
4) Organizarea

Sub aceast denumire generic se grupeaz instrumentele de control intern prin

care se poate realiza, n mod practic, o funcie esenial a managementului oricrei entiti
publice: organizarea intern.
Organizarea, ca funcie managerial, constituie un ansamblu de msuri, metode, tehnici,
mijloace i operaiuni, prin care conducerea stabilete - n conformitate cu anumite
principii, reguli, norme i criterii - componentele procesuale i structurale ale entitii
publice, n vederea realizrii obiectivelor propuse.
n organizarea unei instituii se recomand respectarea urmtoarelor principii:
- adaptarea - organizarea trebuie s fie adaptat mrimii, naturii activitii,
obiectivelor, cadrului legal aplicabil, modulului de finanare. Organizarea trebuie s fie
subordonat exigenelor obiective, interne i externe entitii.
- obiectivitatea - componentele procesuale i structurale ale unei organizri
obiective nu pot fi construite n funcie de anumite interese personale sau private de grup;
organizarea trebuie s fie subordonat exigenelor obiective, interne i externe entitii.
Asigurarea practic a coerenei de sistem devine obiectiv necesar, ntre organizare i
celelalte funcii manageriale: previziune, coordonare, antrenare i evaluare-control.
- separarea atribuiilor - aplicarea acestui principiu decurge din cerina elementar
ca nici o persoan sau verig organizatoric din entitatea public s nu dein controlul
255

exclusiv asupra tuturor etapelor importante ale unei tranzacii, activiti sau operaiuni.
n administraia public s-a instituit prin lege c Execuia bugetar se bazeaz pe
principiul separrii atribuiilor persoanelor care au calitatea de ordonator de credite de
atribuiile persoanelor care au calitatea de contabil, iar n cadrul oricrei entiti publice
persoana care exercit controlul financiar preventiv propriu nu trebuie s fie implicat, prin
sarcinile de serviciu, n efectuarea operaiunii supuse controlului financiar preventiv propriu.
Trei funcii fundamentale sunt incompatibile n cadrul entitii publice;
- funcia de autorizare (sau de decizie), care aparine managerului general/
ordonatorului de credite, avnd la dispoziie un buget i competeta de a angaja entitatea
public, n limitele care i-au fost atribuite sau cele prevzute de lege, n condiiile asumrii
responsabilitii pentru actele sale;
- funcia de nregistrare contabil, prin care orice operaiune economico-financiar,
consemnat, n momentul efecturii ei, ntr-un document, se nregistreaz cronologic i
sistematic n conturile corespunztoare, potrivit normelor contabile; aceast funcie de
nregistrare nu poate fi exercitat dect de ctre contabili;
- funcia financiar const, n esen, n actul de plat sau de ncasare, prin care are
loc stingerea obligaiei debitorului i, n mod corelativ, ncetarea creanei creditorului,
materializat n variate forme: semnarea sau ncasarea de cecuri, pltirea sau ncasarea de
numerar, ordine de virament etc.;
Pe lng aceste trei funcii permanente i incompatibile, exist alte dou, pe care le
ntlnim n mod sistematic:
- funcia de control, aici cuvntul control avnd nelesul exclusiv de verificare,
ca activitate exercitat n temeiul normelor legale de ctre persoane sau structuri
specializate;
- funcia de deinere, specific persoanelor care dein n gestiune bunuri fizice sau alte
valori, cum ar fi: magazionerii, gestionarii de stocuri sau casierii, n cazul acestora din urm
aproape nemaiexistnd incompatibilitate ntre deinerea de valori i funcia financiar.
n cadrul entitilor publice mici i mijlocii, unde personalul nu este prea numeros,
stabilirea unei separri a sarcinilor poate pune, uneori, probleme dificil de soluionat. n
astfel de mprejurri, se recomand utilizarea a dou metode: rotirea sarcinilor i rotirea
persoanelor.
- analiza i reproiectarea componentelor procesuale i structurale ale organizrii
entitii publice
Pentru a proiecta o organizare eficient, este necesar, mai nti, o bun cunoatere
a elementelor sale componente, care, n majoritatea lor, constituie, n acelai timp, i
instrumente de control intern cu care opereaz aceast funcie managerial.
Orice sistem de organizare are dou forme de concretizare: o forma procesual,
care const n delimitarea funciilor entitii publice i n stabilirea ,separarea i gruparea
activitilor, atribuiilor i sarcinilor si o forma structural ,care transpune rezultatele
organizrii procesuale n structuri organizatorice departamente, direcii, compartimente,
servicii, stabilind totodat i posturile n cadrul acestora.
n realizarea acestui proces este necesar parcurgerea, ntr-o succesiune logic i
cronologic, a urmtoarelor etape:
- analiza obiectivelor entitii publice;
256

- definirea activitilor necesare i stabilirea coninutului acestora;

- crearea compartimentelor;
- stabilirea propriu-zis a structurii organizatorice i evaluarea funcionalitii acesteia
Principalele documente n care se reflect organizarea formal a entitii publice
sunt organigramele, regulamentul de organizare i funcionare i fiele posturilor.
5) Procedurile

Procedura este definit ca totalitatea pailor ce trebuie urmai, metodelor de lucru

stabilite i regulilor de aplicat, n vederea executrii activitii, atribuiei sau sarcinii.
Procedurile de control intern pot fi grupate, n funcie de obiectivul lor, n trei categorii:
- operaionale, care privesc aspectul procesual;
- decizionale, care se refer la exercitarea competenei;
- jurisdicionale, care vizeaz angajarea rspunderii. n cazul primelor dou
categorii, procedurile pot fi formalizate sau nu, n funcie de complexitatea obiectului lor i
a gradului nevoii de reglementare.
6) Controlul

Constituie cea de-a asea i ultima grup a instrumentelor de control intern,

aplicabile n cadrul unei entiti publice.
Controlul este feedback-ul procesului managerial i const n compararea
rezultatelor cu obiectivele, depistarea cauzelor care determin abaterile (pozitive sau
negative) constatate i luarea msurilor cu caracter corectiv sau preventiv necesare.
4.3. Metodologia - cadru de proiectare i implementare a sistemului de control
intern n entitatea public
Metoda propus de proiectare i implementare a sistemului de control intern
propus este, n esen, o abordare n funcie de riscuri, care seamn cu metodologia de
management al riscului, dar nu se identific cu aceasta.
Aplicarea metodologiei-cadru de proiectare/reproiectare i implementare a
sistemului de control intern n entitatea public presupune parcurgerea urmtoarelor etape:
-

evaluarea instrumentelor generale de control intern;

evaluarea instrumentelor specifice de control intern, la nivelul fiecrei activiti;

analiza raportului ntre costurile suplimentare i efectele ateptate, generate de

implementarea noului sistem de control intern;

elaborarea i aprobarea programului de implementare a noului sistem de control

intern al entitii publice.

Procesul de proiectare i implementare a sistemului de control intern al oricrei

entiti publice trebuie s aib la baz, potrivit prevederilor legale n vigoare (Ordinul
ministrului finanelor publice nr.964/2006), standardele de management/control intern,
definit ca ansamblu integrat al instrumentelor concrete de control intern, implementate la
un moment dat n entitatea publica, n scopul realizrii obiectivelor stabilite.
Constituind un ansamblu de reguli minimale de management, pe care toate
entitile publice trebuie s le urmeze, standardele reprezint att un model general de
257

control managerial, ct i tot attea criterii n raport cu care se evalueaz calitatea

sistemelor de control intern ale entitilor publice.
De asemenea, trebuie avut n vedere legtura strns existent ntre cele trei mari
grupe de obiective generale ale controlului intern, menionate la nceputul acestui capitol i
cele cinci elemente-cheie, componente ale controlului intern, n cadrul crora sunt grupate
standardele de management/control intern, i anume:
- mediul de control (n care sunt grupate standarde privind: etica, integritatea;
atribuii, funcii, sarcini; competena, performana; funciile sensibile; delegarea;
structura organizatoric);
- performane i managementul riscului (cuprinznd standarde referitoare la:
obiective; planificare; coordonare; monitorizarea performantelor; managementul
riscului; ipoteze, reevaluri);
- informarea i comunicarea (coninnd urmtoarele standarde: informarea,
comunicarea; corespondena; semnalarea neregularitilor);
- activiti de control (reunind standardele: proceduri; separarea atribuiilor;
supravegherea; gestionarea abaterilor; continuitatea activitii; strategii de control;
accesul la resurse);
- auditarea i evaluarea (din care fac parte standardele: verificarea i evaluarea).
Realizarea primei etape a metodologiei-cadru, evaluarea instrumentelor generale de
control intern const n parcurgerea urmtoarelor faze de execuie:
- elaborarea chestionarelor de control intern;
- formularea rspunsurilor la chestionarele de control intern;
- identificarea riscurilor i estimarea nivelului de risc;
- evaluarea propriu-zis a instrumentelor generale de control intern;
- ntocmirea fielor analitice i sintetice, coninnd rezultatele fazelor anterioare.
Etapa a doua a metodologiei const n evaluarea instrumentelor specifice de control
intern la nivelul fiecrei activiti .
n realizarea integral a acestei etape, potrivit metodei propuse, este necesar
parcurgerea urmtoarelor faze de lucru:
Faze premergtoare evalurii, constnd n delimitarea i definirea activitilor
entitii i stabilirea misiunii, identificarea resurselor necesare i precizarea
regulilor/normelor ce trebuie respectate.
Faze de evaluare la nivelul unei activiti, const n divizarea activitii n sarcini
elementare i n identificarea i evaluarea riscului/riscurilor proprii fiecrei sarcini elementare;
Evaluarea instrumentelor specifice
riscului/riscurilor proprii sarcinilor elementare;

de

control

intern,

corespunztoare

- ntocmirea fiei sintetice a evalurii aferente unei activiti.

Finalizarea fazelor premergtoare creeaz premisele necesare pentru a se trece la
urmtoarele faze care constau n: analiza raportului ntre costurile suplimentare i efectele
ateptate, generate de implementarea noului sistem de control intern, elaborarea i
aprobarea programului de implementare a noului sistem de control intern i, ultima etap,
monitorizarea execuiei programului de implementare a noului sistem de control intern.
258

BIBLIOGRAFIE :
1) Ghi, Marcel - Auditul intern, Editura Economic, Bucureti, 2004
2) Auditul intern in sistemul public, Tribuna Economic, 2006
3) Ghi, Marcel, Mare, Valeric - Auditul performanei finanelor publice,
Editura CECCAR, Bucureti, 2002
4) Renard, Jacques - Teoria i practica auditului intern, Ministerul Finanelor
Publice, 2002
5) Boulescu, Mircea - Audit i control financiar, Editura FRM, Bucureti, 2005
6) Boulescu, Mircea, Brnea, Corneliu - Control financiar intern i audit intern la
entitile publice, Editura Economic, Bucureti, 2004
7) Chiu-Gisberto Alberta, Ioan Corina - Auditul n instituiile publice, Editura
CECCAR, Bucureti, 2005
8) Norme profesionale ale auditului intern elaborate de Institutul Audit Intern,
Ministerul Finanelor Publice, 2002
9) Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern, M.Of. nr. 953/2002
10) Ordonana Guvernului nr. 37/2004 pentru modificarea i completarea
reglementrilor privind auditul intern, M. Of. nr. 91/2004
11) OMFP nr. 38/2003 pentru aprobarea Normelor generale privind exercitarea
activitii de audit public intern, M. Of. nr. 130bis/2003
12) OMFP nr 423/2004 pentru modificarea i completarea Normelor generale
privind exercitarea activitii de audit public intern, aprobate prin OMFP nr.
38/2003
13) OMS nr. 840/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de organizare i
exercitare a auditului public intern n cadrul Ministerului Sntii
14) OMFP nr. 252/2004 pentru aprobarea Codului privind conduita etic a
auditorului intern, M. Of. nr. 128/2004
15) Manual ndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n
entitile publice 2005, www.mfinante.ro
16) Ghid practic misiunea de audit intern pentru activitatea de achiziii publice,
www.mfinante.ro
17) Standarde de audit intern elaborate de Institutul de Audit Intern, ediia 2004,
www.cafr.ro

259

260