Chirurgie pediatrica

Curs 3

Patologia diafragmei , esofagului la nou nascut

Hernia diafragmatica congenitala
- frecv. destul de mare la nou nascuti.
- Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P
crescute intraabdominale.
Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin
vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv.
Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bogdalek fiind in
numar de 5 :
- 2 retroxifoidiene (stg-Larey , dr-Morgani)
- hiatusurile Ao, V.Cave inf , esofagului
Embriologie diafragmul se formeaza din 2 formatiuni fibromusculare una
anterioara (in S8) porneste septul transversal Hiss se uneste apoi cu cei 2 stalpi
(Uskov) si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare
fuziunea nu va fi completa , rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac
insotitor , deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factorii
actioneaza dupa L3 , acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal , prezentand sac.
Frecvent hernia e de partea stg ascensioneaza frecvent in torace stomacul ,
intestinul subtire aproape in totalitate , colonul ascendent si transvers (existand
concomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd) ; foarte frecvent si splina
ascensioneaza in torace.
In partea dreapta e mai redusa , herniaza aceleasi viscere , mai putin stomacul
(in rest ficat, intestin subtire,colon f. frecv).
In cazul celor retroxifoidine asemanator cu cele din partea dreapta.
Aceasta malformatie se insoteste mereu de :
1.hipoplazie de Vs
2.hipoplazie pulmonara (plamanul poate fi un simplu bont)
3.defect de acolare a colonului
4.HT in circulatia pulmonara
5.hipertrofiere a peretelui vascular creste rezistenta in circulatie , greu de ingrijit
postoperator.
Herniile diafragmatice
- congenitale (de la nastere)
- tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu)
- descoperite intamplator , fara manifestare clinica.
Hernia diafragmatica congenitala de partea dreapta
Clinic dispnee , cianoza , polipnee
Inspectie abd. E excavat , prin lipsa unei mari parti din continut.Toracele
hemidiafragmul stg e bombat.

Percutie zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate (continutul

anselor).Matitatea cardiaca retrosternal spre dreapta.
Auscultatie murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul se
ausculta retrosternal.
Se poate depista la femeia gravida de catre ecograf.
Radiografia toracoabdominala evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatii
abdominale
-hemitoracele stg img.hidroaerice
-mediastinul e deplasat spre dreapta
-discontinuitatea diafragmului stg.
Se poate administra substanta de contrast prin irigografie observandu-se astfel
colonul in torace. Nu e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta
respiratorie.
Diagnosticul diferential se face cu :
-atelectazia pulmonara
-malformatii de cord cianogen
-boala mb.hialine
-malformatii bronho-pulmonare (emfizem cong, chiste aeriene cong.,maladie
multichistica)
-stafilocoie pulmonara
-bronhopneumonie la nou nascut
-atrezie de esofag
-sdr. neurovascular (traumatism obstetrical al nou nascutului)
Trebuie stabilita concentratia CO2 in sg. periferic si central , apoi se aseaza copilul
in incubator , in decubit pe partea afectata , ca pulmonul sanatos sa poata functiona
nestanjenit.Se introduce sonda gastrica pentru decompresiune , O 2 in cort de oxigen ,
cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea parenterala de
subst.nutriitive, antibiotice , bicarbonat sau solutie TAM pentru corectarea aciditatii,
medicatie pentru corectarea HT din circulatia pulmonara Tolazolin , PG.
Sunt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.Interventia se face in
functie de starea pacientului. Se prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea
viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. Abdominale.Se incearca
acoperirea cu tegument , musculatura nefiind de ajuns.
ATREZIA DE ESOFAG
Esofagul se formeaza in S 4 , cand tubul digestiv va fi impartit printr-un sept
transversal in esofag si traheea posterior.Initial , esofagul prezinta lumen,apoi prin
proliferarea epiteliului se transforma in cordon plin dupa care se
repermeabilizeaza.Daca intervine un agent extern repermeabilizarea nu se face
deplin.
Exista 4 tipuri anatomice de atrezie.Intotdeauna capatul proximal e mai bine
reprezentat decat cel inferior ,peretele fiind de calitate buna.Se termina intre C 7 si T3T4.

Tip1. Comun , capatul proximal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel
distal se termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua
capete nu mai mare de 2,5 cm ceea ce permite anastomozarea directa.
Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre
stomac.
Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand
anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.
Tip3.Fistula e prezenta la capatul proximal.Frecventa sa e foarte mica ; distanta intre
capete variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv.
Deoarece saliva incarca arborele traheobronsic.
Tip4.Fistula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin 2 mecanisme
: aerul fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz (saliva
+ suc gastric).
Clinic date anamnestice + examen obiectiv
Hidramnios poate sugera dgn. , lich.amniotic nefiind inghitit de fat.La echografie se
remarca dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. La nou-nascut , sonda
nazogastrica se opreste la 7-8-10 cm de arcada gingivala.
Dupa nastere secr. salivara e exagerata (sputa aerata) de fapt e doar saliva
neinghitita de noul nascut. La aspirare saliva dispare.
Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca , sau substanta de
contrast .
Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie (daca e aerata sau nu).
Diagnosticul diferential se face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.
Tratamentul din maternitate , aspiratie permanenta a secretiei ; se asociaza
tratament de postura copilul e ridicat in decubit ,pentru ca saliva sa nu se mai duca
usor in trahee ; se adauga antibioterapie , cateterizare si trimiterea in serviciul de
chirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului (des fiind prematuri) cu
malformatii asociate (frecv. ale cordului). In cursul interventiei se ligatureaza si
sectioneaza v.azigos care este situata paralel cu esofagul.
Fistula esotraheala
Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de
pus. Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastru
de metilen dupa care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si
ligaturata si nu se interpune tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.
Duplicatia de esofag
Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe
esofag,plaman,cord-tulb. de ritm) , tulburari de deglutitie.
Se observa clar la radiografia toracica .

CARDIOSPASM (achalazie , megaesofag)

Se constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si
deschiderea cardiei ; cand esofagul distal se contracta , cardia nu se deschide.
Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din plexul Auerbach (un proces
inflamator care ii distruge) modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu
peristaltica intr-unul fara peristaltica.
Musculatura se dezvolta, dar in timp se epuizeaza , esofagul distal transformanduse in rezervor de alimente.
Simptomatologie
- durere retrosternala (pirozis)
- scadere marcata ponderostaturala
- regurgitatii (nu varsaturi)
- necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > N pentru a fluidifica pasajul alim.
Rx toracica arata o largire a umbrei mediastinului , precum si disparitia pungii cu aer
a stomacului. Esofagul proximal cu dimensiuni crescute datorita stagnarii
alimentelor , si o zona de ingustare . Proba cu nitrat de amin deschide cardia.
Diagnosticul diferential se face cu :
- stenoze esofagiene congenitale , dupa ingestia de soda caustica , esofagite peptice
datorate refluxului gastroesofagian.
- afectiuni neurologice
- tumori ale esofagului
Tratamentul este medical sonde speciale (Starr cu balonas care se fixeaza in zona
ingustata si prin suflarea sa dilata esofagul) si chirurgical prin esocardiomiotomia
extramucoasa de tip Heller . Incizia intereseaza numai mucoasa esofagului , coboara
apoi pe cardia peste stomac. Sutura muscularei se face la pilieri pentru a preveni
reunirea ei.In zona libera ramasa se face plastie cu valva Niessen din fundul
stomacului. Alimentatia se face prin sonda.
HERNIA HIATALA
Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.
Cauze :
- orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari.
- hipoplazia pilierilor diafragmatici
- modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli
- laxitatea mezoesofagului si a celor gastrice.
Forme anatomice :
1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile
2.cardia poate fi beanta (dechisa permanent)
3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian
4.hernierea stomacului in mediastin.

Patologia herniei hiatale

-prin alunecare (1,2,3)
-prin rasturnare (paraesofagiana 4)
-brahiesofagul congenital sau castigat.
Simptomatologia se manifesta dupa nastere sau mai tarziu.
Dupa nastere se remarca :
- varsaturi cu striuri sanghinolente (sangerare la nivelul esofagului datorita
continutului gastric acid).Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale.
- fenomene de deshidratare (pliu abdominal lenes)
- urini hipercrome, scaune de constipatie , paloare
- bronhopneumonii (aspirarea continutului varsaturilor)
Sangerarea poate fi foarte importanta eroziunea poate ajunge la vase mari , punand
in pericol viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce
mediastinita.In urma procesului vindecarii pot aparea stenoze.
La copilul mai mare se remarca :
- pirozis
- durere retrosternala
- regurgitatie si varsaturi
- scadere staturo-ponderala marcata
Rx toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast
, se observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu
substanta.Esofagoscopia arata starea mucoasei , dozarea aciditatii.
Diagnosticul diferential se face cu :
1.varsaturi (datorita deficientelor in alimentatie, stenoza hipertrofica de pilor)
2.diafragm prepiloric
3.duplicatia de pilor
4.stenoza de duoden (sup de ampula Vater)
5.tulburari de deglutitie, stenoze de esofag, cardiospasm,stenoze de esofag
postcaustice
Tratamentul medical postural (in pozitie semisezanda, pentru a permite continutului
gastric sa coboare in duoden) , se asociaza antiacide , saruri de bismut , atropina ,
belladona . Tratamentul se adreseaza tuturor formelor , cu exceptia celei prin
rasturnare.
Ob straine inghitite prin endoscopie ; acle sunt greu de scos , periculoase.
Stenoza esofagiana postacaustica
- stricturile esofagului produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda.
Clinic sialoree , tulburari de deglutitie , anxietate
Tratam medical antibiotice , cortizon. Se pot pune sonde care sa calibreze diam
esofagului. Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva.
Se pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon
transvers.