22 Ghid Pe Deprind

NADEJDA CODREANU, VALENTINA BALTAG,
MARIN ROTARU
GHID
PENTRU
DEPRINDERILOR
PRACTICE
S^adejda Codreanu, Valentina Baitag,
. Rotary
GHID
PENTRUINSUSIREA
DEPRINDERILOR PRACTICE
IN GiNECOLOGIE
(editia III revazuta)
MEDICINA, 2007
CZU: 618.1(075.8)
B24
Lucrarea a fost aprobata la Comisia Metodica Centrala a

USMF Nicolae Testemitanu proces verbal N1 din 12 noiembrie 1998.
Recenzenti:
Doctor habilitat In tiinte medicale, specialist principal obstetrician-ginecolog al MS Republica Moldova, eful sectiei
de perinatologie a institutului de cercetari tiintifice in domeniul ocrotirii sanatatii Mamei i Copilului
VALENTIN FRUPTU
I 1
Doctor in tiinte medicale, conferintiar universitar, eful catedrei
de obstetrica i ginecologie N3 a USMF Nicolae Testemitanu
PETRU RO$CA
ISBN 9975-945-14-7
Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, Marin Rotaru, 1998
C uprins
prefatA
............................................................................................
PARTEA I. SCHEMA FIEI DE OBSERVATIE A

GINECOPATELOR ............................................................................
PARTEAII. EXAMENECOMPLEMENTARE PENTRU

DIAGNOSTICULINFECTIILOR UROGENITALE
Recoltarea frotiului i evaluarea gradului de puritate a continutului
vaginal...................................................................................................
25
Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale....
26
Examenul primar la gonoree............................................................
27
Examenui primarlatuberculozS......................................................
29
Tratamentulcugonovaccin...............................................................
32
Tratamentul cu pirogenal...................................................................
32
Recoltarea spermei i evaluarea spermogramei............................
33
PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL

Colectarea materialului pentru analiza colpocitologica i
evaluarea profilului colpocitologic.....................................................
34
Temperatura b a za la ...........................................................................
36
ProprietStile glerei cervicale..............................................................
37
Semnul pupilei ..................................................................................
37
Capacitatea de extensie a glerei cervicale i fenomenul de

cristalizare a e i ...................................................................................
38
PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERIN

Frotiul Papanicolau............................................................................
41
Testul Schiller.....................................................................................
41
Colposcopia (simpla, detaliatS, cromocolposcopia,

colpomicroscopia).................................................................................43
Biopsia colului uterin.......................................................................... ..47
Patologia cervicalS................................................................................48
Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterin............................50
Polipectomia..........................................................................................51
PARTEA V. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEICORPULUI UTERIN
Sondajul cavitatii uterine................................................................... ..53
Raclajul diagnostic fractionat al mucoasei u terine..........................55
Raclajul aspirator al mucoasei uterine..............................................57
Biopsia prin aspiratie.......................................................................... ..59
Histerosalpingogragia (metrosalpingografia).....................................60
PARTEA VI. APRECIEREA STARII FU NCTION ALE A
TROMPELOR UTERINE
Pertubatia............................................................................................ ..63
Hidrotubatia diagnostic^.......................................................................64
Hidrotubatia curativa........................................................................... ..65
Cromohidrotubatia............................................................................... ..65
Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor uterine..........66
Metode speciale de investigate. Testul postcoital........................69
PARTEA VII. OPERAJM GINECOLOGICE MICI
Punctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)........... .75
Tntroducerea steriletului......................................................................77
intreruperea sarcinii prin abrazio caviuteri ..................................... .79
intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratie ..................................... .82
PARTEA VIII. TEHNICIANESTEZIOLOGICE FOLOSITE IN
GINECOLOGIE
Notiuni generale.................................................................................. .84
4
luhnica anesteziei paracervicale......................................................... 85

lehnica anesteziei pudendale.......................................................... .... 86
PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATELOR HORMONALE IN
GINECOLOGIE
Contraceptia hormonalS................................................................... .... 87
Hemostaza hormonala...........................................................................94
Probele hormonal-diagnostice.......................................................... .... 97
Gradul de pilozitate dupa scara Feriman-Golwei........................ .....100
Sursele de producere a androgenelor.......................................... ....101
Algoritmul de evaluare a amenoreei
(proba cu progesteron negativa) ................................................... ....102
Algoritmul de evaluare a amenoreei
(proba cu progesteron pozitiva).................................................... ....103
Influenta hormonilorgonadelor asupra ciclului reproductivfeminin
de la natere la b atran ete................................................................. 104
Algoritme de evaluare a amenoreei primare la adolescente........... 105
Schema diagnostics a hirsulismului ................................................ 108
PARTEA X. OPERATII GINECOLOGICE
PregStirea preoperatorie a ginecopatelor....................................... .... 109
Colporafia anterioarS.............................................................................. 112
Colpoperineoplastica.......................................................................... ....113
Rectocele, enterocele ......................................................................... 115
Cistocel, uretrocel ............................................................................ ... 116
Laparotomia mediana inferioara....................................................... ....117
Laparotomia prin incizie transversala suprapubiana dupS
Pfannenstiel.............................................................................................119
Tubectomia..............................................................................................121
Ovarectomia ....................................................................................... ....123
Histerectomia subtotala fara a n e x e ................................................ ....124
Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala..................... ....125
5
GHID PENTRU!NSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nctdejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru
Extirparea uterului cu a n e x e .............................................................
126
Conduita ginecopatelortn perioada postoperatorie........................
128
Profilaxia infectiilor nozocomiale......................................................
132
PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIE

Aprecierea grupei sanguine..............................................................
135
Apreciereafactorului re zu s ...............................................................
136
Tehnica hemotransfuziei..................................... ;..>..........................
137
Tehnica reinfuiiej s in g e lu i................................................................
139
Profilaxia, detectarea i terapia reactiilor i complicapor

posttransfuzionale...............................................................................
140
PARTEA XII. INFECTIILE SEXUAL TRANSMISIBILE DIAG

NOSTIC l TRATAMENTUL. (RECOM ENDARIA O M S )...........
149
ANEXE
Foaia de titlu a fiei de observatie a ginecopatelor........................
168
Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite In

ginecologie..........................................................................................
169
Curbeletemperaturii b azale..............................................................
176
Instajmente pentru operatii ginecologice........................................
178
Modele de completare a formularelor medicale.............................
179
Lista TntrebSrilor pentru partea practice a examenului la

ginecologie..........................................................................................
189
I ;////> PENTRU iN S U W E A DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreamt, Valentina Baitag, /V/. Rolaru
PREFAJA
Astazi asistam cu totii la explozie in domeniul

investigatiilor paraclinice. Faptul insa nu scade ci dimpotriva marete necesitatea unui diagnostic clinic precis,
caci problema diagnosticului in ginecologie, ca i in celelalte domenii ale medicinei, este prima care trebuie rezolvata. Darfara semioiogie tehnica riguroasa diagnos
ticul este de neconceput, i in lucrarea prezenta gasirri
schema clara i completa de interogare i inspectie a
ginecopatei Tn vederea stabilirii diagnosticului clinic.
In ginecologie verificarea diagnosticului clinic se face
printr-o aprofundata investigate paraclinica apoi, in unele
cazuri, prin actul operator. Lucrarea pune la dispozitia
cititorului aspectele practice ale unor metode de investigatii complementare, paraclinice, iar expunerea lor succinta, clara i bine sistematizata faciliteaza mult valorificarea acestui material.
Sunt tratate cu minutiozitate aspectele practice ale
conduitei ginecopatei in perioada preoperatorie i postoperatorie - domeniu foarte important pentru succesul unui
tratamentchirurgical. Domeniile privind utiiizarea practi-
GHID PENTRU iNSUIREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru
ca a preparatelor hormonale (hemostaza hormonala, contraceptia hormonala, probele hormonal-diagnostice) gasesc tratare adecvata. Gasim excelenta prezentare a
complicatiilor posttransfijzionale i a metodelor de preve
nire i combatere a lor. Exemplele de protocoluri pentru
cele mai raspanditeoperatii ginecologice, precum i modelele de completare a formularelor medicale dau amprenta de originalitate ghidului propus.
Aceasta lucrare conceputa cu multa competenta i
claritate de expunere, se adreseaza in primul rand studentilor facultatilor de medicina, dar i medicilor practicieni interesati de aspectele practice ale unortehnici i
manopere ginecologice. Ghidul i-a meritat pe deplin denumirea, deoarece se impune prin caracterul lui practic,
concentrand intr-un volum redus informatie importanta.
In acelai timp el ofera cititorului schema de gandire pe
care se vor putea Tnsera cunotintele dobandite prin lecturi ulterioare. Deaceea II recomand cu multa caldura, ca
frumoasa realizare pentru care Ti felicit pe autori.
VALENTIN FRIPTU
Doctor habilitat Tn tiinte medicale,
specialist principal obstetrician-ginecolog
al MS Republica Moldova,
eful sectiei de perinatologie
a Institutului de Cercetari tiintifice
in domeniul Ocrotirii Sanatatii Mamei i Copilului
I.////) / /:"///I'NSI/ DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanti, Valentina lialtag, M.Rotaru
PARTEA !. 811 FiE! DE

OBSERVATIE
A GINECOPATELOR
*
I. Date personaie
Numele, prenumele______________________
Varsta_______ Nationaiitatea______________
Starea civila (casatorita, necasatorita, vaduva, concubina)___
Profesia, specialitatea_____________________
Locul de munca__________________________
Locul de t r a i _____________________________
Internata in stationar (ora, ziua, luna, anul)______
Motivele internarii (internarea solicitata din proprie ini
tiative sau ia indicatia medicuiui specialist din policlinica
sau alte unitati spitalice^ti)
Modul de transportare (cu ambulanta, elicopterul, transp o rt de o c a z ie , a lte rn ijlo a c e , de s in e s ta ta tor)_________________________________
II. Acuze la internare
Se indica acuzele la momentul internarii In ordinea
importantei pe care prezinta. Acuzele principale suntsimptornele subjective cele mai pronuntate, care au servit drept
motiv de adresare la medic. Simptomele trebuie sa fie descrise cantitativ (frecventa, durata) i calitativ (intensitate).
Pentru starile acute se indica numai acuzele la momentui internarii, pentru maladiile cronice acelea tipice
pentru toata perioada. Se indica localizarea anatomica a
9
G il ID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda C.odreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru
simptomelori caracteristicile evoiutiei (continua, discon

tinue, in crize).
* Durerea. In prezenta acestui simptom se descrie
localizarea exacta (regiunea hipogastrica stanga, regiunea
hipogastrica dreapta, regiunea sacrala, lornbara), caracterul (acuta, surda, Tntepatoare, sacaitoare), intensitatea
(mica, moderate, pronuntata), frecventa, iradierea (in red,
vezica urinara, omoplat, alte organe sau zone), momentele
provocatoare sau dejugulare (eventual menstruatia-Tn
aa caz de mentionat daca odata cu meristruatia durerea
diminueaza, dispare sau se intensifica), durata (continua,
discontinue, paroxistica).
* !4emoragia. Se descrie data \ daca e posibi! ora
aparitiei, cantitatea (nemsemnata, moderata, abundenta), aspectul sangelui (rou aprins, brun, cu sau fara chiaguri), caracterul hemoragiei (continua, discontinue),
evolutia in dinamica (a diminuat, s-a mentinut la acelai
nivel, a devenit mai abundenta). De asemenea se descriu
simptomele ce au acompaniat nemijlocit hemoragia (dureri, vertijuri, etc.). Se specifica legatura hemoragiei cu
ciclul menstrual (legata sau nelegata de menstruatie,
corespunzatormeno- sau metroragie).
* Leucorea. Se descrie culoarea eliminarilor (albicioase, galbui, verzui, transparente); densitatea (lichide,
mucozitare, dense), cantitatea (neTnsemnate, moderate,
abundente), mirosul (fara miros, acriu, de pefte, fetid),
alte semne specifice (seroase, purulente, sanguinolente,
spumoase, branzoase).
* Dismenorea. Se descriu caracteristicile menstruatiei: regularitatea, frecventa (normala, opsomenoree,
proiomenoree), cantitatea (normala, hipermenoree, hipo10
f i l l l l ) / /I/V/W/y INSU$/REA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIE

Nadejda Codrectnu, Valentina Baitag, M.Rotaru
), durata menstruatiei (normala, polimenoree, olii|iiinenoree), prezenta durerii inainte sau in timpul
.truatiei. Incazdeam enoreesespecificacaracterul
<-I (primar, secundar), vechimea simptomului (ultimii 2 ani,
i iltunele 6 luni, etc.), legatura cu vre-un factor eventual
l>iovocator(stres, trauma, infectie, etc.).
Sterilitatea. De mentionat caracterul sterilitatii (primar, secundar), vechimea simptomului, ce mijloace
; inticonceptionale a folosit de la debutul vietii sexuale, cat
timp nu le mai folosete.
Dereglarea functiei organelor adiacente. Tulburari
urinare - hem aturie, p o la kiu rie ,d isu rie (m ictiu ne
dureroasa, frecventa, imperioasa), incontinenta urinara
ortostatica; tulburari intestinale - constipatie, diaree,
melena, rectoragii, tenesme.
Dereglarea raporturilorsexuale. Scaderea libidoului, durere in timpul actului sexual (dispareunie), hemoragie
de contact, lubrificarea vaginului insuficienta, lipsa orgasmului.
Prolabarea organelor genitale.
Alte simptome.
III. Istoricul bolii actuale
Debutul bolii:
data (sau perioada aproximativa)
simptomele principale (care determina tabloul clinic)
cauza eventuala i circumstantele de aparitie (ziua,
noaptea, dupa trauma, efort fizic, surmenaj intelectual,
coit, avort, natere, supraracire, etc.)
factori declanatori ale puseelor evolutive pentru
maladiile cronice (efortul fizic, stresul psihic, consumul
GHID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru
de groguri, accident, etc.)

Evolutia ulterioara a maladiei:
dinamica principalelor semne \ simptome
perioadele de exacerbari i remisiuni
simptome supraadaugate in timp
factori provocatori i jugulatori
data, caracterul i evolutia ultimei acutizari in legatura cu care s-a tratat In stationar
examene complementare deja realizate (examene
biochimice, hormonale, EUS, etc.)
internari, tratamente (ambulator, stationar, autotratare, remediile administrate i eficacitatea lor)
gradul de lezare a capacitatii de munca in legatura
cu maladia (cat de des i pe cat timp a fost eliberat buletin
de boala, grupa de invaliditate)
evolutie spre:
-agravare
- estompare
- disparitie (spontan, cu tratament)
IV. Antecedente personale
Antecedente personale patologice:
in ordinea cronologica sunt enumerate maladiile
extragenitale suportate, inclusivTn perioada neonatala
Anamneza ginecologica i sexuala:
aparitia i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
varsta aparitiei menarhe, termenul in care s-au stabilit menstruatii regulate
m e n sis-se descrie regularitatea (regulate, neregulate), frecventa, durata, abundenta fluxului menstrual
12
I,////) n :\T IW fN S U S lR E A DEPRINDERILOR PRACTICE /' GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru
(iminsemnat, moderat, abundent), aspectul sangelui

menstrual (rou, brun, cu chiaguri), prezenta durerii (nei lureroase, dureroase- Tnainte sau in timpul menstruatiei)
maladiile ginecologice suportate Tn copilarie (vulvov.iginita, eliminari patologice din vagin, traume genitale,
interventii chirurgicale) i pe parcursul vietii (afectiuni inflamatorii, endocervicoza, endometrioza, miom uterin,
tumorituboovariale, chist ovarian, chistom, cancer, etc. varsta, tratament, eficacitate, consecinte)
operatii ginecologice suportate (caracterul interventiei - de urgenta sau la rece, complicatii intra- i
postoperatorii)
data ultimei menstruatii
debutul vietii sexuale; partenerul este sanatos sau
sufera de maladii cronice, viata sexuala armonioasa sau
nu (frigiditate, impotenta, dispareunie, hemoragie de co
tact, etc.); concluziile sexopatologului daca a fost
consultata; 'anticonceptionale (vechime, tip, toleranta)
climaxul sau menopauza (de la ce varsta)
Anamneza obstetricala:
Tn ordinea cronologica sunt enumerate toate sarcinile
i se mentioneaza cu ce s-au terminat; natere la termen
(Tnainte de termen, dupa termen) cu sau fara complicatii
(hemoragie, trauma, infectie puerperala), interventii obstetricale (operatie cezariana, forceps obstetrical), starea copilului (sanatos, traumat, maladie congenitala, etc.),
avort medical spontan sau provocat (termen, indicatii,
complicatii)
Antecedente alergologice:
intoleranta la medicamente, produse alimentare,
13
GIIID PENTRU JNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

mirosuri, substante chimice, plante, etc. Manifestable

(edem, eruptii cutanate, prurit, bronhospasm, etc.)
Antecedente heredo-colaterale:
parintii:
- starea de sanatate
- varsta i cauza decesului
frati/surori/copii:
- starea de sanatate
- varsta i cauza decesului
Boli familiale:
- HTA, d ia b e t z a h a ra t, g u ta , m iom u te rin ,
mastopatii, endometrioza etc.
Conditii de viata i munca:
ocupatia i caracteristicile sale, noxe
orarul i igiena alimentatiei
cantitatea de alcool i tutun consumate zilnic i
vechimea (Tn ani)
respectarea orelor de odihna (somn, concedii)
conditiile de locuit
Tn urgentele ginecologice intereseaza ora ultimei
ingestii alimentare
V. Examenul obiectiv
Starea actuala:
starea generala: satisfacatoare, grav-medie, grava
pozitia: activa, pasiva, fortata
contiinta: clara, obnubilata, stupor, sopor, coma
expresia fetei: linitita, apatica, suferinda, etc.
constitutie: normostenica, astenica, hiperstenica,
intersexuala
talia, ponderitatea, temperatura corpului
(m m PENTRU INS UIRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

tegumente i mucoase: culoarea (roz-pala, palida,

cianotica, livida, hiperemiata, icter), edem, pigmentare,
trii, eruptii, turgor (normal, scazut), etc.
glandele mamare: gradul de dezvoltare dupa Tanner,
forma, simetricitatea, aspectul tegumentelor de asupra
glandei mamare (normal, hiperpigmentare, hiperemie,
semnul cojii de portocala), areola i mamelonul (aplatizat,
invaginat, cu aspect normal). Palparea glandei mamare
(in decubit dorsal i ?n ortostatism cu mainile dupa cap):
tesutul omogen sau se apreciaza induratie locala, nodul(i)
cu indicarea localizarii exacte, sensibilitatea la palpare,
secretii din glanda mamara (cantitatea, caracterul)
pilozitate: detipfem inin, hipertricoza, hirsutism
tesut musculo-adipos: dezvoltat normal, insuficient,
excesiv, localizarea depunerii preponderente a stratului
subcutanatadipos
sistemul ganglionar limgatic: se va nota volumul,
sensibilitatea, consistenta, limitele i mobilitateaganglionilor
din ariile ganglionare cervicale (parotidiene, submaxilare,
jugulo-carotidiene, spinale), supraclaviculare, axilare,
inghinale
Examenul pleuropulmonar:
simptome: dureretoracica, tuse, expectoratie, dispnee, hemoptizie
inspectie: deformarea toracelui, modificarea micarilor respiratorii (respiratie superficiala, asimetrie, punerea
Tn actiune a muchilor respiratori accesori), cianoza,
circulatie colaterala toracica, hipocratism digital
auscultatie: murmur vezicular (normal, diminuat,
abolit), raluri (ronflante, crepitante, sibilante, frecatura
pleurala). Frecventa respiratiei.
15
GHID PENTRU INS U?I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Examenul cardiovascular:
simptome: dispnee de efort, de repaus, durere toracica, palpitatii, pierdere de cunotinta, dureri ale
membrelor inferioare
inspectie: dispnee de repaus, deformarea toracelui,
circulatia colaterala toracica, acrocianoza, turgescenta
venelorjugulare
auscultatie: zgomote (ritmice, aritmice), sufluri (sediu, iradiere, intensitate, timp - sistolice, diastolice),
frecatura
tensiunea arteriala, pulsul (frecventa, ritmicitatea,
filiform sau normal)
Aparatul digestiv:
simptome: disfagie, durere abdominala, greata, voma,
constipatie, diaree, hematemeza, melena, rectoragii,
tenesme
inspectie: tegumentele - icter, angioame stelate,
circulate venoasa colaterala; limba - umiditate, saburatie;
peretele abdominal - cicatrici, hernii; volumul abdomenului - marit sau nu, simetric sau nu, participa sau nu in
actul de respiratie
palparea abdomenului (superficial^ i profunda):
puncte dureroase, hiperestezie cutanata, defansul
muscular, semnele de excitare ale peritoneului, conturarea
formatiunii tumorale (localizarea, volumul, consistenta,
mobilitatea, sensibilitatea)
percutia abdomenului: zone de matitate pe flancuri
sau pe to a ta s u p ra fa ta , p e rc u tia s p in e lo r ilia c e
anterosuperioare (timpanita clara bilaterala sau unilaterala,
matitate accentuata bilaterala sau unilaterala)
ficatul: dimensiunile, sensibilitatea la palpare
16
1,1111) PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpare

Aparatul urinar:
simptome: dureri lombare (colica nefretica, apasare), hematurie, polakiurie, disurie (mictiune dureroasa,
fiecventa, imperioasa), incontinenta de urina, edeme
semneletapotamentului renal bilateral (negative, slabpozitive, pozitive)
VI. Examenul ginecologic special
Inspectia organelor genitale externe:
organele genitale externe dezvoltate normal sau se
constata patologii (inflamatie, condiloame acuminate,
varice, etc.), tegumentele partii interne a coapselor (hiperpigmentare, hiperemie, eczema, etc)
pilozitatea: tipfeminin, masculin, intersexual
fanta genitala: Tnchisa, Tntredeschisa, beanta
vestibulul vaginal i glandele bartoline: aspect normal
sau patologic
Examenul in valve:
mucoasa vaginului (roz-pala, hiperemiata, cu depuneri albicioase, sangerari punctiforme, dilatari venoase
varicoase, cicatrici, malformatii, tumori, etc)
colul uterin:
- situarea: mediana, excentrica (dreapta, stanga,
anterior, posterior)
-forma: cilindrica la multipare, conica la nulipare
- orificiul extern: punctiform la nulipare, Tn fanta
transversala la multipare
- epiteliul de pe partea vaginala a colului uterin -curat,
eroziat, dimensiunile eroziei
17
GH1D PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

- modificarile mucoasei exocervicaie: ectropion, polip,

ouaNabothi,tumori
eliminari:
-cantitatea (mica, abundenta, moderata)
-culoarea (galbuie, albicioasa, transparent^, verzuie,
cafenie)
-consistenta (lichida, vascoasa, mucoasa)
- miros (obinuit, fetid, de pete, acriu)
-altecaracteristici (seroase, sanguinolente, purulente,
spumoase, branzoase)
- simptomul pupilei, extensia glerei cervicale
Tueul ginecologic bimanual:
Tntrarea Tn vagin: libera, cu dificultati
vaginul: liber, voluminos, Tngust, sept
colul uterin:
- situarea (excentric, centrat pe axul bazinului)
- consistenta (elastica uniforma sau neuniforma,
ramolit, dur)
- mobilitatea (mobil, imobil)
- sensibilitatea la dislocarea colului uterin (lipsete,
durere acuta)
uterul:
- dimensiunile (normale sau marit corespunzator...
saptamani de sarcina)
- forma (normala, deformata, uter dedublat, uterTn
forma de a, etc.)
- flectarea (anteflexie, hiperanteflexie, retroflexie,
lateroflexie), versarea (anteversie, retroversie), pozitia (dextropozitie, sinistropozitie, pozitie mediana)
- consistenta (dur, ramolit, dur-elastic)
- sensibilitatea la palpare (indolor, dureros)
18
GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

anexele:
-trompele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiuni
le, mobilitatea, sensibilitatea)
- ovarele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiunile,
consistenta, mobilitatea, sensibilitatea)
- formatiuni anexiale (volum, consistenta, sensibilitate,
legatura cu uterul - prezenta antului de delimitare Tntre
formatiune i corpul uterin)
fundurile de sac vaginale:
- volum ul (fo rnixe le libere, adanci, aplatizate,
Tngustate, bombate, prolabatein vagin)
- sensibilitatea (indolore, dureroase, extrem de
dureroase)
Examenul rectovaginal i rectoabdominal:
sensibilitatea la palpare
mobilitatea mucoasei
starea ligamentelor sacro-uterine
prezenta formatiunilor tumorale in bazinul mic sau
lumenul rectal
VII. Diagnosticul preventiv
Se formuleaza Tn baza datelor din compartimentele IVI. In prezenta mai multor patologii maladia de baza este
aceea care a servit motiv de internareTn stationar. Daca
diagnosticul ramane neclar, se mentioneaza toate diagnosticurile care urmeaza a fi diferentiate.
VIII. Planul de investigatii
Se indica planul investigatiilor i consultatiilor necesare pentru precizarea i argumentarea indubitabila a
diagnosticului preventiv.
19
GHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

IX. Rezultatele examenului paraclinic

Se indica rezultatele investigatiilorpreconizate Tn p. VIII,
precum i concluziile consultantilor.
X. Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face cu starile cele mai
probabile pentru cazul dat. De exemplu, daca ginecopata prezinta hemoragia vaginala ca simptom de baza, diferentierea se face Tntre maladiile la care hemoragia vagi
nala este cel mai frecvent simptom (sau unui dintre cele
mai frecvente simptome).
Diagnosticul diferential se descrie Tn forma de tabel
dupa urmatorul model:
Semnul
Maladia 1
(simptomul) (presupusa)
+
A
+
Maladia
2
-
+
+
Maladia
3
-
Pacienta
A
+
+
-
XI. Diagnosticul clinic definitiv si argumentarea lui

Argumentarea diagnosticului definitiv se descrie dupa
urmatoarea schema:
Tn baza acuzelor pe care le prezinta pacienta (se enumera acuzele principale) poate fi suspectat(a)... (patologie
a organelor genitale interne, proces infiamatorTn bazinul
mic, proces infiamatorTn anexe, catastrofa Tn cavitatea abdominala, hemoragie interna, hemoragie disfunctionala, etc.)
Tn baza examenului clinic s-a depistat (se enumera
semnele clinice principale, caracteristice pentru patologia discutata), ceea ce demonstreaza
(urmeaza
.v iJn 0 v 1 cj i u i i s - s
20
i J ill) I'ENTRUl'NSU$JREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

<oncluzia facuta Tn baza examenului clinic)
Tn baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt

i numerate modificarile patologice, constatate prin diferih metode, care confirma concluziile precedente)
se stabilete diagnosticul:
a) forma clinica, clinico-morfologica sau patogenica a
maladiei
b) forma evolutiva - acuta, subacuta, cronica
c) stadiul, faza, gradul de activitate al procesului
d)complicatiile
e) maladii asociate
XII. Etiologia si patogenia maladiei
Se descriu momentele etiopatogenice principale ale
maladiei la pacienta data (se admite Tn forma de schema
cauza > efect).
In primul rand se stabilete daca boala discutata are
caracter primar sau este secundara, consecinta a altei
maladii.
In primul caz se delimiteaza daca e posibil factorul etiologic
concret (infectia, trauma, schimbari morfolofice de organ,
ereditatea agravata, etc.).
In cazul doi se indica maladia de baza i se stabilete
legatura patogenica Tntre dansa i patologia discutata.
In toate cazurile se descriu factorii provocatori sau
agravanti, care contribuie la aparitia puseelor evolutive
sau progresarii bolii, inclusiv factorii de rise.
XIII. Principiiledetratam entale maladiei prezente
La acest capitol sunt descrise doar principiile generale de tratament ale afectiunii stabilite.
21
GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

XIV. Planul de tratament si argumentarea lui

Se stabilete scopul real al terapiei pacientei date:
?nsanatoire completa, ameliorarea simptomatologiei, lichidarea sau diminuarea acutizarii, prevenirea progresarii maladiei Tn stadiu mai avansat, sporirea capacitatii de
munca, etc.
Se descrie planul terapeutic concret:
regim
dieta
tratament medicamentos (include tratamentul cauzal
daca e posibil, patogenetic, simptomatic; se includ cateva
preparate de baza, cu adevarat necesare, evitand polipragmazia):
- preparate, dozele nictemerale
- modul i frecventa administrarii
- durata curei de tratament
tratament nemedicamentos:
-fizioterapie
-gimnastica curativa
-masajginecologic
- psihoterapie, hipnoza, etc.
tratament chirirgical:
- pregatirea preoperatorie (regim, dieta, tratament
medicamentos i nemedicamentos, masuri speciale-vezi
partea Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor)
- descrierea operatiei
- conduita Tn perioada postoperatorie (regim, dieta,
tratament medicamentos i nemedicamentos, masuri spe
c ia le -v e z i partea Conduita ginecopatelor Tn perioada
postoperatorie).
22
IilllD PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

XIV. Zilnice
Zilnicele (2-3) reflecta datele examenului pacientei Tn
timpul curatiei. Ele includ informatii despre:
starea generala la momentul curatiei
acuzele pentru ultimele 24 ore
cele mai informative date ale examenului clinic:
- aspectul tegumentelor
-limba
-pulsul
-temperatura corpului
-tensiunea arteriala
- palparea abdomenului
- peristaltica intestinala
-eliminari din vagin
-scaunul, mictiunea
Semnele clinice sunt descrise Tn dinamica. Daca
pacienta se afla Tn perioada postoperatorie pe langa sem
nele enumerate se descrie
status localis:
- pansamentul curat sau Tmbibat (se descrie caracterul
lichidului-seros, sero-sanguinolent, sanguinolent, puru
lent)
- plaga curata sau infiltrata
- aspectul suturilor (daca nu au fost Tnlaturate)
- sensibilitatea la palpare Tn jurul plagii
XV. Proqnosticul
Se apreciaza prognosticul pentru viata, sanatate,
functia menstruala, sexuala, reproductive, capacitatea de
munca (favorabil, dubios, nefavorabil).
23
CHID PENTRU INS UIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

XVI. Epicriza de externare

Epicriza de externare este descriere succinta a
cazului clinic:
numele, prenumele pacientei
durata aflarii Tn stationar
diagnosticul clinic definitiv
acuzele la internare
vechimea bolii
principalele schimbari patologice pe sisteme i organe (din datele clinice i rezultatele examenului paraclinic)
tratamentul aplicat
rezultatele tratamentului, starea la externare
concluzia stationarului:
- se externeaza la serviciu
- se externeaza sub supravegherea medicului de
circumscriptie
- se transfera Tn alt stationar
- se Tndreapta la tratament balnear
- se Tndreapta la Comisia medicala de expertiza de
munca
recomandari:
- regim
- dieta
- conditii de munca i trai
- masuri de profilaxie i reabilitare
- tratament medicamentos (preparate, doze, modul i
frecventa administrarii, durata curei de tratament)
-tratament nemedicamentos (fizioterapie, gimnastica
curativa, masaj ginecologic, tratament balnear, psihoterapie, etc.)
24
<iH i i)
pentru
I n s p i r e a d e p r i n d e r j l o r p r a c t i c e In
Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M .Rotaru
g in e c o l o g ie
PARTEAII. EXAMENE COMPLEMENTARE

PENTRU DIAGNOSTICUL INFECTIILOR
UROGENITALE
Recoltarea frotiului si evaluarea qradului de puritate
a continutului vaginal
Instrum ente si m ateriale:
1. Pensa port-tam pon
2. Tifon
3. Valve Sim ps
4. Chiureta Folkm ann
5. Lam ela degresata
6. Solutie de bicarbonat de sodiu
Conditii:
a) excluderea spalaturilor vaginale Tn ziua recoltarii
b) ultima mictiune cu cel putin 3 ore inainte de procedura
c) recoltarea materialului se efectueaza pana la tueul bimanual
Vaginul gi colul uterin se expun Tn valve, partea vaginala a

colului uterin se terge cu tifon TnmuiatTn solutie de bicarbo
nat pentru a Tnlatura dopul gelatinos cervical, dupa ce cu
chiureta Folkmann se colecteaza material din fornixul poste
rior (1), canalul cervical (2), uretra (3). Pentru a recolta
elim in ate din uretra orificiul ei extern se curata cu tifon
steril, i se colecteaza eliminarile aparute Tn urma masajului
peretelui posterior al uretrei cu indexul Tntrodus Tn vagin.
Materialul din punctele enumerate (1,2,3) se aplica separat
pe lamela degresata Tn strat subtire notificand zonelecorespunzatoare prin litere: v (vagin), (cervix), u (uretra). Eva
luarea gradului de puritate a continutului vaginal se efectu
eaza Tn conformitate cu datele prezentate Tn tab. Nr. 1.
25
CHID PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Tabelul Nr.1
Evaluarea gradului de puritate
a continutului vaginal
G ra du l
C e lu le
de
e p ite lia ie
p u rita te
+
G radul I
L e u c o c ite
B acili
PH
D o d e rle in G ra rr va g in a l
+
+++
G radul II
++
Gradul 111
++
++
+++
Gradul IV
C oci
R e a c tie
a cida
4 -4 ,5
R e a ctie
sla b
a cid a
5 ,0 -5 ,5
+ R e a ctie
n e utra
sau sla b
a lc a lin a
6 ,0 -7 ,2
++ R e a ctie
a lc a lin a
>7,2
+ unice
++ Tn c a n tita te m o d e ra ta
+ ++ in a b u n d e n ta
? lip s e s c
Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale

Instrumente si materiale:
1. Pensa port-tampon
2. Tampon de vata
3. Solutie de aicool etilic
4. Valve Simps
5. Chiureta Folkmann
6. Lam ela degresata
26
I 11III) PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Conditii:
a) excluderea spalaturilor vaginale in ziua recoltarii
b) ultima m ictiune cu cel putin 3 ore Tnainte de procedura
c) recoltarea m aterialului se efectueaza pana la tueul bi
manual
Vaginul i colul uterin se expun in valve, orificiui extern

al uretrei i al canalului cervical se prelucreaza cu alcool
etilic, apoi din canalul cervical i din uretra cu chiureta se
recolteaza epiteliul cilindric, astfel Tncat materialul recoltat
sa contina puroi i sange. Materialul recoltat se aplica Tn
strat subtire pe lamela degresata. Preparatul se coioreaza dupa Romanowski-Giemsa i se microscopeaza.
Evaluare. Rezultatul este pozitiv daca Tn celulele epiteliale se depisteaza structurile morfologice tipice pentru
chlam idii-corpusculii Provatcek.
Examenul primar la qonoree
a) Bacterioscopie:
Colul Uterin se expune Tn valve i se prelucreaza cu
solutie 2% de acid boric
se colecteaza materialul din:
- uretra (cu ajutorul ansei dupa masaj prealabil)
-canalul cervical (laadancimea de 1 cm seTntroduce
pensa anatomica cu braneleTnchise, neatingand orificiui
intern)
- canaiele parauretrale
- glandele Bartholin (cu ajutorul ansei)
se colecteaza materialul din rect:
- Tn rect se Tntroduce canula de clisma la adancimea
de 3 cm i lent se Tntroduc 50-80 ml de ser fiziologic la
temperatura corpului
27
CHID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

- la orificiui distal al canulei se situeaza un pahar steril

Tn care se colecteaza apele de lavaj
- din apele de lavaj se separa bucatele de mucus, puroi,
tesut infectat, care se aplica pe lamela
se efectueaza microscopia frotiurilor preparate,
colorate dupa Gram
b)
Examenul bacteriologic cu aplicarea metodelor
de provocare (se efectueaza Tn cazul cand examenul
bacterioscopic nu a fost relevant).
Materialul pentru examenul bacteriologic se colec
teaza timp de 3 zile consecutive cu ansa trecuta prin
flamura de foe din aceleai zone ca i pentru bacterioscopie. Materialul se aplica pe mediul nutritiv proaspat
pregatit, care poate sa fie geloza pepton-ascitica, mediu
anascitic din geloza peptonata Tmbogatita cu autolizat de
drojdie .a. Coloniile se identified dupa aspectul exterior
cu microscopia ulterioara a frotiurilor colorate dupa Gram.
Examenului bacteriologic la gonoreea se efectueaza
cu aplicarea metodelor de provocare:
termica diatermia pe partea inferioara a abdome
nului, regiunea lombara sau intravaginalatimp de 3 zile
cate 30-40 min. Peste 1-2 ore dupa fiecare procedura se
colecteaza materialul pentru examenul bacteriologic
chimica: prelucrarea uretrei cu solutie 1-2 % de nitrat
de argint, a canalului cervical cu solutie 3-5 % de nitrat
de argint, i rectului cu solutie 1% Lugol Tn glicerina
mecanica: masajul uretrei sau aplicarea pesarului
cervical pe 24 ore
fiziologica: menstruatia (materialul pentru Tnsamantare se colecteaza Tn timpul menstruatiei)
biologica: intramuscular se introduc 500 mln de corpi
28
I J ill) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE /' GINECOLOGIE

microbieni de gonovaccin (0,3-0,5 ml). Timp de 3 zile

(;onsecutive se recolteaza materialul pentru examenul bacteriologic
alimentara: consumarea alimentelor condimentate
(sarate, piparate), berei
De obicei se folosete metoda combinata de provoca
re -b io lo g ica i chimica; alimentara, termica i mecani
ca; fiziologica, mecanica i chimica, etc.
Examenul bacterioscopic i bacteriologic la gonoree
:.e efectueaza atat cu scopul diagnosticului, cat i Tn calitate
de criteriu de vindecare. Dupa finisarea tratamentului
peste 7-10 zile se indica provocare combinata (biologica,
chimica, mecanica, alimentara) cu examenul ulterior
bacterioscopic i bacteriologic peste 24,48 i 72 ore. Daca
nu s-au depistat gonococi, Tn urmatorul ciclu menstrual
examenul se repeta. Pacienta se considera vindecata daca
dupa examenul bacterioscopic \ bacteriologic efectuat pe
parcursul a trfei cicluri menstruale cu aplicarea metodelor
combinate de provocare nu se depisteaza gonococi.
Examenul primar la tuberculoza
Bacterioscopia i insamantarea sangelui menstrual:
colul uterin se expune Tn specule
pe col se aplica pesarul Kafka pe 24 ore Tn timpul
menstruatiei
pesarul se Tnlatura
cu ajutorul pensei continutul se aplica pe lamela
cu ajutorul ansei continutul pesarului se aplica pe
mediul Loewinstein
Bacterioscopia i insamantarea apelor de lavaj
uterin:
colul uterin se expune Tn valve
29
CHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

cu ajutorul seringii Braun sau cateterului de cauciuc

Tn uter se Tntroduc 3-5 ml de ser fiziologic sau solutie 5%
de glicerina, care se lasa Tn uter pentru 5-10 min
lichidul Tntrodus se aspira cu seringa Braun
lichidul aspirat se aplica pe placa Petri
din solutie se selecteaza tesutul descuamat, care se
aplica cu spatula sau pensa pe lam ela i mediul
Loewintein - lensen
Metoda bacterioscopica:
colul uterin se expune Tn specule
se colecieaza i se aplica pe lamele materialul din
uretra, canalul cervical, rect
Examenul citologic:
se efectueaza aspiratia endometrului dupa metoda
descrisa maijos
se pregatete frotiul pentru examenul citologic-Tn
caz de tuberculoza printre celulele endometriale se
depisteaza celulele gigante Pirogov-Langhans
Probele tuberculinice:
1. Cutireactia Pirquet:
pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu
eter sau alcool etilic
pe piele se aplica picatura de tuberculina
se executa scarificarea nesangeranda a pielii Tn locul
picaturii
peste 24 ore se evalueaza reactia dermotuberculinica
dupa dimensiunile infiltratului:
- pana la 5 mm
-5 -1 0 mm
+
-Tn centrul infiltratului vezica sau limfangita +++
30
(HUD PENTRU /NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

2. Intradermoreactia Mantoux:
pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu
etersau alcool etilic
intradermicse introduce 0,1 ml solutie tuberculinica
(2 UT - unitati de tuberculina)
peste 72 ore se evalueaza reactia dupa dimensiunile
diametrului transversal (vis-a-vis de axul antebratului) al
papulei:
0-1 mm
+ (dubois) 2-4 mm
+ 5 mm i mai mult sau reactie veziculo-necrotica
sau limfangita indiferent de dimensiunile papulei
3. Proba subcutana Koch:
Tnainte de proba se face hemoleucograma
pielea antebratului se prelucreaza cu etersau alcool
etilic
subcutanat se introduce 1 ml solutie tuberculinica
(20 UT)
peste 24 i 48 ore se evalueaza reactia cutanata
(papula de peste 15 mm - proba pozitiva), reactia generate
(febra +0,5C, tahicardie ?100 bat./min, inapetenta, cefalee), m odificarile hemoleucogramei (numarul de
lim focite 10% i mai mult, n e utro file cu nucleu
nesegmentat +50% i mai mult, monocite +4% i mai mult,
accelerarea VSH cu 3 mm/ora i mai mult) i reactia de
fo car (elim inari sanguinolente din caile genitale,
sensibilitatea uterului i/sau anexelor, marirea in volum a
uterului i/sau anexelor).
In prezent utilizarea probei subcutane Koch este redusa din cauza contraindicatiilor (tuberculoza extrageni31
GHID PENTRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

tala Tn faza activa, diabet, patologia ficatului, patologia

renala).
Tratamentul cu qonovaccin
Indicatii:
1. Gonoree ascendenta
2. Ineficacitatea antibioticoterapiei
3. Evolutietorpida i cronica
Schema de administrare:
i/m data la 2-3 zile Tn doza crescanda, reieind din
doza initiala 200 mln corpi microbieni. Doza este marita
treptat pana la reactie generala (hipertermie, cefalee),
locala (durere i hiperemie Tn locul de administrare) i
reactie de focar (durere Tn organul infectat, eliminari
abundente), dar nu mai mult de 2 mlrd corpi microbieni.
Cura de tratament include 6-8 injectii.
Tratamentul cu piroqenal
Indicatii:
1. Gonoree proaspata cu evolutie torpida
2. Gonoree cronica a organelor etajului superior (endometrita, salpingooforita)
Schema de administrare:
i/m Tn doza initiala 20-25 DPM (doze pirogenice minime),
care induce peste 3-4 ore hipertermie pana la 37,5-37,8C
timp de 10-12 ore. Daca reactia este nepronuntata, doza
este marita la urmatoarea injectie cu 25-50 DPM, dar nu
mai mult de 1000 DPM. Daca reactia locala i generala
este pronuntata, se mentine doza respective. Injectiile se
fac peste zi sau fiecare 2-3 zile, cura de tratament include
10-15 injectii.
32
( H ill) PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Recoltarea spermei si evaluarea spermoqramei

Sperma poate fi colectata dupa masturbatie, coit
mtrerupt sau cu ajutorul vibroejaculatorului. Spermogra111a se studiaza Tn doua prize cu intervalul de 15 zile,
dupa abstinenta sexuala i alcoolica de 5-7 zile.
Caracteristica spermogramei normale:
volumul spermei 2-5 ml
viscozitate: normala 2-4 mm, marita Tn cazul afectiunilor inflamatorii, micorata Tn cazul dereglarilor de
spermatogeneza
PH 7,2-7,8
concentratia spermatozoizilor40-120 mln/ml
activitatea spermatozoizilor40%, peste ora dupa
ejaculare 25%
morfologia: 50% de forme normale
aglutinarea lipsete
leucocite 5-8 Tn campul de vedere
granule de lecitina: Tn abundenta
Forme patologice de sperma:
azoospermia - lipsa spermatozoizilorTn ejaculat
oligozoospermia - concentratia spermatozoizilorTn
ejaculat sub 20 mln/ml
astenozoospermia -dim inuarea mobilitatii spermatozoizilor (mai putin de 25% spermatozoizi mobili peste
ora dupa ejaculare)
necrospermia - lipsa spermatozoizilor mobili Tn eja
culat
teratozoospermia - mai putin de 50% de forme nor
male de spermatozoizi Tn ejaculat
33
GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEA III. TESTELE

DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL
Colectarea materialului pentru analiza colpocitoloqica

si evaluarea profilului colpocitoloqic
Principiul metodei: reactia frotiului vaginal (dupa
Gheist i Salmon) depinde de saturatia estrogenica a organismului. Subactiunea estrogenelorepiteliul vaginal este
supus cornificarii. El fiind compus din 4 straturi de celule
- bazale, parabazale, intermediare i superficiale (ultimele pot fi cornificate, adica cu nucleu picnotic i necornificate) - numarul de celule superficiale, iar dintre ele a
celor cu nucleu picnotic este cu atat mai mare cu cat este
mai mare saturatia estrogenica a organismului.
Instrumente:
2. Tifon
3. Solutie antiseptica (H20 2 3%, cloramina 0,5%)
4. Valve Simps
5. Chiureta Folkmann
6. Lamela
Conditii:
a) repaus sexual ultimele 24 ore
b) excluderea spalaturilorvaginale ultimele 48 ore
c) excluderea preparatelor hormonale cu 2 saptamani
Tnainte de procedura
d) gradul de puritate al vaginului l-ll
34
CIIID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie

antiseptica, vaginul i colul uterin se expun Tn valve. Ma
terialul se recolteaza din portio vaginalis a fornixului late
ral i se aplica Tn strat subtire pe lamela. Frotiul se fixeaza
i se coloreaza dupa metoda policromatica a lui Papanicolau Tn modificarea Rudenko. In fia pentru laborator se
indica, pe langa informatia uzuala, ziua ciclului menstrual.
Evaluare. Dupa clasificarea lui Gheist i Salmon se
disting 4 tipuri de reactie a frotiului vaginal:
reactia /-Tn frotiu predomina celule bazale (atrofice)
i leucocite; acesttip de reactie indica insuficienta pronuntata de estrogene i se Tntalnete la fem eile Tn
menopauza, la fetite pana la perioada maturarii sexuale i
la pacientele cu hipofunctie ovariana sau dupa ovarectomie
reactia II - Tn frotiu se depisteaza celule bazale
izolate, parabazale i intermediare, ceea ce indica gradul
mediu de saturatie estrogenica; acesttip de reactie poate
fi prezent la femeie sanatoasadoarTn timpul menstruatiei
sauTn postpartum
reactia III-Tn frotiu predomina celule intermediare,
ceea ce indica insuficienta neTnsemnata a estrogenelor;
celulele intermediare se depisteaza Tn frotiu Tn toate fazele
ciclului menstrual
reactia IV -T n frotiu predomina celule superficiale,
acesttablou caracterizand functia estrogenica suficienta a
ovarelor
Astfel, Tntr-un ciclu menstrual bifazic reactia frotiului
vaginal va suferi schimbari Tn functie de faza ciclului
menstrual (tab. Nr.2):
35
GHID PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Tabelul Nr.2
Datele colpocitogramei
Tn ciclul menstrual bifazic
5-7
Reactia III
frotiului
vaginal
(dupa
Gheist i
Salmon
ZIUACICLULUI MENSTRUAL
7-12 12-14 14 15-18 18-25 25-28
III
lll-IV
IV IV-III
III
III
Temperature bazala
Principiul metodei: testul este bazat pe actiunea hipertermica a progesteronului asupra centrului de termoreglare situatTn hipotalamus.
Instrumente:
termometru
Conditii:
m asurarea se efectueaza dim ineata la una i aceeai ora
fara a se scula din pat, fara evacuarea continutului vezicii
urinare i al rectului, cu unui i acelai term om etru, timp de 57 min.
Se masoara temperatura rectala din 1 zi a ciclului

menstrual timp de cel putin 3 cicluri menstruale (prefe
rential 4-6). In baza masurarilor efectuate se traseaza
curba temperaturii bazale (vezi anexa).
Evaluare. Curba temperaturii bazale la un ciclu men
strual normal are doua faze bine definite-faza hipotermiei
relative (36,3-36,8C) dominata de actiunea estrogenelor,
i faza hipertermiei relative (37,0-37,2 C), ultima fiind
36
( Ill/D PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

i leterminata de actiunea corpului galben (progesteronului). I faza se termina cu scadere preovulatorie a tem
peraturii bazale in medie cu 0,3C, consecinta a concentratiei maxime de estrogene Tn aceasta perioada, dupa
care urmeaza ovulatia i creterea temberaturii bazale
indusa de progesteron. Cu 2-3 zile Tnainte de menstruatie
temperatura rectala scade din nou. Astfel, m baza curbei
temperaturii bazale putem aprecia:
saturatia estrogenica a organismului (este cu atat
mai mare cu cat este mai pronuntata scaderea preovula
torie a temperaturii rectale)
prezenta sau lipsa ovulatiei (Tn ultimul caz curba va fi
monofazica)
activitatea corpului galben (se considera suficienta
daca durata fazei a ll-a este de 7-10 zile cu cretere a
temperaturii vis-a-vis de I faza de cel putin 0,4C)
Proprietatile glerei cervicale
Principiul metodelor: pe parcursul ciclului menstrual glera
cervicala sufera sub actiunea hormonilorsexuali modificari
de cantitate, densitate, elasticitate, opacitate. Sub actiunea
estrogenelor glera cervicala devine abundenta, transparenta, lichida i elastica, iar progesteronul face opaca, densa
i putin extensibila. Pe aceste proprietati ale mucusului cer
vical se bazeaza serie de semne (semnul pupilei, semnul
ferigii, capacitatea de extensie a glerei cervicale).
Semnul pupilei
Principiul metodei: sub actiunea estrogenelor orificiui
extern al canalului cervical se Tntredeschide i se umple
37
GHID PENTRU I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

cu mucus transparent. Forma orificiului extern este ro

tunda sau ovala i datorita reflectarii luminii Tn glera cervi
cala are aspectul pupilei.
Instrumente:
valve Simps
Conditii anum e nu se respecta.
Colul uterin se expune Tn valve i se apreciaza forma

i dimensiunile orificiului extern, cantitatea i
proprietatile glerei cervicale.
Evaluarea semnului pupilei se face dupa urmatorul
algoritm:
? -n e g a tiv
+ - slab pozitiv (orificiui extern este putin Tntredeschis i umplut cu cantitate nu prea mare de mucus
transparent)
++ - pozitiv (orificiui extern al canalului cervical este
Tntredeschis de 0,2 cm cu un continut mare de mucus
transparent)
+++ - pronuntat (canalul cervical este Tntredeschis
de 0,3 cm cu eliminarea abundenta a glerei cervicale
transparente)
Cu cat saturatia estrogenica este mai mare, cu atat
este mai pronuntat semnul pupilei, deaceea exprimarea
maxima a lui se determinaTn perioada preovulatorie.
Capacitatea de extensie a glerei cervicale si fenomenul de cristalizare a ei sunt doua testuri diferite, care
se Tndeplinesc consecutiv.
38
1.7///) I'ENTRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE


1. Valve Sim ps
2. Solutie antiseptica (H 20 2 3%, cloram ina 0,5%)
3. Pensa port-tam pon, corntang
4. Tifon uscat
5. Lamela
Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie anti

septica. Colul uterin se expune Tn valve, cu tifon uscat se
ijterge partea vaginala a colului uterin pentru aTnlatura secre
t e . In stare Tnchisa corntangul uscat se Tntroduce Tn canalul
cervical la adancimea de 0,5-1 cm, branele corntangului se
deschid cu precautie \ se agata mucusul cen/ical, evitand
traumarea colului uterin. Dupa extragerea corntangului branele lui seTndeparteaza lent, fixand capacitatea de extensie a
glerei cervicale. Apoi glera cen/icala se aplica pe lamela, preparatul se usuca la temperatura camerei timp de 1,5-2 ore i
se studiaza la microscop cu amplificarea de 100-200 ori.
Evaluare. Sub actiunea estrogenelor glera cervicala
devine mai putin vascoasa i mai extensibila. Deaceea
capacitatea de extensie a glerei cervicale de peste 12 cm
(+++) indica saturatie estrogenica buna i se apreciaza Tn preajma ovulatiei, extensia de 8-12 cm (++) indica
saturatie estrogenica moderata, iar extensia sub 6 cm (+)
indica insuficienta estrogenica.
Pe langa aceasta, Tn preajma ovulatiei sub actiunea
estrogenelor are loc retentia de natriu, concentratia lui
fiind mai mare i Tn mucusul cervical. Natriul Tn prezenta
39
GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

mucinei se cristalizeaza, generand tabloul frunzei de feriga.

Fenomenul cristalizarii mucusului cervical poate fi cuantificatTn felul urmator:
? cristalizarea lipsete, mucusul este amorf (deficit
de estrogene)
+ cristalizare nepronuntata sub forma de ramificatii
izolate, ratacite Tntre elementele celulare i masa amorfa
(saturatie estrogenica neinsemnata)
++ tablou clar de frunza de feriga cu ramificatii
secundare i tertiare (saturatie estrogenica moderata)
+++ cristaluri mari grupate Tn mai multe frunze de
feriga cu petiol masiv, Tngroat de 2-3 ori fata de
ramificatiile secundare i tertiare, ultimele sunt aranjate
sub unghi de 80 (saturatie estrogenica maxima)
40
( illll) PENTRU fNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEA IV. DIAGNOSTICUL

PATOLOGIEI COLULUI UTERIN
Frotiurile Papanicolau
c/asa a I- = citologie absolut normala (absenta

oricaror celule atlpice);
<*clasa a ll-a = citologie atipica fara semne de malignitate;
<*clasa a I ll-a = celule sugerand malignitatea, fara
ca aceasta sa fie evidenta;
*>clasa a IV-a = celule sustinand cu mare probabilitate malignitatea;
*>clasa a V-a = citologie sigur maligna.
Testul Schiller
Testul Schiller sefolosete pentru diagnosticul patologiei colului uterin, precizarea zonei-limita dintre tesutul
patologic i acela intact.
2. Vata, tifon
3. Valve Kusco
4. Solutie Lugol 2%
Colul uterin se expune Tn valve, partea vaginala a lui se

usuca cu tampon de vata, apoi se prelucreaza cu Sol.
Lugol 2% i se examineaza.
Evaluare. La femeie de varsta reproductive stratul
intermediar i superficial al epiteliului pavimentos contine
mult glicogen, care Tn prezenta iodului se coloreaza uni41

Algoritm pentru managementul fem eilor cu frotiu Papanicolau anormal

(modificata, dupa W. Bonnez)
42
, HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

form Tn culoare bruna {testulpozitiv). In cazul unui de

fect al epiteliului pavimentos (erozie veridica, ulcer) sau a
substitutiei lui cu epiteliu cilindric, zone de displazie sau
cancer aceste portiuni nu se coloreaza cu sol. Lugol i se
evidentiaza Tn forma de pete albe pe fondal brun (testul
negativ).
Colposcopia (simpla. detaliata, cromocolposcopia,
colpomicroscopia)
2. Tifon, vata
3. Valve Kusco
4. C olposcop
5. Sol. Acid acetic 3%, sol. Lugol 2% (pentru colposcopia
detaliata)
6. Filtre colorate, albastru de toluidina, hem atoxilina, solutie
de m etil violet .a. (pentru crom ocolposcopie)
7. Colpomicroscop, solutie de acredin (pentru colpomicroscopie)
Colul uterin se expune Tn valve i se usuca atent cu

tampon de vata. Initial colul uterin se inspecteaza cu ochiul
liber, apoi cu ajutorul colposcopului (colposcopiasimpla,
sau de orientare). Pe urma mucoasa colului uterin se
badijoneaza cu acid acetic 3%, care distruge mucusul
cervical i spasmeaza capilarele, astfel tesutul patologic
se vizualizeaza mai bine la inspectia prin colposcop.
Aceasta este colposcopia detaliata, la care se refera i
colposcopia precedata de testul Schiller.
Daca pentru colposcopie se folosete tubusul cu
capacitatea de marire 150 ori i mai mult, metoda poarta
43
GH1D PENTRU 1NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

denumirea de colpomicroscopie i este de fapt analiza

histologica a tesuturilor pe viu. Pentru colpomicroscopie colul uterin se prelucreaza cu colorantul acredin.
Colposcopia dupa prelucrarea prealabila a colului
uterin cu coloranti (albastru de toluidina, hematoxilina,
solutie de metil violet .a.) i prin filtre colorate (albastre,
verzi i galbene) se numete cromocolposcopie i marete posibilitatile diagnostice ale colposcopiei.
Evaluare. La colposcopia simpla mucoasa normala
a colului uterin pare neteda, lucitoare, iar culoarea variaza
de la trandafirie deschis pana la cianotica Tnainte de menstruatie (la gravide mucoasa este livida - roie Tnchis).
La colposcopia detaliata cu acid acetic Tn mucoasa
normala nu se observa modificari substantiate, deoarece
la marirea de zece ori vasele subiacente nu se disting
sau se observa Tn forma de retea foarte subtire. In schimb
vasele largite din zona procesului patologic dupa
prelucrarea cu acid acetic de 3% se spasmeaza i dis
par din campul de vedere, iar Tn caz de transformare
maligna vasele devin spiralate i se determina Tn forma
de tirbuon, virgule, baghete de toba, etc.
La colpomicroscopie la femeile de varsta reproducti
ve cu mucoasa colului uterin neafectata, Tn functie de
faza ciclului menstrual, se pot observa toate straturile
epiteliuiui pavimentos. In cazul fiecarei patologii a colului
uterin (erozie veridica, polip, ulcer, endocervicoza, displazie, cancer) exista tablou colposcopic specific, care
permite identificarea patologiei.
44
i ,1111) PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Algoritm pentru managementul femeilor care necesita colposcopie

(modificata, dupa W.Bonnez)
Colposcopie
Ancjrmala
N orm ala
B io p sie + /-
C uretaj endocervical
curetaj endocervical
C IN - 1
C IN -2
C ancer
A norm al
Norm al
CIN-3
Curetaj endocervical
norm al i fara d iscrep an ta m are intre ex. cito lo g ic i
cel h istologic ?i fara
suspiciune de invazie
1
DA
C rioterapie
sau lasgr
terapie
1
NU
E x cizie
chiru rg icaia
E x .h istopatologic a rata leziune d e grad m are
D A -* C onizape biopsica
prin excizie chirurgicala
sau laser terapie
NU
______ _________
Frotiu Papanicolau repetat la fiecare 4-6 luni
CH/D PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Colposcopia
I. Aspecte colposcopice normale:
A) Epifeliu scuamos (pluristratificat pavimentos)
original;
B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);
C) Zona de transformare (aria cuprinsa Tntre epiteliul
scuamos i epiteliul cilindric).
II. Aspecte colposcopice anormale:
A) Zona de fransform are afipica sunt modificari
sugestive
pentru neoplazie);
- epiteliu alb (aceto-alb);
- puncfatia - zona focala, Tn care capilarele apar sub forma
unorpuncte;
- m ozaicul - leziune de aspect mozaicat;
- hiperkeratoza - apare sub form a unor placi supradenivelate;
- vasele anorm ale - vascularizatia anorm ala.
B) Suspiciunea unui can ce r invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu Tnsa i clinic.
III. Aspecte colposcopice nesatisfacatoare

Jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi pusa Tn eviden
t
ly. Alte constatari colposcopice:
A) Cervicovaginifele - hiperemie difuza, vase
evidente, uneori
ca Tn punctatie;
B) Erozlo vera - denudare, de obicei traum atica, a corionului;
C) Epiteliul afrofic - epiteliu scuam os Tn circum stantele

carentei est estrogenice, cu vascularizatia evidenta, datorita
subtirimii sale;
46
<//// I' i :n t r u ! n s u $ i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e I n
Nadejda Codreanu, Valentina llaltag, M .Rotaru
D)
g in e c o l o g ie
Condiloam e i papiloam e - leziuni exofitice Tn interiorul
..in in afara zonei de transform are.
V.
Aspecte colposcopice care sugereaza invazia
membranei bazale
Pledeaza pentru invazia bazalei:
- vasele atipice;
- suprafata nereguiata cu proem inente nodulare;
- leziunea com plexa, Tntinsa, ascensionata Tn endocoi.
Biopsia coiuiui uterin

2. Tifon, vata
3. Solutie de alcool etilic, iodonat
4. Manui sterile
5. Solutie 10% de acid e-am inocapronic
6. Valve Sim ps
7. 2 perechi de pense tire-balle
8. C onhotom sau bisturiu
9. Catgut, ac chirurgical (eventual)
Conditii:
a) biopsia este precedata de proba S chiller pentru aprecierea exacta a zonei limita Tntre tesutul patologic i cel intact
b) gradul l-ll de puritate a vaginului
c) conditii aseptice (aici i in continuare: m edicul im braca
rnanui sterile, prelucrand anterior mainile cu alcool etilic;
organele genitale externe i partea interna a coapselor se
prelucreaza cu solutie 2% de iod sau iodonat)
In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve i se

fixeaza cu 2 perechi de pense tire-balle Tn afara zonei preconizate pentru biopsie. La limita Tntre tesutul intact i acela
patologic cu conhotomul sau bisturiul se sectioneaza un lam47
,HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreamt, Valentina Baitag, M.Rolaru
bou cuneiform. Plaga se badijoneaza cu solutie 10% de acid

e~aminocapronic, Tn caz de necesitate se aplica suturi hemostatice. Campul operator se prelucreaza cu antiseptic.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve i fixat
cu 2 perechi de pense tire -b alle Tn afara zonei preconizate

pentru biopsie. La lim ita Tntre tesutul intact i acela patologic cu
conhotom ul (sau bisturiul) s-a sectionat un lambou cuneiform .
Plaga a fost badijonata cu solutie 10% de acid s-am inocapronic
(sau s-au aplicat suturi hem ostatice). Colul uterin i vaginul au
fost prelucrate cu iodonat. C om plicatii n-au fost.
Tnceputul o pe ra tie i - (o ra )
Sfaritul operatiei - (ora)
Biopsia
Prezentam conduita m functie de rezultatu! biopsiei,
corelat cu datele obtinute prin colposcopie:
1 .Displazie uoara (CIN I) = observatie.
2. Displazie moderata /severa (CIN II sau 111), deci
inclusiv carcinomul in situ =conizatie, cu exam en histopatoiogic. Daca leziunea se limiteaza la carcinom m situ,
conizatia poate ramane tratamentul defmitiv. Daca leziu
nea histopatologica este cancer de la stadiul 1 m sus,
tratamentul este cel recomandat oncologic.
3. Cancer invaziv, de la stadiul 1 m sus, tratamentul
este cel recomandat oncologic.
Patologia cervicala
Conduita
In functie de rezultatul citologiei, exista mai multe modalitati de abordare:
48
<i/IID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

1. PAP normal, fara celule maligne:

- se repeta anual toata viata, sau
- se repeta anual pana la doua frotiuri normale conse
cutive, apoi se repeta din 3 Tn 3 ani;
2. Inflamatia severa i infectia, fara elemente de atipie,
necesita tratamentul corespunzator (frotiul indica de obicei i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella,
Trichomonas, Candida etc.); frotiul se repeta obligatoriu
dupa tratament, la maxim 2-3 luni;
3. Atipiile aa numite ,,us?oare, nespecifice, necesita
doar repetarea frotiului PAPTn maxim 4-6 luni;
4. Atipia cu koilocite, fara elemente de neoplazie, ne
cesita repetarea m maxim 4-6 luni;
5. Elemente de displazie uoara/moderata/severa (CIN
1,11,111) sau atipie persistenta sau atipie de semnificatie necunoscuta sau condilomatoza sau carcinom in situ
sau carcinom invaziv: colposcopie + biopsie;
6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP:
- chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau
- dilatatie i chiuretaj fractional
7. Lipsa celulelor endocervicale: urmarire de rutina,
cu PAP repetat pana Tntr-un an;
8. Metaplazie scuamoasa i/sau hiperkeratoza: proces
benign, deci urmarire de rutina.
Subliniez recomandarea actuala de a se formula dia
gnosticul frotiului PAP maceiai termeni histopatologici
ca i m cazul biopsiei, deci tendinta de realizare a unui
limbaj comun pentru aceste investigatii paraclinice.
49
GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterin

Instrum ente si materiale:
2. Tifon, vata
4. Manui sterile
5. Valve Sim ps
6. 2 perechi de pense tire-balle
7. Electroconizator, electrocoagulator
8. Solutie 5-10% de perm anganat de caliu
Conditii:
a) gradul l-ll de puritate a vaginului
b) anestezie (i/v de scurta durata)
Pacienta se afla Tn pozitia Trendelenburg, sub sacru

printr-un tifon putin umectat se fixeaza electrodul neactiv.
In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve i se
fixeaza cu pensele tire-balle, dupa care se deplaseaza
spre fanta genitala. In orificiui intern seTntroduce canula
electrodului activ, pensele tire-balle seTnlatura, conizatorul electric se afunda Tn tesuturile colului uterin la
adancimea necesara (pana la regiunea orificiului intern)
i prin micari de rotatie se efectueaza amputarea
cuneiforma a colului uterin. Dupa aceasta se efectueaza
electrocoagularea suprafetei sangerande, iar plaga se
badijoneaza cu solutie 5-10% de permanganat de caliu.
Vaginul se prelucreaza cu iodonat.
Urmatoarele 7-10 zile suprafata plagii se prelucreaza
data la 2-3 zile cu solutie 5-10% de permanganat de
caliu. Incepand cu ziua 6 - 7-a se pot Tntroduce tampoane cu emulsii antimicrobiene pentru facilitarea detaarii
crustei. Pacienta poatefi externata numai dupa detaaso
(;/III) PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

iea crustei (9-10 zi), deoarece in acest moment poate

surveni hemoragie considerabila. Epitelizarea definitiva
are loc peste 5-6 saptamani.
in conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, fixat cu
pensele tire-balle i deplasat spre fanta genitala. Tn orificiui intern
; il colului uterin a fost Tntrodusa canula electrodului activ, pensele
"tire -b a lle Tnlaturate, conizatorul ele ctric a funda t Tn canalul
cervical pana la regiunea orificiului intern. S-a efectuat am putarea cuneiform a a colului uterin, electrocoagularea suprafetei sangerande. Plaga a fost badijonata cu solutie 5-10% de perm an
ganat de caliu, vaginul prelucrat cu iodonat. C om plicatii n-au fost.
Inceputul operatiei - (ora)
Polipectomia
2 Tifon, vata
4. Manui sterile
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-ba lle
7. Conhotom sau bisturiu
8. Vas, solutie 10% de form alina
9. Bon de trim ite re pentru exam enul histologic (form ular
Nr. 014/u)
Conditii:
b) evacuarea vezicii urinare
c) conditii aseptice
d) anestezie (i/v sau locala - infiltratie cu solutie 0,25% de
novocaina)
51
GHID PENTRU INS UIREA DEPRINDERILOR P&ICTICE IN GINECOLOGIE

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve,

vaginul i colul uterin se terg cu tifon uscat apoi se pre
lucreaza cu alcool etilic, dupa care colul uterin se fixeaza
cu pensa tire-balle Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical se penseaza la radacina i se rasucete
cu ajutorul conhotomului, sau se sectioneaza cu bisturiul
daca e situat pe pedicul lat. Preparatul se fixeaza Tn solu
tie 10% de formalina i se expediaza la examenul histologic.
Eva/uare._Concluziile referitor la procesul patologic
se fa cin baza rezultatelor examenului histologic.
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul
i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de

alcool etilic. Colul uterin a fo s tfix a t de labia anterioara cu pensa
tire-balle Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical a
fost pensat la radacina i Tnlaturat cu conhotom ul. Preparatul a
fost fixat Tn solutie 10% de form alina i expediat la exam enul
histologic.
Tnceputul o pe ra tie i - (o ra )

Com plicatii n-au fost.
52
Ill III >PENTRU INS 1R E A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina llallag, M.Rotaru
PARTEAV. DIAGNOSTICUL
PATOLOGIEI CORPULUI UTERIN
Sondaiul cavitatii uterine
Instrum ente si m a teriale :
1 Pensa p o rt-ta m p o n
2. Tifon, vata
3. Solutie de a lc o o l etilic, iodonat
4. Manui sterile
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire -b a lle
7. Sonda uterina (histerom etru)
Conditii:
a) cateterizarea ve zicii urinare
b) gradul l-ll de p u rita te a vaginului
c) inainte de pro ce d ura se efectueaza tueul bim anual pentru a preciza pozitia uterului
d) conditii aseptice
In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve.

Vaginul i partea vaginala a colului uterin se prelucreaza
cu solutie de alcool etilic sau iodonat. Colul uterin se fi
xeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza posterior (daca uterul se afla Tn anteflexie) sau
anterior (daca uterul se afla Tn retroflexie) cu scopul redresarii canalului cervical pentru a evita perforatia uteru
lui Tn timpul sondajului. Tinand histerometrul cu maina
dreapta (ca penita) el se Tntroduce cu precautie Tn cana
lul cervical (se fixeaza lungimea canalului cervical), apoi
Tn cavitatea uterina pana la fundul uterului (se fixeaza
lungimea uterului). Sonda se Tntroduce Tn aa fel Tncat
g h id p e n t r u
In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n
g in e c o l o g ie
suprafata ei gradata sa fie Tndreptata anterior. In timpul

introducerii instrumentului oarecare piedica poate fi
resimtita la trecerea prin orificiui intern al canalului cervi
cal i Tn cazul unorformatiuni patologice (polip, aderente,
noduli submucoi), Tnsa micarile fortate trebuie evitate.
Histerometrul se Tntroduce tinand cont de pozitia uterului
apreciata latueul bimanual.
Evaluare. Sondajul cavitatii uterine se efectueaza ca
manopera de sinestatatoare sau Tn cadrul altor manipulatii (chiuretajul cavitatii uterine) i este metoda informa
tive Tn mai multe sensuri, deoarece permite:
cunoaterea exacta a lungimii cavitatii uterului,
care la primipara este de 7 cm, la multipara 8 cm.
Deaceea histerometria anticipeaza unele manipulatii Tn cavitatea uterului (raclajul, Tntroducerea steriletului) care ne
cesita aceasta cunoatere pentru a evita complicatiile
(perforarea uterului).
stabilirea gradului de dezvoltare a uterului dupa
raportul dintre lungimea colului i corpului uterin (norma
1:3). Mai exact gradul de dezvoltare a uterului se apreciaza dupa formula lui Palmer:
u-c
unde
U - lungimea cavitatii uterine,
- lungimea canalului cervical.
Coeficientul ? 1,5 arata dezvoltarea normala a uteru
lui,
<1,5 - uter hipoplazic, < 0,5 - uter infantil.
depistarea stricturii canalului cervical (dificultate la
trecerea sondei prin canalul cervical);
54
I ,////> I'I.NTRUINSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

determinarea schimbarilor Tn tesutul endometrial Tn

( ,i/. de suspiciune de miom uterin submucos (semnul
ntrSzii pavate - adancirea neuniforma a sondei Tn difenlc portiuni ale uterului);
depistarea anomaliilor de dezvoltare (sept, uter bii orn, etc.) i de pozitie ale uterului (lateroflexie, retroflexie,
Inperanteflexie);
diferentierea miomului uterin de chistul ovarian (Tn
primul caz cavitatea uterului va depai dimensiunile
normale).
Raclajul diagnostic fractionatal mucoasei uterine
2. Tifon, vata
4. Manui sterile (2 seturi)
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
8. D ilatatoare Hegar Nr. 0 - 8
9. Chiureta Nr. 2
10. 2 vase
11. Solutie 10% de form alina
12. Bon de trimitere pentru examenul histologic (formular Nr.
014/u)
Indicatii:
suspectie la cancer endom etrial sau al canalului cervical
polip endom etrial al canalului cervical
hem oragii Tn m enopauza
pentru precizarea diagnosticului Tnainte de histerectomie la
rece
Conditii:
55

b) cateterizarea vezicii urinare

c) anestezie (i/v, paracervicala)
Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia

uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge
nemijlocit la procedura.
In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn
specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg
cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelu
creaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza
de labia anterioara cu pensa tire-balle i se efectueaza
sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind
lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervi
cal cu dilatatoarele Hegar, care se Tntroduc consecutiv
(pana la Nr.8) dupa orificiui intern al canalului cervical.
In canalul cervical se Tntroduce chiureta Nr. 2 i se efec
tueaza raclajul mucoasei canalului cervical (circular, Tn
directia de la orificiui intern pana la cel extern), colectand
raclatul Tntr-un vas. Apoi chiureta Nr. 4 se Tntroduce Tn
cavitatea uterina Tn aa fel Tncat curbura chiuretei sa coin
cide cu cea a uterului i se efectueaza raclajul cavitatii
uterine de la fundul uterului spre orificiui intern consecu
tiv toti peretii uterului i unghiurile tubare Tn directia acelui
ceasornicului. Raclatul se extrage din cavitate dupa fiecare
3-4 micari ale chiuretei i se colecteaza Tn alt vas. Dupa
finisarea chiuretajului pensa tire-balle se extrage, colul
uterin se prelucreaza cu solutie 2% de iod sau alcool
etilic, se extrag speculele. Pe abdomen se aplica punga
cu ghiata. Raclatul din canalul cervical i din cavitatea
uterului plasate separat Tn doua vase se fixeaza Tn solutie
56
GHID PENTRU IN S UIRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

1 0%
de formalina i se expediaza la examenul histologic.

Pentru fiecare preparat se Tndeplinete bonul de trimitere.
Evaluare. Concluziile referitor la procesul patologic
se fac in baza rezultatelor examenului histologic.
In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

:?i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool
etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa tire-balle,
apreciata lungim ea cavitatii uterine dupa histerom etru (8 cm).
Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8.
S-a efectuat raclajul m ucoasei canalului cervical i al cavitatii
uterine cu chiureta Nr. 2 i Nr. 4 corespunzator, raclatul a fost
colectat separat Tn doua vase. Pensa tire-balle s-a extras, colul
uterin prelucrat cu solutie 2% de iod. Pe abdom en s-a aplicat
punga cu ghiata. Raclatul a fost expediat la examenul histologic.
Tnceputul o p e ratiei - (o ra )

C om plicatii n-au fost.
Raclajul aspirator al mucoasei uterine

2. Tifon, vata
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
8. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 8
9. Chiureta pentru aspiratie
10. V acuum -aspirator
11. 2 lam ele
12. Bon de trim ite re pentru exam enul cito lo gic (form ular
Nr. 203/u)
57
GHID PENTRU JNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Conditii:
b) evacuarea vezicii urinare
e) anestezie (i/v, paracervicala)
Procedura Tn prima sa parte (pana la diiatarea cana

lului cervical inclusiv) este identica cu raclajul diagnostic
fractional Dupa ce canalul cervical a fost dilatat pana la
Hegar Nr. 7, Tn cavitatea uterului se Tntroduce chiureta
speciala cu un orificiu fisurat la capat, conectata la
vacuum-aspirator. Aspiratia endometrului se efectueaza
din diferite regiuni ale cavitatii uterine. Materialul aspirat
se curata de chiaguri i cu ajutorul micarii uoare a doua
lamele se pregatete frotiul, care se usuca i se expediaza
la examenul citologic.
Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic
se fac Tn baza rezultatelor examenului citologic.
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul
i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de alcool

etilic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa tireballe i s-a apreciat lungimea cavitatii uterine dupa histerom etru
(8 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana
la Nr. 7. Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus canula vacuum -aspiratorului i s-a efectuat aspiratia endom etrului. Pensa tire-balle
Tnlaturata, colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat. Materialul
aspirat a fost expediat la exam enul citologic.
Tnceputul o p e ra tie i - (o ra )

58
i ,////) PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaru
Biopsia prin aspiratie

2. Tifon, vata
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
8. Seringa Braun cu am bou
9. 2 lam ele
10. Bon de trim ite re pentru exam enul citologic (form ular
Nr. 203/u)
Conditii:
c) conditii aseptice
Se efectueaza tus?eul bimanual pentru a preciza pozitia

nemijlocit la procedura.
In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza in
specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg
cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelu
creaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza
de labia anterioara cu pensa tire-balle i se efectueaza
sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind
lungimea ei. Apoi amboul unit la seringa Braun se intro
duce Tn cavitatea uterina %'\ de pe diferite portiuni se aspira endometrul, care se detaeaza uor. Materialul aspirat
se aplica pe lamela (cu ajutorul altei lamele), frotiul se
usuca i se expediaza pentru microscopie.
59
GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE

Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic se

facin baza rezultatelor examenului citologic.
In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul
i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool

etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa tire-balle ,
s-a apreciat lungim ea cavitatii uterine dupa histerom etru (8 cm).
Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus am boul unit la seringa Braun i
s-a efectuat aspiratia endom etrului. Pensa tire-balle Tnlaturata,
colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat. Aspiratul expediat la
exam enul citologic.

Histerosalpingogragia(metrosalpingoqrafia)
2. Tifon, vata

4. Manui sterile (2 perechi)
5. Valve Simps
6. Pensa tire-balle
7. Histerom etru
8. Seringa Braun
9. Canula Schultz
10. Substanta de contrast (hidrosolubila: diodon, cardiotrast,
verografin, urografin; liposolubila: iodolipol, maiodil).
11. Instalatie pentru radiodiagnostic.
Conditii:
b) lipsa proceselor inflam atorii acute i subacute Tn organe,
hem oleucogram a i analiza generala a urinei norm ale
c) lipsa intolerantei la iod
60
IIIIII) PENTRUlNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

d) cateterizarea vezicii urinare

e) clism a evacuatoare seara i dim ineata Tnainte de proce
dure
f) Ziua 17-22 a ciclului m enstrual (pentru diagnosticul adenoniiozei 7-8 zi)
g) conditii aseptice
Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozi(ia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedure.
vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon
uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Co
lul uterin se fixeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza spre fanta genitala. Se efectuea
za sondajul cavitatii uterine. In continuare canula Schultz
se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza
seringa Braun care confine 4-6 ml de substanta de con
trast (de preferinta urografinul sau verografinul) Tncalzita
la temperatura corpului. Substanta de contrast se Tntro
duce lentTn cavitatea uterina, apoi canula se extrage i
orificiui extern al canalului cervical se penseaza cu pensa
tire-balle pentru a evita scurgerea substantei de con
trast. Prima radiograma se efectueaza Tndata dupa Tntroducerea substantei de contrast, a doua - peste 15-20
min; Tn cazul cand pentru investigate este utilizata sub
stanta liposolubila se mai efectueaza radiograma de con
trol peste 24 ore.
Evaluare. Histerosalpingografia este metoda care permite depistarea insuficientei istmico-cen/icale, anomaliilorde
dezvoltare ale uterului, a hipoplaziei uterului, nodulilor sub61
CHID PENTRU INS U?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

mucoi miomatoi, sinechiilor intrauterine, adenomiozei,

polipilor, aprecierea permeabilitatii trompelor uterine. Fiecare dintre aceste patologii Ti are tabloul sau radiologic:
daca trompele sunt permeabile, substanta de con
trast ocupa complet uterul, ambele trompe i se determina
Tn cavitatea abdominala. In caz de impermeabilitate a trom
pelor substanta de contrast nu patrunde dincolo de zona
stricturii i nu se depisteaza Tn cavitatea abdominala;
semnele radiologice ale adenomiozei sunt umbrele
dupa contur de diferite dimensiuni, care se formeaza Tn
urma patrunderii contrastului Tn cavitatile endometrioidale
din miometru;
tuberculoza genitaliilorse manifesta prin deformarea cavitatii uterine i a canalului cervical, obliterarea
partiala sau totala a cavitatii uterine. Trompele afectate de
bacilui Koch sunt subtiri, netede, drepte, cu dilatare distala
Tn forma de bulbi sau cu aspect de margele Tn caz de
stenoze;
miomulsubmucos se vede pe radiograma Tn forma
de defect de umplere a cavitatii uterului, ultima fiind
deformata i marita Tn dimensiuni;
polipoza endometrului se caracterizeaza prin iregularitatea conturului cavitatii uterine;
cancerul corpului uterin se vizualizeaza prin defect
de umplere cu desen neobinuit.
62
I Him PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE
PARTEA VI. APRECIEREA STARII

FUNCTIONALE A TROMPELOR UTERINE
Pertubatia este metoda de apreciere a permeabilitatii trompelor uterine prin Tntroducerea aerului (bioxidului
de carbon) Tn trompele uterine i Tnregistrarea grafica Tn
timp a presiunii Tn sistem.
Principiul metodei: cu cat lumenul trompelor este mai
mare (trompele sunt permeabile), cu atat presiunea necesara pentru patrunderea aerului Tn ele este mai mica i
cu atat mai repede ea scade Tn continuare.
2. Tifon, vata
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
7. Histerom etru
8. Canula
9. Sursa de aer (bioxid de carbon), m anom etru
10. C him ograf
Conditii: ca pentru histerosalpingografie.
Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedura.
vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon
uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Co63
GHID PENTRU IN SU ^I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

lul uterin se fixeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul
cavitatii uterine. In continuare canula pentru pertubatie
se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza
aparatul care insufla aer la presiunea initiala de 90 mm
Hg. Se apreciaza semnele de patrundere a aerului Tn
cavitatea abdominala (auscultarea crepitatiei Tn regiunea
inferioara a abdomenului, simptomul frenicus pozitiv) i
scaderea presiunii Tn sistem (dupa curba chimografica).
Daca semnele de patrundere a aerului Tn cavitatea abdo
minala lipsesc i presiunea Tn sistem nu scade, presiu
nea se marete pana la 150 mm Hg, apreciind aceiai
parametri, apoi pana la 160-180 mm Hg (ridicarea presi
unii peste 180 mm Hg este inadmisibila).
Evaluare. Se pot evidentia urmatoarele tipuri de curbe
chimografice:
. t i p i : presiunea maxima necesara nu depaete 90
mm Hg, Tn dinamica ea scade (trompele sunt permeabile)
tip II: presiunea maxima 150 mm Hg i scaderea
lenta a curbei (trompele sunt stenozate)
tip III: presiunea maxima 160-180 mm Hg, scaderea
curbei practic lipsete (trompele sunt impermeabile)
Hidrotubatia diagnostics are la baza acelai principiu ca i pertubatia, doar ca Tn loc de gaz se folosete
lichid (serfiziologic, solutie 0,25% de novocaina, .a.) i
nu se Tnregistreaza curba chim ogragica (Tn loc de
scaderea presiunii Tn sistem aici se apreciaza prezenta
refluxului din canalul cervical). Hidrotubatia se efectueaza
cu ajutorul aparatului tip Krasnogvardeet. Se respecta
aceleai conditii ca i pentru pertubatie.
64
I lllll) PENTRU iNSU^'lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Tehnica procedurii este identica cu aceea a pertuba(iei. Semnele de patrundere a lichidului Tn cavitatea abdo
minala sunt senzatiile dureroase Tn regiunea proiectiei
Irompelor uterine.
Evaluare:
Tn timpul hidrotubatiei tree liber 40-50 ml de amestec
medicamentos sub presiunea 80 mm Hg - trompele
permeabile
la presiunea de 100-120 mm Hg se apreciaza un
reflux nemsemnat - stenozarea trompelor de gradul I
pentru patrunderea lichidului Tn trompe este necesara presiunea de 120-140 mm Hg i se depisteaza reflux
moderat - stenozarea trompelor de gradul II
la presiunea de 140-180 mm Hg refluxul este considerabil - stenozarea trompelor de gradul III.
Hidrotubatia curativa se folosete Tn cazul stenozarii
trompelor uterine sau pentru reabilitarea pacientelordupa
tubectomie. Tehnica hidrotubatiei curative este identica
cu cea a hidrotubatiei diagnostice, doar ca Tn primul caz
Tn cavitatea uterina se Tntroduce un amestec medicamen
tos din patru componente: lidaza 128 Un (sau himotripsina 50 mg), antibiotice (canamicina 1 g ), hidrocortizona
50-70 mg, solutie de novocaina 0,5% ad 20-40 ml. Pro
cedure se efectueaza Tncepand cu a 7 - 8-a zi a ciclului
menstrual, cure de tratament include 7-8 proceduri efectuate peste zi. Se recomanda cel putin trei cure de
hidrotubatie.
Cromohidrotubatia este modificare a hidrotubatiei.
In calitate de lichid se utilizeaza fenolsulfatftaleina i fenolul
65
GHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

rou, precum i alte substante colorante. Nimerind Tn ca

vitatea abdominala (daca trompele sunt permeabile), colorantul este repede absorbit i eliminat cu urina, unde se
depisteaza dupa schimbarea culorii ei sau prin punctia
fornixului posterior.
Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor
uterine. Aceasta metoda da posibilitatea de a studia starea
functional^ a trompei uterine i marete exactitatea de
diagnostic a sterilitatii tubare.
Esenta metodei consta Tn faptul ca, odata cu lichidul,
Tn trompe se introduc bule de aer, dupa micarea carora
prin trompete uterine se judeca despre permeabilitatea
lor. Raportul dintre diametrul bulelor i diametrul trompelor
uterine se asigura Tn limitele 0,5-0,8, distanta dintre ele e
egala cu 2-6 diametri proprii. Vizualizarea trompelor
hidrotubate se efectueaza prin ultrasonorizare. Pentru
constatarea caracterului impermeabilitatii Tn calitate de
lichid se folosesc spasmolitice.
Introducerea prin hidrotubatie a lichidului cu bule de
aer permite de a forma un mediu cu incluzii care se
deosebete prin calitatile fizice de lichidul introdus.
Marimile indicate ale bulelor sTnt optimale din punct de
vedere al trecerii libere prin lumenul trompelor uterine.
Distanta dintre bule, Tn primul rind, exclude posibilitatea
lor de a se alipi, Tn timpul trecerii se formeaza incluzii
mari care imita impermeabilitatea, Tn al doilea rind, asigura
concentratia necesara de lichid pentru mai buna
vizualizare.
Folosirea Tn calitate de lichid a solutiei de spasmolitice
permite de a stabili caracterul impermeabilitatii (organica
66
1,1111) PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN' GINECOLOGIE

.. ca rezultat al spasmului tubar). Impermeabilitatea prin

.pasm este inhibata, i trompele devin permeabile.
Metoda: Sonohidrotubatia se efectueaza Tn felul
urmator, pentru vizualizarea optima a organelor bazinului
se folosete metoda vezicii urinare pline, cTnd fundul ei
icopera fundul uterului. Investigatia Tndeplinesc doi
medici: unui efectueaza hidrotubatia, altul - sonorizarea.
Rolnava se cuica la marginea patului sau pe masa
(jinecologica. Organele genitale externe i partea
interioara a coapselor se prelucreaza cu iodinat de trei
ori. Colul uterin este dezgolitTn valve i prelucrat cu alcool,
fixat de buza anterioara cu pensa tireballe. Prin canalul
cervical dupa orificiui intern este introdusa canula.
Concomitent se conecteaza aparatul ultrasonor, care
lucreaza Tn regim real al timpului. Pe ecranul aparatului
se urmarete pozitia canulei Tn cavitatea uterului. In cazul
cTnd pozitia canulei este incorecta se dau dispozitii
m e d icu lu i care e fe c tu e a z a h id ro tu b a tia , pentru
prevenirea lezarii peretilor uterini. La canula, prin
ro bine tul cu tre i cai, se unete a p a ra tu l pentru
hidrotubatie ori seringa de 20 ml cu solutie pentru
hidrotubatie. In calitate de solutie se poate lua orice
solutie medicamentoasa folosita pentru restabilirea
perm eabilitatii trom pelor uterine, care perm ite
sonohidrotubatia Tn caz de alergie. La calea ramasa se
unete seringa plina cu aer, Tnzestrata cu un tub capilar.
A poi se e fe ctu e a za h id ro tu b a tia , introducTnd
concomitent bulele de aer cu ajutorul seringii cu aer prin
tubul capilar.
In timpul hidrotubatiei pe ecranul aparatului sonografic
se vede bine micarea bulelor Tn mediul care umple
67
GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

cavitatea uterului i trece Tn trompele uterine. CTnd

cavitatea uterului se umple, ea se dilata, i pe fondul
lichidului se vad bine contururile peretilor uterului, apare
p o s ib ilita te a de a d e p ista m io a m e le no d u ro a se
(submucoase) i polipii endometrului.
De obicei, Tn absenta hidrosalpingitei lumenul trompelor
uterine nu se vede, de aceea diagnosticul permeabilitatii
prin metoda ultrasonora e imposibil. CTnd mediul cu bule
sub presiune trece din cavitatea uterului Tn lumenul trompei,
el se umple i se vizualizeaza. Se vede pTna la ce nivel
ajung bulele, Tn ce parte a trompei se aduna, formeaza
hidrosalpinx sau trece liber Tn cavitatea peritoneala, sau
trece partial Tn cavitatea peritoneala, Tn ce trompa se
acumuleaza. In afara de aceasta, lucrul Tn regimul real
al timpului i folosirea spasmoliticelor ofera posibilitatea
de a urmari peristaltica trompelor uterine. Diagnosticul
impermeabilitatii tubare functional este rezultatul spasmei
tubare. E posibila Tnregistrarea pe pelicula foto de pe
ecranul aparatului, de asemenea Tnscrierea hidrotubatiei
pe pelicula videomagnetica. Studierea ulterioara da
posibilitatea de a exclude erorile Tn diagnostic.
Volumul mediului introdus Tn cavitatea uterului se
determina Tn timpul procedurii, deoarece hidrosalpingitele
sTnt depistate i Tn orice m om ent poate fi oprit la
introducerea mediului, iar Tn caz de necesitate poate fi
reluata peste un interval de tim p cu spasm olitice.
Depistarea hidrosalpingitei de dimensiuni mari, ca rezultat
al hidrotubatiilor precedente, permite renuntarea la timp
la procedure i astfel sTnt evitate complicatiile.
Ecohidrotubatia e indicata Tn toate cazurile de suspiciu
al sterilitatii tubare sau a miomului submucos. Termenul
68
| d ill) PENTRUiNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

optimal de investigate este a 16-20-ea zi a ciclului

11lenstrual, deoarece Tn faza progesteronica e redus tonusul
uflncterelor tubare.
Contraindicatiile acestei metode de investigatie sTnt
. malogice contraindicatiilor altor investigate intrauterine.
Acestea sTnt colpite (frotiul vaginal cu grad de puritate III
k8 u IV), procese inflamatorii acute sau subacute ale
organelor genitale i ale peritoneului, metroragiile, starile
subfebrile.
Prioritatea ecohidrotubatiei asupra altor metode
neinvazive de diagnosticare a sterilitatii tubare consta
Tn faptul ca este relativ inofensiva, da posibilitatea
repetarii pentru primirea informatiei direct, Tn momentul
mvestigatiei; executarea simpla; da multa informatie;
da posibilitate de a depista nu numai starea anatomica
a trom pei, dar i cea functional^; da posibilitate de a
constata starea organelor genitale interne i a altor
o rgan e ale b a z in u lu i; re d u ce re a la m inim um a
c o m p lic a tiilo r p o sib ile , care pot apare Tn tim p u l
investigatiei, deoarece ecohidrotubatia se efectueaza
sub controlul vizual; da posibilitate de a com bina
diagnosticul cu tra tam e ntu l tro m p e lo r tubare sub
controlul vizual.
Metode speciale de investigatie. Testul postcoital
se efectueaza cu scopul de a studia capacitatea
spermatozoizilorde a penetra mucusul cervical, ceea ce
p re zin ta im p o rta n ta d e o se b ita Tn p ro ce su l de
diagnosticare a sterilitatii conjugale.
Testul p o stco ita l se efe ctu e a za Tn perioa dele
preovulatorie i ovulatorie, cTnd indicele cervical constituie
69
g h id p e n t r u
In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n
g in e c o l o g ie
10-12 puncte, dupa perioada de abstinenta sexuala de

3-4 zile.
Dupa actul sexual e necesar ca bolnava sa se afle
circa 30 de minute Tn decubit dorsal. Este interzis de a-i
face toaleta intima sau spalaturi vaginale. Examinarea
cuplului se va efectua dupa aproximativ 2,5-4 ore dupa
coit, dar nu mai tTrziu de 6-10 ore.
Metodica efectuarii testului postcoital. Colul uterin
se va vizualiza Tn valve, mucusul cervical se va aspira cu
seringa sau cu sonda de polietilena. Pe lama calduta
se pune picatura de mucus cervical i se acopera cu
lamela, apoi se examineaza la microscop Tn 5 cTmpuri
v iz u a le (m a rite x 2 0 0 ), se d e te rm in a n u m a ru l
sperm atozoizilor, procentul sperm atozoizilor activi,
indolenti, statici i al celor ,,cu balansare .
Testul fractional postcoital e necesar pentru a stabili
interactiunea continutului vaginal, m ucusul exo- i
endoceryical cu sperma. Materialele se colecteaza i se
cerceteaza separat. Analiza continutului fomixului posterior
al vaginului se efectueaza pentru a confirma ca sperma
Tntr-adevar a nimerit Tn vagin, fiindca peste 2-4 ore
spermatozoizii se distrug. In mucusul exocervical dupa 4
ore dupa coit numarul spermatozoizilor e mic, mobilitatea
scazuta. In mucusul endocervical, Tn cazul cTnd sperma
e de buna calitate, se depisteaza circa 25 de spermatozoizi
cu mobilitate pro-gresiva activa.
Testul postcoital poate fi calificat:
a) excelent - daca Tn mucusul endocervical se gasesc
10 spermatozoizi cu mobilitate progresiva, iar procentul
spermatozoizilor cu micare pendulara e mai mic de 25;
b) satisfacator- numarul spermatozoizilorTn mucusul
70
I.////) PENTRU INS UI REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

i 'iidocervical este 6-10; procentul spermatozoizilor cu efect

ill.- pendul - e mai mic de 25;
c) nesatisfacator - numarul spermatozoizilor e mai
mic de 5;
d) negativ - nu sint spermatozoizi;
e) prezumptiv- numarul spermatozoizilor este mai mare
(It! 5, iar procentul celor cu efect de pendul mai mare de 25,
ceea ce denota agresia imunologica a mucusului cervical
( .
. ,
1983 .).
In cazul cTnd procentul spermatozoizilor cu efect de
I )endul depaete 25 este necesar de a investiga mucosul
(:ervical i serul spermatic in vederea prezentei anticorpilor
.intispermatici prin metoda testului imunologiccantitativ,
testului microaglutinant i testului spermoimobilizant.
Testul postcoital negativ sau nesatisfacator servete
drept indicatie pentru a efectua testul de penetratie sau
(i) testul de contact al spermei cu mucusul cervical in
vitro. Aceste teste contin informatie elocventa despre
capacitatea de penetratie a spermatozoizilor i agresiei
imunologice a mucusului cervical.
Fiziologic capacitatea de penetratie a spermatozoizilor
apare TncepTnd cu ziua a 9-a a ciclului menstrual, atingind
cota maxima spre momentul ovulatiei. Procesul de inhibitie a
capacitatii de penetratie survine peste 2-3 zile dupa ovulatie.
Metodica efectuarii testului de penetratie. Cu
ajutorul seringii sau a unei sonde Tntr-un capilar de sticla
se recolteaza mucus cervical ovulator. extremitate a
capilarului este inchis ermetic, iar celalalt se introduce
intr-un rezervor cu sperma la admcimea de 0,5 cm.
71
GHID PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Lungimea capilarului e de 10 cm. Sperma poate fi folosita

pentru testare cel mult 3 ore dupa ejaculare.
Pentru efectuarea testului postcoital e necesar sa se
tina contde:
a) profunzimea penetratiei - distanta (Tn cm), atinsa
de cel mai avansat spermatozoid;
b) numarul spermatozoizilorTn punctul de penetratie
maxima la marirea microscopului x 100;
c) mobilitatea spermatozoizilor Tn 1/3 superioara a
capilarului (Tn %).
Rezultatele testului de penetratie pot fi stabilite la ora
dupa incubatie Tn termostat la temperatura de 37C.
Testul de penetratie poate fi calificat:
a) pozitiv - profunzimea penetratiei depaete 5 cm,
numarul spermatozoizilor mai mare) de 5 Tn cTmpul vizual
marit de 100 de ori, dintre ei mobili peste 50%.
b) prezumptiv - profunzimea penetratiei de la 1 cm
pina la 5 cm, numarul spermatozoizilor mai mic de 5,
mobilitatea mai mica de 50%;
c) negativ - Tn cazul cTnd la distanta de 1 cm
spermatozoizii nu se depisteaza.
Metodica efectuarii testului de contact al mucusului
cervical cu sperma. Pe lama se pune picatura de
mucus cervical, alaturi se pune picatura de sperma.
Picaturile se aduc Tn contact. Preparatul obtinut se pune
Tn cutia Petri pe doua tifoane rotunde Tmbibate cu solutie
fiziologica (camera umeda) i se inhiba Tn term ostat la
temperatura 37C timp de ora.
La efectuarea testului de contact al mucusului cervical
cu sperma se iau Tn considerare numai acei spermatozoizi
care s-au inseratTn mucusul cervical.
72
( illlD PENTRUINSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Testul poate fi calificat:

a) excelent - cTnd Tn cTmpurile vizuale comune sTnt
mai mult de 25 de spermatozoizi cu mobilitate progresiva
activa i mai putin de 25% cu efect pendular;
b) satisfacator - cTnd Tntr-un cTmp vizual sTnt mai mult
de 10, iar Tn al doilea mai mult de 5 spermatozoizi cu
mobilitate progresiva activa;
c) nesatisfacator - cTnd Tntr-un cTmp sTnt mai putin
de 10, Tn al doilea mai putin de 5 spermatozoizi;
d) negativ - penetratia lipsete;
e) prezumptiv - prezenta efectului pendular la mai
bine de 25% de spermatozoizi.
D aca au fo s t d e p is ta ti mai bine de 25% de
spermatozoizi cu efect pendular, este necesar de a efectua
te s tu l m ic ro a g lu tin a n t du pa F rib e rg i te s tu l
spermoimobilizantdupa Izodjim, care dau posibilitatea de
a caracteriza cantitativ prezenta spermoaglutinizantilor i
spermoimobilizantilor.
Testul microaglutinant dupa Friberg da posibilitatea
de a aprecia titrul anticorpilor antispermatici (A.CA.S.)
aglutinizanti Tn serul sanguin, plasma spermatica i
extractul mucusului cervical, Tnregistrarea testului dupa
Friberg se efectueaza dupa prezenta aglutinantilor. Ultima
dilutie unde au fost depistati 3 i mai multi aglutinanti Tn
cTmpul vizual indica titrul anticorpilor antispermatici
(A.CA.S) aglutinizanti.
Testul s p e rm o im o b iliz a n t dupa Izo d jim da
posibilitatea de a depista A.CA.S. imobilizanti Tn serul
sanguin, plasma spermatica i extractul mucusului cervical
numai Tn caz de sterilitate. Daca indicele testului
73
GHID PENTRU INSU!) I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

spermoimobilizant e mai mic decit 2, adica procentul

spermatozoizilor mobili Tn proba de control i cea de analiza
este aproximativ acelai, rezultatul e negativ. Daca indicele
depaete cota 2, Tnseamna ca exista anticorpi imobilizanti
- rezultatul e pozitiv.
74
I II III) PENTRU lNSL/ DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEA VII. OPERATII

GINECOLOGICE MICI
Punctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)
2. Tifon, vata
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
7. Seringa pentru 10 ml
8. Ac pentru punctie
9. Eprubeta
Indicatii:
suspectie la catastrofa in cavitatea abdom inala (sarcina
extrauterina intrerupta, apoplexia ovarului, pelviperitonita, etc.);
tumori abdom inale cu ascita
prolabarea sau aplatizarea fornixului posterior, flu c tu a te in
fornixul posterior, strigatul D ughlas
EUS - prezenta lichidului in spatiul Dughlas
Conditii:
a) gradul l-ll de puritate a vaginului (in situatii de urgenta
aceasta conditie poate fi neglijata)
c) anestezie (i/v, pudendala, paracervicala)
Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia

nemiilocit la procedura.
75
GIHD PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se

prelucreaza cu iodonat i se fixeaza cu pensa tire-balle
de labia posterioara, dupa care se deplaseaza anterior i
Tn jos vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii
posterioare se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Acul
pentru punctie se fixeaza pe linia mediana a boltii
posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin i se afunda Tn
tesut pana la senzatia de spatiu gol, dar nu mai adanc de
3-4 cm. Acul trebuie Tndreptat putin anterior paralel cu
peretele uterului, pozitia caruia a fost apreciata la tueul
bimanual, pentru a nu leza rectul. Apoi acul se conecteaza
la seringa i Tncepem sa extragem lichidul. Daca Tn serin
ga nu apare continut, acul se extrage foarte lent, tragand
totodata pistonul. Din momentul Tn careTn seringa apare
lichid extragerea acului Tnceteaza i tragand Tn continuare
de piston colectam continutul spatiului Dughlas. Punctatul
se plaseaza Tntr-o eprubeta i se studiaza.
Daca punctia n-a dat rezultat, acul se extrage i
procedura se repeta Tn alt segment.
Evaluare:
Tn cazul sarcinii extrauterine punctia se considera

pozitiva daca sangele din seringa nu se coaguleaza, e de
culoare Tnchisa i contine chiaguri mici - aceasta ne vorbete despre cata stro fa Tn ca vita tea abdom inala
(hemoragie). Insa Tn 40% de cazuri rezultatul poate fi falsnegativ (patrunderea acului Tn peretele uterului, aderente
Tn bazinul mic, .a.), adica rezultatul negativ al punctiei nu
exclude cu certitudine existenta unei hemoragii intraperitoneale. Punctia de asemenea se considera negativa daca
sangele din eprubeta este de un rou-aprins i se
76
I,nil) PENTRUINSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

111. iguleaza,
ceea ce se poate Tntampla cand acul a spart

i i vas sau a numerit Tn cavitatea uterului retroflexat Tn care
gasea sange (Tn caz de avort incomplet sau Tn timpul
menstruatiei);
Tn cazul pelviperitonitei punctatul va avea aspect
'.oros, sero-purulent sau purulent Tn functie de faza
mflamatiei, i va fi expediat pentru examenul bacteriologic
cu antibioticograma;
Tn cazul tum orilorabdom inale msotite de ascita
lichidul extras din spatiul Dughlas va fi centrifugat, iar
precipitatul se va expedia la examenul citologic pentru depistarea celulelor atipice.
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, prelucrat
cu iodonat, fixat cu pensa tire-balle" de labia posterioara, depla-
sat anterior i Tn jos, vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii

posterioare s-a prelucrat cu solutie de alcool etilic. Pe linia mediana
a boltii posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin s-a efectuat
punctia fornixului posterior, din spatiul Dughlas s-au extras 5 ml
de lichid sanguinolent, care s-a plasat Tn eprubeta. Acul de punctie
a fost extras, locul punctiei badijonat cu iodonat, pensa tire-balle
inlaturata, colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat.
C aracteristica punctatului: sange rou-Tnchis, nu se coaguleaza, contine chiaguri mici.
Tnceputul operatiei - (ora)
Introducerea steriletului
2. Tifon, vata
77


5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
7. H isterom etru
8. Sterilet
Conditii:
b) 4-5 zi a m enstruatiei
c) evacuarea urinei
Se efectueaza tueul bimanual pentru a exclude sarcina i a preciza pozitia uterului, sensibilitatea lui, starea
anexelor. Dupa aceasta medicul spala mainile cu sapun, le
terge cu ervetel uscat i pregatete dispozitivul intrauterin (DIU). Pachetul steril cu steriletul C O P P E R T380A se
desigileaza din partea unde se afla inelul pistonului, marginile pachetului se Tndoaie. Tinand pistonul de inel Tl Tntroducem Tn aplicator, respectand principiul non-atingere.
Dupa aceasta pachetul se pune pe suprafata plata i
branele steriletului se TntroducTn aplicator. Dupa ce steri
letul este pregatit pentru a fi Tntrodus, medicul Tmbraca
manui sterile i recurge nemijlocit la procedura.
In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se
inspecteaza cu atentie pentru a exclude patologia care
ar servi contraindicatie pentru Tntroducerea DIU (polip al
canalului cervical, endocervicoza, .a.). Vaginul i partea
vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat, apoi se
prelucreaza cu iodonat sau solutie de alcool etilic. Colul
uterin se fixeaza cu pensa tire-ballede labia anterioara
i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul cavitatii
uterine i Tn dependents de lungimea cavitatii uterine
78
I Ji l l ) PENTRUINSUSflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

<iispozitivul demarcator de pe aplicator se fixeaza la disl.inta stabilita (dupa gradatia de pe grila de carton).
Aplicatorul se introduce cu precautie in cavitatea uterina
pana cand dispozitivul demarcator, situat Tn plan orizonlal, ajunge la orificiui extern al colului uterin. Dupa aceea,
tinand pistonul cu aceeai maina care tine pensa tireballe, aplicatorul se extrage partial, astfel bratele steriletului se elibereaza i se desfac. Urmeaza extragerea pistonului, apoi aplicatorul este Tmpins uor inainte pana cand
utinge fundul uterului (astfel asiguram situarea steriletului
exact la fundul uterului). Aplicatorul se extrage pana cand
din canalul cervical apar 3-4 cm de mustacioare, care se
sectioneaza, i numai dupa aceea aplicatorul se extrage
complet. Colul uterin se elibereaza de pensa tire-balle,
se prelucreaza repetat cu iodonat sau solutie de alcool
etilic, valvele se extrag.
Dupa Tntroducerea steriletului femeia se afla pe masa
ginecologica 30 min, timp m care urmarim starea gene
rala, senzatiile subiective, indicii hemodinamici (T/A, pulsul) pentru a depista la timp complicatiile (perforarea ute
rului). In lipsa complicatiilor femeia trebuie sa se prezinte
la control dupa prima menstruatie.
Efectul anticonceptional al steriletului COPPER T 380A
dureaza 10 ani, deaceea in lipsa altor indicatii nu este
necesara extragerea lui Tnainte de acest termen.
Avortul medical la dorinta. Intreruperea sarcinii
pana la 12 saptamani
Exista doua metode de Tntrerupere a sarcinii pana la
12 saptamani:
a) chiuretajul cavitatii uterine (abrazio caviuteri)
79
GHID PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

b) vacuum-aspiratie
Abrazio caviuteri
I . Pensa port-tam pon
9. Tifon, vata
10. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iod
I I . Manui sterile (2 seturi)
12. Valve Sim ps
13. Pensa tire-balle
15. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 12
16. Chiureta Nr.2, 4, 6
17. Abortang
18. Vas '
Conditii:
b) term enul de sarcina nu mai m are de 12 saptam ani
c) evacuarea urinei
d) anestezie (i/v, paracervicala)
e) conditii aseptice
Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza di

mensiunile i pozitia uterului, dupa care medicul schimba
manuile i recurge nemijlocit la procedure.
In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se teg cu
tifon uscat pentru a Tniatura eliminarile, apoi se prelu
creaza cu solutie 5% de iod sau solutie de alcool etilic.
Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa fire
ball i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervical cu dilatatoarele Hegar, care se
80
>,Hll) PENTRU INS IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Introduc consecutiv (pana la Nr. 12) dupa orificiui intern

.il canalului cervical (Tn timpul dilatarii canalului cervical
' lirectia de tractie a pensei tire-balle este aceeai ca i
in timpul sondarii - posterior Tn jos daca uterul este antellectat i anterior Tn jos daca uterul este retroflectat). Dupa
dilatarea canalului cervical chiureta Nr. 6 se Tntroduce Tn
vitatea uterina Tn aa fel Tncat curbura chiuretei sa coini ida cu cea a uterului i se efectueaza raclajul orientativ
(pentru a preciza peretele de Tnsertie a oului fetal) al pet etilor uterini. Dupa aceasta Tn cavitate pana la fundul uterului
se Tntroduce abortangul cu branele Tnchise. La fundul
uterului branele se deschid, se apuca partile oului fetal i
cu branele Tnchise abortangul se extrage din cavitate. Dupa
extragerea cu abortangul a celei mai mari parti a tesuturilor
embrionale se recurge la chiuretajul peretilor uterini, Tn
directia acelui ceasornicului, la Tnceput cu chiureta Nr. 6,
apoi cu chiureta Nr. 4. In timpul chiuretajului micarile sunt
orientate de la fundul uterului spre orificiui intern, consecu
tiv toti peretii uterului i unghiurile tubare. Continutul se
extrage din cavitate dupa fiecare 3-4 micari ale chiuretei
i se colecteaza Tntr-un vas. Procedura sfarete prin
chiuretajul de control cu chiureta Nr. 2 - daca peretii uterini
sunt curati se va percepe un sunet caracteristic, asemanator cu scartaitul de zapada sau de nisip. Dupa finisarea
chiuretajului pensa tire-balle se extrage, colul uterin se
prelucreaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe
abdomen se aplica punga cu ghiata.
In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule i fixat
de labia anterioara cu pensa tire-balle . S-a apreciat lungim ea
81
GHID PENTRV I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru
cavitatii uterine dupa histerom etru (10 cm ). Canalul cervical a

fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 12 fara dificultati.
Cu abortangul s-au Tnlaturat tesuturile em brionale, cu chiureta
Nr. 6 i chiureta Nr. 4 s-a efectuat raclajul peretilor uterini, raclatul
a fost colectat Tntr-un vas. Raclajul de control cu chiureta Nr. 2.
Pensa tire-balle s-a extras, colul uterin i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5% de iod, valvele s-au mlaturat. Pe abdom en sa aplicat punga cu ghiata. H em oragia 50 ml.
intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratie

2. Tifon, vata
3. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iod
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-balle
8. Dilatatoare H egar Nr. 0 - 8
9. Chiureta Nr. 2
10. Vas
11. Vacuum -aspirator, canula
Conditii:
b) retinere de m enstruatie nu mai m ult de 20 zile
c) evacuarea urinei
d) anestezie (i/v, paracervicala)
e) conditii aseptice
Primele etape ale operatiei, inclusiv dilatarea canalului

cervical, se efectueaza analogic operatiei abrazio cavi
82
| .HID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

iitori. Dupa ce canalul cervical a fost dilatat, in cavitatea

i ili Tina se Tntroduce canula unita la vacuum-aspirator, care
ttt) include Tn regimul presiunii de 50,6 - 60,7 cPa. Procesul
11<aspiratie este controlat dupa umplerea vasului de sticla,
unde se colecteaza tesuturile aspirate. Periodic canula
ne extrage din cavitate pentru ca aerul aspirat sa contribuie
1.1 propulsareatesuturilor prin sistem. Dupa ce aspiratia a
luat sfarit, se efectueaza chiuretajul de control cu chiureta
Nr 2, pensa tire-balle se extrage, colul uterin se prelu
creaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe
. ibdomen se aplica punga cu ghiata.
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule i fixat
de labia anterioara cu pensa tire-balle. S-a apreciat lungim ea

cavitatii uterine dupa histerom etru (10 cm). Canalul cervical a
lost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8 fara dificultati. Tn
cavitatea uterina s-a Tntrodus canula vacuum -aspiratorului, s-a
efectuat aspiratia tesutului em brional i raclajul de control cu
chiureta Nr. 2. Colul uterin i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5%
de iod, instrum entele s-au extras. Pe abdom en s-a aplicat pun
ga cu ghiata. H em oragia 30 ml.
Tnceputul o p e ratiei - (o ra)

83
GIIID PENTRU !NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEAVIII. TEHNICI ANESTEZIOLOGICE FOLOSITE IN GINECOLOGIE

Exista mai multe tehnici de anestezie, practicate Tn
ginecologice:
anestezia generala, cu variantele:
1. anestezia endotraheala (interventii Tn cavitatea
abdominala, operatii vaginale voluminoase), care inclu
de:
- premedicatia (promedol 20-40 mg , atropina 0,5-1
mg , dimedrol 20-40 mg, alte remedii Tn prezenta indicatiilor)
- narcoza de inductie (tiopental-natriu 8-10 mg/kg sau
calipsol)
- narcoza de baza (n e u ro le p tic e , a n a lg e zice ,
miorelaxante, .a.)
2. anestezia intravenoasa de scurta durata (pentru
operatii ginecologice mici - calipsol 1-1,5 mg/kg cu 5-10
mg de seduxen Tn 5-10 ml de ser fiziologic, tiopentalnatriu 8-10 mg/kg, .a.)
anestezia regionaia peridurala este metoda de
electie Tn urmatoarele cazuri:
- interventii urgente cand nu este posibila evacuarea
continutului stomacului
- maladii extragenitale (pulmonare, renale, hepatice,
endocrinologice) care contrainica intubarea, miorelaxarea sau alte momente ale anesteziei endotraheale
- necesitatea mentinerii hipotoniei dirijate
84
I.////) PENTRUi.\'SU?JRE.4 DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotam
anestezia locala prin infiltratie, care are mai rnulte

v.inante:
infiltratia cu novocaina dupa Vinevski (altadata
aplicata in cazul operatiilor intraabdominale, astazi
insa in ginecologie se folosete foarte rar)
- anestezia pudendaia (pentru operatii vaginale mici)
- a n e s t e z i a p a r a c e r v i c a l a (p e n tru o p e ra tii
lllnecologice mici care necesita dilatarea canalului
cervical)
Tehnica anesteziei paracervicale
1. Pensa port-tarnpon
2. Tifon, vata
4. Manui sterile
5. Valve Sim ps
6. Pensa tire-ba lle
7. Seringa 20 ml, ac
8. Solutie 0,25% de novocaina
Conditii:
b) lipsa intoleratei la novocaina
In conditii aseptice colul uterin se expune in valve,

mucoasa vaginului i partea vaginala a colului uterin se
prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fi
xeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza lateral. La hotarul dintrefornixul lateral ifornixul anterior in imediata apropiere a partii vaginale a colu
lui uterin acul unit la seringa se introduce treptat in tesutul
celular paracervical, deplasandu-l inainte la adancimea
85

Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotam
de 2-2,5 cm. Se Tntroduc 20-30 ml de anestezic. Acelai

lucru se repeta Tn partea opusa, astfel infiltratele din ambeie
parti se contopesc. Adaugator se mai Tntroduc 20 mi de
anestezic Tn fornixul posterior.
Tehnica anesteziei pudendale
2. Tifon, vata
4. Manui sterile
5. Valve Sim ps
6. Seringa 20 ml, ac
7. Solutie 0,25% de novocaina
Conditli:
a) gradul l-li de puritate a vaginului

b) lipsa intoleratei la novocaina
In conditii aseptice colul uterin se expune Tn vaive,

mucoasa vaginului i partea vaginaia a coiului uterin se
preiucreaza cu solutie de alcool etiiic. La mijlocul distantei dintre comisura posterioara i tuberculul ischiatic acul
unit la seringa se Tntroduce treptat Tn tesuturile vaginului,
Tnaintand prin micari Tn evantai la adancimea de 7-8 cm.
in fiecare parte se Tntroduc 40-50 ml de anestezic.
86
(IIIID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATELOR HORMONALE IN GINECOLOGIE

Contraceptia hormonala este metoda de prevenire
. \ sarcinii nedorite prin administrarea hormonilor sexuali aceasta inhiba procesele ciclice din sistemul hipotalamushipofiza-ovare, i nu are loc ovulatia.
Exista mai multe grupuri de preparate hormonale anti
conceptionale:
1. anticonceptionale hormonale combinate:
a) orale (progestine sintetice)
b) injectabile
2. anticonceptionale hormonale gestagenice:
a) orale (mini-pili)
b) injectabile
c) implanturi subcutanate
1.
Anticoncepponalele hormonale combinate (orale
:,.i injectabile) au urmatorul mecanism de actiune:
inhiba ovulatia
maresc densitatea mucusului cervical, Tmpiedicand
penetrarea spermei
indue modificari Tn endometru, micorand probabililatea de implantare
Tmpiedica pasajul spermei Tn tractul genital superior
(trompele uterine)
Contraceptia hormonala combinata este una dintre cele
mai plauzibile metode anticonceptionale gratie unor calitap
performante:
eficacitatea Tnalta
87
GHID PENTRU INSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

eficacitatea imediata
independenta de actul sexual
reversibilitatea
numarul mic de efecte adverse
diminuarea duratei i cantitatii hemoragiei menstruale
diminuarea algiilor menstruale
profilaxia cancerului de ovare i endometrial
diminuarea incidentei tumorilor benigne ale glandelor mamare i chisturilor ovariene
protejarea contra sarcinii ectopice
diminuarea riscului de infectie a organelorgenitale
feminine
La recomandarea contraceptiei hormonale cu preparate combinate trebuie de tinut cont de urmatoarele
contraindicapi:
sarcina
primele 6-8 saptamani dupa natere daca alapteaza
copilul (inhiba lactatia)
primele 3 saptamani dupa natere daca nu alaptea
za copilul (rise sporit de complicatii trombotice)
hemoragie vaginala de origine neidentificata
patologia ficatului sau cailor biliare, inclusiv adenom
i hepatom (incetinirea m etabolism ului horm onilor
administrati per os; pentru preparatele injectabile acest
rise este mai mic)
fem eile tabaciste dupa 35 ani (rise majorat de
complicatii trombotice)
boala ischemica sau ictus - Tn prezent sau Tn
antecedente (rise de recidiva)
dereglari de coagulobilitate: tromboflebite, embolia
88
(\) PENTRU I'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

irterei pulmonare (Tn timp ce la femeile sanatoase care

lolosesc contraceptive hormonale combinate riscul de
hipercoagulare create neTnsemnat, la femeile cu probleme
trombotice acest rise poate sa se dubleze)
diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau
.ingiopatii diabetice indiferent de vechimea bolii (agravarea
problemelor vasculare, rise de hipercoagulare)
migrena (rise de ictus)
HTA >180/110; pentru 160/100?H TA<180/110
contraindicatia nu este absoluta
cancer al glandei mamare
interventie chirurgicala care necesita regim la pat
indelungat (rise de complicatii trombotice; administrarea
preparatului este anulata cu 4 saptamani pana la operatie
i timp de 2 saptamani ale perioadei postoperatorii)
administrarea paralela cu preparate antiepileptice
(fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (aceste droguri
accelereaza metabolismul hormonilor sexuali Tn ficat ceea
ce poate compromite calitatile anticonceptionale)
a)
Progestinele sintetice sunt cea mai raspandita
clasa de anticonceptionale hormonale. Fiecare pastila
activa contine combinatie de estrogene (E) i gestagene (G). In dependents de numarul de combinatii E/G Tn
setul de 21 pastile progestinele sintetice se Tmpart Tn:
m onofazice (tot setul de pastile contine aceeai
combinatie de E/G)
bifazice (setul contine doua grupuri de pastile cu
combinatii diferite de E/G - de ex. 10/11)
trifazice (Tn set se gasesc 3 grupuri de pastile cu
diferite combinatii de E/G - de ex. 6/5/10).
Preparatele bifazice i trifazice sunt mai fiziologice i
89
GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

se suporta mai uor - ele simuleaza mai bine devierile

hormonale ale ciclului menstrual normal i mentin ciclicitatea Tn sistemul hipotalamus-hipofiza-ovare la un nivel
minim, fara Tnsa a induce ovulatia. In schimb preparatele
monofazice au prioritatea de a putea fi folosite nu numai
cu scop anticonceptional, ci i pentru terapia concomitenta a unor probleme ginecologice (hemoragii disfunctionale uterine, mastopatii, miom uterin, endometrioza, etc).
alta clasificare a progestinelor sintetice se refera la

doza componentului estrogenic al preparatului. Astfel pre
paratele care contin 30-35 meg de etinilestradiol (EE) au
dozare joasa, iar acelea cu 50 meg de EE au dozare
malta. Evident, cu cat dozarea preparatului este mai joasa,
cu atat mai putine efecte adverse el induce. Practic toate
preparatele anticonceptionale moderne au dozare hormonala joasa (tab. Nr. 3).
90
| ,1111) PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOK PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nudejda Codreanu, Valentina Pa hag, M.Rotant
Tabelul Nr.3
Components hormonaia a ce lo rm a i
raspandite progestine sintetice
O e n u m ire a
p re p a ra tu lu i
1
Monofazice:
1'ugynon, Ovrai
l.o Fernenat,
Lo/Ovral
Microgynon,
Nordette,
Levien
Neogynon
Noriday,
Ortho 1/50,
No riny! 1/50
Norminest,
Brevicon,
Modicon
Norquest
Marvelon,
Desogen,
Orthocept
Cilest,
Orthocyclen
Femodene,
Femovan,
Ginoden,
Gynara,
Minulet
E s tro g e n
m eg
*>
G e s ta g e n
m eg
etinilestradio!
50
norgestre!
500
etinilestradio!
30
norqestrel
300
etinilestradiol
etinilestradiol
30
50
levonorgestrel
levonorgestrel
150
250
m estranol
50
noretindron
1000
Etinilestradiol
Etinilestradiol
35
35
Noretindron
noretindron
500
1000
Etinilestradiol
30
desogestrel
150
Etinilestradiol
35
Norqestim at
250
Etinilestradiol
30
Gestoderi
75
91
CHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIE

2
l
Trifazice:
Tri-Quilar, TriLevlen, Triphasil,
Trinordiol,
Trisiston, Logynon:
6 pastile bej
Etinilestradioi
5 pastile albe
Etinilestradiol
10 pastile galbene Etinilestradioi
30
40
30
levonorgestrel
levonorgestrel
levonorgestrel
50
75
125
M odal de administrare a! progestirieiorsintetice. De butul administrarii progestinelor sintetice trebuie sa se

mcadreze in una din primele 7 zile ale ciclului menstruai.
Zilnic, la una i aceeai ora, se administreaza per os cate
pastila (de dorit seara Tnainte de somn) timp de 21 zile
(pana pacienta nu tormina setul de pastile active; unele
preparate comerciale pe langa pastile active mai contin
m set 7 pastile cu fier, care se consuma dupa pastilele
active). Urmatorul set incepe sa fie consumat peste 7 zile
dupa administrarea ultimei pastile din setui precedent.
Menstruatia survine, de obicei, peste 2-3 zile dupa admi-nistrarea ultimei pastile active din set.
b)
A nticonceptionalele horm onale com binate
injectabile se administreaza i/m singura data pe luna.
Dintre preparatele comerciale fac parte Cyclofem (25
mg de medroxiprogesteron acetat i 5 mg de estradiol
sipionat) i Mesigyna (50 mg de noretindron enantat i 5
mg de estradiol valerat). Eficacitatea lor este la fel de
inalta ca i a pastilelor anticonceptionale; printre neajunsuri trebuie mentionata posibilitatea de aparitie la unele
femei a hemoragiilor menstruale neregulate la stadiul in
cipient. Preparatele injectabile sunt recomandate femei92
.////> PENTRU iXSUiflRKA DEPRINDERILQR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Narlejda Codreamt, I aleitlinu Baling, M.Rotani
h 'I care nu pot respecta regimul strict de consumare a

11. istilelor.
2. Aniiconceptionale hormonale gestagenice.
Mecanismul de actiune al anticonceptionalelorgesta' n:nice este identic cu acela al preparatelor combinate.
I osedand toate caracteristicile pozitive ale preparatelor
hormonale combinate, anticonceptionaiele gestagenice le
mai au i pe acelea, ca nu inhiba lactatia si nu maresc
nscul de complicatii trombotice (lipsete componentul esliogenic), deaceea borderoul contraindicaiiilorpentru
acest fei de contraceptie hormonaia este mai redus:
* sarcina
primele 6 saptamani dupa natere la fem eile care
, ilapteaza copilul (rise teoretic de actiune asupra sugarului)
* hemoragie vaginalade origine neidentificata
* patologia ficatului Tn stadiu ciinic (metabolizare lenta)
* HTA >180/110 (scade nivelul de lipoproteine de
densitate joasa)
* cancerul glandei mamare
* diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau
angiop atii d ia b e tice in d ife re n t de vechim ea boiii
(contraindicatia se refera numai la preparatele injectabile)
administrarea paralela cu preparate antiepileptice
(fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (contraindicatia
nu se refera la preparatele injectabile)
* fem eilor care nu suporta nici schimbare Tn caracterul ciclului menstrual
Principalul neajuns al acestui grup de preparate este
modificarea caracterului ciclului menstrual: hemoragii
93
GHID PENTRU INSU1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreamt, Valentina Haltag. M.Rotaru
nereguiate, amenoree. Aceste modificari sunt mai frecvente in primul an de consumare.

a) Preparate orale (mini-pili). Dintre acestea face
parte Microlut (300 meg de levonorgestrel), Micronor (350
meg de noretindron), Ovrette (75 meg de norgestrel). Modul
de administrare - per os zilnic la aceeai ora; prima pastila
trebuie sa fie consumata in 1 zi a ciclului menstrual.
b) Preparate injectabile: DM PA (150 mg de depomedroxiprogesteron acetat) - se face injectie fiecare
trei luni; Noristerat (200 mg noretindron enantat) -
injectie fiecare 2 luni.
c) Im planturi: Norplant - 6 capsule inguste, flexibile,
cu levonorgestrel, se implanteaza sub pielea antebratului
(efectul anticonceptiona! dureaza 5 ani).
Hemostaza horm onala este parte components a l
etape de terapie a hemoragiilor disfunctionale uterine. Ca
metoda de stopare a hemoragiei este indicate
* la fetite (hemoragii disfunctionale juvenile)
* hemostaza chirurgicala recenta in anamneza cu
rezultatele examenului histologic care confirma caracterul
disfunctional al hemoragiilor
* prezenta co n tra in d ica tiilo r pentru hem ostaza
chirurgicala
Exista mai multe variante de hemostaza hormonala:
a) hemostaza cu estrogene
b) hemostaza cu gestagene
c) hemostaza cu androgene
d) hemostaza hormonala combinata
Indiferent de natura preparatului hormonal la baza
hemostazei hormonale se afla proprietatea dozelor mari
94
(.////.> p e n t r u i n s p i r e . / d e p r i n d e r i l o r pr a c i n g w k v l o g i e
Nadejda Codreanu, liilenlina Rating, M.Rolant
11
< hormoni
steroizi de a inhiba activitatea gonadotropica

hipotaiarno-hipofizar (In conformitate cu me<.mismul feed-back).
a) hemostaza cu esircgene (scheme de administrare):
* 1 ml solutie 0,1% sinestrol i/m fiecare 2-4 ore (in
i It pendenta de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea
11' .moragiei (de obicei Tn primele 48 ore)
* 1 mi solutie 0,1% foliiculina i/m fiecare 2-4 ore (Tn
t h.-pendents de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea
hemoragiei (de obicei Tn primele 48 ore)
* 1 ml solutie 0,1% estradioldipropionat i/m fiecare 1-2
ore pana la hemostaza, care survine dupa 24-43 ore
> etinilestradioi (microfolina) 0,1 mg p e r os fiecare 3'1 ore pana !a hemostaza (peste 48-72 ore)
* stilbestrol 5 mg p e r os fiecare 3-4 ore ore pana la
hemostaza (peste 48-72 ore)
Independent de schema administrarii, odata cu stopa10 a hemoragiei preparatul nu se anuleaza (Tn acest caz
peste 3-5 zile va surveni pseudomenstruatia care poate
sa fie foarte abundenta), ci se micoreaza treptat doza Tn
decursul a 5-7 zile, dupa care administrarea preparatului
continua urmatoarele 14 zile. In urmatoarele 7 zile se
administreaza zilnic 10 mg de progesteron i/m. Peste 2-3
zile dupa ultima injectie, survine menstruatia.
b) hemostaza cugestagene ( chiuretaj hormonal)
(scheme de administrare):
* progesteron 10 mg i/m 6-8 zile
* progesteron 50 mg i/m 3 zile
* progesteron 100 mg i/m singura injectie
* tab. pregnin 0,01 sublingual cate 1 pastila de 6 ori pe
zi timp de 6-8 zile
.1 sistemului
GHID PENTRU JNSL/ DEPRINDERILUR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejdd Codreami, Valentina Ballag, M.Rotaru
* tab. norcolut 0,005 per os cate 2 pastile pe zi timp de

5-6 zile
Hemostaza hormonaia cu gestagene se folosete
pentru stoparea hemoragiilor mici de lunga durata; pen
tru hemoragiile abundente ea este inoportuna. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia survine peste 3-5
zile. De retinut, ca un neajuns serios a! acestei variante
de hemostaza este intensificarea hemoragiei dupa anularea preparatului, deaceea utilizarea chiuretajului hormo
nal este redusa.
c) hemostaza cu androgene se foloseie in cadrul
tratamentului ginecopatelorcu sindrom climacteric, i constituie etapa Tn terapia de inhibitie cu androgene pana
la instalarea menopauzei. Scheme de administrare:
* testosteron propionat 50 mg i/m Tn fiecare zi sau
peste zi pana la stoparea hemoragiei (de obicei sunt
suficiente 2-3 injectii); dupa aceasta doza nictemerala a
preparatului este micorata pana la 25 mg, aceasta doza
fiind administrata de 2-3 ori pe saptamaina, urmatoarele
3-4 luni pacienta primeste doze de mentinere (10 mg de
testosteron propionat i/m peste zi, sau 10 mg de
metiltestosteron sublingual de 2 ori pe zi)
* sustanon-250 (preparat cu actiune prelungita): se
administreaza i/m cate 1 ml 1 data pe luna timp de 3-4
luni
Hemostaza hormonaia cu androgene este contraindicata la fetite i la femeile de varsta reproductiva (pana
la 45 ani).
d) hemostaza hormonaia combinata este una dintre
cele mai avantajoase metode prin
*>6
I J i m PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreaim, Valentina Baltag, M.Rotaru
simplete
efect rapid (hemoragia stopeaza Tn primele ore sau
/)
reactie pseudomenstruala modesta
independent efectului hemostatic de starea initiala
(ndometrului
Ea poate fi realizata prin administrarea concomitenta
. i doua preparate diferite (estrogen i gestagen 1:10) sau
l ii'in administrarea preparatelor combinate estrogen-gesI.
igenice (progestinelor sintetice). Scheme de adminisli are:
simultan 1 ml solitie 0,1% sinestrol i 2 ml solutie
0,5% progesteron i/m zilnic pana la instalarea hemostaei (de reguia, peste 4-5 zile)
10 ml solutie 0,1% estradioldipropionat i 125 mg de
i /xiprogesteroncapronat (preparate cu actiune prelungita)
singura injectie asigura hemostaza peste 36-40 ore,
I>seudomenstruatia survine peste 7-8 zile
progestine sintetice (marvelon, bisecurin, non-ovlon,
ovidon-rihter, infecundin, rigevidon) cate 1 pastila de 4-6
ori pe zi (fiecare 6-4 ore) pana la stoparea hemoragiei;
.lpoi doza se micoreaza cu cate 1 pastila pe zi pana se
ajunge la 1 pastila pe zi - aceasta doza este administrate
pana se Tmplinesc 21 zile de la Tnceputul hemostazei hormonaie. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia
survine peste 2-3 zile.
Probele h o rm o n a l-d ia q n o stice se folosesc pentru
tprecierea fu n ctie i gla nde lor endocrine i pentru
diagnosticul diferentiai al dereg larilor Tn sistem ul
hipotalamo-hipofizaro-ovarian.
97
GHID PENTRU I'NSUfflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Proba cu progesteron se folosete pentru aprecierea functionalitatii endometrului. Timp de 6-8 zile se ad
ministreaza progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa
ultima injectie apare (proba pozitiva) sau nu apare (proba
negative) hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva
permite de a exclude amenoreea uterina, Tn cazul probei
negative pentru precizarea starii endometrului trebuie efectuat testul estrogen-progesteronic.
Testul estrogen-progesteronic permite diferentierea
amenoreei uterine de cea ovariana, i se efectueaza dupa
proba cu progesteron negativa. Timp de 12-14 zile se
administreaza unui din preparatele estogenice (1 ml solu
tie 0,1% de sinestrol i/m sau etinilestradioi (microfolina)
0,5 mg per os), iar urmatoarele 6-8 zile se administreaza
progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa ultima injectie
apare {proba pozitiva) sau nu apare (proba negativa)
hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva permite de
a exclude amenoreea uterina (indica amenoreea ovaria
na), iar proba negativa indica amenoreea uterina.
Proba cu folitropina permite aprecierea starii functi
o n a l a ovarelor, a caracterului primar sau secundar de
afectare a lor. Timp de 10 zile se administreaza pergonal
cate 5000 U.l. i/m, sau gonadotrofina menopauzala cate
75 U.I. Dupa 10 zile seface aprecierea saturatiei estrogenice a organismului (prin testele de diagnostic functio
nal sau prin aprecierea estrogenelor Tn sange). Marirea
secretiei estrogenelor (proba p o zitiva) denota geneza
hipofizara a afectiunii, iar lipsa dinamicii Tn secretia es
trogenelor (proba negativa) indica caracterul primar al
afectarii ovarelor.
98
Illl I PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Naclejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru
I 'ioba cu gonadotropina-releesing hormon (Gt-RH)

I i li :ctueaza pentru diferentierea patoiogiei hipofizei de
pi il<>logia regiunii hipotalamice. Momentan se administreaM 100 pg de preparat, ulterior se apreciaza spectrul de
In:i care denota actiunea estrogenelor i a progesteroi ili asupra organelor-tinta (testeie diagnosticului functi....il, concentratia iutropinei in sange). Temperatura bazala
l 'il. i/.ica i alti indici cu dinamica pozitiva (proba pozitiva)
ii originea hipotalamica a amenoreei, iar lipsa rnodiin .uilor mentionate (proba negativa) demonstreaza
U* neza hipofizara a maladiei.
Proba cuA CTH se fo!osete pentru aprecierea starii
ii ii ictionaie a suprarenalelor. In prealabil se apreciaza nivelul
(Id 17-CS in urina. Dupa aceea timp de 2 zile se adminisIrcaza cate 40 Un. de ACTH i/m i din nou se apreciaza
17-CS in urina - creterea lor considerabila fata de nivelul
initial indica afectarea suprarenalelor, iar creterea nein'.i;mnata indica patologia ovarelor.
Proba cu dexarnetazon permite detectarea sursei de
.ecretie sporita a androgenelor. Proba se bazeaza pe
laptul ca dexametazona inhiba secretia ACTH, ceea ce
poate fi stabilit prin aprecierea excretiei in urina a 17-CS,
ultimii fiind metabolitii ACTH. Timp de 2 zile se adminisIreaza 0,5 mg de dexarnetazon de 4 ori/nict. Inainte i
dupa proba se apreciaza nivelul de 17-CS Tn urina - sca
derea lor considerabila (peste 30% fata de nivelul initial)
indica geneza suprarenala a hiperandrogenemiei.
99
GIIID PENTRU LNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Naclejda Codreamt, Valentina Bciliag, M.Rotaru
Gradul de pilozitate dupa scara Ferim an-G oiw ei

R egiunea
c o rp u lu i
1
Fire de par
razlete pe
marginea
exterioara a
| buzei
Buza
superioara
I
J Firicele de
par razlete
Barbia
G ra dul de
2
Mustacioare
mici pe
marginea
externa a
buzei
Firicele
razlete, dar
cu cre$tere
sporita
p ilo z ita te
3
Mustati care
ocupa
jumatate din
marginea
externa a
buzei
Pilozitate
difuza
neinsemnata
4
Mustati
care
ocupa
toata
marginea
buzei
Pilozitate
difuza
excesiva
n \ _ y f j
Firicele
razlete in
jurul
mamelonului
Pieptul
M
Partea
inferioara
a abdomenului
(v)
Partea
superioara
a spatelui
Partea
inferioara
a spatelui
l
Firicele
solitare pe
linia alba
Pifozitatea
glandelor
inamare
pina la zona
intermamarS
Fascicul de
par pe lina
alba
Pilozitate
arcuata
cuprinzind
V* % din cutia
toracica
Bandelets lata
de par pe linia
alba
Pilozitate
difuzS a
cutiei
toracice
Cre?terea
parului
sub forma
de triunghi
Firicele de
par razle|e
Firicele
razlete, dar
cu cresjtere
sporita
Pilozitate
difuza
nepronuntata
Pilozitate
difuza
pronuntata
Pilozitate
sub forma de
fascicul in
regiunea
sacraia
Pilozitate care
ocupa % din
suprafata
inferioara a
spatelui
Firicele
razlete care
ocupa circa
%din
suprafata
bratului
Pilozitate
neinsemnata
cuprinzind $i
partea
iateraia a
coapselor
Firicele
razlete
pronuntate
sau pilozitate
cu caracter
razlet
Pilozitate
difuza
neinsemnata
Pilozitate
difuza
totala pe
suprafata
inferioara
a spatelui
Pilozitate
difuza
excesiva
Firicele
N razlete care
j ocupa circa
I V\ din
suprafata
coapsei
Firicele
razlete
pronuntate
sau pilozitate
cu caracter
razlet
Pilozitate
difuza
neinsemnata
Pilozitate
difuza
excesiva
Bratul
m
Coapsa
1
!,
Scorul fiecarei regiuni

Scorul total
Indicele hirsutic normal
Pilozitate limitrofa
Hirsutism
100
-1 -7 puncte
-8 -1 2 puncte
- mai mult de 12 puncte
4IIII) PENTRU !NSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Sursele de producere a androqenelor

Suprarenale
f
25%
Teslosteron
25%
50%
Androstandion
50%
90%
100%
DHA
DHEAS
10%
101
0%
GHID PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru
A iq o r itm u i d e e v a iu a re a a m e n o re e i
(p ro b a c u p r o g e s te r o n n e g a tiv a )
Proba cu proyesteron
Lipsa
reac(iei menstruale
Reaclio menstrual^
Controlul hormonal
* TSH
* Prolaotina
Proba cu estrogene $i
progesteron
Lipsa
reac(iei menstruale
Reactie menstrualS
i
T
Conlrolul hormonal
* FSH
IH
>f
Indici scazujisau
normali
Indici ridica{i
EPUIZAREA
FUNCJIEI
OVARIENE
102
,1111) PENTRU iN S U W E A DEPRINDERILOR PRACTICE //V GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, I blentinu Ballag, M.Roiaru
A lq o r itm u l de e v a lu a re a a m e n o re e i
( p ro b a c u p r o fle s te r o n p o z itiv a )
103
CHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

infiuenta horm onilor csonadelor

asupra ciciului reproductiv fern in in
de ia nasgtere la batranete
Frank H. Netter. The Cl BA collection of medical illustrations, Switzerland, 1988
104
11til I) PENTRU INS IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreamt, Valentina Sal tag, M.Rotaru
A iq o ritm e de evaiuare a am enoreei prim a re Sa

idolescente
1. A rnenores asociata cu pubertate tardiva
Diagnosticu! recomandat: evaluarea functiei glandei
iiroide, avTrstei osoase, a nivelului hormonilorLH, FSH i
til prolaciinei; ultrasonografia pelvina.
Daca TSH 1\ iar T4 4- cauza -> hipotiroidie;
VTrsta osoasa Tntirziata -> pubertate tardiva
11 mstitutionala;
Daca LH t , FSH t > patoiogie genetica ovariana
(.mdromul Turner-4 5 XO, ooforita autoimuna; confirmare
ultrasonografie pelvina);
Daca LH I , FSH
disfunctie hipotalamica (stres,
port, infectii, tu-moare);
Daca LH I , FSH !, PRL t - hiperprolactiemie
(M:/onanta magnetica pentru excluderea unei tumori
^ hipofizare).
2. Am enoree asociata cu pubertate norm aia
D iagnosticui recomandat: evaluarea functiei glandei
luoide, a nivelului hormonilor LH, FSH i al prolactinei;
i .tLi I cu progestine, testul cu estrogeni / progestine;
ultrasonografie pelvina.
Testul cu progesteron pozitiv, LH t , FSH N sau 4-,
i 'Rl N sau moderat T - sindromul ovarelor polichistice
('' mfirmare - ultrasonografie pelvina);
Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogeni/
iimgestine pozitiv > LH 4, FSH i > a se exclude
l 'i <" it ipunerea existentei unei patologii a sistemului nervos
105
OHIO PENTRU !NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IX GINECOLOGIE

centra! (sport, stres, anorexie, trauma cerebraia, infectie cronica, hiperprolactinemie);

* Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogen! I
progestine pozitiv > LH !, FSH I -> LH t , FSH t -> a se I
exclude presupunerea existentei unei patologii o v a ria n e l
(disgenezie - efectuarea cariotipului);
* Testul cu progesteron i cu estrogeni/ progestine 1
negativ > obstructie cervicala, hipoplazie uterina, sept I
vaginal, hirnen neperforat (confirmare: ultrasonografie, 1
sondarea vaginului);
TSH t, PRL T -> hiperprolactinemie, hipotiroidisrn. I
3. Arnenoree asociata cu h irsu iism
D ia g n o s tic u l re c o m a n d a t: evaluarea nivelului I
hormonilor LH, FSH, testosteron, DHEAS, ultrasonografie 1
pelvina, testul cu progestine.
* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau T ,1
DHEAS N, LH t , FSH N sau 1, PRL N sau moderat t
I
s in d ro m u l o v a re lo r p o lic h is tic e (c o n firm a re ultrasonografie pelvina);
* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron brusc t, |
DHEAS N, LH N, FSH N sau i , PRL N sau moderat t -
tumoare ovariana (confirmare ultrasonografie pelvina);
* Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau
moderat t , DHEAS T, LH N, FSH N sau I , PRL N sau
moderat t -> hiperandrogenie suprarenala (confirmare tomografie).
106
41111) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru
4.
Amenoree asociata cu anomalii ale tractului
unnital
D iagnosticul recom andat: evaluarea nivelului
liormonilor LH, FSH, cariotip, ultrasonografie pelvina,
tnstul cu progestine, testul cu estrogeni/ progestine.
C ariotipul 46 XX, uterul absent - agenezie
mUlleriana (sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser);
C ariotipul 46 XY, uterul absent - sindrom ul
Insensitivitatii androgenice;
Cariotipul 46 XX, uterul prezent, testul cu estrogeni/
progestine negativ - anom a lie ce rvico -vag inala
(obstructie, agenezie).
107
GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE

S c h e m a d ia g n o s tic ^ a h irs u tis m u lu i
108
(HIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEAX. OPERATII
GINECOLOGICE
Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor
Pregatirea pentru operatiile ginecologice este un sistem
complex de masuri diagnostice i profilactico-curative, care
au drept obiectiv evaluarea cat mai exacta a starii functionale ale organelor i sistemelor de organe ale pacientei, precum i corijarea adecvata a dereglarilordepistate cu scopul
profilaxiei complicatiilor intra- i postoperatorii.
Masurile diagnostice cuprind serie de momente,
comune pentru toate tipurile de operatii ginecologice:
hemoleucograma, analiza generala a urinei, probele
functionate ale rinichilor, indicii biochimici ai sangelui,
ionograma, coagulograma, ECG, T/A, spirograma, fluorograma sau roentgenograma, reactia Wassermann, examenul la SIDA
grupa de sange i factorul rezus
gradul de puritate a vaginului (trebuie sa fie l-ll; in caz
de colpita ultima este tratata)
examenul bacteriological eiiminarilor din vagin, uretra,
canalul cervical, faringe, nas
consultatia internistului, anesteziologului, stomatologului, specialitilor (Tn caz de maladii asociate)
In cazul maladiilor ginecologice anume sunt necesare
examene compiementare.
afectiunile inflamatorii ale organelor genitale:
bacterioscopia i examenul bacteriologic al continutului
din uretra, canalul cervical, vagin, antibioticograma; daca
109

este suspectata tuberculoza genitaliilor suplimentar se

efectueaza exam enul citologic, b a cte rio sco p ic i
bacteriologic, roentgenograma organelor bazinului mic,
m etrosalpingografia, biopsia endom etrului, probele
tuberculinice
hemoragii disfunctionale uterine: coagulograma,
examenul colpocitologic, testele diagnosticului functional,
raclajul diagnostic fractionatal uterului, excretia hormonilor gonadotropi i sexuali
sterilitate: genicografia, examen endocrinologic
special Tn caz de sterilitate endocrina (excretia hormonilor
gonadotropi i sexuali, metabolismul bazal, functia tiroidei, suprarenalelor)
operatii plastice pe vagin i col: bacteriograma
eliminarilor din uretra, vagin, canalul cervical
miom uterin: sondajul cavitatii uterine, raclajul dia
gnostic al mucoasei uterului; Tn cazde sindrom hemoragie
se efectueaza coagulograma, este investigate functia ficatului i a sistemului cardiovascular (probele ficatului,
ECG, FCG, probele functionate ale cordului, . a.)
tumori ale ovarelor cu suspectie la metastaze:
examenul glandelor mamare i al tractului digestiv
(roentgenoscopia i roentgenografia tractului digestiv,
rectoromanoscopia); cu scopul diferentierii tumorilor ovariene i uterine sau extragenitale se efectueaza sondajul
cavitatii uterine i raclajul peretilor corpului uterin
sarcina extrauterina: reactia biologica cu gravimunum,
aprecierea gonadotrofinei corioniceTn urina, laparoscopia,
biopsia endometrului, punctia fornixului posterior
cancerul coluluii/sau corpului uterin: examenul
110
MUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

i ilologic, raclajul diagnostic fractional cromocistoscopia,

Moscopia, rectoromanoscopia, limfografia
fistule urogenitale: cistoscopia, cistografia, cateteII/. irea ureterelor
Masurile profilactico-curative includ:
A. Pregatirea psihoprofilactica:
informarea clara i exhaustive ~Tn masura solicitata
ilo pacienta - despre caracterul interventiei preconizate
argum entarea necesitatii operatiei, elucidarea
I 'iieficiilor pe care le va aduce interventia chirurgicala
ninrii de sanatate
debarasarea de frica cauzata de perspectiva opera|l()l
B. Medicatia preoperatorie, care vine sa aduca ori|,imele i sistemele de organe in cea mai buna stare pohibila pentru a suporta viitoarea interventie:
sistemul cardiovascular: hemotransfuzie, cardiotomce, perfuzii de glucoza de 40%, etc. in functie de
necesitati
sistemul respirator: lectii de gimnastica respiratotlo, terapia preoperatorie a bronitei cronice, emfizemului
cavitatea bucala: asanarea focarelor de infectie
tractul gastrointestinal: dieta - Tn ajunul operatiei
pranzul este uor (supa lichida, bulion cu pesmeti, terci
de gri), la cina se consuma un pahar de ciai dulce cu
pesmet. Seara Tnainte de operatie i Tn dimineata operatiei
f.c face clisma evacuatorie, iar Tn caz de constipatii Tn
.imeaza din ajunul interventiei suplimentar se administreaza
purgative (ulei de ricina 30 g). Pentru operatiile pe intestinul
iiros ultimele 3-4 zile dieta trebuie sa fie uoara: chefir,
hulion, unt, smantana, ciai dulce, sucuri; cu 2 zile Tnainte
in
GHID PENTRU fNSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

de operatie se face clisma evacuatorie, Tn ajunul operatiei

se administreaza purgative (30 g de uiei de ricina sau
sulfat de magneziu), iar Tn dimineata din ziua operatiei se
face clisma-sifon; cu 2 ore Tnainte de operatie se permite
ciai dulce
fic a tu l: se practica injectiile de glucoza cu acid
ascorbic, in cazul scaderii stabile a functiei ficatului
interventiile traumatice sunt riscante
organele genitale: asanarea vaginului (frotiu de
gradul l-ll de puritate); Tnainte de operatiile plastice daca
sunt prezente escariile ultimele sunt tratate pana la vindecarea completa (2-3 saptamani), daca se preconizeaza
extirparea uterului pe cale vaginala se admite interventia
pana la vindecarea completa a escariilor
asanarea fo ca re lo r de irifectie
masuri de igiena sanitara: du, pilozitatea de pe
muntele Venus este barbierita nemijlocit Tnainte de operatie
(nici Tntr-un caz nu Tn ajunul ei sau cu cateva ore Tnainte
de interventie) pentru a evita foliculita; se prefera Tnsa nu
barbieritul, ci epilarea sau frezarea scurta a parului de
asupra tegumenteior
seara Tnainte de operatie se administreaza un tranchilizant (meprobamat, mezapam, nozepam, .a.)
cateterizarea vezicii urinare Tnainte de operatie, cateter
permanent Tn timpul operatiei
Operatii plastice pe vagin
Colporafia anterioara este indicata Tn caz de cistocel.
Pregatirea pentru operatie: pe langa pregatirea
habituala ultimele 2-3 zile Tnainte de operatie se practica
112
(II III) PENTRU 1NSU$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE f N CiJNECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaj-u
I>m{e vaginale cu solutie 3% de H20 2, pe n o a p te se aplica

l.impoane vaginale cu emulsie de sinto m icina sau alt
preparat antimicrobian.
In pozitia ginecologica a pacientei organele g e n jta le externe
..I partea interna a coapselor au fost prelucrate c u S o lu tie 2% de
Iod i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie iz o la ta cu campuri
Hterile.
Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin i vaginul prelucrate cu
. intiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia a n te rio ^ ra cu pensa
Museau i deplasat spre fanta genitala, posterior. Pe linia mediana
a peretelui vaginal anterior, la 1,5-2,0 cm mai jos d e Qrificiul extern
,il uretrei i 1,5-2,0 cm de la orificiul extern al canaluliui cervical, au
lost aplicate doua pense Kocher. Tntre pense cu bisturiul s-a
ofectuat incizie ovalara a m ucoasei vaginului, s - ^ delim itat un
lam bou. S p a tiu l de sub lam bou a fo s t tu n e liz a t cu ajutorul
loarfecelui bont insinuat sub m ucoasa, iar la m b o u i separat de
fascia vezicala subiacenta prin disecarea b rid e lo r conjunctive
partial cu bisturiul, partial cu com presa m ontata pe in d ice (police).
Dupa efectuarea hemostazei cistocelul a fost Tnfundat cu suturi
separate de catgut, aplicate pe tesuturile paravezicaie (fascia ve/icala i muchi). Peretele vaginal anterior a fo st refacut cu suturi
separate de catgut. S-a efectuat toaleta vaginului, piaga a fost
prelucrata cu solutie 5% de iod, instrum entele Tnlaturate. Tn vagin
s-a Tntrodus un tam pon steril cu sintom icina. H em oragia 70 ml.
Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina
transparenta.
Colpoperineoplastica este indicata Tn de rectocel;

de obicei se efectueaza Tmpreuna cu colporafia anterioara.
113
GHID PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Pregatirea pentru operatie este aceeai ca i pentru

coiporafia anterioara.
In pozitia ginecologica a pacientei organele genitale externe
i partea interna a coapselor au fost prelucrate cu solutie 2% de
iod i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie izolata cu campuri
sterile.
Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin i vaginul prelucrate
cu antiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa
Museau i deplasat spre fanta genitala, anterior. Pe peretele
p osterior al vaginulu i s-au a p licat trei pense K ocher - una
proxim ala pe linia m ediana la 1,5 cm exterior de colul uterin i
doua distale, la dreapta i la stanga hotarului dintre m ucoasa
vaginului i pielea perineului. Tntre pense cu bisturiul a fo st sectionat un lam bou Tn form a de V inversat cu ram urile concave,
dupa care cu ajutorul foarfecelui curb i a com presei m ontate
pe indice (police) fara inconveniente s-a efectuat decolarea
lam boului de te su tu rile subiacen te. Tn plaga au fo s t expui
ridicatorii anali, pe care s-au aplicat nelegate doua fire de catgut,
m arginile fire lo r au fo st m ontate pe pensele Pean. P eretele
anterior exuberant al rectuiui a fost Tnfundat cu trei suturi de catgut
Tn U, aplicate pe fascia conjunctiva a rectuiui, dupa care s-au
legat firele puse pe ridicatorii anali. Peretele vaginal posterior i
perineul au fost refacute cu suturi separate de catgut, pe pielea
perineului s-au aplicat 4 suturi de m atase. Toaleta vaginului,
instrum entele Tnlaturate. Vaginul i perineul prelucrate cu solutie
5% de iod. Tn vagin s-a Tntrodus un tam pon steril cu sintom icina.
Hem oragia 70 ml.
C ateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina
transparen t^.

114
GHID PENTR V lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GIN C0L0G1E

R e c to c e le , e n te ro c e le
Perineu n ip t
R ecto cel p ro n u n ta t
Rectocel
E n te ro ce l cu recto cel si p ro la p s uterin

115
CHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

C is to c e l, u retro cel
116
(iHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Operatii ginecologice abdominale

Pentru operatiile ginecologice abdominale sefolosesc
doua cai de acces (laparotomii) - laparotomia mediana
inferioara i laparotomia dupa Pfannenstiel.
Laparotomia mediana inferioara include urmatoarele momente:
1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior i pubis se depileaza Tnainte de
operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea
anterioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza
de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic,
.a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul
campurilor sterile.
2. Laparotomia propriu-zisa:
incizia pielii i stratului subcutanat adipos pana la
aponeuroza. pe piele se aplica doua pense - una cu 2
cm mai jos de ombilic, cealalta cu 1 cm mai sus de plica
abdominala inferioara - Tntre care se efectueaza incizia
ligaturarea vaselorlezate ale stratului subcutanat
adipos
incizia aponeurozei: la inceput se efectueaza inci
zia cu bisturiul la mijlocul plagii pe portiune de 1,5 - 2
cm, apoi cu foarfecele Tnchis insinuat sub aponeuroza
aceasta se separa de muschi i se sectioneaza Tn directia pubisului; acelai lucru se repeta Tn directia ombilicului
separarea muchiului abdominal anterior stang
de linia alba, evidentierea peritoneului
incizia isepararea peritoneului: la granita dintre
treimea superioara i medie a plagii peritoneul se fixeaza
cu doua pense, intre care cu bisturiul se efectueaza incizia
117
GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE

de 1-2 cm. Marginile inciziei se fixeaza cu clemele Miculici,

dupa care incizia este continuata cu foarfecele spre
dreapta i spre stanga (se prefera incizia transversala a
peritoneului i nu cea longitudinala, pentru ca ultima
marete riscul de lezare a vezicii urinare), fixand peritoneul
de scutecul separator pe tot parcursul inciziei cu clemele
Miculici. Intre marginea peritoneului i marginea scutecului
nu trebuie sa se vada muchii, stratul adipos subcutanat
sau pielea.
inspectia organelorbazinului mic: maina dreapta
se introduce Tn bazinul mic i se efectueaza palparea
uterului, anexelor, se apreciaza dimensiunile lor, mobilitatea,
prezenta aderentelor, atitudinea fata de organele adiacente
(vezica urinara, omentul, ansele intestinale, peritoneul
parietal). In cavitatea abdominala se Tntroduc 1-2 campuri
moi pentru a separa bazinul mic de restul cavitatii abdominale
efectuarea interventiei
toaleta cavitatii abdominale (Tnlaturarea campurilor
moi din cavitatea abdominala, Tnlaturarea sangelui i a
ch ia gurilo r, in stru m e n te lo r), c o n tro lu l e fic a c ita tii
hemostazei
reconstituirea peretelui abdom inal Tn straturi
anatomice:
- peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta sub control
vizual (pericol de suturare a ansei intestinale, omentului)
- muchii - sutura de catgut neTntrerupta fara
implicarea peritoneului
- aponeuroza - suturi separate de catgut i controlul
digital al calitatii suturarii (pericol de hernie postoperato
rie)
118
CIIID PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

- stratul adipos subcutanat - suturi separate de catgut,

solicitand fundul plagii, darfara implicarea aponeurozei
- pielea - suturi separate de matase cu coaptarea
exacta a marginilor plagii
badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool
etilic, iod 5%)
pansament aseptic
suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam
pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza
vezica urinara
Avantajele accesului median inferior:
tehnica simpla
hemoragie minima
posibilitatea prelungirii inciziei intraoperator, camp
operator larg
Dezavantajele:
rise sporit de eventratii postoperatorii
aspectul neestetic al cicatricei
rise sporit de supuratie a plagii
Laparotomia prin incizietransversala suprapubiana dupa Pfannenstiel include urmatoarele momente:
1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior i pubis se depileaza Tnainte de
operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea
.interioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza
de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic,
.a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul
campurilor sterile.
2. Laparotomia propriu-zisa:
incizia pielii i stratului subcutanat adipos pana la
119
GIIID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

aponeuroza: pe piele Tn regiunea plicii abdominale inferioare

(de asupra pubisului) se aplica doua pense la distanta de
12 cm una de alta, Tntre ele se efectueaza incizia
hemostaza minutioasa, Tn special la unghiurile plagii
incizia aponeurozei. de ambele parti ale liniei albe
cu bisturiul se sectioneaza aponeuroza, incizia fiind
continuata cu foarfecele la dreapta i la stanga Tn limitele
inciziei cutanate
separarea aponeurozei de muchii drepti ai abdome
nului: marginea superioara a aponeurozei se penseaza Tn
regiunea liniei albe cu doua pense Kocher, cu ajutorul lor
aponeuroza este ridicata Tn sus i se efectueaza disecarea
ei de muchii subiacenti
separarea muchilor drepti i piramidali, vizualizarea peritoneului
incizia i separarea peritoneului are loc ca Tn cazul
laparotomiei mediane inferioare
inspectia organelor bazinului mic
efectuarea interventiei
toaleta cavitatii abdominale, controlul eficacitatii
hemostazei
reconstituirea peretelui abdom inal in straturi
anatomice:
- peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta
- muchii - sutura de catgut neTntrerupta
- aponeuroza - suturi separate de catgut
- stratul adipos subcutanat- suturi separate de catgut
- pielea - suturi separate de matase cu coaptarea exacta
a marginilor plagii
badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool
etilic, iod 5%)
120
tilllD PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

pansament aseptic
suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam
pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza
vezica urinara
Avantajele inciziei suprapubiene dupa Pfannenstiel:
aspectul estetic al cicatricei
respectarea fiziologiei planurilor anatomice prin
pastrarea intacta a nutritiei (vascularizatiei) i a sensibilitatii
(inervatiei) acestora
evitarea riscului de eventratie postoperatorie
posibilitatea mobilizarii precoce a bolnavelor
Dezavantajele:
tehnica complicate, timpul operatiei mai lung
campul operator mai redus
hemoragie sporita, uneori abundenta (in cazurile
cand incizia pielii i a stratului subcutanat adipos este
prea lunga se lezeaza nu numai artera pudenda externa
ci i arterele epigastrice superficiale)
hematoame simple sau supurate mai frecvente
rise sporit de lezare a vezicii urinare
Tubectomia este operatia care se efectueaza Tn caz
de sarcina extrauterina tubara. Tubectomia, de regula,
este o p e ra tie de u rg e n ta , d e a ce e a p re g a tire a
preoperatorie se reduce la minimum:
aprecierea grupei sangvine i factorului rezus
se fac spalaturi gastrice i continutul stomacului se
evacueaza cu sonda
Tn cazul ocului hemoragie imediat dupa aprecierea
grupei de sange i factorului rezus trebuie de recurs la
121

hemotransfuzie i perfuzarea substituentilorde sange, care

continua Tn sala de operatie
cateterizarea vezicii urinare
epilarea tegumentelor din zona interventiei
Tn conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala
cavitatea abdom inala a fost deschisa prin incizie m ediana inferioara. In cavitatea abdominala s-a depistat sange liber vechi, care
a fost aspirat, iar chiagurile Tnlaturate manual. Ansele intestinale
izolate cu cam puri moi, inspectia organelor bazinului mic. S-a de
pistat sarcina tubara Tntrerupta Tn regiunea am pulara din dreapta,
pe ovarul drept se apreciaza corpul galben gestativ. Uterul i anexele stangi fara leziuni m acroscopice. Cu maina dreapta anexa
lezata a fost exteriorizata i pensata cu doua cleme: Tn regiunea
cornului uterin i pe mezosalpinx din partea ampulara. Mezoul a
fost sectionat din aproape Tn aproape de asupra clemei pana la
cornul uterin, regiunea interstitiala a trom pei detaate a fost excizata cuneiform cu bisturiul. Pe bontul mezosalpinxului i cornului
uterin s-au aplicat suturi separate de catgut. S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu surjet fin. Con
trolul hemostazei, toaleta cavitatii abdom inale - Tn total au fost
Tnlaturate 1000 ml de sange. Peretele abdom inal reconstituit Tn
straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase.
Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de
iod, pansam ent aseptic.
transparenta.
D escrierea preparatului Tnlaturat: a fost Tnlaturata trom pa
dreapta m arita Tn diam etru de 8 cm; regiunea am pulara i toata
cavitatea trom pei um pluta cu chiaguri dense. Oul fetal nu se
vizualizeaza, probabil din cauza Tmbibitiei cu sange. Tunica
122
i ,1/ID PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina baltag, M.Rotaru
'.oroasa a tro m pe i lezata. Preparatul expe dia t la exam enul

histologic.
Ovarectomia se efectueaza In cazul schimbarilor patologice ale ovarului (chist, fibroin, .a.).
Pregatirea preoperatorie este aceeai ca i pentru
orice operatie ginecologica.
In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala
cavitatea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioa
ra. La inspectia organelor bazinului mic s-a depistat un chistom
multilocular de dimensiunile 15X17 cm, care a fost exteriorizat i
i/olat cu campuri sterile. Dupa exteriorizare s-a constatat ca chistomul este pediculat i provine din ovarul stang. Uterul i anexele
drepte cu aspect normal. Pe pediculul chistomului (ligamentul uteroovarian, ligamentul lombo-ovarian i mezou) s-au aplicat cleme
Kocher, tesuturile intre cleme au fost sectionate, tumora Tnlaturata.
Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a Tnchis cu
"surjet, Tnfundand bontul creat. Toaleta cavitatii abdominale, evidenta
instrumentelor i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de
matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie
5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia 100 ml.
transparenta.
Descrierea preparatului: tum ora extirpata reprezinta un chis
tom pseudom ucinos m ultilocular de dim ensiunile 15X17 cm, cu
suprafata neregulata. Capsula chistom ului este mgroata, pe alocuri subtiata, tunica interna este neteda. Continutul chistom ului
lichid vascos transparent, de culoare cafenie. C apsula a fost
expediata la exam enul histologic.
123
CHID PENTRUI'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOCjII

Histerectomia subtotala fara anexe se efectueaza

Tn legatura cu miomul uterin.
orice operatie ginecologica.
In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheal.l
cavitatea abdom inala a fost deschisa prin incizie mediana infe
rioara. Plaga a fost largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelu
lui chirurgical uterul a fost luxat din cavitatea abdom inala i adus
deasupra peretelui abdominal. Cu ajutorul unui cam p moale au
fost izolate ansele intestinale. Trom pa i ligamentul utero-ovarian
drepte au fost prinse Tntre doua pense Kocher la 1,5 de uter i
sectionate cu foarfecele, acelai lucru pentru ligamentul rotund,
dupa care manevra s-a repetat din stanga. C lem ele au fost Tnlocuite cu ligaturi lungi montate pe pensele Pean. S-a efectuat inci
zia i detaarea foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneufvezico-uterin evidentiat i sectionat cu foarfecele Tn linie curba de la
un ligam ent rotund la celalalt. Cu comprea montata pe pensa
port-tampon peritoneul a fost decolat de pe istmul uterului i deplasat Tmpreuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei supra,
pubiene. Cu com presa montata pe pensa a fost detaata foita
posterioara a ligamentului larg i pus Tn evidenta pediculul vascu
lar drept. Perpendicular pe rebordul uterului, la nivelul orificiului
intern au fost aplicate doua pense paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina dreapta. Aceeai manevra s-a
repetat din stanga. Uterul sectionat cuneiform i Tnlaturat, canalul
cervical prelucrat cu solutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu
fire separate de catgut. Peritonizarea Tn surjet a bontului cervical
din contul peritoneului vezico-uterin i a bontului anexelor din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au Tnlaturat 150 ml
de sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrum entelor i
cam purilor moi. Peretele abdom inal a fost reconstituit Tn straturi
anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga
prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod,
pansam ent aseptic. Hem oragia total a 200 ml.
124
t till I ' PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M .Rotan,
i ateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina

iMimparenta.
1.!Aritul operatiei - (ora)
( om plicatii n-au fost.
I )(;scrierea preparatului: a fost Tnlaturat corpul uterului cu un
....I m iomatos subm ucos cu dim ensiunile 7X8 cm i doua noduri
ni. i stitiale 3X4 cm. Cavitatea uterului deform ata. Preparatui expttllet la exam enul histologic.
Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala

*i- efectueaza Tn legatura cu asocierea patologiei anexelor
vlcorpului uterin.
i trice operatie ginecologica.
in conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala cavitai' . i abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioara. Plaga
a li )st largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelului chirurgicai uterul
.i lost luxat din cavitatea abdominala i adus deasupra peretelui abi luminal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate ansele intestinaIn Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropierea ovarelor s-au
iplicat paralel doua pense, Tntre care ligamentele au fost sectionate,
iionturile suturate cu catgut. S-a efectuat sectuionarea ligamentului
i' ilund Tntre doua pense Kocher, capatul distal a fost legat. Cu foarfe11 ;le s-a deschis puntea peritoneala dintre trompa i ligamentul rotund,
. a patruns Tntre foitele ligamentului larg, care au fost detaate cu un
lairipon montat pe pensa i sectionate anterior de la ligamentul rotund
I >ma la fundui de sac vezico-uterin, posterior pana Tn apropierea ligamentelor utero-sacrate. Peritoneul vezico-uterin a fost scos Tn evii lunta i sectionat cu foarfecele Tn linie curba, decolat cu un tampon
montat pe pensa de pe istmul uterului i deplasatTmpreuna cu vezica
inmara Tn jos cu ajutorul valvei suprapubiene. Perpendicular pe
Kfbordui uterului, la nivelul orificiului intern au fost aplicate doua pense
125
GHID PENTRU INSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina

dreapta. Aceeai manevra s-a repetat din stanga. Uterul a fost
sectionat cuneiform i Tnlaturat, canalul cervical s-a prelucrat cu so
lutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de catgut.
Peritonizarea in surjet a bontului cervical din contul peritoneului
vezico-uterin i a ligamentului rotund i infundibulo-pelvian din contul
ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au inlaturat 150 ml de
sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrum entelor i
campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga
prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia totala 200 ml.
transparent^.
In cep u tu l o pe ra tie i - (o ra )

Descrierea preparatului: a fost inlaturat corpul uterului cu anexele. Uterul schimbat din cauza multiplelor noduri miomatoase interstitiale; ovarul din stanga reprezinta un chist cu capsula subtire
de 6X8 cm, in ovarul dept mai multe chisturi mici; trompele fara
schimbari macroscopice. Preparatul expediat la examenul histologic.
Extirparea uterului cu anexe este operatia care se

efectueaza Tn caz de cancer endometrial, sau alte stari
patologice ale anexelor i uterului.
Pregatirea preoperatorie are unele particularitati. Pe
langa masurile habituale se mai efectueaza:
prelucrarea vaginului cu solutie de alcool etilic sau
solutie 5% de iod de Tnainte de operatie
prelucrarea partii vaginale a colului uterin cu solutie
5% de iod
vaginul se tamponeaza cu tifon steril, un capat al caruia
se lasa Tn afara fantei genitale i se monteaza pe pensa
126
i IIIP I4M TRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala

ivilntea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioa1 1.1 inspectia organelor bazinului mic s-a constatat uterul marit
i|i' /X 10 cm, anexelefara schimbari macroscopice, aderate lafoita
i it.lerioara a ligamenului larg. Plaga a fost largita cu departatoare|u .iderentele sectionate cu foarfecele. Cu ajutorul sfredelului chimi()ical uterul a fost luxat din cavitatea abdominala i adus deasu|!M peretelui abdominal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate
ile intestinale. Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropienM ovarelor s-au aplicat paralel doua pense, intre care ligamentele
hi fost sectionate, bonturile suturate cu catgut. S-a efectuat sectilarea ligamentului rotund intre doua pense Kocher, capatul distal
I lost legat. Cu foarfecele s-a deschis puntea peritoneala dintre
Immpa i ligamentul rotund, s-a patruns intre foitele ligamentului
Inrg, care au fost detaate cu un tampon montat pe pensa i
micjionate anterior de la ligamentul rotund pana la fundul de sac
vc/ico-uterin, posterior pana la insertia ligamentelor utero-sacrate.
I 'critoneul vezico-uterin a fost scos in evidenta i decolat partial cu
f(i;irfecele, partial cu indexul pe tot traseul pana la fornixul anterior,
ipoi deplasat im preuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei
uprapubiene. Pediculele vasculare au fost sectionate i suturate
Intre doua clem e paralele aplicate mai jos de orificiui intern.
I igamentele sacro-uterine au fost pensate in apropierea uterului i
.octionate, bonturile suturate. Intre ligamentele sacro-uterine s-a
mcizat peritoneul recto-uterin, cu ajutorul compresei montate pe
pensa a fost separat rectul. Peretele anterior al vaginului a fost
pensat i incizat, din vagin s-a inlaturat tamponul. Vaginul a fost
lamponat cu panglica de tifon, umectata cu solutie 5% de iod.
Colul uterin a fost fixat cu pensa tire-balle in regiunea orificiului
intern, expus in plaga idetaatde fornixul vaginal. Uterul cu anexele
.) fost inlaturat, vaginul s-a suturat cu suturi separate de catgut.
Ieritonizarea in surjet din contul ligamentului larg, peritoneului
vezico-uterin i recto-uterin. Controlul hemostazei, toaleta cavitatii
. ibdominale, evidenta instrumentelor i campurilor moi. Peretele ab
dominal a fost reconstituitin straturi anatomice, pe piele s-au aplicat
suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool
127
CHID PENTRU fNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

etilic i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia total.i

250 ml.
Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de uri(]i
transparenta.
Descrierea preparatului: a fost Tnlaturat uterul cu anexele.
Uterul marit de 7X10 cm, anexele fara schim bari m acroscopice.
Preparatul expediat la exam enul histologic.
Conduita ginecopatelor in perioada postoperatorie

Conduita dupa operatiile plastice pe vagin:
dupa operatie pe perineu se aplica punga cu ghiata
pe 1-1,5 ore. In zilele ulterioare ghiata se aplica dozat
daca perineul este edematiat, punga fiind Tnvelita in scutec
steril
Tn prima zi dupa operatie membrele inferioare trebuie sa fie Tntinse de-a lungul corpului. Din ziua a doua se
permite flectarea lor Tn articulatia genunchiului, dar nu i
desfacerea lor. Pozitia Tn decubit lateral de asemenea se
permite numai cu picioarele unite
tamponul cu sintomicina (vaselina), Tntrodus dupa
operatie, se extrage peste 6-8 ore
dieta primele 5 zile trebuie sa fie lichida (ciai fara
zahar, bulion de pete, sucuri), Tn ziua a 6-7-a se permite
terci de fructe i legume, chefir degresat, lapte acru. In
ajunul Tnlaturarii suturilor, adica la a 6-a zi se administreaza per os 30 g de glicerina. Din ziua 8-a este urmata
dieta lacto-vegetala, iar din ziua 10-a se trece la dieta
Nr.15(generala)
128
I, till) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Pa Itag, M.Rotaru
primele doua zile mictiunea trebuie sa fie de sinestal.ltoare (pentru a induce reflexul se practica picurarea
l ,'rmanenta a apei din robinet, i/m se Tntroduc 3-5 ml de
f.olutie 25% de sulfat de magneziu sau 1 ml de pituitrina,
l/v ,e administreaza 5-10 ml de solutie 40% de urotropina).
I )aca se efectueaza cateterizarea vezicii urinare, cateteiuI trebuie sa fie steril i prelucrat cu vaselina. Cu scopul
profilaxiei cistitei Tn urma multiplelorcateterizari se admi
nistreaza furadonina sau urolesan
toaleta perineului i suturilor: de doua ori pe zi se
nfectueaza prelucrarea perineului cu solutii antiseptice
(livanol, furacilina, permanganat de caliu) astfel Tncat
.uturile sa nu fie umezite; dupa prelucrarea cu antiseptic
suturile se usuca cu tampon detifon steril i se prelucreaza
cu solutie de alcool etilic i iod de 5%
suturile se Tnlatura la 6-a sau 7-a zi
ridicarea din pat se permite Tncepand cu ziua a 10.i, d a rfa ra a s e a e z a
Tn lipsa complicatiilor pacienta se externeaza la a 13
15-a zi
daca are locsupuratia plagii pe perineu suturile se Tnlatura,
plaga se prelucreaza cu solutuie 3% de H20 2 i se aplica
pansament cu solutie hipertonica sau unguent Vinevschi
Conduita dupa operatiile abdominale:
dupa transportarea pacientei Tn salon la picioare de
asupra paturii se aplica un termofor, iar pe abdomen -
punga cu ghiata Tnvelita Tn scutec (pe 3 - 6 ore)
analgezie: Tn primele 24 ore dupa operatie fiecare 6
ore se administreaza 2 ml solutie 2% de promedol, 1 ml
solutie 1% de morfina, desensibilizante
129
GHID PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

controlul riguros al indicilor hemodinamici (puls, /

A), frecventei respiratiei, turgorului cutanat, saburatiei
linguale
inspectia sistematica a starii plagii postoperatorii
(hiperemie, sensibilitate, edematiere, prezenta eliminarilor, aspectul pansamentului). Daca pansamentul este us
cat, el este schimbat peste 2-4 zile dupa operatie. Ulterior
pansamentul curat se schimba data la 2 zile, cel imbibat
- zilnic sau pe masura Tmbibarii. Plaga se prelucreaza cu
solutie 3% de H20 2, se usuca, apoi se prelucreaza cu
solutie de iod de 5% sau solutie 70% de alcool etilic
examinarea minutioasa clinica i paraclinica: starea
generala in dinamica, acuzele, examenul pe sisteme i
organe, indicii biochimici
restabilirea homeostazei dereglate: restituirea volumului sangelui circulant, combaterea dezechilibrului acidobazici hidroelectrolitic, alimentatie parenterala, ameliorarea reologiei sangelui, medicatie adecvata; de obicei
volumul terapiei de infuzie-transfuzie dupa operatiile
ginecologice constituie circa 1000-1500 ml/nict i dureaza
2 - 3 zile
profilaxia i tratamentul complicatiilor septico-purulente postoperatorii: tratam ent antibacterial Tn baza
antibioticogramei, antimicotice; oxibaroterapie din ziua 2
- 3-a 4-5 proceduri; magnetoterapie de frecventa joasa
cate 15 min. timp de 10 zile; fizioterapie cu curenti de
frecventa ultrainalta
Tnlaturarea drenului la 2 - 3 zi (depinde de cantitatea
exsudatului)
profilaxia complicatiilor tromboembolice: pozitia ridi-
, HID PEN TRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

cata a membrelor in pat, bandaj elastic, gimnastica

curativa, masaj, Tn cazdevarice-antiagregante (aspirina
0,25-0,5 g/nict., dipiridamol 25-50 mg/nict., fraxiparin,
heparina 5000 Un s/c de 2 ori/nict)
profilaxia complicatiilor respiratorii: inhalarea oxigenului, pozitia semiridicata in pat, gimnastica respiratorie
(din ziua 2-a)
profilaxia i lupta cu pareza intestinala: in cazul
rvolutiei normale peristaltica intestinala se restabilete
peste 12-24 ore dupa interventie; Tn cazde necesitate a
doua zi se administreaza 1 ml solutie 0,05% de prozerina
s/c, iar peste 30 min se efectueaza clisma cu solutie
hipertonica; Tn caz de pareza intestinala uoara i/v se
administreaza solutie hipertonica de clorura de natriu, s/
se Tntroduc 2 ml solutie 0,05% de prozerina i peste 30
min se efectueaza clisma cu solutie hipertonica; Tn lupta
cu pareza intestinala sunt eficiente decompresia gastrointestinala, electrostimularea intestinala i oxibaroterapia:
.'5-5 proceduri Tncepand cu ziua a 2 - 3-a dupa interventie
sau tab. Ubretid 5 mg-1/2 pastila sublingual, la necesitate
se repeta peste 12 ore 1/2 pastila.
dieta: Tn prima zi numai alimentare parenterala, a
2-a zi - lichide (bulion, ciai sau cafea). Cavitatea bucala
,e prelucreaza sistematic. De la a 3-a zi regimul alimentar
Ireptat se largete cu trecerea la dieta generala Nr. 15
catre ziua 4 - 5
Tnlaturarea suturilor: la a 7-a zi se Tnlatura suturile
peste una, suturile restante - la a 9-a zi
externarea pacientei Tn caz de evolutie necomplicata
.) perioadei postoperatorii se efectueaza la 9 -1 2 zi.
131

Profilaxia infectiilor nozocomiale

Profilaxia infectiilor nozocomiale are doua objective majore.
prevenirea com plicatiilor postoperatorii septicopurulente
minimalizarea riscului de transmitere a aa maladii
severe ca hepatita virala , C, Delta i SIDA nu numai
pacientilor, ci i Tntregului personal medical al institutiei.
Masurile profilactice Tmpotriva infectiilor se bazeaza
pe urmatoarele principii de retinut:
fiecare persoana (pacient sau colaborator al institu
tiei medicale) trebuie sa fie considerata potential infectata
spalati-va mainile Tnainte i dupa fiecare procedu
re - aceasta este cea mai practica metoda de a preveni
transmiterea agentului patogen de la persoana la alta
(spalatul mainilorfara sapun pana la apa curata Tnlatura
circa 50% de microorganisme, iarcu s a p u n -c irc a 80%)
imbracati manuile Tnainte de a contacta cu mediu
umed (tegumente lezate, mucoase, sange, mucus, alte
secretii sau excremente) sau instrumente i materiale utilizate
utilizati bariere mecanice (ochelari protectori,
masca, ort) atunci cand este posibila diseminarea
sangelui, secretiilorsau excrementelor (fecalii, urina)
respectati regulile de securitate la efectuarea unor
proceduri, de exemplu, nu Tmbracati pesarul pe acul deja
folosit, transmiteti cu precautie instrumentele ascutite, lichidati corect deeurile medicale
izolati pacientul Tn cazurile cand secretiile sau
excrementele nu pot fi izolate.
132
IilllD PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Prelucrarea manusilor, etapele:

Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clor' ihexidina timp de 10 min
spalarea minutioasa cu detergent i Tnlaturarea tutulorparticulelor, clatirea cu apa; controlul integritatii; daca
vorfi sterilizate - de uscat din ambele parti la aer liber
.aucu tergarul
pentru dezinfectie profunda (se inactiveaza toate
microorganismele, cu exceptia unorendospori): fierberea
timp de 20 min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cu
i.apac; manuile trebuie sa fie acoperite Tn Tntregime cu
.ipa, i din momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga
nimic
pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganis
mele, inclusivendosporii): autoclavare la 120C i 106 kPa
limp de 20 min
Prelucrarea instrumentelor, etapele:
Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clorghexidina timp de 10 min
spalarea minutioasa Tn detergent, Tnlaturand cu peria
toate particulele, clatirea cu apa curata; daca vorfi sterilizate
de uscat la aer liber sau cu tergarul
pentru dezinfectie profunda: fierberea timp de 20
min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cu capac; din
momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga nimic
pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganis
mele, inclusivendosporii): autoclavare la 121Ci 106
kPa timp de 20 min (sau 30 min daca sunt Tmpachetate)
.au prelucrarea Tn aer fierbinte timp de 60 min dupa
.itingerea temperaturii de 170C
133

Prepararea solutiilor de antiseptic de concentratie

necesara
Pentru a pregati solutie de anumita concentratie din
alta solutie mai concentrate ne folosim de formula:
In total volumuri de apa VA = ^ aassntratuiui _
% so lu tie i
De exemplu, trebuie sa pregatim solutie diluata 0,1 %

din concentrat de 5%.
VA = -5- - 1 = 50 - 1 = 49
0,1
Deci, amestecam 49 volumuri de apa fiarta filtrata cu

un volum de concentrat.
Pentru a pregati solutie de anumita concentratie din
concentrat de praf uscat ne folosim de formula:
Grame / litru = - %solut'ei X 1000
% co n ce n tra tu lu i
De exemplu, trebuie sa preparam solutie 0,5% de clor

din praf concentrat de 35%.
Grame / litru = ^ X 1000 = 14,2 g/l,
35%
adica la 1 litru de apa se adauga 14,2 g de praf concen

trat.
134
CIIID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEAXI. NOTIUNI
DE HEMOTRANSFUZIE
Aprecierea grupei sanguine:

se controleaza valabilitatea serurilor standart: fiola
trebuie sa fie nesigilata, serul transparent, pe eticheta de
pe fiola trebuie sa fie indicate titrul, seria, termenul de
valabilitate
pe placa speciala Tn adanciturile existente se aplica
cate doua picaturi de fiecare serie de ser standart
la picaturile de ser se adauga cate picatura mica
de sange al pacientei, astfel Tncat sa fie pastrat raportul
Intre sange i ser 1:10, amestecand bine sangele i serul
de fiecare grupa cu spatula de sticla aparte pentru a evita
artefactele
placa este inclinata uor dintr-o parte Tn alta timp de
5 minute, apreciind prezenta aglutinatiei. In picaturile Tn
care la 20-25C a survenit aglutinarea se adauga cate
picatura de serfiziologic, dar nu mai devreme decat peste
3 minute dupa ce a survenit aglutinarea. Evaluarea
rezultatului definitiv se face peste 5 minute dupa ce a fost
adaugat serul fiziologic.
Evaluare:
daca aglutinarea nu a avut loc nici Tn una dintre
picaturi, atunci sangele nu contine aglutinine i apartine
primei grupe 0(l)
daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) i B(lll),
.itunci sangele contine aglutinogenul Ai apartine grupei
a doua A(ll)
daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) i A(ll),
135
GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru
atunci sangele contine aglutinogenul i apartine grupei

atreea B(ill)
prezenta aglutinatiei in toate seruriie demonstreaza
ca sangele este de grupa a patra AB(IV). In acest caz
pentru a exclude aglutinarea nespecifica sangele testat
este controlat cu serul AB(IV)- prezenta aglutinatiei
demonstreaza ca testarea a fost defectuoasa i trebuie
repetata cu alte serii de seruri standarte
rezultatele testarii sangelui in ambele serii trebuie sa
coincida; Tn caz contrar testul este repetat cu alte serii de
seruri
Aprecierea factorului rezus:
pe placa Petri marcata se aplica cate doua picaturi
de ser antirezus de doua serii i cate picatura de
suspensie eritrocitara de 5-10% amestecata cu serul
testat, picaturile se amesteca atent cu spatula de sticla.
Pentru control se procedeaza la fel cu eritrocite rezuspozitive i rezus-negative ale grupei date de sange
placa Petri se situeaza Tn baie de apa la 45C pe 710 min
Evaluare:
prezenta aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza
ca sangele este rezus-pozitiv. In picaturile de control
eritrocitele rezus-pozitive se vor aglutina, iar cele rezusnegative-nu
lipsa aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza ca
sangele este rezus-negativ. In picaturile de control
eritrocitele rezus-negative se vor aglutina, iar cele rezuspozitive-n u
inspectia se face pe fondal alb bine luminat; daca
136

sangele este rezus-negativ testul este confirmat de doi

medici
Hemotransfuzia este operatia de perfuzare a sangelui
donatorului persoanei recipiente cu scopul restabilirii volumului sangelui pierdut atunci cand hemoragia constituie
peste 1000 ml (in linii generale femeie adulta sanatoasa
poate tolera pierdere de sange pana la 20 - 30%), sau
la hemoragie mai mica la persoanele anterior anemice
(Hb sub 50 g/l, hematocritul sub 15%). Hemotransfuzia
poate sa fie parte componenta a pregatirii preoperatorii
Tn starile asociate cu oc hemoragie (de ex. sarcina tubara
i'ntrerupta), sau parte componenta a terapiei postope
ratorii cu scopul tratamentului anemiei posthemoragice.
Hemotransfuzia impune respectarea stricta a unor
reguli i efectuarea probelorde compatibilitate.
Tnainte de hemotransfuzie se studiaza cu atentie
eticheta de pe flaconul cu sangele donatorului (data
colectarii, termen de valabilitate, grupa sangvina i factorul
rezus), precum i aspectul m acroscopic al sangelui
(prezenta chiagurilor, coloratie neobinuita, opacitate);
daca rezultatele acestei inspectii sunt satisfacatoare, se
efectueaza probele ce urmeaza
aprecierea grupei sangvine a donatorului i recipientului
proba de compatibilitate dupa antigenii de grupa:
sangele donatorului i serul recipientului se aplica pe placa
Petri Tn raport de 1:10, se amesteca cu un bastona de
sticla i se lasa la temperatura camerei pe 5-10 min, dupa
care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei Tn
picatura. Daca aglutinatia lipsete (proba negativa), san-
GII1D PENTRU t~NSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE l'N GINECOLOGIE

Nadejda Codreamt, Valentina Baltag, M.Rolaru
gele este compatibil dupa antigenele de grupa i se recurge

la urmatoarea proba
proba de compatibilitate dupa factorul rezus (pro
ba Soloviov): sangele donatorului i serul recipientului se
aplica pe placa Petri Tn raport de 1:10, se amesteca (poate
fi folosit materialul din proba precedents) i se expune pe
10 min in baie de apa la temperatura de 46-48c, dupa
care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei
Tn picatura. Daca aglutinatia lipsete (proba negativa),
sangele este compatibil dupa factorul rezus i se recurge
la urmatoarea proba
proba biologica: sangele se Tncalzete Tn prealabil
pana la temperatura corpului. Se mobilizeaza vena cubitala,
se conecteaza sistemul pentru perfuzie. Se perfuzeaza 25
ml de sange al donatorului Tnjet, perfuzia se oprete i se
detecteaza simptomele subiective ale pacientei (vertij, greata,
cefalee, obnubilarea vederii, bronhospasm, senzatie de
caldura, dureri Tn epigastru sau regiunea lombara, .a.),
indicii hemodinamici (pulsul, tensiunea arteriala) i alte semne obiective (cianoza, voma) cu scopul relevarii semnelor
de intoleranta. Daca astfel de semne lipsesc, procedura se
repeta (Tn total se efectueaza 3 prize). Daca pacienta suporta
bine proba (proba negativa) se recurge la perfuzarea
sangelui Tn cantitatea preconizata.
Fiecare hemotransfuzie necesita sa fie argumentata (se
specifica indicatiile la hemotransfuzie) i Tnregistrata Tn fia
de observatie printr-un protocol. Eticheta de pe flaconul cu
sange se anexeaza Tn fia de observatie. Flaconul cu
sangele restant dupa hemotransfuzie se pastreaza Tn frigider 24 ore - Tn cazul daca se vor depista complicatii
posttransfuzionale el vafi expediat pentru examinare.
138
IHUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Exem plu de protocol de hemotransfuzie:

Data
2 4 .0 3 .9 8
Protocolul hem otransfuziei
Ora
9 30
Dupa efectuarea probei de compatibilitate dupa antigenele
de grupa (negativa), probei de compatibilitate dupa factorul rezus
(negativa), probei biologice (negativa) s-a inceput perfuzia a 400
nil de sange grupa A (ll) R h(+), seria Nr.112345, valabil pana la
03.04.98.
Inceputul perfuziei - 9 30
Sfaritul perfuziei - 10 45
Complicatii n-au fost.
S em natura
Dupa hemotransfuzie Tn fia de observatie se descriu

trei zilnice (peste 1, 2 i 3 ore dupa hemotransfuzie) cu
date despre acuzele, starea generala, aspectul tegumentelor, indicii hemodinamici i functiile vitale ale pacientei. A
doua zi dupa procedure se examineaza Tn mod obligatoriu
analiza generala a urinei i hemoleucograma.
Reinfuzia sangelui Tn practica ginecologica se
folosete Tn cazul hem oragiei m asive Tn sarcina
extrauterina, i se efectueaza intraoperator.
Tehnica. Sangele din cavitatea abdominala se colec
teaza Tntr-un flacon steril cu conservant (citrat de natriu,
heparina). Preventiv de asupra flaconului se aplica palnie Tn care se aterne tifon steril Tn 8 straturi, prin care
este filtrat sangele colectat Tn vas. Tifonul trebuie sa fie
umectat Tn conservant. Tifonul imbibat cu chiaguri se Tnlocuiete cu unui nou. Dupa filtrare flaconul se conecteaza la sistemul de perfuzie i se recurge la reinfuzia san139
GHID PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

gelui in jet sau picaturi fara probe prealabile. Daca In

calitate de conservant s-a folosit citratul de natriu, dupa
fiecare 500 ml de sange reinfuzat se introduce intravenos 10 ml solutie 10% de clorura de caiciu.
Profilaxia, detectarea si terapia reactiilor si complicatiilor posttransfuzionale.
Reactiile i complicatiile posttransfuzionale constituie
mari urgente Tn practica chirurgicala i trebuie detectate la
timp. Reactiile posttransfuzionale sunttranzitorii i nu conduc
la dereglari serioase ale functiilor vitale, Tn timp ce compli
catiile posttransfuzionale se caracterizeaza prin evolutie
grava, care pune Tn pericol viata pacientei.
Reactiile posttransfuzionale acompaniaza circa 13% de hemotransfuzii, i apar de obicei peste 20-30 min
dupa hemotransfuzie (uneori mai devreme sau Tn timpul
hemotransfuziei).
In functie de gravitatea i durata simptomelor clinice
reactiile posttransfuzionale pot avea evolutie
uoara. hipertermie +1C, mialgii, cefalee, frisoane
de scurta durata, aceste semne disparand fara medicatie
speciala
de gravitate medie. hipertermie +1,5- 2C, vertijuri,
frisoane mai pronuntate, tahicardie, tahipnoe, uneori
urticarie
grava hipertermie de peste +2C, frisoane puternice, acrocianoza, obnubilarea vederii, cefalee pronuntata,
greata, voma, dureri Tn epigastru, regiunea lombara i
oase, dispnee, urticarie sau edem Quincke, leucocitoza.
In functie de cauza i manifestarile clinice reactiile
posttransfuzionale pot fi de patru tipuri:
140
(illlD PENTRU I'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Ncidejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru
pirogenice (43,7%)
antigenice (nonhemolitice)
alergice (3%)
anafilactice
Reactiile pirogenice:
cauza: Tntroducerea Tn organism odata cu sangele
conservat a substantelor pirogene sau microorganismelor saprofite (nerespectarea tehnicii prepararii i conservarii sangelui)
clinica: hipertermie uoara (+1 C), medie (+1,5-2C)
sau pronuntata (+2,5C i mai mult), frisoane, stare
generala afectata
profilaxia: respectarea riguroasa a tehnicii prepara
rii i conservarii sangelui i constituientilor lui
tratament: anularea hemotransfuziei, desensibilizante
(2-3 ml solutie 1% de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50
mg solutie 2,5% de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie
50% de analgina, aspirina)
Reactiile antigenice (nonhemolitice):
cauza: sensibilizarea organismului donatorului con
tra antigen elor de histocom patibilitate leucocitare
(trombocitare) cu formarea anticorpilorantileucocitari (antitrombocitari) - la multipare sau la pacientele care au
avut cateva hemotransfuzii Tn anamneza
clinica: hipertermie, frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, tahipnoe, etc.
profilaxia: efectuarea testului de compatibilitate Tntre
serul recipientului i leucocitele donatorului (proba
limfocitotoxica i reactia de aglutinare leucocitara) la multi
pare i pacientele cu mai multe hemotransfuzii Tn anamne141
GHID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GlNECOLOG\h

za; transfuzia preferential^ a masei eritrocitare sail

eritrocitelorspalate decongelate (nu contin antigeni leucocitari itrombocitari)
tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2%
de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml
solutie 0,005% defentanil), desensibilizante (2-3 ml solutie
1% de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5%
de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina,
aspirina), 5-10 ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de
necesitate -cardiotonice.
Reactiile alergice:
cauza: reactia de sensibilizare a organismului la
diferite imunoglobuline cu formarea anticorpilor spontani"
(se Tntalnesc inclusiv i la nulipare i Tn timpul primei hemotransfuzii)
clinica: eruptii cutanate, dispnee, bronhospasm,
greata, voma - apar peste cateva minute dupa Tnceputul
hemotransfuziei sau ceva mai tarziu
profilaxia: administrarea preparatelor antihistaminice Tnainte de hemotransfuzie la persoanele alergice,
utilizarea preferentiala a masei eritrocitare sau eritrocitelor
spalate decongelate
tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2%
de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml
solutie 0,005% de fentanil), antihistaminice (2-3 ml solutie
1% de dimedrol, solutie 2% de suprastin sau 25-50 mg
solutie 2,5% de pipolfen), corticosteroizi (2-3 ml solutie
3% de prednisolon, 2-3 ml solutie 0,4 % dexarnetazon),
antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina), 5-10
ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de necesitate cardiotonice.
142
(illlD PENTRU fovSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Reactiile anafilactice:
cauza: reactia antigen-anticorp, Tnsotita de hiperproductia substantelor biologic active, care altereaza
peretele vascular i starea patului vascular - apar la
persoanele sensibilizateTn urma vaccinarii, seroterapiei,
administrarii intravenoase a preparatelor proteice, la
multipare i dupa hemotransfuzii repetate
clinica: anxietate, heperemiategumentelor, cianoza,
criza de asfixie, accelerarea pulsului, colaps; se pot
manifesta tardiv (cu exceptia ocului anafilactic) - la a 2
- 3-a i a 5 - 6-a zi dupa hemotransfuzie
profilaxia: evitarea hemotransfuziilor la persoanele
din grupul de rise
ocul anafilactic posttransfuzional:
- clinica: evolutie acuta, survine Tn timpul hemotransfuziei sau Tn primele minute dupa procedura - anxietate,
dispnee, hiperemiategumentelor, cianoza mucoaselor,
acrocianoza, transpiratie rece; dureri Tn muchi, regiu
nea lombara i oase; respiratie uieratoare, se percepe
de la distanta; puls filiform, uneori se palpeaza numai pe
carotide; tensiune arterialafoarte joasa, uneori imperceptibila prin auscultare; zgomotele cordului atenuate, accentul
zgomotului II de asupra arterei pulmonare; la percutia
plamanilor sunet timpanic, auscultativ - raluri uscate uieratoare, rise de edem pulmonar (respiratie stertoroasa,
tuse cu expectoratii buloase, auscultativ - raluri buloase
mari, medii i mici)
- tratament:
1) anularea hemotransfuziei
2) imobilizarea pacientei, fixarea limbii
3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de
143
GHID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexarnetazon) Tn

20 ml solutie 40% de glucoza; Tn lipsa efectului peste 1520 min administrarea se repeta
4) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1%
de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil)
5) antihistaminice: 5 ml solutie 1% de dimedrol, 2-4 ml
solutie 2% de suprastin i/v sau 2-4 ml solutie 2,5% de
pipolfen s/c
6) glicozide cardiace: 0,5 -1 ml solutie 0,05% de
strofantina sau 1 ml solutie 0,06% de corglicon Tn 20 ml
solutie de ser fiziologic sau glucoza de 5%, 20% sau
40% i/v lent (timp de 5 min)
7) Tn cazul colapsului grav 400-800 ml solutie de
reopoliglucina Tn perfuzie
8) lupta cu bronhospasmul: 10 ml solutie 2,4% de
euphillina Tn 10-20 ml solutie 40% de glucoza
9) Tn caz de edem acut al laringelui - traheotomia
10) Tn caz de sindrom convulsiv - 2-4 ml solutie 0,5%
de seduxen Tn 20 ml solutie 40% de glucoza
11) corectia acidozei: 200-400 ml solutie 4% de natriu
hidrocarbonat sau 400 ml solutie 10% de lactosol
12) stimularea diurezei: 40-60 mg lazix i/v.
Complicatiile posttransfuzionale au urmatoarele cauze:
incompatibilitatea sangelui donatorului cu sangele
recipientului dupa antigenii de grupa, rezus, leucocitari, .a.
sange alterat (poluare bacteriana, supraancalzire,
hem oliza, d e n a tu ra re pro te ica Tn urm a p a stra rii
Tndelungate, nerespectarea regimului termic de pastrare,
a .)
144
1,1III) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

nerespectarea tehnicii de transfuzie (embolie cu

iiaze.tromboembolie, supraarjare volemica, insuficienta
i ardiovasculara, .a.)
hemotransfuzii masive
nerespectarea contraindicatiilor pentru hemotransfu. ie (hiperreactivitate, sensibilizare, .a.)
Tntroducerea agentilor infectiosi cu sangele transfuzat
In marea majoritate a cazurilor complicatiile posttransfu.ionale au evolutie grava i pun in pericol viata pacientei.
Mai rartransfuzia sangelui incompatibil are manifestari mo(leste: hepertermie a doua zi dupa hemotransfuzie, icter tranzitoriu, hemoglobinurie, heperbilirubinemie. De cele mai dese
ori, Tnsa, survin complicatii posttransfuzionale grave:
A. oculposttransfuzional (hemolitic)
B. Insuficienta renala acuta
A. oculposttransfuzional (hemolitic):
clinica: se dezvolta in timpul hemotransfuziei sau Tn
primele minute sau ore dupa ea. In afara de reactie
posttransfuzionalatipica (hipertermie, frisoane puternice,
bronhospasm, tahicardie, dureri Tn regiunea lombara.etc.)
se constata clinica caracteristica pentru oc: I faza . inxietate, frica, excitabilitate; dispnee; hiperemiategumentelor fetei, gatului, toracelui; vertijuri; puls accelerat, dur,
plin; cretereatensiunii arteriale; llfaza-adinam ie, apatie;
paloarea tegumentelor; senzatie de asfixie; vTjTituri Tn urechi;
dureri Tn abdomen, cord, reguinea lombara i sacrala;
puls accelerat, filiform; hipotensiune arteriala. Dupa pei loada de ameliorare aparenta (pacienta se simte mai bine
145
GHID PENTRU IN S P IR E A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

dupa prioada acuta) Tn aceeai zi se instaleaza insuficienta

renala acuta.
terapia:
1) anularea hemotransfuziei
2) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1%
de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil)
3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de
prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexametazon) Tn
20 ml solutie 40% de glucoza; Tn caz de necesitate
administrarea corticosteroizilor este repetata, iar urmatoarele 2-3 zile doza este treptat diminuata pana la anularea
completa
4) antihistaminice: 2-3 ml solutie 1% de dimedrol, 2%
de suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen i/v;
administrarea poatefi repetata
5) preparate cardiovasculare: 2 ml solutie de cordiamina
i/v; 0,5-1 ml solutie 0,05% de strofantina sau 1 ml solutie
0,06% de corglicon Tn 20 ml solutie de ser fiziologic sau
glucoza de 5%, 20% sau 40% i/v lent (timp de 5 min)
6) terapia de perfuzie: 400-800 ml solutie de reopoliglucina, 400 ml de hemodez, 200-400 ml solutie 5% de hidrocarbonat de natriu (pana la reactia bazica a urinei) sau 400
ml solutie 10% de lactosol, 200-300 ml solutie 5%, 10% sau
20% de albumina, 1000 ml solutie de ser fiziologic, sau
Ringher, sau glucoza de 5%
7) heparina 50-70 Un/kg Tn 100-150 ml de serfiziologic
Tn perfuzie (Tn lipsa focarelor potentiale de hemoragie)
8) stimularea diurezei: furosemid i/v 80-100 mg, peste
ora 40-60 mg, peste 2-4 ore 40 mg; euphillina 2,4% 10
ml i/v Tn doua prize cu interval de ora; 200-400 ml solutie
15% de mannitol i/v (pe fondal de anurie mannitolul nu se
146
(HIID PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

administreaza). Daca stimularea este efectiva, diureza

trebuie mentinuta Tn jurul la 2,5-31 pe zi
9) lupta cu anemia: transfuzia 500 ml de sange proaspat
compatibil sau 250-300 ml de masa eritrocitara
10) exsangvinotransfuzii - este metoda de extracorporare a sangelui hemolizat i a substituirii lui cu sange
compatibil; actualmente aceasta metoda este mai rar
folosita din cauza riscului major de complicatii
11) respiratie artificiaia (lipsa respiratiei spontane, ritm
patologic de respiratie, hipoventilatie pronuntata, frecventa
respiratiei peste 40/min, cianoza progresanta)
B. Insuficienta renala acuta:
clinica: oligoanurie>restabilirea incipienta a diurezei
>poliurie>reconvalescenta; Tn perioada oligoanuriei sunt
prezente semnele afectarii tuturor organelor i sistemelor:
deteriorari neurologice, metabolice, cardiovasculare,
respiratorii, gastrointestinale, hemice, .a.
terapia:
1) spitalizare Tn sectia de hemodializa
2) lupta cu cauza care a adus la insuficienta renala
acuta
3) Tn perioada anuriei dieta hipoproteica, asalina i
hipolichidiana (20-40 g de proteine, 50-60 g de grasimi,
250-300 g de glucide, lichid nu mai mult de 500-600 ml/
nict.)
4) stimularea diurezei: furosemid 160 mg i/v Tn prize repetate peste 6 ore; doza nictemerala poate fi marita pana la
800-1000 mg; Tn faza restabilirii diurezei poate fi administrat
mannitolul0,5-1,5g/kg: initial 100 ml solutie 25% timp de 510 min, daca urmatoarele 2 ore s-au eliminat 50-100 ml de
urina, se administreaza doza restanta
147
GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

5) prednisolon 60-90 mg i/v

6) mentinerea echilibrului hidroelectrolitic i lupta cu
hipercaliemia: 10-20 ml solutie 10% de calciu gluconat
sau clorura de calciu i/v, solutii de electroliti sub controlul
ionogramei
7) vitaminoterapie: acid ascorbic 0,3 g, vitamina PP
0,06 g, riboflavin 0,005 g, acid nicotinic 0,05 g
8) lupta cu voma incoercibila: solutii hipertonice de
glucoza 400-600 ml/nict cu insulina (20-25 Un la 100 g de
glucoza)
9 ) doze prcfilactice de heparina - 5000 Un de 2 ori/
nict. s/c
10) hemodializa
148
t i i u n PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolani
PARTEAXII. infectiile sexual transmisibile,

diagnosticui i tratam entui
(recom andari OSM)
Tablou[ clinic, djagnosticui i tratamentujjgonoreij^
Etioiogie
Perioada de
incubatie__
Este provocata de bacterie numita Neisseria

gonorrhoeae_____
Are un timp de incubatie mic - 2-5 zile
50-90% din femei se Tmbolnavesc dupa un

Posibilitatea singur act sexuai cu un partener infectat
de infectare 60-80% din barbati se Tmbolnavesc dupa 4
contacte sexuale cu partenera infectata
Scurgere puruienta din uretra
Tabioul
Durere Tn tim pul urinarii
c lin ic la
barbati
Scurgere cervicaia puruienta
Dureri Tn abdomenui inferior, anorexie i febra
Disurie
Abcese ale glandelor Bartholin
Tabioul
Infectii ale altor regiuni: artrita, septicemie,
clinic la
faringita, perihepatita, endometrita, endocardita
femei
Com plicatii obstetricaie (corioamnionita, avort
spontan, natere prematura, oftalm ie neonataia)
Nota: In unele cazuri infectia poate decurge
asim ptom atic sau cu manifestari clinice m in o re _
Frotiul secreteior vaginale (vizualizarea
diplococilor gram -negativi Tn timpul microscopiei)
- sensibilitate 50-70%
Cuituri pe mediu al secretului cervical Diagnostic
sensibilitate 80-90%
Pacientele tu gonoree trebuie investigate i
pentru alte BTS, inclusiv chlamidia, HIV,
hepatita ______ ________ _________________
149
GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

T erapia recom andata:
C efixim e 40(X m g p.o. in doza unica, sau
C e ftriaxone 250 i.m. in doza unica, sau
C iprofloxacini, 500 mg p.o. in doza unica, sau
O lfo xacina 400 m g p.o. in doza unica, s a u ___
S p ectinom icina 2 mg i/m in doza unica, sau
A zitrom icina 1 g p.o. in doza unica, sau
N orfloxacilina 800 mg p.o. in doza unica, sau
P efloxacilina 600 mg p.o. Tn doza unica, sau
C efuroxim 1.5 g p.o. in doza unica
Terapia alternative (daca gonococii i-au pastrat
T ratam ent
sensibilitatea catre antibioticele date):

Amoxicillina 3,0 g impreuna cu probenicid 1,0
p.o. in doza unica, sau
Ampicillina 3,5 g impreuna cu probenicid 1,0
p.o. in doza unica, sau
Benzilpenicilina 3,0 g (5 mln.u.) i.m. impreuna
cu probenicid 1,0 p.o. Tn doza unica, sau
Tetraciclina 500 mg p.o. 4 ori Tn zi timp de 7
zile, sau
Metaciclina 0,3 g 3 ori Tn zi 7 zile
Combinatie a qonoreei cu chlamidioza:
Azitromicina 1 g p.o. Tn doza unica, sau
Doxaciclina cate 0,1 g de 2 ori Tn zi p.o. timp de
7 zile
Tratamentul qravidelor:
Benzilpenicilina cite 500000U de 4 ori timp de 5
zile, sau
Eritroinicina cite 0,5 g de 4 ori timp de 5 zile,
sau
Spectinomicina 2 mg i/m in doza unica_____
150
(HUD PENTR U INS USI REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

La feme/': Daca nu este tratata la timp,
gonoreea poate provoca salpingita i
duce la sterilitate. In unele cazuri infectia
poate nimeri Tn singe i poate avea
compliante sistemice: artrita, septicemie,
faringita, perihepatita, endocardita
La barbati: Daca nu este tratata la timp i
efectiv infectia poate duce la epididimita i
sterilitate. In unele cazuri infectia poate
nimeri Tn sTnge i poate avea compliante
sistemice: artrita, septicemie, endocardita
Complicatii
Daca persoana infectata Tncearca sa se
trateze sinestatator sau cu ajutorul sfaturilor
prietenilor, procesul de Tnsanatoire e
imposibil de controlat, ceea ce Tnseamna ca
persoana poate sa continue sa fie bolnava,
fara sa suspecteze, i sa infecteze
partenerul sau
In decurs de 10-14 zile acuzele dispar
chiar fara tratament. Aceasta Tnseamna ca
patologia a trecut Tn stadiul cronic
T abloul c lin ic , d ia g n o s tic u l i tra ta m e n tu l in fe ctie i
ch la m id ie n e
Microorganismul
Chlamydia trachomatis
palogenic
Perioada de
7-21 zile
incubare
Infectia nu are manifestari sau simptome
specifice. Adesea infectia decurge cu
simptome mici sau asimptomatic
La femei:
Focarul primar se situeaza Tn mucoasa
canalului cervical
De asemeni poate afecta mucoasa
rectuiui, conjuctiva ochilor, mucoasa
faringelui
Tabloul clinic
La femeile simptomatice se pot constata
eliminari purulente din caile genitale,
dizurie, dureri pelviene
La barbati:
Focarul primar se situeaza in mucoasa
uretrei
La barbatii simptomatici se pot constata
eliminari din uretra, dureri Tn timpul urinarii
151
GHID PENTRU 1~NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

NadejdaCodreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru
Diagnostic
T ratament
Sarcina
Se recomanda de efectuat controlul ia

Chlamidia trachomatis persoanelor ce fac parte
din urmatoarele grupe de rise:
Persoanele ce au multipli parteneri sexuali i
nu folosesc metode de protectie de bariera
Persoanelor ce au dereglari ale functiei
reproductive (sterilitate, prematuritate)
Exista mai multe metode de diagnostic al
infectiei chlamidiice:
Metoda culturala. Este cea mai informative
metoda, dar este foarte costisitoare i greu de
realizat
Metoda imunofluorescentei cu folosirea
anticorpilor monoclonali. Este metoda
informative i are raspindire larga in
momentul de fata
Metoda imunofenventativa. Se folosete
pentru screeningul de masa al populatiei.
Metoda serologica. Poate fi folosita in cazurile
cind este suspectata persistenta infectiei Tn
locurile ce nu permit colectarea tesuturilor
pentru studiu.
Diagnosticul DNC. Se considera ca cea mai
informativa metoda, insa nu poate fi aplicata pe
larg, fiind necesare unui aparataj i reactive
scumpe
Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de
7 zile: sau
Azitromicina 1,0 p.o. in doza unica, sau
Tetraciclina 500 mg p.o. de 4 ori in timp de 7
zile: sau
Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7
zile: sau
Sulfafurazol 500 mg p.o. de 4 ori timp de 10
zile, sau
Femeia gravida poate transmite patologia
copilului sau i el poate sa se nasca cu
afectiuni ale ochilor, iar fetita - cu chlamidioza
congenitala a organelor urogenitale.
Tratamentul aravidelor:
Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7
zile: sau
Amoxicilina 500 mg p.o. de 3 ori in zi timp 710 zile
IIID PENTRU INSU1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul infectiei

urogenitala
Sunt studiate 3 tipuri de m icoplasm e
responsabiie de infectia urogenitala;
M icroorganism ul
M ycoplasm a hominis
patogenic
M ycoplasm a genitalium
U reaplasm a urealiticum
Exista 3 pareri referitoare la im plicarea
m icoplasm elor in inflam atiile genitale:
M icoplasm a nu are im portanta
considerabila in patogenia infectiei
urogenitale deoarece ea poate fi depistata
A specte
i la persoanele sanatoase
patogenetice
M icoplasm a are im portanta patogenetica
fn infectia organelor genitale
M icoplasm a poate contribui la inflam atia
organelor genitale numai Tn anum ite conditii
(scaderea im unoreactivitatii organism ului,
asociere cu alti agentnm icrobieni)
Pe cale sexuala
Pe cale nesexuala (instrum entele
P osibilitati de
m edicale pentru controlul ginecologic dacS
infectare
nu sunt bine sterilizate, folosirea com una a
albiturilor .a.)
Infectia nu are m anifestari sau sim ptom e
specifice
Infectia decurge frecvent cu sim ptom e mici
sau asim ptom atic
La fem ei:
Uretrita
Tablou clinic
V aginita
E ndom etrita
La barbati:
Uretrita
Prostatita
153

Tratament
Complicatii In
lipsa
tratamentului
Infectie micoplasmica izolata:

Azitromicina 0,25 g. p.o. 1 data pe zi 6
zile, sau
Doxiciclina 0,l g. p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile,
sau
Pefloxaciclina 0,6 g. p.o. 1 data pe zi 7
zile, sau
Eritromicina 0,5 g. p.o. 4 ori pe zi 7 zile
Combinarea infectiei micoplasmice cu
trichomoniaza:
Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi
timp de 7 zile
Metronidazol globule vaginale cite 0,5 g se
indici 1 data Tn 24 de ore timp de 6 zile
Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile
chlamidioza:
Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile
qonoreea
Cefixime 400 mg p.o. Tn doza unica
Doxiciclina 0.I g p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile
Tratamentul aravidelor (dupa 12 saotamTnil:
Eritromicina 0,5g p.o. 4 ori pe zi 7 zile
La femei:
Maladie avortiva
Prematuritate
Sterilitate
La barbati:
Sterilitate
Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul candidozei

Microorganismul
Candida albicans
patogenic
De obicei, nu se transmite pe cale sexuala
Posibilitatea de
Tn unele cazuri poate fi transmisa i pe
infectare
cale sexuala
Aspecte
patogenetice
Factorii favorizanti pentru evolutia colpitei

micotice sunt:
Scaderea imunitatii generale
Dereglari hormonale
Dereglari metabolice
Maladii inflamatorii cronice pelviene
Maladii extragenitale cronice (diabet,
tuberculoza, maladii gastrointestinale)
154
HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

La femei:
Prurit i dureri Tn regiunea vulvara-vaginala
Eliminari vaginale albe, dense, brTnzoase".
Tabloul
La barbati:
clinic
Prurit i dureri Tn regiunea penisului, aparitia
unor papule mici pe mucoasa penisului.
Infectia decurae $i asim ptom atic
Datele clinico-anam nestice (prurit genital
eliminari brTnzoase din vagin depistate Tn timpul
Diagnosticul
examenului ginecologic)
Microscopia frotiului vaginal
Tratam entul candidozei acute:
1 Preparatele grupei imidozol
Tratam ent
Izoconazol:
Gino-travogen 0,6 g (globule intravaginale). 0
singura globula se introduce Tn fornicul vaginal
pe noapte, sau
Travogen 0,01 g (crema). Se aplica pe
suprafata afectata 1 data Tn zi pTna la disparitia
simptomelor, sau
Clotrimazol:
Clotrim azol (pastile vaginale 0,1 i 0,2 g) se
introduc intravaginal cite pastila Tn timp de 710 zile, sau
Clotrim azol (crema vaginala de 2%) se aplica
intravaginal data pe zi tim p de 7-10 zile, sau
Miconazol:
G ino-pevaril-150 (supozitoare intravagiriale).
Un supozitor Tn vagin pe noapte tim p de 3 zile
2. Antibiotice antimicotice
Pim afucina: supozitoare vaginale a cite 0,1 g.
tim p de 10 zile.
Nistatina: supozitoare vaginale a cite 500000 U
se aplica de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Tratam entul candidozci uroqenitale cronice
recidivante
Se aplica atit preparate cu actiune locals eft i
generala:
1. Preparatele grupei imidazol

N izoral (pastile a cTte 0,2 g). CTte pastila de 2
ori pe zi p.o. Tn tim p de 5 zile.
155
GIIID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

D iflu ca n (capsule a cite 0,05 g., 0,1 g. 0,15
.). 0 doza unica de 150 mg p.o.
2. Antibiotice antimicotice
P im a fu c in a (pastile a cTte 0,1 g). C ite
pastila p.o. de 4 ori pe zi tim p de 7-12 zile.
N is ta tin a (pastile a cite 2 5 0 000U i
500000U ). CTte 5 0 0 0 0 0 -1 000000U 4-8 ori
pe zi tim p de 14 zile.
Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul trichomoniazei

M icroorganism ul
T rih o m o n a s va g in alis
pato genic
P erioada de
3-28 zile
incubare
P H -ul va ginal este Tntre 5 i 6
M icro sco p ia fro tiu rilo r va g in a le p roaspete
perm ite de a d epista parazitii T rih o m o n a s
D iagnosticul
va g in alis
D iagnosticul cultural al secretul va ginal (la
fe m e i) i urina (barbati)
P re p a ra te cu actiune qenerala:
M etronidazol 2 g. p.o. Tn do za unica, sau
M e tronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi
tim p de 7 z ile pentru cazuri re cu re n te sau
p ersistente
P re p a ra te cu a ctiune locala. C o n co m e te n t
cu pre p a rate cu a ctiu n e g e n e ra la se
T ratam ent
reco m a n da pre p a rate cu a ctiu n e locala:
M e tronidazol g lobule va g in a le cTte 0,5g. 1
data pe zi tim p de 6 zile, sau
O m idazol p astile v a g in a le cTte 0,5g, 1 data
oe zi tim o de 3-6 zile T ra ta m e n tu l q ra vid e lo r
M e tronidazol 2 g. p.o. Tn do za unica (cu
e xce p tia trim e stru lu i I de sarcina)
C om plicatii Tn
La fem ei:
lipsa
C ervicita
tra tam en tulu i
E n d o m e trita
S alpingita
S terilitate, pre m a tu rita te
La barbati:
P rostatita
S terilitate
156
GHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul vaginozei

bacteriene
A pare Tn rezultatul dezvoltarii exesive a
m icro o rg a n ism e lo r co n d ition a t patogene ce
E tiopatoeneza
populeaza Tn norm a vaginul (G ardnerella
vaginalis, bacteroizi, anaerobi)
Inflam atie pelviana cronica
F olosirea a n tib iotice lo r i
Factori de rise
im u n o d epresantilor
Folosirea DIU
V aginoza bacteriana nu este considerata
P osibilitatea de m aladie sexual-transm isibilS
Totui aceasta m aladie se depisteaza mai
infectare
des la fe m e ile cu m ultipli parteneri sexuali
Elim inari abundente din vagin cu m iros
neplacut de ,,pete
S im ptom e
S enzatii neplacute Tn regiunea va g in al^
(usturim e, iritare, prurit)
D atele a nam nestice i ale exam enului clinic
D epistarea florei vaginale (prepoderenta
G ardnerella vaginalis Tn lipsa lactobacteriilor)
Exam enul m icroscopic Tn ser fiziologic al
secretiei va g in ale releva celule scuam oase
ale ca ro r m argini sunt a scunse de form e
D iagnostic
cocobacilare, cu n o scu te ca celule ch e ie
PH-ul vaginului mai m ult de 4,5 (Tn norm a
5-7,5)
A paritia m irosului de ,,pete dupa
a m estecarea secretului vaginal cu solutie de
KOH 10%
M etronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi
tim p de 7 zile, sau
M etronidazol gel. 0,75% intravaginal, de 2
T ra tam ent
ori pe zi, 5 zile, sau
C lindam icina crem a 2% , a p lica tor unic,
157

in tra va g in a l la culcare, 7 zile T ra ta m e n tu l
g ra vid e lo r
In trim e stru l 1 se reco m a n da m e tronidazol
intravaginal
In trimestrul II poate fi indicat metronidazolul
p.o.
Tabioul clinic, diafnosticul i tratamentul bolii inflamatorii

pelviene
B oala in fla m a to rie pe lvia n a (B IP ) cu p rin d e
gam a de infectii ale tra ctu lu i g e n ita l su p e rio r
fem inin
BIP p re su p u n e infectie a o rg a n e lo r gen ita le
interne fem inine:
A en d o m e tru lu i (e n d o m etrita )
F orm ele
A tro m p e lo r u terine (sa lp in g ita )
clin ice ale BIP
A o v a re lo r (ooforita)
A p e retelui uterin (m io m e trita )
A p e rito n e u lu i parietal (peritonita)
BIP acuta e ste de obicei infectie
p o lim icrobiana. A g e n tii m icro b ie n i d e celati Tn
p e rioada acuta a BIP pot fi:
N eisseria g o n o rrho e a e
C h la m yd ia tra ch o m a tis
B a cteriologic
B acterii a e ro b e e n d o g e n e (E .coli, P roteus.
K lebsiella, S tre p to co ccu s)
B acterii a n a e ro b e e n d o g e n e (B acteroides,
P e p to stre p to co ccu s)
M yco p la sm a hom inis
A c tin o m y c e s israelii
P e rio a de le m enstruale. E ndom etrul
d e g e n e ra tiv e ste un m ediu bun de culturi
pentru a g e n tii m icrobieni
A ctu l sexual. C o n tra ctiile ute rin e pot facilita
a sce n siun e a b a cte riilo r
E venim ente
declanatoare E ve n im e nte ia trogene
ale BIP
a. A vo rtu l la ce rere
b. D ilatarea i ch iu re ta ju l sau biopsia
e n d o m e tria la
c. M o n ta re a sau u tilizarea DIU
d. H iste ro sa lp in g o g ra fia
D efinitie
158

Tabloul
clinic
Diagnostic
Terapie
Dureri pelviene
Febra
S ensibilitate abdom inala, anexiala i la
m obilizarea colului uterin
Secretie vaginala anorm ala
Datele clinice
Frotiul cervical colorat Gram.
C uldocenteza (punctia fundului d e sac
Douglas). Daca se obtine lichid purulent,
cuitura poate ajuta la selectia antibioticului
Laparoscopia. Se efectueaza cTnd diagnosticul
nu e clar
U ltrasonografia. Poate ajuta la definirea unor
mase anexiale sau sarcini ectopice, mai ales
cind pacienta are un abdom en sensibil f i nu
permite un examen pelvic adecvat
Hem ocultura i alte determ inari sanguine.
Leucocitoza i creterea vitezei de sedim entare
a hem atiilor poate fi identificata la 40-73 paciente
cu BIP.
BIP acuta:
S pitalizarea pacientelor
Terapie antibacteriana. Se recom anda
com binatii de antibiotice care acoperi trei
patogeni majori: N gonorrhoeae, C. trachom atis
i anaerobi:
a. C eftriaxone 250 mg i.m. plus
b. D oxycycline 100 mg p.o. 2 ori pe zi timp de 14
zile plus
c. M etronidazol 400-500 mg p.o. 2 ori pe zi tim p
de 14 zile
Tetrapie de dezintoxicare (poligluchina,
hem odeza) i de corectie a balantei acido-bazice
(sol. bicarbonat de sodiu)
Laparoscopie (daca nu se constata efect de la
terapia antibacteriana tim p de 48-72 ore
BIP cronica:
T erapie antibacteriana
Preparate cu actiune im unostim ulatorie
(pirogenal, T-activin)
Fizioterapie (ultrasunet)
T erapie de resorbtie
159
QH1D PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

fa h ln u l c lin ic , d ia g n o s tic u l i tra ta m e n tu l s ifilis u lu i

Microorg^nismul
T rip o n e m a palidum
patogenic
P erioadade
10-90 zile
incubare
Sifilisul primar. A p a ritia unei leziuni
ulcerate ned u re ro a se i d u re (ancrul dur)
Tn re aiunea unde a a vu t loc co n ta ctu l sexual
(o rganele gen ita le extem e, colul uterin,
m ucoasa cavitatii bucale, anus - la fe m e i i
pe penis, m ucoasa ca vita tii bucale, an u s - la
barbati). Leziunile d isp a r i fa ra tra ta m e n t
peste 2-6 saptamTni.
Sifilisul secundar. A p a re la pacientii
netratati la 6 saptamTni - 6 luni dupa
infectare. B a cte rie m ia du ce la a paritia unor
T abioul dinic
eritem e m a cu lo -p a p u lo a se pe piele i
m ucoase. Apar, de asem enea, condilom a
latum i lim fa d e n o p a tie g e n eralizata. A ce ste
leziuni se vin d e ca de obicei Tn 2-6
saptamTni.
Sifilisul tertiar. La a p ro xim a tiv treim e
din pacientii netratati, boala p rogreseaza
spre sifilisul te rtia r cu a fe cta re a o rganica
m ultiple (anevrism aortic, tabes, atrofie
optici, m eningita)
D atele ana m n e stice
D atele controlului clinic
C ontrolul b a cte rio sco p ic al p ro b e lo r
p ro a sp e te din tesuturi ce sco a te Tn vileag
sp e ro ch e te Tn stadiul p rim a r i se cu n d a r al
bolii
D iagnosis
R eactiile s e ro lo g ice (reagina p la sm a tica reactia W a sse rm a n n , te stu l absorbtiei
a n tic o rp ilo r flu o re sce n ti a n titreponem a,
te stu l de m icro h e m a g lu tin a re pentru
an tico rp ii la T. P allidum )
160
GHID PENTRU iN S UIRE A DEPRINDERILOR PRA( 'TIC 'E IN O'/ I f '<>l.( X ill
Nadejda Codreanu, Valentina HaItag, M.Rotaru
1. Stadiul precoce al bolii

Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unita^l
1.m. in doza unica, sau
Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp
de 2 saptamini, sau
Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp
de 2 saptamini
2. Stadiul tardiv al bolii

Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unitati
Tratament
i.m. saptaminal 3 saptamini, sau

Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp
de 4 saptamini, sau
Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp
de 24 saptamini
3. Neurosifilisul
Penicilina G 12-14 min i.v. la fiecare 4 ore
timp de 10-14 zile
4. Pacientele gravide alergice la
penicilina
Urmarire
Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori pe zi,

timp de 15 zile
Pacientele trebuie testate folosind testele
serologice la sifilis la 3,6, i 12 luni.
Pacientele cu sifilis precoce trebuie sa
prezinte scadere de 4 ori a titrului dupa 3
luni de tratament
Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul ancrului

moale
Microorganismul
Un bacil mic numit Haemophilicus ducreyi
patogenii
Timpul de
3-5 zile
incubatie
La femei:
Tabloul clinic
Ulcerare uoara sau un ancru moale cu

baza ulceroasa superficiala, necrotica
inconjurata de un halou rou in regiunea
vulvei i a anusului
Dureri in timpul actului sexual
Dizurie i dureri in timpul defecatiei
Adenopatie inghinala inflamatorie
La barbati:
Ulcerare neuniforma, dureroasa a
penisului
Adenopatie inghinala
161

D ia g n o s tic
T ra ta m e n t
C o lo ra re a G ra m
C o lo ra re a G ra m
in fla m a ti
A z itro m ic in a 1 g
C e ftria x o n a 2 5 0
E ritro m ic in a 5 0 0
tim p d e 7 z ile
a e x u d a tu lu i d e a n cru
a a s p ira tu lu i d in g a n g lio n ii
p.o.
m g i.m.
m g p.o. d e 4 ori pe zi
Tabioul clinic, diagnosticul 1 tratamentul sindromului

imunodeficientei umane (SIDA)
M ic ro o rg a n is m u i
V iru s u l im u n o d ific ie n te i u m a n e (H IV )
p a to g e n ic
C a ile d e
tra n s m ite re a
in fe c tie i
H IV p o a te fi tra n s m is prin:
S p e rm a
S in g e
L ic h id v a g in a l
H IV p o a te fi tra n s m is pe u rm a to a re le cai:
C o n ta c t s e x u a l v a g in a l
C o n ta c t s e x u a l a n a l
F o lo s ire a a c e lo r n e s te re liz a te d e la
p e rs o a n a in fe c ta ta d e H IV
T ra n s fu z ie d e s in g e in fe c ta t cu H IV
In tim p u l in te rv e n tiilo r c h iru rg ic a le , d a c a
p e rs o n a lu l m e d ic a l a re le z iu n e , s a u ra n a
ce c o n ta c te a z a cu sTngele u n e i p e rs o a n e
in fe c ta te cu H IV
C o n ta c t h o m o s e x u a l (p re p o n d e re n t in tre
b a rb a tii h o m o s e x u a li)
C o n ta c t h e te ro s e x u a l (d e la b a rb a t la
fe m e ie i d e la fe m e ie la b a rb a t)
D e la fe m e ie g ra v id a in fe c ta ta cu H IV la
c o p ilu l ei in tim p u l s a rc in ii, n a te rii, s a u prin
a la p ta re a c o p ilu lu i cu la p te le m a te rn d u p a
n a te re
H IV nu p o a te fi tra n s m is :
P rin s a ru t
S trm g e ri d e m in a
A lim e n ta re a In lo c u rile p u b lic e
F o lo s ire a c o m u n a a v e c e u lu i
162
GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

T a b lo u l
clin ic
A p ro x im a tiv 8 0 -9 0 % din indivizii infectati sunt

pu rta to ri a s im p to m a tici. T im p u l m ediu Tntre
infectia cu H IV i a p a ritia SI D A este de 10 ani,
va riin d Tntre cTteva luni i m ai m u lt de 12 ani. 1020% din aceti p u rta to ri d e zvo lta boala
s im p to m a tica Tn fie c a re an i din acetia 80-90%
v o r m uri Tn u rm a to rii 2 ani de la d ebutul
sim p to m e lo r.
P ro g re sa re a s im p to m e lo r poa te fi cla sifica ti Tn
u rm a to a re le stadii d e d e zvo lta re :
1. S tad iu l initial al in fectiei. In m a jo rita te a
c a z u rilo r p a cie ntii nu p re zin ta acuze. La unii
pe ste 2-5 saptamTni d upa in fe cta re se dezvo lta
sim p to m a tic a unui p ro ce s in fe c tio s viral:
fa rin g ita , febra, tra n sp ira tii, m ialgie, artralgie,
cefalee.
A n tic o rp ii Tn sTnge pot fi d e te rm in a ti num ai peste
12 saptamTni de la infectare. Din a ce a sta
p e rio a d a p a cie ntii pot d e ve n i su rsa de
infectare.
2. S ta d iu l a s im p to m a tic . In m a jo rita te a ca z u rilo r
pu rta to rii d e H IV s u n t a s im p to m a tici, d a r ei p o t fi
s u rsa pentru in fe c ta re a a lto r persoa n e .
3. S ta d iu l m a n ife sta rii bolii. S in ip to m o c o m p le x u l
includ e urm a to a re le :
a. L im fa d e n o p a tie g e n e ra liz a ta
b. F ebra (m ai m u lt de luna)
c. T ra n sp ira tii
d. D iare e cro n ica (m ai m u lt de luna)
e. P ie rd e re Tn g re u ta te (m ai m u lt de 10% )
f. C a n d id o z a p e rsiste n ta
g. H erpes in te rm ite n t
4. S tad iu l fin a l Tn in fe ctia H IV (a lte ra re se ve ra a
im u n ita tii ce lu la re )
a. S arco m Kapoi
b. Infectii o p u rtu n is te
c. M e n in g ita
d. M oarte
163

D ia g n o s tic
T e s ta re a s e ro lo g ic a E L IZ A nu m a i
d e v re m e d e 3 luni d u p a in fe c ta re a
p re s u p u s a
T ra ta m e n t
P in a Tn p re z e n t nu e x is ta m e to d e e fe c tiv e
d e tra ta m e n t
P e rs o a n e lo r in fe c ta te cu H IV le p o a te fi
re c o m a n d a ta u rm a to a re a te ra p ie :
T e ra p ia a n tire tro v ira la (z id o v u d in a )
T ra ta m e n tu l c o m p lic a tiilo r
D ie ta
Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul herpesului

genital
M ic ro o rg a n is m u l
V iru s u l h e rp e s s im p le x (tip u l 1 i 2)
p a to g e n ic
T im p u l de
3 -7 z ile .
in c u b a tie
T a b io u l c lin ic
In fe c tiile g e n ita le h e rp e tic e p rim a re d a u

tu lb u ra ri atTt lo c a le cTt i s is te m ic e . P e rio a d a
a c u ta p o a te d u ra 2 -4 saptam T ni, d u p a c a re
d e o b ic e i tre c e Tn fa z a a s im p to m a tic a
L e z iu n ile re c u re n te a p a r la a p ro x im a tiv
ju m a ta te d in c e i in fe c ta ti i s u n t s im ila re
c e lo r p rim a re , d a r m a i p u tin s e v e re ca
in te n s ita te , d u ra ta a b o lii s a u a s p e c t al
e fe c te lo r s is te m ic e
S im D to m e la fe m e i:
U lc e ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro a s e pe
m u c o a s a v a g in u lu i, v u lv a , re g iu n e a a n a la
D iz u rie , u n e o ri cu re te n tie u rin a ra
S c u rg e re v a g in a la p u ru ie n ta
S im p to m e le s is te m ic e p o t fi: a d e n o p a tia
in g h in a la d u re ro a s a , m ia lg ii, fe b ra
S im o to m e la b a rb a ti:
U lc e ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro a s e pe p e n is
D iz u rie
S c u rg e re u re tra la p u ru ie n ta
S im p to m e le s is te m ic e p o t fi a c e le a i ca la
fe m e i d a r cu in te n s ita te m a i re d u s a
164

P o sib ilita te a de
in fe cta re
T ra n s m ite re a in fe ctie i in tim p u l ra p o rtu lui

se xu a l este m ai p ro b a b ila Tn p e rio a d a de
m a n ife s ta re a cu ta a sim p to m a ticii
T im p u l de
in cu batie
D ia g n o stic
T ra ta m e n t
D a te le m a n ife sta rii clin ice

C o n tro lu l v iru s o lo g ic
D e p ista re a a n tic o rp ilo r cu a ju to ru l m e to d e i
de im u n o fe rm e n ta re
M e to d a c ito m o rfo lo g ic a
H e rp e s prim ar:
A c ic lo v ir 200 m g p.o. de 5 ori pe zi tim p de
7 -1 0 zile, sau
V a ltre x (va la c ic lo v ir) 0,5 g p.o. de 2 ori pe
zi 3-10 zile
H e rp e s recurent:
A c ic lo v ir 4 0 0 m g p.o. de 2 ori pe zi tim p de
5 zile
T e ra p ie s im p to m a tica :
S p a la re a re g u la ta a s u p ra fe te i in fe c ta te cu
sapun
P re p a ra te a n tia lg ice : p a ra ce ta m o la ,
a sp irin a
Condiloamele genitale Tntime (condyloma acuminata)

V iru s u l p a p ilo m a um an
M icro o rg a n is m u l
C a le a p re d o m in a n t^ de tra n s m ite re este
p a to g e n ic
prin c o n ta c t se xu a l
T im p u l de
De la c ite v a s a p ta m in i p in a la 9 luni
in cu b a re
V iru s u l p a p ilo m a um an e ste re sp o n sa b il
de le ziu n i g e n ita le m u c o c u ta n a te L e ziu nile
T a b lo u clin ic
au fo rm a de negi m asivi, n e d u re ro i ce se
situ ia z a in re g iu n e a a n o g e n ita la a tit la
b a rb a ti c it $i la fe m e i
165

Diagnostic
Tratament
Inspectia directa descopera negii intinspi

Colposcopia. Este utilizata in detectarea
leziunilor latente sau a leziunilor asociate
precanceroase cauzate de virusul papiloma
uman
Biopsia i examenul histologic
Crioterapie cu azot lichid
Electrocauterizare
Vaporizare cu laser
Tehnici de distrugere chimica (podofilina,
acid trieloracetic)
Creme cu 5-fluorouracil
Interferon
Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul pediculozei

pubiene
Paduchele lat este insecta de
aproximativ 1 mm lungime. Se limiteaza, In
general, la regiunile vulvare cu par. li lasa
I
Microorganismul ouale (lindini) la baza foliculilor piloi. Dupa
7 uile, din lindini apar nimfele ce se dezvolta
patogenic
pina la stadiul adult in 3 saptamini. Un
paduche adult traiete pina la 30 zile. Este
BTS foarte contagioasa
Tablou clinic
Prurut vulvar intens
Identificare a paduchilor lati ataati
foliculilor piloi se poate face inspectind cu
Diagnostic
lupa parul regiunii pubiene
Solutie de lindan 1 % pe aria infectata timp
de 4 minute i spalare
Tratament
Penuetrin crema, 1% se maseaza aria
infectata 10 minute.
166

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul scabiei

E ste capua d e 0,4 m m lungim e. S pre
d e o s e b ire de p a d u c h e le la t e ste re la tiv
M ic ro o rg a n is m u l rap id a in m icari i po a te fi gasitS o riu n d e
p a to g e n ic
pe corp, und e sa p a un tu n e l de 5 m m
lu n g im e p e ntru a-i lasa o u a le. D u ra ta ei de
v ia ta e ste de 30 z ile
S im p to m u l p re d o m in a n t e s te un p ru rit
P re ze n ta re
s e v e r in te rm ite n t. M iin ile , pie p tu l, sin ii i
clin ica
fe se le s u n t c e le m ai a fe c ta te regiuni
Cu iupa se pot o b s e rv a fre c v e n t tu n e le
liniare. Lam e m ic ro s c o p ic e p re p a ra te din
D ia g n o s tic
ra cla ju l le z iu n ilo r s u s p e c te p o t a ra ta capue
adu lte , oua i g ra n u le de fe ca le
D e z in fe c ta re a hainelor, p a tu lu i i lo cu in tei
P e rm e trin c re m a 5% a p lic a ta d e la g it in
jo s i s p a la ta d u p a 8 -14 ore
S o lu tie de lindan 1% a p lic a ta de la g it in
T ra ta m e n t
jo s i s p a la ta d u p a 8 ore
C ro ta m io n 10% pe tim p u l n o p tii tim p d e 2
nopti c o n s e c u tiv e , i s p a la t la 2 4 o re d e la a
d o u a a p lic a tie
167
ANEXA
Foaia de titlu a fiei de observatie a ginecopatelor
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA

1 FARMACIE
NICOLAE TESTEMITANU
Catedra de obstetrica i ginecologie Nr. 2,

ef catedra -prof. universitar V. Fruptu
FIADE OBSERVAJIE
a pacientei (numele, prenumele, varsta)
Curator-(numele, prenumele, grupa, facultatea)

Conducator de grupa Data curatiei Data prezentarii fiei de observatie -
Controlat 168
ANEXA
Prescriptia preparatelor medicamentoase

larg folosite Tn ginecologie
Preparate antianemice
Rp.: Tab. H aem ostim ulinum N.50
D.S. Cate pastila de 3 ori pe zi in tim pul mesei.
Rp.: Tab. Ferram idi 0,1 N.100
D.S. Cate pastila de 3 ori pe zi dupa mancare.
Rp.: Ferri Leki 2 ml
D.t.d. N. 20 in ampull.
S. Cate 2 ml intram uscular peste zi.
Preparate hormonale estroqenice

Rp.: Sol. O estroni oleosae (Folliculinum ) 0,05% 1ml
S. Cate 2 ml intram uscular fiecare 4 ore pana la stopa
rea hemoragiei (pentru hemostaza hormonaia).
Rp.: Sol. O estradioli dipropionatis oleosae 0,1% 1ml
S. Cate 1 ml intram uscular fiecare 2 ore pana la stopa
rea hem oragiei (pentru hem ostaza horm onaia).
Rp.: Sol. Synoestroli oleosae 0,1% 10ml
Ol. Vaselini 100,0
M.D.S. Pentru prelucrarea m ucoasei vaginului.
Preparate hormonale gestagenice

Rp.: Sol. Progesteroni oleosae 1% 1ml
S. 0,1 ml intracutanatcu 8 - 1 0 zile Tnainte de menstruatie tim p de 3 cicluri menstruale (in tratam entul aigodismenoreei).
169
ANEXA
Rp.: Sol. O xyprogesteroni caproatis oleosae 12,5% 1ml
S. 1 ml intram uscular data in saptam ana.
Preparate hormonale combinate (progestine sinteti1

Rp.: Tab. Non-Ovlon N. 21
D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului m enstrual (21
zile) la aceeai ora (cu scop de contraceptie).
Rp.: Tab. Infecundini N. 21
zile) la aceeai ora (cu scop de contraceptie).
Rp.: Tab. Bisecurini N. 21
zile) cu interval de 7 zile tim p de 3-6 cicluri m enstruale (cu scop
de tratam ent).
Rp.: Tab. M arvelon N.21
D.S. 1 zi - 6 pastile la intervale egale de tim p, 2 zi - 5
pastile, 3 zi - 4 pastile .a.m.d. pana la 1 pastila pe zi, Tn total
21 zile (pentru hem ostaza horm onala).
Preparate hormonale androgenice

Rp.: Sustanoni 1 ml
S. Cate 1 ml intram uscular 1 data Tn luna.
Rp.: Sol. Testosteroni oenanthatis oleosae 20% 1ml
D.t.d. N. 6 in am pull.
S. Cate 1 ml intram uscular 1 data Tn saptam ana.
170
ANEXA
Rp.: Tab. M ethyltestosteroni 0,005 N. 10
S. Cate 1 pastila sublingual de 2 ori pe zi.
Rp.: Sol. Testosteroni propionatis oleosae 5% 1ml
S. Cate 1 ml intram uscular peste zi, Tn total 10
injectii Tn 2-3 cure repatate peste 1,5 luni (pentru tratam entul
endom etriozei).
Preparate uterotonice
Rp.: M am m ophysini 1 ml
S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intramuscular.
Rp.: Sol. M ethylergom etrini 0,02% 1 ml
S. Cate 1 ml intram uscular.
Rp.: Oxytocini 1 ml (5 U)
S. 1 ml Tn 400 ml solutie 5% de glucoza Tn perfuzie.
Rp.: Pituitrini pro injectionibus 1 ml (5 U)
S. Cate 1 ml subcutanat de 2 ori pe zi.
Rp.: Sol. Ergotali 0,05% 1 ml
S. Cate 1 ml subcutanat.
Preparate hemostatice
Rp.: Sol. Vikasoli 1% 1ml
S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intravenos.
171
ANEXA
Rp.: Tab. Vikasoli 0,015 N.20
D.S. Cate 1 pastila de 2 ori pe zi tim p de 4 zile.
Rp.: Sol. Acidi am inocapronici 5% 100 ml
D.S. Intravenos Tn perfuzie.
Preparate anticoapulante
Rp.: Heparini 5 ml (1 ml - 5000 Un)
D.t.d. N. 5
S. Cate 1 ml subcutanat de 4 ori pe zi.
Rp.: Ung. Heparini 25,0
D.S. De aplicat in strat subtire (0,5 -1 g pe portiune
cu diam etrul de 3 - 5 cm ) pe m em brele inferioare de 2-3 ori pe
zi, frecand pana la im bibarea unguentului.
Rp.: Tab. Neodicum arini 0,1 N. 30
S. Cate 2 pastile de 3 ori in prim a zi, in zilele ulterioare
de m icorat treptat doza sub controlul indicelui protrom binic
(nu mai m ic de 40-50% ) i a analizei generale a urinei (detectarea precoce a hem aturiei).
Antibiotice din grupa penicilinei

Rp.: O xacillini-natrii 0,25
D.t.d. N. 15
S. Cate 0,75 g intram uscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa
pentru injectii.
Rp.: O xacillini-natrii 0,25
D.t.d. N. 20 in caps, gelat.
S. Cate 2 capsule de 6 ori pe zi cu ora inainte de
mancare.
Rp.: Am pioxi 0,5
D.t.d. N. 20
172
ANEX
S. Cate 0,5 g intram uscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa
pentru injectii.
Rp.: Tab. Am picillini 0,25 N. 20
D.S. Cate 2 pastile de 6 ori pe zi.
Rp.: Benzylpenicillini-natrii 250 000 U
D.t.d. N. 10
S. Continutul flaconului se disolva in 1,5 ml solutie 0,5%
de novocaina i se introduce intram uscular (dupa proba subcutana) de 6 ori pe zi.
Solutii antiseptice
Rp.: Sol. Argenti nitratis 10% 50 ml
D.S. Pentru prelucrarea plagii.
Rp.: Sol. Protargoli 0,5% 200 ml
D.S. Pentru instilatii in uretra.
Rp.: Sol. G ram icidini spirituosae 2% 2 ml
S. De disolvat 2 ml de solutie in 200 ml apa distilata.
De prelucrat vaginul i de introdus in vagin un tam pon
um ectat in solutia data.
Rp.: Sol. Aethacridini lactatis 0,05% 200 ml
D.S. Pentru prelucrarea organelor genitale externe.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 1000 ml
D.S. Pentru baite vaginale.
Rp.: Flores C ham om illae 50,0
D.S. De pregatit infuzie, de filtrat; pentru spalaturi vagina
le de diluat 1 lingura de masa la 1 1de apa, la temperatura corpului.
Rp.: M icrocidi 100 ml
D.t.d. N. 5
173
ANEXA
S. Pentru tam poane vaginale.
Preparate folosite in tratamentul tricomonazei

Rp.: Tab. M etronidazoli 0,25 N.30
D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi tim p de 10 zile.
Rp.: Tab. Tinidazoli (Fasigyn) 0,5 N.30
D.S. 1 pastila de 4 ori singura zi dupa mancare.
Rp.: Tab. C lion-D N.20
D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi 10 zile.
Preparate imunomodulatoare din substrat biologic

Rp.: Susp. Placentae pro injectionibus 2 ml
S. Cate 2 ml subcutanat 1 data in 7 zile, in total 4-5
jectii.
in-
Rp.: Extr. Placentae pro injectionibus 1 ml

S. 1 ml subcutanat peste zi tim p de 20 zile, in total 3
cure cu interval de 2 luni.
Rp.: Extr. A lo e s flu id i 1 ml
S. 1 ml subcutanat.
Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml
S. 1 ml subcutanat.
Rp.: C orpus vitrei 2 ml
S. 2 ml subcutanat.
174
ANEX
Rp.: LydasiO,1 (64 UC)
S. Continutul fiolei se disolva in 1 ml solutie 0,5% de no
vocaina i se introduce subcutanat sau paracervical.
Preparate antimicotice
Rp.: Tab. Nystatini 500 000 U N. 20
D.S. 1 pastila de 4 ori pe zi 14 zile.
Rp.: Ung Levorini 30,0
D.S. De aplicat intravaginal.
Rp.: Tab. Clotrim azoli 0,1 N. 10
D.S. 1 pastila in fornixul posterior pe noapte.
Rp.: Tab. Fluconazoli 150
D.S. 1 pastila 2 zile per os.
Preparate pirogenice de oriqine microbiana

Rp.: Sol. Prodigiosani 0,005% 1ml
S. 0,5 ml intram uscular data Tn 5 zile.
Rp.: Vaccini gonococcici 1 ml
S. 0,5 ml intram uscular (pentru provocare).
Rp.: Pyrogenali 25 DPM
S. 25 DPM intram uscular data la 3 zile, la fiecare ur
m atoarea injectie de m arit doza cu 25 DPM, Tn total 10 injectii.
ANEXA
Curbele temperaturii bazale

- M A R I R E A F A Z E I L U T F .1N JC E
Temperatura bazala
C I C L l. HII A Z IC
1 2 3 4 5 6 7 8 8101112131415161718192021222324252627282930313233343530
Ziua ciclului menstrual
C I C L li A N O V U L A T O R - C U R B A M O N O F A Z I C A
Temperatura bazala
36.9
36,8
35,7
36,6
36.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 121314 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 26 27 28
Ziua c id .iu menstrual
176
ANEXA
C IC L U L M E N ST R U A L N O R M A !
Ziua ciclului menstrual
Tem peratura
b a ? a la
C IC L U L M E N ST R U A L B IF A Z IC C U S C U R T A R E A FAZE]
FO LIC ULA RE
2 Ju a
cic lu lu i
m e n s t r u a l
C IC L U M E N S T R U A L B IF A Z IC - S C U R IA R E A FA Z E I LIITEINICF.
Ziua
ciclului
177
m e n s t r u a !
ANEXA
Instrumente pentru operatii ginecologice
Instrumente pentru operatii ginecologice

(de la stanga la dreapta de sus in jos):
valve S im ps, va lve K usco, departato r, pensa
M u seau , ch iu re te , a b o rta n g , pe n sa tire -b a lle ,
dilatatoare Hegar.
178
ANEXA
Exemple de completare
a formulareior medicale
E xem ple de com p letare a form ulareior m ed icale
M itU slc r e l S a n a tfltli a ] k m

lYlwmcTepcTHo
p e n tr u
D O C U M E N T A T 1 E M E D 1C A L A
F orm uJar N r, 2 0 3 /
A p r o b a i d e M .S. al RM
2 5 .0 .9 2 N r. 2 8 8

2 0 3 /

3 5 .U 5 .S 2 > * 2 8 8
PM
B O N D E T R IM IT E R E N r .
in v e s t ig a t ie c ito lo g ic *
91 r e z u lta tu l in v c s t g a t te l
J*

__>
JX
D a ta | 11 b lo m a te r la lu lu i

,'&'
< /. .
N u m e le , p r e n u m c le
. ., .
jf c 'd ia -
at
SecJIa

S a lo n u l

F lja m c d lc a la N r.
H i
A n a m n e z a j l d a te l* c lln lc e
"
(7
(0- />D ia g n o s tic u l c lin i c

<
____
M a le r la lu l t r lm is (p r e p a r a t. lic h id . s e p a r a t. p u n c ta t e . t. c .) 51 c a n t tU t e a lu i
{ , , .
L o c a ltz a r e a 51 c a r a c te r u l p r o c e su lu l ( tu m o a r e , H stu lS . su prafa^ S u lce ro a stt e tc .)

( , .
Ed llu n d lmprlmt( S U d illc * , 2/3 >4 {1020). >>.94 t, 10.000.

Tli'oijfnil din TlneH. com.
I95i. t. 10.000. Il-Xl-M .
179
ANEX
Verso (formular Nr. 203/u)
Iclcuia d e c flp le r e a m a te r la lu lu l ( p u n c t e , r fit u lr e , a m p r c n tc , f r o ilu a m p r e n ie ) .

( ( , , , . )
__
le zu itM u i
'
liv v s u g a ( |e l c t t o lo g ic c N r.

de
la
______
de
an
la
199
,______ .* ____________________________ a n .
d a t a e l l b e r i r l i a n a llx e l

199
'
ANEXA

* *
F" mi,r . /

Aprobtt M.S.
**** 3
JS.W.9J, Nr.
uri
F I$A ST A T IST IC A A P E R S O A N E I EXTERNATE DIN STATIO NAR

I. N u m e le , p r e n u m e le _
, .
j j -^- sii&'cu
/PS-, , /<?
J tn 1^

.
.
. *,
2. D om fc W a t p e r m a n e n l _____ __
( )
LocuM or' (s p e e i(ie r e |: |
( )
7 . E v o lu tU b o lii ( iD e c i( lc if e )
< 5 ( )
o r a ? u lu ^ l,^

s a lu lu l-2
e x te r n a l

3 . Q n e d isp u s Irim lte re * b o ln a v u lu t

tro <*
2 . deced a l

3 . tra n a fe rst

7 .
D a ta e jle r n lr il d e u lu (
.
1 <2_1 _

/3
//
S e c |f a
__

7 . S p lta lla a t .

P r o fitu l d e p a l u r i ______________

<
T r a n s p o r la t la a la t lo n a r c o n fo r m tn<fica|(U or d e u r g e n t*
n o
Isp ec lH c a re )
d a -1
m (T )
( )
bo ln a v u lu f

iC&'Utc s s ^yU--
-I
3 . p e st* 24 o r t
(2
2 4
.
D a ta I n le r n lr l) | J la |Io n r

199? lunt___/__
JLL
S p lt a llt a t ( n a n u l c u ren t tn le R ltu r l cu b e a ts

d a tl
* n o

rep eta f
E d it u r a <3* I m p r t m a t * S t a t l a t l c * " , * - ( 4 2 4 ) 0 4 . 9 6 . t. 1 0 0 . 0 0 0 . T i p . d i n O f h e l , . 1 1 7 3
181
_ til*
8. D ia g n o a lie u l <n*(JtU{lel. c a r t a d ispu a trim M erea
5. P ete c fle o re d u p l t m b o ln iv lr e ( I r a u m l) (ip e c iflc a r e )

( ) ( )
I . I n p r lr ce le ore
8
&
ANEXA
Verso (form ular Nr. 066/u)
B o lt cofK Q tniU fU e

C om pttcatN

De b azi
O ooiw t
4 J itfrrtl | L /s -tf-w /tt.
&
-U i u0/ u ~
/r u d p i - / .
10 a
*
*
i is
iiU s| s8
s |l
10b
I I . I n c m c
( in d lc l ca ua a ):
{ )
I . C a u ia n e m lj lo c it l * <Jtct*ulul

c o m p llc a |ill d s b a z l a bolii

b o a ta , carc p to v o c a t sa u a c o n d itio n a l
c a u i a a e m lJ Io eH l a deceulu<
* 1 ---------------------------------- - ------
-------------------------------------------------------------
. l u u t s i o c *

b o a ia 4 * b a s J a in d ic l ultim a

--------------- ---------- -
"
b ) .........................................................................
*')- . ........ ..................................
. . . .
....
.,.. ...
3. A lta a tcc tlu n i Im portan t*, carr 44 U v o r iz a t d c c c su l, d a f care nu in i Ugralc d c a lt c t iu n e a * * d t C Q /n p lk a |iil* care
au c o n sU tu it c a u z i nw n iJ lo cJli a deceaulirf.
. ,
. .
12. O p er a tii c h iru rg ica l*

D a ta , ora
,
O
/?
/9
O en u m lrea o p e r a tie i

t fb

ia
&
'
t iw
S
1.1 E i.rin .i 1. aw
>
u
td
'
fa
t t ie
/t /t -
ts td
. M
i'
C o m p lic a tii

15.
/o
iwf
.,11.||
// S <5
P a rtic ip a n t la M .R .A .F .
|a p c ||c la r c );
* ( ) :
d a -t.
- 1.
In v a lid d a - l.
nu^L3
-1 . ^ 1 ., -3 .
(3 ^ In v a lid
d a - l. n i ( - ^
- 3. - 1 . - 3 .
K i r &
182
III
11 b
O a t a i-ln ltr n a tio n a lls t (a p e c ilk a r t) :

- ( ):

t4 .
? &
ANEX
M inisters! SinQti(l> al R epublldl Moltlovi
DOCUMENTAflE MEDICALA
^|^1^^^
?'" ...
Apobjt deM.S. >IRM

denumiro inilh^Toi
MtMUCiioBiHMe *
3 PM
2S.09.92 t, 288
F IS A D E D IS P E N S A R IZ A R E

K u m ele
<1 fa m ilic m cd icu lu i
&
<?.
.__________ ___ fi?ei m ed ica lc n bolnavxilui
_ Codul sou Nr.
71
(fi $ci d c dczvoltfln j a copilu U ii)______________________________________ Data luflrii in cvidcnlfl

( )
'
_____________
Data scoaterii d in e v i d e n t _______________________A (c c |iim e a care d d en n in a t dispcnsnrirarca /Z U

'

M olivul scoa te rii d in e v i d e n t ____________________________ _______ D iog n o slicu l

c iu r m i
ft/
'
/%/{
bjsit
slabilil c
____________
Doala fost dcpistatS prin viata la medic,' priu controlul profiladic (specificnrc)__
3a6<meoamte : ja , <{< (.)
l , Numctc, prciuuncte,______
/ zZc&a-
, ,
,S
(J^)
^ a ) // 9 5 '3
, ..............
*
. ,
, Locul demmvefl (sti>diu)__

& (y'jeCu)
.?ioaa // - VZ-
i.Ocupalia (functia)______
()
lividen|a vizilelor________________________
Koirrponb Hocemcimn
'.dlliirn dc imp ru m to "SUfiMicJ, 2/3 4 ( 159) 0 2 .5 8 1. 50.000
183
. M Z keym c-
ANEXA

prezeuld
prezcntol
seprezeiila
aprcaajiJit
t%9f
ts/xp
/
jf/rfy
[cn|iuiii priviiul in o d id cn /o a d io g n o sfic u lu i, b o lilo n so cia lo , c o tn p licu (iilc

/? C -ft/P C , >> ,
tlM t.w M da .
_______
clivilfifi enrol iv -p rcv cn liv e (sjw c io liz u r co ), Irnlam enl saitniorial, pla iu rc in ciiu p u l m im u i, p rain ovorc In iiivu lid itotc
- ^ > iep o iip w n u ( ) , - :, ,
Activity
Data

.
X f/?9r
'Jf//Z9s
J s frt 9/
<9iatcts*za 2&/*&&.
dapAydieMtyidsXfr, IU J. &*<
S-a- txp/xaaaa? t't&rtt&uu? c& tyjg te z# a ,~
/? M
/ tta tf. ^//>
-
184
ANEXA
M in ls te ru t S i n i t S t t t
al Republic!! M oldova
D 0 C UM EN TA T1 E MEDICALA
F o rm u ta ru t M
$ J U ,. 9?
n27i
Aprol>t d e MS at RM.
* PM
25.09.52 n r. 288
//
de r m n 'l r ee }|1!
EXTRAS
de pe ft$>a bolnavuiui de ambulator, de stajionar (specificare)
,
()
dt
denum lrca ?l e d r e a I n s t l t u l l e l u n r l e * e e * p e r f t a 2 i e x l r n s u t
u
> .iu .u a a u >
u u
n n a w *.
iB u o ii

* *
//
/~ &
1. N um ele, p ren u m ele b o ln a v u iu i

, , ^ , ^ .
2. A n u l n a s te ri! ________________ 1
( /
___________________________
*
3. DomiciHu!
4. Locul

S. D ate: a ) de a m b u la to riu : afec(iuni
: :
trlm ite ri tn s ta tio n a r

1 6 //7 9 ^
R$ /x n 9 ?
,
tj/
b) de s ta tio n a r: in te rn 3 rl_
: ^ ,
ex le rn a rj

/ ____________________
6, D ia g n o stic u l co m p let (afe c |iu n e a de b az a, co m p lic atii concom itente)

( )
- /u s tr
E d itu rt d im prim ale S tailstlca . o5 (?5<).03.9, I. 0.1
185
S. A. .C r lo ., <om, >90
ANEXA
7.
Anamneza pe acurt, examinSrj pentru conatatarea

diagnosticului,
evolutia
bolii, tratam ent, starea aSnM Itii la externare.
, , ,
, / ^ , .
C farftct& K te
/ . / ~<#/u d io % / & / A c f/o & & c .,

fc z ta .
c c w fttu a fif, ticA fa z a te a ,
/ / ^ '
zJao/iu'/ta / -#4 / ,
"
V - - /3S <?U , L - % SO
~
tJWL
ija n <uu- iMoiu - / ;
&? ,4
ftfs
&
& /
/ ^^- /
Recomandatit .c u ra tiv e si
de m unci
:
s c tM a 'w A tfc a ,
&^ & ' /

)
/? u d c e u /iu
^ > 4 /,
ANEXA
ANEXA
V e rso (fo rm u la r N r 0 1 4 /u )
n:
Vli
M
Si r* >\
:
V
'
S31* k.4 i 1 4**

$ 5
; ^
'
r-.-
;|
' i
3,-fi|.;s|||
l \ j!
4
;lr
1d
S N U\ -i
$J\ : *V i- ni
%!(%;! 1!\
lb01'*! "<bV
\ \ 1
% !'p i I f 4 !1
. j! t_ ll
W5|!
| ; Nl=!
In
1' f i
I If
\C<S.
*.
I!
5!
sl!?: fi
|i ^
A>S
E 3
N ip
* f l Si
.1
f"4^ If
I I
1 Vli ^^ 1H! If
i! 1 X
|!w 4-n !I1
I 1
^ !
$
* &
1' t 4
n! . ^>*;
? *
if
I|
V ^ ,3
S
|3
19 IV%
'Ni
'Si
t
$ 8
n !
i !
u
*=
188
i*
I
WE
ANEXA
Lista intrebarilor pentru partea practica a

examenului la ginecologie
1. Inspectia organelor genitale externe. Descrieti datele
Tnfia de observatie.
2. Examenul vaginului i colului uterin in specule. De
scrieti datele Tn fia de observatie.
3. Tueul ginecologic bimanual vagino-abdominal.
Descrieti datele in fia de observatie.
4. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual
normal. Dinamica indicelui cario-picnotic.
5. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual
anovulator. Dinamica indicelui cario-picnotic.
6. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un
ciclu menstrual normal.
ciclu menstrual anovulator.
ciclu menstrual dereglat pefondal de hiperestrogenemie.
9. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la ginecopatele cu hemoragii juvenile.
ciclu menstrual dereglat pe fondal de hipoluteism.
11. Culegeti anamneza la ginecopata.
12. Recoltati aspiratul din cavitatea uterina pentru exa189
ANEXA
menul citologic, pregatiti frotiului citologic, completati bonul

de trimitere pentru investigatia citologica (formularul 203/u).
13. Profilaxia activa i pasiva a complicatiilortrombem
bolice Tn perioada postoperatorie.
14. Recoltati materialul pentru evaluarea gradului de
puritate al vaginului i pregatiti frotiul respectiv, completati
bonul de trimitere Tn laborator.
15. Descrieti epicriza de externare a ginecopatei dupa
operatia Laparotomie. Tubectomie din stanga Tn legatura
cu sarcina tubara Tntrerupta.
16. Pregatiti sistemul pentru perfuzia substituientilorde
plasma.
17. Descrieti Tn fia de observatie protocolul operatiei
Raclajul diagnostic al endometrului.
18. Pregatiti instrumentele i materialul necesar pentru

Tnlaturarea suturilor de pe plaga Tn urma laparotomiei.
Efectuati procedura.
19. Descrieti Tn fia de observatie protocolul hemotransfuziei.
20. Efectuati cateterizarea vezicii urinare.
21. Completati extrasul din fia de stationar a gineco
patei dupa operatia Laparotomie. Chistectomie din stTnga
(formular027/u).
22. Efectuati baita vaginala unei paciente cu colpita.
23. C om pletati fia de dispensarizare (form ular
030/u).
190
anexA
24. Recoltati i preparati frotiul colpocitologic, completati

bonul de trim itere Tn laboratorul citologic (form ular
203/u).
25. Completati fia statistica a persoanei externate din
stationar Tn vTrsta de 40 de ani dupa operatia Laparoto
mie. Histerectomia subtotala fara anexe Tn legatura cu
miom uterin de 15-16 saptamani.
26. Pregatiti masa sterila cu instrumentele i materialele
necesare pentru biopsia colului uterin. Completati bonul
de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u).
Inlaturarea chistului peretelui vaginal lateral.
28. Principiile de sterilizare ale manuilor i instrumentelor ginecologice.
Biopsia colului uterin.
necesare pentru punctia fornixului posterior.
31. Completati cartela medicala de ambulator pentru
ginecopata (formular 025/u).
necesare pentru raclajul diagnostic al endometrului.
Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular014/u).
33. Pregatirea preoperatorie a ginecopatei cu miom
uterin simptomatic.
191
ANEXA
34. Tipurile de valve vaginale i utilizarea lor.

Punctiafornixului posterior.
36. Detectati i evaluati semnul pupilei.
37. Descrieti Tnfia de observatie protocolul operatiei La
parotomia. Tubectomia din dreapta Tn legatura cu sarcina
tubaraTntrerupta.
38. Detectati i evaluati semnul de extensie a glerei
cervicale.
necesare pentru sondajul cavitatii uterine. Efectuati
procedura.
40. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic
(formular 014/u) a bioptatului din colul uterin.
41. Apreciati grupa de sange.
42. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic
(formular 014/u) a materialului operator (chistom ovarian).
43. Evaluati roengenograma la metrosalpingografie.
44. Prescrieti un anticonceptional hormonal pacientei
cu hemoragie disfunctionala uterina.
45. Preparatele pentru baite vaginale. Scrieti reteta.
46. Numiti progestinele sintetice. Scrieti reteta.
47. Evaluati tabioul ecografic.
48. Numiti preparatele antianemice. Scrieti reteta.
49. Evaluati gradul de puritate al continutului vaginal.
192
INI \ I
50. Numiti preparatele din grupul penicilinelor -

tetice. Scrieti reteta.
51. Metodele de anestezie in cadrul o p e ra to r gint *<;<>
logice mici (anestezie pudendala, paracervicnl.i, cu
protoxid de azot, trilen. .a.).
52. Hemostaza hormonaia cu progestine sintetico
Scrieti reteta.
53. Numiti preparatele hemostatice. Scrieti reteta.
54. Pregatiti instrumentele i materialele necesare pen
tru hidrotubatie.
55. Preparatele de fermenti utilizate in ginecologie.
Scrieti reteta.
56. Preparatele imunomodulatoaredin substrat biologic
utilizate Tn ginecologie. Scrieti reteta.
57. Numiti indicatiile pentru laparoscopia diagnostics
i curativa.
58. Numiti preparatele uterotonice. Scrieti reteta.
59. Profilaxia i terapia atoniei intestinale Tn perioada
postoperatorie.
60. Conduita postoperatorie dupa operatiile plastice pe
vagin.
61. Numiti antibioticele cu spectru larg de actiune.
Scrieti reteta.
62. Evaluati hemoleucograma ginecopatei cu infectie
acuta a organelor genitale.
193
ANEXA
63. Numiti preparatele utilizate pentru tratamentul tricomonazei. Scrieti reteta.

64. Culegeti anamneza ginecopatei cu sterilitate.
65. Numiti schema de administrare a gonovaccinului.
Scrieti reteta.
66. Efectuati colposcopia simpla i detaliata.
67. Numiti preparatele antimicotice. Scrieti reteta.
68. Scrieti schema de tratament a gonoreei cronice.
69. Recoltati materialul i evaluati semnul de cristalizare
a glerei cervicale.
70. Tratamentul hormonal in ginecologie. Scrieti reteta.
194

22 Ghid Pe Deprind

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

22 Ghid Pe Deprind

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NADEJDA CODREANU, VALENTINA BALTAG,

S^adejda Codreanu, Valentina Baitag,

Lucrarea a fost aprobata la Comisia Metodica Centrala a

PARTEA I. SCHEMA FIEI DE OBSERVATIE A

PARTEAII. EXAMENECOMPLEMENTARE PENTRU

Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale....

Examenul primar la gonoree............................................................

Recoltarea spermei i evaluarea spermogramei............................

PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL

ProprietStile glerei cervicale..............................................................

Semnul pupilei ..................................................................................

Capacitatea de extensie a glerei cervicale i fenomenul de

PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERIN

Colposcopia (simpla, detaliatS, cromocolposcopia,

luhnica anesteziei paracervicale......................................................... 85

GHID PENTRU!NSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Extirparea uterului cu a n e x e .............................................................

Conduita ginecopatelortn perioada postoperatorie........................

Profilaxia infectiilor nozocomiale......................................................

PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIE

Tehnica hemotransfuziei..................................... ;..>..........................

Tehnica reinfuiiej s in g e lu i................................................................

Profilaxia, detectarea i terapia reactiilor i complicapor

PARTEA XII. INFECTIILE SEXUAL TRANSMISIBILE DIAG

Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite In

Instajmente pentru operatii ginecologice........................................

Modele de completare a formularelor medicale.............................

Lista TntrebSrilor pentru partea practice a examenului la

I ;////> PENTRU iN S U W E A DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Astazi asistam cu totii la explozie in domeniul

GHID PENTRU iNSUIREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

I.////) / /:"///I'NSI/ DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

PARTEA !. 811 FiE! DE

G il ID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

simptomelori caracteristicile evoiutiei (continua, discon

f i l l l l ) / /I/V/W/y INSU$/REA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIE

GHID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

de groguri, accident, etc.)

I,////) n :\T IW fN S U S lR E A DEPRINDERILOR PRACTICE /' GINECOLOGIE

(iminsemnat, moderat, abundent), aspectul sangelui

GIIID PENTRU JNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

mirosuri, substante chimice, plante, etc. Manifestable

(m m PENTRU INS UIRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

tegumente i mucoase: culoarea (roz-pala, palida,

GHID PENTRU INS U?I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

1,1111) PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpare

GH1D PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

- modificarile mucoasei exocervicaie: ectropion, polip,

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

GHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

IX. Rezultatele examenului paraclinic

XI. Diagnosticul clinic definitiv si argumentarea lui

i J ill) I'ENTRUl'NSU$JREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

<oncluzia facuta Tn baza examenului clinic)

Tn baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

XIV. Planul de tratament si argumentarea lui

IilllD PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

CHID PENTRU INS UIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

XVI. Epicriza de externare

PARTEAII. EXAMENE COMPLEMENTARE

Vaginul gi colul uterin se expun Tn valve, partea vaginala a