Pancreatita

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PANCREATITA
CRONIC LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 172 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pancreatita cronic la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Vlada-Tatiana Dumbrava
Liudmila Tofan-Scutaru
Iuliana Lupaco
Svetlana urcan
Elina Berliba
Adela urcanu
Elena Maximenco
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru
Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog).....................................................14
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.........................................................................................................18
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice ...........................................................................................21
C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit cronic.........................................22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................23
C.2.1. Clasificarea PC...............................................................................................................................................23
C.2.2. Factorii de risc n PC......................................................................................................................................24
C.2.3. Conduita pacientului cu PC............................................................................................................................26
C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................26
C.2.3.2. Examenul clinic......................................................................................................................................27
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................31
C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice.................................................................................................31
C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor..............................................................................................34
C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC....................................................................................40
C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice . .......................................................................42
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................44
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................45
C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)..............................................................................45
C.2.3.6.1. Modificrile de comportament........................................................................................................45
C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice............................................................................45
C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC . .......................................................................................................48
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................52
C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)....................................................................53
C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)...........................................................54
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................54
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................54
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................55
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................56
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor
municipale i republicane..................................................................................................................................58
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................59
ANEXE.........................................................................................................................................................................61
Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului.........................61
Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului.................................61
Anexa 3. Procedura de executare a testului Aminofilin-Glucoz, intravenos.........................................................62
Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos.................................................62
Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................63
Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden............................................................63
Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic.................................................................................................64
BIBLIOGRAFIE1........................................................................................................................................................67
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN
ALT
AMP-c
ANA
ANCA
anti-HBcor
anti-HBs
anti-VHC
anti-VHD
anti-HIV, tipurile 1, 2
ARN
AST
CA 19-9
CFTR
CIC
CIM
CPGRE
DZ
DPP
ECG
ELISA
FA
FEGDS
GGTP
HbA1c
AgHBe
AgHBs
VHB
VHC
HDLC
VHD
IgA
IgG
IgM
IMC
i.m.
i.v.
LDLC
MS RM
NBT-PABA
PC
PCR
PRSS1
RMN
acid dezoxiribonucleic
alaninaminotransferaz
adenozin-monophosfatul-ciclic
anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor
anticorpi ctre antigenul HBcor
anticorpi ctre antigenul HBs
anticorpi ctre virusul hepatic C
anticorpi ctre virusul hepatic D
anticorpi ctre virusul imunodificienei umane, tipurile 1, 2
acid ribonucleic
aspartataminotransferaz
antigen carbohidrat 19-9
protein reglatoare transmembranic a fibrozei chistice (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator)
complexe imune circulante
clasificare internaional a maladiilor (Codul bolii)
colangiopancreatografie retrograd endoscopic
diabet zaharat
duct pancreatic principal
electrocardiograma
analiz imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)
fosfataz alcalin
fibroesofagogastroduodenoscopie
gamaglutamiltranspeptidaz
hemoglobin glicat (sau glicozilat)
antigen e al virusului hepatitic B
antigen superficial (s) al virusului hepatitic B
virus hepatitic B
virus hepatitic C
colesterol al lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein
cholesterol)
virus hepatitic D
imunoglobuline A
imunoglobuline G
imunoglobuline M
indice al masei corporale
intramuscular
intravenos
colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low density lipoprotein
cholesterol)
Ministerului Sntii al Republicii Moldova
tripeptid sintetic a acidului N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic
pancreatit cronic
reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction)
tripsinogen cationoactiv (protease, serine, 1; cationic trypsinogen gene)
rezonan magnetic nuclear
SPINK1 (numit i
PSTI)
s.c.
TC
TEGIV
USG
inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina

activat
subcutanat
tomografie computerizat
testul Aminofilin i Glucoz, intravenos
ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pancreatita cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronic
Fazele bolii: acutizare i remisiune.
Stadiile bolii: toate stadiile.
Complicaiile: fr complicaii.
Exemple de diagnostic clinic:
Pancreatit cronic cu recidive, de genez etilic, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine
a pancreasului, grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: toleran sczut la
glucide.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

K86. Alte maladii ale pancreasului

Se exclud:
Boala kistozo-fibroas (E84)
Nizidioblastoma (D13.7)
Steatoreea pancreatic (K90.3)
K86.0 Pancreatita cronic alcoolic
K86.1 Alte forme ale pancreatitei cronice:
forma infecioas;
forma persistent;
forma recidivant.
K86.2 Chistul pancreatic
K86.3 Pseudochisturile pancreatice
K86.8 Alte maladii pancreatice precizate
atrofie
litiaz (calculi)
fibroz
ciroz
infantilism pancreatic
necroz
- aseptic
- lipidic
A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog; n lipsa acestora internistul);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i
republicane (gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

A spori msurile profilactice n domeniul diagnosticrii precoce a PC, a tinde spre
compensarea clinic a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce, a preveni
progresia rapid a PC, a preveni apariia complicaiilor i a cancerului pancreatic.
A facilita depistarea precoce a bolnavilor cu PC.
A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu PC,
fr complicaii. A unifica metodele de management a pacientului cu PC.
A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i
de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului sunt controlate adecvat.
A meliora calitatea vieii la pacienii cu PC.
A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila,
doctor n medicin, confereniar
universitar
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n
medicin, confereniar universitar
Dr. urcan Svetlana, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Dr. Berliba Elina, doctor n
medicin
Dr. urcanu Adela, doctor n
medicin
Saghin Valentina
Coban Rodica
Funcia deinut
ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii
confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4,
USMF Nicolae Testemianu
confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4,
USMF Nicolae Testemianu
cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu
asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu
asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu
asistent medical
pacient
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei
Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli Interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Pancreatita cronic: afeciune inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez diferit,
cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale
esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin,
cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic.
Morfopatologic PC se caracterizeaz prin trei caracteristici majore: inflamaie, atrofie
glandular i formare de esut fibros. Substratul principal de leziune este cauzat de un proces
inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea
structurii normale a glandei.
Fibroza pancreatic observat n PC alcoolic, care este, n fond, iniial perilobular i
doar n stadiile avansate intralobular, se deosebete de fibroza pancreatic difuz, care este
intralobular, fr alte leziuni importante i se nregistreaz la majoritatea consumatorilor cronici
de alcool. n PC alcoolic, alterarea lobulilor nvecinai poate fi de diferit grad [7, 12, 14, 18,
19]. Leziunile marcante din PC alcoolic constau n: a) fibroza perilobular i intralobular (n
stadiile iniiale, cnd afectarea este modest, fibroza este exclusiv perilobular); b) prezena
dopurilor obturaionale de protein, care ulterior se calcific n ductele dilatate; c) prezena
ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu; d) pierderea
parenchimului exocrin i atrofia lobulilor reziduali [7, 12, 14, 18, 19]. n lobulii modificai cea mai
constant i mai tipic caracteristic este prezena unui numr variabil de dilatri ale acinelor i ale
ductelor, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular). Deseori, lobulii sunt schimbai
cu grupuri neregulate de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de un esut fibros dens.
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatit
cronic este n cretere continu. Patologia pancreasului deine unul dintre locurile primordiale
printre maladiile tractului digestiv. Distribuia geografic a PC este neuniform. Frecvena PC
variaz n populaie de la 0,2% pn la 0,6%; la 100 000 de populaie se nregistreaz n an 710
cazuri noi de PC [10, 12, 16, 23]. Incidena n Europa difer semnificativ, se estimeaz la 8,2 cazuri
noi la 100.000 de locuitori/an i variaz de la 1 caz nou de PC la 100 000 de locuitori (Anglia);
la 13 (Spania); i 23 (Elveia). Prevalena PC n Europa 26,4 cazuri/an, (n Frana 15,8 i n
Spania 18,3 la 100.000 de locuitori). Este semnificativ mai mare n Japonia [5].
Boala este mai frecvent la brbai dect la femei. La brbai incidena maxim a PC este
nregistrat la vrsta de 45 54 de ani, dup care are loc declinul; la femei frecvena se menine
n platou, fiind mai frecvent diagnosticat dup 35 de ani. La brbai predomin PC indus de
alcool, la femei PC prin obstrucie cronic: biliar-dependent i forma idiopatic. Frecvena PC
ereditare nu depinde de sex. PC se atest de 3 ori mai frecvent la rasa negroid dect la cea alb.
Mortalitatea i supravieuirea sunt strns legate de etiologie, rata de deces crete cu
aproximativ 50% n termen de 20 de ani de la debut n PC alcoolic, cu un mai favorabil prognostic
n PC ereditar i idiopatic, juvenil [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este sporit, n special,
n PC nealcoolic, dat fiind gradul de supravieuire mai nalt, dar riscul cancerului extrapancreatic,
legat de asocierea fumatului, este de aproximativ 12 ori mai mare n PC alcoolic [3, 4, 5].
10
Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc n populaie, modul de via care creeaz
premise pentru dezvoltarea PC; combaterea i corectarea
factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor
cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9,
10, 11, 18, 22].
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
II
Informarea populaiei despre la modul sntos de

via (caseta 18):
limitarea consumului de alcool pentru brbai <
30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol pur)1
abandonarea fumatului;
alimentaia raional (anexa 5);
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 25,0);
practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu
mai puin de 30 de minute.
Informarea populaiei despre msurile de prevenire
a infectrii cu virusurile hepatice.
Recomandabil:
Informarea populaiei despre factorii de risc n PC

(caseta 3).
Examinarea activ a persoanelor din grupurile de
risc pentru formarea PC (casetele 3, 4).
Obligatoriu:
B.1. Nivel de asisten medical primar
Persoanelor din grupul de risc i celor cu PC stabilit se recomand exluderea definitiv a alcoolului.
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
B. PARTEA GENERAL
Obligatoriu:
II
Obligatoriu:
Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6).
Examenul clinic standard (caseta 7).
Estimarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16).
Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul

de familie, cu evaluarea strii clinico-paraclinice n
dinamic pentru corecia adecvat a tratamentului
(tabelul 10).
Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele
48).
Msurile n suprimarea progresiei maladiei la pacienii cu PC:

modificrile de comportament (caseta 18).
Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelele 9, 10).
Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu:
reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc n populaia relativ
neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din
sntoas i printre persoanele care sufera de difeprofilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].
rite patologii (casetele 3, 4).
II
Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru
ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC,
prevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii
[7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile profilactice au n
obiectiv sporirea calitii vieii persoanei, care sufer de
pancreatit cronic, stoparea sau ncetinirea progresiei
procesului patologic n pancreas, controlul sindromului
algic, corecia dereglrilor funciei pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii de complicaii ale
pancreatitei cronice [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22].
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC
nic caracteristic i se confirm prin: datele anamnestice
sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor
instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12,16, 18, 20, 21, 22, 23].
1.3. Screening-ul factorilor

majori de risc
I
1.2. Profilaxia secundar
11
II
II
Obligatoriu:
Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex Consultaia la gastroenterolog a bolnavilor: 1) cu
diagnosticul de PC primar stabilit; 2) cu PC, n faza
[12,18, 21, 22].
de acutizare; 3) n cazul progresiei rapide a bolii; 4)
Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu
pentru corecia tratamentului, cnd sindromul algic
acut sever, echivalent cu pancreatita acut, n primele zile
i steatoreea sunt refractere la terapie; 5) n cazul
n secia de terapie intensiv este necesar pentru monitodiagnosticrii primare a complicaiilor PC (alt prorizarea strii pacientului, a tratamentului [12,18, 21, 22].
tocol); 6) pentru expertiza vitalitii; 7) pentru evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 17).
Pacienii cu PC, n fazele de acutizare moderat sau
sever, necesit tratament n condiii de staionar
(caseta 17).
Recomandabil:
De spitalizat pacienii cu pancreatit cronic, cu
puseu acut, cu o evoluie sever n primele zile, n
secia de terapie intensiv (caseta 25).
3. Tratamentul PC, fr complicaii
3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminu- Obligatoriu:
mentos
eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne Recomandri privind modificrile de comportament
dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10,
(caseta 18).
15].
Recomandabil:
n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de
n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine
alcool i dieta controlat pot s reduc durerea [10].
pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul
de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g
sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet
cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de
ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan
mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (casetele 19-21; anexa 5).
I
2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/sau
spitalizare
12
4. Supravegherea
x i corecia tratamentului o dat la 6 luni.

n dispensarizarea pacienior cu PC, crora li s-a
efectuat tratamentul chirurgical, va participa i chirurgul (tabelul 11).
Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc.

Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu:
dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentului 1 dat la 6 luni (tabelul 10).
bolii; a suprima progresia procesului patologic din pancreas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista Recomandabil:
precoce eventualele complicaii; a spori calitatea vieii Dispensarizarea se va efectua n colaborare cu gaspacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23].
troenterologul, care va efectua examinarea comple-
Recomandabil:
I
II
II
3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: pro- Obligatoriu:
tos
filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n
pancreatice; diminuarea progresiei procesului patologic
staionar sau n condiii de ambulatoriu conform
n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3,
indicaiilor gastroenteroloului pentru un control
7, 10, 12, 18, 20, 21, 22].
adecvat al sindromului algic, al sindromului insufiIniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz procienei funciei exocrine a pancreasului i al sindrogresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3].
mului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei de complicaii etc.
(casetele 21-23; tabelul 9).
Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate a procesului inflamator n pancreas, de expresia
sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor,
exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia
bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii
13
14
1.2. Profilaxia secundar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Pai
III
Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu patologia gastroenterologic; combaterea i corecia factorilor de risc, (alcoolism, tabagismul, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic
de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].
Obligatoriu:
Informarea populaiei din grupul de risc referitor la
factorii etiologici ai PC (caseta 3).
Examinarea activ a persoanelor din grupurile de
risc pentru formarea PC (casetele 3, 4).
Recomandabil:
1. Infomarea populaiei din grupul de risc despre
modificarea modului de via (caseta 18):

excluderea consumului de alcool;


alimentaia raional (anexa 5);

meninerea masei corporale optime (IMC 18,5-25,0);

exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30
de minute.
2. Informarea populaiei despre msurile de prevenire
a infectrii cu virusurile hepatice.
Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru Obligatoriu:
ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenprevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7,
terolog se face n colaborare cu medicul de fami8, 10,11,12, 18, 20, 22].
lie i prevede evaluarea strii clinico-paraclinice n
Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii
dinamic, pentru corecia adecvat a tratamentului
persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau
(tabelul 11).
ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 4-8).
controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei Msurile pentru ncetinirea progresiei maladiei la
pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii
pacienii cu PC:
de complicaii n pancreatita cronic [7, 8, 10, 11, 12, 18, Modificrile de comportament (caseta 18).
20, 22].
Motive
(repere)
II
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)
III
Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelul 9).
Respectarea continuitii tratamentului din staionar
i din policlinic.
Obligatoriu:
Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6).
Evaluarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16).
Aprecierea etiologiei (dup posibiliti), a stadiului
bolii, a prezenei i respectiv, a gradului de insuficien a funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului, excluderea complicaiilor, evaluarea prognosticului (casetele 3-8; tabelele 4-8).
Recomandabil:
Obinerea complianei medic-pacient.
Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu:
reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu
neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din
patologii gastrointestinal i hepatic, care s-au
profilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].
adresat la medic (casetele 3, 4).
II
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC
nic caracteristic i se confirm prin datele anamnestice
sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor
detaliate instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].
1.3. Screening-ul factorilor

majori de risc
15
16
Obligatoriu:
Recomandrile privind modificarea de comportament (caseta 18).
Recomandabil:
pancreatice este necesar de indicat alimentaia curativ. Mesele frecvente, cu volum redus, consumul
de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70
g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o
diet cu un coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/
Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz progresia procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15].
n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de
alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].
3. Tratamentul PC
3.1. Tratamentul nemedicamentos
III
Obligatoriu:
Evaluarea de ctre gastroenterolog a criteriilor de
spitalizare (caseta 17).
Necesit spitalizare pacienii cu PC:
n fazele de acutizare, moderat sau sever;
cu diagnosticul de PC primar stabilit;
n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru
diagnosticul diferenial;
cu progresia rapid a bolii;
cu sindromul algic refractar la tratament;
la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile.
Recomandabil:
Indicaiile pentru consultaia la ali specialiti sunt
evaluate de ctre medicul de familie n colaborare
cu gastroenterologul.
De spitalizat pacienii cu PC, acutizare sever (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu
stri de urgena n primele zile n secia de terapie
intensiv.
I
II
2.2. Luarea deciziei: consulta- Consultaia chirurgului se face n evaluarea indicaiilor
ia altor specialiti i/sau spi- pentru tratament chirurgical [21].
talizare
Consultaia endocrinologului este necesar n prezena insuficienei funciei endocrine a pancreasului [21].
Consultaia oncologului este necesar n caz de suspectare a cancerului pancreatic [21].
Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea
diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex [12,
18, 21, 22].
Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu
acut sever, echivalent cu pacreatita acut, n primele zile
n secia de terapie intensiv, este necesar pentru monitorizarea strii pacientului, a tratamentului [12, 18, 21, 22].
II
4. Supravegherea
Recomandabil:
III
kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride
cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10]
(casetele 19-21; anexa 5).
Obligatoriu:
Indicarea tratamentului medicamentos (n faza de
acutizare uoar a PC) i corecia tratamentului medicamentos iniiat n staionar (n fazele de acutizare, moderat sau sever, ale bolii) pentru controlul adecvat al sindromului algic, al sindromului de
insuficien a funciei exocrine a pancreasului i al
sindromului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor
etc. (casetele 21-23; tabelul 11).
Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate
a procesului inflamator n pancreas, de expresia
sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor,
exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia
bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii
Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la

etapa prespitaliceasc.
Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu:
dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentul Se recomand examinarea complex o dat la 6
bolii; a suprima progresia procesului patologic din panluni (tabelul 11).
creas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista
precoce eventualele complicaiile; a spori calitatea vieii Recomandabil:
pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23].
n dispensarizarea pacienilor cu PC, crora li s-a
Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de
efectuat tratamentul chirurgical, va participa i
familie [21, 22].
chirurgul (tabelul 11).
3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: protos
filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei
pancreatice; reducerea progresiei procesului patologic n
pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 7,
10, 12, 18, 20, 21, 22].
Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz progresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3].
17
18
Colectarea acuzelor (caseta 5, 6).

Anamneza (caseta 4).
Investigaiile paraclinice Obligatorii i
Recomandabile (casetele 10-13; tabelele 2, 3).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 15).
Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4; tabelele
2, 3, 4).
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
II
III
Scopul: efectuarea interveniilor i a procedurilor dia- Obligatoriu:
gnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii- Spitalizarea se face conform anumitor criterii (casele de ambulatoriu [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23].
ta 17).
Spitalizarea este indicat tuturor pacienilor n fazele
de acutizare, moderat sau sever, ale bolii (caseta
17).
Pacienii cu PC vor fi spitalizai n seciile de profil
terapeutic general ale spitalelor raionale (municipale) i n seciile specializate ale spitalelor clinice
republicane i municipale.
Pacienii cu forme severe (puseu acut echivalent cu
pancreatita acut) i/sau cu stri de urgen, se vor
spitaliza n primele zile n seciile de terapie intensiv.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul PC se confirm prin: datele clinice caractelui de PC
ristice, datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de laborator.
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Recomandabil:
Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 18).
Obligatoriu:
III
casetele 19-24).
Corecia dereglrilor funcionale pancreatice
(tabelul 9).
Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18).

pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul
de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g
sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet
cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de
ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan
mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10].
Pacienilor cu steatoree sever, se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride, cu
lan mediu i lung [5, 10] (casetele19-21; anexa 5).
3.2. Tratamentul medicamen- Jugularea durerii; micorarea intoxicaiei; stoparea pro- Obligatoriu:
tos
gresrii procesului patologic n pancreas; stabilizarea Formarea programului de tratament conservator
situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancrea(casetele 20, 21,22, 23, 26).
sului; controlul semnelor maladiei i prevenirea de com- Tratamentul sindromului algic abdominal (tabelele
plicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22].
9, 10).
Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Tratamentul intoxicaiei, deshidratrii dereglrilor
gresia bolii i previne complicaiile bolii [3].
electrolitice, insuficienii vasculare (tabelele 8, 10;
I
II
3. Tratamentul PC, fr complicaii
3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminumentos
eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne
dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10,
15].
n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de
alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].
19
20
3.3. Tratamentul chirurgical

(nu este subiectul protocolului dat)
4. Externarea
II
III
Obligatoriu:
Extrasul va conine:

diagnosticul precizat, desfurat;

rezultatele investigaiilor i ale tratamentului
efectuat;

recomandrile explicite pentru pacient;

recomandrile pentru medicul de familie.
Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului

digestiv (tabelul 9).
Remedii pentru corecia insuficienei vitaminice
(tabelul 9).
Indicaiile pentru tratamentul chirurgical (caseta 24).
Recomandabil:

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul
de diagnostic
al pancreatitei
C.1.1. Algoritmul
de diagnostic
al pancreatitei
cronice cronice
Simptome clinice de pancreatit cronic:
sindromul de durere abdominal caracteristic, semne clinice de insuficien a funciei
exocrine a pancreasului (steatoree, activitate redus a elastazei-1 n fecale, activitate
redus a tripsinei serice)
+
Teste-screening pentru confirmarea

diagnosticului de PC (radiografia panoramic
abdominal, ultrasonografia)
Pancreatita
cronic
Tomografia computerizat
abdominal, simpl sau spiralat,
CPGRE tomografia prin rezonan
magnetic rezonan magnetic n
regim colangiopancreatografic
USG endoscopic +
biopsia
pancreasului
Alte
cauze
-
Insuficiena
pancreatic
+
Efectuarea
testelor
funcionale
Efectuarea
repetat a
cercetrii clinice
peste 36 luni
21
Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009
C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu Pancreatit Cronic
cronic
Pacientul diagnosticat cu sindrom algic n PC
TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)
Pseudochisturi,
stricturi ale cilor
biliare, stenoz
duodenal, boal
ulceroas, cancer
pancreatic
Tratamentul medicamentos (boala ulceroas); tratamentul

chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz
duodenal, cancer pancreatic); interveniile endoscopice
(pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi i litiaz a sistemului
ductular al pancreasului), inclusiv, sfincterotomie, litotriie,
stentare a ductului pancreatic
Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide
Ineficacitate (nu rspunde)

Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n
form tabletat), n asociere cu preparatele antisecretoare
Ineficacitate (nu rspunde)
Se discut opiunea efecturii terapiei endoscopice
Se decide tratamentul chirurgical
Sunt afectate ductele
pancreatice mici
Sunt afectate ductele

pancreatice mari
Se discut posibilitatea efecturii ablaiunii nervilor (denervrii)

Nu se atest rspunsul
Rezecia pancreasului
16
22
Drenaj chirurgical
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea PC
Tabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii
pancreatologice din Japonia, 2001, 2004) [20, 21]
PC probabil
Caracteristica Anamneza tipic i prezena unuia sau a mai multor dintre semnele
enumerate mai jos:
Modificrile canalare moderate
Pseudochisturile recidivante sau
S
persistente
E
Testul cu secretin, modificat
M
N
E
L
Insuficiena endocrin (modificri
E
ale testului de toleran la glucoz)
PC definit
Anamneza tipic i etiologia tipic; suplimentar, prezena unuia sau a mai multor dintre semnele enumerate mai jos:
Calcificarea pancreatic
Modificrile canalare moderate sau pronunate
Insuficiena exocrin pronunat, manifestat prin steatoree ( > 7g/24 de ore),
care s-a corectat sau s-a redus la administrarea terapiei enzimatice de substituie
Semnele histologice tipice de PC la cercetarea histologic a bioptatelor pancreatice adecvat colectate*
Not: * n RM n prezent se utilizeaz foarte rar, la nivel de secii specializate.

Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a
pacientului) este important clasificarea clinic a PC, propus de I. S. immerman (2002) [22].
Caseta 2. Clasificarea clinic a PC [22]
I. Formele etiopatogenice:
PC primar:
alcoolic
tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la copii)
ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului i a sistemului
ductular, n hiperlipidemia primar);
medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop,
estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin etc.);
ischemic (n sindromul ischemic abdominal i n afeciunile vasculare ale pancreasului);
idiopatic (etiologie neclarificat).
PC secundar:
de genez biliar (n patologia biliar litiaza biliar, colecistita cronic, sindromul
postcolecistectomic);
de genez infecioas (hepatitele cronice virale, parotidita epidemic, infecia cu citomegalovirus etc.);
n patologia duodenal (papilit i papilostenoz, diverticul papilar, boal ulceroas);
n sindromul duodenostazei cronice (de origine organic sau funcional);
de origine parazitar (opistorhoz, clonorhoz, ascaridoz etc.);
dismetabolic (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoz);
posttraumatic;
autoimun.
23
II. Formele clinice:

Cu sindrom algic (recidivant sau continuu).
Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie
duodenal cronic, parial secundar.
Latent (fr durere, dar cu insuficiena funciei pancreatice, exocrin i/sau endocrin).
Mixt.
III. Stadiile (fazele):
Puseul acut faza de acutizare.
Faza de remisiune (incomplet, complet).
IV. Severitatea:
n funcie de severitatea modificrile morfologice (conform clasificrii Marsel-Cambridj,
1996): uoar, medie, sever.
n funcie de severitatea evoluiei: uoar, medie, sever.
V. Formele morfologice:
PC calcificant.
PC obstructiv.
PC infiltrativ-fibroas (inflamatoare).
PC indurativ (fibrozosclerotic).
VI. Particularitile funcionale:
n funcie de varianta patogenetic-funcional:
Hiperfermentemic (faza I).
Hipofermentemic (faza II).
n funcie de gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului:
Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului:
- gradul reducerii funciei exocrine: uor, moderat, sever (anexa 1).
- tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular
(anexa 2).
Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului:
- hiperinsulinism;
- hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest)
(anexa 2).
C.2.2. Factorii de risc n PC

Pancreatita cronic este o patologie polietiologic. Nu exist PC monoetiologic. Scopul
medicului const n relevarea factorului dominant, care a dus la dezvoltarea bolii. Predispunerea
genetic are un rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice [4, 5, 8, 9]. Se cunosc
diveri factori de risc, care pot favoriza la dezvoltarea pancreatitei cronice.
24
Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC

SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
Toxicometabolic:
Alcoolic.
Fumatul de tutun.
Hipercalcemie.
Hiperlipidemie.
Insuficin renal cronic.
Medicaia (abuz de Fenacetin).
Toxine (compui organici).
Idiopatic:
Debut precoce.
Debut tardiv.
Tropical (calcificare tropical i diabet
pancreatic fibrocalculos).
Alte.
Genetic:
Autoimun:
PC autoimun izolat.
PC asociat patologiei autoimune.
Pancreatita acut recurent i sever:
Postnecrotic (pancreatita acut sever).
Pancreatita acut recurent.
Boli vasculare ischemice.
Afectare prin radiaie.
Obstructiv:
Pancreas divisum.
Patologie a sfincterului Oddi.
Obstrucie canalar (de ex. tumoare).
Chisturi periampulare la nivel duodenal.
Cicatrice pancreatice ductale
posttraumatice.
Autosomal dominant.
Autosomal recesiv.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM
FACTORILOR MULTIPLI DE RISC:
Pancreatite cu factori multipli de risc:
Consumul de alcool:
Consum excesiv (> 80 g/zi).
Consum crescut (20-80 g/zi).
Consum moderat (< 20 g/zi).
Consumul de nicotin:
la fumtorii de nicotin: doza consumului de nicotin n pachete/an.
Factorii nutriionali:
Alimentaie bogat n grsimi i n proteine.
Hiperlipidemie.
Factorii ereditari:
Pancreatit ereditar.
Pancreatit familial.
Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup Whitcomb).
Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb).
Pancreatite tropicale.
(mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1).
Factorii ductului pancreatic eferent:
Pancreas divisum.
Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale pancreasului.
Obstrucii ale ductului pancreatic.
Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic.
Disfuncii ale sfincterului Oddi.
25
Factori imunologici:
Pancreatitele autoimune.
Sindromul Sjogren, asociat cu pancreatitele cronice.
Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primar sclerozant, ciroza
biliar primar.
Diferii (Miscellaneous) factori, rar atestai i metabolici:
Hipercalciemia i hiperparatireoidismul.
Patologia renal cronic.
Drogurile.
Toxinele.
C.2.3. Conduita pacientului cu PC

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale
Abuzul de alcool.
PC trebuie suspectat la pacienii ce fac abuz de alcool i prezint simptome abdominale,
gastrointestinale, cu sau fr diabet zaharat [7]. Pentru pancreas se consider periculoas doza
de 4080 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Pancreasul este mai sensibil la
alcool, comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat, estimat la 210 ml spirt de
96% sau 530 ml rachiu n sptmn, este duntoare pentru pancreas; i pentru a reduce riscul
pancreatitei, trebuie micorat de 2 ori, pentru brbai, i de 3 ori, pentru femei [19].
Patologia biliar concomitent:
sladjul biliar; litiaz biliar;
anomaliile de dezvoltare a cilor biliare, ale coledocului;
sindromul postcolecistectomic;
disfuncia sfincterului Oddi.
Dereglrile metabolice:
hipercalciemia;
hiperlipidemia (tipurile I i V);
insuficiena renal;
dereglrile metabolismului proteic, de etiologie genetic.
Cauzele ereditare.
Cauzele congenitale (pancreas divisum).
Factorul alimentar:
malnutriie;
raion cu cantiti mari de lipide i proteine + alcool;
deficit de antioxidani.
Factorii toxici:
substane chimice solveni organici;
medicamente: Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop,
estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc.
Factorii obstructivi:
traumatisme (accidente cu contuzia organelor interne, traumasm intraoperatoriu al pancreasului dup intervenii chirurgicale suportate la pancreas sau/i la organele nvecinate);
leziuni pancreatice dup pancreatita acut sever;
stenoz ampular (papilite, polipi duodenali, carcinom, diverticul perivaterian etc.);
26
dereglri motorii duodenale;

carcinom, chistadenom;
procese inflamatorii i infiltrative duodenale cronice (boala Crohn duodenal, tuberculoz,
sifilis, limfoame, mielom, amiloidoz, duodenita cronic (mai ales, atrofic).
Infeciile bacteriene i virale: VHB, VHC, citomegalovirus, Coxakie B, Eptein-Barr etc.
Transfuziile de snge i/sau ale substituenilor de snge.
Toxicomania, narcomania.
Factorii ischemici.
C.2.3.2. Examenul clinic

Caseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu PC
n pofida diversitii manifestrilor clinice putem evidenia convenional cteva sindroame
clinice: dolor abdominal, endocrin, al insuficienei exocrine a pancreasului, dispeptic, alergic.
Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii. Este necesar precizarea activ a acuzelor.
Durerea cronic abdominal specific este semnul cardinal n diagnosticarea acestei boli [1,
2, 3, 7, 8, 9, 11] poate fi unicul simptom al PC [7, 22].
Muli pacieni cu PC fac pusee acute mai puin severe i nu solicit ajutorul medical [7].
Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente care, n timp, devin
mai frecvente sau continue; n unele forme de PC, durerea poate fi persistent de la nceput
[11, 17, 22].
Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice: la nceputul meselor, imediat
dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu accentuare brusc spre
sfritul lor; la 30-40 de minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei se schimb cu cea
intestinal, sau la cteva ore dup prnz [17, 22].
Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [22].
Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar
poate fi i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n regiunea subombilical [17, 22].
Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral (dorsal), unghiul costovertebral stng,
sub form de semicentur i de centur, care se extinde n hipocondrii stng i drept i n
regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii, clavicula stng [17,
22].
Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de lung durat sau relativ de scurt durat,
cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade lipsite de durere; dar poate fi i permanent,
continu-apstoare [17, 22].
Caracterul durerii de diferit intensitate: violent, puternic sau de intensitate moderat,
apstoare, de arsur profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [17, 22].
Durerea este parial remis n poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genucubital;
n decubit dorsal se agraveaz [17, 22].
Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemenea celei din pancreatitele acute,
dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de intensiv n
primii ani de la prezentare, cu timpul diminueaz [17, 22].
Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i a instalrii insuficienei exocrine
pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50%
dintre pacieni sufer de recurene ale durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% dintre pacienii
cu pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la medic. Ei pot prezenta disconfort
epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala progreseaz continuu,
fr exacerbri pronunate i, de obicei, este diagnosticat tardiv.
27
Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n funcie de varianta

patogeniei ei [17]:

Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile
inflamatoare-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este permanent, cu intensificare postprandial, mai rar intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent,
sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge n dou variante clinice:
I anghin abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate
de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice (disconfort epigastric, meteorism);
II progresia semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat), fr
sindrom abdominal dolor pronunat [17].

Durerea pancreatic din boala ductelor mari mai frecvent, este intermitent, puternic, apare
postprandial, poate fi provocat de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii
tranzitorii ale semnelor insuficienei pancreatice, exocrin i endocrin, se juguleaz greu, dar
poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena
pancreatic exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru, mezogastru,
hipocondrul stng; depinde de volumul alimentelor [17].
n afar de sindromul algic, care, de obicei, se manifest din perioada precoce a bolii, toate
celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele mai avansate ale bolii.
Sindromul endocrin are evoluie stadial: iniial, posibil, hiperinsulinism, apoi insuficiena
pancreatic endocrin (scderea rezervelor de insulin): scderea toleranei la glucoz i
diabetul zaharat manifest.
Dereglarea toleranei la glucide precede steatoreea i creatoreea [4, 5].
Diabetul zaharat manifest apare, de obicei, mai trziu; clinic se poate manifesta prin labilitate
glicemic, mai frecvente episoade hipoglicemice, cu inciden minim de cetoacidoz.
Insuficiena pancreatic endocrin, de obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine [4, 5].
Dezvoltarea steatoreei i a diabetului, de obicei, apare la etapele mai tardive ale bolii [7].
Insuficiena pancreatic exocrin reprezint un sindrom clinic, care se poate dezvolta n
cadrul diferitelor maladii ale pancreasului.
Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului apare odat cu progresia PC i duce la dereglarea
digestiei i a absorbiei n intestinul subire: sindroamele maldigestiei i ale malabsorbiei [18].
Sindromul maldigestiei, care reprezint tulburarea digestiei n lumen i n marginea n perie a
enterocitului constituie o component a malabsorbiei din PC i este determinat de insuficien
exocrin pancreatic manifest.
Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic
funcional, dup o reducere de 90% a secreiei de enzime pancreatice.
Sindromul de malabsorbie-nutriie se produce prin tulburri de digestie i se manifest
prin pierdere ponderal, uscciune i dereglri ale elasticitii tegumentelor, deshidratare,
dereglri electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze: n particular,
pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K. Este caracteristic i malabsorbia vitaminei B12
(din complexul B12 proteina R prin deficit al activitii proteazice pancreatice).
Diareea pancreatogen este o manifestare, n general, tardiv, determinat de insuficiena
exocrin a pancreasului, cu dereglarea digestiei intestinale.
Are importan i dereglarea secreiei hormonilor gastrointestinali.
n analizele coprologice predomin steatorea de tip pancreatic (preponderent n contul lipidelor
neutre), dar poate fi prezent i creatoreea fibre musculare nestriate (10 i mai mult n cmp
de vedere, amidon extracelular, celuloz) [22]. Azotorea i malabsorbia hidrailor de carbon
nu au o expresie clinic particular, fiind evideniate prin explorri de laborator.
28
Cea mai important cauz a slbirii marcante este insuficiena funciei exocrine a pancreasului,
cu dereglarea digestiei i a absorbiei intestinale. Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic
manifeste, contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal este cauzat de restricii n hran
(cauzate de sitofobie) i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i greurile urmate de
vrsturi [11, 22]. Scderea ponderal este nsoit de simptome generale: astenie, adinamie,
dereglarea somnului.
Sindromul dispeptic se manifest prin disconfort abdominal, micorarea sau lipsa apetitului,
repulsie la alimente grase, eructaii cu aer i alimente ntrebuinate, hipersalivare, greuri,
vom, care nu aduce uurare, meteorism, flatulen excesiv, dereglarea scaunului (predomin
diareea pancreatic episodic sau diareea altereaz cu constipaia) [11, 22].
Scaunul pancreatic tipic este polifecalic (dar mai puin voluminos dect n afeciunile
intestinale, ce evolueaz cu steatoree, de exemplu, enteropatia glutenic); consisten
pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros
feid, reacie alcalin, greu se spal de pe closet [17, 22].
Sindromul alergic este prezent n 30-35% din cazuri, se manifest prin alergie alimentar,
medicamentoas etc.
Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i a semnelor clinice n PC [7]

Durere abdominal recidivant 90%.

Semne de malabsorbie (peste 5 ani din debutul bolii) 65%.
Semne de malabsorbie (peste 10 ani din debutul bolii) 95%.
Dereglri ale metabolismului glucidic 30%.
Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC

Posibilitile examenului obiectiv al pacientului cu PC pentru diagnosticul bolii sunt limitate
[7].
Inspecia pacienilor cu PC poate releva [22]:
Tegumente uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoz folicular, paloare, nuan murdarsurie.
Pigmentare surie n proiecia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer).
Hiperpigmentare n regiunea feei i a membrelor.
Hiperpigmentare pe partea stng lateral a abdomenului (simptomul lui Culen).
Hiperpigmentare n jurul ombilicului (simptomul Terner).
Hiperpigmentarea se manifest n perioada puseului acut al PC, dar se menine timp ndelungat
i n perioada de remisiune incomplet, poate s dispar complet la o remisiune ndelungat.
Simptomul picturilor de rubin (descris de Tujilin, 1972) elemente de culoare intens roie,
de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz
la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare n regiunea abdomenului,
pieptului, i mai rar, pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC.
Prul fragil i cu tendin de cdere.
Limba uscat, saburat; se simte miros neplcut din gur.
La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atest fisuri i
exulceraii la unghiurile orificiului bucal, stomatit aftoas.
Abdomenul destins de volum din contul meteorismului.
Atrofia esutului adipos subcutant n regiunea proieciei pancreasului (simptomul J. V. Grott).
n evoluia natural a PC, n stadiile avansate se evideniaz: deficitul ponderal, semnele
carenei vitaminice, edeme hipoproteinemice i manifestri asociate complicaiilor.
29
Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la

palpare (fig. 1).
Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele
abdominal anterior [22]
Not:
1 punctul Desjardins;
2 zona coledocopancreatic a lui Chauffard;
3 punctul Mayo-Robson;
4 punctul Cacia;
5 ombilicul.
Punctul Desjardins este situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6 cm
mai sus de ombilic.
Zona coledocopancreatic a lui Chauffard se afl n ptratul drept superior al abdomenului
ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din liniile vertical
i orizontal, care trec prin ombilic.
Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe i medii a segmentului care
unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng.
Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu zona Chauffard, fiind situat analogic pe stnga
de la linia median.
Punctul Gubergri, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stnga.
Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie cutanat din hipocondrul stng corespunztor
inervaiei segmentului toracal VIII.
Regiunea unghiului costovertebral stng reprezint zona dolor Mayo-Robson.
Importana diagnostic are i apariia zonelor de hiperestezie i hiperalgezie tegumentar a
lui Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal n regiunea segmentelor toracice VIII-X.
Palparea superficial poate releva durere n epigastru, n hipocondrul stng. Palparea profund
determin durere n proiecia pancreasului. La pacienii cu PC pancreasul mrit, cu modificri
fibroase, se poate palpa n 2025% din cazuri sub form de cordon neflexibil, situat orizontal,
cu limea 23 cm [22].
n pofida faptului c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticarea PC
pot ajuta unele semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C):
Sensibilitate nalt la palpare n epigastru.
Proeminent n epigastru.
Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunate.
Semne de boal hepatic concomitent, aa ca steluele vasculare i eritemul palmar.
Deficit al masei corporale.
Elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine
delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate
pe tegumentele abdomenului, ale pieptului i pe spate (simptomul picturilor de rubin).
Manifestri de hipovitaminoz.
30
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice
Caseta 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asisten medical
primar
Obligatoriu:
Acuzele, anamneza.
Examenul clinic standard obiectiv.
Hemoleucograma cu trombocite.
Glicemia.
Alfa-amilaza seric.
Alfa-amilaza urinei.
Analiza general a urinei.
Coprograma.
USG organelor abdominale i retroperitoneale.
ECG.
Recomandabil:
Lipaza seric.
Testul de toleran la glucoz.
L, S, bilirubina i fraciile ei, FA.
Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-VHD.
Ureea, creatinina.
Proteina total, albumine.
FEGDS.
Microradiografia cutiei toracice.
Controlul la gastroenterolog.
Not: Testul de toleran la glucoz, metodica: dup o diet normal (care include nu mai
puin de 150 g glucide), respectat timp de 3 zile, i dup foame minim de 8 ore, pacientul consum
75 g glucoz, dizolvat n 200-300 ml ap (timp de 3-5 minute). Diagnosticul de diabet zaharat
se stabilete la concentraia glucozei n snge 11,1 mmol/l (peste 2 ore de la nceputul testului).
Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat
Obligatoriu:
1. Metodele fizicale de cercetare:
Acuzele, anamneza.
2. Cercetrile de laborator:
Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele.
Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L,
S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca,
K, Na, Cl.
Amilaza urinei.
Coprograma.
31
3. Cercetrile imagistice:
USG organelor abdominale i retroperitoneale.
FEGDS.
4. Cercetrile funcionale:
ECG n 12 derivaii standard.
Recomandabil:
Alfa-amilaza pancreatic n ser.
Coagulograma.
Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC, etc conform
indicaiilor).
Colesterol, trigliceride.
Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical).
Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului.
Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat.
Consultaia medicul endocrinolog, chirurg, gastrochirurg.
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar
Cunoatetrea acuzelor, colectarea anamnezei.
2. Cercetrile de laborator:
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite.
Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L,
S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca,
K, Na, Cl.
Alfa-amilaza urinei.
Coprograma.
3. Cercetrile imagistice:
USG organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal.
FEGDS.
4. Cercetrile funcionale:
ECG n 12 derivaii standard.
Tabelul 2. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de
staionar
Intervenii i proceduri diagnostice
Alfa-amilaza pancreatic n ser
Coagulograma
Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, IgG
Autoanticorpii: ANA
32
Indicaii
Sindromul algic abdominal, sindromul insuficienei
pancreatice exocrine.
n cazul suspectrii hemoragiei; pentru precizarea
patologiei concomitente.
Pentru excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA
i de IgG [7].
CIC n ser
Grupul sangvinic i Rh-factorul
Lactatdehidrogenaza
Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride,
fosfolipide
AgHBs
Anticorpi anti-HBcor sumar
Anticorpi anti-VHC
Anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2
Anticorpi anti-Treponema pallidum
Testrile genetice*:
CFTR,
PRSS1, SPINK1
Testele cantitative de dozare a steatoreei
Testul absorbiei D-xilozei
Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice
i a chimotripsinei n fecale*
Tripsinogenul seric*
Testul NBT-PABA*
Testul secretin-pancreozimin*
Testul cu Aminofilin (Eufilin) i Glucoz
intravenos (TEGIV)
Profilul glicemic
Testul standard de toleran la Glucoz
Pentru precizarea patologiei concomitente.

n cazul necesitii transfuziilor.
Pentru diagnosticul diferenial.
Evaluarea modificarilor dismetabolice. Pentru
excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC etc.
n scopul aprecierii unui posibil factor etiologic
al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic
complet.
n caz de suspectare a patologiei date.
o Pancreatit calcificant n lipsa factorului
etilic.
o Prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatit ereditar).
Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului.
Pentru aprecierea funciei exocrine i a celei

endocrine ale pancreasului.
Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului.
Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica

testului de toleran la Glucoz, sau/ i a
TEGIV
Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge
(HbA1c)
ECG n 12 derivaii standard
Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii
epigastrice, inclusiv a sindromului coronarian
acut.
Radiografia abdominal panoramic pe gol Pentru relevarea calcificrilor pancreatice ca semn
(laterografie n poziie vertical)
patognomonic n pancreatita cronic.
Radiografia cutiei toracice
Pentru diagnosticul diferenial, inclusiv, exluderea patologiei cardiace, pulmonare, care se poate
manifesta prin dureri n regiunea superioar a abdomenului i n scopul precizrii patologiei concomitente.
Tomografia computerizat abdominal
Pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode
simpl sau spiralat
disponibile nu prezint date suficiente pentru staColangiopancreatografia retrograd
bilirea diagnosticului, pentru evaluarea n dinamiendoscopic
c, excluderea complicaiilor.
RMN n regim colangiografic pentru
vizualizarea ductului Wirsung
33
Angiografia vaselor abdominale

Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic
Angiografia selectiv a pancreasului
diferenial.
Consultaia endocrinologului, chirurgului,
Pentru corecia tacticii de tratament.
gastrochirurgului
Not: * investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efecueaz cazuistic n RM
C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor

Tabelul 3. Semnificaia procedurilor de diagnostic al pancreatitei cronice
Intervenii i pro- Indicaii
ceduri diagnostice
Grade
de recomandare, nivelurile de
eviden
Hemoleucograma Pentru
n funcie de intensitatea inflamaiei aproximativ la a Nu sunt
evaluarea patra parte dintre pacieni se depisteaz leucocitoza
date
intensitii i creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Leuinflamaiei cocitoza mai mare de 11 x 109/l, cu neutrofilie i cu
viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30
mm pe or, sunt caracteristice pentru puseul acut al
pancreatitei cronice cu evoluie sever.
Studierea activitii
Nivelul activitii enzimelor pancreatice n serul
III
enzimelor pancreasangvin caracterizeaz nu numai activitatea pancreatice serice
tic exocrin, dar i prezena schimbrilor distructive
i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia. Semnificaia
studierii activitii enzimelor pancreatice serice [7]:
1) sczut metod sensibil (25-30%) i specific
pentru diagnosticul PC cu insuficien pancreatic
avansat; 2) crescut rezultat al dereglrii evacurii (refluxului) secretului pancreatic, provocate de
procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu
apsarea ductelor, i/sau al mririi permeabilitii celulelor acinoase n puseul acut inflamator; poate indica i formarea pseudochisturilor. Nivelul normal nu
exclude prezena procesului inflamator n pancreas.
Analiza bio-chimin cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului
III
c a sngelui
pancreasului n puseul acut al pancreatitei cronice,
se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline
i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate.
Nivelul elevat al proteinelor n faz acut este important pentru apreciera intensitii inflamaiei.
34
Recomandri clinice
Nivelul calciului n
serul sangvin
Lipidograma:
HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide
Autoanticorpii:
ANA (recomandare clinic de nivelul II), ANCA
Cercetrile pentru
relevarea mutaiilor n tripsinogenul cationoactiv
(PRSS1)* [4, 5, 9,
15]
Pentru precizarea etiologiei PC
CFTR*
(testare genetic)
Nivelul crescut al Ca poate relata hiperparatireoza ca

cauz etiologic posibil a PC. La 1-7% dintre pacienii cu hiperparatireoz se dezvolt PC [7].
Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC [7]. PC
recidivant se dezvolt atunci, cnd nivelul trigliceridelor n snge nu este controlat [7]. La pacienii cu
PC alcoolic, de obicei, se testeaz nivelul trigliceridelor, deoarece consumul de alcool poate spori dereglrile metabolismului lipidic [7].
Cercetarea nivelului de anticorpi ANA i a IgG ajut la excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu
PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de
IgG [7]. Cercetarea pacienilor cu PC autoimun a
depistat creterea nivelului de ANA, cu 11,8-76,2%,
i de IgG, cu 53-76% din valorile normale [7].
Mutaia genetic cu dezvoltarea mucoviscidozei se
asociaz cu dezvoltarea pancreatitei calcificante; pacienii pot s nu aib alte simptome sau semne ale
mucoviscidozei. Mutaia genei proteinei reglatoare
transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la
dezvoltarea PC, n rezultatul condensrii secretului
i formrii de dopuri proteice dense, ceea ce este
condiionat de insuficiena cloridelor i a lichidului
n sucul pancreatic [7]. Mutaii ale genei CFTR sunt
asociate cu PC idiopatic, cu PC familial i cu PC
alcoolic. Pacienii cu PC idiopatic prezint mutaii
n gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, comparativ cu populaia n general [7].
Testarea PRSS1 se efectueaz n prezena anamnezei
familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Actualmente, sunt cunoscute mai multe mutaii ale genei ce
codific tripsinogenul cationic (PRSS1), care duc la
pancreatita ereditar. Mutaia genei PRSS1 n braul
lung al cromozomului 7 (7q35)-R122H este cauza
dezvoltrii rezistenei tripsinogenului la hidroliz,
a autoactivrii necontrolate n cascad a tripsinogenului, cu activarea ulterioar de ctre ultimul a altor
proenzime i autoliza esutului pancreatic. n mutaia
N29I mecanismul de aciune nu este complet studiat. Mutaiile R122H i N29I sunt autosom-dominante. PC asociat cu mutaiile respective se manifest
precoce n copilrie i, mai des, necesit tratament
chirurgical.
II
II
II
II
II
35
Relevarea mutaiilor n inhibitorul

intracelular intrapancreatic al tripsinei Kazal type 1
(SPINK1) (numit
i PSTI) *, asociate
cu PC idiopatic
Examenul coprologic
Testul absorbiei
D-xilozei
Cercetarea elastazei-1 specifice

pancreatice i a
chimotripsinei n
fecale*
36
Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului
Teste cantitative de
dozare a steatoreei
Testarea SPINK1 se efectueaz n prezena anamneII

zei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar).
Mutaia n gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat) duce la recidive de pancreatit
care, n final, evolueaz n PC [7]. Mutaia n gena
cationic a tripsinogenei (SPINK) se depisteaz la
toi membrii familiei, care sufer de pancreatit ereditar [7]. Cea mai comun mutaie este N34S, dar
mecanismul ei rmne deocamdat neelucidat [4]. Se
ntlnesc n tipul heterozigot al pancreatitei ereditare.
Reprezint principalul test de orientare n diagnosti- Nu sunt
cul steatoreei. Este capabil s diferenieze maldigesdate
tia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu
Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai).
Testul Sudan n dou trepte prezint un test calitativ,
care permite identificarea grsimilor neutre i a acizilor grai. Excreia marcant de grsimi se consider (dup criteriile lui Drummey i col.) la prezena
pe cmpul microscopic cu mrire mare a peste 100
globule de grsimi cu diametrul ntre 6-75 m. Pentru insuficiena exocrin a pancreasului este caracteristic polifecalia (de la 400 pn la 1000 g i mai
mult/24 de ore).
Teste cantitative de dozare a steatoreei metoda van Nu sunt
date
de Kamer. Se indic o diet cu aport alimentar de
100 g lipide zilnic timp de 3 zile. Se colecteaz masele fecale timp de 72 ore. Coninutul grsimilor se
apreciaz n g la 100 g mase fecale n 24 de ore. Valori normale: < 6 g/24 de ore. Dezavantajul metodei:
nu permite diferenierea dintre maldigestie i malabsorbie i nici ntre sursa exocrin sau cea endogen
a grsimilor eliminate.
n practic diferenierea dintre maldigestie i malab- Nu sunt
sorbie se poate face simplu prin determinarea cantidate
tativ a steatoreei concomitent cu efectuarea testului
absorbiei D-xilozei. Prezena steatoreei n condiiile
unui test cu D-xiloz n norm indic existena unei
maldigestii.
Sensibilitatea metodei crete odat cu progresia insuII
ficienei pancreatice. La pacienii cu ciroz hepatic
i cu malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive. Dozarea elastazei-1 specifice pancreatice n fecale cu
folosirea anticorpilor monoclonali este unul dintre
cei mai sensibili indicatori ai insuficienei exocrine
a pancreasului. Nivelul normal: 200-500 g/g fecale,
n insuficiena pancreatic: < 200 g/g. Activitatea
elastazei-1 n fecale coreleaz strns cu activitatea
enzimelor duodenale. Aceast enzim i menine activitatea la tranzitul prin intestin, administrarea preparatelor de enzime pancreatice puin influeneaz
activitatea ei. Se depisteaz micorarea activitii ei
mai jos de 100 g/g la 75% dintre bolnavii cu PC, dar
n formele severe la 100%.
Tripsinogenul seric*
Testul secretinpancreozimin*
Testul cu Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV)
Testul NBT-PABA*
Testul fluorescindilaurat*
Dozarea activitii chimotripsinei n fecale are un

dezavantaj: la bolnavii care nu au ntrerupt administrarea fermenilor pancreatici se nregistreaz rezultate fals-negative, de aceea este necesar suspendarea terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile pn la
cercetare.
Pancreasul este unica surs a tripsinei, de aceea determinarea coninutului ei este destul de important pentru detectarea afectrii pancreasului. Indicii
sczui ai activitii tripsinei serice se detecteaz n
cazul micorrii funciei exocrine a pancreasului.
Testul este sensibil la pacienii cu insuficien pancreatic avansat. Se relev nivel sczut ntre accese
(cnd se recomand cercetarea lui), dar nivelul poate
fi sczut i n caz de cancer pancreatic, insuficien
proteic i diabet zaharat.
Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este
durerea [7]. Se efectueaz cercetarea coninutului
duodenal (volum, hidrocarbonai i fermeni) pn
i dup stimularea cu secretin i pancreozimin. n
stadiile iniiale se relev hipersecreie, n cele avansate reacie hiposecretorie, ca rezultat al atrofiei i
al fibrozei esutului pancreatic [7].
Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil n studiul complex al pancreasului; permite evaluri sincronice asupra funciilor,
exocrin i endocrin ale organului, concomitent cu
aprecierea altor indici importani n activitatea pancreasului.
Indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd
unicul simptom este durerea [7]. Sensibilitatea este
determinat de gradul insuficienei pancreatice. Testul permite aprecierea indirect a activitii chimotripsinei la bolnavii cu PC.
Testul permite aprecierea activitii arilesterazei pancreatice. La pacienii cu boli ale intestinului subire,
cu boala Crohn, cu boli hepatice i dup operaii la
nivelul tractului digestiv pot fi rezultate fals-pozitive.
II
III
III
II
37
Profilul glicemic
Testul standard de
toleran la Glucoz
Pentru
aprecierea
funciei
endocrine
a pancreasului:
Insulina i peptida C, inclusiv, n

dinamica testului
de toleran la
glucoz, sau/ i a
TEGIV
Aprecierea hemoglobinei glicozilate
n snge (HbA1c)
Antigenul carbo- Suspecie
hidrat 19-9 (CA
de malig19-9)
niza-re
Tomografia computerizat abdominal simpl sau

spiralat
RMN n regim colangiografic pentru
vizualizarea ductului Wirsung
Colangiopancreatografia retrograd
endoscopic (CPGRE)
USG Doppler a
sistemului portal
USG endoscopic*
38
Abaterea indicilor spre elevare denot insuficiena Nu sunt

endocrin a pancreasului. Se face i pentru evaluarea
date
eficacitii tratamentului i pentru estimarea compensrii DZ.
Evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC Nu sunt
este important pentru depistarea prezenei deregldate
rilor metabolismului glucidic. La pacienii cu PC
poate s apar reducerea toleranei la glucoz, provocat de dereglri ale activitii endocrine ale insulielor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare
a insulinei i a glucagonei.
Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, core- Nu sunt
leaz cu semnele insuficienei exocrine pancreatice.
date
n baza rspunsului insulinei i a peptidei C la stimularea cu glucoz putem prognoza diabetul.
Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ; Nu sunt

pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necedate
sar de repetat testarea peste 1,5-2 luni.
Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are importan
B
mare n diagnosticul cancerului pancreatic. Cu toate
c CA 19-9 nu se folosete pentru screening i poate
fi elevat doar nensemnat n PC, nivelul lui n cretere
este suspect pentru cancerul pancreatic [10]. Sensibilitatea CA 19-9 n cancerul pancreaticc 82% [7].
Diagnostic imagistic suplimentar
Este cea mai sensibil dintre metodele neinvazive.
III
Se efectueaz pentru concretizarea diagnosticului,
evaluarea calcificrii, a strii sistemului ductular,
pentru excluderea sau pentru evaluarea complicaiilor, a carcinomei, pentru precizarea patologiei concomitente [7, 10].
Permite precizarea diagnosticului. Cu predilecie Nu sunt
pentru relevarea calcificaiei pancreatice i a calcinadate
telor ductale, a neregularitilor ductului pancreatic.
Permite precizarea diagnosticului, evidenierea sisteIII
mului canalar locul preferenial al leziunilor n PC
calcificant; pentru diagnosticul diferenial al colestazei de genez incert.
Pentru excluderea complicaiilor i pentru precizarea Nu sunt
patologiei concomitente, la necesitatea diagnostcului
date
diferenial.
Pentru detectarea precoce a schimbrilor n parenchiIII
mul i canalele pancreatice comparativ cu parenchimul normal; metod apt a stabili schimbrile morfologice nediagnosticate prin alte metode.*
FEGDS
Duodenografia n
condiii de hipotonie artificial a
duodenului
Rezonana magnetic nuclear

Laparoscopia diagnostic
Angiografia selectiv a pancreasului
Biopsia pancreasului*
prin laparoscopie
sau prin intervenie
chirurgical (efectueaz chirurgul)
La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal,
proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot
mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale papilitei (un mesager frecvent al PC).
Pentru determinarea mririi dimensiunilor capului
pancreatic, a schimbrilor papilei duodenale mari.
Se poate depista simptomul Frostberg deformarea
conturului intern al prii descendente a duodenului
n form de reflectare n oglind a cifrei 3; conturul
dublu al peretelui intern (simptomul culiselor) i
conturul festonat al prii interne a duodenului.
Pentru detectarea modificrilor de volum, form,
contur, structur (ofer informaii despre modificrile parenchimatoase din stadiile avansate, dar nu evideniaz direct calculele).
1. Pentru efectuarea biopsiei pancreatice intite.
2. Diagnostic diferenial al colestazei, limfadenopatiei etc., cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine.
Pentru detectarea schimbrilor dimensiunilor i a
configuraiei organului; relevarea loturilor de hipervascularizare; semnelor dereglrii refluxului sangvin
n vena lienal, comprimat de pancreasul mrit cu
dezvoltarea hipertensiunii portale subhepatice.
Metodele morfologice de cercetare
Suspecie la malignizare.
Examenul histopatologic poate reprezenta un criteriu
diagnostic principal, dar obinerea fragmentelor tisulare este dificil i riscant.
Nu sunt
date
Nu sunt
date
Nu sunt
date
Nu sunt
date
Nu sunt
date
Not: Metodele i algoritmii de diagnostic pentru pacieni cu sindroame-complicaii ale PC sunt

descrise n protocoale corespunztoare.

* Investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efectueaz cazuistic n RM:
n condiiile RM se propune nlocuirea testului secretin-pancreozimin cu testul cu
Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV) sau cu testul cu Aminofilin i Glucoz
per os (procedura de executare i mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i
Glucoz, intravenos sunt expuse n anexele 3, 4).
Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden sunt reflectate n
anexa 6.
39
C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC

Caseta 11. Metodele endoscopice n diagnosticul PC
Fibroesofagogastroduodenoscopia cu studierea papilei Water. La bolnavii cu PC se poate
determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena
peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot
mrirea dimensiunilor pancreasului. La studierea regiunii papilei duodenale mari se pot
releva semne ale papilitei (modificri inflamatoare-cicatriciale) i formaiuni tumorale,
care sunt cauza schimbrilor obstructive n pancreas.
Laparoscopia diagnostic. Se efectueaz pentru aprecierea volumului, structurii
pancreasului i, la necesitate, pentru puncia-biopsia pancreasului.
Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:
Contraindicaii absolute
Tulburri de coagulare
Insuficien cardiovascular i
respiratorie sever
Hipertensiune arterial marcant
Hernii diafragmatice masive
Peritonit bacterian
Contraindicaii relative
Boal Bechterev
Tulburri cerebrale
Obezitate avansat
Balonare abdominal exprimat
Proces aderenial al cavitii abdominale
Caseta 12. Metodele imagistice n diagnosticul PC

Ultrasonografia transabdominal a pancreasului (recomandare clinic de nivelul III). Se
utilizeaz cnd TC nu este disponibil sau cnd TC nu poate fi efectuat din cauza reaciilor
alergice sau a insuficienei renale [7]. Aplicarea metodei este limitat la pacienii cu masa
corporal mare i la cei cu meteorism pronunat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale
ecografice de intensitate mic la prezena edemului parenchimului; cretere a ecogenitii
glandei datorit fibrozei; modificri ale dimensiunilor pancreasului; apariia contururilor
neregulate; diverse deformri ale canalelor pancreatice, dilatri de Wirsung > 3 mm; chisturi
cu diametru > 1 cm; calcificri; neomogenitatea parenchimului. Sensibilitatea/specificitatea
metodei 48-83%/60-70% [7]. Deoarece USG determin schimbri certe n pancreas la 6070% dintre bolnavii cu PC, metoda nu este folosit pentru excluderea bolii.
Ultrasonografia endoscopic (recomandare clinic de nivelul III). USG endoscopic este
prioritar celei transabdominale n legtur cu sensibilitatea mai mare. Investigaia permite
relevarea modificrilor, legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al
parenchimului pancreatic, ngustarea sau strictura, sau dilatarea neuniform a ductului
pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului pancreatic, calcinate, pseudochisturi
pancreatice etc. [10]. Metoda este s detecteze schimbrile precoce n parenchimul i canalele
pancreatice, s stabileasc prezena schimbrilor morfologice din pancreas, nediagnosticate
prin alte metode.
Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) (recomandare
clinic de nivelul II). Calcificarea pancreasului uneori poate fi observat la radiografia
abdominal panoramic pe gol [10]. Prezena calcificrii pancreatice este patognomonic
pentru PC, mai ales la pacienii cu durere abdominal, steatoree i cu diabet [7]. Calcificarea
relevat radiologic i anumite caracteristici histologice sunt unicele semne diagnostice certe
ale PC [7]. Calcificarea pancreatic se relev la 30-50% dintre pacienii cu PC [7]. Detectarea
calcificrilor pancreatice poate constitui pn la 30% n cazul radiologiei abdominale
panoramice pe gol n proiecie direct [7].
40
Radioscopia stomacului baritat cu pasaj pe duoden. Este necesar pentru depistarea

dereglrilor funciei motor-evacuatoare a stomacului, cu fenomene de duodenostaz, pentru
relevarea particularitilor anatomice ale duodenului n n cazul bolii ulceroase concomitente,
la suspecia cancerului pancreatic.
Duodenografia n condiii de hipotonie se folosete pentru relevarea mririi capului pancreatic.
Radiografia cutiei toracice (recomandare clinic de nivelul IA). Se efectuieaz pentru
diagnosticul difereniat al PC, inclusiv, pentru excluderea bolilor cardiace i pulmonare, care
pot decurge cu dureri n etajul abdominal superior.
Tomografia computerizat a organelor abdominale (recomandare clinic de nivelul III)
este cea mai sensibil din investigaiile neinvazive, care se utilizeaz pentru studierea
prezenei calcificrii, aprecierea strii sistemului ductular i pentru excluderea carcinomului
pancreasului prin intermediul acestei cercetri, de asemenea, se poate de exclus alte procese
intraabdominale i de evaluat prezena complicaiilor, aa ca tromboza venei lienale [7].
TC poate releva reducerea sau mrirea dimensiunilor pancreasului, contururile neuniforme,
calcificrile, dilatarea neuniform a ductelor pancreatice sau pseudochisturile peripancreatice
[10]. Sensibilitatea metodei: 74-90% i specificitatea: 84-100% [7].
Rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic. Are o voaloare diagnostic aproape
similar cu TC, dar este prioritar n reflectarea calcificrii pancreasului i n oglindirea
calcinatelor pancreatice [10]. Apreciaz neregularitatea canalului pancreatic [7]. n PC
uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul
pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau dilatarea
ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi, calcificare
a ductului pancreatic principal [10].
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (recomandare clinic de nivelul III)
depisteaz, de obicei, neregularitatea ductului pancreatic principal sau doar a ramurilor lui.
Dificultatea tehnic de canulare a ductului pancreatic poate fi o problem n efectuarea CPGRE
[7]. n PC uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3),
dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau
dilatarea ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi,
calcificare a ductului pancreatic principal [10].
Caseta 13. Metodele morfologice de cercetare a pancreasului
Cercetarea histologic a bioptatelor din pancreas
n stadiile precoce ale PC se depisteaz multiple focuse de necroz lipidic, nconjurate de
fibroz lobular sau periductal, formarea de dopuri proteice i calcinate, dopuri proteice n
ramurile laterale ale ductului pancreatic principal. n stadiile tardive se observ stricturi i
dilatri ale ductelor pancreatice. De asemene, pot s se releve dopuri proteice cu eozinofile i
cu calcinate n ductul pancreatic principal. Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie,
sau nemodificat. Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni i chiar abcese mici. n
progresia fibrozei, septurile perilobulare despart parenchimul lobular n noduli repartizai
neuniform, nconjurai de insulie cu esut fibros, care par puin mrite. Rareori se relev
formarea esutului pseudoinsular, asemntor cu nodulii de regenerare din ciroza hepatic. n
stadiile mai avansate se implic esutul endocrin pancreatic i are loc micorarea cantitii de
celule endocrine, proliferarea -celulelor i a celulelor pancreatice polipeptide. La progresia
ulterioar, majoritatea celulelor insulare dispar i doar n unele cazuri prolifereaz mult n
form de litigii sau asemenea plexurilor.
41
Tabelul 4. Sensibilitatea i specificitatea unor investigaii, utilizate n diagnosticul PC [7]

Metoda
Cercetarea elastazei n fecale.
Cercetarea chimotripsinei n fecale.
Tripsinogenul n serul sangvin.
NBT-PABA*.
Testul fluorescin-dilaurat*.
Tomografia computerizat a organelor abdominale.
Ultrasonografia transabdominal a pancreasului.
Not: * metoda nu este disponibil n RM.
Sensibilitatea
57-77%
40-78%
33-93%
60-90%
50-100%
74-90%
48-83%
Specificitatea
76-89%
50-90%
Nu sunt date
60-100%
50-90%
84-100%
60-70%
C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice

Caseta 14. Criteriile M-ANNHEIM de diagnosticare a pancreatitei cronice
PC cert se stabilete n prezena unuia sau a mai multor dintre criteriile indicate:
Calcificri ale pancreasului.
Leziuni moderate sau marcante (severe) ale ductului pancreatic (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7).
Insuficien exocrin marcant sau persistent exprimat prin steatoree.
Modificri histologice specifice.
PC probabil se stabilete n prezena unuia sau mai multor criterii indicate:
Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7).
Pseudochisturi recurente sau persistente.
Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n materiile fecale, testul cu
secretin, testul secretin-pancreozimin).
Insuficien endocrin (testul toleranei la Glucoz, modificat).
PC de limit este stabilit, cnd este prezent o anamnez specific bolii, dar lipsesc criteriile specifice PC certe i PC probabile. De asemenea, este stabilit ca prim episod al
pancreatitei acute, cu sau fr anamnez familial de PC sau prezena factorilor de risc
M-ANNHEIM.
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesit prezena urmtorilor indici suplimentar la criteriile menionate pentru PC cert, probabil i cea de limit:
Consumul n exces de alcool n anamnez (> 80 g/zi, la brbai, i cantiti mai mici, la femei,
pe parcursul ctorva ani) sau
Consumul crescut de alcool n anamnez (20-80 g/zi, pe parcurs de civa ani), sau
Consumul moderat de alcool n anamnez (< 20 g/zi, pe parcurs de civa ani).
Tabelul 5. Diagnosticul PC conform sistemului de puncte (scorul Layer i Melle)
l.
2.
3.
4.
5.
6.
42
Parametrii
Calcificri n pancreas
Modificri histologice caracteristice
Modificri caracteristice la USG sau CPGRE (clasificarea Cambridge)
Insuficiena exocrin pancreatic
Accese de pancreatit i /sau durere abdominal cronic
Diabet zaharat
Not: Diagnosticul de PC se stabilete n 4 i mai multe puncte.
Punctele
4
4
3
2
2
1
Tabelul 6. Clasificarea Cambridge a modificrilor imagistice din pancreas n

pancreatita cronic
Gradul
Colangiopancreatografia
Ultrasonografia sau tomografia
retrograd endoscopic
computerizat
n
Ductul pancreatic principal (DPP) i Dimensiuni normale i contur regulat al
norm ramificaiile ductale n norm
pancreasului
Parenchimul pancreasului omogen
DPP < 2 mm
Echivoc DPP n norm, ramificaiile
Unul dintre urmtoarele aspecte:
ductale < 3 modificate
DPP = 2-4 mm
Ducte neregulate
Ecogenitate crescut a pereilor DPP
Dimensiunile pancreasului n limitele a 1-2
norme
Parenchimul pancreasului neomogen
Contur neregulat al capului i al trunchiului
pancreasului
Caviti mici < 10 mm
Uor
DPP n norm, 3 ramificaii ductale Dou sau mai multe dintre aspectele susnumite
modificate
Moderat Modificare a DPP i a > 3 ramificaii Modificri identice celor menionate pentru
ductale
gradul uor
Sever
DPP modificat cu minim unul dintre Identic gradului precedent, cu unul sau mai
urmtoarele aspecte:
multe dintre aspectele:
Chisturi mari >10 mm
Chisturi mari > 10 mm
Defecte intraductale de umplere
Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x norma)
Obstrucie, stricturi sau neregulari- Defecte intraductale de umplere sau calculi
tate a DPP
Obstrucia, neregularitatea DPP
Dilatare marcant a DPP
Afectarea organelor adiacente
Dilatare sau neregularitate sever a
> 3 ramificaii ductale
Tabelul 7. Criteriile de diagnostic al pancreatitei cornice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
Investigaia
efectuat
USG
TC
CPGER
Rezultatul investigaiei
PC definit
PC probabil
Ecou hiperecogen intrapancreatic, cu Hiperreflectivitate sever intrapancreumbre acustice posterior
atic, dilatarea neuniform a canalului
pancreatic, iregulariti de contur
Tablou al calcificrilor pancreatice
Pancreas cu contur neregulat
Dilatare neuniform a canalului pancre- Dilatare neuniform, exclusiv a canaatic principal, intensitate divers a distri- lului pancreatic principal, defecte intrabuirii contrastului pe ramuri sau dilatare ductale, ce sugereaz un calcul pancreneuniform a ductului pancreatic princi- atic necalcificat sau un trombus proteic
pal i a ramurilor proximale cu obstrucie complet sau incomplet a canalului
principal (calcul sau obstacol proteic)
43
Test
secretinic
Scderea concentraiei bicarbonailor,

asociat cu reducerea producerii enzimatice i/sau micorarea volumului secretor
Examen
Fibroza cu distribuie neuniform i pierhistologic
derea parenchimului exocrin n esutul
examinat obinut prin biopsie, fibroza
fiind distribuit pe sectoare n spaiile interlobulare; fibroza intralobular nu este
specific pentru PC
Suplimentar Formaiuni proteice, calculi, dilatarea
canalelor pancreatice, hiperplazia i metaplazia epiteliului ductal i formaiuni
chistice
Scdere doar a concentraiei bicarbonailor sau a producerii de enzime, n combinare cu micorarea volumului secretor
Fibroz intralobular asociat cu una
dintre urmtoarele condiii: pierderea
parenchimului exocrin, pierderea izolat a insulelor Langerhans sau formarea
pseudochisturilor
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 15. Diagnosticul diferenial al PC
Mai frecvent PC necesit diferenirea de urmtoarele patologii:
Ulcer cronic gastric, acutizare.
Ulcer cronic duodenal, acutizare.
Litiaz biliar.
Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros.
Stenoze jejunale.
Sindrom ischemic abdominal.
Boli metabolice (porfirie acut intermitent).
Tumori pancreatice.
Caseta 16. Momentele-cheie n diagnosticul diferenial al PC
PC cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu sindroame clinice asemntoare: ulcer cronic gastric i ulcer cronic duodenal, n faza de acutizare, colecistit cronic, acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatoare ale intestinului subire
i ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC n cadrul sindromului ischemic abdominal,
anevrism de aort abdominal, boli metabolice (porfirie acut intermitent), tumori pancreatice etc.
Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea semnelor caracteristice fiecrei
dintre patologiile suspectate, de exemplu:
Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea,
episodicitatea i periodicitatea, lipsa diareii.
Litiaza biliar i colecistita sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept
i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker,
Ortner, Murphy pozitive.
Este dificil diagnosticul difereniat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic i
explorrile dirijate (nivelul CA19-9, schimbrile respective la USG, la angiografia selectiv, la TC i la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul.
Diabetul zaharat asociat PC trebuie difereniat de diabetul zaharat primar.
Malabsorbia care complic PC trebuie difereniat de malabsorbia ca sindrom al altor
maladii: enteropatia glutenic; boala Crohn, enterita cronic, hiperplazia limfoid nodoas a intestinului subire, boala Whipple, limfoame etc.
Nu este exclus prezena concomitent a diferitelor patologii.
44
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 17. Indicaiile pentru spitalizarea pacienilor cu PC
Pancreatita cronic, n fazele de acutizare moderat sau sever, dat fiind riscurile vitale
pentru pacient i necesitatea introducerii, inclusiv, parenterale a preparatelor medicamentoase; pentru efectuarea metodelor suplimentare de diagnostic, nedisponibile n condiii
de ambulatoiu.
Pacienii cu diagnosticul de PC primar stabilit, pentru evaluarea diagnosticului i pentru
stabilirea schemei de tratament.
n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenial.
Pacienii cu PC, cu progresia rapid a bolii.
Pacienii cu PC, la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile.
Pacienii cu PC, i cu sindrom algic refractar la tratament, pentru corecia tratamentului i
luarea deciziei n tratamentul chirurgical.
Not: Pacienii cu acutizare pronunat a PC se recomand a fi internat n primele zile n secia
de terapie intensiv i de reanimare, pentru monitorizare.
C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)

Scopul tratamentului:
Diminuarea manifestrilor clinice ale bolii (sindromul algic, sindromul insuficienei
funciei exocrine a pancreasului etc.).
Prevenirea apariiei de complicaii.
Profilaxia secudar (recidivele).
Tratamentul PC depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de intensitatea
sindromului algic, de gradul insuficienei funciiilor, exocrin i endocrin ale pancreasului, de
etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.
C.2.3.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 18. Momentele-cheie n regimul i n dieta bolnavului cu PC
Excluderea total a consumului de alcool (recomandare clinic de nivelul II) [1, 2, 3,
4, 5, 7, 8, 10, 15]. La bolnavii care continu consumul de alcool este detectat creterea
frecvenei i a intensitii acceselor de durere abdominal, creterea mortalitii, comparativ
cu pacienii, care au refuzat consumul de alcool [5, 7].
Abandonarea fumatulu.
Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este
confirmat, faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS, remedii
hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu, imunodepresive etc).
Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (masa 5p dup Pevzner). Pacienii cu PC
trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul
de lipide n cazul acceselor episodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau
cea enteral (dovezi de nivelul II).
C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice

Caseta 19. Obiectivele strategice de baz n tratamentul bolnavilor de PC
Bolnavul de pancreatit cronic trebuie s iniieze tratamentul la gastroenterolog, n
continuare tratamentul trebuie s fie efectuat de gastroenterolog sau coordonat cu el.
Dac tratamentul conservator nu este eficient, aceasta nu impune tratamentul chirurgical.
45
Caseta 20. Modul de stabilire a algoritmului de tratament al bolnavilor cu PC

Determinarea etiologiei PC pe baza datelor cercetrilor speciale.
Clarificarea cauzelor sindromului algic.
Formarea programului de tratament conservator; la necesitate, aprecierea indicaiilor
tratamentului chirurgical.
Suprimarea sindromului algic.
Diminuarea activitii funcionale a pancreasului.
Corecia dezechilibrului proteaze i inhibitorii lor n esutul pancreatic i n snge.
Limitarea modificrilor inflamatoare i distructive din pancreas.
Corecia microcirculaiei n pancreas.
Stimularea proceselor reparatorii din pancreas.
Restabilirea refluxului secretului pancreatic.
Compensarea funciilor dereglate ale glandei.
nlturarea cauzelor, ce au dus la dezvoltarea pancreatitei cronice.
ntocmirea unui program de tratament de reabilitare i profilaxia recidivelor.
Caseta 21.
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (A, B) n tratamentul durerii n PC
n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s
reduc durerea [10].
n PC uoar sunt eficiente remediile anticolinergice; n cazurile severe pot fi utilizate
analgezicele centrale i opioidele [10].
Remediile medicamentoase fermenii pancreatici pot suplimentar s inhibe secreia
enzimelor pancreatice endogene i permit s atenueze durerea n PC uoar.
Somatostatina i analogii ei; antagonitii H2-receptorilor i inhibitorii pompei de protoni pot
reduce durerea abdominal pancreatic [10].
Antioxidanii, aa ca vitaminele A, C, E, Seleniul i Metionina pot s nlesneasc diminuarea
durerii la pacienii cu PC de etiologie alcoolic [10].
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei exocrine pancreatice
n PC
n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice, este necesar de indicat fermeni
pancreatici exogeni i alimentaia curativ.
Fermenii pancreatici exogeni pot s contribuie la reducerea durerii pancreatice.
Se recomand capsulele cu minimicrosfere, cu activitate nalt a lipazei, deoarece cele cu
activitate joas a lipazei sunt ineficiente pentru tratamentul insuficienei exocrine pancreatice.
Pentru meninerea activitii fermenilor pancreatici cea mai admisibil valoare a pH trebuie
s fie mai mare de 6 (la pH mai mic de 4 lipaza i pierde activitatea). n legtur cu aceasta,
administrarea concomitent a inhibitorilor pompei de protoni sau a antagonitilor H2receptorilor poate mri aciunea fermenilor pancreatici, de asemenea, poate reduce durerea.
Consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 2040% din caloriile nictemerale, de obicei,
mai puin de 50-70 g; de asemenea, trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein.
Pacienilor cu steatoree sever li se recomand administrarea parenteral intravenoas de
trigliceride cu lan mediu i lung [10].
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei endocrine
pancreatice n PC
Principiile de tratament al diabetului zaharat, ca complicaie a PC, sunt aceleai, cunoscute pentru
diabetul zaharat [10].
46
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) referitor la metodele endoscopice de tratament n

PC
Tratamentul endoscopic n PC se folosete pentru: decompresiunea ductului pancreatic;
reducerea durerii pancreatice; i sporirea calitii vieii.
La durere intens, care nu se juguleaz, se poate de prevzut efectuarea blocadei plexului
celiac sub controlul TC sau ecoghidat (n lipsa indicaiilor pentru tratament chirurgical).
Dilatarea endoscopic sau stabilirea stentului sunt indicate n caz de stricturi ale ductului
pancreatic sau n prezena calcinatelor [10].
Dac toate metodele enumerate anterior nu sunt eficiente, este necesar de propus tratamentul
chirurgical. Acesta se poate ndeplini sau obligatoriu sau n prezena anumitor premise [10].
Caseta 22. Scopul tratamentului n puseul acut al PC

Jugularea durerii.
Micorarea intoxicaiei.
Stoparea progresiei procesului patologic n pancreas.
Stabilizarea situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancreasului.
Controlul semnelor maladiei i prevenirea de complicaii ale PC.
Caseta 23. Programul terapeutic n PC

Tratamentul etiologic nlturarea factorilor cauzali:
Excluderea consumului de alcool.
Excluderea tabagismului.
Refuzul de la medicamentele cu o aciune nociv asupra pancreasului.
nlturarea obstacolelor n cile pancreatice, biliare.
Tratamentul maladiilor primare, asociate.
Ameliorarea microcirculaiei n pancreas.

Tratamentul n puseul acut al PC:
Tratamentul sindromului algic abdominal.
Suprimarea secreiei pancreatice.
Suprimarea activitii enzimelor pancreatice.
Terapia antimicrobian, antiinflamatoare.
Reducerea hipertensiunii n canalul pancreatic.
Tratamentul: intoxicaiei, deshidratrii, dereglrilor electrolitice, insuficienei vasculare.
Alimentaia curativ.
Corecia dereglrilor funcionale pancreatice.
Stimularea proceselor de reparare n pancreas.
Corecia dereglrilor imunologice.
Normalizarea: secreiei gastrice, funciilor hepatice, funciei cilor biliare.

47
Tabelul 8. Recomandrile OMS (1998) n tratamentul durerii n PC [20]

Paii
I. Durere moderat
II. Durere pronunat
(primul pas neeficient)
Analgezicele i remediile
suplimentare
Analgezice periferice
Analgezice periferice +
analgezice cu aciune
central
Opioide uoare
Preparatele
Paracetamol, Metamizol
Paracetamol, Metamizol +
Pentazocin
IIIa. Durere mai intens

Tramadol, Tilidin***
(al doilea pas neeficient)
IIIb*. Durere mai intens
Neuroleptice i/sau
Levomepromazin,
(pasul IIIa neeficient)
antidepresante
Clomipramin
IV. Durere extrem de intens,
Opioide
Buprenorfin***, Morfin**
insuportabil (pasul IIIb neeficient)
Not: * adugarea neurolepticului i/sau a antidepresantului poate fi efectuat i la ali pai (nu
doar la pasul IIIa). Din poziiile medicinii bazate pe dovezi, este dovedit eficacitatea
Tramadolului: 800 mg per os (nivelul A) i a antidepresantului Amitriptilin 75-150
mg/24 de ore (nivelul A);
** opiniile despre indicarea Morfinei sunt contradictorii; se permite utilizarea ei doar
excepional i cu administrare concomitent de Atropin.
*** preparatul nu este nregistrat n RM
C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC

Tabelul 9. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul pancreatitei cronice
Metode
n puseu acut, iniial de salon. Dup reducerea durerii regimul general. Recomandri: de exclus fumatul i,
evident, alcoolul.
Dieta
n cazul puseului acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut, primele zile: masa 0 (foame), cu aspirarea
coninutului gastric prin sonda nazogastric, ap mineral pn la cuparea sau reducerea intensitii durerii.
Lrgirea treptat a dietei alimentaie frecvent, fracionat, cu reducerea grsimilor animaliere; dieta ce corespunde mesei 5p dup Pevzner; n insuficiena funciei
endocrine a pancreasului masa 5p/9. Respectarea principiilor alimentaiei raionale (anexa 5).
Metode terapeutice Denumire a
Posologie
AMP AMSA AMS
preparatului
Alimentaia parenteral, cu scop de substituie, n cazul puseului acut sever, care se
echivaleaz cu pancreatita acut
Soluii proteice
Soluie de
10% 100 ml/24 de ore, i.v.,
R
Albumin
perfuzie
Plasm
250-50 ml/24 de ore, i.v.,
R
transfuzie
Soluii de electrolii
Soluie de
0,9%, pn la 1000 ml/24 de
R
O
Clorur de
ore, i.v., perfuzie
sodiu
Metode generale
48
Regim
Soluii coloidale
Soluie de Glucoz
Enzime pancreatice,
cu coninut nalt de
proteaze, care nu
conin bil i extracte
ale mucoasei gastrice;
n form tabletat
M-Colinolitice
i/sau
Dextran 40
400 ml/24 de ore, i.v., perfuzie Soluie de
5-10%, 500 ml/24 de ore, i.v., Glucoz
perfuzie
Pentru cuparea sindromului dolor abdominal
Pancreatin
Doze adecvate (150 mg, 300
O1
n form
mg i mai mult) de 4-5 ori ntre
tabletat
mese
R
R
R
R
O1
O1
Atropin
Sol. 0,1%, 1 ml, i.m.,

subcutanat
10 mg i.m. sau i.v., n fiecare
8 -12 ore; 50 mg x 2ori/zi, per
os
Sol. 0,2%, 12 ml, subcutanat
per os, 35 mg x 23 ori/zi
Sol. 2%, subcutanat, i.m,
12 ml x 2-3 ori/24 de ore;
i.v., ncet, cte 1 ml, dizolvat
prealabil cu 10-20 ml 0,9%
soluie de Clorur de sodiu
40 mg-2 ml, i.m., s.c., i.v. lent
4080 mg (12 tablete) per os x
23 ori/zi
200 mg, per os x 2 ori/zi
(dimineaa i seara)
50 mg, per os x 34 ori/zi
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
2,4% 10 ml, 1 x 2 ori/zi n

bolus, lent, i.v.
Alverin + Si- Comprimate, 1-2 x 23 ori/zi,
meticon*
per os
Himecromon Comprimate, 200 mg, 1 x 3 ori/
zi, per os
Isosorbid mo- 5 mg, comprimate, 1 x 3 ori/zi,
nonitrat sau
per os
Nitroglicerin 5 mg, comprimate 1 x 3 ori/zi
Analgezice neopioide Metamizol
25 50 %, 12 ml x 23 ori/zi,
i.m. sau i.v.
Preparate complexe
Baralgin**
5 ml, soluie injectabil, 1 x 2
cu efect analgetic i
ori/zi; comprimate 1 x 3 ori/zi
Spasmalgon** Comprimate 1 x 3 ori/zi
spasmolitic
i/sau
Antiinflamatoare
Paracetamol 500 mg, 1 x 3 ori/zi, per os,
nesteroidiene
cu o or pn la mas sau per
i/sau
rectum.
Diclofenac
75 mg-3 ml, 1 x 2 ori/zi, i.m.
R
O
R
O
R
O
Pirenzepin*
Platifilin
Spasmolitice
miotrope
Papaverin
sau
Drotaverin
sau
Alte preparate cu
efect spasmolitic,
administrate n
dischineziile
sfincterului Oddi
Mebeverin
sau
Pinaveriu
bromid*
Aminofilin
49
Neuroleptanalgezia
i/sau
Fentanil,
R
concomitet cu 0,005% 1-2 ml, 1-2 ori/zi +
Droperidol
0,25% 1-2 ml, 1-2 ori/zi
R
Analgezice opioide
Tramadol
50-100 mg; soluie injectabil, R
R
(cu excepia Morfi1-2 ml, i.m., i.v., subcutanat;
nei). Utilizarea morficapsule sau supozitoare. La inenei este contraindicat
ficacitatea unei doze peste 30-60
din cauza dezvoltrii
min de repetat; la dureri puternispasmului sfincterului
ce doza de 100 mg x 4 ori/24 de
Oddi
ore, maxim 800 mg/24 de ore
Antidepresante
Amitriptilin 75-150 mg/24 de ore
R
R
R
Alprazolam
R
R
0,25-0,50 mg, 1 x 3 ori/zi, per R
etc.
os
Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micorarea secreiei gastrice i pancreatice i
a presiunii intrapancreatice (intracanalare)
Ezomeprazol* 40 mg x 1 dat/zi, per os
O
O
O
Inhibitorii pompei de sau
Rabeprazol
O
O
O
20 mg x 2 ori/zi, per os
protoni
sau
Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os
O
O
O
sau
sau
Omeprazol
40-80 mg/24 de ore, i.v., n
O
O
O
sau
bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os
40-80 mg/24 de ore, i.v., n
bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os
Pantoprazol
O
O
O
40 mg x 1 dat/zi, per os
Antagonitii
H2-receptorilor
histaminici
Famotidin
Ranitidin
Analogii sintetici ai
somatostatinei
20-40 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus,

lent
20 mg x 2 ori/zi sau 40 mg x 1
dat/zi, per os
50 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus, lent
150 mg x 2 ori/zi sau 300 mg x
1 dat/zi, per os
50-100 mcg, subcutanat, de 1de 3 ori/zi
Analogii
sintetici ai
somatostatinei
Antiacide
Fosfat de
suspensie buvabil, plicuri sau
aluminiu
pastille masticabile, 15 ml x 2
de 3 ori/zi
Hidroxid de
suspensie buvabil, plicuri, 15
aluminiu i
ml x 3 ori/zi
Hidroxid de
magneziu
500-1000 mg (1-2 compr.) x 4
Citoprotectoare (An- Sucralfat
ori/zi, per os
tiacidele administrate
simultan le reduc considerabil eficacitatea)
50
O
O
O
O
O
O
Terapia de substituie: corecia funciei exocrine pancreatice

Enzimoterapia: poli- Pancreatin
Doza individualizat, iniial O1
fermeni n doze mari,
10000-25000 UI lipaz, per
de eleciune n foros, n timpul mesei x 3 ori/zi;
m de capsule, care
la necesitate, doza se mrete
conin minimicrosfere
sau minicomprimate
de pancreatin, cu d
< 2 mm, acoperite cu
membran enterosolubil
Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv
Prokinetice
Domperidon 10 mg x 3 ori/zi, per os
R
MetoclopraSol. 0,5% 10 mg/2 ml, i.v., R
mid
lent, i.m. x 3 ori/zi; 10 mg x 3
ori/zi, per os
Pentru corecia insuficienei vitaminice
Vitamine, polivitami- Retinol
R
3300 UI x 2ori/zi, per os
ne cu antioxidani
(vitamina A)
Tocoferol
R
100 mg x 2 ori/zi, per os
(Vitamina E)
sau
Tri-vi plus** 1 x 2 ori/zi, per os
R
sau
R
Trio-Vit** sau
Meco BCR
Complex**
O1
O1
R
R
R
R
R
R
R
R
Not: R recomandabil; O obligatoriu.

* preparatul nu este nregistrat n RM.
** preparat compus.
1
Enzimele pancreatice n form tabletat sunt indicate n tratamentul sindromului dolor;
enzimele pancreatice n form de capsule, care conin minimicrosfere sau minicomprimate, sunt indicate n corecia insufucienei pancreatice exocrine:
Tratamentul parenteral ambulatoriu se efectueaz n condiii de staionar de zi.
n pancreatita cronic autoimun este eficient corticoterapia.
Procaina prezint o alternativ n tratamentul PC. Are efect antidolor, reduce secreia
exocrin a pancreasului. Se recomand i pentru micorarea activitii fermentului
fosfolipaza-A2. Micoreaz excitabilitatea creierului i a sistemelor colinergice periferice, reduce formarea acetilcolinei, are aciuni spasmolitic i ganglioplegic. Se
administreaz cte 50-100 ml soluie de 0,25% de Procain n perfuzie intravenoas.
Inhibitorii proteazici (medicamente antienzimatice) sunt indicai n caz de acutizare
sever a PC, echivalent cu pancreatita acut, n caz de hiperfermentemie evident,
sindrom de coagulare intravascular diseminat; administrarea necontrolat favorizeaz progresia insufucienei funcionale a pancreasului.
Eficacitatea enzimelor pancreatice se asigur prin asocierea cu medicamente antisecretoare.
51
Caseta 24. Indicaiile tratamentului chirurgical n PC

Indicaii absolute:
Prezena pseudochistului, complicat cu infecie, cu rupere, sau hemoragie.
Alte indicaii (relative):
Durerea ce nu se remite, ineficiena tratamentului medicamentos.
Complicaiile, care includ pseudochistul pancreatic, fistula pancreatic sau calcinatele
pancreatice, pentru care tratamentul endoscopic nu este eficient sau nu poate fi efectuat
din cauze tehnice.
PC se asociaz cu bolile biliare, care necesit tratament chirurgical, aa ca litiaza biliar
sau stricturi ale coledocului.
Icter mecanic (obstructiv) ca rezultat al PC, care nu se rezolv.
Cnd este imposibil de exclus cancerul pancreatic.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu PC necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul
adecvat al complicaiilor PC.
Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie
Interveniile i procedurile diagnostice
Obligatoriu
Controlul la medicul de familie
Hemoleucograma, trombocitele
Alfa-amilaza seric
Glicemia
Coprograma
USG organelor abdominale i retroperitoneale
ECG
Analiza general a urinei
Controlul la gastroenterolog
Suplimentar
Lipaza seric
Alfa-amilaza urinei
Bilirubina direct, indirect
ALT
AST
FA
Proteina total, albuminele
Testul de toleran la Glucoz
Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC
Ureea, creatinina
FEGDS
Microradiografia cutiei toracice
Consultaia altor specialiti
52
Frecvena
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
1-2 ori/an
2 ori/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
Conform
indicaiilor
Tabelul 11. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenterolog

Interveniile i procedurile diagnostice
Obligatoriu
Cunoaterea acuzelor, colectarea anamnezei
Examenul clinic standard obiectiv
2. Cercetrile de laborator
Hemoleucograma, trombocitele
Alfa-amilaza sau alfa-amilaza pancreatic i lipaza seric
Glucoza seric
Bilirubina direct i indirect, L, S, FA, GGTP, proteina total i
fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl
Analiza general a urinei
Coprograma
3. Cercetrile imagistice
USG organelor abdominale i retroperitoneale
FEGDS
Recomandabil
Elastaza-1 n fecale
Elastaza n ser
Coagulograma
Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC etc.,
conform indicaiilor)
Amilaza urinei
Microradiografia cutiei toracice
ECG n 12 derivaii standard
Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului
Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie
vertical)
Tomografia computerizat
Consultaiile specialitilor:
Ghirurg, gastrochirurg
Psihoterapeut
Endocrinolog
Frecvena
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
Conform indicaiilor
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
Conform indicaiilor
Conform indicaiilor
Conform indicaiilor
Conform indicaiilor
Conform indicaiilor
Conform indicaiilor
C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 25. Strile de urgen a PC
Puseul acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut.
Complicaiile timpurii ale pancreatitei cronice (caseta 26).
53
C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Complicaiile pancreatitei cronice
Complicaii timpurii: icter mecanic; hipertensiune portal (forma subhepatic tromboz
i/sau compresiune a venei portale sau a venei lienale); hemoragii prin dilatare varicoas
de genez nonhepatic a venelor esofagiene i gastrice; hemoragii intestinale; hematom
subcapsular i ruptur a splinei; ruperea chistului pancreatic etc.; obturarea sistemului de
drenaj pancreatic, cu formarea chisturilor retenioase (K86.2) i a pseudochisturilor (K83.3);
ruperea chisturilor retenioase i formarea pseudochisturilor (K83.3); bacteriene (abces al
pancreasului (K85), parapancreatit, flegmon retroperitoneal, colangit etc.); formare
de fistule, de pseudoanevrisme ale arterelor adiacente pancreasului; complicaii sistemice
(sindromul coagulrii intravasculare diseminate; insuficiene respiratorie, hepatic, renal;
encefalopatie).
Complicaii tardive: steatoree (K90.1) i alte semene ale maldigestiei i ale malabsorbiei
(hipovitaminoz, osteoporoz etc.); diabet zaharat; stenoz duodenal; fenomene de compresiune i stenoz a altor organe: coledoc, stomac (antrum, pilor), colon etc.; serozite enzimatice: (pleurezie, pericardit); necroze osoase aseptice; osteomalacie; encefalopatie; complicaii
infecioase: infiltrate inflamatoare, colangit septic i alte stri septice, parapancreatit, pleurit reactiv i pneumonit, paranefrit; anemie.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
acces pentru USG abdominal;
acces pentru FEGDS;
laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, alfa-amiD.1. Instituiile laza n ser i n urin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, protein total
etc.;
de asisten
acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor,
medical
anti-VHC, anti-VHD.
primar
Medicamente:
M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin*, Platifilin.
Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile
sfincterului Oddi: Aminofilin, Alverin+Simeticon*, Himecromon,
Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin.
Analgezice neopioide: Metamizol.
Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac.
54
Analgezice opioide: Tramadol.

Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam.
Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici.
Analogii sintetici ai Somatostatinei.
Antiacide: Fosfat de aluminiu, Hidroxid de aluminiu i Hidroxid de
magneziu.
Citoprotectoare: Sucralfat.
Polifermeni: Pancreatin.
Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid.
Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus**,
Trio-Vit**, Meco BC-Complex**.
Personal:
gastroenterolog certificat;
chirurg/gastrochirurg;
psihoterapeut;
endocrinolog;
medic specialist n diagnostic funcional;
endoscopist;
medic n ultrasonografie i n endoscopie;
radiolog;
medici de laborator;
asistente medicale.
D.2.
Aparate, utilaj:
Instituiile/
seciile de
aparat pentru USG abdominal;
fibroesofagogastroduodenoscop;
asisten
cabinet radiologic;
medical
specializat de laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiambulatoriu
z general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic
n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP,
proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor
seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, coprogram, alfa-amilaz a urinei;
laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai
hepatitelor B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA,
imunoglobuline serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i
Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafie pancreatic.
55
Medicamente:
Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam.
magneziu.
Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu.
Soluii coloidale: Dextran 40.
Soluie de Glucoz.
Personal:
internist;
medic n diagnostic funcional;
D.3. Instituiile medic n ultrasonografie i endoscopie;
endocrinolog;
de asisten
psihoterapeut;
medical
medic-imagist;
spitaliceasc: asistente medicale;
acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog,
secii de
endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, psihoterapeut.
terapie ale
Aparate, utilaj:
spitalelor
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
raionale,
municipale
aparat pentru USG abdominal i retroperitoneal;
aparat pentru USG endoscopic;
fibroesofagogastroduodenoscop,
cabinet radiologic;
56
laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:

analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiz
general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic
n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP,
proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor
seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz,
coprogram, alfa-amilaz a urinei;
laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor
B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA, imunoglobulne serice
IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea anticorpilor anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpilor
anti-Treponema pallidum;
acces pentru efectuarea examinrilor: CPGER; USG-Doppler, TC,
RMN, scintigrafia pancreatic i hepatosplenic, pentru determinarea
ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR;
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Spazmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Preparate complexe cu efecte analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antidepresante: Amitriptilina, Alprazolam.
magneziu.
Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu.
Soluii coloidale: Dextran 40.
Soluie de Glucoz.
Soluii proteice: soluie de Albumin, Plasm.
57
Personal:
gastrolog/hepatolog;
medic n diagnostic funcional;
medic n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/
gastrochirurg.
Aparate, utilaj:
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor;
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
D.4. Instituiile cabinet radiologic;
laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:
de asisten
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocrit, analiz
medical
general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic n
spitaliceasc:
ser, lipaz ser, bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, prosecii de
teinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor seric,
calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, cogastrologie/
program, alfa-amilaz a urinei;
he-patologie
ale spitalelor laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor
B, C i D; anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpi anti-Treponema
municipale i
pallidum; markeri ai proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulne
republicane
serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC (spiralat, dup
posibiliti), RMN, scintigrafie pancreatic;
laparoscopie;
colangiopancreatografie endoscopic retrograd;
angiografie;
puncie-biopsie pancreatic;
laborator de urgen;
laborator virusologic (determinarea cantitativ, prin reactia de polimerizare n lan, a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i a markerilor virusurilor hepatotrope);
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratament, etapa anterioar.
Not:
58
* preparatul nu este nregistrat n RM.

** preparat compus.
2.
1.
Nr.
Indicatorul
1.1. Ponderea pacienilor aduli, cu

patologie pancreatic, crora n mod
documentat, li s-a oferit informaii
(discuii, ghid al pacientului etc.)
despre factorii de risc ai dezvoltrii
PC i ai progresiei bolii, pe parcursul
unui an
1.2. Ponderea pacienilor aduli cu
PC, crora, n mod documentat, li
s-a oferit informai (discuii, ghid al
pacientului etc.) despre factorii de
risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei
bolii de ctre medicul din staionar,
pe parcursul unui an
A facilita depistarea 2.1 Ponderea pacienilor aduli diaprecoce a bolnavilor cu gnosticai cu PC, fr complicaii, pe
PC
parcursul unui an
A spori msurile profilactice n domeniul

diagnosticrii
precoce a PC, a tinde spre
compensarea clinic a
procesului
patologic
din pancreas n stadiile
precoce, a preveni progresia rapid a PC, a
preveni apariia complicaiilor i a cancerului
pancreatic
Scopul
Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli cu
rora, n mod documentat, li s-a oferit PC, care se afl sub supravegherea
informaii (discuii, ghid al pacientului medicului de familie, pe parcursul
etc.) despre factorii de risc ai dezvolt- ultimului an
rii PC i ai progresiei bolii de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli
rora, n mod documentat, li s-a oferit cu PC, care au fcut tratament n
informaii (discuii, ghid al pacientului staionar, pe parcursul ultimului an
etc.) despre factorii de risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei bolii de ctre medicul din staionar, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli, diagnosti- Numrul total de pacieni aduli, cu
cai cu PC fr complicaii, pe parcursul diagnosticul de PC, care se afl sub
ultimului an x 100
supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
59
60
A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii

i a tratamentului acordat pacienilor cu PC,
fr complicaii.
A unifica metodele de
management a pacientului cu PC
A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i

de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului
sunt controlate adecvat.
A ameliora calitatea
vieii la pacienii cu PC
4.
Scopul
3.
Nr.

PC fr complicaii, examinai i
tratai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, n condiii de
ambulatoriu, pe parcursul unui an
PC fr complicaii, examinai i
tratai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, n staionar, pe
parcursul unui an
4.1 Ponderea pacienilor aduli, cu
PC supravegheai de ctre medicul
de familie, conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, pe parcursul unui an
4.2 Ponderea pacienilor aduli cu
PC, care au dezvoltat sindroame de
insuficien a funciilor, exocrin i
endocrin, ale pancreasului, pe parcursul unui an
Indicatorul
Numrul de pacieni aduli cu PC, care

au dezvoltat sindroame de insuficien
a funciilor, exocrin i endocrin, ale
pancreasului, pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul total de pacieni aduli cu

diagnosticul de PC, care se afl sub
supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni aduli, cu PC fr Numrul total de pacieni aduli, cu
complicaii, examinai i tratai conform diagnosticul de PC fr complicarecomandrilor din protocolul clinic na- ii, care se afl sub supravegherea
ional Pancreatita cronic la adult, n medicului de familie, pe parcursul
condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an
ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli cu PC, fr Numrul total de pacieni aduli, cu
complicaii, examinai i tratai con- PC fr complicaii, care au fcut
form recomandrilor din protocolul tratament n staionar, pe parcursul
clinic naional Pancreatita cronic la ultimului an
adult, n staionar, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli cu PC, su- Numrul total de pacieni aduli, cu
pravegheai de ctre medicul de familie, diagnosticul de PC, care se afl sub
conform recomandrilor din protocolul supravegherea medicului de famiclinic naional Pancreatita cronic la lie, pe parcursul ultimului an
adult, pe parcursul ultimului an x 100
ANEXE
Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin,
ale pancreasului [16]
I. Insuficien exocrin a pancreasului (steatoree)
Absent: lipidele n fecale < 7 g/24 de ore.
Moderat: prezena lipidelor n fecale 7-15 g/24 de ore.
Sever: prezena important a lipidelor n fecale > 15 g/24 de ore.
II. Insuficien endocrin a pancreasului:
Absent.
Diabet zaharat latent.
Diabet zaharat clinic manifest.
Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a

pancreasului [22]
Tipul
Hiposecretor
Hipersecretor
Obstructiv
bloc inferior
bloc superior
Ductular
Datele cercetrii aspiratului duodenal

Scderea secreiei de enzime i bicarbonai: volum secretor n norm.
Este caracteristic n fibroza difuz a pancreasului pancreatite hipoenzimatice.
Poate fi nregistrat i n mucoviscidoz, mai rar n cancerul pancreatic.
Volumul secretor i debitul de bicarbonai n norm sau elevat, crete nivelul
enzimelor.
Este caracteristic n procesele inflamatoare precoce, superficiale fr semne
de atrofie a celulelor acinoase i fr semne de fibroz exprimat. Se atest n
stadiile incipiente ale PC. Poate fi nregistrat i n reinerea nesemnificativ i
de scurt durat a refluxului secreiei pancreatice (spasmul de scurt durat a
sfincterului Oddi etc.).
Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai i
enzime, ce duce la scderea debitului lor.
Este caracteristic n pancreatitele obstructive (papilite, obturaia ductului prin
litiaz etc.).
Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai,
concentraia enzimelor n norm sau sporit, dar debitul lor sczut.
Aceast variant denot inflamaia pancreasului.
Scderea volumului secretor, nivelul enzimatic n norm, creterea brusc a concentraiei bicarbonailor.
Aceast variant atest inflamarea ductelor pancreatice, cu dereglarea reabsorbiei de bicarbonai.
Not: Tipurile de dereglri n secreia exocrin a pancreasului se pot determina doar n funcie de
rezultatele cercetrii coninutului duodenal cu sonda (n dinamica testelor de stimulare).
61
Anexa 3. Procedura de executare a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos

Dimineaa, jeun, pn la sondaj, cnd pacientul se afl n stare de linite psihic i fizic total,
se colecteaz prima prob de snge. Se determin activitatea enzimelor pancreatice serice: alfaamilaza, lipaza, tripsina, glicemia (dup posibilitate se determin i inhibitorii proteazici: alfa1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina; insulina imunoreactiv, peptida C; enzimele lizozomale:
beta-glucozidaza, beta-galactozidaza, beta-glucuronidaza, arilsulfataza A i B).
Se introduce sonda gastroduodenal cu dublu lumen n stomac i se extrage coninutul gastric.
Dup trecerea olivei prii duodenale a sondei n duoden, se extrage n eprubete pe ghea timp
de 15 minute coninutul duodenal bazal, care prezint secreia spontan, timp n care continu
extragerea coninutul gastric.
Prin lumenul proximal duodenal al sondei se introduc 30 ml soluie de Sulfat de magneziu de
33%, cu temperatura 37oC i poriunea duodenal a sondei se leag.
Peste 3-4 minute se dezleag captul duodenal al sondei i se colecteaz bila pe porii prin
metoda fracionat, care include i golirea veziculei biliare. Concomitent se prelungete
extragerea coninutul gastric.
Dup 15 minute de colectare a bilei hepatice se administreaz intravenos succesiv 10 ml soluie
de Aminofilin de 2,4% i 50 ml soluie de Glucoz de 40%.
Probele de snge pentru cercetarea n dinamic a indicilor necesari (numii anterior) se colecteaz peste 5 min, 10 min, 30 min, 60 min i peste 120 min, monitorizate de la sfritul introducerii intravenoase a medicamentelor cu efect stimulator.
Colectarea coninutului duodenal se efectueaz n eprubete pe ghea, schimbnd-le fiecare 15
minute, timp de o or. n coninutul duodenal se studiaz cantitatea, pH-ul, activitatea i debitul enzimelor pancreatice, markerii virali i ali indici necesari.
Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos

Secreia pancreatic exocrin este supus controlului neurohumoral. Activarea adenilatciclazei
prezint unul dintre mecanismele transmiterii intracelulare a informaiei de la receptorii specifici
ai celulei acinoase. Secretina i peptida intestinal vasoactiv, acionnd asupra receptorilor,
activeaz adenilatciclaza care, prin lanul de reacii cu participarea adenozin-monophosfatuluiciclic (AMP-c), activeaz proteinkinaza adenozin-monophosfat-dependent i stimuleaz
eliberarea zimogenului din granule.
Aminofilina, ca inhibitor al fosfodiesterazei nucleotide, favorizeaz acumularea n organism
a AMP-c. AMP-c este nu doar mediator al pancreoziminei i al secretinei n aciunea lor
excitant asupra prii exocrine a pancreasului, dar i mrete secreia insulinei de ctre glanda
pancreatic. AMP-c poteneaz influena glucozei asupra secreiei insulinei.
Glucoza este stimulatorul fiziologic de baz al secreiei insulinei. Cu toate c secreia insulinei se
induce i de alte componente sangvine (stimulatori neurohumorali), de substane farmacologice,
etc., dar aproape toate acestea mresc secreia insulinei n prezena glucozei.
O importan major n reglarea secreiei exocrine a pancreasului o are i aciunea local
asupra pancreasului exocrin a hormonilor insulari, n special insulina, datorit particularitii
de vascularizare a pancreasului exocrin prin prezena sistemului portal insuloacinos. Insulina
intensific i moduleaz aciunea hormonilor gastrointestinali asupra celulei acinoase.
Nu vom ignora i rolul stimulator al soluiei de Sulfat de magneziu 33% 30 ml (utilizat n
scopul golirii veziculei biliare sub aciunea lui crete secreia de colecistokinin), introdus
anterior cu temperatura 37 grade C prin lumenul sondei duodenale.
Prin colectarea coninutului duodenal (evacuarea lui din duoden), se contribuie la mrirea
secreiei pancreatice prin includerea mecanismului duodenopancreatic de autoreglare a
secreiei pancreatice decuplarea (ntreruperea) inhibrii duodenopancreatice pe principiul
universal feed-back negativ.
62
Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale

Alimentaia. Pacienii cu PC trebuie s evite alimentaia abundent i consumarea cantitilor
mari de lichide. Se recomand reducerea consumrii lipidelor la accese episodice; la necesitate
alimentaie enteral sau parenteral. Pentru scderea fenomenelor inflamatoare din pancreas,
bolnavii de pancreatit cronic trebuie s respecte unele principii de baz n regimul alimentar:
trebuie cruat din punct de vedere chimic nu numai pancreasul, ci i celelalte organe ale sistemului
digestiv supuse procesului de inflamare (stomacul, duodenul, ficatul); este important digerarea
mecanic; n coninutul chimic al regimului alimentar se fac unele restricii; alimentaia trebuie s
fie fracionat.
Tendinele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaie complet
i echilibrat. Regimul alimentar trebuie s asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore i s
includ: lipide pn la 60 g/zi (540 kkal); glucide 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine 60-120
g/zi (320-480 kkal). Restricii la buturile alcoolice, cafea, mesele ce conin substane extractive,
cu scopul evitrii stimulrii brutale a secreiei pancreatice, care n condiiile unei tulburri de
drenaj determin distensia canalar i apariia durerii. n cazurile cu steatoree important i deficit
ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lan mediu, care nu necesit
lipoliza pancreatic intralumenal i formare micelar. Restricii la grsimile n stare pur. Aportul
de cruditi, de celuloze grosolane se reduce, avnd n vedere efectul fibrelor alimentare asupra
enzimelor pancreatice (absorbie, sechestrare n gelul format de fibre). Este indicat limitarea
coninutului de hidrai de carbon cu ajutorul produselor uor asimilabile (zahr, miere etc.), a
produselor care fermenteaz. La indicarea dietei se iau n consideraie particularitile individuale
ale persoanei, intolerana unor anumite produse i bucate.
Sunt cunoscute unele cerine dietetice care contribuie la reducerea sindromului algic.
Acestea includ cteva recomandri principale: restricia consumrii lipidelor pn la 50-60-75 g/24
de ore (prioritate se acord grsimilor vegetale, limitnd grsimile animale); includerea n raie a
trigliceridelor cu lan mediu i a peptidelor hidrolozate [21]; consumarea fracionat a cantitilor
mici de mncare. Scopul de baz al dietei este suprimarea funciei exocrine a pancreasului. Alte
obiective importante n diet constau n aceia ca componena dietei s contribuie la creterea
sintezei de proteine, s previn infiltraia lipidic a pancreasului i a ficatului, s micoreze funcia
de contractare a veziculei biliare. n legtur cu importana stresului oxidativ n patogenia PC se
recomand de mbogit raia cu antioxidani (vitaminele C, E, D, Seleniu, Metionin). Aceast
msur este inofensiv i nu mult sporete costul raiei, dar despre eficacitatea ei n raport cu
reducerea durerii din PC sunt dovezi n cercetri controlate (nivelul de dovezi B) [21].
Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden [21]

Nivelele de eviden:
I metaanaliza trialurelor randomizate controlate;
I cel puin un trial randomizat controlat, un studiu controlat fr randomizare cu metodologie
riguroas, un studiu experimental cu metodologie riguroas;
III studii descriptive cu metodologie riguroas, studiile comparative, de corelaie i caz-control,
raporturile comitetelor de experi sau opiniile i/sau experiena clinic a autoritilor n domeniu.
Gradele de recomandare:
A n baza a cel puin unui studiu randomizat ca parte component a unui ir de date de literatur
consistente, adresate unei probleme specifice (dovezi, nivelul I);
B n baza studiilor nonrandomizate efectuate dup o metodologie riguroas (dovezi, nivelul II);
C n baza raporturilor comitetelor de experi sau a opiniilor i/sau a experienei clinice a
autoritilor n domeniu, atunci cnd lipsesc studiile de calitate (dovezi, nivelul III).
63
Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic

Pancreasul este un organ de form alungit, cu greutatea de la 60 de grame pn la 120 de
grame, situat ntre ficat i splin, anterior de coloana vertebral, posterior stomacului. Pancreasul
este cea mai mare i important gland a sistemului digestiv. Are secreie extern (exocrin)
numit i suc pancreatic, care se vars n intestinul subire i este necesar digestiei. n acelai timp,
pancreasul are secreie intern (endocrin) i vars direct n snge hormoni importani, incluznd
i insulina, care regleaz cantitatea de zahr din snge, reinnd surplusul de glucoz sub form de
glicogen, la nivelul ficatului.
Pancreasul omului secret nictemeral aproximativ 1-1,5 litri suc pancreatic (cu mediu
alcalin), inclusiv, 6-20 mg enzime pancreatice digestive implicate n digestia carbohidrailor, a
proteinelor i a lipidelor. Digestia este un proces fiziologic constnd n transformarea alimentelor
ingerate n substane asimilabile. Secreia fermenilor digestivi funcioneaz dependent de ingerarea
i de compoziia alimentelor. Controlul secreiei pancreatice se realizeaz predominant hormonal
i secundar nervos vegetativ.
Funciile pancreasului exocrin:
Asigur neutralizarea parial a coninutului gastric alimentar acid intrat n duoden.
Asigur transformarea digestiei gastrice n digestie intestinal.
Realizeaz digestia cavitar, etapele incipiente ale digestiei intestinale parietale.
Ce este pancreatita cronic?
Pancreatita cronic (PC) este o boal inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez
diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile
ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin,
cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic.
Cauzele pancreatitei cronice:
Pancreatita cronic este o boal cauzat de multipli factori de risc. Nu exist PC cauzat doar
de un singur factor. Predispunerea genetic are rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele
cronice. Se cunosc diveri factori de risc, care pot favoriza dezvoltarea pancreatitei conice:
Consumul de alcool.
Consumul de nicotin.
Factorii de nutriie (alimentaia bogat n grsimi i proteine, hiperlipidemia).
Factorii ereditari.
Factorii ductului pancreatic eferent (anomalii congenitale, obstrucii ale ductului pancreatic,
cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic, disfuncii ale sfincterului Oddi etc.).
Factori imunologici.
Ali factori rar ntlnii i metabolici, inclusiv, toxine.
Cea mai frecvent cauz a pancreatitei cronice este consumul de alcool. Alcoolul este
implicat n 70-90% din calcificrile pancreatice. Pancreasul este mai sensibil la alcool comparativ
cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat este duntoare pentru pancreas. Pentru pancreas
se consider periculoas doza de 40-80 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Totui
alcoolul nu este implicat ca factor independent n determinarea PC. Suplimentar la alcool ali
factori au rol n dezvoltarea PC alcoolice.
Rol important n determinarea bolii se atribuie prezenei unui obstacol n refluxul sucului
pancreatic, inclusiv, microlitiaza biliar, ce duce la dereglri cronice de pasaj al sucului pancreatic.
64
Ce plngeri poate avea un bolnav cu pancreatit cronic la nceputul bolii?

Principala plngere care altereaz calitatea vieii este durerea abdominal.

Durerea se poate manifesta prin crize recurente, care, n timp, devin mai frecvente sau
persistente. Accesul de durere poate s apar la nceputul meselor, cu accentuare spre sfritul lor,
este de lung durat. Dimineaa, durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre
sear, continu n timpul nopii. Durerea este localizat mai frecvent n regiunea superioar a
abdomenului, iradiaz, sub form de semicentur i de centur, se extinde n hipocondru stng i
drept, n spate. Poate fi puternic sau moderat, profund, apstoare. Consumul excesiv de alcool,
mesele bogate n grasimi, uneori, stresul, pot provoca durerea.
Alte simptome apar mai trziu, sunt semne ale insuficienei pancreatice:

Care semne apar n etapele mai avansate ale bolii?

Disconfort abdominal.
Micorare a apetitului.
Fric de a mnca din cauza durerii.
Repulsie la alimente grase.
Eructaii cu aer i cu alimente ingerate.
Hipersalivare.
Greuri, urmate de vrsturi care nu aduc uurare.
Balonri abdominale postprandiale, flatulen excesiv.
Dereglarea scaunului (diareea episodic sau alterarea diareii cu constipaia).
Pierdere ponderal.
Uscciune a tegumentelor.
Astenie, adinamie, dereglarea somnului.
Alergie alimentar, medicamentoas.
Care sunt modificrile scaunului caracteristice pentru pancreatita cronic ?

Scaunul pancreatic tipic este mai voluminos ca de obicei, de consisten pstoas,
neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros rnced, greu se
spal de pe closet.
Sunt posibile semne caracteristice diabetului zaharat: sete exagerat, urinare frecvent,
foame sau oboseal exagerat, scdere fr motiv n greutate, vindecare lent a rnilor, piele
uscat, cu senzaie de mncrime, pierderea sensibilitii la nivelul extremitii picioarelor, slbirea
vederii.
Care pot fi complicaiile pancreatitei cronice?
Complicaiile precoce: perioade de nglbenire tranzitorie a tegumentelor (icter), aprute
dupa criza de durere; mrirea tranzitorie a abdomenului n volum din contul lichidului
liber, hemoragii digestive superioare; formarea chisturilor i pseudochisturilor pancreatice;
ruperea chistului pancreatic etc.
Complicaiile tardive: stenoz duodenal i ocluzie duodenal cronic; eliminare de
grsimi n cantiti mari prin fecale; infecii locale; arteriopatii ale membrelor inferioare,
anemie etc. Pacienii cu PC sufer de dureri abdominale superioare, de perturbri n digestia
alimentelor.
PC este o boal mai frecvent dect se considera recent. n ultimii 20 de ani s-a observat o
cretere a numrului de cazuri de PC, mai ales, n rile unde consumul de alcool este mare.
65
Care sunt msurile de prevenire a pancreatitei cronice?

Modul sntos de via:
limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi
(recalculat la etanol pur);
alimentaia raional;
meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute;
Evidena medicului, dac suferii de alte boli ale organelor digestive etc.
Folosirea medicamentelor doar conform indicaiilor medicului.
Alimentaia raional, fracionat de 4-5 ori/zi
Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool.
Msurile de suprimare a progresiei n pancreatita cronic:
Excluderea total a consumului de alcool.
Renunarea la fumat.
Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este dovedit
faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea GCS, a remediilor hormonale
contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor
etc).
Alimentaia conform cerinelor dietetice, raional, fracionat de 4-5 ori/zi. Pacienii cu
PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de
lipide n cazul acceselor episodice.
Care este prognosticul pentru bolnavii cu PC?
n lipsa unui tratament adecvat, sperana de via a pacienilor cu pancreatit cronic este
mai sczut fa de medie (cu ceva mai mult de 10 ani). Principala cauz de mortalitate nu este boala
n sine sau complicaiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare. Prognosticul
este mai favorabil pentru pacienii care nu mai consum alcool.
66
BIBLIOGRAFIE
1. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology.
1998, Vol. 115, p. 765776.
2. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION MEDICAL POSITION.
Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998, Vol. 115,
p. 763764.
3. AMMANN R. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge.
Swiss Med. WKLY. 2006, Mar 18; Vol. 136 (11-12): 166-74.
4. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Giessen International Workshop
on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Giessen International
Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of
Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen, Germany. March 18-19;
2005; JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(4): 382-405.
5. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Second Giessen International
Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of
Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen (Rauischholzhausen),
Germany. March 7-8, 2008; JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4): 541-575.
6. BAGUL A., SIRIWARDENA AJITH K. Evaluation of the Manchester Classification
System for Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(4): 390-396.
7. BANK S. Chronic Pancreatitis //American College of Physicians. 2005-08-22. p. 1 29.
8. BOTNARU V. Compediu de gastroenterologie. Afeciuni pancreatice. Pancreatita cronic.
p. 335 355.
9. ETEMAD B., WHITCOMB D. C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new
genetic developments. Gastroenterology, 2001, no. 120, p. 682-707.
10. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC
PANCREATITIS (NANJING, 2005). Pancreas Study Group, Chinese Society of
Gastroenterology. Chin. J. Dig. Dis., 2005, Vol. 6, p. 198 - 201.
11. LANKISCH P. G., LOHR-HAPPE A., OTTO J., CREUTZFELDT W. Natural course in
chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis
of the disease. Digestion. 1993; 54: 148-55.
12. PANCREATITA CRONIC. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie,
reumatologie sub. red. C. Babiuc, V.- T. Dumbrava. Chiinu, 2007.
13. RAMESH H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis: the ABC system.
J Clin. Gastroenterol., 2002; 35: 67-70.
14. SAHEL J., CROS R. C., DURBEC J. P., SARLES H., BANK S. et al. Multicenter pathological
study of chronic pancreatitis. Morphological regional variations and differences between
chronic calcifying pancreatitis and obstructive pancreatitis. //Pancreas, 1986, no. 1, p. 471
- 477.
15. SCHNEIDER A., LHR J. M., SINGER M. V. The M-ANNHEIM classification of chronic
pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous
classifications of the disease. J. Gastroenterology, 2007; 42: 101-19.
16. TBRN I. BUGAI R. Pancreatita cronic. Actualitate. Etiologie i patogenie. Sisteme
de clasificri. Diagnosticul de laborator i instrumental. Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine medicale. Nr. 2: (16): 2008.
17. UOMO GENEROSO. How Far Are we from the Most Accurate Classification System for
Chronic Pancreatitis? //JOP. J. Pancreas (Online), 2002, vol. 3, no. 3, p. 62-65.
67
18. . ., . . . :
, 2000, 412 .
19. . . . ,
, , 1997, . 3,. 41-45.
20. . ., . ., . ., . ., .
.
. c. 149 193.
21. . , 2007, . 221 237.
22. . . . :
. . ., 2002, 252 .
23. . ., . .
. -. -. 2007, c. 256-260.
68

Pancreatita

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pancreatita

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

A.2. Codul bolii (CIM 10):

K86. Alte maladii ale pancreasului

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocolul a fost discutat i aprobat

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

Informarea populaiei despre la modul sntos de

Informarea populaiei despre factorii de risc n PC

B.1. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul

1.3. Screening-ul factorilor

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

x i corecia tratamentului o dat la 6 luni.

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

1.2. Profilaxia secundar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

1.3. Screening-ul factorilor

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Colectarea acuzelor (caseta 5, 6).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 18).

Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3.3. Tratamentul chirurgical

Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Teste-screening pentru confirmarea

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit

TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)