Sunteți pe pagina 1din 71

Universitatea de Medicin i Farmacie

Carol Davila Bucureti


Facultatea de medicin

LUCRARE DE LICEN

Coordonator tiinific:
Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihai
ndrumtor:
Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan

Absolvent:
Vcroiu Maria Cristina

2015

Universitatea de Medicin i Farmacie


Carol Davila Bucureti
Facultatea de medicin

LUCRARE DE LICEN
Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric

Coordonator tiinific:
Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihai
ndrumtor:
Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan

Absolvent:
Vcroiu Maria Cristina

2015

Cuprins
I.Partea General.....................................................
1. Anatomia chirurgical a stomacului...................................................
1.1. Embriologie..................................................................................
1.2. Configuraie extern, localizare, raporturi...................................
1.3. Circulaia arterial a stomacului..................................................
1.4. Circulaia venoas a stomacului..................................................
1.5. Circulaia limfatic a stomacului................................................
1.6. Inervaia stomacului....................................................................
2. Histologia i fiziologia stomacului.....................................................
2.1. Histologia stomacului.................................................................
2.2. Fiziologia stomacului.................................................................
3. Morfopatologie...................................................................................

II.Partea special...................................................
4. Repere anatomice n endoscopia digestiv superioar i alte examene
imagistice...................................................................................................
4.1. Endoscopia digestiv superioar..................................................
4.2. Ecoendoscopia.............................................................................
4.3. Ecografia abdominal...................................................................
4.4. Examenul radiologic....................................................................
4.5. Tomografia computerizat..........................................................
4.6. Imgistica prin rezonan magnetic............................................
5. Formele anatomo-clinice ale cancerului gastric.................................
6. Clasificarea TNM i stadializarea cancerului gastric..........................
7. Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric...............................

7.1. Generaliti...................................................................................
7.2. Diviziuni gastrice i extensia tumoral........................................
7.3. Tipuri de proceduri chirurgicale n neoplasmul gastric..............
7.4. Gastrectomia total de tip D1.....................................................
7.5. Gastrectomia total de tip D2......................................................
7.6. Gastrectomia total de tip D2 cu conservarea pancreasului........
7.7. Gastrectomia total de tip D3......................................................
7.8. Gastrectomia total de tip D4.....................................................
7.9. Gastrectomia cu conservarea pilorului...........................................
7.10. Gastrectomia subtotal distal (polar inferioar)......................
7.11. Gastrectomia subtotal proximal (polar supreioar)...............
7.12. Metode de refacere a continuitii digestive..............................

Introducere

Cancerul gastric este o important cauz de mortalitate pe glob, cu 750 000 de noi
cazuri diagnosticate anual i 650 000 de decese nregistrate anual. Este a doua cauz de deces
prin cancer n lume, dup cancerul pulmonar. Pn n anii 80 era cea mai comun neoplazie
din lume. Incidena pe glob difer de la o zon la alta, cea mai mare rat fiind n Japonia, cu
100 de cazuri noi la suta de mii de locuitori pe an i 39 de decese la suta de mii de locuitori
pe an, deaceea n acest ara s-a implementat un program de screening activ i diagnostic
precoce. n SUA se nregistreaz o rat de 10 cazuri la suta de mii de locuitori. Rata de
mortalitate a acestui neoplasm este de 70-90 %.
n Romnia, cancerul gastric este al doi-lea cancer digestiv ca frecven, dup
cancerul colorectal, iar numrul de decese pe an este de 20 la suta de mii de locuitori.
Neoplasmul apare de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei, dar se oberv
tendina de egalizare ntre sexe, i de trei ori mai frecvent n rndul populaiei cu nivel socioeconomic sczut. Incidena cea mai crescut este n jurul vrstei de 70 de ani, cancerul la
varste tinere fiind rar dar foarte agresiv.
Incidena crescut a acestui neoplasm determin costuri sociale i economice ridicate,
identificarea factorilor de risc fiind de real ajutor. Etiologia este multifctorial i include
dieta, aportul exogen de substane chimice, sinetza de carcinogeni la nivel gastric, ageni
infecioi i mutaiile genetie.
Cercettorii consider c procesul de formare al cancerului gastric este un fenomen n
mai multe etape, cu progresie de la gastrita atrofic ctre metaplazie intestinal, displazie i n
final neoplazie (15).

I. Partea General

1. Anatomia chirurgical a stomacului


1.1. Embriologie
Aparatul digestiv este alctuit din cavitatea bucal, faringe i canalul alimentar.
Canalul alimentar este format la rndul su din urmtoarele segmente : esofag, stomac,
intestin subire, intestin gros i canal anal. Embriologic, acestea se dezvolt din stomodeum,
intestinul primitiv i proctodeum.
O dat cu delimitarea corpului embrionar, prin incorporarea endodermului din tavanul
sacului vitelin, rezult intestinul primar sau primitiv, iar n urma formrii cutelor cefalic i
caudal, intestinul va fi mpait intr-un segment anterior, unul mijlociu i unul posterior.
Membrana orofaringian i mebrana cloacal vor separa stomodeumul si proctodeumul de
poriunile lor externe.
Din punct de vedere histogenetic, n dezvoltarea lui, tubul digestiv ia form de cordon
plin care recapt ulterior lumen prin vacuolizare. Epiteliul este n totalitate de origine
endodermal i se difereniaz n funcie de necesitile fiecarei regiuni: glandele gastrice
apar n sptmna 6 i se extind n toat mucoasa gastric pna in sptmna 10, n
sptmna 8 ncep s se formeze vilozitile intestinale, care, la nivelul intestinului gros vor
regresa n trimestrul al II-lea de sarcin. Glandele intestinale se dezvolt la sfaritul lunii a
III-a de sarcin. Activitatea enzimatic, att cea gastric ct i cea intestinal, se identific la
nceputul, respectiv sfaritul lunii a IV-a intrauterin.
Formarea straturilor musculare are loc secvenial, primul strat fiind cel circular la
embrionul de 2 luni, urmat de cel longitudinal la 3 luni, musculara mucoasei aparnd la 4 luni
intra uterine. Micrile peristaltice, observabile din sptmna 10, sunt dependente de
dezvoltarea normal a plexurilor enterice: plexul mienteric Auerbach, situat ntre stratul
circular si cel longitudinal al musculaturii, plexul submucos superficial Meissner si plexul
submucos profund Henle. n sptmna a 6-a ncepe migrarea neuroblatilor din crestele
neurale cefalice ctre tubul digestiv, spre a forma plexul mienteric, iniial populnd esofagul
i stomacul. Migrarea se definitiveaz n sptmna 12. De la nivelul plexului mienteric se
desprind neuroblati ce se deplaseaz spre a forma plexurile submucoase ntre sptmnile 12
i 16 intra uterine.

Dezvoltarea stomacului ncepe in sptmna 4 (la embrionul de 4 mm) din intestinul


cefalic, moment n care capt form de fus, turtit pe fee. Este aezat mediosagital i prezint
o fa stng i una dreapt, o margine anterioar i una posterioar si este aezat n septul
transvers, mas mezenchimatoas, ce l fixeaz de pereii trunchiului. Din septul transvers vor
rezulta mezogastrul ventral, care va lega stomacul de ficat, ct i cel dorsal, care l va menine
ataat de peretele toracic posterior.
Concomitent cu coborrea stomacului ( S5-S7), se produc modificri de poziie i de
form prin creterea n ritm diferit a celor dou curburi: marginea posterioar va crete rapid
dnd natere marii curburi, pe cnd marginea anterioar, n strnse raporturi cu organele
toracice, va avea o cretere mai lent i va forma mica curbur, ambele vor dezvolta
concavitatea ventral. La nivelul marii curburi apare un diverticul ce va da natere fornixului
stomacului. O diferen de cretere se manifest i la nivelu mezogastrelor: cel anterior se
dezvolt lent, i, o dat cu puternica dezvoltare a lobului drept hepatic, va roti mica curbur
ctre dreapta, mezogastrul posterior crete rapid i confer marii curburi mobilitate.
n urma acestei rotaii faa primitiv
stng devine fa anterioar iar faa
dreapt

devine

extremitatea

fa

cardiac

posterioar,
se

va

situa

paramedian stng iar pilorul la drepta.


Esofagul mpreun cu nervii vagi vor fii
antrenai n micare. Iniial situai pe
laturile esofagului, n abdomen, nervul vag
stng devine anterior, iar cel drept
posterior.

Figura 1: Rotaia stomacului (preluare din Skandalkis 2004)

n mezogastrul dorsal se formeaz caviti ce vor conflua, iar cele dou foie
periotoneale se vor apropia i vor forma recesul hepato-enteric. Acest reces mparte
mezogastrul ntr-un segment stng, mezogastrul dorsal propriu-zis, i un segment drept,
ligamentul hepato-cav. Schia bursei omentale se evideniaz ntre faa posterioar a
stomacului si mezogastrul dorsal, i, prin creterea ei n sens caudal, determin formarea
omentului mare. Mezogastrul ventral devine ligamentul gastro-hepatic prin aezarea lui n
poziie transversal.
Ca i form, stomacul prezint n luna a 4-a un segment vertical mai dilatat, fornixul
i corpul, i un segment orizontal mai mic si ngust, antrul i canalul piloric. Diferenierea
sfincterului piloric ncepe la sfritul lunii a 2-a i continu i dup natere. Mucoasa gastric
este iniial neted dar prezint doua plici longitudinale, paralele, ce merg de-a lungul micii
curburi, i unesc cardia cu pilorul.
Trunchiul celiac, iniial vascularizeaz doar dilataia gastric, dar dou ramuri vor fi
preluate o dat cu dezvoltarea ficatului, pancreasului si splinei.

1.2. Configuraie extern, localizare, raporturi


Stomacul este situat n cavitatea abdominal, n etajul supramezocolic, intraperitoneal,
aezat n loja gastric. La nivelul peretelui abdominal se proiecteaz n dreptul epigastrului,
hipocondrului stng i n regiunea ombilical.
Loja gastric este marginit anterior i superior de ficat i diafragm, inferior de
colonul i mezocolonul transvers, la stnga de slpin, la dreapta de ficat mpreuna cu
pediculul hepatic iar posterior de bursa omental mpreun cu pancreasul i vasele mari.
Cunoaterea acestor strnse raporturi cu structurile vecine are aplicativitate n chirurgie,
cancerul de stomac invadnd frecvent colonul, pancreasul, splina, duodenul i jejunul
proximal. Au mai fost descrise n literatura de specialitate i invazia hemidiafragmului stng,
a glendei suprarenale stngi sau a rinichiului stng.
Stomacul prezint dou fee : o fa anterioar i una posterioar, dou margini: mica
curbur i marea curbur, i dou orificii: un orificiu superior (cardia) i un orificiu inferior
(pilorul). Din punct de vedere funcional este mprit n doua regiuni : o regiune vertical

implicat n digestia alimentelor (pars digestoria) alctuit din fundusul i corpul stomacului
(fornix i corpus ventriculi), i o regiune orizontal cu rol n evacuare (pars egestoria)
submparit n antru piloric i canal piloric. Delimitarea pilorului fa de prima poriune a
duodenului este facut prin anul duodeno-piloric n care se poate afla vena subseroas
prepiloric a lui Mayo, aceasta fiind un important reper chirurgical.
Pentru analizarea diverselor proceduri de rezecie, stomacul este mparit n 4 regiuni :
partea cardial, fornixul, corpul stomacului i partea piloric. Partea cardial este regiunea ce
nconjoar orificiul cardiei, imprecis delimitat, situat la stnga liniei mediene. Fornixul este
situat deasupra liniei orizontale ce trece prin cardie, radiologic observndu-se sub forma
camerei cu aer. ntre fornix i esofag se formeaz incizura cardiei. Corpus ventriculi se
descrie ntre orizontala ce traverseaz cardia i verticala tangent micii curburi. Partea
piloric este situat la dreapta acestei verticale, pn la orificiul piloric. Antrul piloric este
segmentul iniial, mai dilatat, ce continu corpul stomacului, iar canalul piloric reprezint o
structur de calibru mic, cu o lungime de aproximativ 2,5 centimetri, nchis de sfincterul
piloric.
Din punct de vedere al patologiei i al abordrii chirurgicale, stomacul este mprit n
dou sisteme aproape separate. Primul este reprezentat de unitatea gastric proximal,
cuprinznd : esofagul distal, hiatusul diafragmatic al esofagului i stomacul proximal. Cel deal doilea sistem este unitatea gastric distal ce include antrul gastric, pilorul si prima
poriune a duodenului (14).
Poziia lui n loja gastric este meninut prin aciunea cumulat a mai multor factori:
presa abdominal, continuitatea cu esofagul i duodenul, ligamentele care l leag de
structurile vecine i i confer o mobilitate crescut necesar funciilor sale. Jonciunea
esogastric este situat la stnga liniei mediene, n dreptul cartilajului costal VII, cu proiecie
la nivelul vertebrei T10. Jonciunea gastroduodenal se proiecteaz la dreapta vertebrei L1.
Stomacul are raporturi cu organele din etajul supramezocolic i cu pereii cavitii
peritoneale. Astfel, faa anterioar se nvecineaz superior dreapta cu faa visceral a
ficatului, superior stnga cu diafragmul, i prin intermediul lui cu vrful inimii, baza
plmnului stng, recesul pleural costo-diafragmatic stng i cu coastele de aceiai parte,
avnd corespondent spaiul semilunar Traube din hipocondrul stng. Acesta este delimitat de
2 curbe cu concavitatea spre dreapta: linia medial reprezint limita lobului stng hepatic,
ncepe din spaiul V intercostal stng i coboar pn n dreptul extremitii anterioare a

coastei VIII. Linia lateral ncepe tot din spaiul V intercostal stng i coboar pn la
extremitatea anterioar a costei IX din stnga.

Inferior, faa anterioar vine n raport direct cu


peretele

abdominal

la

nivelul

epigastrului,

formnd trigonului gastric Labb, cu urmtoarele


limite: superior marginea inferioar a ficatului
care se proiecteaz pe o linie ce unete
extremitatea anterioar a coastei X dreapt cu
extremitatea anterioar a coastei VIII stng,
inferior, proiecia marii curburi gastrice pe o linie
curb cu concavitatea superior, linie ce unete
Figura 2: Raporturile feei anterioare a
stomacului (preluare Skandalakis 2004)

extremitile anterioare ale coastelor IX din


dreapta i din stnga, iar la stnga rebordul costal.
Aceasta este pricipala zon de abord chirurgical a

stomacului.
Faa posterioar vine n raport cu structurile vecine prin intermediul bursei omentale,
exceptnd un mic segment, situat superior, neacoperit de peritoneu, care vine n contact direct
cu poriunea lombar stng a diafragmului. Partea inferioar i posterioar a stomacului,
acoperit de peritoneu, particip la formarea peretelui anterior al bursei omentale.
Raporturile posterioare sunt urmtoarele: cardia i fornixul se nvecineaz cu pilierul stng al
diafragmului, corpul gastric cu faa visceral a
splinei i cu faa anterioar a corpului i cozii
pancreasului,

cu

vasele

pancreatice,

cu

faa

anterioar a polului superior al rinichiului stng i a


glandei suprarenale stngi, inferior cu colonul i
mezocolonul transvers i cu flexura duodenojejunal.

Figura 3: Raporturile feei posterioare


a stomacului (preluare Skandalakis
2004)

Cardia se proiecteaz posterior la stnga


vertebrelor T11 sau T12 iar pe peretele abdominal

anterior n dreptul articulaiei sternocondrale VII stngi. Faa anterioar a ei, acoperit de
peritoneu visceral, are raporturi strnse cu trunchiul vagal anterior, lobul stng i ligamentul
triunghiular al ficatului, ct i cu nodulii limfatici juxtacardiali. Faa posterioar este
neacoperit de peritoneu i are legturi intime cu pilierul diafragmatic stng, aorta
abdominal i cu trunchiul vagal posterior.
Pilorul se gsete la dreapta liniei mediene, situat profund, subhepatic, i se
proiecteaz la nivelul vertebrei L1 sau discului intervertebral L1-L2. Este una dintre cele mai
importante regiuni de interes chirurgical, anterior avnd lobul ptrat al ficatului iar posterior
artera hepatic proprie i vena port n grosimea ligamentului hepato-duodenal. Prin
intermediul vestibulului bursei omentale se nvecineaz cu artera hepatic comun i cu
poriunea submezocolic a feei anterioare a pancreasului. Inferior de pilor se gsete colonul
transvers iar superior pars flaccida a omentului mic, ce se continu la acest nivel cu
ligamentul hepato-duodenal.
Ligamentele stomacului deriv embriologic din mezogastrul ventral i mezogastrul
dorsal, i se gsesc pe marginile lui. Astfel, la nivelul micii curburi se indentific ligamentul
hepato-gastric, parte a omentului mic. La nivelul marii curburi, din foiele peritoneale se
formeaz o serie de structuri ce alctuiesc omentul mare: ligamentul gastro-frenic, ligamentul
gastro-lienal, ligamentul gastro-colic. n grosimea acestor repliuri peritoneale, intr-o
atmosfer de esut conjunctiv, se afl artere, vene, vase i noduli limfatici, i structuri
nervoase.

Figura 4: Ligamentele stomacului (preluare Skandalakis 2004)

1.3. Circulaia arterial a stomacului

Datorit funciilor sale complexe, stomacul posed o vascularizaie bogat, att din
punct de vedere al aportului sangvin ct i al drenajului venos i limfatic. Aportul de snge
este asigurat de truchiul celiac, prin ramurile sale care formeaz dou arcade n jurul micii i
marii curburi. Vasele arteriale sunt nsoite de vene, limfatice, ganglioni limfatici i de
plexurile periarteriale.
Arcada arterial a micii curburi este format prin anastomoza ramurilor arterei
gastrice drepte cu cele ale arterei gastrice stngi.
Artera gastric stng este ramul cu calibrul cel mai mic al trunchiului celiac. De la
origine, urmeaz un traiect ascendent, retroperitoneal, pna n dreptul jonciunii gastroesofagiene, unde formeaz o cros cu concavitatea inferior, n interiorul unei plici peritoneale
ce poart numele de plic gastro-pancreatic stng sau ligament profund al stomacului. La
acest nivel emerg ramuri ctre cardie i esofagul abdominal. Ajuns pe poriunea neacoperit
de peritoneu a stomacului, coboar pe mica curbur ntre foiele omentului mic. Atrera
gastric stng d ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale sunt esofagiene
(1-4) izolate sau ntr-un trunchi comun, formnd artera cardio-esofagian, i artera hepatic

stng, ramur inconstant ce vascularizeaz lobul hepatic stng. Cele dou ramuri terminale
sunt anterioar i posterioar, cea din urm se anastomozeaz cu artera gastric dreapt.
Artera gastric dreapt se desprinde cel mai frecvent din artera hepatic proprie, dar
exist i variante din artera hepatic comun sau artera gastroduodenal. Are diametru mai
mic dect cea stng. De la origine se indrept pe partea stng a pediculului hepatic ctre
pilor, apoi urmarete mica curbur i se anastomozeaz cel mai frecvent cu ramura
posterioar a arterei gastrice stngi. D ramuri ce irig partea inferioar a coledocului i
prima poriune a duodenului. Ligatura lor n rezeciile gastrice pot produce necroza bontului
duodenal (10).
Arcada marii curburi se formeaz prin anastomozarea arterei gastroepiploice stngi cu
omonima dreapt, trecnd la 1-3 cenimetrii de marea curbur a stomacului.
Figura 5: Vascularizaia arterial a stomacului
Artera gastroepiploic stng se (preluare Skandalakis 2004)
desprinde din trunchiul arterei splenice sau dintr-o ramur a sa, adesea din artera polar
inferioar. De la origine, intr n ligamentul gastro-splenic, apoi ntre foiele ligamentului
gastro-colic urmnd curbura stomacului, i d ramuri ascendente pentru pereii anteriori i
posteriori ai stomacului. Deasemenea d i ramuri descendente ce irig epiploonul, cea mai
mare dintre ele fiind artera epiploic stng, n marginea liber a omentului.
Artera gastroepiploic dreapt este una din ramurile terminale ale arterei gastroduodenale, mpreun cu artera supraduodenal. i are originea ntre marginea inferioar a
duodenului superior i capul pancreasului. Pe traiectul ei ptrunde nti ntre foiele
ligamentului duodeno-colic, apoi n ligamentul gastro-colic spre a se anastomoza de regul cu
artera gastroepiploic stng. D ramuri ascendente anterioare i posterioare pentru pereii
stomacului, i ramuri descendente pentru marele epiploon. Ramura descendent cu calibrul
cel mai mare, artera epiploic dreapt, merge pe marginea liber dreapt a omentului mare i
se anastomozeaz cu omonima ei stng formnd marele arc epiploic al lui Barcow.
Deasemenea, ramuri mici pot stabilii anastomoze cu ramuri din arcada Haller-Riolan, format
n mezocolonul transvers din artera colic
stng i artera colic medie, anastomoze de
care chirurgul trebuie s ina cont n
decolarile epiploice (10).

Pentru a menine viabilitatea omentului n gastrectomia distal, artera gastroepiploic


dreapt trebuie pstrat dup una din urmtoarele metode: prin legarea ramurilor gastrice,
prin legarea arterei gastroepiploice drepte distal, imediat dup emergena arterei epiploice
drepte (14).
Din segmentul proximal, mijlociu sau distal al arterei splenice se poate forma o
arter adiional. Aceasta are traiect n sus i posterior de stomac, pentru a vasculariza
esofagul distal, cardia i fornixul stomacului, numindu-se artera gastric posterioar (sau
dorsal) (14).

Figura 6: Arcul arterial al marii curburi i vascularizaia marelui epiploon (preluare


Skandalakis 2004)
Din poriunea terminal a trunchiului arterei splenice sau din ramuri ale acesteia
emerg arterele gastrige scurte. n numar de 4 pna la 6, au traiect prin ligamentul gastrosplenic i ligamentul gastro- frenic, iar n rezeciile gastrice nalte pot fi cauza unei sngerari

dac sunt secionate. Ele vascularizeaz poriunea proximal a corpului stomacului, fornixul
i parial esofagul abdominal.
Stomacul deine trei reele vasculare. Acestea se realizeaz prin anastomozarea tuturor
surselor arteriale la nivelul seroasei, muscularei i n submucoas. Plexul submucos are o
densitate mai mic n regiunea antrului piloric i a fornixului gastric, iar la nivelul micii
curburi lipsete, mucoasa primind arteriole direct din cercul arterial aferent. Deasemenea, au
fost evideniate anastomoze arteriovenoase ce unteaz sngele peretelui gastric n perioadele
interprandiale. Toate aceste particularitai permit perfuzia gatsric chiar i n cazul ligaturrii
a trei dintre marile artere gastrice dar explic i hemoragiile profuze ce apar la leziuni minime
ale mucoasei.

1.4. Circulaia venoas a stomacului


Venele stomacului sunt tributare venei porte i nsoesc arterele pe traiectul lor.
n regiunea micii curburi, vena gastric stng dreneaz sngele mpreun cu vena
gastric dreapt, formnd vena coronar. Datorit calibrului su mai mare, unii autori
consider vena gastric stng drept ven coronar.
Vena gastric stng nsoete aretra omonim de-a lungul micii curburi, ascendent,
pn la 2-3 centimetrii de hiatusul esofagian, unde primete 2-3 aflueni esofagieni. Aici ii
modific traiectul spre inferior i la drepta pentru a se vrsa n una din urmtoarele: trunchiul
venei porte, trunchiul mezenterico-splenic sau, dup patrunderea ntre foiele omentului mic,
n ramura stng a venei porte. Prin afluenii esofagieni se realizeaz anastomoze porto-cave.
Vena gastric dreapt se gsete n poriunea distal a micii curburi i se vars cel mai
frecvent n vena port la nivelul marginii superioare a duodenului. Au mai fost descrise i
variante de vrsare n vena mezenteric superioar, vena gastroepiploic dreapt, vena
gastric stng sau pancreatico-duodenal inferioar. Vena prepiloric a lui Mayo este un
afluent al gastricei drepte iar acestea nu trebuie confundate.
Vena gastroepiploic stng dreneaza fornixul i poriunea vertical a marii curburi i
se vars n vena lienal.

Figura 7: Circulaia venoas a stomacului


(preluare Skandalakis 2004)

Vena gastroepiploic dreapt deservete poriunea


orizontal a stomacului i o parte din marele epiplon.
Frecvent dreneaz n vena mezenteric superioar,
dar mai rar poate drena i n vena lienal sau n
trunchiul venei porte. n traiectul ei spre vrsare
se poate unii cu una din venele colonului
transvers formnd trunchiul gastrocolic descris
de Henle.
Venele gastrice scurte dreneaz n vena lienal sau n
afluenii si (vena polar superioar).
Circulaia venoas a stomacului este mai bogat comparativ cu cea arterial.
Deasemenea i anastomozele venoase cu organele vecine sunt numeroase, astfel nct
chirurgul nu trbuie s se team la fel de mult n cazul secioanarii unei vene comparativ cu
secioanarea unei artere.

1.5. Circulaia limfatic a stomacului


n chirurgia cancerului gstric, cunoaterea limfaticelor este de mare importan dup
cum spune lordul Moynihan in anul 1908: chirurgia bolii canceroase nu este chirurgia
organelor, ci anatomia sistemului limfatic
n cazul stomacului sunt cunoscute trei reele interconectate ntre ele: reeaua
mucoas, reeaua submucoas i cea subseroas. Acestea se continua la nivelul jonciunilor cu
esofagul i duodenul cu reelele omoloage din aceste structuri, n special la nivelul
submucoasei. Este recunoscut conexiunea ascendent cu ganglionii mediastinali posteriori,
cei hilari stngi i cei supraclaviculari stngi, ns cea cu reeaua limfatic duodenal este
contestat de unii autori deii unele studii clinice demonstraz implicarea ei n cancerul
gastric n procente de pn la 38%.
Reeaua subseroas dreneaz n primele staii ganglionare: gastrice stngi, gastrice
drepte, gastroepiploice stngi i gastroepiploice drepte. Staia final a tuturor grupurilor
ganglionare este reprezentat de cea celiac.

Cel mai mare grup este cel gastric stng. Acesta colecteaz limfa din poriunea
ascendent a micii curburi i cardia, i dreneaz direct n ganglionii celiaci dar poate prezenta
conexiuni cu ganglionii hepatici, splenici sau pancreaticoduodenali. Nodulii gastrici drepi
deservesc poriunea orizontal a micii curburi i devars n ganglionii hepatici, apoi n cei
celiaci. Ganglionii gastroepiploici stngi preiau limfa din regiunea vertical a marii curburi,
fornix i o parte a omentului mare i o vars n nodulii pancreaticolienali. Acetia din urm,
situai n lungul vaselor splenice, mai primesc aferene direct de la fornixul gastric, pancreas
i secundar de la splin i trimit eferene ctre ganglionii celiaci. Staia gostroepiploic drept
primete limfa de la zona orizontal a marii curburi i de la o parte a omentului mare i o
trimite ctre ganglionii pilorici, situai pe faa anerioar a capului pancreasului, n apropierea
bifurcaiei arterei gastroduodenale. Staia final este reprezentat de nodulii celiaci. Acetia
se vars n trunchiul intestinal i mai departe n zona iniial a canulului toracic.
n 1841, Coller i colaboratorii descriu 4 zone de drenaj limfatic, majoritatea
ganglionilor limfatici avnd drenajul final n nodulii limfatici din jurul trunchiului celiac (14).
Prima zon este reprezentat de regiunea gastric inferioar (zona I) i include nodulii situai
de-a lungul arterelor gastroepiploic drept i gastroduodenal, aflueni ai nodulilor din jurul
arterei hepatice. Zona II este zona splenic, ce cuprinde ganglionii din jurul gastroepiploicei
stngi i gastricelor scurte, cu drenaj ulterior n nodulii gastropangreatici. Zona III i zona IV
preiau limfa din jurul arterelor gastric stng, respectiv gastric dreapt, urmnd a se vrsa
direct n nodulii celiaci.
S-a observat c n cazul cancerului gastric
precoce de treime inferioar, metastazarea limfatic
se face n apropierea leziunii. n cazul penetrrii
muscularei mucoasei sunt prini n proces i
ganglionii distali. Deasemenea, cancerul gastric
poate

metastaza

la

nivelul

nodulilor

subclaviculari, scaleni sau chiar axilari drepi.


Prezena malignitii poate modifica traseul
limfatic prin obstruarea vaselor i formarea de
Figura 8: Zonele de drenaj limfatic ale
stomacului (preluare Skandalakis
2004)

colaterale. Prin plexul submucos se poate produce


infiltrarea intramural cu celule canceroase n orice

regiune a stomacului i la nivelul esofagului, iar prin plexul subseros se poate face extensia n
duoden.

1.6. Inervaia sotmacului


Stomacul posed inervaie vegetativ simpatic i parasimpatic, receptoare i
efectoare, ce controleaz funciile motorii i secretorii ale acestuia. n grosimea peretelui lui
se formeaz dou plexuri nervoase ce au funcii diferite: plexul submucos Meissner i plexul
mienteric Auerbach.
Plexul submucos Meissner se ocup de transmiterea sensibilitii viscerale prin axoni
lungi, mpleun cu axonii neuronilor interoceptivi din ganglionii de pe rdcina posterioar a
nervilor spinali, spre segmentele medulare T6-T10 (nucleul intermedio-medial). Din fiblele
interoceptive, o parte iau calea nervului vag pentru a ajunge n nucleul senzitiv dorsal al
vagului. Plexul mienteric Auerbach regleaz activitatea motorie i secretorie prin fibre
simpatice postganglonare de la nivelul ganglionilor celiaci i fibre parasimpatice
preganglionare provenite din trunchiurile vagale (6).
Inervaia simptic i are originea n mduva spinrii la nivelul segmentelor T5-T10.
Fibrele preganglionare formeaz nervii splahnici ce ajung la plexul celiac. De aici, spre a
ajunge la stomac, fibrele postganglionare urmeaz calea plexurilor arteriale gastrice stngi i
drepte, ale arterelor gastroepiploice, gastrice scurte, al arterei frenice inferioare stngi i
plexul hepatic.
Trunchiurile vagale anterior i posterior asigur fibrele parasimpatice aferente i
eferente. Trunchiul vagal anterior trimite ramuri ctre plexul celiac, ramuri hepatice i ramuri
gastrice. Ramurile gastrice, n numr de 4-10 se desprind la nivelul jonciunii eso-gastrice, au
un traiect descendent, subperitoneal, i se distribuie feei anterioare a stomacului. De-a lungul
micii curburi se identific o ramur mai lung, nervul principal anterior al micii curburi sau
nervul anterior al lui Latarjet, ce ajunge n dreptul pilorului i l inerveaz. Trunchiul vagal
posterior prezint ramuri ce ajung la plexul celiac pe calea arterei gastrice stngi i ntre 1 i
15 ramuri gastrice ce se distribuie feei posterioare a stomacului, dintre acestea se deosebete
nervul principal posterior al micii curburi sau nervul posterior al lui Latarjet, dar care spre
deosebire de cel anterior nu ajunge pn n dreptul pilorului.
Figura 9: Inervaia parasimpatic a
stomacului (preluare Skandalakis
2004)

Deasemenea, stomacul posed i o reea autonom de neuroni interconectai ce menin


activitatea secretorie i motorie dup denervarea extrinsec.

2. Histologia i fiziologia stomacului


2.1. Histologia stomacului
Stomacul prezint toate cele patru straturi ale tubului digestiv, cu anumite
particulariti ce i permit s i ndeplineasc funciile. Cele patru tunici sunt de la exterior
ctre interior: seroasa, musculara, submucoasa i
mucoasa.
Peritoneul visceral ce nvelete stomacul
reprezint seroasa. Aceasta se gsete pe aproape
toat suprafaa lui cu excepia unei mici zone de la
nivelul cardiei i fornixului, zon unde se formeaz
ligamentul gastro-frenic ce se ntinde pn la faa
inferioar a diafragmei i reprezint cel mai puternic
mijloc de fixare al stomacului.
Pentru a permite distensia suficient a stomacului postprandial, tunica muscular a
acestuia se deosebete de cea a celorlalte segmente ale tubului digestiv prezentnd trei
straturi de la exterior ctre interior: un strat longitudinal, un strat circular i un strat dispus
oblic. Stratul longitudinal este subire, la nivelul micii curburi fibrele sale sunt mai
condensate i se opresc n dreptul incizurii angulare, iar la nivelul marii curburi fibrele sunt
mai rare i nentrerupte pn n dreptul pilorului, unde se contin cu stratul longitudinal al
duodenului. Conform lui Woodburne, fibrele circulare reprezint principalul strat al tunicii
musculare (14). Stratul circular se ntinde de la esofag la duoden iar n dreptul pilorului se
condenseaz i formeaz sfincterul piloric. La nivelul fornixului s-a descris un sistem special
de fibre circulare. Fibrele dispuse oblic sunt specifice stomacului i se gsesc n poriunea
vertical a acestuia, cu o dezvoltare maxim n apropierea cardiei. Aceastea formeaz un

sistem de traciune cu punctul fix n regiunea fornixului i inseria pe alte fibre musculare sau
colagenice din submucoas, i au rol n amestecarea bolului alimentar cu secreia gastric i
n contenia gastric prin formarea incizurii cardiei mpreun cu valva Gubarow. Plexul
mienteric Auerbach se afl ntre stratul muscular longitudinal i cel circular. Din punct de
vedere chirurgical, toate cele trei straturi musculare sunt considerate ca un tot unitar.
Tunica submucoas conine esut conjunctiv lax n care se formeaz o bogat reea
sanguin i limfatic, cu numeroase anastomoze ce asigur un flux colateral bogat. La nivelul
micii curburi aceast reea lipsete iar necesarul de snge este livrat direct din arterele
gastric stng i gastric dreapt. Tot n acest strat se gsete i plexul nervos submucos
Meissner.
Mucoasa gastric este o structur trilaminar,
ce prezint un epiteliu de suprafa, lamina propria i
musculara mucoasei. Macroscopic are o culoare
roiatic i este strbatut de numeroase plici orientate
longitudinal la nivelul corpului gastric i transversal la
nivelul antrului i canalului piloric. Pe mica curbur
se observ oseaua gastric, structur alcatuit din
dou plici longitudinale ce permit pasajul luchidelor
catre pilor. Areolele gastrice sunt limitate de nite
anuri vizibile cu lupa, n care se gsesc foveele
gastrice, orificiile de deschidere ale glandelor gastrice.
Toate aceste plici au rolul de a crete suprafaa
gastric.
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip unistratificat cilindric i se continu brusc la
nivelul cardiei cu epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat formnd o linie sinuoas
denumit linia Z. Glandele gastrice sunt de tipuri diferite n funcie de localizarea lor, au
structur tubular i nu depesc musculara mucoasei.
Glandele cardiale se gasesc pn la un centimetru n jurul cardiei, sunt tubulare
multiramificate i produc mucus. Glandele fundice i ale corpului stomacului conin mai
multe tipuri celulare . Celulele principale sunt secretante de fermeni: pepsin i lipaz
inactiv. Celulele oxintice secret acid clorhidric, factor intrinsec i histamin i au o
citoplasm bogat n mitocondrii. Celulele enteroendocrine produc serotonin i endorfine,
Figura 10: glandele corpului gastric
(preluare Schwartzs Principles of
Surgery-eighth edition 2007)

care atunci cnd sunt eliberate n torentul circulator se pot comporta ca neurotransmitori
(14). Deasemenea sunt prezente i celule mucoase. Glandele pilorice sunt mai scurte,
ramificate n regiunea mai profund a mucoasei i produc mucus neutru i lizozim. Tot n
mucoasa piloric sunt descrise celule endocrine. Celulele G produc gastrin cu rol n
controlul motilitii i secreiei gastrice intraprandial. Celulele D produc somatostatin ce
inhib eliberarea altor hormoni, inclusiv gastrina. Au fost evideniate i celule productoare
de glucagon.
Glandele sunt coninute ntr-o matrice de esut conjunctiv n care se gsesc
plasmocite, limfocite i chiar foliculi limfatici n regiunea piloric. Musculara mucoasei
reprezint limita cu submucoasa.

2.2. Fiziologia stomacului


Principalul rol al tubului digestiv este de a asigura apotrul de nutrieni, ap i
electrolii, diferitele segmente ale sale avnd alte funcii. Stomacul este principalul organ de
depozitare al alimentelor, cu o capacitate de 1,5 litri. La aest nivel are loc amestecarea
nutrienilor cu secreiile gastrice spre a forma chimul gastric, ce va fi eliberat lent n duoden.
S-a demonstrat c numarul neuronilor din sistemul nervos enteric echivaleaz cu cel din
maduva spinarii, aproximativ 100 de milioane.
Glandele gastrice ndeplinesc funcia secretorie, producndu-se n proporii diferite
acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec, lipaz gastric, labferment, mucus i hormonul
gastrin.
Acidul clorhidric este format la un pH de 0,8 de ctre celulele oxintice i ndeplinete
mai multe roluri. Transform pepsinogenul inactiv n pepsin activ, denaturez proteinele i
le pregtete pentru aciunea proteolitic a pepsinei, contribuie la reglarea secreiei de
pepsinogen prin feed-back pozitiv i inhib mecanismul de stimulare prin gastrin atunci

cnd pH-ul scade sub 2, meninndu-l ntre 2 i 3. Deasemenea transform

inabsorbabil la

2+

Fe

3+

Fe

absorbabil, regleaz ritmul evacurii gastrice, stimuleaz eliberarea

de secretin i are efect bactericid.

Gastrina crete eliberarea de acid clorhidrc i pepsin, stimuleaz secreia enzimatic


pancreatic i crete motilitatea gastric. Din glandele pilorice ajunge n torentul sangvin
atunci cnd patrund anumite tipuri de alimente n stomac, n special carne.
Factorul intrinsec este implicat n absorbtia vitaminei B12 la nivelul ileonului. n
gastritele cronice acesete celule sunt distruse iar pacientul prezint anemie megaloblastic.
ntre agenii ce agreseaz mucoasa i mecanismele protectoare exist un echilibru.
Prin modificarea lui apar leziuni implicate n patologia stomacului. Reparaia este un proces
ce implic proliferarea celulelor epiteliale, fapt influenat de hormonii trofici i de fluxul
sangvin mucozal. Microcirculaia alturi de prostaciclina care crete fluxul sangvin, de
concentraia de bicarbonat, mucus, oxid nitric i neuropeptide joac un rol important n
prevenia apariiei leziunilor de mucoas (14).
Motilitatea gastric este ghidat de existena unui ritm electric de baz care genereaz
unde peristaltice slabe, denumite unde de amestec. Au frecven de 3 pe minut, ajut la
amestecarea alimentelor cu secreiile gastrice i la avansarea lent a acestora n antru. Undele
antrale formeaz inele puternice de contracie peristaltic. Iniial sfincterul piloric este
contractat tonic, orificiul su permind doar trecerea apei i lichidelor. Cnd apar contraciile
antrale puternice, rezistena sfincterului este depit i este permis pasajul lent al chimului
gastric.
Reflexul de ntindere al pereilor gastrici este cel mai important factor implicat n
evacuarea stomacului, crescnd activitatea pompei pilorice i scznd tonusul sfincterului.
Reflexele enterogastrice reprezin rspunsul duodenului n prezena chimului
duodenal. Prin distensia i iritarea mucoasei, gradul de aciditate i osmolaritate a chimului,
formarea de produi de degradare ai proteinelor i mai punin ai lipidelor n duoden, se inhib
golirea gastric. Exist i un raspuns hormonal prin elibeararea de colecistokinin din
mucoasa jejunal atunci cnd exist o concentraie crescut de lipide, iar efectul este de
inhibiie competitiv a gastrinei. Deasemenea, la patrunderea n duoden a unui chim gastric
acid, se produce secretin, cu un efect slab de scdere a motilitii gastrice. Toate aceste
mecanisme de stimulare sau inhibare a golirii gastrice regleaz rata de evacuare n funcie de
canitatea i caracteristcile fizico-chimice ale alimentelor ingerate cu scopul de a crete
eficiena digestiei.

3. Morfopatologie
Tumorile maligne primare ale stomacului sunt reprezentate n cea mai mare parte de
adenocarcinom ( 90-95% din cazuri), limfom n aprozimativ 4% din cazuri iar restul pot fi
tumori stromale gastrointestinale maligne (GIST), corcinoid, angiosarcom, leiomiosarcom,
sarcom Kaposi, carcinosarcom, carcinom cu celule scuamoase sau tumori de sistem nervos
autonom (GANT). Rar tumorile gastrice pot fi secundare unui cancer cu alt sediu, de obicei
cancer mamar sau melanom, extins prin metastazare, sau poate aprea invazia stomacului de
la organele vecine prin extensie direct sau prin nsmnare peritoneal.

Adenocarcinomul

este

cea

mai

frecvent tumor maligna gastric. Din


punct de vedere morfologic este
mparit ntr-un tip intestinal, care
tinde s formeze mase compacte, i un
tip difuz, care infiltreaz grosimea
peretelui gastric, l ngroa, i conine
Figura 11: Adenocarcinom de tip intestinal (preluare
din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)

celule n inel cu pecete. Majoritatea


adenocarcinoamelor sunt localizate n
antrul gastric, cel mai frecvent pe mica
crbur. Carcinomul de tip intestinal
poate penetra peretele gastric, dar
adesea formeaz mase compacte de
celule, cu forme exofitice sau forme
ulcerate. Celula neoplazic prezit
apical vacuole cu mucin, aceasta
gsindu-se i n lumenul glandelor.

Figura 12: Adenocarcinom de tip difuz (preluare din


Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)

Corcinomul difuz este format din


celule distribuite imprecis n peretele

gastric, cel mai probabil datorit lipsei de E-caderin. Aceste celule nu formeaz glande,
prezint multe vacuole de mucin ce mping nucleul ctre periferie, dnd aspectul de inel n
pecete. Ambele tipuri pot forma acumulri de mucin ce disec planurile esuturilor (11).
n funcie de aspectul macroscopic (endoscopic) ct i dupa gradul de invazie al
peretelui sunt descrise dou tipuri de carcinoame: cancerul gastric incipient i cancerul gastric
avansat.
Cancerul gastric precoce este descoperit frecvent n rile bine dezvoltate, cu populaii
ce prezint risc crescut pentru aceast patologie, datorit supravegherii endoscopice. Acesta
poate invada mucoasa sau submucoasa dar nu patrunde n muscularis propria i are de obicei
dimensiuni mici, sub 2 cm. coala japonez de endoscopie descrie urmtoarele situaii:
1. Leziune n relief, cu aspect polipoid (se poate confunda cu polipul benign)
2. Leziune uor reliefat sau uor subdenivelat sub forma unei plci decolorate
3. Leziune ulcerat, prin pierdere de substan (se poate confunda cu ulcerul peptic
cronic)

Aceste leziuni se pot afla n orice zon a stomacului, iar 10% din pacieni prezint
noduli metastatici. Metastazarea este direct proporional cu dimensiunea tumorii, cu gradul
de sngerare i cu gradul de invazie.
Cancerul gastric avansat reprezint extensia tumoral dincolo de submucoas.
Localizarea anatomic a leziunii s-a modificat, iniial aprea preferenial n regiunea distal a
stomacului dar n timp a crescut frecvena cancerului n regiunea proximal, acest aspect fiind
important n planificarea interveniei chirurgicale.
Leziunile neoplazice au dimensiuni mai mari, 50% din ele avnd peste 6 cm. Pot avea
form polipoid, ulcerativ sau difuz. Fa de ulcerul peptic benign, tipul ulcerativ este de
dimensiuni mai mari, cu margini zdrenuite, baza murdar cu depozite filiforme i zone
hemoragice, cptnd aspect n farfurie. Acest tip apare n 60-70% din cazuri (12).
Dup Marson i Dawson, macroscopic se descriu urmtoarele situaii:
1. Forma vegetativ: leziune exofitic, poate prezenta ulceraii crateriforme cu
margini reliefate, apare mai frecvent n zona cardiei i n regiunea corpului gastric.
2. Forma ulcerativ: ulceraie cu margini anfractuoase, dure, baz neregulat i
acoperit de detritus brun-nchis, pliurile mucoasei converg ctre leziune dar se
opresc la distan de aceasta, este localizat n general n regiunea antrului.
3. Forma inviltrativ: peretele este dur i ngrosat, este localizat frecvent n regiunea
antro-piloric sau poate avea caracter difuz (linita plastic)
Sunt descrise i forme intermediare, prin ulcerarea formelor vegetante (ulcelrovegetante) sau prin formarea de muguri crnoi n formele ulcerative, deasemenea exist i
tipul ulcero-infiltrativ.
Linita plastic este leziunea infiltrativ-difuz, caracterizat de o reacie demoplastic
intens i de declanarea unui proces inflamator n jurul celulelor maligne. Fibrozarea
excesiv determin rigidizarea pereilor gastrici i aspectul de stomac n tub de sticl.(13).
Debuteaz la nivelul orificiilor i cuprinde circular ntreg stomacul dar se poate localiza i la
nivelul unui singur segment al stomacului. Macroscopic pereii sunt ngoai, cartonai,
pliurile mucoasei dispar i sunt vizibile hemoragii superficiale.
Cunoaterea anatomiei limfaticelor stomacului este de mare importan intr-o astfel de
patologie, tumorile de tip infiltrativ se pot extinde uor prin plexul subseros ctre duoden.
Deasemenea, pe cale limfatic se face diseminarea ctre ganglionii regionali, cuprinznd apoi

i urmatoarele staii ganglionare, chiar pn la cei supraclaviculari. Extensia se mai poate


fece prin contiguitate, pe cale peritoneal, sau pe cale hematogen, adesea ctre ficat, plamn
sau oase.
Limfomul gastric este cel mai frecvent dintre limfoamle tubului digestiv i apare cel
mai adesea n submucoasa antro-piloric, mai rar n cea cardio-tuberozitar sau la nivelul
curburilor i feelor stomacului. Poate s formeze mici noduli sau poate sa infiltreze difuz
peretele gastric. Extensia se realizeaz cu prezervarea musculaturii. Macroscopic se poate
prezenta ca form ulcerativ, polipoid, infiltrativ sau se poate asemna cu o gastrit
cronic.
Leiomiosarcomul este o tumor malign
stromal de dimensiuni mari, pn la 30 de
cm. n diametru, de obicei sub forma unei
mase crnoase unice, bine delimitate

(11),

sesil sau pediculat, ce se poate extinde att


endogastric, ct i exogastric, cu invazia
peretelui stomacului, ulterior a micului sau
Figura 13: Leiomiosarcom (preluare din
Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease)

marelui epiploon. Macroscopic se aseaman


cu leiomiomul. n 75% din cazuri este situat n
regiunea corporeo-fundic. Mucoasa prezint

zone de hemoragie sau de necroz.

Figura 14: Leiomiosarcom n seciune (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease)

Carcinoidul este o tumor de natur neuroendocrin, ce metastazeaz greu i este


asociat frecventcu gastrita atrofic sau cu sindromul Zollinger-Ellison. Se prezint sub forma
unor mase polipoide mici, intramurale sau submucoase, galben-brune, foarte dure. Mucoasa
poate s fie intact sau ulcerat.

Figura 15: Carcinoid, mas


nodular (preluare din Robins
and Cotran Pathologic Basis of
Disease)

II. Partea Special

4. Repere anatomice n endoscopia digestiv superioar i


alte examene imagistice
4.1. Endoscopia digestiv superioar
Suspiciunea clinic de cancer gastric impune realizarea esogastroduodenoscopiei. n
ziua de azi este considerat indispensabil n dignosticul i tratamentul afeciunilor de tract
digestiv superior, fiind mai sensibil i mai specific dect alte examene paraclinice, mai ales
n cazul unor leziuni superficiale. Deasemenea, aceasta permite prelevarea biopsiilor sau
chiar tratarea carcinomului in situ.
Esogastroduodenoscopia se practic cu pacientul
n decubit lateral stng, endoscopul ajuns la
nivelul stomacului, pentru a se pstra orientarea,
se rotete n sensul acelor de ceasornic, cu mica
curbur la ora 12 n cmpul vizual. Mucoasa
gastric din regunea fornixului i corpului gastric
prezint pliuri proeminente iar cea antral este de
obicei

plat.

Dac

se

anguleaz

vrful

endoscopului cu 180-210 n retroflexie se poate


Figura 16: Aspect endoscopic al
cancerului gastric (preluare Yamada
2009)

vizualiza marea curbur, fornixul, unghiul gastric


i regiunea cardio-tuberozitar

(2).

Leziunile maligne ce se pot vizualiza se prezint


sub diferite forme. Pot avea aspect de polipi adenomatoi, unici sau multiplii, riscul de
malignizare crescnd cu diametrul. Polipii hiperplastici i cei glandulo-chistici au un risc mai
sczut de malignizare. Se preleveaz biopsii multiple i se poate practica electrorezecia
endoscopic n cazul polipilor cu baz mic de implantare. Forma ulcerat are margini
estompate i rigide, iar pliurile mucoasei ce nconjuar leziunea sunt divergente. Prelevarea
fragmentelor n acest caz se face din marginile i baza ulceraiei, examenul histopatologic
avnd o sensibilitate de 96%. n cazul unei mucoase infiltrate, aceasta apare ondulat i
ngrot, bine delimitat fa de mucoasa normal. Dac infiltrarea este extensiv, stomacul
devine rigid, far peristaltic i nu se poate dilata. Exist ulceraii superficiale i placarde albglbui, iar biopsia este dificil de efectuat datorit friabilitii esuturilor. n limfomul gastric
pot aprea asocieri de ulceraii cu tumori de vecintate. Tumorile carcinoide sunt localizate

n general n zona fundic i se prezint ca mici


tumorete

de

culoare

galben-brun.

Leiomiosarcoamele i schwanoamele au aspect de


noduli submucoi, cu baz larg de implantare i
ulceraii la vrf.
Diagnosticul cancerului gastric precoce poate fi
dificil de pus atunci cnd leziunile nu sunt
Figura 16: Aspect endoscopic al
cancerului gastric (preluare Yamada
2009)

evidente, astfel s-au dezvoltat diferite tehnici


endoscopice

pentru

crete

sensibilitatea.

Endoscopia cu magnificare permite vizualizarea

microvascularizaiei zonei cercetate, n adenocarcinomul bine difereniat se observ o linie de


demarcaie ntre mucoasa neoplazic i cea normal, cu dispariia configuraiei regulate a
capilarelor subiacente i formarea unei neovascularizaii neregulate. Endoscopia fluorescent
evideniaz autofluorescena esuturilor prin expunerea lor la lumin albastr sau violet,
leziunile neoplazice avnd fluorescena diferit faa de mucoasa snatoas. Limfografia
endoscopic se realizeaz prin injectarea unei substane de contrast, pentru indentificarea
extensiei limfatice.

4.2. Ecoendoscopia
Ecoendoscopia apreciaz profunzimea i ntinderea tumorilor infiltrative. Neoplazia
apare de obicei ca o zon hiperecogen nconjurat de zone cu ecogenitate normal,
reprezentnd esuturile sntoase. Deasemenea, se poate vizualiza existena adenopatiei de
vecintate, permind astfel o stadializare mai corect.
Dezavantajul acestei metode este imposibilitatea de a diferenia fibroza de leziunile
tumorale. Poate diferenia tumorile gastrice precoce de cele avansate, dar datorit fibrozei din
muscularis propria ce nconjoar ulceraia, diferenierea ntre leziunile maligne mucosale i
cele submucosale este imposibil (15).
n centrele din Japonia se pot vizualiza noduli limfatici mai mari de 3 mm n 70% din
cazuri. Prin administrarea unei emulsii de ulei n ap, se pot diferenia ganglionii limfatici
normali, care prezint hiperecogenitate marginal, de ganglionii invadai neoplazic la care
hiperecogenitatea lipsete (15).

Figura 18: Aspecte ecoendoscopice n cancerul gastric (preluare Yamada 2009)


n figura 18 sunt prezentate cteva aspecte ecoendoscopice identificabile n cursul
stadializrii preoperatorii a cancerul gastric. (a) Early gastric cancer intramucosal (TIS) cu
ngroarea focal a mucoasei (sgeata scurt), lamina propria intact (sgeata lung); (b)
Cancer gastric stadiul T2 (sgeata scurt) care invadeaz musculara propria , seroasa
rmnnd intact ( sgeata lung); (c) Cancer gastric de mici dimensiuni (sgeata scurt) care
invadeaz seroasa (T3); (d) Cancer gastric de dimensiuni crescute, stadiul T4( sgeata scurt)
cu invazie n pancreas ( sgeata lung).

4.3. Ecografia abdominal


Ecografia abdominal transparietal este util numai n cazul stadiilor avansate cand
poate vizualiza direct masa tumoral sau metastazele hepatice, peritoneale sau pelvine mai
mari de 1 cm. Deasemenea evideniaza prezena ascitei sau a adenopatiilor. Ajut la ghidarea
biopsiei percutanate.

4.4. Examenul radiologic

nainte de apariia endoscopiei, examenul radiologic baritat a fost cea mai important
investigaie n patologia de tract gastro-intestinal superior.
Radiologic, tumorile gastrice prezint patru forme:
1. n formele incipiente: infiltraia i rigidizarea local, observndu-se ngroarea i
dezorganizarea pliurilor
2. n formele vegetante: imagine lacunar, cu semiton la periferie, nemobilizabil
3. n formele ulcerate: nia malign de dimensiuni mari, ce infiltreaz peretele gastric
iar pliurile mucoasei sunt divergente.
4. n formele infiltrative: diminuarea supleii perieilor gastrici, cu anularea peristalticii
i retracia sau ngustarea stomacului
Pentru creterea acurateii investigaiei se poate folosi bariu cu densitate mare, dioxid de
carbon, simethicon pentru dispersia gazoas i glucagon pentru a induce gastropareza. (7)
Cancerul gastric incipient necesit tehnici speciale de examinare n dublu contrast prin
care se pot evidenia leziuni de 5-10 mm..
Tranzitul baritat poate da frecvent rezultate fals negative i nu permite diagnosticul
histologic. Astzi este folosit ca test screening.

Figura 19: Aspect radiologic de ulcer Figura 20: Aspect radiologic de cancer gastric tardiv
gastric malign (preluare Schwartzs
(preluare DEBAS Gastrointestinal surgery
Principles of Surgery- eighth edition- pathophysiology and management-2004)
2004)

4.5.Tomografia computerizat

Prin examenul CT se poate evalua poziia stomacului, conturul lumenului, peretele


gastric, ganglionii limfatici adiaceni, ligamentele stomacului i organele cu care acesta se
nvecineaz.
Cnd stomacul este destins, peretele ar trebuii s msoare sub 5 mm., la jonciunea
esogastric poate ajunge normal i la 1 cm. grosime, fiind prezent pe seciune sfincterul
esofagian inferior (15). Asemntor, i antrul piloric poate avea normal pn la 13 mm.
Carcinomul gastric apare pe CT ca o regiune de ngroare focal a peretelui sau sub
form de mas tumoral. Se ntlnesc forme polipoide sau infiltrative, cu sau far ulceraii.
Linita plastic este mai dificil de diagnosticat datorit gradului mai mic de ngroare a
peretelui. CT-ul este folosit n stadializarea cancerului, dup diagnosticare prin endoscopie.
Studiile au demonstrat c ecoendoscopia are o acuratee mai mare dect tomografia
computerizat n identificarea gradului de invazie intramural i a extensiei limfatice n
ganglionii locali. Deasemenea, cancerele incipiente sunt dificil de observat i de stadializat,
n special n stadiile T1 i T2, din cauza incapacitii de a diferenia straturile peretelui
gastric. Extensia carcinomului se face prin ligamentele stomacului, prin reeaua limfatic
intramural, prin nsmnare peritoneal sau pe cale hematogen. Prin examenul CT s-a
observat extensia n esofag, prin limfaticele din submucoas, la aproximativ 30% din
pacienii cu neoplasm n zona fundului stomacului (15).
Limfomul gastric produce o ngroare
mai mare a peretelui gastric comparativ
cu

carcinomul.

Dup

injectarea

de

substana de contrast, masa tumoral este


omogen, spre deosebire de carcinom,
unde are aspect heterogen. Tumorile
stromale, n stare incipient, se observ ca
mase mici, rotunde, intramurale, iar cele
de

dimensiuni

endofitice,

mari,

prezint

exofitice
adesea

sau

necroz

central. Masele exofitice mari pot fi


Figura 21: Adenocarcinom de corp gastric cu
extensie n ligamentul gastrohepatic (preluare
Yamada 2009)

confundate cu tumori de pancreas, colon


sau suprarenal dac se practic doar
seciuni axiale.

4.6.Imagistica prin rezonan magnetic


Imagistica prin rezonan magnetic este o tehnic mai sensibil n detectarea
extensiei parietale comparativ cu computerul tomograf, dar mai puin sensibil n cazul
determinrii extensiei ganglionare. Se utilizeaz rar datorit costului crescut dar este o
alternativ pentru diagnosticare n cazul prezenei contraindicaiilor de examinare prin
computer tomograf.

5.Formele anatomo-clinice ale cancerului gastric


Localizarea topografic a apariiei leziunilor neoplazice, n ordinea descresctoare a
frecvenei, este urmtoarea: zona antro-piloric, corpul gastric i zona cardio-tuberozitar.
Cancerul antro-piloric se extinde rapid ctre orificiul piloric. Este localizarea cea mai
frecvent a neoplaziei aprand n aproximativ 60% din cazuri. Simptomatic este caracterizat
de durere epigastric, dispepsie i vrsturi tardive, ajungdu-se pn la stenoz piloric.
Tumora este decelat clinic tardiv, cnd este dureroas la palpare, cu mpstare epigastric.
La tranzitul baritat cu dublu contrast are aspect de lacun, frecvent ulcerat, nsoit de
ntrzierea evacuarii gastrice.
Cancerul carido-tuberozitar apare n aproximativ 15% din cazuri. Ca simptomatologie
poate s apar disfagie, regurgitaii sau vrsturi imediate dup ingestia de alimente, i uneori
hematemez. Din cauza localizrii sale, tumora nu poate fi palpat. La tranzitul baritat se
evideniaz staz esofagin, cu reflux gastro-esofagian, iar masa tumoral apare ca lacun.
Cancerul feelor stomacului i al curburilor este caracterizat de o ntrziere n apariia
simptomatologiei i n stabilirea diagnosticului, fapt ce reflect localizarea sa. Devine
palpabil tardiv, la nivelul epigastrului. La examenul radiologic se observ ca lacun
neregulat sau ca ni malign.
Linita plastic ngustez precoce cardia, pilorul i pereii gastrici reducnd astfel
volumul stomacului. Pacientul prezint saietate precoce i vrsturi, nsoite de mpstare
epigastric. Examenul radiologic evideniaz ngustarea stomacului, rigidizarea pereilor,
tergerea pliurilor i lipsa peristalticii.

6.Clasificarea TNM i stadializarea cancerului gastric


Clasificarea TNM este cel mai rspndit sistem de stadializare al neoplasmului gastric
i un factor important de prognostic. Clasificarea dup American Joint Cancer Commission
(AJCC) din 2001 este urmtoarea:
T = tumora primar
Tx = tumor primar ce nu poate fi apreciat
T0 = tumor primar neevideniat
Tis = carcinom in situ, ce nu infiltreaz lamina propria
T1 = tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa
T2 = tumora invadeaz musculara proprie fr prinderea seroasei
T2a = tumora invadeaz musculara propria
T2b = tumora invadeaz subseroasa
T3 = tumora infiltreaz seroasa fr invazia structurilor nvecinate
T4 = tumora invadeaz structurile adiacente (colon transvers, ficat, diafragm,
pancreas, splin, suprarenale, rinichi, retroperitoneu i peretele abdominal)
N = nodulii limfatici regionali
Nx =nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 =fr metastaze ganglionare regionale
N1 =adenopatii perigastrice n 1-6 ganglioni regionali
N2 =adenopatii perigastrice n 7-15 ganglioni regionali
N3 =adenopatii perigastrice n peste 15 ganglioni regionali
Not - invadarea altor noduli limfatici intraabdominali constituie metastaze la distan.
Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie exminarea a cel puin 15 noduli limfatici.
M = metastaze la distan
Mx = metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 = fr metastaze la distan
M1 = exist metastaze la distan
Clasificarea exact se poate face doar postterapeutic i se noteaz cu simbolul pTNM.
Pe baza acestor elemente, neoplasmele gastrice sunt grupate n 4 stadii:

Stadiu

T (tumor primar)

Stadiul 0
Stadiul IA
Stadiul IB

Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1-3
Orice T

limfatici)
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1-3
N3
Orice N

Stadiul II

Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IV

Tabelul I: Stadializarea cancerului gastric

5.

(noduli M (metastaze)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

7.Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric


7.1. Generaliti
n cancerul gastric, tratamentul este axat pe gestul chirurgical, singurul cu viz
curativ. Rezecia curativ este posibil doar n stadiile precoce, prin extirparea complet a
tumorii i a extensiei limfatice, mpreun cu organele adiacente implicate n procesul
neoplazic.
Tratamentul limfomului gastric este controversat, observndu-se c n anumite cazuri
rspunde la chimioterapie i radioterapie, sau la tratamentul de eradicare al Helicobater pylori
n cazul limfomului MALT incipient sau cel cu celule B. Pn de curnd rezecia era
considerat obligatorie cnd se avea n vedere tratamentul cu viz curativ. Rezecia se
practic nc de rutin pentru limfoamele extirpabile, far extensie la distan.
Tumorile stromale beneficiaz de tratament chirurgical prin rezecia n limite de
siguran oncologic. Avnd n vedere c procentul de metastazare n ganglionii limfatici este
de aproximativ 10% din cazuri, limfadenectomia nu se practic de rutin.
n cazul tumorilor carcinoide se prefer excizia chirurgical limitat sau excizia pe
cale endoscopic.

7.2. Diviziuni gastrice i extensia tumoral


Pentru alegerea optim a interveniei chirurgicale, stomacul a fost mprit n 3
diviziuni:
1. Treimea proximal: alctuit din jonciunea eso-gastric si fornixul stomacului.
Deasemenea, n funcie de locul n care se dezvolt leziunile tumorale, acestea
sunt subclasificate n:
-Tipul I: adenocarcinomul de esofag distal dezvoltat n regiunile de metaplazie
intestinal (esofag Barrett), ce infiltreaz jonciunea eso-gastric de sus n jos
-Tipul II: adenocarcinomul de cardie
-Tipul III: adenocarcinomul ce invadeaz jonciunea eso-gastric dinspre stomac
spre esofag

2. Ttreimea mijlocie: cuprinde corpul stomacului pn la incizura angular a micii


curburi
3. Treimea distal: ce cuprinde antrul piloric, de la incizura angular a micii curburi
Tipul interveniei chirurgicale depinde i de modul i gradul extensiei tumorale.
Aceasta se poate face direct, prin contiguitate, spre marele i micul epiploon, ficat, diafragm,
splin, pancreas, colon transvers, arborele biliar, prin limfaticele din submucoas n esofag i
duoden. Cancerul gastric este intens limfofil iar diseminarea se face progresiv, adesea
depind staiile de drenaj limfatic ale stomacului, cu apariia adenopatiei supraclaviculare.
Pe cale hematologic poate disemina n ficat, plmni, oase i creier. Neoplasmul
gastric producel cel mai frecvent metastaze meningeale.
Metastazarea pe cale peritoneal este secundar invaziei seroasei i eliberrii celulelor
neoplazice n cavitatea peritoneal. Diseminarea se face n pelvis, ovare cu aparii tumorilor
Krukenberg, sau n spaiul rectovezical formnd tumora Blumer. Poate aprea carcinomatoz
peritoneal i ascit.
Cele mai frecvent utilizate intervenii sunt: gastrectomia total cu rezecia a 10 cm.
din esofagul distal n cancerele de treime proximal gastric ce cuprind i cardia,
gastrectomia total pentru tumorile voluminoase ale treimii medii i ale fundusului gastric, i
gastrectomia subtotal radical pentru neoplasmele de treime distal i pentru cele de
dimensiuni mici ale corpului gastric.

7.3. Tipuri de procedee chirurgicale n neoplasmul gastric


Cu ajutorul evalurilor pre i intraoperatorii, mpreun cu rezultatele histopatologice,
procedeele chirurgicale sunt clasificate n intervenii cu intenie de radicalitate (curative),
inetrvenii paliative i intervenii nedefinite, n care nu exist sigurana excizrii ntregii mase
tumorale sau a ntregii arii de drenaj.
Radicalitatea interveniei chirurgicale este definit de cantitatea de esut tumoral
restant postoperator i de amploarea limfadenectomiei.
Intraoperator se urmresc urmtoarele aspecte: localizarea leziunii, mobilitatea
acesteia (mobil, relativ mobil sau fix, cu precizarea structurilor de care ader), asocierea
tumorii cu un abces sau tumor perforant preoperator, prezena metastazelor hepatice

(numr, localizare, mrime, biopsierea lor), prezena metastazelor peritoneale cu biopsierea


lor, descrierea ganglionilor paraaortici cu biopsierea lor, ct i specificarea caracterului
actului chirurgical (curativ sau paliativ).
Dac tumora nu este nlturat complet, prognosticul nu se amelioreaz. Pe baza
stadializrii preterapeutice indicaia chirurgical este pus n urmtoarele situaii:
1. Tumori n stadiul I A: pacienii beneficiaz de excizie local, probabilitatea de
metastazare n aceast situaie fiind sub 5%.
2. Tumori n stadiul I B, II i III A: pacienii beneficiaz de chirurgie radical, cel
mai frecvend cu limfadenectomie tip D2, probabilitatea de metastazare n acest
caz fiind de aproximativ 22%.
3. Tumori n stadiul III B: este dificil de ndepartat ntreaga mas tumoral, frecvent
rmnnd restant esut micro sau macroscopic postoperator. Rezecia are de multe
ori caracter paliativ. Pentru aceti pacieni exist strategii de tratament multimodal
care au ca prim linie chimioterapia neoadjuvant.
4. Tumori n stadiul IV: chirurgia are doar rol paliativ, fiind indicat n cazul
tumorilor stenozante sau hemoragice.
Rezeciile gastrice se practic n funcie de localizarea tumorii astfel:
1. Pentru tumorile localizate n treimea distal a stomacului: gastrectomia subtotal
distal cu gastro-jejuno-anastomoz, cu rezecia a 4/5 din stomac. Limita
proximal a rezeciei pe mica curbur este situat la aproximativ 2 cm. sub cardie,
iar pe marea curbur dicolo de vena gastroepiploic stng.
2. Pentru tumorile de corp gastric, mic curbur, jonciune esogastric i pol superior
gastric: gastrectomie total cu eso-jejuno-anastomoz. Reconstrucia dup
gastrectomia total este eso-jejuno-anastomoza pe ans n Y a la Roux, cu sau fr
realizarea de rezervoare gastrice.
3. Pentru tumorile cu localizare proximal- fornix gastric sau jonciune esogastric:
esogastrectomie polar superioar, rezecia cuprinznd ultimii 2 cm. distali ai
esofagului. Dat fiind radicabilitatea discutabil a acestui tip de intervenie, astzi
se prefer gastrectomia total sau esogastrectomia total (eventual cu abord
toracic i abdominal).
Pentru a fi considerat intervenie curativ, marginile de rezecie trebuie s fie situate
la 8-10 cm. proximal i distal de tumor, dimensiuni msurate pe stomac nentins.

Prognosticul este influenat negativ dac nu este posibil rezecia somacului cu margini
neinfiltrate.
Neoplasmul localizat la nivelul cardiei necesit o abordare special, tumora infiltreaz
esofagul distal, de aceea se recomand ca marginea proximal a rezeciei sa fie la cel putin 10
cm. de tumor.
Evidarea diferitelor grupe ganglionare depinde de severitatea leziunii i de localizarea
tumorii, i se practic dup cum urmeaz:
1. Limfadenectomia de tip D1: const n ablaia ganglionilor perigastrici, adic
grupele 1-6, mpreun cu omentectomie total, realizat n bloc cu gastrectomia
prin decolare colo-epiploic, ligaturarea pediculilor vasculari la origine (arterele
gastrice stng i drept, arterele gastroepiploice stng i dreapt, vasele scurte
ale stomacului), i exereza esutului grsos adiacent acestor structuri.
2. Limfadenectomia de tip D2: presupune exereza micului i marelui epiploon, i a
grupurilor 1-11.
3. Limfadenectomia de tip D3: o completeaz pe cea de tip D2, cuprinznd grupurile
1-16, acestea reprezentnd staiile ganglionare aflate la distan. Acest tip de
intervenie este astzi aproape abandonat, invazia acestor staii fiind considerat
metastazare a tumorii iar morbiditatea postoperatorie este ridicat.
4. Limfadenectomia de tip D4: completeaz intervenia de tip D3 prin extirparea
grupurilor ganglionare aortice, cave, a celor de-a lungul arterei colice medii i de
la nivelul hilului renal stng.
Neoplasmele de la nivelul cardiei au tendina de a disemina n toi ganglionii
regionali, fiind recomandat limfodisecia de tip D3 ce implic exereza grupelor regionale
mpreun cu ganglionii mediastinali.
n cazul formelor avansate de boal este indicat tratamentul paliativ, avnd
contraindicat intervenia chirurgical major dar ameliornd simptomatologia. Indicaiile
pentru acest tip de intervenii sunt:
1. Vrsturile: apar n cazul tumorilor de pol inferior, n regiunea antro-piloric. Se
practic derivaii digestive (gastro-entero-anastomoze) sau dilataii endoscopice
cu sau fr plasare de stenturi.

2. Disfagia: apare n cazul tumorilor de pol superior. Se practic jejunostom sau


gastrostom de alimentaie pe cale chirurgical sau percutan. Deasemenea se
poate practica dilataia endoscopic cu sau far plasare de stenturi.
3. Hemoragia: prezint indicaie de rezecie, mai ales cnd metodele adjuvante nu
dau rezultate.
4. Durerea epigastric: se practic splahnicectomie toracoscopic stng sau
bilateral sau alcoolizarea plexului celiac.

7.4. Gastrectomia total de tip D1


Pentru tumorile de la nivelul treimii superioare i mijlocii ale stomacului dar i pentru
cele difuze se practic gastrectomia total. Pentru ca aceasta s fie radical, seroasa nu trebuie
sa fie penetrat iar metastazele s nu existe. Se va practica exereza grupelor ganglionare 1, 2,
3, 4, 5 i 6.

Figura 22: Incizia median i anatomia rezeciilor gastrice (preluare Maingots Abdominal
operations-2007)
Incizia pentru acest tip de intervenii poate fi median, xifo-ombilical sau subcostal
larg, extins ctre stnga. Incizia median se execut pn la 2 cm. inferior de ombilic dar

permite

prelungirea

acesteia n cazul n care acest lucru se impune,


deasemenea acest tip de incizie permite o bun

vizualizare

a cardiei.
Primul timp operator este reprezentat de
decolarea colo-epiploic. Aceasta se practic de la
dreapta la stnga, cu operatorul principal plasat n
dreapta pacientului, evidenind epiploonul.
Colonul transvers se mobilizeaz i se incizeaz

linia

de

reflexie coloFigura 23: Detaarea marelui epiploon de colonul


transvers (preluare Maingots Abdominal
operations-2007)
epiploic n planul ei avascular. Pediculul venos
colic superior drept reprezint reperul anatomic al
inciziei iar aceasta se continu apoi spre stnga cu
dezinseria

epiploonului.

Se

continu

cu Figura 24: Decolare colo-epiloic (poz


mobilizarea colonului descendent i cu decolarea intraoperatorie)
ctre unghiul splenic i ctre superior, evitndu-se secionarea arterelor gastrice scurte. n
aceast aciune se pot ntlnii ramuri terminale ale arterei gastro-epiploice stngi care vor fi
ligaturate. Disecia colo-epiploic se practic pn la nivelul tuberozitii gastrice, n planul
avascular realizat de ramurile arterei gastro-epiploice stngi. La sfritul acestei etape
epiploonul va fi liber i va fi ndeprtat din abdomen. Acum se practic exereza ganglionilor
grupei 4.

Figura 25: Decolare colo-epiploic (poz intraoperatorie): 1) Sgeata neagr: vena


prepiloric; 2) Sgeata albastr: artera gastro-epiploic dreapt; 3) Sgeata roie: pilorul; 4)
Sgeata verde: bulbul duodenal

Figura 26: Disecia arterei gastro-epiploice drepte (poz intraoperatorie)

n continuare se practic ligatura arterei gastro-epiploice drepte. Pentru a vizualiza


mai bine zona duodenal se introduce o valv abdominal posterior de stomac. Disecia se
face posterior pn la trunchiul venos gastro-colic unde se ligatureaz la acest nivel vena
gastro-epiploic dreapt, fr a atinge vena mezenteric. Se evideniaz faa anterioar a
pancreasului, aceasta reprezentnd reperul anatomic pentru vizualizarea arterei gastroepiploice drepte la originea sa din artera gastro-duodenal. Se practic extirparea esuturilor
adiacente acestei artere mpreun cu piesa operatorie, n aceast regiune fiind prezent grupa
ganglionar 6.

Figura 27: Evidenierea arterei gastrice drepte (poz intraoperatorie)


A treia etap const n disecia arterei gastrice drepte i eliberarea complet a pilorului
i a duodenului D1. Stomacul i epiploonul sunt mobilizate ctre superior i stnga iar o valv
abdominal este plasat pe lobul hepatic stng pentru o mai bun vizualizare a cmpului
operator. La nivelul pars flaccida se incizeaz micul epiploon, pn la pediculul hepatic.
Acest aciune las n contact cu stomacul ganglionii grupei 3. Prin disecia arterei hepatice

proprii se vizualizeaz i originea arterei gastrice drepte, care va fi ligaturat iar esutul
celulo-grasos mpreun cu ganglionii grupei 5 va fi extirpat. n acest punct al interveniei
duodenul este complet disecat.

Figura 28: Disecia omentului mic (poz intraoperatorie)

Figura 29: Secionarea duodenului (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)

Al patrulea timp operator este reprezentat de secionarea duodenului la 1 cm. de pilor.


Se cunoate faptul ca pilorul acioneaz ca o barier pentru diseminarea tumoral la nivelul
duodenului. Aceast aciune este urmat ntotdeauna de nchiderea mecanic sau manual a
duodenului penru a mpiedica recidiva tumoral. Se plaseaz dou pense de tip clamp
intestinal drepte de o parte i de alta a zonei n care urmeaz s se faca seciunea iar din
marginea gastric a inciziei se recolteaz probe pentru a demonstra existena marginilor de
siguran oncologice.
Dup secionarea duodenului, piasa operatorie trebuie evideniat iar epiploonul plasat
pe toracele pacientului spre superior i stnga. Pentru o mai bun vizualizare a trunchiului
celiac valva abdominal se repoziioneaz n spatele stomacului. Disecia trebuie fcut
temeinic, cu ligaturarea vaselor mici ce duc ctre ganglionii celiaci. Prima care se
vizualizeaz este artera gastric stng care va fi ligaturat aproape de origine, apoi se trece la
rezecia micului epiploon, pe mica curbur, pn la nivelul cardiei. La contactul cu mica
curbur va fi secionat ramura ascendent a arterei gastrice stngi, artera cardio-esofagian.
Ganglionii adiaceni se vor rezeca mpreun cu stomacul.

Figura 30: Evidenierea arterei gastrice stngi (poz intraoperatorie)

Figura 31: Disecia micii curburi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: esofgul abdominal

Figura 32: Disecia arterei gastrice stngi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: artera gastric
stng; Sgeata neagr: ramura cardio-esofagian;

Dac tumora este situat n regiunea superioar sau cea mijlocie a stomacului, disecia
se face pn la nivelul diafragmului, cu exereza esutului celulo-grsos situat de-a lungul
pilierului diafragmatic drept, ce conine ganglionii grupei nti.

Dup secionarea arterei gastrice stngi este abordat esofagul abdominal. Pentru a nu
leza regiunea splenic, se amplaseaz un cmp operator n aceast regiune. n acela fel se
procedeaz i cu stomacul i epiploonul, care vor fi basculate spre superior. Peritoneul
preesofagian se deschide i se secioneaz ligamentul gastro-diafragmatic. Marginea dreapt a
esofagului se abordeaz la nivelul pilierului diafragmatic drept iar ganglionii latero-cardiali
drepi, care aparin grupei nti, se disec. Stomacul se mobilizeaz ctre stnga pentru a
permite vizualizarea i disecia feei posterioare drepte a cardiei.

Figura 33: Disecia ganglionilor limfatici paracardiali i periesofagieni (preluare Maingots


Abdominal Operations-2007)
Urmeaz mobilizarea piesei operatorii ctre dreapta i disecia pilierului diafragmatic
stng i a esutului grsos adiacent marginii stngi a cardiei, ce coniene ganglionii grupei 2.
Nervul vag anterior i cel posterior se secioneaz. Esofagul se pregtete pe o lungime de 3-5
cm. n vederea efecturii unei anastomoze. La 2 cm. superior de incizie se plaseaz dou
puncte de traciune pentru a facilita efectuarea anastomozei i a se evita retracia esofagului n
torace. Secionarea esofagului se face la 5 cm. de tumor i la 2 cm. de cardie. Piesa

operatorie este n acest stadiu complet eliberat i se poate ndeprta de la nivelul cmpului
operator.

Figura 34: Disecia esofagului (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)

7.5.Gastrectomia total de tip D2


Gastrectomia total de tip D2 reprezint o completare a celei de tip D1 prin rezecia
staiilor ganglionare secundare. n aceast intervenie se impune efectuarea splenectomiei i a
pancreatectomiei caudale. Pentru acest tip de rezecie este important localizarea leziunii
tumorale.
Exist dou tehnici de realizare a gastrectomiei totale de tip D2: prima se face prin
limfadenectomia pentru fiecare zon complementar, ce se adaug gastrectomiei de tip D1,
iar cea de-a doua este reprezentat de o exerez monobloc ce va fi detaliat n cele ce
urmeaz.

n primul timp operator se practic decolarea colo-epiploic, identic cu cea din


gastrectomia de tip D1, pn la nivelul unghiului splenic al colonului, care este completat cu
mobilizarea polului inferior al splinei i a cozii pancreasului. Mobilizarea se face prin
incizarea prii inferioare a liniei de reflexie peritoneal retro-splenic. Vasele scurte gastrice
nu se disec.
Urmtorii

pai

sunt

identici cu cei din gastrectomia


de tip D1: ligaturarea arterei
gastro-epiploice drepte, disecia
arterei

gastrice

drepte

secionarea duodenului.
n

continuare

abordul

se

chirurgical

face
al

trunchiului celiac, prin disecia


complet a trepiedului celiac i
exereza
Figura 35: Decolre colo-epiploic (disecie pe cadavru)

ganglionilor

celiaci

(grupul 9), a ganglionilor de pe


traiectul

arterei

hepatice

comune (grupul 8), ai celor de-a lungul arterei gastrice stngi (grupul 7) i
de-a lungul arterei splenice (grupul 11). Incizia se ncepe n
partea stng a ligamentului hepato-duodenal, de la marginea
superioar a pancreasului. Se vizualizeaz artera hepatic
comun apoi disecia se continu ctre stnga,
spre originea trunchiului celiac. n tot acest timp
se rezec tot esutul grsos ce nconjoar trunchiul celiac i
pilierii diafragmatici, pn la nivelul arterei gastrice
stngi, care va fi ligaturat la locul su de emergen.
La finalul acestui timp operator se poate ligatura la origine
artera splenic.
Dup disecia i ligatura arterei gastrice Figura 36: Vizualizarea bursei omentale cu expunerea
pancreasului (preluare Maingots Abdominal Operationsstngi se face abordul esofagului abdominal 2007)
mpreun cu grupele ganglionare din acea zon. n urma secionrii esofagului, regiunea

splenic

este

mai

bine

vizualizat, iar tensiunea din


aceast zon scade i se
trece la exereza splenopancreatic. n acest stadiu
piesa operatorie mai este
ancorat doar la nivel retrosplenic si pancreatic. Se
trece la disecia polului
inferior al splinei i a
aderenelor

retro-splenice,

urmat de mobilizarea spre


dreapta

acesteia

eliberarea ei prin incizarea


pliului

Figura 37: Vizualizarea splinei (disecie pe cadavru)


faa

peritoneal.

Acum

exist un acces facil ctre


posterioara a pancreasului, care va
fi

mobilizat

monobloc

npreun cu splina. Disecia


se continu pn posterior
de

vena

port.

Se

ligatureaz i secioneaz
vena splenic aproape de
unirea

ei

cu

vena

mezenteric inferioar, fr
a rezeca i vene directe
pancreatice. n acest stadiu
Figura 38: Vizualizarea pancreasului i a splinei (disecie pe
cadavru)

pancreasul
secionat,

operatorie ndeprtat din cmpul operator.

7.6.Gastrectomia total de tip D2 cu conservarea pancreasului

poate
iar

fi
piesa

Din cauza complicaiilor importante postoperatorii n urma pancreatectomiei, s-a


dezvoltat o tehnic ce menine pancreasul pe loc. Studii pe cadavre au demonstrat c nu
exist ganglioni intraparenchimatoi afectai chiar dac pancreasul este invadat, iar simpla
rezecie arterial i a esutului grsos adiacent nu compromite caracterul de curabilitate al
interveniei. n plus, pancreasul se menine viabil chiar dac singurul aport sangvin provine
din arterele intrapancreatice.
Tehnica presupune decolarea seroasei pancreatice de pe esutul subiacent, mpreun
cu esutul celulo-grsos i artera splenic. Artera pancreatic dorsal este de obicei pstrat,
aceasta provenind de multe ori direct din trunchiul celiac. Arterele ce fac legtura ntre corpul
sau coada pancreasului i artera splenic se ligatureaz individual, iar splina este separat
progresiv. La nivelul contactului ei cu coada pancreasului, vena splenic este secionat.
Deasemenea, se practic ligatura arterei corpului pancreasului i a venei gastrice posterioare
(afluent al venei splenice), urmat de eliberarea marginii superioare a pancreasului i exereza
ntregii piese operatorii.

Figura 39: Ridicarea seroasei pancreatice (poz intraoperatorie)

7.7. Gastrectomia total de tip D3


Aceast intervenie presupune rezecia tuturor grupelor ganglionare N1 i N2, adic i
a grupelor 12, 13 i 14.

Pentru a realiza exereza grupei 12 ganglionare se practic disecia pediculului hepatic


i colecistectomie. Disecia ncepe la nivelul hilului hepatic i prelungete linia de seciune
prin care s-a facut rezecia micului epiploon, n apropierea ligamentului hepato-duoadenal,
unde se gsesc nodulii grupei 12. Disecia se continu ctre regiunea posterioar a
pancreasului, unde se gsesc nodulii grupei 13.

Figura 40: Ramuri pilorice ale nervului vag anterior n pediculul hepatic (disecie pe cadavru)

Pentru a facilita disecia i secionarea aretrelor pancreatico-duodenale superioare i


inferioare, se basculeaz blocul pancreatico-duodenal, limita stng fiind vena port.
Grupa ganglionar 14 se gsete la baza mezenterului, pe traiectul arterei mezenterice
superioare. Linia de disecie este limitat lateral de bifurcarea trunchiului gastro-colic,
superior de originea arterei mezenterice superioare i inferior de ramirile venelor jejunale.
Dac s-a practicat rezecia blocului spleno-pancreatic, disecia este mai facil, realizndu-se
direct asupra aortei, dinspre superior spre inferior, pn la originea arterei mezenterice
superioare.

7.8.Gastrectomia total de tip D4


Gastrectomia total de tip D4 se practic rar i presupune limfodisecia ganglionilor
N3, adic a grupei 15. Se practic colectomie transvers cu secionarea vaselor colice medii i
vizualizarea ganglionilor grupei 16, situai de-a lungul aortei, de la hiatusul aortic, pn la
bifurcarea acesteia. Nu s-a dovedit un beneficiu net al acestui tip de intervenie radical.

7.9.Gastrectomia cu conservarea pilorului


Aceast intervenie chirurgical se practic numai n cazul neoplasmelor superficiale
pentru a-i pstra caracterul de radicalitate. Avantajele conservrii pilorului sunt reducerea
refluxului biliar ce poate cauza tulburri alimentare importante i diminuarea sechelelor
funcionale, ns nu mbuntete morbiditatea.
Tehnica este asemnatoare cu cea a gastrectomiei clasice, ns, la nivelul pilorului,
artera infrapiloric (ram al arterei gastro-duodenale) este pstrat. Ligatura arterei gastrice
drepte se execut la originea sa. Rezecia ganglionilor juxta-pilorici se face doar la nivelul
ramurilor distale ale nervilor vagi. Lungimea de stomac restant n amonte de pilor este de
aproximativ 1,5 cm..

Figura 41: Marcajul intraoperator al liniei de seciune amonte de pilor (poz intraoperatorie):
Sgeata neagr: pilorul;

Figura 42: Secionarea stomacului (poz intraoperatorie)

Figura 43: Aspect intraoperator dup secionarea stomacului (poz intraoperatorie)

7.10.Gastrectomia subtotal distal (polar inferioar)


Gastrectomia polar inferioar se practic n cazul neoplasmelor de treime inferioar,
n special n neoplasmul antral care invadeaz stratul muscular dar nu penetreaz seroasa i
nu prezint metastaze. Aceast tehnic presupune ndeprtarea a patru cincimi inferioare ale
stomacului i exereza grupelor ganglionare 3,4,5 i 6.
Incizia abdominal este median, xifo-ombilical, limitat inferior la 2 cm. sub
ombilic. Se poate practica i incizia subcostal larg, extins ctre stnga. Decolarea coloepiploic se face asemntor cu cea din gastrectomia total, dar este limitat pn la contactul
epiploonului cu stomacul. Urmeaz ligaturarea arterei gastro-epiploice drepte, disecia arterei
gastrice drepte, secionarea duodenului i abordul chirurgical al trunchiului celiac cu ligatura
arterei gastrice stngi.
Secionarea stomacului se face dup disecia complet a acestuia, n margini de
siguran ocologice n funcie de amplasarea tumorii i de tipul ei. Pentru neoplasmul
infiltrativ, seciunea se face la 5 cm. de tumor, iar pentru cel superficial se accept margini
de siguran de 2 cm.. Bontul gastric restant va fi transformat intr-un rezervor gastric, care va
minimiza tulburrile funcionale ce survin dup gastrectomia total.

Figura 44:Gastrectomia subtotal radical (preluare Schwartzs Principles of Surgery2004).

Figura 45: Gastrectomia subtotal radical-restabilirea continuitii digestive (preluare


Schwartzs Principles of Surgery-2004).

7.11.Gastrectomia subtotal proximal (polas superioar)


Prima etap a interveniei este reprezentat de eliberarea stomacului de aderenele
sale. Arterele gastro-epiploice stng i dreapt vor fi pstrate pentru a asigura vascularizaia
gastric ulterioar. Mobilizarea tuberozitii gastrice se face pn la contactul cu marginea
stng a esofagului abdominal. Se ligatureaz artera gastric stng la originea sa, iar disecia
se termin o dat cu mobilizarea esofagului abdominal.
Rezecia micii curburi se face folosind un stapler liniar, poziionat la 3-4 cm. de pilor,
realizndu-se un tub pn n regiunea mijlocie a tuberozitii gastrice. Urmeaz secionarea
esofagului abdominal, i anastomozarea acestuia cu piesa restant. Ulterior se face ablaia
piesei operatorii i ndeprtarea ei din cmpul operator.
Aceast intervenie are indicaii limitate i prezint anumite

dezavantaje.

cazul reconstruciilor post-gastrectomie pentru cancer,

este bine s nu

se pstreze tuberozitatea gastric datrorit riscului de


infiltrare tumoral. Deasemenea, prin acest mod de refacere

continuitii gastrice este favorizat refluxul biliar.

7.12. Metode de refacere a


continuitii digestive
Exist
numeroase
modaliti de refacere
a

continuitii digestive. Iniial acestea


erau montaje simple, cum ar fi ansa
jejunal n Y sau n omega,
sau ansa interpus, dar cu timpul s-au dezvoltat metode ce
creeaz rezervor gastric i confer un

confort

superior pacientului gstrectomizat.

Figura 46: Gastrectomia subtotal proximal (preluare Maingots Abdominal Operations2007)

Anastomoza eso-jejunal cu ans exclus n Y a la Roux const n secionarea unei


anse jejunale i montarea ei cu pediculul vascular propriu la nivelul esofagului distal, iar
cellalt capt este reinserat n aval. Aceasta este cea mai simpl metod de refacere a
continuitii digestive dup gastrectomia total.
Dimensiunea ansei trebuie s fie de minim 60 de cm. pentru a mpiedica apariia
refluxului biliar. Pentru a se evita infiltratrea precoce n cazul unei recidive, ansa poate fi
trecut premezocolic, dar i transmezocolic.
Alegerea ansei jejunale este foarte important, ea trebuind s fie lung, mobil i bine
vascularizat, de preferat s fie localizat ct mai aproape de unghiul Treitz pentru a
minimiza traciunea pe inetstin i pe esofag. Aceste condiii sunt ndeplinite de prima i a
doua ans jejunal.
Anastomoza eso-jejunal se poate realiza termino-terminal sau termino-lateral, cea
termino-terminal reducnd riscul apariiei unei stenoze digestive, dar prezentnd
incongruene ntre cele dou extremiti sau vascularizaie precar a extremitii intestinale.
Anastomoza termino-lateral permite o bun expunere a esofagului i evitarea retraciei
acestuia pe parcursul interveniei
Anastomoza jejuno-jejunal de la piciorul ansei montate n Y restabilete
continuitatea digestiv. Ansa proximal se gsete la 40-60 de centimetrii de anastomoza esojejunal. Jejunul se secioneaz pe o lungime de 4 centimetrii. Sutura se face extramucos nti
n planul, anterior apoi n cel posterior. Brea mezocolic se va nchide cu fire de sutur
pentru a preveni o hernie intern.

Figura 47:Aspect final al reconstruciei cu ans n Y a la Roux (preluare Maingots


Abdominal Operations-2007).

Anastomoza cu ans n omega se face prin montarea unei anse jejunale suficient de
lungi, cu convexitatea, la captul distal al esofagului. La piciorul ansei se practic o
anastomoz de tip latero-lateral. Acest procedeu nu se poate practica dac mezentereul este
scurt.
Intestinul subire localizat dup unghiul Treiz se deruleaz pentru a se descoperii o
ans suficient de lung care s poat fi trecut precolic far a pune tensiune la nivelul
esofagului. Ulterior, ansa este trecut printr-o bre transmezocolic spre proximitatea

esofagului. Vrful ansei poate fi fixat de pilierul diafragmatic pentru a nltura tensiunea n
anastomoz.
Anastomoza latero-lateral de la nivelul piciorului ansei se realizeaz submezocolic.
Dezavantajul acestei proceduri const n faptul c o mare poriune de intestin rmne
nefuncional. Pentru a evita acest inconvenient se poate practica metoda Tomoda. Aceasta
const n realizarea unei anastomoze n omega urmat de o anastomoz duodeno-jejunal
termino-lateral pe poriunea eferent a ansei. Tranzitul intestinal va fi posibil astfel att prin
duoden, ct i prin intestinul subire proximal, rmnnd doar o mic poriune de intestin
nefuncional. Aceast tehnic este dificil dar beneficiile pentru pacient sunt crescute (4).
Prin metoda ansei interpuse se realizeaz un nou rezervor gastric. Intestinul se
izoleaz la 30 de centimetrii de unghiul Treitz, iar prin transluminarea mezoului su se
identific cu precizie poziia arcurilor vasculare, selectndu-se o zon vascularizat de o
arter de calibru bun. Intestinul se secioneaz n dou zone: la nivelul primei anse i la 25-30
de centimetrii n aval. Mezoul se pstreaz, iar segmentul izolat se trece transmezocolic.
Proximal se realizeaz anastomoza cu esofagul, termino-terminal sau termino-lateral. La
captul distal se realizeaz cea de-a doua anastomoz ntre intestinul liber i duoden.
Aceast medod are totui un risc crescut de apariie a refluxului biliar prin absena
pilorului, iar recidiva local a neoplasmului poate s apar rapid i s oblitereze montajul.

Figura 48: Ans interpus

Realizarea unui rezervor se poate aduga diferitelor modaliti de refacere a


continuitii gastrice. Acestea cresc teoretic cantitatea de alimente ce poate fi ingerat la
fiecare mas i poate conferii grefonului o funcie fiziologic asemntoare cu cea a
stomacului. n acest caz ansa trebuie s aibe 15-20 de centimetrii n plus fa de lungimea
necesar unei anastomoze clasice. Poriunea proximal a acesteia este pliat n form de U
pe o lungime de aproximativ 20 de centimetrii. Ulterior se practic o incizie n regiunea
median a acesteia.

Figura 49: Confecionarea rezervorului utiliznd staplerul (preluare Maingots


Abdominal Operations-2007).

Avantajele realizrii unui rezervor sunt considerabile pe termen lung, conferind


pacientului o mai bun asimilare a principiilor alimentare i meninerea greutii n limite
acceptabile.

Reconstrucia gastric se poate face i prin transplantarea jonciunii ileo-cecale. Prin


aceast tehnic se poate prevenii refluxul esofagian prin prezena valvei ileo-cecale i prin o
funcie mai apropiat de cea fiziologic a stomacului.
Ca prim etap se face etalarea ileo-cecal. Poriunea distal a ileonului se conserv
pe o lungime de 7 cm, iar cecul i colonul ascendent pe o lungime de 20 de centimetrii. Se
practic apendicectomie iar intestinul subire distal, colonul i artera ileo-ceco-apendicular
sunt secionate. Segmentul ileo-cecal se conecteaz la artera colic dreapt i apoi se rotete
la 180 n sensul acelor de ceasornic. Ansamblul este trecut printr-o bre avascular
transmezocolic.
Extremitatea colic se poziioneaz sub ficat pentru a evita torsiunea pediculului
vascular, apoi este suturat la nivelul duodenului. Poriunea proximal este suturat de
esofagul distal. Restabilirea continuitii digestive ileo-cecale se face printr-o anastomoz
termino-terminal ntre ileon i colonul ascendent.
Pentru gastrecomiile polare inferioare se practic anastomoza gastro-duodenal
Billroth I. anastomoza este de tip termino-terminal ntre poriunea restant a stomaului i
duden. Duodenul trebuie s fie bine vascularizat iar sutura dintre cele dou componente sa nu
fie tensionat. Aceast tehnic este simpl i rapid i restabilete circuitul digestiv fiziologic.
Totui prezint risc crescut de apariie a unei fistule iar alimentarea pacientului se face tardiv.
Anastomoza se realizeaz ntre partea stng a stomacului i duoden, dup ce circumferina
gastric a fost redus pentru a obine calibre echivalente ntre cele dou piese.
Iniial se practica vagotomie troncular pentru a prevenii apariia
ulcerului peptic la nivelul anastomozei,iar aceasta ducea
la

apariia gastroplegiei consecutive. n ziua de azi


se administreaz post-operator inhibitori
de pomp de protoni.
Anastomoza Billroth II este superioar celei de

tip Billroth

I prin absena tensiunii la nivelul acesteia.


Anastmoza gastro-jejunal este latero-lateral, ntre faa
posterioar a stomacului i prima ans jejunal. Ansa are
ntre 20 i 40 de cenimetrii i este trecut submezocolic
pentru a evita stenozarea ei.
50:Anastomoza gastro-duodenal

Figura
Billroth

(preluare

Operations-2007).

Maingots

Abdominal

Figura 51:Anastomoza gastro-jejunal Billroth II (preluare Maingots Abdominal


Operations-2007).

Concluzii

Cancerul gastric este o real problem de sntate, cu o inciden i o rat de


mortalitate crescute. Pentru a obine un diagnostic ct mai precis prin diferite metode de
imagistic este necesar o bun cunatere a anotomiei stomacului i a mijloacelor de extensie
ale neoplasmului.
Diagnosticarea precis este extrem de important n stabilirea tratamentului cel mai
adecvat stadiului i a tipului de intervenie chirurgical ce se va practica. Acestea se stabilesc
n funcie de localizarea tumorii, de tipul i de stadiul ei.
Prognosticul pacientului depinde de alegerea corect a tehnicii chirurgicale i de
cunotinele chirurgului care realizeaz intervenia.
O bun cunoatere a anotomiei abdominale, a vascularizaiei stomacului i a
segmentelor implicate n reconstrucie, permit prezervarea, dup caz, a unei funcii cat mai
bune a tubului digestiv.
Deasemenea, cunoaterea anatomiei limfaticelor stomacului i a grupelor ganglionare
n care cancerul se poate extinde, cu rezecia lor ct mai corect, poate influena caracterul de
radicalitate al interveniei i prognosticul pacientului.
Tehnica trebuie aleas n aa fel ncat operaia s aibe caracter de radicalitate, iar
pancientului s i se ofere un comfort ct mai bun i o atingere ct mai mic asupra
activitilor zilnice.
Este de preferat, datorit incidenei crescute, ca populaia la risc s fie investigat
pentru aceast patologie, cancerul gastric precoce avnd un prognostic bun iar
funcionalitatea digestiv postoperatorie mai bun, far tulburri grave de alimentaie.

Mterial i metod

Pentru aceast lucrare am realizat un studiu anatomic intraoperator al interveniilor


chirurgicale pentru patologia gastric, prin participarea la 25 de gastrectomii n cadrul
Spitalului de Clinic de Urgen Floreasca, i pentru o mai bun inelegere a anatomiei tubului
digestiv am efectuat un studiu n cadrul a 5 disecii pe cadavre.

BIBLIOGRAFIE
1.Andronescu, A. (1987), Anatomia dezvoltrii omului Embriologie medical , Editura
Medical , Bucureti.
2.Angelescu, N.(2003), Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti.
3.Beuran Mircea (2003), Manual de chirurgie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti.
4.Encyclopdie Mdico Chirurgicale, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
2002- Format electronic.
5.Guyton C. Arthur (1996), Fiziologie - ediia a-5-a, Editura Medical Amaltea, Bucureti.
6.Niculescu ,Th. C., Cristescu, C., Ni, C., Mihalea, D., Lascu, M., Tanasi, M.(2001),
Anatomia funcional a aparatului digestiv subdiafragmatic ,Editura Tehnoplast Company
SRL, Bucureti.
7.Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, Oxford University Press, 2002-Variant
electronic.
8.Popescu Irinel, Beuran Mircea (2007), Manual de chirurgie- volumul I, Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti.
9.Popescu Irinel, Beuran Mircea (2008), Tratat de chirurgie, volumul VIII, partea IA, Editura
Academiei Romne, Bucureti.
10.Ranga, V. , Anatomia omului tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina , Editura
Cerma, Bucureti.
11.Robins and Cotran, Pathologic basis of disease, Ninth edition, Editura Elsevier Saunders,
Philadelphia.
12.Sajin Maria, Costache Adrian (2005), Curs de anatomie patologic ediia a-II-a
revizuit i adugit, Editura Cermaprint, Bucureti.
13.Schwartz (2005), Principiile chirurgiei, Editura Teora, Bucureti.
14.Skandalakis E. John, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew
N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas, Skandalakis'
Surgical Anatomy (2004)- Variant electronic.
15.Yamada Tadataka, Alpers H. David, Kalloo N. Anthony, Kaplowitz Neil, Owyang Chung,
Powell W. Don, Textbook of Gastroenterology (2009)- Varianta electronic, pag.1026- 1053.