UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI

ARAD
FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE
I MEDICIN DENTAR

SPECIALIZARE: ASISTEN MEDICAL GENERAL

LUCRARE DE LICENA

COORDONATOR TIINIFIC:

Absolvent:

Arad
2013

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI

ARAD
FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE
I MEDICIN DENTAR

SPECIALIZARE: ASISTEN MEDICAL GENERAL

CANCERUL DE COLON-ASPECTE ALE INGRIJIRILOR

POSTOPERATORII

COORDONATOR TIINIFIC:

Absolvent:

Arad
3

2013
CUPRINS
PARTEA GENERAL...............................5
CAPITOLUL I
1.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografic...............................................7
1.2 Noiuni de fiziologie rectocolic cu semificaie deosebit pentru investigaia
radiologic...........................................................................................................13
1.3 Definiia.........................................................................................................15
1.4 Epidemiologia...............................................................................................15
1.5 Patogenia.......................................................................................................17
1.6 Tabloul clinic.................................................................................................22
1.7 Explorri paraclinice.....................................................................................28
1.8 Diagnosticul cancerului de colon..................................................................40
1.9 Evoluie i complicaii...................................................................................48
1.10 Stadializare..................................................................................................49
1.11 Tratament....................................................................................................51
CAPITOLUL II
2.1 Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu neoplasm de

colon .58
2.2 Participarea asistentei medicale la examenul medical al pacienilor cu

neoplasm de colon.......................................................................................59
2.3 Participarea asistentei medicale la examenul clinic general .61
2.4 ngrijiri acordate pacienilor cu neoplasm de colon .62
PARTEA SPECIAL
MOTIVAIA ....64
SUBCAPITOLUL I
MATERIAL I METOD. STUDIUL STATISTIC. REZULTATE I
DISCUII............................................................................................................67
SUBCAPITOLUL II
PREZENTRI DE CAZURI CLINICE.............................................................75
CAZUL NUMRUL 1 .........76
CAZUL NUMRUL 2 .91
CAZUL NUMRUL 3 ....104
CONCLUZII FINALE....................................................................................116
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................119

LISTA ABREVIERILOR......120

MOTTO
Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta

persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige

sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit
singur, dac ar fi avut for, voin sau cunotine necesare.
Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel
nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede
posibil.

VIRGINIA HENDERSON

PARTEA GENERAL

Capitolul I

1.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografic a colonului

Cancerul de colon este o boala foarte raspandita, care se poate intalni

practic la orice varsta, la ambele sexe. Este o tumora maligna in colon .Polipii
colonici benigni pot fi precursori ai cancerului de colon.
Intestinul gros se ntinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula
ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie
morfofuncional trebuie s includ apendicele i valvula Bauhin.Aceast
concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar
individualitatea morfofuncional i patologic a diferitelor poriuni colice
impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate.
Lungimea intestinului gros variaz ntre 100 150 cm, cu o medie de
130 135, creterea n lungime se poate face pe seama ntregului colon dar
mai ales pe seama unor segmente separate.
Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate dea lungul vieii,
ducnd la dificulti n investigaia radiologic att n plenitudine ct i n
dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime n jur de 50 cm,
ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm.Calibrul intestinului
gros prezint o scdere progresiv ncepnd de la cec spre sigmoid cu
aproximativ 5 cm la cec i 2,5 cm la sigmoid dar n mod normal sau condiii
patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel
dificulti n investigarea colonului i mai ales n punerea diagnosticului.(5)
Cecul
Are forma de sac nchis n interior, iar superior se continu cu colonul
ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec i ascendent se afl
jonciunea ileocecal prevzut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La
aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit n ntregime de ctre peritoneu, situaie
intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaiecnd

cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una
dintre cele mai mobile pri ale colonului alturi de transvers i sigmoid.
Cecul este situat de obicei n fosa iliac dreapt dar poate fi situat i
nalt lombar, prerenal sau jos n micul bazin. Ca aspect exterior el prezint
trei benzi musculare nguste care i au punctul de plecare la nivelul inseriei
apendicelui i nsoesc colonul pe toat ntinderea lui. Aceste benzi musculare
sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi
determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi mprit n dou:
fundul cecal;
corpul cecului.
Configuraia interioar:
n interior la nivelul cecului i ntregului colon se gsesc:
- pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele
longitudinale i apar ca nite desprituri dispuse transversal fa de
axul intestinului i constituie adevrate diafragme incomplete.
- logile haustrale care sunt corespunztoare boselurilor de pe
suprafaa organului.
Colonul ascendent
Este situat ntre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este
situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine n contact cu
ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept.n afar, interior
i anterior, colonul ascendent vine n contact cu ansele intestinale. Colonul
ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia
exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare
formeaz boselurile iar n interior ele determin formarea pliurilor falciforme
i a cavitilor haustrale.
Unghiul hepatic al colonului
Face trecerea ntre colonul ascendent i transvers, este situat n
hipocondrul drept i las o amprent marcat pe faa interioar a ficatului.

Este un segment semifix, iar posterior se nvecineaz cu rinichiul i poriunea

a doua a duodenului iar anterior vine n contact cu ficatul care l acoper.

Colonul transvers
Este partea cea mai mobil a colonului, posed un mezocolon cu
marginea anterioar inserat pe colon iar cea posterioar fix, este inserat de
la dreapta spre stnga pe poriunea inferioar a rinichiului, de partea a doua a
duodenului, corpul pancreasului i partea superioar a rinichiului stng.
Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni
peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic
stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul
gastrocolic l solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar
este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c
borelurile i haustrele diminu ca volum.
Unghiul splenic al colonului
Este predominent ascuit, este situat aproape n plan anteroposterior
fiind aezat adnc n hipocondrul stng, se nvecineaz cu splina deasupra, cu
marginea exterioar a rinichiului stng intern i nainte cu marea curbur.
Colonul descendent
Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire,
se ntinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional
corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al
colonului i dispune de o musculatur puternic.
Colonul sigmoid
Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a
colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului.
Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd
infleciuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se gsete n fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine n raport cu vezica
i rectul.
La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i
atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum n raport cu
restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc i de asemenea
numrul i volumul haustrelor interne.(2)
Rectul i canalul anal
Rectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la
linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat
a rectului.
Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3
cm, n timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform
dilatat n poriunea mijlocie i ngustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene
i la nivelul poriunii perirenale.
n sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea
anterior i o curbur inferioar cu concavitatea posterior iar n sens frontal o
curbur inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine n contact cu
sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine n
contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar
la brbat este separet de vezica urinar tot prin acelai fund de sac.
Poriunea perineal vine n raport cu fosa isteorectal i uretra la brbat
i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind
astfel boselurile i haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3
cm, este delimitat superior de linia anorectal i inferior de linia
anoperineal.

10

Structura intestinului gros

Intestinul gros prezint aceleai straturi ca i intestinul subire,
mucoasa, submucoasa i musculoasa.

Mucoasa
Este mai groas, lipit de valvule conivente viloziti i plci Pyer.
Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este
esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn.
Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul
interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului
anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip
malpighian situat sub linia anorectal ce face trecerea ntre mucoasa
cilindric i planul cutanat.
Submucoasa
Este format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare,
limfatice i plexuri nervoase.
Musculoasa
Prezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre
longitudinale care sunt concentrate n bandelete circulare sau tenii ntre care
se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).
Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint
sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un
fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i
muchiul ridictor anal care ntrete sfincterul extern.

11

Vascularizaia intestinului gros

Partea dreapt a colonului este vascularizat prin ramuri ale arterei
ileo-ceco-colice, artera colic dreapt i cea mijlocie.
Partea stng este vascularizat prin artera mezenteric superioar care d
ramuri, artera colic superioar stng i artera inferioar stng ce d ramuri
sigmoidiene i rectale superioare.
Sistemul venos al colonului este asigurat de ctre venele mezenterice
superioare i inferioare, care urmeaz traiectul arterei mezenterice.

Sistemul limfatic
i are originea n stratul mucos, submucos, zona intravascular i
reeaua vascular. Aceste reele se adun n ganglionii paracolici iar vasele
limfatice rezultate se vars n ganglionii mezenterici superiori i inferiori.
Vascularizaia rectului
Este asigurat de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii i
inferioare iar vascularizaia venoas a rectului i are originea ntr-un plex
venos din stratul submucos care va da natere venelor rectale sau
hemoroidale care se vars att n interiorul venei porte ct i n interiorul
venei cave inferioare.
Vasele limfatice i au originea n plexul mucos i submucos formnd
pediculi care urmeaz traectul venelor.
Inervaia colonului este predominant vegetativ provenind din simpatic i
parasimpatic.
Colonul drept primete fibre simpatice din ganglionii colici i mezenterici
superiori i fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stng primete fibre
simpatice din plexul mezenteric superior i fibre parasimpatice din nervii
splahnici pelvini. n pereii intestinului gros se gsete plexul micuteris
12

Auerbach i plexul submucos Maissner. Inervaia rectal provine din ramurile

colaterale ale plexului ruinos i ale plexului sacrococcigian.

1.2. Noiuni de fiziologie rectocolic cu semnificaie deosebit pentru

investigaia radiologic
Funcia intestinului gros este determinat de constituirea bolului fecal,
stocarea acestuia i n fine evacuarea materiilor fecale . n acest scop, colonul
13

drept ndeplinete rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbie i reduce

a volumului, pe cnd colonul stng are rol de stocare i evacuare.
Funcia motorie a intestinului gros
Motricitatea intestinului gros
Este funcia principal care asigur constituirea, stocarea i formarea bolului
fecal.
Micrile de segmentare
Apar la distane regulate, ca expresie a contraciilor muchiului circular i
sunt staionare, realiznd doar de deplasri ale coninutului intestinal pe
distane mici, n ambele direcii, favoriznd reabsorbia hidrosalin.
Micrile peristaltice
Sunt lente, mai puin frecvente i mai atipice, realiznd contracii n valuri i
favoriznd transportul coninutului colic pe distane mici.
Micrile antiperistaltice
Sunt rare, predominnd la nivelul cecului.
Micrile n mas
Apar de dou, patru ori pe zi, dup micul dejun sau sub impulsul unor emoii
sau stresuri, sunt specifice colonului i intereseaz contracia a peste 2 cm de
colon.
Tipuri variate de activitate motorie ale colonului
Cecul
Prezint o activitate antiperistaltic n cicluri, imediat ce primete coninutul
ileal. n condiii fiziologice, aceste micri nu produc reflex n ileon i au
scopul de a favoriza brasajul reabsorbiei hidrice i saline.
Colonul proximal
Prezint micri de segmentare, ritmice, asimetrice, staionare, micri de
transport care sunt rare. Se inregistreaz i funcii de stocare, metabolism,
bacteriene i absorbie.
Colonul distal
14

Prezint o intens activitate motorie sub forma micrilor de segmentare, nu

att n scopul de reabsorbie, ci ct mai mult de continen. Propulsia se face
datorit micrilor de transport iniiate n colonul proximal.
Rectul
Prezint n poriunea superioar, contracii care au ca scop s ntrzie trecerea
coninutului colic n rect. n general, funcia colonului sigmoid i a rectului
este de continen i n foarte mic msur de reabsorbie. Timpul de tranzit
al colonului arat c, n toate segmentele colonului, se produc toate tipurile
de activitate motorie menionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit
sunt:
-ingestia alimentelor,
-volumul i constituia alimentelor,
-activitatea fizic,
-factorii psihoemoionali.

Funciile de digestie i absorbie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau
activitate de absorbie. Totui sub aciunea enzimelor bacteriene continua
degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite n insuficiene pancreatice,
deconjugarea srurilor iliace neabsorbite n intestinul subire, etc. Flora
microbian a colonuluiare i o proprietate de sintez: permite absorbia unor
substane medicamentoase.
Funcia secretorie a colonului se refer la mucus care are multiple roluri:
-adunarea particolelor i formarea bolului fecal;
-protecia mucoasei fa de ageni chimici i fizici;
-lubrefiant pentru deplasarea coninutului colic.
Funcia de absorbie
Predominant n colonul proximal se exercit asupra apei i a electroliilor
(Na, K, Cl, etc.), datorit acestei proprieti , n colonul proximal are loc o
intens activitate de absorbie hidric i salinic cu scopul de a modifica
progresiv consistena coninutului colic i transformrii acestuia n materii
fecale.(12)

15

1.3 Definiia
Cancerul este o boala in care anumite celule din organism inceteaza sa
mai functioneze normal. Aceste noi celule mutante pe care le numim
cancerigene, incep sa se multiplice necontrolat. Simultan, ele incep sa-si
dezvolte propria retea de vase sanguine, conducand treptat la formarea unei
tumori.
Adesea, aceste
celule anormale migreaza
in circuitul sanguin al
organismului de unde sint
transportate spre alte
zone, unde se localizeaza
si formeaza alte tumori,
slabind
vitalitatea
organismului, vlaguindu-l
si in final, otravindu-l cu
toxinele produse.
Cancerul
de
colon
reprezinta una dintre cele
mai frecvente neoplazii intalnite in practica medicala, constituind in tarile
Europei de Est a patra neoplazie,dupa cancerul pulmonar, genital si gastric.

1.4 Epidemiologie

16

In majoritatea tarilor cancerul de colon , reprezinta a doua cauza de

deces prin cancer dupa cel pulmonar.Carcinomul colorectal are o
distributie neuniforma pe mapamond, cea mai mare incidenta o
intalnim in tarile din vestul Europei si America de Nord, o prevalenta
medie in Estul Europei, iar cea mai scazuta rata in Asia, Africa si
America de Sud cu exceptia Argentinei.Variatiile privind incidenta
neoplasmului colonic este mai mare intre diferite tari ale globului
decat in interiorul aceleiasi tari. Unii autori au semnalat ca frecventa
cancerului de colon este mult mai mare in mediul urban fata de cel
rural. O parte din aceste diferente poate fi data de lipsa mijloacelor
de depistare in tarile cu incidenta mica, unde tehnicile de diagnostic
sunt probabil mai putin sofisticate sau pacientii tolereaza mai usor
acuzele bolii datorita nivelului scazut al educatiei sanitare.
Aceasta variabilitate epidemiologica se explica prin interventia unor
factori care actioneaza conjugat,dintre care cei mai importanti sunt cei
enumerati mai jos.
Varsta naintata constituie un factor de risc pentru cancerul rectocolic .Riscul
creste exponential dupa varsta de 50 de ani, iar incidenta maximala este in
jurul varstei de 75 de ani.
Explicatia consta in faptul ca pentru formarea clonei de celule neoplazice este
necesara aparitia de generatii multiple de celule anormale,care sufera mutatii
succesive, pana la aparitia clonei care a dobandit capacitatea de a scapa
mecanismelor de control ale cresterii si maturarii.
Factorul geografic intervine independent de determinismul genetic.La
populatiile provenite din regiuni cu prevalenta redusa a cancerului rectocolic,
care au migrat in zone cu incidenta mare, se constata o crestere a frecventei
acestor neoplazii, comparativ cu indivizii care nu au parasit zonele de
origine.
Nu se cunosc explicatiile acestei variabilitati geografice, singurele justificari
convingatoare fiind acelea care iau in calcul obiceiurile alimentare
diferite.Cel putin pana in prezent, nu se constata corelatii cu anumite profesii
cu risc,cu fumatul, cu industriile poluante etc.
17

Factori alimentari cei mai importanti sunt reprezentati de aportul caloric total,
carnea si grasimile animale, fibrele vegetale, factorii anticarcinogeni
alimentari, precum si o serie de substante medicamentoase cu rol protectiv

-Aportul caloric total se estimeaza ca susceptibilitatea fata de cancerul colic

creste direct proportional cu aportul caloric,pentru fiecare suta de calorii
provenite din alimentatia zilnica, riscul de cancer creste cu 2,3 %. Obezii au
un risc relativ de a face cancer colic de 2,4 ori mai mare decat
normoponderalii.Carnea si grasimile animale in exces dubleaza riscul,
independent de cresterea aportului caloric.Un nivel al colesterolului seric de
peste 275 mg % se asociaza cu un risc de cancer colic de 1,65 ori mai mare.In
schimb, lipidele vegetale si cele din produsele lactate nu influenteaza
morbiditatea, iar lipidele nesaturate continute in carnea si untura pestilor
marini au un rol protector, explicand incidenta redusa a cancerului colic in
tarile asiatice.Explicatia efectului procarciogen al grasimilor animale rezida
in faptul ca acestea se metabolizeaza in acizi biliari de tipul acidului
deoxicolic care, odata ajunsi la nivelul mucoasei intestinale sunt oxidati cu
producerea unor radicali peroxid care stimuleaza proliferarea celulelor
colonice.
- Aportul de fibre vegetale de peste 18 g/zi reduce riscul relativ de cancer
colic la 0,6 comparativ cu dieta care are un continut redus de fibre.Fibrele
vegetale sunt un grup de polizaharide nedigerabile, inrudite cu celuloza
,continute in cereale, fructe si leguminoase. Un adaus de 13,5 g/zi tarate de
grau in alimentatie este de natura sa reduca semnificativ riscul de cancer
colic. Mecanismele efectului protectiv sunt reprezentate de scurtarea timpului
de tranzit al materiilor fecale, cu micsorarea timpului de contact al
carcinogenelor cu mucoasa colica si de absorbtia si eliminarea agentilor
carcinogeni.In plus, prin fermentatia unor celulozice, pH-ul local se
diminueaza si se produc acizi grasi volatili, cu lanturi scurte de tipul acidului
butiric, care protejeaza epiteliul colonic de agresiunea acidului deoxicolic.
Factorii anticarcinogeni alimentari secundari joaca roluri controversate:
Calciul alimentar scade proliferarea epiteliului mucoasei colice,
probabil prin conjugarea cu acizii biliari de tipul acidului
deoxicolic, cu formare de sapunuri;
Seleniul este un cofactor al glutation-peroxidazei, enzima care
asigura descresterea radicalilor peroxid, produsi prin oxidarea
acizilor grasi nesaturati;
18

 O serie de vitamine, cu potential antioxidant cunoscut

(C,A,
-carotenul si vitamina E) au un posibil rol protectiv;
Acidul folic si metionina au rol anticarcinogen,intervenind in
metilarea ADN;
Consumul redus de alcool ( in special bere) se asociaza cu un risc
de cancer colic de 2-3 ori mai mic fata de marii bautori;se
estimeaza ca alcoolul ar reduce nivelele de
S-adenozilmetionina necesara pentru metilarea ADN, favorizand
carcinogeneza;
Unele substante de origine vegetala, cum sunt izotiocianatul de
benzil din constitutia cruciferelor (varza), compusii
organosulfurati din speciile de Alium (ceapa,usturoi) si
monoterpenele din citrice au un efect anticarcinogen.
Aspirina si o serie de antiinflamatoare nesteroidiene (Sulindac) au
proprietatea, prin mecanisme insuficient cunoscute, de a limita riscul de
cancer colic (i digestiv, n general), n condiiile unei utilizri indelungate
(peste 10 ani).(4)
1.5 Patogenie
Cancerul colic reprezinta unul dintre putinele cancere la care a fost
identificata succesiunea etapelor carcinogenezei. n plus, o data cu clonarea
genei APC (a polipozei adenomatoase colice, adenomatous polyposis coli), sa demonstrat ca acest cancer are o importanta conditionare genetica,
permitandu-se astfel o noua clasificare a neoplasmului de colon si punanduse bazele teoriei carcinogenezei secventiale (n etape succesive), conform
unui model propus de Vogelstein, in 1993.
Astfel, producerea cancerului colic polipos (noiune ce desemneaz un
cancer dezvoltat pe un polip colic) trece prin minim 4 etape :
Prima etapa este infatisata de o mutatie survenita la nivelul genei APC.Ea
reprezinta o gena antitumorala normala,care asigura controlul proliferarii
celulelor mucoasei colice, localizata pe cromozomul 5. Rezultatul este
reflectat de proliferarea celulara exuberanta, cu producerea in exces a unui
epiteliu fenotipic normal.In continuare, sub actiunea unor factori insuficient
precizati, are loc formarea de adenoame mici (sub 1 cm) din epiteliul care a
proliferat;adenoamele rezultate sunt, histologic, benigne si pot ramane in
acest stadiu un timp nedefinit.Mutatia la nivelul genei APC survine la nivelul
unei singure celule, care va genera clona tumorala, in cazul adenoamelor
19

solitare, si la nivelul tuturor celulelor, in cazul bolnavilor cu polipoza

adenomatoasa familiala si sindrom Gardner.La 30% din neoplasme, aceste
mutatii nu pot fi identificate, dupa cum in alte cazuri se constata absenta unei
intregi gene APC, din cele doua alele ( loss of heterosity LOH ).Este dovada
ca amorsarea acestei prime etape poate fi multifactoriala.
A doua etapa este marcata de o mutatie localizata la nivelul protooncogenei
K-ras2, situata pe cromozomul 17, care codeaza proteina-mesager.Aceasta
permite transferul semnalului de la membrana la nucleu, impiedicand, in mod
normal, cresterea si multiplicarea celulara necontrolata. Aceasta gena are trei
codoni, nominalizati 12, 13 si 61. Mutatiile survenite la nivelulul oricaruia
dintre acesti codoni ( mai ales 12) se soldeaza cu transformarea adenoamelor
mici in adenoame mari, suficienta pentru carcinogeneza.Mutatiile de la
nivelul genei K-ras2 sunt intalnite la 60% din adenoamele mari si doar 9%
din cele sub 1cm.
A treia etap const ntr-o mutaie la nivelul genei p53, care este o gen destinat supresiei tumorale, fiind un reglator al ciclului celular care mpiedic
replicarea nuclear. Gena codific o protein, nominalizat p53, care este
sintetizat n prezena ADN-ului alterat funcional. Ea are drept funcie
oprirea ciclului celular, urmat - dup caz - fie de intervenia sistemelor de
reparare a materialului genetic, fie de declanarea mecanismelor apoptozei.
Inactivarea acestei gene permite celulei patologice scparea de sub controlul
mecanismelor reglatoare i declanarea carcinogenezei. Acest tip de mutaie
reprezint probabil cea mai important mutaie carcinogen cunoscut pn
n prezent, fiind ntlnit sub diverse variante nu numai n cancerul
rectocolic, ci i n retinoblastoame i n unele tumori virale. Sub influena
acestei mutaii, adenoamele mari, nc benigne (dei pot depi musculara
mucoasei), se transform n adenocarcinoame in situ. Prezena n exces a
proteinei p53 n carcinomul colic se asociaz cu un prognostic defavorabil.
A patra etap a carcinogenezei este caracterizat de pierderea heterozigoticittii (loss of heterosigoticity, LOH), produs prin anomalii de replicare i
crossover al ADN-ului.
LOH
este
rezultatul
instabilitii
genomice,
fenomen care reprezint
incapacitatea nucleului de
a-i
diviza
simetric
cromozomii n decursul
20

mitozei, cu pierderea unui numr apreciabil de locusuri genetice, dintre care

cele mai importante sunt cele de la nivelul cromozomului 17p (sediul genei
p53) i al cromozomului 18q (sediul genei DCC: deleted-in colorectal
cancer). Metastazele apar prin mutaii la nivelul unei gene supresoare
tumorale nominalizat nm23, responsabil de producerea unui factor
inhibitor al metastazrii. In principiu, consecinele LOH sunt determinate de
pierderea uneia sau a mai multor gene supresoare tumorale, avnd drept
expresie fenotipic apariia unei clone de celule neo-plazice, care scap
mecanismelor normale de control ale proliferrii celulare.

21

O meniune special merit cancerele nonpolipoase ereditare (HNPCC,

hereditary nonpolypoid colorectal cancer), cunoscute sub numele de
sindroame Lynch. A fost posibil identificarea genelor cauzale, reprezentate
de un grup de 4 gene, localizate la nivelul cromozomului 3 i din care cele
mai importante sunt genele hMSHi i hMSH2, care au n mod normal un rol
asemntor genei APC.
In ceea ce privete factorii declanatori ai mutagenezei, exist o multitudine
de substane, coninute n dieta zilnic, susceptibile ca prin metabolizare s se
transforme n ageni carcinogeni. n general, sunt produi biologici care se
transform n procarcinogene sub aciunea florei sau a enzimelor colonice i
care se absorb n circulaia portal, ajung n ficat, unde sunt metabolizai i
sunt eliminai n lumenul intestinal pe cale biliar, fiind, n final, oxidai n
vecintatea celulelor colonice. Fiind ubicuitari, importana lor patogenic este
relativ redus, neputnd fi eliminai integral din alimentaie.
A. Cancere colorectale polipoase, care se dezvolt din polipi adenomatoi preexisteni, cu dou variante:
a) cancer nonereditar (sporadic), cel mai frecvent 90%;
b) cancer provenit din polipoza adenomatoas familial 1%.
Ambele tipuri recunosc drept factor cauzal mutaiile la nivelul genei APC, cu
deosebirea c, n cancerul sporadic, aceste mutaii survin doar la nivelul
colonocitelor, sub aciunea factorilor de mediu, iar n FAP mutaia este
sistemic, la nivelul celulelor germinale ale zigotului i se transmite
autosomal dominant.
B. Cancerele colorectale nonpolipoase nu recunosc precesiunea polipilor i se
prezint sub trei variante:
a) cancer ereditar, cu dou variante:
1. sindrom Lynch (6% din totalul cancerelor rectocolice), produs ca urmare a
unei mutaii la nivelul genelor hmsHl i hmsH2, de la nivelul cromozomului
3, transmis autosomal dominant, cu alte dou subvariante:
1.1. Lynch I: cancer de colon, ereditar, aprut la vrste tinere, la 50% dintre
membrii aceleiai familii;
1.2. Lynch II (family cancer syndrome): cancer de colon sau de endometru,
stomac, pancreas, tiroid (nu plmn), aprute n generaii succesive la 50%
dintre membrii aceleiai familii;
2. sindrom Turcot tip II: cancer colic aprut d'emblee, asociat cu glioblastom;
h) cancer nonereditar (Kudo): cancer ulcerat, nonpolipos i nonereditar, care
reprezint varianta cea mai rar de cancer rectocolic;
22

c) cancer dezvoltat pe afeciuni inflamatorii colonice nespecifice (RCUH,

boal Crohn).(6)
Anatomia patologica
Macroscopic exista 4 tipuri de cancere colorectale: forma ulcerativa are
aspectul tipic al ulceratiei maligne, cu marginile crescute in relief, neregulate,
adesea cu baza necrotica, de forma circulara sau ovalara, poate ocupa mai
mult de un sfert din circumferinta colonului. Leziunea are tendinta sa
infiltreze peretele colonului in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare
decat la celelalte forme.
Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in lumenul intestinal
, rar asociata cu forma infiltrativa. Are aspect lobulat , cu lobuli de diferite
marimi. Uneori prezinta ulceratii pe suprafata care-si maresc aria in timp.
Aceste leziuni sunt localizate mai frecvent pe cec si colonul ascendent.
Forma anulara sau stenozanta, este o leziune circulara care variaza ca
intindere, cu tendinta la ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetrii in
axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile extinse le
intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in transvers si descendent,
complicandu-se cel mai adesea cu ocluzii.
Forma difuz infiltrativa, este in mod obisnuit un cancer extins care infiltreaza
peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, forma cea mai rar intalnita comparativ
cu celelalte tipuri de cancer.
Forma coloida, descrisa numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru
leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine
aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.
Histologic
Cancerele intestinului gros sunt predominant adenocarcinoame care variaz
de la forme difereniate, la forme anaplazice i care secret mucin. In
cancerele slab difereniate, mucina este secretat n cantiti reduse, n timp
ce unele din formele cu difereniere mai bun sunt capabile s secrete
cantiti mari de mucin, care se acumuleaz ntr-o vacuol ce deplaseaz
nucleul, ducnd la apariia celulelor n inel cu pecete". Atunci cnd mucina
este produs n cantiti foarte mari, ea disloc insule de celule neoplazice,
genernd forma de carcinom mucipar sau coloid (ntlnit la 15% din cazuri,
n special cancere ereditare non-polipoide, cele aprute la tineri i cele
dezvoltate pe sechele de boal Crohn sau RCUH). Carcinoamele schiroase
sunt rare i se caracterizeaz prin reacie fibroas desmoplazic. Exist i
23

forme intricate. Cancerele diferite de adenocar-cinoame sunt rare,

reprezentnd doar 5%, i includ epitelioamele jonciunii anorectale,
melanoame, carcinoamele cu structuri tranziionale. Limfoamele i
carcinoidele reprezint sub 0,1%.(4)

1.6 Tablou clinic

Inainte de a determina sindroamele clinice majore, neoplasmul colonie
evolueaz lent i, de regul, are o comportare silenioas pe un interval de
circa 5 ani. n acest interval, tabloul clinic este nespecific, cu puine acuze
de alarm", dar chiar i bolnavii asimptomatici prezint sngerri oculte, cu
sediul la nivelul intestinului gros, a cror frecven sporete o dat cu
creterea tumorii. Apariia simptomelor depinde de sediul tumorii primare
n evaluarea clinic a pacienilor cu cancer de colon este necesar s se in
seama de dou aspecte eseniale:
1.Existena unui larg interval clinic asimptomatic datorat creterii tumorale
lente;
2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aprnd ca urmare a
modificrilor de la nivelul tumorii i tendinei de dezvoltare intralumenare
sau intraparietale.
Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat n scop didactic dup
cum urmeaz:
1. Semne i simptome care sugereaz o suferin cronic
-tulburri de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare
fr cauz aparent; constipaie care se accentueaz progresiv; alternana de
perioade de constipaie i diaree.
Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizat prin diurii
de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacienii
cu neoplasme stenozante colonice. Tulburrile de tranzit se pot nsoii sau nu
de tenesme rectale.
-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul
tumorii. n neoplasmele penetrante durerea devin continu i iradiaz
posterior. Tumorile de cec perforate mimeaz simptomatologia unei
apendicite acute. n cancerele obstructive durerea este iniial localizat pe
traiectul colonului pn la nivelul tumorii i se percepe intermitent sub form
24

de crampe nsoite de balonare la acelai nivel. Uneori ea crete n intensitate,

devine colicativ i se asociaz cu zgomote hidroaerice produse la propulsia
coninutului fecal prin zona stenozant. Durerea dispare temporar dup
emisia de gaze i evacuarea materiilor fecale.(10)

2.Semne i simptome specifice pentru o suferin cronic

Hemoragiile digestive superioare pot fi acute sau mai frecvent cronice.
Sngerrile acute se manifest diferit n funcie de localizarea tumorii care sa ulcerat. n cazul neoplasmelor de colon distal i de rect, hemoragia se
manifest ca rectoragie - snge rou amestecat cu materii fecale sau izolat la
nceputul scaunului, fie ca hematochezie emisia de snge parial digerat de
aspect rou-crmiziu. n tumorile stenozante de cec i ascendent, ca urmare
a stagnrii intralumenare a sngelui, hemoragia se poate exterioriza i sub
form de melen. Sngerrile cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai
adesea avnd un caracter ocult i determin apariia anemiei hipocrome
microcitare.
Ocluzia intestinal incomplet constituie una din complicaiile majore ale
cancerului de colon. Se manifest sub form de dureri intense nsoite de
balonri ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice i eventual
accentuarea peristaltismului.
Masa tumoral palpabil este identificat relativ trziu n situaia dezvoltrii
predominent intraparietale i extracolonice. Este dur, neregulat, mat, un
caracter distinctiv l reprezint neoplasmul de colon transvers la care masa
palpabil poate fi mobil.
3. Semnele i simptomele generale nespecifice apar deobicei tardiv n
evoluia cancerului de colon. Starea general a pacientului este mult timp
nealterat, astenia i anorexia caracteriznd stadiile avansate. Scderea n
greutate, dei prezent la 2/3 din pacieni este n general nesemnificativ.
Febra apare n cancerele cu necroz ntins i cele cu obstrucii incomplete
traducnd infecia supraadugat. Paloarea cutaneomucoas este ntlnit la
pacienii cu sngerri oculte sau microscopice.
25

4. Semnele i simptomele datorate complicaiilor apar n stadiile tardive,

limiteaz posibilitile de intervenie chirurgical i agraveaz prognosticul.
Complicaiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaii
datorate invaziei tumorale ctre lumenul digestiv, ocluzia intestinal joas
ctre mucoas, perforaia n vasele sanguine intratumorale, sngerarea
digestiv inferioar sau n organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc.
Metastazarea se exprim clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumoral
i icter sau ascit.
De o importan particular este depistarea sindroamelor paraneoplazice i
poate fi unica expresie clinic manifestat chiar n stadii evolutive timpurii.
Se pot identifica tulburri endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau
cutanate.
Cancerele colonului proximal evolueaz asimptomatic o perioad mai lung
dect cele ale descendentului i rectului, iar anemia hipocrom microcitar
este adesea unicul semn la prezentare. Mai rar, apar scaunele amestecate cu
snge (mahogany). Pe parcursul creterii sale, tumora produce disconfort
abdominal vag, obstrucia fiind neobinuit datorit diametrului mare al
cecului i colonului ascendent, cu excepia cancerului de valv ileo-cecal,
care poate provoca obstrucie la nivelul intestinului subire. In final, prin
creterea tumorii i impactarea materiilor fecale, poate aprea tumora
palpabil de flanc drept.
Cancerele colonului stng, datorit lumenului colic mai mic i tendinei la
extensie circumferenial, pot determina apariia precoce a obstruciei.
Premergtor ocluziei complete, apar dureri abdominale colicative, n special
dup mese, i modificri ale tranzitului intestinal, constnd n alternana ntre
consti-paie i scaune frecvente. Este incorect folosirea termenului de
alternan con-stipaie-diaree", deoarece bolnavii sunt n general constipai,
iar scaunele frecvente rezult din evacuarea de mici cantiti de fecale
stagnate proximal de obstacol. Hematochezia (scaune cu snge rou) este
prezent mult mai frecvent n leziunile distale, aspectul de scaun acoperit sau
amestecat cu snge fiind comun n cancerele sigmoidului i rectului. Cnd
tumora este localizat rectal sau pe sigmoidul distal, obstrucia domin
tabloul clinic i se asociaz cu modificri de tranzit (inclusiv diaree i
tenesme), iar atunci cnd invazia se extinde dincolo de pereii rectului, exist
participare vezical, vaginal sau afectarea plexului sacrat, dar toate acestea
sunt manifestri tardive.
26

In faza precoce", bolnavii cu cancer colorectal sunt, de regul, subdiagnosticai, simptomele fiind adesea etichetate drept colon iritabil, hemoroizi, boal
diverticular. n aceste condiii, se impune investigarea amnunit a oricrui
pacient de peste 40 de ani care se prezint cu anemie hipocrom,
hematochezie sau sngerare rectal, precum i a bolnavilor n vrst cu
anemie cronic" i care se plng de dureri abdominale i/sau sngerare
rectal. Aceast ipotez trebuie luat n considerare n faa unor pacieni cu
istoric familial de neoplasm sau polipoz colorectal, istoric de cancer
familial" sau boal inflamatorie colonic.
In perioada clinic manifest, cancerul colorectal se poate prezenta cu una sau
mai multe din acuzele urmtoare:
A.Tulburri de tranzit constipaie, scaune frecvente, diaree. Constipatia de
dat recent la un bolnav n vrst, cu tranzit anterior normal, este adesea
evocatoare de cancer de colon (cel mai adesea stng). Alternana constipaie
cu scaune frecvente aprut n urmtoarea secvenialitate: constipaie,
meteorism, dureri colicative, debaclu diareic care calmeaz durerile,
fenomene repetate la intervale variabile sugereaz existena unui obstacol
incomplet printr-un proces tumoral. Semnul este cunoscut sub numele de
sindrom Konig sau sindrom subocluziv i apare frecvent n neoplasmele
colonului transvers i ansei sig-moide, care fiind libere n cavitatea
peritoneal au o distensibilitate relativ important, permind declanarea
unui mecanism de supap. Diareea permanent, de dat recent, cu
mucoziti sau aspect sanghinolent, eventual cu puroi i snge franc, trdeaz
uneori un cancer de colon cu localizare joas (rect, sigmoid descendent)
ulcerat i infectat.
Aspectul materiilor fecale poate fi modificat i el n contextul tulburrilor de
tranzit
a) scaunele mici, fragmentate (schibale), eventual aprute exploziv dup un
episod colicativ, nsoesc ocluziile incomplete de colon stng;
b) scaune subiri n creion" apar n stenozele ano-rectale, unele neoplazice;
c) materii fecale amestecate cu snge sau acoperite de snge rou apar n cancerele ulcerate ale colonului descendent i respectiv rectului;
d) materii fecale amestecate cu puroi, snge i mucus (scaune dizenteriforme)
apar uneori n tumorile rectale vegetante, ulcerate i infectate.
Tot n cadrul tulburrilor de tranzit, pe acest fond de suferin cronic intestinal, pot aprea accidente acute de tip ocluzie intestinal. Acestea sunt
uneori precedate de episoade de obstrucie incomplet (sindrom Konig, care
asociaz uneori i unde peristaltice pe suprafaa abdomenului i zgomote
27

hidroaerice). Ocluzia se poate produce fie prin obstrucie (n tumorile

stenozante, cu localizare predilect pe valvula ileo-cecal, transvers,
descendent), fie prin volvularea segmentelor colice libere (sigmoid, cecoascendent). O meniune special se cuvine neoplasmelor valvei ileo-cecale
care, dac sunt stenozante, determin obstrucie joas de intestin subire, iar
dac sunt vegetante, chiar la dimensiuni mici, pot provoca invaginaia
intestinului n ceco-ascendent. Rareori, astfel de invaginaii pot aprea i n
tumorile vegetante ale sigmoidului sau ale colonului transvers.
B. Durerea de origine colic are intensitate moderat (cu excepia sindromului
subocluziv) i cuprinde ntreg cadrul colic atunci cnd obstacolul este jos
situat. In aceste cazuri, uneori durerea este mai intens n fosa iliac dreapt,
fiind accentuat de palparea fosei iliace stngi (semnul Rowssing). n
cancerul de colon descendent, sigmoid i rect, durerea iradiaz pe cadrul
colic n perineu. Cauzele episoadelor dureroase sunt reprezentate de invazia
structurilor nervoase ale peretelui colic, de distensia lumenului din amonte de
obstacol, sau de complicaii (invadarea structurilor adiacente, infecia i
inflamaia pericolic etc.). Perforaia colic n cavitatea peritoneal d un
tablou clinic grav, de peri-tonit stercoral, cu dureri abdominale difuze,
febr, oligoanurie, colaps etc. i apare fie n cancerele ulcerate, cu orice
localizare mai ales n cazul efecturii unor colonoscopii abuzive , fie se
produce diastatic, la nivelul cecului, n cancerele stenozante de colon
descendent. Durerea abdominal vie, nsoit de fenomene vegetative
paloare, colaps, transpiraii , este prezent la debut n ocluziile intestinale
prin volvulus i invaginaie.
C. Anemia nsoete nc de la debut cancerul colic, indiferent de localizare.
Ea este, n majoritatea cazurilor, de tip feripriv, prin pierdere cronic de
snge n fecale. O parte din bolnavi prezint anemie hipocrom, prin
mecanism combinat de tip feripriv i inflamator cronic (fier blocat
medular"). Aceasta din urm poate deveni dominant, n condiiile terapiei
mariale, aplicat fr un diagnostic precis. Ocazional, anemia poate fi de tip
megaloblastic, prin deficit de folai, datorat fie ratei intense de proliferare
tumoral, fie stenozelor cu supracolonizare bacte-rian intraintestinal.
Anemia posthemoragic franc apare, excepional, n tumorile colice,
sngerarea avnd n aceste cazuri, drept punct de plecare, cancere cu
localizare joas n ampula rectal, invazive i ulcerate. Hemoragia digestiv
inferioar, cu sediul colonie se poate prezenta fie sub forma rectoragiei, n
tumorile joase, fie, mai rar, sub forma enteroragiei n tumorile colonului
drept. De regul, ns, se prezint sub form de hemoragii oculte, decelabile
28

prin testele cu guaiac, crom radioactiv sau probele clasice: Adler, Weber i
Gregersen.
D. Tumora palpabil traduce un stadiu avansat i adesea inoperabilitatea, dei
simpla palpare a abdomenului nu ofer nici un fel de date asupra volumului
tumorii, deoarece n cancerele stenozante se pot impacta fecaloame n spatele
obstacolului, ducnd la false supoziii de tumori voluminoase. Prin palpare
sunt explorate cecul i ascendentul, colonul transvers i sigmoidul. Unghiul
hepatic i splenic nu pot fi palpate, iar tumorile dezvoltate la acest nivel i
cele ale colonului descendent se dezvolt spre peretele posterior al
abdomenului i devin palpabile la dimensiuni foarte mari.
Tueul rectal este obligatoriu la toi bolnavii cu suferine de tip colic i poate
oferi urmtoarele date: snge n ampula rectal (cancer rectal), palparea unei
tumori sigmoide czut n fundul de sac Douglas", infiltraia carcinomatoas
a fundului de sac Douglas (semnul Blummer), ampula rectal goal n
cancerele stenozante. Palparea unei adenopatii ombilicale este excepional
n tumorile colice, cu invazie peritoneal, dar cu o mare specificitate
(ganglionul surorii Mary-Joseph), iar palparea unei adenopatii inghinale
constituie semnul Strauss.
Semnele clinice mai sus amintite permit conturarea a dou sindroame clinice
majore care definesc formele semiologice principale ale cancerului de colon:
cancerul de colon stng, respectiv drept, la care se adaug i cancerul de rect
ca o form particular.
Cancerul de colon drept reprezint 25% din totalul cancerelor de colon. Se
traduce clinic printr-o afectare a strii generale, cu subfebr i anemie,
nsoite mai rar de tulburri subocluzive sau episoade de invaginaie (n
cancerul valvulei ileo-cecale i al colonului transvers). Palparea abdominal
descoper o mas cecal numai n 35-40% din cazuri. Diagnosticul ridic
probleme la vrstnici, cnd trebuie exclus apendicita subacut n forma
pseudotumoral. Evoluia cancerului colonului ascendent se poate face ctre
ureterul drept sau duoden, iar cancerul nghiului drept al colonului ridic
uneori probleme de diagnostic diferenial cu tumori hepatice sau veziculare,
invadnd frecvent structurile adiacente.
Cancerul de colon stng este, n general, stenozant i se manifest prin tulburri de tranzit cu constipaie, crize subocluzive sau alternana de
constipaie i debaclu de scaune explozive, produse prin mecanisme de
supap. Ocluzia acut este destul de frecvent i uneori reprezint forma
inaugural, n special n ormele localizate pe sigmoid, mai ales la vrstnici,
unde apare uneori i perforaia diastatic a cecului, n tumorile stenozante cu
29

localizare pe descendent. Tumorile sigmoidului sunt susceptibile s provoace

ocluzie intestinal. Fenomenele dureroase sunt frecvente fie sub form de
colic, fie sub form de greutate sau disconfort, n flancul sau hipocondrul
stng, ameliorate parial i temporar de emisiunea de gaze. Cancerele ansei
sigmoide pot provoca rectoragii i emisiuni glero-sanghinolente, care le
apropie de semiologia cancerului de rect.
Cancerul de rect prezint particularitatea de a fi complet asimptomatic la
debut, adesea o descoperire ntmpltoare. Rectoragia este manifestarea cea
mai frecvent i adesea evocatoare i necesit o explorare complet. De notat
c hemoroizii simptomatici" nsoesc frecvent cancerul rectal, fiind adesea
surs de erori de diagnostic. ntr-un stadiu tardiv, tabloul clinic devine mai
bogat, o dat cu apariia sindromului rectal reprezentat de tenesme, emisiuni
glero-sanghinolente. Cancerele vegetante i secretante de mucus determin,
adesea, fals diaree i emisiune de scaune cu snge, mucus i puroi, atunci
cnd se infecteaz.
Datorit raporturilor strnse ale rectului cu organe din micul bazin, invazia
structurilor vecine este precoce i frecvent cu interesarea vezicii urinare,
vaginului, ureterelor distale, sacrului. Prin invazia acestor structuri se
formeaz fie fistule rectovezicale (manifestate, clinic, prin pneumaturie i
infecii urinare recidivante i severe, cu germeni gram-negativi sau anaerobi),
fie fistule recto-vaginale. Compresia ureterelor distale i invazia trigonului
vezical genereaz hidronefroz unilateral, aparent inexplicabil, asociat cu
hematurie recidivant. Invazia bazinului osos produce dureri, la nivel sacrat
i sacro-coccigian, iar n stadiile terminale, alturi de invazia ganglionilor
limfatici cu adenopatie inghinal, pot fi invadate i structurile limfatice
locoregionale, cu producerea unui edem limfatic al membrelor inferioare.(6)
Forme particulare
Cancerul valvulei ileo-cecale are un tablou clinic de sindrom subocluziv, cu
sindrom Konig, complicndu-se cu invaginaie ileo-cecal i ofer un tablou
de ocluzie joas de intestin subire, la care, ocazional, se poate asocia
enteroragie minim.
Cancerul de unghi hepatic evolueaz cu tablou de sindrom subocluziv, se
prezint adesea cu aspect de tumor hepatic sau hepatobiliar, la fel ca i
cancerul jumtii drepte a colonului transvers, care poate mprumuta
simptomatologia clinic de tip gastric i poate invada stomacul i duodenul
II.
30

Cancerul unghiului splenic evolueaz cu tablou clinic de sindrom subocluziv,

pe fondul cruia apare tablou de ocluzie acut.
1.7 Explorrile paraclinice
Explorrile endoscopice reprezint cele mai utile investigaii paraclinice
pentru dovedirea existenei cancerului rectal, impactul lor crescnd
permanent pe seama progreselor tehnologice.
Rectoscopia, rectosigmoidoscopia i colonoscopia, reprezint principalele
examinri paraclinice care completeaz, confirm i verific constatrile
radiologice.
Rectoscopia i rectosigmoidoscopia realizeaz de regul investigaia
radiologic a colonului, pe cnd colonoscopia este precedat de clisma
baritat a intestinului gros.
Colonoscopia d o valoare inestimabil n leziunile morfologice ale
colonului, mrime grefat, comparativ cu clisma baritat, d o serie de
incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinrii, imposibilitatea
de a depi anumite zone ale colonului, leziunile parial stenozate, zonele
spastice
Att n rectoscopie ct i colonoscopie biopsia rmne virtutea capital a
examenului endoscopic.
n concluzie relaiile dintre radiologie i endoscopia rectocolonului rmne
valabil principiul colaborrii, al completrii reciproce a celor dou metode
paraclinice n scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecrei investigaii
A. Rectosigmoidoscopia este justificat ca examen de prim alegere
deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli
gros. Exist dou modaliti tehnice de efectuare a acestei explorri:
rectosigmoidoscopia rigid permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai
colonului i asigur :
aprecierea distanei de la orificiul anal pn la tumoare;
descrierea poziiei pe peretele acesteia i a gradului de extensie
circumferenial
precizarea aspectului macroscopic;
31

 prelevarea de endobiopsii dirijate multiple i plasarea unei sonde de

endografie endorectal;
rectosigmoidoscopia flexibil reprezint o metod ce nlocuiete
treptat rectosigmoidoscopia rigid ca urmare a posibilitilor
superioare de explorare a vizualizrii mai clare a mucoasei i a
discomfortului mai redus.
Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibil tinde s
nlocuiasc cu totul rectosigmoidoscopia rigid.
B. Colonoscopia reprezint cea mai valabil metod de diagnosticare a
CRC, randamentul ei variind n funcie de indicaii. Aspectele colonoscopice
ale CRC sunt diverse :
mas vegetant cu sau fr ulceraii;
mas polipoid senil sau pediculat;
zon de stenoz inelar circumferenial sau zon cu stricturi
neregulate;
lumen tubular ce nu se destinde la insuflaia de aer ca urmare a
infiltrrii neoplazice.
Colonoscopia este examenul cu acurateea cea mai mare, dar datorit costului mare, dificultilor tehnice i procentului de accidente relativ important,
se efectueaz numai n etapa a doua a diagnosticului, cnd suspiciunea a fost
ridicat fie de un examen irigografic, fie cel puin de un test pozitiv pentru
hemoragii oculte. Colonoscopia total are un randament cu 12% mai mare
dect irigografia in dublu contrast, dar n condiiile n care este tehnic dificil
sau incomplet, trebuie s fie urmat de examenul baritat, n dublu contrast,
al intestinului gros. Neoplasmele de rect i sigmoid, care uneori sunt dificil
de diagnosticat radiologie, vor beneficia de proctosigmoidoscopie, iar dac
un carcinom este detectat radiologie sau sigmoidoscopic, este obligatorie
efectuarea colonoscopiei totale, datorit incidenei mari a leziunilor sincrone
(cancerele sincrone reprezint 5% din tumorile colonice
Leziunile identificate pot fi grupate n dou tipuri:
a) Leziuni neoplazice precoce care, n cazul polipilor colici degenerai, sunt
reprezentate de ulceraii bine delimitate la suprafaa capului polipului, cu
tent de rigiditate, pedicul rigid, relativ mai decolorat i cu senzaie de
duritate sau friabi-litate la biopsie. Are loc mobilizarea peretelui colic la
32

traciunea polipului: semnul cortului" (n mod normal se mobilizeaz numai

baza). Cancerul dezvoltat pe afeciuni inflamatorii colice este mai frecvent
infiltrativ, apare dup mai mult de 10 ani de evoluie, mai ales la pancolite, i
este localizat n 50% din cazuri pe colonul drept, n 60% din cazuri fiind
multicentric. El se prezint ca structuri abrupte, uneori cu aspect nodular,
foarte friabile sau dure, iar 40% ca leziuni parcelare, supraelevate, cu suplee
pierdut. n cadrul acestora pot aprea i mase polipoidale unice,
asemntoare pseudopolipilor.
b) Cancerele evoluate se prezint sub trei forme:
1. Mas tumoral ulcerat, localizat pe o parte a circumferinei colice
(forma cea mai frecvent). Cnd ocup mai mult de 2/3 din circumferin, se
consider cancer avansat cu metastaze.
2. Tumori polipoide, protruzive, de obicei, sesile, de form cilindric sau emisferic, fr ulceraii i cu consisten crescut, avnd dimensiuni mai mari
de 2 cm.
3. Tumori infiltrative, care determin ngustarea brusc a lumenului, excentric, i care iese din contur, avnd aspect de prag sau treapt (shelter). Prin
aceast ngustare, se vizualizeaz lumenul colic antractuos, cu esut nodular
de neoformaie neoplazic, sau detritus necrotico-hemoragic. Versantul
vizibil are aspect nodular, de obicei, sau prezint ulceraii multiple.
Dificultile de diagnostic colonoscopic sunt reprezentate de localizrile pe
segmentele mobile (sigmoid) care se pot invagina i masca" tumora, de
diverti-culoza cu diverticulit, care poate mima o tumor colic, i de
cancerele metacrone, care apar n 20% din cazurile de tumor colic rezecat
n ultimii 5 ani.
C. Testarea hemoragiilor oculte (FOBT-Fecal occult blood testing) se efectueaz
cu teste cromogene care se bazeaz pe conversia unui produs incolor ntrunui colorat, sub aciunea pseudoperoxidazic a hemoglobinei. Marea
majoritate a testelor utilizeaz tinctura de guaiac i sesizeaz pierderi de
snge ncepnd de la 1-1,5 ml/24 ore (valori normale), ori identific produse
non-hemice (carne, vegetale). Prin adugarea unei pelicule antioxidante se
obin teste care devin pozitive la pierderi de snge de peste 3^1 ml/24 ore,
considerate patologice. Marea majoritate a cancerelor detectate sunt leziuni n
clasificarea Dukes A sau B. n ultimul timp, s-au identificat metode de
cretere a randamentului diagnostic prin introducerea unor variante imunochimice de detectare a hemo-globinelor umane (HEMESelect) i a unor teste
cantitative bazate pe fluorescenta porfirinelor heminice (Hemo-Quant).
FOBT sunt ieftine i practice, dar eficacitatea lor depinde de gradul de
33

hidratare a materiilor fecale (crete sensibilitatea), de gradul de degradare a

hemoglobinei i de prezena sau absena unor substane care interfera reacia
(acidul ascorbic). Reaciile fals pozitive sunt date de produsele alimentare ce
conin substane cu activitate peroxidazic (ridichi, conopid, cantalupi,
carne), care trebuie evitate cu 3 zile nainte de efectuarea testului. Unele
medicamente (vitamina C, antiinflamatoarele nesteroidiene, suplimentele de
fier) genereaz reacii fals pozitive.
Rezultatele sunt influenate de numrul de probe prelevate, o singur prelevare ducnd la 40-50% rezultate fals negative, n timp ce mai mult de 3 probe
dau rezultate fals pozitive, n peste 10% din cazuri. Localizarea afeciunii
colice poate influena i ea pozitivitatea testelor, astfel c neoplasmele
colonului drept produc rezultate fals negative mai puine, probabil datorit
unei sngerri mai abundente, comparativ cu cancerele transversului i
colonului descendent. Rata de rezultate fals-negative este maxim n
neoplasmele colonului transvers, descendent i sigmoid, n timp ce n
neoplasmele cecului i ascendentului este mai redus.
Recomandri pentru efectuarea testelor: timp de 3 zile, i n timpul testului,
pacientul evit carnea pregtit n snge", ridichile, conopida, varza,
vitamina C, antiinflamatoarele nesteroidiene; se recolteaz dou probe din
fiecare 3 scaune consecutive, iar testul de citete n interval de 4-6 zile. Nu se
rehidrateaz probele n cazul pstrrii timp mai ndelungat.
D. Antigenul carcinoembrionar i markerii serologici:
A fost studiat o multitudine de marked tumorali, dar nici unul nu a fost
dovedit specific pentru cancerul colorectal. Cel mai rspndit marker este
antigenul carcinoembrionar (CEA), util n stadializarea preoperatorie i n
urmrirea postoperatorie a can-cerelor colice voluminoase, dar cu mic
valoare predictiv la bolnavii asimpto-matici. Testul are sensibilitate i
specificitate redus astfel nct nu este practic pentru testul de screening.
E. Testele genetice: Dei n prezent exist date privind modificrile genetice
implicate n cancerul colic, teste specifice pentru depistarea cancerului
colorectal sporadic nu exist, nc, n uzul curent. Sunt totui unele metode
de depistare genetic precoce a cancerului colorectal, prin determinarea
mutaiei genei ras, n scaunul pacienilor cu adenoame i carcinoame, studii
genetice ale familiilor cu FAP i teste de dozare a produselor anormale
generate de gena APC, n aceste familii. Pentru cancerele ereditare
nonpolipoide se determin mutaiile la nivelul genelor hMSH2 i hMSHl (12)

34

Explorri imagistice
Explorarea radiologic
Examenele radiologice au un rol esenial n diagnostic, putnd depista
chiar tumori mici, cu condiia s fie realizate n dublu contrast (eficien
dubl fa de tehnica standard). In strategia diagnosticului, irigoscopia
precede colonoscopia sau rectosigmoidoscopia, datorit costului redus i
relativei faciliti tehnice.
Cancerul la debut: se manifest printr-un nodul care, de fa, are aspect
anular, n dublu contrast, iar din profil, imagine semicircular mai dens
dect aria inter-marginal (imagine n croissant sau plrie"). Dac tumora
deriv dintr-un polip pediculat, la examenul n dublu contrast- de fa- apare
ca o imagine rotund, opac, cu centrul clar -pe profil -, ca o imagine rotund
legat de perete printr-un pedicul, iar n inciden oblic, int descentrat".
Nodului sesil prezint un aspect neted sau mamelonat (de mur"). Tumorile
multiple dau imagini areo-lare, cu contururi terse, nconjurate de zone clare
(aspect de fa de mas"). Exist cteva caractere care evoc malignitatea:
talia i creterea rapid n dimensiuni, aspectul muriform (nodului mamelonat
este, frecvent, malign), caracterul asimetric, pediculul rigid cu mobilitate
pierdut, numrul mare de noduli. Indiferent de aceste semne de alarm, orice
nodul suspect se cere investigat colonoscopic, rezecat i biopsiat.
Cancerul evoluat: dei diagnosticul este mai dificil pe un examen cu dublu
contrast, acesta permite o analiz mai complet i o localizare precis a
tumorii n cauz. Aspectele clasice sunt reprezentate de:
a) cancere stenozante: atunci cnd au extindere circumferenial determin
ngustarea excentric a lumenului colic. In aval de tumor, dilataia
lumenului colic are aspect de pantaloni de golf. Coloana baritat se oprete
brusc n flacr de lumnare", iar stenoza are forma unui defileu strmt,
neregulat, rigid, care d imagine de cotor de mr";
b) cancerele ulcerate: determin o pat suspendat, semicircular, nconjurat
de edem; peretele nvecinat este rigid i aperistaltic;
c) cancerele vegetante: dau imagini lacunare, circulare sau pariale.
n tumorile de valv ileo-cecal, imaginea radiologic este de trecere rapid a
bariului din cec n ileon, iar cnd se produce invaginarea, aspectul este de
imagine n semilun" sau cup" de profil, i de cocard", atunci cnd
capul de invaginaie este vzut din fa.
35

Irigografia (clisma baritat) se realizeaz cu bariu fluid sau cu alte produse

hidrosolubile de contrast prin examinarea n umplere dup evacuarea parial
sau total cu insuflaie.
Imaginile radiologice difer n funcie de aspectul macroscopic al tumorii :
formele vegetative dau o imagine de lacun;
cele ulcerovegetative dau o imagine de ni n lacun;
cele infiltrante dau o imagine de stenoz.
La nivelul rectului imaginea relevant este de rect amputat; pe colonul
sigmoid i descendent aspectul radiologic este de lacun sau de stenoz:
-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
-stenoza poate fi parial sau complet i se ntinde n sens longitudinal dnd
asect tipic de cotor de mr.
Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub form de
stenoz: imagine n pantalon bufant.
Cancerele de cec au imaginea radiologic lacunar localizat la nivelul unui
perete sau circumferenial.
Examenul pe gol n ortostatism este folosit doar n urgent, pentru
diagnosticul complicaiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaii).
Radiografia toracic poate evidenia metastaze pulmonare.
Radiografia sau scintigrafia osoas folosit pentru depistarea metastazelor
osoase.(18)

Ecografia
Ecografia abdominal este util pentru identificarea maselor parietale
digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectal asigur explorarea peretelui rectal i al spaiului
perirectal i se realizeaz fie cu sond rigid fie cu un endoscop.
TMC permite analiza complet a cadrului colic, nu este un examen de
prim intenie pentru diagnostic. TC este mai viabil dect ecografia, dar nu
36

poate identifica extensia pericolic la debut. Este util pentru depistarea

metastazelor viscerale.(12)
Metode de investigaie radiologic i aspectul radio-morfo-funcional al
colonului n limitele normalului
Comparativ cu intestinul subire, colonul pare mai accesibil
investigaiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rmne
grevat de o serie de dificulti tehnice i de formulare a diagnosticului.
Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca i importana
solicitare a bolnavului impun o informare competent i complet din partea
clinicianului, referitor la afeciunea pentru care cere colaborarea
radiodiagnosticianului.
Lungimea colonului i complexitatea structural a diferitelor segmente
reclam o conturare ct mai precis a sediului suferinei intestinului gros. Din
pcate se mai gsesc indicaii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru
colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizat,
cancer al rectului fr verificare rectoscopic etc. Clinicianul este obligat s
verifice foarte bine argumentele clinice nainte de a le solicita. n perioada
actual, asistm la o explozie metodologic de investigare a intestinului gros
i este anacronic i condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni s se
solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaie inutil, fr obinerea unor
informaii concrete).

37

Aspectul radiologic al intestinului gros, normal n lumina

diferitelor metode de investigaie
Investigaia radiologic a colonului prin tranzit baritat
Explorarea baritat per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore i la 24
de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic c pasajul baritat,
permite cu precdere, aprecieri asupra comportamentului funcional, durata
tranzitului, aspectele radiofuncionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele
experimentale din literatura de specialitate, lucrri de fiziologie i
fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip i I. Miscwicz, precum i
observaiile noastre, confirm constatarea c modificrile radiologice de
ordin funcional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori
intercureni ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se gsesc
sub influena unei suferine digestive. Majoritatea autorilor moderni i a
radiologilor cu experien susin c aprecierile radiologice de ordin
morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente i chiar periculoase
prin falsa securitate diagnostic, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode
de investigaie.(12)
Examenul radiologic al colonului prin clism baritat
Clisma baritat sau irigoscopia, reprezint metoda fundamental i de selecie
pentru investigaia afeciunilor colonului
Modaliti i condiii de realizare a clismei baritate
Pregtirea bolnavului pentru clisma baritat reprezint condiia
esenial pentru o realizare optim a investigaiei irigografice . Curirea
colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai
ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipai sau dup examinri baritate per
os, substana de contrast persist timp ndelungat la nivelul colonului.
Clismele evacuatorii pot realiza o golire ideal a intestinului gros n
vederea irigografiei. n mod normal, irigoscopia este precedat de o
radiografie simpl care constat stadiul de pregtire a bolnavului. n cazul
38

unei insuficiente goliri a colonului se mai execut o clism evacuatorie chiar

n serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste msuri de pregtire, dac la
introducerea substanei de contrast se constat nc reziduuri, colice trebuie
s se renune n mod categoric la investigaie i s se renceap pregtirea
corect a bolnavului. Se consider c numrul i valoarea clismelor
evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: nalte, executate cu
rbdare, fr introduceri brutale de lichid.
Regimul igienodietetic trebuie s fie srac n celuloz, grsimi i
hidrai de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizrii
alimentelor cu mare potenial facultativ i productoare de reziduuri . Un bun
control n vederea pregtirii bolnavului se face numai n condiii de
spitalizare, experiena demonstrnd c la persoanele ambulatorii nu se poate
efectua o pregtire corect a bolnavului.

Modul de executare a clismei baritate

Printre primele modaliti de realizare a irigoscopiei amintim
inocularea continu, brutal i invaziv a clismei baritate , fr control
radioscopic, exceptnd astfel durerile provocate de distensie brusc a
colonului, riscul perforaiilor, examinarea acestui colon umflat cu Ba nu
poate evidenia dect stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la
leziuni vegetative voluminoase.
O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograd,
cu deosebirea c inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului,
rezultatele constatrilor de diagnostic -i pstreaz i aici caracterul grosolan
i superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.
Aceste dou modaliti de executare au dus la compromiterea metodei
de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici
polipoide, manifestri fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau
rectocolita hemoragic.
Apariia colonoscopiei a pus n discuie valoarea clismei baritate, n
acest mod radiologii au cutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a
stabili echilibrul ntre radiologie i endoscopie.

39

O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic

al colonului n stare de colaps, dup evacuarea unei importante cantiti de
bariu. Se realizeaz sub control radioscopic, repleiunea total a colonului
pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacueaz din
cantitatea de bariu introdus, colonul i reia funcionalitatera proprie i
prezint zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaii a bolnavului,
imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse i aplicarea
compresiunii dozate ajut la depistarea celor mai mici accidente ale
mucoasei.
Clisma baritat executat morfo-funcional
Este cunoscut faptul c irigoscopia reprezint o traum mecanic
pentru colon, care atrage dup sine tulburarea tonusului i a peristaltismului
intestinal odat cu declanarea senzaiei de defecare, provocat de distensia
anselor. Pentru a nltura aceste inconveniente i n scopul de a permite
colonului s-i revin la un tonus, peristaltism i autoplastic, s-au folosit
dou procedee de administrare a clismei baritate:
- o intoducere moduat cu mult pruden a bariului pe segmente i ateptarea
apariiei aspectelor radiologice funcional motorii.
- o evacuare treptat i parial a bariului dup o umplere masiv cu substan
de contrast. Odat cu evacuarea treptat a bariului apar i aspecte funcionale
de tonus, peristaltism i autoplastic .
Aceste dou modaliti se pot combina n raport cu necesitile
diagnosticului, n general preferndu-se prima variant care nu este aa
traumatizant pentru colon.
Prin nregistrarea tonusului , n cadrul clismei baritate, nelegem posibilitatea
intestinului gros de a se mula pe coninut. Urmrirea dinamic seriografic a
instalrii tonusului colic ne furnizeaz informaii asupra integritii sau
infiltraiei peretelui intestinal.(19)
Aspectul radiologic al reliefului colic
n evoluia clismei baritate standard (stare de colaps dup evacuarea bariului)
40

Relieful colic grosolan

Este realizat de contracia bandeletelor longitudinale i a fibrelor musculare
circulare i se observ, cu precdere, n strile de repliie a colonului. S-au
individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:
-plisare inelar, plisare n acordeon asimetric, alternare de plisare inelar i
semilunar n arc spiral.
Imaginile realizate de plisajul grosolan prezint anumite particulariti :
-variate forme de plisaj grosolan se succed unele dup altele la ntmplare
-diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma
-diversele segmente ale colonului prezint anumite caractere difereniale.
Relief fin mucos
Reprezint jocul autoplasticii i este sub comanda musculaturii proprii a
colonului n asociaie cu musculatura mucoasei.
Plisajul fin mucos prezint anumite caracteristici :
-fenomenul de sumaie a plisajului fin mucos, complic aspectul radiologic
-formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbtor de la un moment
la altul al examinrii.(7)
Clisma baritat n dublu contrast
Reprezint o ultim modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia
prezint modalitatea ideal de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al
intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care
difer n raport cu ordinea introducerii substanelor de contrast (bariu, aer,
ap), calitatea i cantitatea substanei baritate, etc. Aerul se poate introduce
dup evacuarea unei clisme baritate executat standard, efectuat cu un bariu
mai mult sau mai puin consistent. Majoritatea autorilor susin astzi c
aceast modalitate de efectuare a dublului contrast d rezultate mediocre.
Tehnica dublului contrast colic n prim intenie recunoate o
procedur radiologic special :
-se introduce substan de contrast pn la nivelul unghiului splenic al
colonului, fr al depi i s conin ingrediente mpotriva precipitrii.
naintarea substanei de contrast n restul colonului se face, pe de o parte cu
41

ajutorul rotaiilor bolnavului n sens orar, iar pe de alt parte prin insuflaiide
aer sub control radioscopic, n final executndu-se o important insuflaie de
aer, dup necesitile diagnosticianului. Realizarea n bune condiii a
irigoscopiei, n general, i a clismei baritate baritate n dublu contrast necesit
aparatur mai mult sau mai puin specializat, n orice caz simpl i comod,
cu scopul de a introduce i evacua cu uurin diversele substane de contrast.
Pentru reuita unei irigografii n dublu contrast de prim intenie se
recomand respectarea unor condiii:
-realizarea uniform a substanei de contrast la nivelul ntregului colon;
-constatarea de reziduuri (datorit unei insuficiente pregtiri) trebuie
s-l determinm pe radiolog s renune la examinare;
-pelicula de substan de contrast trebuie s fie de o duritate potrivit;
-distensiile de aer ale colonului trebuie s fie progresive pn n
momentul ce substana de contrast a ajuns la nivelul cecului. n fazele
urmtoare, distensia colonului trebuie s fie complet pentru a realiza
aa numita perete de sticl a colonului;
-degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie s fie corect
executat, cu ajutorul rotaiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenelor
laterale;
-fiecare segment important al colonului trebuie s apar n dublu
contrast pe cel puin unul dintre cliee.
Aspectul normal al colonului n dublu contrast depinde de gradul de umplere
cu substan baritat i de cantitatea de aer insuflat n colon. Dublul contrast
al colonului, corect executat, realizeaz pe segmente un perete destins i
mulat cu un fin lizereu de substan de contrast, fr apariia plisajului
grosolan sau fin mucos. Realizarea peretelui de sticl permite studiul celor
mai mici imagini protruzive i ulcerate. Studiul pereilor mulai cu pelicula de
bariu permite i descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. n
practic fiecare atinge idealul n grade variate, n raport cu posibilitile i
condiiile obiective pe care le ofer bolnavul. n acest sens dublul contrast
trebuie realizat de aa manier tehnic nct s permit studiul fiecrui
centimetru de mucoas colic.
Clisma baritat a colonului sub toate variantele ei i mai ales sub forma
dublului contrast nu este lipsit de accidente i anume: perforaiile. Autorii nu
pot preciza cauze ale perforaiei, n afar de mnuirea brutal a canulei
42

intrarectale, n unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau

cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezint fisuri rectale sau
mici discontinuiti mucoase (relevate la interveniile chirurgicale). Unii
autori aprob pe cnd alii dezaprob efectuarea unei clisme baritate n
aceeai zi cu efectuarea unei endoscopii, n general este contraindicat pentru
a evita perforaiile, ct i a nu repeta irigoscopia n colon deja tranzitat pentru
endoscopie. La btrni i la bolnavii cu o stare general precar introducerea
clismei baritate trebuie fcut cu atenie, pruden i blndee.

43

1.8 Diagnosticul cancerului de colon

Daca o persoana este suspecta de cancer, acest lucru trebuie confirmat prin
examinarea tesuturilor anormale intr-un laborator patologic. Acest lucru poate
sa insemne inlaturarea unei parti de tesut prin biopsie. Uneori, intreaga
tumora este indepartata, procedeu numit rezectie. Radiografia cu raze X si
testele singelui pot masura raspindirea bolii, adica stadiul bolii.(2)
CANCERELE RECTOCOLONULUI
Studiile epidemiologice au cutat s stabileasc legturi ntre frecvena
cancerului de colon i factorul geografic, factor alimentari, relaia cu polipii,
caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragic, etc.
Radiologul trbuie s cunoasc i s recunoasc concentrarea acestor factori la
un caz dat, n vederea focalizrii eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea
celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.
Radiodiagnosticul, n cadrul eforturilor sale investigative, va trebui s in
seama de urmtoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologic trebuie s-i ndrepte atenia spre fazele de nceput
ale neoplaziilor sau cel puin spre fazele utile din punct de vedere
chirurgical;
-descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu
depistarea neoplasmului colic n faz de cancer intraepitelial sau intramucos;
-investigaia radiologic va cuta s pun n eviden toate caracterele
neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avnd n vedere faptul c
ele se intric.
-principiul conform creia este mai uor s descoperim neoplasmul colic
punnd n eviden unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie
respectat;
-suprainfecia necroza i ulceraiile mucoasei n ulceraie complic destul de
repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
-radiologul este astfel pus n situaia de a decodifica mbinarea greu
descifrabil radiologic ntre caracterul inflamator-reacional al reliefului i

44

peretelui colic pe de o parte, iar pe de alt parte radiosemiologia infiltrativneoplazic reflectat n autoplastica mucoasei, tonus i peristaltism;
-structura anatomo-histologic apare sub forma adenocarcinoamelor sau a
carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
-invazia local a neoplasmului rectocolic se face circumferenial ducnd
progresiv la stenoz;
-invazia n grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza
intramucoas la seroas i propagarea la organele vecine;
-invazia ganglionar este decisiv pentru excrez i cu mult mai
semnificativ dect invazia parietal;
-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rmn orientative pentru radiolog,
deoarece ele nu se sprijin pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alt
parte ofer date continue fr a exista un consens unanim;
-investigaia radiologic poate descoperi cancere colice n stadii mucoase sau
submucoase prin evidenierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale
lumenului intestinal;
-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul
rectocolonului investigat, de modalitile investigaiei radiologice pentru care
opteaz radiologul i de faza evolutiv n care este depistat procesul tumoral.
(14)
Localizarea cecal a cancerului de colon
Aspectele radiologice depind de sediul localizrii la nivelul cecului.
Localizrile bas-fondului i ale cecului propriu zis se caracterizeaz prin
imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realiznd
amputarea polului inferior.
Dificultile de interpretare radiologic sunt:
-relieful bogat al cecului;
-absena sau raritatea elementelor peristaltice;
-opacifieri incomplete cu Ba, simulnd amputerea;
-lipsa de rbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
-compresiuni de origine extrinsec.
45

Localizrile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin i a ileonului terminal se

prezint sub forma imaginilor lacunare i a stenozelor.
Investigaia
radiologic a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie s
foloseasc att tranzitul baritat ct i irigoscopia sub diferitele ei forme care
se completeaz reciproc. Tranzitul baritat evideniaz mai bine
comportamentul morfo-funcional al valvulei Bauhin i al polului inferior al
cecului. Imaginea lacunar i stenoza sunt principalele combinaii ale
tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul
polipoidal morfo-funcional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea
de diagnostic nu prejudiciaz, n general, evoluia, deoarece ocluzia,
invaginaia i tulburarea important de tranzit oblig la intervenie
chirurgical.(20)

Localizrile tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizeaz radiologic prin strmtare (stenoz), neregulat, anfractuoas,
imagine lacunar excentric i perivisceritic malign. Caracteristic pentru
aceste localizri sunt tendinele de propagare spre extremitatea superioar,
spre spaiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului i a duodenului,
periviscerita malign i invadarea spaiului laterocolic drept, provoac staz
i dilatare important amonte de leziune.
Localizrile tumorilor la nivelul unghiului
hepatic i splenic al colonului
Sunt dominate de stenoze i infiltraii anfractuoase, cu un intens proces de
periviscerit malign.
Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracii ale topografiei
unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaz dificulti de diagnostic
din cauza suprapunerii i angulrii ansei uhghiurilor colonului.
Dificultile topografice sunt:
-desfurarea corect a celor dou fluxuri colice este dificil i
reprezint cheia diagnosticului;
-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaz dificulti
de diagnostic diferenial n localizrile tumorilor hepatice;
46

 -relaiile strnse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatic stng

acuz o simptomatologie comun regiunii toraco-abdominale.
Localizarea cancerului la nivelul transversului
Apare radiologic sub form predominant lacunar i ulcerat, infiltraia
reprezentnd mai mult fondul general de evoluie al procesului malign.
Aspectul vegetant i ulcerant realizeaz strmtori cu perimiscen malign,
dar lungimea excesiv, mobilitatea relativ mare i accentuat activ
peristaltic a transversului creeaz condiii favorabile invaginaiei la cele
dou extremiti ale procesului tumoral, raliznd aspectul de imagine n
pantalon de golf.
Localizarea tumoral la nivelul colonului descendent
Realizeaz aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domin ns
stenoza anfractuos-neregulat, staza i dilatarea, intens proces de
periviscen, tendina la ocluzie i infecie.
Localizrile tumorale ale colonului sigmoid
Reprezint cele mai frecvente cancere ale colonului i ocazioneaz cele mai
dificile probleme de diagnostic diferenial:
a) cancerele localizate la nivelul jonciunii dintre sigmoid i descendent sunt
predominent stenozant infiltrant vegetante
b) cancerele sigmoidului mijlociu ntmpin dificulti tehnice desebite
- desfacerea i etalarea buclelor
- obinerea unui strat subire
- dificultile compresiunii dozate i ale unui dublu contrast efectuat
- imprimarea corect a oblicelor i a decubitelor, reprezint piatra de
ncercare a radiologului
c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezint capcana diagnostic de prim
rang a radiologului nceptor i dificultatea esenial pentru
radiodiagnosticianul experimentat
- jonciunea rectosigmoidian necesit impunerea de oblice i
decubite pentru desfurarea ei
47

- forme predominent vegetante intralumen, dar i excentrice, mucnd

din peretele colic
- formele incipiente ocazioneaz un mozaic de semne radiologice: imagini
polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamic modificat,
microulceraii diseminate.
d) diagnosticul diferenial al localizrilor sigmoidiene
-procese inflamatorii rectosigmoidiene
-procese de periviscerit benign i malign de origine extrinsec.

48

Cancerele rectale
Cancerele rectale ntmpin mari dificulti de evideniere radiologic.
Aceste dificulti sunt:
- utilizarea ct mai ingenioas a incidenelor i decubitelor pentru evitarea
suprapunerilor i etalarea optim a pereilor rectali
- investigaia radiologic n repleiune cu prioritate fa de endoscopie, cu
sesizarea rigiditilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea
feei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopic
- investigaia radiologic n strat subire sondeaz mai bine perilizionalul
morfofuncional din vecintatea regiunilor mici protuzive
- investigaia n dublu contrast probeaz elasticitatea pereilor rectali,
posibilitatea de distensie n totalitate a ampulei rectale, corespunztoare
morfologic a mucoasei n studiul celor mai mici leziuni polipoide i a
microulceraiilor
- studiul spaiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenial ntre
procesele inflamatorii cronice i expansiv tumorale
- investigaia radiologic a rectului are valoare n strile de dup tratament
radioterapeutic, constat diagnosticul tumorii vegetante, remanierile
mucoasei i gradul de retracie prin scleroz
- obligativitatea radiologului de a face tueul rectal naintea irigoscopiei
- constat permiabilitatea canalului anal i tonusul sfincterian
- repereaz direcia canalului anorectal i descoper formaiunile mari
intralumen sau compresiunile de origine extrinsec
- descoper materii
evacuatorii(11)

fecale

intrarectale

recomand

noi

clisme

Diagnostic pozitiv
Exist 3 moduri de diagnostic a pacienilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorit adresabilitii pacienilor la medic fie
pentru o simptomatologie sugestiv fie ca urmare a examinri clinice pentru
acuze legate de alte organe. Anamneza i examenul clinic ridic suspiciunea
49

de cancer de colon, explorrile endoscopice i/sau imagistice detecteaz

tumora, iar histopatologia confirm natura malign a acestuia.
2.Screeningul populaiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se
realizeaz n cadrul profilaxiei secundare i identific indivizii cu cea mai
mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul
celor fr semne sau simptome de boal.
3.Supravegherea, adic monitorizarea indivizilor cu antecedente de boal
rectocolonic predispozant la cancer de colon.(16)
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenial al cancerului de colon este redat n Tabelul 1.
Aceast list, nefiind exhaustiv, include situaii care se pot confunda, iniial,
cu cancerul colorectal. Examenul baritat, n dublu contrast, i colonoscopia
clarific diagnosticul n peste 90% din cazuri, n servicii competente.Iar in
Tabelul 2. este redat diagnosticul diferential al cancerului colorectal.
Tabel 1. Diagnosticul diferenial al cancerului de colon
Tumor palpabil

Durere

Tumori
benigne parietale,
peritoneale,
derivate
din
formaiunile nervoase, musculare
etc.
Diverticuloza,
cu
diverticulit,
n
prezena
fenomenelor
inflamatorii.
Infecii
specifice
colonice
(tuberculoz, amibiaz, fungi), n
prezena
fenomenelor
inflamatorii. Boal inflamatorie
colonic
(RCUH,
Crohn),
complicat cu stricturi, aderene
i fenomene de pericolit.
Ischemie.
Diverticulit.
RCUH/Crohn. Colon iritabil.

50

Sngerare rectal

Modificri de tranzit
Stenoze i ocluzii colonice

Diverticuloza.
Colita ischemic.
Sngerare hemoroidal.
Ulcer rectal solitar.
Colite
postantibiotice
(Clostridium
difficile dup vancomicin).
RCUH/Crohn.
Diarei infecioase. Colon iritabil.
Medicamente. RCUH/Crohn.
Crohn. Ischemie.
Radiaii
(sechel
tardiv).
Ocluzie de alte cauze (n
contextul vrstei).

Tabel 2. Diagnosticul diferenial al cancerului colorectal

Nr.

Boala

Criteriile de diagnostic diferenial

Rectocolita
-aspecte imagistice caracteristice
ulcerohemoragic i boala -histologie specific
Crohin colonic

Diverticuloza colonic

-aspecte radiologice
caracteristice

Angiodisplazie

-imagine arteriografic sugestiv

Diaree HIV

-teste urologice pozitive

imagistice

-manifestri clinice sugestive

-date epidemiologice
5

Colita
pseudomembranoas

-dup administrarea de antibiotice

-identificarea toxinei clostridium n
scaun
-endoscopie sugestiv

Colita ischemic

-btrni
-manifestri clinice: rectoragie, durere
-rect indemn endoscopic
-imagine arteriografic sugestiv

Tuberculoza colonic

-asociere cu tuberculoza pulmonar

51

(deseori)
-identificare BK n scaun
-aspecte imagistice caracteristice
-histologie specific
8

Colon iritabil

-excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea tradiional a CRC n cancerele colonice i cancerul rectal nu mai
este actual deoarece nu au n vedere bazele etiopatogenice. Studiul
sistematic al celulelor genetice a persoanelor identific dou forme de CRC.
1.Cancer colorectal LOH+
2.Cancerul colorectal LER+
1.Cancerul colorectal LOH+ reprezint grupul cel mai numeros de CRC
(70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozitii la o mie de loc.,
cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se
dezvolt la nivelul polipilor preexisteni i sunt localizai pe colonul stng
(80% din tot)
Caracterele etiopatogenice principale sunt :
-instabilitate cromozomial manifestat prin anomalii cromozomiale
-mutaiile genetice APC i pierderile oblice ale genelor P53, DCC i DPC4.
Particularitile clinice ca urmare a caracterului circumferenial al tumorilor
i a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stng cea mai frecvent
manifestare clinic fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sngerarea se
exprim mai ales prin hematochezie.
Diagnosticul endoscopic este cu att mai uor de realizat cu ct localizarea
neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.
2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) i
reprezint 15-20% din cancerul de colon i peste 95% din cancerele HNPCC.
Elementele etiopatogenice distincte fa de cele ale CRC LOH+ sunt :
instabilitatea microsateliilor, datorat diferenelor de reparare a
mperecherilor aprute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente

52

simptoamele generale (astenie, inapeten). Mai rar se produc sngerri

macroscopice. Masa abdominal palpabil apare tardiv.(15)
Profilaxia CRC
Profilaxia primar
Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniierii procesului
patogenic prin identificarea i eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se
folosesc dou ci pentru atingerea acestui scop:
1.Chemoterapia are la baz constatarea nc nefundamentat patogenic
.Studiile statistice i analistice efectuate ulterior au dovedit c aspirina
administrat timp de maximum 1 decad n dozele indicate n profilaxia
bolilor cardiovasculare diminueaz substanial riscul de apariie al CRC,
similacul utilizat regulat timp de cel puin 4 luni scade semnificativ numrul
i dimensiunea polipilor adenomatoi la pacienii cu PAP, efectul AINS
asupra polipilor colonici sporadici nu este important.
2.Dieta protectiv are recomandrile :
-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale i vegetale) la numai
20% din totalul caloric;
-creterea cantitii de fibre ingerate cel puin 25 g/zi;
-consumul zilnic de fructe i legume;
-evitarea consumului caloric excesiv i a excesului ponderal.

Profilaxia secundar
Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC,
nainte ca trauma s depeasc mucoasa i s metastazeze, pentru ca
intervenia terapeutic s aib eficacitate maxim.
1.9 Evoluie i complicaii
Tumorile colorectale au evoluie local lent, ctre obstruarea complet
a lumenului i, ulterior, ctre invazia structurilor nvecinate. Pe fondul
evolutiv cronic al procesului malign pot aprea accidente acute legate de
oprirea complet a tranzitului intestinal sau de deschiderea lumenului colic n
cavitatea peritoneal. Timpul de dublare a unui cancer de colon este, n
53

medie, de 620 de zile.Principalele complicaii ale cancerului de colon sunt

urmtoarele:
a. Invazia structurilor nvecinate (rinichi, uretere, pentru cancerul de colon
ascendent i descendent; stomac, pancreas, pedicul splenic i hepatic pentru
cancerele de colon transvers) se soldeaz cu simptomatologie de mprumut"
din partea acestor organe: sindrom pseudoulceros sau pseudopancreatic,
pentru cancerele colonului transvers, colici renale repetitive inexplicabile,
hidronefroz unilateral prin compresia ureterelor pe traiect etc. Invazia
cilor biliare determin angiocolite repetitive i fistule colecisto-colice, iar
invazia ureterelor d natere la fistule uretero-colice, cu eliminarea de aer i
coninut colic septic prin urin.
b. Supuratia peritumoral se produce prin formarea unor aderene pericolice,
urmate de contaminarea acestor cloazoane cu coninut colic. Abcesele
pericolice se manifest prin mpstare local dureroas, febr, leucocitoz. Se
pot deschide n cavitatea peritoneal, determinnd peritonit generalizat.
Extinderea modificrilor inflamatorii pericolice la structurile vasculare, n
cavitatea peritoneal determin tromboz de ven port i ax ilio-femural.
Perforaia n cavitatea peritoneal se poate realiza fie diastatic, prin creterea
presiunii n amonte, fie peritu-moral, secundar necrozei.
c. Ocluzia intestinal reprezint cel mai frecvent accident cauzator de deces n
cancerele colice netratate (20%), producndu-se fie prin obstrucie secundar
obstacolului tumoral, fie prin volvulus (ansa sigmoid), fie prin invaginaie n
tumorile de valv ileo-cecal, sigmoid i, mai rar, transvers.
d. Metastazele apar pe cale locoregional, intraluminal, sanguin i limfatic.
Diseminarea intraluminal survine prin detaarea celulelor maligne, cu
migrarea acestora n lumenul colic, fiind ntlnit n aproximativ 10% din
cazuri. Locoregional, procesul tumoral evolueaz progresiv n grosimea
peretelui colic att circumferential, ct i longitudinal. Odat depit
seroasa, celulele neopla-zice migreaz n cavitatea peritoneal, uneori
gravitaional, alunecnd n fundul de sac Douglas pe care l infiltreaz
(semnul Blumer). Prin mecanism asemntor, se produce i nsmnarea
neoplazic a ovarelor (tumorile Krukenberg). Marele epiplon colecteaz
majoritatea celulelor migrate, explicnd frecvena epiploitei neoplazice i a
ascitei carcinomatoase. Invazia ganglionar constituie modul obinuit de
extindere, cuprinznd ganglionii epicolici, paraco-lici, intermediari, regionali
i centrali, fr respectarea obligatorie a staiilor succesive. Tumorile
unghiului splenic metastazeaz n ganglionii pancreatico-sple-nici, n timp ce
54

tumorile rectului metastazeaz pe o cale ascendent, n ganglionii perirectali

(semnul Strauss) i ulterior paraaortici, pe o cale lateral ctre ganglionii
iliaci interni i fosa obturatoare i pe o cale descendent ctre ganglionii
inghinali. Diseminarea hematogen se produce fie pe cale portal (metastaze
hepatice), fie pe calea venelor lombare i vertebrale, cu metastaze pulmonare.
Extensia limfatic i hematogen este excepional naintea penetrrii
muscularei mucoasei, cu excepia tumorilor slab difereniate, care pot
prezenta metastaze anterior invaziei peretelui colic.(12)
1.10 Stadializare
n 1929, Cuthberg Dukes a propus o clasificare care urmrea s aib
valoare predictiv att n cancerele colice, ct i n cele rectale. Ulterior,
aceast clasificare a fost modificat succesiv, pn n 1975, cnd s-a adoptat
o clasificare bazat pe clasificarea Dukes i care este utilizat pn n
prezent.
Conform acestei clasificri, stadializarea cancerului de colon se prezint
astfel:
A - Tumor limitat la mucoas.
Bl - Tumor extins la musculara mucoasei.
B2 - Tumor extins pn n seroas.
CI - 1-4 ganglioni regionali invadai.
C2 - Mai mult de 4 ganglioni regionali invadai.
D - Metastaze la distan sau invazia organelor nvecinate.
Aceast clasificare prezint avantajul simplitii i al perspectivei prognostice
directe, dar este supus unor variaii mari, neputnd fi aplicat n studii
terapeutice. Ca urmare, s-a propus aplicarea unui sistem TNM pentru
cancerul colorectal, care include parial i criteriile Dukes, dar care nu este
utilizat frecvent.
Factorii de prognostic clinic favorabil sunt: pacient asimptomatic
(descoperire ntmpltoare), sngerare rectal, ca simptom de prezentare, i
localizarea (cancerul colic are prognostic favorabil, fa de cel rectal, i,
respectiv, cel de colon stng, fa de cel drept).
Prognosticul este
nefavorabil n cazul vrstei sub 30 de ani, al debutului cu
obstrucie/perforaie i n cazurile cu CEA crescut preoperator.
Vechimea simptomelor nu are efect asupra prognosticului. Morfologic, au
prognostic nefavorabil: invazia parietal, numrul de ganglioni peste 4,
gradul de difereniere redus, formele mucinoase sau scleroase, invazia
venoas limfatic i perineural i coninutul mare n ADN (aneuploidie).
55

Mrimea tumorii nu are efect prognostic, iar tumorile polipoide au prognostic

mai bun dect cele ulcerate, la fel i cele cu proces inflamator local intens i
sindrom imunologic clinic(10)
Prognosticul CRC
Supravieuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienilor cu CRC a cunoscut n
ultimii 30 ani o mbuntire evident ca urmare a diagnosticrii n stadii mai
precoce i a mbuntirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global
aproape 50% din pacieni decedeaz n primii 5 ani.
Exist o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.
1. Indicatorii histologici cel mai folosit este stadiul tumoral:
-supravieuirea la 5 ani n stadiu A este de 90 100%
B1

75 90%

B2

65 80%

C1

40 65%

C2

9 50%

1 30%

Histoprognosticul negativ cuprinde urmtorii parametrii: - invazia tumoral

intramural profund, metastazarea n mai mult de 4 ganglioni, aspectul
microscopic coloid, prezena invaziei limfatice, venoase sau perianale.
2. Indicatorii clinici- puine date clinice sunt relevate pentru aprecierea
prognosticului. O evoluie nefavorabil poate fi suspicionat pentru pacienii
sub 30 ani, pentru cei cu obstrucii, perforaii sau la cei cu metastaze la
distan. S-a constatat c sngerarea rectal la debut se asociaz cu un
prognostic mai bun.
3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen i post operator al
ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator
i persistena postoperatorie la concentraii identice sau chiar mai mari dect
cele iniiale.
4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori
de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluie nefavorabil o au
CRC vicioase cu amplificri cancerigene c myc sau pacieni cu mutaii K
ras n ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ
cu eleciile genelor p 53 sau nm 23. Pacienii cu HNPCC i mutaii ale
56

genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun fa de cei cu CRC

sporadic(11)
1.11 Tratament
Tratamentul chirurgical
Tratamentul cancerului de colon este esenial chirurgical. El comport
intervenii radicale i paleative.
Indicaii teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus
tratamentului chirurgical :
-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenia are
scop curativ;
-pentru extensia la CRC regional i la distan (stadiul 2-3 TNM), chirurgul
asigur excezia tumorii prorative i ncearc ndeprtarea ct mai complet a
tumorilor invadate i a metastazelor;
-pentru CRC complicat (obstrucie, hemoragie) i/sau cu metastaze la distan
(stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniial , are n general , un rol
paleativ;
-ulterior se poate completa cu o intervenie curativ.
Contraindicaii n unele situaii particulare tratamentul chirurgical nu se
poate efectua ca n CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze n
organe diferite (ficat i plmn), sau n condiii patologice asociate care
contraindic intervenia chirurgical.
Principii generale
1. Extensia rezeciei scopul principal al chirurgului n CRC este rezecia
complet a tumorii. Tratamentul chirurgical const din excizia unui segment
de intestin cu lungime adecvat distal i proximal al tumorii.
2. Disecia ganglionilor limfatici intervenia chirurgical curativ necesit
obligatoriu evitarea larg a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic
corespunztor . Vizual se ndeprteaz ganglionii paracolici i cei
enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau n consideraie vrsta
pacientului condiiile medicale asociate precum i particularitile depistate
intraoperator .
Tipul de intervenie chirurgical curativ
57

Factorul decisiv n alegerea tipului de intervenie curativ este localizarea

tumorii . n cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se
practic hemicolectemie stng . n cazul cancerului de colon localizat n
partea dreapt a cadrului colic se practic hemicolectomie dreapt extensia
fiind n funcie de localizarea exact a CRC.
-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.
-Exereza curativ a CRC rectal depinde de distana fa de orificiul anal: 1218 cm rezecie rectal pe cale abdominal; sub 6 cm amputaie rectal; 6-12
cm decizia este hotrt intraoperator.
-Exereza pe cale endoanal este rezolvat doar CRC n stadiul T1 sau T2.
Tratamentul CRC complicat tradiional ocluzia pe colonul stng se rezolv
n trei timpi:
1.Cecostom sau colostom pe travers la 10 14 zile.
2.Rezecia tumorii .
3.Indicarea colostomei n repunerea n tranzit a colonului.
Perforaia acut n cavitatea peritoneal conduce la peritonit generalizat sau
la abcese care impune pe lng cura chirurgical i lavajul periboseal.
Situaii particulare tratamentul cancerului n polip variaz n funcie de
extensia terenului malign. Dac acesta nu depete muscularis mucosae se
poate practica fie polipectomia endoscopic fie cea chirurgical. Dac tumora
invadeaz membrana se indic cura chirurgical.
Cancerele colice: Singurul tratament radical al cancerului colic este colectomia segmentar, efectuat n funcie de localizarea tumorii. Hemicolectomia
dreapt este exereza tip pentru tumorile de cec, colon ascendent i unghi
drept. Ea ridic 30 cm de ileon, ascendentul i poriuni variabile din
transvers, terminn-du-se printr-o anastomoz ileo-colic termino-terminal
sau termino-lateral. Hemicolectomia stng ridic unghiul stng,
descendentul i sigmoidul, restabilirea continuitii fiind realizat prin
anastomoz transverso-rectal. Colectomia segmentar sigmoidian rezec
sigmoidul n totalitate i uneori primii centimetri din rect, continuitatea fiind
restabilit prin anastomoz colorectal, eventual cu dislocarea unghiului
stng.
Alte intervenii mai puin frecvent ntlnite sunt: colectomie transversa segmentar; hemicolectomie stng subtotal; colectomie total cu ileo-rectoanasto-moz. Restabilirea continuitii se face fie direct, n cadrul
58

interveniilor descrise mai sus, fie prin montarea unui anus iliac prin 2
variante tehnice:
a) operaia Hartmann, cea mai clasic i care const n colectomie sigmoidian, nchiderea bontului rectal i colostomie stng terminal;
b) operaia Boilly-Volkmann, cu colostomie n eava de puc" a celor dou
trane colice, practicat n fosa iliac stng.
Interveniile paliative sunt divizate n intervenii de toalet" i derivaii".
Cancerul de rect Interveniile radicale amputeaz un segment intestinal, care
depete tumora cu cel puin 5 cm, mpreun cu ganglionii retrorectali i
mezoul rectosigmoidian. Exist dou variante de intervenii cu viz curativ:
a) Amputaie (intervenie care suprim funcia sfincterian). Intervenia
obinuit este operaia Quenu-Miles sau amputaia abdomino-perineal, care
suprim aparatul sfincterian i oblig la colostomie definitiv. Ocazional,
intervenia se poate fraciona n dou etape, la persoanele tarate: colostomie
iliac stng, urmat la 10 zile de amputaie. n tumorile rectale cu localizare
nalt, se poate utiliza i operaia Hartmann. Actualmente, principalele
intervenii curative n cancerul rectal s-au modificat substanial, astfel nct
se consider c o margine de siguran de 2 cm de intestin normal este,
oncologic, suficient, permind conservarea funciei sfincteriene.
b) Intervenii conservatoare, de 2 tipuri:
1. Rezecie anterioar: rectocolectomie pe cale abdominal, urmat de
anastomoz protejat de riscul de fistule prin colostomie transversa
temporar.
2. Amputaie abdomino-transanal (operaia Babcock), care suprim n totalitate rectul, inclusiv mucoasa canalului anal, conservnd sfincterul i
restabilind continuitatea prin coborrea transsfincterian a colonului stng.
Interveniile paliative n cancerul de rect nu sunt reprezentate dect de derivaii externe, sub forma unei colostomii stngi.
Postoperator, incidena cancerului recurent este mare la bolnavii la care exist
penetraie n seroas, sau afectare ganglionar. Supravegherea postoperatorie
include colonoscopic, combinat cu determinarea nivelului CEA la 2 luni, n
primii 2 ani dup rezecie, i la 4 luni, n urmtorii 3 ani. Tomografia
computerizat pe micul bazin este util pentru detectarea determinrilor
pelvine, secundare cancerului rectosigmoidian. Metastazele sincrone n ficat
apar la 10-25% din pacienii cu tumori colice voluminoase nc de la
prezentare, iar 70-80% din metastazele hepatice apar n primii 2 ani dup
rezecie. Exist tehnici moderne de disecie i extirpare a metastazelor
hepatice unice sau multiple, candidaii fiind aceia la care tumora primar a
59

fost rezecat cu intenie curativ i la care nu sunt documentate alte localizri

metastatice.(14)
Radioterapia
Se adreseaz pacienilor care prezint invazia integral a peretelui i a
ganglionilor regionali, fiind utilizat preoperator sau postoperator. Se poate
folosi pentru a converti tumorile nerezecabile sau fixate de organele pelvine,
n tumori rezecabile. Riscul const n proctita de iradiere i afectarea
intestinului subire. Recurenele locale sunt reduse atunci cnd radioterapia se
aplic preoperator.
Raiunea efecturii constituie o componen important n tratamentul
cancerului de rect: Poziia topografic a rectului n micul bazin vine n
contact cu mucoasele organelor vecine, determin de cele mai multe ori o
exerez chirurgical oncologic nesatisfctoare. Radioterapia are un efect de
regresie a stadiului tumoral caracterizat prin diminuarea dimensiunilor
tumorii i a numrului de ganglioni diseminai, crescnd ansele de
radicalitate al interveniei chirurgicale.
Modaliti de efectuare iradierea abdominal total nu are un raport
eficien/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizat este radioterapia local
realizat pe cale extern sau intern.
Radioterapia adjuvant se efectuiaz n completarea interveniei
chirurgicale la pacienii n stadiile 2 i 3 TNM i au ca obiectivitate principal
creterea duratei de supraveuire a pacienilor i scderea riscului de recidiv
local.
Radioterapia izolat att postoperatorie ct i preoperatorie determin
diminuarea semnificativ a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din
urm care datorit n unele studii rezultata semnificative n ceea ce privete
prelungirea supraveuirii fr a fi confirmate i altele. Rezultatul maxim este
obinut la pacienii cu tumor care a invadat esuturile vecine. Asocierea
postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creteri
semnificative att pentru intervalul fr recidiv ct i pentru supraveuirea
global a pacienilor.
Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determin o
cretere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fr a fi ns mrit i
incidena efectelor de lung durat. n cancerul de colon beneficiul
radioterapiei nu a fost dovedit.
60

Radioterapia cu scop paleativ se adreseaz recidivelor locale, tumorilor

inoperabile i metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse i
numai ntr-un numr relativ mic de cazuri regiunea tumoral permite exereza
chirurgical.
Radioterapia n cancerul rectal precoce se realizeaz endorectal i necesit
o relaie foarte atent a pacienilor. Se utilizeaz ca unic metod doar pentru
tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine difereniate, complet mobile i fr
invazie ganglionar lateral la tueul rectal sau la endoscopie.(13)
Chimioterapia
Chimioterapia este un mijloc adjuvant terapiei chirurgicale, cu intenie
curativ, a cancerului colorectal. Combinaia cu rezultatele cele mai bune este
5-fluo-rouracil i acid folinic, la pacienii n stadiul Dukes C. Rezultatele la
bolnavii n clasa Dukes B sunt echivoce, iar levamisolul, singur, nu are efect
decelabil. Alte scheme au eficien mai redus. Astfel de terapii includ
asocierea leucovorin cu 5-fluorouracil i infuzia intraportal de ageni
chimioterapeutici, care sunt n curs de investigare. Cancerul rectal
beneficiaz, ca terapie adjuvant, de iradiere i chimioterapie ce asociaz 5fluorouracil i metil-CCNU, cu risc de nefrotoxicitate i leucemie. Alte
regimuri curent evaluate sunt cele de la cancerul colic.
Chimioterapia n boala avansat: in cazul tumorilor cu diseminare sistemic,
rezultatele chimioterapiei sunt decepionante. Se utilizeaz fluoropirimidinele
(5-fluorouracil, 5'deoxiuridin), nitrozuree, mitomicin C. Rspunsurile sunt
slabe. Supravieuirea este de maxim 5 luni. Asocierea 5-fluorouracil cu
leucovorin este, teoretic, cea mai eficient, datorit faptului c leucovorinul
(tetrahidrofolat) favorizeaz legarea 5-fluorouracilului de timidilat-sintetaz.
Dei exist baza teoretic, rezultatele terapeutice nu sunt convingtoare. Alte
variante includ metotrexat plus 5-fluorouracil i 5-fluorouracil plus interferon
alfa 2. Injectarea selectiv de 5-fluorouracil i floxuridin n perfuzie
continu n artera hepatic comun poate avea rate de rspuns favorabil
Raiunea efecturii se apreciaz c 80% din CRC sunt parial curabile
chirurgical n momentul diagnosticului. Eecurile se datoreaz esuturilor
canceroase reziduale macroscopic i micrometastazelor, obiectivul
chimioterapiei fiind ndeprtarea celulelor maligne cu scderea rate de
recidiv local i mbuntirea supraveuirii.(18)

61

Modaliti de efectuare
a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon se efectuiaz n continuarea
interveniei chirurgicale curative. Efectele aganilor chimioterapeutici folosii
n tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe baz de 5-Fluorouracil
sau dovedit eficieni n clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuat
pe cale sistemic sau portal.
b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal sunt folosite aceleai combinaii
chimioterapice, dar exist o serie de diferene n eficacitatea diferenelor : administrarea de 5-FU izolat sau n asociere cu metil-CCNU determin
creterea supraveuirii dar nu scade rata recurenilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefic pentru reducerea recidivelor
locale n stadiile 2 i 3 TNM.
c)Chimioterapia CRC avansat se efectuiaz n stadiul Dukes (4 TNM) cu
scopul mbuntirii supraveuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:
- Administrarea izolat a pirimidelor fluorinate nu este util
- Inundarea biochimic a 5-FU determin prelungirea semnificativ a ratei
de regresie tumoral, a intervalului dintre tratament i progresia bolii i a
calitii vieii n comparaie cu utilizarea izolat de 5-FU. De aceea
administrarea de 5-FU cu acid folic n doze mici poate fi considerat
tratamentul standard al CRC cu metastaze.
Reacii toxice n rezistena dobndit la chimioterapie sunt observate n
cursul administrrii regiunii de baz de 5 FU sunt datorate n mare msur
efecturii acestuia asupra esutului cu proliferare intens.
Au fost descrise :
-leucopenie, stomatite, diaree, greuri i/sau vrsturi, rare dermatite.
Rezistena dobndit la chimioterapia CRC au caracter multifuncional. Un
mecanism specific rezistenei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)
care codific enzima inta incubat de aceast chimioterapie. Exist i
mecanisme generale implicate n dobndirea unei rezistene multiple de ctre
celulele adenocanceromatoase colorectale:
-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse n
chimioterapie.

62

Terapia endoscopic tratamentul palativ cu laser

Se folosete ca terapie paleativ n cancerele rectale obstructive n
vederea ameliorrii temporare a simptomatologiei la pacienii cu risc operator
inacceptabil sau la care tumora este incurabil n momentul diagnosticului.
Cu excepia adenocarcinoamelor n stadiul 0, care pot fi rezecate endoscopic,
n formele avansate de cancere rectale obstructive se pot folosi lasere de tip
NdYAG pentru a recanaliza rectul. Terapia fotodinamic se bazeaz pe
sensibilizarea la un derivat de hematoporfirin, care este ncorporat de
tumor, urmat de aplicarea unui fascicul laser pe calea fibrelor optice
flexibile.

Terapia genic dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune

ca modalitate raional de tratament inhibarea fenotipului malign prin
introducerea n celulele canceroase de material genic extrinsec care s
compenseze diluia unui antiocogene care s blocheze efectele oncogenice.
Una dintre metode este transferul genic adic introducerea n genomul
celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene
alterate.
O alt modalitate mult mai puin complicat i mai uor de controlat este
folosirea n scopul corectrii definiiei genice de medicamente genetice,
adic de acizi nucleici corespunztori nevoilor alterate.
Se consider c n ciuda dificultilor tehnice terapia genic va deveni ntr-un
viitor apropiat componenta esenial a tratamentului bolii canceroase.

Imunoterapia
Anticorpii monoclonali radiomarcai sunt utili pentru decelarea tumorilor
metastatice. Acetia pot s fie legai de ageni citotoxici, ca subunitatea A a
toxinei din ricin, lanul A al toxinei difterice, celulele NK sau agenii
63

chimioterapeutici. Aceti ageni ajung la nivelul metastazelor din esuturi i

acioneaz distructiv, local, asupra lor (terapie imunotintit immunotargeted
therapy). ntr-un mod asemntor, de anticorpii monoclonali se pot lega
lipozomi coninnd ageni chimioterapeutici. Terapia imunostimulant, iniial
prsit, a fost reluat n studiu, existnd scheme cu ageni ca interleukina 2
i imunoterapia activ specific cu vaccinuri autologe coninnd celule NK,
produse prin imunostimulare cu BCG.(17)

Capitolul II

2.1 Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor

cu neoplasm de colon
Asistenta medical deine o poziie foarte important n ngrijirea
pacienilor cu afeciuni neoplazice, fiind o urgen medical care implic
recunoaterea semnelor i simptomelor i instituirea ct mai precoce a
ngrijirilor, cnd prognosticul acestei afeciuni depinde de cunotinele
acesteia i promptitudinea n luarea primelor msuri de nursing pn la
intervenia medicului specialist. Rolul ei este justificat de necesitatea
spitalizrii pe termen mai lung al pacienilor cu gravitate medie i mare, deci
o supraveghere continu. Dar, pentru a-i ndeplini menirea, asistenta nu
trebuie s se mulumeasc s cunoasc i s aplice diferitele tehnici de
ngrijire a bolnavilor, ci trebuie s cunoasc i noiuni teoretice care s-i
permit depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia i, dac este
nevoie, chiar intervenia n situaiile n care viaa pacientului depinde de
cunotinele sale.
Asistenta este obligat s urmreasc i s noteze toate datele
referitoare la coloraia tegumentelor, puls, respiraie, temperatur, TA, durere
abdominal (debut, intensitate i durat), diurez (aspect, frecven), scaune
64

(aspect, culoare, consisten, i mod de evacuare) diet. Ea trebuie s asigure

repausul fizic i psihic al pacientului, care n cazul neoplasmului de colon
este absolut indispensabil. Nu trebuie ns s uite dezavantajul repausului
ndelungat la pat, fapt pentru care este necesar s se recomande plimbri n
aer liber, activiti relaxante, etc.
Adeseori aceti pacieni sunt incapabili s se ocupe singuri de ei, de
aceea asistenta medical are obligaia s le asigure i s urmreasc poziia
corect n pat, schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnic a masajului
gambelor i picioarelor, pentru prevenirea escarelor de decubit. Nu trebuie s
uite c unui pacient cu neoplasm de colon n stadiu mai avansat, i este
interzis efortul susinut.
Asistenta medical va urmri i va investiga pacientul n legtur cu durerile
abdominale pe care le acuz, debutul i gravitatea durerii, hemoragia rectal
(cnd exist), scaune (aspect, cantitate, consisten i mod de evacuare),
monitoriznd permanent funciile vitale ale pacienilor cu Neoplasm de
colon.(19)

2.2 Participarea asistentei medicale la examenul medical

al pacienilor cu neoplasm de colon
Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea i
examinarea clinic a bolnavului. Participarea acesteia este o datorie sau o
obligaie profesional. Ajutnd medicul i bolnavul, asistenta creaz un
climat favorabil pentru relaia medic-pacient-asistent medical.
Pentru aceasta, asistenta trebuie s in cont de urmtoarele sarcini:
s pregteasc fizic i psihic pacientul (pacienta);
s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;
s asigure condiii de desfurare a examinrii;
s pregteasc documentele medicale necesare (fi de consultaie,
foaie de observaie clinic, rezultatele examinrii);
65

 asigur iluminarea necesar examinrii unor caviti naturale ale

organismului;
ferete pacientul de traumatisme, cureni de aer;
asigur linitea necesar desfurrii examinrii;
pregtete produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta
medicului la vizit.
Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice
le trece n fiele de observaie. Completeaz simptomatologiile bolilor cu
elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n morfologia, fiziologia
i biochimia organismului. Aceste elemente confirm sau infirm
diagnosticul clinic, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului,
confirm vindecarea sau semnaleaz apariia unor complicaii.
Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul
de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz
examenul de laborator.
Recoltarea produselor este efectuat de asistenta medical la indicaia
medicului, i trebuie s respecte urmtoarele reguli generale:
orarul recoltrilor;
efectueaz pregtirea fizic i psihic a pacientului;
pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru
recoltare;
tehnica de recoltare propriu-zis;
completeaz buletinul de trimitere la laborator i eticheteaz
produsele de recoltare;
pstrarea i transportul analizelor n condiii optime.
Recoltarea sngelui. Pentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i
instrumente n funcie de scopul pentru care se face aceasta, dar i de locul
unde se va recolta sngele.
Recoltarea sngelui pentru: TS, TC, VSH, PCR i HLG, ionogram,
uree, creatinin, acid uric, glicemie, fibrinogen; asistenta medical pregtete
urmtoarele materiale:
seringi de unic folosin;
66

 ace sterile de unic folosin;

eprubete speciale pentru recoltat snge;
tampoane, alcool sanitar, tvi renal, garou.
Efectuarea tehnicii:
dup splarea minilor cu ap i spun, asistenta se dezinfecteaz i
mbrac mnui sterile de unic folosin;
face psihoterapie pacientului (pacientei);
aplic garoul pacientului (pacientei) pentru a se evidenia vena i a face
staz discret, apoi puncioneaz vena, aspir snge n eprubete apoi
desface garoul, retrage acul i aplic tampon cu alcool sanitar;
ngrijete pacientul dup puncia venoas.
Recoltarea urinii pentru examen sumar de urin, urocultur, sediment urinar
+ examen biochimic, proba Addis-Hamburger.
Pentru examenul radiografic, ECG, CT, RMN, asistenta pregtete
fizic i psihic pacientul, i pregtete materialele necesare pentru investigaia
propriu-zis.(20)
2.3 Participarea asistentei medicale la examenul clinic general:
asistenta are datoria de a relata medicului toate datele legate de starea
pacientului de la primele simptome pn n momentul de fa, s prezinte
modificrile funcionale observate i starea funciilor vitale (Culoarea
tegumentelor, Tensiune Arterial, Temperatur, Puls, Respiraie, Diurez,
Scaun, etc.).
asistenta pregtete fizic i psihic pacientul, vorbindu-i despre
investigaiile la care va trebui s se supun, explicndu-i c acestea sunt
inofensive pentru organism, inspirndu-i ncredere n personalul medical,
ajut pacientul (pacienta) s se dezbrace i servete medicul cu materialul
de care are nevoie.
2. Participarea asistentei medicale la investigaiile paraclinice ale pacienilor
cu neoplasm de colon:
pregtirea fizic i psihic a pacienilor;
67

 pregtirea materialelor i instrumentelor necesare examinrii;

asigur condiii optime pentru desfurarea examinrii;
pregtete documentele medicale (fi de consultaii, foaie de
observaie clinic, ataeaz rezultatele examinrii n F.O.);
la indicaia medicului, va recolta probele necesare pentru examenele de
laborator (INR, TS, TC, HLG, hemocultur, grup sanguin, Rh, PCR,
examen sumar de urin, urocultur);
va servi i va ajuta medicul n timpul examinrilor paraclinice;
va ataa n F.O. rezultatele examenelor paraclinice efectuate.
2.4 ngrijiri acordate pacienilor cu neoplasm de colon
recunoaterea simptomelor care presupun un diagnostic prezumtiv de
cancer;
depistarea precoce a semnelor de decompensare;
tratamentul corect al acestor afeciuni dup indicaia medicului;
colaborarea asistentei i echipei de ngrijire cu pacientul;
evitarea complicaiilor;
asigurarea igienei personale i igiena ncperii;
supravegherea evoluiei prin urmrirea clinic a pacientului;
efectuarea tratamentelor indicate n funcie de forma clinic a bolii, de
etiologie, de evoluie;
asigurarea

unui

regim

alimentar

hiposodat,

normoglucidic,

normoproteic i hipolipidic, i bogat n vitamine i minerale.

68

PARTEA SPECIAL

69

Motivaia
Am ales aceast tem pentru lucrarea de licen, deoarece consider c cancerul
de colon rmne un subiect plin de controverse, de necunoscute i pune la
ncercare att pacienii ct i cadrele medicale, prin dificultatea de diagnostic i
de tratament.
Aceast afeciune are un caracter medico-social cu totul deosebit, avnd n
vedere frecvena tot mai mare a cancerului de colon n mediul urban dect n
mediul rural.
Prin lucrarea de fa mi propun s realizez o sintez a informaiilor i
cunotinelor acumulate n acest domeniu pe parcursul anilor de studiu i s
evaluez posibilitatea atingerii de ctre pacieni a independenei . n calitate de
asistent medical doresc s aduc la cunotin pacienilor ct de important este
s cunoasc i s neleag meninerea unei diete sntoase i a unei igiene
alimentare adecvate pentru a preveni i pentru a reduce incidena acestor
cazuri. Totodat este important ca s se neleag importana controlului
periodic precum i prezentarea la medic la primele semne clinice ale bolii.

70

Partea special a lucrrii este mprit n dou subcapitole distincte.

Primul subcapitol prezint un studiu statistic retrospectiv privind incidena
cancerului de colon la

Spitalului Judeean

de Urgen

pe perioada o

perioadada de 2 ani.
Al doilea subcapitol cuprinde un studiu clinic pe trei bolnavi internai
n acelai spital cu diagnosticul de cancer de colon, la care s-au studiat i
aprofundat diagnosticele de nursing i le-au fost aplicate ngrijiri speciale i
generale.

71

Subcapitolul I

MATERIAL I METOD. STUDIU STATISTIC.

REZULTATE I DISCUII

Relev un studiu statistic rectospectiv al bolnavilor internai cu

diagnosticul de cancer de colon pe o perioada de 2 ani, la care au fost studiai
mai multi indicatori precum vrsta, mediul de provenien, repartiia pe sexe.

Studiu statistic
Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este
60-69 ani, n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst.
Cancerul de colon reprezint cam 20 % din totalul neoplasmelor, ocupnd
locul al doilea la intreaga populatie,depasit la barbati de cancerul bronhopulmonar, iar la femei de cancerul de san.
Cancerul este considerat o problema de sanatate majora datorita prevalenei
in Romania, a complicaiilor care l nsoesc i a dificultilor de
tratament.Frecvena mare, diversitatea formelor moroflogice si diversitatea
esuturilor i organelor pe care le afecteaza, caracterul insidnos al debutului in
discordan cu evoluia cel mai des fatal, confer bolii canceroase o
mortalitate de prim rang n preocuprile tiinelor medicale i ceea ce este mai
puin

dorit

contienta

celei

72

mai

largi

pturi

sociale.

Tumora malign a colonului

Cancerul de colon reprezinta o cauz importanta de morbiditate i

mortalitate , cu 25 cazuri pe anul 2011 si 33 de cazuri in 2012.

Anul

Total

Feme 15-64 ani

i
Urban

65 ani +
Rural

Urban

Rural

Total

Feme Tota Feme Tota

i
l
i
l

Femei Tota Feme

l
i

2011

25

11

11

2012

33

17

10

10

73

Repartiia pe grupe de vrst a bolnavilor este redat in diagrama de

mai sus. Ponderea maxim a bolnavilor ntlnindu-se la grupa de varsta 65
ani+.
Mediul de provenien arat o pondere mai mare pentru bolnavii provenii
din mediul rural.

74

Tumora malign a colonului la 100000 locuitori

Total
25 cazuri
noi/ 2011
33 cazuri
noi / 2012

Urban

Rural

6,8

Sex
feminin
5,8

6,3

9,0

9,0

7,5

75

7,3

15-64
ani
7,2

65 ani
+
13,7

10,4

6,5

36,4

Tumora malign a jonciunii recto-sigmoidene

Tabelul de mai jos constat c n anul 2011 numrul cazurilor de

tumoare maligna a jonciunii recto-sigmoidene a fost de 9, iar in 2012 a
sczut la 7 .

Anul

Tota
l

Fem
ei

15-64 ani
Urban

65 ani +
Rural

Urban

Rural

Tota
l

Fem
ei

Tot
al

Fem
ei

Tot
al

Fem
ei

Tot
al

Fem
ei

2011

2012

76

La incidena pe vrsta i medii conform graficelor de mai sus, se

constat o stagnare. Din totalul de 9 din bolnavi pe anul 2011 au avut ca loc
de reedina mediul urban 5, iar mediul rural 4.In 2012 din totalul de 7
bolnavi, au avut ca resedinta mediul urban 4, iar mediul rural 3.

Tumora malign a jonciunii recto-sigmoidene la 100000 locuitori

Total
9 cazuri noi/
2011

2,5

Sex
feminin
0,5

Urban

Rural

2,9

2,1

77

15-64
ani
1,9

65 ani +
9,1

7 cazuri noi /
2012

1,9

2,1

2,3

1,6

1,9

4,5

Nu se cunosc cauzele exacte ale cancerului de colon. Totui, studiile

arat c anumii factori cresc ansele persoanelor de a face cancer de colon.
Acest cancer pare sa apar la persoanele mai n vrst. Muli dintre cei care
au cancer au peste 50 de ani. Totui aceasta boala poate aprea la orice vrsta.

Rezultate i discuii

Analiza obiectiv a statisticii oblig la o serie de observaii i discuii.

78

Preponderena sexului masculin aproximativ 90% dintre cazuri se nscrie n

datele generale din bibliografie, mediul urban a furnizat cei mai muli
pacieni.
De precizat este faptul c pacienii din mediul rural prezentau stadii
mai avansate ale afeciunii , de multe ori neglijate.
n urma studiului efectuat rezult c cele mai multe cazuri se
nregistraz n rndul brbailor 56%, fa de doar 44% de cazuri nregistrate
n rndul femeilor.
Analiznd situaia pe medii de provenien, cele mai multe cazuri se
nregistreaz n mediul urban 58%, fa de mediul rural unde incidena
cazurilor este de doar 42%.
Cancerul de colon reprezint o cauz important de morbiditate i
mortalitate cu 25 cazuri pe anul 2011 i 33 de cazuri n 2012 .
Repartiia pe grupe de vrst a bolnavilor indic ponderea maxim a
bolnavilor la grupa de vrst 65 ani+. Mediul de provenien arat o pondere
mai mare pentru bolnavii provenii din mediul urban.
S-a constatat c n anul 2011 numrul cazurilor de tumoare malign a
jonciunii recto-sigmoidene a fost de 9, iar in 2012 a sczut la 7 .
La incidena pe vrsta i medii se constat o stagnare a numrului de
bolnavi. Din totalul de 9 din bolnavi pe anul 2011 au avut ca loc de reedina
mediul urban 5, iar mediul rural 4.n 2012 din totalul de 7 bolnavi, au avut ca
reedina n mediul urban 4, iar n mediul rural 3.

79

Subcapitolul II

Prezentri de cazuri clinice

Sunt prezentate trei cazuri clinice de bolnavi internai n acelai spital, cu
diagnostic de cancer de colon. La cazurile studiate s-a ntocmit cte un plan
de nursing n care sau urmrit manifestrile de dependen ale nevoilor
afectate, s-a stabilit diagnosticul de nursing. S-a ntocmit un plan de ngrijire
cu obiective bine stabilite, urmrindu-se evoluia bolnavului pn la
externare.

80

Cazul numrul 1
Demersul ngijirilor pentru pacientul A.L.
Culegerea datelor
Date relativ stabile:
- nume i prenume: A.L
- vrst: 45 ani;
- sex: masculin;
Caracteristici individuale:
- naionalitate: romn;
- cetaenia: romn;
- religia: ortodox;
- ocupaia: muncitor
- starea civil: cstorit.
81

Elemente biografice legate de sntate

- boli anterioare: ocluzie intestinal cu neoplasm de colon;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice i reacionale
- grup sangvin: AII;
- Rh: pozitiv;
- deficiene senzoriale: nu are.
Date variabile legate de starea fiziologic
- hidratare: prezent;
- alimentaie: mixt, bogat n vitamine;
- tranzit: nu este prezent;
- scaun: nu are;
- diurez: prezent uor diminuat cu 480 ml/24 ore;
- T = 36,40C;
- T.A. = 120/60 mmHg;
- P = 82 pulsaii/min;
- R = 18 r/min.

Prezentarea persoanei
Persoan sociabil, comunicativ, uor adaptabil la mediul spitalicesc.
-

Pacientul este preocupat de problema lui de sntate

Date variabile legate de:
a. starea fiziologic
-

hidratare: prezent;
alimentaie: mixt, bogat n vitamine;
tranzit: nu este prezent;
scaun: nu are;
diurez: prezent uor diminuat cu 480ml/24 ore;
T = 36,40C;
T.A. = 120/60 mmHg;
P = 82 pulsaii/min;
R = 18 r/min.

82

b. condiii de via
Pacientul A.L este muncitor , triete mpreun cu soia lui care este
educatoare. Nu au copii, locuiesc ntr-un apartament cu 3 camere, avnd tot
confortul.
Reeaua de susinere: familia (soul, prinii i sora ei).

83

Retoric
Din discuiile purtate cu pacientul, avea de vreo 3 sptmni dureri
abdominale difuze dar persistente i neinfluenate de calmante, a nceput s
scad n greutate ngrijortor, (aproximativ 9 kg), iar tegumentele au devenit
icterice. A fost dus la Serviciul de Urgenta, unde n urma investigaiilor
clinice i paraclinice a fost pus diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de
colon i transferat pe Secia Chirurgie pentru investigaii complementare i
tratament.
Motivele internrii actuale
Pacientul este adus la Serviciul de Urgen care ne relateaz c i s-a
fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult, care sunt
nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort abdominal
persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal accentuat i
difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului intestinal dup
defecaie, cu scaune de putrefacie, slbiciune muscular, astenie, adinamie,
fatigabilitate cu o scdere ponderal accentuat n ultimele 3 sptmni. n
urma consultaiei i investigaiilor n cadrul Serviciului UPU se decide
internarea pacientului pe Secia Chirurgie General unde se completeaz
analizele i investigaiile si se pune diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de
colon.
Examenele paraclinice - efectuate imediat dup internarea pacientului pe
Secia Chirurgie sunt: rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia cu
clism baritat, care confirm ulterior diagnosticul de cancer de colon.
Dup o pregtire preoperatorie se intervine chirurgical practicndu-se
eteroctomie segmentar, ileotransversostomie T-L i anus iliac stng pe
baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i invadnd n vezica
urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic. Pacientul este transferat
84

postoperator pe Secia ATI timp de 2 zile pentru a fi supravegheat

postoperator imediat
Amnamneza asistentei medicale
Pacientul se interneaz. pe secia Chirurgie cu urmtoarele simptome:
stare de ru general, cu dureri abdominale difuze dar persistente ce se
accentueaz mult, i nu cedeaz la calmante, care sunt nsoite de vrsturi,
constipaie, sngerare rectal, disconfort abdominal persistent (crampe
abdominale, balonri, durere abdominal accentuat i difuz), senzaie de
evacuare incomplet a coninutului intestinal dup defecaie, cu scaune de
putrefacie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere ponderal
accentuat n ultimele 3 sptmni. Asistenta

medical constat

pacientului A.L. i sunt alterate urmtoarele nevoi:

1. nevoia de a elimina;
2. nevoia de a bea i a mnca;
3. nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;
4. nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
5. nevoia de a dormi i a se odihni;
6. nevoia de a se mbrca i dezbrca;
7. nevoia de a fi curat i ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele;
8. nevoia de a comunica.

85

Analiza i interpretarea datelor

Nevoia
1.De a elimina

2. De a bea i a
mnca
3.De a-i
menine
temperatura
corpului n
limite normale
4. De a se mica
i a avea o bun
postur

5.De a dormi i
a se odihni
6. De a se
mbrca i
dezbrca

7.De a fi curat i
ngrijit i de a
proteja
tegumentele i
mucoasele
8. De a
comunica

Diagnostic de
ngrijire

Manifestri de
dependen

Surse de dificultate

-tranzit ngreunat
-constipaie
-senzaie de evacuare
incomplet a
coninutului intestinal
dup defecaie
-deshidratare
-constipaie
-vrsturi
-subfebrilitate 37,40C
-transpiraii abundente

-senzaie de
slbiciune

-constipaie
-senzaie de evacuare
incomplet a
coninutului intestinal
dup defecaie

-lipsa poftei de
mncare

-risc de deshidratare

-subfebrilitate

-subfebrilitate
-transpiraii
abundente

-pacientul are o
postur incomod
datorit durerilor
intense abdominale,
crampelor abdominale
-poziie inadecvat
impus de afeciune
-treziri repetate
impuse de vrstur i
dureri abdominale
-pacientul se mbrac
i se dezbrac cu
ajutor

-pacientul se simte
mereru obosit

-anemie
-paliditate de pai

-somn ntrerupt de
durere i vrsturi

-somn insuficient
-oboseal i durere

-pacientul se mic
cu dificultate

-pacientul nu-i poate

acorda ngrijiri
igienice din cauza
oboselii, durerilor i a
vrsturilor
-pacientul nu
comunic din cauza
fricii de boal

-se mic cu
dificultate

-pacientul se mic
cu dificultate datorit
durerilor abdominale,
vrsturilor i
disconfortului
abdominal
-pacientul se simte
obosit, extenuat dup
fiecare vrstur

Diagnostic infirmier:

-anxietate, fric

-imposibilitatea
comunicrii

Durere intens, cu localizare abdominal, febr,

frison, transpiraii abundente, stare general alterat cu lipsa poftei de

mncare, greuri, vrsturi, insomnie, mobilitate redus impus de afeciune.
Diagnostic medical: Neoplasm de colon
86

Diagnostic nursing
Durere intens cu localizare abdominal;
Tegumente calde, subfebrile, transpiraii abundente;
Senzaie de grea nsoit de vrsturi i lipsa poftei de mncare;
Constipaie;
Stare adinamic, slbiciune;
Paloare extrem mucotegumentar;
Disconfort impus de durerile abdominale i vrsturi;
Somn agitat, stare de team, nelinite (anxietate);
Diagnostic de ngrijire:

Disconfort din cauza durerii abdominale

difuze, vrsturilor, senzaiei de evacuare incomplet a coninutului

intestinal dup defecaie, hemoragiei anale,

anemiei, slbiciunii

accentuate i anxietii.
Stabilirea prioritilor:
calmarea durerilor abdominale;
combaterea vrsturilor;
oprirea hemoragiei anale;
combaterea anemiei;
evitarea complicaiilor trombembolice, a ocului hemoragic i a
infeciilor supraadugate;
corectarea poziiei incomode impus de afeciune;
asigurarea odihnei i a unui somn linitit;
combaterea anxietii;
alimentarea i hidratarea corespunztoare.

87

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.L.

PE PERIOADA INTERNRII
.
Diagnostic
Obiective
de nursing

Interveniile
asistentului

Intervenii
delegate

1.Durere
intens
abdominal
cu caracter
difuz
2.Vrsturi
frecvente dar
reduse
cantitativ

-calmarea
durerii n
urmtoarele
ore

-Nurofen forte
3x1tb/zi

-dup 48 de
ore durerea
cedeaz puin
n intensitate

Metroclopramid
fiole 2x1f/zi i.v.

-dup 2 zile
pacientul nu
mai vars

3.Hemoragie
anal

-combaterea
hemoragiei n
urmtoarele
ore

-comprese
abdominale calde
-repaus la pat ntr-o
poziie antalgic
ct mai comod
-ajut pacientul n
timpul vsturilor
susinndu-i capul
-schimb lenjeria de
pat i corp ori de
cte ori este nevoie
-ajut pacientul s-i
schimbe lenjeria ori
de cte ori este
nevoie

-combaterea
vrsturilor

4.Anemie din -combaterea

cauza
anemiei
sngerrii
5.Diaforez=
Transpiraii
abundente cu
tegumente
icterice i
extremiti
reci
Subfebrilitate
T=38,20C

-pacientul s
fie echilibrat
hidroelectrolitic
-meninerea
temperaturii n
limite normale
-asigurarea
confortului
igienic necesar
-recolorarea
tegumentelor

Vitamina K
Adrenostazin fiole
2x1/zi
Transfuzie de
snge izoGrupizoRh 0I pozitiv 2
pungi/zi timp de 2
zile
-repaus absolut la
-administrarea de
pat
snge proaspt i
-gsirea unei poziii plasm izoGrup,
ct mai comode
izoRh
-Vitamina K
-msor zilnic de 2x Nurofen forte
temperatura
400mg 3x1tb/zi
corporal
Paracetamol
-notez valorile n
3x1tb/zi p.o.
foaia de
temperatur
-rehidratez
pacientul cu lichide
per os
-respectarea
riguroas a igienei
tegumentelor,
schimbarea
lenjeriei de pat i

88

Evaluare

-dup 3 zile de
la internare
pacientul nu
mai sngereaz

-pacientul este
palid timp
ndelungat
Dup 24 de ore
pacientul nu
mai face febr
Temperatura
corporal se
menine n
limite normale
pe perioada
internrii, ntre
36,4-37,2C

6.Tromboz
la nivelul
membrului
inferior stng

-evitarea
complicaiilor
trombembolice

corp ori de cte ori

este nevoie (dar cel
puin o dat/zi)
Aez gamba
pacientului pe o
pern elastic

7.Adinamie

Evaluarea
tabloului
sanguin
Corectarea
volemiei

Observ starea
general a
pacientului,
faciesul i coloraia
tegumentelor

89

Heparin 2f/zi i.v.

n criz
administrat ncet
pe infuzomat timp
de 3 zile n perfuzie
4x5000u.i.
Trombostop =
Sintron 4mg/zi cu
control INR o
dat/sptmn
iar timpul de
protrombin s se
menin ntre 2 i 3
Diclofenac 3x1
capsule
Diclofenac unguent
3x1 aplicri/zi cu
masaje uoare i
blnde
Recoltez snge
pentru analize de
laborator
Supraveghez
funciile vitale
Observ pacientul

Timpul de
protrombin=
2,3 i se
menine ntre 2
i 3 pe tot
parcursul
spitalizrii
INR=2,6

Uree=0,76mg/
dl
Creatinin=28
mg/dl
LDH=357u/l
CKMB=28,4u/
l- peste limita
normal
CK=369u/l
peste limita
normal
Hemograma:
Neutrofile=40,
8%
Eritrocite:3,2m
l/mm3
Leucocite:105
00mm3
HT:31%
Hb:13 mg
Glicemie:79m
g/dl
GOT:21U
GPT:19
Bilirubin
total: 12mg
Creatinin:0,68
mg
. s-a repetat

8.Anxietate,
nelinite fa
de boal,
diagnostic i
tratament
Comunicarea
la nivel
afectiv
inadecvat
din cauza
alterrii
profunde a
strii
generale

9.Sentiment
de inutilitate

-psihoterapie
-nlturarea
stressului i
anxietii
Explicaii
asupra
tratamentului
i necesitii
repausului
absolut la pat
n primele 2448 ore
-respectarea
regimului
alimentar
adecvat
ncurajez
pacientul s-i
gseasc
linitea n
sperana c va
fi bine

10.Cunotin
e insuficiente
ale
aparintorilor

Informarea
aparintorilor

medicul
specialist
hotrte
intervenia
chirurgical a
pacientului

Pregtirea
pacientului
pentru
intervenia
chirurgical
Examen ECG,
RX, Examen
ATI

-crearea unei
ambiane plcute n
salon
-stau de vorb cu
pacientul, i
recomand s evite
factorii favorizani
care genereaz
disconfortul
abdominal,
vrsturile.
Asigur familia c
pacientul va fi bine
ngrijit

Discut cu
pacientul,
explicndu-i c
prezena lui nu este
o povar pentru cei
din jur, ci
dimpotriv, este u
bun sftuitor prin
experiena de via
pe care o are
Informez
aparintorii despre
ngrijiri necesare ai fi acordate pentru
a preveni apariia
complicaiilor
grave
-n seara
premergtoare
operaiei pacientul
va mnca doar
biscui cu ceai, i
se va efectua o
clism evacuatorie
n dimineaa
interveneie
pacientul nu
mnnc numic

90

Diazepam tb 1/zi
seara

INR =3
-pacientul se
linitete i
doarme
-treziri repetate
din cauza
disconfortului
i durerii
abdominale, i
a tratamentului
perfuzabil

Pacientul este
receptiv i
activ n timpul
discuiei

Receptivitate
pozitiv

Pregtesc pacientul
pentru Examen
ECG, RX, Examen
ATI
Recoltez snge
pentru HLG, TS,
TC, TGO, TGP,
ionogram, uree,
creatinin

Pacientul este
transportat n
blocul operator
la ora 1000

Investigaii clinice, paraclinice i de laborator efectuate pe perioada

internrii

Investigaii clinice i paraclinice

pacientul prezint hemoragie,
anemie, stare de oboseal continu,
motiv pentru care se fac
urmtoarele investigaii:
rectoscopie, rectosigmoidoscopie,
colonoscopie
Hemoleucogram;
V.S.H.
Glicemie;
Ecografie abdominal
Examen de urin;
Puncie biopsic i examen
histopatologic.

Investigaii de laborator
-s-a recoltat snge pentru determinarea
grup, Rh= 0I pozitiv
V.S.H. =60 la o or
Hb = 8,9mg;
Ht = 19mg%;
Leucocite =3200;
PH = 6
Glicemie = 67mg%;
Uree =60mg%;
Ts. =6 minute;
Tc =19 minute;
Examen histopatologic = celule
modificate stadiu II

Pregtirea pacientului preoperator

Const din pregtirea fizic i psihic.
1. Pregtirea psihic asistenta medical are sarcina de a pregti pacientul
preoperator, vorbindu-i despre operaie ca despre un lucru firesc,
inspirndu-i ncredere n forele proprii i n echipa de intervenie.
2. Pregtirea fizic cu o zi nainte de intervenie, pacientul este supus
unor

examene

de

specialitate

(consultaia

preoperatorie

E.C.G.,

consultaia efectuat de medicul anestezist), iar cu o sear nainte de

intervenie, pacientul va mnca numai ceai cu biscuii; n dimineaa zilei
interveniei

pacientul nu va ingera nimic, i se va face o clism

evacuatorie, se va recolta snge pentru Hemoleucogram, V.S.H., TS, TC.

nainte de a intra n sala de operaie la indicaia medicului se va instala
o perfuzie cu Glucoz 5%, pentru a deschide un cmp venos.
91

Dup 4 zile de la internare pacientul este supus

interveniei

chirurgicale practicndu-se enterectomie segmentar, ileotransversostomie TL i anus iliac stng pe baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i
invadnd n vezica urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic.
n data de pacientul este condus n sala de operaie la ora 1000.
La ora 1350, pacientul este adus din sala de operaie n salon.
ngrijiri postoperatorii imediate
-

supraveghez perfuzia instalat n sala de operaie i la indicaia medicului,

schimb perfuzia atunci cnd flaconul este gol, perfuzia const n:
- Glucoz 10% 1500ml;
- Algocalmin 2x1f/zi i.v.;
- Calciu gluconic 1f/zi.

supraveghez funciile vitale (TA =110/60 mmHg; T = 36,50C; P =

68b/min.; R = 16 r/min.)

cnd pacientul se trezete ncerc s l linitesc i s-i inspir ncrederea n

propriile-i puteri.
Stabilirea prioritilor postoperatorii:
1. Calmarea durerii;
2. Supravegherea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
3. Prevenirea complicaiilor;
4. Linitirea pacientului.

92

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Diagnostic de
Obiective
nursing
1.Durere la
-calmarea
nivelul plgii durerii n
postoperatorii urmtoarele
ore

2.Nelinite
din cauza
eventualei
evoluii
nefavorabile
3.Supraveghe
-rea funciilor
vitale i a
parametrilor
fiziologici

Interveniile
asistentului
-administrarea
medicaiei
prescrise de
medic

-pacientul s
fie linitit

-linitesc
pacientul i l
asigur c va fi
bine ngrijit
pentru a
preveni
complicaiile
-urmrirea
TA= 110/60
funciilor
mmHg;
vitale, a plgii T=36,40C;
postoperatorii P=68b/min;
R=16r/min

4.Scoaterea
firelor de
sutur dup 8
zile
postoperator

medicul
specialist

-pregtesc
pacientul

Intervenii
delegate
-Piafen 2x
1f/zi n
perfuzie
Glucoz 10%
1500 ml/zi
-Snge
proaspt
izogrup,
izoRh 250 ml
Adrenostazin
2x1f/zi,
Venostat
2x1f/zi
-risc de
complicaii

Evaluare
-dup
aproximativ 4
ore
postoperator
durerea scade
n intensitate

Pacientul i
recapt
ncrederea n
urma
indicaiilor
primite
-funciile
vitale i
parametrii
fiziologici se
menin n
limite relativ
normale

-servesc
medicul cu
instrumente i
materiale
pentru
scoaterea
firelor de
sutur
-pregtesc
documentaia
93

-pacientul se
externeaz

decide
externarea

pentru
externare

pentru
externare
-anun familia

nsoit de
soia lui

Stabilirea prioritilor pe perioada spitalizrii postoperator:

calmarea durerii (administrez zilnic la indicaia medicului, cte o
tablet de Nurofen forte 400mg 3x1tb/zi);
urmrirea evoluiei plgii postoperatorii i efectuarea toaletei zilnice a
acesteia;
urmrirea diurezei, a tranzitului intestinal;
urmrirea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
supravegherea tegumentelor (intensitatea paliditii, apariia
eventualelor eriteme).
Tratamentul pe perioada spitalizrii:
Repaus absolut la pat timp de 24 de ore postoperator, urmat apoi de
mobilizarea progresiv a pacientului;
Glucoz 5% i Glucoz 10%, Ser Fiziologic 9%, n perfuzie;
Plasm i Snge izogrup izoRh;
Adrenostazin 2x1f/zi, Venostat 2x1f/zi, Vitamina K;
Piafen 2x1f/zi n primele 3 zile postoperator iar din ziua a 4-a
Piafen tb. la nevoie 1-2/zi;
Distonocalm 2x1tb/zi;
Diazepam tb 1x1/zi seara.
Regim alimentar care se va respecta astfel: n prima zi postoperator
pacientul primete numai ceai amar, n a 2-a zi primete ceai amar iar
seara primete ceai cu biscuii, n a 3-a zi pacientul primete dimineaa
ceai cu pine prjit, la prnz sup de zarzavat, iar seara lapte cu pine cu
unt, iar din a 4-a zi se reia alimentaia diversificat.
Pacientul tolereaz bine tratamentul i are toleran digestiv bun.
Obiectivele propuse pe termen mediu au vizat att pacientul ct i
aparintorii. n acest sens mi-am propus:
94

- Calmarea durerii i disconfortului abdominal;

- Uurarea respiraiei;
- Combaterea anxietii;
- Meninerea echilibrului psihic al pacientului;
- Determinarea pacientului s-i accepte boala i s gseasc resurse proprii

pentru a putea lupta cu boala n favoarea lui i a fiului ei;

- Informarea aparintorilor despre acordarea ngrijirilor pacientului la
domiciliu.
Obiectivele pe termen scurt am reuit s le ndeplinesc n proporie de
90%, pacientul neacuznd lipsa confortului, apreciind ngrijirile ce i-au fost
acordate. Pacientul a reuit s-i modifice preferinele alimentare, nelegnd
importana alimentaiei n procesul terapeutic. Tegumentele pacientului sunt
curate i integre.
Rezolvarea obiectivelor pe termen mediu necesit i concursul familiei.
Aceasta prezint disponibilitate pentru pacient, dar nu poate nelege anumite
informaii. n acest sens am sftuit familia s ia legtura cu medicul de
familie.
n alt ordine de idei consider c ideile avute cu pacientul pe tema
acceptrii bolii, a neputinei, a sentimentului de inutilitate, au fost benefice,
inducnd pacientului o stare de ncredere i relativ echilibru.
Pacientul se externeaz n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri:
Recomandri la externare:
repaus fizic relativ;
evitarea efortului fizic i psihic;
evitarea strilor emoionale;
urmarea tratamentului prescris de medic n cadrul Seciei Oncologie,
urmnd un tratament chimioterapic;
revenirea la control periodic de specialitate la interval de 2 sptmni.

Evaluare final
95

Pacientul este adus la Serviciul de Urgen care ne relateaz c i s-a

fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult, care sunt
nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort abdominal
persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal accentuat i
difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului intestinal dup
defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere ponderal
accentuat n ultimele 3 sptmni. n urma consultaiei i investigaiilor n
cadrul Serviciului UPU se decide internarea pacientului

si se pune

diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de colon.

Din anamnez, discutnd cu soia pacientului am aflat c pacientul s-a
plns de constipaie i dureri abdominale de aproximativ 3 luni, a mai
observat snge n scaun, dar a trecut cu vederea, i a sczut semnificativ n
greutate (9 kg).
n urma examenelor clinice i paraclinice se pune diagnosticul de
cancer de colon gradul II i recomand intervenie chirurgical.
Dup intervenia chirurgical pacientul rmne internat, dup 7 zile
postoperator se scot firele de sutur iar dup alte 7 zile pacientul se
externeaz cu stare general amelorat i relativ stabil, urmnd a fi
programat pentru tratament chimioterapic pe Secia Oncologie

96

Cazul numrul 2
Demersul ngrijirilor pentru pacientul C.D.
Culegerea datelor
Date relativ stabile:
-

nume i prenume: C.D.

vrst: 52 ani;

sex: masculin;

Caracteristici individuale:
- naionalitate: romn;
-

cetenia: romn;

religia: ortodox;

ocupaia: muncitor

starea civil: cstorit.

Elemente biografice legate de sntate

- boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilriei, ocluzie
intestinal cu neoplasm de colon;
-

alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.

Elemente fiziologice i reacionale

- grup sangvin: AII;
-

Rh: pozitiv;

deficiene senzoriale: nu are.

Date variabile legate de starea fiziologic

- hidratare: prezent;
-

alimentaie: mixt, bogat n vitamine;

tranzit: nu este prezent;

scaun: nu are;

diurez: prezent uor diminuat cu 620ml/24 ore;

97

T = 36,40C;

T.A. = 100/70 mmHg;

P = 86 pulsaii/min;

R = 20 r/min.

Date legate de starea psiho-social

Pacientul C.D este muncitor , triete mpreun cu soia lui i cei doi
copii ntr-un apartament cu 3 camere , avnd tot confortul. Din punct de
vedere economico-social au o situaie relativ bun.
Retoric
Din discuiile purtate cu soia pacientului reiese c de un timp
(aproximativ o lun) pacientul simte dureri abdominale difuze, a nceput s
scad n greutate ngrijortor, (aproximativ 6 kg), iar tegumentele au devenit
icterice. A fost adus de soia lui (care a observat c prezenta scaune cu
sanguinolente) la Serviciul de Urgen , unde n urma investigaiilor clinice i
paraclinice a fost pus diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de colon i
transferat pe Secia Chirurgie pentru investigaii complementare i tratament.
Motivele internrii actuale
Pacientul C D este adus de ctre soia lui la Serviciul de Urgen care
ne relateaz c pacientului i s-a fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se
accentueaz mult, care sunt nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare
rectal, disconfort abdominal persistent (crampe abdominale, balonri, durere
abdominal accentuat i difuz), senzaie de evacuare incomplet a
coninutului intestinal dup defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu
o scdere ponderal accentuat n ultimele 4 sptmni. n urma consultaiei
i investigaiilor n cadrul Serviciului UPU se decide internarea pacientului
98

pe Secia Chirurgie unde se completeaz analizele i investigaiile si se pune

diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de colon.
Examenele paraclinice - efectuate imediat dup internarea pacientului pe
Secia Chirurgie sunt: rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia cu
clism baritat care i confirm ulterior diagnosticul de cancer de colon.
Dup o pregtire preoperatorie se intervine chirurgical practicndu-se
enteroctomie segmentar, ileotransversostomie T-L i anus iliac stng pe
baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i invadnd n vezica
urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic.

Anamneza asistentei medicale

Pacientul se interneaz n pe secia Chirurgie cu urmtoarele
simptome: stare de ru general, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult,
care sunt nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort
abdominal persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal
accentuat i difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului
intestinal dup defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere
ponderal accentuat n ultimele 3 sptmni. Asistenta medical constat
c pacientului C.D. i sunt alterate urmtoarele nevoi:
1.nevoia de a elimina;
2. nevoia de a bea i a mnca;
3. nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;
4. nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
5. nevoia de a dormi i a se odihni;
6. nevoia de a se mbrca i dezbrca;
7. nevoia de a fi curat i ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele;
8. nevoia de a comunica.

99

Analiza i interpretarea datelor

Nevoia
1.De a
elimina

2. De a bea i
a mnca
3.De a-i
menine
temperatura
corpului n
limite
normale
4. De a se
mica i a
avea o bun
postur

5.De a dormi
i a se odihni
6. De a se
mbrca i
dezbrca

Diagnostic de
ngrijire

Manifestri de
dependen

Surse de
dificultate

-tranzit ngreunat
-constipaie
-senzaie de
evacuare
incomplet a
coninutului
intestinal dup
defecaie
-deshidratare
-constipaie
-vrsturi
-subfebrilitate
37,40C
-transpiraii
abundente

-senzaie de
slbiciune

-constipaie
-senzaie de
evacuare
incomplet a
coninutului
intestinal dup
defecaie

-lipsa poftei de
mncare

-risc de
deshidratare

-subfebrilitate

-subfebrilitate
-transpiraii
abundente

-pacientul are o
postur incomod
datorit durerilor
intense
abdominale,
crampelor
abdominale
-poziie inadecvat
impus de
afeciune
-treziri repetate
impuse de
vrstur i dureri
abdominale
-pacientul se
mbrac i se
dezbrac cu ajutor

-pacientul se
simte mereru
obosit

-anemie
-paliditate de
pai

-somn ntrerupt
de durere i
vrsturi

-somn insuficient
-oboseal i
durere

-pacientul se
mic cu
dificultate

-pacientul se
mic cu
dificultate datorit
durerilor
abdominale,
vrsturilor i
disconfortului
abdominal

100

7.De a fi curat
i ngrijit i de
a proteja
tegumentele i
mucoasele
8. De a
comunica

-pacientul nu-i
poate acorda
ngrijiri igienice
din cauza oboselii,
durerilor i a
vrsturilor
-pacientul nu
comunic din
cauza fricii de
boal

-se mic cu
dificultate

-pacientul se simte
obosit, extenuat
dup fiecare
vrstur

-anxietate, fric

-imposibilitatea
comunicrii

Bilanul autonomiei nevoilor fundamental

1.A respira, a avea o bun circulaie
Respiraie de tip costal superior amplu, ritmat.
2.A bea i a mnca
Masticaie bun, uoar, apetit sczut din cauza afeciunii, alimentaie
insuficient cantitativ, impus de boala de baz, stare general alterat din
cauza slbiciunii, greurilor i vrsturilor.
3.A elimina
Constipaie.
4.A se mica i avea o bun postur
Mobilitate limitat impus de afeciune, pacientul caut o poziie antalgic,
dureri intense abdominale.
5.A dormi i a se odihni
Somn nterupt de durerile abdominale i vrsturi.
6.A se mbrca i dezbrca
Dificultate n a se mbrca i dezbrca deoarece pacientul se simte obosit.
7.A-i menine temperature corpului n limite normale
Febr 38,3-38,70C.
8.A fi curat i ngrijit i a-i proteja tegumentele
Dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice corespunztoare; tegumente
murdare dup vrstur i hemoragie anal.
9.A evita pericolele
101

Risc de apariie a complicaiilor; pacientul nu cunoate msuri de prevenire a

accidentelor.
10.A comunica
Exprimare uoar, colaboreaz cu echipa de ngrijire.
11.A practica religia
Particip la slujbe religioase.
12.A se realiza
13.A se recrea
Pacientul are activiti recreative.
14.A nva
Pacientul este receptiv la tot ce este nou.
Diagnostic infirmier:

Durere intens, cu localizare abdominal, febr,

frison, transpiraii abundente, stare general alterat cu lipsa poftei de

mncare, greuri, vrsturi, insomnie, mobilitate redus impus de afeciune.
Diagnostic medical: Neoplasm de colon
Diagnostic nursing
Durere intens cu localizare abdominal;
Tegumente calde, subfebrile, transpiraii abundente;
Senzaie de grea nsoit de vrsturi i lipsa poftei de mncare;
Constipaie;
Stare adinamic, slbiciune;
Paloare extrem mucotegumentar;
Disconfort impus de durerile abdominale i vrsturi;
Somn agitat, stare de team, nelinite (anxietate);
Diagnostic de ngrijire:

Disconfort din cauza durerii abdominale

difuze, vrsturilor, senzaiei de evacuare incomplet a coninutului

intestinal dup defecaie, hemoragiei anale,
accentuate i anxietii.
Stabilirea prioritilor:
102

anemiei, slbiciunii

 calmarea durerilor abdominale;

combaterea vrsturilor;
oprirea hemoragiei anale;
combaterea anemiei;
corectarea poziiei incomode impus de afeciune;
asigurarea odihnei i a unui somn linitit;
combaterea anxietii;
alimentarea i hidratarea corespunztoare.
PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL C.D.
Diagnostic
Interveniile
Intervenii
Obiective
Evaluare
de nursing
asistentului
delegate
1.Durere
intens
abdominal
cu caracter
difuz
2.Vrsturi
frecvente dar
reduse
cantitativ

-calmarea
durerii n
urmtoarele
ore

3.Hemoragie
anal

-combaterea
hemoragiei n
urmtoarele
ore

-combaterea
vrsturilor

-comprese
abdominale calde
-repaus la pat ntr-o
poziie antalgic
ct mai comod
-ajut pacientul n
timpul vsturilor
susinndu-i capul
-schimb lenjeria de
pat i corp ori de
cte ori este nevoie
-ajut pacientul s-i
schimbe lenjeria ori
de cte ori este
nevoie

-Nurofen forte
3x1tb/zi

-dup 48 de
ore durerea
cedeaz n
intensitate

Metroclopramid
fiole 2x1f/zi i.v.

-dup 2 zile
pacientul nu
mai vars

Vitamina K
Transfuzie de
snge izoGrupizoRh 0I pozitiv 2
pungi/zi timp de 2
zile
4.Anemie din -combaterea
-repaus absolut la
-administrarea de
cauza
anemiei
pat
snge proaspt i
sngerrii
-gsirea unei poziii plasm izoGrup,
ct mai comode
izoRh
-Vitamina K
5.Anxietate
-combaterea
-ajut pacientul s
-Distonocalm
anxietii
gseasc o poziie
2x1tb/zi
-pacientul s
ct mai
prezinte o stare confortabil
de confort fizic -ncerc s inspir
n cel mai scurt ncredere n forele
timp posibil
proprii

103

-dup 3 zile de
la internare
pacientul nu
mai sngereaz
-pacienta este
palid timp
ndelungat
-dup 4 zile de
internare,
repaus i
tratament
pacientul
ctig
ncrederea n
forele proprii,

iar starea de
anxietate
dispare

Investigaii clinice, paraclinice i de laborator efectuate pe perioada

internrii
Investigaii clinice i paraclinice
-

pacientul prezint hemoragie, anemie,

stare de oboseal continu, motiv pentru
care se fac urmtoarele investigaii:
rectoscopie, rectosigmoidoscopie,
colonoscopie
Hemoleucogram;
V.S.H.
Glicemie;
Ecografie abdominal
Examen de urin;
Puncie biopsic i examen
histopatologic.

Investigaii de laborator
-s-a recoltat snge pentru determinarea grup,
Rh= ABIV pozitiv
V.S.H. =60 la o or
Hb = 6,7mg;
Ht = 17mg%;
Leucocite =3000;
PH = 6
Glicemie = 56mg%;
Uree =60mg%;
Ts. =7 minute;
Tc =198 minute;
Examen histopatologic = celule modificate
stadiu III

Pregtirea pacientului preoperator

Const din pregtirea fizic i psihic.
Pregtirea psihic asistenta medical are sarcina de a pregti pacientul
preoperator, vorbindu-i despre operaie ca despre un lucru firesc, inspirndu-i
ncredere n forele proprii i n echipa de intervenie.
Pregtirea fizic cu o zi nainte de intervenie, pacientul este supus unor
examene de specialitate (consultaia preoperatorie E.C.G., consultaia
efectuat de medicul anestezist), iar cu o sear nainte de intervenie,
pacientul va mnca numai ceai cu biscuii; n dimineaa zilei interveniei
pacientul nu va ingera nimic, i se va face o clism evacuatorie, se va recolta
snge pentru Hemoleucogram, V.S.H., TS, TC.
104

nainte de a intra n sala de operaie la indicaia medicului se va instala

o perfuzie cu Glucoz 5%, pentru a deschide un cmp venos.
Dup 2 zile de la internare pacientul este supus

interveniei

chirurgicale practicndu-se eterectomie segmentar, ileotransversostomie T-L

i anus iliac stng pe baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i
invadnd n vezica urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic.
In ziua operatiei pacientul este condus n sala de operaie la ora 1000.
La ora 1350, pacientul este adus din sala de operaie n salon pe secia ATI
unde rmne monitorizat timp de 2 zile, apoi este transferat pe secia
Chirurgie .
ngrijiri postoperatorii imediate
-

supraveghez perfuzia instalat n sala de operaie i la indicaia medicului,

schimb perfuzia atunci cnd flaconul este gol, perfuzia const n:
- Glucoz 10% 1500ml;
- Algocalmin 2x1f/zi i.v.;
- Calciu gluconic 1f/zi. i vitaminoterapie cu Vit. B 1 B2, B6, B12,
C i K.
- transfuzie de snge proaspt izogrup-izoRh.

supraveghez funciile vitale (TA =100/64 mmHg; T = 36,5 0C; P =

68b/min.; R = 15 r/min.);

cnd pacientul se trezete ncerc s l linitesc i s-i inspir ncrederea n

propriile-i puteri.
Stabilirea prioritilor postoperatorii:
1. Calmarea durerii;
2. Supravegherea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
3. Prevenirea complicaiilor;
105

4. Linitirea pacientului.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR PENTRU PACIENTUL C.D

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interveniile
asistentului

1.Durere la
nivelul plgii
postoperatorii

-calmarea
durerii n
urmtoarele ore

-administrarea
medicaiei
prescrise de
medic

2.Nelinite din
cauza eventualei
evoluii
nefavorabile

-pacientul s fie
linitit

3.Supravegherea funciilor
vitale i a
parametrilor
fiziologici
4. medicul
decide scoaterea
firelor de sutur

-urmrirea
funciilor vitale,
a plgii
postoperatorii

-linitesc
pacientul i l
asigur c va fi
bine ngrijit
pentru a preveni
complicaiile
TA= 110/60
mmHg;
T=36,40C;
P=68b/min;
R=16r/min
-linitesc
pacientul
asigurndu-l c
nu o s-l doar
aceast manevr
medical

5.medicul
decide
externarea

-pregtesc
pacientul pentru
scoaterea firelor
de sutur
-pregtesc
materiale i
instrumentar
necesar pentru
scoaterea firelor
de sutur
Pregtirea
pacientului
pentru externare

Intervenii
delegate
-Piafen 2x 1f/zi
n perfuzie
Glucoz 10%
1500 ml/zi
-Snge proaspt
izogrup, izoRh
250 ml
Adrenostazin
2x1f/zi,
Venostat 2x1f/zi
-risc de
complicaii

-dup
aproximativ 4
ore postoperator
durerea scade n
intensitate

Pacientul i
recapt
ncrederea n
urma indicaiilor
primite
-funciile vitale
i parametrii
fiziologici se
menin n limite
relativ normale

-servesc
medicul cu
instrumentar i
materiale
necesare
scoaterii firelor
de sutur

Pregtesc
documentaia
Anun familia

106

Evaluare

Pacientul
prsete
spitalul nsoit
de soia lui la
ora 1330

Stabilirea prioritilor pe perioada spitalizrii postoperator:

calmarea durerii (administrez zilnic la indicaia medicului, cte o
tablet de Nurofen forte 400mg 3x1tb/zi);
urmrirea evoluiei plgii postoperatorii i efectuarea toaletei zilnice a
acesteia;
urmrirea diurezei, a tranzitului intestinal;
urmrirea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
supravegherea

tegumentelor

(intensitatea

paliditii,

apariia

eventualelor eriteme).
Tratamentul pe perioada spitalizrii:
Repaus absolut la pat timp de 24 de ore postoperator, urmat apoi de
mobilizarea progresiv a pacientului;
Glucoz 5% i Glucoz 10%, Ser Fiziologic 9%, n perfuzie;
Plasm i Snge izogrup izoRh;
Adrenostazin 2x1f/zi, Venostat 2x1f/zi, Vitamina K;
Piafen 2x1f/zi n primele 3 zile postoperator iar din ziua a 4-a
Piafen tb. la nevoie 1-2/zi;
Distonocalm 2x1tb/zi;
Regim alimentar care se va respecta astfel: n prima zi postoperator
pacientul primete numai ceai amar, n a 2-a zi primete ceai amar iar
seara primete ceai cu biscuii, n a 3-a zi pacientul primete dimineaa
ceai cu pine prjit, la prnz sup de zarzavat, iar seara lapte cu pine cu
unt, iar din a 4-a zi se reia alimentaia diversificat.
Pacientul tolereaz bine tratamentul i are toleran digestiv bun.

107

Evaluare final
Pacientul C.D. este adus de ctre soia lui (care a observat c a avut
scaune sanguinolente) la Serviciul de Urgen , care ne relateaz c
pacientului i s-a fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se accentueaz
mult, care sunt nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort
abdominal persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal
accentuat i difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului
intestinal dup defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere
ponderal accentuat n ultimele 4 sptmni. n urma consultaiei i
investigaiilor n cadrul Serviciului UPU se decide internarea pacientului pe
Secia Chirurgie General unde se completeaz analizele i investigaiile si se
pune diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de colon.
Din anamnez, discutnd cu soia pacientului am aflat c pacientul s-a
plns de constipaie i dureri abdominale de aproximativ o lun ncoace, a
mai observat snge n scaun, dar a trecut cu vederea, i a sczut semnificativ
n greutate (5 kg n 4 sptmni).
Se recomand intervenie chirurgical.
Dup intervenia chirurgical pacientul rmne pe Secia ATI timp de 2 zile
pentru supraveghere, apoi se transfer pe secia Chirurgie General i rmne
internat timp de 12 zile, unde dup 7 zile postoperator se scot firele de sutur
iar dup 7 zile pacientul se externeaz cu stare general bun.
Recomandri la externare:
repaus fizic relativ;
evitarea efortului fizic i psihic;
evitarea strilor emoionale;
urmarea tratamentului prescris de medic n cadrul Seciei Oncologie,
urmnd un tratament chimioterapic;
revenirea la control periodic de specialitate la interval de 2 sptmni.

108

Cazul numrul 3
Demersul ngrijirilor pentru pacientul I.F.
Culegerea datelor
Date relativ stabile:
-

nume i prenume: I.F.

vrst: 59 ani;

sex: masculin;

Caracteristici individuale:
- naionalitate: romn;
-

cetaenia: romn;

religia: reformat;

ocupaia: tehnician;

starea civil: cstorit.

Elemente biografice legate de sntate

- boli anterioare:
bolile infecto-contagioase ale copilriei, ciroz
hepatic de 3 ani;
-

alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.

Elemente fiziologice i reacionale

-

grup sangvin: AII;

Rh: pozitiv;

deficiene senzoriale: nu are.

Date variabile legate de starea fiziologic

-

hidratare: prezent;

alimentaie: mixt, bogat n vitamine;

tranzit: nu este prezent;

scaun: nu are;
109

diurez: prezent uor diminuat cu 500ml/24 ore;

T = 37,40C;

T.A. = 90/60 mmHg;

P = 56 pulsaii/min;

R = 15 r/min.

Date legate de starea psiho-social

Pacientul I.F. este tehnician , triete mpreun cu soia i cei doi copii
ai lor ntr-o cas particular , unde au tot confortul, iar din punct de vedere
economico-financiar au o situaie relativ bun.
Retoric
Din discuiile purtate cu pacientul reiese c este bolnav de ciroz
hepatic de circa 3 ani de zile, a urmat un tratament sub strict urmrire de
ctre medicul specialist n medicina Intern. Pacientul a respectat urmtorul
tratament pentru ciroza hepatic: n primul rnd dieta care trebuie s asigure
un regim alimentar complet i bogat n vitamine, astfel: proteine 1,5 g/kg
corp/zi, glucide 400g/zi, lipide 60-70 g/zi (fiind preferate cele de origine
vegetal). Pentru stimularea regenerrii hepatocitare s-au prescris: Amilorid
(30mg/zi), Vitaminele B1, B2, B12, C, E i Mecopar. Pacientul nu poate depune
efort fizic mare din cauza bolii de baz.
Motivele internrii actuale
Pacientul I.F. se prezint la Serviciul de Urgen si ne relateaz c i sa fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult, care sunt
nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort abdominal
persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal accentuat i
difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului intestinal dup
110

defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere ponderal

accentuat n ultimele 3 luni. n urma consultaiei i investigaiilor n cadrul
Serviciului UPU se decide internarea pacientului pe Secia Chirurgie
General unde se completeaz analizele i se pune diagnosticul prezumtiv de
Neoplasm de colon.
Examenele paraclinice - efectuate imediat dup internarea pacientului sunt:
rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia cu clism baritat care i
confirm ulterior diagnosticul de cancer de colon.
Dup o pregtire preoperatorie se intervine chirurgical practicndu-se
enteroctomie segmentar, ileotransversostomie T-L i anus iliac stng pe
baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i invadnd n vezica
urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic.
Observaiile asistentei medicale
Pacientul I.F. se interneaz pe secia Chirurgie cu urmtoarele
simptome: stare de ru general, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult,
care sunt nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort
abdominal persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal
accentuat i difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului
intestinal dup defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere
ponderal accentuat n ultimele 3 sptmni. Asistenta medical constat
c pacientului I.F. i sunt alterate urmtoarele nevoi:
1. nevoia de a elimina;
2. nevoia de a bea i a mnca;
3. nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;
4. nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
5. nevoia de a dormi i a se odihni;
6. nevoia de a se mbrca i dezbrca;
7. nevoia de a fi curat i ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele;
111

8. nevoia de a comunica.

Analiza i interpretarea datelor

Nevoia
1.De a elimina

2. De a bea i a
mnca
3.De a-i
menine
temperatura
corpului n
limite normale
4. De a se mica
i a avea o bun
postur

5.De a dormi i
a se odihni
6. De a se
mbrca i
dezbrca

7.De a fi curat i
ngrijit i de a
proteja
tegumentele i
mucoasele
8. De a
comunica

Diagnostic de
ngrijire

Manifestri de
dependen

Surse de
dificultate

-tranzit ngreunat
-constipaie
-senzaie de evacuare
incomplet a
coninutului intestinal
dup defecaie
-deshidratare
-constipaie
-vrsturi
-subfebrilitate 37,40C
-transpiraii abundente

-senzaie de
slbiciune

-constipaie
-senzaie de evacuare
incomplet a
coninutului intestinal
dup defecaie

-lipsa poftei de
mncare

-risc de deshidratare

-subfebrilitate

-subfebrilitate
-transpiraii
abundente

-pacientul are o
postur incomod
datorit durerilor
intense abdominale,
crampelor abdominale
-poziie inadecvat
impus de afeciune
-treziri repetate
impuse de vrstur i
dureri abdominale
-pacientul se mbrac
i se dezbrac cu
ajutor

-pacientul se simte
mereru obosit

-anemie
-paliditate de pai

-somn ntrerupt de
durere i vrsturi

-somn insuficient
-oboseal i durere

-pacientul se mic
cu dificultate

-pacientul nu-i poate

acorda ngrijiri
igienice din cauza
oboselii, durerilor i a
vrsturilor
-pacientul nu
comunic din cauza
fricii de boal

-se mic cu
dificultate

-pacientul se mic
cu dificultate datorit
durerilor abdominale,
vrsturilor i
disconfortului
abdominal
-pacientul se simte
obosit, extenuat dup
fiecare vrstur

-anxietate, fric

112

-imposibilitatea
comunicrii

Bilanul autonomiei nevoilor fundamental

1.A respira, a avea o bun circulaie
Respiraie de tip costal superior amplu, ritmat.
2.A bea i a mnca
Masticaie bun, uoar, apetit sczut din cauza afeciunii, alimentaie
insuficient cantitativ, impus de boala de baz, stare general alterat din
cauza slbiciunii, greurilor i vrsturilor.
3.A elimina
Constipaie.
4.A se mica i avea o bun postur
Mobilitate limitat impus de afeciune, pacientul caut o poziie antalgic,
dureri intense abdominale.
5.A dormi i a se odihni
Somn nterupt de durerile abdominale i vrsturi.
6.A se mbrca i dezbrca
Dificultate n a se mbrca i dezbrca deoarece pacientul se simte obosit.
7.A-i menine temperature corpului n limite normale
Febr 38,3-38,70C.
8.A fi curat i ngrijit i a-i proteja tegumentele
Dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice corespunztoare; tegumente
murdare dup vrstur i hemoragie anal.
9.A evita pericolele
Risc de apariie a complicaiilor; pacientul nu cunoate msuri de prevenire a
accidentelor.
10.A comunica
Exprimare uoar, colaboreaz cu echipa de ngrijire.
11.A practica religia
Particip la slujbe religioase.
12.A se realiza
113

13.A se recrea
Pacientul are activiti recreative.
14. A nva
Pacientul este receptiv la tot ce este nou.
Diagnostic infirmier:

Durere intens, cu localizare abdominal, febr,

frison, transpiraii abundente, stare general alterat cu lipsa poftei de

mncare, greuri, vrsturi, insomnie, mobilitate redus impus de afeciune.
Diagnostic medical: Neoplasm de colon
Diagnostic nursing
Durere intens cu localizare abdominal;
Tegumente calde, subfebrile, transpiraii abundente;
Senzaie de grea nsoit de vrsturi i lipsa poftei de mncare;
Constipaie;
Stare adinamic, slbiciune;
Paloare extrem mucotegumentar;
Disconfort impus de durerile abdominale i vrsturi;
Somn agitat, stare de team, nelinite (anxietate);

Diagnostic de ngrijire: Disconfort din cauza durerii abdominale difuze,

vrsturilor, senzaiei de evacuare incomplet a coninutului intestinal dup
defecaie, hemoragiei anale, anemiei, slbiciunii accentuate i anxietii.
Stabilirea prioritilor:
calmarea durerilor abdominale;
combaterea vrsturilor;
oprirea hemoragiei anale;
114

 combaterea anemiei;
corectarea poziiei incomode impus de afeciune;
asigurarea odihnei i a unui somn linitit;
combaterea anxietii;
alimentarea i hidratarea corespunztoare.
PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL I.F.
Diagnostic
Interveniile
Intervenii
Obiective
Evaluare
de nursing
asistentului
delegate
1.Durere
intens
abdominal
cu caracter
difuz
2.Vrsturi
frecvente dar
reduse
cantitativ

-calmarea
durerii n
urmtoarele
ore

3.Hemoragie
anal

-combaterea
hemoragiei n
urmtoarele
ore

-combaterea
vrsturilor

4.Anemie din -combaterea

cauza
anemiei
sngerrii
5.Diaforez=
Transpiraii
abundente cu
tegumente
icterice i
extremiti
reci
Subfebrilitate
T=38,20C

-pacientul s
fie echilibrat
hidroelectrolitic
-meninerea
temperaturii n
limite normale
-asigurarea
confortului
igienic necesar
-recolorarea
tegumentelor

-comprese
abdominale calde
-repaus la pat ntr-o
poziie antalgic
ct mai comod
-ajut pacientul n
timpul vsturilor
susinndu-i capul
-schimb lenjeria de
pat i corp ori de
cte ori este nevoie
-ajut pacientul s-i
schimbe lenjeria ori
de cte ori este
nevoie

-Nurofen forte
3x1tb/zi

-dup 48 de
ore durerea
cedeaz n
intensitate

Metroclopramid
fiole 2x1f/zi i.v.

-dup 2 zile
pacientul nu
mai vars

Vitamina K
Transfuzie de
snge izoGrupizoRh 0I pozitiv 2
pungi/zi timp de 2
zile
-repaus absolut la
-administrarea de
pat
snge proaspt i
-gsirea unei poziii plasm izoGrup,
ct mai comode
izoRh
-Vitamina K
-msor zilnic de 2x Nurofen forte
temperatura
400mg 3x1tb/zi
corporal
Paracetamol
-notez valorile n
3x1tb/zi p.o.
foaia de
temperatur
-rehidratez
pacientul cu lichide
per os
-respectarea
riguroas a igienei
tegumentelor,
schimbarea
lenjeriei de pat i

115

-dup 3 zile de
la internare
pacientul nu
mai sngereaz
-pacienta este
palid timp
ndelungat
Dup 24 de ore
pacientul nu
mai face febr
Temperatura
corporal se
menine n
limite normale
pe perioada
internrii, ntre
36,4-37,2C

6.Anxietate

7 medicul
specialist
hotrte
intervenia
chirurgical a
pacientului

corp ori de cte ori

este nevoie (dar cel
puin o dat/zi)
-combaterea
-ajut pacientul s
anxietii
gseasc o poziie
-pacientul s
ct mai
prezinte o stare confortabil
de confort fizic -ncerc s inspir
n cel mai scurt ncredere n forele
timp posibil
proprii

Pregtirea
pacientului
pentru
intervenia
chirurgical
Examen ECG,
RX, Examen
ATI

-n seara
premergtoare
operaiei pacientul
va mnca doar
biscui cu ceai, i
se va efectua o
clism evacuatorie
n dimineaa
interveneie
pacientul nu
mnnc numic

-Distonocalm
2x1tb/zi

Pregtesc pacientul
pentru Examen
ECG, RX, Examen
ATI
Recoltez snge
pentru HLG, TS,
TC, TGO, TGP,
ionogram, uree,
creatinin

-dup 4 zile de
internare,
repaus i
tratament
pacientul
ctig
ncrederea n
forele proprii,
iar starea de
anxietate
dispare
Pacientul este
transportat n
blocul operator
la ora 1000

Investigaii clinice, paraclinice i de laborator efectuate pe perioada

internrii
Investigaii clinice i paraclinice
-

pacientul prezint hemoragie,

anemie, stare de oboseal continu,
motiv pentru care se fac
urmtoarele investigaii:
rectoscopie, rectosigmoidoscopie,
colonoscopie
Hemoleucogram;
V.S.H.
Glicemie;
Ecografie abdominal
Examen de urin;
Puncie biopsic i examen
histopatologic.

Investigaii de laborator
-s-a recoltat snge pentru determinarea
grup, Rh= AII pozitiv
V.S.H. =60 la o or
Hb = 8,9mg;
Ht = 19mg%;
Leucocite =3200;
PH = 6
Glicemie = 67mg%;
Uree =60mg%;
Ts. =6 minute;
Tc =19 minute;
Examen histopatologic = celule
modificate stadiu II
116

Pregtirea pacientului preoperator

Const din pregtirea fizic i psihic.
1. Pregtirea psihic asistenta medical are sarcina de a pregti pacientul
preoperator, vorbindu-i despre operaie ca despre un lucru firesc, inspirndu-i
ncredere n forele proprii i n echipa de intervenie.
2. Pregtirea fizic cu o zi nainte de intervenie, pacientul este supus unor
examene de specialitate (consultaia preoperatorie E.C.G., consultaia
efectuat de medicul anestezist), iar cu o sear nainte de intervenie,
pacientul va mnca numai ceai cu biscuii; n dimineaa zilei interveniei
pacientul nu va ingera nimic, i se va face o clism evacuatorie, se va recolta
snge pentru Hemoleucogram, V.S.H., TS, TC.
nainte de a intra n sala de operaie la indicaia medicului se va instala
o perfuzie cu Glucoz 5%, pentru a deschide un cmp venos.
Dup 4 zile de la internare pacientul este supus

interveniei

chirurgicale practicndu-se eterectomie segmentar, ileotransversostomie T-L

i anus iliac stng pe baghet pentru neoplasm rectosigmoidian stenozat i
invadnd n vezica urinar: carcinomatoz peritoneal i hepatic.
n dimineaya operatiei pacientul este condus n sala de operaie la ora 1000.
La ora 1350, pacientul este adus din sala de operaie n salon.
ngrijiri postoperatorii imediate
-

supraveghez perfuzia instalat n sala de operaie i la indicaia medicului,

schimb perfuzia atunci cnd flaconul este gol, perfuzia const n:
- Glucoz 10% 1500ml;
- Algocalmin 2x1f/zi i.v.;
- Calciu gluconic 1f/zi.

supraveghez funciile vitale (TA =110/60 mmHg; T = 36,50C; P =

68b/min.; R = 16 r/min.)
117

cnd pacientul se trezete ncerc s l linitesc i s-i inspir ncrederea n

propriile-i puteri.
Stabilirea prioritilor postoperatorii:
5.
6.
7.
8.

Calmarea durerii;
Supravegherea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
Prevenirea complicaiilor;
Linitirea pacientului.
PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR pentru pacientul I.F.

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interveniile
asistentului

1.Durere la
nivelul plgii
postoperatorii

-calmarea
durerii n
urmtoarele ore

-administrarea
medicaiei
prescrise de
medic

2.Nelinite din
cauza eventualei
evoluii
nefavorabile

-pacientul s fie
linitit

3.Supravegherea funciilor
vitale i a
parametrilor
fiziologici
4.Risc de
apariie a
complicaiilor
trombembolice
postoperatorii

-urmrirea
funciilor vitale,
a plgii
postoperatorii

-linitesc
pacientul i l
asigur c va fi
bine ngrijit
pentru a preveni
complicaiile
TA= 110/60
mmHg;
T=36,40C;
P=68b/min;
R=16r/min

5.medicul
decide
externarea

-monitorizez
funciile vitale
-urmresc
faciesul i
comportamentul
pacientului
Pregtirea
pacientului
pentru externare

Intervenii
delegate
-Piafen 2x 1f/zi
n perfuzie
Glucoz 10%
1500 ml/zi
-Snge proaspt
izogrup, izoRh
250 ml
Adrenostazin
2x1f/zi,
Venostat 2x1f/zi
-risc de
complicaii

Sintrom 4 mg
2x1/zi timp de
10 zile sub
control INR la
interval de 4 zile
Pregtesc
documentaia
Anun familia

118

Evaluare
-dup
aproximativ 4
ore postoperator
durerea scade n
intensitate

Pacientul i
recapt
ncrederea n
urma indicaiilor
primite
-funciile vitale
i parametrii
fiziologici se
menin n limite
relativ normale
-nu apar
complicaii
postoperatorii

Pacientul
prsete
spitalul nsoit
de soia lui la
ora 1330

Stabilirea prioritilor pe perioada spitalizrii postoperator:

calmarea durerii (administrez zilnic la indicaia medicului, cte o
tablet de Nurofen forte 400mg 3x1tb/zi);
urmrirea evoluiei plgii postoperatorii i efectuarea toaletei zilnice a
acesteia;
urmrirea diurezei, a tranzitului intestinal;
urmrirea funciilor vitale i a parametrilor fiziologici;
supravegherea

tegumentelor

(intensitatea

paliditii,

apariia

eventualelor eriteme).
Tratamentul pe perioada spitalizrii:
Repaus absolut la pat timp de 24 de ore postoperator, urmat apoi de
mobilizarea progresiv a pacientului;
Glucoz 5% i Glucoz 10%, Ser Fiziologic 9%, n perfuzie;
Plasm i Snge izogrup izoRh;
Adrenostazin 2x1f/zi, Venostat 2x1f/zi, Vitamina K;
Piafen 2x1f/zi n primele 3 zile postoperator iar din ziua a 4-a
Piafen tb. la nevoie 1-2/zi;
Distonocalm 2x1tb/zi;
Regim alimentar care se va respecta astfel: n prima zi postoperator
pacientul primete numai ceai amar, n a 2-a zi primete ceai amar iar
seara primete ceai cu biscuii, n a 3-a zi pacientul primete dimineaa
ceai cu pine prjit, la prnz sup de zarzavat, iar seara lapte cu pine cu
unt, iar din a 4-a zi se reia alimentaia diversificat.
Pacientul tolereaz bine tratamentul i are toleran digestiv bun.

119

Evaluare final
Pacientul I.F. se prezint la Serviciul de Urgenta si ne relateaz c i s-a
fcut ru brusc, cu dureri abdominale ce se accentueaz mult, care sunt
nsoite de vrsturi, constipaie, sngerare rectal, disconfort abdominal
persistent (crampe abdominale, balonri, durere abdominal accentuat i
difuz), senzaie de evacuare incomplet a coninutului intestinal dup
defecaie, slbiciune muscular, fatigabilitate cu o scdere ponderal
accentuat n ultimele 3 luni. n urma consultaiei i investigaiilor n cadrul
Serviciului UPU se decide internarea pacientului pe Secia Chirurgie
General unde se completeaz analizele i investigaiile si se pune
diagnosticul prezumtiv de Neoplasm de colon.
Din anamnez, discutnd cu soia pacientului am aflat c pacientul s-a
plns de constipaie i dureri abdominale de aproximativ 3 luni, a mai
observat snge n scaun, dar a trecut cu vederea, i a sczut semnificativ n
greutate (9 kg).
n urma examenelor clinice i paaclinice se pune diagnosticul de cancer de
colon gradul II i recomand intervenie chirurgical .
Dup intervenia chirurgical pacientul rmne internat, n primele 2 zile pe
Secia ATI, apoi pe Secia Chirurgie General; dup 7 zile postoperator se
scot firele de sutur iar dup nc 6 zile pacientul se externeaz cu stare
general bun.
Recomandri la externare:
repaus fizic relativ;
evitarea efortului fizic i psihic;
evitarea strilor emoionale;
urmarea tratamentului prescris de medic n cadrul Seciei Oncologie,
urmnd un tratament chimioterapic;
revenirea la control periodic de specialitate la interval de 2 sptmni.

120

CONCLUZII FINALE
Statistica prezentat n acest lucrare ne ofer date concrete cu privire
la incidena cancerului de colon pe grupe de vrst, sex, mediu urban i
mediu rural, precum i frecvena acestuia raportat la numrul de locuitori.
Din studiul statistic efectuat rezult incidena crescut a cazurilor n
rndul brbailor 56% fa de 44% n rndul femeilor n anul 2011;
comparativ cu anul 2012 n care brbaii reprezint un procent de 51%, iar
femeile 49%.Este de remarcat faptul c persoanele cu vrsta de peste 60 de
ani prezint cele mai mari riscuri de mbolnvire.
1. Asistenta medical trebuie s cunoasc efectul medicamentelor,
reaciile adverse pe care le poate provoca, cile de administrare i
incompatibilitile medicamentoase.
2. La externarea din spital asistenta va instrui bolnavul asupra modului
de via, respectiv asupra modului de administrare a medicamentelor la
domiciliu.
3. Recuperarea pacienilor cu neoplasm de colon are scopuri att pe
termen scurt ct i pe termen lung, primele constau n recondiionarea fizic
suficient pentru reluarea activitii obinuite, educarea pacientului i familiei
n legtur cu procesul patologic i suportul psihologic pe parcursul primei
faze a recuperrii.
4. Obiectivele pe termen lung includ identificarea i tratarea factorilor
de risc care influeneaz progresia bolii, cultivarea unor obiceiuri
comportamentale care pot mbuntii prognosticul, optimizarea condiiei
fizice i facilitarea rentoarcerii la munc i la activitile curente.
Reabilitarea postoperatorie n neoplasm de colon trebuie s fie att
cuprinztoare ct i individualizat.
5. Trebuie s beneficieze de faciliti i dup externare, pentru
recuperarea i prevenia secundar.
121

6. Pacienii i familia lor trebuie informai cum s recunoasc i cum s

reacioneze la un eventual puseu trombembolic postoperatoriu ct i n cazul
apariiei unor noi semen de agravare.
7. Prin serviciile nursing pe care le acord asistenta medical, este
promovat sntatea, prevenit mbolnvirea i ngrijit persoana sau grupul
pn n ultimul moment, sunt transmise n acelai timp cunotinele necesare
pentru dezvoltarea sntii fiinei umane i a grupurilor, ct i pentru
dezvoltarea resurselor necesare n acest scop. Apreciind nevoile persoanei i
plednd nu numai pentru satisfacerea nevoilor ci i pentru protecia
drepturilor sale, asistenta medical practic rolul de avocat al pacientului.
Aceasta impune o pregtire solid nu numai n ceea ce privete ngrijirea
pentru satisfacerea nevoilor somatice, psihice, spirituale ci i n ceea ce
privete drepturile fundamentale ale fiinei umane i modul de
pledoarie/negociere pentru protecia acestora.
8. Colostomia rmne n continuare un act chirurgical frecvent utilizat
in chirurgia colorectala, fie ca tip operator al unor tehnici chirurgicale, fie
decompresiunea colonului in vederea protectiei anastomozelor.
9. Pentru o buna evolutie preoperatorie, postoperatorie este important sa
se efectueze instruire, consiliere, alegerea locului stomei la solicitarea
chirurgului si impreuna cu acestea si completarea echipei de ingrijire cu
oncolog, psiholog, dietetician, sexolog, asistent social, preot, voluntari.
10. Prin folosirea unui plan educativ i utilizarea de competene
tehnice, relaionale, educative i participarea activ, progresiv a
stomizatului, familiei i anturajului n educarea acestuia, se poate obtine o
comunicare mai rapid, mai fluena i se pot stabili relaii terapeutice
deosebite.
11. Pacientul trebuie s dobandeasc pn la externare un nivel de baz
al cunotielor de autongrijire, s cunoasc sursele de ajutor din spital i din

122

comunitate i modalitatea de procurare a dispozitivelor de protejare a stomei

si a accesoriilor.
12. Aderarea dupa externare la un grup de suport are rol important n
reintegrarea social i in adaptarea la noua situaie.
13. La pacienii ingrijii nevoile afectate i abordate prioritar au fost: a
comunica, a evita pericolele, a elimina, a nva, a te alimenta- hidrata.
14. Regimul alimentar nu a fost standardizat, ci a fost individualizat
ceea ce a contribuit pozitiv la reeducarea eliminrilor.

123

BIBLIOGRAFIE
1. COMPENDIU DE GASTROENTEROLOGIE -RADU VOIOSU 2004
(p 25-27)
2. DIAGNOSTIC RADIOLOGIC - DOCUMENTA GEGY 1984( p 15-20)
3. ASPECTE ALE TEHNOLOGIEI IMAGINILOR RADIOLOGICE MICLUIA M., RDULESCU P.(p45-60)
4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV VOL II- GHERASIM ION(p102122)
5.TRATAT
DE
RADIOLOGIE
- AUREL ORDEANU

TUBULUI

DIGESTIV

6. MANUAL DE MEDICINA INTERNA - CORNELIU BORUNDEL

7.REANIMARE SI TERAPIE INTENSIVA- BRUCKNER S.
8.MEDICINA INTERNA - BRUCKNER S.
9.GHID CILIC DE MEDICINA INTERNA - BRAUN J.
10.MEDICINA INTERNA- LUPU N. GH.
11.ALIMENTATIA OMULUI BOLNAV- MINCU
12.DIAGNOSTICUL
SUTEANU S.(p.158)

SI

TRATAMENTUL

BOLILOR

INTERNE

13. ONCOLOGIE UROLOGICA- SINESCU I.

14.PRINCIPII DE MEDICINA INTERNA - HARRISON
15.CHIRURGIE-SILVIAN D.
16.MANUAL DE CHIRURGIE GENERLA- RADU SERBAN P.
17.MANUAL DE MEDICINA- HARRISON
18.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN DUREREA ACUTA- STANLEY
L.W.
19.URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE Titirca L
20. GHID DE NURSING - L. TITIRCA

124

LISTA CU ABREVIERI
AND-acid dezoxiribonucleic
APC-gena polipozei adenomatoas colic
LOH-loss of heterosity-pierderea heterozigoicitii
K-RAS 2- proto-onconen
DCC-deleted incolorectal cancer
HNPCC- cancere nonpolipoase ereditare
RCU H-boala Chron
CRC- cancer colo-rectal
FOBT-testarea hemoragiilor oculte
HEME-select meolglobinei umane
CEA-antigenul carcinoembrionar
TC-tomografie computerizat
RMN-rezonana magnetic nuclear
RX- radioscopie
BA-bariu
BK- bacilul Koch
HIV-virusul imuno-deficienei umane
PAP-polipi adenomatoi
AINS-anti-inflamatoare nesteroidiene
TA-tensiune arterial
T-temperatur
P-puls
R-respiraie
HT-hematocrit
125

HB-hemoglobina
TS-timp de sngerare
TC-timp de coagulare
VSH-viteza de sedimentaie a hemoglobinei
PCR-proteina C reactiv
HLG-hemoleucogram
ECG-electro-cardiogram
FO-foaia de observaii
GOT-glutamat oxaloacitat transaminaza
GP-glutamat piruvat transaminaza
IM-injecie intramuscular
IV- injecie intravenoas

126