Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Mdicin i Farmacie Nicolae Testemi anu

Catedra de chirurgie OMFi Implantologie oral Arsenie Guan

Luxatiile temporo-mandibulare acute

Mecanismul de producere, varietatile, tabloul
clinic, metodele de reducere si tratamentul
l

Dr.med., confereniar universitar

Dumitru Srbu

Luxatiile temporomandibulare
Luxaiile - sunt leziuni traumatice constnd
ntr-o modificare a raporturilor anatomice
normale ale oaselor unei articulaii sau
pierderea raporturilor normale intre
suprafetele articulare cu iesirea condilului din
cavitatea glenoida.
Luxaiile pot fi:
1. complete, cnd capetele oaselor nu mai
sunt n contact.
2. incomplete (subluxaii), cnd suprafeele
articulare mai rmn parial n contact.
Mecanismul de producere a unei luxaii poate fi:
1.
prin aciune lateral asupra epifizei unui os,
2.
prin traciune
3.
torsiune.
Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxatii:
a) anterioare,
b) posterioare,
c) laterale.

Luxatiile anterioare
LUXATIA ANTERIOARA ESTE CEA MAI FRECVENTA:
POATE FI UNILATERALA SAU, MAI DES BILATERALA.

Etiopatogenie
Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si
functionale si anume:
1.
conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea
glenoida putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular
deformat)
2.
laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare(relativ frecvent la femei mai
ales in ultimele luni de sarcina),
3.
scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni.
De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si
ligamentelor periarticulare.
Cauzele luxatiei anterioare temporomandibulare sunt:
a)
actiunile ce provoaca o deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul,
vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind deschisa).
b)
Uneori manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul
extracitiei dentare, deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei
laringoscopii, intubatii traheale etc).
c)
Exceptional, prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe
ramul ascendent mandibular

Anatomie patologica
Luxatia anterioara se caracterizeaza prin imposibilitatea inchiderii gurii
dupa o deschidere fortata a acesteia.

excursia anterioara exagerata a condilului mandibular, insotit de menisc,

micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandibular sa depaseasca
condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular al acestuia,
inaintea radacinii transverse a zigomei.

Meniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate

plicatura marind astfel obstacolul care se opune revenirii condilului
mandibular in cavitatea glenoida.

Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiune; in acelasi timp

intervine contractia reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei care trag in
sus unghiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza fixarea apofizei
condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei

. In cazurile in care exista o apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se

poate propti in marginea postero-inferioara a malarului, constituind un
obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului luxat.

Luxatia bilaterala este mai frecventa.

In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o
durere vie insotita de perceperea unui zgomot
intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.

La examenul clinic putem vedea:

1. gura larg deschisa si incontinenta de saliva
2. distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 34 cm,molarii putand fi insa in contact
3. Mentonul este cobort si impins inainte, ramanand
median
4. Obrajii sunt turtiti, alungiti.
5. Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune
6. Inaintea condilului auditiv extern este prezenta o
depresiune in locul in care in mod normal, se gaseste
condilul
7. Capul condilului se observa mai anterior, situat sub
arcada temporozigomatica.
8. Marginea posterioara a ramului ascendent
mandibular este orientata oblic inapoi, stergand
santul retromandibular
9. unghiul mandibulei este aproape in contact cu
marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian.
10. La palpare in conductul auditiv extern nu se percep
miscarile condilului. Masticatia este imposibila,
deglutitia jenata, iar fonatia dificila.

Simptome

Luxatia unilaterala
Este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt
mai putin acceptate fata de luxatiile
bilaterale.
La examenul clinic putem vedea:
1. Deplasarea condilului mandibular
facandu-se de o singura parte
2. asimetrie faciala datorata devierii
mentonului de partea sanatoasa
3.
turtirii obrazului cu depresiune
pretragiana si proeminenta
subzigomatica de partea bolnava
4. relaxarii partilor moi de partea
sanatoasa
5. Linia interincisiva este deviata de
partea sanatoasa
6. gura este mai putin deschisa decat in
luxatiile bilaterale
7. iar mandibula este aproape imobila.

Diagnostic.
Este destul de simplu in luxatiile bilaterale.
In luxatiile unilaterale, diagnosticul diferential trebuie facut cu :
a. fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si
inauntru.In fracturile de condil, durerea este mai puternica, inchiderea gurii este
posibila, iar mentonul este deviat de partea bolnava.
b. paraliziile faciale,
c.
contractura spastica a muschilor masticatori.
. Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai
vechi, deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura
apofizei condiliene. In luxatiile recente, radiografia nu este indispensabila,
diagnosticul fiind destul de simplu.
Evolutie-complicatii. In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile
mandibulare se restabilesc integral. pot recidiva in cazurile de:
I.
laxitate ligamentara marcata
II.
in cazurile in care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si
ligamentelor.
In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea
tensiunii muschilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante
se realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a
tesuturilor periarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar
umplerea cavitatii articulare cu tesut conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin
manoperele obisnuite, necesitand folosirea de metode chirurgicale sangerande.
.

Tratamentul

de obicei ortopedic si numai in cazurile exceptionale, de

luxatii nereductibile, se folosesc metode chirurgicale.
Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si
imobilizarea temporara a mandibulei, reducerea luxatiei
se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea
sa pe sub condilul temporal, dupa care este repus in
cavitatea glenoida.
Uneori insa se practica o anestezie, atat pentru
suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna relaxare
musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si
muschii ridicatori ai mandibulei cu novocaina 1% sau
xilina 0,5%.
In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca
manoperele de reducere vor fi mai laborioase se poate
folosi anestezia generala care realizeaza o liniste
operatorie si o relaxare musculara mai buna.

Tehnica Nelaton
bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce ambele
police infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe fetele
ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara
catre unghiul mandibular.
La edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a
ramului ascendent mandibular.
Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:
Timpul I. Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se
mandibula in jos pana cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului
temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv
pentru a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.
Timpul II. O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali,
se impinge mandibula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea catre maxilar a
mentonului. In momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si
patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment caracteristic. De obicei in acest
moment se produce inchiderea brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre
dinti daca nu sunt scoase la timp.

Tehnica Popescu
Indicatii in luxatiile vechi, cind e necesare exercitarea unor forte progresive mai
crescute pentru impingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare
Tehnica
*Pozitia bolnavului este culacat pe spate
*Intre ultimii molari se interpun rulouri de bumbac cu diametrul de 1,5-2 cm (pina la
5-6 cm dupa Burlibasa), dupa care se exercita cu palma a unei presiuni continui de jos
in sus de forta progresiva pe barbie
*Dupa reducerea luxatiei e obligatorie imobilizarea cu fronda mentoniera a
mandibulei timp de 8-10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii
*Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat si mandibula se
imobilizeaza prin dispozitive cu tractiune elastica intermaxilara ce permit punerea in
repaus a ATM pe o perioada de 2-3 saptamini

Tratamentul luxatiilor vechi

este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru
invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare si se preconizeaza un
procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului
mandibular printr-o manopera de basculare a mandibulei in jurul unei axe
realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau a
unui dop opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos in sus,
de forta progresiva pe barbie.
Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie
imobilizarea provizorie cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 8-10 zile
pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.
Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.
In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari
cicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului (plicaturi,
ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica, necesitand
interventia chirurgicala, care consta in deschiderea articulatiei si
bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine
in cavitatea glenoida.
Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut
conjunctiv: in aceste cazuri este necesara excizia tesuturilor cicatriceale si
extirparea meniscului.
Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta
metoda, se recurge la rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitie
corecta si ulterior, mecanoterapie.

Luxatiile posterioare

Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea

peretelui anterior al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional se poate
produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale
elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si
turtiti etC).
Cauzele: se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa.
Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta
molarilor.
Simptome.
In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern,
bolnavii prezinta :
otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate,
gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 1020 mm
incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm,
obrazi turtiti,
miscarile mandibulare blocate,
iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa.
La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian iar anterior de
tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia.

In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta :

gura inchisa,
relieful mentonier sters,
unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian,
incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii
palatine
iar condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea apofizei
mastoide.

Diagnostic.
Se precizeaza prin examenul radiografic.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu: fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.

Evolutie, complicatii.
In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face
fara a lasa urme.
In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce
complicatii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de
anchiloza.
Tratament.
Reducerea se face prinzand mandibular cu policii aplicatii in santurile vestibulare, in
imediata vecinatate a procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmata de o
tractiune anterioara; in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l in cavitatea
glenoida.

Luxatii laterale

Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau

inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de
elementele anatomice ale articulatiei (radacina
longitudinala a apofizei zigomatice, fascia
interpterigoidiana, ligamentele interne etC).
Deplasarile interne sau externe se produc in
traumatismele violente aplicate lateral pe
mandibula si sunt posibile numai in caz de fracturi ale
gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc va
predomina simptomatologia de fractura. Mentonul este
deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.
Tratament.
Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a
fragmentelor fracturate si luxate (se va efectua
tratamentul fracturilor de condil).

Luxatii recidivante

Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se

produc foarte usor in timpul miscarilor de deschidere a gurii, daca
acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul cunoscandu-si
afectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor.
Mai sunt multe luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt
decat subluxatii. Se datoresc unor conditii anatomo-functionale
sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo
de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condilului temporal,
si anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca, condilul
temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala, deformatia
meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini
etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe, putin rezistente.
In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc
dezechilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor
componente ale articulatiei temporomandibulare. Pe langa aceste
cauze, se mai citeaza:
tulburarile mioclonice postencefalitice
atrofia maseterului, dupa poliomielita.

Doua forme anatomo-clinice de

luxatii recidivante
LUXATIILE RECIDIVANTE
CONDILOMENISCALE

se produc in etajul
submeniscal;
condilul mandibular se
deplaseaza inaintea
meniscului care ramane in
cavitatea glenoida.
In aceste conditii, condilul
mandibular depasind marginea
anterioara a meniscului, poate
ajunge sub condilul temporal subluxatie - sau poate trece
inaintea condilului temporal luxatie completa.

LUXATIILE RECIDIVANTE
MENISCOTEMPORALE

se produc in etajul
suprameniscal;
condilul mandibular
impreuna cu meniscul
aluneca inaintea
condilului temporal,
realizandu-se o luxatie
completa.

Simptome.
Luxatiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi;
in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate
produce la fiecare miscare de deschidere a gurii.
In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest
cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in
subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile complete.
In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele
articulatii si se produce astfel o luxatie caracteristica prin dedublarea
cracmentului si latero-devierea mandibulei in miscarea de deschidere.

Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau
printr-o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura.
Exista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se exacerbeaza in
momentul in care se produc luxatiile.
La examen se constata:

laxitatea ligamentara cu excursia exagerata a condilului mandibulei si chiar

posibilitatea producerii luxatiei de catre examinator.
In momentul producerii luxatiei, se percep :
1. cracmentele intraarticulare,
2. se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului.
Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei,
oferind si indicatii pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit.

Evolutie, complicatii.

Cel mai adesea afectiunea este bine tolerata;

bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele, stiu
sa-si reduca singuri luxatiile.
Uneori cracmentele, ca si luxatiile repetate,
devin obsesie, dand bolnavului o adevarata
stare de infirmitate.
In cazuri rare, luxatiile recidivante pot deveni
ireductibile, blocand miscarile mandibulei.
Elementele articulare fiind traumatizante in
permanenta, pot apare complicatii
inflamatorii locale (artrite, artroze) asociate
cu trismus.

Tratament

In practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care

consta in imobilizarea mandibulei cu fronda mentoniera, timp de 34 saptamani; concomitent se incearca si o limitare a excursiilor
condilului. In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare.
Sicard, recomanda inca din anul 1923, injectii cu alcool de 90 in
masa muschilor temporali si maseteri, urmarind realizarea de noduli
sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii. Exista
insa pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din
nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile.
S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii
sclerozante (chinina + antipirina, muruat de sodiu, lipiodol) care
sa produca retractia conjunctiva a capsulei si ligamentelor.
S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa
impiedice excursia exagerata a mandibulei, totodata facandu-se si o
reechilibrare ocluzoarticulara.
De obicei se obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri.
Daca fenomenele nu cedeaza dupa tratamentul conservator, se
recurge la tratamentul chirurgical.

Metodele chirurgicale
se pot adresa:
1.
capsulei,
2. meniscului
3. condilului.
Astfel, daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii
exagerate a meniscului, se face plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu
fixarea meniscului (meniscopexia) (Moczar, Nieden).
Daca meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda
meniscectomia.
. Dufourmentel practica meniscectomia si in scopul obtinerii unei profunzimi
mai mari a cavitatii glenoide, impiedicand astfel recidiva luxatiei, interventie
care astazi este considerata ca nefiziologica. S-au recomandat interventii
pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea condilului mandibular
peste cel temporal (artroerezis).
Pentru aceasta s-au folosit:
1. grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini-Ginestet),
2. transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman)
3. cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul
temporal sub forma de pene.
. Aubry, Palfer realizeaza un astfel de opritor din acrilat pe care il introduce
in condilul temporal.

Bibliografie

http://medical.tpub.com
en.wikipedia.org/wiki/Dislocation_of_j
aw
emedicine.medscape.com/article/823775overview
http://thehealthscience.com/showthread.
php?166423-Mandible-Dislocation
Burlibasa (Chirurgie oro-maxilo-faciala)
Robustova T.G. (Xirurgicheskaya
stomatologiya 3e izdanie)