Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hematologie XXX
Hematologie XXX
ANEMIILE
Anemiile reprezint cele mai frecvente boli hematologice la copii. n primii doi
ani de via anemia feripriv este mai frecvent dect la orice vrst, datorit ritmului
rapid de cretere a copilului precum i carenelor de aport nutriional i de ngrijire, care
apar mai uor la aceast vrst.
Diagnosticul se va stabili dup aspectul clinic al copilului, paloarea, inapetena
i oboseala fiinde cele mai frecvente semne. Trebuie cunoscut ns c paloarea anemic
poate fi mascat de congestia feei, iar pe de alt parte, la copiii cu distonie
neurovegetativ, paloarea poate fi consecina unui spasm vascular vasomotor
(pseudoanemie). Deshidratarea, frecvent la vrsta sugarului i copilului mic, prin
hemoconcentraia pe care o determin, poate masca o anemie (anemie ascuns),
simulnd uneori o policitemie.
Diagnosticul trebuie s parcurg o serie de etape:
1. anamnez complet:
- starea copilului la natere (vrsta gestaional, patologia neonatal etc);
- regimul alimentar, n special n primii ani de via;
- anamneza familial a anemiei;
- evidenierea unei hemoragii acute, intermitente sau cronice.
2. examenul clinic de ansamblu (talia i nlimea, culoarea tegumentelor) i pe
aparate. Paloarea poate fi alb (caren de Fe), teroas (caren de acid folic i/sau vit
B12) sau icteric (anemiile hemolitice cronice).
3. determinarea hemoglobinei, hematocritului i a numrului de hematii, a
indicilor eritrocitari (HEM, CHEM, VEM) i a frotiului sanguin din sngele
capilar:
- dac Hb, hematocritul, i indicii eritrocitari sunt sczui iar examinarea frotiului
sanguin evideniaz o hipocromie i microcitoz trebuie cutat o anemie prin
deficit de Fe sau, mai rar, o -talasemie minor. Examenele complementare vor
viza: sideremia, capacitatea total de legare a Fe, feritina seric, proteinele serice,
evidenierea sngelui n scaun, examenul coproparazitar, bilirubinemia etc.
- determinarea reticulocitozei, cu urmtoarele interpretri: reticulocitopenie (defect de
producie studiul mduvei osoase); reticulocitoz crescut (anemie hemolitic sau
anemie posthemoragic acut). Dac se suspicioneaz o anemie hemolitic se va
studia frotiul sanguin i testul Coombs. Dac testul Coombs este negativ, se va
determina rezistena globular osmotic, testul autohemolizei, electroforeza Hb i
prezena corpilor Heinz. Dac nu se identific o sferocitoz sau o hemoglobinopatie
se vor studia enzimele eritrocitare (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, piruvat-kinaza,
etc).
36
ANEMIILE NUTRIIONALE
Sunt cele mai frecvente anemii ale copilului, mai ales n primii ani de via, pe
primul loc situndu-se anemia prin caren de Fe.
ANEMIA FERIPRIV (HIPOCROM HIPOSIDEREMIC)
Date eseniale pentru diagnostic:
1. paloarea alb;
2. greeli alimentare evidente (abandonarea snului, administrarea laptelui de
vac);
3. vrsta ntre 6 luni i 2 ani (exist apoi un al doilea vrf al incidenei ntre
pubertate i adolescen);
4. oboseal, astenie;
5. hipotonie muscular;
6. dezvoltare motorie ntrziat;
7. asocierea rahitismului i a distrofiei (uneori);
8. reticulocitoz normal sau moderat crescut;
9. prezena de eritoblati feriprivi (la MO citoplasm zdrenuit).
Generaliti. Zestrea marial a NN la termen este apreciat la 242 mg (185 mg
Fe hemoglobinic, 34 mg Fe de depozit i 23 mg Fe tisular). Necesarul de Fe variaz n
funcie de vrst i de starea biologic a copilului (ritm de cretere, mbolnviri, etc.).
37
Femeia gravid are necesiti crescute de Fe ncepnd din sptmna 10-12 de sarcin.
Rezervele de Fe cu care se nate copilul normal se epuizeaz la 4-6 luni de via, iar la
prematur la 2-3 luni. Dieta adecvat conine 12-15 mg de Fe elemental din care
aproximativ 10-20% este absorbit. Necesarul zilnic (raia dietetic recomandat RDR)
ce previne o caren marial este apreciat la 5-9 mg (0,8-1,5 mg/kgc/zi) la sugarul
eutrofic ntre 6 luni i 2 ani i de 8-15 mg/zi (3-4 mg/kgc/zi) la prematur. Dup 2 ani
RDR de Fe este 0,5-1 mg/kgc/zi. Insuficiena aportului exogen, necesitile crescute de
Fe i pierderile de snge sunt cele mai frecvente cauze de anemie hipocrom prin deficit
de Fe.
Clinic. Modificrile fiziopatologice i biochimice care apar n carenele de Fe
se produc ntr-o anumit secven:
a. depleia Fe medular (hemosiderina i feritina) anemia nefiind depistabil
clinic, sideremia, Ht i Hb fiind cu valori normale;
b. deficitul medular i sanguin de Fe: scderea stocajului i concentraiei de Fe.
n aceast etap apare o anemie moderat, normocrom normocitar i crete
capacitatea serului de a lega Fe la peste 350 mg%;
c. scderea marcat a Fe total: sideremia scade sub 50 mcg%, scade indicele de
saturare al transferinei sub 15% i se instaleaz o anemie sever hipocrom microcitar.
Se apreciaz c n acest stadiu s-a pierdut din coninutul total de Fe al organismului.
Dac n ultimul stadiu diagnosticul anemiei a fost relativ uor, ajutndu-ne de
semnele clinice i de laborator, n primele dou stadii diagnosticul se face cu dificultate.
Debutul este insidios i simptomele se instaleaz lent n decurs de mai multe
luni, n general dup 5-6 luni la NN la termen i dup 2-3 luni la prematur. Anamneza
sugereaz prezena unor sugari cu risc crescut (NN cu greutate mic la natere i n
special prematurii, sugari cu ritm rapid de cretere, alimentaia diversificat tardiv i/sau
incorect, sugari cu infecii repetate i/sau grave n antecedente, copii cu parazitoze
intestinale i/sau sngerri gastrointestinale mici i repetate, copii provenii din medii
sociale defavorizate, etc.).
n perioada de instalare a anemiei se ntlnesc semne nespecifice ca apatia,
oboseala, somnolena sau agitaia, anorexia, transpiraiile abundente, aplatizarea curbei
ponderale i ncetinirea ritmului de dezvoltare neuropsihic, uneori copiii sunt
paratrofici (cu plus de greutate), dar cu turgor flasc.
Perioada de stare se caracterizeaz prin apariia unei palori cu tent alb (ca i
coala de hrtie) la nivelul tegumentelor (dosul palmelor i plantelor), mucoasa buzelor
i cavitii bucale, pr uscat, friabil, koilonikie (unghii plate, friabile), tahicardie, suflu
sistolic apical, limb lucioas depapilat, stomatit angular, disfagie (sindromul
Plummer-Vinson), splenomegalie moderat, tendin la constipaie.
Paraclinic. Hb poate scdea n timp pn la 3-4 g% (valorile de 5-6 g% fiind
mai frecvente) numrul de hematii i Ht sunt mai puin sczute, realizndu-se o scdere
semnificativ a CHEM (peste 30%). Frotiul sanguin periferic arat prezena hematiilor
microcitare, hematii n semn de tras la int, hipocromie, anizocitoz, poikilocitoz.
Un Ht mai mic de 33% i o Hb mai mic de 11% reprezint screening-ul
deficitului de Fe n primii doi ani de via.
Examenul MO nu se face uzual la copii, dect uneori pentru diagnosticul
diferenial cu alte anemii.
Administrarea corect de Fe este urmat de creterea reticulocitozei n 5-7 zile
(criz reticulocitar) i a Hb n 7-14 zile.
Complicaii. Copiii cu anemie feripriv sunt mai sensibili la infecii. n cazuri
severe se poate instala insuficiena cardiac. Dezvoltarea motorie este adesea ntrziat
38
iar funciile cognitive sunt deteriorate. Anorexia i iritabilitatea sunt cauze adiionale la
greelile alimentare i malnutriia preexistent.
Forme clinice:
- forma tipic (descris mai sus);
- forma atenuat (ntlnit pe strad) cea mai frecvent;
- cloroza pubertar rar astzi apare mai ales la fete (ritm de cretere rapid,
pierderi menstruale, apetit sczut indus psihic, etc.);
- anemia din boala albastr se datorete eritropoezei crescute din cardiopatiile
congenitale cianogene cu policitemie (hipoxia declaneaz o secreie n exces de
eritropoietin, determinnd un consun crescut de Fe). Dei Hb este de peste
100%, hematiile sunt srace n Hb (anemie ascuns). Tratamentul cu Fe duce la
creterea Hb i scderea numrului de eritrocite, realizndu-se o mai bun
oxigenare a creierului. Crizele de apnee pot dispare;
- anemia dimorf prin carena de Fe i acid folic (prezena unei populaii duble de
hematii: microcite hipocrome i macrocite normocrome); i asocierea cu talasemia minor este posibil.
- anemia von Jaksh-Hayem-Luzet (anemia pseudoleucemic) ce apare la sugarii i
copiii mici pluricarenai, n special prin caren prelungit de Fe i vitamina D,
dup vrsta de 6-7 luni. Se caracterizeaz prin anemie microcitar hipocrom cu
eritroblastoz periferic i deviere la stnga a seriei granulocitare,
hepatosplenomegalie i semne de rahitism. Astzi, practic este foarte rar, fiind
caracteristic persoanelor din rile slab dezvoltate (poor people diseases).
Tratament. Terapia cu Fe va fi instituit dup stabilirea cii de administrare,
dozei de Fe elemental folosit pe zi i cur, a tipului de preparat, modului i ritmului de
administrare i a modalitii de urmrire a eficienei tratamentului.
TERAPIA ORAL este metoda de elecie, iar dintre diferitele tipuri de sruri (sulfat,
fumarat, gluconat, succinat), sulfatul feros, care conine 20% Fe elemental este cel mai
avantajos. Administrarea trebuie fcut ideal ntre mese i este n general bine tolerat,
dar n administrrile prelungite pot aprea: diaree, colici abdominale, arsuri epigastrice
i constipaie (sau, mai rar, diaree).
Ingestia unor cantiti mari de Fe este urmat de fenomene toxice grave,
deseori mortale (mai ales la copiii ce inger accidental tablete, confundndu-le cu
bomboanele).
Tabloul clinic al intoxicaiilor cu Fe debuteaz la 30 de minute dup ingestie cu paloare,
agitaie, greuri, vrsturi i deseori diaree. Urmeaz fenomene de acidoz cu hiperventilaie i
colaps, cu risc de deces n primele 6 ore. Dac bolnavul supravieuiete n primele 2 zile, se
consider n afara pericolului. La unele cazuri poate aprea la cteva sptmni, stenoza piloric
(necesit tratament chirurgical). Diagnosticul intoxicaiei este confirmat prin creterea marcat a
sideremiei (peste 600 mg%). Tratamentul reprezint o urgen i const n spltur gastric,
administrare de bicarbonat de Na 1% pentru transformarea Fe ntr-o form neabsorbabil i
administrarea de chelatori (EDTA 25-35 mg/kgc per os repetat dup 4 ore). Concomitent EDTA se
administreaz i.m sau i.v pentru a lega Fe plasmatic liber i a-l elimina prin urin (doza este de
2mg/kgc repetat la 4 ore). Desferalul este un alt chelator ce poate fi folosit.
39
40
semnificaie patologic;
vitamina C poate crete cu pn la 30% absorbia Fe;
ceaiul, cafeaua, medicamentele antiacide inhib absorbia Fe;
preparatele se administreaz nainte de mas (dac apar fenomene secundare se
pot administra concomitent cu alimentele);
la copiii sub 5 ani tabletele se piseaz i se amestec cu alimentele, dac nu sunt
disponibile soluiile;
administrarea Fe este contraindicat n anemiile hemolitice, pancreatita cronic
i n ciroz.
Efecte secundare i contraindicaii ale preparatelor injectabile:
calea parenteral se folosete numai n anemia sever, cnd administrarea per os
produce vrsturi incoercibile care nu se remit la scderea dozei, sau n cazul
unui compliane sczute;
preparatele parenterale nu se asociaz cu alte preparate;
administrarea i.m. se face numai dac nu exist posibilitatea administrrii i.v.;
preparatele i.m. nu pot fi administrate i.v. (soluia conine fenol);
Fe dextran injectabil are efecte teratogene la animale, de aceea se administreaz
la gravide numai dac beneficiile justific riscurile.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE-MACROCITARE
Apare frecvent la copii, iar n primele luni de via se manifest sub forma acut
(deficien combinat de acid folic i acid ascorbic). Laptele de mam i cel de vac au
o cantitate corespunztoare de acid folic, dar nu toate formulele de lapte conin
suficient. Laptele de capr este deficitar n folai i vit B12, acesta fiind principala cauz
de anemie megaloblastic nutriional la copil.
Deficitul de acid folic apare i la prematuri i la cei cu deficiene nutriionale
severe, n diareile prelungite i la copiii cu absorbie intestinal deficitar (boala celiac,
mucoviscidoz), infestaiile cu viermi lai (botriocefal), dup unele anticonvulsivante
(fenitoin, primidon, fenobarbital) precum i dup consumul de HIN, cicloserin,
fenilbutazon, nitofurantoin i metotrexat.
Deficitul secundar de folai este consecina supraconsumului din anemiile
hemolitice cronice (ex. anemia Cooley).
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic caracteristic constituit din: oboseal,
paloare teroas (cadaveric), anorexie, glosit (limb roie depapilat i dureroas), dar
i pe o serie de modificri paraclinice.
41
Anemia este frecvent sever cu Hb mai mic de 4-6 g% i numr de hematii sub
1.000.000/mmc (n formele severe). Frotiul arat macrocitoz, anizocitoz semnificativ i poikilocitoz. Hematiile sunt normocrome, dar pot fi i hipocrome dac se
adaug deficitul de Fe (anemie dimorf). Exist leucopenie cu neutropenie,
polimorfonuclearele avnd un nucleu hipersegmentat. Trombocitele sunt moderat
sczute. Anemia netratat se asociaz cu reticulocitopenie.
Acidul formiminglutamic este prezent n urin. Testul Schilling difereniaz
deficitul de acid folic de cel de vitamina B12.
Examenul MO precizeaz diagnosticul: maturare celular deficitar (asincronism
nucleo-citoplasmatic), prezena megaloblatilor i metamielocitelor gigante
(gigantocite). Megacariocitele au nuclei hipersegmentai.
Tratament. Administrarea de acid folic oral sau parenteral (5mg/zi) duce la
creterea reticulocitozei dup 3-5 zile de la nceperea tratamentului (test diagnostic). n
cazul prezenei malabsorbiei intestinale (sugerat de recderea anemiei) acidul folic se
va administra parenteral. n perioada tratamentului se recomand asocierea cu vitamina
C (aproximativ 200 mg/zi). Se vor corecta deficienele alimentare, iar n malnutriia
avansat se va administra i vitamina B12.
Administrarea de acid folic n cantitate de 2,5-5 mg/zi n primele 3 luni de via
este recomandat sugarilor prematuri cu greutate la natere sub 1700g.
Anemia megaloblastic congenital (aciduria orotic) este consecina blocrii
formrii acizilor nucleici (eroare nnscut a metabolismului pirimidinei). Aceast
anemie rspunde la tratamentul cu nucleotide de tipul uridinei, care va fi administrat pe
toat durata vieii. Nu rspunde la administrarea de vitamina B12 sau acid folic.
DEFICITUL DE VITAMINA B12
Numit i sindromul anemiei pernicioase juvenile este determinat de o diet
deficitar sau de malabsorbie. Sursa principal de vit. B12 este carnea i de aceea
anemia apare mai ales la familiile vegetariene i la sugarii alptai de astfel de mame.
Cu toate c acest tip de anemie este mai rar la copil, s-au descris mai multe variante:
- deficiena congenital de factor intrinsec (descris la sugari);
- deficiena de factor intrinsec la pubertate i adolescen, cu 3 variante:
cu anticorpi anticelule parietale i antifactor intrinsec (ca la adult);
fr anticorpi;
asociat cu endocrinopatie.
Manifestrile clinice sunt similare cu cele din forma adultului. Debutul este
insidios prin paloare (nuan de lmie, cadaveric), astenie i inapeten. Ulterior se
instaleaz dispneea (i n repaus), astenia, tulburrile circulatorii (sufluri cardiace
sistolice, lipotimii, sincope), infiltraii i edeme, tendina la hemoragii (epistaxis,
hematurie), tulburri digestive (apetit capricios, vrsturi, glosita Hunter, sindromul
Plummer-Vinson, achilie), simptome nervoase (leziuni medulare, tulburri de
sensibilitate, tablou de seciune transvers, reflexul Babinski pozitiv i absena
reflexelor tendinoase), retinita hematologic, etc.
Examenul hematologic precizeaz diagnosticul:
- scderea considerabil a numrului de hematii (chiar sub 500.000/mmc);
- scderea Hb (chiar sub 30%); Ht scade mai puin datorit macrocitozei;
- valoarea globular mai mare dect unitatea (pentru c Hb este mai mic dect
numrul de hematii);
- Hb eritrocitar medie ntre 27 i 31 mcg%; CHEM mai mic sau egal cu 36%;
- pe frotiul sanguin: macrocite (cu anizocitoz i poikilocitoz), neutrofile de talie
42
ANEMIA APLASTIC
Date eseniale de diagnostic:
paloare i astenie;
purpur, peteii i hemoragii;
infecii frecvente;
pancitopenie i MO hipoaplazic.
Anemia se caracterizeaz prin prezena unei pancitopenii severe, cu MO
acelular i splin normal sau moderat crescut.
Modificrile clinice constau n paloare i astenie ca rezultat al anemiei severe;
purpura i hemoragiile se produc datorit trombocitopeniei, iar neutropenia determin
infecii localizate sau generale severe.
Paraclinic se evideniaz o anemie normocitar sever (uneori cu microcitoz).
Se asociaz reticulocitopenie, dar la debut, cnd MO e doar parial afectat poate fi
reticulocitoz moderat crescut. Trombocitopenia este adesea prima manifestare
hematologic.
MO este practic lipsit de structur celular normal, aceasta fiind nlocuit cu
grsime. Puncia biopsie osoas este absolut necesar pentru stabilirea diagnosticului.
Hb fetal poate fi crescut (mai ales n tipul Fanconi).
Diagnosticul diferenial se face cu leucemia, boala Hodgkin, Niemann-Pick,
Gaucher, histiocitoza X, osteopetroza, mielofibroza, cu diferii ageni toxici i cu
infecii grave i hemoragii severe.
Dup terapia transfuzional de lung durat pot aprea o serie de complicaii:
hemosideroza, leucoaglutininele i anticorpii antieritrocitari. Terapia cu testosteron pot
provoca masculinizarea la biei i hirsutismul la fete.
-
43
ANEMIILE HEMOLITICE
44
eritrocite:
a. autoanticorpi
b. substane chimice, medicamente
c. germeni hemolizani, etc.
Hemoliza eritrocitar poate fi:
acut cu anemie marcat, instalat brusc, febril, fr hemoragie aparent, cu
subicter, urobilinurie, reticulocitoz crescut, hiperbilirubinemie indirect i
uneori chiar hemoglobinemie i hemoglobinurie;
B. cronic instalat treptat, relativ bine tolerat, caracterizat prin subicter (icter
flavinic), splenomegalie, reticulocitoz crescut, hiperbilirubinemie indirect,
urobilinogenurie, eritroblastoz i sideroblastoz medular.
A.
45
46
47
48
49
50
51
52
53
METHEMOGLOBINEMIILE
Reprezint un grup de afeciuni care au la baz acumularea n snge a met-Hb, o
hemoglobin oxidat, care nu poate transporta oxigenul. Clinic se caracterizeaz prin
cianoz, semne de anoxie i uneori, anemie hemolitic.
Patogenie. Met-Hb difer de oxi-Hb prin faptul c ea conine Fe feric n loc de
Fe feros, iar O2 este nlocuit cu OH. Met-Hb se formeaz tot timpul n celulele normale
(reprezint 1-2% din totalul Hb) i este redus n mod normal de NADH i diaforaza II
prin mecanisme enzimatice, sau neenzimatic, prin glutation i ascorbat.
Methemoglobinemia ereditar asociat cu prezena HbM este foarte rar i se
transmite autozomal dominant. Forma homozigot este probabil letal n uter,
54
BOLILE HEMORAGICE
56
AFECIUNILE VASCULARE
Purpura anafilactoid (Henoch-Schnlein) este o vasculit generalizat imun,
consecin a unei reacii antigen-anticorp la nivelul peretelui vascular. Leziunile
capilare reproduc fenomenul Arthus (infiltraia perivascular cu polimorfonucleare,
limfocite i macrofage, trombi leuco-trombocitari, necroz fibrinoid a pereilor
vasculari). Boala are inciden crescut la copii (75% din cazuri sunt la pacieni sub 7
ani, mai ales la biei).
Mecanismul imun pare s fie iniiat de o varietate de ageni: microbieni,
alimentari, medicamentoi. Etiologia microbian (streptococ beta-hemolitic gr.A) este
atestat de existena unui interval liber de la primoinfecie la apariia leziunilor de tip
purpuric.
La copiii mici purpura este precedat de o infecie respiratorie acut n
majoritatea cazurilor. Variaiile de extindere i severitate ale purpurei explic
diversitatea simptomelor clinice, simptome ce pot fi clasificate n 4 grupe:
- purpura cutanat elementele sunt localizate preferenial i simetric: iniial la
membrele inferioare apoi la coate i fese; aspectul este maculo-papular, cu tendin
la confluare, nepruriginoase i nedureroase, uneori nsoite de edem;
- artralgii fluxionare cu sau fr exudat la nivelul pumnilor, genunchilor, gleznelor i
coatelor;
- simptome abdominale (traducnd hemoragiile difuze n pnz): colici, diaree,
melen, putnd simula un abdomen acut medico-chirurgical sau fiind chiar cauza
unui abdomen acut chirurgical;
- atingerea renal: glomerulonefrit focal ce poate evolua frecvent ctre o form
proliferativ cu insuficien renal. Afectarea renal d nota de prognostic i
gravitate a bolii. Mai rar se ntlnete afectarea cardiac, pulmonar i a SNC.
Deosebim 3 forme clinice: acut, cronic i recurent. Forma acut este cea mai
frecvent, cu debut brusc, uneori febr, leziunile purpurice aprnd n valuri, n cursul
zilelor urmtoare. Cronicizarea anumitor forme de purpur se explic printr-un
mecanism de autoperpetuare imun ce se datorete fie unui deficit imun (cu ntreinerea
57
unui proces infecios i generare continu de complexe imune), fie ruperii toleranei
imune (prin suprasolicitare imun cu apariia autoanticorpilor).
Diagnosticul pozitiv se face pe baza distribuiei particulare a leziunilor
purpurice, a prezenei artralgiilor, simptomelor abdominale i a afectrii renale. Toate
testele de triaj sunt normale cu excepia TS i a testului garoului care pot fi patologice la
nivelul leziunilor cutanate. Mai ntlnim un VSH crescut, anemie hipocrom i
inconstant hipereozinifilie sanguin.
Diagnosticul diferenial se face cu trombocitopeniile, reumatismul poliarticular
acut, abdomenul acut medico-chirurgical sau glomerulonefrita difuz acut, alte
glomerulopatii.
Tratamentul este antiinfecios, cnd exist o legtur cert ntre infecie i
apariia purpurei. Tratamentul patogenic const n administrarea de cortizonice (care
influeneaz manifestrile cutanate, articulare sau edematoase). Se asociaz
capilarotrofice, simptomatice i vitaminoterapie.
Prednisonul se administreaz n doz de atac de 1-2 mg/kgc/zi (maxim 50-60
mg/zi i nu mai mult de 10-14 zile), dup care va scdea treptat i la care se va asocia
clorura de potasiu (1-2 g/zi), un pansament gastric i eventual un antibiotic de protecie.
Se mai pot utiliza imunosupresoare (ciclofosfamid, imuran) n forme cronice i
cnd se vizeaz tratamentul determinrilor renale, dar cu rezultate incerte.
Evoluia bolii este benign, autolimitat, n afar de cazurile la care exist
afectare renal. Copiii cu boala Henoch-Schnlein vor fi dispensarizai i urmrii
periodic, mai ales sub aspect renal.
TROMBOCITOPENIILE
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC (boala Werlhoff)
Se caracterizeaz prin:
- trombocitopenie;
- numr crescut de megakariocite n MO;
- scurtarea duratei de via a trombocitelor;
- patogenie imunologic (prin mecanism autoimun extrinsec).
O serie de date experimentale au demonstrat existena unui factor plasmatic
antitrombocitar:
_ transfuzia de plasm de la bolnavii cu purpur trombocitopenic idiopatic (PTI), la
subiecii sntoi realizeaz o trobocitopenie pasager la primitori;
_ transfuzia de trombocite de la sntoi la bolnavii cu PTI duce la distrugerea
trombocitelor administrate.
Mai exist trombocitopenii simptomatice n cadrul infeciilor virusale, anemiei
hemolitice autoimune, LED, limfoamelor maligne, leucemiilor, CID, etc. Foarte rar se
descriu i trombocitopenii idiopatice.
La copil se descriu trei forme clinice: acut (cea mai frecvent) i cronic
recurent.
Forma acut se caracterizeaz prin debut brusc, cu erupie peteial generalizat
punctiform, fr relief, nedureroas i nesistematizat, uneori i echimoze (realiznd
aspectul de copil btut) i prezena de vezicule sanghinolente pe mucoas.
58
59
SHU apare mai ales la sugari i copiii mici, dar i la femeia gravid sau postpartum i ocazional la copiii mari i aduli.
Patogeneza este controversat: la unii bolnavi agentul declanator pare s fie
infecia cu germeni gram-negativi i n acest caz SHU pare s fie echivalentul clinic al
reaciei Schwartzman generalizat, ce produce un episod de CID la nivel glomerular (cu
depunere de fibrin n patul capilar glomerular, cu instalarea insuficienei renale acute).
Un sindrom asemntor SHU poate apare la bolnavii tratai cu ageni citotoxici,
n special nitromycin sau ciclosporin.
Dei SHU se aseamn cu purpura trombotic trombocitopenic Moschowitz
difer de acesta prin faptul c rinichiul este afectat iniial, avnd ca rezultat instalarea
brusc a anuriei (trombi de fibrin n arteriole i capilare).
n evoluie se ajunge la o necroz fibrinoid a arteriolelor glomerulare aferente
i la zone de necroz cortical franc. Trombii de fibrin sunt rari n vasele altor organe.
Cei mai muli sugari i copii cu SHU se pot recupera printr-o conduit
conservatoare, incluznd i dializa.
TELANGIECTAZIA HEMORAGIC EREDITAR (Rendu-Osler)
Este o boal ereditar cu transmisie autozomal dominant, afectnd ambele sexe
i constnd n prezena unor malformaii vasculare.
Diagnosticul se bazeaz pe identificarea leziunilor caracteristice
teleangiectazice, mici, roii-violet, la nivelul feei, buzelor, mucoasei bucale i nazale,
precum i la vrful degetelor de la palme i plante. Leziuni similare pot fi prezente i la
nivelul mucoasei gastro-intestinale putnd produce sngerri masive. Bolnavii pot
prezenta epistaxis repetat (risc de anemie posthemoragic acut) uneori asociindu-se i
fistule arterio-venoase pulmonare.
Datele de laborator sunt de obicei normale, cu excepia apariiei unei anemii
feriprive.
Tratamentul este nespecific: leziunile accesibile pot fi tratate cu presiune i cu
hemostatice topice. Uneori pot fi necesare transfuzii i majoritatea bolnavilor necesit
terapie cu Fe.
SINDROMUL EHLERS-DANLOS
Face parte din afeciunile congenitale ale esutului conjunctiv (mpreun cu
pseudoxantoma elasticum, osteogenesis imperfecta i sindromul Marfan).
Hemoragiile spontane i tendina la hemoragii dup traume minore sunt puin
frecvente.
TROMBOCITOPENIILE NEONATALE
Trombocitopenia congenital amegacariocitar apare la cteva zile dup
natere i se caracterizeaz prin trombocitopenie, amegacariocitoz, hemoragii severe
din primele zile de via i aplazia radiusului (uneori i malformaii cardiace i renale).
Trombocitopenia izoimun neonatal reprezint consecina unei izoimunizri
trombocitare similar celei din fetopatia izoimun. De obicei sngerrile nu pun n
pericol viaa copilului i dispar spontan dup 2 sptmni. Uneori este nevoie de
exanghinotransfuzie i/sau administrarea de mas eritrocitar.
60
61
62
63
64
66
BOALA CHRISTMAS
Deficitul de F IX sau hemofila B are acelai mod de transmitere i
simptomatologie ca i hemofilia A, dar spre deosebire de aceasta se manifest i la sexul
femeiesc. Incidena bolii este de 4-5 ori mai mic dect a hemofiliei A i formele grave
sunt mai rare (aproximativ jumtate din cazuri fiind forme fruste).
Coagularea unei plasme deficitare n F IX se normalizeaz in vitro prin adaos de
ser normal. Defectul nu poate fi corectat dac serul normal este tratat n prealabil cu
BaSO4, care are proprietatea de a absorbi F IX. Pe baza acestui principiu se identific F
IX cu ajutorul testului de generare al tromboplastinei.
67
68
excesive, dar la bolnavii cu deficit sever s-a descris apariia tromboflebitelor i a infarctului
miocardic.
Examenele paraclinice sunt modificate, n contrast cu aspectul clinic: TC, timpul
Howell i PTT sunt prelungite. Consumul de protrombin este scurtat, iar testul generrii de
tromboplastin deficient. Trombelastograma prezint r i k alungite, cu predominana r.
Dozarea cantitativ a F XII arat valori sczute, cu variabilitate mare.
Diagnosticul este ntmpltor, cu ocazia efecturii unor teste de hemostaz necesare
interveniilor chirurgicale.
Tratamentul nu este necesar, la nevoie putndu-se utiliza plasma proaspt congelat,
cunoscndu-se c are un timp de njumtire de 50-70 de ore. Evoluia este benign i
prognosticul este bun.
AFIBRINOGENEMIA EREDITAR (deficitul de F I)
Se transmite autozomal dominant, homozigoii au nivele de sub 5 mg/100 ml, iar
heterozigoii au hipofibrinogenemie (20-100 mg%). Hipofibrinogenemia poate fi i dobndit.
Manifestrile hemoragice apar la NN dup traumatismele provocate de actul naterii,
tierea cordonului ombilical sau circumcizie. Hematemeza i melena sunt alte manifestri de
debut. n evoluie hemoragiile sunt mai puin severe, n contrast cu incoagulabilitatea sngelui
din eprubet. Apar hemoragii tegumentare, intraarticulare, intramusculare, gastrointestinale,
epistaxis, etc. Dac hemoragiile apar spontan ele au o evoluie favorabil, spre deosebire de cele
posttraumatice care pot deveni severe. Interveniile chirurgicale sunt urmate de hemoragii
tardive.
Paraclinic se evideniaz alungirea TC, a timpului de trombin, PTT, a timpului de
protrombin, corectabile la administrarea de fibrinogen. Testul de generare al tromboplastinei i
consumul de protrombin sunt
normale. Trombelastograma este n linie dreapt,
caracteristic sngelui incoagulabil. VSH este foarte sczut, ca i n policitemia vera.
Boala se poate asocia cu alte deficite ale factorilor plasmatici, dar i cu disfuncii
plachetare i/sau trombocitopenie moderat, astfel c la 50% din cazurile de afibrinogenemie
congenital se evideniaz un TS prelungit. Adaosul exogen de fibrinogen corecteaz TS,
aderarea i agregarea trombocitar.
Dup terapia de susinere pot aprea anticorpi antifibrinogen.
Episoadele hemoragice se corecteaz cu plasm proaspt congelat, crioprecipitat i
concentrat de fibrinogen. Nivelul hemostatic necesar este de 50-100mg/100 ml, iar perioada de
njumtire a fibrinogenului administrat este de 80 de ore astfel c perfuziile substitutive sunt
necesare la intervale de 4-5 zile. Se menioneaz apariia unor complicaii tromboembolice, mai
ales pulmonare, dup administrarea concentratelor de fibrinogen, fapt ce impune o heparinizare
anterioar administrrii acestora. Hipofibrinogenemia ereditar i constituional este o
afeciune rar cu mod de transmitere autozomal dominant sau recesiv, nivelul fibrinogenului
plasmatic fiind de 20-100 mg/100 ml.
Manifestrile hemoragice sunt rare i de intensitate mic. n contrast cu
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia se manifest rar n copilrie, iar bolnavii ajung la vrsta
adultului fr probleme deosebite.
Hipofibrinogenemia dobndit apare datorit unei deficiene de sintez ca n bolile
hepatice sau a unei utilizri excesive, ca n CID.
Disfibrinogenemia ereditar (caracterizat printr-un fibrinogen anormal) se poate
asocia cu alte defecte de coagulare ca: hemofilia A, hipofibrinogenemia sau boala von
Willebrand.
Tabloul clinic este asemntor cu cel al afibrinogenemiei congenitale, cu hemoragii care
apar rar, de intensitate medie. S-au raportat cazuri de trombembolism.
Paraclinic apare prelungirea variabil a timpului de protrombin i a celui de trombin.
Uneori deficitul se poate corecta prin adaos de calciu sau protamin. PTT i TC sunt uzual
normale, dar pot fi variat prelungite.
Disfibrinogenemia congenital trebuie difereniat de hipofibrinogenemie i de
fibrinogenul fetal prin determinri fizico-chimice i imuno-chimice.
69
70
Hemoragiile sunt mai severe dect n deficiena de F V i constau n prezena epistaxisului spontan, a hemoragiilor gastro-intestinale, tegumentare, intramusculare i intracraniene
(acestea pot fi fatale la NN traumatizai la natere). Hemoragia intramuscular i artropatia sunt
mai severe dect n deficitul de F II i V i seamn cu cele din hemofilia clasic. Se pot asocia,
n mod paradoxal, manifestri tromboembolice.
Paraclinic timpul Quick este mult prelungit i timpul parial de tromboplastin este
normal.
Deficitele dobndite ale F VII apar dup tratamentul cu dicumarol sau derivai sau dup
medicaie contraceptiv.
Tratamentul substitutiv se efectueaz n prezena hemoragiilor severe sau dup
intervenii chirurgicale i menstruaii prelungite. Nivelul hemostatic al F VII este de 15%.
Administrarea de 1 u/kgc/zi ridic nivelul plasmatic cu 1%. Semidurata de via este de 5 ore,
dar eficiena unei substituii se menine 24 de ore. Se pot utiliza ser uman normal, snge
integral, plasm defibrinat, plasm proaspt i concentrat de complex protrombinic. Pentru
formele dobndite se utilizeaz vitamina K. Evoluia este n general satisfctoare, dar poate
apare deces prin hemoragii masive dup secionarea cordonului ombilical sau hemoragii
intracraniene. Ca i n hemofilie, hemartrozele sunt infirmizante.
DEFICITUL DE FACTOR V
Boala se caracterizeaz prin prezena de hemoragii de intensitate medie la nivelul
tegumentelor i mucoaselor. Transmiterea este autozomal recesiv, iar heterozigoii au un nivel
plasmatic al F V de 35-50%. Uneori boala se asociaz cu deficitul de F VIII sau cu TS
prelungit. Formele dobndite sunt mai frecvente i se ntlnesc n hepatopatii, leucemia acut,
carcinoame, etc.
Hemoragiile constau n epistaxis i hemoragii gastrointestinale. Forme severe apar dup
traumatisme sau intervenii chirurgicale. Hemartrozele sunt rare, dar menoragia poate fi sever.
TC, timpul de protrombin i cel de tromboplastin parial sunt prelungite. Timpul de
consum al protrombinei este scurtat i constanta r a trombelastogramei este prelungit.
Diagnosticul se pune prin dozarea cantitativ a F V plasmatic.
Nivelul hemostatic necesar este de 25%, iar semidurata de via a F V este de 36 de ore.
Se cunoate c 1 u/kgc/zi ridic nivelul plasmatic cu 1,5%.
Tratamentul substitutiv se poate face cu plasm congelat, plasm proaspt i snge
proaspt. Plasma e sursa cea mai bun de F V, iar plasma liofilizat pierde aproximativ 50% din
coninutul de F V. Dup interveniile chirurgicale se va face tratament substitutiv 7 zile.
71
72
73
75
76
77
78
Declanarea CID este realizat uneori prin participarea mai multor verigi
patogenice, exemplu tipic fiind aciunea endotoxinelor germenilor Gram negativi, care
produc CID printr-un mecanism complex (identic cu fenomenul experimental
Schwartzmann-Sanarelli) i ce const n activarea F XII, eliberare de factori
tromboplastinici, prin interaciunea cu granulocitele i de F III i F IV trombocitar
antiheparinic, precum i activarea sistemului complement. Paralel este activat i
sistemul fibrinolitic, proces din care rezult fragmente de fibrinogen.
Anatomie patologic
Examenul anatomo-patologic evideniaz trombi de fibrin n arteriole, capilare
i venule, n diverse organe. Dac trombii de fibrin persist un interval de timp mai
lung, ei determin apariia hemoragiilor i necrozelor ischemice n organul respectiv.
Absena trombilor la examenul seciunilor de organe nu poate infirma diagnosticul de
CID deoarece uneori fibrina format se lizeaz rapid, iar pe de alt parte, fragmentele de
fibrinogen formeaz cu monomerii de fibrin complexe incoagulabile de fibrin
anormal.
Cele mai afectate organe n CID sunt: rinichiul, suprarenala, creierul, hipofiza,
plmnii i mucoasa tractului gastro-intestinal.
Clinica CID. Simptomatologia CID se manifest n contextul mbolnvirii n
care apare, unele simptome intricndu-se sau confundndu-se cu cele ale bolii de baz.
n prima faz a ClD se instaleaz sau se accentueaz semnele clinice de
suferin polivisceral, traducnd apariia trombozelor n microcirculaie, cu
infarctizrile consecutive, semne ce vin s agraveze starea clinic a unui bolnav deja
grav. Astfel, se menioneaz:
- detresa respiratorie (plmnul de oc), cu dispnee i cianoz, care se poate
confunda cu o bronhopneumopatie acut, uneori aceasta coexistnd, dar agravndu-se
rapid n cazul suprapunerii CID;
- simptome din partea aparatului digestiv, cu dureri abdominale, meteorism
abdominal, scaune diareice sau oprirea tranzitului intestinal;
- dureri lombare i oligoanurie, traducnd instalarea insuficienei renale acute,
rinichiul fiind printre primele organe afectate n CID;
- semne ce evideniaz necroza corticosuprarenalei (sindromul WaterhouseFriderichsen), necroza hipofizei (sindromul Sheehan);
- semne de colestaz acut (ficatul de oc);
- dureri musculare la extremiti;
- convulsii-com: convulsiile, ndeosebi cele localizate i care nu cedeaz la
diazepam, fenobarbital, pot traduce existena unei microtromboze cerebrale n cadrul
CID;
- accentuarea ocului-colapsului.
n a doua faz a CID, de hipocoagulabilitate, apar sau se intensific
manifestrile hemoragice, caracteristice i constante pentru CID, ca purpura, peteiile i
echimozele, uneori rapid extensive, hematoame i sngerri la locul injeciilor,
epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, hematurie, hemoragii cerebrale etc.
n faza a treia, la cazurile cu evoluie nefavorabil, starea general devine foarte
alterat, coma este profund, hemoragiile se generalizeaz i intensific, survenind
decesul.
Manifestrile paraclinice
Hemoleucograma i testele de hemostaz n CID:
- Numrul de hematii, Hb i hematocritul sunt sczute proporional cu gradul hemolizei
i a pierderilor de snge din CID.
- Reticulocitoza este crescut la cazurile cu hemoliz.
79
- Numrul de leucocite poate fi sczut, aparent normal sau crescut, ndeosebi pe seama
granulocitelor, cnd poate semnifica prezena unei infecii microbiene severe.
Trombocitele sunt constant sczute, iar scderea lor este continu dac nu se
intervine terapeutic. Un numr normal sau crescut de trombocite nu trebuie s
surprind, traducnd existena CID n faza de hipercoagulabilitate, dar n dinamic
acestea scad semnificativ, ajungnd repede la valori mici i foarte mici (sub
20.000/mmc). Dup ameliorarea strii clinice (evoluie favorabil a cazului) numrul de
trombocite ncepe s creasc pn la normalizare.
Frotiul sanguin evideniaz prezena unor hematii distorsionate, sferocite,
schizocite, uneori deviere la stnga a seriei granulocitare, cu prezena de vacuole de
ingestie intracitoplasmatic, precum i a macro- i megalotrombocitelor.
n MO exist un numr crescut de megacariocite.
TS i TC sunt prelungii. TS este prelungit i la cazurile cu un numr normal sau
uor sczut de trombocite, datorit prezenei FDP-urilor n snge. Cheagul de fibrin
este mic, friabil, cu eritrocitele depuse pe fundul eprubetei.
Fibrinemia este sczut (sub 1g/l sau 100mg/dl), putnd fi normal sau crescut
n formele subacute i cronice, datorit fenomenului de supraproducie (reacie
supradimensionat a organismului).
Timpul Quick, timpul de tromboplastin parial (PTT) i timpul de trombin
(T.Tr) sunt prelungite.
Dozarea factorilor de coagulare II, V i VIII, care sunt sczui (factorul V sub
0,4 u/ml - 4%). Scderea F II nu este specific n CID, aceasta putnd apare i n
insuficienele hepatice.
Testul lizei cheagului euglobinic (TLCE) este de obicei normal, dar scurtat n
CID, cu fibrinoliza sistemic i hiperplasminemie.
Testele de ,,paracoagulare sunt pozitive i evideniaz prezena monomerilor de
fibrin n plasm, acetia rmnnd n snge prin complexarea cu FDP-urile sau chiar
cu fibrinogenul. Etanolul i sulfatul de protamin disociaz aceste complexe, iar
monomerii eliberai formeaz fibrina insolubil. Exist i teste imunologice pentru
depistarea FDP-urilor (teste de floculare, imunodifuziune, imunoelectroforeza).
Prezena FDP-urilor nu trebuie interpretat n orice situaie ca semn de continuare al
procesului patologic, deoarece au o persisten destul de mare n circulaie. Se mai poate
evidenia o scdere a fibrinogenului, iar trombotestul este modificat. Dovada cea mai
sigur pentru CID este demonstrarea generrii trombinei n circulaia general
(detectarea radioimun a fibrinopeptidei A i B i msurarea ncorporrii 14 C-gliciletil-esterului n fibrin). Detectarea fragmentelor D-D sau D-dimerilor, produi specifici
ai degradrii fibrinei de ctre plasmin se poate realiza rapid n laboratoare speciale cu
ajutorul anticorpilor monoclonali.
Forme clinice
Se deosebesc forme acute (supraacute), subacute i cronice. n formele acute,
durata CID poate fi foarte scurt, episodul rezolvndu-se favorabil sau ducnd la deces
n cteva ore sau zile (purpura fulminans, sindromul Waterhouse-Friderichsen, hemolize
brutale etc.). n formele subacute, manifestrile clinice pot dura cteva zile sau
sptmni i se ntlnesc n boli maligne, retenia ftului mort etc. n formele cronice
evoluia este lent, simptomatologia fiind minor i prelungit luni sau ani. Sindromul
de CID poate fi compensat sau decompensat, n funcie de echilibrul dintre producerea
factorilor de coagulare i a trombocitelor i consumul lor.
Diagnosticul pozitiv
Anamneza deine un rol important, stabilind factorii poteniali ce pot precipita
instalarea unui CID. Sindromul trebuie intuit i investigat n toate mbolnvirile grave,
80
82
83
LEUCEMIILE
84
virusul T-limfotropic uman (HTLV-1, retrovirus ARN) asociat unor leucemii ale celulei T i unor limfoame.
Expunerea la radiaii ionizante i substane chimice ca benzenul este asociat cu
un risc crescut de leucemie. Unele defecte genetice (ex.: Sindromul Down) i/sau
anomalii familiale (ex.: Anemia Fanconi) predispun la leucemie. n unele leucemii au
fost identificate translocaii cromozomiale specifice.
Indiferent de agentul etiologic, transformarea malign pare s ia natere ntr-o
singur celul, n dou sau mai multe etape, cu proliferare consecutiv i expansiune
clonal. De obicei malignizarea apare la nivelul celulei stem cu capacitate de
difereniere limitat. Clona tinde s fie genetic instabil, cu trsturi de heterogenitate i
evoluie fenotipic. n general populaiile celulare leucemice se divid mai lent, ciclurile
celulare fiind mai lungi (teoria acumulativ).
Clasificare. Sensul iniial al definirii leucemiei ca acute sau cronice a fost
sperana de via; aceti termeni se refer n prezent la vrsta celulei care prolifereaz
(gradul de imaturitate al celulei).
Astfel, n leucemia acut predomin populaia celular nedifereniat, iar n
leucemia cronic, forme celulare cu un grad mai mare de maturare.
Leucemiile acute se mpart n limfoblastice (LLA) i mieloblastice (LMA). Ele
se pot submpri n continuare pe baza caracterelor morfologice i citochimice (dup
clasificarea FAB), sau dup tipul i gradul de difereniere. Setul actual de anticorpi
monoclonali este foarte util pentru clasificare, mai ales datorit utilizrii flowcitometriei.
Insuficiena MO se instaleaz progresiv la unii bolnavi i se asociaz cu o
proporie mic de blati, insuficient pentru un diagnostic net al LMA, intrnd n
discuie prezena sindroamelor mielodisplazice sau a anemiilor refractare cu exces de
blati. n timp se poate dezvolta un tablou leucemic franc.
Leucemiile cronice se clasific n limfocitare (LLC) i mielocitare (LMC). LLC
este caracterizat prin apariia limfocitelor mature n snge, MO i organele limfoide.
Cei mai muli bolnavi cu LLC prezint proliferare celular clonal avnd caractere de
tip B i ocazional LLC cu celule de tip T. Trstura caracteristic a LMC const n
prezena granulocitelor n toate stadiile de maturaie, n snge, MO, ficat, splin i alte
organe. n faza iniial a LMC este caracteristic diferenierea ordonat a seriilor
granulocitare, n evoluie aprnd accelerarea procesului patologic i eventuala
transformare blastic, ca rezultat al evoluiei clonale.
Clinica leucemiei acute. Simptomele leucemiei acute sunt determinate de:
1. Insuficiena medular global (anemie, trombocitopenie, agranulocitoz).
2. Invazia organismului cu celule leucemice (hepatosplenomegalie, adenomegalie
generalizat, sindrom Mikulicz, simptome osoase, tumori ale prilor moi, invazia
SNC).
Debutul poate fi brusc sau lent, dar rapid progresiv, prin febr, astenie i paloare,
sau poate mima alte afeciuni, ca: gripa, viroze respiratorii i angina pultacee etc.
Predispoziia la infecii este determinat de neutropenie, iar n evoluie i de ctre
chimioterapia utilizat. Infeciile fungice i cele oportuniste ce apar n evoluia
leucemiei sunt expresia deficitului imun de tip celular.
Sindromul anemic nsoete de la nceput majoritatea cazurilor de leucemie
acut, caracterizndu-se prin progresia rapid i rezistena n tratamentul antianemic
obinuit. Anemia aprut brusc poate evolua cu tulburri cardiovasculare (tahicardie,
sufluri i ritm de galop). Semnele de localizare, menionate mai sus, sunt determinate de
proliferarea i infiltraia leucemic, reprezentnd i un parametru de apreciere al
prognosticului leucemiei la subiectul afectat.
-
85
86
87
mononucleoza infecioas prin absena anemiei i trombocitopeniei, absena celulelor leucemice n snge sau MO, pozitivarea reaciei la testul de aglutinare heterofil;
- aplaziile medulare la care numai studiul MO i al leucoconcentratului de snge
periferic poate furniza date suplimentare;
- agranulocitoza i panmieloftizia necesit o analiz atent a modului de debut al
bolii, a examenului clinic i a sngelui i/sau MO;
- neuroblastomul, n care MO poate fi infiltrat cu neuroblati, ce se aseamn morfologic cu celulele leucemice;
- reaciile leucemoide din cadrul unor infestaii parazitare i stri alergice din cadrul
unor infecii cronice, ca tuberculoza i luesul etc., din cadrul anemiei
pseudoleucemice, a copiilor mici pluricarenati etc.;
- strile preleucemice ce necesit studii aprofundate clinice, morfobiologice, genetice
etc.
Tratament
Principii generale. Metoda de tratament principal a neoplaziei hematopoetice
este impus de natura acesteia i const n chimioterapia sistemic (lundu-se n
consideraie i ciclodependena drogurilor utilizate. Citostaticele sunt alese dup
sensibilitatea diferitelor celule leucemice care se administreaz de obicei n combinaii
(polichimioterapie) n mai multe etape: inducia, consolidarea induciei, reinducia i
ntreinerea. Radiaiile pot fi utilizate ca adjuvant n tratarea acumulrilor locale de
celule leucemice. Intervenia chirurgical este rareori indicat ca o modalitate iniial de
tratament, dar poate fi folosit n tratamentul unor complicaii. Transplantul de MO de
la un donor compatibil HLA este uneori indicat. Transplantul autolog (cu purificarea
celulelor leucemice reziduale) este la ora actual n studiu.
Obiectivele tratamentului n leucemia acut constau n eradicarea populaiilor
celulare leucemice i restaurarea hematopoezei normale.
La bolnavii cu leucemie cronic se recomand limitarea mririi clonei leucemice
i meninerea acestora n stare asimptomatic ct mai mult timp posibil. Exist studii
recente asupra transplantului de MO n LMC n plus este necesar terapia ,,de suport
general, descris mai jos.
Dei principiile de baz n tratamentul LLA i LMA sunt similare, detaliile
administrrii citostaticelor, ritmul i tipul acestora difer.
Terapia de suport implic serviciile bncii de snge, farmaciei, laboratorului i de
nursing.
Sngerrile, n general consecina trombocitopeniei, rspund de obicei la
administrarea de mas trombocitar. n leucemia promielocitar acut poate apare CID,
datorit eliberrii de procoagulani, de aceea n unele centre se practic de rutin
heparinizarea, n cursul terapiei iniiale. Bolnavul neutropenic este febril i necesit
administrarea de factor stimulator de colonii granulocitare i apoi a antibioticelor.
Anemia se corecteaz cu mas eritrocitar, cu excepia situaiilor n care sunt
prezente hemoragii masive care necesit administrarea de snge integral, n vederea
refacerii volumului sanguin. Bolnavii neutropenici cu septicemii cu germeni gram
negativi vor primi iniial transfuzii cu granulocite. Pentru bolnavii leucemici supui
riscului la infecii oportuniste i pe fondul imunosupresiei indus medicamentos, se
recomand administrarea de trimetoprim-sulfametoxazol, 5/25 mg/kgc/zi, timp de o
lun, pentru prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis carinii. Diagnosticul infeciilor
fungice este greu de stabilit, n unele situaii indicndu-se tratamentul empiric cu antifungice. n cazul confirmrii pneumoniei date de Pneumocystis carinii se impune
TMP/SMX, 20/100 mg/kgc/zi, p.o., n 4 doze/zi sau parenteral.
-
88
89
a) Sindromul inflamator: VSH crescut (> 40 mm la o or), hiperfibrinemia (> 5 g/l), hiposideremie (<70 mg/100 ml), hipoalbuminemie (< 35 g/l), hiperalfa2 - (> 10 g/l) si/sau
hipergammaglobulinemie (>20 g/l).
b) Anomalii ale hemogramei: hiperleucocitoz (12 x 109 elem/L) n special, cu
polinucleare (>70%), uneori limfopenie, eozinofilie i anemie hipocrom. Prezena
pancitopeniei cu reticulocitopenie sugereaz invadarea medular. BH se caracterizeaz
printr-un deficit cvasiconstant al imunitii mediate celular (negativarea IDR la
tuberculin, candidin, DNCB) precum i prin apariia unor boli prin autoimunizare
(anemie hemolitic, purpur trombocitopenic).
Testele funcionale hepatice, puncia-biopsie hepatic precum i biopsia
osteomedular (cu excepia stadiilor anatomoclinice II) se practic dac se bnuiete
metastazarea i semnific un prognostic sever (5-20% din cazuri).
Examene radiologice. Se practic radiografia toracic (fa i profil) i
tomografia mediastinal, limfografia pedioas bilateral i radiografia de cavum (n
formele cervicale nalte).
Echo-tomografia
hepatosplenic,
nlocuite
uneori
de
examenul
tomodensitometric sunt utile pentru diagnostic i evaluarea extinderii bolii, precum i
scintigrafia cu Galiu.
Diagnosticul de BH stabilit clinic trebuie confirmat prin examenul histopatologic
al materialului obinut prin biopsie ganglionar. Se evideniaz, alturi de o reacie
inflamatorie nespecific (infiltrat limfo-histio-plasmocitar, macrofage, celule epitelioide
i polinucleare), celulele Reed Sternberg, specifice bolii. Acestea sunt celule mari, cu un
nucleu voluminos, multisegmentat sau bilobat (aspect ,,n oglind), cu nucleoli mari,
rotunzi (nucleu n ,,ochi de bufni), cromatin neorganizat i citoplasm slab
colorat. Uneori sunt prezente celule Hodgkin nepatognomonice, asemntoare unui
imunoblast ,,distrofic sau unei celule reticulare anormale.
Histopatologic, BH se poate clasifica n 4 tipuri:
Tipul I: predominant limfocitar (numeroase limfocite i histiocite, rare celule
Reed Sternberg, absena sclerozei);
Tipul II: scleroz nodular (cu benzi largi de fibroz colagenic, separnd
nodulii de esut limfoid, celule Reed Sternberg puin numeroase i adesea aspecte
,,lacunare);
Tipul III: celularitate mixt (cu prezena de limfocite, histiocite, granulocite,
reticulocite anormale, celule Reed Sternberg i fibroz reticular difuz);
Tipul IV: depleie limfocitar (tip ,,reticular, cu numeroase celule anormale i
celule Reed Sternberg sau ,,fibroz difuz cu scleroz colagenic predominant).
Diagnosticul pozitiv al bolii i cel al tipului histologic trebuiesc completate n
expresia extinderii iniiate a acesteia, utilizndu-se stadializarea prin clasificarea Ann
Arbor.
a) Dup extindere (anatomic)
Stadiul I: afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau o singur localizare sau organ extralimfatic (IE);
Stadiul II: afectarea a dou sau mai multe regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a unui organ extralimfatic i a uneia sau a mai
multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E);
Stadiul III: afectarea regiunilor ganglionare de ambele pri ale diafragmului (III),
uneori i a splinei (III S) sau localizri extralimfatice (III E), sau ambele (III SE);
Stadiul IV: afectarea visceral, notndu-se cu simboluri specifice (H-ficat, O-os, Mmduv, D-tegument, s.a.).
b) Dup evoluie (clinico-biologic):
91
Absena (A) sau prezena (B) a cel puin unuia dintre semnele clinice: febr
(peste 38C cu durat de peste o sptmn), transpiraii nocturne sau scdere ponderal
(>10% n cursul ultimelor 6 luni);
Pe plan biologic, existena a cel puin dou (,,a), sau peste dou (,,b) anomalii,
dintre cele care urmeaz: hiperleucocitoz (>12 x 10 elemente/l) cu neutrofilie (>70%),
VSH >40 mm la o or, hiperfibrinemie (>5 g/l), hiposideremie (<70mg/100ml),
hiperalfa2- (>10g/l) i hiper-gammaglobulinemie (>20 g/l).
Diagnosticul diferenial ridic probleme chiar n rndul experilor, n
interpretarea examenului histopatologic (fiind nevoie uneori de studiul mai multor
ganglioni, cu prelevarea de numeroase cupe i amprente pentru gsirea celulelor Reed
Sternberg, la tipul I).
Din punct de vedere clinic se exclud:
92
93
94
Limfoamele histiocitare rmn rareori localizate n oase; M.O. este invadat n 50% din
cazuri. Cnd este prezent forma extensiv toracic sau abdominal, aproximativ 33%
din bolnavi dezvolt ascite chiloase sau reacii pleurale, datorit obstruciei limfatice..
Pierderea n greutate, febra i transpiraiile nocturne indic diseminarea bolii.
Anemia este prezent iniial la aproximativ 33% din bolnavi i ulterior se
instaleaz la cei mai muli. Ea poate fi cauzat de:
sngerri produse de complicaiile gastro-intestinale sau de trombocitopenie;
hemoliza datorat hipersplenismului sau anemiei hemolitice Coombs-pozitive;
infiltrarea M.O. de ctre limfom;
supresia medular dup iradiere sau chimioterapie.
La 20-40% din limfoamele limfocitare i la 10% din limfoamele histiocitare se
descrie o faz leucemic (citemizarea).
Hipo-gammaglobulinemia, datorat scderii progresive a produciei de
imunoglobuline, apare la 15% din bolnavi, predispunnd la infecii bacteriene severe.
La copii, LNH nu poate fi difereniat ca difuz histiocitar sau limfoblastic.
Limfoamele copilriei ridic probleme speciale (ex. cointeresarea tractului gastrointestinal), necesitnd o abordare terapeutic diferit fa de cele ale adultului. Tipul
limfoblastic reprezint o variant a LLA (tip T), deoarece amndou entitile au o
predilecie pentru cointeresarea MO, sngelui periferic, tegumentelor i SNC, iar
bolnavii prezint frecvent adenopatie mediastinal (sarcomul Sternberg) i au sindrom
de ven cav superioar. Limfoamele celulare sunt rar ntlnite la copil.
Diagnosticul LNH
LNH trebuie difereniate de boala Hodgkin, leucemia acut i cronic, metastazele
carcinomatoase, mononucleoza infecioas, TBC (n special TBC primar cu adenopatie
hilar i abdominal), precum i de alte cauze de limfadenopatie, incluznd
pseudolimfomul determinat de fenitoin.
Diagnosticul se suspicioneaz clinic i se precizeaz pe baza examenului
histologic al esutului biopsiat (extragere de ganglion cu capsul). Distrucia arhitecturii
ganglionului limfatic normal i invadarea capsulei i esutului grsos adiacent de ctre
celulele neoplazice caracteristice, constituie criteriile histologice uzuale.
Examenul imunologic al markerilor de suprafa pentru determinarea celulei de
origine va identifica subtipurile specifice i va permite stabilirea prognosticului i a
deciziilor terapeutice. Eliminarea diagnosticului de carcinom metastatic se realizeaz
prin demonstrarea prezenei antigenului comun leucocitar (ACL) CD45 de ctre imunoperoxidaz. Testul pentru ACL se poate realiza pe esuturi fixate, n timp ce majoritatea
testelor pentru markerii de suprafa necesit esut proaspt.
Stadializarea LNH. n momentul stabilirii diagnosticului, 90% din limfoamele
nodulare i 70% din cele difuze sunt diseminate. Procedurile pentru stadializarea clinic
sunt similare celor din boala Hodgkin, cu meniunea c laparotomia i splenectomia sunt
rareori necesare. Tomografia computerizat a abdomenului si pelvisului au nlocuit pe
scar larg limfangiografia. Stadializarea final este bazat mai mult pe datele clinice
dect n cazul bolii Hodgkin, n care studiul histopatologic este decisiv pentru deciziile
terapeutice. Infiltraia organelor este mai frecvent n LNH, M.O. i sngele periferic
putnd fi invadate. Biopsia M.O. pentru determinarea localizrilor medulare ar trebui
efectuat la toi bolnavii.
Tratament i prognostic
Histopatologia, stadiul bolii i (n unele cazuri) rezultatele testelor cu markeri de
suprafa, influeneaz rspunsul la tratament i prognosticul. Bolnavii cu limfoame cu
celule T au n general cel mai sever prognostic, dei rezultatele obinute prin terapia
actual tind s micoreze diferenele fa de cele cu celule B. Ali factori care ntunec
95
prognosticul sunt: starea general alterat; vrsta mai mare; nivelul LDH crescut; mase
tumorale mai mari de 10 cm n diametrul; mai mult de 2 localizri extraganglionare.
Tratamentul bolii la nceput (stadiile I i II). n limfoamele low-grade i
intermediate-grade, bolnavii prezint rareori boala localizat, dar cnd exist,
radioterapia regional ofer controlul pe termen lung i uneori vindecarea.
Supravieuirea medie este 5-7 ani. Bolnavii cu limfoame cu prognostic intermediar au o
supravieuire medie ntre 2 i 5 ani, iar cei cu limfoame cu prognostic nefavorabil sau cei
netratai decedeaz n 6-12 luni.
Tratamentul bolii avansate (stadiile III i IV)
- Pentru bolnavii cu limfoame low-grade tratamentul variaz considerabil. Se pot utiliza de la caz la caz diferite conduite terapeutice, n funcie de evoluia de la o zi la alta
(folosirea unui singur agent alkilant, sau a 2-3 medicamente). Interferonul i ali
modulatori ai rspunsului biologic pot fi beneficii n unele cazuri. Dei supravieuirea
poate fi prelungit, rata vindecrii este n general mai mic de 20-25% din cazuri
(prognoza pe termen lung este nefavorabil).
- La bolnavii cu limfoame cu risc intermediar, combinaiile de ciclofosfamid, vincristin, prednison, cu sau fr adriamicin (COP, CVP, CHOP, C-MOPP) asigur
regresia complet a bolii la 50-70% din bolnavi. Numai 20-30% sunt vindecai, de obicei
aprnd recderi tardive.
- Bolnavii cu limfoame cu prognostic nefavorabil histologic (difuze histiocitar sau cu
celule mari), de obicei prezint o cretere tumoral rapid (high-grade). Cu toate acestea,
programele intense cu chimioterapice combinate au inversat dramatic denumirea de
,,nefavorabil n ,,favorabil. Folosirea de protocoale cu 4-5 i 6 medicamente cu
acronimele: BACOP, CHOP-Bleo, m-BACOD, COMLA, Pro MACE-MOPP, Pro
MACE-Cyta BOM, COP-BLAM, MACOP-B, care folosesc medicamentele menionate
(i altele precum: bleomicina, methotrexat cu leucovorin, citarabina, procarbazina) a
asigurat rate ale remisiunii complete de 50-75%, cu aproximativ 40-60% din bolnavii
vindecai. Protocoale mai recente includ cisplatin, epipodophylotoxin (VP-16) si doze
mari de citarabin.
Studiile actuale se concentreaz asupra bolnavilor cu recderi dup utilizarea
protocoalelor standard, cu tehnici mbuntite pentru prezervarea MO i cu anticorpi
monoclonali specifici pentru celulele limfomului. Astfel, MO autolog (de la bolnav)
sau cea alogenic (de la donor HLA compatibil) poate fi epurat de celulele tumorale i
pstrat pentru reintroducere dup chimioterapia cu doze mari i radioterapia ntregului
organism (destinat eradicrii limfoamelor recurente). Bolnavii cu limfoame
limfoblastice cu celule T sunt tratai similar celor cu leucemie acut cu celule T, cu
protocoale intensive medicamentoase, inclusiv tratamentul profilactic al SNC.
Rezultatele sunt ncurajatoare, cu o rat a vindecrii estimat la aproximativ 50%.
96
(insect) sau al unui agent infecios. Exist o legtur strns cu virusul Epstein-Barr, ca
i n cazul mononucleozei infecioase.
Semne i simptome. LB apare la toate vrstele, dar este rar la adult, fiind comun
copiilor i adulilor tineri, mai ales de sex masculin. Cei mai muli bolnavi prezint mase
tumorale mari abdominale datorit interesrii intestinelor sau spaiului retroperitoneal.
Alte semne la prezentare sunt adenopatia sau masele dureroase mandibulare (mai ales la
bolnavii africani), sau anemia datorat metastazrii n M.O. n absena tratamentului
boala este rapid progresiv.
Diagnostic. Biopsia ganglionilor limfatici sau a altor esuturi evideniaz
nlocuirea difuz a structurii normale cu celule neclivate de mrime mic pn la
intermediar, cu un raport crescut nucleul citoplasm i un indice mitotic crescut.
Nucleii sunt imaturi i conin nucleoli proemineni, iar citoplasma este bazofil, cu multiple vacuole. La examenul microscopic, la o mrire uoar, apare n toate cazurile un
pattern de ,,cer senin, datorit prezenei n fundal a histiocitelor fagocitare reactive.
Studiile imunologice arat prezena markerilor superficiali ai celulelor B (de obicei IgM,
fie lanul uor, fie k), iar studiile citogenetice evideniaz t (8:14) sau, mai rar, t (8:12) i
t (8:22).
Stadializare i tratament
Stadiile A si B indic localizri singulare sau multiple extraabdominale. Stadiul
C definete boala intraabdominal, incluznd rinichii i gonadele. Stadiul D este similar
stadiului C, dar cu asocierea interesrii extraabdominale, incluznd M.O. sau S.N.C.
Prognosticul poate fi mbuntit dac se poate practica rezecia tumorii
abdominale.
Chimioterapia intens intermitent (doze mari de ciclofosfamid combinat cu
methotrexat, vincristin si deseori adriamicin sau citarabin) asigur supravieuirea
asimptomatic pe termen lung la 70-80% din bolnavii n stadiile A sau B i la 30-40%
dintre cei n stadiile C i D ale bolii. n studiu se afl tratamentele cu doze crescute de
chimioterapice asociate cu transplantul de MO.
HISTIOCITOZA X
(reticuloendotelioza, histiocitoza cu celule Langerhans)
97
postulat c HX pare s se datoreze unei reacii imune atipice sau unui mecanism
autoimun, stimulul declanator rmnnd necunoscut.
Fiziopatologie. Mecanismele fiziopatologice ale HX constau n proliferarea
necontrolat a histiocitelor i infiltrarea diferitelor organe i esuturi, interfernd
funcionalitatea lor. Infiltrarea M.O. se ntlnete la 20-25% din bolnavi, cu apariia
insuficienei medulare, pariale sau totale.
Tot prin mecanism infiltrativ se pot produce insuficiena respiratorie, hepatic,
renal etc. Infiltrarea histiocitar din hipofiz i deformrile sau chiar distrugerile eii
turceti condiioneaz instalarea diabetului insipid. Histiocitele patologice i intensific
unele funcii ca spre exemplu, capacitatea fagocitar fa de unele elemente sanguine sau
producerea de substane pirogene. Histiocitele patologice proliferante i denumite
histiocite Langerhans reprezint anomalia de baz a HX. Celula Langerhans se
deosebete de celelalte histiocite prin prezena granulei Langerhans (corpusculul
Birbeck), organit celular de form tubular, cu o dilataie terminal, ceea ce-i confer
aspectul de rachet de tenis. Aspectul histopatologic al leziunilor din HX este acela de
proliferare histiocitar (plaje de histiocite), uneori formnd celule gigante multinucleate.
Reacia granulomatoas (aglomerare de eozinofile, limfocite, plasmocite,
neutrofile) este al doilea element histopatologic ce caracterizeaz HX.
n evoluie se formeaz i histiocite cu aspect xantomatos, prin fagocitarea
incluziilor de natur lipidic i a histiocitelor degenerate i necrobiotice. O predominan
a macrofagelor i a celulelor spumoase semnific tendina de cronicizare a leziunilor.
Diagnosticul de HX se bazeaz pe criterii strict definite de Histiocyte Society Writing
Group -1987- citat de prof. Valeriu Popescu:
analiza histologic convenional ce stabilete diagnosticul prezumtiv i care
evideniaz proliferarea histiocitar, celulele fiind de talie mare cu nucleu neregulat, cu
cromatin fin, reticulat, fr nici un semn de malignitate;
evidenierea a cel puin 2 elemente din urmtoarele: reacia pozitiv la
ATPaz, proteina S-100, manozidaza, ce vin s completeze diagnosticul de HX.
Diagnosticul de certitudine se face prin evidenierea granulelor Langerhans
(corpusculi Birbeck) la microscopul electronic i/sau demonstrarea determinanilor
antigenici T6 (CD1) la suprafaa celulelor lezate.
GRANULOMUL EOZINOFIL (Histiocitoza X localizat)
Granulomul eozinofil reprezint cea mai frecvent form de manifestare a HX,
aprnd n copilrie i la adultul tnr, dar putnd fi observat i la celelalte vrste.
Boala nu are predominan fa de sex i a fost evideniat mai frecvent la albi.
Localizarea osoas este cea mai frecvent (granulomul eozinofil al osului), dar pot apare
i localizri viscerale (granulomul eozinofil visceral: pulmonar, ganglionar, hepatic,
bucodentar, ocular, genitoanal etc.).
Localizrile osoase. Oasele craniului (calota, orbitele, mastoida, maxilarele) sunt
cel mai frecvent interesate, apoi coastele, oasele bazinului si oasele lungi (femurul si
radiusul). De obicei leziunile osoase sunt unice, dar se pot asocia cu leziuni i la alte
organe.
Simptomatologia clinic este redus. Bolnavul este de obicei afebril, pe lng o
stare general modificat. Nu se constat modificri ale constantelor biologice sanguine.
Uneori VSH este moderat mrit. Consultul medical este solicitat cu ocazia apariiei
unei dureri localizate, exacerbat la micri, mai frecvent n regiunile epifizare. Osul
atins prezint n evoluie tumefiere i senzaie de pseudofluctuen, iar esuturile moi
adiacente sunt infiltrate. Cnd este afectat osul temporal, bolnavul poate prezenta otit
cronic i/sau semnele unei paralizii de nerv facial periferic. Deplasarea dinilor, durerile
98
99
Boala Hand-Schller-Christian este rar, incidena maxim fiind ntre 2-6 ani,
mai rar la adultul tnr. Aceast boal ocup un loc intermediar n privina gravitii
ntre granulomul eozinofil i boala Abt-Letterer-Siwe.
Tabloul clinic este dominat de leziunile osoase i viscerale, pe lng prezena
subfebrilitilor i cointeresarea strii generale. Leziunile osoase au predilecie pentru
craniu, iar cele viscerale pentru plmni, ureche i tegumente. Leziunile craniului
realizeaz aspectul de ,,hart geografic, iar faciesul se poate deforma prin interesarea
oaselor orbitei i maxilarelor.
Exoftalmia produs de tumorile retroorbitare dau feei un aspect grotesc, cu
plasarea globilor oculari n planuri diferite. Infiltraiile tumorale din regiunea talamohipofizar determin apariia diabetului insipid cu poliurie i polidipsie. aua turceasc
poate fi distrus. Otoreea cronic , frecvent bilateral, este rezultatul invaziei directe a
mastoidei i strii temporalului.
La nivelul oaselor lungi, leziunile se produc n regiunile epifizare. Leziunile
cutanate sunt similare celor din forma acut a HX, dar apar pe suprafee mult mai
restrnse. Leziunile pulmonare produc dispnee, cianoz, infiltraii pulmonare interstiiale
vizibile radiologic i realizeaz, n evoluie, o insuficien respiratorie de bloc alveolocapilar. Uneori sunt nsoite de colecii pleurale i pneumotorax spontan, recidivant. Mai
pot fi interesate i alte organe, ca ficatul, splina, ganglionii, aprnd inconstant o
adenohepatosplenomegalie. Infiltrarea M.O. determin instalarea insuficienei medulare,
cu pancitopenie periferic.
BOALA ABT-LETTERER-SIWE
Este cea mai grav form a HX, aprnd n special la copiii sub 3 ani. Evolueaz
cu manifestrile unei boli infecioase acute, cu alterarea strii generale, febr, dificulti
respiratorii i scdere ponderal, semnificnd diseminarea leziunilor, cu afectarea unui
numr important de aparate i sisteme. Sunt caracteristice urmtoarele semne i
simptome: hepatosplenomegalie cu predominana splenomegaliei i poliadenopatiei,
care uneori poate domina tabloul clinic; icter, ascit i hipertensiune portal; leziuni
cutanate maculopapuloscuamoase, localizate n special pe torace, uneori purpur, fiind
practic constante. Pot interesa pavilionul urechii, faa, abdomenul i membrele;
pneumopatie cu imagine radiologic micronodular; poate atrage atenia prin dispnee de
efort, tuse iritativ, dureri toracice difuze, n evoluie instalndu-se insuficiena
respiratorie cronic; otita, otomastoidita; sunt practic constante (dureri osoase, tumefacii
localizate); anemie, granulocitopenie i trombocitopenie, ca reflex al instalrii
insuficienei medulare.
Diagnosticul este suspicionat clinic i stabilit histologic, prin evidenierea
hiperplaziei celulelor reticulare, cu caracter malign i tendina la nlocuirea esutului
normal, prezena eozinofilelor fiind excepional.
Evoluia HX depinde de forma de boal i de vrsta de apariie a acesteia,
semnalndu-se mari variaii, chiar n cadrul aceleiai forme. Granulomul eozinofil
localizat poate evolua spontan spre vindecare, dup cum poate trena i/sau se poate
transforma ntr-o form generalizat i acut, de tip Abt-Letterer-Siwe.
Vrsta bolnavului este un element important pentru prognostic. Un granulom eozinofil
solitar, aprut n primii 2 ani de via, este aproape totdeauna prima manifestare a unei
boli diseminate. Dac leziunea osoas debuteaz dup vrsta de 4-5 ani, sunt multe
anse ca s rmn localizat i exclusiv osoas. Prognosticul formei acute rmne grav,
el fiind ntunecat de riscul evoluiei spre fibroz pulmonar i/sau spre fibroza hepatic,
cu instalarea hipertensiunii portale. Evoluia bolii Abt-Letterer-Siwe este n pusee
succesive, iar n final spre deces.
100
Diagnosticul diferenial al HX
Granulomul eozinofil cu localizare osoas trebuie difereniat de: tumori osoase
maligne primare, metastaze carcinomatoase, mielom multiplu, tumoare cu mieloplaxe,
sarcom Ewing.
Determinrile ganglionare se vor diferenia de adenopatii cronice nespecifice,
adenopatii localizate de natur parazitar i micotic, de tuberculoz ganglionar i
adenitele cervicale cu microbacterii atipice, de boala Hodgkin, reticulosarcom i
limfosarcom. Tuberculoza ganglionilor latero-cervicali prezint, la puncia ganglionar,
celule de tip histiocitar, elemente evideniate i n sngele periferic; de aceea, pentru
diagnosticul diferenial este strict necesar un studiu histologic. Determinrile pulmonare
se pot confunda cu tuberculoza miliar sau micronodular, sarcoidoza, granulomul
Wegener, limfoame maligne, metastaze pulmonare, pneumopatii interstiiale, alveolitele
alergice extrinseci, hemosideroza. Exoftalmia din boala Hand-Schuller-Christian va
trebui difereniat de clorom, iar diabetul insipid din aceeai afeciune, de cel din
craniofaringiom, pinealom, xantomatoza infundibulo-tuberian apoi, de cel din
metastaze, leucemii, boala Hodgkin, sarcoidoza, meningita tuberculoas, traumatisme
craniene cu fracturi bazilare, de forme idiopatice i ereditare i de sindromul LaurenceMoon-Bardet-Biedl. HX cu infiltraie medular i descrcare histiocitar n sngele
periferic trebuie difereniat de leucemia monocitar acut, precum i de leucemiile
acute cu celule nedifereniate. Granuloamele cu localizare digestiv vor fi deosebite de
granuloamele de origine parazitar (larvele de Anisa-Kis, paraziii scrumbiei,
Anchiolstoma, Ascaris). Diagnosticul diferenial cu boala Niemann-Pick se face citochimic prin coloraia PAS a celulelor spumoase, care este pozitiv, iar de celulele
Gaucher din boala cu acelai nume, prin lipsa aspectului lamelar al citoplasmei.
Tratamentul HX este n general asemntor cu cel al leucemiior i limfoamelor.
La granulomul eozinofil al osului se indic exereza (chiuretajul leziunii) i/sau
radioterapia, fiind suficient o doz de 600 R pe cur, repartizat n trei edine.
Radioterapia mai este indicat ca tratament paleativ, n formele severe. n formele acute
i generalizate, se poate ncerca un tratament citostatic cu prednison, vincristin, sulfat
de vinblastin. Modul de administrare i dozele sunt asemntoare cu cele din
limfoamele maligne. Corticoterapia este indicat n special n formele cu febr, manifestant cutanate, pulmonare i hemoragice. Anemia se va corecta cu snge i/sau mas
eritrocitar. Vitaminoterapia i diversele simptomatice vor fi apreciate de la caz la caz.
n ultimii ani au fost studiate i alte modaliti terapeutice: interferonul alfa, ciclosporina
i grefa de mduv osoas.
Interferonul alfa a fost utilizat plecnd de la patogenia presupus imun a HX i ar
aciona prin creterea activitii citotoxice a celulelor NK, cu distrugerea celulelor
Langerhans.
Grefa de MO se recomand n formele severe de HX, n cazul absenei
rspunsului la tratamentul citostatic. Ciclosporina poate preveni reacia grefei contra
gazd.
101