Popa Melisa

Anul I, grupa B

Meningita
Meningita este o inflamaie a membranelor de protecie care nvelesc creierul i mduva
spinrii, cunoscute sub denumirea colectiv de meninge. Inflamaia poate fi provocat de
infecia cu virusuri, bacterii sau alte microorganisme, sau, n cazuri mai rare, de anumite
medicamente. Meningita poate fi letal din cauza proximitii inflamaiei fa de creier i
mduva spinrii; prin urmare, afeciunea este clasificat drept urgen medical.
Cele mai frecvente simptome ale meningitei includ: durere de cap i redoare
(nepenirea cefei) asociate cu febr, confuzie sau nivel sczut de contien, vrsturi i
intoleran la lumin (fotofobie) sau zgomot (fonofobie). De regul, copiii prezint numai
simptome nespecifice, cum sunt iritabilitatea i somnolena. Prezena unei erupii cutanate
poate indica o anumit cauz a meningitei; de exemplu, meningita cauzat de meningococ
poate fi nsoit de o erupie cutanat caracteristic.
Diagnosticul de meningit este stabilit sau exclus n urma efecturii unei puncii
lombare. Procedura const n introducerea unui ac n coloana vertebral n scopul prelevrii
unei mostre de lichid cefalorahidian (LCR) care nconjoar creierul i mduva spinrii.
Analiza LCR se efectueaz n cadrul unui laborator medical. Tratamentul primar n cazul
meningitei acute const n administrarea imediat de antibiotice i, n unele cazuri, de
medicamente antivirale. De asemenea, se pot administra corticosteroizi pentru a mpiedica
eventualele complicaii n urma inflamaiei excesive. Meningita poate determina consecine
de durat, cum sunt pierderea auzului, epilepsie, hidrocefalie i deficiene cognitive, ndeosebi
dac nu este tratat prompt. Unele forme de meningit (cum sunt cele asociate infeciei cu
meningococ, Haemophilus influenzae tip B, pneumococ sau cu virusul oreionului) pot fi
prevenite prin imunizare.

Semne i simptome
Caracteristici clinice
Caz de meningit manifestat prin redoare, epidemia de meningit din Texas din anul
19111912.
n cazul adulilor, cel mai frecvent simptom de meningit este durerea de cap sever,
care se produce n aproape 90% din cazurile de meningit bacterian, urmat de rigiditatea
cervical (incapacitatea de a nclina capul nainte din cauza nepenirii muchilor cefei i a
tensiunii musculare sporite). n general, prezena concomitent a urmtoarelor trei semne este
specific bolii: rigiditate cervical, febr subit i stare mintal alterat; totui, cele trei semne
nu se manifest mpreun dect n 4446% din cazurile de meningit bacterian. Dac
niciunul dintre cele trei semne nu este prezent, probabilitatea de meningit este extrem de
redus. Alte semne asociate frecvent meningitei includ fotofobia (intolerana la lumin
puternic) i fonofobia (intolerana la zgomot puternic). Adesea, copiii mici nu prezint
1

Popa Melisa
Anul I, grupa B
simptomele menionate mai sus, ci doar o stare de iritabilitate, nsoit de o stare general
deteriorat. Fontanela (moalele capului) se poate inflama n cazul nou-nscuilor cu vrsta sub
6 luni. Alte simptome care deosebesc meningita de alte boli mai puin grave n cazul copiilor
sunt: durere la nivelul membrelor inferioare, extremitile reci i anomalii ale culorii pielii.
Rigiditatea cervical se manifest n 70% din cazurile de meningit bacterian n rndul
adulilor. Alte semne ale meningismului includ prezena semnului Kernig sau a semnului
Brudzinski. Pentru depistarea semnului Kernig, pacientul trebuie s se afle n decubit, cu
coapsele i genunchii ndoii la 90 de grade. n cazul persoanelor cu semn Kernig pozitiv,
durerea limiteaz extensia pasiv a genunchilor. Semnul Brudzinski pozitiv const n flectarea
cefei care produce flexia involuntar a coapselor i genunchilor. Dei semnul Kernig i
semnul Brudzinski sunt utilizate frecvent pentru stabilirea diagnosticului de meningit,
sensibilitatea acestor teste este limitat. Totui, acestea au o specificitate ridicat n cazul
meningitei, manifestndu-se rareori n alte boli. Un alt test, de accentuare a durerii de cap prin
micare brusc, ajut la stabilirea diagnosticului de meningit n cazul persoanelor cu febr i
cefalee. Pacientului i se cere s i roteasc rapid capul pe plan orizontal; dac micarea nu
accentueaz durerea de cap, probabilitatea ca acesta s sufere de meningit este sczut.
Meningita provocat de bacteria Neisseria meningitidis (cunoscut sub denumirea de
meningit meningococic) poate fi deosebit de alte forme de meningit prin faptul c poate
debuta cu purpur, cu evoluie rapid. Purpura este o erupie de pete roii, mici, neregulate,
hemoragice (peteii) n zona toracelui, pe membrele inferioare, membranele mucoase,
conjunctiv i (ocazional) pe palme sau pe tlpi. Leziunile nu i schimb culoarea, roeaa
nedisprnd prin apsare cu degetul sau cu un pahar din sticl. Dei purpura nu este neaprat
prezent n cazul meningitei meningococice, simptomul este caracteristic acestei boli; totui,
poate aprea n cazul meningitei provocate de alte bacterii. Alte simptome care pot oferi
indicii privind cauza meningitei sunt cele care nsoesc boala mn-gur-picior i herpesul
genital, ambele afeciuni fiind asociate cu diverse forme de meningit viral.
Complicaii n faza iniial
Charlotte Cleverley-Bisman a suferit n copilria timpurie de meningit meningococic
sever; n cazul ei, leziunile de purpur au evoluat pn la cangren, necesitnd amputarea
tuturor membrelor. Fetia a supravieuit, devenind cazul emblematic ntr-o campanie de
vaccinare mpotriva meningitei n Noua Zeeland.
n faza iniial a bolii pot aprea i alte probleme care pot necesita tratamente specifice
i care, n unele cazuri, pot indica o gravitate mai mare a bolii sau un prognostic mai pesimist.
Infecia poate declana o stare septic, sindromul de rspuns inflamator sistemic sau scderea
tensiunii arteriale, accelerarea ritmului cardiac, temperatur corporal ridicat sau neobinuit
de sczut i accelerarea ritmului respiraiei. n faza de nceput a bolii se poate produce o
scdere puternic a tensiunii arteriale, ndeosebi, dar nu exclusiv n cazul meningitei
meningococice; aceasta poate determina irigarea insuficient a altor organe. Coagularea
intravascular diseminat, activarea excesiv a coagulrii, poate obstruciona fluxul sangvin
ctre organe, crescnd n mod paradoxal riscul de hemoragie. n cazul meningitei
2

Popa Melisa
Anul I, grupa B
meningococice se poate produce cangrenarea membrelor. Infeciile cu meningococ i
pneumococ severe pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinnd
sindromul Waterhouse-Friderichsen, care este adesea letal.
esutul cerebral se poate inflama, presiunea din interiorul craniului poate crete, iar
inflamarea creierului poate provoca hernierea acestuia la baza craniului. Acest fapt se
caracterizeaz prin scderea nivelului de contien, pierderea reflexului pupilar fotomotor i
adoptarea unei posturi anormale. De asemenea, inflamarea esutului cerebral poate
obstruciona fluxul normal de lichid cefalorahidian n zona creierului (hidrocefalie).
Convulsiile pot aprea din diverse motive; n cazul copiilor, convulsiile sunt frecvente n
fazele de nceput ale meningitei (n 30% din cazuri), fr a indica neaprat cauza bolii.
Convulsiile pot fi rezultatul presiunii ridicate i inflamrii esutului cerebral. Convulsiile
focale (convulsii care implic un membru sau o parte a corpului), convulsiile persistente, cele
cu manifestare trzie i cele dificil de controlat cu medicamente indic un prognostic pe
termen lung mai rezervat.
Inflamarea meningelui poate provoca anomalii ale nervilor cranieni, un grup de nervi cu
originea n trunchiul cerebral care asigur inervaia capului i a gtului i care controleaz,
printre altele, motilitatea ocular, muchii feei i auzul. Simptomele vizuale i pierderea
auzului pot persista dup ncheierea unui episod de meningit. Inflamarea creierului
(encefalit) sau a vaselor de snge din creier (vasculit cerebral), precum i formarea de
cheaguri de snge n vene (tromboz venoas cerebral), pot provoca stri de slbiciune,
pierderea sensibilitii sau anomalii ale micrilor sau funciilor prilor corpului inervate de
nervii care i au rdcina n zona afectat a creierului.
Cauze
De obicei, meningita este cauzat de o infecie cu microorganisme. Majoritatea
infeciilor se datoreaz virusilor, urmate cel mai frecvent de infeciile cu bacterii, fungi i
protozoare. De asemenea, poate fi provocat de diverse cauze neinfecioase. Termenul
meningit aseptic se refer la cazurile de meningit n care nu se poate demonstra infecia
bacterian. Acest tip de meningit este de obicei provocat de virusuri, dar poate aprea i din
cauza unor infecii bacteriene care au fost deja tratate parial, cnd bacteriile dispar din
meninge, sau agenii patogeni infecteaz un spaiu adiacent meningelui (de exemplu sinuzit).
Endocardita (o infecie a valvelor cardiace cu difuzia unor mici grupuri de bacterii n
circulaia sanguin) poate provoca meningit aseptic. Meningita aseptic poate fi, de
asemenea, rezultatul infeciei cu spirochete, un tip de bacterii care includ Treponema pallidum
(cauza sifilisului) i Borrelia burgdorferi (cunoscut prin faptul c provoac boala Lyme).
Meningita poate fi ntlnit n malaria cerebral (malarie care infecteaz creierul) sau
meningita amibian, o meningit produs de infecia cu amibe precumNaegleria fowleri,
contractat din surse de ap dulce.

Popa Melisa
Anul I, grupa B
Meningita neinfecioas. Meningita poate aprea ca rezultat al mai multor cauze
neinfecioase: rspndirea cancerului la meninge (meningita malign sau neoplazic) i
anumite medicamente (n principal medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, antibiotice i
imunoglobuline intravenoase). De asemenea, poate fi provocat de mai multe afeciuni
inflamatorii, cum sunt sarcoidoza(denumit n acest caz neurosarcoidoz), tulburri ale
esutului conjunctiv, cum este lupusul eritematos sistemic i unele forme de vasculit
(tulburri inflamatorii ale peretelui vasului de snge), cum este boala Behet. Chisturile
epidermoide i chisturile dermoide pot provoca meningit prin eliberarea unui material cu
aciune iritant la nivelul spaiului subarahnoidian. Meningita Mollaret este un sindrom de
episoade recurente de meningit aseptic; se consider c este provocat de virusul herpes
simplex de tip 2. Rareori, migrena poate provoca meningit, dar acest diagnostic este stabilit
de obicei numai dup ce au fost eliminate alte cauze.
Mecanism. Meningele este format din trei membrane care, mpreun cu lichidul
cefalorahidian, cuprind i protejeaz creierul i mduva spinrii (sistemul nervos central). Pia
mater este o membran impermeabil foarte delicat, care ader ferm la suprafaa creierului,
urmnd toate contururile minore. Membrana arahnoid (denumit astfel datorit aspectului
asemntor unei pnze de pianjen) este un sac care ader strns de partea superioar a
membranei pia mater. Spaiul subarahnoidian separ membranele arahnoid i pia mater i
este umplut cu lichidul cefalorahidian. Membrana cea mai extern, dura mater, este o
membran groas, durabil, fixat de arahnoid i de craniu.
n meningita bacterian, bacteriile ajung la nivelul meningelui prin una din dou ci
principale: fie prin circulaia sanguin, fie prin contactul direct dintre meninge i cavitatea
nazal sau piele. n majoritatea cazurilor, meningita este urmarea invaziei circulaiei sanguine
de ctre microorganisme care triesc pe suprafeele mucoase cum este cavitatea nazal.
Deseori, aceasta este la rndul ei precedat de infecii virale care distrug bariera reprezentat
de suprafeele mucoase n mod normal. Odat ce bacteriile au ptruns n circulaia sanguin,
acestea ptrund n spaiul subarahnoidian n locuri n care bariera hematoencefalic este
vulnerabil, cum este plexul coroidian. Meningita apare la 25% dintre nou-nscuii cu infecii
sanguine provocate de streptococii de grup B; acest fenomen este mai puin frecvent la aduli.
Contaminarea direct a lichidului cefalorahidian poate fi cauzat de dispozitive permanente
implantate la nivelul encefalului, fracturi cerebrale, sau infecii ale nazofaringelui sau
sinusurilor nazale, care au format un tract cu spaiul subarahnoidian (vezi mai sus); ocazional,
pot fi identificate defecte congenitale ale dura mater.
Inflamaia masiv care apare n spaiul subarahnoidian n timpul meningitei nu este
rezultatul direct al infeciei bacteriene ci, mai curnd, poate fi larg atribuit rspunsului
sistemului imunitar la ptrunderea bacteriilor n sistemul nervos central. Cnd componentele
membranei celulare bacteriene sunt identificate de ctre celulele imune ale creierului
(astrocite i microglii), acestea rspund prin eliberarea unor cantiti mari de citochine,
mediatori asemntori hormonilor, care recruteaz alte celule imune i stimuleaz alte esuturi
care particip la rspunsul imun. Bariera hematoencefalic devine mai permeabil, ducnd la
edem cerebral "vasogenic" (umflare a creierului din cauza scurgerii de lichid de la nivelul
4

Popa Melisa
Anul I, grupa B
vaselor sanguine). n LCR ptrunde un numr mare de globule albe sanguine, provocnd
inflamaia meningelor i ducnd la "edem interstiial" (umflare din cauza prezenei lichidului
intercelular). n plus, apare o inflamaie a pereilor vaselor sanguine (vasculit cerebral), ceea
ce duce la scderea fluxului sanguin i apariia celui de-al treilea tip de edem, "edem
citotoxic". Toate cele trei forme de edem cerebral duc la creterea tensiunii intracraniene;
mpreun cu scderea tensiunii arteriale, deseori ntlnit n infecie acut (din punct de
vedere medical), acest lucru nseamn c sngele prezint dificulti mai mari de a ptrunde n
creier i, n consecin, celulele cerebrale sunt lipsite de oxigen i sufer procesul de apoptoz
(moarte celular moarte celular programat automat).
Este recunoscut faptul c administrarea de antibiotice poate agrava iniial procesul
descris mai sus, prin creterea volumului de produse ale membranelor celulare bacteriene
eliberate prin distrugerea bacteriilor. Anumite tratamente, cum ar fi utilizarea de
corticosteroizi, au scopul de a atenua rspunsul sistemului imunitar la acest fenomen.
Diagnostic
Analize de snge i imagistic. n cazurile suspectate de meningit, se efectueaz
analize de snge pentru markerii inflamatori (de exemplu proteina C reactiv, hemograma
complet), precum i hemoculturi.
Cel mai important test prin care se identific sau se exclude meningita este analiza
lichidului cefalorahidian prin puncie lombar (puncie spinal). Totui, puncia lombar este
contraindicat dac n creier este prezent o mas (tumoare sau abces) sau dac presiunea
intracranian este ridicat, deoarece poate duce la hernie cerebral. Dac pacientul prezint
risc de prezen a unei mase sau de presiune intracranian ridicat (leziune cranian recent,
antecedente cunoscute ale sistemului imunitar, localizarea semnelor neurologice sau presiunea
intracranian crescut confirmat la examinare), se recomand ca nainte de puncia lombar
s se efectueze un examen prin CT sau IRM. Aceast situaie se ntlnete n 45% din toate
cazurile la aduli. Dac este nevoie de CT sau IRM nainte de puncia lombar, sau dac
puncia lombar se dovedete a fi dificil, ghidurile profesionale recomand administrarea
prealabil de antibiotice pentru a preveni ntrzierea tratamentului, mai ales dac acesta poate
dura mai mult de 30 de minute. Frecvent, CT sau IRM se efectueaz mai trziu, pentru a
evalua complicaiile meningitei.
n formele severe de meningit, poate fi important monitorizarea electroliilor serici;
de exemplu, hiponatremia apare frecvent n meningita bacterian, din cauza unei combinaii
de factori, printre care deshidratarea, secreia inadecvat a hormonului antidiuretic sau
administrarea intravenoas de fluide excesiv de agresiv.
Puncia lombar
Coloraia gram a meningococilor dintr-o cultur arat bacterii Gram-negative (roz),
adesea n perechi.

Popa Melisa
Anul I, grupa B
Puncia lombar se efectueaz astfel: pacientul adopt poziia corect, de obicei
ghemuit pe o parte la orizontal; se aplic un anestezic local i se introduce un ac n sacul
dural (care nconjoar mduva spinrii) pentru a colecta lichidul cefalorahidian (LCR). Dup
realizarea acestei operaiuni, se msoar presiunea de deschidere a LCR, cu ajutorul unui
manometru. Valorile normale ale presiunii sunt cuprinse ntre 6 ;i 18 cm ap (cmH2O); n
meningita bacterian, presiunea este de obicei crescut. n meningita criptococic, presiunea
intracranian este semnificativ crescut. Aspectul iniial al lichidului poate indica natura
infeciei: LCR tulbure indic un coninut crescut de proteine, celule sanguine albe i roii
i/sau bacterii, i prin urmare poate sugera o meningit bacterian.
Proba de LCR este examinat pentru a se decela prezena i tipurile de leucocite,
hematii, coninutul de proteine i glicorahia. Coloraia Gram a probei poate demonstra
prezena bacteriilor n meningita bacterian, ns absena bacteriilor nu exclude meningita
bacterian, deoarece bacteriile sunt prezente n doar 60% din cazuri; aceast cifr scade cu
nc 20% dac s-au administrat antibiotice nainte de efectuarea punciei. De asemenea,
coloraia Gram prezint mai puin valoare diagnostic n cazul anumitor infecii, cum ar fi
listerioza. Cultura microbiologic a probei are sensibilitate mai mare (identific organismul
7085% din cazuri), ns pn la apariia rezultatelor este nevoie de un interval de timp de
pn la 48 de ore. Tipul de celule albe care predomin (vezi tabelul) indic dac meningita
este bacterian (caz n care predomin neutrofilele) sau viral (caz n care de obicei
predomin limfocitele), dei n stadiile incipiente ale bolii acest fapt nu constituie ntotdeauna
un indiciu relevant. Mai puin frecvent predomin eozinofilele, ceea ce sugereaz c boala
este provocat de parazii sau fungi, printre altele.
n mod normal, concentraia de glucoz din LCR (glicorahia) depete 40% din
valoarea glicemiei. n meningita bacterian, valoarea este de obicei mai sczut; prin urmare,
valoarea glucozei din LCR se mparte la glicemie (raportul dintre concentraia glucozei din
LCR i concentraia seric a glucozei). Un raport 0,4 indic meningita bacterian; la nounscui, valoarea normal a glucozei din LCR este mai ridicat, prin urmare un raport mai mic
de 0,6 (60%) este considerat anormal. Valorile crescute ale acidului lactic n LCR indic o
probabilitate crescut de prezen a meningitei bacteriene, la fel i valorile ridicate ale
leucogramei. Dac valoarea acidului lactic este sub 35 mg/dl iar persoanei nu i s-au
administrat antibiotice n prealabil, acest fapt poate exclude meningita bacterian.
Diverse alte teste specializate pot fi utilizate pentru a distinge ntre diverse tipuri de
meningit. Un test de aglutinare cu latex poate fi pozitiv n meningita provocat de
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli
i streptococii de grup B; utilizarea de rutin acestui test nu este ncurajat, deoarece impune
modificarea tratamentului numai n cazuri rare, ns poate fi utilizat dac alte teste nu au
valoare diagnostic. Similar, testul cu lizat de Limulus poate fi pozitiv n meningita provocat
de bacterii Gram-negative, ns are utilitate sczut, cu excepia cazului n care prin alte teste
nu s-a putut stabili un diagnostic. Reacia de polimerizare n lan (PCR) este o tehnic prin
care se amplific urmele de ADN bacterian, pentru a detecta prezena ADN-ului bacterian sau
viral n lichidul cefalorahidian; este un test de nalt sensibilitate i specificitate, fiind
6

Popa Melisa
Anul I, grupa B
suficiente cantiti infime din ADN-ul agentului patogen. Poate identifica bacteriile n
meningita bacterian i poate contribui la distingerea diverselor cauze ale meningitei virale
(enterovirus, virusul herpes simplex 2 i virusul urlian la cei care nu au fost vaccinai
mpotriva acestuia). Serologia (identificarea anticorpilor specifici mpotriva anumitor
virusuri) poate fi util n meningita viral. Dac se suspecteaz meningita tuberculoas, proba
este prelucrat prin coloraie Ziehl-Neelsen, care are sensibilitate sczut, i cultur, care are o
durat de prelucrare ndelungat; se folosete din ce n ce mai mult PCR. Diagnosticul de
boal meningococic se poate stabili cu costuri sczute, prin folosirea unei coloraii de
cerneal de India asupra probei de LCR; totui, decelarea antigenului criptococic n snge sau
LCR este un test mai sensibil, n special la persoanele cu SIDA.
O dificultate n diagnoz i tratament o constituie meningita tratat parial, n care
simptomele de meningit persist dup administrarea de antibiotice (de exemplu, pentru
suspiciunea de sinuzit). n astfel de cazuri, rezultatele analizei LCR se pot asemna cu cele
pentru meningita viral, ns este posibil s fie necesar continuarea tratamentului cu
antibiotice pn cnd exist dovezi pozitive concludente cu privire la cauza viral a bolii (de
exemplu, test PCR pozitiv pentru enterovirus).
Examenul anatomopatologic
Histopatologia meningitei bacteriene: autopsia unei persoane cu meningit
pneumococic arat infiltraii inflamatorii ale membranei pia mater formate din granulocite
neutrofile (caset, rezoluie crescut).
Meningita poate fi diagnosticat n urma decesului. La examenul anatomopatologic se
constat de obicei inflamaia generalizat a meningelor pia mater i arahnoid. Granulocitele
neutrofile tind s migreze n lichidul cefalorahidian i la baza creierului; este posibil s fie
nconjurate de puroi, mpreun cu nervii cranieni i mduva spinrii, precum i vasele de
snge din meninge.
Prevenie
Pentru anumite cauze ale meningitei, se poate asigura protecie pe termen lung prin
vaccinare sau pe termen scurt prin tratament cu antibiotice. De asemenea, este posibil s fie
eficace unele msuri de comportament.
Tipuri de comportament
Meningita bacterian i cea viral sunt contagioase, dar niciuna dintre acestea nu este la
fel de contagioas precum rceala sau gripa. Ambele forme de meningit pot fi transmise
direct prin srut, strnut sau tuse, prin picturi de secreii respiratorii, dar nu se transmit prin
simpla respirare a aerului dintr-un spaiu n care s-a aflat o persoan bolnav de meningit. De
regul, meningita viral este cauzat de enterovirusuri i, cel mai frecvent, se rspndete prin
intermediul materiilor fecale. Riscul de infectare poate fi redus prin modificarea tipului de
comportament care a condus la transmiterea bolii.