Tehnica efecturii

electrocardiogramei
Modaliti de
monitorizare ECG
Elemente de

interpretare ECG pentru

asisteni
As. med. pr. formator Nicolae eranu
S.A.J. B-N Staia Nsud

DEFINIIA ECG
Electrocardiograma este o metod neinvaziv
care exploreaz activitatea electric a inimii.
Electrocardiograma reprezint nregistrarea
grafic la suprafaa corpului a variaiilor ciclice
ale cmpului electric indus de activitatea
cordului.
Inima genereaz un cmp electric ce poate fi
evideniat la suprafaa corpului prin electrozi
plasai pe tegument.

Scurt istoric
1903 Einthoven a realizat primul
electrocardiograf i tot el a fost cel care a
notat cu literele P, Q, R, S, T deflexiunile
nregistrate pe electrocardiogram i a
descris modificrile acestora datorate
tulburrilor cardiovasculare.
Ulterior aparatura ecg a evoluat
considerabil sub toate aspectele.
1924 Einthoven este rspltit cu Premiul
Nobel n medicin pentru aceast
realizare.

Pregtirea pacientului pentru

efectuarea ECG
Explicai pacientului ce intenionai i cum va
decurge procedura; acest lucru contribuie la
reducerea anxietii.
Pentru un traseu corect este important printre
altele ca pacientul s fie ct mai relaxat.
Temperatura mediului ambiant s fie optim.
Descoperii doar zonele tegumentare pe care
urmeaz s fie aplicai electrozii.
Este util ca n momentul derulrii nregistrrii
pacientul s nu se mite , s nu vorbeasc i
dac este posibil s-i in respiraia circa 3-6
sec.

Sfaturi pentru aplicarea electrozilor

La situsurile de aplicare a electrozilor tegumetul trebuie s fie
curat,uscat(atenie la diaforez), degresat(sebum sau alte substane
uleioase,grase), fr pilozitai importante(ras, tuns).
Utilizai electrozi de unic folosin n termenul de garanie al
productorului(dac avei doar expirai, verificai ca gelul s nu fie uscat
i putei ncerca); pentru aparatele cu electrozi permaneni reutilizabili se
folosete numai gel ECG.
Aplicai secvenial electrozii; cablurile de legtur electrozi-aparat s nu
fie tensionate.
Evitai zonele cu proeminene osoase; la pacienii foarte slabi locurile de
aplicare a electrozilor pot fi uor modificate pentru a evita plasarea lor pe
coaste. La femeile cu sni mari se aplic V3 pe sn, iar V4-V6 sub sn.

Rezolvarea problemelor tehnice

Dac aparatul nu nregistreaz dup acionarea corect a
butonului start verificai n primul rnd dac sunt
conectate corect cablurile la aparat; apoi verificai dac
exist hrtie n aparat iar dac nu, punei un sul nou.
Verificai dac electrozii sunt bine fixai pe tegument.
Verificai dac aparatul este corect conectat la sursa de
tensiune,dac exist tensiune la reea, sau dac
acumulatorii nu sunt descrcai(n caz c aparatul
funcioneaz pe acumulatori).
Dac niciuna din aceste msuri nu este de succes este
posibil ca aparatul s fie defect.
N.B. Fiecare aparat are multiple posibiliti pentru setri;
consultai cartea tehnic a aparatului cu indicaiile
productorului.

Probleme legata de calitatea traseului

Traseul zgomotos cu parazii poate fi cauzat de contact
imperfect electrozi-pacient, micri ale pacientului, tonus
muscular crescut, termurturi, frisoane, benzi/centuri
elastice la nivelul membrelor.
Pentru a elimina acest tip de artefacte, verificai calitatea
conectrii pacient-electrozi-cabluri-aparat; mutai electrozii
de la membre mai spre rdcina lor, ncurajai pacientul s
se relaxeze; pacientului s nu-i fie frig.
Dac artefactele sunt totui o problem activai funcia filtru
a aparatului prin acionarea butonului filter/filtru pe care
toate aparatele moderne o au.
Interferenele electrice(60-cycle interference)care apar pe
traseu sub forma unei linii de baz ngroat se datoreaz
unei mpmntri deficitare, electrozi defeci, uscai(gel
lips sau insuficient) contact slab cu tegumentul
pacientului, cabluri uzate. Pentru a corecta aceste
interferene verificai conexiunile i plasai cablurile n aa
fel nct s nu ating alt aparatur n funciune (spre ex.
cablurile electrozilor s nu vin n contact cu cablul de
pulsoximetrie).

Exist mai multe tipuri de

nregistrri ECG:
ECG standard pe care se poate analiza frecvena, ritmul
cadiac, axul electric,morfologia undelor de depolarizare
i repolarizare atrial i ventricular, conducerea.
Prezena unor anomalii pe ECG standard poate orienta
ctre alte forme complexe de ECG sau ctre alte
investigaii paraclinice.
ECG cu nregistrare de durat- monitorizrile Holter.
ECG computerizat- este de fapt un ECG standard cu
amplificare digital.
Explorare electrofiziologic prin cateterism
cardiac(mapping cardiac endocavitar).
Proba de efort ECG.

Interpretarea unui traseu ECG

presupune:

Determinarea frecvenei cordului;

Determinarea ritmului cardiac;
Determinarea axei electrice a inimii;
Analiza undei P;
Analiza intervalului PR sau PQ;
Analiza complexului QRS;
Analiza segmentului ST;
Analiza undei T;
Analiza undei U;
Analiza intervalului QT.

Anatomia inimii

Inima este localizat n mediastin i reprezint structura

central a sistemului cardiovascular. Este protejat de cutia
toracic, format din stern situat anterior, coaste i coloana
vertebral dorsal situat posterior.

Anatomia schematic a cordului i

vaselor mari

Straturile inimii
1- endocard
2- miocard
3- epicard(pericardul
visceral)
4- cavitatea pericardic
5- pericardul parietal
6- pericardul fibrossacul pericardic

1
2

Valvele inimii

1- valva pulmonar
2- valva aortic
3- valva tricuspid
4- valva
bicuspid(mitral)

2
3
4

Vedere craniocaudal(de sus) dup

ndeprtarea atriilor

Circulaia coronarian
1- artera
coronar stng
2- ramura
descendent
anterioar
3- ramura
circumflex
4- artera
coronar
dreapt
5- ramura
posterioar

5
2

Vedere anterioar

Vedere posterioar

Structura vaselor
sanguine

1- tunica intern-intima
2- tunica mediemusculoelastic- media
3- tunica externadventicea
4- arteriol
5- sfincter precapilar
6- capilare
7- circulaia capilar
8- venul
9- ven
10- valve venoase

5
1

6
7
8
9
10

Sitemul circulator arterial

Sistemul circulator venos

Sistemul autoexcitoconductor al cordului

Sistemul autoexcitoconductor al
inimii

Nodulul sinoatrial SA-pacemaker-ul

principal al inimii, situat n partea
superioar a atriului drept; are un
automatism propriu de 60-100 bpm.
Cile internodale- fac legtura ntre
nodulul SA i nodulul atrioventricular
AV.
Nodulul AV- parte a esutului joncional AV,
ncetinete conducerea spre
ventriculi(aprox 0,1sec);are un
automatism propriu de 40-60 bpm.
Fascicolul His-transmite impulsurile ctre
ramurile fasciculare.
Reeaua Purkinje-reea de fibre care
conduc rapid impulsurile ctre ntreaga
mas a miocardului contractil; au un
automatism propriu de 20-40 bpm

Fazele ciclului cardiac(depolarizare-sistol

i repolarizare-diastol) i expresia lor n
unde(deflexiuni) pe ECG

Unde , segmente, intervale pe un traseu ecg

Segmentul PQ(PR):pn la 0,10sec

Durat: 0,06- 0,10sec

Amplitudine:max.2,5mm

Durat:0,06-0,11sec

Durat:0,13-0,30sec

Durat:
0,24-0,42sec.

Interval PQ(PR):0,12-0,21sec

plasarea electrozilor pentru derivaiile bipolare

standard(DI DII DIII) i unipolare(aVR,aVL,aVF)
ale membrelor

derivaiile bipolare standard ale membrelor

DI DII DIII

derivaiile unipolare ale membrelor

(aVR aVL aVF)

Interiorul celulelor miocardice este negativ n stare de repaus; el

devine pozitiv cnd este stimulat i aceast und pozitiv de
depolarizare nainteaz determinnd contracia(sistola).
Dac aceast und(vectorul de depolarizare) se ndreapt spre un
electrod pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitiv adic n
sus.

Direcia vectorului de depolarizare n raport cu

electrodul pozitiv de detecie i sensul defleciunii
pe ECG: pozitiv(n sus), negativ(n jos) sau bifazic.

Derivaiile unipolare precordiale

sunt numerotate cu: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
au urmtorul cod al culorilor i sunt plasate dup cum
urmeaz:
V1 rou- spaiul 4 intercostal parasternal drept;
V2 galben-spaiul 4 intercostal parasternal stng;
V3 verde-la mijlocul distanei dintre V2 i V4;
V4 maro- spaiul 5 intercostal stng pe linia
medioclavicular;
V5 negru- spaiul 5 intercostal stng pe linia axilar
anterioar;
V6 indigo/violet- spaiul 5 intercostal stng pe linia
axilar medie

Plasarea corect a electrozilor n

precordiale

Plasarea electrozilor n precordiale

Plasarea electrozilor de monitorizare

monitoare cu trei
electrozi.
monitoare cu patru
electrozi pentru
derivaiile
bipolare(DI,DII,DIII) i
unipolare(aVR,aVL,aVF)
ale membrelor, plus un
electrod pentru
precordiale.

Monitorizare Holter
Reprezint o nregistrare
ECG pe o perioad de 24
ore sau mai mult.
Exist dou tipuri de
monitorizare Holter:
nregistrare continu;
nregistrare numai atunci
cnd pacientul pornete
nregistrarea,dac
anumite simptome apar.

Durat i Amplitudine la un traseu ECG cu viteza

de nregistrare de 25mm/secund
durata se msoar pe
orizontal iar
amplitudinea pe
vertical.
un ptrat mic cu
latura de 1mm are
durata de 0,04
secunde,iar
amplitudinea de 0,1
milivoli
unptrat mare cu
latura de 5mm are
durat de 0,2
secunde, iar
amplitudinea de
0,5mv

Determinarea frecvenei cordului pe

ECG

Pentru ritmurile regulate se

mparte 300 la numrul de
linii groase(cele care
ncadreaz ptratele mari)
dintre dou unde R
succesive.
Pentru ritmurile regulate care
au o frecven
mrit(tahicardii) se mparte
1500 la numrul de ptrele
mici.
Amintii-v:
60sec:0,2sec(durata dintre
dou linii groase)=300.
60:0,04(durata dintre dou
linii subiri care ncadreaz
ptrelele mici de
1mm)=1500

Determinarea frecvenei cordului pe

ECG
Dac ritmul este
variabil, una dintre
metode const n
numrarea
complexelor QRS
n intervalul de 6
sec, iar acest
numr este nmulit
cu 10.

Felul n care fiecare derivaie

pozeaz electric cordul

Axa electric a cordului n plan frontal

Sistemul de referin hexaxial pentru estimarea

axei electrice a cordului n plan frontal

Dac QRS este

preponderend pozitiv n
dervaiile DI, DII i DIII atunci
axa este normal.
Gsii derivaia unde QRS
este miniizoelectric i
echidifazic(R apox. egal cu
S).Axa este perpendicular
pe acea derivaie.
Spre exemplu dac QRS este
echidifazic n aVL, atunci
derivaia perpendicular pe
aVL este DII. Dac DII este
pozitiv, axa este la +60

Aprecierea orientrii axei electrice a cordului dup

aspectul complexului QRS n derivaiile bipolare
standard DI,DII,DIII

Deviaii axiale

deviaia axial stng( mai mult de

-30) apare n infarctul de miocard
inferior, hemibloc anterosuperior
stng( r mic S mare n DII DIII
aVF) i alte afeciuni difuze
ventriculare stngi.
deviaia axial dreapt(mai mult
de +90) apare n HVD(hipertrofia
ventricular dreapt)unde R>S in
V1, n hemibloc posterior stng(q
mic i R mare n DII, DIII, aVF
deviaie axial dreapt de pn la
+110 poate fii vzut la persoane
sntoase inalte i slabe(cord
verticalizat)

O alt metod de apreciere a

orientrii axei electrice a cordului

Axa electric a cordului este dat

de nsumarea vectorial a tuturor
curenilor generai de miocardul
ventricular n timpul depolarizrii.
Analiza axei poate fi de ajutor n
determinarea localizrii, tipului i
extinderii leziunilor miocardului ca
de ex: hipertrofiile ventriculare,
blocurile de ramur, modificri ale
poziiei inimii n torace(ex.sarcin,
ascit).
Dac derivaiile DI i aVFsunt
pozitive atunci axa este n poziie
normal.
Celelalte situaii se deduc din
schema alturat.

Cea mai simpl metod de apreciere a

orientrii axei electrice a inimii n plan
frontal, utiliznd doar derivaiile DI i aVF

Analiza cronologic ECG

Ritmul normalsinusal(unde P sinusale)
Frecvena ritmului
atrial:55-100bpm
Frecvena ritmului
ventricular:55-100bpm
Raportul dintre nr.unde P
i complexe QRS,
normal 1:1

Analiza cronologic a ECG

Durata undei P:0,06-0,10 sec
Durata intervaluluiP-Q(R):
0,12-0,21 sec
Durata complexului QRS:
0,06-0,11 sec
Durata undei T: 0,13-0,30
sec
Durata intervalului QT:
normal mai puin de jumtate
din intervalul RR;
duratQT=0,24-0,42sec;
QTc= QT/RR reprezint
formula Bazett.

Analiza morfologic a ECG

Unda P: mic rotund
pozitiv( negativ n aVR,V1;
variabil n aVLi aVF) poate fi
bifid, bifazic, crestat,ascuitvariaii considerate normale dac
durata i amplitudinea(n:0,10.25mV) sunt normale
Segmentul PQ:izoelectric
Complexul QRS: trasat cu o linie
fin fr crestturi, ngrori sau
platouri.Amplitudinea variaz fiind
mai mare n derivaiile toracice:0,61,7mV.
Unda T: trasat cu o linie groas,
este asimetric pozitiv( negativ
n aVR, variabil n V1);
amplitudinea normal aprox. 1/3
din QRS pe care-l nsoete.

Variante de morfologie a complexelor QRS

Progresia normal a undei R n

precordiale

Ritmuri pe ECG
Ritmul sinusal normal:
O und P precede
fiecare complex QRS.
Undele P au aceeai
form i aceeai
durat.
Interval PR normal i
constant(0,120,21sec).
Complexele QRS de
aceeai form i
aceeai durat(0,060,11sec), n derivaia
pe care o analizm.

Bradicardia sinusal
Ritm sub 55bpm
regulat.
Unde P de aceeai
form, durat i
amplitudine,preced
fiecare complex
QRS.
Interval PR normal.
QRS de durat
normal.

Tahicardia sinusal
Ritm regulat rapid>
de100 bpm.
Unde P de aceeai
form, durat i
amplitudine,
preced fiecare
complex QRS.
Interval PR normal
ca durat.
QRS normal.

Aritmia sinusal
Nodulul SA descarc
neregulat.
Interval RR neregulat.
Unde P de aceeai form,
durat i amplitudine
preced fiecare complex
QRS.
Frecvena de obicei
nomal(55-100bpm),
variaz crescnd n inspir
i scznd n expir.
Interval PR i QRS
normale ca i durat.

Pauza sinusal(oprirea sinusal)

Nodulul SA si oprete
temporar descrcarea dup
care i reia activitatea.
Activitatea electric se reia
atunci cnd nodulul SA se
autoreseteaz, sau un alt
pacemaker latent ncepe s
descarce.
Durata opririi sinusale nu este
un multiplu al intervalului P-P.
Frecvena- normal sau
sczut, determinat de
durata i frecvena opririlor
sinusale.
Ritmul este neregulat atunci
cnd pauzele sinusale apar.

Blocul sinoatrial

Intervalul care cuprinde btaia

lips este un multiplu al
intrevalului PP.
Dup btaia lips ciclul se reia
la timp.
Undele P de form, durat i
amplitudine normale preced
fiecare complex QRS cu
excepia zonelor cu bati lips.
Ritmul este neregulat atunci
cnd blocul sinoatrial se
manifest prin acea sau acele
bati lips.

Ritmul atrial vagabond-wandering

pacemaker
Undele P difer ca form
fa de undele P sinusale.
Frecven de obicei
normal(55-100 bpm).
Ritmul neregulat(RR
inconstant).
Unde P de cel puin trei
forme diferite ce arata
proveniena lor din zone
atriale diferite.

Tahicardia atrial multifocal

Este o variant de ritm
atrial vagabond cu
rspuns ventricular
rapid(frecv.>100bpm).
Poate fi confundat cu
fibrilaia atrial, dac nu
observm c aici avem
unde P de form, durat
i amplitudine diferit,
care preced fiecare
complex QRS.
Ritmul este neregulat.
Interval PR variabil.

Extrasistolele
Sunt unde ce apar mai precoce dect normal.
Se datoreaz unei descrcri premature a
diverselor focare ectopice, determinnd unde
care apar mai curnd de obicei n ciclu.
Se clasific n extrasistole:

-atriale

-nodale

-ventriculare.

Extrasistola atrial
Se prezint ca i btaie
prematur cu complex
QRS normal, dar cu und
P modificat.
Ritmul de baz de obicei
regulat devine neregulat
atunci cnd extrasistola
atrial apare.
Intervalul PR diferit n
extrasistola atrial fa de
complexul normal sinusal.
Depinde de localizarea
centrului ectopic atrial

Tahicardia atrial

Un centru ectopic atrial cu

descrcare rapid, preia
controlul i devine pacemaker
dominant.
Frecvena: 150-250bpm.
Ritmul regulat.
Unde P pozitive i uniforme,
dar diferite ca i form de
undele P sinusale
Interval PR poate fi mai
scurt(<0,12sec), n ritmurile
rapide.
QRSnormal.

Tahicardia paroxistic
supraventricular-TPSV

TPSV este un ritm rapid care

debuteaz i se oprete brusc.
Pentru interpretare de finee,
este util vizualizarea
debutului de TPSV.
Mai este denumit tahicardie
atrial paroxistic.
Frecven:150-250 bpm.
Ritmul regulat.
Undele P frecvent ngropate n
undele T precedente.
Intervalul PR de obicei
imposibil de msurat.
QRS normal dac conducerea
ctre ventriculi este normal.

Flutterul atrial
Descrcare atrial cu frecven
mare(250-350pe min.)
Undele P sunt nlocuite de
undele F(unde de flutter), cu
aspect de ,,dini de fierstru.
Nodulul AV conduce impulsurile
ctre ventriculi n raport de 2:1,
3:1, 4:1
Blocarea la nivel AV poate fi
constant sau variabil.
Ritmul de obicei regulat dar
poate fi variabil.
QRS de obicei normal, dar
poate aprea lrgit dac undele
F sunt ngropate n QRS.

Fibrilaia atrial

Este caracterizat prin

descrcarea rapid, total
neregulat i imprevizibil a
mai multor focare ectopice
atriale, ce deterrmin o
activitate atrial haotic.
Caracterizat pe ECG prin
undele de fibrilaie f i
printr-o activitate ventricular
total neregulat- interval R-R
neregulat.
Frecvena ventricular poate fi
sczut sau rapid.
Evident fr unde P , fr
interval PR.
Complex QRS normal.

Sindromul Wolff-ParkinsonWhite(WPW)

Caracterizat prin existena unei ci

accesorii de conducere ntre atrii
i ventricule. Impulsul electric de
depolariare este condus mai rapid
ctre ventriculi.
Aceasta se manifest prin apariia
pe ECG a undei delta, o lrgire
inial a complexului QRS.
Frecvena depinde de ritmul de
baz.
Unde P normale, dac nu este
asociat o fibrilaie atrial.
Interval PR scurt(<0,12 sec).
QRS larg(>0,11sec), und delta
prezent.

Aritmiile joncionale-ritmul
joncional

Atriile i nodulul sinusal nu-i

exercit funciile de
pacemakeri, i n aceste
condiii apare un ritm joncional
de scpare.
frecvena: 40-60 bpm
Ritmul regulat
Unde P absente, inversate,
ngropate(adic ascunse de
complexul QRS), sau
retrograde(adic apar dup
complexul QRS)
Interval PR- lips, scurt, sau
retrograd
QRS normal

Ritmul joncional accelerat

Frecven: 61-100bpm.
Ritm regulat.
Unde P absente,
inversate, ngropate sau
retrograde(adic apar
dup complexul QRS).
Interval PR: lips, scurt
sau retrograd.
QRS normal

Tahicardia joncional
Frecven 101-180
bpm.
Ritmul regulat
Unde P absente,
inversate, ngropate
sau retrograde.
Interval PR lips,
scurt sau retrograd
QRS normal

Scparea joncional
Definit prin apariia unui
complex de scpare mai
trziu dect complexul
sinusal ateptat.
Frecvena- depinde de
ritmul de baz.
Ritmul neregulat cnd
apar scprile joncionale.
Undele P lips,
inversate, ngropate sau
retrograde, n scparea
joncional.
QRS normal

Extrasistola joncional

creterea automatismului
n jonciunea AV determin
extrasistola joncional.
Frecvena depinde de ritmul
de baz.
Ritmul neregulat atunci
cnd contracia
prematur(extrasistola)
apare.
Unda P care nsoete ESJabsent,
inversat,ngropat sau
retrograd.
QRS normal.

Aritmii ventriculare-ritmul
idioventricular
Mai este denumit ritmul
agonal
Complex QRS
larg(>0,11sec) de tip
ESV.
Frecven 20-40 bpm
Ritm regulat
Unde P absente
Interval PR lips
QRS larg de aspect bizar

Ritmul idioventricular accelerat

Frecven 41-100
bpm.
Ritm regulat.
Unde P lips.
Interval PR lips.
QRS larg de aspect
bizar.

Extrasistola ventricular
Declanat de un focar
ectopic ventricular.
Frecvena depinde de
ritmul de baz.
Ritmul neregulat cnd
extrasistola apare.
Undele P nici una n
legtur cu complexul
ESV.
Complexul QRS larg de
aspect bizar.

Extrasistole ventriculare

ESV monofocale-monomorfe-acelai focar ectopic.

ESV multifocale-polimorfe-focare ectopice diferite.

Extrasistole ventriculare
sistematizate

ESV bigeminate-bigeminism- o ESV urmeaz dup fiecare

btaie normal.
ESV trigeminate- trigeminism- o ESV urmeaz dup
fiecare dou bti normale.

Extrasistole ventriculare
sistematizate

ESV cvadrigeminate-cvadrigeminism- o ESV

apare dup trei bti normale.
Dublete salv de dou ESV una dup alta.

Tahicardia ventricular monomorf

Determinat de un centru ectopic ventricular care descarc cu o frecven

de 100-250bpm
Rim regulat, fr unde P vizibile.
QRS larg de aspect bizar.
Poate fi cu puls periferic sau fr puls, situaie n care pacientul este n stop
i necesit defibrilare extern, nsoit de protocolul de resuscitare pentru
acest ritm.

Tahicardia ventricular polimorf

Cel puin doi centrii ectopici din masa miocardului ventricular din
zone diferite descarc cu o frecven de100-250 bpm.
Ritm regulat sau neregulat.
Unde P lips.
QRS larg de aspect bizar.
Cu puls periferic sau fr puls vezi TV monomorf

Torsada vrfurilor

Reprezint o variant de tahicardie ventricular polimorf.

Frecven 200-250 bpm.
Fr unde P
QRS larg cu aspect bizar.
Are ca i cauze frecvente intoxicaii cu droguri care prelungesc
intervalul QT, hipomagneziemie.

Fibrilaia ventricular

Activitate electric haotic determinat de o multitudine de centrii ectopici

ventriculari ce nu pot determina o contracie eficient a miocardului.
Este apreciat cu unde mari, medii i mici pe msur ce rezervele
miocardului se epuizeaz.
Clinic pacientul se afl n stop cardiorespirator i necesit defibrilare extern
nsoit de protocolul de resuscitare prevzut pentru acest ritm de stop.

Activitate electric fr puls (AEP)

Monitorul arat un ritm ECG interpretabil, dar fr puls detectabil.

Ritmul poate fi sinusal, atrial, joncional sau ventricular n funcie de origine.
Activitatea electric fr puls mai este denumit i disociaie
electromecanic ( DEM).
Pacientul se afl n stop cardiorespirator i necesit resuscitare conform
protocolului prevzut pentru aceast situaie.

Asistola

Activitatea electric a cordului este complet absent.

Pacientul este n stop cardiorespirator i este necesar
resuscitare conform protocolului pentru aceast situaie
Confirmai asistola n cel puin dou derivaii diferite.

Artefacte

Artefactele sunt deflexiuni pe ECG determinate de alte influene

dect activitatea electric a inimii.
Electrod/electrozi- contact imperfect cu pacientul sau cu aparatul
ecg.
Variaii de la linia de baz(linia isoelectric) influenate de respiraie.

Artefacte

Interferene determinate de aparatur electronic

generatoare de cmpuri electromagnetice;
Interferene determinate de tonus crescut / variaii de
tonus ale muchilor somatici- pacient insuficient relaxat.

Tremor artifacts

Modificri ecg induse de evenimente

ocluzive coronariene acute

Infarctul miocardic acut evolueaz

treptat pn la stadiul de necroz,
ulterior esutul necrozat fiind nlocuit
cu esut necontractil mut electric.
Fazele n evoluia unui IM:
Ischemia - scderea cantitii de
oxigen la nivelul miocardului
reprezentat pe ecg de
subdenivelarea segmentului ST,
T negativ sau ambele.
Leziunea ocluzia coronarian acut
cu accentuarea ischemiei,
reprezentat pe ecg de
supradenivelarea segmentului ST.
Necroza moartea miocardului,
reprezentat pe ecg de apariia undei
Q patologice.

Supra i subdenivelarea
segmentului ST

Segmentul ST normal adic izoelectric

arat o repolarizare ventricular
nentrziat, fiziologic.
ST supradenivelat >1mm n derivaiile
membrelor i >2mm n cele precordiale,
indic un IMA n evoluie exceptnd
situaiile cu dovezi clinice i paraclinice
contrare. Alte cauze posibile: variant
normal la adulii tineri, pericardit,
tromboembolismul pulmonar,
hemoragiile intracraniene.
STsubdenivelat cauze primare:
ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular stng,defecte de
conducere intraventricular,
medicaie(ex. Digitala), modificri ,,n
oglind" n derivaiile opuse ariei ocluziv
lezate.

Localizarea zonelor de IM pe
derivaiile ECG standard 12 canale

Infarctul miocardic anterior

Ocluzia coronarei
stngi-ramura
descendent
anterioar stng.
Modificri ecg
segment
STsupradenivelat cu
unde T nalte, nsoite
de unde R mai nalte
dect normal n
derivaiile V3 i V4

Infarctul miocardic inferior

Ocluzia arterei
coronare drepte
ramura descendent
posterioar.
Modificri ecg ST
supradenivelat n
derivaiile DII, DIII,
aVF.

Infarctul miocardic lateral

Ocluzia coronarei
stngi ramura
circumflex.
Modificri ecg
segmentul ST
supradenivelat n
derivaiile DI, aVL,
V5, V6.

Infarctul miocardic septal

Ocluzia coronarei
stngi ramura
septal a
descendentei
anterioare stngi.
Modificri ecg unde
Q patologice; absena
undei R normale( R
amputat) n derivaiile
V1, V2

Infarctul miocardic posterior

Ocluzia arterei coronare
drepte ramura posterioar
descendent, sau a
coronarei circumflexe
stngi.
Modificri ecg unde R
nalte cu segment ST
posibil subdenivelat, n
derivaiile V1, V2, V3 i
V4.
ST supradenivelat n
derivaiile extreme stngi
V8, V9

Blocul atrioventricular gradul I

(BAVgr.I)

Caracteristic pentru BAVgr.I este alungirea intervalului

PR peste 0,20sec.
Unde P normale.
QRS normal.

Bloc atrioventricular gr.II tipI (Mobitz I

sau Wenckebach)

Intervalul PR se alungete progresiv pn cnd o und P este total blocat

i nu produce depolarizare ventricular(fr QRS).
Frecvena depinde de ritmul de baz.
Ritmul-neregulat.
Unde P normale
QRS normal.

Bloc atrioventricular gradul II tip II

(Mobitz II)

n acest tip de bloc anumite unde P declaneaz un rspuns ventricular, iar altele nu.
Raportul und P rspuns ventricular este de obicei 2:1, 3:1, sau 4:1.
Frecvena atrial(de obicei 60-100 bpm) mai rapid dect cea ventricular.
Ritmul atrial regulat i cel ventricular neregulat.
Undele P normale; mai multe unde P dect complexe QRS.
Interval PR normal sau prelungit dar constant.
QRS de obicei larg deoarece acest tip de bloc este frecvent asociat cu bloc de ramur.

Bloc atrioventricular gr.III

Conducerea impulsului de depolarizare este complet blocat la nivel atrioventricular.

Activitate atrial complet independent de cea ventricular.
Frecvena atrial 60-100 bpm, cea ventricular 40-60 bpm dac este joncional, sau <40 bpm
dac este ventricular.
Ritm de obicei regulat dar atriile i ventriculii se depolarizeaz independent.
Undele P normale, pot cdea pe complexele ventriculare(QRS sau und T).
Interval PR variaz foarte mult.
QRS de aspect normal ngust dac ventriculii sunt activai de la nivel joncional, sau largi dac
este activare ventricular.

Blocul de ramur stng

QRS>o,11sec
QRS predominant
negativ n V1 i V2
QRS predominant
pozitiv n V5 i V6 i
adesea crestat(aspect
RR)
Absena q mic normal
n DI, aVL, V5 i V6
Und R larg n DI,
aVL, V5, V6

Blocul de ramur dreapt

QRS> 0,11sec
Unda S larg n
derivaiile DI i V5,
V6
Aspect RSR n V1,
V2 cu R'>R

Hiperkaliemia
Este definit de niveluri ale potasemiei mai mari de
5meg/L, cu toate c manifestrile clinice apar de obicei la
niveluri serice de peste 6,5 meg/L.
Efectele electrofiziologice ale hiperkaliemiei pot fi letale.
Pe ECG manifestrile hiperkaliemiei sunt urmtoarele:
Ascuirea i creterea amplitudinii undei T
Alungirea intervalului PR
Lrgirea complexului QRS
n ultim instan, apariia undelor de fibrilaie
ventricular.
Aceste fenomene apar evident n ordinea creterii
severitii hiperkaliemiei.

Hiperkaliemia( T nalt n cort ) elemente HVS,

R amputat V1,V2,V3(posibil IM anteroseptal n
antecedente)- K+ este 6,8meg/L

Hiperkaliemia n acest caz K+ este 9,6 meg/L. Observai

intervalul PR lung, iar durata complexului QRS mai mare de
0,11sec

Hipokaliemia
Aplatizarea sau inversarea undei T
Subdenivelare n cupol ale segmentului
ST
Cretera amplitudinii undei U, modificri
ce pot da impresia unui interval QT
prelungit.
Aspectele ECG n contextul unor valori ale
kaliemiei < 3meg/L pot pune diagnosticul
de hipokaliemie.

Hipokaliemia (pacient de 31 ani cu traseu ECG faz terminal care

sugereaz ischiemia-STsubdenivelat, Taplatizat sau inversat). K + este
2,2meg/L. Observai unda U mare asociat modificrilor ST T.

Hipocalcemia se manifest pe ecg prin alungirea intervalului QT i

ndeosebi a segmentului ST(n acest caz Ca 6,9mg/dl) N 8,4-10,2mg/dl

Hipercalcemia se manifest pe ecg prin scurtarea intervalului

QTmai ales pe seama segmentului ST(n acest caz Ca 13,9 mg/dl) N
8,4-10,2mg/dl

Hipotermia

caracteristica ecg este prezena undei J (Osborn)

mai evident n V4-V6; bradicardie sinusal, alungirea intervalului QT;
observai i artefactele determinate de hipertonia muscular
generalizat(frison)

Hipertrofiile
1 Hipertrofia atrial stng(HAS)
HAS reprezint creterea n volum a
miocardului atrial atunci cnd acesta
trebuie s fac un efort mai mare pentru
mpingera sngelui spre ventriculul stng,
ca de exemplu n stenoza mitral.
Modificrile ECG- unda P larg, plat sau
bifid n DI, aVL cu durat>0,12 sec.
n V1, V2 unda P este bifazic, cunoscut
i sub numele de P mitral.

2 Hipertrofia atrial dreapt(HAD)

HAD apare atunci cnd atriul drept se contract
mpotriva unei presiuni mai mari din ventriculul
drept, n boli care evolueaz cu hipertensiune
pulmonar.
Unda P este nalt ascuit>3mm(rar 10mm) n
special n DII, DIII, aVF.
Unda P este pozitiv sau bifazic cu +>-, n
toracicele drepte.
Mai este denumit i P pulmonar.

Hipertrofiile ventriculare
Hipertrofiile ventriculare apar prin
creterea n volum a miocardului
ventricular.
Apare o cretere n amplitudine a
complexelor QRS corespunztoare
miocardului hipertrofiat cu deviaie a axului
QRS de partea hipertrofiei.

Hipertrofia ventricular
stng(HVS)
HVS
Axa QRS ntre +30i -30
DI i aVL aspect q mic R mare, R de amplitudine
mai mare de 1,3 mV.
aVF aspect RS, rS
R>2,5mV n V5,V6; S>2,0mV n V1, V2
Indicele Sokolov-Lyon: S n V1,V2+R n V5,V6>
3,5 mV
Modificri secundare de faz
terminal:STsubdenivelat i T negativ apar mai
frecvent n hipertrofiile de tip sistolic.

 Hipertrofie ventricular stng

Hipertrofia ventricular
dreapt(HVD)
Hipertrofia de ventricul drept se manifest
prin deviaie axial dreapt i unde R
nalte n derivaiile precordiale
drepte(V1,V2), unde R ar trebui s fie mic.
und r mic aproximativ 0,5mV n V5,V6
cu S >0,7mV.

Hipertrofie ventricular dreapt; hipertrofie atrial dreapt;

Hipertensiune pulmonar sever

Teste de interpretare trasee(DII)

ECG

Bradicardia
sinusal

Ritm
idioventricular

Fibrilaie
ventricular

Fibrilaie
ventricular
oc electric
extern fr
reuit

Fibrilaie
ventricular,
convertit la
ritm sinusal

Tahicardie
sinusal

Asistol

Tahicardie
ventricular
monomorf

Iniial ritm
joncional,
care trece la
tahicardie
paroxistic
supraventricul
ar cu
frecven de
250bpm

TPSV
250bpm

TPSV
convertit la
ritm sinusal
100bpm

Traseu cu
unde P i
complexe
QRS largi.
Bradicardie
sinusal cu
bloc de ramur

Ritm sinusal
cu oprire
(pauz)
sinusal.

BAV gr. I cu
bradicardie
sinusal.
PQ 0,32sec

Lipsa
undelor P
interval RR
neregulat.
Fibrilaie
atrial

Asistol cu
unde P

Ritm sinusal
de baz cu
ESV n
salve-triplete

Ritm sinusal
normal cu
und U

Tahicardie
ventricular
monomorf.

Bradicardie
sinusal cu
ESV
bigeminate

Tahicardie
ventricular
monomorf

Tahicardie
ventricular
monomorf
convertit la
ritm sinusal.

Spike-uri de
pacing fr
captur(fr a
determina
contracii
eficiente ale
cordului.ritmul
de bazasistolie

Frecvena
atrial 125bpm.
frecvena
ventricular
44bpm.
Bloc AV grII tip
II cu raport de
conducere AV
3:1

Torsada
vrfurilor

Bloc AV gr.II tip

I. Tipic pentru
acest tip de
bloc este
alungirea
treptat a
intervalului PR
pn cnd o
und P este
fr rspuns
ventricular

Pierderea
contactului
electrodpacientaparat.

Ritm sinusal
cu ESV
polimorfe n
cuplete.

Spike-uri de
pacing
artificial
eficient
(captur100%
). Pacemaker
artificial atrial.

Bloc AV gr.III
disociaia
atrioventricular.

Fibrilaie
ventricular
cu unde
mici.

Unde P
inversate.
Ritm
joncional.

Tahicardie
ventricular
polimorf

Fibrilaie
atrial

Ritm agonal
idioventricular
lent 22bpm

Spike-uri fr
captur, iniial.
Ulterior prin
creterea
voltajului se
obine captur
ncepnd cu
spike-ul 4 pe
acest traseu.

Bradicardie
joncional
urmat de
bradicardie
sinusal.

Ritm sinusal
normal

Ritm sinusal
ESV
trigeminate

Extrasistole
joncionale
aprute pe
ritm sinusal
de baz.

Pacing
artificial cu
stimulare
separat
atrial i
ventricular

Ritm sinusal
cu artefacte
produse de
contraii ale
musculaturii
striate.

TPSV
tahicardie
paroxistic
supraventricular

Tahicardie
sinusal cu
artefacte
musculare

Ritm sinusal cu
subdenivelare
segment ST

Bloc
sinoatrial(dou
pe acest
traseu) aprute
pe ritm sinusal
de baz.

Ritm sinusal cu
ST
supradenivelat
i T negativ

Trasee ECG standard 12 canale

pentru exerciii de interpretare

Fibrilaie atrial cronic.

Complexe microvoltate(pacient cu pleurezie masiv stng)

 Infarct miocardic acut anterior

 Tamponada cardiac

 Infarct miocardic inferior la 1 sptmn de la

debutul durerii toracice anterioare

 Aritmie sinusal; aritmie respiratorie fiziologic

 Sindrom de preexcitaie Wolff-Parkinson-White; WPW

 Hipertrofie ventricular dreapt HVD cu P pulmonar,

expresia hipertensiunii n circulaia pulmonar; axa QRS
deviat spre dreapt apox. +180

 Hipocalcemie : Ca 6,9 mg/dl N=8,4-10,2mg/dl

 QT lung la o pacient resuscitat cu succes; QT este aici

oarecum plurifactorial( antidepresive triciclice, anorexia
nervosa, hipokaliemie); exist T-U mai bine observate n
V3, V4.

 Ritm sinusal cu ESV bigeminate(bigeminism)

 Hiperkaliemie sever; K+ la acest pacient cu

insufucien renal=10,5mEq/L.
Complexe QRS largi fr unde P evidente.

 IMA anterior la debut datorat ocluziei coronarei

descendente anterioare stngi

 Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv cu BRS major; alt

exemplu de traseu cu complexe QRS largi.
HAS

JJ

Hipotermie T=26,5C
Unda J (Osborn). QT lung. T nalt hiperkaliemie
moderat 6,9meq/l

Bloc AV complet gr.III

Frecven sinusal 76bpm
Frecven ventricular 36bpm cu bloc de ramur stng(deviaie
axial stg. -60

 Hipercalcemie Ca=14,8mg/dl N=8,4-10,2mg/dl

QTscurt pe seama segmentului ST; ST-T n cupol

 Ritm sinusal cu artefacte

Pacient cu boala Parkinson

 Toxicitate digitalic
Bigeminism ventricular multiform.
Ritmul de baz Fi.a cu unde de fibrilaie fine; combinaia
de fi.a. cu ritm sczut, rspuns ventricular regulat i
ectopie ventricular(ESV) pledeaz pentru toxicitate
digitalic

Tahicardie ventricular monomorf.

Determinat de un centru ectopic cu localizare ventricular stg. sub
muchiul papilar anterior.
Pacientul a fost tratat utilizndu-se metoda ablaiei cu und de
radiofrecven prin cateterism endocavitar.

 Tahicardie paroxistic supraventricularTPSV

 Ritm sinusal cu BAV 2:1

 Infarct miocardic lateral n evoluie.

 Infarct miocardic acut anterior

 Tahicardie atrial multifocal.

 Flutter atrial cu conducere 2:1

 Ritm sinusal cu frecvente ESV bigeminate i salve de

cuplete

 Bloc de ramur dreapt(S larg DII, R larg V1,V2)

Q patologic V1-V3 IM vechi anteroseptal

 Traseu normal

Bibliografie
Shirley A. Johnes- ECG notes; Interpretation and
Management Guide.
ECG Wave-Maven Harvard.edu
ECG wikipedia the free encyclopedia
RnCeus.com
Interpretarea avansat a electrocardiogramei.
Dr. Cristian Marcu- medic ef U.P.U. SMURD
Trgu-Mure
(curs Bile Felix 20-21. 09. 2009)