9.

MECANISMELE DE APRARE SPECIFIC I NESPECIFIC LA NIVELUL

CAVITII ORALE
Cavitatea bucal este primul segment al tractului digestiv, dar este i o cale de acces
spre aparatul respirator, aflndu-se permanent n contact cu germenii provenii din aer, ap i
alimente. Cavitatea oral i nasul sunt principalele ci de ptrundere pentru majoritatea
agenilor patogeni de origine exogen.
Factorii care menin sntatea la nivelul cavitii bucale sunt:
Integritatea mucoasei bucale

Saliva i lichidul gingival

esutul limfoid
MUCOASA ORAL
Aprarea cavitii bucale depinde n primul rnd de integritatea mucoasei. Mucoasa
bucal este una din principalele pori de ptrundere a antigenelor n organism. Mucoasa
normal nu permite trecerea microorganismelor, datorit structurii sale complexe.
Mecanisme nespecifice de aprare la nivelul epiteliului
Descuamarea
Descuamarea este un important mecanism de aprare nespecific. Celulele epiteliale
sunt permanent rennoite, la o rat care este dependent de numrul coloniilor bacteriene. Prin
descuamare este ndeprtat stratul superficial epitelial, mpreun cu bacteriile ataate de
acesta.
Receptorii epiteliali
Celulele epiteliale prezint pe suprafaa receptori pentru componenta secretorie, o
glicoprotein care intr n structura imunoglobulinelor A secretorii (IgAs), de care se leag
covalent. Microorganismele opsonizate de ctre IgAs sunt ataate indirect, prin intermediul
acestor receptori, de suprafaa celulelor epiteliale, care se descuameaz. Consecina este
ndeprtarea bacteriilor mpreun cu celulele epiteliale descuamate.
Defensinele
Defensinele sunt peptide cationice de mici dimensiuni (3 - 6 kDa). Peptidele conin 3
sau 4 legturi disulfidice. Exist i defensine.
Defensinele au rol chemotactic pentru celulele dendritice i limfocitele T de memorie
i determin activarea i degranularea mastocitelor, cu eliberare de histamin i
prostaglandine.
Defensinele pot determina liza bacteriilor, fungilor i a unor virusuri.
Flora microbian comensal
Flora microbian comensal este o component esenial a mecanismelor de aprare la
nivelul cavitii orale. Aceste bacterii nepatogene sunt n competiie cu cele patogene pentru
elementele nutritive i receptorii care se afl n cavitatea oral.
Bacteriile comensale, adaptate supravieuii n cavitatea oral, sintetizeaz factori, cum
ar fi bacteriocina, care inhib creterea altor tipuri de bacterii.
n acelai timp, unele specii comensale sunt responsabile de meninerea unui numr de
molecule de MHC II pe suprafaa macrofagelor i celulelor accesorii locale, prin eliberarea de
lipopolizaharide. Astfel, bacteriile nepatogene realizeaz o stimulare imun constant.
n timpul tratamentelor cu antibiotice, flora comensal este redus, fapt care permite

proliferarea unor specii rezistente i fungilor, cum ar fi Candida albicans.

Calprotectina
Calprotectina are efecte antibacteriene i antifungice prin capacitatea de a lng
molecule de zinc, un ion esenial pentru buna desfurare a diviziunilor celulare.
SALIVA
Saliva este un amestec al secreiilor provenite din cele trei perechi de glande salivare
mari tubuloacinoase i din numeroasele glande mucoase accesorii diseminate n mucoasa
bucal, la care se adaug lichidul gingival.
Volumul de saliv secretat zilnic este de 500-1500 ml.
Glandele salivare
submandibulare contribuie cu 65% din cantitatea total de saliv. Glandele parotide secret
23%, glandele sublinguale 4%, glandele minore salivare aproximativ 8 %. Secreia glandelor
salivare i mucoase se amestec cu lichidul gingival, formnd saliva mixt sau total.
Saliva are aproximativ aceeai osmolaritate ca plasma. PH-ul mediu salivar este de 6,7.
Saliva mixt din cavitatea bucal este un lichid transparent, discret opalescent datorit
leucocitelor i resturilor de celule epiteliale descuamate, filant datorit prezenei mucinei.
Saliva conine ap (99,4%) i reziduu uscat (0,6%), din care 0,4% sunt substane organice, iar
0,2% sunt substane anorganice. Printre substanele organice se numr o serie de componente
implicate n aprarea nespecific i specific de la nivelul cavitii bucale.
Lizozimul
Lizozimul este o mucoprotein format din 129 de aminoacizi. Lizozimul este produs
de glandele salivare, mai ales de glandele submandibulare, dar i de unele leucocite
(monocite, granulocite), de MF i de celulele Paneth din tubul digestiv. El se gsete n
diverse umori ale organismului, mai ales n saliv i lacrimi.
Lizozimul din cavitatea oral provine din glandele salivare i din lichidul anului
gingival.
Lizozimul este o enzim care distruge peretele bacterian, prin hidroliza specific a
legturilor glucidice dintre radicalii N-acetilglucozamin i acidul N-acetilmuramic.
Lizozimul are efect bactericid asupra ctorva bacterii gram pozitive: streptococi (inclusiv
Streptococcus mutans, implicat n cariogenez) i specii de stafilococi.
Lizozimul are efect sinergic mpreun cu alte sisteme de aprare de la nivelul cavitii
orale: lactoferina, imunoglobulinele A, sistemul peroxidazelor i complementul.
n afar de aciunea antibacterian, exist studii care arat c lizozimul are efecte
inhibitorii asupra replicrii virusului HIV 1, prin mecanisme insuficient cunoscute.
Peroxidaza
Peroxidaza este o enzim produs de mai multe tipuri de celule din organism, inclusiv de
celulele glandelor salivare. Ea catalizeaz reaciile de reducere a peroxidului de hidrogen (apa
oxigenat) i a peroxizilor organici.
Peroxidaza are efecte:
antibacteriene - efecte bactericide asupra speciilor cariogene (Streptococcus mutans,
lactobacili) i asupra bacteriilor implicate n boala parodontal (Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis) precum i asupra altor specii gram
negative sau gram pozitive (Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes, Escherichiae
coli, Salmonella typhimurium). n acelai timp, peroxidaza inhib producia bacterian de
acizi, efect stimulat de prezena simultan a imunoglobulinelor A secretorii.
antivirale - a fost observat inhibiia in vitro a replicrii HIV, virusului herpes simplex - 1,
virusului respirator sinciial.
2

 antifungice - asupra Candida albicans i Candida krusei.

Lactoferina
Lactoferina este o glicoprotein care prezint similaritate structural cu transferina.
Lactoferina este sintetizat n principal la nivelul esutului glandular mamar i la nivelul
tractului genital.
Lactoferina este implicat n aprarea mpotriva bacteriilor, virusurilor i paraziilor.
Activitatea antibacterian se exercit prin mai multe mecanisme:
aciune bacteriostatic prin captarea fierului din mediul respectiv i scderea
disponibilitii acestuia pentru bacterii.
aciune bactericid prin creterea permeabilitii membranare, prin legarea lactoferinei de
diferite molecule de suprafa: acid teichoic, porine.
mpiedicarea formrii biofilmului bacterian.
inactivarea factorilor de colonizare bacterieni.
Activitatea antiviral a fost constatat att pentru virusurile ADN ct i pentru cele
ARN. Exist dou mecanisme principale de aciune:
blocare a receptorilor gazdei pentru virus.
legarea direct de virus.
Lactoferina are efect antiviral dovedit mpotriva: citomegalovirusului, virusurilor
herpetice, HIV, virusurilor hepatitice B i C, rotavirusului, virusului respirator sinciial i
enterovirusului.
Aprarea antiparazitar a fost observat in vitro. Exist studii care afirm c
lactoferina poate avea un rol antiparazitar prin scderea disponibilitii fierului. Lactoferina
inhib in vitro multiplicarea Plasmodium falciparum i Pneumocystis carinii, n timp ce ali
parazii prezint rezisten pentru c s pot mobiliza fierul din lactoferin.
Mucinele
Mucinele sunt macromolecule formate din lanuri polipeptidice de care sunt legate
catene glucidice formate din: monozaharide (galactoz, manoz, fucoz), acizi uronici,
hexozamine sulfatate, hexozamine acetilate (acetilglucozamin, acetilgalactozamin), acid
sialic, polizaharide.
Mucinele au rol n masticaie i deglutiie pentru c ader la constituenii alimentari,
contribuie la formarea bolului alimentar i l lubrifiaz.
Stratul de mucus mpiedic sau ntrzie ataarea bacteriilor de celulele epiteliale.
Captarea bacteriilor de ctre stratul de mucus permite creterea timpului de expunere a
bacteriilor la moleculele de imunoglobulin A secretorii, care se gsesc n acest strat de
mucus.
Aglutininele salivare
Aglutininele sunt glicoproteine salivare care ader de peretele celular al bacteriilor din
cavitatea bucal. Structura este asemntore mucinelor. Legarea se face prin receptori de tip
lectinic, care au afinitate pentru adezinele bacteriene. Adezinele sunt molecule polizaharidice
aflate pe suprafaa unor specii bacteriene.
Aglutinarea bacteriilor contribuie la formarea plcii dentare bacteriene, dar are i efecte
de aprare antibacterian: favorizeaz ndeprtarea mecanic a bacteriilor i crete eficiena altor
factori de aprare din cavitatea bucal, de exemplu fagocitoza bacteriilor de ctre PMN.
Complementul
Eliminarea complementului se face prin lichidul gingival. n saliva mixt complementul
nu se activeaz, din dou motive:
Componentele sistemului complement, n principal C3, sunt n concentraii extrem de
sczute.
IgA secretorii nu activeaz complementul pe calea clasic.
3

Leucocitele
Din snge migreaz n saliv un numr foarte mare de leucocite, aproximativ un milion
de celule pe minut. Leucocitele trec prin epiteliul jonciunii dento-gingivale i ajung n lichidul
gingival, iar apoi n saliva mixt.
Dintre leucocitele din cavitatea bucal marea majoritate sunt neutrofile (98%), care
provin din lichidul gingival. Limfocitele reprezint doar 1%, iar monocitele i eozinofilele sunt
foarte rare.
Neutrofilele au efect bactericid prin fagocitoz i prin citotoxicitate, elibernd enzime
lizozomale i radicali liberi de oxigen. Trebuie menionat c dintre neutrofilele prezente n saliva
mixt, peste 60% sunt neviabile.
IgA secretorii din saliv
Dintre clasele de imunoglobuline, IgA este clasa cel mai bine reprezentat n saliva total
sau mixt. Moleculele de IgA din saliva mixt sunt n proporie de 80-90% de tip secretor,
produse de plasmocitele din glandele salivare. Restul moleculelor de IgA provin din snge i
ajung n cavitatea bucal prin intermediul lichidului gingival.
n secreii moleculele de IgA se gsesc mai ales sub forma dimeric, numit IgA
secretorie (IgAs). Dimerii de IgAs salivar nu trec din snge n celulele glandulare i apoi n
saliv, ci sunt produi de plasmocitele din glandele salivare. Plasmocitele sintetizeaz monomerii
de IgA, precum i lanul polipeptidic J (piesa de jonciune). Lanul J unete la nivelul
fragmentelor Fc monomerii de IgA sub form de dimeri. Astfel, marea majoritate a IgA produse
de plasmocitele din glandele salivare sunt dimeri, nu monomeri ca IgA din snge.
Zilnic se produce o mare cantitate de IgAs, egal cu cantitatea total de IgG i de IgM
secretate n organism.
Structura IgAs le confer proprieti deosebite fa de celelalte clase de imunoglobuline,
care fac ca IgAs s ofere o protecie mai bun la nivelul mucoasei digestive:
Structura glicozilat a piesei secretorii ofer IgAs protecie fa de aciunea proteolitic a
enzimelor bacteriene i a hidrolazelor digestive.
Forma dimeric asigur IgAs posibilitatea de aglutinare a bacteriilor i crete afinitatea IgA
pentru antigene.
IgM secretorii din saliv
n saliv exist concentraii mici de IgM secretorii care sunt pentameri. Moleculele de
IgMs sunt transportate activ i exocitate la polul luminal al celulelor glandelor salivare printr-un
mecanism asemntor cu IgAs.
Fiziologic rolul de protecie a IgMs este nesemnificativ. IgMs devin importante la
pacienii cu deficit de IgAs, la care IgMs preiau probabil funciile IgAs deficitare.
LICHIDUL DIN ANUL GINGIVAL
Lichidul anului gingival provine din capilarele esutului conjunctiv subepitelial al
gingiei.
Epiteliul anului dento-gingival este pluristratificat. Mergnd spre jonciunea dentogingival epiteliul se subiaz progresiv. La nivelul jonciunii dento-gingivale epiteliul devine
de tip simplu, unistratificat i se numete epiteliu joncional. Celulele lui sunt legate att de
smalul dinilor, ct i de esutul conjunctiv subepitelial al gingiei, printr-o membran bazal.
Lichidul gingival trece prin acest epiteliu unistratificat, situat la nivelul jonciunii
dento-gingivale, ajungnd n cavitatea bucal. Acolo lichidul gingival se amestec cu secreia
glandelor salivare i mucoase, formnd saliva mixt sau total.
Prin lichidul gingival ajung n cavitatea bucal componentele solubile ale aprrii
specifice i nespecifice din snge, n principal imunoglobulinele i factorii sistemului
4

complement, precum i elementele celulare de aprare, n principal neutrofile.

Funcia principal a acestui lichid este de a ndeprta microorganismele i produii
toxici ai acestora din anul gingival, o zon vulnerabil a cavitii orale. n mod n normal,
lichidul anului gingival este similar unui transudat.
n lichidul anului gingival se gsesc IgG, IgM i IgA. Dintre cele trei clase,
moleculele de IgG sunt cele mai numeroase, reprezentnd 80-90% din totalul
imunoglobulinelor din lichidul gingival. Concentraia lor este cam din concentraia seric.
anul gingival reprezint locul prin care intr n cavitatea oral majoritatea
leucocitelor salivare, dintre care 95% sunt neutrofile, 3% monocite i 2% limfocite. La
examenul microscopic aproape jumtate dintre neutrofile conin bacterii fagocitate.
Eficacitatea fagocitozei este mai sczut comparativ cu neutrofilele sanguine. Per ansamblu
peste 80% dintre neutrofile sunt viabile, comparativ cu mai puin de 40% n saliva mixt.
Numrul celulelor care se afl n lichidul anului gingival crete semnificativ n
cazurile patologice (gingivite i / sau parodontite). Neutrofilele i menin rolul fagocitar att
n anul gingival ct i n placa bacterian.
n condiii patologice, crete permeabilitatea pentru capilarele care se afl imediat sub
epiteliile sulcular i joncional, iar lichidul cpt aspectul unui exsudat, fiind bogat n
imunoglobuline i celule inflamatorii.
Aprarea imun asigurat de saliv depinde n principal de IgAs, produse local, n timp
ce lichidul gingival cuprinde elmente de aprare umorale i celulare care provin din snge, deci
care depind de rspunsul imun sistemic.
n lichidul gingival se gsesc toate componentele sistemului complement, din ambele ci
clasic i altern. Concentraiile lor sunt mai mici dect n snge, dar mai mari dect n saliv.
Concentraia C3 din lichidul gingival este aproximativ din concentraia seric.
n tabel prezentm deosebirile dintre factorii de aprare din saliv i cei din lichidul
gingival.
Saliva
Mucoasa buco-lingual i
suprafaa ocluzal, mai puin
zona cervical a dinilor

Lichidul gingival
Zona cervical a dinilor

Proveniena

Glandele salivare

Epiteliul joncional

Principalele Ig

IgAs produse n glandele

salivare

IgG, IgM, IgA produse

sistemic

Complementul

Concentraii foarte mici

Prezent, n special
componentele C3,C4,C5

PMN

Provenite din lichidul

gingival; sub 40%
funcionale

Provenite din sngele

periferic; peste 80%
funcionale

Stimularea antigenic i
activarea LB

LB sunt stimulate de Ag n
glandele salivare, n
amigdale i n plcile Peyer.
Plasmocitele ajung la nivelul

Ag din placa bacterian ajung

prin snge n organele
limfoide secundare, unde
declaneaz un RIU sistemic,

Localizarea

glandelor salivare, unde

secret IgAs
Efectele antibacteriene

Inhibarea aderenei
bacteriene

cu IgG
Opsonizare cu IgG i C3b,
fagocitoz i bactericidie, liz
prin MAC, inhibarea
aderenei bacteriene

ESUTULUI LIMFOID DE LA NIVELUL CAVITII BUCALE

Mucoasele sunt aprate de un sistem imun specific, special adaptat numit sistemul imun
al mucoaselor (MALT mucous-associated lymphoid tissue). MALT este alctuit din:
GALT (Gut-associated lymphoid tissue)
NALT (Nasal-associated lymphoid tissue)
BALT (Bronchus-associated lymphoid tissue)
esutul limfoid asociat tractului digestiv (GALT) este format din:
esutul limfoid de la nivelul cavitii orale
plcile Peyer din intestinul subire
apendicele
foliculii limfatici solitari aflai n colon i rect
esutul limfoid de la nivelul cavitii orale este organizat sub dou forme:
Ganglionii limfatici extraorali dreneaz limfa din mucoas, gingii i dini.

Agregrile limfoide intraorale.

Ganglionii limfatici extraorali

Limfaticele se formeaz n zonele superficiale ale mucoasei limbii, planeului bucal,
palatului, obrajilor, buzelor, gingiilor i n pulpa dentar. Ele conflueaz i formeaz vase mai
mari, care se unesc cu limfaticele care dreneaz muchii limbii, ai obrajilor i alte structuri
submucoase.
Limfaticele dreneaz n funcie de regiune n ganglionii submandibulari, submentali,
cervicali superiori profunzi i retrofaringieni. Antigenele microbiene care au ptruns prin
epiteliul bucal ajung n limf direct, sau sunt captate i transportate de ctre celulele Langerhans.
Ajunse n ganglionii limfatici, antigenele declaneaz rspunsul imun.
esutul limfoid intraoral
Celulele implicate n rspunsul imun situate n cavitatea bucal se gsesc sub forma unor
agregri limfoide situate :
la nivelul amigdalelor palatine i linguale

la nivelul glandelor salivare

la nivelul gingiilor
difuz n submucoasa cavitii bucale

Amigdalele palatine i linguale

Amigdalele palatine sunt structuri limfoide pereche, situate la limita dintre gur i
faringe. Epiteliul scuamos care le acoper ptrunde n profunzimea esutului limfoid, formnd
10-20 de cripte. Epiteliul criptelor are permeabilitate crescut i permite ptrunderea antigenelor.
esutul limfoid este organizat n noduli asemntori cu ganglionii limfatici. Ei au
urmtoarea structur :
n zona central se gsete un centru germinativ.

Acesta este nconjurat de o zon cu foliculi limfoizi care conin LB.

Zona folicular este nconjurat la exterior de o zon perifolicular care conine LT. ntre
foliculi se gsesc cordoane de celule care conin de asemenea LT.
La periferia nodulilor limfoizi, n regiunea care privete spre cripta amigdalian, se afl
un grup de limfocite i plasmocite dispuse ca o cciul sau un cap al nodulului
limfoid.
LB stimulate de antigene migreaz din foliculii limfoizi n centrul germinativ, unde
prolifereaz, apoi migreaz sub form de LB i de plasmocite n capul nodulului limfoid.
Majoritatea plasmocitelor produc IgG. Limfocitele tonsilare rspund la antigene n vivo i n
vitro, genernd RIU primar i secundar. Modul de funcionare i producia crescut de IgG
aseamn amigdalele palatine cu ganglionii limfatici. Amigdalele palatine nu produc IgAs.
Amigdalele linguale sunt mai mici dect cele palatine i sunt situate posterior de
papilele circumvalate. Structural i funcional ele seamn cu amigdalele palatine. Epiteliul
scuamos formeaz cripte, n care se vars canalele glandelor mucoase. Probabil c secreia
mucoas, splnd continuu criptele, nu permite ptrunderea antigenelor n cantiti mari la
acest nivel, astfel c rolul imun al amigdalelor linguale este minor.
Amigdala faringian este situat n zona median a peretelui superior al
nazofaringelui. Ea are o structur asemntoare celorlalte amigdale. Dei anatomic nu
aparine cavitii bucale, amigdala faringian particip la formarea inelului de esut limfoid
numit inelul Waldeyer care separ gura i nasul de faringe. Hipertrofia amigdalei faringiene
constituie vegetaiile adenoide.
esutul limfoid de la nivelul glandelor salivare
Att glandele salivare majore (parotide, submandibulare, sublinguale) ct i glandele
salivare minore, rspndite difuz sub mucoasa bucal, conin limfocite i plasmocite. Celulele
limfoide sunt dispuse n mici noduli dispui lng ductele salivare sau rspndii printre acinii
glandulari. Majoritatea plasmocitelor produc IgA, iar un numr mic secret IgG i IgM.
Plasmocitele dispuse la nivelul glandelor salivare secret cea mai mare parte din IgA salivare.
Aceste molecule de IgA sunt secretate sub form dimeric, spre deosebire de moleculele de IgA
serice, care sunt monomeri.
esutul limfoid de la nivelul gingiilor
Datorit existenei plcii bacteriene, leucocitele se gsesc n numr mare n esutul
gingival. Cnd placa bacterian este puin dezvoltat predomin limfocitele, mai ales LB, dar
dac apare gingivita celulele predominante devin plasmocitele.