EVALUAREA PACIENTULUI FEBRIL N TERAPIE

INTENSIV|
Constantin Bodolea

Febra este o manifestare cardinal a unui spectru

larg de boli de cauz infecioas i neinfecioas. O
cretere semnificativ a temperaturii unui pacient,
care nu a fost prezent la internare, se definete ca o
febr dobndit n spital sau nozocomial. Incidena
febrei nozocomiale este ntre 29-36 %, ea reprezentnd
deopotriv o cauz de internare dar i de amnare a
externrii din terapie intensiv. 1-3
Pacienii internai n terapie intensiv i care
frecvent prezint disfuncii multiple de organe sau care
constituie subiectul unor investigaii complexe, trebuie
privii din punct de vedere al etiologiei febrei ca fiind
febrili din cauze infecioase sau neinfecioase
(Tabelele 1 i 2). Aceast mprire faciliteaz pe deo parte stabilirea mai rapid a unui diagnostic, iniierea
unei terapii empirice antibiotice iar pe de alt parte,
evit antibioterapia inadecvat sau efectuarea unor
proceduri diagnostice inutile i costisitoare.
Tabelul 1. Cauze infecioase de febr n terapie intensiv4

Pneumonie indusa de ventilator

Infecia de cateter
Sinuza
Septicemia cu germeni Gram negativi
Diareea cu Clostridium difficile
Infecii intraabdominale
Infecii ale plgii operatorii

epidemiologice (prezena de germeni precum

Clostridium, Staphilococus Aureus meticilino-rezistent
sau enterococ vancomicino-rezistent), cteva puncte
cardinale trebuie atinse ntotdeauna n cadrul
protocolului de investigare a unui pacient febril.
n acest scop Colegiul American al Societii de
Terapie Intensiv (ACCCMS) i Societatea American de Boli Infecioase (IDSA) au stabilit n cadrul
unei conferine de consens un ghid practic de
investigare al unui pacient adult, internat n terapie
intensiv i a crei febr este de cauz necunoscut. 4
ntregul protocol este construit pe scheletul a 5
problematici majore formulate sub form de ntrebri,
ale cror rspunsuri exprimate au la baz un sistem
de rating pe 3 nivele de recomandri (nivelul 1 avnd
cel mai puternic grad de recomandare, nivelul 3 cel
mai puin puternic) n funcie de calitatea dovezilor i
referinelor din literatur:
1.Care este valoarea temperaturii care impune
evaluarea pacientului?
2.Cnd se recomand recoltarea hemoculturilor?
3.Cnd se nsmneaz sau retrag cateterele
intravasculare?
4.Cnd este recomandat recoltarea de culturi
din cile respiratorii, urin, scaun sau lichid
cefalorahidian?
5.Cnd se recomand investigaii radiologice?

Dei fiecare departament de terapie intensiv i

dezvolt propriile reguli de explorare i conduit
terapeutic a pacientului febril n funcie de profilul
clinic (chirurgie, interne, arsuri etc.) tipul pacienilor
(imunocompromii, vrstnici, copii) sau particularitile

EVALUAREA FEBREI: DEFINIIE,

MSURARE, DEFINIREA PRAGULUI
FEBRIL CARE IMPUNE EFORT
DIAGNOSTIC

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie I. Ha]ieganu Cluj-Napoca

Definirea febrei este arbitrar, fiind considerat

n literatura de specialitate la o temperatur corporal
ncepnd cu 38C (100,4F)-38.3C (101F).
Conferina de consens a societilor amintite anterior
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

171

consider febra ncepnd cu valoarea temperaturii de

38,3C (101F). Cu ct valoarea febrei este cosiderat
la o valoare mai sczut, cu att va fi un indicator mai
sensibil al unui eventual proces infecios, dar mai puin
specific n acelai timp.
Temperatura normal a corpului este considerat
ca fiind de 37C (98,6F) cu variaii circadiene i fiziologice de 0,5-1C. Intraoperator sau n terapie intensiv factori de microclimat dar i factori specifici actului terapeutic pot influena dinamica febrei: aerul condiionat, saltelele speciale, lmpile de nclzire, by-passul cardiopulmonar, lavajul peritoneal, dializa etc.4-6
De asemenea o serie de medicamente (antipiretice,
imunosupresive) sau leziuni ale sistemului nervos central sau autonom pot afecta sistemul termoreglrii.
Procesele infecioase dar i cele neinfecioase
(Tabelul 2) pot induce reacii febrile. Pe de alt parte
o proporie nsemnat de pacieni infectai sunt
eutermici sau chiar hipotermici: plgi abdominale
deschise, arsuri extinse, circulaie extracorporal,
vrstnici i cei tratai cu antitermice i antiinflamatoare.
Tabelul 2. Cauze neinfecioase de febr6

Postoperator (48h)
Abstinen (alcool, droguri)
Posttransfuzional
Medicamente
Hematoame extinse
Tromboza venoasa/Flebite
Embolie pulmonar
Neoplazii

Pneumonie de aspiraie
Colecistit alitiazic
Pancreatit acut
Ischemie mezenteric
Infarct miocardic acut
Insuficien suprarenal ac.
ARDS
Hemoragii digestive

Sistemul ideal pentru msurarea temperaturii

trebuie s ofere valori de ncredere, precise, fidel
reproductibile, i s fie uor i rapid recalibrabil.
Dintre multiplele sisteme de msurare, valorile
oferite de temperatura din vezica urinar, artera
pulmonar i intrarectal, cu anumite particulariti
specifice fiecrei locaii, ofer n general valori
credibile i apropiate temperaturii corporale centrale.
Msurarea axilar i n general cutanat a temperaturii, se coreleaz nesatisfctor cu valorile temperaturii centrale i trebuie abandonat la pacienii din
terapie intensiv.5,7-9

RECOLTAREA I INTERPRETAREA
HEMOCULTURILOR
Informaiile oferite de hemoculturile pozitive au
valoare terapeutic i prognostic, motiv pentru care
efectuarea lor se recomand la pacienii cu un nou
puseu febril, acolo unde examinarea clinic nu este
puternic sugestiv pentru o etiologie neinfecioas a
febrei.

172

Timi[oara, 2005

naintea prelevrii de snge, se recomand

dezinfecia tegumentului cu soluii de povidone iodine
(se ateapt 2 minute pentru uscare) sau tinctur de
iod (se ateapt 30 secunde) sau la pacienii alergici
la iod cu alcool etilic 70 (imediat dup dezinfectare).
Se recolteaz 10-15 ml de snge (1 ml de snge la 5
ml de mediu de cultur), injectarea sngelui n mediul
de cultur fiind precedat de dezinfectarea dopului
flaconului cu alcool de 70.
Se recomand recoltarea a 2 eantioane de snge
imediat dup ascensiunea febril, putndu-se recurge
la alt pereche de probe n decursul primelor 24 de
ore, sau n caz de suspiciune ridicat de bacteriemie
sau fungemie la alte eantioane adiionale. Sngele
se recolteaz din vene periferice separate, sau dac
nu este posibil identificarea unei vene, se accept
recoltarea din cea mai recent inserat canul venoas.
n urmtoarele 24 de ore hemoculturile trebuie
recoltate n special n virtutea rezultatelor evalurilor
clinice i nu automat odat cu fiecare ascensiune
febril.

CATETERELE INTRAVASCULARE I
FEBRA
Accesul vascular esenial pentru terapia
bolnavilor critici, se poate realiza cu ajutorul cateterelor
venoase (periferice, centrale, de arter pulmonar,
dializ) i arteriale. La rndul lor cateterele pot fi
inserate direct transcutanat sau tunelizate subcutanat,
sau prin ncorporarea subcutanat a unei camererezervor care comunic printr-un lumen cu vena
central (cateterele Hickman sau Port a Cath).
Factorii de risc pentru transmiterea unei infecii
via cateter venos sunt numeroi, depinznd de durata
meninerii intravasculare a cateterului, tipul acestuia,
tehnica utilizat pentru inserie, caracteristicile
pacientului, modul i frecvena manipulrii cateterulului.10-12 Sediul infeciei transmis de cateter poate
fi locul de inserie al cateterului (evideniat prin
inflamaie i secreie purulent), intravascular
(hemoculturi pozitive sau tromboz venoas) sau
proximal de cateter la nivelul porturilor conectoare
sau robineilor. Soluia perfuzat poate fi de asemenea,
dar n rare cazuri, o surs de transmitere a infeciei.
Printre circumstanele clinice care ar trebui s
ridice suspiciunea unei infecii de cateter se numr
prezena unei bacteriemii sau fungemii la un pacient
imunocompetent i cu risc sczut de sepsis,
neidentificarea altor factori de infecie, prezena n
sine a unor catetere intravasculare, debutul supraacut
a fenomenelor de oc septic. Probabilitatea clinic a
infeciei de cateter crete dac cateterul are o
vechime > 7 zile i este apreciabil dac durata este

> 21 zile sau dac cateterul a fost plasat n condiii de

sterilitate relativ (n condiii de mare urgen). Dac
fenomenele septice, n special hipotensiunea arterial,
se coreleaz cu tentativele de splare a cateterului,
probabilitatea infeciei transmise prin cateter este
foarte mare.
Pentru certificarea infeciei de cateter se recomand efectuarea a dou hemoculturi una din cateterul
central i cealalt din snge periferic, precum i din
vrful cateterului, din segmente de cateter sau din
secreiile orificiului de inserie. Prezena bacteriemiei
concomitente n sngele recoltat din calea central i
cel periferic cu acelai agent (de obicei comensal
tegumentar), stabileste diagnosticul de infecie de
cateter. Dac bacteriemia nu este prezent, dar
culturile din vrful cateterului sau din fragmente de
cateter sunt pozitive, diagnosticul de infecie de
cateter este posibil.
La pacienii tratai cu antibiotice hemoculturile
pot fi negative, dar nsmnarea vrfului sau ale unor
segmente ale cateterului permit efectuarea unor
culturi semicantitative sau cantitative i stabilirea
diagnosticului de infecie de cateter. Dac la aceti
pacieni sindromul clinic de seps se amelioreaz n
decursul primelor 48 de ore de la extragerea
cateterului, n absena unei noi antibioterapii, se poate
confirma diagnosticul retroactiv de infecie de
cateter.13,14
Dovada infeciei de cateter sau a unor elemente
care ridic probabilitatea infeciei impune extragerea
i nlocuirea cateterelor. Se vor retrage orice catetere
care nu mai sunt necesare, iar cateterele periferice
se schimb de rutin la 96 de ore la adult i la
terminarea terapiei la copil (exceptnd situaiile n care
se impune extragerea cateterului). Cateterele inserate
n urgen n condiii de sterilitate ndoielnic se vor
schimba ntr-un interval de 48 de ore. Febra, ca
manifestare izolat nu constituie o indicaie de nlocuire
a cateterului, de asemenea bacteriemia a crei cauz
este improbabil a fi cateterul. La schimbarea
cateterelor infectate se va schimba i locul de inserie
i niciodat nu se va utiliza ghidul metalic pentru a
inseria noului cateter.14

FEBRA I INFECIILE TRACTULUI

RESPIRATOR
Pneumonia este cea mai frecvent infecie
respiratorie la pacienii din terapie intensiv, fiind
relativ uor diagnosticat pe baza informaiilor oferite
de semne, simptome, radiografia toracic i
examinarea secreiilor din cile respiratorii. Unde
exist probleme diagnostice examinarea computer
tomografic sau prin rezonan magnetic nuclear

stabilete cu mare acuratee diagnosticul. O problem

aparte o reprezint ns pneumonia indus de ventilator care apare cu o inciden de 25% la bolnavii
ventilai mecanic i care se greveaz de o mortalitate
ridicat.6,15 n pneumonia de ventilator criteriile clinice
sunt de obicei insuficiente, fiind necesare tehnici
invazive sau mini-invazive pentru recoltarea de sput
n scopul identificrii germenului patogen. Indiferent
c se utilizeaz bronhoscopia, lavajul bronic sau
periajul urmat de lavaj bronic, singura msur care
s-a dovedit eficient n reducerea mortalitii este
identificarea germenului cauzator i instituirea precoce
a antibioterapiei intite. 16,17 Dac identificarea
germenului ntrzie din diferite motive, antibioterapia
trebuie s acopere un spectru ct mai larg de germeni
Gram negativi i pozitivi.
Recomandrile actuale ale grupului de experi n
privina febrei de cauz pulmonar este ca fiecare
pacient s fie examinat Roentgen, iar radiografia
toracic s fie pe ct posibil n poziie erect, n
incidene posteroanterioar i lateral. Informaiile
oferite de tomografie computerizat sunt foarte
importante i aceasta trebuie utilizat de cte ori exist
neclariti diagnostice. Examinrile biologice ale
secreiilor din cile respiratorii sunt necesare pentru
a preciza natura germenului patogen, iar odat obinute
se recomand a fi trimise la laborator n mai puin de
2 ore.
Indicaia de identificare a germenilor anaerobi,
fungilor sau viruilor se face n funcie de particularitile individuale ale bolnavului i rmne la
latitudinea medicului curant. Recoltarea, examinarea
i nsmnarea de lichid pleural se face n cazuri de
asemenea selecionate, unde exist un index mare de
suspiciune al infeciei tuberculoase, sau empiem pleural. 4

FEBRA LA PACIENTUL CU DIAREE

Dei diareea este o manifectare frecvent la
bolnavii din terapie intensiv n mare parte provocat
de alimentaia enteral sau medicamentos, singura
cauz de diaree febril este cea atribuit infeciei cu
Clostridium difficile.Infecia cu Clostridium trebuie
suspectat la toi pacienii cu diaree febril care au
efectuat terapie antibiotic sau chemoterapie n
ultimele trei spmni. Dei 20% dintre pacienii din
seciile de terapie intensiv se infecteaz cu
Clostridium, doar a treia parte dintre acetia prezint
diaree, restul majoritii dezvoltnd forme uoare sau
moderate de infecie.
Alturi de diareea cu scaune pseudomembranoase, pacienii infectai cu Clostridium prezint
dureri abdominale, greuri, anorexie i distensie

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

173

abdominal. Colita pseudomembranoas ca form

dramatic de manifestare poate evolua spre toxemie
sistemic cu necroz fulminant de colon.
Testele diagnostice ale infeciei cu Clostridium
care ncearc s depisteze prin cultur prezena n
scaun a toxinelor bacteriene A i B au o mare
sensibilitate i specificitate, dar sunt foarte scumpe i
de durat. Evaluarea imunologic prin reacia ELISA,
dei are o sensibilitate ceva mai redus dar o
specificitate foarte ridicat, este rapid i mult mai
economic.
Protocoalele comisiei de experi n cazul
pacienilor cu diaree febril recomand recoltarea a
2 eantioane de scaun pe zi. Dac analiza primului
eantion confirm diagnosticul, se ncepe terapia cu
metronidazol. Dac starea clinic este acceptabil, i
primul eantion este negativ, se va analiza al doilea
eantion, iar dac acesta este pozitiv se va ncepe de
asemenea terapia antibiotic. Dac situaia pacientului
este critic, se ncepe terapia cu metronidazol chiar
naintea sosirii rezultatelor eantioanelor de scaun. n
situaia unei stri generale alterate i a rezultatelor de
laborator negative, se recomand efectuarea unei
sigmoidoscopii flexibile n scopul vizualizrii directe a
pseudomembranelor. Efectuarea de culturi pentru ali
germeni enterici este rar indicat (exceptnd pacienii
infectai cu HIV sau cei imunosuprimai).4,18-20

PACIENTUL FEBRIL CU INFECII ALE

TRACTULUI URINAR
Infeciile tractului urinar reprezint 25-50% din
totalul infeciilor la pacienii din terapie intensiv
principalii germeni responsabili fiind cei Gram negativi
i fungi. Trebuie fcut o distincie de fond ntre
termenii bacteriurie i infecia de tract urinar, dei
cei doi termeni sunt folosii de ctre muli autori ca
fiind sinonim. n primul caz, bacteriuria se definete
prin prezena cantitativ a culturii de germeni cu o
densitate de >105colonii/ ml, iar infecia de tract urinar
implic n plus existena unui sindrom de rspuns
inflamator din partea gazdei.
Interpretarea rezultatului unei uroculturi este
adesea dificil, n absena piuriei masive sau
a concordanei germenilor din hemocultur i
urocultur, putndu-se cu greu stabili n ce msur
febra de apariie recent poate fi atribuit infeciei
urinare.21,22
Protocolul conferinei de consens recomand
recoltarea de urin pentru cultur ori de cte ori situaia
clinic impune acest lucru. Urina care urmeaz a fi
nsmnat, se recolteaz dup prealabila pensare a
cateterului Foley i niciodat din punga colectoare.
Dac nsmnarea nu este posibil mai devreme de

174

Timi[oara, 2005

o or, se recomand refrigerarea ei sau adugarea

unui mediu prezervant cu acid boric.4

FEBRA CAUZAT DE SINUZIT

n terapie intensiv sinuza paranazal este o
cauz frecvent ignorat de febr la pacienii intubai
n special nazal sau purttori de sonde nazo-gastrointestinale. Obstrucia ostiumului de drenaj al
sinusurilor maxilare i mpiedicarea cleareance-lui
secreiilor sinusale favorizeaz staza, colonizarea i
infecia acestora. Se apreciaz c incidena sinuzitei
nosocomiale poate crete la 85% dup o sptmn
de intubaie nazotraheal.
Diagnosticul sinuzitei se realizeaz prin examinare radiologic, computer tomografic i puncie
transnazal cu nsmnarea materialului recoltat.
Retragerea sondelor sau tuburilor transnazale precum
i antibioterapia cu spectru larg este necesar pentru
tratamentul sinuzitei nosocomiale.4,23

FEBRA DE CAUZ POSTOPERATORIE

Apariia febrei n primele 48 de ore postoperator,
exceptnd situaia unui act operator aseptic sau a
aspiraiei pulmonare, are de obicei o cauz neinfecioas. Febra aprut n schimb, la peste 96 de ore
postoperator este cu foarte mare probabilitate de
cauz infecioas. ntre 48 i 96 de ore apariia febrei
poate fi pus pe seama unor complicaii pulmonare
precum atelectazia, rezorbiei unor hematoame mari,
unei infecii urinare, respectiv a infeciei plgii
operatorii. Marile urgene septice abdominale
(peritonite), chiar n cele mai bune condiii chirurgicale
sau de antibioterapie cu spectru larg, se pot nsoi de
febr persistent pe durata urmtoarelor 72 de ore
postoperator. Persistena febrei peste 4 zile la aceti
pacieni ridic suspiciunea persistenei focarului septic sau apariia unor noi complicaii.
Recomandrile comisiei de experi indic c
toaleta pulmonar agresiv poate reduce semnificativ
incidena atelectaziei pulmonare, iar n primele 72 de
ore postoperator efectuarea unei radiografii pulmonare
nu este obligatorie, dac numai febra este singura
indicaie. La fel, febra ca singur manifestare nu
impune recoltarea unei uroculturi n primele 72 de ore
la pacientul febril cu cateter vezical. Plgile
chirurgicale trebuie examinate zilnic n scopul decelrii
unei eventuale infecii, iar n absena semnelor i
simptomelor sugestive nu necesit efectuarea unor
culturi bacteriene. Pe lng aceasta, prezena febrei
trebuie s ridice i suspiciunea unei tromboze venoase
profunde sau a unei embolii pulmonare, n special la
pacienii cu risc crescut. 4,24,25

FEBRA LA PACIENII CU AFECIUNI

ALE SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL (SNC)
Pacienii cu afeciuni neurologice din terapie
intensiv pot dezvolta febr de cauz neinfecioas
(tumori, accidente vasculare, traumatisme) sau
infecioase (imunitate compromis), cu alterarea sau
pstrarea statusului neurologic. Dei neuroinfeciile
se nsoesc frecvent de modificri focale, absena
acestora nu exclude infecia n special la pacienii
intubai i ventilai mecanic.
Suspiciunea unei afeciuni febrile a SNC impune
efectuarea punciei lombare i examinarea computer
tomografic a creierului. n afeciunile neurologice
situate superior de foramen magna efectuarea punciei
lombare este permis numai dup ce examinarea computer tomografic exclude prezena unui sindrom de
hipertensiune intracranian. Puncia lombar i
examinarea lichidului cefalorahidian la un pacient cu
cateter de ventriculostomie sau unt ventriculoperitoneal este ntotdeauna indicat la un pacient
febril. La un asemenea pacient, prezena oricrei
tulburri a strii de contien sau a semnelor de
meningit impune extragerea cateterului i nsmnarea acestuia n scopul identificrii germenului
patogen. n funcie de situaia clinic individual,
examinarea lichidului cefalorahidian include celularitate, concentraia de glucoz sau proteine,
examenul bacteriologic, antigeni specifici (Criptoccocus sau fungi), examen citologic (neoplasme), teste
serologice pentru sifilis sau tuberculoz. 26

BIBLIOGRAFIE
1. Arbo M, Fine M, Hanusa B, et al. Fever of nosocomial origin:
Etiology, risk factors, and outcomes. Am J Med 1993; 95:50512
2. Filice G, Wiler M, Hughes R, et al. Nosocomial febrile illnesses
in-patients on an internal medicine service. Arch Intern Med
1989; 149:319-24.
3. McGowan J, Rose R, Jacobs N, et al. Fever in hospitalized patients.
Am J Med 1987; 82:580-6.
4. OGrady NP, Barie PS, Bartlett J, et al. Practice parameters for
evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit Care
Med 1998; 26:392-408.
5. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based, bladder, oral,

and axillary methods for core temperature measurement. Crit

Care Med 1993; 21:1528-34.
6. Marik PE. Fever in the ICU Chest 2000; 117:85569.
7. Schmitz T, Bair N, Falk M, et al. A comparison of five methods
of temperature measurement in febrile intensive care patients.
Am J Crit Care 1995; 4:286-92.
8. Milewski A, Ferguson KL, Terndrup TE. Comparison of pulmonary artery, rectal, and tympanic membrane tempera-tures in
adult intensive care unit patients. Clin Pediatr 1991; 30(4
suppl):13-6.
9. Nierman D. Core temperature measurement in the intensive
care unit. Crit Care Medicine 1991; 19:818-823.
10. Mermel LA, Parenteau S, Tow SM. The risk of midline
catheterization in hospitalized patients. A prospective study.
Ann Intern Med 1995; 123:841-4.
11. Mermel LA, Maki DG. Infectious complications of Swan-Ganz
pulmonary artery catheters. Pathogenesis, epidemiology,
prevention, and management. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149:1020-36.
12. Mermel LA. Bacteriology, safety and prevention of infection
associated with continuous intravenous infusions. Blood Coagul
Fibrinolysis 1996; 7 Suppl 1:S45-S51.
13. Calandra T, Cohen J, et al. The International Sepsis Forum
Consensus Conference on Definitions of Infection in the
Intensive Care Unit. Crit Care Med 2005; 33:153848.
14. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for
the prevention of intravascular catheter-related infections.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm
Rep 2002; 51:129.
15. Timsit JF, Chevret S, Valcke J, et al. Mortality of nosocomial
pneumonia in ventilated patients: influence of diagnostic tools.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:11623.
16. Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. The value of routine
microbial investigation in ventilator-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196200.
17. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on
patients outcomes: implications for the antibiotic management
of ventilator associated pneumonia. Chest 1998; 113:41220.
18. Wilcox MH, Smyth ET. Incidence and impact of Clostridium
difficile infection in the UK, 19931996. J Hosp Infect 1998;
39:1817.
19. Brazier JS. The epidemiology and typing of Clostridium difficile.
J Antimicrob Chemother 1998; 41(Suppl C):4757.
20. Lai KK, Melvin ZS, Menard MJ, et al. Clostridium difficile
associated diarrhea: epidemiology, risk factors, and infection
control. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:62832.
21. Paradisi F, Corti G, Mangani V. Urosepsis in the critical care
unit. Crit Care Clin 1998; 114:16580.
22. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect
Dis Clin North Am 1997; 11:609619.
23. Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, et al. Randomized
study assessing the systematic search for maxillary sinuzis in
nasotracheally mechanically ventilated patients. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 159:695701.
24. Cheadle WG. Current perspectives on antibiotic use in the
treatment of surgical infections. Am J Surg 1992; 164
(Suppl):44S-47S.
25. File TM, Tan JS. Treatment of skin and soft-tissue infections.
Am J Surg 1995; 169(Suppl): 27S-35S.
26. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis JC, et al. Neurologic
complications of critical medical illness. Crit Care Med 1993;
21:98-103.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

175