CURS 5 - TULBURRILE CICLULUI MENSTRUAL

Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea fiziologica de snge pierdut fiind de
aproximativ 20-60 ml.

I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
Este o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescut. Atunci cnd cantitatea de snge este
normal, dar sngerarea dureaz peste 7 zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de
corp galben ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron.
ETIOLOGIE
Endometrioz
Boala inflamatorie pelvina (BIP)
Adenomioz
Polip endometrial
Fibrom uterin

B. Polimenoree (tahimenoree)
menstruaii la intervale mai mici de 21 zile.
ETIOLOGIE
de obicei apare n cicluri anovulatorii

C. Hipermenoree

menstre regulate, cu durat normal si in cantitate > 60 ml.

D. Metroragie
Este sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ntre 2 menstruaii normale, cu cel puin 24 de ore nainte de
debutul menstrauiei sau la mai mult de 24 de ore dup ncetarea ei
caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv).
ETIOLOGIE
cauze organice de obicei: polipi endometriali
tratament hormonal nesupravegheat
boli endocrine

E. Menometroragia
Este sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat (prelungit) i cantitate (crescut), fara a se putea face
distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata.
Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina
anormala.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
hematurie
hemoroizi sngernzi
varice vulvare

II. TULBURRI N MINUS

A. Hipomenoree

sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut (< 20ml).
ETIOLOGIE
congestie pelvin;
sinechii uterine;
tuberculoza endometriala;
anticoncepionale orale progestogenice

B. Oligomenoree (bradimenoree)
sngerare menstrual cu intervale mai mari de 35 zile
cu flux menstrual redus
ETIOLOGIE
cicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine.

C. Spaniomenoree

cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni.

D. Amenoree
1. CLASIFICARE
Primar
lipsa apariiei menstruaiei dup vrsta de 16 ani.

Secundar
oprirea menstruaiei pe o perioad de 3 luni la o femeie cu menstruaie n prealabil prezent.
2. ETIOLOGIE
a) Amenoreea utero-vaginal:
factori mecanici:
imperforaia himenal (sngele se acumuleaz n vagin i uter = hematocolpos)
septuri vaginale transversale sau longitudinale complete
atrezia colului uterin
malformaii congenitale: Sindrom Rokitansky (absena uterului) insotita de amenoree primar
ablaia chirurgical a endometrului dupa histerectomie subtotala
simfiza uterin (coalescenta peretilor uterini) Sindrom Asherman (dupa manevre endouterine - chiuretajul uterin)
b) Amenoree de cauz ovarian
scderea hormonilor ovarieni / creterea hormonilor tropi hipofizari
Cauze:
- anomalii cromozomiale: disgenezie gonadic Sindrom Turner testicul feminizat, hemafroditism;
- menopauza precocce < 35 ani: cauz genetic i predispoziie familial;
- iatrogene: castrare ( chirurgical, radiologic, chimioterapic);
- tumori ovariene.
c) Amenoree hipofizar: hormonii ovarieni scad hormonii gonadotropi hipofizari scad.
Cauze:
- Sindrom Simonds-Sheehan necroz hipofizar prin oc hemoragic n post partum (insuficien hipofizar total);
- distrugerea hipofizei n cancere hipofizare sau prin radioterapie;
- compresii hipofizare prin tumori de vecintate;
- Sindrom Chiari-Frommel sindromul amenoree-galactoree datorit microadenoamelor prolactinosecretante.
d) Amenoree hipotalamic:
- tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;
- hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;
- cauze psihogene anorexia mental a tinerelor fete, pierdere ponderal excesiv (peste 20kg) insoit de
amenoree secundar;
- bulimia;
- stri afective deosebite (divor, deces, condamnri).
3. DIAGNOSTIC
a) Clinic absena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului genital.
b) Paraclinic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)
c) Etiologic: exista patru trepte de investigaii:
Etapa 1:
- administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile;
- daca hemoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului exista endometru functional impregnat estrogenic si
sfera genitala permeabila.
Etapa 2:
- daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10 zile atunci se trece la administrarea de derivat
estrogenic 21 zile (etinil estradiol 0,05mg), iar din ziua 14 pn n ziua 21 derivat progestrogenic
(medroxiprogesteron 10-20mg). Dac apare menstruaie leziunea se situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau
hipofiza;
- Daca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defectul este la nivelul uterului =
sindrom Asherman (sinechie uterin post abortum sau post partum).
Etapa 3:
- Folosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau hipotalamo-hipofizara;
- Se administreaza hMG 150UI + hCG 300UI.
- Daca nu apare sngerare = leziunea este ovariana
- Daca exist sngerare = amenoreea este de cauz hipofizar sau hipotalamic
Etapa 4:
- precizeaz sediul hipofizar sau hipotalamic
- se administreaza Gn-RH:
- rspuns pozitiv (sngerare) = cauz hipotalamica
- rspuns negativ (fr sngerare) = cauz hipofizara
4. TRATAMENT - etiologic
chirurgical: malformaii, tumori hipofizare, cerebrale;
hormonal: n boli endocrine;
psihiatric: n anorexiile psihosomatice.

FIBROMUL UTERIN
Definiie

tumor benign uterin dezvoltat din fibrele musculare miometriale.

Frecven

10-20%

Etiopatogenie

predispoziie familial;
hiperestrogenemie:
tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni;
i nu se dezvolt n menopauz.
ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.

Anatomie patologic
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse n cercuri concentrice sau tirbuon.
Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.

Localizare

Submucoasa
Subseroase

- sngerare
- pediculate (au un pedicul)
- sesile (lipite de peretele uterin)
- n peretele uterin

Interstiiale
Dup sediul tumorii:
Tumori ale corpului uterin
Tumori ale istmului - cu dezvoltare n parametre determinnd compresiune ureteral
Tumori ale colului uterin

Diagnostic
1.

2.

SIMPTOMATOLOGIE
hemoragie metroragie, menoragii, menometroragii mai ales n localizarile submucoase;
durere in sfera pelvigenitala;
dismenoree;
leucoree;
compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.
EXAMEN CU VALVE
starea pereilor vaginali
starea colului (nchis, ntredeschis sau deschis prin existena unui fibrom acuat n col care are o baz nalt de
implantare la nivelul fundului uterin)
natura sngerrii (din canalul cervical).
3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL)
tumor uterin face corp comun cu uterul diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu
uterul i ntre ele se uter exist un an de delimitare
consistena: ferm (sczut n tumorile cu degenerare chistic sau cu necrobioza)
suprafaa:
- neted
- boselat (mai muli noduli)
mobilitate
- pstrat
- fix
nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile.
4. PARACLINIC
a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine;
b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje:
msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria);
recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un cancer de endocol;
recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea unui cancer de endometru (fibroamele
se pot asocia cancer endometrial).
c) ecografia
difereniaz fibroamele uterine de tumorile ovariene
fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri
chistele seroase sunt transonice, bine delimitate, fr ecouri i cu semn de amplificare posterioar prezent
d) radiografia abdominal pe gol evideneaz eventuale formaiuni calcare ale fibroamelor complicate;
e) urografia i irigografia pentru fibroamele mari ce comprim organele nvecinate;
f) urocultura infecie urinar prin compresiune;
g) laparoscopie
n scop diagnostic pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene
n scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopic)
h) frotiuri citovaginale (PAP) i colposcopia obligatorii n cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.

5.

6.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sarcina (n special la femeile cu via sexual activ);
tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate);
boala inflamatorie pelvin (anexitele macrolezionale);
tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;
FORME CLINICE
fibroame pelviene:
- localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureteral;
- inclavate n Douglas = fixe.
fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina; chistele de ovar voluminoase);
fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorile ovariene;
fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care se nsoesc de sngerare rebel la tratament;
fibroame istmice compresie ureteral;

Evoluie / complicaii
1. hemoragia: uoar, moderat, sever
2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen acut (blocarea vascularizaiei tumorale)
3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greuri, vrsturi, contractur
muscular
4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor ferm ce crete foarte repede (rar))
5. compresiuni pe organele nvecinate
6. infertilitate i sterilitate
7. fibromul uterin asociat cu sarcina
a) riscuri:
sarcin ectopic (fibrom al cornului uterin)
avort
natere prematur
placent praevia sau prezentaii distocice
b) complicaiile fibromului tip necrobioz:
aseptice
septice
torsiune
boli tromboembolice
sngerri importante n post-partumul imediat, uneori fiind necesar histerectomie de hemostaz

Tratament

1. MEDICAL
a) oprirea sngerrii
hemostatice:
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
uterotonice:
- ergomet
chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de sintez 3-6 luni
b) oprirea evoluiei (creterii)
tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
analogi GnRH:
- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutul administrarii
- reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat administrat din 4 in 4 saptamani;
Leuprolerina (Enantone) LP; Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.
2. CHIRURGICAL
a) indicaii:
forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament conservativ
necrobioz + torsiune
forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever)
forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine
forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign)
b) Intervenii conservatoare:

miomectomia ablaia formelor interstiiale fr interesarea endometrului (pentru femeile tinere ce nu au terminat
planificarea familial (mai doresc copii))
rezecia histeroscopic a fibroamelor intracavitare i a polipilor mucoi
ablaia prin torsionare a pediculilor acuai n col cu baza mic de implantare, urmat de chiuretajul hemostatic al
bazei de implantare
c) Intervenii radicale:
Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se efectueaz n condiiile unui col curat din
punct de vedere: clinic; citologic (ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie subtotal
sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul restant
Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer ovarian sau bont restant. Aceast
intervenie induce apariia menopauzei chirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care se
va institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).
Histerectomia se poate efectua pe cale:
- abdominal
- vaginal (la femei n vrst cu prolaps genital total)
- laparoscopic