2- Anatomie oasele + ATM

OASELE MAXILARE
MAXILA

os pereche
formeaz etajul mijlociu i inferior al feei

clinic prezint 3 zone distincte:

etajul superior (suprastructura sau zona orbitar)
- face jonciunea cu baza craniului
- conine celule etmoidale care amortizeaz presiunile transmise de dinii anteriori
etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusal) care se dezvolt cu respiraia,
etajul inferior (infrastructura sau baza osoas maxilar) se concentreaz presiunile transmise de dini

Corpul :
- bosa canin:
- proeminen determinat de vrful rdcinilor dentare
- rol important : refacerea aspectului facial extern
- eile protezelor trebuie s urmreasc acest aspect
- fosa canin (scobitur)
- n spatele de fosa canina
- deasupra rdcinilor PM se afl o
- reprezint un reper chirurgical important de trepanare a sinusului maxilar
- gaura infraorbitar
- supero-median de fos
- reper n anestezia nervilor dentari superiori i anteriori
- Tuberozitatea maxilar
- rol n meninerea i stabilizare protezelor (pol inferior, distal, lateral)
- reperul anatomic pt anestezie (la nervii alveolari superiori i posteriori): creasta zigomato+malar.
4 Procese
- zigomatic se leag de osul zigomatic
- frontal particip la formarea foselor nazale
- palatin formeaz planeul cavitilor nazale i palatul dur
- 2 oase incisive
- 2 procese platine
- 2 lame orizontale ale proceselor palatine
- suturi: incisiv, palatin median (medio+sagital), palatin transvers
- spina nazal ant/post, gaura incisiv (palatin anterioar nervul nazopalatin) gaura palatin post
-alveolar:
- orientat oblis sup-inf i medio-lateral astfele => jonciunea cu corpul max mai mic ca marg. Liber
- se regsete aceast nclinare i n inclinarea dinilor max i n rezorbia centripet a crestei.
- Alctuit din os spongios delimitat de 2 corticale una extern (mici orificii permite traversarea anest)
i una intern (lamina dura se inser ligamentele dentare)
- prezint caviti numite alveolele dentare separate prin septuri interdentare si interradiculare
- pe versantul extern sunt proeminene denumite juga alveolaris

MANDIBULA

CORPUL
fata externa:
- simfiza mentonier cu mentonul
- linia oblic extern inseria m. Buccinator
- gaura mentonier
faa intern:
- apofizele genii: sup. M. Genioglos, inf. Geniohioidieni
- linia milohioidian
- torusul mandibular
marginea inferioar sau bazilar
m. Digastric n foset
marginea superioar:
rezorbia centrifug
triunghiul retromolar
tuberculul piriform
RAMURILE
- faa extern: tuberozitatea maseterin- m. Maseter
- faa intern: orificiul superior al canalului mandibular (n. Dentar inferior) anterior spina Spix
- marginea anterioara ascuit se continu cu l. Oblic extern
- marginea posterioar: este groas i determin unghiul mandibulei (110-140)
- marginea superioar: procesul condilian i coronoidian, intre ele incizura sigmoida
- procesul condilian colul condilian si condilul foseta pterigoidiana

ATM
INTRO
articulaie de tip
ginglimo (permite rotaia)
artroidal (permite translaia)
cu capacitate redus de diartroz (micri libere).
articulaie compus (=> cel puin trei oase). PtATM :
condil
osul temporal
discul articular (neosificat)
singura articulaie mobil ale crei suprafee nu sunt acoperite de cartilaj hialin.
1. SUPRAFAA OSOAS TEMPORAL
Eminena temporal sau tuberculul articular
format din rdcina transvers a procesului zigomatic al temporalului.
forma unei pante convexe limitate inferior de o muchie (limita excursiei maxime a condilului mandibular)
lungime de aproximativ 9 mm
nclinare medie de 25-40
n funcie de stereotipul masticator.
sediul frecrilor articulare => acoperit de un strat subire de esut fibros, mai gros la mijloc i n partea exterioar.
Fosa glenoid (fossa mandibularis)
situat pe fata intern a osului temporal
ntre cele dou rdcini, transvers i longitudinal, ale zigomei
gzduiete n repaus condilul mandibular.
Este delimitat
anterior de tuberculul articular
posterior de osul timpanal care formeaz peretele anterior al conductului auditiv extern
intern de spina sfenoidului
iar extern de zigom.
Divizat n 2 pri de
scizurile timpano-scuoamoas (n afar)
petro-scuoamoas i petro-timpanic Glaser (nuntru).
- partea anterioar preglaserian, intracapsular, nearticular, acoperit de periost
- parte posterioar, retroglaserian, extracapsular, care formeaz partea anterioar a canalului auditiv extern.
Osul care separ fosa glenoid de cavitatea cranian este
nemedular
acoperit de un strat osos subire(1-3 mm)
nu este fcut pentru a suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea medial a fosei care este mai groas.
adncimea medie a fosei : 6-7 mm.
2. CONDILII MANDIBULARI:
20 mm n plan frontal i 10 mm n plan sagital
formeaz ntre ei un unghi variabil de la individ la individ de 130-140o
Marele ax al fiecrui condil, dirijat n spate i nuntru, face un unghi de 15-30 0 cu planul frontal.
Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de convergen n afara planului sagital median,
evocnd o asimetrie bazicranian.
Prezint un versant anterior convex i unul posterior aplatizat, separai printr-o creast transversal.
- versant antero-medial i unul antero-lateral, separai printr-o creast sagital.
- versantul anterior ct i cel posterior sunt intracapsulari
- numai versantul anterior e articular, fiind acoperit de esut fibros avascular.

3. APARATUL DISCAL (MENISCUL):

Gene
prelungirea intraarticular a tendonului muchiului pterigoidian lateral.
Privit de sus are o form oval sau patrulater.
Faa inferioar, corespunztoare condilului, este concav n ambele sensuri.
Faa superioar, corespunztoare fosei, este convex posterior i uor concav anterior.
El se inser, prin expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median i lateral ai condilului i pe faa posterioar a
colului mandibular.
Condilul i aparatul discal formeaz astfel un complex anatomic i fiziologic indisociabil, complexul condilodiscal, el nsui strns legat de fasciculul superior al muchiului pterigoidian lateral, complexul condilo-discomuscular.
Lama tendinoas prediscal
este bogat inervat i vascularizat
primete dou inserii musculare de importan inegal i divergent:
antero-medial: unic i orizontal, fasciculului superior (sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral;
antero-lateral: dubl i vertical, fibre din fasciculul posterior al muchiului temporal
fibre din marginea post a fasciculului profund al muchiului maseter.
sistem dinamic prediscal protector al ATM aparatul tensor
Discul propriu-zis
avascular i lipsit de inervaie
orice leziune discal va fi ireversibil.
lentile fibro-conjunctive, suple, inextensibile.
Parte
ant-inf (2 mm grosime) situat pe vrful sau uor n spatele prii celei mai inf a tuberculului articular;
post-sup (3 mm grosime) situat pe partea cea mai nalt a condilului, nedepindu-l napoi;
intermediar (1 mm grosime) centrat natural ntre cele dou suprafee articulare osoase.
Aceast zon este deseori subiectul uzurii i perforaiilor.
Posterioar : discul trimite prelungiri spre tuberculii median i lateral ai condilului, care ader i la faa
profund a capsulei, permind discului doar micri de rotaie sagital. Dac o aripioar cedeaz discul va
fi tracionat de partea opus de ctre aparatul tensor.
Zona bilaminar retrodiscal
lama comun:
- circa 5 mm
- lung timp confundat cu discul
- reprezint sediul perforaiilor mai ales n partea sa lateral;
lama inferioar:
- de natur colagenic
- reprezint poriunea terminal a tendonului muchiului pterigoidian lateral
- se inser pe faa posterioar a colului unde se unete cu periostul la un nivel relativ jos (10 mm).
- veritabil tendon al lui Ahile al acestei articulaii, putnd fi sediul
tendinitei, dezinseriei, ntinderii responsabile de deplasrile discale i de disfuncii;
lama superioar:
- groas
- bine vascularizat
- elastic
- se inser la nivelul scizurii Glaser
- funcie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favoriznd rentoarcerea discal.
regiunea interlaminar
- spaiu triunghiular
- umplut cu esut suficient de lax
- conine numeroase plexuri venoase (genunchiul vascular al lui Zenker)
-> amortizor hidraulic sangvin ce se umple la deschiderea gurii i se golete la nchidere.
- zona bogata inervat (nervul auriculo-temporal, maseterin, temporal profund posterior)
-> n caz de hiperpresiune, sediul durerilor i punctul de plecare al reflexelor.
- sursa principal de lichid sinovial
- in urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi surs de disfuncii i artroz.

4. CAPSULA:
manon fibros de natur colagenic
n trunchi de con cu baza superioar inserat n sus n jurul suprafeelor articulare i n jos la nivelul colului.
ader intim n jurul discului => cavitatea articular divizat n 2 comp de dim inegale i cu funcii diferite:
- suprameniscal (temporo-meniscal) de translaie
- submeniscal (condilo-meniscal) de rotaie.
Vascularizat i inervat
tapetat pe suprafaa sa intraarticular de sinovial.
Sinoviala mai abundent n compartimentul superior.
ea secret lichidul sinovial :
culoare galben pal
aspect vscos
dializat plasmatic
bogat n electrolii, acid hialuronic, proteine i mucin
rol: trofic, lubrifiere.
5. LIGAMENTELE

Articulare
Gene
natur colagenic
ntinse de la baza craniului la colul condilului
ntresc faa medial i lateral a capsulei
ligamentul lateral:
se inser n sus pe tuberculul zigomatic ant i marginea lateral a fosei glenoide i n jos pe col.
nu intervine ca stabilizator al articulaiei rol cuvenit muchilor
ci ca sit proprioceptiv de control al micrilor articulare.
limiteaz pasiv micrile n jos i napoi
punerea sa n tensiune va schimba micarea de rotaie ntr-una de translaie
ligamentul medial:
mai subire, mai puin rezistent ca precedentul
se inser n sus pe baza feei laterale a spinei sfenoidului i n jos pe col;
Extraarticulare
Gene
pseudoligamente cu semnificaie mai mult aponevrotic dect ligamentar:
ligamentul sfenomandibular:
- se ntinde de la spina sfenoidului la spina Spix.
- Mai frecvent s-a observat c depete scizura Glaser de unde se prelungete cu ligamentul malear
anterior devenind ligamentul maleo-mandibular;
ligamentul stilomandibular:
- de la vrful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe faa intern;
ligamentul pterigomandibular:
- de la croetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea retromolar mandibular;
ligamentul timpanomandibular:
- prost individualizat, reprezint partea postero-lateral a aponevrozei interpterigoidiene.
6.VASCULARIZAIA I INERVAIA
ramuri din maxilara intern i temporala superficial
auriculo-temporal, care provine din ramura maxilar a nervului trigemen.

TEHNICA DE EXAMINARE A ATM

Inspectia regiunii tempro-mandibulare

asimetrii stanga-dreapta datorata tumefactiei, deformarii sau infundarii.

poate fi de natura inflamatorie, infectioasa, tumorala sau traumatica
subiectii foarte slabi: se poate vedea la inspectie excursia capului condilian

Palparea
permite aprecierea:
- amplitudinii miscarilor condiliene pe panta tuberculului articular (normala, hipo sau hiprmobilitate)
- existenta saltului articular
- existenta durerilor (tb cantificat si notat in fisa)
- simetriei miscarilor condiliene (S D)

Preauricular (pe fata laterala a articulatiei)

se invita pacientul sa faca cateva miscari de deschidere-inchidere pentru repera locul condililor
se invita pacientul sa inchida gura
Degetelor plasate simultan la nivelul pielii din dreptul ATM, in fata tragusului, une e reperat + usoara presiune
! daca degetele se pozitioneaza mai anterior cu 1cm se va palpa de fapt fasciculul profund al maseterului,
semnificatia durerii fiind astfel musculara.
IM in cand pacientul strange dintii nu trebuie sa simtim nimic
Miscari de deschidere-inchidere pentru a analiza
excursia condililor pe panta articulara: normala
limitata (condilul nu parcurge intreaga lungime a pantei articulare)
exagerata (condilul depaseste polul inferior al eminentei articulare)
uni- sau bilateral
simetria miscarii
existenta saltului articular (saritura a condilului peste un obstacol, ca o decrosarea a mandibulei)
- uni sau bilateral
- in cursul miscarii de deschidere, sau si in cursul celei de inchidere
- in lateralitate, deseori si in propulsie
- discret pana la foarte puternic
Preauricular (pol posterior)
Palparea preauriculara poate fi completata cu palparea polului post al condilului, cand pacientul deschide larg gura
Degetele se rotesc si se palseaza in locul ocupat anterior de condil.
In cazul depistarii unei dureri la aceasta palpare se poate suspecta o capsulita (inflamatia capsulei articulare)
sau o retrodiscita (inflamatia tesuturilor articulare retrodiscale)
Endoauricular (la nivelul partii sale posterioare)
se face plasand simultan indexul in conductul auditiv si policele in fata tragusului.
nu e recomandat: se preseaza cartilajul canalului auditiv peste partea posterioara a articulatiei
poate produce existenta unor salturi sau zgomote care in mod normal nu ar aparea.
datorat fie tesuturilor auriculare comprimate, fie presiunii digitale care poate determina deplasari ale articulatiei.

Auscultatia (cu un stetoscop) intr-o articulatie sanatoasa nu se percep decat usoare zgomote de glisare. Patologic :
a. cracment:
acestea se insotesc la palpare de salt articular
Numar poate fi unice la deschidere sau duble sau reciproce la deschidere si la inchidere (reciprocal clicking)
Intensitatate poate fi de la discret percepute doar de pacient (care relateaza ca ii pocnesc articulatiile)
fie de intensitate mare, percepute si de anturaj
fiziopato:
- ele apar cand unitatea condil disc a disparut (ruperii insertiilor discale de pe polul condilian lat sau medial)
- discul nu mai poate urmari miscarile condilului deranjament intern tip deplasare discala reductibila (DDR)
- IM: disc situat usor mai anterior datorita tractionarii antero-mediale de catre muschiul pterigoidian lateral
- In momentul deschiderii bucale la un moment dat condilul va trece peste partea posterioara a discului (care
este mai ingrosata) si se va centra pe disc, de unde saltul articular si cracmentul.
- In continuare complexul condil-disc va translationa pe panta articulara pana la deschidere maxima.
- La sfarsitul miscarii de inchidere capul condilian va sari din nou de pe disc, situandu-se posterior de acesta,
de unde cramentul si saltul articular din inchidere.
Cracmentele sunt evaluate in functie de pozitia mandibulei in deschidere ca:
- precoce: apare in primii 15 mm deschidere bucala
- intermediar: apare intre 15-30mm deschidere bucala
- tardiv: peste 30mm deschidere bucala
b. crepitatiile:
zgomote perceptibile pe tot parcursul miscarii de deschidere sau inchidere bucala
de intensitate sonora mai mica
descrise de pacient ca un zgomot de pasi pe nisip
fiziopato: frecare a suprafetelor osoase (artroza, perforatii sau modif structurale degenerative ale discului)

TEHNICA DE EXAMINARE A MISCARILOR LIMITA MANDIBULARE

Cantitatea (amplitudinea) miscarii limita -Q
Deschidere maxima
40-58 mm ! supraacoperire incisiva fiziologica de 4mm in pozitia de intercuspidare maxima.
Tecnica : rigla gradata distanta dintre marginile incizale ale incisivilor inferiori si cei superiori
cand pacientul realizeaza o miscare fortata de deschidere bucala.
In cazul unei supraacoperiri mai mari in zona frontala (de exemplu in ocluzia adanca acoperita)
se adauga valorii gasite in deschidere maxima valoarea supraacoperirii frontale.
Ex : daca gasim o valoare de 47mm intre marginile incizale ale incisivilor in deschidere maxima, in cazul unui
pacient a carui supraacoperire frontala in IM este de 7mm, atunci amplitudinea deschiderii va fi de 54mm

Pt copii si batrani miscarea de deschidere este fiziologic mai putin ampla decat pentru un adult.
=> alt criteriu de apreciere al unei deschideri bucale : palparea excursiei condiliene pe eminenta ariculara.
Examinatorul cu experienta va putea palpa daca excursia condiliana se face pe intreg traseul articular sau este
modificata (limitata sau accentuate).
Pentru incepatori masuratorile vor fi un criteriu mai util de referinta.
Propulsie maxima
Valorile medii acceptate ca normale sunt de aproximativ din deschiderea bucala deci peste 9m
cele sub 6mm sunt considerate ca patologice
tecnica : regla gradata intre marginea libera a incisivilor inferiori si fata vestibulara a incisivilor superiori
Lateralitate maxima
Tecnica : distanta se masoara intre cele doua linii interincisive (superioara si inferioara) in cazul in care acestea
coincid in IM. Se executa miscarea spre stanga si spre dreapta.
Cand liniile interincisive nu sunt in prelungire in IM, masuratoarea este efectuata in raport cu o linie verticala
trasata cu un creion chimic care trece prin punctul interincisiv superior si se prelungeste pe incisivii inferiori.
Sau daca se ia ca reper tot linia interincisiva se va - sau + valoarea devierii in functie de directia miscarii.
Ex : daca linia interincisiva inferioara este deviata in IM cu 2mm spre dreapta, atunci din valoarea lateralitatii
maxime drepte se va scadea 2mm, iar la valoarea valorii gasite in miscarea spre stanga se vor adauga cei 2mm.

Calitatea (modul de realizare) al miscarii limita q

Se apreciaza urmarind deplasarea punctului median al mandibulei in cursul miscarii.
Acest punct median poate fi
punctul interincisiv inferior
proiectia frenului buzei inferioare
mijlocul mentonului.
In situatia in care nu exista nici o patologie musculo-articulara deplasarea acestui punct este rectilinie
(fara deviere de la linia mediana pe intreg parcursul miscarii).
Modificarile patologice se prezinta sub doua forme:
- miscare sinusoidala:
deviere spre dreapta sau stanga in cursul miscarii
apoi revine la linia mediana pana in finalul miscarii
- miscare laterodeviata:
deviere spre dreapta sau stanga in cursul miscarii
deviere care devine tot mai mare pana la finalul miscarii, ne mai revinind la linia mediana.

Diagnostic musculo-articular
1. Q=normal, q=normal, rectilinie
ATM sanatoasa fara afectare musculara
2. Q=normal, q=sinusoidal cu cracment unilateral
deplasare discala reductibila (DDR) unilaterala.
articulatia afectata este incetinita in miscare pana cand condilul reuseste sa treaca peste polul post al disc
In momentul captarii discului apare cracmentul si saltul articular
3. Q=normal, q=S (deviere spre D, apoi S, apoi revenire la linia mediana), salt articular, cracment in fiecare art
DDR bilateral si asimetric.

4. Q=micsorat semnificativ, q=liniar cu lipsa cracmentelor

deplasare discala ireductibila (DDI) bilaterala.
discul articular mult tractionat spre inainte in IM => capul nu mai poate capta discul
Condilul jenat de meniscul pliat si nu va putea face intreaga excursie pe panta tuberculului articular,
blocand miscarea de deschidere maxima a gurii.(closed lock).
Exista posibilitatea ca zgomotele articulare sa se regaseasca dupa o vreme, prin frecarea suprafetelor
osoase in zona retrodiscala si se poate ameliora dinamica mandibulara prin deplasarea progresiva a
discului inainte, impins de condil, prin intinderea insertiilor retrodiscale (recuperarea translatiei) sau prin
elogarea ligamentului lateral (cu accentuarea rotatiei fara translatie).
5. Q deschidere =micsorat dar Q propulsia si lateralitatea normale
afectiunea probabil de origine musculara.
- spasmului pe musculatura ridicatoare
(musculatura care nu este responsabila in mod esential pentru miscarile de propulsie si lateralitate)
- laterodeviere a mandibulei in functie de pozitia muschiului ridicator afectat.
Ex : spasmul m maseter => devierea ipsilateral cu muschiul afectat
spasmul m pterigoidian medial => devierea pe partea opusa a muschiului afectat
6. Q=usor micsorat si q=laterodeviat
DDI unilaterala pe partea pe care are loc devierea.
Exista posibilitatea ca condilul sanatos sa dezvolte o hipermobilitate care sa compenseze condilului patologic.
Diagnostic diferential 5-6 : test okeson
- indexul pe marginea incisivilor inf si policele pe marginea celor sup pt a mari pasiv deschiderea bucala.
- trebuie o presiune moderata, ferma, lenta pentru a nu provoca dureri inutile pacientului.
- Daca senzatia e moale, amplitudinea poate creste usor => probabil muscular
- Daca senzatia e dura, fara o crestere a amplitudinii deschiderii => probabil articular
7. Q= usor marit si q=deviat ( de partea sanatoasa, opusa condilului care subluxeaza)
hiperlaxitate capsulo-ligamentara sau subluxatie unilaterala.
de partea afectata condilul face o excursie exagerata depasind polul inferior al eminentei articulare,
discul articular pozitionandu-se posterior de condil in pozitia cu gura deschisa.
8. Q=mult marit si q=rectiliniu, nedeviat
subluxatie bilaterala
- datorata relaxarii structurilor capsulo-ligamentare si a aparatului discal.
- Condilul poate fi situat in fata meniscului in IM iar in deschidere maxima condilul poate depasi
tuberculul articular.
- Hiperlaxitatile pot evolua spre
subluxatii (reductibile spontan)
luxatii adevarate n care, la deschidere bucal forat, condilul se blocheaz naintea eminenei
articulare, discul fiind situat napoia condilului, condilul nu poate reveni n fosa glenoid jenat de
contracia muchilor ridictori i de disc. (open lock) reducere manuala prin metoda Nelaton