- Antetul Unitatii Denumire unitate

Cod fiscal / Registrul Comertului

Adresa / telefon

- MODEL

Adeverinta privind
Venitul si Stagiul de cotizare, realizate lunar conform prevederilor OUG nr 158/2005
privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate
Numele si Prenumele .
An

Luna

Venituri
lunare*)

Zile stagiu

*) veniturile lunare pe baza carora se calculeaza, conform legii,

contributia pentru concedii si indemnizatii

Se va completa cu datele din ultimele 6 luni

Reprezentantul legal / sau o alta persoana autorizata
Semnatura si stampila