Ministerul Snttii Publice

Institutul Naional de Transfuzie Sanguin

Ghidul National
9
de
utilizare terapeutic raional a sngelui
i

a componentelor sanguine umane

2007

I N H T BUCURETI

UTILIZAREA CLINIC A SNGELUI

MANUAL DE BUZUNAR

 Organizaia Mondial a Sntii 2001

Acest document nu este destinat publicului, toate drepturile fiind rezervate
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Documentul nu poate fi revizuit,
rezumat, citat, reprodus sau tradus, parial sau n ntregime, fr
permisiunea scris prealabil a OMS. Nici o parte din acest document nu
poate fi stocat ntr-un sistem, sau nu poate fi transmis sub nici o form
i prin nici un mijloc - electronic, mecanic sau de alt natur - fr o
aprobare scris obinut n prealabil de la OMS.
Punctele de vedere exprimate n documente de ctre autori cad n
responsabilitatea acelor autori.
World Health Organization 2001
This document is not issued to the general public, and all rights are
reserved by the World Health Organization (WHO). The document may not
be reviewed, abstracted, quoted, reproduced or translated, in part or in a
whole, without the prior written permission of WHO. No part of this
document may be stored in a retrieval system or transmitted in any form or
by any means - electronic, mechanical or other - without the prior written
permission of WHO.
The views expressed in the document by named authors are solely the
responsibility of those authors.

Cuprins
Prefa

Introducere

Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge

Transfuzii adecvate i inadecvate
Sigurana sngelui
Principiile practicii transfuzionale clinice

11
13
15
16

Fluide de nlocuire
Terapia de umplere intravenoas
Fluide de nlocuire pentru administrare intravenoas
Fluide de ntretinere
Msuri de siguran
Alte ci de administrare a fluidelor
Soluii cristaloide
Soluii coloidale

20
22
22
25
25
25
28
30

Produse de snge
Snge total
Componente sanguine
Derivai plasmatici

34
37
38
49

Transfuzia - Proceduri clinice

Asigurarea sngelui potrivit, la pacientul potrivit, la timpul potrivit
Cererea de snge
Testarea compatibilitii eritrocitare
Prelevarea produselor sanguine nainte de transfuzie
Stocarea produselor sanguine nainte de transfuzie
Administrarea produselor din snge
Monitorizarea pacientului transfuzat

55
57
62
68
73
74

>

84

Efecte adverse ale transfuziei

Complicaii acute ale transfuziei
Complicaii tardive ale transfuziei
Complicaii tardive: infeciile transmise prin transfuzie
Transfuzii masive sau cu volume mari de snge

88
90
101
105
106

Decizii clinice privind transfuzia

112

Medicin general
Sngele, oxigenul i circulaia
Anemia
Malaria
HIV/SIDA
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD)
Insuficienta mduvei hematoformatoare
Siclemia
Talasemia
Tulburrile congenitale de sngerare i coagulare
Tulburrile dobndite de sngerare i coagulare.

117
119
120
132
135
135
136
140
144
150
157

Obstetrica
Modificri hematologice n cursul sarcinii
Anemia din sarcina
Hemoragia obstetrical major
Boala hemolitic a nou-nscutului

165
166
167
171
177

Pediatrie i neonatologie
Anemia pediatric
Transfuzia n situaii clinice speciale
Tulburri de sngerare i coagulare
Trombocitopenia
Transfuzia neo-natal

182
183
190
192
194
196

>

Chirurgie i anestezie
Transfuzia n chirurgia electiv
Pregtirea pacientului
Tehnici de reducere a pierderii operatorii de snge
Fluide de umplere i transfuzia
nlocuirea altor pierderi de lichide
Transfuzia de snge autolog
ngrijirea n perioada postoperatorie

209
211
211
216
219
226
231
235

Chirurgie de urgen i traumatisme

Evaluarea iniial i reanimarea
Re-evaluarea
Managementul definitiv
Alte cauze de hipovolemie
Managementul pacienilor pediatrici

238
240
252
254
254
255

Arsurile
Managementul imediat
Evaluarea gravitii arsurilor
Reanimarea lichidian a pacienilor cu arsuri
ngrijirea continu a pacienilor cu arsuri

261
262
263
267
271

Glosar

275

Prefa

Transfuzia de snge este o component esenial a serviciilor de sntate

moderne. Folosit corect, transfuzia de snge poate salva viaa i poate
s mbunteasc starea de sntate. Cu toate acestea, transmiterea
agenilor infecioi prin snge i produse de snge a atras n mod deosebit
atenia asupra riscurilor poteniale ale transfuziei.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat urmtoarea strategie
integrat de promovare global a securitii transfuzionale i de reducere
la minimum a riscurilor asociate transfuziei.
1. Stabilirea unui serviciu de transfuzie coordonat pe plan naional, care
include sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, precum i asigurarea unor practici bune de laborator
n toate privinele determinrii grupelor sanguine, a testelor de
compatibilitate, a preparrii componentelor, a stocrii i transportului
sngelui i produselor din snge.
4. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare, prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
n sprijinul acestor strategii, OMS a elaborat o serie de recomandari,
ghiduri si materiale de studiu, inclusiv Recomandrile privind Dezvoltarea
unei Politici Naionale si Ghidul pentru Utilizarea Clinic a Sngelui. Acest
document are drept obiectiv asistarea Statelor Membre n dezvoltarea si
6

implementarea politicilor naionale i a ghidurilor de practica, precum i

asigurarea unei colaborri active ntre serviciile de transfuzie i clinicieni
pe tot parcursul ngrijirilor asigurate pacienilor care ar putea avea nevoie
de transfuzie de snge.
Recomandrile subliniaza importana educaiei i formrii n domeniul
utilizrii clinice a sngelui, pentru tot personalul clinic i din unitile de
transfuzie, implicat n procesul transfuzional.
Echipa OMS responsabila pentru Sigurana Transfuziei Sanguine
(WHO/BTS) a elaborat un material de studiu interactiv, Utilizarea Clinic a
Sngelui, care poate fi integrat n programele de studii universitare i postuniversitare, n programele de formare continu i cele implementate la
locul de activitate, sau care poate fi folosit pentru studiul individual de
ctre clinicieni. Acest modul este disponibil la Oficiile Regionale OMS Distributie si vnzri.
Volumul "de buzunar" nsumeaza informaia continuta de modul si a fost
conceput n vederea utilizrii de ctre clinicieni pentru obinerea de
referine rapide, atunci cnd este necesar a se adopta o decizie urgent
privind transfuzia.
Modulul si volumul de buzunar au fost redactate de o echip internaional
de clinicieni i specialiti n medicin transfuzional i au fost revzute de
numeroi ali specialiti din ntreaga lume. De asemenea, materialele au
fost revizuite n cadrul Departamentului OMS pentru Sntatea
Reproducerii i Cercetare al OMS, pentru Sntatea i Dezvoltarea
Copiilor i Adolescenilor, Managementul Bolilor Ne-Transmisibile
(Genetic Uman), i de Combatere al Malariei.
Cu toate acestea, practica n clinic a transfuziei de snge trebuie s se
bazeze totdeauna pe ghiduri elaborate la nivel naional, acolo unde
acestea sunt disponibile. Utilizatorii sunt deci ndemnai s adapteze

informaia i ndrumrile coninute n acest manual de buzunar pentru a

conforme cu recomandrile i procedurile stabilite la nivel naional,
propria ar.
Dr. Jean C. Emmanuel,
Director, Sigurana Sngelui si Tehnologie Clinic
Organizaia Mondial a Snttii

Utilizarea Clinic a Sngelui face parte dintr-o serie de materiale didactice

elaborate de Unitatea pentru Securitate Transfuzional a OMS (WHO/BTS)
n sprijinul strategiei sale globale pentru securitate transfuzional.
Este centrat pe aspectele clinice legate de securitatea transfuziei de snge,
iar obiectivul este de a arta felul n care sngele i produsele din snge pot
fi folosite n mod corespunztor la orice nivel al sistemului de sntate din
orice ar, fr ca standardele de calitate i de siguran s fie compromise.
Acest material are dou componente:
* un modul de studiu, elaborat pentru a fi folosit n cadrul programelor de
formare, sau pentru studiu individual de ctre clinicieni i de specialiti n
transfuzie.
* un manual de buzunar pentru utilizare n practica de clinic.
Modulul
Modulul este conceput pentru uzul persoanelor calificate n prescrierea
transfuziei la toate nivelurile sistemului de sntate, n special pentru
clinicieni i personal medical auxiliar calificat din spitale.
Ofer un ghid cuprinztor al utilizrii sngelui i produselor din snge i, n
mod special, al cilor de a reduce la minimum utilizarea transfuziilor ce nu
sunt necesare.
Manualul de buzunar
Manualul de buzunar prezint ntr-o form sumar informaiile-cheie
coninute n modul i pune la dispoziie un sistem rapid de referin pentru
eventualitatea n care este nevoie s se ia o decizie urgent cu privire la
transfuzie.
Este important s se urmeze ghidurile naionale de utilizare clinica, in cazul
in care se identifica deosebiri ntre reglementrile naionale i recomandrile
9

coninute n modul i n manual. Eventual, putei face completri i note

personale cu privire la reglementrile naionale sau n funcie de propria
experien n materie de prescrierea transfuziilor.
Practica bazata pe evidenta clinica
Utilizarea Clinic a Sngelui a fost elaborat de o echip internaional de
clinicieni i specialiti n transfuzie, i a fost supus unei revizuiri extinse n
cadrul departamentelor relevante ale OMS i citit de refereni experi din
cadrul unor discipline clinice, din toate cele ase regiuni ale OMS.
Coninutul volumului reflect cunotinele i experiena celor care au
contribuit la redactare, precum i experiena referenilor. Cu toate acestea,
deoarece datele privind practica clinic propriu-zis evolueaz constant,
cititorii sunt sftuiti s consulte sursele de informaie aduse la zi, cum sunt
cele de la Cochrane Library, National Library of Medicine Database i WHO
Reproductive Health Library.
The Cochrane Library. O trecere n revist sistematic a interveniilor n
domeniul ngrijirii sntii, datele fiind disponibile pe dischete, pe CD-ROM
sau prin Internet. Exist Centre Cochrane n Africa, Asia, Australia, Europa,
America de Nord i America de Sud. Pentru informaii luai legtura cu UK
Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme,
Summertown Pavillion, Middle Sway, Oxford 0X2 7LG, UK. Tel: + 44-1865516300. Fax: +44-1865-516311. www.cochrane.org
National Library of Medicine. O bibliotec medical on-line care include
Medline i care conine date i rezumate din 4300 de reviste de medicin i
biologie, precum i experiene clinice care ofer informaii despre studii de
cercetare clinic. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike,
Bethesda. MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov
WHO Reproductive Health Library. O revist electronic de recenzii axat
pe soluii, bazate pe date ale problemelor de sntate a reproducerii n rile
n dezvoltare. Disponibil pe CD-ROM. Se poate obine de la Reproductive
Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27,
Switzerland. www.who.int
10

Utilizarea corespunztoare a sngelui i

produselor de snge
Puncte cheie:
1. Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge
nseamna transfuzia produselor de snge sigure, exclusiv
pentru tratamentul condiiilor care determin o morbiditate sau
o mortalitate ce nu poate fi prevenit sau tratat eficace prin
alte mijloace.
2. Transfuzia implic riscul unor reacii adverse i riscul
transmiterii unor infecii. Prin administrarea de plasm se pot
transmite majoritatea infeciilor transmisibile prin snge total
i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzia de
plasm.
3. Sngele donat de membri ai familiei sau de donatori "de
nlocuire" comport un risc mai mare de transmitere a
infeciilor transmisibile prin snge fata de sngele donat de
donatori voluntari i ne-remunerai. Donatorii de snge pltii
prezint n general cea mai mare inciden i prevalen de
infecii transmisibile prin transfuzie.
4. Sngele nu trebuie transfuzat dect dac a fost recoltat de la
donatori selecionai n mod corespunztor i dac a fost triat
pentru detectarea infeciilor transmisibile prin transfuzie, i
testat pentru compatibilitate ntre eritrocitele donatorului i
anticorpii din plasma primitorului, conform normelor
internaionale.

11

5. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat prin:

Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i
condiiilor care provoac anemie
Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite
nainte de interveniile chirurgicale planificate
Utilizarea unor alternative simple ale transfuziei, cum sunt
administrarea de lichide intravenoase de nlocuire
Management chirurgical i anestezic de calitate

12

Transfuzia adecvat i transfuzia inadecvat

Transfuzia de snge poate s salveze viaa. Cu toate acestea, ca orice alt
tratament, transfuzia poate produce complicaii acute sau ntrziate si
poarta riscul transmiterii de ageni infectiosi, inclusiv HIV, virusuri
hepatitice, sifilis, malarie si boala Chagas.
Sigurana i eficacitatea transfuziei depind de doi factori-cheie:
aprovizionare cu snge i produse de snge care sunt sigure,
accesibile la un cost rezonabil i corespunztoare pentru a satisface
nevoile pe plan naional,
utilizare corespunztoare a sngelui i produselor de snge.
Transfuzia nu este necesar in mod frecvent din urmtoarele motive:
1. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat sau minimizat prin
prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i
condiiilor care provoac anemia.
2. Se administreaz frecvent snge pentru a determina o cretere a
concentraiei de hemoglobin a pacientului nainte de proceduri
chirurgicale, sau pentru a-l externa mai repede, dar acestea sunt
rareori motive valabile pentru transfuzie.
3. Transfuzii de snge total, de globule roii sau de plasm sunt
administrate adesea n cazuri n care alte tratamente, cum ar fi
perfuzia cu soluii saline sau cu alte lichide de nlocuire, ar fi mai
sigure, mai ieftine i la fel de eficace.
4. Nevoile de transfuzie ale pacienilor pot fi adesea reduse printr-un bun
management al procedurilor chirurgicale i de anestezie.
13

5. Dac se administreaz snge atunci cnd nu este nevoie, pacientul

nu va avea nici un fel de beneficiu i va fi expus unor riscuri, fr s fie
necesar.
6. Sngele este un produs costisitor i disponibil in cantitate limitata.
Transfuziile care nu sunt necesare pot determina o lips de snge sau
de produse de snge, pentru pacieni ce au realmente nevoie de ele.

Riscurile transfuziei
In anumite situaii clinice, transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a
vieii sau de ameliorare rapid a unei afeciuni grave. Cu toate acestea,
nainte de a se prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient,
este totdeauna nevoie s se cntreasc riscurile transfuziei comparativ cu
riscurile ne-efecturii transfuziei.
Transfuzia de globule roii
1. Transfuzia de globule roii comport riscul apariiei unor reacii
hemolitice transfuzionale grave.
2. Produsele de snge pot transmite primitorului ageni infecioi, inclusiv
HIV, hepatit B, hepatit C, sifilis, malarie i boal Chagas.
3. Orice produs de snge poate fi contaminat cu bacterii i devine foarte
periculos dac este preparat sau stocat n condiii incorecte.
Transfuzia de plasm
1. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele
total.
2. Plasma poate s declaneze i reacii transfuzionale.
3. Exist puine indicaii clinice clare pentru transfuzia de plasm.
Riscurile acesteia sunt adesea mai mari dect posibilul beneficiu al
pacientului.
14

Calitatea i sigurana sngelui si produselor de snge trebuie s fie

asigurate pe tot parcursul procesului, de la selecionarea donatorilor si
pn la administrarea final a produsului la pacient. Aceasta presupune;
1. Constituirea unui serviciu de transfuzie bine organizat, care include
sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut si conform unor proceduri
riguroase de selecie.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, cum ar fi boala Chagas si malaria.
4. Practici bune de laborator n toate privinele determinrii grupelor
sanguine, a testelor de compatibilitate, a preparrii componentelor, a
stocrii i transportului sngelui i produselor din snge.
5. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
In afara situatiilor excepionale, de urgenta vitala, sngele pentru
transfuzie nu va fi eliberat dect daca a fost recoltat de la donatori
selecionai si triati pentru maladiile infectioase transmisibile prin
transfuzie, in conformitate cu cerinele naionale.
Indiferent se sistemul local de colecta, triaj si procesare a sngelui,
clinicienii trebuie sa fie familiarizai si sa inteleaga orice limitri care se
impun privind securitatea sau disponibilitatea sngelui.
15

Principiile practice ale transfuziei clinice

Transfuzia nu este dect unul din elementele managementului pacienilor.
Este esenial s ne amintim c nevoia de transfuzie poate fi minimizat
prin urmtoarele mijloace:
1. Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i al
condiiilor care determin anemie. Nivelul de hemoglobin al
pacientului poate fi adesea crescut prin administrarea de suplimente
de fier i vitamine, fr s fie nevoie de transfuzie. Transfuzia de
globule roii este necesar doar dac efectele anemiei cronice sunt
suficient de grave pentru a face necesar creterea rapid a nivelului
hemoglobinei.
2. Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite inainte
de interveniile chirurgicale planificate.
3. Administrarea intravenoas de soluii cristaloide sau coloidale de
nlocuire in cazul pierderilor acute de snge
4. Un tratament chirurgical i anestezic competent, inclusiv:
folosirea celor mai bune tehnici chirurgicale i de anestezie pentru a
reduce la minimum pierderile de snge n timpul interveniilor
chirurgicale,
oprirea administrrii de anticoagulante i de medicamente antiplachetare nainte de intervenii chirurgicale planificate - n cazul n
care acest lucru nu comport riscuri,
reducerea cantitilor de snge recoltat pentru analize de laborator,
recuperarea i re-infuzarea sngelui pierdut n cursul interveniilor
chirurgicale,
folosirea unor abordri alternative, cum ar fi administrarea de
desmopresina, aprotinina sau eritropoietin.
16

PRINCIPII PRACTICE ALE TRANSFUZIEI CLINICE

1. Transfuzia nu este dect unul din

elementele ngrijirii

2. Prescrierea transfuziei trebuie s se bazeze pe recomandrile

naionale privitoare la utilizarea clinic a sngelui, lund n
considerare nevoile individuale ale pacientului.
3. Pierderile de snge trebuie reduse la minimum, astfel nct
nevoia de transfuzie a pacientului s fie ct mai mic.
4. Pacientul cu pierdere acut de snge trebuie s fie reanimat n
mod eficient (lichide de umplere administrate intravenos, oxigen
etc.), n acest timp fiind evaluat nevoia de transfuzie,
5. Valoarea hemoglobinei pacientului dei este un element
important, nu trebuie s constituie singurul factor de decizie
pentru administrarea transfuziei. Decizia se va sprijini pe nevoia
de a ameliora simptomele i semnele clinice i de a preveni
morbiditatea i mortalitatea semnificativ.
6. Clinicianul trebuie s fie contient de riscurile infeciei cu ageni
ce pot fi transmii prin transfuzia de snge sau de produse de
snge disponibile pentru pacient.
7. Transfuzia va fi indicat numai n cazurile n care beneficiul
pacientului pare a fi mai mare dect riscurile.

17

8. Clinicianul trebuie s nregistreze clar motivul pentru care se

recomand transfuzia.
9. O persoan competent profesional trebuie s monitorizeze
pacientul transfuzat i s intervin imediat n cazul n care apar

18

Note

19

Fluide de nlocuire (lichide de umplere)

Puncte cheie:
1. Lichidele de umplere sunt folosite pentru a nlocui pierderile
anormale de snge, plasm sau alte lichide extracelulare, n
special pentru urmtoarele cazuri:
Tratamentul pacienilor cu hipovolemie
(ex. oc
hemoragie);
Pstrarea normovolemiei la pacieni care pierd n
continuare lichide (sngerare chirurgical).
2. Lichidele de nlocuire constituie tratamentul de prim linie al
hipovolemiei. Tratamentul iniial cu aceste lichide poate salva
viaa pacienilor i asigur un interval de timp necesar pentru
controlul hemoragiei i obinerea de snge pentru transfuzie,
dac aceasta devine necesar.
3. Soluiile cristaloide cu o concentraie de sodiu similar plasmei
(ser fiziologic sau soluii saline echilibrate) sunt eficace ca si
lichide de umplere. Soluiile cristaloide cu dextroz nu conin
sodiu si nu sunt corespunztoare ca lichide de nlocuire.
4. Soluiile cristaloide de umplere se vor administra ntr-un volum
de cel puin trei ori mai mare dect volumul pierdut, dac se
dorete corectarea hipovolemiei.
5. Toate soluiile coloidale (albumin, dextran, gelatin, hidroxietil
amidon) sunt lichide de nlocuire, dar nu sunt superioare
soluiilor cristaloide n terapia intensiv.
6. Soluiile coloidale se administreaz de obicei n volume egale
cu deficitul de snge.
20

7. Nu se va administra niciodat plasm ca si lichid de nlocuire.

8. Nu se va administra niciodat ap intravenos, deoarece
produce hemoliz i are efecte fatale.
9. n afar de calea intravenoas, lichidele de nlocuire se pot
administra i pe alte ci, cum sunt; calea intra-osoas, calea
oral, calea rectal, calea subcutanat.

21

TIFTG&F,..,.

-L

Administrarea intravenoasa de fluide de umplere reface volumul sanguin

circulator si menine perfuzia si oxigenarea tisulara.
In hemoragii severe, tratamentul iniial (resuscitarea) cu soluii de umplere
administrate intravenos poate fi o manevra salvatoare si ofer timpul
necesar pentru controlul sngerarii si prescrierea transfuziei, daca este
cazul.

Fluide de nlocuire administrate intravenos

Soluii
cristaloide

Conin o concentraie de sodiu similar cu cea a plasmei.

Sunt excluse din compartimentul intracelular deoarece membranele
celulare sunt, n general, impermeabile la sodiu.
Pot traversa membrana capilar, pentru a trece din compartimentul
vascular n cel interstitial.
Sunt distribuite rapid n ntregul compartiment extracelular.
n mod normal, numai un sfert din cantitatea de soluie administrat
rmne n compartimentul vascular.
>

Fluid

Na*
K + Ca2* CI" Baze- Presiune coloid
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotic mmHg

Ser fiziologic 154

0
(clorura de sodiu 0,9%)

tamponate 130-140 4-5 2-3

(soi Ringer lactat sau sol Hartmarm)

154

109-110 28-30

Soluiile cristaloide vor fi administrate n cantitate de cel puin trei ori

mai mare dect volumul sanguin pierdut, n vederea corectrii
hipovolemiei (refacerea volumui sanguin circulant).
Soluiile de dextroza (glucoza) nu conin sodiu si sunt fluide de
nlocuire ineficiente. Nu se vor utiliza pentru corectarea hipovolemiei
dect in lipsa altor alternative.

Soluiile
coloidale

Tind iniial s se menin n interiorul compartimentului vascular.

Mimeaza comportamentul proteinelor, reuind s menin sau s
creasc n acest fel presiunea coloid-osmotic a sngelui.
Durata mai lunga de aciune a soluiei n interiorul compartimentului
vascular fata de soluiile cristaloide.
Necesita infuzarea de volume mai mici.

Fluid

Na*
K+
o ! * " * * Ci" Baze' Presiune coloid
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L irq/L osmotic mmHg

Gelatin
145
5,1
urea-linked (ex:Haemaccel)
Gelatin
154 < 0,4
succillilat (ex: Gelofusine)
Dextran 70
154
0

Dextran 60

130"

6,25

145

urme

<0,4

125

urme

IIP
111

110

30

ttiMHH
1 1 1 154 B j I W B B M B I j

Hidrox-etil
154
0
154 N H
amidon 450/0.7 (6%)
Albumin 5% 130-160 < 1
Compoziia ionic a plasmei
normale
135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44

5,8

27

V: Variaz n funcie de diferitele preparate

23

Soluiile
coloidale se administreaz n volum mai mic dect soluiile

cristaloide, de obicei n volum egal cu cel al deficitului sanguin.

WMMNNNMNNt

Cu toate acestea, atunci cand permeabilitatea capilar este crescut, se

poate produce scurgerea din circulaie a coloizilor, avnd ca rezultat doar o
expansiune volemica de scurta durata. In aceste situatii va fi nevoie de
administrarea unor cantiti suplimentare de fluid pentru a se menine
volumul sanguin. Astfel de mprejurri includ:
leziunile traumatice,
sepsis acut i cronic,
arsurile,
mucturile de arpe (cu efect hemotoxic i citotoxic).
Avantaje
Soluii cristaloide
Efecte secundare reduse
Cost redus
Disponibilitate mare
Soluii coloidale
Durat de aciune prelungit
Este nevoie de cantitti
mai mici de lichid pentru a corecta
hipovolemia
Nu sunt voluminoase i au
greutate mai mic

Dezavantaje
Durat scurt de aciune
Pot provoca edeme
Sunt voluminoase i grele
Cost ridicat
Nu exist indicaii c ar fi
mai eficiente din punct
de vedere clinic
Pot cauza supra-ncrcare
volemica
>

Nu exist date care s arate c soluiile coloidale sunt superioare

soluiilor cristaloide, cum ar fi serul fiziologic (clorura de sodiu 0,9%)
sau soluiile saline tamponate (BBS), pentru terapia intensiv.
24

Utilizate pentru a inlocui pierderile fiziologice prin piele, pulmon,

fecale si urina.
Volumul lichidelor de intretinere necesitat de pacient variaza, in
special in situatii de hiperpirexie, temperatura ambientala ridicata
sau umiditate, cnd pierderile lichidiene cresc.
Hidratare in special cu apa in soluii de dextroza, ce pot conine si
electroliti.
Toate fluidele de intretinere sunt soluii cristaloide.

Exemple de soluii de intretinere

5% dextroza
4% dextroza in clorura de sodiu 0,18%

nainte de administrarea intravenoas a soluiilor:

1. Verificai etaneitatea flaconului sau pungii care conine soluia.
2. Verificai data de expirare a valabilitii soluiei.
3. Verificai limpezimea soluiei i absena impuritilor vizibile.
>

>

>

Alte ci de administrare a lichidelor

Exist i alte ci de administrare a lichidelor, n afara cii intravenoase. Cu
toate acestea, exceptnd calea intra-osoas, aceste ci de administrare
sunt, n general, nepotrivite n cazul pacienilor cu hipovolemie severa.

25

Administrarea intra-osoas

Poate constitui cea mai rapid cale de acces in circulaie n cazul

unui copil in oc hemoragie si la care canularea venoas este
imposibil.
Lichide, snge i unele medicamente pot fi administrate pe aceast
cale
Potrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Administrarea oral i nazo-gastric

Poate fi folosit frecvent n cazul pacienilor cu hipovolemie moderat si
pentru care calea oral nu este contraindicat.
Nu se va folosi la pacienii:
cu hipovolemie severa
incontieni
cu leziuni gastrointestinale sau o mobilitate redus a intestinului
anestezie general si intervenie chirurgical iminent, planificate.
Formula soluiei saline OMS/ UNICEF pentru re-hidratare oral
Se dizolv ntr-un litru de ap potabil:
Clorur de sodiu (sare de masa)
3,5 g
Bicarbonat de sodiu (praf de copt)
2,5 g
Clorur de potasiu
1,5 g
(banana sau butur cola decarbogazata)
Glucoz (zahar)
20,0 g
Na+

90 mmol/l

K+

Concentraii rezultate:
20 mmol/l CI" 80 mmol/l

Glucoz 110mmol/l

Administrarea rectal

Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Absoarbe cu uurin lichide.
Absorbia nceteaza odat cu eliminarea lichidelor, la completarea
re-hidratrii.
26

Administrare prin clism din plastic sau din cauciuc n rect, tubul
fiind conectat la o pung sau un flacon cu lichid. Viteza de curgere a
lichidului poate fi controlat la nevoie cu un sistem picurtor.
Lichidele folosite pentru administrare intra-rectal nu trebuie s fie
sterile; o soluie sigur i eficace pentru re-hid ratare rectal poate fi
pregtit cu un litru de ap potabil n care de dizolv o linguri de
sare de mas.

Administrarea subcutanat

Poate fi utilizata ocazional, atunci cnd nu sunt accesibile alte ci de

administrare a lichidelor.
Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.
Se introduce un ac n esutul subcutanat (de preferat peretele
abdominal) i se administreaz lichide sterile, cu metode
convenionale.
Nu se administreaz n acest fel soluiile care conin dextroz,
deoarece pot produce leziuni tisulare.
?

'

27

Soluii cristaloide
SER FIZIOLOGIC (ciorura de sodiu 0,9%)
Risc ; de infecie
Inexistent
Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide

extracelulare

Precauii

* Atenie n situaii n care edemul local poate

agrava patologia: ex: lovituri la cap
* Poate precipita suprancrcarea cu lichid i
insuficiena cardiac

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal instalata

Efecte secundare

Pot apare edeme tisulare atunci cnd se

folosesc volume lichidiene mari

Dozaj

De cel puin trei ori volumul sanguin pierdut

SOLUII SALINE TAMPONATE

Exemple
* Soluie Ringer-lactat
* Soluie Hartmann
Risc de infecie
Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide

extracelulare

Precauii

* Atenie n situaii n care edemul local poate

agrava patologia: ex: lovituri la cap
* Poate precipita suprancrcarea cu lichid i
insuficiena cardiac

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal instalat

Efecte secundare

Pot apare edeme tisulare atunci cnd se

folosesc volume lichidiene mari

Dozaj

Cel puin de trei ori volumul sanguin pierdut

28

DEXTROZ l SOLUIILE ELECTROLITICE

Exemple

* dextroz 4.3% n soluie de ctorur de sodiu 0.18%

* dextroz 2,5% n soluie de clorur de sodiu 0.45%
* dextroz 2.5% n soluie Darrow 50%

Indicaii

n general uifeate ca lich ide de ntreinere, dar cete care

conin o cantitate mal mare de sodiu pot fi folosite, la
nevoie, i ca lichide de nlocuire

Soluia de dextroz 2.5% n soluie Darrow 50% se folosete n mod

obinuit pentru corectarea deshidratrii i a tulburrilor echilibrului
copii cu
n acest scop au fost preparate mai multe produse, dar nu toate sunt
Asigurati-va c soluia pe care o folosii conine:
Dextroz 2.5%
Sodiu
60mmoI/L
Potasta
17 mmol/L
Gfor
52 mrnotft
Lactat
25 mmol/L,

29

Soluii coloidaie derivate din plasm (naturale)

Soluiile coloidaie derivate din plasm sunt preparate din snge sau plasm de
la donatori i includ:

Plasm proaspt congelata

Plasm uscata congelat

Aceste produse nu sunt recomandate a fi utilizate ca simple lichide de

nlocuire. Comporta aceleai riscuri de a transmite infecii, cum ar fi HIV i
virusuri hepatitice, pe care le comport si sngele total. Sunt, de asemenea, in
general mai scumpe dect lichidele cristaloide sau coloide sintetice.

Soluii coloidaie sintetice

GELATINELE (Haemaccel, Gelofusine)
Risc de infecie

Nu se cunoate n prezent

Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine

Precauii

Pot provoca insuficiena cardiac

* Atenie n cazul insuficienei renale
* Nu amestecati Haemaccel cu snge recoltat pe
citrat, datorita concentraiei crescute in calciu

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal confirmat

Efecte secundare

* Reacii alergice minore datorite eliberrii de

* Pot apare creteri tranzitorii ale timpului de

* Pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv (dei
rareori) reacii anafilactice grave
Dozaj
30

Nu se cunosc doze limit

DEXTRAN 60 l DEXTRAN 70
Risc da infecie

Inexistent

Indicaii

* nlocuirea pierderilor sanguine

* Profitat ffombozei venoase postoperatorii

Precauii

* Pot apf tulburri de coag ulare

* Agregarea ptach&taf este inhibat
* Unele preparate pot interfera cu testele de
compatibilitate sanguina

Contraindicaii

Nu se va Mm la pacienii cu tulburri de
hemostazi i coagulare cunoscute

Efecte secundare

minore
* Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare
* Rar pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv
reacp mB&Mce grave. Acestea pot fi prevenite
prin administrarea de 20 ml Dextran 1, imediat
naintea prtetei, daca este disponibil.

Dozaj

* Dextran 60: nu depii 50 ml/kg greutate corporala

* Dextran70: rtu depii 25 ml/kg greutate corporala
n 2*

DEXTRAN 40 i DEXTRAN 110

Nu sunt recomandate ca soluii de nlocuire.

31

MIDIOXETIL AMIDON (Hetastaroh - HS)

Risc da infecie

Inexistent

Indicaii

nlocuirea pierdertor sanguine

Precauii

* Pot apare tulburri de coagulare

* Poate provoca suprancrcare cu lichid i
insuficien cardiaca

*>

Contraindicaii

Efectesecundam

* Nu se va folosi fa pacienii cu tulburri de

' hfnostegi; coagulare cunoscute
* Nu s# vafoios f i pacienfi cu insuficient
renal ^
_
* Reacii alergice mmore prin eliberare de
histamina
* Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare
* Rar pot apare reacti de hipersensibilitate, inclusiv
* Poate creste amiaza serica (nesemnificativ)
* HES este retinut de celulele sistemului endoteiral,
m m
pe termentang ale acestui
fenomen.

Doza]

32

* Nu se depete, de obicei, doza de 20 ml/kg

greutate corporala in 24 de ore

Note

33

Puncte cheie:
1. Produsele de snge sigure, folosite corect, pot salva viaa
pacienilor. Cu toate acestea, chiar atunci cnd standardele de
calitate sunt foarte nalte, transfuzia comport unele riscuri. Dac
standardele sunt proaste, sau inconsistente, transfuzia poate fi
extrem de riscant.
2. Nu se vor administra snge sau produse din snge dect dac au
fost efectuate toate testele necesare, conform reglementrilor
naionale.
i
3. Fiecare unitate trebuie s fie testat i marcat pentru a arta care
este grupul sanguin n sistemul ABO, precum i factorul RhD.
4. Se poate transfuza snge total pentru nlocuirea eritrocitelor n
cazurile de hemoragie acut, atunci cnd trebuie corectat i
hipovolemia.
5. Prelucrarea componentelor sanguine permite ca dintr-o singur
donare s poat fi tratai 2 sau 3 pacieni i evit n acelai timp
transfuzia elementelor din sngele integral de care pacienii pot s
nu aib nevoie. Componentele sanguine pot fi, de asemenea,
obinute prin aferez.
6. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele
integral i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzarea
plasmei.

7. Derivatele plasmatice sunt preparate prin procedee de tip

farmaceutic, pornind de la volume mari de plasm n care sunt
incluse un mare numr de donri individuale. Plasma utilizata in
acest scop trebuie s fie testata nainte de amestecare, pentru a se
reduce riscurile de a transmite infecii.

8. Factorii VIII, IX i imuno-globulinele pot fi preparate i cu

tehnologia DNA-recombinant, acestea din urm fiind preferate
deoarece nu comport riscuri de transmitere a infeciilor la
pacieni. Cu toate acestea, costurile acestor produse sunt ridicate
i s-au raportat cazuri n care au aprut complicaii.

35

DEFINIII
Produs sanguin

Orice substan terapeutic produs din snge

uman,

Snge integral

Snge recoltat ntr-un recipient standardizat ce

conine o soluie de conservare anticoagulanta,
si care nu a fost separat,

Component sanguin

1) Constituent ai sngelui, separat din sngele

integral, cum ar fi:
* concentrat eritrocitar
* suspensie eritrocitara
* plasm
* concentrat de plachete
2) Plasm sau plachete recoltate prin aferez1
3) Crioprecipitat preparat din plasm
proaspt congelat, bogat n Factor Vfli i
fibrlnogen

Derivate plasmatice^

Proteine plasmatice umane preparate n condiii

farmaceutice, cum sunt:
* albumina
* factorii de coagulare concentrai
* imunoglobulmele

Note
Aferez: metod de recoltare a plasmei sau a plachetelor direct
de Ia donator, de obicei prin mijloace mecanice.
2 Procedurile de tratament cu cldur, sau tratamente chimice
ale derivatelor plasmatice urmresc reducerea riscului tramsiterii de
ageni nfectiosi si sunt in mod obinuit eficiente mpotriva virusurilor cu
invelis lipidic: HIV 1 si 2, hepatita B si C, HTLVI si II.
1

lic, cum ar fi virusul hepatitei A si

parvovirusuf B19 este mai puin eficace.
36

SNGE INTEGRAL
SNGE INTEGRAL (CPD-ADENIN-1)
O unitate de 450 ml snge total conine;
Descriere
* Volum total de maximum 510 mi {volumul poate varia n
funcie de reglementrile locale)
450 mf de snge recoltat de la donator
63 ml de soluie anticoagulant de conservare
Hemoglobina aproximativ 12 g/ 100ml
Hematocrit 35% - 45%
Nu conine placheta funcionale
Nu conine factori de coagulare (V i VIII)
Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare, denumit i

"unitate" sau "pung"

Riscul de infecie; Unitatea nu este sterilizat, poate deci transmite orice

agent infecles prezent n celule sau n plasm, care nu a fost
detectat Ia triajul de rutin efectuat pentru infeciile
transmisiile prin transfuzia, inclusiv; HIV 1 i HlV-2, hepatit
B i C, alte virusuri hepatitice, sifilis, malarie, boala Chagas
Conservare

* intre +2 i +6C n frigider standardizat al unitii de

transfuzie, echipat cu un sistem de nregistrare a temperaturii
i alarma
* n timpul conservrii a +2 i +6C survin modificri ale
compoziiei unitatii, oa rezultat af metabolismului eritrocitar
* Transfuzia se va ncepe iti urmatoarele 30 de minute dup
scoaterea unita tfn frigider.

Indicaii

* nlocuirea eritroctetor n cazul pierderilor acute de snge,

cu hipovolemie
* TrnsfuzHde schimb
* Pacieni ce necesita erlrocite, atunci cnd nu sunt
disponibile concentrate sau suspensii eritmciare

37

Contraindicaii

Exist riscul suprancrcrii volemice la pacienii cu:

* anemie cronic
* insuficien cardiac incipient

Administrare

* Sngele administrat trebuie s fie compatibil n sistemul

ABO Rh cu sngele primitorului
* Nu se vor aduga niciodat medicamente la unitatea
de snge.
* Transfuzia trebuie s dureze maximum 4 ore

I COMPONENTE SANGUINE
CONCENTRAT ERITROCITAR {MASA ER1TROCITAR)
Descriere

38

* Volum total 150-200 ml eritrocite, din care s-a ndeprtat

cea mai mare parte a plasmei
* Hemoglobin aproximativ 20 g/100 ml (nu mai puin de
45g per unitate)
* Hematocritu! este de 55-75%

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

Acelai ca la sngele integral

Conservare

Aceleai condiii ca la sngele integrat

Indicaii

* nlocuirea eritrocfetor la pacieni anemici

* In asociere cu lichide de nlocuire cristaloide sau coloidaie,
la pacienii cu pierderi acute de snge

Administrare

* La fel ca la sngele integral

* Pentru a ameliora curgerea, e pot aduga 50-100 ml
ser fiziologic, folosind m dispozitiv de infuzie in Y

SUSPENSIA DE ERITROCITE
Descriere

* 150-200 mt eritrocite, cu o cantitate minim de plasm

rezidual, la care se adaug aproximativ 100 ml soluie
normal salina, cu adenin, glucoz, manitol (SAGM), sau o
soluie nutritiv echivalent pentru meninerea metabolismului
eritrocitar
* Hemoglobina aproximativ 15 g/100 ml (nu mai puin de
45g per unitate)
* Hemafocritul 50-70%

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

Acelai ca la sngele integral

Conservare

Aceleai condiii ca la sngele integral

* Aceleai ca pentru concentratul eritrocitar

Contraindicaii

* Nu sunt recomandate pentru exsanguino-transfuzie

la nou-nscuti.
* Soluia aditiv poate fi nlocuit cu plasm, soluie
de atbumin 45%; sau o soluie cristloid izotonic
- ex. ser

Administrare

* La
i^
fe ca la sngele integral
*

Viteza de curgere este mai bun dect la

concentratul eritrocitar, sau pentru sngele integrat

39

MASA ERITROCTARA DELEUCOCIATA

Descriere

* Suspensie sau concentrat eritrocitar care conine

< 5 x 106 leucocite per unitate, preparata prin utilizarea unui
fffry leucocitar
* Concentraia de hemoglobina i hematocritui depind de tipul
de produs (snge integral, concentrat eritrocitar sau
suspensie eritrocftara)
* ndeprtarea ieucocitelor previne riscul transmiterii infeciei
cu virusul citomegalic (CMV)

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

La fel ca la sngele integral,

Conservare

Depinde de metoda de producie; consultal-v cu

Centrul de transfuzie

Indicaii

* Reducerea imunizrii cu antigene leucocitare Ia pacienii

crora ii se administreaz transfuzii repetate, dar pentru a
obine acest rezultat pacientul trebuie s primeasc numai
produse deleucocitate,
* Reduce riscul transmiterii infeciei cu virusul citomegalic
(CMV) n situaii speciale,
* La pacienii care au avut anterior dou, sau mi multe
reacii febrile la transfuzia de eritrocite.

Contraindicaii

* Nu previne boala gref-contra-gazd, in acest scop

produsele sanguine vor 8 iradiate cu doze de
25-30 Gy, acolo unde exist posibilitatea

Administrare

* La fel ca sngeie integral

* Se poate folosi un filtru teucociiar in momentul
transfuziei, dac nu sunt disponibile produse
deleucocitate: eritrocite sau snge integral.

40

Alternative

* Sngele integral la care s-a nlturat buffy-coat sau

suspensiile de eritocite sunt, de obicei eficiente pentru
evitarea reaciilor transfuzionale febrile nehemolitice.
* Centrul de transfuzie va elimina buffy-coat In mediu
steril, imediat naintea trimiterii unitatii de snge pentru
transfuzie,
* Transfuzia trebuie s nceap ntr-un interval de 30 de
minute de la livrare i, dac este posibil, se va folosi un
filtru leucocitar.
* Transfuzia trebuie terminat n maximum 4 ore.

CONCENTRATE PLACHETARE {preparate din snge integrai)

Descriere:

Preparata din sngele unui singur donator, ntr-un volum

de 50-60 mi de plasm, coninnd:
minimum 55 x 109 plachete
< 1,2x 109 eritrocite
<0,12x10 9 teucocite

Unitate livrare:

Concentratele de plachete pot fi livrate ca:

Plachete preparate dintr-o singur unitate de snge
(CUT)
Plachete preparate din 4-6 uniti de snge adunate ntrun singur recipient (CUP), care conine o doza adult de
cel puin 240 x I O9 plachete

Risc de infecie:
Acelai ca n cazul sngelui integral, dar o doz normal adult
reprezint 4-6 donatori (expunere de 4-6 ori mai mare),
Contaminarea bacterian afecteaz aproximativ 1 % din unitile

41

Conservare:

llililIIWIillllllIi
illll K t S S S S f l i
Indicaii:

Maximum 72 ore intre +20 si +24 C (cu agitare), daca

nu au fost colectate n saci speciali pentru plachete
validai pentru o perioada mai lunga de conservare;
Nu conservai intre +2 si +6 C.
O conservare prelungit crete riscul de proliferare
bacterian i de septicemie la receptor
Tratamentul sngerrilor datorate:
- rombocitopeniei
- Deficitelor funcionale pSachetare
Prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei, cum ar
fi in insuficiena medulara

Contraindicaii:
Nu sunt, n general, indicate pentru profilaxia ingerrilor la pacienii
chirurgicali, afar de cazul n care se tie c acetia au un deficit
plachetar semnificativ pre-operator
Concentratele de plachete nu sunt indicate n:
- purpura idbpatic trombocitopenic ufoimun
- purpura trombofic trombocitopenic
- sindromul de coagulare fntravasculr diseminat ne-tratat
- trombocitopeni asociat cu septicemie nainte de
necarea tratamentului, sau n hipersplenfsm

42

1 unitate concentrat plachetar/ tOkg greutate corporala; la un adult de

60-70 kg, administrarea a 4-6 CUI care conin cei puin 240x109
plachete trebuie s determine cretea numrului de plachete eu
20-40 x W/litru
Creterea va fi mai mic in caz de:
- spienomegale
coagulare intravascular diseminai

Administrare;
Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor
administra ct mai curnd cu putin, n general n primele 4 ore
de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian.
Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de
administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a
plachetelor.
4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi adiministrate printr-un cu
un set standard de transfuzie, nou.
* Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor
Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de
circa 30 de minute,
Concentratele plachetare preparate din sngele integral al
donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor
femeie Rh D negativ, in perioada fertila,
Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare
.; care sunt compatibile n sistemul ABO,
Complicaii:

Reaciile alergice urticariene i cele febrile ne-hemolitice nu

sunt neobinuite, mai ales la pacienii politransfuzti.

43

"!>"

. IIIIIIIUI III

III

CONCENTRATE PLACHETARE |recoitate prin plasmafereza)

Descriere;

volum 150-300 ml
Coninui plachetar 150-500 x 109, echivalent cu 3-10
donri unice
Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea
leucocitara depind de procedura de colecta

Unitate livrare;

1 unitate da concentrat plachetar, colectata pe separator de

celule, de ia un singur donator

Risc de infecie; Acelai ca n cazul sngelui integral

Conservare;

Maximum 72 ore intre +20 si +24C (cu agitare), daca nu au

fost colectate n saci speciali pentru plachete, validai pentru
o perioada mai lunga de oomervare;
Nu conservai intre +2 si +6C,

Indicaii:

* In general echivalente cu plachetele preparate din snge

total
* In cazul in care este necesar un donator compatibil special
selecionai, se pot obine cteva doze d plachete de la
acelai donator.

Dozaj:

1 unitate de concentrat plachetar colectata de ia un singur

donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza
terapeutica,

Administrare

Aceasi ca pentru concentratele plachetare din snge total,

dar compatibHtatea ABO este mai importanta: titruri nalte de
anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru
suspensia plachetelor, pot determina hemoliza eritrocitelor la
primitor.

44

Administrare:
Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor
administra ct mai curnd cu putin, n general in primele 4 ore
de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian.
Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de
administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a
*
*

Complicaii:

4-6 unitat de concentrat plachetar vor fi administrate printr-un cu

un set standard de transfuzie, nou.
Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor
Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de
circa 30 de minute.
Concentratele plachetare preparate din sngele integral ai
donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor
femeie Rh D negativ, in perioada fertila.
Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare
care sunt compatibile n sistemul ABO,
Reaciile alergice urticariene i cele febrile ne-hemolftice nu
sunt neobinuite, mai ales la pacienii politransfuzati.

43

CONCENTRATE PLACHETARE {recoltate prin plasmafereza)

Descriere;

volum 150-300 ml
Contrat plachetar 1 5 O - 5 O 0 X 1 0 9 , echivalent cu 3 - 1 0
donri unice
Coninutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea
leucocitara depind de procedura de colecta

Unitate livrare:

1 unitate de concentrat plachetar, colectata pe separator de

celule, de la un singur donator

Risc de infecie: Acelai ca n cazul sngelui integral

Conservare:

Maximum 72 ore intre +20 si +24C (cju agitare), daca nu au

fost colectate n saci speciali pentru plachete, validai pentru
o perioada mai lunga de conservare;
Mu conservai intre +2 si

Indicaii:

* In general echivalente cu plachetele preparate din snge

total
* In cazul in care aste necesar un donator compatibil special
selecionai se pot obine cteva doze de plachete de la
acelai donator.

Dozaj:

1 unitate de concentrat plachetar colectata de la un singur

donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza
terapeutica.

Administrare

Aceasi ca pentru concentratele plachetare din snge total,

dar compatibilitatea ABO este mai importanta: titruri inaite de
anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru
suspensia plachetelor, pot determina hemoiza eritrocitelor la
primitor.

44

PLASM PROASPT CONGELAT

Descriere;

Unitatea livrat:

* Pung ce conine plasma separat dintr-o unitate de snge

total in primele 6 ore de la recoltare i congelata rapid la
-25C , sau la temperaturi mai joase.
* Conine nivel plasmatic normal de factori de coagulare
stabili, albumin i imunoglobuline.
* Nivelui de Factor VIII este de cel puin 70% din cei al
plasmei proaspete normale.
* Volum uzual 200-300 ml.
* Sunt disponibile pungi cu volum mai mic, de uz pediatric

Risc de infecie:
* Dac plasma nu a fost tratat, riscul este acelai ca la
i
sngele integral.
* Riscul de infecie este foarte mic dac plasma a fost tratat
prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin ultraviolet
Conservare:

La ~25C , sau temperaturi mai joase, maximum un an

Indicaii:

* nlocuirea deficitelor multiple de factori de coagulare, n:

- bolile hepatice
- supradozare de anticoagulant (warfarina)
- epuizarea factorilor de coagulare la pacienii ce primesc
transfuzii masive
* Coagularea intravascular diseminat
* Purpura trombotic trombocitopenic

Precauii:

* Reaciile alergice acute nu sunt neobinuite, mai ales in

caz de transfuzii rapide.
* Ocazional pot apare reacii anafilactice severe
* Hipovolemia singur nu constituie o indicaie de utilizare a
plasmei proaspete congelate.

Doza:

Doza iniial este de 15 ml /kg greutate corporala

45

Administrare:

* In mod normal trebuie s fie compatibil n sistemul ABO,

pentru a se evita riscul hemoiizei la primitor,
* Nu este necesar test de compatibilitate.
* Se administreaza ct de curnd dup dezgheare,
folosind un set de transfuzie standard.
* Factorii de coagulare labili se degradeaz rapid;
utilizati n maximum 6 ore dup dezgheare.

PLASM LICHID
Descriere:

* Plasma separat dintr-o unitate de snge integral i

conservat Ia + 4C.
* Nu conine factori de coagulare labili
(Factor V i Factor VIII).

PLASM USCATA LIOFILIZATA

Descriere:

* Plasma de la un numr mare de donatori este colectat

nainte de uscare si congelare.

Risc de infecie: Nu se efectueaz inactivare viral, astfel nct riscul de

transmitere al infeciilor este multiplicat de un mare numr de
* Este un produs depit care nu mai trebuie utilizat!

PLASM DE-CRIOPRECIPITATA
Descriere:

46

Plasm din care aproximativ jumtate din cantitatea de

fibrinogen i de Factor VIII a fost ndeprtat sub form de
crioprecipitat, dar care conine toti ceilali constitutenti ai
plasmei normale.

PLASM "INACTIVAT" VIRAL

Descriere:

* Plasma tratat prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin

ultraviolet, pentru a reduce riscul transmiterii infeciei cu
HIV, hepatita B i C.
* Costul acestui produs este considerabil mai ridicat dect
cel ai plasmei proaspete congelate convenionale.

Risc de infecie: * Inactivarea altor virusuri, ex: virusul hepatitei A, sau

parvovirusul B19 este mai puin eficace.

CRIOPRECIPITAT

Descriere:

* Preparat din plasma proaspt congelat, prin recoltarea

precipitatului care se formeaz n timpul dezgherii
controlate la + 4C, i re-suspendat n 10-20 ml plasm
* Conine aproximativ 50% din cantitatea de Factor VIII i
de fibrinogen din sngele integral,
ex: 80-100 UI Factor VIII i 150-300 mg fibrinogen / pung.

Unitatea de livrare: * De obicei este livrat sub forma unei pungi ce conine
crioprecipitatul de la un singur donator, sau a unei pungi care
conine 6 sau mai multe uniti care au fost adiionate (pooi).
Risc de infecie:

Conservare:

* La fel ca la plasm, dar o doz normal pentru un adult

presupune expunerea la riscul a minimum 6 uniti snge
integral.
* La -20C, sau temperatur mai joas, timp de 1 an.

47

Indicaii:
Ca alternativ la administrarea concentratului de Factor VIII pentru
tratamentul deficitelor motenite de:
- Factor von Willebrand (boala von Willebrand)
- Factor VIII (hemofilie A)
- Factor XIII
Ca surs de fibrinogen n coagulcpatiile dobndite ~ ex: coagularea
intravascular diseminat
Administrare:
;
Dac este posibil se va folosi un produs compatibil n sistemul ABO.
Nu este necesara testarea compatibilitii.
Se va administra ct mai repede dup dezgheare, cu un set standard
de transfuzie.
Se va administra n cei mult 6 ore de ia dezgheare.

48

DERIVATE PLASMATICE
SOLUIILE DE ALBU MIN U MAN
>

Descriere

Obtinuta din fracionarea unor cantiti mari de plasm donat

Preparate
Albumina 5%: conine 50 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 20%: conine 200 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 25%: conine 250 mg de albumin /ml de soluie
Risc de infecie

Dac produsele sunt corect preparate nu exist risc

de infecie viral

Indicaii
Fluid de inlocuire n cadrul schimburilor de plasm terapeutice: se va
folosi albumin 5%.
Tratamentul edemelor rezistente ia diuretice n cazul pacienilor cu
hipo-proteinemie, ex: sindrom nefrotic sau ascit. Se va folosi soluie
de albumin 20%, n asociere cu un diuretic.
Desi albumina umana 5% este utilizata curent pentru o serie de
indicaii (inlocuire volemica, arsuri sau hipoalbuminemie) nu exist
dovezi ca ar fi superioara soluiei saline sau altor soluii cristaloide de
umplere, pentru nlocuirea volumului plasmatic in situatii acute.
Precauii

Administrarea soluiei de albumin 20% poate provoca o

expansiune acut a volumului intravascular, cu risc de edem
pulmonar.

Contraindicaii

Nu se va folosi pentru alimentare intravenoas: cost crescut

i reprezint o surs insuficient de aminoacizi eseniali.

Administrare

* Nu sunt necesare teste de compatibilitate.

* Nu sunt necesare filtre.
49

FACTORI DE COAGULARE
Concentrat de Factor VIII
Descriere
Factor VIII parial purificat, obinut din cantiti mari de plasm de
donator
Factorul VIII variaz ntre 0.5 - 20 UI /mg protein. Exist i preparate
cu o activitate mai mare.
Produsele liceniate n unele ri (ex. n Statele Unite i n Uniunea
European) sunt toate tratate prin nclzire i I sau tratate chimic,
pentru a reduce riscul de transmitere al infeciilor virale.
Unitate de livrare Flacoane cu protein uscat ce conin 250 UI Factor VIII
Risc de infecie Produsele curente inactivate viral nu par s transmit HIV,
HTLV, HCV, si alte virusuri cu nveliuri lipidice. Inactivarea
virusurilor care nu au nveli lipidic - cum ar fi virusul
hepatitei A i parvovirusul, pare s fie mai puin eficace.
Conservare

+2C la +6C pn la data de expirare marcat pe flacon,

afar de cazul n care exist alte instruciuni ale fabricantului.

Indicaii
Tratamentul hemofiliei A.
Tratamentul bolii von Willebrand. Se vor folosi numai preparate de
puritate intermediar, care conin Factor von Willebrand.
Administrare
Continutul flaconului se va reconstitui conform instruciunilor.
Odat pulberea din flacon dizolvat, soluia se extrage cu un ac
prevzut cu filtru i se administreaz cu un set de perfuzie standard,
ntr-un interval de maximum 2 ore.
Alternative
Crioprecipitat, plasm proaspt congelat
Factorul VIII preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant:
comercializat. Este echivalent cu Factorul VIII derivat din plasm i nu
comport riscul de transmitere a agenilor patogeni, derivat din plasma
donatorilor.
50

DERIVATE PLASMATICE CARE CONIN FACTOR IX

Concentrat de complex de protrombin (PCC)
Concentrat de Factor IX
Descriere Conine:
Factorii II, IX i X
Numai Factor IX
Unele preparate conin i Factor Vii

PCC
V

Factor IX

Unitate de livrare

Flacoane marcate, cca 350-600 UI Factor IX liofilizat

Risc de infecie

Acelai ca pentru Factorul VI

Conservare

La fel ca la Factorul VI

Indicaii

Tratamentul hemofiliei B
(Boala Christmas)
Corectarea imediat a
V
timpului de protrombin prelungit

Contraindicaii

Nu este recomandat ia pacienii cu boli hepatice sau cu

tendint la tromboz

Administrare

La fel ca Factorul VI

Alternative

Plasm

Factorul IX preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant va fi n

| curnd disponibil pentru tratamentul hemofiliei B.

51

FACTORI DE COAGULARE PENTRU PACIENI CU INHIBITORI DE

FACTOR VIII

Descriere

Fraciune piasmatic tratat termic care conine factori de

coagulare parial activai.

Risc de infecie

Probabil acelai ca i la alte concentrate de factori

tratate termic

Indicaii

Numai pentru pacieni cu inhibitori de factor VIII

Administrare

Se va folosi doar cu avizul specialitilor

IMUNOGLOBULINE
Imunoglobuline de uz Intramuscular

Descriere

Soluie concentrat de anticorpi IgG din plasm uman

Preparate

Imunoglobulin standard sau normal, preparat din cantiti

mari de plasm recoltat de la donatori, coninnd anticorpi
mpotriva agenilor infecioi la care au fost expui donatorii
respectivi

Risc de infecie Nu s-au raportat cazuri de infecie viral dup administrarea

intramuscular a imunoglobulinelor
Indicaii
Imunoglobulinele specifice sau hiperimune: de la pacieni cu nivel
ridicat de anticorpi specifici mpotriva unor ageni infecioi (ex:
hepatit B, rabie, tetanos)
Prevenirea infeciilor specifice
Tratamentul strilor de deficien imunoiogic
r

Administrare

52

Nu se vor administra intravenos, deoarece exist riscul

apariiei unor reacii severe.

Imunoglobuiine ANTI-Rh D

Descriere

Preparat din plasm ce conine titru nalt de anticorpi

anti-Rh D, obinut de la persoane care au fost imunizate.

Indicaii

Prevenirea bolii hemolitice a nou-nscutului n cazul mamelor

Rh D-negative.

ImunoglobuHne de uz intravenos

Descriere

Obinut la fel ca preparatele pentru administrare

intramuscular, tratate ulterior pentru administrare
intravenoas.

Indicaii
Purpur trombocitopenic iriiopatic autoimun i alte afeciuni
imunologice
Tratamentul strilor de deficien imunitar
Hipogamaglobulinemie
Boli legate de infecia cu HIV

53

Note

54

Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare
pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul
personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri.
2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al
Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana
sngelui livrat pentru transfuzie.
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza
unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de
snge etichetata.
Cererea de snge va trebui s includ motivele pentru care se
recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai
potrivit n vederea testrii compatibilitii.
4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n
timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de
transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau
contaminarea bacterian.
5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai
obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.
Administrarea sigur a sngelui depinde de:
Identificarea precis a pacientului
Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte
de transfuzie
55

Verificarea final a identitii pacientului pentru a se

asigura administrarea produsului corect la pacientul
respectiv.

6. La fiecare unitate de snge transfuzat, pacientul va fi monitorizat

de un membru competent al echipei nainte, n timpul i dup
terminarea transfuziei.

Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare
pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul
personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri.
2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al
Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana
sngelui livrat pentru transfuzie.
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza
unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de
snge etichetata.
Cererea de snge va trebui s includ motivele pentru care se
recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai
potrivit n vederea testrii compatibilitii.
4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n
timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de
transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau
contaminarea bacterian.
5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai
obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.
Administrarea sigur a sngelui depinde de:
Identificarea precis a pacientului
Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte
de transfuzie
55

Verificarea final a identitii pacientului pentru a se

asigura administrarea produsului corect la pacientul
respectiv.

6. La fiecare unitate de snge transfuzat, pacientul va fi monitorizat

de un membru competent al echipei nainte, n timpul i dup
terminarea transfuziei.

Asigurarea prtDdusuiui potrivit, pentru pacientul

potrivit, la tim pul potrivit
Din momentul n care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare
persoan implicat n procesul de transfuzie are responsabilitatea de a
asigura furnizarea produsului corespunztor, pacientului corespunztor i la
momentul corespunztor.
n toate spitalele vor fi respectate permanent reglementrile naionale cu
privire la utilizarea clinic a sngelui. Dac nu exist astfel de reglementri,
fiecare spital va elabora propriile sale reguli i va nfiina un comitet pentru
transfuzii, care va monitoriza utilizarea clinic a sngelui i va investiga toate
reaciile transfuzionale acute sau tardive.
!

In fiecare spital se vor asigura urmtoarele condiii:

1. Formulare de cerere pentru snge
2. Program de planificare a cererilor pentru proceduri chirurgicale
obinuite
3. Reglementri cu privire la indicaiile clinice i de laborator
pentru folosirea sngelui, a produselor de snge i
alternativelor simple ale transfuziei, inclusiv administrarea
intravenoas a lichidelor de nlocuire, a substanelor
farmaceutice sau a dispozitivelor medicale, care s reduc
nevoia de transfuzie
4. Proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al
procesului de transfuzie clinic, inclusiv:
- Cererea de snge i produse de snge pentru proceduri
chirurgicale elective/ planificate.
- Cererea de snge i produse de snge n situaii de urgen
- Completarea formularelor de cerere de snge
- Recoltarea si etichetarea probelor nainte de transfuzie
57

- Obinerea sngelui i a produselor de snge de la

Centrul de Transfuzie
- Pstrarea i transportul sngelui i a produselor de
snge, inclusiv pstrarea n secia clinic
- Administrarea sngelui i produselor de snge, inclusiv
verificarea final a identitii pacientului
- nregistrarea transfuziei n foaia de observaie a pacientului
- Monitorizarea pacientului nainte, n timpul i dup
terminarea transfuziei
- Managementul, investigarea i nregistrarea reaciilor
transfuzionale
5. Formarea ntregului personal implicat n procesul de transfuzie
n vederea respectrii procedurilor standard de operare.
Sigurana pacientului ce necesita transfuzii depinde de cooperarea si
comunicarea eficienta dintre clinicieni si personalul serviciului de transfuzie.

58

AASUGURAREA PRODUSULUI POTRIVIT, PENTRU PACIENTUL

POTRIVIT, LA MOMENTUL POTRIVIT

1. Evaluarea nevoilor clinice de snge ale pacientului si momentul in care

sunt necesare.
2. Informarea pacientului i/ sau rudele acestuia cu privire la transfuzia
propusa i nregistrarea n foaia de observaie a pacientului a faptului c
s-a fcut informarea.
3. Se nregistreaz indicaia de transfuzie n foaia de observaie a
pacientului.
4. Se alege produsul de snge i cantitatea necesar. Se folosete un
program de cereri ca si ghid pentru nevoile de snge n proceduri
chirurgicale comune.
5. Se completeaz corect i lizibil formularul de cerere. Indicai motivele
pentru care se face transfuzia, pentru ca serviciul de transfuzie s poat
alege produsul cel mai potrivit pentru testarea compatibilitii
6. Dac este nevoie urgent de snge se va lua imediat legtura prin telefon
cu serviciul de transfuzie.
7. Recoltai i etichetai corect o prob de snge pentru testarea
compatibilitii.
8. Trimiteti formularul de cerere de snge i proba de snge la serviciul de
transfuzie.
9. Laboratorul efectueaz un triaj de anticorpi i teste de compatibilitate, i
alege unitile de produs sanguin corespunztoare.
10. Produsele sunt livrate de serviciul de transfuzie, sau sunt ridicate de
personalul clinic,
11. Produsele de snge se pastreaza n condiiile recomandate, in cazul in
care nu sunt folosite imediat pentru transfuzie.
12. Se verific:

- identitatea pacientului,
- a produsului de snge,
- documentele pacientului.

13. Se administreaz produsul de snge.

59

14. Se nregistreaz In foaia de observaie a pacientului urmtoarele date:

Tipul i volumul fiecrui produs transfuzat
Numrul unic de donator al fiecrei uniti transfuzate
Grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate
Ora la care s- nceput transfuzarea fiecrei uniti
Semntura persoanei care a administrat sngele
15. Se monitorizeaz pacientul nainte, n timpul i la terminarea transfuziei.
16. Se nregistreaz ora la care s~a terminat transfuzia.
Se identific i se rspunde imediat la orice efect advers. Se nregistreaz n
foaia de observate a pacientului orice reacie transfuzional
Este responsabilitatea clinicianului, ca pentru fiecare pacient ce necesita
transfuzie, sa asigure urmatoarele:
1. Completarea corecta a unui formular de cerere de snge
2. Recoltarea unei probe de snge de la pacient intr-o eprubeta corect
etichetata
3. Solicitarea cu anticipaie a sngelui - atunci cnd este posibil
4. Furnizarea de informaii clare serviciului de transfuzie, cu privire la:
produsele solicitate si numrul de uniti necesare
motivul transfuziei
gradul de urgen cu care trebuie administrat
transfuzia
unde i cnd trebuie livrat sngele
cine va livra sau va ridica sngele
5. Asigurarea stocrii corecte a sngelui si produselor de snge in
unitatea clinica, inaintea transfuziei
6. Verificarea identitii pacientului, a produsului i a documentelor
pacientului la pat, nainte de transfuzie
7. Rebutarea sau retumarea ctre serviciul de transfuzie a unitatii de
snge care a stat mai mult de 4 ore la temperatura camerei (sau o
alt limit de timp, conform prevederilor locale) sau a unei pungi de
snge care a fost deschis sau care prezint semne de deteriorare.
60

8.

nregistrarea corecta a transfuziilor n foaia de observaie a

pacientului, n special privitor la:
motivele transfuziei
produsul transfuzat i volumul acestuia
ora la care s-a fcut transfuzia
monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie
orice efecte adverse

Identitatea pacientului

Fiecare pacient trebuie identificat cu o band de identitate fixat la

nivelul ncheieturii pumnului, sau cu un alt sistem de marcare, bine
fixat, cu numr de referina unic de spital.

Acest numr se va folosi totdeauna pentru eprubetele cu probe de

snge pentru testare, pe formularele de cerere de snge i pe
documentele cu care se identific pacientul.

Informarea pacientului
De cate ori este posibil, explicai pacientului sau rudelor acestuia
tratamentul transfuzional propus si consemnai acest fapt n fia pacientului

61

Comenzile de snge pentru chirurgie electiva

Alegerea momentului n care se fac comenzile de snge pentru procedurile
chirurgicale planificate se va face conform reglementrilor locale, iar
cantitatea solicitat va fi n funcie de programul de cereri la nivelul unitii.
Planificarea comenzilor de snge
Fiecare spital va elabora i folosi un sistem de planificare pentru comenzile
de snge, care va servi drept ndrumtor pentru numrul de uniti de snge
i produse de snge care se cer n mod normal pentru intervenii chirurgicale
uzuale. Acest plan va reflecta modul n care personalul clinic folosete n
62

mod obinuit sngele pentru procedurile curente, n funcie de

complexitatea lor i de pierderea de snge anticipat, precum si
aprovizionarea cu snge, produse de snge si alternative disponibile ale
transfuziei.
Disponibilitatea i folosirea de soluii cristaloide i coloidale pentru
administrare intravenoas este esenial pentru toate spitalele cu secii de
obstetric i chirurgie.
Multe operaii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sngerari
majore, este esenial ca sngele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea
procedurilor de grupaj sanguin i testare anticorpi, precum i pstrare n
ateptare", sngele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti
pacieni care il necesita.

Comenzile de snge pentru cazurile urgente

Este esenial ca procedurile de solicitare a sngelui n situaii de urgen s
fie clare i simple si trebuie cunoscute i respectate de ntregul personal.
CEREREA DE SNGE IN SITUATII DE URGENTA

1. Se introduce o cmil intravenoas i se recolteaz o prob de snge

pentru teste de compatibilitate, se instaleaz o perfuzie intravenoas cu
sofutie normai salina sau soluie salina tamponata (ex; soi. Ringer lactat
sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie ct se poate
de repede.
2. Proba de snge, precum i formularul de cerere de snge trebuie s fie
clar etichetate cu numele pacientului i numrul individual de spital. Dac
pacientul nu este identificat, se va folosi un numr de internare de
urgen, Numele pacientului se va folosi doar dac informaia este corect
i sigur.

63

| 3. Dac ai mai trimis un formular de solicitare de snge pentru acelai

I
pacient ntr-un interval scurt de timp, se va folosi acelai sistem de
i
identificare utilizat la formularul precedent, astfel inct personalul
|
serviciului de transfuzie sa stie c este vorba de acelai pacient.
i 4. Dac mai multe persoane lucreaz la cazurile de urgen, una singur isi
i
va asuma responsabilitatea comenzilor de snge i comunicarea cu
|
serviciul de transfuzie n legtur cu incidentul respectiv. Acest lucru este
j
deosebit de important dac n incident sunt implicate mai multe persoane
|
n acelai timp.
5. Precizai la serviciul de transfuzie ct de repede este nevoie de snge.
Folosii comunicarea verbal i utilizai termeni asupra crora s-a czut de
I
acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica ct de urgent
|
este nevoia de snge.
| 6. Asigurai-v c att Dvs. ct i personalul serviciului de transfuzie tiu:
I
Cine va livra sngele pacientului
Unde se gsete pacientul (ex: sala de operaie, sala de nateri)
7. Serviciul de transfuzie poate s trimit snge de grup O (i, posibil,
Rh D negativ), mai ales dac exist riscul unor erori de identificare a
|
pacientului, In cazul unei urgene acute, aceasta ar putea fi cea mai bun
|
soluie pentru a evita o transfuzie incompatibil.

Formularul de cerere de snge

Atunci cnd se solicit snge pentru transfuzie, clinicianul trebuie s
completeze i s semneze un formular standard de cerere de snge, care
furnizeaza informaiile prezentate in exemplul urmtor.

64

mod obinuit sngele pentru procedurile curente, n funcie de

complexitatea lor i de pierderea de snge anticipat, precum si
aprovizionarea cu snge, produse de snge si alternative disponibile ale
transfuziei.
Disponibilitatea i folosirea de soluii cristaloide i coloidaie pentru
administrare intravenoas este esenial pentru toate spitalele cu secii de
obstetric i chirurgie.
Multe operaii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sngerari
majore, este esenial ca sngele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea
procedurilor de grupaj sanguin i testare anticorpi, precum i pstrare n
ateptare", sngele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti
pacieni care il necesita.

Comenzile de snge pentru cazurile urgente

Este esenial ca procedurile de solicitare a sngelui n situaii de urgen s
fie clare i simple si trebuie cunoscute i respectate de ntregul personal.
CEREREA DE SNGE IN SITUATII DE URGENTA

1. Se introduce o canul intravenoas i se recolteaz o prob de snge

pentru teste de compatibilitate, se instaleaz o perfuzie intravenoas cu
solufe normai saiina sau soluie salina tamponata (ex: sol. Ringer lactat
sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie ct se poate
de repede.
2. Proba de snge, precum i formularul de cerere de snge trebuie s fie
clar etichetate cu numele pacientului i numrul individual de spital. Dac
pacientul nu este identificat, se va folosi un numr de internare de
urgen. Numele pacientului se va folosi doar dac informaia este corect
i sigur.

63

3. Dac ai mai trimis un formular de solicitare de snge pentru acelai

pacient ntr-un interval scurt de timp, se va folosi acelai sistem de
identificare utilizat la formularul precedent, astfel inct personalul
|
serviciului de transfuzie sa stie c este vorba de acelai pacient.
4. Dac mai multe persoane lucreaz la cazurile de urgen, una singur isi
va asuma responsabilitatea comenzilor de snge i comunicarea cu
|
serviciul de transfuzie n legtur cu incidentul respectiv. Acest lucru este
deosebit de important dac n incident sunt implicate mai multe persoane
n acelai timp.
5. Precizai la serviciul de transfuzie ct de repede este nevoie de snge.
Folosii comunicarea verbal i utilizai termeni asupra crora s-a czut de
acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica ct de urgent
j
este nevoia de snge.
6. Asigurai-v c att Dvs, ct i personalul serviciului de transfuzie tiu;
Cine va livra sngele pacientului
Unde se gsete pacientul (ex; sala de operaie, sala de nateri)
j 7. Serviciul de transfuzie poate s trimit snge de grup O (i, posibil,
I
Rh D negativ), mai ales dac exist riscul unor erori de identificare a
i
pacientului. In cazul unei urgene acute, aceasta ar putea fi cea mai bun
soluie pentru a evita o transfuzie incompatibil.

Formularul de cerere de snge

Atunci cnd se solicit snge pentru transfuzie, clinicianul trebuie s
completeze i s semneze un formular standard de cerere de snge, care
fu mizeaza informaiile prezentate in exemplul urmtor.

64

EXEMPLU DE FORMULAR DE CERERE DE SNGE

SPITAL:

Data cererii:

DATELE PACIENTULUI
Nume:

Data naterii:

Numr fi:

Salon:

Adres:

Grup sanguin: ABO

RhD

Sex:

ISTORIC
Anticorpi:
Transfuzii anterioare:
Reacii:
Sarcini anterioare:

Diagnostic:
Motivele transfuziei:
Hemoglobin:.
Antecedente personale:
relevante

Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu

CERERE
Grup sanguin, triaj i prob ser pastrata
Livrarea produsului
Data la care este necesar produsul:
Ora ia care este necesar produsul: _
Livrarea se va face ctre:
NUMELE MEDICULUh
(majuscule)

Snge total:
Eritrocite:
Plasm:
Plarhota*
Alte produse
I

[ W V I IV/ I V

unitti
unitti
unitti
imifti
unitti
}

mi

u i u u

SEMNTURA

65

Toate detaliile mentionate ntr-un astfel de formular trebuie s fie

completate corect i cite, cu majuscule. Dac este nevoie urgent de
snge, se va contacta serviciul de transfuzie i prin telefon.
Este esenial ca toate cererile de snge, ca si probele recoltate de la pacient
ce insotesc cererea, sa fie clar etichetate pentru:
Identificarea unica a pacientului
Indicaia corecta a tipului si numrului de unitati de produse
sanguine solicitate
Indicaia timpului si locului unde acestea sunt necesare.

Probe de snge pentru testarea compatibilitii

Este vital ca proba de snge recoltat de la pacient s fie introdus
ntr-o eprubet corect etichetat i care s poat fi identificat ca
aparinnd numai pacientului n cauz.
RECOLTAREA PROBELOR DE SNGE PENTRU TESTE DE
COMPATIBILITATE

1. Dac n momentul recoltrii probei pacientul este contient, i se va cere s

se identifice (nume, prenume, data naterii i eventual alte informaii necesare)
2 Se verific numele pacientului prin confruntare cu:
Semnul de identitate al pacientului {brar sau altul)
Foaia de observaie a pacientului
Formuteruf de cerere de snge completat.
3. Dac pacientul este incontient, se vor cere informaii unui apartinator sau
cerei altui membru al echipei s verifice identitatea pacientului
4 Recoltai proba de snge ntr-o eprubet de tipul cerut de serviciul de
transfuzie. Pentru un adult se vor recolta 10 ml de snge, fr
j anticoagulant
66

5, Marcai eprubeta corect i clar, chiar la patul pacientului, n momentul

recoltrii, Pe eticheta de pe eprubeta se vor nregistra urmtoarele date:
Numele i prenumele pacientului
Data naterii pacientului
Numrul foii de observaie
Salonul pacientului
Data
Semntura persoanei care recolteaza proba.
Asigurahv c numele pacientului este scris corect. Nu etichetai eprubetele
nainte de recoltarea probei, deoarece exist riscul unor greeli de identificare
in momentul recoltrii
6. Dac pacientul are nevoie de alte transfuzii de eritrocite, trimitei o noul
prob de snge pentru teste de compatibilitate.
Acest lucru este deosebit de important dac pacientul a primit o transfuzie
recent de eritrocite, cu mai mult de 24 de ore nainte. Anticorpii anti-eritrocitari
pot s apar foarte repede, din cauza stimulrii imunobgice produse de
eritrocitele transfuzate.
O nou prob de snge este esenial pentru a ne asigura c pacientul nu va
primi snge incompatibil.

Este vital ca toate informaiile de pe proba de snge sa corespunda cu

cele din cererea de snge si sa identifice cu precizie pacientul in cauza.
Orice gresala in urmarea procedurilor corecte poate duce la transfuzii
incompatibile. Personalul serviciului de transfuzie procedeaza corect in cazul
in care nu accepta cererile pentru teste de compatibilitate, atunci cnd fie
cererea de snge, fie etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau
nu corespund. Daca apar discrepante, se solicita o noua proba de snge si
un nou formular de cerere.
67

:iDiiitatii e n
Este esenial ca toate unitti le de snge s fie testate naintea transfuzrii
pentru:
A ne asigura c eritrocitele transfuzate sunt compatibile cu anticorpii
din plasma primitorului
A evita stimularea producerii de noi anticorpi anti-eritrocitari la
primitor, mai ales a anticorpilor anti-RhD

Toate procedurile pre-transfuzionale trebuie s furnizeze urmtoarele

informaii, att cu privire la pacient, ct i despre unitile de snge:
Grupul ABO
Grupul RhD
Prezenta de anicorpi anti-eritrocitari care ar putea determina
hemoliz la primitor.

Antigenele i anticorpii de grup sanguin din sistemul ABO

In practica transfuzional, sistemul de grupe sanguine ABO este de departe
cel mai important. Exista patru grupe sanguine principale din sistemul ABO:
O, A, B i AB.
Toate persoanele adulte normale de grup A, grup B si grup O au anticorpi
plasmatici impotriva antigenelor eritrocitare pe care nu le-au motenit:
Persoanele care aparin grupului A au anticorpi anti-B
Persoanele care aparin grupului B au anticorpi anti-A.
Persoanele care aparin grupului O au anticorpi anti-A i anticorpi
anti-B
Persoanele care aparin grupului AB nu au anticorpi anti-A i nici
anticorpi anti-B.
Aceti anticorpi sunt de obicei de tip IgM sau IgG si in mod normal pot
hemoliza (distruge) rapid eritrocitele transfuzate.
68

Incompatibilitatea ABO: reacii hemolitice

Anticorpii anti-A i anti-B ai primitorului pot, aproape totdeauna, s
determine o distrugere rapid (hemoliz) a eritrocitelor incompatibile care au
fost transfuzate, imediat dup ce acestea ptrund n circulaie.
O transfuzie de globule roii la care nu s-a determinat compatibilitatea
comport un risc substanial de a provoca o reacie hemolitic acut. In mod
similar, daca sngele este administrat unui pacient identificat in mod eronat,
poate fi incompatibil.
Riscul depinde de structura grupelor sanguine ABO din populaie. n
general, cel puin o treime din transfuziile necompatibilizate vor fi
incompatibile n sistemul ABO si cel puin 10% din acestea vor duce la
reacii grave sau fatale.
In unele circumstane este de asemenea important ca anticorpii donatorului
s fie compatibili cu eritrocitele primitorului. Nu este ns totdeauna esenial
s se administreze snge din aceiai grup sanguin din sistemul ABO.
Sigurana transfuziei depinde de evitarea incompatibilitatii intre
eritrocitele donatorului si anticorpii din plasma primitorului.

69

COMPONENTE ERITROCITARE

In cazul transfuziilor erltrocitare trebuie s existe compatibilitate BO i RJiD

ntre eritrocitele donatorului i plasma primitorului
1

Persoanele de grup O pot primi snge mmm de la donatori de grup O,

Persoanele de grup A pot primi snge de la donatori de grup A i de la

donatori de grup O.

Persoanele de grup B pot primi snge de la donatori de grup B i de la

donatori de grup O.

Persoanele de grup AB pot primi snge att de la donatori de grup AB,

ct i de la donatori de grup A, B3 i O.
Not: Concentratele eritrocitare din care s-a ndeprtat plasma sunt preferabile
pentru sftuatiile n care se transfuzeaza snge compatibil nonnzogrup.
! PLASMA SI COMPONENTE CE CONIN PLASMA

i In cazul transfuziei de plasma, se poate administra plasm de la donatori de

; grup AB oricrui pacient care aparine grupurilor ABO, deoarece aceast
plasm nu conine nici anticorpi anti-A i nici anticorpi anti-B.
1. Plasm de grup AB (nu conine anticorpi) poate fi administrat
pacienilor de orice grup ABO.
2, Plasma de grup A (conine anticorpi anti-B) poate fi administrat
pacienilor de grup O i celor de grup A.
3, Plasma de grup B (conine anticorpi anti-A) poate fi administrat
pacienilor de grup O i celor de grup B.
4. Plasma de grup O (conine.anticorpi anti-A i anticorpi anti-B)
poate fi administrat numai pacienilor de grup O.

70

1. Reaciile transfuzionale hemolitice acute sunt aproape totdeauna

cauzate de transfuzarea de eritrocite incompatibile cu grupul sanguin ABO al
primitorului. Astfel de reacii pot fi fatale. Cel mai adesea ele sunt rezultatul:
Erorilor de etichetare a probei recoltate de la pacient
Erorilor de identificarea la recoltarea unitatii pentru transfuzie
Nerespectarii procedurilor de identificare finala a pacientului si a
unitatii de transfuzat inainte de transfuzie.
2. In unele stri de boala, anticorpii anti-A si anti-B pot fi greu de
detectat prin testele de laborator uzuale.
3. Copiii mici au anticorpi de grup sanguin IgG trecuti transplacentar
de la mama. Dupa natere, copilul incepe propria producie de
anticorpi de grup sanguin.

Antigene eritrocitare RhD i anticorpi

Eritrocitele au foarte multe alte antigene, dar spre deosebire de sistemul
ABO, un individ dezvolt rareori anticorpi mpotriva celorlalte antigene, afar
de cazul n care este expus la acestea (imunizat) prin transfuzii anterioare
sau n cursul sarcinii i naterii.
Cel mai important este antigenul Rh D. Chiar i o singur transfuzie cu
eritrocite Rh D pozitive la o persoan Rh D negativ va determina, de obicei,
apariia de anticorpi anti-Rh D. Acetia pot:
s determine boala hemolitic a nou-nscutului la o sarcin
ulterioar,
s provoace o distrugere rapid a eritrocitelor Rh D pozitive
administrate cu ocazia unei noi transfuzii.

Alte antigene eritrocitare i anticorpi

Pe eritrocitele umane exist numeroase alte antigene care pot s stimuleze
producia anticorpilor, dac sunt transfuzate primitorului susceptibil. Aceste
sisteme antigenice includ:
71

sistemul Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis.

Aceti anticorpi pot de asemenea sa produc reacii transfuzionale severe.

Testarea pre-transfuzionala (teste de compatibilitate)

De obicei, inainte de administrarea transfuziei se efectueaza un test direct
de compatibilitate. Acesta va detecta o reacie intre:
Serul primitorului
Eritrocitele donatorului.
Laboratorul va efectua:
Grupajul ABO si RhD al primitorului
Testul de compatibilitate directa (crossmatch)
Efectuarea acestor proceduri dureaza de obicei 1 ora. Utilizarea procedurilor
rapide este posibila, dar poate trece cu vederea unele incompatibilitati.

Probleme de compatibilitate
1. Dac proba de snge recoltat de la pacient conine anticorpi antieritrocitari semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp
si poate cere o noua prob de snge de la pacient, pentru testri
ulterioare in vederea seleciei de snge compatibil.
Transfuziile care nu sunt urgente i interveniile chirurgicale care
presupun nevoia de transfuzie vor fi amnate pn cnd se va gsi
sngele potrivit.
2. Dac ns pacientul are nevoie urgent de snge i gsirea de
produse compatibile este dificil, serviciului de transfuzie si medicul
responsabil vor fi solicitati s evalueze riscul amnarii transfuziei in
72

vederea completrii testelor de compatibilitate, fata de riscul

transfuziei unui snge ce poate sa nu fie complet compatibil.

Grupaj sanguin, detectie de anticorpi, pstrare

Se determin grupa de snge ABO i Rh D a pacientului.
1. Serul pacientului este testat pentru anticorpi antieritrocitari clinic
semnificativi.
2. Proba de ser a pacientului este apoi ngheat i pstrat n
laborator la -20C, de obicei timp de 7 zile.
3. Dac n aceast perioad este nevoie de snge, proba este
dezgheat i folosit pentru efectuarea unui test urgent de
compatibilitate.
4. Serviciul de transfuzie trebuie sa asigure livrarea rapida a sngelui
compatibil in caz de nevoie.
Cu ajutorul acestei metode:
Sngele poate fi eliberat in 15-30 de minute
Se evit necesitatea de a pstra uniti de snge care au
fost testate pentru compatibilitate, ca "asigurare" pentru un
pacient care nu va avea nevoie de ele
Se evit supraincarcarea activitatii si risipa de snge.

Preluarea produselor de snge nainte de

transfuzie
O cauz obinuit a reaciilor transfuzionale o constituie transfuzarea unei
uniti incorecte de snge, care era destinat unui alt pacient. Acest fapt
este adesea consecina unor greeli ce se petrec la preluarea unitatilor de
snge de la serviciul de transfuzie.

73

PRELUAREA PRODUSELOR DE SNGE DE LA SERVICIUL DE

TRANSFUZIE

1. Se vor aduce documentele de identificare a pacientului

2. Se vor verifica urmtoarele informaii pe eticheta de compatibilitate
ataat de unitatea de snge, care trebuie s se potriveasc perfect
cu cele din documentele pacientului:
Numele i prenumele pacientului
Numrul foii de observaie a pacientului
Numrul salonului, sala de operaie sau clinica
Grupa de snge ABO i RhD ale pacientului
3. Se completeaz informaiile necesare n registrul de preluare a
sngelui.

Toate frigiderele serviciului de transfuzie trebuie sa fie special

concepute pentru stocarea de snge.

Odata ce au fost preluate din serviciul de transfuzie, administrarea de snge

total, eritrocite si plasma proaspata congelata care a fost dezghetata, trebuie
sa inceapa in urmatoarele 30 de minute de la scoaterea acestora din
frigider.
Daca transfuzie nu poate fi inceputa in aceasta perioada, produsele
sanguine vor trebui stocate la o temperatura ntre +2C i +6C.

74

Temperatura din interiorul fiecrui frigider utilizat pentru stocarea de snge

trebuie monitorizata si nregistrata zilnic, pentru a se asigura ca rmne ntre
+2C i +6C.
Daca salonul sau sala de operaie nu au un frigider corespunztor pentru
stocarea de snge, sngele nu trebuie eliberat din serviciul de transfuzie
dect imediat naintea transfuziei.
Toate unitatile de snge neutilizate vor fi returnate serviciului de transfuzie,
astfel inct returnarea si redistributia acestora sa fie nregistrata.

Eritrocite i snge integral

Sngele integral i eritrocitele trebuie eliberate din centrul de
transfuzie n cutii refrigerate, sau n ambalaje termoizolatoare ce vor
menine temperatura ntre +2C i +6C, daca temperatura ambientala
este peste +25C, sau dac exist posibilitatea ca sngele s nu fie
transfuzat imediat.
Trebuie pstrate in frigiderul seciei sau al slii de operaie la o
temperatur ntre +2C i +6C, pna in momentul transfuziei.
Limita superioar de +6C i este esenial pentru a reduce la
minimum dezvoltarea oricrei contaminari bacteriene a unitatii de snge.
Limita inferioar de +2C i este esenial pentru prevenirea
hemolizei, care poate cauza probleme de sngerare fatale sau
insuficient renal.
>

Eritrocitele i sngele integral trebuie s fie administrate ntr-un

interval de 30 de minute de la scoaterea lor din frigider

Concentrate plachetare
Concentratele de plachete vor fi eliberate din centrul de transfuzie
n cutii refrigerate, sau n ambalaje izoterme care vor menine
temperatura ntre +20C i +24C.

75

 Concentratele plachetare pstrate la o temperatur mai joas pierd

capacitatea de coagulare a sngelui. Nu trebuie sa fie niciodata puse in
frigider.
Concentratele plachetare vor fi transfuzate ct de repede posibil.

Plasma proaspt congelat si crioprecipitatul

o
o
o
o
o
o

76

Plasma proaspt congelat trebuie pstrat la o temperatur de 25C, sau mai sczut, pn n momentul n care este dezgheat
n vederea transfuzrii.
Se va dezghea la serviciul de transfuzie n conformitate cu
proceduri standardizate i va fi livrat ntr-un ambalaj izolator, n
care temperatura este meninut ntre +2C i +6C.
Plasma proaspt congelat se va administra ntr-un interval de 30
de minute de la dezgheare,
Dac nu este folosit imediat, se poate pstra n frigider la o
temperatur ntre +2C i +6C i poate fi transfuzat ntr-un interval
de 24 de ore.
Ca i n cazul sngelui integral sau al eritrocitelor, bacteriile pot
prolifera n plasm dac aceasta este pstrat la temperatura
camerei.
Majoritatea factorilor de coagulare sunt stabili la temperaturile
frigorifice, cu excepia factorilor V i VIII:
Dac plasma nu se pstreaz congelata la -25C, sau la o
temperatur mai sczut, factorul VIII scade rapid n
primele 24 de ore. Plasma care conine cantiti reduse de
factor VIII nu poate fi folosit pentru tratamentul hemofiliei,
dei poate fi utilizata pentru alte tulburri de coagulare.
- Factorul V scade mai lent.

77J--

Administrarea produselor de snge

'

-R-

s.

.,,,

,,

FR I ,

R.,

Fiecare spital trebuie s aib un set scris de proceduri standard de operare

pentru transfuzia produselor de snge, n special cu privire la controlul final
de identitate al pacientului, unitatea de snge, eticheta de compatibilitate i
documentaia.
J

Serviciul de transfuzie trebuie s asigure documentaia aferenta fiecrei

uniti de snge, care sa confirme:
Numele i prenumele pacientului
Grupa sanguin ABO i RhD a pacientului
Numrul unic de cod al unittii donate
Grupa sanguina a fiecrei uniti de snge.
>

Eticheta de compatibilitate
O etichet de compatibilitate trebuie s fie bine ataat fiecrei uniti de
snge, cu urmtoarele informaii:
Acest snge este compatibil cu:

Unitatea de snge no. [ j

Numele pacientului:
Numrul fiei pacientului sau data naterii
Salonul n care este internat pacientul:
Grupa sanguin ABO si RhD a pacientului:
Data de expirare a valabilitii unitii de snge:
Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate:
In cazul n care sngele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la
serviciul de transfuzie.

77

Verificarea unitii de snge

Punga cu snge va fi examinat de fiecare dat pentru a detecta semnele
de deteriorare:
la livrarea n salon sau n sala de operaii
nainte de transfuzie, dac nu este folosit imediat.
Modificarea culorii eritrocitelor, sau semne de scurgere a coninutului
pungii pot fi singurele indicaii de contaminare bacterian, contaminare
care poate provoca reacii grave sau fatale, dac sngele este
transfuzat.
Verificai:
1. Orice semn de hemoliz n plasm ce arat c sngele a fost
contaminat, c a suferit un proces de congelare, sau c a fost expus la
cldur.
2. Dac se observ semne de hemoliz la linia de separare dintre eritrocite
i plasm.
3. Orice semn de contaminare, cum ar fi o modificare a culorii eritrocitelor
- care capt o nuan mai nchis, aproape neagr, atunci cnd sunt
contaminate bacterian.
4. Prezena cheagurilor sugereaz c sngele nu a fost bine amestecat cu
anticoagulantul n timpul recoltrii, sau poate indica de asemenea o
contaminare bacteriana datorata utilizrii de citrat, prin proliferare
bacteriana.
5. Semne care indic fisurarea pungii i scurgerea coninutului sau semne
care sugereaz c punga a fost deja deschis.

78

Exist scurgeri ale coninutului?

Ai strns punga? Cutai prezena sngelui
n aceste puncte
Tubul de recoltare are
sigiliul termic intact?
Exist scurgeri?
Cutati semne de
hemoliz n plasm.
Are plasma o culoare
roz?
i

Cutati semne de
hemoliz la limita de
separare a plasmei de
eritrocite

Examinai plasma pentru a

identifica prezena unor
cheaguri de dimensiuni
mari

Examinai eritrocitele. Au
culoare normal sau mai
intens?
I

Nu transfuzati daca unitatea de snge nu are un aspect normal, daca

este deteriorata, sau daca a stat (sau se poate sa fi stat) mai mult de 30
de minute afara din frigider. Informai imediat serviciul de transfuzie.

Verificarea identitii pacientului i a produsului naintea

transfuziei
nainte de nceperea transfuziei, este vital s se fac verificarea final a
identitii pacientul, conform procedurii standard de operare din spital.
Verificarea final a identitii se va face la patul pacientului, imediat nainte
de nceperea administrrii produsului de snge. Verificarea se va face de
dou persoane, dintre care cel puin una este medic sau nurs autorizat.

79

j VERIFICAREA FINALA A IDENTITII PACIENTULUI

| 1, Cerei pacientului s se identifice: nume, prenume, data naterii i orice alte
| informaii complementare
I Dac pacientul este incontient, cerei unei rude sau altui membru al echipei
; s spun care este identitatea pacientului
| 2. Verificai identitatea i sexul pacientului prin confruntare cu:
Brara de identificare a pacientului
Datele medicale ale pacientului
| 3. Verificai ca urmtoarele detalii din eticheta de compatibilitate ataat de
I unitatea de snge se potrivesc exact cu datele din documentele pacientului i
| cu datele nscrise pe brara de identificare:
Numele si prenumele pacientului
|
Numrul foii de observaie
Salonul pacientului sau sala de operaie
Grupa sanguin a pacientului.
| 4. Verificai s nu existe discrepane ntre grupul de snge ABO i RhD marcat
|
|

Unitatea de snge
Eticheta de compatibilitate

| 5. Verificai s nu existe discrepane ntre numrul unic de donare nregistrat

pe:
|
Unitatea de snge
i
Eticheta de compatibilitate
6. Verificai ca data de valabilitate nregistrat pe unitatea de snge s nu fie
depit

80

Verificarea final la patul pacientului este ultima ocazie de a detecta o

eroare de identificare i de a preveni efectuarea unei transfuzii
potenial incompatibile, care ar putea fi fatal.

Timpul limit pentru administrarea transfuziei

Odat ce produsele de snge au fost scoase din condiiile corecte de
stocare, exist riscul proliferrii bacteriene sau al pierderii de
capacitate funcional.
LIMITE DE TIMP PENTRU TRANSFUZIE
nceperea
transfuziei
n 30 minute de la
scoaterea din frigider

Terminarea
transfuziei
n maximum 4 ore (sau
mai puin, la
temperatura ambianta
ridicata)

Concentrate plachetare

imediat

h 20 de minute

Plasm proaspt congelat

si crioprecipitat

Ct de repede posibil

n 20 de minute

Snge integral sau eritrocite

Dispozitive de unic folosin pentru administrarea sngelui

Canulele pentru administrarea produselor de snge:
Trebuie s fie sterile si nu se re-utilizeaza niciodat.
Este preferabil s se foloseasc canule din plastic flexibil, deoarece
sunt mai sigure i nu lezeaz venele.
Dublarea diametrului unei canule va determina o cretere a fluxului
majoritii fluidelor cu un factor de 16.
81

Snge total, eritrocite, plasm i crioprecipitat

Utilizati un set de administrare nou, steril, cu filtru integrat de 170200 microni.

Setul se va schimba la cel puin 12 ore, n cazul administrrii de
componente sanguine.
n perioade foarte calde setul se va schimba mai des, de obicei
dup fiecare patru uniti de snge, dac acestea se administreaz
ntr-un interval de 12 ore.

Concentrate plachetare
Se va folosi un set de transfuzie nou sau un set de transfuzie plachetara,
amorsat cu ser fiziologic.

Pacieni pediatrici

Utilizati seturi pediatrice speciale, ori de cte ori este posibil, la

pacienii pediatrici.
Aceste seturi permit curgerea sngelui sau altui lichid infuzat, ntr-un
container gradat ncorporat n set.
Permit controlul simplu i precis al volumului i ritmului de
administrare.

nclzirea sngelui
Nu exist date care s indice un beneficiu pentru pacieni obinut prin
nclzirea sngelui, dac administrarea se face lent.
La un ritm de administrare mai mare de 100 ml /minut, sngele rece poate fi
un factor care contribuie la stopul cardiac. Dar este probabil mai important
nclzirea pacientului dect nclzirea sngelui transfuzat.
Utilizarea sngelui incalzit este frecvent recomandat n:
Transfuzii rapide cu volume mari de snge:
- la aduli: cu un ritm de perfuzie mai mare de 50 ml /kg /or
- la copii: cu un ritm de perfuzie mai mare de 15 ml /kg /or,
82

Exsanguinotransfuzii la nou-nscui
Transfuzarea pacienilor care au aglutinine la rece, semnificative
clinic.

Toate sistemele de nclzire a sngelui trebuie s aib un termometru vizibil

i un sistem de alarm sonor i trebuie ntreinute corect. Tipurile mai vechi
de dispozitive de nclzire ncetinesc ritmul de infuzare a lichidelor.
Sngele nu se va nclzi niciodat n vase cu ap fierbinte, deoarece
exist riscul hemolizei eritrocitare, ce poate pune induce un risc vital.

Substanele farmaceutice i produsele de snge

1. Nu adaugati nici un fel de medicamente sau soluii perfuzabile
produselor de snge, cu excepia serului fiziologic (clorur de sodiu
0.9%).
2

n cazurile n care este nevoie s se administreze un alt fluid

intravenos, n afar de ser fiziologic, concomitent cu produse
sanguine, utilizati o alta cale de abord venos

nregistrarea transfuziei
Este important ca, nainte de administrarea produselor de snge, s se
menioneze n fia pacientului motivul pentru care se efectueaz transfuzia.
Dac ulterior pacientul are probleme care ar putea fi legate de transfuzia
administrat, notele vor arta cine i de ce a indicat transfuzia produsului.
Aceste informaii sunt utile si un cazul auditarii practicii transfuzionale.
Notele nregistrate n fia pacientului constitutie cea mai buna protectie n
cazul n care ulterior apar probleme medico-legale.

83

NREGISTRAREA TRANSFUZIEI

In documentele pacientului vor fi nregistrate urmtoarele date:

1. Dac pacientul i/ sau rudele acestuia au fost informai despre transfuzia
propus
2.

Motivele transfuziei

3.

Semntura medicului care a prescris transfuzia

4.

Verificarea pre-transfuzional a:
identitii pacientului
unitatii de snge
etichetei de compatibilitate
semnturii persoanei care a efectuat verificarea nainte de
transfuzie

5.

Transfuzia:
tipul i volumul fiecrui component transfuzat
numrul unic al unitii de snge (pentru fiecare unitate
transfuzat)
-

grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate

ora la care s-a nceput transfuzia pentru fiecare unitate
semntura persoanei care a administrat componentul
sanguin
monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie

6.

Orice reacii transfuzionale

Monitorizarea pacientului transfuzat

Este esenial s se nregistreze observaiile de baz i s ne asigurm c
pacientul este monitorizat n timpul i dup efectuarea transfuziei pentru a
detecta orice efecte adverse ct mai repede cu putin, ceea ce va asigura
84

adoptarea de msuri rapide i eficiente pentru salvarea vieii acestuia.

nainte de a ncepe transfuzia este esenial:
s fie ncurajat pacientul de a anuna imediat un medic sau o nurs
in cazul care apar reacii cum ar fi: frison, nroirea tegumentelor,
durere, dispnee, sau anxietate;
s ne asigurm c pacientul poate fi observat direct.
MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT
1. Pentru frecare unitate de snge transfuzat se va monitoriza pacientul:
nainte de nceperea transfuziei
La nceperea transfuziei
La 15 minute dup ce s-a nceput transfuzia
Cel puin la fiecare or n cursul transfuziei
La terminarea transfuziei
La intervale de cte 4 ore dup terminarea transfuziei
2. n fiecare din aceste stadii se vor nregistra urmtoarele date n fia
pacientului:
Aspectul general al pacientului
Temperatura

Presiunea arterial
Ritmul respirator
Echilibrul lichidian:
- aportul oral i intravenos de fluide
- debitul urinar

~ -

'

3. Se vor nregistra urmtoarele date:

Ora ia care s-a nceput transfuzia
Ora la care s-a terminat transfuzia
Volumul i tipul tuturor produselor transfuzate
Codul unic de donare al produselor transfuzate
Orice efecte adverse

85

Reaciile severe apar cel mai frecvent n primele 15 minute ale

transfuziei. Toti pacienii, in special cei in stare de incontienta, vor fi
monitorizai pe parcursul acestei perioade si n primele 15 minute ale
transfuziei fiecrei unitti de produs.
Transfuzia fiecrei unitti de snge sau produs sanguin trebuie sa fie
terminata in 4 ore de la punctia pungii. Daca se depete timpul de 4 ore,
se intrerupe administrarea si restul unitatii este indepartat si distrus.

Reacii
transfuzionale acute

Daca pacientul pare sa prezinte o reacie advers, oprii imediat transfuzia si

asigurai asistenta medicala de urgenta. Inregistrati semnele vitale cu
regularitate, pna la monitorizarea pacientului de ctre medic.
In cazul unor reacii transfuzionale suspectate, nu aruncai unitatea de
snge si setul de perfuzie, ci returnati-le ctre serviciul de transfuzie pentru
investigaii.
Detaliile clinice i msurile adoptate vor fi nregistrate n fia pacientului.

86

Note

87

Puncte cheie:
1. Toate reaciile transfuzionale acute suspectate vor fi raportate
imediat serviciului de transfuzie i medicului care rspunde pentru
pacient. Se va solicita asistena colegilor cu experien.
2. Reacii acute pot apare la 1-2% din totalul pacienilor transfuzai.
Recunoaterea i tratamentul precoce al simptomelor reaciei pot
salva viaa pacientului. Odat ce s-au luat msurile imediate este
esenial s se evalueze atent, i repetat starea clinic a pacientului
i s se trateze problemele principale.
3. Cele mai obinuite cauze ale reaciilor transfuzionale hemolitice
acute, care pot pune n pericol viaa pacientului, sunt determinate
de erori sau de ignorarea procedurilor corecte.
4. Contaminarea bacterian a concentratelor eritrocitare sau
plachetare este una din cauzele reaciilor transfuzionale acute, care
nu este identificat n toate cazurile.
5. Pacienii ce primesc transfuzii n mod regulat sunt in mod deosebit
expui la riscul reaciilor acute febrile. Personalul experimentat
poate recunoate astfel de reacii, astfel nct transfuziile s nu fie
amnate sau ntrerupte fr s fie nevoie.
6. Infeciile transmise prin transfuzie sunt cele mai grave complicaii
tardive ale transfuziei. Deoarece o reacie transfuzional tardiv se
poate manifesta la zile, sptmni sau luni dup efectuarea
transfuziei, este uor de ignorat asocierea cu transfuzia. Este deci
esenial s se nregistreze cu exactitate toate transfuziile n foile de

88

observaie ale pacienilor i s se ia n considerare transfuzia

atunci cnd se face un diagnostic diferenial.
Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenoase
poate s provoace complicaii, cum ar fi deficiene hemostatice sau
tulburri metabolice.

89

Reaciile transfuzionale acute apar n timpul sau la scurt vreme (24 de ore)
dup transfuzie.

Management iniial i investigare

Atunci cnd apare pentru prima dat o reacie acut, este dificil s se
stabileasc tipul i gradul de severitate al acesteia, deoarece semnele i
simptomele pot s nu fie specifice de la nceput, sau s permit diagnosticul.
Cu toate acestea, exceptnd reaciile alergice urticariene i reaciile febrile
ne-hemolitice, reaciile acute pot fi fatale i necesit tratament de urgen.
In cazul unui pacient incontient sau anesteziat, apariia hipotensiunii
i sngerarea ne-controlat pot fi singurele semne ale unei transfuzii
incompatibile.
La un pacient contient, care sufer o reacie transfuzional hemolitic
grav, simptomele i semnele pot apare la cteva minute dup ce s-a
administrat o cantitate de 5-10 ml de snge. Observarea atent a
pacientului la nceputul transfuziei fiecrei unitti este esenial.
Dac survine o reacie transfuzional acut, se va verifica n primul rnd
eticheta de pe unitatea de snge i identitatea pacientului. Dac exist vre o
discrepan, se va opri imediat transfuzia i se va lua legtura cu serviciul de
transfuzie.
Pentru a se elimina orice posibile erori de identificare in clinica sau in
serviciul de transfuzie, oprii toate transfuziile din acelai salon sau sala de
operaie pna ce se face o re-verificare atenta a acestora. Adiional, solicitati
serviciului de transfuzie sa opreasca eliberarea de snge pentru alte
transfuzii pna la investigarea completa a cauzei reaciei si verificai daca
mai exista pacieni transfuzati in acelai salon sau sala de operaie, in
acelai interval de timp.
90

Semnele, simptomele, cauzele posibile si managementul imediat al celor

trei mari categorii de reacii transfuzionale acute sunt prezentate in tabelele
urmatoare.
De asemenea sunt rezumate: medicatia si dozele ce pot fi necesare pentru
managementul acestor situatii.

Ghid de recunoatere si management

al reaciilor transfuzionale acute
CATEGORIA 1: REACII UOARE
Semne
* Reacie cutanata localizat
- urticarie
- erupii

Simptome
* Prurit

ItSflli^H^MitS Hipersensibilitate
(uoar)

CATEGORIA 2: REACII DE SEVERITATE MEDIE

Congestia feei
Urticarie
Frisoane
Febr
Agitaie
Tahicardie

i M ^
Anxietate
Prurit
Palpitaii

(moderat-sever)
Reacii
i febrile
nehemolitice
Dispnee uoar
- anticorpi antileucocitari sau antiplachetari
Cefalee
- anticorpi anti-proteine
inclusiv anti-lgA
Posibil contaminare cu
pirogeni i/ sau bacterii

91

CATEGORIA 1: REACII UOARE

1. Se ncetinete ritmul transfuziei.
2. Se administreaz antihistaminice IM, de ex. clorfeniramin, 0,1 mg /kg
!
sau echivalent.
j 3. Dac nu apare o ameliorare clinic n 30 de minute, iar simptomele se
j
Agraveaza, cazul va fi tratat ca o reacie de categoria 2.
| CATEGORIA 2; REACII MODERAT SEVERE
1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete kitul de administrare i se menine o
cale IV deschis, perfuzat cu ser fiziologic
2. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie
3. Se trimite la serviciul de transfuzie unitatea de snge, mpreun cu setul
de administrare, urin proaspat recoltat i dou probe noi de snge (una
pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus
celui la care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul
corespunztor adresat serviciului de transfuzie pentru efectuarea de
investigaii
4. Se administreaz antihistaminice pe cale IM (ex.clorfeniramin, 0.1 mg/kg
sau echivalent), precum i antipiretice oral sau rectal (ex: paracetamol 10
mg/kg: 500 mg - 1 g, ia adult). Se va evita administrarea de aspirin ia
pacienii cu trombocitopenie
5. Se administreaz IV corticosteroizi i bronho-dilatatoare dac apar
fenomene anafilactoide (bronhospasm, stridor)
6. Se recolteaz urina din urmtoarele 24 de ore i se trimite la laborator
pentru a pune n eviden eventualele semne de hemoliz
7. Dac se observ o ameliorare clinic se pornete lent transfuzia cu o
unitate nou de snge, monitoriznd atent pacientul
8. Dac nu survine o ameliorare clinic n 15 minute, iar simptomele se
agraveaz, se va trata cazul ca o reacie de categoria 3
92

CATEGORIA 3: REACII SEVERE (PERICOL VITAL)

Semne

Simptome

Etiologie posibil

Frisoane

- Anxietate

Hemoliz intravascular ac

Febr

Durere toracic

Contaminare bacteriana

Agitaie

Durere la locui perfuziei

i oc septic

Hipotensiune
Insuficienta respiratorie
(scaderea TA sistolice cu 20%)
Dureri lombare

Suprancrcare lichidian

Tahicardie
Cefalee
(creterea AV cu 20%)
Dispnee
Hemoglobinurie
(urina roie)

Leziuni pulmonare acute

asociate transfuziei
(TRALI)

Anafilaxie

Sngerare inexplicabila
(CID)
Note:
1. Daca survine o reacie transfuzionala, verificai intai eticheta unitatii de
snge si identitatea pacientului. Daca apar discrepante orpiti
transfuzia imediat si consultati-va cu serviciul de transfuzie.
2. Daca pacientul este incontient sau sub anestezie, hipotensiunea si
sangerarea necontrolata pot fi singurele semne ale unei transfuzii
incompatibile.
3. La un pacient contient cu reacie hemolitica severa, semnele si
simptomele pot apare foarte rapid - in timp de minute la infuzia a 5-10
ml de snge. Este esenial observaia atenta a primelor 15 minute de
transfuzie a fiecrei unitati.

93

Management imediat
1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete setul de administrare i se menine
deschis calea intravenoas perfuznd ser fiziologic
2. Se perfuzeaz ser fiziologic (20-30 ml /kg corp) pentru a menine presiunea
sistolic. In caz de hipotensiune se asteapta 5 minute si se ridic picioarele
pacientului
3. Se menine permeabilitatea cilor respiratorii i se administreaz oxigen pe
masca
4. Se administreaz adrenalin (ca sol. 1:1000) 0.01 mg/kg greutate corporala
prin injectare intramuscular lent
5. Se administreaz corticosteroizi IV i bronho-dilatatoare, dac apar semne
de anafilaxie (bronho-spasm, stridor)
6. Se administreaz diuretice, ex: furosemid, 1 mg/kg corp IV sau echivalent
7. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie
8. Se trimite unitatea de snge la serviciul de transfuzie, mpreun cu setul
de administrare, urin recoltat imediat i dou probe noi de snge (una
pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus
celui n care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul
corespunztor, efectuarea de investigaii
9. Se verifica macroscopic prezenta hemolizei intr-o proba de urina proaspat
recoltata
10. Se incepe colectarea urinei din urmtoarele 24 de ore i nregistrarea
echilibrului hidric: aport i pierderi. Se menine echilibrul hidric.
11. Se examineaz locul de puncie si plgile pentru a vedea eventuala
sngerare. Dac exist semne clinice sau de laborator de coagulare
intravascular diseminat se administreaz plachete (5-6 uniti) si, fie
crioprecipitat (12 uniti la adult) sau plasm proaspt congelat (3 uniti
la adult).

94

12. Se re-evalueaz pacientul. Dac se menine hipotensiunea se vor

administra:
- n continuare ser fiziologic 20-30 ml/kg corp, timp de 5 minute
- substane inotrope, daca sunt disponibile
13. Dac debitul urinar scade, sau sunt semne de insuficien renal acut
(creterea concentraiei ionilor de potasiu, creterea ureei, a creatininei):
se va menine balana hidrica.
se administreaza furosemid
se consider administrarea de dopamin - dac exist,
se solicit asistenta experta; pacientul poate necesita dializ
renal
14. Dac se suspecteaz bacteriemie (frisoane, febr, colaps vascular, n
absena semnelor de hemoliz) se ncepe administrarea IV de antibiotice
cu spectru larg.

95

TIP
MEDICAMENT

EFECTE

Fluide de
nlocuire

Crete volumul
sanguin

Antipiretice

Reduc febra i Paracetamol

rspunsul inflamator

Substane inotrope

Cresc Dopamina
contracilitatea
miocardului

Administrare
Doze

Denumire

Ser fiziologic

OBSERVAII

Pacient
Evitati soluiile
hipotensiv:
coloidale
IV 20-30 ml/kg,
5 minute

Oral sau rectal: Evitai produse

10 mg/kg
ce conin
aspirina la
pacient trombopenic
Antihistaminice
Inhib
Clorfeniramina IM sau IV
rspunsurile
0,1 mg/kg
mediate de histamin
Bron hodi I atatoare inhib
Adrenalin
Doza poate fi
0.01 mg/ka
repetata la
bronhospasmul
(sol. 1:1000)
fiecare 10 min
mediat imun
injectare IM
funcie de TA
lent
si puls, pana la
ameliorarea situatiei
Spray
Salbutamol
5 mg/kg
Aminofilin

Dobutamina

Diuretice

96

Infuzie IV
1 fjg/ kg/ min

Doze mici
produc vasodilatatie
si amelioreaza
perfuzia renal

Infuzie IV
Doze peste 5 jjg /kg
pe minut
1-10 [jg./kg/ min
produc vasoconstrictie si agraveaza
insuficienta cardiaca

Inhib
Furosemid Injectare IV lent
1 mg /kg
reabsorbia
lichidelor in braul
descendent ai ansei Henie

| INVESTIGAREA REACIILOR TRANSFUZIONALE ACUTE

| 1

2.

3.

4.
5.

6.

Orice reacie transfuzicna acut, cu excepia hipersensibilitii uoare

(categoria 1) va fi raportat medicului curant i serviciului de transfuzie
care a livrat sngele.
Dac bnuii c pacientul are o reacie care i pune viaa n primejdie,
solicitai imediat asistena anestezistului de serviciu, a echipei de urgen,
sau a oricrei persoane disponibile i competente
In fia pacientului se va nregistra:
Tipul de reacie transfuzional
Timpul care a trecut de la nceperea transfuziei pn la apariia
reaciei
Volumul, tipul i codurile de donare ale produselor sanguine
transfuzate
Imediat dup apariia reaciei, se vor recolta urmtoarele probe care se vor
trimite la laboratorul serviciului de transfuzie pentru investigaii:
Probe de snge imediat post-transfuzie (o prob pe cheag i una pe
anticoagulant: EDTA /Sequestrene) din vena opus locului unde s-a
administrat transfuzia, pentru:
repetarea grupului sanguin ABO si RhD
repetarea detectiei de anticorpi si a testelor de compatibilitate
numaratoare completa de celule sanguine
teste de coagulare
testul antiglobulinic direct
uree si creatinin
electroliti
Hemocultura - se va efectua ntr-un flacon special
Unitatea de snge i setul care a servit la administrarea transfuziei, ce
conin resturi eritrocitare i rezidii plasmatice din sngele transfuzat
Prima emisie de urina a pacientului, dup reacia transfuzional
Se completeaz un formular special pentru reacii transfuzionale.
Dup investigarea iniial a reaciei, se vor trimite la serviciul de transfuzie
urmtoarele probe, pentru a fi examinate n laborator;
Probe de snge (o prob pe cheag i una pe anticoagulant:
EDTA/Sequestrene) recoltate din vena opus locului unde s-a administrat
transfuzia, la 12 i 24 de ore dup nceperea reaciei
Proba de urina pe 24 de ore.
Se nregistreaz rezultatele investigaiilor n fia de observaie pacientului,
pentru urmrire
97

Hemoliz intra-vascular acut

1. Reaciile de hemoliz intra-vascular acut survin n cazurile n care se
transfuzeaz pacientului snge incompatibil. Dac n plasma pacientului
se gsesc anticorpi mpotriva eritrocitelor transfuzate, se va produce
hemoliz i distrugerea acestora din urm.
>

2. Chiar i un volum redus (10-50 ml) de snge incompatibil poate

determina reacii grave; volumele mai mari cresc riscurile.
3. Cea mai obinuit cauz a unei reacii hemolitice intra-vasculare este o
transfuzie incompatibil n sistemul ABO. Transfuzia sngelui
incompatibil n sistemul ABO se datoreaz aproape totdeauna:
Erorilor din formularul de cerere de snge
Recoltrii de snge de la un alt pacient n eprubete pre-etichetate
Erorilor de etichetare a eprubetei cu proba de snge trimisa la
serviciul de transfuzie
Verificrii incorecte a identitii pacientului si a unitatii de snge
atunci cnd se administreaz transfuzia.
4. Anticorpii din plasma pacientului dirijai mpotriva altor antigene de grup
sanguin din sngele transfuzat, cum ar fi sistemele Kidd, Kell sau Duffy,
pot i ei s provoace hemoliz intra-vascular acut.
5. La pacientul contient, semnele i simptomele apar de obicei n cteva
minute de la nceperea transfuziei, uneori dup transfuzarea a mai puin
de 10 ml de snge.
6. La pacientul incontient sau anesteziat, singurele semne ale
incompatibilitii transfuziei pot fi hipotensiunea i sngerarea imposibil
de controlat, datorate coagularii intravasculare diseminate.
7. Monitorizarea pacientului la inceputul transfuziei fiecrei unitti de
snge este prin urmare eseniala.
98

Prevenire
1. Etichetati corect probele de snge recoltate de la pacient i completati
corect formularele de cerere de snge
2. Recoltati proba de snge de la pacient n eprubeta corespunztoare
3. Verificai intotdeauna unitatea de snge si datele de identitate ale
pacientului nainte de nceperea transfuziei.

Contaminarea bacterian i ocul septic

1. Se estimeaz c pna la 0.4% din unitile de eritrocite i 1-2%
concentrate plachetare sunt contaminate bacterian.
2. Sngele poate fi contaminat:
cu bacterii care provin de pe tegumentele donatorului, n timpul
punciei venoase (de obicei stafilococi)
prin bacteriemie care exist la donator n momentul donrii (ex:
Yersinia)
prin manipulare incorect n timpul pregtirii componentelor
sanguine
din cauza defectelor sau deteriorrii pungii de plastic
ca urmare a dezgherii plasmei proaspete congelate sau a
crioprecipitatului n baie de ap (adesea contaminat)
3. Unele bacterii contaminante, n special Pseudomonas, cresc la
temperaturi cuprinse ntre +2C i +6C i supravieuiesc sau se pot
multiplica i n unitile de eritrocite conservate la aceast temperatur.
Riscul de contaminare bacterian crete cu timpul n care unitatea este in
afara frigiderului.
4. Stafilococii prefer temperaturi mai ridicate i pot prolifera n
concentratele de plachete, de la +20C la +24C, limitnd durata de
pstrare a acestora.
5. Semnele contaminrii bacteriene apar de obicei la scurt timp dup
nceperea transfuziei, dar se pot manifesta i cu o ntrziere de cteva
ore.
99

6.

O reacie sever este caracterizat de instalarea brutal a frisoanelor,

hipertermiei i hipotensiunii.

7.

Este necesar adoptarea urgent de msuri terapeutice de suport i

administrarea intravenoas a unor doze mari de antibiotice.

Suprancrcarea cu lichide
1

Suprancrcarea cu lichide poate avea drept urmare insuficien

cardiac i edem pulmonar.

2.

Apare in cazurile n care:

- se transfuzeaz volume prea mari de fluide,
- dac transfuzia se face prea repede,
- dac funcia renal nu este eficient

3. Acest tip de accident risc s se produc la pacienii cu:

- anemie cronic grav,
- boli cardiovasculare de fond

Reaciile
anafilactice
f
1. Sunt o complicaie rar a transfuziilor de componente de snge sau
derivai plasmatici.
2. Riscul este mai mare dac produsele se administreaz rapid, dar
mai ales la pacienii la care se folosete plasm proaspt
congelat pentru schimb plasmatic.
3. Citokinele plasmatice pot fi una din cauzele bronho-constrictiei i
vaso-constriciei la unii pacieni.
4. Deficitul de IgA la primitor este o cauza rara de reacii anafilactice
severe. Pot fi cauzate de orice produs sanguin, deoarece
majoritatea conin urme de IgA.
5. Survine la cteva minute de la nceperea transfuziei i se
caracterizeaz prin:
- colaps cardiovascular
100

- insuficien respiratorie,
- fr s fie nsotit de febr.

6. Reaciile anafilactice pot fi fatale daca nu se intervine rapid si agresiv.

Leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI)

1. Determinat de obicei de plasma donatorului care conine anticorpi
mpotriva leucocitelor primitorului.
2. Se instaleaza rapid insuficien respiratorie acut ntr-un interval de
1-4 ore de la nceperea transfuziei i la examenul radiologie apar
opacifieri pulmonare.
3. Nu exist terapie specific. Este nevoie de tratament de suport
respirator si general n unitatea de terapie intensiv.

Complicaiile tardive ale t

Reaciile hemolitice post-transfuzionale tardive
Semne i simptome
1. Semnele apar la 5-10 zile dup transfuzie:
febr
anemie
icter
uneori hemoglobinurie.
2. Reacii hemolitice post-transfuzionale tardive severe, nsoite de oc,
insuficien renal i coagulare intravascular diseminat, care s pun n
pericol viaa pacientului, sunt rare.

101

COMPLICAIE
Reacii hemolitice
tardive
j

5-10 zile dup transfuzie

* febr,
* anemie
* icter

Purpura
post-transfuzional

5-10 zile dup transfuzie

* tendin la sngerare
* trombocitopene

Boala gref-contra-gazd 10-12 zile dup transfuzie

* febr,
* erupie si descuamare
* diaree
iltJpdtlld
* pancitopenie
*

Suprancrcare cu fier

TRATAMENT

PREZENTARE

* De obicei nu se face
tratament.
* Dac apar
hipotensiune, oligurie
se trateaz ca hemoliza
acut intravascuiar
* Steroizi n doze mari
* Imunoglobuline IV,
doze mari
* Schimb plasmatic
* De obicei fatala
* Terapie de susinere
* Nu are tratament
specific

hcsnQftT'

Insuficieni cardiaci
i hepatic
la pacienii dependeni
de transfuzii

* Prevenire cu
chelatori de fier
ex: desferrioxamin

Management
1. n mod obinuit nu este nevoie de tratament.
2. Dac ns survine hipotensiune i insuficien renal, cazul va fi tratat
ca o hemoliz intravascuiar acut.
3. Investigaii;
se verific din nou grupa sanguin a pacientului
testul antiglobulinic direct este de obicei pozitiv
bilirubina neconjugat este crescut.

102

Prevenire
1. Cercetarea atenta n laborator a anticorpilor iregulari anti-eritrocitari
n plasma pacientului pentru a se putea alege eritrocite compatibile
cu respectivii anticorpi.
2. Unele reacii ns se datoreaz unor antigene rare (ex. anticorpi
anti-Jka) care sunt foarte dificil de detectat nainte de transfuzie.

Purpura post-transfuzional
1. Complicaie rar, dar potenial fatal, a transfuziei de concentrate
eritrocitare sau plachetare, determinat de anticorpi dirijai mpotriva
antigenelor specific plachetare la primitor.
2. Frecvent intalnita la pacieni de sex feminin.
Semne i simptome

Semne de sngerare

Trombocitopenie acut, sever, la 5-10 zile dup transfuzie, cu

valori ale trombocitelor sub 100 x 109/L

Management
Managementul purpurei post-transfuzionale devine important din punct de
vedere clinic atunci cnd trombocitele scad sub 50 x 109/L, cu pericolul unor
sngerri oculte la valori mai mici de 20 x 109/L.
1. Se administreaz doze mari de corticosteroizi
2. Se administreaz doze mari de imunoglobulin IV, 2g /kg, sau 0.4g /kg
timp de 5 zile
3. Schimb plasmatic
4. Se monitorizeaz numrul de trombocite ale pacientului: valori normale
= 150 x 109/L- 440 x 109/L.
5. Este preferabil sa se administreze concentrate de plachete ABO izogrup
cu pacientul.
6. Daca sunt disponibile, administrai concentrate plachetare negative
pentru antigenele plachetare specifice impotriva carora au fost
identificai anticorpi la pacient.
103

7. Transfuzia de plachete incompatibile este, n general, ineficient.

Numrul de plachete revine la normal n mod obinuit dup 2-4
sptmni.
Prevenire
Este necesar avizul experilor si se vor folosi numai concentrate plachetare
compatibile cu anticorpii pacientului.

Boala gref-contra-gazd
1. O complicaie rar, potenial fatal, a transfuziei.
2. Boala apare la pacieni, cum sunt:
Primitorii imunodeficienti de transplanturi de mduv,
Pacieni imunocompeteni care primesc transfuzii cu snge
de la o persoan cu care au n comun un antigen tisular
compatibil (HLA), fiind vorba, de obicei, de rude de snge.
Semne i simptome
1. Apare in mod obinuit la 10-12 zile de la transfuzie
2. Este caracterizat de:
febr
erupie cutanat cu descuamare
diaree
hepatit
pancitopenie
Management
Boala este de obicei fatal. Tratamentul este de susinere, nu exist terapie
specific.
Prevenire
Boala gref-contra-gazd poate fi prevenit prin iradierea cu radiaii gama a
componentelor celulare ale sngelui, pentru a se opri proliferarea limfocitelor
transfuzate.

104

Suprancrcarea cu fier
Nu exist mecanisme fiziologice care s elimine excesul de fier i din acest
motiv pacienii care sunt dependeni de transfuzii acumuleaz n organism,
dup o perioad ndelungat de timp, fierul excedentar, rezultnd
hemosideroz.
Semne i simptome
Insuficiena funcionala organica, n special a inimii i ficatului, la pacieni
dependeni de transfuzii.
Management i prevenire
1. Se folosesc pe scar larg chelatori de fier, cum este
desferrioxamina pentru a reduce la minimum acumularea de fier la
aceti pacieni.
2. Obiectivul este de a menine nivelul feritinei serice la < 2000
mg/litru
>

licaiile tardive ale transfuziei: infecii

IflHMHMMMNNMMRMNI
tMHnMW
insmise prin transfuzie
Prin transfuzie pot fi transmise urmtoarele infecii:
HIV-1 i HIV-2
HTLV-I i HTLV-II
Hepatita viral de tip B i de tip C
Sifilis (Treponema pallidum)
Boala Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malarie
Virusul citomegalic (CMV)
Alte infecii rare transmisibile prin transfuzie, inclusiv: parvovirusul
uman B19, bruceloza, virusul Epstein-Barr, toxoplasmoza,
mononucleoza infecioas, boala Lymes.
105

Deoarece o reacie transfuzionala intrziata poate apare dupa zile,

sptmni, sau luni de la transfuzie, asocierea cu transfuzia poate fi uor
ignorata.
Este esenial sa se inregistreze cu acuratete toate transfuziile in dosarul
medical al pacientului si sa fie luate in consideraie pentru diagnosticul
diferenial.

|Transf uzii masive su cu volume maridesnge"

Transfuzia masiv este definit ca nlocuirea unei pierderi de snge
echivalent sau mai mare dect-volumul sanguin total al pacientului, n mai
puin de 24 de ore
70 ml /kg la adult,
80-90 ml /kg la copil sau nou nscut
La astfel de pacieni morbiditatea i mortalitatea sunt mari, nu din cauza
volumelor de snge transfuzat, ci din cauza traumatismelor iniiale, al
leziunilor tisulare i organice, secundare hemoragiei i hipovolemiei.
Cauza iniial, i consecinele unei hemoragii majore care determina
complicaiile aferente, sunt la baza fenomenelor, mai curnd dect
transfuzia nsi.
Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de snge i lichide de
nlocuire poate, prin ea nsi, s dea natere unui numr de complicaii,
dupa cum urmeaza.

Acidoza
Dac acidoza apare la un pacient care primete volume mari de snge,
aceasta se datoreaz probabil unui tratament inadecvat al hipovolemiei,
dect efectelor transfuziei.
106

n condiii normale, organismul poate neutraliza sarcina acida

transfuzionala. Folosirea uzuala a bicarbonatului sau a altor alcalinizante, in
funcie de numrul de uniti transfuzate, nu este necesar.

Hiperpotasemia
Conservarea sngelui are ca efect i o cretere moderat a concentraiei
potasiului extracelular, cu att mai mare cu ct durata conservrii se
prelungete. Aceasta cretere este rareori semnificativ din punct de
vedere clinic, cu excepia exsanguino-transfuziei practicate la nou-nscut.
Se va folosi sngele cel mai proaspt disponibil n serviciul de transfuzie, cu
o durat de conservare mai mic de 7 zile.

Toxicitatea citratului i hipocalcemie

Toxicitatea citratului este rareori o problem, dar poate s apar n special
cnd se transfuzeaz cantiti mari de snge integral.
Hipocalcemia, mai ales n asociere cu hipotermia i acidoza, poate
determina o reducere a debitului cardiac, bradicardie i alte tulburri ale
ritmului inimii. n concentratele i n suspensiile de eritrocite se gsesc doar
cantitti foarte mici de citrat.

Depleia fibrinogenului i a factorilor de coagulare

Plasma sufer o pierdere progresiv a factorilor de coagulare n cursul
conservrii, n special a Factorilor VIII i V atunci cnd conservarea nu se
face la temperaturi de -25C sau mai joase.
Concentratele eritrocitare i unitile deplasmatizate sunt lipsite de factori de
coagulare, care se gsesc n componenta plasmatic.
Dilutia factorilor de coagulare i a plachetelor apare ca urmare a
administrrii unor volume mari de fluide de nlocuire.
Transfuziile masive sau cu volume mari pot avea deci ca efect i tulburri de
coagulare.
107

Management
1. Dac se constat prelungirea timpului de protrombin, se va
administra plasm proaspt congelat compatibil n sistemul
ABO, n doz de 15 ml/ kg greutate corporala.
2. n cazul n care APTT este i el prelungit, se recomand utilizarea,
n afar de plasm proaspt congelat, i a Factorului VIII/
fibrinogen concentrat. Dac nici unul din aceste produse nu este
disponibil se administreaz 10-15 uniti de crioprecipitat compatibil
n sistemul ABO, care conin Factor VIII i fibrinogen.

Depleia plachetara
Funcia plachetar se pierde rapid n cursul conservrii sngelui i nu exist,
practic, nici o plachet funcional dup 24 de ore.
Management
1. Concentratele de plachete se vor administra numai atunci cnd:
Pacientul manifest semne clinice de sngerare microvasculara, ex:
sngerare din plgi, mucoase, locuri de ptrundere a cateterelor,
escoriaii, denudri tegumentare
Numrul de plachete scade sub 50 x 109/L.
2. Se vor administra suficiente uniti de concentrate plachetare pentru a
opri sngerare micro-vascular i pentru a menine numrul de trombocite la
un nivel adecvat.
3. Se va lua n considerare administrarea de transfuzii de plachete n acele
cazuri n care numrtoarea scade sub 20 x 109/L., chiar dac nu sunt
semne clinice de sngerare, deoarece exista riscul sngerrilor n esuturi
profunde, cum ar fi n creier.
4. Nu se recomand utilizarea profilactica a concentratelor plachetare la
pacienii care primesc transfuzii cu volume mari de snge.

108

Coagularea intra-vascular diseminat

Coagularea intra-vascular diseminat este activarea anormal a sistemelor
de coagulare i de fibrinoliz care apare ca urmare a consumului de factori
de coagulare i a plachetelor.
Coagularea intra-vascular diseminat poate s se manifeste n cursul unei
transfuzii masive de snge, dei ea poate fi cauzat mai curnd de motivele
pentru care se face transfuzia, dect de transfuzia propriu-zis:
oc hipovolemie,
traumatisme,
complicaii obstetricale
Management
Tratamentul va fi ndreptat spre corectarea cauzelor de baz i corectarea
problemelor de coagulare pe msur ce acestea se manifest.

Hipotermia
Administrarea rapid a volumelor mari de snge sau a lichidelor de nlocuire,
direct din frigider poate avea ca rezultat o reducere semnificativ a
temperaturii corpului.
Management
Dac exist semne de hipotermie se vor lua masuri atente n timpul
transfuziilor unor volume mari de snge sau fluide de inlocuire.

Micro-agregatele
Leucocitele i plachetele se pot agrega n timpul conservrii sngelui
integral, dnd natere micro-agregatelor.
n timpul transfuziei, mai ales n cazul unei transfuzii masive, aceste microagregate pot s determine embolii pulmonare, prezena lor fiind implicat n
apariia sindromului de insuficien respiratorie a adultului (ARDS). Cu toate
acestea, sindromul de insuficien respiratorie care apare dup transfuzie se
datoreaz mai curnd leziunilor tisulare consecutive ocului hipovolemie.
109

Management
1. Exist filtre care permit ndeprtarea micro-agregatelor, dar studiile
efectuate nu au confirmat c utilizarea acestora mpiedic apariia
sindromului.
2. Riscurile sunt diminuate de utilizarea concentratelor de eritrocite din
care s-a ndeprtat stratul buffy-coat.

110

Note

111

Decizii clinice cu privire la transfuzie

Puncte cheie:
1. Folosit corect, transfuzia poate salva viaa pacienilor. Folosirea ei
n mod necorespunztor poate pune n pericol viaa.
2. Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se
bazeze totdeauna pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de
laborator, pe fptui c transfuzia este necesar pentru salvarea
vieii pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativ.
3. Transfuzia reprezint doar unul din elementele managementului
pacientului.
4. Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe
ghidurile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund
n considerare nevoile individuale ale pacientului.
Cu toate acestea, responsabilitatea finala a deciziei de a efectua
transfuzia revine clinicianului.

112

Evaluarea nevoii de transfuzie

Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se bazeze pe
o evaluare atent a indicaiilor clinice i de laborator, pe faptul c transfuzia
este necesar pentru a salva viaa pacientului, sau pentru prevenirea unei
morbiditi semnificative.
Transfuzia este doar unul din elementele tratamentului pacientului. Mai jos
sunt prezentai sumar factorii principali care vor determina dac transfuzia
poate fi necesar, alaturi de tratamentul de suport i de tratamentul conditiiei
patologice de fond.
FACTOR! CARE DETERMINA NEVOIA DE TRANSFUZIE
Pierderea de snge

Sngerare extern
Sngerare intern - ne-traumatic:
- ulcer peptic,
- varice,
- sarcin ectopic,
- hemoragie antepartum,
- ruptur uterin
Sngerare intern - traumatic:
- toracic,
- splenic,
- pelvian
- femural
Distrugere de eritrocite: ex: malarie, sepsis, HIV

Hemoliz: ex

malarie
infecii
coagularea intra-vascular diseminat

113

j
|

I
i
I

Tulburri cardio-respiratorii i de oxigenare tisular

Frecvena pulsului
Presiunea sanguin
Ritmul respirator
Umplerea capilar
Pulsul perifehc
Temperatura extremitilor
Dispnee
Insuficient cardiac
Angin
Starea de contienta
Debitul urinar
.
Clinic

Aspectul limbii
Aspectul palmelor
Aspectul ochilor
Aspectul unghiilor

Hemoglobina sau hematocritul

Tolerana pacientului la anemie i I sau la pierderea de snge

Vrsta
Alte condiii clinice:
- toxemie pre-eclampsica,
- insuficient renal,
- boli cardio-respiratorii,
|
- boli pulmonare cronice,
I
- infecii acute,
I
- diabet,
|

- tratament cu beta-blocante

| Estimarea nevoii de snge

:
Este de ateptat o interventie chirurgical sau o procedur de
anestezie?
Sngerarea continu, s-a oprit, exist riscul reapariiei sngerrii?
Hemoliz continu?
114

Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe

recomandrile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund n
considerare nevoile individuale ale pacientului. De asemenea, decizia
trebuie s se sprijine pe cunoaterea modelelor locale de patologie, de
resursele disponibile pentru managementul pacienilor i de sigurana i
disponibilitatea sngelui i a fluidelor de nlocuire cu administrare
intravenoas. Responsabilitatea finala a deciziei de a efectua transfuzia
revine clinicianului.
PRESCRIEREA TRANSFUZIEI: LISTA PENTRU CLINICIENI

|
j
|
I

nainte de a prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient, punei-v

urmtoarele ntrebri:
1. Care este ameliorarea strii clinice a pacientului pe care doresc s o
realizez?
2. Poate fi redus la minimum pierderea de snge n vederea reducerii nevoii
de transfuzie?
3. Exist alte tratamente pe care ar trebui s le administrez nainte de a
decide folosirea transfuziei, cum ar fi lichide de nlocuire intravenoase, si
oxigen?
4. Care sunt indicaiile clinice i de laborator specifice pentru a transfuza
pacientul respectiv?
5. Care sunt riscurile de a transmite HIV, sifilis, hepatit sau ali ageni
infecioi prin produsele de snge disponibile pentru acest pacient?
6. Beneficiile transfuziei sunt mai mari dect riscurile la care ar fi expus
pacientul?
7. Care sunt opiunile dac nu se poate obine snge la timp?
8. Pacientul va putea fi monitorizat de o persoan pregtit profesional, care
s poat reaciona imediat dac survin reacii transfuzionale acute?
9. Au fost nregistrate decizia de a transfuza i motivele transfuziei n fia
pacientului i n cererea de snge?
In final, dac avei ndoieli, punei-v urmtoarea ntrebare:
Dac acest snge ar fi destinat pentru mine sau pentru copilul meu, a fi dispus
s accept transfuzia n aceste condiii?

115

Note

116

Puncte cheie;
1. Prevenirea si tratamentul anemiei reprezint una dintre cele mai
importante ci de a evita tranfuzia.
2. Transfuzia este rareori necesara in anemia cronic, dar prezenta
anemiei cronice face s creasc nevoia de transfuzie atunci cnd
pacientul pierde brusc snge prin hemoragie sau hemoliz, sau n
timpul sarcinii i naterii.
3. Cauza cea mai frecvent a anemiei cronice este deficitul de fier dar
anemia, la un pacient dat, poate avea mai multe cauze: deficit
nutriional, malarie, HIV, infestare parazitar, tulburri ale
hemoglobinei sau boli maligne.
4. Principiile de tratament ale anemiei sunt:
Tratamentul cauzei de fond a anemiei
Optimizarea componentelor sistemului de administrare de
oxigen pentru a ameliora oxigenarea tisular
Transfuzai doar daca anemia este destul de sever pentru a
reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitailor
pacientului.
5. n cazul suspiciunii de malarie se va trata anemia ca o urgen.
Instituirea prompt a tratamentului poate salva viaa pacientului.
6. In cazurile de talasemie major beta se va menine nivelul
hemoglobinei la valori de 10 - 12 g % prin administrarea de
transfuzii cu volum mic de 2-3 ori pe sptmn, doar daca sngele
117

disponibil indeplineste condiiile de securitate. Se vor lua

precauii speciale pentru evitarea infeciilor i a supra-ncrcrii cu
fier.
7. In cazurile de coagulare intravascular diseminat este esenial s
se aplice un tratament rapid (sau s se ndeprteze cauza),
mpreun cu tratamentul de suport. Transfuzia poate fi necesar
pn cnd se poate trata cauza tulburrii.

118

i*

Sngele, oxigenul si circulaia

IMMI

Pentru a se asigura o aprovizionare constanta cu oxigen a esuturilor i

organelor din corp, trebuie s aib loc patru etape importante.
1. Transferul oxigenului de la plmni n plasma sanguin.
2. Fixarea oxigenului de ctre molecula de hemoglobina din eritrocite.
3. Transportul oxigenului la esuturi prin intermediul circulaiei.
4. Eliberarea oxigenului din snge ctre esuturi n vederea utilizrii.
Capacitatea

de transport a oxigenului ctre tesuturi depinde de:

concentraia de hemoglobin
gradul de saturare cu oxigen al hemoglobinei
debitul cardiac

Valorile normale ale hemoglobinei

Valorile normale ale hemoglobinei reprezint o distribuie a concentraiilor
hemoglobinei constatat la indivizi sntoi.
Reprezint:

Un idicator al strii de sntate

Un indicator standard universal, variind numai n funcie de vrst,
gen, sarcin sau altitudine.

119

Criterii de anemie bazate pe valorile normale ale hemoglobinei (niv. mrii)

Vrst/sex

Valori normale Hb

Natere (la termen)

Copii 2-6 luni
Copii 6 luni - 2 ani
Copii 2 - 6 ani
Copii 6 - 1 2 ani
Brbai aduli
Femei adulte
Femei adulte - nsrcinate
Trimestrul 1:0-12 sapt.
Trimestrul II: 13-28 sapt
Trimestrul III: 29 sapt-termen

Anemie dac Hb este sub:

(g / dl)

13.5-18.5
9.5-13.5

13.5 (Hct 34%)

9.5 (Hct 28%)

11.0-14.0
11.5-15.5
13.0-17.0
12.0-15.0

11.0 (Hct 33%)

11.5 (Hct 34%)
13.0 (Hct 39%)
12.0 (Hct 36%)

11.0-14.0
10.5-14.0
11.0-14.0

11.0 (Hct 33%)

10.5 (Hct 31%)
11.0 (Hct 33%)

Valorile hemoglobinei definesc anemia. Sunt frecvent utilizate ca referina

pentru investigaii si tratament, dar nu reprezint indicaii pentru transfuzie.
Concentraia hemoglobinei este afectata de:
Cantitatea de hemoglobina circulanta
Volumul sanguin

Anemia mmm

Ritmul de dezvoltare al anemiei este, de obicei, factorul care determin

severitatea simptomelor.
Anemia moderat poate s nu determine simptome, mai ales dac se
instaleaz n cadrul unui proces cronic. Cu toate acestea, o astfel de anemie
reduce capacitatea pacientului de adaptare la situaii acute, cum ar fi
infecia, hemoragia sau naterea.

120

Anemia grav, fie c este acut sau cronic, este un factor important n
reducerea alimentrii cu oxigen a esuturilor pacientului, pn la un nivel
critic. n astfel de situaii este nevoie de un tratament urgent i se va lua in
consideraie nevoia administrrii transfuziei.

Anemia cronic
Cauze
In sangerarile cronice se pierd cantitati mici de snge din circulaie pe o
perioada lunga de timp si se menine normovolemia.
Efecte
Pierderile cronice de snge duc la anemie cu deficit de fier, care reduce
capacitatea de oxigenare a sngelui.
^Hemoglobina X | Satura re X Debt cardiac = jAport de oxigen la
nivel tisular
Mecanisme compensatorii
Creterea debitului cardiac
Curba disociaiei de oxigen a hemoglobinei arata creterea eliberrii
de oxigen
Reducerea vscozitatii sanguine: creste fluxul
Retentia hidrica
CAUZELE ANEMIEI
Pierderi crescute de eritrocite
Pierdere acut de snge: hemoragie prin traumatism sau proceduri
chirurgicale, hemoragie obstetrical

Pierdere cronic de snge, de obrcei prin tubul digestiv, aparatul

urinar sau organele genitate, infestare cu parazii, boli maligne,
tulburri inflamatorii, menoragie

121

j Scderea produciei de globule roii normale

!
Tulburri de nutritie: fier, vitamina B12, folat, malnutritie, malabsorbtie
j
Infecii virale: HIV
Insuficien medular: anemie aplastic, infiltrare malign a mduvei
osoase, leucemie
Scderea produciei de eritropoietin: insuficien renal cronic
Boli cronice
|
Intoxicatii cu plumb
ii
| Creterea distructiei eritrocitare (hemoliz)
|
Infecii: bacteriene, virale, parazitare
Medicamente: ex. dapsona
Tulburri autoimune: boal hemolitic cu anticorpi la cald i la rece
Tulburri ereditare: siclemie, talasemie, deficit de G6PD, sferocitoz
Boala hemolitic a noului-nscut
Alte tulburri: coagulare diseminat intravascuiar, sindrom hemolitic
uremie, purpur trombotic trombocitopenic
I

| Creterea nevoilor fiziologice de eritrocite i fier

Sarcin
Lactatie

Semne clinice
Anemia cronic poate determina puine simptome sau semne clinice, pn
n momentul n care se atinge un nivel foarte sczut al hemoglobinei. Cu
toate acestea, semnele clinice ale anemiei se pot manifesta i n stadii mai
precoce n cazul n care:
exist o capacitate limitat de rspuns compensator, ex: coexist o
afeciune cardio-vascular sau respiratorie;
apare o nevoie crescut de oxigen, ex: infecie, durere, febr sau
efort;
se produce o reducere suplimentar a aportului de oxigen, ex:
pierdere de snge sau pneumonie.
122

Anemia acut
Cauze
Pierderi

acute de snge: hemoragii prin:

Traumatisme
Chirurgie
Obstetrica

Efecte
Scaderea volumului sanguin (hipovolemie)
Scaderea hemoglobinei totale din circulaie
Ducnd

la:
Scaderea transportului de oxigen
Scaderea depozitului de oxigen
Scaderea eliberrii de oxigen

^Hemoglobina X J, Saturare X J, Debit cardiac = ^ A p o r t de oxigen

la nivel tisular
Mecanisme compensatorii
Restabilirea volumului plasmatic
Restabilirea debitului cardiac
Compensare circulatorie
Stimularea ventilatiei
Schimbarea curbei de disociere a oxigenului
Schimbri hormonale
Sinteza de proteine plasmatice
Aspecte clinice
Aspectele clinice ale hemoragiei sunt determinate de:
volumul i viteza pierderii de snge
capacitatea compensatorie a pacientului

123

Hemoragia major
Tegumente reci, palide i
umede
Frecven respiratorie
crescut
Debit urinar redus
Agitaie sau confuzie

Tahicardie
Hipotensiune
m Puls slab

Nota: Unii pacieni pot suferi pierderi de snge substaniale inainte de

apariia semnelor clinice tipice.
ISTORIC

Simptome ne-specifice
de anemie
a Oboseal, lips de energie
Ameeal
Dispnee
m Umflarea gleznelor
| Cefalee
i Agravarea unor simptome
: preexistente ex: angina

124

Istoric i simptome legate de

cauza de fond
m Deficit nutritional
m Istoric de tratament medicamentos
Circumstane economice
s Istoric familial, origine etnic, loc de
reedin (hemoglobinopatie)
Risc major de expunere la infecia HIV
m Febr, transpiraii nocturne
Istoric de malarie (loc de reedin,
cltorii n regiuni endemice)
m Probleme obstetricale sau
ginecologice (menoragie, alte sngerri
vaginale, tip contraceptiv)
Sngerri din tractul urinar
m Gingivoragii, epistaxis, purpur
(insuficien medular)
Tulburri gastrointestinale: melen
hemoragie digestiv superioar,
diaree, pierdere n greutate, indigestie
(

>

EXAMEN FIZIC
Semna de anemie i

Semne ale tulburrilor de fond

m Mucoase palide
Respiraie rapid
Tahicardie
m Presiune jugular crescut
Murmur cardiac
Edeme ale gleznelor
m Hipotensiune postural
Status mental alterat

m Pierdere n greutate sau sub-ponderal

n raport cu vista i nlimea
m Stomatit, koilonichie (deficit de fier)
Icter {hemoliz)
Purpur i echimoze (insuficien
medular, dezordini plachetare)
m Ganglioni mrii, hepato-splenomegalie
(infecii, boal limfoproliferativ, HIV/SIDA)
Ulcere gambiere (siclemie)
m Deformri osoase (talaseme)
m Semne neurologice - deficit de vit. B12

Evaluare clinica
Evaluarea clinica trebuie sa determine tipul de anemie, severitatea si
cauzele probabile. Un pacient poate avea mai multe cauze de anemie, cum
ar fi: deficit nutritional, HIV, malarie, infecii parazitare.
Investigaii de laborator
Odat ce s-a stabilit diagnosticul clinic de anemie, se va efectua o
numrtoare complet a celulelor sanguine, se va examina un frotiu din
sngele periferic i se vor msura indicii eritrocitari.

Ar putea fi necesare investigaii ulterioare pentru a diferenia

deficitul de fier i de folai de alte situaii n care se pot observa
caracteristici similare, cum este beta-talasemia.

Poate fi necesar i un triaj pentru evidenierea deficitului de glucozo6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD) sau hemoglobine anormale.

Constatrile rezultate din examenul fizic, examenul frotiului de

snge, un test de siclizare i electroforeza hemoglobinei vor pune n
eviden majoritatea tipurilor de hemoglobinopatie motenit.
125

Prezena reticutocitelor (eritrocite imature) pe frotiul de snge arat

c are loc o producie rapid de eritrocite.

Absena reticulocitelor la un pacient cu anemie trebuie s determine

o investigare a mduvei osoase pentru evidenierea unor eventuale
disfuncii provocate de infiltrate, infecie, insuficien primar, sau
deficit de factori de sintez.

Management
Tratamentul anemiei variaz n funcie de cauz, ritmul dezvoltrii i grad de
compensare al anemiei. Aceasta presupune o evaluare detaliat a fiecrui
pacient. Cu toate acestea, principiile de tratament pentru toate formele de
anemie sunt:
1. Se trateaz cauza de fond care produce anemia i se evalueaz
rspunsul la tratament.
2. Dac pacientul are o oxigenare insuficient a esuturilor se vor optimiza
componentele sistemului de livrare a oxigenului, pentru a mbunti
aportul de oxigen la nivel tisular.
3. Transfuzai doar daca anemia este destul de severa pentru a reduce
aportul de oxigen, devenind inadecvat pentru nevoile pacientului:

126

Transfuzia in anemia megaloblastica poate fi periculoasa, deoarece

o funcionalitate miocardica sczut poate duce la insuficienta
cardiaca.

Restricionai transfuziile pentru hemoliz imuna doar la pacienii cu

anemie cu risc vital: anticorpii din serul pacientului pot hemoliz
eritrocitele transfuzate si transfuzia poate agrava distructia propriilor
hematii ale pacientului.

127

f FROTIU DE SNGE

INDICI ERITROCITARI

Microcitoz,
hipocromie,
eritrocite anormale

MCV, MCH, MCHC

sczute

Dobndite
deficit de fier
anemie sideroblastic
m anemia din boli cronice
Congenitale
talasemie
m anemie sirterohiastir.

i Macrocitoz,
j normocromie

MCV crescut

E'^VsS "

S't^^ :

; Macrocitoz,
policromazie
Normocitoz,
normocromie

["O"^.';'^

;:

'

>

Leucoeritroblastoz

'

'

'

'

'

In prezena mduvei cu
megaloblastoz
m deficit de vitamina B12
sau de acid folie
In prezena mduvei cu
normoblastoz
m exces de alcool
il^Mitt^^ilSSSiB

MCV crescut

Anemie hemolitic

MCV, MCH, MCHC

normale

Afeciuni cronice
- infecii
- boli maligne
- tulburri autoimune
m Insuficient
i renal
m Hipotiroidism
m Insuficien hipofizar
Anemie aplastic
Aplazie eritrocitar
Infiltrare medular

Indicii pot fi anormali

din cauza formelor
tinere de eritrocite i
leucocite

Mielodisplazie
n Leucemie
m Neoplasm metastazat
Mielofibroz
Infecii grave

'

Not: MCV este fiabil doar daca este calculat cu un numrtor electronic de celule sanguine,
bine calibrat
128

TRATAMENTUL ANEMIEI CRONICE

1. Se exclude posibilitatea unei hemoglobinopatii.
2. Se corecteaz toate cauzele identificate de pierdere a sngelui
Se trateaz infestarea helmintic
Se trateaz toate sngerrile locale
Dac este posibil, se va opri tratamentul anticoagulant
Se ntrerupe administrarea medicamentelor iritante pentru mucoasa
gastric (aspirin, preparatele antiinflamatoni nesteroidiene)
Se ntrerupe administrarea de medicamente anti-plachetare
3. Se administreaz fier pe cale bucal sub form de sulfat feros, 200 mg de
3 ori pe zi la adult, sulfat feros 15 mg/ kg/ zi la copil. Se continu
tratamentul timp de trei luni, sau timp de o lun dup ce valorile
hemoglobinei au revenit la normal. Nivelul hemoglobinei trebuie s creasc
cu 2g/dl n circa 3 sptmni. Dac acest lucru nu se ntmpl se vor
revizui diagnosticul i tratamentul.
4. Se corecteaz deficitele vitaminice identificate prin administrarea pe cale
bucal de acid folie (5 mg pe zi) i vitamin B12 (hidroxicobalamin)
injectabil.
5. In cazul n care exist deficit de fier asociat cu deficit de acid folie se vor
folosi preparate combinate. Alte preparate multi-componente nu au
avantaje suplimentare i sunt costisitoare.
6. Se trateaz malaria cu preparate anti-malarice eficiente, lund in
consideraie rezistena la anti-malarice a speciilor locale. Se administreaz
tratament anti-malaric profilactic doar n cazul n care exist indicaii
specifice.
7. Dac sunt semne de hemoliz se revizuiete tratamentul medicamentos i
se ntrerupe administrarea medicamentelor care ar putea cauza hemoliz,
dac acest lucru este posibil.
8. Se verific dac pacientul este sub tratament medulo-supresiv i se
ntrerupe, dac este posibil.

129

Anemia grava (decompensat)

Un adult cu anemie bine compensata poate avea puine semne sau
simptome, sau deloc.
Cauze de decompensare
1. Boli cardiace sau pulmonare care limiteaz rspunsul compensator
2. Creterea nevoii de oxigen
- infecii,
- durere,
- febr,
- efort
3. Reducerea acut a alimentrii cu oxigen
- hemoragie acuta/ hemoliz,
- pneumonie
Semne de decompensare acuta
Pacientul decompensat sever prezint semne cfinice de hipoxie tisulara, in
ciuda masurilor de suport si a tratamentului cauzei de fond a anemiei:

Schimbarea statusului mental

Scaderea pulsului periferic
Insuficienta cardiaca congestiva
Hepatomegalie
Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara peste 2 secunde)

Un pacient care prezint aceste semne clinice necesita tratament urgent

deoarece exista un mare risc de deces prin capacitatea insfusicienta de
transport de oxigen.
Semnele clinice de hipoxie cu anemie severa pot fi similare cu cele din alte
cauze de insuficienta respiratorie, cum ar fi infecii acute sau atacul de astm.
Aceste alte cauze, daca sunt prezente, trebuie identificate si tratate inainte
de decizia transfuzionala.
130

TRATAMENTUL ANEMIEI SEVERE (DECOMPENSATE)

1. Tratamentul agresiv al infeciilor bacteriene pulmonare
2. Administrare de oxigen pe masc
3. Se corecteaz echilibrul lichidian. Dac se administreaz fluide
intravenoase, atentie la producerea insuficienei cardiace
4. Se ia o decizie privind nevoia unei transfuzii de eritrocite
5. Se folosesc de preferin eritrocite, mai curnd dect snge integral,
pentru a se reduce la minimum efectul oncotic i volumul de fluid
transfuzat

Transfuzia de snge va fi considerat doar n cazurile n care anemia

este pe punctul de a reduce, sau a redus deja, alimentarea cu oxigen la
un nivel care nu mai este adecvat nevoilor pacientului.
TRANSFUZIA IN ANEMIA SEVERA (DECOMPENSAT)
1. Nu se va transfuza o cantitate mai mare dect este nevoie. Dac o unitate
de eritrocite este suficient pentru corectarea simptomelor, nu se vor
administra dou unitti. Reinei c:
obiectivul este de a asigura pacientului suficient hemoglobin pentru
a diminua hipoxia
doza trebuie s corespund taliei pacientului i volumului sanguin
coninutul n hemoglobin al unei uniti de snge de 450 ml poate s
varieze ntre 45 i 75 g
2. Pacienii cu anemie grav pot s evolueze spre insuficien cardiac dup
administrarea de snge sau de alte fluide. Dac transfuzia este necesar
se va administra o unitate de snge, preferabil sub form de concentrat
eritrocitar, ntr-un interval de 2-4 ore i un diuretic cu aciune rapid (ex.
furosemid, 40 mg, IM).
3. Re-evaluai pacientul, iar dac simptomele de anemie sever persist,
administrai nc 1-2 unitti.
4. Nu este nevoie s se restabileasc un nivel normal ai hemoglobinei.
Creterea concentraiei hemoglobinei este suficient pentru a ameliora
starea clinic.
131

Diagnosticul si tratamentul malariei si al complicaiilor asociate

constituie o problema de mare urgenta, deoarece decesul poate
surveni in 48 de ore la indivizi ne-imunizati.
Malaria se prezint sub forma unei boii acute febrile ne-specifice i nu poate
fi difereniat din punct de vedere clinic de multe alte boli care produc febr.
Diagnosticul diferenial trebuie s ia n consideraie i alte infecii i cauze
care determin febr.
<L*

132

>

Manifestrile clinice ale malariei pot fi modificate prin imunitatea

parial dobndit prin infecii anterioare, sau prin administrarea de
doze sub-curative de preparate antimalarice.

Deoarece febra este adesea neregulat sau intermitent, un istoric

al febrei din ultimele 48 de ore este important.

Malaria este mai grav n cursul sarcinii i periculoas pentru mam

i ft. Femeile nsrcinate, parial imunizate, mai ales primipare,
sunt i ele susceptibile s fac forme severe de anemie din cauza
malariei.

Copiii care nu au dezvoltat inca imunitate fata de parazii sunt o

grupa de risc.

CARACTERISTICI CLINICE ALE

MALARIEI GRAVE CU FALCIPARUM

DIAGNOSTIC

Poate surveni izolat sau, mai frecvent,

n combinaie cu alte tulburri
la acelai pacient
Malarie cerebral: com profund
ce nu poate fi atribuit altei cauze
a Convulsii generalizate
H Anemie grav normocifar

a Indice nalt de suspiciune

a Istoric de cltorie i expunere
in zone endemice sau prin
transfuzie sau injecii

Acidoz metabolic

a Examen microscopic de frotu

subire (sau, de preferin in
pictur groasa) din sngele

i
Dezechilibru hidroelectrolitic
a Insuficien renal acut
Edem pulmonar acut
i tulburri respiratorii
Colaps circulator, oc, septicemie
a Sngerare anormal
a Icter
Hemoglobinurie
Febr ridicat
Hiperparazitemie

ie:
- test Parasight F pt malaria cu
P. faciparum
- test IC pt malaria cu faciparum
si P. vivax
a Densitate mare a paraziilor la
cei ne-imunizati indic o form
severa de boala, dar malaria grav
se poate manifesta i n prezena
unui numr redus de parazii
Foarte rar, frotiul de snge poate fi

a Confuzia i somnolena
asociate cu slbiciune extrem
(prostraie) indic un prognostic grav

a Se repet examenele
microscopice lafiecare4-6 ore,

133

MANAGEMENT

TRANSFUZIE

Se trateaz prompt infecia i orice

complicaii asociate, conform
schemelor locale de tratament

Aduli, inclusiv femei gravide

Luai n considerare transfuzia
dac Hb < 7g/dl

Copiii
H Transfuzai dac Hb <4 g/ dl
Transfuzai dac Hb
este de 4-6 g/ dl si exist semne
de:
- hipoxie
- acidoz
Se corecteaz deshidratarea i hipoglicemia
Se evit supra-ncrcarea cu lichide pentru
- stare de contien
a nu declana edem pulmonar
alterat
- hiperparazitemie
(20%)
| 4. Se aplic tratament specific pentru
complicaiile grave:
|
transfuzie pentru corectarea anemiei grave
!
hemofiltrare sau dializ pentru insuficiena renal
!
anti-convulsivante
Dac exist suspiciuni,
se trateaz ca o o urgen numai
pe baza evalurii clinice dac
exist ntrzieri ale rezultatelor de
laborator

n zonele cu endemie malaric exist un risc mare de transmitere al

malariei prin transfuzie. Este deci important s se administreze
pacientului care primete transfuzia un tratament anti-malaric de
rutin.

134

HIV / SIDA
Infecia cu HIV se asociaz cu anemia din diverse cauze. Aproximativ 80%
din pacienii cu SIDA au un nivel al hemoglobinei sub 10g/dl. Managementul
infeciei cu HIV se bazeaz pe tratamentul condiiilor asociate.

Transfuzia
Transfuzia de snge poate fi necesar dac anemia este sever, decizia de
a efectua transfuzia se va lua conform acelorai criterii ca pentru orice alt
pacient.

tmmmm

Deficitul de Glucozo-6-fc)sfat dehi

SiliiSi!^^
(U-O-rlJ;

Deficitul de G-6-PD este de obicei asimptomatic, dar uneori poate determina

icter i anemie, provocate de: infecie, medicamente, substane chimice.
Hemoliz se va opri odat ce eritrocitele cele mai deficiente n G6PD au fost
distruse. Este important s se nlture sau s fie tratat orice cauz
identificat ca fiind la originea hemolizei.

Transfuzia
1. n majoritatea cazurilor de deficit de G-6-PD nu sunt necesare
transfuzii de snge.
2.

In cazurile grave de hemoliz, cnd nivelul hemoglobinei continu

s scad rapid, transfuzia poate salva viaa pacientului.

3. n cazul nou-nscuilor, cu risc de icter nuclear i care nu rspund la

foto-terapie, este indicat exsanguino-transfuzia

135

Insuficienta medular apare atunci cand mduva osoasa nu mai poate

produce celule sanguine n cantiti adecvate pentru a menine valorile
normale din sngele periferic, n mod obinuit se manifest sub form de
pancitopenie - cu scderea numrului de celule pe dou sau trei linii
celulare medulare (globule roii, leucocite, plachete).
Anemia datorata bolii de fond si tratamentului poate deveni simptomatica si
va necesita aport eritrocitar.
MANAGEMENTUL INSUFICIENTEI SAU SUPRESIE! MADUVEI OSOASE

1. Tratamentul infeciei
2. Meninerea echilibrului hidric
3. Tratament de suport (nutriie, controlul durerii)
4. ntreruperea tratamentelor medicamentoase potenial toxice
5. Asigurarea unei nutriii suficiente
6. Tratamentul afeciunii de baz
Chimioterapia pentru leucemie sau limfom
Iradiere in anumite condiii patologice
Transplant medular pentru anumite situatii

136

137

Transfuzia la pacienii cu insuficien sau supresie

medular datorit chimioterapiei
Chimioterapia, iradierea si transplantul medular produce n mod obinuit
supresia mduvei osoase si cresc necesarul pentru transfuzii de suport cu
eritrocite i plachete pna la instalarea remisiunii.
1. Daca sunt necesare transfuzii repetate, utilizati concentrate
eritrocitare si plachete deleuocitate de cte ori este posibil, pentru a
reduce riscul reaciilor transfuzionale si al alloimunizarii.
2. Evitati transfuzia de produse sanguine de la rudele de snge pentru
a preveni riscul bolii grefa-contra-gazda (GvHD) la pacieni
imunodeprimati
3. Unii dintre pacienii care sufer de suprimarea imunitii risc infecii
cu citomegalovirus (CMV), transmise prin transfuzie. Riscul poate fi
evitat sau redus prin transfuzarea de snge testat, i care nu
conine anticorpi anti-CMV, sau folosind componente deleucocitate.
Transfuzia de eritrocite
Anemia datorat bolii primare i tratamentului poate s devin simptomatic
i s necesite transfuzie. Este preferabil s se foloseasc masa eritrocitara,
deoarece pacientul risc suprancrcare circulatorie.
Transfuzia de plachete
Transfuzia de plachete poate fi folosit fie pentru controlul sau pentru
prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei.
O doz de plachete pentru un adult trebuie s conin cel puin 240 x 109
plachete. O astfel de valoare se poate realiza prin administrarea plachetelor
separate din 4-6 uniti de snge integral, sau obinute de la un singur
donator, prin trombocitaferez..
Transfuzia de plachete pentru controlul sngerrii
1. Fiecrui pacient i se va stabili o schema de tratament proprie.
Obiectivul este de a echilibra riscul hemoragiei cu cel pe care-l
implic transfuzia repetata de plachete (infecie i alo-imunizare).
138

2. Prezena semnelor clinice, cum sunt hemoragia retiniana sau

mucoas, sau a purpurei, la un pacient cu un numr redus de
plachete indic n general necesitatea transfuziei de plachete pentru
a controla sngerarea. De asemenea, se vor cuta alte cauze, cum
ar fi infeciile.
>

3. Adesea o singur transfuzie de plachete poate opri sngerarea, dar

pot fi necesare transfuzii repetate de plachete pe o perioad de
cteva zile.
4. Incapacitatea de a controla sngerarea poate s fie datorat:
Infeciei
Splenomegaliei
Anticorpilor anti-leucocitari sau antigenelor plachetare
Imposibilitii de a controla cauza primar a sngerrii
>

5. Creterea frecvenei transfuziei de plachete, i folosirea, uneori, a

concentratelor plachetare compatibile n sistemul HLA poate
contribui la controlul sngerrii
Transfuzia de plachete pentru prevenirea sngerrii
1. n cazul pacienilor stabili i fr febr nu se fac transfuzii de
plachete, cu condiia ca numrul de plachete s fie mai mare de
10 x 109/L.
2. Dac pacientul este febril, sau se tie c are o infecie, muli
clinicieni prefer un prag mai ridicat, de 20 x 10 9 /L.
3. Dac pacientul este stabil, transfuziile de plachete se administreaz
pentru ase menine numrul de plachete la un nivel stabilit. Adesea
este suficient s se administreze transfuzii de plachete la intervale
de 2-3 zile.

139

Crizele acute
Crizele acute sunt asociate cu:
ocluzii vasculare care provoac dureri i infarcte
crize de sechestrare splenic
crize de aplazie datorite infeciilor (cu parvovirus) sau deficitului de folati
crize hemolitice (rare)
Complicaii cronice
Complicaiile cronice sunt rezultatul ischemiei prelungite i repetate care
duce la infarct. Aceste complicaii includ:
anomalii ale scheletului i pubertate ntrziat
deficite neurologice provocate de atacuri cerebrale
hiposplenism
insuficient renal cronic
impoten care urmeaz priapismului
pierderea funciei pulmonare
pierderea acuitatii vizuale
i

Investigaii de laborator
Investigaiile de laborator pun n eviden anemia, anomaliile caracteristice
ale eritrocitelor i prezena hemoglobinei anormale:
Concentraia hemoglobinei: Hb de 5-11 g/ dl (frecvent mai sczut
dect indic simptomele de anemie)
Frotiul de snge periferic pune n eviden globule roii n form de
secer, celule n int, i reticulocite
Solubilitatea hemoglobinei S: testul de siclizare pe lam
Electroforeza hemoglobinei pentru cuantificarea HbF: crescut
Electroforeza hemoglobinei pentru identificarea hemoglobinei
anormale: in siclemia homozigot (HbSS) nu se poate pune n
evident HbA normal.
140

Management
Principalele obiective sunt:
* de a preveni crizele de siclemie

de a reduce leziunile pe termen lung pe care le pot provoca.

PREVENIREA CRIZELOR DE SICLEMIE

1. Evitarea factorilor favorizanti:
Deshidratarea
Hipoxia
Infecia
Frigul
ncetinirea circulaiei
2. Se administreaz acid folie 5 mg/ zi, per os, timp ndelungat
3. Se administreaz penicilin
2,4 milioane UI benzathin penicinilna i.m., timp ndelungat
sau
Penicilina V 250 mg/ zi per os, termen lung
4. Se vaccineaz pacientul mpotriva pneumococului i hepatitei B
5. Se trateaz prompt malaria. Hemoliz provocat de malarie poate
declana o criz de siclemie
| 6. Se trateaz prompt toate infeciile
7. Se va evalua nevoia de administrare regulat a transfuziilor
i TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLEMIE
I
j
!
I
|
|
j
I

1. Rehidratare cu lichide pe cale oral, sau, la nevoie, intravenos cu ser

fiziologic
2. Se trateaz acidoza sistemica (cu bicarbonat IV., la nevoie)
3. Se corecteaz hipoxia cu oxigen, dac este nevoie
4. Se administreaz analgezice puternice, inclusiv opiacee la nevoie
5. Se trateaz malaria, dac este cazul
6. Se trateaz infeciile bacteriene cu antibiotice potrivite, in doze mari
7. Se administreaz transfuzii dac sunt necesare

141

Transfuzia i exsangunotransfuzia
tratamentul crizelor de siclemie.

prevenirea

Prevenirea crizelor i a incapacitii pe termen lung

1. Transfuzia
frecvenei
prevenirea
prevenirea
pulmonare

regulat de globule roii are un rol n reducerea

crizelor la pacienii cu siclemie homozigot, i n
atacurilor cerebrale repetate. Poate contribui la
sindromului acut pulmonar cu risc vital i al siclemiei
cronice.

2. Transfuzia nu este recomandat numai pentru creterea nivelului

hemoglobinei. Pacienii care sufer de siclemie sunt bine adaptai la
un nivel al hemoglobinei de 7-10 g/ dl i risc s fac fenomene de
hipervscozitate dac nivelul hemoglobinei este crescut semnificativ
peste nivelul de baz normal, fr s se reduc n acelai timp i
numrul de celule falciforme.
3. Obiectivul general este de a se menine n circulaie o proporie
suficient de HbA (circa 30% sau mai mult), pentru a suprima
producia de globule roii care conin HbS, i a minimiza riscul
episoadelor de siclizare.
4. Ictusul cerebral survine la 7-8% din copiii cu siclemie i este o
cauz major de morbiditate. Transfuziile regulate pot reduce rata
recurenei ictusurilor de la 46-90% la mai puin de 10 %.
5. Pacienii care primesc transfuzii regulate risc s fac
hemosideroz, precum i infecii transmisibile prin transfuzie i aloimunizare.
Tratamentul crizelor de siclizare i al anemiei severe
1. Transfuzia este indicat n anemia sever acut (cnd concentraia
Hb < 5 g %, sau > 2 g % sub nivelul obinuit al pacientului).
2. Administrarea prompt a transfuziei de snge n cadrul crizei de
siclizare i al crizei de aplazie poate salva viaa pacientului. Trebuie
s se urmreasc atingerea unui nivel al Hb de numai 7-8 g/ dl.
142

Criza de sechestrare
1. Pacientul se prezint cu ceea ce ar putea fi echivalentul unui oc
hipovolemie datorat pierderii de snge din circulaie ctre splin.
2. Volumul sngelui circulant trebuie s fie restabilit de urgen prin
administrarea intravenoas de lichide.
3. De obicei este necesar i transfuzia de snge.
Criza de aplazie
Criza de aplazie este de obicei declanat de infecie (ex. parvovirus).
Survine o insuficien acut tranzitorie a mduvei osoase i poate fi
necesar transfuzia de snge pn cnd criza este depit.
Tratamentul pacientului cu siclemie n caz de sarcin i la anestezie
1. n caz de sarcin, se va lua in considerare posibilitatea administrrii
de rutin a transfuziilor la pacientele cu un istoric obstetrical
defavorabil sau care au crize frecvente de siclizare
2. Pregtirea pentru natere, sau pentru interveniile chirurgicale cu
anestezie poate include administrarea de transfuzii de snge, pentru
a se determina o scdere a HbS sub 30 %.
3. Tehnicile anestezice i ngrijirile auxiliare trebuie s asigure o
minimizare a pierderilor de snge, a hipoxiei, deshidratrii i
acidozei.

Siclemia minor
1. Pacienii cu forma minor a siclemiei (HbAS) sunt asimptomatici, pot
s aib un nivel de hemoglobin normal iar globulele roii pot s
apar cu aspect normal pe frotiul de snge periferic.
2. Crizele de siclizare pot fi provocate de deshidratare sau hipoxie.
3. Anestezia, sarcina sau naterea trebuie tratate cu atenie la
purttorii cunoscui.
143

Form de boal

Defect genetic

Aspecte clinic

beta-talasemie homozigot
(p-talasemie major)

Supresia sau
deletia unui lan p

Anemie sever
Hb < 7 g/ dl
Dependent de
transfuzii

beta-talasemie heterozigot
(P-talasemie minora)

Deleia unui lan p

Asimptomatica
anemie moderata
Hb >10 g/dl

talasemie intermedia

Supresia sau
deleia unui lan p

Heterogena
de la asimptomatic
la tablou de
P-talasemie major
Hb 7-10 g/ dl

alfa-talasemie homozigot

Deletia celor 4
lanuri a

Fetusul nu
supravietuieste
(hidrops fetal)

alfa -talasemie minor

Pierderea a doua
sau trei lanuri a

Uoara sau
moderata

alfa -talasemie minor

trit

Pierderea unuia
sau a doua lanuri a

Asimptomatica
microcitoza
moderata, anemie
hipocroma

144

Cunoaterea deosebirilor dintre talasemia intermedia i cea major este

esenial pentru a stabili un tratament corespunztor. O analiz atent a
datelor clinice, hematologice, genetice i moleculare, poate contribui la
diagnosticul diferenial.
Talasemie Major
Hemoglobin (g / dl)
<7
Reticulocite (%)
2-15
++/ ++++
Eritrocite nucleate
++++
Morfologie eritrocitar
+++
Icter
++++
Splenomegalie
Modificri de schelet osos ++/ +++

Intermedia

Minor

7-10
2-10

+/ +++

>10
>5
0

++

+/ ++
++/ +++
+/ ++

0
0
0

Aspecte clinice
Talasemia major
1. (3-Talasemia major se manifest n cursul primului an de via, cu
distrofie i anemie. Fr un tratament eficient boala evolueaz letal,
decesul survenind nainte de vrsta de 10 ani.
2. Pacienii sunt dependeni de transfuzii pentru meninerea unui nivel
de hemoglobina suficient pentru a asigura oxigenarea tisulara.
3. Fierul se acumuleaz n organism din cauza distrugerii crescute a
eritrocitelor, creterii absorbiei i transfuziilor repetate de eritrocite.
Acumularea de fier duce la leziuni cardiace, deficiente hormonale,
ciroza si chiar deces, daca nu se instituie tratament cu substante
chelatoare.
'

Investigaii de laborator
Talasemia majora
1. Anemie sever hipocrom, microcitar
2. Frotiul de snge periferic; eritrocite microcitare i hipocrome, celule n
int, punctaii bazofile i eritrocite nucleate
3. Electroforeza hemoglobinei: absena HbA, creterea HbF i a HbA2.
145

Talasemia intermedia, minora sau asimptomatica

1, Anemie microcitar, hipocrom, sideremie normal, TIBC
2. Electroforeza hemoglobinei depinde de varianta structural
hemoglobinei.

MANAGEMENTUL TALASEMIE! MAJORE

1. Transfuzie
2. Tratament cu chelatori de fier
3. Vitamin C: 200 mg pe zi per os pentru a favoriza excreia fierului, numai
in ziua cu chelatori de fier
4. Acid folie 5 mg/ zi per os
5. Spienectomia poate fi necesar pentru a reduce nevoile de transfuzie. Nu
trebuie efectuata la copii sub 6 ani datorita riscului crescut de infecii.
6. Tratament cu penicilin pe termen lung
7. Vaccinare mpotriva:
hepatitei B
pneumococului
8 Tratament de compensare pentru diabet, insuficien hipofizar
Vitamina D i calciu pentru insuficiena paratiroidian
1. Transfuziile planificate pot salva viaa pacientului i pot mbunti
calitatea vieii acestuia prin evitarea complicaiilor (hipertrofie
medular, insuficien cardiac precoce).
2. Administrai numai transfuziile eseniale pentru a reduce
supraincarcarea cu fier, care poate duce ia acumulare de fier, cu
afectarea cordului, a sistemului endocrin si a ficatului.
3. Obiectivul este de a transfuza cantitti suficiente de eritrocite, cu o
frecven suficient pentru a suprima eritropoieza.
4. n cazurile n care riscurile transfuziei sunt considerate minore, i cnd
exist posibilitatea tratamentului cu chelatori, se va menine un nivel al
hemoglobinei de 10-12g/ dl. Nu se recomanda creterea nivelului de
hemoglobina peste 15g/dl.

5. Sunt preferabile transfuziile mici deoarece este necesar o cantitate

mai mic de snge i se suprim eritropoieza mai eficient.
6. Splenectomia poate fi necesara si de obicei va reduce nevoile de
transfuzie.

PROBLEME ASOCIATE CU TRANSFUZII ERITROCITARE REPETATE

Alo-imunizarea

Dac este posibil, administrai eritrocite fenotipate,

mai ales Kell, RhD i RhE, care stimuleaz rapid
sinteza de anticorpi clinic semnificativi la primitor.

Reacii transfuzionale febrile

ne-hemolitice

Utilizarea constant a unittilor de

hematii deleucocitate poate ntrzia
apariia sau severitatea reaciilor.
Simptornele pot fi reduse prin
administrarea de paracetamol nainte de
transfuzie:
- adult: 1 g de paracetamol per os,
o or nainte de transfuzie,
repetat dup nceperea transfuziei,
dac este nevoie.
- copil peste o lun: 30-40 mg / kg
pe 24 h, n 4 doze.

i Hipervscozitatea

Poate determina ocluzie vascular

Meninei volumul de lichid circulant
m Tansfuzati pn la limita maxima de 12 g/ dl Hb.
Exsanguinotransfuzia poate fi necesara pentru o
reducere suficient a numrului de eritrocite cu
HbS, fr a se crete vscozitatea
!

147

Infecii

Daca sngele nu a fost testat pentru hepatita:

Administrai vaccin pentru hepatita B ia pacienii
neimunizati
Administrai vaccin pentru hepatita A ia toti
talasemicii anti-HCV pozitivi

Suprancrcarea cu fier

m Se administreaz doar transfuzii eseniale

m Se administreaz desferioxamin

Splenectomia

m Nu se va efectua ia copii mai mici de 6 ani

m Vaccinai anti-penumococ cu 2-4 spt. nainte
de splenectomie
m Administrai vaccin anti-gripal anual la pacienii
splenectomizati. Eficacitatea vaccinrii mpotriva
N. meningitidis nu este tot att de evident ca
vaccinarea anti-pneumococ.
Este necesar terapia profilactica cu penicilin
pentru tot restul vieii.

148

TRATAMENTUL CU CHELATORl DE FIER LA PACIENII DEPENDENT! DE

TRANSFUZIE
1. Administrare de desferioxamin subcutanat: 25-50 mg / kg/ zi ntr-un
interval de 8-12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Ajustarea dozei se face
individualizat.
|
|
i

Copii vor incepe cu o doza de 25-35 mgI kg/ zi, crescnd la maximum
40mg/ kg/ zi dupa vrsta de 5 ani si crescnd ulterior la 50mg/ kg/ zi dupa
ce a incetat creterea,

i 2. Vitamin C pana ia 200 mg I zi, per os, la o ora dupa iniierea tratamentului
3. Splenectome, daca este indicata (dar nu nainte de vrsta de 6 ani)
In cazuri excepionale, sub monitorizare atent:
Se va administra desferioxamin 80 mg/ kg in perfuzie intravenoasa pe 24 de
ore, folosind pompa de infuzie subcutanat a pacientului cu fluturaul introdus
n tubul de perfuzie. Nu se introduce desferioxamina n punga de snge.
Se va administra desferioxamin 50-70 mg/ kg/ zi, intravenos in perfuzie
continua, prin cateter implantat Aceast metod -se^va folosi numai pentru
pacieni cu un nivel foarte ridicat al ferului sau/ i cir alte complicaii legate de
creterea nivelului fierului plasmatic.
Se recomand cu insisten monitorizarea toxicitii auditive i oculare. Unii
pacieni nu pot primi desferioxamin din motive medicale.

Tulburrile de sngerare i transfuzia

Pacienii care au anomalii ale plachetelor sau ale sistemului coagulare /
fibrinoliz, pot s sngereze grav la natere, n timpul interveniilor
chirurgicale sau traumatismelor.
Identificarea unei tulburri de coagulare la un pacient, stabilirea unui
diagnostic corect i aplicarea unui tratament corespunztor pot influena
149

momentul i tipul de chirurgie electiv, poate reduce nevoia de transfuzii i

evita riscurile pacientului determinate de sngerare.
O tendin la sngerare se poate datora:
unei tulburri motenite (congenitale) a vaselor de snge, a plachetelor
sau a factorilor de coagulare
utilizrii unor produse farmaceutice
traumatismelor
hemoragiei
complicaiilor obstetricale
deficitelor nutriionale

tulburrilor imunologice

Aspecte clinice
Istoricul clinic este probabil cel mai important element al investigaiei funciei
de hemostaz. n cazurile n care istoricul familial sugereaz o tulburare
motenit se va ncerca, dac este posibil, s se construiasc arborele
genealogic.
Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator vor fi efectuate de cte ori este suspectat o
problem de sngerare. Acest lucru este deosebit de important dac
pacientul va suferi o intervenie chirurgical.
Investigarea problemelor de sngerare trebuie s fie ct mai metodic cu
putin. Consultati organigrama prezentata ulterior pentru interpretarea
testelor de rutin n tulburrile de sngerare.

! Tulburri de sngerare i coagulare congenitale

Deficitele de Factor VIII i de Factor IX.
Aspecte clinice
Caracteristicile clinice ale deficitelor de Factor VIII i Factor IX sunt identice.
Ambele deficite se transmit recesiv, legat de cromozomul X, i afecteaz
150

aproape exclusiv sexul masculin. Severitatea clinic a tulburrii este

determinat de cantitatea de factor de coagulare activ disponibil.

n cazurile grave se produc sngerri spontane n esuturile moi

profunde, n special n muchi i articulaii. Cu timpul se instaleaz
sinovit cronic, care duce la dureri, deformaii osoase i
contracturi.

Hemofilia moderata sau uoara poate provoca sngerri grave

atunci cnd esuturile sunt lezate prin proceduri chirurgicale sau prin
traumatisme.

Investigaii de laborator
Prelungirea timpului parial de trombopiastin activat (APTT),

Timpul de protrombin n limite normale,

Timpul parial de trombopiastin se corecteaz prin adugare de plasm

normal.
ISTORIC
Simptome sugestive pentru
tulburri de sngerare
Echimoze
m Purpur
Epistaxis

Alte simptome
a Pierdere n greutate
Anorexie
m Febr i transpiraii nocturne

Sngerare prelungit dup

Expunere la medicamente i chimicale
intervenii chirurgicale
Ingestie de alcool
Menstruaii prelungite i abundente'
ii Modiom#nt curente sau
Hemoragie perinatal
folosite n trecut, de pacient
n Scaune nchise sau cu snge
Expunere !a medicamente sau
Hematurie
noxe chimice ta lucru, sau acasa
Umflarea dureroas a articulaiilor
Sngerare excesiv dup rniri
Sngerare tardiv post-traumatic
m Vindecare dificil a plgilor

Istoric familial
m Rude cu aceleai tulburri
Rude cu istoric de sngerare
151

EXAMEN FIZIC
Semne de sngerare sau hemoragie
Membrane i mucoase palide
Hemoragii petesrale
Purpur sau echimoze
Sngerri ale mucoaselor
Hematoame musculare
Hemartroz sau deformri articulare
m Teste pozitive pentru hemoragii oculte n fecale
Sngerare la examenul rectal
INTERPRETARE
Sursa sngerrii indic de obicei
cauza cea mai probabil:
m Sngerarea mucoaselor indic
un numr redus de trombocite
sau anomalii ale plachetelor, boal
von Willebrand sau defecte vasculare
m Sngerarea n muchi sau articulaii,
i echimozele indic hemofiiie A sau B

Alte semne
m Hepatomegalie
Icter
m Febr
Sensibilitate dureroas
Limfadenopatie

Not* Manifestrile cutanate ale

tulburrilor de sngerare
(hemoragii peteiafe sau
echimoze) sunt uneori greu
de observat la pacieni cu
tegumente de culoare inchisa
Examenul mucoaselor, inclusiv al
conjunctivei, mucoasei bucale
si fundul de ochi, este extrem de
sngerrii

In figura urmatoare:
- N = Normal
- Normalizarea timpului de trombin prelungit cu protamin indic
prezena heparinei

Test screening

Caracteristici clinice ale tendintei

de sngerare
I

- Peteii
Mucoase
sngernde
- Sngerare
excesiv din
locurile de
punctie venoasa
Hemoragii
retiniene

Sngerare excesiv
din locurile de
punctie venoasa
sau rni chirurgicale
asociate cu:
- Sepsis
Hipotensiune
prelungit
Traume
Natere

Sngerare
prelungit i
excesiv dup:
Circumcizie,
extractie dentar,
alte intervenii
chirurgicale
Episoade de
sngerare intraarticulara
I

? Numr mic de
plachete
sau funcionare
anormal
a olachetelor

'

? Supradoz de
warfarina (cumarina)
? Hemofilie A sau B

N N/i

N
N

N
N

r
N

N N/4

N
N/f

N
N/t

N N
N N

N
N

N
N

N/t

N N

N/t

Coagulare
intravascular

Heparina

N/4

Boala von
Willebrand

Hemofilie A

Terapie

Warfarina

Coagulare

Boal hepatic

Heparina

Numrtoare
plachete
Timp protrombin
Timp de
trombopiastin
parial activat
Timp trombin
Concentraie
fibrinogen
Produse
degradare fibrin

Trombocitopenie

Investigaii de laborator: rezultate tipice

N/4

153

Tratamentul sngerrii acute

1. Se va evita administrarea de ageni anti-plachetari
medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene)

(aspirin,

2. Nu se vor administra injecii intramusculare

3. Se administreaz concentrate de factori de coagulare ct de rapid
posibil pentru tratamentul episoadelor de sngerare. Hemartrozele
necesit analgezice puternice, mpachetri cu ghea i imobilizare n
faza iniial. Hemartrozele articulare nu se vor inciza niciodat
r

4. Nu se va inciza nici un fel de umfltur la hemofilici.

5. Se ncepe fizioterapia ct de curnd posibil, pentru a minimiza pierderea
funciei articulare.

Desmopresina
Poate fi util n formele uoare sau moderate de hemofilie A.
Nu este indicat n deficitul de factor IX.
Concentrate de factori de coagulare
Folosii concentrate de factori inactivate viral pentru a preveni riscul
de transmitere a infeciei HIV i a hepatitei B i C.
Dac nu sunt disponibili factori de coagulare concentrai se vor
folosi;
- crioprecipitat n cazul hemofiliei de tip A
- plasm proaspt congelat sau plasm lichid n cazul hemofiliei
de tip B.

Boala von Willebrand

Aspecte clinice
Deficitul de factor von Willebrand este motenit ca o trstur dominant
autosomal. Afecteaz att brbai ct i femei.
Manifestarea clinic cea mai important este sngerarea cutaneo-mucoasa;
epistaxis
echimoze
154

menoragie
sngerare dup extracii dentare
sngerare post-traumatic.

investigaii de laborator
Anomalia funciei plachetare se poate detecta cel mai bine prin punerea n
eviden a prelungirii timpului de sngerare si un APTT prelungit.
DOZAREA FACTORULUI VIII SI ALTERNATIVE PENTRU TRATAMENTUL
HEMOFILIEI A
Severitatea sngerrii

Doza

Sngerare uoar
14 UI/kg
epistaxis, gingii
Sngerare moderat 20 UI / kg
articulara., muchi,
tub digestiv, chirurgie
40 UI / kg
Sngerare major
Profilaxie n
marea chirurgie

60 UI / kg

Factor VIII conc. sau Crioprecipitat *

(500 UI / flacon)
(80-100 UI /pung)
1-2 flacoane
(adult)
2-4 flacoane
(adult)

1 pung / 6 kg

4-6 flacoane
(adult)
6-10 flacoane
(adult)

1 pung / 2 kg

1 pung /4 kg

1 pung / 1 kg

i Note:
| * Crioprecitat care conine 80-100 UI de factor VIII, obinut din 250 ml de
i plasm proaspt congelat
|
1 Pentru sangerari mici, moderate sau severe, se repet doza la 12
ore, dac persist sngerarea sau dac tumefacia crete. In
cazul sngerrilor mai importante, se va continua tratamentul cu
jumtate din doza zilnic total, administrat la fiecare 12 ore,
timp de 2-3 zile, uneori mai mult
2. Pentru profilaxie in chirurgia mare se ncepe tratamentul cu 8 ore
nainte de interventie. Se continu administrarea la fiecare 12 ore,
timp de 48 de ore dup operaie. Dac nu se produce sngerare,
doza se scade progresiv n urmtoarele 3-5 zile
155

3. Ca adjuvant n nlocuirea factorului, n cazul sngerrilor

mucoase, gastrointestinale si chirurgie, se va administra inhibitor
de fibrinoliz:

Acid tranexanic oral 500-1000 mg, de 3 ori pe zi. Nu se va

folosi n caz de hematurie

4. In urgene se folosete plasm proaspt congelat pentru

tratarea sngerrii la hemofiliei. Iniial se vor administra 3 pungi,
dac nu sunt disponibile alte produse
5. Este important s se evalueze atent aportul hidric al pacientului
pentru a se evita suprancrcarea, dac se administreaz cantiti
mari de crioprecipitat sau de plasm proaspt congelat

DOZAREA FACTORULUI IX PENTRU HEMOFILIA B

Severitatea sngerrii

Doza

Sngerare uoar

15 UI /kg

Sngerare major

20-30 UI / kg

Note:

Factor IX conc.
(500 UI / flacon)

Plasm proaspt
congelat

2 flacoane
(adult)

1 pung/15 kg

3-6 flacoane
(adult)

1 pung / 7,5 kg

Se repet dup 24 de ore dac sngerarea continu

Concentratul de Factor VIII i crioprecipitatul nu sunt de folos n cazul
hemofiliei B, astfel nct un diagnostic exact este esenial
Ca tratament adjuvant se poate administra acid tranexanic, oral,
500-1000 mg, 3ori pe zi, ca i pentru hemofilia A

156

Tratamentul bolii von Willebrand

Obiectivul tratamentului este de a normaliza sngerarea prin:
creterea nivelului endogen de factor von Willebrand cu ajutorul
desmopresinei, sau
prin nlocuirea cu un preparat de factor Vili de puritate intermediar
despre care se tie c mai conine factor von Willebrand, sau cu
crioprecipitat, care conine, de asemenea, i factor von Willebrand.
Dozare
Tratamentul va fi similar cu cel aplicat n forma uoar sau moderat de
sngerare observat n hemofilia de tip A, exceptnd faptul c doza
hemostatic se va repeta nu la intervale de 12 ore, ci la 24-48 de ore,
deoarece factorul von Willebrand are o durat de via mai lung dect
factorul VIII.
1. Desmopresina (DDAVP)
0.3-0.4 |jg/ kg administrate intravenos sunt eficace timp de 4-8 ore i
evit folosirea produselor din plasm. Doza poate fi repetat la 24
de ore, dar efectul se reduce dup mai multe zile de tratament.
2. Produse de factor VIII
Acestea se vor administra pacienilor care nu rspund la
desmopresin. Este esenial s se foloseasc produse inactivate
viral care conin factor von Willebrand.
3.

Crioprecipitatul
Crioprecipitatul este eficace, dar n majoritatea rilor nu este
disponibil n forma inactivat viral.

Coagularea intra-vascular diseminat

In coagularea intra-vascular diseminat (CID) sistemele de coagulare si
fibrinoliza sunt activate, ducnd la o utilizare excesiv a factorilor de
coagulare, a fibrinogenului i plachetelor.
157

Cauze
Cauzele obinuite ale coagulrii intra-vasculare diseminate includ:
infecia
bolile maligne
traumatismele
leucemia acut
eclampsia
abruptio placenta
embolismul cu lichid amniotic
retenia produsului de concepie
retentia ftului mort

Aspecte clinice
n cazul unui CID grav se produce sngerare excesiv, necontrolat. Lipsa
de plachete i de factori de coagulare duce la:
hemoragie
echimoze
sngerare din locurile de puncie venoasa.
Trombusii microvasculari pot determina multiple disfuncii ale organelor:
tulburri respiratorii
com
insuficient renal
icter.

Tabloul clinic variaza de la hemoragie majora, cu sau fara complicaii, la

status clinic stabil ce poate fi detectat numai prin teste de laborator.
Investigaii de laborator
Sindromul de coagulare intravascular diseminat este caracterizat de:
Reducerea factorilor de coagulare (toate testele de coagulare
prelungite)
Numr redus de plachete (trombocitopenie)
Prelungirea timpului de tromboplastina parial activata (APTT)
Prelungirea timpului de protrombin (PT)
158

Prelungirea timpului de trombin: util in mod special in stabilirea

prezentei sau absentei CID
Scderea concentraiei fibrinogenului
Produi de degradare ai fibrinei (PDF).
Eritrocite fragmentate pe frotiu.

In cazurile mai puin grave, producia de plachete i factori de coagulare

poate fi suficienta pentru a menine hemostaza, dar testele de laborator pun
n eviden fibrinoliza (PDF).
Daca testele de laborator nu sunt diponibile, efectuati urmtorul test simplu
de coagulare pentru CID:

Luai 2-3 ml de snge venos intr-o eprubeta simpla de sticla

(10x75 mm).
Tineti eprubeta in pumnul inchis pentru a o menine calda (la
temperatura corpului).
Dupa 4 minute scuturati uor eprubeta pentru a vedea daca s-a
format cheagul. Apoi scuturati la fiecare minut pna la formarea
cheagului, cnd eprubeta poate fi intoarsa.
Cheagul se va forma in mod normal intre 4 si 11 minute , dar in CID
sngele va ramane fluid pna la 1 5 - 2 0 minute.

Management
Tratamentul rapid, sau ndeprtarea factorilor cauzali sunt imperative.
Daca se suspecteaza CID, nu ntrziat! tratamentul ateptnd
rezultatele testelor de coagulare. Tratati cauza si utilizati produse de
snge pentru a ajuta la controlul hemoragiei.
Transfuzie
Se va asigura suport transfuzional pentru controlul sngerrii pn n
momentul identificrii i ndeprtrii agentului cauzal i meninerii unui
numr adecvat de plachete i concentraii corespunztoare de factori de
coagulare.
159

MANAGEMENTUL COAGULARIIINTRAVASCULARE DISEMINATE

1.

Monitorizare:
msurarea timpului parial de trombopiastin activat
msurarea timpului de protrombin
msurarea timpului de trombin
numrtoare de plachete
msurarea concentraiei fibrinogenului

2. Identificarea, tratamentul i ndeprtarea factorilor cauzali

3. Msuri adjuvante:
administrare de lichide
administrare de ageni vasopresori
asisten renal, cardiac sau ventilatorie
! TRANSFUZIA IN COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
I 1. Dac PT sau APTT sunt prelungite, i pacientul sngereaz:
j
Se nlocuiesc globulele roii pierdute cu cel mai proaspt snge
I
disponibil, deoarece acesta conine fibrinogen i majoritatea celorlali
|
factori de coagulare
|
I
i
|
i

Se administreaz plasm proaspt congelat care conine factori de

coagulare labili: 1 pung /15 kg greutate corporala (4-5 pungi la adult)
Se repeta administrarea de plasm proaspt congelat in funcie de
rspunsul clinic

! 2. Dac fibrinogenul este sczut i APTT sau timpul de trombin prelungit: se

| administreaz i crioprecipitat (pentru aportul de fibrinogen i Factor VIII)
| 1 unitate / 6 kg corp (8-10 uniti la adult)
I 3, Dac numrul de plachete este mai mic de 50 x 109/ L i pacientul
! sngereaz: se administreaz i concentrate plachetare (4-6 uniti la adult)
4. n cazul pacienilor cu CID nu este indicat administrarea de heparin.
Not
! Dozele menionate se bazeaz pe preparate din plasm proaspt congelat,
| crioprecipitat i concentrat plachetar obinute din uniti de 450 ml snge integral.

Tulburri ale factorilor de coagulare vitamina K- dependeni

Vitamina K este un co-factor n sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX i X,
sintez care are loc n ficat.
Cauzele obinuite ale deficitului de factori de coagulare dependeni de
vitamina K sunt:
Bolile hemoragice ale nou-nscutului

Ingestia de substane anticoagulante cumarinice (warfarina).

Not: Dac un pacient primete cumarin, administrarea altor

medicamente, cum sunt unele antibiotice, poate provoca sngerare prin
ndeprtarea warfarinei fixate de proteinele plasmatice

Deficient de vitamina K din cauza unei diete alimentare deficitare

sau malabsorbtiei

Boli hepatice care duc la o producie diminuat de factori de

coagulare (II, VII, IX); prelungirea timpului de protrombin este de
obicei unul din semnele de boal hepatic grav, cu pierderea unui
mare numr de hepatocite.

Aspecte clinice
Manifestarea clinic obinuit n aceste tulburri este sngerarea la nivelul
tubului digestiv sau a tractului urogenital.
Investigaii de laborator
Timpul de protrombin este adesea prelungit, uneori foarte mult.
n cazul pacienilor cu boli hepatice, trombocitopenia i anomaliile
fibrinogenului i ale mecanismului de fibrinoliz complic frecvent
diagnosticul i tratamentul.
Management
1. Se elimin cauza primar a deficitului de vitamina K:
Se ntrerupe administrarea de substane anticoagulante (warfarina)
Se trateaz carenele dietei alimentare sau malabsorbtia
I

161

2. Se nlocuiesc factorii de coagulare pierdui cu plasm proaspt congelat,

plachete i fibrinogen, dup nevoie
3. Se blocheaz efectul warfarinei prin administrarea intravenoas a vitaminei K
daca pacientul sngereaz i INR >4,5. Doze de vitamina K mai mari de 1 mg
pot induce la pacient o stare refractar fa de warfarin, care poate dura pn
la 2 sptmni. Dac tratamentul anticoagulant este inca necesar, se vor
administra doze de 0.1-0.5 mg.

Probleme de sngerare asociate cu proceduri chirurgicale

Sngerarea gastrointestinal
Sngerarea gastrointestinal este frecvent i comport un risc semnificativ
de mortalitate.
Aspecte clinice
1. Hemoragia gastrointestinal superioar poate s se prezinte sub form
de anemie produsa de sngerarea cronica, hematemez sau melen.
2. Sngerrile din poriunea inferioar a tubului digestiv se prezint cu
anemie i test pozitiv la hemoragii oculte n scaun, sau cu snge
proaspt n fecale,
3. Ulcer peptic (gastric sau duodenal).
4. Varice esofagiene.
5. Carcinom gastric.
Pacienii cu varice esofagiene, de obicei provocate de boli hepatice cronice,
pot s aibe i ulcer gastric, duodenal, sau eroziuni ale mucoasei digestive.
Tratament
1. Reanimarea pacientului
2. Descoperirea sursei sngerrii (dac este posibil, prin endoscopie)
3. Administrarea substanelor care blocheaz receptorii H2 (Tagamet,
Cimetidina)
4. Oprirea sngerrii continue sau repetate, folosind tehnici endoscopice
sau chirurgicale
162

Majoritatea pacienilor se opresc din sangerare fara o intervenie chirurgical

sau endoscopic. O nou sngerare este nsoit de mortalitate ridicat, i
este mai probabil n cazul pacienilor:
vrstnici
n stare de oc la internare
cu sngerare acut vizibil la endoscopie
cu ulcer gastric (mai frecvent dect duodenal)
cu o boal hepatic.
REANIMAREA SI TRANSFUZIA IN SANGERARI GASTROINTESTINALE
ACUTE
Gravitatea
sngerrii
Sngerare uoar

Sngerare moderat

Aspecte clinice
Puls i
Hb normale

Perfuzii IV /
Obiective
transfuzii
Se menine acces IV
pn la clarificarea
diagnosticului
m Se asigur snge disponibil

Puls n repaus
>100/min
i/sau
Hb < 10 q/ di

Se nlocuiesc
Meninerea
pierderile
Hb > 9 g/ di*
Se solicita 4 unitti
eritrocitare

Sngerare grav

Se nlocuiesc
m Meninerea
Colaps
rapid fluidele
debitului urinar
si/sau
pierdute
>G,5ml/kg/ora
Soc
m TA sistolic i Se asigur snge Meninerea
presiunii
<100 mmHg
sistolice
m Puls> 100/min
Se transfuzeaz >100 mmHg
eritrocite n funcie
de starea clinic
Meninerea
i de Hb/ Hct
Hb >9 g/dl*
* Pn cnd suntem siguri c pacientul nu va mai avea un nou episod grav de
sngerare. Odat reanimat, pacientul poate necesita o intervenie chirurgical.

163

Note

164

Puncte cheie:
1. n sarcin se consider pacienta ca fiind anemic dac are o
concentraie a hemoglobinei mai mic de 11 g % n primul i n cel
de-al treilea trimestru, i sub 10.5 g % n trimestrul al doilea.
2. Diagnosticul i tratamentul eficace al anemiei cronice din cursul
sarcinii este un element important n reducerea nevoii de transfuzii
n viitor. Decizia de a transfuza nu se va baza exclusiv pe
concentraia hemoglobinei, ci i pe nevoile clinice ale pacientei.
3. Pierderea de snge n cursul naterii normale, sau prin cezarian
nu necesit n mod normal efectuarea de transfuzii,7 cu condiia
s ca
hemoglobina mamei s fie mai mare de 10-11.0 g % nainte de
natere.
4. Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv. Fiecare
unitate de obstetric din spitale trebuie s aib un protocol pentru
managementul hemoragiilor obstetricale majore, i personalul
trebuie s fie format pentru a respecta protocolul.
5. Dac se suspecteaz coagulare intravascular diseminat nu se va
ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatelor testelor de coagulare.
6. Administrarea de imunoglobulin anti-RhD tuturor mamelor RhDnegative n primele 72 de ore dup natere este cea mai obinuit
metod de prevenire a bolii hemolitice la noul-nscut.

165

Modificri hematoiogice n cursul sarcinii

n timpul sarcinii pot s apar urmtoarele modificri hematologice:

cretere cu 40-50% a volumului plasmatic, care atinge un maximum

n sptmna 32 de gestatie; se nsoete de o cretere similar a
debitului cardiac.

Volumul eritrocitar matern crete cu 18-25% n cursul sarcinii.

Aceast cretere se produce mai lent dect cea a volumului
plasmatic.

Reducere fiziologic a concentraiei hemoglobinei n timpul sarcinii:

o valoare normal sau crescut a hemoglobinei poate fi un semn de
pre-eclampsie, cnd volumul plasmatic se reduce.

Nevoile de fier cresc n special n ultimul trimestru de sarcin.

Se observa o cretere a activrii plachetelor, ct i a factorilor de

coagulare, n special a fibrinogenului, Factorului VIII i Factorului IX.

Activitatea sistemului fibrinolitic este suprimat.

Susceptibilitate crescut la tromboembolism.

Pierderea de snge n timpul naterii

200 ml de snge n cursul unei nateri normale pe cale vaginala.

500 ml de snge n cursul unei cezariene.

Pierderea de snge necesit rareori transfuzie, cu condiia ca

hemoglobina matern s fie peste 10-11 g/dl nainte de natere
In cazul in care concentraia hemoglobinei nu revine la normal n circa 8
sptmni dup natere, sunt necesare investigaii suplimentare.

166

Anemia din cursul sarcinii

Stadiul sarcinii

Anemie prezent dac Hb este sub (g%)

Primul trimestru 0-12 sptmni

Al doilea trimestru 13-28 sptmni
Al treilea trimestru 29 spt. - la termen
Femeia

11.0
10.5
11.0

gravid are un risc crescut de anemie prin:

Necesar crescut de fier in timpul sarcinii
Intervale scurte ntre sarcini (pierderi de snge)
Lactatie prelungita (piederi de fier)

In special atunci cnd sunt combinate cu:

Infestare parazitica si helmintica
Malarie
Siclemie
Infecie HIV
Si conduc la:
Deficit de fier
Deficit de folati

Prevenirea anemiei n sarcin

Nevoia

de transfuzii poate fi frecvent evitata prin prevenirea anemiei:

Educaie cu privire la nutriie, pregtirea alimentelor i alptare
Asigurarea ngrijirilor de sntate adecvate materno-infantile
Acces la planning familial (informaii, educaie i servicii)
Alimentare cu apa curenta
Facilitati adecvate pentru eliminarea rezidurilor

Administrarea profilactic de fier si acid folie este indicat cu insisten n

timpul sarcinii n acele regiuni unde deficitul de fier i de acid folie este
obinuit.
Exemple de scheme de tratament:
1. Dozele zilnice optime pentru prevenirea anemiei la femeile nsrcinate
sunt:
120 mg de fier elemental
1 mg de acid folie
2. Atunci cnd anemia este deja prezent, mai ales dac este sever, se
vor administra doze mai mari de fier, astfel:
180 mg de fier elemental
2 mg de acid folie

Evaluare clinica
Atunci cand se detecteaza anemia, este important sa se identifice cauza si
sa se aprecieze severitatea, inclusiv orice semn de decompensare clinica.
Evaluarea se va baza pe:
Istoricul clinic al pacientului
Examinarea fizica
Investigaii de laborator pentru a determina cauza specifica de
anemie: ex: B12 seric, folati, feritina

168

ISTORIC
Simptome ne-specifice
ale anemiei
oboseal, lips de energie

ameeal
dispnee
cefalee
edeme maleolare
agravarea unor simptome

istoric i simptome
legate de boala primar
deficiene alimentare (istoric
de dieta incompleta)
intervale scurte ntre sarcini
istoric de anemie
Sngerare n cursul sarcinii
curente

EXAMEN FIZIC
Semne de anemie i
decompensare clinic
paloarea mucoaselor (palme,
pat unghial)
tahipnee
tahicardie
presiune jugular crescut
murmur cardiac
edem maleolar
hipotensiune posturala
status mental alterat

Semne ale bolii primare

Semne de hemoragie

Transfuzia
Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv pe
concentraia hemoglobinei pacientului, ci i pe nevoile sale clinice.
Se

iau in consideraie urmtorii factori:

Stadiul de sarcin
Semnele de insuficienta cardiaca
Prezenta infeciei
Istoricul obstetrica!
169

Anticiparea naterii:
- pe cale vaginala
- prin cezariana.
Nivelul hemoglobinei

| SCHEME TRANSFUZIONALE PENTRU ANEMIA CRONICA IN SARCINA

| Durata sarcinii mai mic de 36 de sptmni
1. Hemoglobina 5g/ dl sau mai mic, chiar n absena semnelor clinice, a
insuficienei cardiace sau a hipoxiei
2. Hemoglobina ntre 5 i 7g/ dl i prezena urmtoarelor condiii:
Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie
I
Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav
I
Malarie
Boli cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia
Durata sarcinii de 36 sptmni sau peste
1. Hemoglobin 6g/ dl sau mai puin
2. Hemoglobin ntre 6 i 8g/ di i prezena urmtoarelor condiii:
Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie
Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav
Malarie

Boii cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia

| Operaie cezarian electiva

| n cazul n care se planific o operaie cezariene i dac exist n antecedente:
Hemoragie ante-partum
|
Hemoragie post-partum
|
Operaie cezarian
1. Nivel de hemoglobin ntre 8 i 1Gg/ dl. Se stabilete/ se confirm grupa
sanguin i se pstreaz ser proaspt recoltat pentru compatibilizare
2. Hemoglobin sub 8g/ dl. Se vor pregti dou uniti de snge
compatibilizate.
Not
Aceste scheme sunt simple exemple. Indicaiile specifice pentru transfuzie n
cazul anemiei cronice din sarcin se vor adapta situaiei locale.
170

Transfuzia nu trateaz cauza anemiei, nici nu corecteaz efectele

ne-hematologice ale deficitului de fier

Hemoragia obstetrical major

Pierderea acut de snge este una din cauzele majore de mortalitate
matern. Poate fi rezultatul unei sngerri excesive din locul de inserie al
placentei, al traumatismului cilor genitale i structurilor adiacente, sau
ambelor. Cu ct numrul de sarcini este mai mare, cu att crete riscul
hemoragiei obstetricale
Hemoragia obstetrical major poate s se manifeste in orice moment pe
parcursul sarcinii si naterii.
Hemoragia obstetrical major poate fi definit ca pierderea de snge
evident sau ocult care are loc n perioada peri-partum, i care risc s
pun n pericol viaa pacientei.
La termen, fluxul sanguin la nivelul placentei este de aproximativ 700
ml pe minut. ntregul volum sanguin al pacientei poate fi pierdut n 5-10
minute. Dac miometrul nu se contract n mod corespunztor la
nivelul inseriei placentei, pierderea rapid de snge va continua, chiar
dac cel de-al treilea stadiu al travaliului este complet.

Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv.

Hemoragia obstetrical major poate s prezinte semne clare de
soc hipovolemie, dar
Din cauza schimbrilor fiziologice induse de sarcina pot apare
puine semne de hipovolemie, in ciuda pierderii considerabile de
snge.

171

Semnele de hipovolemie

Tahipnee
Senzaie de sete
Hipotensiune
Tahicardie
Prelungirea timpului de umplere capilara
Debit urinar redus
Scderea nivelului de contien
!

Este deci esenial s se monitorizeze i s se investigheze o pacient cu

hemoragie obstetrical, chiar n absenta semnelor de soc hipovolemie, iar
personalul s fie pregtit s efectueze reanimarea, dac este necesar.
CAUZE DE SANGERARE ACUTA LA PACIENTA OBSTETRICALA
Pierderea ftului pe parcursul sarcinii:

m Avort incomplet
Avort septic

Sarcin ectopic:

Tubar
Abdominal

Hemoragie ante-partum

a Placenta praevia
m Abruptio placentae
D Ruptur uterin
din cervix sau vagin

Leziuni traumatice, inclush

Epizltomfe
Laceraie vagfnal sau
m Laceraia cervlxului
Ruptur uterin

172

Hemoragie post-partum primar:

peste 500 ml de snge din tractul genital
n interval de 24 de ore de la natere

m Atonie uerin
m Retenia produsului de
concepie
Leziuni traumatice
Aderen anormal a
placentei: ex: placenta
accreta
Tulburri de coagulare
Inversie uterin acut

Hemoragie post-partum secundar:

orice hemoragie uterin care se produce
ntre 24 de ore i 6 sptmni de la natere

Infecie puerperal
Retenia produsului de
concepie
m Distrugeri tisulare ce
urmeaz dificultilor de
expulzie
Desfacerea plgii
uterine dup cezarian

|
|
| Coagulare diseminat
intravascular indus de:

|
j
!
|
1

Moartea ftului n uter

Embolie cu lichid
amniotic
m Infecie
w Pre-eclampsie
Abruptio piacentae
Retenia produsului de
concepie
Avort provocat
Sngerare excesiv
Degenerare grsoas
acut a ficatului

173

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI OBSTETRICALE MAJORE

RESUSCITARE
1. Se administreaz oxigen n concentraie mare
2. Se instaleaz pacienta cu capul n poziie decliv i picioarele ridicate
! 3. Se stabilete o cale de acces IV. cu 2 canule cu diametru larg (14g sau
|
16g)
| 4. Se administreaz soluii de nlocuire cristaloide sau coloidale ct se poate
|
de rapid. Restabilirea normovolemiei este o prioritate
5. InformaiF serviciul de transfuzie de existenta urgentei.
*J j
Se administreaz snge de grup O Rh-D negativ, controlat pentru anticorpi
| i/ sau snge izogrup ne-compatibilizat, pn cnd este disponibil sngele
| compatibilizat.
| in zonele n care populaia are doar puine femei RhD-negative, se va folosi
snge de grup O.
6. Dac este posibil, se va folosi un sistem de perfuzie sub presiune i un
dispozitiv de nclzire
| 1. Mobilizai personal suplimentar:
|
Medic primar de obstetric
|
Medic primar anestezist
Moae
Nurse
Hematolog (dac este disponibil)
|
Asigurai-v c asistenii sunt disponibili n cel mai scurt timp.

174

MONITORIZARE / INVESTIGARE
1. Se trimite o prob de snge la serviciul de transfuzie pentru teste de
compatibilitate. Nu asteptati livrarea de snge compatibilizat dac
hemoragia este important
j
2. Solicitati o numrtoare completa de celule sanguine
j
3. Efectuati un triaj de coagulare
j
4. Monitorizai permanent frecvena pulsului i presiunea arteriala
5. Introduceti un cateter urinar i msurai debitul urinar la fiecare or
6. Monitorizai frecventa respiratorie
7. Monitorizat! nivelul strii de contien
8. Monitorizai timpul de re-umplere capilar
9. Introduceti un cateter venos central, daca se poate, i monitorizai
presiunea venoas central
10. Continuati monitorizarea hemoglobinei si hematocritului
OPRIREA HEMORAGIEI
1. Se ncearc identificarea cauzei
2. Se examineaz colul i vaginul pentru laceraii
3. Dac exist retenie de membrane i sngerare incontrolabil :
se va trata ca o coagulare intravascular diseminat
4. Dac uterul este hipoton i atonic:
a. Ne asigurm c vezica urinar este goal
b. Se administreaza 20 unitti de oxitocina IV
c. Se administreaz 0.5 mg de ergometrin IV
d. Se perfuzeaz 40 unitti de oxitocina n 500 ml de fluid
e. Se apas fundul uterului pentru a stimula contracia
f. Se face compresia bimanual a uterului
5. Daca sngerarea continua, se injecteaza profund IM sau n
miometru prostaglandine (ex: Carboprost 250mg) in uter (diluai
1 fiola in 10 ml soluie salina sterila)
6. Luai in considerare eventualitatea interveniei chirurgicale
7. Luai in considerare eventualitatea histerectomiei, mai bine mai
devreme dect mai trziu

175

Compresia bi-manual a uterului

Degetele uneia din mini apas fornixul anterior. Dac nu se poate obine o
presiune suficient n acest fel din cauza laxitii vaginului, se poate
introduce ntregul pumn.

Coagularea intravascular diseminat

In coagularea intravascular diseminat (CID), sunt activate procesele de
coagulare si fibrinoliza, ducnd la deficite ale factorilor de coagulare,
fibrinogenului si plachetelor. Coagularea intravascular diseminat este una
din cauzele hemoragiilor obstetricale masive.
Dac se suspecteaz coagularea intravasculara diseminata, nu se va
ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatului testelor de coagulare,
TRATAMENTUL COAGULARIIINTRAVASCULARE DISEMINATE
1. Se trateaz cauza:
Se extrag ftul i placenta
Se evacueaz uterul, conform indicaiilor pentru esut necrotic
2. Se administreaz stimulente uterine pentru a declana contracii
(oxitocina, ergometrina si/ sau prostaglandine)
3. Se folosesc produse de snge pentru a susine controlul sngerrii. n
multe cazuri de pierdere acut de snge, se poate preveni instalarea
coagulrii intravasculare diseminate dac se reface volumul sanguin cu o
soluie salina tamponata (sol. Hartmann, sol. Ringer-lactat)
n cazul n care este necesar, pentru perfuzia oxigenului, se va administra
cel mai proaspt snge integral disponibil (sau cele mai proaspete
concentrate de eritrocite)
176

4. Se va evita folosirea crioprecipitatului i a concentratelor plachetare, afar

de cazul n care sngerarea este imposibil de controlat.
Dac sngerarea nu este sub control i testele de coagulare indic un
scaderea plachetelor si a fibrinogenului, prelungirea PT sau APTT, se vor
administra factori de coagulare i plachete astfel:
Crioprecipitat: minimum 15 uniti preparate din uniti individuale
(coninut total de fibrinogen 3-4 g).
Dac nu dispunem de crioprecipitat se va administra:
Plasm proaspt congelat (15 ml / kg corp): 1 unitate la fiecare 4-6
uniti de snge, pentru a preveni defectele de coagulare care rezult din
folosirea concentratelor sau suspensiilor de eritrocite conservate.
Dac exista constat trombocitopenie se vor administra:
Concentrate plachetare: acestea sunt rareori necesare pentru a
controla hemoragiile obstetricale cu CID la o femeie cu o producie
normal de plachete n antecedente
Dac aceste componente nu sunt disponibile, se va administra cel mai
proaspt snge integral disponibil (de preferin nu mai vechi de 36 ore)
5. Administrai antibiotice spectru larg, in funcie de indicaie, pentru a acoperi
termenii aeorbi si anaerobi.

i Boala hemolitic a nou-nscutulu

Boala hemolitic a nou-nscutului (BHNN) este datorat anticorpilor produi
de mama. Aceti anticorpi sunt de tip IgG si pot traversa placenta si distruge
eritrocitele copilului. Mama dezvolta aceti anticorpi:
Daca eritrocitele fetale traverseaza placenta (hemoragie maternofetala) in timpul sarcinii sau naterii
Ca rezultat al unei transfuzii anterioare

Boala hemolitic a nou-nscutului datorat incompatibilitii de grup sanguin

n sistemul ABO ntre mam i ft nu afecteaz ftul n uter, dar este una din
cauzele importante ale icterului neo-natal.
Boala hemolitic a nou-nscutului provocat de incompatibilitatea n
sistemul RhD este o cauz major a anemiei fetale grave, mai ales n zonele
n care o parte important a populaiei este RhD-negativ. Mamele RhDnegative produc anticorpi fa de un ft RhD-pozitiv, mai ales atunci cnd
mama i ftul aparin aceleiai grupe sanguine sau unei grupe ABOcompatibile. Eritrocitele fetale sunt hemolizate producnd anemie severa
In cazurile cele mai severe de BHNN:
Ftul poate s moar n uter
Ftul se poate nate cu anemie severa ce necesita inlocuirea
eritrocitelor prin exsanguino-transfuzie.
Dup natere se pot produce leziuni neurologice grave din cauza
creterii rapide a concentraiei bilirubinei, dac acesta nu se
corecteaz prin exsanguino-transfuzie.
Boala hemolitic a nou-nscutului poate s se datoreze i altor anticorpi de
grup sanguin, mai ales anticorpi anti-c (tot n cadrul sistemului Rh) i antiKell. Cu cteva rare excepii, aceti doi anticorpi, alturi de anti-D sunt
singurii care pot s determine o anemie semnificativ in utero, necesitnd
transfuzii fetale.

Triajul n sarcin
1. Grupa sanguin ABO i RhD a tuturor gravidelor trebuie
determinat n momentul n care se prezint la control prenatal.
Sngele mamei va fi de asemenea, testat pentru anticorpi IgG antieritrocitari, care ar putea determina boal hemolitic la noul-nscut.
2. Dac nu se detecteaz anticorpi la prima consultaie prenatal, se
va efectua o nou verificare a anticorpilor n sptmna 28-30 a
sarcinii.
Dac la consultaia prenatal se detecteaz anticorpi, nivelul acestora va fi
monitorizat frecvent pe toat perioada sarcinii, pentru eventualitatea in care
ar crete. O cretere a nivelului anticorpilor poate indica evoluia bolii
178

hemolitice la ft. Amniocenteza si nivelul bilirubinei in lichidul amniotic vor

constitui un indicator clar de severitate a bolii.

Imunoglobulina anti-RhD
Imunoglobulina anti-RhD mpiedic sensibilizarea i producia de anticorpi la
o mam RhD-negativ fa de eritrocitele Rh-pozitive care ar putea intra n
circulaia matern.
I

Profilaxia post-partum
Profilaxia post-partum este cea mai obinuit cale de prevenire a bolii
hemolitice a noului nscut.
1. Imunoglobulina anti-RhD se administreaz n doz de 500 mg
intramuscular tuturor mamelor RhD-negative, ntr-un interval de 72
de ore de la natere, daca ftul este RhD pozitiv.
2. Se administreaza imunoglobulin anti-RhD in doz de 125mg /1ml
eritrocite fetale, dac testul Kleihauer (sau un alt test) pune n
evident o cantitate mai mare de 4 ml eritrocite fetale n circulaia
matern.
)

P A T

Profilaxia selectiva
n cazul unor sensibilizri produse n perioada antenatal, se vor administra:
1. 250 mg imunoglobulin anti-RhD pn n sptmna 20 de gestaie,
2. 500 mg imunoglobulin anti-RhD dup a 20-a sptmn de
gestaie pn la termen.

Profilaxie prenatal
Unele ri recomand n prezent ca toate gravidele RhD-negative s fie
protejate prin administrarea de rutin a imunoglobulinei anti-RhD.
Exist dou scheme de administrare intramuscular a imunolgobulinei antiRhD, ambele la fel de eficace:
1. 500 mg la 28 i la 34 de sptmni
2. o singur doz de 1200mg la nceputul trimestrului trei al sarcinii.

179

| PROFILAXIE SELECTIVA PRENATALA

|
|
!
!
I

!
i
|
|
|
|

180

Proceduri n cursul sarcinii:

- Amniocentez
- Cordocentez
- Recoltare de snge din vilozittile coriale
Ameninare de avort
Avort (in special terapeutic)
Hemoragie antepartum (placenta praevia, abruptio placentae)
Traumatism abdominnal
Versiune cefalic extern
Moartea ftului
Sarcini multiple
Cezarian
Sarcin ectopic

Note

181

Puncte cheie:
1. Prevenirea i tratamentul anemiei este o parte esenial a
strategiei de reducere a nevoii de transfuzie n pediatrie.
2. Dac se produce hipoxie, n ciuda rspunsurilor compensatorii,
este nevoie de asistent
imediat. Dac instabilitatea clinic a

copilului continu, este posibil s fie indicat transfuzia.

3. Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv
pe nivelul hemoglobinei, ci pe evaluarea atent a strii clinice a
copilului.
4. La pacienii cu risc de suprancrcare circulatorie este
preferabil s se transfuzeze masa eritrocitara. Se vor folosi
uniti pediatrice, dac este posibil, pentru a reduce riscul de
expunere la donatori multipli.
5. n unele situaii, cum sunt hemoglobinopatiile (talasemia i
siclemia) pot fi indicate transfuzii repetate de globule roii.
6. Sunt foarte puine indicaii de transfuzare a plasmei proaspete
congelate, iar utilizarea necorespunztoare i ineficient, care
poate transmite ageni infecioi, trebuie evitat.

Anemia pediatric este definit ca fiind o scdere a concentraiei

hemoglobinei sau a volumului eritrocitar total sub valorile considerate
normale pentru copilul sntos. Valorile normale ale hemoglobinei, respectiv
hematocritului sunt diferite n funcie de vrsta copilului.
Vrst

Concentraia hemoglobinei

Snge din cordon (ft la termen)

Nou-nscut -ziua 1
1 lun
3 luni
6 luni-6 ani
7-13 ani
peste 14 ani

+/-16.5 g / dl
+/-18.0 g / dl
+/-14.0 g / dl
+/-11.0 g /dl
+/-12.0 g / dl
+/-13.0 g / dl
La fel ca la adult, n funcie de sex
. J . .

...

........ J .

Cauze
Copiii de vrst foarte mic sunt deosebit de expui la a face anemie
sever. Majoritatea transfuziilor pediatrice se administreaz la copii cu
vrst mai mic de trei ani. Acest lucru este rezultatul unei combinaii de
factori, care se asociaz ntr-o perioad de dezvoltare rapid, cnd volumul
sanguin este n cretere. Aceti factori sunt:

diet alimentar srac n fier,

infecii cronice sau recurente
episoade hemolitice n zonele cu malarie
!

Un copil cu anemie grav i care sufer i de alte afeciuni (cum ar fi

infecii acute) are un risc crescut de mortalitate. Pe lng tratarea
anemiei, este foarte important s descoperim i s tratm alte
afeciuni, cum ar fi diaree, pneumonie i malarie.

183

Prevenire
Modalitatea cea mai eficace, i cu cel mai bun raport cost / eficien de
prevenire a mortalitii asociate anemiei i utilizrii transfuziei de snge este
de a preveni anemia sever prin:
detectarea precoce a anemiei
tratament i profilaxie eficient a cauzelor primare ale anemiei
monitorizarea clinic a copiilor cu anemie uoar i moderat

Scderea produciei de eritrocite normale

Deficite nutriionale prin insuficiena aportului sau absorbiei (fier, vitamina
B12, acid folie)
Infecie HIV
Boal sau inflamatie cronic
Intoxicaie cu plumb
Boal renal cronic
Boal neoplazic (leucemie, neoplasme invazive in mduva osoas)

Creterea distrugerii de globule roii

Malarie
Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)
Deficit de G-6-PD
Incompatibilitate n sistemul Rh sau ABO la nou-nscut
Tulburri autoimune
Sferocitoz
Pierdere de eritrocite
Infestare cu tenie
Traumatism acut
Intervenii chirurgicale
Recoltri repetate de probe de snge

184

Evaluare clinic
Evaluarea clinic a gradului de anemie trebuie s se sprijine pe o
determinare fiabil a concentraiei hemoglobinei sau hematocritului.
Recunoaterea si tratamentul malariei si a complicaiilor asociate
poate avea importanta vitala, deoarece decesul poate surveni in 48 de
ore.

Tratamentul anemiei compensate

La copil, ca i la adult, mecanismele compensatorii in anemia cronica permit
ca nivele foarte sczute de hemoglobin sa fie tolerate fr simptome, sau
cu simptome minime, cu condiia ca anemia s se dezvolte lent, intr-un
interval de sptmni sau luni.
Un copil cu anemie compensata prezint:
Frecventa respiratorie crescut
Alura ventriculara crescut
Dar va fi:
Vioi
Capabil sa bea si sa se alimenteze la sn
Respiraie normala, linitita, cu micri abdominale
Micri toracice minime

Tratamentul anemiei decompensate

Decompensarea anemiei la copil poate fi cauzat de numeroi factori,
ducnd la hipoxie grav a esuturilor i organelor, ce poate pune n pericol
viaa pacientului.
Cauze de decompensare
1. Creterea nevoilor de oxigen:
Infecie
Durere
Febr
Efort
I

185

2. Reducerea aportului de oxigen:

Pierdere acut de snge
Pneumonie.
Semne timpurii de decompensare
Respiraie rapida, dificila cu retractie intercostala, subcostala si
suprasternala, insuficienta respiratorie
Utilizare crescut a musculaturii abdominale in timpul respiraiei
Dilatarea narilor
Dificultati de alimentare
Semne

de decompensare acuta
Expiraie fortata/ insuficienta respiratorie
Modificarea statusului mental
Scaderea pulsului periferic
Insuficienta cardiaca congestiva
Hepatomegalie
Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara >2 secunde)

Tratament de suport
Tratamentul de suport este imediat necesar, in cazul in care copilul are
anemie severa si:
Insuficienta respiratorie
Dificultati de alimentare
Insuficienta cardiaca congestiva
Modificri ale statusului mental
Un copil cu aceste semne clinice necesita urgent tratament, deoarece
prezint risc inalt de deces datorat capacitatii insuficiente de transport
de oxigen.

186

NAGEMENTUL ANEMIEI SEVERE DECOMPENSATE

1. Se aeaz copilui astfel nct ventilaia s fie mai bun, ex.: n ezut
2. Se administreaz oxigen concentraie mare pentru ameliorarea oxigenrii
3. Se preleveaz o proba de snge pentru compatibilizare, pentru estimarea
hemoglobinei i pentru alte teste relevante
4. Se controleaz temperatura sau febra n vederea reducerii nevoilor de
oxigen
rcire cu burete umed
administrare de antipiretice (paracetamol)
5. Se trateaz suprancrcarea volemica i insuficiena cardiac prin
administrare de diuretice (ex. furosemid 2 mg / kg /zi per os sau 1mg/ kg
intravenos- doz total maxim de 20 mg /24 ore).
Dac semnele de insuficien cardiac persist, se va repeta doza
6. Se trateaz infeciile bacteriene acute, sau malaria.
REEVALUARE
1. Se re-evalueaz situatia nainte de administrarea transfuziei deoarece
copiii se stabilizeaz frecvent cu diuretice, oxigen i poziionare
2. Se evalueaz clinic necesitatea de a creste capacitatea de transport de
oxigen
3. Se verific hemoglobina pentru a determina gravitatea anemiei.

Transfuzia
Decizia de a transfuza nu se va baza pe nivelul hemoglobinei, ci pe o
evaluare atent a strii clinice a copilului.
Att evaluarea de laborator ct i cea clinic sunt eseniale. Un copil cu
anemie moderat si pneumonie poate s aib mai mare nevoie de o
capacitate de oxigenare crescut dect un copil cu hemoglobin mai mic,
dar care este clinic stabil.
Dac situaia pacientului este stabil, dac este supravegheat permanent i
dac este tratat pentru alte afeciuni, cum ar fi infecia acut, oxigenarea se
poate ameliora fr s fie nevoie de transfuzie.
187

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE

1. Concentraia hemoglobinei de 4 g/ dl sau mai puin (hematocrit de 12%),
indiferent de starea clinic a pacientului
2. Concentraia hemoglobinei de 4-6 g/ dl (sau hematocrit de 13-18%), dac
sunt prezente urmtoarele semne clinice;
Semne clinice de hipoxie:
acidoz (provoac dispnee)
diminuarea strii de contient
Numr mare de parazii pe frotiu (> 20%)

Proceduri speciale pentru transfuzia la copil i la nou-nscut

Nu se va re-utiliza niciodat o unitate de snge destinat adulilor
pentru un al doilea pacient pediatric, din cauza riscului de
contaminare bacterian din timpul primei transfuzii si proliferarea
ulterioara in timp ce sngele nu a fost in frigider.
De cte ori este posibil se vor utiliza unitati pediatrice, care permit
transfuzii repetate la acelai pacient dintr-o singura unitate donata:
aceasta reduce riscul de infecie.
I

Nou-nscuii i copiii au nevoie de volume reduse de fluid i pot

uor suferi o suprancrcare circulatorie, dac perfuzia nu este bine
controlat. Din acest motiv, dac este cu putin, se vor folosi
dispozitive de perfuzare care s permit un control facil al ritmului i
volumului perfuziei.

188

PROCEDURI TRANSFUZIONALE

1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a

stabiliza clinic pacientul.

2. n mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge

integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de
capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete
concentraia Hb cu aproximativ 2-3 gI dl, afar de cazul n care continu
hemoliz sau hemoragia.
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu
risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava
insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofer aceasi capacitate
transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si conine mai putina
plasma si lichid, care sa incarce circulaia
4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de
j
control al ritmului i volumului transfuziei
5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator
i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra
pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele
acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,
de ex. 5 ml eritrocite I kg n interval de o or.
6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. - lent,
pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei
cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de
|
snge.
| 7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru
j
urmtoarele semne:
|
insuficien cardiac
:
i
|
I
|

dispnee
tahipnee
hipotensiune
reacii transfuzionale acute
oc
hemoliz (icter, splenomegalie)
sngerare prin coagulare intravascuiar diseminat
189

8. Se re-evalueaz valorile Hb i Hei precum i starea clinic dup transfuzie

9 Dac pacientul este n continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie i
un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg
eritrocite sau 10-15 ml/ kg snge integrat
10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Siclemia

190

Copiii cu siclemie nu prezint simptome nainte de vrsta de 6 luni.

Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentraia de
hemoglobina.

Dup vrsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaz de lungi

perioade de sntate, ntrerupte de crize. Obiectivul tratamentului
este de a preveni crizele de siclizare.

Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vasoocluzive si priapism, care nu rspund numai la terapia cu fluide.

PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a
stabiliza clinic pacientul.
2. In mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge
integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de
capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete
concentraia Hb cu aproximativ 2-3 g/ dl afar de cazul n care continu
hemoliz sau hemoragia.
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu
risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava
insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofer aceasi capacitate
transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si conine mai putina
plasma si lichid, care sa incarce circulaia
4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de
control ai ritmului i volumului transfuziei
5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator
i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra
pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele
acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,
de ex. 5 ml eritrocite / kg n interval de o or.
6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. - lent,
pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei
cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de
snge.
7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru
urmtoarele semne:
insuficien cardiac
febr
dispnee
tahipnee
hipotensiune
reacii transfuzionale acute
oc
hemoliz (icter, splenomegalie)
sngerare prin coagulare intravascuiar diseminat
189

8. Se re-evalueaz valorile Hb t Hct, precum i starea clinic dup transfuzie

9. Dac pacientul este n continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie i
un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg
eritrocite sau 10-15 mlI kg snge integral
10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Siclemia

Copiii cu siclemie nu prezint simptome nainte de vrsta de 6 luni.

Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentraia de
hemoglobina.
Dup vrsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaz de lungi
perioade de sntate, ntrerupte de crize. Obiectivul tratamentului
este de a preveni crizele de siclizare.
Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vasoocluzive si priapism, care nu rspund numai la terapia cu fluide.

190

PREVENIREA CRIZELOR DE SICLIZARE

1. Se va administra pe toat durata vieii un tratament profilactic al infeciilor
bacteriene:
Penicilin V pe cale bucal:
An 1:
62,5 mg / zi;
1 - 3 ani: 125 mg/zi;
>3 ani:
250 mg / zi
2. Pacienii sunt vaccinai anti-pneumococ
3. Se trateaz orice infecie ct mai precoce
4. Se administreaz 1-5 mg de acid folie pe zi
5. Se menine un grad bun de hidratare prin administrarea de lichide pe cale
oral, prin sond naso-gastric sau intravenos n timpul episoadelor
emetice si/ sau diaree
TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLIZARE
1. Se menine hidratarea prin administrare de lichide pe cale oral, prin
sond naso-gastric sau intravenos
2. Oxigen suplimentar pe masc, pentru a menine oxigenare adecvata
3. Analgezie prompta si eficienta
4. Antibiotice.:
- Dac nu s-a identificat agentul cauzal se va administra un antibiotic cu
spectru larg, ex. amoxicilin, 125-500 mg de trei ori pe zi
|
- Dac s-a identificat agentul cauzal se va administra cel mai specific
|
antibiotic disponibil
| 5. Transfuzie sau exsanguino-transfuzie.

Talasemsa

Copiii cu forme mai severe de talasemie, nu pot s menin o

oxigenare suficient a esuturilor, necesitnd o corectare a valorilor
hemoglobinei prin transfuzii regulate..

Supraincarcarea cu fier poate fi prevenit prin tratament regulat cu

ageni chelatori, cum ar fi desferioxamina, cel mai eficient i care
trebuie administrat parenteral.
191

Boli maligne

Leucemia i alte boli maligne pot s provoace anemie i

trombocitopenie.

Dac un copil necesit transfuzii repetate, dup trecerea ctorva

luni se ridic problema existenei unei afeciuni maligne; primul test
esenial de laborator este o numrtoare complet a celulelor
sanguine.

Tratamentul chimio-terapic provoac adesea anemie sever, i

trombocitopenie. Copiii n aceast situaie pot necesita transfuzii
repetate de snge i plachete timp de cteva sptmni dup
chimioterapie, pn cnd mduva osoas este restabilit.

Tulburri de sngerare si coagulare

x-t--''.*...'

192

yjiBMjs.., * * > o ,

'

,,. ,

v.

. , ,, / f t ^

x , .- ,

fl,

La un copil cu probleme de sngerare se va suspecta existena unor

tulburri de hemostaz.

Copiii care au probleme de coagulare (de ex. hemofilie) pot s

prezinte:
- episoade de sngerare intern, n articulaii i muchi,
- hematoame i echimoze intinse.

Copiii care au un numr redus de plachete, sau ale cror plachete

sunt deficiente, vor prezenta mai des:
- peteii,
- echimoze mici, multiple
- sngerri ale mucoaselor (bucal, nazal, gastrointestinal).

Tulburri congenitale
A se vedea hemofilia A, hemofilia B i boala von Willebrand.

Tulburri dobndite
Deficienta

de vitamina K la nou-nscut

La nou-nscut survine n mod normal o scdere trectoare a

factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX i X), la
48-72 de ore dup natere

Valorile revin progresiv la normal n 7-10 zile.

Administrarea profilactic intramuscular a 1 mg de vitamin K

liposolubil la natere previne boala hemoragic a nou-nscutului la
termen i a majoritii prematurilor.

In ciuda profilaxiei, unii dintre noii-nscui prematuri sau la termen, pot face
boala henoragica a noului nscut;
Copiii nscui din mame ce primesc tratament anticonvulsivant
(fenobarbital, fenitoin) au risc crescut
Un copil afectat va avea un PT si APTT prelungite, in timp ce
plachetele si nivelul de fibrinogen sunt normale.
Sngerarea provocat de deficitul de factori de coagulare
dependeni de vitamina K se va trata prin administrarea
intravenoas a 1-5 mg de vitamin K.
Pentru corectarea clinic a tendinei la sngerare poate fi nevoie de
administrarea de plasm proaspt congelat.
Boala hemoragic care se instaleaz tardiv (mai mult de o
sptmn dup natere) este asociat frecvent cu o malabsorbie
de vitamin K. Aceasta se poate datora unei malabsorbii
intestinale, i bolilor de ficat. Poate fi tratata prin administrarea pe
cale bucal a vitaminei K hidrosolubile.

193

Numrul normal de trombocite la nou-nscut este cuprins ntre

8 0 - 4 5 0 x 10 9 /L,
Dup o sptmn vrsta, valorile ating nivelul de la adult
150 - 450 x 109/L.
Valori mai mici la numaratoarea plachetara sunt considerate ca
trombocitopenie.

Pacientul cu trombocitopenie datorit sngerrii prezint:

peteii,
hemoragii retiniene,
sngerri gingivale
sngerri de la locul punciilor venoase

Management
Tratamentul trombocitopeniei variaz n funcie de cauz.
Purpura trombocitopenic idiopatic este de obicei auto-limitant,
dar poate fi tratat cu imunoglobulin i corticosteroizi. Pot fi
indicate transfuzii de snge i trombocite n cazurile n care survin
hemoragii severe care pun n pericol viaa copilului.

194

Alte tulburri dobndite vor fi tratate prin asigurarea ngrijirilor de

suport, ntreruperea medicamentelor care pot cauza tulburarea i
tratarea infeciilor.

n cazul trombocitopeniei imune neonatale poate fi de folos

administrarea intravenoas de imunoglobuline. Dac exist
posibilitatea, se recomand transfuzia de plachete compatibile
(plachete splate si iradiate, recoltate de la mama nou-nscutului).

Transfuzia de plachete pentru sngerri provocate de trombocitopenie

Obiectivul terapiei cu plachete este de a controla sau de a opri sngerarea.
Rspunsul clinic este mai important dect numrul plachetelor.
TRANSFUZIA DE CONCENTRATE PLACHETARE
Uniti: Concentrat plachetar diotr-o unitate de 450 ml de snge integral,
Doz

Volum

Concentraie
plachetara

Pn la 15 kg

1 unitate concentrat plachetar

30-50 mi*

60 x 109 I I

15-30 kg

2 uniti concentrat plachetar

60-100 ml 120 x W II
120-400 ml 240 x 109 /L

>30 kg
* Pentru nou-nscui cu greutate mic, serviciul de transfuzie trebuie s
ndeprteze o parte a plasmei nainte de transfuzie.
11 Se transfuzeaz imediat ce au fost primite de la serviciul de transfuzie
2, Nu se refrigereaz,
3. Se folosete un set de administrare nou, amorsat cu ser fiziologic
Transfuzia profilactic de plachete

In cazul unui pacient trombocitopenic stabil, fr semne de

sngerare, transfuzia de plachete este indicat atunci cnd numrul
acestora scade sub 10 x 109 I I
Unii clinicieni prefer un prag mai nalt, ntre 10-20 x 109 II, n cazul
unui pacient stabil
La un pacient care este febril sau infectat., poate fi preferat un prag
de 20-50 x 109 IL

195

Transfuzia neo-natal
SELECIA PRODUSELOR PENTRU TRANSFUZIA NEONATALA
Produs
Indicaie
Condiii speciale
Snge integral
Exsanguino-transfuzii
Cel mai proaspt snge
In boala hemolitic a
disponibil (mai pun de 5
noului-nascut
zile de ia colecta) fr alo
anticorpi semnificativi
Eritrocite

Transfuzii "de completare"

pentru a creste concentraia
hemoglobinei n anemia
cronic
simptomatica, datorata
frecvent numeroaselor
probe de snge recoltate
la prematuri suferinzi

Doze mici (uniti

pediatrice de la un
singur donator)
pentru a reduce riscul
expunerii la donatori
diferii

Componente celulare
special prelucrate

Transfuzie intra-uterin
risc de GvHD mai mare
la prematur
m risc de GvHD mai mare
daca donatorul este
ruda de snge

Se va evita boala
gref-contra-gazd
m iradiere cu 25 G
evitarea
transfuziei de la
rude de snge

Uniti CMV-negative

Infecia cu CMV sau

Evitarea infeciei cu
reactivarea pot
CMV la primitor
complica tratamentul
sugarilor bolnavi. CMV se poate
transmite prin snge sau
infecia poate fi reactivat
prin transfuzie de leucocite alogene

si/ sau
Componente
deleucocitate

196

Exsanguino-transfuzia
Principala indicaie a transfuziei de schimb la un nou-nscut este
prevenirea complicaiilor neurologice (icterul nuclear) provocate de o
cretere rapid a concentraiei de bilirubin neconjugat.

Acest fenomen survine din cauza incapacitii ficatului imatur de a

metaboliza produii de degradare ai hemoglobinei. Cauza primara
este de obicei hemoliz (distrugerea eritrocitara) determinat de
anticorpii mpotriva eritrocitelor nou-nascutului.

Dac este nevoie s se efectueze o exsanguino-transfuzie:

1. Se va folosi o unitate de grup O, lipsit de antigenul mpotriva cruia s-a
produs anticorpul matern:
Pentru boala hemolitic provocat de anticorpii anti-D se va folosi
snge de grup O, RhD-negativ
Pentru boala hemolitic provocat de anti-Rh c se va folosi snge
de grup O RhD-pozitiv, care nu are antigenul c (R1R1, Cde/Cde).
2. O transfuzie de schimb reprezentnd aproximativ dou volume sanguine
totale ale nou-nscutului (circa 170 ml/kg) este eficace pentru reducerea
concentraiei bilirubinei i refacerea nivelului hemoglobinei. Aceasta poate fi
realizat de obicei cu o unitate de snge integral.
3. O unitate de snge integral recoltat de la un adult are un hematocrit de
37-45 % , mai mult dect suficient pentru nevoile unui nou-nscut.
4. Nu este nevoie s se ajusteze hematocritul unitii; dac ns hematocritul
este 50-60%, exist riscul policitemiei, mai ales dac nou-nscutul face i
fototerapie.

197

Vrsta

Volum sanguin total

Copil prematur
Nscut la termen
> 1 lun
> 1 ari

100 ml/kg
85-90 ml / kg
80 ml / kg
70 ml / kg

ndrumri cu privire la transfuzia de schimb neo-natal

ndrumri privind procedurile de transfuzie de schimb la nou-nscui,
calculele i complicaiile posibile vor fi prezentate ulterior.

Boala hemolitic a noului-nscut prin incompatibilitate ABO

materno-fetala (ABO-BHNN)
n multe regiuni ale lumii, boala hemolitic a nou-nscutului prin
incompatibilitate n sistemul ABO este cea mai important cauz de icter
grav neo-natal i cea mai frecvent indicaie pentru exsanguino-transfuzie la
nou-nscut.
CALCULE PENTRU
Exsanguino-transfuzia
simptomatica

parial

pentru

tratamentul

policitemiei

Se nlocuiete volumul de snge ndeprtat cu ser fiziologic sau cu soluie de

albumin 5%
Volumul Cc
Volumul estirm

198

ml):

Iii
x

(Hct pacient- Hct dorit

Hct pacient

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor

de siclizare i al hiperbilirubinemiei neo-natale
Se nlocuiete volumul de snge calculat cu snge integral sau cu eritrocite
resuspendate n soluie de albumin uman 5%
Volumul care trebuie schimbat (n ml):
Volumul estimat de snge x

Hct pacient (%) x 2

-
Hct unitate transfuzata (%)*

*Hematocrit
Snge integral
Concentrat eritrocitar
Suspensie eritrocitara

35-45%
55-75%
50-70%

PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel puin 4 ore dup terminarea
exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4
I
ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul
! 2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura.
Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie.
j 3. La nou-nscut se introduc steril catetere ombilicale i venoase (se scoate
|
snge prin cateterul arterial i se introduce sngele de schimb prin
cateterul venos). Alternativ, se pot folosi i dou linii de perfuzie periferice

199

I 4. Se va nclzi sngele doar dac este disponibil o unitate controlat de

I
incalzire. Nu se vor folosi improvizaii (baie de ap cald, etc.)
| 5. La copilul nscut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii
|
mai mici, cu o stabilitate redus, se vor administra volume mai mici. Nu se
I
vor lsa celulele din unitatea de transfuzat s sedimenteze.
! 6. Sngele se extrage i se perfuzeaza n ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a
j
se evita tramatismul mecanic att pentru eritrocitele pacientului ct i
|
pentru cele administrate.
| 7. n cazul n care exist semne electrocardiografice de hipocalcemie
|
(intervale Q-T prefungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o soluie
|
10% de gluconat de calciu. Att nainte ct i dup administrarea de
j
gluconat de calciu se va spia cateterul cu soluie salin normal. n timpul
perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de
l
bradicardie
| 8. Pentru completarea unui schimb de dou volume sanguine se vor
;
transfuza 170 mi /kg pentru un copii nscut la termen i 170-200 ml / kg
|
pentru un copil nscut prematur
| 9. Se va trimite o prob de snge la laborator pentru a se efectua
|
hemoglobina, hematocritul, frotiu de snge periferic, glicemia, bilirubina,
|
potasiul, calciul, grupa sanguin si compatibilitatea.
10. Se va preveni hipoglicemia dup terminarea transfuziei de schimb prin
continuarea perfuziei cu o soluie de cristaloizi care conine glucoz.

f i i ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii
hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie
compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliz este cauzat de anticorpii
|
IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului.
|
I

Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul

mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.

! 2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor

de siclizare i al hiperbilirubinemiei neo-natale
Se nlocuiete volumul de snge calculat cu snge integral sau cu eritrocite
resuspendate n soluie de albumin uman 5%
Volumul care trebuie schimbat (n ml):
Hct pacient (%) x 2

Hct unitate transfuzata (%)*

Volumul estimat de snge x

*Hematocrit
Snge integral
Concentrat eritrocitar
Suspensie eritrocitara

35-45%
55-75%
50-70%

PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel outin 4 ore duo terminarea
exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4
ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul
I

'

2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura.

Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie.
3. La nou-nscut se introduc steril catetere ombilicale i venoase (se scoate
snge prin cateterul arterial i se introduce sngele de schimb prin
cateterul venos), Alternativ, se pot folosi i dou linii de perfuzie periferice

199

! 4. Se va nclzi sngele doar dac este disponibil o unitate controlat de

|
incalzire. Nu se vor folosi improvizaii (baie de ap cald, etc.)
! 5. La copilul nscut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii
mai mici, cu o stabilitate redus, se vor administra volume mai mici. Nu se
vor lsa celulele din unitatea de transfuzat s sedimenteze.
l 6. Sngele se extrage i se perfuzeaza n ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a
|
se evita tramatismul mecanic att pentru eritrocitele pacientului ct i
|
pentru cele administrate.
| 7. n cazul n care exist semne electrocardiografice de hipocalcemie
|
(intervale Q-T prelungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o soluie
|
10% de gluconat de calciu. Att nainte ct i dup administrarea de
|
gluconat de calciu se va spia cateterul cu soluie salin normal. n timpul
i
perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de
j
bradicardie
8. Pentru completarea unui schimb de dou volume sanguine se vor
transfuza 170 ml /kg pentru un copil nscut la termen i 170-200 ml / kg
|
pentru un copil nscut prematur
1

I 9. Se va trimite o prob de snge la laborator pentru a se efectua

hemoglobina, hematocritul, frotiu de snge periferic, glicemia, bilirubina,
potasiul, calciul, grupa sanguin si compatibilitatea.
10. Se va preveni hipoglicemia dup terminarea transfuziei de schimb prin
continuarea perfuziei cu o soluie de cristaloizi care conine glucoz.

M B H ^ ^ ^ ^ W B H ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
| 1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii
|
hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie
I
compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliz este cauzat de anticorpii
IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului.
|

Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul

mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.

j 2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.

200

COMPLICAIILE EXSANGUINO-TRANSFUZIEI
1. Complicaii cardiovasculare
Tromboembolie sau embolie aerian
Tromboza venei porte
Disritmii
Suprancrcare circulatorie
Stop cardio-respirator
2. Complicaii legate de echilibrul hidro-electrolitic
Hiperpotasernie
Hipernatremie
Hipocalcemie
Hipoglicemie
Acidoz
2. Complicaii hematologice
Trombocitopenie
Coagulare intravascular diseminat
Supraheparinizare (se poate folosi 1 mg de protamin la 100 uniti de
heparin din unitatea de snge de donator)
Reacii transfuzionale
3. Complicaii infecioase
Hepatit
HIV
Infecii bacteriene
4. Complicaii mecanice
Lezarea eritrocitelor de la donator (in special prin supraincalzire)
Leziuni vasculare
Pierdere de snge

Diagnosticul ABO-BHNN se face de obicei la copii nscui la termen

care nu au un grad sever de anemie, dar care fac icter n primele 24
de ore de via.
201

Incompatibilitatea n sistemul ABO nu apare in utero i nu cauzeaz

niciodat hidrops.
Noul-nscut trebuie s fie tratat cu fototerapie i s beneficieze de
asisten suplimentar; tratamentul trebuie initiat prompt, deoarece
se poate dezvoita un icter sever cu risc de icter nuclear.
Unitile de snge destinate transfuziei de schimb trebuie s fie de
grup O, cu titru mic de anticorpi anti-A i anti-B, i fr hemolizine
IgG.
O transfuzie de schimb de 2 x volumul sanguin (aproximativ 170 ml/
kg) este foarte eficient pentru ndeprtarea bilirubinei.
Dac bilirubina crete din nou la un nivel periculos, se va efectua o
nou exsanguino-transfuzie

Hiperbilirubinemia indirect (ne-conjugat)

Copii sntoi nscui la termen pot tolera o bilirubin seric de 25 mg/ dl.
Copiii sunt mai expui la efectele toxice ale bilirubinei dac prezint:
acidoz
prematuritate
septicemie
hipoxie
hipoglicemie
asfixie
hipotermie
hipoproteinemie
expunere la medicamente care ndeprteaz bilirubina din complexul cu
albumina
hemoliz.
Obiectivul tratamentului este de a mpiedica concentraia bilirubinei indirecte
s ating un nivel neurotoxic.

202

CONCENTRAT!! SUGERATE ALE BILIRUBINEI INDIRECTE SERICE (mg/dl)

LA PREMATUR! SI COPII NSCUI LA TERMEN
Greutate la natere (gm)

Fr complicaii

<1000

12-13
12-14
14-16

1000-1250
1251-1499
1500-1999
>2000/termen

Cu complicaii*
10-12
10-12

12-14
15-17

16-20
20-22

18-20

* Complicaiile se refer la prezena factorilor de risc asociai, cu risc crescut de icter

nuclear, enumerai mai sus

MANAGEMENTUL
INDIRECTA
1

NOU-NASCUTILOR

CU

HIPERBILIRUBINEMIE

Se trateaz cauzele primare ale hiperbilirubinemiei i factorii care cresc

riscul de icter nuclear (infecie, hipoxie, etc.)

2. Se hidrateaz pacientul
3. Se iniiaz fototerapie la un nivel al bilirubinei cu mult sub cel indicat pentru
exsanguino-transfuzie Pentru un efect msurabil pot fi necesare 6-12 ore
de fototerapie
4. Se monitorizeaz nivelul bilirubinei la copii nscui la termen i la prematuri
5. Se efectueaz exsanguino-transfuzie cnd nivelul bilirubinei serice
indirecte atinge nivelurile maxime
6.

Se continu monitorizarea nivelului bilirubinei pn cnd se observ o

scdere a acesteia n absena fototerapiei.

Transfuzia de schimb este necesar n cazurile n care:

o Dup fototerapie, nivelurile bilirubinei indirecte se apropie
de pragul critic din primele dou zile de via
o Se anticipeaz creterea n continuare a nivelului bilirubinei.
203

Transfuzia de schimb poate s nu mai fie necesar dup ziua a 4-a de

via la copiii nscui la termen, sau din ziua a 7-a ia cei prematuri,
moment n care mecanismele hepatice de conjugare a bilirubinei devin
mai eficiente i ne putem atepta la o scdere a valorilor bilirubinei.

O transfuzie de schimb trebuie s reprezinte echivalentul a cel puin

un volum sanguin total.

Exsanguinotransfuzia se va repeta dac nivelul bilirubinei indirecte

nu se menine la o valoare lipsit de riscuri.

Exsanguino-transfuzia pariala
Exsanguino-transfuzia pariala este adesea folosit pentru tratamentul
policitemiei si hipervascozitatii simptomatice.
1 Copiii nscui la termen, care sunt sntoi nu par s aib riscuri
importante de policitemie i hipervscozitate i nu este cazul ca ei s fie
testati n mod curent.
!

2. La nou-nascutii policitemici, asimptomatici

sau cu simptome
moderate este suficient s se pstreze o temperatur i o hidratare
adecvate pentru a se preveni formarea de micro-tromboze n circulaia
periferic.
3. Un hematocrit venos central de 65% sau mai ridicat, este acceptat n
general ca test de triaj.
4. Se recomand insistent ca la nou-nscuii la care se suspecteaz
existena hipervscozitii s se msoare hematocritul prin microcentrifugare, deoarece testeie de hipervscozitate nu sunt accesibile
majoritii clinicienilor.
5. Valori fals sczute ale hematocritului pot fi determinate de sistemele
automate de analiz hematologic.
Toi copiii cu simptome semnificative vor fi supui procedurii de exsanguinotransfuzie, folosind soluie de albumin 4.5 % pentru a determina o scdere
a hematocritului la un nivel lipsit de riscuri de 50-55 %.

204

CALCUL PENTRU EXSANGUINO-TRANSFUZIA PARIALA

Volumul de snge ce urmeaz a fi nlocuit:
Volumul de snge* estimat x

(Hct pacient - Hct dorit)

---
Hct pacient

* Considernd volumul de snge neo-natal de 85ml/ kg

1. Volumul schimbat este de obicei aprox. 20 ml per kg,
2, Transfuzia de schimb se va face cu volume de cte 10 m l

Transfuzia de eritrocite
Majoritatea transfuziilor sunt administrate copiilor prematuri care sunt ntr-o
stare precar cu scopul:

De a nlocui sngele recoltat pentru probele de laborator

De a trata hipotensiunea i hipovolemia
De a trata efectele combinate ale anemiei i prematuritii, i
pierderile de snge prin recoltare repetata de probe.

Nou-nscutul care necesit o transfuzie de snge va avea nevoie de o nou

transfuzie dup cteva zile, deoarece nu are un rspuns eficient al
eritropoietinei la prezena anemiei.

Situaii clinice neonataie specifice

Nou-nscuti n stare critic

1. Se va nregistra volumul fiecrei probe recoltate. In cazul n care se
extrage 10% din volumul sanguin total ntr-un interval de 24-48 de ore,
acesta va fi nlocuit cu concentrat eritrocitar.
2. Nou-nscuii n stare critic pot avea nevoie de un nivel mai ridicat al
hemoglobinei, mentinut intre 13-14 g /dl, pentru a se asigura o perfuzie
tisular adecvat.
205

Copii cu greutate foarte mic ia natere, convalesceni

1. Se va msura hemoglobina la intervale de o sptmn. n medie,
nivelul hemoglobinei scade cu 1 g/ dl, pe sptmn
2. Nu se va transfuza exclusiv pe baza valorilor hemoglobinei. Dei un
nivel de hemoglobin de 7 g/ dl sau mai mic necesit investigaii, este
posibil ca s nu fie nevoie de transfuzie.
Nou-nscuti cu anemie tardiv
Se poate lua in considerare efectuarea unei transfuzii la un nou-nscut dac
se crede c anemia este cauza:
1. insuficientei creteri n greutate
2. oboselii n cursul suptului
3. tahipneei i tahicardiei
4. altor semne de decompensare.
r

Reducerea riscurilor i cretere eficienei transfuziei neonatale

Msurile practice de mai jos reduc riscurile unei transfuzii la nou-nscut,
crescnd eficienta.
7

1. n cazul unui nou-nscut care va avea nevoie de transfuzii "de

completare" pe o perioad de zile sau sptmni, se va alege masa
eritrocitara in uniti pediatrice, preparate dintr-o singur unitate de
snge
2. Se reduc pierderile de snge determinate de recoltarea repetat de
probe prin:
evitarea testelor de compatibilitate care nu sunt necesare
evitarea testelor de laborator care nu sunt necesare
folosirea unor micro-metode de laborator, i a unor eprubete de
dimensiuni mici, de cte ori este posibil
3. Evitarea transfuzei de snge donat de rude, deoarece riscul declanrii
bolii gref-contra-gazd este crescut.

206

Trombocitopenia neonatal alloimun

Trombocitopenia neo-natal alo-imun este una din cauzele hemoragiei
cerebrale intra-uterine. Transfuzarea de plachete splate si iradiate poate
veni n ajutorul nou-nscutului n perioadele de trombocitopenie periculoas.

Plasma proaspt congelat

Plasma proaspata congelata se va folosi doar n cazul unor indicaii clinice
specifice, pentru care eficacitatea ei a fost confirmat:
1. Corectarea unor tendine de sngerare cu semnificaie clinic datorate
deficitelor de factori de coagulare plasmatici - i numai n cazul n care
nu exist un alt produs sigur, inactivat viral
2. Pentru transfuzia sau exsanguino-transfuzia unor sindroame clinice rare,
cum sunt purpura trombotic trombocitopenic sau sindromul hemolitic
uremie.

207

Note

208

Puncte cheie:
1. n general chirurgia electiv nu produce o pierdere de snge care
s necesite transfuzie. Exist rar o justificare pentru utilizarea
transfuziei de snge preoperator, numai pentru a facilita chirurgia
electiv.
2. Evaluarea atent i urmrirea pacienilor nainte de intervenia
chirurgical reduce morbiditatea i mortalitatea:

Identificarea i tratamentul anemiei, nainte de intervenia

chirurgical

Identificarea si tratamentul problemelor medicale coexistente,

nainte de intervenia chirurgical

identificarea tulburrilor de sangerare si oprirea medicatiei ce

afecteaza hemostaza
3. Pierderea de snge operatorie poate fi redus semnificativ prin:
Meticulozitatea tehnicii chirurgicale,
Utilizarea posturii
Folosirea garourilor
Utilizarea vasoconstrictoarelor
Tehnici de anestezie
Utilizarea medicatiei antifibrinolitice.
!

4. Un grad semnificativ de pierdere sanguin chirurgical, poate fi

frecvent corectat nainte ca transfuzia s devin necesar, dac
pierderea este nlocuit cu soluii de umplere administrate
intravenos, pentru meninerea normovolemiei.
209

5. Transfuzia autolog este o tehnic eficace, atunci cand este

indicata, pentru a reduce sau elimina nevoia de snge omolog.
Totui, aceasta trebuia luat n consideraie numai dac se
anticipeaz c n urma interveniei chirurgicale pierderile de snge
vor fi suficient de mari pentru a necesita transfuzie homolog.
6. Pierderea de snge i hipovolemia pot apare si n perioada
postoperatorie. Monitorizarea atent a semnelor vitale i a zonei
operate constituie o parte important a urmririi pacientului.

210

S-a demonstrat c practicile transfuzionale n chirurgia electiv prezint

variaii mari ntre spitale si ntre clinicieni. Multe cauze pot fi implicate,
inclusiv variaia statusului clinic al pacientului ce se prezint pentru
intervenia chirurgical, alaturi de:
diferene de tehnic anestezic sau chirurgical,
atitudini diferite fa de transfuzia de snge
diferene de cost i disponibilitate a produselor sanguine si
alternativelor de transfuzie.
Adiional, decizia de a transfuza un pacient chirurgical poate fi deseori un
rationament dificil.

Nu exist un singur semn sau parametru, care s indice cu acuratee c

aportul tisular de oxigen devine inadecvat. Mai muli factori vor fi luai in
consideraie in evaluarea pacientului, cum ar fi:
Vrsta
Anemia preexistenta
Patologii asociate
Anestezia (poate masca semne clinice)
Condentratia hemoglobinei
Statusul fluidelor.
Majoritatea interveniilor de chirurgie electiv necesita rar transfuzii. Totui,
pentru unele proceduri chirurgicale majore se va asigura o rezerva de snge
disponibil.

Evaluarea i urmrirea corect a pacienilor naintea interveniei chirurgicale

poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientului. Este responsabilitatea
chirurgului care evalueaz iniial pacientul s se asigure c acesta este
211

pregtit corespunztor pentru intervenie. Anestezistul trebuie s asiste

chirurgul n aceste pregtiri.
Buna comunicare ntre chirurg i anestezist este vital nainte, n timpul i
dup intervenia chirurgical.

Clasificarea interveniilor chirurgicale

Interveniile chirurgicale sunt frecvent clasificate n majore" i minore".
Exista i ali factori care pot sa influeneze apariia complicaiilor, cum ar fi
sngerarea.
Factori ce intervin in riscul hemoragie

Experiena chirurgului sau anestezistului

Durata interveniei
Starea pacientului
Tehnica anestezic si chirurgicala
Pierderea de snge anticipat
I

Anemia preoperatorie
Pacieni vor fi investigati preoperator pentru detectarea anemiei. Anemia
trebuie tratata si cauza diagnosticata, daca se poate, n perioada
premergtoare interveniei chirurgicale planificate.
La un pacient deja anemic, o scdere suplimentar a capacitii
transportoare de oxigen datorat sngerrii operatorii sau efectelor agenilor
anestezici poate duce la o disfuncie semnificativ a distribuiei de oxigen i
la decompensare.
Determinarea nivelului adecvat de hemoglobina preoperator, pentru fiecare
pacient, va lua in consideraie condiia clinica a pacientului si tipul de
procedura planificata.
Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator va reduce probabil
necesitatea unei transfuzii, n cazul unor pierderi prevzute sau neateptate
de snge n timpul interveniei chirurgicale. Utilizarea transfuziei pre212

operator, numai pentru a facilita chirurgia electiv este puin justificat,

exceptnd circumstane excepionale.
Nivelul preoperator de hemoglobina
Muli practicieni vor accepta un nivel de hemoglobin de aprox. 7-8 g/ dl la
un pacient compensat i altfel sntos, pentru o intervenie minor. Totui,
limita minima de hemoglobin preoperator va fi mai ridicata n urmtoarele
circumstane:

1. Exist o compensare inadecvat a anemiei.

2. Co-exist o boal cardio-respiratorie semnificativ.
3. Se preconizeaz chirurgie major sau pierdere important de
snge.

Tulburri cardio-respiratorii
Bolile coexistente la pacient, i n special cele care afecteaz aparatul
respirator si cardiac, pot avea o influen semnificativ asupra eliberrii de
oxigen.
Tratarea i ameliorarea acestor disfuncii preoperator va:
Ameliora aportul total de oxigen la nivel tisular
Reduce posibilitatea nevoii de transfuzie intraoperator.

Tulburri de coagulare
Tulburrile de coagulare nediagnosticate i netratate la pacieni chirurgicali
pot duce la o pierdere excesiv de snge intraoperator. Pot de asemenea
duce la hemoragii necontrolate si moartea pacientului.
Este prin urmare esenial s se efectueze o anchet preoperatorie atent
privind orice tendin neobinuit la sngerare a pacientului sau n familia
acestuia, mpreuna cu un istoric medicamentos. Dac este posibil, solicitati
un consult hematologic naintea interveniei chirurgicale la toi pacienii cu
tulburri de coagulare cunoscute.

213

Chirurgia si tulburrile de coagulare dobndite

Sngerarea n timpul sau dup intervenia chirurgical este uneori dificil de
evaluat. Poate fi cauzat de o problem aprut n urma interveniei
chirurgicale, n care caz poate fi necesar reintervenia. Alternativ, poate fi
cauzat de oricare dintre numeroasele probleme de hemostaz, inclusiv:
- Transfuzii masive: nlocuirea unor pierderi de snge echivalente
sau mai mari dect volumul sanguin total al pacientului, in mai puin de 24
de ore, ducnd la diluia factorilor de coagulare i a plachetelor
- Coagulare intravasculara diseminata care poate cauza:
Hipofibrinogenemie
Depletia factorilor de coagulare
- Trombocitopenie
Chirurgia i tulburri congenitale de coagulare
Consultati seciunea Medicina general pentru masuri profilactice ce permit
efectuarea in condiii de securitate a chirurgiei planificate, in funcie de
disponibilitatea locala de medicamente si produse sanguine.
ncepei tratamentul cel puin 1-2 zile naintea interveniei chirurgicale i
continuai 5-10 zile, n funcie de riscul post-operator de sngerare.
Evaluarea regulat a pacientului n perioada per-operatorie este esenial
pentru a detecta sngerri neateptate,

Trombocitopenia
Reducerea numrului de plachete poate fi determinat de numeroase
disfuncii. Msuri profilactice i disponibilitatea plachetelor pentru transfuzie
sunt invariabil necesare pentru interveniile chirurgicale la acest grup de
pacieni; exemplu, splenectomia la un pacient cu purpur trombocitopenic
idiopatic (PTI)
Transfuziile plachetare trebuie administrate dac exist eviden clinic de
sngerarea sever microvascular i numrul trombocitelor este mai mic de
50 x 109 I L
214

Anticoagulante: warfarina (cumarina), heparina

La pacienii tratai cu anticoagulante (oral sau parenteral), tipul de chirurgie
i riscul trombotic trebuie luate n consideraie la planificarea controlului
anticoagulant perioperator.
Pentru majoritatea procedurilor chirurgicale, RIN i /sau APTT trebuie s fie
sub 2.0 nainte de nceperea interveniei.
PACIENI TRATATI CU WARFARINA - MONOTERAPIE
Chirurgie electiv
1

oprii warfarina 3 zile pre-operator i monitorizai RIN zilnic

2. administrai heparina n perfuzie sau subcutanat, dac RIN > 2.0

3. oprii heparina la 6 ore pre-operator
4. verificai APTT i RIN imediat naintea interveniei
5. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2.0
6. reluai warfarina ct de curnd posibil post-o perator
7. reluai heparina n acelai timp i continuai pn ce RIN este n limite
terapeutice
Chirurgia de urgen
1. administrai vitamina K 0,5-2,0 mg In perfuzie lent intravenoas
2. administrai plasm proaspta congelat 15ml/kg. Aceast doz
poate fi repetat pentru a aduce factorii de coagulare n limite
acceptabile
3. verificai RIN imediat naintea interveniei chirurgicale
4. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2,0

215

PACIENT! TRATAT! CU HEPARINA - MONOTERAPIE

Chirurgia electiv
1. oprii heparina la 6 ore pre-operator
2. verificai APTT imediat naintea interveniei
3. ncepei intervenia dac APTT < 2.0
4. re-ncepei administrarea de heparin ct se poate de repede dup
interventie
Chirurgie de urgen
considerai conversia cu sulfat de protamirt administrat intravenos (1mg de
protamina neutralizeaza 100 UI heparina)
PACIENT! TRATATI CU HEPARINA DOZE MICI
Rareori este necesar ntreruperea administrrii injectabile de heparin in doze
mici, care se aplic pentru prevenirea trombozelor venoase profunde i a
emboliei pulmonare, nainte de intervenia chirurgical,

Alte medicamente i sngerarea

Exist cteva medicamente care interfer cu funcia plachetar (ex: aspirina
i antiinflamatoarele nesteroidiene). Oprirea acestor medicamente cu 10 zile
naintea interveniei chirurgicale poate reduce semnificativ sngerarea
operatorie.

Tehnici de reducere a sngerrii operatorii

Pregtirea, experiena i grija cu care chirurgul efectueaz procedura este
un factor crucial n reducerea sngerrii operatorii. Importana tehnicii de
anestezie poate de asemenea sa influeneze foarte mult sangerarea
operatorie.

Tehnici chirurgicale
1. meticulozitatea considerrii punctelor de sngerare,
2. utilizarea adecvat a diatermiei, dac este disponibil
3. utilizarea hemostaticelor, ex. colagen, lipici de fibrina
216

Postura pacientului
1. Nivelul planului operator trebuie s fie uor peste nivelul cordului.
2.

Poziia Trendelenburg (cu capul mai jos dect bazinul) este cea mai
potrivit pentru chirurgia joas a membrelor, pelvisului i
procedurilor abdominale.

3.

Pentru chirurgia capului i gtului trebuie adoptat postura cu capul

in sus

4.

Evitati embolia gazoas la deschiderea, in timpul interveniei, a unei

vene mari situate peste nivelul postural al cordului.

Vasoconstrictoare
1. Infiltraia pielii la locul interveniei cu un vasoconstrictor poate
reduce sngerarea cutanata la incizie. Adiional, dac
vasoconstrictorul conine i un anestezic local, poate contribui i la
analgezia postoperatorie.
2. Sngerarea la locul grefelor de piele i a exciziilor tangeniale poate
fi de asemenea redus prin aplicarea de comprese mbibate n
soluie salin coninnd vasoconstrictoare.
)

3. Unul dintre cele mai utilizate i eficiente vasoconstrictoare este

adrenalina (epinefrin). Nu trebuie depit n general o doz total
de 0,1 mg adrenalin la adult, echivalentul a 20 ml de 1 la 200 000
concentraie
j sau 40 ml de 1 la 400 000 concentraie.
i
4.

Din cauza aciunii sistemice profunde a vasoconstrictoarelor i

anestezicelor locale, nu depii dozele recomandate. Asigurai-v
c aceste medicamente rmn la locul inciziei i nu sunt injectate n
circulaie.
>

5. Dintre toi agenii anestezici inhalatorii, halotanul produce cel mai

frecvent aritmii cardiace, atunci cnd se utilizeaz un
vasoconstrictor.

217

6. Vasoconstrictoarele nu trebuie utilizate n zone cu terminatii

arteriale, cum ar fi degetele de la mini i picioare sau penis.
I

Manete compresive (garou)

1. Cnd se opereaz pe extremiti, pierderea de snge poate fi
considerabil redus prin aplicarea unei manete compresive pe
picior.
2. Pentru a asigura un cmp operator fr snge, membrul trebuie
nti exsanguinat folosind un bandaj, sau ridicndu-l naintea umflrii
unei manete compresive adecvate.
Presiunea de umflare a manetei este de cca 100-150 mm Hg peste
presiunea sistolic a pacientului.
3. La sfritul procedurii se dezumfla temporar maneta pentru a se
identifica punctele de sngerare neobservate i a se asigura o
hemostaz complet nainte de nchiderea definitiv a rnii.
Nu utilizati manetele compresive:
la pacieni cu siclemie (HbSS, HbAS, HbSC), datorit riscului de a
precipita siclizarea,
la pacieni la care vascularizaia piciorului este deja deficitar, de
exemplu arteroscleroza sever.

Tehnici anestezice
1. Episoade de hipertensiune i tahicardie datorate
hiperactivrii simpatice trebuie prevenite prin asigurarea
nivelelor adecvate de anestezie i analgezie.
2. Trebuie evitate tuea, efortul, manevrele pacientului care
cresc presiunea venoas.
3. Controlati ventilatia pentru a evita retenia excesiv de
bioxid de carbon, ce poate cauza vasodilataie extins,
sporind pierderea de snge operatorie.
218

4. Utilizarea adecvat a anesteziei regionale, n special

tehnicile de anestezie epidural i subarahnoidian, pot
reduce semnificativ sngerarea operatorie, pentru o
varietate de proceduri chirurgicale.
5. Nu se recomand utilizarea anesteziei hipotensive pentru
reducerea pierderii de snge operatorii daca nu este
disponibil un anestezist experimentat, sau acolo unde
facilitile de monitorizare complet nu sunt disponibile.

Antifibrinolitice i alte medicamente

Unele medicamente, inclusiv aprotinina i acidul tranexamic, care inhib
sistemul fibrinolitic ai sngelui i favorizeaz stabilitatea cheagului, au fost
utilizate pentru a se ncerca reducerea sngerrii operatorii in chirurgia
cardiaca. Indicaiile extinse ale acestor medicamente n chirurgie nu sunt
nc bine definite.
Desmopresina (DDAVP) a fost demonstrat ca eficient n prevenirea
sngerrii excesive la hemofiliei i unele tulburri de coagulare ctigate,
cum ar fi ciroza hepatic. Acioneaz prin creterea produciei de Factor VIII.

Fluide de inlocuire si transfuzia

Dac pierderea de snge din timpul actului chirurgical este acoperit cu
soluii cristaloide sau coloizi pentru meninerea normovolemiei, aceasta
poate fi suportat n siguran pn la un nivel important, nainte ca
transfuzia de snge s devin necesar. Cauzele acestui fenomen sunt
urmtoarele:
1. Aportul de oxigen la individul sntos, care se odihnete, cu o
concentraie normal de hemoglobin, este de 3-4 ori mai mare dect
necesarul tisular pentru metabolism. Exist o marj de siguran ntre
aportul i cererea de oxigen, care permite reducerea hemoglobinei fr
consecine serioase.
I

219

La apariia unei sngerri semnificative, scderea capacitii

transportoare de oxigen a sngelui, alturi de reducerea volumului
sanguin, invoc o serie de mecanisme compensatorii care ajut la
meninerea aportului de oxigen la nivel tisular.

3. Aceste mecanisme compensatorii sunt mai eficiente i oxigenarea

tisular este mai bine pstrat dac se menine volumul sanguin normal,
prin fluide de nlocuire, in condiiile pierderii de snge. In mod special,
meninerea normovolemiei permite creterea pompei cardiace, susinnd
astfel aportul de oxigen n situaia unei cderi de hemoglobin.
4. nlocuirea pierderii de snge cu soluii cristaloide sau coloide dilueaz
componentele sanguine (hemodiluie). Aceasta reduce vscozitatea
sngelui care amelioreaz fluxul sanguin i pompa cardiac, favoriznd
aportul de oxigen la nivel tisular.
Un obiectiv cheie l constituie, ntotdeauna, asigurarea normovolemiei
n timpul interveniei chirurgicale.

Estimarea pierderii de snge

Pentru a menine un volum sanguin corespunztor, este esenial s evaluai
n mod constant pierderea de snge pe parcursul procedurii. Msurarea
corect a pierderii sanguine este important n special n chirurgia nounscutului i copilului, unde o pierdere sanguin mic poate reprezenta o
proporie important din volumul sanguin.
Volum sanguin
Nou-nscut
Copil
Adult

85-90 ml/ kg greutate corporal

80 ml/ kg greutate corporal
70 ml/ kg greutate corporal

Exemplu: un adult ce cntrete 60kg va avea un volum sanguin egal cu

70 x 60, deci 4200 ml.
220

1. Compresele vor fi cntrite uscate, n ambalaj steril

2. Compresele mbibate cu snge, vor fi cntrite imediat ce se
arunc, scznd greutatea compresei uscate, (1 ml de snge
cntrete aproximativ 1g).
3. Cntriti drenurile si recipientele de aspiraie, scznd greutatea
recipientului gol.
4. Este de asemenea important s se aprecieze sngerarea din
cmpul operator, din jurul pacientului i de pe jos, dac este cazul.
5. Notai volumele lichidelor de irigare sau splare utilizate n timpul
interveniei i care au contaminat compresele i dispozitivele de
aspiraie. Acest volum trebuie s fie sczut din cantitatea total a
sngerrii estimate, pentru a se obine rezultatul final.

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

1. Multe din semnele de hipovolemie ale sistemului nervos central pot
fi mascate de efectele anesteziei generale.
2. Tabloul clasic al pacientului nelinitit sau confuz care
hiperventileaz (foame de aer), cu transpiraii reci, plngndu-se de
sete nu apare sub anestezie general.
3. Multe dintre aceste semne apar la pacienii cu anestezie local sau
regional, ca i la ieirea de sub anestezie general.
Pacienii sub anestezie general pot prezenta numai cteva semne de
hipovolemie. Paloarea mucoaselor, reducerea amplitudinii pulsului i o
tahicardie pot fi singurele semne iniiale.

221

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

Culoarea mucoaselor
Frecventa cardiac
Frecvena respiratorie
Timpul de umplere a patului capilar
Nivelul de contien
Tensiunea arterial
Debit urinar
Temperatura periferic
EKG
Saturarea hemoglobinei
PVC, daca se poate i este cazul
I

nlocuirea pierderilor de snge

n mod obinuit se utilizeaz dou metode de estimare a volumului
sngerrii chirurgicale prevzute (sau permise) la un pacient, nainte ca
transfuzia de snge s devin necesar.
Trebuie menionat c aceste metode trebuie privite ca i ghiduri pentru
substituia volemic i transfuzie. n timpul interveniei chirurgicale decizia de
a transfuza trebuie s se bazeze pe evaluarea atent a altor factori:

Volumul de snge pierdut

Rata sngerrii (actual i anticipat)

Rspunsul clinic al pacientului la pierderea de snge i terapia

de substitutie volemic
>

222

Semne clinice ale oxigenrii tisulare inadecvate.

METODA PROCENTUALA DE ESTIMARE A PIERDERI! DE SNGE

Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin calcul
procentual din volumul sanguin total al pacientului
1. Calculai volumul de snge al pacientului.
2. Decidei procentul din volumul sanguin care poate fi pierdut, dar
tolerat n condiii de siguran de pacient, dac se menine
normovolemia. De exemplu, dac se opteaz pentru 10 %, atunci
pierderea permis la un pacient de 60 kg va fi de 420 ml.
3. n timpul interveniei, nlocuii sngele pierdut n timpul procedurii
pn la volumul permis cu soluii cristaloide i coloizi pentru a
menine normovolemia.
I
4. Dac se depete volumul sngerrii permise, nlocuirea
j
ulterioar se face prin transfuzie de snge.

i METODA HEMODILUT1EI PENTRU ESTIMAREA PIERDERII DE

i SNGE PERMISE
j

i
|
|
|

Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin aprecierea

celei mai joase valori de hemoglobin (sau hematocrit) ce pot fi tolerate n
condiii de siguran de pacient, n timp ce are loc hemodiluia cu substane de
umplere.
1. Calculai volumul sanguin al pacientului i determinai hemoglobina
(sau hematocritul) preoperator.
2, Decidei cea mai sczut valoare acceptabil a Hb (sau HCT) care
poate fi tolerat n condiii de siguran de pacient.
3. Aplicai urmtoarea formul pentru a calcula volumul pierderii de
snge permise nainte ca transfuzia s devin necesar.

|
|
| Pierdere de snge permisa =
|

|
I
I

Volum de snge X
(Hb preop. - Hb cea mai joas valoare acceptata)
(medie Hb preop. & Hb valoare joas acceptata)

4. In timpul interveniei nlocuii pierderea de snge cu volumul permis

de substane cristaloide i coloizi pentru a menine normovolemia.
5. Dac se depete pierderea de snge permis, nlocuirea
ulterioar se va face prin transfuzie de snge.
223

Trebuie ns s fii pregtii s v desprindei de ghid i s transfuzai ntr-o

faz timpurie, dac situaia o cere.
Este prin urmare vital s se asigure c pierderea procentual sau cea
mai sczut valoare de hemoglobin acceptat reflect pierderea de
snge pe care pacientul o poate tolera in condiii de sigurana.
Raionamentul se bazeaz pe condiia clinic a fiecrui pacient individual.
Abilitatea pacientului de a compensa reducerea aportului de oxigen va fi
limitat de:
Prezena bolilor cardiorespiratorii
Tratamentul cu ($ blocante
Anemia preexistent
Vrsta naintat.
Metoda

Sntos

Metoda
procentuala
30%
Pierdere acceptabila
de volum sanguin
Metoda
9g/ di
hemodilutiei
(Hct 27%)
Hb (sau Hct) cea mai
sczut acceptabila

Condiie clinica
medie
20%

iOg / dl
(Hct 30%)

Condiie clinica
proasta
sub 10%

11g / dl
(Hct 33%)

Alegerea fluidului de nlocuire

Exista controverse privind alegerea fluidului utilizat pentru nlocuirea iniial
a pierderii de snge, in meninerea volumului sanguin.
1. Soluiile cristaloide de umplere, cum ar fi soluia normal salin sau
Ringer lactat, prsesc circulaia mai rapid dect coloizii. Din acest
motiv, trebuie utilizat cel puin de 3 ori volumul pierdut: adic 3 ml
cristaloid pentru fiecare 1 ml pierdere sanguin.
224

2.

Dac se utilizeaz coloizi, cantitatea perfuzat va fi egal cu

volumul sanguin pierdut.

Meninerea
normovolemiei

Este esenial ca volumul sanguin normal s fie meninut permanent. Chiar

dac pierderea de snge permis este depit i sngele nu este disponibil
imediat pentru transfuzie, trebuie continuat administrarea de soluii
cristaloide de nlocuire sau coloizi pentru meninerea normovolemiei.

Evitarea hipotermiei
O cdere a temperaturii corporale a pacientului poate produce efecte nedorite. Acestea includ:
Disfuncia rspunsurilor compensatorii normale la hipovolemie
Creterea sngerrii operatorii
Creterea necesarului de oxigen post-operator cu reechilibrarea
normotermiei; poate conduce la hipoxie
O cretere a infeciei plgii operatorii.
Meninei temperatura corporala normala n timpul perioadei peroperatorii,
inclusiv prin nclzirea fluidelor intravenoase. Trebuie amintit faptul c
pierderea de cldur apare mai frecvent la copii.
Pacient

Fluide

Acoperii cu pturi
Depozitai fluidele n incint nclzit
Utilizai saltea electric (37C) Scufundai pungile cu fluide n ap cald
Umidifiati gazele anestezice Utilizati schimbtori de cldur pe setul
de perfuzie

225

Meninei normovolemia si prin nlocuirea celorlalte pierderi lichidiene care

se produc n perioada operatorie, in afara de snge.

Nevoile de fluide de nlocuire

Pierderea normal de lichid prin piele, ci respiratorii, fecale i urin este de
cca 2,5 - 3 litri/zi n medie, la adult, sau aproximativ 1,5 ml/ kg/ or. Este
proporional mai mare la copil.
Necesarul de lichide de inlocuire este crescut in urmatoarele condiii:
Climat cald
Pacient febril
Pacient cu diaree
Perioada de post naintea operaiei
NECESARUL DE LICHIDE SI ELECTROLITI
Greutate
Copii
Primele 10 Kg
Urmtoarele 10 kg
Urmtoarele kg

Fluid
ml/kg/24h

Sodium
mmol/kg/24h

Potasiu
mmol/kg/24h

100(4*)
50(2*)
20 (1*)

3
1,5
0,75

2
1
0,5

35(1,5*)

0,75

Aduli
Toate greutile (kg)

* Aceste cifre reprezint necesarul de fluide n ml/kg/h

226

NECESARUL LICHIDIAN DE SUBSTITUTE VOLEMIC LA ADULT

INTRAOPERATOR
Volum

Snge

Tipul de fluid

Pn la volumul acceptat

3 x volum pierdut

Cristaloizi de nlocuire

Sau
Volum acceptat depit

1 x volum pierdut
1 x volum pierdut

Coloizi
Snge

+ Alte fluide
Fluide de meninere
Fluide de deficit
Pierderi cavitare
Pierderi continue

1,5 ml/kg/h
1,5 ml/kg/h
5 ml/kg/h
msurate

Cristaloizi de meninere
Cristaloizi de meninere
Cristaloizi de meninere
Cristaloizi / coloizi

Volum de nlocuire Ia adult = pierderi de snge + alta pierderi

Postul preoperator
Deficitului de fluide ce va apare in perioada de post preoperator se va
aduga volumului total de nlocuit.
Pierderile cavitare
n timpul laparotomiei sau toracotomiei, evaporarea apei poate fi
considerabil si aceste pierderi cavitare trebuie nlocuite pe durata
deschiderii. n medie, cantitatea de 5 ml/ kg/ h fluid per cavitate deschis
trebuie perfuzat adiional fluidelor de ntreinere.
Pierderile continue
Dac exist pierderi continue de fluid, cum ar fi aspiratul naso-gastric sau
fluidele de drenaj, acestea trebuie msurate i adugate la volumul fluidelor
de nlocuire.

227

Strategiile transfuziei de snge

Programarea comenzilor de snge
Programarea comenzilor de snge permite clinicianului s decid asupra
cantitii de snge ce va fi compatibilizat (sau grupat i reinut) pentru un
pacient ce urmeaz s sufere o intervenie chirurgical.
Schemele de programare trebuie elaborate pe plan local i se vor folosi doar
ca un indicator cu privire la cantitile de snge prevzute a fi necesare.
Fiecare comitet de transfuzie de spital va stabili procedura care s permit
clinicianului s depaseasca programarea, dac exist probabilitatea ca
pacientul s aib nevoie de mai mult snge dect se prevede: de exemplu,
daca procedura este mai complex dect de obicei, sau dac pacientul are
un defect de coagulare. In astfel de cazuri se vor pregti uniti suplimentare
de snge, conf&rm cererii clinicianului.
Sngele de grup O RhD negativ
Disponibilitatea la nivel de spital a 2 uniti de snge O RhD negativ,
rezervate numai pentru urgene, se poate dovedi o strategie salvatoare.
Unitile ne-utilizate trebuie nlocuite regulat, cu mult nainte de limita de
valabilitate, pentru a putea intra n stocul bncii de snge.
Controlul sngerrii
Cnd se ia decizia de a ameliora capacitatea transportoare de oxigen la
pacient prin transfuzie, cresteti beneficiile transfuziei prin administrarea de
snge, pe ct posibil, atunci cnd sngerarea chirurgical este controlat.
Transfuzia masiv sau de volume mari
Administrarea de volume importante de snge i fluide intravenoase poate
produce numeroase probleme.

228

EXEMPLE DE CERERI DE SNGE PROGRAMATE:

GHID PENTRU UTILIZAREA SNGELUI LA ADULT
Procedur
Chirurgie general
Coiecistectomie
Laparotomie exploratorie
Biopsie hepatic
Hernie hiatal
Gastrectomie parial
Coiecistectomie
Mastectomie simpl

|
!
|
|
j
|
I
I
!
|
|
|
I
I

Mastectomie radical
Tiroidectomie
Chirurgie cardiotoracic
Angioplastie
Chirurgie pe cord deschis
Bronhoscopie
Biopsie pulmonara/ pleural
Lobectomie/ pneumectomie
Chirurgie vascular
Endarterectomie aorto-iliac
Endarterectomie femural
By-pass femuro-popliteu
By-pass iiio-femural
Rezecie anevrism aort abdominala
Neurochirurgie
Craniotomie, craniectomie
Meningiom
Hematom extradural
Chirurgie vascular (anevrism,
malformaii A-V)
Urologie
Ureterolitotomie
Cistotomie
Ureterolitotomie + cistotomie

Aciune
G&S
G&S
G&S
X-M 2
G&S
X-M 2
G&S
X-M 2
X-M 2 (+2)
G&S
X-M 4 (+4)
G&S
G&S
X-M 2
X-M 4
G&S
G&S
X-M 2
X-M 6 (+2)
G&S
X-M 4
G&S
X-M 3
G&S
G&S
G&S
229

I
|
|
!
|
|

j
!
!
i
I
|
I
|

!
|

|
|
|

Procedur
Aciune

*
Cistectomie
X-M 4
Nefro-litotomie deschis
X-M 2
Prostatectomie deschis
X-M 2
Prostatectomie prin rezecie transuretrai G & S
Transplant renal
X-M 2
Obstetric - ginecologie
Terminarea sarcinii
G&S
Natere normal
G&S
Cezarian
G&S
Placenta praevia/ retenie de placenta
X-M 4
Hemoragie ante/ post-partum
X-M 2
Dilataie si chiuretaj
G&S
Histerectomie simpl
G&S
abdominala sau vaginal
Histerectomie extins
X-M 2
abdominala sau vaginal
Miomectomie
X-M 2
Mola hidatiform
X-M 2
Ovoforectomie radical
X-M 4
Ortopedie
Chirurgie discai
G&S
Laminectomie
G&S
nlocuire agrafa femurala
G&S
Ostectomie/ biopsie osoasa
G&S
(excepie cap femural)
Fractur de coi femural
G&S
Fixare intern femur
X-M 2
Fixare intern tibie sau glezn
G&S
Artroplastie: total de old
X-M 3
Fuziune spinal (scolioz)
X-M 2
Decompresie spinal
X-M 2
Chirurgia nervilor periferici
G&S

! X-M = Compatibilizare
G &S = grupaj ABO/ Rh i depistare de anticorpi
| (+) indic numrul de uniti adiionale ce pot fi necesare, n funcie de complicaiile
I chirurgicale.

230

Transfuzia autolog presupune recoltarea i re-infuzarea consecutiv a

pacientului cu propriul snge sau cu produse de snge obinute din acesta.
Tehnica poate evita unele probleme imunologice i de transmisie a bolilor
asociate cu donatorul sau sngele homolog. n anumite circumstane, poate
fi singura sursa disponibil de snge pentru transfuzie.
Trebuie luata in considerare numai n cazul unui pacient la care s-a produs
sau se anticipeaza o pierdere de snge care s necesite transfuzie
homolog, cu toate ca, in condiii de urgenta, poate deveni singura sursa de
snge pentru transfuzie disponibil imediat. Consultati-va cu serviciul de
transfuzie.
Diferitele metode de transfuzie autologa pot fi utilizate singure sau
combinate, pentru a reduce sau elimina nevoia de transfuzii de snge
allogen.

Donarea de snge preoperator

Aceast tehnic presupune recoltarea i conservarea sngelui pacientului
nainte de chirurgia electiv.
1. O unitate de snge este recoltat de la pacient la fiecare 5 zile sau
mai mult, n perioada premergtoare operaiei.
2. Sngele este testat, etichetat i stocat la aceleai standarde cu
sngele homolog i pacientului i se prescrie o suplimentare a dietei
cu fier per os.
3. La data operaiei sunt disponibile pn la 4-5 uniti de snge
stocate, n cazul n care transfuzia devine necesar pe parcursul
interveniei.
231

Dezavantaje

Necesit o planificare i organizare considerabil

Costurile iniiale pot fi mai mari dect n cazul transfuziei
homologe.
Trebuie definite criteriile de eligibilitate a pacientului: nu toi
pacienii sunt fie suficient de sntoi, fie nu locuiesc
suficient de aproape de spital pentru a face donri repetate.
Nu evit riscul de contaminare bacterian ca rezultat al
problemelor de recoltare sau stocare
Nu reduce riscul erorilor procedurale ce pot cauza
incompatibilitatea sngelui.

Unitile nefolosite nu trebuie transferate alturi de cele homologe pentru

beneficiul altor pacieni, dect dac au fost testate pentru markeri de boal,
cum ar fi AgHBs, anticorpi anti-HIV etc..

Hemodilutia
acut normovolemic

Hemodiluia acut normovolemic preoperatorie presupune:

nlturarea unui volum predeterminat din sngele pacientului
imediat naintea interveniei chirurgicale
nlocuirea simultan cu soluii cristaloide i coloide n cantitate
suficient pentru a menine volumul sanguin.
n timpul interveniei chirurgicale, pacientul hemodiluat va pierde mai puine
eritrocite pentru un volum de sngerare dat, iar sngele autolog colectat
poate fi retransfuzat, preferabil dup ce sngerarea chirurgical este sub
control.
Unitile proaspete de snge autolog vor conine paleta complet a
factorilor de coagulare i plachete.

232

Precauii
1. Trebuie stabilite criterii de excludere a pacienilor necorespunztori,
cum ar fi cei care nu pot compensa reducerea aportului de oxigen
datorat hemodilutiei.
2. Trebuie corect apreciate volumul de snge care va fi colectat,
precum si volumul de nlocuire cu soluii cristaloide (cel puin 3 ml
pentru fiecare 1ml snge colectat), sau coloizi (1 ml pentru fiecare
1 ml colectat)
3. Monitorizarea atent a pacientului este vital, ca i meninerea
aportului de oxigen, mai ales atunci cnd apare sngerarea
chirurgical.
J

Recuperarea sngelui
Recuperarea sngelui reprezint colectarea sngelui pierdut la nivelul plgii,
cavitilor corporale sau a zonei de sutur i retransfuzia consecutiv a
acestuia, la acelai pacient. Tehnicile de recuperare a sngelui pot fi
utilizate att pe parcursul chirurgiei elective, de exemplu intervenii cardiotoracice, ca i n urgene i chirurgia traumatismelor, de exemplu sarcin
ectopic rupt sau ruptur de splin.
Contraindicaii
1. Snge contaminat cu coninut intestinal, bacterii, grsimi, fluid
amniotic, urin, celule maligne i soluii de irigare. Totui, atunci
cnd recuperarea se produce n urgen, aceste riscuri trebuie
contrabalansate cu riscul vital al pacientului.
2. Nu se re-transfuzeaza snge recuperat, pstrat mai mult de 6 ore,
deoarece transfuzia va fi nociva prin hemoliz eritrocitar,
hiperpotasemie si risc de contaminare bacteriana.
Metodele de recuperare a sngelui
Filtrarea prin tifon
Aceast metod este ieftin i potrivit pentru recuperarea sngelui din
cavitile organismului.
233

1. n timpul operaiei i utiliznd o tehnic antiseptic, sngele este

colectat din cavitate utiliznd o palet sau un mic recipient.
2. Este apoi mixat cu anticoagulant,
3. Filtrat prin tifon i re-transfuzat pacientului.

Sistemele de recuperare cu aspiraie manual

Sisteme de aspiraie disponibile n comer ncorporeaz o tubulatur
conectat la un recipient de depozit special proiectat, ce conine
anticoagulant.
1. n timpul operaiei, sngele este aspirat din cavitate sau plag
direct n recipient.
2. n anumite circumstane sngele poate fi colectat i post-operator
prin drenuri chirurgicale, utiliznd aceast metod.
3. Presiunea de aspiraie trebuie s fie ct de joas cu putin, pentru
a evita hemoliz eritrocitar.

234

Sisteme de recuperare cu aspiraie automat

Aceste sisteme disponibile n comer, numite frecvent i "cell-savers",
colecteaz, anticoaguleaz, spal, filtreaz i re-suspend eritrocitele n
soluii cristaloide nainte de re-infuzie.
Dei procesul presupune o automatizare semnificativ, este frecvent
necesar un operator care s se ocupe numai de acest aparat. Costul crescut
al acestui echipament, alturi de costul semnificativ al consumabilelor
necesare pentru fiecare pacient i limiteaz disponibilitatea.

ngrijirea n perioada postoperatorii

Monitorizarea
Monitorizarea atenta a semnelor clinice de hipovolemie i
sngerare

Urmarirea periodica, regulata, a plgii chirurgicale si drenurilor,

pentru hematom si sngerare

Msurarea circumferinei abdominale

i

Administrarea postoperatorie de oxigen

Este recomandat s se administreze oxigen suplimentar la toi
pacienii care i revin din anestezie general.
Echilibrul hidric pentru meninerea normovolemiei
Reechilibrarea volemic intravenoas trebuie s nlocuiasca
pierderile i sa acopere necesitilor pacientului.

Administrarea de fluide de nlocuire trebuie s continue pn la

restabilirea unui aport oral adecvat i oprirea sngerrilor
postoperatorii semnificative.

Analgezia
Durerea postoperatorie este o cauz major de hipotensiune i agitaie, care
poate agrava sngerarea i crete pierderea de snge:
235

Administrai
operatorie.

analgezice corespunztoare n perioada post-

Acolo unde intervenia privete un membru, ridicarea acestei pri

postoperator va reduce edemul, va permite controlul sngerrii i va
reduce durerea.

Re-explorarea chirurgical
Re-explorarea chirurgical timpurie va fi luata in consideraie acolo unde
sngerarea postoperatorie semnificativ continu i nu se identific deficite
de coagulare tratabile la pacient.
Transfuzia postoperatorie
Utilizarea fluidelor intravenoase poate produce hemodiluie si scaderea
concentraiei de hemoglobina. Acest parametru singur nu este un indicator
pentru efectuarea transfuziei.
Transfuzai numai daca pacientul prezint semne clinice i simptome de
hipoxie, i/ sau continuare a sngerrii.
Hematinice
Administrat! pacienilor suplimente de fier (sulfat feros 200 mg tid) n
perioada postoperatorie trzie, pentru a accelera refacerea nivelului de
hemoglobin.

236

Note

237

Traumatismele i chirurgia de faz acut

Puncte cheie:
Gestiunea imediat a pacientul chirurgical acut i politraumatizat
trebuie desfurat n urmatoarele trei faze:
Faza 1: EVALUARE SI RESUSCITARE
Urmai secvena ABC.
A. Controlul cailor respiratorii
Evaluai pacientul
Asigurai cale respiratorie libera
Stabilizat! coloana cervicala
B. Respiraia
Evaluai pacientul
Administrai oxigen in concentraie mare
Asistati ventilatia, daca este cazul
Uurai tensiunea in pneumotorax sau hemotorax masiv
nchidei pneumotoraxul deschis
C. Circulaie si controlul hemoragiei
Presiune directa pe locul sngerrii
Evaluai pacientul
Abord venos si probe de snge
Resuscitare lichidiana
Transfuzie daca este indicata
D. Tulburri ale sistemului nervos central
Determinati nivelul de contienta
Cateter urinar si nazo-gastric

238

Faza 2: REEVALUARE
Evaluai rspunsul la reanimare
Evaluai pulsul, tensiunea arteriala, timpul de umplere capilara
Evaluai debitul urinar
Evaluai schimbrile de presiune venoasa centrala
Evaluai echilibrul acido-bazic
Planificai o strategie de management bazata pe rspunsul iniial al
bolnavului la administrarea de fluide
Rspuns rapid
Rspuns tranzitoriu
Fara rspuns
Efectuati un examen amanuntit
De la cap la picioare" daca pacientul este stabilizat
Faza 3: TRATAMENT DEFINITIV
Implementarea strategiei de management i pregtirea pacientului
pentru tratamentul definitiv
Chirurgical
Conservator.
Principiile de baz ale resuscitrii i managementului se aplica si
pacienilor pediatrici.

239

A. Controlul cilor respiratorii

1. Asigurai permeabilitatea cilor aeriene la pacient.
2

Respiraia dificil sau zgomotoas, sau micrile

paradoxale, evideniaz obstrucia cilor aeriene

respiratorii

Trebuie nlturate voma, sngele sau corpii strini din

bucal.

cavitatea

Ridicai brbia pacientului incontient pentru prevenirea obstruciei

cilor aeriene de ctre limba

Msuri suplimentare de asigurare a permebilitatii cailor respiratorii

tragerea brbiei nainte,

intubarea oro-nazofaringian,

intubarea endotraheal,

puncia crico-tiroidian

traheostomia.

Imobilizai gtul cu un colier rigid, la pacienii la care suspectai o

leziune a coloanei vertebrale cervicale, sau meninei capul ntr-o
poziie neutr

Stabilizati gtul atunci cnd se practic manevre pentru degajarea

cilor aeriene sau intubare.

B. Respiraia
1. Notai orice leziuni evidente de pe torace
2. Msurai frecvena respiratorie.
3. Introducei ventilaia asistat
respiraia este inadecvat.
240

dac pacientul nu respir sau dac

4. Administrai oxigen n concentraii ridicate.

5. Examinai sistemul respirator pentru a exclude un pneumotorax sau
hemotorax masiv.
6. Aceste dou situaii necesit tratament imediat, prin drenaj pleural cu
nchidere sub ap.
7. Un torace deschis trebuie nti nchis cu un pansament ocluziv.

C. Circulaia i controlul hemoragiei

1. Controlul hemoragiei
Hemoragiile externe majore trebuie controlate prin presiune direct
la nivelul locului de sngerare.

Garou! nu este recomandat, deoarece poate amplifica leziunile

tisulare.

Obiectele penetrante trebuie lsate pe loc pn la explorarea

chirurgicala completa.

2. Evaluarea sistemului cardiovascular

Frecventa pulsului

Timpul de umplere capilar (timpul necesar pentru recolorarea patului

unghial dup o compresie scurt - anormal dac depete 2
secunde)

Nivelul de contien

Tensiunea arterial.

3. Gradul de hipovolemie
Estimarea pierderilor lichidiene sau de snge, pe baza semnelor
clinice ale pacientului i n funcie de natura plgii sau condiiei
chirurgicale.
Sngerarea intern poate fi greu de evaluat i nu trebuie subestimat:
fractura nchisa de femur: pna la 2000 ml,
fractura de pelvis: pna la 3000 ml,
241

ruptura de splina sau sarcina ectopica: pierderea total a

volumului de snge, rapid

Leziuni ale tesuturilor moi si edemul tisular local contribuie la

hipovolemia cauzat de sngerare.

D. Tulburrile sistemului nervos central

1. Verificai nivelul de contienta; ia pierderi de snge de >30% din
volumul sanguin total se reduce perfuzia cerebrala i pacientul i
pierde cunotina.
2. Se controleaza reflexul pupilar la lumin
3. Rspunsul pacientului va fi ncadrat n una din
urmtoare:
A Prezent
V Rspunde la comenzi verbale
P Rspunde la stimuli dureroi
U Nu rspunde.

categoriile

E. Examenul ntregului corp

1. ndeprtai toat mbrcmintea n traumatisme, pentru a putea face
un examen complet al leziunilor.
2. Se va evita hipotermia.
3. Se introduce un cateter urinar.
4. Se considera eventualitatea sondei naso-gastrice, mai ales la copii,
exceptnd suspiciunea unei fracturi de fos cranian anterioar.

Hipovolemia
Poate fi clasificata n 4 clase, pe baza semnelor clinice ale pacientului i
considernd volumul sanguin normal al adultului de 70ml/ kg.
Dei este un ghid util, trebuie subliniat faptul c pacientul poate s nu se
ncadreze perfect n una din categorii i pot apare variaii.
Rspunsul pacientului la hipovolemie va fi influentat de factori cum ar fi:
242

vrsta,
probleme medicale preexistente, ex: diabet, cardiopatie ischemica,
insuficienta renala, pre-eclampsie
medicatia.

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA ADULT

Clasa I
uoar
% volum sanguin < 15%
pierdut
Volum pierdut la < 750 ml
adult de 70kg

Clasa II
progresiv
15-30%

Clasa IV
stadiul final

Clasa III
sever

>40%

30-40%

>2000 ml

750-1500 ml 1500-2000 ml

Puls

Normal

>100

Amplitudine puls

Normal

Redus

Tensiune arterial Normal

sistolic)

Normal

>140 variabil
n stadiile
terminale oc
Foarte redus Foarte redus
/ absent
Redus
Foarte redus

Umplere capilar

Normal

Prelungita

Foarte prelungita

Frecvent
Respiratorie

Normal

20-30

30-40

>45 sau respiraie

slab suspinnd

Status mental

Alert

Anxios

Confuz

Comatos/
incontient

>

j Diurez
[ili^ii'llllll
jag!^^

>30 ml/or

>120

20-30 ml/ or . 5-20 ml/or

Absent

< 5 ml/or

1. Stabilii imediat o cale de acces venos, cu dou canule (14g sau

16g la adult, sau dimensiunea corespunztoare la copil) aezate n
243

fosa ante-cubital sau pe orice ven periferic important. Purtati

intotdeuna manusi atunci cand executati o canuiare venoasa.
2. Nu introducei linii de perfuzie venoase pe membre traumatizate.
3. Dac nu este posibil, pot fi canulate vena jugulara extern sau vena
femural.
4. Alternativ, se poate lua n considerare i o secionare a venei.
5. Accesul venos central este rar indicat pentru reanimare iniial, dar
ulterior poate fi un ghid important pentru restabilirea volemiei.
Cateterizarea venei jugulare interne va fi efectuat numai de o
persoan calificat.
6. Recoltati snge pentru testele hematologice de baz, determinri
biochimice i compatibilitate.

Reanimarea lichidian
1. Administrai lichide intravenos din primele minute de spitalizare
pentru a restabili rapid volumul circulator si meninerea perfuziei
tisulare.
2. Administrai o soluie normal salina (soluie de clorur de sodiu
0,9%) sau o soluie salina tamponata ct de repede posibil, n
cantitate de cel outin
de 3 ori mai mare dect volumul de snge

pierdut, pentru a corecta hipovolemia.

\ j

3. Alternativ, administrai soluii coloidale n cantitate egal cu volumul

pierderii de snge, deoarece rmn mai mult in circulaie.
4. Nu se vor folosi dextroz sau alte soluii cu continut sczut de sodiu
dect n cazul n care nu exist alternative.
5. Iniial se administreaz in bolus o cantitate de 20-30 ml/ kg, soluie
cristaloid, sau 10-20 ml/ kg, soluie coloidal, in timp de 5 minute,
oricrui pacient care a pierdut mai mult de 15% din volumul sanguin
total. Cnd
este posibil, se va nclzi lichidul administrat pentru a
preveni hipotermia pacientului.
244

6. Evaluai rspunsul terapeutic al pacientului pentru a aprecia

administrarea ulterioara de fluide.
7. Dac transfuzia este necesar de urgen, nu asteptati sngele
compatibilizat, ci administrai snge de grup O RhD negativ, sau
snge izogrup izoRh necompatibilizat

1: oprii drenajul venos cu garoul

sau prin presiune digital;
aceasta va determina umplerea i
evidenierea venelor.
Lovii uor vena pentru a o face s
ias n evident
2: identificai o ven, preferabil cu
jonciune n Y;
ntindei pielea sub ven, pentru a o
mpiedica s se mite

245

3.: apsai acul uor prin piele n

jonciunea Y
Nu ptrundei n profunzime.
Utilizati ntotdeauna manusi.

4: oprii apsarea
la apariia sngelui n canul

5: meninei acul fix i mpingei

canula n ven

6: dup ce canula a ptruns

complet n ven, desfacei
garoul i eliberai vena

7: conectai la dispozitivul de
perfuzie

8: fixai canula cu leucoplast

Locuri pentru secionare venoasa

Cephalic^
vein *

Femoral
vein
Basilic
vein

|L<Great
Smail
saphenous
N
vein

Fosa antecubitala

fi

saphenous

I!

vein

Vena safena

Vena femurala

1. Se infiltreaz pielea cu anestezic local

247

2. Se face o incizie transversal

3. Se expune vena

4. Se trec fire la capetele proximal i distal al venei

5.Se face o mic incizie n ven

6. Se introduce canula de perfuzie

7. Se leag firul superior pentru a fixa canula

8, Se nchide plaga

Situsuri pentru cateterizarea venoasa centrala

249

VENELE ANTECUBITALE
Antecubital veiits

Vena basilica are un traseu mai puin sinuos

dect vena cefalica si permite un abord mai uor

VENA FEMURALA

Femoral vein

Inguinal ligament
Femoral nerve
Femoral artery
Femoral vein

Se ptrunde sub piele intr-un unghi de 45, la 3 cm sub ligamentul inghinal

la 1cm medial fat de pulsaia maxim a arterei femurale.
250

Vena jugular intern

Identificai punctul aflat
la mijlocul distanei ntre
mastoida i stern.
Introducei acul in unghi
de 45,7 lateral fat
de
!
acest punct i ndreptai
apoi acul spre mamelon,

Vena jugular extern

n poziia cu capul n jos,
vena jugular extern se
va umple i va deveni
vizibil. Canularea ei se
poate apoi face fara
probleme. Aceast ven
este extrem de util
pentru resuscitarea
hidrica; poate fi adesea
gsit atunci cnd alte
vase sunt colabate.

251

Evaluarea rspunsului a reanimare

1. Re-evaluare a strii clinice a pacientului

2. nregistrarea schimbrilor privind starea clinica a pacientului,
3. Evaluarea rspunsului pacientului la reanimare.

Semnele de restabilire a normovolemiei

Scderea frecventei cardiace

Reducerea timpului de umplere capilar
Reapariia pulsului periferic
Creterea debitului urinar
Normalizarea pH-ului arterial
Normalizarea presiunii arteriale
mbuntirea strii de contiin
Cretere lent a presiunii venoase centrale
J

Strategia de management
Strategia pentru managementul ulterior al pacientului trebuie sa se bazeze
pe rspunsul pacientului la reanimarea iniial i la administrarea de lichide.
1. Ameliorare rapida
Unii pacieni rspund prompt la administrarea iniiala n "bolus" a fluidului, i
rmn stabili dup terminarea acesteia. De obicei, aceti pacienii au pierdut
mai puin de 20% din volumul sanguin.
2, Ameliorare temporar
Pacienii care au pierdut 20-40% din volumul sanguin total, sau care
continu s sngereze prezint o ameliorare a strii clinice dup
administrarea iniial de fluide in bolus, dar vor prezenta o deteriorare a
parametrilor circulatorii atunci cnd se ncetinete administrarea.
252

3. Nu se constat ameliorare
Lipsa rspunsului la administrarea unor volume adecvate de fluide i snge
necesit intervenie chirurgical imediat pentru a controla hemoragia.
In traumatisme, lipsa rspunsului se poate datora insuficienei cardiace prin
contuzie miocardic sau tamponad cardiac.
STRATEGIA DE MANAGEMENT LA ADULT, BAZATA PE RATA
RSPUNSULUI LA ADMINISTRAREA INIIALA DE LICHIDE
Hipovolemie de clasa II i peste (>750 ml snge la un adult de 70kg)
Se perfuzeaz 20-30 ml/ kg soluie cristaloid
Ameliorare rapid

Ameliorare temporar

Reducei administrarea
de fluide la nivel de
ntreinere

Administrai rapid fluide

Nu transfuzati imediat:
teste de compatibilitate

ncepei transfuzia

Re-evaluare regulat

Re-evaluare regulat

Examen detaliat

Examen detaliat

Consult specialist
aferent

Intervenie chirurgical
precoce

Lipsa ameliorrii
i
Administrai intens
fluide
Transfuzie de
urgen
Interventie
chirurgical imediata

Pacienii care nu prezint nici un semn de ameliorare dup administrarea

iniial de lichide, sau la care sunt semne evidente de hemoragie
exsanguinanta, necesit intervenie chirurgical de urgen n acelai timp cu
icarea protocolului de reanimare.

Examenul detaliat
De ndat ce starea pacientului s-a stabilizat, se va face un examen detaliat.
1. Obinei orice istoric disponibil de la pacient sau apartinatori
2. Examen clinic detaliat din cretet pna-n tlpi"
253

3.
4.
5.
6.

Examene radiologice sau alte investigaii necesare

Imunizare anti-tetanos
Decizia necesitatii tratamentului antibiotic
Punei un diagnostic

Exista posibilitatea de a efectua doar a doua examinare, dupa ce hemoragia

exsanguinanta a fost controlata chirurgical.

Tratamentul definitiv al hemoragiei este de obicei intervenia chirurgical.

Acest obiectiv trebuie realizat n prima or dup spitalizare, utiliznd tehnici
de conservare si management al pierderii de snge in timpul interveniei
chirurgicale.
Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenos poate, s
determine complicaii.

Hipovolemia de cauze medicale i chirurgicale, altele dect hemoragia, va fi

tratata iniial ntr-un mod similar, cu tratament specific (ex: insulina,
antibiotice) cauzei.
Nevoia de transfuzie i de intervenie chirurgical la astfel de pacieni
depinde de diagnostic
Alte cauze de hipovolemie
Cauze medicale
Holer
Coma diabetic cetoacidozic
ocul septic
Insuficiena suprarenal acut

254

Cauze chirurgicale
Traumatisme majore
Arsuri grave
Peritonita
Sindrom de zdrobire

Principiile de baz ale managementului i reanimrii copilului cu hipovolemie

sunt aceleai ca la adult
Valori normale pentru semnele vitale pediatrice si volumul sanguin
Vrst

Puls/ min.

< 1 an
1-5 arii
6-12 ani
> 12 ani

120-160
100-120
80-100
60-100

Pres. arteriala
sistolica (mm Hg)
70- 90
80- 90
90-110
100-120

Frecventa
respiratorie
(respiraii/ min)
30-40
25-30
20-25
15-20
i

Volum
sanguin
(ml/kg)
85-90
80
80
70

Volumul sanguin normal este proporional mai mare la copil, si se calculeaza

la 80 ml/ kg la copil i la 85-90 ml/' kg la nou-nscut.
Cea mai bun metod pentru a afla greutatea aproximativ a unui copil grav
bolnav este consultarea tabelelor de raporturi greutate / nlime.
Acces venos
1. Accesul venos la un copil cu hipovolemie poate fi dificil.
2. Pentru canulare se vor considera:

vena safen de la nivelul gleznei,

jugulara extern
venele femurale.

255

Infuzia intraosoasa
Calea intra-osoas poate oferi cel mai rapid acces la
circulaie n cazul unui copil n stare de oc la care
canularea venoas este imposibil

2. Pe aceast cale se pot administra lichide, snge i

numeroase medicamente.
3. Un ac pentru perfuzie intra-osoas se fixeaz de obicei la
nivelul platoului tibial anterior, la 2-3 cm sub tuberozitatea
tibial, evitnd astfel placa de cretere epifizar.
4. Fluidele pot fi administrate sub presiune, sau cu o sering,
dac este nevoie de o nlocuire rapid.
5. Dac nu sunt disponibile ace speciale de puncie osoas,
se pot folosi ace de puncie-biopsie medular, sau ace de
puncie epidural.
6. Calea intra-osoas se poate utiliza la toate grupele de
vrsta, dar este cea mai utila la copii sub vrsta de 6 ani.

2.56

Hipovolemia
1. La copil diagnosticul de hipovolemie poate fi mai dificil dect la
adult
2. Semnele vitale ale copilului pot fi doar uor modificate, chiar dac
se pierde pn la 25% din volumul sanguin.
3.

Tahicardia este frecvent semnul cel mai precoce al hipovolemiei,

dar poate fi provocat i de team sau durere

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA COPIL

Clasa II

Clasa III

<15%
Crescut

15-25%
>150

25-40%
>150

Amplitudine puls

Normal

Redus

Presiunea arteriala
sistolic
Timp umplere capilar

Normal

Redus

Normal

Prelungit

Frecv. respiratorie

Normal

Crescut

>40
Crescut
sau bradicardie
Foarte
Absent
redus
Foarte
Nu poate fi
nregistrat
redus
Foarte
Absent
prelungit
Crescut
Respiraie

Stare psihic
Debit urinar

Normal
<1 ml/kg/h

iritatie
<1 ml/kg/h

Com
Letargie
<1 ml/kg/h <1 ml/kg/h

Clasa 1
Volum snge pierdut
Frecventa .puls

Clasa IV

oi icrvin^rtHo
SUpiIdnUd

Fluide de umplere
1. Deoarece simptomele de hipovolemie la copil pot s devin
aparente numai dup ce s-a pierdut 25% din volumul sanguin total,
administrarea iniial de fluide trebuie s fie egal cu aceast
cantitate.
2. Iniial se vor administra 20 ml /kg de sol. cristaloide la orice copii cu
semne de hipovolemie de tip II sau peste.
257

3. n funcie de rspunsul obinut, este posibil ca aceast cantitate s

fie chiar de trei ori mai mare (60 ml /kg), daca este necesar.
Transfuzia
1. Copiii care au doar un rspuns temporar, sau care nu rspund deloc
la administrarea de fluide au evident nevoie de cantiti
suplimentare de cristaloizi, precum i de transfuzii de snge.
2. La aceti pacieni se va transfuza un volum iniial de 20 ml /kg,
snge integral, sau 10 ml /kg, concentrat eritrocitar.
Hipotermia
1. Din cauza raportului mare suprafa /mas al copilului, se produce
rapid o pierdere de cldur.
2. Un copil n hipotermie poate s devin refractar la tratament
3. Meninerea temperaturii normale este vital.
Dilatatia gastrica
1. La copiii n stare grav se produce adesea dilataie gastric acut.
2. Este necesara efectuarea decompresiunii gastrice folosind o sond
nazo-gastric.
Analgezia
1. Dup reanimarea iniial, i n absena leziunilor capului, se pot
administra analgezice.
2. Se recomand injectarea in bolus intravenos morfina 50pg /kg,
urmat de 10~20jjg /kg la intervale de 10 minute, pn cnd se
obine un rspuns adecvat.

258

Tachycardia s earliest
response to hypovolaemia
Gastric decompression
via a nasogastric tube,

Consider
iritraosseous
route
Biood volume is 8 0 ml/kg
in the child and
85-90 ml/kg in the neonate

Heat ioss occurs rapidly;

keep warm

Initially give 20 ml/kg of

crystalloid replacement
fluid if signs of
hvDovoIaemia

259

Note

260

Puncte cheie:
1. Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se
desfoare ntr-o secven similar cu cea descris pentru
pacienii cu alte tipuri de traume.
2. La fel ca si in alte forme de hipovolemie, obiectivul principal al
tratamentului este de a se restabili volumul circulator pentru a
menine perfuzia tisular i oxigenarea.
3. Se vor administra intravenos fluide n cazul n care suprafaa ars
este mai mare de 15% din suprafaa corporal a unui adult, i mai
mare de 10% din cea a unui copil.
4. Utilizarea exclusiv a soluiilor cristaloide este lipsit de riscuri i
eficace pentru reanimarea pacienilor cu arsuri. Folosrea cantitatii
corecte de fluid n arsurile grave este mult mai importanta dect
folosirea unui anumit tip de fluid.
5. Cel mai util indicator al reanimrii lichidiene a pacienilor ari este
monitorizarea orar a debitului urinar. In absenta glicozuriei si a
diureticelor, obiectivul este de a menine un debit urinar de 0,5 ml/
kg/ pe ora la adult si 1 ml/ kg pe ora la copil.
6. Se va lua in considerare efectuarea transfuziei atunci cnd apar
semne de oxigenare inadecvat.

261

Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se desfoare

ntr-o secven similar cu cea descris pentru pacienii cu alte tipuri de
traume

Principii speciale
1. Cei ce acord primul ajutor trebuie s se protejeze de sursa pericolului:
fum, cldur, substane chimice sau surse de curent de nalt tensiune.
2. Se va opri procesul de ardere:
indepartarea pacientului fata de sursa de pericol
nlturarea hainelor
splarea arsurilor chimice cu mari cantiti de ap
3. Evaluarea leziunilor de ci respiratorii
Leziunile cilor aeriene superioare pot determina obstrucia
acestora, dei acest fenomen poate s nu se produc imediat.
Poate fi necesara administrarea de oxigen n concentraie mare,
intubare traheal atent i ventilare mecanic.
Evaluarea frecvent a strii cilor aeriene i a ventilaiei este
eseniala.
4. Pacienii incontieni care au suferit arsuri electrice, sau au fost lovii de
fulger se pot gsi n fibrilaie ventricular.
5. n astfel de situaii masajul cardiac extern sau defibrilarea pot salva viaa
victimei.
6. Arsurile cu fosfor trebuie izolate cu parafin moale (vaselin) sau
scufundate n ap pentru a preveni reaprinderea

262

Caracteristicile leziunilor de inhalatie

Caracteristici definitorii
Arsuri faringiene

Elemente de suspiciune

Istoric de blocare n zona de ardere

u Arsuri ale sprncenelor i prului narinar
Sput cu funingine
Tuse
Stridor
m Respiraie uiertoare
Rgueal
Obstrucia cilor respiratorii
Crepitaii respiratorii
Nivel crescut de carboxihemoglobin

7. Reinei:
pot s fie prezente i alte leziuni,
pot exista probleme medicale, cum ar fi un accident cerebrovascular, care s fie la originea cderii n foc
8. Administrarea de fluide intravenos este necesara in tratamentul arsurilor
care afecteaz:
>15% din suprafaa total a corpului la un adult sub vrsta de 50 de
ani,
>10% la un copil sau la un adult peste 50 de ani.

Morbiditatea i mortalitatea cresc odat cu dimensiunile suprafeei arse. De

asemenea, cresc cu vrsta, astfel arsuri de dimensiuni mici pot fi fatale unei
persoane vrstnice.
Arsurile

sunt considerate grave daca:

afecteaz peste 15% din suprafaa corpului la un adult,
peste 10% la un copil,
arsura survine la o persoan foarte tnr sau la una vrstnic

263

Estimarea suprafeei arse

Aduli
Pentru estimarea suprafeei arse la un adult se folosete, de obicei Regula
lui 9".
Corpul este mprit n regiuni anatomice care reprezint 9% (sau
multipli de 9%) din suprafaa total a corpului,
Palma deschis i degetele minii reprezint circa 1% din suprafaa
corpului. Dac suprafaa ars este de dimensiuni reduse, evaluai
de cte ori o puteti acoperi cu palma.
Copii
Regula lui 9" este prea puin precis pentru estimarea suprafeelor arse la
copil (sau la nou-nscut), deoarece la acesta capul i extremitile inferioare
reprezint proporii diferite de suprafa corporal n comparaie cu adultul.
Utilizati schemele prezentate ulterior ca o metod simpl de calcul a
suprafeelor arse la copil.
Estimarea suprafeelor arse la adult: "Regula lui 9"
Front

264

Back

Estimarea suprafeelor arse la copil

Front

Back

Aria
Cap (A / D)
Coaps (B/E)
Gamb (C/F)

Vrsta n ani
0
10%
3%
2%

1
9%
3%
3%

5
7%
4%
3%

10
6%
5%
3%

Evaluarea profunzimii arsurilor

Arsurile pot fi clasificate n trei tipuri. n aceleai leziuni pot fi observate in
mod obinuit la toate cele trei tipuri de arsur, iar profunzimea lor poate s
se modifice cu timpul, mai ales dac apare infecia. Orice arsur care a
afectat ntreaga grosime a tegumentului va fi considerat ca fiind grav.
265

Profunzimea arsurii
Arsur de gradul I
(superficiala)

Caracteristici
Eritem
Durere

Cauz
Radiaie
J solar
Absenta flichtenelor

Arsur de gradul II
(afectare parial a
tegumentelor in
profunzime)

Inroirea tegumentelor Contact cu lichide

fierbini
Tumefacie i flichtene Expunere la flacr
Durere

Arsur de gradul III

(afectare complet a
grosimii tegumentelor)

Culoare "nchisa
m Tegumente uscate
Sensibilitate numai
la periferia leziunii

Foc
Electricitate sau fulger
Expunere prelungita
la lichide sau obiecte
fierbini

Alti factori de apreciere a severitatii arsurii

Localizarea
Astfel, arsurile feei, gtului, minilor, picioarelor, perineului i arsurile
circumfereniale (cele care afecteaz circumferina unui membru, a gtului
etc) sunt clasificate ca fiind grave.
Alte leziuni
Leziunile de inhalare, traumatisme asociate, sau boli serioase preexistente
cresc riscul. _
Criterii de spitalizare
> 15% din suprafaa corporal a unui adult
> 10% din suprafaa corporal a unui copil
Orice arsur la o persoan foarte tnr, vrstnic sau bolnav
Orice arsur care afecteaz toate straturile tegumentare
Arsuri ale unor regiuni speciale: fa, gt, mini, picioare, perineu
Arsuri circumfereniale
Leziuni de inhalare
Traumatisme sau boli pre-existente asociate
!

266

Pierderea integritii peretelui capilar prin arsura

Extravazarea de lichid n spaiul interstiial i formare de edeme.
Creterea permeabilitii capilare nu este limitat la zona arsurii, ci
afecteaza ntregul organism.
Fara tratament, hipovolemia va determina scderea debitului
cardiac, hipotensiune, oligurie i oc.
Pierderea integritii membranei capilare la locul arsurii este maxim
n primele 8 ore care urmeaz producerii leziunilor, i se restabilete
dup 18-36 de ore.

Obiectivul primar al tratamentului este de a reface volumul circulator,

pentru a menine perfuzia i oxigenarea esuturilor.

Calculul nevoilor de lichide

1. Se evalueaz severitatea arsurii
Se stabilete momentul n care s-a produs leziunea de arsur
Se stabilete greutatea pacientului
Se estimeaz procentual dimensiunile suprafeei arse
2. Se ncepe administrarea de lichide pe cale oral (daca nu exista condiii
asociate care sa determine necesitatea administrrii pe cale intravenoas),
daca % suprafatei arse este:
< 15% la adult
< 10% la copil
3. Se administreaz fluide prin perfuzie intravenoas dac suprafeele arse
sunt:
> 15% la adult
> 10% la copil
4. Atentie la supraestimarea suprafeei arse, care ar putea duce la
suprancrcare circulatorie.

5, Calculai nevoile de lichide din momentul producerii arsurii.

6. n primele 48 de ore, monitorizarea presiunii venoase centrale nu ofer
avantaje deosebite fa de o monitorizare obinuit. Aceast atitudine va
putea fi revizuit ulterior, dac se va pune problema nutriiei parenterale.

I
|
|
!
I
I
j
j
|
I
|
j

FORMULE PENTRU CALCULAREA NECESARULUI DE FLUIDE LA

PACIENI ARI
Aduli
Primele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii (ml) = 3 x greutatea (kg) x % de
suprafa ars
plus '
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35 x greutate (kg)
Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore, iar cea de-a doua
jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore.
Urmtoarele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii (mi) = 1 x greutate (kg) x % de
suprafa arsa

plUS

; Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35x greutate (kg)

! Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore
Limita superioar a suprafeei arse este stabilit de obicei la 45% pentru aduli, n
vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit dac este
indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.

Primele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii ( ml) = 3 x greutatea ( kg) x % de
i suprafa ars
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml):
Pentru primele 10 kg = 100 x greutate (kg)
Pentru urmtoarele 10 kg = 75x greutate ( kg)
Pentru urmtoarele kg = 50 x greutate (kg)
Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore de la accident, iar
cealalt jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore.
268

Not
1. Limita superioar a suprafeei arse este stabilit uneori la 35% pentru copii, n
vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit, dac
este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.
2.

La copii un ghid al greutii (foarte aproximativ) este:

Greutatea (kg) = (vrsta n ani + 4)x2
Se poate folosi i un tabel al raporturilor nlime / greutate.

3.

Copiii compenseaz foarte bine ocul, dar pot s intre rapid n colaps.

4.

Nu supraestimat! dimensiunile arsurii deoarece puteti produce supraincarcare

lichidiana.

EXEMPLU DE NECESAR FLUIDE DE LA MOMENTUL LEZIUNII

Pacient adult de 60 kg cu o arsuri 20% din totalul suprafeei corporale
Primele 24 de ore
Lichid de nlocuire: 3 x 60 (kg) x 20%
plus
Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg)
Total necesar lichidian
Jumtate din volum se va administra n primele 8 ore,
restul n urmtoarele 16 ore
Urmtoarele 24 de ore
Lichid de nlocuire: 1 x 60 (kg) x 20%
plus
Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg)
Total necesar lichidian
Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore

3600 ml
2100 ml
5700 ml

1200 mi
2100 ml
3300 ml

Lichidele de reanimare folosite in arsuri

1. nlocuii pierderile datorate arsusilor cu soluii de inlocuire, cum ar fi
soluia normal salina sau tamponata: ex. soluie Hartmann sau Ringerlactat.
2. Meninei echlibrul hidric al pacientului cu soluii de intretinere, cum ar
fi dextroz 4,3% n clorur de sodiu 0.18%
269

3. Se pot folosi numai soluii de cristaloide, care sunt sigure i eficace

pentru reanimarea pacienilor cu arsuri.
4. Solutiille colodale nu sunt necesare. Nu exist date clare privind o
ameliorare semnificativ sau reducerea edemelor, in urma
administrri acestor soluii,, ca alternativa pentru soluiile cristaloide.
5. n tratamentul arsurilor grave este mult mai important s se
foloseasc cantitatea corect de lichid, dect un anumit tip de lichid.
Nu exist justificri pentru utilizarea sngelui n tratamentul precoce al
pacienilor cu arsuri, afar de cazul n care sunt prezente leziuni
asociate.

Monitorizarea
1. Orice formul folosit pentru calculul nevoilor de lichide ale
pacienilor arsi trebuie s fie considerat orientativa.
2. Este esenial s se monitorizeze i s se re-evalueze cu regularitate
situaia clinic a pacientului
3. Dac este nevoie, se va adapta volumul de lichide administrate
pentru meninerea normovolemiei.
4. Cel mai util indicator al reanimrii cu fluide este monitorizarea orar
a debitului urinar.
5. n absena glicozuriei i a diureticelor, obiectivul este de a menine
un debit urinar de 0.5 ml /kg /or la adult i de 1 ml /kg /or la copil.
6. Presiunea arterial este dificil de verificat la un pacient cu arsuri
grave, i este posibil ca rezultatele msurtorilor s nu fie fiabile.
Monitorizarea pacienilor arsi

270

Presiune arterial
Ritm cardiac
Hidratare (aport/pierdere lichide)
Temperatur

Stare de contien i nivelul anxietii

Frecvena i profunzimea respiraiei

I Continuarea ngrijirii pacienilor cu arsuri

1. Vaccin anti-tetanic, esenial pentru pacienii care au suferit arsuri.
2. Administrai medicaie analgezic:

Iniial se vor administra, intravenos, in bolus, morfin 50pg /kg .

Urmat de adminstrari de 10-20pg /kg, la intervale de 10 minute,

pn cnd durerea este sub control.

Nu se vor administra analgezice intramuscular timp de cel puin 36

de ore dupa ce pacientul a fost resuscitat

Ridicai membrele inferioare arse si acoperii arsurile pariale cu

tifon curat, pentru a evita curenii de aer si a reduce durerea

3. Introduceti sonda nazo-gastrica:

Dac pacientul are grea, vomismente,

Dac pacientul are distensie abdominal,

Dac arsura este mai mare de 20% din suprafaa corpului,

Poate fi folosit pentru alimentarea pacientului dupa 48 de ore, dac

nu se reia alimentarea normal

Poate fi folosit pentru administrarea de preparate antiacide care s

protejeze mucoasa gastric.

4. Introduceti sonda urinara pentru a permite msurarea precis a debitului

urinar.
5. Meninei temperatura camerei peste +28C pentru a reduce pierderile de
cldur

6. Controlul infeciei:
>

Arsurile grave produc o deprimare profund a imunitii.

Infeciile i septicemie sunt frecvente.

Trebuie respectate cu strictee msurile de asepsie la schimbarea

pansamentelor i n timpul procedurilor invazive.

Antibioticele sunt indicate numai n cazul arsurilor contaminate.

7. Nutritia
I

Arsurile grave sunt caracterizate de o cretere a metabolismului, a

catabolismului proteic.

Rezulta pierdere in greutate i vindecare dificil a plgilor.

La aceti pacieni se poate reduce semnificativ morbiditatea i

mortalitatea prin asigurarea unei diete bogate n proteine i cu un
continut ridicat de calorii.
I

Cea mai bun metod de hrnire a pacientului este pe cale oral,

sau prin sonda nazo-gastric.

Nevoile nutriionale zilnice ale unui pacient cu arsuri grave sunt de

cca 3g /kg, proteine i de 90calorii /kg.

8. Anemia

Reducei anemia si hipoproteinemia cu ajutorul dietei alimentare

hiperproteice, hipercalorice, cu suplimentare de vitamine si
hematinice.

Se va lua in considerare administrarea de transfuzii doar n cazurile

n care apar semne de hipoxie tisulara.

9. Intervenii chirurgicale

272

Debridare i grefa de piele sunt adesea necesare n arsurile grave si

pot determina pierderi de snge considerabile.

Limitati zona de debridare la fiecare procedur i folosii tehnici

operatorii care reduc pierderile de snge operatorii.
Acestor pacieni li se va administra medicatie hematinica ntre dou
proceduri chirurgicale
Escarotomia (secionarea longitudinal a arsurilor circumfereniale
profunde pentru a reduce edemul i presiunea i a restabili circulaia
distal) poate deveni o urgen, dac este nevoie s se reduc
compresia exercitat asupra cilor respiratorii, provocat de arsurile
circumfereniale ale toracelui.
I

Procedura este ne-dureroas i poate fi efectuat chiar n salon, n

condiii de sterilitate.
i

10. Transferul pacienilor cu arsuri grave n uniti profilate pe ngrijirea

arsurilor, dac exist.
Pacienii vor fi transferai doar dup ce au fost stabilizai, de obicei
la minimum 36 de ore de la spitalizare.
11. Fizioterapia este foarte important pentru prevenirea pneumoniei, a
incapacitii funcionale i a dezvoltrii contracturi! Va fi nceput n stadiul
precoce al ngrijirilor.

273

Note

274

Albumin Principala protein din plasma uman.

Anemie decompensat Anemie sever semnificativa clinic: anemie cu un
nivel al hemoglobinei att de sczut nct transportul de oxigen este
inadecvat, chiar atunci cnd funcioneaz toate mecanismele compensatorii.
Coagulare intravascular diseminat Activarea sistemelor de coagulare i
fibrinoliza, care duce la un deficit al factorilor de coagulare, fibrinogen i
plachete. n snge se gsesc produi de degradare ai fibrinei. Poate duce la
leziuni tisulare prin obstrucia vaselor mici. Sindrom clinic caracterizat
frecvent de sngerri microvasculare.
Componente eritrocitare Orice produs sanguin care conine eritrocite
(concentrat de eritrocite, eritrocite cu soluii aditive).
Derivat plasmatic Protein plasmatic uman preparat n condiii
farmaceutice. Include albumina, imunoglobulinele, factorii de coagulare VIII
i IX.
Desferioxamin (Desferal) Agent chelator de fier care crete eliminarea
fierului din organism.
Dextran Macromolecul n soluie de glucoz care se folosete n
compoziia unor soluii coloidale sintetice.
Fibrinogen Principala protein de coagulare din plasm. Este convertit n
fibrin insolubil sub aciunea trombinei.

Fluide (lichide) de nlocuire Lichide (fluide) folosite pentru nlocuirea

pierderilor anormale de snge, plasm sau alte fluide extracelulare.
275

Lichidele de nlocuire cresc volumul n compartimentul vascular. Se folosesc

pentru tratamentul hipovolemiei i pentru meninerea unui volum circulator
normal.
Gelatin Polipeptid de origine bovin folosit pentru unele soluii sintetice.
Hematocrit (Hct) O msur echivalent a volumului de eritrocite, derivat
prin analiz automat hematologic din indicii eritrocitari.
Hipocromie Coninut redus n fier al eritrocitelor, indicat prin colorare slab
a globulelor roii. Una din caracteristicile anemiei prin deficit de fier.
Hipovolemie. Reducerea volumului de snge circulant.
HLA (Human Leucocyte Antigen) Antigen Leucocitar Uman.
Icter nuclear Leziune a nucleilor bazali ai creierului, cauzat de bilirubina
liposolubil. Determin spasticitate. Poate fi provocat de boala hemolitic a
nou-nscutului.
Imunoglobulin anti-D Preparat de imunoglobulin uman de tip G, care
conine un nivel ridicat de anticorpi mpotriva antigenului RhD.
Imunoglobulin Protein produs de limfocitele B i plasmocite. Toi
anticorpii sunt imunoglobuline. Principalele clase de imunoglobuline sunt
IgG, IgM (care se gsesc n plasm), IgA (care protejeaz mucoasele) i IgE
(care determin reacii alergice).
Indicii eritrocitari Volumul celular mediu; concentraia medie de
hemoglobin pe eritrocit, cantitatea medie de hemoglobin pe eritrocit.
Lichide de ntreinere Soluii cristaloide folosite pentru nlocuirea pierderilor
lichidiene fiziologice normale, prin piele, plmn, fecale i urin.

276

Macrocitoz Globule roii mai mari dect normal, Una din caracteristicile
globulelor roii n anemia provocat de deficitul de acid folie sau de vitamina
B12.
Megaloblati Celule precursoare ale eritrocitelor anormale. Apar din cauza
deficitului de vitamin B12 i /sau acid folie i devin macrocite (eritrocite cu
dimensiuni anormal de mari).
Microcitoz Eritrocite mai mici dect normal. Una din carcateristicile
anemiei prin deficit de fier.
Normovolemie Volum sanguin circulator normal.
Produi de degradare ai fibrinei Fragmente ale moleculei de fibrin
formate sub aciunea enzimelor fibrinolitice. Creterea nivelului sanguin al
acestor fragmente este una din caracteristicile sindromului de coagulare
intravascular diseminat.
Raportul internaional normalizat (RIN) Msoar efectele anticoagulante
ale warfarinei. Uneori numit timp de protrombin (PT)
Refractar (transfuzie palchetara) Rspuns slab la transfuzia de plachete.
Numrul plachetelor pacientului nu crete la valorile normale n ziua care
urmeaz transfuziei de plachete. Se datoreaz n general unor factori clinici
(febr, infecie, coagulare intravascular diseminat, splenomegalie,
antibioticelor) sau unor plachete deficiente transfuzate.
Soluie aditiv (pentru eritrocite) Formule diferite elaborate pentru
reconstituirea eritrocitelor dup separarea de plasm, pentru a asigura
condiii
> ioptime de conservare. Toate aceste soluii
> sunt soluii
* saline cu
adaosuri de: adenin, glucoz, manitol.
Soluie
molecule de dimensiuni mari a
J coloidal O soluie
J care conine
!
cror trecere prin membrana capilar este limitat. Se folosete ca soluie
277

de nlocuire a sngelui i se administreaz intravenos. Soluiile coloidale

includ soluii de gelatin, dextran i hidroxietil amidon.
Soluie cristaloid Soluie apoas care conine molecule de dimensiuni
mici. Acestea trec cu uurin prin peretele capilar.
Soluie salin echilibrat (cristaloid) De obicei, este o soluie de clorur
de sodiu cu o compoziie n electrolii asemntoare cu cea a lichidului
extracelular (Ringer-lactat, soluie Hartmann)
Soluie salin normal Soluie izotonic de clorur de sodiu care conine
9 g de NaCI la litru.
Testul Kleihauer Eluia acid a frotiului de snge periferic care permite
numrarea eritrocitelor fetale n sngele mamei.
Timpul de protrombin Test pentru sistemul de coagulare. Este prelungit
n deficitul factorilor de coagulare VIII, X, V, II i deficitul de fibrinogen.
Timpul parial de trombopiastin activat Test pentru sistemul de
coagulare. Este prelungit n deficitul de factori de coagulare XII, XI, IX, VIII,
V, II i fibrinogen. Se mai numete timp parial de trombopiastin.

278