URGENTE PSIHIATRICE

CPT Jamie L. Walraven, MD, USA

Darnall Army Community Hospital
Fort Hood, Texas

GS ACEP

Walraven - Psych Emergencies

URGENTE PSIHIATRICE

40% pana la 50% din cazurile sosite

la spital sunt afectiuni psihiatrice
Urgentele psihiatrice reprezinta
10%- 20% din cazurile
departamentului de urgenta
Cele mai comune diagnostice:
abuzul medicamentos ,
schizofrenia,disforia

Walraven - Psych Emergencies

Management si evaluare

Stabilirea unui contact rapid

Stabilirea unei relatii

Ezamenul fizic :

simptomul principal
semne vitale
anamneza completa
teste de laborator
imobilizare daca este necesar

Walraven - Psych Emergencies

Management si evaluare

Evaluarea starii psihice

istoric psihiatric si social

discutati cu familia
examinarea statusului mental

Dispozitii

formulati un diagnostic prezumptiv

cereti consulturile necesare
internati sau tratati ambulator

Walraven - Psych Emergencies

Examinarea statusului mental

Aspect si comportament

vorbirea

dispozitia si afectivitatea

anxietate

ideatie suicidara sau de omucidere

Walraven - Psych Emergencies

Examinarea statusului mental

Limbajul si gandirea

tulburari ale ambelor si tipuri de gandire

Percepta

halucinatii si iluzii

Functiile cognitive

Introspectia si judecatata

Walraven - Psych Emergencies

Mini-examenul statusului
mental

Cuantificarea functiilor cognitive

atentia
memoria
orientarea
calculul

Rapiditate si usurinta in folosire

Tabelul 1

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul sinucigas

Una din cauzele principale de moarte in

Romania
A 2-a cauza de deces la persoane sub 24
ani
Supradozele de medicamente -majoritatea
incercarilor de sinucidere
Arme de foc -cea mai comuna metoda de
sinucidere reusita

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul sinucigas

Stabilizarea si protectia imediata

Precautii imediate imptriva sinuciderii

Echipa trebuie sa fie empatic si nu sa

judece pacientul
Evaluarea si tratarea problemelor
problemelor medicale
Evaluarea potentialului suicidar

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Sex

femeile mai mult incearca

barbatii reusesc

Varsta

riscul creste cu varsta dar frecventa e mai

mare la tineri

Statut social

casatoria si copii scad riscul

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Ocupatia

somerii si cei cu conditie sociala inalta

meserii cu risc crescut

Alte boli

grave , cronice ,incurabile

Boli psihiatrice
Antecedente de tulburari ale impulsivitatii

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Tentative anterioare de suicid

Istoric familialFactori
de de
suicid
sau
depresie
risc suicidar
Afirmarea intentiei de a repeta sau
ambivalenta
Admiratia pentru o metoda violenta sau
speciala de sinucidere

Walraven - Psych Emergencies

Factori de risc suicidar

Prezenta unui bilet suicidar

Pierdere personala recenta majora

Senzatia de lipsa de ajutor si

speranta

Walraven - Psych Emergencies

Evaluarea riscului suicidar

Scala SAD PERSONS modificata :

cuantifica necesitatea internarii
scorul > sau= cu 6 trebuie internat
sau consultat de un psihiatru inaintea
externarii

Tabelul 2

Internare fortata daca este necesar

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul depresiv

Tulburarile de afectivitate sunt cele mai

comune dintre afectiunile psihiatrice
majore

10% - 15% afectati concomitent

Sinuciderea este complicatia majora

15% se sinucid
Impartite in primare si secundare

Walraven - Psych Emergencies

Depresia majora - criterii

Disforia sau pierderea interesului in

activitatile zilnice obisnuite de cel putin
doua saptamani
Cel putin 5 din urmatoarele 9 simptome:

depresie
scaderea interesului pentru activitati placute
sau imposibilitatea de a simti placerea
tulburari de apetit

Walraven - Psych Emergencies

Criterii de depresie majora

(cont)

Simptome de depresie (cont)

tulburari de somn
oboseala sau peirdere de energie
tulburari psihomotori
vina (senzatie de inutilitate, vina
excesiva sau nefondata)
indecizie, scaderea capacitatii de
concentrare
ganduri recurente despre moarte/suicid

Walraven - Psych Emergencies

Cauze de depresie secundara

Medicatie
Abuz de alcool si droguri, sindrom
de abstinenta
Tulburari neurologice
Tulburari metabolice
Alte cauze includ:
carcinomul pancreatic
infectii virale

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul psihotic

PSIHOZA = tulburare majora in perceptia

realitatii, a functiei cognitive si a functiei
afective
Iluzii, halucinatii, proces de gandire
irational
Comportament dezorganizat-agitat
Vorbire incoerenta
Tulbrari de vorbire
Scaderea afectivitatii, reactii afective
inadecvate

Walraven - Psych Emergencies

Psihoze functionale

Schizofrenia

Psihoza maniaco-depresiva

Depresia psihotica

Reactiile psihotice

vezi tabelul 3

Walraven - Psych Emergencies

Psihozele organice

Sindromul cerebral-organic
Tulburari metabolice si endocrine
Hipoxia sau leziunile cerebrale
Anormalitatii vasculare
Infectii
Deficiente nutritionale
Efecte secundare medicamentoase
Droguri

Walraven - Psych Emergencies

Psihozele organice (cont)

Cele mai comune simptome ale

sindromului cerebral-organic sunt:
delirium, dementa, intoxicatia si
sindromul de abstinenta
Dementa si delirul vor fi diferentiate
(v. tab. 7)
Reamintitiva ca delirul si dementa
pot, si frecvent apar la acelasi pacient

Walraven - Psych Emergencies

Dementa

O tulburare a functiilor cognitive

Debut insidios, si progresie lenta
Nivelul de alerta si atentie frecvent se
pastreaza intact pana spre stadiile finale
Susceptibilitate la afectiuni medicale,
efecte adverse medicamentoase si
modificari de mediu crescute
Dementa nu este intodeauna ireversibila
Cauze de dementa (v. tab. 4)

Walraven - Psych Emergencies

Delirul

Tulburare globala a functiei cognitive insotita

de ingustarea campului de constienta
Prezinta reducerea atentiei fata de mediul
extern
Prezinta grade variate de alerta
Defecte cognitive privind atentie, memorie,
gandire si concentrare

Walraven - Psych Emergencies

Delirul (cont)

Halucinatii, iluzii, instabilitate

emotionala, tulburarii de somn si
lentoare/hiperactivitate
psihomotorie
Frecvent debut abrupt, severitate
variabila
Unele cauze de delir v. tab. 5

Walraven - Psych Emergencies

Evaluarea psihozelor

Teste de laborator

Hemoleucograma completa, VSH, Electroliti,

Uree, Creatinina, Glicemie, Osmolaritate, Ca,
Mg, Amoniac, sumar de urina, examine
toxicologice

EKG

RX, TC

Punctie lombara

Walraven - Psych Emergencies

Dementa si Delirul
Trasaturi frecvente

Delirul surprapus peste dementa este

relativ frecvent
Delirul este organic (etiologie medicala)
pana cand nu se dovedeste contrariul
Efectele secundare medicamentoase
sunt cauza cea mai comuna de delir la
pacientii spitalizati

Walraven - Psych Emergencies

Dementa si Delirul
Trasaturi frecvente (cont)

O dementa usoara poate aparea chiar

inaintea semnelor de imunodepresie la
pacienti cu HIV
Semnele neurologice si simptomatologia
deficitului de vit. B12 pot aparea la un nivel
seric normal de B12 si inaintea
modificarilor hematologice
Dementa si depresia pot coexista

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul violent

Diagnosticul asociat persoanelor

violente reprezinta frecvent:

abuz de droguri, reactie de abstinenta,

delir, tulburari de personalitate, tulburari
psihiatrice

Prima prioritate-siguranta personala!

Dezarmati/imobilizati pacientul violent
(de preferat cu organele de politie)

Walraven - Psych Emergencies

Pacientul violent (cont)

Evitati provocarile
Nu blocati iesirea si mentineti accesul
spre iesire pentru voi
Pastrati o distanta sigura fata de
pacient
Pastrati o atitudine defensiva

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare prin metode fizice

Sunt necesare 4 sau 5 persoane

Se va explica pacientului de ce trebuie
sa fie legat
Cel putin un membru al echipei
medicale va fi prezent,daca imobilizarea
se face de catre alta echipa(politie etc.)
Daca pacientul este o femeie din echipa
trebuie sa faca parte cel putin o femeie
Atentie la mentinerea liniei venoase

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare prin metode fizice

Cea mai potrivita pozitie: miinile in

supinatie una pe linga corp cealalta
desupra capului
Capul ridicat usor.
Reverifica legataturile periodic
Imobilizeaza timpul minim necesary
Documenteaza

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica

Haloperidol - 5 - 10mg PO sau IM

poate fi repetat la 20 - 30 min. IV
dovedit a fi eficace fara efecte
secundare semnificative
doze de 1 - 2mg

Droperidol - 1 - 2mg IV sau IM

repeta la fiecare 10 - 20 min pana la

obtinerea rezultatelor dorite

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica (cont)

Efecte secundare extrapiramidale (ESE)

frecvent provocate de fenotiazine potente
cel mai comun: distonia

Tratamentul ESE

Benadryl - 50mg IV, PO sau IM sau

Cogentin - 2mg PO sau IM
Valium - 5 - 10mg PO, IV sau IM a fost eficient la
uni pacienti

Fenotiazinele pot scadea gradul convulsiv

Walraven - Psych Emergencies

Imobilizare chimica (cont)

Benzodiazepinele sunt de asemenea eficiente pentru

sedare:
Lorazepam (benzo de electie)
PO

1 - 2mg IV, IM, sau

se poate repeta la fiecare ora pana la max 6mg

Alprazolam (alternativa valabila) 1mg PO la fiecare

2hr pana la max 4mg
Amandoua pot fi folosite in combinatie cu
haloperidolul

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic malign

Reactie idiosincrazica la agenti neuroleptici

-rare si cu potential letal
De obicei sunt implicate neuroleptice majore
Reprezinta un catatonic-like status insotit de
febra, instabilitate neurovegetativa, tahicardie,
rigiditate, diaforeza
20% decese, de obicei secundare
complicatiilor

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic malign

(cont)

Complicatii: deshidratare, aspiratie,

hipotensiune, insuficineta
respiratorie, leziuni SNC, necroze
musculare, care pot duce la
insuficienta renala si mioglobinurie
Diagnostic diferential: catatonia
indusa de neuroleptice,hipertermia
maligna si delir anticolinergic

Walraven - Psych Emergencies

Sindromul neuroleptic
malign : Tratament

Tratament suportiv
Intreruperea imediata a tratamentului
neuroleptic
Dantrolene 0.8 - 1.0mg/kg la fiecare 6hr
PO sau IV
Mesylat de Bromocreptina in doza initiala
de 2.5mg x2/zi cu crestere gradata pana
la 5mg x3/zi
Nici un medicament nu va fi folositmai
mult de 2 saptamani