1.

Febra n urologie
Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA. Trebuie tiut c
numai inflamaiile parenchimatoase renale, prostatice, testiculare, ori ale esuturilor
nvecinate, evolueaz cu febr.
Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La
fel i infeciile canaliculare: ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr,
deoarece sunt obligatoriu asociate cu inflamaia parenchimului renal, dar i testicular.
Febra urologic apare foarte rar ca unic simptom. De obicei ea apare nsoit cu alte
semne urologice:
1. febra cu rinichi mare apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i
furunculul renal
2. febra cu piurie pielonefrit
3. febra cu nefralgie tumorile renale
4. febra cu durere hipogastric cistite gangrenoase
5. febra cu disurie prostatitele acute difuze
6. febra cu testicul mare orhite acute
n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra + frison = bacteremie. Dac se mai
asociaz i hipotensiune, tahicardie, oligurie = septicemie urinar (urosepsis).
2. Clinica colicii renale
Colica renal reprezint o durere paroxistic ce apare datorit distensiei capsulei renale.
Caractere:
Sediul de obicei regiunea lombar. Localizarea durerii nu corespunde ntotdeauna
nivelului unde se afl obstacolul.
Iradierea antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul, scrot (), vulv ().
Intensitatea foarte mare (kunele femei o declar mai intens dect durerea
naterii).
Debutul de obicei brutal, n plin stare de sntate, la orice or, chiar i n somn.
Evoluia ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie.
Poziia antalgic nu exist.
Durata 2-3 ore.
Factori agravani efortul + ingestia de lichide.
Factori atenuani lichide puine, tratament.
Semne i simptome asociate febr; ~ digestive (iritaie retroperitoneal: greuri,
vrsturi, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-oclusiv); ~ neuropsihice
(agitaie, anxietate extrem); ~ cardiovascular (minor; TA sczut, puls accelerat
urosepsis); ~ urinare (oligurie/anurie rinichi unic congenital, funcional sau
chirurgical; hematurie semn de litiaz ce a migrat; urin tulbure suferina rinichiului
opus; polakiurie; rinichi mare, palpabil).

3. Diagnosticul diferenial al colicii renale

Se face cu orice cauz de abdomen acut medical sau chirurgical: durerile vertebromusculare, nevralgiile acute (lombosciatic, hernie de disc, zona zoster), colic biliar,
ulcer perforat, pancreatit acut, ocluzia intestinal, infarct enteromezenteric, saturnism,
apendicita acut.
4. Atribuiile miciunii fiziologice
Voluntar (poate fi declanat i oprit dup voin)
Patologic: miciunea ntrziat, cu jet slab, subiat sau mprtiat, iar sfritul se continu
cu picturi care pteaz lenjeria sau pantalonul.

Confortabil (uoar, nedureroas): nu implic un efort activ, are o durat < 40 sec. Prin
frecven senzaia de necesitate survine la o anumit umplere, fiind asigurat somnul
nocturn i viaa social diurn.
Eficient (golete complet vezica, protejeaz aparatul urinar superior fr reflux)
Patologic: golirea ineficient formare reziduu vezical, uneori palpabil.
5. Etiopatogenia polakiuriei
Polakiuria = urinarea frecvent (creterea numrului de miciuni /24h), cu scderea
volumului urinar micional, neexplicat prin creterea diurezei.
Apare frecvent n afeciunile urogenitale, putnd fi simptom unic sau nsoitor.
Poate fi diurn, nocturn, permanent.
Apare prin:
a. reducerea capacitii vezicale timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va
deveni mai scurt, n consecin bolnavul va urina mai des(cistita).
b. staza vezical apariia reziduului vezical scade capacitatea vezical i crete ritmul
miciunilor. Cauzele cele mai frecvente sunt obstruciile subvezicale (adenom prostatic,
cancer prostatic, stricturi uretrale).Vezica neurologic, flasc, paralitic, ce nu poate
evacua ntregul coninut, determin de asemenea staz vezical.
c. iritaia sfincterian sau a detrusorului n leziuni cervico-uretrale (tumori vezicale
sau prostatice, calculi sau substane iritante).
d. poliurie (diureza > 2000-2500 ml/zi).
e. alte mecanisme: modificri ale pH-ului urinar, cristalurie persistent, cistopatie
endocrin, cauze psihogene (emoii puternice), abuzul de alcool, cafea etc.
Polakiuria poate fi i de etiologie extraurinar: genital, tumori pelvine, angioame.
6. Etiopatogenia disuriei
Disuria = dificultatea micional, golirea cu efort a vezicii urinare. Pacientul depune efort
activ (screamt, blocaj n inspir, traciune sau masaj penian). Jetul urinar este slab, subiat,
mprtiat, n doi timpi.
Debitul urinar maxim < 10 ml/sec (normal = 15-30 ml/sec). Durata miciunii > 60 sec
(normal = 40 sec).
Ea este produs prin urmtoarele mecanisme:
diminuarea contraciei vezicale;
creterea rezistenei uretrale;
dissinergia vezico-sfincterian.
Etiologia disuriei este foarte variat avnd urmtoarele cauze:
a. urologice adenomul i cancerul de prostat;
b. iatrogene medicamentoase;
c. reflexe fractura de col femural;
d. psihogene sau psihiatrice isteria;
e. neurologice diabetul, etilismul cronic, hernia de disc.
7. Etiopatogenia reteniei urinare
Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce se datoreaz golirii incomplete a
vezicii, care n mod normal (ntre dou miciuni) ar trebui sa fie goal. Cauze
etiopatogenice:
1. urinare:
obstrucii subvezicale: stricturi uretrale, corpi strini, rupturi traumatice,
hipertrofii, uretrite;
cauze vezicale: cheaguri, tumori, litiaz vezical inclavat n col, stenoza de col;
cauze nalte / renale: mecanism reflex (pielonefrit, TBC urinar).
2. extraurinare:
compresii extrinseci: tumori rectale, () fibromul uterin, sarcina, menstruaia;

cauze reflexe: post-operator (abdominal sau pelvin);

cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului
simpatic,
cauze medicamentoase: -adrenomimetice, parasimpaticolitice, intoxicaii
diverse;
altele:deshidratri.
Retenia de urin poate fi acut i cronic, fiecare cu cte o form complet (miciunea
imposibil) i incomplet (pacientul urineaz pictur cu pictur).
8. Tratamentul reteniei complete de urin
Deblocarea farmacodinamic cu -blocante (Hydergin) i parasimpaticomimetice
anticolinesterazice (Miostin).
Administrare: 0,3 mg Hydergin + o fiol de Miostin, intravenos lent. Eficient n cazul
obstruciilor cervico-prostatice benigne, prin stimularea contraciei vezicale.
Cateterismul uretro-vezical se face cu sonde uretro-vezicale adaptate sexului pacientului,
calibrului uretrei etc. Coninutul vezical se va evacua foarte lent, n 24 de ore, n pictur
rar, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate aprea secundar rupturilor venoase
la nivelul mucoasei vezicale. Pacieni cu trecut urologic, cu piurie, hematurie sonda
autostatic de tip Foley. Pacieni cu alte afeciuni sonda neautostatic din plastic sau
cauciuc. La femei pot fi montate i sonde de sticl sau metalice.
Puncia vezical. Se face cnd: (a) medicul nu are sond sau metodele anterioare nu au
dat rezultate; (b) uretra este impracticabil; (c) cateterismul uretral este contraindicat
(rupturi complete de uretr, uretrite acute etc.).
Cistostomia minim (trocardizarea vezicii): se monteaz un trocar gros, intravezical, cu
scoaterea prin hipogastru a unei sonde autostatice. Se face numai sub anestezie local.
Cistostomia clasic: act operator montarea unei sonde Pezzer groase n vezic, scoas
prin hipogastru.
9. Etiopatogenia incontinenei urinare
Incontinena urinar = pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit n loc
nepotrivit.
Pierderile urinare pot fi:
Prin meatul uretral:
a.
Post-sfincteriene: efect gicleur n afeciuni prostatice; diverticul uretral;
dilataia uretrei bulbare;
b.
Vezico-sfincteriene: instabilitate vezical; scderea rezistenei uretrale; prin
prea plin; mecanism mixt;
Prin fistule uretro- sau vezico-vaginale (!!! cale nenatural): cauze neoplazice,
iatrogene, prin corpi strini.
10. Metodologia diagnostic n hematurie
a)
Stabilirea cu certitudine a hematuriei (obiectivare);
b)
Diagnosticul diferenial cu alte sngerri ale tractului urinar;
c)
Natura nefrologic sau urologic a afeciunii;
d)
Nivelul anatomic al leziunii (sediu);
e)
Natura leziunii urinare (afeciune)
Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din
examenul sumar de urin.
Diagnosticul diferenial se face cu uretroragia, hemoglobinuriile, porfirinuriile,
mioglobinuria.
Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afeciunii, se procedeaz astfel: n
nefropatii, leziunea microscopic este sngernd fiind localizat la nivelul nefronului, n
schimb la uropatii leziunea este localizat oriunde de la nivelul papilei renale, pn la

meatul uretral. Diagnosticul diferenial de nefropatie este orientativ i se bazeaz pe unele

caracteristici ale nefropatiilor (vrst, sngerare, febr). Cel de certitudine se bazeaz tot
pe examenul sumar de urin, unde prezena cilindrilor eritrocitari (patognomonici) indic
sediul leziunii.
Stabilirea nivelului i naturii afeciunii pun probleme. Pentru aceasta se folosete eco, Rx,
urografia. Mai rar: CT sau RMN

11. Caracterele clinice ale hematuriei

Hematuria = pierderea de hematii mai mare de 2500/min. Aceasta este produs de o
leziune histopatologic a crei natur trebuie precizat ct mai repede. Ea poate fi
expresia i altor patologii viscerale sau sistemice. Hematuria poate fi:

Uoar / moderat / sever

Pierderile < 2.500 hematii/min sunt normale, n schimb sunt situaii n care pierderile
5.000 hematii/min nu au expresie patologic. Pierderile cuprinse ntre 5.000 i 20.000
hematii/min sunt denumite pierderi microscopice cu substrat patologic. Cele > 20.000
hematii/min dau certitudinea c exist proces patologic.

Micro- / macroscopic (sub sau peste 1 000 000 hematii/min)

Hematuria macroscopic apare atunci cnd n mai mult de 30 % din volumul urinar
prezint cheaguri de snge. Obiectiv: modificarea de culoare a urinei. Depinde i de pH-ul
urinar: alcalin culoare roie, cu intensitate ; acid brun sau fumurie. Atenie! Nu
orice urin nchis la culoare, de culoare roie sau rocat, semnific prezena de hematii
n urin.
Urina sanguinolent coaguleaz coninutul n snge depete 50% sau (bolnavi
anemici) 30%.

Iniial / total / terminal (uretral / la orice nivel / vezical)

Hematuria este iniial atunci cnd apare la nceputul miciunii (adenomul i cancerul
prostatic), total cnd apare pe tot parcursul miciunii (orice origine), iar terminal cnd
apare la sfritul miciunii (tumorile vezicale, sindroamele cistitice i calculi vezicali).

Spontan / de efort (tumoral / litiazic)

Hematuria spontan apare n repaus, nelegat de efort fizic. Apare de obicei dimineaa, la
prima miciune. Cea de efort apare n urma unui efort recent minuscul (mersul pe jos, cu
bicicleta, crua).

Episodic / permanent

Izolat / asociat cu alte semne.

Hematuria izolat apare ca unic semn al bolii respective, iar asociat cu febr, rinichi
palpabil, polakiurie.
12. Etiopatogenia anuriei obstructive
IRA postrenal urologic (anuria obstructiv) este produs de obstrucia ureteral
bilateral simultan sau unilateral, pe rinichi unic anatomic (congenital sau chirurgical)
sau funcional. Obstrucia ureteral poate fi intrinsec sau extrinsec, cauzele cele mai
frecvente fiind reprezentate de: litiaza pieloureteral, neoplasme pelvine, fibroza
retroperitoneal, traumatismele ureterale. Obstrucia duce la creterea presiunii
urinei n amonte. Datorit acestei hiperpresiuni i a edemului interstiial aprut, n 3-7 zile
apar leziuni organice, histologice ale nefronului, cu renalizarea insuficienei.

13. Clinica anuriei obstructive

Faza de toleran clinic cu durat de 3-4-7 zile, const ntr-o colic renal, cu absena
diurezei i rinichi mare dureros, palpabil. Pacientul are stare general bun. Cateterismul
uretrovezical nu aduce urin. Ridicarea chirurgical a obstacolului n aceast faz este
urmat de reluarea imediat a diurezei.
Faza uremic / critic dureaz din a 4-715-a zi cnd apare decesul. Semnele generale
sunt pe prim plan. Apar tulburri digestive (greuri, sughi, sete, mucoase uscate, vrsturi
incoercibile) + semne neuropsihice (somnolen, hiperexcitabilitate nervoas, fasciculaii
musculare i com). Respiraia este din ce n ce mai rapid, superficial i amoniacal,
caracteristic acidozei metabolice. Este obligatoriu s se urmreasc evoluia anuriei prin
examene de laborator (normale n primele 24-72 ore, dup care ureea sanguin i
creatinina seric ncep s creasc).

14. Diagnosticul anuriei obstructive: anamnez i examen clinic amnunit, Rx + Eco renovezical simpl.
15. Tratamentul anuriei obstructive
cateterismul ureteral cu extragerea calcului
ureteroscopie retrograd + litotriie
ureterostomie in situ
nefrostomie percutanat ecoghidat
pielostomia
derivaia urinar (intern/extern)
ureterolitotomia/pielolitotomia

16. Piuria etiologie

Piuria = prezena micro- / macroscopic a puroiului n urina din cile urinare.
Piuria + polakiurie + disurie + dureri micionale = cistit. Piurie + durere lombar =
litiaz.
90% din infeciile urinare: Escherichia coli.
Calea ascendent: anatomia local (uretra scurt) favorizeaz infeciile cu
enterobacteriacee i E. faecalis.
Calea hematogen: Stafilococ auriu, Piocianic, Salmonella, bacilul Koch.
Calea limfatic (teoretic).
Extensia direct: n cazul fistulelor vezico-intestinale, vezico-vaginale, abceselor
intraperitoneale etc.
17. Definiia modificrilor cantitative ale urinei
Dup densitate, urina poate fi: hipostenuric (1018-1012), izostenuric (1012-1008), subizostenuric (1008-1001).
Poliuria = diureza > 2.000 ml/24h. Se ine cont de densitatea urinar, cantitatea de lichide ingerate, regimul
alimentar. Cauze:
Prerenale: poliurie cu densitate foarte mic; poliurie cu densitate foarte mare n DZ; poliurie cu
hipostenurie n convalescena unor boli infecioase acute.
Renale: poliurie cu densitate izostenuric n stadiul de scleroz renal; poliurie cu densitate izostenuric
i subizostenuric n perioada de vindecare a unei IRA (semnific reluarea funciei renale).
Postrenale: poliurie cu densitate sczut dup ndeprtarea unui calcul uretral / alt obstacole de pe cile
urinare.
Oliguria = diureza < 800 ml/24h. Poate fi relativ (500-800 ml/24h), semn alarmant asupra funciei renale, sau
absolut (100-500 ml/24h). Cauze:
Prerenale: scderea de filtrare glomerular ICC, oc cardiogen, oc hemoragic.
Renale: acut urin hipostenuric; cronic urin izostenuric.

Anuria = diureza < 100 ml/24 h. Este semnul major de alterare renal grav i trebuie difereniat de retenia
vezical de urin care se ndeprteaz prin sondaj vezical. Cauze:
Prerenale: la fel ca la oligurie.
Renale: necroz tubular acut din strile de oc, intoxicaie cu ciuperci, CCl 4, sruri de Au.
Postrenale: calculi urinari obstructivi supravezicali.
18. Malformaiile rinichiului - clasificare.
A. Anomalii de numr: - agenezia renal; - rinichiul supranumerar;
B. Anomalii de volum: - aplazia renal; - hipoplazia renal; - rinichiul miniatural; - rinichiul hipertrofic
congenital;
C. Anomalii de rotaie: - malrotaia invers; - malrotaia incomplet; - malrotaia excesiv;
D. Anomalii de poziie: - ectopia renal simpl; - ectopia renal ncruciat;
E. Anomalii de form: - rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulaie fetal;
F. Anomalii de fuziune: - simfiza bilateral (rinichiul n potcoav); - simfiza unilateral (rinichiul sigmoid); simfiza pelvin (rinichiul n plcint);
G. Anomalii de structur: - rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar; - chistul
parapielic; - rinichiul spongios;
H. Anomaliile sistemului colector: - diverticulul caliceal; - megacalicoza; - hidrocalicoza; - duplicitatea
pieloureteral; - hidronefroza;
I. Anomaliile vasculare renale: - artere multiple; - artere aberante; - artere accesorii; - anevrismul arterei
renale;- stenoza arterei renale; - fistula arterio-venoas;
19. Anomalii de nr si volum ale rinichiului
A. ANOMALIILE DE NUMAR
1. AGENEZIA RENALA
Const n lipsa congenital complet a unui rinichi. Forma bilateral este mai rar dect cea unilateral i este
incompatibil cu viaa.Diagnosticul se pune prin explorri imagistice: ecografie, urografie i.v., examen C.T.,
scintigrafie renal.Recunoaterea afeciunii are importan deosebit mai ales n urgenele urologice sau n
interveniile chirurgicale pe rinichi unic.
2. RINICHIUL SUPRANUMERAR
Este o afeciune extrem de rar ce const n prezena n lomb, n imediata vecintate a rinichiului normal, a unui
rinichi mai mic, hipoplazic.Masa parenchimatoas renal supranumerar este complet separat de
rinichiul ipsilateral, avnd i capsul proprie. Poate avea o forma asemntoare rinichiului normal, dar n
majoritatea cazurilor aceasta este diferit.Vascularizaia i calea sa urinar sunt separate i, de regul anormale.
Diagnosticul se pune imagistic, prin urografie i.v., examen C.T. sau RMN ori prin scintigrafia renal.
Afeciunea are indicaie chirurgical doar n formele complicate (nefrectomie).
B. ANOMALIILE DE VOLUM
1. APLAZIA RENAL
Rinichiul aplazic exist n lomb ns este foarte mic, avnd dimensiunile unui bob de fasole sau puin mai
mare.Artera sa exist ns este foarte mic, rudimentar. Nefronii nu sunt dezvoltai, producndu-se o
degenerescen chistic i calcificri.Diagnostic urografia I.V. indic rinichi mut, numai tomografia
computerizat fiind capabil s diagnosticheze anomalia.Tratament - n cazul complicrii cu HTA se indic
nefrectomia.
2. HIPOPLAZIA RENAL
Afeciunea este, de regul unilateral, forma bilateral fiind extrem de rar i manifestndu-se nc din copilrie
cu distrofie accentuat i semne de IRC.
Rinichiul este mai mic, cu un numr redus de nefroni i prezint leziuni distrofice
minime. Ureterul este normal.
Diagnosticul se pune prin ecografie, urografie i.v., scintigrafie renal i ex. C.T.
n formele bine tolerate, se aplic un tratament medical i igienodietetic de cruare; n formele ru tolerate se
indic nefrectomia.
3. RINICHIUL MINIATURAL
Afeciunea este unilateral i const n prezena unui rinichi de form normal, dar cu volum mai mic.
Histologia este normal. De asemenea, funcia renal este normal din punct de vedere
calitativ, ns global insuficient.Rinichiul miniatural este bine tolerat fiind descoperit ntmpltor.

Diagnosticul se pune imagistic, iar diagnosticul diferenial se face cu rinichiul hipoplazic

i cu rinichiul scleroatrofic (forme de obicei ru tolerate).Tratamentul este conservator, de cruare.
4. HIPERTROFIA CONGENITAL
Este o anomalie unilateral provocat de prezena unui rinichi contralateral displazic. Rinichiul hipertrofic
congenital prezint un numr crescut de nefroni, spre deosebire de hipertrofia ctigat n care numrul
acestora este normal.
Diagnosticul se pune imagistic, foarte valoroas fiind scintigrafia renal.
Nu necesit tratament.
20. Rinichiul polichistic - anatomie patologic, diagnostic, tratament.
Afeciune congenital bilateral, cu transmitere genetic, datorat unui defect al mecanismului de unire ntre tubii
contorti i tubii colectori.
Caracteristici: Rinichii mari, cu suprafa boselat de numeroase chisturi pe cortical. Chisturile de diverse
dimensiuni (mm mai muli cm) se afl att n cortical, ct i n medular, parenchimul fiind diminuat,
parcelar, comprimat. Afectare bilateral ntotdeauna.
Diagnostic
Date clinice: nefromegalie, uneori impresionant; durere, cu caractere de nefralgie; hematuria total, spontan,
capricioas, episodic (hematuria microscopic este permanent prezent i conduce la anemie hipocrom); HTA;
IRC.
Explorrile imagistice. Ecografia: numeroase chiste renale bilaterale ca imagini hipoecogene bine delimitate n
ciorchini de strugure. Urografia i.v. dezorganizarea bilateral a sistemului pielo-caliceal.
Tratament
- igienodietetic: adaptat gradului de insuficien renal (cur diurez, regim hipoproteic, hiposodat);
- medical: contracararea principalelor complicaii (infeciile urinare, HTA, anemia, distrofia, hipoproteinemia,
durerea).
- chirurgical: rezervat complicaiilor bolii; puncie ecoghidat sau prin laparoscopie.
21. Rinichiul n potcoav - descriere, diagnostic, tratament.
Cei doi rinichi fuzioneaz prin polul inferior. Descriere:
are o poziie mai joas,
greutate total mai mic,
axul longitudinal este vertical sau oblic medial,
bazinetele sunt situate anterior,
calicele apar n spi de roate,
ureterele sunt deprtate lateral,
vascularizaie anormal.
Diagnostic se pune pe urografia i.v., CT, scinigrafia renal. Clinic, poate fi asimptomatic, dar formele complicate
sunt relativ frecvente (hidronefroz, litiaz, HTA, infecii).
Tratamentul chirurgical rezervat formelor complicate. n cazul chirurgiei deschise, este preferat abordul
chirurgical anterior, transperitoneal.
22. Ectopiile renale - descriere, diagnostic.
= poziia anormal congenital a rinichiului. Vascularizaia este anormal, iar ureterul este mai lung sau mai scurt
dect cel normal. Se nsoesc deseori de simfize renale.
1. Ectopiile renale simple: iliac, pelvin (se deosebesc de ptoza renal, n care vascularizaia este normal, iar
ureterul este cudat), toracic, transdiafragmatic, este extrem de rar manifestri clinice reflexe sau compresive
cardio-respiratorii;
2. Ectopiile renale ncruciate: unilaterale, bilaterale. Rinichiul de afl n hemiabdomenul posterior contralateral
fa de locul de vrsare al ureterului n vezic.
Diagnosticul prin urografie i.v.
23. Clasificarea clinico-terapeutic a ptozei renale
24. Chistul renal simplu - diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial, tratament.
Diagnosticul pozitiv

Urografia i.v. dezorganizarea armonic, printr-un proces nlocuitor de spaiu ce comprim i amprenteaz
cile urinare intrarenale fr a le invada sau amputa.
- Examenul CT. Densitatea esuturilor prin scara Hounsfield. Parenchimul renal normal are 40-50 UH,
crescnd pn la 80-120 UH dup injectarea unei substane de contrast. Chistul renal simplu are 20-30 UH,
densitatea sa nemodificndu-se dup injectare.
- Pentru diagnosticul de certitudine - puncie ecoghidata a chistului cu recoltare de lichid pentru examen
biochimic, bacteriologic sau citologic;
Diagnosticul diferenial: cu tumori renale, hidronefroza, rinichiul polichistic, chistul hidatic, chisturile de
vecintate.
Tratamentul: n formele compresive i complicate (n general, cele peste 6 cm). Metoda terapeutic este puncia
aspirativ percutanta ecoghidata (chistul se reface n maxim 2 ani). Metoda cea mai utilizat n prezent este
chistectomia parial prin laparoscopie sau lomboscopie.
25. Hidronefroza - anatomie patologic, etiopatogenie, fiziopatologie.
Etiopatogenie
Este o afeciune ce const n distensia bazinetului i a calicelor. Forma congenital (sindromul de jonciune
pieloureteral) datorit unei stenoze intrinseci ale acesteia. Cauze extrinseci prezena unui vas sanguin
anormal ce ncrucieaz jonciunea). Se dezvolt n viaa intrauterin, dup luna a IV-a de sarcin, mai frecvent
la brbai (: = 2:1), cu inciden crescut pe partea stng. n 20% din cazuri este bilateral i se asociaz
deseori i cu alte malformaii urinare.
Fiziopatologie
Disectazia jonciunii pieloureterale face ca presiunea din bazinet s creasc anormal de mult, pn la valori de 7080 mm Hg (normal = 10-20 mm Hg), fr a se produce ns o obstrucie complet. Continuarea secreiei
glomerulare conduce la realizarea unui nou echilibru patologic ntre secreia i excreia urinei. Hiperpresiunea
pielocaliceal atrage, prin consecin, ischemia i inflamaia cronic a parenchimului renal. Atrofia
parenchimatoas este progresiv mergnd pn la distrugerea complet a acestuia.
Anatomie patologic
Leziunea cauzal const ntr-o stenoz intrinsec a jonciunii pielouerterale. Structura muscular circular a
acesteia este nlocuit de o structur conjunctiv rigid ce nu permite transmiterea contraciilor bazinetului la
nivel ureteral. Bazinetul i calicele sunt dilatate variabil n funcie de gradul stenozei i durata obstruciei. Calicele
i tijele caliceale sunt mult dilatate i comunic larg cu bazinetul. Papilele renale sunt afectate, mergnd pn la
tergerea lor complet. Parenchimul renal se subiaz treptat i sufer modificri distrofice, fiind redus n stadiile
finale la o simpl structur semitransparent n care nu se mai recunosc elementele parenchimului normal.
26. Diagnosticul pozitiv i diferenial al hidronefrozei.
Diagnosticul pozitiv explorri imagistice: ecografie (prezena dilataiilor caliceale transsonice ce comunic cu
bazinetul dilatat; aprecierea grosimii parenchimului renal), urografia i.v. (certific prezena hidronefrozei
preciznd i aprecierea gradului de afectare morfo-funcional renal). Nefroscintigrafia renal (scintigrafia renal
+ nefrograma izotopic) n hidronefroz, curba de excreie a radiotrasorului este aplatizat, aceasta acumulnduse n rinichi.
Diagnosticul diferenial cu dilataiile pielocaliceale secundare altor afeciuni (litaz, TUG), bazinetul nchis, n
care calicele nu sunt dilatate, rinichiul polichistic, rinichiul spongios, megacalicoza, boala Puigvert.
27. Hidronefroza - evoluie, tratament.
Pe baza aspectului urografic, hidronefroza are 5 grade de severitate:
1. bazinet dilatat cu calice normale
2. dilataia bazinetului i a tijelor caliceale cu aplatizarea calicelor
3. calice mult dilatate, n mciuc, papile turtite i reducere uoar a indicelui parenchimatos
4. reducere moderat a indicelui parenchimatos
5. reducerea marcat a indicelui parenchimatos sau rinichi mut urografic.
Tratamentul chirurgical (indicat chiar i n fazele incipiente).
Chirurgia deschisa (pieloplastiile): intervenii reconstructive ale bazinetului i jonciunii pieloureterale; n fazele
avansate se poate recurge la nefrostomie percutan sau derivaii ureterale temporare sau permanente. n gradele
IV sau V, nefrectomia rmne singura posibilitate.

Tratamentul endoscopic: proceduri endopielotomia, dilataia jonciunii pieloureterale sau endoprotezarea

ureteral cu sonde JJ.
28. Duplicitatea pieloureteral
Descriere este o malformaie relativ frecvent ce const n prezena a doua sisteme colectoare distincte care
dreneaz un singur rinichi. Masa parenchimatoas este mai mare dect a unui rinichi normal ns mai mic dect
suma a doi rinichi. Ureterele pot fi unite ntre ele pe parcursul traiectului, supravezical (ureter fissus) sau pot fi
separate (ureter duplex), deschizndu-se n vezic prin 2 orificii ureterale. Ureterul segmentului renal inferior se
deschide ortotopic, cel al hemirinichiului superior heterotropic. reflux vezico-ureteral hemirinichiul
superior e deseori hidronefrotic. Afeciunea frecvent bilateral.
Diagnostic investigaii imagistice: ecografia rinichi cu dimensiuni crescute i cu dou sisteme pielocaliceale
separate de o zon parenchimatoas; urografia i.v. pune diagnosticul de certitudine obiectivnd morfologia
sistemului colector pieloureteral, permite i aprecierea gradului de obstruciei sau a hemihidronefrozei polare
superioare.
29. Refluxul vezico-ureteral
Incidena f. mare, mai ales la copii dar i aduli; Este responsabil de ~ 10 % din cazurile de insuficien cardiac.
Fiziopatologie refularea urinei din vezic n ureter duce la dilataia ureterului i, n timp, i la dilataia
pieleocaliceal realiznd o ureterohidronefroz. Staza urinar i hiperpresiunea intrarenal favorizeaz
suprainfectarea urinei i ischemie cronic. Se produc leziuni de pielonefrita cronic i scleroatrofie renal,
cauzatoare de HTA secundar i IRC.
Tratam. grad 1 medical prin vindecare;
grad 2 medical, urmrire + chirurgie;
grad 3 ureterocistoneostemie antireflux;
grad 4 nefrostomie temporar i reimplantare ureteral ulterioar;
grad 5 nefroureterectomie;
Diagnosticul refluxului vezico-ureteral se pune pe baza urografiei i.v. + cistografia micional/cistografia
retrograd.
Clasificarea Heikkel-Parkulaien: gradul I ureter dilatat
gradul II ureter + bazinet dilatat
gradul III ureter + bazinet + calice dilatate
gradul IV reducerea indicelui parenchimatos
gradul V parenchim mult atrofiat sau rinichi mut urografic.
Endoscopia, cistoscopia i ureteroscopia pot obiectiva anomalia uretero-regioanl i permit aprecierea severitii
acesteia. Nefroscintigrafia renal este util pentru aprecierea rezervei funcionale renale
30. Hipospadiasul i epispadiasul - definiie, forme clinice, tratament.
Hipospadiasul
Deschiderea anormal a uretrei pe faa inferioar (ventral) a penisului.
Forme clinice: balanic, penian, penoscrotal, perineal. Formele balanic i penian distal - 90% din cazuri.
Tratament: chirurgical, rezervat formelor cu localizare mai posterioar. Obiective: corectarea viciilor de
conformaie, reconstrucia uretrei, deviaia urinar temporar.
Epispadiasul
Deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Forme: peniene, glandulare, penopubice.
Tratament: chirurgical obiective similare cu cele ale hipospadiasului, dar incontinena urinar nu poate fi
contraatacat dect prin montare de sfincter artificial.
31. Ectopia testicular - clasificare, etiopatogenie, diagnostic.
Lipsa testiculului din scrot.
Clasificare: inghinal, crural, penian, perineal, pubian.
Etiopatogenie: cauze producia insuficient de gonadotrofine, sensibilitatea sczut a testiculului la aciunea
acestora sau un defect de coalescen ntre testicul i gubernaculum testis.
Criptorhidia: testicul neevideniat la examenul clinic; se poate gsi: intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural
profund.
Diagnostic: examen clinic atent, explorare imagistic (ecografie, tomografie), eventual laparoscopie.
32. Ectopia testicular - complicaii, tratament.

Riscul major posibilitatea degenerrii maligne a testiculului extrascrotal, cancerizarea acestuia fiind de 100 de
ori mai frecvent dect a celui poziionat normal; posibilitatea crescut de infertilitate; torsionarea.
Tratament
Medical: administrarea de gonadotrofine (indicat pn la vrsta de 2 ani).
Chirurgical: indicat, de asemnea, pn la 2 ani (preferabil la 1 an). Cobocrea chirurgical a testiculului dup
vrsta de 2 ani face ca riscul cancerigen s rmn similar cu cel al testiculului necobort. Procedee: orhidopexie
(coborrea i fixarea testiculului n scrot), orhidectomie sau autotransplantul testicular.
33. Factorii favorizani ai litiazei urinare
Factorii intrinseci: genetici (litiaza urinar este mai frecvent n regiuni cu climat temperat, locuite de populaie
alb sau de asiatici;); vrsta i sexul (20-40 ani; raportul dintre nr barbatilor este mai crescut decat cel al
femeilor).
Factori extrinseci: aria geografic (inciden crescut n SUA, Marea Britanie, Scandinavia, Europa Central,
rile mediteraneene, China, nordul Indiei i Pakistanului etc.). Creterea incidenei este dat de: deert, zone
tropicale, montane, anotimpul clduros. Temperaturile ridicate cresc transpiraia i perspiraia i determin
eliminarea unui volum sczut de urin concentrat.
Consumul de lichide creterea diurezei, cu limitarea litogenezei prin cele dou efecte:
Dilueaz componentele urinare care pot cristaliza;
Reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin.
Consumul n cantiti mari de purine, oxalai, Ca, fosfai i Na crete eliminarea lor urinar favorizeaz
litogeneza.
Factori de risc pentru formarea calculilor:
- eliminarea crescut de substane chimice constituente ale calculilor;
- volumul redus de urin;
- pH-ul urinei;
- scderea inhibiiei procesului de cristalizare (nucleaie, cretere, agregare);
- staza urinar.

34. Clasificarea litiazei urinare

LITIAZA CALCIC Principalele modificri aprute n compoziia urinei sunt: hipercalciuria, hiperoxaluria,
hiperuricozuria, hipocitraturia, hipomagneziemia.
Hipercalciuria = excreia de Ca n urin > 300 mg/zi sau > 4 mg/kg corp/zi. Clasic sunt descrise trei tipuri:
hipercalciuria absorbtiv
hipercalciuria renal = pierderea exagerat a Ca,
hipercalciuria resorbtiv este rezultatul resorbiei osoase de Ca i absorbiei intestinale. Se ntlnete n
boala Paget, boala Cushing, hipertiroidism, mielom multiplu etc.
Hiperoxaluria:
Primar: tip 1,tip 2.
Secundar: prin producie crescut la nivelul ficatului,
Metabolic uoar aparitia calculului s-a corelat cu scaderea volumului urinar:
Hiperuricozuria este rezultatul creterii acidului uric, ca urmare a unei diete bogate n purine.
Hipocitraturia are ca principal cauz acidoza.
Hipomagneziuria este o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici.
LITIAZA URIC = 5-10% din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal consum 2 mg de
purine/kg/zi, care eliminarea a 200 300 mg acid uric/zi. n urin exist sub 2 forme: acid uric insolubil,
sruri ale acidului uric.

10

10

Urina uman este predominat acid majoritatea acidului uric excretat este n form insolubil.
Saturaia urinei cu acid uric insolubil e dat de: cantitatea de acid uric excretat (uricozuria), pH-ul i volumul
urinar.
Litiaza uric poate fi:
cu uricozurie crescut: (a) cu uricemie normal; (b) cu hiperuricemie
cu pH acid al urinei, uricemie normal i uricozurie normal = litiaza idiopatic;
cu stri de deshidratare cronic.
LITIAZA FOSFO-AMONIACO-MAGNEZIAN.
Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20% din calculii urinari. Pentru a se forma calculi de
struvit sunt necesare dou condiii: suprasaturarea cu substane componente (Mg, amoniu, fosfat) i un pH alcalin
(> 7,2). Aceste modificri apar n infeciile cu Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, germenii care produc ureaz.
LITIAZA CISTINIC
Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital ereditar autozomal
recesiv, rar, caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al cistinei. Cistinuria normal este sub 150200 mg/zi. Calculii au aspect glbui, cerat i structur cristalin foarte dur.
Clinic: aspect de litiaz multipl recidivant care debuteaz precoce, la pubertate, i care nu rspunde la tratament
obinuit. Screening pentru depistare: testul cu nitroprusiat (pozitiv dac cistinuria depete 75 mg/l).
35. Consecinele fiziopatologice ale litiazei urinare
obstrucia, infecia, insuficiena renal, metaplazia urotelial
Calcul urinar = corp strin n aparatul urinar modificri patologice n funcia i
morfologia acestuia.
Consecinele depind de: numrul, dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infeciei urinare, starea aparatului
urinar anterior apariiei calculului.
Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Modificrile presiunii ureterale (PU)
i ale fluxului sanguin renal (FSR) trec prin trei faze:
1. 0-1,5 h PU i FSR cresc;
2. 1,5-5 h PU crete, FSR scade;
3. dup 5 h PU i FSR scad.
Reducerea PU reducerea peristalticii ureterale, care se accentueaz n prezena unei
infecii. Se consider c dup 4 sptmni de obstrucie ureteral complet nu se observ
leziuni ntr-un rinichi anterior normal.
Principalele modificri morfopatologice sunt reprezentate de: pielonefrita acut, pionefroza, perinefrita.
Pielonefrita acut obstructiv, evolund n condiii de staz urinar, are o evoluie foarte agresiv. O alt
modificare este metaplazia epidermoid, leziune preneoplazic care apare ca urmare a iritaiei cronice a
mucoasei uroteliale.
36. Clinica litiazei urinare
Alterrile morfo- i fiziopatologice date de prezena calculilor durere, hematurie, febr,
piurie, absena miciunilor SAU asimptomatic, descoperindu-se incidental (eco, CT).
Cel mai frecvent: colica renal. Mecanisme de producere: obstrucie, iritaie local,
spasm al musculaturii netede. Caracteristici: durere de intensitate mare, paroxistic,
instalat brusc, cu sediu variabil, n general n lomb, flanc, care iradiaz antero-inferior
(regiunea inghinal, organe genitale). Are evoluie ondulant (exacerbrile alternnd cu
acalmia). Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalrii obstruciei i este invers
proporional cu mrimea pietrei.
agitaie psihomotorie; greuri, vrsturi, meteorism abdominal; TA + puls
crescut; hematurie, piurie, oligurie.
Diagnosticul pozitiv caut stabilirea originii renale a durerii. Examenele paraclinice:
examenul urinei, eco, RRVS. Diagnosticul diferenial: alte cauze de colic renal prin
obstacol (cheag, puroi; tumori; ligatur); alte tipuri de durere lombo-abdominal
(nervoas, gastro-intestinal, vascular, ginecologic etc.).
Calcul mobil poate da hematurie macroscopic cu caracter provocat (declanat la
efort).
O alt manifestare este infecia urinar

11

11

37. Explorarea paraclinica n litiaza urinar necesar cnd pacientul are febr, rinichi unic sau diag. de calcul e
incert.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) util n 80-85% cazuri (cnd calculii au un grad de
radioopacitate). Ajut la det. mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei calculilor urinari.
Ecografia aparatului urinar Evideniaz calculii renali ca imagini hiperecogene cu con de umbr
posterior i dilataia pielo-caliceal secundar ca imagini anecogene comunicante.
Ecografia Dopler permite msurarea indexului de rezistivitate (RI),
Urografia intravenoas (UIV) caracterizeaz calculii
(mrime, localizare). Calculii radiotranspareni: imagini
lacunare cu ntreaga circumferin nconjurat de substan
de contrast.
CT spiral nativ (fr substan de contrast) este cea mai bun investigaie pentru diag colicii renale.
Explorrile funcionale izotopice.
Examene de laborator n litiaza urinar cuprinde analize de snge i de urin:

creatinina seric

Ca2+ ionizat (liber) sau Ca i albumina

acid uric seric

examen sumar urin

urocultura

testul pentru cistin

analiza fragmentelor sau calculilor prin spectroscopie n rou sau cristalografie cu raze X.
38.
Tratamentul medical n litiaza urinar
are ca obiective calmarea durerii si tratarea cauzei.

restricie hidric

antialgice algocalmin, piafen, mialgin

antispastice papaverin, nitroglicerin

antiinflamatoare nesteroidiene fenilbutazon, diclofenac, piroxicam, ibuprofen

corticosteroizi prednison

blocante -1 adrenergice

blocante ale canalelor de Ca nifedipina

antibiotice n infecie.

39. Tratamentul chirurgical al litiazei urinare

1. Tratamentul colicii renale
Obiectivele tratamentului colicii renale sunt: calmarea durerii i tratarea cauzei.
2. Litotriia extracorporeal cu unde de oc
Are la baz urmtorul principiu: unde de oc generate n afara organismului i focalizate pe calcul produc
dezintegrarea acestuia n fragmente suficient de mici pentru a fi eliminate, o dat cu fluxul urinar, pe cile urinare
normale.
3. Nefrolitotomia percutanat (NLP)
NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaz percutanat un canal de acces n sistemul cavitar
renal i se extrag calculi fie ca piese unice, fie dup fragmentarea in situ.
4. Ureterorenoscopia retrograd (URS R)
Ureterorenoscopia retrograd este procedeul endoscopic prin care se exploreaz ureterul i cile urinare
intrarenale pe cale transuretral transvezical n scop diagnostic i terapeutic.
5. Ureterorenoscopia antegrad (URS A)

12

12

Ureterorenoscopia antegrad este procedeul endoscopic prin care se exploreaz ureterul de sus n jos (n sensul de
curgere al urinii) prin crearea unui canal de acces percutanat n cile urinare intrarenale.
6. Chirurgia deschis
Tipurile de intervenii deschise cuprind:
nefrolitotomie anatrofic;
pielolitotomie
pielonefrolitotomie
ureterolitotomie;
extragere de calcul pielic + pieloplastie;
extragere de calcul ureteral + ureterocistoneostomie;
nefrectomie parial, nefrectomie;
7. Chirurgia laparoscopic
8. Metode chemolitice
Chemoliza se poate face oral n cazul litiazei urice sau percutanat, prin dou tuburi de nefrostomie, pentru alte
tipuri de litiaz.
40. Tratamentul litiazei ureterale
n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul intervenional depinde de: mrimea, localizarea, i forma
calcului.
Calculii mai mici de 4-5 mm se elimin spontan n 80 % din cazuri, poate chiar 95%.
Calculii de 5-7 mm au o rat de eliminare mai redus, fiind necesar o intervenie activ. Aceast intervenie
activ se face n caz de obstrucie persistent, cu risc de alterarea funciei renale.
Calculii mai mari de 7 mm necesit intervenie deoarece ratele de eliminare spontan sunt reduse.
ESWL i ureteroscopia au rmas cele 2 metode alternative terapeutice care se utilizeaz n litiaza ureteral.
41. Litiaza vezicala diagnostic tratament
Diagnosticul
Se efectueaza examen sumar de urina si urocultura ce pot dovedi prezenta cristalelor si a infectiei
urinare.Se mai determina ureea,creatinina si ionograma sanguina si urinara.Radiografia renovezicala
simpla poate evidentia in general prezenta calculului si i poate aprecia dimensiunile si forma.Ecografia
vezicala identifica calculul vezical ca o imagine hiperecogena cu con de umbra posterior ,mobila la
schimbarea pozitiei pacientului.
Tratamentul
Tratamentul litiazei vezicale secundare are dou obiective:
1. tratarea litiazei: extragerea calculilor se poate face chirurgical deschis sau endoscopic transuretral in
toto sau dup fragmentarea prin diverse metode;
2. tratarea cauzei care a provocat formarea calculilor;
Cistolitotritia(interventie endoscopica transuretrala pentru fragmentarea si extragerea calculilor) se adreseaza
calculilor vezicali de dimensiuni mici(pana in 1,5 cm).Cistolitotomia se efectueaza in cazul calculilor
mari,duri,multipli,imposibil de fragmentat endoscopic sau in cazul asocierii cu un adenom voluminos de prostata.

42. Etiopatogenia infectiilor de tract urinar

Urina este n mod normal steril, ca urmare a echilibrului dintre gazd i microorganisme; infecia urinar survine
ca urmare a dezechilibrului dintre aceti doi factori. Exist dou ci principale prin care microorganismele pot
ajunge n tractul urinar:
Calea ascendent (retrograd): germenii de la nivelul uretrei ajung la nivelul vezicii urinare. La femei, uretra
scurt i tendina bacteriilor rectale de a coloniza perineul i vestibulul vaginal dau o susceptibilitate mai mare.
Calea hematogen este mai rar la aduli, dar poate fi important la nou-nscui.
Calea limfatic mai mult teoretic;
Extensia direct de la organele nvecinate fistule vezico-intestinale, vezico-vaginale, abcese intraperitoneale
etc.
43. Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana
Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile prin:

13

13

miciunea cea mai important modalitate de lupta a VU mpotriva colonizrii bacteriene este golirea
eficient a urinei;
diureza abundent scade numrul de germeni raportat la suprafaa mucoasei vezicale;
prezena substanelor bacteriostatice n urin factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de ctre neutrofile i
celulele epiteliale, excreia local de acizi organici bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, concentraii
crescute de ioni de amoniu i de uree, osmolaritatea crescut a urinei.

44. Factorii favorizani ai infectiilor de tract urinar.

Rezervorul de germeni care ajung n tractul urinar este tubul digestiv, iar la femei nvecinarea anusului cu uretra
poteneaz colonizarea cu flora fecal. Femeile sunt predispuse la infectii de tract urinar datorit unor condiii
favorizante anatomice (uretra mai scurt i mai larg) i endocrine (sarcina compresie ureteral i vezical,
menstra i menopauza).
Celulele mucoasei periuretrale i vaginale la femeile cu infecii urinare recurente au capacitate mai mare de a
adera la unele tulpini de E. coli dect la femeile sntoase, iar femeile care nu secret antigene de grup sangvin
(nonsecretoare) sunt n mod particular susceptibile la infecii urinare recurente.
Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile, dar curarea nu are loc n urmtoarele situaii:
corpi strini i calculi intravezicali;
urin rezidual;
presiune intravezical crescut;
inflamaie preexistent a vezicii;
deficiene imune scderea producerii de anticorpi IgA sau IgG;
diabet zaharat glucoz n urin mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor;
afeciuni bilio-digestive cronice constipaie,
afeciuni genitale asociate;
afeciuni neurologice vezic neurogen.
Factori (care influeneaz apariia infeciilor urinare) ce in de rinichi:
vascularizaia renal abundent nsmnare rapid;
absena sistemului reticulohistiocitar renal la nivelul medularei;
flux sangvin sczut n medular;
() uretra scurt se deschide la nivelul introitusului vaginal, unde exist o bogat flor patogen;
() miciunea cu jet turbulent, ntrerupt;
corpi strini litiaza urinar, tumorile aparatului urinar;
45. Urocultura - tehnic,interpretare
In mod normal urina este steril, dar se admite c valori sub 10 3 col/ml sunt normale, dat contaminrii uretrale.
ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100.000 col/ml i doar n condiiile afirmrii unei suferine clinice.
Prezenta bacteriilor n urin, chiar > 100.000 col/ml, fr existena semnelor de boal = bacteriurie
asimptomatic, cu o frecven mai mare la femei (dup 65 de ani frecvena este egal la ambele sexe).
Existena bacteriuriei asimptomatice demonstreaz c nu exist o legtur strict ntre numrul de germeni din
urin i severitatea manifestrilor clinice. Rubin i Stamm: bacteriuria este considerat relevant n urmtoarele
condiii:
>103 col/ml la femeile cu cistit acut necomplicat;
10.000 col/ml la femeile cu pielonefrit neobstructiv;
100.000 col/ml la femei sau >10.000 la brbai asimptomatici;
simpla prezen a oricror germeni n urina prelevat prin puncie vezical.
46. Clasificare infeciilor nespecifice de tract urinar
Infecii parenchimatoase: pionefrita (infecia supurativ a parenchimului renal);
Infecii mixte: pielonefrita (infecie nespecific a bazinetului, cilor urinare intrarenale i parenchimului
renal), pionefroza (infecia supurativ a cavitilor renale i a parenchimului);
Infecii periorganice: perinefrita (inflamaia esutului perirenal).

14

14

47. Cistita-definiie,forme clinice

Cistita = inflamaia vezicii urinare; poate fi acut (majoritatea) sau cronic. Este frecvent ntlnit la femei.
Inflamaia este localizat iniial i preponderent la mucoasa vezicii urinare.
Forme clinice:
~ neoplazic clinic prezint simptomatologie iritativ (polakiurie, dureri intense micionale), putnd s
apar piohematurie, eliminarea de sfaceluri tumorale. Simptomatologia este progresiv, neameliorat de
antibiotice sau antiinflamatoare, cu caracter evolutiv. Hematuria microscopic e ntotdeauna prezent.
~ abacterian = cistit + uroculturi sterile + polakiurie intens + usturimi micionale, Clinic: piurie,
hematurie macroscopic, dureri suprapubiene.
~ hematuric are manifestrile clinice ale unei cistite obinuite + hematurie macroscopica. Dup vindecarea
episodului acut, sedimentul urinar trebuie evaluat n mod repetat pentru verificarea persistenei hematuriei.
Pielocistita infecia mucoasei vezicale i a cilor urinare pn la bazinet. n asociere cu semnele unei cistite
necomplicate apar dureri lombare, semn Giordano pozitiv, uneori febr i frison.
~ acut la brbat rar, n general secundar unei alte afeciuni urogenitale. Impune o explorare detaliat de
la primul episod, tratamentul instituindu-se dup precizarea etiopatogenic.
~ ulcerat prezena unor zone de ulceraie cu profunzime i dimensiuni variabile, rspndite n ntreaga
vezic urinar. Ulceraiile izolate impun biopsie i examen anatomopatologic.
~ pseudotumoral examenul cistoscopic: mucoasa ngroat, polipoid, cu proliferri vegetante i edem
difuz. Diagnosticul diferenial prin examen anatomopatologic.
~ de iradiere secundar iradierii regiunii hipogastrice. Iniial aspect acut, cu mucoas edemaiat i
ulcerat;
~ gangrenoas form foarte grav, produs de germeni anaerobi. Se poate complica cu perforaia peretelui i
dezvoltarea unei pericistite supurate sau gangrenoase.
~ interstiial mucoas endovezical cu zone de ulceraie. n formele avansate, capacitatea vezical este
sever diminuat.
Endometrioza vezical formaiuni pseudotumorale endovezicale cu localizare predilect la nivelul
trigonului, fr caracter invaziv sau evolutiv. Pacientele pot prezenta hematurie n perioada menstrual.
48. Tratamentul cistitelor
Cistita acut necomplicat la tinere empiric, cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone (Norfloxacin,
Ciprofloxacin) timp de 3 zile, fr a fi necesar verificarea eficienei terapiei dac simptomele dispar. Schema
terapeutic de 3 zile este contraindicat n cazul recderilor frecvente, la diabetici, la (investigaii suplimentare
+ tratament minim 7 zile), vrstnici, n caz de obstrucii de tract urinar, litiaz, cateterism uretral, la gravide, n
caz de piurie fr bacteriurie (posibil infecie cu Chlamydia, ce necesit tratament cu doxiciclin / sulfonamide
7-14 zile). Simptome ce persist investigaii suplimentare
49. Pielonefrita acut etiopatogenie
Etiologie
Cel mai des ntlnit germen cauzal este E. Coli ( 60%) urmat de Enterococ (15%),
Proteus (8%), Stafilococ (5%), Klebsiella ( 5% ), etc
Patogenie
nsmnarea septic a rinichiului se produce de regul ascendent i mult mai rar, hematogen.
Boala afecteaz mult mai frecvent vrstele extreme, copiii pna ntr-un an
i btrnii (brbaii peste 60 ani cu hipertrofie prostatic). Sexul feminin este de asemenea mai frecvent afectat,
de circa trei ori mai mult dect cel masculin. n special femeile tinere, pn n menopauz, sunt mai afectate, de
circa zece ori mai mult dect brbaii din aceeai categorie de vrst.
Dup cum se tie, rinichiul "filtreaz" constant o mic cantitate de germeni. Simpla existen a
bacteriilor n filtratul glomerular nu echivaleaz cu infectarea rinichiului. Se consider n consecin c n
proliferarea intrarenal a germenilor sunt implicate mai multe categorii de factori favorizani :
1.
factori de staz urinar
2.
factori ce scad rezistena rinichiului la infecii
3.
factori ce scad rezistena general a organismului

15

15

4.

factori fizici sau biochimici ce transform urina ntr-un bun mediu de cultur
(glicozuria, pH-ul urinar alcalin etc.)

50. Diagnosticul pielonefritei acute

Pozitiv pe semnele clinice:
Febra de regul primul semn. Valori n jurul a 38C, dar deseori creste brusc la 39-40C, + frison.
Durerea lombar nefralgie sau colic, atrage atenia asupra rinichiului. Accentuat de percuia lombei
(semn Giordano +).
Piuria se nsoete de sindrom cistic, cu polakiurie i tenesme vezicale. Pot lipsi n formele complet
obstructive.
Alterarea strii generale astenie reflex, greuri, vrsturi, transpiraii, hTA i tahicardie.
Explorri paraclinice:
examenul sumar de urin;
urocultura identificarea agentului cauzal + antibiograma;
hemoleucograma hiperleucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut;
hemocultura adesea pozitiv, obligatoriu de efectuat n frison;
imagistic: radiografia renovezicala simpla, ecografia, urografia i.v. i CT valoare diagnostic relativ
redus. Pot evidenia mrirea rinichiului, eventuala staz sau prezena calculilor i o reducere moderat a
secreiei rinichiului afectat. Utile n diagnosticul diferenial cu alte supuraii renale.
Diagnosticul diferenial toate afeciunile febrile cu debut acut i cu alte supuraii renale: pionefrita cu abcese
mici, abcesul i furunculul renal, pionefroza, flegmonul perinefritic.
51. Tratamentul pielonefritei acute
Este medical i, eventual chirurgical n PNA obstructiv.
A. Tratamentul medical const n msuri generale de tratament i n chimio- i antibioterapie.
Msuri generale de tratament :
- repaus la pat i internare n spital n formele medii i severe.
- regim igienodietetic : aport lichidian normal, aport normoglucidic, normolipidic, hipoproteic
n formele cu retenie azotat.
Tratamentul medicamentos n formele uoare, este axat pe sulfametoxazol sau chinolone.
n formele medii i severe se folosesc asocieri de antibiotice bactericide.
Schema cu cele mai bune rezultate este cefalosporina de generaia a II-a sau a III-a +
aminoglicozid, administrate injectabil.
n formele complicate cu sepsis se poate recurge la cefalosporine de generaia a IV-a
n PNA la gravide rezultatele cele mai bune se obin prin folosirea de cefalosporine. Ampicilina,
Oxacilina.
B.Tratamentul chirurgical este obligatoriu n PNA obstuctiv.
Acesta const n dezobstrucia cii urinare i n drenajul eficient al rinichiului. Aceste obiective se
realizeaz prin diverse manevre urologice adaptate cazului n spe:
nefrostomie percutan,
sond ureteral,
protezare endoureteral cu sonda double J
cateterism uretrovezical a demeure.
52.Pionefrita - etiopatogenie i anatomie patologic
= infecia supurativ a parenchimului renal.
Etiopatogenie. Germenul cauzal majoritar este Stafilococul, rar alii (E. coli). Calea de nsmnare: hematogen.
Poarta de intrare: de regul un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian.
Anatomie patologic. Leziunile focare supurative de dimensiuni variabile situate n cortical, sub capsula
renal. n funcie de dimensiunile focarelor exist trei forme:
Pionefrita cu abcese mici focare de mici dimensiuni, 1-2 mm, diseminate pe corticala renal;

16

16

Abcesul renal colecie supurativ de dimensiuni mai mari, cu localizare variabil la nivelul corticalei;
Furunculul, carbunculul, antraxul renal leziunea similar furunculului antracoid const n confluarea mai
multor microabcese ce realizeaz o zon central de necroz circumscris de o infiltraie dur.

53.Diagnosticul pionefritei.
Clinic iniial tabloul clinic este cel de supuraie profund nelocalizabil. Pacientul prezint febr prelungit, cu
evoluie variabil i alte manifestri ale sepsisului, fr a avea ns acuze urinare. Tardiv: semnele de localizare
renal (rinichi palpabil, semn Giordano +, durere lombar sau la baza toracelui).
Paraclinic. Explorrile de rutin: leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut. Hemocultura
pozitiva n majoritatea cazurilor, examenul sumar de urin normal i urocultura negativ. Explorri imagistice ce
permit diagnosticul pozitiv:
urografia i.v.
ecografia
CT
scintigrafia cu Galiu utila n localizarea proceselor supurative.

54.Tratamentul pionefritei este adaptat formei anatomo-patologice i evoluiei bolii.

Forma cu abcese mici: medicamentos, conduce n majoritatea cazurilor la evitarea tratam chirurgical. Se
folosesc antibiotice active pe Stafilococ, i.v. (Piperacilina, Aztreonam, Vancomicina, Ceftazidima). Lipsa
rspunsului impune drenajul chirurgical prin decapsularea rinichiului.
Abcesul renal: drenajul coleciei, fie prin puncie ecoghidat, fie prin lombotomie.
Carbunculul renal: incizie multipl i drenaj, enucleere sau nefrectomie parial.
55.Perinefrita - definiie, clasificare, etiopatogenie.
= inflamaie a esutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situat ntre capsula renal i fascia Gerota.
nsmnarea de regul prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuraii parenchimatoase renale
(pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii cei ntlnii frecvent n infeciile urinare E.coli, Enterococ etc.
Mult mai rar, nsmnarea pe cale hematogen, Stafilococul fiind cel mai frecvent implicat. O variant ntlnit
sporadic supuraia perirenal secundar lombotomiei sau lomboscopiei, cnd germenii implicai sunt cei
specifici infeciilor nosocomiale Proteus, Piocianic, Klebsiella etc.
Clasificare:
Anatomo-patologic: flegmon perinefretic, abces perinefretic, perinefrita scleroasa sau
sclerolipomatoasa;
Clinic: abces retrorenal, abces polar superior, abces polar inferior, abces prerenal.

56.Clinica perinefritei.
Trepiedul clinic:
sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis;
semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare;
semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice:
1. abces retrorenal cel mai frecvent; mpstare i dureri lombare, contractura muscular, hiperemie i edem
cutanat.
2. abces polar superior clinic i rx predomin semnele pleuro-pulmonare: durere la baza toracelui,
matitatea sinusului costodiafragmatic, imobilitatea hemidiafragmului respectiv.
3. abces polar inferior mpstare n flanc i semne de psoita (contracia psoasului cu flexia i rotaia
extern a coapsei);
4. abces prerenal semne de iritaie peritoneal sau chiar peritonita n cazul fistulizrii coleciei n
peritoneu.
57.Perinefrita-anatomie patologic.
Flegmon perinefretic supuraie difuz a esutului perinefretic; faze evolutive: infiltraie, supuraie colectat i
difuziune.
Abces perinefretic supuraie localizat;

17

17

Perinefrita scleroas sau sclerolipomatoas inflamaie cronic, nesupurativ.

58.Diagnosticul pozitiv al perinefritei.

Semne clinice:
sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis;
semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare;
semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice: abces retrorenal; abces polar
superior; abces polar inferior; abces prerenal.
Explorri paraclinice:
1. examene de laborator:
- leucocitoza i VSH crescut;
- hemocultura pozitiv n ~ 70 % din cazuri;
- urocultura pozitiv inconstant, doar n formele secundare unei inflamaii renale;
2. imagistic:
- radiografia renovezicala simpla
- urografia i.v. poate sugera o pielonefrit, pionefrit sau pionefroz;
- Ecografia renal informaii despre eventuala suferin renal, sediul i volumul supuraiei;
- CT
3. puncia lombar ecoghidat diagnosticul de certitudine i permite executarea examenului bacteriologic al
puroiului.
59.Tratamentul perinefritei.
n faza iniial, presupurativ, infiltrativ, un tratament antibiotic energic, bazat pe asocierea mai multor
antibiotice cu spectru larg, poate obine vindecarea bolii. Se pot asocia o cefalosporina generaia III sau IV +
aminoglicozid + metronidazol injectabil.
n faza supurativ tratamentul chirurgical = evacuarea i drenajul coleciei piogene. Se realizeaz cel mai bine
prin lombotomie larg i deschiderea manual a tuturor fundurilor de sac i traiectelor de difuziune. Este posibil
astfel i inspecia rinichiului i lavajul abundent al cavitii restante.
Evacuarea puroiului prin puncie ecoghidat sau lombotomie minim are o rat mare de recidiv sau de
persisten a bolii. Dac supuraia perinefritic este secundar unei distrucii supurative renale importante, se
impune nefrectomia.
60.Pionefroza - definiie, etiopatogenie,anatomie patologic.
= infecie supurativ a cavitilor renale i a parenchimului, cu distrugerea consecutiv a acestuia.
Rinichiul transformat ntr-o pung multiseptat, plin cu puroi i eventual calculi. Un proces perinefretic
supurativ sau sclerolipomatos nsoete majoritatea cazurilor.
Este de regul urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau ureteral obstructiv sau,
mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite.
nsmnarea de regula canaliculara, mai rar hematogena.
Germenul cel mai des implicat E.Coli sau Stafilococul, n nsmnrile hematogene.
Bacilul Koch din infeciile specifice poate aduce o pionefroz identic din punct de vedere anatomo-patologic
celei din infecii nespecifice.
61.Clinica pionefrozei se bazeaz pe trepiedul:
- Sindrom septicemic: febra, polipnee, tahicardie, hTA, poliurie;
- Sindrom cistitic: polakiurie, piurie, usturimi micionale. Este inconstant, prezent numai atunci cnd colecia
pionefrotic este deversat n vezica urinar. Formele nchise, complet obstructive nu se insotesc de sindrom
cistitic.

18

18

Semne de afectare renal: rinichi palpabil, semn Giordano prezent. Uneori se pot asocia diferite manifestri
caracteristice IRC.
62.Diagnosticul pozitiv i diferenial n pionefroz.
Pozitiv bazat pe semnele clinice, examenele de laborator i explorrile imagistice.
Probele de laborator nespecifice, similare cu cele din orice supuraie cronic (leucocitoza, VSH
crescut). Retenia azotat (uree sanguin, creatinina seric) prezent n formele complicate cu
insuficien renal.
Urocultura poate fi pozitiv n formele deschise, ca i hemocultura n formele septicemice.
Radiografia renovezicala simpla creterea umbrei renale, eventuala prezen a unor calculi radioopaci.
Urografia i.v. rinichi mut; aprecierea morfo-funcional a rinichiului contralateral.
Ecografia dilataii pielocaliceale cu reducerea marcat a indicelui parenchimatos; prezena calculilor
pielici sau caliceali.
Scintigrafia renal rezerva funcional global, funcionalitatea rinichiului contralateral, permite
diagnosticul diferenial cu uropionefroza (n care distrucia parenchimului nu e total);
CT densitatea coleciei i diagnosticul diferenial cu uropionefroza.
Diagnosticul diferenial:
- uropionefroza
- pielonefrita obstructiv, pionefrita, hidronefroza, pionefroza tuberculoas, rinichiul polichistic i rinichiul
multichistic.
63.Evoluia, complicaiile i tratamentul pionefrozei.
Evoluia spontan, fr tratament este infaust, pacientul decedeaz prin sepsis sever sau sindrom de disfuncie
multiorganic (MODS).
Complicaiile: colecia piogen intrarenal poate fistuliza perirenal producnd un flegmon perinefretic sau, mult
mai rar, intraperitoneal, producnd o peritonit sever.
Tratamentul curativ este chirurgical (nefrectomie), executat n 1 sau 2 timpi chirurgicali. Perinefrita intensa ce
face nefrectomia imposibila, sau a insuficienei funcionale a rinichiului contralateral se poate recurge la
nefrostomie (percutan, sub anestezie local, n formele cu stare general foarte alterat, dar nu asigura un drenaj
eficient al coleciei piogene, deziderat realizabil doar prin nefrostomia clasic, efectuat prin lombotomie).
Tratamentul medical complementar celui chirurgical: antibioterapie + msuri generale de deocare i susinere a
funciilor vitale.
64.Uretritele definiie, clasificare, epidemiologie, etiopatogenie
= inflamaii ale mucoasei uretrale.
Din punct de vedere etiologic:
- specifice (gonococice - UG)
- nespecifice (non-gonococice UNG).
Uretritele nespecifice:
- bacteriene: Stafilococ, Streptococ, Enterococ etc.
- inframicrobiene (cu macrovirusuri): Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum;
- parazitare Trichomonas vaginalis;
- micotice - Candida albicans;
- virale herpetice.
Raportul UG/UNG este greu de stabilit. Dintre UNG, cele produse de Chlamydia sunt cele mai frecvente (70 %),
iar cele produse de mycoplasme reprezint aprox. 10 %. Cele bacteriene banale, micotice sau parazitare sunt mai
rare dect cele macrovirale.
Boala afecteaz mai ales pers ntre 20-40 de ani, n perioada activitii sexuale maxime. Forma acut mai ales la
brbai, forma cronic la femei, acestea reprezint rezervoarele oculte ale bolii.
Calea venerian modul cel mai constant de contaminare, calea extragenitala fiind o excepie
65.Diagnosticul uretritelor acute
Diagnosticul de laborator se bazat pe ex ale secreiei uretrale i mai rar pe examenele serologice, imunologice.
1. Diagnosticul UG:
- examenul microscopic al frotiului nativ din secreie rezultate slabe;
- ex microscopic Gram prezena diplococilor Gram negativi n leucocite (intracelulari);

19

19

cultura pe medii obinuite cu antibiogram;

testul GONOZYME metod imunoenzimatic de depistare n secreia uretral a unui antigen gonococic.
2. Diagnosticul UNG:
Exceptndu-le pe cele bacteriene banale care pot fi evideniate prin culturi pe medii obinuite sau prin
examenul frotiurilor colorate Gram, UNG se diagnosticheaz pozitiv n bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt
considerate UNG nebacteriene: secreia uretral conine un numr > 4 leucocite/cmp, iar cultura pentru
gonococ este negativ.
Chlamydiile parazitism intracelular obligatoriu. Mycoplasmele se pot multiplica n mediu acelular => pot fi
cultivate pe medii speciale, dar Chlamydiile numai pe culturi celulare.
Diagnosticul UNG chlamydiene:
- examenul direct prin fluorescena cu anticorpi monoclonali antichlamydia randament > 90 %;
- testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott);
- testul de microimunofluorescenta (MIF);
- cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy);
Diagnosticul UNG mycoplasmatice:
- culturi pe medii speciale (Stuart);
Diagnosticul UNG trichomoniazica sau candidozica:
- examenul microscopic al frotiului nativ.
66.Tratamentul uretritelor
Difereniat, n raport cu agentul cauzal i sensibilitatea acestuia la anumite antibiotice, cu aspectul evolutiv i
forma anatomo-clinic.
La tratamentul antibiotic, se asociaz reguli de profilaxie i igieno-dietetice.
1. UG:
- parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine)
- per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax.
2. UNG chlamydiene tetracicline per os: Doxyciylina, Minocylina, Eritromicina.
3. UNG mycoplasmatica sensibile la Eritromicina.
4. UNG trichomoniazica Metronidazol, Tinidazol.
5. UNG candidozica Ketoconazol (Nizoral) per os, Miconazol i.v.
6. UNG herpetica: Aciclovir (Zovirax) per os.
Tratamentul se adreseaz obligatoriu ambilor parteneri simultan, contactele sexuale intempestive pe perioada
tratamentului fiind interzise. Necunoaterea factorilor predispozani (prostatite, stricturi uretrale) cauz
frecvent a eecului terapeutic (recidive sau cronicizare).
67.Etiopatogenia periuretritelor
= inflamaii supurative ale esuturilor periuretrale. Apar la pacieni cu stricturi uretrale, sonde permanente, plgi
accidentale sau operatorii sau la cei cu ci false iatrogene.
Etiologie
Germeni:
aerobi Stafilococul epidermoid, Streptococ, Lactobacil, Corinebacteryum;
facultativ anaerobi E. coli, Eneterobacter;
anaerobi Clostridium, Bacilus fragilis etc;
Germenii pot fi adui de corpul traumatizant, se pot ntlni n urina infectat, dar se gsesc i pe mucoasa uretrala,
n glande sau lacune ori la nivelul ulceraiilor. Exist forme n care se gsesc numai anaerobi (formele
gangrenoase predomin bacilii Perfringens), i forme n care puroiul e dat de colibacil forme acute localizate.
n majoritatea cazurilor infecii mixte.
Patogenie: principalele elemente implicate n declanarea bolii:
1. Infecie uretral sau urinar deseori, pacieni purttori ai unei stricturi uretrale, punctul de inoculare
fiind zona de deasupra stricturii, cu leziuni glandulare i ulceraii, zone de unde infecia ptrunde n
profunzime.
2. Factori locali predispozani:
- afectarea integritii anatomice a epiteliului uretral;
- absenta aprrii antigenice de suprafa la nivelul uretrei;

20

20

alterarea efectului de splare exercitat de jetul urinar etc.

3. Factori generali predispozani malnutriia, vrsta, alcoolismul, diabetul;
4. Patogenitatea germenilor virulenta i toxicogeneza crescut a agenilor infecioi.
68.Tratamentul periuretritei acute difuze
De extrem urgen, intervenie chirugical + msuri intensive de deocare. Operaia = incizii multiple i drenaj
chirurgical al esuturilor infiltrate, cutndu-se i punctul de plecare care se deschide larg. Derivaia urinar prin
cistostomie clasic temporar obligatorie. Secreia purulent din plag recoltat pentru examen bacteriologic
cu antibiogram
69.Etiopatogenia epididimitei acute
Din punct de vedere etiologic: nespecifice (bacteriene sau macrovirale) i specifice (TBC). Cauza cea mai
frecvent: macrovirusuri (Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia). E. coli a doua cauza ca frecven. Foarte rar:
bacilul Koch epididimita TBC ac Duplay.
Infestarea cu germeni pe urmtoarele ci:
- Calea canalicular, deferenial calea comun i cea mai frecvent n epididimitele nespecifice. Punctul de
plecare afectare prostatic, uretral sau o infecie urinar.
- Calea limfatic mult mai rar, posibil n epididimite specifice;
- Calea hematogena excepional; eventual n cazul stafilocociilor sistemice.
Din punct de vedere patogenic 5 categorii:
- banale sau spontane apar fr nici o explicaie, la pacient fr semne de infecie urinar sau cu alt
localizare;
- cu transmitere sexual se dezvolt simultan sau n continuarea unei uretrite cauzate de contact sexual
neprotejat;
- cu transmitere nonsex cele secundare unei infecii urinare sau prostatoveziculite;
- provocate sau iatrogene dup o manevr instrumental, adenomectomie transvezical sau masaj prostatic;
- simptomatice sau metabolice n cursul unei septicemii, sunt foarte rare, fiind n majoritatea cazurilor de fapt
orhiepididimite.
70.Diagnosticul epididimitei acute
Este afectat brbatul tnr sau adult i mai rar btrnii. Tetrada clinic:
1. durere local intens, localizat sau cu iradiere funicular;
2. tumefacie a epididimului iniial coada, apoi capul i n final ntreg scrotul este mrit de volum, cu
tegumente roii, calde, edemaiate i deplisate;
3. febr ridicat, deseori + frisoane i alterarea strii generale;
4. scurgeri uretrale sau alte semne de infecie urinar deseori.
Diagnosticul pozitiv examenul clinic, anamneza atent i examenul ecografic al scrotului.
Diagnosticul diferenial: cu tumora testicular (lipsesc semnele inflamatorii locale i sistemice, iar pe masa
tumoral se poate palpa epididimul distinct i de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la
copii i rar la tineri, epididimul este situat anterior, febra lipsete, iar suspensia scrotal exacerbeaz durerea
semnul Prehn), torsiunea hidatidei Morgani, hernia inghino-scrotal strangulata, traumatismele scrotale
71.Tratamentul epididimitelor
Tratament specific cu antibiotice de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. n formele
severe cu risc de supuraie i abcedare cefalosporine injectabile. n formele cu transmitere sexual, n care
agentul cauzal este frecvent un macrovirus tetraciclinele sunt foarte eficiente.
Tratament general foarte important: repaus absolut la pat (3-5 zile), urmat de un repaus relativ (7-10 zile),
suspensie scrotal i ghea local, analgetice i antiinflamatorii, eventual n formele foarte dureroase infiltraii
locale n funiculul spermatic cu xilin 1%.
Tratament chirurgical n formele complicate, supurate sau abcedate; const n drenajul abcesului,
epididimectomie sau orhiectomie de necesitate.
72.Etiopatogenia prostatitei acute.
Infeciile acute ale prostatei se ntlnesc mai frecvent ntre 16 i 60 ani, adic n perioada de activitate sexual a
brbatului. Germeni implicai: E Coli (40%), Stafilococ (30%), Klebsiela, Proteus, Pseudomonas sau
Enterococ(20%).

21

21

Infectarea prostatei se produce pe 2 ci: canalicular sau uretral (e cea mai frecvent, se produce n cazul unei
uretrite acute, n infecii urinare, explorare endoscopic) i hematogen (septicemie).
73.Diagnosticul pozitiv i diferenial al prostatitei acute.
Semne urinare: disurie pn la retenie complet de urin, polakiurie, usturimi micionale, scurgeri uretrale, piurie.
Semne generale: febr, frison, stare general alterat.
Tueu rectal: prostata mrit de volum; n faza supurativ e foarte dureroas.
Ecografia hipogastric sau transrectal evideniaz o zon hipoecogen bine delimitat n interiorul glandei (=
abces).
Urocultura i hemocultura: obligatorii pentru diagnosticul etiologic.
Puncia prostatic: n cazul abcesului prostatic, pune diagnosticul de certitudine.
Manevrele instrumentale endouretrale n scop diagnostic sau terapeutic, ca de altfel i masajul prostatic, sunt
gesturi absolut interzise ce pot provoca diseminare septic.
Diagnosticul diferenial: cu prostatita granulomatoas, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute,
tromboflebita hemoroidal, congestia prostatic.
74.Tratamentul prostatitelor acute.
In faza presupurativ (faza cataral) - tratament antibiotic: cefalosporine de generaia III-IV + aminoglicozid
(Gentamicina) timp de minim 5 zile.
Faza de abces: necesit drenaj chirurgical prin incizie transrectal. La pacienii cu refacerea coleciei piogene, se
va reinterveni pentru evacuare i drenaj i se indic cistostomie minim asociat.
n forma de flegmon pelviprostatic, pe lng drenajul trans- sau ischiorectal se va realiza obligatoriu i drenajul
paravezical bilateral + cistotomie clasic. Antibiotice folosite: cefalosporine de generaia IV: Tazocin, Imipemen
(Tienam), n asociere cu amoniglicozide i Metronidazol.
75.Etiologia i etiopatogenia tuberculozei urogenitale (TUG).
Agentul etiologic este (bacilul Koch).
TUG reprezint a doua localizare dup tuberculoza pulmonar, cu o pondere de 20% din totalitatea cazurilor de
boal. TUG este o etap posibil n evoluia TBC, fiind o boala de aparat i nu doar una de segment.
Infestarea se face n principal pe cale respiratorie, mai rar digestiv sau cutanat. Primul contact se produce n
copilrie, mai rar la adolesceni i extrem de rar la aduli. Vaccinarea se face imediat dup natere i pune
organismul neinfectat ntr-o situaie mai favorabil n faa bacilului.
Patogenia tuberculozei a fost sistematizata de Ranke n 3 etape:
1. Tuberculoza primara afecteaz practic toata populaia, evoluia ei fiind subclinic, asimptomatic i
autovindecabil. Infestarea are loc pe cale respiratorie, iar expresia antomopatologic este dat de
complexul primar ce e constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatie axilar.
2. Tuberculoza secundar este localizata n plmn sau alte organe. Este o form clinic manifest.
3. Tuberculoza teriar (ftizia) este o form de evoluie cronic, trenant, distructiv, aparent localizat la un
organ (mai ales plmnul).
Calea de contaminare este exclusiv hematogen de la plmn. Glomerulii renali iau primii contact cu bacilul
Koch, dar nu sunt afectai, leziunea ncepnd n spaiul dintre tubii contori = faza cortical. Apoi produce
erodarea tubilor i progresie n pat de ulei pe cale endotubular ctre medular = faza medular. Faza corticala
+ faza medulara = TUG nchis. Momentul ulcerrii i deschiderii lor n calea urinara = TUG deschis.
76.Tuberculoza urogenitala nchis date clinice i paraclinice.
Manifestrile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica este dominate de sindromul de
impregnare bacilar: astenie complex, subfebr, transpiraii, inapeten i scdere ponderal. Urina este de
aspect normal.Paraclinic se face examenul sumar de urina,urocultura.
77.TUG deschis - date clinice i paraclinice.
Manifestrile urinare sunt dominate de cistita tuberculoas: polakiurie intens, permanent, tenesme vezicale,
usturimi micionale. Pacienii prezint piurie steril acid. La acestea se pot aduga semne i simptome

22

22

caracteristice diverselor forme anatomoclinice de localizare (nefralgie, colic renal, nefromegalie, hematurie,
prostatit, epidimit).
Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei
renale.
Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba
Addis-Hamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril);.
Urografia i.v. denot posibile modificri renale (rinichi mut urografic, hidrocalioza, tuberculom, cavern),
modificri ureterale (stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri), modificri vezicale (vezica mic, spastic, sau
afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral).
78.Aspecte radiologice n tuberculoza urogenitala.
Radiografia renovezicala simpla rinichi mastic, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur
ale rinichiului. Informaiile aduse de ea sunt reduse.
Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic.
Urografia i.v. ofer informaii cu privire la:
Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie
papilar = primul semn al TUG deschise),
Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri.
Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral
,opacifierea slab homolaterala.
Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd, CT i RMN.
79.Explorarea paraclinic n tuberculoza urogenitala.
Examene de laborator
Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei
renale.
Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba
Addis-Hamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril).
Examenul piesei chirurgicale sau de biopsie vezical prezena foliculului tuberculos i/sau necrozei de
cazeificare.
Explorarea imagistic
Radiografie renovezicala rinichi mastic, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur ale
rinichiului. Informaiile aduse de ea sunt reduse.
Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic.
Urografia i.v. ofer informaii cu privire la:
Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie
papilar = primul semn al TUG deschise),
Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri.
Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral
,opacifierea slab homolateral .
Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd (UPR), CT i RMN.
Explorarea endoscopic
Permite vizualizarea direct a leziunilor tuberculoase. Face posibil prelevarea bioptic de esuturi pentru examen
histopatologic. Procedee: uretrocistoscopia, ureteroscopia, ureteropielocalicoscopia.
80.Tratamentul chimioterapic al tuberculozei urogenitale.
Din punct de vedere al eficientei i al modalitii de utilizare medicamentele antituberculoase, se clasific n 3
clase:
1. Esentiale: Izoniazida = Hidrazida (antituberculos major puternic bactericid, att intra
ct i extracelular) + Rifampicina (are spectru larg).
2. De asociere: Pirazinamida (derivat al acid nicotinic folosit ca medicaie de asociere cu
Izoniazida i Rifampicina), Etambutolul (efect bacteriostatic), Streptomicina (aciune
inclusiv pe mycobacterii, poate contracara rapid apariia stenozelor).

23

23

3. De rezerv: Kanamicina, Amikacina, Viomicina.

81.Tratamentul chirurgical n tuberculoza urogenitala.
Este complementar tratamentului medicamentos. Se execut dup 4 sptmni de tratament antituberculos.
Tratamentul medical se execut postoperator 8 luni. Tratamentul chirurgical poate fi conservator (plastic,
reconstructiv) sau radical (extirpare de organ). Conservator: Cavernotomia, pieloplastia, nefrectomie parial,
uretrectomii segmentare i uretroplastii, rezecie transuretral. Radical: nefrectomie, nefroureterctomia,
epididimectomia, orhidectomia.
82.Tumorile renale parenchimatoase maligne. Epidemiologie i anatomie
patologic.
Carcinomul renal este o tumor rar reprezentnd cca 3% din toate cancerele adultului i 85% din toate tumorile
renale maligne primare. Este pe locul trei ntre neoplasmele tractului urinar i se caracterizeaz prin mortalitate
dubl (40%) fa de tumorile vezicale i prostatice.
Incidena i mortalitatea: crescute n mediul urban + rile industrializate: Scandinavia, Europa Central, America
de Nord. Fumatul este singurul factor de mediu cu risc pentru apariia carcinomului renal. Ali factori: obezitatea,
hipertensiunea, medicaia antihipertensiv, aportul nutritiv de proteine animale, expunerea profesional (fier, oel,
petrol). Inciden crescut la cei cu rinichi n potcoav, rinichi polichistic sau cu maladie chistic renal secundar
IRC.
RCC(carcinom cu celule renale) este considerat un grup heterogen de tumori epiteliale maligne care se dezvolt
din structuri tubulare renale, mature. RCC comun / obinuit este forma cea mai frecvent cca 70%. Aceast
malformaie are loc n cortical cu frecven egal n ambii rinichi. Este rotund, unic, pe seciune este de
culoare galben portocaliu, datorit coninutului crescut de lipide sau aspect de mozaic.
RCC papilar sau tubulopapilar afecteaz mai des pacienii cu IRC n stadiul terminal i boala chistic renal
dobndit.
RCC cromofob (5% din RCC) se dezvolt din segmentul cortical al tubului colector. Tumora este unilateral i
pe seciune este de culoare glbuie maronie.
RCC al tubului colector este un tip rar (<1%) localizat de obicei n medular.
RCC neclasificat nu poate fi ncadrat n nici una din cele de mai sus, iar aspectele sarcomatoide sunt variante
slab difereniate.
Gradul de difereniere celular:
G0-adenom, tumor benign
G1-grad mare de difereniere
G2-grad mediu de difereniere
G3-grad minim de difereniere
83.Clinica carcinomului renal
Manifestrile clinice apar n stadii avansate, fie prin compresia sau invazia structurilor vecine, datorit
dimensiunilor mari, fie prin dezvoltarea unor depozite tumorale secundare, la distan. Clinic, tabloul este
polimorf, de multe ori fr specific urologic, ceea ce determin prezentarea pacientului, n prim instan,
mai degrab la un internist.
Utilizarea pe scar larg a mijloacelor imagistice a condus, n ultimul deceniu, la
descoperirea din ce n ce mai frecvent a tumorilor renale n stadii asimptomatice. n funcie de etiologia
manifestrilor dominante, deosebim forme urologice, forme metastatice i forme cu sindrom paraneoplazic
84.Carcinomul renal forme clinice
Majoritatea tumorilor renale sunt asimptomatice o lung perioad de timp, manifestrile clinice aprnd n stadii
avansate. n funcie de etiologia manifestrilor dominate, deosebim forme urologice, ~ metastatice, i ~ cu
sindrom paraneoplazic.
Formele urologice sunt caracterizate prin hematurie macroscopic, durere lombar i tumor retroperitoneal,
aceste caracteristici fiind asociate unei boli avansate.

24

24

Hematuria macroscopic este total, spontan, capricioas, nedureroas. Semnific penetraia tumorii n cile de
excreie.
Durerea apare n 40% din cazuri i este sub form de nefralgie surd, permanent.
Tumora se palpeaz la polul inferior. Se ntlnete la 25% din cazuri ca fiind o mas retroperitoneal, dur, cu
contact lombar, balotare lombar, i sonoritate abdominal.
Formele metastatice se ntlnesc la cca 10% din pacieni, care se prezint cu sindroame pulmonare,
osteoarticulare, neurologice .
Formele cu sindroame paraneoplazice apare cu o frecven de cca 30% i se manifest prin simptome, semne i
sindroame care nu au legtur cu aparatul urinar sau cu metastazele, i anume:
Alterarea strii generale cu scderea ponderal, astenie, paloare, anorexie, anemie
Febra prelungit, permanent, n platou (38-38,5C)
Sindromul hematologic: poliglobulie i anemie
Disfuncia hepatic nemetastatic (sindromul Stauffer)
Formele cardio-vasculare: HTA
Formele endocrine: hipercalcemia, hipoglicemia, sindromul Cushing, ginecomastie
85.Explorarea imagistic n carcinomul renal
Radiografia renovezical
Urografia intravenoas: aspect normal, sindrom tumoral, sau rinichi nefuncional (mut)
Nefrotomografia: masa tumoral vascularizat sau nu
Ecografia: localizarea i mrimea leziunii
CT: metoda de diagnostic de elecie pentru orice mas tumoral renal.
Renografia izotopic cu DMSA
RMN
86.Diagnosticul diferenial n carcinomul renal
Este diagnosticul unei mase renale sau a unui rinichi mare descoperit prin examene
imagistice. Diferenierea de chistul renal simplu se face cu examen ecografic sau CT.
Diferenierea de neoplasmele benigne este dificil prin CT. Un rinichi mare poate fi
polichistic sau poate reprezenta o hidronefroz.
87.Tratamentul chirurgical al carcinomului renal
n stadiile T1, T2, T3 se practic nefrectomia radical. Ea const n extirparea n bloc a
rinichiului cu grsimea perirenal. Calea de acces n spaiul retroperitoneal este fie
anterioar transperitoneal, fie toracofrenolaparotomia, fie cea clasic lombar.
Limfadectomia regional are rol controversat. Tumora renal > 5 cm sau situat la polul
superior sau invadeaz rinichiul n ntregime suprarenalectomia. Trombosul venos
flotant poate fi extirpat prin cavotomie.
Nefrectomia: intervenie major, cu risc de hemoragii, leziuni gastro-intestinale, pancreatice, de splin, pleurale
etc.
88.Prognosticul carcinomului renal
Are supravieuiri globale la 5 ani de cca 40-60%, dar este mai favorabil dect alte cancere
ale aparatului renal. Factorii de prognostic sunt clasificai n trei mari categorii: determinai
de tumor, de pacient i de tratament.
Dintre factorii dependeni de tumor cel mai important este stadiul anatomopatologic.
Invazia prin fascia Gerota scade supravieuirea la 5 ani la cca 45%, iar extensia la organele vecine este rar asociat
cu supravieuire la 5 ani. Invazia ganglionilor regionali (N+) este asociat cu supravieuire la 5 ani de 5-30%.
n prezena metastazelor (M1), supravieuirea la 5 ani este de 5-10%.
Ali factori prognostici sunt reprezentai de: mrimea tumorii, gradul, tipul histologic i invazia microvascular.
Factorii dependeni de pacient: simptomele la prezentare, scderea n greutate, VSH mare, anemia, hipercalcemia,
fosfataza alcalin crescut.

25

25

Factorii dependeni de tratament: decurg din modalitile terapeutice folosite.

89.Etiopatogenia i epidemiologia tumorilor de cale urinar superioar
Sunt tumori relativ rare: 1% din cancerul adultului i cca 3-4% din totalitatea tumorilor
cilor urinare. Cea mai frecvent localizare este cea pielocaliceal, ureterul fiind implicat
n cca 25% cazuri. : = 3:1, incidena maxim n decada a 7-a. Peste 80% din pacieni
sunt fumtori.
Cauzele apariiei insuficient cunoscute. Studii au gsit o serie de factori de risc: anilina, ortofenolul, benzidina,
toluenul, staza i infecia urinar cronic. n general sunt considerai factori de risc substanele care produc
apoptoza urotelial.
Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam-fiic, ce susine ideea diseminrii distale n
sensul curgerii urinei (infirmat). Actual teoria patogenic a carcinogenezei uroteliale multicentrice, conform
creia ntreg uroteliul este supus simultan aceleiai presiuni oncogenetice, tumorile putnd aprea ca surori de
vrst diferit.
90.Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar
hematuria macroscopic (90% din cazuri): n general spontan, de repaus, izolat, episodic; ntotdeauna
total
durerea (1/3 din pacieni): caracter de colic renal sau nefralgie
tumora palpabil lombar sau de flanc (rar)
sindromul de impregnare neoplazic: paloare, anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal
varicocelul dilataia venelor plexului de la pampiniform de la nivelul scrotului (rar).
91.Explorarea paraclinic n tumorile de cale urinar superioar
Examen de laborator
examen sumar de urin: hematuria;
proba Addis-Hamburger: hematuria microscopic;
urocultura: asocierea unei infecii secundare tumorii;
ureea sanguin i creatinina seric: apreciaz funcia renal;
probele de coagulare i testele hepatice;
citologia urinar: util pentru diagnosticul pozitiv i pentru urmrirea n timp a pacienilor;
Explorrile imagistice
radiografia reno-vezical simpl (RRVS);
ecografia;
urografia intravenoas cea mai util; arat defectul de umplere (lacuna), stenoza i rinichiul mut urografic;
ureteropielografia retrograd (UPR) foarte util n rinichiul mut urografic, dar invaziv;
CT, RMN utile n diagnosticul diferenial cu litiaza radiotransparent i pentru aprecierea extensiei.
Explorarea endoscopic
Cistoscopia;
Ureteroscopia retrograd investigaia regin pentru aceasta afeciune.
92.Epidemiologia tumorilor vezicale
Cele mai frecvente tumori ale tractului urinar pe locul doi dup cancerul de prostat, ntre tumorile aparatului
uro-genital.
: = 3:1. Factori profesionali: expunere prelungit la anilin, industria vopselurilor, cauciucului, pielriei,
pictori, oferi, industria aluminului. Principalul factor: fumatul (la 85% dintre pacieni). Factorii dietetici (cafeaua,
alcoolul, ndulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumor vezical. Fructele, laptele, alimentele bogate n vit. A
scad acest risc.
93.Clinica tumorilor vezicale
Hematuria: principalul semn clinic (80-90% din pacieni). Aceasta este spontan, capricioas, episodic, indolor.
ntotdeauna prezent (chiar dac nu e ntotdeauna macroscopic). Polakiuria, disuria n formele avansate de
tumori infiltrative. Durerea pelvin n invadarea pericistului / structurilor extravezicale.

26

26

Cistita tumoral este manifestarea tumorii infiltrative avansate. nglobeaz simptomele anterioare + semne de
impregnare neoplazic (anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal etc.).
Examenul local: palparea bimanual = tueu rectal + palpeu hipogastric (eventual sub rahianestezie).
94.Diagnosticul tumorilor vezicale
Pentru diagnosticul de certitudine: examenul cistoscopic (mrimea, aspectul, localizarea i
baza de implantare a tumorii + biopsie), examenul histopatologic (din piesele de biopsie
sau rezecie a tumorii).
Markeri urinari: proteinele matriceale nucleare, telomeraza urinar, acidul hialuronic i
hialuronidaza urniar.
Explorri imagistice: Rx simpl, ecografia renovezical (numr, mrime, localizare, grad de
infiltraie parietal, eventual ganglionii pelvini), urografia intravenoas (lacune sau
rigidizri, retracii i infiltraii parietale), CT, RMN (adenopatia, Mx).

95.Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale

E necesar n etapa clinic preendoscopic. Adenom prostat, litiaz vezical, ureterocelul, cistoidul, TBC
vezical.
96.Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale
Evoluia: n momentul diagnosticului, 75% din pacieni au tumori vezicale superficiale. Supravieuirea la 5 ani:
80%.
Factorii de prognostic: extensia tumoral, grading-ul tumoral, afectarea ganglionar, prezena Mx, numrul,
localizarea tumorilor, aspectul macro, persistena expunerii la carcinogeni, starea aparatului urinar, vrsta
pacientului, tare asociate.
97.Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale
Electrorezecia transuretral a tumorilor vezicale pentru tumorile superficiale. Cu
rezectoscopul, sub rahianestezie sau anestezie general. Se folosete i ca diagnostic de
stadializare n orice T i paliativ n sngerrile masive. Complicaii: perforaia vezical,
obstrucia ureteral, hematuria, infecia, stricturile uretrale etc.
Alte metode: electrofulgurarea endoscopic (metod de hemostaz), vaporizarea laser,
fototerapia, rezecia transvezical a tumorilor, cistectomia parial.
98.Adenomul de prostat definiie i epidemiologie
Hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cel mai frecvent neoplasm benign la om,
caracterizat prin hiperplazia celulelor stromale i epiteliale din prostat. Cnd hiperplazia
este destul de important, macroscopic apare o cretere a volumului prostatei, care
genereaz obstrucia fluxului urinar. Acesta obstrucie determin o reacie adaptativ a
detrusorului care induce alterri morfo-funcionale la nivelul muchiului i inervaiei
acestuia. Clinic apar simptome nespecifice simptome ale aparatului urinar inferior
cauzate att de obstrucia uretral, ct i de modificrile secundare ale complexului
neuromuscular vezical.
HBP este deci un proces patologic caracterizat prin hiperplazia stromei i a epiteliului,
tradus macroscopic printr-o cretere n volum a prostatei, ceea ce determin diverse
grade de obstrucie a fluxului urinar i modificri secundare la nivelul detrusorului,
fenomene care se manifest clinic prin simptome de aparat urinar, de obicei la brbaii
peste 50 de ani.
Factorii de risc pentru apariia bolii sunt reprezentai de vrst i statusul hormonal. Datele obinute pn n
prezent asupra consecinelor i complicaiilor bolii, arat c HBP poate fi considerat o boal cu evoluie
progresiv. Vrsta, antigenul prostatic specific seric (PSA) i volumul prostatei sunt factori de risc pentru
progresia HBP.

27

27

99.Adenom de prostat-fiziopatologie
Adenomul de prostat creeaz rezisten la fluxul urinar micional prin uretra prostatic
prin 2 mecanisme: obstacol mecanic (dat de volumul formaiunii tumorale) i
obstrucia dinamic (dat de spasticitatea esutului muscular neted de la col i din
capsula i esutul prostatic). La aceast obstrucie, exist 2 feluri de reacie vezical:
- vezica de lupt care apare prin hipertrofierea fibrelor musculare; dac obstrucia
persist, fibra muscular i pierde funcia de adaptare, devine hipoton, iar vezica
se decompenseaz (ca urmare, apare o retenie incomplet de urin);
- distensia rapid de la nceput, datorit decompensrii detrusorului.
Fiziopatologia simptomelor.
Simptomele de umplere (iritative):
- Polakiuria i nicturia. Mecanisme: golirea incomplet a vezicii n cursul miciunii,
contraciile neinhibate ale detrusorului care apar n timpul umplerii, alterarea cilor
senzitive vezicale, cu apariia unei senzaii de plenitudine vezical. Miciunea
frecvent este mai pronunat noaptea
- Miciunea imperioas. Cauze: instabilitatea detrusorului i posibil o lips de
coordonare cu relaxarea sfincterian.
Simptomele de golire (obstructive):
- debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii: detrusorul are nevoie de timp
mai ndelungat pentru a genera presiunea crescut necesar nvingerii rezistenei
uretrale;
- miciunea ntrerupt: detrusorul nu are for pentru a susine pe toat durata
miciunii o presiune mai mare ca rezistena uretral;
- durata lung a miciunii: datorit fluxului urinar redus.
100.Adenomul de prostat-simptomatologie
Simptomele de umplere (iritative): polakiuria i nicturia, miciunea imperioas.
Simptomele de golire (obstructive):

debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii;

jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire);

miciunea ntrerupt;

durata lung a miciunii (> 30-45 sec);

pseudoincontinena urinar terminal;

senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

101. Examenul clinic n adenomul de prostata
Examenul fizic general poate decela elemente ale sindromului uremic (dac boala a
avansat pn la stadiul de insuficien renal): paloare, halen uremic, HTA, tahicardie,
tahipnee, semne de neuropatie periferic, pericardit etc.
Examinarea abdomenului. Rinichi palpabili sau sensibilitate lombar, dac bolnavul are
dilataii de ci urinare superioare sau pielonefrit. Globul vezical poate fi nsoit cu
senzaia imperioas de a urina, miciune imposibil i dureri intense n hipogastru sau,
dimpotriv, poate fi moale, nedureros, asociat cu polakiurie intens sau pierderi
necontrolate de urin.
Examinarea organelor genitale externe i a uretrei.
Tueul rectal este esenial. Se face n poziie ginecologic sau genupectoral. Pune n
eviden creterea volumului prostatei i caracterele ale acesteia. Apare o hipertrofie
global uniform, de obicei simetric, care duce la dispariia anului median. Suprafaa
glandei este neted, consistena este ferm-elastic, tumora este bine delimitat i de
obicei nedureroas la palpare. Prin tueu se poate descoperi un cancer de prostat sau o
tumor rectal.

28

28

Un examen neurologic se face pentru a elimina eventualele probleme neurologice care se

manifest prin simptome de aparat urinar inferior.
102.Complicaiile adenomului de prostat
Retenia acut complet de urin: dureri hipogastrice, miciuni imposibile, glob vezical.
Considerat iniial un semn al decompensrii detrusorului.
Retenia cronic de urin: incomplet sau complet; ca urmare a decompensrii
detrusorului. Endoscopic: trabecularea vezicii. Clinic: glob moale, nedureros.
Dilatarea cii urinare superioare i insuficiena renal, prin creterea marcat a presiunii
vezicale.
Diverticulii vezicali, ca urmare a presiunii intravezicale crescute.
Complicaiile infecioase: cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite.
Litiaza vezical, ca urmare a stazei urinare i/sau infeciei urinare. Clinic: miciuni
frecvente i dureroase. Miciunea poate fi ntrerupt brusc cnd calculul obstrueaz colul i
se poate relua la schimbarea poziiei.
Hematuria macroscopic, semn rar. Originea prostatic se stabilete dup excluderea
celorlalte cauze.
103.Explorarea paraclinic n adenomul de prostata
Examene de laborator
Creatinina seric: pacienii cu hiperplazia benigna a prostatei i insuficien renal au risc
crescut de a dezvolta complicaii postoperatorii.
Examenul sumar de urin: pentru a depista infecia urinar sau hematuria.
Hemograma, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice sunt efectuate n cazul
indicaiei de tratament chirurgical.
Antigenul prostatic specific (PSA): se coreleaz cu volumul glandei. Riscul de cancer
prostatic este direct proporional cu nivelul antigenului prostatic specific.
Studiile de presiune-debit: metod invaziv prin care se msoar simultan presiunea
intravezical i presiunea intraabdominal.
Msurarea reziduului vezical postmicional: invaziv, prin cateterism uro-vezical, sau
neinvaziv, ecografic.
Explorri imagistice: urografia intravenoas, ecografia, ecografia transrectal
Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia).

104.Diagnosticul pozitiv al adenomului de prostat

Simptome: ~ de umplere / iritative: polakiuria i nicturia, miciunea imperioas; ~ de golire / obstructive: debutul
tardiv sau iniierea dificil a miciunii; jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire); miciunea
ntrerupt; durata lung a miciunii (> 30-45 sec); senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.
Obiectiv. Examenul fizic general. Examinarea abdomenului. Examinarea organelor
genitale externe i a uretrei.Tueul rectal. Examen neurologic.
Paraclinic
Examene de laborator. Creatinina seric. Examenul sumar de urin. Hemograma, teste de
coagulare, glicemia, probele hepatice. Antigenul prostatic specific (PSA). Studiile de
presiune-debit. Msurarea reziduului vezical postmicional.
Explorri imagistice. Urografia intravenoas. Ecografia. Ecografia transrectal.
Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia).
105.Diagnosticul diferenial al adenomului de prostata

29

29

Afeciuni care produc predominant simptome obstructive (stricturile de uretr, strictura

sau contractura colului vezical, starea de contractilitate sczut a vezicii urinare, cancerul
de prostat avansat local), afeciuni care produc predominat simptome iritative
(instabilitatea detrusorului, carcinomul in situ al vezicii urinare, infecii urinare, prostatite,
calculi ureterali distali, corpi strini n vezica urinar).
106.Tratamentul medicamentos al adenomului de prostata
Este indicat pacienilor cu simptomatologie uoar sau moderat, cu reziduu postmicional
absent sau mic, fr complicaii. Se face cu 3 clase de substane: a) inhibitori de 5-reductaz (Finasteride, Dutasteride), b) antagonitii receptorilor 1-adrenergici
(Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin RS) i c) substane fitoterapeutice (cu efecte
decongestionante; Prostamol Uno, Prostenal, Propin, Adenostop).
107.Tratamentul chirurgical al adenomului de prostata
Are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic pentru a suprima obstrucia fluxului urinar i a reduce sau elimina
simptomatologia urinar. Simptomele aparatului urinar inferior moderate sau severe, care reduc calitatea vieii i
nu pot fi ameliorate prin tratament medical reprezint cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical.
Complicaii ale HBP, ce reprezint indicaii absolute: insuficiena renal, dilatarea tractului urinar superior,
reteniile de urin, infeciile urinare recidivante, hematurie recurent sever, litiaz vezical secundar, diverticuli
vezicali.
Ca metode avem: rezecia transuretral, adenectomia deschis. O metod particular:
incizia transuretral a esutului prostatic (ITUP).

108.Epidemiologia i etiopatogenia cancerului de prostata

Carcinomul de prostat constituie la ora actual o problem de sntate major pe plan
mondial. El este cel mai frecvent cancer diagnosticat, i cea mai frecvent cauz de
moarte la brbat dup cancerul bronhopulmonar. Se ntlnete foarte mult n America de
Nord i rile scandinave, fiind rar n Extremul Orient (China, Thailanda, Japonia). Cea mai
mare frecven este la negrii americani din Atlanta, Georgia. n Romnia incidena este
11,51 : 100.000.
Factorii de risc: vrsta, hormonii androgeni i estrogeni, IGF-1 (insulin-like growth factor 1),
polimorfismele genetice.
109.Clinica cancerului de prostat
Simptomele aparatului urinar inferior (datorit unui adenom de prostat concomitent,
ADKP se dezvolt dinspre periferie):
obstructive (de golire): debut tardiv al miciunii, jet urinar cu calibru i for de
proiecie reduse, uneori ntrerupt, miciune cu efort, senzaie de golire incomplet;
iritative (de umplere): polakiurie, nicturie, miciune imperioas pn la incontinen
prin imperiozitate.
Invazia local: uretra prostatic (hematurie), colul vezical (disurie), orificiile ureterale
(dureri lombare), sfincterul uretral extern (incontinen de urin).
Metastazele osoase: durere local, fracturi patologice sau (corpii vertebrali) simptome
neurologice.
Invazia ganglionilor pelvini: tumori palpabile n fosa iliac, adenopatie inghinal franc,
limfedem al membrului inferior etc.
Examenul clinic: asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consisten dur i form
neregulat.

30

30

110.Markerii tumorali ai cancerului de prostat

Sunt elemente importante n evaluarea i urmrirea tratamentului:
-fosfataza acid prostatic ale crei valori sunt crescute numai n stadii avansate local i n metastazele la
distan. Actual este utilizat numai la monitorizarea evoluiei bolii sub tratament.
-antigenul prostatic specific (PSA), care este o glicoprotein secretat de epiteliul prostatic i de glandele
periuretrale, cu concentraie foarte mare n lichidul seminal uman: 0,3-3 mg/ml. PSA nu este un marker
ideal deoarece numeroase alte afeciuni ale prostatei pot determina creterea nivelului de PSA seric n
absena malignitii: adenomul de prostat, ischemie i/sau infarct n prostat, prostatit acut. Prin urmare,
creterile PSA nu sunt specifice cancerului de prostat. Invers, nu toi brbaii cu boli prostatice au PSA seric
crescut. Riscul de cancer este direct proporional cu nivelul PSA seric.

111.Biopsia prostatic-indicaii,tehnic, complicaii

Indicaia major: diagnosticul histologic al cancerului i stabilirea formei + gradului. Altele:
evaluarea local dup radioterapie, biopsia jonciunii uretro-vezicale pentru diagnosticul
recidivei locale dup prostatectomie radical, biopsia veziculelor seminale.
Metoda: puncia prostatic pe cale transrectal. Se folosete un ac special, acionat
automat de pistolul de biopsie, sub ghidajul indexului sau ecografic.
Complicaiile: traumatice (hematurie, rectoragie, hemospermie), infecioase (prostatit,
epididimit, abces local, pielonefrit)
112.Explorarea imagistic n cancerul de prostat
Este reprezentat de ecografia transrectal, care are ca indicaii:
examinarea prostatei i a veziculei seminale
efectuarea biopsiei prostatice sau a veziculelor seminale
efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale
Diagnosticul eco se bazeaz pe leziunea hipoecogen din zona periferic.
113.Diagnosticul stadial al cancerului de prostat
Rezecia transuretral (TUR-P) este o metod de diagnostic i stadializare deoarece
permite descoperirea bolii n stadiile T1a i T1b. Combinaii pentru diagnostic: valoarea
PSA, stadiul clinic (tueu rectal), scorul Gleason.
RMN endorectal al prostatei cea mai bun metod neinvaziv pentru evidenierea
extensiei locale.
114.Diagnosticul diferenial al cancerului de prostata
Adenomul de prostat perioad lung de simptomatologie de obstacol subvezical, TR:
volumul mai mare ca n ADKP (adenocarcinom de prostata)
TBC prostatic tabloul clinic al TBC uro-genitale
Prostatita cronic leucociturie veche, secreii prostatice i culturi microbiene pozitive
Litiaza prostatic consisten dur a prostatei la nivelul calculilor, Rx: opaciti
neregulate caracteristice
Boala Paget PSA normal, cortical osoas subperiostal ngroat
115.Tratamentul chirurgical al cancerului de prostata
are ca obiectiv vindecarea pacientului
Prostatectomia radical: extirparea prostatei + veziculele seminale + esutul celulo-grsos
periprostatoseminal, urmat de anastomoz vezico-uretral. Este folosit n cancerul de
prostat localizat (T1-T2 N0 M0) i pentru stadiul T3 (doar cu extensie extracapsular

31

31

unilateral i limitat, scor Gleason < 8, PSA seric < 20 ng/ml). Supravieuirea: 80-94% la
5 ani.
Prostatectomia radical laparoscopic se face pe cale transperitoneal (tehnicile
Montsouris i Heibronn).
116.Tratamentul oncologic al cancerului de prostata
Hormonoterapia ADKP
Orhiectomia bilateral: standard de aur, fiind o terapie de termen lung care scade
testosteronul plasmatic cu pn la 90%. Efecte adverse: osteoporoz, pierderea masei
musculare, traum psihic, pierderea libidoului, impoten erectil ireversibil.
Estrogenii determin prin feed-back negativ scderea hormonului luteinizant. Complicaii
potenial letale, cardiace i pulmonare.
Agonitii LH-RH produc iniial o cretere a hormonului luteinizant pentru ca ulterior s aib
loc reglarea negativ ,de pierdere de receptori hipofizari. Scade LH i, consecutiv, hormonii
androgeni.
Antagonitii LH-RH se leag de receptorii hipofizari ai LH-RH i determin inhibiia imediat
a eliberrii de gonadotrofine i hormoni sexuali.
Antiandrogenii inhib sinteza de androgeni sau aciunea lor asupra receptorilor.
Radioterapia n cancerul de prostat
Complicaiile radioterapiei sunt acute i cronice, majoritatea minore i limitate n timp (cel
mult 6 luni dup radioterapie).
Radioterapia conformaional tridimensional a permis creterea dozelor n condiiile
protejrii structurilor vecine.
Radioterapia interstiial folosete raze gamma emise de radiu, aur, iridiu, iod.
Chimioterapia cancerului de prostat
Se indic n stadii avansate de evoluie local sau sistemic, n tumorile hormonorezistente. Chimioterapia de prim intenie se face la bolnavii cu carcinoame mixte,
Supravieuirea < 1 an, ineficiena e dat de rata lent de cretere a cancerului prostatic,
indexul mitotic sczut, vrsta naintat a pacienilor.
117.Cancerul penian- anatomie patologic, clinica, diagnostic
Anatomie patologic: Majoritatea: epitelioame spinocelulare. Foarte rar: epitelioame
bazocelulare, melanoame sau tumori mixte. Macroscopic: (a) papilar sau exofitic; (b) plan
sau ulcerat. Extensia se produce: din aproape n aproape, limfatic sau hematogen.
Cancerul penian-clinica
Leziunea ulcerativ: pierdere de substan cu margini proeminente i baz infiltrat,
infectat i sngernd. Tendin mare la metastazare i diseminare limfatic.
Tumora vegetant: conopidiform, roie-murdar, suprainfectat i uor sngernd.
Infiltrarea prepuului decalotarea dificil sau chiar imposibil fimoz secundar cu
edem penian important.
Invadarea uretrei obstrucie urinar sau fistule penoscrotale.
Avansarea bolii extensie la scrot, perineu, prostat, simfiza pubian, peretele
abdominal, autoamputaie penian.
Adenopatia satelit: inghinal (superficial sau profund) i pelvin, uni- sau bilateral.
Adenopatia poate fi malign sau inflamatorie. Netratat, duce la limfedem al membrului
inferior, hemoragii cataclismice.
Metastazarea: pulmonar, hepatic, cerebral.
Diagnosticul stadial al cancerului penian
biopsierea marginilor tumorii pentru examenul histopatologic apreciaz gradul
extensiei locale tumorale;
cavernografia util n depistarea invaziei tumorale a corpilor cavernoi;
limfografia i limfoscintigrafia aprecierea extensiei tumorale;

32

32

biopsia aspirativ percutan sau chirurgical a ganglionilor suspeci sau a

ganglionului santinel pentru certitudinea adenopatiei tumorale;
ecografia, CT sau RMN depistarea adenopatiei pelvine sau retroperitoneale,
precum i prezena eventualelor metastaze viscerale la distan.

118.Tratamentul cancerului penian

Chirurgia penisului: (1) excizia limitat a tumorii; (2) amputaia parial de penis (cel mai
des folosit; marja de siguran oncologic de minim 2 cm); (3) amputaia total de penis;
(4) emasculaia.
Chirurgia limfatic: (1) limfadenectomia inghinal superficial; (2) limfadenectomia
inghinal profund; (3) limfadenectomia pelvin.
Terapia laser: pentru tumorile mici i strict superficiale.
Radioterapia: pentru tumori superficiale de mici dimensiuni. Metode: iradierea extern,
iradierea mulaj cu iridiu sau radiu, telecobaltoterapia.
Chimioterapia citostatic: local sau sitemic.
119.Epidemiologia i etiopatogenia tumorilor testiculare
= 1-1,5% din toate cancerele care apar la i 4-5% din cancerele aparatului uro-genital. Incidena variabil pe
plan mondial, crescut n rile industrializate i sczut n Asia i Africa. Exist diferene ntre grupurile etnice
(albi, negri, evrei). A fost observat aproape o dublare n ultimii 20-30 de ani. Incidena max: 20-40 ani.
T.T. este cea mai frecvent tumor solid la ntre 20 i 35 de ani.
Ali factori de risc: sindromul Klinefelter, cancer de testicul , atrofia testicular, traumatisme testiculare (factor
revelator).
Carcinomul in situ (CIS) considerat precursor al tumorilor germinale testiculare (cu excepia seminomului
spermatocitic). Leziunea se poate dezvolta chiar din viaa fetal i evolueaz spre cancer n 7 ani. Are celule mari,
cu nucleu neregulat, citoplasm bogat, cu glicogen n cantiti mari. Acestea pot fi identificate uniform n
parenchimul testicular, n tubii seminiferi. Diagnosticul biopsie chirurgical.
Factori de risc: cancer contralateral, tumori extragonadice cu celule germinale, atrofie testicular si cancer
contralateral, stri de intersexualitate, infertilitate. Alternative terapeutice: observaia, radio-, chimioterapia,
orhiectomie.
Microlitiaza testicular - evideniat ecografic n cadrul unor afeciuni (cancer, infertilitate, ) i n testiculele
normale. Asociat cu semne i simptome testiculare se recomand biopsia testicular, iar la cei cu microlitiaza
descoperit incidental ecografie de control pe termen lung.
120.Extensia i prognosticul tumorilor testiculare
Evoluia local invazia parenchimului testicular dup ce carcinomul in situ a depit membrana bazal a tubului
seminifer. Apoi extensia n afara testiculului, pe la nivelul hilului testicular. Tunica albuginee opune rezisten
invadarea epididimului i a funiculului spermatic apare destul de trziu.
Diseminarea pe cale limfatic se produce prima dat n limfonodulii regionali de la nivel retroperitoneal (pentru
testicul drept interaortocav la nivelul T2; pentru testicul stng regiunea paraaortic stng i preaortic); a fost
dovedit drenajul limfatic contralateral, mai ales din dreapta spre stnga i n special cnd metastazele sunt
voluminoase. Invazia epididimului sau funiculului spermatic poate da adenopatii pelviene sau inghinale.
Metastazele limfatice inghinale mai pot aprea dup invazia scrotului, intervenii chirurgicale anterioare
inghinale/scrotale sau diseminare retrograd din cauza unor metastaze masive retroperitoneale.
Diseminarea pe cale hematogen direct din tumora primar (coriocarcinom) sau mai frecvent indirect, din
metastazele ganglionare, de obicei masive.
Natura pluripotenial a celulelor tumorale germinale se reflect n aspectul histologic diferit de tumora primar al
depozitelor secundare.
121.Clinica tumorilor testiculare
Etapa iniial tumora este la debut, a produs modificri minime de consisten i sensibilitate ntr-o zon relativ
mic a unui testicul perfect normal n rest. Descoperire ntmpltoare, cu ocazia unui examen local atent

33

33

Etapa tumoral (50% din cazuri) tumora este descoperit de pacient / partenerul sexual, fie ca un nodul la
nivelul testiculului, fie ca o mrire global de volum, de consisten crescut, cel mai frecvent nedureroas.
Etapa tardiv la 10% din pacieni simptomele la prezentare sunt produse de metastaze cu urmtoarele localizri:
- ganglionare retroperitoneale i pelvine, care comprim sau invadeaz structuri adiacente (ureter, muchiul
psoas, vase i nervi). Apar dureri lombare i n flanc, edeme ale membrelor inferioare sau comprim duodenul
simptome gastro-intestinale (grea, vrsturi, hematemeza, melen, dureri supraombilicale)
- ganglionare supradiafragmatice sindrom de compresiune mediastinal, apariia unor mase tumorale
cervicale i supraclaviculare
- pulmonare simptome respiratorii: dispnee, tuse, expectoraie sangvin, dureri toracice;
- osoase dureri osoase;
- viscerale hepatomegalie etc.;
- SNC i periferic simptome neurologice.
Examen fizic. Diagnosticul poate ntrzia uneori luni de zile (ignoran, fric, erori medicale). La examenul clinic
se urmrete: examenul local al tumorii, palparea unei adenopatii superficiale (supraclaviculare, inghinale),
palparea unor mase tumorale abdominale (adenopatia retroperitoneal), examenul glandei mamare
(ginecomastie).
Ex local palpare bimanual a coninutului scrotal, ncepnd cu testiculul contralateral, normal (element de
comparaie). Cu una din mini se imobilizeaz testiculul, cu cealalt se examineaz prin cuprinderea ntre police
i restul degetelor. Pe partea afectat: cretere uniform a dimensiunilor, cu pstrarea formei ovoide (albuginee
foarte rezistent), cu suprafa neted sau boselat, consisten ferm, dur sau neomogen, sensibilitatea puin
modificat (practic nedureroas). Identificarea epididimului, normal la prezentare n majoritatea cazurilor,
confirm dezvoltarea intratesticular a tumorii.
Ex general palparea abdominal, cercetarea grupurilor ganglionare superficiale (cervicale, inghinale),
examinarea glandei mamare bilateral.
Ginecomastia apare mai ales n tumorile neseminomatoase, fiind o manifestare endocrin sistemic. Se poate
asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofina corionic uman (HCG), estrogeni sau androgeni.
122.Markerii tumorali ai tumorilor testiculare
Sunt proteine relativ specifice sintetizate de esutul tumoral, a cror determinare seric permite detectarea unor
mase tumorale mai mici dect cele detectabile imagistic. Exist dou categorii:
- substane oncofetale n mod normal apar n timpul dezvoltrii embrionare, dup natere fiind practic
nedectabile;
- enzime celulare.
Alfa fetoproteina (AFP) glicoprotein produs de celulele trofoblastice;
Gonadotrofina corionic uman (Beta HCG) glicoprotein produs normal de celulele sinciiotrofoblastice
placentare, cu rolul de a menine corpul galben.
Lactat dehidrogenaza enzim celular ubicuitar, cu specificitate sczut
Fosfataza alcalin placentar (izoenzim fetal) i gamma glutamil transpeptidaza (sintetizat de celulele hepatice,
crescut n seminoame) sensibilitate i specificitate sczut, ale cror valori crescute simultan indic o
activitate tumoral crescut.
123.Explorarea imagistic n tumorile testiculare
Ecografia scrotal este esenial n evaluarea coninutului scrotal i rspunde la dou ntrebri fundamentale:
localizarea intra- / extratesticular i natura solid / lichid a leziunii.
Leziune intratesticular cu structur solid = tumor testicular pn la proba contrarie si necesit biopsie.
Testiculul normal: structur ecogen fin, omogen. Orice modificare a acestor caractere suspiciune proces
neoplazic.
- Poate identifica formaiuni inaparente clinic;
- Elimin posibilitatea existenei unor formaiuni intratesticulare n cazul unor tumori germinale extragonadale;
- Poate descoperi formaiuni intrascrotale extratesticulare: mase epididimare, tumori ale cordonului spermatic
sau ale nveliurilor testiculare;
- Test de screening pentru testiculul contralateral.
Metode imagistice utilizate n stadializare:

34

34

examen CT al abdomenului standard pentru explorarea spaiului retroperitoneal i a ficatului;

RMN, dac CT i ecografia nu sunt concludente, cnd pacientul e alergic la substana de contrast sau exist
pericolul supradozrii radioactive;
Rx toraco-pulmonar antero-posterioar i lateral, standard pentru explorarea toracelui la pacienii cu
seminoame;
examen CT al toracelui;
alte explorri, pentru diagnosticul unor depozite secundare n creier, mduva spinrii, oase, ficat numai dac
exist suspiciune de metastaze n aceste organe.

124.Diagnosticul diferenial al tumorilor testiculare

Dup evaluarea clinic, n funcie de simptomatologie, diagnosticul diferenial se face cu hidrocel, spermatocel,
hematocel, epididimita cronic, orhita TBC, orhita xantogranulomatoas, goma luetic, hernia inghinoscrotal.
n cele 10-15% cazuri care debuteaz cu durere scrotal acut, alte afeciuni pot fi confundate cu T.T.: torsiunea
de testicul, epididimite sau orhiepididimite de diverse etiologii.
125.Tratamentul tumorilor testiculare
Seminom stadiul I
15-20% dintre ele au metastazri retroperitoneale care nu pot fi depistate prin metodele de stadiere i vor da
recidive dup orhiectomia radical e necesar tratament adjuvant. Exista trei alternative:
Radioterapia adjuvant
Chimioterapia adjuvant (1 sau 2 cure de carboplatin) alternativa a radioterapiei, cu rate asemntoare.
Supravegherea activ
Seminom stadiul II A/B
Seminom stadiul II C si III
Tumori neseminomatoase stadiul I.La tumorile neseminomatoase, procentul de metastaze subclinice este mai
mare comparativ cu seminoamele: 30%. Tratamentul include dou opiuni de intervenie activ i o opiune de
supraveghere activ:
Limfadenectomia retroperitoneal
Chimioterapia primar.
Supravegherea activ i tratamentul n momentul recidivei trebuie s dureze minim 5-6 ani.
Factori de risc pentru recidiv: invazia vascular, extensia local a tumorii i procentul de carcinom embrionar din
tumor.
Iradierea extern doze 40-50 Gy, nu mai este folosit n condiiile chimioterapiei moderne.
Tumori neseminomatose stadiul II A/B (orice T, N1/N2 M0 S0)
Chimioterapia i rezecia maselor tumorale reziduale .Se poate practica i limfadenectomia
retroperitoneal + chimioterapia adjuvant 2 BEP la pacienii n stadiile II A/B patologic. Vindecarea ~98%
cu ambele opiuni. Cazurile rare cu markeri tumorali normali dup orhiectomie: limfadenectomie primar
sau supraveghere.
Tumori neseminoamtoase stadiul II C i III
Chimioterapia 3 sau 4 BEP n funcie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar au supravieuirea la 5 ani
~80%, cei cu prognostic rezervat pn la 40-50%. Dup 2 cicluri reevaluare:
continuarea tratamentului dac markerii scad i masele retroperitoneale nu cresc; dac la completarea
tratam tumora >1 cm rezecie;
rezecia tumorii dac markerii scad i masele retroperitoneale cresc; numai 10% din volumul maselor
conin celule tumorale viabile, restul conin teratom, esut fibro-necrotic;
schimbarea tratamentului cu alte combinaii chimioterapice (chimioterapie de salvare VIP, VeIP), chiar
experimentale.
126.Clasificarea traumatismelor renale.
n funcie de integritatea cutaneo-parietal traumatismele se mpart n:
1. Contuzii sau traumatisme nchise (88%): prin mecanism direct sau indirect
2. Plgi sau traumatisme deschise (12%).
n funcie de starea rinichiului n momentul traumatismului:

35

35

1. Traumatism pe rinichi normal

2. Traumatism pe rinichi patologic: hidronefroza, litiaza renal, chisturi renale, tumori
renale.
Dup Moore, se mpart n:
- traumatisme renale minore (85%) - necesit doar tratament medical, conservator. Grad 1,2-scara AAST
- traumatisme renale majore (15%) - gradele 3,4,5 i rupturile bazinetelor
- traumatisme vasculare (<1%) - cele mai grave, duc la deces prin hemoragii masive.
127.Clinica traumatismelor renale.
Durerea - localizat n zona traumatizat (lomb, flanc). Poate fi difuz lomboabdominal sau abdominal (prin
acumulare patologic de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal).
Hematuria macroscopic. Existena unor afeciuni preexistente sau a unor intervenii chirurgicale la nivel renal are
importan deosebit pentru stadializarea leziunii i alegerea tratamentului.
Valoarea TA, volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora reprezint cele mai importante
elemente pentru aprecierea gravitii unor leziuni renale.
n cazul traumatismelor deschise se identific numrul, localizarea i caracteristicile plcilor, se stabilete orificiul
de intrare i orificiul de ieire.
128.Traumatismele renale - anatomie patologic
Dupa gradul si topografia leziunilor traumatice se deosebesc mai multe varietati de contuzii renale:
A - fisura renala cu capsula intacta, care reprezinta aproximativ 55% din numarul total de contuzii renale. Este
afectat numai parenchimul renal, fara lezarea capsulei proprii a rinichiului. n consecinta, apar hemoragii in
interiorul parenchimului care pot conduce la formarea:
hematomului subcapsular
hematomului interstitial
fisurii comunicante cu sistemul pielocaliceal
B - fisura renala cu ruperea capsulei poate determina hematom extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile in
functie de gravitatea hemoragiei produsa de leziunea parenchimatoasa;
C - ruptura renala, care poate fi totala, atunci cand leziunea afecteaza intreaga grosime a parenchimului renal si
comunica cu sistemul pielocaliceal.
D - zdrobirea rinichiului reprezinta una dintre cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizata prin afectari
multiple parenchimatoase, capsulare si vasculare.
E - leziunile vaselor renale au fost decelate in 1-3% din totalul traumatismelor renale inchise. Datorita sangerarii
importante, smulgerea vaselor renale, care poate apare dupa traumatismele prin decelare brusca, reprezinta cea
mai grava leziune vasculara.
F - contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor invecinate. Lezarea renala se poate asocia cu
afectarea traumatica concomitenta a viscerelor abdominale, toraco-pulmonare, leziuni osoase, cranio-cerebrale
etc.
Ruptura peritoneului prerenal asociata contuziei renale cu efractie capsulara determina aparitia hemoperitoneului.
129.Explorarea imagistic n traumatismele renale.
Ecografia - e rapid, neinvaziv, ieftin, repetabil, nu iradiaz, nu necesit contrast. Se evideniaz coleciile
perirenale i retroperitoneale i chiar hematoame intraparenchimatoase. Examenul poate depista rupturi renale
fr ns a permite o bun caracterizare a acestora. E util pentru urmrirea evoluiei urinoamelor i
hematoamelor, eventual pentru ghidarea drenajului percutanat.
Radiografia renovezicala simpla (RRVS) - apreciaz starea sistemului osos (fracturi ale coastelor 11 i /sau 12,
ale apofizelor transverse), conturul umbrei renale, prezena sau absena umbrei psoasului, pneumoperitoneul.
Urografia intravenoasa (UIV) are o mare sensibilitate (peste 92%) pentru diagnosticul tuturor gradelor de
traumatism renal. Contraindicaii: sensibilitate la subst de contrast sau val TA < 80 mmHg. Stabilete prezena i
starea morfofunctional a rinichiului contralateral, vizualizeaz bine parenchimul renal i sistemul colector al
rinichiului traumatizat. Cele mai importante rezultate sunt: absena funciei, extravazarea de substan de contrast.
Radiografia toraco-pleuro-pulmonara se efectueaz pentru diagnosticul fracturilor costale, a pneumotoraxului
i
hemotoraxului.

36

36

CT are o sensibilitate i specificitate mai mari dect celelalte. Este metoda de elecie pentru stadializarea
pacienilor cu traumatism renal stabili hemodinamic.
130.Tratamentul traumatismelor renale.
Tratam.l conservator este tratam. de elecie pt majoritatea leziunilor renale i const n repaus la pat, reechilibrare
hemodinamic, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se aplic n cazul leziunilor de grad 1 i 2 chiar i 3.
Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea morbiditii i pstrarea funciei renale. Indicaie absolut:
hemoragie renal persistent. Indicaii relative: distrugere renal important cu fragmente devitalizate mari, cu
extravazare urinar i hematom mare retroperitoneal sau asociat cu leziuni ale organelor abdominale;
extravazare persistent de urin; tromboza arterei renale principale; plgile renale; leziuni renale incomplete
explorate imagistic
131.Etiopatogenia traumatismelor renale
Traumatismele renale pot fi provocate prin violen extern n urmtoarele circumstane:
accidente de circulaie (conductor auto sau pieton) 50%
accidente de munc i accidente de sport 30-35%
agresiuni individuale (lovire, njunghiere, mpucare) 15-20%
Leziunile iatrogene pot surveni n cursul unor proceduri endourologice sau percutanate (inclusiv biopsia
renal) sau dup edine de litotriie extracorporeal. Alte leziuni pot aprea foarte rar n situaii speciale:
la natere (se pot produce rupturi renale spontane), rejet dup transplant renal, etc
132.Diagnosticul traumatismelor renale
Anamneza
Anamneza se poate realiza direct de la pacientul contient sau indirect, de la martori sau
personalul medical din serviciile de salvare, i urmrete identificarea cauzelor i mecanismelor de
producere ale traumatismului:
accident rutier;
accident de munc;
accident sportiv i natura acestuia;
agresiune individual: lovire, njunghiere,mpucare
Sunt nregistrate intervalul de timp care a trecut de la producerea traumatismului i
evoluia strii pacientului n cursul transportului la unitatea de primire a urgenelor.
Durerea este simptomul descris cel mai frecvent dac pacientul este contient. Este localizat n zona
traumatizat (lomb, flanc), superficial sau profund. Poate fi difuz lomboabdominal sau
abdominal .
Hematuria macroscopic poate fi descris de pacient dac acesta a urinat.
Existena unor afeciuni preexistente sau a unor intervenii chirurgicale la nivel renal
are importan deosebit pentru stadializarea leziunii i alegerea atitudinii terapeutice.
Examenul fizic
Anumite semne descoperite la examenul fizic cum sunt: durerea provocat i/sau marca traumatic
(echimoze, escoriaii) n flanc sau lomb, hematuria macroscopic, apariia unei formaiuni care umple
lomba i/sau flancul, meteorismul abdominal sau aprarea muscular, nsoite de sensibilitate
abdominal difuz, sunt sugestive pt posibilitatea unor leziuni renale.
Stabilitatea hemodinamic este primul i cel mai important aspect clinic apreciat la un traumatism
renal. ocul, reprezint un factor predictiv pentru leziuni renale grave. Urina este examinat la prima
miciune sau la efectuarea cateterismului uretro-vezical.Hematuria reprezint cel mai bun semn de
leziune renal dar intensitatea i persistenaacesteia nu se coreleaz cu gravitatea leziunii.
Valoarea TA i volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora (scderea TA,
creterea hematomului) reprezint cele mai importante elemente pentru aprecierea gravitii unei
leziuni renale. Urmrirea pacientul se face la intervale de timp adaptate gravitii situaiei.
n cazul unor traumatisme deschise se identific numrul, localizarea i caracteristicile plgilor, se
stabilesc orificiile de intrare i de ieire i se ncearc aprecierea traiectoriei agentului vulnerant.
Examene de laborator
Dac urina este limpede macroscopic se efectueaz examenul sumar de urin.
Determinarea repetat a hematocritului permite monitorizarea pierderilor de snge.

37

37

Creatinina seric reflect funcia renal anterioar traumatismului, deci cnd este crescut
reflect o patologie preexistent.

1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
c.

133.Clasificarea traumatismelor vezicale.

Dup gradul afectrii peretelui vezical i pe localizare anatomic:
Contuzie vezical - nu exista modificri imagistice;
Ruptur vezical intraperitoneal - cistografia arat prezena substanei de contrast ntre
ansele intestinale, n spatiile parieto-colice, ntre pliurile mezenterice
Leziunea vezical interstiial (ruptura incomplet) - include i hemoragiile intramurale
sau extravazrile de substan de contrast submucos, fr extensie transmural.
Ruptura vezical extraperitoneal substana doar n spaiul perivezical sau poate depi
spaiul perivezical, fuznd n diferite spaii i planuri fasciale.
Leziuni combinate, intra- i extraperitoneale.
Dup mecanismul de aciune al agentului traumatic:
contuzie cu ruptur extraperitoneal
contuzie cu ruptur intraperitoneal
plag penetrant vezical
134.Tratamentul rupturilor uretrale
Tratamentul rupturilor complete de uretr posterioar
Tratamentul imediat al rupturilor de uretr posterioar cuprinde dou alternative:
realinierea primar a uretrei i cistostomia suprapubian.
Prin realinierea primar a uretrei se nelege montarea precoce unui cateter uretro- vezical 16 Ch, care
s traverseze zona de ruptur, fr evacuarea hematomului periuretral i fr disecia, apropierea sau sutura
capetelor uretrale. Realinierea endoscopic este indicat de obicei n primele 72 de ore (dar chiar pn
la 2 sptmni) la pacieni stabili hemodinamic care pot fi plasai n poziie de litotomie.
n cazul n care realinierea a fost posibil, cateterul se scoate dup 6 sptmni dac cistouretrografia
micional sau uretrografia retrograd pericateter nu arat extravazare de substan de contrast.
Drenajul suprapubian se scoate dup nc 1-2 sptmni dac miciunea este n parametrii normali.
Dac pacientul are leziuni asociate grave i este instabil hemodinamic sau dac
realinierea primar endoscopic nu este posibil se practic numai cistostomie suprapubian, urmat la 3
luni de uretroplastia anastomotic perineal.
Tratamentul traumatismelor de uretr anterioar
Cuprinde msuri generale, nespecifice, ca antibioterapia i tratamentul antialgic i antiinflamator i
msuri specifice n funcie de situaie.
Dac hematomul este de mici dimensiuni sau absent iar uretrografia nu demonstreaz
ntreruperea continuitii uretrale, este vorba de o contuzie uretral, iar pacientului i se permite s urineze; n
cazul n care persist uretroragia se monteaz o sond uretro-vezical i se aplic un pansament compresiv.
Dac s-a produs o ruptur parial cu extravazare uretral redus se poate opta pentru cateterism
uretro-vezical sau cistostomie suprapubian pentru o sptmn. n cazul rupturilor mari cistostomia
suprapubian se menine 4-6 sptmni (pn la 3 luni). Atunci cnd pacientul a urinat nainte de a
se monta cistostomia se produce un extravazat uro-hematic care necesit incizie i drenaj cu caracter de
urgen.
Dac ruptura de uretr este asociat cu ruptura corpilor cavernoi se practic explorarea chirurgical
imediat i restabilirea continuitii uretrale, o dat cu sutura albugineei corpilor cavernoi.
n cazul plgilor (arm alb, plag mpucat, muctur de cine) se impune, de asemenea,
explorarea chirurgical imediat i sutura leziunii. n cazul rupturilor complete se practic uretroplastie
prin anastomoz termino-terminal pe un cateter 14 Ch, dac defectul este de 1-1,5 cm sau chiar pn
la 2 cm n cazul uretrei bulbare.
n funcie de amploarea defectului, la 1-3 luni sau chiar mai trziu, se efectueaz din nou explorarea
imagistic a uretrei (cistouretrografie micional/uretrografie retrograd/ecografia uretrei). Se indic
uretrotomie optic intern sau dilataii dac strictura este unic, scurt i elastic sau un tip de

38

38

uretroplastie n restul cazurilor.

135.Varicocelul - definiie, inciden, etiopatogenie, complicaii.
Dilataie varicoas a venelor plexului pampiniform (grupul venos anterior). Exist dou forme: varicocelul
primitiv i varicocelul simptomatic.
Varicocelul primitiv apare de obcei la tineri, mai frecvent la pubertate. Mecanisme: insuficiena tubului fasciomuscular al cordonului spermatic, traiectul vertical lung i vrsarea n unghi drept venei spermatice stngi n
vena renal stng, valve absente sau incompetente, care determin reflux renospermatic, trecerea venei renale
stngi prin pensa aorto-mezenteric. Incidena n populaia general adult: 15%, iar n populaia de brbai
infertili: 30%. Varicocelul clinic este n 95% din cazuri stng i foarte rar drept sau bilateral.
Varicocelul simptomatic apare secundar obstruciei venei renale n carcinomul renal. Dou mecanisme:
compresiunea venei spermatice i tromboza venei renale.
Complicaii. Spermograma arat deseori oligospermie i astenospermie, iar biopsia testicular poate pune n
eviden leziuni ale epiteliului germinal i ale tubilor seminiferi, a cror membran bazal este ngroat; se poate
asocia i o funcie redus a celulelor Leydig. Deci, la unii brbai este asociat cu afectarea progresiv testicular i
reducerea fertilitii. Foarte rar pot aprea ruptura netraumatic sau tromboflebita
136.Varicocelul - diagnostic, diagnostic diferenial.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
Varicocelul primitiv poate fi descoperit la un examen sistematic prin autoexaminare, ca urmare a unor simptome
funcionale (jen, greutate, durere n ortostatism sau la efort fizic intens, prelungit) sau prin investigaia clinic a
unui brbat infertil. La examenul clinic: n ortostatism tumefacie neregulat n partea postero-superioar a
scrotului, deasupra testiculului. Palparea: tumefacie moale, nedureroas, cu consistena unui ghem de rme,
care i mrete volumul la manevra Valsava. n clinostatism dispare, dar se reface la tuse sau prin manevra
Valsava, numai dac nu se comprim manual cordonul spermatic. Testiculul ipsilateral poate fi mai mic i mai
moale.
Varicocelul secundar caractere particulare: varicocel drept sau varicocel stng de apariie recent, la un adult de
peste 40 de ani; nu dispare in clinostatism; este adesea dureros.
Paraclinic
Ecografia scrotal: imagini hipoecogene retrotesticulare i intrafuniculare.
Examenul Doppler: se observ obstructivitatea refluxul venos prin examinarea cu o sond plasat lateral, aproape
de rdcina scrotului, la nivelul hilulului testicular.
Termografia scrotal: diferen de temperatur de minim 1C ntre cele dou hemiscroturi.
Flebografia: refluxul substanei de contrast n vena spermatic n timpul opacifierii venei renale stngi, calibrul
mare al venei spermatice, dilataia venoas a venelor plexului pampiniform.
Diagnosticul diferential
Se face cu: hidrocelul, hernie inghinoscrotala, chisturile de cordon spermatic, chist epididimar, orhita, epididimita,
deferentita, hematom scrotal, torsiunea de testicul, tumori testiculare.
137.Hidrocelul - etiologie, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial.
Acumulare de lichid ntre foitele parietal i visceral ale tunicii vaginale. Poate fi congenital sau dobndit
(secundar).
Etiologie
Congenital: urmarea unei obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal.
Dobndit (secundar): rezultatul unui dezechilibru ntre capacitile secretorie i absobtiv ale foielor parietal i
visceral a tunicii vaginale. n multe cazuri pot fi depistate semne ale unei inflamaii cronice a vaginalei
testiculare i organelor vecine (vagina ngroat, cloazonat, tunica seroas care nvelete seroasa parietal poate
fi ngroat, testiculul i epididimul pot prezenta leziuni de scleroz sau infiltrate celulare cronice etc.).
Diagnostic clinic
Hidrocelul congenital: tumefacie scrotal, ovoid, nedureroas, care prezint fenomenul de transiluminare.
Caracteristic: variabilitatea zilnic a dimensiunilor hidrocelului, datorit persistenei canalului peritoneo-vaginal.
Diagnostic diferenial: hernia inghinal i torsiunea testicular, care pot fi asociate.
Hidrocelul dobndit: tumor ovoid, regulat, neted, nedureroas, elastic, dnd senzaia de fluctuen n
tensiune, care se dezvolt lent la nivelul unei burse scrotale. Tegumentul de la nivelul hemiscrotului respectiv

39

39

aspect normal, mobil, ntins i tracionat de tumor, nfundnd penisul n prepu. Ecografia scrotal: confirm
natura lichidian a tumorii, pune n eviden coninutul scrotal i eventualele modificri patologice.
Diagnostic diferenial - cu orice afeciune care produce mrirea de volum a scrotului: inflamaii acute i cronice
ale burselor i scrotului (flegmoane, abcese, vaginit) sau ale coninutului scrotal (orhite, epididimite), torsiunea
de testicul, hematoame, chisturi de cordon sau de epididim; hernia inghino-scrotal sau tumorile dezvoltate n
scrot.
138.Tratamentul hidrocelului.
Conservator: puncia evacuatoare, cu sau fr injectarea de substane sclerozante. Pot produce o reacie local
violent, fr s existe certitudinea vindecrii.
Chirurgical: desfiinarea cavitii vaginale i eventual excizia foitei vaginale parietale (d rezultatele cele mai
durabile; se practic mai ales n hidrocelele vechi, multiloculare, cu vaginal ngroat). Abordul: - inghinal (n
cazul suspiciunii unei mase tumorale intratesticulare), - scrotal (cel mai folosit).
L
139.Stricturile uretrale-anatomie patologic, etiologie, etiopatogenie.
= ngustri intrinseci ale lumenului uretrei.
Etiologic se mpart n: postinflamatorii, posttraumatice, iatrogene (cele mai frecvente, 40-45%), congenital,
idiopatice.
Anatomie patologic: ngustarea lumenului este de natur cicatricial, epiteliul este keratinizat, glandele atrofiate,
mucoasa, submucoasa i muscular ngroate i sclerozate.
140.Diagnosticul stricturilor uretrale.
Clinic: polakiurie permanent, diurn i nocturn; disurie mergnd pn la retenie urinar; jetul urinar slab,
tardiv, subire sau mprtiat, ntrerupt sau n pictur fals incontinen urinar.
Paraclinic: cateterism uretral foarte blnd cu sond de cauciuc moale. Rx: urografie i.v. cu uretrocistigrafie
micional sediu, traiect, lungime, gradul obstruciei; explorare endoscopic.
141.Tratamentul stricturilor uretrale.
Dilataia uretral instrumental. Actual:
1. Uretrotomia optic intern sau secionarea stricturii la vedere, endoscopic, prin uretrotom cu cuit rece sau
cald; la sfrit se las o sond uretrovezical (zile, sptmni) pentru a asigura realizarea unei cicatrici cu
diametru eficient.
2. Chirurgia deschis ureteroplastiile = restaurarea / reconstrucia conductului uretral dup extirparea unor zone
stricturale mai mult sau mai puin ntinse.
142.Fimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament.
= imposibilitatea decalotrii glandului, datorit ngustrii orificiului prepuial. Poate fi congenital sau dobndit.
Congenital: incidena e 10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani. Tratamentul chirurgical este indicat la vrsta de 3 ani
circumcizie plastic sau radical. Tratamentul conservator unguent cu corticoizi. Indicaia chirurgical este
imediat n cazul infeciilor recurente sau cnd orificiul este att de strmt nct prepuul se umfl n timpul
miciunii. Contraindicat n balanopostite acute sau hipospadias.
Dobndit: datorit unei infecii locale cronice (datorat igienei defectuoase, DZ). Cel mai frecvent apare la
brbai necircumcii. Infeciile locale (edem, eritem, sensibilitatea prepuului, prezena unei scurgeri purulente)
determin prezentarea la medic. Infeciile locale sunt tratate cu antibiotice sau incizie dorsal a inelului fimotic i
a prepuului. Circumcizia (dac e indicat) va fi fcut doar dup eradicarea infeciei.
143.Parafimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament.
= condiia patologic n care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat datorit retraciei inelului de fimoz
napoia glandului, la nivelul anului balano-prepuial. Apare congestie venoas edem prepuial i al glandului.
Poate ajunge la necroza prepuului sau a glandului.
Tratamentul este o urgen. Comprimarea ferm a glandului timp de 5 min reduce edemul glandului i permite
recalotarea. Ocazional, inelul obstructiv necesit incizie sub anestezie local. Antibioterapie, iar dup stingerea
infeciei circumcizie (excizia prepuului pn la nivelul anului balanoprepuial, cu refacerea continuitii
cutaneomucoase).
144.Torsiunea de cordon spermatic-diagnostic diferenial, tratament.
Diagnosticul diferenial este diagnosticul scrotului acut. Se face cu:

40

40

afeciuni inflamatorii acute ale structurilor locale: orhi-epididimit, vaginalit, inflamaia unui chist de
cordon spermatic, cu hidrocel secundar;
apendicele testicular sau epididimar = prelungire mic, pediculat sau sesil, care se poate torsiona;
clinic: durere, reacie inflamatorie de intensitate sczut;
traumatisme scrotale: durere intens, echimoz, hematom scrotal, posibil hematocel;
hernia strangulat; tumora de testicul.
Tratamentul: prognostic bun dac operaia are loc n primele 4-6 ore, cu orhidopexie contralateral.
Iniial se ncearc detorsionarea manual, cu sau fr infiltrarea cordonului spermatic cu xilin. Reuit
orhidopexie bilateral peste cteva zile. Eec explorarea chirurgical de urgen, cu detorsionarea i verificarea
viabilitii, apoi orhidopexie bilateral. Fixarea testiculului se face cu fire neresorbabile
145.Cauzele infertilitii masculine.
Defecte spermatice: inexistenta spermatozoizilor, numarul mic al acestora (oligospermie), slaba
mobilitate a spermatozoizilor, ce ii impiedica sa migreze pentru a intampina si fecunda ovulul, defecte de
forma ale spermatozoizilor ce ii fac incapabili de a fecunda ovulul.
Leziuni, obstructii sau malformatii congenitale: caile de eliminare a spermatozoizilor prezinta
defecte care au aparut fie chirurgical (vasectomie care, din fericire, este reverisbila), fie traumatic sau sunt
din nastere prezente.
Infectii si boli cu transmitere sexuala aceste afectiuni pot determina infertilitate, insa prin
tratarea acestor afectiuni fertilitatea poate fi recapatata
Ejacularea retrograda: se produca atunci cand la obtinerea orgasmului lichidul spermatic in loc
sa fie ejaculat in exterior, el patrunde retrograd pe uretra ajungand in vezica urinara
Boli autoimune in care spermatozoizii nu sunt recunoscuti ca fiind self pentru organism si sunt
atacati si omorati
Boli genetice acestea sunt rare: anomalii cromozomiale, fibroza chistica
Disfunctii sexuale cele mai frecvente implicate in infertilitate sunt ejacularea precoce si
impotenta sau disfunctiile erectile. Impotenta reprezinta incapacitatea barbatului de a-si mentine erectia
pana la finalizarea actului sexual. Ejacularea prematura se produca la foarte scurt timp de la obtinerea
erectiei, uneori chiar inaintea penetrarii.
Tulburari hormonale: unele disfunctii ale glandei hipofize si tiroide pot duce la infertilitate
Varicocel: reprezinta dilatatia varicoasa a venelor scrotului care modifica fluxul sanguin normal.
Varicocelul se intalneste la 15% din barbati, dar la 40% din barbatii care efectueaza testele de infertilitate.
146.Disfuncia erectil-definiie,clasificare,etiologie.
= incapacitatea persistent a unui brbat de a obine sau menine o erecie suficient pentru actul sexual.
Clasificare din punct de vedere etiologic:
~ vasculogen: arteriogen (cu reducerea fluxului sanguin n corpii cavernoi) dat
de arterioscleroz, leziuni traumatice ale arterelor; fluxul sczut afecteaz erecia direct,
imediat, sau prin ischemierea esutului muscular neted, cu disfuncia i fibroza
acestuia; d disfuncie venogen secundar;
venogen (existnd o afectare a sistemului veno-ocluziv);
~ neurogen: central (supraspinal sau spinal) i periferic;
~ anatomic / structural;
~ endocrin: hipogonadismul scade libidoul, se reduce rigiditatea i durata ereciei;
adenom hipofizar hiperprolactinemie scderea secreiei GnRH, LH i FSH
scderea produciei de testosteron i a spermatogenezei;
~ psihogen: primar i secundar;
~ iatrogen: intervenii chirurgicale, medicamentos, radioterapie.

41

147.Disfuncia erectil-evaluare,diagnostic.
anamneza sexual (atenie la limbaj, timpul acordat, confidenialitate, intimitatea discuiei);
chestionarul SHIM (Sexualy Health Inventory for Men) are 5 ntrebri, fiecare cu 5 variante de rspuns;
scala de determinare a impactului disfunciei erectiel cuantific suferina obiectiv;

41

investigarea stilului de via, consumului de alcool, tutun, droguri recreaionale;

anamneza medical HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostatei, cu transmitere sexual,
traumatisme sau leziuni ale penisului, testiculelor; tratamente medicamentoase; intervenii chirurgicale sau
radioterapie pelvin;
evaluarea statusului psihologic, incluznd aspecte personale sau legate de partener;
examenul fizic aspectul general i caracterele sexuale secundare; TA i pulsul periferic; examenul
organelor genitale externe , al testiculelor; tueu rectal > 45 ani; examen neurologic intit;
analize de laborator glicemia a jeune, profilul lipidic, testosteronul seric
148.Tratamentul disfunciei erectile.
Obiectiv: restabilirea vieii sexuale satisfctoare.
Cu mici excepii, disfuncia erectil nu poate fi vindecat, existnd opiuni terapeutice adresate simptomului.
Primul pas: tratamentul etiologic n DE curabil (hormonal, arteriogen, psihogen).
Schimbarea stilului de via i modificarea factorilor de risc preced sau nsoesc tratamentul.
tratamentul de prim linie = farmacoterapia oral: inhibitori de PDE5, nitrai organici, ketoconazolul,
yohimbina;
injecii intracavernoase: prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina;
terapie intrauretala: aprostadilul;
protezele peniene;
proceduri chirurgicale vasculare: revascularizarea arterial;
dispozitivele de erecie prin vacuum.
149.Tipuri de incontinen urinar
Insuficiena sfincterian de efort la femeie (de stres): cea mai frecvent form. Are trei
grade de apreciere n funcie de efortul fizic la care apare, poate fi pasager, n cursul
sarcinii sau definitiv. Se datoreaz tulburrilor sfincteriene i modificrilor de static
genital, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i colului vezical.
Incontinena postoperatorie la brbat se datoreaz leziunilor sfincteriene aprute dup
adenomectomia transvezical (mai rar) sau dup rezecia endoscopic (mult mai
frecvent), cnd procedura coboar sub coliculul seminal i afecteaz sfincterul striat.
Incontinena urinar neurogen apare n afeciunile nervoase, cel mai frecvent traumatice,
care implic inervaia vezical i sfincterian. Mai este observat n vezica spastic i n
leziunile medulare grave cu paralizie complet perineal.
Incontinena prin prea plin apare n retenia incomplet de urin, n care pacientul pierde
involuntar ceea ce depete capacitatea vezicii pline.
150.
Diagnosticul incontinenei urinare de efort (IUE) la femeie
(1)
de efort (stres)
(2)
prin instabilitate uretral
(3)
prin instabilitate vezical
(4)
insuficien sfincterian
(5)
mixt prin (1) i (3)
(6)
prin prea plin fals incontinen urinar
(1) Este un simptom diagnostic, apare la efort la 50% dintre femei, chiar i la tinere nulipare. Anamneza trebuie s
precizeze modalitile de apariie i caracteristicile pierderilor. Clasic se manifest prin jet puternic, puin
abundent, sincron cu efortul inductor. Apare n ortostatism i nu este precedat de jen pelvin.
Dup intensitatea efortului inductor:

Stadiul 1 tuse, strnut, rs;

Stadiul 2 ridicarea n picioare, mers rapid, schimb de poziie;

Stadiul 3 eforturi minime.

(2) Se manifest prin ample variaii ale presiunii uretrale, uneori merge pn la anularea presiunii de nchidere.
(3) Este cauza pierderilor urinare date de disfuncia vezical.
(4) Se datoreaz afectrii sfincterului uretral.
(6) Apare datorit hiperpresiunii endovezica le.

42

42

43

43