Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2.1. DEFINIIE
Stenoza mitral este realizat de strmtorarea orificiului mitral sub suprafaa sa
normal de 4-6 cm2. Reducerea suprafeei orificiului mitral (SOM) sub 2 cm 2 produce un
gradient de presiune diastolic ntre atriu i ventricul, prezent numai la efort sau n condiii
de tahicardie, atunci cnd suprafaa valvei este 1,5-2 cm2. Gradientul devine permanent,
fiind prezent i n timpul repaosului, dac suprafaa orificiului mitral scade la 1-1,5 cm 2. Cnd
SOM diminu sub 1 cm2 gradientul de presiune este n acelai timp att critic ct i
permanent.
2.2. ETIOLOGIE
Stenoza mitral se datoreaz aproape n toate cazurile reumatismului articular acut;
foarte rar ea este congenital i cu totul excepional poate fi produs de lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoid i calcificarea inelului mitral. Pot simula o stenoz mitral
mixomul sau trombul de atriu stng, cor triatriatum, colmatarea, sau calcificarea unei
proteze valvulare. Boala afecteaz predominant sexul feminin, raportul B/F fiind 1/2. Dintre
toate valvulopatiile reumatice, 25% sunt stenoze mitrale pure, iar nc 40% sunt cazuri de
boal mitral (stenoz i insuficien mitral).
2.4. FIZIOPATOLOGIE
Suprafaa normal a orificiului mitral este 4-6 cm 2 . Cnd ea se reduce la 2 cm 2,
fluxul mitral diastolic devine turbulent i poate produce uruitura caracteristic la ascultaie.
De obicei la suprafaa de 1,5-2 cm 2 a orificiului valvular, gradientul atrioventricular diastolic
apare numai dac crete debitul cardiac (ca urmare a eforturilor, febrei sau tahicardiei).
Cnd orificiul mitral are o suprafa de 1-1,5 cm 2, gradientul diastolic atrioventricular este
permanent, fiind prezent i n repaus.
Stenoza cu o suprafa mai mic sau egal cu 1 cm 2 este considerat drept critic,
sau sever, cu un gradient atrioventricular de cel puin 20 mm Hg i cu o presiune atrial
stng depind 25 mm Hg; presiunea capilar pulmonar depete adesea 20-25 mm Hg,
efectele acestei creteri fiind edemul pulmonar acut i hipertrofia ventricular dreapt.
Factorii care influeneaz gradientul diastolic atrioventricular stng sunt:
suprafaa stenozei, creterea debitului cardiac i scurtarea diastolei. Pentru o suprafa
dat a orificiului mitral, efortul, febra, tahicardia, att prin scurtarea diastolei, ct i prin
creterea debitului cardiac majoreaz gradientul diastolic atrioventricular stng prin
creterea presiunii atriale medii. De aceea, instalarea abrupt a unei tahiaritmii atriale
(fibrilaia atrial este cea mai comun) determin apariia i agravarea rapid a dispneei,
care poate atinge nivelul astmului cardiac sau al edemului pulmonar acut.
Sistola atrial are un rol important n transportul sngelui prin stenoza mitral.
Cnd ea este nlocuit cu fibrilaia atrial, dei debitul cardiac scade cu aproximativ 20%,
gradientul atrioventricular diastolic crete, din cauza tahiaritmiei.
Hipertensiunea pulmonar din stenoza mitral este produs de: a) staza sanghin
retrograd din venele i capilarele plmnului; b) vasoconstricia reactiv reflex a
arteriolelor pulmonare i de arteriopatia hipertrofic i obliterativ a vaselor pulmonare. Ca
urmare, are loc dilatarea i hipertrofia ventricular i atrial dreapt, urmat ulterior de
instalarea insuficienei cardiace drepte, a insuficienei valvei pulmonare i a insuficienei
tricuspidiene.
n faza cu arteriopatie obliterant pulmonar, hemosideroz pulmonar i insuficiena
cardiac dreapt, reducerea debitului sistolic al ventriculului drept i alterrile structurale
ale vaselor pulmonare i ale membranei alveolare capilare au un efect protector mpotriva
edemului pulmonar acut.
Fibrilaia atrial apare ca rezultat al dilatrii atriului stng i al miocarditei
reumatice atriale. Ea genereaz trei efecte: reducerea debitului cardiac, creterea presiunii
n atriul stng i favorizarea trombozei atriale i a accidentelor embolice.
iar dac QRS este deviat la mai mult de 110, rezistena vascular pulmonar depete
650 dyn.sec.cm-5(valori normale 50-150 dyn.sec.cm-5).
- hipertrofia ventricular dreapt este rar la pacienii cu presiune sistolic
ventricular dreapt <70 mm Hg, prezent la 50% din cazurile cu presiune sistolic
ventricular dreapt 70-100 mm Hg (de obicei cu QRS >80 i cu raport R/S n v1 >1) i
aproape constant cnd presiunea sistolic ventricular dreapt depete 100 mm Hg
(valori normale ale presiunii sistolice ventriculare dreapte 15-28 mm Hg, n medie 24 mm
Hg).
2.5.2.2. Radiografia toracic
Dilatarea atriului stng nu se coreleaz cu suprafaa stenozei, dar denot o stenoz
mitral semnificativ. Totui, dac dilatarea atriului este enorm, stenoza mitral este, cu
siguran, sever. Prezena dilatrii de arter pulmonar, atriu drept i ventricul drept se
asociaz cu stenoza mitral sever. Calcificarea valvei mitrale se ntlnete mai frecvent n
stenozele severe, dar detecia ei este important mai putin pentru aprecierea severitii i
mai mult pentru alegerea tehnicii de rezolvare chirurgical a leziunii - protezarea valvei.
Liniile Kerley B sunt prezente la 70% din cazurile cu presiune capilar pulmonar peste 20
mm Hg, dar i la 20% din cazurile n care presiunea capilar pulmonar este mai mic de 20
mm Hg (valorile normale ale presiunii medii din capilarul pulmonar sunt de 6-15 mm Hg).
2.5.2.3. Ecocardiografia
Pe lng faptul c este cea mai sensibil metod de diagnostic a stenozei mitrale,
ecocardiografia transtoracic sau transesofagian este i metoda cea mai simpl i
neinvaziv de evaluare a severitii stenozei mitrale, prin msurarea direct a suprafeei
orificiului mitral. Ea mai permite analiza pliabilitii sau rigiditii i calcificrii valvelor,
evidenierea dilatrii atriale stngi i a eventualelor tromboze de atriu stng sau urechiu,
sau a strii pretrombotice reprezentate de ecourile spontane de contrast din interiorul
atriului. Ecocardiografia bidimensional apreciaz existena dilatrii arterei pulmonare i a
ventriculului i atriului drept, sau a altor leziuni valvulare (aortice) asociate. Prin ecografie
Doppler se verific existena unei eventuale regurgitri mitrale asociate la stenoza mitral,
ct i eventualele regurgitri tricuspidiene sau pulmonare, secundare hipertensiunii
pulmonare.
Pe lng planimetria orificiului mitral, posibil n ecografia bidimensional, aria
mitral poate fi msurat i cu ajutorul examinrii Doppler. Se determin gradientul maxim
atrioventricular n diastol i se msoar timpul n care acesta se reduce la jumtate
(pressure half time - PHT), corespunztor la 0.7 V max. SOM 220/PHT
Supravieuire
Supravieuire
la 5 ani
la 10 ani
________________________________________________________________
I
40% agravare sau deces
II
80% agravare sau deces
III
38% decese
62% decese
IV
85% decese
100% decese
_________________________________________________________________
2.7. TRATAMENTUL STENOZEI MITRALE
2.7.1. TRATAMENTUL MEDICAL
Tratamentul medical nu se adreseaz stenozei mitrale propriu zise ci complicaiilor
sale: hipertensiunea pulmonar, fibrilaia atrial paroxistic, persistent sau permanent,
endocardita infecioas, insuficiena cardiac dreapt.
Este necesar profilaxia corect i consecvent a reumatismului articular acut i a
endocarditei infecioase. Schemele profilactice pentru endocardita infecioas sunt total
diferite de profilaxia antireumatic . Se recomand evitarea eforturilor fizice n raport cu
clasa NYHA n care se afl pacientul, eliminndu-se acele eforturi care produc dispnee.
Anemia sau infeciile i strile febrile intercurente (respiratorii sau de alt natur) necesit
un tratament prompt i agresiv, la fel ca i hipertiroidia. n prezena insuficienei cardiace se
reduce ingestia de sodiu i se administreaz diuretice. La bolnavii cu fibrilaie atrial
persistent sau permanent se administreaz digital pentru rrirea frecvenei ventriculare.
Dac frecvena cardiac este insuficient controlat (peste 80/minut n repaus sau 100/minut
la eforturi uoare), la digitalizare se poate aduga diltiazem, sau verapamil, sau atenolol n
doza de 25 mg x 2/zi. La bolnavii n ritm sinusal, administrarea digitalei nu are nici o valoare
terapeutic, nu previne apariia fibrilaiei atriale i nu evit creterea excesiv a frecvenei
ventriculare, atunci cnd aceast aritmie se instaleaz. La bolnavii n ritm sinusal
administrarea de atenolol limiteaz creterea frecvenei cardiace la efort i evit
accentuarea la efort a hipertensiunii pulmonare i a dispneei, ameliornd astfel capacitatea
de efort a pacientului. Propranololul este mai puin eficace dect atenololul. Anticoagularea
cronic, eventual pe via, are ca scop prevenirea trombozei atriale i a emboliilor i se
adreseaz bolnavilor cu risc embolic crescut, determinat de insuficiena cardiac dreapt,
fibrilaia atrial cronic, stenoza mitral strns, prezena de trombi, sau de ecouri spontane
de contrast n atriul stng.
Anticoagularea care precede o cardioversie electiv a fibrilaei atriale din stenoza
mitral se efectueaz pe cale oral timp de minim 3-4 sptmni, iar dac trombusul este
prezent la ecografie, durata anticoagulrii se dubleaz. Dup conversia electric reuit a
fibrilaiei atriale, anticoagularea se mai continu nc 3-4 sptmni, pn la reluarea
funciei atriale de pomp, sau pe via, dac pacientul are risc embolic crescut.
Relaia ntre conversia fibrilaiei atriale i tratamentul chirurgical al stenozei mitrale
este urmtoarea: dac bolnavul urmeaz a fi operat n scurt timp, iar digitala i diureticele
controleaz bine frecvena cardiac i insuficiena cardiac, atunci se poate renuna la
conversia imediat a aritmiei, cci exist anse ca ea s fie abolit de ocul electric intern,
aplicat direct pe miocard la sfritul interveniei; dac operaia are loc peste 3-6 luni iar
tratamentul medicamentos nu reduce frecvena ventricular i/sau insuficiena cardiac,
trebuie ncercat conversia imediat a fibrilaiei atriale, pentru a ameliora hemodinamic
bolnavul i a-l proteja de embolii.
2.7.2. TRATAMENTUL ANATOMIC AL STENOZEI MITRALE
Se adreseaz direct leziunii valvulare, avnd ca obiective lrgirea stenozei prin
valvuloplastie cu balon, ori prin comisuroliz chirurgical, sau nlocuirea valvei cu o protez.
n evaluarea preoperatorie cateterismul cardiac nu mai este obligatoriu. El este necesar
numai rareori, n cazuri selecionate, care prezint leziuni polivalvulare, bronhopneumopatie
obstructiv cronic asociat stenozei mitrale sau dureri toracice sugernd angina pectoral,
a cror natur se clarific prin coronarografie. n 25% din cazurile cu stenoz mitral sever,
ndeosebi la brbai cu vrsta peste 45 ani, purttori de factori de risc coronarian, cu angin
pectoral tipic, coronarografia evideniaz stenoze semnificative. Cateterismul cardiac nu
este indicat la bolnavii cu vrsta sub 40 ani, cu semne fizice clare i cu explorri neinvazive
(ecocardiografie
bidimensional
i
Doppler)
concludente
asupra
severitii
i
particularitilor anatomice ale valvulopatiei.
2.7.2.1. Indicaii de intervenie anatomic