TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIV-COMPORTAMENTALE

IRINA HOLDEVICI – pag. 9-25

ABORDAREA COMPORTAMENTALA IN PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE

PSIHOLOGICA

LEGENDA : TC=TERAPIE COMPORTAMENATALA

TC:
- include tehnici care au scopul de a determina oamenii sa isi modifice comportamentul
- multe din tehnicile recente includ si strategii cognitive (au condus la aparitia orientarii cogn.-
comp)

ORIENTAREA COMPORTAMENTALA
- Structurata in 1950-1960 ca reactie la psihanaliza.
- Apare aproape simultan in SUA, marea Britanie, Africa de Sud.
- S-au adus multe critici acestei orientari dar ea a “supravietuti” prin demonstrarea eficientei
metodelor de conditionare in modificarea comportamentului
- Incepand cu 1960- Albert Bandura dezvolta teoria invatarii care combina tehnicile
conditionarii clasice si operante cu invatarea observationala.
- Dupa 1960 apar scoli terapeutice cogn.comp: RET (Ellis), terapia cognitiva (Beck), strategii de
inoculare a stresului si antrenamentul de autoinstruire (utlimele doua puse la punct de
Meichenbaum)
- Incepand cu anii ’70 TC=orientare dominanta in psihologie, cu aplicatii in educatie, psihoterapie,
psihiatrie, asitenta sociala, industrie si afaceri.
- In cadrul TC in prezent un loc central il ocupa TCC (terapia cogn.comp) care accentueaza rolul
factorilor cognitivi in intelegerea si modificarea comportamentului subiectilor

Consderati MEDIATORI ai schimbarilor comportamentale

(exemplu: vorbirea interioara)
- PRINCIPIUL DE BAZA AL ORIENT. COMP. = FIINTA UMANA ESTE PRODUCATORUL
SI PRODUSUL MEDIULUI SAU!!!
- Orientarea comportamentalista limitata (comportamentalistii radicali) – s-a bazat pe modelul
stimul-reactie si excludea posibilitatea autodeterminarii si libertatii fiintei umane. Aveam de-a
 face cu un model mecanicist si determinist al comportamentului uman care se bazeaza exclusiv pe
influente de natura exterioara (din mediu).
- Bandura, parintele teoriei invatarii sociale critica orientarea comportamentalista limitata.
Orientarea moderna actuala incurajaza tehnicile de ofera control si autonomie clientului
(eliminand comportamentele dezadaptative, care limiteaza alegerile oamenii devin liberi sa
realizeze mai multe optiuni, isi imbogatesc deprinderile de a face fata problemelor vietii si au
multiple posibilitati de raspuns intr-o situatie data)
- D.p.d.v filosofic, orient. comportamentala si cea umanista au aparut diametral opuse initial dar
prin lucrarile comportamentaslistilor contemporani s-au construit punti de legatura intre cele doua
orientar, care in cele din urma ar putea fuziona.Multi autori (Kazdin, Mechenbaum, Thoresen,
Coates, etc) au utilizat tehnici comportamentale pentru a atinge obiective umaniste (evolutia fiintei
umane). Thoresen si Coates identifica 3 mari directii ce fac posibila convergenta orientare
umanista-orientare comportamentala in psihoteraapie:
1. Terapia = demers orientat spre actiune si NU introspectie pasiva asupra problemelor clientilor;
2. Preocuparea permanenta a terpeutilor comportamentalisi referitor la medierea evenimenteleor
externe de catre factorii subiectivi, de natura cognitiva sau emotionala.
3. Accentul crescut pus pe responsabilitatea personala in raport cu propriul comportament.
- CARACTERISTICI COMUNE ALE terapiilor comportamentale :
FOCALIZAREA ASUPRA COMPORTAMENTULUI
ACCENT PE TENHICILE DE INVATARE
EVALUAREA RIGUROASA A REZULTATELOR

PRINCIPIILE SI POSTULATELE TC
Spiegler si Guevermont (caractersitici ale TC);
1. TC se bazeaza pe principii stiintifice (bazate pe date de observatie) derivate din cercetarea
experimentala din domeniul invatarii.
Principiile invatarii se aplica sistematic pentru a ajuta oamenii sa se debaraseze de
comportamentele dezadaptative.
Obiectivele tratamentului sunt exprimate in termini concreti si obiectivi
In timpul terapiei sunt evaluate comportamentele problematice si conditiile care contribuie la
mentinerea lor
Eficienta metodelor de evaluare si interventie e verificata prin metode de cercetare stiintifica
 Conceptele care stau la baza demersului terapeutic sunt exprimate explicit, testate empiric si
revizuite permanent.
2. TC se ocupa de problemele curente ale clientilor si de factorii care le influenteaza in prezent.
3. Clientii joaca un rol activ in terapie prin:
angajarea in actiuni menite sa ii ajute sa iis resolve problemele (nu doar sa vorbeasca despre ele)
monitorizarea propriilor comportamente in timpul sedintelor si in afara lor
invatarea si exresarea noilor modele de comportament si noilor strategii de a face fata problemelor
existentei.
4. TC se desfasoara pe cat posibil in mediul natural al clientului de aceea sarcinile si temele
pentru acasa=element important al TC.
5. TC pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clientii devin responsabili
pentru propria lor schimbare.
6. Tehnicile terapeutice sunt flexibile pentru a se adapta fiecarui client in parte.
7. Demersul terapeutic presupune colaborarea intre client si terapeut. Terapeutul informeaza
clientul cu privire la natura si progresele terapiei si cere feedback permanent de la clientul
sau.
Corey mai adauga la cele de mai sus:
8. Psihoterapia evolueaza de la simplu la complex (situatii facile-----situatii dificile; situatii mai
putin amenintatoare--------------situatii amenintatoare)
9. Demersul in TC este relativ scurt (mai putine sedinte, interval de timp mai putin extins)
comparativ cu alte sisteme terapeutice.
10. Tehnicile terapeutice se combina in pachete de strategii pentru cresterea eficientei terapiei.
Obiectivele terapeutice =rol central in TC PRECISE
TREBUIE sa fie: CONCRETE
CLAR FORMULATE
MASURABILE
INTELESE SI ACCEPTATE
DE CATRE CLIENT
Obiectivul central=a crea noi conditii pentru invatare
Obiectivele specifice=fixate de comun acord intre client si terapeut, rezulta in urma negocierilor
dintre cei doi si sunt exprimate sub forma unor contracte terapeutice care ghideaza demersul in
terapie.
Etapele selectarii si definirii obiectivelor terapeutice (Cornier si Cornier):
1. Terapeutul ofera clientului motivatia pentru stabilirea unor scopuri, explica necesitatea si rolul lor
in terapie, subliniaza faptul ca pacientul trebuie sa joace un rol activ;
2. Clientul denumeste modificarile pozitive pe care le asteapta in urma terapiei;
3. Atentia se focalizeaza pe nevoia pacientului, pe ceea ce doreste sa realizeze;
4. Clientul si terapeutul stabilesc daca obiectivele sunt realiste si apartin cu adevarat clientului
5. Se discuta avantajele si dezavantajele demersului de atingere a obiectivelor (metoda cost-
beneficiu)
6. Clientul si Terapeutul cad de acord daca vor continua demersul de atingere a obiectivelor stabilite
sau daca le vor reformula;
7. Inceperea demersuluii de definire a obiectivelor ( se discuta: conduitele asociate cu atingerea lor,
conditiile necesare pentru schimbarea continutului obiectivelor intermediare, planurile de actiune
menite sa duca al atingerea obiectivelor).

ROLUL TERAPEUTULUI IN CADRUL TC

T=TERAPEUT
C=CLIENT

Atributii T ( dupa Spiegler si Guevremont):

1. Culege sistematic informatii despre: antecedente situationale, amploarea si dimensiunile
problemelor in plan comportamental, consecintele acestora.
2. Clarifica impreuna cu C problemele acestuia.
3. Planifica si stabileste comportamente tinta.
4. Formuleaza impreuna cu C obeictivele terapiei;
5. Identifica acele conditii ce mentin problema;
6. Implementeaza planul de schimbare;
7. Evalueaza succesele demersului terapeutic;
8. Conduce viitoarele demersuri de evaluare.
9. Modeleaza comportamentul C prin intermediul imitatiei, T reprezentand un model de urmat.
10. Joaca un rol activ (invata clientul noi modalitati de comportament prin : jocul de rol, modelare,
repetare in plan comportamental, feedback)
11. Incurajaza C si il motiveaza pentru a participa la experimentarea noilor deprinderi de a face fata
problemelor vietii, de a-si largi repertoriul comportamentelor cu caracter adaptiv si a aplica cele
invatate in viata cotidiana.
12. Caldura afectiva , empatia, caracterul permisiv si de acceptare, comunicarea autentica sunt factori
necesari dar nu suficeinti pentru ca schimbarea sa aiba loc. Stabilirea unei bune relatii terapeutice
ofera insa sansele cresterii receptivitatii la demersul terapeutic.
13. T joaca un rol activ, obiectiv si suportiv

STRATEGIILE SI TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEI COMPORTAMENTALE

1. EVALUAREA (pasi)
Evidentierea problemelor, simptomelor C si a antecedentelor legate de acestea precum si a
consecintelor lor.
C monitorizeaza frecventa si intensitatea problemelor-simptom. Monitorizarile=instrument
terapeutic ce permite alcatuirea planurilor terapeutice si evaluarea efectelor strategiilor aplicate.
Instrumentele de evaluare=inventare si scale de autoevaluare+ tehnici bazate pe observatia directa.
(tehnicile sunt incluse in cadrul unor planuri de tratament si au caracter eclectic, sunt special
combinate, adaptate la problematica fiecarui subiect in parte). REMEMBER LAZARUS!!! ----Cu
cat este mai larga aria strategiilor utilizate cu atat terapeutul este mai eficient.
Evaluarile si autoevaluarile se realizeaza permanent pe parcursul terapiei si permit astfel
depistarea rapida a oricaror erori aparute. Schimbarile in sfera comportamentala se produc gradat,
cu pasi mici.

2. TEHNICILE DE RELAXARE
RELAXAREA= metoda de autoreglaare ce presupune destindere musculara si calmare psihica.
TEHNICI DE RELAXARE:
In Europa – METODA ANTRENAMENTULUI AUTOGEN – SCHULTZ
In SUA – TEHNICA RELAXARI PROGRESIVE – JACOBSON
In prezent se utilizeaza tehnici de relaxare eclectice in combinatie cu strategii de tip
comportamental (desensibilizarea sistematica, antrenament asertiv, programe de “self-
management”, biofeedback-ul, meditatia sau imaginatia dirijata cu autosugestii).
HIPNOZA, considerata de specialistti ca o relaxare mai profunda, contribuie la obtinerea unor
rezultate mai durabile si mai rapide in TC.
Corey este de parare ca:
- Insusirea unei tehnici de relaxare dureaza intre 4 si 8 ore de lucru sub indrumarea T
- Odata insusita, relaxarea devine o deprindere care daca e practicata zilnic 15-25 de minute
conduce la o odihna economica , la reducerea anxietatii si efectelor negative ale stresului, la
echilibrare in plan psihosomatic si la optimizarea peformantelor in activitatea profesionala.
!!! Dupa invatarea relaxarii este necesar ca aceasta sa fie practicata zilnic de catre pacienti pentru a
obtine rezultatele scontate.
!!! La inceput relaxarea a fost utilizata mai ales ca parte a desensibilizarii sistematice apoi
aplicatiile s-au extins la tulburarile anxioase, fobice, cardiovasculare, respiratorii, migrenelor si
tulburarilor de somn.

3. DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA (JOSEPH WOLPE)- tehnica poate fi considerata o

metoda de expunere pentru ca subiectii se confrunta in plan mental cu imagini care produc
anxietate.
PASI:
- Insusirea unei tehnici de relaxare (antrenament de relaxare realizat prin intermediul unei versiuni
modificate a tehnicii Jacobson, descrisa in detaliu de Wolpe). Clientul isi insuseste relaxarea
musculara, apoi isi imagineaza scene agreabile. I se cere sa practice relaxarea acasa timp de 30 de
minute.
- Alcatuirea unei ierarhii care sa cuprinda situatii anxiogene de la cea mai putin anxiogena la cea
mai anxiogena
- Desensibilizarea propriu-zisa (incepe dupa cateva sedinte in care clientul si-a insusit tehnica de
relaxare si a alcatuit lista stimulilor anxiogeni). La inceput clientul se va relaxa cu ochii inchisi,
apoi isi va imagina o scena neutra. Apoi i se cere sa isi imagineze scena cea mai putin anxiogena
din lista. T il va ghida progresiv catre imaginarea scenelor cu potential anxiogen mai ridicat pana
cand clientul semnaleaza ca simte anxietatea si scena este intrerupta. Se reia relaxarea dupa care
se abordeaza scenele anxiogene din cadrul ierarhiei. CONSIDERAM TRATAMENTUL
INCHEIAT ATUNCI CAND C REUSESTE SA RAMANA RELAXAT IN TIMP CE ISI
IMAGINEAZA SCENA CEA MAI ANXIOGENA.
CONDITII PENTRU EFICIENTA TEHNICII:
- Subiectul sa realizeze temele pentru acasa si anume: practicarea relaxarii si vizualizarea scenelor
asupra carora s-a lucrat in timpul sedintelor. Treptat se va ajunge la confruntarea cu situatiile reale
pentru a controla anxietatea .
Metoda este utila in : tratamentul anxietatii, fobiilor, obsesiilor, anorexiei nervoase, balbismului,
tulburarii imaginii corporale si in depresiile usoare.
 Tehnica e bine acceptata de clientI pentru ca acestia practica expunerea gradata si simbolica la
situatii anxiogene si detin controlul putand incheia expunerea atunci cand anxietatea depasetse
prgul lor de tolerant.

4. STRATEGII DE EXPUNERE
- Expunerea se realizeaza in plan real.
- Variante ale expunerii :
a. Desensibilizare “in vivo”=confruntare cu situatii progresiv tot mai anxiogene in planul vietii
reale. Experienta de expunere se poate incheia cand anxietatea devine intolerabila. Expunerea
poate fi realizata la inceput cu ajutorul T sau cu ajutorul altei persoane special instruite. IN
CAZUL IN CARE POATE FI REALIZATA EFECTIV, DESENSIBILIZAREA IN PLAN REAL
ESTE MAI EFICIENTA DECAT CEA IN PLAN IMAGINAR PENTRU CA
GENERALIZAREA LA SITUATIILE DE VIATA SE PRODUCE MAI RAPID IAR
REZULTATELE SUNT MAI STABILE IN TIMP.
b. Metoda imersiunii (flooding)=expunere prelungita in plan real sau imaginar la stimuli generatori
de anxietate, fara declansarea comportamentelor de reducere a acesteia. Imersiunea in plan
imaginar nu presupune restrictii la situatiile anxiogene fata de cea in plan real care uneori nu este
posibila (ex: expunerea la situatii de incendiu, viol,etc). Metoda este utila pentru tratamentul
tulburarilor anxioase, agorafobiei, fobiilor specifice, tulburarilor obsesiv compulsive de stres.
Metoda este evitata de unii subiecti din cauza disconfortului generat de expunerea prelungita la
situatii anxiogene.

5. DESENSIBILIZREA SI REPROCESAREA PRIN METODA MISCARILOR OCULARE

(DRMO) – elaborata de Francine Shapiro
- A fost aplicata mai ales in cazurile victimelor abuzurilor sexuale, socurilor produse de
confruntarile militare, supravietuitorilor unor agresiuni sau accidente, subiectilor suferind de
atacuri de panica , depresie, reactii la doliu, fobii sau adictii. Cercetari mai complexe au avut loc in
cazul stresului posttraumatic
- Are drept obiectiv restructurarea in plan cognitiv sau reprocesarea informatiilor
- Include o serie de tehnici comportamentale in combinative cu utillizarea miscarilor ritmice ale
globilor ocular.
- ETAPELE DRMO (Corey)
Etapa I = interviul clinic (informatii referitoare la istoria vietii pacientului); se elaboreaza planul
de tratament (definirea si conceptualizarea problemelor, stabilirea obiectivelor terapeutice). Se
 insista pe amintiri cu continut negativ, situatii prezente ce favorizeaza mentinerea simptomelor si
pe deprinderea modelelor de comportament cu caracter adaptativ
Etapa a II-a (etapa de pregatire)=formarea aliantei terapeutice si explicarea modului de functionare
a metodei. Discutm expectatile clientului si evenualele ingrijorari. Apoi clientul invata o tehnica
de relaxare.
Etapa a III-a (etapa de evaluare)= identificarea obiectivelor tinta, a amintirilor traumatice
generatoare de anxietate. Identificam imagini, cognitii cu continut negativ, reactii emotionale

fiziologice asociate evenimentului traumatic + gandurile si convingerile realiste ce ar contribui la

reducerea anxietatii.
Etapa a IV-a (etapa de desensibilizare)= vizualizarea imaginilor cu caracter traumatizant,
verbalizarea gandurilor negative, constientizarea senzatiilor fiziologice. Expunerea nu dureaza mai
mult de 1 minut si in tot acest timp clientul va urmari degetul aratator al terapeutului care se misca
ritmic si rapid in fata ochilor clientului de aproximativ 12 pana la 24 de ori
Etapa a IV-a (etapa implementarii si consolidarii cognitiilor pozitive). Obeictivul demersului
consta in asocierea evenimentului traumatic cu cognitii cu continut adaptativ.
Ultima etapa= clientul vizualizeazadin nou evenimentul traumatic impreuna cu gandurile si
convingerile pozitive apoi isi scaneaza corpul si identifica tensiunile musculare existente
TEHNICA SI-A ATINS OBIECTIVUL CAND CLIENTUL REUSESTE VIZUALIZAREA
EVENIMENTULUI TRAUMATIC SI IN ACELASI TIMP SA DECLANSEZE COGNITII CU
CONTINUT POZITIV SI SA ISI SIMTA CORPUL RELAXAT.
!!! In opinia doamnei prof. univ. dr. Irina Holdevici, DRMO include elemente de hipnoza clinica,
aceasta contribuind la sporirea eficientei sale

6. ANTRENAMENTUL ASERTIV=tehnica de antrenare a abilitatilor sociale

- Util pentru cei ce nu isi exprima furia/mania, dragostea sau alte sentimente pozitive cei care nu
stiu sa spuna “nu”, cei excesiv de politicosi de pe urma carora profita altii, cei care considera ca nu
au dreptul sa isi exprime gandurile si convingerile
- Supozitia ce sta la baza antrenamentului asertiv: OAMENII AU DREPTUL DAR NU SI
OBLIGATIA DE A SE EXPRIMA!
- Obiectivele antrenamentului asertiv:
largirea repertoriului de comportamente cu caracter adaptativ
invatarea clientilor sa se exprime pe ei insisi tinand seama de sentimentele si
drepturile celorlalti
 - Alberti si Emnos considera ca antrenamentul asertiv e mai eficient daca se desfasoara in
grup. Avantajele lucrului in grup:
Se experimenteaza noi modele de comportament
Subiectul primeste ghidare de la T dar si de la ceilalti membri
Grupul permite subiectilor depasirea dificultatilor intr-un mediu securizant

7. PROGRAMELE DE SELF MANAGEMENT SI DE COMPORTAMENT

AUTODIRIJAT
- SCOP: clientii invata tehnici de relaxare si autoreglare psihica pentru a-si conduce
existenta intr-un mod mai eficient.
- Strategiile de self management (introduse in domeniul terapiei incapand cu anii ’70).
Cuprind metode de automonitorizare, autorecompensare, contracte realizate cu propria
persoana si controlul stimulilor.
- Clientii care urmeaza programe de self management decid ce comportament doresc sa
modifice.
Caracteristicile unui program eficient de “self-management” (Cornier si Cornier)
O combinatie de mai multe strategii si tehnici (mai eficiente decat aplicarea unei
singure strategii)
Strategiile trebuie uilizate pe o perioda suficient de lunga pentru a obtine rezultate
evidente
Clientii trebuie sa stabileasca obiective realiste si sa evalueze maniera in care sunt
indeplinite
Element important: utilizarea metodei autointaririlor
E necesar un anumit nivel de suport social pentru mentinerea schimbarilor obtinute
Etapele unui program de comportament autodirijat:
Stabilirea obiectivelor impreuna cu C. (Obiectivele = posibil de atins, masurabile,
exprimate pozitiv si semnificative pentru client)
Transformarea obiectivelor in comportamente tinta
Automonitorizarea (prin intemediul jurnlelor tinute de C)
Stabilirea unor planuri care sa cuprinda strategii de schimbare