Tuberculoza

Definitie TUBERCULZ, tuberculoze, s.f. Boal infecioas i contagioas produs de localizarea bacilului Koch la plmni, la intestine, la oase etc. care poate provoca distrugerea esutului, supuraii etc.; boal seac. Din fr.tuberculose.(DEX) Tuberculoza este o infcie bacterian endemic, specific, transmisibil, cu evoluie cronic, larg rspndit n populaie, care netratat sau incorect tratat are o fatalitate important.( Gh. Nini, V. Obreja, 2006) Dac nu este tratat, boala poate fi fatal n decurs de 5 ani n mai mult de jumtate din cazuri. Transmiterea are loc de obicei pe cale aerogen, prin rspndirea particulelor infectante produse de ctre pacienii cu tuberculoz pulmonar contagioas. Scurt istoric Cele mai vechi dovezi ale prezenei tuberculozei la om sunt cele legate de mumiile egiptene,avnd deci o vechime de cel puin 3000 de ani. Boala a fost bine caracterizat n secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizare aclinic a bolii de ctre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de ctre Villemin i n fine identificarea Mycobacterium tuberculosis de ctre Robert Koch, care pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei. Secolul al XX-lea aduce o revoluie terapeutic n tuberculoz cu apariia vaccinrii BCG, urmat de descoperirea secvenial a antituberculoaselor de prim linie:streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina i pirazinamida; ulterior au fost descoperite i alte medicamente antituberculoase, ultima grup fiind cea a fluorochinolonelor. Sfritul secolului XX a fost marcat de idea integrrii chimioterapiei antituberculoase ntr-un context de msuri socio-economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse n Programe Naionale de Control al Tuberculozei. (Curs pentru studeni, Tuberculoz, 2005) Etiologie

Bacilul tuberculos, numit Mycobacterium tuberculosis, este principala cauz a tuberculozei n ntreaga lume, un tip usor diferit de BK este Mycobacteriul africanum, care este prezent n Africa de Sud. Singura diferen important este c prezint adesea rezisten la tiacetazon. Mai ntlnim si si bacilul tuberculozei bovin, Mycobacterium bovis, acesta era candva foarte rspndit la bovinele din Europa i cele dou Amerci, adeseori infecia se transmitea la om prin lapte. Datorit meninerii sub control a tuberculoyei bovine prin sacrificarea animalelor infectate i pasteurizarea laptelui , aceste ri au putut preveni n mare msura la om apariia tuberculozei bovine.( Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) M. tuberculosis este o bacterie cu form de bacil suire, nesporulat, slab aerob, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,5 i 3 m. Micobacteriile, inclusiv M. tuberculosis, nu se coloreaz cu uurin(colorarea cu fuxin poate fi realizat prin nclzire) i sunt frecvent neutre la coloria Gram. Totui, odat realizat coloraa, bacilii nu pot fi decolorai cu acidalcool, o caracteristic justificnd clasificarea lor ca bacilli acid-alcoolo-rezisteni (BAAR)( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Aceste dou proprieti stau la baza metodelor de colorare specific prin care sunt puse n eviden micobacteriile n microscopie. M. tuberculosis (ca i majoritatea micobacteriilor) crete lent, avnd un timp de generaie n jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultur cum este mediul Lwenstein-Jensen M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, esuturile bogate n oxigen fiind cele ma isusceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulena lui fiind n mare msur legat de capacitatea de a supravieui i de a se multiplica n mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii sunt rapid distrui n mediul ambiant de radiaiile ultraviolete (lumina soarelui). ( Curs pentru studeni, Tuberculoz, 2005) Epidemologie Spre deosebire de riscul de dobndire a infeciei cu M. tuberculosis, riscul de dezvoltare a bolii dup infectare depinde mult de factori endogeni, cum ar fi susceptibilitate nativ individual la boal i nivelul de eficien al imunitii mediate celular. Boala manifest clinic aprut imediat dup infectare este clasificat ca

tuberculoz primar i este frecvent la copiii cu vrsta de pn la 4 ani. Dei aceast form este frecvent sever i diseminat, de obicei nu este transmisibil. Cnd infecia este dobndit la o vrst mai mare, exist o ans mai crescut ca sistemul imun s o limiteze, cel puin temporar. La majoritatea indivizilor infectai care vor dezvolta n final tuberculoz, acest lucru este valabil n primul an, sau doi ani dup infecie. Totui bacilii dormani pot persista mai muli ani nainte de a fi reactivai pentru a produce tuberculoza secundar, care este frecvent contagioas. Global, se estimeaz c aproximativ 10% dintre persoanele infectate vor dezvolta n cele din urm tuberculoz activ. Reinfecia unui individ infectat anterior, care este probabil frecvent n zone cu o rat crescut a transmiterii tuberculozei, poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii.( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Accelerarea progresiei infeciei spre boal se produce n situaiile de reducere a mecanismelor de aprare ale organismului: vrste extreme (< 4 ani sau vrstnici), malnutriie, infecie HIV, tratamente imunosupresoare (inclusiv corticosteroizi),transplant de organe, etc. Infecia HIV joac un rol important ntruct riscul de apariie a bolii tuberculoase a fost estimat la 5-8% pe an i la 50% (unul din doi) pe perioada ntregii viei (prin comparaie cu 5-10% pe perioada ntregii viei la indivizi imunocompeteni). (Curs pentru studeni, Tuberculoz, 2005) Manifestari clinice Tuberculoza este clasificat de obicei n tuberculoz pulmonar i tuberculoz extrapulmonar. Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoza primar sau postprimar (secundar). Tuberculoza primar pulmonar rezult n urma unei infecii iniiale cu bacili tuberculoi n zonele cu prevalen nalt a tuberculozei, aceast form de boal se ntlnete frecvent la copii. La copiii cu defecte imunitare, ca n cazul celor cu malnutriie sau infecie HIV, tuberculoza primar pulmonar poate progresa rapid spre boala manifest clinic. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) La aduli leziunea primar se situeaz adesea n regiunea superioar a plmnului. Adenopatia hilar este adesea invizibil radiologic( dei uneori la la africani, asiatici sau pacienii cu HIV, ganglionii pot fi mult mriti). .( Crofton J., Horne N., Miller F., 1992)

Reactivarea unei leziuni primare anterioare, poate aprea dupa ani de zile de la infecia cu BK din copilrie, dar scderea rezistenei( de xemplu prin malnutriie, sarcin, natere sau alt boal, care pot ngdui BK s devin active i s rspndeasc boala) n acest caz vorbim de tuberculoz pulmonar secundar Acesta este modul obinuit de dezvoltare a tuberculozei la vrsta medie sau naintat. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Tuberculoza extrapulmonar n ordinea frecvenei, localizrile extrapulmonare cel mai frecvent afectate de tuberculoz sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele i articulaiile, meningele i peritoneul. Totui, teoretic, pot fi afectate toate sistemele de organe. Ca urmare a diseminrii hematogene la indivizii infectai cu HIV, tuberculoza extrapulmonar este ntlnit astzi mai frecvent dect n trecut. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Tuberculoxa bucal, amigdalian i lingual Tuberculoza bucal este rar ntlnit. De obicei afecteaz gingia. Se prezint ca o formaiune nedureroas, care este adesea ulcerat. Att leyiunea bucal ct i leziunile amigdaliene , care sunt asemntoare , se pot datora laptelui infectat sau, uneori , alimentelor sau a picturilor infectate din aer.Este posibil ca leziunile amigdaliene san u fie evidente clinc. Leziunile linguale sunt deobicei secundare tuberculozei pulmonare avansate. Leziunile sunt adesea ulcerate i pot fi durersoase. Ele se vindec rapid sub chimoterapie (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Meningita tuberculoas i tuberculomul Tuberculoza sistemului nervos central este responsabil pentru aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoz extrapulmonar. Este ntlnit cel mai frecvent la copiii mici, dar apare i la aduli, mai ales la cei infectai cu HIV. Meningita tuberculoas apare ca urmare a diseminrii hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorit rupturii unui tubercul subependimar n spaiul subarhanoidian. n mai mult de jumtate din cazuri, pe radiografia toracic se gsesc semne ale unor leziuni pulmonare vechi sau cu aspect miliar. Debutul bolii poate fi insidios, cu cefalee i tulburri mentale, sau acut, cu confuzie, somnolen, senzoriu alterat i redoare de ceaf n mod caracteristic, afeciunea are o evoluie de una sau dou sptmni, o evoluie mai lung dect cea a meningitei bacteriene.

Tuberculomul, manifestare rar a tuberculozei, se prezint sub forma uneia sau a mai multor leziuni nlocuitoare de spaiu i provoac de obicei crize epileptice i semne de focar. RMN relev leziuni inelare ce fixeaz substana de contrast, dar pentru stabilirea diagnosticului este necesar biopsia. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Pericardita tuberculoas Era frecvent o boal a vrstnicului, n rile cu o prevalen sczut a tuberculozei, dar acum apare frecvent la pacienii infectai cu HIV. Debutul poate fi subacut, dei este posibil i un debut acut cu febr, durere retrosternal surd i frectur pericardic. . ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Bacilul Koch poate ajunge la pericard pe cale sangvin( atunci cnd probabil sunt afectate i alete organe). Dar, mai frecvent, pericardita tuberculoas se produce ca urmare a rupturii ganglionilor limfatici mediastinali n cavitatea pericardic. Rareori se asociaz cu tuberculoza pulmonar. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Tuberculoza ganglionar (limfadenita tuberculoas) Una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrat n mai mult de 25% dincazuri), tuberculoza ganglionar este frecvent mai ales printer pacienii infectai cu HIV. n Statele Unite, i femeile i copii (mai ales cei necaucazieni) par a avea o susceptibilitate special. Tuberculoza ganglionar debuteaz cu o tumefiere nedureroas a ganglionilor limfatici, cel mai frecvent n regiunea cervical i supraclavicular. Ganglionii limfatici sunt discret mrii la nceputul bolii, dar se pot inflama i pot prezenta un traiect fistulos prin care se dreneaz cazeum. Diagnosticul este stabilit prin puncie aspirativ sau biopsie chirurgical. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Tuberculoza genitourinar Tuberculoza genitourinar reprezint aproximativ 15% din totalitatea cazurilor de tuberculoz extrapulmonar, poate implica orice poriune a tractului genitourinar i se datoreaz de obicei diseminrii hematogene ce urmeaz infeciei primare. Tuberculoza genital este diagnosticat mai frecvent la femei dect la brbai. La femei, ea afecteaz trompele uterine i endometrul i poate induce infertilitate, dureri pelvine i tulburri menstruale. Diagnosticul necesit efectuarea biopsiei sau a culturilor

din probe obinute prin dilatare i chiuretaj. La brbai, tuberculoza afecteaz preferenial epididimul, producnd o formaiune tumoral uor dureroas ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Mai pot aprea orhita i prostatita. n aproximativ jumtate din cazurile de tuberculoz genitourinar, boala cilor urinare este de asemenea prezent. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005) Tuberculoya miliar se datoreaz diseminrii pe cale sanguin unui numar mare de BK deoarece mijloacele de aprare ale pacientului sunt prea reduse, slabe pentru a-i anihila. Aceasta form este denumit miliar deoarece micile leziuni de la nivelul organelor au fost asemntoare de catre anatomo-patologii secolului al XIX- lea cu seminele de mei. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) O form clinic rar, ntlnit la vrstnici, este tuberculoza miliar criptic, care are o evoluie cronic ce este caracterizat prin febr uoar intermitent, anemie i, n final, afectare meningeal ce precede decesul. Tuberculoza miliar areactiv, o form acut septicemic, survine foarte rar i se datoreaz diseminrii hematogene masive a bacililor tuberculoi. Pancitopenia este frecvent n aceast form de boal, care conduce rapid la deces. La examenul necroptic sunt detectate leziuni multiple necrotice, dar negranulomatoase (areactive).. ( Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien, 2005)