Piometrul la animalele de companie

Piometrul este o afectiune caracterizata prin acumularea de puroi in cavitatea uterina.Aparitia sa este in stransa corelatie cu ciclul sexual, deoarece nu se manifesta decat in timpul metestrului (diestrului), aceasta caracteristica deosebindu-l clar de endometrita purulenta puerperala. Piometrul poate evolua sub forma acuta sau cronica, cu cervix deschis sau inchis, iar varietatea semnelor clinice depinde in principal de severitatea leziunilor genitale si extragenitale, in special a celor renale. Importanta clinica a piometrului la catea este deosebita, tinand cont de frecventa mare, precum si de prognosticul grav, atat din punct de vedere al reproducerii, cat si vital.

ETIOLOGIE
Piometrul survine in general la femelele in varsta, frecventa maxima fiind intalnita la catelele de 6-8 ani. Nu exista predispozitie de rasa. Aceasta afectiune apare in metestru (diestru), in general la 3-6 saptamani dupa sfarsitul caldurilor, dar se poate manifesta si imediat dupa incheierea acestora. Unele tratamente hormonale pot avea ca efect secundar producerea unui piometru : administrarea progestagenelor in scop contraceptiv, mai ales in cazul administrarii repetate sau supradozate ; utilizarea estrogenilor in scop abortigen. In peste 70% din cazuri, agentul microbian incriminat este Escherichia coli. In celelalte cazuri, au fost izolati stafilococi, streptococi, alte enterobacterii. Trebuie semnalat de asemenea faptul ca, aproximativ 10% din piometre sunt sterile. Daca se adauga la aceasta si faptul ca reproducerea experimentala a piometrului prin inocularea intrauterina a lui E. coli in diferite faze ale ciclului sexual nu a reusit, se poate presupune ca agentii microbieni nu au decat un rol secundar in declansarea acestei afectiuni

Frecventa mare a piometrului este legata, fara indoiala, de prezenta unor factori favorizanti :

durata mare a estrului, perioada in care colul uterin este deschis, favorizand ascensiunea germenilor pana la nivel uterin ; lungimea mare a coarnelor uterine, care face dificila vidarea completa a continutului ; crearea unui mediu uterin favorabil multiplicarii germenilor in timpul metestrului, datorita secretiei de embriotrof ; diminuarea imunitatii celulare a uterului in aceasta perioada, sub influenta progesteronului.

Se pare ca factorul determinant al declansarii piometrului la catea este reprezentat de contextul hormonal de la sfarsitul estrului si inceputul metestrului, dominat initial de estrogeni, apoi de progesteron. Este cunoscut faptul ca organele tinta ale estrogenilor sunt foarte sensibile la actiunea acestor hormoni la catea. Principalele efecte asupra tractusului genital sunt : congestie, hiperplazie la nivelul mucoasei uterine si vaginale, relaxarea cervixului, precum si o migrare a leucocitelor catre lumenul uterin.

De asemenea, s-a constatat relativ frecvent aparitia piometrului dupa un avort terapeutic pe baza de estrogeni (in 14% din cazuri). Totusi, nu s-a reusit reproducerea experimentala a piometrului la catelele castrate, prin administrare de estrogeni. Diferite argumente pledeaza in favoarea ipotezei ca progesteronul, prin actiunile sale, conditioneaza aparitia acestei afectiuni. Intr-adevar, asa cum s-a mai aratat, piometrul apare in timpul metestrului (diestrului), atunci cand progesteronemia este la nivel maxim ; progesteronul stimuleaza activitatea secretorie a glandelor uterine, iar pe de alta parte, mentine cervixul inchis, impiedicand asfel drenarea continutului uterin. Numeroase cazuri de piometru sunt consecinta administrarii repetate, sau in doza excesiva, a progestagenelor sintetice in scop contraceptiv. Experimental, s-au putut induce leziuni uterine identice cu cele din piometru, prin injectarea repetata de progesteron la catelele ovariectomizate. Mai mult, gravitatea leziunilor este in raport cu doza utilizata, precum si cu durata tratamentului. Pe de alta parte, diferite studii experimentale arata ca progesteronemia catelelor cu piometru nu difera esential de cea a unei catele normale, aflata in metestru, ceea ce duce la concluzia ca, in anumite cazuri, poate fi vorba de o hipersensibilizare a endometrului, fata de cantitati de progesteron normale.

SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai adesea, femela este prezentata la medic pentru anorexie, abatere, par lipsit de luciu. Frecvent se constata deshidratare, distensie abdominala, animalul evitand deplasarea. Hipertermia lipseste de regula, iar atunci cand apare, este moderata. Nota dominanta este data de sindromul poliuro-polidipsic, insotit uneori si de voma si diaree. Afectiunea poate evolua sub doua forme clinice, de gravitate diferita : piometrul cu cervix inchis si piometrul cu cervix deschis. In primul caz, nu se observa nici o scurgere vulvara, iar distensia abdominala este importanta. Palpatia abdominala este dificila si riscanta, deorece se poate produce cu usurinta ruptura uterina. Starea generala a animalului este alarmanta, adesea se instaleaza hipotermia si anuria. In forma cu cervix deschis, se deceleaza scurgeri vaginale de aspect purulent, in cantitate variabila, in functie de gradul de deschidere a cervixului. Scurgerile pot fi permanente sau intermitente, atunci cand presiunea intrauterina creste (de exemplu cand femela adopta decubitul). Datorita linsului frecvent, vulva este edematiata si poate prezenta eroziuni.La palpatia abdominala, uterul apare indurat, cu peretele ingrosat, uneori de aspect moniliform. Simptomele generale sunt de obicei mai putin alarmante decat in primul caz.

EVOLUTIE Evolutia piometrului este extrem de variabila. Forma acuta apare cel mai adesea imediat dupa sfarsitul caldurilor, are o evolutie rapida si, fara interventia medicului, moartea poate surveni in mai putin de o saptamana. In cazul formei cronice, cea mai frecventa, evolutia este mai insidioasa, ceea ce duce adesea la o stabilire tardiva a diagnosticului. Vindecarea spontana a piometrului este exceptionala, practic intotdeauna producanduse complicatii : renale instalarea unei insuficiente renale acute. Este complicatia cea mai grava si cea mai frecventa, ducand la moartea animalului ca urmare a unui sindrom uremic. digestive gastro-enterita- care agraveaza deshidratarea femelei. Aceste complicatii sunt cauzate de sindromul uremic si de intoxicatia sapremica. oc septic SIRS Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic.

LEZIUNI
Leziunea cea mai frecvent intalnita in piometru este hiperplazia glandulo-chistica a endometrului (HGCE). Extragenital, se intalnesc glomerulo-nefrita de tip autoimun, gastrita uremica, entro-colita catarala, eventual coagularea intravasculara diseminata (CID).

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al piometrului se bazeaza pe datele anamnetice (catea in metestru, tratamente hormonale anterioare) si pe simptomele observate : alterarea starii generale, sindrom poliuro-polidipsic, secretii vulvare, distensie abdominala, palpatie abdominala (uter marit in volum, de consistenta variabila, uneori de aspect moniliform). Diagnosticul diferential trebuie efectuat fata de : Afectiuni ce se manifesta prin scurgeri vulvare (afectiuni urinare, tumori vaginale, vaginite). Afectiuni insotite de distensie abdominala (ascita, retentia urinara, tumorile abdominale voluminoase, gestatia, mucometrul, obezitatea). Afectiuni insotite de sindrom poliuro-polidipsic (diabetul zaharat si cel insipid, sindromul Cushing, nefrita cronica). Examenele complementare de confirmare sunt : ecografia, frotiul vaginal, examenul sangelui, examenul urinei si radiografia. Ecografia bidimensionala efectuata transabdominal este examenul cel mai fiabil de diagnosticare a piometrului si, de o maniera mai generala, a oricarei colectii uterine. In formele cu cervix inchis, se observa zone anecogene intinse, de forma rotunda sau ovalara, delimitate de un perete subtire.

In functie de consistenta puroiului, continutul uterin poate fi anecogen sau poate prezenta particule in suspensie (aspect de furtuna de zapada). Piometrul cu cervix deschis ofera o cu totul alta imagine : zone anecogene de dimensiuni reduse, inconjurate de un perete uterin ingrosat, adesea hiperecogen. Frotiul vaginal in caz de piometru este dominat de prezenta polimorfonuclearelor si a bacteriilor. Numeroase leucocite prezinta fenomene de carioliza si cariorexis. La examenul sangelui se constata : leucocitoza cu neutrofilie si anemie, adesea mascata de deshidratare. Biochimia sanguina indica valori ridicate ale ureei si creatininei, ca o consecinta a sindromului uremic, uneori hiperglicemie. Examenul urinei indica proteinurie si cilindrurie. Radiografia, ca examen complementar de confirmare a piometrului, a fost practic abandonata in favoarea ecografiei.

PROGNOSTIC
Prognosticul in piometru trebuie intotdeauna considerat grav. Totusi, anumite observatii pot sa nuanteze aceasta afirmatie. Astfel, elementele care agraveaza prognosticul sunt : socul septic (SIRS), insuficienta renala acuta, intoxicatia sapremica.

TRATAMENT
Tratamentul chirurgical Tratamentul de electie in piometru ramane ovario-histerectomia de urgenta. Notiunea de urgenta trebuie insa nuantata, deoarece exista complicatii, in special cele de ordin renal, care impun instituirea masurilor de reanimare medicala inainte de afectuarea actului chirurgical. Aceasta terapie va trebui continuata atat intra- cat si post-operator. Corectarea deshidratarii, precum si a dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice se face de regula prin administrarea solutiilor cristaloide (Ringer, Riger lactat, NaCl 0,9%), in doze de pana la 90 ml/kg/ora. In cazurile de acidoza metabolica importanta, se poate utiliza bicarbonatul de sodiu 14%. In situatiile critice insotite de anurie, restabilirea diurezei este primordiala. Se poate utiliza solutia de manitol 20%, in doza de 2mg/kg I.V., sau furosemidul in doza soc de 10 mg/kg I.V.; daca diureza se restabileste in 2 ore de la injectare, se continua cu doze de 2-4 mg/kg, mentinand o stare de hidratare normala. Postoperator, trebuie monitorizata functia renala, prin determinari succesive ale ureei si creatininei sanguine ; de asemenea, terapia de sustinere va fi continuata pana in momentul cand animalul este capabil sa se hidrateze si sa se alimenteze singur. In paralel, trebuie instituit un tratament antiinfectios eficace fata de enterobacterii. Substantele utilizate cel mai frecvent in acest scop sunt : sulfamidele potentate, de tip trimetoprim-sulfametoxazol, acidul nalidixic, colistinul si gentamicina, cu mentiunea ca ultimele doua antibiotice trabuie evitate in caz de insuficienta renala acuta, caz in care se prefera cefalexina, amoxicilina potentata cu acid clavulanic sau clasica asociere penicilinastreptomicina.Durata tratamentului antiinfectios trebuie sa fie de minimum o saptamana.

 Tratamentul conservativ Tratamentul medicamentos al piometrului poate fi luat in discutie in doua situatii : femela aflata intr-o stare generala prea precara ca sa suporte o anestezie generala si o histerectomie, sau femela tanara, reproducatoare, de la care se doreste obtinerea de produsi. In primul caz, concomitent cu masurile terapeutice enumerate mai sus, se poate administra aglepristona (ALIZIN), in doza de 10 mg (0,33 ml)/kg, SC, doua zile consecutiv. Cervixul se va deschide dupa cca 24-36 de ore, permitand evacuarea partiala a continutului uterin si adesea, ameliorarea spectaculoasa a starii generale a femelei, urmata de efectuarea ovario-histerectomiei. In cel de-al doilea caz, femela trebuie evaluata ecografic cu atentie, pentru a decela orice patologie ovariana asociata (chisturi, tumori). Protocolul terapeutic consta in administrarea de aglepristona (ALIZIN), in doza standard de 10 mg (0,33 ml)/kg, SC, in ziua 1 si 2, apoi in zilele 8, 15 si eventual 22 si 28, daca mai este cazul. Rolul aglepristonei (antiprogesteron), este de a deschide colul uterin si de a permite reluarea contractiilor uterine, sensibilizand miometrul la actiunea ocitocinei endogene. In zilele 3,4,5,6 si 7 se administreaza prostaglandina F2-alfa sintetica (cloprostenol), in doza de 1 microgram/kg, SC, pentru acelerarea vidanjei uterine. De remarcat ca administrarea de PGF2-alfa la catea este urmata, la 20 min.-1 ora de efecte secundare de tip parasimpaticomimetic : voma, diare, bronhospasm, hipersalivatie. Aceste efecte pot fi diminuate daca se administreaza cu ora inainte de prostaglandina butilscopolamina (Scobutil, Buscopan) si daca animalul a fost tinut 12 ore la dieta. In general, intensitatea acestor efecte este moderata si tinde sa se atenueze pe masura progresiei tratamentului. Totusi, recomandam ca femela sa fie tinuta sub observatie medicala 1-2 ore dupa primele administrari ; de asemenea, trebuie evitata prostaglandinoterapia la rasele de tip brahicefalic, la care fenomenele respiratorii pot fi mai severe. Obligatoriu, pe toata durata tratamentului se asociaza medicatie antiinfectioasa cu spectru larg (vezi mai sus). Femela va trebui evaluata clinic zilnic, iar ecografic odata pe saptamana, pana la completa disparitie a continutului uterin. Recidivele dupa un astfel de tratament sunt relativ frecvente, de ordinul a 25%, ele aparand in general dupa urmatorul ciclu de calduri. De aceea, recomandarea ca femela sa fie data la monta la acest ciclu este foarte importanta, gestatia reprezentand practic dovada ca endometrul este intact si ca vindecarea a fost efectiva.

Bibliografie

1. Constantin N., Bartoiu A., Codreanu M., Cornila N., Cotor G., Diaconescu A., Seiciu F., Sonea A. Tratat de medicina veterinara, Vol III, Ed. Tehnica, Bucuresti, 2003;

2. Codreanu M.D., Diaconescu Al. Diagnosticul ecografic la animalele de companie, Ed. Coral Sanivet, Bucuresti 2003;

3. Dojana N. Fiziologia animalelor domestice, Ed. Printech, Bucuresti, 2000;

FACULTATEA DE MEDICINA VETERINARA BUCURESTI

Piometrul la animalele de companie

Vasilache Marian Grupa 3610