HERNII

E. Trcoveanu In mod obinuit, prin hernie se nelege ieirea parial sau total a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvin printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit i punct slab al peretelui abdominal. n sensul larg al cuvntului, prin hernie se nelege ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea conintoare sau nveliul su, notndu-se hernii cerebrale, pulmonare, musculare. Herniile trebuie deosebite de eventraii (hernii incizionale care constau n ieirea viscerelor din cavitatea abdominal printr-o zon herniar care apare postoperator) i evisceraii (viscerele ies din cavitatea abdominal printr-o plag operatorie sau accidental recent). Un tip special de hernie abdominal l reprezint herniile interne, n care un organ din cavitatea abdominal se angajeaz n diferite fosete sau orificii peritoneale: paraduodenale (Th. Ionescu), pericecale, transmezenterice, mezosigmoidiene, orificiul Winslow. n acest caz, termenul de hernie este impropriu deoarece viscerele nu prsesc cavitatea abdominal. Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar n zonele slabe ale peretelui abdominal: inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, lombare, perineale. Un alt grup de hernii l constituie herniile diafragmatice. Herniile pot fi clasificate dup: - etiologie congenitale i dobndite - evoluie o simple, reductibile o complicate - localizare intra- sau extraabdominal o externe o interne Herniile abdominale prezint o serie de elemente anatomoclinice comune, dar i particulariti topografice care impun studierea lor n funcie de zona topografic n care se formeaz. HERNIILE SIMPLE (NECOMPLICATE) Epidemiologie Incidena globala herniilor este de 5%. Herniile inghinale sunt de 5 ori mai frecvente dect celelalte hernii i reprezint 80% din totalul herniilor. Sunt urmate de herniile ombilicale (14%) i cele crurale (5%). Herniile sunt mai frecvente la brbat (raport brbai/femei - 3/1) i pot apare la orice vrst. Brbaii prezint de 7 ori mai frecvent hernii inghinale n raport cu femeile, iar femeile dezvolt de dou ori mai multe hernii femurale i ombilicale dect brbaii. Herniile congenitale sunt mai frecvente n primii ani de via, iar cele dobndite au frecven mai mare la vrstnici. Etiopatogenie Etiologia herniilor este multifactorial; factorii congenitali (persistena unui traiect sau canal de migrare a unor organe abdominale canalul peritoneo-vaginal) intervin n producerea herniilor congenitale. Tot n aceast categorie pot fi introduse i variantele musculo-aponevrotice ale structurilor care formeaz peretele posterior al traiectului inghinal. Al doilea factor important n apariia herniilor este afectarea calitii colagenului prin scderea sintezei acestuia. Ca factori metabolici pot fi enumerai sindroamele hipoanabolice, care altereaz metabolismul colagenului (neoplaziile, tuberculoza, caexia). Creterea presiunii intraabdominale i, mai ales, relaia dintre presiunea abdominal crescut i rezistena peretelui abdominal din cauza eforturilor intense sau mici i repetate reprezint al treilea factor principal. Creterea presiunii intraabdominale se nregistreaz i n ascit, tumori abdominale voluminoase, situaii n care herniile sunt considerate secundare. La purttorii de hernii trebuie cutate afeciunile care mresc presiunea intraabdominal prin efortul de tuse (afeciuni bronice cronice), miciune (adenomul periuretral) i defecaie (constipaie). 1

Anatomie patologic Din punct de vedere morfologic se disting trei elemente: - traiectul anatomic (defect parietal), - nveliurile herniare, - coninutul herniei. Traiectul poate fi un simplu orificiu musculo-aponevrotic (hernii ombilicale, herniile liniei albe), un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu dou orificii (profund i superficial), reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale. Dup gradul de coborre n traiectul inghinal se disting trei varietai: punctul herniar, herniile interstitiale si herniile complete. nveliurile herniei sunt formate din sacul herniar i straturile externe. Sacul este un diverticul peritoneal care trece prin defectul parietal i conine viscerele herniate. Sacul lipsete n herniile embrionare (ombilicale), cnd peritoneul nu era format, n herniile prin alunecare a unui viscer retrosau subperitoneal (colon, vezic urinar) i n hernia diafragmatic traumatic. Piriform, sacul prezint un segment ngustat la nivelul defectului parietal, numit gt, un corp i o poriune terminal, fundul sacului. La nivelul gtului, n herniile vechi, sacul se ngroa, devine scleros, rigid i inextensibil, constituind un factor de strangulare. Sacul poate fi multidiverticular, poate adera la viscerele coninute i poate conine chisturi saculare. nveliurile externe ale herniei sunt constituite din esuturile anatomice ale regiunii respective: grsimea properitoneal din care se formeaz lipoamele preherniare, fascia superficialis, esutul celular subcutanat, tegumente. Coninutul herniei este reprezentat, cel mai frecvent, de epiploon (epiploonocel), intestin subire (enterocel), segmentele mobile ale colonului. Prezena diverticulului Meckel n sacul herniar este denumit hernia Littre, iar a apendicelui hernie Amyand. Cu excepia duodenului i a pancreasului, orice organ al cavitii abdominale se poate gsi ntr-un sac herniar. Diagnostic clinic n hernia necomplicat, semnele funcionale sunt reprezentate de senzaia de greutate, provocat de herniile mari. n herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare durerea local, accentuat la efort, ortostatism prelungit. Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea bolnavului cu hernie se face iniial n ortostatism, apoi n decubit dorsal. Uneori, hernia este vizibil doar daca bolnavul este pus s tueasc. La inspecie se constat o formaiune tumoral ntr-o zon herniar a peretelui abdominal, care poate prezenta un pedicul, este reductibil i crete n dimensiuni n ortostatism i dup efort. Tegumentele suprajacente sunt normale. Palparea permite aprecierea coninutului herniei (elastic n enterocel, neregulat n epiploocel). Prin palparea se constat reductibilitatea herniei prin defectul parietal n cavitatea abdominal i tendina la reexteriorizare n timpul efortului de tuse. Dup reducere se apreciaz defectul parietal n sensul direciei acestuia (perpendicular sau oblic), dimensiunile i consistena marginilor. Prin percuie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon). Examenul radiologic prin tranzit sau clism baritat poate oferi date asupra coninutului herniilor voluminoase. Diagnosticul pozitiv este relativ uor, pe baza elementelor caracteristice: formaiune tumoral localizat ntr-o zon herniar, pedicul, reductibilitate, impulsiune i expansiune la tuse. Examenul clinic general poate depista afeciunile care au condus la apariia herniei i poate evidenia o serie de afeciuni care contraindic tratamentul chirurgical (ciroz decompensat, pneumopatii acute, neoplazii avansate). Uneori, diagnosticul este dificil la bolnavii cu hernii mici, la obezi. Diagnosticul diferenial variaz n funcie de topografia herniei i este discutat la formele topografice. 2

Evoluie Vindecarea spontan a herniilor este foarte rar (herniile ombilicale mici ale copilului. Majoritatea herniilor cresc progresiv n volum dnd natere la complicaii, unele cu risc vital. HERNIILE COMPLICATE n evoluia unei hernii se pot nregistra complicaii frecvente: - strangularea, - ireductibilitatea, - accidente similare strangulrii (subocluzia i peritonita herniar), - complicaii rare (traumatismele herniilor, tuberculoza i tumorile sacului herniar, corpi strini intrasaculari). 1.HERNIA STRANGULAT Strangularea reprezint complicaia acut cea mai frecvent i mai grav a herniilor i const n constricia strns i permanent instalat brutal a coninutului n interiorul sacului herniar. Organul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subire din cauza lungimii i mobilitii acestuia. Clinic, pacientul prezint durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibil, i este nsoit de semne i simptome de ocluzie intestinal. n hernia strangulat irigaia sangvin a coninutului herniar este ntrerupt, fapt ce poate conduce frecvent la gangrena coninutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunile ischemice progreseaz dac lanul evenimentelor care au declanat strangularea nu este ntrerupt n primele 6 ore de la debut. n hernia strangulat intervenia chirurgical se impune n urgen imediat, ca n orice ocluzie intestinal mecanic, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul. Hernia strangulat se difereniaz de ncarcerare sau ireductibilitate, prin absena mecanismului vascular. Hernia ncarcerat este o hernie extern ireductibil care poate ajunge la strangulare prin multiplele bride intrasaculare. Herniile ireductibile (complicaie cronic) sunt acele hernii n care viscerele nu mai pot fi reduse n cavitatea abdominal, prin pierderea dreptului la domiciliu sau aderene, dar n care irigaia sangvin nu este ntrerupt. Strangularea herniar continu s aib o mortalitate apreciabil i n prezent fiind principala cauz de abdomen acut chirurgical la vrstnici. Incidena este apreciat la 5-15 cazuri %oooo. Strangularea apare la toate herniile, fiind complicaia cea mai frecvent. Dei poate apare la toate vrstele, strangularea se nregistreaz mai frecvent la adult. Strangularea apare cel mai adesea n decadele a 5-a i a 8-a de via, vrsta medie a pacienilor fiind de 65 ani n majoritatea seriilor publicate. Copiii reprezint 5-10% din cazuri, mai ales naintea vrstei de 2 ani (deseori nainte de 6 luni). Hernia strangulat se ntlnete mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de incidena mai crescut la femei a herniilor femurale, cu mare tendin la strangulare. Pe cele mai multe serii comunicate raportul brbai:femei este de aproximativ 9:1; herniile femurale au un raport 1:4, cele ombilicale 1:3, eventraii 1:6. Herniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreapt, la ambele sexe. Frecvena strangulrii este n legtur cu distribuia herniilor n populaia general. La copii, cele mai multe hernii strangulate sunt inghinale (peste 95%), n timp ce la aduli sunt mai frecvent ntlnite hernia crural i ombilical strangulate. Herniile externe se pot strangula n 6% din cazuri, dar frecvena este variabil n raport cu variantele topografice: 25-30% n herniile femurale, 3-5% n herniile ombilicale, 2-4% n herniile inghinale. Din totalul herniilor strangulate, herniile inghinale reprezint 40-50%, herniile femurale 3035%, iar cele ombilicale 10-15%. Cel mai mare risc de strangulare l au herniile femurale, fapt explicat prin particularitile anatomice (marginea dur a arcadei crurale i bandeleta ilio-pectinee). Alte tipuri de hernii (obturatorii, lombare, sciatice) sunt foarte rare n seriile de hernii strangulate externe comunicate. 3

Eventraiile strangulate sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Cele mai multe cazuri apar n decadele a 7-a i a 8-a de via. Etiologie Instalarea strangulrii n raport cu vechimea herniei se poate face: - odat cu apariia acesteia strangularea prim simptom, eventualitate rar (n herniile femurale i inghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros, inextensibil; - n herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulri intrasaculare (hernii ombilicale, hernii inghino-scrotale mari). Cauzele care intervin n procesul strangulrii sunt determinante i predispozante. Factorul determinant esenial este efortul (violent, la adult, sau minim, la vrstnici tuse, defecaie), la care se adaug doi factori anatomici inelul fibros i gtul sacului. Inelul intervine n hernia crural, n care strangularea se produce pe ligamentul lui Gimbernat, inelul crural fiind inextensibil. Gtul sacului are rol principal n herniile inghinale dobndite, odat cu strangularea sa fibroas. Strangularea intrasacular, ntlnit n herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale adultului, este dat de diafragmele care compartimenteaz sacul multidiverticular, bridele adereniale, aderene aprute n urma unor procese inflamatorii cronice. Cel mai important factor pare a fi rigiditatea peretelui prin care se exteriorizeaz sacul herniar i intestinul. n herniile inghinale, obstruciile sunt n 80% din cazuri la nivelul gtului sacului i n 20% din cazuri la nivelul inelului extern. Ca factori favorizani se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi), volumul herniei (herniile mici), sediul acestora. Strangularea se produce mai frecvent pe partea dreapt (de 3 ori mai frecvent n herniile inghinale i de dou ori mai frecvent n herniile femurale). Aceasta este explicat de dispunerea intestinului subire de-a lungul mezenterului, ataat oblic la peretele abdominal posterior, de la cadranul superior stng spre cadranul inferior drept. Colonul, rar implicat n strangularea herniar, este ataat la peretele posterior, cu excepia segmentului sigmoid care rareori se poate angaja ntr-o hernie. Patogenie Mecanismul strangulrii poate fi asemnat cu introducerea forat a unui deget ntr-un inel, acesta nemaiputnd fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate variabil introduce n sac o ans mai voluminoas care, suferind o constricie moderat la nivelul gtului sacului, antreneaz o jen important n circulaia venoas de ntoarcere. Edemul care rezult din aceast staz mrete constricia, ceea ce accentueaz staza instalndu-se un cerc vicios care suprim i circulaia arterial conducnd la leziuni viscerale ireversibile (gangren). Dup producerea obstruciei, evoluia este spre oprirea total a fluxului sangvin i infarctizarea intestinal. O ischemie de 6-7 ore determin edem interstiial i modificri mucoase care dispar dac factorul cauzator se corecteaz (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenereaz, cu esut minim de granulaie). n ischemia de 7-12 ore apare i hemoragie, iar esutul de granulaie este mai bogat i cicatricele sunt definitive. Dac ischemia se menine, apar perforaii i abcese. Peste 12 ore, apare autoliza complet i ireversibil a ansei intestinale dup suprimarea obstacolului. Dac se instaleaz gangrena intestinal, evoluia se agraveaz, putnd aprea sepsisul, hipovolemia i bolnavul decedeaz dac nu se intervine chirurgical de urgen. n herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai rar la nivelul orificiului subcutanat extern i extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. n herniile femurale strangularea se produce la nivelul marginii inferioare dure a arcadei crurale i al bandeletei ilio-pectinee, n timp ce n herniile ombilicale i n eventraii strangularea este cauzat de constricia prin inelul fibros al peretelui abdominal i prin peritoneul ngroat i fibrozat.

Mai rar, n interiorul sacului se pot gsi bride, aderene, cuduri ale anselor care ptrund printrun orificiu ngust ntr-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniial printr-o strangulare n acest diverticul, iar ulterior, edemul i dilatarea anselor intestinale pot evolua ctre strangularea herniar. Edemul anselor i creterea presiunii n sacul de hernie provoac durere i sensibilitate la palpare. n evoluie, apar semnele de ocluzie intestinal, cu excepia herniilor Richter sau cnd n sac este prins numai epiploonul. Fiziopatologie Herniile conin n 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar n 15% este prins doar marele epiploon. Mai rar, sacul poate conine apendicele cecal, cecul, vezica urinar, diverticulul Meckel (hernie Littre) organele genitale interne la femei. Strangularea producndu-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare brutal a tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidroelectrolitice de gravitate progresiv, care caracterizeaz ocluzia intestinal i, apoi, peritonita acut. Dac s-a produs doar suprimarea circulaiei venoase, peretele intestinal dobndete o nuan albastru nchis care evolueaz spre rou-violaceu. Uneori, la inspecia abdominal intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de culoare ntunecat, necrozat, cu miros fetid. Anatomie patologic Leziunile produse n strangularea herniar privesc sacul i coninutul acestuia. Sacul herniar are culoare roietic sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub tensiune. Gtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderene cu structurile anatomice din jur sau ntre viscerele coninute i pereii sacului. n mod particular, n herniile ombilicale i n eventraiile voluminoase sacul poate prezenta aderene i diverticuli. Coninutul sacului Lichidul are aspect variabil n funcie de timpul scurs de la producerea strangulrii, dar n toate situaiile este septic. Iniial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid n gangrena intestinal (flegmon piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel nct viscerele vin n contact direct cu pereii sacului i exist riscul lezrii lor n momentul deschiderii acestuia. Viscerele ce pot ptrunde n interiorul sacului sunt: - intestinul subire, cel mai frecvent implicat n herniile strangulate externe (90% din herniile inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fr epiploon; poate fi liber sau acolat (bride) n sac; - epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale); - colonul, mai frecvent interesat n herniile ombilicale sau eventraii; mecanismul de producere este prin alunecarea colonului n sac. Evoluia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleas n funcie de stadiul evolutiv: - stadiul I de congestie - intestin viabil ansa intestinal apare edemaiat, de culoare roiatic, congestiv, cu peretele ngroat, cu luciu pstrat; mezenterul este edemaiat, cu artere pulsatile; lichidul intrasacular are aspect serocitrin sau uor hemoragic; dac mecanismul cauzator al strangulrii este ndeprtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal i i reia micrile peristaltice; - stadiul II de echimoz - intestin la limit, cel mai adesea neviabil pe peretele intestinal apar zone de infarctizri hemoragice, secundare trombozrii circulaiei venoase sau ischemiei arteriale; ansa intestinal apare destins, de culoare brun, cu apariia de false membrane pe seroase i infiltrate hemoragice difuze; necroza este mai avansat la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea antimezenteric; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este nchis la culoare i urt mirositor; leziunile sunt ireversibile, dup ndeprtarea cauzei de strangulare ansa nu i reia aspectul normal i peristaltica, fapt ce impune rezecia; - stadiul III gangrena intestinal ansa intestinal are aspect de frunz vestejit, cu perete friabil, subiat; lichidul din sac are culoare verzuie i miros fetid. 5

Leziunile intestinului din abdomen sunt caracteristice ocluziei intestinale. Forme particulare de hernii strangulate: - hernia Richter pensarea lateral reprezint strangularea numai a unei pri din marginea antimezenteric a ansei intestinale, lumenul intestinal rmnnd parial permeabil; apare n circa 15% din herniile femurale strangulate i n doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sau chiar scaune diareice, fapt ce poate ntrzia diagnosticul; - hernia Maydl, n W strangularea retrograd n care n sacul herniar se afl dou anse viabile, iar ansa strangulat este de obicei n abdomen; foarte rar pot fi strangulate i ansele din sac. Diagnostic pozitiv Clinic n 10-20% din cazuri strangularea este prima manifestare clinic a unei hernii, mai ales n herniile femurale. n majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un an. Strangularea apare frecvent n herniile ireductibile (10% n herniile inghinale, 20-25% n herniile femurale). Examenul clinic evideniaz o hernie ireductibil, dureroas (durere survenit brusc), nsoit de semne de ocluzie intestinal. La examenul local inspecia descoper o formaiune tumoral, localizat ntr-o zon herniar, de consisten dur sau renitent, sub tensiune, ireductibil, dureroas la palpare, fr impulsiune la tuse. La percuie se percep iniial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului acumulat n sacul herniar). n cazurile prezentate mai tardiv la consultaie examenul poate evidenia deja flegmonul piostercoral sau aspectul congestionat, edemaiat al esuturilor din jurul sacului. Semnele de ocluzie intestinal sunt de intensitate variabil n funcie de viscerul strangulat i de intervalul de timp trecut de la momentul strangulrii. Simptomatologia poate varia de la greuri, vrsturi, dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, pn la vrsturi fecaloide, distensie abdominal important, hipotensiune arterial, anurie. Dac este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mic intensitate, iar tranzitul intestinal este prezent. Dac strangularea intereseaz jejunul apar semne de ocluzie intestinal nalt. Dac este strangulat colonul, simptomatologia este mai tears i intermitent. Semnele generale apar n evoluia tardiv i sunt reprezentate de febr, tahicardie, hipotensiune arterial, semne de deshidratare, oligurie. Herniile inghinale, femurale i ombilicale strangulate determin durere la locul hernierii; la pacienii vrstnici i la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinal se asociaz cu dureri abdominale colicative, vrsturi i oprirea tranzitului. Examenul clinic se face cu pacientul n ortostatism. Examinarea poate fi mai dificil la vrstnici i la obezi (herniile mici, nedureroase pot scpa examinrii). O hernie femural cobort de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundat cu o hernie inghinal. Dac examinarea este mai tardiv, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra, tahicardia, hipotensiunea, alterarea strii generale. De obicei exist o relaie ntre severitatea aspectelor clinice i prognosticul de viabilitate al ansei intestinale coninute n sacul herniar; distensia, srcia zgomotelor intestinale, oliguria, deshidratarea sugereaz obstrucia intestinal i sechestrarea lichidului intravascular n segmentul intestinal strangulat. Sunt situaii rare care pot nela medicul practician. n 1% din cazuri, ntr-o reducere n mas a herniei, semnele exterioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal redus forat poate continua s stranguleze coninutul. n herniile n W se poate reduce numai o parte a coninutului intestinal, cel din sac, iar restul continu s se stranguleze. Strangularea parial a peretelui intestinal (hernia Richter), aprut n 2-10% din herniile inghinale, poate fi urmat de consecine nedorite dac reducerea nu s-a efectuat corect. Din acest 6

motiv, pare mai corect s nu se practice taxisul, iar dac s-a ncercat reducerea unei hernii ncarcerate sau posibil strangulate s se intervin chirurgical pentru a evita strangularea, infarctizarea intestinal sau recidiva herniar. Diagnosticul paraclinic Datele de laborator nu au un aport deosebit n diagnostic. Analizele de rutin pot evidenia deshidratarea (tulburri hidroelectrolitice) sau inflamaia atunci cnd pacientul se prezint tardiv. Leucocitoza poate fi prezent, dar nu este sugestiv pentru infarctul intestinomezenteric. Examenul radiologic abdominal pe gol poate arta nivele hidroaerice pe intestinul subire n ocluzia intestinal. Rareori, se poate observa o ans destins cu aer dispus de-a lungul ramului pubian. Ecografia are rol n diagnosticul herniei Spigel ncarcerate sau strangulate, care apare ca o mas tumoral moale n peretele abdominal anterior. Diagnosticul diferenial Asocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinal de alt cauz, caz n care hernia nu este dureroas, poate crea confuzii diagnostice, situaie care apare i atunci cnd hernia este reductibil, dar nu ea este cauza ocluziei. Dac ncarcerarea a survenit secundar unei afeciuni abdominale acute, deci semnele abdominale (durere, aprare) s-au instalat naintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit s intervin operator pentru a stabili diagnosticul. Herniile retrograde n W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinal sau alte afeciuni abdominale acute. Hernia inghinal strangulat trebuie difereniat de: hernia femural strangulat, adenopatia inghinal inflamatorie sau tumoral, hidrocel suprainfectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul scrotal, tumori ale esuturilor moi din regiunea inghinal, chistul de canal Nuck la femei. n hernia femural strangulat diagnosticul diferenial se face cu hernia inghinal strangulat, hernia obturatorie strangulat, adenopatie inghinal inflamatorie sau tumoral, tromboflebita crosei safenei interne, abcesul psoasului, tumori ale esuturilor moi din aceast zon. Forme clinice n afar de form tipic, clasic, descris mai sus, ntlnit cel mai frecvent n practica chirurgical, s-au mai descris i alte forme rare: - forma supraacut semnalat n herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave (vrsturi, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare); - forma subacut nregistrat n herniile voluminoase, la care strangularea este intrasacular, prin bride sau aderene; - forma latent, care poate apare la btrni, tarai, la care semnele funcionale sunt terse, iar cele de ocluzie estompate. Complicaii Ocluzia intestinal este prezent, n general, n toate herniile strangulate. Mai rar poate fi incomplet (hernia Richter) sau poate lipsi (n sac se gsete doar epiploon). Peritonita este secundar ptrunderii lichidului septic din sacul herniei n cavitatea peritoneal sau perforaiei unei anse intestinale gangrenoase. Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin coninutul intestinal septic a lichidului din sac, a sacului i a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariia unei fistule intestinale externe. Stenozele intestinale tardive pot apare n evoluia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate. Pacientul vrstnic mai poate prezenta complicaii pulmonare (bronhopneumonie, embolie pulmonar, pneumonie de aspiraie) sau renale (insuficien renal). Tratamentul chirurgical de urgen este obligatoriu n toate herniile strangulate. 7

Taxisul trebuie evitat n hernia strangulat. Riscurile taxisului sunt reducerea n mas a coninutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parial cu persistena strangulrii, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului i a mezenterului, volvularea intraabdominal a ansei intestinale reduse. Bolnavul trebuie reechilibrat nainte de a interveni chirurgical. Durata pregtirii preoperatorii este de maxim 1-2 ore. De obicei, pregtirile preoperatorii se fac concomitent cu operaia. Pacienii fr afeciuni asociate pot fi operai imediat. La pacienii cu semne de ocluzie intestinal, vrstnici, deshidratai, cu tare asociate vor fi mai nti reechilibrai i monitorizai la terapie intensiv. Se recomand antibioprofilaxia preoperatorie cu un preparat care s acopere spectrul bacterian aerob i anaerob intestinal. Pregtirea preoperatorie vizeaz corectarea hipovolemiei (Dextran, plasm, proteine) i a tulburrile hidroelectrolitice specifice ocluziei intestinale. Se face aspiraie gastric, se trece o sond urinar i se plaseaz un cateter venos. Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul i poate fi general cu intubaie orotraheal, regional (epidural, spinal) sau local la vrstnici i la tarai. Abordul este centrat pe zona herniar. Abordul herniilor ombilicale i ventrale se face printr-o incizie median sau paramedian. Incizia se alege n funcie de tipul de hernie. Se poate practica direct pe hernie sau n vecintatea acesteia. Se secioneaz pielea i esutul celular subcutanat i se evideniaz sacul herniar, care este deschis dup ce este fixat prin dou pense, cu grij pentru a nu leza intestinul. Se evacueaz lichidul din sac evitnd ca acesta s ptrund n cavitatea abdominal sau s contamineze marginile plgii. Se trimite lichid pentru examen bacteriologic. Cu un foarfece se incizeaz sacul herniar pn la nivelul inelului de strangulare (cu atenie la ansele intestinale care pot veni n contact cu acesta) i se expune coninutul. Intestinul strangulat din sac va fi izolat ntr-o compres umed i va fi meninut la exterior. Se poate folosi o sond canelat pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul cu minuiozitatea pn cnd strangularea este ndeprtat i intestinul poate fi exteriorizat. Se examineaz intestinul proximal i distal de nivelul de strangulare. Se acoper intestinul cu o compres umed i cald, se infiltreaz mezoul cu novocain i se apreciaz viabilitatea intestinului dup 5-10 minute. Rareori, se poate rezeca sacul herniar i coninutul su n bloc, adic se elibereaz inelul fibros n jurul sacului, ansele intestinale i sacul pentru a evita contaminarea cmpului operator cu ansa intestinal gangrenoas coninut n sacul herniar. Dup ce mecanismul obstructiv este ndeprtat, ansa intestinal trebuie s revin la culoarea normal, roz (posibil n 80-90% din cazuri). n unele situaii, aprecierea viabilitii ansei intestinale este dificil. Se poate folosi ecografia Doppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopic, n care chirurgul urmrete culoarea, pulsaiile venoase, prezena peristaltismului n ansa/ansele suspecte este esenial. Dac exist cel mai mic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie rezecat. Dac intestinul este viabil se introduce n cavitatea intestinal. Pentru a facilita reintroducerea n abdomen ntr-o hernie voluminoas se recomand plasarea mesei de operaie n Trendelenburg, ridicarea pturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal i golirea blnd a coninutului anselor ctre ansa distal sau, la nevoie, herniolaparotomia. Dac intestinul nu este viabil se indic rezecia pn n zona sntoas, la aproximativ 10 cm distan de nivelul strangulrii, urmat de o anastomoz termino-terminal sau latero-lateral. Rezecia este indicat i cnd se constat o leziune ireversibil pe marginea antimezenteric sau la nivelul inelului de strangulare. Se golete ansa prin compresiune manual i se plaseaz dou pense atraumatice coprostatice cu un unghi de 75 fa de ansa sntoas. Se excizeaz ansa gangrenat cu o pens Kocher i se scoate din cmpul operator cu grij pentru a evita contaminarea cavitii peritoneale prin coninutul ansei. n hernia Richter se recomand rezecia i anastomoza primar. Se efectueaz anastomoza ntre capetele intestinale normale. Dac exist o nepotrivire ntre lumenul proximal i cel distal care trebuie 8

anastomozate se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar fi plasarea n unghi a penselor naintea rezeciei. Rezeciile sunt rareori necesare n herniile inghinale, dar sunt necesare mai frecvent n herniile femurale sau n herniile inghinale recidivate. n herniile ombilicale i incizionale nchiderea se face cu fir monofilament neresorbabil, ntre marginile sntoase ale fasciei. Cmpul operator va fi splat abundent cu o soluie betadinat coninnd antibiotic. n cazul flegmonului piostercoral se intervine n doi timpi: - timpul abdominal se practic o laparotomie median subombilical, se identific ansa herniat, se rezec ansa aferent i eferent la distan de orificiul herniar, apoi se leag capetele ansei herniate i se efectueaz o anastomoz latero-lateral sau termino-terminal, urmat de nchiderea abdomenului; - timpul herniar se deschide sacul herniar, dup izolarea plgii, se evacueaz lichidul din interior, se secioneaz inelul de strangulare i se extrage ansa strangulat; se sutureaz peritoneul i se instileaz o soluie de antibiotic; marfinile plgii se apropie prin cteva fire care vor fi desfcute n caz de supuraie parietal. Dac flegmonul piostercoral este observat dup deschiderea sacului, chirurgul i va schimba mnuile i instrumentarul, va efectua timpul abdominal i apoi va termina timpul herniar. Dac n sac se gsete epiploon strangulat, se verific dac nu ader la organele din vecintate, apoi se rezec. Se nchide trana de seciune cu fire transfixiante, se verific hemostaza i se reintegreaz epiploonul n abdomen. Dac, mai rar, n sac se afl apendicele strangulat sau inflamat se recomand apendicectomie. De asemenea rar, n sac se poate gsi un diverticul al vezicii urinare strangulat care, dup secionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normal sau nu, situaie n care se indic excizia acestuia i sutura extramucoas a peretelui vezical n dou planuri cu fir lent resorbabil i sond vezical. n cazuri rare, n sac se mai pot gsi un ovar sau o tromp uterin strangulate (reintegrare dac sunt viabile sau extirpare n caz contrar), un diverticul Meckel (hernia Littre, rezolvat prin diverticulectomie sau rezecie intestinal dac intestinul de vecintate nu este viabil). Urmtorul timp este disecia, ligatura i excizia sacului herniar. Peretele abdominal se reface dup o tehnic adaptat tipului de hernie. Rareori se plaseaz un tub de dren n plag. Folosirea protezelor trebuie evitat din cauza riscului de infecie. Complicaiile postoperatorii imediate includ: supuraia plgii; melen precoce n primele 2-3 zile prin ulceraii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat n cavitatea abdominal; melen tardiv (ziua a 8-a a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale); infarct intestinomezenteric secundar trombozei venelor mezenterice; ocluzie intestinal precoce secundar torsionrii ansei reintroduse n cavitatea abdominal; peritonit secundar dezunirii anastomozei sau cderii escarelor intestinale. Complicaiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de: - recidiva herniei (6,5% din cazuri); - ocluzia intestinal secundar formrii de aderene sau stenozrii ansei intestinale reintegrate n cavitatea abdominal. Supuraiile parietale sunt posibile atunci cnd a fost necesar practicarea unei enterectomii. Febra, hipotensiunea, tulburrile de hemodinamic cardiovascular pot sugera prezena unei abces intraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric. Explorarea CT poate orienta diagnosticul i stabili tratamentul. n 7% cazuri pot apare complicaii postoperatorii generale pulmonare, infecii urinare. Prognostic Mortalitatea n herniile strangulate rmne n continuare crescut, cu toate progresele tehnicii chirurgicale, ale anesteziei-reanimrii i ale antibioterapiei i are drept cauze sepsisul i complicaiile cardiopulmonare. Procentele variaz n funcie de vrsta pacienilor, momentul prezentrii la medic, 9

momentul diagnosticului i al terapiei, calitatea pregtirii preoperatorii. Mortalitatea este variabil i cu localizarea strangulrii; este sczut n herniile inghinale, dar mai crescut n herniile femurale, ventrale i n cele recidivate. Mortalitatea se dubleaz n herniile strangulate cu gangren intestinal. n concluzie, este important recunoaterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal i repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaii, care amenin att integritatea intestinal, ct i viaa pacientului. Herniile interne strangulate Herniile interne reprezint ptrunderea unor viscerelor abdominale n fosetele, orificiile sau defectele congenitale ori dobndite ale cavitii peritoneale. Sunt rare n practica medical, dar frecvent se pot strangula. Etiologie Cele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui defect de rotare a intestinului n perioada embrionar, cu ptrunderea unui segment din acesta prin fosetele paraduodenale, paracecale sau intersigmoidiene. Herniile prin aceste fosete, ca i cele prin hiatusul Winslow, sunt hernii adevrate, cu sac herniar format din peritoneul din foset. De asemenea congenitale sunt i herniile formate prin orificii anormale din mezenter, mezocolon i marele epiploon, mai puin n situaia n care aceste orificii au aprut printr-o ruptur la nivelul mezoului ntr-o zon cu anomalii vasculare. Herniile interne dobndite se pot forma prin defecte ale cavitii abdominale survenite postoperator (rezecie gastric, rezecie de intestin subire sau colon, anus iliac). Aceste hernii nu au sac herniar. Cauzele care determin strangularea herniilor interne sunt creterea presiunii intraabdominale, aderene, anomalii vasculare. Din punct de vedere anatomoclinic herniile pot fi: Congenitale: -intraperitoneale (paraduodenale, paracecale, intersigmoidiene), -prin orificii anormale (transmezenterice, transmezocolice, prin ligamentul larg, transomentale), -prin orificii normale (hiatusul Winslow). Dobndite -postoperatorii. Diagnosticul clinic este rareori posibil. Herniile interne strangulate se comport clinic ca o ocluzie intestinal grav, cu evoluie rapid, fr o simptomatologie anterioar. n herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenia o formaiune tumoral dureroas n fosa iliac dreapt. n herniile prin hiatusul Winslow, examenul radiologic pe gol arat anse intestinale destinse n bursa omental. Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. Diagnosticul se stabilete, de obicei, intraoperator. Tratament Dup aspirare gastric i reechilibrare hidroelectrolitic, se intervine chirurgical de urgen, prin laparotomie median supra- i subombilical, care se poate prelungi cranial sau caudal n funcie de localizare. Spre deosebire de herniile externe, n herniile interne inelul de strangulare nu poate fi secionat deoarece conine structuri vasculare importante (pediculul hepatic n hernile prin hiatusul Winslow, vasele mezenterice superioare n herniile paraduodenale drepte, vasele mezenterice inferioare n herniile paraduodenale stngi). Prin micri blnde se reduc ansele intestinale din sacul herniar trgnd de ansa colabat i comprimnd ansele din sac. n herniile prin hiatusul Winslow se poate folosi abordul prin ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic. Reducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transmezenterice, transmezocolice, transomentale sau prin ligamentul larg presupune secionarea atent a bridelor de la nivelul inelului de 10

strangulare, dup verificarea structurilor de la nivelul acestuia. Se verific viabilitatea intestinului i se rezec ansele neviabile sau gangrenate. Se nchide defectul peritoneal prin care s-a format hernia, cu atenie pentru a evita lezarea vaselor mari adiacente. Mortalitatea n herniile interne strangulate poate ajunge pn la 5%. 2. IREDUCTIBILITATEA Se produce prin pierderea dreptului la domiciliu i prin aderene. Pierderea dreptului la domiciliu este complicaia herniilor gigante vechi. Clinic, ireductibilitatea se manifest prin imposibilitatea reducerii n totalitate a viscerelor coninute ntr-un sac voluminos n cavitatea peritoneal. Chiar daca reducerea se realizeaz cu dificultate, ea determin tulburri cardiorespiratorii prin creterea brusc a presiunii intraabdominale, iar meninerea viscerelor n peritoneu este imposibil deoarece n momentul reducerii unele anse intr, iar altele ies. Herniile ireductibile prin pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite necesitnd o pregtire adecvat prin obinuirea bolnavului cu o presiune abdominal crescut prin pneumoperitoneu repetat. Dac se obin ameliorrile scontate, tratamentul chirurgical apeleaz la proteze pentru refacerea defectelor parietale importante. Aderenele care determin ireductibilitatea herniar pot fi naturale n herniile care conin colon sau inflamatorii, prezente n herniile vechi i voluminoase. 3. ACCIDENTELE SIMILARE STRANGULRII sunt subocluzia i peritonita herniar. SUBOCLUZIA se ntlnete n ocluziile colice vechi, care determin subocluzie intestinal prin acumularea de materii fecale n colonul coninut n sac. Accidentul se poate rezolva printr-o clism evacuatorie, dar evoluia spre ocluzie este posibil. PERITONITA HERNIAR este o peritonit localizat la nivelul sacului herniar printr-un proces septic al organului herniat (apendicit acut, diverticulit Meckel) sau prin perforaia intestinului strangulat. Aceast complicaie impune tratament chirurgical de urgen pentru a evita contaminarea marii caviti peritoneale. 4. COMPLICAIILE RARE cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza herniei, tumorile herniare i corpii strini intrasaculari. TRAUMATISMELE HERNIILOR sunt reprezentate de contuziile herniilor voluminoase care conin intestin, ale cror leziuni sunt variabile de la simpla contuzie pn la ruptura intestinomezenteric, care impune intervenie chirurgical de urgen. TUBERCULOZA HERNIAR este, de fapt, tuberculoza primitiv a sacului herniar i este foarte rar i se ntlnete n cazul tuberculozei herniare. TUMORILE HERNIARE sunt, practic, tumori ale organelor herniate i, mai rar, tumori ale nveliurilor herniare. CORPII STRINI INTRASACULARI provin, n general, din lumenul intestinal i sunt reprezentai de fragmente osoase, smburi etc.

HERNIA INGHINAL A ADULTULUI

G. Dimofte Tratamentul herniei inghinale este vechi ct istoria medicinei. Primele dovezi referitoare la tratamentul acestei afeciuni sunt din perioada Egiptului i Greciei antice, perioad n care s-au dezvoltat tehnicile de contenie, dar i primele gesturi chirurgicale. Tratamentul bolii herniare includea de regul excizia testiculului i nchiderea plgii prin granulare, asociat frecvent cu infecii grave i rezultate dezastruoase la cei care supravieuiau. Primii pai spre o chirurgie logic au fost determinai de cunoaterea i nelegerea anatomiei zonei inghinale prin disecii anatomice n secolul 18 i nceputul secolului 19. Diversele structuri anatomice ale zonei poart nume de celebri anatomiti (Cooper, Hasselbach, Scarpa, etc). Ne aflm n plin perioad tisular, n care structurile anatomice erau folosite pentru refacerea n tensiune a 11

defectului parietal. Perioada de maxim dezvoltare a acestor tehnici a fost generat de Bassini, care a propus un procedeu cu refacere n planuri multiple. Aceast tehnic, precum i variante ale acestei tehnici, sunt folosite i azi relativ frecvent, dar ar trebui s rmn tehnici de rezerv la pacienii la care se contraindic o protez. Urmtorul mare pas a fost nelegerea noiunii de tension-free repair care a permis folosirea materialelor sintetice pentru ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal. Tehnica propus de Lichtenstein abordeaz canalul inghinal pe cale anterioar i a generat rezultate net superioare fa de tehnicile tisulare. Pentru o bun perioad aceast tehnic i variante mai complicate ale ei (Stoppa, Rives) au reprezentat gold standard-ul fa de care s-au raportat celelalte tehnici nou aprute. Tehnicile de chirurgie minim invaziv au adus ultimul rafinament tehnic disponibil astzi prin adaptarea tehnicilor tension-free repair cu abordarea zonei inghinale pe faa posterioar. S-au dezvoltat proceduri intraperitoneale, transperitoneale (TAPP) i properitoneale (TEP), iar accelerarea folosirii plaselor sintetice a demarat un avnt tehnologic ce a produs plase din materiale i cu structuri ingenioase. Epidemiologie Hernia inghinal este o boal foarte frecvent ajungnd la o prevalen calculat pe ntreaga via de 47%, la pacienii de peste 45 de ani. Dei considerat o leziune unilateral n majoritatea cazurilor, studiile laparoscopice demonstreaz o inciden mare (peste 20%) a herniilor oculte contralaterale. Hernia inghinal este cea mai frecvent form de hernie, reprezentnd 75% din total. Este mult mai frecvent la brbai dect la femei, numrul herniilor operate fiind n raport de 9/1. Recidiva herniar, dei o form de eventraie, este considerat o form particular de hernie, datorit complexitii anatomice a zonei i a modalitii de rezolvare chirurgical, asemntoare cu procedeele pentru herniile de novo. Anatomie Regiunea inghinal este o zona slab a peretelui abdominal antero-lateral, aprut ca urmare a adoptrii poziiei bipede. Ca n toate cazurile de hernie, i in cazul herniei inghinale este vorba de protruzia unui sac peritoneal printr-un defect parietal. Canalul inghinal poate fi didactic descris ca fiind format dintr-un conduct cu patru perei, dou orificii i un coninut ce difer la brbat fa de femeie. Peretele anterior al canalului inghinal este format din aponevroza muchiului mare oblic, peste care se suprapun structurile superficiale i tegumentul. Peretele posterior (adevrata zon slab a regiunii) este format din fascia transversalis, care prezint dou structuri de ntrire: ligamentul lui Henle i ligamentul lui Hasselbach. Peretele superior este format din tendonul conjunct care este, n general, muscular n poriunea lateral i devine ligamentar medial. Acesta este format prin fuziunea fibrelor fasciale ale muchilor micul oblicului i transversul abdominal. n timpul contraciei abdominale aceast structur este responsabil cu nchiderea orificiului ce exist n peretele posterior. Peretele inferior este format de ligamentul inghinal, prelungire a aponevrozei marelui oblic. Este de notat aspectul n jgheab, de care trebuie s inem cont n tehnicile chirurgicale de herniorafie. Orificiul inghinal superficial i profund delimiteaz canalul inghinal i trebuie recunoscute n examinarea clinic i tehnicile reconstructive. n mod particular orificiul profund este evideniat n abordul laparoscopic (posterior), dar i n procedeele clasice la care se impune recalibrarea acestui orificiu. Orificiul superficial (medial) nu reprezint o structur de for, dar este necesar s fie identificat n tehnicile prin abord anterior. Coninutul canalului inghinal difer la cele dou sexe. Dac la femei coninutul este format doar din ligamentul rotund, filete nervoase i vase adiacente, la brbat este mult mai complex i conine canalul deferent, vasele spermatice, vasele defereniale, precum i resturi embrionare formate dup migrarea testicular. Protejarea acestora n timpul chirurgiei previne atrofia testicular i un mare procent de complicaii postoperatorii. La ambele sexe se descriu dou filete nervoase importante a 12

cror seciune este responsabil de hipoestezii sau anestezii regionale, dar riscul major este cel de prindere ntr-o ligatur sau n clipuri metalice (n abordul posterior) genernd dureri postoperatorii greu de abordat terapeutic. O ultim remarc se refer la schimbarea percepiei anatomice asupra regiunii n cazul abordului posterior (transperitoneal sau properitoneal). Chiar dac anatomia la care facem referire este aceeai, percepia este complet schimbat i privirea asupra elementelor anatomice se inverseaz. Etiologie Mecansimele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Persistena canalului peritoneo-vaginal la nou-nscut, dincolo de perioada normal de obturare, genereaz o hernie de tip congenital. Prezena unui fund de sac peritoneo-vaginal reprezint un factor ce poate duce la dezvoltarea unei hernii inghinale. Un factor important n geneza herniilor inghinale este dezechilibrul dintre presiunea intraabdominal i rezistena peretelui inghinal. Astfel sunt recunoscui ca factori de risc pentru hernia inghinal afeciuni sau condiii care cresc presiunea intra-abdominal pe termen lung (afeciuni cronice pulmonare, constipaia cronic, afeciunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea, ascita, anumite discipline sportive, meseriile care implic suflarea cu presiune, etc). O component important legat de etiologia plurifactorial a herniei inghinale este structura tisular. Prezena antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinal duce la o cretere de 8 ori a riscului pentru descendeni. Structura colagenic pare a deine un rol important. Astfel herniile sunt asociate cu o scdere a proporiei de colagen tip I in structurile normale tegumentare (care asigur fora tensil a structurilor), dar i cu boli determinate de tulburri n structura coelgenului (de exemplu osteogeneza impefecta, sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan i multe altele). Clasificare Clasic herniile inghinale sunt mprite n hernii inghinale oblice externe (dezvoltate n afara arterei epigastrice inferioare), hernii oblice interne (foarte rare) situate intern de ligamentul ombilical i hernii inghinale directe, dezvoltate ntre cele dou repere anatomice. Dac din punct de vedere descriptiv cele trei entiti sunt relativ uor de difereniat, impactul asupra abordului terapeutic este limitat. Cu toate acestea este cea mai folosit clasificare i permite o ncadrare nosologica uoar. n practic se mai folosete clasificarea evolutiv a herniilor oblice externe n funcie de progresia lor n spaiul inghinal. Astfel o hernie debuteaz ca punct herniar (de regul greu de depistat clinic, dar vizibil la explorarea laparoscopic); urmeaz etapa de hernie interstiial (ntre structurile care delimiteaz canalul inghinal); etapa urmtoare este pubonocelul (cnd hernia se exteriorizeaz lateral de simfiza pubian, subcutanat) i progresia continu pn la forma de hernie inghino-scrotal, cnd sacul se dezvolt la nivelul scrotului. Existena a numeroase clasificri denot o lips de consens i mai ales dificulti n alegerea unei alternative terapeutice. Clasificarea propusa de Nyhus ia n calcul nu numai localizarea i dimensiunea defectului ci i integritatea anatomic a peretului posterior inghinal i a orificiului inghinal profund, fiind astfel util n aprecierea deciziei terapeutice. Clasificarea herniilor inghinale (Nyhus) Tipul I. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund normal (denumite anterior hernii oblice externe de tip congenital - apar la nounscui,copii, aduli tineri) Tipul II. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund destins, fr afectarea peretelui posterior inghinal; nu coboar n scrot Tipul IIIa. Hernii inghiale directe Tipul IIIb. Hernii indirecte care destind peretele posterior al canalului inghinal; hernii inghinale oblice care se extind in scrot (hernii inghino-scrotale) pentru c asociaz frecvent o distensie a peretelui posterior 13

Tipul IIIc. Herniile femurale (noi le tratm ca entitate distinct n aceast lucrare) Tipul IV. Herniile recidivate postoperator Simptomatologie Herniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frust. Pacienii se pot prezenta pentru acuze vagi (discomfort sau senzaie de compresiune) localizate inghinal sau cu iradiere scrotal. De cele mai multe ori ns pacienii descriu formaiunea herniar cu caractere evidente, care permit un diagnostic anamnestic. Complicaiile herniare au acceai prezentare ca i n alte localizri. Examenul clinic - diagnostic Este esenial ca examenul clinic general s includ i zona inghinal. Prezervarea pudorii pacientului, sau n unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic i poate ntrzia diagnosticul, ducnd la complicaii foarte serioase. Examinarea trebuie fcut cu pacientul n decubit i n ortostatism, asociat cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redus n repaus. Examenul clinic const n inspecia i palparea regiunilor inghinale i a zonelor adiacente (de exemplu scrotul sau regiunea labial n cazul herniilor cu dezvoltare n aceast direcie). Semnele clinice de hernie sunt aceleai ca n orice lozalizare. Inspecia permite evidenierea formaiunii herniare nainte de a fi redus sau dup un efort care o reface. ntre elementele de diagnostic se noteaz: - prezena unei formaiuni pseudotumorale ntr-o zon slab (zona inghinal) sau o formaiune care deformeaz zona i, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor inghino-scrotale) - caracterul fluctuant al volumului formaiunii descrise anterior n funcie de poziie (ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implic o cretere a presiunii intra-abdominale - posibilitatea reducerii n abdomen (de ctre pacient sau medic) n cazul herniilor necomplicate - tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicat) Palparea confirm prezena i caracterul formaiunii cu toate caracterele care atest diagnosticul de hernie. Particular n examenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior al canalului inghinal prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digital a peretelui posterior al canalului inghinal, precum i examinarea zonei labiale i respectiv scrotale n cazul herniilor inghinale oblice externe cu dezvoltare descendent. Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar atunci cnd orificiul inghinal superficial permite acest lucru. n aceste condiii se pot distinge 4 elemente clinic eseniale: - expansiunea formaiunii herniare odat cu creterea presiunii intra-abdominale, urmnd degetul examinator - impulsiunea la tuse senzaia de lovire n degetul examinator - poziia relativ a coletului fa de artera epigastric permite evaluarea preoperatorie a variantei de hernie inghinal (cu importan minor n practica chirurgical cura herniar nu ine cont de aceast varietate) - evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal n ce privete structura i defectele parietale Dificulti mari de examinare, i implicit de diagnostic, apar la pacienii cu obeziti morbide, maladie cu care ne confruntm din ce n ce mai des. Paniculul adipos extrem face evaluarea foarte dificil i herniile de dimensiuni mici pot scpa examenului clinic, iar dificultile nu se opresc la etapa de diagnostic. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial trebuie fcut n funcie de simptomatologie. Astfel: - Durerea inghinal: poate fi de origine musculo-scheletal sau prin hernie de disc, dar cel mai frecvent trebuie exclus o afeciune reno-ureteral (litiaz renal, infecie urinar joas) 14

Hernia necomplicat trebuie difereniat n primul rnd de hernia crural. Diferenierea este facil atunci cnd se poate evidenia linia lui Malgaigne (proiecia ligamentului inghinal), herniile inghinale avnd coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicol ectopic sau necobort congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varicoziti ale safenei interne, anevrism de arter femural, abces rece fuzat anterior - Hernia inghino-scrotal trebuie difereniat de hidrocel, varicocel, tumori testiculare, tumori sau inflamaii ale epididimului - Hernia complicat trebuie difereniat de adenomegalii i adenopatiii inflmatorii sau tumorale, torsiuni sau inflamii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces de psoas fuzat anterior, hematom, hidrosadenit inghinal. Trebuie de menionat c enumerarea unei liste de diagnostice difereniale nu reflect att dificultatea diagnosticului pozitiv de hernie, ct mai ales complexitatea manifestrilor clinice n funcie de stadiul evolutiv i apariia complicaiilor. Explorri paraclinice Imagistica nu joac un rol esenial n diagnosticul herniei inghinale necomplicate. Exist ns cteva situaii n care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare pentru precizarea diagnosticului. Este cazul pacienilor obezi, a herniilor foarte mici sau care nu se expansioneaz n timpul examenului clinic, precum i a recidivelor herniare. Laparoscopia poate fi considerat o cale de explorare a zonei inghnale. Evident nu se pune problema diagnosticului laparoscopic n cazurile tipice, dar n timpul explorrii pentru cura laparoscopic a herniei inghinale se realizeaz i exlorarea zonei inghinale controlaterale, punnd n evidena hernii asimptomatice ntr-o proporie semnificativ. Evoluie, complicaii Sunt asemntoare tuturor herniilor i pot pune n pericol viaa bolnavului. Toate creeaz cel puin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaia terpeutic trebuie pus rapid. Tratament Indicaia de tratament chirurgical este aproape universal. Puinele contraindicaii sunt doar pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz n care beneficiile operaiei (prin scderea riscurilor complicaiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul operator. n aceast categorie de cazuri excepionale se poate practica un tratament ortopedic, care folosete centuri de contenie. Marea majoritate a cazurilor beneficiaz de tratament chirurgical, folosindu-se fie anestezie general (obligatorie n tehnicile laparoscopice), fie anestezie regional sau local, fiecare cu beneficiile i riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot mpri n tehnici cu abord clasic (deschis) i tehnici minim invazive. Abordul clasic: aceste procedee acceseaz peretele posterior pe cale anterioar, dup secionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea i tratarea herniei (conform principiilor detaliate anterior). Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvat n dou modaliti: fie folosind structurile musculo-aponevrotice din zona care se aduce n contact (tehnici tisulare), fie folosind plase artificiale care se plaseaz ntre esuturi pentru a ntri peretele posterior (tehnici tension-free). Tehnicile tisulare (dei folosite nc pe scar larg) tind s fie eliminate din ghidurile de practic, datorit ratei mari de recidiv. Problema conceptual este punerea structurilor n contact n tensiune -folosind fire de sutur. Din marea varietate de tehnici de refacere tisular cele mai folosite sunt: - tehnica Bassini cu numeroase variaii - nchide defectul din peretele posterior prin sutura tendonului conjunct i pri din muchiul oblic intern i transvers la arcada inghinal. Dei simpl, tehnica sutureaz structuri n tensiune i este asociat cu o mare frecven a recidivelor - tehnica Shouldice aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive (plicaturarea fasciei transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial) folosind o sutur cu fir continuu n 15 -

surjet. Avantajul major al tehnicii este disiparea tensiunilor pe ntreaga tran de sutur, transformnd o tehnic tisular ntr-o tehnic tension-free, cu rezultate mult mai bune - tehnica McVay-deriv din tehnica Bassini cu care seaman mult, dar refacerea poriunii mediale folosete ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este nchis nu doar peretele posterior al canalului inghinal, dar i orificiul femural. Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale n general neresorbabile care se aplic fie posterior (in spaiul properitoneal), fie ntre structurile musculo-aponevrotice. Cele mai folosite plase sunt stucturate din monofilamente de poplipropilen, avnd o toleran foarte bun n esuturi. Tehnicile folosite frecvent la acest moment sunt: - tehnica Read-Rives se aplic o plas de mari dimensiuni care acoper ntreg peretele posterior al canalului inghinal, dar i orificiul crural, folosind un abord anterior. - tehnica Stoppa folosete o plas de mari dimensiuni, plasat properitoneal, prin abord anterior, cu incizie pe linia median. Tehnica este dificil i necesit crearea de incizii n plas, care s permit pasajul cordoanelor spermatice. - tehnica Lichtenstein cea mai folosit tehnic, un standard fa de care se compar alte tehnici. Plasa este fixat la arcada crural i este ancorat n spaiul dinte marele i micul oblic. n plas se creaz un sli prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie refacut. Tehnica este ideal pentru chirurgia de o zi i se preteaz la anestezie local. Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri constructive de proteze. Toate ns respect aceleai principii: abord anterior, transcutanat, plas plasat interstiial, de o parte sau de amblele pri ale defectului parietal, realiznd o refacere tension-free. Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinnd chirurgul s i schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modaliti de abord minim-invaziv sunt: - tehnica transabdominal properitoneal - TAPP (transabdominal properitoneal procedure) cu abord transperitoneal ce implic pneumoperitoneu i necesit secionarea peritoneului parietal i disecia sacului n spaiul properitoneal. Plasa se poziioneaz properitoneal i se acoper cu peritoneul parietal. Are avanatjul evalurii bilaterale i permite tratamentul n aceeai edin a herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat de abordul transperitoneal, cu complicaiile legate de acesta - tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure) n care disecia se face prin ptrunderea direct n spaiul properitneal n care se face disecia i poziionarea protezei. Spaiul de lucru este creat prin disecia pneumatic sau digital a spaiului Retzius, dar individualizarea structurilor este ceva mai dificil . Are avantajul de a nu traversa spaiul peritoneal, iar proteza este fixat prin simpla dispariie a spaiului de lucru la terminarea operaiei. - tehnica cu protez intraperitoneal - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evit disecia sacului herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei proteze ce acoper aceste defect. Proteza se afl intraperitoneal, astfel nct sunt necesare proteze din materiale compozite, care s permit contactul cu viscerele abdominale.

HERNIA FEMURAL (CRURAL)

V. Filip Hernia femurala (crurala) reprezinta exteriorizarea unor viscere intr-un sac peritoneal la nivelul regiunii inghino-femurale prin inelul femural sau alte puncte slabe ale acesteia. Regiunea inghino femurala este spatiul situat intre arcada crurala (ligamentul inghinal) si marginea anterioara a crestei iliace .Clinic regiunea se gaseste sub linia lui Malgaigne (linia care uneste spina ilaca antero-superioara cu pubisul).Arcul ileopectineu imparte aceasta regiune in doua lacune : lacuna musculara situata lateral care contine muschiul iliopsoas si lacuna vasculara situata medial ( delimitata anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal a lui Cooper, 16

lateral arcul ileopectineu iar medial ligamentul lui Gimbernat ) si care contine artera femurala, vena femurala si limfaticele profunde inghinale(ganglionul limfatic al lui Cloquet si Rossenmuller) . Canalul femural cuprinde 3 loje: loja laterala unde se afla artera femurala, loja mijlocie, unde se gaseste vena femurala si loja mediala care contine limfaticele inghinale; la nivelul ultimei loje se afla septul femural, cirucmscris de inelul femural si reprezinta locul prin care apar herniile femurale. Anterior inelului femural se gaseste fascia cribriformis , subtire si cu numeroase orificii, unul dintre ele situat mai inferior fiind reprezentat de hiatul venei safene interne, a carei crosa se varsa in vena femurala. Etiopatogenie Ocupa locul doi ca frecventa dupa herniile inghinale si se intalneste mai des la femei cu varsta peste 45 de ani, fiind considerate hernii de slabiciune.Etiopatogenia este comuna celorlalte hernii, dar forma particulara a bazinului la femei si prezenta sarcinilor multiple predispune pt acest tip de hernie. Anatomie patologica Loja limfatica este zona cea mai putin rezistenta si prin ea apar herniile femurale. Exista si hernii femurale rare a carui sac se poate dezvolta prin lacuna vasculara sau chiar musculara. Dupa locul anatomic de exteriorizare al sacului, se clasifica astfel: 1.Hernii ale lacunei musculare (rare) 2.Hernii ale lacunei vasculare: a) in afara tecii vasculare b) in teaca vasculara c) ale lojei limfatice (hernia femurala comuna) Hernia dezvoltata intre fibrele ligamentului Gimbernat se numeste hernie Laugier. Poate exista de asemenea asocierea herniei femurale cu hernia inghinala, prin distensia stinghiei (hernia Berger).Extrem de rar din punct de vedere anatomic putem intalni si hernia pectineala. Organul herniat (mai frecvent epiploon sau intestin) strabate peretele abdominal angajand in traiectul sau si peritoneul parietal din care se va forma sacul herniar.Inelul herniar este reprezentat de bresa musculoaponevrotica aparuta la nivel parietal in conditiile prezentate anterior. Clinic Debutul afectiunii poate fi insiduos printr-o simpla jena resimtita de bolnav, urmata de aparitia tumefactiei mai tarziu sau brusc, in contextul unui efort fizic, bolnavul acuzand o durere vie la nivelul plicii inghinale. Examenul clinic obiectiv se efectueaza in orto- si clinostatism.La inspectie , sub linia lui Malgaigne se constata prezenta unei formatiuni pseudotumorale, de forma rotunda sau ovalara, care creste in dimensiuni la efortul de tuse (expansiune).La persoanele obeze identificarea formatiunii este mai dificila.Palparea evidentiaza consistenta elastica, caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei la manevra de taxis sau schimbarea pozitiei, impulsiunea la tuse. Percutia poate pune in evidenta sonoritate daca in sac se afla intestin sau matitate daca exista epiploon. Diagnosticul pozitiv al formatiunii trebuie sa stabileasca initial caracterul herniar, topografia sa (sub arcada crurala-linia lui Malgaigne) cu palparea arterei femurale de obicei lateral de ea. Diagnosticul diferential A.Cu alte tipuri de hernii: 1.Hernia inghinala-orificiul inghinal superficial este de dimensiuni normale, iar la examinarea canalului inghinal nu se constata prezenta formatiunii 2.Hernia obturatorie-dureri pe fata anterointerna a coapsei datorita compresiei nervului obturator; frecvent diagnosticul se pune intraoperator n timpul interveniilor pentru un sindrom ocluziv. B.Cu alte afectiuni (in cazul acestora lipsesc caracteristicile herniare): 3.Dilatatia crosei venei safene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa palpare 4.Adenopatiile inghinale-context infectios, existenta fenomenelor inflamatorii 5.Abcesul rece-fluctuenta prezenta, nu are pedicul 17

6.Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala Evolutie Hernia femurala este o afectiune care nu se vindeca spontan sau conservator datorita complicatiilor care pot aparea: 1.Ireductibilitatea partiala sau totala determinata de prezenta aderentelor care se pot dezvolta intre organul herniat si sacul sau. 2.Strangularea este o complicatie grava, frecvent intalnita totusi in hernia femurala datorita inelului foarte stramt si rigiditatii sale, de aceea mai des ea este partiala (pensarea laterala Richter-ansa intestinala este strangulata partial iar cu toate ca fenomenele locale sunt intense, tranzitul intestinal poate fi pastrat sau se poate instala chiar diareea, ceea ce poate conduce la un diagnostic tardiv). Durerea devine foarte intensa si se poate asocia si sindromul ocluziv daca in sacul herniar este ansa intestinala, ansa care poate suferi modificari de la congestie pana la necroza intestinala, responsabila si de aparitia unui flegmon piostercoral sau peritonitei ulterior. In afara unor contraindicatii majore (bolnav varstnic, cu multe tare asociate, neoplazici) tratamentul chirurgical se impune in fata acestor hernii. Tratament Tratamentul chirurgical vizeaza disectia sacului herniar, deschiderea sa, explorarea si tratarea continutului , urmata de ligatura si rezectia sacului cat mai sus cu refacerea defectului parietal. Abordul in hernia femurala poate fi pe cale clasica sau laparoscopica. Clasic exista mai multe modalitati de abordare a unei hernii femurale: calea femurala, cea inghinala, inghinofemurala sau chiar abdominala, cea mai frecvent folosita fiind cea inghinala, pentru ca ofera un abord mai bun si un camp vizual mai larg.Pe calea inghinala sacul herniar este luxat din canalul femural deasupra ligamentului inghinal iar cand aceasta manevra nu este posibila se poate sectiona arcada inghinala. Refacerea peretelui trebuie sa tina cont de prinderea in sutura a ligamentului Cooper.Se poate practica un procedeu anatomic cu sutura aponevrozei transversului si a fasciei tranversalis la ligamentul Cooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea unei plase de polipropilena, care ar trebui sa respecte principiul tension free. Laparoscopic hernia femurala poate fi abordata prin tehnica transabdominala preperitoneala (incizia peritoneului) sau extraperitoneala (disectia spatiului properitoneal).In ambele tehnici laparoscopice trebuie evidentiate foarte bine elementele anatomice (pubisul, ligamentul lui Cooper, vasele iliace) si constau dupa disectia sacului herniar in fixarea unei proteze properitoneale la nivelul defectului parietal , ce se va fixa la pubis, ligamentul lui Cooper si peretele abdominal anterior. Oricare ar fi tratamentul ales trebuie evitate incidentele intraoperatorii legate in special de leziunile vasculare (vasele femurale, corona mortis-anastomoza dintre artera obturatorie si artera epigastrica). Complicatiile postoperatorii pot fi generale oricarei interventii chirurgicale (cardiac, tromboembolism pulmonar, etc.) sau locale (hematom, hemoragie sau supuratie).

HERNIA EPIGASTRICA
V. Filip Hernia epigastrica reprezinta hernia care apare la nivelul liniei albe, intre apendicele xifoid si ombilic ; hernierea se produce prin punctele slabe reprezentate de orificiile prin care trec vasele si nervii. Linia alba este un rafeu tendinos situat pe linia mediana a peretelui abdominal anterior, de la apendicele xifoid pana la pubis.Ea rezulta din incrucisarea pe linia mediana a fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si transvers. Cicatricea ombilicala o imparte in doua portiuni: 1.portiunea superioara (intre xifoid si ombilic) are o latime de 2 cm si prezinta mai multe orificii prin care trec pediculii vasculo-nervosi intercostali; aceste orificii sunt punctele slabe pe unde pot aparea herniile epigastrice. 18

2.portiunea inferioara (intre ombilic si pubis) se ingusteaza progresiv in sens caudal. Sub linia alba se gaseste peritoneul parietal de care este despartit prin tesut celulo-grasos. Etiopatogenie Herniile epigastrice reprezinta 2% din totalul herniilor si este mai frecventa la barbati.Exista o asociere intre herniile epigastrice si diverse afectiuni digestive, gastroduodenale si biliare in special, care prin puseele dureroase pot creste presiunea intraabdominala , favorizand astfel aparitia herniei. Anatomie patologica Aceasta hernie nu are intotdeauna sac herniar, prin orificiul sau exteriorizandu-se in acest caz grasime properitoneala sau ligamentul rotund al ficatului. Atunci cand prezinta sac herniar, in interiorul sau se afla franj de epiploon, ligament rotund sau chiar viscere (stomac, colon) daca defectul parietal este mare.Topografic la nivelul liniei albe se pot intalni alaturi de hernia epigastrica, hernia juxtaombilicala, ombilicala si subombilicala. Clinic Hernia epigastrica se poate manifesta clinic sub doua aspecte: 1.Forma nedureroasa in care bolnavul sesizeaza la nivelul epigastrului aparitia unei formatiuni tumorale.La examenul clinic se constata impulsiunea la tuse, expansiunea la efort si reductibilitatea.Uneori aceste caractere nu pot fi evidentiate daca hernia nu are sac. 2.Forma dureroasa in care pacientul descrie o durere importanta la nivel epigastric, unde se poate evidentia prezenta herniei , care poate avea dimensiuni mici.Durerea poate fi asociata si cu alte simptome digestive determinate de coexistenta si a altor patologii.Daca in hernie se gaseste ligamentul rotund al ficatului, aceasta durere poate fi explicata de iritatia terminatiilor nervoase de la acest nivel. Diagnosticul pozitiv este dificil de pus in cazul herniilor epigastrice mici care nu sunt bine evidente clinic, mai ales daca nu prezinta sac herniar si nu se regasesc caracterele herniare , dar ar trebui luata in considerare aceasta patologie atunci cand explorarile paraclinice nu deceleaza alta cauza a suferintei bolnavului. Diagnosticul diferential 1.Hernia Spiegel-aceasta apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, situata la nivelul marginii laterale a muschiului drept abdominal 2.Eventratiile epigastrice-existenta in antecedente a laparotomiei si a cicatricii postoperatorii 3.Diastazisul de drepti abdominali-defectul parietal este pe toata lungimea liniei albe si nu exista inel herniar 4.Lipoame-nu sunt dureroase si sunt tumori benigne ce se dezvolta in tesutul celulo-grasos subcutanat 5.Abcese parietale-prezinta fenomene inflamatorii si exista context infectios Evolutie Herniile epigastrice pot fi ireductibile , mai ales daca herniaza grasimea properitoneala si se pot strangula in mod exceptional. Tratament Tratamentul consta in rezectia lipomului si a sacului daca exista, explorarea organelor supramezocolice daca bolnavul prezinta si simptomatologie asociata si refacerea peretelui abdominal. Refacerea peretelui se poate face pe cale clasica sau chiar laparoscopica. Clasic, daca defectul parietal este mic il putem inchide prin sutura simpla anatomica cu fire nerezorbabile trecute prin aponevroza, iar daca defectul este mai mare si aponevroza este slab reprezentata este necesara sutura in redingota cu fire in U sau aplicarea unei proteze sintetice de polipropilena. Cura laparoscopica consta in aplicarea unei proteze endoperitoneale antiaderentiale si are avantajul de a permite explorarea celorlalte puncte slabe ale peretelui abdominal.
BIBLIOGRAFIE 1.Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala , vol I, 2003, 1303-1317 2.Caloghera C., Chirurgia peretelui abdominal, 1987, 117-123

19

3.Lazar C. , Juvara I, Herniile in patologia chirurgicala, vol VI, sub redactia E. Proca, 1986,13-47 4.Gavrilas F., Oprea V., Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, 107-115 5.Patrut M., Herniile abdominal, 1989, 195-206 6.Leroy J, Callari C, Marescaux J. Multi-recurrent right inguinal hernia: advantages of the laparoscopic TAPP approach. Epublication: WeBSurg.com, Feb 2010;10(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2862.htm 7.Leroy J. Anatomical landmarks and TAPP approach for right inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Sept 2007;7(9). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2175.htm 8.Dallemagne B, Marescaux J. Laparoscopic TEP repair for right direct inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Jan 2009;9(1). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2531htm

HERNIILE OMBILICALE
D. Vintil Dup momentul apariiei, herniile ombilicale se clasific n: hernia congenital sau omfalocelul i hernia dobndit. Omfalocelul apare prin oprirea dezvoltrii peretelui anterior abdominal, iar viscerele rmn n poziie ectopic. Hernia ombilical la copil se opereaz dup vrsta de 2-3 ani i numai atunci cnd defectul parietal este peste 2 cm n diametru Incidena Herniile ombilicale ale adultului constituie circa 10% din totalul herniilor i se plaseaz ca frecven dup hernia inghinal i cea crural. Apare mai frecvent la femei datorit involuiei peretelui abdominal, n urma sarcinilor repetate. Anatomie Orificiul ombilical reprezint o relicv a circulaiei materno-fetale i este format dintr-un inel fibros de 3 mm n diametru. Inelul ombilical este acoperit de esut preperitoneal, fascia ombilical, peritoneu i ader la piele. Canalul ombilical este format din inelul ombilical i faa profund a fasciei ombilicale (Richet). Sacul herniar este subire, iar coninutul vine n contact cu pielea. Gtul ader la inelul inextensibil reprezentnd un factor de risc pentru strangularea herniei. Coninutul sacului este format din anse subiri i, mai ales, epiploon, cteodat colon transvers i mai rar stomac (Fig. 1). Coninutul stabilete rapid aderene cu sacul herniar, fapt ce determin ireductibilitatea i eventual stangularea. Tablou clinic Semnele clinice sunt frecvent nesemnificative. Durerile Fig. 1: Hernia ombilical abdominale i tulburrile de digestive pot apare uneori n herniile mici. Examenul local evideniaz o formaiune frecvent voluminoas, nsoit de tulburri mecanice, cu o piele subire, violacee. Uneori reducerea nu se poate realiza datorit aderenelor i epiploitei. Formaiunea prezint la palpare un contur neregulat i o consisten inegal. Complicaia cea mai frecvent este trangularea care impune tratamentul chirurgical de urgen. Tratament Tratamentul herniei ombilicale este eminamente chirurgical i const n suprimarea sacului herniar dup tratamentul coninutului i refacerea solid a peretelui abdominal. n herniile mici se poate conserva cicatricea ombilical pentru estetic, n herniile mari se practic omfalectomia printr-o incizie eliptic, iar hernia recidivat impune folosirea unei plase sau proteze. 20

Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt repreyentate de starea general alterat i de patologii asociate ale bolnavului (neoplasme n stadii terminale, ascit, patologie bronho-pulmonar cu tuse cronic).
BIBLIOGRAFIE Abrahamson J. Hernias n Maignots Abdominal operations - Yinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1 Prentice Hall International, Inc., 1997, pg 529-537; 2. Lazr C. Herniile n Tratat de patologie chirurgical sub redacia E. Proca, Vol VI Patologia chirrugical a abdomenului, Ed. Medical, Bucureti, 1986, pg. 33-34; 3. Premont M., Clotteau J. E. hernie ombilicale de ladulte n Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales Appareil digestif (Paris, France), 40145, 11-1989, 9p; 4. Rdulescu D., Beluic L. Caiete de chirugie practic, Vol. 1, Ed. Medical, Bucureti, 1995, pg 63-67; 5. Sabu D., Oprescu S. Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale, Ed. Medical, Bucureti, 1989, pg. 91-104; 6. Sabiston D.C., Gordon R.G. Atlas of General Surgery, W. B. Saunders Companz, 1994, pg. 148-157; 7. Scott D.J., Jones D.B. Hernias and Abdominal Wall Defects n Surgery Basic Science and Clinical Evidence sub redacia J. Norton, Ed. Springer, 2000, pg. 814-823; 8. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iai, 2003:57-63 9. White J.J., Golladay E.S. Congenital Defects of the Abdominal Wall n Surgery of the Alimentary Tract sub redacia Zuidema G.D., Vol. V, Forth Edition, W.B. Saunders Company, 1996, pg. 212-226; 10. Zollinger&Zollinger Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, McGraw Hill, New York, 1993, pg. 422423; 1.

HERNII RARE
E. Trcoveanu Se produc n alte puncte slabe ale pereilor abdominali, inclusiv planeul pelvin i trebuie cunoscute deoarece, n faa unui sindrom ocluziv, este obligatorie cutarea insistent a acestora. Se includ n herniile rare: herniile ventrale Spiegel, herniile obturatorii, herniile lombare, herniile ischiatice i herniile perineale. Unii autori (Fl. Gavrila) ncadreaz n herniile rare i hernia Richter (pensarea lateral a intestinului subire care poate evolua cu tranzit prezent), hernia Amyand (hernia peretelui abdominal care conine n sac apendicele cecal inflamat), hernia interstiial (hernie cu sac migrat n musculatura abdominal parietal), hernia Littre (strangularea unui diverticul Meckel n orice form de hernie a peretelui abdominal). 1. Hernia Spiegel Hernia Spiegel anterolateral a abdomenului este o varietate rar de hernie dezvoltat ntr-un punct slab al anului aponevrotic care separ muchii largi de solida teac a drepilor. Hernia apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel situat ntre masa muscular a muchiului transvers abdominal (lateral) i aponevroza sa de inserie, care particip la teaca dreptului. Linia lui Spiegel este, de fapt, o linie aponevrotic situat ntre marginea lateral a dreptului i masa crnoas a muchilor largi abdominali. n partea superioar ea este ngust i solid, dar n partea inferioar se lrgete progresiv etalndu-se. Punctul slab al acestui an se gsete la ncruciarea liniei lui Mondor (spino-ombilical) cu marginea dreptului i corespunde arcadei lui Douglas, la nivelul creia peritoneul intr n contact cu spaiul interstiial al aponevrozei transversului sau chiar cu spaiul dintre micul oblic i transvers. La acest nivel, fibrele celor doi muchi largi profunzi sunt paralele i nu se ncrucieaz pentru a da rezisten peretelui. Prezena lipoamelor preperitoneale, care disociaz fibrele micului oblic au rol favorizant. Orificiul mic, fibros i inextensibil al herniei Spiegel duce la strangulare. Se descriu hernii Spiegel nalte, situate n apropierea arcadei Douglas i hernii Spigeliene joase care pot fi confundate cu herniile inghinale. Este o hernie dobndit, de obicei unilateral, poate conine epiploon, intestin sau colon. Examenul clinic depisteaz caracterul parietal al formaiunii, care prezint caracteristicile unei hernii (durere, ireductibilitate, expansiune, impulsiune la tuse). Hernia se exteriorizeaz rar sub piele, 21

cel mai frecvent rmnnd ntre planurile muchilor largi ai abdomenului. Dei reprezint mai puin de 2% din herniile peretelui, multe cazuri sunt subdiagnosticate sau confundate cu herniile inghinale sau paraombilicale. Metodele imagistice (ecografie, CT, IRM) aduc date utile pentru precizarea diagnosticului. Odat diagnosticate, se impune tratamentul chirurgical (strangulrile fiind frecvente) care const n rezecia sacului i suprimarea orificiului inghinal. n herniile mari, defectul parietal este protezat cu o plas. Abordul chirurgical poate fi clasic, pe cale direct, sau laparoscopic. 2. Hernia obturatorie Herniile obturatorii se produc prin canalul obturator situat ntre membrana obturatorie i ramura orizontal a pubisului, canal prin care trece pachetul obturator dinspre bazin spre coaps. Sacul herniar se angajeaz n acest canal i, n funcie de progresiunea sa, se descriu trei forme anatomoclinice: - hernia interstiial, n care sacul i coninutul nu depesc canalul obturator; - hernia retropectineal, n care fundul sacului a depit canalul i ajunge la coaps sub muchiul pectineu; - hernia prepectineal, n care sacul ajunge superficial i ajunge prepectineal sub fascia cribiformis. Sacul este subire i poate conine intestin, epiploon, tromp sau ovar. Hernia obturatorie apare mai frecvent la femeia vrstnic, caectic, cu modificri ale bazinului osos. Clinic, hernia obturatorie se poate manifesta prin dureri localizate pe faa intern a coapsei i genunchiului din cauza compresiunii nervului obturator (semnul Romberg). Cnd hernia a depit canalul obturator se poate palpa o formaiune tumoral la rdcina coapsei, nereductibil, nedureroas, situat n vecintatea canalului obturator. De cele mai multe ori, diagnosticul de hernie obturatorie se pune intraoperator, cnd se intervine pentru o ocluzie intestinal mecanic de cauz necunoscut. Tratamentul este chirurgical, efectuat n urgen n caz de hernie strangulat. Abordul poate fi transperitoneal (n formele complicate prin ocluzie), femural sau inghineal properitoneal. Cura herniei const n descoperirea sacului, deschiderea sa, reducerea coninutului viabil sau rezecie n caz de ocluzie cu necroz i nchiderea defectului, care se poate realiza i cu plas. 3. Hernia lombar Apar n spaiul cuprins ntre ultima coast, marginea extern a masei sacro-lombare i creasta iliac, regiuni n care se descriu dou puncte slabe ale peretelui abdominal: - lombar inferior J.L. Petit, delimitat de muchii mari marele dorsal, marele oblic i creasta iliac; - patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause delimitat de coasta XII, muchiul mic oblic, marginea extern a masei sacro-lombare, micul dinat posterior i inferior. Dintre acestea, numai patrulaterul lui Grynfelt apare ca un punct slab deoarece din cei trei muchi care formeaz peretele anterolateral al abdomenului, doi reprezint marginile defectului, iar aponevroza transversului este planeul defectului anatomic. Herniile lombare pot fi congenitale (20%) i dobndite (posttraumatice sau secundare abceselor lombare, chirurgiei urologice sau a coloanei vertebrale). Herniile lombare sunt rare, n literatur fiind publicate aproximativ 300 cazuri. Pot fi extraperitoneale (fr sac), intraperitoneale (cu sac) sau prin alunecare (hernii paraperitoneale). Cele intraperitoneale pot conine rinichi, splin, intestin, colon, epiploon. O varietate de hernie este hernia prin denervare sau relaxare lombo-abdominal, care reprezint o paralizie parietal iatrogen a muchilor oblici dup intervenii urologice care intereseaz ultimii doi intercostali. 22

Examenul clinic pune n eviden la bolnavul n ortostatism o formaiune dureroas reductibil n regiunea lombar, cu impulsiune i expansiune la tuse. Evoluia natural se face spre creterea progresiv n dimensiuni, riscul de strangulare ntlnindu-se ntre 8 i 18% din cazuri. Diagnosticul diferenial se face cu lipoamele sau alte tumori ale regiunii i cu abcesele osifluente ale regiunii. Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin explorri imagistice (ecografie, CT, IRM). Tratamentul este chirurgical i const n incizie centrat pe formaiune, descoperirea i tratamentul sacului, cu reintegrarea coninutului i refacerea peretelui abdominal. n herniile mici, sutura musculoaponevrotic simpl poate nchide defectul parietal. n herniile mai mari este necesar s se apeleze la protezarea defectului cu plas poziionat preperitoneal. 4. Hernii perineale Sunt hernii rare, care se produc prin defecte parietale ale planeului pelvin. Sunt mai frecvente la femei. Pot fi mediane i laterale. Herniile mediane sunt, de obicei, congenitale, determinate de persistena fundului de sac Douglas primitiv. Lipsa de coalescen a acestui fund de sac peritoneal, asociat cu tonicitatea redus a planeului musculo-aponevrotic perineal la femeie, favorizeaz exteriorizarea Douglas-ului prin peretele posterior vaginal i poart numele de elitrocel (se poate nsoi de prolaps genital) sau se poate exterioriza prin peretele anterior al rectului, la ambele sexe, form numit hedrocel (se poate nsoi de prolaps rectal). Tueul vaginal i/sau rectal pune n eviden o formaiune moale, reductibil, cu impulsiune la tuse. Herniile perineale bilaterale sunt situate n perineul anterior numai la femeie i n cel posterior la ambele sexe. Hernia lateral anterioar strbate planeul pelvin la femeie i se exteriorizeaz la nivelul labiilor, iar cele laterale posterioare strbat ridictorii anali i ajung sub muchii fesieri ca i herniile ischiatice. Diagnosticul este suspectat clinic i confirmat prin examen tomodensitometric. Tratamentul este chirurgical i const n identificarea i tratamentul sacului i refacerea peretelui prin abord transperitoneal pentru herniile mediane, abord perineal sau mixt. 5. Herniile ischiatice Sunt excepional de rare i se produc prin defecte parietale localizate la nivelul incizurilor ischiatice, ntre muchii i formaiunile ligamentare de la acest nivel. Se descriu trei forme anatomoclinice de hernii ischiatice: suprapiramidale (cele mai frecvente), subpiramidale (ambele supraspinoase) i subspinoase (care se dezvolt ntre micul i marele ligament sacro-sciatic). Posterior de aceste spaii se gsesc muchii fesieri, de aceea aceste hernii sunt interstiiale, nu ajung sub piele. Diagnosticul este dificil i se stabilete, de obicei, cu ocazia strangulrii, cnd bolnavul prezint dureri pe traiectul nervului sciatic i semne de ocluzie intestinal. Tratamentul este chirurgical i se realizeaz prin abord transperitoneal sau fesier.
BIBLIOGRAFIE 1. Bordo D, Pantea S: Hernii i eventraii strangulate. n Chirurgie de urgen (sub red. C. Caloghera). Ed. Antib, Timioara, 1993, p. 356-74 2. Spnu A: Hernia strangulat. n Chirurgie general i semiologie chirurgical (sub red. A. Spnu). Ed. Medicina, Chiinu, 2008, p. 510-4 3. Pollack R: Strangulating External Hernia. In Hernia (sub red. Nyhus L, Condon R). Third Edition, Ed. J B Lippincott Company, 1989, p. 273-84 4. Ciurea M: Herniile abdominale. n Tratat de patologie chirurgical, Vol. 1 (sub red. N. Angelescu). Ed. Medical, 2001, p.1307-09 5. Popa Fl: Semiologie i practic chirurgical elementar. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2008, p.457-8 6. Ptracu Tr: Patologie chirurgical. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureti 2001, p. 190-3 7. Lazr C: Herniile. n Tratat de patologie chirurgical Vol. VI (sub red. E. Proca, I. Juvara). Ed. Medical Bucureti 1986, p. 17-23

23

Vasilescu C: Herniile. n Cursuri de chirurgie general (sub red. A. Popovici). Ed. Celsius Bucureti 1997, p.179 9. Deveney K: Hernias and other lesions of the abdominal wall. In Current Surgical Diagnosis and Treatment (sub red. Doherty G, Way L). Ed. Lange, Ed. 12, 2006, p. 765-8 10. Zollinger RM Sr, Zollinger RM Jr: Atlas de tehnici chirurgicale (tradus Cucu A). Ed. tiinelor Medicale, 2003, p.406-22 11. Scott DJ, Jones DB: Hernias and Abdominal Wall Defects. In Surgery Basic Science and Clinical Evidence. (sub red. Norton JA. Ed. Springer 2000, p.787-824 12. Gavrila F, Oprea V Chirurgia peretelui abdominal. Vol. I Hernii primare, Cluj-Napoca, Ed. Medical Universitar I. Haeganu, 2006 8.

HERNIILE I EVENTRAIILE DIAFRAGMATICE

C. N. Neacu, D. Vintil Ptrunderea viscerelor din cavitatea abdominal printr-un orificiu normal sau patologic al diafragmului definete o hernie diafragmatic. Ele pot fi netraumatice i traumatice. Herniile netraumatice cuprind herniile congenitale i herniile hiatale. Herniile congenitale, rezultate din anomalii de dezvoltare a diafragmului, sunt embrionare i fetale. Din punct de vedere structural, diafragmului i se descriu dou poriuni: una tendinoas, situat central i una muscular situat periferic . n poriunea tendinoas (centrul frenic) se afl orificiul venei cave inferioare, ce nu prezint implicaii directe n patologie. n schimb, poriunea muscular prezint mai multe orificii destinate pasajului unor structuri anatomice ce fac legtura dintre torace i abdomen, unele orificii constituind adevrate puncte slabe anatomice prin care se pot produce hernii diafragmatice. Poriunea muscular a diafragmului are trei segmente: lombar, costal i sternal. Partea lombar a poriunii musculare a diafragmului este reprezentat de doi pilieri, drept i stng, care mpreun cu coloana vertebral delimiteaz un jgheab n care se afl aorta. Anterior de aort, fibrele musculare provenite din aceti pilieri se unesc, delimitnd hiatusul aortic (Fig. 1), prin care trece aorta descendent, iar posterior de aceasta, canalul toracic. Anterior de hiatusul aortic se afl hiatusul esofagian, fibrele musculare care l delimiteaz provenind tot din pilieri, acestea inserndu-se anterior pe poriunea tendinoas. Prin hiatusul esofagian trec esofagul, nervii vagi i limfaticele periesofagiene. Prin acest orificiu se produc n anumite condiii herniile hiatale. Partea costal a poriunii musculare se inser pe faa intern a ultimelor ase coaste i se termin pe marginile laterale i anterioar ale poriunii tendinoase. n zona dintre segmentul lombar i cel costal al poriunii musculare se identific nite orificii de form triunghiular trigonurile lombo-costale Bochdalek (Fig. 1) prin care se pot produce herniile cu acelai nume, dar constituie n acelai timp i puncte de comunicare dintre grsimea pararenal Gerota i esutul celulo-grsos subpleural, explicnd astfel propagarea unor infecii dinspre loja renal spre torace i invers. Partea sternal se inser pe faa posterioar a apendicelui xifoid, paramedian, prin fascicule musculare scurte ce se termin pe marginea anterioar a poriunii tendinoase. ntre aceste fibre musculare poate aprea un orificiu prin care spaiul retrosternal comunic cu cel properitoneal, fiind uneori sediul unor hernieri ale coninutului abdominal n torace herniile Morgagni. HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERIOARE (MORGAGNI) Herniile diafragmatice anterioare reprezint trecerea organelor abdominale n torace prin spaiile dintre inseriile prii costale i celei sternale ale diafragmului (trigonurile Larrey-Morgagni). Extrem de rar, prin aceste orificii, se poate produce i o herniere a organelor intratoracice (de exemplu inima) n abdomen. Aceast hernie este de regul congenital, prin existena unor fante Larrey largi sau, mai rar, a unei comunicri peritoneo-pericardice cauzate de un defect de dezvoltare a celomului. Herniile ctigate sunt consecina hiperpresiunii abdominale determinate de diferii factori (Fig. 3), combinate cu presiunea negativ intratoracic, astfel nct un organ abdominal se angajeaz prin trigonul sterno24

costal, mpingnd naintea sa grsimea interpleuroperitoneal, uneori doar acest lipom fiind singura manifestare a herniei. Persistena factorilor favorizani va conduce la lrgirea progresiv a orificiului, cu ptrunderea viscerului abdominal n torace, sacul peritoneal fiind constituit. Hernierea se produce mai frecvent pe partea dreapt dect pe stnga, foarte rar fiind un orificiu anterior total. Are o form ovalar cu marele ax transversal (ajungnd uneori pn la 10 cm), fiind delimitat anterior de rebordul condro-costal, iar posterior de marginea anterioar a diafragmului (Fig. 4). Hernia Morgagni are un sac peritoneal adevrat, ce reprezint invaginaia peritoneului spre mediastinul anterior, avnd rapoarte strnse cu pleura de care ader frecvent. n herniile stngi, sacul are raport intim cu pericardul fapt ce-l face mai dificil de tratat, deoarece n apropiere se afl vasele mari de la baza inimii. Uneori poate ajunge pn la nivelul coastei a II-a. Cel mai frecvent herniaz colonul transvers i marele epiploon. De asemenea, se poate angaja i stomacul n special prin poriunea sa antral, realizndu-se un volvulus; n plus, au fost raportate i cazuri n care intrasacular sa gsit ficatul. De obicei, viscerele nu sunt aderente la sac reducerea lor fiind facil, dar sunt aderente ntre ele. n herniile congenitale s-au constatat malformaii viscerale colice (dolicocolon, deficiene de acolare, mezenter comun); de asemenea pacienii pot avea i alte malformaii somatice ca: tetralogie Fallot, condroame branhiale, alte hernii congenitale. Cele mai multe hernii anterioare sunt asimptomatice fiind descoperite ntmpltor cu ocazia unei radiografii toracice. Simptomatologia este nespecific: durere epigastric, uneori cu iradiere scapular dreapt, cu ameliorare n clinostatism; greuri i vrsturi (prin mecanism reflex sau consecina unor episoade ocluzive); constipaie (prin interesarea colonului). Uneori tabloul clinic este dominat de un sindrom de insuficien respiratorie cauzat de o hernie voluminoas ce comprim plmnul, putnd fi confundat radiologic cu un revrsat pleural. Radiografia toracic (postero-anterioar i profil) evideniaz o opacitate localizat n unghiul cardio-frenic. Pentru diagnosticul herniei i implicit a organului herniat sunt necesare: CT, RMN, radiografii cu bariu (gastro-duodenale, clism baritat). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date furnizate de explorrile imagistice ce obiectiveaz existena herniei i organele interesate. Pentru diagnosticul diferenial se iau n discuie: chistul pleuro-pericardic, disembrioamele mediastinale, afeciunile pleuro-pulmonare. Complicaii Acestea depind de organul herniat. Vrsturile repetate (secundare volvulusului gastric sau unor pusee ocluzive) pot conduce la dezechilibre hidro-electrolitice majore. Ca n orice hernie, exist riscul strangulrii ce impune tratamentul chirurgical de urgen. Tratament Au indicaie de tratament chirurgical herniile simptomatice i cele complicate. Principiile interveniei sunt: reducerea herniei, rezecia sacului i nchiderea orificiului. Cnd diagnosticul este cert calea de abord este abdominal, n herniile voluminoase sau n caz de dubiu impunndu-se i abordul toracic. Actualmente aceste tipuri de hernii se rezolv i pe cale laparoscopic, cu sau fr asistare toracoscopic. HERNIILE BOCHDALEK Hernia Bochdalek reprezint trecerea unui viscer abdominal n torace prin trigonul lombocostal al diafragmului. Este o varietate rar de hernie, cel mai frecvent congenital, prin persistena unei comunicri pleuro-peritoneale la nivelul limitei dintre partea lombar i cea costal a diafragmului, pentru aceast etiologie plednd i asocierea cu alte malformaii ca hipoplazia hepatic, duplicaia esofagian chistic sau polisplenia. La adult pot fi incriminai i ali factori care cresc presiunea intraabdominal (Fig. 3), fr a putea afirma ns c exist hernii dobndite, ci mai degrab hernii ce au trecut neobservate n perioada copilriei. Orificiul herniar are form triunghiular cu vrful superior, localizat mai frecvent pe stnga deoarece pe dreapta ficatul nchide acest spaiu. Dimensiunile variaz de la 1-2 cm pn la agenezii 25

majore ale diafragmului. Cnd sunt mici, nu exist sac herniar. n herniile mari, peritoneul nu acoper ntotdeauna organele herniate. Cel mai frecvent prin orificiu se angajeaz esutul grsos, dar sunt citate i hernieri ale stomacului, colonului, i intestinului subire. Aceste hernii pot evolua mult timp asimptomatic. Cnd devin manifeste clinic, simptomatologia este nespecific i determinat de organul herniat. Uneori sunt vizibile pe radiografia toracic (postero-anterioar i profil), dar se preteaz la probleme dificile de diagnostic diferenial. Cea mai fiabil explorare este CT dar i aceasta necesit un examinator avizat. n cazurile complicate, diagnosticul se stabilete intraoperator. Pentru diagnosticul diferenial se iau n discuie posibile formaiuni abdominale, toracice sau retroperitoneale. Complicaia redutabil a herniiilor Bochdalek este strangularea, aceasta fiind deseori prima manifestare a bolii ce impune tratamentul chirurgical de urgen. Tratamentul este chirurgical, ns indicaia se pune pentru un abdomen acut chirurgical de etiologie neprecizabil preoperator i mai rar pentru hernia diagnosticat preoperator. Principiile sunt aceleai: reducerea i nchiderea orificiului, intervenia practicndu-se pe cale abdominal, clasic sau laparoscopic, cu sau fr asistare toracoscopic. Uneori nchiderea orificiului este dificil, fiind necesare proteze (prolen). HERNIA HIATAL LA ADULT Hernia hiatal (HH) se definete prin ptrunderea n torace a unei poriuni din stomac, prin hiatusul esofagian al diafragmului. Sunt propuse mai multe clasificri ale HH, dar cea mai des ntlnit n literatur i utilizat n practica curent este clasificarea Sweet (1952), conform creia se descriu patru tipuri de hernii hiatale, criteriul definitoriu fiind poziia cardiei: - HH tip I sau HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent ntlnit (85-90% din totalul HH), n care cardia este n torace, cu esofagul implantat n poriunea cea mai nalt a stomacului herniat (Fig. 2); - HH tip II sau HH paraesofagian (sinonime: HH prin rulare, HH prin rostogolire) este mai rar (510% din HH), cardia rmnnd n abdomen, n timp ce fornixul gastric este herniat n torace (Fig. 2); - HH tip III sau HH mixt, ce reprezint o combinaie a primelor dou tipuri, cardia fiind n torace, dar esofagul nu se implanteaz n poriunea cea mai nalt a pungii gastrice herniate; - HH tip IV sau HH cu brahiesofag, n care esofagul scurtat din diferite cauze, tracioneaz cardia i stomacul n torace; acest tip de hernie are o etiopatogenie distinct de primele trei tipuri, fiind de fapt o manifestare a unei patologii esofagiene, motiv pentru care nu va fi tratat pe larg n acest capitol. n etiopatogenia primelor trei tipuri de HH un rol determinant l are integritatea elementelor anatomice de fixare ale esofagului abdominal i jonciunii esogastrice. Acestea sunt: membrana frenoesofagian Laimer-Bertelli, ligamentul gastrofrenic, mezoesofagul abdominal, crosa arterei gastrice stngi, pars condensa a ligamentului gastro-hepatic i nervii vagi. Efectul combinat dintre presiunea pozitiv abdominal i cea negativ intratoracic, conduce la o tendin permanent de herniere ctre torace a esofagului abdominal, cardiei i polului superior gastric prin hiatusul esofagian. Prin urmare, ruperea echilibrului dintre integritatea structurilor anatomice de fixare i presiunea intraabdominal constituie elementul determinant al apariiei HH (Fig. 3). Rolul esenial n patogenia HH prin alunecare l are afectarea membranei freno-esofagiene Laimer-Bertelli, iar pe lng ali factori ce pot crete presiunea abdominal, se mai adaug i tendina permanent a esofagului de a se retracta n torace sub aciunea musculaturii longitudinale, astfel cardia ajungnd n torace. n HH prin rostogolire, sunt implicate dou elemente patogenice distincte: afectarea ligamentului gastrofrenic i integritatea mijloacelor de fixare ale esofagului abdominal, acestea din urm meninnd cardia n abdomen. n etiopatogenia HH mixte se combin toi factorii menionai anterior.

26

Ca i n alte hernii abdominale, n HH se descriu trei elemente: orificiul herniar, sacul i coninutul. HH tip I Orificiul herniar este hiatusul esofagian lrgit, ce permite introducerea a cel puin trei degete. n HH prin alunecare nu exist un sac herniar propriu-zis, ci doar un manon peritoneal ce acoper stomacul herniat, un sac veritabil ntlnind doar n HH tip I foarte voluminoase. Coninutul herniei este constituit din marea tuberozitate gastric sau chiar de ntreg stomacul, cardia fiind n torace. Uneori ajung intratoracic splina i/sau colonul transvers. n general, hernia se reduce uor spontan sau prin traciunea n cursul interveniei chirurgicale, dar n cazurile neglijate devine fix, situaie n care mucoasa gastric corespunztoare inelului hiatal se poate ulcera provocnd hemoragii. Cnd exist reflux gastro-esofagian, apar leziuni de esofagit care n timp pot ajunge la stadiul de stenoz peptic ce retracteaz ireversibil esofagul, transformnd HH tip I ntr-o HH cu brahiesofag. n plus, n astfel de cazuri apar aderene ntre esofag i pleura mediastinal care complic i mai mult evoluia i cura chirurgical.

Fig. 2. Tipuri de hernii hiatale (clasificarea Sweet): a) HH tip I (prin alunecare); b) HH tip II (prin rostogolire); c) HH tip III (mixt)

HH tip II Diametrul orificiului herniar poate fi mic, de unde riscul major de strangulare, sau dimpotriv poate fi larg, caz n care pe lng stomac pot hernia n torace i alte viscere intraabdominale. n acest tip de HH exist un veritabil sac herniar. n cazurile surprinse precoce nu exist aderene ntre stomac i sac, dar evoluia ndelungat poate conduce la apariia unui ulcer la nivelul peretelui gastric corespunztor orificiului herniei, care pe lng apariia aderenelor fibroase dintre peritoneul sacular i stomac, poate determina i hemoragie digestiv. Staza de la nivelul pungii gastrice herniate conduce n timp la leziuni mucoase ce corespund unei veritabile gastrite a fornixului. Fiziopatologie Refluxul gastroesofagian (RGE) survine cnd presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI) scade sub 12 mmHg. HH tip I este un factor favorizant pentru apariia RGE, asocierea fiind frecvent, dar exist i HH tip I fr reflux. n HH tip II, aa-numita barier anatomic antireflux nu este afectat, RGE fiind excepional. Boala de reflux a fost semnalat ns la unii bolnavi cu HH tip III. O hernie voluminoas determin compresiune cardiac i pulmonar, conducnd la un tablou clinic caracteristic. n HH se descriu dou tipuri de simptome: digestive i secundare volumului herniei. Simptomele apar de regul postprandial i pot fi provocate sau agravate de anumite poziii: clinostatism, aplecat nainte (semnul iretului), poziie Trendelenburg sau decubit lateral stng. 27

n HH tip I ntlnim frecvent simptomele RGE: pirozis, eructaii, odinofagie, durere toracic, gust acru/amar. Cnd hernia este mic, iar SEI competent, HH prin alunecare poate evolua asimptomatic. n HH tip II se constat uneori durerea epigastric survenit postprandial, cu caracter de torsiune, constricie i iradiere scapular sau brahial stng, aspecte ce pot conduce la confuzia cu durerea din angina pectoral. n acest tip de HH, eructaiile dureroase marcheaz de obicei finalul episodului algic. n HH mixt simptomele descrise anterior se pot intrica. n HH tip IV, tabloul clinic este dominat de sindromul esofagian secundar stenozei peptice. Compresiunea cardiac determin crize anginoase, tulburri de ritm, mergnd uneori pn la scderea brusc a debitului cardiac cu sincop. Compresiunea pulmonar conduce la fenomene de insuficien respiratorie restrictiv cu dispnee inspiratorie, cianoz, tuse. Compresiunea pe nervul frenic stng provoac sughiul (singultus). Simptomele descrise pot fi provocate sau agravate de anumite condiii: postprandial, clinostatism, aplecat nainte (semnul iretului), poziie Trendelenburg sau decubit lateral stng. n funcie de asocierea cu alte afeciuni sunt descrise: (1) HH+litiaz vezicular+diverticuloz colic (triada Saint); (2) HH+litiaz vezicular; (3) HH+ulcer gastroduodenal; (4) HH+cardiopatie ischemic; (5) HH+diverticul esofagian epifrenic. Explorri paraclinice cu scop diagnostic n herniile voluminoase radiografia toracic evideniaz uneori un nivel hidroaeric retrocardiac. Examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu bariu, efectuat n ortostatism i Trendelenburg, relev cu exactitate existena herniei, tipul, volumul, reductibilitatea i eventualele modificri de la nivelul pungii gastrice intratoracice. Endoscopia evideniaz cu uurin prezena unei HH tip I, pentru tipul II impunndu-se un endoscopist cu experien. Dei nu are acurateea diagnostic a examenului radiologic baritat, endoscopia ofer informaii preioase asupra eventualelor leziuni de esofagit (secundare RGE din unele hernii prin alunecare) sau modificri ale mucoasei gastrice aferente poriunii herniate. Documentarea unui RGE prin manometrie i/sau pH-metrie esofagian este indicat n contextul unui tablou clinic sugestiv. Asocierea relativ frecvent a litiazei veziculare impune efectuarea de rutin a unei echografii abdominale. Tomografia computerizat (CT) sau imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sunt necesare doar n cazuri speciale, n care se suspecteaz i alte leziuni complexe asociate. Diagnosticul diferenial realizat pe baza semnelor clinice exclude prin explorri complementare adecvate urmtoarele afeciuni:
Boli esofagiene (majoritatea pot coexista cu o hernie hiatal): achalazia cardiei, diverticulii esofagieni, spasmul esofagian difuz, stenozele esofagiene, i cancerul esofagian. Afeciuni gastro-duodenale, n special boala ulceroas cu sau fr complicaii, examenul radiologic baritat fiind sugestiv; Colecistopatii litiazice sau nelitiazice. Angina pectoral (testul Bernstein); Cu alte boli cardio-respiratorii atunci cnd simptomatologia impune luarea acestora n discuie. Diagnosticul diferenial al tipului de hernie hiatal; Excluderea unei eventraii diafragmatice stngi (n HH voluminoase); Un diverticul esofagian epifrenic poate da o fals imagine de HH, endoscopia clarificnd situaia;

Pe baza examenului radiologic se vor urmri:

Uneori se pot avea n vedere diverse tumori mediastinale chistice, n cazurile neclare impunndu-se CT. Indiferent de tipul de HH, poate aprea un ulcer la nivelul coletului herniar sau n poriunea de stomac herniat. Acest ulcer gastric poate evolua spre complicaii acute (hemoragie, perforaie) sau cronice (penetrarea n esuturile adiacente, malignizare). n HH tip I asociat cu RGE, esofagita poate evolua ctre esofag Barrett (risc de apariie a unui adenocarcinom), hemoragii sau stenoze peptice, 28

acestea din urm conducnd deseori la brahiesofag. Complicaia specific redutabil a HH tip II este strangularea ce impune intervenia chirurgical de urgen. Tratamentul conservator se ia n discuie doar n HH prin alunecare, avnd ca obiective combaterea factorilor etiopatogenici i a eventualului RGE. Slbirea (n caz de obezitate), naterea, tratarea constipaiei, tusei sau a afeciunilor gastroduodenale asociate (gastroduodenite, ulcer, etc.), medicaia prokinetic de cretere a tonusului SEI (domperidona, cisaprid, etc.) determin uneori remisiunea simptomelor RGE, permind evitarea interveniei chirurgicale n HH mici fr fenomene de compresiune. Tratamentul chirurgical are indicaie absolut n: HH tip II, III i IV, herniile voluminoase, herniile complicate i cele recidivate. n HH tip I o alt indicaie este eecul tratamentului medical. n HH tip I, obiectivele interveniei sunt: reducerea stomacului, recalibrarea hiatusului esofagian i prevenirea RGE. n HH tip II se urmrete reducerea stomacului herniat, nchiderea orificiului herniar i fixarea stomacului n abdomen (gastropexie). Interveniile pot fi efectuate pe cale abdominal sau toracic, prin abord clasic sau minim-invaziv (laparoscopic sau toracosopic), acesta din urm cptnd tot mai mult teren n practica curent. HERNII DIAFRAGMATICE TRAUMATICE Sunt consecina leziunilor diafragmatice traumatice produse prin plgi toraco-abdominale (arme albe i arme de foc) sau contuzii grave toraco-abdominale cu rupturi ale diafragmului. Plgile prin arme albe sunt de mici dimensiuni i intereseaz, de obicei, periferia diafragmului, iar cele prin arme de foc sunt mai mari, neregulate i pot interesa orice zon a diafragmului. Rupturile diafragmatice prin contuzii se ntlnesc mai frecvent pe hemidiafragmul stng, sunt radiare pornind de la hiatusul esofagian spre inseria costal. O hernie diafragmatic se poate nsoi de fracturi costale ducnd la ruptura diafragmului marginal i a spaiului intercostal vecin (hernie intercostal). n rupturile mari, hernia diafragmatic apare imediat posttraumatic, iar n cele mici, hernia diafragmatic posttraumatic se descoper n a treia etap, cu ocazia strangulrii. n etapa acut posttraumatic pacientul prezint durere n hipocondrul stng cu iradiere n umrul stng, tulburri cardiorespiratorii i semne de iritaie peritoneal sau hemoragie intern n funcie de organele interesate. Examenele imagistice i explorarea chirurgical efectuate n urgen pot descoperi i rezolva ruptura diafragmului. Sunt cazuri n care leziunea diafragmatic trece neobservat n prima faz urmnd o etap cronic (luni ani), de obicei oligosimptomatic, n care explorarea imagistic poate depista prezena unor viscere abdominale n torace. Alte cazuri sunt descoperite cu ocazia strangulrii n care bolnavul prezint semen de ocluzie intestinal mecanic, cu abdomen plat, cu semne de compresiune cardiorespiratorie. Herniile diafragmatice posttraumatice se caracterizeaz prin absena sacului herniar, viscerele herniate (stomac, splin, epiploon, colon transvers, intestin subire, lob stng hepatic) venind direct n contact cu marginile breei diafragmatice, la care pot adera i cu viscerele intratoracice. Diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice se face prin metode imagistice: radiografie toracoabdominal, tranzit digestiv baritat, tomodensitometrie. Odat pus diagnosticul de hernie diafragmatic, indicaia chirurgical este absolut din cauza frecvenei i gravitii complicaiilor. Abordul este, de obicei, toracoabdominal. Ruptura diafragmului se sutureaz cu fire neresorbabile. Cnd defectul diafragmatic este mare se folosesc proteze composite care nu ader la viscerele. EVENTRAIILE DIAFRAGMATICE Dup Qunu, eventraia diafragmatic este ascensionarea permanent a unei pri a diafragmului, fr soluie de continuitate, inseriile musculare fiind normale, cu cele dou fee acoperite de pleur, respectiv peritoneu. Pot fi congenitale sau dobndite. Cele dobndite sunt mai frecvente la brbai dect la femei i se dezvolt mai ales pe stnga. Factorii generali combinai cu cei care cresc presiunea 29

intraabdominal par a avea un rol important (Fig. 3). Lezarea nervului frenic (patologic, traumatic sau chirurgical) constituie o cauz frecvent. Traumatismele sunt de asemenea incriminate, dar ele conduc de regul la hernii diafragmatice i mai puin la eventraii. Eventraiile diafragmatice pot fi: totale (intereseaz ntreaga cupol), pariale (cele mai frecvente, cu implicarea unui hemidiafragm) i strict localizate (rare). n zona de eventraie, structura tendinoas a centrului frenic dispare, fiind nlocuit de un esut format din fibre de colagen, numeroase capilare cu infiltrat leucocitar n jurul lor i plaje mucoide; de asemenea, fibrele musculare striate adiacente leziunii prezint degenerescen. Nervul frenic prezint degenerescen i transformare fibroas. n eventraiile diafragmatice stngi se descrie triada lui Fatou: dextrocardie (mecanic, prin mpingerea inimii de ctre coninutul eventraiei) + aplazie pulmonar (prin compresiune) + modificri ale viscerelor abdominale (stomac, colon, pancreas etc.). n eventraia diafragmatic dreapt inima este deviat la stnga, plmnul este de asemenea hipoplazic, iar dintre viscerele abdominale, cel mai frecvent este implicat ficatul. Colonul se poate interpune ntre diafragm i ficat ca ntr-un sindrom Chilaiditi. Clinic se ntlnesc: un sindrom de insuficien respiratorie, fenomene cardiace (palpitaii, crize anginoase, insuficien cardiac), tulburri digestive corelate cu organele interesate. Radiografia toracic evideniaz ascensionarea diafragmului (poate ajunge pn la spaiile intercostale II-III) i modificrile cardio-pulmonare determinate de compresiune. Pentru precizarea viscerelor abdominale implicate se recomand examene baritate, echografie (pentru ficat, rinichi), CT etc. Diagnosticul diferenial se face cu herniile diafragmatice, n special cu cele traumatice, pentru acestea plednd instalarea brutal a simptomatologiei dup aciunea unui agent vulnerant. Formele localizate sunt mai dificil de diagnosticat, lundu-se n discuie pentru difereniere toate formaiunile ce se pot dezvolta n regiunea toracoabdominal i mediastinal. Tratamentul chirurgical se indic n formele simptomatice i/sau complicate (insuficien cardiac-respiratorie sever). Formele asimptomatice, cu eventraii de dimensiuni mai mici, bine tolerate, pot fi doar supravegheate. Principiile interveniei sunt: reducerea coninutului, fixarea n abdomen a organelor herniate (deoarece exist o alungire a mijloacelor anatomice de fixare ale acestora) i refacerea diafragmului (sutur sau protezare).
BIBLIOGRAFIE 1. Bordo D. Hernia hiatal, n Chirurgia peretelui abdominal, sub red. C. Caloghera, Ed. Academiei R.S.R., 1987:127162 2. Coman C, Coman B. Patologia chirurgical a diafragmului. n Tratat de patologie chirurgical vol. V partea a III-a sub red. E. Proca, Ed. Medical, Bucureti, 1991:386-404 3. Grigorescu Sido F. Anatomia clinic a diafragmei, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990 4. Neacu CN. Patologia chirurgical a diafragmului. n Chirurgie general vol. II, ed. I sub red. C. Plea, Ed. Timpul (Iai), 2002:497-524 5. Ptru M. Herniile abdominale, Ed. Militar, Bucureti, 1989, 49-64 6. Perrotin J, Moreaux J.: Chirurgie du diaphragme, Masson et CIE , Paris, 1965

EVENTRAII. EVISCERAII
N. Dnil, A. Vasilescu EVENTRAIILE Reprezint ieirea unui viscer abdominal sub tegumente, ntr-o zon a peretelui abdominal cu rezistena stratului musculo-aponevrotic diminuat sau disprut. Ele apar cel mai frecvent postoperator (hernii incizionale) i mai rar posttraumatic, secundare unei contuzii abdominale cu ruptura subcutanat a stratului musculo-aponevrotic. n etiopatogenia eventraiilor sunt incriminate dou categorii de factori, una care ine de actul chirurgical sau natura agentului vulnerant i alta de terenul biologic al bolnavului. Factori dependeni de actul chirurgical 30

Eventraiile (hernii incizionale) pot s apar dup orice incizie abdominal, dar mai frecvent, se gsesc pe inciziile mediane sau paramediane. Se mai ntlnesc dup apendicectomie, incizii subcostale pentru colecistectomie, nchiderea colostomiilor sau ca hernii epigastrice dup inciziile sternale pentru abord cardiac. Eventraiile au dimensiuni variabile, uneori putnd s apar pe ntreaga lungime a cicatricei (n special cele aprute recent) i variaz ca numr, ntlnindu-se eventraii multiple pe aceeai incizie. Uneori, pot atinge dimensiuni importante crend serioase probleme chirurgicale. Frecvena eventraiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operaiilor abdominale. O treime din acestea apar n primii 5 ani i cel puin nc o treime apar dup 5-10 ani postoperator. Exist unele operaii care au o tendin mai ridicat de a produce eventraii: laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute, operaiile oncologice, laparotomiile iterative pe aceeai incizie la un interval mai mic de 6 luni. S-au descris mai muli factori care, singuri sau n variate combinaii, pot conduce la apariia unei eventraii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de tehnic i infecia. n cadrul defectelor de tehnic menionm: inciziile neanatomice, n special cele verticale pararectale care secioneaz nervii i circulaia esuturilor mediale inciziei (cele mai bune incizii sunt cele mediane sau transversale); nchiderea planurilor n mai multe straturi favorizeaz eventraiile mai mult dect nchiderea ntr-un singur plan; materiale de sutur inadecvate; suturile sunt responsabile de integritatea plgilor pentru primele 6 luni postoperatorii, de aceea se recomand utilizarea materialelor neresorbabile, n special firul monofilament de monoamid sau polipropilen; un numr mare de suturi strnse, apropiate ntre ele i care iau fiecare o cantitate mic de esut favorizeaz apariia eventraiilor mai mult dect cele distanate, suficient de relaxate i care conin o cantitate mic de esut; n cazul inciziilor ntinse, verticale, mediane, aceste suturi strnse, apropiate i cu un coninut tisular mic, prin traciunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea esutul i elibereaz peretele din sutur cauznd dehiscena; suturile mici i foarte strnse provoac ischemie i necroza esutului muscular de ambele pri ale inciziei; cnd sunt foarte apropiate, aceste arii de necroz devin continue una cu cealalt de la un capt pn la cellalt al inciziei, conducnd la dehiscena ntregii plgi; nchiderea strns a plgii n tensiune provoac necroza de presiune, principala cauza a dehiscenei plgilor; tuburile de dren scoase prin plag favorizeaz dehiscena. Evisceraiile, chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventraie. Sepsisul este a doua cauz principal a dehiscenei i se ntlnete n peste 50% din eventraiile care apar n primul an. Anatomoclinic, infecia are aspecte variate, de la celulita acut cu fasceit i necroz pn la sepsisul cronic care apare n jurul suturilor sau se manifest prin meninerea germenilor cantonai n fire sau noduri, fapt ce cauzeaz inflamaie i edem al esutului, care devine friabil permind dehiscena sub presiunea intraabdominal. Obezitatea crete de trei ori incidena eventraiilor i recurena acestora. Excesul important de esut grsos intra- i extraabdominal nu permite meninerea suturilor prin tensiunile mari care se acumuleaz n ligaturi. n plus, obezii dezvolt complicaii postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii, pneumonii i tromboze venoase profunde), factori care favorizeaz dezvoltarea eventraiilor. Unii chirurgi nu practic reinterveniile pentru cura eventraiilor pn cnd pacientul nu pierde excesul ponderal. Complicaiile postoperatorii cresc incidena eventraiilor datorit ileusului paralitic postoperator, ocluziilor intestinale cu distensie abdominal, complicaiilor pulmonare (boal obstructiv pulmonar, emfizem, astm, bronhopneumonie). Factori care in de terenul biologic Condiiile generale ale pacientului influeneaz, de asemenea, rata apariiei eventraiilor. Se citeaz vrsta, malnutriia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia), avitaminozele (avitaminoza C), bolile maligne, anemia, icterul, diabetul zaharat, insuficiena renal cronic, ascita, corticoterapia prelungit, insuficiena hepatic, terapia imunosupresiv i alcolismul. 31

Se consider ca incidena apariiei eventraiilor pe o incizie corect cicatrizat, adesea la 5-10 ani sau chiar mai mult de la operaie, s-ar datora unor modificri dobndite n structura colagenului, cauza diminurii rezistenei fasciei transversale i a esutului cicatriceal. Totodat, cu vrsta apar i factorii favorizani ai creterii presiunii intraabdominale (tusea cronic, prostatismul i constipaia). Ca i herniile, din punct de vedere anatomopatologic, eventraiile prezint aceleai elemente constitutive: traiect, nveliuri, coninut. Orificiul poate varia n numr i dimensiuni i se gsete aponevrotic pe linia cicatricei cutanate. Sacul de eventraie poate fi unic sau multidiverticular; este format din peritoneul parietal ngroat, fibrozat; se gsete cel mai frecvent subtegumentar sau n straturile musculo-aponevrotice. Pe tegumentul suprajacent se gsete cicatricea postoperatorie i poate prezenta modificri inflamatorii, fistule viscero-cutanate n caz de complicaii, escoriaii, eczeme care pun probleme de tactic chirurgical. Herniile incizionale ale peretelui abdominal se clasific dup: localizare (median, transversal, oblic i combinate), dimensiuni (mici < 5 cm, medii 10-15 cm i mari 15 cm), dup recidiv, reductibilitate i simptome. Clinic se vor aprecia: mrimea eventraiei (apreciat prin punerea n contracie a musculaturii abdominale); dimensiunile inelului de eventraie; aspectul anatomo-patologic al marginilor i structurilor musculo-aponevrotice de vecintate; aderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul de eventraie; reductibilitatea acestuia (complet, partial sau ireductibil); durerea; prezena tulburarilor de tranzit; tulburrile cardio-respiratorii. Este important de a identifica i trata bolile asociate: obezitate, cardiovasculare, diabet zaharat, varice membre inferioare, respiratorii i genito-urinare. Eventraiile cresc treptat in dimensiuni, devin clinic manifeste, se pot complica (ireductibilitate, trangulare), ultima impunnd tratamentul chirurgical de urgen. Examenul clinic aduce suficiente date pentru diagnostic confirmate de explorrile imagistice (ecografie, tomodensitometrie etc.) Tratamentul de elecie al eventraiilor este chirurgical. Obiectivul interveniei l constituie tratamentul coninutului sacului de eventraie, rezecia sacului i plastia peretelui abdominal. Eventraiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particulariti care impun respectarea unor principii de tratament: momentul operator se va alege dup amendarea modificrilor inflamatorii ale cicatricei parietale, dup minim 5-6 luni de la intervenia iniial; dac exist granuloame de fir, se vor extrage ateptnd cicatrizarea; se adaug i antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi amnai i supui unei diete de slbire; se va exciza cicatricea cheloid, surplusul de piele i esutul grsos subcutanat; seciunea grsimii subcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele i cu multipli diverticuli; disecia sacului se va face complet; sacul trebuie s rmn aderent numai la marginile defectului musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberat pe o distan de cel puin 5 cm, n toate direciile; coninutul eventraiei va fi tratat ca la hernii; dac eventraia este strangulat se va deschide sacul cu pruden, la distan de marginile defectului parietal i va fi tratat intestinul astfel nct lichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale s nu contamineze cavitatea peritoneal; dup rezolvarea coninutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, mpreun cu toate repliurile sale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fr sac, adesea multiple i distanate, care impun seciunea aponevrozei pe toat lungimea cicatricei; 32

 eventraiile mici pot fi reparate fr plas; n eventraiile laterale, unde exist planuri musculare, aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face n planuri separate; n eventraiile mediane, refacerea ntr-un singur plan, care cuprinde i peritoneul, este mai rezistent; n eventraiile mari, recidivate, cu un coninut abdominal voluminos, se prefer plastia cu plas, care se aeaz deasupra peritoneului; plasa va fi tivit, apoi se trec fire separate la 10-15 mm, care vor sutura plasa fr a o pune n tensiune, se vor desfiina spaiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate i, mai ales, prin instalarea unui drenaj aspirativ. Odat cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutur, s-au dezvoltat trei tehnici de baz n repararea eventraiilor: resuturarea clasic, sutura n iret de pantof i utilizarea plaselor sintetice neresorbabile, devenit astzi procedeul standard. Metoda aleas depinde, n primul rnd, de dimensiunea defectului parietal. Plasa ideal trebuie s fie indestructibil i s fie rapid fixat i ncorporat de ctre organism. Trebuie s fie inert i s nu determine reacie de rejet. Plasa din polipropilen (Prolene, Marlex) este cea mai utilizat. Este fabricat dintr-un fir monofilament din polipropilen, esut ntr-o manier fin. Nu stimuleaz reacia imun sau rejetul, fiind rapid ncorporat de fibroblati i esut de granulaie care trece cu uurin i umple spaiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilitile bacteriilor de a coloniza sunt mici i infeciile excepionale. Se acoper rapid de esut de granulaie. Al doilea tip de plas folosit este cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene). Avantajele principale sunt acelea c este supl, fin, moale, rezistent i elastic. Se poate adapta la toate formele i suprafeele. Suprafaa firului su este fin granular, exercitnd un rspuns inflamator tisular mai mare dect al plasei de propilen. Un alt material, dei mai puin folosit, este politetrafluoroetilene (PTFE, Teflon, Gore-Tex). Acest material este foarte rezistent, moale, neted, pliabil i alunecos la atingere. Materialul este biologic inert, determinnd un rspuns minim din partea gazdei, fr tendina de a fi rejetat. Are avantajul slabelor aderene pe care le stabilete cu organele abdominale atunci cnd vine n contact, dar este scump. Sunt citate anumite complicaii determinate de plasa situat intraperitoneal sau extraperitoneal dac vine n contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt: ocluzii intestinale, eroziuni ale intestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Aceste complicaii nu sunt comune, dar majoritatea autorilor arat c nu este indicat aezarea plaselor intraperitoneal n contact cu ansele intestinale. Dac acest lucru este imposibil, este bine s se aplice pe un pat creat din marele epiploon fixat la marginile breei parietale. ntotdeauna, aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile, de preferin din acelai material din care este realizat plasa. Eventraiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului (ileon sau colon). Incidena lor este cuprins ntre 5% i 10% din cazurile de ileostomie sau colostomie i este mai sczut cnd stoma corespunde muchilor drepi abdominali. Exist trei procedee care se folosesc n cura eventraiilor parastomale: sutura simpl, reparaia cu plas i repararea subcutan. Sutura simpl se realizeaz prin disecie n jurul stomiei i sutura muchilor, procedeu asociat cu o rat mare de recidive. Cura cu plas se poate realiza prin procedeele subcutanat, extraperitoneal sau intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plas este mai dificil de realizat, dar are rezultate mai bune. Repoziionarea stomiei este necesar atunci cnd eventraia nu poate fi reparat, dac poziia ei nu mai este adecvat sau dac stomia nsi ridic unele probleme. Aceasta se poate realiza prin abord direct prin cicatricea vechii stomii sau prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa se elibereaz i se repoziioneaz, iar vechea plag stomal se nchide. EVISCERAII Evisceraia este definit ca protruzia viscerelor abdominale, fr sac peritoneal, prin plaga operatorie necicatrizat, cu sau fr interesarea pielii. Apar precoce postoperator i se caracterizeaz 33

prin dehiscena tuturor straturilor parietale. Pot s apar i dup plgile abdominale penetrante. Pot fi complete (peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanate) sau incomplete (peritoneo-musculoaponevrotice). Din punct de vedere anatomo-clinic se disting: evisceraia incomplet (subcutanat), apare n prima sptmn postoperator i se manifest prin apariia printre firele de sutur a unei secreii sero-sangvinolente, urmat de apariia protruziei viscerelor pn la nivelul pielii; clinic, se manifest prin ileus dinamic, vrsturi, meteorism abdominal, apariia unei tumori subcutanate formate din viscerele exteriorizate; evisceraia complet, liber, suprategumentar, care const n dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea total sau parial a viscerelor n plag, n funcie de interesarea integral sau parial a plgii operatorii; tabloul clinic este zgomotos cu sughi, ileus dinamic, pansament infiltrat serosangvinolent i exteriorizarea printre firele de sutur a epiploonului i a anselor intestinale care nu mai pot fi meninute de pansament; este cauzat de creterea brusc a presiunii abdominale i un defect de tehnic operatorie; evisceraia blocat sau fixat, aprut dup prima sptmn, n care coninutul visceral se exteriorizeaz, dar rmne fixat printr-un proces de peritonit plastic; formaiunea pseudotumoral, acoperit de fibrin, poate fi meninut de pansament; n circa 3 sptmni ansele se fixeaz la marginile defectului parietal, iar plaga i reduce diametrul prin epidermizare marginal; este cauzat de infecia profund a plgii. n apariia evisceraiilor sunt incriminai mai muli factori, care in de chirurg (defecte de tehnic) i, mai ales, de terenul bolnavilor. Factorii determinani sunt reprezentai de presiunea intraabdominal crescut i cicatrizarea deficitar. Factorii favorizani sunt reprezentai de afeciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce. Terenul bolnavului este cel mai important; vrsta naintat, denutriia, hipoproteinemia, neoplaziile, anemia sever, obezitatea, icterul, diabetul zaharat, insuficiena renal, insuficiena respiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive predispun la apariia evisceraiilor. Factorii locali sunt reprezentai de: inciziile neanatomice verticale paramediane sau chiar medianer; sutura n mai multe straturi, cu fire dese care necrozeaz esutul; sutura n tensiune la persoanele obeze are rol favorizant; material i tehnic de sutur inadecvate; traumatism tisular parietal important; infecii ale plgii. Clinic, evisceraiile se manifest prin tulburri respiratorii sau cardiovasculare, uneori cu stare de oc datorit durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor eviscerate, traciunii pe mezouri; tranzitul poate fi pstrat sau absent. Dintre cele trei tipuri de evisceraii, cea complet survine precoce, celelalte dou tipuri aprnd mai trziu, la 7-10 zile postoperator; sunt precedate de o serie de semne (nelinite, durere la nivelul plgii operatorii, senzaie de plenitudine, vrsturi, secreie la nivelul plgii). Cu ocazia unui efort, bolnavul percepe o durere vie, cu senzaie de ruptur la nivelul plgii. La examenul local se constat fie dehiscena tuturor straturilor parietale, cu anse exteriorizate sub pansament, fie dehiscena peretelui cu respectarea tegumentului, cu deformarea plgii prin migrarea intestinului subcutanat. n evisceraia blocat, buzele plgii operatorii sunt atone, cu fire de sutur relaxate, care taie peretele i cu secreie purulent la nivelul plgii. Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceraiilor libere este reducerea rapid, n urgen, a anselor n cavitatea peritoneal i refacerea peretelui abdominal. Pentru evisceraiile blocate, intervenia chirurgical se poate amna, acestea transformndu-se, de fapt, n eventraii. Dac apar fenomene ocluzive sau subocluzive, intervenia chirurgical devine necesar i n aceste cazuri. Ca principiu, dup reducerea anselor n cavitatea peritoneal se recomand nchiderea peretelui n plan total, cu fire armate. 34

Cea mai important este profilaxia evisceraiei care trebuie realizat: preoperator (corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaie per os sau parenteral); intraoperator (tehnic ngrijit, hemostaz minuioas, sutur corect, drenaj la distan prin contraincizie); postoperator (bandaje strnse, calmarea tusei, vacuitate vezical continu prin sond Foley, stimularea peristalticii intestinale). Evisceraiile libere i cele subcutatnate care apar imediat postoperator au indicaie chirurgical absolut. Evisceraiile blocate au indicaie chirurgical relativ sau, n cazurile n care starea general a bolnavului este foarte grav, intervenia chirurgical este contraindicat, numai dac nu exist fenomene ocluzive sau subocluzive. n cazul evisceraiilor blocate, tratamentul este conservator i const n toalet local, antibioterapie local i sistemic, apropierea buzelor plgii, drenaj aspirativ. Pentru evisceraiile blocate cu supuraia peretelui se poate utiliza, pn la asanarea plgii, un sistem de irigare cu soluie de cloramin. n celelalte cazuri, tratamentul chirurgical are caracter de urgen absolut i const n toaleta plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Primul timp este toaleta plgii i a peritoneului: se desface plaga n totalitate; se rezolv abcesele parietale, se lizeaz cu blndee aderenele viscero-viscerale i viscero-parietale; se spal ansele i cavitatea peritoneal cu ser fiziologic cald, soluie antiseptic i soluie cu antibiotice; se reintegreaz ansele n cavitatea peritoneal. Al doilea timp const n refacerea peretelui abdominal se ndeprteaz sfacelurile i zonele necrotice parietale exciznd esuturile moarte pn n esut sntos; se sutureaz peretele n plan total, cu fire armate (fire speciale sau fir metalic trecut printr-un tub subire de plastic de la perfuzor), caree prind i planul muscular. Postoperator se urmrete mbuntirea strii generale i strii de nutriie a bolnavului, combaterea infeciei i a dezechilibrelor hidroelectrolitice Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afeciunea pentru care s-a intervenit iniial i de complexitatea interveniei primare.
BIBLIOGRAFIE 1. Abrahamson J. Hernias in Maingots Abdominal Operations - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, p. 548-580. 2. Detrie Ph. Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson, 1967, p. 180 - 201 3. Rives J., Pire J. C., Flament J. B., Convers G. Traitement des eventrations in Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif (Paris, France), 1987, 40165-170 4. Rdulescu D., Beluic L. Caiete de chirurgie practic, Vol. I. Ed. Medical, Bucureti, 1995, p. 67-74 5. Sabu D., Oprescu S. Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medical, Bucureti, 1989 6. Scott D. J., Jones D. B. Hernias and Abdominal Wall Defects in Surgery Basic Science and Clinical Evidence sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, p. 787-813 7. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Flament JB, Kux M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RK. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch Surg. 2001;386(1):65-73. 8. Caloghera C. Chirurgie de urgen. Ed. Antib, Timioara, 1993, p. 480-487. 9. Ciurea M. Patologia chirurgical a peretelui abdominal In Angelescu N. editor, Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, vol. I, Ed. Medical, 2001, p.1303-1321 10. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iai, Ed. Polirom, 2003, p. 64-78

35