Radiologie clinic

CUPRINS
BAZELE RADIOLOGIEI I IMAGISTICII MEDICALE....................................6 RADIOLOGIA CONVENIONAL.................................................................7 TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (scanografia)........................................11 ECHOGRAFIA..................................................................................................13 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR.................13 RADIOLOGIA INTERVENIONAL............................................................14 RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR.................................15 EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR............15 RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR.....................................17 SEMIOLOGIE RADIOLOGIC PULMONAR............................................25 RADIOLOGIA CLINIC A APARATULUI RESPIRATOR.........................35 RADIODIAGNOSTICUL ....................................................................................58 CORDULUI I VASELOR MARI......................................................................58 EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI CARDIO-VASCULAR ............................................................................................................................58 ANATOMIA RADIOLOGIC A CORDULUI................................................59 SEMIOLOGIE RADIOLOGIC CARDIO-VASCULAR............................63 RADIOLOGIE CLINIC CARDIO-VASCULAR........................................66 RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI DIGESTIV.........75 TEHNICA EXPLORRII TUBULUI DIGESTIV...........................................75 RADIOANATOMIA TUBULUI DIGESTIV...................................................80 RADIOSEMIOLOGIE DIGESTIV................................................................82 RADIOLOGIE CLINIC DIGESTIV...........................................................85 RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI URINAR..........103 EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR....................103 RADIOANATOMIA APARATULUI URINAR............................................104 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR.....................106 RADIOLOGIA CLINIC A APARATULUI URINAR................................109 RADIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR.......................................122 TEHNICI DE EXPLORARE RADIOLOGIC .............................................122 RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI NERVOS.........................................148 EXPLORAREA RADIOLOGIC A RAHISULUI........................................148 RADIOANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE.......................................150 RADIOSEMIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE....................................152 RADIOLOGIA CLINIC A COLOANEI VERTEBRALE...........................153 TEHNICILE DE EXPLORARE I RADIO-ANATOMIA CRANIULUI.....168
3

Radiologie clinic

RADIOSEMIOLOGIA AFECIUNILOR CRANIO-CEREBRALE.............172 RADIOLOGIE CLINIC................................................................................173 BIBLIOGRAFIE SELECTIV...........................................................................178

Radiologie clinic

Radiologie clinic

BAZELE RADIOLOGIEI I IMAGISTICII MEDICALE

Radiologia este tiina utilizrii radiaiilor "X" n scopuri medicale. Radiaiile "X" au fost descoperite n 1896 de prof. Wilhelm Conrad Roentgen de la Universitatea din Wrzburg, Germania. Descoperirea sa a fost urmat de un lung ir de mbuntiri la care i-au adus aportul fizicieni, medici, ingineri etc. Industria radiologic ce a aprut, s-a bazat pe descoperirile mari ale secolului: tuburile catodice mereu perfecionate, generatori de nalt tensiune, transportul energiei prin cablu, telegraful, telefonul, iluminatul prin fibre optice, ecranele fluorescente, substanele de contrast etc. Radiologia mondial datoreaz recunotiin unor personaliti ca: Schnberg, Holzknecht, Beclre, Forsell, Van der Plaats, Schinz, iar personaliti ale radiologiei romneti ca Gerota, Severeanu, Negru, Schmitzer s-au aliniat ilustrelor personaliti mondiale. Radiologia medical modern a devenit o disciplin complex ce cuprinde: - radiodiagnosticul - care se ocup cu investigarea morfologic i funcional a organismului cu ajutorul razelor "X"; - radioterapia - care folosete radiaiile ionizante pentru tratamentul diferitelor afeciuni; - radiobiologia medical - care studiaz efectele radiaiilor asupra diverselor structuri ale organismului; - medicina nuclear - care studiaz emisia unor izotopi radioactivi, care introdui n organism se fixeaz selectiv la nivelul unor organe. Cursul nostru este axat pe radiodiagnostic. Deoarece n decursul anilor au aprut noi achiziii tehnice ce au mbuntit explorarea radiologic, a aprut o nou concepie unitar: imagistica medical. Aceasta cuprinde radiologia convenional, tomografia computerizat, echografia i imagistica prin rezonan magnetic nuclear.

Radiologie clinic

RADIOLOGIA CONVENIONAL
Radiaiile "X" sunt radiaii electromagnetice cu lungimea de und () cuprins ntre 8 i 0, 06 , caracterizate prin perioad i frecven, ce iau natere prin frnarea brusc pe anod a electronilor emii de catod i prin formarea de raze caracteristice.

A. Producerea razelor "X"

Razele "X" iau natere n tuburile radiogene n dou feluri: a. prin frnarea pe anod a electronilor emii de catod energia cinetic a lor se transform brusc n energie electromagnetic; de aceea radiaiile X se mai numesc i radiaii de frnare. b. prin producerea de raze caracteristice; acestea iau natere prin trecerea electronilor periferici cu energie potenial mare pe straturile centrale cu energie potenial mic. Tubul radiogen este compus din: - catodul sau sursa de electroni, reprezentat printr-un filament spiralat din tungsten acoperit cu thoriu, care rezist pn la 34000C. Curentul de nclzire al filamentului se msoar n miliamperi, iar de variaia acestui curent depinde cantitatea de raze "X" produs. Viteza electronilor ntre anod i catod depinde de tensiunea aplicat tubului radiogen ce se msoar n kilovoli, iar de aceast tensiune depinde calitatea razelor "X", adic fora lor de penetraie. Tuburile moderne au 2 filamente alturate, unul mic de 1,5-6 Kw necesar radioscopiilor i altul de 10 Kw necesar radiografiilor. - dispozitivul de focalizare este o pies semicilindric din molibden care respinge electronii ce au tendina s devieze, fcnd ca fasciculul catodic s bombardeze anodul punctiform. - anodul - este confecionat din cupru pe care se aplic o plcu metalic din tungsten care asigur frnarea electronilor accelerai. Locul unde cade fasciculul catodic se numete focar termic. Anodul este nclinat la 16-200 pentru a da o orientare convenabil fasciculului de raze X. Pentru mrirea suprafeei focarului i pentru micorarea uzurii, anodul este rotativ (3000-9000 rot/min.). Astzi se construiesc anozi de grafit cu rcire rapid, cu 2 focare termice (0, 3 mm i 2 mm) care permit obinerea de imagini nete cu expuneri scurte. - carcasa tubului - este plumbat i prezint o fereastr prin care fasciculul util de raze "X" poate iei. Aceast fereastr este prevzut cu
7

Radiologie clinic

un sistem de diafragmare ce poate ngusta sau lrgi fasciculul incident. Interiorul tubului este vidat.

B. Proprietile razelor "X"

Penetrabilitatea - este proprietatea razelor "X" de a traversa diferite structuri. Ea poate fi definit n funcie de lungimea de und; la tensiuni mari avem lungimea de und mic, deci raze dure, penetrante. Fasciculul de raze X este policromatic coninnd radiaii cu lungimi de und diferite. De aceea se recurge la filtrare pentru ca fasciculul s devin omogen. Atenuarea - este fenomenul prin care fasciculul incident sufer o slbire a intensitii, n funcie de grosimea i densitatea structurii traversate. Ea poate avea loc prin absorbie (energia fasciculului fiind absorbit de corpul traversat) i prin difuziune (radiaiile de difuziune sau radiaiile secundare sunt radiaii parazite i influeneaz negativ imaginea radiologic; de aceea pentru reducerea lor se folosesc grile antidifuzoare). Luminiscena - este proprietatea razelor "X" de a provoca iluminarea unor sruri minerale utilizate n confecionarea ecranelor radioscopice i a foliilor ntritoare plasate n contact cu filmele radiografice. Impresionarea emulsiilor fotografice - st la baza executrii radiografiilor. Sub aciunea razelor "X" bromura de argint din structura filmului poate fi transformat n argint metalic, vizibil pe radiografie. Ionizarea gazelor - permite msurarea cantitii de raze "X" cu ajutorul camerelor de ionizare (Geiger-Mller). Propagarea n linie dreapt i n toate direciile; Inducerea de efecte biologice - este o proprietate important cu aplicaii n radioterapie i radioprotecie.

Radiologie clinic

C. Formarea imaginii radiologice

Fasciculul de raze "X" ieit din tubul radiogen este omogen. Acest fascicul traverseaz corpul uman, care absoarbe o parte din razele "X" proporional cu grosimea, densitatea i numrul atomic al zonei traversate. Astfel fasciculul devine atenuat inegal i la ieirea din zona traversat este heterogen. Acest fascicul heterogen st la baza formrii imaginii radiologice. Fasciculul este captat de un ecran radiologic (radioscopia) sau de un film radiologic (radiografia). Pe ecran zonele mai dense ce absorb mai mult radiaia apar ntunecate, iar cele mai puin dense apar clare, luminoase. Astfel oasele, cordul apar ntunecate iar pulmonul transparent, luminos. Pe radiografie zonele care primesc o cantitate mai mare de raze "X" se negresc, iar cele ce primesc o cantitate mai mic rmn albe. Astfel osul apare alb, iar pulmonul negru. Calitile unei imagini radiologice sunt: - contrastul - reprezint diferena dintre alb si negru pe imaginea radiologic. Contrastul depinde de diferenele de densitate ale structurilor traversate i de cantitatea de radiaii secundare ce iau natere aici. Pentru diminuarea cantitii de radiaii secundare sunt necesare: - diminuarea volumului iradiat ce se realizeaz prin diafragmarea fasciculului incident sau prin comprimarea regiunii explorate; - utilizarea grilei antidifuzoare fixe sau mobile. - netitatea - exprim reprezentarea distinct a limitelor de separare a detaliilor radiologice i depinde de o serie de factori ca: - mrimea focarului (cu ct focarul este mai mic, cu att imaginea este mai net); - distana obiect - film (cu ct distana este mai mic cu att imaginea este mai net); - distana obiect - focar (cu ct distana este mai mare cu att imaginea este mai net); - estomparea de micare - se va reduce prin utilizarea de timpi de expunere scuri i prin folosirea ecranelor ntritoare.

Radiologie clinic

D. Tehnici radiologice convenionale

Radioscopia - utilizeaz un ecran fluorescent sub aciunea razelor "X" pentru obinerea imaginilor radiologice. Aceast tehnic este practicat n obscuritate i necesit pentru examinator o perioad de adaptare la ntuneric de cel puin 5 minute; Radiofotografia - const n nregistrarea imaginii de pe un ecran radiologic pe un film 10/10 cu ajutorul unui aparat fotografic clasic. Se folosete n mod curent n depistarea afeciunilor pulmonare (MRF); Radioscopia televizat - a permis obinerea unor imagini bune cu reducerea considerabil a cantitii de raze "X", examenul desfurnduse la lumina zilei. Necesit un amplificator electronic de imagine, o camer de luat vederi i un monitor. Radioscopia permite studiul dinamic al corpului, dar este un studiu subiectiv ce ine de valoarea examinatorului. Radiografia - const n nregistrarea imaginii radiologice pe un film radiologic. Pentru radiografierea zonelor cu densitate i grosime mic, se aeaz obiectul de radiografiat direct pe caseta prevzut cu ecran ntritor. Cnd zonele de examinat sunt mai groase i mai dense se folosesc grilele antidifuzoare. Tomografia - permite nregistrarea pe film a unei seciuni dintr-un organ prin tergerea planurilor adiacente. Aceasta se obine prin baleiajul tubului n jurul planului de examinat. Substanele de contrast - se folosesc pentru mbuntirea explorrii organelor cavitare. Aerul este un bun produs de contrast n radiografiile pulmonare (de aceea se practic radiografiile n inspir profund), n insuflaiile colice, gastrice, articulare. Bariul este folosit n opacifierea tubului digestiv. Produii iodai hidrosolubili sunt utilizai n explorarea intracavitar, intravascular (angiografii, bronhografii) sau eliminai selectiv prin unele organe (urografii, colangio-colecistografii). Produii iodai liposolubili sunt utilizai n limfografii sau histero-salpingografii.

E. Studiul imaginilor radiologice

Acest studiu cuprinde dou faze: - analiza - cuprinde o examinare de ansamblu a imaginii, care permite identificarea radioanatomic a zonei i identificarea incidenei utilizate. - interpretarea - permite alegerea diagnosticului n funcie de elementele de semiologie radiologic.
10

Radiologie clinic

Pentru fiecare regiune examinat exist o serie de incidene precise. Incidena definete poziia tubului de raze "X", a pacientului i a casetei. Raza central este o linie imaginar situat n centrul fasciculului de raze "X", care permite poziionarea corect a zonei de radiografiat. Principalele modificri radiologice elementare sunt: - opacitatea - zon anormal alb pe radiografie i neagr la radioscopie; - hipertransparena - zon anormal neagr pe radiografie; - imaginea lacunar - se ntlnete n explorarea organelor cavitare, lacuna fiind expresia defectului de umplere cu substan de contrast; - imaginea de adiie - reprezint ieirea din contur a unei zone a unui organ cavitar, ce permite umplerea cu substan de contrast; - imaginea hidroaeric - comport un nivel orizontal la contactul dintre aer i lichid. O serie de ali termeni de semiologie radiologic i vom ntlni n capitolele ulterioare.

F. Riscul radiologic i protecia mpotriva radiaiilor

Radiaiile sunt duntoare omului i de aceea populaia trebuie protejat de o expunere inutil sau excesiv. Unitile de msur folosite n practica radiologic sunt: - Bequerel - unitatea de msur a radioactivitii i reprezint o dezintegrare pe secund; - Gray - este unitatea de doz absorbit i reprezint energia de un joule absorbit de un kg de materie; - Sievert - echivalentul dozei - este o mrime obinut prin multiplicarea dozei absorbite cu un factor ce ine seama de radiosensibilitatea diferit a esuturilor. Organele sensibile la radiaii sunt: pielea, mduva hematopoetic, cristalinul, embrionul uman, examenele radiologice pe abdomen fiind contraindicate n prima lun de sarcin; Msurile care se iau pentru reducerea iradierii sunt: - reducerea numrului de examinri radiologice, mai ales cele de rutin; - reducerea cmpului de iradiere prin diafragmare; - reducerea numrului de cliee i suprimarea incidenelor inutile; - folosirea radioscopiei televizate i reducerea timpului de examinare; - protejarea organelor radiosensibile prin ecrane i oruri plumbate; - interzicerea accesului n sala de expunere a altor persoane.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (scanografia)

11

Radiologie clinic

Scanografia cu raze ''X'' este o metod de msurare a densitii radiologice a unei seciuni axiale a corpului, scannerul studiind de fapt atenuarea unui fascicul de raze ce traverseaz un segment corporeal. Generatorul de raze "X" i detectorii de densitate (cristale de scintilaie sau camere de ionizare) sunt fixate pe un mecanism denumit plan de detecie. O singur msurare a densitii dintr-un anumit unghi este insuficient, asfel c planul de detecie se rotete oferind alte unghiuri de detecie a seciunii examinate. Rezultatele obinute sunt analizate pe un ordinator, care reconstruiete imaginea n funcie de densitile obinute. Iniial tubul de raze "X" i detectorul erau solidare n aparat i examenul necesita cteva minute pentru ca acestea s fac o micare de rotaie. Apoi s-au folosit coroane de detectori i examenul s-a redus la cteva zeci de secunde. n aparatele din cea de-a treia generaie se utilizeaz o singur rotaie, iar examenul dureaz cteva secunde. S-a imaginat i un aparat de a patra generaie care cuprinde o coroan complet de detectori fici i un singur tub de raze "X" ce se rotete n jurul pacientului. Un lan scanografic este compus din: - un sistem de msur - ce cuprinde: - tubul de raze "X" - fasciculul de raze este colimat (ngust); - detectorii rotativi; - stativul ce se poate nclina n funcie de planul seciunii; - patul mobil pentru pacient; - sistemul punctelor de plecare - este format de un ordinator ce calculeaz densitatea elementar a fiecrui voxel (unitatea de volum traversat de razele "X"). - sistemul de vizualizare (consola) - care presupune un sistem de dialogare cu aparatul (tastatur, monitor). Variaiile de densitate sunt cuprinse ntre -1000 pentru aer i +1000 pentru os uniti Hounsfield (UH), 0 fiind unitatea pentru ap. La ecranul monitorului este cuplat un sistem de nregistrare pe filme, dischete sau benzi magnetice. Studiul densitilor prin scaner este de 100 de ori mai precis dect cel obinut n radiologia standard. Utilizarea produselor de contrast mrete valoarea examenului computer-tomografic.

12

Radiologie clinic

ECHOGRAFIA
Utilizeaz ultrasunetele care sunt unde acustice ce nu comport riscuri asemntoare explorrii cu raze "X". ntr-un mediu cu structur omogen ultrasunetele se propag n linie dreapt atenundu-se pe msur ce nainteaz. ntr-un mediu heterogen, cum este corpul uman, la fiecare interfa de schimbare a densitii, unda sonor transmite un ecou. Dac interfaa este perpendicular pe unda sonor, ecoul este captat de sond, iar dac interfaa este oblic, ecoul se pierde, dar unda i continu cursul atenundu-se progresiv. Echografia utilizeaz sonde emitor - receptor compuse din ceramic piezoelectric. Acestea emit un semnal ultrasonic scurt i dup o scurt pauz va recepta un ecou de pe interfeele perpendiculare. Ecoul este transformat ntr-un semnal electric, care este afiat pe un ecran. Pentru aplicaii medicale se folosesc frecvene de civa megahertzi (3, 510 MHz). Avantajele echografiei rezid n faptul c realizeaz seciuni n toate planurile i nu numai axiale ca n tomografia computerizat. Aceasta reclam din partea examinatorului o bun cunoatere a anatomiei topografice i a modului de explorare a diverselor organe. n practic examinatorul realizeaz multe seciuni, dar nregistreaz grafic numai pe cele mai utile pentru diagnostic.

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR

Este cea mai recent tehnic ce aduce informaii de ordin chimic, exploatnd proprietile magnetice ale nucleului atomic. Nucleul de hidrogen sau protonii ce se gsesc n corpul uman, plasai ntr-un cmp magnetic puternic (0,2 - 1,5 tesla) i excitai printr-o und de radiofrecven, emit un semnal, care printr-un tratament informatic sofisticat, este transformat n imagine. Imagistica prin RMN are avantajul c nu utilizeaz raze "X" i c permite investigarea n trei planuri ortogonale. Contraindicaiile sunt: implantele feromagnetice, pacemakerele, unele valve cardiace, claustrofobia.

13

Radiologie clinic

RADIOLOGIA INTERVENIONAL
Cantonat ndelung n radiodiagnostic i radioterapie antitumoral, radiologia modern a nceput s participe efectiv n tratamentul multor afeciuni: - n patologia vascular - se pot face angioplastii endoluminale, evitndu-se un act chirurgical greu. De asemenea se pot practica embolizri n tumori, fistule arterio-venoase, varice esofagiene, sau perfuzii in situ pentru tratarea unor afeciuni locale. - n patologia biliar - prin puncie transhepatic televizat se pot introduce catetere de drenaj, se pot extrage calculi, se pot face biopsii i implantri de iridium radioactiv. - n patologia urinar - se pot face reperaje echografice a cavitilor renale, drenaj prin puncii translombare i extracii percutanate de calculi.

14

Radiologie clinic

RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR
1. Radioscopia este un examen iradiant, ce nu permite o analiz riguroas a pulmonului, dar este util pentru: - aprecierea micrilor toracelui, plmnilor i diafragmei; - localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare; - evidenierea pulsaiilor cardio-vasculare. 2. Radiografia este examenul de baz n investigarea pulmonar. Incidenele folosite sunt: a) Radiografia de fa se realizeaz n inciden posteroanterioar, n inspir forat, aeznd faa anterioar a toracelui pacientului pe caseta ce conine filmul. Pe o astfel de radiografie jumtate din structura pulmonar este acoperit de alte formaiuni anatomice: coaste, mediastin, diafragm. Sunt utilizate dou tehnici: - cu raze moi permite observarea unor structuri fine, dar suprapunerile de pri moi sunt suprtoare; - cu raze dure - permite disocierea structurilor mediastinale, dar terge detaliile structurale pulmonare. Radiografia de fa ce se execut la pat sau cu pacientul n decubit dorsal pe targ este n inciden antero-posterioar, situaie n care imaginea cordului este mai mare i coastele orizontalizate. b) Radiografia de profil se practic pentru localizarea leziunilor. Ea suprapune cei doi plmni, deci este inutil executarea sistematic a ambelor profile. De regul se practic profilul la care suspicionm leziunea. c) Incidene complementare: - radiografia n inciden postero-anterioar n expir poate fi folosit pentru a demonstra existena unui pneumotorax, emfizem, colaps (datorat unui corp strin), pentru aprecierea mobilitii diafragmatice, sau pentru a distige opacitile costale de cele pulmonare;
15

Radiologie clinic

radiografii n incidene oblice: oblic posterioar dreapt pentru evidenierea unui colaps al lobului inferior sau oblic posterioar stng pentru a demonstra un corp strin esofagian; - radiografia n decubit lateral cu raza orizontal se practic n cazul pacienilor ce nu pot sta n ortostatism, pentru a demonstra colecii aerice sau lichidiene pleurale; - radiografia de vrfuri (sau n lordoz) este folosit pentru o mai complet vizualizare a regiunilor apicale sau pentru demonstrarea unui revrsat interlobar. 1. Tomografia convenional uniplan, de fa sau de profil, se execut alegnd seciunile dorite, n funcie de radiografie. n principiu tomografia ofer imaginea radiografic a unor structuri aflate n planul selectat, estompnd imaginile structurilor aflate naintea i napoia acestui plan. Astfel se pot obine informaii utile privind leziunile pulmonare localizate, noduli, caviti, etc. Se utilizeaz timpi lungi de expunere i estomparea imaginii poate fi suprtoare la pacienii necooperani. Fiind deci o tehnic iradiant trebuie folosit cu mult discernmnt. 2. Bronhografia const n vizualizarea radiologic a arborelui bronhic opacifiat cu o substan de contrast radio-opac hidrosolubil introdus sub anestezie local. n cursul unui examen se opacifiaz brohiile unui singur pulmon, executndu-se radiografii de fa, de profil i oblice. Metoda este util n special n investigarea broiectaziilor. Este contraindicat n insuficiena respiratorie sever. 3. Angiografia pulmonar permite studiul distribuiei intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substane de contrast iodate hidrosolobile nonionice introdus printr-un cateter n cordul drept. Angiografia pulmonar este folosit pentru evidenierea anomaliilor vasculare: fistule arterio-venoase, sechestraii, sindromul de compresiune al venei cave superioare. 4. Scintigrafia este o tehnic ce studiaz distribuia radioactivitii ntr-un organ, sau n ntreg corpul dup administrarea unui izotop radioactiv. Distribuia radioactivitii se determin cu ajutorul camerelor de scintilaie. Scintigrafia pulmonar se poate executa n dou feluri: - scintigrafia de ventilaie n care izotopul Xenon 133 este inspirat, studiindu-se apoi distribuia sa n teritoriile aerice pulmonare; persistena unei zone radioactive indic existena unei leziuni la acel nivel; - scintigrafia de perfuzie n care izotopul Technetium 99 este injectat intravenos urmrindu-se distribuia intrapulmonar a vaselor de snge. 16

Radiologie clinic

5. Computer-tomografia, fiind capabil de a sesiza diferene mici de densitate, mult mai mici dect radiografia convenional, este o tehnic extrem de util n demonstrarea: - nodulilor pulmonari aparent unici; - revrsatelor pleurale sau pericardice; - maselor mediastinale (abces, mediastinit, anevrism, tumori); - metastazelor costale; - cancerelor pulmonare, esofagiene (extinderea lor). 6. Imagistica prin rezonana magnetic nuclear este o tehnic de vrf ce permite aprecierea fluxului sanguin fr injectarea unei substane de contrast.

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1. Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator
a) Traheea i bronhiile principale - pe radiografia de fa: Traheea coboar vertical pe linia median a toracelui pn la vertebra T5 unde se bifurc n cele dou bronhii principale. Deasupra bifurcaiei, pe marginea stng, se observ o incizur datorat aortei (amprenta aortic). Unghiul de bifurcaie al traheii variaz ntre 45 i 750. Bronhia principal dreapt este puin mai vertical dect cea stng, iar cea stng are o orientare puin mai posterioar dect cea dreapt. - Pe radiografia de profil: Traheea este oblic n jos i posterior. Bronhia pricipal dreapt pare s continue traheea, iar cea stng apare sub forma unei imagini ovoidale suprapuse iniial bronhiei drepte, dup care capt o orientare posterioar. Crosa venei azygos ncalec bronhia principal dreapt la originea sa, putnd simula o adenopatie. b) Plmnii - Pe radiografia de fa: Plmnii apar sub forma a dou cmpuri radiotransparente situate n interiorul cutii toracice, de o parte i de alta a structurilor mediastinale. Radiotransparena lor este dat de aerul din esutul
17

Radiologie clinic

pulmonar. Regiunile hilare sunt uor de evideniat, de la acest nivel pornind ctre periferie opaciti lineare i n band date de vasele pulmonare. Aceste opaciti vasculare au calibrul mai mare n jumtile inferioare ale cmpurilor pulmonare, fapt ce reflect mai buna lor perfuzie Opacitile hilare sunt dominate de opacitatea arterelor bazale stng i dreapt, cu origine n artera lobar medie pe dreapta i n artera lingular pe stnga. La opacitile hilare mai contribuie venele pulmonare i ntr-o mai mic msur bronhiile principale i lobare i nodulii limfatici hilari. Hilul stng este mai sus situat dect dreptul cu 0,5 - 1,5 cm. - Pe radiografia de profil: Cele dou cmpuri pulmonare sunt suprapuse, peste ele suprapunndu-se structuri nepulmonare. Posterior, radio-transparena pulmonar se extinde napoia coloanei vertebrale toracale, pn n spaiile costovertebrale. Inferior, imaginea cmpurilor pulmonare coboar mai mult posterior dect anterior. Unghiul sterno-frenic i recesul costo-frenic posterior sunt ascuite, uor de evideniat. De remarcat delimitarea spaiilor transparente retrosternal (stren, umbra cardiac, diafragm) i retrocardiac (marginea posterioar a opacitii cardiace, coloana toracal, diafragm). Unitatea morfo-funcional de baz a plmnului, care permite i o corelare radio patologic, este lobulul pulmonar. El este format din bronhia lobular, bronhiolele terminale, bronhiolele respiratorii, canalele alveolare i sacii alveolari. Teritoriul deservit de o bronhiol terminal se numete acin. Alveolele comunic ntre ele prin porii Cohn, iar bronhiolele distale comunic direct cu alveolele prin canalele Lambert. Alveolele sunt cptuite cu un endoteliu ce se afl n contact direct cu pereii capilarelor pulmonare, realizndu-se astfel schimburile gazoase. Suprafaa endoteliului este tapetat cu un fluid tensioactiv (surfactantul alveolar) care menine expansiunea pulmonar i combate colabarea alveolelor. c) Pleura n condiii normale pleura este vizibil pe radiografia de fa medial i paralel cu suprafaa concav a celei de-a doua coaste sub forma unei opaciti n band paralel cu coasta. De asemenea pleura mai poate fi evideniat i n regiunea axilar inferioar, deasupra sinusului costofrenic, sub forma unei fine opaciti lineare verticale cu direcie ascendent pe o distan de cca 2 cm. n sfrit, doar pleura interlobar mai poate apare radiologic, n special n incidena de profil. Scizurile i segmentaia pulmonar. Plmnii sunt mprii n lobi de ctre scizuri, n care ptrunde pleura visceral.
18

Radiologie clinic

Plmnul drept are trei lobi (superior, mediu i inferior) separai de dou scizuri. Marea scizur (scizura oblic) separ lobul inferior de cel mediu i superior avnd un traiect oblic, cu orientare n jos i n fa. Mica scizur separ lobul mediu de cel superior avnd un traiect orizontal (scizura orizontal); se unete la nivelul hilului cu scizura oblic. Plmnul stng are numai doi lobi, superior i inferior i o singur scizur, simetric cu marea scizur dreapt. Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine numai cnd razele X sunt paralele cu traiectul lor. Astfel, scizurile mari se pot observa doar pe radiografiile de profil; scizura mic poate apare n ambele incidene de rutin. Divizarea bronhiilor principale n bronhii secundare nsoite de ramurile vasculare corespondente, determin formarea de teritorii ventilate i irigate separat (independente), susceptibile a fi sediul unor procese patologice izolate. Acestea sunt segmentele pulmonare. Lobul superior drept are trei segmente: apical, anterior i posterior. Lobul mediu prezint dou segmente: lateral i medial. Lobul inferior drept are cinci segmente: apical (Fowler), anterobazal, postero-bazal, latero-bazal i mediobazal (paracardiac). Lobul superior stng: apical posterior, anterior, lingular superior i lingular inferior. Lobul inferior stng: apico-bazal, antero-bazal, postero-bazal, latero-bazal i medio-bazal (lipsete de cele mai multe ori). d) Diafragmul - Pe radiografia de fa cupola diafragmatic dreapt apare n mod normal situat ntre coasta a cincea i jumtatea spaiului dintre coastele ase i apte. Hemidiafragmul stng este mai jos situat dect dreptul, cu 0, 5 1, 5 cm, din cauza cordului (care mascheaz poriunea central a muchiului diafragm). Strict vorbind, n condiii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografic proprie, astfel c poziia sa este marcat de trecerea de la transparena pulmonar la opacitatea subdiafragmatic ce include pleura i viscere abdominale. n situaia n care exist aer n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al diafragmului ce va apare sub forma unei opaciti n band groase de 2-3 mm. - Pe radiografia de profil: hemidiafragmul stng este ters n poriunea sa anterioar de ctre cord. e) Peretele toracic - Radiografiile de fa i de profil evideniaz: coastele i cartilajele costale calcificate, omoplaii, sternul cu cele trei piese ale sale, coloana toracal i prile moi ale
19

Radiologie clinic

peretelui toracic(glandele mamare, muchii sternocleidomastoidieni, etc).

mameloanele,

20

Radiologie clinic

f) Mediastinul Este regiunea median, inter-pleuro-pulmonar, a cavitii toracice. Linia ce unete unghiul Louis cu marginea inferioar a vertebrei T4 mparte mediastinul n dou regiuni. Mediastinul superior: elementele anatomice sunt aici dispuse pe patru planuri: - planul I: inseriile inferioare ale mm. Sternohioidian i sternotiroidian, timusul la copil i resturi timice la adult; - planul II: vv. brahiocefalice nsoite de ganglioni limfatici, vena cav superioar, nn. frenici; - planul III: arcul aortei, nervul vag i recurent stng, nn. cardiaci; - planul IV: traheea, esofagul, canalul toracic. Mediastinul inferior este la rndul su mprit n: Mediastinul anterior ce conine: m. transvers al toracelui, inseriile sternale i costale ale diafragmului, esut conjunctiv lax i adipos; Mediastinul mijlociu: conine cordul i pericardul, vena cav inferioar, vena azygos, aorta ascendent, artera pulmonar, nervii frenici, plexul cardiac; Mediastinul posterior: topografic prezint patru planuri: - planul I: pediculii pulmonari; - planul II: esofagul i nervii vagi; - planul III: aorta ascendent, vena azygos i ductul toracic; - planul IV: vena hemiazygos, arterele i venele intercostale, nervii splanchnici, simpaticul toracal. Imaginea radiologic a mediastinului const ntr-o opacitate a crei margine lateral se muleaz pe marginea intern a plmnului i creaz interfa ntre aerul pulmonar i apa mediastinal. Pe radiografia de fa exist zone de tangen a acestor interfae, care creaz imagini lineare: - pe dreapta se identific: linia paravertebral dreapt constituit din prile moi juxtavertebrale; linia paraesofagian, sub forma unei linii descendente oblice, n faa coloanei toracale, sub bifurcaia traheei; liniile paracardiace drepte date de venele cave i de vena azygos. - Pe stnga se identific: linia paravertebral stng, linia paraaortic, desennd marginea stng a crosei i aortei descendente; linia paracardiac. La unii pacieni, pe radiografii cu raze dure i n inspir profund se pot vedea pe linia median, la partea superioar, linii fine, numite linii mediastinale, ce corespund contactului celor doi pulmoni.
21

Radiologie clinic

22

Radiologie clinic

2. Analiza unei radiografii pulmonare

Pe radiografia de fa se urmresc: - elementele de identificare ale pacientului (nume, numr, data executrii); - calitile tehnice ale radiografiei: - se verific contrastul o expunere corect permite observarea n acelai timp a vaselor pulmonare pna la 1 1, 5 cm de periferie, precul ni vasele din baza stng din spatele cordului; - se verific poziionarea corect de fa; extremitile interne ale claviculelor trebuie s fie simetric dispuse fa de apofizele spinoase; - se verific dac radiografia este fcut n inspir arcul anterior al coastei a asea corespunde vrfului cupolei diafragmatice drepte; - se verific degajarea complet a omoplailor de pe ariile pulmonare; - scheletul i prile moi ale cutii toracice apreciind integritatea, simetria, grosimea i regularitatea lor; - mediastinul se urmresc liniile mediastinale, silueta cardiac, aspectul hilurilor; - pleura se urmrete grosimea ei n poriunile parietal, mediastinal, diafragmatic, precum i scizurile - parenchimul pulmonar se analizeaz pe plaje succesive, de la vrf ctre baze, comparnd partea dreapt cu cea stng. Pe radiografia de profil se urmrete: - poziionarea corect: arcurile costale posterioare suprapuse; - forma i volumul cordului, crosa aortic i arterele pulmonare; - prezena spaiilor clare retrosternal i retrocardiac; - reperarea scizurilor.

3. Erori n aprecierea unei radiografii pulmonare

Aceste greeli sunt legate de: a) tehnica de examen: - diminuarea transparenei pulmonare i mrirea ariei cardiace: radiografie executat n expir;
23

Radiologie clinic

diminuarea transparenei unui cmp pulmonar: radiografia nu este strict de fa, iar masele paravertebrale se suprapun peste unul dintre cmpurile pulmonare; - lipsa definiiei pulmonare (nu se vizualizeaz structura pulmonar): radiografie supraexpus. b) suprapuneri ale structurilor vecine: - malformaii costale (coste bifide, coaste supranumerare, tubercul costal gigant, puni i sinostoze costale) - calcificri ale cartilajelor costale; - musculatura toracic, n special muchii pectorali pot fi responsabili de diminuarea transparenei cmpului pulmonar drept la dreptaci; - snii, mameloanele scleroase; - nevii pigmentari toracici; - gua plonjant calcificat (mobil la deglutiie); - umbra muchiului sternocleidomastoidian voaleaz jumtatea medial a regiunii apicale pulmonare; imaginea se modific la micri de rotaie ale capului; - ligamentul costopericardic (Luschka) este adeseori vizibil ca o opacitate triunghiular cu vrful n jos, n regiunile sternocleidohilare bilateral, n special pe stnga; - crosa venei azygos privit axial (imagine Otonello) poate fi interpretat drept adenopatie n special la copii. Aceast opacitate n form de lacrim este lipit de marginea dreapt a traheei, imediat deasupra emergenei bronhiei principale drepte; - punga cu grsime de la vrful cordului, mai bine vizibil n inspir profund, poate fi confundat cu o tumor de care ns se difereniaz prin faptul c nu este vizibil i pe imaginea de profil. - scolioza coloanei toracale lrgete umbra mediastinului; - vasele pulmonare vzute axial, n special parahilar apar sub forma unor micronoduli opaci care dispar ntr-o inciden oblic; - imaginea n ochelari este dat de dou imagini rotunde, una nodular i alta inelar ce reprezint cuplul arter brohie n proiecie ortoroentgenograd. -

24

Radiologie clinic

SEMIOLOGIE RADIOLOGIC PULMONAR

toracic pot antrena imagini patologice pe radiografia pulmonar. Creterea local a densitii, de origine infecioas sau tumoral benign antreneaz formarea unei opaciti omogene, de intensitate medie, cu contur net sau difuz. n inciden tangenial iese clar n eviden situaia sa extrapulmonar. Creterea sau diminuarea extins a densitii se apreciaz prin comparaie cu partea opus. Are cauze congenitale (asimetria toracic), sau dobndite (atrofie muscular, ablaie chirurgical mamar). Calcificri adenopatii, parazii, hematoame necesit incidene tangeniale pentru precizarea sediului lor extrapulmonar. Anomalii osoase cel mai frecvent litice (demineralizri, lacune, liza ntins, sau fracturi patologice) corespund tumorilor primitive sau secundare osoase, leziunilor infecioase sau traumatice, tumorilor prilor moi ce lrgesc spaiile intercostale i determin leziuni erozive (specifice coarctaiei de aort). Mai rar sunt leziuni condensante (calus vicios, condroame).

1. Sindromul parietal leziuni ale prilor moi ale peretelui

2. Sindromul pleural nglobeaz semnele ce traduc prezena lichidului, aerului, sau esuturilor anormale n pleur Opaciti pleurale (revrsate lichidiene, tumori) - revrsate lichidiene libere: opacitate omogen la baza plmnului, cu limita superioar concav n sus, deseori flu, ce terge cupola diafragmatic, mobil la schimbarea poziiei bolnavului. Revrsate lichidiene subpulmonare (pleurezia diafragmatic) prin pierderea elasticitii pulmonare. Lichidul se strnge ntre plmn i diafragm, nemodificnd forma pulmonului. Cteva semne sunt elocvente: partea cea mai nalt a cupolei este mai extern dect n mod normal. Punga de aer gastric este mai departe de cupola diafragmului. Cupola mai apropiat pe dreapta de scizura mic. Poziionarea bolnavului n decubit lateral, raza fiind orizontal, confirm prezena lichidului de-a lungul grilajului costal. - revrsatul pleural localizat i tumorile pleurale: leziunea este localizat pe peretele toracic i se dezvolt spre interior, mpingnd pulmonul. n inciden tangenial, opacitatea este racordat la perete printr-o pant lin i este imobil la schimbarea poziiei.
25

Radiologie clinic

Fig. 1 Pleurezie dreapt

Revrsatul interlobar (scizural) apare cnd pleura este simfizat sau cnd plmnul i-a pierdut elasticitatea. Opacitatea are aspect fuziform i se prelungete prin scizura ngroat. Incidena de profil poate preciza sediul i mrimea revrsatului, de fa imaginea aprnd ca o mas oval cu contur ters.

Fig. 2 Pleurezie nchistat

26

Radiologie clinic

Fig. 3 Pleurezie interlobar

Hipertransparene plerale (revrsat gazos / pneumotorax). Semnele unui pneumotorax total sau parial, sunt: - prezena unei hipertransparene n care se remarc dispariia structurii vasculare normale; - pleura visceral apare sub forma unui lizereu dens, mrginind parenchimul pulmonar colabat. - Cnd perforaia pulmonar se comport ca o supap, presiunea intrapleural depete presiunea atmosferic: pneumotorax compresiv cu supap n care spaiile intercostale sunt lrgite, mediastinul este deplasat de partea opus i diafragmul este cobort. De multe ori brea pleuro-pulmonar se nsoete de un epanament lichid seros sau hemoragic: hidropneumotorax sau hemopneumotorax caracterizate radiologic printr-o imagine mixt hidroaeric. Calcificri pleurale. Pleura poate fi sediul unei necroze cazeoase sau a unei hemoragii care evolueaz spre calcificare. Aceste calcificri dau imagini opace, cu intensitate variabil, neregulate, neomogene, bine delimitate. n incidena tangenial se poate observa dispoziia lor periferic, lng grilajul costal, sau mediastin, sau lng diafragm.

27

Radiologie clinic

Fig. 4 Pneumotorax stng

Fig. 5 Hidropneumo-torax

3. Sindromul mediastinal nglobeaz semnele ce traduc prezena aerului, lichidului, sau esuturilor anormale n mediastin. Existena unui astfel de sindrom poate fi afirmat numai pe radiografia de fa, cea de profil sumnd imaginile plmnilor i mediastinului. Opaciti mediastinale: cel mai adesea sunt expresia unor adenopatii. Unice sau multiple, uneori cu contur policiclic, au caracterele generale ale maselor opace mediastinale: - limita extern net i continu, convex ctre plmn, iar limita intern invizibil (tears de mediastin); - racordare n pant lin cu mediastinul; - topografie specific: adenopatiile pot fi latero-traheale, interbronice, intertraheobronhice. Hipertransparene mediastinale: sunt date de: - pneumomediastin asociat deseori cu emfizemul subcutanat i cu pneumotoraxul. Este imobil la schimbarea poziiei pacientului, prezentndu-se de fa ca o hipertransparen liniar vertical ce mpinge foiele pleurale, iar de profil ca o hipertransparen liniar vertical cu sediul anterior; - anomalii esofagiene megaesofagul antreneaz deplasarea interfeei mediastino-pulmonare drepte (linia paraesofagian dreapt) i se traduce printr-o linie opac groas, nconjurat de aer pulmonar, pe de o parte i de aer esofagian pe cealalt. Deseori n esofag se pot observa imagini hidroaerice, datorate stazei; - hernia hiatal determin o opacitate retrocardiac cu conturul drept bine delimitat, ce mpinge linia paraesofagian la partea inferioar i care prezint
28

Radiologie clinic

uneori la partea superioar o hipertransparen izolat, sau o imagine hidroaeric.

Fig. 6 Adenopatie mediastinal

Calcificri mediastinale - sunt determinate de: - adenopatii tuberculoase (aspect granular, neregulate, grupate n grmezi), sau pneumoconiotice (calcificri arciforme n coaj de ou); - structuri vasculare opacitile au aspect liniar sau arciform, urmnd traiectul vasului (aorta sau pulmonara). - Calcificri valvulare, sau pericardice. celulelor n interiorul alveolelor, fapt ce se relev radiografic prin apte semne elementare: - opaciti de densitate hidric cu margini flu datorit atingerii neregulate a unui grup de alveole de ctre procesul patologic (unele sunt pline, altele sunt aerate); - confluena opacitilor este o caracteristic dat de comunicarea prin porii Cohn i canalele Lambert, procesul propagndu-se din aproape n aproape;
29

4. Sindromul alveolar traduce prezena lichidului sau

Radiologie clinic

sistematizarea apare sub forma unei opaciti triunghiulare cu vrful ctre hil i baza la periferie, mrginite de una sau dou scizuri; profilul este incidena ce permite aprecierea sistematizrii; - bronhograma aeric reprezint o transparen liniar, bifurcat n interiorul unei opaciti alveolare; - aspectul n arip de fluture: imagine situat de o parte i de alta a hilurilor, atingnd bazele, dar i respectnd vrfurile i periferia; - nodulii alveolari se caracterizeaz prin opaciti rotunde sau ovalare, cu margini flu, de talia unui acin (0, 15 cm), situai la periferia unor opaciti confluente (nu se vor prezenta ca noduli alveolari cei ce nu au margini flu i nu conflueaz); - evoluie rapid i precoce, dureaz de regul cteva zile. Etiologia sindromului alveolar: - localizat: pneumonii bacteriene, infarct pulmonar, tuberculoza, micoza; - difuz: - acute: pneumonii virale, sindromul de inhalaie, hemoragii intrapulmonare, obstrucia arterei pulmonare; - cronice: tuberculoza, micoze, cancer alveolar, boala Hodgkin (forma parenchimatoas). - peribronhovascular i interlobular; - parieto-alveolar (parenchimatos) Sindromul interstiial se caracterizeaz prin: - ngroarea septurilor interlobulare i a tecilor peribronhovasculare: - ngroarea septurilor interlobulare se traduce prin apariia liniilor Kerley: - liniile Kerley B (B = baz) sunt cele mai frecvente i au aspectul unor mici opaciti lineare, orizontale, de cca 1-2 cm grosime i 1-1,5 cm lungime, situate n bazele pulmonare, sau n sinusul costo-frenic; - liniile Kerley A (A = apex) sunt rare, au aspect curbiliniu cu o lungime de cca 3-5 cm, fiind localizate n partea superioar a plmnului; - liniile Kerley C (C = croises) sunt vizibile pe radiografiile de profil, fiind rezultate prin ncruciarea liniilor Kerley A i B; - liniile Kerley D se vizualizeaz doar de profil sub forma unor opaciti lineare lungi de 4-6 cm i groase de 3-4 cm situate n partea anterioar a plmnului. - ngroarea tecilor vasculare antreneaz un contur flu al opacitilor vasculare.
30

5. Sindromul interstiial esutul interstiial se mparte n:

Radiologie clinic

Opaciti interstiiale parenchimatoase parieto-alveolare prezint diferite aspecte: - opaciti n sticl mat reprezint stadiul iniial al modificrilor radiologice, caracterizate prin scderea transparenei pulmonare; sunt determinate de o scdere a raportului aer/esut ca un rezultat n acest caz al ngrorii pereilor alveolari; - opaciti micronodulare (miliare) sunt opaciti de 1-3 mm diametru, net conturate, ce traduc diseminarea unui proces tumoral sau inflamator pe cale hematogen. Leziunile predomin n baze, acolo unde vascularizaia este mai important. - opacitai reticulare rezult din ngroarea septurilor; - opaciti reticulo-micronodulare asociaz imaginile anterioare; - opaciti nodulare sau macronodulare de talie variabil, sunt de origine hematogen, predominant n baze (diseminri secundare); - aspectul de fagure format din travee liniare dense, ntr-un esut pulmonar fibrozat. Caracteristici comune ale opacitilor interstiiale: - sunt net conturate; - neconfluente; - nesistematizate; - fr bronhogram aeric; - evoluie lent n timp. Etiologia opacitilor interstiiale: - granulomatozele: - tuberculoza pulmonar; - granulomatoza exogen alergic; - granulomatoza de origine necunoscut; - sarcoidoza. - afeciuni interstiiale maligne: - metastaze pulmonare- hematogene: dau imagini nodulare sau macronodulare cancerul de os, rinichi, sn, tiroid; - limfatice: dau imagini reticulare i linii Kerley cancerul de stomac, pancreas, sau primitiv bronhic. edemul pulmonar interstiial apare n creterea volumului lichidian n interstiiul pulmonar; se asociaz cu linii Kerley, edem subpleural; fibroza interstiial difuz fibroze de cauze necunoscute: sclerodermie, poliartrita reumatoid, LED, pneumoconioze, TBC; - fibroze primitive: boala Hamman-Rich.
31

Radiologie clinic

6. Sindromul bronic

Se compune din: 1. ngroarea pereilor bronici corespunde unei atingeri a mucoasei bronhice (bronite, leziuni cicatriciale), sau unui edem interstiial peribronhovascular. Dac axul bonhiei este paralel cu razele X, se observ o imagine inelar cu centrul clar, nsoit de o opacitatea rotund a arterei satelite. 2. Dilatarea lumenului bronic este vizibil bronhografic. Pe radiografia simpl dilatarea bronhic poate fi sugerat de imagini chistice n captul unor linii clare (cnd bronhia este goal) i de opaciti liniare terminate n deget de mnu (cnd bronhia este plin).

Fig. 7 Broniectazii bazale bilaterale

3. Obstrucia lumenului bronic este consecina unui proces extrinsec ce comprim bronhia, sau a unui proces intrinsec ce obstrueaz lumenul i invadeaz pereii. Oricare ar fi cauza, ea antreneaz tulburri de ventilaie. Cnd obstrucia este complet rezultatul l constituie atelectazia caracterizat prin opacifierea omogen i intens a teritoriului deservit de bronhia respectiv, nsoit de retracia structurilor anatomice nvecinate (scizuri, coaste, mediastin) i hiperaeraie compensatorie n restul cmpului pulmonar.
32

Radiologie clinic

nglobeaz semnele ce traduc modificri de calibru, situaie sau numr ale vaselor pulmonare. - Mrirea localizat a calibrului apare n anevrismul arterei pulmonare, deformnd conturul mediastinal; - Mrirea difuz a calibrului se datoreaz creterii debitului arterial pulmonar (hiperemie); hilurile i vasele au calibru i intensitate crescut fiind vizibile pn la marginea cmpurilor pulmonare, reducnd transparena pulmonar normal. Hiperemia poate fi fiziologic (efort, sarcin, febr) sau patologic (unt stnga-dreapta indus de comunicri intracardiace sau canal arterial); - Mrirea calibrului vaselor centrale cu diminuarea calibrului vaselor periferice corespunde hipertensiunii arteriale pulmonare. Hilurile sunt mrite iar imaginile vasculare se subiaz brusc spre periferie (hiluri amputate). HAP este secundar unturilor stnga dreapta, bronhopneumopatiilor cronice i cardiopatiilor cu cretere continu a presiunii venoase;

7. Sindromul vascular

Fig. 8 Staz pulmonar

33

Radiologie clinic

Redistribuia arterial pulmonar diminuarea de debit ntrun teritoriu antreneaz creterea debitului n teritoriile vecine sau contro-laterale; - Diminuarea localizat sau global a calibrului vascular antreneaz imagini hipertransparente reperabile prin comparaie cu partea opus. Din punct de vedere etiologic se datoreaz: - ngustarea sau obstrucia arterei pulmonare prin embolie; - creterea presiunii alveolare care distruge patul capilar (enfizem, obstrucie bronic parial, sindrom Mc. Leod); - creterea presiunii intrapleurale (pneumotorax). -

34

Radiologie clinic

Reprezint ansamblul imaginilor parenchimatoase care nu pot fi ncadrate n sindroamele descrise anterior. Imaginile parenchimatoase sunt nconjurate din toate prile de pulmon iar cnd au sediu periferic se racordeaz n unghi ascuit la peretele toracic sau mediastin. n acest cadru semiologic deosebim: Opaciti rotunde solitare cancer pulmonar bronhioloalveolar, metastaz unic, chist hidatic, tuberculom, tumori benigne; Opaciti rotunde multiple metastaze pulmonare, chiste hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, b. Hodgkin; Imagini cavitare abcesul pulmonar, caverna tuberculoas, tumori maligne excavate, chistul hidatic fisurat; Hipertransparene chistul hidatic evacuat, bule enfizematoase, chiste aerice, polichistoza pulmonar congenital; Calcificri tuberculoase, silicotice, tumorale.

8. Sindromul parenchimatos

RADIOLOGIA CLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

A. Pneumopatii infecioase
1. Pneumonii virale sunt cauzate de diferite categorii de virusuri: - mixovirusuri: virusul gripal, paragripal, sinciial, rujeolic; - adenovirusuri; - enterovirusuri; - virusul Cocxakie; - virusul mononucleozei infecioase; - alte microorganisme: Rickettsia Burnetti, Mycoplasma pneumoniae. In evoluia acestor pneumonii se ntlnesc: - modificri radiologice interstiiale: - hiluri cu dimensiuni i intensitate crescute; - contururi estompate ale imaginilor; - de la nivelul hilurilor plec spre periferie, mai ales ctre baze, imagini opace liniare fine, datorate infiltraiei peribronhovasculare. - modificri radiologice alveolare:
35

Radiologie clinic

- mbrac forma unui sindrom alveolar nesistematizat, localizat preferenial n baze, mai ales pe dreapta, obstrund sinusul cardiofrenic; - modificri radiologice asociate: - se prezint sub forma atelectaziilor lamelare i a reaciilor pleurale discrete. 2. Pneumonia pneumococic Antreneaz un sindrom alveolar sistematizat cu extindere segmentar sau lobar (cnd este descoperit tardiv), delimitat de o scizur. Topografia procesului patologic este variat, practic orice segment putnd fi afectat, dar exist o predilecie pentru segmentele lobului inferior. Aadar prezena exudatului inflamator n alveole este responsabil de apariia unei opaciti de intensitate medie, omogen cu bronhogram aeric, imprecis delimitat (la periferie alterneaz alveole afectate n diferite grade cu alveole sntoase), de form triunghiular cu vrful la hil, localizat cu predilecie n segmentele mai slab aerate. Atunci cnd procesul pneumonic ajunge la o scizur conturul su apare net i regulat.

Fig. 8 Pneumonie lobar superioar dreapt

Evoluia este ctre extensie rapid homo i contralateral, sau ctre resorbie complet centripet, sau centrifug. Complicaiile pneumoniei: - pleurezia parapneumonic apare n timpul evoluiei pneumoniei i poate avea caracter serofibrinos sau purulent;

36

Radiologie clinic

abcesul pulmonar modific caracterul omogen al imaginii pneumonice; dup vomic apare o imagine hidroaeric; pneumonia cronic cnd leziunile exudative se resorb foarte lent i tind s se organizeze fibros. complicaii la distan: endocardit, pericardit, meningit.

Fig. 9 Abces pulmonar stng

3. Pneumonia stafilococic (stafilococcus aureus) Este frecvent la copii (diseminare bronhogen) i mai rar la aduli (diseminare hematogen). Anatomopatologic apar mici abcese cu centrul necrotic situate n vecintatea extremitii distale a unor bronhii. Alveolele din jur sunt afectate, coninnd fibrin i celule polinucleare. Centrele necrotice i evacueaz coninutul n bronhiile din jur. Radiologic apar imagini micro i macronodulare, diseminate sau grupate, evolund ctre constituirea de bule (hipertransparen circumscris delimitat de un perete opac foarte fin, net conturat) i pneumatocele. Empiemul sau piopneumotoraxul pot de asemenea apare, prin fistule bronho-pleurale.

37

Radiologie clinic

4. Pneumonia cu Klebsiella (bacilul Friedlnder) Apare la bolnavii tarai sau imunodepresivi, antrennd o opacitate intens, sistematizat, limitat de scizur, cu convexitatea spre plmnul sntos i evolund ctre necroz i abcedare n bronhii sau n pleur. 5. Bronhopneumonia Este o afeciune inflamatorie acut n care sunt interesate deopotriv alveolele i bronhiolele. Evolueaz n focare multiple, deseori confluente. Opacitile, nodulare i/sau macronodulare au intensitate redus, tonalitate neomogen i limite estompate. O caracteristic a imaginilor este marea lor variabilitate, aspectul modificndu-se de la un examen la altul. 6. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o infecie supurativ a plmnului cu necroz asociat. In perioada de constituire a pneumoniei supurative examenul radiologic constat o opacitate rotunjit, cu contur imprecis, fr adenopatie satelit, omogen, cu mici leziuni nodulare n jur, situat posterior, sau o opacitate sistematizat, cu topografie segmentar, de form triunghiular. Tonalitatea acestor opaciti este mai crescut n comparaie cu pneumonia franc.

Fig. 10 Pneumonie abcedat

38

Radiologie clinic

In stadiul de supuraie colectat, dup comunicarea cu arborele bronhic i dup vomic, apare imaginea hidroaeric constituit dintr-o zon transparent situat deasupra unei zone opace, cele dou zone fiind separate printr-un nivel orizontal care poate prezenta micri de sucusiune, dar rmne ca atare, oricum am nclina bolnavul. Conturul interior al abcesului este iniial neregulat i imprecis, apoi devine net, precis, prin remanierea membranei ntr-un esut conjunctiv dens i neted. La exterior abcesul este nconjurat de un infiltrat pneumonic care fie se rezoarbe cu timpul, fie se necrozeaz. Supuraiile pulmonare masive se pot croniciza dnd vaste opaciti multiexcavate, cu reacii scleroase, broniectazii, simfize pleurale; aceste imagini de pioscleroz se remaniaz de la un examen la altul. 7. Pneumoniile fungice Cel mai adesea agentul patogen incriminat este Aspergillus. Mai rar Actynomices, sau Histoplasma sunt implicate. Aspergiloza pulmonar se prezint sub forma unei opaciti macronodulare cu o zon de transparen aeric la polul superior, cnd radiografia este fcut n ortostatism. Aspectul imaginii se modific la schimbarea poziiei, datorit mobilizrii aspergilomului n cavitatea (preexistent) n care evolueaz. Sediul de elecie l reprezint lobii superiori. 8. Hidatidoza pulmonar Este cea mai frecvent parazitoz pulmonar al crei agent patogen este tenia echinococus. Aspectul radiologic al chistului hidatic necomplicat: - opacitate rotund sau ovalar, net conturat (limitele pot fi terse cnd chistul crete i se produc reacii inflamatorii n jur), omogen, de intensitate medie, cu diametrul cuprins ntre 1 i 20 cm. Opacitatea i modific forma cu micrile respiratorii (semnul Escudero-Nemenoff). Aspectul radiologic al chistului hidatic complicat: - chistul fisurat aerul ptrunde printr-un sistem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre exochist i adventice. Radiologic se observ o transparen la polul superior al opacitii chistice sub form de semilun (semnul semilunei); - chistul rupt realizeaz diferite aspecte radiologice: - semnul dublului arc: la polul superior al chistului se observ un arc dublu, dat de adventicea i membrana proliger; - imagine hidroaeric tipic, membrana aflndu-se sub nivelul lichidului;
39

Radiologie clinic

semnul membranei plutitoare: membrana plutete ondulant deasupra lichidului;

Fig. 11 Chist hidatic pulmonar drept rupt

semnul membranei ncarcerate: pe fundul cavitaii complet evacuat de lichid se observ membrana neregulat; imagine cavitar simpl, cnd s-a evacuat i lichidul i membrana proliger.

9. Tuberculoza pulmonar Este reprezentat prin: - tuberculoza primar; - tuberculoza secundar, caracterizat prin reactivarea leziunilor vechi, sau prin reinfecie. Tuberculoza primar poate mbrca forme de manifestare radiologic diferite: a) complexul primar cu trei elemente distincte: afectul primar, limfangit i adenopatie; - afectul primar este un focar de alveolit exudativ, de form rotund sau neregulat poligonal, cu dimensiuni variate, de la 1 mm pn la dimensiunile unui segment sau chiar peste, de intensitate mic, cu structur omogen i contur ters, situat de obicei la baza lobilor, cu predominen a lobului inferior. - limfangita tuberculoas se prezint sub forma unor benzi opace hilipete cu contur ters, de intensitate mic, cu noduli miliari nirai de-a lungul lor. - adenopatia satelit realizeaz o opacitate rotund sau ovalar cu dimensiuni variate (mm cm), uni sau bilateral, de intensitate mediastinal i contur net, uneori policiclic.
40

Radiologie clinic

Fig. 12 Complex primar: afect primar, limfangit i adenopatie hilar stng

Complicaiile complexului primar: complicaii bronhice: - fistula adeno-bronhic; - atelectazia; - hiperinflaia; - caverna ganglionar. complicaii pleurale: - pleurezie purulent. complicaii pulmonare: - condensri inflamatorii necazeificante (lobite, segmentite, congestii perifocale, corticopleurite cu substrat exudativ de cauz alergic; apar rapid, evoueaz fr o clinic evident, dispar repede, chiar fr medicaie); - condensri inflamatorii cazeificante (pneumonia cazeoas cu structur neomogen, n miez de pine, datorit ulceraiilor cu tendin la extindere i confluare); - caverna primar. b) adenopatie hilar fr modificri radiologice pulmonare; c) pleurezie serofibrinoas unilateral d) tuberculoza primar miliar cu tendina de ocupare a cmpurilor pulmonare superioare.
41

Radiologie clinic

Fig. 13 Tuberculom subclavicular drept

Tuberculoza secundar apare la un interval de timp variabil dup prima infecie, dar propagarea este predominant bronhogen. Se manifest sub forma infiltratelor tuberculoase: opaciti rotund-ovalare, omogene, de intensitate redus, situate subclavicular, interesnd n special segmentul posterior al lobilor superiori: - Infiltratul rotund subclavicular Assman se prezint sub forma unei opaciti rotunde, de 1-3 cm diametru, de intensitate mic, contur ters, structur omogen i dinamic foarte vie (se poate resorbi sau excava n 2-3 sptmni); - Infiltratul nebulos periferic Raedeker apare ca o opacitate ntins ce poate ocupa o mare parte dintr-un segment (de regul segmentul dorsal sau sau apical inferior), neomogen, de intensitate mic, imprecis conturat i cu dinamic lent; - Infiltratul pneumonic segmentar are aspect asemntor infiltratului nebulos periferic, fiind ns strict sistematizat pe unul sau mai multe segmente; opacitatea este omogen i se difereniaz foarte greu de o pneumonie franc lobar; - Infiltratul precoce perihilar este considerat rezultatul unei fistule adeno-bronhice, avnd aspectul de alveolit exudativ nesistematizat.

42

Radiologie clinic

Fig. 14 Cavern TBC, subclavicular dreapta

Evoluia infiltratelor este spre: - resorbie complet; - resorbie parial, cu transformare fibroas; - cazeificare cu nchistare, constituind tuberculomul; - cazeificare cu abcedare prin bronhie, formnd caverna; - excavarea unei opaciti segmentare, ceea ce reprezint tuberculoza ulcero-cazeoas.

Fig. 15 Tuberculoz secundar fibroas

43

Radiologie clinic

B. Pneumoniile de inhalaie
1. Pneumoconiozele apar prin inhalarea cronic a pulberilor minerale sau organice, la locul de munc. Silicoza apare prin inhalarea pulberilor de siliciu i realizeaz imagini radiologice caracteristice, n funcie de stadiul evolutiv: - opaciti liniare provin din accentuarea imaginilor bronhovasculare, cu aspect de reea, ocupnd cmpurile pulmonare medii; opaciti, iniial micronodulare dispuse n regiunile apicale i medii bilateral, apoi macronodulare, simetrice, dispuse n regiunile centrale, avnd tendina la confluare, realiznd - opaciti masive pseudotumorale; - adenopatii hilare sau mediastinale, deseori calcificate. Antracoza este o pneumoconioz benign ntlnit la muncitorii din minele de crbune. Radiologic se caracterizeaz prin noduli fini ce apar foarte trziu; evoluia bolii este foarte lent. Azbestoza este o silicatoz caracterizat prin inhalarea prafurilor de azbest (industria de textile ignifuge, izolaie termic i fonic, industria construciilor, etc), care au un potenial cancerigen dovedit. Radiologic se manifest prin: Modificri pulmonare: - opaciti reticulare fine predominent n etajele inferioare ale plmnilor, asociate cu un aspect de sticl pisat ce a fost atribuit ngrorii pleurale; - reticulare interstiial mai accentuat cu aspect n fagure de miere Se observ acum o tergere a conturului inimii (semnul inimii zburlite); tot n acest stadiu apar i noduli pe fondul reticulaiei; - accentuarea modificrilor radiologice ce cuprind i restul cmpurilor pulmonare. Modificri pleurale: - ngrori pleurale; - calcificri pleurale sub forma unor opaciti liniare sau circulare situate de obicei deasupra cupolelor diafragmatice, sau sub form de placarde; - pleurezii sero-fibrinoase. Talcoza se datorete inhalrii pulberii de talc. Radiologic se evideniaz o fibroz difuz i o scdere a transparenei etajelor medii i inferioare ale cmpurilor pulmonare, mai ales pe dreapta. Uneori se pot vizualiza plci de talc de densitate calcar situate la periferia plmnului, la bazele pulmonare i de-a lungul siluetei cardiace. 2. Alveolite alergice intrinseci provin prin inhalarea de particule organice. Exemplul tipic, cel mai des ntlnit, este aa numitul plmn al
44

Radiologie clinic

fermierilor. Se caracterizeaz prin opaciti reticulo-nodulare iniial reversibile, apoi, n stadiul cronic, urmate de instalarea unei fibroze interstiiale. 3. Pneumopatii prin aspiraia de lichide pot fi cronice, legate de existena unei fistule eso-traheale, stenoze esofagiene post-caustice, hernii hiatale, a unui diverticul Zenker, sau a unui reflux gastro-esofagian. Radiologic apar imagini de atelectazie i opaciti asemntoare celor din bronhopneumonie. Cea mai grav form de rspuns a plmnului la aspirarea lichidului este sindromul Mendelsohn. Apare la bolnavii comatoi prin aspirare de lichid gastric. Radiologic se caracterizeaz prin opaciti alveolare la baze, cu edem interstiial. Ulterior apar abcese multiple.

C. Bronhopatii
1. Enfizemul pulmonar poate fi definit ca o alterare anatomic a plmnului caracterizat printr-o lrgire anormal a spaiilor aeriene situate distal fa de bronhiolele terminale, acompaniat de modificri distructive ale pereilor alveolari. Primitiv, sau consecutiv unei bronite cronice, emfizemul pulmonar se traduce radiologic prin urmtoarele semne: - hipertransparen pulmonar (hiperinflaia) difuz, generalizat sau localizat; - coborrea i aplatizarea cupolelor diafragmatice; - orizontalizarea coastelor cu creterea dimensiunilor spaiilor intercostale; - hernierea plmnilor prin spaiile intercostale, astfel c vor avea contur festonat; - cord verticalizat, n pictur; - bule apicale i inferioare; - lrgirea spaiului clar retrosternal; 2. Astmul bronic este un proces patologic al plmnului manifestat prin spasm brusc al arborelui bronhic, cu atenuarea fenomenelor dup o perioad variabil. Aceast form de astm (astm spasmodic) nu se include n grupa BPOC fiind tranzitoriu. Astmul intricat (cronic infecios) se caracterizeaz printr-un fenomen de air-trapping datorit ocluziei bronhiolelor prin dopuri de mucus aderente. Intre crize, aspectul radiologic este normal. n criz, blocajul aerului antreneaz o hipertransparen cu distensie toracic. Uneori pot apare infiltrate labile Loeffler. De asemenea se vor cuta asocieri posibile ca emfizemul i complicaii ca pneumonia. ntre crize aspectul radiologic al pulmonului este normal.
45

Radiologie clinic

3. Broniectazia reprezint dilataia anormal, permanent, a uneia sau mai multor bronhii mijlocii i mici datorit distrugerii esutului musculoelastic al peretelui bronhic, asociat de obicei cu bronita cronic.

Fig. 16 Broniectazii bazale (bronhografie stng)

Boala broniectatic difuz antreneaz pe radiografia standard o ngroare a desenului bronic, sau imagini areolare, mai mult sau mai puin ntinse ce pot realiza aspectul de plmn n fagure. Broniectaziile localizate se manifest sub forma unor pneumopatii recidivante. n ambele cazuri diagnosticul de certitudine este apanajul bronhografiei care precizeaz sediul, ntinderea i aspectul leziunilor.

D. Tumorile pulmonare
1. Tumorile benigne sunt rar ntlnite i prezint aceleai caractere comune: - se dezvolt n esut pulmonar sntos, fr s infiltreze structurile vecine; - determin opaciti ovalare, net conturate; - deplaseaz formaiunile din jur, fr s le modifice structura; - cresc lent; - nu metastazeaz; - nu au simptomatologie proprie, fiind descoperite ntmpltor.

46

Radiologie clinic

2. Tumorile maligne primitive Cancerul bronhiilor mari (neoplasmul central) se caracterizeaz radiologic prin: - opaciti proximale intense, ovalare, difuz delimitate, cu prelungiri periferice; pe radiografia cu raze dure se poate observa nucleul tumoral, de dimensiuni reduse, situat pe peretele unei bronhii principale; - hemidiafragmul prii afectate este cobort avnd ampliaii reduse; - atelectazia este rezultatul direct al compresiei bronice sau al adenopatiei nsoitoare; - esofagul este mpins sau invadat; - parenchimul pulmonar nvecinat este infiltrat (pneumonie paraneoplazic);

Fig. 17 Cancer hilar stng

Cancerul bronhiilor mici / bronhiolo-alveolar se caracterizeaz radiologic prin: - Opacitate distal rotund (coin lesion) sau ovalar, situat n plin parenchim pulmonar, de dimensiuni diferite, densitate mic,
47

Radiologie clinic

cu contur neregulat, policiclic, ce deplaseaz i infiltreaz scizurile; - adenopatie hilar satelit care, mpreun cu tumora, realizeaz un aspect bipolar, n halter - revrsate pleurale ce se refac rapid dup evacuare; - eroziuni costale i metastaze la nivelul omoplatului; - iritaia plexurilor cervicale (sindrom Claude Bernard Horner) i brahial (sindrom Pancoast -Tobias) n cazul localizrilor apicale; - evoluie spre necroz i excavare, lsnd caviti cu contur intern anfractuos, caracteristic; O form particular de evoluie a neoplasmului periferic este aa numitul cancer multicentric cu numeroi noduli de diferite dimensiuni, izolai sau conflueni, diseminai ntr-un lob, n tot plmnul sau bilateral, asociat frecvent cu revrsate pleurale, adenopatii mediastinale, atelectazii, excavri, etc. 3. Tumori maligne secundare (metastaze) - reprezint 25-30% din determinrile maligne pulmonare;

Fig. 18 Metastaze pulmonare

Din punct de vedere radiologic ntlnim 3 forme: - opaciti rotunde unice (metastaze solitare) situate n bazele pulmonilor; - opaciti micronodulare pe toat aria pulmonar, ce apar n diseminrile hematogene; - limfangita carcinomatoas, caracterizat prin edem interstiial cu trabeculaii hilifuge i linii Kerley.
48

Radiologie clinic

49

Radiologie clinic

E. Pneumopatii de origine necunoscut

1. Sarcoidoza Aspectele radiologice depind de stadiul evolutiv: a) stadiul adenopatiilor mediastinale; sunt ntotdeauna simetrice, cu localizare hilar; b) stadiul diseminrilor parenchimatoase: - apar opaciti reticulonodulare sau miliare, n jurul hilurilor i n cmpurile pulmonare medii; -opaciti rotunde multiple, bine delimitate. c) Stadiul fibrozei pulmonare evolueaz lent cu insuficien respiratorie, contrar celorlalte dou stadii ce pot regresa total.

F. Bolile pleurei
1. Pleureziile Anatomoradiologic, revrsatul pleural are ca substrat acumularea unei cantiti de lichid ntre foiele pleurale, liber sau nchistat n marea cavitate sau n scizuri. a) Revrsatul pleural liber n marea cavitate - pleureziile medii (cca 1000 ml) opacitate n menisc, cu limita superioar parabolic concav n sus i nuntru (curba Damoiseau), de intensitate mare, omogen, cu contur ters, ce ocup baza hemitoracelui. n cazul revrsatelor purulente mai ales, limita superioar a opacitii lichidiene este rectilinie sau chiar convex. Cnd plmnul de sub revrsat este atelectaziat, curba Demoiseau este invers (mai nalt medial); - pleureziile mari opacifiaz ntreg hemitoracele, la fel ca i revrsatele medii dac examenul este fcut n decubit; se constat n plus deplasarea organelor mediastinale i coborrea hemidiafragmului - pleureziile mici se evideniaz sub forma unei benzi opace de-a lungul grilajului costal doar prin examinarea pacientului n decubit lateral cu raza orizontal. b) Revrsatul pleural nchistat nchistarea se datorete aderenelor ntre suprafeele pleurale contigue, n urma unor episoade de pleurit i, mai frecvent, dup piotorax sau hemotorax. - nchistare la nivelul convexitii toracelui: realizeaz o opacitate dens, rotunjit, bine delimitat, ancorat la peretele toracic dup un unghi obtuz (semnul Bernou);

50

Radiologie clinic

inchistarea diafragmatic: produce o opacitate bazal omogen, cu limita superioar aproape orizontal, imobil, greu de difereniat de o ascensionare a hemidiafragmului; nchistarea axilar: produce de obicei o opacitate n mciuc, cu extremitatea groas inferioar; nchistarea mediastinal: n cazul localizrilor nalte (suprahilare) realizeaz o lrgire unilateral a mediastinului cu limita extern rectilinie; n cazul localizrilor subhilare produce o opacitate triunghiular sau n echer cu o latur pe conturul drept al cordului (la dreapta) i mascat parial de umbra cardiac (la stnga); nchistarea n micul interlob: apare de fa ca o opacitate slab, mai intens n centru, rotunjit sau ovalar, situat n cmpul mijlociu drept. De profil opacitatea este mai net, fusiform, biconvex, cu topografie scizural transvers; nchistarea n marele interlob: de fat, d o imagine tears, difuz, imprecis delimitat, situat n cmpul mijlociu sau bazal. De profil opacitatea devine cu contururi nete, biconvex, cu topografie scizural oblic.

2. Modificrile proliferative ale pleurei a) Pleureziile fibrinoase sunt rar vizibile radiologic i intereseaz mai ales pleura parietal. Pot realiza imagini opace nodulare rotude sau ovale, neregulate, n contact cu pleura, uneori mobile. b) Tumorile pleurale primitive - Tumorile benigne (fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid, lipom) apar ca opaciti parietale unice, net conturate, dense i omogene, rotunjite sau uor lobulate; scopic se remarc mobilitatea mpreun cu coastele n inspir, expir, tuse. - Tumorile maligne (fibrosarcomul) realizeaz o opacitate rotund sau ovalar, cu dimensiuni variabile, bine conturat, racordat la perete dup un unghi obtuz. Uneori apar osteolize costale, alteori condensare parenchimatoas prin invazia plmnului, sau revrsat pleural - Mezotelioamele sunt reprezentate de dou tipuri: - Mezoteliomul local benign realizeaz o opacitate larg, omogen, circumscris, cu diametrul de 2-15 cm, mobil cu respiraia; - Mezoteliomul difuz: apare ca ngroare mare i multilocular a pleurei, ca nite macaroane, cu baz larg de implantare, care n inciden tangenial realizeaz o band opac mamelonat. Rareori apar leziuni costale i metastaze. Uneori poate apare un revrsat pleural.
51

Radiologie clinic

3. Modificrile fibro-calcare ale pleurei a) Pahipleurita localizat: reprezint faza de vindecare, prin resorbia i cicatrizarea modificrilor exudative i proliferative. Imaginile radiologice traduc ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i sunt nsoite de semne de retracie (retracia hemitoracelui, ngustarea spaiilor intercostale, atracia mediastinului). Apare sub form unor benzi opace cu topografie pleural, sau ca linii dense cu sediul ntr-un cmp pulmonar, dar racordate la o suprafa pleural - pahipleurita apical voaleaz vrful care nu se lumineaz n tuse, cu aspect de casc pleural; - pahipleurita axilar: opacitate n band ce ngroa conturul extern al hemitoracelui; - pahipleurita diafragmatic: se manifest radiologic prin: obliterarea sinusului costo-frenic, orizontalizarea hemidiafragmului, adesea festonat sau angulat, opacitate n band orizontal deasupra diafragmului care are mobilitate redus; - pahipleurita mediastinal se traduce prin: lrgirea umbrei mediastinale, atracia cordului, a pediculului vascular i a traheei; - scizurita: apare ca o opacitate liniar sau n band dispus pe traiectul scizurii. b) Pahipleurita generalizat se constat n: - Fibrotorax: radiologic se constat un hemitorace retractat i opac; naintea acestei imagini se observ o pahiplerit n cadru (bazal, axilar, apical i mediastinal; - Pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) se constat n azbestoz i talcoz, radiologic aprnd sub forma unei opaciti ntinse, cu placarde mai dense, rotunjite sau poligonale. Calcificrile sunt caracteristice, fie lineare, fie masive. 4. Hipertransparene i imagini hidroaerice pleurale a) Pneumotoraxul simplu: poate fi parial sau total caracteriznduse radiologic prin: prezena unei zone de hipertransparen de dimensiuni variate, cu sediu parietal, care se racordeaz la perete dup un unghi obtuz. Nu se vizualizeaz desenul pulmonar la acest nivel. Diagnosticul pozitiv se mai bazeaz i pe identificarea liniei opace dat de pleura visceral. Plmnul este colabat ctre hil. b) Pneumotoraxul cu lichid: se caracterizeaz radiologic prin prezena unui nivel aero-lichidian. Nivelul de demarcaie ntre transparena aeric superioar i opacitatea intens inferioar este orizontal i rmne astfel, indiferent de poziia sau nclinaia bolnavului.
52

Radiologie clinic

La examenul radioscopic, dac bolnavul se mic, se constat semnul valului la nivelul liniei orizontale.

Fig. 19 Hemopneumotorax drept

G. Bolile diafragmului
1. Eventraia diafragmatic se traduce radiologic prin patru simptome: - ridicarea hemidiafragmului deasupra nivelului normal; - micri diminuate, absente sau paradoxale n timpul respiraiei; - micri paradoxale n condiii de sarcin mrit (strnutul); - deplasarea mediastinului n cursul respiraiei. 2. Plgile i rupturile diafragmului, n urmtoarele ore sau zile dup traumatism se traduc radiologic prin: uoar ascensiune diafragmatic, tergerea conturului cupolei diafragmatice, voalarea bazei. Mai trziu, la baza hemitoracelui stng se constat o opacitate intens, neomogen, pe fondul creia apar o serie de transparene cu aspect de arcuri de cerc, imagini ce sugereaz hernia de intestin subire i colon. Caracteristica acestor imagini este polimorfismul i variabilitatea lor. 3. Herniile diafragmatice A) Herniile prin hiatusul esofagian sunt descrise trei tipuri de hernie dup clasificarea lui Ackerlund:

53

Radiologie clinic

hernii prin brahiesofag (congenital sau secundar unei esofagite peptice): cardia este situat intratoracic, esofagul este scurt, implantat n capul pungii herniate; hernii paraesofagiene: cardia este n abdomen, iar fornixul gastric este herniat transhiatal, de-a lungul marginii stngi a esofagului; hernii prin alunecare: fornixul, cardia i esofagul abdominal se afl situate intratoracic. Esofagul are lungime normal.

Fig. 20 Hernie hiatal prin alunecare

B) Herniile prin fanta Larrey sunt cunoscute i sub numele de hernii

Morgagni, parasternale, retrosternale, subcostosternale, mediastinale anterioare, sau retrocostoxifoidiene. Radiologic, cnd n sacul herniar se gsete epiplon sau ficat, se constat o imagine rotund sau ovoidal, bine conturat, omogen, cu diametrul de 5-10 cm, placat pe mediastin i diafragm (i n sinusul sternodiafragmatic). Herniile organelor cavitare se traduc printr-o opacitate neomogen, ovoidal, pe fondul creia apar o serie de hipertransparene. Hipertransparenele n form de discuri indic prezena colonului n sacul herniar. Dou niveluri de lichid i dou pungi de aer suprapuse
54

Radiologie clinic

indic stomacul. Caracteristica acestor imagini este variabilitatea lor de la un examen la altul. C) Herniile prin orificiul Bochdalek sunt numite i hernii prin hiatusul pleuro-peritoneal, radiologic caracterizndu-se prin prezena unei opaciti de intensitate medie spre mare, neomogen, pe fondul creia se observ o serie de transparene situate la baza stng. i aici imagine se modific de la un examen la altul. Cnd herniaz aproape tot coninutul abdominal, opacitatea cu caracterele descrise ocup aproape tot hemitoracele stng, plmnul fiind colabat. 4. Tumorile diafragmului A) Tumori benigne: sunt lipomul (cel mai frecvent), fibromiomul, leiomiomul, leiomiofibromul neurofibromul, etc. Radiologic se prezint sub forma unor opaciti rotunde sau ovalare cu sediul pe diafragm, bine conturate, de intensiti variate i cu o structur omogen; unele dintre aceste tumori se pot calcifica. B) Tumori maligne: sunt sarcoame mezenchimale derivate din muchi sau din esuturi fibroase, neurale, mixomatoase sau din vase de snge. n evoluia lor tumorile maligne invadeaz diafragmul disociind fibrele musculare, continundu-i evoluia fie n abdomen, fie mai ales n torace. Se complic frecvent cu epanamente pleurale.

H. Bolile mediastinului 1. Emfizemul mediastinal (pneumomediastinul) este de cele mai multe ori secundar unui emfizem interstiial realiznd o lire a umbrei mediastinale, pe imaginea de fa i o opacitate lamelar subire la distan de 1-2mm de umbra cardiac. De profil, cnd cantitatea de aer este mai mare, se poate urmri o dung de transparen crescut de-a lungul feei posterioare a sternului. 2. Medistinita acut reprezint de cele mai multe ori un proces iatrogen, sau o complicaie a unor procese tumorale dintr-un organ mediastinal: esofag sau arbore traheo-bronhic. Se manifest radiologic printr-o lire a umbrei mediastinale, mai mult sau mai puin extins n funcie de extinderea inflamaiei. Opacitatea este de intensitate mic i cu contur net, omogen, cu excepia cazurilor cnd se produce efracia esofagului sau traheei. Opacitatea poate prezenta prelungiri n virgul la nivelul domurilor pleurale, traducnd extinderea procesului inflamator n fascia endotoracic la nivelul apexului. n unele cazuri (mediastinite grave, plgi nepate) imaginea radiologic se complic cu cea a pneumotoraxului cu lichid, situaie n care conturul opacitii mediastinale se terge i apare un nivel de lichid uni sau bilateral.
55

Radiologie clinic

3. Mediastinita cronic este mult mai rar i se prerzint sub dou forme, granulomatoas i fibroas, cu aspect radiologic asemntor: lirea mediastinului n special la nivelul jumtii superioare printr-o opacitate de intensitate mediastinal, omogen, bine conturat, rectilinie sau polilobat, situat mai frecvent pe latura dreapt a mediastinului, de profil interesnd mai ales compartimentul anterior. 4. Tumorile medistinale n aceast grup sunt incluse toate formaiunile ce realizeaz opaciti rotunjite, ovalare sau policiclice, independente sau fcnd parte integrant dintr-un element mediastinal. Ele pot fi tumori adevrate, dilataii anevrismale ale vaselor, adenopatii, hernii, chisturi hidatice, etc. Un element important n diagnosticul formaiunilor tumorale l constituie localizarea lor preferenial ntr-un compartiment sau etaj mediastinal, fr ns ca acest criteriu s fie categoric. Astfel, n funcie de sediul i de structura lor, autorii americani clasific tumorile mediastinale astfel: Compartimentul anterior: - tumori timice; - tumori ale celulelor germinale (chisturi dermoide, teratoame, seminoame, coriocarcinoame); - tumori tiroidiene/paratiroidiene; - tumori mezenchimale (lipoame, fibroame, limfangioame) Compartimentul mijlociu: - tumori ganglionare (limfoame, adenopatie leucemic, adenopatie metastatic, adenopatie hiperplazic Castelman, adenopatie infecioas monocitar) - tumori traheale; - chistul bronhogenetic; - tumori n unghiul cardiofrenic (chistul pleuropericardic, hernia Larrey); - dilataii ale arterelor pulmonare; - dilataii ale venelor mari; Compartimentul posterior: - tumori nervoase; - meningocelul; - chistul neurenteric i gastroenteric; - tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag; - hernii hiatale i prin orificiul Bochdalek. Aspectul radiologic al acestor formaiuni este necaracteristic, diagnosticul putnd fi sugerat de: - localizarea ntr-un anumit compartiment; - anumite detalii de structur (oase, dini n chistul dermoid); - legtura cu organele cavitare (diverticuli, hernii hiatale);
56

Radiologie clinic

Un element important pe care l confer examenul radiologic este recunoaterea caracterului benign sau malign al formaiunii. Acesta este pus n eviden de dinamica n timp, precum i de elementele ce evideniaz caracterul invaziv al tumorii. n general, tumorile benigne au o evoluie lent n timp, pe cnd tumorile maligne cresc foarte repede. Infiltrarea elementelor anatomice vecine reprezint de asemenea un semn de malignitate; se constat: osteoliza sternului, a coastelor, infiltraia esofagului cu constituirea de fistule. Tumorile benigne pot produce procese de distrucie osoas prin atrofie prin presiune, greit interpretat uneori ca osteoliz.

57

Radiologie clinic

RADIODIAGNOSTICUL CORDULUI I VASELOR MARI

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI CARDIO-VASCULAR
A. RADIOLOGIA CONVENIONAL
Examenul radiologic de baz al cordului cuprinde: - radiografia de fa; - radiografia n poziie oblic anterioar dreapt (OAD) la 500; - radiografia n poziie oblic anterioar stng (OAS) la 450; - radiografia de profil stng.

B. ANGIOCARDIOGRAFIA
Permite analiza topografic a cavitilor cordului. Poate fi: - global pe cale venoas, care d o imagine bun a cordului drept i a vascularizaiei pulmonare, dar mediocr pentru cordul stng; - selectiv dreapt se injecteaz substana de contrast printr-o sond plasat n ventriculul drept; - selectiv stng se injecteaz substana de contrast printr-o sond plasat n ventriculul stng sau suprasigmoidian pentru aort.

C. COMPUTER-TOMOGRAFIA
Are indicaie n pericarditele exudative i n tumorile cardiace. De asemenea are rol important n depistarea anevrismelor aortice i a diseciilor arteriale.

58

Radiologie clinic

D. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR

Este o investigaie de mare importan gsindu-i utilitatea n multiple boli ale cordului i vaselor mari: - boli ale aortei toracice (anevrisme, disecii arteriale); - boli ale pericardului (pericardite exudative, constrictive, hema-toame pericardice); - mase tumorale intra i pericardiace; - complicaii ale infarctului de miocard; - angiocardiopatii congenitale.

E) ECHOCARDIOGRAFIA
Este o metod de studiu atraumatic, putnd fi des repetat, ce studiaz dinamica cordului i faciliteaz reperajul. i gsete utilitatea n diagnosticarea valvulopatiilor, cardiopatiilor congenitale i a revrsatelor pericardice.

ANATOMIA RADIOLOGIC A CORDULUI

A. ANGIOCARDIOGRAMA NORMAL
- vena cav superioar se formeaz din 2 trunchiuri brahiocefalice avnd la origine diametrul de 1 cm, coboar pe marginea dreapt a coloanei vertebrale, lrgindu-se treptat; - atriul drept subiacent venei cave superioare, cu aspect ovoid, primete snge din venele cave superioar i inferioar precum i din sinusul coronar. Inelul tricuspidian se proiecteaz pe jumtatea stng a corpurilor vertebrale, formnd uneori o anco pe marginea inferioar a cordului; - ventriculul drept se studiaz n poziie de fa i OAD. Peretele ventriculului drept are o grosime de 5 mm. Are forma literei L uor basculat spre dreapta, avnd dou segmente distincte: - camera de admisie sau de umplere are orientare orizontal; - camera de ejecie sau de mpingere (infundibul sau conul pulmonarei) este orientat vertical i spre stnga, fiind delimitat superior de valvula pulmonarei;
59

Radiologie clinic

- arborele arterial pulmonar ncepe dup valvulele pulmonare prin trunchiul arterei pulmonare, care se divide n dou ramuri (dreapt i stng), cea stg. fiind mai scurt dect cea dreapt. Fiecare arter pulmonar se divide n dou ramuri secundare (ascendent i descendent). Diviziunile arterei pulmonare stg. sunt vizibile n hilul stng. Ramurile de ordin teriar corespund diferitelor segmente pulmonare; - venele pulmonare converg spre marginea postero-lateral a atriului stng. n general exist cte 2 vene pulmonare de fiecare parte, dar uneori ntlnim cte trei pe partea dreapt. Pe radiografii cu radiaii dure se observ o linie dens pe marginea dreapt a cordului, care corespunde zonei de convergen a venelor pulmonare n atriul stng. Aceasta nu trebuie confundat cu un atriu stg. mrit, care este constant convex; - atriul stng este oval sau triunghiular situat n mijlocul opacitii cordului. Marginea superioar apare sub ramura dr. a arterei pulmonare. Auriculul (urechiua) stg. este o structur triunghiular, pediculat, situat n partea superioar stg. a atriului stg. lund parte la formarea marginii stg. numai n diastol; dac apare i n timpul sistolei denot lrgire atrial stg. De profil se obsev o uoar incizur la partea inferioar a atriului ce reprezint inseria inelului mitral. Valvulele mitrale (anterioar i posterioar) nu sunt vizibile dect prin opacifiere selectiv n OAD i profil. De fa, n timpul sistolei ventriculare, se observ o linie curb radiotransparent, convex n jos i la stnga, ntre atriul i ventriculul stg. ce reprezint inseria valvulei posterioare; - ventriculul stng are form ovalar i i schimb talia n funcie de micrile sistolo-diastolice. Grosimea peretelui este de 12 mm. Regiunea subvalvulareste este cteodat ngust, iar camera de ejecie mai larg n sistol dect n diastol. Sigmoidele aortice nu se vd n angiografia venoas, ele fiind obiectivate n aortografia retrograd i ventriculografia stg. Pe profil orificiul aortic se proiecteaz postero-inferior de omologul su pulmonar; - arterele coronare se studiaz prin metode selective sau prin aortografie suprasigmoidian. Venele coronare se vars n sinusul coronar pe partea postero-inferioar a atriului drept.

60

Radiologie clinic

B. IMAGINEA RADIOLOGIC NORMAL A CORDULUI

POZIIA DE FA (INCIDENA POSTERO-ANTERIOAR) - marginea stng este format din: - arcul superior stng (butonul aortic) este format de marginea stg. a arcului aortic, situat la 2-3 cm sub articulaia sterno-clavicular stg. ; - arcul mijlociu stng este rectiliniu sau uor convex, format de marginea stg. a trunchiului i a ramurei stg. a arterei pulmonare; - arcul inferior stng este convex i corespunde camerei de ejecie a ventriculului stg.

Fig. 21 Imagine normal cardio-vascular (cu esofag baritat)

- marginea dreapt este format din: - arcul superior drept este scurt, oblic n jos i nuntru. Se proiecteaz n spatele manubriului sternal i corespunde trunchiului venos brahiocefalic drept; - arcul mijlociu drept este rectiliniu i corespunde marginii externe a venei cave superioare; - arcul inferior drept este convex i corespunde marginii externe a atriului drept. Sinusul cardio-frenic este ascuit iar n inspir profund n el poate s apar vena cav inferioar; INCIDENA OBLIC ANTERIOAR DREAPT (OAD) n aceast inciden cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm; esofagul baritat se afl n faa coloanei vertebrale. Este o poziie de elecie pentru atriul stng, infundibul i trunchiul arterei pulmonare. - marginea anterioar este format din: - arcul superior corespunde aortei ascendente;
61

Radiologie clinic

- arcul mijlociu e convex, format de trunchiul arterei pulmonare; - arcul inferior corespunde ventriculului drept sau stng (la o rotaie de 500 corespunde ntotdeauna ventriculului drept); - marginea inferioar sau baza, n contact cu diafragmul, este format dinspre posterior spre anterior de vena cav inferioar, atriul drept i camera de umplere a ventriculului drept; - marginea posterioar este format din: - arcul superior (vascular) este ru delimitat; - arcul inferior (cardiac) este format de atriul stng n 2/3 superioare i de atriul drept n 1/3 inferioar. INCIDENA OBLIC ANTERIOARA STNGA (OAS) - marginea anterioar este separat de stern printr-un spaiu clar i este format din: - arcul superior corespunde aortei ascendente; - arcul mijlociu corespunde atriului drept, dar la o rotaie de peste 500 este format de artera pulmonar; - arcul inferior este format de camera de ejecie a ventriculului drept; - marginea posterioar este format din: - arcul superior (vascular) este ru delimitat i corespunde crosei aortei i ramurilor arterei i venelor pulmonare. n aceast zon se descriu: fereastra aortic (zon transparent cuprins ntre crosa aortei i coloana vertebral, traversat de artera pulmonar stng i bronhia primitiv stng); i triunghiul aortic (zon transparent deasupra crosei aortei, avnd anterior artera subclavie dreapt i posterior coloana vertebral); - arcul inferior (cardiac) - format din atriul stng i ventriculul stng atinge coloana vertebral numai n cazuri patologice; - marginea inferioar este format dinspre posterior spre anterior din ventriculul stng i camera de umplere a ventriculului drept. INCIDENA DE PROFIL STNG - marginea anterioar este format din: - arcul superior este format de aorta ascendent; - arcul mijlociu format de trunchiul arterei pulmonare i infundibul; - arcul inferior format de ventriculul drept. - marginea posterioar este format din: - arcul superior vascular, ru delimitat; - arcul inferior format din atriul stng i ventriculul stng; n inspir forat lng diafragm apare vena cav inferioar. - marginea inferioar este format din suprapunerea ventriculului stng cu cel drept.
62

Radiologie clinic

SEMIOLOGIE RADIOLOGIC CARDIOVASCULAR

A. HIPERTROFIILE CAVITILOR CORDULUI
HIPERTROFIA VENTRICULULUI STNG - poziia de fa: - arcul inferior stng rotunjit (hipertrofie concentric); - mrirea diametrului longitudinal (vrful alungit pe diafragm); - mrirea diametrului transversal; - OAS: - mrirea volumului posterior (este cert cnd ventriculul stng nu se detaeaz de coloana vertebral la o rotaie de 600); - OAD: - deplasarea posterioar a esofagului baritat de ctre VS; - deplasarea posterioar a VS n raport cu esofagul baritat; - profil stng: - creterea tergerii cupolei diafragmatice; Hipertrofia ventriculului stng se ntlnete n bolile valvulare aortice (stenoz i/sau insuficien), aortita sifilitic, ateroscleroza coronarian i hipertensiunea arterial. HIPERTROFIA ATRIULUI STNG - poziia de fa: - dedublarea conturului pe dreapta; proeminena arcului inf. dr. ; - convexitatea arcului mijlociu stg. la partea inf. ; - deplasarea lateral dr. a esofagului baritat; - OAD i profil: - amprent post. , apoi deplasare post. a esofagului baritat; - OAS: - tergerea spaiului clar subbronic; - deplasarea n sus i post. a esofagului; - ascensionarea i compresia bronhiei primitive stg. (tardiv); Hipertrofia atrial stng apare n stenoza mitral, boli valvulare aortice, hipertensiunea arterial. HIPERTROFIA VENTRICULULUI DREPT - poziia de fa: - proeminena arcului mijlociu stng;
63

Radiologie clinic

- ridicarea i rotunjirea vrfului; - creterea convexitii arcului inferior stng. - OAD: - proeminena prii superioare a marginii anterioare (prin dilatarea arterei pulmonare i infundibulului); - OAS i profil: - proeminena prii inferioare a marginii anterioare; - dispariia spaiului clar retrosernal. Hipertrofia ventricular dreapt apare n stenoze pulmonare pure sau asociate cu unt, hipertensiunea arterial pulmonar determinat de cardiopatii congenitale cu unt, maladii bronhopulmonare cronice cu insuficien respiratorie, tromboze arteriale pulmonare. HIPERTROFIA ATRIULUI DREPT - poziia de fa: - creterea convexitii arcului inferior drept; - creterea lungimii marginii drepte a inimii; - micorarea unghjului cardio-frenic drept. - OAS: - accentuarea convexitii prii superioare a marginii anterioare; - dispariia spaiului clar retrosternal; - OAD: - deplasarea cordului n spatele esofagului. Hipertrofia atriului drept se ntlnete n comunicarea interatrial, stenozele valvulare pulmonare, boala Ebstein, cordul pulmonar cronic. n practic, deseori observm forme complexe de hipertrofii: - hipertrofia biventricular se ntlnete n insuficiena mitral, comunicarea interventricular, persistena canalului arterial i consecutiv hipertrofiei ventriculare stngi; - hipertrofia biatrial se ntlnete n comunicarea interatrial, boala mitral cu insuficien tricuspid funcional; - cardiomegalia global apare n insuficiena cardiac global i revrsate pericardice.

64

Radiologie clinic

B. CALCIFICRI CARDIACE
calcificri mitrale apar sub forma unor mici noduli, cu contur neregulat, vizibili n poziii oblice sub forma unor imagini arciforme n partea postero-inferioar a cordului; calcificri valvulare aortice sunt grupate n grmezi cu aspect conopidiform, animate de micri rapide la coborre i lente la urcare; calcificri miocardice apar dup necroze miocardice vechi; calcificri pericardice sunt fine, liniare sau spiculiforme. n stadii avansate iau forma unor placarde groase, cu contur neregulat; calcificri aortice apar la bolnavii cu ateroscleroz aortic.

C. HIPERTENSIUNEA VENOAS
Atunci cnd rezistena la fluxul sanguin dincolo de capilarele pulmonare crete, atunci presiunea n venele pulmonare va crete i ea determinnd o hipertensiune venoas sau postcapilar ( 15 mm Hg). Principalele semne radiologice ale tensiunii postcapilare sunt: - dilataia vaselor (diametru > 3 mm) din regiunile intercleidohilare; - atunci cnd presiunea capilar depete presiunea osmotic (25 mm Hg) are loc o transvazare n esutul interstiial a fluidului ce conine fibrin i hematii; fluxul limfatic este crescut, i toate vasele limfatice fiind dilatate; - linii Kerley B, rezultate din ngroarea septurilor interlobare; - linii Kerley A determinate de edemul perilimfatic; - diminuare difuz a transparenei pulmonare; - revrsat pleural; - atunci cnd presiunea venoas atinge valoare de 30 de mm Hg apare edemul intraalveolar: opacitate alveolar uni- sau bilateral perihilar (edem pulmonar); - noduli hemosiderotici.

65

Radiologie clinic

Fig. 22 Staz pulmonar

RADIOLOGIE CLINIC CARDIO-VASCULAR

A. VALVULOPATII
STENOZA MITRAL Este o boal datorat ngustrii orificiului mitral, cu baraj consecutiv n trecerea sngelui din atriul stng n ventriculul stng, n timpul diastolei. Principalele aspecte radiologice ntlnite n aceast boal realizeaz configuraia mitral stenotic a cordului: umplerea de diferite grade a golfului cardiac se realizeaz prin mrirea atriului stng, dilatarea conului i trunchiului arterei pulmonare; micorarea sau dispariia butonului aortic se datoreaz reducerii volumului sanguin n aort, rotaiei spre stnga a cordului i dilatrii arterei pulmonare care l acoper; micorarea arcului inferior stng este consecina diminurii volumului i atrofiei ventriculului stng i apare tardiv; cel mai des ventriculul stng este normal;
66

Radiologie clinic

Fig. 23 Stenoz mitral

apariia atriului stng pe marginea dreapt a cordului iniial dedubleaz conturul apoi proemin arcul inferior drept; amprentarea i compresiunea esofagului baritat este vizibil n OAD; modificri ale circulaiei pulmonare staza sau/i hipertensiunea pot apare n proporii variabile. Ca o form particular de manifestare a stenozei mitrale este asocierea acesteia cu defectul septal atrial (sindr. Lutembacher), n care fenomenele congestive ale atriului stng i circulaiei pulmonare sunt diminuate prin preluarea fluxului sanguin de ctre atriul drept. INSUFICIENA MITRAL Se datoreaz regurgitrii sngelui din ventriculul stng n atriul stng, datorit nchiderii imperfecte a orificiului mitral, n timpul sistolei. Aspectele radiologice ntlnite sunt: mrirea atriului stng este mai puin pronunat ca n stenoza mitral; mrirea ventriculului stng se face iniial posterior apoi circumferenial, poziia de elecie pentru examinare fiind profilul stng; staza n mica circulaie este mai redus ca n stenoz; Boala mitral asociaz n diferite grade semnele radiologice de stenoz i insuficien mitral.

67

Radiologie clinic

INSUFICIENA AORTIC Se datoreaz refluxului diastolic n ventriculul stng, datorat nchiderii imperfecte a valvulelor sigmoide aortice i determin urmtoarele aspecte radiologice:

mrirea arcului inferior stng vizibil pe poziiile de fa i OAS (unde ventriculul stg. proemin n spaiul retrocardiac); proeminena butonului aortic realizeaz mpreun cu mrirea arcului inferior stng adncirea golfului cardiac (cord n sabot); staza pulmonar apare n diferite grade, iar pe msura accenturii ei poate terge treptat golful cardiac realiznd mitralizarea cordului aortic. Uneori putem ntlni staz n marea circulaie fr semne de insuficien a cordului drept, datorat compresiunii exercitate de ventriculul stng dilatat asupra ventriculului drept, reducndu-i volumul i debitul (sindr. Bernheim). STENOZA AORTIC Se datoreaz ngustrii orificiului aortic cu rezisten consecutiv la ieirea sngelui n timpul sistolei din ventriculul stng. Semnele radiologice principale sunt:
68

Fig. 24 Insuficien aortic

Radiologie clinic

mrirea uoar a ventriculului stng este afectat iniial numai calea de ejecie, apoi mrirea este circumferenial, realizndu-se configuraia aortic; lrgirea aortei ascendente care proemin pe marginea dreapt a cordului. LEZIUNI VALVULARE COMBINATE Cea mai frecvent este leziunea mitro-aortic, care realizeaz configuraia radiologic cu acelai nume: buton aortic proeminent; configuraie mitral cu VS uor mrit. Imaginea seamn cu o insuficien mitral, dar cu buton aortic mare i pulsaii ample ale aortei. Leziunile valvulare tricuspidiene sunt rare i nu creaz aspecte radiologice caracteristice.

B. AFECIUNI CARDIACE CONGENITALE (ACC)

Aspecul radiologic al circulaiei pulmonare reprezint baza clasificrii afeciunilor cardice congenitale. Acestea sunt clasificate prin prezena sau absena cianozei cu apariia (radiologic) a modioficrilor circulaiei pulmonare. a) ACC acianotice cu circulaie pulmonar normal sau crescut DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR (DSV) Apare ca o anomalie izolat sau parte a unei malformaii complexe implicnd poriunea membranoas sau perimembranoas a septului (n 70-80% din cazuri, poriunea muscular 10%, regiunea conal 5% sau poriunea posterioar a septului 5-10%). Atunci cnd DSV este mic (<2: 1, sau 50% unt) radiografia pulmonar este normal. n cazul unor defecte moderate sau largi se evideniaz o lrgire a umbrei cardiace (prin atriul stng datorit suprancrcrii) i o cretere a circulaiei pulmonare DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA) Este o malformaie comun ce apare de obicei izolat, n special la femei. Datorit defectului, sngele trece din atriul stng n inima dreapt i patul vascular pulmonar. n cazul defectelor moderate i largi, radiografie pulmonar evideniaz o dilatare a inimii drepte, atriul stng i aorta fiind normale. Circulaia pulmonar este cresut. PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL (PCA) nchiderea normal a canalului arterial se produce n primele 24 de ore de la natere. Prematuritatea i hipoxia pot determina persistena
69

Radiologie clinic

canalului arterial. PCA produce un unt stnga-dreapta determinnd radiologic o cretere a circulaiei pulmonare i o lrgire a a inimii stngi i parial a arcului aortic. COARCTAIA DE AORT (CAO) Este o ngustare congenital a aortei, localizat sau difuz. n primul caz (tipul juxtaductal) aria de coarctaie este localizat imediat de originea arterei subclaviculare stngi, la nivelul canalului arterial. n cel de-al doilea caz (tipul preductal sau infantil) ngustarea se ntinde pe o poriune situat ntre originea arterei brahiocefalice i canalul arterial. Coarctaia juxtaductal este cea mai frecvent, radiografia pulmonar evideniind o uoar dilataie a ventriculului stng (evident n incidena lateral), o dilataie a aortei i eroziuni costale cauzate de atrofia prin presiunea exercitat de arterele intercostale dilatate (semnul lui Rossler). Circulaia pulmonar este iniial normal, ulterior aprnd insuficiena ventricular stng. CANALUL ATRIO-VENTRICULAR COMUN Reprezint o anomalie n care are loc o tulburare n creterea i dezvoltarea pilierilor endocardici fapt ce va determina un defect n formarea poriunii superioare a septului ventricular, a poriunii inferioare a septului atrial i a valvelor mitrale i tricuspid. n forma incomplet este vorba de un DSA de tip ostium primum n care imaginea cardiac este normal sau uor lrgit iar circulaia pulmonar este discret crescut. Forma complet asociaz n plus i un DSV: umbra cardiac este lrgit n special prin atriul drept, artera pulmonar este proeminent iar circulaia pulmonar este crescut; atriul stng este normal sau moderat mrit. b) ACC cianotice cu circulaie pulmonar sczut. TETRALOGIA FALLOT Include: obstructia cii de ejecie a ventriculului drept, defect septal ventricular larg, subaortic, aort clare pe sept i hipertrofie ventricular dreapt. Hemodinamica cardiac este dominat de obstrucie i devierea sngelui prin defectul septal ventricular. Cianoza este constant prezent dup natere cnd se nchide canalul arterial (boala albastr). Radiografia pulmonar evideniaz o imagine cardiac cu dimensiuni normale dar cu form modificat. Se observ ascensionarea apexului ca urmare a rotaiei cardiace secundar dilataiei ventriculului drept. Arcul cardiac mijlociu stng este concav. pediculul vascular este ngustat. Acestea conduc la o form caracteristic de cizm (cordul n sabot). Circulaia pulmonar este de obicei diminuat. Asocierea unui DSA constituie pentalogia Fallot, n care dispare aspectul n sabot al cordului. Trilogia Fallot asociaz stenoza pulmonar valvular, DSA i hipertrofia ventricular dreapt, radiologia clasic evideniind doar o lrgire a umbrei cardiace, n special prin ventriculul drept.
70

Radiologie clinic

ATREZIA TRICUSPIDIAN Datorit ageneziei valvei tricuspidei nu mai exist comunicare ntre atriul i ventriculul drepte. Obligatoriu exist un unt dreapta-stnga la nivel atrial printr-un DSA. Frecvent se asociaz hipoplazia ventriculului drept, DSV sau PCA. Examenul radiologic evideniaz o imagine cardiac normal sau mic i o circulaie pulmonar scazut. Convexitatea marginii stngi a inimii este accentuat, apexul ascensionat, concavitatea arcului mijlociu stng accentuat i marginea cardiac dreapt rectilinie. BOALA EBSTEIN Const n inseria caudal a valvei tricuspide pe pereii ventriculului drept determinnd o obstrucie funcional a mecanismului de evacuare a atriului drept ca i insuficien tricuspidian. Radiografia pulmonar de fa evideniaz ocardiomegalie masiv (datorit atriului drept) i o circulaie pulmonar redus. c) ACC cianotice cu circulaie pulmonar crescut TRANSPOZIIA MARILOR VASE Este cea mai frecvent ACC cianotic n primele 24 de ore dup natere. Aorta iese din ventriculul drept i artera pulmonar din ventriculul stng. Supravieuirea este condiionat de existena unui unt stngadreapta (DSA, DSV, PCA, etc). Examenul radiologic evideniaz ngustarea mediastinului superior datorit absenei esutului timic i a raporturilor anormale ale marilor vase, absena vizualizrii arcului aortic pe stnga i o concavitate n regiunea trunchiului arterial pulmonar. Frecvent se remarc o asimetrie a circulaiei pulmonare. TRUNCHIUL ARTERIAL Se datorete lipsei diviziunii trunchiului arterial comun primitiv n aort i artera pulmonar. ntr-o astfel de situaie, un singur vas (trunchiul arterial) emerge din cord pentru a asigura circulaia sistemic i pulmonar. Exist un DSV asociat. Radiologic se evideniaz o cardiomegalie important cu pedicul vascular ngustat i circulaie pulmonar crescut.

71

Radiologie clinic

C. BOLILE PERICARDULUI
REVRSATUL PERICARDIC (PERICARDITA EXUDATIV) Revrsatele acute sunt consecutive unor infecii supurative acute, plgi penetrante, rupturi de anevrism. Revrsatele subacute apar n reumatismul acut, boala lupic, anemie. Revrsatele cronice apar n tuberculoz, mixedem, etc. examenul radiologic evideniaz cardiomegalie i distensia venei cave superioare.

Fig. 25 Revrsat pericardic

Cele dou contururi stng i drept al inimii pornesc de la pediculul vascular al inimii aproape n unghi drept cobornd spre diafragm n arcuri mari convexe. Unghiurile cardiofrenice sunt ascuite. n decubit, cordul ia form sferic, rotunjind zona de grani dintre cord i vase; pediculul vascular rmne ngust, nemodificat. Radioscopic, pulsaiile contururilor sunt reduse sau absente, n contrast cu amplitudinea mare a pulsaiilor aortei. Radiografia de profil arat o reducere a spaiilor retrosternal i retrocardiac; esofagul baritat este deplasat la dreapta i napoi. n timpul rezoluiei pot apare aderene cu formarea de nchistri. PERICARDITA CONSTRICTIV Este de obicei consecutiv tuberculzei i reumatismului. Examenul radiologic evideniaz neregulariti ale conturului inimii, diminuarea sau absena pulsiilor i limitarea micrilor diafragmului. Un semn constant este rectitudinea marginii drepte a cordului de la diafragm la aort. Calcificrile pericardice sunt caracteristice pentru pericardita constrictiv.
72

Radiologie clinic

Fig. 26 Pericardit constrictiv

D. PATOLOGIA VASELOR MARI

Patologia proprie marilor vase, aorta toracic i vasele pulmonare nu are exprimare radiologic caracteristic. De asemenea, ea nu are o simptomatologie specific de natur s sprijine diagnosticul radiologic. Pe de alt parte, examenul radiologic clasic poate descoperi unele leziuni i aprecia evoluia lor. ANEVRISMUL AORTEI Majoritatea anevrismelor aortei toracice sunt de origine aterosclerotic i traumatic, restul au cauze micotice, sifilitice i inflamatorii. Aproximativ 25% dintre anevrismele toracice sunt anevrisme disecante ce apar la pacieni vrstnici cu hipertensiune i ateroscleroz. Examenul radiologic poate evidenia o opacitate rotund sau ovalar, de obicei omogen (neomogen cnd exist calcificri parietale) net delimitat, intens, ce nu poate fi separat de opacitatea aortic n nici o inciden. Radioscopic, aceast opacitate poate prezenta pulsaii proprii sau transmise de la structurile vecine. n cazul unui anevrism disecant, opacitatea crete rapid n dimensiuni. Imaginea cardiac este normal, la fel ca i imaginea aortei.
73

Radiologie clinic

Fig. 27 Anevrism de aort descendent

BOALA HIPERTENSIV Radiologic, afeciunea se manifest printr-o lrgire difuz a aortei ascendente cu sau fr calcificri parietale, ulterior putnd apare o lrgire a ventriculului stng. BOALA TAKAYASU Este o arterit a arcului aortei ce apare la copii i femeile tinere putnd afecta orice segment al aortei. Arterita poate fi multifocal determinnd poriuni de stenoz sau dilataie. Are o evoluie progresiv, complicndu-se prin ngustarea marilor ramuri sau prin ruptura subit a aortei. ANEVRISMELE ARTERELOR PULMONARE Afecteaz de obicei trunchiul pulmonar sau arterele pulmonare principale, aprnd sub forma unor mici opaciti rotunde pulsatile. OCLUZIA ARTERELOR PULMONARE Este sugerat n special prin evidenierea unui infarct pulmonar. n cazul unei ocluzii pariale, se poate evidenia o oligohemie segmentar.

74

Radiologie clinic

RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI DIGESTIV

TEHNICA EXPLORRII TUBULUI DIGESTIV
Examenul radiologic convenional al aparatului digestiv i pstreaz n continuare un rol major, chiar n condiiile concurenei fibroendoscopiei. Tehnicile noi de diagnostic imagistic nu sunt utile n explorarea organelor cavitare, doar glandele anexe ale tubului digestiv beneficiind de aportul lor. Examinarea digestiv radiologic clasic parcurge de obicei dou etape: iniial se procedeaz la o explorare simpl, pe gol, continuat apoi de explorarea cu substane de contrast. n general se folosete contrastul pozitiv (sulfatul de bariu, mai rar substane iodate hidrosolubile). Aerul, ca mediu de contrast (negativ), este folosit ndeobte n asociere cu bariul, n vederea obinerii unui dublu contrast. Tehnicile de examinare cu contrast sunt adaptate fiecrui segment digestiv n parte i vor fi descrise ca atare.

I. EXAMENUL RADIOLOGIC ABDOMINAL PE GOL

Radiografia abdominal simpl ajut la elucidarea diagnosticului multor afeciuni abdominale. In funcie de starea clinic a pacientului se execut: radiografia abdominal pe gol n decubit i radiografia abdominal n caz de abdomen acut. A) Radiografia abdominal pe gol n decubit 1. Structuri vizibile: - scheletul - format de coloana vertebral dorso-lombar, ultimele coaste, bazinul i articulaiile coxo-femurale; - pereii musculari i psoasul iliac, care are un traiect rectiliniu ntre D12 - L1 i fosele iliace; - diafragma;
75

Radiologie clinic

- rinichii i vezica (cnd e plin) - viscerele intraperitoneale (ficatul cu o tonalitate hidric omogen, splina, stomacul (fornixul), intestinul subire i colonul sunt vizibile dac au coninut aeric. 2. Semiologie radiologic: - imagini calcare - calcificri condrocostale, aortice, n arterele abdominale, flebolii, chiste hidatice calcificate, calculi renali, biliari, pancreatici; - imagini de tonalitate hidric - hepatomegalia (opacitate omogen subdiafragmatic dr. ce mpinge n jos ansele colice), - splenomegalia realizeaz o opacitate omogen n hipocondrul stng, ce se suprapune pe rinichiul stg i mpinge spre linia median unghiul colic i punga de aer gastric - hipertrofia renal terge conturul extern al psoasului, - organele cavitare umplute cu lichide pot da opaciti rotunde sau ovalare.

Fig. 28 - Pneumoperitoneu

3. Radiologie clinic: - Litiazele: - biliare - se observ la limita inferioar a ficatului sub forma unor opaciti mici, grupate n grmezi; - pancreatice - de regul pe traiectul canalului Wirsung ntre L2 i hipocondrul stg. ; - urinare - vizibile pe ariile renale, uretere sau vezic. - Manifestri aterosclerotice la nivelul aortei i arterelor abdominale apar sub forma calcificrilor liniare ce urmresc traiectul vaselor. - Tumori - pot da opaciti de tonalitate hidric i/sau deplasri ale
76

Radiologie clinic

organelor vecine. B) Radiografia abdominal simpl n ortostatism Se execut n ortostatism punnd n eviden pneumoperitoneul (benzi aerice semilunare subdiafragmatice) i imaginile hidroaerice. Cnd starea pacientului nu permite examenul n ortostatism se execut radiografia abdominal simpl n decubit lateral stng cu raza orizontal. 1. - Semiologie radiologic: a. - repartiia aerului pe radiografia abdominala simpl n ortostatism: - normal - aerul se gsete n punga de aer gastric, n duoden i mai puin n colon; - creterea volumului de aer n tubul digestiv - se observ n stomac i colon prin distensia segmentelor respective; - aer n afara tubului digestiv - se ntlnete n: - pneumoperitoneu; - aerobilie (fistule bilio-digestive); - aer n pereii organelor (gangrena).

Fig. 29 Calcificri peritoneale

b. - repartiia apei pe radiografia abdominal simpl n ortostatism: - normal - o ans plin cu ap este invizibil radiologic; - imaginea hidro-aeric - apare cnd ansa conine i aer. Imaginile
77

Radiologie clinic

hidroaerice intestinale sunt mici, multiple, supraetajate, iar cele colice sunt unice sau puine, situate periferic. - apa n afara tubului digestiv - se observ ca o opacitate difuz situat n prile declive (ascita). 2. - Radiologie clinic: a) - perforaia - ce apare ca o complicaie a ulcerului gastric sau duodenal, se manifest prin pneumoperitoneu; b) - ocluzia prin trangulare a intestinului subire - se datoreaz volvulusului prin brid postoperatorie sau herniilor strangulate. n amonte de zona strangulat se observ imagini hidroaerice; n aval, ansa nu este vizibil radiologic. c) - ocluzia prin obstrucie a intestinului subire - este datorat corpilor strini, tumorilor, invaginaiilor. n amonte apar imagini hidroaerice etajate, multiple; d) - ocluzia colonului prin trangulare - de regul volvulus de sigmoid, apare ca o arcad voluminoas ce conine mult aer i puin lichid. Volvulusul de cec antreneaz o dilatare gazoas latero-vertebral dreapt. e) - ocluzia colonului prin obstrucie - este dat de sigmoidite, fecaloame, tumori i determin dilatri aerice variabile n amonte; f) - ocluzii funcionale sau reflexe - apar n pancreatite acute, colici renale, hepato-biliare, traumatisme, infarct miocardic; g) - ocluzii inflamatorii - apar n peritonite.

II. EXPLORAREA RADIOLOGIC A ESOFAGULUI

1. Radiografia sau radioscopia pe gol - se practic n incidenele: - OAD, pentru esofagul toraco-abdominal, - profil, pentru esofagul cervical. - se utilizeaz n: - cutarea corpilor strini, - mediastinite, - hematemeze. 2. Tranzitul esofagian: - se face cu: - past baritat, - suspensie de bariu, - compui iodai hidrosolubili (n fistule, perforaii); incidenele utilizate sunt: - fa i profil pentru esofagul cervical, - OAD, OAS, fa i profil pentru esofagul toracic, - fa i OAD pentru regiunea cardiofrenic. Pentru punerea n eviden a refluxului gastro-esofagian i a herniilor hiatale se folosesc: - poziia Trendelenburg;
78

Radiologie clinic

- compresia abdominal n anteflexia corpului; - deglutiia n poziie culcat (manevra de sifonaj Carvalho).

III. EXPLORAREA RADIOLOGIC A STOMACULUI I DUODENULUI

1. Tranzitul baritat cu contrast simplu const n ingerarea unei cantiti de suspensie apoas de sulfat de bariu, a carei progresie este urmrit pe ecran. Se fac radiografii, n diferite incidene (OAD, OAS, etc) pe segmentele ce. prezint interes din punct de vedere patologic, cu pacientul de preferin n ortostatism; pentru explorarea fornixului se folosete examinarea n decubit dorsal i n poziia Trendelenburg, iar pentru antru i duoden este util uneori examenul n decubit ventral. 2. Tranzitul baritat cu dublu contrast const n insuflarea unei cantiti de aer sau administrarea unei poiuni gazoase n timpul examenului. Servete la evidenierea reliefului mucos si a leziunilor fine. n explorarea fornixului se poate obine dublul contrast doar schimbnd poziia de examinare, prin trecerea de la decubitul dorsal, cnd fornixul este plin cu bariu, la decubitul ventral sau ortostatism, cnd aerul se ridic i umple fornixul (crend dublul contrast mpreun cu resturile de sulfat de bariu). 3. Modificatorii de comportament. Exist situaii cnd examenul standard nu este suficient pentru diagnostic, aprnd astfel util folosirea unor substane care acioneaz asupra diferitelor componente ale regiunii examinate: tonus, peristaltic, sfinctere. n practica curent se caut liza unui (posibil) spasm piloric sau obinerea unei hipotonii duodenale (pentru o mai bun analiz morfologic a acestuia) cu ajutorul morfinei (1 ctg i. v.) sau a scobutilului compus (1 fiol i. v.).

79

Radiologie clinic

IV. EXPLORAREA RADIOLOGIC A INTESTINULUI

1. Tranzitul baritat - se face fragmentat n primele 3 - 4 ore pentru intestinul subire i la 24 ore pentru colon. Ofer informaii utile referitoare la funcionalitatea intestinului, dar nu prezint acuratee n ceea ce privete morfologia segmentelor examinate. Pentru jejuno-ileon se poate recurge la administrarea fracionat a substanei de contrast, marele avantaj al metodei fiind acela c evit suprapunerea anselor. Se pot folosi n acest scop mai multe tehnici, cea mai rspndit fiind cea descris de Pansdorf n care se administreaz cte o lingur de bariu la 10-15 minute timp de 60 minute, timp n care se fac mai multe expuneri. 2. Enterocliza presupune administrarea contrastului pe sond (Miller-Abbot) direct n jejuno-ileon n vederea evidenierii tuturor anselor jejuno-ileale i a evitrii suprapunerii acestora pe radiografie. 3. Irigografia (clisma baritat) - ofer informaii referitoare la morfologia colonului; se completeaz cu proba Fisher (insuflaie de aer care realizeaz dublul contrast); n suspiciuni de perforaii sau ocluzii febrile se folosesc substane de contrast hidrosolubile. Se execut radiografii n incidenele: - fa, OAD i OAS pentru cadrul colic; - profil, poziia Chassard-Lpin i axial orizontal pentru rect.

RADIOANATOMIA TUBULUI DIGESTIV

I. RADIOANATOMIA ESOFAGULUI
Din punct de vedere anatomo-clinic i radiologic, esofagul prezint trei zone importante: 1. 1/3 superioar la care observm: - gura esofagului (Killian) -esofagul cervical cu orientare vertical i uor oblic posterioar; pliurile sunt longitudinale - segmentul supraaortic al esofagului toracic are orientare vertical, pliurile fiind longitudinale

80

Radiologie clinic

2. 1/3 medie la care observm: - amprenta aortic pe marginea stng a esofagului; - amprenta bronhiei primitive stngi (n OAD) - segmentul subbronic cu orientare anterioar i spre stnga 3. 1/3 inferioar la care observm: - segmentul retrocardiac ce se ncurbeaz moderat spre stnga i nainte; - segmentul epifrenic ia o direcie net spre stnga i nainte; - sfincterul esofagian inferior este un canal muscular lung de 2-3 cm; - segmentul abdominal cu direcie oblic, nainte i la stnga, este situat ntre sfincterul esofagian i cardia. Pe radiografia de fa formeaz cu marea tuberozitate gastric unghiul His. - cardia.

II. RADIOANATOMIA STOMACULUI I DUODENULUI

1. Stomacul este un organ cavitar de forma literei "J" cruia i se descriu mai multe poriuni: - cardia (orificiul de deschidere al esofagului); - marea tuberozitate (fornix sau camera de aer); la nivelul cardiei, marea tuberozitate formeaz cu esofagul un unghi ascuit (unghiul His); - corpul gastric cu traiect vertical; - fundul gastric care este poiunea cea mai decliv; - antrul cu orientare orizontal i apoi uor ascendent n regiunea prepiloric; - pilorul (orificiul de deschidere n duoden) n descrierea stomacului mai trebuie adugate: - mica curbur care are o poriune vertical de-a lungul corpului pn la nivelul unghiului gastric i o poriune orizontal la nivelul antrului; are aspect rectiliniu; - marea curbur are o poriune vertical cu aspect zdrenuit la nivelul corpului i o poriune orizontal, rectilinie la nivelul antrului; - feele stomacului (anterioar i posterioar) sunt vizibile de profil. 2. Duodenul cuprinde mai multe poriuni: - bulbul duodenal care are aspect triunghiular, cu orientare uor ascendent, postero-lateral dreapta; i se descriu mica i marea curbur i feele anterioar i posterioar; - genunchiul superior este o flexur ce o formeaz duodenul ntre bulb i D II; - poriunea a II-a are un traiect vertical i intersecteaz rdcina mezocolonului transvers; - genunchiul inferior se formeaz ntre D II i D III; - poriunea a III-a are un traiect uor ascendent spre stnga;
81

Radiologie clinic

- poriunea a IV-a continua net ascendent D III pn la unghiul Treitz.

III. RADIOANATOMIA INTESTINULUI

1. Jejuno-ileonul ncepe la unghiul Treitz i se termin la valvula ileo-cecal. Ansele jejunale se recunosc prin tonusul ridicat, tranzitul rapid, micrile vii i opacifierea oarecum neomogen datorat pliurilor de mucoas cu dispoziie transversal care dau i marginilor coloanei baritate un aspect neregulat, dinat. Ansele ileale prezint contururi cu falduri de mucoas rare i reduse n nlime i un tranzit lent; plirile mucoase au dispoziie predominent longitudinal. Calibrul jejuno-ileonului este constant pe toat ntinderea sa (2 cm), doar ultimii centimetrii ai ileonului aprnd cu lumenul mai ngust. 2. Colonul este uor de recunoscut prin form, calibru i topografie. El are un aspect diferit n funcie de tehnica de examinare. Astfel, colonul explorat irigografic prezint segmente destinse, fr haustre (fibrele circulare ale stratului muscular intern), sau cu haustre puin adnci i mai rare. Pliurile mucoasei au direcie longitudinal, transversal i oblic. Calibrul este de aproximativ 5 cm, maimare fiind la nivelul cecului i colonului ascendent.

RADIOSEMIOLOGIE DIGESTIV
I. MODIFICRI FUNCIONALE
1. Tulburri ale tonusului: - Hipertonia se manifest prin ngustarea calibrului organului, evacuare rapid i distensie a segmentului imediat supraiacent, peristaltism regional accentuat i ngustarea i apropierera ntre ele a pliurilor de mucoas. - Hipotonia se manifest prin: mrirea calibrului i alungirea organului, evacuare ntrziat, aplatizare a pliurilor mucoasei. - Atonia presupune lrgirea, mrirea de volum i alungirea organului, reducerea/dispariia peristalticii i o evacuare mult ncetinit. - Spasmul este starea de contracie prelungit a unui grup de fibre circulare. El poate fi segmentar (la nivelul unei poriuni dintr-un organ tubular), sau local (la nivelul unui sfincter).
82

Radiologie clinic

Radiologic se constat lipsa de opacifiere a unei regiuni, ntrerupnd continuitatea coloanei baritate; dup reducerea spasmului, regiunea i recapt aspectul normal. 2. Tulburri ale peristaltismului (dischinezia) - Hiperchinezia se caracterizeaz prin unde adnci (tind s fragmenteze organul), frecvente i cu propagare rapid. - Hipochinezia undele peristaltice au o amplitudine mic, sunt rare i au o vitez mic de propagare. - Achinezia poate fi total, marcnd (mpreun cu hipotonia) o epuizare a capacitii contractile a organului n caz de obstacol n evacuare, sau poate fi segmentar, consecin a infiltraiei parietale inflamatorii, tumorale, etc. 3. Tulburri de tranzit (evacuare) - Evacuare accelerat apare n caz de hipertonie/hiperchinezie, incontinen sfincterian, reflexe patologice. - Evacuare ntrziat apare n caz de obstacol (extrinsec intrinsec), hipotonie/hipochinezie. Stadiul extrem de ntrziere este staza. 4. Tulburri ale secreiei - Hipersecreia poate fi apreciat radiologic prin opacifierea slab, neomogen a organului n cauz, cu tergerea reliefului mucos. La stomac se remarc o stratificare a coninutului (lichidul de hipersecreie este deasupra bariului), iar la nivel colic prezena unor pete opace, expresia micilor aderene ce apar ca urmare a hiperproduciei de fibrin. .

II. MODIFICRI MORFOLOGICE

1. Modificri de poziie: - Ptoza deplasarea caudal permanent prin alungirea ligamentelor suspensoare; - Deplasarea modificri ale poziiei prin mpingere sau traciune; - Torsiunea rotaia n jurul propriului ax. 2. Modificri de dimensiuni constau n creterea sau diminuarea lungimii i/sau a calibrului unui segment sau a unui organ n totalitate. - Stenozele sunt regiuni limitate de ngustare pronunat a lumenului, produse prin cauze organice maligne sau benigne 3. Modificri de form intereseaz organele voluminoase i realizeaz, prin retracia sau expansiunea limitat a pereilor, aspecte variate (biloculare gastric, bulb polilobat, etc).
83

Radiologie clinic

4. Modificri de contur - contururile organelor cavitare, la examenul cu bariu, sunt create de dispoziia stratului intern (mucoasa) al pereilor acestora. Sunt descrise: - Amprentele: sunt denivelri (depresiuni) limitate ale contururilor produse de procese patologice de vecintate. Conturul este nentrerupt, iar pliurile mucoase sunt deviate. - Neregularitile: sunt consecina unor alterri parietale de cauz intrinsec sau extrinsec (periviscerite) i apar sub forma ancoelor sau incizurilor. - ntreruperile conturului: sunt consecina tumorilor vegetante dezvoltate pe unul din pereii organului. - Rigiditatea: apare sub forma unui segment liniar lipsit de mobilitate, extins pe o distan variabil i care nu-i schimb aspectul n niciun moment al examenului putnd modifica forma organului. - Imaginile de adiie: se datoresc prezenei unor caviti create de diferite procese patologice care comunic cu lumenul organului, opacifiindu-se odat cu acesta. - Nia: este expresia unei pierderi de substan aprut n peretele unui organ sau ntr-o mas proliferativ dezvoltat n lumenul acestuia. n proiecie marginal apare ca o proeminen a conturului de dimensiuni i forme variate. De fa, apare sub forma unei pete intens opace. Examenul radiologic trebuie s ncerce a diferenia nia malign de cea benign lucru deosebit de dificil n unele cazuri. Nia benign are form relativ regulat, baz mic de implantare, proemin din conturul organului i (de profil) prezint uneori la baz o zon transparent n band, expresie a edemului periulceros. Nia malign are form neregulat, baz larg de implantare, se dezvolt pe o poriune a conturului care este mai retras spre lumen (ni ncastrat), sau este nconjurat de o imagine lacunar neregulat (nia n lacun). - Diverticulul: apare sub forma unei opaciti adiionale de form rotund sau ovalar, legate de lumenul organului n care se dezvolt printr-un pedicul (diverticulul de pulsiune). Diverticulul de traciune realizeaz o opacitate triunghiular uor neregulat, cu baz larg de implantare. - Defecte de umplere: traduc prezena unui proces expansiv (inflamator sau tumoral) ce se dezvolt n lumenul unui segment al tubului digestiv. False imagini lacunare sunt date de: resturile alimentare, corpii strini radiotranspareni, acumulrile de reziduuri nedigerate (bezoare). Lacuna benign are form rotund sau ovalar, contururi nete, deviaz pliurile mucoase, fr a le ntrerupe i nu altereaz supleea i peristaltica pereilor; creterea dimensional este foarte lent. Lanuna malign poate avea localizare marginal sau central, are
84

Radiologie clinic

dimensiuni variabile, contururi neregulate, terse, continuate spre lumen cu imagini de semiton; relieful mucoasei este ntrerupt n vecintate, zona respectiv fiind rigid; pe aria lor de proiecie se pot evidenia nie i opaciti liniare cu dispoziie anarhic (date de insinuarea bariului printre vilozitile tumorii). 5. Modificri de mobilitate - diminuarea sau dispariia mobilitii unor segmente ale tubului digestiv sunt consecina fixrii lor de vecintate prin procese adereniale extrinseci (periviscerite), sau tumorale (intrinseci/extrinseci); mobilitatea anormal este consecutiv unor anomalii ale aparatului de fixare (duoden mobil) fiind nsoite de modificri de poziie. 6. Modificri ale reliefului mucos intereseaz dimensiunile, orientarea, regularitattea i continuitatea pliurilor mucoasei. - pliurile hipertrofice, produse de edem i infiltraie (inflamatorie sau tumoral), se remarc prin lrgirea benzilor transparente, uneori putnd realiza imagini pseudolacunare; - convergena pliurilor este apanajul ulcerelor vechi; - ntreruperea pliurilor pe poriuni limitate este consecina unor alterri grave ale mucoasei i submucoasei (substane corozive, tumori); - dispariia total a reliefului mucos pe suprafee ntinse este apanajul proceselor inflamatorii grave (colite cronice), sau a tumorilor schiroase.

RADIOLOGIE CLINIC DIGESTIV

I. RADIOLOGIA CLINIC A ESOFAGULUI
1. Corpi strini esofagieni Imaginea radiologic poate evidenia: - corpul strin - care poate fi radioopac i poate fi decelat uor pe toate segmentele esofagului; se vor preciza natura, sediul, dimensiunile; cnd corpul strin este uor radipoopac poate fi vizibil pe segmentul cervical i invizibil toracal; cnd este radiotransparent corpul strin nu este vizibil radiologic. - semne de perforaie - prezena unui epanament gazos prevertebral cervical (semnul lui Minnigerode), prezena enfizemului mediastinal
85

Radiologie clinic

- semne indirecte de corp strin - distensia esofagului i oprirea tranzitului la un anumit nivel. 2. Stenoze esofagiene cicatriceale - stadiul de esofagit acut tranzitul baritat este contraindicat; se vor cuta semne de perforaie sau complicaii pulmonare. - stadiul de stenoz cicatriceal reprezint stadiul sechelar al unei esofagite acute infecioase sau corozive. Se vor preciza sediul, tipul (canalicular, axial, regulat, cu dilatare supraiacent), numrul, (unice sau multiple cu aspect moniliform), aspectul zonelor nveci nate. - stadiul complicaiilor tardive blocarea unui corp strin sau dege nerarea neoplazic.

Fig. 30 Stenoz esofagian postcaustic

3. Diverticulii esofagieni Sunt expansiuni circumscrise ale peretelui esofagian, n a cror structur intr toate straturile anatomice (n cazul diverticulilor congenitali), sau numai mucoasa herniat ntr-o zon de slab rezisten a tunicii musculare (diverticulii dobndii). n funcie de mecanismul de producere pot fi: - diverticuli de pulsiune apar ca imagini adiionale opace, rotunde sau ovalare, net conturate, de dimensiuni variabile, sesile sau pediculate, ce
86

Radiologie clinic

se evacueaz uneori cu dificultate (diverticulit). n aceast categorie este inclus diverticulul (congenital) Zencker, dezvoltat pe peretele posterior, n vecintatea gurii esofagului.

Fig. 31 Diverticul esofagian de pulsiune

- diverticuli de traciune realizeaz opaciti adiionale de form triunghiular cu baza pe lumenul esofagian, neregulat conturate. Diverculii dezvoltai n regiunea diafragmatic (diverticulii epifrenici) sunt unici, de pulsiune, asociai cu tulburri dischinetice; ei trebuie difereniai de ampula epifrenic fiziologic. Diverticulii juxtacardiali se ntlnesc pe marginea inferioar a cardiei, simuleaz nia, dar prezena coletului, pereii subiri i regulai, evacuarea parial n decubit, dau diagnosticul. 4. Tumori esofagiene Rareori se pot evidenia tumori benigne, cea mai comun fiind leiomiomul i, mai frecvent, tumori maligne. Forma histopatologic comun este epiteliomul spinocelular care produce macroscopic trei tipuri de leziuni: vegetante, infiltrative i ulcerative. - cancerul infiltrativ determin iniial o zon de rigiditate segmentar, la care nivel peristaltica este absent, pliurile mucoase sunt ngroate sau terse i nu se destinde. n formele avansate, infiltraia tumoral n manon produce o stenoz progresiv axial de ntindere variabil, cu
87

Radiologie clinic

contururi neregulate, dinate atunci cnd apar i ulceraii;

Fig. 32 Tumor esofagian malign mixt

- cancerul vegetant se manifest radiologic prin apariia lacunelor, unice sau multiple, cu aspect policiclic, neregulat, imprecis conturate, continuate deseori spre periferie cu imagini de semiton. La marginea imaginii lacunare se pot observa pinteni maligni, produi de insinuarea contrastului ntre baza tumorii i peretele esofagian. n proiecie marginal, formaiunea produce o ngustare excentric a lumenului, care evolueaz spre stenoz. Uneori, lacuna are un aspect neomogen prin prezena unor imagini opace neregulate care traduc ulceraii ale tumorii. Pliurile mucoasei esofagiene sunt ntrerupte n zona afectat. - cancerul ulcerativ const deci n apariia nielor i a ancoelor cu aspect neregulat; Alte semne de malignitate ce pot apare n toate segmentele esofagului: - oprirea peristaltismului la limita superioar a zonei afectate; - tergerea pliurilor longitudinale; - constana anomaliilor pe tot cursul examenului; - infiltraie peritumoral;
88

Radiologie clinic

- adenopatie mediastinal. 5. Varicele esofagiene Sunt consecina hipertensiunii portale provocat de: - blocaj intrahepatic - ciroze, tumori etc. - blocaj suprahepatic - tromboza venelor suprahepatice (sindrom BuddChiari) - blocaj subhepatic - tromboza venei porte sau a venei splenice. Apar radiologic sub forma unor neregulariti ale contururilor esofagului abdominal, nsoite de imagini transparente sinuase sau neregulat rotunde, lacunare, dispuse intraluminal, dezorganiznd relieful mucos. Se pot nsoi de modificri funcionale: hipotonie, dischinezie. Imagini similare apar i la nivelul fornixului gastri aceste imagini de fapt le preced pe cele esofagiene, dar sunt mai greu de evideniat).

II. RADIOLOGIA CLINIC A STOMACULUI I DUODENULUI

1. Gastritele i duodenitele - sunt afeciuni inflamtorii, acute sau cronice, deseori secundare ulcerului gastro-duodenal, afeciunilor hepatobiliare, pancreatice, apendiculare. Se manifest radiologic prin: Semne funcionale - hipertonie - hiperchinezie - hipersecreie - hipotonie staz (bulbar). Semne morfologice ngroarea i dezorganizarea reliefului mucoasei care poate cpta aspect pseudopolipos, sau uneori poate lua forme extreme, realiznd imagini lacunare neregulate de mari dimensiuni (gastrita gigant Menetrier). n alte cazuri are loc o tergere a reliefului mucos. Se pot evidenia uneori i mici neregulariti de contur, expresie a ulceraiilor superficiale. 2. Ulcerul gastro- duodenal a) Imagini de certitudine - nia - este o imagine de adiie de diferite dimensiuni, situat pe una din curburi sau pe feele stomacului sau duodenului. Zona de edem periulceros se evideniaz ca o linie transparent la baza niei (linia Hampton). Niele sunt mai frecvente pe mica curbur i mai rare pe marea curbur. Niele pilorice sunt mici i au tendin la stenozare i deformare a regiunii. O varietate deosebit de ni este nia Haudeck, care se prezint ca o imagine de adiie de dimensiuni mari, pluristratificat, ce semnific tendina de penetraie a ulcerului.
89

Radiologie clinic

Fig. 33 Ni benign pe mica curbur orizontal

Niele duodenale sunt cantonate mai frecvent pe bulb i mai rar pe celelalte poriuni. Niele situate pe una dintre curburile bulbului se examineaz n incidena OAD, iar cele situate pe una dintre fee, n incidena OAS. b) Imagini de probabilitate - sau modificri radiologice de nsoire sunt: - funcionale: - hipersecreia - apare constant n ulcer; - hiperperistaltismul; - hipertonia; - evacuarea ntrziat; - spasmul piloric. - morfologice: - convergena pliurilor; - gastrita; - retracia peretelui gastric;

90

Radiologie clinic

Fig. 34 Ni Haudeck

c) Complicaiile ulcerului: - hemoragia - se exteriorizeaz prin hematemez i melen. Examenul radiologic se practic dup ncetarea hemoragiei din cauza: cheagurilor de snge ce pot astupa nia, prezenei edemului periulceros i riscului de a provoca o nou hemoragie prin compresie i hiperosmolaritatea suspensiei baritate;

Fig. 35 Stenoz piloric benign

91

Radiologie clinic

- perforaia - se evideniaz prin prezena pneumoperitoneului. Este cea mai sever complicaie a ulcerului deoarece este urmat frecvent de peritonit; - penetraia - se manifest prin prezena nielor mari, rigide, pluristratificate, deprtate de peretele gastric; - perigastrita i periduodenita - determin modificri de form i poziie ale stomacului i duodenului ca urmare a aderenelor. - stenoza piloric - determin o mrire a volumului gastric, polul inferior ajungnd uneori n micul bazin, stomacul avnd n ansamblu form de chiuvet n care stagneaz resturi alimentare i lichid de staz. Bariul rmne n stomac mai mult de 24 ore.

Fig. 36 Ulcer bulbar

d) Diagnostic diferenial Nia ulceroas poate fi difereniat de: - unda de contracie; - recesul subcardial; - resturi de bariu suspendate n pliuri; - ganglioni calcificai n mezocolon; - nia malign.
92

Radiologie clinic

3. Tumorile gastro-duodenale Tumorile benigne Sunt formate din celule difereniate ce provin de obicei din: esutul epitelial (polipii), nervos (schwanomm), muscular neted (leiomiom), vascular (angiom). Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz prin defecte de umplere, cu caracterele cvasispecifice mai sus prezentate (lacun benign). De menionat posibilitatea ulcerrii schwanoamelor (ni n lacun benign), degenerarea unui polip (mai rar dect n cazul localizrilor colice) i raritatea tumorilor duodenale. Cancerul gastric Se descriu trei forme anatomo-patologice care dau imagini radiologice specifice: - forma proliferativ (vegetant) - determin imagini lacunare de dimensiuni variabile, cu contururi terse i semitonuri, cu pinteni marginali i stenoze date de ngustarea lumenului, regiunea devenind rigid.

Fig. 37 Tumor vegetant antral

- forma infiltrativ - se caracterizeaz prin rigiditatea zonei afectate tradus prin absena peristaltismului, lrgirea unghiului gastric, evacuare rapid i stenoze. Schirul gastric, forma care intereseaz o mare parte a stomacului i linita plastic, care intereseaz tot stomacul, constau ntr-o reducere drastic a calibrului, stomacul devenind tubular, lipsit de
93

Radiologie clinic

peristaltic. - formele ulcerative - apar datorit necrozei leziunilor proliferative i infiltrative. Niele au diferite aspecte (incastrate, n lacun sau n menisc) n funcie de sediul, natura i ntinderea leziunilor. Uneori nia malign nu poate fi difereniat de un ulcer benign, fiind necesar testul terapeutic (se apreciaz evoluia imaginii dup o lun de tratament).

III. RADIOLOGIA CLINIC A INTESTINULUI SUBIRE I COLONULUI

1. Boala Crohn (ileita terminal) Boala mbrac dou aspecte clinico-radiologice: - tabloul nestenozant - ngroarea mucoasei - aspect pseudopolipoid cu spiculi marginali i contur flu (hipertrofia plcilor Peyer);

Fig. 38 Boal Crohn

- tabloul stenozant - segmentul prevalvular ngust, tubular, fr relief; - segmentul intermediar asimetric, cu marginea mezenteric ncurbat n arc de cerc, rigid (semnul coardei Kantor) i cu marginea amezenteric festonat; - segmentul proximal lrgit i cu mucoasa modificat (aspect de plci de pavaj). Aceste trei modificri principale formeaz triada Bodart.
94

Radiologie clinic

- ngroarea valvulei ileocecale Bauhin; - deformarea cecului i ascendentului. 2. Tuberculoza ileocecal a) stadiul inflamator: - defecte de umplere (inflamarea plcilor Peyer); - peristaltism asimetric; - evacuare rapid; - hipertonia cecului; - semnul Stierlin - intoleran segmentar cecal. b) stadiul ulcerativ: - ni (prin cazeificarea foliculilor); - spiculi marginali; - rigiditatea ileonului i cecului; - incontinena valvulei ileocecale (aspect de cioc de ra - semnul Fleishner);

Fig. 39 Colit ulcerativ

c) stadiul scleros: - retracia segmentelor interesate; - aglutinarea anselor (de regul ultima ans ileal este acolat la cec); - calcificri n ganglionii mezenterici.

95

Radiologie clinic

Fig. 40 Colit ulcerativ complicat cu fistul extern

3. Rectocolita ulcero-hemoragic a) stadiul I sau faza edematoas const n: - ngroarea pliurilor, tergerea uoar a contururilor; b) stadiul II sau faza ulcerativ const n: - spiculi marginali fini (ulceraii superficiale), - aspect ptat (la insuflare); - nie profunde cu aspect tuneliform pe profil ce creaz n final pneumatoz parietal; c) stadiul III sau faza pseudopolipozei inflamatorii: - aspect de fagure al mucoasei; d) stadiul IV sau faza microcoliei: - reducere drastic a calibrului i lungimii colonului, cu rigiditate i lipsa haustrelor.

96

Radiologie clinic

4. Diverticulii colici Sunt expansiuni circumscrise ale peretelui colic, n a cror structur intr toate straturile anatomice (n cazul diverticulilor congenitali) sau numai mucoasa herniat ntr-o zon de slab rezisten a tunicii musculare (diverticulii dobndii). n funcie de mecanismul de producere pot fi: - diverticuli de pulsiune apar ca imagini adiionale opace, rotunde sau ovalare, net conturate, de dimensiuni variabile, sesile sau pediculate, ce se evacueaz uneori cu dificultate (diverticulit). - diverticuli de traciune realizeaz opaciti adiionale de form triunghiular cu baza pe lumen, neregulat conturate.

Fig. 41 Diverticuli colici

5. Colita ischemic Ischemia colonului este de obicei cronic determinnd iniial edem mucos i hemoragie, iar n stadiile tardive stenoz. Leziunile sunt localizate ntre unghiul splenic i colonul sigmoid i constau n neregulariti de contur digitiforme i stenoze largi i extinse.

97

Radiologie clinic

Fig. 42 Colit ischemic

6. Tumori benigne Sunt mai rar ntlnite dect tumorile maligne. Polipii, cele mai frecvente tumori benigne se manifest radiologic prin imagine lacunar, rotund sau ovalar, sesil sau pediculat, cu dimensiuni variate, net conturat, evideniabil mai uor la examenul n dublu contrast. n caz de degenerare malign imaginea crete n dimensiuni, conturul devine flu; la examenul n dublu contrast lizereul de siguran poate fi ntrerupt, iar pliurile mucoasei sunt anarhic dispuse, amputate de formaiunea tumoral. O afeciune ereditar este polipoza rectocolic generalizat caracterizat prin prezena a numeroase imagini lacunare, rotunde, bine conturate de-a lungul ntregului colon. Este considerat ca fiind o stare precanceroas.

98

Radiologie clinic

Fig. 43 Polip solitar sigmoidian

6. Tumori maligne Din punct de vedere histopatologic sunt adenocarcinoame i mai rar sarcoame. Se pot dezvolta pe orice segment colic dar mai ales intereseaz segmentul recto-sigmoidian, cecul i colonul ascendent. Polipoza, diverticuloza i rectocolita ulcero-hemoragic sunt considerate factori favorizani ai dezvoltrii cancerului de colon. Anatomo-patologic sunt descrise trei forme de cancer, fiecare cu propriul aspect radiologic: a) forma infiltrativ - de regul adenocarcinoame, ce dau retracii neregulate i ngustri rigide, excentrice, limitate de margini abrupte n amonte i aval; b) forma ulcerativ - sunt adenocarcinoame ulcerate, caracterizate radiologic prin nie n menisc; c) forma vegetant - sunt cele mai frecvente i dau imagini lacunare centrale sau periferice, neregulate, cu baz larg de implantare.

99

Radiologie clinic

Fig. 44 Stenoz malign de colon ascendent

Fig. 45 Tumor colic vegetant

Fig. 46 Stenoz malign a jonciunii recto-sigmoidiene

100

Radiologie clinic

IV. RADIOLOGIA CLINIC A COLECISTULUI I CILOR BILIARE

A. EXPLORAREA RADIOLOGIC Examenul abdominal pe gol aduce informaii n cazul litiazelor, prezenei aerului n cile biliare (aerobilia) i a fistulelor bilio-digestive. Pentru explorarea colecistului i a cilor biliare cu substane de contrast exist mai multe tehnici: - prin absorbie - colecistografia oral - const n ingerarea unei substane de contrast iodate, care se concentreaz selectiv n bil; - prin injectare - colangio-colecistografia intravenoas - const n injectarea intravenoas a unei substane de contrast, care se elimin prin cile biliare; - tehnici instrumentale preoperatorii - colangiografia retrograd endoscopic - colangiografia percutanat transhepatic - tehnici per- sau postoperatorii - colangiografia pe tub Kehr - substana de contrast se introduce n cile biliare pe tubul Kehr, plasat n timpul actului operator.

Fig. 47 Calculi veziculari (radiografie simpl)

B. RADIOLOGIE CLINIC
101

Radiologie clinic

1. Litiaza biliar n funcie de sediul calculilor poate fi: - coledocian - apare sub forma unor imagini lacunare de dimensiuni reduse, care pot opri progresia substanei de contrast. Examenul de elecie este colangiografia pe tub, care deceleaz calculii restani n cile biliare. - vezicular - poate fi pus n eviden la examenul abdominal pe gol cnd calculii sunt radioopaci (bilirubinat de calciu) sau micti cnd apar cu centrul clar i periferia opac. Calculii radiotranspareni sunt pui n eviden cu ajutorul substanelor de contrast, aprnd ca nite lacune de dimensiuni i forme diferite. Calculii pot fi situai n fundul vezicii, sau n regiunea infundibular (flotani).

Fig. 48 Calculi coledocieni reziduali (colangiografie pe tub Kerr)

2. Inflamaii cronice Sunt reprezentate de colecistozele nelitiazice i capt expresie cnd apar procesele de pericolecistit (deplasri i deformri ale conturului expresie aderenelor precum i modificri funcionale ca scderea capacitii de concentrare a substanei de contrast) i angiocolit (deformri i ngustri ale cilor biliare extrahepatice).

102

Radiologie clinic

RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI URINAR

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR
1. Radiografia renal simpl - necesit o pregtire adecvat a bolnavului, care const n evacuarea coninutului gazos i solid intestinal prin clisme, alimentaie ce d rezidiu redus i srac n lichide, evacuarea coninutului vezicii urinare nainte de examinare; - se execut n decubit, pe filme de 30/40, cu gril antidifuzoare, n apnee; - trebuie s cuprind vertebrele lombare cu apofizele lor transverse, coastele 11 i 12, muchii psoai cu marginea extern net conturat, umbrele renale, oasele iliace i marginea superioar a pubisului; 2. Urografia intravenoas - se execut cu substane de contrast iodate ce se elimin selectiv prin urin, fapt ce impune testarea sensibilitii la iod a bolnavilor examinai; - radiografiile se execut la 5, 15, i 25 minute dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, uneori fiind necesare cliee tardive; - dup apariia secreiei, la 10-15 minute de la injectare, se poate practica compresia pentru ameliorarea imaginii pielo-caliceale; - incidenele oblice i de profil completeaz examenul standard de fa; - contraindicaiile urografiei sunt: idiosincrazia la iod, hipertireozele, insuficiena renal cu uremie, insuficiena hepatic, insuficiena cardiac i circulatorie cerebral, astmul, tuberculoza evolutiv. 3. Pielografia ascendent - const n introducerea n ureter a unei sonde de calibru mic ce nu destinde pereii ureterului i permite refluarea substanei de contrast pe lng sond; - substana de contrast se introduce pn cnd bolnavul simte durere i atunci se practic prima radiografie. Radiografiile se execut n decubit, ortostatism i Trendelenburg;
103

Radiologie clinic

n timpul pielografiei ascendente ca i n urografia cu compresie poate apare refluxul pielo-renal. Acesta poate fi tubular, limfatic i venos. n primul caz apar imagini liniare n evantai, n apropierea calicelor, n cel de-al doilea opaciti liniare ondulate ce pornesc de la rinichi ctre coloana vertebral, iar n cel de-al treilea opaciti paracaliceale. De asemenea pot apare efracii bazinetale la nivelul unei ulceraii, aprnd imagini semilunare, subcapsulare. 4. Retropneumoperitoneul - const n insuflarea de aer steril n spaiul retroperitoneal, obinndu-se o imagine clar a contururilor renale. 5. Arteriografia renal - const n introducerea substanei de contrast printr-o sond la nivelul arterelor renale, dnd informaii utile asupra integritii arborelui vascular renal i asupra formaiunilor tumorale renale. 6. Cistografia - const n introducerea prin sond a 100-200 cm3 de substan de contrast pn cnd bolnavul are senzaie de urinare, moment n care se execut prima radiografie. Se pot executa radiografii dup ce bolnavul elimin 2/3 din coninut sau n timpul miciunii realizndu-se o cistografie micional. 7. Computer-tomografia - d informaii de o deosebit acuratee privind patologia urinar, seciunile executate fiind completate de reconstrucii tridimensionale. Poate fi folosit concomitent cu urografia intravenoas. 8. Echografia - este utilizat n evaluarea maselor renale chistice sau solide, n localizarea cu precizie a acelor pentru aspiraii bioptice sau nefrectomie percutanat. Ultrasonografia poate fi practicat i per-rectal pentru investigarea prostatei i vezicii urinare.

RADIOANATOMIA APARATULUI URINAR

1. Imaginea rinichilor Lungimea este de 12-14 cm (rinichiul stng este mai lung cu 0,5 cm dect dreptul), putnd fi apreciat empiric n funcie de corpurile vertebrale (normal 3-4 corpuri vertebrale). n timpul UIV lungimea renal crete n medie cu 7 mm i atinge maximum la 3-5 minute de la injectare; incapacitatea de cretere a rinichilor este un test de apreciere a ischemiei renale. Poziia este variabil, n general apreciindu-se polul superior n raport cu coasta XI i polul inferior cu procesul transvers L3. Rinichiul stng este cu 1-2 cm mai sus situat dect dreptul. n ortostatism, la astenici, rinichii alunec caudal cu 3-5 cm. Distana dintre polii
104

Radiologie clinic

superiori este de cca 6-8 cm, iar axele longitudinale se unesc la nlimea vertebrei T10. Grosimea substanei renale (de la marginea papilelor la conturul extern) este de 2-3, 5 cm la adultul tnr i scade cu vrsta. Forma rinichilor este n raport cu statura, scurt la hipostenici, mediu la normostenici i lung la astenici. 2. Imaginea cilor excretoare Calicele se traduc urografic prin imagini opace liniare, tijele caliceale, care medial se ndreapt spre hil, iar lateral se termin n formaiuni opace semilunare, cupele caliceale, n care proemin papilele; cupele pot fi vzute ortograd sub forma unor opaciti rotunde dense, sau ca nite opaciti inelare. Calicele mici, formate din cupele i tijele caliceale, se unesc pentru a forma calicele mari. n general se descriu trei calice mari (superior, mijlociu i inferior), dar exist mari variaii individuale. Bazinetul apare la cca 5 de la injectare ca o opacitate de form aproximativ triunghiular cu vrful medial i inferior, continuat de ureter. Conturul superior este rectiliniu sau convex, iar conturul inferior este concav n jos. Topografic, bazinetul se afl situat n aria patrulaterului Bazy-Moyrand, delimitat ntre linia apofizelor spinoase lombare, o linie vertical dus la 6 cm lateral de aceasta i dou linii orizontale duse prin mijlocul corpurilor vertebrale L1 i respectiv L2. Ureterele apar ca opaciti n band cu lrgime neuniform (2-3 mm), situate lateral de coloana vertebral. Topografic prezint patru segmente: lombar, iliac, , pelvin i intramural. Traiectul lor este oblic n jos i medial, prezentnd 3 ngustri fiziologice: la emergena din bazinet, n dreptul marginii superioare a osului iliac i n poriunea intramural. Prezint intense contracii peristaltice care le fragmenteaz astfel nct ureterele nu sunt vizibile pe ntreaga lor lungime. n poriunea pelvin descriu o curb cu concavitatea n sus i medial, i se apropie ntre ele astfel c distana dintre orificiile vezicale este de cca 2-3 cm. Vezica urinar are un aspect radiologic variabil cu gradul su de repleie. n repleie complet apare ca o opacitate rotund ovalar, omogen, net conturat, situat suprapubian. n semirepleie forma opacitii vezicale este triunghiular cu conturul superior concav n sus i vrfurile laterale rotunjite.

105

Radiologie clinic

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR

A. MODIFICRI RADIOLOGICE MORFOLOGICE
1. Modificri renale a) dimensionale - rinichiul mare - poate apare n hipertrofiile compensatorii (dup nefrectomii), iar n cazuri patologice n hidronefroz, tumori etc. Se va specifica dac este o mrire cu pstrarea proporiilor sau parcelar; - rinichiul mic (hipoplastic) - pstreaz de obicei proporiile; b) de form - boselarea - apare n multe boli renale. Prezint importan cnd e nsoit de amputarea, ngustarea sau deplasarea calicelor; c) de situaie i poziie - deplasarea - cauzele cele mai frecvente sunt ectopia, ptoza si tumorile; 2. Modificri ale cii de excreie a) de calibru - dilataia - caliceal - se realizeaz aspectul de bil sau de petal de floare. Dilataia unui grup caliceal poate da imaginea caracteristic " de margaret", ntlnit n tuberculoza renal; - bazinetal - apare n anomalii congenitale (megabazinet), calicele fiind normale i n hidronefroz, calicele fiind i ele dilatate; - ureteral - poate fi total sau segmentar i este de cauz tumoral sau litiazic; - stenoza - poate interesa calicele i bazinetul. Cnd conturul este net i regulat suspicionm tumori renale sau formaiuni pseudotumorale ce reduc calibrul lumenului. Cnd conturul e neregulat suspicionm tuberculoza. Ureterul poate fi stenozat congenital, inflamator, tumoral sau cicatriceal. b) de form - eroziunea i ulceraia - sunt pierderi de substan mai mult sau mai puin importante, ce n final evolueaz spre stenoz. Ulceraia reprezint o pierdere de substan situat n parenchimul renal, ce apare pe urografie ca o opacitate anfractuoas, cu contur ters, legat sau nu de calice. Eroziunea intereseaz pereii calicelor sau cavernelor, imaginea opac fiind mai fin. - amputaia - definete suprimarea parial sau total a cavitii renale. Poate fi provocat de tuberculoz, tumori, rinichi polichistic, deci provine dintr-un proces sclerozant sau prin compresie. - lacuna poate fi: - parietal - cnd intereseaz unul din pereii bazinetului i este expresia unei tumori; i - central - cnd conturul este net, regulat i se datoreaz unui calcul radiotransparent sau unui cheag de snge; cnd conturul este
106

Radiologie clinic

anfractuos este expresia unei tumori. Prezena unei lacune la nivelul ureterului poate fi provocat de calculi, cheag sanguin, bule de aer (la explorri radiochirurgicale), artera polar inferioar cu traiect anormal. - diverticulul - este o modificare de form proprie vezicii urinare. Cnd are aspect conic, n vrful vezicii este un diverticul urakian. De obicei se ntlnete la polul superior, pe faa postero-lateral. c) de situaie i poziie - dezorientarea - cnd este bilateral poate semnifica anomalii congenitale renale, tumori renale i extrarenale. Cnd modificarea este unilateral se va face compresie pentru a se exclude posibilitatea existenei unui rinichi mobil, dar fr modificri patologice. Ureterul poate fi deviat prin tumori de pol renal inferior sau congenital (ureterul retrocav).

B. MODIFIFICRI RADIOLOGICE FUNCIONALE

1. Tulburrile secreiei renale a) ntrzierea secreiei - este real dac imaginea pielo-caliceal nu apare n 5 - 6 minute. Poate fi reflex n colici renale sau ireversibil n insuficiena renal. b) modificarea concentraiei substanei de contrast - poate apare uni- sau bilateral i se manifest de obicei printr-o scdere a intensitii. Uneori (tuberculoz, obstacol pe calea de excreie) poate apare o cretere a intensitii. c) absena secreiei - dac imaginea radioopac nu apare dup 30 minute rinichiul este grav afectat. 2. Tulburrile excreiei renale a) hipertonia - se manifest printr-o cavitate pielic de dimensiuni reduse, slab opacifiat, calicele nguste, cu ntreruperi segmentare i contururi fine. Ureterul nu se opacifiaz pe poriuni ntinse, iar vezica este rotund, cu dimensiuni reduse; b) hiperkinezia - se manifest printr-o peristaltic accentuat, cu amplitudine mare, la nivelul cii de excreie. Uneori ureterul ia aspect moniliform, datorit succesiunii dilatare-ngustare; c) spasmul - este o contracie de lung durat la nivelul cii de excreie, ce d imagini fragmentare ale coloanei opace; d) hipotonia i atonia - se manifest sub mai multe forme: - atonia papilocaliceal - se caracterizeaz prin destinderea fundului calicelor, care apar rotunjite sau ovalare, realiznd aspectul de ciorchine de strugure. Diferenierea cu ulceraiile se face prin faptul c imaginile de atonie apar de la prima secven urografic, pe cnd ulceraiile sunt neregulate i apar la compresie; - atonia pielic - se manifest printr-un bazinet dilatat,
107

Radiologie clinic

cu intensitate crescut, cu conturul medial rectiliniu ce se confund cu marginea intern a psoasului (semnul Hutter); - atonia ureteral - n care observm un ureter flasc, alungit, dilatat i ondulat; e) staza - renal - poate fi determinat de obstacole organice sau funcionale pe calea de excreie. Se manifest radiologic prin creterea intensitii umbrei renale. n staza total se opacific numai parenchimul = nefrografie electiv (fr pielografie). n staza parial se opacific i calicele, bazinetul i ureterul= nefrografie cu pielografie; - pe cile urinare - se datoreaz unui obstacol incomplet, aprnd imagini de intensitate crescut, nete = "imagini foarte frumoase" (Colliez). n funcie de gradul obstruciei i localizare deosebim: staz prepapilar, caliceal, pielocaliceal i ureteral.

Fig. 49 Staz prepapilar bilateral

108

Radiologie clinic

RADIOLOGIA CLINIC A APARATULUI URINAR

1. ANOMALII CONGENITALE
a. Displazia renal absena congenital a unui rinichi b. Ectopia renal poate fi uni sau bilateral, simpl sau ncruciat, cu sau fr fuziune.

Fig. 50 Ectopie bilateral, lombar dreapt i presacrat stng

c. Rinichiul n potcoav reprezint fuziunea rinichilor la nivelul polilor superiori sau inferiori printr-o brid de esut renal dispus in faa aortei, coloanei i venei cave inferioare. d. Rinichiul polichistic presupune existena n parenchimul renal a numeroase chiste de dimensiuni variate, de la civa mm la 2 cm.
109

Radiologie clinic

Fig. 51 Megaureter stng

Fig. 52 Rinichi n potcoav

Fig. 53 Duplicaie pielo-ureteral bilateral incomplet

110

Radiologie clinic

e. Megaureterul este o dilataie congenital uni sau bilateral f. Ureterocelul este o dilataie congenital chistic a poriunii inferioare a ureterului g. Duplicaia poate fi bazinetal i/sau ureteral, complet sau incomplet.

2. LITIAZA RENAL
Calculii renali sunt n majoritatea lor radio-opaci (evideniabili pe radiografia renal simpl) fiind constituii dintr-o matrice fibroas de mucoproteine acoperit de cristale de oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat de calciu i urai. Calculii radiotranspareni conin acid uric i xantin i apar sub forma unor defecte de umplere localizate n calice sau pelvisul renal.

Fig. 54 Calcul coraliform drept

Fig. 55 Hidronefroz dreapt

Efectele calculilor sunt impredictibile, uneori ei fiind neobstructivi, alteori fiind parial sau total obstructivi, situaie n care urografic se evideniaz:
111

Radiologie clinic

- creterea n dimensiuni a ariei renale; - ntrzierea excreiei; - dilataie n amonte de sediul obstruciei (hidronefroz/ureterohidronefroz); - reflux pielo-tubular sau perirenal. Calculii vezicali sunt primari sau secundari migrrii unui calcul renal i trebuie difereniai de corpii strini sau flebolii.

3. TUBERCULOZA APARATULUI URINAR

Clasificare anatomo-patologic 1) forma ulcero-cazeoas - parenchimul cuprinde zone triunghiulare cu granulaii tuberculoase, orientate cu vrful spre hil. Parenchimul prezint pierderi de substan unice sau multiple, cu contur policiclic. Acestea comunic cu calicele sau bazinetul. Cavernele nou formate au perei anfractuoi, cu numeroase detritusuri. Cavernele vechi (sclerozate) au margini netede, lucioase, cu depuneri calcare. Zona papilo-caliceal prezint eroziuni superficiale acoperite de cazeum sau ulceraii profunde urmate de amputarea vrfului papilei. Prinderea ureterului d natere la ureterite stenozante. Evoluia general este spre pionefroz.

Fig. 56 Rinichi mastic drept

2) forma hidrocaliceal i hidronefrotic - se caracterizeaz prin

112

Radiologie clinic

existena unor pungi de hidronefroz, datorate prinderii ureterului n procesul tuberculos. 3) forma pionefrotic - este forma final a tuberculozei ulcerocazeoase i se traduce prin existena a numeroase caviti pline cu puroi, cu perei subiri. Rinichiul comunic cu vezica printr-un ureter stenozat, iar cavitatea pielic poate deveni complet nchis. 4) rinichiul mastic - se caracterizeaz prin necroza total a parenchimului, scleroza capsulei, pielit obliterant i modificri fizicochimice ale cazeumului. Cazeumul conine acizi grai, celule epiteliale, leucocite i sruri calcare ce dau o imagine caracteristic. Modificri radiologice cu caracter morfologic 1. Modificri ale configuraiei exterioare - pe radiografia renal simpl se pot observa: mrirea umbrelor renale, modificri de form prin ngroarea parenchimului, calcificri n pereii cavernelor, noduli calcificai situai n prile periferice ale umbrelor renale. Alteori se observ un rinichi mic, atrofic, cu calcificri multiple (mastic). Cnd impregnrile calcare se dispun n benzi apare aspectul de rinichi "tigrat".

Fig. 57 Tuberculoz renal

2. Modificri ale parenchimului renal i cavitilor sale: a) ngustarea - este primul semn al tuberculozei i traduce fenomene de sclerolipomatoz localizate la baza unui calice minor. Cnd este interesat bazinetul, apare o imagine pielic tubular cu perei rigizi; de cele mai multe ori ngustarea e relevat de procesele supraiacente (dilataii,
113

Radiologie clinic

amputaii, eroziuni); b) dilataia - poate interesa un calice, un grup caliceal sau calicele n totalitate. Dac stenoza este localizat la baza unui calice mic, poriunea supraiacent devine aton, se dilat i realizeaz un hidrocalice. Cnd stenoza intereseaz un calice major, calicele mici supraiacente se dilat dnd "imaginea n margaret". Stenoza bazinetului determin dilatarea calicelor supraiacente i a ureterului. Triada clasic: calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic tuberculozei renale. c) amputaia - este o consecin a procesului de stenoz. Amputaia total reprezint dispariia oricrei comunicri ntre calicele afectat i calicele major. Cnd amputaia e parial apar urme de subst. de contrast n punctul de pe calicele mare corespunztor emergenei calicelui distrus.

Fig. 58 Cavern TBC

d) eroziunea - intereseaz cupuoarele caliceale sau pereii cavernelor, crora le d contururi terse, neregulate sau fin dantelate. e) ulceraia - se traduce radiologic prin caviti. n funcie de raportul pe care l au cu calea de excreie deosebind trei tipuri: - caverne suprapuse pe o cup caliceal - care trebuie difereniate de papile dilatate cu
114

Radiologie clinic

eroziuni marginale slab delimitate; - caverne legate de un calice - (cu traiect vizibil) n care apare o imagine opac liniar, rigid sau sinuoas, de intensitate mic dispus ntre cavern i calice; - caverne izolate n parenchim (fr traiect vizibil). f) modificarea transparenei - apare ca o consecin a raportului dintre substana de contrast i produsele patologice tuberculoase din caviti. Apare sub form de lacune pe imaginea unei caviti renale umplute cu substan de contrast. g) compresia - exercitat de unele procese tuberculoase pe caviti nu realizeaz imagini caracteristice. 3. Modificri la nivelul ureterului: a) uretere modificate radiologic fr leziuni anatomice - apar dilataii segmentare sau totale datorate suprapresiunii create de edemul orificiului ureteral. Uneori ureterul apare sinuos, dilatat sau alungit datorit efortului de a nvinge o vezic mic, scleroas. Nu se ntlnesc leziuni anatomice. b) uretere modificate radiologic cu leziuni anatomice - pot apare stenoze cu dilatri supraiacente sau dilatri rigide cu contur neregulat, datorate ureteritei i periureteritei bacilare. 4. Modificri la nivelul vezicii urinare: - vezica este mic cu capacitate redus, cu contururi dinate i neregulate. Uneori apar depozite calcare. Asimetria vezicii se datoreaz contracturii prii bolnave (semnul hemicontracturii - Freundenberg). Modificri radiologice funcionale 1)Tulburrile de secreie se traduc prin ntrzierea apariiei imaginii pielocaliceale, imagine care are intesitate redus fa de partea sntoas. 2) Tulburrile de excreie se traduc prin ntrzierea eliminrii substanei de contrast. n caz de ureterit stenozant putem ntlni urmtoarele aspecte: a) n cazul cazul cnd stenoza este moderat, poriunea supraiacent apare foarte bine n eviden - imagini foarte frumoase(Coliez). Aceste imagini nu sunt specifice tuberculozei, aprnd i n calculoz. b) cnd obstacolul este mai obstruant i presiunea n cavitile excretoare atinge 40 - 50 mm Hg, apar opacifiate numai fundurile calicelor. Calicele mari, bazinetul i ureterul sunt excluse. c) n stenoza avansat (presiunea este de 60 mm Hg) imaginea pielocaliceal nu mai apare. Nefrografia poate apare cnd rinichiul nu este complet distrus.

115

Radiologie clinic

Tuberculoza urinar fr semne radiologice Dup Guverneur ntlnim: - forme n care leziunea bacilar i are sediul n parenchim; - forme cu aspect de pielonefrit acut, cu uoar dilatare a calicelor i bazinetului; - forme similare hidronefrozei; - cnd arborele pielic nu poate fi evideniat prin urografie i pielografie = rinichi exclus (poate fi i de cauz bacilar).

4. TUMORI RENALE
A) CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGIC 1. Tumori parenchimatoase: - benigne - adenoame corticale, fibroame, lipoame, angioame, leiomioame, mixoame, chisturi dermoide; - maligne - adenocarcinom (hipernefrom - tumora Grawitz), fibrosarcom, liposarcom, angiosarcom, tumora Wilms, metastaze; 2. Tumori bazinetale: - papiloame i carcinoame; 3. Tumori ale esutului pararenal: - similare cu cele din capsul sau sarcoame extraosoase; 4. Tumori ale capsulei suprarenale: - benigne - fibroame, lipoame, angioame, leiomioame, mixoame; - maligne - fibrosarcom, leiomiosarcom, fibroliposarcom, angiofibrosarcom. Cel mai frecvent se ntlnesc tumorile maligne de origine epiteliale (adenocarcinoame) i tumorile maligne disembrionare (tumora Wilms). Aceste tumori care de regul sunt unilaterale, au numele generic de cancer renal. Cnd sunt bilaterale, atunci la unul din rinichi este o metastaz a celuilalt. Cancerul renal este localizat cel mai frecvent polar superior, apoi polar inferior, periferic i central. Metastazeaz rapid pe cale venoas n rinichiul opus, plmn, mduv osoas, ficat. B) MODIFICRI RADIOLOGICE CU CARACTER MORFOLOGIC 1. alungirea calicelor - are o valoare diagnostic cnd este interesat calicele mijlociu sau inferior, deoarece cel superior poate fi alungit i n mod normal. Cnd exist diferene de lungime ntre calicele superioare ale celor doi rinichi se poate interpreta ca patologic;

116

Radiologie clinic

Fig. 59 Tumor renal stng

2. deplasarea - apare n urma compresiei neoplazice. Calicele sunt deviate i dezorientate, iar cnd exist i infiltraie pericaliceal, acestea se angu leaz i au contur neregulat. Bazinetul i ureterul pot prezenta deplasri prin tumori de pol inferior; 3. dilataia - poate fi localizat la nivelul calicelor i bazinetului din cauza compresiei exercitat de tumor asupra cii de excreie. n raport cu presiunea creat se pot observa eroziuni caliceale i dilatri"n bil" a extremitii papilare a calicelor; 4. lacunele i amputaiile a) lacunele marginale - apar ca urmare a invadrii pereilor pielici i caliceali de ctre tumor; b) lacunele centrale - se ntlnesc la nivelul bazinetului i sunt date de tumori vegetante. Ele au margini neregulate, dantelate, spre deosebire de cheagurile de snge sau calculi, care au contur regulat. Bulele de aer dau imagini lacunare, dar apar dup pielografii, cistoscopii sau la diabetici prin fermentarea urinei; c) amputaia - se datoreaz lipsei de umplere a cilor superioare de excreie prin invadarea cavitilor pielice i caliceale de ctre tumor. Tumorile extrarenale pot realiza amputarea calicelor. Se va folosi pentru difereniere pielografia ascendent, urmrindu-se mobilitatea tumorii n
117

Radiologie clinic

raport cu arborele pielo-caliceal. La urografia i. v. se va face compresie, urmrindu-se mobilitatea tumorii; d) ngustrile - apar n urma compresiei tumorii asupra cavitii urinare care apare ca o linie cu margini nete; e) ulceraiile - se ntlnesc pe bazinet i calice, dar sunt multe tumori care evolueaz cu imagini pielo-caliceale normale. C) MODIFICRI RADIOLOGICE CU CARACTER FUNCIONAL 1. absena secreiei renale (rinichiul mut) - se datoreaz invadrii totale a parenchimului, invadarea tumoral a cii de excreie, mulaj fibrinos al unui cheag coraliform, mugure neoplazic n vena renal; 2. dilatarea cilor de excreie - traduce tulburarea excreiei prin invadarea arborelui pielic. D) SEMNE VASCULARE DE MALIGNITATE - n tumorile maligne arteriografia renal evideniaz o reea vascular bogat, anarhic, iar unele tumori (fibrosarcoame sau tumori necrozate) se nsoesc de arii avasculare. - n tumorile benigne pe fondul reelei arterio-venoase apar lacune cu margini regulate.

Fig. 60 Tumor vezical vegetant

5. SINDROMUL PSEUDOTUMORAL
118

Radiologie clinic

1. CHISTUL SOLITAR RENAL Este o formaiune localizat predominant la polul inferior renal, cu contur neted, rotunjit, mai rar bilobat sau trilobat. Poate produce boselri pe conturul extern i compresie pielo-caliceal. n interior conine plasm sanguin. Radiologic se caracterizeaz prin alungire i dezorientare caliceal, ngustarea cavitii pielice, amprente pe caviti. Cnd formaiunea chistic este mare, se observ mrirea umbrei renale la unul din poli, rotund i bine delimitat. Uneori pot apare calcificri n perei. Are o evoluie lent fr hematurie.

Fig. 61 Rinichi polichistici

2. RINICHIUL POLICHISTIC Este o afeciune bilateral, mai frecvent la femei. Parenchimul renal din zona polilor i a capsulei conine formaiuni chistice multiple de dimensiuni variabile, pline cu lichid sub tensiune. Se nsoete de degenerescen chistic i n alte organe. Pielografia ascendent i ureteropielografia retrograd dau datele cele mai evidente: - boselarea contururilor umbrei renale; - mrirea umbrei renale, ce depete marginea interioar a psoasului; - simetrie bilateral; - alungirea bazinetului i a calicelor (aspect de paianjen); dilatarea extremitilor papilare ale calicelor; - dezorientarea tijelor caliceale ce pornesc dintr-un bazinet normal; - amputaii caliceale; - opaciti izolate, mari, ce sunt expresia comunicrii chistelor cu calea de excreie; - imagini cavitare ce apar prin supurarea chistelor n calea de excreie. Bazinetul este uor ngustat iar ureterul mpins spre coloana vertebral. Angiografia
119

Radiologie clinic

evideniaz modificarea direciei ramurilor arterelor. 3. TUBERCULOMUL Realizeaz imagini cu caracter tumoral cu sediu polar sau cortical. Diferenierea de tumori se face prin existena la nivelul calicelor a eroziunilor marginale, ulceraiilor, ngustrilor, semnelor de ureterit i cistit bacilar. 4. ABCESUL RENAL Prezint dou forme principale: - abcesul antracoid - situat polar superior, unilateral, voluminos. n jurul abcesului, esutul renal este sntos, dar pe msura avansrii procesului (localizat iniial n cortical) este interesat medulara precum i capsula. Radiologic observm conturul renal mrit i boselat. Calicele sunt subiate i ncurbate. Datorit compresiei se modific tonalitatea cii de excreie. De asemenea se poate observa imobilitatea diafragmului i reactie pleural homolateral. - abcesul perirenal - se manifest pe rg. renal simpl printr-o dedublare i mrire a conturului renal. Pe urografie se observ calea de excreie deviat, iar ureterul mpins nainte (n localizri posterioare) i spre coloana vertebral (n localizri polare inferioare). Radioscopic se observ nemodificarea poziiei pielocaliceale n inspir i expir profund, hemidiafragm n poziie nalt, imobil, coloana vertebral cu scolioz concav spre abces, tergerea imaginii psoasului. 5. CHISTUL HIDATIC Este unilateral, cu perei transpareni, ce se pot calcifica. n localizarea parenchimatoas comprim esutul i deformeaz organul, iar cnd are raporturi cu calea de excreie, modific arhitectura normal a acesteia. Radiografia renal simpl arat o boselare regulat a ariei renale, cu ridicarea hemidiafragmului n localizarea polar superioar. Cnd pereii sunt calcificai se observ un lizereu opac ce descrie un arc de cerc. La urografie se observ amputaii caliceale, subierea bazinetului i deplasarea ureterului juxtapielic. Deschiderea chistului n calea de excreie d imagini cu nivel lichidian sau de semilun. 6. TUMORI PARANEFRETICE Sunt tumori retroperitoneale cu punct de plecare din capsula renal sau esutul adipos pararenal. Dei ating volum mare, nu influeneaz dect trziu funcia renal. Umbra renal prezint boselri, tergerea marginii interne a psoasului, imobilitatea diafragmului. Cavitatile de excreie la nceput normale, pot prezenta n final imagini de compresie.
120

Radiologie clinic

7. TUMORI EXTRARENALE Pot fi intra- sau retroperitoneale i ale capsulelor suprarenale. Formaiunile tumorale intraperitoneale nu deviaz ureterul i nu dau tulburri urinare. Formaiunile tumorale retroperitoneale mping ureterul nainte i dau fenomene de compresie. Ureterul va fi examinat obligatoriu de fa i profil.

121

Radiologie clinic

RADIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

TEHNICI DE EXPLORARE RADIOLOGIC
1. Radiografia convenional de departe, este metoda cel mai des utilizat n explorarea sistemului osteoarticular. Premiza de baz n interpretarea unei radiografii este necesitatea absolut de a avea cel puin dou incidene, perpendiculare una pe cealalt, ale regiunii de examinat. Nu de puine ori sunt necesare i incidene suplimentare: oblice, tangeniale, etc. La executarea unei radiografii osoase trebuie avute n vedere: elementele electrice de la masa de comand s corespund regiunii de examinat; folosirea selectiv a grilei antidifuzoare; poziia de examinare s nu fie dureroas; pentru meninerea poziiei se poate proceda la imobilizarea segmentului respectiv; n cazul radiografiilor de profil, partea afectat se va aeza pe caset pentru a reduce mrirea geometric; utilizarea de filme i casete adecvate zonei de radiografiat; diafragmare corect a regiunii de interes.

A. Anatomia radiologic a osului

1. Conformaia exterioar a osului n funcie de form i dimensiuni, oasele se mpart n: a) Oase lungi prezint un corp sau diafiza i dou extremiti sau epifize; se ntlnesc de obicei la nivelul membrelor; b) Oase plate prezint dou fee i un numr variabil de margini i unghiuri (scapula, oasele cutiei craniene, etc. ); c) Oase scurte au form aproximativ cubic i se gsesc la coloana vertebral, carp, sau tars; innd cont de caracterele arhitecturale i de situaia din organism, se mai ntlnesc:
122

Radiologie clinic

d) Oase pneumatice conin n interiorul lor caviti pline cu aer (maxila); e) Oase sesamoide se dezvolt n apropierea articulaiilor sau n tendoanele unor muchi (fabela); f) Oase suturale (wormiene) apar, inconstant, la nivelul suturilor craniene. Pe suprafaa oaselor exist o serie de elemente morfologice: 3. Proeminene: - articulare - modelate n funcie de suprafaa articular; - nearticulare - cu forme i dimensiuni diferite, numite: protuberane, procese, tuberoziti, spine, creste; 4. Caviti: - articulare (cavitatea glenoid, cavitatea cotiloid); - nearticulare cu rol de protecie sau inserie; 5. Guri i canale: sunt de dou feluri: de trecere i de nutriie, numite diferit foramen, hiatus, fosa, incizur, duct. 2. Conformaia intern a osului i imaginea radiologic normal Secionnd un os se observ c este format din esut osos compact i esut osos spongios, nvelite ntr-o teac conjunctiv numit periost. Periostul nu are expresie radiologic. esutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opac, lipsit de structur. esutul osos spongios realizeaz o reea de opaciti liniare fine dispuse dup liniile de for, ntre care se gsesc mici spaii radiotransparente (locul mduvei osoase, vase, nervi- nu au expresie radiologic). La osele lungi, compacta diafizar se prezint ca dou opaciti liniare paralele, lipsite de detalii structurale, iar la nivelul epifizei ca o band opac mai ngust (corticala osoas). Canalul medular apare transparent, ntre benzile opace diafizare, iar spongioasa epifizar apare ca o reea liniar fin. La oasele plate i scurte ntlnim corticala la exterior, cu grosime variabil, iar la interior spongioasa. 3. Particulariti ale imaginii radiologice osoase la copii 6. Nucleii secundari de osificare sunt situai la extremitile osului i apar la vrste diferite. Din aceti nuclei rezult epifizele i apofizele. 7. Cartilajele de cretere sau cartilajele epifizo-diafizare apar radiologic sub forma unor benzi radiotransparente ce separ complet epifiza de diafiz; au contururi uor ondulate i sunt simetrice. 4. Imaginea radiologic a articulaiilor Din punct de vedere morfo-funcional se mpart n:
123

Radiologie clinic

1. diartroze articulaii cu mobilitate mare, cu extremitile osoase acoperite de cartilaje i legate prin ligamentele articulare i capsula articular; 2. amfiartroze articulaii cu mobilitate mic, avnd elementele osoase legate prin structuri fibro-cartilaginoase; 3. sinartroze articulaii fixe, cu legturi cartilaginoase (sincondroze), sau osteofibroase (sinostoze) ntre piesele osoase. Radiologic, capsula articular i ligamentele nu au expresie. Interpretarea se rezum la examinarea spaiului articular radiotransparent (fcnd radiografii comparative) i a contururilor epifizare adiacente.

B. Semiologie radiologic osoas

1. Modificri elementare distructive a) Osteoporoza i demineralizarea dau imagini asemntoare dei au substrat anatomo-patologic diferit. Reducerea intensitii structurii osoase intereseaz unele zone sau tot scheletul. Compacta se subiaz, trabeculaia spongioasei este mai rar, n ansamblu transparena sa fiind crescut; b) Osteoliza este un proces distructiv ce intereseaz toate elementele structurii osoase dintr-o anumit zon. Localizarea procesului osteolitic n spongioas d natere unei lacune osoase. Leziunile osteolitice corticale se numesc carii osoase. c) Atrofia prin presiune reprezint o modificare de rezorbie osoas ce deformeaz regiunea afectat, sub aciunea presiunii exercitate din vecintate; d) Osteonecroza este o leziune distructiv caracterizat prin ntreruperea circulaiei arteriale. Detaarea fragmentului necrozat i izolarea lui duce la formarea unui sechestru osos care i poate sau nu pierde structura. 2. Modificri elementare constructive a) Osteoscleroza const n accentuarea structurii osoase; compacta se ngroa, trabeculele se ndesesc i opacitatea spongioasei crete. Condensarea spongioasei se numete eburnare, iar ntinderea condensrii n canalul medular se numete endostoz; b) Periostoza este modificarea radiologic ce const n osificarea periostului. Periostoza, sau apoziia periostal, se poate prezenta sub forma unor opaciti lamelare paralele cu axul osului, a unor
124

Radiologie clinic

pinteni dispui oblic pe axul osului, sau spiculi dispui perpendicular pe axul osului; c) Osificrile heterotope sunt osificri ce apar n locuri unde n mod normal nu exist esut osos. Osteofitul se dezvolt la nivelul inseriei ligamentare pe os, iar sindesmofitul se dezvolt chiar n ligamentul afectat. Substratul pe care se produce osificarea este esutul conjunctiv. d) Distrofia osoas este o modificare complex n care procesele de resorbie i reconstrucie osoas nu mai respect matricea osoas. Osul se deformeaz, iar structura prezint zone neregulate, condensate, alternnd cu zone transparente. 3. Modificri elementare de form i mrime Sunt datorate unor tulburri ale osteogenezei: a) Hiperostoza const n ngroarea i deformarea osului prin apariia de apoziii periostale; b) Oedostoza const n ngroarea osului spre canalul medular; c) Agenezia i aplazia sunt tulburri de dezvoltare ale osului datorate unor anomalii genetice sau factori externi nocivi (infecii, radiaii, carene alimentare). Agenezia este caracterizat prin absena a unuia sau mai multor segmente osoase, iar aplazia desemneaz dezvoltarea incomplet sau aberant a unui segment osos; d) Hipoplazia este o dezvoltare limitat a unui os sau a scheletului n ntregime (nanism); e) Hipostoza reprezint o subiere accentuat a unui segment osos cu lungime normal; f) Hiperplazia este o dezvoltare proporional n grosime i lungime a osului; g) Exostoza este o excrescen osoas prin dezvoltarea aberant a osului la nivelul cartilajului de cretere; h) Discondroplazia este o tulburare a osteogenezei n care nu se mai pstreaz proporiile dintre lungime i grosimea osului.

125

Radiologie clinic

C. Radiologie clinic osteoarticular

1. Fracturi n faa unei suspiciuni de fractur sau luxaie, rolul examenului radiologic este de a preciza existena leziunii, tipil i sediul ei i de a cuta leziunile asociate. Sunt necesare dou incidene perpendiculare una pe cealalt pentru a aprecia traiectul fracturii i deplasarea fragmentelor. Aceste incidene pot fi completate cu de incidene speciale pentru a decela leziuni invizibile prin procedeele standard. Radiologic, o fractur se traduce prin 1-2 linii radiotransparente care ntrerup complet sau incomplet, continuitatea osului.

Fig. 62 Fractur pertrohanterian stng

Se deosebesc mai multe tipuri de fracturi: a) fracturi diafizare cu traiecte transversale, oblice, spiroide, cu sau fr deplasare, angulare, sau angrenare; b) fracturi prin tasare observate la oasele scurte, epifize sau corpuri vertebrale, cnd traiectul de fractur este invizibil, dar este evident modificarea formei i dimensiunilor osoase; c) fracturi parcelare au sediu predominant epifizar i complic de regul luxaiile;
126

Radiologie clinic

d) fracturi n lemn verde sunt fracturi incomplete ce afecteaz oasele lungi ale copilului i interesnd unilateral compacta care devine concav de partea fracturat; e) decolarea epifizar este specific oaselor copiilor n care traiectul de fractur afecteaz cartilajul de cretere;

Fig. 63 Fractur de col i corp scapular stng

f) fracturi complexe multifragmentare, cominutive, intraarticulare, deschise; g) fracturi de oboseal sau fracturi de mers, sunt provocate de microtraumatismele repetate i apar de obicei la membrele inferioare; h) fracturi n os patologic apar pe un os fragil, afectat de demineralizri, displazii, infecii, tumori, afeciuni neuro-endocrine. Urmrirea radiologic a evoluiei unei fracturi este de mare importan pentru ortoped. Imaginea radiologic se modific n funcie de evoluia morfologic a focarului de fractur:

127

Radiologie clinic

Leziunea histologic Fractur i formare de hematom

Aspectul radiologic Tumefacia pilor moi n jurul focarului de fractur Hiperemie, urmat de demineralizare i Diminuarea densitii extremitilor osoase organizarea unui calus fibros i lrgirea aparent a focarului de fractur Apariia calusului osos primar (apro- Mic zon calcificat n jurul focarului ximativ dup 4 sptmni) de fractur Rezorbia calusului primar i apariia Densificarea calusului i acoperirea calusului secundar pro-gresiv a traiectului de fractur Revenirea la normal Apariia de travee osoase n interiorul calusului

n cursul evoluiei unei fracturi pot apare o serie de complicaii: calusul vicios consecutiv poziionrii greite sau unei deplasri secundare, fixeaz fragmentele osoase ntr-o poziie nefuncional; pseudartroza caracterizat prin definitivarea soluiei de continuitate a osului, este consecutiv unor defcte de imobilizare, intoleran la corpi strini, infecii; osteomielita, osteonecroza aseptic, osteoporoza algic posttraumatic; anchiloza apare n special dup fracturile intraarticulare sau dup imobilizare prelungit, fracturi-luxaii; necroza osoas posttraumatic eate datorat tulburrilor micro-circulaiei locale, interesnd n special capul femural i oasele mici ale membrelor. 2. Infeciile osului Osteomielita definete o inflamaie a osului determinat de ageni patogeni ce ajung la nivelul mduvei osoase pe cale hematogen. Osteita este o inflamaie a osului i a mduvei prin inocularea direct a agentului patogen. Agentul patogen incriminat n 80-90% din cazuri este stafilococul auriu. a) Osteita stafilococic. Primele modificri radiologice apar dup ce procesul inflamator de la nivelul esutului medular se extinde la esutul osos (2-3 sptmni) i constau n: - creterea densitii esuturilor moi; - discret resorbie prin demineralizare n zona central a metafizei; - apariia a numeroase mici focare osteolitice, imprecis delimitate; - zone de demineralizare cu aspect liniar n cortical i compact;
128

Radiologie clinic

reacie periostal; apriia sechestrului osos (zon intens opac delimitat de un lizereu transparent, aflat ntr-o zon de resorbie accentuat).

Fig. 64 Osteomielit acut

Complicaiile osteomielitei acute (osteitei stafilococice) sunt: - cronicizare osul este mrit n dimensiuni, cu hiperostoz subperiostal ce ngusteaz canalul medular. In interiorul acestei condensri osoase difuze apar zone de transparen crescut, bine conturate, corepunznd abceselor intraosoase i care pot conine imagini de sechestre. Datorit remanierii osteogenetice apar deformri osoase; - fracturi; - artrit; - interesarea cartilajului de cretere: scurtri, devieri, dezaxri, deformri ale osului. Forme evolutive ale osteitei stafilococice: - forma condensant: ngroare fusiform a diafizei cu dispariia trabeculaiei normale i ngustarea canalului medular;

129

Radiologie clinic

forma pseudotumoral: condensare omogen a osului care ngusteaz canalul medular, hiperostoz periferic i zone de osteoliz; - abcesul central osos: zon de resorbie prin osteoliz rotund sau ovalar, cu diametrul de 2-10 cm, omogen, delimitat de un lizereu de scleroz, situat n centrul metafizei osoase. Uneori n cadrul geodei se poate observa sechestru osos; - periostita albuminoas: ngroare periostic, sau rarefacie a corticalei. b) Osteita TBC. Poate interesa orice segment scheletic, att metafiza ct i epifiza. Mai frecvent este trohanterita TBC caracterizat prin: - resorbie difuz; - zone de osteoliz; - tergerea conturului marelui trohanter. c) Osteita sifilitic. Aspectul este diferit n sifilisul congenital precoce i sifilisul dobndit: - Sifilisul congenital precoce se caracterizeaz prin: prezena unei benzi transparente dispus n metafiz i delimitat ctre cartilajul de conjugare prin linia de calcificare provizorie (band dens neomogen, discontinu), periostit osificant ce nconjoar i dubleaz osul, leziuni cu caracter distructiv. - Sifilisul congenital tardiv i sifilisul dobndit evolueaz sub trei forme: - forma hiperostozant hiperostoz subperiostal care ngroa osul; modificrile de condensare situate pe corticala i compacta anterioar, n special pe tibie, duc la apariia unor modificri specifice n lam de sabie; periostoza contribuie i ea la deformarea osului; - forma rarefiant are ca leziune caracteristic goma luetic zon de osteoliz delimitat de un lizereu sclerotic. Gomele pot fistuliza i pot elimina sechestre; - forma mixt: gome i osteoscleroz cu reacie periostal. 3. Osteodistrofii Sunt afeciuni caracterizate prin tulburri de origine nutritiv, sanguin, sau toxic, cu rsunet la nivelul scheletului unde determin modificri ce intereseaz forma i structura. a) Osteita deformant progresiv (boala Paget) Este o afeciune cronic caracterizat prin interesarea difuz i simetric a scheletului, la care nivel realizeaz hipertrofia i remanierea structurii osoase, cu decalcifiere i condensare. Mai frecvent la brbai, are sediul de predilecie: tibia, craniul,
130

Radiologie clinic

clavicula, femurul, coloana vertebral, bazinul, membrele superioare. Aspectul radiologic este diferit n funcie de stadiul evolutiv: - iniial: demineralizare difuz i focare osteolitice izolate ce dau osului un aspect splcit; - ulterior: structura osului devine mai evident, fiind recalcificat i constituit din travee mai groase i mai rare dispuse anarhic, conferind osului un aspect vtos. Corticala este ngroat prin apoziii periostale stratificate. Canalul medular prezint zone de resorbie osoas ce alterneaz cu zone de scleroz marcat (aspect n mozaic). Tot n aceast etap apar modificri de form i dimensiuni ale segmentelor scheletice (tibia ncurbat antero-extern, peroneul fiind sntos, hipertrofia i ncurbarea poriunii superioare a femurului, cu aspect de coxa vara, ncurbarea extremitii distale a radiusului, etc. b) Osteita paratiroidian Recklinghausen (osteita fibrochistic) Apare mai frecvent la sexul feminin ntre 10 i 40 ani, fiind consecina unui hiperparatiroidism primar. Radiologic se caracterizeaz prin: - osteoporoz generalizat difuz; - imagini pseudochistice: zone de intensitate redus, rotundovalare, bine delimitate, unice sau multiple, dezvoltate din corticala metafizar; - imagini pseudotumorale: zone de intensitate redus cu septuri n interior (fagure) delimitate de un lizereu de osteoscleroz; corticala este subiat i osul deformat la nivelul lor; - fracturi spontane i deformri ale osului. c) Osteodistrofia fibroas poliostic (Jaff-Lichtenstein) Mai frecvent la femei, debuteaz n a doua copilrie, interesnd un os, un membru, sau membrul superior i inferior de aceeai parte. Radiologic, pe un fond de trabeculaie distrofic apar imagini pseudochistice ce ocup metafiza i se extind ctre diafiz. Rotundovalare, de dimensiuni variabile, cu contur net sau ters, pot prezenta n interior calcificri. Aceste imagini sunt grupate, lund aspect multilocular, de fagure. Ele lrgesc canalul medular i subiaz corticala. d) Osteoartropatia hipertrofiant pneumic (Pierre - Marie) Apare n cursul unor afeciuni pulmonare sau digestive cronice, caracterizndu-se radiologic printr-o deformare hipertrofic a oaselor lungi, hipertrofie datorindu-se apoziiilor periostale.

131

Radiologie clinic

4. Osteonecroze In funcie de etilogie, osteonecrozele pot fi clasificate n: osteonecroze de cauz necunoscut - osteocondroze - a capului femural la adult; - osteocondrita disecant; - osteocondromatoza osteonecroze de cauz cunoscut - traumatice; - baro-traumatice; - infarctul osos; - osteoradionecroze. Indiferent de etiologie, cteva aspecte radiologice sunt comune: - resorbie osoas neregulat n jurul unei zone cu aspect mai dens; - deformri ale conturului articular care devine discontinuu, nfundat, spaiul articular fiind nemodificat; - n stadiul de vindecare reapare structura osoas normal a spongioasei, dar persist deformrile suprafeelor articulare. a) Osteocondrita primitiv a oldului (Legg, Calv, Perthes). Apare la biei ntre 4 i 12 ani. Radiologic se caracterizeaz prin: - resorbie prin demineralizare n metafiza femural proximal - lrgirea spaiului articular prin turtirea i densificarea spongioasei nucleului cefalic;

Fig. 65 Osteocondrit primitiv dreapt

132

Radiologie clinic

contur neregulat al capului femural, alternnd zonele de resorbie marginal cu zone mai dense. In ansamblu, capul femural este fragmentat, densificat neomogen i turtit transversal, realiznd aspectul n tampon de vagon; - colul femural este scurt i gros; - cavitatea cotiloid este neomogen demineralizat. - coxa vara cu evoluie progresiv, caracterizat prin: aspect neomogen al metafizei, deplasarea capului fa de col cu mai puin de 1/3 din suprafaa de contact, turtirea capului i ngroarea colului; - coxa vara cu evoluie acut n care se evideniaz: structura neomogen a colului femural i decolarea n jos i napoi a epifizei femurale proximale. b) Necroza tuberozitii tibiale anterioare (Osgood Schlatter) nucleul de osificare al tuberculului Gerdy apare fragmentat, cu structur neomogen i contururi neregulate; se pot observa modificri de resorbie i n vecintate, pe tibie. c) Necroza epifizei posterioare a calcaneului, scafoidului tarsian, olecranului, condilului humeral extern realizeaz imagini asemntoare: demineralizare, turtire, deformare, fragmentare, contur neregulat; spaiul articular este normal sau lrgit. d) Necroza idiopatic a capului femural la adult (Chandler) apare la adultul tnr fr nici o cauz aparent, avnd la baz un infarct ischemic n spongioas prin microembolii repetate. Radiologic se manifest prin: - intensificarea structurii osoase n superioar a capului femural; - pierderea sfericitii capului prin nfundarea poriunii superioare i prezena unei discontinuiti n treapt; - apariia sechestrului osos; - n formele avansate capul femural este dens, deformat, amputat; luxaia intracotiloidian i modificrile artrozice pot fi prezente. e) Osteocondrita disecant (Knig) apare la adolesceni i adulii tineri interesnd cu predilecie condilul humeral, condilul femural intern i polul superior al capului femural. Radiologic: fragment epifizar de form triunghiular sau lenticular, cu structur normal sau condensat, separat de restul osului printr-o linie ngust radiotransparent. Ulterior se produce detaarea fragmentului n spaiul articular, care n fazele avansate ale bolii sufer modificri artrozice. -

133

Radiologie clinic

5. Afeciunile articulaiilor Artrite infecioase a) Osteoartrita TBC este cea mai frecvent form de osteoartrit acest termen desemneaz afectarea prilor moi ale articulaiei, dar i extremitile osoase) la adultul tnr, localizarea osoas fiind secundar unui focar primar pulmonar. Radiologic, diferitele localizri osoase ale tuberculozei prezint cteva caractere comune: - modificri de form i poziie ale oaselor; - modificri ale structurii osoase; traveele spongioasei sunt subiri, compacta i corticala se subiaz; - zone de osteoliz marginal i central; - osteoscleroz perilezional; - periostoz; - modificri ale spaiului articular care apare lrgit (lichid intraarticular), diminuat (distrugerea catilajului), sau cu transparen sczut; - modificri ale esuturilor moi (calcificri, abcesul rece opacitate omogen, bine conturat dezvoltat n vecintatea leziunilor osoase, sau la distan);

Fig. 66 Morb Pott toracal cu abces rece

134

Radiologie clinic

b) Tuberculoza vertebral afecteaz coloana toraco-lombar, interesnd corpii vertebrali i discurile. Radiologic, realizeaz urmtoarele aspecte: - demineralizarea poriunii juxtadiscale a corpilor vertebrali; - diminuarea nimii spaiului discal pn la dispariia sa complet; - eroziuni ale suprafeelor discale i/sau caverne n corpul vertebral - reducerea nimii corpilor vertebrali adiaceni care poate conduce la modificri de ax ale coloanei; - modificri osteogenetice: puni osteofitice, ngroarea structurii osoase care face s reapar conturul vertebrei; - abcesul rece: opacitate uni sau bilateral paravertebral, omogen, fusiform, ce depete apofizele transverse. c) Tuberculoza coxofemural se manifest radiologic prin: - demineralizare omogen difuz; - diminuarea spaiului articular n poriunea sa supero-intern; - subiere i eroziuni ale contururilor articulare; - distrugerea cartilajului articular ce duce la ruperea arcului cervicoobturator subluxaii; - focare de osteoliz n capul femural i cavitatea cotiloid; - deformri osoase: capul este distrus, colul este ngroat; - abcese n prile moi, ce pot fistuliza; d) Osteoartrita stafilococic afecteaz preponderent oldul, genunchiul i coloana vertebral. Din punct de vedere radiologic se manifest ca o artrit acut cu evoluie mai rapid i osteoscleroz mai evident. Artrite metabolice a) Reumatismul articular acut se caracterizeaz radiologic prin lrgirea spaiului articular datorit revrsatului lichidian i ngroarea esuturilor moi periarticulare. b) Poliartrita reumatoid n formele incipiente se evideniaz: demineralizarea extremitilor osoase, ngustarea spaiului articular i ngroarea prilor moi. In formele avansate de boal apar: focare de osteoliz marginal i central, dispariia spaiului articular, osteoscleroz, modificri de poziie ale oaselor (subluxaii datorate distrugerii cartilajului articular) i accentuarea intensitii esuturilor moi. c) Spondilita anchilozant (Pierre Marie-Strumpell) este un reumatism cronic de tip inflamator ce intereseaz coloana vertebral i articulaiile sacroiliace. Primele manifestri radiologice se evideniaz la nivelul articulaiilor sacroiliace i constau n: - demineralizarea regiunilor osoase juxtaarticulare - tergerea contururilor articulare, dnd impresia unei lrgiri a spaiului articular - scleroz periarticular
135

Radiologie clinic

- anchiloz osoas prin fuzionarea extremitilor osoase.

Fig. 67 Spondilit anchilozant

Modificrile radiogice de la nivelul rahisului constau n: - rectitudinea marginii anterioare a coloanei lombare; - osificri ale esuturilor moi adiacente corpurilor vertebrale, cu aspect de spiculi fini cu direcie longitudinal, ce pot forma puni intervertebrale; - dezvoltarea de sindesmofite care dau aspectul de coloan de bambus; - osificri ale ligamentelor interspinoase, galbene, longitudinale, realiznd aspectul de in de tramvai; - afectarea articulaiilor interapofizare (tergerea contururilor, apoi sudur interapofizar). Artrozele Artrozele sunt afeciuni degenerative produse de obicei de factori mecanici locali ce afecteaz cartilajele articulare i teritoriile osoase subcondrale. Indiferent de localizare, artrozele au o serie de caractere radiologice comune: - diminuarea neuniform a spaiului articular;
136

Radiologie clinic

- osteoporoza extremitilor osoase cu/fr prezena a mici zone de osteoliz subcondral; - scleroz subcondral; - formaiuni osteofitice. a) Coxartroza se caracterizeaz radiologic prin: - pensarea spaiului articular la polul superior al capului femural; - capul femural este turtit la nivelul polului superior, prezint geode n zonele de solicitare maxim i rarefacie n zonele cu presiune mic, foseta ligamentului rotund este adncit i pot apare osteofite; - discontinuitatea sau dublarea fundului cavitii cotiloide i modificri structurale n oglind cu cele ale capului femural; - subluxaii.

Fig. 68 Anchiloz coxo-femural

b) Gonartroza realizeaz urmtorul aspect radiologic: spine tibiale efilate; osteofite n unghiul postero-superior al rotulei; ngustarea spaiului patelo-femural; ngustarea spaiului femuro-tibial (mai frecvent n intern); tasarea platoului tibial intern; osteofite tibiale i femurale.

137

Radiologie clinic

Fig. 69 Calcificri intraarticulare

6. Tumorile osoase Clasificarea tumorilor osoase: I. Tumori benigne: - de origine cartilaginoas: osteocondromul (exostoza); condromul; condroblastomul; - de origine conjunctiv: fibromul; tumora cu mieloplaxe; angiomul; chistul osos solitar; chistul anevrismal; - de origine osoas: osteomul; osteomul osteoid; osteoblastomul. II. Tumori maligne: - de origine cartilaginoas: condrosarcomul; - de origine osoas: osteosarcomul (osteolitic, osteogenetic, mixt); - de origine conjunctiv: osteosarcomul parostal;
138

Radiologie clinic

fibrosarcomul; - de origine reticulo-endotelial reticulosarcomul Ewing; reticulosarcomul Parker-Jackson; - de origine celular hematopoetic mielomul; limfosarcomul. III. Metastaze

I. Tumorile benigne
Se dezvolt n perioada de cretere, cu excepia tumorii cu mieloplaxe care apare mai trziu. Ele au cteva caractere comune: - cretere lent; - delimitare net; - absena metastazelor. n funcie de esutul din care se formeaz sunt descrise: 1. Tumori cu origine cartilaginoas a) Osteocondromul (exostoza) este cea mai frecvent tumor benign osoas. Are sediu lng cartilajul de cretere al oaselor lungi ale membrelor, afectnd n special exremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Apare sub forma unei formaiuni pediculate sau sesile cu structur asemntoare osului spongios, iar continuitatea corticalei i spongioasei tumorii cu cele ale osului din care se dezvolt, constituie un element caracteristic pentru diagnostic. Osteocondromul poate fi solitar, sau multiplu, n acest din urm caz fiind vorba despre o afeciune genotipic ereditar (maladia exostozant). b) Condromul afecteaz preferenial metacarpienele i falangele, au evoluie lent i sunt descoperite fortuit. In raport cu direcia de dezvoltare fa de canalul medular, se descriu: encondroame, care iau natere n metafiz i se dezvolt spre canalul medular i eccondroame care au dezvoltare predilect spre corticala osoas, aprnd ca nite lacune nestructurate, neomogene prin prezena de calcificri, bine delimitate de osul sntos, mpingnd i subiind corticala. c) Condroblastomul este singura tumor benign epifizar a adolescentului. Apare ca o zon transparent, cu contur policiclic, nconjurat de un lizereu dens. Corticala este mpins i uneori poate fi ntrerupt.

139

Radiologie clinic

Fig. 70 - Osteocondrom

Fig. 71 - Encondrom

2. Tumori cu origine conjunctiv a) Fibromul apare ca o zon transparent metafizar, excentric, ovalar, conturul intern fiind mrginit de o zon sclerozat. Corticala este subiat, uneori disprut. Rareori se poate observa o slab reacie periostal. Afecteaz cu predilecie vrsta adult. b) Tumora cu mieloplaxe (celule gigante) se ntlnete exclusiv la aduli, afectnd mai ales femeile. Are sediu epifizar, predilect lng genunchi i realizeaz o imagine transparent, excentric ce umfl osul. Imaginea descris are o structur neomogen dat de travee opace ce dau un aspect de fagure tumorii. Corticala este mpins n afar i subiat. Trecerea ntre tumor i diafiza sntoas are loc brusc, dnd compactei un aspect amputat c) Angiomul se dezvolt din elementele vasculare ale osului, realiznd o imagine transparent cu travee opace dese ce dau un aspect radiar. Se localizeaz cu predilecie la nivelul corpurilor vertebrale, la femeile tinere. d) Chistul solitar este descoperit la copii sau adolesceni, ntmpltor sau printr-o fractur metafizar patologic a oaselor lungi. Apare ca o zon transparent, bine delimitat, ovalar, paralel cu axul lung al osului, situat la nivelul metafizei proximale, imaginea descris fiind delimitat ctre diafiz de un lizereu opac.

140

Radiologie clinic

Fig. 72 Chist solitar

Fig. 73 Chist anevrismal

e) Chistul anevrismal este situat subcortical n zona metafizar realiznd o imagine transparent neomogen, cu travee rare, cu peretele extern subiat, iar cel intern policiclic. 3. Tumori cu origine osoas a) Osteomul afecteaz n special tinerii ntre 15 i 25 ani, aparnd ca o opacitate dens, omogen, rotund, bine delimitat, situat pe bolta cranian i pereii sinusurilor cranio-faciale. b) Osteomul osteoid intereseaz brbaii tineri i afecteaz oasele lungi ale membrelor, aparnd ca o ngroare fusiform a corticalei, care conine n interior o mic (2-3 mm) zon clar, denumit nidus. Acesta este osteomul osteoid cortical. In funcie de localizare se mai descriu: osteomul osteoid spongios (colul femural, corpii vertebrali, etc), n care nidusul este mare, iar reacia perifocal este mai puin intens, i osteomul osteoid subperiostal ce se prezint ca o mas de esut moale, adiacent osului pe care las o amprent sub forma unei zone de resorbie. c) Osteoblastomul este o tumor rar ce apare la sexul masculin, ntre 10 i 20 ani. Realizeaz o imagine de intensitate redus, omogen sau neomogen prin prezena de travee osoase; tumora lrgete osul i sparge corticala.
141

Radiologie clinic

Fig. 74 Fibrom tibial

Fig. 75 Tumor cu mieloplaxe

Fig. 76 Osteom frontal

142

Radiologie clinic

II. Tumorile maligne

Sunt tumori cu evoluie rapid, imprecis delimitate, ce invadeaz periostul i prile moi, cu metastazare rapid. 1. Tumori cu origine cartilaginoas a) Condrosarcomul i are sediul n oasele bazinului sau oasele lungi ale membrelor, prezentndu-se sub dou forme: - condrosarcom central, n care predomin leziunile osteolitice de dimensiuni variabile, cu reacie condensant periferic, interesnd metafizele oaselor lungi; uneori corticala este spart i sunt invadate esuturile moi; alteori exist i reacie periostal modest. - condrosarcom periferic, n care apar imagini radioopace mari, neregulate, amorfe, impregnate calcar; corticala este intact sau apare tears.

Fig. 77 - Condrosarcom

2. Tumori cu origine osoas a) Osteosarcomul osteogenetic - se prezint ca o imagine opac, cu form i contur neregulate, ce afecteaz metafiza oaselor lungi. Reacia periostal este prezent sub forma spiculilor i pintenului Codman, asociat cu invadarea prilor moi. b) Osteosarcomul osteolitic se caracterizeaz printr-o zon de osteoliz ce afecteaz compacta sau corticala, pe care o rupe i invadeaz prile moi, fr reacie periostal.
143

Radiologie clinic

c) Osteosarcomul mixt n care imaginea radiologic reflect, n diverse grade, ambele tipuri de modificri. 3. Tumori cu origine conjunctiv a) Osteosarcomul parostal se formeaz din periost i tinde s nconjoare osul, localizndu-se cu predilecie pe faa posterioar a metafizei distale femurale. Tumora, dens, omogen, este ataat la os printr-o baz de implantare sesil, ntre tumor i corticala osoas rmnnd o zon transparent liniar paralel cu axul lung al osului, element caracteristic pentru diagnostic. Prile moi sunt mpinse, fr a fi infiltrate. Corticala rmne mult timp indemn i nu exist reacie periostal.

Fig. 78 Osteosarcom osteogenetic

Fig. 79 Osteosarcom mixt

b) Fibrosarcomul se dezvolt din fibroblati n interiorul metafizei oaselor lungi. Apare ca o zon de osteoliz cu margini neregulate, ce rupe corticala i invadeaz prile moi.

144

Radiologie clinic

Fig. 80 Osteosarcom parostal

4. Tumori cu origine reticulo-endotelial a) Reticulosarcomul Ewing se dezvolt cu predilecie n oasele lungi ale membrelor i afecteaz copiii ntre 5 i 14 ani. Se caracterizeaz prin zone osteolitice neomogene, cu lrgirea canalului medular i reacie periostal intens sub forma apoziiilor lamelare ce ngroa osul, dndu-i un aspect fuziform. In formele avansate, distrucia corticalei determin dispariii importante de esut osos i se complic cu fracturi patologice i invazia de pri moi. b) Reticulosarcomul Parker-Jackson afecteaz adulii i const ntr-o diversitate de aspecte radiologice, dar cu cteva elemente comune: osteoliz cu aspect reticular, absena reaciei periostale, ngroarea neregulat a osului. In formele avansate tumora depete corticala i invadeaz esuturile moi vecine. 5. Tumori cu origine celular hematopoetic a) Mielomul multiplu (plasmocitomul) poate afecta toate segmentele scheletice realiznd demineralizare difuz i multiple imagini osteolitice rotunde, omogene, bine delimitate, fr reacie periostal. Confluarea acestor lacune poate merge pn la tergerea unui segment osos. Fracturile spontane sunt prezente.

145

Radiologie clinic

Fig. 81 Mielom multiplu

b) Limfosarcomatoza (maladia Brill-Symmers) poate uneori avea localizri osoase, sub forma unor modificri distructive mici, rotunde, net conturate, nensoite de reacie periostal.

III. Metastazele
Toate cancerele se pot complica cu metastaze osoase. Cele mai osteofile sunt tumorile de sn, prostat, rinichi, colon, tiroid. Radiologic metastazele mbrac dou forme: a) forma osteolitic este cea mai des ntlnit, caracterizndu-se prin: - arii radiotransparente omogene (geode), bine delimitate, rotunde sau ovalare, de 1-2 cm diametru, dnd osului un aspect ros de carii; - tergerea unui segment osos (pedicul vertebral, ram ischiopubian); - ruperea corticalei;
146

Radiologie clinic

- reacie periostal redus; - fracturi n os patologic. b) forma osteocondensant este observat mai ales la cancerul de prostat i i are sediul pe oasele bazinului i coloana vertebral. Se prezint sub forma unor opaciti largi, plaje cu contur flu ce dau un aspect vtuit osului.

Fig. 82 Metastaze osteolitice

147

Radiologie clinic

RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI NERVOS

EXPLORAREA RADIOLOGIC A RAHISULUI
Explorarea radiologic i imagistic a coloanei vertebrale, urmnd unui examen clinic amnunit, este indispensabil stabilirii unui diagnostic corect i complet. Dei substanial, impactul noilor metode de investigare imagistic a rahisului, computer-tomografia i rezonana magnetic nuclear, nu exclude examenul radiologic convenional, cu i fr substane de contrast, care constituie prima etap, obligatorie, n cadrul unei explorri complete vertebro-medulare.

1. Examenul radiologic clasic

Datorit lungimii sale coloana vertebral nu poate fi studiat corect radiografic dect pe segmente. Pentru fiecare poriune n parte trebuiesc folosite tehnici deosebite, n funcie de o serie de aspecte distinctive regionale (curburile anatomice, forma i orientarea vertebrelor i a spaiilor intervertebrale). n plus particularitile proprii unor corpuri vertebrale ale aceleiai regiuni, oblig la executarea de radiografii care s evidenieze separat unele vertebre (atlas, axis, primele toracale, lombara a 5-a). Examinarea complet a elementelor componente ale vertebrelor necesit executarea de radiografii n mai multe poziii; mai frecvent folosite sunt: poziia de fa, de profil i poziiile oblice pentru partea dreapt i stng.

148

Radiologie clinic

2. Mielografia
Este tehnica radiologic de investigare a mduvei i a spaiului subarahnoidian cu ajutorul unei substane de contrast introdus prin puncie lombar sau suboccipital, n spaiul subarahnoidian. Modificnd poziia pacientului se urmrete migrarea contrastului care va contura mduva i rdcinile nervilor spinali. Dup aspectul imaginii pe care o produce substana de contrast n contact cu procesul care comprim (mduva sau coada de cal), se poate deduce dac este vorba de o tumor intrarahidian extradural, subdural extramedular, o tumor medular, sau o hernie de disc.

3. Computer-tomografia
Computer-tomografia, sau tomografia axial computerizat, sau tomodensitometria constituie n prezent principalul mijloc de explorare imagistic a canalului spinal. n condiiile n care, repetm, radiologia standard rmne nc elementul indispensabil i de prim intenie n cazul unei suspiciuni clinice de afeciune vertebro-medular, CT i mai recent RMN, au reactualizat anatomia secional iniial n plan axial, apoi n plan sagital. n CT cel mai adesea utilizat este planul axial; n plus noile instalaii permit reconstruciile sagitale i tridimensionale. Imaginile CT permit o bun analiz morfologic a structurilor osoase ale canalului vertebral, a canalelor radiculare, precum i a regiunilor paravertebrale.

4. Rezonana magnetic nuclear

Este cea mai nou metod de investigaie imagistic descris, avnd ca aplicaie major sistemul nervos central. Imagistica prin rezonan magnetic permite obinerea unor seciuni n toate planurile spaiale, cu o rezoluie cel puin egal computer-tomografiei. Un alt mare avantaj fa de CT l constituie capacitatea RMN de a diferenia ntre ele structurile nervoase.

5. Discografia
149

Radiologie clinic

Este tehnica de vizualizare radiologic a discului intervertebral (lombar) cu ajutorul unei substane de contrast injectat intradiscal. Metoda este tot mai rar folosit n practica curent, pe de o parte datorit caracterului invaziv i informaiilor relativ puine pe care le ofer, iar pe de alt parte datorit dezvoltrii tehnicilor CT i RMN de explorare a coloanei.

6. Angiografia vertebral
Are ca obiectiv opacifierea cu substan de contrast iodat hidrosolubil nonionic a sistemului arterial i venos medular. Arteriograma evideniaz: arterele radiculare, cele trei axe longitudinale arteriale medulare i reeaua coronar perimedular. Rar folosit n prezent, arteriografia vertebral este totui util mai ales n cazul malformaiilor vasculo-medulare.

RADIOANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Regiunea occipito-atlo-axoidian. n poziia de fa (transbucal), condilii occipitali apar ca dou formaiuni ovalare care se articuleaz cu masele laterale ale atlasului, iar atlasul apare ca o band subire prezentnd de o parte i de alta masele laterale; de profil se evideniaz tuberculii atlasului i articulaia occipito-atloidian. De notat c n mod normal o linie orizontal dus prin vrful mastoidelor atinge vrful odontoidei i taie prin mijloc articulaia occipito-atlantoidian. Axisul apare de fa cu caracterele celorlalte vertebre cervicale, prezentnd n plus apofiza odontoid; peste imaginea axisului de fat se suprapune hioidul, sub forma unei benzi neregulate opace. Celelalte vertebre cervicale prezint de fa corpul vertebral, puin diferit de al celorlalte vertebre toraco-lombare prin prezena apofizelor unciforme i al maselor laterale. Radiografia de profil evideniaz corpurile vertebrale i arcurile cu apofizele spinoase bifide, apofizele transverse care se proiecteaz pe corpurile vertebrale i apofizele semilunare. Incidenele oblice permit vizualizarea gurilor de conjugare. Coloana toraco-lombar. n aceast regiune vertebrele se aseamn mult ca form, deosebindu-se numai prin dimensiuni i poziia
150

Radiologie clinic

apofizei spinoase. De fa se evideniaz corpurile vertebrale, de form dreptunghiular cu contururi laterale concave, pediculii vertebrali i distana interpedicular, lamele, apofizele transverse i spinoase. De profil, corpurile vertebrale apar cu contururi concave (mai accentuat n regiunea lombar), mai nalte posterior, cele toracale i mai nalte anterior cele lombare. Se evideniaz bine pediculii i apofizele articulare, toate aceste elemente delimitnd gurile de conjugare. Incidenele oblice pun n eviden apofizele articulare i istmurile vertebrale; spaiul interarticular este proiectat axial. Sacrumul i coccisul. Radiografia de fa evideniaz aripile sacrumului, creasta sacral median i gurile sacrale, cele anterioare suprapunndu-se peste cele posterioare; crestele sacrale laterale apar mai puin nete. n aceeai inciden se pun parial n eviden suprafeele articulare sacro-iliace. Elementele vertebrale coccigiene apar sub forma unor mici piese osoase ovalare. Radiografia de profil evideniaz: promontoriul, cifoza sacrumului, canalul medular i poziia pieselor coccigiene fa de sacrum. Spaiile intervertebrale, ocupate de discurile intervertebrale, se evideniaz n toate regiunile, mai net n poziia de profil. nlimea lor crete cranio-caudal pn n dreptul spaiului L4-L5. Particulariti ale imaginii radiologice a coloanei la copil. n prima copilrie corpurile vertebrale au forma de butoia. Pe profil apare n plin corp vertebral o band transparent cu traiect orizontal (canalul venelor bazivertebrale). Dup vrsta de 7 - 8 ani corpurile vertebrale prezint temporar, ca urmare a apariiei inelului cartilaginos epifizar, un aspect particular n treapt; corpul vertebral, de profil, prezint la nivelul unghiurilor anterioare o cresttur, aspect radiologic al inelului marginal cartilaginos. Dup vrsta de 10 ani, prin osificarea acestui inel, se pune n eviden un nucleu osos mic, triunghiular ce ocup cresttura. Este inelul cartilaginos osificat, dar nesudat nc. Acest lucru se produce n jurul vrstei de 18 - 20 ani. Mielografic se observ cum, caudal, spaiul subarahnoidian se termin la nivelul vertebrei S2, forma acestei poriuni terminale a sacului sacrat fiind variabil. Urmrind migrarea substanei de contrast n sens cranial se vor etala structurile cozii de cal. La adultul normal se evideniaz conul medular la nivelul T12 - L1 sub forma unei zone transparente nconjurat de substana de contrast din spaiile subarahnoidiene. De la acest nivel pn la C7 mduva apare sub forma unui tub transparent cu margini aproximativ paralele. Intumescena lombar de cele mai multe ori nu se poate evidenia mielografic. ntre C7 C2 umbra mduvei apare lit, corespunztor intumescenei cervicale. Pe parcursul migrrii caudo-craniale se remarc aspectul dinat al
151

Radiologie clinic

substanei de contrast opace, corespunztor tecilor meningeale ale rdcinilor nervilor spinali. Acetia din urm se evideniaz sub forma unor imagini lineare transparente ncadrate de manonul dural. n ceea ce privete aspectul normal discografic trebuie tiut c n mod normal capacitatea unui disc nu depete 1 ml, injectarea contrastului fcndu-se cu o anumit presiune i, foarte important, este indolor. Nucleul pulpos (nucleograma), este dens i omogen, net i regulat conturat. De fa este situat pe linia median, iar de profil este uor decalat posterior, aflndu-se la unirea treimii medii cu treimea posterioar a spaiului intervertebral. Forma sa este variabil, cel mai des rotund, ovalar sau bilobat.

RADIOSEMIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

1. Principalele semne de anomalie la nivel rahidian sunt: ngustarea spaiului discal discurile sunt radiotransparente i au aceeai nlime n regiunile cervical i toracal. In regiunea lombar, spaiile intervertebrale cresc uor n nlime de la L1 pn la L4, discul L5-S1 fiind mai ngust. Pensarea spaiilor discale apare n boala degenerativ i n spondilodiscite. tasarea corpului vertebral este marcat de reducerea nlimii acestuia i apare n mai multe circumstane: traumatisme, tumori, infecii, etc. Important este de stabilit n astfel de cazuri starea spaiilor discale adiacente; modificri ale pediculilor sunt apreciate n special pe radiografiile de fa ioblice i constau n: distrucii pediculare (metastaze), lrgirea distanei interpediculare (neurofibrom, meningiom); osteoscleroza vertebral poate fi izolat, sau n cadrul unei boli ce afecteaz mai multe segmente scheletice. Cauzele comune ale acestei condiii patologice sunt: metastazele (prostat, sn), limfomul malign, boala Paget, hemangiomul; osteoliza vertebral recunoate drept cele mai comune cauze: metastazele, plasmocitomul, infeciile; opaciti paravertebrale sunt expresia unor abcese reci (TBC) sau calde (spondilodiscita netuberculoas), a extensiei tumorale, sau sunt date de un hematom posttraumatic. Sunt mai uor de evideniat n regiunea toracal unde apar fusiforme, bine conturate, avnd

2.

3. 4.

5. 6.

152

Radiologie clinic

intensitatea esuturilor moi. Pot fi nsoite de semne de atrofie prin presiune pe elementele osoase vecine (coaste).

RADIOLOGIA CLINIC A COLOANEI VERTEBRALE

A. Anomalii de dezvoltare ale coloanei vertebrale
a) Anomalii ale regiunii cranio-vertebrale 1. Occipitalizarea atlasului descris de Macalister reprezint fuzionarea atlasului cu baza craniului, urmare a lipsei de segmentare i separare a ultimului sclerotom occipital n primele sptmni de via fetal. 2. Vertebra occipital - dezvoltarea occipitului ncepe prin unirea primelor patru somite ale embrionului pentru a forma poriunea bazilar occipital. Poriunea caudal a somitei a patra fuzioneaz apoi cu jumtatea cranial a primei somite cervicale. Afectarea fuzionrii normale ale segmentelor terminale ale bazei occipitalului conduce la ceea ce se numete vertebr occipital. Dac defectul de fuziune este anterior vorbim de "condilul al treilea"; defectele laterale de fuziune sunt cunoscute sub denumirea de "procese paramastoide sau epitransverse". 3. Malformaia Arnold-Chiari presupune o gaur occipital lrgit, susceptibil la angajri cerebelo-bulbare. 4. Impresiunea bazilar (platibazia) const ntr-o deformaie a bazei craniului caracterizat prin nfundarea n cavitatea cranian a apofizei bazilare, maselor laterale ale atlasului i solzului occipitalului. Radiografic se remarc ascensiunea vrfului odontoidei deasupra liniei bimastoidiene pe radiografia de fa, i deasupra liniei Chamberlain (dus ntre marginea posterioar a gurii occipitale i palatul dur), pe radiografia de profil. b) Anomalii ale regiunii cervicale 1. Agenezia arcului posterior al atlasului este o afeciune rar, fr simptomatologie clinic n afara cazurilor n care este asociat cu alte anomalii (sindromul Klippel - Feil). Se datorete lipsei matricei cartilaginoase n care se dezvolt procesul de osificare. 2. Agenezia arcului anterior al atlasului este extrem de rar ntlnit, fiind publicate n acest sens doar dou cazuri, n 1886 i n 1972.

153

Radiologie clinic

Fig. 83 Bloc vertebral cervical congenital

3. Ossiculum terminale - poriunea cefalic a procesului odontoid se dezvolt dintr-un centru secundar de osificare ce apare n al doilea an i fuzioneaz la vrsta de 10 - 12 ani. Uneori acest centru nu se unete cu procesul subiacent persistnd ca un os separat. 4. Os odontoideum se refer la lipsa de unire a apofizei odontoide cu corpul axisului. 5. Agenezia apofizei odontoide este o condiie rar ntlnit dar care evolueaz de obicei cu simptome neurologice importante. 6. Blocul vertebral este rezultatul afectrii procesului normal de segmentare a somitelor n decursul sptmnilor 3 - 8 de via fetal. Intereseaz cu predilecie att regiunea cervical ct i pe cea lombar, putnd fi unice sau multiple. Corpurile vertebrale care particip la alctuirea unui bloc congenital pstreaz n general nimea i structura normal, ntre vertebrele sudate persistnd resturi de disc intervertebral; arcul vertebral poate fi implicat total sau parial n procesul de fuziune. 7. Sindromul Klippel - Feil n care ntlnim multiple blocuri vertebrale asociate cu modificri ale scapulei i din partea aparatului genito-urinar. Este explicat de Duncan prin relaia spaial intim stabilit la sfritul lunii a 4-a i nceputul lunii a 5-a de via fetal ntre blastemul vertebrelor cervicale, scapulei i sistemului genito-urinar. Modificrile aprute n aceast regiune afecteaz direct scapula i vertebrele cervicale n timp ce modificrile genito-urinare sunt mediate indirect prin capacitatea inductiv a ductului pronefric. c) Anomalii ale regiunii toraco-lombare
154

Radiologie clinic

1. Vertebra n fluture (somatoschizis sau spina bifida anterioar) este o deformare caracteristic explicat diferit embriologic fie prin lipsa de regresie a notocordului, fie prin persistena prelungirii ventro-dorsale a tecii pericordale, fie prin lipsa de fuziune a centrilor laterali de osificare. Pe radiografia de fa corpul vertebral apare format din dou jumti de form triunghiular, separate ntre ele de o band transparent vertical sau uor oblic, median sau uor excentric. 2. Hemivertebra se caracterizeaz prin dezvoltarea numai a unei jumti de vertebr, urmare a lipsei de cretere a unuia dintre centrii laterali de osificare. Radiografic, indiferent de gradul acestei anomalii, se remarc dou caracteristici importante: conturul anterior al vertebrei este uor convex i structura vertebrei malformate este uniform, omogen. 3. Nodulii Schmorl (hernie intraspongioas) apar prin hernierea nucleului pulpos prin platoul vertebral, urmare a tulburrilor de regresie a notocordului. Mai sunt ntlnii n osteoporoz, osteomalacie, boala Scheuermann, boala Paget, etc. 4. Spina bifida (rahischizis posterior) se caracterizeaz prin lipsa arcului vertebral i nchiderea incomplet n acea regiune a tubului neural. Localizarea predilect este n regiunea lombar inferioar i sacral dar poate fi ntlnit i la nivel cervical. Radiografic se prezint ca o zon de intensitate redus, dispus median, vertical sau oblic. Poate fi de dou feluri: - spina bifida oculta, cnd tegumentul de la suprafa este intact; - spina bifida aperta (deschis), cnd marginile tubului neural se continu cu pielea, fiind deci vorba i de un mieloschizis. Dac defectul arcului vertebral permite protruzia nveliurilor mduvei vorbim i de un meningocel; alteori se produce hernierea mduvei n acest sac diverticular meningeal: mielomeningocel. 5. Spondiloschizis constituie lipsa de unire (sinostozare) a arcului vertebral cu corpul vertebrei. 6. Platispondilia se produce prin oprirea creterii n nlime a corpului vertebral. 7. Diastematomielia este o anomalie caracterizat prin prezena unei bare longitudinale osoas sau cartilaginoas ce divide canalul vertebral. Radiografic se remarc lrgirea canalului vertebral (mrirea distanei interpediculare) i septul despritor dac acesta este osificat. Altfel doar tomografia plan sau mielografia pot evidenia anomalia. 8. Spondilolisteza este o anomalie ce const n dislocarea anterioar a corpului unei vertebre determinat de procesul de spondiloliz (liza istmic). Radiografic, n incidena de profil se observ liza istmului vertebral sub forma unei linii nguste transparente i deplasarea anterioar a vertebrei. Inlimea spaiului discal este redus. In incidenele oblice se pot remarca modificri displazice ale arcului
155

Radiologie clinic

vertebral (efilarea istmului, ncurbarea apofizelor articulare), i ngustarea gurii de conjugare. 9. Lombalizarea presupune o izolare, parial sau bilateral, de sacru a primei sale piese osoase. Radiografic se evideniaz ase vertebre lombare i modificri asociate: discartroz, pseudospondilolistezis. 10. Sacralizarea const n hipertrofia apofizelor transverse ale ultimei vertebre lombare care tind s ia forma aripilor sacrate, putnd ajunge n contact (sau sunt neoarticulate) cu acestea. Inlimea spaiului discal L5-S1 este redus n grade diferite.

B. Traumatismele coloanei vertebrale

Fracturile coloanei vertebrale, de obicei, sunt consecina unor traumatisme violente, leziunea fiind produs n urma aciunii directe la care se adaug ntotdeauna i intervenia unor contracturi musculare reflexe. Cel mai frecvent, fracturile coloanei se produc prin aciunea indirect a agentului traumatic care modific curburile normale ale rahisului, printr-o micare de hiperflexie, rotaie sau forfecare, combinate. 1. Fracturile corpurilor vertebrale Dup mecanismul de producere i aspectul anatomo-radiologic aceste fracturi pot fi mprite n patru grupe: Fracturi prin tasare se produc cnd agentul traumatic acioneaz n direcie vertical (cderi de la nlime). Inlimea corpului vertebral este diminuat la partea anterioar (aspect cuneiform al corpului vertebral) n grad variabil, funcie de intensitatea traumatismului i de rezistena vertebrei. Fracturi cominutive se produc prin cderea unui corp greu pe umerii unei persoane care are coloana mult flectat anterior. Radiografic apar sub form de: - linie radiotransparent ce coboar de la suprafa discal superioar spre conturul anterior; - linie de intensitate crescut (interptrundere) dispus sub platoul vertebral; - aspect de treapt al corpului vertebral datorat deplasrii anterioare a fragmentului fracturat i forfecat; - aspect cuneiform al corpului vertebral datorit nfundrii prii anterioare a vertebrei.

156

Radiologie clinic

Fig. 84 Fractur - luxaie cervical

Fracturi luxaii - apar atunci cnd agentul traumatic acioneaz perpendicular pe axul coloanei, din direcie posterioar. Fractura corpului vertebral este nsoit de fractura sau dislocarea apofizelor articulare sau de alte leziuni ale arcului posterior i de ruperea ligamentului interspinos, elemente obligatorii pentru producerea luxaiei. Fracturi prin hiperextensie intereseaz regiunea lombar n special. Corpul vertebral apare mprit n trei fragmente: dou fragmente patrulatere situate anterior i un fragment posterior ataat de arcul vertebral. Se asociaz cu o fisurare a discului. 2. Fracturile arcului vertebral Fracturile izolate sunt greu de evideniat, fiind rezultatul unui traumatism direct. In mod frecvent aceste fracturi sunt asociate cu fracturi ale corpurilor vertebrale i se complic cu luxaii. 3. Fracturile sacrului i coccisului Aceste fracturi apar dup traumatisme, cderi sau lovituri directe pe cocis sau sacru. Fracturile sacrului pot avea direcie transversal sau longitudinal i se localizeaz la nivelul gurilor sacrate 3 i 4, sau la nivelul aripioarelor. Se pot complica cu simptome neurologice prin traumatizarea concomitent a cozii de cal. Fracturile i fracturile-luxaii sacro-coccigiene sunt greu evideniabile radiografic, mai ales din cauza variantelor anatomice
157

Radiologie clinic

frecvente n aceast regiune.

C) Afeciuni inflamatorii ale coloanei vertebrale

1. Osteomielita vertebral Osteomielitele vertebrale (spondilitele, spondilodiscitele) pot fi clasificate n funcie de agentul patogen incriminat n dou mari categorii: - spondilite tuberculoase; - spondilite netuberculoase. Acestea din urm, la rndul lor sunt mprite n: - spondilite bacteriene, produse de stafilococ (90% din cazuri), streptococ, pneumococ, salmonella typhi, bacterium Coli, brucella, etc; - spondilite nebacteriene, produse n urma unei actinimicoze, blastomicoze, sporotricoze, lues, etc. Spondilitele netuberculoase afecteaz cu preponderen sexul masculin fiind mai frecvente ntre 10-30 ani i respectiv 40-60 ani. De cele mai multe ori osteomielita vertebral se dezvolt prin difuzarea infeciei n organism pe cale hematogen, n cursul unei septicemii sau dintr-un focar situat la distan, prin contiguitate, dup o infecie intra sau paravertebral. Radiografic spondilita netuberculoas se caracterizeaz prin evidenierea progresiv a urmtoarelor modificri: - mic focar de rarefacie dispus n vecintatea platoului vertebral; - discret reducere a nlimii spaiului discal; - leziuni distructive ale platourilor vertebrale adiacente; - osteocondensare perilezional; - reconstrucie osoas periferic sub forma osteofitelor ce ajung s realizeze puni intervertebrale; - prbuirea, n grade variabile a discului intervertebral; - abcesul cald paravertebral apare uneori sub forma unei opaciti fusiforme. Caracteristic spondilodiscitelor netuberculoase este modificarea rapid a imaginii radiografice n cursul evoluiei bolii. Radiografiile repetate la interval scurt (2-3 sptmni) adaug de fiecare dat elemente noi imaginii precedente. Modificrile de ax ale coloanei sunt practic absente. Se descriu forme centrale (adevrata osteomielit) n care leziunile sunt situate n plin corp vertebral. Modificrile iniiale constau ntr-o rarefacie difuz cu tergerea conturului anterior i lateral al vertebrei, urmate de prbuirea corpului vertebral, cu cifoz consecutiv. Procesul distructiv vertebral conduce la constituirea de sechestre.
158

Radiologie clinic

Osteomielita arcului vertebral este o entitate foarte rar ntlnit, dar deosebit de grav deoarece prin evoluia focarului de infecie se ajunge, de obicei, la un abces peridural, adesea cu evoluie fatal. 2. Tuberculoza vertebral Tuberculoza vertebral (morbul lui Pott) reprezint cea mai frecvent localizare a TBC la nivel osteoarticular, constituindu-se pe cale hematogen sau limfatic. Localizarea de predilecie o constituie coloana toracal i lombar. Modificrile radiologice ale spondilodiscitei tuberculoase sunt: - foarte mici focare osteolitice n apropierea discului, adesea invizibile radiografic; - diminuarea nlimii spaiului discal ce antreneaz modificri de ax ale coloanei vertebrale (cifoz sau scoliaz); - tergerea suprafeelor discale i structur neomogen a corpurilor vertebrale adiacente discului, cu zone de osteoliz imprecis delimitate; localizarea leziunilor distructive fa-n fa pe cele dou platouri vertebrale implicate realizeaz aa zisa imagine n oglind; - deformarea i reducerea, uneori extrem, a nlimii corpilor vertebrali cu modificri de ax ale coloanei (cifoza pottic), dislocri, luxaii; - abcesul rece (pottic) apare ca o opacitate uni sau bilateral ce proemin lateral, omogen, bine delimitat, depind apofizele transverse. Abcesele din regiunea toracal medie nu migreaz la distan i stagneaz n spaiul costovertebral sau intercostal, putnd eroda coastele. Abcesele toracolombare coboar uneori pe teaca psoailor n regiunea lombar, astfel c vor modifica (bomba) umbra psoasului. Abcesele din regiunea cervical deplaseaz anterior traheea i esofagul; - modificri reconstructive sub forma liniilor de demarcaie, zone de ngroare a structurii osoase ce delimiteaz leziunea i fac s reapar conturul vertebral care se recalcific; - tardiv apar puni osoase intervertebrale ce demonstreaz fuziunea dintre vertebre; - evoluia fr tratament duce la distrugeri importante ale corpurilor vertebrale, apariia sechestrelor i mari modificri de static. 3. Spondilita anchilozant (maladia Bechterew, boala PierreMarie-Strumpell, spondilita rizomelic) Este un reumatism cronic inflamator care intereseaz coloana vertebral i articulaiile sacro-iliace, iar uneori i articulaiile periferice. Boala debuteaz la 20-30 ani afectnd mai ales brbaii i are o evoluie cronic cu pusee de acutizare. Modificrile radiologice apar treptat dup o perioad de 4 luni - 3
159

Radiologie clinic

ani. Ordinea cronologic de instalare a modificrilor radiologice arat interesarea electiv, n stadiile incipiente, a articulaiilor sacroiliace i a coloanei toracolombare (T11-L2): - tergerea contururilor articulaiilor sacroiliace prin demineralizarea marginilor articulare, fapt ce explic falsa lrgire a spaiului articular; delimitat de nite contururi estompate, neregulate, cu modificri de condensare mai ales pe versantul iliac; leziunile sunt bilaterale dar nu simultane, existnd un decalaj de cteva luni; - modificri distructive la nivelul suprafeelor articulare greu evideniabile radiografic din cauza osteosclerozei din jur; - osificarea n final a articulaiilor sacroiliace; - rectitudinea marginii anterioare a corpurilor vertebrale lombare; - osteoporoz, discret la nceput, ce duce la dispariia corticalei anterioare a corpului vertebral; - osificril ale esuturilor moi sub form de spiculi fini, liniari, cu direcie longitudinal, care delimiteaz la periferie discul (sindesmofite); dezvoltarea sindesmofitelor duce la imaginea de coloan de bambus prin aspectul ondulat al conturului coloanei vertebrale; - osificarea ligamentelor intervertebrale, interspinos posterior, galbene, fapt ce realizeaz un blocaj complet al coloanei care determin radiografic aspectul n in de tramvai; pe radiografia de fa se evideniaz o tripl imagine sub form de benzi opace verticale ce depesc contururile vertebrelor. - afectarea articulaiilor interapofizare care iniial prezint contururi terse iar n final, n formele avansate aceste articulaii sunt sudate; - aspect normal al discurilor intervertebrale sau leziuni distructive discale; - afectarea articulaiilor coxofemurale sau scapulohumerale realiznd aspecte radiologice variate de artrit cu diminuarea spaiului articular, osteoporoz a extremitilor, tendin la anchiloz.

D. Leziuni degenerative ale coloanei vertebrale

1. Afeciunile degenerative discale Aceste afeciuni pot fi mprite n trei grupe cu manifestri radiologice fundamentale: a) Herniile de disc; b) Degenerarea discal propriu-zis; c) Dislocrile vertebrale.
160

Radiologie clinic

Hernia discal Hernia de disc este reprezentat de dislocarea unei poriuni din nucleul pulpos, care strbate inelul fibros sau plcile de acoperire cartilaginoase, aprnd n regiunile anatomice vecine sub form de noduli. Uneori inelul fibros nu poate fi strbtut de nucleul pulpos, ci este antrenat de acesta n dislocare; n aceste cazuri este vorba de o protruzie, o bombare. Deplasrile esutului discal se pot produce: - spre corpul vertebrelor supra i subiacente (hernii intraspongioase); - anterior, lateral i posterior, spre cavitile i elementele anatomice vecine. Herniile intraspongioase (nodulii Schmorl) presupun prolabarea de esut discal n spongioasa corpului vertebral supra i subiacent n condiiile existenei unei soluii de continuitate la nivelul plcilor de acoperire cartilaginoase. Radiologic, apar urmtoarele modificri: - neregulariti ale suprafeelor discale ale vertebrelor vecine sub forma unor scobituri semicirculare delimitate uneori de un lizereu fin, intens opac; - opaciti nodulare de intensitate calcar situate n spongioas, n vecintatea platourilor vertebrale, expresie a calcificrilor n esutul discal herniat; - discret pensare a spaiului discal; - hernierea n vecintatea marginilor vertebrale (n special a celei antero-superioare) poate produce dislocri ale unor poriuni din creasta osoas marginal; radiologic vor apare discontinuiti ale acestei creste, asemntoare unui traiect de fractur; uneori este vizibil i detaarea unor fragmente osoase.

161

Radiologie clinic

Fig. 85 Hernii intraspongioase

Herniile posterioare se produc ctre canalul rahidian n mod direct, prin efracia inelului fibros fisurat, sau indirect prin dezvoltarea posterioar a unei hernii intraspongioase. Examenul radiologic convenional evideniaz semnele de probabilitate ale unei hernii posterioare (triada Barr): - scolioz; - reducerea lordozei (cervicale sau lombare); - pensarea spaiului discal. Degenerarea discal propriu-zis Imaginea radiologic a degenerescenei discale evideniaz: - osteofite; - reducerea nlimii spaiilor intervertebrale (deshidratarea nucleului pulpos); - scleroza platourilor vertebrale (degenerescena cartilajelor de acoperire); - modificri degenerative ale articulaiilor interapofizare: ngustarea spaiului articular, scleroza suprafeelor osoase, osteofite marginale (spondilartroz); - calcificri sau osificri discale;
162

Radiologie clinic

fenomenul de vid zon clar dispus orizontal n interiorul discului, n teritoriul inelului fibros.

Fig. 86 Spondiloz i discartroz

Fig. 87 Spondiloz lombar

Fig. 88 Hernie discal L3 L4 median calcificat

Dislocrile vertebrale Apar n contextul bolii degenerative vertebrale i pot fi:

163

Radiologie clinic

Dislocri posterioare sunt determinate de unele degenerri discale care slbesc sistemul de legtur intervertebral n poriunea sa anterioar. Radiologic se evideniaz decalajul ntre unghiurile posterioare a dou vertebre vecine, pensarea spaiului discal, eventual osteofite i semne de artroz interapofizar. Dislocarea lateral este de obicei consecutiv unei scolioze accentuate, asociind i un grad de rotaie al segmentului supraiacent. Se manifest radiologic prin decalajul n sens lateral al unghiurilor vertebrale; se pot asocia semne de degenerescen discal. Dislocarea anterioar implic, pe lng degenerescena discului subiacent i spondiloliza istmic (congenital sau dobndit) bilateral a acestor vertebre. Aspectul radiologic al spondilolizei este al unei discontinuiti a istmului interarticular, cu contururi regulate sau dinate, mai evident n incidenele oblice. Se evideniaz deasemenea ngustarea regiunii istmice, ngustarea gurilor de conjugare, ca i modificrile de degenerecen discal i artroz interapofizar. Dislocarea vertebral se apreciaz pe radiografiile de profil prin decalajul dintre unghiurile posterioare a vertebrelor vecine. 2. Spondiloza Aceast condiie patologic ntrunete manifestrile anatomoclinice ale ultimului stadiu al degenerescenei discale i rezum evoluia discopatiei. Manifestrile radiologice sunt dominate de: - prezena osteofitelor; - condensarea neregulat dar net a platourilor vertebrale; - pensarea spaiilor discale; - artroza micilor articulaii; - modificrile de static i dinamic ale coloanei. 3. Hiperostoza anchilozant senil Este o form particular de spondilopatie degenerativ care cuprinde coloana vertebral n ntregime, exceptnd primele dou vertebre cervicale. Radiografic apare caracteristic o prelungire osoas continu care unete corpurile vertebrale n poriunea lor antero-lateral, nsoit de cifoz toracal. 4. Maladia Scheuermann Este o afeciune ce apare la tineri i tulbur creterea normal a corpurilor vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din
164

Radiologie clinic

zonele osteocartilaginoase ale platourilor vertebrale, n special toracale (T6 T10). Radiologic, n primul stadiu al bolii se observ uoar cifoz i eventual discret cuneiformizare a 2-3 corpuri vertebrale (T4-T9). n stadiile avansate apar: - osteoporoza coloanei vertebrale; - cifoz toracal (rectitudinea coloanei n cazul localizrilor lombare sau toraco-lombare); - deformarea corpurilor vertebrale (cuneiforme, triunghiulare, n ic); - neregulariti ale platourilor discale; - noduli intraspongioi Schmorl.

E. Tumorile coloanei vertebrale

1. Tumori benigne sunt ntlnite n urmtoarea frecven: hemangiomul, tumora cu celule gigante, chistul anevrismal, osteoblastomul, osteomul osteoid, fibromul, ganglioneurinomul, neurinomul, meningiomul, meningocelul, chistul epidermoid. Ultimele trei tumori nu sunt primitive coloanei vertebrale, dar evolund n raport direct cu aceasta determin modificri de resorbie prin compresiune. Hemangiomul se remarc la adult printr-o remaniere a structurii osoase sub forma unei trabeculaii grosolane. Corpul vertebral prezint mici imagini de intensitate redus, prin travee spongioase mai rare ca urmare a distrugerii unor trabecule de ctre dilataiile vasculare. In jurul corpului vertebral pot apare apoziii complementare cu aspect stratificat i chiar o opacitate paravertebral. Aceleai modificri pot fi observate i la nivelul arcului vertebral. Chistul anevrismal se prezint sub forma unor focare litice grupate n elementele componente ale vertebrei. Se poate calcifica i stabiliza. Osteoblastomul benign apare sub forma modificrilor de scleroz osoas reactiv nsoite sau nu de leziuni litice, ce pot interesa corpul i/sau arcul neural. Osteomul osteoid apare ca o zon de intensitate redus, de ctiva milimetri, ovalar (nidusul), cu scleroz perifocal intens.

165

Radiologie clinic

Fig. 89 Tumori intramedulare

Neurinomul, meningiomul, meningocelul sau tumorile n clepsidr numite aa fiindc se dezvolt intra dar i extrarhidian. Radiografic se evideniaz: - modificarea peretelui posterior al corpului vertebral afectat, care n urma compresiunii tumorale capt aspect concav cu contur precis; - lrgirea gurii de conjugare uni sau bilateral prin acelai mecanism; - creterea distanei interpediculare, consecina resorbiei feelor lor mediale; - scolioz deasupra sau la nivelul tumorii; - evidenierea tumorii paravertebral sub forma unei imagini opace de intensitatea esuturilor moi. 2. Tumori maligne primitive (cordomul, osteosarcomul osteolitic, condrosarcomul, reticulosarcomul Ewing i Parker-Jackson, fibrosarcomul, angiosarcomul) sunt mult mai rare dect tumorile benigne, examenul radiografic neputnd dect s evidenieze caracterele de malignitate ale imaginii, fr a putea preciza tipul de tumor malign. Aceste caractere de malignitate ale tumorii sunt: leziuni osteolitice sau osteoblastice cu caracter invadant i extensiv i evoluie rapid. 3. Tumori metastatice sunt cele mai frecvente tumori ale scheletului i au ca principale puncte de plecare urmtoarele cinci tumori maligne, n ordine descrescnd: cancerul de sn, de prostat, de rinichi,
166

Radiologie clinic

tiroid i cancerul bronhic. Din punct de vedere radiologic, se pot recunoate patru tipuri de metastaze ce pot afecta corpul vertebral i/sau arcul neural: - metastaze pur osteolitice, fr osteogenez intra sau extratumoral, provenite de obicei de la un cancer de sn sau de rinichi. Corpul vertebral apare neomogen, ciuruit prin prezena unor zone de intensitate redus determinate de mrirea areolelor prin distrucia unor trabecule. Ulterior se produce tasarea n grade variate a corpului vertebral. Spaiul discal este indemn. - metastaze pseudochistice cu un lizereu osos periferic (rinichi, tiroid); - metastaze mixte, parial osteolitice, parial osteoblastice (sn, prostat);

Fig. 90 Metastaze osteocondensante (cancer de prostat)

metastaze pur osteoplastice (prostat). Corpul i arcul vertebral prezint tonalitate diferit, prin creterea opacitii sale, care poate fi total sau parial. Modificrile de condensare intens a unei vertebre n ntregime realizeaz aspectul de vertebr de marmur sau filde. i aceste metastaze pot fi nsoite de fracturi ale corpurilor vertebrale, cu tasarea acestora n grade diferite.
167

Radiologie clinic

TEHNICILE DE EXPLORARE I RADIOANATOMIA CRANIULUI

A. Explorarea radiologic clasic
A. Examenul radiografic standard presupune folosirea unor incidene de ansamblu (fa, profil i baz de craniu) care de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului, sau servesc ca baz de orientare pentru investigaii ulterioare. Pe lng aceste incidene de ansamblu, pentru o mai bun evideniere radiologic a anumitor formaiuni anatomice (aua turceasc, stnca temporalului, mandibula, gurile optice, etc) se folosesc incidene specifice, regionale. 1. Incidena lateral (craniul de profil) Pacientul, n decubit ventral, are capul astfel ntors nct planul su mediosagital s fie paralel cu planul mesei de examinare; fasciculul de raze X, perpendicular pe film, intr la mijlocul liniei dintre conductul auditiv extern i unghiul extern al orbitei. Imaginea obinut ofer pentru studiu n egal msur calota i baza craniului. La nivelul calotei se evideniaz: cele dou tblii, intern i extern, cuprinznd diploea, cu aspect spongios, areolar, poros. suturile, apar la adult, la nivelul tbliei externe, sub forma unor benzi de intensitate crescut, fine, n zig-zag, cuprinznd uneori oase supranumerare (vormiene, suturale). anturile vasculare arteriale apar sub forma unor benzi fine de intensitate redus cu traiect regulat ce se dichotomizeaz spre periferie. anurile vasculare venoase sunt dispuse de obicei radiar, orientate ctre mici arii de transparen crescut, cu aspect neregulat, expresia radiologic a lacurilor venoase. Sinusurile venoase apar sub forma unor benzi de intensitate sczut vizibile n regiunea sfeno-parietal. Fosetele Pachioni apar ca zone de intensitate redus, precis conturate, situate ntotdeauna n lungul sinusurilor venoase, aproape de linia median, n regiunea parietal. La nivelul bazei craniului se recunosc cele trei etaje delimitate de aripile mari ale sfenoidului i marginile superioare ale stncilor temporale. Dintre structurile anatomice ale etajului anterior se disting: dou linii opace oblice, arciforme, continuate pn la apofizele clinoide anterioare, reprezentnd cele dou boli orbitale suprapuse ale frontalului.
168

Radiologie clinic

Sub ele se remarc o alt linie opac planul sfenoidal- ntins de la tuberculul selar la marginea superioar a orbitei. n etajul mijlociu apar: aripile sfenoidului sub forma unor linii opace curbe cu concavitatea n sus i napoi, ntretind bolile orbitare i planul sfenoidal; aua turceasc; sinusul sfenoidal, ntre a i imaginea aripii mici a sfenoidului. n etajul posterior pot fi recunoscute: apofiza bazilar a occipitalului care mpreun cu lama patrulater formeaz clivusul; regiunea petro-mastoidian; orificiile auditive intene i externe suprapuse; celulele mastoidiene; fosa cerebeloas. 2. Incidena de fa: sunt folosite trei incidene de fa care difer ntre ele prin poziia stncilor n raport cu orbitele sau sinusurile maxilare. Incidena fa nalt implic nclinarea razei centrale cu 150 cranial, bolnavul sprijinindu-se pe caseta port-film cu nasul i fruntea, astfel nct stncile se vor proiecta sub orbite. n acest mod este posibil o bun individualizare a: sinusurilor frontale, celulelor etmoidale, orbitelor, fisurilor orbitale superioare, aripilor sfenoidale. Studiul bolii craniene ca i al planeului selar (care se proiecteaz n fosele nazale) este deasemenea posibil n aceast inciden. Incidena supraoccipito-alveolara (Blondeau) se execut cu bolnavul sprijinit pe caset cu nasul i mentonul, gura fiind larg deschis. Fasciculul de raze este nclinat 120 cranio-caudal i intr prin lambda. Astfel se va obine o imagine de ansamblu a masivului facial, stncile fiind proiectate sub sinusurile maxilare, putndu-se recunoate: sinusurile frontale; orbitele; celulele etmoidale anterioare proiectate ntre orbite i celulele etmoidale posterioare, aceste din urm ntinzndu-se pn n unghiul supero-intern al sinusurilor maxilare; fosele nazale, septul nazal, cornetele nazale; sinusurile maxilare; gaura infraorbital, la 1, 5 cm sub rebordul orbital inferior; oasele zigomatice i sutura fronto-malar. Incidena fronto-suboccipital (Worms) se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal, nclinnd fasciculul de raze 300 caudal. Stncile sunt astfel proiectate deasupra orbitelor permind o bun evideniere a fosei cerebrale posterioare i a bolii n ansamblu, a stncilor i a conductelor auditive interne.
169

Radiologie clinic

3. Incidena Hirtz (baz de craniu) Se realizeaz cu capul n hiperextensie, astfel nct pacientul s se sprijine cu vertexul pe mijlocul casetei. Fasciculul de raze este perpendicular pe film i intr printr-un punct situat la mijlocul liniei dintre unghiurile mandibulei. Pe o radiografie executat n aceste condiii se vor putea recunoate: oasele zigomatice, aripile sfenoidale, celulele etmoidale, sinusurile maxilare, vomerul, sinusul sfenoidal, stncile temporale cu casa timpanului, conductul auditiv extern, vestibulul i conductul auditiv intern, gurile rotund, oval i spinoas, gaura rupt, canalul carotic, gaura jugular, apofizele pterigoide, condilii occipitalului, gaura occipital, masele laterale ale atlasului i arcul su anterior, odontoida.

B. Explorarea radiologic a spaiilor lichidiene intracraniene

Explorarea radiologic a sistemului ventricular i cisternal se realizeaz cu ajutorul unor substane de contrast (pozitive sau negative) care au un indice de absorbie al razelor X diferit de cel al LCR. Dintre tehnicile de vizualizare a sistemului cisternal i ventricular amintim: pneumoencefalografia total sau fracionat se realizeaz prin introducerea unei cantiti de aer subarahnoidian prin puncie lombar sau occipital, dup extragerea unei cantiti egale de LCR; ventriculografia presupune introducerea contrastului direct n sistemul ventricular (coarnele frontale sau occipitale ale ventriculilor laterali) cu ajutorul unui trocar printr-o gaur de trepan; Dup introducerea substanei de contrast (n marea majoritate a cazurilor este preferat contrastul negativ aerul) se efectueaz radiografii n diverse incidene care vor permite evidenierea: - formaiunilor lichidiene ale fosei posterioare: ventriculul IV; cisterna magna; cisterna prebulbar; cisterna prepontin; cisterna interpeduncular; cisterna venei Galien. - formaiunilor lichidiene supratentoriale ventriculul III; ventriculii laterali. - cisternelor bazei craniului: cisterna opto-chiasmatic; cisterna laminei terminalis
170

Radiologie clinic

cisterna pericaloas

C. Explorarea vaselor cerebrale. Angiografia cerebral

Este metoda de vizualizare radiologic a sistemului carotidian sau vertebro-bazilar opacifiate n prealabil cu ajutorul unei substane de contrast iodate. n serviciile de neuroradiologie tehnicile uzuale de introducere a substanei de contrast sunt: puncia arterial direct; puncia i injectarea n contracurent n artera humeral sau axilar; puncia arterei femurale i cateterizarea aortei cu injectare global n crosa aortei (crosografie), sau injectri selective ale diferitelor vase cu destinaie cranio-cerebral; Introducerea substanei de contrast este urmat de executarea de radiografii n dou incidene (fa i profil). n continuarea timpului arterial i capilar (intermediar) se poate obine angiografic i timpul venos, superficial i profund. 1. Computer-tomografia Reprezint examenul de baz al encefalului, permind vizualizarea sa direct. CT furnizeaz imagini n seciuni axiale i eventual frontale ale craniului i encefalului; imagini n celelalte planuri spaiale se pot obine prin reconstrucie, pornind de la o serie de seciuni axiale fine, contigue. n anumite situaii se pot obine date suplimentare folosind substane de contrast administrate intravenos, sau intratecal. Interpretarea imaginilor CT beneficiaz de posibilitatea msurrii densitilor (n uniti Hounsfield); de remarcat imposibilitatea CT de a diferenia net substana alb de cea cenuie. n plus este de reinut posibilitatea oferit de CT n legtur cu o serie de tehnici de radiologie intervenional (puncie biopsie, drenajul unui abces). 2. Rezonana magnetic nuclear Fr a neglija aportul CT, n prezent, RMN tinde s ocupe un rol tot mai important n explorarea encefalului. RMN este superioar CT n precizarea leziunilor substanei albe; deasemenea este explorarea de elecie pentru fosa posterioar ca i pentru leziunile situate n vecintatea liniei mediane, sau la nivelul bazei craniului. Datorit compoziiei chimice diferite RMN difereniaz substana alb de cea cenuie, aa cum nu poate face CT. Ca o metod morfologic pur RMN permite un excelent studiu al detaliilor anatomice n toate cele trei planuri spaiale, fr a necesita
171

Radiologie clinic

folosirea unor substane de contrast. 3. Ultrasonografia Utilizarea ultrasunetelor este de interes n neonatologie (ecografia transfontanelar), n explorarea vascular a trunchiurilor supraaortice, precum i a trunchiurilor arteriale intracraniene.

RADIOSEMIOLOGIA AFECIUNILOR CRANIO-CEREBRALE

Interpretarea unei radiografii craniene presupune, dup recunoaterea anatomiei regionale, urmrirea: - calcificrilor intracraniene; ele pot fi - fiziologice (calcificri ale epifizei, ale coasei creierului, ale plexurilor coroide, etc) importante prin topografia lor constant - patologice (tumorale, infecioase, vasculare, boala Fahr); - structurii osoase cu evidenierea zonelor de distrucie (mielomul multiplu, metastaze), sau de reconstrucie (boala Paget, osteoame, meningioame); - formei i dimensiunilor fosei hipofizare (aua turceasc este lrgit de tumori hipofizare, craniofaringioame) - semnelor de hipertensiune intracranian; evidente la copii, constau n lrgirea (dehiscena) suturilor, accentuarea impresiunilor digitale, osteoporoza eii turceti, accentuarea amprentelor vasculare de la nivelul bolii.

172

Radiologie clinic

RADIOLOGIE CLINIC
1. Traumatismele cranio-cerebrale
Impactul unui corp contondent cu craniul, sau al craniului cu acesta, n anumite condiii, poate realiza o ntrerupere a continuitii osoase (tabla extern, intern sau a ambelor), determinnd o fractur cranian. Radiografic se pot constata: - Fisuri craniene - Fracturi nedenivelate (liniare, cominutive, disjuncii suturare, fracturidisjuncie); - Fracturi denivelate (evulzive, cu extruzie i depresive, cu nfundare); - Fracturi complexe (cranio-otice, cranio-sinusale, etc).

Fig. 91 Fractur de bolt caranian fronto-parietal stng i parieto-temporo-occipital dreapt

173

Radiologie clinic

2. Malformaii cranio-cerebrale
a) Cranioschizisul total const n absena calotei craniene, fiind incompatibil cu viaa. b) Meningoencefalocelele reprezint o herniere a coninutului intracranian (meninge, esut nervos, ventriculi) printr-un orificiu cranian congenital, situat de obicei pe linia median. Radiografic se constat orificiul anormal, de form rotund sau ovalar, cu limite discret condensate i cu dimensiuni care cresc n timp, putnd antrena i deformri/dislocri ale regiunilor osoase vecine. c) Malformaia Arnold-Chiari const n migrarea ectopic, sub gaura occipital, n canalul cervical, a poriunii inferioare a bulbului, a ventriculului IV i a poriunii inferioare a cerebelului. Radiografic se evideniaz semne de hidrocefalie, platibazie, impresiune bazilar, etc; la nivelul coloanei lombare poate exista concomitent dehiscena arcurilor vertebrale. d) Malformaia Dandy-Walker se caracterizeaz prin agenezie a vermisului superior, atrezie a orificiilor Magendie i Luschka, chist arahnoidian ce comunic cu ventriculul IV, hidrocefalie obstructiv. Radiografia simpl poate arta doar dimensiuni sporite ale fosei posterioare. Ventriculografia demonstreaz hidrocefalia intern, prezena chistului arahnoidian. e) Agenezia de sept pelucid se evideniaz ventriculografic o singur cavitate ventricular cu dimensiuni sporite (hidrocefalie pasiv). se poate nsoi de craniostenoz, spina bifida, etc. f) Lacunele craniene sunt zone de absen congenital, total sau parial, a substanei osoase, limitate de os cu structur normal sau modificat. g) Craniostenozele sunt realizate de nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene, cu repercursiuni asupra formei craniului i, implicit, asupra dezvoltrii SNC. Radiologic se constat sporirea densitii osoase la nivelul suturii n cauz, cu individualizarea dificil a elementelor componente i chiar absena suturii; deformarea craniului se evideniaz deasemenea i eventual semne de hipertensiune intracranian. h) Disostoza cranio-facial (Crouzon) - const n deformarea craniului, hipertelorism i exoftalmie. i) Disostoza cleido-cranian se caracterizeaz printr-o dezvoltare exagerat a diametrului transvers al craniului (cu o ntrziere a nchiderii fontanelelor) i o aplazie clavicular, complet sau incomplet.

3. Tumori craniene
174

Radiologie clinic

Tumori benigne a) Osteomul este singura tumora osoas adevrat i afecteaz adulii tineri. Sediul de elecie este locul de ntlnire al sinusurilor frontoetmoidale, dar se poate dezvolta n orice regiune a craniului. b) Chistul dermoid i epidermoid (colesteatomul) dau imagini lacunare cu contur net policiclic, desprite prin septuri de condensare osoas, situate n regiunea frontal sau la nivelul stncii temporale. c) Angiomul (hemangiomul) este mai rar ntlnit dect la nivel rahidian, prezentndu-se radiologic sub forma unei imagini lacunare neomogene, areolare sau cu septuri radiare, limitat de un lizereu transparent de osul normal; n regiunea afectat osul este ngroat. d) Tumorile glomus-ului jugular realizeaz radiologic distrugeri osoase n vecintatea gurii jugulare. e) Cordomul este o tumor disembrioplazic a bazei craniului, localizat cu predilecie la nivelul sincondrozei sfeno-occipitale. Radiologic se constat distrucii osoase importante la nivelul bazei (amputaia bilateral a vrfului stncii este caracteristic) i eventual calcificri intratumorale.

Fig. 92 Osteosarcom osteogenetic fronto-parietal

175

Radiologie clinic

Fig. 93 Mielom multiplu

Tumori semimaligne a) Osteocondromul se manifest radiologic sub forma distruciilor osoase, deseori cu calcificri, pe fondul unei structuri areolare, situate la nivelul bolii craniului (frontal sau parietal), sau la nivelul bazei. b) Tumora cu mieloplaxe focar unic de osteoliz cu contur net, cu reacie scleroas limitant, situat de obicei occipital sau temporal.

Fig. 94 Metastaze osteogenetice

176

Radiologie clinic

Tumori maligne a) Osteosarcoamele, b) Mielomul multiplu, c) Boala Hodgkin, d) Metastazele. Toate aceste tumori realizeaz aspecte radiologice similare cu cele deja descrise n capitolele precedente.

177

Radiologie clinic

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2. 3. 4.

Aldescu C., Neuroradiodiagnostic, Ed. Junimea, Iai, 1982. Anastasatu C., Bercea O., Sibila S., Ftiziologie, Ed. Didactic, Bucureti, 1976. Barcan F., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed. Medical, Bucureti, 1980. Brzu I., Radiodiagnostic clinic, Ed. Med., Bucureti, 1965.

5. Burrows E.H., Leeds N.E., Neuroradiology, Churchill Livingstone, New York, 1981. 6. 7. 8. 9. Chileag Gh., Curs de roentgendiagnostic, Litografia I.M.F. Iai, 1958. Chileag Gh., Radiologie Medical, Ed. Litera, Bucureti, 1986. Cooley R.N., Schreiber M.H., Radiology of the Heart and Great Vessels, third edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 Daves M.L., Cardiac Roentgenology: Shadows of the Heart, Year Book Medical, Chicago, 1981.

10. Davidson A.J., Radiology of the Kidney, Philadelphia, Saunders, 1985. 11. Dunne E.F., Cardiac Radiology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1967. 12. Eiken M., Roentgen Diagnosis of Bones: A Self-Teaching Manual, Year Book Medical, Chicago, 1975. 13. Eiken M., Roentgen Diagnosis of the Chest: A Self Teaching Manual, Year Book Medical, Chicago, 1975. 14. Elkin M., Radiology of the Urinary System, Little, Brown & Co, Boston,1980. 15. Felson B., Chest Roentgenology, WB Saunders, Philadelphia, 1973. 16. Fraser R.T., Pare J.A.P., Diagnosis of Diseases of the Chest, 2-nd edition, WB Saunders, Philadelphia, 1979.

178

Radiologie clinic

17. Gehweiler J.A.jr, Osborne R.L.jr, Becker R.F., The Radiology of Vertebral Trauma, WB Saunders, Philadelphia, 1980. 18. Grancea V., Bazele radiologiei i imagisticii medicale, Ed. Medical, Bucureti, 1996. 19. Gupta L.C., X-Ray Diagnosis and Imaging, Jaypee Brothers, New Delhi, 1993. 20. Harris J.H.jr, Harris W.H., The Radiology of Emergency Medicine, Williams & Wilkins, Baltimore, 1981. 21. Harwood-Nash D., Pettersson H., Neuroradiology, Merit Comm., London, 1992. 22. Higgins C., Pettersson H., Chest and Cardiac Radiology, Merit Comm., London, 1991. 23. Lalli A.F., Tailored Chicago,1980. Urologic Imaging, Year Book Medical,

24. Lloyd-Davies R.W., Gow J.G., Davies D.R., A Colour Atlas of Urology. Wolfe Medical Publ. Ltd, London, 1989. 25. Lunderquist A., Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Merit Comm., London, 1991. 26. Monnier J.P., Tubiana J.M., Radiodiagnostic. Masson, 1990. 27. Newton T.H., Potts D.G., Radiology of the Skull and Brain. CV Mosby, St.Louis, 1977. 28. Ordeanu A., Tratat de radiologia tubului digestiv, Ed. Dacia, ClujNapoca, 1985. 29. Pan I., Vldreanu M., Radiologie aparatul respirator, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.

30. Peterson H.O., Kieffer S.A., Introduction to Neuroradiology. Harper & Row, Hagerstown, MD, 1972. 31. Petterson H., A Global Textbook of Radiology, Nicer Institute, Oslo, 1995. 32. Resnick D., Pettersson H., Skeletal Radiology, Merit Comm., London, 1992. 33. Roger L.F., Radiology of Skeletal Trauma. Churchill Livingstone, New York, 1982. 34. Schmitzer Gh., Radiologie medical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1967.
179

Radiologie clinic

35. Sfrngeu S., Elefterescu R., Covalcic M., Vaida M., Bazele imagisticii medicale, Ed. Polsib, Sibiu, 1995. 36. Skucas J., Spataro R.F., Radiology of Acute Abdomen. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986.

180