INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI) Definitie: Necroza miocardica ce apare secundar interuperii bruste a fluxului sanguin

datorata unui tromb suprepus pe o placa de aterom. Etiologie : 90% din cazuri ateroscleroza coronariana. Alte etiologii: inflamatii vasculare (coronarite), anomalii coronariene, cocaina. Fiziopatologie vezi placa vulnerabila si formarea trombului ocluziv. Histopatologie: - primele 2 ore zona de infarct apare palida si tumefiata in primele 36 ore apar striuri rosii, purpurii, secundare exudatului interstitial si infiltratului cu hematii - peste 48 ore, zona apare gri, cu striuri galbene, secundar exudatului interstitial si a infiltratului leucocitar - 2-3 luni constituirea cicatricii fibroase. Manifestari clinice: Factori predispozanti: efort fizic, stress, infectii, hipoxemie, hipoglicemie, cocaina, administrare de simpatomimetice Simptome prodromale: la 1/3 dintre pacienti cu 2-3 saptamani inainte, la 1/3 dintre pacienti cu cca o saptamana inainte, la 1/3 pacienti simptome debutate in ultimele 24 ore. Durere: - tipica durerea anginoasa - atipica: epigastrica, insotita de greata, varsaturi (reflex vagal), in gat, in coate, in pumni. - absenta: la diabetici, varstnici. Alte manifestari: sincopa, dispnee, palpitatii, manifestari embolice Examen clinic: Manifestari generale: anxietate, diaforeza, semne clinice de soc. Manifestari cardio-vasculare: TA crescuta/normala/scazuta, tahicardie/bradicardie, aritmii, frecatura pericardica, sufluri, raluri pulmonare/ edem pulmonar. Soc cardiogen se caracterizeaza prin: hipotensiune arteriala, puls filiform, tahicardic, tegumente reci, oligo-anurie, semne cerebrale de debit scazut. ECG: esentiala pt. diagnostic. Modificarea principala (directa): supradenivelarea de segment ST in cel putin 2 derivatii adiacente pt. precordiale sau in 2 derivatii standard. In functie de stadiul evolutiv, prezenta undei q si a undei T inversate in acelasi teritoriu. Investigatii de laborator: Diagnosticul este sustinut de cresterea de peste 2 ori a titrului markerilor de necroza miocardica (mioglobina, troponina I, troponina T, CK, CK-MB). Creatin-kinaza (CK), creatin-kinaza MB (CK-MB): creste la 3-4 ore de la debutul infarctului, descreste in 2-3 zile. Valori fals pozitive: miopatii, injectii, intoxicatii, embolia pulmonara, traumatisme. Un raport CKMB/CK x 100 > este diagnostic pt. infarct miocardic. Mioglobina, troponina T si I cresc la 1-3 ore de la debutul infarctului. Titrul crescut al troponinelor se mentine 10-14 zile. Nu sunt utile in diagnosticul reinfarctizarii. Ecocardiografia: Permite evidentierea tulburarilor de cinetica parietala (akinezie, hipokinezie, diskinezie), evaluarea functiei sistolice a VS (FE), detectarea trombilor intracavitari, a complicatiilor mecanice post-infarct (regurgitare mitrala, suptura de sept interventricular, ruptura de muschi papilari, pericardita, etc).

Tratament: 1. FAZA ACUTA Obiectiv major: dezobstructia vasului ocluzionat se poate face prin: Mijloace mecanice angioplastia transluminala +/- implantare de stent (de prima intentie = standardul de aur, sau de salvare) Mijloace farmacologice administrarea medicatiei fibrinolitice Strategii combinate. Reperfuzia farmacologica (medicatia fibrinolitica) Agentii fibrinolitici produc fibrinoliza prin generarea directa sau indirecta a plasminei din plasminogen.Plasmina degradeaza fibrina din trombus, ceea ce are drept consecinta disolutia acestuia si restabilirea permeabilitatii vasului anterior ocluzionat, cu limitarea cantitatii de tesut miocardic lezat de ischemie. Eficienta trombolizei: 20-30 vieti salvate/1000 pacienti tratati, 50 vieti salvate /1000 pacienti tratati in prima ora PROGRAME DE INITIERE A FIBRINOLIZEI PRE-SPITAL + 18 vieti salvate /1000 pacienti tratati Indicatiile trombolizei: Durere debutata de < 6 ore Supradenivelare ST > 2 mm in minim 2 derivatii precordiale adiacente sau de 1 mm in 2 derivatii standard Bloc major de ramura stanga nou instalat Absenta contraindicatiilor. Contraindicatiile trombolizei Absolute: 1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand 2. AVC ischemic in ultimele 6 luni 3. Afectiuni SNC/neoplasme 4. Traumatisme recente/chirurgie/TC < 3 sapt. 5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna 6. Diateza hemoragica cunoscuta 7. Disectia de aorta Relative: 1. AIT < 6 luni 2. Terapie anticoagulanta orala 3. Sarcina/ 1 sapt. post-partum 4. Punctii in locuri necompresibile 5. Resuscitarea traumatica 6. HTA refractara (TA>180 mmHg) 7. Boala hepatica avansata 8. Endocardita infectioasa 9. Ulcer peptic activ Terapie asociata trombolizei: antiagregante, anticoagulante B) PREVENTIA RECURENTEI ISCHEMIEI: Beta-blocante, blocanti ai canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie, statine. Complicatiile infarctului miocardic acut: 1. Ischemia recurenta, reinfarctizarea 2. Insuficienta cardiaca 3. Tulburari de ritm atriale si ventriculare 4. Tulburari de conducere atrio-ventriculare si intraventriculare

5.

6. 7. 8.

Mecanice: ruptura peretelui liber miocardic tamponada cardiaca - exitus Ruptura sept interventricular Ruptura muschi papilar Pericardita precoce, tardiva (sdr. Dressler) Tromboza intraventriculara in IM intins, 50% embolizeaza sistemic Anevrismul de ventricul stang mai frecvent la apex