Epidemiologie Etiopatogenie Anatomia calculului Clinica iitiazei urinare Formele clinice Diagnostic Tratament Litotritia extracorporeala cu unde de soc

Chirurgia endoscopica Chirurgia deschisa Litiaza renala

LITIAZA URINARA
Litiaza ureterala Litiaza vezicala Litiaza uretrala Indicatii terapeutice Tratament conservator Tratamentul urologic al Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) Bibliografie selectiva

Consemnata in scrieri medicale inca din antichitate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa reprezinte o problema de sanatate publica prin incidenta in crestere si afectarea preponderenta a segmentului de varsta tanara, social activ. Expresia acestei preocupari o constituie faptul ca, desi suntem inca departe de formula terapeutica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Terapia interventionala minim invaziva, en vogue azi, a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endoscopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta terapeutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand peste 90% din litiazele aparatului urinar superior.

EPIDEMIOLOGIE Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn populatia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in Europa, America de Nord si Japonia. Distributia geografica este neuniforma: endemica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu, in India si coasta estica a SUA, este extrem de rara in zona Africii tropicale de sud.

Sub raportul varstei, varful de incidenta il reprezinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la varstnic. Factorii de rise cuprind un complex de factori climatici, ocupationali, de nutritie etc. factori endocrini/metabolici (tuiburari ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric etc.); factori de mediu (deshidraterea favorizata de temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu continut calcic crescut); factori alimentari (denutritia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficienta); factori ocupationali, regim de viata (profesiuni cu rise de deshidratare prin expunere prelungita la temperaturi crescute; privatiunile; starea de Tncordare); factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).

ETIOPATOGENIE Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar

normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina reprezinta o solutie apoasa metastabila, suprasaturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizarii. contine un complex de factori inhibitori sau, dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii. Cristalizarea substantelor dizolvate se produce in tubul contort distal trecand prin etapele: microcristale (detectabile doar la examenul urinei in lumina polarizata); macrocristale (detectabile la examenul micro scopic normal al urinei); microcalculi (vizibili cu ochiul liber). Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezinta astfel:
Calcul Factori -> Factori - Factori -> Cristalune de rise de rise de rise anormala prerenali urinari chimic varsta; t suprasaturatia; t calciu; metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei. genetici; t PH; alimentari; i volum de mediu; t urinar aciditatea urinii; profesional i mucopoliza i; haride

Teoriile patogenice care s-au impus sunt: 1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea unei solutii este definita de cresterea concentratiei unei substante dincolo de cea care poate fi dizolvata in conditii standard. in cazul urinii acest lucru survine clinic in doua circumstante: eliminarea excesiva a unei substante sau/si scaderea volumului urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt si se produce precipitarea constituentilor in exces, initiind formarea calculului. 2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimentale au decelat un element structural central comun in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea organica. Este constituita din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este substanta matriciala A; este puternic antigenica putand fi decelata imunologic in urina pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali). 3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul pri mordial de precipitare este reprezentat de un cristai sau corp strain in urina suprasaturata; acesta va favoriza depunerea constituentilor urinari precipitabili (la valori inferioare celei de saturatie) si cres-

terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive (fenomen de salting out). 4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza. In rezumat, aparitia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifactorial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etiologia acesteia pe langa detaliile formei anatomoclinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie specifica si nespecifica. Neinvestigarea condamnabila a mecanismului intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorectarea sa terapeutica va provoca mai repede sau mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adresate lor va duce in timp la afectarea progresiva, potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, afectand varsta tanara (debut in copilarie) si caracterizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroase recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului si a profilului cristaluriei expune tanarul pacient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate. Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica: 1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): acidoza tubulara renala de tip I; cistinuria. 2. hipercalcemia idiopatica; hiperparatiroidism primar; sarcoidoza; imobilizari prelungite (ortopedice, neurologice); sindromul lapte - alcaline; hipervitaminoza D; hipertiroidism; sindrom Cushing; boli neoplazice. 3. litiaza de acid uric idiopatica; guta;

 sidroame mieloproliferative; tratamente citostatice. 4. enzimopatii hiperoxaluria primara; xantinuria. 5. litiaze secundare hiperoxaluria de ingestie si inhalafie; infectii; derivatii urinare; obstructii de tract urinar; medicamente. Sindroamele de litiaza calcica idiopatica reprezinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comuna cauza de hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din totalul litiazelor urinare). Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile privitoare la locul exact unde se formeaza calculul In aparatul urinar sunt: 1. Teoria lui Randall. Materialul litogen se depune pe membrana bazala a tubilor colectori si pe suprafata papilei renale, formind "placutele Randall"; acestea se desprind si cad in cavitatea caliciala unde vor creste in dimensiuni prin apozitii succesive, dand nastere calculului manifest clinic. 2. Teoria lui Can. Depunerea precipitatelor litiazice in interiorul limfaticelor renale este urmata de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separa de tubii colectori si patrunderea, in acest fel, a nucleului de precipitare in calea urinara. 3. Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf calcifiat sau chiar a microcalculilor se produce ab initio in tubii renali. Compozitia chimica a calculilor urinari. Studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu in diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau metabolic specific. Studiul structurii chimice se face prin clasica analiza chimica si - mai modern - prin spectrofotometrie in infrarosu sau cristalografie. Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti, au relevat prezenta majora a calciului in structura calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), constatare cu importanta practica. Datorita radioopacitatii pe care calciul o confera calculului; radiografia reno-vezicala simpla ramane un mijloc rapid, ieftin si informativ la primul diagnostic sau de control post-terapeutic la noua din zece cazuri. Din acest punct de vedere litiaza urinara se clasifica in:

1. litiaza radioopaca; 2. litiaza radiotransparenta. Relatia continut calcic/incidenta si compozitia chimica a calculului: - calculi calcici: 71% incidenta globala; 33% oxalat de calciu; 5% fosfat de calciu; 33% mixt (oxalat si fosfat de calciu). - calculi necalcici: 29% incidenta globala; 20% fosfat amoniaco-magnezian*; 6% acid uric; 3% cistina. - calculi rari: 1% incidenta globala urati, xantina, proteine, droguri (salicilati, acetazolamida etc.) * litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impregneaza secundar cu calciu, devenind slab radioopaca, ridicand incidenta globala a calciului Tn structura calculilor urinari la 90%. Continutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului; parametrul continutului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru important sub raportul deciziei terapeutice: duritatea fizica!
TABELUL I Relatia densitate calcul - radioopacitate Tipul calculului fosfat de calciu oxalat de calciu fosfat amoniacomagnezian cistina acid uric xantina Densitate 22 10,8 4,1 3,7 1,4 1,4 Grad de radioopacitate foarte radioopac radioopac moderat radioopac slab radioopac radiotransparent radiotransparent

Anatomia calculului Un criteriu important in planificarea strategiei si tacticii terapeutice este reprezentat de profilul anatomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic litiaza urinara poate fi: 1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezicala, uretrala);

2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice si bazinet, in calice si ureter etc.); 3. coraliforma: calculul muleaza cavitara renala, asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau multiple. Consecintele fiziopatologice si anatomopatologice ale litiazei urinare. Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic, calculul urinar produce consecinte fizio si anatomopatologice ce depind de: caracteristicile litiazei: volum, numar, localizare a calculilor; asocierea obstructiei de cale urinara: grad, mod de instalare, durata; starea preexistenta a aparatului urinar. Aceste consideratii permit clasificarea litiazei urinare Tn functie de existenta si amploarea consecintelor sale fizio si anatomopatologice in: 1. litiaze simple (necomplicate); 2. litiaze complicate (asociind dilatatia obstructiva a unui segment de cale urinara, infectia uri nara, hematuria, insuficienta renala, HTA). Obstructia urinara este produsa de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta sau cronica (functie de modul instalarii si durata de evolutie) si completa sau incompleta (functie de dimensiunea, forma si localizarea calculului). Consecutiv apare hiperpresiunea in calea urinara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica si anatomica corespunzatoare: durerea; este consecutiva stimularii baroceptorilor capsulari renali si imbraca forma acuta (colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia); dilatatia anatomica a segmentului de cale urinara in amonte de obstacol (uretero-hidronefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp, aceasta va duce la subtierea pana la atrofie a parenchimului renal, respectiv insuficienta pana la compromiterea functionala a unitatii renale afectate. Agresiunea morfo-functionala a factorului hiperpresiune asupra parenchimului re nal este potentate de frecventa asociere a infectiei urinare. Expresia majora clinica a verigii obstructive este anuria obstructive, urgenta maxima de diagnostic si tratament; extravazarea de urina consecutiv hiperpresiunii; se produce prin ruptura fornixului calicial; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spatiul peripielic, perirenal, periureteral producand o reactie inflamatorie cronica scleroasa (perinefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupra motilitatii caii urinare, agravand leziunile.

Infectia urinara este frecvent asociata litiazei, fiind favorizata in aparitje de prezenta stazei prin obstructie. Ades insa infectia urinara premerge litiaza, constituind ea insasi un factor litogen (Jitiaza de infectie"). Este exemplul clasic al infectiei urinare cronice la femeie. Explicatia consta in capacitatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magneziana sau struvitica. Forma clinica severa de infectie urinara asociata eel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litiazica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis). Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un gest urologic de dezobstructie. Netratata corespunzator, infectia pielonefritica poate progresa spre distructia morfo-functionala a rinichiului prin supuratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza litiazica. Metaplazia malpighiana (epidermoida) a uroteliului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului, reprezinta o leziune preneoplazica, putand degenera in carcinom urotelial epidermoid.

CLINICA LITIAZEI URINARE Semnele si simptomele traduc in plan clinic substratul fizio- si anatomopatologic al consecintelor prezentei calculului in diferitele segmente ale aparatului urinar. Manifestable clinice pot imbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet asimptomatic, descoperit intamplator cu prilejul unei investigatii imagistice adresate altei suferinte abdominale (exemplul tipic al ecografiei pentru colecistopatii), la diferite forme clinic manifeste ajungand la pionefroza sau soc endotoxic. Modalitatile revelatoar^ clinic sunt: 1. Durerea. Apare frecvent, avand eel mai adesea un caracter provocat (de efort, de aport lichidian oral crescut). Colica renala este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara descendenta caracteristica, spre organele genitale externe si fata interna a coapsei. Debutul abdominal cu iradifiro invsrsa, ascendenta in lomba si

asocierea semnelor de iritatie vezicala (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonctiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regula mai mic. Sunt prezente semne si simptome cu determinism reflex, pe prim plan situandu-se manifestable digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic). Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antalgica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva, pacientul este anxios, agitat motor. Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incompleta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surda, de intensitate medie, localizata in regiunea lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este prezent. Durerea hipogastrica accentuata la finalul mictiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta, iradiind in uretra, calcul uretral. Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale simple, a unui examen ecografic al aparatului urinar si examenul sumar de urina vor preciza etiologia urinara a suferintei dureroase. 2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai rar izolata (singur semn), succede durerii si are in mod tipic caracterul provocat descris anterior (he maturia de efort). Poate fi microscopica (decelabila la examenul sumar de urina, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopica cu caracter total, uneori cu cheaguri. 3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectie urinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara alte semne clinice), sau ca infectie de tip ,,parenchimatos" (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica), ultima circumstanta clinica putand asocia semnele socului endotoxic extrem de grav. 4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a deveni accesibila examenului clinic, putand fi uni sau bilaterala. In acest stadiu evolutiv avansat coexista de regula alte semne si simptome ce usureaza diagnosticul diferential al rinichiului mare: durere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficienta renala. 5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci cand obstructia litiazica survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, functional, chirurgical). In functie de modul brusc, lent si complet, incomplet, de instalare a obstructiei vom decela semne de:

# insuficienta renala acuta manifestate in cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive; insuficienta renala cronica trecand prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat si uremic terminal. Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are drept particularitate lunga durata de evolutie a stadiului compensat, valori serice relativ normale ale azotemiei coexistind multa vreme cu leziuni distructive parenchimatoase extreme. Prezenta insuficientei renale la un pacient litiazic renal cu rinichi controlateral normal morfofunctional nu are determinism obstructiv per se, ci traduce existenta unei colectii septice in rinichiul litiazic. 6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a aparatului urinar inferior. Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort" (simpla mobilizare a pacientului), asociind jena dureroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu foarfeca") prin angajarea calculului Tn colul vezical sugereaza acelasi lucru. Calculul uretral este sugerat de dureri perineale si uretrale intense, iradiate in gland, disurie marcata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana la retentia completa de urina si glob vezical.

FORMELE CLINICE Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau a infectiei urinare inalte, statusul functional renal controlateral. Fara a deveni exhaustivi in prezentarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara, vom rezuma ca: - litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pielica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip re nal (colica sau nefralgie) la care pot fi asociate semne de infectie urinara inalta (pielonefrita acuta) sau de insuficierrta renala; - litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara, uretra) se manifesta prin dureri la nivel hipogastric sau pelviperineal asociind tulburari mictionale mer gand pana la retentia de urina; de regula nu asociaza semne de infectie urinara de tip parenchimatos. Litiaza reno-ureterala la gravida prezinta un interes particular datorita riscului obstetrical. Avand o incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de

1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin episoade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul unor infectii urinare persistente, refractare terapeutic. Violenta colicilor si/sau episoadele repetate de pielonefrita acuta impun masuri terapeutice (medicatie sau chirurgia litiazei) ce pot periciita calitatea sarcinii sau sarcina in sine. In astfel de cazuri se impune drenajul de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare prin endoprotezare cu cateter ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie percutanata a minima. Amendarea prompta a fenomenelor obstructiv-septice permite finalizarea normala a sarcinii si rezolvarea ulterioara a litiazei. Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chirurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital al hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta impune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida. Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi functional sau anatomic (congenital sau chirurgical) Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata" la cateterism uretrovezical) survine de regula la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si insotita de colici renale. Nu rara este insa ipostaza ,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima manifestare de boala litiazica. Instituirea de urgenta a unui drenaj intern sau extern al caii urinare superioare va permite reechilibrarea biologica a pacientului, completarea setului de investigatii paraclinice si adoptarea formulei terapeutice adecvate.

DIAGNOSTIC Etapele diagnosticului in litiaza urinara urmaresc stabilirea sediului si consecintelor morfo-functionale ale acesteia asupra aparatului urinar, identificarea factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si evaluarea statusului biologic si al rezervelor functionale ale pacientului. Acest ansamblu de informatii va permite planificarea unei formule terapeutice optime, adaptate la caz. Protocolul diagnostic standard va include Obligatoriu: 1. anamneza; 2. examen clinic general si urologic; 3. radiografia reno-vezicala simpla; 4. urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional; 5. ecografia ap. urinar; 6. biochimie sangvina: - uree sangvina; - creatinina serica; - acid uric sangvin.

7. examene ale urinii: - examen sumar de urina; - urocultura cu antibiograma; - cristalurie. 8. analiza chimica a calculului eliminat spontan sau extras terapeutic optional (in functie de parti cularity ale cazului): - pielografia retrograda/anterograda; - uretrografie retrograda; - scintigrama renala cu renograma izotopica; - tomografia computerizata renala; - explorari endoscopice (nefroscopie antergrada percutana; ureteroscopie retrograde; uretrocistoscopie); - analize sangivne: 1. calcemie; 2. fosfatemie; 3. pH sangvin; 4. ionograma serica; 5. rezerva alcalina; 6. fosfataza alcalina. - biochimie urinara (urina din 24 ore): 1. uree urinara; 2. calciurie; 3. fosfaturie; 4. uricozurie; 5. oxalurie; 6. cistinurie. - analiza calculului prin spectrofotometrie in infrarosu. Bilantul clinic initial va trebui sa identifice ab initio categoria pacientjlor ,,af rise", la care etapele demersului diagnostic se vor decala, facand loc unor gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (nefrostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu J). Acestea vor permite amendarea decompensarii uremice si/sau a riscului septicemic al unei colectii septice cavitar renale (pielonefrita acuta, uropionefroza, pionefroza), redresarea biologica si functionala a pacientului si finalizarea protocolului diagnostic si terapia Ja rece", in conditii de securitate. in acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de rise prognostic: - debitul urinar - pacient cu diureza conservata sau anuric; - curba febrila - pacient afebril sau cu stare septica (rise de urosepsis); - examen bacteriologic al urinii pentru identi ficarea germenului si a sensibilitatii sale in vederea unei antibioterapii ,,tintite"; - probele de functie renala - pacient cu functie normala sau in insuficienta renala;

- morfologia aparatului urinar - obstructja a determinat deja dilatatia caii urinare suprajacente, reducerea indexului parenchimatos renal, implicit a rezervelor nefronale sau, dimpotriva, acestea lipsesc sau sunt incipiente, cu potential reversibil. Anamneza va urmari decelarea unor informatii semnificative sub raport diagnostic (istoric de rise litogen): - antecedente heredocolaterale de litiaza urinara; - antecedente personale de litiaza urinara (diagnosticata de medic; eliminata; operata); guta; hemopatii maligne; - rezidenta geografica; - ingestie lichidiana insuficienta; - obiceiuri alimentare; - conditii de mediu, munca (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante, necompensate); - aport calcic crescut (alimentar; medicamentos); - tratamente medicamentoase: boala ulceroasa; vitaminoterapie C, D; - diuretice de tip hidroclorotiazida, Triamteren (calculi de Triamteren); - tratamente citostatice; - infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza de infecfie"). n Examenul clinic constata: - semne clinice ale unor afectiuni asociind litia za urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, vezica neurologica etc.); - semne clinice tradand uremia asociata; - semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei etc.). Explorarile imagistice includ: - explorari imagistice: - ecografia aparatului urinar - utilizata ab initio; anodina, oricand repetabila; deceleaza atat calculii radioopaci cat si radiotransparenti situati fn rinichi si vezica urinara; ofera informatii morfologice despre rasunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal); nu necesita conditii speciale de efectuare, ideala in urgenta; nu ofera informatii functjonale. - radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - uti lizata in diagnosticul primar si urgenta, fiind capabila sa evidentieze 90% din calculi (radioopaci); utila in diagnosticul calculilor ureterali cand, de regula, ecografia semna-

leaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva obstructiei; - urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional - utila in diagnosticul calculi lor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantel simptom"); test morfo-functional, este in continuare indispensabila planificarii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim pentru punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan in vederea prelucrarii masei litiazice); - opacifierea pieloureterala retrograda (UPR) sau anterograda percutana (PGA) sunt tot mai frecvent utilizate in practica zilnica, in cadrul manoperelor de drenaj intern/extern de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare in staza; UPR reprezinta clasica metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a caii urinare superioare in rinichiul mut urografic; - tomografia computerizata are indicatii foarte restranse in abordul diagnostic al urolitiazei: reconstructia sterica a calculilor coraliformi (in vederea alegerii optiunii terapeutice chirurgicale) si diagnosticul diferential cu anumite nefromegalii (pielonefrita xantogranulomatoasa); - scintigrama renala cu nefrograma izotopica este utila in cazul investigatiei morfo-functionale a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sau cu intoleranta la produse iodate de contrast. - explorarile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise -minim invaziva a litiazei. Bilantul metabolic (sangvin si urinar) si analiza chimica a calculului (nucleul central) vor stabili profilul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafilaxia specifica dupa rezolvarea urologica a calculului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin determinarea ureei, creatininei si ionogramei in sange si urina.

TRATAMENT Complexul de masuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii: A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare superioare).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat): 1. neinvaziv - litotritie extracorporeala cu unde de soc (E.S.W.L.): 2. interventional minim invaziv - chirurgie endoscopica; 3. chirurgie clasica, deschisa. C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia). Complexul procedurilor terapeutice urologice cuprinde, in ordinea crescanda a agresivitatii: Litotrifla extracorporeala cu unde de soc Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-ureterale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde de soc produse extracorporeal; acestea patrund in corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra calculului pe care il dezintegreaza la fragmente mici, eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera dupa sistemul de generare, focalizare si transmitere a undelor de soc, precum si dupa sistemul de localizarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Perfectionarea continua a acestei tehnologii confera actualelor litotritoare de generatia a doua si a treia posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-eficienta: ESWL fara analgezie (pain free), ESWL in unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul practic al acestor ameliorari tehnologice este faptul ca o efectuam in peste 95% din cazuri fara anestezie/analgezie, in conditii de ambulator sau de spitalizare de o zi. Chirurgia endoscopica Proceduri interventionale adresate litiazei urinare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anestezie peridurala sau locala in functie de varianta procedurii alese, timpul de lucru si particularitati anatomice si functionale ale pacientului. Set-up-u\ operator include: endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop; #unitatea de litotritie intracorporeala ce include sursa (ultrasonica, balistica, electrocinetica, electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare; #instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide si flexibile;

#masa operatorie uroradiologica" pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al acestor interventii fiind obligatoriu. Varianta procedural-tehnica aleasa pentru rezolvare este dictata de forma clinicotopografica a litiazei tratate, gama echipamentelor aflate la dispozitie si experienta urologului endoscopist. Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin; extragere in toto - litolopaxie - cand diametrul canalului de acces o permite; #fragmentare si extragere - litotritie - cand acest lucru nu este posibil. Accesarea endoscopica a calculului se poate face retrograd, prin calea anatomica preformata a uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda (URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala, litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc. Litiaza aparatului urinar superior poate fi accesata prin formarea unui canal de lucru percutan. Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara percutana a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia/paxia percutanata (NLP), respectiv litotritia/paxia prin ureteroscopie anterograda. Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru litiaza urinara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore). Morbiditatea redusa si costul social mic permit rapida reinsertie socio-familiala postoperator. Nu putem incheia aceasta sumara trecere in revista a procedurilor interventionale adresate urolitiazei fara a aminti categoria procedeelor auxiliare minim invazive, care permit terapia nesangeranda si evitarea riscurilor chirurgiei deschise (adeseori in urgenta): 1. manipulari ureterale retrograde, sub rahianestezie si control fluoroscopic: push back renal al unui calcul ureteral in vederea ESWL; endoprotezare ureterala cu cateter autostatic de tip Cook pentru drenajul intern al caii urinare superioare dupa jbypass-area unui calcul ureteral complicat clinic; pentru largirea indicatiilor terapiei ESWL; pentru protectia rinichiului unic fata de complicatia obstructive a impietruirii ureterale postESWL (Steinstrasse).

2. nefrostomia percutanata ,,a minima" efectuata in conditii de anestezie locala, sub control ecografic sau fluoroscopic (obstructie litiazica severa retentie renala septica; uremie obstructive*) pentru drenajul extern al caii urinare superioare. Nefrostomia percutana este si premisa chemolizei locale, administrarea intermitenta a unor solutii medicamentoase (bicarbonat de sodiu, Renacidina, N-acetilcisteina) pe cateter in calea urinara putand dizolva in timp calculul de acid uric, struvita sau cistina. Metoda nu s-a impus in practica datorita duratei lungi de tratament, costului ridicat, disconfortului pentru pacient si experientei clinice reduse. Chirurgia deschisa Litiaza renala Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal in caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie orotraheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din cavitatile renale se face prin incizia bazinetului -pielotomie - sau parenchimului renal nefrotomie - sau combinat. Maniera de extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului (grosimea parenchimului renal, configuratia intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare a cavitatilor, particu-laritati de vascularizatie), topografia calculului (ca-licial, bazinetal, litiaza multipla) si morfologia aces-tuia (dimensiune, forma). Coexistent^ supuratiei cavitare, dilatatia importanta, insuficienta renala sau restanta litiazica deliberata dicteaza montarea unui drenaj renal extern (nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele timpului de exragere a calculului. Pielotomia constituie abordul standard; este izolat ureterul lombar si disecat ascendent pana la bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului este urmata de sutura etansa a transei cu fire izolate de vicryl sau catgut si refacerea planului grasos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in parenchim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate). Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchimului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu

grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) si complexitatea extragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie intravitala (solutie de albastru de metilen administrata intravenos) in vederea delimitarii planului paucivascular de incizie si hipotermia locala la 20-22C (refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a reduce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefrotomie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinusal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii anatrofice pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rinichiul este deschis ca o carte. Dupa extragerea calculilor este refacut sistemul colector si efectuata nefrorafia, declampata artera si completata hemostaza. ,,Bench surgery" si autotransplantul renal sunt operatii speciale, indicate in cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila. Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara superioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior eel mai ades), context in care operatia de simpla litotomie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie. Nefrectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional prin hidro sau pionefroza litiazica. Litiaza ureterala Abordul pentru litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie. Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala ,,pe calcul"; se verifica permeabilitatea ureterala in amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook. Litiaza vezicala Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea concomitenta a obstacolului subvezical, eel mai freevent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezicala). Drenajul vezical cu o sonda autostatica si cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila impune drenajul vezical prin cistostomie.

Litiaza uretrala Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului si corectarea chirurgicala a patologiei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se efectueaza sub anestezie generala sau rahianestezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj uretrovezical modelant cu sonda autostatica sau Neoplex. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca cei vezicali. Indicatii terapeutice Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv (Smith, 1974) ramane in continuare practica si valida sub raportul indicatiei terapeutice: 1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive cli nic; aceste complicatii impun o forma de tratament chirurgical. 2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an; acesti pacienti sunt candidati pentru o forma de tratament urologic. 3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pa cienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timp de trei ani minimum. 4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau perioada de evaluare este sub un an. Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supravegherii active si terapiei profilactice (metafilaxiei). Tratament conservator Se considera ca 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in diametru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri adjuvante corespunzatoare (vezi tratamentul conservator), fara a necesita un tratament interventional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anumita incarcatura subiectiva si este influentata de particularitati individuale, atat ale medicului cat si ale pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei care se chinuie cateva saptamani sa elimine un concrement de 3 mm diametru, exista o gama larga de situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expectativa interventionala fata de un calcul calicial sub

8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion, sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea activa a concrementului litiazic prin interventia urologului (ESWL). Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti periodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se exclude rolul calculului in intretinerea infectiei. Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu analgetice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt mari si necontrolate medicamentos se indica nefrostomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstructiei caii urinare superioare, suferinta clinica disparand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu complicatii reduse. Sub protectia drenajului percutan, ureterul detensionat isi reia peristaltica normala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In cazul lipsei de progresie in eliminare se indica interventia activa a urologului (ESWL in situ, extragere percutana sau prin URS retrograda). Tratamentul urologic al litiazei renoureterale Ultimele doua decenii au produs o veritabila revolutionare a tratamentului urologic adresat litiazei caii urinare superioare. Progresul tehnologic al instrumentarului endoscopic si echipamentului de litotritie intra si extracorporeala au redimensionat literalmente abordul clasic chirurgical al acestui tip de litiaza. In consecinta, la ora actuala, in practica urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordati prin litotritie extracorporeala (ESWL), 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie percutanata (NLP), uretroscopie ante- sau retrograda (URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala. Perfectionarea continua a instrumentarului endoscopic, in special ureteral si al echipamentelor de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, laser, impactor balistic si electromecanic) conjugat cu ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet conceptia specialistului urolog in fata calculilor renoureterali. La aceasta se adauga valul de presiune al pacientilor ce solicita noul mod de tratament datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga operatorie lunga de 10-15, chiar 20 cm fiind redusa la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in cazul NLP, sau chiar absenta, in cazul URS sau ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale, permitand reintegrarea rapida in mediul socio-fa-

milial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95% din terapia ESWL) sau spitalizarea redusa (2-4 zile pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de incapacitate temporara de munca dupa externare, ceea ce se traduce in final prin costul medical si social semnificativ mai redus al acestor procedee moderne de tratament interventional. Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a urologului devine imperioasa in cazul litiazei renale ,,problema". Exemplul eel mai concludent este eel al litiazei multiple, recidivante, complexe, (unde rein-terventia deschisa risca nefrectomia de necesitate) sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu operat, al litiazei renale la bolnavul uremic, septic. In toate aceste situatii, chirurgia deschisa, chiar in mainile unui chirurg rutinat, este o actiune foarte dificila, laborioasa, uneori foarte riscanta, grevata de o rata deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate post-operatorie. In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica (nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta ischemia deliberate a organului prin clampare vasculara; nu necesita nefrotomii ample sau multiple); trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in anestezie peridurala, rahidiana, chiar intravenoasa si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu operat anterior, datorita fibrozei cicatriceale perirenale, permite o manipulare percutana mai sigura in cursul instrumentarii endocavitare; in plus, operatia percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest lucru devine necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi traiect de indata ce conditiile bioumorale sau functionale ale pacientului o permit. Indicatii $i metode Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al litiazei raman valabile si dupa introducerea metodelor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ureteroscopie). Interventia activa a urologului Tn scopul Tndepartarii calculului din calea urinara superioara este indicata Tn urmatoarele cazuri: - calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila); - calculi asociati cu dureri persistente, necontrolate medicamentos (,,calcul rau tolerat clinic"); - calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiperpresiunea prelungita secundara obstructiei litiazice

induce degradarea progresiva a parenchimului renal); - calculi asociati cu infectia urinara (rise de pielonefrita, pionefroza si urosepsis). O indicatie relativa au in mod clasic calculii caliciali ,,prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere). Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta actuala de tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea planificata (sub forma de fragmentare) a acestora. O data stabilita indicatia de rezolvare urologica, ramane a se decide asupra modului de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discutii, in etapa actuala a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui caz in parte. Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea crescatoare a agresivitatii: 1. ESWL (tratament neinvaziv). 2. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament minim invaziv). 3. Chirurgie deschisa. Raspunsul la primoterapia printr-una din metodele mentionate va dicta necesitatea si modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode. Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la cazul clinic concret: Principiul minimei invazivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai putin invaziva si, dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive). Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului). Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL reprezinta prima optiune terapeutica Indicatiile ESWL sunt: - calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm; - calculi ureterali lombari si pelvini, in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative. ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva, asociind morbiditatea comparativ cea mai redusa; ESWL acopera global 80-90% din indicatii.

Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia extracorporeala reprezinta in mod principial terapia de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand caracterul ei neinvaziv si rata succesului terapeutic de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limitari. Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite conditii dictate de: 1. particularitati ale pacientului: - obezitatea excesiva impiedica localizarea ecografica a calculului, datorita grosimii stratului parietal si perirenal; - anomalii scheletice (cifoscolioza marcata). 2. particularitati ale litotritorului: - cele cu localizare exclusiv radiologica a calculilor nu permit fragmentarea calculilor radiotransparenti; - cele cu localizare ecografica nu permit lo calizarea calculilor ureterali pelvini. 3. Anomalii renale de pozitie (nu permit loca lizarea / bombardarea calculului): - rinichi in ectopie pelvina; - rinichi in ectopie incrucisata. 4. Calculi pe rinichi transplantat; 5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu per mit eliminarea fragmentelor): - calcul in diverticul calicial; - calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonctiune pieloureterala - JPU); - calcul asociat cu strictura ureterala; 6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal. 7. Localizarea calicial inferioara a calculului (rata mare de restante litiazice). 8. Calcul ureteral fixat, impactat. 9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin. 10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat monohidrat au o duritate redutabila). Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul calculului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade de cateva luni chiar. Costul terapeutic mai mare se insoteste de o insumare a morbiditatii procedurale si de proportia semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca-

zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care rata succesului se situeaza in jur de 80-85%. Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul invazivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat mai rapida a masei litiazice, pe calea eel mai putin agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul acestei definitii este statusul de stone free la finele terapiei. Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential de eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate provoca o colica renala, iar pacientul nu poate fi convins de faptul ca suferinta clinica produsa de concrementele litiazice rezultate in urma fragmentarii extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste fragmente constituie sursa (analog clasicei restante intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a recurentei si persistentei acesteia. Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament pentru obtinerea starii de free stone, in speta numarul crescut de sedinte terapeutice ca masura a morbiditatii si costului terapetic. Pentru informarea cititorului vom aminti ca: - societatile de asigurare americane estimeaza costul unei singure sedinte de ESWL la cateva mii de dolari, pret nu mult diferit de eel al rezolvarii endoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura sedinta; - aparenta inocuitate a ESWL asociaza in fapt leziuni parenchimatoase microscopice, dupa cum o dovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria macroscopica imediat postprocedurala (60-70% cazuri) ca si posibila corelatie cu HTA; - hematomul renal postprocedural, rar manifestat clinic, este mai frecvent observat ecografic; ruptura renala produsa de tratamentul cu unde de soc este extrem de rara si poate obliga la nefrectomie. Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei, ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub aspect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza renala ,,problema" invita la renuntarea fata de principiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa), pentru ca procedeul mai invaziv asigura o perioada de tratament si o morbiditate cumulata mai mica. Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP) este preferata Tn indicatia terapeutica primara a: 1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm; 2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici; 4. calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloureterale. La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte metode (ESWL in principal), precum si indicatiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anumitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calculului (piloti, sportivi de performanta). In aceste cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia deschisa. Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la o pondere globala de 8-10% din cazurile de litiaza renala. Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolioza marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal ingust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata. Procedeul comporta un grad sporit de dificultate in executie (curba lunga de invatare); In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice este accentuat si de faptul ca situatiile clinice in care NLP este preferata tind sa devina mult mai complicate. Caracterul minim invaziv tradus prin bresa cutanatS mica de acces nu poate eluda riscul inerent oricarui gest chirurgical pe parenchimul renal (rise hemoragic si septic), riscuri ce asociaza o morbiditate comparativ mai mare fata de ESWL si care pot ajunge la operatii deschise corectoare, inclusiv nefrectomia de necesitate. Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la tongue) in toate cazurile. Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata anterograd (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureteralS lombara proximala complicata cu fenomene obstructive importante sau retentia septica. In aceste cazuri, indi-

tia primara de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de indata ce starea clinica o face posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si indepartarea obstacolului litiazic. Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala (1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode, precum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este imposibila, foarte riscanta sau ilogica: 1. litiaza coraliforma dispusa preponderent in calice (peste 50% din masa litiazica), cu sistem cavitar ingust, dendritic; 2. litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina sau incrucisata; 3. litiaza renala cu rinichi compromis morfofuncfional (indicatie de nefrectomie). In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un consens unanim in privinta calculilor ,,problema" (calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum > 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la altul si chiar de la un urolog la altul in funcfie de dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale. Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tuturor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebuie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de tehnici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz. Tratamentul urologic al litiazei aparatului urinar inferior Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu, neexistand indicate de tratament conservator. Concomitent se va rezolva si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul avand eel mai ades caracter secundar, de organ (hipertrofia prostatei, strictura de uretra", diverticul, valva uretralS etc.). Litiaza' vezicala are indicatie chirurgicala deschisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un voluminos adenom de prostata (cistolitotomie si adenomectomie concomitente). Fragmentarea endoscopica se adreseaza calculilor mici; concomitent se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune optica interna), rezectia transuretrala a adenomului prostatic.

TABELUL II Schema de abord urologic a litiazei renoureterale A. Litiaza renala, oppuni terapeutice. Litiaza renalS Caracteristici < 2 cm diametru 2-3 cm diametru multipla, cu volum < 5 cm3 Masa litiazica mare, litiaza coraliform cavitati nedilatate cavitati dilatate rinichi in potcoava Masa litiazica foarte mare, multipla Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Cifoscolioza severa asociata Rinichiul distrus morfo-funcjional B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice. Ureter lombar ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL; esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate); esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de uroseosis). Optiuni terapeutice ESWL ESWL cu cateter Cook (ESWL probator) NLP (primar sau dupa ESWL probator) ESWL cu cateter Cook Chirurgie deschisa NLP ESWL secundar Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa

Ureter iliac URS retrograda cu litotritie in situ sau Push back renal si ESWL; esec-> Ureterolitotomie; ESWL in situ (procedeul nu este acceptat unanim).

Ureter pelvin ESWL in situ (probator); esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss; esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de urosepsis)

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in vezica urinara si fragmentat endoscopic in functie de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretrale cauzale asociate (strictura, diverticul). Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamentoase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cistina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obligatoriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spontana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri generale (nelegate de natura chimica a calculului) si specifice (dictate de compozitia calculului si statusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o tendinta criticabila atat din partea medicului curant cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste masuri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte increderii in eficienta tratamentului neconventional modern, minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii medicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite.

Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta masura profilactica generala este cura de diureza, aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore; in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se are in vedere in mod special perioda fiziologica de rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelungite de aport - diureza scade dramatic, pana la suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia importanta a urinii, impiedicand suprasaturarea acesteia; flutful urinar abundent va permite in acelasi timp eliminarea microagregatelor cristaline deja constituite. Asociat curei de diureza se mai recomanda evitarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor prelungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobilizarea calciului din oase).

Metafilaxie specifics. Litiaza calcica beneficiaza in principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubulara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in calciu (proteine animale, glucide rafinate) si administrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata prin administrarea de bicarbonat de sodiu. Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea). Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si antibioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, corectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis-

trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxamic, hidroxiuree). Litiaza urica necesita restrictia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinara (pH 6,26,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol). Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara (pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: Dpenicilamina (Cuprenil) sau alfa-mercaptopropio-nilglicina.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al litiazei renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti, Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy Course, St. Joseph's Health Centre, London, Ontario, Canada. , Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische Steitherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart . Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York. . Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti.