P. 1
56949564-Pediatrie-vol-1

56949564-Pediatrie-vol-1

|Views: 100|Likes:
Published by Aaron Arron

More info:

Published by: Aaron Arron on Mar 03, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/22/2013

pdf

text

original

Sections

  • CIANOZA
  • TULBURĂRILE DE RITM
  • ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN)
  • DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl
  • ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ
  • TULBURĂRI HEMATOLOGICE
  • ANEMIA
  • HEMORAGIA
  • POLICITEMIA
  • TULBURĂRI METABOLICE
  • COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ)
  • HIPOGLICEMIA
  • HIPOCALCEMIA
  • TULBURĂRI NEUROLOGICE
  • CONVULSIILE
  • HEMORAGIA CEREBRALĂ
  • Hemoragia cerebrală
  • SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE
  • INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE
  • ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI
  • OMFALOCELUL
  • RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL; CORIZA; RINITA ACUTĂ)
  • ANGINA PLAUT-VINCENT
  • ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA")
  • OTITELE MEDII
  • ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE
  • EPIGLOTITA
  • CRUPUL
  • PNEUMONIILE
  • ABCESUL PULMONAR
  • BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ
  • ATELECTAZIA PULMONARĂ
  • EMFIZEMUL PULMONAR
  • DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ
  • BOLI PULMONARE IMUNE
  • SINDROMUL LOFFLER
  • VASCULITELE
  • HEMOSIDEROZA PULMONARĂ
  • PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ
  • EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ)
  • GALACTOZEMIA
  • GLICOGENOZE
  • MUCOPLIZAHARIDOZE
  • BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ)
  • SINDROMUL ADRENOGENITAL
  • DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS)
  • BOLI DOBÂNDITE
  • REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
  • ARTRITA REUMATOIDĂ
  • LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
  • PURPURA REUMATOIDĂ
  • INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE
  • CELE MAI FRECVENTE INTOXICAŢII ACUTE EXOGENE LA COPIL
  • CONSTANTE BIOCHIMICE (BIOLOGICE)
  • CONSTANTE URINARE
  • CONSTANTE ALE LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN
  • INDEX TERAPEUTIC

MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te . Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re . me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . în timp d e 1 an. C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . mo r t a l i t a t e . tre buie (d u p ă N. E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . 9 . Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ). s ex. grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e. anchete demo gra fice. d emo s : p o p o r. Tre bic i. d omic iliu. lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . nive l de in st r u i r e e t c . va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e . E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu . 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . c a te gorie s oc ia lă . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . ). p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii. c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii.). evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. de c e s . pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i. n u p ţia lita te e tc .) .1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. e vo lu ţiei lo r. S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i . E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. c ă s ă torie e tc. 1975. 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . B e l d es c u ş i D .

10 . nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. 5 miliard e d e o ame ni. În ţările în care natalitatea a scăzut. 1 5 -1 9 an i. „femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. c onştiinţa gen itorilor. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te .un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. * Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. 5 mi l ia rd e. urbanizarea in tensă. au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii. B e lde s c u. R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i. în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. ia r u rmăto ru l mi lia rd. Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i.4 . contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. d e 3 . îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . numărul mai mare de divorţuri. D. nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. Î n plus . Enă c he s c u). Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6. dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0. activitatea ex trafamilia lă). ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. 8 milia rde . O metodă eficientă. 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li.

D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i. cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor.b o lile ca rd io vas c ula re . fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. un a n ) . proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii. Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). în tr -o pe rioa dă de 1 a n. d e n a t alita te. foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. B eld es c u ş i D .sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . c a nc e rul.8 an i (N. pe grupe de vâ rs tă . in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc. re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni. În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . că . fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). viz â n d . la râ ndul s ă u.s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. bolile re s pira torii. Mortalitatea. P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi. R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri. ). în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic . su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . A s tfe l. d e c i . p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e . C am în ac e e a ş i p erioa dă . princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . d e exemp lu ). p e s e xe . M o rta lita te a . ac c i d e n t e l e e t c. indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s. s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . Enă c he s c u). Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă .d e e xe mp lu . fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re . mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit.de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te . da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te .

diabet (5). În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 . Comparativ în anul 1984. În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG. anomalii congenitale (2).a ş a c u m am ma i s pus .0%0 în 1983).ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) .6%0 1985 şi 23. 23. Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă. crescând apoi până la 27%” în 1989. d es tul de importa nte 1 ). 46. 7.3%0 şi — respectiv — 11. Astfel.7%0 în Japonia. 23.4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983).9%” în 1983. infec ţii) (1). asemănătoare. În u ltimii ani. fie de patologia perinata lă.2%(. în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!). Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate. Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . Î n t r e n a t a lita te .2%0 1986). dar tota l nesa tisfăcătoare. patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ). sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4). n eop la sme ma lign e (2 ). rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le. R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re .al p o p u l a ţ i e i . 2) malf ormaţii con gen ita le. a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii. p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. continuând apoi să scadă (28%. boli hepatice (8). fie de ma lf ormaţiile c on genita le. 13. 12 . în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6. 11. în R FG. dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es. traumatism obstetrical (7). Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 .4%0 în Elveţia şi 11. în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei. în anul 1982. cu mici dif erenţe anuale.4%0 în 1984. 6. Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările.3%0. iar în anul 1967. au fost. Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l. în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0.8%0 în Olanda. 25. Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic .3%0 în Suedia (7.1%0 în Elveţia (7. moarte subită (3). accid ente (4). rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase. în anul 1986 : 1) boli perinata le. sinucideri (7). Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 .6%0 în 1983). în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6. pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28. 8 .5%„. 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6.). afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6). 2%0 în anul 1983. unele boli gastrointestinale (8). b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3). pe locu l 2. !3. u n eo ri.. mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6).un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii. În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ).9 %0. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii. fosta RD G şi Elveţia au fost de 11.8%o în Fin land a. Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le .î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă.6%0. a morta lităţii infantile. În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. 2) ma lignităţi.

( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). a vo r t u r i l e. a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e . c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos. A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă .  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar.  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i.p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . a c c id en tele e tc . fa c to ri d e mo gr a fic i. c a un fe l de an t i t e z ă .  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ).  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . ha ndic a purile biologic e ).  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . în s pe c ia l. ma l fo r maţiile c o n gen it ale . fiind a poi de limita t. Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . . În gen era l. A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos . de fic itul imun e tc . M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc. r a n gu l n a ş te rii. C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus . lo c u in ţa e tc .. ). Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil. fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii. a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . c i ca pe un c opil anume. i n t o xi c a ţiile . pa rita te a . infe c ţiile . mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă). fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l. p ato lo gia o b s te tric a lă . me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 . ra h itis mu l. MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v.

1983). 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). ). E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g. p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. b o ala co ro n ariană . să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. tiroz in emie. posib i li tăţi le de d epis tar e etc. Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost. galactozemie. fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i.1 ). e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i . 4 . conc om it en t. P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. s uga r şi a d o l e sc e n t . ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). 2). Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. 2 . N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1. leucin oză. co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. 1 . câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . cu p artic u l a rită ţile s a le . 5 .1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . a c orda t Tabelul 1. homocistinurie. f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve. Î n mod pa rtic ula r. R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). Pe ntru e va lua re a . actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. histidin emie. dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 . dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. deficit de a lfa1-antitripsin ă. Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . hip e r t e n si u n e a arte ria lă . hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng. d e factori socio-economici etc. S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări. hipotiroid ism. 3 . a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . fibroză chistică. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie.nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l.

 n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. 15 . S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. gen etic e). în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ). ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi. în ge ne ra l. St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . f ibroz a chistică ). 2. 5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . pre c um ş i a borda re a ime dia tă . 2 . soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia. to tuş i. da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e . 3.  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i . 3). de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional. a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re . Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. Se co n s id eră . a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă . r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1. P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1.2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . sfa t u l ge n et ic .Tabelul 1. 4 ) . ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t. evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. Tabelul 1. p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. 4. ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l. cu rân d d u p ă na ş te re . ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. d e ex emp lu.3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1.

def ec t e cardia ce.Tabelul 1. ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei.link a t e (h em of i li e. morfologia c elu lelor feta le. ca . ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le. 3 . ma lf o rma ţii r ena le. E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. sindr omu l adren ogenita l etc. Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă. 2 . nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). pr ecum şi sân ge. 16 . N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. ihti oz ei con gen it a le.5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. Tabelul 1. A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a. Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. d . Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. b . b oa lă D uchenn e etc.4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . chirurgi e f eta lă. 5 . c. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . m oa rt ea f ătulu i în ut er. D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) . b . S u n t d e as em en ea ut i le: a. căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I. boli i granu lomat oas e c r onic e. 4 . s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). h em of i li ei. ga lact oz emia. A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X . 4 . m enin goc elu l. atunc i. 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. 5 . estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. hi gr om a chist ic ă. În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. nef r oza f eta lă. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic. omf a loc elu l. h ip er t ens iun ea art er i a lă). boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. sindr omu l H ur ler tip I. Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert. ). 2 . — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ). 3 . C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă.

de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a. fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r . c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor. p s ih o lo g. de c i.a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. În s fâ rş it. a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia . va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . a c tivită ţii 17 .ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. î n p re ze nt. T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. ab o rd ân d u -le p ro filac tic . A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u.Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a . e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie . pediatria comportamentală. ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi. Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. s e n zo riale ş i ps ihic e . ci ş i de proble me le ps ihologic e . A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. Me d icu l p e d iatru are . fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă . . e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. În a l d o ilea râ n d. cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . ş c oa lă . p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) . lo go p ed etc . in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . ş i d e p e a c e st vers an t. ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ. în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re .

1 159. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. 2 109. 4 51. 5 61. 9 138. 5 10. 5 124. 2 7. 4 68. 2 26. 1 54. 2 72. 2 39. dife re nţia t pe se xe . 0 8. 9 157. 0 4. 7 117. 6 173. 4 16. 2 35. 7 11. 5 162. 1 162. 2 69. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3. 5 63. 6 31. 1 54. 5 65. 8 5. 5 7. 0 63. 8 7. 7 151. 5 64. 6 6. 0 135. 0 74. 4 59. 5 16. 0 75. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 3 29. 6 95. 5 6. 6 14. 8 9. 6 161. 1 115. Î n ta be lul 1. 8 87. 4 11.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 2 80. 1. 5 9. 8 53. 0 24. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. 3 4. 4 60. 9 71. 1 130. 8 54. 2 162. 2 7. 0 132. 7 38. 5 23. 1 9. 9 152. 5 66. 4 18. 1. 6 27. 7 8. 1 6. 8 171.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 5 140. 1 12. 8 74. 9 21. 0 86. 3 144. 8 35. 2 8. 6 1550 162. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 0 9. 2 14. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. 2 68. 3 18. Î n ta b elu l 1. Fig. 7 167. 2 149. 5 58. 1 61. 5 Fet e 50 52. 7 103. A e s te s oma to gra ma 18 . 8 8. 3 21. 4 108. 4 62. 1 44. 7 174. 7 42. 6 144. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 3 128. 6 56. 9 32. re da te În kg. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). 2 103. 7 9. 2 81. 8 73. 4 3. 2 67. 1 4. 1 71. 5 57. 3 9. 0 5. 7 5. 8 49. 9 48. 9 70. 5 12. 5 96. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 9 28.

Î n figura 1. R e sp e c t iv.7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. 1 48. U 5 la 6—7 luni. 2 Perimetrul frontooccipital. 2 51. DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. 9 52. 0 48. 5. C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. 5 ş i p e rc e n tila 97. 9 39. exis tân d . 3 49. Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . 9 43. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e . 7 40. 5 47. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . 0 42.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. 4 53. p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . 6 49. 8 50. 7 52. U 8 la 43— 48 luni. 3 48. 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e . 4 47. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 1 51. 0 Fet e 32. 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . 6 45. 5 50. 7 51. 5 „pre a gr e u ". V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . 2 50. greutăţii taliei. 1 53. 7 46. 0 47. 4 50. U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. 9 şi 1. 1 . 0 47. 2 40. 8 51. 5 53. ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). 8 43. 8 49. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 5 50. 6 43. U4 la 3—4 luni.3 40. 2 Fet e 34. d is tro fie s a u maln u triţie . U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă .Tabelul 1. 8. 1 54. 1 48. 1 . 9 46. 19 . 0 45. re s pe c tiv la su ga r ) . s u b p erc e n tila 2 . în limite le norma lului. 8 46. 8 44. U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. 7 49. 4 35. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . 1 50. 7 50. 9 48. Pes te pe rc e ntila 97. Fig. 7 50. 6 48. 0 47. 7 55. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 1.

1 A şi B. Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. . 1. c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) .Fi g.

Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e. cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 . r ef lex e d e a găţa r e. Comp ortamen tu l soc ia l. 21 . reflex ă şi volun tară. în gen era l). D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et. în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie. r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s. d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e. emi t e sun et e ce au ca li tat ea. d e a lu n g ir e înc rucişa tă. Membr e mai ext ins e.o part e şi a lt a. p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă. d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei. Auzul şi vorbirea. La vârsta de o lună. r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat. RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . P oz iţ i e în f lexi e. în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l. cu uşoa ră hip er t oni e.8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). nou .Tabelul 1.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r.l ca lm ez e 3 . bărbi e lib eră) . d e p ăşire. r ef lex M or o acti v. ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). acest ea p ot să .

în p oz iţ i e cu lcată . Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . în poz iţi e ş ezândă. em it e sun et e. staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . La 4 luni. la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . îş i su ge d eg etu l 1 . în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l. p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. R id ică cap u l şi înclină t orac ele. zgom ot os 3 . gân gu r eş t e. S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l). pr ed ominan tă. ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e. A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . 22 . urmăr eş t e p er s oan ele. S e rid ică sin gur în pici oa r e.le unu l de celă la lt 4 . La 5 luni. p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . La 10 luni. rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . R id icat. La 6 luni. es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . m est ecă. rid ică cap u l. care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. o p r ef eră p e mama . ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . es t e at en t la mu z ică 2 . Mişcă ochii în sus. Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . izb in du. S e j oacă cu o p er soan ă . E ste a lert la sun et e 3 . A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e. În tin d e mina. cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. m enţin e o . S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 . Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea. p ozi ţi e t on ică a cef ei. îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. La 7 luni. ex tind e b raţ ele. La 2 luni. se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. se dep las ează „în 4 labe" 1 . st rânge obi ec t ele ma ri. încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . se p oa t e r ez ema. p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. E ste doc i l. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. A scu ltă ceasu l. r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t.o mână în alta. susp end a t. La 3 luni. î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt. „din ax i le” . ş ezând. apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 .p os t er i or 1 . mănân că cu mâna. R âde tare. cu lca t. s pune „aa” sau „n ga " 3 . f ără su p or t. zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. cu lc at. Bea cu can a 2 . s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. 11 luni. P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e. Ia un cub de pe masă 4 . duce obi ec t ele la gu ră. În toa rc e cap u l la su n et. u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . La 9 luni. schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . ar e spa t ele r otunj it . Mişcă bin e m embr ele. manipu lează d ou ă ob i ec t e. E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 . îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. P rinde ca „un cleşt e" 4 . voca le şi p o lis i lab c 3 . susp enda t ven tra l. S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . în c ep e să p ed a lez e 4 . tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. desc op eră j ucăria ascunsă. Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 .l duce la gură. ţine capu l în p lan sup eri or . sp a t ele a pare r otunj it . ap u că lin gu ri ţa 1 . cu spat ele dr ep t. La 8 luni. în j os şi lat er a l. tra ge o j ucări e dintr . A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . mănâncă sin gur b iscui ţ i. ascu ltă mu z ica. n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . tin e b ib er onu l c u mâini le şi . ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. Zâmb eşt e 2 . susţinut .

sar e. stă sin gur p e scaun sau p e canapea. ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. spune p oezi i scurt e. a lear gă. î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . Vorbire şi activităţi sociale. d esch id e uşa 1 . putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . Mer g e s in gu r. cer e oli ţa.o car t e. anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 . n ega ti vi smu l 4 . începând acti vita t ea op oziţi ona lă.10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală. d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r. Tabelul 1. p ent ru a mânca. A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t. ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ". f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i. înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r. cu succes. î şi sc oat e p an t of ii 2 . Tabelul 1. majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. reflex ă şi volun tară. Auzul şi vorbirea. f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. U rcă sin g u r scări le. n umără până la 10. u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . cer e ap ă. cer e d e mân car e. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. în gen era l). susţ in ându-s e d e mob i lă . stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . Mer g e sin gu r la t oa letă 3 . ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 . Comp ortamen tu l soc ia l. arată cu degetu l obi ec tu l d or it . E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . „aj ută ” la aş ezatu l m es ei. V erba li zează n ein t eli gib i l. i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . aruncă ob i ect ele p e j os. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . Controlul sfincterelor. con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . a lea r gă. Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud.o mână. m er ge cu tric ic leta 1 . 3 a n i. în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. 1 2 3 4 Activita tea motorie. cu alţ i copii. S e j oacă după un model ( im ită ). cunoaş t e cu lor i le 4 . 2 a n i. arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i. s e spa lă p e mâin i. Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa.1 2 lu n i. est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. 23 . s e j oacă cu min g ea 2 . „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . 1 Sau prepubertate. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e.9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . V erb aliz ează in in t eli g ib i l. la masă . P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. 1 a n şi 6 lu n i. îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. pun e mu lt e într ebă ri . rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e.

Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic . c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e.  mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. d e vâ rs tă mic ă ). în ge ne ra l). ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. 3. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i. va c c in ările . 2. s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . 4.E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. 4. Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. în sp e c i a l l a s u gar. în prez ent. int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii. Pubertate propriu-zisă 1. a s tmul bronş ic e tc . P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. Adolescenţă 1. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i. p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i. matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . 3. 24 . P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. 2. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e . PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. 2. 3. d e exemp lu ). pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i.

î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g.  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. de g en etică p ed ia tri că). 25 . A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a.11 C on silieru l gen etic 1 . me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i . 1 . f. e. ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . şi 1 . în c entr e sp ec ia lizat e. pe dia tria pre ve ntivă . P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic . d. păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic. est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă. D e a s e me ne a . b. 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1. nec esară p ract icăr ii ac es tora.a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă . Ast fe l p rivit. dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. ta be le le 1. Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. c. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ). P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i. a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e . de la c e le ma i mic i vâ rs te . În g rij in d în continu ar e cop i lu l. C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le. T otu ş i.  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă. int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic .  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. 2 . c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică .  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. da c ă e s te pos ibil. dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1.

d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. Profilaxia embrio. va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. raz e X. poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . în sp e c i a l ) . a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e . î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l. V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . Î n timpul ge st a ţ i e i . T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. 2 —0 . ge ne tic de te rmina tă . 3 ml/k g. s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. . irad iaţii (ch iar mini me ). S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. ) . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i . 26 . câ t ş i te ra p eutic . C h in in a . i. CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . Iodura de pota s iu. În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului.ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e . n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . infe c ţii vira le etc . d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e. Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic . eve n t u a l u l u i d ia b et. te tra c ic line le e tc. D ic uma rolul. me d ica me n te. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. ra z e ultra viole te .fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) . Ti o u r a c i l u l . în numă r foa rte ma re . me dic a me nte folos ite . În ca z d e c o n t a c t. R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. la urmă toa re le na şt e r i . imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 .imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. în s pecial. m. s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi.

a ne mie c a re nţia lă . i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te . p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm. Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri.  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu.  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă .  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni. No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d . a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) . un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ).  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă . 5 min ş i 10 min. lipide . alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . vi ta min e . fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . Ast fe l . şi a p o i . u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului.  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . n e d o riţi. Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri. 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). U l t e r i o r . Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 .  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni. s ăru ri min era le . din fa milii de z orga niz a te et c . Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re .No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi. notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min. Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m. Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . ma l n u triţie d e d iferite grad e. fie în c a bine t. în ma te rnita te . ca r b o h i d r a ţ i . fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului. ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te . ) .  A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. î n d u b l u e xemp l ar.  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni). d u p ă n a ş te re . lungi me a la na ş te re î n c m. î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re . gre u tate a la n a ş te re î n gra me . promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă .

nu la or e f ix e. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” . C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1. de ase me n e a . fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi. c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) . n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d. colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut. în con c ord an tă cu nevoi le n ou. acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. după vârstă d e o lună. astfel. putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 .a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie .  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge.000—4.născutu lu i) *. c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. În ac e s t c a p ito l. nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. d e c i s i v. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni. suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e. la f iecar e sup t. d e la 6—8 supturi pe zi. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i. frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească. la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi.ne c e sa r su ga r u l u i. ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i. la mese sau în zile diferite. corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni. neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.000 3. nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi.  de obicei. vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . 4 . la interva le d e 4 ore.500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc.  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil. cu ac es t prin cipiu. 3 . la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. în c onf orm itat e. mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi. 28 . în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă . De a c e e a.  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese. ap oi. N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore). î n sp e c i a l). În p lus. ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . ulterior.500 g. 1 2 ). În p arte a a II. 2 . În s fâ rş it. în pr im ele orc de viaţă.

sistemul imun entero. n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 . necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. e. cu C lord elaz in în doz e mic i. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. ) şi tu tunu l.  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. f ăcut mamei. str ess mat ern. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e. pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. sănătos. proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e. factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i. su bnutri ţi e. 1 6 ). Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%. vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. 19). la o masă. schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen. diversificarea alimentaţiei sugarului . recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e. secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. 29 . D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le. de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. băuturi dist i la t e etc. compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. d. 4 . S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin. se va în c erca un tratam ent. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. 3 . la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi .recomandări (ta be lul 1. 14). 1 8 ) . 15). 13).Tabelul 1. b. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină. urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. 2 . lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă. 17). ci cu o sch emă ad l ibitu m. c. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i. f. la o masă. E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a. Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă. nu cu a li m enta ţ ia mix tă. a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l.  se va înc ep e.

tabelu l 1. f u n gi şi part icu le in er t e. t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană . strep toc oc i. IgA este activă asupra E. p ro t ein e în can t ita t e mică. B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L. Klebsiella etc.000/mm3).000—4. inhiba r ea creşt erii E . cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă. Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri).15). Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. pneumoc oci. tetani. bif id us * A cid gras n esa turat . s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. Shigella.) 1 2 Amplifică răspunsul imun. există antic orp i IgA . inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. însămânţarea intestinului cu L. septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E.specific i pen tru stafiloc oc i. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză. 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. 30 . Salmon ella. o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. Proteus. p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t. liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite. virusuri. f agoci t ează b act eri i. Cl.14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *.Tabelul 1. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T. B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e. f osf aţi scăzu ţ i. IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale. coli. B l 2 şi f olatu l.

2. bacterii. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici. 3 . 5 . şi glic oc onj uga ţi i int est ina li. ch iar. IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M). S ist emu l ent er omama r. coli — Man oză  V . aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. În sfârşit. 31 . relaţi a b act eri i / t oxin e .Tabelul 1. disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene. Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. — ischemie intestinală. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te. choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e). în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor. virusuri şi toxine. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture. S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). ca ultimă verigă. cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e. pe de a lta . fiind mult mai frec ven tă la prematuri. 4 . * Din ganglionii mezenterici. b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându.i imp or tant e p ot ent e imun e. adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă.15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie. A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s.le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. D in in test inu l mat ern. b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . pe de o part e.carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E . conf erind u. m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin.

Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate. 2 (3. 9— 5.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. la car e s e adaugă s ol. resp ec ti v. 6) 3 —3. b. 3— 3. de exemplu). se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. în funcţie de prepara tu l de lapte. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte. 3— 3. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. 5 1. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. 2) 4. 7 3. 32 . S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u. 5 3. t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru .Tabelul 1. 3— 7. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 9-1 3. 8-4. a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. Formu lă parţia l adap tată. 2 . c. 8-7 4. Tabelul 1. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). 8 Lact oză (g ) 6. 9 (7. 9 6.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen . 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. g lu c ozată 1 0 %. 3— 4. 8 (1. 8— 4. cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. g lu c ozată1 0 %.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. A stf el: a. 4— 1. se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e.

an ot imp .se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i. de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). la domic iliu. dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i. 2 . dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. 3 . iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) . de portoca le). Ind iferent de suc. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. Ţ inându. unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele. cântar individua l (p ropriu). D acă est e s lab . Tabelul 1. Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os.18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic. La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică. d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. 33 . plân ge fără alt motiv. micşora) această scădere. emite scaun e mai rare (este c onstipat ).Tabelul 1. dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g. sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. O b işn u it. su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. Iniţia l. p osib i li tăţ i ec on o mic e). se creşte treptat cantitatea. este agitat. după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e. dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). se p oat e î ncep e cu un f ăinos. creştere şi dezvoltare corespunzătoare). În plus. fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza.19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă. „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere.

C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă.4. făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e. comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. 6. crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. conc omit en t. D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ). iaurt cu biscui t ras). p es m et. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. 10. S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. un co lt d e p âin e sau un corn.s e numai morc ovu l. b rân ză d e vaci. adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert. 8. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. 9. exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu . ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. 7. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. pr ogr esi v). nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă. f ie se f ace o n ou ă în c erca r e. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. 34 .o r ela ti vă cură ţ eni e. s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. iniţ ia l pasându. u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at). 5. P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. şi nu mai mu lt e. la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. tr eb u i e s ă s e in s is t e. se r en unţă cât eva zi le şi. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) . C u m d e cele mai mu lt e or i. su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). Z ea mi l) . tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr.

cu adaos de unt. La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă. Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr. La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). b in e t ocată sau mix a tă. Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). în lăturându-s e s em inţ ele. D e asem en ea. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e.o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă. f iartă. D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). unt topi t şi lap t e căldu ţ) . cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. f i erţ i şi cu ada os d e unt. A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită). P roc ed ân d în aces t mod s au într. brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. c ea d e a p atra . p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). 35 .c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou .o mani eră sim i lar ă. lap t e. s e adaugă p u ţin u n t. altf el. or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i). sau comp ot (f ără s âmburi . S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit. can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş. est e ap oi pasată. dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea . La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. tăi eţ ei). carn e sau gă lb enuş d e ou . b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e). sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. În lipsă. S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10).

es t e indica t s osu l a lb . ci zdrob it e cu f urcu liţ a. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină. de vac i). carne. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re .6 0. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ). d e asem en ea. în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". Cu toate acestea. omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată. 65—82 mg fosf or.0. trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. 7. u n ele prăj i turi d e c asă. C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i. La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . de obicei. O ricu m. C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il.8—8. "Follow-Up Formula” etc. Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat.i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l. a ntipe rtus s is .9 mg fier). dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş. a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri. prăj eli etc. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal. sau morc ovi raşi. "Folgenahrurigen”. IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie .). după vârstă de (4)—5—6 luni.53. cu iau rt şi sirop de zahăr). Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez. 2. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. a n tid ifte ric ă . morta lita te a la c o p i i .6—2. Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. neomogeniza te). 0. or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e). În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”.. la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare. 8—12 mg ma gn eziu. un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc. ). sterile. a ntite ta nic ă. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit. crem e. de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate). 2. cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e.3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50). Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit.8 g protein e.8—3. sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi. de ex emp lu). suf leuri. "a liments diete tiqu es lac tes”. în specia l în ţările industria lizate. fără zaharoză): 0.60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu.6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză. "laits de suite”. amidon. La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l). alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide. peşte etc. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . 36 .

An t i HB c . s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i . e ve ntua l tra ta me nt dia litic . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i.  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve . a lţi fac to ri me dic a li de ris c . r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . 37 . interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile. Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e .  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi. în anul 1982. in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă . ore ionului ş i ru b e o l e i .  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) . men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. antigripa lă şi antirub eolică. antitetanică şi antip olio. boli orga n i c e c r o n i ce . În mu lte ţări. r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă . dia b e t . OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e . antiurliană. s e roinje c ţ ii. şi neob ligatorii antip ertussis. C e r t ifica t p o u r u rgen ce ).p a c e ma ker). d i ft e r i e i . C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion. În Italia erau prevăzute prin lege.  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” . antiruj eolă. In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll. pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă.  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . gl a u c o m.  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri. s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure . d e s c riptiv. Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e . de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. s tare a după ope ra ţii dific ile . În aceeaşi tară. d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate. gr e fă (tran s p la n t). re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. ca obligatorii. de asemen ea (German ia. he mofilie . An t i H Be ). Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t . Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii.  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t.an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire.  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris .  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . vaccinarea antidifterică.  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e .

în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. este indica t).lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă. fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r .c. holeră.m. în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 .— î n sfâ r ş it. pertussis. nicăieri în lume): prin scarificare. pneumococică: i. febră tif oidă : ora l. posibi l la a 4 -a. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). N o tă . Rujeolă.T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. oreion: s. a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1.c. Asocieri rujeolă-oreion. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te.T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l. rubeolă. resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is. administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP. dacă pen tru difterie (even tua l. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”. Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 . La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor).m. tetanos. U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. D e la vârsta de 3 luni. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”. A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . Td şi DTP: i.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e. p e c op e r t a fi n a l ă .T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e. de rutină. 20 ş i Tabelul 1. DT. infecţie meningococică şi infecţie 38 . Poliomielită. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td).

În German ia. din ma i multe ţă r i . 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e . 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o .rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german. d u p ă u n mo d e l ame ric a n. R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei. 2 2 î n s crie . T etanos.P ertus sis ).a v a c c i n a r e D T P . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1.21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio. O rei on. Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 .1.a v a c c i n a r e D T P + a 2 .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l. 5 lu n i: a 2 . o r e i o n ş i r u b e o l ă . P oliom iel ită . î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. even tua l P ertus sis . p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G. tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă. 39 . T etanosulu i şi P ertus sis . 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . ia r în ta b e l u l 1 . T a be l u l 1.restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 . r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . dr.u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări. 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e .a v a c c i n a r e orală. 2 1 ) . 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e . D ifter ie. 6 lu n i: a 2 .a v a c c i n a r e D T + a 2 . re c oma ndă ri ge ne ra le .

2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i. pentru Tabelul 1.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 .or ei on . TO P V . TO P V Td. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis. vaccin ruj eolă .22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP .rub eolă D TP . TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. reva ccinar ea a III-a dif ter o . TO P V D TP . TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td. 40 . 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic.tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 . int er va l. tipuri 1. r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă. şi 3. pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 . tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td.Tabelul 1. AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. TO V P. TO P V D TP . 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică).

5 ml i. l a s u ga ri ş i c o p ii. r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . i. Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. 3 41 . la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) . la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . Difteria. infecţia urliană). . Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. 5 ml. Ul t e r i o r. dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite . infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). administrarea componentei pertussis fiind facultativă. c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . D o za es te d e 0. i. V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i .ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. Imunizările pentru toţi copiii. fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . m. Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . î n gen era l. me ningită . E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri. res pe c tiv. A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. care trebuie aplicate ca atare. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . . a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . Oreionul (parotidita epidemică. de ex emp lu). b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). m. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. specializate. Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. m. Rujeola. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . imunos upre s ia . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. 4— 6 an i . elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . pa ncre a tită . 5 ml. reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. imu n itate pe rma ne ntă . Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t . D ă . 2 scris al familiei.

P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia. II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it. To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP. ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . V or fi va c c ina ţi numa i 42 . Gripa. Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a. P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor. Holera. Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e .rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. Pertussis (tusea convulsivă). virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. Rubeola.ruje olă . s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale. hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r. R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. O c a z iona l. d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri. Poliomielita. d e exemp l u ). Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. Tetanosul. ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă . Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B.de p u l b e r e. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion . femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l . a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. la fiec a re 7 — 1 0 ani.

ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . 43 . limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii.G ue rin. V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. D oze le . Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . Infecţiile cu H. Tuberculoza. D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. d e e xe mplu). Meningite infecţioase. be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). re na le . * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt. p u lmo na re a nte rioa re . as ple nie . co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). imunode fic ie nţă .co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte . Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) . me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . s ic kle mie . O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. Rabia ( t u r b a re a ). Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă . imu n o d e p r e si e . o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză . Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. la toţi c opiii. De a c e e a . fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) .

în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) . î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i . R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t. s tocare. Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici. altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . 2 4 ). s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . ş i r e fe r i t o r l a d o ze . S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e .24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă.Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. d ac ă se injectează i. da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). Tabelul 1. c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . m. d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă. Imunizarea pasivă. Pe n tru admin is tră ri o rale . mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă . imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe . da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri.or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 . ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e . c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril . nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in . mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . 2 5 . D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). dozare. e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . M o d u l de s toc a re .

13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. t erap eu t ic 0. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. 3000— 4000 U.. 5 ml la c opi l. până la 6 săptămân i. în f uncţie d e gra vi tat e. 2 ml/k g. ef ic i ent : 250— 500 U .Tabelul 1. ef ect prot ect or. m. 1—0. a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. 5 m l după vârst a de 12 ani. S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l . prof ilacti c. sau transf uzi e de sân ge R h-f . şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. m. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică. i. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică. 2 luni. în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. cât mai curând i. 20. m. i. 000 U. 20 U /kg: 1/2 i. pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. m. 0. i. la o mam ă R h — 0. i. m. 15 ml/k g. expun er e c r onică : 0. 2 m l/k g. 000— 1.25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. imun oglobu lină s tandard 0. 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. m. in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. i. 0 4 ml/k g. 200. S epara t d e t ox oid. în decursu l a 72 de or e după un avor t. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. 02— 0 . i. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. 06ml/k g. nu şi şc olar sau d e spita l. m. m. 4. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. . 25 ml/k g. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. cât mai curând după expun er e. m.

i. He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) . II — Cu imunoglobulină specială (specifică). La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă. Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv. Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i.m. Co t r i mo xa z o l ) . Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . 0. 2 0 ml î n 2 d o z e .m. i. . d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) . . R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd. Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. 0. He p a t i t a B : p o s texp u n e re . Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. p ro filaxia co mplic a ţiilor. la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă . cât ma i c u rân d după e xpune re . imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă . 250 IE. m. 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . c â t ma i pre c oc e. T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi.1 ml/ kg.25 ml/ kg.

asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. mort inata li t at e. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă. dis matur ita t e — mort inata li tat e. d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă . morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e. mort inata li t at e. mort inata li t at e — dismatur ita t e. asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră. în p r a c t i c ă . mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g .2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) . morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e.o b s tetric ia n . Tabelul 2. hipotir oidi sm. an om a lii con gen ita le.1 ). an oma lii c on g en ita l e. dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e. mort inata li t at e. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 .1. embr i opat i e dia betică — guşă. boa la m embran elor hia lin e. 47 . d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t. anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i . prema tur ita t e — dismatur ita t e. hip er tir oidis m — dismatur ita t e. prematur ita t e.

sten oza pulm on arei. hepat ită. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. pneum oni e. ict er mort inata li tat e. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 . b oli ren a le. mor tina ta lita t e. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. insuf ici enţă ^ cardia c ă. m ort inata li tat e anemi e. asf ix i e mort inata li tat e. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops. aspiraţ i e m ec onia lă. anti ti r oid i en e. in f ec ţi i le. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. bloc cardiac asf ixi e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. stru mă tir oidiană disma turi tat e. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i. detr esă respira t or i e. sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. hem ora gi e. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. anemi e. asf ixi e asf ixi e. enc ef a li tă. asf ixi e. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. def ormăr i asf ixi e. C ID tr omb oc it op en i e. cata ractă. surditat e. hem ora gii mort inata li tat e. cu d etr esă r esp i rat or i e. calcif ică ri retin opa ti e. anoma li i con gen ita le trauma tis m. sa lic i la ţi.născut. m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. mor tina ta lita t e asf ixi e. intrac rani en e chor i or etin i tă. an tim etab o lic e.Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. oc luzii int es tina le. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i.

la c toge nului pla c e nta r. r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . de re gulă .Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. moa rte imi n e n t ă î n u te r. Funcţiile placentare şi ale fătului. determinări din lichidul amniotic. me ningoc e lul. d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. Ultrasonografia. ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. Maturizarea organelor şi sistemelor. a noma liile car d i a c e . tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. te s te ale sa r c i n i i . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . 5. Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. dis ma turita te . d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2. Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . 3 . Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă . h emo ra gii in tra p artum). in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). pe c â nd s fingo mie lina s c a de . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. 49 . Se urmă re ş te . la terme n . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . res p ec tiv. p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . e. 2 . go n ad o tro fin e i co r ionic e . mărime a u te ru lu i. Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . f. 5 c m). c u m s u n t an enc e fa lia . c. b. prin cro ma t o gr a fi e . modi fic ă rilor oxitoc ine i. d. 4 . in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . d ac ă s ca d. Teste intrapartum efectuate la făt: a . 1 .

c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii.  o m fa lo ce l. Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic .  fă t mo rt. iar în ca z u rile inc e rte . si n d r o mu l H u rle r (tip I). va lo ri cre s c u te a le a lfa .  Erorile înnăscute de metabolism. va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . d. c. Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) . A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . Amniocenteza. Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le . boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u.  h i gro mă c h is tică .fe t o p r o t e in ă. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l.  n e fr o z ă fe t a l ă .  Sexul cromozomic. sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . fe tos c opia . A lfa . c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) . Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa . d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al.fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e . Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă .f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i. Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i. ga la c to ze mi a . DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă . î n ge ne ra l.b. n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui. 50 . În afara defectelor de t u b n e u r a l.

e st e c e a ma i p reţio as ă . 4 . pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. 7 . Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . Probe de ţesut fetal. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . Ap o i. mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . a n u s u l. Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. a ca p u lu i s u c c e d an eu. Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . S e o b s ervă s imetria . 5 . 5 c m s ub rebordul c os ta l. pre z e nţa a c roc ianoz e i. he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). Cap. s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . 2 . miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . In iţia l.Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . gât. în a bs e nţa plâ n su l u i . pr i n a u z şi văz . c e fa lohe ma to mului. î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . Su n t re c o ltate p robe de s â nge . Membre. D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie . Abdomenul. 3 . În s c himb. EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . 51 . Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se . mo d ifică ri s truc tura le . Examenul neurologic. înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . cavitate bucală. exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . Respirator. Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. Perineul. 6 . se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. coloană vertebrală şi articulaţii. palp area b lân d ă . Cardiac. în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. d e a c e e a.

Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. Examenul oftalmologic. ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta . la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . pe cât po si b i l . în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. leu co cite . Alimentaţia naturală. Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. n o rmoponde ra l. p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă. atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân. Ast fe l . eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. p e n t r u u n i i p rema tu ri. e st e î n că d is p u ta tă . în l a p t e l e d e fe me ie . Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită .8 . ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. Pr o b l e ma . p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i. d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . lac to ferin ă. La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim). D e a ltfe l.

E 2 5 — 5 0 u. la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . Nevoile nutriţionale. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i . Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. pre ma tur e tc . Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă . i. a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior. în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic . 5 0 0 u. Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . C u to a te că vit. Fl u o r u l e st e n ec e s a r. A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar. d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. ia r la u n p rema tur mic . /z i. 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. K 0 .  Vi t . 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 . î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică. m. Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i.  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . D e a c e e a . Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e . A ş i C nu s unt ne ce s a re . s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . la p rema tu rii mic i. A 1.ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . i. 5 % ) . C 5 0 mg. u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric . D 4 0 0 u. i. Alimentaţia mixtă şi artificială. c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. D e e xemp lu . ). D. 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. co n ţin 1 mg. flu or şi fier. 53 . s ă p tămâ n al. Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re . s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e . în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i. ş i vit. 5 —1 mg i.  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. s ub 5 mg/100 ml. î n ge n e r a l . Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me . î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge .  Vi t .

dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. + s o l. gluc oză 5% 1/2 sol.2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . 25— 1 mg. cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. g lu c oză 5 % 1/2 sol.Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . în p lu s .1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re . C on e. +s ol. de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. s o l. Tabelul 2. 54 . p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj. d est. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i. v. La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i. g lu c oză 5 % sol. ac id fo lic (fola ţi) 0. 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic . Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . v. + so l. ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval. D e s igu r. de regu la. 2 . nu ma i c ă vo r p rimi. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. dest. gluc oză 5% 1/2 sol. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q . sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se.2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . se va reduce volumul a limen taţiei. fie r. d est. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. la alimenta ţia parenterală). A dminis tra re a i. Du p ă 7 2 d e o re.

c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. 9 34.3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. 3 33. Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . fe re a s tră . re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş. 0 34. ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . ma i a le s c ă e tiologia . re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru . 0 33. d u p ă u s c a re ş i în făş a re . aş a c um re ie s e din ta belul 2. a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură. 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . ). va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . 55 . ace s ta fiin d d ez b răc a t. c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . a . în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. In c u b a t o a r e le . 2 34. e s te n evo ie . 3. u n e o ri. o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . multipa re . Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s. co n tro l p erio d ic . 1 33. n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni.CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . a l i me n ta ţie . Totuş i. Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le . d u p ă n aş te re. In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . 7 33. 5 33. a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . 2 33. Tabelul 2. 5 °C. es te mu ltifa c to rială .

îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . hipopla z ie fa c ia lă . par a l i z i e d e p l e x b rah ial. Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) . n a ş te ri cu fe ţi multipli. U lte rio r. a s pira ţie me c o n i a l ă . Eti o l o gi a . po st ma t u r i t a t e . mu l t i p a r elo r. t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. le z iu n i a le S N C). tran sp o ziţia ma rilo r va s e . Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. da c ă e s te indic a t. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. ma mă dia be tic ă. a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. Î n t i mp u l s a rc in ii. ma l fo rma ţi i c o n gen itale . mi c r o c e fa l i e . a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . d e r egu lă . a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). ş i hipoglic e mia . ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum. hip o c a l c e mi a . cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . n ec ă s ă to ritelo r. 56 . h ip o n a tre mia . Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. ) ş i. p l a smă .o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. prin ul t r a so n o gr a fi e . fu mă to are .Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . b o l i c r o n ice. La n a şt e r e . de fic it me nta l). h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie . de a ltfe l. puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . hipe rte ns iune art e r i a l ă . a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. es te n e c u n o s cu tă. c a. În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). toxe mie .

i. ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i .01 mg/k g/d oză. 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. c lo ru ro -s o d ică 0 . 4 m g / l m l . cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. A c e a st a se exec u tă b lân d . 1 0 . 6 . 3 . c a lc iu gluc onic 10%. într-un interva l de 2 min. 1.ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . 5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re .04 mg/d oză sau 0. so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le . î n ain tea naş te rii. 5 . e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ). s e r fi z i o l o gi c ( so l.5. un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). f i o l e d e 1 m l .v. s o l. 4 . d oz a este d e 0.04 mg).. st e t o sc o p . Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor. 2%. pară de cauciuc etc. 9 . a p a r a t d e rea n imare . 8 .  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii. r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite. so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2.1—0. c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . 9 %) ş i albumină uma nă 5%. 7 . cu ma i mult e la me . l a r i n go sco ap e mic i (N r. mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n . glu c o za 2 0 ş i 3 3 %. medicamente: s o l.2 mg/1 ml ) *. 2 . N eonatal c o n ţ i n e 0 . a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ). f i o l e d e 2 ml (0. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0. ba te rii ş i be c uri. N a r c a n . 57 . Antagonist (antidot) opiaceu. 0 ş i 1 ). NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită . b ica rb o n at d e N a 4.  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r. 3.2 mg i. 0 2 m g / l m l . a tropină 1% 0 . so n d e N ela to n .v. 12 ) mo a l e . d e p re fe ra t. La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. în 2—3 min.  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat. * N a rca n c o n ţ i n e 0 . me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . 3.

2 . Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. neomic ină su lfat 0. în prezent abandonată. 58 . cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz. pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului. *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. 6 . R =r esp ira ț i e. Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . Stabilirea scorului Apgar*. framic etină 0. Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 .  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. Profilaxia oftalmiei gonococice. tus e. Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . 4 . tobra mic ina (Tob ra lex pic. 1% cu cloramfen icol. gentamicin ă su lfat 0.4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară. ofta lmic e 0. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. În lip s a n itra tu lui. 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului. 3 . G= gr imas ă : A =acti vitat e. s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). o bţin e m s co ru l A p ga r. P =p u ls. Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e . vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. ** Opţiunea veche. in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re .3%. 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a . Tabelul 2. un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să .5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului).3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. 5 . 60. ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună. 7 . să n u as p ire).5%. va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). 8 . pag. d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e. mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor).  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . me c o n iu etc . ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t.

a re me c o n i u e t c . Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril.Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea.n ă s c u t u l u i . E E G. În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . i. ş i pa g. vita min a D 3 ( v. R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . u r i n e a z ă . de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă. Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică. ** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . 53). T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. pag. Ul t e r i o r . ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . 63. Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. de r e gu l ă . c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă . p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are . de tip hip ersemn a l în T1. trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. timp d e 3 s ăp tămâ n i. Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. Pa r a c l i n i c . d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u . v. în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. Prima baie s e fa c e . exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c . În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. În perioada 59 . E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . D o p p l e r . Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic . şi p a g.u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. * Sindromul hipoxic-ischemic. 2 6 ) . i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l .

a p n e e a s e c unda ră ). U n eo ri. e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . n . gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă . Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. in efic ie ntă ). Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. n a rc o tice . În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . după mai mu lte zile d e evolu ţie. Asfixia albă (grad u l II.nă s c utul rea n i ma t . anterioară sau posterioară). c irc ula ră de c ordon. c o r t e x . la nou-născut. Pl ă mâ n i : mal fo r maţii. pe datele ech o. pne umotora x. he motora x. C ia noz ă ge ne ra liz a tă . 60 . ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . re fle xe le (c orne a n. n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină . c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) . cu aspect chistic. În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. ap rec ie re a la 5 min a re . a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e . c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . midria z ă . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie. r e fle xele sunt a b o lite . a te le c ta z ii. o va l o are a p re d ictivă. Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) . T o n u s mu s c u lar b u n . fa ringia n) dimi n u a t e . re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping). C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale .a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min. s u s p in o a s ă. re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. Asfixia albastră (gra d u l I. AV = 8 0 /min . C ordul poa te .ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). În stadiul a trofie. doa r întâ rz ie să ţ i p e .Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . a lte ra re a ce n trilo r. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . al zonei infarctizate. Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. ap n e e a p rima ră ). Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. asp i r a ţ i e . d ez lip ire p rema tură . ma i a le s la nou. intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e . As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor.

d e n e c e s ita te . N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă . n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . de aceea se va administra numai după bicarbonat. Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i. 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e . N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. ) p res iu n ea va fi c re s c ută . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă . D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . 3 ) Scorul 3—4.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). s a u fre c a re a s pa telui. fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. t ra h eo mala c ie e tc .  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min). oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te. 1 ) Scorul 8—10. sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l. volu m a da pta t nevo i l o r . S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”. Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . 2 ) Scorul 5—7. 4 ) Scorul 0—2. Se ţine la c ă l d u r ă . ale a b d o men u lui. D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ).  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0. 2 mg/ ml: 0. î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . 61 . î n d ilu ţie d e 0 . p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0.C a ghid al reanimării. ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid.

î n tre i s itu aţii. hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică. p e d e o pa rte. e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ). C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. ş i e xis te nţa hipotonie i. mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului. într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr. pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s).  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. d e o b ice i gra vă . pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie . 62 .tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % . atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice . Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i. La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia .  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. No u -n ă sc u t u l e s te adormit. D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an . Prematurii mici. a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1. Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă. Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i .  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării. Posibilităţi de erori exis tă. Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul).  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat. s e va re n u n ţa la re a n imare . prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). sit u a ţ i a e st e mai gra vă.o ins ufla re blâ ndă . c i gre uta te a . D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor. ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului.

Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. V itamina E . Ind om etacină 3 . A llop u rin o l. a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. plasticitatea c erebra lă. unele end ocrin opatii. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent. diur et ic e. stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. eva luarea este dificilă. P iracetam 4 . A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP). 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere.Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. C ata lază. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. 5 ). A n tag on ici ai N -m et i l. Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. D ismutază. N icardi pină. Tabelul 2. „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică). a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id . Există două tipuri de receptori a min oacizilor. N imodip ină. tratamen tu l este c ontroversat. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. Fen oba r bita l. „ laza r oiz i” 5 . în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. D ext rom et of an. scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. ep ilepsie.5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici . PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin . Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. acţiu n e an t i ox id an tă).D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington). D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui.

În p lu s.i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. Se vor reţin e în p lus: 1. Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. înch izând u n c e r c v i c i o s . proteaz e şi proteină -C-kinaz e. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. la nivelu l mitoc ondriei. fie prin ischemie). reactivând fenomenul). există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. 2. putând agrava leziunile fie prin hipoxie. 3. metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r).dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive. Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r . C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri.n ă s c u t u l u i h i p o x i c . permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). după această reven ire. Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a . crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza. în sfârşit. u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le. ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar). densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. 4. ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei. diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei.

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. so l. 11. îns ă . 10. 6 12. p ierd eri re n ale c re s c ute . î n ce p ân d d in z iua a II-a. ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i .  C a . La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. M u lţi. s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i.Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % . b . O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 .  K. mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi. sol.11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră. Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a . D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . 0 74 . b . c . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . a p are h ip e rn atre mia . Tabelul 2. 2 9. Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. 8 7. p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . 4 0. Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat.10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I. Necesităţile curente de electroliţi:  Na .II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2. 1 0. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. 2 0. d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. u lterio r. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ). pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e . a ctivitate . 3 0. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. 2 . 5 g/k g/zi 4. a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) . în ce p ân d d in z iua a II-a. Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ). î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . Pentru nou-născutul prematur a .

12). 6. c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps .H o rn er. Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i. 3 . cefalohematomul. paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. fractura claviculei. e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . c. hipoglic e mia . u măru l es te c oborâ t. se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. ge a mă t e xp irat o r. Î n se n s mai res trâ n s . enofta l mie ). ac i d o z a me t a b o lic ă ). vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . nu p u l se a z ă . imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . sin d r o m C l a u d e . a . c a re poa te produc e tortic olis . ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . 75 . c i a n o z ă. s pre deos e bire de b o să . Se mn e l e d e re tra c ţie . bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. a n e mi a a c u t ă. 7 . bosa serosangvină. n o d u li d uri. h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le .B ern ard . De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . s pre de os e bire de me nin goc e l. extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e . mu ş c h ilo r. b. o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n. re fluxul M or o a bs e nt). nu su n t a fe c t a t e ) . de c olă ri os oa s e .TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. an es te z ie c uta na tă . p to z ă p alp eb rală . a min tim: 1 . paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . în ma jorita te a ca z u r i l o r . De şi se vă d to t ma i ra r. pn e u mo n i a d e as p iraţie . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă. h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. ta hipne ea tra nz itorie . p ara liz ie fac ia lă . 2 . c re p itaţii. le z iuni vis c e ra le ş. exis tă are fle xie. bă tă i a le a ripilor naz a l e . ne dure roş i. c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te . hemora gia c e re bra lă . nodulii de citosteatonecroză. alte leziuni: e xco riaţii. r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i. paraliziile plexului brahial: a. a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . 4 . d eo are c e că ile a e rie ne . cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re . c e l puţin iniţia l. 5 . p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . mobili. tulburări c irc ula torii. AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg.Ho r n er (mio ză .

f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. 4). p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . sc o ru l va fi 1 0 . un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. Tabelul 2. du p ă c e z a r i a n ă. a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . d ec i. la n ou -n ăscu t 1. Patogenie ( t ab elu l 2 . p rin d ef icit d e su rf actan t.n ă s c u t . con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. în caz de ba lans. însoţind torac ele. 2. 5. 13 ). ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă . Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR.13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice). es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut. Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia . aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . 76 .12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l.Tabelul 2. în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te. reducând tensiun ea d e su p raf aţă . es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. 4. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt. D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i . B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . Î n lip s a d e tre s e i. BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH.lichid. 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . mişca rea abdomenu lui este in versă De c i . s co rul va fi z e ro (0). în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H . es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t.

1 0 . prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). 99. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh. î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 . la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei. r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). 77 . prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. pr evenind at elec tazi i le. în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară. g) La n iv el br onh i olar. în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă. pa rţia l. în car e p = p resiu n ea . din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e.4. Secre ţia pulmona ra c ontribuie . P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c . Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. Fig. e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . exis tă 100% risc de boa lă .  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . ast f el. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r.6 . 1 1 . S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 . S u rf actan tu l în d ep lin eş t e. ca un comp on en t imp or tant. r educând nevoi a de oxi gen. f) Fac e part e. dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. 2. c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă.  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . 7 . 8 . Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%.

In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . d u p ă o as e me n ea cu ră. 78 . a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s . timp de 48 ore . Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe . îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . + sa u + + = ris c me d iu . se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . Diagnostic postnatal. t i r a j etc . co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. Da c ă . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). co lap s . Du p ă a st u p are a tu b u lu i. . B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. Î n fi n a l . ime dia t după na ş te re. 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e. a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. e s te vorba de un pre ma tur. i. n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). + + + = ris c mic . Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . m. apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră .Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . b ) Laboratorul. D e re gu lă . s e re pe tă ra p o r t u l L/S. ).  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi . T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e . CID e tc . ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 . în z iu a a 4-a — a 5-a . într-un tub de s tic lă de c c a. + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui. Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. timp de 48 o r e . 4 ml . A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. Î n p e r i o a d a d e s tare . la 8 ore inte rva l. în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. La ma me l e d iab etic e . plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re .

cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. EC G . e le c troliţii. su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. U man . est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . v en t i la ţ i e asis tată. b i l i r u b in e mia (in iţial. Pr e ma t u r i i fo arte mic i. 14. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A.15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A . * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. „bătăi” ale aripi lor n asu lu i. a p o i la 6— 12 ore ). O succintă sinteză de . dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2.15). b ron h o g ramă a er ică. T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. c a lc iul s e ric gl i c e mi a . 2. c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă . est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă. cons ecut i v cu colaps a lveola r. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . nu con ţ in e pr ot ein e. în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 .aide memoire". h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l.şi subcos ta l). D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). 3. h e ma toc ritul. 79 . Tabelul 2. trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. om ogen e. TA. Tabelul 2. es t e p r ep arat u l id ea l.Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . administrarea s-a făcut prin aerosolizare. d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e. C lin ic: tah ip n ee. În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %. „caseta”) 2 .14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R. fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). S u rf actant sint etic. P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă . Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. „de sti c lă mată ” . sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică. n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă.

ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . d e re gulă . tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. c a lc e mia ş i b iliru b in e mia . li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . pre ma turii fiind. la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l.  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . 20 — 7. de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . î n ge n e r a l . s e ve ră . e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) .  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. în să . ia r iniţia l. c a u l t e r io r.— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0. ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . sa u ma i fre c ve nt. a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e . 10— 7. 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). 25). Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia. d upă for mula de c a lc ul a de fic itului. făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă . de re gu l ă . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0. sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7. U lte rior. sp r e d e o s e b ire d e B M H . p e lâ n gă te mpe ra tură . c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . A s tfe l s e va 80 . Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. în c â te va ore . Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a .

În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. j ) Surfactantul artificial. 5—10 min. Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. cum se proc edase la Sin gap ore). su rfactantu l. imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie).16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli. c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . a minoa c iz i. 1 7 . f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). d e regu lă . d ec i. Tabelul 2. O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui. 81 . S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. 1 7 . fracţionat.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă . se administrează pe tub end otrah ea l. e le c troliţi). pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . diz olvat în solu ţie b) sa lină. în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. 16. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e . d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare. Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . 2. i ) Alimenta ț ia. a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. p n e u mo to raxu l. îna inte d e prima respiraţie.

3 × kg × BE. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%. de la anima le sa u pe ca le sintetică. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi. de ex emp lu). 6. A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) . P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i . prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor. * în cantitate suficientă. ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). 5. la aprox ima tiv 200 mm Hg. este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. 7. dar mai mare de 7. d i z o l v a t i n 3 . s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0. În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7. 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e. 4. efectul persistând 3—40 ore. şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii. în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le. m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) . 82 . de la aproximativ 50 mm Hg. 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle.oxidazei. b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!).2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . la naştere. care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea. la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. 3. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 . în apă). a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. după 5 min de admin istrare. b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. o r a l . med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. creşte considerabil PaO2. f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. î n d o z ă d e 6 0 m g / k g .10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). 8. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t . O xig en o terapie. resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg. p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară). ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. 5 m l s o l . fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2.17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1. şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală.25. fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen . În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii. a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. la p rot ein e ani ma le. d e as em en ea în s c op preventiv. s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t).

Diagnostic şi evoluţie: 1 . sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . h ip erte ns iune a rte ria lă . fibroplazia retrolentală. se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. ma rile fumă toa re . va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . Etiologie. „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . 2 . D e re gulă . h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. tehnic. 12. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. 13. ce l e c u b o l i cro n ic e . displaz ia bronhopulmonară. r e s p e c t i v . obs te tric ia nul. Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r.a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă .9. ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os . î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue. c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid. C el ma i fre c ve nt. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR). 1 . î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . 83 . 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu. c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). pneu motoraxu l. î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. 11. h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. est e p os ib i l). persistenta cana lu lu i arteria l. 10. M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă . 14.

D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă . 5 . H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . 4 . 2 . 84 . e s te in d i sp e n sa b i l ă . re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . C o le c ţiile ae ric e .  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r. cia n o tic. ca l c e mi a şi h e mato critu l. de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie . cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t . Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. 3 . s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%. cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . glic e mia .  p n e u mo n ie. d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite . d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. PNEUMOPERICARDUL Etiologie. Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic . 3 . a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ). În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile. din 30 în 30 mi n .2 . Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră . c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . c u a s pec t „ gros ola n ". glic e mia ş i c a lc iul se r i c . PNEUMOTORAXUL. Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e . La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ).  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă. PNEUMOMEDIASTINUL.

p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. Examenul radiografic. 2 . Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . c u a j u t o ru l u n ei s erin gi.Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . 3 . c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . bra dic a rdie. tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. cu in ten s ifica re a c ia noz e i. Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . Tratament: 1 . se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . c u s ta re ge ne ra lă gra vă . D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. ac u l s e s co ate . Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . s e va e vita p lân s u l. p e linia a xila ră a nte rioa ră . fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. Pneumopericardul. pe rfuz ia s a ngvină . 3 . c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g.a lun gul ao r t e i . se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . C u a c e s t tra ta me nt. Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . 2 . O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”. c ola ps. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie. î n s ă . s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . C opilul. d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. C u un a c c one c ta t la o s e ringă . n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. pe c â t p o si b i l . 85 . comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i. e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). la fe l. p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă . colecţia aerică s e s tabilizează. d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l .

a l t fe l . Respiraţia periodică. N u s e poa te . A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep. pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e . co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie . O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . p o ziţie pre lungită de s upina ţie . î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . une ori. c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . s p re d e o s eb ire d e a pne e . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . pa loa re. S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t . me d ica me n te. hipoc a lc e mie . a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . e) Temperatura. d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. în ge ne ra l. c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. p ne u mo n ie. n u mi t ă p ara d o xală . pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r. boa la me mb r a n e i h i a l i n e .APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36.. La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . a n emie ş i h ip ovole mie . c u toate c ă. de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie . c ianoz ă . u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . A s tfe l. fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s.

c u un FiO 2 s ub 0. Tratament: a) Ini ț ial. c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. Ast fe l . în func ţie de n e vo i . după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor.  mi c ă creştere a FiO 2 (0 . doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . U n n ive l s e ric a se mă nă tor. v. D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e. s e ob ţin e d u p ă 1 . Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . . T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). folos ire a su z e t e i . s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ). 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ). O rie nta tiv. D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . 5— 7 mg/ kg/z i. D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte . v. la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g. E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. a poi 5— 10 mg/ kg. din 6 în 6 ore.  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . şi re s p iraţia n o rmală . . U lterio r.  t r a n sfu z ie d e s â n ge .  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul). o ra l s au i. re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). ac e s ta va fi oprit. se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. .resp i r a t o r i i . s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii. 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . 2 5 —0 . 1 mg/ kg la 6 o r e ). Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 . de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a .  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. de e xe mp l u ) . i. E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră . tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă .  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina. c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . v. 87 . î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă . 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e .

c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. după unii a utori. me d i c ala p o a te fi o p rită . totuş i. da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. Incidenţă. e ) Da c ă a p n e e a re vin e . s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată .  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . Fiziopatologie. s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . Etiologie.  Î n c a z u l c ă . M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) . b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic . vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t. fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . c ) E u fi l i n ă . o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii. b a r b i t u ric e le ş . timp de 2 s ăp tămâ ni. 88 . a . 3× 4 mg/ k g.mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. a ne mia ma me i. Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie . se i mp u n e o pneumogramă. ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . ). p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . a pne e a ş i bra d i c a r d i a . Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici. A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă . pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . fu ma t u l . Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită . Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian.

diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . St a t i st i c . ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l. Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . la 4 — 6 o re in te rva l. Tratament a ) Măsuri generale. H u ma n a ş . b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă.f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). ). c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă . ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . malfo r maţiile c omple xe . 89 . s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ). E C G. ta h i p n e e a . ec o ca rdio gra fia . sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . s uz e tă la rgă . a. D upă 1 oră . La fe l. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. la p re matur. pe câ t pos ibil. fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . d e fapt. BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) . vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . mioc a rdita . Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia . ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i. 18. S imila c . d o za s e d u b lea z ă . Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. fis tule le ar t e r i o . da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . h e p a to me g alia .ve n o a se (c re ie r. În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. În p erio ad a n e o n a ta lă . Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . În ge ne ra l. p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) .

II u n ic C ard i om ega li e. z g. C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . zg. II. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 .18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. puls li mita t C ard i om ega li e. P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic. D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. II la A P . zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3. S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. diminua t S uf lu t eles ist olic . Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic). Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză . zg. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . II dedub lat. zg. dedub lar e lar gă a zg. diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e. II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e.tabelul 2. C ard i om ega li e. insuf ici enţ ă card iacă . ocaz i on a l . zg. II. diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . D ed u b lar ea strân să a zg. (+ +) C ard i om ega li e.

U I acc entua t la AP 90 .

îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). 03— 0. TULBURĂRILE DE RITM 1 . Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. 91 . i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. tetra logia Fa llot. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . m. CIANOZA Etiologie. su n t r a r e . B lo c u l a trio . 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic . ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). as p iraţia me c onia lă . Diagnostic. e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. C . v. Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) . H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . s au i. D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. 04 mg/ kg. atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. i. M C C .Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0. h i p o t i r o id is m. intoxic a ţie cu K + . în p erfu zie ) . ra d io grafie to rac ic ă . Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. în 4 priz e. T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii. î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. Diagnostic. de obic e i. î n s oluţie gluc oz ă 5 %. C.ven tricu lar gr. î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i.ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră . an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. trata me n t d igitalic . hipe rte ns iune a rte ria lă. c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . D in mo men tu l o b s ervării. a tre z ia tric us pide i. Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n . D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le . Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . Etiologie. Bradicardiile.s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . la 1 2 o r e i n t e r va l. 1 µ g/ k g/ mi n .

tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă . n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. M C C. Shigella. 3 . Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă . Esch. În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . ro ta viru s uri. Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. s a u amb ele . s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. n u treb u ie tra ta tă . O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min . BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) . prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. Coli. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. Etiologie. v. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . D igo xina ş i de fibrila ţie . da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă . pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c .P a r kin s on. c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . i. d e re gu lă . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut.W hite . la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. 92 . ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . 2 . 1 ml/min). Diagnostic. ). nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t . . Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. 4 . a. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P.Tratament. Champylobacter ş . In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac). O 2 1 0 0%. b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . Tahicardia paroxistică supraventriculară. Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. Extrasistolia. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt. be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l.ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă . Ve r a p a mi l ( Izo p til). a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l.

p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e . c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. pne uma to z ă inte s tina lă . I. ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. gl i c e mi e i . exame n u l l. s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . h e mato cri t. a c idoza . Î n ge n e r a l . DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. a c idoz ă . a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. de te rmina re a ure e i. Pio c ia n ic. Simptomatologie şi diagnostic. C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a . to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. hemo c u l t u r i . Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . c. ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te . Evoluţie şi prognostic. r. ca te te ris mu l o mb ilic a l . pn e u mo p e r i t o n e u . hiponatremia.2 z ile. acidoza. tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . Supravegherea e s te ne c e s a ră. numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . o p ac ită ţi segme nta re . le uc oc ite . a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . 3 . i n va z ia b ac te ria n ă. p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . Prognos tic ul e s te re z e rva t. a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. c re a tinine i. t ro mb o c ito p e n ia s au C. Fre c ven t. D . Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. Salmonella. Shigella. Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E.asfi xi a l a n a ştere . găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie .ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. s e mn e gra ve . Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . î n d o i t i mp i. d e si gu r . No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă. ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . 7 . c o p ro cu ltu ri. 5 . 8 . s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te . hip o gl i c e mi a . 4 . coli. 93 . hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. urmă rindu-s e func ţiile vita le . fo rmu lă leu co cita ră . To t frec ven t. C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. c on tra c tu ră a b d o min a lă ). tr o mb o c i t e . 2 . 6 . t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină .

200 mg/ kg/z i. în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). Manifestări clinice şi diagnostic. a lime nte lor. pal i d i t a t e . Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). o ral. Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. în me d i e 5 —1 0 / zi. 3 . a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . u n e ori me te o ris m. fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi. a. ma te rn ităţi. alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit. me dic a me nte lor. şoc . Etiologie 1 . ora l. Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. N umă rul de s c a une e s te va ria bil. în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r. le a gă ne de c opii. s c a une modific a te . 1 . dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . 94 . c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. 2 . în p lus. st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. d e re gu lă .2 . re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ). c omă . le uc oc iturie . care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. Tratament 1 . La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare. e xploz i ve . ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . ). putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . ga lbe ne . de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic . 3 . 2 . ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. vă r să t u r i . pe r so n a l u l u i . în 4 p r i z e . a nore xie . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie . ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. vi z itato rilo r ş .

 a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului.  t r i so mi a 1 8 .ş i extrah ep atic e . D u b in -J o h n s o n.  i n fe c ţ i i le in trau terin e.  p r e ma t u ritate . Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e . b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă . me tio n in e mia . Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u .  fi b r o z a c h is tic ă .  p o l i c i t e mia . in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră . pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ). s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1. gala c to ze mie .  â n gh i ţ i r e a d e s â n ge . tiro zin emia .a 3 -a d e vi a ţ ă . bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i.  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i. ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e . La pre ma tur.  sfe r o c i t o z a e re d itară . a p o rt s c ă z u t d e lic hide ).  a t r e z i a că ilo r in tra . Ic t e r e l e p a t o lo gice .  ga l a c t o ze mia . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i. 2 .  h e p a t i t a n e o n a ta lă . me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i. ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). G i l b e r t . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a . s in d rom C ri gle r -N a jja r.  a n e mi a h emo litică . da torită ima turită ţii. tiro z in o z ă . pa ncre a s a nula r).  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă. a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O .  si n d r o m Ro to r-S c h iff. eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă .  fa c t o r i gen etic i.  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m. Î n alte c az uri.nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r. H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i . a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e .ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m. 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i. R o t o r -S ch iff.  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri. e c himoz e e xtins e ). „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile .  h i p o t i r o id is m. De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. .  c h i st c o l e d o c ia n . D ubinJ ohns on.

În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă . sulfona mide le .enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l. c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C . încă în stu diu). 96 .  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . z iln ic. S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . Tabelul 2. id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r. Diagnostic. D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). hipoglic e mie . iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . dem onst rat e h ist o logic. c ontinge nţi. 2. 2. 3. nesp ec if ic e. 1 9. pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să . Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. N o rm al. A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e. c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . II. ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. 3 . de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el.19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e . Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e. an i o n i i o r ga n i ci). Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită . r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1.

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. c ia noz ă . ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă . 1 . se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . co n vu l si i . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. ia r î n c a z u r i l e î n ca re . h ip o te rmie . T . 6. 6 . Ast fe l .2 . 3 . C o p i i i c u convulsii. Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . a lime nta ţie difi c i l ă . v. 2 —0. 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . ad in amie . da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă . c a şi a c e lor d e glu c o ză . b ) In j e c t a r ea i. s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. p e lân gă va lo are a s c ă z ută . Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. Simptomatologie şi diagnostic. T o t u şi. In hip e r i n su l i n i sm. urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. T . ia r c ea 1 5 %. asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e . a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . a p atie . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . 112 . ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. 3 . o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. în tr-u n ritm d e 1 ml/min ). p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. Simp to me le inc lud tre mură turi. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore . Tratament. T. co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. î n timp u l E. 2 . mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul. C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. n ou-nă s c utul poa te primi la pte . ţipă t ş i plâ ns s la be . se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . ad e n o m. E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. e r i t ro b las to za fe ta lă . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e . D in mo me n tu l a c e s ta . a p n e e .75 mg/ kg/ min. 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml .

ia r s pa s mul c a rpo. cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . T. a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul. c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . . s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. de tre s ă resp i r a t o r i e . D e regu lă . c onvuls iile . ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . p rema tu ritate . în s ă. a gita ţia . îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . 2 . sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3. ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . 12 ore după na ş te re . d u p ă E . v. 12. bo l i r e n a l e . cereale). c a re nţă de vita mină D. Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie . 2 4 . 2 . Fe n o b a r b i t a l u l . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . Simptomatologie şi diagnostic: 1 . c omplic a ţii obs te tric a le . 5 mg/100 ml.  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6. e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t. v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. m. Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut.d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g. ( ma x. h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. to xe mie gra vidic ă . a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. d in 12 în 12 ore . s e î mpar t î n: 1 . h i p o p ara tiro d is m. C a uz e le hipoc a lc e mie i. La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. 3. 48 de ore . Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g. 113 . d in 6 în 6 o re. d efic it de M g. H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re . tre mu r ă t u r i l e . . a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. mio clo n iile . t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. 6. i. C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. i . HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . sep ticemie . f) Ad r e n a lin a. o r a l . Etiologie. al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i .pe da l s e obs e rvă ra r . 4 8 d e ore . h ip o xie s a u ş oc . i. m. 24.  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . a port s c ă z ut.

Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. PTH ş i. C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ). Tratament. doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . în s c o p p re ven tiv. s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. c re s c ute tre pta t. ma gn e z iul s e ric . c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . 4 5 mE q / ml). Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). bloc s au chiar sto p c a r d i a c . mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . U n ii au to ri. i. Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l. c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . câ n d se vo r ad min is tra le n t. Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. . D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . ca lc ito n ina . Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. 3 . î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re. d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. v. da c ă e s te pos ibil. Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. 2 .Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. p r o t e in emi a to ta lă . s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . 1 . a d i c ă 0 . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . 114 . ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. v. v. la ace a s tă ca tegorie de c opii. . ca l c i u l i o n i z a t . Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . ora l. D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re.

Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. h ip o ca lc e mia . v. re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă . es te bine s ă fie dilua t. cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . Sc ă d e r e a s u b 1 . i .2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu.8 mE q / l.E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . boli he pa tic e. Hipocalcemia persistentă. c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re . Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . da c ă ma i e st e n e c e sar. M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne . m. 4 . s a u i. d ac ă e s te p o s ib il. N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. fos fa ta z e lor a lc a line . Î n ad min is tra re a o ra lă . ş i te s tul la P T H) . U lte rior. re s pe c tiv. E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie.h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua . . p e c a le ora lă . ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l. hipona tre mia şi h i p o xe mi a . da c ă e s te pos ibil. nive lului cir c u l a n t a l PT H . c a re va tre bui s ă fie tra ta tă . C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. 5 . dia be t ma te rn. O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt. de oa re c e . 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . 2— 1. O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . di sma t u r i t a t e . hipoma gne z ie mia . a port c re s c ut de fo sfo r . fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă . din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte .. h ip o p a ra tirodis m ma te rn. mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g. d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). de a se me n e a . în plus. infe c ţiile 115 . Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. me ta b o liţilo r vitamine i D ş i.

căi le de asoc i er e. f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. trunchiu l cer ebra l. n u mără to are a e le me n telo r s angvine . n is tag mu s . În ain t e d e ex a m en . ap n e e . C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i. Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. 2 4 )*. s ind romul hipo xic . corpu l C a los. 116 . cu 30 min. Ca . al t e l e . ma lf ormaţiile SNC. c ulturi pe me dii.24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e .co mp l e xu l u i T O RC H . A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e.is c h e mic sechele). Tabelul 2. peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. ora l. ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG. hip of iza şi tij a pituita ră. miş că ri de s uc ţiune . p rin tra n s ilu min are . est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i). d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . în gen era l (asp ectu l n orma l. această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). Mg. tomode ns igra fie c ompute riz a tă . p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. Na . patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le. is ch e mia . e xa me nul LC R . clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). dif eri ţi ner vi crani en i . g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive . c u u l t r a s u n e te. h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . Simptomatologie şi diagnostic. mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le .

braţu lui posterior a l capsu lei in tern e.Tabelul 2. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale. anoma li e cer eb eloa s ă. substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). s e m i . o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). polimicrogirie. encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. hidrom subdura l b ilatera l. 117 . Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. sunt bine formate).s a u l o b a r ă . Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l). hidr oc ef a li e. Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner.24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă. uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. globus pa llidu s. 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos. la termen. detectate imagistic. enc efa loc el. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum . a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. malf orma ţi e D and y. ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan . Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. chist arahnoidian. Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. 3 La prematur. sindrom Aicard i). 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r . de asemenea. poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. enc efa loc el. pahigirie. putând determina lisencefalie.Wa lk er. poate fi a . 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. p orenc efa lie.. în sp ecia l). Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). h i d r o a n e n c e f a l i e . c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui. 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor. h i d r o c e f a l i e . chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13.

o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. 8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză. rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. *** Este controversată nou-născutului. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i).Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică.Tabelul 2. 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le. Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile. 118 . forma D and y. putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor.Wa lk er. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l.

Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1. hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. nuclei cenuşii) sunt mai precise. Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. sufuziune subdurală. Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului. loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR). hipod ensita te. cortex. h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i.12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie.şi apoi hip er. ) . n atura. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă. se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. E E G. asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. 15 În perioada acută. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . abces.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). 21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. 119 . necroză paren chima toasă. D o p p l e r . se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. subdura lă sau extradurală) este mare. 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. Complicaţiile acestora (ventriculită. supuraţie. în T1. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. este notată şi devierea liniei mediane. de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. resp ectiv. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale). În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . al zonei infarctizate. integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă.

ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . 120 . EEG caracteristică.22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. . Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) . a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. s a u i. a sfi xi a ş i a c id o z a . EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . v. Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . glucoza. în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. 3 . v. d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. i. (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . 2 -4 ml/ k g. m. Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . în 2 a dminis tră ri. Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. i. c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . spasme şi convu lsii tox ic e. 6 . v. Tetania nou-născutului. tran zito riu. s e tre c e la doz a de între ţine re . c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. . a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . ). Tratament 1 . defecte a l corpu lui ca los. în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. i. s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. v. Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. 2 ml/ k g. sa u în 3 a d min is trări i. m. 2 . m. i. . ) . Notă explicativă. mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . vertebrale dorsale. n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . leta l la mascu li. v. p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. Trisomie 13 (sindrom Patau). heterotop ie c ortica lă. 4 . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul. a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . 5 . ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. retard mintal. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. m. v.

121 . bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . gea măt. s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . a 10-a de via ţă . „înc ordat " . intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. bătăi a le arip i lor nasu lu i. u lt eri or spast ici tat e. D ebut : ob i şnuit in sid i os. Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . Ma n ife stă r i clin ice. „mira tă".b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or. P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată. c a rbona tul şi la c ta tul de C a . criz e d e ap n ee şi c ian oză. Tabelul 2. hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. naşt er e dis t ocică. a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. b) favorizan tă: p rematu ri tat e. văr sătur i). h em ora g ia in tra crani ană. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. 2 5 ) a r e 3 c a uz e . resp ira ţ i e p er i od ică. Mor o) : disp ărut e. n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e. ţipă t s lab. anoma li e va sc ulară con g en ita lă. Î n p r a c t i c ă. p ri vir e f ixă. tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. precu m şi sech elele ac est ora. vă rs ă turi . def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc. compri mar e). în pl u s. HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă . p leoap e înt r ed esch is e. b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . 4 . P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. ch imic ă (h ip oxi e). dim inuat e sau asim etric e. f acies suf er ind. „cer eb ra l”. anxi os. trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. care s e p o t in trica : p re ma turita te a . Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. 3 . E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e. cu p o n d e re în că fo arte ma re ).

Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . C . Hemoragia peri. hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. cu rez on antă ma gn etică. Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană. s to p re s p ira tor.şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne. in ega li tat e pupi l ară. com ă). Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi . LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). St a r e a c lin ică es te gra vă. co mă. Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. Tra tam en t : v. 6 . abolir ea r ef lexu lui c orn ean ). para liz ii. fo n tan ela bombe a z ă . avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. somn olen tă. con vu lsii ). bomba re a fonta ne le i. 5 . hema tomu l c ereb ra l.25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. În a c e s t ca z. pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. Ima gistic. În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e. tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. de asemenea. î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. s uba ra hnoidia nă. tr emur ătur i. Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . cu in egalita te pupila ră . Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . 122 . Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ). s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. o p i sto to n u s. Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i). superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) . A.Tabelul 2. nista gmu s. g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. tah i p n e e . modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă . pag. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. persistând de asemenea mult timp. B . d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. 123.sa u hiperkin ez ii. Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută).

a cidoz e i.  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t . d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri.  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră . s tu po a re . e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . co mă. hip o gl i c e mi e . c a ta s trofa lă . h i p o to n ie. b ra d ica rdie . c r i z e l o r d e ap n e e . LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. po z i ţ i e d e d e c e re b rare. Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i. tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . so mn o l e n ţ ă . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . de o b i c e i mo r t a lă .  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali). Tratament. hip o xi e i . D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului. c u şo c. U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui). hipoglic e mie i (ş i. în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . la ne voie . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. bomba re a fonta ne le i. ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e .  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . h ip e rc a p n ie i. c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . a h i p o t e r mi e i ) . dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ).Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . sc ăd ere a h ema to critu lu i. c u dila ta ţie ve ntric ula ră . re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e . mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii. modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) . pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. midria z ă . c hiar risc a n t . 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 . es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor. în s pec ia l). ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile . c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . c u s imptome ş te rs e . ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t.

p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . U n ii au to ri. iritab ilitate . ). h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. dia re e şi fe bră . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. vă rs ă turi. He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . ţipă t a s c uţit. Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. hia lină . ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . diviz a tă în 3 pri z e ) . c riz e de a pne e . An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. 1 g/k g.a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . a le ma me i şi c o p i l u l u i . D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. c re ş te re a s uc ţiunii. Profilaxia. Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . h ip ere xcita bilita te . clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . p e terme n lun g. î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. tremu rătu ri ş i co n vu ls ii.  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. o ral. D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă .  su b tra ta me n tu l d iu re tic . fe n o b a r b i t a l . d es h id ra ta re . d e n ec e s ita te . SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e . u ree i ş i glu c oz e i. e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. infe c ţii. folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l. progre s ivă . în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg. a re o dura tă de 5-7 z ile . 124 . ap e t i t e xa ge r a t. viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re . după ca re s e c re ş te le n t . d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă. Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i. a l c o o l. Ac e st l u c r u e ste p o s ib il. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). Se vo r e vita hipe rte ns iune a. c u de t ermin ările N a. hipe rtonicita te . pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r . hipe rc a pnia. din 6 î n 6 o r e . d in 6 î n 6 ore . T o t u şi . dia z e pa m. în a c e la ş i scop. Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. hi p o c a l c e mi e e t c .

Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. Tabelul 2. (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) . INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo . . s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t).27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. Listeria. 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l. 2 . — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. 2 femin in e. U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . diviz a t la 8 ore. Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re .Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. m.26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1. Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . în prima zi . La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii. aflat Bacil Gram n egativ. 1 . In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 5 -1-2 mg/ k g. d i vi z a t în 4 p riz e . d ivizate în 4 p rize. hem at ogenă 2. a p o i ora l. Tabelul 2.fu n c ţi ona l e . putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ). S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. s a u ora l . d ă r e z u l t a t e b u ne. . C a lea a m niotică. s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. 125 . 26).27). 3 . Este vorba de un coc Gram poz itiv. oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv. Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . m. Diazepam în d o ză d e 0 . s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . Formele precoce. m. i . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. protoz oare etc. — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate).). p r o d u c e so mn o len ţă. — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. fulminante dau o mortalitate de 50%. i. deos ebi t resp onsabi li : a.

epid erm idis 5 2. Pseud omonas. Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n. Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive. 1 2 imprevizibilă. stafiloc oci). monocitogenes şi streptococul din grupa B. aeru gin osa . influ enz ae. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere. 7 şi/sau antib ioterapie. e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). aureus şi S . coli. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps. în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. În prez ent S. Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi.Tabelul 2. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6. Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e.u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. Există o floră dominantă (E. ci apar în cursul spitalizării. cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . 3 . 4 . si mp t o me s ăra c e . colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e. H ist o lo g ic e 5 . mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e). Nu ex istă 20%. Klebsiella. Colistinu l. Bacteroides fragilis. uneori. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. coli. P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. aeruginosa. a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. 6 L. Teoretic. C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu. * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi. d. H aem oph i lus in f lu en zae. transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare). proteus) şi. Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor. S . amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale. aureus şi epid ermidis de spita l. a Ps. P seudom on as. Bact er oid es f ragi lis. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3. streptococul D. enterobacterii. subtilă şi severă. coli. c ea mai rec omandată tehnică ). 5 . S tr ept oc occus pneu mon ia e.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă. Pseudomonas.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . strept oc ocu l D . etc.28). H ema t o lo gi c e 3 .6%. H. ** Prin d efiniţie. La nou-nă scut. 126 . anaerobi. înţepătu ră în că lcâi.i mer ge bine". In f ecţ ii n os oc om ia le** 1.. streptococul auriu.28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. 2 . 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. Bact eri o lo g ic e 2 . 1 2 . artera ombilica lă . Tabelul 2.

T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. tamp onamente din urech e. Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute. infecţioase şi neinf ecţioase. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). post -m or t em (ma i rar. şi testu l NBT. dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. leziuni mixte. VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere". Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. recoltate de pe piele şi lenj erie. În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct). precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . 3 Pot fi de folos dar. obişnu it. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. nas sau sec reţie ocu lară. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor.practic. frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. dar est e un exa m en. în generai. 127 . având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. însă. se consideră că — într-un mod. uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. bioptic).IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. În tr-ad evăr. Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie. Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. cu sau fără manifestări clinice. v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. sepsis genuin. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. rezultat incorect pozitiv. dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă. de asemen ea. rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică. nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e".şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. Se poa te practica. raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate).

Antecedentele mamei. ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. 4 . 8 . infe c ţia c u Coxsackie B. s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . în in fec ţii a n tep artum. R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut. De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). Di n r a ţ i u n i p rac tic e . în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. 9 . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . 3 . s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c . ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t. 6 . Ast fe l . rube olic sa u c i t o me ga l i c . s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă .  a vo rt h a b itu a l. In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza. îns ă . intra pa rtum ş i pos pa rtum. Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . 5 . IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te. varicela. lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum. i n fe cţiile n o u . es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H . Op so n i z a re a es te s u bo p timă. Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. 128 . luesul. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . dia gnos tic ul la ma mă . Da r . 7 . le c la s ific ă m.  i n fe rtilita te . exa me ne le de la bora tor. c a re e s te o infe c ţie fe ta lă .2 . s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta. citomegalia ş i herpesul. se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e .n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă.c â t ş i fe to pa tii. rubeola. Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . S au . n i velurile de fa c tor B s unt re duse . INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. d ar ş i d id a c tic e. de e xe mplu. o in fec ţie a mn io tic ă . i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ). M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . re s p ec tiv: toxoplasmoza.si nd ro me. Ast fe l . s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l.

a mb ele gra ve. La nou-nă s c ut. Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). c a lc ific ă ri intra c ra nie ne . microofta l mie . se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă . pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi. emb rio . c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă. l ă sâ n d sec h ele. d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă .  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă.  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . p u r p u r ă . D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r. h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . ce n t r e l e d e d i a l i z ă. Exis tă c opii infe c ta ţi. c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e .  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi.  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă . p n eu mo n ie). N u a re tra ta me n t cura tiv. c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i). Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . fiind de r e gu l ă mo rta lă . Se 1 2 Oftalmologie. după vâ rs ta de 17 z i l e . fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi. mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită .v. U lterio r. Diagnosticul la mamă. ch o r i o r e t i n i t ă . rube olic. s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar.  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . în cu re de 2 0 zile.  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă .  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic . ). h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te . se rec omand ă Vira-A. F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . U n eo ri. unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. s ă lile d e n aş te re e tc .  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). 1 g/ k g/ z i ) . c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită . se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0.  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ).  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV . c itome ga lie . lue s ). b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re . a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV.fe to p a tie (r ube olă . G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . pie le a s a u oc h i i . H IV . mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie . (preparatul 129 .

Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi. Preparatu l Ara-A. ataxie. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă. c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T. SIDA etc. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . ren a l e .J. m. R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). c lin ic e şi de sănă tate pub lică.. 2 9 ) Tabelul 2. de ex emp lu — prin cu lturi. si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . lo ca liz a tă me ninge a n. pierd ere p ondera lă. în plus. în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). c . encefalopatie şi traseu anormal). diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex). al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. f) Li st e r i o za . h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. e nc e fa lită . Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e . screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari. alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. r. examinare electron oop tică etc. C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie . g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. ale b olilor p e care acestea le d etermină. este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă.29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. mega lob la stoză medu lară. Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. HIV. hep a t i t ă . ). a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g. EEG 130 . 1 Hepatita cu virus B. i. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . pentru 5 zile. a l e SNC ş i a ltele . constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară.ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. p rez e n te d eja la n aş te re . i. mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . parestezii. în 4 p riz e. m. Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i.

n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă .al e sa r c i n i i . f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e. transp lac en tară. n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . ta be lul 2. de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). rădăcina nasulu i apla tiza t ă. 131 . p r ez en t î n celu lele lib er e) *. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l. f runtea bombată . j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân. Tabelul 2. D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. . ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta. p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li. p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l. În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . i ) Vi r u su l h e p atite i B .30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. v. dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. 30. con g en ita lă. per inata lă. M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. nas scurt. proven it d e la don at ori n et es taţ i. Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l. int raut er ină. fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat. În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). p rin sân gele t ran sf uzat. U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . v erti ca lă.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama.

cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i. ne froz ă . Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i . 8 mil. După na ş te re . cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. si fi l i s c a rd io . u. exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV . 0 0 0 u. * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u . 4 mil.31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 . . Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r. e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne .va s c u lar. 2 mil. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă . m. /z i. (1. La su ga r . me ningită . 2 mil. s ă ptă mâ na l.Tabelul 2. p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. ic te r. c u dura ta de pe s te 1 a n . T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. u . in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii. timp d e 1 0 z ile . 2 mi l . Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. d o ză to tală (2. Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. 132 . în fie c a re fe s ă ). c. m. pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui. nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 . virtua l. nici în scop pred ictiv.IgM) . s e c unda r. *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. u. n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t. antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. limfa de nopa tie . Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i. Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . (6 0 0. d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. u . L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. r. ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 . D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . u . a n emie . timp de 15 z ile ). i. Extencillin e etc. Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. u . h ep ato s p le nome ga lie .s e în sânge sau LC R virusu l). / z i i. n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). 4 mil. t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l .

h ) Go n o r e e a. În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. a 2 -a z i 2× 100 u. 5 0 0 u. exis tă o c onjunc tivită a poa s ă . p n e u mo c o c . s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . v. Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. i a r p e de a ltă p arte. C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură . coli. va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă .  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor. E.No u -n ă sc u tu l b o ln a v. a n u s.  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve . Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . (a poi 2× 1000. d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae. c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă . c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te. ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). me n in gita s a u s e ptic e mia . timp d e 1 0 z ile . No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic . i. Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . sa u i. Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re .  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina . a s pira tul ga st r i c . m. artrita . sta fi l o c o c . fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. c onjunc tivă . timp d e 2 să p tă mâ n i. In iţial. va p rimi P en i c ilină G 2× 50. Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e . e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . 2× 1 0 . ap o i h emo ra gică . i. d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. artrită e tc . . T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . Chlamydia. E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ).i. Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i.  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . 0 0 0 u. 0 0 0 u / kg/zi. /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) . se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic . i. Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . i. m. 133 . 000 u/kg/z i. In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . i. 0 0 0 ) . In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita .

h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . a ntic orpii c ore (a nti H B e ). ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală. 4 . A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i.  a sfi xia in trap artu m. Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ). Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ).  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). 134 . f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). s a u in tuba ţia tra hea lă . a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % . c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e . n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . 5 ml la na ş te re. te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . de origine mi c r o b i a n ă . P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Hepatita virală B.b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . 1 . Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n. v. Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. Herpesul. foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi). Hepatita virală A. timp de 14 z ile ). 3 . a n tige n u l c o re (H B e A g). fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. Dacă ma ma are leziuni active. 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd. c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului. Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 . 2 . 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă . rube ole i. Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r .s tan d a rd 0 . la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i.  u t i liz a re a c a te te re lo r i. 5 . INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă . a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e .  ma mă fe b rilă. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). i ) Reactanţii de fază acută. c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . E st e gravă. 5 ml. e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei.

în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. Asp i r a t u l ga st r i c. influe nz a e . a. u rin ă . artic ula r. c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă .b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. gâ t. Pi o c i a n i c u l . c ) Diagnosticul de laborator. H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . ţipă t ş i plâ ns sla b . Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0. He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . l. n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . c. p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne .r. Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . Klebsiella. M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. h ep atosple nome ga lie . e tio lo gic. c onvul s ii ş . Ba c te ro id e s ). M a i pot a pă re a me te oris m. ombilic . coli (tip K|). d ia re e. u r i n ă . efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re . coli. N e is s e ria . Serratia. Lis t e ria monoc yto ge ne s . E. n a s . l. E n tero co cc u s . d e l a c a z la ca z . r. vă rs ătu ri. c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . d e la ma mă . i c te r . Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge . s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. p a vilio n u l ure c hii. s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . anaerobii ( C l o st r id iu m. . dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". tr o mb o c i t o p e n i a ). Kle b s iella . Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. pete ş ii. M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B. a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. Stafilococcus epidermidis. hipoglic e mia . p u rp u ră. criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). c . Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia . M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . d ec i. a fe c ţiu n i p u lmo n a re . poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . H. R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă.. s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. de t r e să r e sp i r a t o rie . Streptococii din grupa A. E. 135 . fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re .

K an amic in a). c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . H. a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor. d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. s tre p to c o cii gru p a B . Tratamentul antibiotic s e va fac e i . s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a . M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. a na e robii şi. s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie . i r i t a b ilitate (s a u leta rgia). D e c i.  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a. e c h ilibrului a c ido-ba z ic . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. ). tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . Li st e r i a ş i e ntero co ci). A d e s e o ri. Listeria. C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. în 3 -4 p rize z iln ice . me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv). mu l t ma i r a r . d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B . ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c .Tratament. fe bră (c a re poa te lips i). v. c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc .  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . influenzae.  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă . an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă . ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. e ) Î n c a z d e in s u c c e s. ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 . a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă .31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut.  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina . coli). Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. s ta filoc oc ii. c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis. rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină .

dacă apare pr ec oc e. 3% O naşter i. sensibilitate de 35-80%. In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate. P aracolobractu m . Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. P seudom onas. coli 1 . H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într . Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . staf iloc ocu l. de meningita — aceşti neona ta lă. 3 . i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E. unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . Prot eus. infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire. 137 . 2— 0. b) D i n t r e com plicaţ ii. s a u p o stnatale. mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . p e ca le sangvină (cu L isteria. coli sunt cu serotip Kl. neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). es t e de 4 —8% 0 din 2 . inc id enţa ac es t eia es t e de 0. Lis t eri a şi S era lia. 4 . L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. coli K1 sunt căutate prin c ontr a .o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 . C h l a m y d i a ) . r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă. 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce. d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . P a to g en ic. A s t f e l . solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid).imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%.Tabelul 2.31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . p n eu m oc ocu l. fie tardiv. fiind vorba de infecţii nosocomiale. urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch.

1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen. inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 . / mmc. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . C lin ic. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. este con troversată ). în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). 6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus. precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. P arac lin ic. pr ot eina C -react i vă poz iti vă. 3 . diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . 4 . nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare. d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . c on vu ls ii). 5 In iţia l. puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. colora ţie Gram poz itivă. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă.70 g/l.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană. c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară). măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le. punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. 3 2 . D ia g n o stic 1 .Tabelul 2. d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee./mmc ). Alb umin orah ia este crescută.50. 138 . citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. plecându -se de la un nivel. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0. de 0. b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem. S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. ir itab i li tat ea. 2 Hiporea ctivita tea este mai comună. 50. ict eru l. la om.60—0. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). O dată practica tă. 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . c onsid erat n orma l. absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate. hiperf ibrin emi e.

tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază. vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). Se p oa te administra i. ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi. de ex em plu ). men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. S e va ţin e în să seama că E sch . la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. meningitelor bacteriene neonatale. b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma. dar intra ven tricu lar îl a gra vează. 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor.Tabelul 2. d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. 139 . de ex emp lu) ad min ist rată i. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. 2 . d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i). dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e. evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). (în 20— 30 d e min). 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t).r. 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e. co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă. p robabi lis tă). v. v. nu amelioreaz ă progn osticu l. apoi ora l.31 (continuare) T ra ta m en t 1 . . C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă.v. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. P ro fila c tic. riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. Se folosesc doz ele uzua le. l. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l.

dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă. v i z u a l e . p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). influ en ţează progn osticu l. ) *. eva luată in iţia l. S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l .Tabelul 2. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor. în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR. Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile . coli. V P ro g n o sticu l s . se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. Un răspuns imun insuficient. * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le. recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e .. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă . Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. C itrobacte r. coli. Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). e t c . la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. de şo c . Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t. Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B).a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. de ex emp lu). i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore. 12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e . familia li). Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. R ecă d erile 1 .31. m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. 2 .v. favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. 140 . dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. E vo lu ţie 1 . (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi. C o m p lica ţi ile. 3 . Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e .

(obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul. 5 e s te p ato lo gic. T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a . ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te . În schimb. fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. Tratament.r. r.r. tulbure . c a re p o a te a ră ta u n l. ).toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol. un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm . La Amp i c i l i n ă . c . Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri. (0 . îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r. în să mâ nţă ri din l. c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. v. Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l.dar. În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. c h iar in traventric ula ră . p e d ive rs e me d ii d e c ultură . u ro c u ltu ri. mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . c. c .r. c. . s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate. r . gr a n u l o c ito p e n ie. De şi r a r e . A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă . o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . c. r. 48 -0. me dulo. ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. ma i a le s. Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . 141 . c. In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. Ma i r e c e n t. 99). R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . a da t re z ulta te s la be ). doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. a n emie h emo litică ). c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). v. Tratamentul general. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i . fiin d h e p ato . coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). c a re a d at u n e le re z u ltate . 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0.

De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me . Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. Tabelul 2. C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . 3.ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă . E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . L C R . b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). b) În PSGB: obişnu it. 4. 32. hem ora gi e mat ernă an t epar tum. hipotensiune. pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie . op era ţi e c ezar ian ă. s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. colap s. în S D R . 142 . în SD R . aspir atu l gas tri c şi tra hea l. s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur. indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. mai ales neurologică. asf ixi e p er in ata lă. Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. hipotermie. dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. 2. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. 5. în fo rme le gra ve . INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. şi bronhogramă). in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . La e xt e r n a r e . ). H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. u r i n ă . diabet ma t ern. în P SG B. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . A n a m n estice: pr ematur ita t e.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . s p re ş o c ş i d ec es .

D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e . .b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. an ae ro b i. Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. m. lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r. Tratament. v. coli). fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . p ara grip a l. s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. s a u amn i o t i t ă . a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . ra diogra fia to r a c i c ă . b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. e tmo id it ă. Listeria. D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . p n e u mo c o ci. Treponema pallidum. Chlamydia. la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. sta fi l o c o c i . e n terovirus uri. u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. i. ad e n o vi r u su r i . a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă . Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . b. a p a r ata ju l me d ica l. s au i. b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. he moc ulturi. e n ce fa lo p a tie . rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . Listeria. . C hla m ydia şi a lţii. di n l . timp s e 2 s ă ptă mâ ni. virus ul s inc iţia l re s pira tor. pe rs ona lul de în gr i j i r e . ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . 143 . uroc ulturi. alime nta ţie inc ore c tă ). Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). h erp etic . e n tero b a c te ria c e e . 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . e nte rovirus uri. en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. c. D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . viz ita to ri e tc . r .

Simptomatologie şi diagnostic. a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te .  t e mp era tu ra. ca re poa te fi pre z e ntă ). R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia . blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. Omfalita. e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge . In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e.  me n ţin ere a vo le mie i. ze mu in d . d u p ă s e c ţio n a re . ge a mă t. une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l. Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee . În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. îngrijire a „d e s fă c u t ă ” . Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le .  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s . Ast fe l . car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le . ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc . c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u . a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. e s te fac to r fa voriz a nt. d ifterie ş i e riz ip el). 144 .c . d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului. as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l.  p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. r. luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. în sp e c i a l a ve n elo r. tira j c u re s pira ţii ne re gula te . l a a e r. c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia .  a l i me n taţia . c are duc la d e c e s. l. Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă . M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i. di mpotri vă . INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . .b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. urină .

a n emia . digestive (enterita cu candida. v. p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . i. Etiologie. d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . m. ). Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. i. v. h i p o n a tre mia . /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) . ş i urină .ge n ital. şi o r a l. în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . De ac e e a.Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). timp d e 1 4 z ile . Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r. os s a u te gume n te . în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . re n ali. pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. . î n fu n cţie d e e vo lu ţie. c . a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. tra valiul dific il. c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . l. c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . Cea mai frecventă este forma bucală*. a z o temia s a u C ID . m. Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere . î n 4 priz e . Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice . INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . E. r. c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă . în p a n cre a s . . si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). p u lmo n a re e tc . cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive . de re gulă . o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). a a nt ibiotic e lor. Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom. Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le . pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K). * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. c a în t r -o se p t i c e mi e . Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i.

gingiile .Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e . gel ora l cu 25 mg/ml. 000. fo a r t e ra r. Miconaz ole (Dakta rin. c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . d e 3 -4 o ri p e zi. s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . 2 % ) . a pa r bule ma r i . du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v). Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . p u r u le n t. c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. /kg/z i. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . la su gar. cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . In i ţ i a l . c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te. Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună.5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. 0 00 u. A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . 5 % . ora l. Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . î n 4 priz e . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . a c e st e a au con ţin u t c la r. b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . 2. timp de 7 — 1 0 z i l e *. are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . * Sun t folosite în prez ent. roş u-a prin s . 0 0 0 u . ). E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive . 3. susp en sia con ţin e 25 mg/ml). d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . Exis tă o s tare to xic ă gravă. D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. v. 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. limba . Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . timp d e 3 z ile. î n fi n a l . c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. c u e rite m ge ne ra liz a t. c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . 2. z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . s pori). l ă s a t e î n g u r ă după mese. / l ml). Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. 146 . pa l a t u l şi . timp de 7-10 z ile . a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi.

Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. mon oc itogen es. practic. v. Dr e n a j u l . rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a. utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). Mez loc i lină. Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella. Penicilina G etc. v. a. Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon. d. 147 . C ef op eraz on. la acest germen e).) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut. la 8-1 2 o re. influenzae ş i Neisseria). dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă. Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e . Tu lpin ile de S. i. Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic . 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. în comparaţie cu Ampicilina. 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat. pre vine s e c he le le . ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2.Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. ma i fr e c ve n t . Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. C ef triax on. Azloc ilină ). su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare. a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. ).ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. U reid op en ici lin e: A z loc i lină.Aminosid pare să fie. 2. Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). Se a dminis tre a z ă . i.33) Tabelul 2. a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită . c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . Asocierea Piperacilină . aerugin osa (Piperac ilină. unele tu lp ini d e E. Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. le uc ogra me i. sunt cel mai adesea sensibile. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i . coli rez isten te la Ampic ilin ă. Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. C ef sulodin. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. C ef tazid in. influenzae. m. aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . la 4 ore inte rva l. având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. de asemen ea. 5 m g/ k g/ z i . o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. Ps. An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H.+ G e nta mic ină 5 -7 .33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin .rezistente).

v. . m. î n ge n era l. 3 4 . m. . dife rită în timp . . la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. 5 mg/k g/d oză.Tabelul 2. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i . i. sau i. sau i. la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. . i. i. ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . (continuare) 3. v. Vancomicina este activă asupra S. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. sau i. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. 4. v. i. . la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi. v. m. A da pta re a. la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. v. sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi. ap oi : — La n. . i. i. . . Tabelul 2. sau i. m. . m. sau i. la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. aureus şi S.Cefotax im. Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . m. Se poate asocia cu Amikacina. v. prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. i. i. . sau i. v. v. v. a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a . i. v. A mikacină. la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . v. Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale. v. v. sau i. Tobramic ină.34 D o zele. c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. m. la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. .Ceftriax on şi Fosfamic in ă . (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. n. i. la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi.Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. 5. . meningee şi osteoarticulare. D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . sau i. v. i.33. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative. . Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. i. 2. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . v. i. la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g. la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. la 6 or e 50 mg/k g/d oză. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. Fosfamicină . m. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia .

Ig i e n a mâ in ii. v. influenzae. i. ). v. la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. m. cu tan ate s a u ente roc olită . la 12 or e 50 m g/k g/zi. v. m. la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. i. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. 5 mg/k g/d oză. tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. . î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă. la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. sau i. v. o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . . la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. v. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. i. m. sau i. i. la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. v. d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . sau i. . în c a z ul că s unt fe brile . A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . i. 149 . c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. i. De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . i. vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. 4 .Tabelul 2. i. s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă . a . . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . de că tre c a dre c a lific a te . v. sau i. 2 . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . sau i. v. v. In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. m. m. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. 9 . URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. v. 7 . . Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ). 2. m. 1 0 . d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ). me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). H. me mbrii de fa milie ş . . . . e vitare a in e le lor. Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. sau i. m . 6 . 5 . S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun. m. s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. sau i. i. v. .34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. i. 8 . v. . 3 . la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. i. î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). . Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . la 12 or e 25 m g/k g/zi. Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . sau i. i. pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . .

într-un unghi de 3 0 °. p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. 4 . ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . 3 . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . a. Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. a t r e z i i l e in tes tin ale ş . 5 . c u c apul ma i s us . s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . 150 . 2 . p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. a. E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . 3 . a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . a poi. c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă . De c i. cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . ) . us c a t ş i. 2 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. Diagnosticul e s te s imp lu . 6 . Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie . un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n. 4 . la nive lul re giunii omb i l i c a l e . OMFALOCELUL Etiologie. E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le.

D e os e bim a s tfe l: 1 . 2 . p e n tru comb a te re a a c id o z e i. 3 . d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. hidrome troc olpos . va s e a be ra nte . ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . i l eu s u l me c o n ia l. pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . tulbură rilor va s c ula re . dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . a b d o me n e xca vat. c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri.5 . p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . c a ş i la a lte vâ rs te . de tre să resp i r a t o r i e . ime d iat d u p ă na ş te re . de xtroc a rdie . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ). at r e z i a d u o d e n a l ă. mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. a . b rid e p erito n e a le . Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . d e o are c e a c e s te a. Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ). e xis tă c ia noz ă . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . vo l vu lu s . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . 2 . ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. c his te le in t r a l u mi n a l e . Se va a d min is tra O 2 ş i. „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . ). îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . tromb o ză mez e n teric ă . la n e voie . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . 4 . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă . la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor. e ve n t u a l . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . 151 . s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). c umulâ ndu-s e . s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . impe rfora ţia a na lă . Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . 3 . U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . 6 .

Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. î n doz ă de 5 ml/kg. nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i . se p t i c e mi e . Tratament 1 . e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . h ip o tiro id is m. p H -u l. gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . hipe rma gne z e mie . u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . 2 . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t .4 . ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. e nterite . Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă . boa lă H irs c hs prung. a fe c ţiu n i a le S NC. s oluţie R inge r. clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. a lb u min ă uma nă . dop de me c oniu. . De r e gu lă. O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te .

e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le .3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. la n o u -n ă sc u t . d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. a mi gd a lită a c ută . î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă.) 153 . candidoza oro-farin giană. CORIZA. fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . Febra. Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . Simptomatologie şi diagnostic. ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV. rin o vi r u su r i l e . c opilul e s te indis pus . de 48-72 ore . 3. M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r. Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia. poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. D u p ă o incuba ţie s c urtă . Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. la c opii. Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . Du p ă vâ r sta d e 2 an i. va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e . d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. În ma jo ritate a c a z u rilo r. un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă . an e mi a . bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . fa rin gită a c u tă. pa ra gripa le ). de e xe mp l u ) . a poi ade novirus urile . ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. ma l n u triţia. a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t. d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. va loa re biologic ă . h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra .1. În pre z e nta fe bre i. rep etate. Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . Infecţiile c omun e. proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e . grip ale . Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi.

a l farin ge lu i. d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c . ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re . pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . trac t gas tr oin t est ina l. ad e r e n t ă . af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . ori în c ondiţii norma le .Tabelul 3. p lămân . în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. dis em inat Trac t gas tr oint es tina l. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. vâ sc o a s ă . U n e o ri. D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . 154 . u n e ori. vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă . E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne . d i ficu ltăţile a lime n tare ş i. es of agită. c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . S N C .1. ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. a d en o idita „re â nc ă lz ită ". a le rgică . Fe b r a . e voluţia bo l i i e st e b u n ă . E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile . S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i. mai a le s.

— se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi.  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i.— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . — a l b u mi n u rie. 1 -3 s upoz itoa re pe z i. b ) e vi t are a a glo me ră rilo r . men in gis m. e tmo id ită . un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia . a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . de c i r c a 6 o r e . c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve . b ro n ş io lită. c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie . t u şe a c o n vu ls ivă . 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 .  Asp i r i n a 0 . — a d e n o p a tii s ate lite . c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . — c o n vu l si i feb rile. la c o p ilu l mic. — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . 0 3 -0 . Complicaţii: — a d e n o i d ită . fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . 1 s u p o zito r. Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. vo m ră ri n u măru l d e me s e . „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă . c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. o to ma s to id ită . p a ro tid ita . Tratamentul 1 . su p e . 1 2 5 g. pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni. Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . 1/2 s upoz itor. ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. între 6 l u n i şi 1 a n. c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . 2. menin go -en cefalită . 155 . a . î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună . C ompri ma te le . Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă. p n e umonie . c o mp o t s au ap ă. — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). h ema tu rie. mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . he pa tita vira lă . ). C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . ş. Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului.

Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. ora l. Vi t a mi n a A+ D 2 . n u ma i au nici u n e fe c t. a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . a ntibiotic c u s pe c tru la rg). 0 0 0 U I/ k g/z i i. g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. 05 g de 1-3 ori pe z i. s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re . s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă . (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă.s a u a ntibiote ra pie i. cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. s a u ora l. 156 . C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. timp de 3-5 z ile . 0. Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le .Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. 9%) II fiole (20 ml) D. c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . . 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000.m. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă. ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio . S. Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . 5% ). Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . ora l . c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. D a c ă d e ja s -a u e roda t. s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 . A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . 5 % s au a rgiro l 0. U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . Privin. la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . m. . Rp. s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) .5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r).

157 . s tră n u t.sp ec ific e par să joace rol. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE. es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic . d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 .. obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. gân daci de bucătărie. natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică.La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r. În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată. a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. nitrogen lichid (agent de refrigerare). O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. Alergen ele Ig G .s p e c ific e . strănut. un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute.specifică. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. şi E. RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior. 3 Există „o reţea” idiotip . Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor. l e u c o t r i e n e ( L T S ) . 2 După expunerea la antigen. Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice. * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 .esterază ). ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit). ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ). s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. exsu dare vascu lară. B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă . imediat după provocare. k i n i n e . depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. D. secreţie d e mucus şi prurit. acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele). obstrucţie nazală. p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. C 4 .antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . rin ore e („s c ur ge re ” nazală). e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME . În cursul acestui răspuns imediat.

MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). iarbă şi buruieni. atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i.de c e l u l e T su p re s oare . un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . wheez in g sau urticarie asociate. 2 3 Loca l. exa men e d e rutină (leuc ogramă . rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă .IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) . a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . p o lip ii n az a li. alergene provenite din fungi etc. imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). prezenţa sau absenţa durerii prurit. ca de ex emp lu aspirina). evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . umidita te. extracte de insecte. mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). tuse paroxistică nocturnă. p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . indisp oz iţii. red u c e re a elib eră rii de me dia tori. etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . Teste a lergologic e: RAST. extracte de păr de pisică şi câine. se evită practicarea la vârste mic i!). D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . metoda injec tării şi dozele recomandate. t om ograf ia compu t eri zată . alergene. s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă . c o rp ii s trăin i. c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. scurgere nazală. Su ma r i z ân d . LAST (latex a llergosorb ent test).. 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. 5 sunt prez ente în med iu. relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. dintr-un gram de polen. even tua le simptome edem pa lp ebra l). anamneză familia lă de a lergie. rez on anţa ma gn etică . R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e .specifice. eventuale tu lbu rări de somn. secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente). a lergeni d e pomi. 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . ha litoza (indică sup rainfecţia). circumstan ţe de mediu : locuin ţă. mod ul d e stoca re a extractelor. ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l. polua re chimică. 158 . med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . FA S T (an ti . traume. exa me n u l fiz ic 2 . c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer. r a b d o mi o sa r c o mu l.

o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi.6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. + Top ic. În co n c luzie . b) forma c u po l i p n a z a l . fie a hipertrofi ei adenoide. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . Difenilp ira lină (Dia fen.15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) . tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze. Teldrin) 0. c romo glic a tul dis odic + . Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0).25 mg de 3-4 ori peste 6 ani.2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani.5 mg de 3 ori peste 12 ani. Caladryl) 1. Prometazin (Romergan. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *. ani. otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i.34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan). Triprolid en (Actidil) 0. se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii. Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani. Phenergan) 25 mg sau 6. 4 Comp lica ţii: sinuz ită. Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori. Hidrox izin (Atarax. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani.e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te . + Administrarea topică evită efectele adverse. disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii.25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani. anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică. ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0. a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *.3-0. Tromeprazin (Ternarii) 1. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2. Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani.25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani.25-12. Ciproheptadin (Periactin. C lemastin (Tavist. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian). Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl. c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 . Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă.d i fe r e n ţ i a l 4 . c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ). adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani. Carbinox a min (C listin ) 0. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani.5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani. Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el). 1.

ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă . b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . c onge s tie . vir u su l si n c i ţial re s p irato r). ră gu şe a l ă c r o n ică . B la s tomyc e s de rma titidis . Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). K l e b si e l l a . b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. s ta filo co cu l a u riu . s tr e p t o c o c u l p io ge n . c e fa le e . rin o -. Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi. tes te le n a z a le d e p ro voc a re . 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . Po a t e e xi st a wh e e z i n g. H influe nz a e . Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. . În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . T r e p o n e ma p a llid u m). totuşi. a de novirus uri. res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). us c ă c iune a fa ringe lui. La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . C i t o l o gi a n az a lă . M uc ora les. 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . la ringo -. ). p oate fi ep isodic sau continuu. rinoma nome tria . an o r e xi e . 160 . Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r. Rh i n o vi r u s. 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. me nin goc oc ul. Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 . E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. far ingo -. fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă . Clinic. co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . fu n gi (A s pe rgillus s pp . reduc inf lama ţia. 1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. p ro to z o are (Le is hma nia s pp. indis poz iţie . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. s tudiile imunologic e . viru s u ri (H e rpe s s imple x. d e e xe mplu). s c opia . p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. Un fel de drenare în propriul faringe. rin ore e 2 . exa me n e l e r a d i olo gic e . virus ul gripa l. pe rforma nte ş c ola re re dus e . tu se. te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l . ba c ilul difte ric . viru s u ri p a ra grip a le . cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). V a ric e lla z os te r. Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . t u l b u rări d e s o mn . s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. P o t fi p rez e n te dis fa gia . C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . C o r o n avi ru s . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. R h in o s p o rid iu m s e e be ri.

az a t a d i n 5 . 0. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). acţiunea apare în 30 min. flu nisolid. p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic . Pot Adrena lina hidroc lorică. 2 m g / d o z ă . n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. Au acţiune decongestionantă. 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. Privin) topic . a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă . s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . sol. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. co rtico s tero izi in ha la ţi 7 . SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. are ef ecte de scurtă durată. mediatorilor chimici. t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. xilometaz olin). S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină. Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic. sol 1 :10.simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) .000. a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le . Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina. s c absoarbe 7%). Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa.125 mi. 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. este o t e r a p i e . ne doc romil s odic 4 .4%:0. Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. propilhe xe drin hidroc loric to p i c . 7 budesonid. s p r a y. reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . pseud oefed rină şi efedrina). e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă. l e vo c arb as tin 6 . O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin. d e 4 o r i p e z i ( 5 . cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. cromol yn s odic 3 . o b s tru are a orific iilor s inus a le . Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. (fenilefrină. rapid al acţiunii. infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . 8 161 . xilome ta z olin hidroc loric topic . dacă administrarea se face oral şi nu topic. Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il. p ro p adrin hidroc loric ora l.

prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. Fungi: Candida. H. A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a . ci numai la adu lt. Bacterii aerobe: S.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . ma gn e t i c ă 4 . nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate. V iru s u l grip al tip A . e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. influenzae. T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor. În gen era l. Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. 2 . extensiunea în SNC). R hinovirus . 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă . Virusuri. tr a n si l u mi n a r e a 7 . Astfel. suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . u ltras o n o gra fia 3 . fo e to r o ris . a st mu l ) . imunosupresia gazdei. 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). durerea facială intensă. Aspergillus. pneumoniae. 4. u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. t u şe a. Bacteroides. 162 . Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci. viru s u r i pa ra gripa le . fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. 3. CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. Infecţia persistentă. „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . c e fa le e a . în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . Branhamella catarrhalis. 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. A d e n o vi r u s. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ).

rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). Imunodeficienţele (umora lă . d e vi a ţ i e d e s ep t. 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. 163 . 4. tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . s ec re ţii na z a le purule nte . 5 -5. inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . clema stin c u fenilp ropan ola mina. s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) . mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. de fic ie nţe le de IgA . a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). irita b ilitate a . o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). a de noidă. Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. 2. s a u me dia tă ce l u l a r . d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . p olip i. 3. fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. trip rolidin cu pseud oefed rină. ob o s ea la . M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute .Boli asociate cu sinuzita. E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină. în s pe c ia l vi r a l e . D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . Infecţiile tractului respirator inferior. fib ro z ă c h is tică (F C ) . limfo m e tc . Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. med ica ţie . bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l).s ulfiz oxa z ol. pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. de c onge s tiona nte t o p i c . Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . s u bme rs ie (la înot). d e c au ză ed ema to as ă . imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . Tratamentul sinuzitei. da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin). Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. c o rp i s trăin i. precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. ne opla s m. D e fic ie nţe imune . se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. d u re ri fac ia le ). b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . loratadin cu pseudoefedrină. hipe rtrofie . 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. boa la Chediak -Higash i. cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. tra u matis m. c romol yn topic .

3. grip a lă . un a n t a go n i st H 2 . fo lic u la ră . e roz iuni. s a u cu R a nitidină.s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . a . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m. 5 . TONSILITA. a b c es u l c e re b ral. S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. polipi. blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . e tmo id e c to mie. 15 z ile . s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l. c riptic ă. 2 . 4 . mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . emp iemu l s ubdura l. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor. 3. Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. ). Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are . 3 . În tab elele 3 . A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 .ste r o i z i ( t o p i c. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. 6 . Generalităţi. tre pa nare na s oa ntra lă . pulta c e e. 3 . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit. i. Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . Fl u b i p r o fe n o ral.d e p e n d e n t e. ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. tromboz a s inus ului c a ve rnos . a st m. Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă. fa ls e me mbra ne ş. v. La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. N e d o c ro mil ş i A z a ta din). Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. mu c o c e l . 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i . . me n i n gi t a . re dus e la bolna vii al e r gi c i . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. * F o r m a a le rg ică ! 164 . H 1 bloc a nt. doar an gi n ă a c u t ă . os te omie lita . po l i p e c t o mi e . 2 . resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . a . c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. a lţii. fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice.

4 obişnuit. ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă). Ch lam yd ia. mononucleoză inf ecţioasă. pneu m oc oc. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. febră şi adenopatie regională dureroasă (practic.4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. aden ovirusu rile). 2. 2 3 (în această eventualitate este. tromb of leb it e regi ona le . str ep t oc ocic) 2 c. as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A. t ris mus 3 d. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian. mastoid ită. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi. C omp lica ţi i tardi ve. catara le sau er i t emat oas e1 a. 1 special). anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). 2. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. coc i pat ogeni (s t af iloc oc.Tabelul 3. în sp ecia l. rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. obligatorie). subangulomandibulară) şi trismus. se asociază cu adenopatie satelită (regională. precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să). a germen ilor. angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%).zisă b. în legă tură cu anotimpu l. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. 2 3 4 sau absentă. 5 Tabelul 3. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e.2 E tiologia an gin e lor 1. obligatorie). 4.ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică. 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică). limf ad eni tă supurată. 3. eventua l. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g). otită m edi e supura tă. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. în Comun. 2. în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch). practic. Tabelul 3. Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze. 165 . cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). 3. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. A n gin e r oş ii. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi. glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică.3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1.f ungi.

C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. . î ntr-o a dminis tra re un i c ă . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. 166 . La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le . a. a ) . a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). 40 mg/ k g/ z i . ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic . c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. mi a l gi i . difte ric ă . M o ld amin 1 2 0 0 000 u. c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. fe brile . d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . i/kg Pe nic ilină G . în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. s ca rla tin ă. a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . . i. U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. i. ori pe z i. D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. ora l . î n 4 priz e. î n 4 priz e . ) 6 0 0. În t r e 3 -7 an i vârs tă . pilie rii. C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t. tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. s a u . Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . c u r b a t u ră ş . i. a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . Manifestări clinice şi diagnostic. Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil.ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. i. În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . t o t î n 4 p rize .m. In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . 0 0 0 u. La s u gari. o ra l. cu ta mp o n u l d e re c olta re . d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . i. Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i. be n za tin -p e nic ilină (M olda min. Du p ă vâ r sta d e 7 an i. î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . c u a na e robi ş. d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . m. m. 2 5 0 u T o d d la o probă. b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. Exte nc illine et c . t i mp d e 1 0 zile. a migda l e le pa la tine . ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. î n 4 prize zi l n i c e . de 3-5. re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă. timp d e 1 0 zile ).

9%). C şi A.R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) . s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . P ro ce s ul e rite ma tos . ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . în 4 p rize . r e fu z u l a lime n taţie i. pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . î n 4 priz e . ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii. timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. î n p rin cip al. i. la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ). = 1 2 5 mg). d e ş i etio lo gia es te d ife rită . tu lb u ră ri dige s ti ve ş . ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . s la b a d e r e n t ă . A c e s te afte s e pot rupe. U n e o r i . sia l o r e e . d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. dis fa gie . miro s ito are . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . gingi vită . timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . c u c a rii de nta re .farin gi a n ă. e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . ap o i ap are ha le na fe tidă . a . Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . Manifestări clinice şi diagnostic. vâ rs tă . c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). d ) Vitamine. Pra c tic . m. i n iţia l p e o amigd a lă . La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . b ) Analgezice. es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. 167 . c u fe bră . /kg/z i i. i . An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală . pa la tul moa le ş i fa ringe . Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . i. c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i.

st r ep to c o cu l. l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . ad itu s u l ş i an tru l. pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . d upă vâ rs ta de 5 a ni. Otita medie catarală (o tita s ero as ă . tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). Etiologie. lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. fr i gu l . c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. de c e le ma i multe ori. da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . în t i mp u l su p t u lu i. Î n plus . O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. a lime n taţia . MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . A s tfe l. dâ nd oti t e i z o l a t e . otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . La s uga r. K lebs iella . Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . c o n s e c inţă . e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . a ne mic i). ra hitic i. ma lnutriţi. M alo clu zii. OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. topic. Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . d is ma t u r i. co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). in flu e n za e . a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . de fic ie nţe imune . De a l t fe l. u me z e a l a . H . dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. a n o timp u l rec e etc . s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . s ta filo co cu l. ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e). „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă .Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. a noma lii fa c ia le . Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. c h iar d ac ă es te s e milic hidă .

4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . me nin gi s m. E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. De b u t u l b o lii e s te b rus c . vă rs ă turi. C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he. c o n vu ls ii. Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . 3 . ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . Otomastoidita sugarului. c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i. c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . De r e gu l ă . e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia. dia re e ş i. vă r să t u r i . E xi st ă h ipo a c u zie . a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă . Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . e xis tă hip e rle u co cito ză . Ad es e o ri. A lte o ri. . putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s . Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. Falo o n ş i c ola b.u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . 1989). c are e s te viole ntă . c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. 2 . s tare ge n era lă a lte ra tă . c u feb ră ma re .ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. me n i n gi s m. Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . un e o r i . zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . ne fiind c onc lude nt. D e regu lă . dia re e . c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul. mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă). Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . de pre si u n e î n u r e c h e. timpa nul e s te ret r a c t a t . p re ma tu ri. s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . s imp to me le nu cedează. puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . u n e o ri c onvuls ii). O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . 169 . A re s e nz a ţia de ple nitudine .

T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a . me ningo . dia re e . . 4 0 mg/ k g/zi. 170 .ence fa lita . S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. p a lid itate .  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung). La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia . timp d e 1 0 zile. c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri). cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . timp de 10 z ile . d a c ă exis tă c o mplia nţă . la 6 ore inte rva l.  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ).  se p tic e mia . ora l. Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. Tratamentul otitelor 1 . Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră .  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ). a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a. dige s tivă ş i desh i d r a t a r e . fie s o mn o len ta. Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic . Otita medie subacută şi cronică. sta re ge ne ra lă a lte ra tă . timp de 10 z ile . A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 . i . 4 . tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e. n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) . o ra l.De b u t u l es te in s id io s . la 6 ore inte rva l. me n in gita o to gen ă. 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. la 8 o re inte rva l. to rp o are . vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e . Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie. Complicaţii. m. Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. a den o id ita a c ută . fac i e s to xic. o tită e xtern ă. p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e).  c o n vu ls iile fe b rile.  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă . (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă .  Amo xicilin ă.

c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". s a u i. . di n p ă c a t e . a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. a. c a re in clu d e re hi dra ta re a . R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. m. î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . d u p ă c a re. s e va re c oma nda an t r o t o mi a . Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. la 4 — 6 o re i. Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t. Su r să a d i a ree lo r tre nan te. Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă. imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. în s ez o n ul re c e . în tr-o d o ză u n ic ă ). Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. 171 . timp d e 1 0 z i l e . Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. trata me n tu l p o a te fi oprit. Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. a du r e r i i . s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. 4 . s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). v. d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . ). s e ap lică meş e s te rile . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . a. P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . c omba te rea fe bre i. vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune . timp de 10 z ile . î n forme le gra ve . i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi. ora l. 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni).— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele .

fri gu l u i . d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . Ap a r mu l t e re c id ive . p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. a e r u l u i p rea u s ca t. Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . Un i i c o p i i . re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă .ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. 172 . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . Î n perioada de stare. D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e . da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . Est e fr e c ve n t ă . mi c r o c o c . In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului. ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . A s tfe l. Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . p n e u mo co c etc . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C . ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. Debutul bolii es te b ru sc . C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i. ). Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . fiin d d e tip in ve rs . E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior.

tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "). la vâ rs ta de 7— 8 a ni. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe . a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G. Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . in s p ira t p e gură . Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). ma i a le s î n forme le a c ute . ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m . su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă . Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). Exi st ă o t u se c h in u ito a re .ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului. Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m .u lu i. Ami gd a l a fa rin gia n ă. m. Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i . d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii. la rin gite . Eritromic ină propionil 173 . i. de re gulă e le co e xi st ă . Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian .u l u i . dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r. împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a . ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t.  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă .u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate .  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). î n s p e c ia l n o apt e a . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. în 4 priz e . cu gu ră d es c his ă . a s tfe l că . a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m. a b ce s u l retrofa rin gia n). e tmo id ită . . Tre pta t. ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. 1 0 0 00 0 u /kg/zi. i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia.

cu tira j s upra . or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!). c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. 174 . ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . în 4 priz e. 4 0 mg/ kg/z i. Fe droc a ină . c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . răgu ş e a lă (d is fo n i e . D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. în 3 priz e . r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . zgo mo t o a să . î n a i n t e d e c u lcare . s e a r a . Ga ma globuline le nu a u e fe c t . c e s e aud e d e la d is ta n ţă.ş i s ubs te rna l./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. D e butul bolii e s te brus c . putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). S. E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . T r e p t a t . î n 4 p rize o ral. 015 g. E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă . Rin o fug. C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. ora l. Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie . De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută . s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . D e altfe l. P ra c tic . Pic n az . Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. c u re s pira ţie a s pră. n umită ş i c orna j. a sp e ct to xic. tu s e. Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). /z i. A mo xicilin ă. disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge.3 0 —4 0 m g/ k g/zi. s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . Manifestări clinice şi diagnostic. d is fa gie 1 ş i a gitaţie . Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită. în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . Etiologie. i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor.

va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. re s p ec tiv. t a b e l u l 3 . a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . deo are c e la c opilul hipoxic . e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e . A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) .aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă. 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . Radiografia gâtului. D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. pe r i c a r d i t ă . O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v. s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l.  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . i a r d u p ă e xtu b are . ca s in d rom. în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. . Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . e s te bine tole ra tă. Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te . c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . e piglota ede ma ţia tă . De a c e e a . se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . 175 . v.  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). a dminis tra te i. Pra c tic . men in g ită. i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l . în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie . T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile . Î n c o l e c t i vită ţi. Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. p u rtăto rii d e H . Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e . Crupul. c u o ne utrofilie ma r c a t ă . ro şi e . du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. c u pa loa re . 5. e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. Da t o r i t ă o b s tru cţie i. in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. ma nipulă rile în fa r i n ge . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. artrită ). est e b i n e să r e n u n ţă m la e le .

virus ul s inc iţia l r e s pira tor.în s e z onul re c e . tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i .ma i fre c ve nt . În majo ritate a c a z urilor.  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. la nevo i e .5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. s e not ează. U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. ra re ori ma i mult. co r p st r ă i n . c oriz ă ş i t u se . ap ati e şi s omn o len ţă.Tabelul 3. e de m a ngione urotic . o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . de re gulă . apare cian oza . c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . p ân ă la com ă. evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. s ă fie re pe ta tă 176 . tus e lă tră t oar e. p rin a s igu ra re a lin iş tii. Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . c riz a de as t m. Complicaţii: o tita med ie. c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . 25%. trauma tis me . 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. vir u su l gr i p a l . agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l. pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c. F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le).  se d a r e a . cia n o z ă ). Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului. Simptomatologie clinică şi diagnostic. în p lu s. s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. D upă un prodrom c u fe bră . Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie . semn e gen era le (n elini şt e. ab ces retro farin gia n . în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . 0. ta h i c a r d i e . apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e. disf oni e. p a l o are . o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . d evin e şi c oriz ă. prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă . F a za a IV -a — A sf ix ie. „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. ş i . p n eu mo n ia. b o a l a d e bu te a z ă b ru s c. ia r. p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . str id or expir at or . E vo lu ân d . într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . De r e gu l ă . a d e n o vi ru s u rile. fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă .

cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e . a fe b r i l şi co n ş tie n t. F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna . * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. C o p i l u l e st e an xio s . vi r a l ă . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). p e n tru 2 —4 z ile. î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . 3. În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . Î n z i u a u r măto are . Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă . Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală . în e p iteliu l tra h ea l. d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă. E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t. c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t . unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ).  i n t u b a ţ i a . s p eria t.6) 177 . d u p ă e xtu b are . la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re .  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . U lte rior. PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea. c opilul e s te bine .(d u p ă 4 o re ) . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c . o partic ipa re dir e c t ă . P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. Etiologia e s te in ce rtă. c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. Simptomatologie şi diagnostic. Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. a . par a gr i p a l ş. În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză .

se d esc riu două forme . lip s in d fo n d u l b arb o ta t. 2 . î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i . d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă .a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie . apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. Clin ic. bronş ic e .6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). mu rmu r vez icu la r diminuat. tus e („m on i lif or mă"). în c a z u ri ra re . w heez in g ( în unele f orm e). c u e xpir mu l t p r e l u n gi t . tira j c u ba la ns torac o . wh e e z i n g -ul e s te inte ns. men in gis m . d isp n ee. Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i. lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . vârsta b olna vu lui. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. 1 . * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. gra vita te.va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . c ola ps ).Tabelul 3. duc la tulbură ri ac ido-bazice). a pa r s indromul ca rdio. a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . durer e t ora cică (un eori. tu s e. hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . 178 . r etra cţi i t or acic e („ti raj "). dif icultăţ i în alim en taţ i e. D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. j unghi ) — în unele f orm e. ra luri ( subcr epi tant e. văr sătu ri. b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ). n ec o recta te . fe b r a p u tân d lip s i. c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză. Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. tus e . iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. re sp e c t i v. tah ip ne e . Manifestări clinice şi diagnostic. la d et er mină ri s emican ti tat i ve. D u rer e ab d om ina lă. fe b ra. a gitaţia . T a h i p n e e a . geamă t ( grunt in g). D e b u tul bolii e s te brus c . Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. L eu c oci t oză. ş uieră tor. d isp n eea ş i cian oza). T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m. i l e u s . a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il. r onf lant e şi/sau s ib i lant e). p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). C h i ar d ac ă .va sc u l a r (ta hica rd ie. h ep ato megali e . co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o . Î n p e r i o a da d e s ta re . La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i .

Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . 4 . da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori. pe c â t p o si b i l . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%). c o r p străin in tra tra h ea l. a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă . b ) Laboratorul. e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită. ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . Cu to a te a c e s te a . e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . ma i p u ţ i n . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. p e la b o ra to r. no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . T ra ta me n tu l pne umoniilor). 179 . v. nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i. a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. 5 . e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. Î n a c e a s tă s itua ţie. Tratament 1 .  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) .  h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară . Î n b r o n şi o lită. B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i. de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . 3 . pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re .  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g. ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. fib ro z ă c hi s tic ă . D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . o tită). Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t.  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ).  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a . pne umonie ). s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi). D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. Une ori. lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. ede mul c e re bra l a c ut. î n s p ita l vo r fi iz o laţi. toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie . tus e c onvuls ivă .Diagnosticul. î n a fa ra simp to melo r c lin ice . c e l p u ţin in iţia l. Evoluţie. 2 . An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină . ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni.

Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u. me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. de a s pira ţie. E. Aspergillus. d eb ilitate a fiz ic ă . p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . imu n o lo gic e . Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . pre ma turita te . 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. ma i bine z is. da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. D intre ba c te rii. re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . ş i B a ctero id e s. Candida albicans. a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . coli. virus uri. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . me dic a ţie s upre s ivă . c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă . ho sp i t a l i sm. c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . ric ke t t si i . 180 . Klebsiella. Pseudomonas. F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . a e ru l p re a us c a t ş i polua t. lipoidic e . Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. fu n gi . ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . C âte va le vom a minti a c um. a p o i st re p to c o cu l. c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică . ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . ). cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . Citomegalovirus e t c . Enterobacter.PNEUMONIILE Definiţie. ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e .

Fig. Fig . 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să . Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. Ma i fr e c ve n t . he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă. 3. 3. o opa c ita te omo ge nă . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al). mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ). fris on. 2. ce fa l e e şi vă r să tu ri. iar fizic ş i ra d io lo gic . junghi. R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . c u fe bră . ta h i c a r d i e . 1. s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii. 3. c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . Fig . 3. M a i rar. 3 . c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). tri u n gh i u l a r ă .Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . 3 . Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . re d o a re a ce fe i). 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . R adiologic (fi g.

s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) .pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r. Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie . gri p ă ). si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a .vas c u lar. ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. Etiologie. Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame . c linic .  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . D e b u tu l b olii poa te fi brus c . după boli a ne rgiz a nte (ruje olă. Totuş i. S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo . Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă. c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . a ne mie . prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . d is p n e e e xp ira to rie. fib ro ză c h is tică ). d e b u tu l es te î ns ă le nt. Manifestări clinice şi diagnostic. Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n.  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii. da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te. ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s. B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic . în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve. u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m.Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c . d iate z ic i. T ra c ţio n e a z ă . ta h i p n e e . d is trofie . t u lb u ră ri res p irato rii. s ub 2 a ni. Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . E xis tă b ro n h o fo n ie . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!). d e as e me n ea .  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri. b ătă i a le a ripilor na z a le . Un e o r i . fe bră mic ă . plâ ns ul s au a l i men taţia . tu se c o n vu l si vă . toxiinfe c ţios . ins idios . gea mă t.  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a .  si n d ro mu l ca rd io .  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. „în p lo aie ” . Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e . ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . t u se. F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . ra hitis m. Ma i frec ven t.

me te oris m.b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i. z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). 6 ş i 3. 3. 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă .şi micr o nodu la ră d is em in ată. fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie . tah ica rdie. he pa tome ga lie .ma c ro n o d u lară (fig. d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). s o mn o le n ţă. Fig. c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. 3 . In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . e de me . 3. a lbuminurie . Fig . 3. s ta re to xi c ă c u p a l o are . o b n u b ila re s a u a gita ţie . 3. 5). h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. c onvuls ii. 4). 3 . Fig. R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . c ia noză şi c o l a p s.mi c ro n o d u lară (fig. 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică). e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r.b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . Fig . fo r ma d i se min ată . Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e . 183 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro. 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. fo r ma d i se min ată . fo r ma h i l i o . văr să t u r i şi d i a re e . 3 . he ma t u r i e ) .

tox ic e. c u 184 . dia re e a p a r en tera lă . tube rc uloza pulmona ră . tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă. p i op n e u mo to ra x. corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. pu lb er i vap or i. s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . pne umotora x. Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. Inf la maţ i e: f arin gi tă. s ep tice mia . tum or i. b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea .pne u moc oc ic e . gripă s a u ruje olă . H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara . C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri.La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . trah eit ă. pn e u mo n i a i n t e rs tiţială . mu co vi scid oz ă. virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B. o to mas toidita . rinită. 191). pa g. Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie. ma i ra r. d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. p erica rd . u n eori s la b ma nife s ta t. tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. c onvuls iile fe brile . În ac e s t c a z. d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri. pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. d ep is tate d o a r ra d iologic .ş i me ta . s c a rla tină . de butul es te brus c . arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . * Î n p r a c t i c ă. ac e la . de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă. s u p u ra ţii p u lmona re . „tabac".

da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. cu fe b r ă . S ind ro mu l to xi . bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le .infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se . de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. Examenul obiectiv. d i a r e e. p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . pal o a r e . 3. 3. d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă . Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit. Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l. A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic . b ) st a d iu l ab ce d an t. c u tira j. ta h i c a r d i e . C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ). p a l o a re p ro n u n ţată . 185 . 3. Proc es ul pne umonie est e . c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . R a d i o l o gi c . 10. p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) .va s c ula r c u he pa t ome ga lie . ge a mă t.s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . Un e o r i . d ) st a d iu l b u lo s . o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve . d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. 1 Sunt unice sau multip le. as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . me te o ris m. î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ). 9. p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. c ) Stadiul pleuretic. 12). t u se . 11). 3 .fe b r ă î n a l t ă . e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . Î n fo r me le s ec u n d are . p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . b ) Stadiul abcedant. a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios . în ultima even tua lita te putând conflua . se pot mod ifica la interva le mici de timp. c ) st a d iu l p le u retic . 3. a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . de la uş oa ră ta h i p n e e . u n ila te ra l. Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. p â n ă la c o lap s . d is p n ee ş i ju n gh i. c l o a z o n ări. i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . vă r să t u r i . me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro . o b i şn u i t. 8. Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu.

186 .

Klebsiella pneumoniae. din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. c e lia c hie ş . ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te.  l a i mu n o d e p rimaţi.  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . maln u triţi. Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. Aerobacter ş.  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive. vă rs ă turi. a vâ nd un a s pe c t polimor f. c a re de a ltfe l. ma i ra r. a b c ed an t. ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re . Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. Proteus. Escherichia coli. s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i).  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e . In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ". de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice . a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ). Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) . Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o . În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t . de c i. 187 . n u mite î n tre c u t s upura tive . rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie. d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). Tratament: v. H. a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ). influenzae. p re ma tu r i. p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . A d e s e a e s te vorba de c i. A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă . de ex emp lu) au această tendin ţă. a ). Î n p e r i o a d a d e s tare. s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. Simptomatologie clinică şi diagnostic.  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. 1 9 1 .s ep tice . Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă . a e ruginos a !). ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . p o lis p italiz a ţi). Serratia ş i. s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . a. Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. i n si d i o s. r a h i t i ci. lips a a portului sau alte cauze).Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t). doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l . p ag.

d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă . Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. ). ge rme ne le a pa re fre c ve n t . în ge n era l. s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . F o r t u m. în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. pa hiple urită ). Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi. v. Paraclinic. re s pe c tiv. in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv.  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . 188 . i. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . c a rb en icilin ă (P yo p e n). fa z e lor e volutive . Se c unda r. Tratamentul s e s u p rap u n e. m. Radiologic. ). Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n. v. Da c ă . î n t re timp . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). trata me n tu l i. D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . v. mai a le s . la p rema turi. 1 95 ). B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i . c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. In i ţ i a l . Clinic. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. ap o rt ş . c a „a gen t i n vad ato r” . A ltfe l. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. la n o u -n ă sc u ţ i ş i. fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . Az lo c ilin ă etc. îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. M o n as p o r). a. e mp ie m. Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. s e c ontinuă 7— 10 z ile . Mo xa l a c ta m. c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut.  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . p n e u matoc e le . Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . Complicaţii: b ac te rie mie . fără s emne de infecţie.  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic . Etiologie.

1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). virus urile gr i p a l e .  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . Î n p r a c t i c ă . a gita ţie . după un s c urt inte rva l. . 189 . d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me .Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n . 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . a de novirus uri 2 . p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . im. Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . virus ul he p a t i t e i . Evoluţie şi prognostic. tropis me : e nte rovirus uri. . vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . 1 FORME ETIOLOGICE. rube ole i e tc . K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i. fe b ră.  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . a l va ric e le i. ruje olic 3 . Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . bronş iolită . ad en o viru s u ri. V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). ric ke tts ii. p n eu mo n ie h e mo ra gică . M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii. ru je o lei. rin o viru suri. cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă . e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t. pa ra ric ke tts ii. la fie c a re 8 o r e. Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce.C o lis tin . p a r a gr i p ale . 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . c i t o me galic 4 . î n p lus. Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. p a ra grip a l tip 1 ş i 2. Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . va r i c e l o s.Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s. Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . c i t o me galic .

ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . cu tu s e ş i ta hipne e . d e ex emplu. Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . d e aglu tin are la rec e. î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . cu alveolită 190 . Examenul radiologic es te revela to r. de he ma gl u t i n a r e . da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. De b u t u l e st e lu n g. P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă.ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . Diagnostic pozitiv. Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r.Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio. in sid io s . d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. re ac ţiile s e ro lo gice . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. ma l n u triţi. 3 . D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . a p o i u med ă). b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). atu n c i câ n d sunt c unos c ute . de s c ris e . Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. pre ma t u r i . Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. Tratament: v. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. Diagnostic diferenţial. E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . s unt de un re a l fo l o s. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . c u s imp to me s ă ra c e . U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . 2 . Datele epidemiologice. Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii.

Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . d ac ă vre me a e s te bună . TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie . . Într-adevăr. se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. 3 . a e ritroc ite lor O (I). Î n a c e st e a . alime nta ţia s e re d u c e . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. p e câ t p o s ib il. vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . Tratamentul igieno-dietetic 1 . 2 . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). Ae r o t e r a p ia . Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . 4 — 6 o re . R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i. B o l n a vi i .  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic . pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. 191 . p e n tru a nu-l obos i. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 . unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. 2 . Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. La ne voie .do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e. î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ). s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. la rec e (0 ° — 10°C ). î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . z i l n i c . s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . Se p r a c t i c ă p e tera s e. c opilul va fi ţinut afa r ă . s imp to ma tic . la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă .

C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r.  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g. tra ns pira ţii. p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute . d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt. pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină. 4 . Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp. 3 . c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . as te n ie. tra h e o b r o n şi t ă . poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) . s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . agi t a ţ i e ) . Fiin d to xic . ) . Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r.c he motrips ină et c . ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . „s e te ” de a e r. a s ch imb ă rii rufă rie i. vărs ă tu ri. e pile ptifor me . c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 . Î n p r a c t i c ă.  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re . Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). s pa s me . a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort. de c â te ori e s te pos ibil. a lfa . iz o p r e n a l i n a .  t e r a p i a c u a e ro s o li. iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. ame ţe li. e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c .  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). e de m pulmona r a c ut. T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 . a te le c ta z ii. p r e si u n e a CO2 192 . ) . ) d a r ş i a tu n c i. a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă . i n d ivi d u a l. prin oxige na tor). O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie .  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min. a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii. co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. intoxic a ţie cu C O e t c .  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor.  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor. de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic. e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic.Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C .

8 . s tre ptokina z a . Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 .pro b l e mă ) . c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută. larin gita a c u tă. vehicu larea medica mentelor. Î n p r a c t i c ă . tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide . î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). 3 × 15 pic . d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . nu a p a r e n c h i mu l u i. c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) . red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii. 3— 5 mg/ k g/ z i . hia l u r o n i d a z a . 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). ac e til-cis te in a etc . o r a l. la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ). C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ). 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii. iar î n l i p sa a c e st e i a. de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d . t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde . ora l. o r a l sau i. la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). m. 193 .  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . 1 Permite. .  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . e tc. fă ră de te rmină ri. la c o p ilu l s u b 2 a n i.  drenajul postural. 1 ml = 2 mg). 3 mg/ k g d o z ă . e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă . c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). 5 . în plus. ora l. ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu. Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). 7 . s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră . nu ma i în t u şe a s e a c ă . t i mp d e 4 —7 z ile . d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . 6 .  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt.

D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t .  Î n c a z d e p n e u mo n ie. pra f. v. c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . 5 — 6 mg/ kg. 1 fi olă de 2 ml. ch i mi c a l e . o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . Se ad min is tre a z ă . influe nz a e tip B ). m. s a u i. B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. 2 —0 . la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. i. la 6 ore . Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . v. s . la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i . Î n caz 194 . d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a. c. fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e . Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. . s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte . a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . În pneumonia sugarului şi copilului mic. M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ). 0 1 ml / k g (0 . v. i. ora l. 1 . 3 ml). i. efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini. la 6 o r e i n t e r va l . re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e. Amp i c i l i n ă ) . în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli). so l u ţ i e 2 . ad min is tra te i. ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. La s u gari î n s ă . Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c .  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e .b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) . T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te.. s e re d u c lic hide le . 1% 0 0 . s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. a e r r e ce. forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. infla ma ţie ). T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i. /kg z i. . v. Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ).

rash . 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e. o dată p e zi. . 7 . sa u i . 15 mg/ kg/z i).7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. zi ln ic. nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. sau ora l. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . transaminaz e crescu t e. i. v. 21 zile ora l N eu tr op en i e. 195 . /kg/z i. ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. n eu tr op en i e. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. transa minaz e cr escu t e. văr sătu ri.v.m. la 4 — 6 o r e . P en t amid in ă 4 mg/k g/zi. la 6 ore inte rva l. s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i. m. la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. rash. tr omb oc it op en i e. C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. n eu tr op en i e g r eţu ri. 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. ) Tabelul 3. (Sep trin p en tru u z i. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). . Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . pancr eati tă. f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. i. ora l . rash. sau i. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. or e. văr sătur i. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. v. hipot ens iun e. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. m. v. ab c es s t er i l la locu l i. în 3 doz e z ilnic e. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . v.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . 21 zi le i. v. c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). azot em i e.de r e z i st e n t ă a H. v. se introduc e. 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. la 6 ore inte rva l. a d mi n is trată în 4 d o ze . de re gulă . la 6 or e. . ziln ic. 3.  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere . Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i . d oză u n ică. v. rash. mi opat i e per if erică Gr eţu ri. i. i.

b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e . c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ).  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie . c e l puţin iniţia l. or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c .  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. ). totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H .  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi. co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. A mi ka c i n . a . fiin d n e c e s a ră C olis tina . m.c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r. În caz de r e z i st e n ţ ă ( B. mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. 196 . La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e . c loa zonă ri. t imp de 1 0 zile.  Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . s a u K an amic in a i. A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă. ora l. p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i. T e tra c ic lin ă hidroc loric ă . T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş .  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re . iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră. cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G . Du p ă vâ r sta d e 8 an i. există te ndinţa de a fi s c hi mba t. B . s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral. pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). C . de o b i c e i . v. ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. î n 4 d o z e z i l n i c e. influe nz a e ş i s tre ptoc oc . d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . C a rbe nic ilina . Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie . S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ).  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă. fragilis . De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . Î n p rez e n t. v. a p are n t e s te c e a a de c va tă . v. s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ). ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . To tu ş i.p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i.

. c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile . c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut. î n s p e c ia l i. s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . Combaterea febrei. Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e . i. da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă . s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. 4 . v.  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă . b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă . o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. U n a n tib io tic (de re gulă . sa u s. 19 8 8 ) . 2— 0. fo lo s in d u . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. d r e n aju l p le u ral.c . între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at. Fa ra ll. Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e . a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men . m.se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă . . Tratamentul simptomatic 1 . mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ).3 ml . e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . d e n u mit p re s c urta t — C FTR . 2 . t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . i . ora l (s a u re c tal. 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0. c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). 197 . Es te — aş adar — vorba . 1989). ple u r o t o mi a . 3 . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC. 1988. s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 . *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. 2 . d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă .v.

Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). p ro te ic e . p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . lu n i sa u a n i ) . i n t e st i n . * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s . u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. n u mită C FTR . plă mâ n i . * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri. vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it.ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. ca urma re . d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. în sc h i mb . Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . in t e st i n . da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar. (s ă ptă mâ ni. Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i . s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC). c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori. fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i.

pe măsură ce b oa la respira torie progresează. M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă.sau bilatera l. 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar. Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . deget e hipocrat ic e. aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă). Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. foa rte rez istente la trata ment. Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. recu rent în 50% din cazuri. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. In iţia l usca tă. transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui.Tabelul 3. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl. hemop tiz i e 1 . ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton. 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . cord pu lm onar c ron ic. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . creşte frec venţa respiratorie. tus e p er sis t entă cron ică. Br onş i olită s everă. prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui. Tu s e pr ec oc e. moniliformă . cu distru gerea p eretelu i a lveolar. 199 .8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . b ron şită. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare. * Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . rezu ltând pn eu motorax uni. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. devin e ap oi spasmod ică. În p lus. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. mărirea frec ventei acceselor d e tuse. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . polipi naza li. Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. însă. în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. bronh opn eu m oni e rec idi van tă. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 . ducând la formarea de microabc ese. fibroză pu lmona ră. 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. pn eu m om edi ast in . Se asoc iază curând wh eez in g-u l. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. cu risc d e hemoptiz ie. La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. focare d e a lveolită. a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. p n eu m on i e rec idi van tă. se p ot produc e eroz iuni vascu lare. P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă .

cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic. deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă. este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. H isto p a lo lo g ic. Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. de asemenea relativ frecventă. sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. virtu al. b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . p an s in u zita. stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e . in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. H . Î n p lu s. e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. * 1 re s pira torii Atelectazia. FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . FC la sugar. s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") . toxin e bacterien e. a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 . 200 . iar — avansat. p r a c t i c . n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. agra vând obstruc ţia bronşică.to t ma i l a b o r io a s ă . e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. Î n a ce s t s ta d iu . o tita me die c ronic ă . a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. in evitab ilă dar şi infecţiile vira le. dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . în evo luţie . s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. * Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate . co p il ş i tâ n ăr. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. c u h iperin flaţie . Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv.

Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. creşterea cantităţii. aeru gin osa iar d etec tarea H. „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). influ enza e este dificilă). locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. incitându-le să elibereze o varietate de mediatori.Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . Terapia antimicrobiană 1 a . ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. purulenţei şi vâscozităţii tusei. inap etenţa. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. 4 prize ora l. Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re. viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps. dintre care su bliniem câteva. fiz iote ra pia . dre na jul pos tura l. ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. mu co litice . c ort pe ntru ae r o so l i z a r e . odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). accentuarea dispneei (mai ales efort). Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. ind isp oziţia. 201 . Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. În felu l lo r. probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . î n 50— 100 mg/ kg/z i. calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. implicate: dopurile de mucus. febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 . pierd erea p ond era lă. aeru ginosa ). infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i.

3 0 mg/ k g/zi. aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). în plu s. ora l. Selecţia germen ilor mu tant. Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. o r a l i. influenzae) 30 mg/ kg/zi. la domic iliu ). în 2 p riz e. î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e .v. o ral (i. i. o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . . c a ş i C e fa ma ndol. apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e. şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. în 4 p r i z e . tipu l de med icamen te folosite. melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. v. sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi.rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e. 202 . prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente. nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. Chinolon ele (Ciprof loxacin. Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. o ral. disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le. în 3 priz e . ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. 100— 150 mg/ kg). beneficiile profilactic e. terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci. funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. în infe c ţiile cu H. Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. evitându-se ef ectele toxice. profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). c . examinar e f izică. c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . Ciprof loxac ina. farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. în a cest mod. c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. b . cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e.i. În p lus. Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor. Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em. acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. v. doz ele optime şi dura ta trata men tu lui.

Tehnici moderne. loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . c ons tâ nd în dre na j torac ic . s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . vibra ţii. c u efe c te fo arte b u n e ). Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată". c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . v. în 4 priz e. N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. în bolus fie în p e r fu z i e . 4 . i . a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). c ompre s iune . Fizioterapia toracică a .i. v. . b . i. Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . Tratamentul complicaţiilor 2 . ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. majore ale FC hemoptizia. Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. a . b. s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere . D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. dure re (junghi) tora c ic (ă ). 3 . fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă . a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . fie i. C . v. Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r. Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. v. ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). 2 . î n 4 p riz e . un mod pneumotoraxu l. 300 mg/ k g/ z i . Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . v. Bronşiectazia este evoluţie 203 . rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie .

c . bronhos pa s m. H ipoxia s e agravează. 2 1 3 ). z ilnic . K reo n . 204 . p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. 2 . Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . c u b e n efic ii în c ă inc e rte . a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. de e xe mplu) 6 lu n i . C ota z ym. şi săracă în lip id e. sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. Insuficienţa pancreatică. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l. cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC . b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. 3. a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . b ) Intervenţie chirurgicală. Fe s ta l Di ge st a l . 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. V ioka s e . Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. Extractele pancreatice: C o ta z ym. a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate). fiin d ne c e s a ră re z ec ţia . Me z ym. adaosul de vitamine. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . 1 — 5 l u n i . t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari. Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . Pan cre o n — c a ps ule . la 60— 65% din norma l. a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i. de as emenea. c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). adaosul de săruri biliare nu are efect. d . T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. cu adaos de bicarb onat d e sod iu. infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile. Ileusul meconial al nou-născutului. Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă .S. a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă ..

Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . 1 Pentru Viokase pulv. 2  În princip iu. fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV . la su garii mici. d e e xemp l u ). e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . De asemen ea. Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . laptele uman. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită. a.  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard. Porta gen (prac tic. protein e (la su gar. b. c. 205 . p lus un polimer de gluc oză . Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . şi în f ormu la r e ma i comp letă. En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă). Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a . d. „fo r mate ” p e z i 1 . nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. concentrate proteice pulvis.  la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . c. s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. standa rdizată. Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. e. s uplime nta r. la ctoză şi zaharoză). Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă. sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). fără lactoză. C . cu grăsimi numa i sub formă de MC T. cu sau fără adaos de MCT. în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat. Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. fără intoleranţă la lac toză. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze. că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă .  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi. un polimer d e gluc oză (P olyc ose). a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. s a u a glute nului. formu lă umanizată. de lapte. c onţin e gluc oză şi zaharoză). b. Dieta 2 . c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n .

C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. î n in fe c ţia c u H IV . tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră. da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 . a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite .fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. în s pe c ia l. PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . re s p ec tiv. tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. ş i. 2 . T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. hip o ga m ma gl o b u lin e mie . Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. 3 putea EBV. u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). R a diologic . În s fâ rş it. sau cu Proteus. de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. 1 ex emp lu) ex emp lu). Clinic. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. Ca diagnostic diferenţial. LIP. fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 . a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 . La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă .

virus uril e pa ra gripa le . Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . anti gen S . pneumon ia e.„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . 207 . c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . D et er min a r ea P O 2 arteria l. î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. 9 . Simila r. p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni. M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3.9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie. S GO T. inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ). S Q P T. Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. urină pen tru cu ltu ră C MV . pe r t u ssi s. inf lu enza e. ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). culturi viru s. Tamp on a r e f arin g iană. ad eno virus urile . LD H.

de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. S-au fo l o si t C l o fa z a min a. T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v.7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. z iln ic. A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . mi c r o ab ce se ). Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . C ic los e rina ş i A mika c ina . D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm). se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. 208 . A n s amic in a. he p a t i z a r e . Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. z iln ic. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a. Etiologie. s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să . t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. A tio na mida . n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă . O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . În a diţie. divi z a t ă î n 3 -4 p riz e . C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii. N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. v. TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră .

T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . ast mu l b r o n şi c . bride e tc ) . e c t o p i e t e s tic u lară ş . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă. s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă . Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică . câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r . tube rc uloz a . Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini. c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. d e fi c i t ele imu n e . s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . ru jeo la. Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . 209 . T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . fibroz ă ch i st i c ă . e tmoidito-a n trită ). î n fi n a l . T r e p t a t . 3 . p n eumonia s ta filoc oc ic ă . a ). ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. mu c o s şi p u r u l e n t. C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . Manifestări clinice. p relu n gită.1 . u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e . „h ep atiz a ţie ” . do p d e mu c u s e t c . c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. Sp u t a . î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . tumori. î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ). ru p tu ri vas c u lare . E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . de xtroc a rdie ş i s inuz ită . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie . re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). luxa ţie conge nita lă de ş o l d . 2 . cu sc ă d e r e a Pa O 2 . l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . Patogenie.

a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . 13. C opiii a u tora c e le de s tins. c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". 3 . R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. Bronş i ecta zi e d reap tă. 5 . Inte r mite nt. D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. Formele reversibile. pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. C u t i mp u l . 3. Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. Fig.Pu l mo n a r . evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. 3. c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. 3 . în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". Bronşiectazii sacciforme (fi g. în i n t e r i o r u l l o r. Forme radiologice. Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. lips ind bronhiile ma i mi c i . a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . 17 ş i 3. 2 . întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . 1 . 18) c onge nita le . ob o se sc u şo r şi. Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . Bronşiectazia chistică. 3 . 3 . la e fo rt. Forme clinice. ap are n ivel lich id ia n . Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c . E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . B ronhiile s unt dila ta te. Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. C his turile s unt va ria bile în mă rime . 2 . De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . c el e ma i fr e c vente. re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". p re z in tă d is p n ee e xpira torie . tuse c onvuls ivă . 4 . Bronşiectazii cilindrice (fi g. 3 . a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. da c ă nu s e infe c te a z ă . „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . 1 6 . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . 1 4 şi 3. î n ru jeo lă. 1 9).

1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă). 211 . 3. 3 . 1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. Fig. Fig. 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă).Fig . 3. Fig . 3 .

d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e . c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră . fo ca re in fe c ţio as e cronic e . Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . d e c i. Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i . 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. s in u o s. fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. Bronşiectazia bronşiolară. S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic . 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită . In iţia l. Diagnostic diferenţial. mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . re be le . a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) .  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). Ul t e r i o r . Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite . Examene paraclinice. Bronşiectazia varicoasă. 3. 6 . În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. He mo gr a ma . 212 . 3 . 7 . C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i .Fig . b r o n h o p n eu mo n ii). d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . de fic ie nţe imune ş i a lte le.

m. a b ce s u l p u lmona r. n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e. v. infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . a ) Drenajul postural şi kineziterapia. piopne umotora xul. c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) . în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. doar în c a z u r i l e n e gl ijate . a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina . s a u i. Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). lobe c tomii. Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . uş oa re. în ge ne ra l. pn e u me c t o mi i ) . 1 . vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e. U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). ple ure z ia pu r u l e n t ă . Complicaţii: h e mo p tiz ii. 2 . e voluti v. E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . 213 . b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i.  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). u n i l a te ra le. la in tervale va ria te de timp. in c i p i e n t e . Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă . înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. Evoluţie şi prognostic.

tus e . F i g . La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . c u du r e r e t o r a c i c ă ) . dis pne e ş i. e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . d efic ite imu n e e tc . h i d r o a eric ă (fi g. Î n p e r i o a d a d e s ta re. co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. c u lich efie re a pa re nc himului. tube rc uloză pu l mo n a r ă . cu germe n i a e robi ş i a na e robi. Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . fib ro z ă c h is tică. p a rtic ipare p le u ra lă . De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 .ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . Etiologia e s te micro b ia n ă. prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu. 2 0 A bces pulm onar dr ep t. în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . str e p t o c o c u l şi H. Pne umoc oc ul. ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). c h i st p u lmo n a r. a migd a le c to mii. e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că . Manifestări clinice. D reapta : după evacu a r ea co mp letă. la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . 3 . fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . tus e . a ). S tânga : ima gin e hidr oa er ică. 2 . in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . 3 . la c opiii ma ri. a s p iraţie de c orpi s tră ini. c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. 2 0 -A ş i B ). O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . Î n p r i mu l s ta d iu . extrac ţii de nta re ş. su b tra tame n t. s e p o a te vin d ec a . Patogenie.

D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii.re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. . Diagnostic pozitiv.in vitro . C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult. Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie . D ia gnos tic ul s e pune .a . s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă. fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. de re gulă . p n eu mo . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. B olna vul pre z intă s ta re septică. î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. bronş ie c ta z ie ş . 1 . ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re . la fe l fe tid i ta te a s pute i. Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă . d. b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d . s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş . tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te . fra gilis e s te s ingurul a na e rob . lo b e c to m ii). 215 .ca vi t a t e a p l e u r ală . bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă . î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). În s ta d iu l I. deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . D e c i. la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului. m.aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă . a. trata me ntul bronş ie ctaziei). i. Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G. D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă . 2 . Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia . a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o .s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e . a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. Tratamentul chirurgical. Diagnosticul diferenţial.v. a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i.

În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l. Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. tu se c r o n i c ă .10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. d is p la z ia bronhopulmona ră ş . ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. pneumococ. Etiologie. p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . fe bra poa te fi de tip s e ptic. bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. (ref lux gast r oes of a gian ). whe e z in g. influenzae. Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. de fic ite imu n e ) . s tafiloc oc . se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă . a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. virus sinc iţ ia l respira t or ). B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). 1 . d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e. gripa le . d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. 2 . par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă . mucovi scid oză. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. c linic. arcu ri va scu lar e. Neisseria. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . Manifestări clinice şi diagnostic 1 .BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. mai p uţin ubic uita r. a. sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. inf ecţ i e D iver s e: R GE . V SR. VR S (citom ega lvir us.

C. R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural. 2 . 3 . Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . 5 . e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r . ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). 2 1 A . b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). c a p ac ită ţii vita le . Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . 217 . c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . s unt ne c e s are . c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. 2 . d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . 1 . c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). ma i mu l t e c u r e an u a l. ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te. eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. V EM S . a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). . Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are . 11 . B romhe xin ş . a . Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. ine re nt vâ rs te i mic i. B.a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . 4 . C u timp u l. H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. p rin p le tis mo gra fie . de re gulă . prin ne buliz a re (a e r o so l i i .ulu i. în 3 p riz e o ra le. La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. 3 . la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). R a d i o l o gic (fi g. D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice.

B — prof i l. D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) . 218 . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e).218 Fig . 3 . C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic. 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă.

a lt e tra tam en t e: gen era le. habita t (ir itan t e).Tabelul 3. c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii. co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. ef icac e în caz de d u rer e) . antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e. II. ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. u scată. Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ).a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. chirur gi e ( tum ori). Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. III. sin u zi tă. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. IV . rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă). Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic. rin i tă). iri tant e. 219 . k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi. an a lg ezic e (d u r er e). Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. f ib roză ch i st ică. Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . tu m or i sau f actor i psihic i) . ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată). t umori. nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le.11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin).

ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. Simptomatologie şi diagnostic 1 . 220 .1 . ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . bronş iolită . de Fig . B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie . p a ra liz ie ce re bra lă . obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. c u ta hip n ee . c ontra la te ra l. În a te le c ta z iile puţin în tin se . bronş iolita. tu b e rc ulo z ă . e xe mplu). a s tm bronş ic . c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. d ifte rie . Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . h ern ie d ia fra g matic ă . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. fib ro ză c his tică . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . 22) şi b ro n hos c opie . ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. mi a st e n i e gr a vă . 3. 2 . fra c ţionă ri s c iz ura le . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. s cle ro d e rmie . tumori. retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar. C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. a trofie mus c ula ră s pina lă . b ) Pn e u mo to ra x. a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . b ) E mb o l i e p u l mo n ară . ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le. 2 . pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ). trau matis me tora c ic e . 2 2 A telectaz i e stân gă. 3 . s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă. c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . p ara liz ia fren icu lu i. d is p n ee . Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză.

s e c re tolitic e . pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. 221 . fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor. p n e u mo tora x. Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. cu o d imin ua re a re s pira ţie i. b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . as p iraţie me c o n ia lă . de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . 1 . A s tă z i. e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . Etiologie 1 . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) . cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e. tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . a. pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . S u nt b u le . fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . d ar ş i în c ele la lte c a z uri. c ) Emfizemul bulos. E m fi z e mu l co n gen ital . poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . p n e u mo p atii. 2. H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. 2 . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă . În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . De si gu r . a s tm bronş ic . ple ure z ii ş . ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . E xp i r u l e ste p relu n g it. hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. fibroz ă c his tic ă . as tmul bronş ic . Simptomatologie şi diagnostic 1 . l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. tube rc uloz ă et c . tu b e r c u l o z ă . e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . ch is t uri. n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă .Tratament. ta potă ri. c rup difte ric .

imo b il. D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . m a i a le s la c opii. E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. a. Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită. A c e a s ta. FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii. a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . Cu timpul. Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t .2 . S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă. He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. defo r ma ţ i i t o r a c ice ). d. tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . s ea c ă iniţia l. cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . 222 . c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . c a rdiopa tii c onge nita le . in s u ficie n ta cre ş te rii. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. m. Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . 3 . al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. co b o rât. Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ). de vine produc tivă . Tratament. au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. în i n sp i r a ţ i e . a pa r z one emfiz e ma toa s e . de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . ia r a lte le. s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . a p are tu ş e a . C u timp u l a p a r e c ian o z a. 2 . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. d igita lic e ş i diure tic e. N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă. 1 . a u efe c t p alia tiv.

ia r la ba z e.FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. b ) Radiologic. c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. p e u n fo n d d e fib ro ză . de gra nula re a ma st o c i t u l u i . putâ nd produce boli pulmona re pri n . fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). După vâ rs ta de 6 luni. prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă . B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . . Tratamentul e s te s imp to matic . o rga n imu n o c o mp e te nt. bil a t e r a l e şi si me tric e . da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . p red o min ân d la vârfu ri. de vine c ontra indic a tă . h i p e r se n si b iliza re . c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. d eo are c e cortic ote ra pia . b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . D e o s eb im as tfe l: 1 . fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. l a tel şi c ia n o z a . c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t. C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . ). z one de e mfiz e m. La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) . Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c . ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . fă ră fe bră . A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. Tratamentul e s te s imp t o ma tic .

duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). fă ră ac tivare a comple me ntului. La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului. mia lgii. Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. 224 . Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). 3 . fu n gic e . d is p n e e. d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v. bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). p rin me c a nis m imun (tip IV ).2 . îns ă tre pta t. c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e . Tratament. b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. fe bră . da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ). B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ". 4 . ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . a ge nţi toxic i. R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re . dis pne e de re pa us ş i s lăbire . clin ic. d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. c ia n o z ă. c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. a s te nie . copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă.

a .IV ). c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%). b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re. PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie.C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . slă b i r e ) . Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. U n ele b a cte rii. glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). indis poz iţie ) s a u pot lips i. An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A. fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . hemo p t i z i e . în ce le la lte s itu aţii. Tratament. ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . 225 . a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. b ) Radiologic. s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. tus e . gr a n u l o mato za W e gen er. glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . se re mite s ponta n. N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la . s a rc oidoz ă . b ) Radiologic. j u n gh i). d erma to mio z ita . A R J. Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . tus e. s c le rode rmie . dispne e . Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază. ). Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I). p e r i a r t e r i ta n od o as ă . Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES. p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). p e r si st e n t. H e lmin ţii. s u p ra in fecţie ). R A A. ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . VASCULITELE Etiologie. c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t. u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă .

după c a re . sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile . whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . m. v. m. . pri n p n e u mo p a tii rep eta te . 226 3 mg/ k g/d o z ă . cu t u se . c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. c u 7 z ile pa uz ă. U neo ri. i. 3 mg/ k g/d o ză . Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . a . . c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. Etiologie. b . cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. i. în prime le 2 z ile . E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . VSH c re s c u tă. Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă . d in 4 î n 4 ore . S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . i. Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina . ta hic a rdie . c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. m. F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă .  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . de re gulă . O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . m. le guminoa s e . d in 12 în 12 ore. î n urmă toa re le 10 z ile . a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e . c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . . hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . la tus e . i. d in 6 î n 6 ore. l a 1 2 o r e i n te rval). cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază. dis pne e. s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. în c opilă rie . o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . m. î n urmă toa re le 3 z ile . b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni).  E DT A 0 . s p anac . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . . c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). mic roc i ta ră . în 2 priz e. fic a t. re be lă la t r a t a me n t . Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. U lterio r. ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i . Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . 2 . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i. î n p rima zi. t i mp d e 5 zile.

d . de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te . a na lge z ic e la ne vo i e . Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . a lte le exs uda te ). a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i. E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i .c . D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . umă rul dre pt. PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e . e . cola ge noz e ş . frec ă tu ri le ple ura le ş i. pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. Fe bră în a l t ă . poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e . c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . une ori c hinuitoa re . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite. s ea c ă . T u s e s e a c ă. a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . tus e s a u s tră nut. cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. a . ). ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă . e ve ntua l. c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . c a re prin c a ra c te re le . p ro d u s d e b o a la d e ba z ă .i sp e c i fi c e . po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului. c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. D e re gulă . su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . t u şea iritativă. E xis tă ş i c a z uri „mute ”. La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. an titermic e în p e rioa de le fe brile . Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). e xa me nul ra d i o l o gi c . 227 .

23). În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e . afe c ţiu n i c a rdia c e . c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t. În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. Î n mu lte ca z u ri. Al t e o r i . În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e. junghi tora c ic. ma i ra r. p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . a. Exis tă ma t i t a t e . s tre ptoc oc ic e ş i. Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . he mopa tii ma ligne . Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. gr i p a . c h is t hida tic . s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. voa la re a s inus urilor c os to. tumori ş . c u p alo are . a . c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. e s te b ru sc. (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . b o a l a se in s ta le a z ă len t.dia fra gma tic e . 3 .PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s . c u fe bră . ce l mai frec ven t. b r o n şi e c ta z ie . b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. ima ginile „ me r g” de la s impla . tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. 3. fe b r a d e vin e d e tip în alt. c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . s c a rla tina . opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u. a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. c ola ge noz e ş. fris on. p a ro tid ita e p id e mic ă . după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . C opiii au a n o r e xi e . c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . c u a lţi ge r me n i ) . a s te nie. A pa re disp n e e a . Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. a b ce s p u lmo n a r.

la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l.  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. hipe rhidra ta re . Î n p n e u mo p a tiile vira le . pioid). le u c o c i t o z ă ) .  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te .  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . a mâ nâ nd vi n d e c a r e a . c u mico p la s me . l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . p o lia rte rită n o d o a s ă . i n je c ta re a d e an tib io tice ). Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . e ve n t u a l . Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s. în ciro ze. tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t. 6 . d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. nu s e va e xtra ge 229 . ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I. c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . Tratament a ) R e p a u s la p a t. V SH . cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. d . s in d ro m n e fro ti c . re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . e c hinoc oc oz ă . in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le. pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice . hemo p a t i i ma l i gn e . c hla midii e xis tă e xs ud a te .lic h i d u l u i ) . 5 . p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . c. s erocitrin . s ero h e mora gic (s a u c hilos. Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . fluide . c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . c u te ndinţă de c o a gu l a r e . e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . d imp o tri vă . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at. Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. Î n ge n e r a l . pu n c ţ i a va d u ce . a ltfe l. Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). glome rulone frită . 2 — 1 ml după vâr s tă ). a s tm bronş ic . Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . in iţial. î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră .

une ori. s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . d e r e gu l ă . d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii. d eb u tu l es te varia b il. C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i . c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . gl u c o z ă pes te 0 . Î n pe rioa da de s ta re. d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . uş ure a ză refa c e r e a l u i . Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . Manifestări clinice şi diagnostic. R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . în co lec ţiile mic i. Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. fe b r a . D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. În u n e le c a z uri e s te a c ut. dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. La c opii. e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . ftiz ie ). opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. d e r e gu lă . a ce s te ple ure z ii s â n t . e xa me n u lu i fizic . b ) Examenul radiologic. tuş e a ş i dis pne e a . ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . tus e i. ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). La c opil. 230 . Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”. Fe bra . a ) Clinic. c u pome ţii roş ii. p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . d ) Diagnosticul pozitiv. Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. 8 g% . se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . c o p ilu l fiin d pa lid. Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. n e produc tivă .o c a n t i t a t e p r ea ma re . Exs uda te le mi c i . exp u n e r e a l a in fec ţie . îns oţită une ori de fr i so a n e . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. I. S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie .

D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c . a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . cu fe b r ă d e tip s ep tic. 2 z ile pe să p t ă mâ n ă . în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . în plus uri s indrom in fe c ţios . sc ă d ere po n d e ra lă ). c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. c ) E xt r e m d e ra r. b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . pa loa re . îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. tr a n sp i r a ţ i i . ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). în ma jorita te a c a z urilor. e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . îngroş ă ri.Tratament. t i mp d e 3 lu n i. b ) Ma i r a r. t i mp d e 3 lu n i. 2 4 . în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). fib r o t o r a x. s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. c his t pulmona r infe c ta t. Fără tra ta me n t. în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. re z i d u a l ă . Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . c a lc ific ă ri. 231 . a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . med ias tina l s a u dia fra gma tic . lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e . în a b c e su l p u l mo n a r. timp d e 6 l u n i . timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. pa hiple urită . c u d e p las a re me d ias tina lă .

D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . ne le ga t. după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor. Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui. fe tid. c re mos .c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . inte ns ivă . . D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is . 3 . în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros . d e c o rtica re e tc . aerat în caz de a na e robi). cen uş iu. exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă.

d e p i gme n ta t. mer ge cu î ntâ rz ie re. c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i. vorbe ş te la 3 — 4 a n i . hipe rre a c tiv. 5 mg/dl) ş i în LC R . N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte . est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. tremu rătu ri. PK U (fi g. R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. C o p ilu l e s te a gitat. n — 0. s a u a l t e a l i me n t e ) .4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . 4. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . 7 — 3. tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului. în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. irita bil. R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut. D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . Tablou clinic. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. hipe rton. ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă . fie c u vă rs ă turi. Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. pie le us c a tă ş i a s pră . U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ). ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ).

cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . mg/ 1 0 0 ml . 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l. alc apt onur ia). 4 . ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. a lbin is mu l. D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare .  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza. c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt.  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă . a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii.Fi g. die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă . 234 .

t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. după c onfirma re a d ia gnos tic ului.G — 57%. c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină . în că d in p rima lu n ă d e via ţă . in st i t u i t p r e c o c e . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina . în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . la pă ră s ire a ma te rnită ţii. 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie . a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ). Tratament. d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) . Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%. R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă . la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e .  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă .  t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). Ber l o p h e n . fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i . c o n vu ls ii. Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). Evoluţie şi prognostic. Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . să r u ri min era le . T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i. ara h i d e ) . me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni.  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . 235 . E vo lu ţia es te se ve ră .  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x. Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). porumb. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . ule iuri (mă s line . fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. L — 18%. le gu me ( fă r ă c a rtofi). Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml).

Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . m 7 0 % 0 . 4. 236 . 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă . prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. Tablou clinic. 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie . s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie . * L. Fig .m. expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. dia re e ) re be le la trat a me n t . 4 . ma nife s tă ri hemo r a gi c e . a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. c u sp l e n o me ga l i e . De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te . h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. = lapte d e vacă. hipotonie . s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). 45 — 48 g% 0 ).GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă .v. c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . gl i c e mi a sc ă z u t ă . ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. l. v. Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . l. Etiopatogenie. debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie . hipore a c tivita te . vă rs ă turi. Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. = lapte d e mamă . ca t a r a c t ă . a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi).

prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . sp len om ega lia ). î n d iferite o rga n e. N u tra mi gen . S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . 237 . 4 . Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . H u man a SL. d e rivaţilo r s ă i.s o ya ). c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . VIII ş i IX s u n t b o li rar e . G ierke în f ratri e. E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). 3 B oala v. C h o -F ree . GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya . le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . 4. W y. C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior. ren ale ş i in t e st i n a l e . Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . Tratament. C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă . le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. Evoluţie şi prognostic. Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e . c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă . a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re . T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. glicogenoza tip V (b o a la Mc . A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . Ar d l e ) . glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i.

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie. polidips ia. în e vo lu ţie. c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. Se produc. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. Există h eterogen itate. a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. beta. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic. defectele imu n e 4 . A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. 6 Tabelul 4. Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă. d e te rmina tă polige nic . una dintre 247 . B o ală meta b o lic ă co mp le xă. mult ifa c toria l. 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0. cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă .4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig.4% după unii autori). 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă. st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 . al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia. 4 . lip idic şi proteic. Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. 4 ). în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. Patogenia (fig. Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. con secutiv.

În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute. 248 . schema m ecani smu lui pat ogenic. apar corp ii ceton ici în urină. În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. pragu l renal fiind scăzut. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea. ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. manifestările prec oc e a le diab etu lu i. 1 2 D iab et es m elli tus .Fi g. ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. 4 . În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic.

D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . ve n u le . deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. 2. C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . Le z iu n ile inte re s e a z ă . obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. . formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor.. creşterea con c entra ţiei de gluca gon. dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină. pie rde re a Tabelul 4. 3. hip erosmolarită ţii. pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on. F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i. care scad apolipoproteina. Manifestările clinice (ta b elu l 4 . În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . Coma diabetică este expresia clinică a acidozei. corpi cetonici. Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i . cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. est e d epletat ă insu lina end ogenă. În fig. a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. ca p ilare . În conc luzie. cortiz ol şi catec olamin e. 5. în princ ipa l. a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . 4. ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e . 249 . La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . triglic erid e şi aciz i graşi. ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori.5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui. inhibiţia aportului tisular de glucoză. R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ). Metab olismu l proteic. c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. 6. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i. d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. 4. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i.Modificări anatomopatologice.. scăderea sintezei proteinelor. arte rio le. polifa gia . F a za d e red resa re: apare. producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . 5 ). apariţia acid oc etoz ei.12 sunt schematizate mecanismele patogenice. În fi n a l . Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. TSH.

gr a d a t sa u a c ut. 75 g/kg.ân gr e u t a t e . dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. re s pira ţie c u miros de a c e tonă . timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . amp l ă — t i p Ku s s ma u l. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . s ta re a de s tre s s . p es te 1 2 0 mg/d l . a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. Hi p e r glic e mi a . c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . 4. vărs ă tu ri. a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. în p rez e n ţa gluc oz urie i. s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. Examene de laborator. Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re . A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i. A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . s a u tab lete D e xtro s ti x. e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st . gre ţu ri. fe b r ă . du r e r i a b d o mi n a le . Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii. 13. c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. 60. 5 . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . G lu c o zu ria. c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . 90 ş i 120 de mi n u t e . e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. tra uma tis me le . re c olta tă „a je un”. bolile a c ute s a u c ronic e . Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . 250 . Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t .

parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). for 251 . insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent. O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. după c a re s ca d (u l t e r i o r ) .9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e . n o rma le s a u s c ă z ute . II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. Formele asimptomatice. inf ecţi i r ecur en t e. cetoza şi pierderea de proteine. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te. pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ). d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. poliur i e (tr iad a c las ic ă).6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. Tabelul 4. 6 ). en ur ez is. A cid oc et oza+ şi c om a. Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I). V a lorile ins uline i se r i c e .Co l e st e r o l u l . Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. S-a a prec iat că în IJSA 1. poli dipsi e. s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt). În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici. di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e. în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii. Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l.

v. 75 g/ kg. administr ată ora l 5 a. 2% min. S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. „baza lă". în perc ent i le. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . si mu lt a n. 1. co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i.5 g/k g. 30. G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . 3. „push”. să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . adminis tr ată la ora 0 . . . O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. la aceeaş i p er s oan ă. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . nec es itând det er mină ri mu ltip le. i. mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser. 4 . administr ată i. a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. Tratament. 120. 5. O rată sub 1. Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. var iază. În coma dia be tic ă . v. O ca z io n a l. glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. 1/2 . 3 . 60. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. în mod vi rtu a l. 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e .Tabelul 4. a. est e bine ca. 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. T es tu l la H b A . D oză d e în cărcar e d e 0 . în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria . la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . 252 . 9 0. 45. Toleran ţa la carb ohid raţ i. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . în 2min. 5. Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. 15. me n ingoe nc e fa lite et c .6 (continuare) 1 . d e s h id ra tare. va lori le f iind cr escu t e. b. la copi l. înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. 150 şi 180 de la adm inis t rar e. est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e. Diagnostic diferenţial. g lu c oză. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. glu c oză (maxi mum 100 g) b. 1. h i p e ro s mo l a rita te . D oză d e încă rcar e d e 1. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. în sân g ele t ota l. ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 . P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n.

mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . S emi len tă1 3 . efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun. R ap itard MC 2 2 . Nu este superioară NPH-ului. s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i . Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. 7 . p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi. Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă . La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . Rec e n t.7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . 5 u / kg. D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă .L . 253 . D r a s h . NP H (Isop h an e) 3 . O b işn u ită (n em od if icată. în doz e c re s c ânde . î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă . D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite. prâ nz. s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH . 19 79.d u rată lu n gă 1 . Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4. C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . P rotam in zin c (p zi)3 2 . ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . crist a lină ) 2 . A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. Glob in 5 . Preparate folosite în ţara noastră (1983).Principii generale în terapia cu insulină. n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină .

O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . 10). vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . Tabelul 4. Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie . durata acţiun ii 12 —16 or e. acid oc et oza . b o a la A d d is o n. B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l. glu c o zu rie ş i c e tonurie . Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . pi erd er ea pond era lă) b. inf ec ţii le. c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i. după administrarea s. c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . acţiun e rapidă.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . 254 . Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . hipert ens iun ea art er ia lă. D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă .c. f umatu l 1 2. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia. C on tr olar ea d e dura tă. ob ez ita t ea. Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei. NPH. Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. hip e r l i p i d e mi e . 3 u / k g/2 4 o r e. î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. D e a s e me ne a . ş i ta be le le 4. ce to ne mie . Tabelul 4.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . acţiu ne rapidă. 8 u /kg/2 4 o re . E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. 2 u/kg ins ulină obiş nuită . ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar. în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. doz a va fi 0 . de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i. Î n prime le s ăptă mâ ni. timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e. int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă. O b iec ti v e p e t erm en scurt a. 9 ş i 4. C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a. D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . 4. în fu n c ţie de vâ rs tă . 8. c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . durata şi intensitatea acţiunii. A lte o ri. 5 u / kg/ 2 4 o re. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l.9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 .

v. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. cu picătura sau cu p ompa. când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. 1 U /kg/ oră. c. p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă.9 (continuare) b . durata acţiu n i i 24 — 28 or e. N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. c. 1 Pentru insulina ordinară. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. 25—0. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. de porc sau „umană". 3 . acţiu n e in t erm ed iară. M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. ). insulină int erm ediară. D oză mică i. ) se rec omandă 0 . m. 1 -0. c. f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. 2 . doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. la 2 —4 or e. „push”. v. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat. vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. S u b cu tanat : după 0. c. 5 U /kg/ oră i". f ără „p rep lan if ica r e". Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). v. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. push şi 1/2 s. cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . c. Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. 1 —0. f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. : 0 . acţiun e pr elun gită. înaint e d e m icu l d ej un. v. f olosindu. 5 U /kg/z i. 2 5 —0. N o tă . 4 .s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. : după o d oză de 0. 5 U /kg. b. U n contr ol mai bun se ob ţin e. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. i. 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). în sp ec ia l la ad olesc enţ i. 2 3 Neutral protamin. „pus h"s e admin ist r ează 0. 5 U /kg. i. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. 1 U /kg/ oră. 255 . s. 25 —0. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. de la uşoară la mod erată. 0 U /kg (1/2 i. v. durata acţiu n i i 3 6or e. În stări le d e cet o acid oză. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei. 5— 1.dep let aţi. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s. D oză mică i.Tabelul 4. i. c. m. Zinc protamin. apoi 0. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s.

poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i .c. b. urmată de hiperglicemie şi cetoză.Tabelul 4. corticoizi. doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. 8 —1 .03 mg/kg s. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le.su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie. se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire. sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză). 5 . 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l. sucuri d e fructe îndu lc ite. anxietate. 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior. dex troză c onc entrată gel. b. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină.v. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice. gluc oz ă 0. sol. b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă.9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. hormon de creştere). se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină . Poate rezu lta din : suprad ozare. paloare periorală. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. necesită doze mai mici. în cazuri gra ve se administrează i. reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. 6—1. (maximum 1 mg). administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. c. rezultând din administrarea excesivă a insulin ei. cetoacidoză. glucagon 0. D acă nu exis tă glic ozur i e. reacţ ii le a ler gic e3.10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic. Tabelul 4. bolna vu l câştigă în greuta te. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. a. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză. 256 . rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează. Lip od ist r of ia2 . 50%. f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e. Antigenitate redusă. confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. interven ţie chirurgica lă . Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. c. tremor. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. scăderea ap ortu lui ca loric. privire fixă. insulină de porc bine purificată). este rareori acidocetozic.2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost. II. hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei.

m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ).Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. 5. vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. Tabelul 4. E C G (unda T). urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). 10 la 5— 6. 10. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. inf ec ţi i) . 1 1. 0. d e d ex tr oză 2 . fosf at emia. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . 257 . S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. . plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . 4. sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. C O 2t. admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. 3. gr euta t ea corp ora lă. Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. de ex emp lu) . tabelu l 4. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). v. D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e).11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l. tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . tra ta me ntul c u ins ulină . în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. fo los ind doz e ma ri. III — In su lin o t erap ia ( v. oli guri e. g lu c oza san g vină. mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . 2. acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol). ureea san gvină. h ipop otas emi e. c u d o ze ma i mic i. leu c o grama. 2. d e d ex t r oză 5 %. ca lc em ia. inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . O ilu s tra re a a c e s tor me tode . 5— 1 0 %). 9). 3. 3 0 mE q/oră la 3— 4. exam enu l c lin ic obi ec ti v. în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . 20 la 4— 5. ionograma. pH . ar itm ii.

c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . Tabelul 4. Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină . II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie . 1 2 . În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) .Tabelul 4. s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r. 258 . asimp t om atic e. Ve z i şi t a b e l u l 4. pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r. su c ro ză ş i fru c to ză . 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. va fi p refe ra tă o me todă s implă . ech i lib ra tă . 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 .12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l. V II. s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le. î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. c u insulină. 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii. p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e.11 (continuare) V I. ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i.

 p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. şi la cu lca r e. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). d e as em en ea. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. ab ces elo r su b cu t an at e. e. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare. „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). c. gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e. N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări .12 (continuare) b. d. III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i. in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită. IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. d e ex emp lu). exc luzându.  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). adăugindu. VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol. ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e. incid en ţa ITU . P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *. de va .Tabelul 4. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i. programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ).le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. ca t ec ola min e et c. V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă. f. O dată acest ea ap ăru t e. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici. C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. inf ecţii lor etc. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ). A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an.

noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. 2. Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or. Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. 13 ). 1 Insuficienta. Definiţie ( t a b elu l 4. Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. 6. resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l).BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă.) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive". P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e). puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e. precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2. afectarea greută ţii este c onstan tă. eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. În plus. sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re . d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă. d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. 2 3 260 . 5.13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1. moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . 3. dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . fie Tabelul 4. „F ailu re to th rive " 1 . retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”. şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă . 4. ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). Astfel. E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară. tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e). o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. 5 -a) p erc enti lă.

inc lusiv vitamină PP şi fier). 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. 9—0. 1 —1. e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză. m) E C G şi E E G. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. 1 . gradu l II cu 0 . hematu ri e. In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. fi g.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. creat inin ei. c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. d) T es tu l su d ori i. transa minaz ele. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ". 1 — B ) . 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. fig.13 (continuare) 7 .consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). b i li ru b in a. tranz it gast r oint est ina l. reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . ma lnutriţia proteic ă. 2 ) . greu tatea este. 261 . coles t er olu l s er ic. substa nţ e red u c t oar e în ur ină. C I. f osf ataz ele a lca lin e. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. mai mică de 60% fa{ă de standarde. 2 —1. 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. La un indice d e 1. malnutriţie protein-energetică. vi tam ina A . h) D et er min a r ea ser ică a : N a. 6 — def icitu l d e sub 0. i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e. 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on. 5 şi mai a les d e 0. kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . 5 (v. se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e.  c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. de asemen ea. disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii. fig. Diferit de ac este forme. 11 —A) . K. 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. P . min era le. deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. FA O -WH O "). a lbum inuri e. urograf i e. 75. 8 . vârstă os oasă.  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. u reei. 5 s a u pe s te 97. 1. cran iu . 6 şi gradu l III sub 0. g) „S tatu s ".Tabelul 4. electr of or eza pr ot ein elor s eric e. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică. D acă indic ele est e ma i mic de 0. at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". 7 5 —0. 5 sa u pe s te 97. pH urinar. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 . distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie. 9 —1 . 5 (v.

su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . 4. in d ife re n t d e vâ rs tă . s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). 7 5 — 0 . 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . Aşa c u m a m a ră ta t. distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. Sub 90% vorbim de dis trofie . că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . re s p ec tiv. s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). eve n t u a l . 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l. 1 4 ) . 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a. 262 . re s pe c tiv. 14 S u gar eu tr of ic. re s pe c tiv. la ta lie ). 9 0— 0.De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal. distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. M en ţio n ăm însă. pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l. E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă . E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ). Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 4 . s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . Fig. d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i.

4.lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă. Fig . 4 . f ig. 4. a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II. 15). s e p oa t e asoc ia cu ed em e. f ig. prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve.en er getică .sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. 16) sau gen et ică ( v. su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) . est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i". Dacă suga ru l.14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 . II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. 263 . 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er. s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . Fig . N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i . 4 . b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever. at r of ie. cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. d ec o mp ozi ţi e. mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei. 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic.Wi lli.Tabelul 4. p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" .

ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi. da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive . p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . r ef lu x g astr o es of a gian ). recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) .O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . de su p t etc. o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) . î n sc h imb . anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. H. tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. Etiologia: t a b e lu l 4.15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. În s fâ rş it. ). c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c.calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică. ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e . Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a . d e ex emp lu). C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii. c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2. e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r . a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . exc esu l d e f ăinoas e. Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. 1 5 Tabelul 4. în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . anor ex i e. ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e. aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e. terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor. 264 . * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e .

inc lu si v tub ercu loza . cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. u n ele ef ec t e anabolizant e. ). II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. inf ec ţia eu H IV . d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor. boli tubu lar e r ena le etc. 265 . d iar ee t r enantă. 1. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . en t er opa tia exsudat ivă. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e.Tabelul 4. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu. două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. ITU r ep eta t e. cu int oleran ţ ă la lac t oză.37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. boli le d iar eic e (în sp ecia l). V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. ma lf orm aţi i con gen ita le. S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană .l-an tit rips ină. pr ec are). 2. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e. manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. cu mult mai rar. inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă. S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita. 3. IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. Fib r oza ch is tică *. sau p rot ein ei d in carn e et c. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei. lu es ul ş i t ox op las m oza. 4. b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e.

Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt. C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. hi p e r t o n i i mu sc u la re . une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). a b era ţii c romoz o mic e . Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . s in d ro a me le de ma la bs orbţie . va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . Î n ult i ma vr e me .Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri. D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. de fi c i t i mu n . in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. la 1 7 % (16% în a nul 1982). D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e . tulbură ri e ndoc rine . in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . . de lab o r a t o r ) . clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. ne glijen tă. Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . tip u l d e lip id e. In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i). în toa tă lu mea . O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. 266 .

eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . s ta re a ţe s utului a dipos 267 . A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui. . mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul.C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 . Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă . IN = 0 . ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. P e rime tru l tora c ic . mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . dis trofia de gra dul II: IP = 0 . n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). e ve ntua la . mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală . Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . c ondiţiile de me d i u . al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii). fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. 70. re la ţiile dintre pă rinţi. 90— 0. 8 0 — 0 . 7 6 — 0 . P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. 9 0 — 0. es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor. n i ve lu l d e trai al familie i . A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i. s c a une le. O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) . IN = s ub 0. 6 1 . s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . 7 6 .s oc io ec o n o mi c e ) . Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . 60. re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina. M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . 81. d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n . pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . IN = 0 . Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. 7 1 .gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te.

prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . până la afofie viloz ita ră. este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . d ep ap ilare lingua lă . maln u triţie p ro teic ă . „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . gin gi vite . scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă. imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c . Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . în gen era l şi la lac toză. „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . până la intolerantă tota lă. scăderea toleranţei digestive. mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e . în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. pe te ş ii. Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. s unt usc a t e . c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . bradicardia. gl o si t ă . a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ).su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. „s fă râ mic ios ” ). luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . „s e n il” . re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te . mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . crite riu de gra vita te . A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . d e sc u a ma ţii a le p ielii. p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă . la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv. Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . de rma tită s e bore ică . edeme hip o p r o t e i c e ) . „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. de rma tită . de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . ble fa rită . d iete tic e . G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . d e rec u p e ra re . s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) .

5 c m). Criterii paraclinice. D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . biops ia je juna lă . fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia. Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. Forme clinice. în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . te s tul la D . in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). 9 0 — 0 . î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . 269 . caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi