MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ). me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii. U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . 9 . 1975. R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . c ă s ă torie e tc. E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. n u p ţia lita te e tc . B e l d es c u ş i D . Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . nive l de in st r u i r e e t c . s ex. evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te .1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . c a te gorie s oc ia lă . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i . d omic iliu.). s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii. anchete demo gra fice. ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu . d emo s : p o p o r.) . A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . e vo lu ţiei lo r. pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i. 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e. de c e s . pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re . mo r t a l i t a t e . în timp d e 1 an. va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e . ). tre buie (d u p ă N. Tre bic i.

8 milia rde . T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i.un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . 10 . C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . Î n plus . C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. c onştiinţa gen itorilor.4 . Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0. c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te . O metodă eficientă. pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i. 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. În ţările în care natalitatea a scăzut. e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . ia r u rmăto ru l mi lia rd. numărul mai mare de divorţuri. activitatea ex trafamilia lă). R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i. dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. d e 3 . nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. 1 5 -1 9 an i. Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . * Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . B e lde s c u. urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i. ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). 5 miliard e d e o ame ni. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. D. 5 mi l ia rd e. 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. Enă c he s c u). „femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. urbanizarea in tensă.

). foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc .8 an i (N. da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . M o rta lita te a . ac c i d e n t e l e e t c.d e e xe mp lu . s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re . Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi. bolile re s pira torii. fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. p e s e xe . în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni. un a n ) . fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . A s tfe l. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . în tr -o pe rioa dă de 1 a n. D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s.sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . C am în ac e e a ş i p erioa dă . M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te . c a nc e rul. e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic .de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te . d e n a t alita te. s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . că .b o lile ca rd io vas c ula re . Enă c he s c u). R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri. d e exemp lu ). M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i. fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r).s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. d e c i . viz â n d . S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii. pe grupe de vâ rs tă . in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit. p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e . Mortalitatea. e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . B eld es c u ş i D . Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă . la râ ndul s ă u. si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc.

infec ţii) (1). Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă.). dar tota l nesa tisfăcătoare. cu mici dif erenţe anuale. d es tul de importa nte 1 ). Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 . asemănătoare. u n eo ri. accid ente (4). Comparativ în anul 1984. diabet (5). traumatism obstetrical (7). dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es. mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0. În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ). n eop la sme ma lign e (2 ). fosta RD G şi Elveţia au fost de 11. au fost. Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l. sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4). 12 . p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. 6.ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) . fie de patologia perinata lă. Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic . fie de ma lf ormaţiile c on genita le. Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate.1%0 în Elveţia (7. în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le. moarte subită (3). boli hepatice (8). în anul 1982. continuând apoi să scadă (28%. pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28. 2%0 în anul 1983. 46. în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6.9 %0.2%(.3%0 şi — respectiv — 11. 7.un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii.6%0 1985 şi 23. În u ltimii ani.7%0 în Japonia. în R FG. în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6.9%” în 1983. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 . În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG.. pe locu l 2.8%0 în Olanda. 23. anomalii congenitale (2).2%0 1986). Î n t r e n a t a lita te . afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6). 23.î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă.a ş a c u m am ma i s pus .3%0. crescând apoi până la 27%” în 1989. 2) ma lignităţi. 25. b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3). 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6.al p o p u l a ţ i e i . în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!).4%0 în 1984. În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 . rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . în anul 1986 : 1) boli perinata le.8%o în Fin land a. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii. R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re . a morta lităţii infantile.0%0 în 1983). Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le .3%0 în Suedia (7.6%0 în 1983). a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii. !3.4%0 în Elveţia şi 11.5%„. 11. sinucideri (7).6%0. unele boli gastrointestinale (8). gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6).4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983). 13. 2) malf ormaţii con gen ita le. 8 . în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei. rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase. patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ). Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . Astfel. iar în anul 1967. Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările.

a vo r t u r i l e. .  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar. C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus .  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. de fic itul imun e tc .  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos. A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă . me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . c i ca pe un c opil anume. ma l fo r maţiile c o n gen it ale . a c c id en tele e tc . i n t o xi c a ţiile . a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc.  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i. mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ). exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. ra h itis mu l. fa c to ri d e mo gr a fic i. In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). c a un fe l de an t i t e z ă . fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l.( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). ). Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. fiind a poi de limita t.p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă). infe c ţiile . fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii. r a n gu l n a ş te rii. vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . ha ndic a purile biologic e ). MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v. În gen era l. lo c u in ţa e tc . Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil.. p ato lo gia o b s te tric a lă . prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e . a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos .  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . în s pe c ia l. pa rita te a . me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 .

fibroză chistică.1 ). conc om it en t. a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . Î n mod pa rtic ula r. co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). cu p artic u l a rită ţile s a le . fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. 4 . mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. tiroz in emie. Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1.1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i . 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. b o ala co ro n ariană . C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. deficit de a lfa1-antitripsin ă. histidin emie. 1983).nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări. f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve. hipotiroid ism. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie. În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 . câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . 5 . d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). a c orda t Tabelul 1. homocistinurie. galactozemie. 2 . 3 . boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. d e factori socio-economici etc. hip e r t e n si u n e a arte ria lă . Pe ntru e va lua re a . s uga r şi a d o l e sc e n t . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 . posib i li tăţi le de d epis tar e etc. 1 . leucin oză. hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng. Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . 2). să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l. Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost. ). E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g.

stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). to tuş i. Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e . 5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . 4 ) . de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional. da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. 4. c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi. ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. în ge ne ra l. a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă .Tabelul 1. 2. 2 . 3).  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. gen etic e). ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia. d e ex emp lu. Se co n s id eră . 3. p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i . c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1.  n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. Tabelul 1. în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l. r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1.2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . pre c um ş i a borda re a ime dia tă .3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re . d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ). S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. 15 . D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. f ibroz a chistică ). sfa t u l ge n et ic . meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . cu rân d d u p ă na ş te re .

c. 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. morfologia c elu lelor feta le. D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) . căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I. 4 . hi gr om a chist ic ă. — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ). A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. b oa lă D uchenn e etc. nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. ga lact oz emia. d . omf a loc elu l. 4 . 3 . S u n t d e as em en ea ut i le: a. boli i granu lomat oas e c r onic e. ). A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei. h em of i li ei. Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert.Tabelul 1. b . 16 . În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. pr ecum şi sân ge. 2 . estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te.5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. m oa rt ea f ătulu i în ut er. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . 2 . 3 . Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. sindr omu l adren ogenita l etc. E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. atunc i. Tabelul 1. sindr omu l H ur ler tip I. 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. 5 . b . p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). chirurgi e f eta lă. ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le. C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă. C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m.4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X . h ip er t ens iun ea art er i a lă). ca . def ec t e cardia ce. A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a.link a t e (h em of i li e. nef r oza f eta lă. ma lf o rma ţii r ena le. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. 5 . ihti oz ei con gen it a le. m enin goc elu l. det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic.

de c i.ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. ş c oa lă . fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia . E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. . p s ih o lo g. ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă . Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). s e n zo riale ş i ps ihic e . Me d icu l p e d iatru are . ab o rd ân d u -le p ro filac tic . nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a.Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. lo go p ed etc . a c tivită ţii 17 . ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi. e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie . cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re . ci ş i de proble me le ps ihologic e . În a l d o ilea râ n d. c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u. pediatria comportamentală. ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ. p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) . ş i d e p e a c e st vers an t. î n p re ze nt. În s fâ rş it. priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r . c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor.a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a .

1 44. 6 161. 2 7. 8 7. 6 95. 5 23. 5 10. 2 103. 2 72. 1. 0 75. 2 80. 8 35. 7 117. 4 68. 5 12.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 0 135. 5 61. dife re nţia t pe se xe . 8 73. 8 171. 1 9. 3 18. 4 60. 5 7. 7 5. 2 7. 9 157. 5 66. 8 49. Fig. 1. 5 162. 2 68. 7 167. 7 103. 4 59. Î n ta b elu l 1. 1 54. 6 56. 5 58. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. re da te În kg. 0 74. 5 140. 0 132. 2 14. 8 54. 9 21. 2 162. 2 81. 6 14. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). 9 152. 8 8. 7 9. 5 9. 7 42. 4 16. 3 29. 3 128. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. 8 74. 4 62. 1 4. 4 18. 8 87. 4 51. 6 173. 1 162. 9 70. 5 65. 5 96. 0 63. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 1 6. 0 8. 2 39. 7 11. 9 28. 2 35. 3 21. 3 9. 2 149. 5 64. 3 144. 2 69. 0 4. 9 32. 9 71. 7 151. 0 86. 4 3. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 8 9. 7 174. 1 159. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 5 Fet e 50 52. 2 109. 6 6. 7 8. 1 12. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 0 24. 0 5. 3 4. 6 27. 1 71. 2 67. 4 11. 5 16. Î n ta be lul 1. 9 48. 6 144. 1 61. 8 53. 6 1550 162. A e s te s oma to gra ma 18 . 8 5.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 4 108. 5 57. 9 138. 2 8. 5 124. 1 115. 6 31. 1 54. 5 6. 0 9. 2 26. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. 7 38. 5 63. 1 130. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3.

5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e . 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. re s pe c tiv la su ga r ) . Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 7 46. 5 „pre a gr e u ". 6 48. 9 şi 1. 2 Fet e 34. în limite le norma lului. s u b p erc e n tila 2 . 7 49. 4 35. Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . 6 45. 7 50. 1. 7 50. 4 53. 4 50. 6 43. 9 52. R e sp e c t iv. 8 44. 1 .3 40. 3 48. ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). 2 51. 1 51. 7 40. 5 50. 6 49. Pes te pe rc e ntila 97. 0 42. 8 46. 9 43. 5 47. Î n figura 1. 1 50. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e . 7 51. 1 48. 7 55. 5 53. 3 49. U 8 la 43— 48 luni. 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . 8 49. ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă.7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. 0 47. 0 45. U 5 la 6—7 luni. 9 46. 9 39. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 0 47. 8 50. 1 48. Fig. 9 48. 7 52. 8. U4 la 3—4 luni. 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 19 . d is tro fie s a u maln u triţie . 1 . 5 50. 2 50. 5. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . 0 47. DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 1 54. exis tân d . 0 48. V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . 1 53. 2 40. 0 Fet e 32. U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă .Tabelul 1. 8 51. 4 47. 2 Perimetrul frontooccipital. 8 43. 5 ş i p e rc e n tila 97.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. greutăţii taliei.

Fi g. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) . 1. . c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. 1 A şi B.

p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă.o part e şi a lt a. d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e. Membr e mai ext ins e. în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e. în gen era l). cu uşoa ră hip er t oni e. P oz iţ i e în f lexi e. 21 . cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 . în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l.l ca lm ez e 3 . ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). bărbi e lib eră) . RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . reflex ă şi volun tară. R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. acest ea p ot să . r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat. în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r. Comp ortamen tu l soc ia l. r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s.8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). d e p ăşire. Auzul şi vorbirea. r ef lex M or o acti v. La vârsta de o lună. nou . d e a lu n g ir e înc rucişa tă. emi t e sun et e ce au ca li tat ea. d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei. D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et.Tabelul 1. r ef lex e d e a găţa r e.

le unu l de celă la lt 4 . A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . ş ezând. staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. zgom ot os 3 . rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. 22 . ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e.p os t er i or 1 . S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l). rid ică cap u l.l duce la gură. izb in du. râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 . ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . o p r ef eră p e mama . răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. S e rid ică sin gur în pici oa r e. La 7 luni. susţinut . A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . La 4 luni. R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. 11 luni. ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . E ste a lert la sun et e 3 . n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . în j os şi lat er a l. îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. Mişcă ochii în sus. Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 .o mână în alta. p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . P rinde ca „un cleşt e" 4 . ar e spa t ele r otunj it . cu lc at. în c ep e să p ed a lez e 4 . se dep las ează „în 4 labe" 1 . S e j oacă cu o p er soan ă . se p oa t e r ez ema. cu lca t. susp enda t ven tra l. tra ge o j ucări e dintr . În tin d e mina. sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . s pune „aa” sau „n ga " 3 . duce obi ec t ele la gu ră. U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . ţine capu l în p lan sup eri or . La 3 luni. E ste doc i l. cu spat ele dr ep t. sp a t ele a pare r otunj it . La 8 luni. ap u că lin gu ri ţa 1 . î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. La 10 luni. S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. Ia un cub de pe masă 4 . R id ică cap u l şi înclină t orac ele. r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t. pr ed ominan tă. P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. p ozi ţi e t on ică a cef ei. nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt. în p oz iţ i e cu lcată . m est ecă. es t e at en t la mu z ică 2 . c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. R âde tare. îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. îş i su ge d eg etu l 1 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e. desc op eră j ucăria ascunsă. ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 . schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . voca le şi p o lis i lab c 3 . em it e sun et e. urmăr eş t e p er s oan ele. f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . Bea cu can a 2 . staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . La 6 luni. Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. mănâncă sin gur b iscui ţ i. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e. manipu lează d ou ă ob i ec t e. u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . Zâmb eşt e 2 . susp end a t. S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. f ără su p or t. R id icat. A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea. urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. La 2 luni. st rânge obi ec t ele ma ri. În toa rc e cap u l la su n et. elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. „din ax i le” . tin e b ib er onu l c u mâini le şi . La 5 luni. mănân că cu mâna. ascu ltă mu z ica. ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . m enţin e o . ex tind e b raţ ele. îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. A scu ltă ceasu l. gân gu r eş t e. Mişcă bin e m embr ele. în poz iţi e ş ezândă. La 9 luni. în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l.

spune p oezi i scurt e. îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. reflex ă şi volun tară. S e j oacă după un model ( im ită ). tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. 1 2 3 4 Activita tea motorie. Comp ortamen tu l soc ia l.9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. cer e d e mân car e. aruncă ob i ect ele p e j os. î şi sc oat e p an t of ii 2 . sar e. S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r. Tabelul 1. dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i. î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . cu succes. susţ in ându-s e d e mob i lă . stă sin gur p e scaun sau p e canapea. a lea r gă. „aj ută ” la aş ezatu l m es ei. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. U rcă sin g u r scări le. est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. Vorbire şi activităţi sociale. la masă . f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 .o car t e. 23 . d esch id e uşa 1 . Mer g e s in gu r. V erb aliz ează in in t eli g ib i l. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie.1 2 lu n i. 1 a n şi 6 lu n i. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . începând acti vita t ea op oziţi ona lă. stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . 1 Sau prepubertate. în gen era l). s e j oacă cu min g ea 2 . în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . Mer g e sin gu r la t oa letă 3 . d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. 3 a n i. „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . p ent ru a mânca. arată cu degetu l obi ec tu l d or it . Auzul şi vorbirea. n umără până la 10. Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa. 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală. 2 a n i. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e. s e spa lă p e mâin i. cunoaş t e cu lor i le 4 . E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . cer e ap ă. i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . cer e oli ţa. anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 . scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t. P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. V erba li zează n ein t eli gib i l. C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ". „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. Tabelul 1. majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e. u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 .o mână. cu alţ i copii. A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . Controlul sfincterelor. f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. m er ge cu tric ic leta 1 . împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud. p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. a lear gă. arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i.10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. n ega ti vi smu l 4 . pun e mu lt e într ebă ri . con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r. ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 .

printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i. Pubertate propriu-zisă 1. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . 2. s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. va c c in ările .  mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. în prez ent. Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . 3. d e vâ rs tă mic ă ). PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. 4. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic . P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i.E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e. 2. Adolescenţă 1. în ge ne ra l). P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e. P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i. ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . 3. una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. 4. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii. Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . 24 . 3. Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e . d e exemp lu ). pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. a s tmul bronş ic e tc . 2. în sp e c i a l l a s u gar.

nec esară p ract icăr ii ac es tora. c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . ta be le le 1. b. de la c e le ma i mic i vâ rs te . 25 . de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e . a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. de g en etică p ed ia tri că).  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . c. cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă.a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. e. dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g. ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică . p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic.  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i . în c entr e sp ec ia lizat e. î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic . Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le. În g rij in d în continu ar e cop i lu l. 1 . c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i.  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. pe dia tria pre ve ntivă . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic . dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă. D e a s e me ne a . cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. f. Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. T otu ş i. 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1.  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. 2 . A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a. d. p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ). şi 1 . da c ă e s te pos ibil.11 C on silieru l gen etic 1 . ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . Ast fe l p rivit.

câ t ş i te ra p eutic . Iodura de pota s iu. vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e . va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e . V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . irad iaţii (ch iar mini me ). C h in in a . n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 . s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi. Profilaxia embrio. R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i . în s pecial. S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) . în numă r foa rte ma re . T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e. s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. 26 . P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i.fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). ) . Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui.ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . me d ica me n te. î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l. c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . i. î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. me dic a me nte folos ite . ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. te tra c ic line le e tc. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. eve n t u a l u l u i d ia b et. 3 ml/k g. m. C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . D ic uma rolul.imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic . raz e X. în sp e c i a l ) . a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . Î n timpul ge st a ţ i e i . În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului. infe c ţii vira le etc . Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. În ca z d e c o n t a c t. la urmă toa re le na şt e r i . ge ne tic de te rmina tă . d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. ra z e ultra viole te . CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . 2 —0 . . u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . Ti o u r a c i l u l .

Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ). promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă . notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min.  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni). p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm. Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m.No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi. n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re .  A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) . s ăru ri min era le . a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. î n d u b l u e xemp l ar. u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului. U l t e r i o r .  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni. vi ta min e . Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri. No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d . Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i.  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă .  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. ca r b o h i d r a ţ i . C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu. lipide . gre u tate a la n a ş te re î n gra me . a ne mie c a re nţia lă . ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te . n e d o riţi. alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . în ma te rnita te . ma l n u triţie d e d iferite grad e. şi a p o i . din fa milii de z orga niz a te et c . Ast fe l .  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). lungi me a la na ş te re î n c m.  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni. ) . a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . fie în c a bine t. fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului. Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re . d u p ă n a ş te re . 5 min ş i 10 min. — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 .

corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4. la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. după vârstă d e o lună. n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d. d e c i s i v. C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi. în c onf orm itat e. 2 . nu la or e f ix e. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i. 3 . c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c . D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” . suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e. ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . cu ac es t prin cipiu.000 3. la mese sau în zile diferite. neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni.  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge. astfel. nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi.născutu lu i) *. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi. ulterior. În p lus. N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore).  de obicei. c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. În ac e s t c a p ito l. În p arte a a II. colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut.a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie . 4 . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) . ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. la interva le d e 4 ore. În s fâ rş it. ap oi. la f iecar e sup t. acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. 28 . în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă . majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24. vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 .500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc. * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). d e la 6—8 supturi pe zi. de ase me n e a . în con c ord an tă cu nevoi le n ou. î n sp e c i a l). De a c e e a.000—4.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 . N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni.  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese. în pr im ele orc de viaţă.ne c e sa r su ga r u l u i. 1 2 ). la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1. frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească. fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă.500 g. S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi.  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil.

nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. nu cu a li m enta ţ ia mix tă. Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le. n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă.  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. la o masă. str ess mat ern. 15). sănătos. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin. 29 . necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. f ăcut mamei. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e.  se va înc ep e. e. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. ci cu o sch emă ad l ibitu m. pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . d.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. su bnutri ţi e. în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. 1 6 ). n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 . f. se va în c erca un tratam ent. compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. diversificarea alimentaţiei sugarului . 17). D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. 14). la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi . la o masă. sistemul imun entero. lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e. b. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. 1 8 ) . 2 . vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. c. 4 . 13). E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a. 3 . ) şi tu tunu l. factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l. cu C lord elaz in în doz e mic i. proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e. urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%.Tabelul 1. suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e. 19). S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen.recomandări (ta be lul 1. băuturi dist i la t e etc. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină.

B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e. f u n gi şi part icu le in er t e. t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană . coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L. tetani. p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t. există antic orp i IgA . inhiba r ea creşt erii E . pneumoc oci.specific i pen tru stafiloc oc i. p ro t ein e în can t ita t e mică. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă.15). IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale. strep toc oc i. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T. s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman. Shigella.Tabelul 1. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite. Salmon ella.000—4. Klebsiella etc. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză. bif id us * A cid gras n esa turat .14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *. o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. virusuri.) 1 2 Amplifică răspunsul imun. septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E. IgA este activă asupra E. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. B l 2 şi f olatu l. Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri). însămânţarea intestinului cu L. f agoci t ează b act eri i. Cl. coli. tabelu l 1. f osf aţi scăzu ţ i. 30 . Proteus.000/mm3). liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t.

şi glic oc onj uga ţi i int est ina li. m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene.Tabelul 1. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici. În sfârşit. 3 . pe de a lta . b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). 4 . b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându.le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e. IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *. conf erind u. pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s. fiind mult mai frec ven tă la prematuri.i imp or tant e p ot ent e imun e. S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te. 5 . în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor. ch iar. bacterii. — ischemie intestinală. prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie.15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. 31 . * Din ganglionii mezenterici. choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e). d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin. Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. S ist emu l ent er omama r. ca ultimă verigă. D in in test inu l mat ern. 2. coli — Man oză  V . pe de o part e. aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M).carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E . aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. relaţi a b act eri i / t oxin e . virusuri şi toxine.

g lu c ozată1 0 %. b. g lu c ozată 1 0 %. 4— 1. 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. resp ec ti v. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. 3— 7. 8-7 4. 6) 3 —3. Tabelul 1.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. 7 3. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte. 3— 4. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. 9-1 3. se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e. A stf el: a. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). 9 (7.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen .Tabelul 1. cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru . 5 3. Formu lă parţia l adap tată. 8— 4. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. 8-4. în funcţie de prepara tu l de lapte. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă. 2 . 5 1. 8 (1. 2 (3. de exemplu). foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. c. 2) 4. 8 Lact oză (g ) 6. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. 9 6. 3— 3. la car e s e adaugă s ol. 32 . se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 3— 3. La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. 9— 5.

In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza. O b işn u it. este agitat. creştere şi dezvoltare corespunzătoare). p osib i li tăţ i ec on o mic e). la domic iliu. Ind iferent de suc. an ot imp . se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă. cântar individua l (p ropriu).19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . emite scaun e mai rare (este c onstipat ). plân ge fără alt motiv. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). se p oat e î ncep e cu un f ăinos. micşora) această scădere. ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) . „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere. 2 . dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat).Tabelul 1. 33 . sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e. de portoca le). La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică. Ţ inându.se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i. su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. 3 . În plus. se creşte treptat cantitatea. d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os. fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. Tabelul 1. dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). Iniţia l. dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele. D acă est e s lab .18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic.

o r ela ti vă cură ţ eni e. la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at). C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă. conc omit en t. 5. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ). sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. C u m d e cele mai mu lt e or i. d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. Z ea mi l) . comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu . crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e. pr ogr esi v). nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr. iaurt cu biscui t ras). D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu.4. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. iniţ ia l pasându. adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert. c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). p es m et.s e numai morc ovu l. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. 6. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. b rân ză d e vaci. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). 8. tr eb u i e s ă s e in s is t e. su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. se r en unţă cât eva zi le şi. 9. f ie se f ace o n ou ă în c erca r e. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t. 34 . şi nu mai mu lt e. 10. u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. un co lt d e p âin e sau un corn. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) . la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. 7.

începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. est e ap oi pasată. d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă. cu adaos de unt. p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e. unt topi t şi lap t e căldu ţ) . pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). lap t e. carn e sau gă lb enuş d e ou . brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. D e asem en ea. La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). s e adaugă p u ţin u n t. ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită). b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. În lipsă. biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea .c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr.o mani eră sim i lar ă. f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e). La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. b in e t ocată sau mix a tă. can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . f iartă. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). sau comp ot (f ără s âmburi . mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). f i erţ i şi cu ada os d e unt. Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. c ea d e a p atra . o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou . D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. altf el. p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). P roc ed ân d în aces t mod s au într. în lăturându-s e s em inţ ele. tăi eţ ei). C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. 35 . se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş. or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i). P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e").o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă. La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit.

O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. morta lita te a la c o p i i .60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”. La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . de obicei. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină.6 0. O ricu m.8—8. IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie . a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri. Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ). ). C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il.). Cu toate acestea. cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e. un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc. 2. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal.53. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. a ntipe rtus s is . D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l. "Follow-Up Formula” etc. sterile. N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. 2. carne. la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. d e asem en ea.i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. "Folgenahrurigen”. au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide. La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are. fără zaharoză): 0. es t e indica t s osu l a lb . suf leuri. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare. La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l). trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. "a liments diete tiqu es lac tes”. 8—12 mg ma gn eziu.8 g protein e. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode .0. 0. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. sau morc ovi raşi.3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50).6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză.9 mg fier). în specia l în ţările industria lizate. de vac i). neomogeniza te). C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i.6—2.. cu iau rt şi sirop de zahăr). sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi. Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit. după vârstă de (4)—5—6 luni. 36 . crem e. u n ele prăj i turi d e c asă. dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş. de ex emp lu). e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . 7. de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate). or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e). amidon.8—3. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re . 65—82 mg fosf or. omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată. a n tid ifte ric ă . în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". prăj eli etc. ci zdrob it e cu f urcu liţ a. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit. a ntite ta nic ă. peşte etc. "laits de suite”.

interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile. men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii. boli orga n i c e c r o n i ce . antigripa lă şi antirub eolică. An t i H Be ). În mu lte ţări. s e roinje c ţ ii. 37 . ca obligatorii. p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure .  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s .  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t. ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire. s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). a lţi fac to ri me dic a li de ris c . re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e . gr e fă (tran s p la n t).  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” . În aceeaşi tară.  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi. r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri.p a c e ma ker). teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve .  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) . r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă . a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". antiurliană. in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă . de asemen ea (German ia. d i ft e r i e i . efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. e ve ntua l tra ta me nt dia litic . dia b e t . e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. An t i HB c . ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i . In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll.  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e .  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. antiruj eolă.  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate. Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . gl a u c o m. s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t .  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . he mofilie . în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e . vaccinarea antidifterică. şi neob ligatorii antip ertussis.an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e . în anul 1982.  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris . pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă. antitetanică şi antip olio. A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i. C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion. ore ionului ş i ru b e o l e i . C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). s tare a după ope ra ţii dific ile . În Italia erau prevăzute prin lege. d e s c riptiv.

lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td). U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor). p e c op e r t a fi n a l ă . dacă pen tru difterie (even tua l. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP).m. administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. oreion: s. rubeolă. N o tă . D e la vârsta de 3 luni.m. febră tif oidă : ora l.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e. a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 . este indica t). holeră. resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is.T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP.c.T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l.c. Rujeolă. 20 ş i Tabelul 1. de rutină. A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . tetanos. pneumococică: i.— î n sfâ r ş it. De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă. nicăieri în lume): prin scarificare. infecţie meningococică şi infecţie 38 . Td şi DTP: i.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is. Poliomielită. în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 . rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r . în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. pertussis. DT.T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”. Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie. Asocieri rujeolă-oreion. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă. posibi l la a 4 -a. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”.

tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă.a v a c c i n a r e orală. D ifter ie. Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G. 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o . ia r în ta b e l u l 1 .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l. P oliom iel ită .restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . din ma i multe ţă r i . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1.rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german. În German ia.1. R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei.21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio.a v a c c i n a r e D T + a 2 .u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări. 39 . 2 2 î n s crie . re c oma ndă ri ge ne ra le .P ertus sis ). Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le . 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 . r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . T a be l u l 1. dr. 5 lu n i: a 2 . 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e . 6 lu n i: a 2 . î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e . o r e i o n ş i r u b e o l ă . T etanosulu i şi P ertus sis .a v a c c i n a r e D T P .a v a c c i n a r e D T P + a 2 .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 . p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. O rei on. T etanos. d u p ă u n mo d e l ame ric a n. 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e . 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . 2 1 ) . even tua l P ertus sis .

TO V P. TO P V D TP . pentru Tabelul 1. TO P V Td.or ei on . 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. 40 .rub eolă D TP .22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP . AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. TO P V . TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. reva ccinar ea a III-a dif ter o . TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td. VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic. 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică). şi 3. tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td.tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 . TO P V D TP .Tabelul 1. tipuri 1. pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 . 2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 . r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis. int er va l. vaccin ruj eolă .

Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. de ex emp lu). Rujeola. da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t . l a s u ga ri ş i c o p ii. S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) . me ningită . A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is . c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . m. D ă . m. Ul t e r i o r. E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri.ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . 2 scris al familiei. i. Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite . imunos upre s ia . 5 ml. fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . . imu n itate pe rma ne ntă . m. Difteria. Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. specializate. la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. res pe c tiv. care trebuie aplicate ca atare. h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . i. V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i . 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . infecţia urliană). 3 41 . Oreionul (parotidita epidemică. D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . 5 ml. D o za es te d e 0. În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). administrarea componentei pertussis fiind facultativă. s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. î n gen era l. d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. 5 ml i. Imunizările pentru toţi copiii. r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . 4— 6 an i . elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . pa ncre a tită .

U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia. Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r. dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP.de p u l b e r e. virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. d e exemp l u ). la fiec a re 7 — 1 0 ani. To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). Poliomielita. ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. Gripa. femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l . D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e . Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le .rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. Tetanosul. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă . Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion .ruje olă . nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi. Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B. Rubeola. V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it. a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor. Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a. V or fi va c c ina ţi numa i 42 . II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. O c a z iona l. ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. Holera. în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. Pertussis (tusea convulsivă).

V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. Rabia ( t u r b a re a ). P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i.G ue rin. imunode fic ie nţă . me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . la toţi c opiii.co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă . D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. 43 . Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . De a c e e a . limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. Tuberculoza. Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. D oze le . c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) . d e e xe mplu). Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . imu n o d e p r e si e . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. Meningite infecţioase. Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . as ple nie . p u lmo na re a nte rioa re . la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză . Infecţiile cu H. M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. s ic kle mie . la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt. Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii. re na le . be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte . imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie .

2 5 . altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t. c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . Imunizarea pasivă. mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . ş i r e fe r i t o r l a d o ze . ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ).Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i . d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e .24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă. Tabelul 1. nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in . s tocare. s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ).or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 . D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici. 2 4 ). Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri. M o d u l de s toc a re . Pe n tru admin is tră ri o rale . D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe . Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă. în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) . D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril . R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. m. da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e . dozare. d ac ă se injectează i. mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă .

4. pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. m. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. m. 5 m l după vârst a de 12 ani. 200. 20. la o mam ă R h — 0. S epara t d e t ox oid. 2 m l/k g. a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. ef ect prot ect or. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică. i. până la 6 săptămân i. i. i. m. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1.. 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. 15 ml/k g. 13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. expun er e c r onică : 0. în decursu l a 72 de or e după un avor t. D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. 000 U. imun oglobu lină s tandard 0. 3000— 4000 U. 5 ml la c opi l. 0. cât mai curând i. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. nu şi şc olar sau d e spita l. m. 1—0. 25 ml/k g. 0 4 ml/k g. m. prof ilacti c. m. 2 luni. i. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. 02— 0 . in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. 06ml/k g. m. i. ef ic i ent : 250— 500 U . amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. 20 U /kg: 1/2 i. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. 2 ml/k g. m.Tabelul 1. m. 000— 1. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. i. în f uncţie d e gra vi tat e. S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l . în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. cât mai curând după expun er e. t erap eu t ic 0. .25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. sau transf uzi e de sân ge R h-f .

R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd. TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .m.m.C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. 250 IE.25 ml/ kg. Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i.1 ml/ kg. . 0. p ro filaxia co mplic a ţiilor. c â t ma i pre c oc e. Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. 0. La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . i. la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă . Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă . m. la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) . c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. He p a t i t a B : p o s texp u n e re . Co t r i mo xa z o l ) . 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . i. pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă. imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. II — Cu imunoglobulină specială (specifică). 2 0 ml î n 2 d o z e . l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) . cât ma i c u rân d după e xpune re . . T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi.

morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e.o b s tetric ia n . embr i opat i e dia betică — guşă. asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e. prema tur ita t e — dismatur ita t e. mort inata li t at e. d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă . dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g . hip er tir oidis m — dismatur ita t e. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă. e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 . an om a lii con gen ita le. Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e. mort inata li t at e — dismatur ita t e. dis matur ita t e — mort inata li tat e. prematur ita t e. asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. mort inata li t at e. mort inata li t at e. morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră. boa la m embran elor hia lin e. 47 . an oma lii c on g en ita l e. hipotir oidi sm. Tabelul 2.1. d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i . mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă.2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) .1 ). în p r a c t i c ă .

Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. asf ixi e asf ixi e. in f ec ţi i le. insuf ici enţă ^ cardia c ă. sten oza pulm on arei. sa lic i la ţi. calcif ică ri retin opa ti e. sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. hem ora gi e. m ort inata li tat e anemi e. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 . ict er mort inata li tat e. hem ora gii mort inata li tat e. intrac rani en e chor i or etin i tă. oc luzii int es tina le. enc ef a li tă. C ID tr omb oc it op en i e. mor tina ta lita t e asf ixi e. mor tina ta lita t e. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i. surditat e. pneum oni e. cata ractă. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops. detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. anoma li i con gen ita le trauma tis m. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. bloc cardiac asf ixi e. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. hepat ită.născut. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. def ormăr i asf ixi e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. asf ixi e. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. anti ti r oid i en e. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . aspiraţ i e m ec onia lă. b oli ren a le. detr esă respira t or i e. anemi e. stru mă tir oidiană disma turi tat e. cu d etr esă r esp i rat or i e. asf ix i e mort inata li tat e. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. an tim etab o lic e. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i.

Maturizarea organelor şi sistemelor. Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . go n ad o tro fin e i co r ionic e . te s te ale sa r c i n i i . urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . 3 . Ultrasonografia. a noma liile car d i a c e . f. d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2. 5 c m). r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . d ac ă s ca d. 5. Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). d. mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. res p ec tiv. Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . c u m s u n t an enc e fa lia . Se urmă re ş te . ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . la c toge nului pla c e nta r. de re gulă . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. 2 . 1 . prin cro ma t o gr a fi e . c. Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă .Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. 49 . me ningoc e lul. modi fic ă rilor oxitoc ine i. ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . Funcţiile placentare şi ale fătului. h emo ra gii in tra p artum). mărime a u te ru lu i. Teste intrapartum efectuate la făt: a . în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . b. pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . dis ma turita te . Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . determinări din lichidul amniotic. me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . la terme n . in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . moa rte imi n e n t ă î n u te r. a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . pe c â nd s fingo mie lina s c a de . 4 . da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. e.

 Sexul cromozomic. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă .b. va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). va lo ri cre s c u te a le a lfa . sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni. Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u. Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . 50 . c. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al. Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic .fe t o p r o t e in ă. b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) . n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui. De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l. si n d r o mu l H u rle r (tip I). A lfa . Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate .  n e fr o z ă fe t a l ă .f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i. A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) . iar în ca z u rile inc e rte .  h i gro mă c h is tică . fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le .  o m fa lo ce l.  fă t mo rt. î n ge ne ra l.fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e . e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i. fe tos c opia . Amniocenteza. d. ga la c to ze mi a . În afara defectelor de t u b n e u r a l.  Erorile înnăscute de metabolism. Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa .

5 . Respirator. mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . 51 . mo d ifică ri s truc tura le . Membre. a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. a ca p u lu i s u c c e d an eu. putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . Ap o i. Examenul neurologic. 4 . Cap. Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. pr i n a u z şi văz . 5 c m s ub rebordul c os ta l. Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . Abdomenul. pre z e nţa a c roc ianoz e i. ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă .Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). În s c himb. S e o b s ervă s imetria . e st e c e a ma i p reţio as ă . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. Su n t re c o ltate p robe de s â nge . Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . Perineul. c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . Cardiac. în a bs e nţa plâ n su l u i . 2 . îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . d e a c e e a. D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. 7 . Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. 3 . Probe de ţesut fetal. Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . gât. c e fa lohe ma to mului. în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . fa c ie s u l ş i p o s tu ra . coloană vertebrală şi articulaţii. se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. palp area b lân d ă . fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie . p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. cavitate bucală. E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. 6 . Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. In iţia l. mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . a n u s u l. b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se .

d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită . s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă. Pr o b l e ma . e st e î n că d is p u ta tă . Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i. eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. Ast fe l . p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . pe cât po si b i l . La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . Alimentaţia naturală. p e n t r u u n i i p rema tu ri. lac to ferin ă. atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân. APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta . D e a ltfe l. Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . în l a p t e l e d e fe me ie . Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. n o rmoponde ra l. c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . leu co cite . d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim).8 . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . Examenul oftalmologic. Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă.

Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re . Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . E 2 5 — 5 0 u. s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . la p rema tu rii mic i. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. i. A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar. i. 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. 5 —1 mg i. 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric . Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . ia r la u n p rema tur mic . în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic . 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 .ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică. D e e xemp lu . A 1. 53 . în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i. C u to a te că vit. i. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i .  Vi t . Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e . D e a c e e a . flu or şi fier. ş i vit. î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge . A ş i C nu s unt ne ce s a re . 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. Nevoile nutriţionale. Alimentaţia mixtă şi artificială. s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . Fl u o r u l e st e n ec e s a r. la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă .  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. D. Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me . s ub 5 mg/100 ml. A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e . Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. 5 % ) . 5 0 0 u. a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior.  Vi t . s ă p tămâ n al. ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . pre ma tur e tc . m. C 5 0 mg. la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. K 0 . nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . ). î n ge n e r a l . /z i.  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i. D 4 0 0 u. co n ţin 1 mg.

v. dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . de regu la. Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. în p lu s . o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i.Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj. g lu c oză 5 % sol. a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic .1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval.2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re . d est. Du p ă 7 2 d e o re. Tabelul 2. gluc oză 5% 1/2 sol. c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q . +s ol. 54 . 25— 1 mg. 2 . se va reduce volumul a limen taţiei. + so l. g lu c oză 5 % 1/2 sol. gluc oză 5% 1/2 sol. la alimenta ţia parenterală). cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i.2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . fie r. D e s igu r. A dminis tra re a i. nu ma i c ă vo r p rimi. Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . v. sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se. C on e. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). s o l. 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . dest. gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . + s o l. ac id fo lic (fola ţi) 0. ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . d est.

9 34. c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. 1 33. aş a c um re ie s e din ta belul 2. T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . u n e o ri. Totuş i. 5 33. d u p ă n aş te re. c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . a . 5 °C. 0 33. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . 3. va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . co n tro l p erio d ic . s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. a l i me n ta ţie . pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. 2 34. 3 33. In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. e s te n evo ie . ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni. 0 34. ). 2 33. re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş. In c u b a t o a r e le . Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le . multipa re .CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . fe re a s tră . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . 7 33. d u p ă u s c a re ş i în făş a re . ma i a le s c ă e tiologia . a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . es te mu ltifa c to rială .3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s. Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură. ace s ta fiin d d ez b răc a t. 55 . ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru . 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . Tabelul 2.

Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. tran sp o ziţia ma rilo r va s e . mi c r o c e fa l i e . U lte rio r. îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . le z iu n i a le S N C). Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. n a ş te ri cu fe ţi multipli. h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . es te n e c u n o s cu tă. c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). de a ltfe l. COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) . b o l i c r o n ice. a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . p l a smă . ma l fo rma ţi i c o n gen itale . Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. Eti o l o gi a .o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. de fic it me nta l). fu mă to are . COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. toxe mie . c a. n ec ă s ă to ritelo r. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. La n a şt e r e . e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. da c ă e s te indic a t. puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. Î n t i mp u l s a rc in ii. po st ma t u r i t a t e . hip o c a l c e mi a . par a l i z i e d e p l e x b rah ial. hipopla z ie fa c ia lă . a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . h ip o n a tre mia . hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. mu l t i p a r elo r. d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie . s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . prin ul t r a so n o gr a fi e . ) ş i. 56 . s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum.Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. hipe rte ns iune art e r i a l ă . cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . ş i hipoglic e mia . s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. a s pira ţie me c o n i a l ă . Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. d e r egu lă . ma mă dia be tic ă.

de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re . ba te rii ş i be c uri. f i o l e d e 1 m l . 0 2 m g / l m l .2 mg i.  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r.v. î n ain tea naş te rii. me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . 2 . cu ma i mult e la me .  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii. NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită . 0 ş i 1 ). a p a r a t d e rea n imare . c lo ru ro -s o d ică 0 . 1 0 . a tropină 1% 0 . 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. 3.01 mg/k g/d oză. so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2. glu c o za 2 0 ş i 3 3 %. r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite. e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . N a r c a n . Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. A c e a st a se exec u tă b lân d . pară de cauciuc etc.2 mg/1 ml ) *. 9 %) ş i albumină uma nă 5%.v. ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ). 12 ) mo a l e .1—0. d oz a este d e 0. mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n . La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0. * N a rca n c o n ţ i n e 0 . a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ). N eonatal c o n ţ i n e 0 . i.5. l a r i n go sco ap e mic i (N r. ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i . d e p re fe ra t. b ica rb o n at d e N a 4.. cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. Antagonist (antidot) opiaceu. so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le . 57 . c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . 1. 4 . 4 m g / l m l .04 mg). f i o l e d e 2 ml (0. so n d e N ela to n . 3. 7 .ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . 8 . c a lc iu gluc onic 10%. 5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). st e t o sc o p . 2%.04 mg/d oză sau 0. 3 . 9 . La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor. Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . într-un interva l de 2 min. în 2—3 min. s o l. medicamente: s o l. s e r fi z i o l o gi c ( so l. 6 .  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat. un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). 5 .

neomic ină su lfat 0.3%. 7 . Stabilirea scorului Apgar*. în prezent abandonată. Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . gentamicin ă su lfat 0. * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună.  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon. G= gr imas ă : A =acti vitat e. Tabelul 2. mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor). 8 . 60. vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 . o bţin e m s co ru l A p ga r. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. să n u as p ire). Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului. Profilaxia oftalmiei gonococice. R =r esp ira ț i e. pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului.5%. 5 . sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . ofta lmic e 0. În lip s a n itra tu lui. un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să . 1% cu cloramfen icol. 6 .4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară. P =p u ls. in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz. framic etină 0. pag. Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e. me c o n iu etc . 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a . 58 . 3 . *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol.  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). ** Opţiunea veche. c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re . 4 . ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t. Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. tobra mic ina (Tob ra lex pic.5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e .3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. tus e.2 .

ş i pa g. de r e gu l ă . puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea. ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . u r i n e a z ă . D o p p l e r . d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare.u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic . Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică. Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă. Pa r a c l i n i c . exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. E E G. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. a re me c o n i u e t c . E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are . n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . * Sindromul hipoxic-ischemic. R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. În perioada 59 . v. şi p a g. 63. ** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u .Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . timp d e 3 s ăp tămâ n i. se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. de tip hip ersemn a l în T1.n ă s c u t u l u i . precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. Ul t e r i o r . i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l . i. relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. vita min a D 3 ( v. T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. 53). pag. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . 2 6 ) . Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. Prima baie s e fa c e . c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă . La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c . în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner.

c irc ula ră de c ordon. În stadiul a trofie. Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping). Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. d ez lip ire p rema tură . a lte ra re a ce n trilo r. Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. după mai mu lte zile d e evolu ţie. Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . o va l o are a p re d ictivă. Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . la nou-născut. Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) .nă s c utul rea n i ma t . C ia noz ă ge ne ra liz a tă . În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. pne umotora x. midria z ă .Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . ma i a le s la nou. T o n u s mu s c u lar b u n . in efic ie ntă ). r e fle xele sunt a b o lite . Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie. l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. pe datele ech o. se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină .ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). n . al zonei infarctizate. s u s p in o a s ă. c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). Asfixia albă (grad u l II. secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. AV = 8 0 /min . intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e . fa ringia n) dimi n u a t e . a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e . asp i r a ţ i e . C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. C ordul poa te .a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min. re fle xe le (c orne a n. În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. Asfixia albastră (gra d u l I. gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă . Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. U n eo ri. ap n e e a p rima ră ). după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. a te le c ta z ii. n a rc o tice . e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . cu aspect chistic. 60 . Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. Pl ă mâ n i : mal fo r maţii. a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) . he motora x. doa r întâ rz ie să ţ i p e . Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor. anterioară sau posterioară). a p n e e a s e c unda ră ). ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . c o r t e x . ap rec ie re a la 5 min a re .

ale a b d o men u lui. ) p res iu n ea va fi c re s c ută . d e n e c e s ita te . volu m a da pta t nevo i l o r . fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. t ra h eo mala c ie e tc . ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid. s a u fre c a re a s pa telui. D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e . D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te.  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min). ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). 2 ) Scorul 5—7. 4 ) Scorul 0—2. 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0. p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0. î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . de aceea se va administra numai după bicarbonat. 61 . î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l. D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i. 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă .  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. 3 ) Scorul 3—4. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”. Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ). 1 ) Scorul 8—10. N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. î n d ilu ţie d e 0 . Se ţine la c ă l d u r ă . N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie .C a ghid al reanimării.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . 2 mg/ ml: 0. n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă .

p e d e o pa rte.  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). s e va re n u n ţa la re a n imare . * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică.o ins ufla re blâ ndă . î n tre i s itu aţii. Prematurii mici. hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. c i gre uta te a . atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice . pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s). D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an .  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat. C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % . ş i e xis te nţa hipotonie i. aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . d e o b ice i gra vă .  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i. s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri). C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă. mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i . într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . No u -n ă sc u t u l e s te adormit. e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ). pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie .tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia .  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu .  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării. se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr. 62 . ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului. Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul). Posibilităţi de erori exis tă. Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului. sit u a ţ i a e st e mai gra vă. Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1.

D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . unele end ocrin opatii. C ata lază. a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id .Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . A llop u rin o l. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară.D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. N icardi pină. V itamina E . D ext rom et of an. ep ilepsie. Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington).5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici . Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP). progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. A n tag on ici ai N -m et i l. D ismutază. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. P iracetam 4 . N imodip ină. formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic. tratamen tu l este c ontroversat. În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică). Tabelul 2. „ laza r oiz i” 5 . 5 ). Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. diur et ic e. Fen oba r bita l. restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin . Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . Ind om etacină 3 . Există două tipuri de receptori a min oacizilor. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent. a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. plasticitatea c erebra lă. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui. eva luarea este dificilă. acţiu n e an t i ox id an tă).

Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber. ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i .i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. 2. rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. în sfârşit. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei. Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive. densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r). 4. Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. reactivând fenomenul). În p lu s. după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri. 3. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar). Se vor reţin e în p lus: 1. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. înch izând u n c e r c v i c i o s . după această reven ire.n ă s c u t u l u i h i p o x i c . există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie. fie prin ischemie). totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a .dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. proteaz e şi proteină -C-kinaz e. la nivelu l mitoc ondriei. diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le. permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza. putând agrava leziunile fie prin hipoxie.

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie.10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I.  K. Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . 2 . î n ce p ân d d in z iua a II-a. 2 9. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) . b . Necesităţile curente de electroliţi:  Na . 4 0. Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi. Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. 1 0. s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i. b . 2 0. p ierd eri re n ale c re s c ute . sol. Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a . Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat. p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . a ctivitate . M u lţi. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . c . 0 74 . 11. 5 g/k g/zi 4. pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e . u lterio r. ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i . O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. în ce p ân d d in z iua a II-a. ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ).Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % . D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . 10. u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ).II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2. 8 7. mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. a p are h ip e rn atre mia . 3 0. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. îns ă . Tabelul 2. so l. Pentru nou-născutul prematur a . 6 12.  C a .11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră.

fractura claviculei. bosa serosangvină. paraliziile plexului brahial: a. o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n.TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . tulburări c irc ula torii. ge a mă t e xp irat o r. vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . bă tă i a le a ripilor naz a l e . le z iuni vis c e ra le ş.Ho r n er (mio ză . p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . 2 . Se mn e l e d e re tra c ţie . d eo are c e că ile a e rie ne . o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te . hipoglic e mia . hemora gia c e re bra lă . bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. enofta l mie ). nu su n t a fe c t a t e ) . ta hipne ea tra nz itorie . exis tă are fle xie. re fluxul M or o a bs e nt).H o rn er. retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. 3 . 75 . alte leziuni: e xco riaţii. p to z ă p alp eb rală . nu p u l se a z ă . n o d u li d uri. p ara liz ie fac ia lă . De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . 7 . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. cefalohematomul. n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps . 6. pn e u mo n i a d e as p iraţie . ac i d o z a me t a b o lic ă ). 12). paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . de c olă ri os oa s e . u măru l es te c oborâ t. ne dure roş i. an es te z ie c uta na tă . c. 5 . a min tim: 1 . a n e mi a a c u t ă. c i a n o z ă. cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă. Î n se n s mai res trâ n s . extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e . e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . a . mu ş c h ilo r. c re p itaţii. Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i.B ern ard . r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i. c e l puţin iniţia l. c a re poa te produc e tortic olis . a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . nodulii de citosteatonecroză. s pre de os e bire de me nin goc e l. în ma jorita te a ca z u r i l o r . h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le . AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg. 4 . b. s pre deos e bire de b o să . paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . mobili. sin d r o m C l a u d e . se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. De şi se vă d to t ma i ra r. ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 .

B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . 2. a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . Patogenie ( t ab elu l 2 . Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . 76 . p rin d ef icit d e su rf actan t. sc o ru l va fi 1 0 .n ă s c u t . a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. du p ă c e z a r i a n ă. un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. Tabelul 2. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut.12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l. con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H . D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i . D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . în caz de ba lans.lichid. în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). însoţind torac ele. în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te. f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. 4. p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH. d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t. mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant. 5.Tabelul 2. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt. s co rul va fi z e ro (0). 13 ). mişca rea abdomenu lui este in versă De c i .13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice). 4). Î n lip s a d e tre s e i. Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia . ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă . DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. la n ou -n ăscu t 1. es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. d ec i. reducând tensiun ea d e su p raf aţă .

8 . din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e.6 .4. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. pr evenind at elec tazi i le. ast f el. b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). f) Fac e part e. Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%. e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . 7 . P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . g) La n iv el br onh i olar. î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 . prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c . 1 1 . Secre ţia pulmona ra c ontribuie . P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 .  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. exis tă 100% risc de boa lă . la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . Fig. în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă. 77 .  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . ca un comp on en t imp or tant. 99. în car e p = p resiu n ea . 1 0 . în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară. u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei. P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r. λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). 2. h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă. S u rf actan tu l în d ep lin eş t e. T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . pa rţia l. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh. dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. r educând nevoi a de oxi gen.

p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră . c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ).Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . 78 . Du p ă a st u p are a tu b u lu i. 4 ml . A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. în z iu a a 4-a — a 5-a . d u p ă o as e me n ea cu ră. ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. într-un tub de s tic lă de c c a. la 8 ore inte rva l. Da c ă . co lap s . i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re . In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . Diagnostic postnatal. co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . i. timp de 48 o r e . îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. + sa u + + = ris c me d iu . t i r a j etc . timp de 48 ore . + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe . ime dia t după na ş te re. b ) Laboratorul. + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui. La ma me l e d iab etic e . Î n p e r i o a d a d e s tare . e s te vorba de un pre ma tur. 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . + + + = ris c mic . In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . ). s e re pe tă ra p o r t u l L/S. 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. CID e tc . a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s .  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. Î n fi n a l . + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e. c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). m. Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e . d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi . D e re gu lă . . B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 .

la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă .14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R. TA. din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă. c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup. 2. Tabelul 2. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . om ogen e. a p o i la 6— 12 ore ). în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 . C lin ic: tah ip n ee. c a lc iul s e ric gl i c e mi a . h e ma toc ritul. d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e.aide memoire". U man . Pr e ma t u r i i fo arte mic i. e le c troliţii. E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A.Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. „caseta”) 2 . obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %. O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze. E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . 79 . sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică. Tabelul 2. n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . es t e p r ep arat u l id ea l. T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă .şi subcos ta l). b i l i r u b in e mia (in iţial. v en t i la ţ i e asis tată. „de sti c lă mată ” . est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă.15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A . fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore).15). 3. b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). O succintă sinteză de . „bătăi” ale aripi lor n asu lu i. dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2. b ron h o g ramă a er ică. Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. administrarea s-a făcut prin aerosolizare. nu con ţ in e pr ot ein e. n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. EC G . R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. 14. S u rf actant sint etic. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". cons ecut i v cu colaps a lveola r. h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l.

a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie.— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . ia r iniţia l. la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l. c a u l t e r io r. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . î n ge n e r a l . U lte rior. a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . 10— 7. de re gu l ă . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0. Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup. ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. d upă for mula de c a lc ul a de fic itului. li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7. PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . în să . în c â te va ore . c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . 20 — 7. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia. 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). p e lâ n gă te mpe ra tură . C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . c a lc e mia ş i b iliru b in e mia . c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . sp r e d e o s e b ire d e B M H . e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) . c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă .  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e .  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . pre ma turii fiind. sa u ma i fre c ve nt. 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. 25). A s tfe l s e va 80 . d e re gulă . Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a . O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0. s e ve ră .

cum se proc edase la Sin gap ore). după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja. su rfactantu l. În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie). 1 7 . Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă . fracţionat. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e . h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. i ) Alimenta ț ia. se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui. d e regu lă . pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . 2. În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . a minoa c iz i.16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli. A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. îna inte d e prima respiraţie. e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . 16. diz olvat în solu ţie b) sa lină. g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . e le c troliţi). 81 . j ) Surfactantul artificial. pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. d ec i. În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . 1 7 . p n e u mo to raxu l. 5—10 min. Tabelul 2. S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . se administrează pe tub end otrah ea l. Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare.

În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii. la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 . m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) . C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . la p rot ein e ani ma le. la aprox ima tiv 200 mm Hg. c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t . creşte considerabil PaO2. 4. 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle. În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7. a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!). 8. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi. în apă). şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii. î n d o z ă d e 6 0 m g / k g . care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea. soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. 7. d i z o l v a t i n 3 . s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). efectul persistând 3—40 ore. d e as em en ea în s c op preventiv.10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară). ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. 5. dar mai mare de 7. este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0. a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i . 5 m l s o l . c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le. resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg.3 × kg × BE.25. * în cantitate suficientă. după 5 min de admin istrare. prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor.oxidazei. O xig en o terapie.2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t). A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) . de la aproximativ 50 mm Hg. 82 . 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. 6. acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e. de ex emp lu). fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen .17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1. de la anima le sa u pe ca le sintetică. şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală. cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%. 3. o r a l . Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2. b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. la naştere.

a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. 13. c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă . 14. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. 83 . Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . 12. poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR).9. r e s p e c t i v . Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. h ip erte ns iune a rte ria lă . de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu. Etiologie. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid. Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . ma rile fumă toa re . displaz ia bronhopulmonară. c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă . C el ma i fre c ve nt. ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os .a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. 11. î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. ce l e c u b o l i cro n ic e . sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . 2 . D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . persistenta cana lu lu i arteria l. in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. est e p os ib i l). h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . tehnic. î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. Diagnostic şi evoluţie: 1 . obs te tric ia nul. î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue. 1 . c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . D e re gulă . 10. fibroplazia retrolentală. pneu motoraxu l.

D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ). cia n o tic. În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%.  p n e u mo n ie. La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă. c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră . d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie . ca l c e mi a şi h e mato critu l. c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ). 5 . glic e mia . 2 . s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. din 30 în 30 mi n . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră .2 . PNEUMOPERICARDUL Etiologie. 84 . cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . e s te in d i sp e n sa b i l ă . Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic . d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite . Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r. c u a s pec t „ gros ola n ". d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. PNEUMOTORAXUL. D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă . 3 .  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e . C o le c ţiile ae ric e . 4 . glic e mia ş i c a lc iul se r i c . 3 .  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t . Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). PNEUMOMEDIASTINUL.

85 . d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l . pe rfuz ia s a ngvină . s e va tre c e la a s pira ţie pe a c .Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie. comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are . Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. c ola ps. c u s ta re ge ne ra lă gra vă . a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . la fe l. Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . colecţia aerică s e s tabilizează. es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . 2 . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. C opilul. î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g. mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . C u a c e s t tra ta me nt. Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. ac u l s e s co ate . O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). p e linia a xila ră a nte rioa ră . D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . 2 . C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. Pneumopericardul. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. cu in ten s ifica re a c ia noz e i. tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . bra dic a rdie. fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. Examenul radiografic. Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. î n s ă . p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă . se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. C u un a c c one c ta t la o s e ringă . Tratament: 1 . 3 . la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i.a lun gul ao r t e i . 3 . nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . s e va e vita p lân s u l. Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”. s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. pe c â t p o si b i l .

c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36. fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . me d ica me n te. la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie . tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . e) Temperatura. î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . pa loa re. p o ziţie pre lungită de s upina ţie . ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . c ianoz ă . o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . hipoc a lc e mie . a n emie ş i h ip ovole mie . N u s e poa te . b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie . pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s. a l t fe l . de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. n u mi t ă p ara d o xală . La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . în ge ne ra l. Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . boa la me mb r a n e i h i a l i n e . une ori. a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r.. d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t .APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . p ne u mo n ie. Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . Respiraţia periodică. 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . s p re d e o s eb ire d e a pne e . c u toate c ă. Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . A s tfe l. c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep.

Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . U lterio r. o ra l s au i. şi re s p iraţia n o rmală .  t r a n sfu z ie d e s â n ge . E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g.  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul). re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. Ast fe l . T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 . doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a . s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . v. 87 .  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ).  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . 5— 7 mg/ kg/z i. ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e . v. b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. s e ob ţin e d u p ă 1 . avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii. E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e. Tratament: a) Ini ț ial. la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte .resp i r a t o r i i . . R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . . D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). de e xe mp l u ) . c u un FiO 2 s ub 0. 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ). ac e s ta va fi oprit. . red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). din 6 în 6 ore. c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina.  mi c ă creştere a FiO 2 (0 . la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. i. se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. a poi 5— 10 mg/ kg. în func ţie de n e vo i . U n n ive l s e ric a se mă nă tor. D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. O rie nta tiv. Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră .  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor. c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă . 2 5 —0 . obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă . 1 mg/ kg la 6 o r e ). folos ire a su z e t e i . v.

me d i c ala p o a te fi o p rită . ). timp de 2 s ăp tămâ ni. Etiologie. după unii a utori. 88 . În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. totuş i. ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă . fu ma t u l . a pne e a ş i bra d i c a r d i a . b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie .  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . a ne mia ma me i. c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian. M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . b a r b i t u ric e le ş . b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic . Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t. d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . e ) Da c ă a p n e e a re vin e .mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). Incidenţă. c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . se i mp u n e o pneumogramă. Fiziopatologie. a . va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită . De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. 3× 4 mg/ k g. s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată . Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici. c ) E u fi l i n ă . pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii. Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) .  Î n c a z u l c ă . MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n.

d e fapt. D upă 1 oră . pe câ t pos ibil. la 4 — 6 o re in te rva l. mioc a rdita . a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i.ve n o a se (c re ie r. me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . h e p a to me g alia . INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. ). Tratament a ) Măsuri generale. Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . ta h i p n e e a . d o za s e d u b lea z ă . 89 . S imila c . ec o ca rdio gra fia . Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) . fis tule le ar t e r i o . Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . malfo r maţiile c omple xe . sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. la p re matur. In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă. diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l. 18. da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . E C G. A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic . vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) . St a t i st i c . fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă . Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. În p erio ad a n e o n a ta lă . a. i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. H u ma n a ş .f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). La fe l. Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ). În ge ne ra l. s uz e tă la rgă . ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia .

ocaz i on a l . S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. z g. C ard i om ega li e. zg. II la A P . C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e. (+ +) C ard i om ega li e. II. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. dedub lar e lar gă a zg. zg. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . insuf ici enţ ă card iacă . H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic). diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. D ed u b lar ea strân să a zg. H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 . zg. diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e. S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză .tabelul 2. II u n ic C ard i om ega li e.18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. II dedub lat. P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic. diminua t S uf lu t eles ist olic . H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . zg. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. II. puls li mita t C ard i om ega li e. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3.

U I acc entua t la AP 90 .

în 4 priz e. Bradicardiile. tetra logia Fa llot. C . la 1 2 o r e i n t e r va l. Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. în p erfu zie ) . î n s oluţie gluc oz ă 5 %. c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . as p iraţia me c onia lă . 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . TULBURĂRILE DE RITM 1 . Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. s au i. î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. de obic e i. B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i. D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). B lo c u l a trio . C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. v.Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0. a tre z ia tric us pide i. ra d io grafie to rac ic ă .ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. Diagnostic. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. 04 mg/ kg. su n t r a r e . C. te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic .s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . i. 03— 0. Etiologie. D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le . T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . CIANOZA Etiologie. Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . 1 µ g/ k g/ mi n . hipe rte ns iune a rte ria lă. Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii.ven tricu lar gr. ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. M C C . D in mo men tu l o b s ervării. ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră . c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . Diagnostic. h i p o t i r o id is m. intoxic a ţie cu K + . A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) . trata me n t d igitalic . îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. 91 . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . m. Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n .

In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac). 1 ml/min). d e re gu lă . Diagnostic. a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. s a u amb ele . O 2 1 0 0%. c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. Coli. 92 . în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. Champylobacter ş . 3 . O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min . ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . n u treb u ie tra ta tă . T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. v. Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) . BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . i. ). d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă . D igo xina ş i de fibrila ţie . Tahicardia paroxistică supraventriculară. Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t . a. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. Etiologie. 4 . În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă .ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă . M C C.W hite . M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă .Tratament. tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . Esch. 2 . Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . ro ta viru s uri. o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut. ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P. Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt. . Ve r a p a mi l ( Izo p til). Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. Extrasistolia. prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c .P a r kin s on. la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. Shigella.

de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. Evoluţie şi prognostic.asfi xi a l a n a ştere . Supravegherea e s te ne c e s a ră. To t frec ven t. Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 . b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. Pio c ia n ic. Prognos tic ul e s te re z e rva t. le uc oc ite . tr o mb o c i t e . s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). h e mato cri t. pn e u mo p e r i t o n e u . de te rmina re a ure e i. r. hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . Fre c ven t. t ro mb o c ito p e n ia s au C. hip o gl i c e mi a . C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a . gl i c e mi e i . o p ac ită ţi segme nta re . p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. d e si gu r . 6 . Î n ge n e r a l . a c idoza .ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). D . hemo c u l t u r i . p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . I. Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. Simptomatologie şi diagnostic. coli. DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . 8 . 5 . exame n u l l. hiponatremia. Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. ca te te ris mu l o mb ilic a l . numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . a c idoz ă . 93 . pne uma to z ă inte s tina lă . 7 . c. Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . 4 . mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. fo rmu lă leu co cita ră . a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e . i n va z ia b ac te ria n ă. acidoza. hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . î n d o i t i mp i. No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă. Shigella. Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te . t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . c re a tinine i.2 z ile. găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie . c o p ro cu ltu ri. c on tra c tu ră a b d o min a lă ). 3 . urmă rindu-s e func ţiile vita le . s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . 2 . Salmonella. ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. s e mn e gra ve . Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te .

Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . 2 . e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare. În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . le uc oc iturie . Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . Tratament 1 . O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit. ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . N umă rul de s c a une e s te va ria bil. si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. ma te rn ităţi. vi z itato rilo r ş .2 . ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . 3 . a. în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi. Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. în me d i e 5 —1 0 / zi. Manifestări clinice şi diagnostic. vă r să t u r i . în 4 p r i z e . ga lbe ne . a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . a lime nte lor. pe r so n a l u l u i . ora l. e xploz i ve . a nore xie . e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ).200 mg/ kg/z i. care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . c omă . în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r. s c a une modific a te . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . u n e ori me te o ris m. ). Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. 3 . le a gă ne de c opii. pal i d i t a t e . st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . 2 . şoc . o ral. de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic . d e re gu lă . Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie . ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . în p lus. n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. 1 . me dic a me nte lor. La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . Etiologie 1 . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. 94 .

 â n gh i ţ i r e a d e s â n ge .  h i p o t i r o id is m. Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u . gala c to ze mie . e c himoz e e xtins e ).  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă.  a t r e z i a că ilo r in tra . ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i. da torită ima turită ţii.  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i.  ga l a c t o ze mia . G i l b e r t . H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i . a p o rt s c ă z u t d e lic hide ). a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i.  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri.  sfe r o c i t o z a e re d itară . ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . me tio n in e mia . a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e . D ubinJ ohns on. 2 .nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r.  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m. s in d rom C ri gle r -N a jja r. De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !.  p o l i c i t e mia . eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă . La pre ma tur. pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ). 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră .  t r i so mi a 1 8 . tiro zin emia . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i. „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile .  fi b r o z a c h is tic ă . tiro z in o z ă .  i n fe c ţ i i le in trau terin e. s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1. me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i. pa ncre a s a nula r).  c h i st c o l e d o c ia n . Î n alte c az uri.ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m. ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e . D u b in -J o h n s o n.  si n d r o m Ro to r-S c h iff.  h e p a t i t a n e o n a ta lă .  a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului. R o t o r -S ch iff.  a n e mi a h emo litică . bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia .  fa c t o r i gen etic i. . Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e . Ic t e r e l e p a t o lo gice .a 3 -a d e vi a ţ ă . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă .  p r e ma t u ritate .ş i extrah ep atic e . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a .

c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ).  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. hipoglic e mie . 3. c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. Tabelul 2. D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . dem onst rat e h ist o logic. Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă . 2. Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. 1 9. r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . II. p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e . S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). Diagnostic. de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . 96 . b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. z iln ic. nesp ec if ic e. încă în stu diu). A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e. etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită . r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1.enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. c ontinge nţi. N o rm al.19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. 2. ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C . legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l. id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r. sulfona mide le . 3 . an i o n i i o r ga n i ci). Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e. c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să .

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. a p atie . p e lân gă va lo are a s c ă z ută . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . 1 . asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. a p n e e . Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . C o p i i i c u convulsii. p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . Tratament. da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă .2 . s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml . Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. î n timp u l E. 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă . D in mo me n tu l a c e s ta . o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. h ip o te rmie . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e . 2 —0. se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . T . 3 . T . 6. Ast fe l . Simp to me le inc lud tre mură turi. Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . ia r c ea 1 5 %. c a şi a c e lor d e glu c o ză . n ou-nă s c utul poa te primi la pte . s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . 6 . ad e n o m. p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. c ia noz ă . ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul. 112 . 3 . h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. ia r î n c a z u r i l e î n ca re . a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . Simptomatologie şi diagnostic. a lime nta ţie difi c i l ă . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e . ad in amie . co n vu l si i . v. urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . b ) In j e c t a r ea i. co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. T. 2 .75 mg/ kg/ min. co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. ţipă t ş i plâ ns s la be . In hip e r i n su l i n i sm. 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . în tr-u n ritm d e 1 ml/min ). s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. e r i t ro b las to za fe ta lă . T o t u şi. primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore .

sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3. al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i . D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . ( ma x. 113 . d in 6 în 6 o re. m. 5 mg/100 ml. D e regu lă . Simptomatologie şi diagnostic: 1 . 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. cereale). ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . Etiologie. s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. i . tre mu r ă t u r i l e . iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g. ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . to xe mie gra vidic ă . C a uz e le hipoc a lc e mie i. o r a l .  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6. b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . f) Ad r e n a lin a. de tre s ă resp i r a t o r i e . T. Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie . 24. t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. 3. HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . . bo l i r e n a l e . ia r s pa s mul c a rpo. d u p ă E . i. 12 ore după na ş te re . 6. s e î mpar t î n: 1 . 2 . Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . c omplic a ţii obs te tric a le . 2 . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . 12. a port s c ă z ut. s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . p rema tu ritate . c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. în s ă. La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. d in 12 în 12 ore . îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). i. a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. 48 de ore . 2 4 . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t.pe da l s e obs e rvă ra r . mio clo n iile . în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re .d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g. 4 8 d e ore . h i p o p ara tiro d is m. c onvuls iile . sep ticemie . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul.  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . a gita ţia . . d efic it de M g. Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. c a re nţă de vita mină D. m. v. Fe n o b a r b i t a l u l . h ip o xie s a u ş oc . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut.

ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. p r o t e in emi a to ta lă . c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). ca l c i u l i o n i z a t . Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. ma gn e z iul s e ric . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. 2 . bloc s au chiar sto p c a r d i a c . câ n d se vo r ad min is tra le n t. . b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . 1 . ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ). ora l. Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. v. v. Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re. Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l. C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . v. D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . 114 . Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. U n ii au to ri. s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . a d i c ă 0 . i. da c ă e s te pos ibil. ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. c re s c ute tre pta t. Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . 4 5 mE q / ml). c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re.Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. 3 . la ace a s tă ca tegorie de c opii. ca lc ito n ina . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . în s c o p p re ven tiv. PTH ş i. e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. . re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). Tratament.

d ac ă e s te p o s ib il. de oa re c e . 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . nive lului cir c u l a n t a l PT H . Sc ă d e r e a s u b 1 . a port c re s c ut de fo sfo r . din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g. hipoma gne z ie mia . N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. hipona tre mia şi h i p o xe mi a . 4 . O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . da c ă ma i e st e n e c e sar. Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. în plus. Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . fos fa ta z e lor a lc a line . c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re .E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . h ip o p a ra tirodis m ma te rn. me ta b o liţilo r vitamine i D ş i. res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . ş i te s tul la P T H) . cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . 2— 1. re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. de a se me n e a . boli he pa tic e. di sma t u r i t a t e . m. cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu. Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. c a re va tre bui s ă fie tra ta tă .2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . p e c a le ora lă . poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă . i . C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. . o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte . O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . v. ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l. D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie.8 mE q / l. d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). es te bine s ă fie dilua t.h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua . re s pe c tiv. Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. 5 . s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne . Î n ad min is tra re a o ra lă . U lte rior. dia be t ma te rn. b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă .. infe c ţiile 115 . h ip o ca lc e mia . da c ă e s te pos ibil. E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . Hipocalcemia persistentă. s a u i. pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt.

A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e. hip of iza şi tij a pituita ră. ap n e e . c u u l t r a s u n e te.is c h e mic sechele). e xa me nul LC R . tomode ns igra fie c ompute riz a tă . f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2).co mp l e xu l u i T O RC H . U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . s ind romul hipo xic . Simptomatologie şi diagnostic. Na . est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i). devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . Tabelul 2. în gen era l (asp ectu l n orma l. miş că ri de s uc ţiune . dif eri ţi ner vi crani en i . M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . căi le de asoc i er e. al t e l e . Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. corpu l C a los. 116 . În ain t e d e ex a m en . c ulturi pe me dii. d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. p rin tra n s ilu min are . ma lf ormaţiile SNC. n u mără to are a e le me n telo r s angvine . 2 4 )*. ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. trunchiu l cer ebra l. miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). Ca . n is tag mu s . Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. ora l. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG. clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). Mg. g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive .24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. cu 30 min. P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e . od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le. is ch e mia . p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i.

ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan . După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). s e m i . nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui. o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale.. 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. h i d r o c e f a l i e .Wa lk er. polimicrogirie. sindrom Aicard i). Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l). substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. globus pa llidu s. Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. hidrom subdura l b ilatera l. 117 . Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li.Tabelul 2. 3 La prematur. în sp ecia l). pahigirie. enc efa loc el. braţu lui posterior a l capsu lei in tern e. 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r .s a u l o b a r ă . sunt bine formate). uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13. detectate imagistic. enc efa loc el. 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum . la termen. Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner. 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor. loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. de asemenea. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . malf orma ţi e D and y. chist arahnoidian. 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. putând determina lisencefalie. poate fi a .24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă. c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). h i d r o a n e n c e f a l i e . anoma li e cer eb eloa s ă. hidr oc ef a li e. a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. p orenc efa lie.

rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i). tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l. 8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. 118 . putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor. 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu.Wa lk er. Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis.Tabelul 2. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile.Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari. *** Este controversată nou-născutului. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză. ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le. pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. forma D and y.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y.

21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. D o p p l e r . 119 . E E G. de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. al zonei infarctizate. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. cortex. sufuziune subdurală. Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. în T1. În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. subdura lă sau extradurală) este mare. ) . hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . 15 În perioada acută. asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). hipod ensita te. necroză paren chima toasă. Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. n atura. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. este notată şi devierea liniei mediane. natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale).şi apoi hip er. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie.12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. abces. Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. resp ectiv. semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului. se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. supuraţie. 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1. În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. Complicaţiile acestora (ventriculită. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR). loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. nuclei cenuşii) sunt mai precise. Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică.

22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . ) . Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. m. calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . heterotop ie c ortica lă. Tratament 1 . (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . i. Tetania nou-născutului. 120 . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul. c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. glucoza. a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. m. retard mintal. a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i. în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. v. Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . i. 3 . tran zito riu. În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. v. Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. a sfi xi a ş i a c id o z a . v. . 2 -4 ml/ k g. Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. m. 2 ml/ k g. sa u în 3 a d min is trări i. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). 2 . apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. în 2 a dminis tră ri. v. EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . . în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . defecte a l corpu lui ca los. Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. v. Notă explicativă. EEG caracteristică. vertebrale dorsale. s e tre c e la doz a de între ţine re . c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. Trisomie 13 (sindrom Patau). i. m. spasme şi convu lsii tox ic e. Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . . Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) . 4 . c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . ). 6 . leta l la mascu li. s a u i. v. 5 . Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . i. su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i.

ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. dim inuat e sau asim etric e. Ma n ife stă r i clin ice. def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). văr sătur i). altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . 121 . H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc. „cer eb ra l”. p ri vir e f ixă. b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e. Tabelul 2. „înc ordat " . Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . Mor o) : disp ărut e. hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). 2 5 ) a r e 3 c a uz e . resp ira ţ i e p er i od ică. cu p o n d e re în că fo arte ma re ). N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or.b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . h em ora g ia in tra crani ană. 3 . D ebut : ob i şnuit in sid i os.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . b) favorizan tă: p rematu ri tat e. s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . p leoap e înt r ed esch is e. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . ch imic ă (h ip oxi e). u lt eri or spast ici tat e. f acies suf er ind. Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. bătăi a le arip i lor nasu lu i. tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. vă rs ă turi . do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. c a rbona tul şi la c ta tul de C a . Î n p r a c t i c ă. E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e. „mira tă". HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă . c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. 4 . r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. criz e d e ap n ee şi c ian oză. bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i. ţipă t s lab. s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. compri mar e). anxi os. a 10-a de via ţă . D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. precu m şi sech elele ac est ora. care s e p o t in trica : p re ma turita te a . naşt er e dis t ocică. P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată. Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. anoma li e va sc ulară con g en ita lă. b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . gea măt. în pl u s.

g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. Tra tam en t : v. co mă. 123. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă .sa u hiperkin ez ii. s to p re s p ira tor. tah i p n e e . nista gmu s. St a r e a c lin ică es te gra vă. bomba re a fonta ne le i. C . Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană. În a c e s t ca z. LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. de asemenea. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. con vu lsii ). Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . o p i sto to n u s. s uba ra hnoidia nă. B . tr emur ătur i. f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e.şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne. pag. hema tomu l c ereb ra l. abolir ea r ef lexu lui c orn ean ). P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i).25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. A. s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ). Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. 122 . fo n tan ela bombe a z ă .Tabelul 2. d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) . Hemoragia peri. somn olen tă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. 5 . Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e. para liz ii. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . Ima gistic. participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. persistând de asemenea mult timp. Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . cu rez on antă ma gn etică. cu in egalita te pupila ră . subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. 6 . com ă). Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută). in ega li tat e pupi l ară. Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi . Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară. iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper.

c r i z e l o r d e ap n e e . în s pec ia l). c a ta s trofa lă . de o b i c e i mo r t a lă . es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor. c u dila ta ţie ve ntric ula ră . produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului. Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. co mă. a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . bomba re a fonta ne le i.  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. c u şo c. c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e . Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) . Tratament. d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri.Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. hipoglic e mie i (ş i. a h i p o t e r mi e i ) . b ra d ica rdie . hip o xi e i . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . a cidoz e i. Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ). ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile . ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. po z i ţ i e d e d e c e re b rare. b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e . tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). so mn o l e n ţ ă . U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui).  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali).  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. la ne voie . Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i. Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . h i p o to n ie. mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . h ip e rc a p n ie i. c u s imptome ş te rs e . s tu po a re . hip o gl i c e mi e . c hiar risc a n t .  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . midria z ă . pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . sc ăd ere a h ema to critu lu i. 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 .

o ral. ap e t i t e xa ge r a t. 1 g/k g. s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. dia z e pa m. clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . Ac e st l u c r u e ste p o s ib il. hia lină . î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i.  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. Se vo r e vita hipe rte ns iune a. de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . hi p o c a l c e mi e e t c . d es h id ra ta re . hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. infe c ţii. da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . c riz e de a pne e . d in 6 î n 6 ore . progre s ivă . C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). a l c o o l. fe n o b a r b i t a l . He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă . în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. h ip ere xcita bilita te . după ca re s e c re ş te le n t . ţipă t a s c uţit. SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e . U n ii au to ri. a re o dura tă de 5-7 z ile . M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. a le ma me i şi c o p i l u l u i . C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . Profilaxia. viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg. din 6 î n 6 o r e . vă rs ă turi. Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . T o t u şi . p e terme n lun g. dia re e şi fe bră . iritab ilitate . în a c e la ş i scop. s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r .a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l. hipe rtonicita te . u ree i ş i glu c oz e i. c re ş te re a s uc ţiunii. ). c u de t ermin ările N a. d e n ec e s ita te . diviz a tă în 3 pri z e ) . hipe rc a pnia. tremu rătu ri ş i co n vu ls ii. 124 . An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re .  su b tra ta me n tu l d iu re tic .

aflat Bacil Gram n egativ. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. . 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. Tabelul 2. i .fu n c ţi ona l e . ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l. hem at ogenă 2. a p o i ora l. putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. i.Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. d ivizate în 4 p rize. Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . 26). Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. 3 . oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv. s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . în prima zi . 1 . 2 . — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . 2 femin in e.27). nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii.27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. Listeria.26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1.). . m. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. m. INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo . E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate). fulminante dau o mortalitate de 50%. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . d i vi z a t în 4 p riz e . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. d ă r e z u l t a t e b u ne. s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t). La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. diviz a t la 8 ore. 125 . c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ). Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . Tabelul 2. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re . Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. p r o d u c e so mn o len ţă. Diazepam în d o ză d e 0 . — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. m. C a lea a m niotică. s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. protoz oare etc. Formele precoce. Este vorba de un coc Gram poz itiv. Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 5 -1-2 mg/ k g. deos ebi t resp onsabi li : a. s a u ora l . (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) .

La nou-nă scut. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. H. coli.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă. enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. Teoretic. 6 L. coli. Colistinu l. colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e.28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . aureus şi S . 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps. streptococul D. uneori. Nu ex istă 20%. 2 . Bact eri o lo g ic e 2 . Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n.28). aeruginosa. aeru gin osa . epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere. Bact er oid es f ragi lis. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. Bacteroides fragilis. 7 şi/sau antib ioterapie. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . Tabelul 2. Pseud omonas. In f ecţ ii n os oc om ia le** 1. 4 . Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi. 1 2 imprevizibilă. S tr ept oc occus pneu mon ia e. C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu. Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e. P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. 5 . H ist o lo g ic e 5 . proteus) şi. În prez ent S. a Ps. coli. monocitogenes şi streptococul din grupa B. cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . anaerobi. rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. stafiloc oci). influ enz ae.. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. etc. artera ombilica lă . 3 . S . mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e). amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale.i mer ge bine". aureus şi epid ermidis de spita l. H ema t o lo gi c e 3 . diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. P seudom on as. streptococul auriu. strept oc ocu l D . Pseudomonas.Tabelul 2. transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare). Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6. 126 . Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. ** Prin d efiniţie. enterobacterii. Klebsiella. Există o floră dominantă (E. * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi. subtilă şi severă. identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). H aem oph i lus in f lu en zae. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive. c ea mai rec omandată tehnică ). 1 2 . Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor. flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. si mp t o me s ăra c e . înţepătu ră în că lcâi.u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. epid erm idis 5 2. în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. ci apar în cursul spitalizării.6%. d.

Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. se consideră că — într-un mod.şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. În tr-ad evăr. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. recoltate de pe piele şi lenj erie. leziuni mixte. cu sau fără manifestări clinice. Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic. post -m or t em (ma i rar. sepsis genuin. frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie.IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . 127 . tamp onamente din urech e. 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. în generai. rezultat incorect pozitiv. Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. Se poa te practica.practic. 3 Pot fi de folos dar. uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere". nas sau sec reţie ocu lară. şi testu l NBT. infecţioase şi neinf ecţioase. obişnu it. de asemen ea. T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică. dar est e un exa m en. nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e". bioptic). precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate). dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. însă. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct). Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută.

s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c . Ast fe l . Ast fe l .2 . s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . exa me ne le de la bora tor. INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . Antecedentele mamei.n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . intra pa rtum ş i pos pa rtum. citomegalia ş i herpesul. infe c ţia c u Coxsackie B. 7 . i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . 8 . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ). IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te. In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza. 6 . s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. 128 . d ar ş i d id a c tic e. Da r .  i n fe rtilita te . i n fe cţiile n o u . s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta.si nd ro me. S au . n i velurile de fa c tor B s unt re duse . îns ă . s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă . Op so n i z a re a es te s u bo p timă. Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . Di n r a ţ i u n i p rac tic e . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă. în in fec ţii a n tep artum. Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l. re s p ec tiv: toxoplasmoza. în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. o in fec ţie a mn io tic ă . s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . dia gnos tic ul la ma mă . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . le c la s ific ă m. lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum. Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). rube olic sa u c i t o me ga l i c . rubeola. luesul. 4 . varicela. 9 . es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H . 3 . R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut. c a re e s te o infe c ţie fe ta lă . de e xe mplu. Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . 5 .c â t ş i fe to pa tii. ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e .  a vo rt h a b itu a l. ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t.

Diagnosticul la mamă. pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi. p n eu mo n ie). a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV.fe to p a tie (r ube olă . c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită.v. re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă. ce n t r e l e d e d i a l i z ă. se rec omand ă Vira-A. c itome ga lie . rube olic. s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . 1 g/ k g/ z i ) . a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă .  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi. pie le a s a u oc h i i . h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te . F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită . mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . microofta l mie . In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . a mb ele gra ve. D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r. c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e . ).  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ). se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă . ch o r i o r e t i n i t ă . î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . U n eo ri. c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . U lterio r. d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă .  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0. Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). emb rio . după vâ rs ta de 17 z i l e . D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar. M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . s ă lile d e n aş te re e tc .  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă . nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . în cu re de 2 0 zile. mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie .  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . Exis tă c opii infe c ta ţi. Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . fiind de r e gu l ă mo rta lă . fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi. Se 1 2 Oftalmologie. lue s ).  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. La nou-nă s c ut.  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă. l ă sâ n d sec h ele. G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . p u r p u r ă . (preparatul 129 . c a lc ific ă ri intra c ra nie ne .  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . H IV .  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic . d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . N u a re tra ta me n t cura tiv. c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i). c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re .  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV .

Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. encefalopatie şi traseu anormal). Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e . Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari. m. pentru 5 zile. diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex). c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. de ex emp lu — prin cu lturi. lo ca liz a tă me ninge a n. c . HIV. pierd ere p ondera lă. constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară. c lin ic e şi de sănă tate pub lică. hep a t i t ă . si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T. R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). 1 Hepatita cu virus B. examinare electron oop tică etc. 2 9 ) Tabelul 2. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară. f) Li st e r i o za . Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. parestezii. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g.J. EEG 130 . Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi.ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. p rez e n te d eja la n aş te re . ren a l e . m. C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie .. e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 .29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. mega lob la stoză medu lară. SIDA etc. în 4 p riz e. i. a l e SNC ş i a ltele . Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. ale b olilor p e care acestea le d etermină. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i. Preparatu l Ara-A. r. Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . i. în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). e nc e fa lită . ). în plus. este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă. ataxie.

ta be lul 2. 131 . Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l. aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l.30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . proven it d e la don at ori n et es taţ i. d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. p r ez en t î n celu lele lib er e) *. n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă . f runtea bombată . dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. v. la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. nas scurt. * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân. rădăcina nasulu i apla tiza t ă. . Tabelul 2. v erti ca lă. con g en ita lă. transp lac en tară. d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama.al e sa r c i n i i . p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. per inata lă. j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat. p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li. de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e. p rin sân gele t ran sf uzat. d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l. ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta. int raut er ină. i ) Vi r u su l h e p atite i B . 30.

cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i.Tabelul 2. 2 mi l . Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. Extencillin e etc. Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i. n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. timp de 15 z ile ). A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui. c. la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. c u dura ta de pe s te 1 a n . L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. 8 mil. După na ş te re . doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 . ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 . 2 mil. (6 0 0. p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i . d o ză to tală (2.31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . u. ne froz ă .IgM) . / z i i. 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. s ă ptă mâ na l. r. . Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t. antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. în fie c a re fe s ă ). Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . u. exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV . exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . 4 mil. pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u . Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . si fi l i s c a rd io . D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . ic te r. i. La su ga r . 2 mil. Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l . a n emie . 4 mil. u . timp d e 1 0 z ile . u . Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . h ep ato s p le nome ga lie . me ningită . nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. u . 0 0 0 u. * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . limfa de nopa tie . nici în scop pred ictiv. in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii. 132 . te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 .va s c u lar. m. (1. m. /z i.s e în sânge sau LC R virusu l). s e c unda r. T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. virtua l. Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă . u . e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r.

133 . In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita . Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. timp d e 2 să p tă mâ n i. c onjunc tivă . Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . i a r p e de a ltă p arte. se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic . C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură . a 2 -a z i 2× 100 u. E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ). motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. artrita . Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . m. În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e .  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. me n in gita s a u s e ptic e mia . i. i. a s pira tul ga st r i c . 2× 1 0 . ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . E. Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă . 0 0 0 ) . /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) . va p rimi P en i c ilină G 2× 50. artrită e tc . In iţial. 5 0 0 u. Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală .No u -n ă sc u tu l b o ln a v. Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . sta fi l o c o c . p n e u mo c o c . i. exis tă o c onjunc tivită a poa s ă . e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . m. sa u i. da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve . c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . (a poi 2× 1000. va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re . d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae.  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic . Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). i. v. Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i. c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă .i. ap o i h emo ra gică . 0 0 0 u / kg/zi. 0 0 0 u. p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor. Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . coli. In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . a n u s. fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . 000 u/kg/z i.  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . Chlamydia. . h ) Go n o r e e a. timp d e 1 0 z ile . O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . i.  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina . E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te.

te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV .s tan d a rd 0 .  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . 4 . no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e . a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ). n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă . 1 . Dacă ma ma are leziuni active. rube ole i. foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi). de origine mi c r o b i a n ă . a ntic orpii c ore (a nti H B e ). 5 ml. 134 . f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). 2 . E st e gravă. 5 ml la na ş te re. Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n.  ma mă fe b rilă. la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i. s a u in tuba ţia tra hea lă . Hepatita virală B. Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . Herpesul. i ) Reactanţii de fază acută. Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă .  a sfi xia in trap artu m. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i. v. a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e . 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd. 3 .  u t i liz a re a c a te te re lo r i. 5 . fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % . ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r . P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului. În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ). 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală.b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei. c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 . Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. timp de 14 z ile ). Hepatita virală A. h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . a n tige n u l c o re (H B e A g).

l. e tio lo gic. r. Serratia. Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . ţipă t ş i plâ ns sla b . i c te r . E. p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne . u rin ă . l. Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă. Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . N e is s e ria . c onvul s ii ş . p u rp u ră. u r i n ă . 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . influe nz a e . tr o mb o c i t o p e n i a ). coli. s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. d ia re e. Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. d e la ma mă . a. M a i pot a pă re a me te oris m. de t r e să r e sp i r a t o rie . . Streptococii din grupa A. c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge . Klebsiella. s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. c ) Diagnosticul de laborator. porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . Pi o c i a n i c u l . gâ t. 135 .r. s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . coli (tip K|). Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. artic ula r. H. oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . Stafilococcus epidermidis. ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. Lis t e ria monoc yto ge ne s . p a vilio n u l ure c hii. Ba c te ro id e s ). d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). d e l a c a z la ca z . efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re .b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. c. b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0. c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia . ombilic . E. hipoglic e mia .. n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . a fe c ţiu n i p u lmo n a re . n a s . Kle b s iella . fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . h ep atosple nome ga lie . vă rs ătu ri. H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). d ec i. dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B. c . M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă . agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . pete ş ii. Asp i r a t u l ga st r i c. anaerobii ( C l o st r id iu m. E n tero co cc u s .

D e c i. a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă . A d e s e o ri. a na e robii şi. ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă . a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. Tratamentul antibiotic s e va fac e i . coli). ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B . p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. e c h ilibrului a c ido-ba z ic . în 3 -4 p rize z iln ice .  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . K an amic in a). fe bră (c a re poa te lips i). c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc .  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. influenzae.Tratament. mu l t ma i r a r . c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor. s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a .  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina . Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă . c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 . ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie .  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a. ). H. Li st e r i a ş i e ntero co ci). ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. i r i t a b ilitate (s a u leta rgia).31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut. rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis. ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . v. s ta filoc oc ii. d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. s tre p to c o cii gru p a B . Listeria. bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv). e ) Î n c a z d e in s u c c e s.

es t e de 4 —8% 0 din 2 . r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. fie tardiv. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . 3% O naşter i. P a to g en ic. abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . staf iloc ocu l. dacă apare pr ec oc e. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate. solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într . Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. C h l a m y d i a ) . 3 . este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. Lis t eri a şi S era lia. 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce. b) D i n t r e com plicaţ ii. 137 . urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . coli sunt cu serotip Kl. 2— 0. Prot eus. P aracolobractu m . sensibilitate de 35-80%. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). coli K1 sunt căutate prin c ontr a . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . p e ca le sangvină (cu L isteria. neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire. 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă.imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%.Tabelul 2. In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. de meningita — aceşti neona ta lă. i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. p n eu m oc ocu l. coli 1 . Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E.31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . s a u p o stnatale. inc id enţa ac es t eia es t e de 0. P seudom onas. fiind vorba de infecţii nosocomiale.o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 . A s t f e l . L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). 4 .

ir itab i li tat ea. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0. Alb umin orah ia este crescută. 1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen.50. C lin ic. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. colora ţie Gram poz itivă. O dată practica tă. 3 . cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 .60—0. precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. c onsid erat n orma l. puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. este con troversată ). plecându -se de la un nivel. pr ot eina C -react i vă poz iti vă. 5 In iţia l. absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate. d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . 50. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). 2 Hiporea ctivita tea este mai comună. în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem. La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . / mmc. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). de 0. citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. P arac lin ic. hiperf ibrin emi e. ict eru l. 3 2 . D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . c on vu ls ii). punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare./mmc ). D ia g n o stic 1 . diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . la om.Tabelul 2. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. 138 . Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară). dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . 4 . văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus.70 g/l. 6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le.

apoi ora l. . v. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi. dar intra ven tricu lar îl a gra vează. meningitelor bacteriene neonatale. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). 2 . A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază. l. d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e.31 (continuare) T ra ta m en t 1 . P ro fila c tic. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l. 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. Se folosesc doz ele uzua le. nu amelioreaz ă progn osticu l. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i). (în 20— 30 d e min). 139 . men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. S e va ţin e în să seama că E sch . riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. p robabi lis tă). ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă. C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t). E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. de ex emp lu) ad min ist rată i.r. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). v.Tabelul 2. tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e. de ex em plu ). Se p oa te administra i. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă. nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar.v. 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat. 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma.

C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă . recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . eva luată in iţia l. c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. influ en ţează progn osticu l.31. i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. E vo lu ţie 1 . Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile .a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . 12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E .. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor. la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e . e t c . se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. de ex emp lu). de şo c . Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l . Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. ) *. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t.Tabelul 2. în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore. V P ro g n o sticu l s . coli.v. core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. Un răspuns imun insuficient. 2 . 140 . C itrobacte r. C o m p lica ţi ile. R ecă d erile 1 . v i z u a l e . p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. 3 . î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e . * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le. pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. familia li). coli. Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B). dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă.

In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E.r. a n emie h emo litică ). (0 . A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). c . o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. v. r. gr a n u l o c ito p e n ie. ma i a le s. îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r.toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . c. (obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul. doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol. urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. r. c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0. De şi r a r e . c a re p o a te a ră ta u n l. ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . c. mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. Ma i r e c e n t. c. c a re a d at u n e le re z u ltate . fiin d h e p ato . puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate.r. . a da t re z ulta te s la be ). În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . în să mâ nţă ri din l. v. T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l. În schimb. Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri. fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. me dulo. ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. r . tulbure . s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . 48 -0. La Amp i c i l i n ă . c . s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a . p e d ive rs e me d ii d e c ultură . R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . Tratamentul general. Tratament.r. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i . 5 e s te p ato lo gic. c h iar in traventric ula ră . un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm . c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . u ro c u ltu ri. c. ). 99). P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te .dar. 141 . Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă .

De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me . b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. 32. în S D R . s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . asf ixi e p er in ata lă. s p re ş o c ş i d ec es . A n a m n estice: pr ematur ita t e. s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. 142 . 5. PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. hipotensiune. hipotermie. da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . şi bronhogramă). diabet ma t ern. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. 3. dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. colap s.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. b) În PSGB: obişnu it. mai ales neurologică. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur. u r i n ă . ). L C R . INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. în P SG B. prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). 2. La e xt e r n a r e . în fo rme le gra ve . aspir atu l gas tri c şi tra hea l. indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B .ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă . op era ţi e c ezar ian ă. in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . Tabelul 2. hem ora gi e mat ernă an t epar tum. s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . în SD R . 4. Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie .

a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. Listeria. În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . v. memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . m. Treponema pallidum. s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e .b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. he moc ulturi. lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r. p ara grip a l. e nte rovirus uri. Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. viz ita to ri e tc . u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. p n e u mo c o ci. b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . uroc ulturi. 143 . a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă . timp s e 2 s ă ptă mâ ni. c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . s a u amn i o t i t ă . fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. alime nta ţie inc ore c tă ). 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . h erp etic . Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . a p a r ata ju l me d ica l. rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . e n terovirus uri. virus ul s inc iţia l re s pira tor. an ae ro b i. C hla m ydia şi a lţii. Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . i. e n tero b a c te ria c e e . sta fi l o c o c i . D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . . D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). pe rs ona lul de în gr i j i r e . di n l . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . e n ce fa lo p a tie . Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. coli). c. la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. e tmo id it ă. r . . Listeria. Chlamydia. b. ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . s au i. ra diogra fia to r a c i c ă . Tratament. Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. ad e n o vi r u su r i .

r. as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le .  me n ţin ere a vo le mie i. b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). l a a e r. d u p ă s e c ţio n a re . ze mu in d . P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). ge a mă t. Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri.c . fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . d ifterie ş i e riz ip el). c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s . c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia . Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i. une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e. c are duc la d e c e s. Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. urină . în sp e c i a l a ve n elo r. îngrijire a „d e s fă c u t ă ” . a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. Ast fe l .b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. Simptomatologie şi diagnostic. . Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le .  t e mp era tu ra.  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc . 144 . e s te fac to r fa voriz a nt. Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u . Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge . l. ca re poa te fi pre z e ntă ). d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului.  p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă .  a l i me n taţia . di mpotri vă . blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia . INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee . i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l. tira j c u re s pira ţii ne re gula te . Omfalita.

IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r. os s a u te gume n te . Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere .Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. h i p o n a tre mia . î n fu n cţie d e e vo lu ţie. De ac e e a. p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă . ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K). Cea mai frecventă este forma bucală*. i. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. l. ). a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. a a nt ibiotic e lor. digestive (enterita cu candida. b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive . * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). E. i. Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. m. INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) .ge n ital. r. e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . c a în t r -o se p t i c e mi e . în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. v. . v. p u lmo n a re e tc . şi o r a l. cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le . urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. re n ali. e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. a n emia . c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice . s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). Etiologie. de re gulă . ş i urină . tra valiul dific il. s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . . în p a n cre a s . Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. c . Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . timp d e 1 4 z ile . î n 4 priz e . m. în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . a z o temia s a u C ID . tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom. si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i.

Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . * Sun t folosite în prez ent. se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te. cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . 5 % . 000. Miconaz ole (Dakta rin. Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. gingiile . s pori). pa l a t u l şi . timp d e 3 z ile. a c e st e a au con ţin u t c la r. / l ml).Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e . s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . 2 % ) . 3. du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v). susp en sia con ţin e 25 mg/ml). are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . 2. la su gar. d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. î n 4 priz e . timp de 7 — 1 0 z i l e *. Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . v. p u r u le n t. fo a r t e ra r. Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . 146 . Exis tă o s tare to xic ă gravă. nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi. a pa r bule ma r i . 2. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive . 0 00 u. d e 3 -4 o ri p e zi. l ă s a t e î n g u r ă după mese.5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . In i ţ i a l . b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. timp de 7-10 z ile . c u e rite m ge ne ra liz a t. Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . limba . ora l. 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. roş u-a prin s . ). c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . gel ora l cu 25 mg/ml. S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . /kg/z i. 0 0 0 u . Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . î n fi n a l .

unele tu lp ini d e E. 5 m g/ k g/ z i . pre vine s e c he le le . o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin . mon oc itogen es. C ef tazid in. 2. 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. le uc ogra me i.33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1. aerugin osa (Piperac ilină. a. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i . Mez loc i lină.rezistente). 147 . influenzae. Dr e n a j u l . practic. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). Asocierea Piperacilină . C ef op eraz on. Penicilina G etc. Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. sunt cel mai adesea sensibile. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. C ef sulodin.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut. la 8-1 2 o re. U reid op en ici lin e: A z loc i lină. Se a dminis tre a z ă . Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic .+ G e nta mic ină 5 -7 . c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon. la acest germen e). a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită . Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. v. i. influenzae ş i Neisseria). ). P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. Ps. An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. d.Aminosid pare să fie. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella.ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. de asemen ea. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. m. uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. C ef triax on. ma i fr e c ve n t . coli rez isten te la Ampic ilin ă. ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2. la 4 ore inte rva l. Tu lpin ile de S.33) Tabelul 2. i. su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare. v.Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . Azloc ilină ). rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. în comparaţie cu Ampicilina. dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă. a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e .

Vancomicina este activă asupra S. i. sau i. sau i. i. su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. m. v. ap oi : — La n. i. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi. meningee şi osteoarticulare. Tabelul 2. m. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. v. la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi. sau i.Cefotax im. D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . . i. Tobramic ină. i. la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a . epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative. la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. v. i. Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. n. m. v. la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. i. 5. v.33. la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale. v. m. m. m. dife rită în timp . sau i. sau i. i. i. v. i. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i . v. la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. . v. î n ge n era l. aureus şi S. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . (continuare) 3. i.34 D o zele. v. . la 6 or e 50 mg/k g/d oză. sau i. v. . i. i. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia . . m. 5 mg/k g/d oză. 2. . 3 4 . v. Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . . Fosfamicină . sau i. la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g. ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . sau i. A da pta re a. Se poate asocia cu Amikacina. .Ceftriax on şi Fosfamic in ă . (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. A mikacină. . c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . m. . v. prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. .Tabelul 2. 4. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. . . v. v. la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e.Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice.

Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . la 12 or e 25 m g/k g/zi. d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ). . H. sau i. . v. . v. în c a z ul că s unt fe brile . de că tre c a dre c a lific a te . m. 5 mg/k g/d oză. . d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. 9 . Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ). cu tan ate s a u ente roc olită . la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. v. m.Tabelul 2. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. v. la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. i. pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. i. la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. . 149 . i. Ig i e n a mâ in ii. m. i. 2 . A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun.34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. sau i. vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă . 1 0 . . c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. v. v. i. a . influenzae. Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . me mbrii de fa milie ş . . i. i. i. Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. sau i. De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . la 12 or e 50 m g/k g/zi. 3 . i. m. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. sau i. sau i. v. e vitare a in e le lor. 8 . . 2. i. exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). m. m . i. 6 . i. . sau i. A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). v. me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). m. m. v. . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. . Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. 5 . De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. sau i. . c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. sau i. tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. v. î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. ). v. 7 . v. la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. 4 .

6 . 150 . ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). 4 . eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . Diagnosticul e s te s imp lu . D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . 2 . Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. a. În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n. T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . us c a t ş i. e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . 5 . î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. De c i. p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. la nive lul re giunii omb i l i c a l e . O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . 3 . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . OMFALOCELUL Etiologie. c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. într-un unghi de 3 0 °. a poi. R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . 2 . 4 . 3 . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. ) . î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le. Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. c u c apul ma i s us . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. a t r e z i i l e in tes tin ale ş . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . a. Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie .

Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . c his te le in t r a l u mi n a l e . ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . vo l vu lu s . M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ). ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. b rid e p erito n e a le . ). c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri. tulbură rilor va s c ula re . i l eu s u l me c o n ia l. hidrome troc olpos . de xtroc a rdie . p e n tru comb a te re a a c id o z e i. 151 . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . D e os e bim a s tfe l: 1 . 3 . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . la n e voie . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. ime d iat d u p ă na ş te re . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. d e o are c e a c e s te a. Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . a b d o me n e xca vat. R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ). c umulâ ndu-s e . impe rfora ţia a na lă . oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor.5 . s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă . 2 . duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . a . 4 . at r e z i a d u o d e n a l ă. Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . va s e a be ra nte . p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . tromb o ză mez e n teric ă . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . e xis tă c ia noz ă . Se va a d min is tra O 2 ş i. e ve n t u a l . mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. 3 . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. c a ş i la a lte vâ rs te . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . 6 . de tre să resp i r a t o r i e . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . 2 .

h ip o tiro id is m. e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i . Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . î n doz ă de 5 ml/kg. O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. se p t i c e mi e . ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . hipe rma gne z e mie . Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. p H -u l. boa lă H irs c hs prung. e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . . De r e gu lă. dop de me c oniu.4 . Tratament 1 . Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . a fe c ţiu n i a le S NC. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te . 2 . a lb u min ă uma nă . in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă . refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . s oluţie R inge r. e nterite .

Simptomatologie şi diagnostic. ma l n u triţia. Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . În ma jo ritate a c a z u rilo r. va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . va loa re biologic ă . e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le . a mi gd a lită a c ută . d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. CORIZA. cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . la c opii. D u p ă o incuba ţie s c urtă . rin o vi r u su r i l e . fa rin gită a c u tă. an e mi a . a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. de e xe mp l u ) . d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. c opilul e s te indis pus . Infecţiile c omun e. 3. bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. la n o u -n ă sc u t . C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia.3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. Du p ă vâ r sta d e 2 an i. Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . grip ale . ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV. fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. candidoza oro-farin giană. E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t. Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă . În pre z e nta fe bre i. proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e .) 153 .1. de 48-72 ore . a poi ade novirus urile . Febra. Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi. pa ra gripa le ). î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra . RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e . faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. rep etate. sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r.

ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . a d en o idita „re â nc ă lz ită ". S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. vâ sc o a s ă . ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . p lămân . s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . dis em inat Trac t gas tr oint es tina l. în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i. c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. ori în c ondiţii norma le . 154 . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . trac t gas tr oin t est ina l. E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . a le rgică .Tabelul 3. vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). S N C . af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . ad e r e n t ă . u n e ori. Fe b r a . mai a le s. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re .1. e voluţia bo l i i e st e b u n ă . d i ficu ltăţile a lime n tare ş i. B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă . a l farin ge lu i. E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. U n e o ri. s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne . Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile . d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c . es of agită.

 Asp i r i n a 0 . c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă. „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă . p n e umonie . Complicaţii: — a d e n o i d ită . a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . b ) e vi t are a a glo me ră rilo r . Tratamentul 1 . c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). o to ma s to id ită . C ompri ma te le . cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . la c o p ilu l mic. Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. 1 2 5 g. C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. 1 s u p o zito r. c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve . Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . h ema tu rie. 1/2 s upoz itor. Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. p a ro tid ita . ). 0 3 -0 . c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie . d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e .  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i. mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 . e tmo id ită . — c o n vu l si i feb rile. a . b ro n ş io lită. p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . 155 . menin go -en cefalită . Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului. p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia .— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . vo m ră ri n u măru l d e me s e . 1 -3 s upoz itoa re pe z i. men in gis m. un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). c o mp o t s au ap ă. c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . he pa tita vira lă . ş. între 6 l u n i şi 1 a n. — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . — se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni. 2. de c i r c a 6 o r e . d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. su p e . t u şe a c o n vu ls ivă . î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună . — a l b u mi n u rie. — a d e n o p a tii s ate lite .

(d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă. a ntibiotic c u s pe c tru la rg). /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le . iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. ora l. s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă . 05 g de 1-3 ori pe z i. ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio . S. s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . D a c ă d e ja s -a u e roda t. c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. Vi t a mi n a A+ D 2 . 5% ).Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. . E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă . Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . n u ma i au nici u n e fe c t. Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . m. Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . timp de 3-5 z ile . s a u ora l. 5 % s au a rgiro l 0. Rp. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000. C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă .s a u a ntibiote ra pie i. Privin. A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă. 9%) II fiole (20 ml) D. U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). . Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 . î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . ora l . 156 .m. c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. 0. 0 0 0 U I/ k g/z i i.5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r).

Alergen ele Ig G . nitrogen lichid (agent de refrigerare). lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . l e u c o t r i e n e ( L T S ) . În cursul acestui răspuns imediat. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit). p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. obstrucţie nazală. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute. * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE. polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 . 157 . O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i.esterază ). fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. rin ore e („s c ur ge re ” nazală). s tră n u t. În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . C 4 . O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată. Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor. e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. strănut. depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. şi E. h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă .antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. 2 După expunerea la antigen. metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică. D.sp ec ific e par să joace rol. RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior.specifică. k i n i n e .La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r.s p e c ific e . secreţie d e mucus şi prurit. e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic . 3 Există „o reţea” idiotip . Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice.. s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ). acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele). imediat după provocare. exsu dare vascu lară. s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME . ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. gân daci de bucătărie.

2 3 Loca l. si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . red u c e re a elib eră rii de me dia tori. a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). extracte de păr de pisică şi câine. med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . polua re chimică. ha litoza (indică sup rainfecţia). relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . anamneză familia lă de a lergie. secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente).de c e l u l e T su p re s oare . mod ul d e stoca re a extractelor. mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). LAST (latex a llergosorb ent test). dintr-un gram de polen. etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. extracte de insecte.specifice.. circumstan ţe de mediu : locuin ţă. wheez in g sau urticarie asociate. rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă . 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. c o rp ii s trăin i. s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . r a b d o mi o sa r c o mu l. Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . Teste a lergologic e: RAST. Su ma r i z ân d . Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l. FA S T (an ti . metoda injec tării şi dozele recomandate. scurgere nazală. un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. alergene. a lergeni d e pomi. exa me n u l fiz ic 2 . eventuale tu lbu rări de somn. a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . iarbă şi buruieni. co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . indisp oz iţii. atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i. tuse paroxistică nocturnă. t om ograf ia compu t eri zată . 158 . s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă .IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) . p o lip ii n az a li. prezenţa sau absenţa durerii prurit. e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . 5 sunt prez ente în med iu. even tua le simptome edem pa lp ebra l). umidita te. ca de ex emp lu aspirina). exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. exa men e d e rutină (leuc ogramă . rez on anţa ma gn etică . tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e . se evită practicarea la vârste mic i!). traume. p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer. D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . alergene provenite din fungi etc.

Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. ani. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze. a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *.6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. + Top ic. * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl. adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan). Teldrin) 0.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ).34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. Prometazin (Romergan. Ciproheptadin (Periactin. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani. c romo glic a tul dis odic + .d i fe r e n ţ i a l 4 .3-0. Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *. Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani. Hidrox izin (Atarax. disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii. fie a hipertrofi ei adenoide. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian).e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te .25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. 4 Comp lica ţii: sinuz ită.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Carbinox a min (C listin ) 0. În co n c luzie . imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) . Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el). 1. C lemastin (Tavist. Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori. Tromeprazin (Ternarii) 1.25-12. Phenergan) 25 mg sau 6. Caladryl) 1. Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0).2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani. b) forma c u po l i p n a z a l . ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii. anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică.25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale. otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le.5 mg de 3 ori peste 12 ani. c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 . Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă.5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi. + Administrarea topică evită efectele adverse. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie.25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Difenilp ira lină (Dia fen.15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani. Triprolid en (Actidil) 0. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2. se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton.

1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. 160 . indis poz iţie . Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi. C o r o n avi ru s . 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . rin o -. La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . Un fel de drenare în propriul faringe. reduc inf lama ţia. b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . T r e p o n e ma p a llid u m). ba c ilul difte ric . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. p oate fi ep isodic sau continuu. far ingo -. b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). vir u su l si n c i ţial re s p irato r). c e fa le e . rinoma nome tria . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 . C i t o l o gi a n az a lă . Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . Po a t e e xi st a wh e e z i n g. totuşi. p ro to z o are (Le is hma nia s pp. K l e b si e l l a . p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. tes te le n a z a le d e p ro voc a re . exa me n e l e r a d i olo gic e . R h in o s p o rid iu m s e e be ri. În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . la ringo -. d e e xe mplu). E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă .ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. s tr e p t o c o c u l p io ge n . cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). me nin goc oc ul. 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă . b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. fu n gi (A s pe rgillus s pp . an o r e xi e . E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă . tu se. res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). Rh i n o vi r u s. us c ă c iune a fa ringe lui. s c opia . i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. c onge s tie . 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. viru s u ri (H e rpe s s imple x. co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . ră gu şe a l ă c r o n ică . P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). ). c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . t u l b u rări d e s o mn . H influe nz a e . Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. s ta filo co cu l a u riu . a de novirus uri. pe rforma nte ş c ola re re dus e . p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. M uc ora les. d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r. Clinic. virus ul gripa l. 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . V a ric e lla z os te r. . viru s u ri p a ra grip a le . B la s tomyc e s de rma titidis . Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . s tudiile imunologic e . 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . rin ore e 2 . P o t fi p rez e n te dis fa gia .

Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină. 7 budesonid. produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. flu nisolid. inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă. s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina.125 mi. Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. (fenilefrină. pseud oefed rină şi efedrina). s c absoarbe 7%). 8 161 . s p r a y. a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . o b s tru are a orific iilor s inus a le . Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa. co rtico s tero izi in ha la ţi 7 . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă .000. 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. sol 1 :10. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. cromol yn s odic 3 . n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. d e 4 o r i p e z i ( 5 . Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic . rapid al acţiunii. Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic. xilome ta z olin hidroc loric topic . fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. Pot Adrena lina hidroc lorică. mediatorilor chimici. O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. dacă administrarea se face oral şi nu topic. Privin) topic . ne doc romil s odic 4 . t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. p ro p adrin hidroc loric ora l. acţiunea apare în 30 min. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il. Au acţiune decongestionantă. 2 m g / d o z ă . fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic.simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. este o t e r a p i e . are ef ecte de scurtă durată. infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . sol. propilhe xe drin hidroc loric to p i c . reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. az a t a d i n 5 . efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. l e vo c arb as tin 6 . 0. R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă . a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le . şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin.4%:0. 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină. xilometaz olin).

3. Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. Branhamella catarrhalis. lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). Fungi: Candida. În gen era l. extensiunea în SNC). H. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). 4. Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci. V iru s u l grip al tip A . prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. Aspergillus.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). influenzae. tr a n si l u mi n a r e a 7 . dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). Bacteroides. viru s u r i pa ra gripa le . fo e to r o ris . ci numai la adu lt. imunosupresia gazdei. Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. Bacterii aerobe: S. Infecţia persistentă. fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). Astfel. 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. c e fa le e a . 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ). Virusuri. 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. R hinovirus . nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). u ltras o n o gra fia 3 . Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . a st mu l ) . ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. A d e n o vi r u s. ma gn e t i c ă 4 . asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. t u şe a. A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a . 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă . e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. durerea facială intensă. Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . 2 . 162 . pneumoniae. r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate. CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor.

d e c au ză ed ema to as ă . 3. med ica ţie . limfo m e tc . 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. c romol yn topic . Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . Infecţiile tractului respirator inferior. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. Tratamentul sinuzitei. loratadin cu pseudoefedrină. fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină. Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. s u bme rs ie (la înot). a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). c o rp i s trăin i. hipe rtrofie . de c onge s tiona nte t o p i c . Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . trip rolidin cu pseud oefed rină. d u re ri fac ia le ). pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . d e vi a ţ i e d e s ep t. Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). boa la Chediak -Higash i. ob o s ea la . M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute . Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . p olip i. de fic ie nţe le de IgA . Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . s a u me dia tă ce l u l a r . da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin). 4. tra u matis m. 163 . s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) .s ulfiz oxa z ol.Boli asociate cu sinuzita. Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . irita b ilitate a . 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . 2. tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. ne opla s m. s ec re ţii na z a le purule nte . ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. 5 -5. D e fic ie nţe imune . în s pe c ia l vi r a l e . rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. a de noidă. d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. fib ro z ă c h is tică (F C ) . du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. clema stin c u fenilp ropan ola mina. D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . Imunodeficienţele (umora lă .

re dus e la bolna vii al e r gi c i . T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te .s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . v. e tmo id e c to mie. ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . a lţii. e roz iuni. În tab elele 3 . N e d o c ro mil ş i A z a ta din). c riptic ă. Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are . tromboz a s inus ului c a ve rnos . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit. Generalităţi. os te omie lita . ). TONSILITA. i. Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m.ste r o i z i ( t o p i c. Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice. Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . un a n t a go n i st H 2 . S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . po l i p e c t o mi e . FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă. La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. 3. Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. 2 . blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l. a . resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i . Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. 3 . grip a lă . 6 . s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . polipi. 3. emp iemu l s ubdura l. mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . a st m. s a u cu R a nitidină. a . me n i n gi t a . mu c o c e l . n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. doar an gi n ă a c u t ă . . ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. a b c es u l c e re b ral. 5 . 4 . * F o r m a a le rg ică ! 164 . 15 z ile . fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . fo lic u la ră . H 1 bloc a nt. tre pa nare na s oa ntra lă . K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. 3 . c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). Fl u b i p r o fe n o ral. U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. 2 . fa ls e me mbra ne ş. a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ).d e p e n d e n t e. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. pulta c e e. Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e.

165 . catara le sau er i t emat oas e1 a. C omp lica ţi i tardi ve. aden ovirusu rile). se asociază cu adenopatie satelită (regională. febră şi adenopatie regională dureroasă (practic.4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. pneu m oc oc. a germen ilor. Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. Tabelul 3. obligatorie). glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică. 2. mononucleoză inf ecţioasă.ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică. t ris mus 3 d. precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să).2 E tiologia an gin e lor 1. 3.f ungi. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. în legă tură cu anotimpu l. 5 Tabelul 3. 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică). coc i pat ogeni (s t af iloc oc. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu. eventua l. limf ad eni tă supurată. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%). 2.zisă b. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi. as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch). A n gin e r oş ii. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi.Tabelul 3. otită m edi e supura tă. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian. 2 3 (în această eventualitate este. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. Ch lam yd ia. tromb of leb it e regi ona le .3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1. str ep t oc ocic) 2 c. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e. în sp ecia l. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. 3. mastoid ită. după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . 2. subangulomandibulară) şi trismus. practic. 4. 1 special). 2 3 4 sau absentă. în Comun. obligatorie). angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g). exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A. 4 obişnuit. ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă). cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii. anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze.

Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . s a u . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i. ) 6 0 0. per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". mi a l gi i . ora l . ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . i. s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . î ntr-o a dminis tra re un i c ă . Exte nc illine et c . D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. 0 0 0 u. î n 4 prize zi l n i c e . î n 4 priz e. b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . fe brile . La s u gari.m. ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. 166 . . c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. s ca rla tin ă. Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . a migda l e le pa la tine . de 3-5. tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. cu ta mp o n u l d e re c olta re . re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă. pilie rii. i. m. i. în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. a ) . ori pe z i. timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . M o ld amin 1 2 0 0 000 u. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le . m. In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . t i mp d e 1 0 zile. ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic . Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. i. U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. . 2 5 0 u T o d d la o probă. C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. În t r e 3 -7 an i vârs tă . Du p ă vâ r sta d e 7 an i. d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . 40 mg/ k g/ z i . i. În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . a. t o t î n 4 p rize . C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t.ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. i/kg Pe nic ilină G . d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . c u a na e robi ş. timp d e 1 0 zile ). c u r b a t u ră ş . a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil. Manifestări clinice şi diagnostic. o ra l. difte ric ă . î n 4 priz e . be n za tin -p e nic ilină (M olda min.

pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. C şi A. P ro ce s ul e rite ma tos . d e ş i etio lo gia es te d ife rită . în 4 p rize . Pra c tic . i . /kg/z i i. gingi vită . es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . m. s la b a d e r e n t ă . ap o i ap are ha le na fe tidă . c u fe bră . d ) Vitamine. da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). i n iţia l p e o amigd a lă . ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. miro s ito are . c u c a rii de nta re . Manifestări clinice şi diagnostic. ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală . pa la tul moa le ş i fa ringe . timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. = 1 2 5 mg). ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii. ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . U n e o r i . e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ).farin gi a n ă. î n p rin cip al. an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . dis fa gie . A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . a . î n 4 priz e . agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . b ) Analgezice. A c e s te afte s e pot rupe. E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. i. c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i. s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. r e fu z u l a lime n taţie i. Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. i. pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . vâ rs tă . An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . 167 . ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. 9%). ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . tu lb u ră ri dige s ti ve ş .R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) . D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. sia l o r e e .

„a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă . d upă vâ rs ta de 5 a ni. Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . a ne mic i). a noma lii fa c ia le . dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). ra hitic i. Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . d is ma t u r i. Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . în t i mp u l su p t u lu i. Otita medie catarală (o tita s ero as ă . dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. u me z e a l a . a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . fr i gu l . ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. de fic ie nţe imune . a n o timp u l rec e etc . tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. H . dâ nd oti t e i z o l a t e . ad itu s u l ş i an tru l. De a l t fe l. pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. Î n plus . K lebs iella . Etiologie. M alo clu zii. ma lnutriţi. 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. de c e le ma i multe ori. tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). La s uga r. A s tfe l. D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . s ta filo co cu l. topic. lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . a lime n taţia . c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. c o n s e c inţă . c h iar d ac ă es te s e milic hidă . otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . st r ep to c o cu l.Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e). l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . in flu e n za e .

Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . D e regu lă . mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . De r e gu l ă . c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i. me nin gi s m. de pre si u n e î n u r e c h e. c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă). Otomastoidita sugarului. Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. Falo o n ş i c ola b. un e o r i . Ad es e o ri. c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul. ne fiind c onc lude nt. ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . u n e o ri c onvuls ii). e xis tă hip e rle u co cito ză . Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . E xi st ă h ipo a c u zie . s imp to me le nu cedează. vă r să t u r i . putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . A re s e nz a ţia de ple nitudine . p re ma tu ri. C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . 169 . 2 . Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. vă rs ă turi.u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . . timpa nul e s te ret r a c t a t . me n i n gi s m. a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he.ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . dia re e . c u feb ră ma re . d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . c o n vu ls ii. tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . s tare ge n era lă a lte ra tă . 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. A lte o ri. Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . c are e s te viole ntă . dia re e ş i. iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . 3 . 1989). a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia. E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s . De b u t u l b o lii e s te b rus c . b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă .

p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e). ora l. Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă .  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. a den o id ita a c ută . (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . Complicaţii. S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. fie s o mn o len ta.De b u t u l es te in s id io s . i . . la 8 o re inte rva l. o tită e xtern ă. o ra l. A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 . me n in gita o to gen ă. 4 0 mg/ k g/zi. la 6 ore inte rva l. T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . la 6 ore inte rva l.  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . timp de 10 z ile . vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e . Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră . dia re e . n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) .  c o n vu ls iile fe b rile. a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a. o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ). Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. fac i e s to xic. cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . 4 . tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e. La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia . timp de 10 z ile . dige s tivă ş i desh i d r a t a r e .  se p tic e mia . 170 . m. Tratamentul otitelor 1 . Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie. me ningo . 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. d a c ă exis tă c o mplia nţă . la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă . c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri).ence fa lita . to rp o are . Otita medie subacută şi cronică. timp d e 1 0 zile. Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). sta re ge ne ra lă a lte ra tă .  Amo xicilin ă.  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung). p a lid itate . 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic .  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ).

a. timp de 10 z ile . c a re in clu d e re hi dra ta re a . Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. s e va re c oma nda an t r o t o mi a . ). d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . v. a du r e r i i . i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . ora l. Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni). D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . 171 . vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune . Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . trata me n tu l p o a te fi oprit. s a u i. s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi. di n p ă c a t e . . o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. Su r să a d i a ree lo r tre nan te. a. Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. s e ap lică meş e s te rile . În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele . î n forme le gra ve . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t.— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). la 4 — 6 o re i. a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . m. s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . în tr-o d o ză u n ic ă ). R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. d u p ă c a re. Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă. c omba te rea fe bre i. imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . 4 . C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . în s ez o n ul re c e . timp d e 1 0 z i l e .

ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. Est e fr e c ve n t ă . Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . fri gu l u i . Î n perioada de stare. p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . Un i i c o p i i . da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. a e r u l u i p rea u s ca t. î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C . ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i.ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. p n e u mo co c etc . d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . 172 . E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior. Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. ). re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă . A s tfe l. fiin d d e tip in ve rs . mi c r o c o c . c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . Debutul bolii es te b ru sc . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. Ap a r mu l t e re c id ive . da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului.

p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului. . ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m . de re gulă e le co e xi st ă . C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t. M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G.u lu i. 1 0 0 00 0 u /kg/zi. la rin gite . e tmo id ită . ma i a le s î n forme le a c ute . Ami gd a l a fa rin gia n ă. Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). m. în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă . i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia. Eritromic ină propionil 173 . dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r.u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m.  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii. la vâ rs ta de 7— 8 a ni. cu gu ră d es c his ă . Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m . ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i . Tre pta t. i. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe .u l u i . Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . în 4 priz e . Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a . a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian . a s tfe l că . da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă . a b ce s u l retrofa rin gia n). tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is ").ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . î n s p e c ia l n o apt e a . Exi st ă o t u se c h in u ito a re . d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . in s p ira t p e gură .  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate .

c e s e aud e d e la d is ta n ţă. a sp e ct to xic. D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!). S. D e altfe l. în 4 priz e. Pic n az . ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . răgu ş e a lă (d is fo n i e . T r e p t a t . Manifestări clinice şi diagnostic. S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . d is fa gie 1 ş i a gitaţie . Etiologie. P ra c tic .ş i s ubs te rna l. tu s e. s e a r a . Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . cu tira j s upra . n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor. c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). 4 0 mg/ kg/z i. Rin o fug. r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . /z i. disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge. La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. 015 g. E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie . ora l./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . A mo xicilin ă. 174 . i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită. s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . Ga ma globuline le nu a u e fe c t . D e butul bolii e s te brus c . î n a i n t e d e c u lcare . LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. c u re s pira ţie a s pră. n umită ş i c orna j. C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă .3 0 —4 0 m g/ k g/zi. în 3 priz e . î n 4 p rize o ral. în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută . zgo mo t o a să . a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. Fe droc a ină .

ca s in d rom. CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l . 175 . o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. Crupul. e piglota ede ma ţia tă . p u rtăto rii d e H . re s p ec tiv. B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te . c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . De a c e e a . va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. est e b i n e să r e n u n ţă m la e le . bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). ro şi e . T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile . Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă .aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă. e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e . a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . Pra c tic . Î n c o l e c t i vită ţi. E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v. 5. c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e . ma nipulă rile în fa r i n ge . Radiografia gâtului. în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie .  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. a dminis tra te i. s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. deo are c e la c opilul hipoxic . t a b e l u l 3 . D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. c u o ne utrofilie ma r c a t ă . Da t o r i t ă o b s tru cţie i. e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. men in g ită. Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. . a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . v. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . c u pa loa re . artrită ). z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . e s te bine tole ra tă. A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) . pe r i c a r d i t ă .  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. i a r d u p ă e xtu b are . la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t.

trauma tis me . ta h i c a r d i e . la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. F a za a IV -a — A sf ix ie. s e not ează. d evin e şi c oriz ă. Simptomatologie clinică şi diagnostic. prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă . într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . ia r. apare cian oza . E vo lu ân d . a d e n o vi ru s u rile. l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . b o a l a d e bu te a z ă b ru s c. semn e gen era le (n elini şt e. De r e gu l ă . evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i . cia n o z ă ). 25%. tus e lă tră t oar e. „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. la nevo i e . p a l o are . ş i . p rin a s igu ra re a lin iş tii. str id or expir at or . ab ces retro farin gia n . e de m a ngione urotic . s ă fie re pe ta tă 176 . E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. Complicaţii: o tita med ie. ra re ori ma i mult.Tabelul 3. co r p st r ă i n . Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l. s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . ap ati e şi s omn o len ţă. r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c.  se d a r e a . în p lu s.  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. c riz a de as t m.5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. În majo ritate a c a z urilor. c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . de re gulă .ma i fre c ve nt . 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . 0. Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă . Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie . Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . vir u su l gr i p a l . U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . disf oni e. o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . p ân ă la com ă. p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le). apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e. virus ul s inc iţia l r e s pira tor. b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului. agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). p n eu mo n ia. Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . D upă un prodrom c u fe bră .în s e z onul re c e . c oriz ă ş i t u se .

INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă. d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă . îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t. În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză . 3. p e n tru 2 —4 z ile. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). U lte rior. s p eria t. C o p i l u l e st e an xio s . a fe b r i l şi co n ş tie n t. p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. c opilul e s te bine . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea. c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. par a gr i p a l ş. Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. vi r a l ă . p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re . Etiologia e s te in ce rtă. Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t .  i n t u b a ţ i a . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna .(d u p ă 4 o re ) . la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i . E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e . o partic ipa re dir e c t ă . Simptomatologie şi diagnostic. rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . d u p ă e xtu b are . în e p iteliu l tra h ea l. Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). a . c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c .  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . Î n z i u a u r măto are .6) 177 .

e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă . C h i ar d ac ă . Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. n ec o recta te . c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză. Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. c ola ps ). ş uieră tor. durer e t ora cică (un eori. c u e xpir mu l t p r e l u n gi t .Tabelul 3. tus e . La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . h ep ato megali e . d isp n ee. r etra cţi i t or acic e („ti raj "). Manifestări clinice şi diagnostic. tu s e. lip s in d fo n d u l b arb o ta t. „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. 178 .va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . fe b ra. Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o . lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . r onf lant e şi/sau s ib i lant e). a gitaţia . ra luri ( subcr epi tant e. men in gis m . D u rer e ab d om ina lă. T a h i p n e e a . d isp n eea ş i cian oza). tah ip ne e . D e b u tul bolii e s te brus c . gra vita te. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. bronş ic e . p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). wh e e z i n g -ul e s te inte ns. a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il. tus e („m on i lif or mă"). apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. mu rmu r vez icu la r diminuat. co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . se d esc riu două forme . 1 .va sc u l a r (ta hica rd ie. d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m. re sp e c t i v. b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). duc la tulbură ri ac ido-bazice).6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie . Î n p e r i o a da d e s ta re . în c a z u ri ra re . Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ). dif icultăţ i în alim en taţ i e. tira j c u ba la ns torac o . 2 . văr sătu ri. vârsta b olna vu lui. c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i . j unghi ) — în unele f orm e. Clin ic. a pa r s indromul ca rdio. fe b r a p u tân d lip s i. In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i .a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . L eu c oci t oză. a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . geamă t ( grunt in g). * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. la d et er mină ri s emican ti tat i ve. î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . w heez in g ( în unele f orm e). i l e u s . Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i.

c o r p străin in tra tra h ea l. Tratament 1 . nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i. St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. pne umonie ). ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. Evoluţie. ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. î n s p ita l vo r fi iz o laţi. s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie . ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . Une ori.Diagnosticul. co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi). 2 . Cu to a te a c e s te a . c e l p u ţin in iţia l. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii.  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ). d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni. e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . 179 . ma i p u ţ i n . c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). p e la b o ra to r. v. a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re . Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită. fib ro z ă c hi s tic ă . î n a fa ra simp to melo r c lin ice . da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori. tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%).  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g. Î n a c e a s tă s itua ţie. b ) Laboratorul. lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. tus e c onvuls ivă . Î n b r o n şi o lită. a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i. 5 .  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . 3 . e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) .  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă . Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . ede mul c e re bra l a c ut. T ra ta me n tu l pne umoniilor). 4 . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a . toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină . de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . o tită). s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t. pe c â t p o si b i l .  h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară .

D intre ba c te rii. ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . imu n o lo gic e .PNEUMONIILE Definiţie. circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u. 180 . c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). lipoidic e . Pseudomonas. p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. a p o i st re p to c o cu l. fu n gi . ). La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. Enterobacter. A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. Klebsiella. Aspergillus. me dic a ţie s upre s ivă . p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). E. F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . ric ke t t si i . ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). Citomegalovirus e t c . C âte va le vom a minti a c um. ho sp i t a l i sm. p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . a e ru l p re a us c a t ş i polua t. p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică . coli. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. ma i bine z is. Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e . de a s pira ţie. a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . d eb ilitate a fiz ic ă . Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . ş i B a ctero id e s. pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . pre ma turita te . Candida albicans. ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. virus uri. c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă .

3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să . s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). 1. R adiologic (fi g. 3 . c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al). mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. 2. junghi. Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . re d o a re a ce fe i). Ma i fr e c ve n t . 3. ta h i c a r d i e . 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . M a i rar. Fig. A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. o opa c ita te omo ge nă . 3. t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ). R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă. c u fe bră . 3. fris on. Fig . he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). Fig . Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). ce fa l e e şi vă r să tu ri. 3 . tri u n gh i u l a r ă . 3. b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . iar fizic ş i ra d io lo gic . c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii.Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie .

tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!). te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t).  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic . fe bră mic ă . în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve.Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c . Totuş i.  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii. gea mă t. s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) . de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . ta h i p n e e . Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. d iate z ic i. o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. Ma i frec ven t. Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a . a ne mie . d e as e me n ea . Etiologie. D e b u tu l b olii poa te fi brus c . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te. plâ ns ul s au a l i men taţia . tu se c o n vu l si vă . F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. E xis tă b ro n h o fo n ie . Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame . toxiinfe c ţios . după boli a ne rgiz a nte (ruje olă. p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. c linic . ra hitis m.pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r. ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie . da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri. ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e . d e b u tu l es te î ns ă le nt. gri p ă ). d is trofie . s ub 2 a ni.  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. Un e o r i . „în p lo aie ” . d is p n e e e xp ira to rie. ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s. fib ro ză c h is tică ).  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă. t u se. S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo .  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a .vas c u lar. pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . b ătă i a le a ripilor na z a le .  si n d ro mu l ca rd io . ins idios . t u lb u ră ri res p irato rii. T ra c ţio n e a z ă . respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . Manifestări clinice şi diagnostic.

Fig. he ma t u r i e ) . Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 6 ş i 3. Fig .b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . 183 . R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă . c onvuls ii. 3 . o b n u b ila re s a u a gita ţie . 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. 5). s o mn o le n ţă. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e . 3 .ma c ro n o d u lară (fig.şi micr o nodu la ră d is em in ată. me te oris m. tah ica rdie. 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r. văr să t u r i şi d i a re e . 4 Bron h op n eu m on i e m acro. fo r ma d i se min ată . he pa tome ga lie . In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . 3 . 3. Fig . 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică).mi c ro n o d u lară (fig.b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i. a lbuminurie . 3. c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. e de me . fo r ma d i se min ată . h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. s ta re to xi c ă c u p a l o are . c ia noză şi c o l a p s. 4). u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie . 3. d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. fo r ma h i l i o . 3. Fig.

pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. pu lb er i vap or i. H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă. Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. ac e la . C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri.pne u moc oc ic e . u n eori s la b ma nife s ta t. virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . mu co vi scid oz ă. tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă. c onvuls iile fe brile . Inf la maţ i e: f arin gi tă. de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . pa g.ş i me ta . c u 184 .La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . s c a rla tină . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . pn e u mo n i a i n t e rs tiţială . de butul es te brus c . s u p u ra ţii p u lmona re . p i op n e u mo to ra x. ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . rinită. b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea . ma i ra r. c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . gripă s a u ruje olă . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. s ep tice mia . d ep is tate d o a r ra d iologic . 191). dia re e a p a r en tera lă . o to mas toidita . tube rc uloza pulmona ră . tox ic e. îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. tum or i. arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . pne umotora x. pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B. d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie. „tabac". Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. * Î n p r a c t i c ă. corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. trah eit ă. p erica rd . d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri. În ac e s t c a z. Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara .

d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ).fe b r ă î n a l t ă . 185 . i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. c ) Stadiul pleuretic. p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. în ultima even tua lita te putând conflua .infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se . p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . R a d i o l o gi c . b ) Stadiul abcedant. e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. Proc es ul pne umonie est e . C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ). Un e o r i . as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . 1 Sunt unice sau multip le. d is p n ee ş i ju n gh i. ta h i c a r d i e . 3. p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . S ind ro mu l to xi . se pot mod ifica la interva le mici de timp. me te o ris m. vă r să t u r i . c ) st a d iu l p le u retic . d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . cu fe b r ă . Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . 8. bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le . a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . p a l o a re p ro n u n ţată . c u tira j. t u se . 9. de la uş oa ră ta h i p n e e . Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l. 3. i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . Î n fo r me le s ec u n d are . u n ila te ra l. Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . c l o a z o n ări. o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve .va s c ula r c u he pa t ome ga lie . 3. 11). p â n ă la c o lap s . me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro . a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios .s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . pal o a r e . 12). c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. d ) st a d iu l b u lo s . A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic . S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. 3 . b ) st a d iu l ab ce d an t. p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. 10. d i a r e e. a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . Examenul obiectiv. Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă . o b i şn u i t. c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . 3. Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu. ge a mă t. Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit.

186 .

tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o .  l a i mu n o d e p rimaţi. Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) . Î n p e r i o a d a d e s tare.  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e .  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). lips a a portului sau alte cauze). p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă . c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. c a re de a ltfe l. Klebsiella pneumoniae. doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l . maln u triţi.s ep tice . Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. vă rs ă turi. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t . î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă . p o lis p italiz a ţi). 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. i n si d i o s. In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ".  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . Simptomatologie clinică şi diagnostic. ma i ra r. a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ). de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice . s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te.  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive.Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t). s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . influenzae. a. Serratia ş i. A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . c e lia c hie ş . Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . a e ruginos a !). a ). de ex emp lu) au această tendin ţă. Escherichia coli. s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i). a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ). r a h i t i ci. a b c ed an t. Proteus. rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie. Aerobacter ş. a vâ nd un a s pe c t polimor f. A d e s e a e s te vorba de c i. n u mite î n tre c u t s upura tive . p re ma tu r i. H. p ag. de c i. 1 9 1 . Tratament: v. 187 . ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re .

Tratamentul s e s u p rap u n e. în ge n era l. c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut. după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. Da c ă . s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . Paraclinic. v. In i ţ i a l . Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n.  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . fără s emne de infecţie. Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. Mo xa l a c ta m. c a rb en icilin ă (P yo p e n). a. B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. ). î n t re timp . 188 . Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . Az lo c ilin ă etc. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . e mp ie m. i. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . m. 1 95 ). Etiologie. s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . Se c unda r. a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. Complicaţii: b ac te rie mie . la p rema turi. c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . F o r t u m. Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . ge rme ne le a pa re fre c ve n t . ap o rt ş . s e c ontinuă 7— 10 z ile . c a „a gen t i n vad ato r” . pa hiple urită ). v. îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . ). c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. Clinic. Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . la n o u -n ă sc u ţ i ş i. v. p n e u matoc e le . D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . trata me n tu l i. fa z e lor e volutive .  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic .  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi. fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv. A ltfe l. a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . re s pe c tiv. M o n as p o r). (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. mai a le s . Radiologic. fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i .

c i t o me galic 4 . 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . a gita ţie . Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . la fie c a re 8 o r e. 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i. 1 FORME ETIOLOGICE. ruje olic 3 . rube ole i e tc . î n p lus. sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . .Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n . bronş iolită . p a ra grip a l tip 1 ş i 2. Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . ad en o viru s u ri.  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce. virus urile gr i p a l e . c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . ru je o lei.C o lis tin . ric ke tts ii. p a r a gr i p ale . 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . pa ra ric ke tts ii. va r i c e l o s. im.  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii. Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . virus ul he p a t i t e i . după un s c urt inte rva l. e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t. tropis me : e nte rovirus uri. rin o viru suri. a l va ric e le i. a de novirus uri 2 . Î n p r a c t i c ă . cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă .Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s. c i t o me galic . Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. fe b ră. MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . p n eu mo n ie h e mo ra gică . Evoluţie şi prognostic. o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). 1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). 189 . .

c u s imp to me s ă ra c e . de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă. Diagnostic diferenţial. d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. Diagnostic pozitiv. E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. re ac ţiile s e ro lo gice . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . 3 . s unt de un re a l fo l o s. Datele epidemiologice. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . Examenul radiologic es te revela to r. de he ma gl u t i n a r e . cu tu s e ş i ta hipne e . Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". De b u t u l e st e lu n g. a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. pre ma t u r i .Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . de s c ris e . U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . d e aglu tin are la rec e. 2 . Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. a p o i u med ă).ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . in sid io s . da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . cu alveolită 190 . d e ex emplu. Tratament: v. Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. ma l n u triţi. atu n c i câ n d sunt c unos c ute . î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i.

Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . z i l n i c . Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 . p e câ t p o s ib il. 2 . p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i.  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic . a e ritroc ite lor O (I). 191 . De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie . î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ). Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . la rec e (0 ° — 10°C ). . s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . B o l n a vi i . d ac ă vre me a e s te bună . 4 — 6 o re . R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. alime nta ţia s e re d u c e . la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă . vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . p e n tru a nu-l obos i.do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e. 2 . Într-adevăr. s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . s imp to ma tic . Se p r a c t i c ă p e tera s e. se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. La ne voie . a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. 3 . e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . Tratamentul igieno-dietetic 1 . Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. Î n a c e st e a . TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). Ae r o t e r a p ia . c opilul va fi ţinut afa r ă .

co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 . tra ns pira ţii. iz o p r e n a l i n a . ) d a r ş i a tu n c i. e de m pulmona r a c ut. i n d ivi d u a l. 4 . „s e te ” de a e r. Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). tra h e o b r o n şi t ă . ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t.  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor. e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c .  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). ) . a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort.  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re . p r e si u n e a CO2 192 .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. a s ch imb ă rii rufă rie i. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic. e pile ptifor me . C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r. nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min. intoxic a ţie cu C O e t c . O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie . ame ţe li. a te le c ta z ii. as te n ie. e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) . sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp.  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor. a lfa .Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C . Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic. 3 . vărs ă tu ri.  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii. de c â te ori e s te pos ibil. c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 .  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g. de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . agi t a ţ i e ) . Î n p r a c t i c ă. Fiin d to xic . pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină. prin oxige na tor). ) . d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt. Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r. s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată . totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). s pa s me .  t e r a p i a c u a e ro s o li. a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă . p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute .c he motrips ină et c .

la c o p ilu l s u b 2 a n i. R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. 1 ml = 2 mg). e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă . ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu. 3— 5 mg/ k g/ z i . s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. 3 mg/ k g d o z ă . e tc. C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ). 1 Permite. în plus. s tre ptokina z a . ora l. Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) .  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. m. c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ).pro b l e mă ) . î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). o r a l sau i. re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . . ora l. vehicu larea medica mentelor. la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). nu ma i în t u şe a s e a c ă . 3 × 15 pic . hia l u r o n i d a z a . 8 . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . 5 .  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt. fă ră de te rmină ri. În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră . tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide . 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). 193 . Î n p r a c t i c ă . t i mp d e 4 —7 z ile . t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde . Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii. iar î n l i p sa a c e st e i a. larin gita a c u tă. 6 . c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută.  drenajul postural. s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . 7 .  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii. c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). o r a l. Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . nu a p a r e n c h i mu l u i. ac e til-cis te in a etc . Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d .

c. Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. 1 fi olă de 2 ml. 3 ml). v. Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). /kg z i. B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. i. 1 . re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e.  Î n c a z d e p n e u mo n ie. a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. s a u i. Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ).b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) . la 6 o r e i n t e r va l . Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. 5 — 6 mg/ kg. La s u gari î n s ă . s e re d u c lic hide le . M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ). ad min is tra te i. la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli). Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. infla ma ţie ). i. s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . v. c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . v. ora l. a e r r e ce. În pneumonia sugarului şi copilului mic. v. T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te. Amp i c i l i n ă ) . 0 1 ml / k g (0 . . 1% 0 0 .. . s . Î n caz 194 . ch i mi c a l e . m.  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e . ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte . forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c . fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e . pra f. la 6 ore . 2 —0 . c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i . Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i. Se ad min is tre a z ă . i. Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t . efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini. influe nz a e tip B ). d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a. s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . so l u ţ i e 2 .

rash. v. azot em i e. c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). or e. sau i. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . ziln ic.v. Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . . tr omb oc it op en i e. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. /kg/z i. la 6 or e. 15 mg/ kg/z i). la 4 — 6 o r e . a d mi n is trată în 4 d o ze . Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. pancr eati tă. zi ln ic. m. v. transa minaz e cr escu t e. v. la 6 ore inte rva l. i. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. 21 zile ora l N eu tr op en i e. la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. în 3 doz e z ilnic e. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i. C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. rash. sau ora l.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. 195 . hipot ens iun e. transaminaz e crescu t e. ab c es s t er i l la locu l i. m. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. i. v. (Sep trin p en tru u z i. se introduc e. v. ora l .de r e z i st e n t ă a H.m. v. n eu tr op en i e. sa u i . văr sătu ri. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . i. 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e.  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere .7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. n eu tr op en i e g r eţu ri. rash . de re gulă . s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i. văr sătur i. f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. ) Tabelul 3. nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. . i. 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). 7 . P en t amid in ă 4 mg/k g/zi. rash. v. o dată p e zi. 21 zi le i. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. . 3. la 6 ore inte rva l. mi opat i e per if erică Gr eţu ri. d oză u n ică. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i .

 Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . v. a .  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră.  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie . s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie . m.  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G . C a rbe nic ilina . fiin d n e c e s a ră C olis tina . c loa zonă ri. ora l. Î n p rez e n t. e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . A mi ka c i n . P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i. a p are n t e s te c e a a de c va tă . mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. v. ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) .p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i. v. e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . ). De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e . un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă. influe nz a e ş i s tre ptoc oc . ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ). ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). de o b i c e i . t imp de 1 0 zile. în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă. c e l puţin iniţia l.c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r. ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . To tu ş i. s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . fragilis . În caz de r e z i st e n ţ ă ( B. ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ). î n 4 d o z e z i l n i c e. pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. există te ndinţa de a fi s c hi mba t. d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. s a u K an amic in a i. 196 . T e tra c ic lin ă hidroc loric ă . C . B . s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral.  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi. totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c . c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro . Du p ă vâ r sta d e 8 an i.  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re . La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ).

Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC. „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă . b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă . a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă . d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă . s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. î n s p e c ia l i. ple u r o t o mi a . 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. Combaterea febrei. A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e . ora l (s a u re c tal. 1989). e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. v. m. mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut.v. Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . 2 . Es te — aş adar — vorba . . ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . Fa ra ll. c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile .se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0. 197 . t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . i . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men .c . *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. 1988. d r e n aju l p le u ral. C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . . p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . fo lo s in d u . da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. i. a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă . 3 .  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă . sa u s. 2— 0. d e n u mit p re s c urta t — C FTR . 4 . A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at.3 ml . c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. Tratamentul simptomatic 1 . 19 8 8 ) . 2 . c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). U n a n tib io tic (de re gulă .

da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori.ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . plă mâ n i . In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . i n t e st i n . Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri. p ro te ic e . Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i . (s ă ptă mâ ni. * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. in t e st i n . Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. lu n i sa u a n i ) . folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. ca urma re . î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. n u mită C FTR . A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC). s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s . p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. în sc h i mb . Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar. 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă .

cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. În p lus. bronh opn eu m oni e rec idi van tă. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl. nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. tus e p er sis t entă cron ică. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui. Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . b ron şită. cu risc d e hemoptiz ie. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . Br onş i olită s everă. Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . Se asoc iază curând wh eez in g-u l. 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar. creşte frec venţa respiratorie. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . mărirea frec ventei acceselor d e tuse. se p ot produc e eroz iuni vascu lare. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. devin e ap oi spasmod ică. a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 .8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. polipi naza li. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . * Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. p n eu m on i e rec idi van tă. a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton. 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. hemop tiz i e 1 . pn eu m om edi ast in . rezu ltând pn eu motorax uni. moniliformă . cu distru gerea p eretelu i a lveolar. foa rte rez istente la trata ment. focare d e a lveolită.Tabelul 3. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui. C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare. transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. cord pu lm onar c ron ic. M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. pe măsură ce b oa la respira torie progresează. 199 . La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. însă. In iţia l usca tă. recu rent în 50% din cazuri.sau bilatera l. Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. fibroză pu lmona ră. P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă . Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă). 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. deget e hipocrat ic e. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . ducând la formarea de microabc ese. Tu s e pr ec oc e. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 .

FC la sugar. p r a c t i c . H . in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . toxin e bacterien e. b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. in evitab ilă dar şi infecţiile vira le. * Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . 200 . (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . o tita me die c ronic ă . este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . c u h iperin flaţie . Î n a ce s t s ta d iu . tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. iar — avansat. agra vând obstruc ţia bronşică. în evo luţie . În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. de asemenea relativ frecventă. în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . * 1 re s pira torii Atelectazia. Î n p lu s. C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") . Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . virtu al. În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e .to t ma i l a b o r io a s ă . H isto p a lo lo g ic. deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă. co p il ş i tâ n ăr. a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 . p an s in u zita. St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic. Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate .

influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i. odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. inap etenţa. C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. mu co litice . Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. creşterea cantităţii. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. aeru ginosa ). ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . accentuarea dispneei (mai ales efort). purulenţei şi vâscozităţii tusei. ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. incitându-le să elibereze o varietate de mediatori. exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 . „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps. Terapia antimicrobiană 1 a . Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. implicate: dopurile de mucus. ind isp oziţia. 201 . şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. fiz iote ra pia . 4 prize ora l. influ enza e este dificilă). dre na jul pos tura l. care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. î n 50— 100 mg/ kg/z i. elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i. pierd erea p ond era lă. Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re.Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . aeru gin osa iar d etec tarea H. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. În felu l lo r. locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . dintre care su bliniem câteva. mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. c ort pe ntru ae r o so l i z a r e .

în 3 priz e . va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. o ral. î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e . disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e. 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. Chinolon ele (Ciprof loxacin. în infe c ţiile cu H. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . . Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . 3 0 mg/ k g/zi.rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). în plu s. evitându-se ef ectele toxice. : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. 202 . nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. v. farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. 100— 150 mg/ kg). Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em. melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). ora l. la domic iliu ). Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor.i. tipu l de med icamen te folosite. Ciprof loxac ina. disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le. Selecţia germen ilor mu tant. influenzae) 30 mg/ kg/zi. acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. c . o r a l i. ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente. i. funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. b .v. o ral (i. Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). c a ş i C e fa ma ndol. aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim. în 2 p riz e. c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. în a cest mod. v. în 4 p r i z e . c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci. de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi. În p lus. cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e. î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . beneficiile profilactic e. profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. examinar e f izică. doz ele optime şi dura ta trata men tu lui.

Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . vibra ţii. bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). 300 mg/ k g/ z i . v. dure re (junghi) tora c ic (ă ). D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. v. a . în 4 priz e. : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. 2 . loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. Tratamentul complicaţiilor 2 . c u efe c te fo arte b u n e ). Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. Tehnici moderne. Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. fie i. i. s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie . a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. majore ale FC hemoptizia. v. T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. în bolus fie în p e r fu z i e . b . N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. c ons tâ nd în dre na j torac ic . Bronşiectazia este evoluţie 203 . . v. 4 . Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată". Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere . C . 3 . s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. b. Fizioterapia toracică a . Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). c ompre s iune .i. c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă . i . s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. un mod pneumotoraxu l. î n 4 p riz e . ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. v. P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r.

V ioka s e . p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . z ilnic . granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate). 2 . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . fiin d ne c e s a ră re z ec ţia . Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari.c . H ipoxia s e agravează. lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l. e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . Ileusul meconial al nou-născutului. bronhos pa s m. sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. la 60— 65% din norma l. Extractele pancreatice: C o ta z ym. 2 1 3 ). Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. b ) Intervenţie chirurgicală. * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC . Insuficienţa pancreatică. c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. 1 — 5 l u n i .. Me z ym.S. cu adaos de bicarb onat d e sod iu. a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. K reo n . infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile. A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. de e xe mplu) 6 lu n i . Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. d . a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . şi săracă în lip id e. c u b e n efic ii în c ă inc e rte . oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . adaosul de vitamine. de as emenea. la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . 204 . Fe s ta l Di ge st a l . Pan cre o n — c a ps ule . C ota z ym. Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . adaosul de săruri biliare nu are efect. 3. a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă . Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă .

 la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte. formu lă umanizată. laptele uman. 2  În princip iu. p lus un polimer de gluc oză . Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. s uplime nta r. b. De asemen ea. b. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită. fără intoleranţă la lac toză. La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă . protein e (la su gar. d e e xemp l u ). Dieta 2 . la ctoză şi zaharoză). c onţin e gluc oză şi zaharoză). d. En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n . co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. cu grăsimi numa i sub formă de MC T. Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă).  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi. C . Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . standa rdizată. cu sau fără adaos de MCT. dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV . fără lactoză. concentrate proteice pulvis. „fo r mate ” p e z i 1 . 205 . sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). la su garii mici. e. c. Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . de lapte. Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă. Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. Porta gen (prac tic. şi în f ormu la r e ma i comp letă. un polimer d e gluc oză (P olyc ose). a. s a u a glute nului.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". 1 Pentru Viokase pulv.  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard. Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a . s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. c. în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat.

în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . hip o ga m ma gl o b u lin e mie . Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. în s pe c ia l. a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 . PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . î n in fe c ţia c u H IV . În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. 2 . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. ş i. a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . LIP. Ca diagnostic diferenţial. Clinic. a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. 3 putea EBV. d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. În s fâ rş it. fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 . fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă . R a diologic .fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . 1 ex emp lu) ex emp lu). ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . re s p ec tiv. e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . sau cu Proteus. e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 . de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră. Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar).

9 . î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. 207 . p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. pe r t u ssi s. O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3. inf lu enza e. Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . S Q P T. Tamp on a r e f arin g iană. Simila r. Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . anti gen S . inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ).„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . pneumon ia e. LD H. ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). ad eno virus urile . D et er min a r ea P O 2 arteria l. Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . urină pen tru cu ltu ră C MV . M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni.9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie. S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. culturi viru s. S GO T. virus uril e pa ra gripa le .

p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. divi z a t ă î n 3 -4 p riz e . de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. z iln ic. se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . z iln ic. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . C ic los e rina ş i A mika c ina . A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v. termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a. Etiologie. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. v. D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să . S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă . da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm). î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii. s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . mi c r o ab ce se ). he p a t i z a r e . LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. A tio na mida . E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . În a diţie. A n s amic in a. c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră . n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t.7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii.de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . 208 . t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . S-au fo l o si t C l o fa z a min a.

c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. ast mu l b r o n şi c . T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . mu c o s şi p u r u l e n t. e c t o p i e t e s tic u lară ş . „h ep atiz a ţie ” . C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . cu sc ă d e r e a Pa O 2 . ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). p relu n gită. re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). tube rc uloz a . Manifestări clinice. Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . bride e tc ) . Sp u t a . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. d e fi c i t ele imu n e . Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. a ). E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini. s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . tumori. c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. fibroz ă ch i st i c ă . î n fi n a l . do p d e mu c u s e t c . co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ). s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie .1 . l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . 3 . Patogenie. de xtroc a rdie ş i s inuz ită . î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. T r e p t a t . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. p n eumonia s ta filoc oc ic ă . ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică . Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . e tmoidito-a n trită ). 2 . 209 . ru jeo la. luxa ţie conge nita lă de ş o l d . Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e . câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă . Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . ru p tu ri vas c u lare . Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă.

c el e ma i fr e c vente. î n ru jeo lă. 3 . în i n t e r i o r u l l o r. da c ă nu s e infe c te a z ă . E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. 3 . 4 . Bronş i ecta zi e d reap tă. da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. 13. 3. în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. 3 . întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . 1 6 . c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . C his turile s unt va ria bile în mă rime . 3. 1 . C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . 1 4 şi 3. tuse c onvuls ivă . Fig. s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . 3 . 17 ş i 3. C opiii a u tora c e le de s tins. 1 9). C u t i mp u l . Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . lips ind bronhiile ma i mi c i . Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . Bronşiectazii sacciforme (fi g. B ronhiile s unt dila ta te. Forme clinice. c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . 2 . R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c . a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . Formele reversibile. 18) c onge nita le . ap are n ivel lich id ia n . Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . Forme radiologice. 5 . 2 . Bronşiectazii cilindrice (fi g. c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". Bronşiectazia chistică. a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . 3 . D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. ob o se sc u şo r şi.Pu l mo n a r . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. p re z in tă d is p n ee e xpira torie . Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . Inte r mite nt. evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . la e fo rt.

Fig . 3. 211 . 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 3 . 3. 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă).Fig . Fig. 3 . 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă). Fig. 1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l.

In iţia l. d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . 3 . a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) . Examene paraclinice. fo ca re in fe c ţio as e cronic e . de fic ie nţe imune ş i a lte le. s in u o s. 3. 7 . fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită .Fig . în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i . b r o n h o p n eu mo n ii). S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . He mo gr a ma . În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic .  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e . re be le . 212 . c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră . 6 . Bronşiectazia varicoasă. Diagnostic diferenţial. În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i . Bronşiectazia bronşiolară. Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. Ul t e r i o r . intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. d e c i. Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite .

in c i p i e n t e . Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). lobe c tomii.  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . v. Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) . su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina . s a u i. 2 . vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e. 213 . uş oa re. a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. m. după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . a ) Drenajul postural şi kineziterapia. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. ple ure z ia pu r u l e n t ă . c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . în ge ne ra l. în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. e voluti v. înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . Complicaţii: h e mo p tiz ii. D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . 1 . Evoluţie şi prognostic. piopne umotora xul. infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . la in tervale va ria te de timp. E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i. In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e. Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . doar în c a z u r i l e n e gl ijate . Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). u n i l a te ra le. Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . pn e u me c t o mi i ) . a b ce s u l p u lmona r. Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă .

S tânga : ima gin e hidr oa er ică. h i d r o a eric ă (fi g. in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). su b tra tame n t. fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). c u du r e r e t o r a c i c ă ) . tube rc uloză pu l mo n a r ă . c u lich efie re a pa re nc himului. tus e . co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. tus e . ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. Patogenie. Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 . a s p iraţie de c orpi s tră ini. O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . F i g . la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. Etiologia e s te micro b ia n ă. a ). Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . la c opiii ma ri. Manifestări clinice. e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că . 2 . De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. 2 0 A bces pulm onar dr ep t. d efic ite imu n e e tc . p a rtic ipare p le u ra lă . prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu. de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . dis pne e ş i. extrac ţii de nta re ş. Î n p e r i o a d a d e s ta re. Pne umoc oc ul. modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . 2 0 -A ş i B ). str e p t o c o c u l şi H. fib ro z ă c h is tică. 3 . cu germe n i a e robi ş i a na e robi. în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. D reapta : după evacu a r ea co mp letă. a migd a le c to mii. St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. c h i st p u lmo n a r. 3 . Î n p r i mu l s ta d iu .ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . s e p o a te vin d ec a . e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate .

î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă .s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e .ca vi t a t e a p l e u r ală . n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i. Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii. a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . m. d. î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului. fra gilis e s te s ingurul a na e rob . vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. D ia gnos tic ul s e pune .aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă. B olna vul pre z intă s ta re septică. tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. 215 .a . du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o . 2 . la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă . bronş ie c ta z ie ş . Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . Diagnostic pozitiv. p n eu mo . Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re .re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . de re gulă . fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . Tratamentul chirurgical. Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te . 1 . deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. trata me ntul bronş ie ctaziei). a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. la fe l fe tid i ta te a s pute i. C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult. c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . i. D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă . Diagnosticul diferenţial. s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş .in vitro . bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G. Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d . timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă.v. p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă . Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . În s ta d iu l I. lo b e c to m ii). D e c i. Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. a. .

10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). 2 . s tafiloc oc . prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. 1 . pneumococ. tu se c r o n i c ă . tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e. inf ecţ i e D iver s e: R GE . Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. Etiologie. p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. a. de fic ite imu n e ) . gripa le . Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. d is p la z ia bronhopulmona ră ş . Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. whe e z in g. repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. virus sinc iţ ia l respira t or ). c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. influenzae. Neisseria. Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . VR S (citom ega lvir us. Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. c linic. d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . V SR. ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l.BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. arcu ri va scu lar e. Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . mai p uţin ubic uita r. B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă . mucovi scid oză. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. fe bra poa te fi de tip s e ptic. pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. (ref lux gast r oes of a gian ). d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă .

în 3 p riz e o ra le. e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are .ulu i. ine re nt vâ rs te i mic i.a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r . u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. . H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . prin ne buliz a re (a e r o so l i i . p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. C u timp u l. a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . 1 . de re gulă . ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. 2 1 A . 11 . c a p ac ită ţii vita le . 2 . Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . 2 . R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural. ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . 5 . R a d i o l o gic (fi g. ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . V EM S . La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. C. a . s unt ne c e s are . p rin p le tis mo gra fie . B. iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te. 217 . 3 . B romhe xin ş . la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . 4 . în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . 3 . Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). ma i mu l t e c u r e an u a l. h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice.

D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) . B — prof i l. C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic. 218 . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e). 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă. 3 .218 Fig .

219 . co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . iri tant e. ef icac e în caz de d u rer e) . t umori. k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). rin i tă). k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . an a lg ezic e (d u r er e). i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e. a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin).Tabelul 3. II. III. n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată).11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. u scată. f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii. Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. a lt e tra tam en t e: gen era le. Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic.a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ). f ib roză ch i st ică. k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi. ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. habita t (ir itan t e). nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le. sin u zi tă. aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). IV . Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . chirur gi e ( tum ori). k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. tu m or i sau f actor i psihic i) . rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă).

a s tm bronş ic . p a ra liz ie ce re bra lă . b ) Pn e u mo to ra x. e xe mplu). c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. c u ta hip n ee . 2 . Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . tumori. bronş iolita. p ara liz ia fren icu lu i. în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le.1 . imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. b ) E mb o l i e p u l mo n ară . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . fra c ţionă ri s c iz ura le . 2 . c ontra la te ra l. Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . 220 . obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). d is p n ee . a trofie mus c ula ră s pina lă . În a te le c ta z iile puţin în tin se . pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ). e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). fib ro ză c his tică . trau matis me tora c ic e . C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. bronş iolită . ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . de Fig . 3 . b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză. 3. D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie . retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar. d ifte rie . h ern ie d ia fra g matic ă . ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă. 2 2 A telectaz i e stân gă. 22) şi b ro n hos c opie . D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . tu b e rc ulo z ă . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. Simptomatologie şi diagnostic 1 . s cle ro d e rmie . pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . mi a st e n i e gr a vă .

221 . Etiologie 1 . n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . 2 . p n e u mo tora x. fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) . s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. c ) Emfizemul bulos. EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor. tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. E xp i r u l e ste p relu n g it. ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . E m fi z e mu l co n gen ital . c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. as p iraţie me c o n ia lă . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă . l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. 2. Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . s e c re tolitic e . ple ure z ii ş . de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . A s tă z i. c rup difte ric . ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . fibroz ă c his tic ă . H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. tube rc uloz ă et c . tu b e r c u l o z ă . c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . Simptomatologie şi diagnostic 1 . Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. 1 . În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . S u nt b u le . p n e u mo p atii. as tmul bronş ic . De si gu r . a. în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. cu o d imin ua re a re s pira ţie i. p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă . s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . d ar ş i în c ele la lte c a z uri. ta potă ri. ch is t uri. e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e.Tratament. a s tm bronş ic .

cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t . In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. a p are tu ş e a . co b o rât. Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. în i n sp i r a ţ i e . imo b il. au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă. Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă.2 . d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ). E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . a u efe c t p alia tiv. d igita lic e ş i diure tic e. a pa r z one emfiz e ma toa s e . Cu timpul. S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . 3 . 1 . Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. 222 . s ea c ă iniţia l. C u timp u l a p a r e c ian o z a. ia r a lte le. de vine produc tivă . Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. A c e a s ta. Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. m a i a le s la c opii. Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . c a rdiopa tii c onge nita le . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . Tratament. Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită. de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . defo r ma ţ i i t o r a c ice ). in s u ficie n ta cre ş te rii. D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. 2 . a. d. N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . m. n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii.

B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c . c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. putâ nd produce boli pulmona re pri n . b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . de gra nula re a ma st o c i t u l u i . p e u n fo n d d e fib ro ză . a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. o rga n imu n o c o mp e te nt. P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . h i p e r se n si b iliza re . DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă . B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) . î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . ). Tratamentul e s te s imp t o ma tic . bil a t e r a l e şi si me tric e . z one de e mfiz e m. c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. D e o s eb im as tfe l: 1 . de vine c ontra indic a tă . C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . După vâ rs ta de 6 luni. b ) Radiologic. d eo are c e cortic ote ra pia . BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. l a tel şi c ia n o z a . c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t. ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . . b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. Tratamentul e s te s imp to matic . Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . ia r la ba z e. fă ră fe bră .FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. p red o min ân d la vârfu ri.

S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. d is p n e e. p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă. copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. 3 . c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . îns ă tre pta t. D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). Tratament. a s te nie . B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re .2 . p rin me c a nis m imun (tip IV ). mia lgii. te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . 224 . ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. dis pne e de re pa us ş i s lăbire . ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ". B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. a ge nţi toxic i. fu n gic e . duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . fă ră ac tivare a comple me ntului. c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. fe bră . cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e . D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ). ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului. d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. 4 . d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v. c ia n o z ă. clin ic.

indis poz iţie ) s a u pot lips i. pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). j u n gh i). s c le rode rmie . A R J. pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I). dispne e . p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). se re mite s ponta n. Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . a . Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. p e r i a r t e r i ta n od o as ă . 225 . Tratament. ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . VASCULITELE Etiologie. An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A. u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă . R A A. glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES.IV ). tus e . s a rc oidoz ă . Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . slă b i r e ) . ). in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la . p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re. ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. b ) Radiologic. tus e.C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%). p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . p e r si st e n t. U n ele b a cte rii. s u p ra in fecţie ). b ) Radiologic. î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). în ce le la lte s itu aţii. SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. hemo p t i z i e . Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . d erma to mio z ita . Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază. b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. H e lmin ţii. gr a n u l o mato za W e gen er. c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t.

Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. l a 1 2 o r e i n te rval). Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii. ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază. dis pne e. . i. m. cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . 3 mg/ k g/d o ză . s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). d in 12 în 12 ore. hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . re be lă la t r a t a me n t . în prime le 2 z ile . 226 3 mg/ k g/d o z ă . î n p rima zi. s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . m.  E DT A 0 . In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i . m. c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. în 2 priz e. c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. i. fic a t. b . în c opilă rie . VSH c re s c u tă. 2 . . b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni). Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . le guminoa s e . c u 7 z ile pa uz ă. S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. m. s p anac . E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . d in 6 î n 6 ore. sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . i. t i mp d e 5 zile. În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. î n urmă toa re le 10 z ile . c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă . whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . Manifestări clinice şi diagnostic 1 . î n urmă toa re le 3 z ile . după c a re . pri n p n e u mo p a tii rep eta te . d in 4 î n 4 ore . c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă . a . i. m. la tus e . O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . de re gulă . Etiologie. U lterio r. c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i. cu t u se . . . Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . U neo ri. mic roc i ta ră . Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina .  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e . ta hic a rdie . E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . v.

PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . a lte le exs uda te ).c . a na lge z ic e la ne vo i e . 227 . b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. c a re prin c a ra c te re le .i sp e c i fi c e . E xis tă ş i c a z uri „mute ”. c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. p ro d u s d e b o a la d e ba z ă . s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . e xa me nul ra d i o l o gi c . PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite. D e re gulă . tus e s a u s tră nut. d . ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . an titermic e în p e rioa de le fe brile . ). în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului. t u şea iritativă. e . une ori c hinuitoa re . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă . s ea c ă . a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . e ve ntua l. d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te . La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e . Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i . frec ă tu ri le ple ura le ş i. a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e . c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i. pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . T u s e s e a c ă. D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. umă rul dre pt. de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . cola ge noz e ş . cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. Fe bră în a l t ă . a .

Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. c u a lţi ge r me n i ) . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). c h is t hida tic . voa la re a s inus urilor c os to. afe c ţiu n i c a rdia c e . Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e . a . după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . ima ginile „ me r g” de la s impla . s c a rla tina . În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e. a s te nie. c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . junghi tora c ic. b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . A pa re disp n e e a . Al t e o r i . s tre ptoc oc ic e ş i. a b ce s p u lmo n a r. b o a l a se in s ta le a z ă len t. c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. fris on. 3. vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . Exis tă ma t i t a t e . tumori ş . 3 . p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). b r o n şi e c ta z ie . c ola ge noz e ş. e s te b ru sc. Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . gr i p a . a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u. c u p alo are . Î n mu lte ca z u ri. 23). Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . a. În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. he mopa tii ma ligne . b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . C opiii au a n o r e xi e . 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. c u fe bră . p a ro tid ita e p id e mic ă . ma i ra r. Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t.dia fra gma tic e . ce l mai frec ven t. fe b r a d e vin e d e tip în alt.PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s .

a ltfe l. Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I.lic h i d u l u i ) . c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . i n je c ta re a d e an tib io tice ). s erocitrin . Tratament a ) R e p a u s la p a t. d imp o tri vă . hemo p a t i i ma l i gn e . Î n p n e u mo p a tiile vira le . c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. s ero h e mora gic (s a u c hilos. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te . nu s e va e xtra ge 229 . a s tm bronş ic . d . le u c o c i t o z ă ) . c.  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. c hla midii e xis tă e xs ud a te . Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . V SH . hipe rhidra ta re . e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t.  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . c u mico p la s me . 5 . glome rulone frită . e c hinoc oc oz ă . a mâ nâ nd vi n d e c a r e a . pioid). fluide . Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . în ciro ze. l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. 6 . î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră . in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le. re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. 2 — 1 ml după vâr s tă ). Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). Î n ge n e r a l . c u te ndinţă de c o a gu l a r e . Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). in iţial. Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s. p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă .  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . s in d ro m n e fro ti c . pu n c ţ i a va d u ce . co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at. p o lia rte rită n o d o a s ă . pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice . e ve n t u a l . la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l.

Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”. D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i . fe b r a . ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . tus e i. d e r e gu l ă . a ce s te ple ure z ii s â n t . La c opil. 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . d eb u tu l es te varia b il. c o p ilu l fiin d pa lid. a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. 8 g% . c u pome ţii roş ii. uş ure a ză refa c e r e a l u i . exp u n e r e a l a in fec ţie . d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. a ) Clinic. Exs uda te le mi c i . c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . îns oţită une ori de fr i so a n e . e xa me n u lu i fizic . tuş e a ş i dis pne e a . în co lec ţiile mic i. Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie . I. Î n pe rioa da de s ta re. D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . 230 . c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. Manifestări clinice şi diagnostic. se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . La c opii. de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. b ) Examenul radiologic. Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. ftiz ie ). PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. n e produc tivă . d e r e gu lă . s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. d ) Diagnosticul pozitiv. În u n e le c a z uri e s te a c ut. S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii.o c a n t i t a t e p r ea ma re . Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. Fe bra . c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . gl u c o z ă pes te 0 . une ori. Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri.

timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . 231 . de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e . timp d e 6 l u n i . d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . în ma jorita te a c a z urilor. d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . sc ă d ere po n d e ra lă ). cu fe b r ă d e tip s ep tic. c a lc ific ă ri. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. în plus uri s indrom in fe c ţios . 2 4 . t i mp d e 3 lu n i. re z i d u a l ă . c his t pulmona r infe c ta t. pa loa re . D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c . îngroş ă ri. tr a n sp i r a ţ i i . e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. med ias tina l s a u dia fra gma tic . Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul).Tratament. „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . Fără tra ta me n t. c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. fib r o t o r a x. s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . b ) Ma i r a r. s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . în a b c e su l p u l mo n a r. pa hiple urită . t i mp d e 3 lu n i. în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . c u d e p las a re me d ias tina lă . în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . c ) E xt r e m d e ra r. lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. 2 z ile pe să p t ă mâ n ă .

c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . cen uş iu. T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă. 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor. 3 . Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is . Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui. exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros . . d e c o rtica re e tc . D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . c re mos . ne le ga t. aerat în caz de a na e robi). fe tid. pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . inte ns ivă .

4. R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. fie c u vă rs ă turi. en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . pie le us c a tă ş i a s pră . ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. irita bil. c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă . Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte . în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . d e p i gme n ta t. c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . s a u a l t e a l i me n t e ) . 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i. 7 — 3. Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . 5 mg/dl) ş i în LC R . Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. tremu rătu ri. PK U (fi g. R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . hipe rton. n — 0. mer ge cu î ntâ rz ie re. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . C o p ilu l e s te a gitat. U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ). la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. hipe rre a c tiv. tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului.4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. vorbe ş te la 3 — 4 a n i . Tablou clinic. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut.

1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i.Fi g.  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă . alc apt onur ia). D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare . ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. a lbin is mu l. a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . 234 . mg/ 1 0 0 ml . d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l. cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii. c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt.  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza. die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă . 4 .

R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă .  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . porumb. să r u ri min era le . Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. Tratament. re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. după c onfirma re a d ia gnos tic ului. Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%.  t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . Evoluţie şi prognostic. c o n vu ls ii. le gu me ( fă r ă c a rtofi). t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. ara h i d e ) . Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e . hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina .  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x.G — 57%. Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină . C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). E vo lu ţia es te se ve ră . miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i. D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. Ber l o p h e n . un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ). în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . in st i t u i t p r e c o c e . L — 18%. Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . ule iuri (mă s line . la pă ră s ire a ma te rnită ţii. la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml). s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i . ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) . D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni. B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . în că d in p rima lu n ă d e via ţă . Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . 235 . Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie .  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă .

fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi). Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . = lapte d e mamă . M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie . În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . Tablou clinic.GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă . expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. 4. a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te . h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie .v. l. 4 . hipore a c tivita te . 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie . D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. Fig . ca t a r a c t ă . tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. m 7 0 % 0 . c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . ma nife s tă ri hemo r a gi c e . Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă .m. prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. vă rs ă turi. 45 — 48 g% 0 ). v. Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. 236 . s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). hipotonie . c u sp l e n o me ga l i e . 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. = lapte d e vacă. dia re e ) re be le la trat a me n t . Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . * L. c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . l. ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. Etiopatogenie. gl i c e mi a sc ă z u t ă .

e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re . N u tra mi gen . T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce . c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă . W y. p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e . puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i. Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . Ar d l e ) . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . Tratament. glicogenoza tip V (b o a la Mc . d e rivaţilo r s ă i. C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă . Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r.s o ya ). sp len om ega lia ). î n d iferite o rga n e. G ierke în f ratri e. prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . 4. GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior. VIII ş i IX s u n t b o li rar e . S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . C h o -F ree . Evoluţie şi prognostic. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . 3 B oala v. 237 . 4 . ren ale ş i in t e st i n a l e . H u man a SL. T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig.

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig. una dintre 247 . 4 . A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . 6 Tabelul 4. c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . 4 ). d e te rmina tă polige nic . Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. polidips ia. al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia. Există h eterogen itate. Patogenia (fig. Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă. beta. lip idic şi proteic. mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. mult ifa c toria l. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. B o ală meta b o lic ă co mp le xă. cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă . Se produc. con secutiv. polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. în e vo lu ţie. st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 . a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. defectele imu n e 4 . 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0. Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă. tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic. Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă .BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie.4% după unii autori).

În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. pragu l renal fiind scăzut. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. schema m ecani smu lui pat ogenic. 4 . manifestările prec oc e a le diab etu lu i. În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic. apar corp ii ceton ici în urină. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea.Fi g. ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. 248 . în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute. 1 2 D iab et es m elli tus .

Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. F a za d e red resa re: apare. În fig. Manifestările clinice (ta b elu l 4 . stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. pie rde re a Tabelul 4. care scad apolipoproteina. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. 5 ). formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on. în princ ipa l. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . inhibiţia aportului tisular de glucoză. d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. ca p ilare . F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. 4.Modificări anatomopatologice. TSH. Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. Coma diabetică este expresia clinică a acidozei. În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor. d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . 4. În conc luzie. C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i. substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i. 5. Metab olismu l proteic. Le z iu n ile inte re s e a z ă . Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. În fi n a l . durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i . 249 . scăderea sintezei proteinelor. pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. hip erosmolarită ţii. producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. arte rio le.. În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . ve n u le . D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . creşterea con c entra ţiei de gluca gon. obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. cortiz ol şi catec olamin e. deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. corpi cetonici. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . 6. 2. polifa gia . c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. apariţia acid oc etoz ei. La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . . a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . 3.12 sunt schematizate mecanismele patogenice. cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică.. est e d epletat ă insu lina end ogenă. ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e . dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. triglic erid e şi aciz i graşi. a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ).5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui.

a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . în p rez e n ţa gluc oz urie i. s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. gr a d a t sa u a c ut. A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. s ta re a de s tre s s . în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t.ân gr e u t a t e . 90 ş i 120 de mi n u t e . A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i. a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. bolile a c ute s a u c ronic e . fe b r ă . du r e r i a b d o mi n a le . Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t . G lu c o zu ria. Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. 60. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . 250 . s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . 13. c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. Hi p e r glic e mi a . gre ţu ri. U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. tra uma tis me le . 75 g/kg. re c olta tă „a je un”. s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . p es te 1 2 0 mg/d l . s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. amp l ă — t i p Ku s s ma u l. s a u tab lete D e xtro s ti x. T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. vărs ă tu ri. re s pira ţie c u miros de a c e tonă . fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . Examene de laborator. Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii. pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . 5 . e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . 4. a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st .

9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). după c a re s ca d (u l t e r i o r ) . Formele asimptomatice. a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I). d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. S-a a prec iat că în IJSA 1. + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici. Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e . for 251 . Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. poli dipsi e. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. A cid oc et oza+ şi c om a. s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. 6 ). O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. cetoza şi pierderea de proteine. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te.Co l e st e r o l u l . Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e.6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. en ur ez is. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. Tabelul 4. În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. n o rma le s a u s c ă z ute . La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii. în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l. pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ). fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l. Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt). V a lorile ins uline i se r i c e . poliur i e (tr iad a c las ic ă). inf ecţi i r ecur en t e. insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent.

45. 252 . est e bine ca. î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. 9 0. înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. . b. să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. si mu lt a n. a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. O rată sub 1. 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. glu c oză (maxi mum 100 g) b. în 2min. 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. În coma dia be tic ă . 120. în perc ent i le. var iază. O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n.5 g/k g. i. a. 150 şi 180 de la adm inis t rar e. Tratament. în sân g ele t ota l. 30. D oză d e încă rcar e d e 1. administr ată ora l 5 a. co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i. 3 . 1. g lu c oză. 1. s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). administr ată i. la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . 5. v. O ca z io n a l. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. 5. 2% min. în mod vi rtu a l. pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . la copi l. Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . d e s h id ra tare. ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 . T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser. O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria .6 (continuare) 1 . D oză d e în cărcar e d e 0 . la aceeaş i p er s oan ă. O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . va lori le f iind cr escu t e. h i p e ro s mo l a rita te . G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. adminis tr ată la ora 0 . Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. Toleran ţa la carb ohid raţ i. est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e. . 15. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . 60. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e . E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. 1/2 . v.Tabelul 4. 75 g/ kg. în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . nec es itând det er mină ri mu ltip le. „baza lă". 4 . T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. Diagnostic diferenţial. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. 3. es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. T es tu l la H b A . V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. „push”. me n ingoe nc e fa lite et c . S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă.

R ap itard MC 2 2 . î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă .7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . S emi len tă1 3 . în doz e c re s c ânde . 19 79.d u rată lu n gă 1 . La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . 5 u / kg. ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . prâ nz. 7 . s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH . A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4. U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite. Preparate folosite în ţara noastră (1983). p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi. Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . P rotam in zin c (p zi)3 2 . Nu este superioară NPH-ului. Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun. D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă . A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă . O b işn u ită (n em od if icată. NP H (Isop h an e) 3 . Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . Glob in 5 . D r a s h . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. Rec e n t. ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i .L . D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . crist a lină ) 2 .Principii generale în terapia cu insulină. A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. 253 .

B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l.c. ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a. 3 u / k g/2 4 o r e. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . 5 u / kg/ 2 4 o re. în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . 4. durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e. Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei. durata acţiun ii 12 —16 or e. 10). f umatu l 1 2. d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . acid oc et oza . timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . O b iec ti v e p e t erm en scurt a. de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i. acţiun e rapidă. c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia. Î n prime le s ăptă mâ ni.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . 8. hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . ce to ne mie . durata şi intensitatea acţiunii. în fu n c ţie de vâ rs tă . 8 u /kg/2 4 o re . O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . b o a la A d d is o n. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. glu c o zu rie ş i c e tonurie . NPH. D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . 2 u/kg ins ulină obiş nuită . 254 . C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a. La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă . acţiu ne rapidă. Tabelul 4. Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie . 9 ş i 4. C on tr olar ea d e dura tă. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l. doz a va fi 0 . Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . D e a s e me ne a . pi erd er ea pond era lă) b. î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. ş i ta be le le 4.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. inf ec ţii le. hip e r l i p i d e mi e . ob ez ita t ea. Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. hipert ens iun ea art er ia lă. după administrarea s.9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 . E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. A lte o ri. Tabelul 4. In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar.

m. apoi 0. f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. 5 U /kg/ oră i". M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. b. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. v.Tabelul 4. v. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s.s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. D oză mică i. 2 . p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă. N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. durata acţiu n i i 3 6or e. comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). ) se rec omandă 0 . c. de la uşoară la mod erată. 25 —0. durata acţiu n i i 24 — 28 or e. : 0 . 1 U /kg/ oră. Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). înaint e d e m icu l d ej un. N o tă . 1 -0. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat. 5 U /kg. f olosindu. 2 5 —0. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. 255 . : după o d oză de 0. 4 . i. 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. c. f ără „p rep lan if ica r e". c. 2 3 Neutral protamin. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s. 5 U /kg/z i. Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. S u b cu tanat : după 0. cu picătura sau cu p ompa.9 (continuare) b . cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . 1 —0. 3 . D oză mică i. acţiu n e in t erm ed iară. ). 1 U /kg/ oră.dep let aţi. la 2 —4 or e. în sp ec ia l la ad olesc enţ i. v. c. i. doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. 25—0. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei. push şi 1/2 s. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. c. v. 0 U /kg (1/2 i. O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. Zinc protamin. U n contr ol mai bun se ob ţin e. c. m. 1 Pentru insulina ordinară. insulină int erm ediară. „push”. s. v. 5 U /kg. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. acţiun e pr elun gită. i. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). de porc sau „umană". vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore. „pus h"s e admin ist r ează 0. 5— 1. L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. În stări le d e cet o acid oză. dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră).

su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. c. II. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e. confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. sol. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie. sucuri d e fructe îndu lc ite. es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi.2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice. f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e. glucagon 0. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. cetoacidoză. Poate rezu lta din : suprad ozare. reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . Antigenitate redusă. 50%. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. scăderea ap ortu lui ca loric. 5 . 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior. bolna vu l câştigă în greuta te. urmată de hiperglicemie şi cetoză. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei. privire fixă. 256 . necesită doze mai mici. Tabelul 4. 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. hormon de creştere). (maximum 1 mg). interven ţie chirurgica lă . P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i . se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire. paloare periorală. b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l. dex troză c onc entrată gel. gluc oz ă 0. c.v.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. tremor. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. 8 —1 . D acă nu exis tă glic ozur i e. administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. 6—1. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). în cazuri gra ve se administrează i. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. rezultând din administrarea excesivă a insulin ei. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. b. rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză).Tabelul 4. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic. corticoizi. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină.10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. reacţ ii le a ler gic e3. este rareori acidocetozic.03 mg/kg s. Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1. Lip od ist r of ia2 . doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. a. b. cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le. anxietate.9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. insulină de porc bine purificată). se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină .c.

inf ec ţi i) . inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . 2. înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. leu c o grama. 257 . R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . ionograma. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. c u d o ze ma i mic i. plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . ca lc em ia. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . 5. în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. ureea san gvină. 5— 1 0 %). 3. O ilu s tra re a a c e s tor me tode . cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. . gr euta t ea corp ora lă. d e d ex t r oză 5 %. urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). g lu c oza san g vină. 0. de ex emp lu) . A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. 9). oli guri e. tabelu l 4. V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e). vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. 3 0 mE q/oră la 3— 4. pH . antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. v. 20 la 4— 5. exam enu l c lin ic obi ec ti v. 1 1. 10. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. E C G (unda T). R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. ar itm ii. fosf at emia.Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. d e d ex tr oză 2 . Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. h ipop otas emi e. 10 la 5— 6.11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. fo los ind doz e ma ri. sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. III — In su lin o t erap ia ( v. 4. admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. tra ta me ntul c u ins ulină . Tabelul 4. mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. 2. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. C O 2t. acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol). 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ). D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). 3. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l.

pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r. 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. 1 2 . î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e .11 (continuare) V I. ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină .12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) . E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. ech i lib ra tă . V II. S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e. s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină. Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 . E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i. asimp t om atic e. asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le.Tabelul 4. al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r. s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie . 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii. 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . Ve z i şi t a b e l u l 4. Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . c u insulină. n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. 258 . în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . va fi p refe ra tă o me todă s implă . Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . Tabelul 4. su c ro ză ş i fru c to ză . — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l.

gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e. VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol. s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii. C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *. adăugindu. programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ). A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ). P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *. O dată acest ea ap ăru t e. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită.Tabelul 4. IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. f. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări . ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. incid en ţa ITU .  p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă. e.  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). şi la cu lca r e. d e ex emp lu). d e as em en ea.12 (continuare) b. inf ecţii lor etc. ab ces elo r su b cu t an at e. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i.le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. exc luzându. ca t ec ola min e et c. c. d. de va .

6. C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or. şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă .13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1. Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. 2 3 260 . în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e). o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). 3. moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă. E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). 5 -a) p erc enti lă. În plus. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e). inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă. Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”. 2. sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l). dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . 13 ). S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e. Astfel.) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive". precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară. „F ailu re to th rive " 1 . 1 Insuficienta. 5. fie Tabelul 4.BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. 4. Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . afectarea greută ţii este c onstan tă. eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re . lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2. noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. Definiţie ( t a b elu l 4.

 c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. P . de asemen ea. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. K. creat inin ei. 5 sa u pe s te 97. hematu ri e. Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie. at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). 9—0. 2 —1. T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . La un indice d e 1. electr of or eza pr ot ein elor s eric e. k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri. g) „S tatu s ".consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. fig. fi g. E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). 9 —1 . C I. malnutriţie protein-energetică. u reei. FA O -WH O "). mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". 1 . 7 5 —0.Tabelul 4. reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). cran iu . substa nţ e red u c t oar e în ur ină. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. transa minaz ele. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ". vârstă os oasă. greu tatea este. 75.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. fig. 8 . f osf ataz ele a lca lin e. h) D et er min a r ea ser ică a : N a. min era le. 1 —1. tranz it gast r oint est ina l. se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e. i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e.  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. 1 — B ) . In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii. coles t er olu l s er ic. l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . b i li ru b in a. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică.13 (continuare) 7 . 261 . distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. D acă indic ele est e ma i mic de 0. 11 —A) . 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. 5 (v. „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on. 1. 6 — def icitu l d e sub 0. 2 ) . deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. d) T es tu l su d ori i. 6 şi gradu l III sub 0. vi tam ina A . a lbum inuri e. 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . 5 s a u pe s te 97. e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză. Diferit de ac este forme. urograf i e. 5 şi mai a les d e 0. mai mică de 60% fa{ă de standarde. exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. inc lusiv vitamină PP şi fier). m) E C G şi E E G. 5 (v. pH urinar. c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. gradu l II cu 0 . ma lnutriţia proteic ă.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 .

4 . că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . 1 4 ) . re s p ec tiv. Aşa c u m a m a ră ta t. E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a. Fig. 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l. 9 0— 0. 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. M en ţio n ăm însă. În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i. su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . la ta lie ). Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 4. 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l. in d ife re n t d e vâ rs tă . distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă . s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . Sub 90% vorbim de dis trofie . s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. eve n t u a l . re s pe c tiv. „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). 262 . ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ).De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal. 14 S u gar eu tr of ic. d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . 7 5 — 0 . s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). re s pe c tiv.

4 .Wi lli. c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă. cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er. est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i". N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i .en er getică . 15).14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 .Tabelul 4. s e p oa t e asoc ia cu ed em e. 4. a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II. d ec o mp ozi ţi e. su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) .lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . Fig . 263 . S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. 16) sau gen et ică ( v.sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve. 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă. f ig. Dacă suga ru l. at r of ie. II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic. a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . 4. s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. Fig . mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. f ig. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" . 4 . mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei. b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever.

aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. d e ex emp lu). c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e. Etiologia: t a b e lu l 4. ). „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. r ef lu x g astr o es of a gian ). Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e. de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c. Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e . exc esu l d e f ăinoas e. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. anor ex i e. de su p t etc. da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. H. ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2.O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) . 264 . În s fâ rş it.calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică. în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) . Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e . Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a . o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). î n sc h imb .15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. 1 5 Tabelul 4. ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi. terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor. p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii. a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive . e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r .

inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e. u n ele ef ec t e anabolizant e. III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). 265 .l-an tit rips ină. două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e. alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei. ). S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. inc lu si v tub ercu loza . lu es ul ş i t ox op las m oza. V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă.Tabelul 4. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e. 3. boli tubu lar e r ena le etc. cu mult mai rar. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. ma lf orm aţi i con gen ita le. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. ITU r ep eta t e. d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor. r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. en t er opa tia exsudat ivă. 2. Fib r oza ch is tică *. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană . b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. 4. boli le d iar eic e (în sp ecia l). 1. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita. ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. d iar ee t r enantă. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e. cu int oleran ţ ă la lac t oză.37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. inf ec ţia eu H IV . P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). pr ec are). cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. sau p rot ein ei d in carn e et c. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e.

No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . de lab o r a t o r ) . O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. tulbură ri e ndoc rine . in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). la 1 7 % (16% în a nul 1982). Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . s in d ro a me le de ma la bs orbţie . a b era ţii c romoz o mic e . in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt. C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i.Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e . clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . hi p e r t o n i i mu sc u la re . D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. de fi c i t i mu n . at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . . Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . Î n ult i ma vr e me . In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i). în toa tă lu mea . D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. 266 . re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). tip u l d e lip id e. ne glijen tă.

A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i. s ta re a ţe s utului a dipos 267 . fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). IN = 0 . e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. 7 6 . pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina. Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii). ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă . n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). 7 6 — 0 . 70. dis trofia de gra dul II: IP = 0 . c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui. eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . 6 1 .gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). n i ve lu l d e trai al familie i . mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală . re la ţiile dintre pă rinţi. mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul. Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n .s oc io ec o n o mi c e ) . d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. 9 0 — 0. P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . s c a une le. co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. 8 0 — 0 . ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. 60. c ondiţiile de me d i u . s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. IN = s ub 0. Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . 90— 0. M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . . O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) . 81. es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor. 7 1 . e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. IN = 0 . mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . e ve ntua la . P e rime tru l tora c ic .C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 .

T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) . maln u triţie p ro teic ă . e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă . us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. de rma tită . gin gi vite . până la afofie viloz ita ră. Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te . d e rec u p e ra re . d e sc u a ma ţii a le p ielii. la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv.su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . „s fă râ mic ios ” ). c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. de rma tită s e bore ică . d iete tic e . d ep ap ilare lingua lă . kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. pe te ş ii. prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). gl o si t ă . p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă. G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . crite riu de gra vita te . scăderea toleranţei digestive. Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c . s unt usc a t e . până la intolerantă tota lă. „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . bradicardia. în gen era l şi la lac toză. Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e . ble fa rită . c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . edeme hip o p r o t e i c e ) . „s e n il” .

mai ales dacă distrofierea suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e afectivă. 21). A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . D e fi n i r e a s e fa c e . (d is tro fia d e gra d u l I. te s tul la D . Are consecinţe potenţial foarte grave. Hipoglicemia est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine . iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia. fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t. Atrepsicul este foarte sensibil şi ia post (foame.infecţie este evid entă. în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e . 269 . Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. 9 0 — 0 . Intera cţiun ea distrofie . co p i l u l e st e să n ăto s . î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru dia gn o st i c . biops ia je juna lă . Este consecinţa depresiei imune.xi l o z ă . î n pra c tic a pe dia trică a te s tă ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării.afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. Criterii paraclinice.sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor mucoaselor). fiind mai pregnantă în formele severe. tonic ita te a turgorului e s te mo d e r a t r e d u să . i n d i c e n u triţio n a l d e 0. Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv. d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă . surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). Fo lo s ite s is tema tic . se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 . T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere. factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. l a c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee. friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). deformările 3 osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc. Ta lia ră mâ n e n o r ma l ă . Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i. 8 9 —0 . 5 c m). d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re . În re s t. 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. pe baz a a două c rite rii: an t r o p o me t r i c . E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici. 7 6. î n ge nera i. 2 Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid. Forme clinice. Este un indicator de mare însemnătate. Hiponatremia (în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n fo r me l e se ve r e . caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi rea ctivita te prăbuşită. kwa s hio rkor. Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă. Î n ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r. î n s pe c ia l pro t e i c ă ) . suga ru l atrepsic scade parad oxa l în greuta te. şi Au fost deja semna late. chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e . Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. indic e ponde ra l de 0. dis trofie ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g de a p a r i ţ i e a e d e me lor. a petitu l e s te b u n . î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . tu lburarea nutriţiona lă agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii. Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e .

tre na nte (d i ge st i ve . ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă ci r c u l a t o r i e . o t i c e . ma lnutriţia pr o t e i c ă sa u k was h io rko r ca re va fac e obie c tul une i de s crie ri s e pa ra te A t r e p si a e st e o fo rmă d e in an iţie glo b ală . De ş i p rogn o s tic u l e s te mai re z e rva t. ). d efe c te me ta b o li c e e nz ima tic e e tc . A pe titul e s te re dus ş i t o l e r a n ţ a d i ge s tivă s c ă z u tă (e xis tă o o a rec a re de fic ie nţă de lac ta z ă ). . ab lac ta re a p re c o ce e ste de as emenea o cauză favorizantă imp o r t a n t ă ( re d u ta b ilă). Ta lia s e me nţine norma lă . 75—0. priva re a or ga nis mului de un a p o r t e ne r ge t ic ş i p ro teic s atis fă c ă to r d uc e la re gre s a re a tuturor a c tivită ţilor me t a b o l i c e . „s o lu ţio n a re ” tota l de z a va nta joa s ă din punc t de ve d e r e e n e r ge tic p en tru c ă 1 g d e p rote ine e libe re a z ă de 2. A tre ps ia (sp r e d e o se b i r e d e k wa s h io r ko r) a p are ma i pre c oc e (de la vâ rs ta de 2— 3 l u n i ) c a urma re a în ţărc ă rii p rec o ce ( timpurii) ş i a lime ntă rii c u formule pre a d i l u a t e d e lap te. 8 0—0 . vă rs ă tu ri c ronic e (re flux ga s troe s ofa gia n pa t o l o gi c . 27 ori ma i 270 .sc ă z u t ă . Pen tru c o rec ta re a — c e l puţin pa rţia lă — a de fic itului de a p o r t . de exe mp l u ) . in d ic e le ponde ra l 0. Sc ă de re a re z i st e n ţ e i l a in fe c ţii (a fu n c ţie i imu n e ) fa c e c a inc ide nţa infe c ţiilor s ă fi e ma r e . Distrofia de gradul II s a u h ip o tro fia d e gra dul II e s te o s ta re c a re nţia lă nu t r i ţ i o n a l ă ma i ac c e n tu a tă . 8 1. 61. u rin are e tc . În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ). ma ra s mu l nutriţiona l sa u „c l a si c a ” a tre p s ie ş i o fo rmă p rin c a re nţă prote ic ă s e le c tivă . a p a r p ro ce s e d e a u to fa gie a re z e rve lor de gră s i me s toc a tă (în sp e c i a l su b c u t a n a t). pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . C u rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte c u pe rioa de de s c ă de re şi d e st a ţ i o n a r e . Pie lea e s te pa lidă . Pro gn o s tic u l es te b un (c u a tâ t ma i bun c u c â t vâ rs ta est e ma i ma r e ) d a c ă î n grijirea es te co res p u nz ă tor c ore c ta tă ş i a portul dige s ti v (al i me n t a r ) r e a d u s la ne vo ile rea le . U n e le a noma lii e nz ima tic e (me ta bolic e ) ere d i t a r e . infe c ţii ş i a lte va ria te ca u z e o r ga n i c e ş i/s a u fu n c ţio n a le : d is tr ofie e morbo). Ţe su t u l a d i p o s s u b cu tan at e s te mu lt redus pe a bdome n ş i tora c e („s e văd c o a st e l e ") ş i pa rţia l red u s p e membre ş i fa ţă . A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re : sc ă d e r e a c o n s