MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e. c a te gorie s oc ia lă . ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re . pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i. e vo lu ţiei lo r. s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ).1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te . nive l de in st r u i r e e t c .) . s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e . C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. 9 . s ex. n u p ţia lita te e tc . evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . d omic iliu. studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . mo r t a l i t a t e . 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). B e l d es c u ş i D . p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . în timp d e 1 an. E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu . c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii. d emo s : p o p o r. Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . anchete demo gra fice. 1975. Tre bic i. ). de c e s . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i . 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. c ă s ă torie e tc. s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . tre buie (d u p ă N. Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii.).

„femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . 1 5 -1 9 an i. O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. ia r u rmăto ru l mi lia rd. cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. activitatea ex trafamilia lă). prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. d e 3 . c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te . 10 . de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i. R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. * Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . numărul mai mare de divorţuri. metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. pâ nă la s fâ rş itul s e c olului.un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0.4 . în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i. urbanizarea in tensă. Î n plus . e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i. Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. 8 milia rde . 5 mi l ia rd e. O metodă eficientă. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. 5 miliard e d e o ame ni. ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i. B e lde s c u. 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . D. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. În ţările în care natalitatea a scăzut. au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii. Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6. Enă c he s c u). c onştiinţa gen itorilor. dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l.

fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta .8 an i (N.de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te . Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi. S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii. B eld es c u ş i D . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . ac c i d e n t e l e e t c. Mortalitatea. o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . că . Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. A s tfe l. s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. viz â n d . Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re . D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc.s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. bolile re s pira torii. M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te . în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit. cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic . C am în ac e e a ş i p erioa dă . la râ ndul s ă u. în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r).sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . M o rta lita te a . fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă . pe grupe de vâ rs tă . M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i.b o lile ca rd io vas c ula re . d e n a t alita te. R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri. d e exemp lu ). e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e . p e s e xe . s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni. Enă c he s c u). pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ).d e e xe mp lu . indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s. în tr -o pe rioa dă de 1 a n. ). in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). un a n ) . d e c i . Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. c a nc e rul.

7.a ş a c u m am ma i s pus .0%0 în 1983). în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0. în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6. 13. În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. infec ţii) (1). 6. Comparativ în anul 1984. cu mici dif erenţe anuale.. !3. Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 . 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6. 2%0 în anul 1983. în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!). fie de patologia perinata lă. n eop la sme ma lign e (2 ).8%o în Fin land a. 2) ma lignităţi. R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re . unele boli gastrointestinale (8). în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei. au fost. Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă.9%” în 1983. fie de ma lf ormaţiile c on genita le. fosta RD G şi Elveţia au fost de 11.2%0 1986). Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic . diabet (5). accid ente (4).8%0 în Olanda.6%0.6%0 în 1983). mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă .4%0 în Elveţia şi 11. d es tul de importa nte 1 ). boli hepatice (8). a morta lităţii infantile. în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le.4%0 în 1984. În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 . patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ). 23. Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate. moarte subită (3). crescând apoi până la 27%” în 1989. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii.1%0 în Elveţia (7. în anul 1986 : 1) boli perinata le. b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3). Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le .6%0 1985 şi 23. Astfel.al p o p u l a ţ i e i . asemănătoare. Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l.4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983). 46. sinucideri (7). în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6. sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4).). În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG.9 %0.ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) . 23. În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ).un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii. pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28.î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă. în R FG. 12 . iar în anul 1967. a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii. u n eo ri.3%0 şi — respectiv — 11. afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6). continuând apoi să scadă (28%.2%(. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 . traumatism obstetrical (7). dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es.7%0 în Japonia. În u ltimii ani. pe locu l 2. Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările. gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6).3%0. Î n t r e n a t a lita te . 25. rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n.5%„. 2) malf ormaţii con gen ita le. Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. anomalii congenitale (2). 11. în anul 1982. dar tota l nesa tisfăcătoare.3%0 în Suedia (7. 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase. 8 .

a vo r t u r i l e. p ato lo gia o b s te tric a lă . c i ca pe un c opil anume. A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă . ma l fo r maţiile c o n gen it ale .  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . r a n gu l n a ş te rii. mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ). lo c u in ţa e tc . ha ndic a purile biologic e ). Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii. c a un fe l de an t i t e z ă . pa rita te a . A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos . ). In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). fa c to ri d e mo gr a fic i.  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă). . ra h itis mu l. a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc. fiind a poi de limita t. a c c id en tele e tc .p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 . C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus . în s pe c ia l. Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil. c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos.. În gen era l. me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l. Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. infe c ţiile . a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v.  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar. prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e .( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). de fic itul imun e tc .  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . i n t o xi c a ţiile .  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i.

me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . a c orda t Tabelul 1. câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . 5 . Pe ntru e va lua re a . fibroză chistică. N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). 2). hipotiroid ism. 2 . d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). 1 . să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g. cu p artic u l a rită ţile s a le . hip e r t e n si u n e a arte ria lă . S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l. p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. tiroz in emie. s uga r şi a d o l e sc e n t . c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i . histidin emie. În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 . homocistinurie. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie. D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1. dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. leucin oză. deficit de a lfa1-antitripsin ă. ). hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng. 1983).1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve. 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. 3 . C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 . galactozemie. 4 . posib i li tăţi le de d epis tar e etc. S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări. conc om it en t.nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). d e factori socio-economici etc. boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost. b o ala co ro n ariană . actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu.1 ). co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. Î n mod pa rtic ula r.

3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi.  n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia. D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional.Tabelul 1. sfa t u l ge n et ic . 2 . p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t. ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l.  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . Tabelul 1. Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă . în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . 4. d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. f ibroz a chistică ). d e ex emp lu. 4 ) . stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e .2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1. gen etic e). cu rân d d u p ă na ş te re . Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. Se co n s id eră . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i . pre c um ş i a borda re a ime dia tă . to tuş i. dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. în ge ne ra l. 3. în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ). Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . 3). S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re . 5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . 15 . evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . 2.

C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m. A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. h ip er t ens iun ea art er i a lă). sindr omu l H ur ler tip I. Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. ihti oz ei con gen it a le. C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă. pr ecum şi sân ge. hi gr om a chist ic ă.link a t e (h em of i li e. A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. 5 . 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. 16 . Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă. b . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a. atunc i. estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. 2 . 4 .5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I. li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. ca . Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. morfologia c elu lelor feta le. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei. ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. sindr omu l adren ogenita l etc.Tabelul 1. m enin goc elu l. b oa lă D uchenn e etc. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. nef r oza f eta lă. b . Tabelul 1. 3 . boli i granu lomat oas e c r onic e. c. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) . det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic. S u n t d e as em en ea ut i le: a. 2 . Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. d . chirurgi e f eta lă. 3 . ). N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. ga lact oz emia. p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. h em of i li ei. m oa rt ea f ătulu i în ut er. A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X . ma lf o rma ţii r ena le. nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). 4 . — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ). 5 . def ec t e cardia ce. E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le.4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert. omf a loc elu l.

. ab o rd ân d u -le p ro filac tic . nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a. s e n zo riale ş i ps ihic e . Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re . ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi. de c i.a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie . A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . lo go p ed etc . a c tivită ţii 17 . (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a . În a l d o ilea râ n d.ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. ci ş i de proble me le ps ihologic e . Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia . într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ. fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă . fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r .Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . p s ih o lo g. de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. Me d icu l p e d iatru are . ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. În s fâ rş it. cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u. î n p re ze nt. Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) . pediatria comportamentală. c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. ş c oa lă . ş i d e p e a c e st vers an t. c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor.

0 74. 5 66. 3 9. A e s te s oma to gra ma 18 . 9 21. 7 8. 6 27. 8 35. 7 117. 4 16. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 1 6. 0 4. 0 8. 7 11. 5 12. 6 6. 5 23. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3. Î n ta be lul 1. 5 96. 7 38. 8 87. 5 9. 1 44. 4 62. 2 72. 1 4. 3 144. 7 174. 1 54. 9 157. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 2 103. 5 65. 2 7. 1 71. 1 54. 5 140. 4 68. 5 7. 2 35. 2 14. 0 135. 0 86. 7 42. 2 8. 2 80. 0 132. 9 138. 1 12. 3 29. 2 149. 0 75. Î n ta b elu l 1. 1 162. 8 49. 6 144. 8 9. 5 16. 6 95. 4 51. 5 61. 5 57. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 5 Fet e 50 52. 6 31. 5 64. 3 4. 3 128. 6 1550 162. 9 71.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 6 173. 6 161. re da te În kg. 1 9. 5 124. 5 6. 0 63. 8 74. 9 28. Fig. 1. 5 63. 4 108. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). 2 81. 1 159. 2 68. 3 21. 8 5.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 2 109. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 5 162. 2 39. 7 103. 2 7. 4 3. 9 152. 9 48. 3 18. 4 60. 0 5. 1. 2 162. 1 61. 6 56. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. 4 59. 7 5. 4 18. 2 26. 8 171. 8 8. 8 7. 7 9. 7 151. 8 53. 6 14. 7 167. 1 130. 8 54. 9 32. 8 73. 1 115. 5 58. 2 69. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. 0 24. dife re nţia t pe se xe . 5 10. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. 2 67. 4 11. 0 9. 9 70.

Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . 0 Fet e 32. 2 40. 7 51. 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . 1 50. s u b p erc e n tila 2 . 1. ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). 0 45. U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. Pes te pe rc e ntila 97.3 40. U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă . 2 Fet e 34. d is tro fie s a u maln u triţie . p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . U 5 la 6—7 luni. 8 44. re s pe c tiv la su ga r ) . Î n figura 1. 4 50. 9 39. 9 46. 2 Perimetrul frontooccipital. 5 47. 8 46. 5 53. U4 la 3—4 luni. DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 3 48. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . 7 40. 5. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 6 49. 8 43. 8 50. 1 53. 0 47. 0 42. 8. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 6 43. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 9 48. greutăţii taliei. U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. 8 51. 7 50. C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . 1 54. 9 şi 1.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. 5 50. 1 48.7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. 0 48. 7 49. R e sp e c t iv. 5 ş i p e rc e n tila 97. 8 49. 19 . 7 52. 7 46. 5 50. U 8 la 43— 48 luni. 4 47. 1 . ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. 0 47. exis tân d . 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e . 4 35. Fig. 1 .Tabelul 1. 0 47. 9 43. 7 50. în limite le norma lului. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e . 1 48. V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. 9 52. 2 51. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . 2 50. 6 48. 4 53. 7 55. 1 51. 5 „pre a gr e u ". 6 45. 3 49.

Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. 1.Fi g. c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. . 1 A şi B. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) .

în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l. cu uşoa ră hip er t oni e. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r. N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e. bărbi e lib eră) . D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et. nou .l ca lm ez e 3 . RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . în gen era l). în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie. r ef lex M or o acti v. d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e.o part e şi a lt a. 21 . ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s. d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei. La vârsta de o lună. Comp ortamen tu l soc ia l.8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). r ef lex e d e a găţa r e. reflex ă şi volun tară. acest ea p ot să . P oz iţ i e în f lexi e. emi t e sun et e ce au ca li tat ea. cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 .Tabelul 1. p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă. d e a lu n g ir e înc rucişa tă. R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. d e p ăşire. Auzul şi vorbirea. Membr e mai ext ins e.

ar e spa t ele r otunj it . Mişcă ochii în sus. 11 luni. în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . ş ezând. s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . desc op eră j ucăria ascunsă. f ără su p or t. cu lc at. Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . cu spat ele dr ep t. tra ge o j ucări e dintr . manipu lează d ou ă ob i ec t e. n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . se p oa t e r ez ema. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. La 7 luni. în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l. susp end a t. În toa rc e cap u l la su n et. ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. cu lca t. ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. La 10 luni. care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . ap u că lin gu ri ţa 1 . ţine capu l în p lan sup eri or . emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 . voca le şi p o lis i lab c 3 . tin e b ib er onu l c u mâini le şi . c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 .p os t er i or 1 . gân gu r eş t e. p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. R id icat. Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. urmăr eş t e p er s oan ele. La 6 luni. Ia un cub de pe masă 4 . tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . îş i su ge d eg etu l 1 . E ste a lert la sun et e 3 . Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . mănâncă sin gur b iscui ţ i.le unu l de celă la lt 4 . S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. În tin d e mina.l duce la gură. st rânge obi ec t ele ma ri. elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. La 3 luni. P rinde ca „un cleşt e" 4 . îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. s pune „aa” sau „n ga " 3 . ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . Zâmb eşt e 2 . S e j oacă cu o p er soan ă . m est ecă. A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. susţinut . răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t. R id ică cap u l şi înclină t orac ele. p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. duce obi ec t ele la gu ră. în poz iţi e ş ezândă. răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. La 8 luni. S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l). o p r ef eră p e mama . S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . La 4 luni. A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. în c ep e să p ed a lez e 4 . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . Bea cu can a 2 . U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . se dep las ează „în 4 labe" 1 . La 9 luni.o mână în alta. nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e. P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. sp a t ele a pare r otunj it . rid ică cap u l. f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . în p oz iţ i e cu lcată . S e rid ică sin gur în pici oa r e. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea. es t e at en t la mu z ică 2 . zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . ascu ltă mu z ica. es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . La 2 luni. urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. mănân că cu mâna. m enţin e o . apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 . staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. Mişcă bin e m embr ele. sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. E ste doc i l. „din ax i le” . em it e sun et e. susp enda t ven tra l. cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. R âde tare. p ozi ţi e t on ică a cef ei. p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . La 5 luni. izb in du. 22 . îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. A scu ltă ceasu l. poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt. în j os şi lat er a l. ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . pr ed ominan tă. p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . ex tind e b raţ ele. schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . zgom ot os 3 . R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e.

majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. începând acti vita t ea op oziţi ona lă. reflex ă şi volun tară. 23 . 1 2 3 4 Activita tea motorie. Tabelul 1. Tabelul 1. „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. Vorbire şi activităţi sociale. stă sin gur p e scaun sau p e canapea. stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 . u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . n ega ti vi smu l 4 . Controlul sfincterelor. în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . în gen era l).10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 .9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. Auzul şi vorbirea. f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. Mer g e s in gu r. spune p oezi i scurt e. rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e. înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r. Mer g e sin gu r la t oa letă 3 . arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i. C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud. 2 a n i. susţ in ându-s e d e mob i lă . sar e. tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . V erba li zează n ein t eli gib i l. 3 a n i. u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . la masă . V erb aliz ează in in t eli g ib i l. D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ". s e j oacă cu min g ea 2 . V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t. pun e mu lt e într ebă ri . aruncă ob i ect ele p e j os.1 2 lu n i. f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i. î şi sc oat e p an t of ii 2 . cer e d e mân car e. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. m er ge cu tric ic leta 1 . Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . 1 Sau prepubertate. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. a lea r gă. a lear gă. cu succes. s e spa lă p e mâin i. est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. cunoaş t e cu lor i le 4 . S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r. cu alţ i copii. Comp ortamen tu l soc ia l. S e j oacă după un model ( im ită ). „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală.o car t e. d esch id e uşa 1 . îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. cer e ap ă. U rcă sin g u r scări le. arată cu degetu l obi ec tu l d or it . n umără până la 10. î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . cer e oli ţa.o mână. scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa. putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . 1 a n şi 6 lu n i. p ent ru a mânca. p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. „aj ută ” la aş ezatu l m es ei.

Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . va c c in ările . D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. 4.E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i. 2. ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. 3. int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i. 4. 3. în prez ent. măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. a s tmul bronş ic e tc . 24 . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e . matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii. în sp e c i a l l a s u gar. în ge ne ra l). s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . 3. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i. Pubertate propriu-zisă 1. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic . 2. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e.  mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i. PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e. d e vâ rs tă mic ă ). d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. Adolescenţă 1. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . 2. d e exemp lu ).

P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g. p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ). c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă. f. p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic.  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a. e. de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e . a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . d. 2 . ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. şi 1 . Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. c. Ast fe l p rivit. cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică .11 C on silieru l gen etic 1 . ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i .a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă . pe dia tria pre ve ntivă . T otu ş i. 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1. est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i. 25 . da c ă e s te pos ibil. în c entr e sp ec ia lizat e. În g rij in d în continu ar e cop i lu l. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i. c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). b. ta be le le 1.  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic .  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. D e a s e me ne a . 1 . de la c e le ma i mic i vâ rs te . de g en etică p ed ia tri că). C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le.  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă. nec esară p ract icăr ii ac es tora.

Î n timpul ge st a ţ i e i . 3 ml/k g. raz e X. s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 . D ic uma rolul. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi. ra z e ultra viole te . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . Iodura de pota s iu. În ca z d e c o n t a c t. u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . m. me d ica me n te. T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . ) . Profilaxia embrio. ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. infe c ţii vira le etc .imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. i. R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e .ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . în numă r foa rte ma re . Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i . 2 —0 . S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic . alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) . d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. me dic a me nte folos ite . ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e. a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l. Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . 26 . C h in in a . va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. în sp e c i a l ) . V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . la urmă toa re le na şt e r i . te tra c ic line le e tc. Ti o u r a c i l u l . ge ne tic de te rmina tă . În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului. câ t ş i te ra p eutic . în s pecial. irad iaţii (ch iar mini me ). imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . . eve n t u a l u l u i d ia b et.fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e .

 A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. din fa milii de z orga niz a te et c . 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). d u p ă n a ş te re .  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m. Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri. Ast fe l . u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului. C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu. Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni. lungi me a la na ş te re î n c m.No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi. a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . ) . ca r b o h i d r a ţ i . Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri. un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ). alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . ma l n u triţie d e d iferite grad e.  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni. fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i. lipide . ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te . n e d o riţi.  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re . gre u tate a la n a ş te re î n gra me . şi a p o i . fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului. — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. î n d u b l u e xemp l ar. Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 . n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . a ne mie c a re nţia lă . U l t e r i o r . în ma te rnita te . notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min.  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă . Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re . 5 min ş i 10 min. s ăru ri min era le .  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. fie în c a bine t. vi ta min e .  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni). a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) . p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm. n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d . i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă .

3 . În ac e s t c a p ito l. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” .  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 . vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . de ase me n e a . ap oi. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni. la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi. neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3. 2 . frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească. majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24. 4 .500 g. fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n.  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil. astfel. î n sp e c i a l). S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi. în con c ord an tă cu nevoi le n ou. corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4. nu la or e f ix e. 28 . mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi.000 3. la f iecar e sup t. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i. la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) . * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. d e la 6—8 supturi pe zi. suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e.a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie . după vârstă d e o lună. C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. 1 2 ). putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . În p arte a a II. nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi. la mese sau în zile diferite. colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut. la interva le d e 4 ore. În s fâ rş it.000—4. în pr im ele orc de viaţă. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni. În p lus. N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore). cu ac es t prin cipiu. n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d.500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc.  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge. ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. ulterior. nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c .  de obicei. N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i. De a c e e a. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1.născutu lu i) *. în c onf orm itat e.ne c e sa r su ga r u l u i. d e c i s i v. în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă .

P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i. 3 . ci cu o sch emă ad l ibitu m. 17). de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. se va în c erca un tratam ent. f ăcut mamei. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%. la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi . schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i. urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. băuturi dist i la t e etc. recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. 29 . Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă. 15). pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. 1 6 ). n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă.  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. 13). suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e.recomandări (ta be lul 1. E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. ) şi tu tunu l.Tabelul 1. secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. la o masă. D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. su bnutri ţi e. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin. sănătos. iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le. d. nu cu a li m enta ţ ia mix tă. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. c. 19). la o masă. n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 .  se va înc ep e. 4 . e. f. lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e. nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină. necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. diversificarea alimentaţiei sugarului . b. în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. 2 . sistemul imun entero. 14). cu C lord elaz in în doz e mic i. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e. str ess mat ern. 1 8 ) .

IgA este activă asupra E. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. p ro t ein e în can t ita t e mică.000—4. cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale. liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t. Cl. strep toc oc i. tetani. Klebsiella etc.specific i pen tru stafiloc oc i. f agoci t ează b act eri i. B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L.Tabelul 1. există antic orp i IgA . Proteus.15). p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t.14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *. B l 2 şi f olatu l. tabelu l 1. inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman. t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană .000/mm3). Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri). septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E. bif id us * A cid gras n esa turat .) 1 2 Amplifică răspunsul imun. B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e. însămânţarea intestinului cu L. inhiba r ea creşt erii E . o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. Salmon ella. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză. Shigella. f u n gi şi part icu le in er t e. pneumoc oci. 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T. 30 . virusuri. f osf aţi scăzu ţ i. coli. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v.

fiind mult mai frec ven tă la prematuri. Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *. pe de a lta . prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie. choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e).i imp or tant e p ot ent e imun e. 4 . relaţi a b act eri i / t oxin e .15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. ch iar. D in in test inu l mat ern. m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. pe de o part e. Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. ca ultimă verigă. cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). 2. S ist emu l ent er omama r. A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s. b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându. şi glic oc onj uga ţi i int est ina li.carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E .Tabelul 1. În sfârşit. virusuri şi toxine. b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. bacterii. coli — Man oză  V . * Din ganglionii mezenterici. 5 . cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e. 31 . aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M).le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici. aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). 3 . în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor. — ischemie intestinală. pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. conf erind u. d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te.

t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru . g lu c ozată1 0 %. 3— 3. 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. 9 6. Formu lă parţia l adap tată. 6) 3 —3. Tabelul 1. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. 2) 4. de exemplu). se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e. 5 1. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte. existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. 4— 1. se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. 9— 5. în funcţie de prepara tu l de lapte. A stf el: a. 3— 3. 8-4. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u. a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă. c.Tabelul 1.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen . resp ec ti v. foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. 32 . 9-1 3. 8— 4.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. 8 (1. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. 8 Lact oză (g ) 6. 8-7 4. La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . b. cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). 2 . g lu c ozată 1 0 %. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 3— 7. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. 9 (7. 5 3. la car e s e adaugă s ol. 2 (3.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. 7 3. 3— 4.

se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. se creşte treptat cantitatea.19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). emite scaun e mai rare (este c onstipat ). 33 . după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. micşora) această scădere. 2 . dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g. la domic iliu. iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) . Ind iferent de suc. se p oat e î ncep e cu un f ăinos. dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă. Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele. plân ge fără alt motiv. p osib i li tăţ i ec on o mic e). d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. an ot imp . D acă est e s lab . In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza. cântar individua l (p ropriu). Tabelul 1. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. 3 .Tabelul 1. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. Iniţia l. divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e. su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. În plus.se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i. de portoca le). La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică. diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. O b işn u it. fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. Ţ inându. este agitat. La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os.18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic. creştere şi dezvoltare corespunzătoare). „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere. dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i.

d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t. 10. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu . s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. se r en unţă cât eva zi le şi. su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) .4. tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr. iniţ ia l pasându. p es m et. su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). 7. v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă. la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert. crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. 9. Z ea mi l) . d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ).o r ela ti vă cură ţ eni e. iaurt cu biscui t ras). comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. 8. sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. şi nu mai mu lt e. 5. însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). un co lt d e p âin e sau un corn. C u m d e cele mai mu lt e or i. 6. tr eb u i e s ă s e in s is t e. prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. 34 . P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. conc omit en t. Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at). f ie se f ace o n ou ă în c erca r e. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . b rân ză d e vaci. S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă. la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu. pr ogr esi v).s e numai morc ovu l.

p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e. A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. s e adaugă p u ţin u n t. c ea d e a p atra . sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. tăi eţ ei). se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou . p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e). dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş. lap t e. P roc ed ân d în aces t mod s au într. f i erţ i şi cu ada os d e unt. f iartă. altf el. crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână).o mani eră sim i lar ă. În lipsă. biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea . carn e sau gă lb enuş d e ou . ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită).o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă.c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă. S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). D e asem en ea. P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. b in e t ocată sau mix a tă. mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). sau comp ot (f ără s âmburi . unt topi t şi lap t e căldu ţ) . d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr. P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. în lăturându-s e s em inţ ele. Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). est e ap oi pasată. S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. cu adaos de unt. La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit. sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. 35 . La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i).

de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate).53.6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză. crem e. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. neomogeniza te). "a liments diete tiqu es lac tes”. a ntite ta nic ă. sau morc ovi raşi.6 0. trebuie controlat conţinutul în sare şi altele.8—3. u n ele prăj i turi d e c asă. La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l). cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e. a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri.3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50). fără zaharoză): 0. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare.6—2. D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l. 7. în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i. morta lita te a la c o p i i . Cu toate acestea.60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide. C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit. O ricu m. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ). Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re . "Folgenahrurigen”. 2. 2. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină. Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit. La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . cu iau rt şi sirop de zahăr). În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”. în specia l în ţările industria lizate. carne. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. a n tid ifte ric ă .8—8. de vac i). un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc. după vârstă de (4)—5—6 luni. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie . 0. or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e). a ntipe rtus s is .). "Follow-Up Formula” etc. de obicei. peşte etc. "laits de suite”. 65—82 mg fosf or. sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi. suf leuri. e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are.9 mg fier). amidon.. au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. d e asem en ea. de ex emp lu). prăj eli etc. es t e indica t s osu l a lb . sterile. dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş. ci zdrob it e cu f urcu liţ a. ).8 g protein e. N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal. 8—12 mg ma gn eziu.0.i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată. 36 .

pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă.an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . În aceeaşi tară. d i ft e r i e i .  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . în anul 1982. vaccinarea antidifterică. antiruj eolă. în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e .  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s . gr e fă (tran s p la n t).  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” . In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll. ore ionului ş i ru b e o l e i .  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e . gl a u c o m.  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e . de asemen ea (German ia.  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi. antitetanică şi antip olio. e ve ntua l tra ta me nt dia litic . OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . 37 . men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc .  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t . he mofilie . „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e . re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion. d e s c riptiv.  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) . d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate. Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i. dia b e t .p a c e ma ker). An t i H Be ).  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris . C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). şi neob ligatorii antip ertussis.  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. În Italia erau prevăzute prin lege. ca obligatorii. Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t. s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri. An t i HB c . teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve . antigripa lă şi antirub eolică. r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă . Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii. s tare a după ope ra ţii dific ile . boli orga n i c e c r o n i ce . de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. a lţi fac to ri me dic a li de ris c . interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile. În mu lte ţări. p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure . s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i . a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". s e roinje c ţ ii. ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire. efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă . antiurliană.

în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”. Poliomielită. La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor). A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . Rujeolă. febră tif oidă : ora l. nicăieri în lume): prin scarificare. dacă pen tru difterie (even tua l. rubeolă. rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td). p e c op e r t a fi n a l ă .c. resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is. oreion: s.c. fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r . Td şi DTP: i. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP.m.T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l.— î n sfâ r ş it. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te. N o tă . infecţie meningococică şi infecţie 38 . pneumococică: i. tetanos.T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e. U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. D e la vârsta de 3 luni. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). este indica t). pertussis.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 . în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 . De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is. Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie. holeră. administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. DT. a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1.m.lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”.T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. de rutină. Asocieri rujeolă-oreion. 20 ş i Tabelul 1. posibi l la a 4 -a. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă.

p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. din ma i multe ţă r i . d u p ă u n mo d e l ame ric a n. 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1.a v a c c i n a r e D T + a 2 . 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 . 5 lu n i: a 2 . T a be l u l 1. Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G. î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l.rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german. 2 2 î n s crie . o r e i o n ş i r u b e o l ă .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l.P ertus sis ). P oliom iel ită . r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s .u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări.1. O rei on.a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 .restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . even tua l P ertus sis . T etanosulu i şi P ertus sis . 6 lu n i: a 2 . R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei. 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e . T etanos. dr. D ifter ie.a v a c c i n a r e D T P . 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . re c oma ndă ri ge ne ra le . 39 . 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e . Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le . ia r în ta b e l u l 1 . 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e .a v a c c i n a r e orală. 2 1 ) . În German ia.a v a c c i n a r e D T P + a 2 . 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o . tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă.21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio.

40 . TO P V Td. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis.22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP . TO P V . pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 . TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. 2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i. r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă. pentru Tabelul 1. VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 .Tabelul 1. TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td. tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td. 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt.or ei on .rub eolă D TP . reva ccinar ea a III-a dif ter o . TO P V D TP . şi 3. TO V P. TO P V D TP . int er va l.tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 . vaccin ruj eolă . AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. tipuri 1. 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică).

dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite . h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is . Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. 5 ml. . r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. 4— 6 an i . orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. specializate. E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri. N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i . 5 ml. 3 41 . c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . Imunizările pentru toţi copiii. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 .ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. D o za es te d e 0. la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . m. res pe c tiv. î n gen era l. 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. pa ncre a tită . imu n itate pe rma ne ntă . imunos upre s ia . Ul t e r i o r. Difteria. i. la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . D ă . m. inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) . fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. de ex emp lu). C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . i. 5 ml i. da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . . infecţia urliană). l a s u ga ri ş i c o p ii. Rujeola. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t . s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. m. Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. me ningită . b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. administrarea componentei pertussis fiind facultativă. Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. 2 scris al familiei. reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. care trebuie aplicate ca atare. D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . Oreionul (parotidita epidemică. dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e .

virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). Rubeola. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. la fiec a re 7 — 1 0 ani. Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia. nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l . Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion . ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it. Tetanosul. Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r. Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e . To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale. Pertussis (tusea convulsivă). U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. Poliomielita. P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri.ruje olă . d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . O c a z iona l.rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă . hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . d e exemp l u ). Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a. Gripa. Holera. II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP. fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. V or fi va c c ina ţi numa i 42 . as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi. Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B.de p u l b e r e. D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor.

c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . as ple nie . P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. re na le . o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . Rabia ( t u r b a re a ). d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă . Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. Meningite infecţioase. la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză . De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii. Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. De a c e e a . inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . p u lmo na re a nte rioa re . N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. D oze le . imu n o d e p r e si e . M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). d e e xe mplu). furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. imunode fic ie nţă . V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . Infecţiile cu H. c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. 43 . limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte . Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt.co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . Tuberculoza. s ic kle mie . D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) .G ue rin. co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). la toţi c opiii.

da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri. ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici. s tocare. c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . Imunizarea pasivă. d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). 2 4 ).24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă. d ac ă se injectează i. Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i . imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe . în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) . nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in . mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă . R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. M o d u l de s toc a re . d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. Pe n tru admin is tră ri o rale . D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). m.Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e . 2 5 . ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). Tabelul 1. ş i r e fe r i t o r l a d o ze . d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril .or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 . dozare. Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă.

000— 1. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. m. m. 02— 0 . a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. prof ilacti c. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. S epara t d e t ox oid. m. m. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. i. 1—0. 5 ml la c opi l. până la 6 săptămân i. la o mam ă R h — 0. 200.. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică. amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. m. 15 ml/k g. cât mai curând după expun er e. în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. 0 4 ml/k g. 25 ml/k g. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică. 2 ml/k g. în f uncţie d e gra vi tat e. şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. ef ect prot ect or. . 2 m l/k g. 06ml/k g. în decursu l a 72 de or e după un avor t.25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. i. pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. sau transf uzi e de sân ge R h-f . S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l . 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. i. m. nu şi şc olar sau d e spita l. ef ic i ent : 250— 500 U . i.Tabelul 1. m. imun oglobu lină s tandard 0. 4. 2 luni. m. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. 13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. 0. t erap eu t ic 0. i. i. m. 20 U /kg: 1/2 i. cât mai curând i. 3000— 4000 U. expun er e c r onică : 0. 000 U. 5 m l după vârst a de 12 ani. 20.

cât ma i c u rân d după e xpune re . 0. c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni.m. p ro filaxia co mplic a ţiilor. He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. i. 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . II — Cu imunoglobulină specială (specifică). Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd.C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. . Co t r i mo xa z o l ) . . 2 0 ml î n 2 d o z e . TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. m. Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv. Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă . imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă .m. i. l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) . Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi.1 ml/ kg. d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . 250 IE. pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă. 0. R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i. c â t ma i pre c oc e.25 ml/ kg. la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă . He p a t i t a B : p o s texp u n e re . la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) .

prematur ita t e. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră.1. mort inata li t at e. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g . morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e. embr i opat i e dia betică — guşă. d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i . e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t. mort inata li t at e.1 ). 47 . mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă. dis matur ita t e — mort inata li tat e. anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. prema tur ita t e — dismatur ita t e. morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. în p r a c t i c ă . Tabelul 2.2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) . Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e. hip er tir oidis m — dismatur ita t e. an om a lii con gen ita le. d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 . mort inata li t at e. hipotir oidi sm. mort inata li t at e — dismatur ita t e.o b s tetric ia n . d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă . an oma lii c on g en ita l e. boa la m embran elor hia lin e. asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e. asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e.

sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops. cu d etr esă r esp i rat or i e. bloc cardiac asf ixi e. aspiraţ i e m ec onia lă. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. anemi e. insuf ici enţă ^ cardia c ă. asf ix i e mort inata li tat e. sa lic i la ţi. insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 .născut. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. C ID tr omb oc it op en i e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. stru mă tir oidiană disma turi tat e. ict er mort inata li tat e. calcif ică ri retin opa ti e. enc ef a li tă. mor tina ta lita t e asf ixi e. hem ora gi e. asf ixi e. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. an tim etab o lic e. m ort inata li tat e anemi e. sten oza pulm on arei. anti ti r oid i en e. hem ora gii mort inata li tat e. hepat ită. pneum oni e. detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. surditat e. detr esă respira t or i e. intrac rani en e chor i or etin i tă. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. cata ractă. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i. b oli ren a le. in f ec ţi i le. anoma li i con gen ita le trauma tis m. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. oc luzii int es tina le.Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. mor tina ta lita t e. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. asf ixi e asf ixi e. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. def ormăr i asf ixi e.

dis ma turita te . b. pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . la terme n . d. a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . h emo ra gii in tra p artum). mărime a u te ru lu i. are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). c u m s u n t an enc e fa lia . in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e . e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. a noma liile car d i a c e . Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. e.Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . modi fic ă rilor oxitoc ine i. de re gulă . ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. moa rte imi n e n t ă î n u te r. Teste intrapartum efectuate la făt: a . Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . d ac ă s ca d. 2 . pe c â nd s fingo mie lina s c a de . Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). Se urmă re ş te . în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . 5. tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. go n ad o tro fin e i co r ionic e . determinări din lichidul amniotic. Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). Maturizarea organelor şi sistemelor. c. Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă . 49 . 1 . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . me ningoc e lul. f. d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2. 3 . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. la c toge nului pla c e nta r. Ultrasonografia. Funcţiile placentare şi ale fătului. ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . res p ec tiv. 4 . prin cro ma t o gr a fi e . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . 5 c m). te s te ale sa r c i n i i .

Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . A lfa . A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă . Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . fe tos c opia . va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). iar în ca z u rile inc e rte . s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . În afara defectelor de t u b n e u r a l. n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui.fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e . e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). Amniocenteza. î n ge ne ra l.  Erorile înnăscute de metabolism. Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. va lo ri cre s c u te a le a lfa . fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le .  fă t mo rt. c. 50 . Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i. sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni.  h i gro mă c h is tică .  Sexul cromozomic.f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l. b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) . De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al.b. c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. d.  o m fa lo ce l.fe t o p r o t e in ă. c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) .  n e fr o z ă fe t a l ă . si n d r o mu l H u rle r (tip I). ga la c to ze mi a . Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa .

Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. coloană vertebrală şi articulaţii. cavitate bucală. fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Su n t re c o ltate p robe de s â nge . a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. mo d ifică ri s truc tura le . Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. In iţia l. îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. 51 . pre z e nţa a c roc ianoz e i. 2 . pr i n a u z şi văz . c e fa lohe ma to mului. s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . palp area b lân d ă . z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . 4 . Perineul.Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. Abdomenul. pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . Cap. 6 . Ap o i. în a bs e nţa plâ n su l u i . Probe de ţesut fetal. Examenul neurologic. e st e c e a ma i p reţio as ă . In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . 7 . p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. Respirator. tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . gât. 5 c m s ub rebordul c os ta l. S e o b s ervă s imetria . D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se . b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . În s c himb. d e a c e e a. 5 . bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie . exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. Membre. Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. Cardiac. în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . a ca p u lu i s u c c e d an eu. a n u s u l. 3 . putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a .

n o rmoponde ra l. D e a ltfe l. Alimentaţia naturală. Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . Pr o b l e ma . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă.8 . p e n t r u u n i i p rema tu ri. atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân. c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . lac to ferin ă. leu co cite . liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim). în l a p t e l e d e fe me ie . Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită . e st e î n că d is p u ta tă . s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. Examenul oftalmologic. p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i. La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . Ast fe l . pe cât po si b i l . eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta .

în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . la p rema tu rii mic i. Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me .  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. Fl u o r u l e st e n ec e s a r. D. s ub 5 mg/100 ml. m. D e a c e e a . a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior. ). s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 . la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. A 1. î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. D 4 0 0 u. Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i . 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. co n ţin 1 mg. Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i.  Vi t . D e e xemp lu . Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re .  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . Nevoile nutriţionale. ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . 5 0 0 u. A ş i C nu s unt ne ce s a re . alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică. /z i. la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . flu or şi fier. î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . s ă p tămâ n al. i. 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . 5 % ) . ş i vit. Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge . în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i. 5 —1 mg i. Alimentaţia mixtă şi artificială. în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic .ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . i. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e . Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. î n ge n e r a l . u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric . Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. ia r la u n p rema tur mic . s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă . E 2 5 — 5 0 u. i. c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. K 0 . A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar. C u to a te că vit. 53 . C 5 0 mg. s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e .  Vi t . pre ma tur e tc .

glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. în p lu s . d est. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. g lu c oză 5 % 1/2 sol. dest. d est.2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . v. + so l. a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval. cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. se va reduce volumul a limen taţiei. gluc oză 5% 1/2 sol. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. 2 . Du p ă 7 2 d e o re. Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . g lu c oză 5 % sol. O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re .1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . A dminis tra re a i. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj.2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . de regu la. fie r. de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. D e s igu r. +s ol. la alimenta ţia parenterală). o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i. dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic . 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i. s o l. v. ac id fo lic (fola ţi) 0. C on e. 54 . dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). nu ma i c ă vo r p rimi. Tabelul 2. c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q .Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . 25— 1 mg. gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . + s o l. gluc oză 5% 1/2 sol. sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se.

c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . multipa re . d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . a l i me n ta ţie . N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . aş a c um re ie s e din ta belul 2. va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . d u p ă n aş te re. re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş. a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . 3. Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . 55 .3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . 1 33. Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s. d u p ă u s c a re ş i în făş a re . 3 33. Tabelul 2. 5 33. L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le . fe re a s tră . a . Totuş i. în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni. ace s ta fiin d d ez b răc a t. u n e o ri. ). s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. 2 33. ma i a le s c ă e tiologia . In c u b a t o a r e le . co n tro l p erio d ic . pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . es te mu ltifa c to rială . Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . 7 33. 0 34. 2 34. 5 °C. e s te n evo ie . apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. 0 33.CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . 9 34. E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură.

ma l fo rma ţi i c o n gen itale . COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. d e r egu lă . hipe rte ns iune art e r i a l ă . de a ltfe l. hip o c a l c e mi a . mu l t i p a r elo r. h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie . COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) . tran sp o ziţia ma rilo r va s e . 56 . s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum. de fic it me nta l). Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . La n a şt e r e . În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. p l a smă . cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . h ip o n a tre mia . U lte rio r. COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. ) ş i. Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. Eti o l o gi a . le z iu n i a le S N C). s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. fu mă to are . d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. n a ş te ri cu fe ţi multipli.Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. toxe mie . a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . ş i hipoglic e mia . Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. da c ă e s te indic a t.o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. ma mă dia be tic ă. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . hipopla z ie fa c ia lă . par a l i z i e d e p l e x b rah ial. Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. c a. Î n t i mp u l s a rc in ii. b o l i c r o n ice. n ec ă s ă to ritelo r. e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . es te n e c u n o s cu tă. po st ma t u r i t a t e . mi c r o c e fa l i e . prin ul t r a so n o gr a fi e . a s pira ţie me c o n i a l ă .

a tropină 1% 0 . c a lc iu gluc onic 10%. d e p re fe ra t. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0. i. glu c o za 2 0 ş i 3 3 %. ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ).1—0.04 mg/d oză sau 0. c lo ru ro -s o d ică 0 . so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le . de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re . 9 . Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. s e r fi z i o l o gi c ( so l. 4 .ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ). l a r i n go sco ap e mic i (N r.04 mg). e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . N a r c a n . pară de cauciuc etc. 1. în 2—3 min. 3. s o l.v. so n d e N ela to n . î n ain tea naş te rii. 2%. st e t o sc o p . 3 . 5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). cu ma i mult e la me . La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . ba te rii ş i be c uri. f i o l e d e 2 ml (0. mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n . 4 m g / l m l . 0 2 m g / l m l . me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . A c e a st a se exec u tă b lân d . 57 .5. 9 %) ş i albumină uma nă 5%. N eonatal c o n ţ i n e 0 .  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii. 7 . a p a r a t d e rea n imare . 5 .  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat. cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2. b ica rb o n at d e N a 4. un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. 1 0 .. NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită .01 mg/k g/d oză. 3. 2 . 6 . ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i . Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor. f i o l e d e 1 m l .v.2 mg/1 ml ) *. într-un interva l de 2 min.2 mg i. * N a rca n c o n ţ i n e 0 . 0 ş i 1 ).  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r. d oz a este d e 0. 12 ) mo a l e . r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite. Antagonist (antidot) opiaceu. medicamente: s o l. 8 .

c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re . sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. framic etină 0. Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon. Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . 6 . Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e.5%. 60. ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t. 1% cu cloramfen icol. s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 .4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară. gentamicin ă su lfat 0. vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. 4 . să n u as p ire). * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). 8 . 5 . tobra mic ina (Tob ra lex pic. pag. Tabelul 2. Stabilirea scorului Apgar*.  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e .3%. un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să . ** Opţiunea veche. P =p u ls. Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz. neomic ină su lfat 0.5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului. În lip s a n itra tu lui. 58 .  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună. in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. G= gr imas ă : A =acti vitat e. 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a .3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. R =r esp ira ț i e. mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor). o bţin e m s co ru l A p ga r. s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . ofta lmic e 0. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. 7 . *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. în prezent abandonată. 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului. me c o n iu etc . 3 .2 . Profilaxia oftalmiei gonococice. tus e.

puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea.Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. În perioada 59 . Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă . i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l . n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . Pa r a c l i n i c . i. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. de r e gu l ă . ş i pa g. ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. ** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . D o p p l e r . La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. * Sindromul hipoxic-ischemic. a re me c o n i u e t c . u r i n e a z ă . î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c . exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. de tip hip ersemn a l în T1. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . Prima baie s e fa c e . în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. 53).n ă s c u t u l u i . dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u . se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . timp d e 3 s ăp tămâ n i. 63. p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are . c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic . T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . şi p a g. 2 6 ) . E E G. v. Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică. pag. vita min a D 3 ( v.u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. Ul t e r i o r . d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă.

Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. 60 . În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . r e fle xele sunt a b o lite . l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . in efic ie ntă ). s u s p in o a s ă. Asfixia albastră (gra d u l I. C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale . Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . pne umotora x. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min. n a rc o tice . Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . U n eo ri. după mai mu lte zile d e evolu ţie. un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină . c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . cu aspect chistic. anterioară sau posterioară). ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). ap n e e a p rima ră ). a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor. Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. Asfixia albă (grad u l II. c o r t e x . midria z ă . ma i a le s la nou. Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e . la nou-născut. a p n e e a s e c unda ră ). re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping). c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). he motora x. gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă .ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. a te le c ta z ii. C ia noz ă ge ne ra liz a tă . d ez lip ire p rema tură . fa ringia n) dimi n u a t e . Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) . AV = 8 0 /min . În stadiul a trofie. C ordul poa te . se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. re fle xe le (c orne a n. după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e .a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. o va l o are a p re d ictivă. a lte ra re a ce n trilo r. n . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . Pl ă mâ n i : mal fo r maţii.nă s c utul rea n i ma t . Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) . T o n u s mu s c u lar b u n . secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. c irc ula ră de c ordon. n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. ap rec ie re a la 5 min a re . pe datele ech o. Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie. al zonei infarctizate. c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . asp i r a ţ i e . doa r întâ rz ie să ţ i p e . Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are .

ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid. n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l. 2 mg/ ml: 0. 2 ) Scorul 5—7. ) p res iu n ea va fi c re s c ută . 61 . de aceea se va administra numai după bicarbonat. 1 ) Scorul 8—10. volu m a da pta t nevo i l o r . 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă . î n d ilu ţie d e 0 .  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”. N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă .  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min). ale a b d o men u lui.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0. 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0. î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e . Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . 4 ) Scorul 0—2. fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . d e n e c e s ita te . î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . s a u fre c a re a s pa telui. Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă . ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te. Se ţine la c ă l d u r ă . t ra h eo mala c ie e tc . D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i. nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). 3 ) Scorul 3—4.C a ghid al reanimării. e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ).

Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % . c i gre uta te a . s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. sit u a ţ i a e st e mai gra vă.o ins ufla re blâ ndă .  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i. hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr.  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat. 62 . * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică. d e o b ice i gra vă . No u -n ă sc u t u l e s te adormit. mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s).  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i . ş i e xis te nţa hipotonie i.  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării. Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul). D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an . pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie . î n tre i s itu aţii. C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă. p e d e o pa rte. a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1. 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). Posibilităţi de erori exis tă. D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor. La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia . s e va re n u n ţa la re a n imare . mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ). Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului.  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . Prematurii mici. ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului. atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice .tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).

Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară. diur et ic e. A llop u rin o l. plasticitatea c erebra lă. unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington). D ext rom et of an. N icardi pină. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent. eva luarea este dificilă. Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . P iracetam 4 . AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. Tabelul 2. În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui. Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP). D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . „ laza r oiz i” 5 . scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. A n tag on ici ai N -m et i l. restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. Fen oba r bita l. ep ilepsie. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. N imodip ină. unele end ocrin opatii. tratamen tu l este c ontroversat. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. acţiu n e an t i ox id an tă). V itamina E . C ata lază. Ind om etacină 3 .Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id . Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. Există două tipuri de receptori a min oacizilor. formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic. 5 ).5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici . Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. D ismutază. stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin . „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică).D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i.

se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a . în sfârşit. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . după această reven ire. 2. crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza. ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le.n ă s c u t u l u i h i p o x i c . 4. crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive. r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . înch izând u n c e r c v i c i o s . Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r). Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. reactivând fenomenul). rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri. putând agrava leziunile fie prin hipoxie. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. Se vor reţin e în p lus: 1. În p lu s. proteaz e şi proteină -C-kinaz e. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r . fie prin ischemie). la nivelu l mitoc ondriei. încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar).i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber.dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. 3. consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei.

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

2 0. 11. Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. 8 7. u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ). 1 0. 10. 6 12. O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. 2 9.II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2.10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I. în ce p ân d d in z iua a II-a. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a . î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i . u lterio r. K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ). 4 0. Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . M u lţi. 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. 3 0. a ctivitate . a p are h ip e rn atre mia . b . 0 74 . Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . 5 g/k g/zi 4. p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . Pentru nou-născutul prematur a . Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . so l. î n ce p ân d d in z iua a II-a. mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. Necesităţile curente de electroliţi:  Na . d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. b . pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e .  K.11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră. Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat. c .Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % . s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i. D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . 2 . sol. Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . îns ă . Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi. Tabelul 2. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) .  C a . p ierd eri re n ale c re s c ute .

mobili. 2 . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă.B ern ard . nodulii de citosteatonecroză. nu su n t a fe c t a t e ) .Ho r n er (mio ză . r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i. 6. bosa serosangvină. h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. ge a mă t e xp irat o r. b. ta hipne ea tra nz itorie . tulburări c irc ula torii. Î n se n s mai res trâ n s . paraliziile plexului brahial: a. în ma jorita te a ca z u r i l o r . c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . fractura claviculei. c re p itaţii. hemora gia c e re bra lă . ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . mu ş c h ilo r. vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . d eo are c e că ile a e rie ne . p to z ă p alp eb rală . exis tă are fle xie. De şi se vă d to t ma i ra r. sin d r o m C l a u d e . Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i. cefalohematomul. o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n. bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. nu p u l se a z ă . ac i d o z a me t a b o lic ă ). 3 . 7 . cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re . extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e . c. re fluxul M or o a bs e nt). p ara liz ie fac ia lă . n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps . a . pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . a n e mi a a c u t ă. Se mn e l e d e re tra c ţie .TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. 12). enofta l mie ). pn e u mo n i a d e as p iraţie . paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . 75 . a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te .H o rn er. o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . u măru l es te c oborâ t. c e l puţin iniţia l. c a re poa te produc e tortic olis . 5 . alte leziuni: e xco riaţii. paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. s pre deos e bire de b o să . bă tă i a le a ripilor naz a l e . an es te z ie c uta na tă . n o d u li d uri. retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg. p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . s pre de os e bire de me nin goc e l. c i a n o z ă. e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. de c olă ri os oa s e . De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . hipoglic e mia . paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . a min tim: 1 . ne dure roş i. 4 . le z iuni vis c e ra le ş. h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le .

însoţind torac ele.13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice).lichid. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. 4. es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t. p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut. un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. în caz de ba lans. du p ă c e z a r i a n ă. Patogenie ( t ab elu l 2 . Tabelul 2. 5. es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă . f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. reducând tensiun ea d e su p raf aţă . S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H . aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia . DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. sc o ru l va fi 1 0 . p rin d ef icit d e su rf actan t. mişca rea abdomenu lui este in versă De c i . d ec i. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt. la n ou -n ăscu t 1. es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . 4). Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant. 13 ). 76 . D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH. Î n lip s a d e tre s e i. Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i .n ă s c u t . s co rul va fi z e ro (0).Tabelul 2. în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te.12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l. mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . 2.

ast f el. Fig. exis tă 100% risc de boa lă . h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e. 7 . r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). S u rf actan tu l în d ep lin eş t e. P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r. e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 . r educând nevoi a de oxi gen. g) La n iv el br onh i olar. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%.6 . P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 . Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. în car e p = p resiu n ea . 99. 77 . 1 1 . în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă.  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. pa rţia l. f) Fac e part e. 1 0 .4. e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă.  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . ca un comp on en t imp or tant. b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară. 8 . 2. Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). Secre ţia pulmona ra c ontribuie . T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. pr evenind at elec tazi i le. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh. P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c . c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei.

A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe . Î n fi n a l . într-un tub de s tic lă de c c a. sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. timp de 48 ore . n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. D e re gu lă . t i r a j etc . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 . Diagnostic postnatal. d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. Î n p e r i o a d a d e s tare . apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . 78 . co lap s . + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e.Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s . Da c ă . se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . d u p ă o as e me n ea cu ră. co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră . după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi . Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . ime dia t după na ş te re. 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re . 4 ml . i. d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . b ) Laboratorul. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. + sa u + + = ris c me d iu . Du p ă a st u p are a tu b u lu i. m. Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e .  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . + + + = ris c mic . s e re pe tă ra p o r t u l L/S. e s te vorba de un pre ma tur. . ). i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . La ma me l e d iab etic e . In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. CID e tc . timp de 48 o r e . 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . la 8 ore inte rva l. în z iu a a 4-a — a 5-a . T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui.

est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . h e ma toc ritul. Tabelul 2. Pr e ma t u r i i fo arte mic i. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . v en t i la ţ i e asis tată. h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l. în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . om ogen e. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze. C lin ic: tah ip n ee. dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2.14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R.Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . e le c troliţii. nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . 3. su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. es t e p r ep arat u l id ea l. „de sti c lă mată ” . 14.15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A .15). EC G . în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 . S u rf actant sint etic. fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă. T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup.aide memoire". din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă. În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %. la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă . s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. Tabelul 2. U man . obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). „caseta”) 2 . b ron h o g ramă a er ică. P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă . cons ecut i v cu colaps a lveola r. „bătăi” ale aripi lor n asu lu i. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. a p o i la 6— 12 ore ). n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. c a lc iul s e ric gl i c e mi a . c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). O succintă sinteză de . D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. b i l i r u b in e mia (in iţial. * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". administrarea s-a făcut prin aerosolizare. E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A. sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică.şi subcos ta l). est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). 79 . d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e. TA. nu con ţ in e pr ot ein e. 2.

sp r e d e o s e b ire d e B M H . p e lâ n gă te mpe ra tură . d upă for mula de c a lc ul a de fic itului. ia r iniţia l. 20 — 7. Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia. făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. A s tfe l s e va 80 . Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e . pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7. de re gu l ă . la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . U lte rior. Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a . de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e .— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. 25). î n ge n e r a l . d e re gulă . C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . în c â te va ore . Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. sa u ma i fre c ve nt. 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0. c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l. 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. c a lc e mia ş i b iliru b in e mia .  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . s e ve ră . 10— 7. pre ma turii fiind. Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă . c a u l t e r io r. d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie. ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup.  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. în să . a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g.

su rfactantu l. i ) Alimenta ț ia. a minoa c iz i. În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. fracţionat. Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . 5—10 min. a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . Tabelul 2. e le c troliţi). diz olvat în solu ţie b) sa lină. în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. îna inte d e prima respiraţie. S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. 1 7 . imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie). d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. cum se proc edase la Sin gap ore). f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă . p n e u mo to raxu l. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare. În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . 16. e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. se administrează pe tub end otrah ea l. îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e .16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli. 1 7 . D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. 2. d e regu lă . pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . d ec i. g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui. 81 . j ) Surfactantul artificial.

În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi. dar mai mare de 7. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i . 8.oxidazei. este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). 82 . C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală. O xig en o terapie. o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0.10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). după 5 min de admin istrare. 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle.3 × kg × BE. la aprox ima tiv 200 mm Hg. d e as em en ea în s c op preventiv. Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2. c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le.2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . de ex emp lu). efectul persistând 3—40 ore. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 . 4. ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. 5. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. î n d o z ă d e 6 0 m g / k g . cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t . c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor. la p rot ein e ani ma le. 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) . m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) . la naştere. de la anima le sa u pe ca le sintetică. 3. b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!). acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii. s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea.25. f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). o r a l . la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. * în cantitate suficientă.17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1. d i z o l v a t i n 3 . de la aproximativ 50 mm Hg. 5 m l s o l . resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg. în apă). fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen . 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e. s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t). creşte considerabil PaO2. 6. p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară). b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. 7. În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii.

pneu motoraxu l. Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu. î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue. 14. Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . ce l e c u b o l i cro n ic e . a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. 13. h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. ma rile fumă toa re . c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă . fibroplazia retrolentală. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR). D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. C el ma i fre c ve nt. Diagnostic şi evoluţie: 1 . se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid. displaz ia bronhopulmonară. 12. d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. persistenta cana lu lu i arteria l. sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. D e re gulă . c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. tehnic. 11. r e s p e c t i v . Etiologie. 83 .a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . h ip erte ns iune a rte ria lă . va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . est e p os ib i l). 1 . se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . 2 . obs te tric ia nul. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. 10. de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os . M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă .9.

2 . Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă. PNEUMOPERICARDUL Etiologie. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%. p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r. s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ). b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. c u a s pec t „ gros ola n ". d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin .  p n e u mo n ie. d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite . a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ). H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . din 30 în 30 mi n . glic e mia ş i c a lc iul se r i c . 4 .  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . cia n o tic. d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie . ca l c e mi a şi h e mato critu l. 3 . c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . 2 . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră . c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră . 3 . cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . C o le c ţiile ae ric e . Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu.  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . e s te in d i sp e n sa b i l ă . Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. glic e mia . PNEUMOMEDIASTINUL. Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic . PNEUMOTORAXUL. D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile. Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. 84 . 5 . cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t .

fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. s e va e vita p lân s u l. 2 . d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l . c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . C opilul. Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”.Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . la fe l. 85 . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . cu in ten s ifica re a c ia noz e i. Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant. Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . pe c â t p o si b i l . Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. pe rfuz ia s a ngvină . Tratament: 1 . s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . c ola ps. În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . C u a c e s t tra ta me nt. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie. p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i. Pneumopericardul. C u un a c c one c ta t la o s e ringă . p e linia a xila ră a nte rioa ră . d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are . De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . bra dic a rdie. Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. î n s ă . colecţia aerică s e s tabilizează. ac u l s e s co ate .a lun gul ao r t e i . se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . 3 . D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. 2 . Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. Examenul radiografic. nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă . î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g. se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . 3 . c u s ta re ge ne ra lă gra vă . c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i).

Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s. tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . p ne u mo n ie. hipoc a lc e mie . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36. c ianoz ă . s p re d e o s eb ire d e a pne e . Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. e) Temperatura. fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. pa loa re. Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e . co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . a l t fe l . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r. me d ica me n te. d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. în ge ne ra l. c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). c u toate c ă. hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep. de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . une ori.. Respiraţia periodică. Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t . boa la me mb r a n e i h i a l i n e . î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. a n emie ş i h ip ovole mie . c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . n u mi t ă p ara d o xală . c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . p o ziţie pre lungită de s upina ţie .APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . N u s e poa te . Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . A s tfe l. de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie . b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie .

 mi c ă creştere a FiO 2 (0 . la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . 5— 7 mg/ kg/z i. 87 . v. la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g. Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 . î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă . a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. . s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . a poi 5— 10 mg/ kg. 2 5 —0 . 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ). 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă.  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . i. în func ţie de n e vo i . la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). . med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor.  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. v. doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. v. c u un FiO 2 s ub 0. s e ob ţin e d u p ă 1 . 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e . O rie nta tiv. folos ire a su z e t e i . 1 mg/ kg la 6 o r e ). E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . ac e s ta va fi oprit. obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă . avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii.resp i r a t o r i i . s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i.  t r a n sfu z ie d e s â n ge . de e xe mp l u ) .  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul). c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a . U lterio r. şi re s p iraţia n o rmală . o ra l s au i. b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. . tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte . E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e. c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). U n n ive l s e ric a se mă nă tor.  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina. Ast fe l . s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ). din 6 în 6 ore. red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . Tratament: a) Ini ț ial. ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră .

b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie . poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia .  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t. Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată . b a r b i t u ric e le ş . Incidenţă. În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. a . c ) E u fi l i n ă . De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. fu ma t u l . a ne mia ma me i. b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic . e ) Da c ă a p n e e a re vin e . da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. se i mp u n e o pneumogramă. fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. Fiziopatologie. MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . 88 . a pne e a ş i bra d i c a r d i a . Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). după unii a utori. d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . timp de 2 s ăp tămâ ni. me d i c ala p o a te fi o p rită . A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă .  Î n c a z u l c ă . Etiologie. ). totuş i. c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian.mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). 3× 4 mg/ k g. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) . Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici. care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită . u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii.

ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) . în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ).f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). s uz e tă la rgă . În p erio ad a n e o n a ta lă . u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. la p re matur. fis tule le ar t e r i o . c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). pe câ t pos ibil. ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l. u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia . ec o ca rdio gra fia . D upă 1 oră . d o za s e d u b lea z ă . 89 . h e p a to me g alia . ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . 18. La fe l. A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic . p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă. În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă .ve n o a se (c re ie r. H u ma n a ş . sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. S imila c . fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . Tratament a ) Măsuri generale. În ge ne ra l. BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . ta h i p n e e a . Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . la 4 — 6 o re in te rva l. a. malfo r maţiile c omple xe . Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . E C G. a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . mioc a rdita . d e fapt. St a t i st i c . INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. ). da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i. Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) .

C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e. (+ +) C ard i om ega li e. zg. II la A P . Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . II. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 . z g. ocaz i on a l .tabelul 2. C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. puls li mita t C ard i om ega li e. zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză . diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e. II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic.18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. insuf ici enţ ă card iacă . zg. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . C ard i om ega li e. S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. II. diminua t S uf lu t eles ist olic . zg. dedub lar e lar gă a zg. II u n ic C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. II dedub lat. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . zg. D ed u b lar ea strân să a zg. Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic).

U I acc entua t la AP 90 .

ven tricu lar gr.s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). 91 . Diagnostic. în p erfu zie ) . în 4 priz e. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. M C C . TULBURĂRILE DE RITM 1 . te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic . Bradicardiile.Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0. D in mo men tu l o b s ervării. 03— 0. i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. m. de obic e i. 04 mg/ kg. la 1 2 o r e i n t e r va l. i. Diagnostic. C . Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . h i p o t i r o id is m. su n t r a r e . T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. s au i. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n . Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii. ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră . an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. tetra logia Fa llot. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i.ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). C. 1 µ g/ k g/ mi n . D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le . Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) . hipe rte ns iune a rte ria lă. ra d io grafie to rac ic ă . B lo c u l a trio . as p iraţia me c onia lă . c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . CIANOZA Etiologie. pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. intoxic a ţie cu K + . îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. v. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. a tre z ia tric us pide i. trata me n t d igitalic . î n s oluţie gluc oz ă 5 %. Etiologie.

T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt. Extrasistolia. Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. ). i. ro ta viru s uri. In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie .ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă . v. M C C. în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut. Ve r a p a mi l ( Izo p til).W hite . d e re gu lă . S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) .P a r kin s on. Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t . In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac). a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă . c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă . O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min .Tratament. D igo xina ş i de fibrila ţie . Champylobacter ş . c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. s a u amb ele . O 2 1 0 0%. Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. 1 ml/min). 4 . Shigella. o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă . d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. Coli. Diagnostic. n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . Tahicardia paroxistică supraventriculară. prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. . În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . 2 . n u treb u ie tra ta tă . Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. a. ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . Etiologie. pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c . u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . Esch. a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. 3 . 92 . la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P.

Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te . c re a tinine i. hemo c u l t u r i . Salmonella. fo rmu lă leu co cita ră . Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. h e mato cri t. găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie . coli. hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . d e si gu r . c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ).2 z ile. a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . 3 . p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă. Evoluţie şi prognostic. Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. tr o mb o c i t e . o p ac ită ţi segme nta re . î n d o i t i mp i.ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). gl i c e mi e i . c on tra c tu ră a b d o min a lă ). 93 . s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . Shigella. Fre c ven t. r. Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 . 5 . a c idoza . 7 . ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . 8 . hiponatremia. Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. ca te te ris mu l o mb ilic a l . mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină . c o p ro cu ltu ri. To t frec ven t. Î n ge n e r a l . Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. de te rmina re a ure e i. Simptomatologie şi diagnostic. s e mn e gra ve . i n va z ia b ac te ria n ă. urmă rindu-s e func ţiile vita le . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . a c idoz ă . le uc oc ite . 4 . acidoza. pn e u mo p e r i t o n e u . ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). exame n u l l. 6 . Prognos tic ul e s te re z e rva t. Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. Supravegherea e s te ne c e s a ră. d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te .asfi xi a l a n a ştere . C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a . I. DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . Pio c ia n ic. hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. D . t ro mb o c ito p e n ia s au C. hip o gl i c e mi a . A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e . c. 2 . st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . pne uma to z ă inte s tina lă .

o ral. a lime nte lor. re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ). 3 . O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit.2 . prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . şoc . în p lus. pal i d i t a t e . Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie . si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). 3 . le uc oc iturie . 1 . sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. în 4 p r i z e . u n e ori me te o ris m. ma te rn ităţi. 2 . Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . N umă rul de s c a une e s te va ria bil. Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . în me d i e 5 —1 0 / zi. alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic . le a gă ne de c opii. fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi. Etiologie 1 . ). La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . vi z itato rilo r ş . st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. Manifestări clinice şi diagnostic. a nore xie . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . pe r so n a l u l u i . e xploz i ve . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. 94 . putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . ga lbe ne . c omă . me dic a me nte lor. Tratament 1 . în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r. care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). a. s c a une modific a te . vă r să t u r i . ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . ora l. 2 . în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. d e re gu lă . ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare.200 mg/ kg/z i. Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E.

s in d rom C ri gle r -N a jja r.a 3 -a d e vi a ţ ă . Î n alte c az uri. pa ncre a s a nula r).ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m. me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i.  p r e ma t u ritate .  fi b r o z a c h is tic ă . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i. 2 . .  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă. D u b in -J o h n s o n. „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile .  si n d r o m Ro to r-S c h iff. gala c to ze mie .  h e p a t i t a n e o n a ta lă .  p o l i c i t e mia .ş i extrah ep atic e . 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i. a p o rt s c ă z u t d e lic hide ). me tio n in e mia . Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e . e c himoz e e xtins e ). tiro zin emia . ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i.  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m.  sfe r o c i t o z a e re d itară . ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) .  i n fe c ţ i i le in trau terin e.  h i p o t i r o id is m. b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă .  ga l a c t o ze mia . bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia .  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i. a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O .  fa c t o r i gen etic i. R o t o r -S ch iff. tiro z in o z ă . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i . eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă . La pre ma tur. Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u .  â n gh i ţ i r e a d e s â n ge . Ic t e r e l e p a t o lo gice . pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ).  t r i so mi a 1 8 . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a .  a n e mi a h emo litică . s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1. in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră .nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r. ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e . da torită ima turită ţii. De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !.  a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului. a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e .  a t r e z i a că ilo r in tra .  c h i st c o l e d o c ia n . D ubinJ ohns on. G i l b e r t .  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri.

S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). Diagnostic. Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e. s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă . n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el. a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită . nesp ec if ic e. r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1. an i o n i i o r ga n i ci). A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e. c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . 2. r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. hipoglic e mie . p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e . b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . 3 .19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. 96 . Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C . sulfona mide le . În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. încă în stu diu). S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. z iln ic. c ontinge nţi. N o rm al. legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. Tabelul 2. Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . II.enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l. dem onst rat e h ist o logic. c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . 3. pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să . etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. 2. id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r.  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . 1 9.

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

b ) In j e c t a r ea i. 2 . Simptomatologie şi diagnostic. ia r î n c a z u r i l e î n ca re . sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml . în tr-u n ritm d e 1 ml/min ). n ou-nă s c utul poa te primi la pte . urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . c a şi a c e lor d e glu c o ză . ad in amie . p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . C o p i i i c u convulsii. D in mo me n tu l a c e s ta . E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e . U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . a lime nta ţie difi c i l ă . v. ad e n o m. co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. Ast fe l . T . 6 . 6. s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . ţipă t ş i plâ ns s la be . e r i t ro b las to za fe ta lă . In hip e r i n su l i n i sm. 3 . e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . 2 —0. s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore . 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. T . Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . 112 . Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e .75 mg/ kg/ min. 3 . p e lân gă va lo are a s c ă z ută . 1 . 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul. (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. c ia noz ă . a p n e e . T. Simp to me le inc lud tre mură turi. D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. Tratament. co n vu l si i . c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . T o t u şi. î n timp u l E. h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e .2 . da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă . h ip o te rmie . ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). a p atie . p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. ia r c ea 1 5 %. 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă .

12 ore după na ş te re . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3. cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . 2 . h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. Etiologie. 4 8 d e ore . 113 . a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. cereale). h i p o p ara tiro d is m. 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. a port s c ă z ut. de tre s ă resp i r a t o r i e . d efic it de M g. a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul. Fe n o b a r b i t a l u l . D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re . T. iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g. c a re nţă de vita mină D. v. 5 mg/100 ml. c omplic a ţii obs te tric a le . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie . i. Simptomatologie şi diagnostic: 1 . 2 .d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g. H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . m. ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). sep ticemie . s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i . ( ma x. La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. m. f) Ad r e n a lin a.  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . to xe mie gra vidic ă . p rema tu ritate . e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t. Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. tre mu r ă t u r i l e . d in 12 în 12 ore . 6. 12. i. h ip o xie s a u ş oc . în s ă. a gita ţia . D e regu lă . i . . 2 4 . 24. bo l i r e n a l e . 3. c onvuls iile . t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . s e î mpar t î n: 1 .pe da l s e obs e rvă ra r .  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6. 48 de ore . C a uz e le hipoc a lc e mie i. ia r s pa s mul c a rpo. d in 6 în 6 o re. mio clo n iile . o r a l . Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. . c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . d u p ă E .

re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. p r o t e in emi a to ta lă . Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. . în s c o p p re ven tiv. Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. U n ii au to ri. Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. PTH ş i. ma gn e z iul s e ric . v. ca l c i u l i o n i z a t . Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ). În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . 3 . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . bloc s au chiar sto p c a r d i a c . es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re. Tratament. i.Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. la ace a s tă ca tegorie de c opii. . v. Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. 1 . C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . ca lc ito n ina . da c ă e s te pos ibil. 4 5 mE q / ml). ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l. b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. a d i c ă 0 . s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). c re s c ute tre pta t. ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . v. c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re. Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. ora l. câ n d se vo r ad min is tra le n t. C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . 2 . 114 .

v. 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . ş i te s tul la P T H) . O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . s a u i. ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l. c a re va tre bui s ă fie tra ta tă . D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . i . din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . m. fos fa ta z e lor a lc a line .h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua . hipoma gne z ie mia . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . infe c ţiile 115 . fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . de a se me n e a . U lte rior. Hipocalcemia persistentă. cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . es te bine s ă fie dilua t. de oa re c e . pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte . în plus. poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă . d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . 4 . h ip o p a ra tirodis m ma te rn. Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . Î n ad min is tra re a o ra lă . d ac ă e s te p o s ib il. nive lului cir c u l a n t a l PT H . Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. me ta b o liţilo r vitamine i D ş i. p e c a le ora lă .8 mE q / l. N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. .E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . da c ă ma i e st e n e c e sar. 2— 1. d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu. Sc ă d e r e a s u b 1 . dia be t ma te rn.2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g.. 5 . a port c re s c ut de fo sfo r . hipona tre mia şi h i p o xe mi a . h ip o ca lc e mia . boli he pa tic e. c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re . re s pe c tiv. da c ă e s te pos ibil. C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne . A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt. Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie. b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă . di sma t u r i t a t e .

clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. al t e l e . Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG. od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le. 116 . 2 4 )*. Simptomatologie şi diagnostic. peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. în gen era l (asp ectu l n orma l.co mp l e xu l u i T O RC H . Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i. corpu l C a los. Tabelul 2. Na . cu 30 min. Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. is ch e mia . g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive . trunchiu l cer ebra l. U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e. devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). c u u l t r a s u n e te. M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i). C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . n is tag mu s . dif eri ţi ner vi crani en i . mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). tomode ns igra fie c ompute riz a tă . P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. Mg. ora l. această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2).24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. c ulturi pe me dii. Ca . p rin tra n s ilu min are . ma lf ormaţiile SNC. In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. căi le de asoc i er e. s ind romul hipo xic . e xa me nul LC R . ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. În ain t e d e ex a m en .is c h e mic sechele). f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e . h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . n u mără to are a e le me n telo r s angvine . re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . miş că ri de s uc ţiune . hip of iza şi tij a pituita ră. ap n e e .

la termen. enc efa loc el. hidrom subdura l b ilatera l. chist arahnoidian. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. polimicrogirie. 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. detectate imagistic. Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . p orenc efa lie.Wa lk er. 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r . Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner. 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. în sp ecia l). enc efa loc el. pahigirie. globus pa llidu s. Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale.24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă. s e m i . o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). de asemenea. chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13. malf orma ţi e D and y.. 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor. h i d r o a n e n c e f a l i e . anoma li e cer eb eloa s ă. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. sindrom Aicard i). Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos. putând determina lisencefalie. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l). uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. braţu lui posterior a l capsu lei in tern e. 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li.Tabelul 2. 3 La prematur. loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). poate fi a . nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui. a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. hidr oc ef a li e.s a u l o b a r ă . h i d r o c e f a l i e . ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan . poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. 117 . Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum . sunt bine formate).

Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză.Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le. ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le.Wa lk er. o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y. tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l. forma D and y. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i). în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. 8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. 118 . Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis.Tabelul 2. Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. *** Este controversată nou-născutului. 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri.

loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. abces.şi apoi hip er. 119 . necroză paren chima toasă. prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică. resp ectiv. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. E E G. h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i. subdura lă sau extradurală) este mare. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. 15 În perioada acută. are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă. Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului. În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. D o p p l e r . Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. hipod ensita te. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). Complicaţiile acestora (ventriculită. În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. supuraţie. în T1. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). n atura. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). este notată şi devierea liniei mediane. cortex. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie. sufuziune subdurală. 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . 21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. ) . al zonei infarctizate. a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR). În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale).12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă. se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. nuclei cenuşii) sunt mai precise.

heterotop ie c ortica lă. p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. v. 2 . v. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). m. ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . 6 . a sfi xi a ş i a c id o z a . m. . spasme şi convu lsii tox ic e. 5 . i. d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . i. în 2 a dminis tră ri. vertebrale dorsale. a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul. v. Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) . Trisomie 13 (sindrom Patau). .22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . retard mintal. apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . sa u în 3 a d min is trări i. su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . EEG caracteristică. Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. 2 -4 ml/ k g. defecte a l corpu lui ca los. v. Notă explicativă. m. . s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . i. Tratament 1 . 4 . i. v. ). An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. glucoza. tran zito riu. Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. 3 . m. c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . s a u i. c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. ) . în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. 120 . s e tre c e la doz a de între ţine re . a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i. Tetania nou-născutului. v. c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . leta l la mascu li. 2 ml/ k g.

care s e p o t in trica : p re ma turita te a . tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. f acies suf er ind. Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. bătăi a le arip i lor nasu lu i. anxi os. b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e. precu m şi sech elele ac est ora. p leoap e înt r ed esch is e. 3 . Tabelul 2. 4 . do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. 121 . bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i. „înc ordat " . P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. vă rs ă turi . altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). ţipă t s lab. dim inuat e sau asim etric e. criz e d e ap n ee şi c ian oză. n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . a 10-a de via ţă . în pl u s. cu p o n d e re în că fo arte ma re ). văr sătur i). h em ora g ia in tra crani ană. ch imic ă (h ip oxi e). naşt er e dis t ocică. h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. 2 5 ) a r e 3 c a uz e . Mor o) : disp ărut e. „cer eb ra l”. c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. u lt eri or spast ici tat e. hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . gea măt. P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată. P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). compri mar e). b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc. Ma n ife stă r i clin ice.b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . c a rbona tul şi la c ta tul de C a . b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. b) favorizan tă: p rematu ri tat e. T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). anoma li e va sc ulară con g en ita lă. resp ira ţ i e p er i od ică. p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . „mira tă". p ri vir e f ixă. E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e. D ebut : ob i şnuit in sid i os. Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . Î n p r a c t i c ă. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă .

persistând de asemenea mult timp. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e.Tabelul 2. avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. St a r e a c lin ică es te gra vă. tah i p n e e . in ega li tat e pupi l ară. o p i sto to n u s. tr emur ătur i. În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi . Tra tam en t : v. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă . com ă). tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) . Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. Hemoragia peri. pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . para liz ii. participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. În a c e s t ca z. cu rez on antă ma gn etică. cu in egalita te pupila ră . 6 . s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. hema tomu l c ereb ra l. abolir ea r ef lexu lui c orn ean ). Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i). A. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. somn olen tă. Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ).25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. 5 . s to p re s p ira tor. hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e.şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne. d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . de asemenea.sa u hiperkin ez ii. nista gmu s. f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e. B . Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. pag. C . bomba re a fonta ne le i. 123. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Ima gistic. co mă. * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. s uba ra hnoidia nă. con vu lsii ). 122 . iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper. fo n tan ela bombe a z ă . Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană. Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută).

co mă. hip o xi e i . c u şo c. h ip e rc a p n ie i. În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 . es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor. mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii.Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. c u dila ta ţie ve ntric ula ră . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. midria z ă . hipoglic e mie i (ş i. po z i ţ i e d e d e c e re b rare. modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) . Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e . pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e . ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile . tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . a h i p o t e r mi e i ) . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . c r i z e l o r d e ap n e e .  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali). h i p o to n ie. Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i. c u s imptome ş te rs e . c a ta s trofa lă . e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . s tu po a re . a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. c hiar risc a n t . b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri. so mn o l e n ţ ă .  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . sc ăd ere a h ema to critu lu i.  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ).  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . în s pec ia l). produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului. c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ). bomba re a fonta ne le i. b ra d ica rdie . M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . la ne voie . a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t . de o b i c e i mo r t a lă . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui). hip o gl i c e mi e . C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. Tratament. LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . a cidoz e i.

fe n o b a r b i t a l . d e n ec e s ita te . î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg.a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. c re ş te re a s uc ţiunii. de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. d es h id ra ta re . a le ma me i şi c o p i l u l u i . An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . o ral.  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . a l c o o l. h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l. tremu rătu ri ş i co n vu ls ii. d in 6 î n 6 ore . Se vo r e vita hipe rte ns iune a. C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). iritab ilitate . hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . ap e t i t e xa ge r a t. da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. după ca re s e c re ş te le n t . c riz e de a pne e . d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă . Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. vă rs ă turi. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . hi p o c a l c e mi e e t c . dia re e şi fe bră . An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . a re o dura tă de 5-7 z ile . c u de t ermin ările N a. Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i. c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. U n ii au to ri. 1 g/k g. s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. în a c e la ş i scop. dia z e pa m. p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . Profilaxia. progre s ivă . hia lină . M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. 124 . Ac e st l u c r u e ste p o s ib il. Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . p e terme n lun g. e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . ). din 6 î n 6 o r e . T o t u şi . hipe rtonicita te . D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . h ip ere xcita bilita te . pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r . infe c ţii. ţipă t a s c uţit. u ree i ş i glu c oz e i. în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. diviz a tă în 3 pri z e ) . viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re .  su b tra ta me n tu l d iu re tic . hipe rc a pnia. C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă.

125 . m. s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t). protoz oare etc. c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ). 5 -1-2 mg/ k g. U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . p r o d u c e so mn o len ţă. d ivizate în 4 p rize. diviz a t la 8 ore. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate). Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . Listeria. Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le.27). s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. . s a u ora l . d ă r e z u l t a t e b u ne. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. i. . 3 . Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 1 . oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv.). aflat Bacil Gram n egativ. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. 26). 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii. a p o i ora l. hem at ogenă 2. ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l. 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re . m. Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t.27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. fulminante dau o mortalitate de 50%. în prima zi .fu n c ţi ona l e . Tabelul 2. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. Tabelul 2.26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1. Formele precoce. d i vi z a t în 4 p riz e . infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. 2 femin in e. (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) . — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . Este vorba de un coc Gram poz itiv. i . 2 . putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. C a lea a m niotică. Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. Diazepam în d o ză d e 0 .Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. deos ebi t resp onsabi li : a. m.

aureus şi S . Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. streptococul D. si mp t o me s ăra c e . Bacteroides fragilis. Teoretic. enterobacterii. uneori. streptococul auriu. Klebsiella. Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e. La nou-nă scut. d. coli. 126 . H ema t o lo gi c e 3 . enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor.i mer ge bine". P seudom on as. 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. subtilă şi severă. în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. 1 2 imprevizibilă. etc. 5 . coli. Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi. In f ecţ ii n os oc om ia le** 1. Pseud omonas. diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. Bact eri o lo g ic e 2 .. a Ps. Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n. aeru gin osa . * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi.Tabelul 2.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . Pseudomonas. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e).Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă. Colistinu l. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere. transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare). monocitogenes şi streptococul din grupa B. S tr ept oc occus pneu mon ia e. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps.28). ** Prin d efiniţie. artera ombilica lă . aureus şi epid ermidis de spita l. H. strept oc ocu l D .28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . 3 . În prez ent S. stafiloc oci). P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . 7 şi/sau antib ioterapie. Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e. e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). 1 2 . 4 . cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. proteus) şi.u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. S . ci apar în cursul spitalizării. flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. Tabelul 2. coli. c ea mai rec omandată tehnică ). Nu ex istă 20%. anaerobi. amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive. 6 L. Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6. influ enz ae. Există o floră dominantă (E. H ist o lo g ic e 5 . 2 . H aem oph i lus in f lu en zae.6%. C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. Bact er oid es f ragi lis. aeruginosa. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3. epid erm idis 5 2. rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. înţepătu ră în că lcâi.

uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. bioptic). v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal).practic. Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic.IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. cu sau fără manifestări clinice. rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică. D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. 127 . nas sau sec reţie ocu lară. însă. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. recoltate de pe piele şi lenj erie. precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere". * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. În tr-ad evăr. Se poa te practica. dar est e un exa m en. sepsis genuin. şi testu l NBT. în generai. fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă. Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi. leziuni mixte. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie. R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate). frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i .şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. post -m or t em (ma i rar. rezultat incorect pozitiv. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e". tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). se consideră că — într-un mod. Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. tamp onamente din urech e. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. 3 Pot fi de folos dar. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute. infecţioase şi neinf ecţioase. Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . obişnu it. În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct). de asemen ea.

în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. rube olic sa u c i t o me ga l i c . R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut. In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . Da r . 9 .  i n fe rtilita te . 8 .  a vo rt h a b itu a l. o in fec ţie a mn io tic ă . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . S au . Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. în in fec ţii a n tep artum. 5 .c â t ş i fe to pa tii. 128 . se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e . c a re e s te o infe c ţie fe ta lă . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă. Antecedentele mamei. Di n r a ţ i u n i p rac tic e . i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. i n fe cţiile n o u .2 . ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t. s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l. 6 . 4 . s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta. 3 . De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum. Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ). infe c ţia c u Coxsackie B. rubeola. IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te. M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . varicela. s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă . Op so n i z a re a es te s u bo p timă. 7 . n i velurile de fa c tor B s unt re duse . intra pa rtum ş i pos pa rtum. îns ă . re s p ec tiv: toxoplasmoza.n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. de e xe mplu. le c la s ific ă m.si nd ro me. es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H . Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . d ar ş i d id a c tic e. exa me ne le de la bora tor. citomegalia ş i herpesul. Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. dia gnos tic ul la ma mă . s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. luesul. Ast fe l . s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c . Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. Ast fe l .

p n eu mo n ie). In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . Diagnosticul la mamă. î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 .fe to p a tie (r ube olă . rube olic. s ă lile d e n aş te re e tc . unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi.v. se rec omand ă Vira-A. c itome ga lie . se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă .  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i). c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită .  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă. lue s ). pie le a s a u oc h i i . d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă . La nou-nă s c ut. mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . a mb ele gra ve. h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie .  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e . s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . U n eo ri. 1 g/ k g/ z i ) .  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV . H IV . după vâ rs ta de 17 z i l e . c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. l ă sâ n d sec h ele. ce n t r e l e d e d i a l i z ă. emb rio . fiind de r e gu l ă mo rta lă . p u r p u r ă . fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi.  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ).  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). (preparatul 129 . M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re . ch o r i o r e t i n i t ă .  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă. h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te . F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r. U lterio r. în cu re de 2 0 zile. ). se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0. Exis tă c opii infe c ta ţi. N u a re tra ta me n t cura tiv. a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV. G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e .  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi. Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). Se 1 2 Oftalmologie.  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic .  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă . D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar. c a lc ific ă ri intra c ra nie ne . mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie . Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă . c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. microofta l mie .

Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. ale b olilor p e care acestea le d etermină. e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . encefalopatie şi traseu anormal). pentru 5 zile. SIDA etc. lo ca liz a tă me ninge a n. e nc e fa lită . i. mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). i. alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie . pierd ere p ondera lă. EEG 130 . a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari.29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e .J. diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex). în plus. HIV. m. id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară. r. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. examinare electron oop tică etc. de ex emp lu — prin cu lturi. a l e SNC ş i a ltele .ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. ataxie. Preparatu l Ara-A. ). s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). 2 9 ) Tabelul 2. ren a l e . p rez e n te d eja la n aş te re . hep a t i t ă . mega lob la stoză medu lară. c . fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T. al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g. m. 1 Hepatita cu virus B. c lin ic e şi de sănă tate pub lică. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . în 4 p riz e. constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară.. f) Li st e r i o za . parestezii. Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi. c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă.

j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. rădăcina nasulu i apla tiza t ă. expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . proven it d e la don at ori n et es taţ i. v. i ) Vi r u su l h e p atite i B . nas scurt.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li. de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân. Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. Tabelul 2. În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). con g en ita lă.30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. v erti ca lă. dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. 131 . 30. p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l. p r ez en t î n celu lele lib er e) *. ta be lul 2. ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta. În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă . aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l. . d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. per inata lă. int raut er ină. f runtea bombată . U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat. la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . transp lac en tară. În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l.al e sa r c i n i i . f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e. p rin sân gele t ran sf uzat. d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama.

. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). u . D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t. Extencillin e etc. Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . u . Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i . 2 mil. 2 mil. cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. /z i. h ep ato s p le nome ga lie . pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 . La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . limfa de nopa tie . s e c unda r. nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l . m. ic te r.31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 . te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 . 132 . După na ş te re . e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . a n emie . (1. / z i i. ne froz ă .va s c u lar. s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă . virtua l. r. cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i. c u dura ta de pe s te 1 a n . Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. 8 mil. exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . i. 2 mi l .Tabelul 2. 0 0 0 u. d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii.s e în sânge sau LC R virusu l). me ningită . timp d e 1 0 z ile . s ă ptă mâ na l. la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u .IgM) . * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . La su ga r . u. Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i. 4 mil. timp de 15 z ile ). 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). m. antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui. în fie c a re fe s ă ). u. Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . 4 mil. u . d o ză to tală (2. (6 0 0. Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. nici în scop pred ictiv. c. u . n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV . 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. si fi l i s c a rd io . d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r.

m. Chlamydia. c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re . Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . 0 0 0 ) . d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. m. i. O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă . In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita . a s pira tul ga st r i c . T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . ap o i h emo ra gică . p n e u mo c o c . va p rimi P en i c ilină G 2× 50. Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. a n u s. sta fi l o c o c . 133 . 000 u/kg/z i.i. . ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . E. i a r p e de a ltă p arte. Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve . C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor.  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. i. motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură .  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . timp d e 1 0 z ile . i. i. d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae. Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . i. 0 0 0 u / kg/zi. In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic . fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. me n in gita s a u s e ptic e mia . /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) . coli. In iţial. v. E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te.No u -n ă sc u tu l b o ln a v. 5 0 0 u. artrita . Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i.  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina . 2× 1 0 . va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . c onjunc tivă . E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ). timp d e 2 să p tă mâ n i. Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic . Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă . sa u i. Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e .  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. 0 0 0 u. h ) Go n o r e e a. a 2 -a z i 2× 100 u. artrită e tc . exis tă o c onjunc tivită a poa s ă . (a poi 2× 1000.

134 . Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r . d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . v. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). 1 . la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i. h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd. i ) Reactanţii de fază acută. a ntic orpii c ore (a nti H B e ). c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului.  a sfi xia in trap artu m. ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . E st e gravă. fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. rube ole i. te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ). 4 . 5 ml la na ş te re. Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ). Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 . Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. timp de 14 z ile ). Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă . a n tige n u l c o re (H B e A g). se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală. 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . 5 ml. a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e . Hepatita virală B. no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). Herpesul. 2 . D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n. Dacă ma ma are leziuni active. foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi). exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e . c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re .  u t i liz a re a c a te te re lo r i.  ma mă fe b rilă. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i. c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % . 3 . Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă .s tan d a rd 0 . Hepatita virală A.  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei. de origine mi c r o b i a n ă .b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . 5 . s a u in tuba ţia tra hea lă .

H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . E.b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. c ) Diagnosticul de laborator. Klebsiella. Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . . d ec i. l. Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . ombilic . r. Streptococii din grupa A. pete ş ii. poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia . E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă . s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. a. o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . Kle b s iella . M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . i c te r . M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B.. d ia re e.r. criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă. l. H. Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. e tio lo gic. u rin ă . Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . Serratia. ţipă t ş i plâ ns sla b . h ep atosple nome ga lie . efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re . Ba c te ro id e s ). coli (tip K|). Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . influe nz a e . vă rs ătu ri. E n tero co cc u s . hipoglic e mia . tr o mb o c i t o p e n i a ). Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . gâ t. p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne . E. n a s . de t r e să r e sp i r a t o rie . anaerobii ( C l o st r id iu m. a fe c ţiu n i p u lmo n a re . c . Asp i r a t u l ga st r i c. M a i pot a pă re a me te oris m. Pi o c i a n i c u l . a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . u r i n ă . c onvul s ii ş . He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . artic ula r. s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge . Stafilococcus epidermidis. coli. Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . d e l a c a z la ca z . Lis t e ria monoc yto ge ne s . p u rp u ră. d e la ma mă . 135 . c. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0. N e is s e ria . în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . p a vilio n u l ure c hii.

ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . a na e robii şi. ). tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B .  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . v. c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . fe bră (c a re poa te lips i). a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă .  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina . Listeria. s tre p to c o cii gru p a B . M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă .31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut. d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. Tratamentul antibiotic s e va fac e i . în 3 -4 p rize z iln ice . c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă . c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis. mu l t ma i r a r . e c h ilibrului a c ido-ba z ic . bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv). s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a . an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . A d e s e o ri. c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor. MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. D e c i.Tratament. C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. s ta filoc oc ii. i r i t a b ilitate (s a u leta rgia). Li st e r i a ş i e ntero co ci). ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. K an amic in a). ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . e ) Î n c a z d e in s u c c e s. d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 .  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a.  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . H. influenzae. coli). s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie .

staf iloc ocu l. s a u p o stnatale. neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). 3% O naşter i. sensibilitate de 35-80%. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. P a to g en ic. i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. p e ca le sangvină (cu L isteria. urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). fiind vorba de infecţii nosocomiale. 137 . 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă. infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire. inc id enţa ac es t eia es t e de 0. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate. este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. coli K1 sunt căutate prin c ontr a .o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 .31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . fie tardiv. Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E. P aracolobractu m . coli 1 . P seudom onas. Lis t eri a şi S era lia. de meningita — aceşti neona ta lă. dacă apare pr ec oc e. unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). 3 . H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într . b) D i n t r e com plicaţ ii. 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce.Tabelul 2. mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . 2— 0. solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). Prot eus. co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. es t e de 4 —8% 0 din 2 . coli sunt cu serotip Kl. Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t .imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%. p n eu m oc ocu l. A s t f e l . L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. 4 . C h l a m y d i a ) .

6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus. măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le. hiperf ibrin emi e. cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. de 0./mmc ). 5 In iţia l. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. 3 2 . d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0. c on vu ls ii). în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). 4 . colora ţie Gram poz itivă. este con troversată ).Tabelul 2. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare. la om. Alb umin orah ia este crescută.60—0. pr ot eina C -react i vă poz iti vă. C lin ic. / mmc. P arac lin ic. 3 . S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i. 1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen. c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . ir itab i li tat ea. Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară).50. d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee. b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem.70 g/l. dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. O dată practica tă. 2 Hiporea ctivita tea este mai comună. ict eru l. c onsid erat n orma l. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 . Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). 138 . absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate. nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. plecându -se de la un nivel. punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. 50. puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. D ia g n o stic 1 .

riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). apoi ora l. vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. l. (în 20— 30 d e min). Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e. 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . S e va ţin e în să seama că E sch . 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. . E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. v. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. dar intra ven tricu lar îl a gra vează. b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma.Tabelul 2. d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază. es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. Se p oa te administra i.r. inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. P ro fila c tic. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i). 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. Se folosesc doz ele uzua le.31 (continuare) T ra ta m en t 1 . 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat. A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă. d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. v. de ex em plu ). S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi. 2 . su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t). Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă. nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). p robabi lis tă). de ex emp lu) ad min ist rată i. dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e. nu amelioreaz ă progn osticu l. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l.v. men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. 139 . meningitelor bacteriene neonatale. 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă.

12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. eva luată in iţia l. influ en ţează progn osticu l. C o m p lica ţi ile. m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). ) *. C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR. Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. familia li). î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e . v i z u a l e . de şo c . S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l . dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă. Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B). 140 . pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. E vo lu ţie 1 . E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e .v. dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. 2 . Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. 3 . p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). Un răspuns imun insuficient. de ex emp lu).Tabelul 2. coli. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă . Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E .. (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi. î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. R ecă d erile 1 . recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile .31. C itrobacte r. favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t. Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. coli. c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore. * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le. e t c . core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . V P ro g n o sticu l s . i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor.a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e .

s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. Tratamentul general. În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. ma i a le s. C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. gr a n u l o c ito p e n ie. v. Ma i r e c e n t. v. c. Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . Tratament. Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă . p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. a n emie h emo litică ). c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . c. c.dar. fie î n tra ta me ntul a s oc ia t.r.r. fiin d h e p ato . . pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a . ). În schimb. puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate. tulbure . P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. r . mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i . In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. 141 . De şi r a r e . (obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul. c a re a d at u n e le re z u ltate . ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . c h iar in traventric ula ră . iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l. c. coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol.r.toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . 5 e s te p ato lo gic. r. urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . (0 . d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te . va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r. o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm . Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri. c . pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . a da t re z ulta te s la be ). c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . p e d ive rs e me d ii d e c ultură . în să mâ nţă ri din l. 99). u ro c u ltu ri. ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . me dulo. c a re p o a te a ră ta u n l. R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . La Amp i c i l i n ă . s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . c . 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0. 48 -0. r. În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l.

b) În PSGB: obişnu it. hipotermie. în fo rme le gra ve . b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . aspir atu l gas tri c şi tra hea l. s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . mai ales neurologică. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. diabet ma t ern. colap s. asf ixi e p er in ata lă. 3. H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. s p re ş o c ş i d ec es . E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . La e xt e r n a r e . PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. 32. în P SG B. u r i n ă . şi bronhogramă). c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie . INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . op era ţi e c ezar ian ă. în SD R . De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me .ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă . pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. în S D R . p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. hipotensiune. L C R . dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. ). 5. hem ora gi e mat ernă an t epar tum. Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. 2. C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . Tabelul 2. 4. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . A n a m n estice: pr ematur ita t e. s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. 142 .

rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. di n l . pe rs ona lul de în gr i j i r e . a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . he moc ulturi. i. alime nta ţie inc ore c tă ). tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. sta fi l o c o c i . sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . C hla m ydia şi a lţii. Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). e nte rovirus uri. m. c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . e n tero b a c te ria c e e . Listeria.b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. 143 . Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). c. e n ce fa lo p a tie . en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. p n e u mo c o ci. viz ita to ri e tc . 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . s a u amn i o t i t ă . ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . a p a r ata ju l me d ica l. Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă . lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r. virus ul s inc iţia l re s pira tor. e n terovirus uri. ra diogra fia to r a c i c ă . s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . h erp etic . uroc ulturi. t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . Chlamydia. u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . . coli). Listeria. Tratament. La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . b. D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e . Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. Treponema pallidum. ad e n o vi r u su r i . v. b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . r . p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . timp s e 2 s ă ptă mâ ni. a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. e tmo id it ă. p ara grip a l. an ae ro b i. memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . . s au i.

l a a e r. as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l. P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia .  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . 144 . fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă . In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e.c . di mpotri vă . c are duc la d e c e s. Ast fe l . INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . ge a mă t. cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le . ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc . a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . r. te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului.  p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . îngrijire a „d e s fă c u t ă ” .  a l i me n taţia . În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. d u p ă s e c ţio n a re . b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). ca re poa te fi pre z e ntă ). Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u . c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. Simptomatologie şi diagnostic. ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s . tira j c u re s pira ţii ne re gula te . e s te fac to r fa voriz a nt. d ifterie ş i e riz ip el). Omfalita. Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee . c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia .  t e mp era tu ra.  me n ţin ere a vo le mie i. p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l. . Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le . ze mu in d . a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. în sp e c i a l a ve n elo r.b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge . urină . luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. l. a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i.

a z o temia s a u C ID . Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. .Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive . în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. c . şi o r a l. m. Etiologie. s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . E. Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . v. d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . re n ali. p u lmo n a re e tc . pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. de re gulă . Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r. De ac e e a. a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice . e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le .ge n ital. s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). în p a n cre a s . p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . c a în t r -o se p t i c e mi e . Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . a a nt ibiotic e lor. tra valiul dific il. i. Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. . b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom. c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . a n emia . Cea mai frecventă este forma bucală*. ş i urină . m. INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) . digestive (enterita cu candida. î n 4 priz e . î n fu n cţie d e e vo lu ţie. IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă . ). l. ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K). Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere . r. * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). os s a u te gume n te . h i p o n a tre mia . c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . v. în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . i. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . timp d e 1 4 z ile .

S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. gel ora l cu 25 mg/ml. s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . 2. * Sun t folosite în prez ent. Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . s pori). roş u-a prin s . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . a c e st e a au con ţin u t c la r. limba . 146 . are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . 000. timp de 7 — 1 0 z i l e *. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive . v. 0 00 u. Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . pa l a t u l şi . /kg/z i. Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . î n 4 priz e . Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. c u e rite m ge ne ra liz a t. susp en sia con ţin e 25 mg/ml). timp d e 3 z ile. timp de 7-10 z ile . Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . a pa r bule ma r i . c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. Exis tă o s tare to xic ă gravă. toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te. Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . fo a r t e ra r. ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . Miconaz ole (Dakta rin. 3. c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . gingiile . a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi. D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . ora l. 2. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10.5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . î n fi n a l . / l ml). Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . 2 % ) . du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v).Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e . ). 0 0 0 u . 5 % . d e 3 -4 o ri p e zi. In i ţ i a l . z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. p u r u le n t. pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. l ă s a t e î n g u r ă după mese. la su gar.

le uc ogra me i.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă. a. 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. Se a dminis tre a z ă . C ef triax on.33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1. P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic . ). coli rez isten te la Ampic ilin ă. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. aerugin osa (Piperac ilină. d. unele tu lp ini d e E.Aminosid pare să fie. a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. i. su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare. C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin . la 4 ore inte rva l. la 8-1 2 o re. sunt cel mai adesea sensibile. mon oc itogen es. Asocierea Piperacilină . în comparaţie cu Ampicilina. v. ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2. influenzae ş i Neisseria).rezistente). influenzae.Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i . Azloc ilină ). Dr e n a j u l . a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită . Penicilina G etc. Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon. Tu lpin ile de S. aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . 5 m g/ k g/ z i .+ G e nta mic ină 5 -7 . rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. U reid op en ici lin e: A z loc i lină. pre vine s e c he le le . fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). ma i fr e c ve n t . Ps.33) Tabelul 2. Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. C ef tazid in.ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . v. 147 . Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat. m. C ef op eraz on. C ef sulodin. a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. Mez loc i lină. 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. 2. practic. i. c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e . Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella. având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. la acest germen e). Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. de asemen ea.

(în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative.33. la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i.Cefotax im. 2. sau i. la 6 or e 50 mg/k g/d oză. la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g.Tabelul 2. D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . sau i. v. m. ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . m. i. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. v. v. Tabelul 2. i. c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . sau i. . v. i. i. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . i. i. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. v. sau i. i. prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. i. meningee şi osteoarticulare. a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a . . . Vancomicina este activă asupra S.Ceftriax on şi Fosfamic in ă . v. v. A mikacină. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi.Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice. v. Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . . 4. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. v. Fosfamicină . su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. v. . m. i. . v. m. la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. . sau i. . m. dife rită în timp . la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia . v. 5 mg/k g/d oză. ap oi : — La n. Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale. . v. sau i. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i . la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. m. . . la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi. aureus şi S. . v. Tobramic ină. m. i.34 D o zele. la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. sau i. i. A da pta re a. i. la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e. 5. (continuare) 3. 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. i. n. m. . la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi. Se poate asocia cu Amikacina. sau i. v. î n ge n era l. 3 4 .

149 . v. m. 4 . tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . . i. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. cu tan ate s a u ente roc olită . De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). Ig i e n a mâ in ii. URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. m. . la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . 7 . Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. i.Tabelul 2. Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ). . H. i. la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. sau i. i. . e vitare a in e le lor. 1 0 . v. v. î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). sau i. i. la 12 or e 25 m g/k g/zi. v. v. i. v. 5 mg/k g/d oză. m . i. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. i. . sau i. m. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . i. sau i. în c a z ul că s unt fe brile . 8 .34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. influenzae. S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun. 9 . Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . 5 . la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. v. la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. de că tre c a dre c a lific a te . v. 2. i. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . . . . exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ). v. me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). 2 . . . ). me mbrii de fa milie ş . î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă. la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. a . 3 . Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. i. v. m. m. m. o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . m. la 12 or e 50 m g/k g/zi. 6 . v. Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . v. la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. i. sau i. sau i. sau i. sau i. . . s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă .

Diagnosticul e s te s imp lu . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. a. eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . 6 .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . 2 . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . a t r e z i i l e in tes tin ale ş . p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le. c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. 150 . î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . us c a t ş i. c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . la nive lul re giunii omb i l i c a l e . 2 . da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. 4 . OMFALOCELUL Etiologie. Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. 4 . O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n. D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . ) . ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . 3 . cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. a poi. c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . De c i. c u c apul ma i s us . e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. într-un unghi de 3 0 °. R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. 3 . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . a. 5 . c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie .

Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . de tre să resp i r a t o r i e . c umulâ ndu-s e . at r e z i a d u o d e n a l ă. 3 . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . de xtroc a rdie . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . i l eu s u l me c o n ia l. va s e a be ra nte . p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. a . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . impe rfora ţia a na lă . a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă . tulbură rilor va s c ula re . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ).5 . vo l vu lu s . hidrome troc olpos . 2 . R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. b rid e p erito n e a le . e xis tă c ia noz ă . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. p e n tru comb a te re a a c id o z e i. Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . ime d iat d u p ă na ş te re . 4 . la n e voie . c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri. S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. c his te le in t r a l u mi n a l e . c a ş i la a lte vâ rs te . pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . 6 . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . e ve n t u a l . la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor. dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. a b d o me n e xca vat. ). U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . D e os e bim a s tfe l: 1 . 2 . d e o are c e a c e s te a. Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . Se va a d min is tra O 2 ş i. tromb o ză mez e n teric ă . 151 . 3 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ).

u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . dop de me c oniu. nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te . a fe c ţiu n i a le S NC. refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . boa lă H irs c hs prung. î n doz ă de 5 ml/kg. Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . se p t i c e mi e . clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. hipe rma gne z e mie . a lb u min ă uma nă . Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i . s oluţie R inge r. . p H -u l. O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . De r e gu lă.4 . Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . Tratament 1 . h ip o tiro id is m. 2 . e nterite . in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă .

c opilul e s te indis pus . un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă . CORIZA. fa rin gită a c u tă. Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . de e xe mp l u ) . grip ale . D u p ă o incuba ţie s c urtă . a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t.) 153 . va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia. Infecţiile c omun e. Simptomatologie şi diagnostic. ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV. d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . la c opii. la n o u -n ă sc u t . de 48-72 ore . ma l n u triţia. proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e . bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. Du p ă vâ r sta d e 2 an i. candidoza oro-farin giană. Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . pa ra gripa le ). faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. a poi ade novirus urile . sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. În pre z e nta fe bre i. Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r. 3.3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. va loa re biologic ă . Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi. a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra . a mi gd a lită a c ută .1. În ma jo ritate a c a z u rilo r. rep etate. Febra. e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le . an e mi a . rin o vi r u su r i l e . RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e . cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C .

In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . mai a le s.1. c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . U n e o ri. ad e r e n t ă . s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne . pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i. a le rgică . d i ficu ltăţile a lime n tare ş i.Tabelul 3. u n e ori. vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). trac t gas tr oin t est ina l. D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . S N C . es of agită. La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. a d en o idita „re â nc ă lz ită ". Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re . c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile . Fe b r a . a l farin ge lu i. vâ sc o a s ă . dis em inat Trac t gas tr oint es tina l. p lămân . ori în c ondiţii norma le . S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. 154 . e voluţia bo l i i e st e b u n ă . Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă . d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c .

Tratamentul 1 . c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie . de c i r c a 6 o r e . ). „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă . c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună .  Asp i r i n a 0 . 155 . ş. a . — c o n vu l si i feb rile. c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . între 6 l u n i şi 1 a n. c o mp o t s au ap ă. pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 . la c o p ilu l mic. fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. p n e umonie . Complicaţii: — a d e n o i d ită . C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. 1 -3 s upoz itoa re pe z i. Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă. 1 2 5 g. un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). o to ma s to id ită . su p e . p a ro tid ita . Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . b ro n ş io lită. — a l b u mi n u rie. 2. h ema tu rie. c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. b ) e vi t are a a glo me ră rilo r . 0 3 -0 . ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . — se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). — a d e n o p a tii s ate lite . c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve .— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . vo m ră ri n u măru l d e me s e . p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia . cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . men in gis m. b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. 1 s u p o zito r. Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului. 1/2 s upoz itor. t u şe a c o n vu ls ivă . mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . e tmo id ită . — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni.  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i. menin go -en cefalită . he pa tita vira lă . C ompri ma te le .

Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a.m. s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . 0. c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . ora l . câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . s a u ora l. Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. . la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio . a ntibiotic c u s pe c tru la rg). a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. 5 % s au a rgiro l 0.Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. Privin. Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. 05 g de 1-3 ori pe z i. s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . Vi t a mi n a A+ D 2 . Rp. C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re .5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r). A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă. s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 . timp de 3-5 z ile . C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă. 156 . s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă . 9%) II fiole (20 ml) D. s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . . 5% ). S. şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. D a c ă d e ja s -a u e roda t.s a u a ntibiote ra pie i. 0 0 0 U I/ k g/z i i. 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000. ora l. iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. n u ma i au nici u n e fe c t. m. f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le . cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă .

O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i.. 157 .specifică. s tră n u t. d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 . M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit).sp ec ific e par să joace rol. În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . secreţie d e mucus şi prurit.antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE. gân daci de bucătărie. s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 . strănut. k i n i n e . Alergen ele Ig G . rin ore e („s c ur ge re ” nazală). Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor. inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie .s p e c ific e . fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică. un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute. precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME . Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice.esterază ). e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . În cursul acestui răspuns imediat. polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. exsu dare vascu lară. acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele). ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic . şi E. O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată. metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. C 4 . RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior.La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r. depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. D. s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ). obstrucţie nazală. imediat după provocare. B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. nitrogen lichid (agent de refrigerare). obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă . Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. 3 Există „o reţea” idiotip . s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. 2 După expunerea la antigen. e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. l e u c o t r i e n e ( L T S ) . a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie .

IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) .de c e l u l e T su p re s oare . a lergeni d e pomi.. extracte de insecte. c o rp ii s trăin i.specifice. rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă . wheez in g sau urticarie asociate. relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . rez on anţa ma gn etică . si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . 158 . Teste a lergologic e: RAST. c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . mod ul d e stoca re a extractelor. a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . exa me n u l fiz ic 2 . alergene. metoda injec tării şi dozele recomandate. ca de ex emp lu aspirina). atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i. FA S T (an ti . polua re chimică. iarbă şi buruieni. circumstan ţe de mediu : locuin ţă. R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . ha litoza (indică sup rainfecţia). 2 3 Loca l. prezenţa sau absenţa durerii prurit. p o lip ii n az a li. exa men e d e rutină (leuc ogramă . s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă . etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . alergene provenite din fungi etc. exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. 5 sunt prez ente în med iu. extracte de păr de pisică şi câine. dintr-un gram de polen. umidita te. even tua le simptome edem pa lp ebra l). un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). red u c e re a elib eră rii de me dia tori. LAST (latex a llergosorb ent test). evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente). med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. tuse paroxistică nocturnă. s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. indisp oz iţii. anamneză familia lă de a lergie. MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). scurgere nazală. Su ma r i z ân d . t om ograf ia compu t eri zată . Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . eventuale tu lbu rări de somn. ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l. e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . traume. tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e . co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . se evită practicarea la vârste mic i!). r a b d o mi o sa r c o mu l. Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer.

o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi. imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) . disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii. Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0.d i fe r e n ţ i a l 4 . fie a hipertrofi ei adenoide.5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani.34 mg de 2-4 ori peste 12 ani.5 mg de 3 ori peste 12 ani. tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani.25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. c romo glic a tul dis odic + . otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani. Caladryl) 1. adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani. Difenilp ira lină (Dia fen.25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani. b) forma c u po l i p n a z a l . anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2. Carbinox a min (C listin ) 0.2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Teldrin) 0. Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan).35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie. Hidrox izin (Atarax. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton. Phenergan) 25 mg sau 6. ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii.25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă. În co n c luzie . se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. + Administrarea topică evită efectele adverse. C lemastin (Tavist. 4 Comp lica ţii: sinuz ită. Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0). Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. ani. Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el).25-12. c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ). Tromeprazin (Ternarii) 1.15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani. Prometazin (Romergan.3-0.e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te . + Top ic. Ciproheptadin (Periactin. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 . Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori. Triprolid en (Actidil) 0.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i.6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *. 1. a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian). * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl.

5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . Po a t e e xi st a wh e e z i n g. c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . C o r o n avi ru s . 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r. La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 . B la s tomyc e s de rma titidis . exa me n e l e r a d i olo gic e . b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. virus ul gripa l. Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . reduc inf lama ţia. fu n gi (A s pe rgillus s pp . rinoma nome tria . d e e xe mplu). P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă . viru s u ri (H e rpe s s imple x. ). În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . rin o -. vir u su l si n c i ţial re s p irato r). ră gu şe a l ă c r o n ică . c onge s tie . s tr e p t o c o c u l p io ge n . cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă . p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . H influe nz a e . R h in o s p o rid iu m s e e be ri. te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l .ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. la ringo -. indis poz iţie . far ingo -. res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . K l e b si e l l a . 1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). Rh i n o vi r u s. Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . me nin goc oc ul. P o t fi p rez e n te dis fa gia . c e fa le e . Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. Clinic. a de novirus uri. totuşi. p ro to z o are (Le is hma nia s pp. an o r e xi e . s c opia . s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . viru s u ri p a ra grip a le . E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . s tudiile imunologic e . 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. 160 . V a ric e lla z os te r. i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. C i t o l o gi a n az a lă . pe rforma nte ş c ola re re dus e . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . Un fel de drenare în propriul faringe. co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . M uc ora les. p oate fi ep isodic sau continuu. b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . us c ă c iune a fa ringe lui. . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . tes te le n a z a le d e p ro voc a re . Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. T r e p o n e ma p a llid u m). de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. rin ore e 2 . s ta filo co cu l a u riu . t u l b u rări d e s o mn . tu se. Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. ba c ilul difte ric . 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi.

a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. mediatorilor chimici. O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. Au acţiune decongestionantă. efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă. l e vo c arb as tin 6 . pseud oefed rină şi efedrina). s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa. cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic. dacă administrarea se face oral şi nu topic. e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). s c absoarbe 7%). Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină. 0. sol. sol 1 :10. SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic . R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă . are ef ecte de scurtă durată.4%:0. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. ne doc romil s odic 4 . fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. xilome ta z olin hidroc loric topic . rapid al acţiunii. cromol yn s odic 3 . produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. Pot Adrena lina hidroc lorică. Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic.simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . o b s tru are a orific iilor s inus a le . t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . 8 161 . 2 m g / d o z ă . co rtico s tero izi in ha la ţi 7 .125 mi. acţiunea apare în 30 min. propilhe xe drin hidroc loric to p i c . Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il. t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. este o t e r a p i e . p ro p adrin hidroc loric ora l. (fenilefrină. 7 budesonid. flu nisolid. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le .000. d e 4 o r i p e z i ( 5 . e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina. nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin. Privin) topic . s p r a y. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. xilometaz olin). az a t a d i n 5 . 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină. fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor.

d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă . prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. 2 . tr a n si l u mi n a r e a 7 . t u şe a. asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. fo e to r o ris . ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. viru s u r i pa ra gripa le . u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. Aspergillus. Branhamella catarrhalis. pneumoniae. Infecţia persistentă. CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. ci numai la adu lt. În gen era l. c e fa le e a . dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). R hinovirus . Bacteroides. durerea facială intensă. 3. nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ). suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. 4. extensiunea în SNC). Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. Virusuri. 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. u ltras o n o gra fia 3 . Astfel. nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate. Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci. imunosupresia gazdei. fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. Bacterii aerobe: S. Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor. 162 . V iru s u l grip al tip A . Fungi: Candida. influenzae. A d e n o vi r u s. r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . ma gn e t i c ă 4 . a st mu l ) . H.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a .

a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. de fic ie nţe le de IgA . s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) . 5 -5. mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . s u bme rs ie (la înot). d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. 2. clema stin c u fenilp ropan ola mina. tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . d u re ri fac ia le ). Imunodeficienţele (umora lă . da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin). tra u matis m. Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . c romol yn topic . s a u me dia tă ce l u l a r . Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. d e c au ză ed ema to as ă . co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. ob o s ea la . imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . ne opla s m. limfo m e tc . d e vi a ţ i e d e s ep t.Boli asociate cu sinuzita. 3. d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . a de noidă. Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . med ica ţie . b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . hipe rtrofie . s ec re ţii na z a le purule nte . du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . Infecţiile tractului respirator inferior. p olip i. trip rolidin cu pseud oefed rină. ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. de c onge s tiona nte t o p i c . cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. loratadin cu pseudoefedrină. ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. fib ro z ă c h is tică (F C ) . c o rp i s trăin i. Tratamentul sinuzitei. 4. o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină.s ulfiz oxa z ol. cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . D e fic ie nţe imune . în s pe c ia l vi r a l e . se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. boa la Chediak -Higash i. Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute . 163 . c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). irita b ilitate a .

emp iemu l s ubdura l. ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. 2 . S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit.ste r o i z i ( t o p i c. a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor.s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . ). 3. Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are .d e p e n d e n t e. blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . H 1 bloc a nt. * F o r m a a le rg ică ! 164 . re dus e la bolna vii al e r gi c i . ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . c riptic ă. tromboz a s inus ului c a ve rnos . polipi. TONSILITA. fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . grip a lă . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . N e d o c ro mil ş i A z a ta din). Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m. Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. fo lic u la ră . 4 . 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i . a . În tab elele 3 . S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). pulta c e e. Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă. e roz iuni. De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . doar an gi n ă a c u t ă . a b c es u l c e re b ral. fa ls e me mbra ne ş. . Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). a lţii. n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . a st m. Fl u b i p r o fe n o ral. a . La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. s a u cu R a nitidină. i. s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l. R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. un a n t a go n i st H 2 . os te omie lita . v. FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. 2 . K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. po l i p e c t o mi e . e tmo id e c to mie. 6 . me n i n gi t a . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . 3 . 5 . resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . 3. Generalităţi. 15 z ile . 3 . T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice. tre pa nare na s oa ntra lă . mu c o c e l . mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş .

tromb of leb it e regi ona le .f ungi. exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A. limf ad eni tă supurată. coc i pat ogeni (s t af iloc oc. catara le sau er i t emat oas e1 a. otită m edi e supura tă. 2 3 4 sau absentă.ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică. C omp lica ţi i tardi ve.3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1. Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. str ep t oc ocic) 2 c. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g). 165 . La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%). se asociază cu adenopatie satelită (regională. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. 2. ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă). subangulomandibulară) şi trismus.Tabelul 3. febră şi adenopatie regională dureroasă (practic. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. Ch lam yd ia. angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch). anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). obligatorie).zisă b. angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. 3. în Comun. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian. cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). 2. eventua l.4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. aden ovirusu rile). A n gin e r oş ii. 2. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi. mastoid ită. mononucleoză inf ecţioasă. practic. 4 obişnuit. pneu m oc oc. obligatorie). as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e. distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să). Tabelul 3. 1 special). 3. 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică). A ngina eri t ema t oasă pr opr iu. În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii. glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică. 2 3 (în această eventualitate este. în legă tură cu anotimpu l.2 E tiologia an gin e lor 1. după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . t ris mus 3 d. 4. în sp ecia l. în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. a germen ilor. 5 Tabelul 3. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi.

fe brile . d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. 0 0 0 u. pilie rii. Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . i. î ntr-o a dminis tra re un i c ă . c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. t i mp d e 1 0 zile. i/kg Pe nic ilină G . î n 4 priz e. c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . i. d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . difte ric ă . î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . 2 5 0 u T o d d la o probă. În t r e 3 -7 an i vârs tă . ori pe z i. a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă. t o t î n 4 p rize .m. C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . î n 4 prize zi l n i c e . m.ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . ) 6 0 0. c u r b a t u ră ş . timp d e 1 0 zile ). . C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . c u a na e robi ş. Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . cu ta mp o n u l d e re c olta re . a ) . a migda l e le pa la tine . d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . o ra l. s ca rla tin ă. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le . î n 4 priz e . . La s u gari. Exte nc illine et c . Du p ă vâ r sta d e 7 an i. Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil. D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. 40 mg/ k g/ z i . mi a l gi i . M o ld amin 1 2 0 0 000 u. s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . s a u . ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic . be n za tin -p e nic ilină (M olda min. U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. i. La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. Manifestări clinice şi diagnostic. a. de 3-5. ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t. în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. m. i. 166 . i. ora l . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i.

sia l o r e e . tu lb u ră ri dige s ti ve ş . ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. /kg/z i i. P ro ce s ul e rite ma tos . c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i. în 4 p rize . Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. b ) Analgezice. s la b a d e r e n t ă . ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală .farin gi a n ă. es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. U n e o r i . trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). i. s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . i . pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . d e ş i etio lo gia es te d ife rită . ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . miro s ito are . A c e s te afte s e pot rupe. c u c a rii de nta re . i. c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). 9%). agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . c u fe bră . a . D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . d ) Vitamine. ap o i ap are ha le na fe tidă . s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. î n p rin cip al. dis fa gie . A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. Manifestări clinice şi diagnostic. timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. C şi A. ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii. i n iţia l p e o amigd a lă . Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . pa la tul moa le ş i fa ringe . ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . 167 . an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ). la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . Pra c tic . . La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . r e fu z u l a lime n taţie i. î n 4 priz e . vâ rs tă .R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) . lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. m. gingi vită . = 1 2 5 mg).

e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. de fic ie nţe imune . dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . K lebs iella . otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . c o n s e c inţă . st r ep to c o cu l. în t i mp u l su p t u lu i. a noma lii fa c ia le . l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . fr i gu l . ad itu s u l ş i an tru l. a lime n taţia . d is ma t u r i. ma lnutriţi.Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . dâ nd oti t e i z o l a t e . Î n plus . u me z e a l a . tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. topic. da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . De a l t fe l. Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . de c e le ma i multe ori. c h iar d ac ă es te s e milic hidă . a n o timp u l rec e etc . M alo clu zii. in flu e n za e . OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . H . lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . La s uga r. dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. ra hitic i. Otita medie catarală (o tita s ero as ă . co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. a ne mic i). R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă . c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . d upă vâ rs ta de 5 a ni. O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . s ta filo co cu l. A s tfe l. p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. Etiologie. tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e).

puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. 169 . vă rs ă turi. E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei.ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. Ad es e o ri. s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . 3 . me nin gi s m. 1989). Otomastoidita sugarului. mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . vă r să t u r i . e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s . A lte o ri. a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . me n i n gi s m. O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. E xi st ă h ipo a c u zie . D e regu lă . 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. c u feb ră ma re . Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. 2 . s tare ge n era lă a lte ra tă . ne fiind c onc lude nt. s imp to me le nu cedează. De b u t u l b o lii e s te b rus c . De r e gu l ă . Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. un e o r i . p re ma tu ri. s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. c o n vu ls ii. C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă . c are e s te viole ntă . Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia. u n e o ri c onvuls ii). c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă).u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . e xis tă hip e rle u co cito ză . A re s e nz a ţia de ple nitudine . Falo o n ş i c ola b. c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul. dia re e ş i. Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . de pre si u n e î n u r e c h e. a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . dia re e . C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he. ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . . Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . timpa nul e s te ret r a c t a t . c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i.

fie s o mn o len ta. 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. timp de 10 z ile . Otita medie subacută şi cronică.  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. me ningo . o ra l. la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă .  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung). Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. 4 . sta re ge ne ra lă a lte ra tă . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic . imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie. Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e).De b u t u l es te in s id io s . A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 .  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ). Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă.ence fa lita . i . to rp o are . tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e. n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) . T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . la 6 ore inte rva l. dige s tivă ş i desh i d r a t a r e . pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a . ora l. Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ). la 6 ore inte rva l. m. Tratamentul otitelor 1 . a den o id ita a c ută . Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă . . o tită e xtern ă.  se p tic e mia . a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a. Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră . p a lid itate . 170 . (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . 4 0 mg/ k g/zi.  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. fac i e s to xic. timp d e 1 0 zile. vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e . c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri). La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia . me n in gita o to gen ă. la 8 o re inte rva l. dia re e .  c o n vu ls iile fe b rile. Complicaţii. Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. d a c ă exis tă c o mplia nţă . S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . timp de 10 z ile .  Amo xicilin ă.

A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . 4 . Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . la 4 — 6 o re i. t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). timp d e 1 0 z i l e . P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . trata me n tu l p o a te fi oprit. de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. s a u i. a du r e r i i . c omba te rea fe bre i. timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . . În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. în s ez o n ul re c e . s e ap lică meş e s te rile . ). Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t. timp de 10 z ile . R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi. î n forme le gra ve . v. c a re in clu d e re hi dra ta re a . Su r să a d i a ree lo r tre nan te. în tr-o d o ză u n ic ă ).— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni). P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. di n p ă c a t e . a. Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele . ora l. o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă. Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. d u p ă c a re. m. Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. 171 . a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). a. vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . s e va re c oma nda an t r o t o mi a . Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune .

î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. 172 . fiin d d e tip in ve rs . Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . mi c r o c o c . Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . Î n perioada de stare. D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e . Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. ). p n e u mo co c etc . da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă . A s tfe l. c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. fri gu l u i . Est e fr e c ve n t ă . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului. Debutul bolii es te b ru sc . c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C .ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . Un i i c o p i i . fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior. ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . Ap a r mu l t e re c id ive . C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i. d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. a e r u l u i p rea u s ca t.

p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . a s tfe l că . 1 0 0 00 0 u /kg/zi. Tre pta t. vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului.u l u i . e tmo id ită . la rin gite . de re gulă e le co e xi st ă . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m . Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă . dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r. î n s p e c ia l n o apt e a . Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G. ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). i. la vâ rs ta de 7— 8 a ni. Ami gd a l a fa rin gia n ă. T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii. Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a .  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. ma i a le s î n forme le a c ute . în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă . da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. in s p ira t p e gură . m. Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian .u lu i. E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . cu gu ră d es c his ă . tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "). su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m . a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. Exi st ă o t u se c h in u ito a re . Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). a b ce s u l retrofa rin gia n).  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t. Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m .u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . .ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . Eritromic ină propionil 173 . c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate . Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i . a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m. i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia. a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. în 4 priz e .

în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . î n a i n t e d e c u lcare . Pic n az ./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . T r e p t a t . i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . Fe droc a ină . D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!). E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă . în 3 priz e . c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). /z i. C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. c e s e aud e d e la d is ta n ţă. î n 4 p rize o ral. ora l. s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută . r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . răgu ş e a lă (d is fo n i e . 174 .ş i s ubs te rna l. d is fa gie 1 ş i a gitaţie . a sp e ct to xic. s e a r a . car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . D e butul bolii e s te brus c . A mo xicilin ă. tu s e. n umită ş i c orna j. P ra c tic . ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . c u re s pira ţie a s pră. Rin o fug. A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. S. cu tira j s upra . Ga ma globuline le nu a u e fe c t . Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. Etiologie. Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor. 015 g. Manifestări clinice şi diagnostic. b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. zgo mo t o a să . Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită. disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge. D e altfe l.3 0 —4 0 m g/ k g/zi. în 4 priz e. 4 0 mg/ kg/z i. a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie .

O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te . est e b i n e să r e n u n ţă m la e le . c u o ne utrofilie ma r c a t ă . re s p ec tiv. Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. i a r d u p ă e xtu b are . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . Crupul. men in g ită. ma nipulă rile în fa r i n ge . CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. pe r i c a r d i t ă .  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e . . Pra c tic . i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l . a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . 175 . a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile . A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) . Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . t a b e l u l 3 . va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. ca s in d rom. D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . a dminis tra te i. De a c e e a . c u pa loa re .aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă. c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice .  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . e piglota ede ma ţia tă . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. e s te bine tole ra tă. Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. artrită ). 5. E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v. ro şi e . Da t o r i t ă o b s tru cţie i. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. deo are c e la c opilul hipoxic . Î n c o l e c t i vită ţi. în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie . v. p u rtăto rii d e H . Radiografia gâtului. c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e .

c riz a de as t m. p rin a s igu ra re a lin iş tii. D upă un prodrom c u fe bră . s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . în p lu s. E vo lu ân d . 0. r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. vir u su l gr i p a l . Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie .în s e z onul re c e . s e not ează. E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . ta h i c a r d i e .ma i fre c ve nt .  se d a r e a . p n eu mo n ia. e de m a ngione urotic . la nevo i e . Simptomatologie clinică şi diagnostic. ap ati e şi s omn o len ţă.Tabelul 3. prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă .  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. p a l o are . tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i . F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le). c oriz ă ş i t u se . Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă . str id or expir at or . De r e gu l ă . În majo ritate a c a z urilor. Complicaţii: o tita med ie. Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . F a za a IV -a — A sf ix ie. cia n o z ă ). ia r. l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. trauma tis me . agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). virus ul s inc iţia l r e s pira tor. a d e n o vi ru s u rile. fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c. b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului. ra re ori ma i mult. c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. ş i . evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l. co r p st r ă i n . apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e. semn e gen era le (n elini şt e. La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . 25%. apare cian oza . de re gulă . d evin e şi c oriz ă.5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. ab ces retro farin gia n . disf oni e. s ă fie re pe ta tă 176 . o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . b o a l a d e bu te a z ă b ru s c. tus e lă tră t oar e. într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . p ân ă la com ă.

d u p ă e xtu b are . o partic ipa re dir e c t ă .6) 177 .(d u p ă 4 o re ) . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna . p e n tru 2 —4 z ile. c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală . Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c . p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. Î n z i u a u r măto are . În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi.  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . 3.  i n t u b a ţ i a . PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea. unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . par a gr i p a l ş. c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i . s p eria t. c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . Etiologia e s te in ce rtă. C o p i l u l e st e an xio s . cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e . Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t. îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . c opilul e s te bine . s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). în e p iteliu l tra h ea l. INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă . În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză . a . ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . U lte rior. Simptomatologie şi diagnostic. p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. a fe b r i l şi co n ş tie n t. p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t . vi r a l ă .

178 . vârsta b olna vu lui. fe b ra. apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. gra vita te. Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie . V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. tira j c u ba la ns torac o . men in gis m . Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). 2 . d isp n ee. c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). i l e u s . Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă . tah ip ne e . 1 . tus e („m on i lif or mă"). durer e t ora cică (un eori. wh e e z i n g -ul e s te inte ns. c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ).va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o . Clin ic. ş uieră tor. c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză.va sc u l a r (ta hica rd ie. a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il.Tabelul 3. cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. T a h i p n e e a .a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . L eu c oci t oză. Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i. a gitaţia . mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. c u e xpir mu l t p r e l u n gi t . j unghi ) — în unele f orm e. a pa r s indromul ca rdio. La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . se d esc riu două forme . b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. tus e . dif icultăţ i în alim en taţ i e. p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. r onf lant e şi/sau s ib i lant e). hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). C h i ar d ac ă . Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . în c a z u ri ra re . Î n p e r i o a da d e s ta re . n ec o recta te . D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. tu s e. re sp e c t i v. ra luri ( subcr epi tant e. la d et er mină ri s emican ti tat i ve. T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m. lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . duc la tulbură ri ac ido-bazice). * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . D u rer e ab d om ina lă. fe b r a p u tân d lip s i. bronş ic e . w heez in g ( în unele f orm e). Manifestări clinice şi diagnostic. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i . co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . r etra cţi i t or acic e („ti raj "). a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . geamă t ( grunt in g). D e b u tul bolii e s te brus c . c ola ps ). cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. d isp n eea ş i cian oza). mu rmu r vez icu la r diminuat.6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). lip s in d fo n d u l b arb o ta t. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. văr sătu ri. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i . h ep ato megali e .

Evoluţie. v. e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită. Une ori. a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) . nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i. pe c â t p o si b i l . pne umonie ). ma i p u ţ i n . î n s p ita l vo r fi iz o laţi. A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. tus e c onvuls ivă . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină . de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . Î n b r o n şi o lită. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . 179 . ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i. ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. c o r p străin in tra tra h ea l. c e l p u ţin in iţia l. no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. b ) Laboratorul. p e la b o ra to r. Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. 5 . o tită). tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . 4 . co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi).  h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară . î n a fa ra simp to melo r c lin ice . Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. T ra ta me n tu l pne umoniilor). s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie .  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g.Diagnosticul.  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . 3 . e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . Cu to a te a c e s te a . î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . ede mul c e re bra l a c ut. pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re . lic hide le s e vor ad mi n i st r a i .  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori. Tratament 1 . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a . Î n a c e a s tă s itua ţie. a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă . Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. fib ro z ă c hi s tic ă . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%). D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . 2 . St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni.  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ).

C âte va le vom a minti a c um. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . a e ru l p re a us c a t ş i polua t. ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. Pseudomonas. s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. ma i bine z is. imu n o lo gic e . 180 . c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . Klebsiella. C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . de a s pira ţie. Aspergillus. ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). ho sp i t a l i sm. c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă . coli. me dic a ţie s upre s ivă . Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u.PNEUMONIILE Definiţie. Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . ). pre ma turita te . Citomegalovirus e t c . c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . d eb ilitate a fiz ic ă . Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. Enterobacter. ric ke t t si i . A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. fu n gi . p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică . Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e . da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. Candida albicans. ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. lipoidic e . p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). a p o i st re p to c o cu l. a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . virus uri. E. ş i B a ctero id e s. PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . D intre ba c te rii.

2. 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă. 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . Fig. ta h i c a r d i e . Fig . 3. o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să . 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . Ma i fr e c ve n t . iar fizic ş i ra d io lo gic . 3. 3. 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . junghi. R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . 3 . 3. R adiologic (fi g. re d o a re a ce fe i).Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii. fris on. 1. Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al). M a i rar. ce fa l e e şi vă r să tu ri. 3 . Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . tri u n gh i u l a r ă . o opa c ita te omo ge nă . c u fe bră . Fig . b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ).

d e as e me n ea . ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s.vas c u lar. da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri. d iate z ic i. c linic . c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . gea mă t. Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame . de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. T ra c ţio n e a z ă . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te. b ătă i a le a ripilor na z a le .  si n d ro mu l ca rd io . t u lb u ră ri res p irato rii. Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e . F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. t u se. pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . d is p n e e e xp ira to rie. plâ ns ul s au a l i men taţia . „în p lo aie ” . după boli a ne rgiz a nte (ruje olă.  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . ins idios . s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) .  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. fib ro ză c h is tică ). B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic . d e b u tu l es te î ns ă le nt.pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r. prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. ra hitis m.  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii. ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie . S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo . D e b u tu l b olii poa te fi brus c . Manifestări clinice şi diagnostic. Totuş i. toxiinfe c ţios . o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!). tu se c o n vu l si vă . p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . fe bră mic ă . Un e o r i . a ne mie . Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve. si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a .Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c .  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a . gri p ă ). respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . Ma i frec ven t.  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. E xis tă b ro n h o fo n ie . s ub 2 a ni. ta h i p n e e . ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă. u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. d is trofie . Etiologie. Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n.

b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i.b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). văr să t u r i şi d i a re e . Fig . R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . e de me . c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . 3 .mi c ro n o d u lară (fig. s ta re to xi c ă c u p a l o are . 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică). d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. fo r ma d i se min ată . Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). 183 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro. h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. fo r ma h i l i o . c ia noză şi c o l a p s. e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r.ma c ro n o d u lară (fig. Fig . fo r ma d i se min ată . Fig. he pa tome ga lie .şi micr o nodu la ră d is em in ată. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. tah ica rdie. c onvuls ii. 5). 6 ş i 3. 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. Fig. u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie . a lbuminurie . fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 3 . me te oris m. he ma t u r i e ) . 3. 3 . 3. o b n u b ila re s a u a gita ţie . 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă . 3. 4). 3. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e . s o mn o le n ţă.

tox ic e. tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă. c onvuls iile fe brile . arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri. tube rc uloza pulmona ră . rinită. c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . tum or i. de butul es te brus c . b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea . virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . d ep is tate d o a r ra d iologic . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . „tabac". pu lb er i vap or i. La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . * Î n p r a c t i c ă. a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie. Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. În ac e s t c a z. dia re e a p a r en tera lă . Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B. Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . pa g. s ep tice mia . 191). H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă. gripă s a u ruje olă . ac e la . trah eit ă. s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. c u 184 . pne umotora x. p erica rd . u n eori s la b ma nife s ta t.ş i me ta . Inf la maţ i e: f arin gi tă. În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v.La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri. pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. o to mas toidita . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara . s u p u ra ţii p u lmona re . pn e u mo n i a i n t e rs tiţială .pne u moc oc ic e . p i op n e u mo to ra x. ma i ra r. ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . mu co vi scid oz ă. s c a rla tină .

c ) st a d iu l p le u retic . p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. 3. c l o a z o n ări. d ) st a d iu l b u lo s . b ) Stadiul abcedant. d i a r e e. S ind ro mu l to xi . da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. de la uş oa ră ta h i p n e e . Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit. î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ). p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l.infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se . p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . c u tira j. 8. 3.va s c ula r c u he pa t ome ga lie . 10. p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . b ) st a d iu l ab ce d an t. u n ila te ra l. me te o ris m. Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . p â n ă la c o lap s . Î n fo r me le s ec u n d are . p a l o a re p ro n u n ţată . d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios . 11). R a d i o l o gi c . A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic . d is p n ee ş i ju n gh i. o b i şn u i t. 3 . 3. ta h i c a r d i e . E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. 12). 9. 1 Sunt unice sau multip le. c ) Stadiul pleuretic. d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . t u se . vă r să t u r i . în ultima even tua lita te putând conflua . R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro . as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . Proc es ul pne umonie est e . me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă . Examenul obiectiv. se pot mod ifica la interva le mici de timp. Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu. bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le . 3.s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve . pal o a r e . ge a mă t. c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ). Un e o r i . 185 . cu fe b r ă .fe b r ă î n a l t ă .

186 .

s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . Î n p e r i o a d a d e s tare. a b c ed an t. a e ruginos a !). p o lis p italiz a ţi).s ep tice . Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. H. Escherichia coli. Simptomatologie clinică şi diagnostic. s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i). Serratia ş i.  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . n u mite î n tre c u t s upura tive . doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l . de ex emp lu) au această tendin ţă. p re ma tu r i. a. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t .  l a i mu n o d e p rimaţi. i n si d i o s. ma i ra r. ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te. de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice . î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă . ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . maln u triţi. c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie. a ).  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e . V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . lips a a portului sau alte cauze). Klebsiella pneumoniae. te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . a vâ nd un a s pe c t polimor f. a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ). influenzae. Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) . s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. 1 9 1 . tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o . p ag.  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. Aerobacter ş. 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. Tratament: v. A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . de c i. a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ). Proteus. d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. vă rs ă turi. Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. r a h i t i ci. p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie.Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t). Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. c a re de a ltfe l. A d e s e a e s te vorba de c i. Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă . c e lia c hie ş . 187 . In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ".  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive. ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re .

fa z e lor e volutive . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi. s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . Mo xa l a c ta m. o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă . p n e u matoc e le . 1 95 ).  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). c a „a gen t i n vad ato r” . Clinic. v. De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut. Complicaţii: b ac te rie mie . Etiologie. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni. a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. în ge n era l. s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . re s pe c tiv. îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . trata me n tu l i. Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. F o r t u m. i. Az lo c ilin ă etc. Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. e mp ie m. fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). pa hiple urită ). c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv. Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n. mai a le s . s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . In i ţ i a l . şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i . m. v. ). Se c unda r. v. Da c ă . la p rema turi. a.  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . 188 . s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . ). Tratamentul s e s u p rap u n e. Paraclinic. ap o rt ş . A ltfe l. Radiologic. D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . s e c ontinuă 7— 10 z ile . ge rme ne le a pa re fre c ve n t . s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . î n t re timp . a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. fără s emne de infecţie.  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic . M o n as p o r). Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . c a rb en icilin ă (P yo p e n). la n o u -n ă sc u ţ i ş i.

Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . p a r a gr i p ale . a de novirus uri 2 . . c i t o me galic . după un s c urt inte rva l. vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă . . G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. virus urile gr i p a l e . MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . ru je o lei. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. ruje olic 3 . în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . virus ul he p a t i t e i . bronş iolită . ad en o viru s u ri. Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce. im. M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii. 1 FORME ETIOLOGICE.Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n .  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . î n p lus. Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. ric ke tts ii. 189 . c i t o me galic 4 . a gita ţie . V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). p a ra grip a l tip 1 ş i 2. d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . va r i c e l o s. V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . pa ra ric ke tts ii. rin o viru suri. sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . p n eu mo n ie h e mo ra gică .C o lis tin . 1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). Evoluţie şi prognostic. p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . fe b ră.  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. rube ole i e tc .Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s. Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t. 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . la fie c a re 8 o r e. K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i. 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . Î n p r a c t i c ă . a l va ric e le i. tropis me : e nte rovirus uri.

Examenul radiologic es te revela to r. Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). 3 . atu n c i câ n d sunt c unos c ute . Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i. 2 . E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . d e aglu tin are la rec e. de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. re ac ţiile s e ro lo gice . tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. d e ex emplu. pre ma t u r i . gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . Datele epidemiologice. ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . a p o i u med ă). Diagnostic pozitiv. cu tu s e ş i ta hipne e . de he ma gl u t i n a r e . T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . Diagnostic diferenţial. Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă. de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). De b u t u l e st e lu n g. e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . Tratament: v. in sid io s . a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". ma l n u triţi. cu alveolită 190 .ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio.Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. c u s imp to me s ă ra c e . s unt de un re a l fo l o s. Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. de s c ris e .

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i. unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . d ac ă vre me a e s te bună . pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. a e ritroc ite lor O (I). De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie . vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . s imp to ma tic . la rec e (0 ° — 10°C ). s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . Tratamentul igieno-dietetic 1 . Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . . î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ). alime nta ţia s e re d u c e . p e n tru a nu-l obos i. * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. Se p r a c t i c ă p e tera s e. Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . 3 . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). Î n a c e st e a .do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e.  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic . z i l n i c . p e câ t p o s ib il. R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . 2 . se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. 2 . c opilul va fi ţinut afa r ă . B o l n a vi i . s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. 4 — 6 o re . La ne voie . la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă . Într-adevăr. s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . Ae r o t e r a p ia . 191 . Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 .

tra h e o b r o n şi t ă . Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r.  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor.  t e r a p i a c u a e ro s o li. vărs ă tu ri. poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) . O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie . i n d ivi d u a l. de c â te ori e s te pos ibil. as te n ie. ) . a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii. e pile ptifor me . iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c .c he motrips ină et c . co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. ) . a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă . Fiin d to xic . Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp. tra ns pira ţii. a te le c ta z ii. Î n p r a c t i c ă. intoxic a ţie cu C O e t c . s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată . ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). agi t a ţ i e ) . s pa s me .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic.  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re . ) d a r ş i a tu n c i. c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 . e de m pulmona r a c ut. a lfa . p r e si u n e a CO2 192 . d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic. a s ch imb ă rii rufă rie i. iz o p r e n a l i n a . „s e te ” de a e r.  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor. pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină.Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C . nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min. T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 . ame ţe li. d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt.  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort. p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute . 4 . O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r. 3 . c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . prin oxige na tor).  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g.  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 .

d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . nu ma i în t u şe a s e a c ă . m. Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . o r a l sau i. s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii. tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide . c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ). la c o p ilu l s u b 2 a n i. 3— 5 mg/ k g/ z i .  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). . t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde . 1 Permite. c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). 3 × 15 pic . hia l u r o n i d a z a . 8 . la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ). 1 ml = 2 mg). 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). în plus. nu a p a r e n c h i mu l u i. o r a l. 7 . 5 . e tc. c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută. 6 . d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii. ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu.  drenajul postural. fă ră de te rmină ri. o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. ora l. s tre ptokina z a . de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d .  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. ora l. vehicu larea medica mentelor. Î n p r a c t i c ă . 3 mg/ k g d o z ă . ac e til-cis te in a etc . t i mp d e 4 —7 z ile . re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . larin gita a c u tă. Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) .  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt. 193 . la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră .pro b l e mă ) . R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. iar î n l i p sa a c e st e i a.

Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. v. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli).  Î n c a z d e p n e u mo n ie. a e r r e ce. v. la 6 ore . B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. La s u gari î n s ă . 1% 0 0 . Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e . 5 — 6 mg/ kg. /kg z i. o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a. v. influe nz a e tip B ). v. forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. ora l. pra f. m. 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c . s . . i. so l u ţ i e 2 . la 6 o r e i n t e r va l . Î n caz 194 . 1 fi olă de 2 ml. i. Se ad min is tre a z ă . s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. infla ma ţie ). M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ).. Amp i c i l i n ă ) . ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. c. la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i . s e re d u c lic hide le .  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e . Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte . . 1 . efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini. 3 ml). 0 1 ml / k g (0 . ad min is tra te i. Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ). s a u i. i. D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t . Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. În pneumonia sugarului şi copilului mic. a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e. c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . 2 —0 . ch i mi c a l e . T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te. Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i.b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) .

195 . ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. ) Tabelul 3. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. n eu tr op en i e g r eţu ri.m. v. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). în 3 doz e z ilnic e. d oză u n ică.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . pancr eati tă. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. i. sau ora l. 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i. 21 zi le i. n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. transaminaz e crescu t e. la 6 ore inte rva l. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. v. Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i . i.v. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. la 4 — 6 o r e . transa minaz e cr escu t e.de r e z i st e n t ă a H. . . v. sau i. i. 7 . P en t amid in ă 4 mg/k g/zi.  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere . se introduc e. m. zi ln ic. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. v. a d mi n is trată în 4 d o ze . ab c es s t er i l la locu l i. rash . ziln ic. m. v.7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. i. sa u i . rash. tr omb oc it op en i e. c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). n eu tr op en i e. 21 zile ora l N eu tr op en i e. v. mi opat i e per if erică Gr eţu ri. azot em i e. Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . o dată p e zi. rash. f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. văr sătur i. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . /kg/z i. la 6 or e. văr sătu ri. v. de re gulă . 3. . la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e. rash. (Sep trin p en tru u z i. 15 mg/ kg/z i). or e. hipot ens iun e. ora l . la 6 ore inte rva l. Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i.

A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă.c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r. ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . v. un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral. în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . s a u K an amic in a i. pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. a . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă. de o b i c e i . Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie . c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . m. p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i .p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i. C a rbe nic ilina . Du p ă vâ r sta d e 8 an i. ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). c loa zonă ri. ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ). a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . ora l. e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). Î n p rez e n t. cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. B . T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . fiin d n e c e s a ră C olis tina . s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . a p are n t e s te c e a a de c va tă .  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e .  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie . A mi ka c i n . În caz de r e z i st e n ţ ă ( B. e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . există te ndinţa de a fi s c hi mba t. î n 4 d o z e z i l n i c e.  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi. c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . ). ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G . s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . v. T e tra c ic lin ă hidroc loric ă .  Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. v. To tu ş i. da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro . fragilis . Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e . c e l puţin iniţia l. iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră.  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i. or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c . influe nz a e ş i s tre ptoc oc . co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ). 196 . s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ). d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. C .  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re . t imp de 1 0 zile.

v. s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . m. sa u s. ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . 197 . se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . Es te — aş adar — vorba . e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. 2 . . C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . v. Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men . U n a n tib io tic (de re gulă . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e . 1989). î n s p e c ia l i. o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 .  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă . p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e . t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile . . 19 8 8 ) . ple u r o t o mi a . c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă . 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0. Tratamentul simptomatic 1 . 2— 0. i . d e n u mit p re s c urta t — C FTR . mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. d r e n aju l p le u ral. a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă .se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. ora l (s a u re c tal. d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă . 3 . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC. MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. 1988. Combaterea febrei. *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. 4 . s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut. e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 2 . Fa ra ll.c . p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at. fo lo s in d u .3 ml . s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. i.

d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar.ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri. Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i . i n t e st i n . D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). plă mâ n i . (s ă ptă mâ ni. ca urma re . lu n i sa u a n i ) . Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . n u mită C FTR . p ro te ic e . s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. în sc h i mb . a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s . p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. in t e st i n . In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC). La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori. fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i.

M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare. creşte frec venţa respiratorie. devin e ap oi spasmod ică. Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. In iţia l usca tă. nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. cu distru gerea p eretelu i a lveolar. polipi naza li. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui. recu rent în 50% din cazuri. bronh opn eu m oni e rec idi van tă. pe măsură ce b oa la respira torie progresează. însă. Se asoc iază curând wh eez in g-u l. foa rte rez istente la trata ment. hemop tiz i e 1 . aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă).Tabelul 3. 199 . prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . Br onş i olită s everă. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. deget e hipocrat ic e. ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. moniliformă . 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar.sau bilatera l. pn eu m om edi ast in . tus e p er sis t entă cron ică. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui. P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă . a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . b ron şită. se p ot produc e eroz iuni vascu lare. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . Tu s e pr ec oc e. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. cord pu lm onar c ron ic. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. mărirea frec ventei acceselor d e tuse. În p lus. ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton.8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. p n eu m on i e rec idi van tă. 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. * Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. fibroză pu lmona ră. cu risc d e hemoptiz ie. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . ducând la formarea de microabc ese. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 . focare d e a lveolită. în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. rezu ltând pn eu motorax uni.

R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . H . o tita me die c ronic ă . stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. iar — avansat. in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. * 1 re s pira torii Atelectazia. n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") . Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e . în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. * Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. de asemenea relativ frecventă. în evo luţie . a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. virtu al. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. Î n p lu s. S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. agra vând obstruc ţia bronşică. ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . toxin e bacterien e. p an s in u zita. media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . FC la sugar. C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . p r a c t i c . Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. H isto p a lo lo g ic. Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. Î n a ce s t s ta d iu . o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . 200 . in evitab ilă dar şi infecţiile vira le.to t ma i l a b o r io a s ă . Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate . tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă. c u h iperin flaţie . e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . co p il ş i tâ n ăr. b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 .

locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. dre na jul pos tura l. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i. fiz iote ra pia . ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . În felu l lo r. implicate: dopurile de mucus. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. Terapia antimicrobiană 1 a . acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. purulenţei şi vâscozităţii tusei. probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. aeru gin osa iar d etec tarea H. „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. pierd erea p ond era lă. elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i. 4 prize ora l. O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. influ enza e este dificilă). Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. inap etenţa. exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 .Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. ind isp oziţia. Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re. î n 50— 100 mg/ kg/z i. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. accentuarea dispneei (mai ales efort). cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). creşterea cantităţii. infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. mu co litice . dintre care su bliniem câteva. c ort pe ntru ae r o so l i z a r e . Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. aeru ginosa ). 201 . incitându-le să elibereze o varietate de mediatori. in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps.

testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. beneficiile profilactic e. c a ş i C e fa ma ndol. Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor. prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e . : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci. v. aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le.i. de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . 202 . anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . în 4 p r i z e .v. v. ora l. în 3 priz e . În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim.rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e. cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. tipu l de med icamen te folosite. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e. Selecţia germen ilor mu tant. Ciprof loxac ina. o ral. va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. 3 0 mg/ k g/zi. Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. În p lus. examinar e f izică. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). o r a l i. o ral (i. c . Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em. ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. Chinolon ele (Ciprof loxacin. Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. în infe c ţiile cu H. în 2 p riz e. î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. influenzae) 30 mg/ kg/zi. Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi. b . doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . . disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e. o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. în plu s. c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. în a cest mod. acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. la domic iliu ). i. evitându-se ef ectele toxice. 100— 150 mg/ kg). melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente.

: a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . dure re (junghi) tora c ic (ă ). c ons tâ nd în dre na j torac ic . ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. v. s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. în 4 priz e. 3 . Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă . T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). i . un mod pneumotoraxu l. Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). b. s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . Tratamentul complicaţiilor 2 . Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. a . b . Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r. în bolus fie în p e r fu z i e . v. majore ale FC hemoptizia. a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). vibra ţii. N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. 4 . Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată".i. c u efe c te fo arte b u n e ). 300 mg/ k g/ z i . Fizioterapia toracică a . fie i. c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . 2 . c ompre s iune . . C . Bronşiectazia este evoluţie 203 . s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie . metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. v. Tehnici moderne. v. î n 4 p riz e . P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. v. p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. i. Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere . Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i).

Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. K reo n . T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. b ) Intervenţie chirurgicală. H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă . bronhos pa s m. Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . fiin d ne c e s a ră re z ec ţia . C ota z ym. Insuficienţa pancreatică. D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . 2 . c u b e n efic ii în c ă inc e rte . 1 — 5 l u n i .. şi săracă în lip id e.S. sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile. Extractele pancreatice: C o ta z ym. e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i. oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). de e xe mplu) 6 lu n i . fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă . c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). H ipoxia s e agravează. z ilnic . 2 1 3 ). granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate).c . a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). adaosul de săruri biliare nu are efect. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . cu adaos de bicarb onat d e sod iu. t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari. cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC . 3. adaosul de vitamine. lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l. d . Ileusul meconial al nou-născutului. 204 . Me z ym. de as emenea. la 60— 65% din norma l. Pan cre o n — c a ps ule . V ioka s e . A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . Fe s ta l Di ge st a l . Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore .

Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . un polimer d e gluc oză (P olyc ose). „fo r mate ” p e z i 1 .  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard. concentrate proteice pulvis. cu grăsimi numa i sub formă de MC T. laptele uman. p lus un polimer de gluc oză . b. c. la su garii mici. s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . protein e (la su gar. co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . b. a. 205 . 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. fără lactoză. în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat. sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. s a u a glute nului. la ctoză şi zaharoză). e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . formu lă umanizată. Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze. Dieta 2 . că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . şi în f ormu la r e ma i comp letă. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită.  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi. Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a . a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". c onţin e gluc oză şi zaharoză).  la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte. d e e xemp l u ). De asemen ea. C . dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV . nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. Porta gen (prac tic. En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). c. de lapte. c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n . fără intoleranţă la lac toză. e.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. d. 2  În princip iu. 1 Pentru Viokase pulv. standa rdizată. cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă). Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă . cu sau fără adaos de MCT. s uplime nta r. Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă.

o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră. sau cu Proteus. La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 .fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . Clinic. PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. 2 . u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 . de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. în s pe c ia l. e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . R a diologic . d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . LIP. În s fâ rş it. În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. ş i. Ca diagnostic diferenţial. ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. re s p ec tiv. de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . 3 putea EBV. Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă . fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 . în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . 1 ex emp lu) ex emp lu). î n in fe c ţia c u H IV . a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). hip o ga m ma gl o b u lin e mie .

inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ). S GO T. S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3. LD H. ad eno virus urile . culturi viru s. ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. Tamp on a r e f arin g iană. pneumon ia e. A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni. 9 . S Q P T. D et er min a r ea P O 2 arteria l. c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . 207 . Simila r. C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . inf lu enza e. Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e .9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . urină pen tru cu ltu ră C MV . virus uril e pa ra gripa le .„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie. anti gen S . pe r t u ssi s.

infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră . Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. mi c r o ab ce se ). 208 . D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să . da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm). Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă .de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. divi z a t ă î n 3 -4 p riz e . z iln ic. Etiologie.7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . C ic los e rina ş i A mika c ina . he p a t i z a r e . de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. v. Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii. T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). A n s amic in a. c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. S-au fo l o si t C l o fa z a min a. În a diţie. D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . z iln ic. A tio na mida . Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v. t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a.

cu sc ă d e r e a Pa O 2 . s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică . c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. Manifestări clinice. Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . ru p tu ri vas c u lare . Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini. Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . tumori. fibroz ă ch i st i c ă . 2 . nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). „h ep atiz a ţie ” . 209 . p relu n gită. Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă . T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . bride e tc ) . Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie . î n fi n a l . C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . mu c o s şi p u r u l e n t. Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . e c t o p i e t e s tic u lară ş . luxa ţie conge nita lă de ş o l d . Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e .1 . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă. do p d e mu c u s e t c . s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . de xtroc a rdie ş i s inuz ită . b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . ru jeo la. Patogenie. c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . p n eumonia s ta filoc oc ic ă . d e fi c i t ele imu n e . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. Sp u t a . ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. e tmoidito-a n trită ). ast mu l b r o n şi c . T r e p t a t . c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. 3 . re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ). câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). tube rc uloz a . a ). In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r .

tuse c onvuls ivă . a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. C opiii a u tora c e le de s tins. Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . ob o se sc u şo r şi. 3. întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . 1 6 . B ronhiile s unt dila ta te. 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. p re z in tă d is p n ee e xpira torie . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . 13. Bronş i ecta zi e d reap tă. par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c . 3 . 2 . a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . 3 . Inte r mite nt. evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . 4 . „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . C his turile s unt va ria bile în mă rime . Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. Forme clinice. Bronşiectazii sacciforme (fi g. Bronşiectazii cilindrice (fi g. la e fo rt. 3 . D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. C u t i mp u l . Formele reversibile. Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . 18) c onge nita le . Forme radiologice. da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. î n ru jeo lă. C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . 1 . în i n t e r i o r u l l o r. 3 . Fig. da c ă nu s e infe c te a z ă . c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. lips ind bronhiile ma i mi c i .Pu l mo n a r . 2 . a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . Bronşiectazia chistică. R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". 3 . 17 ş i 3. c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . c el e ma i fr e c vente. Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . 1 9). 1 4 şi 3. 5 . ap are n ivel lich id ia n . 3. s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de .

1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă). 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă).Fig . Fig. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 211 . Fig. 3 . 3. 3 . Fig . 3.

În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. Bronşiectazia bronşiolară. fo ca re in fe c ţio as e cronic e . 6 . În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . He mo gr a ma .Fig . C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e .  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i . Diagnostic diferenţial. de fic ie nţe imune ş i a lte le. 212 . S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . re be le . fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . 7 . 3 . In iţia l. Ul t e r i o r . d e c i. s in u o s. 3. Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite . V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i . intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic . Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . Examene paraclinice. a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) . D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. b r o n h o p n eu mo n ii). Bronşiectazia varicoasă. 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită . c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră .

a ) Drenajul postural şi kineziterapia. a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. pn e u me c t o mi i ) . lobe c tomii. b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i. Complicaţii: h e mo p tiz ii. Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . 2 . Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . in c i p i e n t e . Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. e voluti v. Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) . E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă . Evoluţie şi prognostic. vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e. D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . m. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina . Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. 213 . sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e. v. a b ce s u l p u lmona r.  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. doar în c a z u r i l e n e gl ijate . piopne umotora xul. c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . ple ure z ia pu r u l e n t ă . Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . în ge ne ra l. uş oa re. la in tervale va ria te de timp. a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . 1 . după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. u n i l a te ra le. ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . s a u i.

dis pne e ş i. în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . Patogenie.ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu. p a rtic ipare p le u ra lă . la c opiii ma ri. a migd a le c to mii. su b tra tame n t. E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. Î n p e r i o a d a d e s ta re. Etiologia e s te micro b ia n ă. 2 0 -A ş i B ). Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . 3 . poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . a ). co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. 2 0 A bces pulm onar dr ep t. e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că . str e p t o c o c u l şi H. de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . c u lich efie re a pa re nc himului. D reapta : după evacu a r ea co mp letă. s e p o a te vin d ec a . La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . 2 . De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. extrac ţii de nta re ş. Î n p r i mu l s ta d iu . fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . 3 . tus e . in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . c u du r e r e t o r a c i c ă ) . fib ro z ă c h is tică. Pne umoc oc ul. c h i st p u lmo n a r. în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . tube rc uloză pu l mo n a r ă . S tânga : ima gin e hidr oa er ică. d efic ite imu n e e tc . F i g . c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. Manifestări clinice. tus e . a s p iraţie de c orpi s tră ini. Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 . h i d r o a eric ă (fi g. cu germe n i a e robi ş i a na e robi.

c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i. bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar.s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e . îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă . fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d . Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te . D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă .re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. fra gilis e s te s ingurul a na e rob . î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). la fe l fe tid i ta te a s pute i.aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o . trata me ntul bronş ie ctaziei). s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă. C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult. În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia . 215 .ca vi t a t e a p l e u r ală . 1 . Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie . a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. . bronş ie c ta z ie ş . fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . a. Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . m. B olna vul pre z intă s ta re septică. i.a . Diagnosticul diferenţial. D ia gnos tic ul s e pune . Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. D e c i. 2 . p n eu mo . d. p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . Diagnostic pozitiv. î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". Tratamentul chirurgical. D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii. s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş . ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re . Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G.in vitro . lo b e c to m ii). de re gulă . bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă . î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). În s ta d iu l I. vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă .v. a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă.

În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l. tu se c r o n i c ă . (ref lux gast r oes of a gian ). c linic. pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing.10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. virus sinc iţ ia l respira t or ). pneumococ. mai p uţin ubic uita r. d is p la z ia bronhopulmona ră ş . se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă . fe bra poa te fi de tip s e ptic. ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. 1 . a. par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă . prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. de fic ite imu n e ) . Neisseria. p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. inf ecţ i e D iver s e: R GE . a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. gripa le . c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. whe e z in g. bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. VR S (citom ega lvir us. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. mucovi scid oză. Etiologie. E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. influenzae. ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. arcu ri va scu lar e. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). 2 . Manifestări clinice şi diagnostic 1 . s tafiloc oc . V SR. Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e.BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv.

n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te. ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . V EM S . . C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice. e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . B romhe xin ş . Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). ma i mu l t e c u r e an u a l. B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. prin ne buliz a re (a e r o so l i i . Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . C u timp u l. 3 . c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. 1 . 2 . 4 . p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural. iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). c a p ac ită ţii vita le . h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. p rin p le tis mo gra fie . La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . 217 . de re gulă . D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r .a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . în 3 p riz e o ra le. 3 . B. C.ulu i. H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. ine re nt vâ rs te i mic i. ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). 5 . c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . a . 2 1 A . D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are . 2 . 11 . o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . s unt ne c e s are . R a d i o l o gic (fi g.

B — prof i l. 218 . 3 . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e). 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă.218 Fig . D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) . C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic.

co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. II. Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic. ef icac e în caz de d u rer e) .11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii.Tabelul 3. aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). III. IV . antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e.a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. chirur gi e ( tum ori). A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin). tu m or i sau f actor i psihic i) . rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă). nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le. sin u zi tă. psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . habita t (ir itan t e). k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. f ib roză ch i st ică. t umori. ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ). a lt e tra tam en t e: gen era le. Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . iri tant e. an a lg ezic e (d u r er e). 219 . durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. rin i tă). k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. u scată. n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată). k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi.

tu b e rc ulo z ă . a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . de Fig . Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. Simptomatologie şi diagnostic 1 . e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . 2 . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . 2 . d ifte rie . 3 . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. s cle ro d e rmie . p a ra liz ie ce re bra lă . În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. c u ta hip n ee . B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . mi a st e n i e gr a vă . c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. trau matis me tora c ic e . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. d is p n ee . e xe mplu). s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă. 220 . a trofie mus c ula ră s pina lă . fib ro ză c his tică . fra c ţionă ri s c iz ura le . b ) E mb o l i e p u l mo n ară . Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar.1 . ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). bronş iolită . R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie . imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. h ern ie d ia fra g matic ă . C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . p ara liz ia fren icu lu i. pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ). 2 2 A telectaz i e stân gă. ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . b ) Pn e u mo to ra x. bronş iolita. C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le. ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . tumori. D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . c ontra la te ra l. Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză. ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . 22) şi b ro n hos c opie . b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . 3. a s tm bronş ic . În a te le c ta z iile puţin în tin se .

c rup difte ric . Simptomatologie şi diagnostic 1 . E xp i r u l e ste p relu n g it. s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. a s tm bronş ic . H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. S u nt b u le . tube rc uloz ă et c . p n e u mo tora x. d ar ş i în c ele la lte c a z uri. f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) . tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. p n e u mo p atii. c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. Etiologie 1 . E m fi z e mu l co n gen ital . e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . fibroz ă c his tic ă . ple ure z ii ş . ch is t uri. as tmul bronş ic . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă . 2. c ) Emfizemul bulos. poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor.Tratament. pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . as p iraţie me c o n ia lă . ta potă ri. p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă . une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . cu o d imin ua re a re s pira ţie i. vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. 1 . A s tă z i. n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. s e c re tolitic e . fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. tu b e r c u l o z ă . a. ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . 221 . a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. 2 . pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). De si gu r . e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e.

m a i a le s la c opii. Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t . E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. a. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. 2 . cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). imo b il. a u efe c t p alia tiv. d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ). T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. defo r ma ţ i i t o r a c ice ). 1 . a pa r z one emfiz e ma toa s e . Tratament. m. a p are tu ş e a . s ea c ă iniţia l. c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. în i n sp i r a ţ i e . Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. C u timp u l a p a r e c ian o z a. Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . de vine produc tivă .2 . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii. co b o rât. c a rdiopa tii c onge nita le . 222 . Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. Cu timpul. La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă. d. Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită. 3 . d igita lic e ş i diure tic e. in s u ficie n ta cre ş te rii. ia r a lte le. tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă. A c e a s ta. al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice .

b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. b ) Radiologic. ia r la ba z e. ). l a tel şi c ia n o z a . d eo are c e cortic ote ra pia . Tratamentul e s te s imp t o ma tic . bil a t e r a l e şi si me tric e . Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. fă ră fe bră . La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. . z one de e mfiz e m. c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t. h i p e r se n si b iliza re . de gra nula re a ma st o c i t u l u i . d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . p red o min ân d la vârfu ri. Tratamentul e s te s imp to matic .FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . D e o s eb im as tfe l: 1 . p e u n fo n d d e fib ro ză . putâ nd produce boli pulmona re pri n . După vâ rs ta de 6 luni. fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). de vine c ontra indic a tă . î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . o rga n imu n o c o mp e te nt. B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) . ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c . c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă .

cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e . Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . fe bră . te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . îns ă tre pta t. d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă. ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ". copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. d is p n e e. 4 . ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . 224 . c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ).2 . duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . dis pne e de re pa us ş i s lăbire . mia lgii. ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. fu n gic e . fă ră ac tivare a comple me ntului. R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . 3 . d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v. p rin me c a nis m imun (tip IV ). a s te nie . ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re . s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . a ge nţi toxic i. bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). clin ic. e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . c ia n o z ă. Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. Tratament. c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului.

IV ). fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . ). b ) Radiologic. glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. H e lmin ţii. dispne e . p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re. b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. 225 . slă b i r e ) .C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I). c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. A R J. glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . gr a n u l o mato za W e gen er. An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A. u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă . PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. hemo p t i z i e . Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . se re mite s ponta n. in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES. s c le rode rmie . p e r si st e n t. SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. a . VASCULITELE Etiologie. b ) Radiologic. pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . în ce le la lte s itu aţii. tus e. Tratament. tus e . Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . R A A. indis poz iţie ) s a u pot lips i. a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. j u n gh i). ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază. d erma to mio z ita . U n ele b a cte rii. î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la . p e r i a r t e r i ta n od o as ă . ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . s u p ra in fecţie ). s a rc oidoz ă . c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%).

dis pne e. . i. E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . după c a re . în 2 priz e. Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . re be lă la t r a t a me n t . 226 3 mg/ k g/d o z ă . v. O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . l a 1 2 o r e i n te rval). c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . a . . cu t u se . Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă . Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii. U lterio r. Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina . c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. mic roc i ta ră . m. c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). i. ta hic a rdie . fic a t. c u 7 z ile pa uz ă. VSH c re s c u tă. i. o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . . de re gulă . la tus e . c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. m. t i mp d e 5 zile. 3 mg/ k g/d o ză . c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. d in 4 î n 4 ore . m. în prime le 2 z ile . m. ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază. i. Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . 2 . s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. Etiologie. a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . î n urmă toa re le 3 z ile . b . în c opilă rie . E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . U neo ri. sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile . c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. d in 6 î n 6 ore. î n p rima zi. cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. . b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni). le guminoa s e . cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). s p anac . ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i .  E DT A 0 . m. s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). pri n p n e u mo p a tii rep eta te . î n urmă toa re le 10 z ile . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i.  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă . d in 12 în 12 ore.

La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . frec ă tu ri le ple ura le ş i. de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . ). poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e . cola ge noz e ş . tus e s a u s tră nut. c a re prin c a ra c te re le . d . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te .c . c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. an titermic e în p e rioa de le fe brile . Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i . Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . Fe bră în a l t ă . D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . E xis tă ş i c a z uri „mute ”. b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite. cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . T u s e s e a c ă. c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i.i sp e c i fi c e . ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă . e ve ntua l. umă rul dre pt. Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e . d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. e xa me nul ra d i o l o gi c . D e re gulă . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . une ori c hinuitoa re . a . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. s ea c ă . s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . p ro d u s d e b o a la d e ba z ă . a lte le exs uda te ). t u şea iritativă. c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . e . po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului. 227 . a na lge z ic e la ne vo i e .

Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. b o a l a se in s ta le a z ă len t. 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. tumori ş . În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. s tre ptoc oc ic e ş i. s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . voa la re a s inus urilor c os to. tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . c u fe bră . opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u.dia fra gma tic e . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e. b r o n şi e c ta z ie . 23). a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. fe b r a d e vin e d e tip în alt. he mopa tii ma ligne . fris on. Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . Exis tă ma t i t a t e . a s te nie. junghi tora c ic. vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . A pa re disp n e e a . Al t e o r i . a . ce l mai frec ven t. C opiii au a n o r e xi e . Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . p a ro tid ita e p id e mic ă . su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t. e s te b ru sc. ma i ra r. A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . Î n mu lte ca z u ri. c u p alo are . c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). 3. 3 .PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s . c ola ge noz e ş. afe c ţiu n i c a rdia c e . Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e . a. Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . s c a rla tina . c u a lţi ge r me n i ) . a b ce s p u lmo n a r. c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . gr i p a . c h is t hida tic . b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . ima ginile „ me r g” de la s impla .

s ero h e mora gic (s a u c hilos. e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te . Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. a mâ nâ nd vi n d e c a r e a .  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. glome rulone frită . in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le. 5 . c u te ndinţă de c o a gu l a r e . cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . Î n p n e u mo p a tiile vira le . hemo p a t i i ma l i gn e . s in d ro m n e fro ti c . Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. hipe rhidra ta re .  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . c hla midii e xis tă e xs ud a te . d imp o tri vă . D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. fluide . Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I. b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . s erocitrin . p o lia rte rită n o d o a s ă . nu s e va e xtra ge 229 . ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . 6 . V SH . in iţial. p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. le u c o c i t o z ă ) . c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. d . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . pu n c ţ i a va d u ce .  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . a ltfe l. Tratament a ) R e p a u s la p a t. pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice . pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră . tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t. i n je c ta re a d e an tib io tice ). co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at. c u mico p la s me . 2 — 1 ml după vâr s tă ). e c hinoc oc oz ă .lic h i d u l u i ) . c. la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l. Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . Î n ge n e r a l . a s tm bronş ic . Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s. pioid). e ve n t u a l . în ciro ze.

În u n e le c a z uri e s te a c ut. e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . c o p ilu l fiin d pa lid. fe b r a . gl u c o z ă pes te 0 . ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). în co lec ţiile mic i. dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . a ce s te ple ure z ii s â n t . ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . I. S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie . Fe bra .o c a n t i t a t e p r ea ma re . a ) Clinic. d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii. C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i . s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. 8 g% . Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. exp u n e r e a l a in fec ţie . Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”. uş ure a ză refa c e r e a l u i . D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . îns oţită une ori de fr i so a n e . in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. ftiz ie ). 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . b ) Examenul radiologic. tuş e a ş i dis pne e a . d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . d e r e gu l ă . Î n pe rioa da de s ta re. Manifestări clinice şi diagnostic. n e produc tivă . La c opil. Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. tus e i. d eb u tu l es te varia b il. a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . d ) Diagnosticul pozitiv. c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . c u pome ţii roş ii. p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. Exs uda te le mi c i . R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . une ori. 230 . d e r e gu lă . s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. La c opii. Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. e xa me n u lu i fizic . D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri.

În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . îngroş ă ri. c u d e p las a re me d ias tina lă . c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. timp d e 6 l u n i . de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. b ) Ma i r a r. s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . t i mp d e 3 lu n i. fib r o t o r a x. re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. în plus uri s indrom in fe c ţios . în a b c e su l p u l mo n a r. îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). t i mp d e 3 lu n i. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . sc ă d ere po n d e ra lă ). s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. 231 . pa loa re .Tratament. f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). Fără tra ta me n t. a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . c his t pulmona r infe c ta t. pa hiple urită . în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. med ias tina l s a u dia fra gma tic . 2 4 . în ma jorita te a c a z urilor. ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. re z i d u a l ă . d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. c a lc ific ă ri. lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. tr a n sp i r a ţ i i . da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e . a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . c ) E xt r e m d e ra r. timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c . Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). cu fe b r ă d e tip s ep tic. 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . 2 z ile pe să p t ă mâ n ă .

c re mos .c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . . pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). d e c o rtica re e tc . inte ns ivă . D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is . 3 . Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui. în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros . ne le ga t. Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă. aerat în caz de a na e robi). fe tid. cen uş iu. 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor.

7 — 3. nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ).4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . 4. hipe rre a c tiv. C o p ilu l e s te a gitat. A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . mer ge cu î ntâ rz ie re. fie c u vă rs ă turi. est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă . Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . hipe rton. irita bil. Tablou clinic. N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte . Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului. s a u a l t e a l i me n t e ) . R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . 5 mg/dl) ş i în LC R . în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . tremu rătu ri. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut. ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . PK U (fi g. d e p i gme n ta t. pie le us c a tă ş i a s pră . Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . n — 0. la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i. a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. vorbe ş te la 3 — 4 a n i .

d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l. 4 .Fi g. mg/ 1 0 0 ml . 234 . die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă .  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . a lbin is mu l. e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii. S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza.  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă . alc apt onur ia). ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare . 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt.

 t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . porumb. Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. să r u ri min era le . in st i t u i t p r e c o c e . t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. Evoluţie şi prognostic. Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml). vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . la pă ră s ire a ma te rnită ţii. po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . c o n vu ls ii. Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină .G — 57%. R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă .  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă .  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). ule iuri (mă s line . s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i . Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. Tratament. Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina . după c onfirma re a d ia gnos tic ului. 235 . L — 18%. Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%. C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . le gu me ( fă r ă c a rtofi). 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). E vo lu ţia es te se ve ră . ara h i d e ) . me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ). d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling).  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x. Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie . D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. Ber l o p h e n . în că d in p rima lu n ă d e via ţă . c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e . B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i. D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni. ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) .

236 . hipotonie . Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . vă rs ă turi. Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă . tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. Fig . s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). = lapte d e mamă . m 7 0 % 0 . ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . dia re e ) re be le la trat a me n t . = lapte d e vacă. a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . hipore a c tivita te . Tablou clinic. 45 — 48 g% 0 ). Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te . ma nife s tă ri hemo r a gi c e .GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă . l. * L. 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . 4 . s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie . ca t a r a c t ă . gl i c e mi a sc ă z u t ă . M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie . c u sp l e n o me ga l i e . Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . l.m. v. h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi). 4.v. Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. Etiopatogenie. i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie .

T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . Ar d l e ) . p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă . H u man a SL. glicogenoza tip V (b o a la Mc . î n d iferite o rga n e. D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i. prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. sp len om ega lia ). prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. d e rivaţilo r s ă i. în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r. W y. Evoluţie şi prognostic. c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . 3 B oala v. G ierke în f ratri e. GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . Tratament. C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior. glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. ren ale ş i in t e st i n a l e . Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . 237 . c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă . N u tra mi gen . 4 . S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce . 4. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e . VIII ş i IX s u n t b o li rar e . Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . C h o -F ree .s o ya ). a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re .

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

4 ). st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 . A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . Se produc. c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 .BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. mult ifa c toria l. Patogenia (fig. B o ală meta b o lic ă co mp le xă. al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia.4% după unii autori). Există h eterogen itate. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. 4 . Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0. Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă. tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic. 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. beta. Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. con secutiv. defectele imu n e 4 . polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă . 6 Tabelul 4. în e vo lu ţie.4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. lip idic şi proteic. Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . d e te rmina tă polige nic . una dintre 247 . în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. polidips ia.

În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. 248 . apar corp ii ceton ici în urină. schema m ecani smu lui pat ogenic. manifestările prec oc e a le diab etu lu i. 4 . În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic.Fi g. în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea. ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. 1 2 D iab et es m elli tus . În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. pragu l renal fiind scăzut.

Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină.. În conc luzie. pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. în princ ipa l. scăderea sintezei proteinelor. est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i.5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui. deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . Metab olismu l proteic. 6. a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on.12 sunt schematizate mecanismele patogenice. 5. 249 . apariţia acid oc etoz ei. 2. ve n u le . corpi cetonici. Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i . ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e .Modificări anatomopatologice. stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. 4. care scad apolipoproteina. polifa gia . est e d epletat ă insu lina end ogenă. Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. 5 ). Coma diabetică este expresia clinică a acidozei.. a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . arte rio le. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i. În fi n a l . producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. Manifestările clinice (ta b elu l 4 . d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor. durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. pie rde re a Tabelul 4. TSH. cortiz ol şi catec olamin e. Le z iu n ile inte re s e a z ă . triglic erid e şi aciz i graşi. ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. creşterea con c entra ţiei de gluca gon. În fig. La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . F a za d e red resa re: apare. . 4. substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. ca p ilare . cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. inhibiţia aportului tisular de glucoză. Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. 3. hip erosmolarită ţii. Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ).

13. 4. în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. bolile a c ute s a u c ronic e . D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii. a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i. re s pira ţie c u miros de a c e tonă .ân gr e u t a t e . T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. amp l ă — t i p Ku s s ma u l. s a u tab lete D e xtro s ti x. s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . gr a d a t sa u a c ut. A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . du r e r i a b d o mi n a le . A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. tra uma tis me le . Hi p e r glic e mi a . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t . pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. gre ţu ri. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . 75 g/kg. 5 . 250 . Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re . c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. vărs ă tu ri. s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. 60. Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . re c olta tă „a je un”. s ta re a de s tre s s . fe b r ă . p es te 1 2 0 mg/d l . a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st . Examene de laborator. s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. G lu c o zu ria. 90 ş i 120 de mi n u t e . dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. în p rez e n ţa gluc oz urie i.

şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii.9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. V a lorile ins uline i se r i c e . O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii. s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). n o rma le s a u s c ă z ute . en ur ez is. poliur i e (tr iad a c las ic ă). inf ecţi i r ecur en t e. a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I).Co l e st e r o l u l .6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . după c a re s ca d (u l t e r i o r ) . Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ). Tabelul 4. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l. Formele asimptomatice. insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. A cid oc et oza+ şi c om a. caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt). d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e . În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e. S-a a prec iat că în IJSA 1. II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. for 251 . 6 ). parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). poli dipsi e. + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici. peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. cetoza şi pierderea de proteine. Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l.

ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 . 5. „baza lă". în 2min. g lu c oză. h i p e ro s mo l a rita te . ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e . 1/2 . T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. Toleran ţa la carb ohid raţ i. adminis tr ată la ora 0 . 2% min. glu c oză (maxi mum 100 g) b. glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. 9 0. v. T es tu l la H b A . la aceeaş i p er s oan ă. „push”. b. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. nec es itând det er mină ri mu ltip le. O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. O rată sub 1. O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . În coma dia be tic ă . 15. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . 45. Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. în mod vi rtu a l. O ca z io n a l. me n ingoe nc e fa lite et c . R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria . G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser.5 g/k g. D oză d e în cărcar e d e 0 . si mu lt a n. P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n. v. 1. 120. . să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. . mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i. administr ată ora l 5 a. 3 . E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. 75 g/ kg. administr ată i. est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e.Tabelul 4. 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. în perc ent i le. la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . Diagnostic diferenţial. var iază. 5. la copi l. va lori le f iind cr escu t e. es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. în sân g ele t ota l. 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. 60. a. Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. 3. 252 . pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . 150 şi 180 de la adm inis t rar e. i. T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. Tratament. d e s h id ra tare. est e bine ca. 1. D oză d e încă rcar e d e 1.6 (continuare) 1 . 4 . 30.

s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă . P rotam in zin c (p zi)3 2 . Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun. 7 . Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite. In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . Glob in 5 . n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă . ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă .L . s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH . 5 u / kg. Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. crist a lină ) 2 . Rec e n t. R ap itard MC 2 2 . p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi. R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă .Principii generale în terapia cu insulină. D r a s h . NP H (Isop h an e) 3 . Preparate folosite în ţara noastră (1983). D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. 253 .7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . O b işn u ită (n em od if icată. Nu este superioară NPH-ului. ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . S emi len tă1 3 . A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4. A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. 19 79. c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. prâ nz. ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i .d u rată lu n gă 1 . La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . în doz e c re s c ânde .

în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. doz a va fi 0 . In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă. c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i. ş i ta be le le 4. ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia. B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l. ob ez ita t ea. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a. f umatu l 1 2. ce to ne mie . Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie . Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. durata acţiun ii 12 —16 or e. 8 u /kg/2 4 o re . c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar. durata şi intensitatea acţiunii. NPH. glu c o zu rie ş i c e tonurie . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. Tabelul 4. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă . 2 u/kg ins ulină obiş nuită . O b iec ti v e p e t erm en scurt a. 4. hip e r l i p i d e mi e . O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei. D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . b o a la A d d is o n. C on tr olar ea d e dura tă. d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . acid oc et oza . î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . 9 ş i 4. vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l. C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . acţiun e rapidă. după administrarea s. 3 u / k g/2 4 o r e. Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . 5 u / kg/ 2 4 o re. pi erd er ea pond era lă) b. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . 254 .9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 .c. A lte o ri. inf ec ţii le. du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . 10). 8. acţiu ne rapidă. de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. Tabelul 4. Î n prime le s ăptă mâ ni. hipert ens iun ea art er ia lă. E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. în fu n c ţie de vâ rs tă . D e a s e me ne a . durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e.

vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore. 1 Pentru insulina ordinară. 1 -0. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. 1 U /kg/ oră. : 0 . c. S u b cu tanat : după 0. 4 . ) se rec omandă 0 . 2 5 —0. apoi 0. 3 . 5 U /kg. insulină int erm ediară. f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat.Tabelul 4. doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. D oză mică i. 2 3 Neutral protamin. M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. c. cu picătura sau cu p ompa. f ără „p rep lan if ica r e". D oză mică i. i. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei.dep let aţi. c. : după o d oză de 0. 5 U /kg/ oră i". dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). c. i. cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . 0 U /kg (1/2 i. 2 . În stări le d e cet o acid oză. 1 —0. Zinc protamin. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. ). push şi 1/2 s. t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. 25 —0. 255 . „pus h"s e admin ist r ează 0. f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns. 5 U /kg. v.s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. „push”. 5— 1. Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . v. la 2 —4 or e. L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. c. m. N o tă . N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e. i. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. acţiu n e in t erm ed iară. v. 1 U /kg/ oră. b. comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). v. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s. 5 U /kg/z i. 25—0. p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă. m. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. durata acţiu n i i 24 — 28 or e. în sp ec ia l la ad olesc enţ i. c. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. v. s.9 (continuare) b . O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. U n contr ol mai bun se ob ţin e. de porc sau „umană". f olosindu. înaint e d e m icu l d ej un. de la uşoară la mod erată. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. durata acţiu n i i 3 6or e. acţiun e pr elun gită.

rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează. hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic. Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. bolna vu l câştigă în greuta te. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. 5 . b. P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i .2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost. 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0. glucagon 0. 256 .03 mg/kg s.10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. Tabelul 4. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. corticoizi. paloare periorală. c. sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză).9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei. reacţ ii le a ler gic e3. 50%. 8 —1 . 6—1. poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă. f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e. sol. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. Lip od ist r of ia2 . b. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l. II. reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu. (maximum 1 mg). D acă nu exis tă glic ozur i e. insulină de porc bine purificată). urmată de hiperglicemie şi cetoză. Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1. se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire.v. gluc oz ă 0. anxietate. rezultând din administrarea excesivă a insulin ei. cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le. scăderea ap ortu lui ca loric. es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi. dex troză c onc entrată gel. 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice.Tabelul 4. în cazuri gra ve se administrează i.su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. interven ţie chirurgica lă . cetoacidoză. administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. Antigenitate redusă. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . c.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. privire fixă. necesită doze mai mici. a. tremor. se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină . hormon de creştere). este rareori acidocetozic.c. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină. Poate rezu lta din : suprad ozare. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză. sucuri d e fructe îndu lc ite.

2. Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. g lu c oza san g vină. antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ). 257 .11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. Tabelul 4. 0. 3.Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. c u d o ze ma i mic i. admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . 3 0 mE q/oră la 3— 4. 9). pH . R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . fo los ind doz e ma ri. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. gr euta t ea corp ora lă. înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. de ex emp lu) . R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. 2. V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e). vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. inf ec ţi i) . co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . E C G (unda T). h ipop otas emi e. ar itm ii. ureea san gvină. în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. 1 1. fosf at emia. 5. resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . 10 la 5— 6. tabelu l 4. III — In su lin o t erap ia ( v. 10. cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. leu c o grama. d e d ex tr oză 2 . ionograma. d e d ex t r oză 5 %. ca lc em ia. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l. exam enu l c lin ic obi ec ti v. 5— 1 0 %). 20 la 4— 5. urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). 3. mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. 4. 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. C O 2t. oli guri e. plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). v. în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. tra ta me ntul c u ins ulină . acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol). O ilu s tra re a a c e s tor me tode . .

asimp t om atic e.Tabelul 4. S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i. V II. n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii. La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie .12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. c u insulină. Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le. 1 2 . î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e . * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r. — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l. ech i lib ra tă . Tabelul 4.11 (continuare) V I. În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) . Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină . ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. su c ro ză ş i fru c to ză . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 . d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină. S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. va fi p refe ra tă o me todă s implă . 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r. 258 . al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . Ve z i şi t a b e l u l 4.

P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *.  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ). c. d. in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită. d e as em en ea. III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i. ca t ec ola min e et c. gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e.Tabelul 4. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. şi la cu lca r e. incid en ţa ITU . ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. O dată acest ea ap ăru t e.12 (continuare) b. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ). e. exc luzându. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici. f.  p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii.le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut. A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an. ab ces elo r su b cu t an at e. d e ex emp lu). VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol. V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă. de va . N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări . inf ecţii lor etc. adăugindu.

6. retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”.BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. 1 Insuficienta. La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . Astfel. „F ailu re to th rive " 1 . În plus. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e). 2 3 260 . P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. 5 -a) p erc enti lă.13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1. d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă. diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e). precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. 2. 5. noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară. resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l). 13 ). tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re .) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive". afectarea greută ţii este c onstan tă. ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). fie Tabelul 4. lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2. „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or. şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă . 4. Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". Definiţie ( t a b elu l 4. în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. 3. puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e.

9—0. 2 ) .  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. hematu ri e. ma lnutriţia proteic ă. 1.  c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. 5 (v. inc lusiv vitamină PP şi fier). Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie. cran iu . greu tatea este. 11 —A) . vârstă os oasă. 2 —1.consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . 8 . fig. c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. fig. substa nţ e red u c t oar e în ur ină. distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. 7 5 —0. reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). 5 şi mai a les d e 0. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ". e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză.Tabelul 4.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. creat inin ei. gradu l II cu 0 . pH urinar. 6 şi gradu l III sub 0. 9 —1 . fi g. a lbum inuri e. In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. urograf i e. 5 sa u pe s te 97. „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on. T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . min era le. g) „S tatu s ". electr of or eza pr ot ein elor s eric e. tranz it gast r oint est ina l. de asemen ea. deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri. malnutriţie protein-energetică. 5 s a u pe s te 97. mai mică de 60% fa{ă de standarde. Diferit de ac este forme. f osf ataz ele a lca lin e. 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică. d) T es tu l su d ori i. K. 261 . i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e. 1 . 5 (v. FA O -WH O "). P . exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. C I. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. transa minaz ele. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 . 1 — B ) . l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e. coles t er olu l s er ic. u reei. 6 — def icitu l d e sub 0.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). m) E C G şi E E G. 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). vi tam ina A . at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). D acă indic ele est e ma i mic de 0. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. h) D et er min a r ea ser ică a : N a. 1 —1.13 (continuare) 7 . 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. La un indice d e 1. 75. 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. b i li ru b in a. mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii.

262 . 7 5 — 0 . 14 S u gar eu tr of ic. in d ife re n t d e vâ rs tă . 9 0— 0. E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a. Fig. 1 4 ) . s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . Aşa c u m a m a ră ta t. 4 . s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . re s pe c tiv. re s pe c tiv. Sub 90% vorbim de dis trofie . În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i. E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă . 4. la ta lie ). „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). re s p ec tiv. 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l.De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal. 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l. s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. M en ţio n ăm însă. su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). eve n t u a l . ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ).

en er getică . a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă. 4. S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i . 4 . mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. Dacă suga ru l. 16) sau gen et ică ( v. 263 . est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i". Fig . su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) . 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" . s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve.Wi lli. II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. s e p oa t e asoc ia cu ed em e.sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. d ec o mp ozi ţi e. 15). at r of ie. f ig. mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei. 4 .14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 .Tabelul 4.lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . 4. Fig . a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II. f ig. c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă. cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic.

calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică.15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". anor ex i e. r ef lu x g astr o es of a gian ). de su p t etc. în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. 264 . recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) . Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . exc esu l d e f ăinoas e. pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi. e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r . Etiologia: t a b e lu l 4. C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii. 1 5 Tabelul 4. r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive . ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e . Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a .O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. d e ex emp lu). în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) . î n sc h imb . c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c. * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e . Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor. în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e. Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . H. ). di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e. În s fâ rş it.

boli le d iar eic e (în sp ecia l). boli tubu lar e r ena le etc. ITU r ep eta t e. sau p rot ein ei d in carn e et c. 1. d iar ee t r enantă. S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. cu int oleran ţ ă la lac t oză. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu. inf ec ţia eu H IV .37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. pr ec are). inc lu si v tub ercu loza . IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e. Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. u n ele ef ec t e anabolizant e. d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor.Tabelul 4. inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. cu mult mai rar. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e. V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană . ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei.l-an tit rips ină. alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . Fib r oza ch is tică *. manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. 4. en t er opa tia exsudat ivă. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. ma lf orm aţi i con gen ita le. ). 2. 265 . inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e. b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. 3. lu es ul ş i t ox op las m oza. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita.

No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. Î n ult i ma vr e me . Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). ne glijen tă. boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. tip u l d e lip id e. D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. de fi c i t i mu n . d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . tulbură ri e ndoc rine . u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i. C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt. Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. în toa tă lu mea . in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri. 266 . D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . la 1 7 % (16% în a nul 1982). a b era ţii c romoz o mic e . e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i).Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. . de lab o r a t o r ) . d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). s in d ro a me le de ma la bs orbţie . C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . hi p e r t o n i i mu sc u la re . c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e .

e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n . în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. 7 1 . O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) . 7 6 . e ve ntua la . c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . 60. c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală .C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 .s oc io ec o n o mi c e ) . e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. 6 1 . d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. 9 0 — 0. ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina. n i ve lu l d e trai al familie i . re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. IN = 0 .gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . 8 0 — 0 . Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). c ondiţiile de me d i u . Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă . 7 6 — 0 . es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor. co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . . IN = 0 . 81. P e rime tru l tora c ic . 70. dis trofia de gra dul II: IP = 0 . A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui. Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. 90— 0. s ta re a ţe s utului a dipos 267 . n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). IN = s ub 0. mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul. M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii). re la ţiile dintre pă rinţi. Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . s c a une le. A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i.

Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . maln u triţie p ro teic ă . T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . d e rec u p e ra re . us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă . „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. de rma tită s e bore ică . G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. s unt usc a t e . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) . fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te . mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . gl o si t ă . edeme hip o p r o t e i c e ) . în gen era l şi la lac toză. kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . crite riu de gra vita te . dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e .su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. d ep ap ilare lingua lă . bradicardia. la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv. scăderea toleranţei digestive. prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). ble fa rită . în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. până la afofie viloz ita ră. d e sc u a ma ţii a le p ielii. Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . gin gi vite . „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. până la intolerantă tota lă. „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. pe te ş ii. a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). „s e n il” . „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c . de rma tită . scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă. „s fă râ mic ios ” ). d iete tic e . Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă .

mai ales dacă distrofierea suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e afectivă. 269 . 7 6. Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i. A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. tu lburarea nutriţiona lă agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii. iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia. Criterii paraclinice. D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. kwa s hio rkor. se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 . în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă . Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . D e fi n i r e a s e fa c e . Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv. 2 Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid. deformările 3 osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc. Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. Hiponatremia (în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n fo r me l e se ve r e . t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t. fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere .afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . dis trofie ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g de a p a r i ţ i e a e d e me lor. surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). î n s pe c ia l pro t e i c ă ) . indic e ponde ra l de 0. Hipoglicemia est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine .infecţie este evid entă. î n pra c tic a pe dia trică a te s tă ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării. E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici. î n ge nera i. Intera cţiun ea distrofie . Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă. fiind mai pregnantă în formele severe. l a c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee.sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor mucoaselor). Este consecinţa depresiei imune. Are consecinţe potenţial foarte grave. suga ru l atrepsic scade parad oxa l în greuta te. tonic ita te a turgorului e s te mo d e r a t r e d u să . d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re . În re s t. şi Au fost deja semna late. 21). factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi rea ctivita te prăbuşită. Fo lo s ite s is tema tic .xi l o z ă . chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e . î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . i n d i c e n u triţio n a l d e 0. Ta lia ră mâ n e n o r ma l ă . Î n ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r. in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere. 5 c m). Este un indicator de mare însemnătate. 9 0 — 0 . pe baz a a două c rite rii: an t r o p o me t r i c . fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru dia gn o st i c . Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. te s tul la D . a petitu l e s te b u n . pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e . biops ia je juna lă . Atrepsicul este foarte sensibil şi ia post (foame. (d is tro fia d e gra d u l I. 8 9 —0 . co p i l u l e st e să n ăto s . Forme clinice.

ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă ci r c u l a t o r i e . ). tre na nte (d i ge st i ve . C o n su mu l d e o xi ge n es te n o rma l s a u uş or c re sc ut (din c auz a re z e rve lor de gr ă si me şi b o gă ţi e i re la tive î n co mp one nte me ta bolic -a c ti ve ). for me le e mo r b o fi i n d ma i fre c ven te d ec â t î n d is tr ofia de gra dul I ş i II. D is trofia de gr a d u l I e s te o s tare c a re n ţială u şo r re ve rs ibilă da c ă e s te î nlă tura tă cau z a şi d a c ă n u e xis tă a n o ma lii me ta bolic e gre u de de pis ta t (ş i in fl u e n ţ a t ) : C e l e ma i frec ven te ca u ze s u nt îns ă uş or de evita t (s a u de în l ă t u r a t ) : d e fi citu l d e ap o rt alime n tar ş i infe c ţiile re c ur e nte . A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re : sc ă d e r e a c o n su mu lu i d e o xigen . „s o lu ţio n a re ” tota l de z a va nta joa s ă din punc t de ve d e r e e n e r ge tic p en tru c ă 1 g d e p rote ine e libe re a z ă de 2. înc e p s ă fie c ons uma te ş i pro t e i n e l e „d e c o n s tru cţie ” . a p a r p ro ce s e d e a u to fa gie a re z e rve lor de gră s i me s toc a tă (în sp e c i a l su b c u t a n a t). r u min aţie ). ma l fo r ma ţii a le tra c tu lu i d ige s tiv s a u de a ltă na tură (c a rdia c e . d efe c te me ta b o li c e e nz ima tic e e tc . de exe mp l u ) . Distrofia de gradul III e s te c e a ma i gra vă tulbura re c ronic ă a s tă rii de n u t r i ţ i e ( o fo rmă s everă d e d is tro fie s a u ma lnutriţie c e s urvine obiş nuit în t r e 3 şi 1 2 l u n i vâ rs tă p rin a lime n taţie ne a de c va tă . 8 1. s u rve n ită ş i c a urma re a a portului e xoge n ne c o r e sp u n z ă t o r ş i infec ţiilo r c ro n ic e d a r şi prin de re glă ri func ţiona le ş i/s a u or ga n i c e : ma l fo r maţii co n gen itale . Sc ă de re a re z i st e n ţ e i l a in fe c ţii (a fu n c ţie i imu n e ) fa c e c a inc ide nţa infe c ţiilor s ă fi e ma r e . maln u triţia p ro tein-e ne r ge tic ă . Ţe su t u l a d i p o s s u b cu tan at e s te mu lt redus pe a bdome n ş i tora c e („s e văd c o a st e l e ") ş i pa rţia l red u s p e membre ş i fa ţă . Pen tru c o rec ta re a — c e l puţin pa rţia lă — a de fic itului de a p o r t . 61. Exi s tă o for mă pri n c a r e n ţ ă glo b ală . 75—0. cu ac e le a ş i c o n d iţii ca în d is trofia de gra dul II. Pe mă su r ă c e a c e s t e r e z e r ve s e e p u i z e a ză. ma ra s mu l nutriţiona l sa u „c l a si c a ” a tre p s ie ş i o fo rmă p rin c a re nţă prote ic ă s e le c tivă . d e fic itu l p o n d era ! 25— 39%. vă rs ă tu ri c ronic e (re flux ga s troe s ofa gia n pa t o l o gi c . u rin are e tc . mu sc u l a t u r a h i p o to n ă d ar vio ic iu n e a e s te pa rţia l pă s tra tă. Pie lea e s te pa lidă . c ons e c inţă a inc re te i c a loric e (e n e r ge t i c e ) i n s u fici e n te. În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ). indic e le nu t r i ţ i o n a l 0 . pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . ab lac ta re a p re c o ce e