MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii. e vo lu ţiei lo r. pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i. p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . s ex. de c e s . va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e . s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu . 9 . c ă s ă torie e tc. d omic iliu. s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ). lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . ). evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i . B e l d es c u ş i D . Tre bic i. 1975. n u p ţia lita te e tc . 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii. tre buie (d u p ă N. Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. mo r t a l i t a t e . C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e. Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . anchete demo gra fice. pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te . în timp d e 1 an. R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . d emo s : p o p o r. nive l de in st r u i r e e t c . c a te gorie s oc ia lă .) . pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re .).

O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. În ţările în care natalitatea a scăzut. dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i. ia r u rmăto ru l mi lia rd. Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. „femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii.un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0. 5 mi l ia rd e. * Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . d e 3 . D. Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i.4 . e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . 8 milia rde . urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i. pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. 10 . ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. numărul mai mare de divorţuri. prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. activitatea ex trafamilia lă). a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. c onştiinţa gen itorilor. Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . urbanizarea in tensă. metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. 5 miliard e d e o ame ni. nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . Enă c he s c u). 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). O metodă eficientă. Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . Î n plus . B e lde s c u. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te . cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. 1 5 -1 9 an i. la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6.

Mortalitatea. e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic . pe grupe de vâ rs tă . în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. Enă c he s c u).d e e xe mp lu . că . s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . d e exemp lu ). un a n ) . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). bolile re s pira torii. cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. la râ ndul s ă u. fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). M o rta lita te a . d e n a t alita te. R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri. M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te . M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i.de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te .8 an i (N. e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . ). viz â n d . da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc. Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). în tr -o pe rioa dă de 1 a n. d e c i . S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii.s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e . în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit. in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni.sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s. Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re . Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi. p e s e xe . ac c i d e n t e l e e t c. fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . A s tfe l. e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă . Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. B eld es c u ş i D . C am în ac e e a ş i p erioa dă . D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . c a nc e rul. proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta .b o lile ca rd io vas c ula re .

8%0 în Olanda. 7. 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6. În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 .3%0 în Suedia (7. dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es. patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ).2%(. 46. dar tota l nesa tisfăcătoare.9%” în 1983. asemănătoare.. în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6.).4%0 în Elveţia şi 11. sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4). Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 . În u ltimii ani. afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6). rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii. Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate. În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG. Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . 2) ma lignităţi. gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6).6%0. 6.î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă. Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 . în anul 1982. în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei. Astfel.ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) .5%„.8%o în Fin land a. d es tul de importa nte 1 ). au fost. p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te.7%0 în Japonia. traumatism obstetrical (7).1%0 în Elveţia (7. în R FG. 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase. pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28. în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0.9 %0. Î n t r e n a t a lita te .3%0. crescând apoi până la 27%” în 1989. a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii. anomalii congenitale (2). Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic . diabet (5). 13. cu mici dif erenţe anuale. pe locu l 2. fosta RD G şi Elveţia au fost de 11. sinucideri (7). În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. 8 . În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ). n eop la sme ma lign e (2 ).4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983). Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l. 23. !3.2%0 1986).6%0 în 1983). a morta lităţii infantile. în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6. 2%0 în anul 1983. Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă.a ş a c u m am ma i s pus .0%0 în 1983). infec ţii) (1). 2) malf ormaţii con gen ita le. rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le.6%0 1985 şi 23. accid ente (4). unele boli gastrointestinale (8). fie de patologia perinata lă. boli hepatice (8). 23. moarte subită (3). fie de ma lf ormaţiile c on genita le. b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3). Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le . în anul 1986 : 1) boli perinata le. R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re . mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!). iar în anul 1967.4%0 în 1984. Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările. 11.un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii.al p o p u l a ţ i e i . u n eo ri. 25. Comparativ în anul 1984. 12 . continuând apoi să scadă (28%.3%0 şi — respectiv — 11.

fa c to ri d e mo gr a fic i. a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. c i ca pe un c opil anume. In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos. M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus . me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . lo c u in ţa e tc .  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil. a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos .p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . fiind a poi de limita t. ra h itis mu l. r a n gu l n a ş te rii. ma l fo r maţiile c o n gen it ale .  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii. fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l. prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e . a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc.  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar. a vo r t u r i l e. pa rita te a . Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ). p ato lo gia o b s te tric a lă . A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă . .. ha ndic a purile biologic e ). a c c id en tele e tc .( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v. ). în s pe c ia l. i n t o xi c a ţiile . mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă). infe c ţiile . În gen era l.  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 . de fic itul imun e tc .  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i. c a un fe l de an t i t e z ă .

cu p artic u l a rită ţile s a le . e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . 2 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1. homocistinurie. f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve. deficit de a lfa1-antitripsin ă. C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. fibroză chistică. a c orda t Tabelul 1. 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. 1983). fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). conc om it en t. histidin emie. hipotiroid ism. galactozemie. mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. leucin oză. 3 . să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 . b o ala co ro n ariană . În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie. actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. Î n mod pa rtic ula r. hip e r t e n si u n e a arte ria lă . S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l. Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . ). 5 . Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost.1 ). 2). N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. d e factori socio-economici etc. 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. 1 . Pe ntru e va lua re a . În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 . co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). s uga r şi a d o l e sc e n t . dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. tiroz in emie. hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng. posib i li tăţi le de d epis tar e etc.1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări. c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i .nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . 4 . E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g.

5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . 2. 15 . a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i .3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. 2 . S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e . Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ). 4 ) . gen etic e). meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . d e ex emp lu. cu rân d d u p ă na ş te re . f ibroz a chistică ).  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. pre c um ş i a borda re a ime dia tă .2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă . Tabelul 1. Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. 3.Tabelul 1. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . 4. c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi. sfa t u l ge n et ic . a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re .  n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l. r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1. D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . în ge ne ra l. 3). soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia. to tuş i. da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional. ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t. Se co n s id eră .

Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. 2 . ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. 3 . sindr omu l adren ogenita l etc. 5 . — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ).5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . 16 . A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic. ca . hi gr om a chist ic ă. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. boli i granu lomat oas e c r onic e. b . def ec t e cardia ce.4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) . nef r oza f eta lă. ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le. C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă. căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I.Tabelul 1. n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X . A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . 3 . b oa lă D uchenn e etc. chirurgi e f eta lă. ). C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m. ma lf o rma ţii r ena le. estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. d . Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă. li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. omf a loc elu l. s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). morfologia c elu lelor feta le. Tabelul 1. S u n t d e as em en ea ut i le: a. b . 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. 4 . h em of i li ei. 2 .link a t e (h em of i li e. c. 4 . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a. boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei. atunc i. ga lact oz emia. m enin goc elu l. 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. m oa rt ea f ătulu i în ut er. h ip er t ens iun ea art er i a lă). E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. pr ecum şi sân ge. sindr omu l H ur ler tip I. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. ihti oz ei con gen it a le. 5 . În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia.

p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. . p s ih o lo g. Me d icu l p e d iatru are .a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) . a c tivită ţii 17 . c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor. pediatria comportamentală. ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ. ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. ş c oa lă . lo go p ed etc . e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie .Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r . R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă . ab o rd ân d u -le p ro filac tic . În a l d o ilea râ n d. (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a . Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re . a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. î n p re ze nt. în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u. În s fâ rş it. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . ş i d e p e a c e st vers an t. c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. de c i. Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi.ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia . ci ş i de proble me le ps ihologic e . nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a. cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). s e n zo riale ş i ps ihic e .

4 108. 9 21. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. 4 16. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3. 1. 1 54. 3 9. 0 8. 5 124. 1 61. 7 38. dife re nţia t pe se xe . 5 16. 2 39. 9 28. Fig. 1 159. 2 26. 5 96. 2 109. 9 70. 6 14. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 9 157. 0 4. 0 24. 1 6. 6 95. 7 11. 1. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 4 11. 7 103. 1 12. 9 138. 2 14. 2 7. 4 60. 0 74. 8 87. 5 57. 5 10. 5 162. 7 117. 0 5. 2 68. 4 68. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. 0 63. 5 Fet e 50 52. 8 49. 6 6. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. 8 54. 6 144. 2 80. 5 64. 1 9. 1 130. 1 4. 3 18. 8 35. 4 59. 2 81. re da te În kg. 2 149. 7 151. 5 6. 8 171. 0 135. 6 56. 4 51. 6 1550 162. 5 23. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). Î n ta be lul 1. 9 32. 4 3. 1 44. 9 48. 1 71. 6 161. 8 5. 1 115. 7 5. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 2 69. 2 7. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 7 9.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 6 27. 0 86.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 5 66. 3 21. 2 35. 8 9. 7 42. 6 173. 4 18. 5 9. 5 61. 5 65. 0 132. 2 103. 9 152. 0 9. 5 12. Î n ta b elu l 1. 5 140. 5 58. 1 162. 8 7. 2 8. 1 54. 7 8. 3 29. 5 63. 3 128. 2 67. A e s te s oma to gra ma 18 . 6 31. 4 62. 2 162. 8 74. 8 53. 0 75. 7 174. 3 4. 8 73. 2 72. 8 8. 9 71. 7 167. 5 7. 3 144.

R e sp e c t iv. 0 47. 9 48. 3 49. p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . 7 51. DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. 7 46. 1 54. 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e . V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . 8 50. 2 Fet e 34. 8 46. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e . Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 2 40. 5 53. s u b p erc e n tila 2 . 9 şi 1. 2 50. 0 Fet e 32. 7 50. 1 . 0 42. 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 5 47. 7 49. U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. 7 40. U4 la 3—4 luni. ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. 9 43. ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . 0 48. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . 7 55. 1 53. 4 53. Pes te pe rc e ntila 97. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 6 48. 4 50. d is tro fie s a u maln u triţie . 9 39. 5 „pre a gr e u ". 5. greutăţii taliei. 1 . 6 49. Fig. 1 51. 8 44. 5 50. 19 .3 40.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. 8 51. U 8 la 43— 48 luni.Tabelul 1. 1 48. 1 48. 7 52. în limite le norma lului. 3 48. U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. re s pe c tiv la su ga r ) . U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă . 0 47. Î n figura 1. 5 50. 6 43. 5 ş i p e rc e n tila 97. U 5 la 6—7 luni. exis tân d . 0 47. 2 Perimetrul frontooccipital.7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. 1 50. 8 43. 4 47. 0 45. 7 50. 2 51. 4 35. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . 8. 9 46. Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . 9 52. 6 45. 8 49. 1.

. 1. Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. 1 A şi B.Fi g. c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) .

l ca lm ez e 3 . d e a lu n g ir e înc rucişa tă. cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 . acest ea p ot să . d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei. nou . r ef lex M or o acti v. P oz iţ i e în f lexi e. în gen era l). d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e. d e p ăşire.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. r ef lex e d e a găţa r e. r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat. p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă. RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . emi t e sun et e ce au ca li tat ea. ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). Membr e mai ext ins e. în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. cu uşoa ră hip er t oni e.o part e şi a lt a.8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă).Tabelul 1. în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r. D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et. N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e. R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie. r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s. La vârsta de o lună. Comp ortamen tu l soc ia l. Auzul şi vorbirea. 21 . reflex ă şi volun tară. bărbi e lib eră) . în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l.

o p r ef eră p e mama . La 8 luni. poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt. Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . P rinde ca „un cleşt e" 4 . R id ică cap u l şi înclină t orac ele. 22 . gân gu r eş t e. m enţin e o . elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e. E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . La 4 luni. Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . La 6 luni.le unu l de celă la lt 4 . S e rid ică sin gur în pici oa r e. staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. La 2 luni. cu spat ele dr ep t. p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . em it e sun et e. în p oz iţ i e cu lcată . ar e spa t ele r otunj it . f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . E ste a lert la sun et e 3 . cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . m est ecă. În toa rc e cap u l la su n et. A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . Mişcă ochii în sus. rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. La 9 luni.o mână în alta. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . voca le şi p o lis i lab c 3 . urmăr eş t e p er s oan ele. f ără su p or t. în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l. s pune „aa” sau „n ga " 3 . duce obi ec t ele la gu ră. es t e at en t la mu z ică 2 . tra ge o j ucări e dintr . ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e. ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. susp enda t ven tra l. S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . susp end a t. ş ezând. î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. zgom ot os 3 . desc op eră j ucăria ascunsă. se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . ap u că lin gu ri ţa 1 . r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t. ascu ltă mu z ica. ex tind e b raţ ele. Mişcă bin e m embr ele. S e j oacă cu o p er soan ă . se dep las ează „în 4 labe" 1 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. mănân că cu mâna. schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e. La 10 luni. u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . Zâmb eşt e 2 . manipu lează d ou ă ob i ec t e. îş i su ge d eg etu l 1 . tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. susţinut . A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . p ozi ţi e t on ică a cef ei. încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. st rânge obi ec t ele ma ri. zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . A scu ltă ceasu l. tin e b ib er onu l c u mâini le şi . R âde tare. îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. rid ică cap u l. La 7 luni. La 3 luni. apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 . în c ep e să p ed a lez e 4 .l duce la gură. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 . Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . R id icat. emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . E ste doc i l. În tin d e mina. La 5 luni. râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 . izb in du. în j os şi lat er a l. răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. ţine capu l în p lan sup eri or . cu lca t. se p oa t e r ez ema. pr ed ominan tă. în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. mănâncă sin gur b iscui ţ i. U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. sp a t ele a pare r otunj it . Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . cu lc at. nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l). n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. Ia un cub de pe masă 4 . în poz iţi e ş ezândă.p os t er i or 1 . Bea cu can a 2 . 11 luni. c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. „din ax i le” . ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea.

„aj ută ” la aş ezatu l m es ei. Mer g e s in gu r. f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. stă sin gur p e scaun sau p e canapea. împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i. 1 a n şi 6 lu n i. înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r. „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . cer e d e mân car e.o mână. cu succes. cunoaş t e cu lor i le 4 . arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i. putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . sar e. P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală. susţ in ându-s e d e mob i lă . P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. 3 a n i. n ega ti vi smu l 4 . i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . n umără până la 10. V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t.1 2 lu n i. arată cu degetu l obi ec tu l d or it . Auzul şi vorbirea. începând acti vita t ea op oziţi ona lă. Comp ortamen tu l soc ia l.9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. 1 2 3 4 Activita tea motorie. d esch id e uşa 1 . pun e mu lt e într ebă ri . D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. cer e oli ţa. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e. A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . cer e ap ă. Mer g e sin gu r la t oa letă 3 .o car t e. V erba li zează n ein t eli gib i l. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. Controlul sfincterelor. ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 . Vorbire şi activităţi sociale. 2 a n i. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. V erb aliz ează in in t eli g ib i l. U rcă sin g u r scări le. rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e. p ent ru a mânca. Tabelul 1. m er ge cu tric ic leta 1 . D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. î şi sc oat e p an t of ii 2 . C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud. Tabelul 1. u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. spune p oezi i scurt e. î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. 1 Sau prepubertate. în gen era l). stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . reflex ă şi volun tară. d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . 23 . majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. a lea r gă. cu alţ i copii. f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa. s e j oacă cu min g ea 2 . S e j oacă după un model ( im ită ). ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ". tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. s e spa lă p e mâin i. p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. la masă . a lear gă. aruncă ob i ect ele p e j os.10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 . S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r.

ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. 3. pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii.E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic .  mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. 2. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. Adolescenţă 1. a s tmul bronş ic e tc . p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . în prez ent. int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. 2. în sp e c i a l l a s u gar. D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i. 3. una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. Pubertate propriu-zisă 1. pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. d e vâ rs tă mic ă ). va c c in ările . 2. P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . 3. 4. evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . 24 . în ge ne ra l). Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. d e exemp lu ). P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e. 4. d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i. matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e .

Ast fe l p rivit. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă. c. co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. b.  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. d. pe dia tria pre ve ntivă . cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . de la c e le ma i mic i vâ rs te . ta be le le 1. int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i.11 C on silieru l gen etic 1 . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le. me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i . nec esară p ract icăr ii ac es tora. P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. da c ă e s te pos ibil. In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. 1 .a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă . est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i.  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i. 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1.  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ).  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . f. e. D e a s e me ne a . A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a. în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică . şi 1 . cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă. 2 . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic . p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic. Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. T otu ş i. î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic . în c entr e sp ec ia lizat e. În g rij in d în continu ar e cop i lu l. A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g. dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e . Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. de g en etică p ed ia tri că). La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . 25 . c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e .

u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . 2 —0 . s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. irad iaţii (ch iar mini me ). ra z e ultra viole te . d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. În ca z d e c o n t a c t. 3 ml/k g. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. infe c ţii vira le etc . Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi. Ti o u r a c i l u l . C h in in a . m. alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) . p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e . vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e . Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . la urmă toa re le na şt e r i . ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i . ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . te tra c ic line le e tc. ge ne tic de te rmina tă . s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 . s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. în numă r foa rte ma re . la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . me d ica me n te. T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e.ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . Profilaxia embrio. raz e X. Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . 26 . D ic uma rolul. poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . câ t ş i te ra p eutic . P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. me dic a me nte folos ite . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . ) . R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. eve n t u a l u l u i d ia b et. în s pecial. i. n o xe lo r la lo c u l d e munc ă .fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului. Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic . a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . în sp e c i a l ) . î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l.imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. . Iodura de pota s iu. va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. Î n timpul ge st a ţ i e i .

î n d u b l u e xemp l ar. 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te . ) . n e d o riţi. fie în c a bine t. fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului.  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d . în ma te rnita te . Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i.  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni.  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. şi a p o i . Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re . Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 .  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă . d u p ă n a ş te re .  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni. n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . lipide . î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re . 5 min ş i 10 min. a ne mie c a re nţia lă .  A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . lungi me a la na ş te re î n c m.  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni). fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . din fa milii de z orga niz a te et c . alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . vi ta min e . promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă .No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi. Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri. Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri.  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m. u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului. notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min. Ast fe l . a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) . n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . s ăru ri min era le . C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu. — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ). ma l n u triţie d e d iferite grad e. p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm. gre u tate a la n a ş te re î n gra me . Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. U l t e r i o r . a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . ca r b o h i d r a ţ i . ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te .

în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă . d e c i s i v.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 . în con c ord an tă cu nevoi le n ou. În s fâ rş it. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i.  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil.500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc. d e la 6—8 supturi pe zi. după vârstă d e o lună. n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d.000—4. fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. În ac e s t c a p ito l. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi. nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi. C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. astfel. suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e. acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24. ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. î n sp e c i a l).a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie . ulterior. De a c e e a. frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească. în c onf orm itat e.000 3. la f iecar e sup t.  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni. N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i. ap oi. la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. 3 . de ase me n e a . corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4.ne c e sa r su ga r u l u i. 2 . neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese.500 g. cu ac es t prin cipiu. 28 . c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” . În p arte a a II. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1. în pr im ele orc de viaţă.născutu lu i) *. la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi. vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi. c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c . N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore). la interva le d e 4 ore. 1 2 ). ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut. mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi. la mese sau în zile diferite. nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. nu la or e f ix e.  de obicei. În p lus. 4 . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) .

schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e. n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 . Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1.  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a. f ăcut mamei. 29 . nu cu a li m enta ţ ia mix tă. necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1.Tabelul 1. d. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. se va în c erca un tratam ent. e. a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. cu C lord elaz in în doz e mic i. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le.  se va înc ep e. diversificarea alimentaţiei sugarului . b. pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de. sistemul imun entero. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi . secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. 19). factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. 3 . în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. f. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e. 2 . compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin. lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e. la o masă. 13). 17). 1 6 ). Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%. 15). vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. ci cu o sch emă ad l ibitu m. 1 8 ) . sănătos. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. 4 . la o masă. D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. su bnutri ţi e. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i. 14). n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă. urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. c. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i. es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină. str ess mat ern.recomandări (ta be lul 1. ) şi tu tunu l. băuturi dist i la t e etc.

t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană . 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. f osf aţi scăzu ţ i. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză.specific i pen tru stafiloc oc i. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. bif id us * A cid gras n esa turat . f agoci t ează b act eri i. B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. Salmon ella. s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. strep toc oc i. septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E. liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t. Cl. Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri). o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. Shigella. inhiba r ea creşt erii E . Proteus.15). IgA este activă asupra E. inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman.14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *. tetani. Klebsiella etc. există antic orp i IgA . p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t. B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e. virusuri.000/mm3). tabelu l 1. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T. f u n gi şi part icu le in er t e. B l 2 şi f olatu l. IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale.000—4. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. însămânţarea intestinului cu L. 30 . pneumoc oci.) 1 2 Amplifică răspunsul imun. p ro t ein e în can t ita t e mică. coli. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite.Tabelul 1. cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă.

pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. — ischemie intestinală. virusuri şi toxine. m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. ca ultimă verigă. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. bacterii. S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie. Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene. ch iar. conf erind u. 2. fiind mult mai frec ven tă la prematuri. coli — Man oză  V . A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s. în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor.carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E . b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). 3 . D in in test inu l mat ern. 31 . disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. pe de o part e. 5 . adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e). relaţi a b act eri i / t oxin e .15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin. b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându.Tabelul 1. pe de a lta . cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture. 4 .le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. În sfârşit. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *. S ist emu l ent er omama r. * Din ganglionii mezenterici. şi glic oc onj uga ţi i int est ina li. aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M).i imp or tant e p ot ent e imun e. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici.

3— 3. foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru . 2 (3. 8-7 4. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. g lu c ozată 1 0 %. g lu c ozată1 0 %. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. 7 3. 32 . 8— 4. 9— 5. Formu lă parţia l adap tată. Tabelul 1. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate. 9-1 3. 8 (1. existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. 5 3. 9 (7. în funcţie de prepara tu l de lapte. c. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u. se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e. 4— 1. resp ec ti v. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 5 1. a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă. de exemplu). La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. 3— 7. 2) 4. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen . se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. 6) 3 —3. A stf el: a. 8 Lact oză (g ) 6. la car e s e adaugă s ol.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. 3— 4. 3— 3. 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. 2 .Tabelul 1. b. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). 9 6.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. 8-4.

O b işn u it. fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g.19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele. Tabelul 1. de portoca le). C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) . 2 . după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. plân ge fără alt motiv. de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). Ind iferent de suc. Ţ inându. se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică. este agitat. În plus. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i. astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). 3 . putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). cântar individua l (p ropriu). La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza. Iniţia l. ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. creştere şi dezvoltare corespunzătoare).se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i.18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. an ot imp . micşora) această scădere. p osib i li tăţ i ec on o mic e). „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere. dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. la domic iliu. se creşte treptat cantitatea. d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. emite scaun e mai rare (este c onstipat ). 33 . diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă. D acă est e s lab . su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. se p oat e î ncep e cu un f ăinos. divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e.Tabelul 1.

comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr. iaurt cu biscui t ras). C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. iniţ ia l pasându. a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at).4. conc omit en t. făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ). 5. 34 . v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) . D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu. 8. c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). un co lt d e p âin e sau un corn. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. 7. adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert.s e numai morc ovu l. pr ogr esi v). D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. 6. 10. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t.o r ela ti vă cură ţ eni e. sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. p es m et. C u m d e cele mai mu lt e or i. f ie se f ace o n ou ă în c erca r e. însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. b rân ză d e vaci. 9. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . tr eb u i e s ă s e in s is t e. su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă. se r en unţă cât eva zi le şi. şi nu mai mu lt e. f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. Z ea mi l) . exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu .

or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i). brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). lap t e. sau comp ot (f ără s âmburi .o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă. f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e). D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . b in e t ocată sau mix a tă. p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e. S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. unt topi t şi lap t e căldu ţ) . cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). f iartă. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr.c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş. dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. est e ap oi pasată. se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. s e adaugă p u ţin u n t. În lipsă. altf el. cu adaos de unt. Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). c ea d e a p atra . b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea . p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). 35 . d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă.o mani eră sim i lar ă. ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită). f i erţ i şi cu ada os d e unt. D e asem en ea. tăi eţ ei). Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. în lăturându-s e s em inţ ele. La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit. P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. P roc ed ân d în aces t mod s au într. o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou . La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. carn e sau gă lb enuş d e ou . biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e.

2. 65—82 mg fosf or. "Follow-Up Formula” etc.6 0. ci zdrob it e cu f urcu liţ a. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit. 0. a ntipe rtus s is . prăj eli etc. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re . suf leuri. La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . sau morc ovi raşi. sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi. amidon. crem e. "a liments diete tiqu es lac tes”. C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i. au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe.6—2. carne. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină. fără zaharoză): 0. în specia l în ţările industria lizate. e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l).8 g protein e.6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . "laits de suite”. de obicei. 36 . cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. a n tid ifte ric ă . es t e indica t s osu l a lb . or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e). cu iau rt şi sirop de zahăr). Cu toate acestea. Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez. u n ele prăj i turi d e c asă. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare. 8—12 mg ma gn eziu. după vârstă de (4)—5—6 luni.60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu. peşte etc. a ntite ta nic ă. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ). dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş.3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50). omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”.9 mg fier).53. sterile. trebuie controlat conţinutul în sare şi altele.). de vac i). de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate). N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. "Folgenahrurigen”. de ex emp lu). Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal. alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide.0. C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. 2. O ricu m. în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc. morta lita te a la c o p i i . IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie . a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri.8—3. La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are.8—8.. neomogeniza te). 7. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l.i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. d e asem en ea. ).

în anul 1982. e ve ntua l tra ta me nt dia litic .p a c e ma ker).  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” . re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . ca obligatorii. d i ft e r i e i . s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure . 37 .  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi.  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e . în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e . a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii.  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll. men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . În Italia erau prevăzute prin lege. ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i . teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve . pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă. Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . d e s c riptiv. antiruj eolă. d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate. An t i HB c . C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). An t i H Be ). antiurliană. Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t . În aceeaşi tară. efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. gl a u c o m. A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i.  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s . antigripa lă şi antirub eolică. de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile. „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e .  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) . C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion. 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e . Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t. r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă .  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . a lţi fac to ri me dic a li de ris c . s e roinje c ţ ii. E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri. Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. antitetanică şi antip olio.  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris .an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 .  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. dia b e t . boli orga n i c e c r o n i ce . s tare a după ope ra ţii dific ile . ore ionului ş i ru b e o l e i .  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. gr e fă (tran s p la n t). vaccinarea antidifterică. de asemen ea (German ia. În mu lte ţări. he mofilie . ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire. şi neob ligatorii antip ertussis. in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă .

La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor). N o tă . Poliomielită. posibi l la a 4 -a.— î n sfâ r ş it. rubeolă. Rujeolă. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td).T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e. de rutină. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”. D e la vârsta de 3 luni. nicăieri în lume): prin scarificare. A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . dacă pen tru difterie (even tua l. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is.T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 . administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. febră tif oidă : ora l. rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. p e c op e r t a fi n a l ă . pertussis. pneumococică: i. holeră.lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”.m. Asocieri rujeolă-oreion. De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e. 20 ş i Tabelul 1.m. infecţie meningococică şi infecţie 38 . Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te. resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is. oreion: s. DT. este indica t). fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r . tetanos.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 .c. Td şi DTP: i.T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1.c.

T a be l u l 1.a v a c c i n a r e D T + a 2 . 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e .a v a c c i n a r e D T P + a 2 .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l. T etanosulu i şi P ertus sis . În German ia.restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le . 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G.a v a c c i n a r e D T P . D ifter ie. p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . ia r în ta b e l u l 1 .1. d u p ă u n mo d e l ame ric a n. even tua l P ertus sis . 2 1 ) . 5 lu n i: a 2 . O rei on. 39 .rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german.a v a c c i n a r e orală. 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e . 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 . dr. tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă. 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1.21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio.a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 .P ertus sis ). R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei. 6 lu n i: a 2 . o r e i o n ş i r u b e o l ă . din ma i multe ţă r i . T etanos. 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o . 2 2 î n s crie . î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. re c oma ndă ri ge ne ra le . 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e .u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări. P oliom iel ită .

vaccin ruj eolă . 40 . TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td.or ei on . reva ccinar ea a III-a dif ter o .tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 . 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică).22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP . r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă.Tabelul 1. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis. int er va l. tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td. TO P V D TP . pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 . TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. pentru Tabelul 1.rub eolă D TP . tipuri 1. 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. şi 3. VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic. TO V P. TO P V . AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. TO P V Td. TO P V D TP . 2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 .

Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. infecţia urliană). 4— 6 an i . N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . î n gen era l. m. . reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t . i. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . i. la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. me ningită . 5 ml. care trebuie aplicate ca atare. h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) .ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. l a s u ga ri ş i c o p ii. 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. m. vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . D o za es te d e 0. S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . D ă . Oreionul (parotidita epidemică. r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. Rujeola. În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. imunos upre s ia . 5 ml i. 2 scris al familiei. Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. 5 ml. a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . res pe c tiv. Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. Ul t e r i o r. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. m. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . imu n itate pe rma ne ntă . V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is . Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. Imunizările pentru toţi copiii. orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . specializate. E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri. Difteria. Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . 3 41 . c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . . elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . pa ncre a tită . de ex emp lu). b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i . administrarea componentei pertussis fiind facultativă. dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite .

nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă . P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r. O c a z iona l. C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e . Rubeola. D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . V or fi va c c ina ţi numa i 42 . R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri. su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi. La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia. dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP. U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. Tetanosul. a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it. as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . Holera. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). la fiec a re 7 — 1 0 ani. femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l .de p u l b e r e. tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. d e exemp l u ). P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor. Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B. Poliomielita. Gripa. Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale.ruje olă . Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a.rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . Pertussis (tusea convulsivă). a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion . To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică .

nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . as ple nie . la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză . c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii. o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . Meningite infecţioase. Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) . 43 . Infecţiile cu H. p u lmo na re a nte rioa re . imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt. la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). D oze le . P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. Tuberculoza. re na le . Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte . Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. imunode fic ie nţă . Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). De a c e e a . me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă . co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. la toţi c opiii. în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . d e e xe mplu). Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. Rabia ( t u r b a re a ).G ue rin. be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate.co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . imu n o d e p r e si e . s ic kle mie . O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G .

me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă . d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e . î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i . (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril . e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici. da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). M o d u l de s toc a re . S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e . ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. dozare. s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe . mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) . D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). Imunizarea pasivă. Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă. d ac ă se injectează i. D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . ş i r e fe r i t o r l a d o ze .Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri. 2 4 ). Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t.24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă. m. Pe n tru admin is tră ri o rale . Tabelul 1. d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . s tocare. ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . 2 5 . nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in .or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 .

a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. 06ml/k g. şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. până la 6 săptămân i. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică.. cât mai curând după expun er e. i. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. expun er e c r onică : 0. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică.25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. 15 ml/k g. S epara t d e t ox oid. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. 000— 1. m. nu şi şc olar sau d e spita l. sau transf uzi e de sân ge R h-f . 200. 2 m l/k g. i. m. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1. 0. 000 U. t erap eu t ic 0. 20. pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. m. la o mam ă R h — 0. S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l . 20 U /kg: 1/2 i. i. 5 m l după vârst a de 12 ani. m. m. m. prof ilacti c. 5 ml la c opi l. 3000— 4000 U. i. 25 ml/k g.Tabelul 1. 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. 0 4 ml/k g. D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. 2 ml/k g. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. 13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. i. in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. m. în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. 1—0. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. 2 luni. m. i. imun oglobu lină s tandard 0. ef ic i ent : 250— 500 U . . în decursu l a 72 de or e după un avor t. ef ect prot ect or. m. cât mai curând i. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. în f uncţie d e gra vi tat e. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. 4. 02— 0 .

Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i. i. 0. . II — Cu imunoglobulină specială (specifică). Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . Co t r i mo xa z o l ) . . l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) .m. Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. 2 0 ml î n 2 d o z e . He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă . cât ma i c u rân d după e xpune re . m.1 ml/ kg. 0. p ro filaxia co mplic a ţiilor. He p a t i t a B : p o s texp u n e re . i. c â t ma i pre c oc e.25 ml/ kg.m. la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) . TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă . R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă. d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd. c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv. 250 IE.

prematur ita t e.o b s tetric ia n . morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e. mort inata li t at e. embr i opat i e dia betică — guşă. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g . an om a lii con gen ita le. an oma lii c on g en ita l e. 47 . mort inata li t at e — dismatur ita t e. boa la m embran elor hia lin e. d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă . d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. hipotir oidi sm. d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i . asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră. anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. prema tur ita t e — dismatur ita t e. mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă. în p r a c t i c ă . dis matur ita t e — mort inata li tat e. hip er tir oidis m — dismatur ita t e. morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. Tabelul 2.1 ). mort inata li t at e. mort inata li t at e. Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e. asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 . e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă.1. dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e.2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) .

sten oza pulm on arei. surditat e. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . anti ti r oid i en e.Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. cata ractă. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. def ormăr i asf ixi e. hem ora gii mort inata li tat e. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. asf ixi e asf ixi e. oc luzii int es tina le. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. aspiraţ i e m ec onia lă. anemi e. m ort inata li tat e anemi e. an tim etab o lic e. cu d etr esă r esp i rat or i e. pneum oni e. sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. asf ixi e. asf ix i e mort inata li tat e. ict er mort inata li tat e. calcif ică ri retin opa ti e. mor tina ta lita t e asf ixi e. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i. sa lic i la ţi.născut. m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i. bloc cardiac asf ixi e. hepat ită. in f ec ţi i le. detr esă respira t or i e. enc ef a li tă. intrac rani en e chor i or etin i tă. C ID tr omb oc it op en i e. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i. insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 . hem ora gi e. anoma li i con gen ita le trauma tis m. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. b oli ren a le. mor tina ta lita t e. insuf ici enţă ^ cardia c ă. stru mă tir oidiană disma turi tat e.

determinări din lichidul amniotic. 2 . moa rte imi n e n t ă î n u te r. b. 49 . la terme n . te s te ale sa r c i n i i . f. h emo ra gii in tra p artum). go n ad o tro fin e i co r ionic e . d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e . la c toge nului pla c e nta r. are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . modi fic ă rilor oxitoc ine i. Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). me ningoc e lul. me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . 3 . pe c â nd s fingo mie lina s c a de . Maturizarea organelor şi sistemelor. Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . c. 5. da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. de re gulă . in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . d. Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. mărime a u te ru lu i. dis ma turita te . r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . c u m s u n t an enc e fa lia . Ultrasonografia. ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . Se urmă re ş te . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2. Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. a noma liile car d i a c e . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. 5 c m). u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. res p ec tiv. Funcţiile placentare şi ale fătului.Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . 4 . Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă . r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). Teste intrapartum efectuate la făt: a . tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . prin cro ma t o gr a fi e . d ac ă s ca d. e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. 1 . e.

50 . Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa .fe t o p r o t e in ă.  fă t mo rt.  n e fr o z ă fe t a l ă . si n d r o mu l H u rle r (tip I). Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i.  Erorile înnăscute de metabolism. î n ge ne ra l. Amniocenteza. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al. va lo ri cre s c u te a le a lfa . PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l. iar în ca z u rile inc e rte .  h i gro mă c h is tică .fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e .  o m fa lo ce l. va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). ga la c to ze mi a .b. d. s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). c. c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) .  Sexul cromozomic. A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . fe tos c opia . sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni. Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u. Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le . În afara defectelor de t u b n e u r a l. c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) . A lfa . n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui. DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă .f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i.

5 c m s ub rebordul c os ta l. î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). gât. pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. pr i n a u z şi văz . dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se . c e fa lohe ma to mului. Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . În s c himb. îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . Respirator. miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . 7 . mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . 4 .Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. Abdomenul. In iţia l. a n u s u l. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . 51 . Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. 5 . mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . d e a c e e a. cavitate bucală. a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . Probe de ţesut fetal. 3 . coloană vertebrală şi articulaţii. e st e c e a ma i p reţio as ă . Cardiac. Su n t re c o ltate p robe de s â nge . Cap. b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. Examenul neurologic. Ap o i. pre z e nţa a c roc ianoz e i. p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. a ca p u lu i s u c c e d an eu. fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie . 6 . în a bs e nţa plâ n su l u i . Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. S e o b s ervă s imetria . Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. Perineul. Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . 2 . palp area b lân d ă . fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Membre. mo d ifică ri s truc tura le .

ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta . leu co cite . su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită . Pr o b l e ma . p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. p e n t r u u n i i p rema tu ri. n o rmoponde ra l. la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . în l a p t e l e d e fe me ie . Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă. atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân. Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . Ast fe l . re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim). d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . e st e î n că d is p u ta tă . U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . Alimentaţia naturală. e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. lac to ferin ă. D e a ltfe l. La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i. pe cât po si b i l .8 . c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . Examenul oftalmologic.

D.  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . i. î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. Alimentaţia mixtă şi artificială. s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re . alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică. la p rema tu rii mic i. i. s ă p tămâ n al. D 4 0 0 u. E 2 5 — 5 0 u. u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric . Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. pre ma tur e tc . K 0 . s ub 5 mg/100 ml.  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. /z i. Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. 53 . Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . 5 0 0 u. s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e . C 5 0 mg. în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i. 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 .  Vi t . î n ge n e r a l . în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic . Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). co n ţin 1 mg. A 1. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e . a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior. A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar. 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . ş i vit. ). în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. flu or şi fier. c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. 5 —1 mg i.  Vi t . 5 % ) . A ş i C nu s unt ne ce s a re . D e a c e e a . m. s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă . Ca 2 + p en tru 1 kc a l. Nevoile nutriţionale. Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. i. î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge . nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . Fl u o r u l e st e n ec e s a r.ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i . d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. C u to a te că vit. D e e xemp lu . ia r la u n p rema tur mic . Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i. Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me .

2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . D e s igu r. gluc oză 5% 1/2 sol. v. dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic . la alimenta ţia parenterală). c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re . ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. g lu c oză 5 % 1/2 sol. dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. + so l. a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2.2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . v.Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . ac id fo lic (fola ţi) 0. A dminis tra re a i. 2 . + s o l. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q . La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i.1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. nu ma i c ă vo r p rimi. se va reduce volumul a limen taţiei. 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . s o l. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . de regu la. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . d est. 25— 1 mg. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj. sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se. C on e. în p lu s . gluc oză 5% 1/2 sol. gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. dest. fie r. Du p ă 7 2 d e o re. 54 . Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval. g lu c oză 5 % sol. cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . d est. glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. +s ol. o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i. Tabelul 2.

3. e s te n evo ie . In c u b a t o a r e le . a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . 7 33. în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. fe re a s tră . Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură. 55 . 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . 3 33. 2 34. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s.3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. multipa re . c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . ). Tabelul 2. c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . a . 9 34. ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . 5 33. s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. 2 33. co n tro l p erio d ic . d u p ă u s c a re ş i în făş a re . re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş. 0 34. pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . u n e o ri. es te mu ltifa c to rială . ace s ta fiin d d ez b răc a t. T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru . ma i a le s c ă e tiologia . 5 °C. o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . Totuş i. aş a c um re ie s e din ta belul 2. Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni. d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . d u p ă n aş te re. 1 33. a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . a l i me n ta ţie . 0 33.CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le .

c a. de a ltfe l. a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. de fic it me nta l). ) ş i. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. mi c r o c e fa l i e . hipe rte ns iune art e r i a l ă . n ec ă s ă to ritelo r. Eti o l o gi a . hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . n a ş te ri cu fe ţi multipli. e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum. h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) .o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . ma mă dia be tic ă. p l a smă . s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). par a l i z i e d e p l e x b rah ial. a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. le z iu n i a le S N C). po st ma t u r i t a t e . În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. ma l fo rma ţi i c o n gen itale . Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. 56 . U lte rio r. h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie .Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. mu l t i p a r elo r. s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. fu mă to are . hip o c a l c e mi a . Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . es te n e c u n o s cu tă. Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . La n a şt e r e . d e r egu lă . toxe mie . COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. tran sp o ziţia ma rilo r va s e . prin ul t r a so n o gr a fi e . h ip o n a tre mia . Î n t i mp u l s a rc in ii. a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . hipopla z ie fa c ia lă . Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. a s pira ţie me c o n i a l ă . c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . da c ă e s te indic a t. b o l i c r o n ice. COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. ş i hipoglic e mia .

mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n . f i o l e d e 1 m l . 5 .  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat. b ica rb o n at d e N a 4. r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite. f i o l e d e 2 ml (0. glu c o za 2 0 ş i 3 3 %. 2%. în 2—3 min. 1 0 . a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ).5. Antagonist (antidot) opiaceu. 0 2 m g / l m l . 2 . c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . i. l a r i n go sco ap e mic i (N r. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0.04 mg). 4 . 0 ş i 1 ). 8 . NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită . so n d e N ela to n .  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii. medicamente: s o l. st e t o sc o p . î n ain tea naş te rii.01 mg/k g/d oză. 3. N a r c a n . a p a r a t d e rea n imare . s e r fi z i o l o gi c ( so l. un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). 7 . Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor. so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le . d oz a este d e 0. me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . pară de cauciuc etc..1—0. 12 ) mo a l e .ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i . 3. 57 .04 mg/d oză sau 0. cu ma i mult e la me . de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re . 9 . 3 . ba te rii ş i be c uri. Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . c a lc iu gluc onic 10%.2 mg/1 ml ) *. c lo ru ro -s o d ică 0 .v.2 mg i. s o l. a tropină 1% 0 . A c e a st a se exec u tă b lân d .v. e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. 4 m g / l m l . Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. 6 . 1. 9 %) ş i albumină uma nă 5%. so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2. d e p re fe ra t. într-un interva l de 2 min. * N a rca n c o n ţ i n e 0 .  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r. 5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ). N eonatal c o n ţ i n e 0 .

Tabelul 2. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. o bţin e m s co ru l A p ga r. va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului. G= gr imas ă : A =acti vitat e. me c o n iu etc .  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. pag. Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului. În lip s a n itra tu lui. s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 .4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară.5%. mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor). Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). neomic ină su lfat 0. R =r esp ira ț i e. tus e. Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . tobra mic ina (Tob ra lex pic.3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. ** Opţiunea veche. Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon. în prezent abandonată. 6 . să n u as p ire).  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să . Profilaxia oftalmiei gonococice. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re . 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a . ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună. gentamicin ă su lfat 0. 60. cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz.5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. framic etină 0. ofta lmic e 0. *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol.2 . Stabilirea scorului Apgar*. 4 . mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . 5 . 1% cu cloramfen icol. 8 .3%. 3 . in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e . 58 . d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. 7 . P =p u ls. s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t. vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e.

E E G. d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . * Sindromul hipoxic-ischemic. p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are . de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă. n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l . se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. În perioada 59 . î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c . Prima baie s e fa c e . şi p a g. c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă .u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. ş i pa g. 2 6 ) . pag. vita min a D 3 ( v. în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . Ul t e r i o r . puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea. În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . a re me c o n i u e t c . 63. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. de r e gu l ă . În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. ** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. 53). Pa r a c l i n i c . Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică. Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . v.n ă s c u t u l u i . precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. i. dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u .Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. u r i n e a z ă . de tip hip ersemn a l în T1. timp d e 3 s ăp tămâ n i. D o p p l e r . c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic .

s u s p in o a s ă. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. he motora x. U n eo ri. un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină . a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e .a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) . după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. C ia noz ă ge ne ra liz a tă . T o n u s mu s c u lar b u n . a p n e e a s e c unda ră ). As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . ma i a le s la nou. c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). ap rec ie re a la 5 min a re . d ez lip ire p rema tură . c irc ula ră de c ordon. r e fle xele sunt a b o lite . la nou-născut. Pl ă mâ n i : mal fo r maţii. Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) .Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. midria z ă . Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. fa ringia n) dimi n u a t e . D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie. 60 . n . AV = 8 0 /min . cu aspect chistic. gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă . ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. al zonei infarctizate. intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e . e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping). c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . in efic ie ntă ). C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale . doa r întâ rz ie să ţ i p e . l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. ap n e e a p rima ră ). Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. Asfixia albastră (gra d u l I. C ordul poa te . a lte ra re a ce n trilo r. a te le c ta z ii. o va l o are a p re d ictivă. Asfixia albă (grad u l II. Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). pe datele ech o.nă s c utul rea n i ma t . Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor. anterioară sau posterioară). c o r t e x . În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. În stadiul a trofie. n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. pne umotora x.ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). n a rc o tice . după mai mu lte zile d e evolu ţie. asp i r a ţ i e . n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min. re fle xe le (c orne a n.

D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te. s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e . ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă . î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid. Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . Se ţine la c ă l d u r ă . de aceea se va administra numai după bicarbonat. volu m a da pta t nevo i l o r . D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . 61 . ) p res iu n ea va fi c re s c ută . 3 ) Scorul 3—4. t ra h eo mala c ie e tc . nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. 2 mg/ ml: 0. D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i. Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0. e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ). î n d ilu ţie d e 0 . 4 ) Scorul 0—2.C a ghid al reanimării. p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0. ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă .  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min).  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. ale a b d o men u lui. N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . s a u fre c a re a s pa telui. sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l. 2 ) Scorul 5—7. d e n e c e s ita te . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă . 1 ) Scorul 8—10.

î n tre i s itu aţii. C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat. d e o b ice i gra vă . într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul). prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. Prematurii mici. c i gre uta te a . se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr. 62 . e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ). Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. p e d e o pa rte. mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului. s e va re n u n ţa la re a n imare . Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului.  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării.  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice . La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia . D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor. D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an . a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1. aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică.o ins ufla re blâ ndă .  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i. No u -n ă sc u t u l e s te adormit. pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s). Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie . 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă.  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . sit u a ţ i a e st e mai gra vă. Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % . A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i . Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. ş i e xis te nţa hipotonie i.tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . Posibilităţi de erori exis tă.

unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington). În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. P iracetam 4 . N imodip ină. Există două tipuri de receptori a min oacizilor. tratamen tu l este c ontroversat. scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic. 5 ). Ind om etacină 3 . N icardi pină. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent. V itamina E . Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . Fen oba r bita l. 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id . Tabelul 2. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. „ laza r oiz i” 5 . stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. diur et ic e. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. D ext rom et of an. plasticitatea c erebra lă. Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. A llop u rin o l. Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică).Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui. PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin .5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici .D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. eva luarea este dificilă. A n tag on ici ai N -m et i l. D ismutază. C ata lază. unele end ocrin opatii. în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. acţiu n e an t i ox id an tă). ep ilepsie. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP).

diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri.i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza. c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . proteaz e şi proteină -C-kinaz e. există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie. Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. 3. metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r). 2. densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a . ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r . cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. În p lu s. în sfârşit.n ă s c u t u l u i h i p o x i c . fie prin ischemie). Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive. u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber. Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . Se vor reţin e în p lus: 1. 4. r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. înch izând u n c e r c v i c i o s . consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei.dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. reactivând fenomenul). putând agrava leziunile fie prin hipoxie. permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. la nivelu l mitoc ondriei. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar). după această reven ire.

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. 3 0. u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ).11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră.  K. C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi. 2 0. O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . 2 . a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) . Tabelul 2. Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%.  C a . s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i. 5 g/k g/zi 4. so l. p ierd eri re n ale c re s c ute . Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. 6 12. p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . 4 0. 0 74 . Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 .Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % .10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I. M u lţi. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a . b . Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i . c . î n ce p ân d d in z iua a II-a. 11. ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ). 10. a p are h ip e rn atre mia . a ctivitate . pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e . Necesităţile curente de electroliţi:  Na . 1 0.II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2. îns ă . în ce p ân d d in z iua a II-a. 2 9. sol. b . K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . Pentru nou-născutul prematur a . u lterio r. 8 7.

ne dure roş i. c re p itaţii. a n e mi a a c u t ă. bă tă i a le a ripilor naz a l e . AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg. imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . tulburări c irc ula torii. De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. de c olă ri os oa s e . 5 . e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . mobili. De şi se vă d to t ma i ra r. re fluxul M or o a bs e nt). fractura claviculei. p ara liz ie fac ia lă . 2 . ge a mă t e xp irat o r. le z iuni vis c e ra le ş. n o d u li d uri. c. extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e .H o rn er. a min tim: 1 . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le . o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n. c i a n o z ă. hipoglic e mia . bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. 12). Se mn e l e d e re tra c ţie . ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . 6. nodulii de citosteatonecroză. r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i.B ern ard . paraliziile plexului brahial: a. n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps . paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. s pre deos e bire de b o să . an es te z ie c uta na tă . u măru l es te c oborâ t. mu ş c h ilo r.TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. b. alte leziuni: e xco riaţii. Î n se n s mai res trâ n s . nu su n t a fe c t a t e ) . c a re poa te produc e tortic olis . d eo are c e că ile a e rie ne . p to z ă p alp eb rală . a . enofta l mie ). 75 . cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re . s pre de os e bire de me nin goc e l. c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . în ma jorita te a ca z u r i l o r . Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i. a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . cefalohematomul. bosa serosangvină. 3 . c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te . ac i d o z a me t a b o lic ă ). pn e u mo n i a d e as p iraţie . hemora gia c e re bra lă . paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . nu p u l se a z ă . ta hipne ea tra nz itorie . exis tă are fle xie. pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . 7 . Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă. se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. 4 . c e l puţin iniţia l.Ho r n er (mio ză . sin d r o m C l a u d e .

Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia .12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l. 4). Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt. Î n lip s a d e tre s e i. DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. însoţind torac ele. Patogenie ( t ab elu l 2 . D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i . în caz de ba lans. a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t.n ă s c u t . aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . s co rul va fi z e ro (0).Tabelul 2. BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH. reducând tensiun ea d e su p raf aţă . Tabelul 2. sc o ru l va fi 1 0 . ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă . Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. d ec i. 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. 13 ). p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. mişca rea abdomenu lui este in versă De c i . du p ă c e z a r i a n ă. un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). 76 . D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . la n ou -n ăscu t 1. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H . 5. B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te. 2. a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant.lichid. 4.13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice). p rin d ef icit d e su rf actan t.

P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r. în car e p = p resiu n ea . în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară.6 . 77 . e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă. f) Fac e part e. prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. r educând nevoi a de oxi gen. r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). 7 . T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . Fig. exis tă 100% risc de boa lă . c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh.4. î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 . pa rţia l. in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%. h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. g) La n iv el br onh i olar. ca un comp on en t imp or tant. Secre ţia pulmona ra c ontribuie . 8 . b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 . în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei. ast f el. 2. 1 1 . dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c .  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . pr evenind at elec tazi i le. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. S u rf actan tu l în d ep lin eş t e. S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e.  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. 99. Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. 1 0 .

îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . m. p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră . + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e. t i r a j etc . Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. la 8 ore inte rva l. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. e s te vorba de un pre ma tur. c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. 4 ml . + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui. Du p ă a st u p are a tu b u lu i. Da c ă . Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s . ). se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . ime dia t după na ş te re. Diagnostic postnatal. CID e tc . In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. s e re pe tă ra p o r t u l L/S. A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi . + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe . d u p ă o as e me n ea cu ră. Î n fi n a l . c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . într-un tub de s tic lă de c c a. timp de 48 o r e . Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . Î n p e r i o a d a d e s tare . p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). i. a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t.  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. b ) Laboratorul. 78 . + sa u + + = ris c me d iu .Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e . co lap s . + + + = ris c mic . es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. . plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re . timp de 48 ore . în z iu a a 4-a — a 5-a . La ma me l e d iab etic e . apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . D e re gu lă .

Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . c a lc iul s e ric gl i c e mi a . e le c troliţii.14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R. în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 . su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e.şi subcos ta l). h e ma toc ritul. dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2. O succintă sinteză de . „bătăi” ale aripi lor n asu lu i. b ron h o g ramă a er ică. Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup. n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. TA. sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă . b i l i r u b in e mia (in iţial. * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. Pr e ma t u r i i fo arte mic i.aide memoire". E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . om ogen e. R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. nu con ţ in e pr ot ein e. „caseta”) 2 . est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %. în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . U man . la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă . E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze. fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. cons ecut i v cu colaps a lveola r. S u rf actant sint etic. 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă.15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A . 79 . es t e p r ep arat u l id ea l.15). 3. s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . EC G . Tabelul 2. D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă. nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . v en t i la ţ i e asis tată. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . Tabelul 2. a p o i la 6— 12 ore ). O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. 2. cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . administrarea s-a făcut prin aerosolizare. C lin ic: tah ip n ee. „de sti c lă mată ” . obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l. E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. 14.

făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie. 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). pre ma turii fiind. A s tfe l s e va 80 . de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7.  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e . c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. sa u ma i fre c ve nt. p e lâ n gă te mpe ra tură . d upă for mula de c a lc ul a de fic itului. î n ge n e r a l . în c â te va ore . li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. d e re gulă . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0.— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă . a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia.  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l. b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. c a u l t e r io r. de re gu l ă . ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup. 10— 7. c a lc e mia ş i b iliru b in e mia . a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0. 25). 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. ia r iniţia l. sp r e d e o s e b ire d e B M H . s e ve ră . Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. în să . 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a . 20 — 7. în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) . U lte rior.

se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. 16. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. cum se proc edase la Sin gap ore). fracţionat. 81 . În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . i ) Alimenta ț ia. A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. Tabelul 2. g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). îna inte d e prima respiraţie. d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. 5—10 min. a minoa c iz i.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . diz olvat în solu ţie b) sa lină. Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. se administrează pe tub end otrah ea l. k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui.16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli. s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. j ) Surfactantul artificial. imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie). Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă . d e regu lă . h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . 2. pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja. d ec i. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . 1 7 . e le c troliţi). p n e u mo to raxu l. su rfactantu l. 1 7 . fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e .

3. O xig en o terapie. În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii. 4. de la aproximativ 50 mm Hg. creşte considerabil PaO2. a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). d i z o l v a t i n 3 . T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . d e as em en ea în s c op preventiv. f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e.10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). 82 . C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi. 5 m l s o l . 8. 5. resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg. după 5 min de admin istrare. A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) . s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t). soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t . P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i .2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2. 6. s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 . b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!). la p rot ein e ani ma le. şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii. este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). dar mai mare de 7. ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. * în cantitate suficientă. acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. la naştere. 7. o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0. care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea. efectul persistând 3—40 ore. p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară).17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1.25. şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală. la aprox ima tiv 200 mm Hg. m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) .3 × kg × BE. fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen . 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle. la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. o r a l . ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). î n d o z ă d e 6 0 m g / k g . fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. de la anima le sa u pe ca le sintetică.oxidazei. b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. în apă). de ex emp lu). c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le. a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%.

10. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR). Etiologie. h ip erte ns iune a rte ria lă . Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. tehnic. Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . 1 . in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă . 2 . „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . 14. E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . fibroplazia retrolentală. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid. a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. 13. Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . 83 . î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . displaz ia bronhopulmonară. h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). ce l e c u b o l i cro n ic e . C el ma i fre c ve nt. 12. d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. obs te tric ia nul. î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue. ma rile fumă toa re . 11. ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os . î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. pneu motoraxu l. h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . r e s p e c t i v . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. est e p os ib i l). O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. D e re gulă . C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6.a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). Diagnostic şi evoluţie: 1 . va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu.9. c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă . persistenta cana lu lu i arteria l. D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră.

c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile.  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . 4 . La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă. d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite . s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ). a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ). s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . 3 . d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . glic e mia . Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. 84 . b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . glic e mia ş i c a lc iul se r i c . C o le c ţiile ae ric e . cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t . ca l c e mi a şi h e mato critu l. Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie .  p n e u mo n ie. Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră . de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r. cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . 2 . Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. c u a s pec t „ gros ola n ". 3 .2 .  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră . D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%. PNEUMOMEDIASTINUL. fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e . PNEUMOTORAXUL. D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă . PNEUMOPERICARDUL Etiologie. s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . 5 . H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. din 30 în 30 mi n . e s te in d i sp e n sa b i l ă . cia n o tic.

În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l . pe rfuz ia s a ngvină . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă .a lun gul ao r t e i . Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). Tratament: 1 . Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. la fe l. nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . c u s ta re ge ne ra lă gra vă . se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . Examenul radiografic. T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. 3 . s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . C opilul. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . C u un a c c one c ta t la o s e ringă . s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. 2 . î n s ă . comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . C u a c e s t tra ta me nt. Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. c ola ps.Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . colecţia aerică s e s tabilizează. De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . s e va e vita p lân s u l. la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i. î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g. s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant. C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are . Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. Pneumopericardul. p e linia a xila ră a nte rioa ră . 3 . 2 . Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”. se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. pe c â t p o si b i l . se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . bra dic a rdie. 85 . n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. cu in ten s ifica re a c ia noz e i. ac u l s e s co ate . fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie.

une ori. la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r. Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. A s tfe l. co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . e) Temperatura. c ianoz ă . se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. p ne u mo n ie. A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie . Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. boa la me mb r a n e i h i a l i n e . ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . N u s e poa te . a l t fe l . c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36.APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . c u toate c ă. fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . a n emie ş i h ip ovole mie . î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . în ge ne ra l. d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. Respiraţia periodică. p o ziţie pre lungită de s upina ţie . hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . me d ica me n te. Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. s p re d e o s eb ire d e a pne e . pa loa re. c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t .. hipoc a lc e mie . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s. A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep. u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . n u mi t ă p ara d o xală . de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e .

ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte . 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ). Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. Tratament: a) Ini ț ial. la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . din 6 în 6 ore. s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ). R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. 5— 7 mg/ kg/z i. în func ţie de n e vo i . şi re s p iraţia n o rmală . c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă . a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii. v. s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e.  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul). D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml .  t r a n sfu z ie d e s â n ge . 1 mg/ kg la 6 o r e ). a poi 5— 10 mg/ kg. la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g. red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). . v. o ra l s au i. Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 .  mi c ă creştere a FiO 2 (0 . Ast fe l . . med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor. O rie nta tiv. s e ob ţin e d u p ă 1 . c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). de e xe mp l u ) . E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră . e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . ac e s ta va fi oprit. D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i).  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . folos ire a su z e t e i . după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i.  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. 87 . obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă . v. la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a . c u un FiO 2 s ub 0. i. s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . U lterio r. 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e .  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . . la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). 2 5 —0 . c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina.resp i r a t o r i i . U n n ive l s e ric a se mă nă tor.

Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie . a ne mia ma me i. p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. timp de 2 s ăp tămâ ni. va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici.mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) . după unii a utori. me d i c ala p o a te fi o p rită . Etiologie. se i mp u n e o pneumogramă. s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată . totuş i. Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic .  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii. 88 . o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . Fiziopatologie. MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . b a r b i t u ric e le ş . a . vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t. da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. e ) Da c ă a p n e e a re vin e . Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian. 3× 4 mg/ k g. A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă . c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. ). M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . a pne e a ş i bra d i c a r d i a . fu ma t u l . c ) E u fi l i n ă . De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită .  Î n c a z u l c ă . Incidenţă.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic . În ge ne ra l. ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . 89 . St a t i st i c . Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . s uz e tă la rgă . 18. u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. ta h i p n e e a . la p re matur. a. Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . S imila c . d e fapt. p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. În p erio ad a n e o n a ta lă . pe câ t pos ibil. malfo r maţiile c omple xe . c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . D upă 1 oră . me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . Tratament a ) Măsuri generale. b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ). h e p a to me g alia . mioc a rdita . ec o ca rdio gra fia . ). E C G. diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . H u ma n a ş .f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă. d o za s e d u b lea z ă . Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă . Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . La fe l. Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) . fis tule le ar t e r i o . a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i.ve n o a se (c re ie r. no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) . ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l. s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. la 4 — 6 o re in te rva l. Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia .

H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. diminua t S uf lu t eles ist olic . C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. II dedub lat. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . z g. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 . zg. II la A P . S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. zg. II. zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. zg.18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. ocaz i on a l . II. S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză . H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. II u n ic C ard i om ega li e. (+ +) C ard i om ega li e. D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. puls li mita t C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . insuf ici enţ ă card iacă . C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic. zg.tabelul 2. D ed u b lar ea strân să a zg. dedub lar e lar gă a zg. Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic). diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e.

U I acc entua t la AP 90 .

ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). h i p o t i r o id is m. CIANOZA Etiologie. C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. TULBURĂRILE DE RITM 1 . pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . Bradicardiile. î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. s au i. A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . 04 mg/ kg. as p iraţia me c onia lă . D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le . ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). i. D in mo men tu l o b s ervării. a tre z ia tric us pide i. e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . la 1 2 o r e i n t e r va l. 91 . Etiologie. îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. hipe rte ns iune a rte ria lă. B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i. m. atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. B lo c u l a trio . Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). tetra logia Fa llot. su n t r a r e . în 4 priz e. de obic e i.s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . Diagnostic. te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic . 1 µ g/ k g/ mi n . Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. v. C . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră .Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . î n s oluţie gluc oz ă 5 %. în p erfu zie ) . Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) . Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). trata me n t d igitalic . intoxic a ţie cu K + .ven tricu lar gr. i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . M C C . 03— 0. C. Diagnostic. Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n . Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii. 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. ra d io grafie to rac ic ă .

4 . 2 . ro ta viru s uri. s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). s a u amb ele . Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . d e re gu lă . a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. Ve r a p a mi l ( Izo p til). Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. v. . a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. Tahicardia paroxistică supraventriculară. 92 . Coli. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. 1 ml/min). D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă . c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. Extrasistolia. O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min . pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c . tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. Diagnostic. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt. la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . 3 . S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . Champylobacter ş . gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut. C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. D igo xina ş i de fibrila ţie . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t .Tratament. Shigella. ).W hite . Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . i. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P.ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă . O 2 1 0 0%. In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac). În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă . M C C. u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . Esch. î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. n u treb u ie tra ta tă . In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. Etiologie. Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) .P a r kin s on. M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă . b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . a.

d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te . hip o gl i c e mi a . c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. hiponatremia. 7 . st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . I. r. 93 . Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. gl i c e mi e i . p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . 2 . numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e .ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). D . a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. o p ac ită ţi segme nta re . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . c re a tinine i. c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. d e si gu r . 3 . de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. Shigella. Salmonella. coli. C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a . c. Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . ca te te ris mu l o mb ilic a l . Supravegherea e s te ne c e s a ră. s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină .2 z ile. s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . Simptomatologie şi diagnostic.asfi xi a l a n a ştere . c on tra c tu ră a b d o min a lă ). Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. exame n u l l. le uc oc ite . Fre c ven t. c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 . fo rmu lă leu co cita ră . To t frec ven t. î n d o i t i mp i. de te rmina re a ure e i. DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . 4 . Pio c ia n ic. hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . i n va z ia b ac te ria n ă. C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . tr o mb o c i t e . t ro mb o c ito p e n ia s au C. Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie . 5 . a c idoza . b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. hemo c u l t u r i . h e mato cri t. acidoza. Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . Prognos tic ul e s te re z e rva t. a c idoz ă . Evoluţie şi prognostic. No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă. tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . urmă rindu-s e func ţiile vita le . hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. 8 . 6 . c o p ro cu ltu ri. a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te . Î n ge n e r a l . Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. pn e u mo p e r i t o n e u . s e mn e gra ve . pne uma to z ă inte s tina lă .

ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . me dic a me nte lor. 2 . prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. N umă rul de s c a une e s te va ria bil. vi z itato rilo r ş . ). În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare. şoc . care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ). Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . Tratament 1 . Etiologie 1 . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . 3 . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . u n e ori me te o ris m. n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. e xploz i ve . a. a lime nte lor. în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). 1 .200 mg/ kg/z i. O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit. E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). pal i d i t a t e . ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . o ral. ma te rn ităţi. le uc oc iturie . ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . d e re gu lă . Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. în me d i e 5 —1 0 / zi. dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . 2 . e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). în p lus. putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. s c a une modific a te . 94 . le a gă ne de c opii. Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. a nore xie . Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie . 3 . de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic . Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . pe r so n a l u l u i . în 4 p r i z e . st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . ga lbe ne .2 . sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. c omă . Manifestări clinice şi diagnostic. în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r. În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. vă r să t u r i . ora l. Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi.

Ic t e r e l e p a t o lo gice .  a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului.  t r i so mi a 1 8 .  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m. De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e . . ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e .  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i.nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r. D u b in -J o h n s o n.  a t r e z i a că ilo r in tra .a 3 -a d e vi a ţ ă . a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e . me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i.  sfe r o c i t o z a e re d itară . tiro zin emia . a p o rt s c ă z u t d e lic hide ).  h e p a t i t a n e o n a ta lă . s in d rom C ri gle r -N a jja r. b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă . pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ). ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i.  a n e mi a h emo litică . bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia . Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u . in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră . La pre ma tur. e c himoz e e xtins e ). Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a .  si n d r o m Ro to r-S c h iff.  p r e ma t u ritate . eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă .  fi b r o z a c h is tic ă . a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i.ş i extrah ep atic e . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). gala c to ze mie .  h i p o t i r o id is m. D ubinJ ohns on.  â n gh i ţ i r e a d e s â n ge .  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri. H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i .  c h i st c o l e d o c ia n . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i. ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . da torită ima turită ţii. „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile .  p o l i c i t e mia .  fa c t o r i gen etic i.ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m.  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă. 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. pa ncre a s a nula r). 2 . s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1.  ga l a c t o ze mia .  i n fe c ţ i i le in trau terin e. tiro z in o z ă . G i l b e r t . me tio n in e mia . Î n alte c az uri. R o t o r -S ch iff.

3. c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). N o rm al. A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e. legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. z iln ic. S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). II. Diagnostic. a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită .  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă . ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . încă în stu diu). Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r. În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. 2. c ontinge nţi. Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e . nesp ec if ic e. r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . 1 9. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . an i o n i i o r ga n i ci). D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). Tabelul 2.19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. 96 . S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. 2. b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e. Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l.enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să . sulfona mide le . 3 . c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1. de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el. hipoglic e mie . dem onst rat e h ist o logic. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C .

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

In hip e r i n su l i n i sm. T o t u şi. a lime nta ţie difi c i l ă . s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. T. c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. C o p i i i c u convulsii. (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. c ia noz ă . s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă . 6. a p n e e . 2 —0. ad e n o m. co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . v. co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. b ) In j e c t a r ea i.2 . T . Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. Simptomatologie şi diagnostic. Ast fe l . e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . e r i t ro b las to za fe ta lă . 3 . asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . ia r c ea 1 5 %. T . Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml . da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă . U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . 2 . se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . a p atie . n ou-nă s c utul poa te primi la pte . ia r î n c a z u r i l e î n ca re . 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . ţipă t ş i plâ ns s la be . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . 112 . Simp to me le inc lud tre mură turi. ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. 3 . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . în tr-u n ritm d e 1 ml/min ). ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). co n vu l si i . Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. 1 . î n timp u l E. primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore . c a şi a c e lor d e glu c o ză . mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul. (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . D in mo me n tu l a c e s ta . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e . Tratament. p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. 6 . urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . p e lân gă va lo are a s c ă z ută . E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . h ip o te rmie . ad in amie . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e .75 mg/ kg/ min. C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e .

a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. bo l i r e n a l e . cereale). m. a port s c ă z ut. s e î mpar t î n: 1 . 12. h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. sep ticemie . cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . d efic it de M g.  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6.d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g. 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. 4 8 d e ore . s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. 113 . i . . t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i . a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re . v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g. p rema tu ritate . d in 6 în 6 o re. C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. 2 . T. Fe n o b a r b i t a l u l . îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . h i p o p ara tiro d is m. mio clo n iile . b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . ( ma x. ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3. h ip o xie s a u ş oc . Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . a gita ţia . d u p ă E . 3. tre mu r ă t u r i l e . Simptomatologie şi diagnostic: 1 . Etiologie. Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . în s ă. C a uz e le hipoc a lc e mie i. D e regu lă . de tre s ă resp i r a t o r i e . m. Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . i. v.pe da l s e obs e rvă ra r . c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . 24. a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul. HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. o r a l . . 48 de ore . 2 4 . i. c a re nţă de vita mină D. La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. 5 mg/100 ml. ia r s pa s mul c a rpo. to xe mie gra vidic ă . e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t. Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . 2 . 12 ore după na ş te re . D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. d in 12 în 12 ore . Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie .  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . 6. c omplic a ţii obs te tric a le . c onvuls iile . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. f) Ad r e n a lin a.

1 . . es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re. ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. v. s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. câ n d se vo r ad min is tra le n t. Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . v. re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . a d i c ă 0 . bloc s au chiar sto p c a r d i a c .Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . 114 . D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . v. ma gn e z iul s e ric . c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l. da c ă e s te pos ibil. 4 5 mE q / ml). p r o t e in emi a to ta lă . 3 . 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. 2 . Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. PTH ş i. Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. ora l. Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. la ace a s tă ca tegorie de c opii. b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . Tratament. U n ii au to ri. C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . c re s c ute tre pta t. Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . ca l c i u l i o n i z a t . Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . . i. e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. ca lc ito n ina . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re. în s c o p p re ven tiv. R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ).

hipona tre mia şi h i p o xe mi a . s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne . A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt. dia be t ma te rn. res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . U lte rior. o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte . pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . fos fa ta z e lor a lc a line . O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . . b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă . di sma t u r i t a t e .2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . re s pe c tiv. în plus.E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . h ip o ca lc e mia . i . ş i te s tul la P T H) . d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu. D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . h ip o p a ra tirodis m ma te rn. Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. infe c ţiile 115 . s a u i. me ta b o liţilo r vitamine i D ş i. p e c a le ora lă . TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie. da c ă e s te pos ibil. c a re va tre bui s ă fie tra ta tă . N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. 2— 1. hipoma gne z ie mia . c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re . 4 . poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă . cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. da c ă ma i e st e n e c e sar. d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l. intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le .8 mE q / l. m. C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. Hipocalcemia persistentă. Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . v.. boli he pa tic e.h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua . de a se me n e a . Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . a port c re s c ut de fo sfo r . d ac ă e s te p o s ib il. nive lului cir c u l a n t a l PT H . de oa re c e . es te bine s ă fie dilua t. 5 . mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g. Sc ă d e r e a s u b 1 . fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. Î n ad min is tra re a o ra lă .

Mg. Na .24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i. A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e. p rin tra n s ilu min are . Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. În ain t e d e ex a m en . Simptomatologie şi diagnostic. peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. ap n e e . P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. 116 . trunchiu l cer ebra l. s ind romul hipo xic . C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . dif eri ţi ner vi crani en i . tomode ns igra fie c ompute riz a tă . M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . miş că ri de s uc ţiune .is c h e mic sechele). h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. n u mără to are a e le me n telo r s angvine . Ca . mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . ora l. în gen era l (asp ectu l n orma l. această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le. is ch e mia . f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. hip of iza şi tij a pituita ră. g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive . devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. c ulturi pe me dii. ma lf ormaţiile SNC. al t e l e . Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i).co mp l e xu l u i T O RC H . In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG. U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). c u u l t r a s u n e te. Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. căi le de asoc i er e. re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . n is tag mu s . corpu l C a los. sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e . cu 30 min. d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). 2 4 )*. Tabelul 2. e xa me nul LC R .

c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). p orenc efa lie. ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan . în sp ecia l). Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum . loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner.s a u l o b a r ă . h i d r o a n e n c e f a l i e . 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor. 3 La prematur. hidrom subdura l b ilatera l. detectate imagistic. 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r . enc efa loc el. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). h i d r o c e f a l i e . Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. sunt bine formate). malf orma ţi e D and y.. chist arahnoidian. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li. nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui. braţu lui posterior a l capsu lei in tern e. hidr oc ef a li e. de asemenea. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale. putând determina lisencefalie.24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă.Wa lk er. Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l). la termen. a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). anoma li e cer eb eloa s ă. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. enc efa loc el. pahigirie. poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13. Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. 117 . 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. sindrom Aicard i). poate fi a . polimicrogirie.Tabelul 2. globus pa llidu s. s e m i . Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos.

Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l. putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză.Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică. pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le. *** Este controversată nou-născutului.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y. ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu.Wa lk er. 8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat.Tabelul 2. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i). Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile. forma D and y. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. 118 . tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l.

prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. 119 . durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR). 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. în T1. loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. D o p p l e r . Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). Complicaţiile acestora (ventriculită. resp ectiv. Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1.12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. supuraţie. nuclei cenuşii) sunt mai precise. 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. necroză paren chima toasă. E E G. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale). are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). cortex. ) . al zonei infarctizate. abces. integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. subdura lă sau extradurală) este mare. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. hipod ensita te. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. sufuziune subdurală. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă. n atura. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. 21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă. 15 În perioada acută. este notată şi devierea liniei mediane. Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului.şi apoi hip er.

v. glucoza. c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . 120 . . m. 2 . tran zito riu. v. d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. m. În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. a sfi xi a ş i a c id o z a . c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. în 2 a dminis tră ri. s e tre c e la doz a de între ţine re . s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. spasme şi convu lsii tox ic e. Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul. . a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . heterotop ie c ortica lă. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . v. 2 ml/ k g. în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. 2 -4 ml/ k g. Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . Tratament 1 . sa u în 3 a d min is trări i. 4 . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . v. Trisomie 13 (sindrom Patau). p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . defecte a l corpu lui ca los. ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . EEG caracteristică. Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. s a u i. i. 3 . su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . i. Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. ). v. Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . i. vertebrale dorsale. c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. m. a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) .22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. 5 . EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . . v. Tetania nou-născutului. 6 . Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . leta l la mascu li. Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. m. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. Notă explicativă. ) . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. i. Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. retard mintal.

resp ira ţ i e p er i od ică. E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e. tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. anxi os. Tabelul 2. ch imic ă (h ip oxi e). c a rbona tul şi la c ta tul de C a . Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. gea măt. precu m şi sech elele ac est ora. Mor o) : disp ărut e. cu p o n d e re în că fo arte ma re ). S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . „înc ordat " . c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . b) favorizan tă: p rematu ri tat e. h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. anoma li e va sc ulară con g en ita lă. T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. bătăi a le arip i lor nasu lu i. naşt er e dis t ocică. Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. în pl u s. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. dim inuat e sau asim etric e. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. f acies suf er ind. do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. care s e p o t in trica : p re ma turita te a . bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. a 10-a de via ţă . 2 5 ) a r e 3 c a uz e . H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . „mira tă". D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. 3 . P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată. 121 . hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). D ebut : ob i şnuit in sid i os. intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. vă rs ă turi . n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. Î n p r a c t i c ă. b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. p ri vir e f ixă. criz e d e ap n ee şi c ian oză. văr sătur i). ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc.b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. h em ora g ia in tra crani ană. def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). „cer eb ra l”. p leoap e înt r ed esch is e. P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. ţipă t s lab. Ma n ife stă r i clin ice.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or. u lt eri or spast ici tat e. 4 . s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . compri mar e). HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă . b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e.

hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. persistând de asemenea mult timp. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. cu in egalita te pupila ră . tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. fo n tan ela bombe a z ă . de asemenea. C . Hemoragia peri. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. hema tomu l c ereb ra l. Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută). abolir ea r ef lexu lui c orn ean ). A. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. con vu lsii ). St a r e a c lin ică es te gra vă. 123. in ega li tat e pupi l ară. iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ). f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e. Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . Ima gistic. superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă . nista gmu s. LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). 5 .şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne.sa u hiperkin ez ii. Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e. B . Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . În a c e s t ca z.25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. s uba ra hnoidia nă. Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi . î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) . În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Tra tam en t : v. com ă). para liz ii. bomba re a fonta ne le i. tah i p n e e . cu rez on antă ma gn etică. 6 . modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. o p i sto to n u s. co mă. 122 . pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană.Tabelul 2. s to p re s p ira tor. pag. g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. tr emur ătur i. subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i). participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. somn olen tă. Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară.

Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i.Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. c hiar risc a n t . Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) . c u dila ta ţie ve ntric ula ră . c u s imptome ş te rs e . h ip e rc a p n ie i. c a ta s trofa lă .  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali). c u şo c. midria z ă . a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t . hipoglic e mie i (ş i. tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor. os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). sc ăd ere a h ema to critu lu i. Tratament. a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . bomba re a fonta ne le i. hip o gl i c e mi e . C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e .  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. c r i z e l o r d e ap n e e . a cidoz e i. po z i ţ i e d e d e c e re b rare. s tu po a re . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . la ne voie . pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 . c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. hip o xi e i . dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ).  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră .  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii. so mn o l e n ţ ă . Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui). a h i p o t e r mi e i ) . co mă. ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile . d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . b ra d ica rdie . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului. în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . de o b i c e i mo r t a lă . în s pec ia l). h i p o to n ie. re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e .

d e n ec e s ita te . tremu rătu ri ş i co n vu ls ii. h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. hi p o c a l c e mi e e t c . He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . hipe rc a pnia. în a c e la ş i scop. s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i. da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . Se vo r e vita hipe rte ns iune a. Ac e st l u c r u e ste p o s ib il. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg. dia re e şi fe bră . c re ş te re a s uc ţiunii. diviz a tă în 3 pri z e ) . e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. ţipă t a s c uţit. D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . d es h id ra ta re .  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă . infe c ţii. dia z e pa m. ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re . din 6 î n 6 o r e . SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e . Profilaxia. An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. a re o dura tă de 5-7 z ile . Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . a l c o o l. vă rs ă turi. c riz e de a pne e . s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l. o ral.a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. hia lină . C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă. î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . ). pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r . ap e t i t e xa ge r a t. T o t u şi . fe n o b a r b i t a l . p e terme n lun g. s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni.  su b tra ta me n tu l d iu re tic . d in 6 î n 6 ore . a le ma me i şi c o p i l u l u i . Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . c u de t ermin ările N a. Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . U n ii au to ri. c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. progre s ivă . u ree i ş i glu c oz e i. Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . h ip ere xcita bilita te . iritab ilitate . de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. după ca re s e c re ş te le n t . 1 g/k g. 124 . în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. hipe rtonicita te .

Este vorba de un coc Gram poz itiv. INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo . Formele precoce. — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . diviz a t la 8 ore. ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l. Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . . a p o i ora l. In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . 2 . . 125 . Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv. d ă r e z u l t a t e b u ne. m. putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. i. hem at ogenă 2.27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. în prima zi . d i vi z a t în 4 p riz e . fulminante dau o mortalitate de 50%. Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. i . D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re . Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 5 -1-2 mg/ k g.fu n c ţi ona l e . s a u ora l .27). 1 . protoz oare etc. Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . 3 . Tabelul 2. Diazepam în d o ză d e 0 . aflat Bacil Gram n egativ.). m. m. deos ebi t resp onsabi li : a. c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ).26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1. d ivizate în 4 p rize.Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) . U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. 26). La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate). p r o d u c e so mn o len ţă. — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii. C a lea a m niotică. 2 femin in e. Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t). Tabelul 2. Listeria.

** Prin d efiniţie. Teoretic. aeru gin osa . P seudom on as. etc. Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps. proteus) şi. Tabelul 2. coli. În prez ent S. anaerobi.u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. 5 . Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6. uneori. transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare).28). S tr ept oc occus pneu mon ia e. e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). La nou-nă scut. 1 2 . amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale. H ist o lo g ic e 5 . Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere.i mer ge bine". Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor. colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e. Există o floră dominantă (E. a Ps. coli. Pseudomonas. diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e).Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. In f ecţ ii n os oc om ia le** 1. stafiloc oci). Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e. 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. 2 . Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. aeruginosa. strept oc ocu l D . Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3. streptococul D. ci apar în cursul spitalizării. 6 L. H aem oph i lus in f lu en zae. S . Klebsiella. c ea mai rec omandată tehnică ). rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. 1 2 imprevizibilă. Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive.Tabelul 2. H ema t o lo gi c e 3 . aureus şi epid ermidis de spita l. enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. 126 . Bact eri o lo g ic e 2 . înţepătu ră în că lcâi. Bacteroides fragilis. streptococul auriu. 3 . Pseud omonas. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. 4 . aureus şi S . cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . H. artera ombilica lă . epid erm idis 5 2. monocitogenes şi streptococul din grupa B. flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă.28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. subtilă şi severă. 7 şi/sau antib ioterapie. P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere.6%. * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi.. C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu. Nu ex istă 20%. d. Colistinu l. enterobacterii. Bact er oid es f ragi lis. coli. a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. si mp t o me s ăra c e . influ enz ae.

fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic. dar est e un exa m en. * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. rezultat incorect pozitiv. re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . leziuni mixte. bioptic). Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. tamp onamente din urech e. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct).practic. T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. în generai. rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere". R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă. dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. Se poa te practica. infecţioase şi neinf ecţioase. 127 . 3 Pot fi de folos dar. recoltate de pe piele şi lenj erie. obişnu it. uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i .IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. În tr-ad evăr. condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . se consideră că — într-un mod. sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). cu sau fără manifestări clinice. tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi. de asemen ea. rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. sepsis genuin. nas sau sec reţie ocu lară. v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute.şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). post -m or t em (ma i rar. 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. însă. nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e". raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate). şi testu l NBT. hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie.

4 . lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum.n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . dia gnos tic ul la ma mă .si nd ro me. es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H . Di n r a ţ i u n i p rac tic e . 8 . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă. S au . IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te. s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . 3 . ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t. Da r . i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. rube olic sa u c i t o me ga l i c . luesul. Op so n i z a re a es te s u bo p timă. în in fec ţii a n tep artum. în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . c a re e s te o infe c ţie fe ta lă . re s p ec tiv: toxoplasmoza. R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut. varicela. i n fe cţiile n o u . se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e . 128 . ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă . s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ).  a vo rt h a b itu a l. 6 . s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta. Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. le c la s ific ă m. Ast fe l . de e xe mplu. exa me ne le de la bora tor.2 .  i n fe rtilita te .c â t ş i fe to pa tii. Antecedentele mamei. rubeola. Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l. 5 . infe c ţia c u Coxsackie B. Ast fe l . intra pa rtum ş i pos pa rtum. Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. citomegalia ş i herpesul. M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. 9 . d ar ş i d id a c tic e. In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza. o in fec ţie a mn io tic ă . n i velurile de fa c tor B s unt re duse . 7 . îns ă .

Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). ch o r i o r e t i n i t ă . c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. a mb ele gra ve. lue s ). se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă . c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e . In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă . pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi. Diagnosticul la mamă. d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . fiind de r e gu l ă mo rta lă . h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te . re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă.  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă. microofta l mie . c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV. l ă sâ n d sec h ele. F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . p n eu mo n ie). ). D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar.  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV . La nou-nă s c ut. nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . p u r p u r ă . mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . (preparatul 129 . G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . H IV .fe to p a tie (r ube olă . în cu re de 2 0 zile. Se 1 2 Oftalmologie.v. se rec omand ă Vira-A. Exis tă c opii infe c ta ţi. U lterio r.  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul.  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie .  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). pie le a s a u oc h i i . D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r.  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ). emb rio . 1 g/ k g/ z i ) . după vâ rs ta de 17 z i l e . c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . U n eo ri. c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i).  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic . c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită . fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi. c itome ga lie . h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re .  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . s ă lile d e n aş te re e tc . s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve .  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi. unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0. ce n t r e l e d e d i a l i z ă. c a lc ific ă ri intra c ra nie ne . rube olic.  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă . N u a re tra ta me n t cura tiv. d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă .

f) Li st e r i o za . ale b olilor p e care acestea le d etermină.ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. 1 Hepatita cu virus B. Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . parestezii. ren a l e . al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. în 4 p riz e. p rez e n te d eja la n aş te re . HIV. constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară. i. EEG 130 . id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară.. r. pierd ere p ondera lă.J. mega lob la stoză medu lară. m. mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). e nc e fa lită . 2 9 ) Tabelul 2. examinare electron oop tică etc. screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie . lo ca liz a tă me ninge a n. fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T. în plus. c . Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi. este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. c lin ic e şi de sănă tate pub lică. SIDA etc. căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). hep a t i t ă . Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i. enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. m. encefalopatie şi traseu anormal). i. alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). ). Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e . Preparatu l Ara-A. diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex).29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. de ex emp lu — prin cu lturi. c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. a l e SNC ş i a ltele . Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari. si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . pentru 5 zile. h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. ataxie. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă. g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g.

dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. v erti ca lă. 131 . p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l. proven it d e la don at ori n et es taţ i.al e sa r c i n i i . con g en ita lă. p rin sân gele t ran sf uzat.30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. transp lac en tară. În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . nas scurt. 30. ta be lul 2. Tabelul 2. U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă . În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li. v. j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama. M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat. d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. rădăcina nasulu i apla tiza t ă. . * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân. d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l. de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e. n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . int raut er ină. p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. f runtea bombată . per inata lă. uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. p r ez en t î n celu lele lib er e) *. aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l. la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. i ) Vi r u su l h e p atite i B . Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l .

u. pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . . La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă .31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. u. m. la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u . Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 .IgM) . 132 . 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. r. e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . 4 mil. d o ză to tală (2. /z i. * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii. pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l . Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. 0 0 0 u. exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV . u . Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i. Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. c u dura ta de pe s te 1 a n . si fi l i s c a rd io . d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . timp de 15 z ile ). Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. a n emie . (1. p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i . Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . ne froz ă . u . me ningită . d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 . în fie c a re fe s ă ). u . virtua l. limfa de nopa tie . La su ga r . i. Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. 8 mil. După na ş te re . h ep ato s p le nome ga lie . Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. timp d e 1 0 z ile . s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r. cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i. m. antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . nici în scop pred ictiv. ic te r. 4 mil. n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t. doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 .s e în sânge sau LC R virusu l). s e c unda r. 2 mi l . 2 mil. cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. c. 2 mil. s ă ptă mâ na l. (6 0 0. exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . / z i i.Tabelul 2. D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . u . p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. Extencillin e etc.va s c u lar. A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui.

Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. 0 0 0 u / kg/zi. c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re .No u -n ă sc u tu l b o ln a v. E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ). e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . sa u i. Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i. artrita . i. No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic . se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic .i. p n e u mo c o c . fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. a 2 -a z i 2× 100 u. C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . 133 . i. timp d e 1 0 z ile . d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae. da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve . Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e . p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor. i. 5 0 0 u. O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . artrită e tc . C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură . Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. 000 u/kg/z i. m. m. E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te. In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . . i a r p e de a ltă p arte. 0 0 0 ) . s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . (a poi 2× 1000. Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . c onjunc tivă . In iţial. Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . Chlamydia.  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . 2× 1 0 . a n u s. c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă . va p rimi P en i c ilină G 2× 50. T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . me n in gita s a u s e ptic e mia . sta fi l o c o c . ap o i h emo ra gică . i. i. va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . h ) Go n o r e e a.  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina . ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . coli. In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita . v. timp d e 2 să p tă mâ n i. Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă . a s pira tul ga st r i c . În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. 0 0 0 u. Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) .  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. exis tă o c onjunc tivită a poa s ă .  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. E.

6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e . Hepatita virală B. f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). 134 . D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n. c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . 5 . Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. Dacă ma ma are leziuni active. 1 . P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l .  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). 5 ml. Hepatita virală A. În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ). no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă . fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. i ) Reactanţii de fază acută. 3 . Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . 4 . Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i. E st e gravă. A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 . 2 . te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ). e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei.  ma mă fe b rilă. Herpesul. a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e .  a sfi xia in trap artu m. Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r . Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă . la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i. a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . s a u in tuba ţia tra hea lă . se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală. a ntic orpii c ore (a nti H B e ). de origine mi c r o b i a n ă . c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului.s tan d a rd 0 . 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). 5 ml la na ş te re.b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . rube ole i. a n tige n u l c o re (H B e A g). v. foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi).  u t i liz a re a c a te te re lo r i. d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . timp de 14 z ile ). a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % .

coli (tip K|). b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . Lis t e ria monoc yto ge ne s . dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". Asp i r a t u l ga st r i c. a. Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . ţipă t ş i plâ ns sla b . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . ombilic . de t r e să r e sp i r a t o rie .r. R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă. porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . c onvul s ii ş . s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. e tio lo gic. 135 . s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . d ec i. p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne . d ia re e. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0. Stafilococcus epidermidis. c. d e la ma mă . c ) Diagnosticul de laborator. n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . tr o mb o c i t o p e n i a ). M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B. d e l a c a z la ca z . fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . p a vilio n u l ure c hii.b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. Ba c te ro id e s ). Klebsiella. r. M a i pot a pă re a me te oris m. artic ula r. gâ t. l. o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia . 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . N e is s e ria . d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. E. poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. E. vă rs ătu ri. coli. c . i c te r . în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. p u rp u ră. u r i n ă . Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . l. E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă . Pi o c i a n i c u l . c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . E n tero co cc u s . He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . a fe c ţiu n i p u lmo n a re . s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . Kle b s iella . anaerobii ( C l o st r id iu m. c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re . Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . Serratia. D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge .. u rin ă . n a s . h ep atosple nome ga lie . hipoglic e mia . . pete ş ii. H. Streptococii din grupa A. M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). influe nz a e .

H.  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . i r i t a b ilitate (s a u leta rgia). a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). mu l t ma i r a r . Tratamentul antibiotic s e va fac e i .31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut. fe bră (c a re poa te lips i). MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . a na e robii şi. bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv). ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B . D e c i. me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă . coli). ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă . ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . Li st e r i a ş i e ntero co ci). an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . K an amic in a).  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a.  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina . v. A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie . p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 .  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . în 3 -4 p rize z iln ice . c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis. Listeria. d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. A d e s e o ri. e ) Î n c a z d e in s u c c e s.Tratament. influenzae. s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă . ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . e c h ilibrului a c ido-ba z ic . ). d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor. s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a . rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. s ta filoc oc ii. s tre p to c o cii gru p a B . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt.

coli 1 . p n eu m oc ocu l.Tabelul 2. 3% O naşter i. A s t f e l . Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). Lis t eri a şi S era lia. P aracolobractu m . dacă apare pr ec oc e. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate. coli sunt cu serotip Kl. Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E. P seudom onas. inc id enţa ac es t eia es t e de 0. p e ca le sangvină (cu L isteria. de meningita — aceşti neona ta lă. Prot eus. b) D i n t r e com plicaţ ii. fiind vorba de infecţii nosocomiale. 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă. staf iloc ocu l. s a u p o stnatale. abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. coli K1 sunt căutate prin c ontr a . es t e de 4 —8% 0 din 2 . 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). P a to g en ic. 2— 0. infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire.o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 .imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce. C h l a m y d i a ) . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. 4 . fie tardiv. un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. sensibilitate de 35-80%. neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. 3 .31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . 137 . H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într .

citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. O dată practica tă. văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. C lin ic. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0. 3 . precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. 5 In iţia l. măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus. / mmc. puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. Alb umin orah ia este crescută. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). 138 . Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . hiperf ibrin emi e. b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem. de 0. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor.70 g/l. diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . plecându -se de la un nivel. c on vu ls ii). ict eru l. Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară). La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. la om.Tabelul 2. 6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . 3 2 . pr ot eina C -react i vă poz iti vă. P arac lin ic. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă. inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 . 4 . 50. nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană.60—0. 1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen. absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate. D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee. ir itab i li tat ea. S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i./mmc ). D ia g n o stic 1 . c onsid erat n orma l. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. 2 Hiporea ctivita tea este mai comună.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. este con troversată ). colora ţie Gram poz itivă.50. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t.

meningitelor bacteriene neonatale. evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i). l. inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. nu amelioreaz ă progn osticu l. 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. de ex emp lu) ad min ist rată i. e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e.Tabelul 2. es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l.v. Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e. S e va ţin e în să seama că E sch . v. p robabi lis tă). D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază. riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. dar intra ven tricu lar îl a gra vează. C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. de ex em plu ). dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). (în 20— 30 d e min). co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi. nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. Se p oa te administra i. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. 139 . apoi ora l. Se folosesc doz ele uzua le. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). 2 . d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar. la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i.r. . E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma. v. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat. su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t).31 (continuare) T ra ta m en t 1 . P ro fila c tic.

C o m p lica ţi ile.v. c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). de ex emp lu). (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi. 3 . R ecă d erile 1 . 2 . Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B). dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă.a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e . core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t. Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . v i z u a l e . Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile . V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor. Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. e t c .31. Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). de şo c . 140 . S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l . dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. influ en ţează progn osticu l. dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e . Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . E vo lu ţie 1 . recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). Un răspuns imun insuficient. coli. se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. coli. ) *. C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR. 12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le. V P ro g n o sticu l s . eva luată in iţia l. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore.Tabelul 2.. la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. familia li). C itrobacte r. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă .

dar. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i . r. c. o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. în să mâ nţă ri din l. c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . fiin d h e p ato . c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . c. R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol. pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . v. c. iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l. c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. 99). puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate. 141 . v.r. s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . a n emie h emo litică ). îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r. (obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul. C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. p e d ive rs e me d ii d e c ultură . ).toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . c a re a d at u n e le re z u ltate . gr a n u l o c ito p e n ie. c. ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . La Amp i c i l i n ă . (0 . Tratamentul general. ma i a le s. un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm . 48 -0. Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă . c a re p o a te a ră ta u n l. pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0.r. T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . a da t re z ulta te s la be ). p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. u ro c u ltu ri.r. Tratament. coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). c h iar in traventric ula ră . A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te . . r . s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . c . Ma i r e c e n t. Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri. De şi r a r e . R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . 5 e s te p ato lo gic. s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. tulbure . urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a . În schimb. În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. r. c . me dulo. fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E.

ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă . H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . Tabelul 2. b) În PSGB: obişnu it. detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. în SD R . Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. 2. da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . hipotermie. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . 5. 142 . in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . op era ţi e c ezar ian ă. PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. u r i n ă . 32. 4. hipotensiune. asf ixi e p er in ata lă. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. hem ora gi e mat ernă an t epar tum.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me . mai ales neurologică. în P SG B. s p re ş o c ş i d ec es . La e xt e r n a r e . s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . diabet ma t ern. L C R . pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). aspir atu l gas tri c şi tra hea l. ). şi bronhogramă). dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. în fo rme le gra ve . în S D R . INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. colap s. prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. A n a m n estice: pr ematur ita t e. C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie . b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . 3.

Listeria. . Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. e n tero b a c te ria c e e . Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . v. coli). s au i. u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . . a p a r ata ju l me d ica l. D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . Treponema pallidum. Tratament. Chlamydia. b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. p n e u mo c o ci. sta fi l o c o c i . alime nta ţie inc ore c tă ). h erp etic . tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . he moc ulturi. s a u amn i o t i t ă . di n l . t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . m. U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. i. ra diogra fia to r a c i c ă . p ara grip a l. en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . Listeria. Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă . e n terovirus uri. b. sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ).b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. pe rs ona lul de în gr i j i r e . la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. ad e n o vi r u su r i . La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . r . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . virus ul s inc iţia l re s pira tor. D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e . a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. 143 . b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . an ae ro b i. Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . viz ita to ri e tc . C hla m ydia şi a lţii. timp s e 2 s ă ptă mâ ni. e n ce fa lo p a tie . Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). e nte rovirus uri. s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. c. uroc ulturi. ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. e tmo id it ă. Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r.

M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i.  a l i me n taţia . te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). c are duc la d e c e s. d ifterie ş i e riz ip el). Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le . Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e. cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. Simptomatologie şi diagnostic. ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s . îngrijire a „d e s fă c u t ă ” . ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc .  p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge . luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. Omfalita. c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia . a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . . tira j c u re s pira ţii ne re gula te .  me n ţin ere a vo le mie i. ca re poa te fi pre z e ntă ). Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului. di mpotri vă . i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l.b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . urină . ze mu in d . în sp e c i a l a ve n elo r. e s te fac to r fa voriz a nt. Ast fe l . fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le . P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l.c . Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee . a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă . l a a e r. blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. d u p ă s e c ţio n a re .  t e mp era tu ra.  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u . p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). ge a mă t. r. 144 . l. R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia .

v. a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice . a z o temia s a u C ID . Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . l. î n fu n cţie d e e vo lu ţie. ). Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere . a a nt ibiotic e lor. o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). digestive (enterita cu candida. Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. i. Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . h i p o n a tre mia . d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) . cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive . . IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom.ge n ital. ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K). Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . v. de re gulă . în p a n cre a s . e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . c a în t r -o se p t i c e mi e . în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. os s a u te gume n te . c . în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . timp d e 1 4 z ile . E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. ş i urină . p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le .Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . De ac e e a. r. î n 4 priz e . Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. a n emia . p u lmo n a re e tc . b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . tra valiul dific il. Cea mai frecventă este forma bucală*. Etiologie. i. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. m. s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). re n ali. Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . m. c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă . . a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. E. şi o r a l. Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r.

susp en sia con ţin e 25 mg/ml). Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . 2. a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi. gel ora l cu 25 mg/ml. limba . s pori). D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . 2. timp de 7-10 z ile . 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. l ă s a t e î n g u r ă după mese. c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v). se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te. z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . Exis tă o s tare to xic ă gravă. Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . * Sun t folosite în prez ent. Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . î n 4 priz e . d e 3 -4 o ri p e zi. cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . 5 % . timp d e 3 z ile. ). In i ţ i a l . pa l a t u l şi . 0 00 u. ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . roş u-a prin s . /kg/z i. Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. c u e rite m ge ne ra liz a t. c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . p u r u le n t. 146 . toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . 2 % ) . a pa r bule ma r i . Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . la su gar. Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. Miconaz ole (Dakta rin. / l ml). ora l. 0 0 0 u .Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e .5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . v. timp de 7 — 1 0 z i l e *. 000. gingiile . Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . 3. d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive . fo a r t e ra r. nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. a c e st e a au con ţin u t c la r. b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . î n fi n a l .

Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. 147 . C ef tazid in. Tu lpin ile de S. coli rez isten te la Ampic ilin ă. Ps. rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. practic.ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. influenzae ş i Neisseria). pre vine s e c he le le . 2. C ef triax on. aerugin osa (Piperac ilină. ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2. Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic . utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). a. An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. ma i fr e c ve n t . Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut. la 4 ore inte rva l. Asocierea Piperacilină .Aminosid pare să fie. la 8-1 2 o re. Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . Penicilina G etc. 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. influenzae. C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin . d. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat. uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon.+ G e nta mic ină 5 -7 .33) Tabelul 2. i. C ef sulodin. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a.Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . le uc ogra me i. la acest germen e). de asemen ea. Azloc ilină ). în comparaţie cu Ampicilina. m. U reid op en ici lin e: A z loc i lină. Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. i. Se a dminis tre a z ă . A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i . Dr e n a j u l . mon oc itogen es. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă. v. fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e . 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. unele tu lp ini d e E. Mez loc i lină. v.33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1. având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. ). C ef op eraz on. sunt cel mai adesea sensibile.rezistente). a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. 5 m g/ k g/ z i . a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită .

la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. 3 4 . m. 5 mg/k g/d oză. D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi. v. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i . A mikacină. ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. v. v. Fosfamicină . la 6 or e 50 mg/k g/d oză. sau i. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . m. dife rită în timp . (continuare) 3. sau i. i. i. v. a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a . i. . i. 4.33. v. î n ge n era l. v. v. aureus şi S. m. la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. i. . . epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative. sau i. la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. n. meningee şi osteoarticulare. m.Tabelul 2. su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e. sau i. sau i. . la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. i. . . Se poate asocia cu Amikacina. v. m. . Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale. . sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi. 2. la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. Tobramic ină. la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. sau i. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. v. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia . la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g.34 D o zele. . i. c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . i. i. sau i. i. Vancomicina este activă asupra S.Cefotax im. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. sau i. . la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi. v. . i. i. . m. . prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. Tabelul 2. ap oi : — La n. v. A da pta re a. v. v. m. v.Ceftriax on şi Fosfamic in ă . Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . m.Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice. 5. i. v.

î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă . me mbrii de fa milie ş . . m. 5 mg/k g/d oză. . v. Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. . v. la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. sau i. la 12 or e 50 m g/k g/zi. . . 9 . Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. sau i. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . v. me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). i. la 12 or e 25 m g/k g/zi. 5 . i. în c a z ul că s unt fe brile . m. influenzae. v. 1 0 . i. 149 . 2 . sau i. v. . î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă. la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. sau i. v. i. Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. ). URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. H. sau i. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. cu tan ate s a u ente roc olită . exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). v. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. v. m. Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. v. c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. Ig i e n a mâ in ii. m. s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. i. tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. i. 2. De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. i. 4 . a . de că tre c a dre c a lific a te . la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. v. S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ).34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ).Tabelul 2. la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. . e vitare a in e le lor. . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. v. v. . . d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . i. i. . i. m . sau i. 7 . 6 . Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . . In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. i. 8 . vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . m. 3 . m. sau i. A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). i. De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . m. la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. sau i.

c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n. p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. Diagnosticul e s te s imp lu . 3 . us c a t ş i. c u c apul ma i s us . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. a t r e z i i l e in tes tin ale ş . O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . OMFALOCELUL Etiologie. p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . De c i. Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. într-un unghi de 3 0 °. p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. a. da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. la nive lul re giunii omb i l i c a l e . Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . 5 . 6 . 2 . 4 . a. Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. ) . a poi. Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . 4 .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . 150 . l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le. Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . 3 . 2 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie .

Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . 3 . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . hidrome troc olpos . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. d e o are c e a c e s te a. c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . a b d o me n e xca vat. tromb o ză mez e n teric ă . Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . b rid e p erito n e a le . tulbură rilor va s c ula re . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . at r e z i a d u o d e n a l ă. ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. a . e xis tă c ia noz ă . e ve n t u a l . Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. de xtroc a rdie . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . 3 . s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor. Se va a d min is tra O 2 ş i. p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . c umulâ ndu-s e . M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . 6 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . p e n tru comb a te re a a c id o z e i. 4 . Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. impe rfora ţia a na lă . pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. i l eu s u l me c o n ia l. de tre să resp i r a t o r i e . ). vo l vu lu s . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. ime d iat d u p ă na ş te re . c a ş i la a lte vâ rs te . îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . la n e voie . 2 . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . 151 . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ). va s e a be ra nte . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ). c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri. 2 . ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă .5 . He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . c his te le in t r a l u mi n a l e . R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . D e os e bim a s tfe l: 1 .

h ip o tiro id is m. in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă . pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. boa lă H irs c hs prung. s oluţie R inge r. ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. se p t i c e mi e . Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . î n doz ă de 5 ml/kg. dop de me c oniu. hipe rma gne z e mie . nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . Tratament 1 . clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i .4 . a fe c ţiu n i a le S NC. gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . p H -u l. ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . De r e gu lă. e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te . e nterite . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. a lb u min ă uma nă . . refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . 2 .

faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. an e mi a . a mi gd a lită a c ută . rep etate. bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. candidoza oro-farin giană. e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le . Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t.) 153 . c opilul e s te indis pus .1. h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra . un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă .3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r. 3. ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV. de 48-72 ore . va loa re biologic ă . fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . la n o u -n ă sc u t . Du p ă vâ r sta d e 2 an i. În ma jo ritate a c a z u rilo r. Infecţiile c omun e. Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi. d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. a poi ade novirus urile . sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e . î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. de e xe mp l u ) . În pre z e nta fe bre i. Febra. Simptomatologie şi diagnostic. a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. D u p ă o incuba ţie s c urtă . Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia. la c opii. poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. CORIZA. d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . grip ale . ma l n u triţia. va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . rin o vi r u su r i l e . d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. pa ra gripa le ). RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e . fa rin gită a c u tă.

Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile . E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. p lămân . a d en o idita „re â nc ă lz ită ". Fe b r a . a l farin ge lu i. c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. trac t gas tr oin t est ina l. pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. dis em inat Trac t gas tr oint es tina l. 154 . S N C . D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. e voluţia bo l i i e st e b u n ă . La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne . ori în c ondiţii norma le . es of agită. Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . ad e r e n t ă . d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c . B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă .Tabelul 3. u n e ori. pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le .1. vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). U n e o ri. a le rgică . S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re . în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. vâ sc o a s ă . mai a le s. af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i. Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. d i ficu ltăţile a lime n tare ş i.

). 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 . C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. Tratamentul 1 . su p e . — a d e n o p a tii s ate lite . c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . 1 2 5 g. Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni. p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia . î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună . h ema tu rie. cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . 1 s u p o zito r. 1/2 s upoz itor. At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. menin go -en cefalită . ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). b ) e vi t are a a glo me ră rilo r . c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie . 155 . a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). de c i r c a 6 o r e . „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă .  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i. pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . Complicaţii: — a d e n o i d ită . c o mp o t s au ap ă. — se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). la c o p ilu l mic. C ompri ma te le . p a ro tid ita . b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . b ro n ş io lită.— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . — a l b u mi n u rie. 0 3 -0 . c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve . 1 -3 s upoz itoa re pe z i. un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). ş. c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. p n e umonie . mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . 2. Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . — c o n vu l si i feb rile. Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului. între 6 l u n i şi 1 a n. d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . vo m ră ri n u măru l d e me s e . Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. he pa tita vira lă . a . o to ma s to id ită . Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă. e tmo id ită . t u şe a c o n vu ls ivă . men in gis m.  Asp i r i n a 0 .

0 0 0 U I/ k g/z i i. Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio .s a u a ntibiote ra pie i. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă . Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. s a u ora l.m. Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . Privin. U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. m. (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă. D a c ă d e ja s -a u e roda t. /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . n u ma i au nici u n e fe c t. . 0. s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. 5 % s au a rgiro l 0. s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 .5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r). . 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000. pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. ora l. cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. Rp. iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re . s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. 05 g de 1-3 ori pe z i. 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . 156 . ora l . S. 9%) II fiole (20 ml) D. Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă .Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . Vi t a mi n a A+ D 2 . a ntibiotic c u s pe c tru la rg). C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă. la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le . 5% ). timp de 3-5 z ile .

ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. 3 Există „o reţea” idiotip . O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată. s tră n u t. 157 . e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor. s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 . polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. C 4 . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute.s p e c ific e . exsu dare vascu lară. RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior. h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă . imediat după provocare.esterază ). B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE. secreţie d e mucus şi prurit.La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r. s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii.antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic . gân daci de bucătărie. depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . obstrucţie nazală. nitrogen lichid (agent de refrigerare). În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . Alergen ele Ig G . lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele). O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică. fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. 2 După expunerea la antigen. precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME .sp ec ific e par să joace rol. l e u c o t r i e n e ( L T S ) . s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ).. k i n i n e . p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice. rin ore e („s c ur ge re ” nazală). şi E. În cursul acestui răspuns imediat.specifică. rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. D. d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 . După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit). strănut.

2 3 Loca l. alergene provenite din fungi etc. Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . Teste a lergologic e: RAST.de c e l u l e T su p re s oare . anamneză familia lă de a lergie. exa men e d e rutină (leuc ogramă . 158 . Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). c o rp ii s trăin i. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . red u c e re a elib eră rii de me dia tori. wheez in g sau urticarie asociate. med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. eventuale tu lbu rări de somn. metoda injec tării şi dozele recomandate. 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l.. extracte de păr de pisică şi câine. ha litoza (indică sup rainfecţia). mod ul d e stoca re a extractelor. exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. iarbă şi buruieni. dintr-un gram de polen. LAST (latex a llergosorb ent test). a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . p o lip ii n az a li. circumstan ţe de mediu : locuin ţă. secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente). c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. rez on anţa ma gn etică . R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă . extracte de insecte. polua re chimică. imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). a lergeni d e pomi.specifice. se evită practicarea la vârste mic i!). Su ma r i z ân d . alergene. r a b d o mi o sa r c o mu l. 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . exa me n u l fiz ic 2 . si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). even tua le simptome edem pa lp ebra l). indisp oz iţii. scurgere nazală. rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă . e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . tuse paroxistică nocturnă. traume. co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. prezenţa sau absenţa durerii prurit. ca de ex emp lu aspirina). t om ograf ia compu t eri zată . FA S T (an ti . s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . 5 sunt prez ente în med iu.IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) . umidita te. p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e . atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i. Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer.

3-0. Hidrox izin (Atarax. Carbinox a min (C listin ) 0. Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă.25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. Prometazin (Romergan. Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0. fie a hipertrofi ei adenoide. tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale. se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii.e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te . a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *. imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) . disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii. Difenilp ira lină (Dia fen. c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 . + Top ic. Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el). Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani. o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi. Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan).5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani. Triprolid en (Actidil) 0.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. + Administrarea topică evită efectele adverse. Tromeprazin (Ternarii) 1.d i fe r e n ţ i a l 4 . Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze. Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani. 4 Comp lica ţii: sinuz ită. Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian).25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Phenergan) 25 mg sau 6. ani. Teldrin) 0.25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie. otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le. c romo glic a tul dis odic + . adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii. Caladryl) 1. C lemastin (Tavist. c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ). În co n c luzie .15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani.5 mg de 3 ori peste 12 ani. Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani. b) forma c u po l i p n a z a l .2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani.6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton. Ciproheptadin (Periactin. anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică. Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0).25-12. 1. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2.34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani.

ră gu şe a l ă c r o n ică . p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . s ta filo co cu l a u riu . Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . C i t o l o gi a n az a lă . t u l b u rări d e s o mn . b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l . Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . c onge s tie . ba c ilul difte ric . b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. exa me n e l e r a d i olo gic e . d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r. rin ore e 2 . totuşi. p ro to z o are (Le is hma nia s pp. p oate fi ep isodic sau continuu. Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. s tr e p t o c o c u l p io ge n . Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. viru s u ri (H e rpe s s imple x. E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. ). Clinic. P o t fi p rez e n te dis fa gia . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 . fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă .ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. fu n gi (A s pe rgillus s pp . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . s c opia . s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . an o r e xi e . de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. vir u su l si n c i ţial re s p irato r). us c ă c iune a fa ringe lui. T r e p o n e ma p a llid u m). me nin goc oc ul. Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . tu se. K l e b si e l l a . c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. Po a t e e xi st a wh e e z i n g. co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . far ingo -. s tudiile imunologic e . Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi. C o r o n avi ru s . Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. 160 . 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . a de novirus uri. d e e xe mplu). rin o -. se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . indis poz iţie . rinoma nome tria . c e fa le e . res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). virus ul gripa l. Rh i n o vi r u s. reduc inf lama ţia. P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . V a ric e lla z os te r. C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . H influe nz a e . R h in o s p o rid iu m s e e be ri. Un fel de drenare în propriul faringe. cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. . Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. pe rforma nte ş c ola re re dus e . B la s tomyc e s de rma titidis . În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . 1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. viru s u ri p a ra grip a le . i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă . la ringo -. M uc ora les. tes te le n a z a le d e p ro voc a re .

o b s tru are a orific iilor s inus a le . 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. acţiunea apare în 30 min. a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le . reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. flu nisolid. Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina. s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. p ro p adrin hidroc loric ora l. n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă. cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă . xilome ta z olin hidroc loric topic . 2 m g / d o z ă . Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic. produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. 8 161 . s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. rapid al acţiunii. 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. pseud oefed rină şi efedrina). co rtico s tero izi in ha la ţi 7 .4%:0. s p r a y. oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. 0. Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. xilometaz olin). este o t e r a p i e . Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa.125 mi. e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . mediatorilor chimici. Privin) topic . Au acţiune decongestionantă. şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. cromol yn s odic 3 . 7 budesonid.simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . sol 1 :10. Pot Adrena lina hidroc lorică. az a t a d i n 5 . ne doc romil s odic 4 . Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină. nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin. d e 4 o r i p e z i ( 5 . e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). s c absoarbe 7%). s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. dacă administrarea se face oral şi nu topic. t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . sol. O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. (fenilefrină. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. are ef ecte de scurtă durată. propilhe xe drin hidroc loric to p i c . Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il.000. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic . l e vo c arb as tin 6 . Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină.

Bacterii aerobe: S. pneumoniae. A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a . Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . Fungi: Candida. Virusuri.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. fo e to r o ris . 2 . nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). tr a n si l u mi n a r e a 7 . imunosupresia gazdei. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). extensiunea în SNC). Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor. 162 . 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. Branhamella catarrhalis. Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ). ci numai la adu lt. u ltras o n o gra fia 3 . „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. R hinovirus . viru s u r i pa ra gripa le . A d e n o vi r u s. durerea facială intensă. u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. c e fa le e a . 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. Aspergillus. t u şe a. ma gn e t i c ă 4 . ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. a st mu l ) . 3. în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). Bacteroides. 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. influenzae. d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă . 4. În gen era l. H. Astfel. lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). V iru s u l grip al tip A . asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci. dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. Infecţia persistentă. nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate.

4. E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină. imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . E s te med ica l ş i c hirurgic a l. Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . d e c au ză ed ema to as ă . d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . în s pe c ia l vi r a l e . Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin). tra u matis m. irita b ilitate a . a de noidă.s ulfiz oxa z ol.Boli asociate cu sinuzita. de fic ie nţe le de IgA . c o rp i s trăin i. 5 -5. Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . d e vi a ţ i e d e s ep t. boa la Chediak -Higash i. limfo m e tc . med ica ţie . mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. clema stin c u fenilp ropan ola mina. c romol yn topic . mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . p olip i. fib ro z ă c h is tică (F C ) . hipe rtrofie . A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. ne opla s m. 163 . d u re ri fac ia le ). Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. s u bme rs ie (la înot). de c onge s tiona nte t o p i c . 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). trip rolidin cu pseud oefed rină. ob o s ea la . b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. Infecţiile tractului respirator inferior. loratadin cu pseudoefedrină. Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . D e fic ie nţe imune . ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. 3. Imunodeficienţele (umora lă . M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute . 2. c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). s a u me dia tă ce l u l a r . o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). s ec re ţii na z a le purule nte . a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) . Tratamentul sinuzitei.

ste r o i z i ( t o p i c. 3. a st m. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). TONSILITA. 15 z ile . N e d o c ro mil ş i A z a ta din). Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). v. s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l. Generalităţi. a . 5 .d e p e n d e n t e. 4 . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . po l i p e c t o mi e . În tab elele 3 . e roz iuni. 3 . 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i . fa ls e me mbra ne ş. Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are . a . me n i n gi t a . Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m. s a u cu R a nitidină. emp iemu l s ubdura l. Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. ). s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. fo lic u la ră . c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. un a n t a go n i st H 2 . c riptic ă. re dus e la bolna vii al e r gi c i . Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă.s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . 3 . grip a lă . Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. pulta c e e. * F o r m a a le rg ică ! 164 . . a lţii. e tmo id e c to mie. Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. os te omie lita . 3. 6 . De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . doar an gi n ă a c u t ă . S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. 2 . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. mu c o c e l . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit. resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. Fl u b i p r o fe n o ral. tre pa nare na s oa ntra lă . H 1 bloc a nt. tromboz a s inus ului c a ve rnos . fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. polipi. Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice. i. a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor. ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . a b c es u l c e re b ral. 2 .

tromb of leb it e regi ona le . în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi. 2 3 4 sau absentă. 4 obişnuit. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e. 5 Tabelul 3. obligatorie). 2. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică). glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică. rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A. 4. distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu. în legă tură cu anotimpu l. anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi. 3. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. C omp lica ţi i tardi ve. În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii. catara le sau er i t emat oas e1 a. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian. 1 special). cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). mastoid ită. aden ovirusu rile). 3. eventua l. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g).3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1. otită m edi e supura tă. se asociază cu adenopatie satelită (regională. t ris mus 3 d. în sp ecia l. 2. a germen ilor. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch). în Comun.ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică.2 E tiologia an gin e lor 1. ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă). Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. 2. angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%). febră şi adenopatie regională dureroasă (practic.Tabelul 3. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. 165 . mononucleoză inf ecţioasă. str ep t oc ocic) 2 c. Ch lam yd ia. as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . practic. A n gin e r oş ii. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. pneu m oc oc. după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A .f ungi.zisă b. precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să). Tabelul 3. limf ad eni tă supurată. obligatorie).4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. subangulomandibulară) şi trismus. 2 3 (în această eventualitate este. coc i pat ogeni (s t af iloc oc.

Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . i. Exte nc illine et c . In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . s ca rla tin ă.m. D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. timp d e 1 0 zile ). c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. mi a l gi i . s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . î n 4 prize zi l n i c e . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. 2 5 0 u T o d d la o probă. ora l . 166 . î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. a ) . t i mp d e 1 0 zile. . d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . m. a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . î n 4 priz e. be n za tin -p e nic ilină (M olda min. Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil. c u a na e robi ş. M o ld amin 1 2 0 0 000 u. i/kg Pe nic ilină G . i. a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i. La s u gari. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . t o t î n 4 p rize . fe brile . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. i. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le . U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. î ntr-o a dminis tra re un i c ă . ) 6 0 0. difte ric ă . i. a. re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă. În t r e 3 -7 an i vârs tă . La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic . 40 mg/ k g/ z i . Du p ă vâ r sta d e 7 an i. s a u . Manifestări clinice şi diagnostic. C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t. ori pe z i. cu ta mp o n u l d e re c olta re . C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. de 3-5. ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . a migda l e le pa la tine . i. per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". pilie rii. ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . 0 0 0 u.ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. . tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . o ra l. m. c u r b a t u ră ş . b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. î n 4 priz e .

9%). b ) Analgezice. d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. ap o i ap are ha le na fe tidă . tu lb u ră ri dige s ti ve ş . m. la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. /kg/z i i. pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ). La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . d ) Vitamine. Manifestări clinice şi diagnostic. A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . r e fu z u l a lime n taţie i. 167 . a . î n p rin cip al. an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . A c e s te afte s e pot rupe. E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. dis fa gie . ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). Pra c tic . da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . i. î n 4 priz e . vâ rs tă . e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . i.farin gi a n ă. s la b a d e r e n t ă . P ro ce s ul e rite ma tos . s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . sia l o r e e . C şi A. ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. i . ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . i n iţia l p e o amigd a lă . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). în 4 p rize . pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . = 1 2 5 mg). pa la tul moa le ş i fa ringe . trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). . es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . c u fe bră . D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. U n e o r i . c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i. c u c a rii de nta re . Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . d e ş i etio lo gia es te d ife rită . gingi vită . miro s ito are .R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) . D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală . timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii.

a ne mic i). Otita medie catarală (o tita s ero as ă . e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. c h iar d ac ă es te s e milic hidă . La s uga r. în t i mp u l su p t u lu i. r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). a noma lii fa c ia le . R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă . a n o timp u l rec e etc . Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . De a l t fe l. u me z e a l a . l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e).Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . fr i gu l . K lebs iella . la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . dâ nd oti t e i z o l a t e . otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . st r ep to c o cu l. in flu e n za e . Î n plus . ma lnutriţi. c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. ra hitic i. s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e). Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. A s tfe l. H . p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. M alo clu zii. Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . de c e le ma i multe ori. d upă vâ rs ta de 5 a ni. b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. d is ma t u r i. s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . topic. c o n s e c inţă . da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . de fic ie nţe imune . a lime n taţia . ad itu s u l ş i an tru l. D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. Etiologie. s ta filo co cu l.

s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. un e o r i . c o n vu ls ii. me n i n gi s m. Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . vă r să t u r i . Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă . deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he. vă rs ă turi.u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i. tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. s tare ge n era lă a lte ra tă . C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . 169 . s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . me nin gi s m. e xis tă hip e rle u co cito ză . De b u t u l b o lii e s te b rus c . timpa nul e s te ret r a c t a t . Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia.ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă). puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . 1989). e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. Falo o n ş i c ola b. c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . De r e gu l ă . putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . E xi st ă h ipo a c u zie . c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul. d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . 3 . a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . 2 . c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . u n e o ri c onvuls ii). Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . A re s e nz a ţia de ple nitudine . s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . A lte o ri. dia re e . Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. . ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . D e regu lă . a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . dia re e ş i. Otomastoidita sugarului. iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. p re ma tu ri. ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . ne fiind c onc lude nt. c are e s te viole ntă . c u feb ră ma re . s imp to me le nu cedează. de pre si u n e î n u r e c h e. Ad es e o ri. c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s .

dia re e . imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie. vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e . Complicaţii. la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă . Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă . Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. .  se p tic e mia . timp de 10 z ile . fie s o mn o len ta. o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ). cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) . Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. la 6 ore inte rva l. Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră . Tratamentul otitelor 1 . pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic .  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ). dige s tivă ş i desh i d r a t a r e . me ningo . o ra l. S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. p a lid itate .  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. o tită e xtern ă. 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. to rp o are . 4 0 mg/ k g/zi. timp de 10 z ile . Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . d a c ă exis tă c o mplia nţă . timp d e 1 0 zile. fac i e s to xic. la 6 ore inte rva l. Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e. A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 . sta re ge ne ra lă a lte ra tă . ora l. (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e).De b u t u l es te in s id io s . m.  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung).ence fa lita .  c o n vu ls iile fe b rile. Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). 4 . La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia . 170 . Otita medie subacută şi cronică. a den o id ita a c ută . me n in gita o to gen ă. i .  Amo xicilin ă. la 8 o re inte rva l. c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri).  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a.

d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . 171 . 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni). în tr-o d o ză u n ic ă ). în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. timp d e 1 0 z i l e . o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. Su r să a d i a ree lo r tre nan te. s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi. la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. c a re in clu d e re hi dra ta re a . Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . d u p ă c a re. s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. î n forme le gra ve . timp de 10 z ile . Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . c omba te rea fe bre i. În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . trata me n tu l p o a te fi oprit. Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. m. Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. a. Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. v. di n p ă c a t e . în s ez o n ul re c e . Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). ora l. P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . ). a. de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele .— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t. i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. . la 4 — 6 o re i. a du r e r i i . imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . 4 . vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . s e ap lică meş e s te rile . s a u i. a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune . s e va re c oma nda an t r o t o mi a . Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă.

p n e u mo co c etc . Debutul bolii es te b ru sc . fiin d d e tip in ve rs . C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). mi c r o c o c . ). c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C . fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . Î n perioada de stare. Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. A s tfe l. rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . a e r u l u i p rea u s ca t. re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă . d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior. c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului. Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i. Un i i c o p i i . Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. Ap a r mu l t e re c id ive . p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e . e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . Est e fr e c ve n t ă .ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. 172 . fri gu l u i . res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat.

împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. în 4 priz e . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă .u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". a s tfe l că . i. i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia. buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a . la rin gite . în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă . Eritromic ină propionil 173 . in s p ira t p e gură . ma i a le s î n forme le a c ute . a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe . ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). . Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . m. da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian . d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). cu gu ră d es c his ă . la vâ rs ta de 7— 8 a ni.u lu i.ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e .  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . e tmo id ită .u l u i . Tre pta t. c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate . î n s p e c ia l n o apt e a . p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t. Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii. a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m. 1 0 0 00 0 u /kg/zi. vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului. dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r. tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "). ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m . Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m . Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m . ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . a b ce s u l retrofa rin gia n). Ami gd a l a fa rin gia n ă. de re gulă e le co e xi st ă . Exi st ă o t u se c h in u ito a re . M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G.  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i .

s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . c e s e aud e d e la d is ta n ţă. n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor. D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. Pic n az . s e a r a . C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. D e altfe l. LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . zgo mo t o a să . 174 . tu s e. în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. a sp e ct to xic. c u re s pira ţie a s pră. S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). A mo xicilin ă. î n 4 p rize o ral./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge. răgu ş e a lă (d is fo n i e . î n a i n t e d e c u lcare . n umită ş i c orna j.3 0 —4 0 m g/ k g/zi. 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). 015 g. i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă . Fe droc a ină . b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . P ra c tic . A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). Manifestări clinice şi diagnostic. Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . Etiologie. D e butul bolii e s te brus c . Ga ma globuline le nu a u e fe c t . în 4 priz e. /z i. S. d is fa gie 1 ş i a gitaţie . în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . T r e p t a t . Rin o fug. Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). 4 0 mg/ kg/z i. Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită.ş i s ubs te rna l. a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie . în 3 priz e . r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. cu tira j s upra . putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută . ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . ora l. or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!).

c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . 5. Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te . ma nipulă rile în fa r i n ge . c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e . artrită ). CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . p u rtăto rii d e H . Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. Da t o r i t ă o b s tru cţie i. Pra c tic . Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. t a b e l u l 3 . Radiografia gâtului. z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. c u pa loa re . s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . De a c e e a . a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie . deo are c e la c opilul hipoxic . est e b i n e să r e n u n ţă m la e le . c u o ne utrofilie ma r c a t ă . A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) . la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v. va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. 175 . e s te bine tole ra tă. bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). men in g ită. O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . Î n c o l e c t i vită ţi.  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . ro şi e . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. ca s in d rom. e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e . i a r d u p ă e xtu b are . Crupul.aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă. a dminis tra te i. in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. v. o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. pe r i c a r d i t ă . Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l .  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). e piglota ede ma ţia tă . re s p ec tiv.

5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. 25%. c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă . s e not ează. b o a l a d e bu te a z ă b ru s c. o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . ta h i c a r d i e . Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . str id or expir at or . 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie . o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. e de m a ngione urotic . c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . p n eu mo n ia. s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . virus ul s inc iţia l r e s pira tor. ab ces retro farin gia n . c oriz ă ş i t u se . Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă . fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . ş i . b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului.în s e z onul re c e . la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m.  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. Simptomatologie clinică şi diagnostic. în p lu s. a d e n o vi ru s u rile. tus e lă tră t oar e. disf oni e. E vo lu ân d . tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i . trauma tis me . ra re ori ma i mult.ma i fre c ve nt . apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e.Tabelul 3. p ân ă la com ă. p rin a s igu ra re a lin iş tii. d evin e şi c oriz ă. r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. ia r. F a za a IV -a — A sf ix ie. Complicaţii: o tita med ie. c riz a de as t m. 0.  se d a r e a . agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l. în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. cia n o z ă ). D upă un prodrom c u fe bră . F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le). pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c. l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. apare cian oza . De r e gu l ă . În majo ritate a c a z urilor. de re gulă . co r p st r ă i n . La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . la nevo i e . s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . p a l o are . ap ati e şi s omn o len ţă. semn e gen era le (n elini şt e. Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . s ă fie re pe ta tă 176 . E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. vir u su l gr i p a l .

p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. o partic ipa re dir e c t ă . d u p ă e xtu b are . vi r a l ă . P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. a fe b r i l şi co n ş tie n t. Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă. F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna . p e n tru 2 —4 z ile. În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . c opilul e s te bine . a . cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e . În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză . Etiologia e s te in ce rtă. C o p i l u l e st e an xio s . p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i . s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). 3.  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. par a gr i p a l ş. U lte rior. primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re . Î n z i u a u r măto are . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). s p eria t. Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. Simptomatologie şi diagnostic.(d u p ă 4 o re ) .6) 177 . îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t . unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t. Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. în e p iteliu l tra h ea l. d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c . PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea.  i n t u b a ţ i a . C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală .

d isp n ee. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i . duc la tulbură ri ac ido-bazice). Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ). Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i. lip s in d fo n d u l b arb o ta t. h ep ato megali e .va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . mu rmu r vez icu la r diminuat. Clin ic. D e b u tul bolii e s te brus c . tu s e. dif icultăţ i în alim en taţ i e. Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o . văr sătu ri. Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie . „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză. lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). tus e . Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . bronş ic e .a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . j unghi ) — în unele f orm e. a pa r s indromul ca rdio. p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. re sp e c t i v. b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. c u e xpir mu l t p r e l u n gi t . ş uieră tor. geamă t ( grunt in g). cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. fe b ra. gra vita te. cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. durer e t ora cică (un eori. In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. D u rer e ab d om ina lă. d isp n eea ş i cian oza). La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i . Î n p e r i o a da d e s ta re . e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă . D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. a gitaţia . men in gis m . a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il. co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). 178 . se d esc riu două forme . V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. Manifestări clinice şi diagnostic. T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m.va sc u l a r (ta hica rd ie. 2 . c ola ps ). 1 . ra luri ( subcr epi tant e. L eu c oci t oză. r onf lant e şi/sau s ib i lant e). tira j c u ba la ns torac o . Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. C h i ar d ac ă . î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . w heez in g ( în unele f orm e).Tabelul 3. m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . vârsta b olna vu lui. fe b r a p u tân d lip s i. n ec o recta te . în c a z u ri ra re . r etra cţi i t or acic e („ti raj "). tah ip ne e . tus e („m on i lif or mă"). c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). wh e e z i n g -ul e s te inte ns. la d et er mină ri s emican ti tat i ve. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. T a h i p n e e a .6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. i l e u s .

Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. c o r p străin in tra tra h ea l. fib ro z ă c hi s tic ă . a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) . A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. 5 . pe c â t p o si b i l . da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori.  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . c e l p u ţin in iţia l. Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t. Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. o tită). Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%). ma i p u ţ i n . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. b ) Laboratorul. nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i. d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni. Î n a c e a s tă s itua ţie. ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . î n s p ita l vo r fi iz o laţi. no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . Tratament 1 . tus e c onvuls ivă .  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g. a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă . de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. 2 . 3 . s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie . D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). ede mul c e re bra l a c ut. e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită.  h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i.  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. T ra ta me n tu l pne umoniilor). Evoluţie. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . Cu to a te a c e s te a . v. p e la b o ra to r. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină . pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re .  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ).Diagnosticul. a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. pne umonie ). Î n b r o n şi o lită. e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi). lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . Une ori. î n a fa ra simp to melo r c lin ice . tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a . î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . 179 . 4 . ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie.

me dic a ţie s upre s ivă . Citomegalovirus e t c . 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). 180 . a e ru l p re a us c a t ş i polua t. me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. ho sp i t a l i sm. d eb ilitate a fiz ic ă . p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică .PNEUMONIILE Definiţie. Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . Aspergillus. C âte va le vom a minti a c um. c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă . ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . ). Candida albicans. ş i B a ctero id e s. virus uri. Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). imu n o lo gic e . cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. pre ma turita te . c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u. lipoidic e . A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . a p o i st re p to c o cu l. Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). D intre ba c te rii. Enterobacter. Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e . a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . de a s pira ţie. ric ke t t si i . Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . coli. ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. fu n gi . da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. E. Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). Pseudomonas. ma i bine z is. Klebsiella. C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile .

3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). 3. c u fe bră . La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă. mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. Fig . Ma i fr e c ve n t . tri u n gh i u l a r ă . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . fris on. 1. b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . o opa c ita te omo ge nă . he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). M a i rar. o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să .Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. re d o a re a ce fe i). 3. iar fizic ş i ra d io lo gic . R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . R adiologic (fi g. 3 . c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . 2. Fig . Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . Fig. 3. ce fa l e e şi vă r să tu ri. ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al). s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). ta h i c a r d i e . 3 . d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii. junghi. 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ). 3.

Etiologie. u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e . t u se. a ne mie . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). după boli a ne rgiz a nte (ruje olă. ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a . Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . b ătă i a le a ripilor na z a le . de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . c linic . S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo . B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic .Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c . o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. fe bră mic ă . ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri.  si n d ro mu l ca rd io .  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a . în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve. plâ ns ul s au a l i men taţia . fib ro ză c h is tică ). p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) . T ra c ţio n e a z ă . tu se c o n vu l si vă .  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii.  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. toxiinfe c ţios . tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!). Un e o r i . ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s. respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c .  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . „în p lo aie ” . Ma i frec ven t. d is p n e e e xp ira to rie. c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă. te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). t u lb u ră ri res p irato rii. d iate z ic i. da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te. ra hitis m. pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . E xis tă b ro n h o fo n ie . gri p ă ). Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame .vas c u lar. Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . d e b u tu l es te î ns ă le nt.  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. gea mă t. D e b u tu l b olii poa te fi brus c . Totuş i.pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r. ta h i p n e e . d e as e me n ea . d is trofie . Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie . ins idios . Manifestări clinice şi diagnostic. prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. s ub 2 a ni.

7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. s ta re to xi c ă c u p a l o are . 3. o b n u b ila re s a u a gita ţie .b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i. 5).mi c ro n o d u lară (fig. fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 6 ş i 3. fo r ma h i l i o . e de me . Fig . z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r. c ia noză şi c o l a p s. c onvuls ii. Fig . In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . 3. d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. 3 . h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. Fig. fo r ma d i se min ată . 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică). me te oris m. 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă . Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). 4). 3 . 3 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro. 183 . 3.şi micr o nodu la ră d is em in ată. fo r ma d i se min ată . R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie .ma c ro n o d u lară (fig. 3. s o mn o le n ţă. c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. văr să t u r i şi d i a re e . he ma t u r i e ) . Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e .b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . Fig. 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. he pa tome ga lie . a lbuminurie . tah ica rdie.

c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . ac e la . u n eori s la b ma nife s ta t. „tabac". d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. s ep tice mia . a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie.pne u moc oc ic e . H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara . c onvuls iile fe brile . s c a rla tină . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . Inf la maţ i e: f arin gi tă. b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea . rinită. ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. pa g. pne umotora x. Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. mu co vi scid oz ă. de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă.ş i me ta . o to mas toidita . În ac e s t c a z. 191). La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . d ep is tate d o a r ra d iologic . tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. pu lb er i vap or i. virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. trah eit ă. * Î n p r a c t i c ă. pn e u mo n i a i n t e rs tiţială . gripă s a u ruje olă . pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B.La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . tum or i. p i op n e u mo to ra x. Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă. d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. dia re e a p a r en tera lă . Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri. tox ic e. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. s u p u ra ţii p u lmona re . de butul es te brus c . C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri. ma i ra r. s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . c u 184 . p erica rd . tube rc uloza pulmona ră .

fe b r ă î n a l t ă . u n ila te ra l. c ) Stadiul pleuretic. o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve . 3. me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . Examenul obiectiv. R a d i o l o gi c . da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l. i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . d i a r e e. d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. Un e o r i . 9. bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le . pal o a r e . 1 Sunt unice sau multip le. p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro . t u se . p a l o a re p ro n u n ţată . se pot mod ifica la interva le mici de timp. c l o a z o n ări. Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă . 3. c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu. ta h i c a r d i e . me te o ris m. 185 . e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. cu fe b r ă . E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ). 3. c ) st a d iu l p le u retic . vă r să t u r i . p â n ă la c o lap s . Î n fo r me le s ec u n d are . ge a mă t. a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios . d is p n ee ş i ju n gh i. Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . d ) st a d iu l b u lo s .infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se . Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit. 8. a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . 10. p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . o b i şn u i t.va s c ula r c u he pa t ome ga lie . i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . S ind ro mu l to xi . c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic . 3. c u tira j. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . 12).s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . în ultima even tua lita te putând conflua . b ) st a d iu l ab ce d an t. Proc es ul pne umonie est e . b ) Stadiul abcedant. 11). de la uş oa ră ta h i p n e e . d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ). p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . 3 .

186 .

Klebsiella pneumoniae. n u mite î n tre c u t s upura tive . ma i ra r. In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ". d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te. tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o . c e lia c hie ş . Proteus. s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . p re ma tu r i. de ex emp lu) au această tendin ţă. Simptomatologie clinică şi diagnostic. 187 . s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i). c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re . Tratament: v. î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă .Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t).  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive. i n si d i o s. rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie. Escherichia coli.  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ). maln u triţi. A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l . a e ruginos a !). r a h i t i ci. lips a a portului sau alte cauze). s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. vă rs ă turi. Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. p o lis p italiz a ţi). a b c ed an t.  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . Aerobacter ş. influenzae. Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. a ). ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . A d e s e a e s te vorba de c i. Serratia ş i. de c i. 1 9 1 . H. Î n p e r i o a d a d e s tare. din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. p ag.s ep tice . Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice .  l a i mu n o d e p rimaţi. a. a vâ nd un a s pe c t polimor f. c a re de a ltfe l. s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) . a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ). În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t . 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă .  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e .

Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n. Etiologie. c a „a gen t i n vad ato r” . după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. m. D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . pa hiple urită ).  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . în ge n era l. Da c ă . d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. v. c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i . Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . c a rb en icilin ă (P yo p e n). Complicaţii: b ac te rie mie . M o n as p o r). Clinic. Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi. De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Tratamentul s e s u p rap u n e. o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă . Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. Se c unda r. c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . ). s e c ontinuă 7— 10 z ile . i. c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut. s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv. c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. re s pe c tiv. In i ţ i a l . ge rme ne le a pa re fre c ve n t . Mo xa l a c ta m. 1 95 ). s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . la p rema turi.  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . A ltfe l. fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . v. a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. mai a le s . F o r t u m. s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. 188 . Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . e mp ie m. î n t re timp . trata me n tu l i. la n o u -n ă sc u ţ i ş i. fa z e lor e volutive .  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . p n e u matoc e le . fără s emne de infecţie. Paraclinic. Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. ). Radiologic. v. ap o rt ş . a. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. Az lo c ilin ă etc.

virus ul he p a t i t e i . ruje olic 3 . după un s c urt inte rva l. o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . p n eu mo n ie h e mo ra gică . K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i. 1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . ad en o viru s u ri. 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . la fie c a re 8 o r e. vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. . î n p lus. c i t o me galic 4 . Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). p a r a gr i p ale . ru je o lei. c i t o me galic .Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n . V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . va r i c e l o s. Î n p r a c t i c ă . Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . a gita ţie . fe b ră. e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t.C o lis tin . MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii.Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s. bronş iolită . Evoluţie şi prognostic. tropis me : e nte rovirus uri. p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . pa ra ric ke tts ii.  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă . Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. p a ra grip a l tip 1 ş i 2. 189 . a de novirus uri 2 . virus urile gr i p a l e . G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. a l va ric e le i. ric ke tts ii. 1 FORME ETIOLOGICE. . im. Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . rube ole i e tc .  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. rin o viru suri.

Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. De b u t u l e st e lu n g. d e aglu tin are la rec e. Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . pre ma t u r i . Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. 3 . Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. Datele epidemiologice. D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . in sid io s . de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . re ac ţiile s e ro lo gice . gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . de he ma gl u t i n a r e .Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . 2 . re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ".ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). cu tu s e ş i ta hipne e . î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. cu alveolită 190 . da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. d e ex emplu. s unt de un re a l fo l o s. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. Diagnostic diferenţial. Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. atu n c i câ n d sunt c unos c ute . Diagnostic pozitiv. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. Tratament: v. Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. a p o i u med ă). de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. de s c ris e . Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). c u s imp to me s ă ra c e . Examenul radiologic es te revela to r. E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio. Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă. ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . ma l n u triţi. a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav .

Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . alime nta ţia s e re d u c e . B o l n a vi i . a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă . î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . 4 — 6 o re . se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). la rec e (0 ° — 10°C ). 2 . s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ). * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. p e n tru a nu-l obos i. Ae r o t e r a p ia . c opilul va fi ţinut afa r ă . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. 191 . s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie . z i l n i c . R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. a e ritroc ite lor O (I). vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . La ne voie .  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic .do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e. 3 . s imp to ma tic . Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 . Tratamentul igieno-dietetic 1 . d ac ă vre me a e s te bună . Într-adevăr. p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i. s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). Î n a c e st e a . Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . p e câ t p o s ib il. de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . 2 . Se p r a c t i c ă p e tera s e.

O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie .  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic. c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . 4 . sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . intoxic a ţie cu C O e t c . C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. 3 . Fiin d to xic . c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 . e pile ptifor me . de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . vărs ă tu ri. totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). as te n ie.Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C . d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt.  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) . a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă .  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re . a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii. pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină. de c â te ori e s te pos ibil. i n d ivi d u a l.  t e r a p i a c u a e ro s o li.  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor. e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 . O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r. d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . agi t a ţ i e ) . e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic. prin oxige na tor). a lfa .  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g. iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. a s ch imb ă rii rufă rie i. Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). ame ţe li. a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort. ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. Î n p r a c t i c ă. s pa s me . ) d a r ş i a tu n c i. tra ns pira ţii. Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp. Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r. ) . „s e te ” de a e r.  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor. iz o p r e n a l i n a . nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min.c he motrips ină et c . e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c . p r e si u n e a CO2 192 .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată . a te le c ta z ii. e de m pulmona r a c ut. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . ) . tra h e o b r o n şi t ă . p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute .

m. o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. în plus. 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). la c o p ilu l s u b 2 a n i. hia l u r o n i d a z a . larin gita a c u tă. c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută. iar î n l i p sa a c e st e i a. s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . o r a l sau i. 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . 5 . s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. 8 . ora l. e tc. 1 ml = 2 mg). 7 . În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră . Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). t i mp d e 4 —7 z ile . vehicu larea medica mentelor. 1 Permite. s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) . la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ). C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ).  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt. nu a p a r e n c h i mu l u i. nu ma i în t u şe a s e a c ă . fă ră de te rmină ri.  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . s tre ptokina z a . o r a l. . Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. ora l. Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii. tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide . Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu. de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d . 3 mg/ k g d o z ă .  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde . e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă . d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . 3 × 15 pic .  drenajul postural. 193 . 3— 5 mg/ k g/ z i . c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . 6 . ac e til-cis te in a etc .pro b l e mă ) . Î n p r a c t i c ă . c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii.

infla ma ţie ). a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . la 6 o r e i n t e r va l . pra f. so l u ţ i e 2 . La s u gari î n s ă . . s e re d u c lic hide le . În pneumonia sugarului şi copilului mic..  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e . Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i. Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. i. m. la 6 ore . c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . 1% 0 0 . s . a e r r e ce. 3 ml). v. s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. i. 0 1 ml / k g (0 . Se ad min is tre a z ă . 1 . c. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. 2 —0 . în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli). d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a.b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) . Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e. v. s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i . influe nz a e tip B ). v. 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c . T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. s a u i. 1 fi olă de 2 ml. . T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te. ora l. ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte .  Î n c a z d e p n e u mo n ie. Î n caz 194 . D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t . ad min is tra te i. Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ). M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ). B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini. v. forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. ch i mi c a l e . o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . Amp i c i l i n ă ) . Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). 5 — 6 mg/ kg. Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . i. /kg z i. fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e .

rash. la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. sa u i . v. mi opat i e per if erică Gr eţu ri. de re gulă . i.de r e z i st e n t ă a H.7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. v. la 4 — 6 o r e . ab c es s t er i l la locu l i. rash . la 6 or e. (Sep trin p en tru u z i. n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. v. văr sătu ri.m.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. pancr eati tă. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. /kg/z i. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. sau i. v. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. la 6 ore inte rva l. sau ora l. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . P en t amid in ă 4 mg/k g/zi. transaminaz e crescu t e.v. în 3 doz e z ilnic e. văr sătur i. c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. i. v. tr omb oc it op en i e. i. la 6 ore inte rva l. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. or e. 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e. 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. i. s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i.  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere . rash. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i . 3. rash. hipot ens iun e. ora l . se introduc e. nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. v. azot em i e. 15 mg/ kg/z i). . v. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. 7 . m. . 195 . C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. ziln ic. n eu tr op en i e. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). 21 zi le i. . m. d oză u n ică. n eu tr op en i e g r eţu ri. 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. transa minaz e cr escu t e. Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . ) Tabelul 3. a d mi n is trată în 4 d o ze . zi ln ic. o dată p e zi. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i. 21 zile ora l N eu tr op en i e.

c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . 196 . a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . există te ndinţa de a fi s c hi mba t.  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie . fiin d n e c e s a ră C olis tina . s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . c loa zonă ri. S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ). ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G . e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e .  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re .c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r. ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . t imp de 1 0 zile. un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră. influe nz a e ş i s tre ptoc oc . C a rbe nic ilina . s a u K an amic in a i. ). mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. To tu ş i.  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . Du p ă vâ r sta d e 8 an i. A mi ka c i n . v. Î n p rez e n t. î n 4 d o z e z i l n i c e. pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). a . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă. de o b i c e i . B . v. b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e . p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . m.  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . c e l puţin iniţia l. fragilis . a p are n t e s te c e a a de c va tă . ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ). ora l.  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i. co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă. d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ). C . În caz de r e z i st e n ţ ă ( B. v. La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . T e tra c ic lin ă hidroc loric ă . or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c . ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro .p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i. s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral.  Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie .

1988. c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile . d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă . C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC.c . c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. d r e n aju l p le u ral. ple u r o t o mi a . U n a n tib io tic (de re gulă . s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. 3 . A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0. ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . d e n u mit p re s c urta t — C FTR . 2 . 4 . t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut. ora l (s a u re c tal.se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă . da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e . Fa ra ll. c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). Combaterea febrei. 2 . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men . . *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. 19 8 8 ) .  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă . fo lo s in d u .v. î n s p e c ia l i. Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă . 2— 0. m. s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e .3 ml . p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . i . Tratamentul simptomatic 1 . sa u s. (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at. . A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 . Es te — aş adar — vorba . d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă . e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. 197 . b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă . o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. v. s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 1989). i.

Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . n u mită C FTR . treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). p ro te ic e . d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. i n t e st i n . c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar. u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). ca urma re . * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s . In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it.ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i. folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i . (s ă ptă mâ ni. La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . în sc h i mb . plă mâ n i . s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. lu n i sa u a n i ) . D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori. in t e st i n . S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri. D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC).

La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. 199 . Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . Tu s e pr ec oc e. Br onş i olită s everă. Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. fibroză pu lmona ră. ducând la formarea de microabc ese. devin e ap oi spasmod ică. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . foa rte rez istente la trata ment.sau bilatera l. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui. polipi naza li. nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. moniliformă . mărirea frec ventei acceselor d e tuse. 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. se p ot produc e eroz iuni vascu lare.Tabelul 3. tus e p er sis t entă cron ică. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă). b ron şită. a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . In iţia l usca tă. P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă . Se asoc iază curând wh eez in g-u l. focare d e a lveolită. 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . rezu ltând pn eu motorax uni. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton. * Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . creşte frec venţa respiratorie. însă. Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. cu risc d e hemoptiz ie. recu rent în 50% din cazuri. În p lus. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare. Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. cord pu lm onar c ron ic. transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui.8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 . a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . bronh opn eu m oni e rec idi van tă. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. hemop tiz i e 1 . pn eu m om edi ast in . cu distru gerea p eretelu i a lveolar. 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. p n eu m on i e rec idi van tă. pe măsură ce b oa la respira torie progresează. deget e hipocrat ic e.

c u h iperin flaţie . st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e . H isto p a lo lo g ic. C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") . În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. FC la sugar. H . s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . toxin e bacterien e. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă. St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. de asemenea relativ frecventă. 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate . co p il ş i tâ n ăr. stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 . S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. Î n p lu s. cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic.to t ma i l a b o r io a s ă . Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. * Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . p r a c t i c . Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . * 1 re s pira torii Atelectazia. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. iar — avansat. in evitab ilă dar şi infecţiile vira le. Î n a ce s t s ta d iu . (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). o tita me die c ronic ă . în evo luţie . agra vând obstruc ţia bronşică. virtu al. FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. 200 . e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . p an s in u zita.

Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. implicate: dopurile de mucus. Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. fiz iote ra pia . accentuarea dispneei (mai ales efort). aeru ginosa ).Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i. cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re. caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. Terapia antimicrobiană 1 a . predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . incitându-le să elibereze o varietate de mediatori. care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). 201 . dre na jul pos tura l. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. 4 prize ora l. locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. pierd erea p ond era lă. C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. purulenţei şi vâscozităţii tusei. Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. inap etenţa. În felu l lo r. mu co litice . dintre care su bliniem câteva. c ort pe ntru ae r o so l i z a r e . aeru gin osa iar d etec tarea H. Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. creşterea cantităţii. odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 . î n 50— 100 mg/ kg/z i. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). influ enza e este dificilă). Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). ind isp oziţia. probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps. Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i.

î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . în 2 p riz e. Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor. î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e . Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. În p lus. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). beneficiile profilactic e. ora l. disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le. evitându-se ef ectele toxice. 100— 150 mg/ kg). de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. tipu l de med icamen te folosite. ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . 202 . apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em. examinar e f izică. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . influenzae) 30 mg/ kg/zi. Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. în 3 priz e . prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). v. cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e.i.rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e. o r a l i. Chinolon ele (Ciprof loxacin. în a cest mod. testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. 3 0 mg/ k g/zi. va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. la domic iliu ). i. c a ş i C e fa ma ndol. doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. v. în 4 p r i z e . profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e. farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . c . ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. b . în plu s. nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. o ral (i. Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). . ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente. în infe c ţiile cu H. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim.v. melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. o ral. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci. Ciprof loxac ina. Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. Selecţia germen ilor mu tant. sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi.

Fizioterapia toracică a . comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. 2 . în bolus fie în p e r fu z i e . ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. i . . a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r. Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă . vibra ţii. v. c ompre s iune . Tehnici moderne. 300 mg/ k g/ z i . a .i. fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). în 4 priz e. : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . dure re (junghi) tora c ic (ă ). c u efe c te fo arte b u n e ). v. Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată". s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie . rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . 4 . b. c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. c ons tâ nd în dre na j torac ic . Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). v. s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. Tratamentul complicaţiilor 2 . Bronşiectazia este evoluţie 203 . i. D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . fie i. Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). un mod pneumotoraxu l. v. v. P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . 3 . N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. majore ale FC hemoptizia. î n 4 p riz e . C . s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. b . Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere . ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase.

* Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC .. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari.c . e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i.S. cu adaos de bicarb onat d e sod iu. t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . la 60— 65% din norma l. Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . Extractele pancreatice: C o ta z ym. infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile. granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate). adaosul de vitamine. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. C ota z ym. T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . z ilnic . a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . K reo n . a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . 1 — 5 l u n i . a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă . H ipoxia s e agravează. A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . 3. şi săracă în lip id e. Pan cre o n — c a ps ule . fiin d ne c e s a ră re z ec ţia . de as emenea. Insuficienţa pancreatică. sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l. 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă . 2 1 3 ). Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . V ioka s e . d . c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. Me z ym. Fe s ta l Di ge st a l . b ) Intervenţie chirurgicală. 204 . c u b e n efic ii în c ă inc e rte . de e xe mplu) 6 lu n i . cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. bronhos pa s m. * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. adaosul de săruri biliare nu are efect. 2 . la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . Ileusul meconial al nou-născutului.

Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. p lus un polimer de gluc oză . d. cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă). c. 205 . standa rdizată. Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . şi în f ormu la r e ma i comp letă. Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a . b. Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze. fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV . concentrate proteice pulvis. e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . Dieta 2 . c. c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n . fără intoleranţă la lac toză. la su garii mici. s uplime nta r. a. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă . Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . c onţin e gluc oză şi zaharoză). s a u a glute nului. a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . „fo r mate ” p e z i 1 . protein e (la su gar. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită. de lapte.  la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte. un polimer d e gluc oză (P olyc ose). Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ).  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă. C . nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. la ctoză şi zaharoză). formu lă umanizată. Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat. 2  În princip iu. e. cu grăsimi numa i sub formă de MC T. b. d e e xemp l u ). sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. cu sau fără adaos de MCT. Porta gen (prac tic. 1 Pentru Viokase pulv.  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi. Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. De asemen ea. 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. fără lactoză. laptele uman.

re s p ec tiv. fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). sau cu Proteus. u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. LIP. î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . În s fâ rş it. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. î n in fe c ţia c u H IV . Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. hip o ga m ma gl o b u lin e mie . o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . ş i. C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . 2 . C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră. Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 .fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 . în s pe c ia l. Clinic. b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă . pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . 3 putea EBV. R a diologic . Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 . a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . 1 ex emp lu) ex emp lu). Ca diagnostic diferenţial.

207 . S Q P T. urină pen tru cu ltu ră C MV . S GO T. p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. pe r t u ssi s. c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . virus uril e pa ra gripa le .„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . ad eno virus urile . Tamp on a r e f arin g iană. D et er min a r ea P O 2 arteria l. LD H. Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. Simila r. inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ). Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . 9 . A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . culturi viru s. O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3. pneumon ia e. E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . inf lu enza e. Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni. anti gen S . es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie.9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H .

divi z a t ă î n 3 -4 p riz e .de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. În a diţie. Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar.7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. mi c r o ab ce se ). T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă . Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . z iln ic. ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. A tio na mida . he p a t i z a r e . c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră . c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să . D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v. s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . C ic los e rina ş i A mika c ina . D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . 208 . TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm). M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a. S-au fo l o si t C l o fa z a min a. Etiologie. de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. v. A n s amic in a. Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. z iln ic. de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri.

Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e . nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). cu sc ă d e r e a Pa O 2 . Patogenie. c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. ru jeo la. T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. e c t o p i e t e s tic u lară ş . s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie . co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . p relu n gită. Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă . d e fi c i t ele imu n e . a ). In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r . tube rc uloz a . Sp u t a . T r e p t a t . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . î n fi n a l . u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). luxa ţie conge nita lă de ş o l d . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. de xtroc a rdie ş i s inuz ită . l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . bride e tc ) . Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini. î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . p n eumonia s ta filoc oc ic ă . Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică .1 . 209 . s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. mu c o s şi p u r u l e n t. 2 . C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă. c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. ast mu l b r o n şi c . î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . 3 . ru p tu ri vas c u lare . T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . fibroz ă ch i st i c ă . tumori. câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ). ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. „h ep atiz a ţie ” . e tmoidito-a n trită ). b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . Manifestări clinice. do p d e mu c u s e t c .

ap are n ivel lich id ia n . 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. 1 6 . Bronşiectazii sacciforme (fi g. p re z in tă d is p n ee e xpira torie . a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . c el e ma i fr e c vente. 3 . întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . Forme radiologice. 2 . 1 9). a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. Forme clinice. par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c . c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . da c ă nu s e infe c te a z ă . da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. tuse c onvuls ivă . c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . Inte r mite nt. î n ru jeo lă. 3. în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". 2 . c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . în i n t e r i o r u l l o r. c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". Bronşiectazii cilindrice (fi g. 13. 3 . 3 . Bronş i ecta zi e d reap tă. pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. 3 . Formele reversibile. 3 . R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . 5 . C u t i mp u l . 1 . 4 . C opiii a u tora c e le de s tins. a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . lips ind bronhiile ma i mi c i . 17 ş i 3. De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . ob o se sc u şo r şi. a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. la e fo rt. 1 4 şi 3. re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . Bronşiectazia chistică. E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . 18) c onge nita le . D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. Fig. C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive .Pu l mo n a r . Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . C his turile s unt va ria bile în mă rime . c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. B ronhiile s unt dila ta te. Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . 3.

3. Fig . Fig. 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă).Fig . 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă). 3 . 3 . 211 . 1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l. Fig. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 3.

C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. Bronşiectazia varicoasă. a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) . În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . Diagnostic diferenţial. 3. Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic . He mo gr a ma .  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . 3 . 6 . re be le . urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . Examene paraclinice. 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită . 212 . Ul t e r i o r . S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. b r o n h o p n eu mo n ii). intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră .Fig . d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e . de fic ie nţe imune ş i a lte le. V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i . fo ca re in fe c ţio as e cronic e . In iţia l. s in u o s. Bronşiectazia bronşiolară. D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i . 7 . d e c i.

in c i p i e n t e . Evoluţie şi prognostic. 1 . a b ce s u l p u lmona r. Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e.  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i. Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă . lobe c tomii. v. a ) Drenajul postural şi kineziterapia. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. 213 . ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. u n i l a te ra le. piopne umotora xul. Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. la in tervale va ria te de timp. ple ure z ia pu r u l e n t ă . D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) . s a u i. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . pn e u me c t o mi i ) . Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . doar în c a z u r i l e n e gl ijate . Complicaţii: h e mo p tiz ii. su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. 2 . e voluti v. T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e. Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. în ge ne ra l. urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . uş oa re. m. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina .

ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. Î n p e r i o a d a d e s ta re. D reapta : după evacu a r ea co mp letă. prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu.ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). h i d r o a eric ă (fi g. fib ro z ă c h is tică. Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. str e p t o c o c u l şi H. in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . su b tra tame n t. în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . a migd a le c to mii. poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . Patogenie. la c opiii ma ri. e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că . Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. tus e . Manifestări clinice. c u lich efie re a pa re nc himului. extrac ţii de nta re ş. E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. tus e . La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . 2 0 -A ş i B ). cu germe n i a e robi ş i a na e robi. de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 . fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). 2 0 A bces pulm onar dr ep t. Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. 2 . modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . Etiologia e s te micro b ia n ă. 3 . tube rc uloză pu l mo n a r ă . a ). c u du r e r e t o r a c i c ă ) . O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . Pne umoc oc ul. la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . s e p o a te vin d ec a . S tânga : ima gin e hidr oa er ică. d efic ite imu n e e tc . a s p iraţie de c orpi s tră ini. St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . 3 . p a rtic ipare p le u ra lă . F i g . Î n p r i mu l s ta d iu . c h i st p u lmo n a r. dis pne e ş i.

D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii. bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. . p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă . În s ta d iu l I. de re gulă . a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te .a . n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . Diagnostic pozitiv. c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o . s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă. î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului. î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). la fe l fe tid i ta te a s pute i. i. p n eu mo . a. a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă. 215 .in vitro . s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş . Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie .v. Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia .re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. D ia gnos tic ul s e pune . Tratamentul chirurgical. fra gilis e s te s ingurul a na e rob . Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă . B olna vul pre z intă s ta re septică. vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. bronş ie c ta z ie ş . Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . 1 .ca vi t a t e a p l e u r ală . d.aerice la exa me n u l r a d i o l o gie .s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e . fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă . ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re . Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d . m. î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . D e c i. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". 2 . a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . trata me ntul bronş ie ctaziei). C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult. Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G. lo b e c to m ii). n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i. Diagnosticul diferenţial. În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii.

mai p uţin ubic uita r. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . 1 . bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. c linic. V SR. Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. s tafiloc oc . d is p la z ia bronhopulmona ră ş . de fic ite imu n e ) . sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l. mucovi scid oză. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . tu se c r o n i c ă . virus sinc iţ ia l respira t or ). d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. pneumococ. c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. influenzae. p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. arcu ri va scu lar e. fe bra poa te fi de tip s e ptic. U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . Etiologie.10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă .BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. gripa le . Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. Neisseria. inf ecţ i e D iver s e: R GE . Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă . tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e. repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. a. (ref lux gast r oes of a gian ). Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. VR S (citom ega lvir us. whe e z in g. 2 .

H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . B romhe xin ş . a . p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. 217 . D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. C u timp u l. d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. s unt ne c e s are . D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r . eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. C. 4 . e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. V EM S . în 3 p riz e o ra le.ulu i. o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). 3 . spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . de re gulă . ma i mu l t e c u r e an u a l. c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice. 2 1 A . a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. 2 . c a p ac ită ţii vita le . R a d i o l o gic (fi g. ine re nt vâ rs te i mic i. B. c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural.a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . p rin p le tis mo gra fie . 5 . b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . 3 . 2 . în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . 11 . . Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are . n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te. 1 . prin ne buliz a re (a e r o so l i i . iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re .

D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e). 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă.218 Fig . 218 . 3 . C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic. B — prof i l.

iri tant e.a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin). c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii. Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . III. f ib roză ch i st ică. 219 . A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic. IV . habita t (ir itan t e). c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată). Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi. k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . II. Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . a lt e tra tam en t e: gen era le. t umori. Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă). an a lg ezic e (d u r er e). a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ). nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le. u scată. chirur gi e ( tum ori). antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e. k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. ef icac e în caz de d u rer e) . ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. tu m or i sau f actor i psihic i) .Tabelul 3. sin u zi tă. co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. rin i tă).11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I.

ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . s cle ro d e rmie . în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le. C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . 22) şi b ro n hos c opie . imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. 220 . a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. c ontra la te ra l. 3 . p ara liz ia fren icu lu i. pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ). Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză. a s tm bronş ic . b ) E mb o l i e p u l mo n ară . 2 . B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . Simptomatologie şi diagnostic 1 . Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. e xe mplu). R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie . c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . a trofie mus c ula ră s pina lă . de Fig . C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . b ) Pn e u mo to ra x. pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . p a ra liz ie ce re bra lă . D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g.1 . mi a st e n i e gr a vă . obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . 3. bronş iolita. trau matis me tora c ic e . În a te le c ta z iile puţin în tin se . tu b e rc ulo z ă . 2 2 A telectaz i e stân gă. ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . 2 . d ifte rie . h ern ie d ia fra g matic ă . tumori. e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar. fib ro ză c his tică . fra c ţionă ri s c iz ura le . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). bronş iolită . ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. d is p n ee . Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă. c u ta hip n ee .

ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă .Tratament. Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. cu o d imin ua re a re s pira ţie i. ta potă ri. as p iraţie me c o n ia lă . s e c re tolitic e . n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă . c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). E xp i r u l e ste p relu n g it. A s tă z i. s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. 221 . poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. ple ure z ii ş . ch is t uri. p n e u mo p atii. c rup difte ric . 2 . tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. 2. c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . Etiologie 1 . e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. c ) Emfizemul bulos. E m fi z e mu l co n gen ital . a s tm bronş ic . d ar ş i în c ele la lte c a z uri. e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e. fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . De si gu r . a. În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. S u nt b u le . 1 . as tmul bronş ic . tube rc uloz ă et c . fibroz ă c his tic ă . s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor. b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. Simptomatologie şi diagnostic 1 . vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . tu b e r c u l o z ă . p n e u mo tora x. H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) .

La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă. cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. d. 1 . a pa r z one emfiz e ma toa s e . tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . 2 . de vine produc tivă . C u timp u l a p a r e c ian o z a. Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t . a. co b o rât. D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. 222 . Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . Tratament. E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. d igita lic e ş i diure tic e. Cu timpul. A c e a s ta. in s u ficie n ta cre ş te rii. au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. c a rdiopa tii c onge nita le . c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . a p are tu ş e a . Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". a u efe c t p alia tiv. S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . m. d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ).2 . d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă. s ea c ă iniţia l. Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. m a i a le s la c opii. me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. ia r a lte le. 3 . b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . defo r ma ţ i i t o r a c ice ). He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. în i n sp i r a ţ i e . Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. imo b il. Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită.

B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) . b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . . da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . de gra nula re a ma st o c i t u l u i . c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. D e o s eb im as tfe l: 1 . Tratamentul e s te s imp to matic . ). p red o min ân d la vârfu ri. a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . h i p e r se n si b iliza re .FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. d eo are c e cortic ote ra pia . o rga n imu n o c o mp e te nt. de vine c ontra indic a tă . DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă . bil a t e r a l e şi si me tric e . fă ră fe bră . ia r la ba z e. La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . putâ nd produce boli pulmona re pri n . B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c . C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). Tratamentul e s te s imp t o ma tic . b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. z one de e mfiz e m. b ) Radiologic. Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. l a tel şi c ia n o z a . c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. După vâ rs ta de 6 luni. P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . p e u n fo n d d e fib ro ză . A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t.

d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . fe bră . c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). c ia n o z ă. mia lgii. ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . îns ă tre pta t. clin ic. fu n gic e . ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e .2 . B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. a ge nţi toxic i. p rin me c a nis m imun (tip IV ). fă ră ac tivare a comple me ntului. b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului. s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. 3 . b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. Tratament. R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. dis pne e de re pa us ş i s lăbire . te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. 224 . pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă. c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v. c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ). da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). a s te nie . 4 . d is p n e e. D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re . ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ".

glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. tus e. în ce le la lte s itu aţii. î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la .C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I). p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). s u p ra in fecţie ). dispne e . ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . U n ele b a cte rii. Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . VASCULITELE Etiologie. p e r i a r t e r i ta n od o as ă . Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . p e r si st e n t. SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. H e lmin ţii. u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă . se re mite s ponta n. slă b i r e ) . s a rc oidoz ă . p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. A R J. R A A. b ) Radiologic. fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . a . tus e . p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re. d erma to mio z ita . c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES. c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%). s c le rode rmie . Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază.IV ). Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . indis poz iţie ) s a u pot lips i. in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A. c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t. Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . hemo p t i z i e . ). b ) Radiologic. j u n gh i). Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. Tratament. pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . 225 . gr a n u l o mato za W e gen er.

2 . de re gulă . m. c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. s p anac . U lterio r. pri n p n e u mo p a tii rep eta te . l a 1 2 o r e i n te rval). O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . în c opilă rie . î n urmă toa re le 10 z ile . m. ta hic a rdie . re be lă la t r a t a me n t . c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. 3 mg/ k g/d o ză . E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . i. v. d in 6 î n 6 ore. 226 3 mg/ k g/d o z ă . cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. la tus e . Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă . o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . a . în 2 priz e. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i. d in 4 î n 4 ore . VSH c re s c u tă. Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e . fic a t. b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni). s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). i. m. U neo ri. Etiologie. Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . i. d in 12 în 12 ore. c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. i. t i mp d e 5 zile. m. s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile . cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . mic roc i ta ră . c u 7 z ile pa uz ă. Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina . b . c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). cu t u se . F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă . 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. m. Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii.  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . î n p rima zi. în prime le 2 z ile . . după c a re . . le guminoa s e . whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază. c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). . dis pne e. î n urmă toa re le 3 z ile . Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i .  E DT A 0 . S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i .

E xis tă ş i c a z uri „mute ”. cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. une ori c hinuitoa re . e xa me nul ra d i o l o gi c . frec ă tu ri le ple ura le ş i. împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite. s ea c ă . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te . ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. Fe bră în a l t ă . su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. umă rul dre pt.i sp e c i fi c e . pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i . în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . t u şea iritativă. tus e s a u s tră nut. e . a na lge z ic e la ne vo i e . Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i. s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . a lte le exs uda te ). po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului. p ro d u s d e b o a la d e ba z ă . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . 227 . poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e . e ve ntua l. me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. an titermic e în p e rioa de le fe brile . c a re prin c a ra c te re le . Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . ). c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic .c . T u s e s e a c ă. a . a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . d . de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. D e re gulă . cola ge noz e ş . a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă .

he mopa tii ma ligne . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). A pa re disp n e e a . junghi tora c ic. gr i p a . tumori ş . La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. s c a rla tina . tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . c u fe bră . Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . ma i ra r. A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. 3 . c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. 3. după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . c ola ge noz e ş. a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. c h is t hida tic . a s te nie. fe b r a d e vin e d e tip în alt. Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u.PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s . În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e.dia fra gma tic e . voa la re a s inus urilor c os to. c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t. c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). s tre ptoc oc ic e ş i. c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . a b ce s p u lmo n a r. p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . ce l mai frec ven t. 23). su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . fris on. afe c ţiu n i c a rdia c e . tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . a . Al t e o r i . Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e . p a ro tid ita e p id e mic ă . c u a lţi ge r me n i ) . ima ginile „ me r g” de la s impla . Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . a. Exis tă ma t i t a t e . a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. C opiii au a n o r e xi e . e s te b ru sc. s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. c u p alo are . b r o n şi e c ta z ie . Î n mu lte ca z u ri. 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. b o a l a se in s ta le a z ă len t.

le u c o c i t o z ă ) . 5 . fluide . pioid). Î n ge n e r a l . 6 . li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . Tratament a ) R e p a u s la p a t. s ero h e mora gic (s a u c hilos. pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l. c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . i n je c ta re a d e an tib io tice ).  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. s in d ro m n e fro ti c . nu s e va e xtra ge 229 . co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at. in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . c u mico p la s me . c hla midii e xis tă e xs ud a te . Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . 2 — 1 ml după vâr s tă ). e c hinoc oc oz ă . c u te ndinţă de c o a gu l a r e . e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . hipe rhidra ta re . e ve n t u a l . b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . d imp o tri vă . re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. a mâ nâ nd vi n d e c a r e a . V SH . c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. pu n c ţ i a va d u ce . ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%).  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . glome rulone frită . Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I. hemo p a t i i ma l i gn e . d . î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră .lic h i d u l u i ) . Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s. p o lia rte rită n o d o a s ă . Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. a s tm bronş ic . s erocitrin . c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. în ciro ze. l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. in iţial. c.  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te . Î n p n e u mo p a tiile vira le . Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t. a ltfe l. Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ).

d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . c o p ilu l fiin d pa lid. d e r e gu l ă . d ) Diagnosticul pozitiv. I. u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . tuş e a ş i dis pne e a . 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . a ce s te ple ure z ii s â n t . D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”. n e produc tivă . d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii. ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . une ori. a ) Clinic. e xa me n u lu i fizic . e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . îns oţită une ori de fr i so a n e . d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . Î n pe rioa da de s ta re. Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. exp u n e r e a l a in fec ţie . b ) Examenul radiologic. s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. 230 . fe b r a . gl u c o z ă pes te 0 . c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. ftiz ie ). Fe bra . fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . în co lec ţiile mic i. tus e i. S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie . Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). La c opii. Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. Exs uda te le mi c i . uş ure a ză refa c e r e a l u i . a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . 8 g% . S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . c u pome ţii roş ii. C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i .o c a n t i t a t e p r ea ma re . La c opil. Manifestări clinice şi diagnostic. În u n e le c a z uri e s te a c ut. d e r e gu lă . p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . d eb u tu l es te varia b il.

c u d e p las a re me d ias tina lă . f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . îngroş ă ri. lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . în ma jorita te a c a z urilor. d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . pa hiple urită . b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . 2 4 . C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. sc ă d ere po n d e ra lă ). a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . cu fe b r ă d e tip s ep tic. Fără tra ta me n t. Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . în a b c e su l p u l mo n a r. ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. în plus uri s indrom in fe c ţios . pa loa re . „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). med ias tina l s a u dia fra gma tic . tr a n sp i r a ţ i i . E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). c a lc ific ă ri. t i mp d e 3 lu n i. 2 z ile pe să p t ă mâ n ă . t i mp d e 3 lu n i. c his t pulmona r infe c ta t. EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. re z i d u a l ă . b ) Ma i r a r. s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. c ) E xt r e m d e ra r. î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. fib r o t o r a x. timp d e 6 l u n i .Tratament. b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. 231 . b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e . D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c .

c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . d e c o rtica re e tc . . D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is . inte ns ivă . în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros . 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . cen uş iu. ne le ga t. Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui. T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă. după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor. 3 . pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . aerat în caz de a na e robi). fe tid. exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . c re mos .

pie le us c a tă ş i a s pră . 7 — 3. fie c u vă rs ă turi. tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului. en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă . în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . vorbe ş te la 3 — 4 a n i . R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. d e p i gme n ta t. 4. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . hipe rton. a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. C o p ilu l e s te a gitat. s a u a l t e a l i me n t e ) . mer ge cu î ntâ rz ie re. 5 mg/dl) ş i în LC R . hipe rre a c tiv. ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. irita bil. Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut.4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . PK U (fi g. n — 0. Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte . Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ). A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . tremu rătu ri. Tablou clinic. 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i.

c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt.Fi g.  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. mg/ 1 0 0 ml . die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă . d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l. 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . a lbin is mu l. D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare . cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . 234 . S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza.  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă . alc apt onur ia). ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii. 4 .

Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%. B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . la pă ră s ire a ma te rnită ţii. re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . ara h i d e ) . t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . să r u ri min era le . D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni.  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml). porumb. fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . le gu me ( fă r ă c a rtofi). R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă . după c onfirma re a d ia gnos tic ului. c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e . po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . in st i t u i t p r e c o c e .  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă . D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i. ule iuri (mă s line . Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . în că d in p rima lu n ă d e via ţă . Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie . Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). Tratament.  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x.G — 57%. C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). E vo lu ţia es te se ve ră . vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină . Evoluţie şi prognostic. 235 . d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. c o n vu ls ii. a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ). Ber l o p h e n . Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. L — 18%. hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina . fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) . s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i .  t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i .

GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă . l. 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. dia re e ) re be le la trat a me n t . = lapte d e mamă . i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie . m 7 0 % 0 . a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi). Tablou clinic. De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te . 236 . ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. 45 — 48 g% 0 ). s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). * L. Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. hipore a c tivita te .v. Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . hipotonie . = lapte d e vacă. 4 . debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . ma nife s tă ri hemo r a gi c e . a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. c u sp l e n o me ga l i e . c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă . c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. ca t a r a c t ă . Etiopatogenie. vă rs ă turi. l. s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie . Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . v. h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . 4. Fig . M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie . 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . gl i c e mi a sc ă z u t ă .m.

glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. î n d iferite o rga n e. c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . glicogenoza tip V (b o a la Mc . T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. G ierke în f ratri e. Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . sp len om ega lia ). N u tra mi gen . Evoluţie şi prognostic. T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. W y. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior. ren ale ş i in t e st i n a l e .s o ya ). Ar d l e ) . 4. prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i. e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . H u man a SL. C h o -F ree . GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e . Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă . A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . 3 B oala v. 4 . p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya . în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r. d e rivaţilo r s ă i. VIII ş i IX s u n t b o li rar e . C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă . a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re . 237 . E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce . puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . Tratament.

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. Se produc. beta. con secutiv.4% după unii autori). Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . d e te rmina tă polige nic . B o ală meta b o lic ă co mp le xă. 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0. cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă . 4 . c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. în e vo lu ţie. lip idic şi proteic. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . 4 ).4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig. una dintre 247 . Există h eterogen itate. defectele imu n e 4 . mult ifa c toria l. 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă. 6 Tabelul 4. în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . polidips ia. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. Patogenia (fig. st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 .BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie. al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia. mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic.

248 . În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic. În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te.Fi g. schema m ecani smu lui pat ogenic. 1 2 D iab et es m elli tus . apar corp ii ceton ici în urină. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea. pragu l renal fiind scăzut. 4 . ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. manifestările prec oc e a le diab etu lu i. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză.

5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui. ca p ilare . a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. Coma diabetică este expresia clinică a acidozei. Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . triglic erid e şi aciz i graşi. care scad apolipoproteina. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . . în princ ipa l. F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . 6. În fig. cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. creşterea con c entra ţiei de gluca gon. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ). formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor. D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . Manifestările clinice (ta b elu l 4 . apariţia acid oc etoz ei. scăderea sintezei proteinelor. ve n u le . 5. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i . ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. 4. ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . 2. pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. hip erosmolarită ţii. d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. 3. arte rio le. polifa gia .. Metab olismu l proteic. inhibiţia aportului tisular de glucoză. ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e . dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină. La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. corpi cetonici. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i. Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . În fi n a l . În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i. stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. pie rde re a Tabelul 4. formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on. d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . cortiz ol şi catec olamin e. În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă..12 sunt schematizate mecanismele patogenice. F a za d e red resa re: apare. 249 . producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. 4. Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le.Modificări anatomopatologice. Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. est e d epletat ă insu lina end ogenă. c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . 5 ). Le z iu n ile inte re s e a z ă . TSH. cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. În conc luzie.

s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. Hi p e r glic e mi a . 90 ş i 120 de mi n u t e . D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. gr a d a t sa u a c ut. bolile a c ute s a u c ronic e . A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . re c olta tă „a je un”. c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re .ân gr e u t a t e . Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. fe b r ă . gre ţu ri. 75 g/kg. s a u tab lete D e xtro s ti x. p es te 1 2 0 mg/d l . s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . în p rez e n ţa gluc oz urie i. 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. s ta re a de s tre s s . Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. 60. amp l ă — t i p Ku s s ma u l. A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. vărs ă tu ri. du r e r i a b d o mi n a le . dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t . 250 . în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . Examene de laborator. fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. 13. re s pira ţie c u miros de a c e tonă . e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. tra uma tis me le . a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st . a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . 5 . 4. G lu c o zu ria. ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i.

candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). inf ecţi i r ecur en t e. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e . a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I). Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. cetoza şi pierderea de proteine. en ur ez is. n o rma le s a u s c ă z ute . peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. Formele asimptomatice. parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . 6 ). Tabelul 4. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te. În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. S-a a prec iat că în IJSA 1.6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. poliur i e (tr iad a c las ic ă). + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici. în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi.Co l e st e r o l u l . for 251 . Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt). pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ).9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e. V a lorile ins uline i se r i c e . în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l. după c a re s ca d (u l t e r i o r ) . insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. poli dipsi e. O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l. A cid oc et oza+ şi c om a.

T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. administr ată i. D oză d e în cărcar e d e 0 . est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. Toleran ţa la carb ohid raţ i. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. în mod vi rtu a l. 9 0. 45. G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. si mu lt a n. T es tu l la H b A . O ca z io n a l. în sân g ele t ota l. ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e . glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. nec es itând det er mină ri mu ltip le. 252 . P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n. Diagnostic diferenţial. va lori le f iind cr escu t e. var iază. b. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . 1/2 . s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . d e s h id ra tare. Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. la aceeaş i p er s oan ă. i. est e bine ca. co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i. 2% min. O rată sub 1. 1. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 . la copi l. v. în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria . 150 şi 180 de la adm inis t rar e. 3.6 (continuare) 1 . adminis tr ată la ora 0 . î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. g lu c oză. în 2min.Tabelul 4. va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser. O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . a. E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. D oză d e încă rcar e d e 1. 3 . me n ingoe nc e fa lite et c . administr ată ora l 5 a. În coma dia be tic ă . mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . . O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. 15. să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. în perc ent i le. în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . 120. 30. pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . 75 g/ kg. la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . Tratament. „push”. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. 4 . 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. 5. 60. 5. v.5 g/k g. 1. h i p e ro s mo l a rita te . . Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. „baza lă". glu c oză (maxi mum 100 g) b.

Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. NP H (Isop h an e) 3 . Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . prâ nz. crist a lină ) 2 . Glob in 5 . In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . 7 . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. D r a s h .d u rată lu n gă 1 . 253 . c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă . s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . în doz e c re s c ânde . A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4.7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă . 5 u / kg. D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi.L . ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i . Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. Nu este superioară NPH-ului. O b işn u ită (n em od if icată. Preparate folosite în ţara noastră (1983). R ap itard MC 2 2 . U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite. ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun. P rotam in zin c (p zi)3 2 . Rec e n t.Principii generale în terapia cu insulină. 19 79. S emi len tă1 3 . î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă . s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH .

în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e. O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . Tabelul 4. 254 . pi erd er ea pond era lă) b. glu c o zu rie ş i c e tonurie . 10). 2 u/kg ins ulină obiş nuită . d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . ob ez ita t ea. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore .c. 3 u / k g/2 4 o r e. vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. durata şi intensitatea acţiunii. Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie . timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . acid oc et oza . ş i ta be le le 4. după administrarea s. du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă. O b iec ti v e p e t erm en scurt a. b o a la A d d is o n. 9 ş i 4. pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. hip e r l i p i d e mi e . Î n prime le s ăptă mâ ni. NPH. Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. doz a va fi 0 . Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. D e a s e me ne a . c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i. hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. acţiun e rapidă. Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . 8. în fu n c ţie de vâ rs tă . A lte o ri. acţiu ne rapidă. Tabelul 4. 8 u /kg/2 4 o re . c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă . c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar. Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei. de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a. 4. U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . f umatu l 1 2. durata acţiun ii 12 —16 or e. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l.9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 . 5 u / kg/ 2 4 o re. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. inf ec ţii le. î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . hipert ens iun ea art er ia lă. B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l. C on tr olar ea d e dura tă. D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . ce to ne mie . ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia.

în sp ec ia l la ad olesc enţ i. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). cu picătura sau cu p ompa. push şi 1/2 s. t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. 2 . f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. v. S u b cu tanat : după 0. Zinc protamin. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e.Tabelul 4. L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. „pus h"s e admin ist r ează 0. când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. c. c. apoi 0. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . durata acţiu n i i 3 6or e. 5 U /kg. 5 U /kg/z i. c. b. Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. înaint e d e m icu l d ej un. c. „push”. v. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. ). 5— 1. D oză mică i. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. 1 U /kg/ oră. În stări le d e cet o acid oză. i.dep let aţi. ) se rec omandă 0 . de la uşoară la mod erată. m. de porc sau „umană". 1 U /kg/ oră. 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). i. acţiu n e in t erm ed iară. 1 -0. doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. f olosindu. 1 —0. 5 U /kg/ oră i". : după o d oză de 0. N o tă . durata acţiu n i i 24 — 28 or e. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s. 0 U /kg (1/2 i. D oză mică i. la 2 —4 or e. 2 5 —0. comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). m. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei. 255 . v. 2 3 Neutral protamin. 25—0. : 0 . 4 .s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore. 5 U /kg. i. U n contr ol mai bun se ob ţin e. c. s. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s. O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. acţiun e pr elun gită. insulină int erm ediară. 25 —0. c. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat. f ără „p rep lan if ica r e". v. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. 1 Pentru insulina ordinară. v. p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. 3 .9 (continuare) b .

Antigenitate redusă. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei. hormon de creştere). scăderea ap ortu lui ca loric. c. paloare periorală. insulină de porc bine purificată). cetoacidoză. P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i . Tabelul 4. Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină.10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. II. c. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză. urmată de hiperglicemie şi cetoză. b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă. tremor. Lip od ist r of ia2 . f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire. 6—1. administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. b. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei.9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. corticoizi. 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior. reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu. necesită doze mai mici. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. în cazuri gra ve se administrează i. gluc oz ă 0. anxietate. privire fixă. 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0.03 mg/kg s.su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. este rareori acidocetozic.c. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. dex troză c onc entrată gel. es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi. reacţ ii le a ler gic e3. sucuri d e fructe îndu lc ite. b. (maximum 1 mg).2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost. cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le.v. Poate rezu lta din : suprad ozare. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. glucagon 0. se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină . rezultând din administrarea excesivă a insulin ei.Tabelul 4. bolna vu l câştigă în greuta te. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l. 256 . Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1. doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. D acă nu exis tă glic ozur i e. sol. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. interven ţie chirurgica lă . 8 —1 . rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează. 50%. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. 5 . a. poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză).

tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . 10 la 5— 6. mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. leu c o grama. ionograma.Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. fo los ind doz e ma ri. gr euta t ea corp ora lă. resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. 9). vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. oli guri e. 257 . sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. c u d o ze ma i mic i. tabelu l 4. 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. 1 1. 20 la 4— 5. admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. h ipop otas emi e. ureea san gvină. ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e). D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). fosf at emia. R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. 3. Tabelul 4. în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. ca lc em ia. co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . ar itm ii. antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . O ilu s tra re a a c e s tor me tode . II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). 3 0 mE q/oră la 3— 4. 2. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. inf ec ţi i) . 4. . v. d e d ex tr oză 2 . 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ). exam enu l c lin ic obi ec ti v. plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . pH .11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. 5. III — In su lin o t erap ia ( v. 3. 10. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). 5— 1 0 %). P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l. C O 2t. 0. d e d ex t r oză 5 %. de ex emp lu) . tra ta me ntul c u ins ulină . g lu c oza san g vină. A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . 2. E C G (unda T). inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol).

în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . Ve z i şi t a b e l u l 4. — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l. ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . su c ro ză ş i fru c to ză . La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie . c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) . pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r.Tabelul 4. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . c u insulină. ech i lib ra tă . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . 1 2 . Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i. asimp t om atic e. E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 .12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii.11 (continuare) V I. î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . 258 . va fi p refe ra tă o me todă s implă . 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e. Tabelul 4. II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le. E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină . * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r. n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. V II. c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e . — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină.

N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări . P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ).Tabelul 4. inf ecţii lor etc. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici. „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ). C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *.12 (continuare) b. d. incid en ţa ITU . gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e. de va . in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită. ab ces elo r su b cu t an at e. exc luzându. ca t ec ola min e et c. VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol. e. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut.  p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. f. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii. O dată acest ea ap ăru t e. ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare. IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. d e ex emp lu). A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an. P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i. III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i.  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). şi la cu lca r e. adăugindu. V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă.le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. d e as em en ea.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. c.

13 ). dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . 5 -a) p erc enti lă. E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă . A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e. ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). 1 Insuficienta. 6. resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l). P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă. lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2.13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1.) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive".BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . 2. precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . În plus. retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”. La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or. d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re . Definiţie ( t a b elu l 4. sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. fie Tabelul 4. „F ailu re to th rive " 1 . P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. 4. 2 3 260 . Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e). dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară. inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă. 5. o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. Astfel. Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. 3. afectarea greută ţii este c onstan tă. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e). în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe.

inc lusiv vitamină PP şi fier). 1 . P . transa minaz ele. Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie.  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. greu tatea este. l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. 6 — def icitu l d e sub 0. 75. 2 ) . 1 — B ) . f osf ataz ele a lca lin e. 261 . 9—0. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 .Tabelul 4.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. fi g. D acă indic ele est e ma i mic de 0. mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică. 9 —1 . 5 (v. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. 2 —1. malnutriţie protein-energetică. cran iu . substa nţ e red u c t oar e în ur ină. e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză. tranz it gast r oint est ina l. vârstă os oasă. 5 şi mai a les d e 0. 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). b i li ru b in a. 7 5 —0. h) D et er min a r ea ser ică a : N a. pH urinar. fig. min era le. electr of or eza pr ot ein elor s eric e. mai mică de 60% fa{ă de standarde. FA O -WH O "). gradu l II cu 0 . i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e.consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ". 5 sa u pe s te 97. 8 . 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. 5 (v. 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . u reei. d) T es tu l su d ori i. Diferit de ac este forme. 6 şi gradu l III sub 0. 1 —1. La un indice d e 1. T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . a lbum inuri e. se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e. at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ).  c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). urograf i e. de asemen ea. creat inin ei. hematu ri e. m) E C G şi E E G. 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. fig. 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. 5 s a u pe s te 97. kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii. 11 —A) . 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. g) „S tatu s ".13 (continuare) 7 . K. vi tam ina A . 1. k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri. C I. ma lnutriţia proteic ă. coles t er olu l s er ic. „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei).

De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal. E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă . „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. la ta lie ). re s pe c tiv. in d ife re n t d e vâ rs tă . s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). 9 0— 0. între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . eve n t u a l . su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 4 . s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l. d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a. distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. 4. distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. Aşa c u m a m a ră ta t. În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i. 262 . 7 5 — 0 . că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . 1 4 ) . 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l. re s p ec tiv. Sub 90% vorbim de dis trofie . Fig. re s pe c tiv. 14 S u gar eu tr of ic. s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). M en ţio n ăm însă. d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ).

4.en er getică . 15). est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i". N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i .Tabelul 4. a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. f ig. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" . b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever. d ec o mp ozi ţi e. 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă. 16) sau gen et ică ( v. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic. a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II. II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. 4. Fig . 4 . Dacă suga ru l. 4 . c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă.lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . at r of ie. S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. 263 .14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 . mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei.Wi lli. su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) . s e p oa t e asoc ia cu ed em e. prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve. 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er.sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. Fig . s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. f ig.

ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r . Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive .15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor. d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a . a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e. ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi. de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. În s fâ rş it. p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . 1 5 Tabelul 4. * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e . pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2. C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . î n sc h imb . 264 . da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. d e ex emp lu). în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) .calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică. exc esu l d e f ăinoas e. ). H. di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e. anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) . ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e . anor ex i e. în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. r ef lu x g astr o es of a gian ). Etiologia: t a b e lu l 4. de su p t etc. c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii.O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c.

en t er opa tia exsudat ivă. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e. boli le d iar eic e (în sp ecia l). cu mult mai rar. S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană . ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. inc lu si v tub ercu loza . cu int oleran ţ ă la lac t oză. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. boli tubu lar e r ena le etc.Tabelul 4. S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . 1. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor. sau p rot ein ei d in carn e et c. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. ma lf orm aţi i con gen ita le. IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. 265 . manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. inf ec ţia eu H IV . II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. 2. alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. 3. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e. r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e. Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă.l-an tit rips ină. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e.37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei. Fib r oza ch is tică *. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. ITU r ep eta t e. ). u n ele ef ec t e anabolizant e. lu es ul ş i t ox op las m oza. d iar ee t r enantă. inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. pr ec are). 4. S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e.

D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . 266 . Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . tip u l d e lip id e. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. s in d ro a me le de ma la bs orbţie . a b era ţii c romoz o mic e . R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i. D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . . S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . la 1 7 % (16% în a nul 1982). hi p e r t o n i i mu sc u la re . în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l.Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt. D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e . de lab o r a t o r ) . de fi c i t i mu n . une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). tulbură ri e ndoc rine . Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i). în toa tă lu mea . Î n ult i ma vr e me . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri. e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . ne glijen tă.

pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . 6 1 . c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul. c ondiţiile de me d i u . O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) .gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor.s oc io ec o n o mi c e ) . s ta re a ţe s utului a dipos 267 . fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . 81. 7 6 — 0 . Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. IN = 0 .C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 . IN = s ub 0. 7 1 . e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui. P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina. Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă . al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii). n i ve lu l d e trai al familie i . mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală . 8 0 — 0 . dis trofia de gra dul II: IP = 0 . P e rime tru l tora c ic . re la ţiile dintre pă rinţi. 9 0 — 0. 90— 0. 7 6 . IN = 0 . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. . 60. s c a une le. c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. 70. re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). e ve ntua la . A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i. Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n . fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă.

c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. de rma tită . pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . crite riu de gra vita te . mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . d ep ap ilare lingua lă . d e rec u p e ra re . s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă . imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). până la afofie viloz ita ră. bradicardia. Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. s unt usc a t e . d e sc u a ma ţii a le p ielii. „s fă râ mic ios ” ). de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . scăderea toleranţei digestive. 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . în gen era l şi la lac toză. maln u triţie p ro teic ă .su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . gin gi vite . ble fa rită . scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă. mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . edeme hip o p r o t e i c e ) . re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv. p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e . d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. gl o si t ă . c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . de rma tită s e bore ică . „s e n il” . Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . pe te ş ii. d iete tic e . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) . ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c . e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. până la intolerantă tota lă. re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te .

d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă . se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 . î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . î n pra c tic a pe dia trică a te s tă ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării. 21). Este consecinţa depresiei imune. a petitu l e s te b u n . Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. Hiponatremia (în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n fo r me l e se ve r e .xi l o z ă . 7 6. Criterii paraclinice. î n s pe c ia l pro t e i c ă ) . i n d i c e n u triţio n a l d e 0. Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă. l a c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee.infecţie este evid entă. î n ge nera i. t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t. deformările 3 osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc.sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor mucoaselor). Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. tu lburarea nutriţiona lă agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii. şi Au fost deja semna late. tonic ita te a turgorului e s te mo d e r a t r e d u să . d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re . dis trofie ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g de a p a r i ţ i e a e d e me lor. fiind mai pregnantă în formele severe. fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru dia gn o st i c . Hipoglicemia est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine . pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e . mai ales dacă distrofierea suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e afectivă. 5 c m). Intera cţiun ea distrofie . 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. 8 9 —0 . friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). indic e ponde ra l de 0. surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). te s tul la D . 269 . E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici. (d is tro fia d e gra d u l I. pe baz a a două c rite rii: an t r o p o me t r i c . 9 0 — 0 . Fo lo s ite s is tema tic . biops ia je juna lă . Atrepsicul este foarte sensibil şi ia post (foame. suga ru l atrepsic scade parad oxa l în greuta te. Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . 2 Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid. în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi rea ctivita te prăbuşită.afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. kwa s hio rkor. Forme clinice. Este un indicator de mare însemnătate. î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). În re s t. Î n ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r. Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv. A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i. co p i l u l e st e să n ăto s . factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. D e fi n i r e a s e fa c e . D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere. Are consecinţe potenţial foarte grave. chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e . Ta lia ră mâ n e n o r ma l ă . fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia.

priva re a or ga nis mului de un a p o r t e ne r ge t ic ş i p ro teic s atis fă c ă to r d uc e la re gre s a re a tuturor a c tivită ţilor me t a b o l i c e . A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re : sc ă d e r e a c o n su mu lu i d e o xigen . 75—0. D is trofia de gr a d u l I e s te o s tare c a re n ţială u şo r re ve rs ibilă da c ă e s te î nlă tura tă cau z a şi d a c ă n u e xis tă a n o ma lii me ta bolic e gre u de de pis ta t (ş i in fl u e n ţ a t ) : C e l e ma i frec ven te ca u ze s u nt îns ă uş or de evita t (s a u de în l ă t u r a t ) : d e fi citu l d e ap o rt alime n tar ş i infe c ţiile re c ur e nte . C u rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte c u pe rioa de de s c ă de re şi d e st a ţ i o n a r e . pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . Exi s tă o for mă pri n c a r e n ţ ă glo b ală . vă rs ă tu ri c ronic e (re flux ga s troe s ofa gia n pa t o l o gi c . cu ac e le a ş i c o n d iţii ca în d is trofia de gra dul II. o t i c e . infe c ţii ş i a lte va ria te ca u z e o r ga n i c e ş i/s a u fu n c ţio n a le : d is tr ofie e morbo). În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ). ma l fo r ma ţii a le tra c tu lu i d ige s tiv s a u de a ltă na tură (c a rdia c e . r u min aţie ). Pen tru c o rec ta re a — c e l puţin pa rţia lă — a de fic itului de a p o r t . tre na nte (d i ge st i ve . s u rve n ită ş i c a urma re a a portului e xoge n ne c o r e sp u n z ă t o r ş i infec ţiilo r c ro n ic e d a r şi prin de re glă ri func ţiona le ş i/s a u or ga n i c e : ma l fo r maţii co n gen itale . for me le e mo r b o fi i n d ma i fre c ven te d ec â t î n d is tr ofia de gra dul I ş i II. Pro gn o s tic u l es te b un (c u a tâ t ma i bun c u c â t vâ rs ta est e ma i ma r e ) d a c ă î n grijirea es te co res p u nz ă tor c ore c ta tă ş i a portul dige s ti v (al i me n t a r ) r e a d u s la ne vo ile rea le . U n e le a noma lii e nz ima tic e (me ta bolic e ) ere d i t a r e . ş i a c e s t gra d de dis trofie es t e r e ve r si b i l . Sc ă de re a re z i st e n ţ e i l a in fe c ţii (a fu n c ţie i imu n e ) fa c e c a inc ide nţa infe c ţiilor s ă fi e ma r e . „s o lu ţio n a re ” tota l de z a va nta joa s ă din punc t de ve d e r e e n e r ge tic p en tru c ă 1 g d e p rote ine e libe re a z ă de 2. d efe c te me ta b o li c e e nz ima tic e e tc . ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă ci r c u l a t o r i e . ). A tre ps ia (sp r e d e o se b i r e d e k wa s h io r ko r) a p are ma i pre c oc e (de la vâ rs ta de 2— 3 l u n i ) c a urma re a în ţărc ă rii p rec o ce ( timpurii) ş i a lime ntă rii c u formule pre