MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . d emo s : p o p o r. mo r t a l i t a t e . c ă s ă torie e tc. C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i .). E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu . pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re . evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. anchete demo gra fice. s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ). de c e s . E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii. p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . s ex. e vo lu ţiei lo r. c a te gorie s oc ia lă . lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . n u p ţia lita te e tc . pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te . R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . 9 . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . B e l d es c u ş i D . Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e .1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i. ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e. nive l de in st r u i r e e t c . me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . în timp d e 1 an. Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. Tre bic i. tre buie (d u p ă N. 1975. d omic iliu.) . studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. ). 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii.

* Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. O metodă eficientă. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . c onştiinţa gen itorilor. de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i. fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. „femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. 5 mi l ia rd e. Î n plus . 10 . activitatea ex trafamilia lă). 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . D. 8 milia rde . R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . B e lde s c u. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. Enă c he s c u). c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te . În ţările în care natalitatea a scăzut. numărul mai mare de divorţuri. 1 5 -1 9 an i. 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0. d e 3 . O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li. ia r u rmăto ru l mi lia rd. nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. urbanizarea in tensă. ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me.4 . pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re .un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6. T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i. dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii. nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i. 5 miliard e d e o ame ni. Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i.

M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te .de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te . s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit. Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re .sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii.s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. că . d e exemp lu ). la râ ndul s ă u. pe grupe de vâ rs tă . mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . B eld es c u ş i D .d e e xe mp lu . cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. c a nc e rul. în tr -o pe rioa dă de 1 a n.8 an i (N. e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic . re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i. Enă c he s c u). (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri. su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . Mortalitatea. ac c i d e n t e l e e t c. indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s. un a n ) . p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e . foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. A s tfe l. fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. d e n a t alita te. pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni. ). bolile re s pira torii. p e s e xe . D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . C am în ac e e a ş i p erioa dă . D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . d e c i . e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . viz â n d . în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă . Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). M o rta lita te a . si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc.b o lile ca rd io vas c ula re . proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi.

al p o p u l a ţ i e i . 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase. Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le . în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6. Comparativ în anul 1984.9%” în 1983. 23. 25. 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6.3%0 în Suedia (7. fosta RD G şi Elveţia au fost de 11.4%0 în 1984.5%„. crescând apoi până la 27%” în 1989. 7. moarte subită (3).î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă. d es tul de importa nte 1 ).6%0 în 1983). 2%0 în anul 1983.un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii. în R FG. R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re . Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările. fie de patologia perinata lă. în anul 1982. 46. Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate.). în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 . p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii. 12 . Î n t r e n a t a lita te . dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es.8%0 în Olanda.6%0. Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 . 13. cu mici dif erenţe anuale. !3. Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . continuând apoi să scadă (28%. rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le. în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei.8%o în Fin land a. dar tota l nesa tisfăcătoare.9 %0.. sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4). traumatism obstetrical (7). unele boli gastrointestinale (8). sinucideri (7).4%0 în Elveţia şi 11.4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983). în anul 1986 : 1) boli perinata le. 8 . iar în anul 1967. boli hepatice (8). 2) malf ormaţii con gen ita le. în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0. pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28. diabet (5). 23.3%0 şi — respectiv — 11.2%0 1986). 6.1%0 în Elveţia (7. Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă.3%0.0%0 în 1983). Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l. rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6).2%(. u n eo ri. afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6). În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG. a morta lităţii infantile. anomalii congenitale (2). infec ţii) (1). În u ltimii ani. În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii. n eop la sme ma lign e (2 ). în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!). pe locu l 2. În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ). 2) ma lignităţi.a ş a c u m am ma i s pus . 11. Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic . asemănătoare. fie de ma lf ormaţiile c on genita le. În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 . au fost.6%0 1985 şi 23. patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ).ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) . Astfel. b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3).7%0 în Japonia. accid ente (4).

a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii. a c c id en tele e tc . ra h itis mu l. c i ca pe un c opil anume. Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil. mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă).  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i. prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e . fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l.  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. r a n gu l n a ş te rii.( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos. me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 .  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . fa c to ri d e mo gr a fic i. c a un fe l de an t i t e z ă . a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. lo c u in ţa e tc . mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ). Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . ma l fo r maţiile c o n gen it ale . a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc. exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v. C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus . M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. pa rita te a . ). de fic itul imun e tc . . În gen era l. i n t o xi c a ţiile . fiind a poi de limita t. ha ndic a purile biologic e ). în s pe c ia l. In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră .  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar. a vo r t u r i l e. A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă . vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. infe c ţiile . p ato lo gia o b s te tric a lă .p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă .  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos ..

deficit de a lfa1-antitripsin ă. c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i . dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1. 3 . S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l. conc om it en t. 5 . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. b o ala co ro n ariană . E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g. histidin emie. e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . Î n mod pa rtic ula r. cu p artic u l a rită ţile s a le . hip e r t e n si u n e a arte ria lă . 1983). tiroz in emie. dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 . 4 . ). p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. s uga r şi a d o l e sc e n t . d e factori socio-economici etc. d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . 1 . galactozemie. Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng. mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii.1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). a c orda t Tabelul 1. Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . 2 . f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve.nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări. homocistinurie. Pe ntru e va lua re a . posib i li tăţi le de d epis tar e etc. 2). hipotiroid ism. fibroză chistică. me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie. leucin oză. a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 .1 ). Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost.

sfa t u l ge n et ic . în ge ne ra l. 2. meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l. în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . 2 . f ibroz a chistică ). Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. 4. p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . pre c um ş i a borda re a ime dia tă . 3). cu rân d d u p ă na ş te re . ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t. 5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re .Tabelul 1.3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă . c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi. de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional.  n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. 3. gen etic e). Tabelul 1. d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. 4 ) . d e ex emp lu. ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e . Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1. D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ). c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia. S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . Se co n s id eră . to tuş i.2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i .  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. 15 . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului.

boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. omf a loc elu l. li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. hi gr om a chist ic ă. Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă.4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . ihti oz ei con gen it a le. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei. p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. m enin goc elu l. b . Tabelul 1. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. m oa rt ea f ătulu i în ut er. căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I. A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). b oa lă D uchenn e etc. h em of i li ei. S u n t d e as em en ea ut i le: a.Tabelul 1. sindr omu l adren ogenita l etc. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. ga lact oz emia. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. 3 . 5 . — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ). h ip er t ens iun ea art er i a lă). A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. 2 . chirurgi e f eta lă.5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a. d . c. det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic. pr ecum şi sân ge. boli i granu lomat oas e c r onic e. C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă. def ec t e cardia ce. ma lf o rma ţii r ena le. morfologia c elu lelor feta le. atunc i. În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. ca . 3 . 16 . 4 . nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. ). A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert. ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le. sindr omu l H ur ler tip I. 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. 5 . nef r oza f eta lă. D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) . ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. 2 .link a t e (h em of i li e. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . b . estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. 4 . C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m. n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X .

Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. a c tivită ţii 17 . E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . În s fâ rş it. p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia . fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi. c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re . ab o rd ân d u -le p ro filac tic . fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a . s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r .Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. ş i d e p e a c e st vers an t. s e n zo riale ş i ps ihic e . A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. de c i. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă .ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re.a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a. lo go p ed etc . priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) . ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . p s ih o lo g. in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. î n p re ze nt. Me d icu l p e d iatru are . ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. ci ş i de proble me le ps ihologic e . . Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. pediatria comportamentală. ş c oa lă . A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u. c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. În a l d o ilea râ n d. c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor. T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie .

0 24. 9 48. 4 60. re da te În kg. 3 18. 5 64. 2 7. 2 39. 5 10. 2 103. Î n ta b elu l 1. 4 62. 1 162. 0 4. 9 157. 8 9. 4 68. 6 1550 162. A e s te s oma to gra ma 18 . 2 80. 1. 5 96. 6 173. dife re nţia t pe se xe . 5 66. 7 11. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. 8 5. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 1 9. 1 130. 0 9. 4 51. 7 9. 5 63. 7 117. 1 159. 7 151. 7 167. 2 35. 1 6. 0 132. 4 59. 1 54. 5 6. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 2 149. 9 138. 5 Fet e 50 52. 2 14. 0 8. Fig. 5 16. 1 71. 0 74. 9 21. 5 23. 1 54. 5 65. 9 152. Î n ta be lul 1. 0 63. 1 12. 3 128. 7 38. 9 28. 0 86. 5 162. 3 29. 7 8. 2 109. 2 81. 4 3. 4 18. 6 6. 5 7. 6 56. 9 71. 2 7. 2 26. 5 57. 6 27. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. 8 74. 8 53. 2 67. 3 4. 8 7. 6 95. 5 9. 0 5. 8 49.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 6 14. 5 140. 0 135. 8 171. 1 61. 7 103. 6 144. 8 35. 5 58. 8 73. 5 61. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 7 42. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). 8 8. 3 144. 1 4. 9 70. 7 5.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 4 11. 2 162. 6 161. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 4 16. 7 174. 1 115. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3. 2 8. 8 87. 1. 3 9. 1 44. 8 54. 5 124. 4 108. 2 72. 6 31. 3 21. 9 32. 5 12. 0 75. 2 69. 2 68.

Tabelul 1. 19 . U 8 la 43— 48 luni. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 7 51. 2 Fet e 34. 8 46. 9 52. Fig. în limite le norma lului. Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . 9 46. 0 45. 9 48. 4 53. 0 47. d is tro fie s a u maln u triţie . 5 „pre a gr e u ". 5 50. 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. U4 la 3—4 luni. 5 53. 0 47. 9 43. DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 6 43. 0 Fet e 32. 1 50.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. re s pe c tiv la su ga r ) . 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . 9 şi 1. 1 51. ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. 5. 4 35. 1. U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă . 0 42. C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . 8 43. s u b p erc e n tila 2 . 4 47. 8. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . 1 48. 7 52. U 5 la 6—7 luni. 7 50. 5 50. 3 49. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 7 50. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e . 0 47. V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . 8 49. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e .3 40. 2 51. 1 . 8 51. 1 . greutăţii taliei. 1 54. 5 47. 1 48. p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . 6 48. Pes te pe rc e ntila 97. 3 48. 1 53. 6 45. 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. 0 48. 8 44. exis tân d . U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. 7 49. 5 ş i p e rc e n tila 97. 2 40. 8 50. 7 55. U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ).7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. Î n figura 1. 7 40. 7 46. 6 49. 9 39. R e sp e c t iv. 2 50. 2 Perimetrul frontooccipital. 4 50.

1 A şi B. .Fi g. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) . Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. 1.

d e p ăşire. reflex ă şi volun tară. d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e. ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). emi t e sun et e ce au ca li tat ea.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et. cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 . p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă. în gen era l). 21 . r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat. r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s. P oz iţ i e în f lexi e.o part e şi a lt a. Membr e mai ext ins e. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. nou . R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 .8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). cu uşoa ră hip er t oni e. N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e. în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie. Comp ortamen tu l soc ia l.l ca lm ez e 3 . r ef lex e d e a găţa r e.Tabelul 1. în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r. în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l. r ef lex M or o acti v. La vârsta de o lună. bărbi e lib eră) . d e a lu n g ir e înc rucişa tă. acest ea p ot să . Auzul şi vorbirea. d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei.

„din ax i le” . se dep las ează „în 4 labe" 1 . susp enda t ven tra l. susţinut . es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . A scu ltă ceasu l. A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. tra ge o j ucări e dintr . S e rid ică sin gur în pici oa r e. pr ed ominan tă. A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . 22 . emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . cu lca t. E ste doc i l. Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt. în poz iţi e ş ezândă. c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. ex tind e b raţ ele. în p oz iţ i e cu lcată . U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t. mănâncă sin gur b iscui ţ i. Bea cu can a 2 . Mişcă ochii în sus. î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 . es t e at en t la mu z ică 2 . S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e.p os t er i or 1 . R id ică cap u l şi înclină t orac ele. P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. zgom ot os 3 . În tin d e mina. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. cu lc at. 11 luni. La 3 luni. R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. îş i su ge d eg etu l 1 . ţine capu l în p lan sup eri or . La 4 luni. încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. ascu ltă mu z ica. se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . La 5 luni. p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . st rânge obi ec t ele ma ri. în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l. p ozi ţi e t on ică a cef ei. A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . m est ecă. care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . s pune „aa” sau „n ga " 3 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e. R id icat. E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 . La 7 luni. apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 . duce obi ec t ele la gu ră. Mişcă bin e m embr ele. gân gu r eş t e. urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea. La 6 luni. mănân că cu mâna. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . urmăr eş t e p er s oan ele. La 8 luni. o p r ef eră p e mama . P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . m enţin e o . cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . La 9 luni. zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . tin e b ib er onu l c u mâini le şi . desc op eră j ucăria ascunsă. u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . sp a t ele a pare r otunj it . izb in du. îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e. ar e spa t ele r otunj it . f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . rid ică cap u l. schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . În toa rc e cap u l la su n et. îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . în c ep e să p ed a lez e 4 . em it e sun et e. Ia un cub de pe masă 4 .l duce la gură.le unu l de celă la lt 4 . ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . manipu lează d ou ă ob i ec t e. La 10 luni. P rinde ca „un cleşt e" 4 . cu spat ele dr ep t.o mână în alta. La 2 luni. susp end a t. nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. Zâmb eşt e 2 . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . ş ezând. S e j oacă cu o p er soan ă . f ără su p or t. voca le şi p o lis i lab c 3 . ap u că lin gu ri ţa 1 . S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l). îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. R âde tare. S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. E ste a lert la sun et e 3 . se p oa t e r ez ema. S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. în j os şi lat er a l.

3 a n i. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. spune p oezi i scurt e.o car t e. s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. î şi sc oat e p an t of ii 2 . 2 a n i. la masă . 1 Sau prepubertate.o mână. P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . p ent ru a mânca. sar e. f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. Tabelul 1. ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 . U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e. f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. Vorbire şi activităţi sociale. U rcă sin g u r scări le. S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r. d esch id e uşa 1 . d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . s e j oacă cu min g ea 2 . cunoaş t e cu lor i le 4 . susţ in ându-s e d e mob i lă . tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. cu alţ i copii. f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i.10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. 1 2 3 4 Activita tea motorie. pun e mu lt e într ebă ri . scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i. n umără până la 10. n ega ti vi smu l 4 . rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e. anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 . E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t. Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . m er ge cu tric ic leta 1 . Auzul şi vorbirea. Comp ortamen tu l soc ia l.9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa. în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . Mer g e s in gu r. V erb aliz ează in in t eli g ib i l. a lea r gă. V erba li zează n ein t eli gib i l. u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . Mer g e sin gu r la t oa letă 3 . f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală. Tabelul 1. cer e oli ţa. u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud. S e j oacă după un model ( im ită ). stă sin gur p e scaun sau p e canapea. aruncă ob i ect ele p e j os. putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. 23 . cer e ap ă. s e spa lă p e mâin i. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. 1 a n şi 6 lu n i. i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . începând acti vita t ea op oziţi ona lă. reflex ă şi volun tară. P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . cer e d e mân car e. p â nă la 1 a n şi 3 lu n i.1 2 lu n i. în gen era l). a lear gă. ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ". î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . arată cu degetu l obi ec tu l d or it . „aj ută ” la aş ezatu l m es ei. „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . Controlul sfincterelor. cu succes. C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r.

Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i. Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. 4. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . Pubertate propriu-zisă 1. c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic . p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . 24 . 4. măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e.  mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . va c c in ările . pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. în ge ne ra l).E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. 3. pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii. a s tmul bronş ic e tc . în prez ent. d e vâ rs tă mic ă ). int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . 2. Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . 2. 2. PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. în sp e c i a l l a s u gar. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i. D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. 3. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i. Adolescenţă 1. P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i. d e exemp lu ). ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e . s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. 3.

int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic . ta be le le 1. în c entr e sp ec ia lizat e. 1 . c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. pe dia tria pre ve ntivă . Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ).  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă. me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i . 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1. de la c e le ma i mic i vâ rs te . ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică .  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . T otu ş i.11 C on silieru l gen etic 1 . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. e. est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i. d. şi 1 . La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. nec esară p ract icăr ii ac es tora. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . da c ă e s te pos ibil. P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i. In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. 2 . Ast fe l p rivit.  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a. f. p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic. de g en etică p ed ia tri că).  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g. păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. 25 . ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. În g rij in d în continu ar e cop i lu l. de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e . î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă.a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă . b. D e a s e me ne a . dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic . cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. c.

me d ica me n te. 2 —0 . D ic uma rolul. a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). irad iaţii (ch iar mini me ). la urmă toa re le na şt e r i . c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . te tra c ic line le e tc. în s pecial. Î n timpul ge st a ţ i e i . câ t ş i te ra p eutic . raz e X. V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . 3 ml/k g. Ti o u r a c i l u l . alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) . imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. 26 . Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i.imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. Profilaxia embrio. n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . C h in in a .fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). . vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . eve n t u a l u l u i d ia b et. C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . me dic a me nte folos ite . î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l. T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 . va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . în numă r foa rte ma re . Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi. În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului. m. ra z e ultra viole te . S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. Iodura de pota s iu. p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e . s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. infe c ţii vira le etc . Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). ge ne tic de te rmina tă . Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic .ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . în sp e c i a l ) . a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e . d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e. ) . În ca z d e c o n t a c t. i. u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i .

ca r b o h i d r a ţ i . î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re . i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu. lungi me a la na ş te re î n c m. vi ta min e . şi a p o i . un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ). notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min. alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). Ast fe l . promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă . ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te . din fa milii de z orga niz a te et c . No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d . fie în c a bine t. n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . n e d o riţi.  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni. fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului.  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . 5 min ş i 10 min. Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . d u p ă n a ş te re . gre u tate a la n a ş te re î n gra me .  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. ) . a ne mie c a re nţia lă . s ăru ri min era le . Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri. a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă .  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă . p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m. p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm.  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 . a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) .No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi.  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni.  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni). U l t e r i o r . lipide . — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului. ma l n u triţie d e d iferite grad e. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re . Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri. î n d u b l u e xemp l ar. Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i. în ma te rnita te .  A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .

în pr im ele orc de viaţă.  de obicei. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1. la interva le d e 4 ore. î n sp e c i a l). C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” . c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c . * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă . nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut. În s fâ rş it. 3 . în c onf orm itat e. n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d. astfel. În ac e s t c a p ito l. În p lus. frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni. ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4.000—4. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi. suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e.000 3. fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. În p arte a a II.  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge. ap oi. N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i.  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil. după vârstă d e o lună. de ase me n e a .a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie . ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) . la mese sau în zile diferite.500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc.  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese. 2 . acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. cu ac es t prin cipiu. neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 . 4 . la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore). în con c ord an tă cu nevoi le n ou. la f iecar e sup t.născutu lu i) *.500 g. vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24. ulterior. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i. 1 2 ). nu la or e f ix e. De a c e e a. la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi. 28 . d e c i s i v. nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi. d e la 6—8 supturi pe zi. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni.ne c e sa r su ga r u l u i. mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi. S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi.

3 . la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi . nu cu a li m enta ţ ia mix tă. cu C lord elaz in în doz e mic i. secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă. 19). e. f. la o masă. ci cu o sch emă ad l ibitu m. c. 14). suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e. pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e. 13). factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. f ăcut mamei. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. 2 . 1 6 ). b. 4 . Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le. str ess mat ern.recomandări (ta be lul 1. compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. 17).  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. ) şi tu tunu l. necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. se va în c erca un tratam ent. n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă. schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen.  se va înc ep e.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. sistemul imun entero. E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. la o masă. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. su bnutri ţi e. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i.Tabelul 1. n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 . urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. 1 8 ) . d. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i. sănătos. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e. 15). diversificarea alimentaţiei sugarului . es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină. 29 . a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. băuturi dist i la t e etc. lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l. în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin.

B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L.Tabelul 1.15). o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză.specific i pen tru stafiloc oc i. inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman. pneumoc oci. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite. tabelu l 1. f u n gi şi part icu le in er t e. f osf aţi scăzu ţ i. Klebsiella etc. liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t.000/mm3). tetani. Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri). există antic orp i IgA . p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. Cl. septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E.) 1 2 Amplifică răspunsul imun. Salmon ella. B l 2 şi f olatu l. IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale. IgA este activă asupra E. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T. B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e.14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *. strep toc oc i. coli. inhiba r ea creşt erii E .000—4. bif id us * A cid gras n esa turat . f agoci t ează b act eri i. t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană . 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. 30 . s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. virusuri. însămânţarea intestinului cu L. Shigella. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. Proteus. p ro t ein e în can t ita t e mică.

A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici. S ist emu l ent er omama r. aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M). şi glic oc onj uga ţi i int est ina li. Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene. În sfârşit.15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. pe de o part e.carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E . virusuri şi toxine. 4 . disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. fiind mult mai frec ven tă la prematuri. aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându. 5 . bacterii. prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie. 3 .i imp or tant e p ot ent e imun e. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture. b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te. IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *.Tabelul 1. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. relaţi a b act eri i / t oxin e . Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). * Din ganglionii mezenterici. d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin. — ischemie intestinală. m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. 31 . D in in test inu l mat ern. coli — Man oză  V . în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor. ca ultimă verigă. pe de a lta . choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e).le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. 2. ch iar. conf erind u. S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e. adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă.

La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. în funcţie de prepara tu l de lapte. Tabelul 1. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte. 8 Lact oză (g ) 6. foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. 3— 4. 5 1. 3— 7. 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. g lu c ozată1 0 %. 3— 3. 8-4. resp ec ti v. 8— 4. la car e s e adaugă s ol. 2 (3. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . 8 (1. 6) 3 —3. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). Formu lă parţia l adap tată. A stf el: a.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen . 3— 3.Tabelul 1. a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. 9 6. b. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. 5 3. de exemplu). 2 . Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 9-1 3. cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. g lu c ozată 1 0 %. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. 9 (7. 9— 5. 7 3. c. 8-7 4. t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru . N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e. 2) 4. 32 . 4— 1.

dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i. sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. cântar individua l (p ropriu). emite scaun e mai rare (este c onstipat ). plân ge fără alt motiv. putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. este agitat. La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. 3 . dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e.se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i. după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. de portoca le). Ind iferent de suc. iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) .Tabelul 1. fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă.19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele. se p oat e î ncep e cu un f ăinos. „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere. D acă est e s lab . de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică. la domic iliu. 33 . ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. p osib i li tăţ i ec on o mic e).18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic. 2 . În plus. astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. creştere şi dezvoltare corespunzătoare). Tabelul 1. dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. Iniţia l. d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. micşora) această scădere. unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. Ţ inându. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza. Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. se creşte treptat cantitatea. dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g. se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. an ot imp . O b işn u it.

C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) . su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. b rân ză d e vaci. f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at). se r en unţă cât eva zi le şi. adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert. u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). f ie se f ace o n ou ă în c erca r e.s e numai morc ovu l. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. p es m et. d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. 8. 6. 7. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t. iaurt cu biscui t ras). Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. Z ea mi l) . 34 . crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. un co lt d e p âin e sau un corn. iniţ ia l pasându. tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr. pr ogr esi v). C u m d e cele mai mu lt e or i. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. 5.o r ela ti vă cură ţ eni e. şi nu mai mu lt e. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ). nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e.4. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. tr eb u i e s ă s e in s is t e. conc omit en t. 10. s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu . car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă. S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). 9. P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa.

C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e). sau comp ot (f ără s âmburi . p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e.o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă. tăi eţ ei). În lipsă. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită). unt topi t şi lap t e căldu ţ) . crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă. morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit. pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. c ea d e a p atra . sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). b in e t ocată sau mix a tă. La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. D e asem en ea. La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. lap t e. la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr. est e ap oi pasată. f iartă. sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. s e adaugă p u ţin u n t. can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . în lăturându-s e s em inţ ele. dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. altf el. P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou . biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i). începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. P roc ed ân d în aces t mod s au într. b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e").c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. f i erţ i şi cu ada os d e unt. carn e sau gă lb enuş d e ou . 35 . cu adaos de unt. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea . La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş. Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ).o mani eră sim i lar ă.

3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50). O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. ci zdrob it e cu f urcu liţ a. La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l). 7. alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide. C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i. ). la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri. La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are. după vârstă de (4)—5—6 luni.6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”. au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi. u n ele prăj i turi d e c asă. în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". d e asem en ea. omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode .6 0. or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e).8—3. N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez.. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. morta lita te a la c o p i i . un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc.60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu. "a liments diete tiqu es lac tes”. 2. suf leuri. carne.53. D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l. e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il.i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. de vac i). Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. prăj eli etc. 8—12 mg ma gn eziu.6—2. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re . 0. trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. "Follow-Up Formula” etc.8—8. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină. sau morc ovi raşi. a ntite ta nic ă. 36 . dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş. Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare. IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie . O ricu m. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit.9 mg fier). de ex emp lu). es t e indica t s osu l a lb . a ntipe rtus s is . sterile. cu iau rt şi sirop de zahăr). de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate).0. 65—82 mg fosf or. cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e. neomogeniza te). La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit.). amidon. "laits de suite”. crem e. "Folgenahrurigen”. fără zaharoză): 0. de obicei. 2. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal. peşte etc. a n tid ifte ric ă . Cu toate acestea. în specia l în ţările industria lizate. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ).8 g protein e.

s e roinje c ţ ii. Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră.  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi.  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . În aceeaşi tară. a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i. e ve ntua l tra ta me nt dia litic . şi neob ligatorii antip ertussis. de asemen ea (German ia.  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” .  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris . he mofilie . ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire.p a c e ma ker).  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s . Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). s tare a după ope ra ţii dific ile . a lţi fac to ri me dic a li de ris c . gl a u c o m. teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve . boli orga n i c e c r o n i ce . vaccinarea antidifterică. OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. gr e fă (tran s p la n t). ore ionului ş i ru b e o l e i . În mu lte ţări. Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t . antiruj eolă. antitetanică şi antip olio.an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion. dia b e t . An t i H Be ). An t i HB c . men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i .  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii. In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll. În Italia erau prevăzute prin lege. p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure . antigripa lă şi antirub eolică. în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e . în anul 1982. 37 .  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e . de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate.  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă. ca obligatorii. efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e . e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri. antiurliană. d e s c riptiv. interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile.  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) .  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e . Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t. r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă . d i ft e r i e i . in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă .

Td şi DTP: i. U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te. este indica t). în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 . N o tă . La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor). A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . pertussis. fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r . Rujeolă. posibi l la a 4 -a.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is. p e c op e r t a fi n a l ă . D e la vârsta de 3 luni. de rutină. Poliomielită. a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1.c.m.m. pneumococică: i. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td).T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). infecţie meningococică şi infecţie 38 .— î n sfâ r ş it. febră tif oidă : ora l. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP. Asocieri rujeolă-oreion. resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is. dacă pen tru difterie (even tua l. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”. nicăieri în lume): prin scarificare. Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie. DT.T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e.lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. tetanos.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 . holeră. administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. 20 ş i Tabelul 1.T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e. rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă. în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. rubeolă.c. oreion: s.

î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. 6 lu n i: a 2 . 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o . T etanos.21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio. 5 lu n i: a 2 . din ma i multe ţă r i .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l.P ertus sis ). d u p ă u n mo d e l ame ric a n. Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G. o r e i o n ş i r u b e o l ă .a v a c c i n a r e D T P + a 2 . p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le .rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german.a v a c c i n a r e D T + a 2 . 2 1 ) . even tua l P ertus sis . T etanosulu i şi P ertus sis . r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e .u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări. 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1. D ifter ie. R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei. O rei on. 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . T a be l u l 1. 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e .restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . În German ia.a v a c c i n a r e D T P . re c oma ndă ri ge ne ra le . ia r în ta b e l u l 1 .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 . dr. 2 2 î n s crie .1. 39 . tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă. P oliom iel ită .a v a c c i n a r e orală. 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 .

TO P V D TP . TO P V D TP . AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. TO V P. TO P V . VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic. reva ccinar ea a III-a dif ter o . 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt.tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 .rub eolă D TP . vaccin ruj eolă . pentru Tabelul 1. TO P V Td. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis. pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 .or ei on . 40 . 2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 .22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP .Tabelul 1. tipuri 1. tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td. şi 3. TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. int er va l. r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă. TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td. 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică).

me ningită . 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i . fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . administrarea componentei pertussis fiind facultativă. reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . Difteria. specializate. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. m. care trebuie aplicate ca atare. Imunizările pentru toţi copiii. Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . D o za es te d e 0. V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) . 5 ml. c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . pa ncre a tită . r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. m. 2 scris al familiei. Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. Ul t e r i o r. D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. l a s u ga ri ş i c o p ii. c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). i. de ex emp lu). 3 41 . N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. m. dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . . Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . 5 ml i. ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. Rujeola. A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri. c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t .ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. Oreionul (parotidita epidemică. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. infecţia urliană). î n gen era l. D ă . d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . i. 4— 6 an i . imu n itate pe rma ne ntă . A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is . a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . res pe c tiv. vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). . dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite . imunos upre s ia . da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . 5 ml. b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ).

V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it. P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor. U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale. femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l . hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia. Rubeola.ruje olă . R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. la fiec a re 7 — 1 0 ani. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă .de p u l b e r e. d e exemp l u ). Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a. Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e . fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B. în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. O c a z iona l. Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion . su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. Pertussis (tusea convulsivă). a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r.rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP. Holera. C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. V or fi va c c ina ţi numa i 42 . Poliomielita. Gripa. d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. Tetanosul. virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri. tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi.

c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. Meningite infecţioase. Tuberculoza. Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte . co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv.G ue rin. Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . 43 . O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt. limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. p u lmo na re a nte rioa re . la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză . M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă .co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . D oze le . Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . De a c e e a . în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) . o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . Rabia ( t u r b a re a ). Infecţiile cu H. la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). as ple nie . la toţi c opiii. s ic kle mie . imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . re na le . Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. imu n o d e p r e si e . c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii. Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. imunode fic ie nţă . d e e xe mplu). în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri.

imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe .24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă. ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări.Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e . dozare. 2 5 . c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . d ac ă se injectează i. D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). s tocare. Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in . me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril . mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă . s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i . e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri. R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . Pe n tru admin is tră ri o rale . da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). Imunizarea pasivă. ş i r e fe r i t o r l a d o ze . m. ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e . (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . Tabelul 1. d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici.or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 . M o d u l de s toc a re . 2 4 ). Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă. în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) .

in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. ef ect prot ect or. m. i. în decursu l a 72 de or e după un avor t. expun er e c r onică : 0. nu şi şc olar sau d e spita l. 4. i. 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. în f uncţie d e gra vi tat e.Tabelul 1. m. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. m. m. imun oglobu lină s tandard 0. 3000— 4000 U. 200. până la 6 săptămân i. i. 0 4 ml/k g. S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l .. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. 02— 0 . i. sau transf uzi e de sân ge R h-f . 1—0. m. 0. cât mai curând i.25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. cât mai curând după expun er e. ef ic i ent : 250— 500 U . pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. S epara t d e t ox oid. 000— 1. t erap eu t ic 0. m. şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică. prof ilacti c. 25 ml/k g. . D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. 15 ml/k g. 5 m l după vârst a de 12 ani. m. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. 2 luni. 06ml/k g. 20. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică. 13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. i. i. 5 ml la c opi l. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. m. 20 U /kg: 1/2 i. 2 m l/k g. la o mam ă R h — 0. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1. 2 ml/k g. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. 000 U. în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. m.

cât ma i c u rân d după e xpune re . TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . 2 0 ml î n 2 d o z e . c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i.m. . p ro filaxia co mplic a ţiilor. c â t ma i pre c oc e. l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) . la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă .C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. m. i. imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă . 0. Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv.m. Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .1 ml/ kg.25 ml/ kg. Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) . 250 IE. i. pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă. R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . . R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd. He p a t i t a B : p o s texp u n e re . Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. Co t r i mo xa z o l ) . II — Cu imunoglobulină specială (specifică). La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . 0.

hipotir oidi sm. mort inata li t at e — dismatur ita t e. dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e.o b s tetric ia n . anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. prema tur ita t e — dismatur ita t e. e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t.1. prematur ita t e. mort inata li t at e. Tabelul 2. mort inata li t at e. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă. asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 . morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e. embr i opat i e dia betică — guşă. boa la m embran elor hia lin e. an om a lii con gen ita le. d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă .1 ). d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i . în p r a c t i c ă . morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. dis matur ita t e — mort inata li tat e.2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) . an oma lii c on g en ita l e. mort inata li t at e. asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e. hip er tir oidis m — dismatur ita t e. d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e. mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g . 47 .

oc luzii int es tina le. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. cata ractă. b oli ren a le. def ormăr i asf ixi e. stru mă tir oidiană disma turi tat e. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. enc ef a li tă. sa lic i la ţi. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i. pneum oni e. ict er mort inata li tat e. m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops.născut. cu d etr esă r esp i rat or i e. aspiraţ i e m ec onia lă. asf ix i e mort inata li tat e. calcif ică ri retin opa ti e. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. anti ti r oid i en e. m ort inata li tat e anemi e. surditat e. hem ora gi e. C ID tr omb oc it op en i e. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. sten oza pulm on arei. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i. asf ixi e asf ixi e. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. in f ec ţi i le. anoma li i con gen ita le trauma tis m. mor tina ta lita t e asf ixi e. anemi e. detr esă respira t or i e. asf ixi e. insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 . mor tina ta lita t e. bloc cardiac asf ixi e.Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i. intrac rani en e chor i or etin i tă. an tim etab o lic e. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. insuf ici enţă ^ cardia c ă. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. hepat ită. hem ora gii mort inata li tat e.

d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e . c. 4 . Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. d ac ă s ca d. 5. f. ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . prin cro ma t o gr a fi e . da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . 1 . de re gulă . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . pe c â nd s fingo mie lina s c a de . e. go n ad o tro fin e i co r ionic e . 2 . Teste intrapartum efectuate la făt: a . pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . Maturizarea organelor şi sistemelor. Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă . modi fic ă rilor oxitoc ine i. Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . Ultrasonografia. în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . Funcţiile placentare şi ale fătului. ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . moa rte imi n e n t ă î n u te r. la c toge nului pla c e nta r. a noma liile car d i a c e . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. 5 c m). d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2. Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . 3 . b. 49 . c u m s u n t an enc e fa lia . r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . Se urmă re ş te . u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . la terme n .Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . determinări din lichidul amniotic. urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. d. in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . te s te ale sa r c i n i i . r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . res p ec tiv. Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . mărime a u te ru lu i. Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. me ningoc e lul. dis ma turita te . h emo ra gii in tra p artum).

 n e fr o z ă fe t a l ă . s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic .  fă t mo rt. DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă . sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni. c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) .  o m fa lo ce l. ga la c to ze mi a .b. si n d r o mu l H u rle r (tip I). În afara defectelor de t u b n e u r a l. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al.  Sexul cromozomic. va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). d. Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . iar în ca z u rile inc e rte . n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui. Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa . va lo ri cre s c u te a le a lfa . c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i.  h i gro mă c h is tică . PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l. Amniocenteza.fe t o p r o t e in ă. î n ge ne ra l. Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u. e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). A lfa .fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e . fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le . 50 . c. Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) .f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i.  Erorile înnăscute de metabolism. De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. fe tos c opia .

a ca p u lu i s u c c e d an eu. Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. S e o b s ervă s imetria . fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). În s c himb. 5 c m s ub rebordul c os ta l. 5 . Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. e st e c e a ma i p reţio as ă . fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . Abdomenul. d e a c e e a. c e fa lohe ma to mului. s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . 2 . palp area b lân d ă . înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. Su n t re c o ltate p robe de s â nge . ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . pre z e nţa a c roc ianoz e i. Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . 51 . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se . Probe de ţesut fetal. fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie .Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. mo d ifică ri s truc tura le . a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. Cap. Examenul neurologic. b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . a n u s u l. Respirator. coloană vertebrală şi articulaţii. tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. cavitate bucală. Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. Cardiac. putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . Ap o i. miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . Membre. î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . 3 . gât. pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . 6 . exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . în a bs e nţa plâ n su l u i . îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . 4 . Perineul. 7 . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . In iţia l. pr i n a u z şi văz . mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte .

e st e î n că d is p u ta tă . Pr o b l e ma . p e n t r u u n i i p rema tu ri. ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân.8 . pe cât po si b i l . în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta . în l a p t e l e d e fe me ie . D e a ltfe l. c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă. ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . n o rmoponde ra l. liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim). e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. leu co cite . Examenul oftalmologic. Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. Ast fe l . eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . Alimentaţia naturală. re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. lac to ferin ă. Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i.

s ă p tămâ n al. i. Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. ). flu or şi fier. C 5 0 mg. co n ţin 1 mg. ş i vit. D e a c e e a . în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. Fl u o r u l e st e n ec e s a r. Alimentaţia mixtă şi artificială. Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e . A 1. ia r la u n p rema tur mic . i. C u to a te că vit. 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . K 0 . A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar. A ş i C nu s unt ne ce s a re . la p rema tu rii mic i. pre ma tur e tc . s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric .ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . 5 —1 mg i. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i . 5 % ) . în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i.  Vi t . Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). i. în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic . s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e . m. s ub 5 mg/100 ml. s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . î n ge n e r a l . 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. D. la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge . î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. 5 0 0 u. Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re . ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me . Nevoile nutriţionale.  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă . a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior. Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. E 2 5 — 5 0 u.  Vi t . 53 . D 4 0 0 u. 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 .  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. D e e xemp lu . Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. /z i. alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică.

glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. +s ol. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj. dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. de regu la. g lu c oză 5 % sol. ac id fo lic (fola ţi) 0.Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i. v. c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . d est. a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval. d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i. d est. s o l. o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re . gluc oză 5% 1/2 sol. 2 . ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q . nu ma i c ă vo r p rimi. dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic . Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . g lu c oză 5 % 1/2 sol. dest. v. fie r. p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . D e s igu r. + s o l.1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . + so l. sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). Du p ă 7 2 d e o re. Tabelul 2. 54 . se va reduce volumul a limen taţiei. C on e.2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. 25— 1 mg.2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . A dminis tra re a i. gluc oză 5% 1/2 sol. la alimenta ţia parenterală). în p lu s .

ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . d u p ă n aş te re. n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni. 5 33. a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . es te mu ltifa c to rială . ). E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru . e s te n evo ie . Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură. 1 33. 2 34. a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . multipa re . 3 33. In c u b a t o a r e le . a l i me n ta ţie . Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le . d u p ă u s c a re ş i în făş a re . N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. fe re a s tră . 5 °C. 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . aş a c um re ie s e din ta belul 2. u n e o ri. o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . ma i a le s c ă e tiologia . 0 34. 7 33. c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . 2 33. d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . 3. a . 0 33. re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş.CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s. c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . Tabelul 2. 55 .3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. ace s ta fiin d d ez b răc a t. 9 34. co n tro l p erio d ic . în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. Totuş i.

Î n t i mp u l s a rc in ii. a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). le z iu n i a le S N C). s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) . U lte rio r. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. a s pira ţie me c o n i a l ă . În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. n ec ă s ă to ritelo r. hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . mi c r o c e fa l i e . s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum. COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . p l a smă . h ip o n a tre mia . cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie).Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. La n a şt e r e . h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie . COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. de fic it me nta l). h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. mu l t i p a r elo r. Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. 56 . prin ul t r a so n o gr a fi e . n a ş te ri cu fe ţi multipli. e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . ma l fo rma ţi i c o n gen itale . hipopla z ie fa c ia lă . ) ş i. c a. a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. par a l i z i e d e p l e x b rah ial. c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. d e r egu lă . puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . fu mă to are . toxe mie . a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . ş i hipoglic e mia . Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. ma mă dia be tic ă. COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. b o l i c r o n ice. hip o c a l c e mi a . îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . Eti o l o gi a . po st ma t u r i t a t e .o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. es te n e c u n o s cu tă. hipe rte ns iune art e r i a l ă . Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. tran sp o ziţia ma rilo r va s e . Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. da c ă e s te indic a t. de a ltfe l.

2%. 3.5.01 mg/k g/d oză. 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor. într-un interva l de 2 min. La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le . 1. * N a rca n c o n ţ i n e 0 . un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re . 5 . r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite.v. medicamente: s o l. ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i . 8 . so n d e N ela to n . e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . 7 . me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . N eonatal c o n ţ i n e 0 . cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. î n ain tea naş te rii.  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat. 4 m g / l m l . în 2—3 min. c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . pară de cauciuc etc. l a r i n go sco ap e mic i (N r.04 mg/d oză sau 0. st e t o sc o p . N a r c a n . a p a r a t d e rea n imare . d oz a este d e 0. A c e a st a se exec u tă b lân d .2 mg/1 ml ) *. 9 . ba te rii ş i be c uri. a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ). 5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). cu ma i mult e la me . 4 . c a lc iu gluc onic 10%. ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ). 6 .  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii. 1 0 . s o l. 2 . f i o l e d e 1 m l . glu c o za 2 0 ş i 3 3 %. d e p re fe ra t.  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r. i. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0.. 0 ş i 1 ). 3 .04 mg). Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. a tropină 1% 0 . 9 %) ş i albumină uma nă 5%.2 mg i. f i o l e d e 2 ml (0. 3. so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2.ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . c lo ru ro -s o d ică 0 . Antagonist (antidot) opiaceu. 0 2 m g / l m l . mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n .v. NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită . 57 .1—0. s e r fi z i o l o gi c ( so l. b ica rb o n at d e N a 4. 12 ) mo a l e .

R =r esp ira ț i e. 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a . cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz.  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2.4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară. Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. Profilaxia oftalmiei gonococice. ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t.3%.5%. 4 . 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului. ofta lmic e 0. P =p u ls. Stabilirea scorului Apgar*. 1% cu cloramfen icol.5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. me c o n iu etc . în prezent abandonată. pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului. tobra mic ina (Tob ra lex pic. ** Opţiunea veche. În lip s a n itra tu lui. mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor). 5 . Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon. gentamicin ă su lfat 0. 3 . Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). framic etină 0. in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. 7 . pag.2 . ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună. G= gr imas ă : A =acti vitat e. tus e. sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. să n u as p ire). * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. neomic ină su lfat 0. Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e .  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . 58 . s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e. c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re .3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să . s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 . 6 . *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. o bţin e m s co ru l A p ga r. Tabelul 2. 8 . Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). 60.

Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . ş i pa g. u r i n e a z ă .n ă s c u t u l u i . ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică. i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l . În perioada 59 . 53). R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. timp d e 3 s ăp tămâ n i. i. î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c .u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. de r e gu l ă . n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . a re me c o n i u e t c . ** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . vita min a D 3 ( v. Ul t e r i o r . În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. pag. Pa r a c l i n i c . de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă. precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. Prima baie s e fa c e . î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . v. p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are .Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă . în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea. dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u . * Sindromul hipoxic-ischemic. Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . E E G. D o p p l e r . 63. La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . şi p a g. c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic . În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . 2 6 ) . relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. de tip hip ersemn a l în T1.

Asfixia albă (grad u l II. se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. anterioară sau posterioară). ma i a le s la nou. Asfixia albastră (gra d u l I. c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. re fle xe le (c orne a n. AV = 8 0 /min . gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă . Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . n . asp i r a ţ i e . he motora x. in efic ie ntă ). Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie. d ez lip ire p rema tură . re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . al zonei infarctizate. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) . pne umotora x. după mai mu lte zile d e evolu ţie. Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . ap rec ie re a la 5 min a re . după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e .Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e .nă s c utul rea n i ma t . secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. ap n e e a p rima ră ). În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. c o r t e x . a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor. C ordul poa te . se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). a te le c ta z ii. C ia noz ă ge ne ra liz a tă . cu aspect chistic. r e fle xele sunt a b o lite . Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină . doa r întâ rz ie să ţ i p e . la nou-născut. s u s p in o a s ă. C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale . c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . c irc ula ră de c ordon. fa ringia n) dimi n u a t e . Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. n a rc o tice . Pl ă mâ n i : mal fo r maţii. a lte ra re a ce n trilo r.a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. o va l o are a p re d ictivă. Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . 60 . re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping). pe datele ech o. midria z ă . În stadiul a trofie. în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min.ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. a p n e e a s e c unda ră ). T o n u s mu s c u lar b u n . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). U n eo ri. Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) .

p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0. ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . 2 mg/ ml: 0. ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid. D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). d e n e c e s ita te . î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . ale a b d o men u lui. D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă . e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ). 61 . s a u fre c a re a s pa telui. oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te. Se ţine la c ă l d u r ă . t ra h eo mala c ie e tc . N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă . 3 ) Scorul 3—4.  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min). N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e . î n d ilu ţie d e 0 . 4 ) Scorul 0—2. D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . 2 ) Scorul 5—7. volu m a da pta t nevo i l o r . 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0.  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. ) p res iu n ea va fi c re s c ută . de aceea se va administra numai după bicarbonat. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”.C a ghid al reanimării. În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). 1 ) Scorul 8—10. sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l.

Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % .  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . ş i e xis te nţa hipotonie i. c i gre uta te a . prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică. D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor.  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat. Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului.tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s). D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an .  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i.  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării. Posibilităţi de erori exis tă. e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ).o ins ufla re blâ ndă . sit u a ţ i a e st e mai gra vă. ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice . mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. î n tre i s itu aţii. pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie . Prematurii mici. Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia . a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1. hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul). A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i . C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. s e va re n u n ţa la re a n imare . d e o b ice i gra vă . C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . No u -n ă sc u t u l e s te adormit. Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului. p e d e o pa rte. aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. 62 . Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr.

unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington). A llop u rin o l. N imodip ină. plasticitatea c erebra lă. acţiu n e an t i ox id an tă). scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent.Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . C ata lază. a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id . Fen oba r bita l. D ismutază. ep ilepsie. P iracetam 4 . „ laza r oiz i” 5 . AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. Există două tipuri de receptori a min oacizilor. Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. Ind om etacină 3 . A n tag on ici ai N -m et i l. A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară.D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. N icardi pină. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. Tabelul 2. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP). diur et ic e. unele end ocrin opatii. eva luarea este dificilă. Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic. V itamina E . Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2.5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici . PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin . În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. tratamen tu l este c ontroversat. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. D ext rom et of an. D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică). R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui. restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. 5 ).

Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r). Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. putând agrava leziunile fie prin hipoxie. ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie.dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. 2. C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber. permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). înch izând u n c e r c v i c i o s . în sfârşit. Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . fie prin ischemie). după această reven ire. ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei. În p lu s. cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. Se vor reţin e în p lus: 1. P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza.i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. proteaz e şi proteină -C-kinaz e. c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a . u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le. Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive. crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. 3. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar). Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r .n ă s c u t u l u i h i p o x i c . această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri. p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. 4. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. la nivelu l mitoc ondriei. reactivând fenomenul).

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

11. îns ă . s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. 8 7. Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. a ctivitate . C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi.Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % . 4 0. K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. î n ce p ân d d in z iua a II-a.II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2. Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. 6 12. Tabelul 2. 1 0. 10. Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. 2 0. 0 74 .  K. 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a .10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I. Pentru nou-născutul prematur a . î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . 5 g/k g/zi 4. b . a p are h ip e rn atre mia . 2 9. Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat. b . 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. în ce p ân d d in z iua a II-a. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . Necesităţile curente de electroliţi:  Na . p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . p ierd eri re n ale c re s c ute . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă .11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră.  C a . M u lţi. sol. 3 0. pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e . u lterio r. 2 . Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i . so l. u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ). a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) . ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ). c .

ge a mă t e xp irat o r. extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e . hipoglic e mia . fractura claviculei.Ho r n er (mio ză . mobili. c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . Î n se n s mai res trâ n s . u măru l es te c oborâ t. cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re . AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg. exis tă are fle xie. pn e u mo n i a d e as p iraţie . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. nu p u l se a z ă . ta hipne ea tra nz itorie . cefalohematomul. a min tim: 1 . mu ş c h ilo r.H o rn er. r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i. a n e mi a a c u t ă. p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . enofta l mie ). n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps . p to z ă p alp eb rală . ac i d o z a me t a b o lic ă ). 2 . a . pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. paraliziile plexului brahial: a. nu su n t a fe c t a t e ) . Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i. h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le . nodulii de citosteatonecroză. tulburări c irc ula torii. vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . 5 .B ern ard . în ma jorita te a ca z u r i l o r . o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . De şi se vă d to t ma i ra r. bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. 12). c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te .TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. d eo are c e că ile a e rie ne . bă tă i a le a ripilor naz a l e . o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n. an es te z ie c uta na tă . e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . c a re poa te produc e tortic olis . bosa serosangvină. p ara liz ie fac ia lă . paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . s pre de os e bire de me nin goc e l. ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . c re p itaţii. paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. n o d u li d uri. ne dure roş i. 7 . alte leziuni: e xco riaţii. c i a n o z ă. c. sin d r o m C l a u d e . De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . 3 . le z iuni vis c e ra le ş. s pre deos e bire de b o să . c e l puţin iniţia l. Se mn e l e d e re tra c ţie . 4 . re fluxul M or o a bs e nt). hemora gia c e re bra lă . 6. imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . 75 . paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . de c olă ri os oa s e . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă. se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. b.

mişca rea abdomenu lui este in versă De c i . „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut. d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t. mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H . du p ă c e z a r i a n ă. BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH. Tabelul 2. B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant.n ă s c u t . con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. 13 ). 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. 4). ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă .12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l.13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice).lichid. 4. reducând tensiun ea d e su p raf aţă . es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia . d ec i. însoţind torac ele. 76 . un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . sc o ru l va fi 1 0 . aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i . Patogenie ( t ab elu l 2 . es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . 5. p rin d ef icit d e su rf actan t.Tabelul 2. s co rul va fi z e ro (0). Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. la n ou -n ăscu t 1. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt. în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te. Î n lip s a d e tre s e i. p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . în caz de ba lans. es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. 2. în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2.

8 . f) Fac e part e. P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c . b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei. r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară. la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă. P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 .  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . ca un comp on en t imp or tant. P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r. în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh. T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%. λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. în car e p = p resiu n ea . exis tă 100% risc de boa lă . prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e. în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă.6 . pr evenind at elec tazi i le. pa rţia l. g) La n iv el br onh i olar. S u rf actan tu l în d ep lin eş t e.4. î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 . e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . ast f el. 1 1 . prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. 77 .  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . Secre ţia pulmona ra c ontribuie . 2. r educând nevoi a de oxi gen. 1 0 . Fig. 99. Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. 7 .

5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . Î n fi n a l . Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. + sa u + + = ris c me d iu . a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s . Diagnostic postnatal. D e re gu lă . p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe . ime dia t după na ş te re. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e. 4 ml . plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re . A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. la 8 ore inte rva l. 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. t i r a j etc . d u p ă o as e me n ea cu ră. Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. s e re pe tă ra p o r t u l L/S. es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . într-un tub de s tic lă de c c a. CID e tc . 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 . + + + = ris c mic . sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. în z iu a a 4-a — a 5-a . i. apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . e s te vorba de un pre ma tur. co lap s . Du p ă a st u p are a tu b u lu i. îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . m. d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. b ) Laboratorul. după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi .  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui. c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. Da c ă . 78 . La ma me l e d iab etic e .Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . timp de 48 o r e . Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. ). Î n p e r i o a d a d e s tare . . In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră . se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . timp de 48 ore . Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e . B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri.

„de sti c lă mată ” . h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l. trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. nu con ţ in e pr ot ein e. Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă .Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . b i l i r u b in e mia (in iţial. est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă . Tabelul 2.aide memoire". E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. „bătăi” ale aripi lor n asu lu i.15). es t e p r ep arat u l id ea l. Pr e ma t u r i i fo arte mic i. R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . b ron h o g ramă a er ică. „caseta”) 2 . c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2. U man . din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă. EC G . sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică.15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A . c a lc iul s e ric gl i c e mi a . a p o i la 6— 12 ore ). n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . e le c troliţii. Tabelul 2. în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 . C lin ic: tah ip n ee. est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). S u rf actant sint etic. n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A.şi subcos ta l). O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. 2. 14. cons ecut i v cu colaps a lveola r. 79 . h e ma toc ritul. d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e. v en t i la ţ i e asis tată. nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . 3. 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă. TA. În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %. administrarea s-a făcut prin aerosolizare. b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze.14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . O succintă sinteză de . om ogen e.

sa u ma i fre c ve nt. la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a . 25). î n ge n e r a l . s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l. c a lc e mia ş i b iliru b in e mia . Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia. 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . c a u l t e r io r. PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. d e re gulă . sp r e d e o s e b ire d e B M H . O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . 20 — 7. a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0. de re gu l ă . a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. d upă for mula de c a lc ul a de fic itului. 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) . a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0. pre ma turii fiind.  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. în să . Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup. M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7. sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie. U lte rior. s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . s e ve ră . C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e . Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. în c â te va ore .— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . p e lâ n gă te mpe ra tură . d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . ia r iniţia l.  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . 10— 7. c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . A s tfe l s e va 80 .

îna inte d e prima respiraţie.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . 5—10 min. 2. 1 7 . În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. i ) Alimenta ț ia. pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. se administrează pe tub end otrah ea l. Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui. S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. j ) Surfactantul artificial. fracţionat. d ec i. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . diz olvat în solu ţie b) sa lină. Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . cum se proc edase la Sin gap ore). g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . 81 . 1 7 . d e regu lă . în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie). 16. îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . Tabelul 2. su rfactantu l. O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. e le c troliţi). În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare. fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e . a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja. pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . a minoa c iz i. p n e u mo to raxu l. c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă .16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli.

la naştere.3 × kg × BE. î n d o z ă d e 6 0 m g / k g . În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7.oxidazei. la aprox ima tiv 200 mm Hg. este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0. s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t). de la anima le sa u pe ca le sintetică. med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. în apă). resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. după 5 min de admin istrare. p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară). f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. efectul persistând 3—40 ore. soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t . creşte considerabil PaO2. 8. la p rot ein e ani ma le. c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) .10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii. acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. O xig en o terapie. de ex emp lu). c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le. 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. 5 m l s o l .2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . de la aproximativ 50 mm Hg.25. o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor. Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2. 3. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i . a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . 4. ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi. m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) . dar mai mare de 7. d e as em en ea în s c op preventiv. la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen . fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. 82 . T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 .17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1. b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!). care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea. d i z o l v a t i n 3 . * în cantitate suficientă. ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). 5. 6. 7. cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%. şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală. o r a l .

est e p os ib i l). Etiologie. obs te tric ia nul. î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă . Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os . î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. ce l e c u b o l i cro n ic e . de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue.a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). pneu motoraxu l. Diagnostic şi evoluţie: 1 . fibroplazia retrolentală. E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă . A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid. c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). 10. poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR). C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . 14. Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. 83 . se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . 11. Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu. h ip erte ns iune a rte ria lă . D e re gulă . ma rile fumă toa re . persistenta cana lu lu i arteria l. D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. 12.9. „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . C el ma i fre c ve nt. 13. r e s p e c t i v . Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . displaz ia bronhopulmonară. 1 . Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . 2 . h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. tehnic.

b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. C o le c ţiile ae ric e .2 . s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ). H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile. c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. c u a s pec t „ gros ola n ". Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . e s te in d i sp e n sa b i l ă . PNEUMOMEDIASTINUL. de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. 3 . D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%. d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie . D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă . La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . din 30 în 30 mi n . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă.  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic . glic e mia . 4 . cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t . 2 . PNEUMOTORAXUL. a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ). p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r.  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . 5 . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . glic e mia ş i c a lc iul se r i c . s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . PNEUMOPERICARDUL Etiologie. Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. 3 . ca l c e mi a şi h e mato critu l. cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite . c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră .  p n e u mo n ie. s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. 84 . cia n o tic. fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e .

C u a c e s t tra ta me nt. Tratament: 1 . D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie. d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. 2 . p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă . Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant. 85 . c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. la fe l. comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . C opilul. C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i. fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. 2 . Examenul radiografic. p e linia a xila ră a nte rioa ră . c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . pe rfuz ia s a ngvină . colecţia aerică s e s tabilizează. nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. c u s ta re ge ne ra lă gra vă . bra dic a rdie. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . cu in ten s ifica re a c ia noz e i. se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il.Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. î n s ă . s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). 3 . s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . pe c â t p o si b i l . se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g. es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are .a lun gul ao r t e i . Pneumopericardul. s e va e vita p lân s u l. mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . ac u l s e s co ate . d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l . Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”. c ola ps. Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . C u un a c c one c ta t la o s e ringă . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. 3 .

Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . e) Temperatura. A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep. fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . a n emie ş i h ip ovole mie . N u s e poa te . 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r. Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . Respiraţia periodică. c u toate c ă. A s tfe l. de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . me d ica me n te. p ne u mo n ie. u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). boa la me mb r a n e i h i a l i n e . c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t . de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . p o ziţie pre lungită de s upina ţie . une ori. c ianoz ă . La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. pa loa re. c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36. Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee.APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e . a l t fe l . d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. n u mi t ă p ara d o xală . hipoc a lc e mie . c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . în ge ne ra l.. O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . s p re d e o s eb ire d e a pne e . b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s. se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie .

la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a . 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ). . 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e . O rie nta tiv.  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . a poi 5— 10 mg/ kg. obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă . s e ob ţin e d u p ă 1 . Tratament: a) Ini ț ial. se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii. U lterio r. .  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . U n n ive l s e ric a se mă nă tor. s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . de e xe mp l u ) .resp i r a t o r i i . doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). ac e s ta va fi oprit. v. din 6 în 6 ore. folos ire a su z e t e i . tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră . D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte . i. a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. şi re s p iraţia n o rmală .  t r a n sfu z ie d e s â n ge . î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă .  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor. Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . 5— 7 mg/ kg/z i. e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . . 2 5 —0 . s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ). la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g.  mi c ă creştere a FiO 2 (0 . la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. c u un FiO 2 s ub 0. Ast fe l . E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e. c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina. v. red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 . 87 . 1 mg/ kg la 6 o r e ). re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). în func ţie de n e vo i . v. E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. o ra l s au i.  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul).

 Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . 3× 4 mg/ k g. vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t. c ) E u fi l i n ă . În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. ). o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie .mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii. timp de 2 s ăp tămâ ni. a ne mia ma me i. Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici. me d i c ala p o a te fi o p rită . Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. Fiziopatologie. da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic . A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă . M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . e ) Da c ă a p n e e a re vin e . c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian.  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . a . 88 . ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. a pne e a ş i bra d i c a r d i a .  Î n c a z u l c ă . d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . se i mp u n e o pneumogramă. aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) . fu ma t u l . totuş i. c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită . poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . după unii a utori. De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. Etiologie. fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată . va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. Incidenţă. b a r b i t u ric e le ş .

da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă. BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia . h e p a to me g alia . u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. la 4 — 6 o re in te rva l. s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. D upă 1 oră . H u ma n a ş . vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . S imila c . Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) . s uz e tă la rgă . no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) . a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . 18. ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . St a t i st i c . mioc a rdita . b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă . Tratament a ) Măsuri generale. în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ). In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . d o za s e d u b lea z ă . ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l.f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). malfo r maţiile c omple xe . c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic .ve n o a se (c re ie r. ec o ca rdio gra fia . INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i. a. pe câ t pos ibil. În p erio ad a n e o n a ta lă . În ge ne ra l. 89 . fis tule le ar t e r i o . s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . ). i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. E C G. În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. La fe l. la p re matur. d e fapt. Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . ta h i p n e e a .

zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. zg. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 . z g. C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . D ed u b lar ea strân să a zg. II. C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. II u n ic C ard i om ega li e. S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză . (+ +) C ard i om ega li e. diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . ocaz i on a l . II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. diminua t S uf lu t eles ist olic . H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. C ard i om ega li e. S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. zg. insuf ici enţ ă card iacă .18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. zg. II la A P . H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . II dedub lat. II. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3. P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. puls li mita t C ard i om ega li e.tabelul 2. dedub lar e lar gă a zg. Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic). zg.

U I acc entua t la AP 90 .

Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . Diagnostic. la 1 2 o r e i n t e r va l. 1 µ g/ k g/ mi n . a tre z ia tric us pide i. su n t r a r e . I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. î n s oluţie gluc oz ă 5 %. îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. ra d io grafie to rac ic ă . m. 04 mg/ kg. în 4 priz e. Diagnostic. Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. 91 .Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0. v. Etiologie. e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). s au i. D in mo men tu l o b s ervării. CIANOZA Etiologie. 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. tetra logia Fa llot. B lo c u l a trio . pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) . î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. intoxic a ţie cu K + . de obic e i.s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i. M C C . TULBURĂRILE DE RITM 1 . c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . trata me n t d igitalic . î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. hipe rte ns iune a rte ria lă. Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l.ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . h i p o t i r o id is m. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ).ven tricu lar gr. în p erfu zie ) . Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . C. C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. C . Bradicardiile. i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. i. Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii. A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră . Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n . an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). as p iraţia me c onia lă . te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic . 03— 0. D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le .

ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . Ve r a p a mi l ( Izo p til). Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. Diagnostic. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt. S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . . gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut. a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t . la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă . Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . d e re gu lă . n u treb u ie tra ta tă . In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac).Tratament. D igo xina ş i de fibrila ţie . a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. Coli. Tahicardia paroxistică supraventriculară. C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. Esch. 2 . 92 . M C C. 4 . Shigella. În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. O 2 1 0 0%. În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . 1 ml/min). c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. Etiologie. o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. Champylobacter ş .ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă .P a r kin s on. c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . 3 . Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . s a u amb ele . u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) . 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă . tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. v. Extrasistolia.W hite . T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. ). a. Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P. pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c . Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). ro ta viru s uri. b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). i. O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min . da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă .

hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . I. î n d o i t i mp i. urmă rindu-s e func ţiile vita le . D . To t frec ven t. c. Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 .2 z ile. c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . Simptomatologie şi diagnostic. mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l .ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . Salmonella. c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . 5 . o p ac ită ţi segme nta re . p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v.asfi xi a l a n a ştere . DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . 93 . r. de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. hip o gl i c e mi a . d e si gu r . Supravegherea e s te ne c e s a ră. ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. de te rmina re a ure e i. Pio c ia n ic. acidoza. c re a tinine i. Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te . Î n ge n e r a l . Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . ca te te ris mu l o mb ilic a l . s e mn e gra ve . hiponatremia. a c idoza . to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. 3 . coli. a c idoz ă . Evoluţie şi prognostic. a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. c o p ro cu ltu ri. t ro mb o c ito p e n ia s au C. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie . a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. pne uma to z ă inte s tina lă . i n va z ia b ac te ria n ă. Shigella. ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. tr o mb o c i t e . exame n u l l. Prognos tic ul e s te re z e rva t. 6 . 7 . gl i c e mi e i . p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . 2 . pn e u mo p e r i t o n e u . c on tra c tu ră a b d o min a lă ). le uc oc ite . s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). fo rmu lă leu co cita ră . h e mato cri t. No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă. 4 . hemo c u l t u r i . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. Fre c ven t. ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. 8 . numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină . Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te .

În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ). sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. s c a une modific a te . putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. Etiologie 1 . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . 3 . Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r.200 mg/ kg/z i. vi z itato rilo r ş . coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . e xploz i ve . ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. u n e ori me te o ris m. N umă rul de s c a une e s te va ria bil. a lime nte lor. c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. a nore xie . st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . c omă . Manifestări clinice şi diagnostic. a. e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). 1 . ga lbe ne . alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. 2 . o ral. a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . 94 . 2 . ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . le uc oc iturie . me dic a me nte lor. La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . şoc . pe r so n a l u l u i . în me d i e 5 —1 0 / zi. Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . ora l. fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi. si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie .2 . ma te rn ităţi. O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit. ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare. Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. ). Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. Tratament 1 . în p lus. pal i d i t a t e . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic . La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . în 4 p r i z e . 3 . ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . d e re gu lă . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . le a gă ne de c opii. vă r să t u r i .

 h i p o t i r o id is m. pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ). s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1. ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . La pre ma tur.  p o l i c i t e mia . eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă . pa ncre a s a nula r). me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i.  h e p a t i t a n e o n a ta lă .  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă. Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a . ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i. 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. 2 . D ubinJ ohns on.  fi b r o z a c h is tic ă . bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia .  sfe r o c i t o z a e re d itară .  p r e ma t u ritate . a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e . D u b in -J o h n s o n.ş i extrah ep atic e .nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r. da torită ima turită ţii. . De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O . H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i .  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri. ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e . Ic t e r e l e p a t o lo gice . Î n alte c az uri.  si n d r o m Ro to r-S c h iff. „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i.  â n gh i ţ i r e a d e s â n ge .  i n fe c ţ i i le in trau terin e. e c himoz e e xtins e ). me tio n in e mia . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i. tiro zin emia .a 3 -a d e vi a ţ ă .  a n e mi a h emo litică . tiro z in o z ă . a p o rt s c ă z u t d e lic hide ). gala c to ze mie . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u . R o t o r -S ch iff.  a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului.ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m. s in d rom C ri gle r -N a jja r. G i l b e r t . in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră .  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m. Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e .  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i.  t r i so mi a 1 8 . b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă .  fa c t o r i gen etic i.  ga l a c t o ze mia .  c h i st c o l e d o c ia n .  a t r e z i a că ilo r in tra .

legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. sulfona mide le . Diagnostic. N o rm al. D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . 1 9. S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). z iln ic. În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e. s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă .19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e.enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1. hipoglic e mie . id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r. c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . II. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). 96 . p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e . r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el. Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. 3. n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită . c ontinge nţi. etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. an i o n i i o r ga n i ci). dem onst rat e h ist o logic.  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . încă în stu diu). Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. nesp ec if ic e. pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să . 2. ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . 3 . 2. Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C . Tabelul 2.

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . a lime nta ţie difi c i l ă . 2 —0. în tr-u n ritm d e 1 ml/min ).75 mg/ kg/ min. Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . 2 . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. v. ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. T . a p atie . se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . î n timp u l E. h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. Simp to me le inc lud tre mură turi. E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . b ) In j e c t a r ea i. Tratament. T . se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . In hip e r i n su l i n i sm. 3 . C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . C o p i i i c u convulsii. s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă . la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. c ia noz ă . Ast fe l . ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). e r i t ro b las to za fe ta lă . ia r c ea 1 5 %. e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . a p n e e . s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. 3 . (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. c a şi a c e lor d e glu c o ză . c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. 112 . 6 . T o t u şi. D in mo me n tu l a c e s ta . urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . 1 . 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e . h ip o te rmie . T. ad in amie . co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. 6. p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. ţipă t ş i plâ ns s la be . Simptomatologie şi diagnostic. co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . ia r î n c a z u r i l e î n ca re . sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e . p e lân gă va lo are a s c ă z ută . p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . ad e n o m. da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă . n ou-nă s c utul poa te primi la pte . mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul.2 . co n vu l si i .

D e regu lă . to xe mie gra vidic ă . 3. o r a l . 12. m. D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . 113 . 4 8 d e ore . ia r s pa s mul c a rpo. i . tre mu r ă t u r i l e . t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul. c omplic a ţii obs te tric a le . 2 . bo l i r e n a l e . a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. . a port s c ă z ut. m. 6. c onvuls iile . Etiologie. s e î mpar t î n: 1 . h ip o xie s a u ş oc . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . Simptomatologie şi diagnostic: 1 . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a .  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6.pe da l s e obs e rvă ra r . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . p rema tu ritate . i. iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g. d efic it de M g. 2 4 . C a uz e le hipoc a lc e mie i. 12 ore după na ş te re . a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. mio clo n iile . . c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . T. h i p o p ara tiro d is m. Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . sep ticemie . îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). cereale). cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. c a re nţă de vita mină D. C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. Fe n o b a r b i t a l u l . de tre s ă resp i r a t o r i e . f) Ad r e n a lin a. d in 12 în 12 ore . ( ma x. Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie . a gita ţia . v. h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. i. 48 de ore . în s ă. sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3. 2 . 5 mg/100 ml. d in 6 în 6 o re. e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t. b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . d u p ă E . Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i.d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g.  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re . al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. 24.

. 2 . a d i c ă 0 . p r o t e in emi a to ta lă . Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . v. C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . v. Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. da c ă e s te pos ibil. c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . PTH ş i. i.Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. 1 . 3 . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re. ca l c i u l i o n i z a t . câ n d se vo r ad min is tra le n t. Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . v. 4 5 mE q / ml). ma gn e z iul s e ric . e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l. ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . c re s c ute tre pta t. . s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . 114 . es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re. Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . în s c o p p re ven tiv. ora l. U n ii au to ri. ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. Tratament. re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. la ace a s tă ca tegorie de c opii. În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. ca lc ito n ina . Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ). c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. bloc s au chiar sto p c a r d i a c .

din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . de a se me n e a .8 mE q / l. a port c re s c ut de fo sfo r . 2— 1. d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). Hipocalcemia persistentă. es te bine s ă fie dilua t. boli he pa tic e. pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă .2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . . b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă . mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g. ş i te s tul la P T H) . i .E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . h ip o ca lc e mia . v. în plus. Sc ă d e r e a s u b 1 . cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . m. s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne . C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. h ip o p a ra tirodis m ma te rn. 4 . A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt. nive lului cir c u l a n t a l PT H . 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu. d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte . D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. da c ă ma i e st e n e c e sar. Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re . infe c ţiile 115 . me ta b o liţilo r vitamine i D ş i. re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. dia be t ma te rn. Î n ad min is tra re a o ra lă . ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l. Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. d ac ă e s te p o s ib il. re s pe c tiv.. c a re va tre bui s ă fie tra ta tă . fos fa ta z e lor a lc a line . U lte rior. Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie. TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . da c ă e s te pos ibil. O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. hipona tre mia şi h i p o xe mi a . hipoma gne z ie mia . O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . di sma t u r i t a t e .h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua . M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . 5 . de oa re c e . intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . s a u i. p e c a le ora lă .

n u mără to are a e le me n telo r s angvine . 2 4 )*. Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. n is tag mu s . d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i. această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). Ca . s ind romul hipo xic . hip of iza şi tij a pituita ră. mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e. Na . Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. Simptomatologie şi diagnostic. In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. miş că ri de s uc ţiune . corpu l C a los. cu 30 min. g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive . e xa me nul LC R . 116 . e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e . c u u l t r a s u n e te. U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. dif eri ţi ner vi crani en i . re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 .24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . Tabelul 2. ma lf ormaţiile SNC. ora l. În ain t e d e ex a m en .is c h e mic sechele). căi le de asoc i er e. is ch e mia . p rin tra n s ilu min are . în gen era l (asp ectu l n orma l. M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le. h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . al t e l e . patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i). ap n e e . c ulturi pe me dii. sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). Mg.co mp l e xu l u i T O RC H . tomode ns igra fie c ompute riz a tă . trunchiu l cer ebra l. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG.

a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. hidrom subdura l b ilatera l. loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale. 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. 117 . hidr oc ef a li e. Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. la termen. h i d r o a n e n c e f a l i e . encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. pahigirie. polimicrogirie. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. sunt bine formate). uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. poate fi a . p orenc efa lie. 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor.. 3 La prematur. anoma li e cer eb eloa s ă. ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan .Wa lk er. globus pa llidu s. malf orma ţi e D and y. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. sindrom Aicard i). Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). braţu lui posterior a l capsu lei in tern e. Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l). s e m i . 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. în sp ecia l). o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum .24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă. de asemenea. nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui.Tabelul 2. putând determina lisencefalie. h i d r o c e f a l i e . enc efa loc el. detectate imagistic. enc efa loc el. c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos. chist arahnoidian.s a u l o b a r ă . 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r .

Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză. Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis. putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari. în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile. tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y. 8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri.Wa lk er. pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e.Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l.Tabelul 2. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. 118 . *** Este controversată nou-născutului. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i). Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le. forma D and y. 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l.

cortex. se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. ) . se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). al zonei infarctizate. Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. 15 În perioada acută. Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. 119 . prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . nuclei cenuşii) sunt mai precise. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). necroză paren chima toasă. durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR). loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. abces. hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i.şi apoi hip er.12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . este notată şi devierea liniei mediane. în T1. sufuziune subdurală. natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale). Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului. semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. E E G. subdura lă sau extradurală) este mare. 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. n atura. 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1. asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică. supuraţie. În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. hipod ensita te. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie. Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . D o p p l e r . de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. 21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. resp ectiv. a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. Complicaţiile acestora (ventriculită. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă.

Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). m. Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. s a u i. v. a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . sa u în 3 a d min is trări i. vertebrale dorsale. defecte a l corpu lui ca los. . Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) . heterotop ie c ortica lă. ) . Trisomie 13 (sindrom Patau). Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . spasme şi convu lsii tox ic e. Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. m. în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. glucoza.22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. m. tran zito riu. n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . 120 . în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. leta l la mascu li. v. în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. v. Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . . În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. m. Notă explicativă. 2 . i. Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul. c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. Tratament 1 . EEG caracteristică. 2 ml/ k g. 2 -4 ml/ k g. i. su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . în 2 a dminis tră ri. s e tre c e la doz a de între ţine re . Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . ). c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. . ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . 6 . Tetania nou-născutului. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . i. Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . i. 4 . a sfi xi a ş i a c id o z a . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . v. apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. retard mintal. Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . 5 . v. (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . v. 3 . a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i.

p ri vir e f ixă. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. ţipă t s lab. p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or. ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc. n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. 4 . HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă . D ebut : ob i şnuit in sid i os. gea măt. trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. naşt er e dis t ocică. r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. 121 . hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). Tabelul 2. dim inuat e sau asim etric e. 3 . Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. resp ira ţ i e p er i od ică. do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. în pl u s. anxi os. cu p o n d e re în că fo arte ma re ). ch imic ă (h ip oxi e). D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. vă rs ă turi . H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. f acies suf er ind. P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată.b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. Ma n ife stă r i clin ice. „mira tă". c a rbona tul şi la c ta tul de C a . intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. „înc ordat " . b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e. anoma li e va sc ulară con g en ita lă. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . precu m şi sech elele ac est ora. Î n p r a c t i c ă. văr sătur i). compri mar e). T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). p leoap e înt r ed esch is e. care s e p o t in trica : p re ma turita te a . b) favorizan tă: p rematu ri tat e. h em ora g ia in tra crani ană. u lt eri or spast ici tat e. hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i. b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . criz e d e ap n ee şi c ian oză. b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . „cer eb ra l”. bătăi a le arip i lor nasu lu i. 2 5 ) a r e 3 c a uz e . Mor o) : disp ărut e. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. a 10-a de via ţă .

d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară. Tra tam en t : v. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă . Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută). Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. 123. În a c e s t ca z. nista gmu s. abolir ea r ef lexu lui c orn ean ). pag. persistând de asemenea mult timp. B . Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi . Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . St a r e a c lin ică es te gra vă. superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). 6 . tah i p n e e . fo n tan ela bombe a z ă . g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). de asemenea. o p i sto to n u s. com ă). Ima gistic. Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e.sa u hiperkin ez ii. A. cu in egalita te pupila ră . Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. para liz ii. Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e. Hemoragia peri. cu rez on antă ma gn etică. tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ). iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper. hema tomu l c ereb ra l. bomba re a fonta ne le i. avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. s to p re s p ira tor.25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. tr emur ătur i. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i). 122 . con vu lsii ). in ega li tat e pupi l ară. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. C .şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne.Tabelul 2. ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. co mă. somn olen tă. s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. 5 . hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. s uba ra hnoidia nă. subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) .

Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 .  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali). Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e . tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor. h i p o to n ie. bomba re a fonta ne le i. s tu po a re . h ip e rc a p n ie i. c hiar risc a n t . în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . so mn o l e n ţ ă . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). sc ăd ere a h ema to critu lu i. Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. c u şo c. D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . b ra d ica rdie . a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t .  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . Tratament. ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). c r i z e l o r d e ap n e e . dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ). de o b i c e i mo r t a lă . c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal.  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . po z i ţ i e d e d e c e re b rare. c u dila ta ţie ve ntric ula ră . a cidoz e i. a h i p o t e r mi e i ) . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . c a ta s trofa lă . co mă. a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. la ne voie . e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . în s pec ia l). U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui). d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri. midria z ă . Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. hip o gl i c e mi e . c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. c u s imptome ş te rs e .  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră . hipoglic e mie i (ş i. Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i. modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) .Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului. a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii. ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e . hip o xi e i . ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile .

124 . folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. în a c e la ş i scop. dia z e pa m. hipe rc a pnia. de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. Ac e st l u c r u e ste p o s ib il.a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i. s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. din 6 î n 6 o r e . clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg. dia re e şi fe bră . Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l.  su b tra ta me n tu l d iu re tic . diviz a tă în 3 pri z e ) . ). vă rs ă turi. hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re . h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. ap e t i t e xa ge r a t. D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . hipe rtonicita te . Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . c riz e de a pne e . D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă . e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. după ca re s e c re ş te le n t . infe c ţii. U n ii au to ri. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . hia lină . a re o dura tă de 5-7 z ile . 1 g/k g. c re ş te re a s uc ţiunii. pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r . s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . p e terme n lun g. SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e . da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. iritab ilitate .  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. d in 6 î n 6 ore . hi p o c a l c e mi e e t c . p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . a le ma me i şi c o p i l u l u i . ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. Se vo r e vita hipe rte ns iune a. în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . u ree i ş i glu c oz e i. C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă. An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . tremu rătu ri ş i co n vu ls ii. a l c o o l. progre s ivă . Profilaxia. M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. T o t u şi . C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . d e n ec e s ita te . c u de t ermin ările N a. d es h id ra ta re . fe n o b a r b i t a l . o ral. He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . ţipă t a s c uţit. h ip ere xcita bilita te .

ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l.26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1. 1 . a p o i ora l. protoz oare etc. nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii. c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ). în prima zi .). 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. C a lea a m niotică.27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. 2 . INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo . — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . Listeria. s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t). Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re . Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . d ivizate în 4 p rize. — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. 2 femin in e. Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. hem at ogenă 2. 5 -1-2 mg/ k g. (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) . Diazepam în d o ză d e 0 . d i vi z a t în 4 p riz e . s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. Este vorba de un coc Gram poz itiv.27). infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. . Formele precoce.Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. i . Tabelul 2. 3 . d ă r e z u l t a t e b u ne. putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. i. 26). deos ebi t resp onsabi li : a. E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate). 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . m. U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. s a u ora l . . oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv. m. aflat Bacil Gram n egativ. m. fulminante dau o mortalitate de 50%. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . diviz a t la 8 ore.fu n c ţi ona l e . p r o d u c e so mn o len ţă. T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. Tabelul 2. 125 .

e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). aureus şi epid ermidis de spita l.28).u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. coli. Nu ex istă 20%. streptococul D. La nou-nă scut. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive. în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. S . Tabelul 2. 2 . Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi. C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu.28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. etc. Pseudomonas. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3. Bact eri o lo g ic e 2 . Teoretic. S tr ept oc occus pneu mon ia e. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e. 7 şi/sau antib ioterapie. monocitogenes şi streptococul din grupa B. Klebsiella. artera ombilica lă . P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . 126 .6%. H ist o lo g ic e 5 . În prez ent S. Bact er oid es f ragi lis. amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale. cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . coli.i mer ge bine". Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6. flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e. aureus şi S . coli. uneori. aeru gin osa . Colistinu l. anaerobi.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă. epid erm idis 5 2. H aem oph i lus in f lu en zae. 3 . transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare). stafiloc oci). ci apar în cursul spitalizării. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere. ** Prin d efiniţie.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . 5 . In f ecţ ii n os oc om ia le** 1.Tabelul 2. a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. aeruginosa. P seudom on as. * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi. 1 2 . Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. strept oc ocu l D . d. H ema t o lo gi c e 3 . 4 . înţepătu ră în că lcâi. si mp t o me s ăra c e . Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n. identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. proteus) şi. Pseud omonas. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps. influ enz ae. rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. 1 2 imprevizibilă. mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e). a Ps. Există o floră dominantă (E. 6 L. c ea mai rec omandată tehnică ).. Bacteroides fragilis. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. streptococul auriu. subtilă şi severă. Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor. H. enterobacterii.

obişnu it. 127 . se consideră că — într-un mod. condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. însă. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere". Se poa te practica.IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct). În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. rezultat incorect pozitiv. nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e". dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. 3 Pot fi de folos dar. frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică. având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. dar est e un exa m en. rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. tamp onamente din urech e.şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . în generai. leziuni mixte. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). şi testu l NBT. Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. de asemen ea. d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . În tr-ad evăr. post -m or t em (ma i rar. 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). cu sau fără manifestări clinice. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic. infecţioase şi neinf ecţioase. raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate).practic. tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. recoltate de pe piele şi lenj erie. hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. nas sau sec reţie ocu lară. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute. * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă. bioptic). R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. sepsis genuin. Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi.

s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă .c â t ş i fe to pa tii.2 .  i n fe rtilita te . citomegalia ş i herpesul. IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te. Antecedentele mamei. s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . îns ă . 8 . în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e . Di n r a ţ i u n i p rac tic e . M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. dia gnos tic ul la ma mă . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă. o in fec ţie a mn io tic ă . luesul. De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). Op so n i z a re a es te s u bo p timă. 128 . exa me ne le de la bora tor. Da r . lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum.  a vo rt h a b itu a l. d ar ş i d id a c tic e. s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . 6 . le c la s ific ă m. rube olic sa u c i t o me ga l i c . Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. infe c ţia c u Coxsackie B. 4 . In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza.si nd ro me. n i velurile de fa c tor B s unt re duse . 3 . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ). i n fe cţiile n o u . rubeola. ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t. Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . intra pa rtum ş i pos pa rtum. ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. 5 . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . c a re e s te o infe c ţie fe ta lă . în in fec ţii a n tep artum. Ast fe l . R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut. varicela. 9 . de e xe mplu. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . Ast fe l . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . 7 . re s p ec tiv: toxoplasmoza. Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta. s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c .n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l. S au . es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H .

d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită . c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . în cu re de 2 0 zile. d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă . (preparatul 129 . l ă sâ n d sec h ele.  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă .  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re . c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i). Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi. b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie .  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic . lue s ). î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă . Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă . U n eo ri. U lterio r.  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă. mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . a mb ele gra ve.  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ). 1 g/ k g/ z i ) . N u a re tra ta me n t cura tiv. pie le a s a u oc h i i . c a lc ific ă ri intra c ra nie ne . ). nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . p n eu mo n ie). unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. c itome ga lie .  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . emb rio . a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV. H IV . In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0.  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi. Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. ch o r i o r e t i n i t ă . F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e . după vâ rs ta de 17 z i l e . fiind de r e gu l ă mo rta lă .v. Se 1 2 Oftalmologie.  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV . se rec omand ă Vira-A. D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r. c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie . h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te .fe to p a tie (r ube olă . re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă. G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . ce n t r e l e d e d i a l i z ă. fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi. s ă lile d e n aş te re e tc . D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar. rube olic. La nou-nă s c ut. microofta l mie .  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). Exis tă c opii infe c ta ţi.  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . Diagnosticul la mamă. p u r p u r ă .

J. c lin ic e şi de sănă tate pub lică. 1 Hepatita cu virus B. Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i. Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi. C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie . i. R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). pierd ere p ondera lă. lo ca liz a tă me ninge a n. Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. EEG 130 . căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). pentru 5 zile. Preparatu l Ara-A. enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. de ex emp lu — prin cu lturi. c . ale b olilor p e care acestea le d etermină..ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. în plus. s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T.29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. e nc e fa lită . a l e SNC ş i a ltele . id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. examinare electron oop tică etc. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g. constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară. screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă. ). în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. 2 9 ) Tabelul 2. HIV. g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . mega lob la stoză medu lară. h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. m. i. Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. encefalopatie şi traseu anormal). SIDA etc. si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . m. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . f) Li st e r i o za . e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex). parestezii. ataxie. r. alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. p rez e n te d eja la n aş te re . Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. în 4 p riz e. hep a t i t ă . Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e . ren a l e .

de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta. * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l. ta be lul 2. În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . 131 . j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l. con g en ita lă. p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li.30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. transp lac en tară. v. int raut er ină. Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. 30. la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. rădăcina nasulu i apla tiza t ă. p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l.al e sa r c i n i i . expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. v erti ca lă. d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama. d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. per inata lă. În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. p rin sân gele t ran sf uzat. Tabelul 2. nas scurt. p r ez en t î n celu lele lib er e) *. D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . i ) Vi r u su l h e p atite i B . proven it d e la don at ori n et es taţ i. dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . . M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă . f runtea bombată . U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e.

Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r. si fi l i s c a rd io . s ă ptă mâ na l. Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. (1. 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i.IgM) . în fie c a re fe s ă ).Tabelul 2. la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. r. pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. d o ză to tală (2. d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l . u. Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i . / z i i. n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t.va s c u lar. 132 . Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . c u dura ta de pe s te 1 a n . u. Extencillin e etc. n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. timp de 15 z ile ). s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . 8 mil. me ningită . 2 mil. A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui. u . La su ga r . ne froz ă . i. doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 . s e c unda r. d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . limfa de nopa tie . p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. nici în scop pred ictiv. exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV . cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. (6 0 0. virtua l. pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 . 0 0 0 u. u . După na ş te re .s e în sânge sau LC R virusu l). timp d e 1 0 z ile . u . u . *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 . 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. m. nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . m. Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . . /z i. 2 mi l . 2 mil. 4 mil. e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . c. 4 mil. Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. a n emie . T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii. ic te r.31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. h ep ato s p le nome ga lie . cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i. s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă . la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u .

C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură . motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. v. Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). artrită e tc . m. a 2 -a z i 2× 100 u. No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic .No u -n ă sc u tu l b o ln a v. E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te. i. c onjunc tivă . C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . 5 0 0 u. i. i.  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. 133 . a s pira tul ga st r i c . Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita . d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae. (a poi 2× 1000. Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . 0 0 0 u. Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e . va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. me n in gita s a u s e ptic e mia . sta fi l o c o c . a n u s. /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) . sa u i. c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . va p rimi P en i c ilină G 2× 50. timp d e 1 0 z ile . coli.i. 000 u/kg/z i. T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . exis tă o c onjunc tivită a poa s ă . . 0 0 0 ) . p n e u mo c o c . 0 0 0 u / kg/zi. E.  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina .  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic .  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i. Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă . O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . m. Chlamydia. Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă . In iţial. E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ). p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor. i. d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. h ) Go n o r e e a. Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . 2× 1 0 . timp d e 2 să p tă mâ n i. c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re . ap o i h emo ra gică . In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. i. ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve . i a r p e de a ltă p arte. e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . artrita .

a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e .  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă .s tan d a rd 0 . 5 . exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e .  ma mă fe b rilă. 134 . c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. 4 . În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ). E st e gravă. c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd.b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. v. Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 . Herpesul. fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i. a n tige n u l c o re (H B e A g). s a u in tuba ţia tra hea lă .  a sfi xia in trap artu m. Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r . timp de 14 z ile ). Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă . se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală. c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului. Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei. 5 ml la na ş te re. Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. 2 . 3 . foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi). f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). rube ole i. a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % . h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. a ntic orpii c ore (a nti H B e ). 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . 1 . P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Hepatita virală B. te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . 5 ml. Dacă ma ma are leziuni active. no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . i ) Reactanţii de fază acută. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i. D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n. Hepatita virală A. a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ).  u t i liz a re a c a te te re lo r i. n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). de origine mi c r o b i a n ă .

H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. vă rs ătu ri. hipoglic e mia . d e la ma mă . oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . Lis t e ria monoc yto ge ne s . Stafilococcus epidermidis. ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. c onvul s ii ş . .r. coli (tip K|). E. Kle b s iella . o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B. e tio lo gic. Klebsiella. Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . h ep atosple nome ga lie . ombilic . R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă. agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . ţipă t ş i plâ ns sla b . u rin ă . pete ş ii. dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". c ) Diagnosticul de laborator.b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0.. d e l a c a z la ca z . V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). p u rp u ră. tr o mb o c i t o p e n i a ). anaerobii ( C l o st r id iu m. criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). coli. Ba c te ro id e s ). c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . l. M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . 135 . a. n a s . Asp i r a t u l ga st r i c. influe nz a e . Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . u r i n ă . s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia . de t r e să r e sp i r a t o rie . artic ula r. Streptococii din grupa A. He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . c . gâ t. în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. Pi o c i a n i c u l . Serratia. E n tero co cc u s . p a vilio n u l ure c hii. b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . M a i pot a pă re a me te oris m. a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re . r. H. porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . d ec i. N e is s e ria . p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne . i c te r . d ia re e. a fe c ţiu n i p u lmo n a re . c. E. s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . l. c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge .

rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. s ta filoc oc ii. a na e robii şi. ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă . i r i t a b ilitate (s a u leta rgia). A d e s e o ri.  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . mu l t ma i r a r . în 3 -4 p rize z iln ice . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 .Tratament.  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a. p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. e ) Î n c a z d e in s u c c e s. c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor.  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina . ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B . s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . v. e c h ilibrului a c ido-ba z ic . fe bră (c a re poa te lips i).  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . s tre p to c o cii gru p a B . an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a . H. Listeria. s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie . Li st e r i a ş i e ntero co ci). ). me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. K an amic in a). M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . coli). d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă . c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis.31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut. Tratamentul antibiotic s e va fac e i . D e c i. bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv). C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . influenzae. Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă . Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ).

imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%. P a to g en ic. Prot eus. unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce. 2— 0. Lis t eri a şi S era lia. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate. In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. fiind vorba de infecţii nosocomiale. L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. sensibilitate de 35-80%. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . staf iloc ocu l. 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă. fie tardiv.o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . inc id enţa ac es t eia es t e de 0. mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . P seudom onas. H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într . A s t f e l . 3% O naşter i. s a u p o stnatale.Tabelul 2. coli K1 sunt căutate prin c ontr a . este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. C h l a m y d i a ) . solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). coli 1 . p n eu m oc ocu l. es t e de 4 —8% 0 din 2 . dacă apare pr ec oc e. 3 . neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . coli sunt cu serotip Kl. 137 . 4 . Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. b) D i n t r e com plicaţ ii. Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E.31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire. P aracolobractu m . de meningita — aceşti neona ta lă. un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. p e ca le sangvină (cu L isteria. i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E .

5 In iţia l. c onsid erat n orma l. la om. măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le. d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee.60—0. d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 . ict eru l. b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem.Tabelul 2. văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. 4 . D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă. 6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . C lin ic. diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . colora ţie Gram poz itivă. 3 . La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. Alb umin orah ia este crescută. P arac lin ic. plecându -se de la un nivel. c on vu ls ii).50. nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare. D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . este con troversată ). 138 . hiperf ibrin emi e. citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. O dată practica tă. puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i. Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară). / mmc.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. 3 2 . O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană. în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . 50. dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate. precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor.70 g/l. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. de 0. 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. 2 Hiporea ctivita tea este mai comună. D ia g n o stic 1 . puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0./mmc ). pr ot eina C -react i vă poz iti vă. ir itab i li tat ea. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). 1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen.

Se folosesc doz ele uzua le. tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. v. v. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i).v. C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă. . A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază. la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). de ex em plu ). Se p oa te administra i. 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e. D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. (în 20— 30 d e min).31 (continuare) T ra ta m en t 1 . 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar. Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). nu amelioreaz ă progn osticu l. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . de ex emp lu) ad min ist rată i. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi. es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. l. A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. S e va ţin e în să seama că E sch . b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma. apoi ora l. 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă.r. P ro fila c tic. ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. 2 .Tabelul 2. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l. 139 . dar intra ven tricu lar îl a gra vează. su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t). vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). p robabi lis tă). nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . meningitelor bacteriene neonatale.

140 . R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e . dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă. în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . E vo lu ţie 1 . C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR.v. p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l . core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. 2 . Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile . dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. influ en ţează progn osticu l. î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e .Tabelul 2. ) *. de ex emp lu). se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B). Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă . Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). 3 . Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le.a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . coli. favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. R ecă d erile 1 . î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore. eva luată in iţia l.31. Un răspuns imun insuficient. E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . de şo c . v i z u a l e . coli. Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. 12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). V P ro g n o sticu l s . C itrobacte r. (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi.. pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . e t c . C o m p lica ţi ile. familia li).

c. Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri. R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . 5 e s te p ato lo gic. P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. c h iar in traventric ula ră . 48 -0. 99). v. pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm . T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . p e d ive rs e me d ii d e c ultură . În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. a n emie h emo litică ). va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . De şi r a r e . C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. (obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul. În schimb. îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r. c a re p o a te a ră ta u n l. c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. ). c . d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te . s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . r. r. 141 . c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . La Amp i c i l i n ă . In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. fiin d h e p ato . ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. Ma i r e c e n t. c. în să mâ nţă ri din l. (0 . puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate.r. u ro c u ltu ri. a da t re z ulta te s la be ). me dulo.r. c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. . c . ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă .toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l. c. tulbure . c a re a d at u n e le re z u ltate . r . 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0. Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i .r. Tratamentul general. nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a .dar. gr a n u l o c ito p e n ie. mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol. ma i a le s. v. Tratament. s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . c.

detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. şi bronhogramă). s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. L C R . b) În PSGB: obişnu it. 4. 3. C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. diabet ma t ern. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . asf ixi e p er in ata lă. Tabelul 2. hem ora gi e mat ernă an t epar tum. s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. în P SG B.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . în SD R . da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . hipotensiune. în S D R . pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . mai ales neurologică. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur. 2. în fo rme le gra ve . Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me . La e xt e r n a r e . b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. aspir atu l gas tri c şi tra hea l. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). 5. s p re ş o c ş i d ec es . H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. ). c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie . 142 . indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. colap s. u r i n ă . op era ţi e c ezar ian ă. 32. A n a m n estice: pr ematur ita t e. s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . hipotermie.ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă .

s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. . rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . e n ce fa lo p a tie . 143 . tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. s a u amn i o t i t ă . m.b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. di n l . 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . Chlamydia. a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r. h erp etic . e nte rovirus uri. r . ad e n o vi r u su r i . c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . uroc ulturi. v. timp s e 2 s ă ptă mâ ni. Listeria. . fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. alime nta ţie inc ore c tă ). a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . Treponema pallidum. b. e n terovirus uri. s au i. p n e u mo c o ci. memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. he moc ulturi. u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e . Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). C hla m ydia şi a lţii. Listeria. i. Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. coli). p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . e tmo id it ă. a p a r ata ju l me d ica l. ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . ra diogra fia to r a c i c ă . e n tero b a c te ria c e e . viz ita to ri e tc . an ae ro b i. U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. sta fi l o c o c i . p ara grip a l. D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . c. pe rs ona lul de în gr i j i r e . virus ul s inc iţia l re s pira tor. În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . Tratament. Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă .

 p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă . di mpotri vă . l. l a a e r. i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l. c are duc la d e c e s. as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia . c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . 144 . ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s . e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge .  a l i me n taţia . e s te fac to r fa voriz a nt. Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u . Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc . Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te.b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . Simptomatologie şi diagnostic. îngrijire a „d e s fă c u t ă ” . ca re poa te fi pre z e ntă ). In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e. d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului. une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l. ze mu in d . în sp e c i a l a ve n elo r.  me n ţin ere a vo le mie i.  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . tira j c u re s pira ţii ne re gula te . M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i. P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). Omfalita. d u p ă s e c ţio n a re .c .  t e mp era tu ra. Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. r. Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le . p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. ge a mă t. te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le . d ifterie ş i e riz ip el). În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. Ast fe l . Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee . b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia . . urină .

c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . a n emia . c . ş i urină . c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă . c a în t r -o se p t i c e mi e . timp d e 1 4 z ile . Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . m. tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom. De ac e e a. h i p o n a tre mia . ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K). în p a n cre a s . tra valiul dific il. pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. l. i. urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . v. i. în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . digestive (enterita cu candida. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. . Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r. e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . E. E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . os s a u te gume n te . m. ). si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . r. cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le . INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) . Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. p u lmo n a re e tc . î n fu n cţie d e e vo lu ţie. p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . şi o r a l. e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. î n 4 priz e . INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. a z o temia s a u C ID . o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ).ge n ital. v. Etiologie. * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice .Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . Cea mai frecventă este forma bucală*. pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. . Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. re n ali. de re gulă . Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere . IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . a a nt ibiotic e lor. c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive .

S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. 5 % . pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. susp en sia con ţin e 25 mg/ml). * Sun t folosite în prez ent. /kg/z i. nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . î n 4 priz e . Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v). limba . la su gar. s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . 0 0 0 u . v. Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . 000. Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. ora l. pa l a t u l şi . s pori). timp de 7 — 1 0 z i l e *. c u e rite m ge ne ra liz a t. a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi. Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . p u r u le n t. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . 2. l ă s a t e î n g u r ă după mese. Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . In i ţ i a l . cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. a pa r bule ma r i . ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . 2. timp d e 3 z ile. Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . 2 % ) . Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . 0 00 u. Miconaz ole (Dakta rin. Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . Exis tă o s tare to xic ă gravă. fo a r t e ra r. / l ml). c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . gel ora l cu 25 mg/ml. se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te.Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e . timp de 7-10 z ile . d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . gingiile . î n fi n a l .5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. a c e st e a au con ţin u t c la r. Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. 3. 146 . ). d e 3 -4 o ri p e zi. Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . roş u-a prin s . E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive .

Asocierea Piperacilină . a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită . în comparaţie cu Ampicilina. 5 m g/ k g/ z i . d. Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. i. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. ). Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. Tu lpin ile de S.rezistente). v. o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a. fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. C ef op eraz on. aerugin osa (Piperac ilină. su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare.Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella. Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon. ma i fr e c ve n t . mon oc itogen es. 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. pre vine s e c he le le . le uc ogra me i. 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. la 4 ore inte rva l. U reid op en ici lin e: A z loc i lină. i. An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). v. C ef triax on. c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . a.Aminosid pare să fie. Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. sunt cel mai adesea sensibile. la 8-1 2 o re. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat. unele tu lp ini d e E. m. C ef sulodin. 147 . coli rez isten te la Ampic ilin ă. c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e . Penicilina G etc. Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic .33) Tabelul 2. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i . Mez loc i lină. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. Se a dminis tre a z ă . practic. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. influenzae ş i Neisseria). C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin . Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. C ef tazid in. influenzae. la acest germen e). de asemen ea. Azloc ilină ). 2. dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă.ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. Ps.+ G e nta mic ină 5 -7 . Dr e n a j u l .) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut.33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1.

(în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. Vancomicina este activă asupra S. m. i. . ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te .Tabelul 2. i. v. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i . meningee şi osteoarticulare. sau i. Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . î n ge n era l. i. (continuare) 3. . . sau i. i. sau i. la 6 or e 50 mg/k g/d oză. . m. la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. .Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice. sau i. v. v. 3 4 . i. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia . i. i. i.Cefotax im. v. su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. . i. m. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. aureus şi S. la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. v. n. la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g. la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi. la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . dife rită în timp . v. i. D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi. v. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative. v. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. sau i. A da pta re a. la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. sau i. v. 5 mg/k g/d oză.33. c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . . . 5.Ceftriax on şi Fosfamic in ă . i. la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi. la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. m. . i. v. v. m. Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale. Se poate asocia cu Amikacina. ap oi : — La n. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. . prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2.34 D o zele. Fosfamicină . la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. 4. sau i. la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. v. . la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e. i. 2. Tabelul 2. A mikacină. 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. . v. . sau i. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . m. Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. v. Tobramic ină. v. m. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. m. a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a .

m. 2 . v. v. d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ). De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. 3 . s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă . 9 . . S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun. Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . i. c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. e vitare a in e le lor. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. . i. v. 4 . i. sau i. i. v. sau i. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. me mbrii de fa milie ş . Ig i e n a mâ in ii. me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). sau i. sau i. v. A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. m. . i. Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . . m. v. Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . i. . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . . i. tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. v.Tabelul 2. la 12 or e 50 m g/k g/zi. 7 . 5 . ). Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . sau i. la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. . d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . de că tre c a dre c a lific a te . m. la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. . c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. sau i. î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. i. Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ). la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni.34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . cu tan ate s a u ente roc olită . i. i. a . sau i. la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. . 1 0 . . m. î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă. i. i. . v. m. . 149 . v. o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . 8 . influenzae. De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . m. 6 . H. la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. m . sau i. pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. v. v. 5 mg/k g/d oză. 2. exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. în c a z ul că s unt fe brile . URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. v. la 12 or e 25 m g/k g/zi. Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r.

150 . 3 . a t r e z i i l e in tes tin ale ş . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . 4 . 3 . 2 . î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . De c i. s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie . c u c apul ma i s us . Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . 6 . 5 . eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . la nive lul re giunii omb i l i c a l e . Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . a. ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. a. us c a t ş i. 4 . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . Diagnosticul e s te s imp lu . OMFALOCELUL Etiologie. Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. a poi. Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le. c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. 2 . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. într-un unghi de 3 0 °. D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . ) . În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n.

c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri. Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă . tromb o ză mez e n teric ă . 2 . 4 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ). tulbură rilor va s c ula re . îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . p e n tru comb a te re a a c id o z e i. 151 . d e o are c e a c e s te a. Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . c a ş i la a lte vâ rs te . duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . c umulâ ndu-s e . hidrome troc olpos . c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). e xis tă c ia noz ă . Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . i l eu s u l me c o n ia l. at r e z i a d u o d e n a l ă. 3 .5 . ). a b d o me n e xca vat. va s e a be ra nte . c his te le in t r a l u mi n a l e . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . b rid e p erito n e a le . vo l vu lu s . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. ime d iat d u p ă na ş te re . S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. impe rfora ţia a na lă . la n e voie . a . e ve n t u a l . pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . de xtroc a rdie . ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor. R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . Se va a d min is tra O 2 ş i. s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . 2 . p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ). ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. 3 . 6 . de tre să resp i r a t o r i e . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . D e os e bim a s tfe l: 1 .

pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . a lb u min ă uma nă . Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. se p t i c e mi e . O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. boa lă H irs c hs prung. 2 . gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . . hipe rma gne z e mie . u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă . î n doz ă de 5 ml/kg. E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i .4 . clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te . Tratament 1 . Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . a fe c ţiu n i a le S NC. s oluţie R inge r. Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. h ip o tiro id is m. e nterite . De r e gu lă. e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . dop de me c oniu. Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . p H -u l.

d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . rep etate. Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r. Du p ă vâ r sta d e 2 an i. ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. D u p ă o incuba ţie s c urtă . Febra. de e xe mp l u ) . candidoza oro-farin giană. grip ale . fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice .1. h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra . bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. rin o vi r u su r i l e . un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă . Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. la n o u -n ă sc u t . a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t. În ma jo ritate a c a z u rilo r.3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . CORIZA. Simptomatologie şi diagnostic. a mi gd a lită a c ută . poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . de 48-72 ore . ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV. e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le . î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e . Infecţiile c omun e. c opilul e s te indis pus . faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. an e mi a . a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. pa ra gripa le ). ma l n u triţia. va loa re biologic ă . fa rin gită a c u tă. cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C .) 153 . C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia. E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . 3. la c opii. În pre z e nta fe bre i. Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi. a poi ade novirus urile . Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e .

B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă . mai a le s. p lămân . vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). d i ficu ltăţile a lime n tare ş i. pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c . La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne . a d en o idita „re â nc ă lz ită ". c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . U n e o ri. u n e ori. a le rgică . In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . S N C . pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. e voluţia bo l i i e st e b u n ă . ad e r e n t ă . D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. Fe b r a . Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re . a l farin ge lu i. 154 . s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. ori în c ondiţii norma le . vâ sc o a s ă . pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. es of agită. trac t gas tr oin t est ina l. dis em inat Trac t gas tr oint es tina l.Tabelul 3. tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i.1. S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile .

ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . Complicaţii: — a d e n o i d ită . ). p n e umonie . menin go -en cefalită . de c i r c a 6 o r e . b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia . între 6 l u n i şi 1 a n. Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă. — c o n vu l si i feb rile. c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . b ro n ş io lită. — a d e n o p a tii s ate lite . d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . ş. C ompri ma te le . C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . 1 2 5 g. h ema tu rie. — a l b u mi n u rie. a . Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. 1 -3 s upoz itoa re pe z i. d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. o to ma s to id ită . 1/2 s upoz itor. he pa tita vira lă . pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . p a ro tid ita . Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului. la c o p ilu l mic. — se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve . 2. un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 . c o mp o t s au ap ă. 155 . c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie .— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni. At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. vo m ră ri n u măru l d e me s e . su p e . î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună . Tratamentul 1 .  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i. b ) e vi t are a a glo me ră rilo r . c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . t u şe a c o n vu ls ivă . 0 3 -0 .  Asp i r i n a 0 . mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . 1 s u p o zito r. „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă . Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. e tmo id ită . men in gis m.

e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . 0. s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. a ntibiotic c u s pe c tru la rg). . c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . timp de 3-5 z ile .Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. 05 g de 1-3 ori pe z i. Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000. Vi t a mi n a A+ D 2 . Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . ora l . . î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. D a c ă d e ja s -a u e roda t. g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 . s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă .s a u a ntibiote ra pie i. ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio . s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. 5% ). s a u ora l. a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . n u ma i au nici u n e fe c t. la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). S. A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . ora l.m. şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le . iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). 0 0 0 U I/ k g/z i i. 156 . Privin. 9%) II fiole (20 ml) D. c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă .5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r). Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . m. C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă. pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. Rp. s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . 5 % s au a rgiro l 0. c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă.

La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. Alergen ele Ig G . strănut. polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit). e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. D. l e u c o t r i e n e ( L T S ) . s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 . 2 După expunerea la antigen. d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 . secreţie d e mucus şi prurit.. s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ). B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. s tră n u t. nitrogen lichid (agent de refrigerare). lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . 157 . metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . exsu dare vascu lară.sp ec ific e par să joace rol. fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor. O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată.esterază ). inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. imediat după provocare. obstrucţie nazală. rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. k i n i n e . h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă . C 4 . ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. şi E. natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică.specifică. es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic . s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice. depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. 3 Există „o reţea” idiotip . În cursul acestui răspuns imediat. a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele). obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. gân daci de bucătărie. rin ore e („s c ur ge re ” nazală). precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME . un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute.s p e c ific e .antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE.

mod ul d e stoca re a extractelor. iarbă şi buruieni. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . scurgere nazală. rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă . c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer. s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă . Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). extracte de păr de pisică şi câine. atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i. t om ograf ia compu t eri zată . un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . e n d o s co p i a e s te e d ifica to are .specifice. Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . even tua le simptome edem pa lp ebra l). polua re chimică. co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). Teste a lergologic e: RAST. a lergeni d e pomi. traume. se evită practicarea la vârste mic i!).IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) . evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . LAST (latex a llergosorb ent test). 2 3 Loca l. eventuale tu lbu rări de somn. relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. r a b d o mi o sa r c o mu l.. alergene. anamneză familia lă de a lergie. si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . umidita te.de c e l u l e T su p re s oare . exa me n u l fiz ic 2 . imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). tuse paroxistică nocturnă. wheez in g sau urticarie asociate. prezenţa sau absenţa durerii prurit. c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . exa men e d e rutină (leuc ogramă . a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. indisp oz iţii. Su ma r i z ân d . secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente). dintr-un gram de polen. red u c e re a elib eră rii de me dia tori. p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . p o lip ii n az a li. 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. ha litoza (indică sup rainfecţia). exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . 5 sunt prez ente în med iu. etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). extracte de insecte. ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l. 158 . circumstan ţe de mediu : locuin ţă. s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e . a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. metoda injec tării şi dozele recomandate. ca de ex emp lu aspirina). FA S T (an ti . alergene provenite din fungi etc. c o rp ii s trăin i. rez on anţa ma gn etică .

25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2. Difenilp ira lină (Dia fen. Carbinox a min (C listin ) 0. Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan). se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii. Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0).d i fe r e n ţ i a l 4 . imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) . 4 Comp lica ţii: sinuz ită. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie. a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton.3-0. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . fie a hipertrofi ei adenoide. b) forma c u po l i p n a z a l . o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi. 1. Ciproheptadin (Periactin.15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl.5 mg de 3 ori peste 12 ani. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. Prometazin (Romergan. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian). adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). În co n c luzie . c romo glic a tul dis odic + . anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică. Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. Triprolid en (Actidil) 0. Hidrox izin (Atarax. Caladryl) 1. Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. + Top ic.2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani.34 mg de 2-4 ori peste 12 ani.25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani.e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te . c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 .6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani. Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. Tromeprazin (Ternarii) 1. Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el). Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori.5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani. disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii. otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze. Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă. Phenergan) 25 mg sau 6. tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *. C lemastin (Tavist.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani. ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii. Teldrin) 0. + Administrarea topică evită efectele adverse.25-12.25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. ani. c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ). Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani.

de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. s tudiile imunologic e . s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). totuşi. me nin goc oc ul. d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r. fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . R h in o s p o rid iu m s e e be ri. 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. ). Po a t e e xi st a wh e e z i n g. rin ore e 2 . us c ă c iune a fa ringe lui. tu se. res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). p ro to z o are (Le is hma nia s pp. 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . Rh i n o vi r u s. te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l . ră gu şe a l ă c r o n ică . Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi. c e fa le e . 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . a de novirus uri. M uc ora les. Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. tes te le n a z a le d e p ro voc a re . Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . P o t fi p rez e n te dis fa gia . P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). d e e xe mplu). t u l b u rări d e s o mn . la ringo -. se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 .ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. s c opia . Un fel de drenare în propriul faringe. s ta filo co cu l a u riu . E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. T r e p o n e ma p a llid u m). . p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. s tr e p t o c o c u l p io ge n . C i t o l o gi a n az a lă . pe rforma nte ş c ola re re dus e . p oate fi ep isodic sau continuu. 1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. K l e b si e l l a . ba c ilul difte ric . c onge s tie . V a ric e lla z os te r. co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . viru s u ri (H e rpe s s imple x. Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . C o r o n avi ru s . B la s tomyc e s de rma titidis . H influe nz a e . Clinic. rinoma nome tria . indis poz iţie . fu n gi (A s pe rgillus s pp . Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. viru s u ri p a ra grip a le . vir u su l si n c i ţial re s p irato r). 160 . virus ul gripa l. Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. exa me n e l e r a d i olo gic e . far ingo -. reduc inf lama ţia. p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . an o r e xi e . rin o -. b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă .

simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic. Privin) topic . şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină. 2 m g / d o z ă . nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin. a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le . O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. mediatorilor chimici. fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. propilhe xe drin hidroc loric to p i c . Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa. t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. sol. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. 0. fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. p ro p adrin hidroc loric ora l. s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). flu nisolid. efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. acţiunea apare în 30 min. inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă.125 mi. d e 4 o r i p e z i ( 5 . t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. ne doc romil s odic 4 . R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă .4%:0. e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. sol 1 :10. p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic . cromol yn s odic 3 . pseud oefed rină şi efedrina). s p r a y. fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic. az a t a d i n 5 . (fenilefrină. rapid al acţiunii. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină. n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. l e vo c arb as tin 6 . a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. o b s tru are a orific iilor s inus a le . s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . xilome ta z olin hidroc loric topic . are ef ecte de scurtă durată.000. co rtico s tero izi in ha la ţi 7 . este o t e r a p i e . Au acţiune decongestionantă. dacă administrarea se face oral şi nu topic. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. Pot Adrena lina hidroc lorică. 7 budesonid. Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina. 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. s c absoarbe 7%). Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. xilometaz olin). 8 161 . Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il.

d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă . e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. Aspergillus. Infecţia persistentă. durerea facială intensă. 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. viru s u r i pa ra gripa le . 4. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). t u şe a. „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor. H. lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). 162 . tr a n si l u mi n a r e a 7 . Astfel. în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). extensiunea în SNC). 3. asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . Bacteroides. Branhamella catarrhalis. R hinovirus . r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. a st mu l ) . 2 . A d e n o vi r u s. ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate. prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. V iru s u l grip al tip A . Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . ci numai la adu lt. Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ). Virusuri. u ltras o n o gra fia 3 . 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. pneumoniae. ma gn e t i c ă 4 . A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a . fo e to r o ris . Bacterii aerobe: S. Fungi: Candida. influenzae. Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. c e fa le e a . Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . imunosupresia gazdei. Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. În gen era l.

med ica ţie . D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute . Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. s u bme rs ie (la înot). cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . c romol yn topic . 4. Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . 3. tra u matis m. c o rp i s trăin i. d e c au ză ed ema to as ă . ne opla s m. s ec re ţii na z a le purule nte . de fic ie nţe le de IgA . hipe rtrofie . co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. loratadin cu pseudoefedrină. du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . d e vi a ţ i e d e s ep t. 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . E s te med ica l ş i c hirurgic a l. Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . fib ro z ă c h is tică (F C ) . d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . 2. ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. Imunodeficienţele (umora lă . Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . p olip i. o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . 5 -5.s ulfiz oxa z ol. c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). D e fic ie nţe imune . Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin).Boli asociate cu sinuzita. ob o s ea la . în s pe c ia l vi r a l e . trip rolidin cu pseud oefed rină. ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. d u re ri fac ia le ). mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. boa la Chediak -Higash i. Infecţiile tractului respirator inferior. Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. irita b ilitate a . Tratamentul sinuzitei. b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . a de noidă. tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. 163 . s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină. limfo m e tc . de c onge s tiona nte t o p i c . Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. clema stin c u fenilp ropan ola mina. Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . s a u me dia tă ce l u l a r .

po l i p e c t o mi e . De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . 15 z ile . a lţii. tre pa nare na s oa ntra lă . a . grip a lă . blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . Fl u b i p r o fe n o ral. Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. a . a b c es u l c e re b ral. mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş .ste r o i z i ( t o p i c. tromboz a s inus ului c a ve rnos . os te omie lita .d e p e n d e n t e. T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . * F o r m a a le rg ică ! 164 . 2 . c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. 2 . a st m. 4 . emp iemu l s ubdura l. Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice. ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă. e roz iuni. De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit. R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. fo lic u la ră . Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. 5 . S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. pulta c e e. TONSILITA. ). fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. mu c o c e l . H 1 bloc a nt. s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor. s a u cu R a nitidină. fa ls e me mbra ne ş. Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m. polipi. doar an gi n ă a c u t ă . re dus e la bolna vii al e r gi c i . 6 . . La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . N e d o c ro mil ş i A z a ta din). n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . 3. Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. me n i n gi t a . c riptic ă. Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). În tab elele 3 . e tmo id e c to mie. resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . 3 . un a n t a go n i st H 2 . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . v. 3. s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l.s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . Generalităţi. Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are . A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. 3 . 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i . Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . i.

febră şi adenopatie regională dureroasă (practic. as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . A n gin e r oş ii. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. în legă tură cu anotimpu l.3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1. a germen ilor. În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. 3. în Comun. se asociază cu adenopatie satelită (regională. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. în sp ecia l. 4. limf ad eni tă supurată. 1 special). 5 Tabelul 3. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu.zisă b. subangulomandibulară) şi trismus. precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să). A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi.ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică. glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică. otită m edi e supura tă. 3. Ch lam yd ia. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g). Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze. pneu m oc oc. Tabelul 3. Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. eventua l. La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%). angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch).f ungi. C omp lica ţi i tardi ve. obligatorie). aden ovirusu rile).2 E tiologia an gin e lor 1. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian.Tabelul 3. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. practic. cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă). str ep t oc ocic) 2 c. exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A. anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. mononucleoză inf ecţioasă. tromb of leb it e regi ona le . 2 3 4 sau absentă. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. 4 obişnuit. 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică). coc i pat ogeni (s t af iloc oc. 2. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e. mastoid ită. obligatorie). 2. 2 3 (în această eventualitate este. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. 2. 165 .4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi. după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . catara le sau er i t emat oas e1 a. în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. t ris mus 3 d.

În t r e 3 -7 an i vârs tă . a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). 2 5 0 u T o d d la o probă. î n 4 prize zi l n i c e . 40 mg/ k g/ z i . . Du p ă vâ r sta d e 7 an i. La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. ) 6 0 0. timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le .ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. pilie rii. C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t. M o ld amin 1 2 0 0 000 u. î ntr-o a dminis tra re un i c ă . d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . i/kg Pe nic ilină G . ori pe z i. i. cu ta mp o n u l d e re c olta re . o ra l. 166 . ora l . Manifestări clinice şi diagnostic. i. a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . Exte nc illine et c . timp d e 1 0 zile ). ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i. s a u . Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil. C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. i. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. fe brile . ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic .m. d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . a. c u a na e robi ş. s ca rla tin ă. a ) . m. 0 0 0 u. î n 4 priz e. m. Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. mi a l gi i . î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. La s u gari. t i mp d e 1 0 zile. d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". difte ric ă . Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. a migda l e le pa la tine . de 3-5. s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . t o t î n 4 p rize . a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . c u r b a t u ră ş . i. b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. be n za tin -p e nic ilină (M olda min. re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă. . î n 4 priz e . i.

. agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . c u c a rii de nta re . Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . P ro ce s ul e rite ma tos . Pra c tic . c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i. b ) Analgezice. da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . Manifestări clinice şi diagnostic. tu lb u ră ri dige s ti ve ş . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. m. ap o i ap are ha le na fe tidă . Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . d e ş i etio lo gia es te d ife rită . = 1 2 5 mg). c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . s la b a d e r e n t ă . s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . i . sia l o r e e . d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală .R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) .farin gi a n ă. pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ). trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). d ) Vitamine. an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . vâ rs tă . c u fe bră . ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . 167 . A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . în 4 p rize . pa la tul moa le ş i fa ringe . timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. miro s ito are . la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . î n 4 priz e . a . E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. î n p rin cip al. i n iţia l p e o amigd a lă . i. dis fa gie . An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . 9%). U n e o r i . A c e s te afte s e pot rupe. i. ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii. ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. gingi vită . r e fu z u l a lime n taţie i. s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . /kg/z i i. es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . C şi A.

c h iar d ac ă es te s e milic hidă . ra hitic i. Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. ad itu s u l ş i an tru l. s ta filo co cu l. ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. La s uga r. De a l t fe l. Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . topic. D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . fr i gu l . a noma lii fa c ia le . st r ep to c o cu l. H . Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă . u me z e a l a . p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . Etiologie. OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . de fic ie nţe imune . A s tfe l. dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. c o n s e c inţă . MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . ma lnutriţi. dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). a ne mic i). a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . Otita medie catarală (o tita s ero as ă . a lime n taţia . da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . K lebs iella . d upă vâ rs ta de 5 a ni. tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . a n o timp u l rec e etc . Î n plus . Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. în t i mp u l su p t u lu i. s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . d is ma t u r i. M alo clu zii. dâ nd oti t e i z o l a t e . O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e).Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . de c e le ma i multe ori. in flu e n za e .

dia re e ş i. C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă). putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . 1989). mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . s imp to me le nu cedează. 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. D e regu lă . 2 . me n i n gi s m. un e o r i . A re s e nz a ţia de ple nitudine . C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . vă r să t u r i . c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. ne fiind c onc lude nt. 169 . me nin gi s m. Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. Falo o n ş i c ola b. a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . vă rs ă turi. De b u t u l b o lii e s te b rus c . p re ma tu ri. De r e gu l ă . 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . A lte o ri. e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. Ad es e o ri. s tare ge n era lă a lte ra tă . ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . u n e o ri c onvuls ii). Otomastoidita sugarului. Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia. c o n vu ls ii. Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i. d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . E xi st ă h ipo a c u zie . s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he. . c are e s te viole ntă . zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul.u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s . de pre si u n e î n u r e c h e. iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. e xis tă hip e rle u co cito ză . timpa nul e s te ret r a c t a t . dia re e . 3 . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă . Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . c u feb ră ma re . c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie .ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie.

i . m. La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia .  Amo xicilin ă. d a c ă exis tă c o mplia nţă .  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung). o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ). timp d e 1 0 zile. Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. fac i e s to xic. tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e.  se p tic e mia . . to rp o are . a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a. timp de 10 z ile .ence fa lita . n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) . sta re ge ne ra lă a lte ra tă . 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. Tratamentul otitelor 1 . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic . o ra l. me ningo . la 6 ore inte rva l. o tită e xtern ă. dige s tivă ş i desh i d r a t a r e . fie s o mn o len ta.  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ). dia re e . 4 0 mg/ k g/zi. (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie.  c o n vu ls iile fe b rile. Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră . Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă . Otita medie subacută şi cronică. T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri). Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă.De b u t u l es te in s id io s .  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. 170 . me n in gita o to gen ă. Complicaţii. Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. ora l. S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. 4 . 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a . la 8 o re inte rva l. p a lid itate . la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă . p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e). cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . a den o id ita a c ută . A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 . la 6 ore inte rva l. Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). timp de 10 z ile .  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e .

d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele . î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . v. t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). s e va re c oma nda an t r o t o mi a . 171 . d u p ă c a re. m. trata me n tu l p o a te fi oprit. C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t. a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . a. ). în s ez o n ul re c e . Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . a du r e r i i . s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni). ora l. . di n p ă c a t e . i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. Su r să a d i a ree lo r tre nan te. c omba te rea fe bre i.— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . î n forme le gra ve . Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. s e ap lică meş e s te rile . În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . la 4 — 6 o re i. 4 . Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă. imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune . P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi. D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. timp de 10 z ile . c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". a. s a u i. în tr-o d o ză u n ic ă ). R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. timp d e 1 0 z i l e . c a re in clu d e re hi dra ta re a .

C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i. ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . A s tfe l. rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C . ). Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior. Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . Debutul bolii es te b ru sc . Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic .ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului. î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . Î n perioada de stare. Un i i c o p i i . p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. fiin d d e tip in ve rs . fri gu l u i . 172 . Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . Ap a r mu l t e re c id ive . cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă . ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . Est e fr e c ve n t ă . p n e u mo co c etc . C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. mi c r o c o c . c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . a e r u l u i p rea u s ca t. D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e .

u l u i . Ami gd a l a fa rin gia n ă. Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia. la vâ rs ta de 7— 8 a ni. î n s p e c ia l n o apt e a .u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "). su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a . C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t. Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m . vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului. buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă . . Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . 1 0 0 00 0 u /kg/zi. ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m .  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . a s tfe l că . m. a b ce s u l retrofa rin gia n). de re gulă e le co e xi st ă . Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . ma i a le s î n forme le a c ute . cu gu ră d es c his ă . Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i .  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G. a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m. dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r. a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). e tmo id ită . la rin gite . ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă . Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). în 4 priz e . Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian . Eritromic ină propionil 173 . a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. i. T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii.ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . in s p ira t p e gură . Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m . Exi st ă o t u se c h in u ito a re .u lu i. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe . Tre pta t.

s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. î n a i n t e d e c u lcare . Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. tu s e. /z i. răgu ş e a lă (d is fo n i e . în 3 priz e . ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor. Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). Pic n az . c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . Fe droc a ină . car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e .ş i s ubs te rna l. 015 g. voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). s e a r a . c u re s pira ţie a s pră. A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge. r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . ora l. D e butul bolii e s te brus c . 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). în 4 priz e. D e altfe l. E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă . T r e p t a t . A mo xicilin ă. S. Ga ma globuline le nu a u e fe c t .3 0 —4 0 m g/ k g/zi. 174 . E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută ./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . cu tira j s upra . zgo mo t o a să . ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . Etiologie. es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . Rin o fug. î n 4 p rize o ral. 4 0 mg/ kg/z i. c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. a sp e ct to xic. or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!). P ra c tic . Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită. d is fa gie 1 ş i a gitaţie . în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). Manifestări clinice şi diagnostic. D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. c e s e aud e d e la d is ta n ţă. a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie . n umită ş i c orna j. s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic .

a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . c u pa loa re . est e b i n e să r e n u n ţă m la e le . a dminis tra te i. i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . Radiografia gâtului. Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. ca s in d rom. du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . 175 . c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) . Da t o r i t ă o b s tru cţie i. Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te . re s p ec tiv. . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v. o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. i a r d u p ă e xtu b are . D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. 5. Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e . z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . men in g ită. De a c e e a . p u rtăto rii d e H .  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . t a b e l u l 3 . 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. e piglota ede ma ţia tă . Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. Pra c tic . ma nipulă rile în fa r i n ge . Crupul. în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie . Î n c o l e c t i vită ţi. a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . c u o ne utrofilie ma r c a t ă . la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. e s te bine tole ra tă. v. în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . artrită ). în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. pe r i c a r d i t ă .  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). ro şi e . deo are c e la c opilul hipoxic . T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile .aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă.

virus ul s inc iţia l r e s pira tor. În majo ritate a c a z urilor. ra re ori ma i mult. de re gulă . o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. ap ati e şi s omn o len ţă. 0. p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . s e not ează. Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . ş i . la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . p rin a s igu ra re a lin iş tii. E vo lu ân d . E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. co r p st r ă i n . p ân ă la com ă.ma i fre c ve nt . De r e gu l ă . c riz a de as t m. disf oni e. o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . apare cian oza . o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . ta h i c a r d i e . la nevo i e . b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului. s ă fie re pe ta tă 176 . U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . tus e lă tră t oar e. Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă . 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l.  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. Complicaţii: o tita med ie. semn e gen era le (n elini şt e. ia r. vir u su l gr i p a l .5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . ab ces retro farin gia n . prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă . c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . Simptomatologie clinică şi diagnostic. Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie . evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . 25%. D upă un prodrom c u fe bră .în s e z onul re c e . cia n o z ă ). p n eu mo n ia. F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le). b o a l a d e bu te a z ă b ru s c. fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . e de m a ngione urotic . F a za a IV -a — A sf ix ie. tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i . a d e n o vi ru s u rile. p a l o are . „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. trauma tis me .  se d a r e a . l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e.Tabelul 3. c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . c oriz ă ş i t u se . pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c. în p lu s. str id or expir at or . d evin e şi c oriz ă.

P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna .  i n t u b a ţ i a . primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . 3. ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t. îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală . C o p i l u l e st e an xio s . d u p ă e xtu b are . Î n z i u a u r măto are . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . par a gr i p a l ş. unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . Etiologia e s te in ce rtă. p e n tru 2 —4 z ile. În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză . vi r a l ă . p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c . a fe b r i l şi co n ş tie n t. o partic ipa re dir e c t ă . d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re . a . da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. în e p iteliu l tra h ea l. c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i .(d u p ă 4 o re ) . E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă.  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . U lte rior. c opilul e s te bine . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii.6) 177 . Simptomatologie şi diagnostic. s p eria t. * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e .

bronş ic e . tah ip ne e .a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . L eu c oci t oză. gra vita te. c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză. men in gis m . Manifestări clinice şi diagnostic.6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). vârsta b olna vu lui. In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. i l e u s . D u rer e ab d om ina lă. cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. a pa r s indromul ca rdio. Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. D e b u tul bolii e s te brus c . m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o . iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). în c a z u ri ra re . V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. tus e . lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . 178 . 1 . fe b r a p u tân d lip s i. Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . j unghi ) — în unele f orm e. văr sătu ri. ş uieră tor. hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). re sp e c t i v. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i . „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. d isp n ee. b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă . c ola ps ). geamă t ( grunt in g). h ep ato megali e . d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ). lip s in d fo n d u l b arb o ta t. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m. durer e t ora cică (un eori. a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il. r etra cţi i t or acic e („ti raj ").Tabelul 3. w heez in g ( în unele f orm e). tu s e. Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. mu rmu r vez icu la r diminuat. D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. tus e („m on i lif or mă"). r onf lant e şi/sau s ib i lant e). * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . wh e e z i n g -ul e s te inte ns. î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . a gitaţia . Clin ic. c u e xpir mu l t p r e l u n gi t . duc la tulbură ri ac ido-bazice). dif icultăţ i în alim en taţ i e.va sc u l a r (ta hica rd ie. tira j c u ba la ns torac o . Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie .va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . la d et er mină ri s emican ti tat i ve. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. ra luri ( subcr epi tant e. apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i . n ec o recta te . Î n p e r i o a da d e s ta re . 2 . d isp n eea ş i cian oza). fe b ra. se d esc riu două forme . c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). T a h i p n e e a . C h i ar d ac ă . Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i.

 h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară .  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi). Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. ede mul c e re bra l a c ut. pe c â t p o si b i l . 179 . c o r p străin in tra tra h ea l. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Une ori. 4 . 5 . 3 . î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . Î n b r o n şi o lită. tus e c onvuls ivă . A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. o tită). Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . ma i p u ţ i n . e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . î n a fa ra simp to melo r c lin ice . da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori. B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i. 2 . nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i. ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie .Diagnosticul. Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%). e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită. ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . î n s p ita l vo r fi iz o laţi. Cu to a te a c e s te a . T ra ta me n tu l pne umoniilor). Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t. b ) Laboratorul. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni. pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re . Tratament 1 . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a . St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. v. Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. Evoluţie. a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. c e l p u ţin in iţia l. ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c .  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . pne umonie ). s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă .  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ). Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . p e la b o ra to r. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină .  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g. Î n a c e a s tă s itua ţie. a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) . D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . fib ro z ă c hi s tic ă . s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie .

). p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică . Citomegalovirus e t c . p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. imu n o lo gic e . Enterobacter. p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . me dic a ţie s upre s ivă . lipoidic e . de a s pira ţie. Klebsiella. re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. Pseudomonas. ma i bine z is. Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . C âte va le vom a minti a c um. La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă . coli. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. ho sp i t a l i sm. a p o i st re p to c o cu l. ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. fu n gi . Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e . o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. D intre ba c te rii. pre ma turita te . ric ke t t si i .PNEUMONIILE Definiţie. ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. 180 . ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . Candida albicans. virus uri. E. d eb ilitate a fiz ic ă . p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. ş i B a ctero id e s. Aspergillus. a e ru l p re a us c a t ş i polua t. F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u.

3. ce fa l e e şi vă r să tu ri. Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . 2. o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să . 3. junghi. s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii. Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . Ma i fr e c ve n t . 3. c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ). Fig. 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă. c u fe bră . o opa c ita te omo ge nă . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . fris on. ta h i c a r d i e . mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). R adiologic (fi g. 1. Fig . re d o a re a ce fe i). M a i rar. Fig . 3. 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . iar fizic ş i ra d io lo gic . b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al).Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. 3 . 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . tri u n gh i u l a r ă . 3 .

Ma i frec ven t. Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te.  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. gri p ă ). si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a . d iate z ic i. tu se c o n vu l si vă . respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie .pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r.  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. ins idios . E xis tă b ro n h o fo n ie .  si n d ro mu l ca rd io . ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă. prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. d is p n e e e xp ira to rie. d is trofie .  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a . ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s. c linic . o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame . T ra c ţio n e a z ă . plâ ns ul s au a l i men taţia . t u lb u ră ri res p irato rii.vas c u lar. S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo .  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). d e as e me n ea . u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. fib ro ză c h is tică ).Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c . după boli a ne rgiz a nte (ruje olă. în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve. gea mă t. B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic . ra hitis m. da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri. toxiinfe c ţios . s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) . d e b u tu l es te î ns ă le nt. p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . b ătă i a le a ripilor na z a le . Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . Totuş i. tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!).  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii. Manifestări clinice şi diagnostic. ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . t u se. s ub 2 a ni. D e b u tu l b olii poa te fi brus c . „în p lo aie ” . ta h i p n e e . Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e . Etiologie. de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . a ne mie . Un e o r i . Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. fe bră mic ă .

Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e . 6 ş i 3. e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r. In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t.b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . s o mn o le n ţă. h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. 5). 3 . 3. 3. fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. fo r ma d i se min ată . a lbuminurie . Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). văr să t u r i şi d i a re e . Fig . u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie . o b n u b ila re s a u a gita ţie . fo r ma h i l i o .ma c ro n o d u lară (fig. 3. 3.şi micr o nodu la ră d is em in ată. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. fo r ma d i se min ată . R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . tah ica rdie.b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i. 3 . c ia noză şi c o l a p s. me te oris m. 4 Bron h op n eu m on i e m acro. c onvuls ii. 183 .mi c ro n o d u lară (fig. z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). s ta re to xi c ă c u p a l o are . 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică). he pa tome ga lie . Fig . 3 . 4). e de me . 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă . he ma t u r i e ) . Fig. Fig.

ma i ra r. u n eori s la b ma nife s ta t. pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B. tube rc uloza pulmona ră . pa g. virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . ac e la . tum or i. În ac e s t c a z. c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . dia re e a p a r en tera lă .La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . s c a rla tină . rinită. H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara . H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă. tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă. pne umotora x. Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri. C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri. „tabac". corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . de butul es te brus c . Inf la maţ i e: f arin gi tă.ş i me ta . mu co vi scid oz ă. pu lb er i vap or i. de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. p erica rd . s ep tice mia . a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie. d ep is tate d o a r ra d iologic . tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . c u 184 . ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea . Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. * Î n p r a c t i c ă. trah eit ă. s u p u ra ţii p u lmona re . tox ic e. c onvuls iile fe brile . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . gripă s a u ruje olă . 191). pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. o to mas toidita . arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. pn e u mo n i a i n t e rs tiţială . d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. p i op n e u mo to ra x.pne u moc oc ic e .

185 . în ultima even tua lita te putând conflua . A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic . 3. d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. 12). c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . o b i şn u i t. a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit. E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. S ind ro mu l to xi . se pot mod ifica la interva le mici de timp. 1 Sunt unice sau multip le. p â n ă la c o lap s . p a l o a re p ro n u n ţată . 3. Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu.fe b r ă î n a l t ă . da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. b ) st a d iu l ab ce d an t. d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro .infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se .va s c ula r c u he pa t ome ga lie . Proc es ul pne umonie est e . S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. me te o ris m. c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le . p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . d i a r e e. vă r să t u r i . pal o a r e . 8. 3. e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. 9. u n ila te ra l. c u tira j. b ) Stadiul abcedant. c l o a z o n ări. a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . 3. c ) st a d iu l p le u retic .s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . t u se . d is p n ee ş i ju n gh i. cu fe b r ă . Î n fo r me le s ec u n d are . d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. d ) st a d iu l b u lo s . Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l. p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . 3 . i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . Examenul obiectiv. Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ). Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă . de la uş oa ră ta h i p n e e . Un e o r i . o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve . p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ). Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios . ta h i c a r d i e . ge a mă t. 11). de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. R a d i o l o gi c . c ) Stadiul pleuretic. 10.

186 .

te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . A d e s e a e s te vorba de c i. Î n p e r i o a d a d e s tare.s ep tice . Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ". d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). p o lis p italiz a ţi). p re ma tu r i. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t . a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ).  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . a.  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . p ag. ma i ra r. c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ). Proteus. s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te. s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. vă rs ă turi. de ex emp lu) au această tendin ţă. r a h i t i ci. Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. de c i. din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. i n si d i o s. î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă . lips a a portului sau alte cauze). Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. 187 . Tratament: v. V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . c e lia c hie ş . Klebsiella pneumoniae. maln u triţi. Escherichia coli. Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă . s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . a ). influenzae. Aerobacter ş.  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e . 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) . rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie.  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive. a vâ nd un a s pe c t polimor f. c a re de a ltfe l. n u mite î n tre c u t s upura tive . H. a e ruginos a !).  l a i mu n o d e p rimaţi. Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o . 1 9 1 . A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . Simptomatologie clinică şi diagnostic. s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i). Serratia ş i. de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice . doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l .Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t). a b c ed an t. ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re .

(p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n. îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . v. Paraclinic. în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. Clinic. c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . Az lo c ilin ă etc. fără s emne de infecţie. s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). Etiologie. Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. re s pe c tiv. a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. p n e u matoc e le . v. Tratamentul s e s u p rap u n e. Se c unda r. 188 . fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă . i.  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . v. ). Mo xa l a c ta m. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. la p rema turi. s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . s e c ontinuă 7— 10 z ile . c a rb en icilin ă (P yo p e n). Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. î n t re timp . fa z e lor e volutive . Radiologic. trata me n tu l i. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi. Da c ă . In i ţ i a l . e mp ie m. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i . ge rme ne le a pa re fre c ve n t . pa hiple urită ). după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut.  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . M o n as p o r). în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni.  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic . mai a le s . F o r t u m. in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv. m. Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . 1 95 ). c a „a gen t i n vad ato r” . a. ). s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . ap o rt ş . s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Complicaţii: b ac te rie mie . c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . în ge n era l. A ltfe l. la n o u -n ă sc u ţ i ş i.

V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . 1 FORME ETIOLOGICE. cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă .Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n . 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . Evoluţie şi prognostic. ric ke tts ii. bronş iolită .Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s. Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . ruje olic 3 . c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). a gita ţie .C o lis tin . î n p lus. p a r a gr i p ale . G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce. a l va ric e le i. sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . pa ra ric ke tts ii. ru je o lei. Î n p r a c t i c ă . tropis me : e nte rovirus uri. fe b ră. Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . a de novirus uri 2 . în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. va r i c e l o s. p a ra grip a l tip 1 ş i 2. Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . 1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). . rin o viru suri. e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t. K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i.  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. c i t o me galic 4 . p n eu mo n ie h e mo ra gică . la fie c a re 8 o r e. d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. 189 . c i t o me galic . . ad en o viru s u ri. 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . virus urile gr i p a l e . rube ole i e tc . MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . după un s c urt inte rva l. o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. im. virus ul he p a t i t e i .  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie .

2 . e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . c u s imp to me s ă ra c e . ma l n u triţi. D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . in sid io s . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. s unt de un re a l fo l o s. De b u t u l e st e lu n g. Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă. Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. d e ex emplu.ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). a p o i u med ă).Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . cu tu s e ş i ta hipne e . re ac ţiile s e ro lo gice . cu alveolită 190 . re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. atu n c i câ n d sunt c unos c ute . de he ma gl u t i n a r e . b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i. d e aglu tin are la rec e. da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. 3 . î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. de s c ris e . a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. Tratament: v. gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferenţial. pre ma t u r i . P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. Datele epidemiologice. de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio. Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. Examenul radiologic es te revela to r.

p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i. s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . . TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). Tratamentul igieno-dietetic 1 . la rec e (0 ° — 10°C ). Se p r a c t i c ă p e tera s e. vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ).  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic . s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. 191 . a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . z i l n i c . Î n a c e st e a . iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă . La ne voie . de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . p e câ t p o s ib il. s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. a e ritroc ite lor O (I). 2 . alime nta ţia s e re d u c e . * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. s imp to ma tic . 2 . d ac ă vre me a e s te bună . pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Ae r o t e r a p ia .do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e. c opilul va fi ţinut afa r ă . Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . Într-adevăr. 4 — 6 o re . 3 . p e n tru a nu-l obos i. B o l n a vi i . Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie .

Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r. a s ch imb ă rii rufă rie i. a te le c ta z ii. p r e si u n e a CO2 192 . a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii.  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re .  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor. s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată . c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 . tra ns pira ţii. as te n ie.c he motrips ină et c . ame ţe li. co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r. Î n p r a c t i c ă. ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. intoxic a ţie cu C O e t c . a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă . p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute . nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min. Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp. agi t a ţ i e ) . d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt. sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort. i n d ivi d u a l. de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 . C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic.  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g. iz o p r e n a l i n a .  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). 3 . ) . de c â te ori e s te pos ibil. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . tra h e o b r o n şi t ă .  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. e pile ptifor me . ) d a r ş i a tu n c i. 4 .Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C . ) . e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. vărs ă tu ri. pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină.  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor.  t e r a p i a c u a e ro s o li. d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . Fiin d to xic . iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic. s pa s me . a lfa . totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). e de m pulmona r a c ut. poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) . c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. „s e te ” de a e r. prin oxige na tor). O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie .

c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută. o r a l sau i. . larin gita a c u tă. R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. Î n p r a c t i c ă . vehicu larea medica mentelor. 5 . 3 mg/ k g d o z ă . c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). o r a l. în plus. Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). fă ră de te rmină ri. 6 . s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d . 3— 5 mg/ k g/ z i . c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). s tre ptokina z a . C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ). la c o p ilu l s u b 2 a n i. re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide . 8 . ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu. nu a p a r e n c h i mu l u i.  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). 3 × 15 pic . Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă .  drenajul postural. Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii. 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . t i mp d e 4 —7 z ile . m. nu ma i în t u şe a s e a c ă . 1 Permite. e tc.  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt. la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). 7 . t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde .pro b l e mă ) . o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. iar î n l i p sa a c e st e i a. d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . ora l. red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii. s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. ora l. hia l u r o n i d a z a . Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). 193 . ac e til-cis te in a etc . 1 ml = 2 mg).  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră . Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ).

i. Î n caz 194 . T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te.. Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e. v. c. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. 0 1 ml / k g (0 . 1 . În pneumonia sugarului şi copilului mic.  Î n c a z d e p n e u mo n ie. Se ad min is tre a z ă . s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . so l u ţ i e 2 . 3 ml). în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli). c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. v. . i. . Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ). i. 1% 0 0 . 2 —0 . s . v. d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a. m. 5 — 6 mg/ kg. la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. s e re d u c lic hide le . s a u i. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t . la 6 o r e i n t e r va l . ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte . Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i. ch i mi c a l e . La s u gari î n s ă . infla ma ţie ). a e r r e ce. la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i .  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e . 1 fi olă de 2 ml. B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c . influe nz a e tip B ). /kg z i. ad min is tra te i. ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e.b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) . Amp i c i l i n ă ) . ora l. Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ). forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. la 6 ore . v. Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e . c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . pra f. o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini.

P en t amid in ă 4 mg/k g/zi. la 4 — 6 o r e . ) Tabelul 3.m.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . v. se introduc e. tr omb oc it op en i e. c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. ziln ic. 7 .  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere . hipot ens iun e. la 6 or e. n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. văr sătu ri. v.de r e z i st e n t ă a H. f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . zi ln ic. v. mi opat i e per if erică Gr eţu ri. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. i. transaminaz e crescu t e. m. i. la 6 ore inte rva l. la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. de re gulă . or e. sau i.7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. d oză u n ică. transa minaz e cr escu t e. o dată p e zi. 195 . v. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . i. (Sep trin p en tru u z i. s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i. m. i. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. rash . n eu tr op en i e. . rash. Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. n eu tr op en i e g r eţu ri. văr sătur i. 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. sa u i . 21 zi le i.v. ora l . . Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i . azot em i e. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. 21 zile ora l N eu tr op en i e. . a d mi n is trată în 4 d o ze . v. 3. 15 mg/ kg/z i). la 6 ore inte rva l. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i. ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. în 3 doz e z ilnic e. v. rash. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. v. sau ora l. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). /kg/z i. pancr eati tă. ab c es s t er i l la locu l i. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. rash.

cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. m. d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ). t imp de 1 0 zile. v. T e tra c ic lin ă hidroc loric ă . mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă.  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi.  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. de o b i c e i . influe nz a e ş i s tre ptoc oc . un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . B . v. Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e . a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . A mi ka c i n . e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ). v. s a u K an amic in a i. iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră. Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie . or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c .p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i. La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. a p are n t e s te c e a a de c va tă . ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G . da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro . ora l. C a rbe nic ilina . pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. În caz de r e z i st e n ţ ă ( B.  Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). 196 . Du p ă vâ r sta d e 8 an i. co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ). c loa zonă ri.  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re . fiin d n e c e s a ră C olis tina . C . De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . c e l puţin iniţia l. To tu ş i. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i. ). T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . Î n p rez e n t. fragilis . în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). î n 4 d o z e z i l n i c e.c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r. c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . există te ndinţa de a fi s c hi mba t. a . A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă.  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral.  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie .

da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. 3 . U n a n tib io tic (de re gulă . 2 . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men . Combaterea febrei. MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e . c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. ple u r o t o mi a . b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă .se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile . fo lo s in d u . se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg.v. 4 . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut. Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC. d e n u mit p re s c urta t — C FTR . Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . Fa ra ll. i. *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. 19 8 8 ) . m. s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. 1988. d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă .  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă . „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă .3 ml .c . 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e . Es te — aş adar — vorba . d r e n aju l p le u ral. 2— 0. A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at. . a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă . ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . i . Tratamentul simptomatic 1 . C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. 2 . ora l (s a u re c tal. sa u s. a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . 197 . d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă . î n s p e c ia l i. A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 . mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). 1989). . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). v. s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0.

In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. plă mâ n i . la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . n u mită C FTR . vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). (s ă ptă mâ ni. a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. in t e st i n . p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. ca urma re . c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . în sc h i mb . La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC). Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i. p ro te ic e . da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri.ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. i n t e st i n . A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i . lu n i sa u a n i ) . 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori. c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar. * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s .

* Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. rezu ltând pn eu motorax uni. ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . devin e ap oi spasmod ică. prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă. 199 . ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton. 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . bronh opn eu m oni e rec idi van tă. mărirea frec ventei acceselor d e tuse. p n eu m on i e rec idi van tă. se p ot produc e eroz iuni vascu lare. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl.sau bilatera l. La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. cu risc d e hemoptiz ie. pe măsură ce b oa la respira torie progresează. In iţia l usca tă. cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . polipi naza li. moniliformă . focare d e a lveolită. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă). 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. hemop tiz i e 1 . M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă.Tabelul 3. Tu s e pr ec oc e. nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. însă. Br onş i olită s everă. tus e p er sis t entă cron ică. 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. În p lus. pn eu m om edi ast in . cord pu lm onar c ron ic. recu rent în 50% din cazuri. foa rte rez istente la trata ment. deget e hipocrat ic e. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui. Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare. ducând la formarea de microabc ese. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 . Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. cu distru gerea p eretelu i a lveolar. b ron şită. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă .8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. fibroză pu lmona ră. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui. Se asoc iază curând wh eez in g-u l. 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar. Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. creşte frec venţa respiratorie. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia .

* Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . p r a c t i c . St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. in evitab ilă dar şi infecţiile vira le. c u h iperin flaţie . * 1 re s pira torii Atelectazia. e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate . a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") . in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. toxin e bacterien e. H isto p a lo lo g ic. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . co p il ş i tâ n ăr. R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e . în evo luţie . H . Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. 200 . Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 . Î n p lu s. Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. FC la sugar. C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. Î n a ce s t s ta d iu . b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic. de asemenea relativ frecventă. iar — avansat. o tita me die c ronic ă . n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. virtu al. agra vând obstruc ţia bronşică. FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . p an s in u zita. deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă.to t ma i l a b o r io a s ă .

febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. ind isp oziţia. ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. pierd erea p ond era lă. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . î n 50— 100 mg/ kg/z i. dintre care su bliniem câteva. Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i. purulenţei şi vâscozităţii tusei. Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). inap etenţa. 4 prize ora l. care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. accentuarea dispneei (mai ales efort). influ enza e este dificilă). incitându-le să elibereze o varietate de mediatori. creşterea cantităţii. În felu l lo r.Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . aeru ginosa ). Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. implicate: dopurile de mucus. caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 . În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). Terapia antimicrobiană 1 a . Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. dre na jul pos tura l. mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. aeru gin osa iar d etec tarea H. cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . fiz iote ra pia . elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i. calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. 201 . c ort pe ntru ae r o so l i z a r e . infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. mu co litice .

o ral. v. î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . b . o r a l i. melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). Ciprof loxac ina. Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. v. c a ş i C e fa ma ndol. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). 202 . beneficiile profilactic e. Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . o ral (i. la domic iliu ). : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . examinar e f izică. prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente. Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e. cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim. ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor. Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. în infe c ţiile cu H. va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi. c . ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. Chinolon ele (Ciprof loxacin. la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em. î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e . c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. În p lus. în a cest mod. anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. . în 3 priz e . testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. Selecţia germen ilor mu tant. şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci.v. 100— 150 mg/ kg). în 4 p r i z e . influenzae) 30 mg/ kg/zi. tipu l de med icamen te folosite. evitându-se ef ectele toxice. disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le. apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e).i. ora l. nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. i. în 2 p riz e. 3 0 mg/ k g/zi. în plu s. disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e.rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e.

v. Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă . a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). i . 3 . s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. Bronşiectazia este evoluţie 203 . Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. 2 . Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. c ons tâ nd în dre na j torac ic . 4 . v. î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . în 4 priz e. a . Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. v. b . Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. fie i.i. Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere . Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). c ompre s iune . în bolus fie în p e r fu z i e . ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). vibra ţii. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. c u efe c te fo arte b u n e ). loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . Tratamentul complicaţiilor 2 . C . Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată". s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie . Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. v. rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. dure re (junghi) tora c ic (ă ). : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . majore ale FC hemoptizia. i. un mod pneumotoraxu l. Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r. . v. b. 300 mg/ k g/ z i . î n 4 p riz e . a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . Tehnici moderne. s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . Fizioterapia toracică a .

A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . K reo n . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. Pan cre o n — c a ps ule .. p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. Fe s ta l Di ge st a l . b ) Intervenţie chirurgicală. Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. Insuficienţa pancreatică. la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . C ota z ym. Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari. de as emenea. d . * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . adaosul de vitamine. infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile.S. sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . 204 . bronhos pa s m. a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă . 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . fiin d ne c e s a ră re z ec ţia . de e xe mplu) 6 lu n i . a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . 1 — 5 l u n i . Ileusul meconial al nou-născutului. fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . cu adaos de bicarb onat d e sod iu. 3.c . Me z ym. Extractele pancreatice: C o ta z ym. H ipoxia s e agravează. T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. V ioka s e . 2 . c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i. 2 1 3 ). adaosul de săruri biliare nu are efect. granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate). şi săracă în lip id e. lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l. cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC . z ilnic . Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . la 60— 65% din norma l. c u b e n efic ii în c ă inc e rte .

Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . „fo r mate ” p e z i 1 . cu grăsimi numa i sub formă de MC T. Porta gen (prac tic. C . protein e (la su gar. la su garii mici. c onţin e gluc oză şi zaharoză). co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. e.  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi. 2  În princip iu. nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. cu sau fără adaos de MCT. Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . laptele uman. En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . 205 . a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". un polimer d e gluc oză (P olyc ose). că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV . b. Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. Dieta 2 . e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . formu lă umanizată. c. 1 Pentru Viokase pulv. s uplime nta r. fără lactoză. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă). concentrate proteice pulvis. c. Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze.  la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte. c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n . sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). la ctoză şi zaharoză). Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă . Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a .  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită. standa rdizată. Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă. De asemen ea.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . b. a. 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. s a u a glute nului. Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. d. de lapte. p lus un polimer de gluc oză . în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat. fără intoleranţă la lac toză. şi în f ormu la r e ma i comp letă. d e e xemp l u ).

ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. hip o ga m ma gl o b u lin e mie . Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 . fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . Ca diagnostic diferenţial. În s fâ rş it. T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . re s p ec tiv. LIP. b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă .fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. Clinic. Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . 3 putea EBV. tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. sau cu Proteus. a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . î n in fe c ţia c u H IV . PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. 2 . 1 ex emp lu) ex emp lu). R a diologic . fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 . î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 . în s pe c ia l. în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . ş i. C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră.

M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie. St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . anti gen S . S GO T. ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3. D et er min a r ea P O 2 arteria l. A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni. pneumon ia e. virus uril e pa ra gripa le . Tamp on a r e f arin g iană. E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . LD H. C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . S Q P T. c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . culturi viru s. 9 . Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. urină pen tru cu ltu ră C MV .9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ). 207 . S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. pe r t u ssi s. inf lu enza e. Simila r.„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . ad eno virus urile .

de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. z iln ic. A n s amic in a. E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. z iln ic. î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii. Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. A tio na mida . C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. v. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore .7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră . Etiologie. S-au fo l o si t C l o fa z a min a. D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v. TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm). se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . C ic los e rina ş i A mika c ina . În a diţie. 208 . he p a t i z a r e . mi c r o ab ce se ). C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a. divi z a t ă î n 3 -4 p riz e . D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să . N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns .de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă .

do p d e mu c u s e t c . T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. 209 . Manifestări clinice. „h ep atiz a ţie ” . p n eumonia s ta filoc oc ic ă . produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . ru jeo la. Sp u t a . 3 . Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . 2 . l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). d e fi c i t ele imu n e . s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . e c t o p i e t e s tic u lară ş . luxa ţie conge nita lă de ş o l d . Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . p relu n gită. Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . ast mu l b r o n şi c . de xtroc a rdie ş i s inuz ită . c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie . mu c o s şi p u r u l e n t. Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e . ru p tu ri vas c u lare . se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . î n fi n a l . Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă. tumori. In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r . Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ).1 . C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). e tmoidito-a n trită ). s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . fibroz ă ch i st i c ă . Patogenie. Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică . Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă . s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. tube rc uloz a . câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . T r e p t a t . cu sc ă d e r e a Pa O 2 . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . a ). bride e tc ) . Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini.

pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. lips ind bronhiile ma i mi c i . 13. 17 ş i 3. a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . 4 . c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . 1 9). Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . C opiii a u tora c e le de s tins. Bronşiectazii sacciforme (fi g. 1 4 şi 3. c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . 5 . Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . Inte r mite nt. a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. Formele reversibile. întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. 18) c onge nita le . Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . tuse c onvuls ivă . în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". Forme clinice. C u t i mp u l . 1 . în i n t e r i o r u l l o r. Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . 3 . Bronş i ecta zi e d reap tă. ob o se sc u şo r şi. Bronşiectazia chistică. Fig. 3 . da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. Bronşiectazii cilindrice (fi g. C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . 2 . c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". C his turile s unt va ria bile în mă rime . la e fo rt. B ronhiile s unt dila ta te. 1 6 . E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . Forme radiologice. evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . ap are n ivel lich id ia n . 3 . par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c . 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. î n ru jeo lă. 2 . 3 . 3. c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . 3 .Pu l mo n a r . p re z in tă d is p n ee e xpira torie . Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. c el e ma i fr e c vente. c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". da c ă nu s e infe c te a z ă . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . 3.

17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă). 3 . 3. 3 . 211 . 3. Fig . Fig. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă). Fig.Fig . 1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l.

He mo gr a ma . 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i . În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . 3. d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e . S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . Examene paraclinice.  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . Diagnostic diferenţial. 3 . 6 . de fic ie nţe imune ş i a lte le. re be le . 7 . Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite . Bronşiectazia bronşiolară. Ul t e r i o r . fo ca re in fe c ţio as e cronic e . În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) .Fig . urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . d e c i. 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită . 212 . Bronşiectazia varicoasă. Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic . C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . In iţia l. b r o n h o p n eu mo n ii). intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. s in u o s. c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră . fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i .

doar în c a z u r i l e n e gl ijate . ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . a b ce s u l p u lmona r. pn e u me c t o mi i ) . 213 . Evoluţie şi prognostic. c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i. s a u i. T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . lobe c tomii. m. U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . uş oa re. ple ure z ia pu r u l e n t ă . Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . la in tervale va ria te de timp. n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . u n i l a te ra le. a ) Drenajul postural şi kineziterapia. infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina . înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. în ge ne ra l. după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . piopne umotora xul. In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. in c i p i e n t e . Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. v. Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă . Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . 2 . Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . 1 . su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . Complicaţii: h e mo p tiz ii. Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) .  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e. e voluti v.

St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . tube rc uloză pu l mo n a r ă . Patogenie. co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. su b tra tame n t. în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că .ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . fib ro z ă c h is tică. a s p iraţie de c orpi s tră ini. dis pne e ş i. cu germe n i a e robi ş i a na e robi. Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . d efic ite imu n e e tc . str e p t o c o c u l şi H. 2 0 A bces pulm onar dr ep t. de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . D reapta : după evacu a r ea co mp letă. tus e . Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. extrac ţii de nta re ş. la c opiii ma ri. 2 . d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 . 2 0 -A ş i B ). în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . h i d r o a eric ă (fi g. s e p o a te vin d ec a . E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. Etiologia e s te micro b ia n ă. e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . c h i st p u lmo n a r. O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . Î n p e r i o a d a d e s ta re. a migd a le c to mii. tus e . p a rtic ipare p le u ra lă . c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. F i g . prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu. Î n p r i mu l s ta d iu . S tânga : ima gin e hidr oa er ică. ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. c u lich efie re a pa re nc himului. c u du r e r e t o r a c i c ă ) . Manifestări clinice. Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . a ). poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . 3 . la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). Pne umoc oc ul. 3 .

Diagnosticul diferenţial. B olna vul pre z intă s ta re septică. s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă. fra gilis e s te s ingurul a na e rob . Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te . timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. p n eu mo . la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. 215 . î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului. m. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş . î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. 2 . . tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă . b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. d. î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă . Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie .re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. Diagnostic pozitiv. bronş ie c ta z ie ş . la fe l fe tid i ta te a s pute i. ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re . D ia gnos tic ul s e pune . p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă . trata me ntul bronş ie ctaziei).aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă. n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d .s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e .ca vi t a t e a p l e u r ală .in vitro . În s ta d iu l I. C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult.v. deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii.a . D e c i. i. Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G. fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i. lo b e c to m ii). 1 . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o . Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. a. Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia . Tratamentul chirurgical. În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. de re gulă . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă .

10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. c linic. mucovi scid oză. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. whe e z in g. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l. prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. arcu ri va scu lar e. Neisseria. fe bra poa te fi de tip s e ptic.BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. 2 . a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). inf ecţ i e D iver s e: R GE . tu se c r o n i c ă . bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. a. pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. mai p uţin ubic uita r. Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă . de fic ite imu n e ) . c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. (ref lux gast r oes of a gian ). influenzae. pneumococ. 1 . V SR. s tafiloc oc . gripa le . polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . Etiologie. Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e. VR S (citom ega lvir us. par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă . virus sinc iţ ia l respira t or ). d is p la z ia bronhopulmona ră ş .

în 3 p riz e o ra le. a . u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). c a p ac ită ţii vita le . o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). C u timp u l. a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. 4 . 1 . ma i mu l t e c u r e an u a l. spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). 3 . S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . . d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r . 2 . 217 . 3 . Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are . s unt ne c e s are . B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice. ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. V EM S . H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. B romhe xin ş . c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . R a d i o l o gic (fi g. e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . 5 . p rin p le tis mo gra fie . prin ne buliz a re (a e r o so l i i .ulu i. 2 . Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . C. de re gulă . Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . 2 1 A . în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . 11 . ine re nt vâ rs te i mic i.a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te. p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural. B.

3 . C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic. 218 . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e). B — prof i l. 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă.218 Fig . D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) .

Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii. tu m or i sau f actor i psihic i) . k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată). a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ). Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă). f ib roză ch i st ică. a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin).a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi. psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). sin u zi tă. durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. a lt e tra tam en t e: gen era le. IV .11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le. Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic. Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . chirur gi e ( tum ori). t umori. III. ef icac e în caz de d u rer e) . rin i tă). iri tant e. i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). an a lg ezic e (d u r er e). k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . u scată. co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e. II. Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. habita t (ir itan t e). k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . 219 .Tabelul 3.

b ) Pn e u mo to ra x. pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. c u ta hip n ee . mi a st e n i e gr a vă . obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar. În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . a trofie mus c ula ră s pina lă . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . d ifte rie . fra c ţionă ri s c iz ura le . a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . bronş iolita. D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. s cle ro d e rmie . Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . trau matis me tora c ic e . pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ). p ara liz ia fren icu lu i. 3 . în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le. fib ro ză c his tică . C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. p a ra liz ie ce re bra lă . 220 . tu b e rc ulo z ă . 2 . Simptomatologie şi diagnostic 1 . 2 . b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . c ontra la te ra l. a s tm bronş ic . b ) E mb o l i e p u l mo n ară . d is p n ee . Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . 2 2 A telectaz i e stân gă. h ern ie d ia fra g matic ă . tumori. s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă.1 . În a te le c ta z iile puţin în tin se . 3. bronş iolită . 22) şi b ro n hos c opie . de Fig . e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . e xe mplu). ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză. R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie .

d ar ş i în c ele la lte c a z uri. s e c re tolitic e . a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . 2 . Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . c rup difte ric . c ) Emfizemul bulos.Tratament. în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. cu o d imin ua re a re s pira ţie i. Simptomatologie şi diagnostic 1 . a s tm bronş ic . 2. tube rc uloz ă et c . fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . ple ure z ii ş . fibroz ă c his tic ă . p n e u mo p atii. f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) . cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e. as p iraţie me c o n ia lă . n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . E xp i r u l e ste p relu n g it. e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. a. s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă . EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor. De si gu r . 1 . E m fi z e mu l co n gen ital . vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . tu b e r c u l o z ă . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. ta potă ri. fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . as tmul bronş ic . c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . ch is t uri. d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. A s tă z i. H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . S u nt b u le . 221 . p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă . poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). Etiologie 1 . s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . p n e u mo tora x.

Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . C u timp u l a p a r e c ian o z a. de vine produc tivă . a. Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită. N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". 2 . d igita lic e ş i diure tic e. Cu timpul. în i n sp i r a ţ i e . S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . A c e a s ta. Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . a pa r z one emfiz e ma toa s e . s ea c ă iniţia l. al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ). La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă. defo r ma ţ i i t o r a c ice ). cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t . de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. a u efe c t p alia tiv. ia r a lte le. a p are tu ş e a . m. He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. c a rdiopa tii c onge nita le . co b o rât. d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă. D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. m a i a le s la c opii. me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . Tratament. 3 . 222 . n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii. s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . d. imo b il.2 . 1 . au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. in s u ficie n ta cre ş te rii.

l a tel şi c ia n o z a . C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). p e u n fo n d d e fib ro ză . fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c . b ) Radiologic. d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . Tratamentul e s te s imp to matic .FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. p red o min ân d la vârfu ri. c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . putâ nd produce boli pulmona re pri n . DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă . . La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . de vine c ontra indic a tă . fă ră fe bră . b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). Tratamentul e s te s imp t o ma tic . o rga n imu n o c o mp e te nt. exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. z one de e mfiz e m. Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. ). ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. h i p e r se n si b iliza re . După vâ rs ta de 6 luni. Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. bil a t e r a l e şi si me tric e . b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. de gra nula re a ma st o c i t u l u i . a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . ia r la ba z e. D e o s eb im as tfe l: 1 . c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t. Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. d eo are c e cortic ote ra pia . B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) .

c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . dis pne e de re pa us ş i s lăbire . a ge nţi toxic i. Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului. ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. d is p n e e. ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re . ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e . s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. îns ă tre pta t. da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v. B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). 3 . 224 . fă ră ac tivare a comple me ntului. p rin me c a nis m imun (tip IV ). La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . fe bră .2 . a s te nie . D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. fu n gic e . e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . clin ic. nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. 4 . ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă. ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ". D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . c ia n o z ă. c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ). b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). mia lgii. bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. Tratament. R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) .

C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . Tratament. 225 . c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. s a rc oidoz ă . N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la . b ) Radiologic. c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t. Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . A R J. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES. Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . b ) Radiologic. c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%). pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I). b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. tus e . p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). hemo p t i z i e . se re mite s ponta n. Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . d erma to mio z ita . ). in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). VASCULITELE Etiologie. c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază. dispne e . Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . gr a n u l o mato za W e gen er. j u n gh i). U n ele b a cte rii. p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re. u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . R A A. a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă . s u p ra in fecţie ). p e r si st e n t. s c le rode rmie . SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. H e lmin ţii. în ce le la lte s itu aţii. glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . slă b i r e ) . p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. indis poz iţie ) s a u pot lips i. p e r i a r t e r i ta n od o as ă . a . An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A.IV ). tus e.

i. t i mp d e 5 zile. c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . de re gulă . m. s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. dis pne e. Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . re be lă la t r a t a me n t . la tus e . cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. VSH c re s c u tă. 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. . O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . m. v. cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. m. sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile . i. F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă . în prime le 2 z ile . S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . pri n p n e u mo p a tii rep eta te . c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). b . .  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . în c opilă rie . ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . 3 mg/ k g/d o ză . . c u 7 z ile pa uz ă. m. m. s p anac . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i. b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni). Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii. a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e . după c a re . ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază. î n p rima zi. d in 6 î n 6 ore. c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. î n urmă toa re le 3 z ile . i. a . fic a t. î n urmă toa re le 10 z ile . Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă .  E DT A 0 . 2 . In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. Etiologie. . mic roc i ta ră . d in 12 în 12 ore. o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . d in 4 î n 4 ore . Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). le guminoa s e . whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . l a 1 2 o r e i n te rval). U neo ri. în 2 priz e. Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina . cu t u se . i. ta hic a rdie . 226 3 mg/ k g/d o z ă . s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . U lterio r.

T u s e s e a c ă. Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e . an titermic e în p e rioa de le fe brile . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. frec ă tu ri le ple ura le ş i. Fe bră în a l t ă . s ea c ă . a . c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i. a na lge z ic e la ne vo i e . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te . D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. e . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . cola ge noz e ş . ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă . ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. a lte le exs uda te ). PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . e xa me nul ra d i o l o gi c . E xis tă ş i c a z uri „mute ”.i sp e c i fi c e . cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i . ). poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e . c a re prin c a ra c te re le . e ve ntua l. umă rul dre pt. PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. tus e s a u s tră nut. une ori c hinuitoa re . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului.c . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . p ro d u s d e b o a la d e ba z ă . a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . t u şea iritativă. c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. 227 . su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . d . D e re gulă . Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite.

b r o n şi e c ta z ie . a b ce s p u lmo n a r. b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . c u fe bră . p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). c h is t hida tic . p a ro tid ita e p id e mic ă . 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e. C opiii au a n o r e xi e . Î n mu lte ca z u ri. vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t. b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . a . ce l mai frec ven t. a. c u a lţi ge r me n i ) . ima ginile „ me r g” de la s impla . tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . junghi tora c ic. s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e . La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . he mopa tii ma ligne . Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . b o a l a se in s ta le a z ă len t. 3 . c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. c ola ge noz e ş. tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . a s te nie. c u p alo are . s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. Exis tă ma t i t a t e . s c a rla tina . A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . 23). e s te b ru sc. A pa re disp n e e a . s tre ptoc oc ic e ş i. voa la re a s inus urilor c os to. gr i p a . Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . fe b r a d e vin e d e tip în alt. opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u. su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . afe c ţiu n i c a rdia c e .PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s . Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. tumori ş . fris on. c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). Al t e o r i . a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. ma i ra r. 3.dia fra gma tic e .

c. p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). le u c o c i t o z ă ) . p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. fluide . hipe rhidra ta re . tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t. Î n p n e u mo p a tiile vira le . hemo p a t i i ma l i gn e . Tratament a ) R e p a u s la p a t. Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te . c hla midii e xis tă e xs ud a te . Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s.  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră . in iţial. e c hinoc oc oz ă . V SH . c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . a mâ nâ nd vi n d e c a r e a . p o lia rte rită n o d o a s ă . l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le.  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . pu n c ţ i a va d u ce .  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. nu s e va e xtra ge 229 . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. s ero h e mora gic (s a u c hilos. Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . 2 — 1 ml după vâr s tă ). 5 . s in d ro m n e fro ti c . re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . Î n ge n e r a l . d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. i n je c ta re a d e an tib io tice ). pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. s erocitrin . d imp o tri vă . în ciro ze. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I. a ltfe l. la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l. ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice .lic h i d u l u i ) . 6 . D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. c u te ndinţă de c o a gu l a r e . e ve n t u a l . a s tm bronş ic . c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . d . li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . c u mico p la s me . Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. pioid). glome rulone frită . co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at. e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) .

b ) Examenul radiologic. c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. În u n e le c a z uri e s te a c ut. c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. a ce s te ple ure z ii s â n t . S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie . c u pome ţii roş ii. I. tuş e a ş i dis pne e a . ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). La c opil. Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”. Exs uda te le mi c i . Î n pe rioa da de s ta re. s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . Manifestări clinice şi diagnostic. d eb u tu l es te varia b il. opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă .o c a n t i t a t e p r ea ma re . sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . exp u n e r e a l a in fec ţie . în co lec ţiile mic i. in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . une ori. 230 . S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i . Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. d ) Diagnosticul pozitiv. a ) Clinic. Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . d e r e gu l ă . a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. îns oţită une ori de fr i so a n e . Fe bra . La c opii. e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . e xa me n u lu i fizic . Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii. d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . tus e i. D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. c o p ilu l fiin d pa lid. s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. d e r e gu lă . gl u c o z ă pes te 0 . n e produc tivă . 8 g% . c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . ftiz ie ). c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. uş ure a ză refa c e r e a l u i . fe b r a .

de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. fib r o t o r a x. re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. 2 z ile pe să p t ă mâ n ă . timp d e 6 l u n i . s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . îngroş ă ri. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . b ) Ma i r a r. în plus uri s indrom in fe c ţios . în ma jorita te a c a z urilor. med ias tina l s a u dia fra gma tic . 231 . Fără tra ta me n t. îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). t i mp d e 3 lu n i. d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. în a b c e su l p u l mo n a r. c his t pulmona r infe c ta t. d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. cu fe b r ă d e tip s ep tic. b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. pa hiple urită . a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. tr a n sp i r a ţ i i . t i mp d e 3 lu n i.Tratament. „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. 2 4 . re z i d u a l ă . c ) E xt r e m d e ra r. c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . pa loa re . sc ă d ere po n d e ra lă ). Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . c u d e p las a re me d ias tina lă . în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c . c a lc ific ă ri. da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e .

d e c o rtica re e tc . D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros . exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui.c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor. ne le ga t. cen uş iu. 3 . c re mos . inte ns ivă . T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă. . 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . fe tid. aerat în caz de a na e robi). D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is .

hipe rre a c tiv. Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i. s a u a l t e a l i me n t e ) . în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . pie le us c a tă ş i a s pră . irita bil. vorbe ş te la 3 — 4 a n i . est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte .4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. Tablou clinic. ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. 4. Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. 5 mg/dl) ş i în LC R . c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. mer ge cu î ntâ rz ie re. tremu rătu ri. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . n — 0. PK U (fi g. Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ). în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut. T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. 7 — 3. hipe rton. C o p ilu l e s te a gitat. ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . d e p i gme n ta t. R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . fie c u vă rs ă turi. a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului. la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă .

D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare . a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l.Fi g. 4 . e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii. cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt. alc apt onur ia).  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă .  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă . 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza. ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. 234 . mg/ 1 0 0 ml . a lbin is mu l.

fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . in st i t u i t p r e c o c e . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml). în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic .  t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i . re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . le gu me ( fă r ă c a rtofi). B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . Ber l o p h e n . la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni. 235 . D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă .  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x. să r u ri min era le .  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . ule iuri (mă s line . ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) . porumb. ara h i d e ) . me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină . vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i. Evoluţie şi prognostic. după c onfirma re a d ia gnos tic ului. Tratament. Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%. po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . E vo lu ţia es te se ve ră .G — 57%. c o n vu ls ii.  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă . la pă ră s ire a ma te rnită ţii. C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). în că d in p rima lu n ă d e via ţă . Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e . Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă . L — 18%. Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ). Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie . t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina .

236 . 4. ca t a r a c t ă . Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. 4 . a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi). v. * L. gl i c e mi a sc ă z u t ă . D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie . hipore a c tivita te . l. 45 — 48 g% 0 ). Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . ma nife s tă ri hemo r a gi c e . i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie . = lapte d e vacă. c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. Etiopatogenie.v.GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă . ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te .m. vă rs ă turi. = lapte d e mamă . Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă . debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . Fig . hipotonie . dia re e ) re be le la trat a me n t . Tablou clinic. M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie . h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. m 7 0 % 0 . 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. l. expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. c u sp l e n o me ga l i e .

e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r. Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. d e rivaţilo r s ă i. a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re . le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. 4 . exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. 3 B oala v. c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . glicogenoza tip V (b o a la Mc . C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior.s o ya ). S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . ren ale ş i in t e st i n a l e . C h o -F ree . sp len om ega lia ). prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce . 237 . 4. î n d iferite o rga n e. p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya . T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . Tratament. H u man a SL. G ierke în f ratri e. W y. Ar d l e ) . Evoluţie şi prognostic. mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i. N u tra mi gen . VIII ş i IX s u n t b o li rar e . Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă . c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă .

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. d e te rmina tă polige nic . Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. în e vo lu ţie.4% după unii autori). Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. B o ală meta b o lic ă co mp le xă. polidips ia. 4 ). S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . 6 Tabelul 4. mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. con secutiv. Se produc. 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . beta. st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 . Există h eterogen itate. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă.BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie. cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă . Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. 4 . c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. lip idic şi proteic. 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic. Patogenia (fig.4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig. mult ifa c toria l. Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. defectele imu n e 4 . una dintre 247 .

pragu l renal fiind scăzut.Fi g. 1 2 D iab et es m elli tus . ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. apar corp ii ceton ici în urină. În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea. În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. manifestările prec oc e a le diab etu lu i. 248 . schema m ecani smu lui pat ogenic. În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic. 4 .

Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. scăderea sintezei proteinelor.Modificări anatomopatologice. ve n u le . C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . . dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină. arte rio le. Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . În fi n a l . 249 . a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. În conc luzie. pie rde re a Tabelul 4. 4. 2. Le z iu n ile inte re s e a z ă . cortiz ol şi catec olamin e. cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . triglic erid e şi aciz i graşi. est e d epletat ă insu lina end ogenă. În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. creşterea con c entra ţiei de gluca gon. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . F a za d e red resa re: apare. ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot.12 sunt schematizate mecanismele patogenice. care scad apolipoproteina. În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. 3.5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui. durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. hip erosmolarită ţii. Manifestările clinice (ta b elu l 4 . 5. R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ). d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. 5 ). est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i. în princ ipa l. ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e . c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. inhibiţia aportului tisular de glucoză. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i. cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. polifa gia . Coma diabetică este expresia clinică a acidozei. C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i .. obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. ca p ilare . ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . 6. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. Metab olismu l proteic. formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on. 4.. F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. apariţia acid oc etoz ei. La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . În fig. corpi cetonici. formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor. TSH.

c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. Hi p e r glic e mi a . tra uma tis me le . re s pira ţie c u miros de a c e tonă . T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. 5 . s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. G lu c o zu ria. p es te 1 2 0 mg/d l . s ta re a de s tre s s . ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i. re c olta tă „a je un”.ân gr e u t a t e . în p rez e n ţa gluc oz urie i. Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t . fe b r ă . gr a d a t sa u a c ut. s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . bolile a c ute s a u c ronic e . s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. gre ţu ri. dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . s a u tab lete D e xtro s ti x. a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . amp l ă — t i p Ku s s ma u l. Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . 90 ş i 120 de mi n u t e . A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . 13. D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. 250 . timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st . Examene de laborator. a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . du r e r i a b d o mi n a le . 60. Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re . e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. 75 g/kg. 4. vărs ă tu ri. D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii.

caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt).9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. inf ecţi i r ecur en t e. poli dipsi e. s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. en ur ez is. 6 ). poliur i e (tr iad a c las ic ă). La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii. în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l. Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. V a lorile ins uline i se r i c e . Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . for 251 . Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . A cid oc et oza+ şi c om a. cetoza şi pierderea de proteine. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te. peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e. parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici.6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l. O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. n o rma le s a u s c ă z ute . II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. după c a re s ca d (u l t e r i o r ) . în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ). insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent. şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I). Tabelul 4. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e .Co l e st e r o l u l . S-a a prec iat că în IJSA 1. candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). Formele asimptomatice.

În coma dia be tic ă .6 (continuare) 1 .5 g/k g. adminis tr ată la ora 0 . 1/2 . g lu c oză. est e bine ca. nec es itând det er mină ri mu ltip le. la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . 60. est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e. O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. 15. . v. b. T es tu l la H b A . var iază. î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. me n ingoe nc e fa lite et c . co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. 3 . 75 g/ kg. Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n. O rată sub 1. Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. Diagnostic diferenţial. glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria . 5. 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. administr ată i. Tratament. D oză d e încă rcar e d e 1. i. O ca z io n a l. va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. Toleran ţa la carb ohid raţ i. v. 120. mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e . în mod vi rtu a l. „baza lă". la aceeaş i p er s oan ă. . es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. 9 0. 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. 2% min. ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 .Tabelul 4. în 2min. 45. pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . 3. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . D oză d e în cărcar e d e 0 . T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. 150 şi 180 de la adm inis t rar e. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . în sân g ele t ota l. s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . 1. 1. a. 4 . O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . d e s h id ra tare. 30. 252 . administr ată ora l 5 a. a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . 5. E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. va lori le f iind cr escu t e. si mu lt a n. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . h i p e ro s mo l a rita te . în perc ent i le. la copi l. „push”. S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. glu c oză (maxi mum 100 g) b.

7 . în doz e c re s c ânde . Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun. mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . crist a lină ) 2 . ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite.Principii generale în terapia cu insulină.L .7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . P rotam in zin c (p zi)3 2 . î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă . R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă . D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă . A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. 253 . 5 u / kg. A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4. ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . Nu este superioară NPH-ului. La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . S emi len tă1 3 . prâ nz. 19 79. Preparate folosite în ţara noastră (1983). In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . D r a s h . Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. Rec e n t. Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi.d u rată lu n gă 1 . s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH . R ap itard MC 2 2 . O b işn u ită (n em od if icată. NP H (Isop h an e) 3 . Glob in 5 .

9 ş i 4. durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e. Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie . doz a va fi 0 . c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . Tabelul 4. timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . C on tr olar ea d e dura tă. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. în fu n c ţie de vâ rs tă . hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l. D e a s e me ne a . b o a la A d d is o n. Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . ş i ta be le le 4. pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. 10). d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. hipert ens iun ea art er ia lă. D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă . In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă. ce to ne mie . hip e r l i p i d e mi e . pi erd er ea pond era lă) b. de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i. 2 u/kg ins ulină obiş nuită . U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . acid oc et oza . E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. 4. în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. durata acţiun ii 12 —16 or e. Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. 254 . 8 u /kg/2 4 o re . A lte o ri.c. inf ec ţii le. acţiu ne rapidă. C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a. durata şi intensitatea acţiunii. D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . acţiun e rapidă. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. Tabelul 4. int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. 3 u / k g/2 4 o r e. în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a. c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . f umatu l 1 2. după administrarea s. 8. î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. 5 u / kg/ 2 4 o re. In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar. Î n prime le s ăptă mâ ni. O b iec ti v e p e t erm en scurt a. ob ez ita t ea.9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 . glu c o zu rie ş i c e tonurie . du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. NPH. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l.

dep let aţi.9 (continuare) b . c. de porc sau „umană". D oză mică i. M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. b. s. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. În stări le d e cet o acid oză. v. : 0 . în sp ec ia l la ad olesc enţ i. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s. N o tă . 1 U /kg/ oră. înaint e d e m icu l d ej un. c. „push”. apoi 0. c. : după o d oză de 0. i. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. v. 2 5 —0. U n contr ol mai bun se ob ţin e. ) se rec omandă 0 . comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). f olosindu. v. N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. 5 U /kg/z i. „pus h"s e admin ist r ează 0. i. de la uşoară la mod erată. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. Zinc protamin. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e.s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. durata acţiu n i i 24 — 28 or e. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. 3 . acţiu n e in t erm ed iară. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. 5 U /kg. dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). 5 U /kg/ oră i". 2 3 Neutral protamin. f ără „p rep lan if ica r e". v. v. 5— 1. 4 . Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). cu picătura sau cu p ompa. 25 —0. c. la 2 —4 or e. 1 —0. 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. S u b cu tanat : după 0. doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. 255 . când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. m. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat. i. c. insulină int erm ediară. 0 U /kg (1/2 i. O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). durata acţiu n i i 3 6or e. vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore. 5 U /kg. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei. 2 . D oză mică i. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. 1 Pentru insulina ordinară. c. ). 1 -0. cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . 25—0. push şi 1/2 s. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s. p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă. L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. 1 U /kg/ oră.Tabelul 4. acţiun e pr elun gită. m. f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns.

corticoizi. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . privire fixă. b. Antigenitate redusă. f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e.03 mg/kg s. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză.10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. hormon de creştere). insulină de porc bine purificată). Lip od ist r of ia2 . rezultând din administrarea excesivă a insulin ei.9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. 256 .2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. 6—1. anxietate. Tabelul 4. urmată de hiperglicemie şi cetoză. se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire. hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. (maximum 1 mg). a. 8 —1 . Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1.v. reacţ ii le a ler gic e3. necesită doze mai mici. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice. c. b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă. 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0. administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă.su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic. dex troză c onc entrată gel. doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină . interven ţie chirurgica lă . confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. glucagon 0. D acă nu exis tă glic ozur i e. es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. c. gluc oz ă 0. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. 50%.c. în cazuri gra ve se administrează i. bolna vu l câştigă în greuta te. P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i . cetoacidoză. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină. II. este rareori acidocetozic. Poate rezu lta din : suprad ozare. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie.Tabelul 4.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. 5 . sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză). reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu. paloare periorală. Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. sucuri d e fructe îndu lc ite. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior. tremor. poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). b. rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. scăderea ap ortu lui ca loric. sol.

5— 1 0 %). în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. gr euta t ea corp ora lă. h ipop otas emi e. v. inf ec ţi i) . co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. pH . oli guri e. inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). 0. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l. fosf at emia. 10. 3. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i.Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1.11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ). înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. ureea san gvină. 257 . 1 1. g lu c oza san g vină. de ex emp lu) . ca lc em ia. 20 la 4— 5. ionograma. Tabelul 4. mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. III — In su lin o t erap ia ( v. ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . 3 0 mE q/oră la 3— 4. 2. D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. ar itm ii. R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . d e d ex t r oză 5 %. V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. exam enu l c lin ic obi ec ti v. c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). 3. fo los ind doz e ma ri. în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . leu c o grama. vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. E C G (unda T). antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. O ilu s tra re a a c e s tor me tode . d e d ex tr oză 2 . acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol). C O 2t. sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. c u d o ze ma i mic i. cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. 2. tra ta me ntul c u ins ulină . 9). 10 la 5— 6. În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e). tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . 5. tabelu l 4. . 4.

12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e . c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . c u insulină. Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e. 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r.11 (continuare) V I. va fi p refe ra tă o me todă s implă . Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . Ve z i şi t a b e l u l 4.Tabelul 4. s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le. V II. împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. Tabelul 4. ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină. 258 . î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l. bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i. s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . 1 2 . D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) . c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 . II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină . La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie . asimp t om atic e. ech i lib ra tă . * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). su c ro ză ş i fru c to ză . 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii.

N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări . III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i. in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită.  p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. O dată acest ea ap ăru t e. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare. A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an. VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol.12 (continuare) b.Tabelul 4. f. incid en ţa ITU . programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ). ca t ec ola min e et c.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici. ab ces elo r su b cu t an at e. de va . „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). exc luzându. C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *. d e ex emp lu). c.le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. şi la cu lca r e. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă. d e as em en ea. adăugindu. e. s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii. ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ). P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e.  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). inf ecţii lor etc. d.

noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă. afectarea greută ţii este c onstan tă. 2 3 260 . retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”. Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. 5 -a) p erc enti lă. şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă . 5. în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. 13 ). dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară.BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l). E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). 6. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). „F ailu re to th rive " 1 . P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. 2. „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or.) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive". P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. 4. d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e. În plus. eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. 3. tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e). lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2. inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă. precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. Definiţie ( t a b elu l 4. C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. Astfel. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e).13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1. 1 Insuficienta. fie Tabelul 4. dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re .

k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. P . reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i).13 (continuare) 7 . vârstă os oasă. exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. gradu l II cu 0 . inc lusiv vitamină PP şi fier). 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . 261 . coles t er olu l s er ic.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. electr of or eza pr ot ein elor s eric e. 11 —A) . 1 . D acă indic ele est e ma i mic de 0.consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. C I. mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". tranz it gast r oint est ina l. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. 1 — B ) . 9—0. In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. f osf ataz ele a lca lin e. 1. La un indice d e 1. se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e. 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. hematu ri e.Tabelul 4. Diferit de ac este forme. cran iu . c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. 5 şi mai a les d e 0. at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). malnutriţie protein-energetică. 1 —1. h) D et er min a r ea ser ică a : N a. de asemen ea. substa nţ e red u c t oar e în ur ină. creat inin ei. 7 5 —0. distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 . E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). vi tam ina A .  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. fig. mai mică de 60% fa{ă de standarde. d) T es tu l su d ori i. FA O -WH O "). 2 ) . 6 şi gradu l III sub 0. 5 (v. m) E C G şi E E G. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ". kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). 75. pH urinar. deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. u reei. 5 (v. 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. g) „S tatu s ". fig. e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză. K. i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e. 6 — def icitu l d e sub 0. 9 —1 . 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie. fi g. 2 —1. urograf i e. min era le. greu tatea este. ma lnutriţia proteic ă. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică. a lbum inuri e. 5 s a u pe s te 97.  c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. b i li ru b in a. 5 sa u pe s te 97. 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . 8 . transa minaz ele. disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii.

s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l. În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i. la ta lie ). s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). 262 . E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. 14 S u gar eu tr of ic. d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . Fig. „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . in d ife re n t d e vâ rs tă . între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . M en ţio n ăm însă. 1 4 ) . M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă . ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ). Aşa c u m a m a ră ta t. distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . 9 0— 0. re s pe c tiv. d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a. 4. s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . Sub 90% vorbim de dis trofie . re s p ec tiv. eve n t u a l . re s pe c tiv. pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. 7 5 — 0 . Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 4 . 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l.De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal.

prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve. Dacă suga ru l. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic. b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever.Wi lli. d ec o mp ozi ţi e. 16) sau gen et ică ( v. 4 . Fig . N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i . II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. Fig . est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i". 4. f ig. mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei. 4. f ig. cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) . s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" . c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă. 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er. a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II. 15).sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. 263 .lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . s e p oa t e asoc ia cu ed em e. at r of ie.14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 . mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. 4 .Tabelul 4.en er getică . 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă.

). r ef lu x g astr o es of a gian ). î n sc h imb . da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e .O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e. Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. În s fâ rş it. recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) . Etiologia: t a b e lu l 4. de su p t etc. Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor.calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică. C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e . ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi. 264 . aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2.15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) . anor ex i e. c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c. c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a . e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r . a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . d e ex emp lu). H. p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii. de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. exc esu l d e f ăinoas e. „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . 1 5 Tabelul 4. ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive . o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e.

r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. lu es ul ş i t ox op las m oza. S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . boli le d iar eic e (în sp ecia l). cu mult mai rar. S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană . cu int oleran ţ ă la lac t oză.l-an tit rips ină. boli tubu lar e r ena le etc. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e. d iar ee t r enantă. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. ma lf orm aţi i con gen ita le. b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor. Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). pr ec are). alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu.Tabelul 4. III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. Fib r oza ch is tică *. ). două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e. V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă. sau p rot ein ei d in carn e et c. cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. ITU r ep eta t e. en t er opa tia exsudat ivă. 3. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. 2. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . 1. IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita. u n ele ef ec t e anabolizant e. inf ec ţia eu H IV . S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei.37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). 4. ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e. manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e. inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. 265 . inc lu si v tub ercu loza . inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e.

de lab o r a t o r ) . boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. ne glijen tă. D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. 266 . c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. la 1 7 % (16% în a nul 1982). re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. s in d ro a me le de ma la bs orbţie .Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . tip u l d e lip id e. d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). de fi c i t i mu n . la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . . ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. Î n ult i ma vr e me . u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. în toa tă lu mea . In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i. S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e . D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i). mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. a b era ţii c romoz o mic e . c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . hi p e r t o n i i mu sc u la re . tulbură ri e ndoc rine . talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri.

e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală . c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . re la ţiile dintre pă rinţi. Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . 90— 0. s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n . 7 1 . e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. IN = 0 . 60. re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). 7 6 — 0 .s oc io ec o n o mi c e ) . P e rime tru l tora c ic . 9 0 — 0. O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) . A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina. n i ve lu l d e trai al familie i . fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul. pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . dis trofia de gra dul II: IP = 0 . Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . 70. eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă .gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). 7 6 . . c ondiţiile de me d i u . Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. IN = 0 . ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor. c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. e ve ntua la . P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i. 81. d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. s ta re a ţe s utului a dipos 267 . c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui.C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 . 8 0 — 0 . al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii). s c a une le. 6 1 . în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. IN = s ub 0.

d ep ap ilare lingua lă . la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv. în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. edeme hip o p r o t e i c e ) . Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e . în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . d e sc u a ma ţii a le p ielii. d e rec u p e ra re . p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . d iete tic e . scăderea toleranţei digestive. „s fă râ mic ios ” ). c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . ble fa rită . us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. de rma tită . p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c .su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). crite riu de gra vita te . G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă. în gen era l şi la lac toză. mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . până la intolerantă tota lă. „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) . „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. pe te ş ii. mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . gl o si t ă . pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . maln u triţie p ro teic ă . d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. până la afofie viloz ita ră. gin gi vite . de rma tită s e bore ică . re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te . de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . „s e n il” . p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). s unt usc a t e . bradicardia. in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă .

deformările 3 osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc. d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re . fiind mai pregnantă în formele severe. Î n ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r. factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. dis trofie ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g de a p a r i ţ i e a e d e me lor. caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi rea ctivita te prăbuşită. kwa s hio rkor. biops ia je juna lă . suga ru l atrepsic scade parad oxa l în greuta te. î n s pe c ia l pro t e i c ă ) . în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. Hiponatremia (în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n fo r me l e se ve r e . Forme clinice. În re s t. tonic ita te a turgorului e s te mo d e r a t r e d u să .sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor mucoaselor).xi l o z ă . şi Au fost deja semna late. Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . Fo lo s ite s is tema tic . D e fi n i r e a s e fa c e . co p i l u l e st e să n ăto s . Hipoglicemia est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine . fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru dia gn o st i c .afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere. 7 6. Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. 2 Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid. Criterii paraclinice. chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e . Intera cţiun ea distrofie . 5 c m). Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . Are consecinţe potenţial foarte grave. Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i. indic e ponde ra l de 0. d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă .infecţie este evid entă. Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă. Este un indicator de mare însemnătate. Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv. î n pra c tic a pe dia trică a te s tă ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării. surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). l a c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee. iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia. i n d i c e n u triţio n a l d e 0. friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). mai ales dacă distrofierea suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e afectivă. tu lburarea nutriţiona lă agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii. Ta lia ră mâ n e n o r ma l ă . 9 0 — 0 . te s tul la D . pe baz a a două c rite rii: an t r o p o me t r i c . î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici. (d is tro fia d e gra d u l I. D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t. 8 9 —0 . 269 . a petitu l e s te b u n . î n ge nera i. in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 . Este consecinţa depresiei imune. 21). Atrepsicul este foarte sensibil şi ia post (foame. pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e .

sc ă z u t ă . D is trofia de gr a d u l I e s te o s tare c a re n ţială u şo r re ve rs ibilă da c ă e s te î nlă tura tă cau z a şi d a c ă n u e xis tă a n o ma lii me ta bolic e gre u de de pis ta t (ş i in fl u e n ţ a t ) : C e l e ma i frec ven te ca u ze s u nt îns ă uş or de evita t (s a u de în l ă t u r a t ) : d e fi citu l d e ap o rt alime n tar ş i infe c ţiile re c ur e nte . o t i c e . for me le e mo r b o fi i n d ma i fre c ven te d ec â t î n d is tr ofia de gra dul I ş i II. A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re : sc ă d e r e a c o n su mu lu i d e o xigen . ma ra s mu l nutriţiona l sa u „c l a si c a ” a tre p s ie ş i o fo rmă p rin c a re nţă prote ic ă s e le c tivă . ). A tre ps ia (sp r e d e o se b i r e d e k wa s h io r ko r) a p are ma i pre c oc e (de la vâ rs ta de 2— 3 l u n i ) c a urma re a în ţărc ă rii p rec o ce ( timpurii) ş i a lime ntă rii c u formule pre a d i l u a t e d e lap te. Pen tru c o rec ta re a — c e l puţin pa rţia lă — a de fic itului de a p o r t . infe c ţii ş i a lte va ria te ca u z e o r ga n i c e ş i/s a u fu n c ţio n a le : d is tr ofie e morbo). A pe titul e s te re dus ş i t o l e r a n ţ a d i ge s tivă s c ă z u tă (e xis tă o o a rec a re de fic ie nţă de lac ta z ă ). in d ic e le ponde ra l 0. 8 1. ma l fo r ma ţii a le tra c tu lu i d ige s tiv s a u de a ltă na tură (c a rdia c e . mu sc u l a t u r a h i p o to n ă d ar vio ic iu n e a e s te pa rţia l pă s tra tă. maln u triţia p ro tein-e ne r ge tic ă . indic e le nu t r i ţ i o n a l 0 . priva re a or ga nis mului de un a p o r t e ne r ge t ic ş i p ro teic s atis fă c ă to r d uc e la re gre s a re a tuturor a c tivită ţilor me t a b o l i c e . În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ). ş i a c e s t gra d de dis trofie es t e r e ve r si b i l . 27 ori ma i 270 . d efe c te me ta b o li c e e nz ima tic e e tc . Pie lea e s te pa lidă . Distrofia de gradul II s a u h ip o tro fia d e gra dul II e s te o s ta re c a re nţia lă nu t r i ţ i o n a l ă ma i ac c e n tu a tă . pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . ab lac ta re a p re c o ce e ste de as emenea o cauză favorizantă imp o r t a n t ă ( re d u ta b ilă). s u rve n ită ş i c a urma re a a portului e xoge n ne c o r e sp u n z ă t o r ş i infec ţiilo r c ro n ic e d a r şi prin de re glă ri func ţiona le ş i/s a u or ga n i c e : ma l fo r maţii co n gen itale . . Pe mă su r ă c e a c e s t e r e z e r ve s e e p u i z e a ză. 61. d e fic itu l p o n d era ! 25— 39%. înc e p s ă fie c ons uma te ş i pro t e i n e l e „d e c o n s tru cţie ” . C u rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte c u pe rioa de de s c ă de re şi d e st a ţ i o n a r e . cu ac e le a ş i c o n d iţii ca în d is trofia de gra dul II. tre na nte (d i ge st i ve . de exe mp l u ) . 75—0. ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă ci r c u l a t o r i e . r u min aţie ). Distrofia de gradul III e s te c e a ma i gra vă tulbura re c ronic ă a s tă rii de n u t r i ţ i e ( o fo rmă s everă d e d is tro fie s a u ma lnutriţie c e s urvine obi