MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureşti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T â rgu M u reş Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a — î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie . În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le , de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple. Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i, ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă , es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia — me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3

ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are . St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă. Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c . In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori. Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu) No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga ) Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52 Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57 Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57 Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59 Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c ţ i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75 Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84 Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86 Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89 C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91 T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga ) In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6

Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224 Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225 Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225 Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE (M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247 B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260 B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN" (M irc e a G e ormă ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313 Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354 6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358 Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379 Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379 C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390 In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391 Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455

tre buie (d u p ă N. p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i.). anchete demo gra fice. U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă . Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . s ex. 1975. C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . mo r t a l i t a t e . ra porta t la o an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it. c a te gorie s oc ia lă . în timp d e 1 an. s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte : rec e n să mi n t e . n u p ţia lita te e tc . studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e . Tre bic i. Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii. E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. pre c um ş i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te . e vo lu ţiei lo r. c ă s ă torie e tc. 1 Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori. s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i so c i o -e c o n o mi c e . va l oa re a re la tivă a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e . 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii. Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da fe r t i l i t ă ţ i i . A c e a s tă de finiţie formula tă în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . 9 . de c e s . d emo s : p o p o r. c a ra c te riz â nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii. me tode ş i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i ace st o r a . grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e.1 INTRODUCERE IN PEDIATRIE NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE Demografia (gr. d omic iliu. ). lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă . E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic . pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re . nive l de in st r u i r e e t c . s ubliniaz ă a borda re a ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră — să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ). evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”. B e l d es c u ş i D .) . E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu .

contractarea unui număr mare de căsătorii după vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă. î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5. 6 ori ma i ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . Î n plus . Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este supusă — poten ţia l — la trei fenomen e. B e lde s c u. ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a în j u r u l c i fr e i d e 10 . numărul mai mare de divorţuri. de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i. R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi de fe r t i l i t a t e . au acţionat — izolat sau în asociere — şi următorii factori: reducerea nupţialităţii. prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd. 1 5 -1 9 an i. îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor. e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie . dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară şi conştientă. 7 ori ma i ma re de cât la 2 5 -2 9 a n i. 3 milia rde loc uitori pe î n t r e a ga p l a n e t ă . Plan ificarea familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. * Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 . nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu. C u fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000. D. urma t în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i.4 . O importan ţă covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li. c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te . ia r u rmăto ru l mi lia rd. Enă c he s c u). O metodă eficientă. Se est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6. c i la su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta. „femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin.un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă . Acea stă metodă trebu ie să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei. activitatea ex trafamilia lă). pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i. 5 miliard e d e o ame ni. 8 milia rde . urbanizarea in tensă. în timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă. c onştiinţa gen itorilor. cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea numerică prin migrarea la oraş. la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t ă ţ e a n a l T e r r e i . d e 3 . fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1. metod ele antic on cep ţiona le — în toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase. 5 mi l ia rd e. este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. nive lul ma xi m a l fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni. în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar sub 10%0. ha rta 1 Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în 19 8 2 . 9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . Există ţări în care nata litatea este d e aproa pe 50%0. 10 . În ţările în care natalitatea a scăzut. dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii. a nua l popula ţia globului cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9. 30-34 a ni ş i 35-39 a ni). T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i.

A s tfe l. mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l 11 . o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . la râ ndul s ă u.8 an i (N. în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit. c a nc e rul. su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a . e fe c tul a s upra mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic . proba bilitate a de c e s ului cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . pre c um şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii. da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 . S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii. pe grupe de vâ rs tă . si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra no a st r ă l a a d u lt). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico . B eld es c u ş i D . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă ac e st i n d i c e d e mo gr a fic . d e c i . Mortalitatea. fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ). d e n a t alita te. pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni. e ste e a îns ă ş i dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă . fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută în c e l e su b d e z vo ltate . că . Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a. M ă s ura re a ş i an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te . Studiul morta lită ţii du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re . indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s.b o lile ca rd io vas c ula re . bolile re s pira torii. M orta lita te a re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i. fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i. princ ipa la c ompone ntă ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri.d e e xe mp lu . Progre s e le în me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i a d u r a t e i me d i i d e viaţă . Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi. in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii (a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ). D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de ase me n e a fo a r t e mu lt. s ta rea de s ănătate a p o p u l a ţ i e i. un a n ) . ). C am în ac e e a ş i p erioa dă .s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le. în ţa ra noa s tră dura ta me die a vi e ţ i i e r a de 6 9. Enă c he s c u). viz â n d .de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te .sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te . Într-o popula ţie da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri). în tr -o pe rioa dă de 1 a n. s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 . d e exemp lu ). e xis tâ nd z one popula te de un numă r mi c d e l o c u i t o r i (A frica . M o rta lita te a . fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă şi. p e s e xe . cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. ac c i d e n t e l e e t c. p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la dife r i t e vâ r st e .

în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră era de 179%0. 2) ma lignităţi. rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r mă . afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le (6).un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i tă ţii. în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le diverse (!).3%0 şi — respectiv — 11. fosta RD G şi Elveţia au fost de 11. În u ltimii ani. infec ţii) (1). R e duc e re a morta lită ţii la grupa de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re . în ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le. în anul 1986 : 1) boli perinata le. 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii. !3.6%0. sindrom de detresă respiratorie pneu monie şi gripă (4).5%„. 25.4%” în Olanda (ac elaşi indica tor în 1983). 2%0 în anul 1983. 13.al p o p u l a ţ i e i .ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi vii ) . n eop la sme ma lign e (2 ). În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ). anomalii congenitale (2). Comparativ în anul 1984. a morta lităţii infantile. Indic e le a co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l. 6. 11. 3) cauze „n enatu ra le” de moarte şi 4) boli infecţioase.0%0 în 1983). În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG. au fost. pe locu l 2.6%0 în 1983).8%o în Fin land a. b oli resp ira torii acute şi cron ic e obstruc tive (3). Astfel.2%0 1986).9 %0. fie de ma lf ormaţiile c on genita le. gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină şi asfixie la naştere (6). în 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6. patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ).4%0 în Elveţia şi 11. Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 . Î n t r e n a t a lita te . Tre buie îns ă su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic 1 În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă. dar tota l nesa tisfăcătoare. 12 . traumatism obstetrical (7). Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă dar şi c u va riaţii an u a le . Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările. moarte subită (3). crescând apoi până la 27%” în 1989. Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic . accid ente (4).9%” în 1983. 2) malf ormaţii con gen ita le.2%(. continuând apoi să scadă (28%. 23. iar în anul 1967. boli hepatice (8). pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28. în R FG.. În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 . unele boli gastrointestinale (8). a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0 şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii.4%0 în 1984. p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te.8%0 în Olanda. Pe primu l loc s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e de 2 2 5 % 0 . Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume . mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . asemănătoare. diabet (5). 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6. în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate inf anti lă : 6.3%0. d es tul de importa nte 1 ). 46. în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei. 8 . 7. u n eo ri. sinucideri (7).6%0 1985 şi 23. fie de patologia perinata lă. în anul 1982.1%0 în Elveţia (7. În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani. cu mici dif erenţe anuale. dar la ra te foarte În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es.7%0 în Japonia.).a ş a c u m am ma i s pus . 23. rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n.î n ma i puţin de un s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă.3%0 în Suedia (7.

pa rita te a . c a un fe l de an t i t e z ă . me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră 13 .  d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă a ma me i . ).p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri etc. . fa c tori fa milia li — b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l.( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). fiind a poi de limita t. p ato lo gia o b s te tric a lă . mortalitatea infantilă „tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ţ ă). i n t o xi c a ţiile . prote c ţia me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e . ma l fo r maţiile c o n gen it ale . În gen era l.. mortalitatea neonatală (de c e s ul s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ). în s pe c ia l. c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina copilului sănătos. M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. lo c u in ţa e tc . ra h itis mu l. r a n gu l n a ş te rii. Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă in d e p e n d e n t ă . a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l. ha ndic a purile biologic e ). a c c id en tele e tc . C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus . vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi. me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. infe c ţiile . A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re sa u ma i mi c ă .  d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i. MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v. de fic itul imun e tc . fa c to ri d e mo gr a fic i. fa c tori s oc io -e c onomic i:  d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii.  d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re . A c e s te trei no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos . Ea c ontribuie — în pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic oso c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le . a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v. c i ca pe un c opil anume.  c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te arbitrar.  c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i. Exis tă nume roş i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil. In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ). a vo r t u r i l e.

E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g. Abia atunci când viaţa va putea fi prez erva tă indif erent d e cost. hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng.1 ). c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a vi t a l i t ă ţ i i . ). 1 Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l. 4 . C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. N u se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a. a c orda t Tabelul 1. boa la pulmona ră c ronic ă ) pot ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g. Î n mod pa rtic ula r. 2). În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă 14 . mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. 3 . 1 . d e factori socio-economici etc. R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le). tiroz in emie. s uga r şi a d o l e sc e n t . Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă . Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd relaţia mamă-copil). 5 . leucin oză. histidin emie. e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. 2 Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie. p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng. ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l). să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i. homocistinurie. fibroză chistică. posib i li tăţi le de d epis tar e etc. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie. conc om it en t. f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve. cu p artic u l a rită ţile s a le . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1. Pe ntru e va lua re a . hipotiroid ism. b o ala co ro n ariană . deficit de a lfa1-antitripsin ă.1 S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . Se a c ordă o a tenţie de os e bită at â t d e z vo l t ă r i i fizic e . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen A ver y. 1983). hip e r t e n si u n e a arte ria lă . 2 . dar şi p e c ele s ocia le şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 .nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii (aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă . galactozemie. me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 . fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă . S -a aj uns astf el la con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a f ost legif era t în mu lt e ţ ări.

3.  n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic. d e ex emp lu. în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă . pre c um ş i a borda re a ime dia tă . c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia. Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a fă t u l u i . to tuş i. D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă d e ri scu ri. Su nt fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e . 15 . sfa t u l ge n et ic . d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il. S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e. evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i. p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s . 2 . 4. 3). a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i cu r e n t e ) . în ge ne ra l.  n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu. dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi şnuit. meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în pre z e n t ) . f ibroz a chistică ). da r tot atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul 1. c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi. de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc ereditar sau gestaţional. 2. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 . ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e . Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv. în sângele din sca lpu l f ătu lui U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă ) fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ).3 E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. Tabelul 1. gen etic e). Supra ve ghe re a ş tiinţific ă a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . 4 ) .Tabelul 1. 5) ş i (d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. cu rân d d u p ă na ş te re . Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită va l o a r e p r o fi l a c tic ă . Se co n s id eră . a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia . soldân du-s e cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:  trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia.2 D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ). ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l. ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t.

D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la 1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) .link a t e (h em of i li e. D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia. boli i granu lomat oas e c r onic e. d . 2 . A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e. ga lact oz emia. E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l mam ei. morfologia c elu lelor feta le. Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică. def ec t e cardia ce. 5 . h em of i li ei. 5 . m oa rt ea f ătulu i în ut er. hi gr om a chist ic ă. S u n t d e as em en ea ut i le: a. în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei. ca . A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i. ma lf o rma ţii r ena le. ). li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e. Tabelul 1. b .4 A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . ihti oz ei con gen it a le. 3 . 4 . boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e arţ ar. s e c aută ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ). C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m. 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de 2 1 -hidr ox itază. h ip er t ens iun ea art er i a lă). C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă.5 Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală 1 . chirurgi e f eta lă. m enin goc elu l. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s . 3 . det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e d e ţ esu t f eta l. 16 . — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică ). ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i în ch is e şi. A lt e circum st anţ e d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză. pr ecum şi sân ge. atunc i. 2 . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic : a. Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i. căci b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I. b . estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. În toa te cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor. c. nef r oza f eta lă. sindr omu l H ur ler tip I. Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a p lac en tar ă. 4 . ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le. Amniografia şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert. 1 Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin- esteraz ei. n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X . omf a loc elu l.Tabelul 1. sindr omu l adren ogenita l etc. b oa lă D uchenn e etc.

p s ih o lo g. fiind urma tă de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). ş i d e p e a c e st vers an t. de c i. s e n zo riale ş i ps ihic e .ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. Me d icu l p e d iatru are . c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic . fie supra s olic ita re a car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă. lo go p ed etc . T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi. e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie . ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el. pediatria comportamentală. fiind ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi. (s a u implic a ţi) în cr e şt e r e a . c e l puţin două roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă al e c o p i l u l u i . ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ.Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor. R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t ă vârs tă . ş c oa lă . a c tivită ţii 17 . c â t ş i — mai ales — c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. î n p re ze nt. Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e . a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i. Un rol de os e bit ală t u r i d e so c i o lo g. va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic . p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia .a re pe dia trul ş i î n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi. pune re a lor în va loa re pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu de p ă şi t ă ) . într-un tot ps iho-inte le c tua l şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma . În a l d o ilea râ n d. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v. c unoa ş te re a in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică. p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. c a re ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor. de c a re tre buie s ă se ţ i nă se a ma. in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i. ab o rd ân d u -le p ro filac tic . A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a. ci ş i de proble me le ps ihologic e . s oc ie ta te — în ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă a c o p i i l o r . cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă — să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . în c e ritm ş i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite. . Pe dia trul tre buie s ă cu n o a sc ă mo d u l î n c a re . e xis tă în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le . E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi. A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod — o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u. În s fâ rş it. nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a. P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i armo n i o a să ) .

Î n ta be lul 1. 2 7. 5 a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. 3 29. 5 6. 9 48. 1 44. 6 56. 9 157. 7 38. 2 162. 7 117. 9 32. 5 61. 8 54. 7 5. 5 162. 4 108. 1 71. 4 62. 4 59. 2 69. 7 8. 2 72.CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ) De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le . 2 80. Î n ta b elu l 1. 5 57. 5 12. 2 7. 5 66. 8 8. 2 149. re da te În kg. 8 7. 8 49. 4 3. 5 124. 5 16. 6 s unt îns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă . 0 75. 2 35. 8 5. 2 103. 3 144. 8 74. 6 27. 7 42. 0 74. 1 4. 7 151. 5 7. 4 11. 1. 2 81. 8 9. 7 167. 0 9. 6 161. 5 10. 5 65. 1 9. 9 71. 7 11. cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice g en era le) V ârsta La n aşt er e 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Băi eţi Fet e 3. 5 64. 4 Lun gi m e (cm) Băi eţi 50 53. 2 67. 0 63. 5 96. 2 39. 8 171. 6 95. 1 12. 3 128. 4 16. 5 9. 9 28. 6 173. 8 35. C u a jutorul s oma to gra me i ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . 0 135. 0 5. 9 152. dife re nţia t pe se xe . 5 23. 3 21. 8 87. 7 174. 6 6. 1 162. 1 159. Fig. 4 18. 9 21. 1 115. lungimii ( mă rimii ) co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. 8 53. 9 138. 1. 1 54. 8 73. 1 61. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i. şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de Tabelul 1. 2 109. 4 60. 7 9. 5 140. 0 8. 4 68. ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii (s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). 0 24. 3 9. 7 103. 6 14. 1 54. 2 68.6 Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ). 3 18. 6 31. 0 132. 5 Fet e 50 52. 6 1550 162. 1 130. 2 26. A e s te s oma to gra ma 18 . 9 70. 2 14. 0 86. 5 58. 5 63. 3 4. 6 144. 0 4. 1 6. 4 51. 2 8.

8 51. 19 . 8 43. R e sp e c t iv. 4 53. 1 53. U 5 la 6—7 luni. 5 „pre a gr e u ". 8 50. ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). 2 51. 1 . 7 46. C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re . re s pe c tiv la su ga r ) . 9 46. greutăţii taliei. 5 50. 5 47. 8 46. U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă . DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 7 50. ş i dife re nţe de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. 1 48. 0 45. 5. 1. 0 Fet e 32.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n. 5 53. 2 Fet e 34. s u b p erc e n tila 2 . exis tân d . 1 . 2 50. U7 la 2 1 — 2 4 lu n i. 0 42. 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e . 0 48. 7 55. d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei. 2 40. Fig. 8. 6 45. 8 49.Tabelul 1. 6 49. 5 c opilul e s te co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2. p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . 4 50. 9 şi 1. în limite le norma lului. 7 52. 5 — a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97. 4 47. 7 49. 0 47. 9 43. 5 ş i p e rc e n tila 97. 7 50. U4 la 3—4 luni. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2. 1 50. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . 6 43. 0 47. 7 51. 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . d is tro fie s a u maln u triţie . 9 39. 1 48. 3 49. 1 54. 0 47. 9 48. V a lorile norma le se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 . U 8 la 43— 48 luni. Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a vâ r st e i ) . 4 35. 8 44. 7 40. 1 51. 9 52. 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian . 6 48. Pes te pe rc e ntila 97. 5 50. 2 Perimetrul frontooccipital. 3 48. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă .7 Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 (cm) Băi eţi La n aşt er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i 1 V ârsta C ircumf erin ţa t oraci că (cm) Băi eţi 33. U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i. Î n figura 1. U 2 la vâ rs ta de 3— 10 zi l e .3 40.

Fi g. D ouă pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) . 1. c 1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele” (con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară. . Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. 1 A şi B.

în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *. în pozi ţi e v en tra lă în t oarc e cap u l înt r. cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia la stimu li n eob işnui ţi) 2 . reflex ă şi volun tară. Auzul şi vorbirea. p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă.l ca lm ez e 3 . în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e 1 2 3 4 Activita tea motorie. d e p ăşire.o part e şi a lt a. acest ea p ot să . r ef lex M or o acti v.născutu l n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ). Membr e mai ext ins e. P oz iţ i e în f lexi e. Comp ortamen tu l soc ia l. emi t e sun et e ce au ca li tat ea. în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i p lan cu co rpu l. r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat. cu uşoa ră hip er t oni e. D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea (och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et. ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ). în gen era l). La vârsta de o lună. RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . 21 . R ăspunsu l de or i en ta r e es t e a ler t. d e a lu n g ir e înc rucişa tă. r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e ţin u tă în su s. N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor f emin in e.Tabelul 1. nou . d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. r ef lex e d e a găţa r e. d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e f igu r i lor u man e. bărbi e lib eră) .8 D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i) Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă).

manipu lează d ou ă ob i ec t e. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea. sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . ar e spa t ele r otunj it . R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e. st rânge obi ec t ele ma ri. poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt.l duce la gură. 22 . r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t. Mişcă ochii în sus. f olos eş t e rad ia l p a lma p en tru st râns 4 . S trânge cu b u l în mân ă şi î l r eti ne. î ncep e să aibă con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă. răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l ex a min a t oru lu i. cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 . S e rid ică sin gur în pici oa r e. desc op eră j ucăria ascunsă. Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . es t e at en t la mu z ică 2 . es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării . tin e b ib er onu l c u mâini le şi . La 5 luni. în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l. s tă în pic i oar e susţ inut şi mer g e gr eo i. 11 luni. E mit e d ouă cu v in t e cu în ţ eles 3 . La 9 luni. În toa rc e cap u l la su n et. S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 . ş ezând. schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 . care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă b in e p oz iţ ia ş ezândă) . zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . La 10 luni. în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 . S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e. susţinut . ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . rid ică cap u l. se dep las ează „în 4 labe" 1 . emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . urmăr eş t e p er s oan ele. tra ge o j ucări e dintr . S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it v en tra l).le unu l de celă la lt 4 . A scu ltă sun etu l f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . în j os şi lat er a l. staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat. staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea. A scu ltă ceasu l. în poz iţi e ş ezândă. c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l v er tica l. em it e sun et e. tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e. „din ax i le” . urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°. R id icat. La 2 luni. Ia un cub de pe masă 4 . A pucă obi ec t ele în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 . Zâmb eşt e 2 . la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" . în c ep e să p ed a lez e 4 . La 6 luni. p ozi ţi e t on ică a cef ei. E ste doc i l. se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le în ain t e. P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 . mănân că cu mâna. n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . cu lca t. Mişcă bin e m embr ele. rid ică capu l cu mare uşu rin ţă. nu mai comp ens ează tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i. ap u că lin gu ri ţa 1 . ar e r ea cţi i select i ve d e retra g er e. o p r ef eră p e mama . voca le şi p o lis i lab c 3 . La 7 luni. U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 . duce obi ec t ele la gu ră. E ste a lert la sun et e 3 . cu lc at. s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă. R âde tare. se p oa t e r ez ema. La 3 luni. îş i su ge d eg etu l 1 . râd e când s e priveşt e în og lin d ă 2 . pr ed ominan tă. ascu ltă mu z ica. gân gu r eş t e.o mână în alta. ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . f ără su p or t. m enţin e o . susp enda t ven tra l. ţine capu l în p lan sup eri or . p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează. P rinde obi ect ele cu p o lic ele şi arătă t oru l. R id ică cap u l şi înclină t orac ele. îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l. A j ută la ţin er ea căn ii p en tru a b ea 2 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e v orb eşt e. mănâncă sin gur b iscui ţ i. sp a t ele a pare r otunj it . îş i tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l. A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e. izb in du. cu spat ele dr ep t. Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia . p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă . încearcă să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t. ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă. zgom ot os 3 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e b u cu ră. p us în poziţ i e şezân d ă cad e p e sp at e. La 8 luni. îşi m en ţ i n e p elv isu l în p oz iţi e bun ă. S e j oacă cu o p er soan ă . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . La 4 luni. Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . m est ecă. u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 . ex tind e b raţ ele.p os t er i or 1 . Bea cu can a 2 . În tin d e mina. apar e „exc it at” la v ed er ea mân cări i 2 . s pune „aa” sau „n ga " 3 . răsturnându -s e p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) . elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă. Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . susp end a t. în p oz iţ i e cu lcată . Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e. P rinde ca „un cleşt e" 4 .

o car t e. cer e ap ă. p ent ru a mânca. d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles. Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa. la masă . îş i cunoaş t e vâr sta şi s ex u l. „ tra ge” li nii r elati v or iz on ta le2 . s e spa lă p e mâin i. Mer g e sin gu r la t oa letă 3 .1 2 lu n i. P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r. spune p oezi i scurt e. 1 Sau prepubertate. majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea apariţiei primelor modificări pubertare. U rcă sin g u r scări le. ar e comp or tar e op oz iţi ona lă (est e n egat i vis t) 4 . 2 a n i. Tabelul 1. Privirea şi activita tea manu a lă (motorie. V erba li zează n ein t eli gib i l. A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l (ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 . p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. începând acti vita t ea op oziţi ona lă. u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . Auzul şi vorbirea. V erb aliz ează in in t eli g ib i l. n umără până la 10. „tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i. stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or . f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră. con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . î şi sc oat e p an t of ii 2 . S e j oacă după un model ( im ită ). susţ in ându-s e d e mob i lă . cu alţ i copii. s e p oat e r id ica în pici oar e f ără să f ie aj u tat. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i. sar e. V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t. anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e d e a se p r od u c e) 3 . n ega ti vi smu l 4 . arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i. m er ge cu tric ic leta 1 . înt oarc e cât e o sin gură p ag in ă d in t r. arată cu degetu l obi ec tu l d or it . în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e es t e ac esta ".9 D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i D e la 1 a n şl 2 lu n i. 23 . Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă . i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 . f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e. pun e mu lt e într ebă ri . A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e. cu succes. rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e. cer e oli ţa. a lear gă. Tabelul 1. E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . Comp ortamen tu l soc ia l. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e. D ezv o ltă j ocu l în co lect i v. cunoaş t e cu lor i le 4 . C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud. C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi. în gen era l). aruncă ob i ect ele p e j os.o mână. P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă. Mer g e s in gu r. reflex ă şi volun tară. 3 a n i.10 U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i Pubertate incipientă1 1. 1 a n şi 6 lu n i. d esch id e uşa 1 . S e îmbracă şi se dezbracă sin gu r. î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii . f ormând pr op oz iţ ii scu rt e. împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e. s e j oacă cu min g ea 2 . cer e d e mân car e. 1 2 3 4 Activita tea motorie. a lea r gă. est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru b ău t. putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . „aj ută ” la aş ezatu l m es ei. Controlul sfincterelor. 1 2 3 4 Perf ormante motorii generale Activitate manuală. f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i. stă sin gur p e scaun sau p e canapea. dar cob oară o t r eaptă cu ambele p ici oar e. scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !). Vorbire şi activităţi sociale.

 mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu. 3. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i. ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l. evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te . co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l. printr-o ma i bună c ons e rva re ş i p r e p a r a r e a la p telu i. pe ntru me n ţin e re a s ă n ătă ţii. c ic lur i an ovu la r e şi d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e. Pubertate propriu-zisă 1. în prez ent. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i.E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi. 24 . s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a . 4. 1 Gr e u d e p r e c i z a t . va c c in ările . una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul presimptomatic. 3. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele sex e. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii sp on tan e1 la b ăi eţ i. Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor bo l i a l e c o p i l u lu i. în sp e c i a l l a s u gar. 4. PEDIATRIE PREVENTIVĂ Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. a s tmul bronş ic e tc . int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego— la amb ele s ex e. 2. d e vâ rs tă mic ă ). măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă. în ge ne ra l). d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e — la b ăi eţi. pe rs e ve re nte şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e în c e ma i ma r e. p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din co p i l ă r i e ) . Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . 3. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:  c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic . 2. Adolescenţă 1. d e exemp lu ). În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A . D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i. 2. De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile. matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e . P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor mai mic i.

dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l g en etic . P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e a mai av ea c op i i. de g en etică p ed ia tri că). 25 . cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă. dia gnos ti c ul p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ). dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie. p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ). c. Ast fe l p rivit. est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or tu lb u ră ri a le c opi lu lu i.  PROFILAXIE PRENATALĂ Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e . e. c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e: a.  d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e . La ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie . P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e. Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din în t r e a ga sa a c tivita te . Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic. da c ă e s te pos ibil. păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă. 1 . şi 1 . co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. În g rij in d în continu ar e cop i lu l. f. me dic de casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i co p i l u l u i . int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le. c â t ş i fa milia s a ş i me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă . A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i. cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea f ami li ei. în c entr e sp ec ia lizat e. ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul ge n e t i c . d. A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g. de la c e le ma i mic i vâ rs te . pe dia tria pre ve ntivă . D e a s e me ne a . 11) ş i sfa tul for mula t au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă — Tabelul 1. î ncă d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu. ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and.  p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. nec esară p ract icăr ii ac es tora. 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic . Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă. 2 . T otu ş i. b. ta be le le 1. C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i con g en ita le.a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă .11 C on silieru l gen etic 1 . p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at g en etic. de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u co n ge n i t a l e .  i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e . în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică . In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor.

C h in in a . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e . a re c e a ma i ma re importa nţă pro fi l a c t i c ă . la urmă toa re le na şt e r i . S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă (a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior. irad iaţii (ch iar mini me ). infe c ţii vira le etc . În ca z d e c o n t a c t.fetopatiei ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). ra z e ultra viole te . raz e X. me dic a me nte folos ite .imuno globulin ă ne s pe c ific ă în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t. eve n t u a l u l u i d ia b et. i. ) . ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c ă . V a a ve a de a s e me ne a cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh . s e a dminis tre a z ă în doz ă de 0 . 3 ml/k g. Se va ţine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii. d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor. ) PROFILAXIE POSTNATALĂ E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . . în s pecial. s ă pună în a le rtă me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i. P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. m. î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l. imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia . Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic . în sp e c i a l ) . Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte . me d ica me n te. n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . Profilaxia embrio. p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e . Ti o u r a c i l u l . u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e . d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a. s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum. a femeii gravide de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n ţ e c h i mic e . c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . ge ne tic de te rmina tă . la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la . Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi. d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i so c i o -e c o n o mi c e. câ t ş i te ra p eutic . CONSULTAŢIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te . va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c ţ i i ma t e r n e. D ic uma rolul. în numă r foa rte ma re . Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re a fa mi l i e i . te tra c ic line le e tc. Î n timpul ge st a ţ i e i . 26 . î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i. 2 —0 .ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive . Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). În a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului. Iodura de pota s iu. R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor. alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările (va c c i n ă r i l e ) .

î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele vâ r st e :  Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re .  A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni. a ne mie c a re nţia lă . fie în c a bine t. în ma te rnita te . n e d o riţi. Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri. Ast fe l . fiind c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului. No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume gh i d .  A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni. un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ). ca r b o h i d r a ţ i . n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă .  A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni.No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră — u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i co p i i i n e h a n d i c a p aţi. a lime nta ţia c u la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . Î n pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două s ă p t ă mâ n i . 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). Tre buie îns ă menţionat că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te 27 . Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi. alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă . vi ta min e . ) . ma l n u triţie d e d iferite grad e. d u p ă n a ş te re . gre u tate a la n a ş te re î n gra me .  A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni. lungi me a la na ş te re î n c m.  A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48 luni).  A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni. lipide . notâ ndu-s e : „inde xul de a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min.  A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni. Î n pe rioa da 6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni ia r î n t r e / şi 2 an i. C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu. s ăru ri min era le . U l t e r i o r . a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .  A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă . î n d u b l u e xemp l ar. fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine . din fa milii de z orga niz a te et c . u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt — de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re . i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă . 5 min ş i 10 min. ALIMENTAŢIA Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te . p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m. a lime nta ţi a rtific ia l in c o r e c t ) . Fre c ve nţa co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri. şi a p o i . n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere . — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii. p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm.

În p arte a a II. d e c i s i v. ş i f actori i mu ni cu mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e. * foamea A limenta ţia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică. corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le de 4. 4 . la f iecar e sup t. pentru a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni. fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r mi c . ap oi. la mese sau în zile diferite. suptu l f r ec ven t şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e. în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă . 2 . De a c e e a. frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească.  abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere — se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge. colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut. acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi nou-nă scut. în c onf orm itat e. d e la 6—8 supturi pe zi.  va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese.ne c e sa r su ga r u l u i. nu la or e f ix e.000 3. putând primi sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i. în pr im ele orc de viaţă. cu ac es t prin cipiu. N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă şi n u mai târziu de 8 —12 ore). S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului — d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi. cantitatea aproximativă de lapte Tabelul 1. la interva le norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi. majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi.născutu lu i) *.12 R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i 1 . 1 2 ). ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă . 28 . În p lus. mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele dintre supturi. astfel. n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d. după vârstă d e o lună. până la vârstă d e 1—-2 săptămâni. ulterior. În ac e s t c a p ito l.  de obicei.000—4. neregulate (comportament  aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.500 g va ajunge să aibă nevoie de 6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st „p r i vi le giu ” . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) .  se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil. în con c ord an tă cu nevoi le n ou. după vâ rs tă de 4 — 4 1 / 2 lu n i. majorita tea suga rilor nu mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24.500 g. î n sp e c i a l). nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe zi. 3 . de ase me n e a . la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. c u o c ompoz iţie ma i mult s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. la interva le d e 4 ore. În s fâ rş it.a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ţie . vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere. C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman.

diversificarea alimentaţiei sugarului . c. la o masă. ci cu o sch emă ad l ibitu m. e. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i.13 C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te. d. recomandări pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi ej ecţ ia lap t elu i. schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului la termen. n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic 1 . iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l. sănătos. 19). factori de apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :  n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e. ) şi tu tunu l. su bnutri ţi e. sistemul imun entero. 1 6 ). 13).recomandări (ta be lul 1. proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e.  d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) . Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă. vor f i elim inat e ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă. n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă. es t e int er zisă f olosir ea b ib er onu lu i cu tetină.  se va înc ep e. necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. b. 15). E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”. E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e: a. D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i. Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de. în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml. D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l. băuturi dist i la t e etc. cu C lord elaz in în doz e mic i. nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt. 2 . urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i.mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. a apei sau ceaiu lu i îndu lc it. compoziţia comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. 14). pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă la sân . 1 8 ) . lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e. S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin. prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l cu m p rosp eră su garu l. ali m enta ţia m ixtă ins titu ită p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le. 17).Tabelul 1. nu cu a li m enta ţ ia mix tă. f. se va în c erca un tratam ent. de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi 1 8 0 ml. suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml lap t e. secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă. la o masă. 29 . 4 . str ess mat ern. la n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi . f ăcut mamei. 3 . U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor.

tabelu l 1. Cl. o mu c op o liz ah arid a ză) Lact of erin a. IgA este activă asupra E. bif id us * A cid gras n esa turat . tetani. există antic orp i IgA . 30 . pneumoc oci. inhibă f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T.) 1 2 Amplifică răspunsul imun.specific i pen tru stafiloc oc i. Salmon ella. f agoci t ează b act eri i.000—4. p r ot ein ă tran sp or t oar e d e vi t. bifidus interferează şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite. virusuri.Tabelul 1. Proteus. IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4 N eu tr of i le * In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale. însămânţarea intestinului cu L. inhiba r ea creşt erii E .14 Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man Mod d e acţiun e S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *. Klebsiella etc. t ransp or tă f actor i d e cr eş t er e b act eriană Inh ibă r ep licar ea vir a lă E f ect ori ai că ii a lt ernant e In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană . f osf aţi scăzu ţ i. Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le (inc lu siv la prematu ri). B 1 2 şi folat In t erf er on u l C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or şi IgA 2 S timu lează cr eş t er ea L.000/mm3). inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman. Shigella. sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t decâ t cei a limenta ţi artificia l. B l 2 şi f olatu l. 3 4 Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman. B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e. s t och ează şi elib er ea ză IgA R ol în f ag oci t oză Ig G. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v.15). strep toc oc i. septicemii cu floră de provenienţă enterală: cu E. p ro t ein e în can t ita t e mică. coli. co li Fac t or C omp oz iţ ia b i ochi mică : can tit at e mar e d e lac t oză. f u n gi şi part icu le in er t e. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i. 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de Reprezintă 2. cap acitat e d e tamp on ar e scăzu tă Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ă. liz ează prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix ează şi transp ortă vi t.

cu asoci er i în tr e bact eri i şi tox in e.Tabelul 1. a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e. 2. şi glic oc onj uga ţi i int est ina li. conf erind u.15 S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă I — 1. choler a e — Fuc oză  T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)  T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e). bacterii. cu lapt ele mat ern — în in t est inu l n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i). m eca nism : A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern. virusuri şi toxine. b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându. pe de o part e. Această imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene. D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi : a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici. pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi. b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi d in lap t ele m at ern . prolif erare bacteriană şi În c onc luz ie. ca ultimă verigă. D in in test inu l mat ern. d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en iţ i d in int es tin. ch iar. disrupţia muc oasei intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a nou-nă scutu lui. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te. * Din ganglionii mezenterici. 5 . S ist emu l ent er omama r. relaţi a b act eri i / t oxin e . aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M). — ischemie intestinală.i imp or tant e p ot ent e imun e. fiind mult mai frec ven tă la prematuri. ** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei muc oase ima ture.le capa cita t ea de a se apăra II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e. în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor.carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :  E . (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită n ecr o zan tă * *. pe de a lta . coli — Man oză  V . 3 . În sfârşit. 4 . Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. adică toc mai la acea categorie de nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. aceşti trei factori alimentaţie entera lă artificială (hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN. A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă IgA s. S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul (can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin). 31 .

8-4. 7 3. 3— 7. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea stă vâ rstă ) pe zi. 9-1 3. resp ec ti v. La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l. foamea nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă). 4— 1. 3— 3. D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e. 480 până la 540— 600 * Există va ria ţii mari ale cantităţii op time. se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a rţi a l sub 2 Lip id e <g ) 3. polizaharide ** (dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza (zaharoza. Formu lă parţia l adap tată.13 C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va că Lap t e ad ap ta t 1 0. g lu c ozată 1 0 %. 8— 4. de exemplu). Tabelul 1. 9— 5. 3— 3. în funcţie de prepara tu l de lapte. g lu c ozată1 0 %. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate.Tabelul 1. 8 Lact oză (g ) 6. Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză). 8 (1. 6) 3 —3. existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare. 8-7 4. 5 1. 32 . se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e. c. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u.17 S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen . 2) 4. săn ătos în p ri mele 7 zile d e viaţă 1 . 9 (7. 2 (3. la car e s e adaugă s ol. 1 2 Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte. cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml. a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă.s e sea ma d e următ oru l gh id : Zi le de vi aţă 1 2 3 4 5 6 7 N u măr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 — 300) 50— 60 (300 — 360) 60— 70 (360 — 420) 70— 80 (420 — 480) 80— 90 (100) pe o mas ă şi. 3— 4. 5 3. A stf el: a. 2 . t oţi nou n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru . 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic ă (kca l) 69— 70 66— 70 67— 75 (70) 67— 75 * P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii. 9 6. în cursu l aceluia şi supt şi în cursul aceleiaşi zile. b.

Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate. este agitat. se creşte treptat cantitatea. divers if icar ea poa t e în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e. se înc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumătate până la o lin guriţă. emite scaun e mai rare (este c onstipat ). micşora) această scădere. după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă. sucu l de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i. dacă ant eri or * Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă — propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil. an ot imp . Ind iferent de suc. cântar individua l (p ropriu). fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l — mărirea cantită ţii. se revin e la greuta tea de la naştere — obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. În plus. „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele 3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere. La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os.18 R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic V ârsta P ân ă la o lu n ă 1 lu n ă 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă 7(6) × 70(80)— 90(100) 6×100 5×130— 140 sau 6×120— 130 5×150— 160 sau 6×130— 140 5×170(180) cu Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic. de portoca le). putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). Ţ inându. unii su gari pot manif esta colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l. diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab mineralizată şi negazoasă. se poa te deduc e că primeşte o cantita te insuficientă de lapte. O b işn u it. creştere şi dezvoltare corespunzătoare). dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. Iniţia l.19 D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări 1 . iar dacă are t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) . 3 . C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă. de lămâie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). dar nu va f i omisă nic i „starea p rez en tă” a su garu lu i. 2 . astfel încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu — 50 ml/z i. ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. la domic iliu. su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10. p osib i li tăţ i ec on o mic e). dacă sugaru l cân tă reşt e mai mu lt d e 6 k g. Dacă ne-am dec is totu şi să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C). Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele.Tabelul 1. plân ge fără alt motiv. 33 .se s ea ma n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita (minimaliza. Sucul de portocale poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine. se p oat e î ncep e cu un f ăinos. D acă est e s lab . Tabelul 1. La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi (zon ă g eo graf ică.

adăugându -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e şi ap o i lap t ele. 8. 7. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur). ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă. un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ). la vâr stă de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai p rec o c e a cărnii). a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at). comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e — tr ep ta t — î) va în locui c omp let. la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a. d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e. un co lt d e p âin e sau un corn. car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e să f ie om isă.o r ela ti vă cură ţ eni e. b rân ză d e vaci. exis tând num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu . S e recom andă p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). A cea stă masă — săracă en er getic (ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat. P ână la înlocuir ea co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve. prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e. p es m et. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt. dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e n ou l a lim en t. iaurt cu biscui t ras). nu va f i descuraj ată dor inţa sa d e a se au t o a li m enta . C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l su p ă la o masă. tr eb u i e s ă s e in s is t e. iar la 11 — 12 luni lin gu r iţa ) . însă — est e f ăin osu l cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază d e f ăin ă f ără glut en). f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rân ză d e vaci îndu lci t. d e porumb sau d e mă s lin e ( or icum. Z ea mi l) . D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu. Tr ebui e în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz. of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t. r esp ectându -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e. 34 . tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr. se r en unţă cât eva zi le şi. 9. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată. pr ogr esi v). C u m d e cele mai mu lt e or i. v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar. conc omit en t. su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e). f ie se f ace o n ou ă în c erca r e.4. făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e. sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă. Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la vâr sta d e 6 lun i. O alt ernat i vă la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată. 5. 6. crescându-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. c hiar dacă cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur). su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en. apoi şi un cart of şi „a lb itu ra" . u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui. crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i. iniţ ia l pasându. s e p oa t e r ec om an d a şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt.s e numai morc ovu l. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). şi nu mai mu lt e. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i. s e va ca lcu la raţ ia en er g etic ă p e 24 de ore. b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. 10.

La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş. mă mă li gu ţă cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10 lu n i). crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e es t e m ică. ti mp d e cât eva minut e (p en tru a putea f i dec oj ită). începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe zi. A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre. zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r). or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză d e vac i). La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă (în u n ele z i le a le săptă m ânii). b in e t ocată sau mix a tă.o mani eră sim i lar ă. Tot la vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). s e adaugă p u ţin u n t. sau comp ot (f ără s âmburi . La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit. unii su gar i toler ează bin e la acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă. În lipsă. cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure. C arnea poa t e f i toca tă şi dată su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină. d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . tăi eţ ei). S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună. p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea). cu adaos de unt. D e asem en ea. o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou . sau mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele. morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne). S e în cep e cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă. f iartă. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e. La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i lă. La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă în tr -u n p repa rat ). P roc ed ân d în aces t mod s au într. f i erţ i şi cu ada os d e unt. 35 . b rânză de vaci sau carn e t ocată f in . la vârstă d e 6 luni se p ot f ace u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e mân car e” c ons tând din tr. altf el. f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e stri v it e).c) d) e) f) g) h) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară cu u n f ăin os cu lapt e. P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea. se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. unt topi t şi lap t e căldu ţ) . can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an .o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă. carn e sau gă lb enuş d e ou . p âin ea se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an). D acă masa înlocu ită est e cea d e or a 1 7 . sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa. biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână). est e ap oi pasată. Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. c ea d e a p atra . car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea . pulpa d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). în lăturându-s e s em inţ ele. p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e. brânză d e vac i (5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş d e ou f iert tar e. lap t e. pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e. P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. prez en tat la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). P oat e f i introdus în a lim enta ţi e f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş.

2.0. un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt etc. 0.6 0. N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant şi atesta tă de medic. Suga ru l a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ). a n tid ifte ric ă .8 g protein e. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete similare. fără zaharoză): 0. O ricu m. la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit. la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate. Cu toate acestea. de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate). Există variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele. de obicei.8—8. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. e fe c tua tă de rutină: a n titu berc u lo a s ă . a ntite ta nic ă. Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit. suf leuri. peşte etc. mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n cu r s d e d e z vo l t a re . C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i. cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină.). cu iau rt şi sirop de zahăr). prăj eli etc. sterile.6—2. IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE) R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie . 7. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten. "laits de suite”. d e asem en ea. în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau „zd r en ţ e". sau morc ovi raşi.8—3. Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez. "a liments diete tiqu es lac tes”. "Folgenahrurigen”..i) j) k) l) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e acrită cu b orş p r oasp ă t. 36 . ci zdrob it e cu f urcu liţ a. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”. La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) . amidon. de vac i). morta lita te a la c o p i i . trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. "Follow-Up Formula” etc. 8—12 mg ma gn eziu. sc ă z â nd c ons ide ra bil î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are. dar pr eparar ea a lim ent elor (mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş. C e a ma i ma re c ontribuţie la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal. or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după f ierb er e). alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide. omogenizate — permiţând o trecere uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată.6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză. 65—82 mg fosf or. carne. sa lată de cr udităţ i (m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi.60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu. folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e largă. u n ele prăj i turi d e c asă. au o comp oz iţie foarte va ria tă facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. de ex emp lu).9 mg fier). 2.53. în specia l în ţările industria lizate. cu b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e.3 g grăsimi îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le de 20(50) /80(50). es t e indica t s osu l a lb . La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l es t e g en era l). neomogeniza te). a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri. a ntipe rtus s is . după vârstă de (4)—5—6 luni. ). crem e. D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l cât şi la c el a limenta t artif icia l.

antiruj eolă. efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. ore ionului ş i ru b e o l e i . Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e . vaccinarea antidifterică. în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin î n p a r t e . 37 . şi neob ligatorii antip ertussis.  u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra „ti fo su l u i a b d o min a l” . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri. teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve . Vaccinarea antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii. s e me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată). e ve ntua l tra ta me nt dia litic . ş i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i . r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c . e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt . men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . boli orga n i c e c r o n i ce . p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te (1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure . interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este de 40 de zile. r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i /sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i.  c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi. antitetanică şi antip olio. de ex emp lu) vacc inarea anţip ertussis este opţiona lă. OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n . Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe ac e st c e r t i fi c a t . În mu lte ţări. de asemen ea (German ia.  p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i (o r a l ) . he mofilie . antiurliană.  c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la an t i c o r p i ) . gl a u c o m. d e s c riptiv. în anul 1982. 1 Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. ş i o ultimă pa gină pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e . s tare a după ope ra ţii dific ile . An t i HB c .  c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te . „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e . Cele 6 vacc inări la care se ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră.an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 .  c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris .  p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s . gr e fă (tran s p la n t). ci numai la copiii cu risc crescut d e îmb olnă vire.  c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e . ca obligatorii. d i ft e r i e i . s e roinje c ţ ii. În Italia erau prevăzute prin lege. pe ntru fie c a re me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă. C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll. a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ". În aceeaşi tară. re plic a re a virus ului sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă. d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:  d a t e d e id e n titate. Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t.  t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung. in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te ac t i vă . C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion.  a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i. s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult). An t i H Be ).p a c e ma ker). dia b e t . antigripa lă şi antirub eolică. a lţi fac to ri me dic a li de ris c .

m. a 6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”.c. N o tă . posibi l la a 4 -a. Asocieri rujeolă-oreion. D e la vârsta de 3 luni. este indica t). A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . resp ect i v la U 4— U 6) D if ter i e-P er tuss is.m. Sunt folosite următoarele căi de administrare: Pentru difterie. Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te.lea an d e vi aţă La vâ rsta d e 1 0 ani D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e n ec es ită vacc in ar ea * După un model apărut în Germania. fi ecare ţară care a preluat mode lul OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul va c c i n ă r i l o r .T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i. dacă pen tru difterie (even tua l.lea an d e v iaţă (d e la vârsta d e 1 5 lu n i) A l 6 —8 . oreion: s. Td şi DTP: i. în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic.T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is. o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”. 20 ş i Tabelul 1. pertussis. La vârsta d e 7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l Td). Poliomielită.— î n sfâ r ş it. rubeolă. febră tif oidă : ora l. infecţie meningococică şi infecţie 38 . U 4-U 6) R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e. tetanos. De la vârsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă. Rujeolă. a da pta te — în c onformita te cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1. nicăieri în lume): prin scarificare. de rutină. p e c op e r t a fi n a l ă . pneumococică: i. La vârsta de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe a anticorpilor). rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s. la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP. şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP).T etan os R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e.20 C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)* Mo m en tu l D e la vâ rsta d e 3 lun i V accin ar e (împ otr i va) D if ter i e.T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni (pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l. holeră. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea gripă. DT. în af ară de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td ) În al 2 .c.

restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei anti . even tua l P ertus sis .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 . P oliom iel ită . r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . 2 1 ) .a v a c c i n a r e D T P + a 2 . 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o . În German ia.a v a c c i n a r e D T + a 2 .P ertus sis ). Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le .a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l. 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă . T etanos. 39 . O rei on. p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof.1. ia r în ta b e l u l 1 .rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică D e la vâ rsta d e 1 5 lu n i La vâ rsta d e 6 /7 an i La vâ rsta d e 1 0 an i D e la vâ rsta d e 1 1 la 1 5 an i * A lt mod el german. Stick l şi ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l: D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G. 6 lu n i: a 2 .21 Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)* P er i oad a În p rima săp tămân ă d e vi aţă D e la vâ rsta d e 3 lu n i V accinar ea (împ otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e) P olio. î n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e . re c oma ndă ri ge ne ra le . dr. R ubeolă A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei. 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e . o r e i o n ş i r u b e o l ă . 5 lu n i: a 2 . T etanosulu i şi P ertus sis .a v a c c i n a r e D T P . d u p ă u n mo d e l ame ric a n. din ma i multe ţă r i . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor Tabelul 1.a v a c c i n a r e orală. 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 . tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri R uj eolă. 2 2 î n s crie . D ifter ie.u lui (numa i d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are) D ifter ie-rap el V accinări. T a be l u l 1. 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e .

pentru Tabelul 1. reva ccinar ea a III-a dif ter o . TO P V D TP . TO V P. 2 administra re ora lă ** Pa rantez a aparţin e autorulu i. int er va l.23 U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e* V ârsta 4 — 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile — 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 — 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 — 7 an i (clasa 1) 9 an i 13—14 an i (c lasa a V III-a) 1 7 — 2 0 an i 1 Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 . TO P V Td.Tabelul 1.or ei on . şi 3.tetanică f ăcu tă în să cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 . 40 . TO P V D TP . tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza ţi p er i oada 7—18 ani O rar In iţ ia l 1 lună mai târziu 2 luni ma i târz iu 6-12 lun i târziu 14— 16 vâr stă mai ani la vâ rs ta de su gar : în P rodus adm ini stra t Td. AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare 3. 4 şi 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. TO P V V accin ruj eolă rubeolă Td.22 R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i şi c op ii n or ma li V ârsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 —1 9 lu n i 4 — 6 an i ( la in trar ea în şc oa lă) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP . pe ca le ora lă V accin ar ea antiruj eolică P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolică A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 . tipuri 1. trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni După testare tuberculinică D TP: vaccin diftero tetanio pertussis. 4 şi 5 Notă: antipoliomielitică). r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani * Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani 1 2 După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ) Vârstă în gen era l n eacc epta tă. VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic. TO P V Td Td or ei on La f i ecar e 10 ani * În special la copiii instituţionalizaţi Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat. vaccin ruj eolă . TO P V .rub eolă D TP .

Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră . c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . pa ncre a tită . Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t . Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a de t o xo i d . V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . 4— 6 an i . Es te pre z e nta t s ub formă 1 În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări. Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i pu ţ i n d e 1 5 l u n i. N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă . b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă pri me a sc ă ) DT P. V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă să fi e fo l o si t . i. Difteria. infecţia urliană). administrarea componentei pertussis fiind facultativă. r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. 2 scris al familiei. D TP ş i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt. m. de ex emp lu). Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t. vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele. a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t. Ul t e r i o r. l a s u ga ri ş i c o p ii. 5 ml i. specializate. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă de 2 l u n i . la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l. a dminis tra re re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă . D o za es te d e 0. Se a dminis tre a z ă (după un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . . Oreionul (parotidita epidemică. C ontra indic a ţiile va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa . care trebuie aplicate ca atare. fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re . Rujeola. d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu. dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . 3 41 . elab ora te d e instituţiile În a lte ţări (German ia. E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri. la a c e e a ş i pre z entare la cabinet. A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is .ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . D ă . reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. Î n „c onte xt” e pide mic pot fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). c u inte rva le de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. . V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe mo d u r i . dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite . 5 ml. Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină ru j e o l i c ă . 5 ml. infe c ţia urlia nă fiind ob i şn u i t b e n i gn ă . imu n itate pe rma ne ntă . orhită sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . m. inc lus iv Ro mâ n i a 2 ) . c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . i. A c e s t prepa ra t c onţine ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i. da r nu vor a c ţiona împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. S e fac 3 d o ze d e câ te 0 . În c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le — i mu n i z ă r i l a c o p il. la c opilul în vâ rs tă de 1 5 — 1 9 l u n i . res pe c tiv. m. imunos upre s ia . s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re şi. h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ” co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). Imunizările pentru toţi copiii. î n gen era l. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. ma i a le s dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . me ningită .

co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . s elecţie bazată pe ceea ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. V or fi va c c ina ţi numa i 42 . în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i. D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l de va c c i n ă r i ) . fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor. ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it.rube olă (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. Es te obiş nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion . V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor în c e l e ma i mu lte ţă ri. P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile de vi r u s t i p I. To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”. Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă . Rubeola. U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt imu n i z a ţ i c u D T P. ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă . Es te s trict obliga torie „co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r a a p e i şi a l i me n te lo r. femeia gravidă poa te in fe c t a fă t u l . Gripa. a dminis trâ ndu -s e în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). Holera. su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an. R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. d e exemp l u ). Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B. ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi. as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia.ruje olă . Tetanosul. dacă apar reacţii fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP. a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă de 1 8 a n i. hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t. la fiec a re 7 — 1 0 ani. Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale. La c opiii ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ). Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e . nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . Poliomielita.de p u l b e r e. Pertussis (tusea convulsivă). Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a. virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt în c u r su l sa r c in ii. O c a z iona l.

V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte .co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e . va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv. V a c c inul e s te o mi xtură de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc . imunode fic ie nţe de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i. re na le . la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză .G ue rin. be ne fic ia z ă de va c c ina re efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. s ic kle mie . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo Va c c i n e ” *. Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). D oze le . D oz e le ş i prec a uţiile s unt me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. Imunizarea s e face cu „Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” . c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut. ma i a le s da c ă exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. d e e xe mplu). imunode fic ie nţă . 43 . Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină. limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor. as ple nie . De folosire curentă a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B . Meningite infecţioase. se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re . Sunt neces are un e o r i şi r a p e l u r i. N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă . influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt. în s pe c ia l la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e . c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l al vaccinării. P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii. nu s e re c oma ndă vaccinarea de ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . De a c e e a . inc luz â ndu-le pe cele car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . p u lmo na re a nte rioa re . o for mă ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină . O ric e formă de de fic ie ntă imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). Rabia ( t u r b a re a ). o b o a lă to td e a u n a fa ta lă . Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă. fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . * În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. Tuberculoza. V a c c ina re a a ntigripa lă re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă. în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de ru t i n ă ) . M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia. me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. imu n o d e p r e si e . D upă va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. Infecţiile cu H. co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i). la toţi c opiii. furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV . Sunt cazuri în care — după vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN . d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă .

Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă.Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e. mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină . Administrarea s e va face în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie. Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril . (es te îns ă pos ibil să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me deo se b i t e ) . d ac ă se injectează i.or ei on-rub eolă ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ecţ i e H IV A simpt omat ică Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ică Da Nu Da Da Da Da Da 44 . ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). s tocare. ş i r e fe r i t o r l a d o ze . imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe .24 R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo lă. ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in . Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici. e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i o sc u r t ă a mâ n a r e ). 2 5 . Imunizarea pasivă. da c ă e xis tă un de fe c t de imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). dozare. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is . altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă (o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă . M o d u l de s toc a re . d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă . Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t. Tabelul 1. D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e . c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă " o e va l u a r e a t e n tă . Pe n tru admin is tră ri o rale . în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te in j e c t a b i l ă ) . d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e ori c e r e a c ţ i e . 2 4 ). c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu pe r t u ssi s. d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). da ta de e xpira re s unt me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri. ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia . mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă . R e c oma ndă r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină ap a r î n t a b e l u l 1 . m. î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă risc u r i .

până la 6 săptămân i. t erap eu t ic 0. în lip să : imun oglobu lină stan d ard 0. 2 m l/k g. în decursu l a 72 de or e după un avor t. i. m. 200. O doză con ţin e 300 mc g antic orp i P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică N umai la c opi ii neimuniz a ţi c ar e au f ost expuş i. m. m. i. S epara t d e t ox oid. şi 1/2 inf i ltra tă loca l R abie -imun oglobu lină. 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni H ep at ită A H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B. m. ef ect prot ect or. 000— 1. 0. m. i. 5 ml la c opi l. 0 4 ml/k g. m. m. i. la o mam ă R h — 0. in lipsă : imun oglobu lină standa rd 0. T etan o s Imun oglobu lină mai puţin antit ox ină Imun oglobu lină sp ecif ică. 20. 3000— 4000 U. 4. amni oc en t eză sau expu lzi e obs t et rica lă a unui f ăt R h+. 02— 0 . cât mai curând după expun er e.Tabelul 1. se rec omandă în caz de con tact f ami lia l. Ind icaţ ii N umai la mam el e neimuniz at e. H ep at ită n on-A n on -B R u j eo lă imun oglobu lină Imun oglobu lină ruj eolică spec if ică.. 25 ml/k g. 2 ml/k g. sau transf uzi e de sân ge R h-f . expun er e c r onică : 0. D upă 2— 3 lun i se f ace imuniza r ea act i vă cu vaccin cu vi rus viu. imun oglobu lină s tandard 0. 20 U /kg: 1/2 i. a 2 -a doză : după 25— 30 d e zi l e de la ex p u n er e. 06ml/k g. i. i. 02 ml/k g câ t mai curând după expuner e. prof ilacti c. 15 ml/k g. cât mai curând i. la copi ii con tamin aţi Mod if ică evoluţ ia dar nu previn e inf ecţ ia. pref erab i l în cel mu lt 7 zi le. 1—0. S eru l ant irabic es t e mai puţ in r ec omandab i l . nu şi şc olar sau d e spita l. în f uncţie d e gra vi tat e. cu exc epţ ia con t extu lu i ep id emi c 0. 2 luni. 13 ml/k g la nou -nă scuţ ii din mam e cu h epat ită B în tri m es tru l 3 d e sarcină. 000 U.25 I mu n iza re p a sivă In d icaţ i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lină R h 0 (D ) D oză O doză i. 5 m l după vârst a de 12 ani. m. cât mai curând de la expun er e D upă imunizar ea pasi vă nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ecât după 3 lun i E f icacitat e inc ertă E f icacitat e inc ertă In f ecţ i e u r lian ă D if ter i e R ab ie 1. m. ser op ozi ti ve în cursu l expu lz i ei. cât ma i curând de la expun er e Imun oglobu lină spec if ică A ntit oxină ec vină ur liană an tid if t erică 0. ef ic i ent : 250— 500 U . .

250 IE. Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv. He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0. 0. Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie.1 ml/ kg. Co t r i mo xa z o l ) . Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă . Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină . la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima eve n t u a l i t a t e ) .25 ml/ kg.C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă : I — Cu imunoglobulină standard i. 0. II — Cu imunoglobulină specială (specifică). R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t. cât ma i c u rân d după e xpune re . p ro filaxia co mplic a ţiilor. l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i do z ă ) . . La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină . Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t : Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i. 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . . T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi.m. pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă.m. la pe rs oane le fă ră sta r e i mu n ă a c t i vă . imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni. i. m. c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. c â t ma i pre c oc e. Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă . d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de ad u l t . He p a t i t a B : p o s texp u n e re . TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i. i. 2 0 ml î n 2 d o z e . R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd.

Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră. embr i opat i e dia betică — guşă. dismatu rita t e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e. mort inata li t at e — dismatur ita t e. hip er tir oidis m — dismatur ita t e. în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 . hipotir oidi sm. Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală C au zele C au ze mat ern e — V ârsta mam ei sub 16 ani — V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — In f er ti li tat e — Fu matu l — A lc o o li smu l — C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — D iab etu l zah a rat — Af ectar ea t ir o id ei — Af ecţiu n i r en a le — Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — A n emi e — prema tur ita t e — anoma lii cr om oz om ic e. boa la m embran elor hia lin e.1 ). mort inata li t at e. an oma lii c on g en ita l e. an om a lii con gen ita le. d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil. asf ixie a nou -născutu lui — dismatur ita t e.1.o b s tetric ia n . e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii " (sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c pe n t r u n o u -n ă sc u t. perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă. morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă — dismatur ita t e. d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i .2 PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI* ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) . 47 . d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă . dis matur ita t e — mort inata li tat e. anoma lii con gen ita le — inf ecţi i. mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă. mort inata li t at e. morta li tat e per inata lă cr escu tă — dismatur ita t e. prema tur ita t e — dismatur ita t e. în p r a c t i c ă . mort inata li t at e. prematur ita t e. E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii de p u se d e gi n e co lo g . asf ixie R iscu l la nou -n ăscu t * P rin d efiniţie. Tabelul 2.

detr esă respira t or i e. hem ora gi e. hipot en siun e hem ora gi e m enin go-c er ebra lă. m emb ran elo r In f ecţ ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo lă ruptu ra prec oc e a mort inata li tat e. def ormăr i asf ixi e. hem ora gii mort inata li tat e. hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e. oc luzii int es tina le. detr esă r espi rat or i e detr esă r esp ira t ori e. pneum oni e. tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e. anemi e. ict er mort inata li tat e. aspiraţ i e m ec onia lă. stru mă tir oidiană disma turi tat e. insuf ici enţă ^ cardia c ă. h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta lă P ozi ţi i f eta le v ici oas e Bătă i card iac e an or ma le A cid oză C au ze legat e d e n aşt er e N aşter e p r ema tu ră S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i f aţă d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N aşter e p r ecip ita tă A n est ez ic e şi an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu „mir o s gr eu " P la c en tă mi că P la c en tă mar e D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei risc cr escu t d e r ecu r en ţ e anoma li i sau tu lburăr i la n ou . asf ix i e mort inata li tat e. enc ef a li tă. asf ixi e. mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia lă cen tr i lor r esp irat or i. anti ti r oid i en e. enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ecţ i e disma turi tat e hidr ops. calcif ică ri retin opa ti e. C ID tr omb oc it op en i e.născut. cu d etr esă r esp i rat or i e. în f uncţi e de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r prematu ri tat e. b oli ren a le. anoma li i con gen ita le trauma tis m. sa lic i la ţi. surditat e. aspir aţi e m ec on ia lă asf ixi e. p ers ist en ţa cana lu lui art er ia l. C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i. m ort inata li tat e inf ecţ ii inf ecţ ii c on geni ta le hidr oc ef a li e. m or tina ta lita t e prematu ri tat e. sindr omu l d e transf uzie în t r e gem eni. m ort inata li tat e anemi e. mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e. hepat ită. mor tina ta lita t e.Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri scăzu ţi H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra. an tim etab o lic e. intrac rani en e chor i or etin i tă. bloc cardiac asf ixi e. sten oza pulm on arei. mor tina ta lita t e asf ixi e. asf ixi e asf ixi e. hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e. insuf ici enţ ă cardiac ă pi erd er i sangvin e 48 . cata ractă. in f ec ţi i le. d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i.

urmă r ire a c re ş te rii fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la fă t . Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic . h emo ra gii in tra p artum). d. Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului. 5. pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml . 3 . pe c â nd s fingo mie lina s c a de . are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni : Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le . p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e. a noma liile car d i a c e . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub 37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie . Maturizarea organelor şi sistemelor. ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă . Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii (c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii). Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le . îns e a mnă c ă plă mâ nul es t e ma t u r a t ) . in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l. d ac ă s ca d. modi fic ă rilor oxitoc ine i. mărime a u te ru lu i. moa rte imi n e n t ă î n u te r. ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă . 49 . T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară . me ningoc e lul. go n ad o tro fin e i co r ionic e . tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8. 4 . e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă cu vâ r st a sa r c i n ii. prin cro ma t o gr a fi e . te s te ale sa r c i n i i . Funcţiile placentare şi ale fătului. 1 . determinări din lichidul amniotic. Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă . de re gulă . r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale . res p ec tiv. e. in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de 94 % . d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e .Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre vâr st a ge st a ţ i e i . ma i importa nte s unt tre i : Concentraţia creatininei. Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n (fă r ă b o a l ă h e mo litică ). u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e . c. da ta prime lor miş c ă ri fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i). b. 5 c m). Aces tea s e apreciază printr -o s e rie de d e t e r mi n ă r i ale : a. r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le . în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l ă . c u m s u n t an enc e fa lia . Ultrasonografia. Se urmă re ş te . Teste intrapartum efectuate la făt: a . p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor). me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie . dis ma turita te . f. la terme n . Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me . 2 . a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului sa u a i n fe c ţ i e i . Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii). Sunt de te rmina te prin obs e rva re a mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie . la c toge nului pla c e nta r. d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2.

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă .  n e fr o z ă fe t a l ă . si n d r o mu l H u rle r (tip I).f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az de:  sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i.  Erorile înnăscute de metabolism.b. b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: — d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e : — d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ă ) . Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia . De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l.  fă t mo rt. n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui. Amniocenteza.  h i gro mă c h is tică . A na liz a s e efe c tue a z ă în ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e . s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . fe tos c opia . A lfa . Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . boa la urine i c u miros de s irop de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u. d.  o m fa lo ce l.fe t o p r o t e in ă. Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . e xpre s ia ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii). Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului fe t al. Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa . va lo ri cre s c u te a le a lfa . sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni. Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e .fe t oprote ina est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e . î n ge ne ra l. iar în ca z u rile inc e rte . ga la c to ze mi a . c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. 50 . Se pot pune î n e vide nţă :  Anomaliile cromozomice. În afara defectelor de t u b n e u r a l. c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) . c. fe tos c opie ş i pe probe le rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le .  Sexul cromozomic. va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri).

In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie. Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 . fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min). Perineul. In iţia l. Examenul neurologic. pie le s a u a lte ţe s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r. d e a c e e a. E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat ş i. Abdomenul. Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor. Se c ons ta tă fle xibilita te a gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a bu z e i . fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere) E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie . c e fa lohe ma to mului. coloană vertebrală şi articulaţii. mobilita te a lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . b ă t ă i le a rip ilo r n az a le . 3 . D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”. a s pec tul orific iului ure tra l ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l. cavitate bucală. 7 . î l pute m liniş ti „o fe rindu-i” s u z e t a . 2 . în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e . fa c ie s u l ş i p o s tu ra . gât. exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e. Su n t re c o ltate p robe de s â nge .Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le . mus c ula tura ş i e xis te nţa unor „ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . a n u s u l. palp area b lân d ă . În s c himb. tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie . Ap o i. Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t. se eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. a ca p u lu i s u c c e d an eu. pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule . ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . 5 . Probe de ţesut fetal. Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e . Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i. 51 . dis loc ă ri s a u poz iţii vi c i o a se . Se obs e rvă e xis te nţa unor an o ma l i i a l e d e get e lo r. EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le . Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile an t e r i o a r e . Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. Membre. miş c ă rile me mbre lor ş i sime t r i c i t a t e a l o r. pre z e nţa a c roc ianoz e i. Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă . c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r. Da torită modific ă rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e . s e e fe c tue a z ă pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e . bolii gra nuloma t oa s e c ronic e . 5 c m s ub rebordul c os ta l. Cap. p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii. pr i n a u z şi văz . he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . 4 . 6 . Cardiac. Respirator. putâ nd e xis ta o re s pira ţie pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . mo d ifică ri s truc tura le . S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le . S e o b s ervă s imetria . îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine : 1 . înc e pâ nd cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e . în a bs e nţa plâ n su l u i . e st e c e a ma i p reţio as ă .

în l a p t e l e d e fe me ie . c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil ca . lac to ferin ă. p e n t r u u n i i p rema tu ri.8 . leu co cite . în prime le 4 ore după na ş te re să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i. Examenul oftalmologic. â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă. Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i. su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i. pe cât po si b i l . Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală. p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i. Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă . Pr o b l e ma . d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i . La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri: â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă . U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i. ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA No u -n ă sc u tu l la te rme n . d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e . e st e î n că d is p u ta tă . e xis te nţa un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri. eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite de l a c t o z ă . liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i co mp l e me n t u l u i î n lizo zim). D e a ltfe l. atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la sân. Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă . la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta . Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12 kc a l / k g/ z i ) . Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită . Alimentaţia naturală. n o rmoponde ra l. ne c e s ită 110— 130 kc a l / k g/ z i . s ă s e a plic e „a lime nta ţia la 52 . re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative . ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii. P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită . Ast fe l .

Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i. A 1. C u to a te că vit. s ă p tămâ n al. K 0 . Necesităţile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i î n p r ima z i . î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă . Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din: vi t . s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a ţ i e i la s â n . /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i . D e a c e e a . în c a ntita te zi l n i c ă d e 0. D.  Vi t . Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i). s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă . la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . î ntruc â t ne voia z ilnic ă de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le ca r e . U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e .  Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r. flu or şi fier. Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă ca l o r i i l e o p t i me . Fl u o r u l e st e n ec e s a r. a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior. î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te nevo i e d e a l e res trâ n ge . 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0. m. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie — da c ă se p o a t e ş i e le ma me . co n ţin 1 mg. E 2 5 — 5 0 u. i. 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . în s pe c ia l î n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i. 5 —1 mg i. 5 0 0 u. ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului şi a a l t o r mi n e ra le . Es te nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e. Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r 7. Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă (9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de un a p o r t ma r e d e a p ă. d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2. i. Alimentaţia mixtă şi artificială. ). la 11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. 53 . ş i vit. pre ma tur e tc . A ş i C nu s unt ne ce s a re . c a re pie rde mult prin per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. 1 Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s de vit. u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric .ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid . î n ge n e r a l . s ub 5 mg/100 ml. la p rema tu rii mic i. 5 % ) . i. /z i. în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic . nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a pe o z i vi t . 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi 1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 . D e e xemp lu . ia r la u n p rema tur mic . Nevoile nutriţionale.  Vi t . D 4 0 0 u. alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru nou-născutul cu greutate mică. A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar.  Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră . A c es te ne c e s ită ţi lic h i d i e n e p o t va ria la rg. C 5 0 mg. s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e . Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:  Fl u o r i n a re .

d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e .2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 — 2 2 — 4 3 — 6 4 — 8 5 — 10 2 — 3 4 — 6 6 — 9 8 — 12 10 — 15 5 — 15 5 — 15 10 — 25 15 — 35 20 — 45 In t er va l (or e) într e m es e la 2 or e „ „ „ „ la 2 —3 or e „ „ „ „ la 3 —4 or e „ „ „ „ C onţ inutu l a lim en taţ i ei aq . a ş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175 ml / k g/ z i . gluc oză 5% 1/2 sol. gluc oză 5% + 2 p rep arat „ prepa ratu l d e lap t e „ aq. sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se. de te rmina re a co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi. v. ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă . cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între 1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g. la alimenta ţia parenterală). 2 . se va reduce volumul a limen taţiei. d est. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat „ prepa ratu l d e lap t e „ * Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj. c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g. dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată. s o l. d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului). + s o l.1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4-12 — 1500 . dest. C on e. 54 . 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra lă ( g) — Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 — 2 m l) V ârsta (or e) 4— 12 12— 24 24— 48 48— 72 pes t e 72 4— 12 — 1200 . A dminis tra re a i. de regu la. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. fie r. Du p ă 7 2 d e o re. în p lu s . o ma re importa ntă are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i. gluc oză 5% +1 /2 preparat „ prepa ratu l d e lap t e A q . ac id fo lic (fola ţi) 0.Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă. nu ma i c ă vo r p rimi. O a ltă mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric . + so l. E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ţia . glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re . 25— 1 mg.2 S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p ă Graef . Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de la n a şt e r e . +s ol. g lu c oză 5 % 1/2 sol. La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z ă i. d est. Ei tolere a z ă ma i bine ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval. v. Tabelul 2. dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic . gluc oză 5% 1/2 sol. D e s igu r. g lu c oză 5 % sol.

5 °C. ace s ta fiin d d ez b răc a t. Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură. 1 33. fe re a s tră . Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă . 55 . 7 33. T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a . c u dive rs e afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t . 0 aeru lui în ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI Pr e ma t u r u l . 3 33. d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic . 2 33. a l i me n ta ţie . 5 33. c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . es te mu ltifa c to rială . 2 34. ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră . In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at în t r -u n l o c r ec e (p ere te . 9 34. multipa re . Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me . u n e o ri. re a liz e a z ă un me d i u t e r mi c n e u tru .CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de gre u t a t e a c o p i l u lu i. Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni. d u p ă n aş te re. s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la naşt e r e . ). 0 33. 0 34. Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi în c h i s. ma i a le s c ă e tiologia . In c u b a t o a r e le . Tabelul 2. în ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le . 3. Totuş i. e s te n evo ie . re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l ş.3 În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( °C ) 35. va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor înc ă l z i t . o a te nţie de os e bită s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture . a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 . a da pta re a la via ţa ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă . ne c e s ită în gr i j i r i sp e c i a le . a . pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul va fi în fă şa t . co n tro l p erio d ic . aş a c um re ie s e din ta belul 2. c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic . apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4°C. d u p ă u s c a re ş i în făş a re .

hipoc a lc e mie i ş i po l i c i t e mi e i . ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră . t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m. 56 . Tre buie s ă s e a ntic ipe z e (ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. d e r egu lă . ma l fo rma ţi i c o n gen itale . hip o c a l c e mi a . e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). hipe rte ns iune art e r i a l ă . c u avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te. toxe mie . COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l. le z iu n i a le S N C). po st ma t u r i t a t e . ma mă dia be tic ă. a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la). h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie . puţind fi pre z e nte hipoglic e mia şi p o l i c i t e mi a . a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului. COPILUL POSTMATUR E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr. mi c r o c e fa l i e . a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă. Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. de fic it me nta l).Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i. s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. p l a smă . es te n e c u n o s cu tă. de a ltfe l. e xis te nţa unor le z iuni pl a c e n t a r e . tran sp o ziţia ma rilo r va s e . c a. La n a şt e r e . COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL) E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în vâr st ă . par a l i z i e d e p l e x b rah ial. Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii. a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te . mu l t i p a r elo r. h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a cu sâ n ge . ş i hipoglic e mia . prin ul t r a so n o gr a fi e . fu mă to are .o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni. s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii in su fi c i e n t e ) . îns ă s e as ociază mai frec vent cu an e n c e fa l i a . n a ş te ri cu fe ţi multipli. Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i. hipopla z ie fa c ia lă . e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce . Î n t i mp u l s a rc in ii. b o l i c r o n ice. În e ta pa urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i. Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi. h ip o n a tre mia . Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat. ) ş i. a s pira ţie me c o n i a l ă . da c ă e s te indic a t. Eti o l o gi a . cu b o li ca rd ia c e ş i re na le . U lte rio r. n ec ă s ă to ritelo r.

5 mm) c â te două di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni). La nou-născutul din mame care au făcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut. a dre na lină (în diluţie de 1 : 1 0 0 0 0 ). La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0. me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . cu ma i mult e la me . s e r fi z i o l o gi c ( so l. 2%. d oz a este d e 0.01 mg/k g/d oză. 3. f i o l e d e 2 ml (0. l a r i n go sco ap e mic i (N r. cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. st e t o sc o p . 5 . i. a p a r a t d e rea n imare . în 2—3 min. 7 . ba te rii ş i be c uri.v. A c e a st a se exec u tă b lân d . un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te ). c a lc iu gluc onic 10%. r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite. c lo ru ro -s o d ică 0 . f i o l e d e 1 m l . medicamente: s o l. 9 .  existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat.04 mg/d oză sau 0.1—0. 9 %) ş i albumină uma nă 5%.  c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii.04 mg). * N a rca n c o n ţ i n e 0 . Antagonist (antidot) opiaceu. Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune . 1. 6 . N eonatal c o n ţ i n e 0 .  i n fo r ma r ea p ărin ţilo r. s o l. de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re . 3. 4 . 8 . d e p re fe ra t. î n ain tea naş te rii. so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le .ASISTENŢA LA NAŞTERE PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII PREGĂTIREA NAŞTERII  c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le . a tropină 1% 0 .2 mg/1 ml ) *. pară de cauciuc etc.. NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită . 1 0 . 2 . 0 2 m g / l m l . c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă . e xis tâ nd la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te . so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2.5. 12 ) mo a l e . 4 m g / l m l . 3 . 0 ş i 1 ). Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0. b ica rb o n at d e N a 4. 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0. mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n . glu c o za 2 0 ş i 3 3 %.2 mg i. Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor.v. N a r c a n . 57 . ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i ). într-un interva l de 2 min. so n d e N ela to n . ime dia t după e xpulz ia fă t u l u i .

s e poa te ins tila o s oluţie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 . tus e. 1% cu cloramfen icol.3%) este de asemen ea o a lternativă efic ientă. Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon.  â n t r e ac e s te d o u ă extreme . me c o n iu etc . Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. sau — mai puţin agreată — su lfacetamida 10%. tobra mic ina (Tob ra lex pic. 4) se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului.3%. 5 . Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e . mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor).  i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort. s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). Tabelul 2. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. 58 . Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor de sâ n ge . Se proc e de a z ă la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e.4 E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bătă i le c ord u lu i R esp i raţ ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aţia p i eli i N ota : 0 absen t e absen tă f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rară. framic etină 0. ex tr emi tăţi l e cian oti c e strănu t. ofta lmic e 0. o bţin e m s co ru l A p ga r. 6 . În lip s a n itra tu lui. *** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). c u urmă toa re le pos ibilită ţi de in t e r p r e t a r e :  i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re . 60. d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului. 8 . 4 . ner egu la tă (suspin oa să) uşoa ră f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ţipă bună. vi gu r os comp let r oz f ormu la ţipăt S coru l A p gar se retin e ma i uş or după A =asp ec t. pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului. gentamicin ă su lfat 0.5% polimixină su lfat 10 000 u/ml. Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a . neomic ină su lfat 0. * Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. G= gr imas ă : A =acti vitat e. Stabilirea scorului Apgar*. în prezent abandonată.5%. un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul că va r să . 7 . 3 . P =p u ls. cop i lu l vi gu r os mişcă ri act i ve absen tă a lb ast ră sau pa lidă (a lbă ) gr ima s e (strâ mbătu ri) corpu l r oz. ** Opţiunea veche.2 . in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul d e h ip o xie. R =r esp ira ț i e. pag. 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a . să n u as p ire). mn em ot ehn ică T o t a l i z â n d n o te le . Se ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at. Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). Profilaxia oftalmiei gonococice.

** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . ş i pa g. dar este controversată superioritatea acestei metode asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l n o u . precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e. puţind diferenţia ischemia de prezenţa unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea. v. exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**. de tip hip ersemn a l în T1. vita min a D 3 ( v. Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie . 53). 63. D o p p l e r .u l şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei cerebrale. î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c . c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă . Imagistica prin rezonanţă magn etică dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică.Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e „p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii. Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore . Pa r a c l i n i c . Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2. şi p a g. timp d e 3 s ăp tămâ n i. i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l . E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate . se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24 ore d u p ă e xt e r n are . trebuind să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă cu ma t e r i a l i mp e r me a b il.n ă s c u t u l u i . 2 6 ) . în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. Prima baie s e fa c e . i. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i. pag. E E G. R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală. Î n patolog ia isch em ico -hem oragică rezonanţa magnetică are o valoare deosebită. de r e gu l ă . relevând anomaliile nucleilor cenuşii cen tra li. de oa re c e c opilul înc e pe o n o u ă e t a p ă. În perioada 59 . d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce . În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă ) ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână (v. î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r mi c ) . * Sindromul hipoxic-ischemic. s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul va r să . În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de mi n i mu m 2 4 °C . a re me c o n i u e t c . T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o de o se b i t ă i mp o rta n ţă. c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic . ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după naşt e r e . La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de 6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. Ul t e r i o r . u r i n e a z ă .

Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale . Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ). Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n ţ ă a l b ă . n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a n. a lte ra re a ce n trilo r. 60 . a tonie ge ne ra liz a tă (s c o r u l = 2 ) . re s pira ţia es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor. C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale . asp i r a ţ i e . În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1. midria z ă . a p n e e a s e c unda ră ).ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n). c â nd nu s e per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). Asfixia albastră (gra d u l I. a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e . in efic ie ntă ). Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e . la nou-născut. după mai mu lte zile d e evolu ţie. în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min.a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar. secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor. se asociază deviaţia liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. T o n u s mu s c u lar b u n . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5. c ordonul ombilic a l nu pu l se a z ă . he motora x. fa ringia n) dimi n u a t e . c ordul poa te ba te s la b ş i ra r . C ordul poa te . re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping).nă s c utul rea n i ma t . s u s p in o a s ă. ap n e e a p rima ră ). l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s . Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) . ma i a le s la nou. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină . pne umotora x. r e fle xele sunt a b o lite . pe datele ech o. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează. Dilataţia ven tricu lară este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!). doa r întâ rz ie să ţ i p e . AV = 8 0 /min . Pl ă mâ n i : mal fo r maţii. cu aspect chistic. a te le c ta z ii. o va l o are a p re d ictivă. ap rec ie re a la 5 min a re . gasping (re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă . al zonei infarctizate. Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul scorului Apgar. c o r t e x . anterioară sau posterioară). e xis tă ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . Asfixia albă (grad u l II. ia r fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ). n . U n eo ri. Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă se t r e a c ă l a r e an imare . C ia noz ă ge ne ra liz a tă . n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a majoră a reanimării neonatale. În perioada acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. Ischem ia cerebrală focală corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. Te gume nte le s u nt pa lide şi r e c i . Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via. după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. n a rc o tice . un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină . În perioad a s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . re fle xe le (c orne a n. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l. intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i pr i n a n e st e z i c e . se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at. d ez lip ire p rema tură . În stadiul a trofie. c irc ula ră de c ordon. Formele clinice după gravitate Apneea tranzitorie.

D upă c e plă mâ nii au fo st i n su fl a ţ i. î n d ilu ţie d e 0 . 2 mg/ ml: 0. 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ). î n u rmăto are a s u cc e s iu n e : Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice . d e n e c e s ita te . s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le me d i c a me n t e .  ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min). S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”. Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :  a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă . D a că no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină . N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă . Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ). t ra h eo mala c ie e tc . ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie dia fr a g ma t i c ă . 2 ) Scorul 5—7. N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . 4 ) Scorul 0—2. volu m a da pta t nevo i l o r . n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în pri mu l r â n d Na lo rp h in e . p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0. î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . oxi ge na re simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă su n t me t o d e ma i e fic ie n te. În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă. 3 ) Scorul 3—4. ale a b d o men u lui. de aceea se va administra numai după bicarbonat. Se ţine la c ă l d u r ă . 61 . 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i 0.  ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r. ) p res iu n ea va fi c re s c ută .C a ghid al reanimării. sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l.  st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă . 1 ) Scorul 8—10. ve ntila ţia va * Adrenalina nu acţionează în mediu acid. fla ge lă ri uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r. ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă . s a u fre c a re a s pa telui.

tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min .  b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric (n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării. într-un rit m de 80 — 9 0 / mi n . pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s). A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa asfi xi e i . s e va re n u n ţa la re a n imare . * Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică. Prematurii mici. ca re produc o in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă. hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. Posibilităţi de erori exis tă. a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1. Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . ş i e xis te nţa hipotonie i. La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia . d e o b ice i gra vă . e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ). Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u. mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e. D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor.  t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee . D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia nu se r e i a sp o n t an . C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru. c i gre uta te a . î n tre i s itu aţii.  p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i. prognos tic ul est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri. p e d e o pa rte. ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului. Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m dac ă :  d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % .  ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat.  c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră . sit u a ţ i a e st e mai gra vă. aspiraţia orofaringiană tre buie efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i. Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului. se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia „gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr. 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t. Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul). pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie . s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă — se ma i p r a c t i c ă u n eo ri). atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice . C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului : Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale. s tropiri cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative. mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e . 62 . No u -n ă sc u t u l e s te adormit.o ins ufla re blâ ndă .

D a c ă prime le două pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le . N imodip ină. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam 60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică. în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e. Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce 63 . stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. progn osticu l (inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. Există două tipuri de receptori a min oacizilor. tratamen tu l este c ontroversat. „ laza r oiz i” 5 . În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l. A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară. unele end ocrin opatii. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP). PCP B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin . Sunt de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului lor de acţiune (ta belu l 2 . V itamina E . scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e. plasticitatea c erebra lă. „Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în timp — pen tru „căderea” energetică). R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui. diur et ic e.D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina. unele tu lbu rări a le metab olismu lui Huntington). Ind om etacină 3 . P iracetam 4 . 6) şi progre s e le ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. N icardi pină. Scăderea ox igenu lu i disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni.5 S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici . AAE — în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce dez voltarea s-a desă vârș it. A llop u rin o l. boa la la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. Fen oba r bita l. consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. Tabelul 2. a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt. ep ilepsie. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. mo d d e acţiu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi. D ismutază. A n tag on ici ai N -m et i l. eva luarea este dificilă. bloch ează canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui — prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent. acţiu n e an t i ox id an tă). Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic. 5 ). restr icţ i e de lichid e 1 B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină. D ext rom et of an. a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id . formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic.Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . C ata lază.

Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e. crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza. consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se. proteaz e şi proteină -C-kinaz e. Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care — p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r . C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber. Se vor reţin e în p lus: 1. u rmează o p erioa dă de 8—24 d e ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le.i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i la. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE. p r o d u c â n d ra dicali liber i c a subproduse. rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e Ca2+. încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic secundar). ** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în accidentele hipoxic-ischemice. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t. În p lu s. cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul hipox ic-isch emic. poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor 64 . ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur). diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. crescând astf el şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară. F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membrană. 3. 4. la nivelu l mitoc ondriei. se atribuie un rol şi receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici. putând agrava leziunile fie prin hipoxie.dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor. în sfârşit.n ă s c u t u l u i h i p o x i c . această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse de AAE şi radica lii lib eri. Studiat prin spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u . reactivând fenomenul). 2. permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA — u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ). metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r). fie prin ischemie). densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC. totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând a s t f e l c e l u l a . după un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e. după această reven ire. înch izând u n c e r c v i c i o s . P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) . c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+. E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . există exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie. Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive.

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă: star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după 24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea

edemul cerebral; rămân însă controversate.
2

i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra lă).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6 Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de Pediatrie. Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ” fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le : 1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere; pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te — pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t, ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere : a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r. b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de 3 — 5 mi n . Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite , fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă 100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă. ** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ
METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii. Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2. Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă — ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a :

(V fiin d vâ r s ta în a n i). 67

Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă . Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re . Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .
VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă. 1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii, se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru) est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :  c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă pre a j o s) ;  e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);  d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă . 2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c : a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ). b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă 68

ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul an d e vi a ţ ă . b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t, me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ). c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r, ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .
STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%). Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re , din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră, evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i şoc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t, ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2). Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r. So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70

D istanţa omb i lic - umăr (cm) Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istanţa umă r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : — d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r ( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota lă raporta tă la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de viaţă se produce o A pa ex trac elu lară (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lară (%) 28% 35% 10% din apa totală

V ârsta g es taţ i on a lă P rematu r (3 2 săp tămân i) N ou-n ăscu t la t erm en * În primele 7—10

(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71

 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);  fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai ( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira ţi e*  p er spira ţi e pu lm onară  tran sp iraţ i e U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30— 40 4 60— 77 ***

Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată

** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le. *** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ oră ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 — 1 250 1 250 — 1 500 I 500 — 1 750 1 750 — 2 000 corp ora lă

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea, că ldura radia tă şi fototerap ia. Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt: — materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma mă ş i fă t; — neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic os u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p ă p r i n p e r s p iraţie. d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a ţ ă . b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n :  c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;  e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;  e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;  i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .
NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:  Zi u a I = 7 0 ml  Zi ua a II- a = 8 0 ml  Zi u a a III-a = 1 0 0 ml  Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

11. 2 9. mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r. ne c e s ită ţile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i . Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) . îns ă . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le . Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a . u lterio r. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia şi gl i c o z u r i a . s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i. 2 0. d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura " de gl u c o z ă . b . 1 0. c . M u lţi. 2 .  K. 10. 8 7. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ oră. Pentru nou-născutul prematur a . u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ă ). 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oză pr im it ă g/k g/ oră 0. pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e . p ierd eri re n ale c re s c ute .Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia de gl u c o z ă 1 0 % .II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V —X X 130 130 130 140 150 Tabelul 2. ins ufic ie nţa c a rdia că (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ).  C a . Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră. a p are h ip e rn atre mia .11 A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zată m l/k g / oră.10 N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) 2 000 — 1 750 1 750 — 1 500 1 500 — 1 250 1 250 — 1 000 1 000 — 750 Zi lele I. C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi. 4 0. Tabelul 2. Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. 0 74 . a ctivitate . 6 12. î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă . 3 0. 5 g/k g/zi 4. Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . b . Necesităţile curente de electroliţi: Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi. sol. Necesităţile curente de electroliţi:  Na . î n ce p ân d d in z iua a II-a. Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat. D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a ) ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te . so l. O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă . în ce p ân d d in z iua a II-a.

B ern ard . enofta l mie ). re fluxul M or o a bs e nt). în ma jorita te a ca z u r i l o r . ta hipne ea tra nz itorie . 7 . Î n se n s mai res trâ n s . paraliziile plexului brahial: a. p ara liz ie fac ia lă . Se mn e l e d e re tra c ţie . extrapulmonare (ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui. 3 . paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă. Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni: un e l e . r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i. AFECŢIUNI RESPIRATORII DETRESA RESPIRATORIE Î n se n s la rg. n o d u li d uri. vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . alte leziuni: e xco riaţii. pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line . c e l puţin iniţia l. s pre de os e bire de me nin goc e l. tulburări c irc ula torii. an es te z ie c uta na tă . hemora gia c e re bra lă . u măru l es te c oborâ t. nu su n t a fe c t a t e ) . nu p u l se a z ă . c re p itaţii. paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 . e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută . bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă. h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le . mobili. c â nd s unt „p r i n se ” ( a fe c t a te . le z iuni vis c e ra le ş. o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n.Ho r n er (mio ză . cefalohematomul. pn e u mo n i a d e as p iraţie . a n e mi a a c u t ă. p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în resp i r a ţ i e . c i a n o z ă. ge a mă t e xp irat o r. retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i. De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e . ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i. se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii. 6. mu ş c h ilo r. ac i d o z a me t a b o lic ă ). ne dure roş i. cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re .TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. b. d eo are c e că ile a e rie ne . a min tim: 1 . nodulii de citosteatonecroză. bosa serosangvină. fractura claviculei. p to z ă p alp eb rală . rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă. c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă re sp i r a t o r i e ” . exis tă are fle xie. De şi se vă d to t ma i ra r. n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps . 75 . 2 . sin d r o m C l a u d e . 4 . 5 . a bs e nţa refl u xu l u i Mo r o . paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor C 7 -C 8 -D 1 . de c olă ri os oa s e . hipoglic e mia .H o rn er. o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re . a . 12). c a re poa te produc e tortic olis . s pre deos e bire de b o să . c. imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d . bă tă i a le a ripilor naz a l e .

la n ou -n ăscu t 1. în caz de ba lans.12 S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj În f u n d are x if o id iană Bătă i a le arip i lor nasu lui Geamă t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen tă absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb ează tiraj int er c osta l mod erată mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l şi N ota 2 respira ţi e parad oxa lă int erc osta l ş i subst erna l int ensă int ens e int ens * În mod n orma l. 4. un fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le s ă se c o l a b e z e. es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer. pentru că — în prezent — cauza acestei detrese este cunoscută. Tabelul 2.lichid. 76 . du p ă c e z a r i a n ă. sc o ru l va fi 1 0 . p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e . a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t . 4). f ăt şi oric e ind i vid cu in su f ici en ţ ă resp ira t or i e 3. mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i. es t e s ecr etat în h ip of aza alv eolară . 5. es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura şi f u n cţia. Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia . BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH. aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după s c o r u l Si l ve r ma n . 1 Termenul idiopatic nu mai este adecvat. însoţind torac ele. D e ş i boa la s e a s oc ia z ă pre ma t u r i t ă ţ i i .13 Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice). es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut. D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u . s co rul va fi z e ro (0). ia r c â nd de tre s ă es t e ma xi mă . 2. d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t. p rin d ef icit d e su rf actan t. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt.Tabelul 2. d ec i. Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ" DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT) Etiologie. reducând tensiun ea d e su p raf aţă . mişca rea abdomenu lui este in versă De c i . Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H .n ă s c u t . 13 ). în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul sa r c i n i i sa u a l n aş te rii). a pă râ nd a te le c ta z ia pro gr e si vă . în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te. con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e în sc op t erap eu tic. Î n lip s a d e tre s e i. Patogenie ( t ab elu l 2 . B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă .

P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le mici . g) La n iv el br onh i olar. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh.4. b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). 1 1 . în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar. T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or . Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină: sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. pr evenind at elec tazi i le. e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă. Fig. e xis tă ris c ul unor forme me dii sa u u şo a r e d e b o ală . în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară. λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei (a lv eo lei). h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei. 8 . 1 0 . r educând nevoi a de oxi gen. f) Fac e part e. cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei. exis tă 100% risc de boa lă . Secre ţia pulmona ra c ontribuie . î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :  c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 .6 . prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă. d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră. din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e. r ezu ltân d în carc era r ea gazu lui a lveolar ). 99. prot ej ează bronhi olele d e acţiu n ea aces t or f ort e. 7 . ast f el. P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează f ormu lei : p = λ /r 9 . in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%. P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul amn i o t i c . 2. la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . 77 . în inspira ţi e ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de su p raf aţă. S u rf actan tu l în d ep lin eş t e. pa rţia l. în car e p = p resiu n ea .  c â n d r a p o rtu l e s te > 2 . u rmăt oar ele f uncţii : a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or. prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e. ca un comp on en t imp or tant.  c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 . S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ţă ). Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de suprafaţă a alveolei). dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula : p = 2 λ /r.

la 8 ore inte rva l.Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . sa u :  B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l. B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. Pe mă s ura e voluţie i hi p o xi e ) . n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă co mp l i c a ţ i i . t i r a j etc . s e re pe tă ra p o r t u l L/S. ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. în z iu a a 4-a — a 5-a . 4 ml . + + + = ris c mic . d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le. p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :  l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie ). Da c ă . ). 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut. b ) Laboratorul. m. apoi s e la s ă în re p a u s 1 5 mi n . în c a z ul că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml. timp de 48 o r e . es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu . d u p ă o as e me n ea cu ră. d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 . La ma me l e d iab etic e . . Evita re a ma turită ţii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i :  c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg. ra portul L/S t r e b u i e să fi e > 3 . CID e tc . e s te vorba de un pre ma tur. îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . Î n c a z ul c ă nu s -a u produs co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax. 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 . In c ide nţa bolii s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml. Du p ă a st u p are a tu b u lu i. + sa u + + = ris c me d iu . Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după naşt e r e . A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0. D e re gu lă .  aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt. + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui. într-un tub de s tic lă de c c a. p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră . Î n p e r i o a d a d e s tare . plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a est e sp r e vi n d e ca re . c e l ma i tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t exp i r a t o r . 78 . a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce. a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s . i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră . Î n fi n a l . co lap s . ime dia t după na ş te re. timp de 48 ore . T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve. se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . + = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e. In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă . b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. Pe ntru ca rezultatele să fie s igu re. c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă. co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile . i. Diagnostic postnatal. după 72 de ore de tre s ă dimi n u e a z ă şi . + + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe .

15 T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin d ef icit d e su rf actan t În an u l 1 9 8 8 existau în S U A . din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă. sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică. Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup.14 S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R. 3. S u rf actant sint etic. retrac ţi i toracic e (t iraj supra. est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor . c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i). 14. fără efecte sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). a p o i la 6— 12 ore ). v en t i la ţ i e asis tată. s u b s t a n ţ ă lipidică majoră din surfactantul pulmonar. E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de „A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A. om ogen e.Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) . E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne p ro t ein e s trăin e). dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2. T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 . TA. P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă . b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă". Tabelul 2. 79 . b ron h o g ramă a er ică. 1    2 A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă : b aro trau mă. Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină. nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite . es t e p r ep arat u l id ea l. U man . „caseta”) 2 . administrarea s-a făcut prin aerosolizare. den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze. obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*. d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e. nu con ţ in e pr ot ein e. în d ou ă „ var ian t e" : — mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar d e 7 :3 . b i l i r u b in e mia (in iţial. R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă. cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea n ec es ară) . O succintă sinteză de .şi subcos ta l). E xistă 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n ă scu tu lui pr ema tur. Tabelul 2. h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l. * A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e. c a lc iul s e ric gl i c e mi a . Pr e ma t u r i i fo arte mic i. C lin ic: tah ip n ee. la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă .aide memoire". O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. h e ma toc ritul. „bătăi” ale aripi lor n asu lu i. 2. su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c. EC G .15). D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ). e le c troliţii. în func ţie de s ta re a co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs . n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen . în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat . est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ). cons ecut i v cu colaps a lveola r. „de sti c lă mată ” . n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt. În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %.

a dic ă PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0.— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i (tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt. M onitoriz a re a tra ns c uta na tă a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r. A s tfe l s e va 80 . în cazul în c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . Dacă îns ă ne c e s ită ţile de O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort. a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. 10— 7. ( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup. 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic. c a lc e mia ş i b iliru b in e mia . 3 × G (gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g). U lte rior. făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă 1 m mo l / k g/ mi n . a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului (ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n . sp r e d e o s e b ire d e B M H . Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7. O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t. s e poate î ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e . c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i ate n t . ia r iniţia l. d e re gulă . 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă . ma lfor ma ţiile c a rdia ce co n ge n i t a l e . s e ve ră . la 15— 20 min du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . Tratament a ) Oxigenul:  Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. pre ma turii fiind. c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă . ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0. de oa re c e a c e şti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e .  Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . în c â te va ore . 20 — 7. tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru ret i n ă . c onc e ntra ţia se va u rmă ri d in o ră în o ră . s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă . e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de or e ) . C â nd se a dminis tre a z ă O2 O2 su p l i me n t a r . n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l. î n ge n e r a l . c a u l t e r io r. Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e vo r u r mă r i gl i c e mia. în să .  Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă. p e lâ n gă te mpe ra tură . Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută . sa u ma i fre c ve nt. d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă . pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7. sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie. Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a . li s e va pute a a s igura şi u mi d i t a t e a o p timă. de re gu l ă . p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e . 25). PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval. b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t. d upă for mula de c a lc ul a de fic itului.

g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au efe c t u a t r e c o l t ă rile . 81 . fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră ) est e o b l i ga t o r i e . pe rs is te nţa c a na lului ar t e r i a l . su rfactantu l. imed iat după naştere (în sa la de expu lz ie). A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui.evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re . se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă — intubaţia trah ea lă. O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul 2. e le c troliţi). se administrează pe tub end otrah ea l. 1 7 . d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie BM H. 5—10 min. p n e u mo to raxu l. 2. a minoa c iz i. e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %. d ec i. surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare. a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă. pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră . f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l). 1 7 . d e regu lă . j ) Surfactantul artificial. î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă . S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re . c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . i ) Alimenta ț ia. s e ins tile a z ă prin s ondă en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). după ce SDR s-a d ez voltat (se manif estă) deja. An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă. 16. Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de co a gu l a r e . în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului. h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament. Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă .16 S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli. În ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă . Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate. îna inte d e prima respiraţie. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor. îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . În timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă . Tabelul 2. diz olvat în solu ţie b) sa lină. În fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. fracţionat. cum se proc edase la Sin gap ore).

În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 . este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv. 3. la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min. m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) . efectul persistând 3—40 ore. a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă . în apă). 2 3 bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15 Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman. d e as em en ea în s c op preventiv. de la anima le sa u pe ca le sintetică.10) perfuzia se face lent (în mai multe ore!). * în cantitate suficientă. ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i urinar şi excreţia creatininei şi sodiului. 82 . c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă la d oz e mu ltip le. care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e de dura tă (d e asemen ea. 5 m l s o l . A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) . resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg. fie — terapeutic — ca tratament de substituţie. 5. după 5 min de admin istrare. la naştere. 4. acţionează prin inhibarea specifică a metilexantin. 7. de ex emp lu). 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă şi urina ră a acidu lui urle.25. 1 În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la : mEq = 0. î n d o z ă d e 6 0 m g / k g . dar mai mare de 7. ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). cu mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%.2 — R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R . fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen . d i z o l v a t i n 3 . 8. la p rot ein e ani ma le. o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz ează apariţia bolii. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i . c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r sangvine. oxigen înc ă lzit şi u m i d i f i c a t .oxidazei. s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t). o r a l . acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii (ima turităţii) funcţiona le. soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea generaţiei de radicali superoxid. prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau struc turilor. p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a bronhopulmonară). de la aproximativ 50 mm Hg. b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t Tabelul 2. Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant 2. creşte considerabil PaO2. în perfuzie ven oasă (p erfuzie relativ rapidă). f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e arteria lă ad ec va tă. În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7. O xig en o terapie. la aprox ima tiv 200 mm Hg. 6. Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii. 3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le: a) Imu n o logic e şi a ler gic e. C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . s a l i n ă ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 . şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală. a elastaz ei şi a lfa1-proteaz ei). V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei f eta le (t o tuşi.3 × kg × BE. şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru infecţii.17 S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" * 1. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i . med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor (cortic oterapie ma ternă. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i în căile resp iratorii. b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!).

va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le . C el ma i fre c ve nt. M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u plasmă proaspă tă c on gela tă . 1 . Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s . 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic . h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă . persistenta cana lu lu i arteria l. se preferă ad ministra rea neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid.9. ce l e c u b o l i cro n ic e . fibroplazia retrolentală. 13. O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor. E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa me c o n i u l u i . Diagnostic şi evoluţie: 1 . de unde nu ma i poa te fi as p i r a t . Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă. î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B. c re ş te re a re z is te nţe i va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă . î na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. 11. să apa ră fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l. Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie . d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce tra h e e a a fo st a s p irată. tehnic. în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR). î l a u pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. D e re gulă . 2 . î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue. est e p os ib i l). A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6.a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat). ASPIRAŢIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os . c u o so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă . Prin te s te le de urmă rire a evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din sc a l p . ma rile fumă toa re . D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii. obs te tric ia nul. Etiologie. 10. a c e ş ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. 14. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei. me c oniul di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i. displaz ia bronhopulmonară. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id . in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară va fi monitorizată glicemia. p r o d u c â n d ate le c ta z ie . sunt s ufic ie nte 2 —4 i n t u b a ţ i i . 83 . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. 12. Aceas tă aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le : a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu. c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc ă . c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ). „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă . h ip erte ns iune a rte ria lă . r e s p e c t i v . se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. pneu motoraxu l. h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică.

D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă .2 . s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ). re s orbţia s ponta nă a me c oniului est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n 3 —4 z i l e . c u a s pec t „ gros ola n ". Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore. c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe te gu me n t e . s e va tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră . C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:  b o a la me mb ran ei h iali n e. No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic . 84 . s everă) s e efectuează pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. 3 . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă. fie prin dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile bro n şi c e . D a c ă hipoxia pe rs is tă < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia me c a n i c ă . 5 . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic .  c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive . e s te in d i sp e n sa b i l ă . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri: 1 . d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. cu s us piciona re a pne umotora xului ş i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le . 3 . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile. b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu zo n e d e e mfi z e m. PNEUMOMEDIASTINUL. d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie . Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i. Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii. p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r. cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no de p e n d e n t . s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri. Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd să se c a t e t e r i z e z e o arte ră . ca l c e mi a şi h e mato critu l. d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite .  c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le . H ipoxia ş i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale . glic e mia . 4 . cia n o tic. c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră . La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . 2 . PNEUMOTORAXUL. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%. C o le c ţiile ae ric e . c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t. PNEUMOPERICARDUL Etiologie.  p n e u mo n ie. din 30 în 30 mi n . de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi). Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă . glic e mia ş i c a lc iul se r i c . a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ).

Manifestări clinice şi diagnostic: 1 . Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i. es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . p e linia a xila ră a nte rioa ră . e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). 2 . c u a lte ra re a ra pidă a st ă r i i ge n e r ale . Tratament: 1 . c ola ps. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a pe a c . d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia umă r u l u i st â n g. Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i. se pre fe ră un tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în ca n t i t ă ţ i mi c i . s e va e vita p lân s u l. 3 . C â nd c ole c ţia de aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie. fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c . c u s ta re ge ne ra lă gra vă . Dacă după a s pira ţia pe ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta . pe rfuz ia s a ngvină . Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z ă sp r e a gra v are . pe c â t p o si b i l . colecţia aerică s e s tabilizează. D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă. n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%. Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”. s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . dar da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie. la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie. va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cţie i. c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. cu in ten s ifica re a c ia noz e i. tre buie lua tă in c ons ide ra ţie şi a c e a st ă c o mp lica ţie . la fe l. mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului ve z i c u l a r . Pneumomediastinul: da c ă es te izola t. In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e să re s p irato rie. Pneumopericardul. p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă . 85 . Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de . d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă în să fa vo r a b i l . ac u l s e s co ate . se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal. Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră şi l a t e r a l ă . dia gnos ti c ul poa te fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă . p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. C u a c e s t tra ta me nt. s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e ad mi n i st r e a z ă O 2 . T e n siu n e a arte ria lă s c a d e. Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă pe n t r u p n e u mo me d ias t in . În pre z e nţa pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i. s e ma nife s tă pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le . a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re . 3 . C opilul. î n s ă . s e va pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. C u un a c c one c ta t la o s e ringă .a lun gul ao r t e i . nu ne c e s ită a s pira re s a u dre n a j . 2 . bra dic a rdie. comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le . Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. Examenul radiografic. O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă. Ime dia t c e „n u ma i vi n e ” a e r. Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi re c u r e n t ) sa u c o n s tant.

a n emie ş i h ip ovole mie . f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . p o ziţie pre lungită de s upina ţie . c u s c urte per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie. în ge ne ra l. pre z e nta de lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o ap n e e . a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le . fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor 86 . S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă de c r i z e d e a p n e e . A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep. pa loa re. Respiraţia periodică. s p re d e o s eb ire d e a pne e . Toţi c opiii nă s c uţi su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac . une ori. de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice . co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le . u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile. Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă . se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. hipoc a lc e mie . A s tfe l. pre s iune exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r. ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia . la înc e putul s omnului s a u în timpul defe c a ţ i e i . Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră . Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie . c opii c a re a u fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36. me d ica me n te. c u toate c ă. d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului. N u s e poa te . Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te . e) Temperatura. î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a . 8°C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă . c ianoz ă . A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie .APNEEA Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie . O c re ş te re bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e .. boa la me mb r a n e i h i a l i n e . N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e. La pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa de fl e c t a r e a c a p u lu i. Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur. a l t fe l . p ne u mo n ie. c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t . de fine ş te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r . n u mi t ă p ara d o xală . a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e). b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie . î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s.

pe ntru a s e pă s tra o co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin. E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră .  e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul. v. se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia. D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i).resp i r a t o r i i . tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a risc u l u i . s e va î nc e rc a o s timula re tac t i l ă u şo a r ă . c ontrolâ nd bra d i c a r d i a . şi re s p iraţia n o rmală . la inte rva l de 4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ). a poi 5— 10 mg/ kg.  t r a n sfu z ie d e s â n ge .  mi c ă creştere a FiO 2 (0 . ac e s ta va fi oprit. 1 mg/ kg la 6 o r e ). s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. folos ire a su z e t e i . v. Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită . Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor. Tratament: a) Ini ț ial. b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite. v. Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 . c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n). D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re . 5— 7 mg/ kg/z i. T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t. E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună al a r ma mo n i t o r u lu i. î n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă . . a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i. la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză de 5 — 7 mg/ k g. c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene . U lterio r. la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni de ge st a ţ i e . U n n ive l s e ric a se mă nă tor. s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ). s e ob ţin e d u p ă 1 . de ş i înc ă nu a re bin e st a b i l i t ă t o xicita te a . după doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. 87 . în func ţie de n e vo i . obţinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l ă . D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte . o ra l s au i. re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă ). avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii. la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e. doz a in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g. 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ).  Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul). Ast fe l . i. e xis tâ nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:  Teofilina.  La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O . . O rie nta tiv. din 6 în 6 ore. 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de ap n e e . . 2 5 —0 . red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:  st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează o st i mu l a r e ve stib u la r ă ). R ă s puns ul cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i est e ma xi m l a 3 4 zile . E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e.  sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii te r mi c e . de e xe mp l u ) . ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul. c u un FiO 2 s ub 0.

De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t. Etiologie. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3 lu n i ) . u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii. aglo meraţia (care acţionează pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii. ). da torită unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n.  Î n c a z u l c ă . c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2 mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i. p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului. A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă . b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la 30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie . c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian. b a r b i t u ric e le ş .  C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe . Profilaxie şi tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r. ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le . e ) Da c ă a p n e e a re vin e . 88 . se i mp u n e o pneumogramă. a . s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă nu ma i p o a t ă fi re lu ată . poa te fi de a jutor î n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e . d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) . după unii a utori. pe ntru a dis pă re a la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i). fă ră c a la ne crops ie s ă s e po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10 mg/ k g/ z i . va fi ne voie s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp . o pne umo gra mă efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie . 3× 4 mg/ k g. c ) E u fi l i n ă . b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic . Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici. c opilul nu ma i pre z intă c riz e de a p n e e . Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite. Fiziopatologie. M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte . a pne e a ş i bra d i c a r d i a . În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a. me d i c ala p o a te fi o p rită . MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u su ga r . totuş i.mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi "). Incidenţă. a ne mia ma me i. timp de 2 s ăp tămâ ni. fu ma t u l . o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă). care au legătură cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b ită . vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t.

Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150 ml / k g/ z i ) . E C G. la p re matur.ve n o a se (c re ie r. În p erio ad a n e o n a ta lă . ta h i p n e e a . c e a ma i obiş nuită c a uz ă a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). h e p a to me g alia . Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă . d o za s e d u b lea z ă . Se va a s igura re s pira ţia na z a lă . în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ). ). În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a tr a va l i u l u i i n i mii. D upă 1 oră . St a t i st i c . fis tule le ar t e r i o . Tratament a ) Măsuri generale.f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC) Etiologie. u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă (la p t e d e ma mă . Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ). pe câ t pos ibil. no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e : 0—7 z i l e ) . me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii co r p u l u i . mioc a rdita . 18. s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te. BOLI CARDIACE Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin cia n o z ă . s uz e tă la rgă . ia r în caz de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă . Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . În ge ne ra l. La fe l. a. d e fapt. fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă . ec o ca rdio gra fia . i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii. Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2 în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min . diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c ă . a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i. vor fi e vit a te în a c ea s tă pe r i o a d ă ) . da c ă nu a p a r e e fe c t u l d iuretic . a lime nta ţie fr a c ţ i o n a t ă ) . ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l. Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. la 4 — 6 o re in te rva l. malfo r maţiile c omple xe . H u ma n a ş . D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e vâ r stă. Simptomatologie şi diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia . sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j. p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut la vâ r st a d e su gar. ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii ale fr u n ţ i i ) . 89 . A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st â n g h ip op laz ic . In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în gre u t a t e . s e a dminis tre a z ă d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid . u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) ş i a l t e l e l a p r e matu r. b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic. S imila c .

H iper va scu la riza ţi e pu lm onară marcată H iper tr of i e ven tricu lară dreap ta marcată 5. II. puls li mita t C ard i om ega li e. Tran sp oz iţ ia mari lo r vas e: — cu sep t v en tricu lar in tact — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar — cu d ef ect sep ta l v en tricu lar şi st en oza a p u lm on ar ei 2 . diminua t S uf lu t eles ist olic . z g. diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici enţă card iacă C ard i om ega li e. II. Tetra lo g ia Fa llo t V ârsta ap ariţ i ei 2 S impt omat ologi a 3 A uscultaţ ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r ă H iper tr of i e biventr icu la r ă P rim ele or e sau zi le de vi aţă P rim ele săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţă P rim ele zi le sau săp tămân i d e via ţa C ian oză In suf ici enţa card iacă con ges ti vă C ian oză N er em arcabi lă S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic şi cu caract er de ej ecţ i e C ard i om ega li e. insuf ici enţ ă card iacă . D ed u b lar ea strân să a zg. V ascula riza ţi e pulm onară accen tuată (pas i v) H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t 7 . H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara. diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici enţ ă card iacă . II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej ecţi e int er scapu lo ver t ebra l C ard i om ega li e. zg. zg. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s trâ mta t. zg. zg. (+ +) C ard i om ega li e. C oarctaţ ia aor t ei P rim ele săp tămân i d e via ţa In suf ici enţă card iacă cu hip ert en siun e. P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ară P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu sis t olic „cr esc en d o” cu sau f ără suf lu prot odia st olic.tabelul 2. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t 4 . H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă 6. D ef ectu l sep ta l v en tricu lar P rim ele săp tămân i d e via ţa S uf lu pansist olic. H ipovascu lar izaţ i e pulm onara H iper tr of i e ven tricu lară d reap tă 3. C ard i om ega li e. H iper va scu la riza ţi e pu lm on ara H iper tr of i e biventr icu la r ă . S ten oza p u lm on ar ei P rim ele săp tămân i sau luni şi. C ardi om ega li e C ian oză S uf lu sis t olic de ej ecţi e (pr ot os ist olic ) . II u n ic C ard i om ega li e.18 S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. zile d e vi aţă P rim ele (1 -2 ) zi le d e via ţă C ian oză C ard i om ega li e. ocaz i on a l . S in d ro mu l cord u lu i stân g h ipop lazi c C ianoză . Zgom ot II unic p arast erna l stân g sup eri or S uf lu sis t olic de ej ecţi e (t elesis t olic). II la A P . dedub lar e lar gă a zg. II dedub lat.

U I acc entua t la AP 90 .

tetra logia Fa llot. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio. B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i. v. c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă fo a r t e r e p e d e p rin : E CG . C . h i p o t i r o id is m. la 1 2 o r e i n t e r va l. Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă . hipe rte ns iune a rte ria lă. 03— 0. Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 . Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z ă 0 . M C C . a tre z ia tric us pide i. Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. m. an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. trata me n t d igitalic . atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l. Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n . î n s ă p ro d uce une ori a ritmii.ven tricu lar gr. Diagnostic. T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u ci a n o z ă . 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă. î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. A me lior e a z ă de bitul ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă . Bradicardiile. C â nd s e îns oţe ş te ş i de in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. s au i. î n s oluţie gluc oz ă 5 %. TULBURĂRILE DE RITM 1 . Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e (a r t e r e ) .Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0.s inte ta z e i) s e va utiliz a î n ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă me d i c a l e ) . ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră . as p iraţia me c onia lă . CIANOZA Etiologie. Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii. îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a ci r c u l a ţ i e i fe t a l e. te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic . Diagnostic. 1 µ g/ k g/ mi n . 04 mg/ kg. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H . D opa mina ma i es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le . D in mo men tu l o b s ervării. B lo c u l a trio . de obic e i. 91 . D oz a de între ţine re (1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). Etiologie. ra d io grafie to rac ic ă . Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin. i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. i. intoxic a ţie cu K + . e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă . c e va ma i tâ rz iu după naşt e r e . în p erfu zie ) . C.ve ntric ula re (n u n e c e si t ă t rata me n t). ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). su n t r a r e . în 4 priz e.

Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil. c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul. 1 ml/min). i. c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. tra ta me ntul cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil. In vazia est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . s a u amb ele . a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă (Salmonella. M a i re c e nt s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă .ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă. a. în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt. a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie. Ve r a p a mi l ( Izo p til). Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă at r i a l ă şi c e a n od a lă . Extrasistolia. nu nec e s ită vr e u n t r a t a me n t . prin pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0. Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ). Champylobacter ş . O 2 1 0 0%. Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate . D igo xina ş i de fibrila ţie .W hite . v. Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri. M C C. u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului. 3 mg/ k g/ d o z ă u n i c ă . be ne fic ia z ă de a c e l a şi t r a t a men t. gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut. C â nd fre c ve nţ a s cade su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă. T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min . la un nou-nă s c ut a s impto ma tic şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal . Diagnostic. Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă . b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). d e re gu lă . 2 . Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă un d a P. ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . În eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă. S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă .P a r kin s on. s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e . î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. Se încearcă tratarea ma mei cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) . pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa (ma sa j c a r d i a c . Coli. Shigella. ro ta viru s uri. Esch. În prime le 24 d e o r e d u p ă na ş te re . n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. 3 . In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac). o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă s a u u n e xa me n rec ta l. ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă ca r d i a c ă . Tahicardia paroxistică supraventriculară. a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff. . n u treb u ie tra ta tă . d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut. 92 . ). da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă . BOLI DIGESTIVE ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . 4 . Etiologie. fă ră a iniţia a lt tra ta me nt.Tratament.

Cu î n gr i j i r i sp e c ia le . ca te te ris mu l o mb ilic a l . ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ). I. Pio c ia n ic. c re a tinine i. 2 . de te rmina re a ure e i. s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). c. Fre c ven t. p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. hemo c u l t u r i . pne uma to z ă inte s tina lă . hip o gl i c e mi a . î n d o i t i mp i. Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi le n t ă . Î n ge n e r a l . c riz e de a p n e e şi l e t a rgie. o p ac ită ţi segme nta re . acidoza. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii. t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină . hipoglic e mia ş i mulţi al ţ i i ) . hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc. r. 5 . h e mato cri t. to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă. fo rmu lă leu co cita ră . a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r. s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă . i n va z ia b ac te ria n ă. le uc oc ite . 7 . ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6 or e . urmă rindu-s e func ţiile vita le . coli. 6 . hiponatremia. c a re indic ă de re gulă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă ) . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină + G e n t a mi c i n ă . Shigella. tra ta me ntul va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re . exame n u l l. 4 . gl i c e mi e i . Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te . Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m. a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. 3 . D . To t frec ven t. Prognos tic ul e s te re z e rva t. C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a .asfi xi a l a n a ştere . st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z ă r i . a c idoza . A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de 2 e t a p e . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le . p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă. a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re ş i. 8 . Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri: 1 . d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e în si st e mu l ve no s p o rt (to a te .ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ). Simptomatologie şi diagnostic. mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . Evoluţie şi prognostic. c on tra c tu ră a b d o min a lă ). tr o mb o c i t e . d e si gu r . c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl Etiologia e ste in fec ţio as ă 1 . Supravegherea e s te ne c e s a ră. pn e u mo p e r i t o n e u . de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. a c idoz ă . c o p ro cu ltu ri. ş i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv . numă rul de eritrocite şi tro mb o cite . Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1. Salmonella.2 z ile. s e mn e gra ve . t ro mb o c ito p e n ia s au C. Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă ş i î n şe l ă t o a r e. găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie . 93 . Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă . Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale . No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă.

Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie . Tratament 1 . coli ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin in a p e t e n ţ ă . o ral. ma te rn ităţi. şoc . me dic a me nte lor. e xploz i ve . de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic .2 . 2 . La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie . 3 . în 4 p r i z e . În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge . 1 . La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte şi a u c a r a c t e r b ilio s . Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă . în me d i e 5 —1 0 / zi. u n e ori me te o ris m. le a gă ne de c opii. O importan ţă profilactică deoseb ită are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă despre care am vorbit. si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te. st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă . a nore xie . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar. Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 . ga lbe ne . care merg de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i. vi z itato rilo r ş . pal i d i t a t e . le uc oc iturie . în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ). pe r so n a l u l u i . dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e. 3 . E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ). Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i. s c a une modific a te . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e . ic te rul apa re din z iua 1 Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare. e rite m fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). Manifestări clinice şi diagnostic. ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r.200 mg/ kg/z i. a. ora l. ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te . putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte . N umă rul de s c a une e s te va ria bil. în s pe c ia l s pă la tul in c o r e c t a l mâin ilo r. fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi. ia r în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re . ). c ilindrurie ) s a u co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ). alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 . e xterna ţi din a c e e a ş i unitate . 2 . Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te la 7 mg/ 1 0 0 ml . a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire . n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni. vă r să t u r i . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi. în p lus. re hidra ta re ş i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ). ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re . sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi. a lime nte lor. prin „factorul bifidus” se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e patogenitate. Etiologie 1 . 94 . c omă . d e re gu lă .

La pre ma tur.  a t r e z i a că ilo r in tra .  p o l i c i t e mia .nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r. me tio n in e mia . . ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i ext r a h e p a t i c e . R o t o r -S ch iff.  e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m. Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u . tiro z in o z ă .ului bilirubine i în c a z d e :  e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m.  sfe r o c i t o z a e re d itară . tiro zin emia . 5— 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ).a 3 -a d e vi a ţ ă .  ga l a c t o ze mia . eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă . Ic t e r e l e p a t o lo gice . s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i.  si n d r o m Ro to r-S c h iff. e c himoz e e xtins e ).  a n e mi a h emo litică . in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră . 95 1 Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază. 2 . ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . pa ncre a s a nula r). Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e .  h e p a t i t a n e o n a ta lă . Î n alte c az uri. gala c to ze mie .  i n fe c ţ i i le in trau terin e. De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s „la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re în e xc e s a b i l i r u b in e i:  i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O .  p r e ma t u ritate . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a . D ubinJ ohns on. Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i.  â n gh i ţ i r e a d e s â n ge . s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1. pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ).  t r i so mi a 1 8 . s in d rom C ri gle r -N a jja r.ş i extrah ep atic e . H ipe rbilirubine mia rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i bil i r u b i n e i . G i l b e r t . me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i. „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile . b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă .  a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului. bilirubină dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :  se p t i c e mia .  o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri.  fa c t o r i gen etic i. ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i.  fi b r o z a c h is tic ă . a lime nta ţie la s â n a c opilului ma me i d i a b e t i c e . da torită ima turită ţii.  h i p o t i r o id is m. D u b in -J o h n s o n.  c h i st c o l e d o c ia n .  d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă.  i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i. a p o rt s c ă z u t d e lic hide ).

Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l. c a re ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipoalb u mi n e mi a . 1 9. id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r. nesp ec if ic e. p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg% du p ă 7 2 d e o r e .enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i. N o rm al. pâ nă e s te de pă şită pe rioa da pe r i c u l o a să . r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică. c ontinge nţi. z iln ic. 3. Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e. Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. 3 . de ex emp lu) s e d esch id lar g j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el. a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită .19 Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos ân i c t e r u l n u c l e a r I. Tabelul 2. iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri. r e l a ţ i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori) 1.  si n d r o m d e b ilă în gro ş ată . hipoglic e mie . s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă . Diagnostic. 2. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C . 96 . S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în ap ă) la p erif eria c elu lei. Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t. Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te . N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de ore a l e vi e ţ i i . 2. încă în stu diu). n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). c re şte re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). an i o n i i o r ga n i ci). legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to . S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). A ceastă ip ot eză f urniz ează b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e. D a te su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide . dem onst rat e h ist o logic. etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e SNC. sulfona mide le . b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină . ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . II. Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua ş i t e st e l e h e p a t i c e.

Tabelul 2.19 (continuare)
4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă , pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă Accelerarea ratei maturării hepatice Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1) dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i, ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie „î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni. Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ; E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie s e ve r ă ; c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună in d i c a ţ i e ) ; c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o in d i c a ţ i e a E. T . ; u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i. b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.  Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a . Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n ă .  Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .  Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la 72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile N a , K şi p H-u l u i s e ric .  In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup cu sâ n ge l e c o p i lu lu i, Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului. — O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii „n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ). La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i. Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg. Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între 1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it. E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite . C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r, du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac . Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ă). Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t ă. d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8 mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă. F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c â nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a ş i 4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i. 1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la 9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de 5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la 6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV.

101

Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor şi c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ). În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă , mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r. 4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară. Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă 102

er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră , afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri: dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a : mas ă e ritroc ita ră E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t ă ţ i i . O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u 6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a : defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară . Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră (s a u 7 2 ml sâ n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:  2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;  d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;  n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă , de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării : B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i 1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tăr i c lin ic e a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă, b) Fo r m e c lin ic e:  H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .  H em ora gii omb i lica le 2 .  H em ora gii cu tan a t e 3 .  H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .  H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor, 1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 . T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă : 80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,

răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare de sânge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv, la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
2 3 Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia traumatică).

Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb în 1—2 până la 10 zile.
5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată. Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge bogat în trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5

4

Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează

cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă, trombocitopenie periferică.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoză, -

acidemia

metilmalonică

şi

hipertiroidismul X linkată,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesivă

Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;  st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;  st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);  st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră . Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105

2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii. In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă , asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t 1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e: a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ; b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4 Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferică (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deşocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :  Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a CID  P la smă şi t r omb oc it e. Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă. Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă

2. 3.

4.

1

hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2 3 4

de organe (enterită necrozantă).

106

Tabelul 2.33. (continuare)
 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t (c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt co n t r o ve r sa t ă ) . 2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii. 3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă . 4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n ă. POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă neo n a t a l ă , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a ) at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107

Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:  a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ;  p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;  d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;  si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ţii. Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie , de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i ş i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă, ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a , ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează; în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie . Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ). Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral. Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ă ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e. C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .
Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ). B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re . Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu ga l a c t o z ă e st e po zitiv. Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă , ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă şi a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă , in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă . Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a şt i . T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă şi me n t a l ă . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă şi h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi fib r o b l a şt i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge (d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia de a mo n i a c . Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină. E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ) A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria „d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă . Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia. Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i al t e t e st e ) . C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină , le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului, ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă , he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r. B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a:  gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);  c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:  h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;  b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior — la n e vo i e . E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i. Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ă ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă . 111

C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i. î n timp u l E. 6.2 . v. co n vu l si i . T o t u şi. a c ope rire a ne c e s ită ţilor lic h i d i e n e . ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix. 2 —0. C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e . In hip e r i n su l i n i sm. co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te. se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . C o p i i i c u convulsii. sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml . 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie de gl u c o z ă 2 0 % . Ast fe l . c ia noz ă . a p n e e . ia r î n c a z u r i l e î n ca re . ad e n o m. T . p e lân gă va lo are a s c ă z ută . 112 . n ou-nă s c utul poa te primi la pte . s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%. 3 . e xis tă ş i s imptoma tolo gie cli n i c ă . urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . h ip o te rmie . Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i sa n g vi n e . C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le gra ve . a lime nta ţie difi c i l ă . în tr-u n ritm d e 1 ml/min ). ia r c ea 1 5 %. T . ad in amie . 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă . asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . 3 . 1 . c a şi a c e lor d e glu c o ză . e r i t ro b las to za fe ta lă . 2 . c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic. primind pe c a le ora lă sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore . h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă („b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m. E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii. da r gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă . (da c ă s e folos e ş te s â nge hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. Î n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e . U nii a utori pre fe ră să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i 15 % . pâ nă c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . 6 . ţipă t ş i plâ ns s la be . p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor. ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10% (4 — 8 mg/ k g/ min ). p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . Simp to me le inc lud tre mură turi. Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. Tratament. se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 . Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut. 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză . D in mo me n tu l a c e s ta . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 . mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul. s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8 mg d e gl u c o z ă / kg/ min . Simptomatologie şi diagnostic. b ) In j e c t a r ea i. (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith. T. la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie. a p atie .75 mg/ kg/ min. o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de 4. Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e .

d in 12 în 12 ore . Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re . ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia . bo l i r e n a l e . s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. h i p o p ara tiro d is m. sep ticemie . C a uz e le hipoc a lc e mie i. Simptomatologie şi diagnostic: 1 . La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:  p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1. d in 6 în 6 o re. 2 . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . 3. v. s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g. a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul.pe da l s e obs e rvă ra r . i . 4 8 d e ore . în s ă. îns ă s c a de fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală . 48 de ore . a port s c ă z ut. Fe n o b a r b i t a l u l . i. Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie . c a z uri în car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le . 113 . cereale). a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t. iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g.  p e n tru p re ma tu r la 1 2 . 12 ore după na ş te re . h ip o xie s a u ş oc . b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie. HIPOCALCEMIA Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml . 5 mg/100 ml. 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t. Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. a tunc i câ n d su n t p r e z e n te. Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a . a gita ţia . h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. 12.  p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6. m. b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte . f) Ad r e n a lin a. al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul ma me i . m. D e regu lă . D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă da r . . 2 4 . T. o r a l . c omplic a ţii obs te tric a le . cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . Etiologie. p rema tu ritate . s e î mpar t î n: 1 . v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g. d u p ă E . i. 2 . de tre s ă resp i r a t o r i e . sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3.d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g. ( ma x. mio clo n iile . Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului io n i z a t ) . 6. tre mu r ă t u r i l e . t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului. to xe mie gra vidic ă . . c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie. c onvuls iile . 24. ia r s pa s mul c a rpo. C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă : a) Persistenţa unora din cauzele anterioare. c a re nţă de vita mină D. ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie . în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re . p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . d efic it de M g.

v. Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în tra t a me n t u l d e în tre ţin ere . Es te de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i. Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor. ca l c i u l i o n i z a t . Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu. ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă . PTH ş i. c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie. v. Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i. 3 . D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a ţ i . C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re . . Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă . Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r . d o ze le se vor s c ă de a tre pta t. c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). ş i pre pa ra tul să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te. b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le ora l ă ) . U n ii au to ri. ca lc ito n ina .Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit şi a mp l u a l u n d e i T. e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a ora l ă c â t şi i. bloc s au chiar sto p c a r d i a c . la ace a s tă ca tegorie de c opii. c hia r ş i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). i. D oz a ma xi mă de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru no u -n ă sc u t u l l a te rme n . p r o t e in emi a to ta lă . ma gn e z iul s e ric . re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă s u b 7 mg/ 1 0 0 ml. ora l. Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. ure e a şi c re a tinina sa n g vi n ă . s uplime nte a z ă ra ţia ali me n t a r ă c u c a lciu . Tratament. î ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re. c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . 114 . s unt ne ce s a re ş i al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric . 4 5 mE q / ml). Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul. Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă . În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t. câ n d se vo r ad min is tra le n t. a d i c ă 0 . c re s c ute tre pta t. C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu — l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. ia r pre pa ra tul de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte . doz e le se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ). 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) . da c ă e s te pos ibil. 2 . s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. v. 1 . mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de 1 ml / mi n . Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii. s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i. es te preferabil ca aces ta s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re. în s c o p p re ven tiv. Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l.

s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne .E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră se ve r ă . D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă . poa te duc e la e nte roc olită ul c e r o -n e c r o t i c ă . es te bine s ă fie dilua t. Î n ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P. C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g. boli he pa tic e. hipoma gne z ie mia . Hipocalcemia persistentă. s a u i. cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . p e c a le ora lă . infe c ţiile 115 . 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a . A proa pe 50% din no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt. Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0. re s pe c tiv. 4 . v. hipona tre mia şi h i p o xe mi a . E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg. N uma i î n c a z ul une i ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n vase l e o mb i l i c ale . a port c re s c ut de fo sfo r . fos fa ta z e lor a lc a line . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie.h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua .8 mE q / l. din c a uz ă că hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie . re z e c ţie e xtins ă de inte s tin subţire. de oa re c e . M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re (1 mE q / k g) sa u . TULBURĂRI NEUROLOGICE CONVULSIILE Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia . h ip o p a ra tirodis m ma te rn. m. mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g. ş i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l.. Sc ă d e r e a s u b 1 . b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă . d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de ca r b o n a t d e c a l c iu. c a re va tre bui s ă fie tra ta tă . U lte rior. dia be t ma te rn. d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii). 2— 1. în plus. pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă . d ac ă e s te p o s ib il. res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . ş i te s tul la P T H) . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă . da c ă ma i e st e n e c e sar. O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l. me ta b o liţilo r vitamine i D ş i. h ip o ca lc e mia . intoxic a ţii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o . o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte . 5 . c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re . d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t. da c ă e s te pos ibil. nive lului cir c u l a n t a l PT H . de a se me n e a . Î n ad min is tra re a o ra lă . .2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t de Mg 2 5 % . Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1. i . di sma t u r i t a t e .

116 . Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g. e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e . sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner). peduncu lilor * În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l gen eratoare) de c on vu lsii. est e t o tu şi n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i). mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le .co mp l e xu l u i T O RC H . f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i. e xa me nul LC R . Ca . d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !). In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul EEG. P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă. M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le gl o b i l o r o c u l a r i . C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e . miş c ă ri de propuls a re a l i mb i i . căi le de asoc i er e. n is tag mu s .24 E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală. p rin rezon an tă magn et ică I I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n ec o gr af ie ş i scan n er. c ulturi pe me dii. Cu ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el. Mielinizarea SNC în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l. tomode ns igra fie c ompute riz a tă . ma lf ormaţiile SNC. re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . U ne le din ac e s te miş c ă ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i nu sp o n t a n ) . Mg. is ch e mia . ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă. h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3 1 III Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive . clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). p rin tra n s ilu min are . s ind romul hipo xic . dif eri ţi ner vi crani en i . c u u l t r a s u n e te. corpu l C a los. 2 4 )*. al t e l e . trunchiu l cer ebra l. devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior. A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e. e rori î nnă s c ute în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r. în gen era l (asp ectu l n orma l. hip of iza şi tij a pituita ră. ap n e e . patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). n u mără to are a e le me n telo r s angvine . ora l. miş că ri de s uc ţiune . In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i. În ain t e d e ex a m en . Simptomatologie şi diagnostic. Tabelul 2. od ată cu creşterea vârstei gestaţiona le.is c h e mic sechele). cu 30 min. Na .

c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale). Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau scanner. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma lf orma ţii : lip om a l corpu lui calos. schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii. enc efa loc el. polimicrogirie. Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui magnetică decât echo sau scanner. hidrom subdura l b ilatera l.Wa lk er.s a u l o b a r ă .24 (continuare) D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă. 2 Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă. IV — Malf orma ţi i le S N C * Ma lf or maţ ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic ă 5 cerebra li. substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat (circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât. o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii optice). p orenc efa lie. Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul senz oriomotor. s e m i . 1 Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le. în sp ecia l). sindrom Aicard i). După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l). enc efa loc el. I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t . uneori se notează coa rne fron ta le mici şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. hidr oc ef a li e. nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui. a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică. poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă şi prin echo sau scanner. malf orma ţi e D and y. Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată (în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l).. braţu lui posterior a l capsu lei in tern e. loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă). 2 S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r . ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan şi S P E C T scan . 117 . globus pa llidu s. 3 La prematur. anoma li e cer eb eloa s ă. h i d r o c e f a l i e .Tabelul 2. pahigirie. poate fi a . 5 H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum . chist arahnoidian. sunt bine formate). 4 Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor. chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un sindrom anume (trisomia 13. 3 Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere. detectate imagistic. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei (menin goc el. de asemenea. h i d r o a n e n c e f a l i e . putând determina lisencefalie. Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt. * Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele 3 dimensiuni spaţiale. la termen.

8 9 Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale. putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină loca lizarea şi în tind erea leziunilor.24 (continuare) Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y. tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l. rea lizând d ila tarea chistică a V4 care nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e. pungă arahnoidiană retrocerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia vermiană. d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se. 118 . ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene. Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. 7 Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie. Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele care îl a limentea ză. forma D and y. chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or maţ ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8 A lte m a lform aţi i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** * P ato lo g ia i sch em ică 1 1 S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3 Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4 H em ora g ia c er ebra lă 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af ecţiu n i In f ecţ ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2 VI ** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii anatomic e în 3 planuri.Wa lk er. în 6 cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). Echo şi prin scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. 11 superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate în T1 sau T2. *** Este controversată nou-născutului. tipul II cu mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile. o fosă posterioară mică şi un V4 deformat şi jos situat. amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari. hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i). 10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le.Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică.Tabelul 2.

) . h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie. 21 Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră. 16 Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. cu aspect chistic (la ech o şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi. 17 Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte două metode imagistice. hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . asp ectu l ch istic la ec ograf ie va apărea după 2—3 săptămâni). al zonei infarctizate. Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă echo prin ventriculometrie repetitivă. integrându-se — numai în datele c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii şi hipodensitate. În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . hipod ensita te. resp ectiv. sufuziune subdurală. Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă. 15 În perioada acută. În perioada secundară poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo şi scanner. Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia al LCR) în T1. 119 . loca lizarea şi în tinderea afectă rii parenchimatoase. nuclei cenuşii) sunt mai precise. iar în T2 semna lu l d evin e iz o. în T1. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. 18 Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă. D o p p l e r . necroză paren chima toasă. 19 20 Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice. durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau al LCR).şi apoi hip er.u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er. Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e evoluţie). natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale). Complicaţiile acestora (ventriculită.12 Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c . Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică. E E G. se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat. revelând anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie. În perioada acută imaginea echo bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l: nu furnizează se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. 13 Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă . hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut. n atura. are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte prin toate cele 3 metode de imagistică. este notată şi devierea liniei mediane. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza acută). Această metodă nu poate însă — numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului. 14 Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă. a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . cortex. de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine apreciată la rezonanţa magnetică. subdura lă sau extradurală) este mare. supuraţie. Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o). prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . abces.

2 -4 ml/ k g. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . a noma lii corioretinopatie şi microftalmie. tran zito riu. 2 . Tratament 1 . heterotop ie c ortica lă. a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i. ). vertebrale dorsale. c a re s e ma ni fe s tă pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă . ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei de î n t r e ţ i n e r e . 2 ml/ k g. glucoza. (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ă ) . Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r. în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e : so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u i. spasme şi convu lsii tox ic e. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ). Tetania nou-născutului. Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă . v. i. În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un „h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” . c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. ) . a tunc i câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are . Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i. 120 . . mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă . 3 . i. Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă . Notă explicativă. în 2 a dminis tră ri. în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i. ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric . m. m. An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor. m. 6 . sa u în 3 a d min is trări i. Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st ă c a l e. n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e . 4 . p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . EEG caracteristică. v. Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:  p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă hia l i n ă ) . su l fa t d e Mg 2 5 % 0 . defecte a l corpu lui ca los. c a re s e tra duc e prin s e c re ţia in su fi c i e n t ă d e P T H . s a u i. retard mintal. Trisomie 13 (sindrom Patau). Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral. v. Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 . Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă ) pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g. apoi s e ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii. . Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le . m. a sfi xi a ş i a c id o z a . s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă 4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e . Este vizua liza tă şi placa neura lă anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te. 5 . Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g. calciul ş i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii. Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominantă . v. s e tre c e la doz a de între ţine re . v. Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i. . c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i. Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul.22 Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. i. i. v. leta l la mascu li.

r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă. ch imic ă (h ip oxi e). c a rbona tul şi la c ta tul de C a . hipoxia ş i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l. Mor o) : disp ărut e. 2 5 ) a r e 3 c a uz e . n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. s ăruri care î n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . h em ora gia m en in g oc er eb ra lă. trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă ) 2 . Tratament a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%. a 10-a de via ţă . văr sătur i). 4 .b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a . hipoc a lc e mie c a re nu e s te vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P). p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or. T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). vă rs ă turi . „mira tă". D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii. do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re. „înc ordat " . dim inuat e sau asim etric e. b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re . def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră). E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e. a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie . b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . p leoap e înt r ed esch is e. altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c ţ i e . h em ora g ia in tra crani ană. c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i. HEMORAGIA CEREBRALĂ He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă . tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i su p t. Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i. b) favorizan tă: p rematu ri tat e. anoma li e va sc ulară con g en ita lă. c riz e de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. ţipă t s lab. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l. precu m şi sech elele ac est ora.25 He mo ra g ia cereb ra lă 1 . criz e d e ap n ee şi c ian oză. b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e. D ebut : ob i şnuit in sid i os. Î n p r a c t i c ă. compri mar e). „cer eb ra l”. opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l. p ri vir e f ixă. P er i oad ă d e st ar e: a) S ta re generală : con stan t mod if icată. ceza riană (ef ect „d e scaf an d ru " ) etc. Ma n ife stă r i clin ice. 121 . în pl u s. 3 . f acies suf er ind. H ipoca lc e mia e s te co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii. resp ira ţ i e p er i od ică. intra c ra nia nă ) (ta be lul 2. ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul. Tabelul 2. u lt eri or spast ici tat e. care s e p o t in trica : p re ma turita te a . anxi os. S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă. P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces . s a u c hiar ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. gea măt. cu p o n d e re în că fo arte ma re ). naşt er e dis t ocică. î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i. P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. bătăi a le arip i lor nasu lu i.

de asemenea. com ă). f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e. tr emur ătur i. pe ri-ş i in t r a ve n t r i c u l a r ă *. Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă a fi b u n ă . participarea parenchimatoasă este mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. fiind o co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei. o p i sto to n u s. 122 .Tabelul 2. iar în T2 semna lu l d evin e izo şi apoi hiper. hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aţiu l su barahn oidian ). para liz ii. persistând de asemenea mult timp. Tra tam en t : v. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te mai mic i). s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. Se fa c punc ţii s ubdura le re p e t a t e şi .25 (continuare) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare. În T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. subdura lă sau extradura lă) este foarte mare. co mă. Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului me c a n i c . cu in egalita te pupila ră . modif ica rea r ef lex elor t endin oas e. Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e echo prin ventriculometrie repetitivă. A. in ega li tat e pupi l ară. ra re ori se ma n i fe st ă c l i n ic. 5 . bomba re a fonta ne le i. Hemoragia peri. Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . Ima gistic. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul obstrucţiei care împiedică pasajul LCR. * Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară. Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui din ve n e l e me n in gie n e. C . Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă . cu rez on antă ma gn etică. hema tomu l c ereb ra l. Hemoragia intraventriculară are ca metodă ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. tu lburăr i a le mo ti li tăţ ii gen era le (hip o. nista gmu s. pag.sa u hiperkin ez ii. Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la t eh n ică la P L). s uba ra hnoidia nă. Fiabilitatea rezonanţei magnetice în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni. s to p re s p ira tor. somn olen tă. tah i p n e e . avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g. abolir ea r ef lexu lui c orn ean ).şi intraventriculară Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne. St a r e a c lin ică es te gra vă. g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e. fo n tan ela bombe a z ă . superioritatea rezonanţei magnetice este evidentă. Rez onanţa nu este indicată decâ t pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în faza acută). con vu lsii ). d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t. a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ). În a c e s t ca z. e) Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă . 123. 6 . r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei în LC R la ic t eri ci) . B .

po z i ţ i e d e d e c e re b rare. Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i. es te importa ntă asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor.  gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him. c a ta s trofa lă . Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor. hip o gl i c e mi e . a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t . D in a c e a s tă ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le . c u dila ta ţie ve ntric ula ră . h i p o to n ie. Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e . de o b i c e i mo r t a lă . fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră . h ip e rc a p n ie i. tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o . hipoglic e mie i (ş i. dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ). sc ăd ere a h ema to critu lu i. a dminis tra re a cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le . re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e de a p n e e . a c e s te a s unt gre u de pronunţa t. U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui). mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii. pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. 1 a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera 123 . ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. so mn o l e n ţ ă . d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri. bomba re a fonta ne le i. b ra d ica rdie . s tu po a re .  gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră . C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului. Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi. ca re ridic ă s uspic iune a une i me n i n gi t e . poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). midria z ă . Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună . în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute la o r e . în s pec ia l). Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie . hip o xi e i . c u asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim. c r i z e l o r d e ap n e e . co mă. c u şo c.Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă. c u s imptome ş te rs e . c hiar risc a n t . a h i p o t e r mi e i ) . modific ă ri re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după tr a n sfu z i e ) . he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e. Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il. produc â ndu-s e — o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului.  gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră . M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re . os c ila ţii c a re Culoarea galbenă hematomeningiană). Tratament. e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul su b a r a h n o i d i a n . c u prote inora hie cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. a cidoz e i. În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie . b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . la ne voie . ) ca re poa te s ă pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile .  gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te ve n t r i c u lii ce re b rali).

viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re . ). He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i . a l c o o l. fe n o b a r b i t a l . infe c ţii. An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . c u de t ermin ările N a. o ral. C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ). hipe rc a pnia. pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului in t r a va sc u l a r . U n ii au to ri. tremu rătu ri ş i co n vu ls ii. vă rs ă turi. c re ş te re a s uc ţiunii. după ca re s e c re ş te le n t . Profilaxia. de multe ori pot pre ta la c onfuz ii. 124 . Se vo r e vita hipe rte ns iune a. D e xa me ta z ona e s te indic a tă pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii. progre s ivă . a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg. s e pa re c ă nu a r duc e la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i. Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i. 1 g/k g. C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă. e pre ma turilor pre c um ş i a no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă. d e n ec e s ita te . h ip ere xcita bilita te . iritab ilitate . a re o dura tă de 5-7 z ile . Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re . în a c e la ş i scop. u ree i ş i glu c oz e i. folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i. ap e t i t e xa ge r a t. dia re e şi fe bră .  t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt. se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră . p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a LCR . Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:  ve n tricu lo s to mia e xter n ă. p e terme n lun g. î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re . clo rd ia z e p o xid ş i a lte le . d es h id ra ta re . ţipă t a s c uţit. diviz a tă în 3 pri z e ) . în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n . c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. hipe r re fl e xi vi t a t e şi clo n u s . M a i po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii. An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină . d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric . s u pra ve ghe re a ş i un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă . a le ma me i şi c o p i l u l u i . d in 6 î n 6 ore . hi p o c a l c e mi e e t c . Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e mi n u ţ i o a se . c riz e de a pne e . din 6 î n 6 o r e . Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn . T o t u şi . h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt. hipe rtonicita te . în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i. hia lină .a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Ac e st l u c r u e ste p o s ib il. dia z e pa m. s e va introduc e în t r a t a me n t gl ice ro lu l. ne ră s punz â nd punc ţiilor lo mb a r e . SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e .  su b tra ta me n tu l d iu re tic .

m. Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3 mg/ k g/ z i . 5 -1-2 mg/ k g. 2 . Listeria. Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte . s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a . . Vor fi luate însă în cu virusuri sunt mai puţin comune. d i vi z a t în 4 p riz e . d ă r e z u l t a t e b u ne. C a lea a m niotică. T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. — c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. 1 Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene. protoz oare etc. deos ebi t resp onsabi li : a. Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul uş o r . (pe s te 2 să p t ă mâ n i ) . INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo .). i. Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. i . Este vorba de un coc Gram poz itiv. 2 femin in e. d ivizate în 4 p rize. fulminante dau o mortalitate de 50%. . — a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2. 125 . Formele precoce. s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. — t e n d i n ţă d e gen era liz a re . 3 . 26). m. La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni. c a a poi s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. 2 consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete. oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv. s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t). ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tară. E scher ichia c oli 2 * 1 Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate). p r o d u c e so mn o len ţă. hem at ogenă 2.fu n c ţi ona l e . Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % ). 1 . Tabelul 2. Tabelul 2. diviz a t la 8 ore.27 D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale* 1. Diazepam în d o ză d e 0 . infecţiile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le.26 C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală 1. s a u ora l . In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. a p o i ora l.27). U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z ă 2 -7 z i l e . putând c olon iza căile gen ita le obişnuit în căile genitale materne. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re . m. nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii. aflat Bacil Gram n egativ. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t. în prima zi .Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat. ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l.

coli. etc. Teoretic. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere. mai mare decât cel generat de puncţionarea unei ven e periferic e). enterobacterii. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. proteus) şi. streptococul auriu. 7 şi/sau antib ioterapie. Nu ex istă 20%.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală sau cubita lă. Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor. 1 2 .i mer ge bine". d.28 C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală* 1 . Există o floră dominantă (E. Colistinu l. S tr ept oc occus pneu mon ia e. Cefotaxima induc e diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. H. strept oc ocu l D . 2 . ** Prin d efiniţie. 1 2 imprevizibilă. H ema t o lo gi c e 3 . S . aureus şi S . înţepătu ră în că lcâi. transmişi de personalul de îngrijire Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare). c ea mai rec omandată tehnică ).Tabelul 2. amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei intestinale. În prez ent S. aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie la internare. Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării stafilococului D şi Ps. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6 3. Tabelul 2. aureus şi epid ermidis de spita l. Bact eri o lo g ic e 2 . colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e. P seudom on as. 126 . în funcţie de antibioticele administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. aeruginosa. stafiloc oci). influ enz ae. enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella. aeru gin osa . diagn osticu l de infec ţie gen era liz ată (bacteriemie. 6 L. flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă.. si mp t o me s ăra c e . C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu. coli. identificarea sa Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. artera ombilica lă . Unii sunt rezistenţi — antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi. sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive. streptococul D.28). epid erm idis 5 2. In f ecţ ii n os oc om ia le** 1. Bact er oid es f ragi lis. e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%). monocitogenes şi streptococul din grupa B. 3 . Pseud omonas. Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n.6%. a d ese o ri atip ice (ta b elul 2. H aem oph i lus in f lu en zae. rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri 5 S. Streptococcus la ampicilină şi/sau la betalactamine portaj matern asimptomatic 4 pneu monia e. 3 10% din infec ţiile ma tern ofeta le. P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . subtilă şi severă.u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi tipul său. a Ps. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) . 4 . Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. Klebsiella. * Inf ecţia neonatală este obişnuit întâmpinând adesea mari dificultăţi. coli. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente. uneori. Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă (riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6.27 (continuare) Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu . Bacteroides fragilis. Pseudomonas. 5 . anaerobi. H ist o lo g ic e 5 . ci apar în cursul spitalizării. La nou-nă scut.

se consideră că — într-un mod. tamp onamente din urech e. d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum . post -m or t em (ma i rar. condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a în peste 80% din cazuri. în generai. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi numărul de neutrofile imature în cifre absolute. VSH nu este o metodă „d emn ă de încred ere".practic. raportul dintre numărul de neutrofile imature şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate). însă. nas sau sec reţie ocu lară. R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic). În afară de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen bacteriologic direct).IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri. D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto. uneori este greu să se prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară. sepsis genuin. rezultat incorect pozitiv. fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea fiecăruia. dar leuc op en ia absolu tă şi neutropenia. Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric. cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor). Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic. v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). dar est e un exa m en. Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. rol insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea). Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este următoru l. sau altul — infecţia este implicată în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. frotiuri din aspiratul faringian sau gastric. Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special în primele 10 zile de viaţă.şi stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a . În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă o pasibilă infecţie bacteriană. De valoare este determinarea reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. bioptic). tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i. precum şi a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . de asemen ea. 6 Furniz ează cele ma i si gur e dat e. nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de nădejd e". şi testu l NBT. re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u gr e u t a t e mi c ă . rol asociat (ambii factori — infecţios şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii. imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi: 1 . T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e . cu sau fără manifestări clinice. având ca punct de plecare f lebita venei ombilicale. Se poa te practica. recoltate de pe piele şi lenj erie. 127 . s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă a p ro tein e i C -rea ct ive. Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă — indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă. Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi. leziuni mixte. infecţioase şi neinf ecţioase. * Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. 3 Pot fi de folos dar. În tr-ad evăr. dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect). obişnu it. rolu l infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică.

IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te.c â t ş i fe to pa tii. se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după naşt e r e . exa me ne le de la bora tor. s e ma nife s tă în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re . Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus . 6 . Da r . infe c ţia c u Coxsackie B.  a vo rt h a b itu a l. In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza. C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă. Ast fe l . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l. dia gnos tic ul la ma mă . Di n r a ţ i u n i p rac tic e . le c la s ific ă m. 8 . 9 . de e xe mplu. intra pa rtum ş i pos pa rtum. Antecedentele mamei. rube olic sa u c i t o me ga l i c . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ). INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE Î n p r i n c i p a l. R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut.si nd ro me. re s p ec tiv: toxoplasmoza. citomegalia ş i herpesul. n i velurile de fa c tor B s unt re duse . în in fec ţii a n tep artum. De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de 3 luni). o in fec ţie a mn io tic ă . i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B. Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus.2 . 3 .  i n fe rtilita te . 5 . s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta. 4 . s e co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . lis te rioz a nu e s te in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum. s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii.n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i in fe c ţ i i p o st n a t a le . s a u c ă hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor asi mp t o ma t i c . c a re e s te o infe c ţie fe ta lă . varicela. s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i simp l ă . ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t. p o a te p ro d u c e a tâ t embrio . i n fe cţiile n o u . ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. S au . es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H . Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i. îns ă . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :  a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă . Op so n i z a re a es te s u bo p timă. în princ ipa l după mo me n t u l i n fe c tă rii. 7 . Ast fe l . rubeola. 128 . M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . luesul. d ar ş i d id a c tic e.

Tra ta me ntul c ons tă în Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult ca t o p i c . î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . 1 g/ k g/ z i ) . c itome ga lic şi C o xsa c ki e B . c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i). c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tită . rube olic. h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te . emb rio .  c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . fiind de r e gu l ă mo rta lă . (preparatul 129 . în cu re de 2 0 zile. N u a re tra ta me n t cura tiv. Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). H IV . s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . s ă lile d e n aş te re e tc .  b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii . c a lc ific ă ri in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită.  r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă .  t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă.v. c a re se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă. mic roc e fa lie ş i pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0. Diagnosticul la mamă.  i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic . c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re . G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e .  i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă ). pie le a s a u oc h i i . Se 1 2 Oftalmologie.  p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi.  r i sc p e ntru in fe c ţia H IV . pe lâ ngă ma ni fe s tă rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi. se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă . se rec omand ă Vira-A. p n eu mo n ie). p u r p u r ă . lue s ).  t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic . Exis tă c opii infe c ta ţi. F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC . a l he pa tite i vira le B ş i i n fe c ţ i e i H IV. c a lc ific ă ri intra c ra nie ne . M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l:  d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis . U n eo ri. ). b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă. D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r. nou-nă s c utul se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie . In fe c ţiile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate . c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r pr e c o c e . după vâ rs ta de 17 z i l e . Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u se p t i c e mi c ă . re ta rda re în cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă. unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i. La nou-nă s c ut. ch o r i o r e t i n i t ă . U lterio r. h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . l ă sâ n d sec h ele.  h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ). a mb ele gra ve. fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi. d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă . d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie . D ia gnos tic ul es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din se d i me n t u l u r i n ar.fe to p a tie (r ube olă . c itome ga lie . microofta l mie . ce n t r e l e d e d i a l i z ă.

Doz ele înscrise în text sunt con sid era te exc esiv d e mari. encefalopatie şi traseu anormal). diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex). HIV. ataxie. căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în caz de T se p oate face tratamen t). este d e asemen ea un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce . c horiore tinită ş i ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r.J. diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi mai comp lex (d e ex emp lu . în plus.. h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate. Tra ta me ntul c ons tă din Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi. Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei. m. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. pierd ere p ondera lă. i. de la câteva zile la câteva săptămâni de viaţă. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i. pentru 5 zile. p rez e n te d eja la n aş te re . enterovirusuri) şi — eventual — trataţi. EEG 130 . Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e). hep a t i t ă . Preparatu l Ara-A. m. lo ca liz a tă me ninge a n. Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e . i. screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau citomega lic. 1 Hepatita cu virus B. ale b olilor p e care acestea le d etermină. c . în 4 p riz e. parestezii. g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită . În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g. de ex emp lu — prin cu lturi. id en tificarea infec ţiei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară.ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg. e nc e fa lită . al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare (aşa-numitul screening TORCH. a l e SNC ş i a ltele . în prez ent a deven it însă necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin terapeutic). mega lob la stoză medu lară. e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5 s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ). C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie . a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au „pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B. Ocazional se semnalează şi toxicitate exprimată neurologic (tremurături. mioc a rdită ş i a lte le z iuni vi sc e r a l e . alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor. 2 9 ) Tabelul 2.29 C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ecţ ii 1 R u b eo lă c on g en i ta lă In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A. f) Li st e r i o za . Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă. SIDA etc. fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de comp on entele T. constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar pe ca le tran sp lac en tară. examinare electron oop tică etc. R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai curând proc ese cronic e). ). r. ren a l e . c lin ic e şi de sănă tate pub lică. si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID .

d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu — simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama. f runtea bombată . p r ez en t î n celu lele lib er e) *. uşoară ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le. rădăcina nasulu i apla tiza t ă. ta be lul 2. nas scurt. p rin sân gele t ran sf uzat. dar este cert că transmiterea virusu lu i de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă. la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei ceza ri en e. n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii d in tr . ** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta. j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). transp lac en tară. inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e în 3 p eri oad e: p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l.al e sa r c i n i i . proven it d e la don at ori n et es taţ i. . p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li. 30. p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol. p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l. În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e. În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e. f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e. U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte se mn e d e b o a l ă . v. v erti ca lă. n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă . Tabelul 2. D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV . 131 . expun er ea per inata lă în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . per inata lă. de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ). Mamele cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta : an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. int raut er ină.o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri. i ) Vi r u su l h e p atite i B . M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a a 6 -a d e vi a ţ ă . aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l.30 In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t E p id emi o lo g i e. prin s erin gi incor ect st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im risc . d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei. con g en ita lă. fiind raportate c azuri de gemen i monozigoţi în care numai unul a fost infectat. * A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân.

a n emie . A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui. r. *** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. Extencillin e etc. (1. L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i. La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi (FT A-AB S) . n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t. Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică . c u dura ta de pe s te 1 a n . Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt. Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime. La su ga r . Î n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i. nici în scop pred ictiv. i. în fie c a re fe s ă ). Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r. T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . 4 mil. 8 mil. /z i. k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin pre ma t u r i t a t e . p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S. D e şi Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t ă . Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată de timpuriu în viaţă. exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile na z a l e ) şi a l l . pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce . Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). h ep ato s p le nome ga lie . d o ză to tală (2. doz ă ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 . si fi l i s c a rd io . te rţia r) va fi tra ta tă c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 .va s c u lar. pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r . timp d e 1 0 z ile . p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i .31 (continuare) n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i. 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă. u . la puţ ini din tr e ac eş tia iz o lân d u . Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică . u. antic orp ii d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni. c. u. ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină G ) 1 . s e va a d minis tra Eri tromic ină 4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). * Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin . timp de 15 z ile ). 2 mil.s e în sânge sau LC R virusu l). 2 mil. u . d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne de b o a l ă . 132 . Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic. 0 0 0 u. cu o durată maximă d e 1 5 lu n i. s ifilis ul s e ma ni fe s tă la no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă . 4 mil. ic te r. m. u . exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV .IgM) . Te tra c ic lină 4× 5 0 0 mg/ z i . (6 0 0. u . virtua l. . / z i i. ne froz ă . limfa de nopa tie . t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l . cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i. s e c unda r. n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u Mo l d a mi n 7 . s ă ptă mâ na l. m.Tabelul 2. me ningită . 2 mi l . la t oţ i nou-născuţ ii d in mam e s er op oz it i ve. nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii. După na ş te re .

Chlamydia. v. In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie . In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n ă sc u t : r i n ita . T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic . i. me n in gita s a u s e ptic e mia .  ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t. C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă . d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae. Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . c onjunc tivă .  FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + . O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . sta fi l o c o c . 2× 1 0 . e s te prude nt c a în prima z i să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . timp d e 2 să p tă mâ n i. Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i.i.  ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina . da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve .No u -n ă sc u tu l b o ln a v. se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic . coli. 5 0 0 u. exis tă o c onjunc tivită a poa s ă . s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na ş te re . p n e u mo c o c . i. c a re de vine mu c o p u r u l e n t ă . Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic . motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. ) s e va tra ta c u Pe nic ilină G 1 0 0 . artrita . E. 000 u/kg/z i. c a re a pa re du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re . Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge . timp d e 1 0 z ile . 133 . a s pira tul ga st r i c . Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:  t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă . /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă 10 % ) . m. i a r p e de a ltă p arte. Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de la ma mă . h ) Go n o r e e a. a 2 -a z i 2× 100 u. Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r. va primi o doz ă unic ă de Pe n i c i l i n ă G 5 0. ap o i h emo ra gică . i. 0 0 0 u / kg/zi. C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură . sa u i.  Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml. 0 0 0 u. c e a ma i fre c ve ntă est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă . În cazul in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor. Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e . p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor. i. m. va p rimi P en i c ilină G 2× 50. Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic . (a poi 2× 1000. artrită e tc . . d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. i. a n u s. 0 0 0 ) . In iţial. Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă a gr a vi d e i . fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic. E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te. E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a ţ i e ).

Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 .b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . 1 . a co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e . Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i. c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă . se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală.s tan d a rd 0 . D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n. a fla te la vâ rs ta fe rtilă (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ). a ntic orp ii de su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ). E st e gravă. timp de 14 z ile ). 5 ml. 134 . 2 . 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd.  r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă ). Hepatita virală B. c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului. la nou-nă s c u t s e va iniţia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i. 4 .  ma mă fe b rilă. 5 . i ) Reactanţii de fază acută. e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei. 3 . ia r în 25% fiind a s oc ia tă me n i n gi t e i . 5 ml la na ş te re. g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g). s a u in tuba ţia tra hea lă . n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite . În e ve ntua lita te a c ă ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ). de origine mi c r o b i a n ă .  a sfi xia in trap artu m. f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT). exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e . Se ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare. foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e (în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi). Dacă ma ma are leziuni active. a n tige n u l c o re (H B e A g). A ce a s tă doz ă va fi re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. v. Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă şi d i fi c i l ă . Herpesul. rube ole i. Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă. a ntic orpii c ore (a nti H B e ).  u t i liz a re a c a te te re lo r i. h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii. Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:  n a şte re a p rema tu ră. P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor. a vâ nd o inc ide nţă de 1— 2 0 % . 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. c itome ga l ie i ş i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 . te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă . no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig . d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . Hepatita virală A. Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă a fe t i ţ e l o r .

c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia .. 135 . Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e . oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri me t a b o l i c e . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe ră în timp . d e la ma mă . i c te r .b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. dific ultă ţile ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului „n u -i me r ge b in e ". c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ară . Lis t e ria monoc yto ge ne s . a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c ş i. u rin ă . s c a un s a u din dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral. d ia re e. artic ula r. d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă ge o gr a fi c ă l a a l ta. ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r. ombilic . M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B. efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re . influe nz a e . l. l. Klebsiella. c. M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus. E n tero co cc u s . M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie . s e impune diagnosticul diferenţial cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e . h ep atosple nome ga lie . e tio lo gic. . Ba c te ro id e s ). 15 s au ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . porta jul pe rs ona lului de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . s au he moc ultura est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0. Serratia. Kle b s iella . c . n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic .r. p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne . anaerobii ( C l o st r id iu m. Stafilococcus epidermidis. a. Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă . n a s . hipoglic e mia . agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră mu l t . E. fiind o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . E. N e is s e ria . d ec i. H. poa te fi s urs ă de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge . o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi no u -n ă sc u ţ i . r. E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă . u r i n ă . V SH po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n — — 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă. H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e . criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă est e gr e u d e in terp reta t. Streptococii din grupa A. gâ t. c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia os t e o mi e l i t a . vă rs ătu ri. d e l a c a z la ca z . coli. pete ş ii. de t r e să r e sp i r a t o rie . b ) Dată fiind simptomatologia atip ică . Manifestări clinice şi diagnostic a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră . Pi o c i a n i c u l . a fe c ţiu n i p u lmo n a re . p u rp u ră. coli (tip K|). Asp i r a t u l ga st r i c. ţipă t ş i plâ ns sla b . în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie. p a vilio n u l ure c hii. Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă . Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din sâ n ge . c onvul s ii ş . M a i pot a pă re a me te oris m. H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion). c ) Diagnosticul de laborator. tr o mb o c i t o p e n i a ).

MENINGITA NEONATALĂ E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. i r i t a b ilitate (s a u leta rgia). ş i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . c oagulopa tiilor ş i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul. Listeria. an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:  p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i . a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). mu l t ma i r a r . e c h ilibrului a c ido-ba z ic . c um s unt M oxa la c ta m ş i C e fo t a xi me ) . influenzae. A d e s e o ri. fe bră (c a re poa te lips i). ).  p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a.  Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe . H. ia r s imptome le de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c .31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut. s ta filoc oc ii. p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol. în 3 -4 p rize z iln ice . ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B .  p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina .Tratament. Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii. inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991) 136 . ş te a rs ă s a u în şe l ă t o a r e . A mpic ilina se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a. tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru cu l t u r i . b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv).  p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie . a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă . e ) Î n c a z d e in s u c c e s. M a i fre c ve nt în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. D e c i. v. a na e robii şi. Tratamentul antibiotic s e va fac e i . rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi. s tre p to c o cii gru p a B . c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor. d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii. Li st e r i a ş i e ntero co ci). coli). c u e xc e pţia lu i Bacteroides fragilis. K an amic in a). s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re * V ezi tab elu l 2. ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric. ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol şi C a r b e n i c i l i n ă . s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a . C e a ma i bună a s oc ia ţie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina „a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e. Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă .

coli K1 sunt căutate prin c ontr a . infecţiile tardive rezultă din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire. Prot eus. b) D i n t r e com plicaţ ii. unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană). P seudom onas. In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur. inc id enţa ac es t eia es t e de 0. s a u p o stnatale. P a to g en ic. abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . Lis t eri a şi S era lia. dacă apare pr ec oc e. C h l a m y d i a ) . Antigen ele solub ile de streptoc oc B şi E. r epr ez i ntă co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă. fie tardiv. coli 1 .31 Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t E tio lo g ie şi p a to g enie 1 . neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul). Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună. fiind vorba de infecţii nosocomiale. P aracolobractu m . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . mai rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D . este găsită frec vent inf ecţia cutanată şi omfalita. 137 . un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui bacterian. p e ca le sangvină (cu L isteria.imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%. 4 . Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate.Tabelul 2. de meningita — aceşti neona ta lă. 2— 0. L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant p ro gn o sti cu l. staf iloc ocu l. 3 Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă. A s t f e l . 2 Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce. i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le. solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). es t e de 4 —8% 0 din 2 . H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într . sensibilitate de 35-80%. urm ează en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s). Aceasta declanşează 1 Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . p n eu m oc ocu l.o s tat ist ică a lui A uj ard d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 . 3% O naşter i. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ). coli sunt cu serotip Kl. ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R . 3 .

la om. O creştere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană. puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologică. 6 Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă . inter leukin e şi de n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 .50. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea (s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus. c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 . 3 . citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea cu întârziere. exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e d e li ch id. r ez er vele { in şi d e o even tua lă p răb u şir e a P aO 2 ). 138 . punerea în evid enţă a antigen elor solu bile. D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultură pozit i vă din LC R . O dată practica tă.60—0. 4 . c on vu ls ii). b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem.70 g/l. cu Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport evoca toare p entru men in gita neonata lă. 5 In iţia l./mmc ). de 0. c onsid erat n orma l. A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu p o lin u c leoză (sau leuc op eni e). P arac lin ic. diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4 şi cit o logic e 5 a le LC R . 1 f actoru l „tum or Citokinele agravează edemul vasogen. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei — deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. în abs enţa f ebr ei ş i tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă. 2 Hiporea ctivita tea este mai comună. dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă . puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. 4 glic orah ie/glic emie mai mic de 0. Alb umin orah ia este crescută. în asoci er e cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică. ir itab i li tat ea. S tar ea d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. pr ot eina C -react i vă poz iti vă. C lin ic. 50. ict eru l. d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee. este con troversată ). 3 2 . Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare. văr sătu r i le ş i/sau dia r eea. D ia g n o stic 1 . hiperf ibrin emi e. S e r ec omandă d e căt re u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i. măresc presiunea intracraniană şi accentuează leziunile c elu lare iniţia le. colora ţie Gram poz itivă.31 (continuare) o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e. plecându -se de la un nivel.Tabelul 2. 3 atât semnele sunt mai puţin frecvente. Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rară). nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinică. La puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem. d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R . / mmc. absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate.

ceea c e f ace n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le. d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate). men in gi ta b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. de ex em plu ). 139 . inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei. v. b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e cu antibi ograma. meningitelor bacteriene neonatale. Aminoglic oz idu l accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând diminua elib erarea d e c itokin e. C u ra tiv a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină. tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i. A f ost propus şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază.31 (continuare) T ra ta m en t 1 . C ef ot axim e1 şi u n aminoglic oz id 2 . de ex emp lu) ad min ist rată i. la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic). S e va ţin e în să seama că E sch . 4 administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. dacă abc esu l es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e.v. . Se p oa te administra i. (în 20— 30 d e min). p robabi lis tă). d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar. su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t). dar intra ven tricu lar îl a gra vează. Mai puţin contr oversa t ă es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m. 2 . Se folosesc doz ele uzua le. nu amelioreaz ă progn osticu l. v. 4 c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui. păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară b eta lac tam in elor . d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată. P ro fila c tic. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă (C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi.r. vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu es t e în să disp on ibi lă). apoi ora l. A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i). A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă. riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor).Tabelul 2. e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D . es te activ p e bacilii Gr am nega tivi şi streptoc ocu l B. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). 2 3 Gentamicină sau — preferabil — Amikacin. co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă. l. 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. E ste indicat ă dacă: LC R es t e tu lb u r e. D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. 1 Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat.

2 . E vo lu ţie 1 . în p ra c tic ă apa r c â te va re guli: — l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia lo mb a r ă . V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă : hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l ven tricu lilor. dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă. Ventricu lita apare mai obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive (pot fi produse şi de streptoc ocu l B). ) *. 12 R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă) pot face indicată ventila ţia asistată. e s t e a d e c v a t ş i eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore. m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne cl i n i c e în st a d i u l termin al. Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile .v.31. la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic. V P ro g n o sticu l s . de ex emp lu). p ot fi mu ltip le (posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e. Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . (continuare) f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0 ml/k g/zi. * Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor psih oin telec tua le. î n special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai scurt. de şo c . v i z u a l e . dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori soc io-cu ltura li (în spec ia l. recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp). coli. E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă . C o m p lica ţi ile. 3 . influ en ţează progn osticu l. Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n LCR. coli. R ecă d erile 1 . favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă. c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă cerebra lă ). Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i. dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . eva luată in iţia l..a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u . Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t. R a t a s c h e l e l o r r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e . pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. se c omp lică la rându l său cu hidroc efa lie. familia li). core spunzând unei evolu ţii c linic e favorabile. S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l . 140 . î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e . C itrobacte r.Tabelul 2. Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR (nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită . Un răspuns imun insuficient. e t c .

c . Ma i r e c e n t. (obliga toriu încă du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul.toxic (a fe c ţiuni he p a t i c e . Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri.r.dar. s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de do z ă . r. în să mâ nţă ri din l. s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune — c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. tulbure . 5 e s te p ato lo gic. c. c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). v. 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0. 48 -0. iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n l. . p e d ive rs e me d ii d e c ultură . îns ă va fi ne voie de o c orec tă sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r. Tratamentul general. d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic . Tratament. d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te . Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. nu numa i de a urmă ri re z i st e n ţ a . În schimb. La Amp i c i l i n ă . pl e dâ nd pe ntru me ningi tă . In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol. a da t re z ulta te s la be ). u ro c u ltu ri. doa r că s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. 99). me dulo. Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină + Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile . c a re a d at u n e le re z u ltate . o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril. fie c a o a lterna tivă de în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r. a n emie h emo litică ). fiin d h e p ato . c. (0 . ma i a le s. gr a n u l o c ito p e n ie. c. s e c ons ta tă tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te .r. 141 . ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7 zil e . ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă . va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**  c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia lo mb a r ă . c a re pot me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive. De şi r a r e . r. c a re p o a te a ră ta u n l. p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive pri n î n să mâ n ţ a r e a l. ). T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie . fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului în sâ n ge şi l . pâ nă la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c . c . În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. A c e ş ti ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă. urmă re ş te a c e le a ş i ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie . c. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a an t i b i o gr a me i . P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0 ** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate. Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c ţ i e l o mb a r ă . r . v. c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . un numă r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm .r. În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i. R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 . coli ş i C a rbe nic ilină pen t r u Pi o c i a n i c ). c h iar in traventric ula ră . C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l.

mai ales neurologică.ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă . Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e. Tabelul 2. s e poa te a junge pâ nă la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i. în S D R . PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în gen era l. 3. în fo rme le gra ve . H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r . 2. b) A sp ect e p ar ticu lar e: 1. 142 . E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te . detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee. Evoluţia a c e s te i fo r me e st e în să rap id ă . p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r . în P SG B. s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor. De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me . şi bronhogramă). s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă . C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. 4. diabet ma t ern. colap s. A n a m n estice: pr ematur ita t e. s p re ş o c ş i d ec es . b) În PSGB: obişnu it. L C R . hem ora gi e mat ernă an t epar tum. hipotermie. asf ixi e p er in ata lă. c u toa te c ă nu es te vorba de un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie . indif er ent d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB. C lin ice: a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă . în SD R . pe rs ona l de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă (1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi). hipotensiune. op era ţi e c ezar ian ă. dem ons tra tă pri n t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic. de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i. La e xt e r n a r e . F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur. 5. u r i n ă . s e va e fe c t u a o e va l uare atentă. prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B Etiologie. ). aspir atu l gas tri c şi tra hea l.32 C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i . Manifestări clinice şi diagnostic a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re (d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră (a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. in PSGB B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ă . 32.

he moc ulturi. p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte . di n l . e tmo id it ă. C hla m ydia şi a lţii. D a c ă s e c onfir mă se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită . Profilaxie a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . m. p n e u mo c o ci. s a u amn i o t i t ă . Listeria. sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). h erp etic . lic hid amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r. r . viz ita to ri e tc . D e ş i s e ma nife s tă la n a şt e r e . D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a ost e o mi e l i t ă . t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre . Listeria. Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n "). 143 . i. a vâ nd în e tiologie di ve rş i age n ţ i : st a fi l o c o c i. . e n tero b a c te ria c e e . Tratament. tra ta me ntul s e va c ontinua în c ă 2 să p t ămâ n i. v. Pne umonia de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă . a p a r ata ju l me d ica l. virus ul s inc iţia l re s pira tor. s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi. D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . c. ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e . rupe re a pre ma tură a me mb r a n e l o r . fiind fa voriz a tă de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj. memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore . timp s e 2 s ă ptă mâ ni. U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i. . D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G 20 0 -3 0 0 . a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH . coli). e nte rovirus uri. c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la na şt e r e ) . alime nta ţie inc ore c tă ). a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură . ra diogra fia to r a c i c ă . b. u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l. 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e . Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor. În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă şi p o st n a t a l ă . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B . Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui. en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E.b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. Chlamydia. La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . an ae ro b i. b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le 28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie . ad e n o vi r u su r i . b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. s imptome lor c linic e ş i exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice . uroc ulturi. e n ce fa lo p a tie . Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic . Treponema pallidum. la o o ră d u p ă n aş te re PNEUMONIA Etiologie. sta fi l o c o c i . e n terovirus uri. p ara grip a l. s au i. Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). pe rs ona lul de în gr i j i r e .

M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i. Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee .  a l i me n taţia . l a a e r. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e.b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le . Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le . P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt). Ast fe l . Flegmonul ombilic a l a pare atunci când de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t. Simptomatologie şi diagnostic. în sp e c i a l a ve n elo r. te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului. c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia . Granulomul ombilic a l de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u .  me n ţin ere a vo le mie i. d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului. ze mu in d . c are duc la d e c e s. . ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc . ca re poa te fi pre z e ntă ). l.c . as pira t ga s tric ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat o p u n c ţ i e e va c u ato rie). a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne . În afa ra s impto me lor de infla ma ţie (fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu. b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:  t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ). a primit ast ă z i u n se n s ma i la rg. R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia .  p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj. d u p ă s e c ţio n a re .  ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă . a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . îngrijire a „d e s fă c u t ă ” . Tratamentul c o n s tă d in : a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :  e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic. e fe c tua re a de co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge . INFECŢIILE OMBILICALE Omb i l i c u l . p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu de c u l t u r ă p e n tru germe n i. urină . r. Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de su b st a n ţ ă ” . fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i (în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă . e s te fac to r fa voriz a nt. cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. tira j c u re s pira ţii ne re gula te . ge a mă t. i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l. Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. 144 . une ori c u miros ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l. d ifterie ş i e riz ip el).  t e mp era tu ra. Omfalita. blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le . fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă . c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie . di mpotri vă . luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. ombilic ul re prez intă o poa rtă de i n t r a r e p e n t r u teta no s .

h i p o n a tre mia . si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc . E. Etiologie. şi o r a l. Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie . re n ali. a z o temia s a u C ID . Tratamentul vi z e a z ă : a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r. c a în t r -o se p t i c e mi e . c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . i. l. m. e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă. c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c ă .ge n ital. c . Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint. Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. De ac e e a. r. în fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l. cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le . i. î n fu n cţie d e e vo lu ţie. s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor). Pâ nă la sos ire a re z u l t a t e l o r . Cea mai frecventă este forma bucală*. b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă . a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni i. tra valiul dific il. Moniliaza (Muguet) bucală In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi . urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida) 145 . a a nt ibiotic e lor. în p a n cre a s . e fe c tuâ ndu-s e cât ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge . INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve . d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică . Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă (vă r să t u r i . /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i. . s imptome ne urologic e ş i al t e l e ) . ş i urină . v. INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU) IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie (iz o l a t ă ) . î n 4 priz e . în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt lo c a l . IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră . ). c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. * Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic). E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt. o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). c u Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . a n emia . cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive . a mniotita s a u e xis te nţa al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice . p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă . v. p u lmo n a re e tc . digestive (enterita cu candida. ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de K).Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor în ve n a o mb i l i ca lă ). timp d e 1 4 z ile . pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri. . tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom. os s a u te gume n te . de re gulă . Fa c torii fa voriz a nţi su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere . m.

Impetigo bulos (pemfigusul) Etiologia e ste s ta filo co cic ă . du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v).Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e . cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in (1 0 0 . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra sc a r l a t i n i fo r mă ) . Miconaz ole (Dakta rin. 000. î n fi n a l . ora l. gel ora l cu 25 mg/ml. l ă s a t e î n g u r ă după mese. are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă . toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u an t i b i o t i c e . c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 . S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. a pa r bule ma r i . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă . 146 . 2. Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t. susp en sia con ţin e 25 mg/ml). Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună . z e muind c a du p ă o o p ă r i r e. d e 3 -4 o ri p e zi. nu ne c e s ită a ntibiotic e pa r e n t e r a l . v. 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă 0. d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale . Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic . pa l a t u l şi . s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4% (4 . 0 00 u. Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie . c u e rite m ge ne ra liz a t. b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive . se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te. a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure şi. sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e . gingiile . s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . Exis tă o s tare to xic ă gravă. limba . /kg/z i. ** Pa rticu la r vârstelor mai mari. 0 0 0 u . ). s pori). a c e st e a au con ţin u t c la r. * Sun t folosite în prez ent. D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i. 5 % . Dermatita exfoliativă Ritter Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . timp d e 3 z ile. Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii . 2. roş u-a prin s . pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni. î n 4 priz e . timp de 7-10 z ile . c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. fo a r t e ra r. c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t. la su gar. c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul că n u se d e t a şe a z ă. Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă . / l ml). In i ţ i a l . timp de 7 — 1 0 z i l e *. Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e . 3.5 ml de 2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n . 2 % ) . Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri ep i d e mi c e ) . Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c . c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . p u r u le n t.

). uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor. v. 2 Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. Latam ox ef 2 * Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina. le uc ogra me i. Ps. C efop erazon şi — mai a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin . fiind ne c e s a r at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi. ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2. la 4 ore inte rva l. U reid op en ici lin e: A z loc i lină. Dr e n a j u l . A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita şo l d u l u i .+ G e nta mic ină 5 -7 . 1 Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale. i. m. Serratia şi Citrobacter (pot apărea totuşi mutante rezistente. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări). Mez loc i lină. utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut. d.Aminosid pare să fie.ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA Etiologie. An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. Azloc ilină ). Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor neona ta le cu Ps. Penicilina G etc. su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare. c u exc e pţia a rtrite i go n o c o c i c e . C ef tazid in. Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic . Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon. aureus şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaximă . P iperaci lină 1 C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră cefalosporinelor din generaţia a 3-a. C ef op eraz on. având prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. dar activitatea Lata mox efu lui este limita tă. unele tu lp ini d e E. coli rez isten te la Ampic ilin ă. în comparaţie cu Ampicilina. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i. sunt cel mai adesea sensibile. a e xa mină rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i. i. aerugin osa (Piperac ilină. de asemen ea. a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită . Tulp inile de Proteu s indolpozitive şi de Klebsiella. Asocierea Piperacilină . Tu lpin ile de S. la acest germen e). mon oc itogen es. 2. o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor Gram n egativi. Se a dminis tre a z ă . ma i fr e c ve n t . la 8-1 2 o re. influenzae ş i Neisseria). aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat.33 Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă* 1. pre vine s e c he le le . C ef triax on. practic. C ef sulodin. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter. Cef otaxim este bactericid asupra tu lpinilor de E. a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie . Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş .Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. a. c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e . v. 5 m g/ k g/ z i .33) Tabelul 2. 147 . influenzae.rezistente).

v. 2. sau i. la 12 or e > 7 zile — 200 mg/k g/z i. . i. la 12 or e < 34 săptămâni d e gesta ţi e. sau i. v. v. . . D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e . sau i. d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia . . la 8 or e D oza ini ţia lă = 100 mg/k g. . Vancomicina este activă asupra S. î n ge n era l. i. v. 3 lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic ină. la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi. A da pta re a. . aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) . . v. m. v. v. la 6 or e 50 mg/k g/d oză. v. 4. sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi. dife rită în timp . la 12 or e > 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi.33.Tabelul 2. i.34 D o zele. la 6 or e — La n ou-năs cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi. c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te . v. i.Ceftriax on şi Fosfamic in ă . i. la 12 or e > 7 zile — 100 mg/k g/z i. m. Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri ris c u r i .Oxacilină în infecţiile stafilococice septicemice. m. i. ap oi : — La n. m. sau i. (continuare) 3. n. la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. i. v. prime le 6 z ile de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e din t a b e l u l 2. i. la 8 or e < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu bacterii gram negative. ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . v. ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lină) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi. sau i. v. Tabelul 2. sau i. sau i. la 1 2 or e O x aci lin a C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a 3 -a) Gen ta mic in a 148 . sau i. Tobramic ină. 4 Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate. . Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale.Cefotax im. m. 5 mg/k g/d oză. i. N eti l micină 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. . la 8 or e < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi. Se poate asocia cu Amikacina. Este eficace în inf ecţiile severe cu O e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. m. la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. A mikacină. aureus şi S. în tratamentul meningitelor neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR. i. . Fosfamicină . i. meningee şi osteoarticulare. toxicitatea potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. m. v. i. m. . su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. v. 3 4 . . Au fost obţinute rezultate favorabile 5 cu asocierea Fosf omicină . 5. v. . a dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă fa c e c a . (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t) < 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi > 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi. i.

v. la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi. 5 mg/k g/d oză. Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă ime d i a t d u p ă n a ş tere . i. i. influenzae. i. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie . a . la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i. s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. A tre z ia eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%). m . sau i. ). 149 . v. . exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). i. i. v. v. . c hia r ş i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. . pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii. c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri. 2. o oprire în de z volta re a e so fa gu l u i . m. v. sau i. la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi. m. . 4 . la 8 or e < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi. la 12 or e 50 m g/k g/zi. me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). m. m. tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r. sau i. Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi. Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te . în c a z ul că s unt fe brile . 3 . De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l. m. vizâ n d o s erie d e mă s u ri : 1 . . . la 12 or e >7 zi le = 3—5 mg/zi. . v. i. v. . la 8 or e PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT E st e c o mp l exă. d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt „ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc . Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă . d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ). i. s unt mă s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t ă . In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun. 5 . i. i.Tabelul 2. 6 . 2 . v. la 12 ore V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi. URGENŢELE CHIRURGICALE ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI Etiologie. Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă . Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii. la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi. i. v. m. de că tre c a dre c a lific a te . . Ig i e n a mâ in ii. 1 0 . me mbrii de fa milie ş . . sau i. m. sau i. cu tan ate s a u ente roc olită . v. . sau i. la 12 ore = 50 mg/k g/z i. H. î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ). . sau i. la 12 or e 25 m g/k g/zi.34 (continuare) >34 săptămân i de ges taţi e. v. i. sau i. 7 . 8 . la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi. De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide . Exis tă ma i multe tipuri str u c t u r a l e . v. 9 . e vitare a in e le lor. i. Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ). î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă.

Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i. Diagnosticul e s te s imp lu . OMFALOCELUL Etiologie. 150 . 3 . R a diologie s e c ons ta tă în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c . c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă . se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric . Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din: 1 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i. 3 . a. Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii. În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t. us c a t ş i. l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. 4 . eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură . Î ncercarea de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . O mfa l oc e lul dife ră ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă . p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril. Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii. î ntre ţine re a func ţiilor vi t a l e şi a nu triţiei. e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n. 6 . ma l for ma ţii a le co l o n u l u i ş. c riz e de a s fi xie ş i cia n o z ă . 5 . p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r. s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . De c i. Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie . p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii. c opilul va fi pla s a t cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia pu l mo n a r ă . un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură pri n e va p o r a r e . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor. î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată. D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul omb i l i c u l u i . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină + Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă . a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă (1 0 % ) . a c ope rite de o me mbra nă tr a n sl u c i d ă . ) . Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . 2 . c u c apul ma i s us . da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv. Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic că l d u ţ . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor. a. a t r e z i i l e in tes tin ale ş . a poi. Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i ora l e . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în an se l e i n t e st i n a le. cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă . la nive lul re giunii omb i l i c a l e . într-un unghi de 3 0 °. Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia par e n t e r a l ă . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . 4 . c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e .Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %). 2 .

d e o are c e a c e s te a. 6 . se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. 4 . oc luz ia inte s tina lă re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi. tulbură rilor va s c ula re . duc â nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie . c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri. S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii mi o c a r d u l u i . de xtroc a rdie . c his te le in t r a l u mi n a l e . la c a re s e ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor. Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t . a b d o me n e xca vat. s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . „î ntre rupe re a ” cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . impe rfora ţia a na lă . s e va a s igura s u s ţine re a re sp i r a ţ i e i . mă re s c tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului. Examenul radiologie c onfir mă dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le . e ve n t u a l . de tre să resp i r a t o r i e . He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . pe ntru a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce . va s e a be ra nte . dis pus e ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă . Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă. p e n tru comb a te re a a c id o z e i. Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă . Î n p e rio ad a n eo n a ta lă . b rid e p erito n e a le . M orta lita te a e s te cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului ra d i o l o gi e . 2 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u sa u fă r ă vo l vu l u s ). a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă . S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve . e xis tă c ia noz ă . D e os e bim a s tfe l: 1 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ). Se va a d min is tra O 2 ş i. ). a . îns ă punc ţia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c ată . he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r . c a ş i la a lte vâ rs te . ime d iat d u p ă na ş te re . d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l. s e începe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă). R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le . c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă . 151 . M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e . i l eu s u l me c o n ia l. ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i. ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . at r e z i a d u o d e n a l ă. tromb o ză mez e n teric ă . Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k. Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric . HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ Etiologie. 2 . p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic şi. hidrome troc olpos . 3 . 3 . vo l vu lu s . c umulâ ndu-s e .5 . la n e voie .

nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate . e nte roc olită ulc e r o -n e c r o t i c ă . clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă. e nterite . î n doz ă de 5 ml/kg. s oluţie R inge r. hipe rma gne z e mie . in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă . se p t i c e mi e . ş i s timula re a rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică. h ip o tiro id is m. De r e gu lă. Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul. e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă fe b r ă ) . a lb u min ă uma nă . dop de me c oniu. O bs ta c ole le în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră. u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă . p H -u l. a fe c ţiu n i a le S NC. Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină . ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a ge n e r a l ă e st e gra vă. pe câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . 2 . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia cu me se mi c i . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă . Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te .4 . refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă . Tratament 1 . Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii. . boa lă H irs c hs prung.

h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra . Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . Simptomatologie şi diagnostic. Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi. de 48-72 ore . a e rul usc a t ş i polua t şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t. Pe rsis te nta după vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite. Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C . e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le . În pre z e nta fe bre i. cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. Infecţiile c omun e. ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t. va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re . va loa re biologic ă . 3. un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă . de e xe mp l u ) .3 BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL. la n o u -n ă sc u t . candidoza oro-farin giană. M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r. Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne „l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. CORIZA. sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic . d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 . Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul. a mi gd a lită a c ută . Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i. fa rin gită a c u tă. an e mi a . C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia. rep etate. bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc. c opilul e s te indis pus . RINITA ACUTĂ) Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i fa r i n gi e n e . grip ale . faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore 1 pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. Febra. Du p ă vâ r sta d e 2 an i. fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . În ma jo ritate a c a z u rilo r. pa ra gripa le ). a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i. E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i. D u p ă o incuba ţie s c urtă . poa te fi c ons ide ra tă un s e mn d e i n fe c ţ i e . proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i ure c h e a me d i e . la c opii.) 153 . rin o vi r u su r i l e . a poi ade novirus urile . ma l n u triţia. d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă. ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de HIV.1.

d i ficu ltăţile a lime n tare ş i. p lămân . B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iază o r of arin gian ă . u n e ori. Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re . U n e o ri. Fe b r a . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp. a le rgică . ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) . Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u : — r i n o r e e a „a frigo re” . E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c. pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii. ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te ste r t o r o a să ) . La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l. af ecta r e br onh opu lm onară S N C sau disemina t S N C . E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii. ori în c ondiţii norma le .1. c u irita re a z one lor re fle xo ge ne . pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile . tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men taţi e i. vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ). dis em inat Trac t gas tr oint es tina l. ad e r e n t ă .Tabelul 3. In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică . S N C . Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. 154 . în acele forme clinice care se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă sa u c u st r i u r i san gvin o len te. e voluţia bo l i i e st e b u n ă . vâ sc o a s ă . s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor pe p e r e t e l e p o st e rio r. mai a le s. d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru dia gn o st i c . c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă . pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri. pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oasă s everă . a d en o idita „re â nc ă lz ită ". S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui. a l farin ge lu i. es of agită. trac t gas tr oin t est ina l. s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne .

C ompri ma te le . un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ). menin go -en cefalită . — d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă "). C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă. d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivităţilo r . Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni. 1 -3 s upoz itoa re pe z i. C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie . Complicaţii: — a d e n o i d ită . t u şe a c o n vu ls ivă . su p e . Tratamentul 1 . pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c ă . men in gis m. p n e umonie . Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la. — a d e n o p a tii s ate lite . p a ro tid ita . de c i r c a 6 o r e . At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă . o to ma s to id ită . mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă . Tratamentul profilactic c o n s tă d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului. ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !). a . d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor în t r e r u p e . — a l b u mi n u rie. p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ţia . „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă . Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite . î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună . a dminis trâ ndu -le fra gme nta t şi î n c e t . fă ră în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă de c e a i . vo m ră ri n u măru l d e me s e . c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă. c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve . 1 2 5 g. ). b ) e vi t are a a glo me ră rilo r .  So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i. c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe. c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie . 1/2 s upoz itor. Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă.  Asp i r i n a 0 . Pute m ad mi n i st r a :  Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de 0. c u o te mpe ra tură de 18 -2 0 °C . he pa tita vira lă .— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e (ru j e o l a . h ema tu rie. 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 . între 6 l u n i şi 1 a n. 1 s u p o zito r. — c o n vu l si i feb rile. — l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită . 0 3 -0 . 2. c a ps ule le şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la vâ r st a d e 5 a n i ! 1 Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil. — se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ). p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită . la c o p ilu l mic. c o mp o t s au ap ă. b ro n ş io lită. ş. e tmo id ită . 155 .

5°C (în c iuda s uplime ntului de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r). U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din no u . s e vor fa c e 2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N. Se ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0. Vi t a mi n a A+ D 2 . s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 . A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul mi c . S e va a d mi n i st r a :  B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :  Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . ora l . Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin vâ sc o a se . 5 % s au a rgiro l 0. f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le . D a c ă d e ja s -a u e roda t. 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000. Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. Rp. g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă. C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă. c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i. c opilul fiind în poz iţie or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . n u ma i au nici u n e fe c t. c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re na r i n ă . şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . 156 . s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re .m. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s . m. 9%) II fiole (20 ml) D. timp de 3-5 z ile . (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă. cu 15-20 minute îna inte a me s e lor sa u î n a i n t e a c u lc ă rii. î n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi. . c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă.Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38. c a Pe nic ilină V (la c o p i l u l ma r e ) s a u :  Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i. S. 5% ). Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . 05 g de 1-3 ori pe z i. 8-10) a ta ş a tă la o s eringă . s a u ora l.s a u a ntibiote ra pie i. Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină . ora l. a ntibiotic c u s pe c tru la rg). s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 . s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile . Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g. la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori pe z i . E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă . 0 0 0 U I/ k g/z i i. iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ). ş i s ta re a ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio . Privin. Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă. e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re . s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă . . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina A. pute m — îna inte a me s e lor — să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r. 0. a c e s te a s e pot „unge ” cu Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă .

Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor.specifică. O importanţă particu lară pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată. 2 După expunerea la antigen. nitrogen lichid (agent de refrigerare). l e u c o t r i e n e ( L T S ) . e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *. a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă de 2 ore. secreţie d e mucus şi prurit. d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 . În cursul acestui răspuns imediat. În c urs ul imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E . * Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini. h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă . D. rin ore e („s c ur ge re ” nazală). e xa me n ra diologic pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i! RINITA Şl SINUZITA E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă . s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ). un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată c lasică care apare în câteva minute. În seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca reductori ai producerii de IgE . imediat după provocare. O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%. ge ne ra re a 1 La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e prurit. şi E. După 2-8 ore apare la unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile. gân daci de bucătărie. obţinându-se şi evidenţierea degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic. polen şi fungi ca a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. s tră n u t. s ta bilindu-s e o c ore la ţie în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii.s p e c ific e . B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i. red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE. strănut. inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie .esterază ). lavajul cavităţii nazale identifică creşterea c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă . precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME . obstrucţie nazală. acid tanic denaturant antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele).. s upre s ia ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 . depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de ce l u l e 1 „mâncărime” l o c a lă (p ru rit). fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii. k i n i n e . Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice.sp ec ific e par să joace rol. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia muscu la turii neted e. exsu dare vascu lară. natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mică. RINITA ALERGICĂ E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior. metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă. 157 . p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) . Alergen ele Ig G . 3 Există „o reţea” idiotip . C 4 .La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă a a n t i b i o t i c e l o r. es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic .antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line.

ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l. relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei. un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate. exa men e d e rutină (leuc ogramă . scurgere nazală. 6 în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră. mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în se c r e ţ i i l e n a z ale ). mod ul d e stoca re a extractelor. exa me n u l fiz ic 2 . D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele a n a mn e st i c e 1 . Teste a lergologic e: RAST. Su ma r i z ân d . Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii „c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic. LAST (latex a llergosorb ent test). rez on anţa ma gn etică . tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude i n fe c ţ i i l e . 158 . c o rp ii s trăin i. eventuale tu lbu rări de somn. 5 sunt prez ente în med iu. p o lip ii n az a li. evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r mă t o a r e l o r c rite rii . c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) . tuse paroxistică nocturnă. alergene provenite din fungi etc. 4 Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE . extracte de păr de pisică şi câine. secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente).IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) . red u c e re a elib eră rii de me dia tori. e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . se evită practicarea la vârste mic i!). 7 Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l vârste mari. R inita me dic a me ntoa s ă prin fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe a d mi n i st r a r e a . Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc ţiei la fluxu l d e aer. wheez in g sau urticarie asociate. Es te ne c e s a ră sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 . exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I. s e c re ţii n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă .. c e a ma i fre c ve ntă t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul. imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile IgA şi subc la s ele Ig G). t om ograf ia compu t eri zată . metoda injec tării şi dozele recomandate.specifice. FA S T (an ti . etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului 1 Definirea momen tu lui d eb utu lui. atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i. polua re chimică. s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 . a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le . r a b d o mi o sa r c o mu l. ha litoza (indică sup rainfecţia). indisp oz iţii. circumstan ţe de mediu : locuin ţă. even tua le simptome edem pa lp ebra l).de c e l u l e T su p re s oare . dintr-un gram de polen. 2 3 Loca l. Pot intra de a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re a m a mi n t i t . p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC . rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă . alergene. anamneză familia lă de a lergie. a lergeni d e pomi. si n d r o mu l NA R E S (p a lo are . ca de ex emp lu aspirina). co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ). traume. a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i d e a t o p i e . prezenţa sau absenţa durerii prurit. umidita te. extracte de insecte. MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia şi densitometria). iarbă şi buruieni.

tu lbură ri olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii — consecinţă fie a alergici nazale.25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. + Administrarea topică evită efectele adverse. imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va d e t a l i i ) .25-12. Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton.5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Teldrin) 0. (se „realizează” aşa-numitul facies ad en oid ian). a ge nţii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *. Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt curent folosite. b) forma c u po l i p n a z a l . 1. * Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl. C lemastin (Tavist. Phenergan) 25 mg sau 6.25 mg/kg de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani. ** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii. Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani. u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *.34 mg de 2-4 ori peste 12 ani.3-0. ani. 4 Comp lica ţii: sinuz ită. Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12 Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi Pirilamină (Rintan). În co n c luzie . adenoid ectomia RINITA NEALERGICĂ Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). c romo glic a tul dis odic + .25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2. Tromeprazin (Ternarii) 1.e oz inofilic ă cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te . Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0. se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii. disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la alergen. o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2. Difenilp ira lină (Dia fen. fie a hipertrofi ei adenoide.d i fe r e n ţ i a l 4 . c ortic ost e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ). Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani. Triprolid en (Actidil) 0. Etilendiamine: Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze.5 mg de 3 ori peste 12 ani. Caladryl) 1.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani. anosmia poa te fi tratată prin abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică. Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani. Prometazin (Romergan. Carbinox a min (C listin ) 0.2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani. otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le. Hidrox izin (Atarax. pirila mină n erec oman dată sub 12 ani şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă. Ciproheptadin (Periactin.6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1. Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0). c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma 159 .5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani. Pa re ma i puţin fre c ve ntă de c â t r i n i t a a l e r gică . Carbinoxamină cu Pseud oef edrin ă (Rond el). + Top ic.15 mg/kg/zi diviza t în 4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Diverse: Azatad in (Optimine) doză nestabilită în pediatrie. Vistaril) 50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6 ani.

virus ul gripa l. ). H influe nz a e . vir u su l si n c i ţial re s p irato r). us c ă c iune a fa ringe lui. b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li. E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. ră gu şe a l ă c r o n ică . C i t o l o gi a n az a lă . rinoma nome tria . Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . R h in o s p o rid iu m s e e be ri. viru s u ri p a ra grip a le . E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul. s c urge re pos tna z a lă a se c r e ţ i i l o r 3 . p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ă ) . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t ă . indis poz iţie . se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . s c opia . s tr e p t o c o c u l p io ge n . 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie . K l e b si e l l a . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic ab o r d a t ă 5 . T r e p o n e ma p a llid u m). B la s tomyc e s de rma titidis . Po a t e e xi st a wh e e z i n g. te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv şi d i fe r e n ţ i a l . P o t fi p rez e n te dis fa gia . 3) rinita ne a le rgic ă ba z o fi l i c ă . Cromolinu l intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi. Clinic. fu n gi (A s pe rgillus s pp . exa me n e l e r a d i olo gic e . cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). de te rmina re a an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r. 160 . p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . t u l b u rări d e s o mn . p ro to z o are (Le is hma nia s pp. rin ore e 2 . Corticoterapia sistemică pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză. b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n rin i t a va so mo t o rie). 5 Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente. 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de se p t . b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l. P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ). far ingo -. viru s u ri (H e rpe s s imple x. tes te le n a z a le d e p ro voc a re . c ) rinita me ta bolic ă (h i p o t i r o i d i sm) . c e fa le e . s ta filo co cu l a u riu . fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă . Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele. me nin goc oc ul. C a ş i în rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 . Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s . i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. V a ric e lla z os te r. 1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi. Un fel de drenare în propriul faringe. .ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l. tu se. 2 3 Poate fi c lară sau muc oid ă. Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i: atr o p i n ă i n t r a n a z a l. s tudiile imunologic e . A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se . res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ). la ringo -. totuşi. rin o -. ba c ilul difte ric . p oate fi ep isodic sau continuu. pe rforma nte ş c ola re re dus e . La va j ul c u s oluţii s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i s c u r ge r e p o st n a z a lă . M uc ora les. c onge s tie . C o r o n avi ru s . Rh i n o vi r u s. În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte . d e e xe mplu). 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă . co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re . reduc inf lama ţia. an o r e xi e . a de novirus uri. Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă. d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a de c o n ge st i o n a n t e lo r.

acţiunea apare în 30 min. ps e udoe fe drină hi d r o c l o r i c ă o ra l. 7 budesonid. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină.simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . mediatorilor chimici. (fenilefrină. sol 1 :10. fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l. s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a ) „tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le . co rtico s tero izi in ha la ţi 7 . dacă administrarea se face oral şi nu topic. Aera rea şi ventila rea naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min. s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 . az a t a d i n 5 . Este probab il că în vasele naza le ex istă atât adren oc eptori a lfa. pseud oefed rină şi efedrina). reducându-se fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. o b s tru are a orific iilor s inus a le . 2 m g / d o z ă . Pot Adrena lina hidroc lorică. xilometaz olin). 0. O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei. sol. n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g. este o t e r a p i e . s c absoarbe 7%).000. p ro p adrin hidroc loric ora l.125 mi. t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă . l e vo c arb as tin 6 . Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il. s p r a y. t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic. are ef ecte de scurtă durată. efect asupra fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e. 6 puff-uri cu 100 mcg/puff. s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni. infla ma re a s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c. 4 5 Acţion ează simila r cromolinulu i. e s te ne c e s a ră in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . propilhe xe drin hidroc loric to p i c . a s oc iindu-s e cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le . cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic. produc vasoc onstric ţie prin rec eptorilor a lfa-adren ergic i. e fe drina s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!) Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă ). a ge nţi a ntic oline rgic i 8 . cromol yn s odic 3 . rapid al acţiunii. Sânt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina. Privin) topic . flu nisolid. Au acţiune decongestionantă. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosiţi. inhibă elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă. 8 161 . şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a. Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium. R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă . 3 Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut. * 1 2 Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. SINUZITA E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului. nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin. xilome ta z olin hidroc loric topic . fen ilefrină) care acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă : 1-2 ore (fen ilefrină. ne doc romil s odic 4 . La sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice. p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic .4%:0. fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic. d e 4 o r i p e z i ( 5 .

ima gistic a cu re z ona nţă to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 . fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor. ci numai la adu lt. 4 Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi ca ale CT-scan. 5 Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. Sinusurile etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. extensiunea în SNC). pneumoniae. a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ). viru s u r i pa ra gripa le . nu este de uz curent şi nu este practicată curent la bolna vii cu forme n ec omplicate. A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a . „s c urge re a ” nazală pu r u l e n t ă . asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează opţiunea. 3 Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic — complet opace. Fungi: Candida. A d e n o vi r u s. Bacterii aerobe: S. suspectarea unui germen e 6 neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă. Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt: 1 . CT-scan (şi chiar radiografiile con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se comp lic a. a st mu l ) . tr a n si l u mi n a r e a 7 . T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor. Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 . Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale. 4. ma gn e t i c ă 4 . influenzae. e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i. 1 Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor paranaza le p ot stab ili diagnosticu l. u ltrason ografia este folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza îngroşarea mucoasei. a s oc ia te r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială . Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. u ltras o n o gra fia 3 . Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci.Se de cu cu cu p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . Infecţia persistentă. r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 . lip sa de ră spuns la terapie (evaluată clinic). R hinovirus . În gen era l. Branhamella catarrhalis. Astfel. 3. 2 . c e fa le e a . durerea facială intensă. Aspergillus. H. 2 Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii (celulita orbitală. fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e). fo e to r o ris . Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ). 7 Nu se foloseşte ob işnuit la cop il. V iru s u l grip al tip A . Virusuri. 162 . nec esitâ nd însă cu ltu ra bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). imunosupresia gazdei. dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL). t u şe a. Bacteroides. prezenta unor manif estări severe (cefaleea reb elă. în groşarea mucoasei (infec ţia sau posib ilă a lergie). d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă .

irita b ilitate a . Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină. tume fa c ţie pe r i o r b i t a l ă . se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0. s a u me dia tă ce l u l a r . 5 -5. a de noidă. D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă . loratadin cu pseudoefedrină. ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. M e dic a l s e re c oma ndă (in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute . mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. 163 . p olip i. ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri. mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. clema stin c u fenilp ropan ola mina. cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină . c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină . d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u pseud oef edrină. s u bme rs ie (la înot). Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). 3. 1 1 Boa la granu loma toasă cronică. Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l). 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r . da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin). b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă . imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie . ob o s ea la . D e fic ie nţe imune . Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă şi p o l i p i n a z a l i. Disfuncţia cililor: a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior. d u re ri fac ia le ). Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r. A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e. d e vi a ţ i e d e s ep t. Imunodeficienţele (umora lă . Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e . în s pe c ia l vi r a l e . rinore ea (d e ve n i t ă c r o n i că ). s ec re ţii na z a le purule nte . Tratamentul sinuzitei. a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ). o c e fa los po rină (s e poa te în c e r c a C e fa c l o r). Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor: 1 . ne opla s m. s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) . co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă. tra u matis m. bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n ă . precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie . trip rolidin cu pseud oefed rină. boa la Chediak -Higash i. limfo m e tc . 2. 4. de fic ie nţe le de IgA .s ulfiz oxa z ol. Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r. hipe rtrofie .Boli asociate cu sinuzita. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină şi feniramină. fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c ţ i a si n u s ală . fib ro z ă c h is tică (F C ) . c romol yn topic . pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. d e c au ză ed ema to as ă . Va fi s us pe c ta t şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a . c o rp i s trăin i. d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G. Infecţiile tractului respirator inferior. du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute . Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are . cu Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină. inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap ă . med ica ţie . tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare . de c onge s tiona nte t o p i c .

resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă . c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor. re dus e la bolna vii al e r gi c i . grip a lă . 15 z ile . * F o r m a a le rg ică ! 164 . a lţii. pulta c e e. mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile Ig E . 3. Se s uge re a z ă că a nta goniş tii H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re . Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin. Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i ob st r u c ţ i a n a z a l ă. Fl u b i p r o fe n o ral. v. U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii. A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ). doar an gi n ă a c u t ă . K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri. os te omie lita . R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. e roz iuni. n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a . i. ). Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ă). N e d o c ro mil ş i A z a ta din). tromboz a s inus ului c a ve rnos . TONSILITA. fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte . e tmo id e c to mie. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i. 2 . 5 . po l i p e c t o mi e . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ă ) a m vo r bit. a st m. a b c es u l c e re b ral. ma i pot fi folos ite în ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . me n i n gi t a . ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ. a . polipi. 3 . . Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor. s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l. T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . emp iemu l s ubdura l. De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă . fo lic u la ră . Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m. 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i .s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . a . c riptic ă. H 1 bloc a nt. Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul. 3. 4 . s e poate re c oma nda şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. un a n t a go n i st H 2 . Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă asu p r a Hb fă ră s ed are .ste r o i z i ( t o p i c. S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de vâ r st ă ) . tre pa nare na s oa ntra lă .d e p e n d e n t e. 3 . a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor. Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. În tab elele 3 . Generalităţi. mu c o c e l . La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i ora l . FARINGITA ACUTĂ) Definiţie. 6 . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă . Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice. 2 . s a u cu R a nitidină. fa ls e me mbra ne ş.

obligatorie). Ch lam yd ia. 2 3 (în această eventualitate este. ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă).ca af ectări acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică. baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi. a germen ilor. Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze. 4. distribuţia geografică Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l. 2. 2.2 E tiologia an gin e lor 1. mononucleoză inf ecţioasă. A n gin e r oş ii. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian. anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu virus Coxsa ckie A). subangulomandibulară) şi trismus. în Comun. coc i pat ogeni (s t af iloc oc. în legă tură cu anotimpu l.f ungi. t ris mus 3 d. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută) A n gin e a lb e. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi. sub vârsta de 3 ani fiind rară Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice. 165 . pneu m oc oc. C omp lica ţi i tardi ve. după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A .3 C lasif icarea clin i că a an gin elor 1. practic. 5 Tabelul 3. 1 special). A ngina eri t ema t oasă pr opr iu. 2 3 4 sau absentă. La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%). precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să). în sp ecia l. catara le sau er i t emat oas e1 a. exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A.4 C omp l icaţ iile an gin e lor 1. angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi. 3. as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li . În afară de strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii.zisă b. str ep t oc ocic) 2 c. eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta. cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic). 5 Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică).Tabelul 3. f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g). rubeolă Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă. febră şi adenopatie regională dureroasă (practic. mastoid ită. eventua l. otită m edi e supura tă. 3. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă. 4 obişnuit. şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) — ca af ectări cr on ic e. angina gan gren oasă cu anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch). glom eru lon ef ri tă acută p os tst r ep t oc oc ică. în spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a. obligatorie). Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută. Tabelul 3. 1 Etiologia angin elor diferă foarte mu lt. 2 1 V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans. aden ovirusu rile). se asociază cu adenopatie satelită (regională. 2. tromb of leb it e regi ona le . limf ad eni tă supurată.

Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i. î n 4 prize zi l n i c e . 2 5 0 u T o d d la o probă. Exte nc illine et c . difte ric ă . În t r e 3 -7 an i vârs tă . a vâ nd dre p t s c op nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le . C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t.m. i/kg Pe nic ilină G . Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e . Du p ă vâ r sta d e 7 an i. de 3-5. 166 . M o ld amin 1 2 0 0 000 u. D ova da in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd în t r -o si n gu r ă p ro b ă. Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil. La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. 0 0 0 u. mi a l gi i . Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin ă . ia r la a doua titrul s ă fie î n c r e şt e r e ) . i. în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. cu ta mp o n u l d e re c olta re . i. timp d e 1 0 zile ). b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite . s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l cu a l t e a n gi n e (virale . î n 4 priz e. d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul. a migda l e le pa la tine . ori pe z i. La s u gari. s a u . s ca rla tin ă. Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re . Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r. In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". ) 6 0 0. î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i. fe brile . a ) . m. c u alte tip uri de s tre ptoc oc i. . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r „s ă se fr e c e ” p u te rn ic. a s oc ia tă c u e xc oria ţii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . i. tra ta me n tu l n u tre buie între rupt. c u a na e robi ş. Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te . i. ora l . C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă. m. c u r b a t u ră ş . Manifestări clinice şi diagnostic. . C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t " (d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. c a re poa te fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i. pilie rii. d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . î n 4 priz e . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului. î ntr-o a dminis tra re un i c ă . t o t î n 4 p rize . i.ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ Etiologie. t i mp d e 1 0 zile. o ra l. ş c oli s a u a lte co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de ca r a c t e r u l e p i d emic . 40 mg/ k g/ z i . be n za tin -p e nic ilină (M olda min. timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20 mg/ k g/ z i . a tâ t a mbe le a migda le câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). a. d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e . U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa al e r gi e i l a p e n i c ilin ă.

ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i. 9%). miro s ito are . ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe şi l a r i n ge . s la b a d e r e n t ă . c a re e s te bine s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i. trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor). Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor. pa la tul moa le ş i fa ringe . An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii bu c a l e . C şi A. tu lb u ră ri dige s ti ve ş . la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0. r e fu z u l a lime n taţie i. d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt. dis fa gie . es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră a c a vi t ă ţ i i b u ca le . i n iţia l p e o amigd a lă . ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA") Etiologia e s te virală . vâ rs tă . Pra c tic . d e ş i etio lo gia es te d ife rită . e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ). pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga mu co a să b u c o . E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t. c u c a rii de nta re . timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi. ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică . /kg/z i i. = 1 2 5 mg). gingi vită .R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ă ) . i. i . an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % . D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e şi su b fe b rili tate . i. Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . fii nd de numită de c ă tre unii a utori şi h e r p a n gi n ă . b ) Analgezice. 167 . în 4 p rize . pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ). U n e o r i . m. c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie sla b b i c a r b o n a ta tă ). sia l o r e e . da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. pe ns ula ţii c u Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i. agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . c u fe bră . ap o i ap are ha le na fe tidă . . s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină . î n p rin cip al. s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i. D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . d ) Vitamine. a . A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic . La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t ă . lă s â nd ulc e ra ţii care s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i. timp de 10 z ile (t ta ble tă de 20 0 0 0 0 u. A c e s te afte s e pot rupe.farin gi a n ă. ş i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e . î n 4 priz e . c a de a ltfe l şi loc a liz a re a . e de ma to s ş i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne . Manifestări clinice şi diagnostic. P ro ce s ul e rite ma tos . ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii.

Î n plus . de c e le ma i multe ori. MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . ad itu s u l ş i an tru l. in flu e n za e . a n o timp u l rec e etc . lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. a in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are . 000 u/z i) şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă. a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e . st r ep to c o cu l. M alo clu zii. dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri. tumorile ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). De a l t fe l. K lebs iella . c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă . Etiologie. c o n s e c inţă . A s tfe l. u me z e a l a . R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă . topic. d is ma t u r i. Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e . ra hitic i.Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de an e st e z i n ă l % . dre na jul ure c hii me dii est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ). s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e). tre buie s ă nu fie nic i pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă. Otita medie catarală (o tita s ero as ă . Spe c trul mic robia n dife r ă c u vâ r s ta. s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi. c h iar d ac ă es te s e milic hidă . a lime n taţia . otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii 168 . „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a me se l o r . pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e . e s te ne tipa bil (n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i. La s uga r. a noma lii fa c ia le . fr i gu l . Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i ra r . de fic ie nţe imune . OTITELE MEDII Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui. d upă vâ rs ta de 5 a ni. c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ică ) . b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i. a ne mic i). r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t ă . O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în pra c t i c a p e d i a t rică. ma lnutriţi. da torită une i predis poz iţii de o se b i t e . s ta filo co cu l. p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn. la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi Esc h e r i c h i a c o l i . ) Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii. dâ nd oti t e i z o l a t e . în t i mp u l su p t u lu i. co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită. H .

e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r. c a re nu a putut re z o l va si n gu r ă fo ca ru l. c ă utâ nd ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă . 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . hipoa c uz ie şi z gomote (p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i. me n i n gi s m. puls a tilă şi exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . s a u la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re . un e o r i . me nin gi s m. a pă râ nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă . ceea ce arată că a n t r i t a e xi st ă . dia re e . deoarece căldura pernei calmează du r e r e a . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă . Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme: a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice. p re ma tu ri. De b u t u l b o lii e s te b rus c . a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după sp ă l a r e a u r e c h i i . E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul. c a a poi s ă devi n ă p u r u l e n tă).ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor de c l a n şa t o a r e . 1 Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma globulinemie. Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve . 3 . C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he. timpa nul e s te ret r a c t a t . E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u co n st a t ă p e r fo rare a . C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. A lte o ri. O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 . s imp to me le nu cedează. c are e s te viole ntă . ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e . tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt. Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia. A re s e nz a ţia de ple nitudine . e xis tă hip e rle u co cito ză . de pre si u n e î n u r e c h e.u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă . ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului să fi e ma i gr a ve . Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i. Otomastoidita sugarului. iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului. zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le cu m su n t : fe b ră î n altă . c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi. a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i ţ i . c o n vu ls ii. De r e gu l ă . d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de . Ad es e o ri. ne fiind c onc lude nt. 2 . Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă a t r a gu s . Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i. s tare ge n era lă a lte ra tă . 169 . u n e o ri c onvuls ii). mas c â n d u -i d o ar s im ptome le . Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia . . Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n . Falo o n ş i c ola b. E xi st ă h ipo a c u zie . s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri ge n e r a l e intense (agitaţie . b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă. dia re e ş i. putâ nd pe rs is ta 8-1 0 să p t ă mâ n i . vă rs ă turi. c u feb ră ma re . 1989). D e regu lă . s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n ă. c e le c are nu ră s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul. vă r să t u r i . c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i.

pre dominâ nd fie a gi t a ţ i a .  c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură a u r ec h ii. timp d e 1 0 zile. o ra l. la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie rin o fa r i n gi a n ă . imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de lic h i d î n u r e c h e a me d ie.De b u t u l es te in s id io s . la 6 ore inte rva l. p a lid itate . Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră .ence fa lita . T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii timp a n u l u i . . la 8 o re inte rva l. Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată . dige s tivă ş i desh i d r a t a r e . 4 . S u n t p o s ib ile:  ma s to id ita. cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă . sta re ge ne ra lă a lte ra tă .  se p tic e mia . d a c ă exis tă c o mplia nţă .  c o n vu ls iile fe b rile. c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri). 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi. o tită e xtern ă. timp de 10 z ile .  d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă ). Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8 s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. to rp o are . vă rs ă turi ş i s e mne de de sh i d r a t a r e . me ningo . (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii an a t o mi c e ) . fac i e s to xic. p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la un i i a fe b r i l i t a t e). n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) . m. ora l. la 6 ore inte rva l. 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i. 170 . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic . Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:  r i n o farin gita a c u tă. Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te 8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă . i . A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar Med icam en t A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oză antip ir et ică uzua lă 10— 12(15) la f iecar e 4 or e A ceeaş i pos ologi e m g/k g 2 . 4 0 mg/ k g/zi. Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e . Tratamentul otitelor 1 . o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ). timp de 10 z ile .  Amo xicilin ă. La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria ca r e a r a t ă h i p o a c uzia .  E r i tro mic in ă p ro p io n i l. me n in gita o to gen ă. tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e. fie s o mn o len ta.  h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung). dia re e . Otita medie subacută şi cronică. a dminis tra re a ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :  Amp ic ilin a. a den o id ita a c ută . Complicaţii.

cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul est e a fe c t a t ) . de la în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină . s e ap lică meş e s te rile . v. a. A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie . s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "). Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog. c omba te rea fe bre i. d u p ă c a re. ). î n forme le gra ve . În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G 10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i. P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . s e pra c tic ă profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi.— B i se p t o l (C o trimo xa z o l). în l i p sa vr e u n u i re z u ltat. 171 . Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele . C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită o î n gr i j i r e a te n tă. t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ). c a re in clu d e re hi dra ta re a . imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă . ora l. trata me n tu l p o a te fi oprit. Î n o t i t e l e med ii rec u ren te. Pe rs is te nţa s impto me lor pe st e 4 să p t ă mâ n i. D a c ă în a c e as tă pe rioa dă oto r e e a a î n c eta t. m. Su r să a d i a ree lo r tre nan te. timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile . timp de 10 z ile . s a u i. 4 . R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t. î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab . în tr-o d o ză u n ic ă ). P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oză hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles tază * Cauză de sindrom Reye? 3. Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e. 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni). . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i. Pe nic ilină + Cefa l o sp o r i n ă . i a r d u p ă p a ra ce n tez ă . a du r e r i i . c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". la 4 — 6 o re i. di n p ă c a t e . a. Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni in d i c ă t i mp a n o t o mia. a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). timp d e 1 0 z i l e . Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune . Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re . s e va re c oma nda an t r o t o mi a . la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor. Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă. vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului s ă su fl e n a su l . s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u ap ă o xi ge n a t ă ş. d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia . în s ez o n ul re c e .

A s tfe l. cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i. fri gu l u i . p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore . a e r u l u i p rea u s ca t. d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs . da r ma i ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i .ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum (ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie. c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C . î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine . In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului. C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i hip o a c u z i e . ADENOIDITA ACUTĂ Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . fiin d d e tip in ve rs . Debutul bolii es te b ru sc . ia r î n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună . ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ). Ap a r mu l t e re c id ive . p n e u mo co c etc . ). Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă . fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră . Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . Un i i c o p i i . rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n. E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior. mi c r o c o c . Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă . Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi. re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă . d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură . D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi ali me n t a r e . Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă . res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. c e a lingua lă şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . 172 . Î n perioada de stare. e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs . Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite . da torită ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii. p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic de a c e a st ă b o a l ă. ADENOIDITA SUBACUTĂ Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te te n a c e ) . Est e fr e c ve n t ă . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r ă. Evoluţia na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r.

ADENOIDITA CRONICĂ Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ". a ra tă hip e r l e u c o c i t o z ă. Tratament a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură de 7 —1 0 z i l e ). c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate . d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ” imu n i t a r e . de re gulă e le co e xi st ă . Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ). Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie . Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita per si st e n t ă . împie dic â nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he. tus e s pas tic ă (une ori cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "). î n s p e c ia l n o apt e a . in s p ira t p e gură . ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne . C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t. ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior al c a vu m .  t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ). ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). i. i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia. Ami gd a l a fa rin gia n ă. Tre pta t. Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul so mn u l u i . Eritromic ină propionil 173 .u lu i. Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i dez vo l t a r e a c a vu m . dia re e a s e c unda ră (în pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor P e ye r. c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a . ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă . . în 4 priz e . Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia ca vu m . e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit. în a de noidita c ronic ă se h i p e r t r o fi a z ă .u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru. e tmo id ită .  â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă . E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului.u l u i . m. M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G. la rin gite . Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:  fa c i e su l ad en o id ian . a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m. Exi st ă o t u se c h in u ito a re . 1 0 0 00 0 u /kg/zi. Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). a s tfe l că . la vâ rs ta de 7— 8 a ni. cu gu ră d es c his ă . da torită irită rii la ringe lui prin ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t. buz e ră s frâ nte (de s c hide re a pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală . a d e n o fle g mo n u l c e rvica l. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe . p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l). ma i a le s î n forme le a c ute . T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii. Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă pe r ma n e n t ă ) o t i te . a b ce s u l retrofa rin gia n).

răgu ş e a lă (d is fo n i e . d is fa gie 1 ş i a gitaţie . ora l. Etiologie. în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . Trebuie însă sub lin iat că în ep iglotită. c u fe bră şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic . c u re s pira ţie a s pră. în 4 priz e. E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă . tu s e. i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . D a c ă e de mul e s te fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u : Rp. Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0. cu tira j s upra . 174 . Ga ma globuline le nu a u e fe c t . ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e ./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. Pic n az . or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!). C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i. c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it. î n 4 p rize o ral. î n a i n t e d e c u lcare . 1 Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). zgo mo t o a să . a c ut a l ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă du r a t ă . putâ ndu-s e a junge pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă o u r ge n ţ ă me d i c a lă !). /z i. T r e p t a t . D e altfe l. a sp e ct to xic. s ta re ge ne ra lă a lte ra tă (le t a r gi e ) . b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i). Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie . La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im. ma i ta hic a rdic ş i hipoxic . P ra c tic .3 0 —4 0 m g/ k g/zi. Fe droc a ină . în 3 priz e . a s oc iată în forme le ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie . c e s e aud e d e la d is ta n ţă. Rin o fug. n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor. s e a r a . A mo xicilin ă.ş i s ubs te rna l. S. 4 0 mg/ kg/z i. în 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte . car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le . Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după 7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). n umită ş i c orna j. Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă . voc e înă buş ită c e pa re c ă „vi n e ” d e l a d i sta n ţă). es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă . S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins ş i c u gu r a d e sc h is ă. Manifestări clinice şi diagnostic. 015 g. D e butul bolii e s te brus c . LARINGITELE EPIGLOTITA E p i gl o t i t ă . De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută . s upra c la vic ula r ş i i n t e r c o st a l ) . disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge.

v. a vâ nd urmă toa re a tria dă s imp t o ma t i c ă :  st r i d o r in s p irato r ac u t. la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. Crupul. Pra c tic . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg. CRUPUL C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut. artrită ). T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile . est e b i n e să r e n u n ţă m la e le . 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . e piglota ede ma ţia tă . va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i. E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii. men in g ită. în s e nsul a pa riţie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie . c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H .  t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic . Exa mina re a s e va fa c e în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” . Radiografia gâtului. bine e piglota ş i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). 175 . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i. p u rtăto rii d e H . Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te .  d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ). a s tă zi in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia . Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3. în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. Tratament 1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . c u pa loa re . Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică. deo are c e la c opilul hipoxic . s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. e s te bine tole ra tă. B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri. a dminis tra te i. se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup. De a c e e a . în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . ca s in d rom. c eea ce face ca în practică aces te no ţ i u n i să se c o n fu n d e . ma nipulă rile în fa r i n ge . A ces te c omplic a ţii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia a 3 -a ) . Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită. e s te ne c e s a ră 1— 3 zi l e .aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă. in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina . c ia noz ă ş i tulbură ri a le co n şt i e n t e i . e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile . c u o ne utrofilie ma r c a t ă . O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . ro şi e . o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări. z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic . . i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x va ga l . re s p ec tiv. du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului. 5. pe r i c a r d i t ă . Da t o r i t ă o b s tru cţie i. i a r d u p ă e xtu b are . Î n c o l e c t i vită ţi. t a b e l u l 3 . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ): v.

c riz a de as t m. b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :  a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului. Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l. c a re po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă . virus ul s inc iţia l r e s pira tor. ta h i c a r d i e .Tabelul 3. fe bra nu e s te pre a rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă . o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită . p ân ă la com ă. Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z ă . semn e gen era le (n elini şt e. ş i . 25%. p a l o are . ab ces retro farin gia n . F a za a IV -a — A sf ix ie. d evin e şi c oriz ă. la nevo i e . D upă un prodrom c u fe bră . disf oni e. E vo lu ân d . s ă fie re pe ta tă 176 . în p lu s. F a za a II-a — S trid oru l şi in t er c osta l (r et racţ ii le). Simptomatologie clinică şi diagnostic. s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile . r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă. evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g. apare cian oza .  a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2. Complicaţii: o tita med ie. p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e. la 12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. vir u su l gr i p a l . apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e. trauma tis me . E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni. agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e). 5 ml în 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin ma sc ă ) . a d e n o vi ru s u rile. Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie . de re gulă . str id or expir at or . În majo ritate a c a z urilor.5 Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or. pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c. c h i a r a dmin is trare a d e O 2 . în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă o fo r mă gr a vă. co r p st r ă i n . p n eu mo n ia. Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie . tus e lă tră t oar e. cia n o z ă ). p rin a s igu ra re a lin iş tii. e de m a ngione urotic . o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă . De r e gu l ă . La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă . l a r i n go sp as mu l d in teta n ie. 0. Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă . tumori s a u ma l for ma ţii ale l a r i n ge l u i .în s e z onul re c e . s ta re a ge ne ra lă e s te bu n ă ) . o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e .ma i fre c ve nt . ra re ori ma i mult. c oriz ă ş i t u se . într-o c a me ră c ura tă ş i bine ae r i si t ă . prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă . b o a l a d e bu te a z ă b ru s c.  se d a r e a . s e not ează. ap ati e şi s omn o len ţă. U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min . ia r.

(d u p ă 4 o re ) . Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re . primă va ra ) şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră co mp l e me n t ) . „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t.  c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n . U lte rior.  i n t u b a ţ i a . Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l. a . cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă „tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă "). Î n z i u a u r măto are . p e n tru 2 —4 z ile. C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă me a r gă l a sp i t al. Simptomatologie şi diagnostic.6) 177 . PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC) E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea. Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c. s p eria t. î n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % . îns ă un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic . d u p ă e xtu b are . p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul. 3. * Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă ş i r e c e . a fe b r i l şi co n ş tie n t. E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă . P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR ) şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri. p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor ma r c a t . S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă . C o p i l u l e st e an xio s . Etiologia e s te in ce rtă. ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c . În c â te va minute „at a c u l ” î n c e t e a ză . o partic ipa re dir e c t ă . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna . da r est e ma i p u ţ i n i n te n s . c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii. c opilul e s te bine . par a gr i p a l ş. d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor. rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra de ga r d ă . Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR* BRONŞIOLITA ACUTĂ B r o n şi o l i t a a c u tă. p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie. c a ra c te ris tic s uga rului şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă ) Etiologia e s te virală . În c â te va ore totul re intră în n o r ma l . la un c opil în vâ rs tă de 1— 3 an i . unii pe dia tri ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic . în e p iteliu l tra h ea l. s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta . vi r a l ă . Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă .

duc la tulbură ri ac ido-bazice). j unghi ) — în unele f orm e. bronş ic e . 178 . men in gis m . cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează tah ip n eea. în c a z u ri ra re . r onf lant e şi/sau s ib i lant e). apariţia even tua lelor comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc. e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă .va s c ula r şi/ sa u n e u r o -t o xic . Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă). se d esc riu două forme . Manifestări clinice şi diagnostic. p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă. lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re . r etra cţi i t or acic e („ti raj "). La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de . b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i. tu s e. Clin ic. 1 . a ve a a pe titul ma i s c ă z ut şi e r a ma i i r i t a b il. 2 . Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom ca r d i o .6 S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febră R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee). fe b r a p u tân d lip s i. geamă t ( grunt in g). iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i). la d et er mină ri s emican ti tat i ve. tus e („m on i lif or mă"). tus e . d isp n eea ş i cian oza). D u rer e ab d om ina lă. c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ” ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ). T a h i p n e e a . c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză. D e b u tul bolii e s te brus c . In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă. co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID . La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul exp i r a ţ i e i . w heez in g ( în unele f orm e).Tabelul 3. p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i . gra vita te. D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing. ra luri ( subcr epi tant e. a pa r s indromul ca rdio. Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia . h ep ato megali e . lip s in d fo n d u l b arb o ta t. re sp e c t i v.va sc u l a r (ta hica rd ie. Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i. vârsta b olna vu lui. c ola ps ). a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te . i l e u s . T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m. Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie . „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui. ş uieră tor. wh e e z i n g -ul e s te inte ns. c u e xpir mu l t p r e l u n gi t . durer e t ora cică (un eori. Î n p e r i o a da d e s ta re . fe b ra. un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m. d isp n ee. î ns ă pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u tu se c h i n t o a să . d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. tira j c u ba la ns torac o . * Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e. tah ip ne e . cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s. n ec o recta te . văr sătu ri. L eu c oci t oză. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii su p e r i o a r e . m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ). C h i ar d ac ă . a gitaţia . dif icultăţ i în alim en taţ i e. V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă. c u whe e z in g (re sp i r a ţ i e şu i eră to are ).a bdomina l şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . Ele diferă foarte mult şi în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi. hepatom ega li e (p oat e f i şi semn d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l). mu rmu r vez icu la r diminuat.

Se va e vita a s tfe l răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. c o r p străin in tra tra h ea l. D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră . b ) Laboratorul. pne umonie ). Une ori. 5 . pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re . pe c â t p o si b i l . ara tă va lori norma le a le numă rului de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. Cu to a te a c e s te a . Î n a c e a s tă s itua ţie. A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. ne e xis tâ nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . a dminis tra re a ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă . a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:  c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui. p e la b o ra to r. lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . c ore s punz ă toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ). ede mul c e re bra l a c ut.  vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i. St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i. ins ufic ie nţă ca r d i a c ă . da torită tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori. e s te ne c e s a ră monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia ac i d o z e i ) . co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi). Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n şi c . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i. 2 . T ra ta me n tu l pne umoniilor).Diagnosticul. s e s prijină pe e xa me nul ra diologic ş i. e le fiind indic a te î n cazul ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită. ( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât cel d e h i p e r i n fl a ţie. Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:  d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g. no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a .  a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%). lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Tratament 1 . fib ro z ă c hi s tic ă . c e l p u ţin in iţia l. s upra infe c ţii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie . î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic . Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă . toţi c opiii evo l u e a z ă fa vorab il. v. Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t.  h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară . î n s p ita l vo r fi iz o laţi. Evoluţie. ia r după 3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii. de oa re c e s e produc vă rs ă turi şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină . 179 . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil. î n a fa ra simp to melo r c lin ice . 4 .  e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g. e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . 3 . tus e c onvuls ivă . o tită). tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l. Î n b r o n şi o lită. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă . a pă re a şi opa c ită ţi ate l e c t a t i c e ) . ma i p u ţ i n . d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni.  r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ). nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i.

) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii. s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă . Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil. A c e a s tă in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii. re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . coli. Î ntr-un „c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ” (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie. imu n o lo gic e . a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ă . Pseudomonas. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. a p o i st re p to c o cu l. ho sp i t a l i sm. me dic a ţie s upre s ivă . p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgică . C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . 1 Pneumonia necrozantă (abcedantă. pre ma turita te . Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă). ş i B a ctero id e s. da r — în fu n c ţ i e d e vâ r st ă. a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l. ma i bine z is. me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). d eb ilitate a fiz ic ă . p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i . Aspergillus. ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor abcedante 1 . Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l” do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice. virus uri. PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar şi d e a l ţ i p a to ge n i. 180 . lipoidic e . E. p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din caz u r i . Klebsiella. Pneumonia pneumococică R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră (fr a n c ă ) . Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are . D intre ba c te rii. Citomegalovirus e t c . c onva le s c e nţa bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e . c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ). a e ru l p re a us c a t ş i polua t. de a s pira ţie. ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră (b r o n h o p n e u mo n ia). circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u. ma i mult în s c op exe mp l i fi c a t i v. F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i . o ma re dive rs ita te et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). ). La no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i. c a urmare a se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă .PNEUMONIILE Definiţie. fu n gi . Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e . ric ke t t si i . cu tendinţă la formarea abcesului sau a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c . C âte va le vom a minti a c um. Enterobacter. Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . Candida albicans.

ce fa l e e şi vă r să tu ri. 3. 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l) 181 . Fig. 2. Fig . 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie . c u fe bră . b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor ma i p u ţ i n so l e mn . M a i rar. 3. t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ). 3. 3. Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la co p i l ) sa u î n liz ă . mu rmu r ve z ic ula r înă s prit. re d o a re a ce fe i). 1. ta h i c a r d i e . junghi. Fig . 3 . Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e. fris on. 3 . iar fizic ş i ra d io lo gic . R adiologic (fi g. A pa r la c opilul ma i ma re de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c . tri u n gh i u l a r ă . o opa c ita te omo ge nă . 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă.Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te . c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) . o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re în c h i să . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or d rep t). c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă se g me n t a r ă ( z on a lă ). he rpe s la bia l (poa te ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t). R a re ori se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e . Ma i fr e c ve n t . s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . ma i puţin loba r ş i ma i mult se g me n t a r ( — z o n al). d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii.

pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . da r se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri. B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic . plâ ns ul s au a l i men taţia . u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul. ta h i p n e e . c u te mpe ra tură de 39 — 4 0 °C . ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i. ne urotoxic ) Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le re sp i r a t o r i i c a :  t a h ip n ee . p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . d is trofie . de s pic ă tură ve l o -p a l a t i n ă . te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). Un e o r i . în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve. E xis tă b ro n h o fo n ie .  t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior u me d ă. ins idios . a ne mie . respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame . c linic . Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. tra ns pira ţii a le fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!). s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) . o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i. după boli a ne rgiz a nte (ruje olă. Etiologie. toxiinfe c ţios . Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate . gri p ă ). T ra c ţio n e a z ă . b ătă i a le a ripilor na z a le . te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). fe bră mic ă . t u se. gea mă t. Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e şi se d a t o r e şt e : a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i 182 . d iate z ic i.  c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a . Pne umonia lobula ră ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă . Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie s u b c r e p i t a n t e fin e .  t i r a j in ter — ş i s u b co stal. ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie .Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului şi c o p i l u l u i mi c . Ma i frec ven t. d e as e me n ea . fib ro ză c h is tică ). prin c onc orda nţa din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive. t u lb u ră ri res p irato rii. ra hitis m. ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te de t u se şi p l â n s. d is p n e e e xp ira to rie. d e b u tu l es te î ns ă le nt.  si n d ro mu l ca rd io . tu se c o n vu l si vă . Manifestări clinice şi diagnostic. da torită re z is te nţe i ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te. D e b u tu l b olii poa te fi brus c . ca o c ontinua re a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă.  si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii.vas c u lar. S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo . si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a .pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r. s ub 2 a ni.  si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic . „în p lo aie ” . Totuş i.

a lbuminurie .mi c ro n o d u lară (fig. 3. 7): opa c ita te triu n gh i u l a r ă . văr să t u r i şi d i a re e . 5). Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ). tah ica rdie. 3. 183 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro.b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă . In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee . Fig. e de me . 3. fo r ma h i l i o . u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie . c ia noză şi c o l a p s. Fig. s o mn o le n ţă. fo r ma d i se min ată .şi micr o nodu la ră d is em in ată. e xa me nul ra diologic ş i da t e l e d e l a b o r a to r. Fig . 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă. d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi. h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i. 3 .ma c ro n o d u lară (fig. Fig . R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la pre ma t u r i . 3 . o b n u b ila re s a u a gita ţie . c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. c onvuls ii. s ta re to xi c ă c u p a l o are . 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă d is em inată (f orma ps eud ogra nulică). z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ). 4). 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă (pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e . fo r ma d i se min ată . 6 ş i 3. 3 . he ma t u r i e ) . he pa tome ga lie . fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. me te oris m. 3.b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i.

H V A A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă. tuse con vu ls i vă S timu lar ea va gu lu i Iri taţi e: p leu ră. tum or i. * Î n p r a c t i c ă. pre c um ş i for me toxic e c a re gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t. c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e . pn e u mo n i a i n t e rs tiţială . ma i ra r. Pneumonia streptococică Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i. d ep is tate d o a r ra d iologic . virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a ră . s ep tice mia . bronş ita s pa s tic ă s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută . u n eori s la b ma nife s ta t.pne u moc oc ic e . dia re e a p a r en tera lă . rinită. s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră . p i op n e u mo to ra x. Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i. În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore . îns ă îngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. gripă s a u ruje olă . 191). o to mas toidita . pne umotora x. c onvuls iile fe brile . s u p u ra ţii p u lmona re . p erica rd . Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută . tube rc uloza pulmona ră . Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e . d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il. Factor i d eclan şator i al tu se i O rig in e cen tra lă C ăi aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri.ş i me ta . bronşi tă C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e. mu co vi scid oz ă.La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . d iaf ragm Inf la maţ ii : s inuzi tă. pu lb er i vap or i. „tabac". pa g. Exis tă ş i fo r me „ mu t e ” c lin ic. c u 184 . a te le c ta z ii pulmona re ş i br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie. de butul es te brus c . La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . corp i str ăini esof a gi en i P aren ch im p u lm onar E x trap u lm on ară R GO : r ef lu x ga str oes of agian . ac e la . s c a rla tină . ticu ri Iri tant e: c orp i stră ini. tox ic e. b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea . H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e Complicaţii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara . pneu mop ati e V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă In f ecţ i e: D D B. C hia r ş i în pne umonia pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri. arcuri va scu lar e Inha laţ i e: R GO . Inf la maţ i e: f arin gi tă. În ac e s t c a z. trah eit ă. de oa re ce ra r s e în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . tulbu răr i de deglut iţ i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la maţ i e: br onş i oli tă.

3. de la uş oa ră ta h i p n e e . t u se . cu fe b r ă . ta h i c a r d i e . d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri su b c r e p i t a n t e . S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic. 11). 185 . as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă . a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie . me te o ris m. p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră . p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ).va s c ula r c u he pa t ome ga lie . i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . S ind ro mu l to xi . d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. c ) Stadiul pleuretic. Proc es ul pne umonie est e . 3. E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i. a tâ t c linic c â t ş i ra diologic . Î n fo r me le s ec u n d are . c u tira j. u n ila te ra l. da r vomic a ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i. 1 Sunt unice sau multip le. d i a r e e. c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă . o b i şn u i t. a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios . pal o a r e . b ) st a d iu l ab ce d an t. Un e o r i . p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te la p e r c u ţ i e . R a d i o l o gi c . o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve . d is p n ee ş i ju n gh i. vă r să t u r i . p a l o a re p ro n u n ţată . c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i nec a r a c t e r i st i c e . c ) st a d iu l p le u retic . ge a mă t. Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă .infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i in t e n se . 8. 12). d ) st a d iu l b u lo s . R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro . Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit. b ) Stadiul abcedant. e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io. Examenul obiectiv. 3 . î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ). 10. p â n ă la c o lap s .fe b r ă î n a l t ă . Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile) exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiţia l. în ultima even tua lita te putând conflua . se pot mod ifica la interva le mici de timp. Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară) Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu. c l o a z o n ări. 3. bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le . A pa riţia bule lor şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic .s au ma c r onodula re inc omple t de limita te şi c o n fl u e n t e . 9. 3. Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 . d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri pl e u r a l e . de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c. Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is . p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig.

186 .

V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u ţ i e i ) . r a h i t i ci. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but le n t . ma i gra ve pe pla n c linic de c â t sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te. 1 Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella. ră mâ ne re la tiv s ă ra c şi l a e xa me n u l fizic . s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i). Simptomatologie clinică şi diagnostic.  e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e . Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re . a vâ nd un a s pe c t polimor f. a ). te ndinţă la a b c e d a r e ) 1 . a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ). In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni să fi e „ge r me n i d e sp ital ". a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ).s ep tice . c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite. Proteus. A d e s e a e s te vorba de c i. rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie. Serratia ş i. A c e a s tă înc a dra re e s te lo gi c ă . p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te . 187 .  e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive. i n si d i o s. d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3). a e ruginos a !). p re ma tu r i. s e î ncadrează în c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te. Tratament: v. Î n p e r i o a d a d e s tare. Aerobacter ş. maln u triţi. a b c ed an t. Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă . lips a a portului sau alte cauze). c e lia c hie ş . influenzae.  l a i mu n o d e p rimaţi. a. p o lis p italiz a ţi). î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă . n u mite î n tre c u t s upura tive . Escherichia coli. ma i ra r. vă rs ă turi. de c i.Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t). 1 9 1 . Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni. din lic hidul de punc ţie s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice. tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an tă:  e xi st e n t a s tă rii to xic o . doa r c ă s tadiile de s c ris e (in t e r st i ţ i a l . p ag. Klebsiella pneumoniae. H.  l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă . de infe c ţii noz oc omia le (în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice . Cauzele favorizante:  n o u -n ă scu ţi. s imila r cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re . s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi (an e mi c i . d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i. de ex emp lu) au această tendin ţă. c a re de a ltfe l.  l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi. Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) .

fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re . s ta re a c linic ă nu se a me l i o r e a z ă . s e va a dă uga în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ). c u o dura tă de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă . 1 95 ). fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia în b o a l ă se ve ră ). Da c ă . în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi.  „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic . a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n ă . c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i. în ge n era l. Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l. ge rme ne le a pa re fre c ve n t . după c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l. re s pe c tiv. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia sta fi l o c o c i c ă ( pag. la n o u -n ă sc u ţ i ş i. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i . v. M o n as p o r). ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n. s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . Az lo c ilin ă etc. Complicaţii: b ac te rie mie . trata me n tu l i. m. c a rb en icilin ă (P yo p e n). Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile tra h e a l e p u r u l e n te. c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie . v. e mp ie m. Se c unda r. Radiologic.  l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă . fără s emne de infecţie. ). v. s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie . ap o rt ş . c a „a gen t i n vad ato r” . Clinic. Evoluţia poa te fi fu l mi n a n t ă . F o r t u m. o fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă .  izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie ple u r a l ă . Pneumonia cu Klebsiella E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă exi st ă ) . în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z ă . s e a dminis tre a z ă an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male . Etiologie. Paraclinic. Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la no u -n ă sc u ţ i . a. i. A ltfe l. 188 . pa hiple urită ). De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . s e c ontinuă 7— 10 z ile . Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi. ). Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit — e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n. p n e u matoc e le . fa z e lor e volutive . la p rema turi. în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de pre z e n t a r e . Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori în n a z o fa r i n ge . mai a le s . îns ă c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le . B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni. Mo xa l a c ta m. In i ţ i a l . c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut. Tratamentul s e s u p rap u n e. D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. î n t re timp . in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv. s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi.

V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului mi c . 189 . Evoluţie şi prognostic. bronş iolită . ad en o viru s u ri. im. V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 . c i t o me galic 4 . va r i c e l o s. rube ole i e tc .  a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae. virus ul he p a t i t e i . cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te c a r a c t e r i st i c ă . tropis me : e nte rovirus uri. . a l va ric e le i. la fie c a re 8 o r e. pa ra ric ke tts ii. c u te ndinţă la c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ). rin o viru suri. Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce. p a r a gr i p ale . ru je o lei. p re c u m ş i d e u n ii para z iţi. p a ra grip a l tip 1 ş i 2. d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . 1 FORME ETIOLOGICE. G ă s im a s tfe l în e t i o l o gi e :  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor. virus urile gr i p a l e . 1 Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există). .Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i an t i i n fe c ţ i o s.  vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . fe b ră. Î n p r a c t i c ă . Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 . Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon . Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . c i t o me galic . MANIFESTĂRI CLINICE Şl DIAGNOSTIC CLINIC 1 . î n p lus. sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e . 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită . e de m pulmo na r i n fe c ţ i o s a c u t.C o lis tin . ric ke tts ii. vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ). Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c . Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r. a gita ţie . M o rtalita te a 50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii. 4 Pr e z e n ta cito mega lie i. 3 Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită . după un s c urt inte rva l. o c e fa los porină (pre fe ra bil din ge n e r a ţ i a a 3 -a ). 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . în c a z urile s pora dic e e s te de PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re .Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n . Î n pre z e nt se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină . K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i. p n eu mo n ie h e mo ra gică . ruje olic 3 . a de novirus uri 2 .

gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . 2 . E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă per i o r o -n a z a l ă . tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă. Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă pla smo c i t a r ă ) . Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. î n s p ec ia l est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c ă z ută . pre ma t u r i . cu alveolită 190 . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i şi l a a d o le s c e n ţi. Tratament: v. de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). re a liz â nd ima ginile „vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii. s e ma nife s tă ma i fre c ve nt * Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). De b u t u l e st e lu n g. de s c ris e . e s te fire s c s ă ne gâ ndi m la e t i o l o gi a gr i p a lă . cu tu s e ş i ta hipne e . a poi se va dife re nţia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă. s unt de un re a l fo l o s. Examenul radiologic es te revela to r. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i est e o r e gu l ă. b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i. Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i. Diagnostic diferenţial. re ac ţiile s e ro lo gice .Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put sp a st i c ă . Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă . Diagnostic pozitiv. ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e . Î n t r -o e p id e mie d e grip ă. 3 . d e aglu tin are la rec e. d e ex emplu. da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului. U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te . Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. a p o i u med ă). D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic. de he ma gl u t i n a r e . c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite (in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio. E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi. in sid io s . d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e . c u s imp to me s ă ra c e . Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă (ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă. de c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic . Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. ma l n u triţi. atu n c i câ n d sunt c unos c ute . Datele epidemiologice.ş i co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă scăzută). după c are s e ins ta le a z ă un s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav .

Se p r a c t i c ă p e tera s e. a ş e z â nd c opilul în de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura exp e c t o r a ţ i a . * Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. 4 — 6 o re . C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide . p e n tru a nu-l obos i. R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n. c opilul va fi ţinut afa r ă . TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m:  T r a tame n tu l  T r a tame n tu l a c u te). a e ritroc ite lor O (I). p e câ t p o s ib il.do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e. Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. d ac ă vre me a e s te bună . iar ba ia i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r. Într-adevăr. alime nta ţia s e re d u c e . pneumonia atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. 191 . Mai poate fi produsă însă şi de: Rick ettsii (febra Q). 2 .  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l  T r a ta me n tu l igien o -d i ete tic . de obic e i în t r -u n l o b i n fe r io r. s imp to ma tic . s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re fier b e ) . vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite . la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă . De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie . Ae r o t e r a p ia . î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te oxi ge n o t e r a p i a . Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” . Chlamydii (orn itoză-p sitac oză). Î n a c e st e a . 2 . la rec e (0 ° — 10°C ). Tratamentul igieno-dietetic 1 . s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios . 3 . z i l n i c . e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t. . Tratamentul insuficienţei respiratorii acute 1 . se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j. B o l n a vi i . î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ” (ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ). p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i. Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a age n t u l u i E a t o n . unii paraziţi (tox oca riaza umană produ să de la rva migran s visc era lis). Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore . La ne voie . s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r.

e de m pulmona r a c ut.c he motrips ină et c . a s ch imb ă rii rufă rie i. prin oxige na tor). i n d ivi d u a l. agi t a ţ i e ) .  sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re . co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. poz iţia c orpului va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i ta p o t ă r i ) .  sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor. iz o p r e n a l i n a . as te n ie. p r e si u n e a CO2 192 . sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină . c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te nevo i a d e O 2 .  d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re. p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute . d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră . O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r.  ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă mmH g. tra h e o b r o n şi t ă . d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt. ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic. a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă . tra ns pira ţii.  i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i). 4 . 3 . e fe c tuă rii tra ta me nte lor et c . a s tfe l:  d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort. e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic. Î n p r a c t i c ă. „s e te ” de a e r. s pa s me . ) . Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :  a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r. de c â te ori e s te pos ibil. intoxic a ţie cu C O e t c . e pile ptifor me . ) . a lfa . totuş i e s te a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor). s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată . c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i „s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e . C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii. b ) C o n c e n t raţia d e O 2 .  d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim. O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie . ) d a r ş i a tu n c i. a te le c ta z ii.  t e r a p i a c u a e ro s o li. vărs ă tu ri.Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub + 1 0 °C . Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui). Fiin d to xic . e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t (s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui. iz ole tă s a u printr-o ma s c ă e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%. pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină. T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 .  â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor. nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min. Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp. de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin hip e r o xi e ) . ame ţe li. a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :  mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii.

 drenajul postural. s c himba re a poz iţie i co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r). 3 mg/ k g d o z ă . 3— 5 mg/ k g/ z i . ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu. fă ră de te rmină ri. . Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:  păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !). s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i. 7 . de oa re ce împre ună c u a e rul ca l d şi u me d . c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e Co d e i n ă 0 . re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min ă . tre buie a corda tă mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide .  asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt. ac e til-cis te in a etc . C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ).pro b l e mă ) . iar î n l i p sa a c e st e i a. n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa . c u e xc e pţia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt). R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l. la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ). m. larin gita a c u tă. red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii. î n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). la c o p ilu l s u b 2 a n i. o r a l. t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde . Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) . 5 . în plus.  agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina . la c opilul între 2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te ). e tc. o r a l sau i. d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5 pic / z i . c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne : bro n şi o l i t ă a c ută. Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice : a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii.  c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor. Î n p r a c t i c ă . 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !). 1 Permite. hia l u r o n i d a z a . s e a dminis tre a z ă î n doz e de 3 × 1 0 p i c . Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu 1/3 a cantită ţii preca lcu la te). 1 ml = 2 mg). t i mp d e 4 —7 z ile . vehicu larea medica mentelor. nu a p a r e n c h i mu l u i. Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . În c a zurile în c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră . o c lorură de a moniu c omple xă (1 fl a c o n — 4 0 ml. 1  fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml de a p ă d i st i l a t ă (!). 3 × 15 pic . d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg pe kg/ z i . nu ma i în t u şe a s e a c ă . ora l. ora l. e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii (fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă . 6 . s tre ptokina z a . 193 . 8 .

. Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă. 3 ml). c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă . 1% 0 0 . ora l. i. Tratamentul sindromului cardio-vascular Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i. ad min is tra te i. la 6 o r e i n t e r va l . fă r ă a introduc e an t i b i o t i c e .b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) .  Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două an t i b i o t i c e . D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul ţin t i t . s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă s e a şt e p t e 1 — 2 zile . infla ma ţie ). i. Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă ş i u n a mi n o gl i c o zid ). 1 fi olă de 2 ml. la 6 ore . v. v. c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină . Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t şi vâ r st a c o p i lu lu i. s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg. M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ). v. v. efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini. . ga z da „n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar). d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a. ch i mi c a l e . so l u ţ i e 2 . Î n caz 194 . m. a e r r e ce. la ne voie re pe tâ ndu-s e de 2— 3 o r i . 5 — 6 mg/ kg. în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli). La s u gari î n s ă . 1 .  Î n c a z d e p n e u mo n ie. pra f. /kg z i. c. re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e. s . ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte . Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ).. Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re (v. s e re d u c lic hide le . Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . influe nz a e tip B ). 0 1 ml / k g (0 . În pneumonia sugarului şi copilului mic. a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă . B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol. 2 —0 . i. s a u i. 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r fiz i o l o gi c . la 4— 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. Se ad min is tre a z ă . o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te pru d e n t . Amp i c i l i n ă ) . T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul în c c a 3 0 mi n u te. forme uş oa re s a u me dii (fă ră s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u.

de re gulă . la 6 or e. la 6 In d icaţ i e Med icam en t de elecţi e E f ect e advers e A n or ex i e. v. . o dată p e zi. C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i. ) Tabelul 3. v. timp de 10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . 3.7 T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S * T erap i e TMP — S M Z D oză 2 0 mg/k g/zi. n eu tr op en i e D ap son e TMP E xper im en ta l. v. sau i. Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i). c â nd „nu me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). d oză u n ică. 7 . transaminaz e crescu t e. a d mi n is trată în 4 d o ze .de r e z i st e n t ă a H. 2 1 zile A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e. v. or e. i. 21 zile ora l N eu tr op en i e. transa minaz e cr escu t e. 195 . sa u i . mi opat i e per if erică Gr eţu ri. sau ora l.  Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50 mg/ k g/ z i . 21 zi le E xper im en ta l la adu lţ i (p ar e cea mai de p er sp ect i vă met odă. v. 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i. . n eu tr op en i e g r eţu ri. m. * Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV. /kg/z i. f iind o t erap i e t op ică) E xper im en ta l la adu lţ i (un studiu. rash . azot em i e. ora l . nec ont r ola t pe adu lţi cu A ID S ) Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. numai la adu lţi 1 medicament cu acţiune antileproasă electivă. . se introduc e. la 4 — 6 o r e . m. rash. tus e P en t amid in â aer o s o lizată 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi. tr omb oc it op en i e. rash. la 6 ore inte rva l. i. hipot ens iun e. 21 zi le i. 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi. văr sătur i. v.  Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere . i. ari tmi e ven tricu lară P u ţin e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea căi lo r a er i en e. (Sep trin p en tru u z i. zi ln ic.v. n eu tr op en i e. în 3 doz e z ilnic e. rash. văr sătu ri. P en t amid in ă 4 mg/k g/zi. Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u.m. 15 mg/ kg/z i). la 6 ore inte rva l. Î n c a z u l fo rmelo r to xic e . pancr eati tă. ziln ic. Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a. v. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u Clo r a m fe n i c o l u l . Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie în d o z e ma r i . + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i. ab c es s t er i l la locu l i. s a u Lomidine (P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i. i.

co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:  Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t. e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re . p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă . De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă . iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră. A mi ka c i n . or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el an t i b i o t i c . v. Te tra c ic line le a u o bună difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie .p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i. a p are n t e s te c e a a de c va tă . 196 . d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . s au da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma . influe nz a e ş i s tre ptoc oc .  Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . Du p ă vâ r sta d e 8 an i. pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii. b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui caz î n p a r t e . v. e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )  Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u ţ i n ! ). La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G . există te ndinţa de a fi s c hi mba t. mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. t imp de 1 0 zile. c a re va ne c e s ita c ore c ţie ch i r u r gi c a l ă . totuşi une ori fe b r a p e r si st ă . s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . în doz e de 30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). Î n p rez e n t. S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ).  Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie . ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te efi c i e n ţ a . de o b i c e i . To tu ş i. C a rbe nic ilina . fragilis . cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i. ş i c e le no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G .  Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re . ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ).c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r.  Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă. s a u K an amic in a i.  Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A . un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic. î n 4 d o z e z i l n i c e. fiin d n e c e s a ră C olis tina . v. c e l puţin iniţia l. c loa zonă ri. C . m. a . C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in ă.  Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi. ). ca a ntibiotic e le s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. T e tra c ic lin ă hidroc loric ă . da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro . s e a dminis tre a z ă ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ). În caz de r e z i st e n ţ ă ( B. c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra fib r o . ora l. Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii ab u n d e n t e . a pa riţia ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă. B . s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i.

5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0. 1988. s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31). se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului d e l i c h i d e . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp. d e n u mit p re s c urta t — C FTR . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC. fo lo s in d u . î n s p e c ia l i. 2— 0.se un ma re numă r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i. A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură ume d ă p e a b do men . între ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia bo ga t ă sa u r a p i d ă . Tratamentul simptomatic 1 . U n a n tib io tic (de re gulă .  De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă .c . e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive. c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. ş i prin a s igura re a a c e l puţin 10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z ă . 2 . 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e . s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15 mg/ k g. a gita ţie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e . t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în evo l u ţ i e . 19 8 8 ) . Combaterea febrei. C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic . mă rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă . Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e şi a c i d o -b a z i c e . o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re. 3 . sa u s. i . e s te bine să se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă . . 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. *B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort. Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n . A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura („l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 . i. 1989). „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă . MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ) Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton. da c ă e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re. p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at. c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut. ple u r o t o mi a . 197 . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ). Es te — aş adar — vorba . ora l (s a u re c tal. a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t ă d eo d a tă . m. 2 . . c e l ma i toxic ) s e va „s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile .v. Fa ra ll. p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor cu r e n t e sa u min i me . c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut). v. 4 . Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e .3 ml . s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă de 1 ml = 0 . d r e n aju l p le u ral. d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă .

c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar. Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az . fiind pre z e nta te la toţi bolna vii. în sc h i mb . c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru . 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ). p ro te ic e . d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă .ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de cl o r . * R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC. A c e s t proc es are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă . î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. lu n i sa u a n i ) . a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. la nţurile de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă ac e l u i a şi p r i n c i p iu . in t e st i n . (s ă ptă mâ ni. treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t. i n t e st i n . Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ). da r a c e s te a ră mâ n s ă fie id e n t i fi c a t e î n viito r. D e s c hide rea lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie ra p i d ă a C l . ca urma re . u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. plă mâ n i . C onc e ntra ţia in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de gra d i e n t u l a c es tu i io n . folos ind te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra. (re gla torul conduc ta nţe i tr a n sme mb r a n o a s e în FC). D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e). La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR . S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri. vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s. p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri. n u mită C FTR . In ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă a C l . s ec unda ră de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l. * Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s . p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li. D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori. fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i. Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. Ide nti fic a re a propriu-z is ă a ge n e i .

199 . Se cre ţia mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă . cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l. co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 . bronh opn eu m oni e rec idi van tă. fibroză pu lmona ră. 3 Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici. În p lus. cord pu lm onar c ron ic. a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia est e i n e vi t a b i l . p n eu m on i e rec idi van tă. b ron şită. pe rmiţâ nd in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . Br onş i olită s everă. Tu s e pr ec oc e. rezu ltând pn eu motorax uni. însă. Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. pn eu m om edi ast in . prin stagnarea secreţiilor şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă.8 Ma n if estă ri resp ira torii în FC N ou-n ăscu t Man if es tăr i resp ira t or ii S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t Br on ş it e r ecu r en t e. fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut pu l mo n a r . * Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e. apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm. deget e hipocrat ic e. 2 Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar. Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl. recu rent în 50% din cazuri. devin e ap oi spasmod ică. hemop tiz i e 1 . In iţia l usca tă. a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . creşte frec venţa respiratorie. pe măsură ce b oa la respira torie progresează. se p ot produc e eroz iuni vascu lare.sau bilatera l. ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i. ot ită m ed i e recu r entă a lt ele 2 . nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare. cu distru gerea p eretelu i a lveolar. că tre b ro n ş iec ta z ie 3 . Dar progresiun ea relativ len tă atestă apărarea locală eficientă. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i 2 f rec ventă. S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv. wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort. Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em adevă rat. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea apetitu lui. foa rte rez istente la trata ment. Totuşi — ca urmare a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30 de ani. C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă oportună dozarea clorurilor în sudoare.Tabelul 3. mărirea frec ventei acceselor d e tuse. cu risc d e hemoptiz ie. moniliformă . în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă . focare d e a lveolită. Se asoc iază curând wh eez in g-u l. o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine 1 Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea vârstei de o lună. La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză de moarte. tus e p er sis t entă cron ică. ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton. P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor pro gr e se a z ă . 4 Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în cursu l tusei. comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. polipi naza li. aler gi e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă). 1 Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e repa rator. ducând la formarea de microabc ese. asociată cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui.

200 . o tita me die c ronic ă . p an s in u zita. Î n a ce s t s ta d iu . iar — avansat. Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. agra vând obstruc ţia bronşică. Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii. în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de mai multe complexe imune. * Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă . Iniţia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il. in evitab ilă dar şi infecţiile vira le. St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c. st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă . Î n p lu s. a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 . stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus. tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau atelec tazie). e s te agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte . R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie . C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. p r a c t i c . in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC. A lă turi de tulbură rile de ve n t i l a ţ i e . a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i . de asemenea relativ frecventă. n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice . H isto p a lo lo g ic. Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. 2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. este de obicei situată în lobul superior fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală drep t. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. (dopurile de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ). e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te . cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ş ic. În bronhii se acumulează sec reţii vâsc oase. dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i ab u n d e n t . sc a d e c a p a c i t a t e a vitală . ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . h i p e r t r o f i a ş i hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. virtu al. a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i. S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu — bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă. s e produc e urmă torul c e rc vi c i o s. * 1 re s pira torii Atelectazia. H . e xpira ţia de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e. o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . în evo luţie . FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră cr o n i c ă l a su ga r. Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun. FC la sugar. Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu ma i p o t fi a san ate . deteriora rea funcţiei pu lmonare fiind mai lentă. co p il ş i tâ n ăr. toxin e bacterien e. s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă de c e a so r n i c ") .to t ma i l a b o r io a s ă . s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r . Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au ca efect a lterarea căilor resp ira torii. c u h iperin flaţie .

Au mai fost d ovedite: c o l o n i z ă r i c u P . probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură specificitatea. î n 50— 100 mg/ kg/z i. influ enza e este dificilă). Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC* în 1. pierd erea p ond era lă. acest def ect induc e d esica rea secreţiilor. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re. locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le. O remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator şi are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. Se „schiţează” în acest mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia bolii pu lmona re. c ort pe ntru ae r o so l i z a r e . predispu nând abia apoi la infec ţiile cu Ps. fiz iote ra pia . „măsurile” de apărare „întreprinse” de gazdă. creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i (curăţirii) muc oc iliar(e). febra şi leuc ocitoza (u ltimile după două simp tome sun t oca ziona le). creşterea cantităţii. ind isp oziţia. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. mu co litice . Nivelul crescut al unor enzime (elastaza. odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă şi exacerbările devenind mai frecvente. o ral s au E ritro mic in ă (F lu)c loxa c ilină 5 0 mg/K g/z i. infecţiile pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă. accentuarea dispneei (mai ales efort). cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) . 201 . şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată . Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior. Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei. 4 prize ora l. Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e . aeru gin osa iar d etec tarea H. C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e în unele exac erb ări). implicate: dopurile de mucus. Terapia antimicrobiană 1 a . inap etenţa. dre na jul pos tura l. În felu l lo r. ducând la forma rea c omp lex elor imun e care activează granulocitele şi macrofagele. dintre care su bliniem câteva. caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu potenţial pentru vătămări imunopatologice). ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic . aeru ginosa ). Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au un rol important în fazele avansate ale bolii. mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea ţ esutu lui pu lm onar. viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii coloniza ţi cu Ps. Me d i c a ţ ia antistafilococică: 4 p r i z e . calea * S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l auriu şi — uneori — H. purulenţei şi vâscozităţii tusei. infecţia şi În FC operează un cic lu vic ios în care sunt infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor CI este d efec tu l d e bază). care măreşte aderenta acestui Supresia fagocitară atât prin polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori.Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le . exa c erbările pot fi detecta te prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 . Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă severitatea infecţiei. elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările din culturi cu amestec de germen i. incitându-le să elibereze o varietate de mediatori.

de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută . Selecţia germen ilor mu tant. acest antibiotic mai este eficac e şi în infecţia cu P. evitându-se ef ectele toxice.v. 202 . doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e. Eva lu area eficienţei are în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei. : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i . Chinolon ele (Ciprof loxacin. c a ş i C e fa ma ndol. c a terapie ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are. c . ameliora rea funcţiei pu lmonare şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V . Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte infecţii. i. Ciprof loxac ina. 3 0 mg/ k g/zi. 100— 150 mg/ kg). Obişnuit se prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată). anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. în 4 p r i z e . Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinări serice. în 2 p riz e. con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în 4 p r i z e . o c hinolonă di n ge n e r a ţ i a a 3 -a . în a cest mod. beneficiile profilactic e. prelun girea p erioad elor „ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). În p lus. terap ia profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci. influenzae) 30 mg/ kg/zi. disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e. ex isten ţa tu lp inilor susc eptibile a lă turi de cele rezistente. Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y). aerugin osa (se administrea ză ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. Este de asemenea ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em.i. În schimb rez istenţa la cefa losp orin e (c eftazidim. 1 Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile. la domic iliu ). sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi. c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării. melsoşi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. v. o r a l i. în infe c ţiile cu H. b .rezisten ţi preexistenţi şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e şi mod ificările p eriodic e. La „capitolu l” a legere se va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-. tipu l de med icamen te folosite. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e. nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat un al cincilea: funcţia pulmonară. în 3 priz e . disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrării ora le. o ral. v. cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l. Scopurile terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor. profilax ia pentru infec ţia pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient doved ită pe termen lun g. Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i. de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) . ora l. funcţia pu lmonară d even ind sin gura metodă d e eva luare. în plu s. Eritromic ină 50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC . cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e. de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele şi protein ele. î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă. testele funcţionale respira torii vor fi efec tuate săptămâna l. examinar e f izică. o ral (i. . apărând niveluri în ser şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). ale „bateriilor” de antib iotic e folosite.

fie i. a mbe le de 2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului). c u efe c te fo arte b u n e ). Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere .i. în 4 priz e. î n 4 p riz e . c ons tâ nd în dre na j torac ic . a . Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r. c ompre s iune . p o t î n s ă a pă re a re c ure nte . î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i. 300 mg/ k g/ z i . Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). 2 . Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. 3 . v. Fizioterapia toracică a . D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. 4 . Bronşiectazia este evoluţie 203 . Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "). metode speciale de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. dure re (junghi) tora c ic (ă ). b . Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural şi tuse „asistată". comun de cordul în pulmonar şi insuficienţa formele severe. loc a liza re a s e diului nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au du r e r e . P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie . v. N oi le tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu boa lă foarte severă. s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t. ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. vibra ţii. a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos . c e a ma i bună me todă e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină . C . . Exerciţiul f izic promovează c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. v. i . în bolus fie în p e r fu z i e . s a u în p e r fu z i e co n ti n u ă . Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri. s a u în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie . bolna vii pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i. un mod pneumotoraxu l. i. s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i. Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele. ne c e s itâ nd ş i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r să fie e fic ie n te). Tratamentul complicaţiilor 2 . v. majore ale FC hemoptizia. : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv — 30 m g/ k g/ z i . b. T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă 2 Sunt considerate complicaţii respiratorie. v. fiind fa voriz a tă de gra vita te a le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e . rez ultâ nd în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii. Tehnici moderne. Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă .

cu adaos de bicarb onat d e sod iu. * Tratamentul manifestărilor digestive** 1. b ) Intervenţie chirurgicală. * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului FC . fiin d ne c e s a ră re z ec ţia .. infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile. H ipoxia s e agravează. Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or pu l mo n a l e ” . Fe s ta l Di ge st a l . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul ma r e . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă . c u b e n efic ii în c ă inc e rte . 3. V ioka s e . 204 . a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă . c hia r ş i inva gina ţia poa te fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ). Enzimele pancrea tic e diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari. şi săracă în lip id e. p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. bronhos pa s m. 1 — 5 l u n i . Pan cre o n — c a ps ule . granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate). sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii. Ileusul meconial al nou-născutului. dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l. la 60— 65% din norma l. Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile . Extractele pancreatice: C o ta z ym.c . fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă decisivă!). de e xe mplu) 6 lu n i . adaosul de vitamine. 2 1 3 ). a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului ** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii. d . Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . K reo n . la efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV . t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive . b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară . Me z ym. Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s . Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu se o xi ge n su p li men t ar. 2 . a pa riţia de a nticorpi IgG ş i Ig E . Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s . cimetidina nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser. sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie. e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i. D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire (s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te . A fost Considerată necesară digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi. adaosul de săruri biliare nu are efect. Insuficienţa pancreatică. C ota z ym. 1 şi abordarea terapiei bolii Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă (p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l). T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i. z ilnic . lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l.S. de as emenea. oda tă cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i.

C . e vitâ ndu-s e s teatoreea exc e si vă . la ctoză şi zaharoză). d e e xemp l u ).  se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi.de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e . fără lactoză. b. un polimer d e gluc oză (P olyc ose). Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . la su garii mici. c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT (P o r t a ge n . Porta gen (prac tic. Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă . nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu : ulei vegetal conţinând MCT. c onţin e gluc oză şi zaharoză). De asemen ea. 1 Pentru Viokase pulv. En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). „fo r mate ” p e z i 1 . standa rdizată. laptele uman. dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele: va fi bogată în ca lorii. că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u vâ r st a . 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră. formu lă umanizată. p lus un polimer de gluc oză . fără intoleranţă la lac toză. cu sau fără adaos de MCT. La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te . Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule la „gu st ă r i ” . s a u a glute nului. a. c. 205 . de lapte. MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) ÎN INFECŢIA HIV Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită. cu grăsimi numa i sub formă de MC T. concentrate proteice pulvis. Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă. 2  În princip iu. sub forma hidroliza telor de cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză). Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi. d. şi în f ormu la r e ma i comp letă. Dieta 2 . protein e (la su gar. Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e . Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze. b. e. cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă).  va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele standard.  la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2 tablete pentru o masă-supliment de lapte. a fost recomandată următoarea schemă:  se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru o masă „solidă". Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice: a. Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten. Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă . co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului. în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat. s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le . s uplime nta r. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor. c. fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV .

La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii in ferio are . Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră . tra ta me ntul ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă. C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră. fi „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este 206 . b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă . Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i pa r e n c h i ma t o a se. o a s oc ie re ne c la ră a LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă . tre buie î ns ă s ublinia tă po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella. î n in fe c ţia c u H IV . î n ge ne ra l î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. În s fâ rş it. PCP „realizează ” mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte. în multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. sau cu Proteus. 1 ex emp lu) ex emp lu). de 2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este mai caracteristică LIP. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută. Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le su n t l i mi t a t e . u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior şi a h i l u r i l o r . ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive . Ca diagnostic diferenţial. ş i. a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . re s p ec tiv. Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar. 3 putea EBV.fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă . 2 . LIP. hip o ga m ma gl o b u lin e mie . pne umoni a inte rs tiţia lă lim fo i d ă ( L IP) 2 . de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella. Clinic. La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m. Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r. în s pe c ia l. C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV . R a diologic . e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ): 1 . a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re dec â t se e va l u a s e . a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z. da c ă a ce ş tia s ufe re a u de L IP 3 .

A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R . pe r t u ssi s. Daca acesta nu este disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară. culturi viru s. pneumon ia e. anti gen S . LD H. virus uril e pa ra gripa le . A m a ră ta t îns ă că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni. î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă Tabelul 3. c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te as o c i a t ă c u b o a la H IV . p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol şi P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia tă A mân ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei * 1 Model neinte rst iţ ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă Fără dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e N eschi mbat agra var e or e la sau 48 V in d eca r e am eli orar e or e la sau 48 Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos.„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV . E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV . M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . Tamp on a r e f arin g iană. Radiografie toracică Mo d el inte rst iţ ial difu z S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is. S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă. ad eno virus urile . inf lu enza e. inc luz â nd vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ). 9 . urină pen tru cu ltu ră C MV . O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul 3. St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV . D et er min a r ea P O 2 arteria l.9 A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie* D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie. S Q P T. ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ). 207 . Simila r. S GO T.

O da tă c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t . În a diţie. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . ECTAZIA BRONŞICĂ) B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră . Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i dil a t a r e a . n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. mi c r o ab ce se ). 208 . c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă . A tio na mida . v. he p a t i z a r e . c u ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. N oile me dic a me nte în sc r i se î n t a b e lu l 3 . Şi pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne Co t r i mo xa z o l u l i. p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. A n s amic in a. LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. termen care exprimă mai co r e c t l e z i u n e a. Etiologie. da torată mă ririi ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm).7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite. T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). Es te ne c la r ca re proc e dură est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii.de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă . TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă . S-au fo l o si t C l o fa z a min a. infe c tă rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice . divi z a t ă î n 3 -4 p riz e . î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m. C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le . C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”. z iln ic. z iln ic. C ic los e rina ş i A mika c ina . Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. D ac ă nic i o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v. A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă . de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. SUPURAŢIILE PULMONARE BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră . se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. D oz a folos ită a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral. de pinz â nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. D a c ă nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră de sc h i să .

s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos . câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta bro n şi c ă ) . Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă. î n fi n a l .1 . p n eumonia s ta filoc oc ic ă . s e produce hipe rinfla ţie ia r c â n d e st e c o mp le tă . fibroz ă ch i st i c ă . e c t o p i e t e s tic u lară ş . ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa („t u se ma t i n a l ă "). Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le . ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ). Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te . re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ). 3 . 2 . se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă . Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică . Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa s in u su r i l o r fa c ia le . 209 . s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie . nu ime dia t c um s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar). T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r fu n c ţ i o n a l . u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid. c u s c ă de rea efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor. de xtroc a rdie ş i s inuz ită . s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e . ru jeo la. d e fi c i t ele imu n e . p relu n gită. T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă. a ). c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort. Sp u t a . Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a o b r o n şi t ă c r o n i c ă. î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r. Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului. E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie . bride e tc ) . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i. e tmoidito-a n trită ). tube rc uloz a . c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li. „h ep atiz a ţie ” . Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră in t e r mi t e n t ă . Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e . l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă . ru p tu ri vas c u lare . mu c o s şi p u r u l e n t. Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini. In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic ia r . î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia ia r a c e a st a . tumori. Patogenie. Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a . d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r. produc â ndu-s e enda rte rită pe r i b r o n şi c ă . Manifestări clinice. Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt în p r i mi i 5 a n i d e via ţă . T r e p t a t . c a re a re te ndinţa de a d e ve n i c o n tin u ă. cu sc ă d e r e a Pa O 2 . b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te . co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n . C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă . luxa ţie conge nita lă de ş o l d . ast mu l b r o n şi c . a pa r ma i fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic . do p d e mu c u s e t c . Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă .

3 . 3. C opiii a u tora c e le de s tins. R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. 3 . c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă . 1 9). a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i. 13. tuse c onvuls ivă . Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l. s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . a vâ nd dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c . pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i. la e fo rt. 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t. 4 . Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re . C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s . Bronşiectazii sacciforme (fi g. c el e ma i fr e c vente. în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". C his turile s unt va ria bile în mă rime . Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă . ob o se sc u şo r şi. D e ş i ra diogra fia pulmona ră nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t (fi g. Î n ca z u l i n fe c t ă r i i . Fig. Bronş i ecta zi e d reap tă. C u t i mp u l . re s pe c tiv după asa n a r e a ( t e mp ora ră . 1 . Inte r mite nt. 1 4 şi 3. în i n t e r i o r u l l o r. Bronşiectazia chistică. c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . 17 ş i 3. ap are n ivel lich id ia n . E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e . 18) c onge nita le . De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . Formele reversibile. 2 . a p ar d e gete le h ip o c ra tic e. Î n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a . c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. 3 . par a fi d a te a s tă z i de a s tmul bro n şi c .Pu l mo n a r . da c ă nu s e infe c te a z ă . 2 . c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ". 5 . B ronhiile s unt dila ta te. a sp ect radi ologic f ără substanţă d e con tras t 210 . lips ind bronhiile ma i mi c i . 3. Bronşiectazii cilindrice (fi g. c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". da r ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă. p re z in tă d is p n ee e xpira torie . la c opiii c u fibroz ă c his tic ă şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e . 3 . întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te. Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul bro n h i e i . evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re re p e t a t e . 1 6 . Forme radiologice. Forme clinice. î n ru jeo lă. 3 .

1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e con tras t : asp ect n or ma l. 3.Fig . 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă : bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă). 211 . Fig. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e con tras t : asp ect n or ma l. Fig . 3 . 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă). 3. 3 . Fig.

Bronşiectazia bronşiolară. fo ca re in fe c ţio as e cronic e . Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă . În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t. fiind ma i fre c ve nt o se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei. d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu br o n şi t e l e . Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite . de fic ie nţe imune ş i a lte le. În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă . C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e . d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . 7 . c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră . s in u o s. 3. d e c i. 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h ogra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) Fig. S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul de c o n d e n sa r e ş i ap are . a pa re după o pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) . p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic . Diagnostic diferenţial. 3 . Bronşiectazia varicoasă. V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt ob l i ga t o r i i . mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă al e r gi a r e sp i r a to rie. 212 . intră î n dis c uţie :  t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă ). urma tă de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic . 6 . 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l) B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită . He mo gr a ma .  a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită . D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare. Examene paraclinice.Fig . Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă . Ul t e r i o r . re be le . b r o n h o p n eu mo n ii). în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră (p n e u mo n i i . In iţia l.

vo m a ve a bro nş ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e. a ) Drenajul postural şi kineziterapia. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina . T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia . infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i re sp i r a t o r i i . în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te. uş oa re. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori. e voluti v. a b ce s u l p u lmona r. c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul in sp i r a ţ i e i ) . D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor ora l i . E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă. b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă de 1 -3 să p t ă mâ n i. în ge ne ra l. Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru înc ă 1 -3 l u n i . P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e.  e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol. su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă. pn e u me c t o mi i ) . sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ). Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe să p t ă mâ n ă ) . piopne umotora xul. Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin . Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte . Complicaţii: h e mo p tiz ii. E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ). m. pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor. s a u i. înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. Evoluţie şi prognostic. u n i l a te ra le. după 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii. a poi Te tra c ic lină şi C l o r a mfe n i c o lu l. Tratamentul chirurgical s e in d ic ă . 1 . urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor pu r u l e n t e . v. a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. Evolu ţia ş i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia s u p r a a d ă u ga t ă . 213 . ) ş i Me t r o n i d a z o l u l . In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ). lobe c tomii. la in tervale va ria te de timp. doar în c a z u r i l e n e gl ijate . Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l. Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l. Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite . n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). ple ure z ia pu r u l e n t ă . 2 . U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v 15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i. Sub fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . in c i p i e n t e .

2 0 -A ş i B ).ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă . 2 0 A bces pulm onar dr ep t. S tânga : ima gin e hidr oa er ică. tus e . modi fic ă ri va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză . tus e . su b tra tame n t. prin de s c hide re a a bc e s ului în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu. F i g . 2 . la c opiii ma ri. a migd a le c to mii. e xpe c tora ţie (u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că . s e p o a te vin d ec a . Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i . d efic ite imu n e e tc . în s e ns ul c ă bolna vul poa te sp u t ă h e mo p to ică . p a rtic ipare p le u ra lă . ave a Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x. in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . D reapta : după evacu a r ea co mp letă. Î n p r i mu l s ta d iu . Patogenie. E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii. co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic. c u lich efie re a pa re nc himului. 3 . Î n p e r i o a d a d e s ta re. c u du r e r e t o r a c i c ă ) . de s c hide ri a le a bc e s ului în 214 . Pne umoc oc ul. str e p t o c o c u l şi H. extrac ţii de nta re ş. e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie . Etiologia e s te micro b ia n ă. d o u ă fa z e e vo luti ve : 1 . De b u tu l b o lii p o a te fi brus c. c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră. fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his ). 3 . fib ro z ă c h is tică. Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile. c h i st p u lmo n a r. la c opii s ufe rinz i de b r o n şi e c t a z ie. tube rc uloză pu l mo n a r ă . cu germe n i a e robi ş i a na e robi. O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie . Manifestări clinice. a ). St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . h i d r o a eric ă (fi g. poa te pe rfora în c a vita te a ple u r a l ă sa u . a s p iraţie de c orpi s tră ini. în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine ca vi t a r ă . fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ). La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie . dis pne e ş i.

s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile hema t o ge n e . Tratamentul medical c on s tă d in : a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G. Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te . i. s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u tă. b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. trata me ntul bronş ie ctaziei). î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). Diagnosticul diferenţial. c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . d.v. de re gulă .a . timp de 2-3 s ă ptă mâ ni. la ca re s e a da ugă sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă. Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . În s ta d iu l I. fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale . deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă (d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4 lu n i ) . Exis tă totuş i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie . În cazul per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii pu r u l e n t e î n c h i s tate . fe bra şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d . 2 . m. la fe l fe tid i ta te a s pute i. Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului.aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . Tratamentul chirurgical. a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". B olna vul pre z intă s ta re septică. ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re . a.ca vi t a t e a p l e u r ală . D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii. fra gilis e s te s ingurul a na e rob . D ia gnos tic ul s e pune . Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia . îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă .re z is te nt la Pe n i c i l i n ă. bronhore e purule ntă mini mă şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. bronş ie c ta z ie ş . î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă . D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă . 1 . n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . . 215 . n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i. tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git. p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă . C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult. a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică . Ac e a s tă î mbună tă ţire a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului. Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care. Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re (p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic. vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă. p n eu mo . lo b e c to m ii). Diagnostic pozitiv. a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă. bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni. du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o . s c himbâ nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş .in vitro . Indic a ţia c hirurgic a lă se pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute . D e c i. î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r).

sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). 2 . tu se c r o n i c ă . E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt Tabelul 3. Sindromul bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit. polua r e P sih ologic e C op i i mici C op i i mari 216 . VR S (citom ega lvir us. inf ecţ i e D iver s e: R GE . pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă . virus sinc iţ ia l respira t or ). gripa le . Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e . U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u H. prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic. a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie. Neisseria. whe e z in g. s tafiloc oc . Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c ă . Manifestări clinice şi diagnostic 1 . p lă mân i In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV . V SR. d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină . repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trăin i O R L: r ini tă şi sinuz ită In f ecţ ii : vi ra le. 1 . ma lf orma ţii H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi tă cr on ică Iri tant e: tu tun. tulbu răr i de d eglutiţ i e Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică) D iver s e: br onh odi sp laz i e.10 E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă — p ro b leme d e d ia gn ost ic — S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă. de fic ite imu n e ) . a. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri. fe bra poa te fi de tip s e ptic. pneumococ.BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r. se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie se a gr a ve a z ă . mai p uţin ubic uita r. B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ). Te rme nul de „prima ră ” are o s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. Etiologie. mucovi scid oză. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute . (ref lux gast r oes of a gian ). c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. influenzae. Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic. arcu ri va scu lar e. În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l. bact er i en e H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e. c linic. d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă. Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te . d is p la z ia bronhopulmona ră ş .

prin ne buliz a re (a e r o so l i i . s unt ne c e s are . c a re e volue a z ă pe un te re n dia t e z i c . B. spre ire ve rs ibilita te (fă ră ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ). a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. 217 . ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. R a d i o l o gic (fi g. b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă). c re ş te re a re z is tente i la fluxul de a e r . c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii. de re gulă . C u timp u l. R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural. B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing. 1 . La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i cre şt e r e a Pa C O 2 ). c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . V EM S . Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic. Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are . 3 . ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii in fe r i o a r e . în fazele acute şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice. eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i. c a p ac ită ţii vita le . Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c . c a pa c ită ţii re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i. b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă). C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice. la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). p rin p le tis mo gra fie . h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiţial. ma i mu l t e c u r e an u a l.ulu i. 2 . u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic . 4 . d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie . H ipoxe mia c ronic ă pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului pu l mo n a r c r o n i c. ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte . D upă lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i a p a t u l u i u n gh ia l. D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a co a st e l o r . S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină . 3 . 2 . Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne . 5 . în 3 p riz e o ra le. p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul. C.a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . B romhe xin ş . . 2 1 A . o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni. ine re nt vâ rs te i mic i. a . 11 . n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te.

C — sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic. 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă : A — rad io graf i e f aţă. D — sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) . 3 . E — sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A — S in gap or e). 218 .218 Fig . B — prof i l.

III. tu m or i sau f actor i psihic i) . Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oasă. 219 . Tu s e in ad ec va tă : C aract er : p u ţ in acc entua tă. f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii. k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) . k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele. sin u zi tă. a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ). Tu s e variab i lă : C aract er : u sca tă sau „g rasă " C au ze: c orp st răin . f ib roză ch i st ică. iri tant e. n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată). i rita ti vă C au ze: in f la maţ ii. A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e . a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin). co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză . c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. an a lg ezic e (d u r er e). habita t (ir itan t e). Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă . II. u scată. c a re tre buie s ă fie de s tul de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor. Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic.a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică. psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). ef ici en t e în tuşea prin ir itant e. k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e. ef icac e în caz de d u rer e) . a lt e tra tam en t e: gen era le. Tu s e p r od u ct i vă : C aract er : „ gra să" C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică. durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le. chirur gi e ( tum ori).11 Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. rin i tă Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi rin i tă).Tabelul 3. in f ecţ ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le). nepr oduc ti vă C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le. antibi otic e în f ibr oză ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e. k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi. rin i tă). aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită. ATELECTAZIA PULMONARĂ Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e . IV . t umori.

2 2 A telectaz i e stân gă. D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. fib ro ză c his tică . d ifte rie . b ) E mb o l i e p u l mo n ară . ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă . B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia c o laba tă . fra c ţionă ri s c iz ura le . C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elită . dia fra gma tic e ş i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă. obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini. 2 . C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. e xis tă hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re — refra c ţie . În a te le c ta z iile puţin în tin se . 3. retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar. c onde ns a re a nu s e de os e be ş te d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. 2 . c ontra la te ra l. Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză. ope ra ţii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă). a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic . ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t. b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic . a trofie mus c ula ră s pina lă . tumori. p a ra liz ie ce re bra lă . bronş iolită . C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st răin i. Exis tă s ubma tita te sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri. 3 . c u ta hip n ee . a s tm bronş ic . s impto ma tolo gia cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă. pne umonia in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă . D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s . mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m. bronş iolita. 220 . 22) şi b ro n hos c opie . Tra ns mite re a vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . opa c ită ţile difuz e se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . p ara liz ia fren icu lu i. Simptomatologie şi diagnostic 1 . imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r ân s e. c ompre s ie bronş ic ă prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n şi c ă ) . h ern ie d ia fra g matic ă . tu b e rc ulo z ă .1 . d is p n ee . b ) Pn e u mo to ra x. e xe mplu). mi a st e n i e gr a vă . Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii s u p e r fi c i a l e . În fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ţie . în c a re opa c ita te a es te îns oţită de „p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le. trau matis me tora c ic e . de Fig . s cle ro d e rmie . pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ).

d ar ş i în c ele la lte c a z uri. cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e. E xp i r u l e ste p relu n g it. e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă . fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e . c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie . 221 . în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. as tmul bronş ic . cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă . Simptomatologie şi diagnostic 1 . ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . fiind dove dit că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă uş o r . A s tă z i. p n e u mo tora x. a. ch is t uri. f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) . poa te fi loba r sa u p u l mo n a r . c ) Emfizemul bulos. e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii. tu b e r c u l o z ă . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă. s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră . n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l. s e fa c e de os e bire în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută . cu o d imin ua re a re s pira ţie i. tumori intrabronş ic e sau me d i a st i n a l e . pne uma toc e le (une ori ş i c u co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă . hipe rs onorita te (în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. a pă râ nd în caz d e c o r p i s tră in i. ta potă ri. l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă. s e c re tolitic e . b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te. c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă ). 2. tube rc uloz ă et c . S u nt b u le . În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă . p n e u mo p atii. s emne le func ţiona le pot me rge de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă . ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . as p iraţie me c o n ia lă . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă. Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i. De si gu r . p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă . une le bronhopne umopa tii s u p u r a ţ i i p u l mo n a re . d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t. ple ure z ii ş . E m fi z e mu l co n gen ital .Tratament. Emfizemul dobândit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii. vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u tu mo r i . de s c ope rire a bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are . H ipe rinfla ţia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il. pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. 1 . s e va tre c e la a s pira ţia br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p . fibroz ă c his tic ă . 2 . Etiologie 1 . b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp s tr ă i n . c rup difte ric . a s tm bronş ic . EMFIZEMUL PULMONAR Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor.

d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă pu l mo n a r ă d i fu ză ). cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital. Manifestări clinice şi diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i . s ea c ă iniţia l. S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le . Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp în d e l u n ga t . defo r ma ţ i i t o r a c ice ). tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . a z onei sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. de vine produc tivă . Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e . a pa r z one emfiz e ma toa s e . ia r a lte le. c a rdiopa tii c onge nita le . C u timp u l a p a r e c ian o z a. d. 222 . s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le . Î n fazele acute se ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . m a i a le s la c opii. E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă. Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită. 1 . b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . d igita lic e ş i diure tic e. He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit. 2 . m. d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă. c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . Evide nţie re a hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . a. Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului. de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e . in s u ficie n ta cre ş te rii. Tratament. a u efe c t p alia tiv. me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re est e i mo b i l ă ) . A c e a s ta. Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l. n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii. T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă. a p are tu ş e a . N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt.2 . imo b il. au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v. Cu timpul. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce pri n r e p a u s. co b o rât. Î n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a co r p i l o r st r ă i n i . 3 . D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie cr o n i c ă şi d e c e s. FIBROZA PULMONARĂ FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (SINDROMUL HAMMAN-RICH) Etiologia e s te c u n o s cută. în i n sp i r a ţ i e . La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă.

d eo are c e cortic ote ra pia . ). b ) Radiologic. Tratamentul e s te s imp to matic . de vine c ontra indic a tă . fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. a gra vă rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare. ia r la ba z e. B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . h i p e r se n si b iliza re . c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE. fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă. b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie . o rga n imu n o c o mp e te nt. z one de e mfiz e m. fă ră fe bră . P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u sc ă d e r e p o n d e r a lă . B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te as t mu l b r o n şi c .FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu tă. d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă . c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t. B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul sa r c i n i i ) . putâ nd produce boli pulmona re pri n . Tratamentul e s te s imp t o ma tic . După vâ rs ta de 6 luni. Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te. ş i re a c ţii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t ivă). d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t. c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor. de gra nula re a ma st o c i t u l u i . BOLI PULMONARE IMUNE C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i. p e u n fo n d d e fib ro ză . Manifestări clinice şi diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee . c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t. da torită une i incide nţe mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă . l a tel şi c ia n o z a . p red o min ân d la vârfu ri. DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ Etiologia es te n ec la rific a tă . A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i em fi z e m) p e r si st ă în timp . î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z ă . c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e. La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i. D e o s eb im as tfe l: 1 . Simptomatologie şi diagnostic a ) Clinic. b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e . . prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ). bil a t e r a l e şi si me tric e .

dis pne e de re pa us ş i s lăbire . c ia n o z ă. fe bră . D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich . S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i. Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie . s c ă z â nd doz a tre pta t pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i. nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. La a us c ulta ţie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r). ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ". e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă . a s te nie . ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri. d is p n e e. p rin me c a nis m imun (tip IV ). clin ic. cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e . Manifestări clinice şi diagnostic a ) În forma acută. d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n. ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului. B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare . bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e. duc în fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . îns ă tre pta t. te s te le c uta na te s unt de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re). B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii). 3 . 4 . Tratament. 224 . c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re. fu n gic e . pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă. Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). c um s unt infe c ţiile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le . c a ra c te riz a t prin me die re a de că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ). ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i mă s imila r. PNEUMONIA CU PRECIPITINE Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re . ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i. b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te . R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră de t i p r e st r i c t i v.2 . copilul se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e. ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE. mia lgii. D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. fă ră ac tivare a comple me ntului. p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re . a ge nţi toxic i. c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute . da r pot fi inc rimina te ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din pa t o l o gi a a d u l t u lu i).

d erma to mio z ita .C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e . ame liorâ nd to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re . c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută. R A A. U n ele b a cte rii. b ) Radiologic. A R J. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES. H e lmin ţii. în ce le la lte s itu aţii. p e r i a r t e r i ta n od o as ă . slă b i r e ) . Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază. glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă ) s a u n e c u n o sc u t e. b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii. p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . p e r si st e n t. tus e. ma i fre c ve nt bila te ra l ş i ba z a i . SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b ilă. î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A. b ) Radiologic. dispne e . VASCULITELE Etiologie. Tratament. u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte . 225 . fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . s a rc oidoz ă . u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă . hemo p t i z i e . p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă şi o fo r mă i d i o pa tic ă ). a jung la plă mâ n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III. s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r. c a re a pa r ma i al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni. glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă . indis poz iţie ) s a u pot lips i. pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I).IV ). Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră . N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la . Diagnostic a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e . ). tus e . j u n gh i). s u p ra in fecţie ). c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%). Diagnostic a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e . gr a n u l o mato za W e gen er. Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re . in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te . se re mite s ponta n. a . s c le rode rmie . c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t. pe s te 20% (de ş i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i). p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re.

i.  E DT A 0 . d in 6 î n 6 ore. U lterio r. în 2 priz e. 226 3 mg/ k g/d o z ă . c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că sp u t e l e su n t î n gh iţite ). b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni). v. d in 12 în 12 ore. i. . a . m. c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i. pri n p n e u mo p a tii rep eta te . ta hic a rdie . . cu t u se . i. sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile . Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli. m. în c opilă rie .HEMOSIDEROZA PULMONARĂ E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e . s p anac . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i. s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ). mic roc i ta ră . Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă . î n p rima zi. Manifestări clinice şi diagnostic 1 . . m. Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios . cu s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%. whe e z in g se a d a u gă p a l o are a . le guminoa s e . c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :  De sfe r o xa min a (D es fe ra l). c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r. o pe rfuz ie z ilnic ă timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . s upă de car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi. l a 1 2 o r e i n te rval). S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e . cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze. c u glome rulone fr ită progre s i vă (G o o d p a st u r e ) . F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă . VSH c re s c u tă. d in 4 î n 4 ore . E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă . î n urmă toa re le 3 z ile . în prime le 2 z ile .  B AL — 3 mg/ k g /d o ză . 2 . re be lă la t r a t a me n t . Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u. de re gulă . U neo ri. hidroxid de a luminiu ş i ext r a c t e p a n c r e atic e . O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i . î n urmă toa re le 10 z ile . m. Exis tă le uc oc itoz ă ş i VSH c r e sc u tă . la tus e . s â nge ră rile pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . . b . t i mp d e 5 zile. c a re a u dre pt cons e c inţă dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i. Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i ch e l a r e a l u i . dis pne e. 3 mg/ k g/d o ză . m. E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re . Etiologie. după c a re . i. Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii. c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . c u 7 z ile pa uz ă. fic a t. In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar. ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i . ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază.

Fe bră în a l t ă . p ro d u s d e b o a la d e ba z ă . de „co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă . e . E xis tă ş i c a z uri „mute ”. c a re prin c a ra c te re le . c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i. a na lge z ic e la ne vo i e . e xa me nul ra d i o l o gi c . a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de . ). A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te . D e re gulă . a . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt. c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră . une ori c hinuitoa re . da torită ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i. cola ge noz e ş . în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). D ure rea s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i. an titermic e în p e rioa de le fe brile . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă . b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor. c opilul nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. a lte le exs uda te ). po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului. PLEURITA (PLEUREZIA USCATA. Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e . su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te de t u se . T u s e s e a c ă.i sp e c i fi c e . PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le . tus e s a u s tră nut. poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a de c a l ma n t e .c . cu de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i. pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid În c a vi t a t e a p l e u rală . Etiologie a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n ă t a t e . e ve ntua l. d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. d . împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite. Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i. umă rul dre pt. Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă d e j u n gh i . s a u es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă . t u şea iritativă. s e a dminis tre a z ă pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r. s ea c ă . a lte ori tra ns pare nţa e s te dimi n u a t ă . me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte . frec ă tu ri le ple ura le ş i. c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . PLEUREZIILE De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i. 227 . ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat. La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui afe c t a t . Manifestări clinice şi diagnostic Du r e r e .

c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). după c a re a pa re dure re a to r a c i c ă . fe b r a d e vin e d e tip în alt. a . tumori ş . C opiii au a n o r e xi e . a b ce s p u lmo n a r. su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă . b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului ple u r a l . c u fe bră . vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . Al t e o r i . ma i ra r. Î n c az ul c ole c ţiilor lic h i d i e n e mi c i. s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă . A pa re disp n e e a .PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s . a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. he mopa tii ma ligne . afe c ţiu n i c a rdia c e . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). În c ole c ţiile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a ţ i e i sc a d e. 3. Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă şi în inc ide nţă la te ra lă . c ) Punc ţia ple ura lă e xplora torie e s te obliga torie în oric e s us pic iune de re vă rs a t. (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia 228 . a s te nie. tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e .dia fra gma tic e . b r o n şi e c ta z ie . 23). voa la re a s inus urilor c os to. b o a l a se in s ta le a z ă len t. a. c h is t hida tic . 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. 3 . În func ţie de c a ntita te a re vă rs a tului ple ura l. p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i ple u r i t e . Manifestări clinice şi diagnostic a ) De b u t u l. fris on. p a ro tid ita e p id e mic ă . c ola ge noz e ş. s c a rla tina . o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . ima ginile „ me r g” de la s impla . A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt ru j e o l a . e s te b ru sc. ce l mai frec ven t. Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te foa rte ma re . Exis tă ma t i t a t e . Punc ţia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re : vi r o z e . c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i. Î n mu lte ca z u ri. c u p alo are . s tre ptoc oc ic e ş i. s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă de p n e u mo p a t i e . La în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c ă t u r i p l e u r a le. gr i p a . junghi tora c ic. c u a lţi ge r me n i ) . opa c ifie ri dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u.

c a re în e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 . e ve n t u a l . pu n c ţ i a va d u ce . c hla midii e xis tă e xs ud a te . pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t. in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le. 6 . Î n p n e u mo p a tiile vira le . a ltfe l. l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic . fluide . c u mico p la s me . 2 — 1 ml după vâr s tă ). Se va pă trunde în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I. c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt şi. Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . le u c o c i t o z ă ) . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid. d . e c hinoc oc oz ă . in iţial. co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at.  r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 . li s e va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s .  r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e. D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i :  c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t. la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l. Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e . nu s e va e xtra ge 229 . a s tm bronş ic . Prima de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t.  d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016. Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his . Tratament a ) R e p a u s la p a t. c. e xis tă tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . hipe rhidra ta re . î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră . Copiii vor fi a nte rior s e da ţi. în ciro ze. p o lia rte rită n o d o a s ă . a mâ nâ nd vi n d e c a r e a . Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate . c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă . Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin). glome rulone frită . V SH . i n je c ta re a d e an tib io tice ). Î n ge n e r a l . hemo p a t i i ma l i gn e . pioid). c a re s e îns oţe s c ş i de o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e . d imp o tri vă . 5 . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te . Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi cu d i sp n e e . b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului. s erocitrin . Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s. c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie (d i sp n e e se ve r a . c u te ndinţă de c o a gu l a r e . tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t.lic h i d u l u i ) . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) . p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0. re vă rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. s in d ro m n e fro ti c . s ero h e mora gic (s a u c hilos. pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice .

une ori. S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă . Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. d eb u tu l es te varia b il. u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă tra n sp a r e n ţ a . c u pome ţii roş ii. Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le. c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t. 8 g% . S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie . de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. a pare cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă . a ) Clinic. d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul pl e u r a l . se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le . exp u n e r e a l a in fec ţie . c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. ma tita te ş i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. Manifestări clinice şi diagnostic. d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii. La c opii. princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i). b ) Examenul radiologic. n e produc tivă . c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r „s c a p ă ” . a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a plă mâ n u l u i şi d iafra g m. Exs uda te le mi c i . Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re. Î n pe rioa da de s ta re. PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ Etiologie. R e vă rs a te le ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile. a lte ori de bute a z ă ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r. c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive . D is pnee a s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. a ce s te ple ure z ii s â n t . C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u ma r i . I. în co lec ţiile mic i. 230 . fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). În u n e le c a z uri e s te a c ut. sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. d e r e gu lă . in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt. tus e i. Lic hidul di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % . d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă . e xa me n u lu i fizic . Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c ă a p l e u rei. ftiz ie ). c o p ilu l fiin d pa lid. s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. Î n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie . Fe bra . p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te . 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u. La c opil. îns oţită une ori de fr i so a n e . uş ure a ză refa c e r e a l u i . ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . tuş e a ş i dis pne e a . gl u c o z ă pes te 0 . fe b r a . dis pne e i ş i a n xi e t ă ţ i i . ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). opa c ită ţi la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . d ) Diagnosticul pozitiv.o c a n t i t a t e p r ea ma re . D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor Ko c h ) . d e r e gu l ă . Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”.

Manifestări clinice şl diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e . da r c himiote ra pia ap l i c a t ă p r e c o c e . în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul Ko c h . fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică . în a b c e su l p u l mo n a r. pa loa re . C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le. în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize . timp d e 6 l u n i . d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă . de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută a o r ga n i smu l u i . t i mp d e 3 lu n i. în ma jorita te a c a z urilor. D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c . EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ) Etiologie. re z i d u a l ă . „co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă. f ă ră a de pă ş i 1 g/z i). cu fe b r ă d e tip s ep tic. b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e. Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni (u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g. t i mp d e 3 lu n i. pa hiple urită . s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic . 2 z ile pe să p t ă mâ n ă .Tratament. Fără tra ta me n t. îngroş ă ri. în plus uri s indrom in fe c ţios . c u d e p las a re me d ias tina lă . a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . b ro n ş iec ta z ii s u p u rate . te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit. tr a n sp i r a ţ i i . E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni pi o ge n i . c ons e c inţă a unei dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă. med ias tina l s a u dia fra gma tic . lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni. c his t pulmona r infe c ta t. d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în re vă r sa t e l e a b u n d en te. fib r o t o r a x. c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a . îns oţind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie. b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi. c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. 2 z ile pe s ă p t ă mâ n ă . ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3 lu n i fă r ă E t a mb u to l. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după et a p a e vo l u t i vă ). sc ă d ere po n d e ra lă ). e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i. b ) Ma i r a r. 231 . În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema: Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă . timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă. s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r. re s pe c tiv în prime le două s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă . a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg). e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă . în func ţie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi. 2 4 . c a lc ific ă ri. c ) E xt r e m d e ra r.

c re mos . 3 . Punc ţia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul e s te ve rz ui. exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s în plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nţia a ge ntul pa toge n. D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig .c) La bora torul a ra tă hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie . după ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor. d e c o rtica re e tc . fe tid. ne le ga t. inte ns ivă . . T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă. cen uş iu. D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is . aerat în caz de a na e robi). 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios . pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . în cea s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros .

1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i. 5 mg/dl) ş i în LC R .4 BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE BOLI EREDITARE DE METABOLISM FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. Tablou clinic. R e z ultă a s tfe l c re ş te re a fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l. Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. Prime le simpto me po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut. hipe rton. şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic . 4. a s oc ia t c u nive luri sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . în ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . s a u a l t e a l i me n t e ) . A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via ţă . oda tă cu a va ns a re a î n vâ r st ă . est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). n — 0. D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă . Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. PK U (fi g. tremu rătu ri. Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv. Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c . nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n. la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl. mer ge cu î ntâ rz ie re. C o p ilu l e s te a gitat. N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte . U rine le şi tra ns pira ţia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ). fie c u vă rs ă turi. d e p i gme n ta t. en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut. c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e . c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his . ba la ns e a z ă re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. Suga rul e s te de obic e i bl o n d . tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului. 7 — 3. pie le us c a tă ş i a s pră . R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v. irita bil. ia r t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii. Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e : — forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20 233 . în exces al fe n i l a l a n i n e i în s ân g e . hipe rre a c tiv. vorbe ş te la 3 — 4 a n i .

4 . c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt. e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii.Fi g.  fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i. d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l. alc apt onur ia). 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i.  fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă . D e ş i tole ra nţa la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare . a lbin is mu l. a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le să p t ă mâ n i d e vi aţă . cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni de l a n a şt e r e . ap a r e l a h e t e ro z igo ţi. mg/ 1 0 0 ml . die tote ra pia fiind ne c e s a ră nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă . S unt marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza. 234 .

235 . d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie. Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml. Se ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . c o n vu ls ii. R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă .  r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x. miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i şi u r i n i i . Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml). in st i t u i t p r e c o c e . Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr. Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri). Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at. 80 mg fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ). în func ţie de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . după c onfirma re a d ia gnos tic ului. ule iuri (mă s line . t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine:  d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r. D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii. B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină . po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă . porumb. Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă . Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie . în că d in p rima lu n ă d e via ţă . E vo lu ţia es te se ve ră . la nou-nă s c ut îna inte de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). la pă ră s ire a ma te rnită ţii. ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ă ) . vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte — 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ). c re ş te re a tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină . re ta rd minta l s a u tulbură ri de c o mp o r t a me n t. Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%. s e mna la tă de obic e i la p r e ma t u r i . D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni.  d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda flu o r i me t r i c ă . să r u ri min era le . C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re ). a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te (în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ).  h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la naşt e r e . fie liz a te de pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă . le gu me ( fă r ă c a rtofi).  t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i tir o z i n e mi e . un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă. T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i.G — 57%. Tratament. Ber l o p h e n . Teste urinare:  d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . hidroliz a te de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina . me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e . ara h i d e ) . fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă . Evoluţie şi prognostic. L — 18%.

Tablou clinic. 4. * L. M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie .m. De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te . ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . Fig . Lactoza est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de ga l a c t o z ă . vă rs ă turi. s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie .v. = lapte d e mamă . s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo). Etiopatogenie. Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i. c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă . prin co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. 4 . ca t a r a c t ă . i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie . hipotonie . 236 . c u sp l e n o me ga l i e . În a bs e nţa en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a . D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. l. 45 — 48 g% 0 ). fiind s us ţinut de mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi). Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e . expri mată cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi. h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă. a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de ga l a c t o c h i n a z ă . m 7 0 % 0 . 2) împie dic ă tra ns for ma re a ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă . debilita te a mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă . Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . hipore a c tivita te . a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but în p r i me l e l u n i d e viaţă .GALACTOZEMIA B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă . gl i c e mi a sc ă z u t ă . dia re e ) re be le la trat a me n t . Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite . ma nife s tă ri hemo r a gi c e . 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c. c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă. tra ns forma re a ga la c toz e i î n gl u c o z ă n u ma i a re lo c. v. = lapte d e vacă. l.

T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. sp len om ega lia ). S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de ca z e i n ă . H u man a SL. în ordine a c ronologic ă a i d e n t i fi c ă r i i lo r. Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ă . GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului. Evoluţie şi prognostic. Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e de r a mi fi c a r e . le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute su n t i r e ve r si b i l e . glicogenoza tip V (b o a la Mc . 4 . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă din c e l u l e l e h e patic e . î n d iferite o rga n e. 4. Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. mu s cu latu ra s triată ş i er i t r o c i t e . T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r. c u e xpre s ie c linic ă ş i bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă . puţ ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . 3 B oala v. e st e p r o d u s ă p rin tr-u n de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă . le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t. exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i. Tratament. W y. T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l de c ă t r e C o r i . C h o -F ree .Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). VIII ş i IX s u n t b o li rar e . c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu ră an o rma lă în fi c a t . N u tra mi gen . A bdom en en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui. E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă du p ă d e p i st a r e a p re co ce . Ar d l e ) . p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya . Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă de gl i c o ge n . ren ale ş i in t e st i n a l e . 237 . a vâ nd dre pt c ons e c inţă an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re . G ierke în f ratri e. c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a . C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă .s o ya ). prin exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . d e rivaţilo r s ă i. prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ). glicogenoza tip VI (b o a la He r s) şi t i p u r i l e VII. C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior. Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) . D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i.

Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v. Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o — 6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică. Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în ne o gl u c o ge n e z ă . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re ca r d i a c ă ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C — radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y ur i n ă . T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite fib r o b l a şt i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific . TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

în sau

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ) Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i în c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :  se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta de 5 a n i ) ;  ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută , hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );  ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:  sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);  sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);  c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );  c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă . Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă 60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson (d u p ă G r a n d şi co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat an emi e h em olit ică in su f ici ent ă hepa tică acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er b oa lă n eu r ologică b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e ± n, + + n, + + — — — — -, n, + + — — — C eru lop las mină C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal

r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă , ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re , se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie „ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu 0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită (p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul
* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”

embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv (funcţia tiroidiană timpurie). an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de 20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilicală. Mişcări anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă , limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă, gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i, ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor, pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ). Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta de n o u -n ă sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ). Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20 de smo l a z ă şi a l t ele . Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X ) b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin a. b. c.

d.

e. f. g. h.
1

in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă ) Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)  A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)  R adiaţi e In f i ltra r e ova riană  Tu b ercu lo ză  Mucop olizaha rid oz e In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge) S in d r omu l S w yer (46, X Y ) Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244

Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic I — R ev ers ib i l 1. În târz i er e f izi ologică 2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e) b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă c. B oa lă p u lm on ară cr on i că d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică e. H em o globin opat ii f. N eop laz ii g. B oa la vascu lară d e co la g en 3. B o li en d oc rin e a. H ip ot ir oidis m prim ar b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă c. S in d r omu l C ushin g d. H ip erp r olac tin emia iz olată. II — 1. a. b. c. d. e. f. g. h. 2. a. b. c. Ir ev ers ibi l S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann) S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l S in d r omu l P rad er- Wi lli P an h ipop itu ita ris m In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e) H id roc ef a lia con gen ita lă L eziu n i anat om ic e dobând it e C ran i of arin gi o m A d en om pitu ita r D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic — a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s . Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l. Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245

tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic. în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv — h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie. 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . d e te rmina tă polige nic . Afectarea metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă.BOLI MULTIFACTORIALE DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS) Definiţie. S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 . c u ponde re de te rmina ntă pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . 4 . ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il 4 sunt detectate anumite antigene HLA Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu.4 C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et (d u p ă Felig. s e produc : c e tone mie c u c e tonurie şi n u t r i ţ i e p r e c a ră. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi. 4 ). cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă .4% după unii autori). Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia urliană. polif agi a acid oza C opi l s lab D if ici l In stab i l Fr ec ven tă O bli gat or i e N u est e nec esară N er ea lizab i l Fr ec ven t e tu lburări Hiperglicemia antrenează carbohidraţilor şi hidroelectrolitic. prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e. a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul. lip idic şi proteic. st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 . B o ală meta b o lic ă co mp le xă. al D iab et car e p rod u c e c et oză In su lin od ef ic i ent S ub 25 ani D e ob ic ei brusc P oliur ia. con secutiv. Patogenia (fig. în e vo lu ţie. A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie . Se produc. Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. A fost sugerată 5 şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i. Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă. beta. polidips ia. 1980 — mod if i cat) Tipu l j u veni l P articu lar ită ţi V ârsta la d eb u t Mod u l d e d eb u t S imp t o m e caract eris tic e S tar ea d e n u t ri ţi e C on tr o lu l d iab etu lu i S tab i lita t ea A cid oc et oza A d min is trar ea d e in su lină C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e ora lă C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă C omp lica ţi i 1 Tipu l adu lt E st e cet oz o-r ez is t en t Lip op let or ic P es t e 40 ani Gr adat (p r ogr es i v) D es eor i asimp t oma tic C opi l ob ez U şor S tabi l R ară D es eor i n u est e n ec es ară Fr ec v en t n ec esară Fr ec v en t r ea lizabi l Fr ec v en t e importante ale metab olismu lu i protidic. una dintre 247 . mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. 6 În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă. Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. defectele imu n e 4 . 6 Tabelul 4. Există h eterogen itate. mult ifa c toria l. 2 3 Incid enţa b olii în copilărie este mare (0.

În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia. În formele gra ve de deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. apar corp ii ceton ici în urină.Fi g. pragu l renal fiind scăzut. 248 . ca rezu lta t a l sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. În ceea c e priveşte metab olismu l lipidic. ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. 1 2 D iab et es m elli tus . schema m ecani smu lui pat ogenic. manifestările prec oc e a le diab etu lu i. Infiltraţia grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat. Când rata eliberării acizilor graşi d epăşeşte utilizarea. În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei la gluc oză. 4 . în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă şi trigliceridele sunt crescute.

pa nc re a s ul şi va se l e sa n g vin e. D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă . 4. a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1 „oc o lesc” f aza d e remi siu n e. corpi cetonici.12 sunt schematizate mecanismele patogenice. Prin acumu la rea exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. d eficien ţa ma rcată de insulină produce: 1. ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta . dacă est e contr olat str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină. Metab olismu l proteic. .5 D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui. pie rde re a Tabelul 4. est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i. 3. ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. Manifestările clinice (ta b elu l 4 . 6. a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te în gr o şa t ă . Exis tă în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă in d e p e n d e n t ă . substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară — polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. arte rio le. În dia be tul ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re. cu rol în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. 5. formâ nd o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on.. apariţia acid oc etoz ei. Coma diabetică este expresia clinică a acidozei. în princ ipa l. durând de la o zi la mai mult e săptă mâni . R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ). stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic. ca p ilare . cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol. Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. a tunc i e forturile re duc e rii hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re ta r d i ve . c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. În conc luzie. În fig. formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor. inhibiţia aportului tisular de glucoză. hip erosmolarită ţii. În fi n a l . 2. producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m es t e p o l i u r i a . est e d epletat ă insu lina end ogenă. se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei. care scad apolipoproteina. scăderea sintezei proteinelor.. F a za d e red resa re: apare. polifa gia . La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te . Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te în va se l e mi c i . Prin eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză. Le z iu n ile inte re s e a z ă . Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză . TSH. 249 . F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după d ia gn ost icu l in iţ ia l. C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia . În diabetu l insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t. ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e — ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te ce l u l e . creşterea con c entra ţiei de gluca gon.Modificări anatomopatologice. 5 ). Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. Această elimina re exagerată d e apă poate fi compensată prin polidipsie. cortiz ol şi catec olamin e. triglic erid e şi aciz i graşi. d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u di u r n . mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os. deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. 4. ve n u le . În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns su n t ma i ma r i.

13. re c olta tă „a je un”. Hi p e r glic e mi a . în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului. bolile a c ute s a u c ronic e . s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1. du r e r i a b d o mi n a le . Ac idoc e toz ă dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută . e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. tra uma tis me le . Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le inge ra te . A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . 60. 90 ş i 120 de mi n u t e . s a u pe s te 16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l. s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. fe b r ă . Fiind o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă . 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i gl u c o z u r i e . T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. c a ş i de produs ul re c olta t — s â nge c a pila r s a u ve nos . gr a d a t sa u a c ut. D in ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii. gre ţu ri. A lte e xa me ne d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u K etos tix. c ons tituie un e le me nt imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . re s pira ţie c u miros de a c e tonă . Examene de laborator.ân gr e u t a t e . s a u tab lete D e xtro s ti x. 4. dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă . A tunc i câ n d se p r a c t i c ă . 75 g/kg. a c idoz a me ta bolic ă — s căderea pH -ului s a ngvin. Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră . a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv tip C l i n i t e st . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i. c u o doz ă ma xi mă de 1 0 0 g. întruc â t e xis tă mulţi fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea gl uc oz e i: fe bra . G lu c o zu ria. Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. Î n a precierea glicemiei s e va ţine s eama d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru d o z a re . H ipe rglic e mia de te rmina tă o ca z iona l nu a re ma re va loa re de d i a gnos tic . a ş a c um s e poa te obs e rva din t a b e l u l 4. s pre de os e bire de e ta pa dia b e t u l u i p e r man en t. pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. amp l ă — t i p Ku s s ma u l. s ta re a de s tre s s . a C O 2 tota l ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se d ete rmină c u un mic roa na liz or tip A strup. A c e a s ta est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic . 250 . d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . vărs ă tu ri. p es te 1 2 0 mg/d l . Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de dia b e t . în p rez e n ţa gluc oz urie i. 5 . fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie de fa z e c l i n i c e . e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30. a dminis tra tă ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de dia gn o st i c . ia r re s tul bolna vilor su n t a si mp t o matic i.

La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii.9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I. Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. În deficienţa insu linică severă apar hiperglicemia. Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l. după c a re s ca d (u l t e r i o r ) . şi — eventual — coma diabetică permit diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e . Formele asimptomatice. candidiază (mai a les vu lvară) Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină). di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t. 2 Deşi simp tomele d e diab et survin brusc. parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la 1 O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA DR3 şi/sau DR4). + 4 În urină sunt prezenţi corpii cetonici. insulinodependent şi tipul II neinsu lin od ep end ent.6 D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic I — C lin ic : A n amn eza f ami lia lă : R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1. cetoza şi pierderea de proteine. n o rma le s a u s c ă z ute . 6 ). poli dipsi e. în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii. V a lorile ins uline i se r i c e . II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4 * Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat. Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 .Co l e st e r o l u l . S-a a prec iat că în IJSA 1. 3 capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive . O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi ar e d i a b e t. s unt c ore la te c u sta re a c linic ă a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but. d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t. Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor beta şi. for 251 . peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină sunt nefuncţionale. pi erd er e pond er a lă în „ ciud a p o lif ag i ei ). Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină. inf ecţi i r ecur en t e. C onc e ntraţiile s e ric e a le so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te. t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. en ur ez is. 5— 18% de a f i d iab eti ci Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1 A n amn eza p ers on a lă2 S imp t o m ele3 : p o lif a gi e. A cid oc et oza+ şi c om a. Tabelul 4. a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I). caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re deficientei adu lt). poliur i e (tr iad a c las ic ă). în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l.

2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e. es t e su ges ti vă d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. 120. ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e: O ra în cărcar e) 0 (post ) 1/2 1 2 3 (după P erc en ti le 3 56 80 66 64 48 50 83 131 110 100 82 97 111 183 172 140 126 2 . O ca z io n a l. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă.Tabelul 4.5 g/k g. Toleran ţa la carb ohid raţ i.6 (continuare) 1 . la copi l. în mod vi rtu a l. în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e . v. T es tu l la H b A . mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). 9 0. . în perc ent i le. est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e. G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte rar în alte b o li. 4 . d e s h id ra tare. a. în sân g ele t ota l. D oză d e în cărcar e d e 0 . adminis tr ată la ora 0 . înainte d e admin is trar e) ş i min u t ele 0. S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. În coma dia be tic ă . 150 şi 180 de la adm inis t rar e. D oză d e încă rcar e d e 1. E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0. 1. 1. „push”. s e d oz ează glic em ia 6 şi insu lin emia . Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re. va lori le f iind cr escu t e. 252 . 3. si mu lt a n. 1/2 . 30. h i p e ro s mo l a rita te . O rată sub 1. Tratament. să f ie det erm i nată şi g lu c oza în u rin ă. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. i. 60. da r a s oc ie re a s e mne lor bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. 6 Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post. 5. v. în 2min. în tumorile hipofiz a re cu s indrom Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria . 15. administr ată i. nec es itând det er mină ri mu ltip le. T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă. a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă sa u a b se n t ă . va lorile zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii ps i h o so c i a l e . Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid. glic e mia e s te no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i. est e bine ca. Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă. me n ingoe nc e fa lite et c . V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte . P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n. g lu c oză. ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e . . 75 g/ kg. administr ată ora l 5 a. asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me . pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie ma r c a t ă . la aceeaş i p er s oan ă. O bie c tive le te rape utic e s unt: me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i. la de but se ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute . O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă . 5. 45. glu c oză (maxi mum 100 g) b. b. T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză. 3 . 2% min. „baza lă". î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. var iază. Diagnostic diferenţial.

c a re se ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă .Principii generale în terapia cu insulină. S emi len tă1 3 . efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun.L . D r a s h . crist a lină ) 2 . R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. NP H (Isop h an e) 3 . Nu este superioară NPH-ului. p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi. Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri de 1 . până ce gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. în doz e c re s c ânde . Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 4 . U ltra len tă4 1 2 3 4 D ebut E f ect maxi m D urată 1/2 1/2 1/2 2—4 2—4 2 1/2-5 6—8 10— 12 8 1/2 2 2 2 2 1/2 4—12 8—10 8—10 8—16 7—15 24 28— 30 20— 26 până la 24 or e 22 4— 8 4— 8 14— 20 14— 24 24— 36 3 6 or e şi p est e Nu este superioară insulinei obişnuite.7 Prep a ra te in su lin ice (d u p ă A . mod if icat) E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e P rod u su l d e in su lin ă I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă 1 . ma s ă de s e a ră ş i î n a i n t e d e c u l c a re . n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il. 19 79.d u rată lu n gă 1 . Pre para te le ins ulinic e s unt pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . Rec e n t. In su lin e m on o c omp et ent e2 II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e 1 . Glob in 5 . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t. Preparate folosite în ţara noastră (1983). î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură pri z ă . s e a dminis tre a z ă un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH . A c e a s ta s e da tore a z ă Tabelul 4. s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te . P rotam in zin c (p zi)3 2 . ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2 an i . A dole s c e nţii vor primi un a me s te c de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită. O b işn u ită (n em od if icată. prâ nz. R ap itard MC 2 2 . D ia be tul juve nil e s te in su l i n o d e p e n d e n t. Mon o /ard MC 2 III — A cţiu n e în târz iată . ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . 5 u / kg. 7 . La c opilul pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH . 253 . A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină ob i şn u i t ă .

hipert ens iun ea art er ia lă. acţiun e rapidă. c a re s unt în mod gre ş it in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă . Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0. timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . acţiu ne rapidă. c re ş te rea do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale . 8. B oli en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l. pi erd er ea pond era lă) b. f umatu l 1 2. C on tr olar ea d e dura tă. c a re e s te urma tă de e libe ra re a de ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i. vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e. î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. D upă 3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 . în fu n c ţie de vâ rs tă . glu c o zu rie ş i c e tonurie . doz a va fi 0 . ş i ta be le le 4. 2 u/kg ins ulină obiş nuită . U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după dia gn o st i c . Tabelul 4. în cadru l lim it elor t erapi ei d isp onib i le b. D in a 2-a ş i a 3 -a zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră . Tabelul 4. ce to ne mie .c. 4. la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l. după administrarea s. durata acţiun ii 12 —16 or e. In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar. inf ec ţii le. Infe c ţiile a c ute ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%.8 Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s 1. ob ez ita t ea. E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . Î n prime le s ăptă mâ ni. de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i. hipopituita ris mul — s e as ociază cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . D e a s e me ne a . Î n co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te . C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a. 5 u / kg/ 2 4 o re. ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. b o a la A d d is o n. hip e r l i p i d e mi e . vârf de acti vita t e după 2 — 4 or e. 254 . acid oc et oza . 10). NPH. C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie . A lte o ri.tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii „cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi de 0 . O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . pâ nă c ă tre 16— 18 a ni. int er m ed iară sau d e lu n gă d u rată 1 : a. 1 „Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea. 9 ş i 4. în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii — ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi lip od i str of ia O b iec ti v e p e t erm en lun g1 a. durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e. In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă.9 In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat 1 . D oz e s ub de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia. cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. O b iec ti v e p e t erm en scurt a. 8 u /kg/2 4 o re . Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei. durata şi intensitatea acţiunii. 3 u / k g/2 4 o r e. Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie .

f ără „p rep lan if ica r e". 5 U /kg) ex istând ri scu l in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen . v. doze arăt at e la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 : a. 5 U /kg. insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e (în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l). D oză mică i. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e. O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină s. f olosindu. M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e s a u d o za ju l in i ţia l. P Z I3 cu asp ect tu lbur e. 5 U /kg/ oră i".9 (continuare) b . 25 —0. m. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină s. v. Aj ustări le u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are (s omn u l d e n oap t e). 1 U /kg/ oră. „pus h"s e admin ist r ează 0. 25—0. v. durata acţiu n i i 3 6or e. nec es aru l zi lnic f iind mod erat d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei. N o tă . i. cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l . D oză mică i. v. apoi 0. acţiun e pr elun gită. 255 . vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore.Tabelul 4. i. c. p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă. ).dep let aţi. Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia c lin ic ă) a. c. comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă (3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e). v. i. 3 . când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml. t er apia cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0. L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de 1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat. S u b cu tanat : după 0. de porc sau „umană". înaint e d e m icu l d ej un. Boa la poat e f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară. 5 U /kg/z i. În stări le d e cet o acid oză. U n contr ol mai bun se ob ţin e. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de star t se va lu a — arbitrar — cu 0. vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e. insulină int erm ediară. m. dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară (2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). Zinc protamin. s. 1 —0. ) se rec omandă 0 . f ăcând aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns. 0 U /kg (1/2 i. : 0 . b. cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu acţiu n e rap id ă. push şi 1/2 s. c. 1 U /kg/ oră. 1 Pentru insulina ordinară. incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e. la 2 —4 or e. : după o d oză de 0. 2 5 —0. în sp ec ia l la ad olesc enţ i. 4 . 2 . cu picătura sau cu p ompa. 5— 1. c. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic. durata acţiu n i i 24 — 28 or e. c. 1 -0. „push”. 5 U /kg. acţiu n e in t erm ed iară. de la uşoară la mod erată.s e p rep a rat e cu 100 u /ml insu lin ă purif icată. f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu in su lin a ord in a ră. c. 2 3 Neutral protamin. N P H 2 cu asp ect tu lb u r e. când 2/3 din doza zi lnică n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară.

Lip od ist r of ia2 . cu menţin erea gr eu tăţ ii n orma le. urmată de hiperglicemie şi cetoză. Terapia constă din simp la administra re ora lă de zahăr. f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt celela lt e. 3 tratament Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de şi dispar u lterior.su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip I. 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0. scăderea ap ortu lui ca loric. dex troză c onc entrată gel. II. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l.03 mg/kg s. Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea doz ei peste 1. reacţ ii le a ler gic e3. se continuă administrarea zahărului până la apariţia în urină . insulină de porc bine purificată). gluc oz ă 0. există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană. se evită prin folosirea unor preparate corespunzătoare de insulină. 0 U /kg/z i la c elel a lt e vâr st e. Acest fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine. hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. Aceste preparate sunt mai puţin antigenice. P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1 In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2 P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3 Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i . În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de 0 . rea lizând 1 2 3 o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează.9 (continuare) În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină. confuzie sau hiperactivitate) cu cefalee. anxietate. interven ţie chirurgica lă . cetoacidoză. 256 . bolna vu l câştigă în greuta te. administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. 4 Este un model de hipoglicemie inaparentă. doz ele f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia.5 g/kg sau 1 ml/k g din sol. poate progresa cu convulsii sau comă (dacă nu se trateaz ă corespunză tor). es t e viz ată d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi. a. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1. Poate rezu lta din : suprad ozare. (maximum 1 mg). se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire. D acă nu exis tă glic ozur i e. Antigenitate redusă. este rareori acidocetozic. corticoizi. 2 Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie. sticloasă: tegumente umede sau transpiraţii abundente (diaforeză). glucagon 0. „ieşirea” din stări de stress: infecţie. sucuri d e fructe îndu lc ite. sol. b oa lă end oc rină sau sistemică concomitentă. E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. 50%. b. 8 —1 . necesită doze mai mici.Tabelul 4. Tabelul 4. 6—1. reduc erea n ec esaru lu i de in su lin ă prin ex erc iţiu. Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei. privire fixă. 5 . în cazuri gra ve se administrează i. rezultând din administrarea excesivă a insulin ei. p rescri indu-s e un r egi m di et etic ad ec va t (tab elu l 4. dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză. tremor. hormon de creştere).10 Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat I. 1 Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie. c. paloare periorală.2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost.c. b. c. cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic.v.

O ilu s tra re a a c e s tor me tode .11 T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice I — 1. pH . V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza. tra ta me ntul c u ins ulină . admin ist rându -s e 2 0 m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă. C O 2t. de ex emp lu) .Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. Exis tă ma i multe me tode de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s. gr euta t ea corp ora lă. acet ona ( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol). în pr ima oră de trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic. 3 0 mE q/oră la 3— 4. 1 1. sa lină n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. plu s nevoi le d e într eţi ner e şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj . E C G (unda T). d e d ex t r oză 5 %. Tabelul 4. II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e ega l sau ma i m ic d e 7. cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea riscu lu i. resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg. inf ec ţi i) . ionograma. inc lus iv modul de reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e 7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e. h ipop otas emi e. urina (can ti tat i v şi b i och i mic ). mă r eşt e h ip oxia tisu la ră. În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e). tabelu l 4. tra ta me ntul in fe c ţ i i l o r . D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în can tit ăţi apr ox ima ti v ega le). ar itm ii. co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic . R ata per f uzării p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de 3 . 2. vor f i monit or i zat e n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. III — In su lin o t erap ia ( v. ş i î n pe rfuz ie co n t i n u ă . 257 . g lu c oza san g vină. v. 5— 1 0 %). 10 la 5— 6. antr en ează hip oka li em i e ş i acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. 7 mE q/kg cr esc CO2 cu 1 mE q / l. c u d o ze ma i mic i. f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100 m l. cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve). fosf at emia. 3. 5. 4. exam enu l c lin ic obi ec ti v. 20 la 4— 5. ureea san gvină. 10. ca lc em ia. fo los ind doz e ma ri. 3. 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ” os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei. oli guri e. IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc. leu c o grama. în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. 9). 2. c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . d e d ex tr oză 2 . înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are (5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l. R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică. . 0. m enţin er ea u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid a l in su lin ot erap i ei ).

11 (continuare) V I. Es te foa rte importa nt s ă se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă . Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t. Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. 1 N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii. 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te . V II. Te rapia lic hidia nă are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii. Manipu lar ea alim en t elor est e aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e. Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani) şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i. E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi. 30— 35% gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. asi gura r ea unei vi eţi c on f o rtab i le. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e n or ma l. 258 . c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul 4. a plic a bilă ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. pr ecu m şi cons ist en ţa a lim en t elo r. c u insulină. — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%). bo ln a vii h ip on a tr emic i în sp ecia l la E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i. La c opil s e re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. c a re vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te . î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e .12 D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 . ech i lib ra tă .Tabelul 4. 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te 70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n . s pre de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii ne u r o l o gi c e . 1 2 . E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor. La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie . ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de fo s fa t d e p o t a siu . n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni + 1 0 0 0 ) . Tabelul 4. S -a re nunţa t la c onc e ptul de „d i e t ă d i a b etic ă ” . — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l. su c ro ză ş i fru c to ză . II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r : a. asimp t om atic e. în ma jorita te a ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală . Ve z i şi t a b e l u l 4. p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină. al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină . ia r re s tul s ub formă ra fina tă — l a c t o z a . va fi p refe ra tă o me todă s implă . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi de 1 . î mpie dic â nd e rorile de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare . * C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r.

ca t ec ola min e et c. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici.  carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă. îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la at leţ i. in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită. insu lin o terap i ei (in c lu si v t ehnica admin i străr ii ). şi la cu lca r e. de va . gus tări le f urniz ea ză un su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e.s e câte 100 kca l p ent ru f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e. c. VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol. d e as em en ea. A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:  ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an. exc luzându. C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) * V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *. P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut.  p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă. „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă). adăugindu. inf ecţii lor etc. e. programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ).12 (continuare) b. P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *. N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări .  gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic (ca lor ic). incid en ţa ITU . ) şi de ac est f ap t se tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic. III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a cist it ei f iin d mare. s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după ami ez ii. ab ces elo r su b cu t an at e.le p e c ele con c en trat e ş i/sau p u r if icat e. O dată acest ea ap ăru t e. ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din apor tu l en er getic ). V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă. d e ex emp lu).Tabelul 4. f. IV — P rob lem e sp ecia le stăr i le em oţ i ona le. d.

13 ). Astfel. diferite ma lf ormaţii a le tractu lui digestiv etc. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v şi ca lit ati v ) in su f ici en t. tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re . E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i). În plus. 5 -a) p erc enti lă. 6. Definiţie ( t a b elu l 4. retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”. Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a . afectarea greută ţii este c onstan tă. dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 . dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară. „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele Kwashiork or. P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e d istr of ia sau ma lnutr iţ ia. ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 ). La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) . fie Tabelul 4. moduri de exprimare: „eşecul” prosperării). precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui . inc lusi v d ez voltar ea p sih om o t ori e ş i int electua lă. şi în mod deo se b i t ) p o n d e ra lă . 4. „F ailu re to th rive " 1 . Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord. d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e creştere fizică nead ec va tă.13 D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice ale stări i d e n u triţie 1. în timp ce lun gimea (ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l).) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive". S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l. d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*. 2. Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie. o * Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte".BOLI DOBÂNDITE BOLI CARENŢIALE CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE ALE STĂRII DE NUTRIŢIE) Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt — st a t u r a l e ) . lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană la sau su b a 3 -a (2. P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii stan d ard p en tru vârs tă. sti mu lar e so mat os en z oria lă in ad ec va tă. eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea (ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e). 1 Insuficienta. 3. 2 3 260 . C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung la p erc en ti lă a 3 -a. 5. noţiunea de „failure to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l. puţind f i uşor de def ini t şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e. tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică u n alt t ip d e tu lbura r e).

P . greu tatea este. h) D et er min a r ea ser ică a : N a.13 (continuare) 7 . cran iu . Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie. 6 şi gradu l III sub 0.  c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te 97 ( v. mai mică de 60% fa{ă de standarde. 1 —1. transa minaz ele. 75. 261 . 6 — def icitu l d e sub 0. Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte „d o me n i i ".  gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2. reprez entând mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor red u c t oar e. 5 şi mai a les d e 0. f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t. majoritatea autorilor vorbesc de 2 forme: ma lnutriţia protein-en ergetică. i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun" j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e. 2 ) . de asemen ea. gradu l II cu 0 . disc ordan t cu aportu l relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii.consecin ţa nutriţion a lă a unui deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate. se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e. pH urinar. inc lusiv vitamină PP şi fier). 5 s a u pe s te 97. 5 (v. T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are . 1 Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie. urograf i e. Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei. 9—0.  l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2. C I. „prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on. FA O -WH O "). 7 5 —0. 2 —1. In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H b) C op r ocu ltur i. fig. D acă indic ele est e ma i mic de 0. Diferit de ac este forme. fig. La un indice d e 1. at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). creat inin ei. E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). d) T es tu l su d ori i. distrofia de gradu l III este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai „moderni” de malnutriţie protein-calorică. a lbum inuri e.Tabelul 4. 9 se v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0. 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e. f osf ataz ele a lca lin e. tranz it gast r oint est ina l. min era le. exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e. substa nţ e red u c t oar e în ur ină. 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). K. kwashiork or (distrofie ed ematoasă ). fi g. coles t er olu l s er ic. vi tam ina A . deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a ed emelor. ma lnutriţia proteic ă. 1 — B ) . 1 . k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri. malnutriţie protein-energetică.u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e. g) „S tatu s ". 11 —A) . b i li ru b in a. e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză. 5 sa u pe s te 97. 2 există oar ecar e t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1. electr of or eza pr ot ein elor s eric e. hematu ri e. m) E C G şi E E G. 1. 9 —1 . mara sm prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". u reei. vârstă os oasă. S ugar ii cu un ind ic e pond era ! d e 0 . 8 . 4 f iind f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n . 5 (v.

in d ife re n t d e vâ rs tă . E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea ma i e xa c t ă .De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal. 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l. Aşa c u m a m a ră ta t. su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%). 9 0— 0. d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 . 76% (gre uta te a c orpora lă e s te de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l. 14 S u gar eu tr of ic. eve n t u a l . că de fic itul ponde ra l poa te co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie . Sub 90% vorbim de dis trofie . la ta lie ). distrofia de gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0. Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul 4. 7 5 — 0 . 262 . distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te 0. p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după al ţ i a u t o r i ) . pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te eva l u a t şi gradul tu lb u rării. s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le ma i a va n sa t e ) . re s pe c tiv. „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de 10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). ia r indicele nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re lu n gi mi i ( t a l i e i ). 60 (gre uta te a po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l. re s pe c tiv. M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i. 4 . E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie (fi g. 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le . s u ga rul a re un defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l). Fig. între 11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te co n st i t u i t ă . În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat — d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i. s uga rul a re un de fic it ponde ra l de 1 0 —2 4 % ) . re s p ec tiv. s a u în proc e nte (ra porta re a fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i). 4. 1 4 ) . M en ţio n ăm însă. d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a.

4. a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei b) D istr of ia de gradu l a l II.Tabelul 4. prin subalim en taţ i e sau pi er der i ex c es i ve. at r of ie. c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e ed emat oasă. 16) sau gen et ică ( v. la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" . f ig. cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e. est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de ca lori i".en er getică . 4 . mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e. 4 . S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab. p oat e f i nutr iţ i ona lă (v.14 C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit 1 . b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever. s e p oa t e asoc ia cu ed em e. 15). 263 . Fig . s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic. d ec o mp ozi ţi e. 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er. f ig.lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei 2 . N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i .Wi lli.sau c opilu l a re o greu tate d e 1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate. a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein . Dacă suga ru l. su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) . 4. 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă. mai mică d e 6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei. II — Ma ln u t riţ i e prin exc es O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l. Fig .

C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) . în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%. o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii. anor ex i e.O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul pa t o ge n i c . tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e. aportu l in suf ici ent d e gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o. Exis tă a s tfe l: dis trofia pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein . ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi.15 E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c I — 1. c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c. terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor. Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de 5 a n i vâ r st ă . Etiologia: t a b e lu l 4. di luţi e n ec or espunzăt oar e a f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e la f iecar e ma să şi în 24 de or e. Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în A fr i c a . r ef lu x g astr o es of a gian ). pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă 2.calorică s a u (ma i c ore c t) protein energetică. ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i cron ic e (ch a lazi e. da că re fe rire a s e fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i 2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor. „înf om etă ri” i atr ogen e p rin d iet e r est ric ti ve. 1 5 Tabelul 4. d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv şi ma i c o mu n p red omin an t). ma i e s te c unos c ută s ub nume le de a t r e p si e . H. a c es t mod de di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . î n sc h imb . d e ex emp lu). r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive . e s te c ons e c inţa unui de fic it pro t e i c se ve r . în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l la c a r b o h i d r a ţ i ) . p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive . în pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia in fa n t i l ă ) . Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e. ). de mai lun gi d e 4— 6 săptă mâni. malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional. de su p t etc. recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) . exc esu l d e f ăinoas e. * Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte ma r e . 264 . anom a li i buc of arin gi en e sau a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui. c e a de a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i ". În s fâ rş it. gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e) Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea d e la n aşt er e.

b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a. carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . 265 . S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană .37 (continuare) sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e (d i et etic e-t erap eut ic e. ). A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e. C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor d e-a lu n gu l m emb ran elo r. 1. cu mult mai rar. inducând ma labs orb ţi e prin scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e. ma lf orm aţi i con gen ita le. d iar ee t r enantă. cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi. 3. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l m ed ica ţi ei. manif estându-s e p rin p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e. r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l" d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. V — VI — * N ot ă : FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e. s e cun oaşt e că ac es t ea d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e. d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e c lor. E st e c lasic a distr of i e ex in f ec ti on e. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă). inf ec ţia eu H IV . IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze. boli tubu lar e r ena le etc.l-an tit rips ină. oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita. II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. inc lu si v tub ercu loza . sau p rot ein ei d in carn e et c. inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li h ep a tic e. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e sau cron ic e. două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea cu p ro t ein -k in az e. lu es ul ş i t ox op las m oza. R epr ezintă imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. boli le d iar eic e (în sp ecia l). Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). 2. ITU r ep eta t e. S ec venţa d educt i vă a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP . inf ecţ ii le sur veni t e în f ib roza ch is tică. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori n u tri ti v i. en t er opa tia exsudat ivă. P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e. C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu. S imi li tudin i le s tructu ra le în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor. III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or. cu int oleran ţ ă la lac t oză. 4. an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e.Tabelul 4. u n ele ef ec t e anabolizant e. pr ec are). alt e bo l i in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e. ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază. Fib r oza ch is tică *.

va loa re a biologi c ă a prote ine lor di n a l i me n t a ţ i e . d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu). C â nd cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere şi d e d u r a t ă . la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . Î n ult i ma vr e me . tip u l d e lip id e. de fi c i t i mu n . de lab o r a t o r ) . an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar. d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S în a n u l 1 9 7 9. 266 . tulbură ri e ndoc rine . In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i. talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa ) cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. hi p e r t o n i i mu sc u la re . în toa tă lu mea . in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi. T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l di st r o fi i l o r „e mo rb o " . D intre a fe c ţiunile în care est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v. in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e . fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri. boli in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%). Es te a ş a cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). d e p riva ţie ps ihos oc ia lă. e le a c ţionâ nd nu numa i prin red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e . D e fic itul de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. c a ntită ţi ins ufic ie nte la o ma să şi în 2 4 d e o re. în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios . une le tulbură ri me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ). Ec hilibrul în t r e a p o r t u l d e p ro tein e. clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e . at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve. re fe ritor la ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite ale gl o b u l u i . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de „tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e . Deficitul cantitativ poa te ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re . u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S. c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa la i n fe c ţ i i . la 1 7 % (16% în a nul 1982). O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă la naştere. in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. S ID A ) c a re de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i).Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i se me n ţ i n e sc ă z u t. D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. s in d ro a me le de ma la bs orbţie . Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne ce a ma i i mp o r t a n tă. Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri — gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală . . a b era ţii c romoz o mic e . S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion şi o l e c r a n . No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . ne glijen tă. Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e . C â nd a c e as ta din urmă co r e sp u n d e vâ r s tei. ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le (fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră . re fuz ul a lime ntă rii (an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "). Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt.

e ve ntua la . c ronologia in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te. c itirea se fa c e în r e gi u n e a te mp o ra lă . 9 0 — 0. 7 6 . e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re. ma i puţin re le va nt pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie. IN = s ub 0. n i ve lu l d e trai al familie i . d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0. 6 1 . IN = 0 . eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i. A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă " va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i. 7 1 . Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o . Se va ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta de 1 a n . dis trofia de gra dul II: IP = 0 . pre pa ra tul de la pte indus tria l fo l o si t . IN = 0 . M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime.gre uta te mic ă la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ). fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive al e a c e st o r a . c i ş i la va loa re a per i me t r u l u i t o rac ic . Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te fa c e d u p ă fo r mu la: Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă („c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă . re la ţiile afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il. es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor.C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l: dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 . s ta re a ţe s utului a dipos 267 . e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. 8 0 — 0 . Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. mixtă s a u a rtific ia lă — în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii la a l i me n t a ţ i a n a tu rală . . Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul. Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le . s e va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare. A na mne z a psihosocială şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui. co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii. c ondiţiile de me d i u . O a te nţie de os e bită va fi ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv cu H IV) . ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a s tă r i i d e n u t r i ţ i e. al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii).s oc io ec o n o mi c e ) . 81. 7 6 — 0 . 70. 90— 0. fiind co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ). mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân . în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re . P e rime tru l tora c ic . re la ţiile dintre pă rinţi. 60. fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă . n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i). s c a une le. A na mne z a nu va omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina.

d e sc u a ma ţii a le p ielii. până la afofie viloz ita ră. d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II. „Comportamentul” curbei ponderale est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în dist r o fi a d e gra d u l I. bradicardia. Ela s tic ita te a pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri as o c i a t e . de pigme ntă ri c uta na te — co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B . c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . gin gi vite . e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e . gl o si t ă . A s pe c tul te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie . fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ). „d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il. Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v. Pre z e nţa e de me lor (d i st r o fi e e d e mato as ă . dâ nd s uga rului un asp e c t îmb ă t r â n it. de rma tită s e bore ică . c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de gr a d u l II I. pe mă s ură c e est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic . G ros ime a pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului. în special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale. crite riu de gra vita te . mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră . kwa s hior kor) loc a liz a te ma i fr e c ve n t ( sa u i n iţial. mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia . în gen era l şi la lac toză. este în primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e. re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă . prote ine le fiind a nga ja te î n fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r). c u răs une t a s upra co n d u i t e i t e r a p eu tice . p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e (c a l o r i c e ) . ble fa rită . în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor. pe ribuc a lă şi per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c. scăderea rezistenţei la infecţii prin 1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă.su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. d iete tic e . Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le . p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ). scăderea toleranţei digestive. imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t). „s e n il” . edeme hip o p r o t e i c e ) . pe te ş ii. in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă . maln u triţie p ro teic ă . us c ă c iune a muc oa s e lor (in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a A. luâ nd ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi „da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le . d ep ap ilare lingua lă . tors ionă ri al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C . în func ţie de gr a d u l d i st r o fiei. la te roa bdomina l ş i s upra ilia c s e r e d u c e p r o gres iv. p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor — pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . de rma tită . până la intolerantă tota lă. s unt usc a t e . „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1 sa u în reacţie paradoxală la foame 2 . d e rec u p e ra re . re c i (te ndinţă la c ola ps ) — ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te . s e re duc e tre pta t pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul I) . 2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia 268 . ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c . „s fă râ mic ios ” ).

pe baz a a două c rite rii: an t r o p o me t r i c . dis trofie ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g de a p a r i ţ i e a e d e me lor. t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t. se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 . te s tul la D . în special în distrofia prin 1 exces de făinoase şi carenţă de proteine. tonic ita te a turgorului e s te mo d e r a t r e d u să . surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă.infecţie este evid entă. 269 . E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici. d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re . În re s t. a petitu l e s te b u n . Este consecinţa depresiei imune. î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) . tu lburarea nutriţiona lă agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii. biops ia je juna lă . Hipoglicemia est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine . fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . l a c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee. mai ales dacă distrofierea suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e afectivă. Atrepsicul este foarte sensibil şi ia post (foame. suga ru l atrepsic scade parad oxa l în greuta te. deformările 3 osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc. caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi rea ctivita te prăbuşită. 21). indic e ponde ra l de 0. î ntâ rz ie re a în dezvoltarea neuropsihică 2 . 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i. (d is tro fia d e gra d u l I. D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e . Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia. Hiponatremia (în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n fo r me l e se ve r e . Ta lia ră mâ n e n o r ma l ă . Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii. kwa s hio rkor. 8 9 —0 . şi Au fost deja semna late. factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei. Este un indicator de mare însemnătate. î n s pe c ia l pro t e i c ă ) . 5 c m).afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. î n ge nera i. friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier). 2 Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid.sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor mucoaselor). T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere. Are consecinţe potenţial foarte grave. Intera cţiun ea distrofie . Plic ă cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1. fiind mai pregnantă în formele severe. Î n ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r. d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă . î n pra c tic a pe dia trică a te s tă ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării. Forme clinice. fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru dia gn o st i c . Fo lo s ite s is tema tic . co p i l u l e st e să n ăto s . 7 6. pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e . A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . Criterii paraclinice. 9 0 — 0 .xi l o z ă . i n d i c e n u triţio n a l d e 0. in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). D e fi n i r e a s e fa c e . Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv.

indic e le nu t r i ţ i o n a l 0 . priva re a or ga nis mului de un a p o r t e ne r ge t ic ş i p ro teic s atis fă c ă to r d uc e la re gre s a re a tuturor a c tivită ţilor me t a b o l i c e . o t i c e . ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă ci r c u l a t o r i e . A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re : sc ă d e r e a c o n su mu lu i d e o xigen . Distrofia de gradul III e s te c e a ma i gra vă tulbura re c ronic ă a s tă rii de n u t r i ţ i e ( o fo rmă s everă d e d is tro fie s a u ma lnutriţie c e s urvine obiş nuit în t r e 3 şi 1 2 l u n i vâ rs tă p rin a lime n taţie ne a de c va tă . maln u triţia p ro tein-e ne r ge tic ă . tre na nte (d i ge st i ve . A pe titul e s te re dus ş i t o l e r a n ţ a d i ge s tivă s c ă z u tă (e xis tă o o a rec a re de fic ie nţă de lac ta z ă ). for me le e mo r b o fi i n d ma i fre c ven te d ec â t î n d is tr ofia de gra dul I ş i II. u rin are e tc . de exe mp l u ) . ). Exi s tă o for mă pri n c a r e n ţ ă glo b ală . 75—0. Ta lia s e me nţine norma lă . 8 1. ma lnutriţia pr o t e i c ă sa u k was h io rko r ca re va fac e obie c tul une i de s crie ri s e pa ra te A t r e p si a e st e o fo rmă d e in an iţie glo b ală . a p a r p ro ce s e d e a u to fa gie a re z e rve lor de gră s i me s toc a tă (în sp e c i a l su b c u t a n a t).sc ă z u t ă . ş i a c e s t gra d de dis trofie es t e r e ve r si b i l . mu sc u l a t u r a h i p o to n ă d ar vio ic iu n e a e s te pa rţia l pă s tra tă. . r e a l i z â n d d is tro fia „e morbo” s unt ma i puţin fre c ve nt c a uz ă de dist r o fi e d e gr ad u l I. 61. in d ic e le ponde ra l 0. În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ). Pe mă su r ă c e a c e s t e r e z e r ve s e e p u i z e a ză. D is trofia de gr a d u l I e s te o s tare c a re n ţială u şo r re ve rs ibilă da c ă e s te î nlă tura tă cau z a şi d a c ă n u e xis tă a n o ma lii me ta bolic e gre u de de pis ta t (ş i in fl u e n ţ a t ) : C e l e ma i frec ven te ca u ze s u nt îns ă uş or de evita t (s a u de în l ă t u r a t ) : d e fi citu l d e ap o rt alime n tar ş i infe c ţiile re c ur e nte . Ţe su t u l a d i p o s s u b cu tan at e s te mu lt redus pe a bdome n ş i tora c e („s e văd c o a st e l e ") ş i pa rţia l red u s p e membre ş i fa ţă . s u rve n ită ş i c a urma re a a portului e xoge n ne c o r e sp u n z ă t o r ş i infec ţiilo r c ro n ic e d a r şi prin de re glă ri func ţiona le ş i/s a u or ga n i c e : ma l fo r maţii co n gen itale . pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . vă rs ă