Deseuri Medicale

Republica Moldova
Organizaia Mondial a Sntii
Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale

Analiza situaional i Planul Naional de Aciuni
Ianuarie 2004
1 USD = 12.850 Lei
Emergence
Oficiul principal: 133 ch. du Canada F 74130 Bonneville France tel/fax: +33450.94.90.32 Filiala: rue des sablons 32 CH 2000 Neuchtel Suisse tel: +41-32.724.53.04 fax: +41-32.725.21.93 Email: info@emergence.cc internet: http://www.emergence.cc
Republica Moldova
Organizaia Mondial a Sntii / Emergence
Acronime
SIDA CMF PNB GRM IM DAM MFD GDAM RGDM PDI ISCI HIV SIGSS SM SI PSI MF MS MJ ME MSF PNA CNMP ONG O& PTCSS CP PE MP SAMP SMP UAP AMR UTA PNUE UNICEF OMS : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Sindromul imunodeficienei achiziionate Cabinetul medicului de familie Produs naional brut Guvernul Republicii Moldova Instituie medical Deeuri ale activitii medicale Medicin fr daune Gestionarea deeurilor activitii medicale Responsabilul de gestionarea deeurilor medicale Politietilen cu densitate nalt Igiena spitalelor i controlul infeciilor Virusul imunodeficienei umane Sistem informaional de gestionare a sectorului sntii Servicii medicale Securitatea injeciilor Program de securitate a injeciilor Ministerul de finane Ministerul sntii Ministerul justiiei Ministerul ecologiei Mdecins Sans Frontires (Medicina fr frontiere) Plan naional de aciuni Centrul naional de medicin preventiv Organizaie neguvernamental Operarea i ntreinerea Programe pentru tehnologii corespunztoare n sectorul sntii Coordonator de proiect Polietilen Medicina primar Servicii de asisten medical primar Servicii de medicin preventiv Unitatea de administrare a proiectului Autoritile medicale regionale Unitate teritorial autonom Programul Naiunilor Unite pentru Ecologie Fondul Naiunilor Unite pentru Copii Organizaia Mondial a Sntii
Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004
pagina 2 din 88
Republica Moldova
Cuprins
INTRODUCERE
1. CONDIII GENERALE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 2. CONDIIILE SPECIFICE PENTRU GESTIONAREA DEEURILOR ACTIVITII MEDICALE 10 3. OBIECTIVE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 4. METODOLOGIA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 5. DEFINIII ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
PARTEA NTI: ANALIZA SITUAIONAL Seciunea 1: Cadrul legal i de reglementare

1. EXAMINAREA LEGISLAIEI N VIGOARE CU PRIVIRE LA SNTATE I MEDIUL NCONJURTOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Convenii Internaionale 18 b) Legi i Ordonane Naionale 18 c) Standarde 18 2. ANALIZA REGULAMENTULUI CU PRIVIRE LA GESTIONAREA DEEURILOR ACTIVITII MEDICALE 19 a) Coninutul regulamentului Error! Bookmark not defined. b) Analiza regulamentului Error! Bookmark not defined. 3. EVALUAREA REGULAMENTELOR SPITALELOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Regulile din spitale Error! Bookmark not defined. b) Atribuiile i responsabilitile lucrtorilor medicali 21 4. CONCLUZIE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
Seciunea 2: Caracteristica procesului de producere a DAM

1. TIPURILE DE DAM GENERATE 2. 2. ESTIMAREA CANTITILOR DE DEEURI PRODUSE a) Metodologia de estimare b) Rezultate ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Error! Bookmark not defined. Error! Bookmark not defined.3
Seciunea 3: Caracteristica practicilor de GDAM

1. SEGREGAREA , AMBALAREA I ETICHETAREA 25 a) n spitale 25 b) n cabinetele medicilor de familie i alte instituii de medicin primar 26 2. 2. COLECTAREA, TRANSPORTAREA DEPOZITAREA N CADRUL INSTITUIEI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Colectarea i transportarea n cadrul instituiei 276 b) Depozitarea n spitale 27 3. PRELUCRAREA I DISTRUGEREA 27 a) In spitale 27 b) n instituiile medicale primare 28 c) Cazuri specifice 28 4. RISCURILE CE NSOESC PRACTICILE CURENTE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
Seciunea 4. Evaluarea capacitilor instituionale

1. RESURSE FINANCIARE 2. CAPACITILE DE GESTIONARE I PLANIFICARE 3. CAPACITI DE MONITORIZARE I CONTROL 4. PROCEDURI DE OPERARE I NTREINERE 5. INSTRUIREA I SENSIBILIZAREA PERSONALULUI a) Sensibilizarea b) Instruirea PARTEA A DOUA: RECOMANDRI R1.1 FORMULAREA UNOR REGULI NAIONALE CLARE NTR-UN DOCUMENT SEPARAT DEFINED.7 ERROR! BOOKMARK NOT 31 321 32 ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 332 Error! Bookmark not defined.2 Error! Bookmark not defined.
pagina 3 din 88
Republica Moldova
R1.2 ADAPTAREA REGULAMENTELOR PRIVIND GESTIONAREA SIGUR A DAM LA CONDIIILE SPECIFICE DIN MOLDOVA 387 R1.3 MONITORIZAREA I ARMONIZAREA PLANURILOR DE GDAM ELABORATE N FIECARE IM 398 R2.1 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE SEPARARE A DEEURILOR DUP 3 CATEGORII 399 R2.2 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI INTERNAIONAL DE CODARE COLOR NEGRU-GALBEN 40 R2.3 FOLOSIREA PUNGILOR STANDARDIZATE N LOCUL LZILOR PENTRU DEEURI 4040 R2.4 IMPLEMENTAREA PROCEDURILOR IGIENICE DE COLECTARE I TRANSPORTARE N CADRUL INSTITUIEI 40 R3 ELABORAREA UNEI POLITICI PENTRU GESTIONAREA I DISTRUGEREA INSTRUMENTARULUI ASCUIT 41 R4.1 FOLOSIREA INCINERRII N LOCUL ALTOR TEHNOLOGII 43 R4.2 FOLOSIREA INCINERRII N AFARA INSTITUIEI N LOCUL DISTRUGERII N CADRUL INSTITUIEI 43 R4.3 ELABORAREA UNOR PLANURI REGIONALE DE GDAM 44 R4.4 ELABORAREA UNUI PROIECT DE GDAM DETALIAT 45 R4.5 ELABORAREA UNUI PLAN EFICIENT DE MONITORIZARE A DAM 45 R4.6 IMPLEMENTAREA UNOR PROCEDURI ADECVATE DE CONTROL I STOPARE 45 R5.1 CONSOLIDAREA SISTEMULUI INFORMAIONAL DE GESTIONARE A SECTORULUI SNTII 46 R5.2 MBUNTIREA CONTABILITII I RESURSELOR FINANCIARE 46 R5.3 LANSAREA CRERII DE CAPACITI 47 PARTEA A TREIA : PLAN NAIONAL DE ACIUNI
Seciunea 1. Strategia naional pentru implementarea planului

1. PRIMA ETAP: DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAIONAL DE ACIUNI 49 2. A DOUA ETAP: EFECTUAREA MSURILOR NECESARE PENTRU A NCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI REGIONAL DE GDAM 49 a) Msuri generale 49 b) Msuri specifice 50 3. A TREIA ETAP: IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM PENTRU N REGIUNEA CENTRU I CENTRALIZAREA LUI PENTRU CELELALTE DOU REGIUNI 50
Seciunea 2. Planul Naional de Aciuni

1. DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAIONAL DE ACIUNI 2.EFECTUAREA MSURILOR NECESARE PENTRU A NCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI NAIONAL DE ACIUNI a) Aciunea 2.3: Elaborarea unui Plan de Monitorizare a GDAM (detalii) b) Aciunea 2.7: Consolidarea capacitilor instituionale ale persoanelor implicate (detalii) c) Aciunea 2.8: Standardizarea practicilor de GDAM (detalii) 3.IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM N REGIUNEA CENTRU 4. PERIOADA DE TIMP 51 52 53 53 54 54 55 54
Seciunea 3. Estimarea costurilor
Figure i Tabele
Figura 1 : Noua structur a sectorului sntii din Moldova ............................................................... 17 Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM..................................................................................... 25 Figura 2: Cele trei regiuni analizate ...................................................................................................... 37 Figura 4: Modaliti de distrugere i gestionare a instrumentarului ascuit .......................................... 42 Tabelul 1: planul de aciuni pentru gestionarea sigur a DAM, incluse n Legea 606.............................18 Tabelul 2 : Exemple practice de segregare (sursa: OMS) ..................................................................... 39
Anexe
Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa 1 2 3 4 5 : : : : : Programul misiunii Lista persoanelor de contact Estimarea cantitii de DAM generate n Moldova Tehnologiile de prelucrare Principiile fundamentale ale gestiunii instrumentarului ascuit pagina 4 din 88
Republica Moldova Anexa Anexa Anexa Anexa 6 7 8 9 : : : :
Instruciuni pentru elaborarea planului de GDAM la nivel de spital Elaborarea propunerii pre-proiect Glosar de termeni frecvent utilizai n GDAM Documentele analizate n timpul misiunii
pagina 5 din 88
Republica Moldova
Sumar Executiv
Serviciile Medicale din Moldova rmn a fi n urma standardelor europene minime, fapt, ce expune lucrtorii domeniului de resort i pacienii internai n spitale la riscul transmiterii infeciilor nosocomiale n cadrul Instituiilor Medicale (IM). n aceast privin, condiiile de igien ce in de practicile de gestionare i distrugere a Deeurilor Activitii Medicale (DAM) nu sunt suficient de bune: persist riscurile sntii i mediului nconjurtor. Autoritile din domeniul ocrotirii sntii din Moldova, contieni de problema n cauz, au ntreprins recent unele msuri reale pentru a standardiza procedurile de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale (GDAM) i pentru a consolida legislaia prin publicarea n 2002 a unui Regulament nou cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale. Cu toate acestea, practicile standardizate de GDAM, care sunt aplicate n prezent n diverse IM din ar prezint risc i trebuiesc racordate la procedurile internaionale, recomandate de Organizaia Mondial a Sntii. Problema nu este ce trebuie de fcut, ci cum s-o facem. Trebuie urmrite urmtoarele obiective n ordinea prioritii: 1. Trebuie clarificat cadrul legislativ. n regulament problemele informative i normative trebuie clar difereniate. n aceast privin, misiunea recomand, ca Guvernul Republicii Moldova s reexamineze Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale i s formuleze clar Regulile Naionale de Baz pentru gestionarea DAM. Aceste principii informative vor completa regulamentul. n caz ideal, se va publica un set nou de Principii cu privire la Igiena din Spitale i Controlul Bolilor Infecioase, n care va fi examinat problema gestionrii DAM. Aceste principii ar putea ajuta Autoritile din domeniul de ocrotire a sntii i IM s implementeze standardele corespunztoare de gestionare, transportare i distrugere a DAM. 2. Standardizarea practicilor actuale de GDAM, cu aplicarea unor proceduri riguroase i constante de gestionare i monitorizare, bazate pe Regulament i Regulile Naionale de Baz, menionate anterior. Recomandrile minime includ urmtoarele aspecte: n toate IM din Moldova trebuie stabilite proceduri standardizate de segregare, prin generalizarea unui sistem de separare a deeurilor dup 3 categorii ce sistematic trebuie asociat cu codarea color, precum i procedurile de minimizare; Practicile actuale de dezinfectare a deeurilor trebuie abandonate i este necesar de adoptat o strategie clar de gestionare i distrugere a instrumentarului ascuit. n raport sunt prezentate dou opiuni; n localitile urbane trebuie adoptat o abordare centralizat extern de distrugere a deeurilor activitii medicale, innd cont de contextul Republicii Moldova (dimensiunea rii; domeniul de ocrotire a sntii relativ bine organizat) i de posibilitatea de a asigura un sistem sigur i durabil de transportare. Trebuie examinate 3 regiuni geografice (de Nord, de Sud i de Centru), conform celor 3 zone regionale. Trebuie construite 3 incineratoare pirolitice centralizate cu dou camere ce vor funciona ncontinuu. Gestionarea emanrilor din courile de fum chiar dac este mai costisitoare i prezint un proces mai dificil trebuie prevzut. Deeurile medicale ce nu prezint risc trebuie distruse de rnd cu alte deeuri municipale solide. n localitile rurale trebuie folosite gropi pentru arderea deeurilor la Oficiile Medicilor de Familie i la Centrele Medicale, unde toate deeurile medicale pot fi arse (inclusiv cutiile protectoare), iar cenua ngropat. ngroparea deeurilor patologice, cum este placenta, la fel poate fi utilizat, dac riscul contaminrii apelor subterane este exclus.
3. Elaborarea unor 3 planuri riguroase: Planul Regional de GDAM, care va demara n Regiunea Central i n Municipiul Chiinu, pentru a organiza serviciile de colectare i transportare ntre Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004 pagina 6 din 88
Republica Moldova
spitalele urbane i va stabili acordurile instituionale necesare: ntre spitalele regiunii trebuie create grupuri de beneficiu mutual, iar ntre serviciile de colectare i distrugere, precum i ntre spitale trebuie stabilite parteneriate publice private. Trebuie organizate proceduri internaionale de tender pentru construirea i gestionarea incineratorului. Planul Naional de Monitorizare trebuie asociat cu planurile regionale n scopul asigurrii prilor cointeresate de baz cu informaia relevant privind cele dou obiective diferite, dar complementare, i anume: 1) progresul n implementarea planurilor GDAM n cadrul IM din ar i evaluarea impactului planului Naional de GDAM; 2)msurarea performanei Operrii i ntreinerii (O&) Serviciilor Medicale n scopul meninerii procesului de GDAM la un nivel nalt. 4. Elaborarea unor programe interne de informare i instruire, precum i re-examinarea programului de studii a lucrtorilor medicali i paramedicali trebuie considerate prioritare. n cele din urm, implementarea planului de GDAM la nivel regional i construirea unui centru de incinerare este un lucru costisitor i care necesit echipament tehnic. Guvernul Republicii Moldova trebuie s solicite i s obin asistena din partea unei agenii multilaterale i bilaterale pentru a implementa Planul iniial de GDAM pentru Regiunea Central i Municipiul Chiinu. Trebuie elaborat un proiect al documentului, pe baza unui studiu de fezabilitate riguros. Proiectul preventiv al documentului este anexat la prezentul raport. Odat cu elaborarea acestui document, GRM va fi capabil s evalueze dorina partenerilor de a implementa un astfel de proiect.
pagina 7 din 88
Republica Moldova
Introduction
n ianuarie 2004 Oficiul Regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), n cadrul Programului de Securitate a Injeciilor (PSI), a mputernicit Emergence s acorde asisten Ministerului Sntii n elaborarea unui plan integrat de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale pentru Republica Moldova. Se preconiza ca Emergence s realizeze urmtoarele sarcini: 1)desfurarea unui proces de evaluare cu o durat de 2 sptmni, care a avut loc n ianuarie 2004 i redactarea Planului Naional de GDAM, care, nainte de a fi implementat, trebuia revzut i validat de Ministerul Sntii. Dei oferit n cadrul PSI, aceast consultan nu a fost focalizat doar asupra procesului de gestionare inofensiv a Deeurilor Activitii Medicale, generate de programul propriu-zis, ale crui cantiti sunt nesemnificative n raport cu generarea DAM n ntreaga ar. Asistena n cadrul SI ar fi putut reprezenta doar o soluie parial a problemei i nu ar fi contribuit la crearea condiiilor necesare pentru impulsionarea practicilor noi de GDAM la IM din ar. Pentru a obine un efect de prghie semnificativ i pentru a perfeciona n cele din urm pe termen lung sistemul GDAM, era nevoie de o abordare mai multilateral. n acest raport sunt prezentate datele, obinute n rezultatul procesului de evaluare1, desfurat n Republica Moldova, i care a durat 2 sptmni: n primul capitol sunt cu succes evaluate urmtoarele: 1)stabilirea sistemului sntii, care a fost recent modificat; 2)cadrele legislative i regulatorii existente de GDAM n Moldova; 3)practicile actuale dominante privind GDAM n Instituiile Medicale din ar i riscurile poteniale, asociate cu aceste practici; 4)capacitile instituionale i de monitorizare ale instituiilor medicale i naionale, antrenate n GDAM; n al doilea capitol sunt prezentate recomandrile ce trebuie aplicate de Guvernul Republicii Moldova n scopul perfecionrii GDAM la IM din ar. O atenie deosebit a fost acordat eforturilor organizaionale, care trebuie ntreprinse de Guvernul Republicii Moldova la nivel macro-regional n scopul crerii unui sistem eficace de distrugere a DAM pentru IM din ar; n cele din urm, n capitolul trei al acestui document este prezentat planul naional de GDAM, care poate fi implementat de Ministerul Sntii n anii urmtori. Costurile aferente acestui plan au fost strict calculate. Acesta n primul rnd tinde spre raionalizarea i asigurarea practicilor de GDAM i spre gsirea unei modaliti acceptabile de distrugere a DAM, generate de IM din Moldova. Este propus o strategie de implementare a planului pas-cu-pas.
1. Condiii generale
Republica Moldova este una din cele mai mici ri din Europa de Est (33700 km2)2. Ea este o ar cu o densitate a populaiei suficient de nalt 3 - n mediu circa 127 locuitori la un km2. Circa jumtate din cele 4.3 mln. de oameni locuiesc n regiunile urbane. Chiinul, capitala rii, este, bineneles, cel mai mare ora cu 800 mii de locuitori4.
1 2
Agenda misiunii este prezentat n Anexa 1; lista interlocutorilor intervievai este prezentat n Anexa 2. Pentru comparaie, suprafaa rii este similar cu suprafaa Niderlandei (34000 km2), unde DM sunt distruse ntr-un singur incinerator, utilizat de toate instituiile medicale din ar. Perevoscikovs J., Evaluarea Securitii Injeciilor n Republica Moldova, raportul OMS, septembrie 2002. Pentru comparaie, populaia altor orae majore, cum este Tiraspolul, Bli i Bender, nu depete 200 mii.
3 4
pagina 8 din 88
Republica Moldova
Din 1991, anul proclamrii independenei, pn n 2001, Republica Moldova s-a confruntat cu o criz serioas n domeniul economiei5 i sntii: durata medie a vieii se afla n declin, bolile transmise prin cile sexuale au atins proporii aproape epidemice i circa 50% din populaie nu puteau beneficia de asistena medical necesar din cauza deteriorrii sistemului. n aceast perioad durata medie a vieii s-a micorat cu 2 ani, mortalitatea matern a sporit pn la 50 de cazuri la 100 mii de locuitori, mortalitatea din cauza bolilor infecioase a sporit de la 10.8 la aproape 18 cazuri, iar incidena cazurilor de sifilis a crescut de la 10 la peste 2006. Pe lng aceasta, din 1991 au fost implementate succesiv cteva reforme administrative, fapt, ce a complicat activitatea de planificare pentru planificatorii din domeniul sntii din Moldova: La obinerea independenei Republica Moldova a fost structurat n 40 raioane (regiuni) i 10 municipaliti; n 1992 7 raioane, amplasate n Transnistria i-au obinut autonomia. Ele i-au pstrat divizarea i organizarea administrativ dup sistemul sovietic; n 1999 hotarele administrative au fost re-organizate n 10 Judee (regiuni), regiunea capitalei (oraul Chiinu) i Unitatea Autonom Gagauzi-Yeri (UTA); n cele din urm, n 2003 hotarele administrative au fost iari re-organizate n 23 Raioane, 4 Municipaliti (Chiinu, Bli, Tiraspol i Tighina) i dou regiuni autonome (UTA i Transnistria). Nivelul administrativ regional intermediar (Judeul) a fost eliminat, n timp ce coordonarea ntre diferite regiuni i/sau IM nu era puternic ncurajat. O astfel de situaie a generat n sectorul sntii o alt logistic i probleme administrative noi7.
Reformele, n cele din urm, au contribuit la crearea unei structuri administrative decentralizate, care este un element-cheie n perfecionarea sistemului sntii prin delegarea dreptului de luare a deciziilor unui nivel mai adecvat, unde necesitile populaiei n asistena medical pot fi mai uor identificate. Responsabilitatea pentru activitatea instituiilor medicale a fost delegat Autoritilor Raionale. Mai mult ca att, criza financiar care a atacat sectorul ncepnd cu 1998 a impus Guvernul Republicii Moldova s reduc numrul IM i s nchid infrastructurile inutile la spitalele rmase8. n perioada anilor 1996-2000, 195 spitale au fost nchise, reducnd numrul acestora pn la 65; numrul IM primare s-a redus de la 979 la 800. n sistemul sntii tradiional din Republica Moldova consumatorii beneficiau de servicii medicale gratuite i pn n timpul recent exista puin responsabilitate individual fa de sntate. IM erau finanate de Guvern, reieind din numrul de paturi oficial nregistrate i din numrul de angajai. Performana, exprimat prin nivelul de satisfacie a pacienilor de calitatea serviciilor, era neglijat n ecuaia finanrii9. Managerii puteau maximiza bugetele, raportnd ct mai multe paturi ocupate posibil, i puteau minimiza costurile, internnd pacienii ce necesitau o asisten medical nensemnat. n astfel de condiii, performana era neglijat. Schimbarea stimulentelor astfel, nct instituiile medicale s maximizeze calitatea i eficacitatea, a fost o prioritate fundamental a reformelor. Moldova a trecut printr-o reform profund a Serviciilor sale Medicale, restructurnd sistemul medical gratuit, introducnd un sistem nou de asigurare medical i decentraliznd serviciile respective. Cu excepia programului naional de imunizare,
Produsul Naional Brut (PNB) pe cap de locuitor s-a micorat de la 470 dolari SUA n 1998 pn la 400 n 2001 i, n cele din urm, a sporit pn la 460 doar n 2002 (vezi pagina electronic a Bncii Mondiale: Baza de Date a Indicatorului Dezvoltrii Mondiale, august, 2003). Pentru comparaie PNB-ul pe cap de locuitor este mai mic dect n Senegal (520). Surs: Not privind Politica Sntii din Moldova, Sectorul Medical n Tranziie, Raportul Bncii Mondiale 26676MD, noiembrie 2003. Opiniile personale cu diveri interlocutori n timpul misiunii. Surs: Not cu privire la Politica Sntii din Moldova, Sectorul Medical n Tranziie, Raportul Bncii Mondiale 26676-MD, noiembrie 2003. Surs: sursa susmenionat n punctul 8.
7 8
pagina 9 din 88
Republica Moldova
prevenirea HIV/SIDA i supravegherea epidemiologic (coordonat i n prezent de Serviciile Medicinii Preventive), serviciile medicale primare sunt bazate la moment pe un sistem decentralizat al Cabinetelor Medicilor de Familie. Alocaiile pentru domeniul de ocrotire a sntii rmn a fi extrem de mici. n 2000 cheltuielile bugetare ale sectorului au constituit 10 USD pe cap de locuitor. Totui, cheltuielile individuale ale pacienilor au dublat cheltuielile sectorului, contribuind nc cu 10 USD pe cap de locuitor10.
2. Condiiile specifice pentru gestionarea deeurilor activitii medicale

n 2001, Centrul Naional pentru Medicina Preventiv (CNMP) a desfurat o evaluare a Securitii Injeciilor (SI). Rezultatele de baz au inclus urmtoarele11: Seringile AD au fost utilizate preponderent pentru activitile de vaccinare, pe cnd seringile de unic folosin au fost utilizate pentru activitile terapeutice; Reconstituirea cu diluani nu ntotdeauna se efectua cu seringi i ace sterile. S-a observat tendina de a folosi acelai ac la efectuarea injeciilor din fiolele de folosin multipl. n pofida unei aprovizionri satisfctoare cu echipament de injectare, msurile de sterilitate nu ntotdeauna erau respectate12; Rata injeciilor de vaccinare / injecii curative a constituit 1/14. n IM primare, unde au loc majoritatea activitilor de vaccinare, acest raport a sczut pn la 1/3. Acest fapt a demonstrat clar, c un numr semnificativ de injecii a fost (i este) oferit n afara instituiilor ce asigur servicii de vaccinare; Nu a fost identificat nici un caz de utilizare multipl a echipamentului de injectare de unic folosin n scopul vaccinrii sau n alte scopuri, dei lipsa echipamentului de injectare n unele regiuni i insuficiena informrii populaiei ar fi putut duce la re-utilizarea seringilor i acelor de unic folosin; Cutiile protectoare nc nu au fost utilizate n toate IM i mai puin de jumtate din instituiile ce ofer servicii de vaccinare dispuneau de cutii protectoare pentru colectarea seringilor i acelor. La IM, care nu dispuneau de cutii protectoare, seringile i acele erau colectate n containere de folosin multipl, fiind sau fr a fi dezinfectate, i separnd sau fr a separa acele de seringi; Syringes and needles were sometimes kept in open or overfilled containers, exposing the health workers to injuries. Ten percent of needle-stick injuries during the last 12 months were reported13; n cutiile protectoare, oferite doar pentru activitile de vaccinare, era plasat i instrumentarul ascuit, generate de activitile curative. Prin urmare, IM primare deseori se confruntau cu insuficiena cutiilor protectoare, fapt, ce impunea lucrtorii medicali s le dearte i s le re-utilizeze. Introducerea cutiilor protectoare doar n scopuri de vaccinare a dus, n cele din urm, la un standard dublu de distrugere a instrumentarului ascuit, deoarece practicile alternative de distrugere erau utilizate n cazul injeciilor terapeutice; n peste 90% din IM primare seringile utilizate n activitile de vaccinare erau arse ndeosebi sub cerul liber uneori ntr-o groap, uneori ntr-un incinerator. 8% din IM
10
Not cu privire la Politica Sntii din Moldova, Sectorul Medical n Tranziie, Raportul Bncii Mondiale 26676-MD, noiembrie 2003. n Moldova se observ o discrepan enorm ntre cheltuielile pe cap de locuitor. Totui, n Chad sau Mozambic cheltuielile medii n mrime de 20-25 dolari SUA sunt aceleai ca i n Moldova (http://www.worldbank.org/depweb/english/modules/economic/gnp/data.html). Pentru detalii suplimentare vezi: Perevoscikovs J., Evaluarea Securitii Injeciilor n Republica Moldova, raportul OMS, septembrie 2002. Misiunea a depistat utilizarea aceluiai ac pentru mai multe injecii din fiolele de folosin multipl. This rate (probably underestimated according to the authors of the study) poses a serious problem in a country where hepatitis B is considered as an endemic disease.
11
12 13
pagina 10 din 88
Republica Moldova
primare practicau transportarea seringilor la fabricile de mas plastic pentru reciclare, iar 2% - aruncarea seringilor i acelor la gunoitea de deeuri solide. n 2001 poliia a depistat, c gunoierii vindeau fabricilor de producere a hrnii pentru animale snii amputai la spitalul oncologic din Chiinu. Acest eveniment, imediat dat publicitii, a impus Guvernul Republicii Moldova s emit n decembrie un regulament nou14 cu privire la distrugerea sigur a DAM i a consolidat procesul de monitorizare a IM. Acest regulament a fost nregistrat la Ministerul Justiiei (MJ) n ianuarie 200215.. Mai mult ca att, Ministerul Sntii a stabilit un plan de aciuni ireal16, preconizat pentru o perioad de 2 ani (2002-2004), care includea urmtoarele: Desfurarea unor dou ateliere de instruire pentru lucrtorii medicali i paramedicali, preconizat pentru anul 2002; Elaborarea unui manual despre GDAM (nc nu a fost scris); Elaborarea i implementarea proiectelor locale de distrugere a DAM n perioada anilor 2002-2004 (nu a fost realizat); Aprovizionarea IM cu echipament pentru colectarea deeurilor (nu a fost realizat); Elaborarea strategiilor de reciclare (nu a fost realizat); Construirea unui incinerator ntr-un spital din capitala Chiinu (nu a fost realizat) i n cteva spitale locale (pn n 2005); Procurarea sistemelor fixe sau mobile de distrugere (nu a fost realizat);
Putem conclude, c GRM a elaborat un cadru legislativ i de reglementare important pentru gestionarea i distrugerea sigur a DAM, ns acest cadru rmne a fi ntr-o anumit msur teoretic, att timp ct echipamentul accesibil i infrastructurile de distrugere nu vor fi puse la dispoziia instituiilor medicale. Va fi necesar de parcurs o cale lung pentru ca Republica Moldova s ating standarde internaionale acceptabile de GDAM.
3. Obiective
Misiunea tinde s: Asigure o viziune cuprinztoare privind problema GDAM i un suport pentru Ministerul Sntii n stabilirea unui Plan Naional de GDAM n scopul perfecionrii practicilor actuale de gestionare i distrugere a DAM; Elaboreze proceduri standardizate, simple i accesibile de GDAM n IM din ar i s asigure tehnologii corespunztoare de distrugere, innd cont de constrngerile financiare i instituionale din regiunile locale i instituiile naionale; Sugereze o strategie adecvat de implementare a planului la nivel naional n anii urmtori, reieind din suportul ageniilor multilaterale i/sau bilaterale; Situaia din cele mai mari spitale din Chiinu este critic, deoarece nu exist nici un centru de distrugere a DAM ale municipalitii;
O atenie deosebit a fost acordat situaiei din Chiinu din dou motive de baz:
14
Acest document: 1) prezint definiiile i recomandrile pentru segregare, colectare, transportare i distrugere a DM; 2) definete cadrul legislativ i de reglementare pentru GDM; 3) propune msuri de instruire a lucrtorilor medicali. Analiza n detalii este inclus n primul capitol al acestui raport. Reglementarea Gestionrii Deeurilor Medicale, aprobat de Ministerul Sntii prin Decretul Nr. 06.8.3.45 din 10 decembrie 2001 i nregistrat de Ministerul Justiiei prin Decretul Nr. 250 din 14 ianuarie 2002. Nici una din aceste cteva aciuni nu a fost implementat.
15
16
pagina 11 din 88
Republica Moldova
GRM trebuie s considere Chiinul o prioritate. Proiectul documentului trebuie scris i remis ageniilor internaionale de cooperare n scopul ameliorrii rapide a situaiei i reducerii riscului infeciilor nosocomiale, sntii publice i mediului nconjurtor.
4. Metodologia
La evaluarea sectorului naional a fost utilizat un instrument de evaluare rapid, elaborat n comun de Organizaia Mondial a Sntii (OMS), Programul Naiunilor Unite pentru Ecologie (PNUE)17 i Emergence. Etapa de evaluare, care a durat 2 sptmni, a inclus urmtoarele activiti: Discuii cu oficialitile din sectorul sntii i mediului, precum i cu reprezentanii instituiilor publice; Examinarea i traducerea documentelor existente, obinute la CNMP i la Ministerul Sntii din Chiinu, precum i documentelor strategice existente, elaborate n alte ri din regiune; Vizite la spitalele din Chiinu i din afara oraului, selectate la ntmplare, nsoite de discuii cu medicii i administratorii.
5. Definiii
Definiiile variaz parial de la o ar la alta; la nivel internaional dou agenii majore de frunte din sector Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i PNUE sub preedinia Secretarului Conveniei Basel nu aplic aceleai definiii i caracterizeaz GDAM ntr-un mod diferit18. n Moldova exist definiii oficiale i standardizate ce in de Deeurile Activitii Medicale i care indic clar, ce categorie de deeuri trebuie considerat periculoas i ce categorie inofensiv. Acest fapt reprezint un punct de pornire important n stabilirea unei politici de sector coerente. Definiiile menionate n acest raport in cont de necesitatea de a oferi o caracteristic exact a riscurilor, asociate cu tipul DAM, generate de instituiile medicale din Moldova i de a preciza unele definiii menionate n Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale, aprobat de Ministerul Sntii prin Decretul Nr.06.8.3.45 din 10 decembrie 2001. n acest raport: Deeurile Activitii Medicale (DAM) includ toate tipurile de deeuri, ce prezint sau nu prezint nici risc, generate de activitile medicale. Astfel de activiti includ: diagnosticarea, tratamentul preventiv, curativ i paliativ n domeniul medicinii veterinare i umane. Cu alte cuvinte, prin deeuri medicale se subnelege orice tip de deeuri, produs de instituiile medicale (publice sau private), centrele de cercetri sau de laboratoare; Deeurile Medicale Inofensive includ toate tipurile de deeuri ce nu au fost infectate. Acestea sunt analogice cu deeurile municipale sau domestice obinuite i pot fi gestionate de serviciile municipale respective. Acestea reprezint cea mai mare parte a DAM, generate de instituiile medicale (75-90%). Ele includ: hrtie, carton, mas plastic sau metal neinfectat, cutii sau sticl, etc...Misiunea propune ca recomandrile PNUE s fie urmate i ca n aceast categorie de deeuri s fie incluse toate obiectele (cum ar fi: mnui, tifon, haine, tampoane) ce au fost utilizate n scopuri medicale, dar nu sunt murdare de snge sau
17
Acest instrument poate fi solicitat de la sediul OMS din Geneva (email: hcwaste@who.int) sau poate fi copiat nemijlocit de pe pagina electronic www.health-carewaste.org la sfritul capitolului cu documentele on-line. Mai mult ca att, Emergence, n colaborare cu OMS i PNUE elaboreaz un Manual de ndrumri pentru elaborarea planurilor de GDM. Acest manual va fi n curnd disponibil pe aceeai pagin electronic. Pentru detalii suplimentare consultai urmtoarele documente: Gestionarea Sigur a Deeurilor Medicale, publicat de Prss, Giroult i Rushbrook, OMS 1999; Principii Tehnice privind Gestionarea Sntoas pentru Mediu a Deeurilor Biometrice i Medicale, Conferina Prilor Conveniei Basel privind Controlul Deplasrii Transfrontaliere a Deeurilor Periculoase i Distrugerea acestora, PNUE, 2002.
18
pagina 12 din 88
Republica Moldova
de fluizii corpului pacientului. erveelele sanitare din seciile de maternitate, chiar i fiind murdare de snge, pot fi incluse n aceast categorie de deeuri. Acest lucru este valabil, bineneles, doar n cazul, dac pacientul nu este internat ntr-un salon pentru pacieni contagioi; Deeurile Anatomo-Patologice includ prile cognoscibile ale corpului omenesc i toate organele (inclusiv placentele), esturile, precum i sngele i fluizii corpului omenesc. Reieind din principiul de precauie, stipulat de OMS 19,, aceast categorie de deeuri trebuie considerat infecioas, indiferent de faptul dac este infectat sau nu. Aceste deeuri trebuie distruse n modul corespunztor; Deeurile Infecioase includ toate deeurile medicale i bio-medicale, cunoscute sau identificate de un medic de profesie, ce pot transmite ageni infecioi fiinelor umane sau animalelor. Deeurile de acest gen sunt, de regul, generate n urmtoarele localuri: saloanele spitalelor pentru pacieni contagioi; saloanele de dializ sau centrele pentru bolnavii de virusul de hepatit (dializa galben); seciile patologice, laboratoarele i slile de operaii. Transmiterea bolilor infecioase este una din sursele de pericol, enumerate n anexa II a Conveniei Basel i definit la clasa H6.2; Deeurile Extrem de Infecioase includ toi agenii biologici i patologici viabili, cultivai n mod artificial n cantiti semnificative. Culturile i tulpinile, vasele i dispozitivele, utilizate pentru transferarea, vaccinarea i combinarea culturilor agenilor infecioi, aparin la aceast categorie de deeuri. Acestea sunt generate ndeosebi n laboratoarele spitalelor; Instrumentarul ascuit reprezint toate obiectele i materialele ce pot cauza traume sau prezint riscul infectrii din cauza proprietilor sale de a tia sau a strpunge (spre exemplu: seringile cu ace, lamele, sticla stricat....). Din acest motiv instrumentarul ascuit este considerat una din cele mai periculoase categorii de deeuri, generate de activitile medicale i necesit o gestionare extrem de precaut; Deeurile Farmaceutice includ o multitudine de ingrediente active i tipuri de preparate. Spectrul se nir de la ceaiuri i soluii de dezinfecie la medicamente extrem de specifice. Aceast categorie de deeuri include preparate farmaceutice cu termenul expirat sau care nu pot fi utilizate din alte motive (cum ar fi campaniile de retragere). Nu toate deeurile farmaceutice sunt periculoase. Prin urmare, ele pot fi clasificate n 2 categorii: Deeuri Farmaceutice Inofensive i Deeuri Farmaceutice Periculoase; Deeurile Farmaceutice Citotoxice pot fi considerate o subgrup a Deeurilor Farmaceutice Periculoase, ns aceast categorie de deeuri trebuie gestionat i distrus n special din cauza gradului su nalt de toxicitate. Preparatele farmaceutice citotoxice prezint risc pentru sntatea persoanelor ce contacteaz cu acestea din cauza proprietilor mutagene, cancerigene i teratogene ale acestor substane, care pot fi divizate n 6 categorii de baz: substane alchilate, metabolice, antibiotice, alcaloide, hormoni i altele. Deeurile citotoxice sunt generate doar n spitalele oncologice. La moment, din cauza crizei economice, aceast categorie de deeuri nu este generat de spitalele din Moldova; Deeurile Radioactive includ substane lichide, gazoase i solide, contaminate cu radionuclizi, ale cror radiaie ionizatoare produce efecte genotoxice. Radiaia ionizatoare, ce prezint interes n domeniul medicinii, include razele X i , precum i particulele - i -. O diferen important ntre aceste tipuri de radiaii este faptul, c razele X sunt emise de tuburile de radiografie doar cnd instalaia este pus n funciune, pe cnd razele , particulele - i - emit radiaia ncontinuu. Tipul materialului radioactiv, utilizat de IM, genereaz deeuri cu un grad mic de radiaie i ine n special de activitile terapeutice i de
19
Principiul de precauie stipuleaz, c dac riscul nu este cunoscut, se va presupune o magnitudine nalt de risc i se vor ntreprinde msuri de siguran i protecie a sntii.
pagina 13 din 88
Republica Moldova

99m
investigare, n care sunt pe larg utilizate aa elemente ca: Cobaltul 60Co, Tehneiul Iodul 131I i Iridiumul 192Ir.
Tc,
Deeurile Deosebit de Periculoase includ chimicale i deeuri gazoase, lichide i solide cu o concentraie nalt de metale grele, spre exemplu, acumulatoarele, sticlele de aerozol, termometrele stricate, dispozitivele de msurare a presiunii sngelui, soluiile de fixare i developare a fotografiilor la seciile de radiografie, diluanii halogenai sau non-halogenai. Aceast categorie de deeuri nu se atribuie doar la sectorul medicinii. Aceste deeuri pot poseda proprieti toxice, de coroziune, inflamabile, reactive, explozive, de oc, pot fi citoi genotoxice. Reziduurile i ndeosebi reziduurile de la saloanele pentru pacieni contagioi i de la laboratoarele de analize medicale trebuie considerate deeuri lichide periculoase ce necesit prelucrare nainte de a fi aruncate n sistemul de canalizare, dac un astfel de sistem exist 20
20
Reziduurile nu au fost luate n calcul n acest raport.
pagina 14 din 88
Republica Moldova
PARTEA NTI Analiza situaional
pagina 15 din 88
Republica Moldova
n acest capitol al raportului sunt prezentate datele, obinute de misiune. Au fost cu succes analizate urmtoarele aspecte: 1) structura Sectorului Sntii din Moldova; 2) cadrul legislativ i de reglementare existent, care trebuie luat n calcul n procesul de implementare a planului de GDAM; 3) producerea DAM n instituiile medicale; 4) practicile GDAM i riscurile ce in de aceste practici; i 5) capacitile instituionale i de monitorizare a Serviciilor Medicale din Moldova. Toate datele sunt prezentate n ultimul capitol.
Seciunea 1. Structura Sectorului Sntii

Se presupune, c cititorul dispune de informaia de baz despre Sectorul Sntii din Moldova. Totui, schimbrile recente ce au avut loc odat cu reformele administrative succesive, au generat n sector un haos vizibil. Cele mai recente rapoarte21 nu mai sunt actuale. Prin urmare, este necesar s prezentm cea mai esenial informaie pentru a nelege contextul, n care viitorul plan Naional de GDAM poate fi elaborat i implementat. Organizaiile din Sectorul Sntii sunt reglementate prin 2 Ordonane22, care: Stabilesc atribuiile i responsabilitile Medicilor-efi i Medicilor-efi Adjunci Raionali, precum i specialitilor medicali ce activeaz la nivel raional. Medicii-efi Raionali supravegheaz nemijlocit Spitalele Raionale; Stabilesc toate Serviciile Medicale Raionale, inclusiv contabilitatea, serviciile economice, resursele umane, serviciile juridice, statistica medical i Sistemului informaional de gestionare a sectorului sntii (SIGSS); Stabilesc structura SAMP; Asigur directive pentru Operarea i ntreinerea echipamentului medical;
Odat cu reducerea numrului de IM, sectorul sntii a suferit schimbri drastice. Serviciile Medicale se bazeaz la moment pe instituiile medicale primare i secundare, care se afl n subordonarea Autoritilor Medicale Raionale (AMR)23. Medicii de Familie reprezint pilonii de baz ai Serviciilor Medicale Primare noi (SMP), care sunt coordonate prin reeaua CNMP i prin cele 9 Centre de Medicin Preventiv. SMP includ urmtoarele (vezi figura 1): Centrele Medicilor de Familie (CMF). Acestea sunt bazate pe fostele policlinici raionale i deservesc n special populaia urban. Cele mai mari CMF dispun de un cabinet de vaccinare, n care activeaz pediatri i surori medicale. CMD supravegheaz toate serviciile medicale primare din cadrul raioanelor. Centrele Medicale. Acestea grupeaz medicii de familie i surorile medicale i asigur servicii medicale curative. Cabinetele Medicilor de Familie (CMF). Acestea la fel grupeaz medicii i surorile medicale, dar deservesc populaia rural. Ele sunt amplasate n sate, unde populaia nu este mai mic de 1.500 locuitori. Punctele Medicale. n cele mai ndeprtate regiuni, Punctele Medicale sunt administrate n permanen de surorile medicale i sunt sistematic vizitate de medicii de la CMF.
Serviciile Medicale Secundare (spitalele raionale) i Serviciile Medicale Teriare (de exemplu, spitalele extrem de specializate i instituiile medicale publice, cum este CNMP) sunt, respectiv, administrate de Autoritile Medicale Raionale (AMR) i de Ministerul Sntii. Totui, toate acestea
21 22
Raportul Sntatea public n Moldova, 2001. Ministerul Sntii, publicat n 2003. Ordonanele Ministerului Sntii Nr. 190 din 23 iunie 2003 cu privire la Structura Sistemului Medical Municipal i Raional i Nr. 229 din 23 iulie 2003 cu privire la Structura Sistemului de Medicin Preventiv. Infrastructura, finanarea i responsabilitatea pentru meninerea acestor servicii recent a fost transferat Raioanelor.
23
pagina 16 din 88
Republica Moldova
sunt finanate din bugetul Ministerului Sntii (cu un buget suplimentar, generat din serviciile contra plat). Instituiile publice, administrate de Ministerul Sntii i AMR sunt deschise pentru public, fr a fi orientate spre populaia unei anumite zone.
Figura 3 : Noua structur a sectorului sntii din Moldova
Seciunea 2. Cadrul legal i de reglementare

n acest capitol sunt analizate prevederile legislative curente cu privire la GDAM n Republica Moldova, precum i regulile actuale, aplicate n cadrul instituiilor medicale. Datele sunt bazate pe o multitudine de documente ce au fost revzute de misiune la CNMP sau n timpul vizitelor la IM. Trebuie de menionat, c prevederile legislative respective (adaptate la contextul specific ce predomin la momentul actual) constituie pilonul de baz n ameliorarea procesului de gestionare a DAM din orice ar, odat ce contribuie la: Stabilirea unei Politici Naionale compatibile cu capacitile tehnice, instituionale i financiare ale IM din ar; Determinarea procedurilor i principiilor standardizate oficiale pentru GDAM, la care orice lucrtor medical poate face referin; Definirea clar a responsabilitilor i atribuiilor fiecrui agent, antrenat n procesul de gestionare a DAM; pagina 17 din 88
Republica Moldova
Stabilirea unui control legal a sistemelor de GDAM n IM.
1. Examinarea legislaiei n vigoare cu privire la sntate i mediul nconjurtor

a) Convenii Internaionale
La nivel internaional n 1998Republica Moldova a ratificat Convenia Basel cu privire la Controlul Deplasrii Transfrontaliere a Deeurilor Periculoase i Distrugerea acestora (Decizia Parlamentului Nr. 1599, 10 martie)24. Ea la fel a semnat Convenia din Stockholm cu privire la Poluanii Organici Persisteni (2001), dar care nc nu a fost ratificat25.
b) Legi i Ordonane Naionale

Legea cu privire la Gestionarea deeurilor Legea 606 din 28 iunie 2000 cu privire la Aprobarea Programului Naional de Revalorizare a Deeurilor Domestice i Industriale reglementeaz gestionarea i distrugerea total a deeurilor n Republica Moldova. Aceast lege tinde spre minimizarea generrii deeurilor domestice i revalorizarea deeurilor prin introducerea unui sistem de reciclare, i confirm Planul Naional de Aciuni n domeniul Mediului nconjurtor, aprobat n iunie 1999. DAM i deeurile industriale sunt prezentate n Seciunea B. Sunt examinate urmtoarele deeuri: alimentele, deeurile farmaceutice i chimice, deeurile biologice, cum este membranele de la bacterii, materialul biochimic, materialul imunologic, substanele biologice, cum este sngele, fluizii corpului omenesc, esturile i deeurile domestice. Legea 606 include msuri ulterioare de ameliorare a GDAM n Republica Moldova, care sunt prezentate n tabelul 1.
# Msuri i activiti planificate Agenia de Implementare instituiilor Data 2000 2001 2001 2005 2001 2005 Permanent
42 Asigurarea instituiilor medicale cu containere pentru colectarea Administraia separat a deeurilor medicale i domestice medicale
43 Planificarea i construirea crematoriului pentru deeurile Ministerul Sntii i anatomo-patologice autoritile publice locale 44 Planificarea i construirea incineratoarelor pentru deeurile Ministerul Sntii i medicale infectate autoritile publice locale 45 Colectarea i depozitarea centralizat a seringilor de unic Ministerul Sntii i folosin pn la construirea unei fabrici de reciclare autoritile publice locale
Tabelul 3: planul de aciuni pentru gestionarea sigur a DAM, incluse n Legea 606 Legea cu privire la Protecia Aerului Protecia Atmosferei i Aerului este reglementat prin Legea 1422-XIII cu privire la Protecia Aerului, emis la 17 decembrie 1997. Republica Moldova continu s aplice Lista i Limitele Emanrii n Aer
24 25
Infectarea este una din sursele de risc, prezentat n anexa III a Conveniei Basel i definit la clasa H 6.2. n rezultatul incinerrii deeurilor sunt produi Poluani Organici Persisteni (POP), cum sunt dioxinele sau furanele. La nivel internaional n present au loc dezbateri acute ntre specialitii din domeniul sntii publice i cei din domeniul mediului nconjurtor privind pertinena operrii incineratoarelor i emanarea oxidului de carbon fr o prelucrare anterioar.
pagina 18 din 88
Republica Moldova
a Poluanilor, emis la Sankt-Petersburg n 1991 de Direcia pentru Controlul Atmosferei i Aerului a Comitetului de Stat a Uniunii Sovietice pentru Protecia Mediului. Ambele documente nu pot fi utilizate i aplicate n Moldova n scopul asigurrii unui proces eficace de monitorizare a poluanilor de aer. ntruct misiunea a avut posibilitatea s obin informaia i s traduc documentele, n acestea a fost ignorat problema eficacitii procesului de incinerare (eficacitatea nlturrii prafului sau produselor arderii incomplete, cum sunt dioxinele i furanele). Ordonanele cu privire la Controlul Infeciilor Nosocomiale Problema GDAM este examinat n Ordonana 140 privind Ameliorarea Msurilor Preventive i Curative mpotriva Infeciilor Nosocomiale, emis la 30 aprilie 1998 de Ministerul Sntii. n afara IM sarcinile Igienistului constau n monitorizarea: 1) activitilor de colectare, depozitare i distrugere a deeurilor, precum i de utilizare a gropilor de gunoi; 2) msurilor de prevenire a polurii mediului pe cnd Epidemiologii de la IM sunt responsabili de controlul infeciilor nosocomiale i trebuie s asigure msuri adecvate pentru ca containerele de gunoi s fie zilnic curate. Ordonanele cu privire la Gestionarea DAM GRM a emis cteva ordonane ce reglementeaz GDAM n Republica Moldova. Spre exemplu, Ordonana 42 din 21 februarie 2001 cu privire la Distrugerea Sigur a Produselor Farmaceutice expirate sau de Calitate Proast, emis de Ministerul Sntii i completat prin Ordonana 206 din 2 iulie 2003 (la fel emis de Ministerul Sntii) cu privire la Distrugerea Sigur a Produselor Farmaceutice Expirate, Falsificate i Neidentificate, reglementeaz distrugerea deeurilor farmaceutice ntr-un mod extrem de strict (vezi seciunea 4: caracteristica practicilor de GDAM), asigurnd principii de baz pentru encapsulare i stipulnd, c incinerarea poate avea loc n orice moment, dac pot fi create condiii de incinerare la o temperatur peste 850C.
c)
Standarde
n Republica Moldova exist un numr impuntor de standarde, motenite de la perioada Uniunii Sovietice: standarde pentru planificarea cldirilor, ventilarea spitalelor, iluminarea natural i artificial, echipament i mobil, activitatea lucrtorilor medicali, ntreinerea camerelor, normele de igien personal a pacienilor i lucrtorilor medicali, condiiile sanitare n cantine, construirea IM noi... Totui, majoritatea din acestea nu mai sunt actuale i necesit a fi re-examinate de Ministerul Sntii, deoarece sau sunt nvechite, sau sunt pur teoretice26. Pentru GDAM exist standarde specifice27. Acestea asigur instruciuni privind urmtoarele aspecte: amplasarea incineratoarelor de DAM28; dereticarea spitalelor29, forma containerelor de gunoi30 i serviciile de colectare a deeurilor31.
26
Spre exemplu, Regulamentul Nr.5179-90 din 10 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament, Funcionarea i ntreinerea Instituiilor Medicale stipuleaz, c: IM mari trebuie s dispun de un sistem de colectare a gunoiului. ns, de fapt, acest lucru trebuie evitat n scopuri de igien; Acestea sunt incluse n Regulamentul Nr.5179-90 din 20 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament, Funcionarea i ntreinerea Instituiilor Medicale. Incineratoarele pentru deeurile medicale cu o capacitate pn la 100 kg/or trebuie instalate n subdiviziunile speciale ale spitalelor la o distan de 50 m. Incineratorul cu o capacitate mai mare de 100 kg/or trebuie instalat la o distan de 100 m de la spital i locuine. La Serviciile locale de Medicin Preventiv, innd cont de direcia vntului, capacitatea incineratorului i orice alte condiii locale, aceast distan poate fi sporit. Trebuie efectuat zilnic. Containerele de gunoi trebuie acoperite ermetic i instalate n sectoare pavate speciale. Distana ntre sector i spital nu trebuie s fie mai mic de 25 m. Containerele de gunoi trebuie curite i dezinfectate sistematic. Urnele publice de gunoi trebuie instalate la fiecare 50 m i curite zilnic. Trebuie efectuate zilnic.
27
28
29 30
31
pagina 19 din 88
Republica Moldova
2. Analiza regulamentului cu privire la gestionarea deeurilor activitii medicale

Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale32, divizat n 8 capitole33, prezint cerinele fa de standardele tehnice i de igien privind colectarea, depozitarea temporar, transportarea i distrugerea DAM periculoase. Acesta completeaz Legea 606, emis n 2000.
a) Coninutul regulamentului
Definirea Deeurilor Activitii Medicale este similar cu definiia oferit de Ministerul Sntii: DAM sunt definite ca deeuri, ce prezint sau nu prezint pericol, generate de activitile medicale. Sunt examinate ndeosebi deeurile anatomo-patologice, deeurile infecioase, deeurile chimice i farmaceutice (unite ntr-un singur grup), instrumentarul ascuit i deeurile radioactive34. n regulament sunt examinate diverse tehnologii de distrugere (incinerarea, prelucrarea autoclav, ngroparea, etc...), ns nu sunt oferite detalii privind standardele acestor tehnologii. Sunt prezentate principiile tehnice: codarea color (galben pentru deeuri infecioase i instrumentarul ascuit, negru pentru deeuri non-infecioase); ataarea pictogramelor, ambalarea deeurilor (utilizarea sacilor de polietilen), colectarea deeurilor (cutii protectoare pentru instrumentarul ascuit, containere pentru gunoi), distrugerea deeurilor (incinerarea sau ngroparea deeurilor anatomo-patologice, autoclavarea deeurilor infecioase)... Toate instituiile medicale i angajaii trebuie s respecte acest regulament. Ei ndeosebi: Sunt responsabili de gestionarea i distrugerea sigur a DAM; Sunt responsabili de identificarea resurselor financiare adecvate; Elaboreaz strategiile de gestionare n scopul prevenirii generrii DAM periculoase sau pentru a diminua la minim cantitile generate; Implementeaz planurile de GDAM, stabilind reguli i proceduri interne; Precizeaz atribuiile i responsabilitile lucrtorilor medicali i auxiliari, care includ: 1)minimizarea cantitilor de DAM generate; 2)re-utilizarea i reciclarea, dac e posibil; 3)segregarea DAM periculoase de cele inofensive; 4) reducerea costurilor aferente gestionrii i distrugerii DAM, utiliznd obiectele de unic folosin n modul corespunztor. Productori mari: Spitalele Naionale, Regionale i Municipale; Clinicele Universitare de Dispensarizare, Institutele de Cercetri Medicale, Institutele de Medicin Legal, Serviciile Regionale de Medicin Legal, Departamentele Pre-Clinice ale Universitii de Medicin, Facultile de Medicin i Farmacologie, Unitile de producere i depozitare a medicamentelor i produselor biologice;
Nr.
Sunt examinate 3 categorii de generatori de deeuri:
32
Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Medicale, aprobat de Ministerul Sntii prin Decretul 06.8.3.45 din 10 decembrie 2001.
33
1) Obiective i domeniul aplicrii; 2) Definiii, 3).Clasificarea DM; 4) Transportarea; 5) Urmeaz cantitile generate. 6) Procedurile de nregistrare pentru circularea deeurilor; 7) Educarea i instruirea angajailor; 8) Responsabilitile n domeniul GDM. Deeurile anatomo-patologice sunt definite n regulament ca pri ale corpului omenesc, biometerialele separate dup biopsie, embrionii, placenta, corpurile animalelor decedate, i sunt considerate infecioase n conformitate cu msurile de precauie universale. La categoria de deeuri infecioase sunt incluse: fibrele, cateterele, acele de perfuzie, mnuile, materialele de unic folosin, hainele i alte materiale contaminate, filtrele de dializ, pungile cu urin i materialele de laborator utilizate. Instrumentarul ascuit sunt considerate infecioase n conformitate cu principiul de precauie universal.
34
pagina 20 din 88
Republica Moldova
Productori mijlocii: Clinicele de Dispensarizare, Centrele de Transfuzie a Sngelui, Laboratoarele Microbiologice i Clinice, serviciile anatomo-patologice ale spitalelor, maternitilor, sanatoriilor, Cabinetelor Medicale i Stomatologice; Spitalele i Clinicele private; Productori mici: Laboratoarele stomatologice, Centrele de Reabilitare, Serviciile Funerare, Farmaciile, Centrele Oculiste, Cabinetele de Acupunctur, Centrele de Medicin Preventiv, Cabinete Medicale Private...
Responsabilitatea este clar atribuit generatorului de DAM. Atribuiile i responsabilitile sunt definite n felul urmtor: Directorul IM sau Adjunctul acestuia trebuie s asigure implementarea regulamentului la instituia respectiv; El este responsabil sau atribuie Epidemiologului sau altui medic responsabilitatea pentru combaterea infeciilor nosocomiale; Fiecare Medic-ef i Sor Medical Superioar este responsabil de aplicarea regulamentului la subdiviziunea respectiv; eful Serviciilor de Administrare trebuie s asigure unitile medicale cu materialele necesare pentru implementarea reuit a regulamentului
b) Analiza regulamentului
Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale reprezint un tip de document ce trebuie copiat i alipit35, i care este n acelai timp att normativ, ct i informativ. Normativ deoarece conine standarde i principii clare, pe care IM trebuie s le respecte (ce trebuie de fcut); informativ deoarece conine informaie despre procedurile de GDAM (cum trebuie de fcut). Acest document este o combinare a Legii (sensus stricto) i Principiilor Tehnice. Dei problema GDAM este prezentat n profunzime, documentul nu este bine structurat i nu este adaptat la situaia economic real din Republica Moldova. Este necesar o re-definire i adaptare la situaia din Moldova.
3. Evaluarea regulamentelor spitalelor

Gestionarea corespunztoare a DAM depinde n mare msur de o administrare i organizare reuit, dar la fel necesit ca n documentul oficial s fie examinate instruciunile adecvate (spre exemplu, planul de GDAM) i ca lucrtorii medicali i paramedicali s contientizeze pe deplin atribuiile i responsabilitile sale.
a) Regulile din spitale

Fiecare IM trebuie s respecte Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale, emis n 2001 de Ministerul Sntii i s elaboreze un plan de GDAM la nivel de spital. Prin urmare, toate spitalele vizitate de misiune dispuneau de un plan de GDAM, supravegheat de un Epidemiolog sau de Directorul Spitalului - n funcie de dimensiunea spitalului. Acest plan este strict respectat de lucrtorii medicali i paramedicali un lucru extrem de important. Totui, lipsa mijloacelor (containerelor de gunoi, sacilor din plastic color, condiiile de distrugere a deeurilor, etc...) a pus n pericol sigurana implementrii planurilor la nivel de spital. Se observ o discrepan clar ntre teorie i practic.
35
Majoritatea din aceste documente au fost elaborate n mai multe ri: regulile i standardele internaionale incluse sunt copiate i alipite de la unul la cellalt fr a depune vre-un effort de adaptare a documentului la contextul local.
pagina 21 din 88
Republica Moldova
b) Atribuiile i responsabilitile lucrtorilor medicali

n IM din Moldova atribuiile i responsabilitile sunt bine determinate36. Ele au un rol esenial pentru funcionarea unui sistem integrat de GDAM. Responsabilitatea pentru diverse componente ale sistemului de GDAM este divizat ntre Directorul Spitalului, care este direct responsabil de implementarea general a unui sistem sigur de GDAM n cadrul spitalului; Epidemiologul i Sora Medical Superioar, care sunt responsabili de supravegherea planului de GDAM la nivel de spital, Medicii i Surorile Medicale, care nemijlocit asigur segregarea imediat a DAM. Lucrtorii medicali poart o responsabilitate individual pentru aplicarea Regulamentului cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale. Ei pot fi sancionai prin amenzi direct din salariu, dac nu vor respecta instruciunile, stipulate n plan 37. Este un aspect reuit. Totui, rolul lucrtorilor auxiliari, responsabili pentru colectarea i/sau distrugerea deeurilor la faa locului, nu a fost suficient de bine luat n consideraie n procesul de implementare a planurilor de GDAM: contientizarea i informarea la nivelul acestora este extrem de limitat. Ei nu sunt insuficient de bine asigurai cu echipamentele necesare (oruri, mti, mnui).
4. Concluzie
n Republica Moldova exist un cadru legislativ i de reglementare ce asigur o gestionare sigur a DAM. Dei nu este complet, acesta este suficient de bine elaborat pentru a asigura baza legislativ necesar pentru un plan bine organizat de GDAM n fiecare IM, precum i un control i proceduri de monitorizare eficace. Legea cu privire la Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale trebuie s fie mai apropiat de contextul Moldovei i trebuie revzut pentru a stipula mai clar procedurile de GDAM, care vor fi respectate de fiecare lucrtor medical i paramedical. Recomandrile sunt prezentate n partea II a acestui raport.
Seciunea 3. Caracteristica procesului de producere a DAM

Pentru a elabora un plan eficient de GDAM, se selecteaz o prelucrare corespunztoare i tehnologii adecvate, se efectueaz o estimare solid a costurilor se decide asupra unui sistem centralizat sau decentralizat, Ministerul Sntii trebuie s poat evalua cu precizie nivelurile curente i viitoare de producere a deeurilor la categoria spitale i regiuni. In cazul fiecrei IM nivelul de producere a deeurilor depinde desigur de mrimea i de nivelul lui de activitate. Aceti doi parametri pot fi estimai cunoscnd numrul exact de paturi, rata media zilnic de arend (posesiune temporar) numrul de pacieni tratai n la domiciliu. Din pcate, n timp ce numrul total de puncte de asisten medical este selectat pe categorii n cadrul Sistemului Informaional de Management n domeniul Sntii din Moldova nu se atest o divizare n privina Punctelor medicale i numrului de paturi pe raioane. Nu se ofer de asemenea informaii n ceea ce privete rata de arend temporar. De aceea misiunea a trebuit s utilizeze un raport de edere n spital (hospital duration ratio), acolo unde a fost posibil de utilizat (adic n cadrul punctelor de asisten medical din Chiinu) i n cele din urm a fost posibil de realizat doar unele
36 37
Vezi Regulamentul cu privire la Gestionarea Deeurilor Medicale. CNMP efectuaez inspecii sistematice. n 2002 CNMP a sancionat 150 persoane cu amenzi n mrime de 175-200 lei (13 i 15 dolari SUA) pentru nerespectarea planului de GDM. Potrivit interlocutorilor, aceast msur a fost extrem de convingtoare
pagina 22 din 88
Republica Moldova
estimri aproximative (vezi metodologia de evaluare de mai jos) . Oferirea unor evaluri solide n ceea ce privete producerea DAM n Republica Moldova rmne a fi o problem dificil atta timp ct nu exist un sistem mai detaliat i mai corespunztor de colectare a informaiei de baz i relevante din domeniul sntii la nivel regional38.
1. Tipurile de DAM generate

Printre toate categoriile de DAM produse n instituiile medicale ca rezultat al activitilor medicale zilnice, pot fi menionate urmtoarele categorii de DAM: DAM inofensive sau deeuri domestice ce sunt produce din toate deeurile ce nu sunt contaminate cu infecii or ageni patogeni (rmie alimentare, hrtie, carton i nveli din plastic). Deeuri infecioase i anatomo-patologice i de asemenea obiecte ce au fost utilizate n cadrul ngrijirilor medicale dar nu sunt neaprat contaminate. Deeuri deosebit de infecioase care se produc n general n rezultatul prelucrrii n laboratoare. Instrumentar ascuit, n principal, dar nu exclusiv, seringi de unic folosin cu ace care sunt distruse prin dou metode diferite, n dependen de punctul de asisten medical. Deeuri farmaceutice, ce constau din medicamente cu termen expirat. n general ele sunt verificate i distruse sub controlul strict operat de Ministerul Sntii. Nu se face nici o diferen dintre deeurile farmaceutice cu nivel de risc i deeuri farmaceutice fr nivel de risc. DAM periculoase specifice (deeuri radioactive, chimice) care sunt produse n cantiti foarte mici i ntr-un numr foarte limitat de instituii medicale de specialitate;
Producerea DAM n cadrul SAMP este limitat la DAM inofensive, deeuri infecioase i inventar ascuit, n general n cantiti reduse. Acest fapt se datoreaz nivelului specific de servicii (nu sunt efectuate operaii majore, nateri, activiti de asisten medical preventiv).
2. Estimarea cantitilor de deeuri produse

Producia total de DAM fost estimat cu aproximaie pe parcursul misiunii, pentru a oferi Ministerului sntii indicaiile utile aa nct s fie posibil o evaluare a dispozitivelor de nlturare a deeurilor medicinale, care ar trebui instalate n Republica Moldova i o evaluare a planului Naional de GDAM. Rezultatele sunt desigur supraevaluate dar ele ofer cel puin un indice n ceea ce privete producerea DAM periculoase, la care trebuie s se atepte Guvernul Republicii Moldova pe ntreg teritoriul rii.
a) Metodologia de estimare
Pentru spitale Producerea DAM a fost calculat n cadrul spitalului Republican din Chiinu, mai nti evalund volumul total al DAM (toate categoriile), colectndu-le pe parcursul unei zile i utiliznd un raport de volum mas de 160 kg/m3 . Discuiile cu personalul medical i paramedical (epidemiologii, surori medicale) a permis ajustarea masei totale a DAM periculoase colectate. Cifra obinut a fost mai apoi mprit la numrul total de paturi pentru a evalua cantitatea de DAM generat de fiecare pat n parte n fiecare zi n fiecare categorie de spital (kg/ pat/ zi). Acelai raport a fost utilizat pentru evaluri
38
Divizarea IM dup numrul de paturi i/sau pacienii tratai n afara stpitalului, precum i rata de ocupare pe IM.
pagina 23 din 88
Republica Moldova
operate n alte spitale ale rii, cu o durat medie de spital, pentru fiecare spital(cel puin n Chiinu) ca unitate de msur. A fost aplicat o marj de eroare de 15 la sut. Pentru celelalte IM din ar Un raport simplu de 0.05 kg/ pacient tratat la domiciliu a fost utilizat pentru a evalua cantitatea DAM generate n cadrul IM.
b) Rezultate
La nivel de IM n mediu 0.44 kg/pat/zi de DAM periculoase sunt produse n cadrul IM din Moldova. Nu s-a fcut nici o difereniere dintre spitalele Republicate i cele Raionale cnd s-a estimat producia zilnice de DAM n cadrul acestor instituii. Anexa 3 prezint un calcul detaliat La nivel naional Producia total de DAM periculose poate fi evaluat ntre 10 i 11 tone de deeuri pe zi (aproximativ 4000 de tone pe an, adic mai puin de jumtate din nivelul estimrilor efectuate de GRM)39. Trei regiuni (Nord, Centru i Sud) au fost evaluate ca grupuri utiliznd factorul geografic (adic cele mai apropiate raioane de Bli pentru regiunea din nord40, cele mai apropiate raioane de Chiinu, pentru grupul din Centru41, i cele mai apropiate raioane de Cahul pentru regiunea de Sud42). ). Aceast divizare a fost efectuat din considerente practice i economice(vezi partea a doua a acestui raport) . Aproximativ 30 la sut din producia zilnic de DAM este concentrat n Municipiul Chisinau (aproximativ 3 tone pe zi) i n cele din urm, regiunea Centru nregistreaz o concentraie zilnic de 50% din producia zilnic total. Aceast regiune ar trebui s fie prioritar pentru a aplica planul de GDAM Instrumentar ascuit Anual 120 mln de seringi i 6 mln de sisteme de perfuzie sunt utilizate pe ntreg teritoriul rii. Misiunii i-a fost comunicat c n mediu n Republica Moldova sunt utilizate aproximative 70 de seringi pentru un singur pacient pentru un singur (!) tratament43. Seringile AD sunt utilizate la moment n Republica Moldova n cadrul activitilor de imunizare. Raportul dintre seringile AD i cele de unic folosin este de 1 la 14.
Seciunea 4. Caracteristica practicilor de GDAM

GDAM este o parte integrat a igienei spitaliceti i a procesului de control al infeciei. DAM infecioase contribuie la apariia infecilor nazale, punnd n pericol sntatea personalului medical i al pacienilor. De aceea trebuie urmate nite practici adecvate de GDAM ca parte component a
39
Acest numr trebuie comparat cu Scrisoarea de Informare scris n iunie 2002 de ctre vice-ministrul cu privire la Valorificarea Deeurilor Medicale i Domestice n Instituiile Medicale din Republica Moldova, n care se stipuleaz c n Republica Moldova se produc anual 10 900 tone de deeuri din activiti medicale. Raioanele Edine, Briceni, Ocnita, Dondueni, Riscani, Goldeni, Fleti, Singheni, Soroca, Drochia, Floreti, oldneti, Rezina, Teleneti and Rbnita precum i municipiul Bli. Raioanele Orhei, Ungheni, Clrai, Nisporeni, Streni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Cueni, tefan Vod, Hnceti i Cimilia precum i municipiul Chiinu. Raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucaneti, Comrat i Tiraspol. Aceast cifr mare a fost oferit de CNMP. Interlocutorii au confirmat misiunii c seringile sunt supra-folosite, ns aceast cifr este supra-evaluat.
40
41
42 43
pagina 24 din 88
Republica Moldova
abordrii sistematice i multilaterale a igienei din unitile medicale i controlul infeciilor. Un set de msuri de protecie ar trebui de asemenea elaborat n ceea ce privete gestionarea i prelucrarea DAM. Gestionarea DAM i metodele de prelucrare ar trebui n primul rnd s protejeze personalul medical i pacienii i s minimalizeze impactul lor asupra mediului nconjurtor. DAM care sunt produse n cadrul unitilor medicale trebuie s urmeze ntotdeauna un curs adecvat i bine definit ncepnd cu punctul lor de generare i terminnd cu depunerea lor final. Acest curs este compus din cteva etape care includ: generarea, izolarea, colectarea i transportarea n teritoriu, depozitarea n teritoriu, transportarea n afara teritoriului (n caz de necesitate) i n cele din urm prelucrarea n i n afara teritoriului i distrugerea (vezi figura 1).
Steps Location Health-care waste stream
In medical unit
Step 1
Generation Segregation at source Collection & onsite transportation On-site storage Option 1: On-site treatment/disposal Option 2: Off-site transportation Off-site treatment/disposal
Step 2
Step 4
Step 5a
Step 5b
Step 6
Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM
1. Segregarea , ambalarea i etichetarea

Segregarea const n separarea diferitor cursuri de deeuri n baza unor proprieti cu nivel nalt de risc caracteristice deeurilor, tipul de prelucrare i metodele de depunere aplicate. Organizaia Mondial a Sntii recomand identificarea categoriilor de DAM sortnd deeurile n containere codate dup culori, bine ambalate i etichetate. Segregarea trebuie aplicat la surs Segregarea este una din cele mai importante etape n cadrul procesului de gestionare cu succes a DAM. Datorit faptului c doar aproximativ 10-25 la sut din DAM sunt caracterizate de un nivel nalt de risc, costul pentru prelucrare i distrugere poate fi redus considerabil dac se utilizeaz o metod de izolare adecvat. Separarea DAM periculoase de cele inofensive reduce de asemenea considerabil riscul de infecta angajaii care opereaz cu DAM
a) n spitale
n cadrul spitalelor vizitate, DAM sunt segregate la surs (adic chiar n cadrul seciilor medicale) n trei categorii de baz, i acesta este un aspect foarte pozitiv. Totui, protocolul din fosta uniune sovietic este nc aplicat i se nregistreaz o lips evident de echipament. n particular, lipsa containerelor codate color, pungi de polietilen, pubele, cutii protectoare pune n primejdie ncercarea
Outside health Inside health facility facility frerfer
Step 3
pagina 25 din 88
Republica Moldova
de a aplica regulamentul i sistemul de separare a DAM dup trei categorii, recomandat de OMS44. n consecin, segregarea nu este efectuat conform standardelor internaionale. O alt problem identificat este faptul c din cauza practicilor manageriale inadecvate sau doar din cauza absenei unor faciliti adecvate de prelucrare /distrugere, segregarea nu poate fi meninut pe tot fluxul de deeuri. De exemplu, instrumentarul ascuit poate fi gsite i n fluxul de deeuri domestice. Deeurile produse n cadrul spitalelor sunt n general segregate n felul urmtor: DAM inofensive, care sunt similare cu deeurile domestice, sunt colectate n cutii pentru gunoi din plastic, de diferite mrimi i de diferite culori. Aceste cutii nu sunt puse lng cutiile de polietilen. DAM deosebit de periculoase, care sunt colectate ntr-o varietate de containere similare pungilor din plastic, care pot sau nu fi acoperite cu un capac. Aceste containere, plasate ntrun punct strategic n interiorul seciilor medicale nu sunt puse lng urnele pentru gunoi de culoare galben. Deeurile anatomo-patologice i placentele sunt colectate i distruse n mod separat n timp ce toate categoriile de deeuri care sunt considerate deeuri infecioase sunt colectate n cutii unde sunt prelucrate n prealabil cu soluie de fenol sau clor. Instrumentarul ascuit este colectat i distrus n dou feluri diferite (vezi capitolul trei pentru a afla mai multe detalii) Deeuri farmaceutice periculoase i deeuri farmaceutice inofensive urmeaz un curs diferit dect alte categorii de deeuri (vezi mai jos) n general, DAM deosebit de infecioase produse n laboratoarele medicale din cadrul spitalelor sunt nlturate i prelucrate n prealabil nainte de a fi distruse mpreun cu celelalte DAM. Prelucrarea n prealabil const n dezinfectarea materialului nainte de a fi distrus (vezi fotografia 9). n cele mai mari spitale, eficiena dezinfectrii este sistematic verificat printr-un test n baz de uree. O dat pe lun o monitorizare mai ampl este efectuat utiliznd Sporulatum Bacilli ca un indicator pentru testul de eficien n ceea ce privete dezinfectarea.
b) n cabinetele medicilor de familie i alte instituii de medicin primar

Este aplicat acelai principiu. S-a ncercat de a segrega DAM la surs i apoi de a le colecta separat de DAM inofensive.
2. Colectarea, transportarea depozitarea n cadrul instituiei

Pentru a evita acumularea de deeuri, ele trebuie colectate cu regularitate i transportate ctre un depozit central din cadrul Punctul de Asisten Medical nainte de a fi prelucrate sau transportate n alt loc. Colectarea trebuie efectuat pe unele rute specifice din cadrul punctului de asisten medical pentru a nu transporta crucioarele ncrcate prin punctele medicale sau prin alte spaii curate. Trebuie de acordat o mare atenie atunci cnd se lucreaz cu DAM. Cele mai grave riscuri sunt riscurile care pot fi produse de instrumentarul ascuit. Cnd se lucreaz cu DAM personalul sanitar, personalul de serviciu trebuie n toate cazurile s poarte echipament de protecie, inclusiv, cel puin mbrcminte de protecie, sau oruri, nclminte special i mnui de serviciu de ptotecie. n cadrul spitalelor, DAM sunt depozitate temporar nainte de a fi prelucrate / distruse n cadrul unitii medicale sau transportate n afara unitii medicale. Deeurile medicale inofensive trebuie s fie ntotdeauna depozitate ntr-un local separat de cele infecioase sau periculoase pentru a evita contaminarea lor ncruciat.
44
Vezi spre exemplu: Iniierea GDAM n instituii medicale, o abordare practic, Oficiul regional al OMS pentru Europa, Copenhaga, 2000.
pagina 26 din 88
Republica Moldova
a) Colectarea i transportarea n cadrul instituiei

Organizarea colectrii i transportrii n cadrul instituiei depinde de tipurile de IM i de resursele uman disponibile. O colectare sau dou pe zi sunt programate n mod normal (o colectare de diminea i una dup mas), ceea ce depinde de dimensiunile IM i la modul general personalul de serviciu i surorile medicale ndeplinesc aceast sarcin. Problemele enumerate au fost observate n cadrul tuturor instituiilor medicale cercetate: n cteva locuri, asistenii medicali transport i depoziteaz DAM direct n cadrul depozitelor sau unitilor de distrugere. Aceste practici ar trebui evitate pentru a minimaliza riscul de rspndire a infeciilor n cadrul saloanelor; DAM, inclusiv seringile i acele, deseori cad din lzile de gunoi suprancrcate / cutiile descoperite i pot fi gsite risipite pe podele, n interiorul spitalelor (vezi fotografiile 6,7 i 8). De fapt, remorcile care sunt folosite pentru a colecta lzile de gunoi nu sunt bine echipate pentru a preveni unele scurgeri; Lucrtorii sanitari nu sunt deseori bine protejai n timp ce opereaz cu DAM. Echipamentele de protecie personal, ca de exemplu mnuile pe protecie la serviciu, orurile sau mbrcmintea de serviciu nu sunt disponibile n mod sistematic
b) Depozitarea n spitale
Cnd nu exist o unitate de distrugere n cadrul IM, ele nu sunt capabile s menin segregarea pe tot parcursul cursului de deeuri din cauza absenei serviciilor de colectare specifice precum i serviciilor de distrugere a DAM periculoase. Deeurile periculoase precum i DAM inofensive (dup ce sunt dezinfectate) sunt depozitate n aceleai ncperi, cu toate c segregarea a fost asigurat preventiv n cadrul n cadrul punctelor medicale. n municipaliti, unde distrugerea deeurilor n afara punctelor medicale este asigurat de ctre Autoritile Locale, containerele mobile sunt transportate regulat (termenul maximum de depozitare a deeurilor nu trebuie s depeasc 48 de ore). Cnd exist o unitate de distrugere a deeurilor pe teritoriul IM (un cuptor cu crbune pentru sistemul de nclzire a spitalului) deeurile medicale sunt distruse zilnic. Aceast soluie de alternativ poate fi aplicat numai pe parcursul ierni / n timpul sezonului de nclzire /, pe timpul verii DAM periculoase sunt amestecate cu DAM inofensive. Mai mult ca att, deeurile nu sunt protejate de efectele climaterice / soare, ploaie /, ele nu sunt protejate nici de animale care umbl n cutare de hran (cini, pisici, psri, mute, vezi fotografiile 8 i 11). n spitalele cele mai mari locurile de depozitare a DAM coincid cu locul de depozitate ale celorlalte deeuri (fotografiile 5 i 6). n fine, misiunea nu vzut nici ntr-o IM limitare accesului la locurile de depozitare a DAM. Aceast situaie duce o igien insuficient. n cele din urm, dar nu n ultimul rnd, n cadrul unor spitale unde acele sunt nlturate de la sering i dezinfectate, ele sunt uneori depozitate timp de luni de zile n camere speciale, n interiorul punctelor medicale. Aceast situaie prevaleaz din cauza absenei unei uniti adecvate de distrugere a instrumentarului ascuit.
3. Prelucrarea i distrugerea
Pn n prezent ngroparea fr prelucrarea preliminar a DAM, i incinerarea au fost tehnologiile de prelucrare alese de Moldova. Exist Alte tehnologii, recunoscute i acceptate la nivel internaional menite s prelucreze DAM periculoase.(vezi anexa 4)
a) In spitale
In cadrul nici unui spital vizitat de ctre misiune nu a fost atestat echipamentul necesar menit s incinereze corect sau s prelucreze deeurile periculoase. De fapt, distrugerea curent a DAM n Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004 pagina 27 din 88
Republica Moldova
absena unor mijloace financiare adecvate precum i unor bugete specifice este o problem, i va rmne o problem n anii ce urmeaz, atta timp ct nu va fi stabilit un sistem eficient de GDAM Au fost remarcate urmtoarele practici specifice: pe timp de iarn, att DAM infecioase ct i instrumentarul ascuit sunt incinerate, cnd este posibil din punct de vedere tehnic, n cadrul sistemelor de nclzire a spitalelor (vezi fotografiile 12 i 13). n alte cazuri ele sunt colectate mpreun i arse ntr-un rezervor septic (bacani pits). Dar deseori din cauza lipsei unor uniti adecvate de distrugere a DAM, ele sunt distruse mpreun, n depozite mpreun cu deeurile municipale, dup ce au fost dezinfectate preliminar. n aceast situaie, chiar dac autoritile spitalului asigur nite condiii de incinerare separat n cadrul unitilor medicale pentru instrumentarul ascuit, segregarea efectuat iniial nu se menine pe tot parcursul fluxului de deeuri . Deeurile anatomo-patologice generate din slile de operaii sunt distruse separat (vezi mai jos). Pe teritoriile separate ele sunt incinerate n rezervoare septice. Placentele sun n unele cazuri ntoarse familiilor care apoi le incinereaz. De altfel, n municipaliti i orele ale rii, a fost elaborat un nou sistem de deservire medical (vezi mai jos) Deeurile deosebit de infecioase sunt prelucrate n prealabil n laboratoare microbiologice (autoclavare) nainte de a fi distruse mpreun cu deeurile infecioase. Prelucrarea n prealabil sistematic a acestei categorii de deeuri este un lucru foarte salutabil care trebuie alimentat de ctre Autoritile din domeniul Sntii. Deeurile farmaceutice sunt de asemenea administrate separat (vezi mai jos)
b) n instituiile medicale primare

Nu exist diferene semnificative n modul n care DAM periculoase i instrumentarul ascuit sunt distruse. n lipsa unei infrastructuri adecvate precum i unui echipament adecvat, ele sunt depozitate ntr-un rezervor i periodic incinerate n aer liber. Cnd SAMP primar sunt amplasate alturi de IM mai mari sau de o instituie public unde este posibil de a incinera DAM, Autoritile ncearc s organizeze transportarea DAM pentru a asigura o distrugere mai sigur. Totui n absena unor mijloace adecvate, este foarte greu de organizat segregarea colectarea i transportarea deeurilor n afara punctelor medicale.
c)
Cazuri specifice
Municipiul Chiinu Scrisoarea de informare nr. 01.9.2472, din 13 decembrie 2002 trimis de ctre Ministerul Sntii Ministerului Ecologiei cu privire la GDAM se menioneaz c staiile de incinerare trebuie plasate n cadrul spitalelor. Conform Planului de GDAM pentru anii 2001 2005, este planificat s se instaleze 12 instalaii de incinerare, 3 n Chiinu (Spitalul Municipal Nr 1, Spitalul Republican i Spitalul Oncologic) i 9 din ele n spitalele din afara Chiinului. La moment, nu exist un sistem de distrugere sigur pentru deeurile periculoase produse n cadrul spitalelor amplasate n municipiul Chiinu. De aceea deeurile periculoase sunt distruse mpreun cu deeurile municipale solide din Chisinau prin metoda ngroprii. Din punct de vedere ecologic i medicinal aceast situaie este destul de nesatisfctoare. Distrugerea deeurilor farmaceutice Distrugerea deeurilor farmaceutice este reglementat de Ordonana 206 a Ministerului Sntii cu privire la Distrugerea sigur a Deeurilor Farmaceutice contrafcute, cu termen expirat sau de o calitate joas emis la 2 iulie 2003. Deeurile farmaceutice sunt colectate separat de alte categorii de
pagina 28 din 88
Republica Moldova
DAM i ncapsulate ntr-o ncpere central. La nivel naional, un Consiliu Coordonator45. supravegheaz colectarea i distrugerea deeurilor farmaceutice. Un sistem de monitorizare strict a fost elaborat pentru a evita operarea incorect cu DAM. Toate DAM cu termen expirat sau care nu corespunde standardelor i care trebuie distruse, sunt nregistrate de ctre farmacia spitalului ntr-un document special. Aici se nregistreaz: numele unitii farmaceutice unde medicamentul este produs, numele medicamentului, tipul de farmaceutic, concentraia, tipul de ambalaj, numrul seriei, cantitatea, cauza din care nu a fost utilizat. Administraia spitalului trebuie s organizeze transportarea lor la Institutul Naional de Farmacologie, trebuie s prezinte cererea i s plteasc. Institutul naional de farmacologie verific i confirm necesitatea distrugerii medicamentului. Doar o cantitate foarte mic de DAM este distrus n fiecare semestru (ntre 25 i 50 de kg.) Deeurile farmaceutice sunt ncapsulate n tambure metalice i sunt ngropate n pmnt, n nite gropi amplasate la o distan de 30 de km de Chiinu. Materialul ce se conine n aceste tambure este fcut din 65 la sut pilule zdrobite, 15 la sut clor, 15 la sut ciment, i 15 la sut ap) Cantiti mici de deeuri farmaceutice lichide pot fi turnate n sistemele de canalizare. Distrugerea instrumentarului ascuit Distrugerea instrumentarului ascuit este o problem pentru Republica Moldova deoarece la moment nu exist o alt metod satisfctoare de distrugere a instrumentarului ascuit cu excepia incinerrii. La momentul actual exist dou practici de gestionare i distrugere a instrumentarului ascuit, ce corespund unor politici diferite care sunt simultan aplicate n cadrul IM din Republica Moldova. n cadrul IM primare precum i n cadrul IM de secundare i teriare, unde activitile de imunizare sunt efectuate la nivel de rutin sau unde este posibil sunt efectuate activiti de incinerare a DAM n cuptoare locale, sunt utilizate, cutii de siguran standard OMS, UNICEF, sau cutii din carton reciclat (vezi fotografia 10). Totui ele sunt extrem de scumpe, dac sunt cumprate direct de ctre Guvernul Moldovei46, care nu-i poate permite s comande cutii protectoare n cantiti suficiente pentru a satisface necesitile tuturor IM primare47. Combinaia sering ac este aruncat n cutii, de ndat ce este utilizat, fr a fi reapate. De ndat ce sunt umplute, cutiile sunt incinerate n aer liber, sau n perioada de iarn, n cel mai apropiat cuptor cu crbune (din cadrul spitalului, scolii...). Acest protocol corespunde standardelor Organizaiei Mondiale a sntii i acesta este unica metod acceptat la moment de a distruge seringile AD. n cadrul IM secundare i teriare, unde activitile de imunizate sunt limitate, acul mai este nltura din sering.48 Ambele sunt dezinfectate n soluii separate de clor i fenol pe parcursul a minimum o zi. La sfritul zilei, surorile medicale extrag seringile i acele cu o clam i le spal. Seringile curite sunt plasate n pungi de plastic sau cutii nainte de a fi trimise la o fabric de reciclare a obiectelor din plastic, n timp ce acele sunt plasate n cutii de carton (vezi fotografiile 2 i 3). Deoarece acele nu mai pot fi reciclate la uzinele metalurgice, i de asemenea ele nu por fi distruse, ele sunt depozitate la nesfrit n cadrul spitalelor. Aceast practic este problematic din trei motive:
45
Acest consiliu coordonator este compus din eful unitii epidemiologie i de dezinfectare al centrului Naional de Medicin Preventiv, directorul ageniei Mediului din municipalitatea Chiinu, Preedintele Biroului Permanent de Control n domeniul drogurilor, Directorul Institutului Naional de farmacologie, Direcia departamentului de Aprare civil i situaii excepionale i de asemenea Directorul departamentului Gestionarea Deeurilor Solide din municipiul Chiinu. Centrul Naional de medicin preventiv a organizat un tender i a obinut oferte pentru cumprarea cutiilor protectoare de capacitatea 100 la preul de 2.5 USD unitatea, n timp ce UNICEF poate micora preurile pn la 0.5 USD unitatea Seringile de unic folosin din activiti curative sunt deseori aruncate n aceleai cutii protectoare ca i seringile AD folosite pentru PSI. n rezultat, cutiile protectoare se termin foarte repede . acest fapt pune n eviden importana identificrii unei soluii globale pentru gestionarea instrumentarului ascuit. n Uniunea Sovietic, seringile i acele erau separate i reciclate la fabricile metalurgice i plastice.
46
47
48
pagina 29 din 88
Republica Moldova
Nu exist garanii c soluiile de dezinfectare utilizate pentru a dezinfecta seringile i acele sunt suficient de reuit combinate pentru a menine proprietile de dezinfectant al soluiei. Termenul lor de utilizate expir repede i de aceea sunt ineficiente la utilizare. Interiorul acelor nu poate fi dezinfectat adecvat, deoarece fora de capilaritate previne penetrarea soluiei de dezinfectare n totalitate n interiorul acului. n cele din urm, tehnica ce const din separarea acului de sering cu ajutorul clamei sau manual, utiliznd o cutie pentru decontaminare cu ajutorul soluiilor chimice, transfernd seringa i acul din cutie n cutia de carton, necesit prea mute operaiuni i de asemenea exist un nivel nalt de risc de a primi o ran de ac.
Totui aceast practic poate fi considerat mai bun n ceea ce privete protecia mediului nconjurtor dect cea care presupune incinerarea ntregii combinaii de sering-ac. Misiunea a efectuat o vizit la o fabric de reciclare, i ne-am convins seringile sunt considerate de specialiti n domeniul industrial ca un material brut valoros n special n producerea diferitor obiecte din plastic (vezi fotografiile 15, 16). Exist posibilitatea de a restabili sistemul de reciclare n Republica Moldova (vezi partea a doua a acestui raport). Distrugerea deeurilor anatamo-patologice ncepnd cu anul 2001cnd poliia a descoperit c mturtorii de strad vindeau fabricilor de producere a hrnii pentru animale sni nlturai la spitalul oncologic din Chiinu, a fost stabilit un control riguros i bine respectat, efectuat de Ministerul Sntii, n ceea ce privete distrugerea deeurilor anatomo-patologice. Ele sunt sau distruse n cadrul instituiei dac este posibil (de exemplu pe parcursul iernii ele sunt incinerate n cadrul sistemelor de nclzire ale spitalului), sau ele sunt distruse n afara spitalului. Pentru distrugerea deeurilor anatomo-patologice n afara teritoriului spitalului, a fost stabilit un sistem de control riguros pentru a monitoriza transportarea i distrugerea deeurilor anatomo patologice. ntregul organ, partea a corpului sau materialul biologic este nregistrat prin intermediul unui formular de distrugere, nainte de a fi ambalat n cutii ermetice speciale i transportat la serviciile funerare pentru a fi incinerate Distrugerea deeurilor radioactive Utilizarea elementelor radioactive este reglementat de Legea 1440 adoptat la 24 decembrie 1997, prvind Protecia Radioactiv i Nuclear. Pn n anul 1999, Republica Moldova importa iod 131I din Anglia. O secie din cadrul Spitalului Oncologic obinuia s opereze utiliznd acest element. Dup anul 1999, din cauza crizei economice, soluia de iod 131I, nu a mai fost utilizat n cadrul IM din Moldova. Tehneiu 99mTC este utilizat la moment n cadrul spitalului Republican, la Centrul de Diagnostic i la Spitalul Mamei i Copilului . Cobalt 60CO i Iridium 192Ir nu sunt nregistrate ca fiind folosite n cadrul unitilor medicale din Republica Moldova. Datorit utilizrii Tehneiului 99mTc, a crui durat de utilizare nu depete 6 ore, deeurile radioactive nu constituie la moment o problem major.
4. Riscurile ce nsoesc practicile curente

Exist un regulament clar n ceea ce privete GDAM n Republica Moldova ce are o definiie standardizat, ca de altfel i n cazul procedurilor de izolare, manipulare, transportare, depozitare, i distrugere. n cadrul fiecrei IM (cel puin n cadrul celor vizitate de misiune), regulamentul transformat n nite reguli ale spitalelor respective pe care personalul medical i paramedical ncearc s le respecte i s le aplice n cel mai bun mod. Angajamentul este real Totui, lipsa de fonduri dictat direct pentru a efectua un GDAM eficient pune n pericol aplicarea regulamentului respectiv. Sistemul de etichetare este deficient, i un sistem aplicat sistematic n baza Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004 pagina 30 din 88
Republica Moldova
unui cod bazat pe utilizarea culorilor nu poate fi aplicat din cauza lipsei de echipament n cadrul unitilor medicale din teritoriul rii / nu exist pubele adecvate nu exist pungi de polietilen de culoare galben, sau containere din polietilen cu o densitate nalt pentru colectarea deeurilor, nu exist cutii protectoare) . Nu exist un echipament adecvat de transportare i nu exist nici o unitate de prelucrare sau distrugere a deeurilor pe ntreg teritoriul rii, pentru a distruge n siguran DAM n ncercarea de a tempera lipsa de echipament i infrastructur i de a aplica proceduri protejate, personalul medical i paramedical lanseaz practici alternative, ca de exemplu, dezinfectarea DAM periculoase, sau dezinfectarea acelor nainte de a fi aruncate mpreun cu deeurile domestice, sau depozitarea lor n cutii de carton. Totui aceste practici rmn a fi incorecte i msurile de baz de sterilizare nu pot fi aplicate: minile nu sunt sistematic splate dup ce sunt luate i transportate lzile de gunoi din cadrul unitilor medicale; sunt utilizate evile pentru gunoi / un focar de ageni patogeni / n cadrul spitalelor mai mari, containerele de gunoi nu sunt echipate cu pungi adecvate, capacele lzilor pentru gunoi sunt manipulate fr o precauie adecvat etc. i n cele din urm, este nregistrat o lips fundamentat de msuri igienice ce desigur rezult ntr-un risc mrit de transmisie a infeciilor Exist de asemenea riscul pierderilor DAM precum i instrumentarului ascuit n timpul transportrii lor, din cauza utilizrii unor containere inadecvate, amestecul seringilor i acelor cu deeurile domestice (dup cum am observat n cadrul Spitalului Republican din Chiinu), absena unor uniti speciale de distrugere a deeurilor, i de asemenea eecul de a pune restricii de acces n locurile de depozitare a deeurilor. Acest nivel nalt de risc c deeurile pot fi dispersate n cadrul i n afara unitilor medicale ar putea provoca un contact cu publicul n general i ar constitui de asemenea o ameninate la adresa mediului nconjurtor precum i sntii.
Seciunea 5. Evaluarea capacitilor instituionale

Aceast seciune informeaz despre capacitile autoritilor naionale, raionale i din cadrul IM de a stabili un sistem de GDAM n Republica Moldova, i de a opera cu acest sistem, de a-l monitoriza pentru o perioad durabil de timp. Sunt analizate alternativ capacitile diferitor mputernicii temporari n domeniul sntii de a finana, administra, planifica, monitoriza, controla un sistem sigur de GDAM. Tot aici este de asemenea analizat gradul de contientizare a personalului medical i paramedical n ceea ce privete aplicarea procedurilor de GDAM
1. Resurse financiare
Organizarea bugetului este nc un proces destul de centralizat n Republica Moldova. n 2002 Bugetul total al Ministerului Sntii a atins cifra de 777.7 mln lei (60.5 mln USD). Guvernul Republicii Moldova conteaz foarte mult pe ajutorul primit din exterior, care reprezint pn la 35 la sut din bugetul total pentru sntate. Statul i permite s aloce pn la 10 USD pe cap de locuitor pe an n domeniul sntii, sum ce este n mare msur utilizat n medicina curativ49. Odat cu implementarea sistemului de medicin prin asigurare, Guvernul Republicii Moldova se ateapt ca bugetul s se mreasc pn la suma de 1.200 mln lei (93 mln USD). Unitile de Asisten Medical se confrunt cu lipse de fonduri i nu pot aloca destui bani pentru a asigura sigurana fluxurilor de DAM.50 Aceste lipse au dus de asemenea la deteriorarea infrastructurilor. Cu suportul Bncii Mondiale au fost construite noi puncte de asisten medical.
49
50% din buget este direcionat spitalelor, 15% este direcionat Serviciilor de Medicin primar, 35% - Serviciilor de Urgene. De exemplu, n 2002, spitalul republican a avut un buget de 30.5 mln lei (2.3 mln USD), inclusiv salariile personalului medical. Din acest Buget doar 87 000 de lei (6700USD) au fost direcionate pentru a plti serviciile de colectare.
50
pagina 31 din 88
Republica Moldova
Aproximativ 1.7% din bugetul total anual al spitalelor este direcionat n domeniul sanitar i cureniei. Aceast sum reprezint doar 0.93 lei (aproximativ 0.07 USD) pentru pat pe zi51. Planul de GDAM va trebui s stabileasc un echilibru ntre soluiile optime dar costisitoare i nefavorabile i opiunile tehnice realiste dar nu ntotdeauna satisfctoare pentru a efectua distrugerea DAM. Pentru a realiza acest scop, n cadrul planului sus numit ar trebui s se fac o diferen clar dintre soluiile pe termen lung i cele pe termen scurt.
2. Capacitile de gestionare i planificare

La nivel central Ministerul Sntii joac un rol major n formularea politicii GDAM prin intermediul regulamentelor i legislaiei adecvate, n elaborarea ghiurilor i standardelor menite s faciliteze implementarea Politicii naionale n domeniul Sntii, n monitorizarea i evaluarea serviciilor de Sntate pentru a mbunti calitatea lor, n perfecionarea, desfurarea i transferarea tuturor categoriilor de lucrtori n domeniul medicinii. Centrul naional de medicin preventiv i centrele regionale de medicin preventiv au ca sarcin implementarea numeroaselor regulamente elaborate de Ministerul Sntii. Din pcate aceste instituii duc lips de personal i de echipamente i nu pot efectua inspecii n mod regulat de asemenea ele nu pot oferi suportul necesar pentru IM pentru a implementa aceste regulamente52. La nivel raional SM raionale se confrunt cu aceleai probleme i anume, un numr limitat de resurse umane, logistice i financiare. Capacitile lor instituionale rmn a fi restrnse. Totui, planificarea activitilor este efectuat cu regularitate la toate nivele de Servicii Medicale. n particular, misiunea a remarcat c planurile de GDAM care au fost stabilite la nivel de IM sunt aplicate cu rigurozitate de ctre personalul medical i paramedical. n condiii nefavorabile (criz economic, lips de fonduri) IM sunt capabile s respecte i s implementeze planuri care au fost adoptate la unele nivele mai nalte. Aceasta este o not pozitiv n ceea ce privete viitoarea implementare a planului de GDAM
3. Capaciti de monitorizare i control

Controlul i monitorizarea este reglementat nc de o instruciune editat pe timpurile sovietice53. Inspectarea condiiilor medicale trebuie efectuat de cel puin o dat pe an i trebuie verificat conformitatea instituiilor medicale cu regulamentul naional. n aceast instruciune este oferit o list detaliat i comprimat pentru inspectarea sistemelor de canalizare, organizarea serviciilor de colectare i depozitare a DAM, efectuarea dezinfectrii i sterilizrii echipamentului, i de asemenea controlul infeciilor i igienei medicale. Inspectarea condiiilor medicale trebuie efectuat de cel puin o dat pe an. Din pcate, dup cum a fost deja menionat, resursele limitate ale Guvernului, limiteaz posibilitile sale de a stabili un sistem de monitorizare pentru a verifica distrugerea DAM n interiorul precum i n exteriorul IM. Totui va fi dificil de a stabili o Monitorizare a noilor practici de GDAM i un controlul asupra noilor proceduri n cadrul instituiilor medicale. Totui capacitile unitilor medicale de a implementa pe cont propriu noi proceduri de GDAM nu trebuiesc subestimate, i capacitile lor de gestionare i planificare relativ bun ar trebui s compenseze capacitile limitate de control i monitorizare nregistrare la nivel central i raional.
51
a comparaie, a fost efectuat o cercetare de acelai gen n Eritrea, care ne arat c acolo 0.05 <USD sunt utilizai pentru serviciile sanitare. Spre exemplu de verificat planurile de GDAM care au fost elaborate la nivel de IM, n baza regulamentului naional prinind GDAM... Instruciunea 4560, din 13 martie 1988, despre Controlul Facilitilor Medicale
52
53
pagina 32 din 88
Republica Moldova
4. Proceduri de operare i ntreinere

Misiunea nu a fost n stare s analizeze ntru totul acest punct . Dar n general, nu exist ntreinere i echipe tehnice direct responsabile de GDAM n cadrul IM din Moldova. De fapt, GDAM din cadrul IM este limitat la transportarea n interior i umplerea containerelor cu deeuri. Capacitile limitate ale procedurilor de ntreinere i operare i posibilitile financiare limitate la nivelul IM a determinat misiunea s recomande ndeplinirea problemelor de GDAM altor instituii i evitarea instalrii unor uniti de distrugere decentralizate a cror ntreinere curativ i preventiv va depi capacitile instituionale i financiare ale IM
5. Instruirea i sensibilizarea personalului

a) Sensibilizarea
Nivelul de sensibilizare este un element cheie n ceea ce privete mbuntirea i schimbarea. Pe parcursul vizitelor n teritoriu au fost adresate sistematic un numr de ntrebri competente54 , pentru a compara necesitile stabilite de misiune cu necesitile exprimate de personalul administrative i medical din cadrul spitalelor. Aceast informaie este esenial n procesul de selectare a celei mai corespunztoare strategii pentru implementarea noii politici. S-a ajuns la concluzia c toi interlocutorii ntlnii pe parcursul misiunii sunt contieni de problemele de sntate public i de riscurile asociate cu GDAM. Totui dac cunotinele tiinifice poteniale i capacitile de analiz asupra GDAM sunt la un nivel nalt n Republica Moldova, practicile greite55 sunt nc rspndite i transmise cu un mesaj eronat de a face bine. nc exist o lacun ntre teorie i practic n ceea ce privete GDAM
b) Instruirea
Prin urmare, Consiliul Facultii de Medicin a colegiului de Medicin, care elaboreaz programe de reciclare n domeniul sntii pentru viitorii medici i surori medicale nu a prevzut nite norme speciale pentru a asigura un training iniial specific pentru personalul medical i paramedical n ceea ce privete GDAM. Doar foarte recent au fost organizate cursuri de reciclare interne cu participarea fiecrei Surori Medicale ef, care a participat n cadrul unui seminar naional, unde au audiat un curs de reciclare de 6 ore n problema GDAM, de asemenea a fost organizat la universitatea de Medicin din Chiinau n anul 2003 un program de training post universitar pentru doctorii de familie i surorile medicale, unde au fost abordate activitile de imunizare i de asemenea gestionarea procesului de distrugere a DAM.
Seciunea 6. Sinteza constatrilor

n lipsa unitilor de prelucrare i distrugere din cadrul spitalelor, DAM sunt sistematic arse n aer liber, incinerate n cadrul sistemelor de nclzire sau distruse mpreun cu deeurile municipale. Exist o necesitate urgent de a oferi spitalelor echipament necesar i de a construi uniti adecvate de distrugere a deeurilor. Primul obstacol este problema financiar. Dac cantitile rmn a fi relativ limitate, nite practici de izolare mai bune ar putea ajuta la reducerea drastic a cantitilor de DAM ce urmeaz a fi distruse.
54 55
Analiza necesitilor identificate de misiune vs. necesitile exprimate de interlocutori Ca de exemplu nlturarea acelor de la seringi, i dezinfectarea lor sistematic, ncercrile de a dezinfecta deeurile infecioase etc.
pagina 33 din 88
Republica Moldova
Personalul medical i paramedical nelege foarte bine gradul de risc asociat cu DAM. Totui, practicile curente din cadrul spitalelor, care au fost vizitate de reprezentanii misiunii expun unui risc semnificativ sntatea public. Condiiile igienice n ceea ce privete operarea i distrugerea DAM nu pot garanta controlul asupra transmisiei unor infecii n cadrul unitilor medicale. Cu toate c costurile directe i indirecte n aceast situaie sunt dificil de stabilit, ele la modul sigur sunt foarte mari. Capacitile de stopare i monitorizare ale autoritilor centrale i raionale menite s susin instituiile medicale rmn a fi limitate. Unitile medicale ntmpin greuti n stabilirea costurilor referitoare la GDAM. Structura sistemului lor de contabilizare nu le permite s fac o diferen dintre cheltuielile ce se refer la GDAM i cheltuielile legate de alte activiti. n consecin este extrem de dificil pentru instituiile medicale s fac o estimare a costurilor financiare pentru elaborarea unui plan integrat de GDAM. Sunt propuse unele sugestii menite s mbunteasc GDAM n cadrul IM din Moldova. n partea urmtoare a acestui raport sunt de asemenea analizate implicaiile economice ale acestui proces. Este de asemenea elaborat o strategie menit s mbunteasc practicile GDAM, lundu-se n considerare faptul c mbuntirea situaiei respective cere o implicare pe termen lung a Ministerului Snti, care trebuie s monitorizeze i s implementeze proceduri manageriale adecvate. De asemenea trebuie cutat un suport din exterior pentru finanarea Planului de GDAM.
pagina 34 din 88
Republica Moldova
Tabelul de culori
Fotografia Nr 1: Spitalul Republican (fotografiile de la 1 la8) Fotografia Nr 3 Ce trebuie de fcut cu acele atunci cnd nu exist uniti de distrugere a lor? Fotografia Nr 5 cutiile din carton pot fi reciclate Fotografia Nr 7 Containere umplute cu tot felul de tipuri de deeuri Fotografia Nr 9 .Un vechi dar nc funcional autoclave pentru deeuri Fotografia Nr 11. O Unitate de depozitare a deeurilor din cadrul unui spital raional Fotografia Nr 13 unde DAM sunt incinerate pe parcursul iernii. Fotografia Nr 15 O fabric local de confecionare a obiectelor din plastic Fotografia Nr 2: Cutie utilizat pentru dezinfectarea acelor
Fotografia NR 4 eava de gunoi n interior
Fotografia Nr 3: i eava de gunoi din afar
Fotografia Nr8 Containere de deeuri goale
Fotografia Nr 10 O cutie de carton reciclat
Fotografia Nr 12 Un sistem de nclzire
Fotografia Nr 14. Seringi AD, alegere multipl.
Fotografia Nr 16. producerea ghivecelor pentru flori
pagina 35 din 88
Republica Moldova
PARTEA A DOUA Recomandri
Planul de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004
Pagina 36 din 88
Republica Moldova
Aceast parte a raportului prezint diferite aciuni care urmeaz a fi implementate de Ministerul Sntii pentru a stabili procedurile planului de GDAM care corespund mai ndeaproape standardelor internaionale. Recomandrile ce se conin aici sunt clasificate ntr-o ordine tematic. Strategia de implementare a acestor recomandri este prezentat in planul de GDAM. n partea a treia a acestui raport.
Viziunea
Toate DAM produse de IM din localitile urbane sunt distruse n trei camere de ardere a deeurilor cu o prelucrare fundamental a uvoiului de emisii. Au fost elaborate trei planuri regionale de GDAM pentru ar. (vezi figura 3): n regiunea de Nord, o camer de ardere a deeurilor cu o capacitate de aproximativ 4 tone pe zi, instalat n Bli arde DAM produse n raioanele Edine, Briceni, Ocnia, Dondueni, Rcani, Glodeni, Fleti, Sngerei, Soroca, Drochia, Floreti, oldneti, Rezina, Teleneti i Rbnita precum i din municipiul Bli. n Regiunea central, DAM produse n raioanele Orhei, Ungheni, Clrai, Nisporeni, Strsheni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Cusheni, tefan Vod, Hnceti i Cimilia precum i din municipiul Chiinau sunt incinerate ntr-o camer de ardere plasat pe teritoriul spitalului Republican. Camera are o capacitate de 5 tone pe zi. n Regiunea de sud, deeurile produse n raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucneti, Comrat i Tiraspol sunt incinerate ntr-o camer de ardere plasat n municipiul Cahul, cu o capacitate de 2 tone pe zi
Pagina 37 din 88
Republica Moldova
Organizaia Mondial a Sntii / Emergence Figura 4: Cele trei regiuni analizate
DAM produse n localitile urbane, n cadrul unitilor medicale primare, secundare i teriare sunt colectate cu regularitate, de ctre un serviciu de colectare stabilit, n baza unui parteneriat public privat. Serviciile alternative asigur colectarea DAM periculoase produse de unitile medicale la fiecare trei zile. Serviciile de transportare i serviciile de incinerare sunt asigurate de ntreprinderi private. Centrul Naional de Medicin Preventiv asigur ca aceste ntreprinderi s respecte Regulamentul Ecologic al Republicii Moldova. Fiecare spital are bugetul su propriu i acoper costurile de transportare i distrugere n conformitate cu cantitatea de deeuri generat de unitatea respectiv. Este de asemenea stabilit un sistem de monitorizare menit s verifice cantitile transportate i procesul de distrugere a DAM n fiecare regiune, IM creeaz nite Grupuri Mutuale de Beneficiu i primesc ajutor din partea Ministerului Sntii n vederea organizrii tenderelor i negociaz cu sectorul privat, serviciile de colectare i distrugere a deeurilor. Serviciile de transportare respect termenii stipulai n cadrul conveniilor Basel n timp ce serviciile de incinerare respect directivele asupra limitelor de emisii n aer ale Uniunii Europene. n Localitile rurale, IM primare continu s ard n aer liber DAM periculoase atta timp ct nu exist mijloace logistice ce ar asigura o transportare sigur i regulat pentru a centraliza distrugerea deeurilor. La moment, nu este construit nici o unitate de distrugere a deeurilor n teritoriile rurale. Costurile operaionale i capitale ar fi prea nalte n comparaie cu cantitatea de deeuri implicat n acest proces.
Recomandri R1 Simplificarea cadrului legal i de reglemntare

Dup cum a fost menionat mai sus, n Moldova regulamentele privind gestionarea sigur a DAM n cadrul IM sunt destul de generale. Totui, ele trebuiesc simplificate pentru a fi mai practic i a putea fi aplicate n instituiile medicale.
R1.1 Formularea unor Reguli Naionale clare ntr-un document separat

Misiunea recomand s formulai ntr-un document separat Reguli Naionale pentru gestionarea DAM care vor fi oferite tuturor instituiilor medicale n calitate de manual. Regulile trebuie s fie practice, aplicabile direct i s includ procedurile obligatorii minime pentru gestionarea sigur a DAM. De asemenea, ar fi bine de publicat nite Reguli Naionale Actualizate pentru Igiena Spitalelor i Controlul Infeciilor, n care gestionarea DM va fi abordat n mod specific i cuprinztor.
R1.2 Adaptarea regulamentelor privind gestionarea sigur a DAM la condiiile specifice din Moldova
Misiunea recomand s adaptai Regulamentul privind Gestionarea Sigur a Deeurilor din Activitatea Medical la condiiile specifice din Moldova. Acest regulament trebuie s sublinieze mai mult necesitatea de a pune n aplicare n toate IM din Moldova practicile stipulate n Regulile Naionale. n particular, el trebuie s conin Condiiile Generale, unde vor fi explicate raionamentele i scopul, precum i definiiile de baz, ns importante pentru a specifica domeniul de aplicare56.
56
Spre exemplu: obiectivul principal este reglementarea generrii, manipulrii, segregrii, colectrii, tratrii i n final distrugerii DM generate de activitile medicale ce in de tratamentele preventive, curative i paliative; activitile de
Pagina 38 din 88
Republica Moldova
Trebuiesc specificate Autoritile de Implementare (adic instituia responsabil pentru implementarea i coordonarea politicii de GDAM) competenele i mputerniciri ale Autoritile Centrale i Municipale/Raionale cu privire la GDAM. n fine, principalele greeli de gestionare care vor duce la retragerea certificatului i penalitile aplicabile trebuiesc menionate.
R1.3 Monitorizarea i armonizarea Planurilor de GDAM elaborate n fiecare IM

Fiecare IM trebuie s elaboreze un Plan de GDAM, ceea ce reprezint un lucru foarte bun. Totui, aceste planuri trebuiesc verificate i amendate sistematic de CNMP nainte de a fi folosite. Ar fi bine dac CNMP ar oferi Reguli generale i ar centraliza planurile de GDAM elaborate de fiecare IM pentru a monitoriza mai eficient implementarea lor.
Recomandri R2 Standardizarea practicilor de GDAM din cadrul instituiilor medicale

Recomandrile prezentate n continuare sunt valabile pentru toate IM din Moldova i trebuiesc implementate n toate instituiile. Ele au fost alctuite conform regulilor Organizaiei Mondiale a Sntii. De sigur, implementarea imediat a acestor recomandri este imposibil; va trebuie elaborat o strategie de implementare treptat pentru a mbunti progresiv practicile de GDAM, ncepnd cu IM cele mai mari (de exemplu spitalele teriare) pentru a obine prghiile necesare i a impulsiona progresiv noi practici de GDAM n cadrul tuturor IM din ar. (vezi partea 3).
R2.1: Implementarea sistemului de separare a deeurilor dup 3 categorii

Segregarea i ambalarea sigur a DAM este extrem de important din trei motive: 1) segregarea i ambalarea corect asigur manipularea sigur i distrugerea corect a deeurilor medicale; 2) procedurile de prelucrare i distrugere pot fi optimizate pentru fiecare categorie de deeuri; 3) aceasta este una dintre cele mai eficiente modaliti de reducere a costurilor asociate cu prelucrarea i distrugerea DAM. Misiunea recomand s ncetai prelucrarea n prealabil a deeurilor periculoase (cu excepia deeurilor deosebit de infecioase) care se practic n prezent n IM din Moldova i s stabilii nite proceduri standardizate de segregare prin generalizarea sistemului de separare a deeurilor dup 3 categorii, folosit n unele IM, n toate instituiile i prin asocierea unui sistem sistematic de codare color. (vezi tabelul 2).
cercetare precum i producia industrial a produselor biomedicale; Obiectivul principal este ca fiecare productor i operator de DM s respecte procedurile de gestionare, tratare i distrugere stipulate n Regulament i urmeze procedurile de nregistrare i urmrire coninute n Regulament.
Pagina 39 din 88
Republica Moldova
DAM periculoase
Mnui, halate, mti, tifon, bandajele, tampoane, spatule care sunt contaminate vizibil cu snge sau alte produse lichide din corp
Instrumentarul ascuit
Ace, ace i seringi de unic folosin, lanete, scalpele, lame, foarfece.
DAM inofensive
Mnui, halate, mti, tifon, bandajele, tampoane, spatule care nu sunt contaminate nici cu snge i nici cu alte produse lichide din corp erveele, tamoane sanitare (cu excepia celor din saloanele pentru pacieni) Ambalaje, cutii, nveliuri, ziare, reviste, farfurii, cni, ustensile de buctrie, mncarea rmas i ambalajele, vase, erveele, prosoape din hrtie, sticle intravenoase, pachete...
Urina, pungi cu snge, tuburi de colectare, vase de suciune, Sticle, ampule stricate vase i canistre folosite n scopuri medicinale, tuburi pentru Catetere intravenoase hemodializ, linii intravenoase (IV), catetere Lame de sticl, Deeuri deosebit de infecioase prelucrate n prealabil din laboratoare medicale, saloane pentru pacieni Sunt considerate deeuri infecioase poteniale ns sunt gestionate separat din motive tehnice: esuturi, placente, organe
Tabelul 4 : Exemple practice de segregare (sursa: OMS) Cele trei categorii de deeuri care trebuiesc analizate sistematic sunt: DAM inofensive sau deeurile domestice; Deeuri periculoase care includ deeurile anatomo-patologice i infecioase precum i deeurile deosebit de infecioase produse n laboratoarele medicale dup prelucrarea n prealabil. Distrugerea deeurilor anatomo-patologice va putea fi fcut odat cu distrugerea altor categorii de DAM periculoase atunci cnd va fi gsit o tehnologie de distrugere adecvat pentru IM din Moldova; Instrumentar ascuit care include toate obiectele care pot tia sau nepa (pentru mai multe detalii vezi recomandrile R4).
Producerea Deeurilor Farmaceutice este mai mic n comparaie cu categoriile de deeuri menionate mai sus. Prin urmare, Autoritile Medicale trebuie s continue n viitor practicile prezente de gestionare i monitorizare a fluxului de deeuri farmaceutice.
R2.2: Implementarea sistemului internaional de codare color Negru-Galben

Sistemul de codare color standardizat are scopul de a asigura identificarea imediat i ne-echivoc a riscurilor asociate cu fiecare tip de DAM care este folosit sau prelucrat. n acest sens, sistemul de codare color trebuie s fie simplu i s fie aplicat uniform n ntreaga ar. Culorile recunoscute pe plan internaional, menionat deja n Regulament, trebuiesc aplicate n instituiile medicale ct de curnd posibil. Misiunea reamintete sistemul internaional de codare color: Negru: pentru toate lzile, pungile i containerele cu DAM inofensive; Galben: pentru toate lzile, pungile i containerele cu DAM periculoase.
R2.3: Folosirea pungilor standardizate n locul lzilor pentru deeuri

MS trebuie s nlocuiasc lzile din plastic pentru deeuri folosite n IM cu pungi de 80-100 litri, pungi din PE galbene (respectiv negre) pentru DAM periculoase (respectiv inofensive). Standardizarea pungilor pentru deeuri folosite n ntreaga ar (dimensiuni i culori) va facilita activitile de planificare la nivel central. Pentru instrumentarul ascuit vezi recomandri R4.
Pagina 40 din 88
Republica Moldova
R2.4: Implementarea procedurilor igienice de colectare i transportare n cadrul instituiei

Misiunea recomand insistent s renunai definitiv la folosirea containerelor ne-igienice pentru deeuri n cadrul spitalelor. n toate instituiile medicale secundare i teriare, misiunea recomand: Folosirea unor containere din PDI cu o capacitate de 1100 litre, prevzute cu patru roi (i un capac) pentru depozitarea temporar a deeurilor din activitatea medical i instrumentarului ascuit n cadrul IM. Aceste containere ar putea fi folosite i pentru transportarea n afara instituiei. Pstrarea temporar a pungilor galbene i negre pline n locuri diferite pentru a evita orice greeal, n afara locurilor la care au acces pacienii; Precizarea graficului de colectare a deeurilor i containerelor din fiecare Departament medical pentru a asigura retragerea regulat a deeurilor din toate localurile cel puin o dat n zi; Stabilirea unor grafice i ore separate pentru colectarea pungilor negre i galbene; Asigurarea deretictorilor i colectorilor de deeuri cu haine protectoare, cel puin cu mnui groase speciale, nclminte industrial i salopete.
Misiunea consider c este necesar de a mbunti locurile centrale de stocare a celor dou tipuri de deeuri n cadrul spitalelor. Ele trebuie s fie separate geografic pentru a: 1) evita contaminarea DAM inofensive de la celelalte deeuri din activitatea medical; 2) facilita colectarea ambelor tipuri de deeuri care vor merge n diferite uniti de prelucrare-distrugere. Cel mai important, deeurile trebuiesc pstrate astfel nct s fie protejate de contactul cu mediului ambiant i animale sau insecte. Toate deeurile trebuiesc distruse n timp de maximum 48 de ore (n cazuri excepionale, de exemplu zonele cele mai ndeprtate, timp de trei zile).
Recomandri R3 Elaborarea unei politici clare pentru gestionarea i distrugerea instrumentarului ascuit
n Moldova instrumentarul ascuit poate fi ambalat i distrus n dou moduri (vezi figura 4).
Pagina 41 din 88
Republica Moldova
Figura 4: Modaliti de distrugere i gestionare a instrumentarului ascuit Modalitatea 1. Conform recomandrilor internaionale, instrumentarul ascuit trebuiete pstrat n cutii protectoare rigide. Toate seringile i acele trebuiesc aruncate imediat fr a scoate acul din sering, ntreaga combinaie trebuie introdus ntr-o cutie protectoare. Prin urmare GM trebuie s impun recomandrile internaionale tuturor IM i s foloseasc cutii din carton dac cutiile protectoare nu sunt disponibile. Aceast soluie uoar va facilita implementarea unei singuri politic pentru toate categoriile de instrumentar ascuit (seringi de folosin unic sau multipl) n ntreaga ar; Modalitatea 2. Seringile din polipropilen sunt foarte utile pentru uzinele de reciclare a plasticului. n Republica Moldova funcioneaz trei uzine de reciclare i sunt interesate n utilizarea seringilor reciclate. Politica fostei Uniuni Sovietice de reciclare a seringilor este nc aplicat n IM din Moldova, care pot s-i trimit seringile dezinfectate uzinelor locale. Autoritile medicale din Moldova ar putea continua aceast politic, cel puin dac s-ar
Pagina 42 din 88
Republica Moldova
aplica proceduri de manipulare mai sigure dect cele din prezent sau dac manipularea i dezinfectarea acelor ar putea fi evitat. De asemenea, misiunea propune procedurile care sunt recomandate de dou organizaii de sntate importante PTCSS i MSF (vezi anexa 5). Ar putea fi folosite vase din plastic cu capace nurubate prevzute cu o deschiztur pentru a introduce acele. Dup ce a fcut injecia sora medical nu va trebui s scoat acul din sering, ci va introduce seringa i acul n deschiztura din capacul vasului. Dup aceea seringile ar putea fi dezinfectate (autoclavizare sau dezinfectare chimic) fr nici un risc pentru a fi reciclate, pe cnd vasul, cnd se va umplea, va trebui aruncat n pungile galbene pentru deeuri periculoase pentru a fi incinerate. Seringile reciclate ar putea fi folosite pentru a produce ieftin vase de unic folosin. De sigur aceast procedur poate fi aplicat doar pentru seringile de unic folosin, iar pentru seringile AD va trebui gsit o soluie de alternativ (folosirea cutiilor protectoare sau tietoare de ace57). Va continua aplicarea unui standard dublu
Recomandri R4 Elaborarea a trei planuri regionale pentru distrugerea DAM

R4.1: Folosirea incinerrii n locul altor tehnologii
n prezent la nivel internaional sunt aplicate dou concepte majore pentru prelucrarea/distrugerea DAM: Incinerarea modern, cu un control strict a emisiilor n aer. Aceast soluie este n special folosit n majoritatea rilor din Europa i unele ri din Asia, ca de exemplu Marea Britanie, Frana, Germania, Elveia, Hong-Kong, Singapore... n general, deeurile din activitatea medical sunt incinerate cu alte categorii de deeuri periculoase sau inofensive. Aceast metod este interesant n cazul cnd pmntul este scump i scopul este de a reduce volumul reziduurilor (adic, cenuii) care va trebui nimicit. Odat cu ratificarea Conveniei privind Poluanii Organici Persisteni (POP) de ctre majoritatea rilor a crescut presiunea pentru folosirea tehnologiilor n locul incinerrii n cazurile n care nu se poate face un control strict al emisiilor n aer. Dezinfectarea prin utilizarea autoclavelor sau tehnologiilor cu microunde urmate de ngroparea controlat a deeurilor este recomandat de diferite organizaii, aa ca HCWH sau Greenpeace. Aceast modalitatea este folosit n unele ri (SUA, Canada, Frana). Oricum, aceast modalitate este destul de scump i sigurana ei este nc discutat.
Pentru moment incinerarea este unica soluie acceptabil pentru Moldova, folosit inclusiv pentru instrumentarul ascuit. De asemenea, este tehnologia cea mai sigur din punct de vedere a sntii publice ntr-o ar unde monitorizarea capacitilor este limitat din cauza lipsei de resurse financiare. Misiunea recomand incineratori pirolitici (vezi documentele de proiect n anexa 7).
R4.2: Folosirea incinerrii n afara instituiei n locul distrugerii n cadrul instituiei

Sistemele de prelucrare n cadrul instituiei sunt potrivite pentru regiunile n care spitalele sunt situate la distane mari unul de altul i reeaua de drumuri este proast. De asemenea, n localitile urbane,
57
Tietoarele de ace sunt acum testate de OMS n Ucraina.
Pagina 43 din 88
Republica Moldova
prelucrarea n cadrul instituiei este unica alternativ posibil dac serviciile municipale de colectare a deeurilor nu pot asigura un sistem regulat i sigur de transportare a deeurilor. Asigurarea fiecrei instituii medicale cu echipament de prelucrare n cadrul instituiei are avantajul de a minimiza riscul pentru sntatea public i mediul ambiant prin pstrarea DAM periculoase / infecioase n cadrul instituiei. Totui, va fi nevoie de personal suplimentar pentru a opera i ntreine echipamentul i autoritilor de resort le va fi greu s monitorizeze activitile instituiilor mici. n rezultat, ele ar putea s nu ndeplineasc ntocmai standardele operaionale, n dependen de tipul sistemului, i s polueze mediul ambiant. Misiunea nu recomand Moldovei s aplice aceast modalitate. De asemenea, DAM obinute ntr-o IM pot fi prelucrate n afara instituiei, dac exist uniti centralizate i un sistem sigur de colectare a deeurilor, n special n localitile urbane unde distana ntre IM este mic.58 Misiunea recomand aceast metod pentru Moldova. Unitile mai mari ar putea fi mai eficiente din punct de vedere al costurilor graie economiilor de scar. Dei prelucrarea n afara instituiei majoreaz dependena IM de un factor exterior i necesit un sistem de transportare bine pus la punct, aceast modalitate ofer urmtoarele avantaje: Spitalele nu va mai trebui s-i foloseasc timpul i personalul pentru a gestiona propriile instalaii; Procesul de prelucrare i distrugere va fi mai eficient n cadrul unei instituii centralizate dect cadrul mai multor uniti mai mici, care nu vor avea ntotdeauna personal calificat Modificrile sau extinderile viitoare (spre exemplu, privind sistemelor de curare a incineratorilor cu gaz de tiraj) probabil vor fi mai puin costisitoare; Dac se va dori privatizarea parial sau total a instituiei de prelucrare i distrugere, ea va fi realizat mai uor pentru o singur instituii, dect pentru o mulime de instituii mai mici; n cazul unei uzine centralizate poluarea aerului va fi mai mic dac vor fi respectate procedurile de curare cu gaz de tiraj i de incinerare.
Instituiile de medicin primar din localitile rurale gsesc cu greu echipamente de prelucrare/distrugere sigure i accesibile. Lund n considerare cantitile mici de DAM generate de obicei n cadrul acestor instituii, misiunea recomand ca deeurile din activitatea medical i cutiile protectoare cu instrumentar ascuit s fie arse mpreun n fiecare zi, n gropi de ardere care ar putea fi ngrdite de perei din beton doar dac exist un risc evident de contaminare a apelor subterane.
R4.3: Elaborarea unor planuri regionale de GDAM

Misiunea recomand s creai trei incineratoare centrale generale i s elaborai trei Planuri Regionale de GDAM, ncepnd cu municipiul Chiinu. Urmtoarele recomandri vor asigura o mai bun funcionare i monitorizare a transportului n afara instituiilor: MS trebuie s pregteasc i instituiile medicale trebuie s foloseasc formulare de livrare, cu specificarea numrului de lzi cu volumul de 1100 litri transportate. Autoritile spitaliceti, transportatorul i responsabilul de gestionare a deeurilor vor trebui s completeze i s semneze formularul i s pstreze o copie a documentului privind ncrcarea (respectiv descrcarea) deeurilor din activitatea medical; Mijloacele de transport folosite pentru a transporta pungile galbene nu vor putea fi folosite n alte scopuri. Ele nu trebuie s aib margini ascuite, ncrcarea i descrcarea manual s poat fi efectuat cu uurin, s poat fi curate/dezinfectate cu uurin i s nu permit nici un fel de scurgeri n cadrul spitalului sau pe drum n timpul transportrii. Ele trebuie s
58
Spre exemplu, n Olanda, care are aproximativ aceeai suprafa ca i Moldova, este folosit un singur incinerator central pentru a distruge DAM generat de toate IM din ar.
Pagina 44 din 88
Republica Moldova
aib o scrisoare de trsur de la punctul de colectare pn la unitatea de prelucrare central. Ele vor trebui curate i dezinfectate n fiecare zi. Transportarea ar putea fi organizat de un transportatori privat contractat de ctre Grupurile Mutuale de Beneficiu ale Spitalurilor i MS (parteneriat privat public).
R4.4: Elaborarea unui proiect de GDAM detaliat

MS trebuie s elaboreze un proiect detaliat pentru a obine suport financiar i tehnic corespunztor i a crea primul Plan regional de GDAM, adic n municipiul Chiinu. Apoi el va trebui extins progresiv pentru a cuprinde regiunea central a rii i va servi ca un exemplu pentru celelalte dou regiuni ale rii. Dop prerea misiunii, implementarea unui astfel de proiect este cea mai bun modalitate de a ncepe mobilizarea fondurilor necesare pentru soluionarea problemei complexe de GDAM n Moldova. Proiectul va trebui s includ trei componente: Crearea unei uzine noi de incinerare n Chiinu pentru a prelucra deeurile periculoase generate de spitalele din Chiinu i din raioanele din vecintate prin folosirea tehnicii moderne de incinerare piroliptic i prelucrarea cu gaz de tiraj; Contractarea unei instituii, care va fi responsabil de operarea uzinei de incinerare, inclusiv transportarea deeurilor; Instaurarea unor proceduri de GDAM eficiente, inclusiv separarea, reciclarea, ambalarea i stocarea, n cadrul spitalelor asociate cu acest proiect.
Anexa 7 ofer mai multe detalii. Un studiu de fezabilitate va fi efectuat pentru a preciza costurile de transportare i operaionale (lei pentru transportarea i incinerarea unui kg de DAM periculoase) i va fi folosit ca un document de referin pentru a elabora un proiect mai exact. Misiunea recomand s efectuai acest studiu imediat dup ce GM va identifica partenerii poteniali.
R4.5 Elaborarea unui Plan eficient de monitorizare a DAM

Prezentarea regulat a drilor de seam i vizite pe teren, precum i un sistem de informare eficient pentru a stoca i analiza informaia reprezint baza unui Plan eficient de monitorizare. Planul de monitorizare va avea scopul s ofere principalelor persoane implicate n GDAM informaie relevant din dou motive diferite dar complementare: Avansarea n implementarea planurilor de GDAM n cadrul IM i evaluarea impactului planului naional de GDAM; Msurarea Operrii i ntreinerii59 (O&M) serviciilor medicale pentru a menine un standard bun al GDAM n cadrul IM. necesare pentru a msura dac aceste
Planul de monitorizare va trebui s ofere instrumentele obiective au fost atinse. Ele includ:
Stabilirea indicatorilor corespunztori ce msoar realizrile i performanele. Misiunea recomand ca MS s combine indicatorii calitativi i cantitativi pentru a monitoriza i evalua rezultatul Planului de GDAM; Un sistem de raportare simplu i regulat pentru a prezenta tuturor persoanelor interesate informaie exact i relevant care poate fi verificat uor, a oferi factorilor de decizie
59
Operarea se refer la procedurile i activitile ce in de prestarea serviciilor, iar ntreinerea se refer la activitile ce in de pstrarea mijloacelor fixe n condiii bune.
Pagina 45 din 88
Republica Moldova
posibilitatea s modifice strategia de implementare n caz de necesitate n baza practicilor ntlnite la IM;
R4.6 Implementarea unor proceduri adecvate de control i stopare

Epidemiologistul sau sora medical responsabil pentru GDAM n cadrul IM va trebui s monitorizeze urmtorii parametri (vezi anexa 6): Deeurile generate n fiecare lun, dup categorii de deeuri (n fiecare departament); Costurile directe a materialelor folosite pentru colectare, transportare, stocare precum i decontaminare i curare; Incidentele care au dus la leziuni sau greeli n manipularea, separarea, stocarea sau transportare.
Recomandri R5 Consolidarea capacitilor instituionale ale SM

Dac privatizarea serviciilor de transportare i distrugere a DAM n afara instituiei poate fi considerat o soluie, misiunea consider c i n continuare o atenie prioritar va trebui acordat consolidrii capacitilor instituionale a IM. Experiena arat c opiunea de implicare a sectorului privat n administrarea activitilor curente, permind cuiva din exterior s colecteze i/sau s prelucreze DAM este n strict corelaie cu capacitile instituionale, de negociere, monitorizare i control ale Autoritilor Publice. Crearea unui serviciu privat armonios de gestionare a deeurilor din activitatea medical poate fi analizat doar dac: Capacitile Autoritilor Medicale Centrale i Regionale de a controla calitatea i practicile Sectorului Privat sunt asigurate; Autoritile Medicale pot elabora specificaiile tehnice i documentaia corespunztoare pentru cereri de oferte internaionale i transparente.
R5.1 Consolidarea sistemului informaional de gestionare a sectorului sntii

Misiunea recomand s consolidai managementul activitilor curent i procedurile administrative prin crearea unui sistem informaional pentru GDAM la toate nivelurile SM: Rapoarte anuale scrise de IM pentru Serviciile Medicale Zoba vor trebui s respecte indicaiile din Anexa 6; AMR vor strnge i vor analiza toate rapoartele IM care li se supun lor i vor elabora un Plan raional de GDAM care trebuie s conin cel puin: 1) necesitile fiecrei IM i recomandrile menionate la etapa 2 i 3 n Anexa 6; 2) estimarea bugetului care va fi alocat pentru administrarea GDAM anul viitor; 3) o strategie de mbuntire a administrrii GDAM n raion; 4) o agend temporar de integrare a IM din n planul de GDAM a raionului la care ele se supun;
Pagina 46 din 88
Republica Moldova
La nivel central MS va trebui s instaleze un SIGSS pentru a cunoate mai bine situaie privind practicile de GDAM din instituiile medicale i raioane60.
R5.2: mbuntirea contabilitii i resurselor financiare

Dat fiind faptului c GDAM este o parte integral a sectorului sntii, misiunea recomand s estimai bugetul necesar pentru aceast gestionare. Pentru fiecare Im trebuiesc cunoscute costurile legate de gestionarea sigur i distrugerea deeurilor pe cale le genereaz. Trebuie introdus un sistem de contabilitate, cu o linie bugetar specific dedicat gestionrii DAM n cadrul instituiilor medicale. Aceast msur va permite actorilor implicai de la toate nivelele s ia n considerare i s estimeze cheltuielile ce in de gestionarea DAM.
R5.3: Lansarea crerii de capaciti

Cnd Regulile Naionale vor fi stabilite i resursele necesare (financiare i umane) vor fi identificate, un Plan Naional de Instruire i Contientizare va trebui elaborat i lansat imediat. Un singur seminar nu va fi suficient. Politica de gestionare a DAM va fi eficient doar dac va fi aplicat atent, consistent i universal. Instruirea este un element extrem de important i are scopul de a informa despre probleme de sntate, siguran i ecologie ce in de GDAM. MS ar putea elabora un pachet de instruire. El va trebui s conin desene, diagrame i/sau transparente. Toate procedurile trebuiesc prezentate atent cu ajutorul diagramelor i fotografiilor. Programe specifice de instruire i informare la locul de munc vor trebui organizate pentru personalul spitalelor, inclusiv personalul administrativ, surorile medicale, medici i personalul tehnic. Programele academice vor trebui revizuite pentru a preda GDAM viitorului personal medical i paramedical. Ele trebuie s se axeze pe: 1) riscul de sntate asociat cu DAM; 2) sistemele corespunztoare de gestionare a DAM care vor trebui folosite pentru toate IM din ar i 3) sarcinile i responsabilitile personalului medical. Un briefing iniial va trebui organizat pentru noii lucrtori medicali.
60
Spre exemplu rata de ocupare a spitalelor i nregistrarea zilnic a deeurilor produse v va permite s estimai mai corect producerea de DAM i s introducei proceduri de verificare ncruciat pentru a evalua echipamentul necesar pentru gestionarea DAM n fiecare IM.
Pagina 47 din 88
Republica Moldova
PARTEA A TREIA Planul Naional de Aciuni
Pagina 48 din 88
Republica Moldova
GM trebuie s elaboreze o strategie treptat pentru a mbunti gestionarea DAM n IM ale rii i a reduse semnificativ riscul de ocupare care este caracteristic pentru practicile curente. Strategie trebuie s indice clar obiectivele pe termen mediu i lung i s reflecte efortul integrat care este necesar pentru implementarea unor practici de GDAM eficiente din punct de vedere ecologic. n toate cazurile posibile ea va trebui s sublinieze responsabilitile individuale i instituionale precum i procedurile de monitorizare i administrative.
Seciunea 1. Strategia naional pentru implementarea planului

1. Prima etap: Definirea cadrului general pentru implementarea Planului Naional de Aciuni
Va trebui organizat un seminar pentru a modifica i valida PNA propus. Seminarul va trebui s se axeze pe amendarea i validarea Planului Naional de GDAM. Implementarea planului de GDAM va necesita angajamente i monitorizare regulat. Astfel, n timpul seminarului vor fi luate decizii participative pentru a asigura o cooperare bun ntre toate persoanele interesate pentru implementarea viitoare a acestui plan. CNMP va supraveghea i monitoriza implementarea planului de GDAM. CNMP va avea urmtoarele sarcini: Numirea unui coordonator de proiect i desemnarea Grupurilor de Lucru; Stabilirea criteriilor de monitorizare a planului de GDAM n timpul procesului de implementare; Numirea autoritilor administrative responsabile de implementarea planului de GDAM la nivel de raion; Selectarea IM pentru testarea iniial a planului de GDAM; Elaborarea unui grafic pentru: 1) obiective 2) evaluarea intermediar i 3) final implementrii PNA. a
Coordonatorul de proiect (CP) va fi numit pentru ntreaga perioad de implementare a planului (aproximativ ase ani). El/ea va trebui s aib capaciti excelente de organizare, gestionare i comunicare. CNMP va supraveghea i monitoriza implementarea general a planului de GDAM n coordonare cu Ministerul ecologiei precum i diferite Autoriti municipale/raional din localitile de implementare a planului de GDAM.
2. A doua etap: Efectuarea msurilor necesare pentru a ncepe implementarea Planului regional de GDAM n municipiul Chiinu i raioanele din vecintate
a) Msuri generale
Aceste msuri includ crearea cadrului legal i de reglementare, elaborarea unui plan adecvat de monitorizare a DAM n cadrul IM, mbuntirea capacitilor instituionale i administrative ale IM la nivel raional i central. Vor trebui implementare recomandrile iniiale formulate n partea II a acestui raport: Elaborarea Regulilor Naionale (Recomandarea R1.1); Revizuirea regulamentelor privind gestionarea sigur a DAM ( Recomandarea R1.2);
Pagina 49 din 88
Republica Moldova
Consolidarea sistemului informaional de gestionare a sectorului sntii din Moldova (Recomandarea R5.1); Elaborarea unui Plan eficient de monitorizarea DAM (Recomandarea R4.5); Implementarea unor proceduri adecvate de control i stopare (Recomandarea R4.6);
b) Msuri specifice
Cnd GM va ncepe implementarea recomandrilor menionate mai sus, va trebui: S solicite asisten tehnic i financiar de la o agenie bilateral sau multilateral pentru a elabora un Plan de GDAM pentru municipiul Chiinu i regiunea Centru; Execute un studiu de fezabilitate detaliat pentru a preciza costurile i aspectele tehnice ale Planului de GDAM pentru municipiul Chiinu i regiunea Centru. Acest studiu va ajuta MS s aleag: 1) cea mai bun opiune economic i tehnic pentru gestionarea i distrugerea instrumentarului ascuit (Recomandrile R3), 2) tehnologia de incinerare (Recomandarea 4.1); Elaboreze un proiect specific pentru municipiul Chiinu (Recomandrile R4.3 i R4.4) n cooperare cu o agenie bilateral sau multilateral selectat.
Pentru fiecare aciune va fi desemnat o instituie responsabil de implementare i coordonare. Vor fi prezentai indicatorii de performan care faciliteaz monitorizarea regulat. Vor fi prezentate costurile iniiale i anuale.
3. A treia etap: Implementarea Planului de GDAM pentru n regiunea Centru i centralizarea lui pentru celelalte dou regiuni
Implementarea Proiectului va trebui s dureze cel puin trei ani. Scopul proiectului nu este doar de a construi un incinerator central pentru DAM generate n regiunea Centru, dar i de a contribui la standardizarea practicilor de GDAM conform recomandrilor din acest document (Recomandrile R2.1 R2.4), consolidarea capacitilor instituionale ale SM (Recomandrile R5.2 i R5.3) i armonizarea planurilor de GDAM elaborate la nivel de IM (Recomandarea R1.3). Cnd acest proiect va fi implementat i evaluat, GM va putea planifica generalizarea lui pentru celelalte dou regiuni (Nord i Sud).
Pagina 50 din 88
Republica Moldova
Seciunea 2. Planul Naional de Aciuni

Aceast seciune prezint Planul Naional de Aciuni n ase tabele. Tabelele prezint sumarul recomandrilor formulate n partea a doua a prezentului raport, preciznd unele msuri care ar putea fi luate de ctre GM.
1.Definirea cadrului general pentru implementarea Planului Naional de Aciuni

Aciuni 1.1 Pe termen scurt 1.2 1.3 1.4 Organizarea unui seminar naional pentru modificarea i valorificarea PNA propus Numirea unui coordonator de proiect (CP) pentru implementarea PNA Stabilirea criteriilor de evaluare PNA n timpul procesului de implementare Elaborarea unui grafic pentru: 1) obiective 2) evaluarea intermediar i 3) final a implementrii PNA Coordonare CNMP CNMP CP CP Supraveghere MS MS CNMP CNMP Indicatori de performan Procese verbale de la seminar Fia de post cu enumerarea clar a sarcinilor Indicatorii de evaluare disponibili Rapoarte privind progresul i cel final Cost (USD) Iniial Anual
Recomandri Stabilirea unor obiective iniiale clare i evaluri intermediare bine planificate reprezint elementele principale ale unei monitorizri eficiente a planului de implementare. MS va trebui s acorde o atenie special acestui punct.
Pagina 51 din 88
Republica Moldova
2.Efectuarea msurilor necesare pentru a ncepe implementarea Planului Naional de Aciuni

Cost (USD) Iniial Anual
Aciuni 2.1 Pe termen scurt 2.2 2.3 2.4 2.5 Elaborarea Regulilor Naionale pentru GDAM (Recomandarea R1.1) Revizuirea regulamentului privind gestionarea sigur a DAM (Recomandarea R1.2) Elaborarea unui Plan de monitorizare a DAM (Recomandarea R4.5) Elaborarea unei politici privind gestionarea i distrugerea instrumentarului ascuit Solicitarea asistenei de la o agenie bilateral sau multilateral pentru a elabora un studiu de fezabilitate i un Plan de GDAM pentru municipiul Chiinu i regiunea Centru; Implementarea unor proceduri adecvate de control i stopare (Recomand. R4.6) Consolidarea capacitilor instituionale ale SM (Recomandrile R5.1 - R5.3) Standardizarea practicilor de GDAM
Coordonare CNMP CNMP CNMP MS
Supraveghere MS MS ME MS GM
Indicatori de performan
Reguli, regulamente, planuri i politici accesibile la nivel de servicii medicale
Pe termen lung
2.6 2.7 2.8
CNMP Centrul Na. de Stat al Sntii CNMP
MS MS MS Proceduri disponibile
Recomandri MS trebuie s elaboreze i s distribuie IM Regulile Naionale. La modul ideal, un Catalog al Echipamentului disponibil n Moldova pentru gestionarea sigur a DAM va fi anexat la aceste reguli precum i la formele de nregistrare i certificatele ce in de GDAM. Actele normative trebuie s defineasc clar rolurile, responsabilitile, sarcinile i sanciunile aplicate n cazul gestionrii greite a DAM. Criteriile de implementare i msurile de stimulare pentru a se asigura c personalul medical respect procedurile de gestionare definite n legislaie i descrise n Regulile Naionale precum i o analiz general a fielor de post pentru personalul medical
Pagina 52 din 88
Republica Moldova
a) Aciunea 2.3: Elaborarea unui Plan de Monitorizare a GDAM (detalii)

Aciuni 2.3.1 Consolidarea sistemului informaional de gestionare a sectorului sntii din Moldova (Recomandarea R 5.1) 2.3.2 Formulare de livrare standardizate pentru controlul transportului n afara instituiei 2.3.3 Elaborarea i standardizarea drilor de seam anuale pentru IM 2.3.4 Elaborarea unei strategii de operare i ntreinere pentru fiecare categorie de IM Coordonare Centrul Na. de Stat al Sntii CNMP CNMP CNMP Supraveghere MS MS MS MS Indicatori de performan Informaia privind GDAM inclus n SIGSS Formularele exist i sunt fol. Dri de seam standardizate exist i sunt scrise Strategia este elaborat Cost (USD) Iniial Anual
Recomandri: Informaia coninut n standardizarea Raportului Anual include volumul i deeurile distruse, tipul i forma echipamentului de distrugere i infrastructura. Monitorizarea i evaluarea progresului; oferirea unui suport continuu pentru a se asigura c obiectivele au fost atinse; n caz de necesitate revizuirea abordrilor.
b) Aciunea 2.7: Consolidarea capacitilor instituionale ale persoanelor implicate (detalii)

Aciuni 2.7.1 Definirea unei linii bugetare specifice dedicate GDAM la nivel de SM Ordine cronologic 2.7.2 Crearea unui grup de instructori i elaborarea unui pachet de instruire Lansarea unei campanii de instruire i contientizare pentru personalul medical i 2.7.3 paramedical n cadrul instituiilor medicale 2.7.4 Evaluarea planurilor academice la facultile de medicin Coordonare MS CNMP Univ. i colegiu de medicin Univ. i colegiu de medicin Supraveghere MS/MF MS MS MS Indicatori de performan Liniile exist i sunt folosite Pachetele de instruire sunt disponibile i folosite Material de informare este disponibil Planurile academice sunt disponibile Cost (USD) Iniial Anual
Recomandri: O linie bugetar dedicat n special GDAM va ajuta diferitor instituii s estimeze corect costurile ce in de gestionarea DAM i va facilita alocaiile bugetare specifice. Misiunea recomand ca un grup de instructori s organizeze cursuri n cadrul spitalelor.
Pe termen scurt
Pagina 53 din 88
Republica Moldova
c)
Aciunea 2.8: Standardizarea practicilor de GDAM (detalii)

Coordonare 2.8.1 Definirea unor proceduri noi de GDAM i cerine privind tehnologiile de distrugere a DAM 2.8.2 Elaborarea unui Catalog Naional a Echipamentului pentru segregarea, ambalarea, colectarea i distrugerea DAM n IM 2.8.3 Verificarea planurilor de GDAM n instituiile medicale, inclusiv existena acestor planuri n Planurile Anuale de Aciuni ale fiecrei IM MS / ME MS CNMP Supraveghere MS / ME MS MS Indicatori de performan Reguli na. modificate i lista tehnologiilor acceptate Disponibilitatea catalogului la toate nivelurile Disponibilitatea Planurilor Anuale de GDAM Cost (USD) Iniial Anual
Aciuni
Recomandri Catalogul Echipamentului trebuie s specifice caracteristicile tehnice i toate materialele (inclusiv hainele de protecie) care sunt acceptate pentru segregarea, manipularea, colectarea i transportarea DAM att n cadrul ct i n afara instituiilor medicale. La modul ideal, aceste echipamente vor fi enumerate. Planurile de GDAM la nivel de instituie vor trebui s conin costurile asociate cu implementarea planurilor de GDAM n cadrul IM. Ele vor trebui s ofere informaia necesar pentru a putea fi estimate cantitile de DAM generate n IM, s raporteze incidentele, inventarieze echipamentul disponibil i s evalueze necesitile curente pentru GDAM.
3.Implementarea Planului de GDAM n regiunea Centru

Aciuni Vezi anexa 7 Coordonare MS Supraveghere GM Indicatori de performan Acordul de proiect Cost (USD) Iniial 2800000 Anual
Ordine cronologic /conf. Prioritilor)
Pagina 54 din 88
Republica Moldova
4. Perioada de timp
Experiena demonstreaz c perioadele de timp sunt rareori respectate. Aceast misiune propune s elaborai un plan de aciuni pe o perioad de 5 ani i sugereaz MS s stabileasc o perioad de timp ce ar corespunde capacitilor sale instituionale i financiare. Implementarea planului de GDAM trebuie monitorizat regulat (n fiecare trimestru) i n caz de necesitate strategie trebuie revzut. Coordonatorul de proiect va avea un rol major n acest proces.
Seciunea 3. Estimarea costurilor

Procesul de distrugere a DAM este costisitor. Totui, costurile administrative directe trebuiesc comparate cu costurile indirecte asociate cu gestionarea greit a acestor practici. Misiunea nu a reuit s estimeze cu exactitate costurile iniiale i anuale pentru implementarea acestui plan. Totui, n baza estimrilor efectuate n alte ri din aceast regiune, implementarea unui sistem de gestionare i distrugere a DAM ecologic i integrat va costa circa 2 500 000 USD pentru regiunea Centru. Este dificil s estimm costurile curente. Dac GM intenioneaz s gseasc un partener strin misiunea recomand s nceap un studiu de fezabilitate ct de curnd posibil.
Republica Moldova
Concluzii
Practicile curente de GDAM observate n Republica Moldova nu sunt totalmente sigure i au efecte negative asupra mediului ambiant n special din cauza lipsei unor uniti de distrugere i resurse financiare. Dei pot fi estimate cu greu, costurile directe i indirecte ce in de aceast situaie sunt foarte nalte. Procedurile alternative de GDAM, folosite de Autoritile Medicale contribuie la majorarea riscului infeciilor nosocomiale. Identificarea unor msuri financiare corespunztoare va contribui la implementarea pe termen lung a Planului Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale. Lund n considerare costurile relativ nalte, Guvernul Republicii Moldova va trebui s elaboreze un proiect bine determinat i s solicite asistena unui agent bilateral sau multilateral, ca o prim etap. Totui, experiena arat c implementarea unui sistem de GDAM nu va fi durabil pe termen lung dac nu va fi elaborat o abordare holistic. Implementarea durabil a unor proceduri de gestionare sigur a deeurilor activitii medicale va necesita un angajament de durat din partea Guvernului, care trebuie s beneficieze de implementarea unui proiect potenial pentru a mbunti aspectele cheie: Legile i regulamentele trebuiesc definitivate pentru a determina ce practici i soluii tehnice sunt admisibile; Standardizarea practicilor de gestionare a deeurilor activitii medicale, prin introducere unor protocoale clare, echiparea instituiilor medicale precum i msurile administrative sunt extrem de importante pentru a asigura fluxul de deeuri din activiti medicale. Procedurile vor trebui s corespund stipulaiilor din legislaia naional precum i regulilor interne ale spitalelor. Pentru personalul administrativ i medical echipamentele vor reprezenta nite instrumente necesare pentru aplicare procedurilor respective n cadrul instituiilor proprii; Consolidarea capacitilor instituionale a principalilor participani la procesul de GDAM prin intermediul unor programe de instruire la locul de munc i adaptarea planurilor academice vor rmne aspecte eseniale; n fine, elaborarea unui plan de monitorizare durabil, inclusiv msuri de inspectare i stopare vor ajuta Autoritilor Medicale s implementeze practicile de GDAM sigur propuse n acest raport.
Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale Ianuarie 2004
Pagina 56 din 88
Republica Moldova
Anexe
Pagina 57 din 88
Republica Moldova
Anexa 1: Programul misiunii

Program misiunea OMS Ianuarie 2004
Ziu a
Planul de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale Moldova Activitatea Remarce
Program misiunea OMS Ianuarie 2004

Ziua
Planul de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale Moldova Activitatea

Municipal CMP, Organizarea sistemului municipal medical
Zi a sptmnii
Zi a sptmnii
Data
Locul
Data
Locul
Remarce
Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea, Dr. larisa Savca
1
2
Ma
19.1.2004 20.1.2004
Geneva - Chiinu
Chiinu 0 8 : 3 0 - 10:00 10:30- 13:30 13:30- 17:00 17:00- 18:30
26.1.2004
Chiinu 0 9 : 0 0 - 12:00 14:30 -17:30 17:30 - 19:30
OMS, Briefing pe problemele SI CNMP, Organizarea misiunii CNMP, Analiza Regulamentelor Republicii Moldova MS, Briefing general privind obiectivele misiunii CNMP, Briefing privind organizarea sectorului medical CNMP, sntatea profesional n spitale Traducerea documentelor
Dr. Pavel URSU, Dr. Olga Crstea Dr. Oleg Bene, Dr. Anatolie Melmic, Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea Dr. Olga Crstea Ministru adjunct, Dr. lon Bahnarel i 15 efi de department (vezi lista persoanelor de contact)
Farmacia Central, procedurile de Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea, Dr. Ciubotaru, Dr. distrugere a medicamentelor Cararus, Dr. Mazur Traducerea documentelor oficiale Traducerea documentelor Uzina Axios Plast , vizita la fabrica de reciclare a plasticului (privat) CNMP, posibilitile de GDAM pentru Moldova, discuie CNMP, Radioprotecia i gestionarea deeurilor radioactive Dr.. Olga Crstea Dr. Olga Crstea, Dr. ]on Ursulean Dr. Olga Crstea Dr. Vasile Andriu Dr. Olga Crstea, Dr. Ion Ursulean
Ma
27.1.2004
Chiinu 08:30 - 10:00 10:00 - 13:00 13:00 - 17:00 17:30 - 18:30
3
Mi
21.1.2004
Chiinu 08:30- 15:30 15:30- 16:30 16:30 - 19:30
Dr. Oleg Bene, Dr. Anatolie Melmic, Dr.Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea Dr. Victor Babalan, Dr. Olga Crstea Dr. Olga Crstea
10 Mi 28.1.2004
Chiinu 09:00 - 11:00 Streni 11:00 - 15:00 15:00 - 17:30 17:30 - 18:30
MS, Colectarea informaiei despre Dr. Oleg Benes, Mr Victor Stasiuc bugetul pentru medicin Vizita la Spitalul Raional Vizita la Centrul de medici de familie Vizita la Centrul medical din Cojuna napoi la Chiinu Traducerea documentelor Problemele IA i epidemiologice n Raionul Ungheni Lista de preuri la incineratoare Raportarea i analiza documentelor Analiza final a documentelor UNICEF, organizarea EI i a strategiei UNICEF Pregtirea edinei finale i a discuiei Discuia final la MS Raportare Chiinu - Geneva Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea, Dr. Alexandru Tuehila Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea, Dr. Pocinok Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea
4
J
22.1.2004
Chiinu 0 8: 30- 10:00 10:00- 11:30 11:30- 17:30 17:30- 19:30
CNMP, Briefing pe probleme GDAM

CNMP, organizarea i reglementarea activitilor legate de mediul nconjurtor
Dr.Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea Dl. alaru Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea, Dr. Serafin Malatova (cel mai mare spital din ar) Dr. Vasile Andriu, Dr. Olga Crstea
11 J 29.1.2004
Vizita Spitalului Republican Traducerea documentelor oficiale
5
V
23.1.2004
Chiinu 08:30 - 11:00 11:00- 12:00 12:00 - 13:00 13:00- 17:30
Furtuna de zpad a paralizat vizitele n afara CNMP
CNMP, examinarea regulamentelor Dr. Olga Crstea Republicii Moldova Dr. Sokoliuc, Dr. Olga Crstea CNMP, standardele pentru toxicologie Dr. Vasile Andriu Premisele istorice ale DDAM n Moldova Chiinu, MS Municipalitatea Raportarea Traducerea Documentelor oficiale Raportarea
Dr. Olga Crstea
18:30 -20:00 Chiinu 08:30-12:00 12:00 - 14:00 14:00-15:00 15:00 - 18:00
Dr. Olga Crstea Dr. Oleg Benes, Dr. Nicolae Furtun Dr. Vasile Andriu
12
30.1.2004
Chiinu 08:30 - 11:30 11:30 - 12:30 13:30 - 18:30
Biroul OMS Dr. Liliana urcanu Biroul OMS Dr. Olga Crstea + 10 participani
24.1.2004
Chiinu 08:00-12:00 13:00-19:00 Chiinu.
13
31.1.2004
Chiinu 10:00 - 12:00 12:00 - 16:00 17:00 -23:00
25.1.2004
Pagina 58 din 88
Republica Moldova
Anexa 2: Lista persoanelor de contact

Persoanele de contact
nn
Titlul 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Dr.
Gestionarea deeurilor activitii medicale n Moldova Misiunea

Instituia Funcia / responsabilitatea Coordonator Local Translator Manager Preedinte Medic ef al raionului i Director al Spitalului raional Director al Centrului medical Epidemiolog, Centru raional de Medicin Preventiv Ministru adjunct Director al departamentului Finane i Economie Director Director adjunct ef al unitii de Igien a Spitalelor Responsabil n Securitatea vaccinrilor, epidemiolog Specialist n Igiena i Dezinfecia Spitalelor eful Departamentului de Epidemiologie General ef al unitii de toxicologie Responsabil al unitii de toxicologie Responsabil al unitii de toxicologie ef, Departamentul pentru Sntatea Mediului ef, Departamentul pentru Sntatea Profesional ef al Unitii de Protecie Radioactiv Epidemiolog Responsabil EPI Coordonator de Proiect, ngrijirea i dezvoltarea n copilria mic lturcanu@unicef.ora vberdaaa@unicef.ora crpirtoJsanepid.md T: +373 22 72 97 22 T: +373 22 72 83 55 T: +373 22 220034, F:+373 22 220244 T: +373 22 220034, F:+373 22 ishalaru(S)sanepid.md T: +373 22 72 97 22 T: +373 22 72 97 22 T: +373 22 72 97 22 uncmp@un-mtc.md bahnarel@mednet.md T: +373 2 37 22 448 T:+ 373 237 23 482 T: +373 236 2 38 19 T: +373 2 72 98 69, F: +373 2 72 8781 T: +373 2 72 98 69, F: +373 2 72 8781 T: +373 22 21 22 91 E-mail pursu.OMStoJun.md oloa Crstea(S)vahoo.com Tel & Fax T:+373 2 23 73 46, F:+373 2 23 73 46, M: 06 91 84 987 T: +373 1 76 24 74 M: 079 43 58 13 T: +373 22 46 20 76 M: 06 91 12433
OMS OMS
Coordonate Numele
Ursu Crstea Andrian Savca Tuehila Pocinok Furtun Bahnarel Stasiuc Parasca Ciubotaru Crrus Bene Andrui Melmic Sokoluc Sirca Stratulat alaru Bablu Ursulean Malatova urcanu Berdaga
Prenumele Pavel Olga Pslaru Larisa Alexandra Nicolae Nicolae
Dr. Dl.
Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dl. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dl. Dr. Dr. Dr. Dr. D-na
Axios Plast Comitetul pentru distrugerea remediilor medicamentoase Raionul Streni Raionul Streni Raionul Ungheni
Ion
Victor Vasile
MS
MS
MS, Spitalul Municipal din Chiinu Centrul municipal de medicin preventiv, Chiinu Centrul municipal de medicin preventiv, Chiinu Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Centrul naional de medicin preventiv Spitalul republican UNICEF
UNICEF
Ion
Alexandra Oleg Vasile Anatolie Oleg Raisa Tatiana
Ion
Victor
Ion
Serafin Liliana Viorica
Pagina 59 din 88
Republica Moldova
Anexa 3 Estimarea cantitii de DAM generate n Moldova

1. Spitalul Republican Rezultatul evalurii realizate la Spitalul republican
1 Volumul de deeuri (n total) produse pe zi 2 Proporia maxim de DAM periculoase pentru via 3 Volumul de DAM aruncate mpreuna cu Deeuri Domestice 4 Densitatea DAM periculoase pentru via 5 Masa de DAM periculoase pentru via aruncate mpreun cu Gunoiul pe zi 6 Deeu anatomo-patologic produs /zi 7 Instrumente ascuite 8 Total 9 Limita de siguran 10% 10 Masa total de DAM periculoase pentru via produse pe zi 11 Rata medie de ocupaie 12 Numrul de paturi ocupate 13 Masa de DAM periculoase pentru via produse /zi/pat ocupat
Comentarii
Remarce
6 30 3 m3 % m3 Kg/m3 kg/zi kg/zi kg/zi kg/zi kg/zi kg/zi % Paturi ocupate Kg/pat oc./zi
Din comunicat personal Dificil de estimat Cea mai mare densitate n general observat Estimat Cea mai mare proporie n general observat
160 288 25 5 318 32 350 78 803 0,44
Statisticile naionale ale MS Capacitatea spitalului : 1030 paturi
Destul de surprinztor, este constatat un raport de 0,45 kg /pat ocupat /zi care este o rat destul de nalt Masa total de DAM periculoase pentru via generate pe zi (350 Kg/zi) a fost utilizat ca cifr de referin pentru calcularea cantitilor de DAM generate n alte spitale ale rii.
2. n municipiul Chiinu
Metodologia estimrii Rezultatul observat la Spitalul Republican (350 kg/zi) a fost utilizat n calitate de valoare de referin. Numrul mediu de zile pe care fiecare pacient le petrece n spital (durata spitalizrii) a fost apoi utilizat n calitate de factor pentru estimarea cantitii totale zilnice de deeu periculos pentru via, generat n alte instituii medicale din Chiinu. A fost aplicat o limit de siguran de 15%.
Pagina 60 din 88
Republica Moldova
Zona administrativ Chiinu Centru Spitale Naionale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Spitalul Republican Spitalele de Neurologie i Neurochirurgie Spitalul de Pulmonologie Spitalul de Oncologie Spitalul de Cardiologie Spitalul de Venerologie Spitalul de Narcologie Spitalul de Boli infecioase Spitalul "Em Coaga" Centrul Naional de Chirurgie Cardiovascular Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui Spitalul de Psihiatrie Instituie Medical Invalizi i Veterani Total Numr de paturi Numr de paturi
Durata medie a spitalizrii (zile) 1030 320 365 1039 280 270 105 240 350 40 150 840 290 5319 18.6 17.4 18.2 17.8 9.8 13.6 24.6 9.4 8.7 24.5 -
DAM kg/zi) 350 102 121 338 50 67 47 41 56 18 ?
Remarce Valoare de referin
162,6 Durata medie a spitalizrii (zile)
1 190 DAM (kg/zi) 110 92 67 62 331 DAM (kg/zi) 17,5 5 1 10 10 1 799 Se presupune c se genereaz 0,05 kg de DAM la o consultaie, cu excepia laboratoarelor medicale.
15% limita siguran inclus de
Spitale Municipale 1 2 3 4 Spitalul Municipal nr.1 Spitalul Municipal de Pulmonologie Spitalul Municipal V. Ignatenco Spitalul Municipal de Boli Infecioase Total
850 270 420 350 1890 Numr de paturi 4 11 3 4 2
7,1 8,7 9,7 25,5 Durata medie a spitalizrii (zile) 350 100 20 20 20
Alte Instituii Medicale 1 2 3 4 5 Centrele Naionale Medicale de Asisten Ambulator Centrele Municipale de Asisten Ambulator Puncte Medicale Laboratoarele Medicale Centrele de Diagnostic i Consultative
Producia total de DAMChiinu Centru (kg/zi) Zona administrativ Rcanl Instituii Medicale Naionale 1 Dispensarul Naional Republican de Narcologie 2 Centru de Protezare Spitale Municipale 1 2 3 4 Spitalul Ar. Mihail Spitalul Sf. Treime Spitalul Municipal nr.5 Maternitatea i Spitalul Municipal nr.2 Numr de paturi 3 6 21 9 Numr de paturi 420 680 280 120 Numr de paturi 85 30 Durata medie a spitalizrii (zile) 16,2 5,3 Durata medie a spitalizrii (zile) 8,7 7,4 8,6 6,2 Durata medie a spitalizrii (zile) 600 120
DAM (kg/zi) 25 3 DAM (kg/zi) 67 92 44 14 DAM (kg/zi) 30 6 10,5 6,3 342
Alte Instituii Medicale 1 Centre medicale 2 Puncte medicale 3 Cabinete de Stomatologie 4 Cabinet medical Producia total de DAM Rcanl (kg/zi) Zona administrativ Botanica Instituii Medicale Naionale 1 ICaOSMsiC 2 Institutul ftizio-pulmonologie Institute Spitale Municipale 1 Maternitatea i Spitalul Hospital nr. 1 2 Spitalul Sf.Treime Alte Instituii Medicale 1 Centre medicale 2 Puncte medicale 3 Cabinete de Stomatologie 4 Cabinet medical Producia total de DAM Botanica (kg/zi) Zona administrativ Buiucani Instituii Medicale Naionale 1 Spitalul de Traumatologie i Ortopedie 2 Policlinica de Stomatologie Spitale Municipale 1 Spitalul Municipal nr. 4 2 Spitalul Municipal de Urgen Alte instituii medicale 1 Centre medicale 2 Puncte medicale 3 Cabinete de Stomatologie 4 Cabinet medical Producia total de DAM Buiucanl (kg/zi) Zona administrativ Ciocani Alte instituii medicale 1 Centre medicale 2 Puncte medicale 3 Cabinete de Stomatologie 4 Cabinet medical Producia total de DAM Ciocani (kg/zi)
15% limita siguran inclus
de
Numrul de paturi 1280 135 Numrul de paturi 300 320 Numrul de paturi 6 6 25 4
Durata medie a spitalizrii (zile) 7,5 63,4 Durata medie a spitalizrii (zile) 6,2 6,5 Durata medie a spitalizrii (zile) 410 110 1230
DAM (kg/zi) 175 156 DAM (kg/zi) 34 38 DAM (kg/zi) 20,5 5,5 12,5 30,75 544
de
Numrul de paturi 360 Numrul de paturi 300 320 Numrul de paturi 6 6 25 4
Durata medie a spitalizrii (zile) 17,3 Durata medie a spitalizrii (zile) 6,2 6,5 Durata medie a spitalizrii (zile) 410 110 1230
DAM (kg/zi) 114 4 DAM (kg/zi) 34 38 DAM (kg/zi) 20,5 5,5 12,5 30,75 259
80 consultaii /zi
de
Numrul de paturi 9 6 9 5
Durata medie a spitalizrii (zile) 1190 120 150
DAM (kg/zi) 59,5 6 4,5 3,75 74 3 017
15% limita de siguran inclus
Marele Total
Kg/zi
Pagina 61 din 88
Republica Moldova 3. La nivel naional

Aria geografic anterioare Judeele Raioanele
Numrul total de paturi
Producerea total de DAM periculoase (kg/zi)
Remarce
Bli
Soroca
Orhei
Nordul Transnistriei Total Ungheni
Rcani Glodeni Fleti Singheni Soroca Drochia Floresti oldneti Rezina Teleneti Rbnia
270 262 280 210 510 380 395 330 338 180 2 240
Centru (Chiinu)
Chiinu
Tighina (Bender)
Orhei Ungheni Clrai Nisporeni Municipiul Chiinu Streni Criuleni laloveni Anenii noi Tighina (Bender) Cueni tefan Vod Hnceti Cimilia Leova Cahul Cantemir Taraclia Vulcneti Comrat Tiraspol
640 480 254 200 192 188 132 188 336 450 270 395 250 190 692 220 253 160 350 2240
3 837 320 240 127 100 3 017 96 94 66 94 168 225 135 198 125 5 007 95 346 110 127 80 175 1122 2055
Hnceti Total
Sud (Cahul)
Cahul Taraclia Regiunea autonom Sudul Transnistriei Total
Produsul Naional (total)
10 900
Kg/zi
Pagina 62 din 88
Sursa: inventorul realizat de Centrul Naional de Medicin Preventiv, verificat cu Raportul privind Sntatea Public 2003 i centrul Practic de Sntate Public i Management. Calculul se bazeaz pe 0,44kg/pt/zi, raport calculat pentru Spitalul Republican. Estimrile exacte sunt dificil de prezentat din cauza: Datele reformelor administrative sunt valabile la nivel de jude (regiune), dar nu raion (district); Modului n care sunt colectate i prezentate Datele Naionale Statistice (fr a fi calculat raportul la numrul de paturi pe categoria de instituie medical pe raion).
Edine
Edine Briceni Ocnia Dondueni Municipiul Bli
495 170 165 277 1 162
248 85 83 139 582 1 3 5 1 3 1 1 4 0 105 255 190 198 165 169 90 1 122
Nord (Bli)
Republica Moldova
Anexa 4: Tehnologiile existente de prelucrare a DAM

Alegerea unei tehnologii pentru prelucrarea i distrugerea DAM trebuie ntotdeauna realizat reieind din obiectivul de reducere la minimum a impacturilor negative asupra sntii i mediului. Exist cteva tehnologii de prelucrare sau distrugere a DAM. Acestea sunt: 1) Incinerarea n cuptoare rottoare sau n incineratoare cu dou camere; 2) Arderea n incineratoare cu o singur camer; 3) Prelucrarea termic umed (autoclavarea); 4) Dezinfecia chimic; 5) Iradierea cu microunde; 6) Gunoitea sanitar, inclusiv inertizarea i ncapsularea. Nu toate aceste tehnologii pot fi utilizate pentru prelucrarea sau distrugerea tuturor categoriile de DAM. Tehnologiile potrivite de prelucrare i distrugere, n dependen de diferitele categorii de DAM, sunt prezenta n tabelul de mai jos.
Categoria deeului DAM nepericuloase Deeuri anatomice umane Deeuri ascuite Deeuri farmaceutice periculoase Deeuri farmaceutice citotoxice Deeuri infecioase Deeuri foarte infecioase Alte deeuri periculoase pentru via Deeuri radioactive ale activitii medicale Cuptor rottor NU SE CUNOATE DA DA DA DA DA DA DA NU Incinerarea pirolitic n dou camere NU SE CUNOATE DA DA Numai cantiti mici NU DA pentru cele moderne DA DA NU NU Incinerarea ntr-o singur camer NU SE CUNOATE DA DA NU NU DA DA NU NU Prelucrarea termic umed (autoclave) NU SE CUNOATE NU DA NU NU DA DA NU NU Dezinfecia chimic NU SE CUNOATE NU DA NU NU DA DA NU NU Iradierea cu microunde NU SE CUNOATE NU DA NU NU DA DA NU NU Gunoite sanitar NU SE CUNOATE NU DA pentru cantiti mici cu ncapsulare NU NU DA pentru cantiti mici cu inertizare DA NU DA numai dup prelucrare prealabil NU DA dac este special proiectat DA Special proiectat
Pagina 63 din 88
Republica Moldova
Incinerarea nu este una i aceiai cu arderea. Incinerarea este una din puinele tehnologii prin care pot fi prelucrate corespunztor toate tipurile de deeuri ale activitii medicale i are avantajul de a reduce considerabil volumul i greutatea deeului prelucrat. Incineratoarele, totui, necesit operatori calificai, sisteme extensive de control al emisiei de gaze de eapament, frecvent, piese de schimb din import. Incinerarea genereaz resturi de cenu, iar emisiile de aer pot conine poluani, cum ar fi dioxinele i metalele grele. Arderea n incineratoare mici cu o singur camer este o tehnic deseori utilizat n instituiile medicale din rile cu resurse limitate. Aceste instalaii pot totui constitui un pericol serios de poluare a aerului din regiunea circumscris, din cauza temperaturii relative joase de ardere i lipsa unui sistem de control al emisiilor. Dac deeurile biomedicale i ale activitii medicale sunt prelucrate n incineratoare cu o singur camer, fraciunile deeurilor, cum ar fi remediile citostatice, substanele chimice, materialele halogenate sau deeurile cu un coninut nalt de metale grele (baterii, termometre stricate cu mercur, etc.) nu trebuie prelucrate prin acest tip de sistem (vezi tabelul de mai sus).
Incinerarea / Arderea Incineratoare pirolitice sau cu dou camere (incinerarea la 800900C) Cuptor rottor (incinerarea la 1200C i mai mult) Avantaje Eliminarea riscurilor pentru sntate datorit distrugerii complete a deeului Deeul este de nerecunoscut Distrugerea complet a micro-organismelor i instrumentarului ascuit Reducerea semnificativ a volumului i greutii deeului Distrugerea tuturor tipurilor de deeuri organice (lichide, medicamente, i alte substane solide) Posibilitatea de prelucrare a cantitilor considerabile de deeuri (cu excepia incineratoarelor cu funcionare periodic) Dezinfectare de eficien nalt Reducerea semnificativ a volumului i greutii deeului Lipsa necesitii n operatori calificai Dezavantaje Costuri mari de investiie Necesitatea n personal calificat pentru operare Necesitatea n monitorizare continu ntreinerea costisitoare, n special n cazul cuptoarelor rottoare Costuri relativ mari de operare; costurile cresc paralel cu nivelul de sofisticare a sistemelor de control al emisiunilor Pentru incineratoare cu funcionare periodic: capacitate limitat Emisiunea de gaze toxice de eapament (inclusiv dioxine i furane) Generarea reziduurilor care necesit ngroparea sigur Emisia semnificativ de poluani atmosferici Necesitatea n eliminarea periodic a zgurii i funinginii Ineficacitatea n distrugerea substanelor chimice termo-rezistente i a medicamentelor Nu se distrug instrumentele ascuite
Incineratoare cu o singur camer (arderea la temperatur joase (300-400C)
Autoclavarea reprezint expunerea deeului la vapori saturai sub presiune, ntr-un container nchis. Prepararea materialului pentru autoclavare necesit segregarea pentru eliminarea materialului nepotrivit i mrunirea pentru reducerea dimensiunilor pieselor individuale, pentru a obine o eficien mai nalt a prelucrrii. Autoclavele mici sunt obinuit utilizate pentru sterilizarea echipamentului medical, dar autoclavele pentru distrugerea deeului pot fi sisteme relativ complexe i costisitoare, care necesit proiectare minuioas, segregarea corespunztoare a materialelor i un nivel nalt al suportului de operare i ntreinere. Resturile produse n autoclav nu sunt materiale periculoase pentru via, care pot fi ngropate n pmnt mpreun cu deeurile oreneti. Exist, de asemenea, un curent de ap poluat care trebuie eliminat cu o atenie i control corespunztor. Mai mult, autoclavele mari pot necesita un boiler cu emisii de reziduuri, care vor fi supuse controlului.
Pagina 64 din 88
Republica Moldova
Dezinfecia cu vapori / Autoclav
Avantaje Relativ simplu de operat (o tehnologie cunoscut n instituiile de asisten medical) Tehnologie nepericuloas pentru mediu
Dezavantaje Relativ costisitoare n instalare i operare Necesit boiler cu control al emisiilor reziduale Costuri relativ nalte de ntreinere Nu poate fi utilizat pentru prelucrarea deeurilor speciale Genereaz ap contaminat murdar, care trebuie special prelucrat
Iradierea cu microunde se bazeaz pe utilizarea unui cmp electromagnetic de energie nalt, care nclzete rapid lichidele coninute de deeu, cauznd distrugerea componentelor infecioase. DAM trece printr-un proces pregtitor, care poate include segregarea pentru a elimina materialul nedorit, nainte ca acestea s fie mrunit i, eventual, umectat anterior de a fi tratat n camera de iradiere. n final, deeul trece printr-un compactor nainte de a fi aruncat. Similar tehnicii de autoclavare, produsul obinut din dispozitivul de prelucrare cu microunde este considerat a fi nepericulos pentru via i poate fi ngropat mpreun cu deeurile oreneti. Din moment ce tehnologia nu implic utilizarea vaporilor, exist o generare minim de ap de scurgere care poate fi reintrodus n circulaia sistemului. Din moment ce electricitatea este sursa primar de energie pentru operarea prin aceast tehnologie, emisiunile de gaze, de asemenea, sunt minime comparativ cu incinerarea sau chiar autoclavarea, care pot necesita arderea combustibilului pentru generarea vaporilor. Iradierea cu microunde
Avantaje Procesul de mrunire i de comprimare reduce volumul deeului Odat prelucrate, deeurile pot fi ngropate cu alte deeuri oreneti Nu este poluarea aerului Dezavantaje Gradul nalt de sofisticare i complexitate Costuri semnificative de investiie i funcionare Pot fi prelucrate numai substanele solie, i numai dup ce au fost mrunite Nu poate fi utilizat pentru prelucrarea unor deeuri speciale, cum ar fi medicamentele i deeul citotoxic Sunt necesari operatori foarte nalt calificai NU este redus greutatea deeului prelucrat
Dezinfecia chimic, utilizat de regul n instituiile medicale pentru distrugerea micro-organismelor de pe echipamentul medical, a fost extins la prelucrarea DAM. Substanele chimice (preponderent oxidanii puternici, cum ar fi compuii clorului, srurile de amoniu, aldehidele i compuii fenolici) sunt adugai n deeuri pentru a distruge sau inactiva organismele patogene. Aceast prelucrare este cea mai potrivit pentru prelucrarea deeurilor lichide, cum ar fi sngele, urina, masele fecale sau apele de canalizare din spital. Preferin trebuie totui s i se acorde sterilizri termice fa de dezinfecia chimic, din cauza eficienei i a consideraiilor ecologice.
Pagina 65 din 88
Republica Moldova
Prelucrarea chimic
Avantaje Atunci cnd este aplicat, procesul de mrunire reduce volumul deeului
Dezavantaje Nu poate fi utilizat pentru prelucrarea unor deeuri speciale, cum ar fi medicamentele, i deeul citotoxic Sunt necesari operatori foarte nalt calificai; Substanele chimice utilizate sunt i ele periculoase i necesit respectarea unor precauii i utilizarea unor echipamente speciale; eliminarea n faza final trebuie s fie aceeai ca i pentru DAM speciale neprelucrate; Genereaz ap murdar periculoas care trebuie prelucrat
Aruncarea pe pmnt a DAM neprelucrate nu este recomandat i trebuie utilizat numai ca ultim opiune, de rezerv. Cnd aceast soluie trebuie aplicat, este important ca DAM s fie plasate ntr-o gunoite sanitar i s fie rapid acoperite: una dintre tehnici const n excavarea unui canal n gunoitea oreneasc la baza suprafeei de lucru i acoperirea imediat cu un strat de doi metri n grosime de deeu orenesc. n mod alternativ, poate fi utilizat un pu special construit de ngropare. n mod ideal el trebuie s fie cptuit cu un material cu permeabilitate joas, cum ar fi argila, pentru a preveni poluarea apelor superficiale subterane i trebuie s dispun de ngrdire n jur pentru a preveni accesul gunoierilor la deeuri. DAM trebuie s fie acoperite imediat cu un strat de sol, dup fiecare porie de deeu. Pentru o protecie suplimentar a sntii i suprimarea mirosului, este sugerat ca lmiul verde s fie aruncat peste fiecare porie de deeuri. Odat ce puul este umplut, el trebuie nchis ermetic.
Tehnica ngroparea n pmnt prin metoda anului (DAM este ngropat n anuri excavate n alte deeuri) ngroparea n pmnt n celule separate de eliminare (DAM sunt depozitate n celule special proiectate) ncapsularea (Umplerea containerelor cu deeuri adugnd un material imobilizator i sigilnd containerul) Inertizarea (Amestecarea deeurilor cu cement nainte de aruncare pentru a reduce la minimum riscul scurgerii substanelor toxice coninute n deeu) Avantaje Simpl i necostisitoare n operare NU sunt necesare costuri specifice de construcie Funcioneaz n cadrul sistemului deja existent de ngropare a deeurilor Colectorii de gunoi nu au acces la deeurile activitii medicale Simpl i relative necostisitoare de gestionat, dac funcioneaz n conexiunea cu sistemele existente de ngropare sau alt tip de prelucrare a deeurilor Dezavantaje Nu sunt prelucrate deeurile speciale ale activitii medicalei rmn periculoase Necesitate deosebit n coordonare dintre operatorul colector i cel de la ngropare; Reduce cunoaterea printre lucrtorii medicali a necesitii segregrii categoriilor de deeuri Transportarea potenial lung /costisitoare pn la locul ngroprii Nu sunt prelucrate deeurile speciale ale activitii medicalei rmn periculoase Este necesar un loc sigur de ngropare cu ngrdire Este necesar control accesului gunoierilor i a animalelor Este necesar operarea contiincioas, n conformitate cu instruciunile Nu se recomand pentru deeurile neascuite Trebuie considerat drept o soluie temporar Nu poate fi aplicat pentru DAM infecioase
Simpl, necostisitoare i sigur Poate fi utilizat pentru instrumente ascuite Un mod eficient de reducere a riscului ca gunoierii s aib acces la deeu Simpl, necostisitoare i sigur Poate fi utilizat pentru deeuri farmaceutice
Pagina 66 din 88
Republica Moldova
Anexa 5: Principiile fundamentale ale gestiunii instrumentarului ascuit

Instrumentarul ascuit reprezint unul din cele mai problematice i periculoase tipuri de deeuri generate n cadrul instituiilor medicale. Seringile i acele sunt deosebit de periculoase, deoarece ele constituie o parte important a instrumentarului ascuit i, foarte frecvent, sunt contaminate cu snge. Riscurile profesionale sunt legate de: Cantitile mari, care sunt manipulate zilnic de ctre lucrtori medicali i generate n toat lumea att n scopuri curative, ct i preventive; Plgile tiate i nepate, pe care ele le pot cauza, sunt urmate de infectarea potenial a plgilor. Maladiile principale periculoase sunt cele care pot fi transmise prin introducerea subcutanat a agenilor patogeni, cum ar fi infeciile virotice sangvine; Practicile de eliminare i re-utilizare, care au loc n unele ri, expun populaia (i n special copiii) la riscurile contaminrii.
Toate deeurile biomedicale i ale activitii medicale cu instrumentar ascuit sau pri neptoare au un potenial mare de a produce leziuni i de a inocula ageni patogeni potenial periculoi. Prin urmare, ele trebuie clasificate drept deeuri infecioase i trebuie manipulate, eliminate, transportate i distruse cu respectarea la maximum a precauiilor de ctre lucrtorii medicali. Din cauza lipsei raportrii la nivelul instituiei medicale, leziunile prin nepare, care au loc n lumea ntreag, sunt totalmente subestimate. Totui, un studiu recent desfurat de ctre OMS demonstreaz c, n dependen de ar, o asistent medical poate face o leziune prin nepare mai mult de dou ori pe ani. Prin urmare, manevrarea i distrugerea fr riscuri a acelor i seringilor, i n general a instrumentarului ascuit, trebuie considerat drept prioritate absolut de ctre Serviciile medicale ale oricrei ri. Gestionarea fr riscuri a instrumentarului ascuit necesit ca: S fie strict definit politica la nivel naional, cu protocoale clare privind manevrarea i distrugerea, care s fie respectate de toate instituiile de asisten medical; Fiecare instituie medical s fie asigurat cu echipament adecvat pentru aruncarea i distrugerea instrumentarului ascuit; S se asigure ca tot personalul instituiei de asisten medical s cunoasc protocoalele i s fie corespunztor instruit (instruirea la locul de munc i revizuirea programului iniial sunt deseori necesare); S fie stabilit un sistem de raportare a accidentelor care au loc i de monitorizare a realizrii strategiei.
Este recunoscut internaional c procedurile de gestionare fr riscuri a instrumentarului ascuit trebuie s includ urmtoarele practici: Un lucrtor medical care realizeaz o injecie sau angajatul care transport deeurile activitii medicale trebuie ntotdeauna s poarte mnui corespunztoare (un studiu realizat la Spitalul Universitii din Geneva Elveia a artat c, de fapt, mai mult de 50 % din sngele care rmne pe acul infectat este oprit de mnui, atunci cnd are loc o leziune prin nepare); Toate acele i seringile de unic folosin trebuie s fie aruncate imediat dup ce au fost utilizate. Acul niciodat nu trebuie acoperit cu cpcelul, din moment ce majoritatea accidentelor au loc atunci cnd surorile ncearc s pun cpcelul pe ace; NICI NTR-UN caz seringile sau acele (sau containerele pline) nu trebuie distruse mpreun cu gunoiul obinuit sau aruncate fr o prelucrare anterioar;
Pagina 67 din 88
Republica Moldova
Instrumentarul ascuit trebuie pus n containere speciale din carton, plastic, polietilen de densitate nalt sau metal, rezistente la perforare i impermeabile, proiectate astfel nct obiectele s poat fi aruncate folosind o singur mn i ca NICI-UN obiect s nu poat fi scos. Containerul trebuie: 1) s fie etichetat cu simbolul internaionalul care indic pericolul pentru via; 2) s fie de culoare galben (sistemul internaional de codificare prin culoare a deeurilor infecioase, recomandat de Ageniile NU), i 3) marcat Pericol! Instrumentar ascuit contaminat, nu deschidei; Aceste containere niciodat nu trebuie supraumplute, ns trebuie sistematic distruse, odat ce au fost umplute la trei ptrimi. Ele nu trebuie golite pentru a fi reutilizate, n afara cazurilor, cnd sunt proiectate special pentru acest scop (vezi mai jos descrierea practicii MSF i a dispozitivelor de tiere a acelor).
Exist dou modaliti de distrugere fr riscuri a acelor i seringilor. Prima soluie const n aruncarea combinaiei de ac plus sering ntr-un recipient rezistent la perforare i impermeabil, care odat ce este umplut, urmeaz a fi prelucrat /distrus mpreun cu alt deeu infecios sau golit ntr-un pu pentru instrumente ascuite. Cea de a doua opiune const n separarea acului de sering pe loc, folosind un dispozitiv special. Opiunea 1: Eliminarea combinaiei integre Ideea de baz const n aruncarea ntregii combinaii sering plus ac ntr-o a cutie protectoare, imediat dup utilizare. Cutia, ulterior, este prelucrat mpreun cu alt deeu infecios. Aceast opiune este recomandat de OMS i UNICEF i este aplicat n toate rile industrializate. Aceast practic face posibil reducerea leziunilor prin nepare cu acul a personalului medical, ns genereaz volume importante de deeu ascuit care trebuie incinerat, din moment ce tehnologiile alternative, cum ar fi autoclavarea i mrunirea sau prelucrarea cu microunde sunt dificil de aplicat n rile cu venit mic. Pentru a oxida complet acul, este necesar de a-l incinera la temperaturi mai mari de 1400C. Trebuie, deci, utilizate incineratoarele moderne pirolitice sau cuptoarele rottoare, care sunt costisitoare de instalat i operat. n mod alternativ, incineratoarele prin exces de aer sau incineratoarele mbuntite cu dou camere de auto-combustie, cum ar fi incineratorul De Montfort, pot fi utilizate. Aceste tipuri de incineratoare sunt capabile s ard seringi i s dezinfecteze acele la temperaturi de 800-900C. Totui, cenua care este produs n timpul prelucrrii mai conine ace i trebuie, prin urmare, atent ngropat. Arderea n aer liber a cutiilor protectoare din carton n gropi poate fi considerat drept alternativ n locurile ndeprtate, unde NU exist alte posibiliti.
Cutia protectoare a UNICEF & OMS: o opiune ieftin Cutiile HDPE: o opiune mult mai costisitoare
Opiunea 2: Distrugerea separat a acului i seringii n aceast opiune, acul este separat de sering. Atracia principal a acestei opiuni este c ea face posibil reducerea drastic (cu mai mult de 90 procente) a volumului de deeu constituit din instrumentar ascuit infecios, care necesit manevrare special. Acele infecioase sunt izolate ntr-un recipient rezistent la perforaie nainte de ardere, incinerare, sau ngropare. Seringa trebuie, totui, aruncat ntr-un mod protejat (cutie protectoare). Acul poate fi separat de sering n trei moduri: scos, tiat sau distrus.
Pagina 68 din 88
Republica Moldova
a) Dispozitivul MSF de scoatere a acului i PATH popper n aceast prim opiune, acul este introdus n fisura unui container special proiectat pentru a separa acul de sering, folosind numai o mn. Acul cade n container, care poate fi fabricat din polietilen (tub nchis sau cutii goale de la medicamente, borcane, etc). Odat ce este umplut, containerul este golit n mod protejat ntr-o groap pentru instrumente ascuite, folosind un sistem ce previne contactul utilizatorului cu acele pe care le conine recipientul sau containerul este aruncat n pu mpreun cu coninutul su. Puul, odat ce este umplut, este ncapsulat (adic, adic un material imobilizator de tipul mortarului, argilei sau bitumului este turnat n pu nainte ca acesta s fie sigilat) i trebuie construit un pu nou. Aceast metod solicit mult atenie din partea lucrtorilor medicali, atunci cnd separ acul de sering.
Borcan reciclat MSF Borcan pentru ace PATH (Popper)
b) Dispozitivele de tiere a acelor Aceste dispozitive sunt instalate la locul utilizrii, pentru a tia acul de sering imediat dup utilizare. Acul este introdus n dispozitiv, i tiat mecanic de lame. Acul cade ntr-un container, care odat ce este umplut, poate fi pus ntr-un pu pentru instrumente ascuite sau incinerat. De asemenea, aceste tipuri de dispozitive, deja comercializate sunt nc n testare. Ele sunt relativ necostisitioare, robuste, uor de utilizat i de transportat, sigure i potrivite pentru regiunile ndeprtate, n care lipsete aprovizionarea cu energie electric. Totui, ele ar putea fi dificil de utilizat n campaniile de vaccinare n mas. c) Dispozitive de distrugere a acelor n aceste dispozitive relativ costisitoare, acul este distrus la locul utilizrii cu folosirea curentului electric. Utilizatorul introduce acul ntr-o gaur sau fisur din dispozitiv, care fixeaz acul ntre doi electrozi din interiorul dispozitivului. Prin contactul simultan cu ambii electrozi, acul cauzeaz un curent electric care trece prin el i nclzete acul pn la temperaturi de pn la 1500C i 3000C. Rezultatul este oxidarea parial sau total a acului. Diferite teste au demonstrat c aceste dispozitive nu sunt totalmente potrivite pentru rile n curs de dezvoltare.
Un dispozitiv de distrugere a acelor Un dispozitiv de scoatere /tiere a acelor
Pagina 69 din 88
Republica Moldova
Organizaia Mondial Sntii / Emergence
Tabelul de mai jos prezint o comparaie a avantajelor i dezavantajelor diferitor opiuni.

Opiunile Avantajele Este posibil de distrus seringi AD Manevrarea acului i seringii este redus la maximum fcnd posibil diminuarea leziunilor prin nepare cu acul Reducerea volumului, dup incinerare, este drastic (mai mult de 90 %) Dezavantajele POPs pot fi produse n dependen de sistemul utilizat de incinerare Dac incinerarea nu este realizat la temperaturi suficient de mari, acele rmn i cenua trebuie atent ngropat Incineratoarele necesit ntreinere regulat pentru a menine starea optim de funcionare Cu excepia arderii n aer liber costurile de operare rmn relativ mari Acul trebuie separate de sering, ceea ce poate mri riscul leziunilor prin nepare cu acul pentru lucrtori medicali Nu este posibil de a dezasambla o sering AD, care sunt tot mai mult utilizate n rile n curs de dezvoltare Un nou pu trebuie periodic construit, n dependen de viteza cu care se umple Puul poate fi umplut cu alte materiale dect instrumentar ascuit i se poate umple rapid, mrind costurile de construcie Necesit spaiu n limitele instituiei medicale pentru a spa puuri pentru instrumentar ascuit alturi, consecutiv Dificil de utilizat n activiti EPI
Odat ce a fost construit puul este uor de utiliza i nu necesit ntreinere Nu exist costuri de operare. Costul capital rmne limitat Nu exist emisii de poluani ai aerului, din moment ce acul nu este ars /incinerat Volumul de reducere este similar celui obinut prin incinerare
2a
2b 2c
La fel ca 2a Aceste dispozitive sunt robuste (ele pot tia ntre 200000 i 400000 ace nainte ca lamele s fie schimbate) Toate tipurile de mrimi de seringi i ace pot fi introduse Constituie o soluie satisfctoare pentru a arunca acul la locul utilizrii Permite evitarea transportului instrumentarului ascuit Nu necesit o aprovizionarea permanent cu cutii protectoare sau containere Poate fi o tehnologie alternativ n regiunile urbane pentru unele instituii medicale specializate, unde se manipuleaz cu volume mari de instrumentar ascuit (centre ale mamei i copilului, centrele de transfuzie a sngelui, clinicile de MTS)
Necesit electricitate pentru a funciona Necesit o ntreinere bun a dispozitivului care poate s se nfunde uor, dac cantitile mici de cenu produs nu sunt eliminate cu regularitate O soluie costisitoare, care va fi dificil de inclus n strategia de GDAM n rile cu venit mic
Pagina 70 din 88
Republica Moldova
Anexa 6: Instruciuni pentru elaborarea planului de GDAM la nivelul de spital

(Adaptate dup Standardele Internaionale ale OMS)
La nivelul instituiei de asisten medical, elaborarea unui plan de GDAM poate fi divizat n ase etape majore, dup cum sunt descrise mai jos: Desemnarea coordonatorului; Realizarea unui studiu privind GDAM i propunerea sugestiilor; Recomandarea mbuntirilor n GDAM i pregtirea unui set de aranjamente pentru implementarea acestora; Elaborarea planului de GDAM; Aprobarea planului de GDAM i iniierea implementrii; Revizuirea planului de GDAM.
Etapa 1: Desemnarea unui coordonator

Pregtirea unui plan de GDAM trebuie s nceap cu obligaiile din partea Directorului instituiei de asisten medical, iar directorii seniori de la OMS trebuie s desemneze un Coordonator pentru Gestionarea deeurilor activitii medicale (CGDAM) care s poarte responsabilitatea general pentru elaborarea i monitorizarea planului de GDAM, precum i operarea zilnic a sistemului de GDAM.
Etapa 2. Realizarea unui studiu privind GDAM

Trebuie realizat un studiu privind situaia actual n GDAM n cadrul spitalului pentru a identifica mbuntirile necesare. n cooperarea strns cu asistentele efe ale departamentelor medicale, CGDAM trebuie s poarte responsabilitatea pentru coordonarea studiului i analiza precum i revizuirea i evaluarea situaiei existente n gestionarea deeurilor activitii medicale. n acelai fel n care misiunea a realizat aceast analiz la nivel naional, fiecare CGDAM trebuie s o fac n propria instituie de asisten medical: Compilarea informaiei generale: tipurile de deeuri generate n instituie medical, numrul de paturi, ratele de ocupare, numrul de departamente medicale, etc; Realizarea unui studiu privind generarea deeurilor: compoziia deeului, cantitatea deeului, sursele de generarea i numrul de paturi utilizate. Rezultatele studiului trebuie s fie prezentate sub forma cantitilor medii pe zi de deeuri generate (n kg) n fiecare categorie de DAM din fiecare departament; Realizarea unei examinri critice a practicilor existente de gestionare a deeurilor, (adic, segregarea, stocarea, colectarea, transportul, tratamentul i eliminarea); Cuantificarea numrului de crucioare, containere i alt echipament utilizat n manevrarea deeului, colectarea i transportarea lui; Identificarea costurilor legate de gestionarea deeurilor; Evaluarea gradului existent de securitatea (de ex., mbrcminte protectoare) i a msurilor de protecie (adic, n caz de scurgeri i accidente chimice); Evaluarea contingenei msurilor aplicate n caz de defeciune a unitilor de prelucrare a DAM sau n timpul nchiderii acestora pentru msuri planificate de ntreinere (adic, proceduri fr riscuri pentru manevrarea deeurilor de laborator n caz de defeciune a autoclavului); Informarea lucrtorilor medicali; Pagina 71 din 88
Republica Moldova
Pregtire desenelor sau schemelor pentru instituia de asisten medical care s arate, ariile de stocare a deeurilor periculoase pentru via i a altor tipuri de deeuri, unitile de prelucrare n instituie (pentru spitalele n afara Asmara.), rutele crucioarelor de colectarea a deeurilor prin instituia de asisten medical (adic, rutele de transportare a deeurilor generale periculoase n afara departamentului medical), ariile pentru splarea i dezinfectarea crucioarelor pentru colectarea deeurilor, etc.; Gtirea desenelor pentru fiecare departament medical, demonstrarea etajului i a cldirii: localizarea punctelor individuale de colectare a DAM (cel puin pentru deeuri medicale, instrumentar ascuit i deeuri gospodreti), localizarea ariilor /containerelor temporare de stocare, rutele pentru transport intern al deeurilor n departamentele medicale (cel puin pentru deeurilor periculoase pentru via), localizarea echipamentului de dezinfectare; Pregtirea desenelor i a specificrilor a: sacilor de gunoi din PE (grosimea, limea i lungimea), a containerelor (pentru deeuri medicale i instrumentar ascuit, etc.), crucioarelor i containerelor mobile pentru colectarea intern i transport, mbrcmintei protectoare pentru a fi utilizat n timpul manevrrii fiecrei categorii de deeu (adic, mnui, mti, oruri din plastic, halate, nclminte).
Etapa 3. Stabilirea unui plan de aciune

Realizarea recomandrilor n baza rezultatelor Etapelor 1 i 2, Comitetul pentru controlul infeciilor i CGDAM trebuie s elaboreze recomandrile privind modul de mbuntire a GDAM n instituia de asisten medical. Aceste recomandri trebuie s includ responsabilitile i rolurile personalului, necesitile n instruire, resursele umane i de echipament. Urmtoarele sunt aciunile de baz pentru obinerea scopurilor programului minim al OMS de mbuntire a gestionrii DAM: Evaluarea producerii deeurilor (generarea i compoziia deeurilor); Evaluarea opiunilor locale de manevrare, prelucrare i distrugere; Segregarea DAM n deeu periculos i general (sau orenesc); Stabilirea regulilor interne de manevrare a deeurilor (adic, stocarea, codificarea prin culori sau semne, umplerea sacilor /containerelor, nchiderea i etichetarea lor); Asigurarea instruirii i a tehnicii de securitate a lucrtorilor medicali (adic, instruirea privind utilizarea fr riscuri a substanelor chimice pentru dezinfectarea deeurilor); Repartizarea responsabilitilor n cadrul instituiei medicale; Alegerea unor opiuni mai bune de prelucrare i distrugere.
Stabilirea prioritilor pentru mbuntirile GDAM Departamentele medicale trebuie, n primul rnd, s se axeze asupra practicilor sigure de segregare a DAM, colectare i stocare intern. Aceste msuri au cel mai mare impact asupra reducerii practicilor proaste igienice. mbuntirile n cea ce privete segregarea deeului, stocarea intern i colectarea n departamentele medicale trebuie s includ, cel puin, urmtoarele: a) Segregarea Separarea deeurilor activitii medicale n trei categorii (deeuri generale, deeuri medicale periculoase pentru via i instrumentar ascuit); Codificarea prin culoare a sacilor /containerelor pentru diferenierea categoriilor de deeu; Utilizarea poster-elor i a listelor de verificare pentru a facilita segregarea deeului; Utilizarea etichetelor pentru deeul plasat n recipiente nchise galbene; Pagina 72 din 88
Republica Moldova
Utilizarea sacilor /containerelor pentru deeuri foarte infecioase; Existena msurilor de siguran (haine protectoare, etc.) i pentru situaii de urgen (caz de leziuni prin nepare cu acul, etc.); Informarea i instruirea la locul de munc a cadrelor. Arii separate temporare de stocare i containere pentru deeuri periculoase i generale; Arii separate temporare de stocare i containere localizate la distan de ariile pentru pacieni; Orar fix de colectare pentru deeul temporar stocat n saci; Curarea i dezinfectarea periodic a ariilor i containerelor temporare de stocare. Orar fix de colectare pentru fiecare categorie de deeu (sistem de separare a deeurilor dup trei categorii) colectat n crucioare i containere mobile (impermeabile cu capac) pentru colectarea i transportul deeurilor periculoase; Sistem de codificare prin culoare sau (dac nu este fezabil) semne colorate pentru crucioare i containere mobile pentru a diferenia cele pentru deeuri medicale de cele generale; Dezinfectarea i curarea periodic a crucioarelor i containerelor mobile; Existena msurilor de siguran (adic, mbrcminte protectoare) i n caz de situaii de urgen (adic, n cazul scurgerilor, leziunilor profesionale); Informarea i instruirea la locul de munc a cadrelor.
b) Stocarea intern
c) Transportul intern
Costurile asociate cu mbuntirile n GDAM Costul mbuntirilor n GDAM depinde de natura mbuntirilor; adic, costul total al introducerii segregrii deeurilor include costul procurrii sacilor de plastic i a containerelor, a crucioarelor i containerelor mobile i a ntreinerii lor, precum i a transportrii separate. Reducerea deeurilor, segregarea i reciclarea pot considerabil contribui la reducerea costurilor solicitate din partea instituiilor de asisten medical, prin reducerea costurilor de distrugere. Ca principiu general, costul final al mbuntirilor GDAM poate include urmtoarele: Costurile investiiilor capitale (adic, procurarea crucioarelor i a containerelor mobile); Costurile de operare: lucrul, consumabilele (adic, procurarea sacilor din plastic); Costul ntreinerii echipamentului sau a reconstruirii cldirilor (adic, crearea n departamentele medicale a ariilor separate temporare de stocare pentru deeurile din pungi galbene i pungi negre); Costurile serviciilor contractate de GDAM (adic, colectarea deeurilor segregate de serviciile contractuale); Costurile de prelucrare i distrugere (n sectorul privat sau public); Diverse.
Implementarea mbuntirilor propuse pentru GDAM Aranjamentele pentru implementarea mbuntirilor n GDAM trebuie stipulate n planul de GDAM. Un plan de activitate sau protocol care s cuprind abordrile /etapele practice de implementare sigur a mbuntirilor n gestionarea deeurilor, n fiecare departament medical trebuie s fie elaborat de CGDAM / Comitetul de prevenire a infeciilor n strns cooperare cu asistentele efe al departamentelor medicale. Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale Ianuarie 2004 Pagina 73 din 88
Republica Moldova
Poate fi preferabil de a testa mbuntirile propuse pentru GDAM, iniial, n unul sau dou departamente. Aceast abordare, de asemenea, permite instruirea n practic a personalului. Consecvent, mbuntirile pot fi extinse la alte pri al instituiei de asisten medical. Planul de activitate pentru mbuntirile n GDAM n fiecare departament medical pot include urmtoarele: Metodele i orarul de implementare a mbuntirilor n GDAM i definiia responsabilitilor i a rolurilor; Listele de verificare pentru a ajuta asistentele n timpul procesului de implementare; Activitile de instruire i informare pentru a prezenta procedurile de implementare a activitilor planificate. Urmtoarele subiecte pot fi luate n consideraie pentru activitile de instruire i informare: 1) procedurile corespunztoare i precauiile privind segregarea, manevrarea, stocarea i distrugerea DAM periculoase, 2) procedurile corespunztoare n caz de scurgere sau expunere accidental a DAM periculoase pentru via, 3) afeciunile asociate cu manevrarea proast a DAM periculoase pentru via, 4) procesul organizator de raportare a materialelor periculoase pentru via i a scurgerilor i expunerilor la deeuri; Informaia detaliat privind practicile de securitate i activitile de urgen, n caz de incidente sau accidente asociate cu GDAM (adic, leziuni profesionale, scurgerea deeurilor periculoase pentru via, expunerea la citotoxice); Supravegherea i controlul strii sntii (adic, vaccinarea contra HBV i tetanos) i prezentarea informaiei privind accesul rapid la msurile de profilaxie n caz de expunere; Msurile de control i monitorizare a implementrii mbuntirilor n gestionarea deeurilor. Prin analiza datelor privind performana la fiecare cteva luni, pot fi fcute modificri n sistemul de gestionare a deeurilor; Msurile de contingen, inclusiv instruciunile privind stocarea sau evacuarea DAM n caz de defeciune a unitilor de prelucrare sau n timpul activitilor planificate de ntreinere.
Etapa 4. Elaborarea planului de GDAM

n baza rezultatelor fazei de evaluare a situaiei i a recomandrilor ei, CGDAM trebuie s elaboreze planul de GDAM. n caz de necesitate, el /ea trebuie s solicite sfaturi, informaie i susinere din partea MS. Coninutul proiectului planului de GDAM poate fi att de simplu sau complex, pe ct i dorete administraia instituiei de asisten medical. Totui, toate planurile de GDAM trebuie s abordeze urmtoarele trei aspecte: 1. Examinarea clar i deschis a situaiei actuale n GDAM (Etapa 2). 2. Analiza resurselor disponibile pentru mbuntirea GDAM i a opiunilor posibile de mbuntire (Etapa 3). 3. Pregtirea unui set detaliat de aranjamente pentru implementarea mbuntirilor n gestionarea deeurilor, inclusiv: aranjamentele privind personalul de instruire; achiziionarea noilor posibiliti de stocare; manevrarea; echipamentul de prelucrare i distrugere; un orar al implementrii (Etapa 3).
Un plan de GDAM trebuie s indice legturile sale cu alte planuri de administrare a spitalului, dac acestea exist (adic, planul de organizare a msurilor de protecie, planul de organizare a msurilor de securitate, planul de pregtire pentru stri de urgen, planul de investiii n echipament). Punctele
Pagina 74 din 88
Republica Moldova
slabe n legturile dintre aceste planuri administrative i lipsa cooperrii i coordonrii cu coordonatorii executive legai poate afecta eficacitatea planului /mbuntirilor n GDAM.
Etapa 5. Aprobarea planului de GDAM i iniierea implementrii

Proiectul planului de GDAM trebuie s fie discutat de ctre Comitetul Executiv i depus pentru aprobare din partea administraiei instituiei. Odat aprobat, implementarea planului de GDAM trebuie s devin responsabilitatea Directorului instituiei de asisten medical. CGDAM sau Comitetul de control al infeciilor, responsabil de monitorizarea funcionrii sistemului GDAM, pot, de asemenea, delegai de ctre Director cu responsabilitatea de implementare a planului de GDAM.
Etapa 6. Revizuirea planului de GDAM

Funcionarea sistemului de GDAM n instituiile de asisten medical nu poate fi eficient i nici optimizat pe termen lung, dect dac exist o revizuire periodic a planului de GDAM. n ceea ce privete procesul de revizuire, este recomandat ca o revizuire periodic (de exemplu, la fiecare 2 ani)a planului de GDAM s fie desfurat.
Pagina 75 din 88
Republica Moldova
Anexa 7: Sistemul de Incinerare a deeurilor activitii medicale pentru Chiinu Regiunea Central a Moldovei Elaborarea propunerii pre-proiect
Rezumat Oraul Chiinu este casa a aproximativ 800000 de locuitori i mai mult de 1200000 locuiesc n ariile nvecinate ale Regiunii Centrale. Actualmente NU exist o uzin de incinerare pentru distrugerea celor mai periculoase deeuri spitaliceti generate n Republica Moldova. Majoritatea deeurilor activitii spitalelor pur i simplu sunt eliminate prin ngropare fr un sistem adecvat de gestionare i prelucrare. Proiectul are urmtoarele scopuri: Stabilirea unui sistem central de incinerare a deeurilor spitalelor, inclusiv o uzin de incinerare cu o capacitate de 1800 tone pe an (5 tone pe zi) localizat n cel mai mare spital din Chiinu; Stabilirea unei instituii solide responsabile de operarea cu uzina de incinerare inclusiv transportarea deeurilor; Stabilirea unui sistem eficient de gestionare a deeurilor activitii medicale, inclusiv separarea, reciclarea, mpachetarea i stocarea, n spitalele asociate Proiectului.
Elaborate de Organizaia Mondial a Sntii i Ministerul sntii Republicii Moldova, proiectul corespunde Planului Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale i este compatibil cu Directivele UE. Uzina va fi echipat cu un incinerator care s corespund tuturor standardelor tehnice i de protecie a mediului. Incineratorul are prioritatea de a prelucra deeurile periculoase din spitale din regiunea menionat. Premisele i contextul
Deeurile spitalelor introducere
Este pe larg acceptat c spitalele din rile apusene genereaz deeuri n cantitate de aproximativ 1 kg/pat/zi (350 kg/pat/an). Din acestea, ntre 10-20% sunt periculoase, iar restul nu sunt periculoase pentru via. Aproximativ jumtate din deeurile periculoase pentru via sunt de origine biologic, adic pot fi infectate i, prin urmare, prezint pericol pentru viaa omului. Este, totui, dificil de a distinge deeul periculos infecios de cel neinfecios; prin urmare, toate deeurile periculoase trebuie incinerate corespunztor (aplicarea principiul de precauie).
Deeurile spitaliceti n Moldova situaia actual
Producerea deeurilor periculoase n spitalele din Moldova se consider c constituie jumtate din cele din Europa de Vest (0,44 kg/pat/zi) din cauza investiiilor limitate Sectorul medical. Eventual, nu exist un sistem de distrugere a deeurilor activitii medicale n Republica Moldova. Majoritatea deeurilor sunt aruncate n gunoiti, unde pot crea riscuri majore pentru sntatea oamenilor i a mediului. n mod particular, este problematic gestionarea i distrugerea instrumentarului ascuit. Unele spitale, care folosesc cuptoare, utilizeaz sistemul lor de nclzire pentru arderea celor mai periculoase deeuri produse. ns aceste practice nu sunt compatibile cu cerinele unei gestiuni bune din punct de vedere ecologic. Ele nu corespund cerinelor legale compatibile cu UE, n special n ceea ce privete emisiile de gaze n aer. n prezent, cu excepia notabil a deeurilor anatomo-patologice, care sunt arse n cadrul serviciilor funerare, toate deeurile produse de cele mai mari spitale din Chiinu sunt aruncate mpreun cu gunoiul orenesc n gunoitea public sanitar din Chiinu, care se apropie de capacitatea sa maxim. Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale Ianuarie 2004 Pagina 76 din 88
Republica Moldova
Regiunea care trebuie acoperit de Proiect care include Municipiul Chiinu, precum i raioanele nvecinate din Moldova Central: Orhei, Ungheni, Clrai, Nisporeni, Streni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Caueni, tefan Vod, Hnceti i Cimilia gzduiete aproximativ 15800 de paturi de spital, 11000 din ele n municipiul Chiinu (inclusiv 7000 n oraul Chiinu) i 4000 n cele 13 raioane nvecinate. Aceste spitale genereaz n total aproximativ 1800 tone/an de deeuri periculoase pentru via (vezi desenul i tabelul). Desenul : Regiunea prevzut de Proiect
Deeurile spitaliceti n Republica Moldova contextual legislativ i instituional
Regulamentul privind gestionarea Deeurilor Medicale, este baza legislativ a gestionrii deeurilor activitii medicale. Ea asigur cerinele privind standardele tehnice i igienice colectarea deeurilor periculoase medicale, stocarea temporar, transportarea i distrugerea.
n Republica Moldova, Programul Naional pentru Valorificarea Deeurilor Industriale i Domestice reglementeaz gestionarea general i distrugerea deeurilor activitii medicale. Aceast lege are obiectivul de a reduce la minimum generarea deeurilor domestice i valorificarea deeului prin introducerea unui sistem de reciclare i confirm Planul Naional Ecologic de Aciune aprobat n Iunie 1999, unde deeurile activitii medicale sunt repartizate n Seciunea B cu deeurile industriale.
Regulamentul privind Gestionarea Deeurilor Medicale abordeaz unui sistem de colectare separat a deeurilor periculoase ale activitii medicale, precum i necesitatea de a construi instalaii corespunztoare de prelucrare a deeurilor spitalelor ca una din principalele prioriti pe termen scurt i mediu pentru Guvernul Moldovei n domeniul gestionrii deeurilor periculoase pentru via. n acest sens, Ministrul Sntii, cu susinerea Organizaiei Mondiale a Sntii elaboreaz un Plan Naional de Gestionare a deeurilor activitii Medicale pentru Republica Moldova. Proiectul Planului prevede implementarea a trei noi incineratoare pentru distrugerea tuturor deeurilor medicale produse n ar i localizate n Chiinu, Bli i Cahul. Totui, nu exist fonduri pentru construcia incineratoarelor.
Aria geografic Judeele anterioare Raioanele Numrul total de paturi Producerea total de DAM periculoase (kg/zi) Remarce
Ungheni
Centru (Chiinu)
Chiinu
Tighina (Bender)
Orhei Ungheni Clrai Nisporeni Municipiul Chiinu Streni Criuleni laloveni Anenii noi Tighina (Bender) Cueni tefan Vod Hnceti Cimilia
640 480 254 200 192 188 132 188 336 450 270 395 250
320 240 127 100 3 017 96 94 66 94 129 225 135 198 125 4 968
Hnceti Total
Total
4 968
Tabelul 1: Producerea DAM n Regiunea Central
kg/zi
Regulamentul privind Gestionarea Deeurilor Medicale, aprobat de Ministrul Sntii prin Decretul nr. 06.8.3.45 din 10 decembrie, 2001.
Pagina 77 din 88
Republica Moldova
Ordonana 140 pentru mbuntirea Msurilor Preventive i Curative contra Infeciilor Nozocomiale emis la 30 Aprilie1998 de ctre Ministrul Sntii, cuprinde protocoalele privind igiena n spitale care se axeaz asupra implementrii strategiei pentru gestionarea calitativ a activitilor medicale. Ea include manevrarea adecvat a deeurilor n cadrul spitalelor n scopul prevenirii maladiilor severe la pacieni cauzate de distrugerea inadecvat, n mod special, a deeurilor infecioase. Centrul Naional de Medicin Preventiv este agenia moldoveneasc de implementare.
Concluzie
Exist o necesitate clar i urgent n soluionarea problemei acute progresive a prelucrrii deeurilor activitii medicale n Republica Moldova n general i n regiunea menionat n particular, din moment ce aceasta este cea mia populat regiune. O soluionare rapid este necesar, att din considerent de protecie a sntii, ct i de protecie a mediului. Ministrul Sntii a examinat o propunere de Proiect Sistemul de Incinerare a deeurilor activitii medicale pentru Chiinu Regiunea Central a Moldovei Propunere pre-proiect pregtit de Centrul Naional de Medicin Preventiv. Prelucrarea deeurilor periculoase spitaliceti reprezint o prioritate urgent a Guvernului Moldovean. Condiiile Proiectului
Componentele Proiectului
Studiul fezabilitii tehnice i financiare a Proiectului, precum i cerinele logistice i instituionale pentru o gestionare optim a deeurilor spitaliceti, va fi evaluat primar cu implementarea unui studiu al fezabilitii, bazat pe misiunea OMS desfurat n ianuarie 2004. Aceste studiu va fi desfurat nainte de implementarea proiectului. El va prezenta un calcul al capitalului i costurilor de operare i va preciza componentele diferite ale costurilor proiectului. Calculul costurilor de operare se va baza pe costurile variabile (combustibil, electricitate, ap, eliminarea cenuii, etc.), costurile de lucru i ntreinere i amortizare n 20 de ani. Presupunnd o utilizare optim a incineratorului (adic, lucrul 5 zile pe sptmn fr ntreruperi), vor fi stabilite costurile medii de incinerare i transportare pe kilogram de deeu medical prelucrat. Proiectul are trei componente: Ridicarea unei uzine noi eficiente i accesibile de incinerare localizate n Chiinu, pentru prelucrarea de prioritate a deeurilor periculoase parvenite de la spitalele din Chiinu i din regiunea nvecinat printr-o tehnic modern pirolitic de incinerare i prelucrare cu combustibil; Contractarea unei instituii responsabile de funcionarea constant a uzinei de incinerare, inclusiv pentru transportarea deeurilor; Instaurarea unei gestiuni eficiente a deeurilor activitii medicale, inclusiv separarea, reciclarea, mpachetarea i stocarea, n spitalele asociate Proiectului.
Uzina de Incinerare
Uzina de incinerare este prevzut a fi localizat n Spitalul Republican din Chiinu. Aprovizionarea internaional a uzinei de incinerare presupune livrarea unui cuptor cu funcionare continu sau cuptor rottor cu o capacitate de 300 pn la 350 kg/or, care corespunde la 1800 t/ an, inclusiv cu instalaia de prelucrare a gazelor de eapament i sistemul de monitorizare a combustibilului n conformitate cu Directivele UE. Ea, de asemenea, prevede provizia serviciilor de proiectare, instruire a personalului, a pieselor de rezerv, reparaiei i ntreinerii de ctre specialiti
n acelai timp impactul asupra mediului la ton de deeu poate fi redus eficient comparativ cu incineratoarele mai mici.
Pagina 78 din 88
Republica Moldova
internaionali i livrarea materialului pe parcursul primilor trei ani de funcionare, i, n sfrit, supravegherea ridicrii i transportrii echipamentului electromecanic. Responsabilitile Moldoveneti constau din construciile civile i lucrrile ce in de echipament (ap, electricitate, securitate, combustibil), instalarea camerelor separate i normale intermediare de stocare a deeurilor. Fondurile locale, de asemenea, vor acoperi consultana moldoveneasc i proiectarea, costurile licenelor i a necesarei Evaluri a Impactului asupra Mediului (EIM). Materialul manevrarea deeurilor cum ar fi containerele i sacii de gunoi i cenu, precum i cisterne pentru combustibil (depozit) i vehiculele de transport de asemenea, vor fi asigurate din fondurile locale, dac nu vor fi disponibile, prin agenii internaionali n conformitate cu procedurile internaionale de stabilire a costurilor.
Instituiile de operare
Ministerul Sntii, Municipalitatea Chiinu, Autoritile raionale medicale implicate, ca i proprietarul uzinei de incinerare, intenioneaz s stabileasc o instituie independent responsabil de funcionarea acesteia (livrarea deeului, combustia, eliminarea cenuii, etc., n conformitate cu normele ecologice), inclusiv transportarea deeurilor de la spitalele deservite la incinerator. Operatorul, de asemenea, va trebui s asigure administrarea financiar (inclusiv business-planul) al incineratorului. Municipalitatea este dispus s examineze tipurile variate de instituii de operare, inclusiv printr-un parteneriat public privat, cum ar fi contract de administrare sau leasing. O Firm Internaional Consultant trebuie s aib obligaia de a susine factorii moldoveni de decizie n stabilirea unei astfel de instituii. Ea va trebui s: defineasc structura ei, determine condiiile care vor trebui respectate de toate prile interesate (proprietarul, unitatea de operare, unitatea de transportare, clieni), schieze un business-plan pentru instituie (viabilitatea financiar este discutat ulterior la punctual 5.2 de mai jos), organizeze alegerea prin tender a operatorului, participe la negocierile cu candidaii selectai, asigure participarea factorilor de decizie, etc
Gestionarea deeurilor
Gestionarea deeurilor, inclusiv separarea, reciclarea, mpachetarea i stocarea, este necesar din motive economice, tehnice, precum i ecologice. Din punct de vedere economic, are sens de a raionaliza i minimiza producerea deeurilor i separa deeul potenial periculos pentru via de cel nepericulos (din moment ce este att obligatoriu, ct i costisitor de a incinera deeurile periculoase pentru via). Ministerul sntii n calitate de proprietar al majoritii spitalelor i ca instan responsabil de igiena spitalelor i sntate n general este direct interesat n dezvoltarea unei gestiunii corespunztoare a deeurilor din spitale. Spitalele care vor trebui s aplice legislaia i s incinereze deeurile periculoase, de asemenea, au un interes definit i stimul de a gestiona bine deeurile. n sfrit, proprietarul i operatorul incineratorul, de asemenea, mprtesc acest interes. Ministerul Sntii este interesat s introduc un sistem modern de gestionare a deeurilor avnd scopul de a mbunti igiena i, de asemenea, de a limita impactul ecologic i reduce costurile de distrugere a deeurilor. Consultantul Internaional va susine Ministerul Sntii n introducerea unui sistem modern de gestionare a deeurilor n spitalele din regiune prevzut. Spitalele municipiului Chiinu responsabile de 3/5 din toate deeurile produse n regiune vor beneficia de un concept specific de distrugere a deeurilor, corespunztor regulamentelor specifice spitalului privind distrugerea deeurilor, statisticile adecvate i un program ad hoc de instruire a personalului. Fiecare spital implicat va fi asigurat cu echipamentul necesar pentru colectarea adecvat, transportul intern i stocarea
Ministerul Sntii actualmente, studiaz posibilitatea de a recicla seringile de unic folosin, cu susinerea fabricilor de reciclare din Chiinu (un proiect similar actualmente, este desfurate de ctre OMS n Ucraina).
Pagina 79 din 88
Republica Moldova
intermediar a deeurilor pn la distrugerea lor extern. Un Seminar de diseminare va facilita rspndirea informaiei spre alte spitale.
Concluzie
Domeniul de desfurare al Proiectului presupune mai mult dect aspectul tehnic. Acesta este mai curnd un sistem a crui intenie este s asigure o soluie pentru distrugerea necesar a deeurilor periculoase pentru via ale activitii medicale ntr-o regiune vast. El prevede o reea de componente complexe, legate ntre ele de combinare a hardware (aprovizionarea tehnic i instituirea) i software (componenta instituional, la toate cele trei niveluri: asisten tehnic, crearea instituiei i dialogul politic). Expertiza Consultanilor Internaionali trebuie s acopere att aspectele tehnice, ct i cele manageriale. Rolul ei n aspectele instituionale va fi cel de facilitator mai mult dect de implementator. Ministerele implicate vor trebui s joace rolul decisive, n calitate de instane responsabile pentru igiena spitalelor (Ministerul Sntii) i pentru distrugerea deeurilor (Ministerul Ecologiei) n fortificarea legislaiei existente (privind distrugerea deeurilor, gestionarea deeurilor activitii medicale i igiena spitalelor), precum i n implementarea gestionrii deeurilor. Dac se soldeaz cu succes, Proiectul poate fi reprodus n celelalte dou regiuni ale Republicii Moldova, n conformitate cu Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale. Desigur, aceast activitate nu este lipsit de riscuri: o analiz a riscurilor asociate cu toate cele trei componente ale Proiectului este prezentat mai jos. Obiectivele proiectului
Obiectivele elaborrii i rezultatele
Obiectivul elaborrii Proiectului este de a contribui la ridicarea standardelor sntii i a celor ecologice n regiunea Chiinu i regiunea central a Republicii Moldova. Rezultatele principale ateptate sunt asigurarea mai bun a sntii i a proteciei mediului. Distrugerea microorganismelor n deeurile infecioase este cea mia important preocupare n ceea ce privete asigurarea securitii sntii. Rezultatele ulterioare includ volumul redus de deeuri i emisiile poluante (n aer i sol) precum i, n mod opional, recuperarea energiei pentru Spitalul Republican (nclzire sau sisteme de nclzire a apei).
Rezultatele specifice ale Proiectului sunt: Construcia unui sistem eficient i efectiv de distrugere a deeurilor periculoase ale activitii medicale pentru Chiinu i raioanele nvecinate; Instituirea unui sistem eficace de gestionare a deeurilor n spitalele implicate n Proiect.
Impacturile ateptate ale Proiectului
Distrugerea microorganismelor n deeurile infecioase este cea mai important preocupare medical. Ea trebuie realizat prin construcia unui incinerator nou (componenta tehnic a Proiectului) i provizia celor dou componente instituionale legate de operarea incineratorului i gestionarea deeurilor din spitale. Numai implementarea celor trei componente mpreun, va asigura eficacitatea i durabilitatea (att tehnic, ct i economic) a sistemului de incinerare care urmeaz s fie realizat de Proiect. Impacturile ateptate n urma realizrii a celor trei componente ale Proiectului sunt prezentate n tabelele de mai jos.
Pagina 80 din 88
Republica Moldova
I. Uzina de incinerare Impactul i rezultatul Condiii sanitare mai sigure n regiunea central a Republicii Moldova Impactul asupra sntii
Indicatorii/ Scopul 100% din deeurile periculoase (infecioase) din spital, produse n regiune sunt incinerate (sau sterilizate). Emisii nepericuloase de aer i cenu Reducerea volumului deeului Distrugerea mai sigur Inertizarea materialelor organice i prelucrat cu 90%. LIPSA imobilizarea constituenilor reziduali prafului, LIPSA mirosurilor neorganici, solubili n ap urte. Concentraia limitat a contaminantelor n apele de scurgere ale gunoitii Reducerea emisiilor Concentraie mai mic n gazele curate, n Emisii de poluani ai aerului mai pofida creterii de apte ori n deeul mici de concentraia maxim incinerat permis n aerul ambiant Fluxul mai ic de mas (fluxuri materiale), Emisii de praf i dioxid de sulf mbuntirea n pofida creterii de apte ori n deeul condiiilor aerului incinerat ambiant Recuperarea energiei Producerea energiei re-generabile utile de Utilizarea reelei re-generabile de i economii de ctre incinerator nclzire. combustibil II. Instituia de operare Comentariile Permite utilizarea incineratorului la capacitatea maxim. Asigur durabilitatea tehnic i economic a sistemului de incinerare. Punerea la dispoziie a noilor capaciti i oportuniti de incinerare Posibilitatea de nchidere a vechilor incineratoare ineficiente, permind reducerea emisiilor
Comentariile Datorit distrugerii complete a materiei organice n deeurile infecioase. Necesit gestionarea corespunztoare a deeurilor n cadrul instituiei.
Impactul organizaonal
Impactul i rezultatul Operare i ntreinere eficiente, eficace i necostisitoare
Impactul asupra mediului:
Uzin eficient i sigur de incinerare
Indicatorii/Scopul Utilizarea la 100% din capacitatea incineratorului. Tarifele de distrugere acoper costul i profitul. Realizarea reinvestiiilor i ntreinerii. Incinerarea a 100% din deeurile periculoase din spitale din Regiunea Central a Republicii Moldova. Utilizarea la 100% din capacitatea incineratorului pentru prelucrarea deeurilor din spitale. Operarea cu succes a uzinei de incinerare. Proiectul inclusiv componentele instituionale poate fi replicat n alte regiuni.
Demonstrai e
Exemplu de PPP funcional
Rezultatele satisfctoare ale Proiectului pentru autoriti i clieni
III. Gestionarea deeurilor: Impactul asupra sntii Impactul i rezultatul Condiii mbuntite sanitare n spital i incinerator Indicatorii Scopul Instituirea unui sistem de Gestionare a Deeurilor Din Spital n spitale (conceptul, reglementarea, statistica, instruirea i echipamentul) Durabilitatea tehnic i Manevrare corespunztoare a deeurilor i Separarea deeurilor n spitale separarea este o condiie a procesului economic a Convingerea spitalelor de eficient de incinerare, precum i pentru ca necesitatea gestionrii deeurilor incinerrii spitalele s-i poat permite prelucrarea i incinerarea deeurilor deeurilor. periculoase Comentariile Datorit manevrrii mai bune a deeurilor ca rezultat al gestionrii corespunztoare a deeurilor n cadrul instituiei.
Demonstra ie
Pagina 81 din 88
Republica Moldova Echipa Proiectului

Partenerii Proiectului
Ministerul Sntii i Municipalitatea Chiinu vor fi beneficiarii principali i partenerii Proiectului (precum i finanatorii costurilor locale). Ei vor fi responsabili de elaborarea raporturilor EIM i de toate documentele necesare pentru garantarea aprobrilor, precum i pentru elaborarea unui proiect final i implementarea lucrrilor locale. Ei, de asemenea, vor asigura supravegherea independent a Lucrrilor de Proiectare i Implementare care vor fi executate de ctre companiile locale de proiectare atestate n conformitate cu legislaia Moldovei. Firma Internaional Consultant, mandatat de agenia internaional va trebuie s poarte responsabilitatea general pentru proiectarea i implementarea fizic a Proiectului. n ceea ce privete componentele instituionale, ea va susine Municipalitatea i Ministerul Sntii n 1) stabilirea instituiei de operare i 2) introducerea unei gestiuni moderne a deeurilor n principalele spitale prevzute. Ministerul Sntii va autoriza utilizarea i construcia uzinei de incinerare, va facilita elaborarea calitativ a EIM. El va implementa procedurile adecvate de gestionarea a deeurilor n spitale. Ministerul ecologiei va susine elaborarea Proiectului n forma sa actual. El, n mod special, va facilita elaborarea EIM (i va lua decizia final n baza rezultatelor acesteia), va susine elaborarea sistemului de gestionare a deeurilor n afara spitalelor i depozitarea cenuii. El va juca un rol crucial n asigurarea fortificrii legislaiei privind deeurile periculoase din spital.
Organizarea Proiectului
Comitetul de Conducere (CC) reprezint unitatea de coordonare i decizie privind problemele legate de toi partenerii. El va fi constituit din instituiile implicate (Ministerul Finanelor, Ministerul Sntii, Ministerul Ecologiei), beneficiarul principal (Municipalitatea Chiinu) ageniile donatoare internaionale. CC va decide privind opiuni strategice fundamentale, cum ar fi structura instituiei de operare. El, de asemenea, va asigura delegarea responsabilitilor de la Municipalitate instituiei de operare. mpreun, Firma Internaional Consultant, Municipalitatea Chiinu i Centrul Naional de Medicin Preventiv vor conduce Unitatea de Implementare a Proiectului (UIP), care, de asemenea va realiza delegarea Spitalului Republican. Ea va fi responsabil de administrarea general a componentelor tehnice i instituionale ale Proiectului.
Acordurile Proiectului
Un Acord specific de Proiect trebuie semnat ntre Aid Agency i Ministerul Finanelor. El trebuie s fie contrasemnat de instituiile implicate, adic Ministerul Sntii, Ministerul Ecologiei i Municipalitatea Chiinu.
Orarul de implementare a Proiectului
Implementarea fizic a Proiectului i componentelor sale de creare a instituiilor pot fi divizate n cinci etape principale care vor fi realizate pe o perioad de trei ani. Etapa 1 (3 luni): Agenia Internaional finaneaz un studiu complex al fezabilitii tehnice i financiare i Ministerul Sntii se oblig s respecte urmtoarele recomandri odat ce acest studiu a fost acceptat; Etapa 2 (3 luni) Agenia Internaional n cooperare cu Ministerul Sntii Municipalitatea Chiinu, pregtesc licitaii i purced la alegerea Consultantului Internaional n calitate de Conductor de Proiect;
Pagina 82 din 88
Republica Moldova
Etapa 3 (6 luni): Aprobarea proiectului licenei va permite alocarea locului. Aceasta necesit depunerea unei machete de baz i aprobarea raportului preliminar al EIM, care va fi realizat de ctre o instituie corespunztoare din Moldova. Simultan, Consultantul Internaional va preciza specificrile tehnice privind echipamentul. Aranjamentele privind operarea incineratorului i transportarea deeurilor vor fi realizate de Autoriti Etapa 4 (6 luni): Consultantul Internaional i inginerul local vor lucra asupra aprobrii proiectului tehnic i asupra EIM Finale n scopul obinerii permisiunii de construcie i a lansrii licitaiei pentru echipament. Mandatul pentru supravegherea independent a Lucrrilor de proiectare i implementare va fi oferit unei companii atestate de proiectare. n acelai timp, instituia de operare va fi stabilit i vor fi determinate principiile de gestiune a deeurilor activitii medicale. Etapa 5 (18 luni): Faza final prevede lucrrile civile i livrarea i asamblarea echipamentului. Instruirea personalului i dezvoltarea capacitilor instituiei vor face eficient activitatea unitii de operare a viitorului incinerator. Trebuie s fie asigurat distrugerea direct a cenuii ntr-o diviziune a gunoitii municipale. Personalul spitalelor va obine asistena tehnic necesar i suportul organizaional pentru gestionarea adecvat a deeurilor. n final, Autoritile vor elibera permisiunea de funcionare i va fi ncheiat un contract final de administrare pentru operarea cu incineratorul.
Budgetul Costurile de investiie
Costurile totale de investiie n Proiect, inclusiv procurarea i supravegherea / consultarea se ridic la 2500000$SUA. n tabelul de mai jos sunt prezentate costurile totale de investiie repartizate pe categorii.
Costul total n instituiile medicale a 1. Uzina de incinerare I.1.Lucrul la locul de construcie I.2.Proiectarea local i Studiul impactului I.3.Provizia cu echipament electro-mecanic I.4.Asigurarea sistemului de monitorizare I.5.Livrarea, asamblarea, testarea, piesele de rezerv I.6.Proiectarea i deservirea echipamentului II. Instituia de operare III. Gestionarea deeurilor TOTAL Viabilitatea financiar i tarifele Total 50 000 20 000 1 800 000 150 000 200 000 150 000 80 000 20 000 2 500 000
(a se completa conform rezultatului studiului detaliat al fezabilitii)
Beneficiarii
Beneficiarii principali ai Proiectului sunt Ministerul Sntii i Municipalitatea Chiinu, precum i municipalitile care sunt incluse progresiv n Plan. Riscurile, Oportunitile, Activitile comune
Riscurile poteniale
Urmtoarea analiz demonstreaz c riscurile pot fi reduse pn la nivele acceptabile:
Pagina 83 din 88
Republica Moldova
Riscurile poteniale Cererea din partea autoritilor de a modifica conceptul, de exemplu, de a procura un nou incinerator Restriciile rezultate din EIM (loc, capacitate, soluii tehnice) Evaluarea Limitat

Comentariile / Recomandrile Proiectul respect Planul Naional de Gestionare a Deeurilor spitaliceti n Republica Moldova GRM susine n scris propunerea de Proiect. Adaptarea posibil a capacitii uzinei pn la aproximativ 2300 t/an Noua uzin de incinerare va respecta reglementrile i tehnologia contemporan. Att ME i MS susin n scris Proiectul cu localizarea propus i capacitatea de 1800 t/an Alte opiuni existente de localizare trebuie studiate. MS trebuie s declare n scris obligaia de a fortifica legislaia privind gestionarea deeurilor periculoase din spitale. Crearea instituiilor i dezvoltarea capacitilor vor avea loc n cadrul Proiectului. MS i-a prezentat n scris obligaia de a colabora n scopul mbuntirii gestiunii deeurilor.
Mediu
Multe spitale nu doresc s utilizeze uzina i refuz plteasc pentru distrugerea deeurilor, ducnd la utilizarea mic a incineratorului cu costuri implicite mai mari de operare Oportunitile
Mediu
Oportunitile principale ale Proiectului pot fi rezumate n felul urmtor: Necesitatea urgent pentru distrugerea corespunztoare a deeurilor periculoase din spitale i mbuntirea ateptat legat de realizarea acesteia n situaia sntii i a mediului; Absena tehnologiei i cunotinelor adecvate n Republica Moldova; Necesitatea crucial ca spitalele s adopte o gestiune corespunztoare a deeurilor; Demonstraia unui Parteneriat Public-Privat n operarea incineratorului, de asemenea, care poate fi replicat n alte regiuni i/ sau servicii publice.
Anexele care trebuie elaborate Studiul detaliat al fezabilitii Schema organizaional a proiectului Diagrama de planificare Etc
Pagina 84 din 88
Republica Moldova
Anexa 8: Glosar de termeni frecvent utilizai n GDAM

Termenul Poluarea aerului Definiia Prezena unui material sau substane n aer, care poate fi duntoare pentru fie mediul natural sau uman, care include orice material prezent n concentraii suficiente pentru un timp suficient, i un numr de circumstane, pentru a interfera semnificativ confortul, sntatea i bunstarea oamenilor n ceea ce privete utilizarea deplin i satisfacerea de la proprietate Care const din pri anatomice ce pot fi recunoscute
Standardele de calitate a aerului Nivelul poluanilor care, prin lege, nu poate fi depit ntr-o perioad specific de timp ntr-o arie geografic specificat Deeu anatomic Deeu biomedical i al activitii Deeu solid sau solid produs n urma activitilor de asisten medical (medicale) de tipul diagnosticului, monitorizrii, medicale tratamentului, prevenirii maladiilor sau uurrii unui handicap la oameni sau animale, inclusiv cercetrile legate, realizate sub supravegherea unui medic practician sau chirurg veterinar sau alt persoan autorizat n virtutea calificrilor sale profesionale Capacitate Deeu chimic Colectare Cantitatea de deeu solid care poate fi prelucrat ntr-o perioad anumit de timp, n condiii specificate, de obicei, exprimat n termeni de mas n 24 ore Care const din/sau conine substane chimice Procesul de preluare a deeului solid acumulat introdus n containere de la sursa iniial generatoare. Colectarea privat a deeului solid i lichid de ctre persoane sau companii de la surse domestice, comerciale, medicale sau industriale. Aranjamentele pentru servicii sunt realizate direct dintre proprietar sau utilizatorul sursei i colector Vas n care este plasat deeul pentru manevrare, transportare, stocare i/sau eventual distrugere. Containerul pentru deeuri este un component al pachetului de deeu Remedii medicamentoase care posed o aciune specific distructiv asupra anumitor celule Procesul de reducere sau eliminare a prezenei unor substane duntoare, cum ar fi agenii infecioi pentru a reduce probabilitatea transmiterii maladiei de la aceste substane Agent chimic care este capabil s reduc viabilitatea micro-organismelor Arderea intenionat, depozitarea, descrcarea, aruncarea, plasarea sau eliberarea oricrui material de deeu n aer, sol sau ap
Container Deeu citotoxic Decontaminare Dezinfectant Distrugerea
Pagina 85 din 88
Republica Moldova
Termenul Expunere Praf de cenu Manevrare
Definiia Cantitatea de radiaie sau poluani prezeni ntr-un mediu particular (adic, uman, natural) care reprezint un pericol potenial pentru organismele vii din acel mediu Particulele definitiv divizate de cenu antrenate n gazele emise n urma combustiei. Particulele de cenu pot conine material incomplet ars. Particulele frecvent sunt, sfere sticloase dar pot fi, de asemenea, cristaline sau chiar fibroase dup structura lor. Funciile asociate cu mutarea deeului
Deeu al activitii medicale cu Care const din materiale i echipament care include metale grele i derivai n componena sa coninut nalt de metale grele Incinerare Iradiere Arderea controlat a deeurilor combustibile solide, lichide sau gazoase pentru a produce gaze i reziduuri care conin puin sau NU conin material combustibil Expunerea la radiaie de lungimi de und mai mici dect cele ale luminii vizibile (gamma, raze rntghen sau ultraviolete) n scopuri medicale, distrugerea bacteriilor din lapte sau alte produse alimentare sau iniierea polimerizrii monomerelor sau a vulcanizrii cauciucului Materiale generate n urma activitilor medicale realizate pe oameni sau animale, care posed potenialul de transmitere a agenilor infecioi oamenilor. Acestea include materiale sau echipament produse n urma procedurilor de diagnostic, tratament i prevenire a maladiilor, evaluarea strii sntii sau n scopuri de identificare, care au fost n contact cu sngele i derivatele lui, esuturile, lichidele biologice, sau deeurilor parvenite din saloane izolate cu bolnavi infecioi Aplicarea unor activiti, cum ar fi reducerea deeurilor, reutilizarea i reciclarea pentru a reduce la minimum cantitatea de deeu care trebuie distrus. Supravegherea periodic sau continu sau testarea pentru a determina nivelul de complian cu cerinele naionale i/sau nivele poluanilor n diferite medii sau la oameni, animale i alte fiine vii Instalaie de prelucrare, stocare sau distrugere a deeurilor clinice i legate, care este localizat n afara locului generator Instalaie de prelucrare, stocare sau distrugere a deeurilor clinice i legate, care este localizat n cadrul locului generator Caracterizat prin depozitarea necontrolat i haotic a deeurilor Care const din /sau conine substane medicamentoase Care const din containere (pline sau goale) cu lichid, gaz sau materiale pulverizate sub presiune Descompunerea unui material organic prin temperatur nalt n absena sau n condiiile unei concentraii mici de oxigen
Deeu infecios al activitii medicale
Reducerea la minimum (a deeului) Monitorizare Instalaie din afara instituiei Instalaie din cadrul instituiei Gunoite n aer liber Deeu farmaceutic Containere sub presiune Piroliz
Pagina 86 din 88
Republica Moldova
Termenul Deeu radioactiv Reciclare Deeu rezidual Risc Gunoite sanitar
Definiia Material contaminat cu radioizotopi, care provine din utilizarea medical sau tiinific a radionuclizilor. Poate fi sub form solid, lichid sau gazoas Un termen care presupune recuperarea i reutilizarea materialelor reziduale sau a deeului pentru fabricare sau alte scopuri Acele materiale (solide sau lichide) care nc mai trebuie distruse dup finisarea unei prelucrri sau pentru reluarea activitii instalaiei (adic, zgura i apele de scurgere dup o procedur de piroliz i resturile din sistemele primare de separare Probabilitatea c un pericol potenial va cauza prejudiciu i gradul de severitate a acestui prejudiciu Caracterizat prin depozitarea controlat i organizat a deeurilor care ulterior este acoperit cu regularitate (zilnic) de ctre personalul prezent acolo. Pregtirile corespunztoare de proiectare a locului i localizrii favorabile geologie (pentru asigurarea izolrii deeurilor de mediu) sunt necesare. Controlul tuturor factorilor din mediul fizic care exercit sau pot exercita efect duntor asupra dezvoltrii fizice, sntii i supravieuirii oamenilor Repartizarea sistematic a deeului pe categorii prevzute Instrumentar ascuit reprezint o sub-categorie a deeului infecios al activitii medicale i include obiecte care sunt ascuite i pot cauza leziuni Un proces utilizat pentru a obine o stare de eliberare de microorganismele viabile. De reinut c ntr-un process de sterilizare, natura morii microbiologice sau reducerea este descris printr-o funcie experimental. Prin urmare, numrul de microorganisme care supravieuiesc procesului de sterilizare poate fi exprimat numai probabil. Dei aceast probabilitate poate fi redus la un numr foarte mic, ea nici-odat nu poate fi redus la zero. Plasarea deeurilor ntr-un loc potrivit sau instituie unde sunt asigurate izolarea, protecia mediului i a sntii i controlul uman (adic, monitorizarea radioactivitii, limitarea accesului). Aceasta este realizat cu condiia c ulterior deeul va fi retras pentru prelucrare sau condiionare i/sau distrugere (sau curarea de deeuri radioactive) Orice metod, tehnic sau proces de alterare a caracteristicilor biologice, chimice sau fizice a deeului pentru a reduce pericolul pe care l prezint i facilita sau reduce costurile de distrugere. Obiectivul de baz al prelucrrii include reducerea volumului, dezinfectarea, neutralizarea sau alte modificri n compoziie pentru a reduce pericolele, inclusiv eliminarea radionuclizilor din deeurile radioactive Toate activitile - administrative i de operare implicate n manevrarea, prelucrarea, condiionarea, stocarea, transportarea i distrugerea deeurilor.
Sanitaie Segregare Instrumentar ascuit Sterilizare
Stocare
Prelucrare
Gestionarea deeurilor
Pagina 87 din 88
Republica Moldova
Anexa 9: Documentele analizate n timpul misiunii

Standardele calitii aerului pentru Europa, Biroul Regional al OMS Europa, Ediia a 2-a, 2000. Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal, UNEP. Environmental Health: Activities to carry out in the framework of the National Action Plan. Material for the National Conference, April 5, 2001. Ministry of Health, Ministry of Environment and Land Planning. Hazardous Waste Incineration, Evaluating the Human Health and Environmental Risks, Etapahen, Roberts, Teaf, Bean, Lewis Publisher 1999. Hospital Waste Incineration, Apicc, waste engineering, 2001. Scrisoare informativ nr.01-9/2472 din 13 Decembrie, 2002 a MS ctre ME privind Gestionarea Deeurilor Medicale. Legea 606 28 Iunie, 2000 privind aprobarea Programului Naional de Valorificare a Deeurilor Industriale i Domestice. Legea nr. 1422-XIII din 17 Decembrie, 1997 privind Protecia Atmosferei i Aerului. Legea privind deeurile industriale i domestice N1347 din 9 Octombrie, 1997. Le Droit des dchets hospitaliers, Clment et Huglo, Les tudes hospitalires, 1999. Lista i Limitele emisiilor n aer a poluanilor aerului, editat de Diviziunea pentru Controlul Atmosferei i Aerului a Comisiei de Stat a Uniunii Sovietice pentru Protecia mediului, Saint-Petersburg, 1991. Programul Naional de Implementare pentru Controlul Tuberculozei n Republica Moldova, 2001-2005. Oparin PP. Igiena deeurilor medicale. Centrul tiinific Est-Siberian i Staia de dezinfectare din Irkutsk, 2001. Ordonana N140 privind mbuntirea msurilor preventive i curative contra infeciilor nozocomiale din 30 Aprilie, 1998. Ministerul Sntii. Ordonana MS n206 din 2 Iulie, 2003 privind Distrugerea Sigur a Deeurilor Farmaceutice care sunt Expirate, Falsificate, de calitate joas sau fr documentaie corespunztoare. Regulamentul privind Gestionarea Deeurilor Medicale, aprobat de MS sub Decretul n 06.8.3.45 din 10 Decembrie, 2001. Regulamentul n5179-90 din 20 Iunie, 1990 privind regulile Sanitare pentru Operarea i ntreinerea Echipamentului n Instituia Medical. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities, Prss, Giroult, Rushbrook, WHO, 1999. Starting CHWM in Medical Institutions, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000. Technical Guidelines on the Environmentally Sound Management of Biomedical and Health-Care Wastes. Conference of the Parties to the Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal. Sixth meeting. Geneva, 9-13 December 2002.
Pagina 88 din 88

Deseuri Medicale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Deseuri Medicale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Republica Moldova

Organizaia Mondial a Sntii

Gestionarea Deeurilor Activitii Medicale

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

PARTEA NTI: ANALIZA SITUAIONAL Seciunea 1: Cadrul legal i de reglementare

Seciunea 2: Caracteristica procesului de producere a DAM

Seciunea 3: Caracteristica practicilor de GDAM

Seciunea 4. Evaluarea capacitilor instituionale

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Seciunea 1. Strategia naional pentru implementarea planului

Seciunea 2. Planul Naional de Aciuni

Seciunea 3. Estimarea costurilor

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Republica Moldova Anexa Anexa Anexa Anexa 6 7 8 9 : : : :

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

2. Condiiile specifice pentru gestionarea deeurilor activitii medicale

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Reziduurile nu au fost luate n calcul n acest raport.

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

PARTEA NTI Analiza situaional

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Seciunea 1. Structura Sectorului Sntii

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Figura 3 : Noua structur a sectorului sntii din Moldova

Seciunea 2. Cadrul legal i de reglementare

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Stabilirea unui control legal a sistemelor de GDAM n IM.

1. Examinarea legislaiei n vigoare cu privire la sntate i mediul nconjurtor

b) Legi i Ordonane Naionale

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

2. Analiza regulamentului cu privire la gestionarea deeurilor activitii medicale

Sunt examinate 3 categorii de generatori de deeuri:

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004

Organizaia Mondial a Sntii / Emergence

3. Evaluarea regulamentelor spitalelor

a) Regulile din spitale

Planul Naional de Gestionare a Deeurilor Activitii Medicale ianuarie 2004