Sunteți pe pagina 1din 68

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PANCREATITA CRONIC LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 172 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pancreatita cronic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Liudmila Tofan-Scutaru Iuliana Lupaco Svetlana urcan Elina Berliba Adela urcanu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5 PREFA.......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10 B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)....................................................14 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.........................................................................................................18 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice ...........................................................................................21 C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit cronic.........................................22 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................23 C.2.1. Clasificarea PC...............................................................................................................................................23 C.2.2. Factorii de risc n PC......................................................................................................................................24 C.2.3. Conduita pacientului cu PC............................................................................................................................26 C.2.3.1. Anamneza. ..............................................................................................................................................26 C.2.3.2. Examenul clinic......................................................................................................................................27 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................31 C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice.................................................................................................31 C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor..............................................................................................34 C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC...................................................................................40 C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice . .......................................................................42 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................44 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare. .........................................................................................................................45 C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)..............................................................................45 C.2.3.6.1. Modificrile de comportament. ......................................................................................................45 C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice............................................................................45 C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC . .......................................................................................................48 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................52 C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)....................................................................53 C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)...........................................................54

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................54 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................54 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................55 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................56 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane. .................................................................................................................................58 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................59 ANEXE.........................................................................................................................................................................61 Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului. ........................61 Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului. ................................61 Anexa 3. Procedura de executare a testului Aminofilin-Glucoz, intravenos.........................................................62 Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos.................................................62 Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................63 Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden............................................................63 Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic.................................................................................................64 BIBLIOGRAFIE1........................................................................................................................................................67

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ADN ALT AMP-c ANA ANCA anti-HBcor anti-HBs anti-VHC anti-VHD anti-HIV, tipurile 1, 2 ARN AST CA 19-9 CFTR CIC CIM CPGRE DZ DPP ECG ELISA FA FEGDS GGTP HbA1c AgHBe AgHBs VHB VHC HDLC VHD IgA IgG IgM IMC i.m. i.v. LDLC MS RM NBT-PABA PC PCR PRSS1 RMN acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz adenozin-monophosfatul-ciclic anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul imunodificienei umane, tipurile 1, 2 acid ribonucleic aspartataminotransferaz antigen carbohidrat 19-9 protein reglatoare transmembranic a fibrozei chistice (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) complexe imune circulante clasificare internaional a maladiilor (Codul bolii) colangiopancreatografie retrograd endoscopic diabet zaharat duct pancreatic principal electrocardiograma analiz imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibroesofagogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz hemoglobin glicat (sau glicozilat) antigen e al virusului hepatitic B antigen superficial (s) al virusului hepatitic B virus hepatitic B virus hepatitic C colesterol al lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D imunoglobuline A imunoglobuline G imunoglobuline M indice al masei corporale intramuscular intravenos colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low density lipoprotein cholesterol) Ministerului Sntii al Republicii Moldova tripeptid sintetic a acidului N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic pancreatit cronic reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) tripsinogen cationoactiv (protease, serine, 1; cationic trypsinogen gene) rezonan magnetic nuclear

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

SPINK1 (numit i PSTI) s.c. TC TEGIV USG

inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat subcutanat tomografie computerizat testul Aminofilin i Glucoz, intravenos ultrasonografie

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pancreatita cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronic


Fazele bolii: acutizare i remisiune. Stadiile bolii: toate stadiile. Complicaiile: fr complicaii. Exemple de diagnostic clinic: Pancreatit cronic cu recidive, de genez etilic, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine a pancreasului, grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: toleran sczut la glucide.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


K86. Alte maladii ale pancreasului Se exclud: Boala kistozo-fibroas (E84) Nizidioblastoma (D13.7) Steatoreea pancreatic (K90.3) K86.0 Pancreatita cronic alcoolic K86.1 Alte forme ale pancreatitei cronice: forma infecioas; forma persistent; forma recidivant. K86.2 Chistul pancreatic K86.3 Pseudochisturile pancreatice K86.8 Alte maladii pancreatice precizate atrofie

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

litiaz (calculi) fibroz ciroz infantilism pancreatic necroz - aseptic - lipidic

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog; n lipsa acestora internistul); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


A spori msurile profilactice n domeniul diagnosticrii precoce a PC, a tinde spre compensarea clinic a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce, a preveni progresia rapid a PC, a preveni apariia complicaiilor i a cancerului pancreatic. A facilita depistarea precoce a bolnavilor cu PC. A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu PC, fr complicaii. A unifica metodele de management a pacientului cu PC. A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului sunt controlate adecvat. A meliora calitatea vieii la pacienii cu PC.

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Saghin Valentina Coban Rodica Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent medical pacient

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea instituiei Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli Interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document


Pancreatita cronic: afeciune inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin, cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic. Morfopatologic PC se caracterizeaz prin trei caracteristici majore: inflamaie, atrofie glandular i formare de esut fibros. Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea structurii normale a glandei. Fibroza pancreatic observat n PC alcoolic, care este, n fond, iniial perilobular i doar n stadiile avansate intralobular, se deosebete de fibroza pancreatic difuz, care este intralobular, fr alte leziuni importante i se nregistreaz la majoritatea consumatorilor cronici de alcool. n PC alcoolic, alterarea lobulilor nvecinai poate fi de diferit grad [7, 12, 14, 18, 19]. Leziunile marcante din PC alcoolic constau n: a) fibroza perilobular i intralobular (n stadiile iniiale, cnd afectarea este modest, fibroza este exclusiv perilobular); b) prezena dopurilor obturaionale de protein, care ulterior se calcific n ductele dilatate; c) prezena ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu; d) pierderea parenchimului exocrin i atrofia lobulilor reziduali [7, 12, 14, 18, 19]. n lobulii modificai cea mai constant i mai tipic caracteristic este prezena unui numr variabil de dilatri ale acinelor i ale ductelor, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular). Deseori, lobulii sunt schimbai cu grupuri neregulate de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de un esut fibros dens.

A.9. Informaia epidemiologic


Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatit cronic este n cretere continu. Patologia pancreasului deine unul dintre locurile primordiale printre maladiile tractului digestiv. Distribuia geografic a PC este neuniform. Frecvena PC variaz n populaie de la 0,2% pn la 0,6%; la 100 000 de populaie se nregistreaz n an 710 cazuri noi de PC [10, 12, 16, 23]. Incidena n Europa difer semnificativ, se estimeaz la 8,2 cazuri noi la 100.000 de locuitori/an i variaz de la 1 caz nou de PC la 100 000 de locuitori (Anglia); la 13 (Spania); i 23 (Elveia). Prevalena PC n Europa 26,4 cazuri/an, (n Frana 15,8 i n Spania 18,3 la 100.000 de locuitori). Este semnificativ mai mare n Japonia [5]. Boala este mai frecvent la brbai dect la femei. La brbai incidena maxim a PC este nregistrat la vrsta de 45 54 de ani, dup care are loc declinul; la femei frecvena se menine n platou, fiind mai frecvent diagnosticat dup 35 de ani. La brbai predomin PC indus de alcool, la femei PC prin obstrucie cronic: biliar-dependent i forma idiopatic. Frecvena PC ereditare nu depinde de sex. PC se atest de 3 ori mai frecvent la rasa negroid dect la cea alb. Mortalitatea i supravieuirea sunt strns legate de etiologie, rata de deces crete cu aproximativ 50% n termen de 20 de ani de la debut n PC alcoolic, cu un mai favorabil prognostic n PC ereditar i idiopatic, juvenil [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este sporit, n special, n PC nealcoolic, dat fiind gradul de supravieuire mai nalt, dar riscul cancerului extrapancreatic, legat de asocierea fumatului, este de aproximativ 12 ori mai mare n PC alcoolic [3, 4, 5].

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) II

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Obligatoriu:

Informarea populaiei despre factorii de risc n PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: Informarea populaiei despre la modul sntos de via (caseta 18): limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur)1 abandonarea fumatului; alimentaia raional (anexa 5); meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 25,0); practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute. Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii cu virusurile hepatice.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc n populaie, modul de via care creeaz premise pentru dezvoltarea PC; combaterea i corectarea factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].

Persoanelor din grupul de risc i celor cu PC stabilit se recomand exluderea definitiv a alcoolului.

I 1.2. Profilaxia secundar Obligatoriu:

II Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, prevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii de complicaii ale pancreatitei cronice [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22].

II

1.3. Screening-ul factorilor majori de risc

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin: datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie, cu evaluarea strii clinico-paraclinice n dinamic pentru corecia adecvat a tratamentului (tabelul 10). Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 48). Msurile n suprimarea progresiei maladiei la pacienii cu PC: modificrile de comportament (caseta 18). Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelele 9, 10). Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu: reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc n populaia relativ neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din sntoas i printre persoanele care sufera de difeprofilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. rite patologii (casetele 3, 4).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

11

Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7). Estimarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16).

12

I 2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/sau spitalizare

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

II II Obligatoriu: Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex Consultaia la gastroenterolog a bolnavilor: 1) cu diagnosticul de PC primar stabilit; 2) cu PC, n faza [12,18, 21, 22]. de acutizare; 3) n cazul progresiei rapide a bolii; 4) Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu pentru corecia tratamentului, cnd sindromul algic acut sever, echivalent cu pancreatita acut, n primele zile i steatoreea sunt refractere la terapie; 5) n cazul n secia de terapie intensiv este necesar pentru monitodiagnosticrii primare a complicaiilor PC (alt prorizarea strii pacientului, a tratamentului [12,18, 21, 22]. tocol); 6) pentru expertiza vitalitii; 7) pentru evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 17). Pacienii cu PC, n fazele de acutizare moderat sau sever, necesit tratament n condiii de staionar (caseta 17). Recomandabil: De spitalizat pacienii cu pancreatit cronic, cu puseu acut, cu o evoluie sever n primele zile, n secia de terapie intensiv (caseta 25). 3. Tratamentul PC, fr complicaii 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminu- Obligatoriu: mentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne Recomandri privind modificrile de comportament dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, (caseta 18). 15]. Recomandabil: n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine alcool i dieta controlat pot s reduc durerea [10]. pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (casetele 19-21; anexa 5).

I II II 3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: pro- Obligatoriu: tos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n pancreatice; diminuarea progresiei procesului patologic staionar sau n condiii de ambulatoriu conform n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, indicaiilor gastroenteroloului pentru un control 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. adecvat al sindromului algic, al sindromului insufiIniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz procienei funciei exocrine a pancreasului i al sindrogresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3]. mului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei de complicaii etc. (casetele 21-23; tabelul 9). Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate a procesului inflamator n pancreas, de expresia sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 19-23; tabelul 9). Recomandabil:

4. Supravegherea

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu: dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentului 1 dat la 6 luni (tabelul 10). bolii; a suprima progresia procesului patologic din pancreas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista Recomandabil: precoce eventualele complicaii; a spori calitatea vieii Dispensarizarea se va efectua n colaborare cu gaspacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. troenterologul, care va efectua examinarea complex i corecia tratamentului o dat la 6 luni. n dispensarizarea pacienior cu PC, crora li s-a efectuat tratamentul chirurgical, va participa i chirurgul (tabelul 11).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

13

14

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu patologia gastroenterologic; combaterea i corecia factorilor de risc, (alcoolism, tabagismul, alimentaie neraional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].

1.2. Profilaxia secundar

Obligatoriu: Informarea populaiei din grupul de risc referitor la factorii etiologici ai PC (caseta 3). Examinarea activ a persoanelor din grupurile de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4). Recomandabil: 1. Infomarea populaiei din grupul de risc despre modificarea modului de via (caseta 18): excluderea consumului de alcool; abandonarea fumatului; alimentaia raional (anexa 5); meninerea masei corporale optime (IMC 18,5-25,0); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute. 2. Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii cu virusurile hepatice. Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru Obligatoriu: ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenprevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7, terolog se face n colaborare cu medicul de fami8, 10,11,12, 18, 20, 22]. lie i prevede evaluarea strii clinico-paraclinice n Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii dinamic, pentru corecia adecvat a tratamentului persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau (tabelul 11). ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 4-8). controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei Msurile pentru ncetinirea progresiei maladiei la pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii pacienii cu PC: de complicaii n pancreatita cronic [7, 8, 10, 11, 12, 18, Modificrile de comportament (caseta 18). 20, 22].

II

III Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelul 9). Respectarea continuitii tratamentului din staionar i din policlinic.

1.3. Screening-ul factorilor majori de risc

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului clirea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor detaliate instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23].

Recomandabil: Obinerea complianei medic-pacient. Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu: reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din patologii gastrointestinal i hepatic, care s-au profilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. adresat la medic (casetele 3, 4). Obligatoriu: Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6). Examenul clinic standard (caseta 7). Evaluarea prezenei schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8). Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien exocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru relevarea semnelor de insuficien endocrin a pancreasului (casetele 7, 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15, 16). Aprecierea etiologiei (dup posibiliti), a stadiului bolii, a prezenei i respectiv, a gradului de insuficien a funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului, excluderea complicaiilor, evaluarea prognosticului (casetele 3-8; tabelele 4-8).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

15

16

I II 2.2. Luarea deciziei: consulta- Consultaia chirurgului se face n evaluarea indicaiilor ia altor specialiti i/sau spi- pentru tratament chirurgical [21]. talizare Consultaia endocrinologului este necesar n prezena insuficienei funciei endocrine a pancreasului [21]. Consultaia oncologului este necesar n caz de suspectare a cancerului pancreatic [21]. Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex [12, 18, 21, 22]. Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu acut sever, echivalent cu pacreatita acut, n primele zile n secia de terapie intensiv, este necesar pentru monitorizarea strii pacientului, a tratamentului [12, 18, 21, 22].

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3. Tratamentul PC 3.1. Tratamentul nemedicamentos

III Obligatoriu: Evaluarea de ctre gastroenterolog a criteriilor de spitalizare (caseta 17). Necesit spitalizare pacienii cu PC: n fazele de acutizare, moderat sau sever; cu diagnosticul de PC primar stabilit; n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenial; cu progresia rapid a bolii; cu sindromul algic refractar la tratament; la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile. Recomandabil: Indicaiile pentru consultaia la ali specialiti sunt evaluate de ctre medicul de familie n colaborare cu gastroenterologul. De spitalizat pacienii cu PC, acutizare sever (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu stri de urgena n primele zile n secia de terapie intensiv. Obligatoriu: Recomandrile privind modificarea de comportament (caseta 18). Recomandabil: n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice este necesar de indicat alimentaia curativ. Mesele frecvente, cu volum redus, consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu un coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/

Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz progresia procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

II

3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: protos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei pancreatice; reducerea progresiei procesului patologic n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz progresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3].

III kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (casetele 19-21; anexa 5). Obligatoriu: Indicarea tratamentului medicamentos (n faza de acutizare uoar a PC) i corecia tratamentului medicamentos iniiat n staionar (n fazele de acutizare, moderat sau sever, ale bolii) pentru controlul adecvat al sindromului algic, al sindromului de insuficien a funciei exocrine a pancreasului i al sindromului insuficienei funciei endocrine a pancreasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 21-23; tabelul 11). Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate a procesului inflamator n pancreas, de expresia sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii (casetele 19-23; tabelul 9). Recomandabil:

4. Supravegherea

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la etapa prespitaliceasc. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu: dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentul Se recomand examinarea complex o dat la 6 bolii; a suprima progresia procesului patologic din panluni (tabelul 11). creas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista precoce eventualele complicaiile; a spori calitatea vieii Recomandabil: pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. n dispensarizarea pacienilor cu PC, crora li s-a Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de efectuat tratamentul chirurgical, va participa i familie [21, 22]. chirurgul (tabelul 11).

17

18

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Scopul: efectuarea interveniilor i a procedurilor dia- Obligatoriu: gnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii- Spitalizarea se face conform anumitor criterii (casele de ambulatoriu [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. ta 17). Spitalizarea este indicat tuturor pacienilor n fazele de acutizare, moderat sau sever, ale bolii (caseta 17). Pacienii cu PC vor fi spitalizai n seciile de profil terapeutic general ale spitalelor raionale (municipale) i n seciile specializate ale spitalelor clinice republicane i municipale. Pacienii cu forme severe (puseu acut echivalent cu pancreatita acut) i/sau cu stri de urgen, se vor spitaliza n primele zile n seciile de terapie intensiv. Obligatoriu: Colectarea acuzelor (caseta 5, 6). Anamneza (caseta 4). Examenul clinic standard (caseta 7). Investigaiile paraclinice Obligatorii i Recomandabile (casetele 10-13; tabelele 2, 3). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 15). Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4; tabelele 2, 3, 4).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul PC se confirm prin: datele clinice caractelui de PC ristice, datele anamnestice sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de laborator.

III Obligatoriu: Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 18). Recomandabil:

I II 3. Tratamentul PC, fr complicaii 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de via i a alimentaiei diminumentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].

Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18). n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice, este necesar de indicat alimentaia curativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din caloriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10]. Pacienilor cu steatoree sever, se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride, cu lan mediu i lung [5, 10] (casetele19-21; anexa 5). 3.2. Tratamentul medicamen- Jugularea durerii; micorarea intoxicaiei; stoparea pro- Obligatoriu: tos gresrii procesului patologic n pancreas; stabilizarea Formarea programului de tratament conservator situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancrea(casetele 20, 21,22, 23, 26). sului; controlul semnelor maladiei i prevenirea de com- Tratamentul sindromului algic abdominal (tabelele plicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. 9, 10). Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Tratamentul intoxicaiei, deshidratrii dereglrilor gresia bolii i previne complicaiile bolii [3]. electrolitice, insuficienii vasculare (tabelele 8, 10; casetele 19-24). Corecia dereglrilor funcionale pancreatice (tabelul 9).

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

19

20

I Recomandabil: Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului digestiv (tabelul 9). Remedii pentru corecia insuficienei vitaminice (tabelul 9). Indicaiile pentru tratamentul chirurgical (caseta 24). Obligatoriu: Extrasul va conine: diagnosticul precizat, desfurat; rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.

II

III

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat) 4. Externarea

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice cronice
Simptome clinice de pancreatit cronic: sindromul de durere abdominal caracteristic, semne clinice de insuficien a funciei exocrine a pancreasului (steatoree, activitate redus a elastazei-1 n fecale, activitate redus a tripsinei serice) +

Teste-screening pentru confirmarea diagnosticului de PC (radiografia panoramic abdominal, ultrasonografia) Tomografia computerizat abdominal, simpl sau spiralat, CPGRE tomografia prin rezonan magnetic rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic

Pancreatita cronic

+ USG endoscopic + biopsia pancreasului Alte cauze -

Insuficiena pancreatic +

Efectuarea testelor funcionale

Efectuarea repetat a cercetrii clinice peste 36 luni

21

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu Pancreatit Cronic cronic
Pacientul diagnosticat cu sindrom algic n PC

TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)

Pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, boal ulceroas, cancer pancreatic

Tratamentul medicamentos (boala ulceroas); tratamentul chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz duodenal, cancer pancreatic); interveniile endoscopice (pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi i litiaz a sistemului ductular al pancreasului), inclusiv, sfincterotomie, litotriie, stentare a ductului pancreatic

Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide

Ineficacitate (nu rspunde) Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n form tabletat), n asociere cu preparatele antisecretoare Ineficacitate (nu rspunde) Se discut opiunea efecturii terapiei endoscopice Se decide tratamentul chirurgical Sunt afectate ductele pancreatice mici Se discut posibilitatea efecturii ablaiunii nervilor (denervrii) Nu se atest rspunsul Rezecia pancreasului Drenaj chirurgical Sunt afectate ductele pancreatice mari

16
22

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea PC


Tabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii pancreatologice din Japonia, 2001, 2004) [20, 21] PC probabil Caracteristica Anamneza tipic i prezena unuia sau a mai multor dintre semnele enumerate mai jos: Modificrile canalare moderate Pseudochisturile recidivante sau S persistente E Testul cu secretin, modificat M N E L Insuficiena endocrin (modificri E ale testului de toleran la glucoz) PC definit Anamneza tipic i etiologia tipic; suplimentar, prezena unuia sau a mai multor dintre semnele enumerate mai jos: Calcificarea pancreatic Modificrile canalare moderate sau pronunate Insuficiena exocrin pronunat, manifestat prin steatoree ( > 7g/24 de ore), care s-a corectat sau s-a redus la administrarea terapiei enzimatice de substituie Semnele histologice tipice de PC la cercetarea histologic a bioptatelor pancreatice adecvat colectate*

Not: * n RM n prezent se utilizeaz foarte rar, la nivel de secii specializate. Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a pacientului) este important clasificarea clinic a PC, propus de I. S. immerman (2002) [22]. Caseta 2. Clasificarea clinic a PC [22] I. Formele etiopatogenice: PC primar: alcoolic tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la copii) ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului i a sistemului ductular, n hiperlipidemia primar); medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin etc.); ischemic (n sindromul ischemic abdominal i n afeciunile vasculare ale pancreasului); idiopatic (etiologie neclarificat). PC secundar: de genez biliar (n patologia biliar litiaza biliar, colecistita cronic, sindromul postcolecistectomic); de genez infecioas (hepatitele cronice virale, parotidita epidemic, infecia cu citomegalovirus etc.); n patologia duodenal (papilit i papilostenoz, diverticul papilar, boal ulceroas); n sindromul duodenostazei cronice (de origine organic sau funcional); de origine parazitar (opistorhoz, clonorhoz, ascaridoz etc.); dismetabolic (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoz); posttraumatic; autoimun.
23

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

II. Formele clinice: Cu sindrom algic (recidivant sau continuu). Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie duodenal cronic, parial secundar. Latent (fr durere, dar cu insuficiena funciei pancreatice, exocrin i/sau endocrin). Mixt. III. Stadiile (fazele): Puseul acut faza de acutizare. Faza de remisiune (incomplet, complet). IV. Severitatea: n funcie de severitatea modificrile morfologice (conform clasificrii Marsel-Cambridj, 1996): uoar, medie, sever. n funcie de severitatea evoluiei: uoar, medie, sever. V. Formele morfologice: PC calcificant. PC obstructiv. PC infiltrativ-fibroas (inflamatoare). PC indurativ (fibrozosclerotic). VI. Particularitile funcionale: n funcie de varianta patogenetic-funcional: Hiperfermentemic (faza I). Hipofermentemic (faza II). n funcie de gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului: Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului: - gradul reducerii funciei exocrine: uor, moderat, sever (anexa 1). - tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular (anexa 2). Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: - hiperinsulinism; - hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest) (anexa 2).

C.2.2. Factorii de risc n PC


Pancreatita cronic este o patologie polietiologic. Nu exist PC monoetiologic. Scopul medicului const n relevarea factorului dominant, care a dus la dezvoltarea bolii. Predispunerea genetic are un rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice [4, 5, 8, 9]. Se cunosc diveri factori de risc, care pot favoriza la dezvoltarea pancreatitei cronice.

24

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O Toxicometabolic: Alcoolic. Fumatul de tutun. Hipercalcemie. Hiperlipidemie. Insuficin renal cronic. Medicaia (abuz de Fenacetin). Toxine (compui organici). Idiopatic: Debut precoce. Debut tardiv. Tropical (calcificare tropical i diabet pancreatic fibrocalculos). Alte. Genetic: Autosomal dominant. Autosomal recesiv. CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM FACTORILOR MULTIPLI DE RISC: Pancreatite cu factori multipli de risc: Consumul de alcool: Consum excesiv (> 80 g/zi). Consum crescut (20-80 g/zi). Consum moderat (< 20 g/zi). Consumul de nicotin: la fumtorii de nicotin: doza consumului de nicotin n pachete/an. Factorii nutriionali: Alimentaie bogat n grsimi i n proteine. Hiperlipidemie. Factorii ereditari: Pancreatit ereditar. Pancreatit familial. Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup Whitcomb). Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb). Pancreatite tropicale. (mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1). Factorii ductului pancreatic eferent: Pancreas divisum. Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale pancreasului. Obstrucii ale ductului pancreatic. Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic. Disfuncii ale sfincterului Oddi.
25

Autoimun: PC autoimun izolat. PC asociat patologiei autoimune. Pancreatita acut recurent i sever: Postnecrotic (pancreatita acut sever). Pancreatita acut recurent. Boli vasculare ischemice. Afectare prin radiaie. Obstructiv: Pancreas divisum. Patologie a sfincterului Oddi. Obstrucie canalar (de ex. tumoare). Chisturi periampulare la nivel duodenal. Cicatrice pancreatice ductale posttraumatice.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Factori imunologici: Pancreatitele autoimune. Sindromul Sjogren, asociat cu pancreatitele cronice. Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primar sclerozant, ciroza biliar primar. Diferii (Miscellaneous) factori, rar atestai i metabolici: Hipercalciemia i hiperparatireoidismul. Patologia renal cronic. Drogurile. Toxinele.

C.2.3. Conduita pacientului cu PC C.2.3.1. Anamneza


Caseta 4. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale Abuzul de alcool. PC trebuie suspectat la pacienii ce fac abuz de alcool i prezint simptome abdominale, gastrointestinale, cu sau fr diabet zaharat [7]. Pentru pancreas se consider periculoas doza de 4080 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Pancreasul este mai sensibil la alcool, comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat, estimat la 210 ml spirt de 96% sau 530 ml rachiu n sptmn, este duntoare pentru pancreas; i pentru a reduce riscul pancreatitei, trebuie micorat de 2 ori, pentru brbai, i de 3 ori, pentru femei [19]. Patologia biliar concomitent: sladjul biliar; litiaz biliar; anomaliile de dezvoltare a cilor biliare, ale coledocului; sindromul postcolecistectomic; disfuncia sfincterului Oddi. Dereglrile metabolice: hipercalciemia; hiperlipidemia (tipurile I i V); insuficiena renal; dereglrile metabolismului proteic, de etiologie genetic. Cauzele ereditare. Cauzele congenitale (pancreas divisum). Factorul alimentar: malnutriie; raion cu cantiti mari de lipide i proteine + alcool; deficit de antioxidani. Factorii toxici: substane chimice solveni organici; medicamente: Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc. Factorii obstructivi: traumatisme (accidente cu contuzia organelor interne, traumasm intraoperatoriu al pancreasului dup intervenii chirurgicale suportate la pancreas sau/i la organele nvecinate); leziuni pancreatice dup pancreatita acut sever; stenoz ampular (papilite, polipi duodenali, carcinom, diverticul perivaterian etc.);
26

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

dereglri motorii duodenale; carcinom, chistadenom; procese inflamatorii i infiltrative duodenale cronice (boala Crohn duodenal, tuberculoz, sifilis, limfoame, mielom, amiloidoz, duodenita cronic (mai ales, atrofic). Infeciile bacteriene i virale: VHB, VHC, citomegalovirus, Coxakie B, Eptein-Barr etc. Transfuziile de snge i/sau ale substituenilor de snge. Toxicomania, narcomania. Factorii ischemici.

C.2.3.2. Examenul clinic


Caseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu PC n pofida diversitii manifestrilor clinice putem evidenia convenional cteva sindroame clinice: dolor abdominal, endocrin, al insuficienei exocrine a pancreasului, dispeptic, alergic. Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii. Este necesar precizarea activ a acuzelor. Durerea cronic abdominal specific este semnul cardinal n diagnosticarea acestei boli [1, 2, 3, 7, 8, 9, 11] poate fi unicul simptom al PC [7, 22]. Muli pacieni cu PC fac pusee acute mai puin severe i nu solicit ajutorul medical [7]. Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente care, n timp, devin mai frecvente sau continue; n unele forme de PC, durerea poate fi persistent de la nceput [11, 17, 22]. Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice: la nceputul meselor, imediat dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu accentuare brusc spre sfritul lor; la 30-40 de minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei se schimb cu cea intestinal, sau la cteva ore dup prnz [17, 22]. Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [22]. Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar poate fi i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n regiunea subombilical [17, 22]. Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral (dorsal), unghiul costovertebral stng, sub form de semicentur i de centur, care se extinde n hipocondrii stng i drept i n regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii, clavicula stng [17, 22]. Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de lung durat sau relativ de scurt durat, cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade lipsite de durere; dar poate fi i permanent, continu-apstoare [17, 22]. Caracterul durerii de diferit intensitate: violent, puternic sau de intensitate moderat, apstoare, de arsur profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [17, 22]. Durerea este parial remis n poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genucubital; n decubit dorsal se agraveaz [17, 22]. Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemenea celei din pancreatitele acute, dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de intensiv n primii ani de la prezentare, cu timpul diminueaz [17, 22]. Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i a instalrii insuficienei exocrine pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50% dintre pacieni sufer de recurene ale durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% dintre pacienii cu pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la medic. Ei pot prezenta disconfort epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala progreseaz continuu, fr exacerbri pronunate i, de obicei, este diagnosticat tardiv.
27

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n funcie de varianta patogeniei ei [17]: Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile inflamatoare-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este permanent, cu intensificare postprandial, mai rar intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge n dou variante clinice: I anghin abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice (disconfort epigastric, meteorism); II progresia semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat), fr sindrom abdominal dolor pronunat [17]. Durerea pancreatic din boala ductelor mari mai frecvent, este intermitent, puternic, apare postprandial, poate fi provocat de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii tranzitorii ale semnelor insuficienei pancreatice, exocrin i endocrin, se juguleaz greu, dar poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena pancreatic exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru, mezogastru, hipocondrul stng; depinde de volumul alimentelor [17]. n afar de sindromul algic, care, de obicei, se manifest din perioada precoce a bolii, toate celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele mai avansate ale bolii. Sindromul endocrin are evoluie stadial: iniial, posibil, hiperinsulinism, apoi insuficiena pancreatic endocrin (scderea rezervelor de insulin): scderea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest. Dereglarea toleranei la glucide precede steatoreea i creatoreea [4, 5]. Diabetul zaharat manifest apare, de obicei, mai trziu; clinic se poate manifesta prin labilitate glicemic, mai frecvente episoade hipoglicemice, cu inciden minim de cetoacidoz. Insuficiena pancreatic endocrin, de obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine [4, 5]. Dezvoltarea steatoreei i a diabetului, de obicei, apare la etapele mai tardive ale bolii [7]. Insuficiena pancreatic exocrin reprezint un sindrom clinic, care se poate dezvolta n cadrul diferitelor maladii ale pancreasului. Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului apare odat cu progresia PC i duce la dereglarea digestiei i a absorbiei n intestinul subire: sindroamele maldigestiei i ale malabsorbiei [18]. Sindromul maldigestiei, care reprezint tulburarea digestiei n lumen i n marginea n perie a enterocitului constituie o component a malabsorbiei din PC i este determinat de insuficien exocrin pancreatic manifest. Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic funcional, dup o reducere de 90% a secreiei de enzime pancreatice. Sindromul de malabsorbie-nutriie se produce prin tulburri de digestie i se manifest prin pierdere ponderal, uscciune i dereglri ale elasticitii tegumentelor, deshidratare, dereglri electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze: n particular, pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K. Este caracteristic i malabsorbia vitaminei B12 (din complexul B12 proteina R prin deficit al activitii proteazice pancreatice). Diareea pancreatogen este o manifestare, n general, tardiv, determinat de insuficiena exocrin a pancreasului, cu dereglarea digestiei intestinale. Are importan i dereglarea secreiei hormonilor gastrointestinali. n analizele coprologice predomin steatorea de tip pancreatic (preponderent n contul lipidelor neutre), dar poate fi prezent i creatoreea fibre musculare nestriate (10 i mai mult n cmp de vedere, amidon extracelular, celuloz) [22]. Azotorea i malabsorbia hidrailor de carbon nu au o expresie clinic particular, fiind evideniate prin explorri de laborator.

28

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Cea mai important cauz a slbirii marcante este insuficiena funciei exocrine a pancreasului, cu dereglarea digestiei i a absorbiei intestinale. Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic manifeste, contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal este cauzat de restricii n hran (cauzate de sitofobie) i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i greurile urmate de vrsturi [11, 22]. Scderea ponderal este nsoit de simptome generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului. Sindromul dispeptic se manifest prin disconfort abdominal, micorarea sau lipsa apetitului, repulsie la alimente grase, eructaii cu aer i alimente ntrebuinate, hipersalivare, greuri, vom, care nu aduce uurare, meteorism, flatulen excesiv, dereglarea scaunului (predomin diareea pancreatic episodic sau diareea altereaz cu constipaia) [11, 22]. Scaunul pancreatic tipic este polifecalic (dar mai puin voluminos dect n afeciunile intestinale, ce evolueaz cu steatoree, de exemplu, enteropatia glutenic); consisten pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros feid, reacie alcalin, greu se spal de pe closet [17, 22]. Sindromul alergic este prezent n 30-35% din cazuri, se manifest prin alergie alimentar, medicamentoas etc. Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i a semnelor clinice n PC [7] Durere abdominal recidivant 90%. Semne de malabsorbie (peste 5 ani din debutul bolii) 65%. Semne de malabsorbie (peste 10 ani din debutul bolii) 95%. Dereglri ale metabolismului glucidic 30%.

Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC Posibilitile examenului obiectiv al pacientului cu PC pentru diagnosticul bolii sunt limitate [7]. Inspecia pacienilor cu PC poate releva [22]: Tegumente uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoz folicular, paloare, nuan murdarsurie. Pigmentare surie n proiecia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer). Hiperpigmentare n regiunea feei i a membrelor. Hiperpigmentare pe partea stng lateral a abdomenului (simptomul lui Culen). Hiperpigmentare n jurul ombilicului (simptomul Terner). Hiperpigmentarea se manifest n perioada puseului acut al PC, dar se menine timp ndelungat i n perioada de remisiune incomplet, poate s dispar complet la o remisiune ndelungat. Simptomul picturilor de rubin (descris de Tujilin, 1972) elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare n regiunea abdomenului, pieptului, i mai rar, pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC. Prul fragil i cu tendin de cdere. Limba uscat, saburat; se simte miros neplcut din gur. La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atest fisuri i exulceraii la unghiurile orificiului bucal, stomatit aftoas. Abdomenul destins de volum din contul meteorismului. Atrofia esutului adipos subcutant n regiunea proieciei pancreasului (simptomul J. V. Grott). n evoluia natural a PC, n stadiile avansate se evideniaz: deficitul ponderal, semnele carenei vitaminice, edeme hipoproteinemice i manifestri asociate complicaiilor.
29

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la palpare (fig. 1). Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior [22] Not: 1 punctul Desjardins; 2 zona coledocopancreatic a lui Chauffard; 3 punctul Mayo-Robson; 4 punctul Cacia; 5 ombilicul.

Punctul Desjardins este situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6 cm mai sus de ombilic. Zona coledocopancreatic a lui Chauffard se afl n ptratul drept superior al abdomenului ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din liniile vertical i orizontal, care trec prin ombilic. Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe i medii a segmentului care unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng. Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu zona Chauffard, fiind situat analogic pe stnga de la linia median. Punctul Gubergri, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stnga. Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie cutanat din hipocondrul stng corespunztor inervaiei segmentului toracal VIII. Regiunea unghiului costovertebral stng reprezint zona dolor Mayo-Robson. Importana diagnostic are i apariia zonelor de hiperestezie i hiperalgezie tegumentar a lui Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal n regiunea segmentelor toracice VIII-X. Palparea superficial poate releva durere n epigastru, n hipocondrul stng. Palparea profund determin durere n proiecia pancreasului. La pacienii cu PC pancreasul mrit, cu modificri fibroase, se poate palpa n 2025% din cazuri sub form de cordon neflexibil, situat orizontal, cu limea 23 cm [22]. n pofida faptului c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticarea PC pot ajuta unele semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C): Sensibilitate nalt la palpare n epigastru. Proeminent n epigastru. Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunate. Semne de boal hepatic concomitent, aa ca steluele vasculare i eritemul palmar. Deficit al masei corporale. Elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate pe tegumentele abdomenului, ale pieptului i pe spate (simptomul picturilor de rubin). Manifestri de hipovitaminoz.

30

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice


Caseta 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asisten medical primar Obligatoriu: Acuzele, anamneza. Examenul clinic standard obiectiv. Hemoleucograma cu trombocite. Glicemia. Alfa-amilaza seric. Alfa-amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma. USG organelor abdominale i retroperitoneale. ECG. Recomandabil: Lipaza seric. Testul de toleran la glucoz. L, S, bilirubina i fraciile ei, FA. Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-VHD. Ureea, creatinina. Proteina total, albumine. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. Controlul la gastroenterolog. Not: Testul de toleran la glucoz, metodica: dup o diet normal (care include nu mai puin de 150 g glucide), respectat timp de 3 zile, i dup foame minim de 8 ore, pacientul consum 75 g glucoz, dizolvat n 200-300 ml ap (timp de 3-5 minute). Diagnosticul de diabet zaharat se stabilete la concentraia glucozei n snge 11,1 mmol/l (peste 2 ore de la nceputul testului). Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu: 1. Metodele fizicale de cercetare: Acuzele, anamneza. Examenul clinic standard obiectiv. 2. Cercetrile de laborator: Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele. Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl. Testul de toleran la glucoz. Amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma.

31

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

3. Cercetrile imagistice: USG organelor abdominale i retroperitoneale. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. 4. Cercetrile funcionale: ECG n 12 derivaii standard. Recomandabil: Alfa-amilaza pancreatic n ser. Coagulograma. Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC, etc conform indicaiilor). Colesterol, trigliceride. Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical). Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului. Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat. Consultaia medicul endocrinolog, chirurg, gastrochirurg. Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoatetrea acuzelor, colectarea anamnezei. Examenul clinic standard obiectiv. 2. Cercetrile de laborator: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite. Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl. Testul de toleran la glucoz. Alfa-amilaza urinei. Analiza general a urinei. Coprograma. 3. Cercetrile imagistice: USG organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal. FEGDS. Microradiografia cutiei toracice. 4. Cercetrile funcionale: ECG n 12 derivaii standard. Tabelul 2. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Alfa-amilaza pancreatic n ser Coagulograma Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, IgG Autoanticorpii: ANA Indicaii Sindromul algic abdominal, sindromul insuficienei pancreatice exocrine. n cazul suspectrii hemoragiei; pentru precizarea patologiei concomitente. Pentru excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7].

32

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

CIC n ser Grupul sangvinic i Rh-factorul Lactatdehidrogenaza Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide AgHBs Anticorpi anti-HBcor sumar Anticorpi anti-VHC Anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2 Anticorpi anti-Treponema pallidum Testrile genetice*: CFTR, PRSS1, SPINK1 Testele cantitative de dozare a steatoreei Testul absorbiei D-xilozei Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i a chimotripsinei n fecale* Tripsinogenul seric* Testul NBT-PABA* Testul secretin-pancreozimin* Testul cu Aminofilin (Eufilin) i Glucoz intravenos (TEGIV) Profilul glicemic Testul standard de toleran la Glucoz

Pentru precizarea patologiei concomitente. n cazul necesitii transfuziilor. Pentru diagnosticul diferenial. Evaluarea modificarilor dismetabolice. Pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC etc. n scopul aprecierii unui posibil factor etiologic al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic complet. n caz de suspectare a patologiei date. o Pancreatit calcificant n lipsa factorului etilic. o Prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatit ereditar). Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului.

Pentru aprecierea funciei exocrine i a celei endocrine ale pancreasului. Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului.

Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica testului de toleran la Glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) ECG n 12 derivaii standard Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii epigastrice, inclusiv a sindromului coronarian acut. Radiografia abdominal panoramic pe gol Pentru relevarea calcificrilor pancreatice ca semn (laterografie n poziie vertical) patognomonic n pancreatita cronic. Radiografia cutiei toracice Pentru diagnosticul diferenial, inclusiv, exluderea patologiei cardiace, pulmonare, care se poate manifesta prin dureri n regiunea superioar a abdomenului i n scopul precizrii patologiei concomitente. Tomografia computerizat abdominal Pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode simpl sau spiralat disponibile nu prezint date suficiente pentru staColangiopancreatografia retrograd bilirea diagnosticului, pentru evaluarea n dinamiendoscopic c, excluderea complicaiilor. RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung
33

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Angiografia vaselor abdominale Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic Angiografia selectiv a pancreasului diferenial. Consultaia endocrinologului, chirurgului, Pentru corecia tacticii de tratament. gastrochirurgului Not: * investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efecueaz cazuistic n RM

C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor


Tabelul 3. Semnificaia procedurilor de diagnostic al pancreatitei cronice Intervenii i pro- Indicaii ceduri diagnostice Grade de recomandare, nivelurile de eviden Hemoleucograma Pentru n funcie de intensitatea inflamaiei aproximativ la a Nu sunt evaluarea patra parte dintre pacieni se depisteaz leucocitoza date intensitii i creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Leuinflamaiei cocitoza mai mare de 11 x 109/l, cu neutrofilie i cu viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30 mm pe or, sunt caracteristice pentru puseul acut al pancreatitei cronice cu evoluie sever. Studierea activitii Nivelul activitii enzimelor pancreatice n serul III enzimelor pancreasangvin caracterizeaz nu numai activitatea pancreatice serice tic exocrin, dar i prezena schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pancreatice n snge hiperfermentemia. Semnificaia studierii activitii enzimelor pancreatice serice [7]: 1) sczut metod sensibil (25-30%) i specific pentru diagnosticul PC cu insuficien pancreatic avansat; 2) crescut rezultat al dereglrii evacurii (refluxului) secretului pancreatic, provocate de procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu apsarea ductelor, i/sau al mririi permeabilitii celulelor acinoase n puseul acut inflamator; poate indica i formarea pseudochisturilor. Nivelul normal nu exclude prezena procesului inflamator n pancreas. Analiza bio-chimin cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului III c a sngelui pancreasului n puseul acut al pancreatitei cronice, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate. Nivelul elevat al proteinelor n faz acut este important pentru apreciera intensitii inflamaiei. Recomandri clinice

34

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Nivelul calciului n serul sangvin Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide

Autoanticorpii: ANA (recomandare clinic de nivelul II), ANCA CFTR* (testare genetic)

Cercetrile pentru relevarea mutaiilor n tripsinogenul cationoactiv (PRSS1)* [4, 5, 9, 15]

Nivelul crescut al Ca poate relata hiperparatireoza ca cauz etiologic posibil a PC. La 1-7% dintre pacienii cu hiperparatireoz se dezvolt PC [7]. Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC [7]. PC recidivant se dezvolt atunci, cnd nivelul trigliceridelor n snge nu este controlat [7]. La pacienii cu PC alcoolic, de obicei, se testeaz nivelul trigliceridelor, deoarece consumul de alcool poate spori dereglrile metabolismului lipidic [7]. Cercetarea nivelului de anticorpi ANA i a IgG ajut la excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de IgG [7]. Cercetarea pacienilor cu PC autoimun a depistat creterea nivelului de ANA, cu 11,8-76,2%, i de IgG, cu 53-76% din valorile normale [7]. Mutaia genetic cu dezvoltarea mucoviscidozei se asociaz cu dezvoltarea pancreatitei calcificante; pacienii pot s nu aib alte simptome sau semne ale mucoviscidozei. Mutaia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la dezvoltarea PC, n rezultatul condensrii secretului i formrii de dopuri proteice dense, ceea ce este condiionat de insuficiena cloridelor i a lichidului n sucul pancreatic [7]. Mutaii ale genei CFTR sunt asociate cu PC idiopatic, cu PC familial i cu PC alcoolic. Pacienii cu PC idiopatic prezint mutaii n gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, comparativ cu populaia n general [7]. Testarea PRSS1 se efectueaz n prezena anamnezei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Actualmente, sunt cunoscute mai multe mutaii ale genei ce codific tripsinogenul cationic (PRSS1), care duc la pancreatita ereditar. Mutaia genei PRSS1 n braul lung al cromozomului 7 (7q35)-R122H este cauza dezvoltrii rezistenei tripsinogenului la hidroliz, a autoactivrii necontrolate n cascad a tripsinogenului, cu activarea ulterioar de ctre ultimul a altor proenzime i autoliza esutului pancreatic. n mutaia N29I mecanismul de aciune nu este complet studiat. Mutaiile R122H i N29I sunt autosom-dominante. PC asociat cu mutaiile respective se manifest precoce n copilrie i, mai des, necesit tratament chirurgical.

II II

II

II

Pentru precizarea etiologiei PC

II

35

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Relevarea mutaiilor n inhibitorul intracelular intrapancreatic al tripsinei Kazal type 1 (SPINK1) (numit i PSTI) *, asociate cu PC idiopatic

Examenul coprologic

Teste cantitative de dozare a steatoreei

Testul absorbiei D-xilozei

Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i a chimotripsinei n fecale*

Testarea SPINK1 se efectueaz n prezena anamneII zei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Mutaia n gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina activat) duce la recidive de pancreatit care, n final, evolueaz n PC [7]. Mutaia n gena cationic a tripsinogenei (SPINK) se depisteaz la toi membrii familiei, care sufer de pancreatit ereditar [7]. Cea mai comun mutaie este N34S, dar mecanismul ei rmne deocamdat neelucidat [4]. Se ntlnesc n tipul heterozigot al pancreatitei ereditare. Reprezint principalul test de orientare n diagnosti- Nu sunt cul steatoreei. Este capabil s diferenieze maldigesdate tia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai). Testul Sudan n dou trepte prezint un test calitativ, care permite identificarea grsimilor neutre i a acizilor grai. Excreia marcant de grsimi se consider (dup criteriile lui Drummey i col.) la prezena pe cmpul microscopic cu mrire mare a peste 100 globule de grsimi cu diametrul ntre 6-75 m. Pentru insuficiena exocrin a pancreasului este caracteristic polifecalia (de la 400 pn la 1000 g i mai mult/24 de ore). Teste cantitative de dozare a steatoreei metoda van Nu sunt date de Kamer. Se indic o diet cu aport alimentar de 100 g lipide zilnic timp de 3 zile. Se colecteaz masele fecale timp de 72 ore. Coninutul grsimilor se apreciaz n g la 100 g mase fecale n 24 de ore. Valori normale: < 6 g/24 de ore. Dezavantajul metodei: nu permite diferenierea dintre maldigestie i malabsorbie i nici ntre sursa exocrin sau cea endogen a grsimilor eliminate. n practic diferenierea dintre maldigestie i malab- Nu sunt sorbie se poate face simplu prin determinarea cantidate tativ a steatoreei concomitent cu efectuarea testului absorbiei D-xilozei. Prezena steatoreei n condiiile unui test cu D-xiloz n norm indic existena unei maldigestii. Sensibilitatea metodei crete odat cu progresia insuII ficienei pancreatice. La pacienii cu ciroz hepatic i cu malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive. Dozarea elastazei-1 specifice pancreatice n fecale cu folosirea anticorpilor monoclonali este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai insuficienei exocrine a pancreasului. Nivelul normal: 200-500 g/g fecale, n insuficiena pancreatic: < 200 g/g. Activitatea elastazei-1 n fecale coreleaz strns cu activitatea

Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului

36

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

enzimelor duodenale. Aceast enzim i menine activitatea la tranzitul prin intestin, administrarea preparatelor de enzime pancreatice puin influeneaz activitatea ei. Se depisteaz micorarea activitii ei mai jos de 100 g/g la 75% dintre bolnavii cu PC, dar n formele severe la 100%. Dozarea activitii chimotripsinei n fecale are un dezavantaj: la bolnavii care nu au ntrerupt administrarea fermenilor pancreatici se nregistreaz rezultate fals-negative, de aceea este necesar suspendarea terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile pn la cercetare. Pancreasul este unica surs a tripsinei, de aceea determinarea coninutului ei este destul de important pentru detectarea afectrii pancreasului. Indicii sczui ai activitii tripsinei serice se detecteaz n cazul micorrii funciei exocrine a pancreasului. Testul este sensibil la pacienii cu insuficien pancreatic avansat. Se relev nivel sczut ntre accese (cnd se recomand cercetarea lui), dar nivelul poate fi sczut i n caz de cancer pancreatic, insuficien proteic i diabet zaharat. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Se efectueaz cercetarea coninutului duodenal (volum, hidrocarbonai i fermeni) pn i dup stimularea cu secretin i pancreozimin. n stadiile iniiale se relev hipersecreie, n cele avansate reacie hiposecretorie, ca rezultat al atrofiei i al fibrozei esutului pancreatic [7]. Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil n studiul complex al pancreasului; permite evaluri sincronice asupra funciilor, exocrin i endocrin ale organului, concomitent cu aprecierea altor indici importani n activitatea pancreasului. Indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este durerea [7]. Sensibilitatea este determinat de gradul insuficienei pancreatice. Testul permite aprecierea indirect a activitii chimotripsinei la bolnavii cu PC. Testul permite aprecierea activitii arilesterazei pancreatice. La pacienii cu boli ale intestinului subire, cu boala Crohn, cu boli hepatice i dup operaii la nivelul tractului digestiv pot fi rezultate fals-pozitive.

Tripsinogenul seric*

II

Testul secretinpancreozimin*

III

Testul cu Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV)

Testul NBT-PABA*

III

Testul fluorescindilaurat*

II

37

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Profilul glicemic

Testul standard de toleran la Glucoz

Pentru aprecierea funciei endocrine a pancreasului:

Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica testului de toleran la glucoz, sau/ i a TEGIV Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge (HbA1c) Antigenul carbo- Suspecie hidrat 19-9 (CA de malig19-9) niza-re

Abaterea indicilor spre elevare denot insuficiena Nu sunt endocrin a pancreasului. Se face i pentru evaluarea date eficacitii tratamentului i pentru estimarea compensrii DZ. Evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC Nu sunt este important pentru depistarea prezenei deregldate rilor metabolismului glucidic. La pacienii cu PC poate s apar reducerea toleranei la glucoz, provocat de dereglri ale activitii endocrine ale insulielor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare a insulinei i a glucagonei. Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, core- Nu sunt leaz cu semnele insuficienei exocrine pancreatice. date n baza rspunsului insulinei i a peptidei C la stimularea cu glucoz putem prognoza diabetul.

Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) USG Doppler a sistemului portal USG endoscopic*

Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ; Nu sunt pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necedate sar de repetat testarea peste 1,5-2 luni. Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are importan B mare n diagnosticul cancerului pancreatic. Cu toate c CA 19-9 nu se folosete pentru screening i poate fi elevat doar nensemnat n PC, nivelul lui n cretere este suspect pentru cancerul pancreatic [10]. Sensibilitatea CA 19-9 n cancerul pancreaticc 82% [7]. Diagnostic imagistic suplimentar Este cea mai sensibil dintre metodele neinvazive. III Se efectueaz pentru concretizarea diagnosticului, evaluarea calcificrii, a strii sistemului ductular, pentru excluderea sau pentru evaluarea complicaiilor, a carcinomei, pentru precizarea patologiei concomitente [7, 10]. Permite precizarea diagnosticului. Cu predilecie Nu sunt pentru relevarea calcificaiei pancreatice i a calcinadate telor ductale, a neregularitilor ductului pancreatic. Permite precizarea diagnosticului, evidenierea sisteIII mului canalar locul preferenial al leziunilor n PC calcificant; pentru diagnosticul diferenial al colestazei de genez incert. Pentru excluderea complicaiilor i pentru precizarea Nu sunt patologiei concomitente, la necesitatea diagnostcului date diferenial. Pentru detectarea precoce a schimbrilor n parenchiIII mul i canalele pancreatice comparativ cu parenchimul normal; metod apt a stabili schimbrile morfologice nediagnosticate prin alte metode.*

38

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

FEGDS

Duodenografia n condiii de hipotonie artificial a duodenului

Rezonana magnetic nuclear Laparoscopia diagnostic Angiografia selectiv a pancreasului

Biopsia pancreasului* prin laparoscopie sau prin intervenie chirurgical (efectueaz chirurgul)

La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale papilitei (un mesager frecvent al PC). Pentru determinarea mririi dimensiunilor capului pancreatic, a schimbrilor papilei duodenale mari. Se poate depista simptomul Frostberg deformarea conturului intern al prii descendente a duodenului n form de reflectare n oglind a cifrei 3; conturul dublu al peretelui intern (simptomul culiselor) i conturul festonat al prii interne a duodenului. Pentru detectarea modificrilor de volum, form, contur, structur (ofer informaii despre modificrile parenchimatoase din stadiile avansate, dar nu evideniaz direct calculele). 1. Pentru efectuarea biopsiei pancreatice intite. 2. Diagnostic diferenial al colestazei, limfadenopatiei etc., cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Pentru detectarea schimbrilor dimensiunilor i a configuraiei organului; relevarea loturilor de hipervascularizare; semnelor dereglrii refluxului sangvin n vena lienal, comprimat de pancreasul mrit cu dezvoltarea hipertensiunii portale subhepatice. Metodele morfologice de cercetare Suspecie la malignizare. Examenul histopatologic poate reprezenta un criteriu diagnostic principal, dar obinerea fragmentelor tisulare este dificil i riscant.

Nu sunt date

Nu sunt date

Nu sunt date Nu sunt date Nu sunt date

Not: Metodele i algoritmii de diagnostic pentru pacieni cu sindroame-complicaii ale PC sunt descrise n protocoale corespunztoare. * Investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efectueaz cazuistic n RM: n condiiile RM se propune nlocuirea testului secretin-pancreozimin cu testul cu Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV) sau cu testul cu Aminofilin i Glucoz per os (procedura de executare i mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos sunt expuse n anexele 3, 4). Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden sunt reflectate n anexa 6.

39

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC


Caseta 11. Metodele endoscopice n diagnosticul PC Fibroesofagogastroduodenoscopia cu studierea papilei Water. La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului. La studierea regiunii papilei duodenale mari se pot releva semne ale papilitei (modificri inflamatoare-cicatriciale) i formaiuni tumorale, care sunt cauza schimbrilor obstructive n pancreas. Laparoscopia diagnostic. Se efectueaz pentru aprecierea volumului, structurii pancreasului i, la necesitate, pentru puncia-biopsia pancreasului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare Insuficien cardiovascular i respiratorie sever Hipertensiune arterial marcant Hernii diafragmatice masive Peritonit bacterian Caseta 12. Metodele imagistice n diagnosticul PC Ultrasonografia transabdominal a pancreasului (recomandare clinic de nivelul III). Se utilizeaz cnd TC nu este disponibil sau cnd TC nu poate fi efectuat din cauza reaciilor alergice sau a insuficienei renale [7]. Aplicarea metodei este limitat la pacienii cu masa corporal mare i la cei cu meteorism pronunat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale ecografice de intensitate mic la prezena edemului parenchimului; cretere a ecogenitii glandei datorit fibrozei; modificri ale dimensiunilor pancreasului; apariia contururilor neregulate; diverse deformri ale canalelor pancreatice, dilatri de Wirsung > 3 mm; chisturi cu diametru > 1 cm; calcificri; neomogenitatea parenchimului. Sensibilitatea/specificitatea metodei 48-83%/60-70% [7]. Deoarece USG determin schimbri certe n pancreas la 6070% dintre bolnavii cu PC, metoda nu este folosit pentru excluderea bolii. Ultrasonografia endoscopic (recomandare clinic de nivelul III). USG endoscopic este prioritar celei transabdominale n legtur cu sensibilitatea mai mare. Investigaia permite relevarea modificrilor, legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al parenchimului pancreatic, ngustarea sau strictura, sau dilatarea neuniform a ductului pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului pancreatic, calcinate, pseudochisturi pancreatice etc. [10]. Metoda este s detecteze schimbrile precoce n parenchimul i canalele pancreatice, s stabileasc prezena schimbrilor morfologice din pancreas, nediagnosticate prin alte metode. Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) (recomandare clinic de nivelul II). Calcificarea pancreasului uneori poate fi observat la radiografia abdominal panoramic pe gol [10]. Prezena calcificrii pancreatice este patognomonic pentru PC, mai ales la pacienii cu durere abdominal, steatoree i cu diabet [7]. Calcificarea relevat radiologic i anumite caracteristici histologice sunt unicele semne diagnostice certe ale PC [7]. Calcificarea pancreatic se relev la 30-50% dintre pacienii cu PC [7]. Detectarea calcificrilor pancreatice poate constitui pn la 30% n cazul radiologiei abdominale panoramice pe gol n proiecie direct [7].
40

Contraindicaii relative Boal Bechterev Tulburri cerebrale Obezitate avansat Balonare abdominal exprimat Proces aderenial al cavitii abdominale

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Radioscopia stomacului baritat cu pasaj pe duoden. Este necesar pentru depistarea dereglrilor funciei motor-evacuatoare a stomacului, cu fenomene de duodenostaz, pentru relevarea particularitilor anatomice ale duodenului n n cazul bolii ulceroase concomitente, la suspecia cancerului pancreatic. Duodenografia n condiii de hipotonie se folosete pentru relevarea mririi capului pancreatic. Radiografia cutiei toracice (recomandare clinic de nivelul IA). Se efectuieaz pentru diagnosticul difereniat al PC, inclusiv, pentru excluderea bolilor cardiace i pulmonare, care pot decurge cu dureri n etajul abdominal superior. Tomografia computerizat a organelor abdominale (recomandare clinic de nivelul III) este cea mai sensibil din investigaiile neinvazive, care se utilizeaz pentru studierea prezenei calcificrii, aprecierea strii sistemului ductular i pentru excluderea carcinomului pancreasului prin intermediul acestei cercetri, de asemenea, se poate de exclus alte procese intraabdominale i de evaluat prezena complicaiilor, aa ca tromboza venei lienale [7]. TC poate releva reducerea sau mrirea dimensiunilor pancreasului, contururile neuniforme, calcificrile, dilatarea neuniform a ductelor pancreatice sau pseudochisturile peripancreatice [10]. Sensibilitatea metodei: 74-90% i specificitatea: 84-100% [7]. Rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic. Are o voaloare diagnostic aproape similar cu TC, dar este prioritar n reflectarea calcificrii pancreasului i n oglindirea calcinatelor pancreatice [10]. Apreciaz neregularitatea canalului pancreatic [7]. n PC uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau dilatarea ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi, calcificare a ductului pancreatic principal [10]. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (recomandare clinic de nivelul III) depisteaz, de obicei, neregularitatea ductului pancreatic principal sau doar a ramurilor lui. Dificultatea tehnic de canulare a ductului pancreatic poate fi o problem n efectuarea CPGRE [7]. n PC uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau dilatarea ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi, calcificare a ductului pancreatic principal [10]. Caseta 13. Metodele morfologice de cercetare a pancreasului Cercetarea histologic a bioptatelor din pancreas n stadiile precoce ale PC se depisteaz multiple focuse de necroz lipidic, nconjurate de fibroz lobular sau periductal, formarea de dopuri proteice i calcinate, dopuri proteice n ramurile laterale ale ductului pancreatic principal. n stadiile tardive se observ stricturi i dilatri ale ductelor pancreatice. De asemene, pot s se releve dopuri proteice cu eozinofile i cu calcinate n ductul pancreatic principal. Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie, sau nemodificat. Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni i chiar abcese mici. n progresia fibrozei, septurile perilobulare despart parenchimul lobular n noduli repartizai neuniform, nconjurai de insulie cu esut fibros, care par puin mrite. Rareori se relev formarea esutului pseudoinsular, asemntor cu nodulii de regenerare din ciroza hepatic. n stadiile mai avansate se implic esutul endocrin pancreatic i are loc micorarea cantitii de celule endocrine, proliferarea -celulelor i a celulelor pancreatice polipeptide. La progresia ulterioar, majoritatea celulelor insulare dispar i doar n unele cazuri prolifereaz mult n form de litigii sau asemenea plexurilor.

41

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 4. Sensibilitatea i specificitatea unor investigaii, utilizate n diagnosticul PC [7] Metoda Cercetarea elastazei n fecale. Cercetarea chimotripsinei n fecale. Tripsinogenul n serul sangvin. NBT-PABA*. Testul fluorescin-dilaurat*. Tomografia computerizat a organelor abdominale. Ultrasonografia transabdominal a pancreasului. Not: * metoda nu este disponibil n RM. Sensibilitatea 57-77% 40-78% 33-93% 60-90% 50-100% 74-90% 48-83% Specificitatea 76-89% 50-90% Nu sunt date 60-100% 50-90% 84-100% 60-70%

C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice


Caseta 14. Criteriile M-ANNHEIM de diagnosticare a pancreatitei cronice PC cert se stabilete n prezena unuia sau a mai multor dintre criteriile indicate: Calcificri ale pancreasului. Leziuni moderate sau marcante (severe) ale ductului pancreatic (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7). Insuficien exocrin marcant sau persistent exprimat prin steatoree. Modificri histologice specifice. PC probabil se stabilete n prezena unuia sau mai multor criterii indicate: Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7). Pseudochisturi recurente sau persistente. Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n materiile fecale, testul cu secretin, testul secretin-pancreozimin). Insuficien endocrin (testul toleranei la Glucoz, modificat). PC de limit este stabilit, cnd este prezent o anamnez specific bolii, dar lipsesc criteriile specifice PC certe i PC probabile. De asemenea, este stabilit ca prim episod al pancreatitei acute, cu sau fr anamnez familial de PC sau prezena factorilor de risc M-ANNHEIM. Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesit prezena urmtorilor indici suplimentar la criteriile menionate pentru PC cert, probabil i cea de limit: Consumul n exces de alcool n anamnez (> 80 g/zi, la brbai, i cantiti mai mici, la femei, pe parcursul ctorva ani) sau Consumul crescut de alcool n anamnez (20-80 g/zi, pe parcurs de civa ani), sau Consumul moderat de alcool n anamnez (< 20 g/zi, pe parcurs de civa ani). Tabelul 5. Diagnosticul PC conform sistemului de puncte (scorul Layer i Melle) l. 2. 3. 4. 5. 6. Calcificri n pancreas Modificri histologice caracteristice Modificri caracteristice la USG sau CPGRE (clasificarea Cambridge) Insuficiena exocrin pancreatic Accese de pancreatit i /sau durere abdominal cronic Diabet zaharat Not: Diagnosticul de PC se stabilete n 4 i mai multe puncte. Parametrii Punctele 4 4 3 2 2 1

42

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 6. Clasificarea Cambridge a modificrilor imagistice din pancreas n pancreatita cronic Gradul Colangiopancreatografia Ultrasonografia sau tomografia retrograd endoscopic computerizat n Ductul pancreatic principal (DPP) i Dimensiuni normale i contur regulat al norm ramificaiile ductale n norm pancreasului Parenchimul pancreasului omogen DPP < 2 mm Echivoc DPP n norm, ramificaiile Unul dintre urmtoarele aspecte: ductale < 3 modificate DPP = 2-4 mm Ducte neregulate Ecogenitate crescut a pereilor DPP Dimensiunile pancreasului n limitele a 1-2 norme Parenchimul pancreasului neomogen Contur neregulat al capului i al trunchiului pancreasului Caviti mici < 10 mm Uor DPP n norm, 3 ramificaii ductale Dou sau mai multe dintre aspectele susnumite modificate Moderat Modificare a DPP i a > 3 ramificaii Modificri identice celor menionate pentru ductale gradul uor Sever DPP modificat cu minim unul dintre Identic gradului precedent, cu unul sau mai urmtoarele aspecte: multe dintre aspectele: Chisturi mari >10 mm Chisturi mari > 10 mm Defecte intraductale de umplere Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x norma) Obstrucie, stricturi sau neregulari- Defecte intraductale de umplere sau calculi tate a DPP Obstrucia, neregularitatea DPP Dilatare marcant a DPP Afectarea organelor adiacente Dilatare sau neregularitate sever a > 3 ramificaii ductale Tabelul 7. Criteriile de diagnostic al pancreatitei cornice (Societatea Pancreas, Japonia, 1997) Investigaia efectuat USG TC CPGER Rezultatul investigaiei PC definit PC probabil Ecou hiperecogen intrapancreatic, cu Hiperreflectivitate sever intrapancreumbre acustice posterior atic, dilatarea neuniform a canalului pancreatic, iregulariti de contur Tablou al calcificrilor pancreatice Pancreas cu contur neregulat Dilatare neuniform a canalului pancre- Dilatare neuniform, exclusiv a canaatic principal, intensitate divers a distri- lului pancreatic principal, defecte intrabuirii contrastului pe ramuri sau dilatare ductale, ce sugereaz un calcul pancreneuniform a ductului pancreatic princi- atic necalcificat sau un trombus proteic pal i a ramurilor proximale cu obstrucie complet sau incomplet a canalului principal (calcul sau obstacol proteic)
43

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Test secretinic

Scderea concentraiei bicarbonailor, asociat cu reducerea producerii enzimatice i/sau micorarea volumului secretor Examen Fibroza cu distribuie neuniform i pierhistologic derea parenchimului exocrin n esutul examinat obinut prin biopsie, fibroza fiind distribuit pe sectoare n spaiile interlobulare; fibroza intralobular nu este specific pentru PC Suplimentar Formaiuni proteice, calculi, dilatarea canalelor pancreatice, hiperplazia i metaplazia epiteliului ductal i formaiuni chistice

Scdere doar a concentraiei bicarbonailor sau a producerii de enzime, n combinare cu micorarea volumului secretor Fibroz intralobular asociat cu una dintre urmtoarele condiii: pierderea parenchimului exocrin, pierderea izolat a insulelor Langerhans sau formarea pseudochisturilor

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 15. Diagnosticul diferenial al PC Mai frecvent PC necesit diferenirea de urmtoarele patologii: Ulcer cronic gastric, acutizare. Ulcer cronic duodenal, acutizare. Litiaz biliar. Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros. Stenoze jejunale. Sindrom ischemic abdominal. Boli metabolice (porfirie acut intermitent). Tumori pancreatice. Caseta 16. Momentele-cheie n diagnosticul diferenial al PC PC cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu sindroame clinice asemntoare: ulcer cronic gastric i ulcer cronic duodenal, n faza de acutizare, colecistit cronic, acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatoare ale intestinului subire i ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC n cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aort abdominal, boli metabolice (porfirie acut intermitent), tumori pancreatice etc. Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea semnelor caracteristice fiecrei dintre patologiile suspectate, de exemplu: Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea, episodicitatea i periodicitatea, lipsa diareii. Litiaza biliar i colecistita sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker, Ortner, Murphy pozitive. Este dificil diagnosticul difereniat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic i explorrile dirijate (nivelul CA19-9, schimbrile respective la USG, la angiografia selectiv, la TC i la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul. Diabetul zaharat asociat PC trebuie difereniat de diabetul zaharat primar. Malabsorbia care complic PC trebuie difereniat de malabsorbia ca sindrom al altor maladii: enteropatia glutenic; boala Crohn, enterita cronic, hiperplazia limfoid nodoas a intestinului subire, boala Whipple, limfoame etc. Nu este exclus prezena concomitent a diferitelor patologii.
44

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 17. Indicaiile pentru spitalizarea pacienilor cu PC Pancreatita cronic, n fazele de acutizare moderat sau sever, dat fiind riscurile vitale pentru pacient i necesitatea introducerii, inclusiv, parenterale a preparatelor medicamentoase; pentru efectuarea metodelor suplimentare de diagnostic, nedisponibile n condiii de ambulatoiu. Pacienii cu diagnosticul de PC primar stabilit, pentru evaluarea diagnosticului i pentru stabilirea schemei de tratament. n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenial. Pacienii cu PC, cu progresia rapid a bolii. Pacienii cu PC, la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile. Pacienii cu PC, i cu sindrom algic refractar la tratament, pentru corecia tratamentului i luarea deciziei n tratamentul chirurgical. Not: Pacienii cu acutizare pronunat a PC se recomand a fi internat n primele zile n secia de terapie intensiv i de reanimare, pentru monitorizare.

C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)


Scopul tratamentului: Diminuarea manifestrilor clinice ale bolii (sindromul algic, sindromul insuficienei funciei exocrine a pancreasului etc.). Prevenirea apariiei de complicaii. Profilaxia secudar (recidivele). Tratamentul PC depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de intensitatea sindromului algic, de gradul insuficienei funciiilor, exocrin i endocrin ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.

C.2.3.6.1. Modificrile de comportament


Caseta 18. Momentele-cheie n regimul i n dieta bolnavului cu PC Excluderea total a consumului de alcool (recomandare clinic de nivelul II) [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. La bolnavii care continu consumul de alcool este detectat creterea frecvenei i a intensitii acceselor de durere abdominal, creterea mortalitii, comparativ cu pacienii, care au refuzat consumul de alcool [5, 7]. Abandonarea fumatulu. Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este confirmat, faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS, remedii hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu, imunodepresive etc). Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (masa 5p dup Pevzner). Pacienii cu PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de lipide n cazul acceselor episodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau cea enteral (dovezi de nivelul II).

C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice


Caseta 19. Obiectivele strategice de baz n tratamentul bolnavilor de PC Bolnavul de pancreatit cronic trebuie s iniieze tratamentul la gastroenterolog, n continuare tratamentul trebuie s fie efectuat de gastroenterolog sau coordonat cu el. Dac tratamentul conservator nu este eficient, aceasta nu impune tratamentul chirurgical.
45

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Caseta 20. Modul de stabilire a algoritmului de tratament al bolnavilor cu PC Determinarea etiologiei PC pe baza datelor cercetrilor speciale. Clarificarea cauzelor sindromului algic. Formarea programului de tratament conservator; la necesitate, aprecierea indicaiilor tratamentului chirurgical. Suprimarea sindromului algic. Diminuarea activitii funcionale a pancreasului. Corecia dezechilibrului proteaze i inhibitorii lor n esutul pancreatic i n snge. Limitarea modificrilor inflamatoare i distructive din pancreas. Corecia microcirculaiei n pancreas. Stimularea proceselor reparatorii din pancreas. Restabilirea refluxului secretului pancreatic. Compensarea funciilor dereglate ale glandei. nlturarea cauzelor, ce au dus la dezvoltarea pancreatitei cronice. ntocmirea unui program de tratament de reabilitare i profilaxia recidivelor. Caseta 21. Recomandrile clinice bazate pe dovezi (A, B) n tratamentul durerii n PC n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10]. n PC uoar sunt eficiente remediile anticolinergice; n cazurile severe pot fi utilizate analgezicele centrale i opioidele [10]. Remediile medicamentoase fermenii pancreatici pot suplimentar s inhibe secreia enzimelor pancreatice endogene i permit s atenueze durerea n PC uoar. Somatostatina i analogii ei; antagonitii H2-receptorilor i inhibitorii pompei de protoni pot reduce durerea abdominal pancreatic [10]. Antioxidanii, aa ca vitaminele A, C, E, Seleniul i Metionina pot s nlesneasc diminuarea durerii la pacienii cu PC de etiologie alcoolic [10]. Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei exocrine pancreatice n PC n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice, este necesar de indicat fermeni pancreatici exogeni i alimentaia curativ. Fermenii pancreatici exogeni pot s contribuie la reducerea durerii pancreatice. Se recomand capsulele cu minimicrosfere, cu activitate nalt a lipazei, deoarece cele cu activitate joas a lipazei sunt ineficiente pentru tratamentul insuficienei exocrine pancreatice. Pentru meninerea activitii fermenilor pancreatici cea mai admisibil valoare a pH trebuie s fie mai mare de 6 (la pH mai mic de 4 lipaza i pierde activitatea). n legtur cu aceasta, administrarea concomitent a inhibitorilor pompei de protoni sau a antagonitilor H2receptorilor poate mri aciunea fermenilor pancreatici, de asemenea, poate reduce durerea. Consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 2040% din caloriile nictemerale, de obicei, mai puin de 50-70 g; de asemenea, trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein. Pacienilor cu steatoree sever li se recomand administrarea parenteral intravenoas de trigliceride cu lan mediu i lung [10]. Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei endocrine pancreatice n PC Principiile de tratament al diabetului zaharat, ca complicaie a PC, sunt aceleai, cunoscute pentru diabetul zaharat [10].
46

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) referitor la metodele endoscopice de tratament n PC Tratamentul endoscopic n PC se folosete pentru: decompresiunea ductului pancreatic; reducerea durerii pancreatice; i sporirea calitii vieii. La durere intens, care nu se juguleaz, se poate de prevzut efectuarea blocadei plexului celiac sub controlul TC sau ecoghidat (n lipsa indicaiilor pentru tratament chirurgical). Dilatarea endoscopic sau stabilirea stentului sunt indicate n caz de stricturi ale ductului pancreatic sau n prezena calcinatelor [10]. Dac toate metodele enumerate anterior nu sunt eficiente, este necesar de propus tratamentul chirurgical. Acesta se poate ndeplini sau obligatoriu sau n prezena anumitor premise [10]. Caseta 22. Scopul tratamentului n puseul acut al PC Jugularea durerii. Micorarea intoxicaiei. Stoparea progresiei procesului patologic n pancreas. Stabilizarea situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancreasului. Controlul semnelor maladiei i prevenirea de complicaii ale PC.

Caseta 23. Programul terapeutic n PC Tratamentul etiologic nlturarea factorilor cauzali: Excluderea consumului de alcool. Excluderea tabagismului. Refuzul de la medicamentele cu o aciune nociv asupra pancreasului. nlturarea obstacolelor n cile pancreatice, biliare. Tratamentul maladiilor primare, asociate. Ameliorarea microcirculaiei n pancreas. Tratamentul n puseul acut al PC: Tratamentul sindromului algic abdominal. Suprimarea secreiei pancreatice. Suprimarea activitii enzimelor pancreatice. Terapia antimicrobian, antiinflamatoare. Reducerea hipertensiunii n canalul pancreatic. Tratamentul: intoxicaiei, deshidratrii, dereglrilor electrolitice, insuficienei vasculare. Alimentaia curativ. Corecia dereglrilor funcionale pancreatice. Stimularea proceselor de reparare n pancreas. Corecia dereglrilor imunologice. Normalizarea: secreiei gastrice, funciilor hepatice, funciei cilor biliare.

47

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 8. Recomandrile OMS (1998) n tratamentul durerii n PC [20] Paii I. Durere moderat II. Durere pronunat (primul pas neeficient) Analgezicele i remediile suplimentare Analgezice periferice Analgezice periferice + analgezice cu aciune central Opioide uoare Preparatele Paracetamol, Metamizol Paracetamol, Metamizol + Pentazocin

IIIa. Durere mai intens Tramadol, Tilidin*** (al doilea pas neeficient) IIIb*. Durere mai intens Neuroleptice i/sau Levomepromazin, (pasul IIIa neeficient) antidepresante Clomipramin IV. Durere extrem de intens, Opioide Buprenorfin***, Morfin** insuportabil (pasul IIIb neeficient) Not: * adugarea neurolepticului i/sau a antidepresantului poate fi efectuat i la ali pai (nu doar la pasul IIIa). Din poziiile medicinii bazate pe dovezi, este dovedit eficacitatea Tramadolului: 800 mg per os (nivelul A) i a antidepresantului Amitriptilin 75-150 mg/24 de ore (nivelul A); ** opiniile despre indicarea Morfinei sunt contradictorii; se permite utilizarea ei doar excepional i cu administrare concomitent de Atropin. *** preparatul nu este nregistrat n RM

C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC


Tabelul 9. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul pancreatitei cronice Metode n puseu acut, iniial de salon. Dup reducerea durerii regimul general. Recomandri: de exclus fumatul i, evident, alcoolul. Dieta n cazul puseului acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut, primele zile: masa 0 (foame), cu aspirarea coninutului gastric prin sonda nazogastric, ap mineral pn la cuparea sau reducerea intensitii durerii. Lrgirea treptat a dietei alimentaie frecvent, fracionat, cu reducerea grsimilor animaliere; dieta ce corespunde mesei 5p dup Pevzner; n insuficiena funciei endocrine a pancreasului masa 5p/9. Respectarea principiilor alimentaiei raionale (anexa 5). Metode terapeutice Denumire a Posologie AMP AMSA AMS preparatului Alimentaia parenteral, cu scop de substituie, n cazul puseului acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut Soluii proteice Soluie de 10% 100 ml/24 de ore, i.v., R Albumin perfuzie Plasm 250-50 ml/24 de ore, i.v., R transfuzie Soluii de electrolii Soluie de 0,9%, pn la 1000 ml/24 de R O Clorur de ore, i.v., perfuzie sodiu Metode generale Regim
48

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Soluii coloidale Soluie de Glucoz Enzime pancreatice, cu coninut nalt de proteaze, care nu conin bil i extracte ale mucoasei gastrice; n form tabletat M-Colinolitice i/sau

Dextran 40 400 ml/24 de ore, i.v., perfuzie Soluie de 5-10%, 500 ml/24 de ore, i.v., Glucoz perfuzie Pentru cuparea sindromului dolor abdominal Pancreatin Doze adecvate (150 mg, 300 O1 n form mg i mai mult) de 4-5 ori ntre tabletat mese

R R O1

R R O1

Atropin Pirenzepin* Platifilin

Spasmolitice miotrope

Papaverin sau

Drotaverin sau Mebeverin sau Pinaveriu bromid* Aminofilin

Sol. 0,1%, 1 ml, i.m., subcutanat 10 mg i.m. sau i.v., n fiecare 8 -12 ore; 50 mg x 2ori/zi, per os Sol. 0,2%, 12 ml, subcutanat per os, 35 mg x 23 ori/zi Sol. 2%, subcutanat, i.m, 12 ml x 2-3 ori/24 de ore; i.v., ncet, cte 1 ml, dizolvat prealabil cu 10-20 ml 0,9% soluie de Clorur de sodiu 40 mg-2 ml, i.m., s.c., i.v. lent 4080 mg (12 tablete) per os x 23 ori/zi 200 mg, per os x 2 ori/zi (dimineaa i seara) 50 mg, per os x 34 ori/zi

R R R R R

R R R R R

R R R R R

R R R R R R R R R O R R R -

R R R R R R R R R O R R R R

R R R R R R R R R O R R R R
49

Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi

2,4% 10 ml, 1 x 2 ori/zi n bolus, lent, i.v. Alverin + Si- Comprimate, 1-2 x 23 ori/zi, meticon* per os Himecromon Comprimate, 200 mg, 1 x 3 ori/ zi, per os Isosorbid mo- 5 mg, comprimate, 1 x 3 ori/zi, nonitrat sau per os Nitroglicerin 5 mg, comprimate 1 x 3 ori/zi Analgezice neopioide Metamizol 25 50 %, 12 ml x 23 ori/zi, i.m. sau i.v. Preparate complexe Baralgin** 5 ml, soluie injectabil, 1 x 2 cu efect analgetic i ori/zi; comprimate 1 x 3 ori/zi Spasmalgon** Comprimate 1 x 3 ori/zi spasmolitic i/sau Antiinflamatoare Paracetamol 500 mg, 1 x 3 ori/zi, per os, nesteroidiene cu o or pn la mas sau per i/sau rectum. Diclofenac 75 mg-3 ml, 1 x 2 ori/zi, i.m.

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Neuroleptanalgezia i/sau

Fentanil, R concomitet cu 0,005% 1-2 ml, 1-2 ori/zi + Droperidol 0,25% 1-2 ml, 1-2 ori/zi R Analgezice opioide Tramadol 50-100 mg; soluie injectabil, R R (cu excepia Morfi1-2 ml, i.m., i.v., subcutanat; nei). Utilizarea morficapsule sau supozitoare. La inenei este contraindicat ficacitatea unei doze peste 30-60 din cauza dezvoltrii min de repetat; la dureri puternispasmului sfincterului ce doza de 100 mg x 4 ori/24 de Oddi ore, maxim 800 mg/24 de ore Antidepresante Amitriptilin 75-150 mg/24 de ore R R R Alprazolam R R 0,25-0,50 mg, 1 x 3 ori/zi, per R etc. os Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micorarea secreiei gastrice i pancreatice i a presiunii intrapancreatice (intracanalare) Ezomeprazol* 40 mg x 1 dat/zi, per os O O O Inhibitorii pompei de sau Rabeprazol O O O 20 mg x 2 ori/zi, per os protoni sau Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os O O O sau sau Omeprazol 40-80 mg/24 de ore, i.v., n O O O sau bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os 40-80 mg/24 de ore, i.v., n bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os Pantoprazol O O O 40 mg x 1 dat/zi, per os Antagonitii H2-receptorilor histaminici Famotidin 20-40 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus, lent 20 mg x 2 ori/zi sau 40 mg x 1 dat/zi, per os 50 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus, lent 150 mg x 2 ori/zi sau 300 mg x 1 dat/zi, per os 50-100 mcg, subcutanat, de 1de 3 ori/zi O O O O R R R O O O O R R R O O O O R R R

Ranitidin Analogii sintetici ai somatostatinei

Analogii sintetici ai somatostatinei Antiacide Fosfat de suspensie buvabil, plicuri sau aluminiu pastille masticabile, 15 ml x 2 de 3 ori/zi Hidroxid de suspensie buvabil, plicuri, 15 aluminiu i ml x 3 ori/zi Hidroxid de magneziu 500-1000 mg (1-2 compr.) x 4 Citoprotectoare (An- Sucralfat ori/zi, per os tiacidele administrate simultan le reduc considerabil eficacitatea)

50

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Terapia de substituie: corecia funciei exocrine pancreatice Enzimoterapia: poli- Pancreatin Doza individualizat, iniial O1 fermeni n doze mari, 10000-25000 UI lipaz, per de eleciune n foros, n timpul mesei x 3 ori/zi; m de capsule, care la necesitate, doza se mrete conin minimicrosfere sau minicomprimate de pancreatin, cu d < 2 mm, acoperite cu membran enterosolubil Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv Prokinetice Domperidon 10 mg x 3 ori/zi, per os R MetoclopraSol. 0,5% 10 mg/2 ml, i.v., R mid lent, i.m. x 3 ori/zi; 10 mg x 3 ori/zi, per os Pentru corecia insuficienei vitaminice Vitamine, polivitami- Retinol R 3300 UI x 2ori/zi, per os ne cu antioxidani (vitamina A) Tocoferol R 100 mg x 2 ori/zi, per os (Vitamina E) sau Tri-vi plus** 1 x 2 ori/zi, per os R sau R Trio-Vit** sau Meco BCR Complex**

O1

O1

R R

R R

R R R R R

R R R R R

Not: R recomandabil; O obligatoriu. * preparatul nu este nregistrat n RM. ** preparat compus. 1 Enzimele pancreatice n form tabletat sunt indicate n tratamentul sindromului dolor; enzimele pancreatice n form de capsule, care conin minimicrosfere sau minicomprimate, sunt indicate n corecia insufucienei pancreatice exocrine: Tratamentul parenteral ambulatoriu se efectueaz n condiii de staionar de zi. n pancreatita cronic autoimun este eficient corticoterapia. Procaina prezint o alternativ n tratamentul PC. Are efect antidolor, reduce secreia exocrin a pancreasului. Se recomand i pentru micorarea activitii fermentului fosfolipaza-A2. Micoreaz excitabilitatea creierului i a sistemelor colinergice periferice, reduce formarea acetilcolinei, are aciuni spasmolitic i ganglioplegic. Se administreaz cte 50-100 ml soluie de 0,25% de Procain n perfuzie intravenoas. Inhibitorii proteazici (medicamente antienzimatice) sunt indicai n caz de acutizare sever a PC, echivalent cu pancreatita acut, n caz de hiperfermentemie evident, sindrom de coagulare intravascular diseminat; administrarea necontrolat favorizeaz progresia insufucienei funcionale a pancreasului. Eficacitatea enzimelor pancreatice se asigur prin asocierea cu medicamente antisecretoare.

51

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Caseta 24. Indicaiile tratamentului chirurgical n PC Indicaii absolute: Prezena pseudochistului, complicat cu infecie, cu rupere, sau hemoragie. Alte indicaii (relative): Durerea ce nu se remite, ineficiena tratamentului medicamentos. Complicaiile, care includ pseudochistul pancreatic, fistula pancreatic sau calcinatele pancreatice, pentru care tratamentul endoscopic nu este eficient sau nu poate fi efectuat din cauze tehnice. PC se asociaz cu bolile biliare, care necesit tratament chirurgical, aa ca litiaza biliar sau stricturi ale coledocului. Icter mecanic (obstructiv) ca rezultat al PC, care nu se rezolv. Cnd este imposibil de exclus cancerul pancreatic.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Bolnavii cu PC necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat al complicaiilor PC. Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie Interveniile i procedurile diagnostice Obligatoriu Controlul la medicul de familie Hemoleucograma, trombocitele Alfa-amilaza seric Glicemia Coprograma USG organelor abdominale i retroperitoneale ECG Analiza general a urinei Controlul la gastroenterolog Suplimentar Lipaza seric Alfa-amilaza urinei Bilirubina direct, indirect ALT AST FA Proteina total, albuminele Testul de toleran la Glucoz Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC Ureea, creatinina FEGDS Microradiografia cutiei toracice Consultaia altor specialiti Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an 1-2 ori/an 2 ori/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Conform indicaiilor

52

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 11. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenterolog Interveniile i procedurile diagnostice Obligatoriu 1. Metodele fizicale de cercetare: Cunoaterea acuzelor, colectarea anamnezei Examenul clinic standard obiectiv 2. Cercetrile de laborator Hemoleucograma, trombocitele Alfa-amilaza sau alfa-amilaza pancreatic i lipaza seric Glucoza seric Bilirubina direct i indirect, L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl Analiza general a urinei Coprograma 3. Cercetrile imagistice USG organelor abdominale i retroperitoneale FEGDS Recomandabil Elastaza-1 n fecale Elastaza n ser Coagulograma Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC etc., conform indicaiilor) Amilaza urinei Microradiografia cutiei toracice ECG n 12 derivaii standard Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical) Tomografia computerizat Consultaiile specialitilor: Ghirurg, gastrochirurg Psihoterapeut Endocrinolog Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Conform indicaiilor O dat/an O dat/an O dat/an O dat/an Conform indicaiilor Conform indicaiilor Conform indicaiilor Conform indicaiilor Conform indicaiilor Conform indicaiilor

C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 25. Strile de urgen a PC Puseul acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut. Complicaiile timpurii ale pancreatitei cronice (caseta 26).

53

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 26. Complicaiile pancreatitei cronice Complicaii timpurii: icter mecanic; hipertensiune portal (forma subhepatic tromboz i/sau compresiune a venei portale sau a venei lienale); hemoragii prin dilatare varicoas de genez nonhepatic a venelor esofagiene i gastrice; hemoragii intestinale; hematom subcapsular i ruptur a splinei; ruperea chistului pancreatic etc.; obturarea sistemului de drenaj pancreatic, cu formarea chisturilor retenioase (K86.2) i a pseudochisturilor (K83.3); ruperea chisturilor retenioase i formarea pseudochisturilor (K83.3); bacteriene (abces al pancreasului (K85), parapancreatit, flegmon retroperitoneal, colangit etc.); formare de fistule, de pseudoanevrisme ale arterelor adiacente pancreasului; complicaii sistemice (sindromul coagulrii intravasculare diseminate; insuficiene respiratorie, hepatic, renal; encefalopatie). Complicaii tardive: steatoree (K90.1) i alte semene ale maldigestiei i ale malabsorbiei (hipovitaminoz, osteoporoz etc.); diabet zaharat; stenoz duodenal; fenomene de compresiune i stenoz a altor organe: coledoc, stomac (antrum, pilor), colon etc.; serozite enzimatice: (pleurezie, pericardit); necroze osoase aseptice; osteomalacie; encefalopatie; complicaii infecioase: infiltrate inflamatoare, colangit septic i alte stri septice, parapancreatit, pleurit reactiv i pneumonit, paranefrit; anemie.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: medic de familie; asistent a medicului de familie; laborant. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; acces pentru FEGDS; laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, alfa-amiD.1. Instituiile laza n ser i n urin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, protein total etc.; de asisten acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, medical anti-VHC, anti-VHD. primar Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin*, Platifilin. Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau Mebeverin. Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi: Aminofilin, Alverin+Simeticon*, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin. Analgezice neopioide: Metamizol. Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**, Spasmalgon**. Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac.
54

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Analgezice opioide: Tramadol. Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam. Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici. Analogii sintetici ai Somatostatinei. Antiacide: Fosfat de aluminiu, Hidroxid de aluminiu i Hidroxid de magneziu. Citoprotectoare: Sucralfat. Polifermeni: Pancreatin. Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid. Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus**, Trio-Vit**, Meco BC-Complex**. Personal: gastroenterolog certificat; chirurg/gastrochirurg; psihoterapeut; endocrinolog; medic specialist n diagnostic funcional; endoscopist; medic n ultrasonografie i n endoscopie; radiolog; medici de laborator; asistente medicale. D.2. Aparate, utilaj: Instituiile/ tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; seciile de aparat pentru USG abdominal; fibroesofagogastroduodenoscop; asisten cabinet radiologic; medical specializat de laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiambulatoriu z general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, coprogram, alfa-amilaz a urinei; laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA, imunoglobuline serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafie pancreatic.

55

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin*, Platifilin. Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau Mebeverin. Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi: Aminofilin, Alverin+Simeticon*, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin. Analgezice neopioide: Metamizol. Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**, Spasmalgon**. Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac. Analgezice opioide: Tramadol. Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam. Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici. Analogii sintetici ai Somatostatinei. Antiacide: Fosfat de aluminiu, Hidroxid de aluminiu i Hidroxid de magneziu. Citoprotectoare: Sucralfat. Polifermeni: Pancreatin. Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid. Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus**, Trio-Vit**, Meco BC-Complex**. Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu. Soluii coloidale: Dextran 40. Soluie de Glucoz. Personal: internist; medic n diagnostic funcional; D.3. Instituiile medic n ultrasonografie i endoscopie; endocrinolog; de asisten psihoterapeut; medical medic-imagist; spitaliceasc: asistente medicale; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, secii de endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, psihoterapeut. terapie ale Aparate, utilaj: spitalelor aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: raionale, tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; municipale aparat pentru USG abdominal i retroperitoneal; aparat pentru USG endoscopic; fibroesofagogastroduodenoscop, cabinet radiologic;

56

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiz general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, coprogram, alfa-amilaz a urinei; laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA, imunoglobulne serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.; acces pentru efectuarea anticorpilor anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpilor anti-Treponema pallidum; acces pentru efectuarea examinrilor: CPGER; USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia pancreatic i hepatosplenic, pentru determinarea ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR; laborator bacteriologic. Medicamente: M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin*, Platifilin. Spazmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau Mebeverin. Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile sfincterului Oddi: Aminofilin, Alverin+Simeticon*, Himecromon, Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin. Analgezice neopioide: Metamizol. Preparate complexe cu efecte analgezic i spasmolitic: Baralgin**, Spasmalgon**. Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac. Analgezice opioide: Tramadol. Antidepresante: Amitriptilina, Alprazolam. Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-receptorilor histaminici. Analogii sintetici ai Somatostatinei. Antiacide: Fosfat de aluminiu, Hidroxid de aluminiu i Hidroxid de magneziu. Citoprotectoare: Sucralfat. Polifermeni: Pancreatin. Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid. Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus**, Trio-Vit**, Meco BC-Complex**. Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu. Soluii coloidale: Dextran 40. Soluie de Glucoz. Soluii proteice: soluie de Albumin, Plasm.

57

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Personal: gastrolog/hepatolog; medic n diagnostic funcional; medic n ultrasonografie i endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/ gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor; tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; D.4. Instituiile cabinet radiologic; laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de: de asisten analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocrit, analiz medical general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic n spitaliceasc: ser, lipaz ser, bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, prosecii de teinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, cogastrologie/ program, alfa-amilaz a urinei; he-patologie ale spitalelor laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor B, C i D; anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpi anti-Treponema municipale i pallidum; markeri ai proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulne republicane serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC (spiralat, dup posibiliti), RMN, scintigrafie pancreatic; laparoscopie; colangiopancreatografie endoscopic retrograd; angiografie; puncie-biopsie pancreatic; laborator de urgen; laborator virusologic (determinarea cantitativ, prin reactia de polimerizare n lan, a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i a markerilor virusurilor hepatotrope); laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament, etapa anterioar. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM. ** preparat compus.

58

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori msurile profilactice n domeniul diagnosticrii precoce a PC, a tinde spre compensarea clinic a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce, a preveni progresia rapid a PC, a preveni apariia complicaiilor i a cancerului pancreatic

2.

1.1. Ponderea pacienilor aduli, cu patologie pancreatic, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei bolii, pe parcursul unui an 1.2. Ponderea pacienilor aduli cu PC, crora, n mod documentat, li s-a oferit informai (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei bolii de ctre medicul din staionar, pe parcursul unui an A facilita depistarea 2.1 Ponderea pacienilor aduli diaprecoce a bolnavilor cu gnosticai cu PC, fr complicaii, pe PC parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli cu rora, n mod documentat, li s-a oferit PC, care se afl sub supravegherea informaii (discuii, ghid al pacientului medicului de familie, pe parcursul etc.) despre factorii de risc ai dezvolt- ultimului an rii PC i ai progresiei bolii de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli rora, n mod documentat, li s-a oferit cu PC, care au fcut tratament n informaii (discuii, ghid al pacientului staionar, pe parcursul ultimului an etc.) despre factorii de risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei bolii de ctre medicul din staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, diagnosti- Numrul total de pacieni aduli, cu cai cu PC fr complicaii, pe parcursul diagnosticul de PC, care se afl sub ultimului an x 100 supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

59

60

Nr.

Scopul

Indicatorul

3.

A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu PC, fr complicaii. A unifica metodele de management a pacientului cu PC

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

4.

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli, cu PC fr Numrul total de pacieni aduli, cu complicaii, examinai i tratai conform diagnosticul de PC fr complicarecomandrilor din protocolul clinic na- ii, care se afl sub supravegherea ional Pancreatita cronic la adult, n medicului de familie, pe parcursul condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu PC, fr Numrul total de pacieni aduli, cu complicaii, examinai i tratai con- PC fr complicaii, care au fcut form recomandrilor din protocolul tratament n staionar, pe parcursul clinic naional Pancreatita cronic la ultimului an adult, n staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu PC, su- Numrul total de pacieni aduli, cu pravegheai de ctre medicul de familie, diagnosticul de PC, care se afl sub conform recomandrilor din protocolul supravegherea medicului de famiclinic naional Pancreatita cronic la lie, pe parcursul ultimului an adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu PC, care au dezvoltat sindroame de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni aduli cu diagnosticul de PC, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului sunt controlate adecvat. A ameliora calitatea vieii la pacienii cu PC

3.1. Ponderea pacienilor aduli, cu PC fr complicaii, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an 3.2. Ponderea pacienilor aduli, cu PC fr complicaii, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, n staionar, pe parcursul unui an 4.1 Ponderea pacienilor aduli, cu PC supravegheai de ctre medicul de familie, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Pancreatita cronic la adult, pe parcursul unui an 4.2 Ponderea pacienilor aduli cu PC, care au dezvoltat sindroame de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului [16]
I. Insuficien exocrin a pancreasului (steatoree) Absent: lipidele n fecale < 7 g/24 de ore. Moderat: prezena lipidelor n fecale 7-15 g/24 de ore. Sever: prezena important a lipidelor n fecale > 15 g/24 de ore. II. Insuficien endocrin a pancreasului: Absent. Diabet zaharat latent. Diabet zaharat clinic manifest.

Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului [22]


Tipul Hiposecretor Datele cercetrii aspiratului duodenal Scderea secreiei de enzime i bicarbonai: volum secretor n norm. Este caracteristic n fibroza difuz a pancreasului pancreatite hipoenzimatice. Poate fi nregistrat i n mucoviscidoz, mai rar n cancerul pancreatic. Volumul secretor i debitul de bicarbonai n norm sau elevat, crete nivelul enzimelor. Este caracteristic n procesele inflamatoare precoce, superficiale fr semne de atrofie a celulelor acinoase i fr semne de fibroz exprimat. Se atest n stadiile incipiente ale PC. Poate fi nregistrat i n reinerea nesemnificativ i de scurt durat a refluxului secreiei pancreatice (spasmul de scurt durat a sfincterului Oddi etc.). Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai i enzime, ce duce la scderea debitului lor. Este caracteristic n pancreatitele obstructive (papilite, obturaia ductului prin litiaz etc.). Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai, concentraia enzimelor n norm sau sporit, dar debitul lor sczut. Aceast variant denot inflamaia pancreasului. Scderea volumului secretor, nivelul enzimatic n norm, creterea brusc a concentraiei bicarbonailor. Aceast variant atest inflamarea ductelor pancreatice, cu dereglarea reabsorbiei de bicarbonai.

Hipersecretor

Obstructiv bloc inferior

bloc superior Ductular

Not: Tipurile de dereglri n secreia exocrin a pancreasului se pot determina doar n funcie de rezultatele cercetrii coninutului duodenal cu sonda (n dinamica testelor de stimulare).

61

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Anexa 3. Procedura de executare a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos


Dimineaa, jeun, pn la sondaj, cnd pacientul se afl n stare de linite psihic i fizic total, se colecteaz prima prob de snge. Se determin activitatea enzimelor pancreatice serice: alfaamilaza, lipaza, tripsina, glicemia (dup posibilitate se determin i inhibitorii proteazici: alfa1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina; insulina imunoreactiv, peptida C; enzimele lizozomale: beta-glucozidaza, beta-galactozidaza, beta-glucuronidaza, arilsulfataza A i B). Se introduce sonda gastroduodenal cu dublu lumen n stomac i se extrage coninutul gastric. Dup trecerea olivei prii duodenale a sondei n duoden, se extrage n eprubete pe ghea timp de 15 minute coninutul duodenal bazal, care prezint secreia spontan, timp n care continu extragerea coninutul gastric. Prin lumenul proximal duodenal al sondei se introduc 30 ml soluie de Sulfat de magneziu de 33%, cu temperatura 37oC i poriunea duodenal a sondei se leag. Peste 3-4 minute se dezleag captul duodenal al sondei i se colecteaz bila pe porii prin metoda fracionat, care include i golirea veziculei biliare. Concomitent se prelungete extragerea coninutul gastric. Dup 15 minute de colectare a bilei hepatice se administreaz intravenos succesiv 10 ml soluie de Aminofilin de 2,4% i 50 ml soluie de Glucoz de 40%. Probele de snge pentru cercetarea n dinamic a indicilor necesari (numii anterior) se colecteaz peste 5 min, 10 min, 30 min, 60 min i peste 120 min, monitorizate de la sfritul introducerii intravenoase a medicamentelor cu efect stimulator. Colectarea coninutului duodenal se efectueaz n eprubete pe ghea, schimbnd-le fiecare 15 minute, timp de o or. n coninutul duodenal se studiaz cantitatea, pH-ul, activitatea i debitul enzimelor pancreatice, markerii virali i ali indici necesari.

Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos


Secreia pancreatic exocrin este supus controlului neurohumoral. Activarea adenilatciclazei prezint unul dintre mecanismele transmiterii intracelulare a informaiei de la receptorii specifici ai celulei acinoase. Secretina i peptida intestinal vasoactiv, acionnd asupra receptorilor, activeaz adenilatciclaza care, prin lanul de reacii cu participarea adenozin-monophosfatuluiciclic (AMP-c), activeaz proteinkinaza adenozin-monophosfat-dependent i stimuleaz eliberarea zimogenului din granule. Aminofilina, ca inhibitor al fosfodiesterazei nucleotide, favorizeaz acumularea n organism a AMP-c. AMP-c este nu doar mediator al pancreoziminei i al secretinei n aciunea lor excitant asupra prii exocrine a pancreasului, dar i mrete secreia insulinei de ctre glanda pancreatic. AMP-c poteneaz influena glucozei asupra secreiei insulinei. Glucoza este stimulatorul fiziologic de baz al secreiei insulinei. Cu toate c secreia insulinei se induce i de alte componente sangvine (stimulatori neurohumorali), de substane farmacologice, etc., dar aproape toate acestea mresc secreia insulinei n prezena glucozei. O importan major n reglarea secreiei exocrine a pancreasului o are i aciunea local asupra pancreasului exocrin a hormonilor insulari, n special insulina, datorit particularitii de vascularizare a pancreasului exocrin prin prezena sistemului portal insuloacinos. Insulina intensific i moduleaz aciunea hormonilor gastrointestinali asupra celulei acinoase. Nu vom ignora i rolul stimulator al soluiei de Sulfat de magneziu 33% 30 ml (utilizat n scopul golirii veziculei biliare sub aciunea lui crete secreia de colecistokinin), introdus anterior cu temperatura 37 grade C prin lumenul sondei duodenale. Prin colectarea coninutului duodenal (evacuarea lui din duoden), se contribuie la mrirea secreiei pancreatice prin includerea mecanismului duodenopancreatic de autoreglare a secreiei pancreatice decuplarea (ntreruperea) inhibrii duodenopancreatice pe principiul universal feed-back negativ.
62

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale


Alimentaia. Pacienii cu PC trebuie s evite alimentaia abundent i consumarea cantitilor mari de lichide. Se recomand reducerea consumrii lipidelor la accese episodice; la necesitate alimentaie enteral sau parenteral. Pentru scderea fenomenelor inflamatoare din pancreas, bolnavii de pancreatit cronic trebuie s respecte unele principii de baz n regimul alimentar: trebuie cruat din punct de vedere chimic nu numai pancreasul, ci i celelalte organe ale sistemului digestiv supuse procesului de inflamare (stomacul, duodenul, ficatul); este important digerarea mecanic; n coninutul chimic al regimului alimentar se fac unele restricii; alimentaia trebuie s fie fracionat. Tendinele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaie complet i echilibrat. Regimul alimentar trebuie s asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore i s includ: lipide pn la 60 g/zi (540 kkal); glucide 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine 60-120 g/zi (320-480 kkal). Restricii la buturile alcoolice, cafea, mesele ce conin substane extractive, cu scopul evitrii stimulrii brutale a secreiei pancreatice, care n condiiile unei tulburri de drenaj determin distensia canalar i apariia durerii. n cazurile cu steatoree important i deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lan mediu, care nu necesit lipoliza pancreatic intralumenal i formare micelar. Restricii la grsimile n stare pur. Aportul de cruditi, de celuloze grosolane se reduce, avnd n vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (absorbie, sechestrare n gelul format de fibre). Este indicat limitarea coninutului de hidrai de carbon cu ajutorul produselor uor asimilabile (zahr, miere etc.), a produselor care fermenteaz. La indicarea dietei se iau n consideraie particularitile individuale ale persoanei, intolerana unor anumite produse i bucate. Sunt cunoscute unele cerine dietetice care contribuie la reducerea sindromului algic. Acestea includ cteva recomandri principale: restricia consumrii lipidelor pn la 50-60-75 g/24 de ore (prioritate se acord grsimilor vegetale, limitnd grsimile animale); includerea n raie a trigliceridelor cu lan mediu i a peptidelor hidrolozate [21]; consumarea fracionat a cantitilor mici de mncare. Scopul de baz al dietei este suprimarea funciei exocrine a pancreasului. Alte obiective importante n diet constau n aceia ca componena dietei s contribuie la creterea sintezei de proteine, s previn infiltraia lipidic a pancreasului i a ficatului, s micoreze funcia de contractare a veziculei biliare. n legtur cu importana stresului oxidativ n patogenia PC se recomand de mbogit raia cu antioxidani (vitaminele C, E, D, Seleniu, Metionin). Aceast msur este inofensiv i nu mult sporete costul raiei, dar despre eficacitatea ei n raport cu reducerea durerii din PC sunt dovezi n cercetri controlate (nivelul de dovezi B) [21].

Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden [21]


Nivelele de eviden: I metaanaliza trialurelor randomizate controlate; I cel puin un trial randomizat controlat, un studiu controlat fr randomizare cu metodologie riguroas, un studiu experimental cu metodologie riguroas; III studii descriptive cu metodologie riguroas, studiile comparative, de corelaie i caz-control, raporturile comitetelor de experi sau opiniile i/sau experiena clinic a autoritilor n domeniu. Gradele de recomandare: A n baza a cel puin unui studiu randomizat ca parte component a unui ir de date de literatur consistente, adresate unei probleme specifice (dovezi, nivelul I); B n baza studiilor nonrandomizate efectuate dup o metodologie riguroas (dovezi, nivelul II); C n baza raporturilor comitetelor de experi sau a opiniilor i/sau a experienei clinice a autoritilor n domeniu, atunci cnd lipsesc studiile de calitate (dovezi, nivelul III).
63

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic


Pancreasul este un organ de form alungit, cu greutatea de la 60 de grame pn la 120 de grame, situat ntre ficat i splin, anterior de coloana vertebral, posterior stomacului. Pancreasul este cea mai mare i important gland a sistemului digestiv. Are secreie extern (exocrin) numit i suc pancreatic, care se vars n intestinul subire i este necesar digestiei. n acelai timp, pancreasul are secreie intern (endocrin) i vars direct n snge hormoni importani, incluznd i insulina, care regleaz cantitatea de zahr din snge, reinnd surplusul de glucoz sub form de glicogen, la nivelul ficatului. Pancreasul omului secret nictemeral aproximativ 1-1,5 litri suc pancreatic (cu mediu alcalin), inclusiv, 6-20 mg enzime pancreatice digestive implicate n digestia carbohidrailor, a proteinelor i a lipidelor. Digestia este un proces fiziologic constnd n transformarea alimentelor ingerate n substane asimilabile. Secreia fermenilor digestivi funcioneaz dependent de ingerarea i de compoziia alimentelor. Controlul secreiei pancreatice se realizeaz predominant hormonal i secundar nervos vegetativ. Funciile pancreasului exocrin: Asigur neutralizarea parial a coninutului gastric alimentar acid intrat n duoden. Asigur transformarea digestiei gastrice n digestie intestinal. Realizeaz digestia cavitar, etapele incipiente ale digestiei intestinale parietale. Ce este pancreatita cronic? Pancreatita cronic (PC) este o boal inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin, cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic. Cauzele pancreatitei cronice: Pancreatita cronic este o boal cauzat de multipli factori de risc. Nu exist PC cauzat doar de un singur factor. Predispunerea genetic are rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice. Se cunosc diveri factori de risc, care pot favoriza dezvoltarea pancreatitei conice: Consumul de alcool. Consumul de nicotin. Factorii de nutriie (alimentaia bogat n grsimi i proteine, hiperlipidemia). Factorii ereditari. Factorii ductului pancreatic eferent (anomalii congenitale, obstrucii ale ductului pancreatic, cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic, disfuncii ale sfincterului Oddi etc.). Factori imunologici. Ali factori rar ntlnii i metabolici, inclusiv, toxine. Cea mai frecvent cauz a pancreatitei cronice este consumul de alcool. Alcoolul este implicat n 70-90% din calcificrile pancreatice. Pancreasul este mai sensibil la alcool comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat este duntoare pentru pancreas. Pentru pancreas se consider periculoas doza de 40-80 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Totui alcoolul nu este implicat ca factor independent n determinarea PC. Suplimentar la alcool ali factori au rol n dezvoltarea PC alcoolice. Rol important n determinarea bolii se atribuie prezenei unui obstacol n refluxul sucului pancreatic, inclusiv, microlitiaza biliar, ce duce la dereglri cronice de pasaj al sucului pancreatic.

64

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Ce plngeri poate avea un bolnav cu pancreatit cronic la nceputul bolii? Principala plngere care altereaz calitatea vieii este durerea abdominal. Durerea se poate manifesta prin crize recurente, care, n timp, devin mai frecvente sau persistente. Accesul de durere poate s apar la nceputul meselor, cu accentuare spre sfritul lor, este de lung durat. Dimineaa, durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear, continu n timpul nopii. Durerea este localizat mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului, iradiaz, sub form de semicentur i de centur, se extinde n hipocondru stng i drept, n spate. Poate fi puternic sau moderat, profund, apstoare. Consumul excesiv de alcool, mesele bogate n grasimi, uneori, stresul, pot provoca durerea. Alte simptome apar mai trziu, sunt semne ale insuficienei pancreatice: Care semne apar n etapele mai avansate ale bolii? Disconfort abdominal. Micorare a apetitului. Fric de a mnca din cauza durerii. Repulsie la alimente grase. Eructaii cu aer i cu alimente ingerate. Hipersalivare. Greuri, urmate de vrsturi care nu aduc uurare. Balonri abdominale postprandiale, flatulen excesiv. Dereglarea scaunului (diareea episodic sau alterarea diareii cu constipaia). Pierdere ponderal. Uscciune a tegumentelor. Astenie, adinamie, dereglarea somnului. Alergie alimentar, medicamentoas.

Care sunt modificrile scaunului caracteristice pentru pancreatita cronic ? Scaunul pancreatic tipic este mai voluminos ca de obicei, de consisten pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros rnced, greu se spal de pe closet. Sunt posibile semne caracteristice diabetului zaharat: sete exagerat, urinare frecvent, foame sau oboseal exagerat, scdere fr motiv n greutate, vindecare lent a rnilor, piele uscat, cu senzaie de mncrime, pierderea sensibilitii la nivelul extremitii picioarelor, slbirea vederii. Care pot fi complicaiile pancreatitei cronice? Complicaiile precoce: perioade de nglbenire tranzitorie a tegumentelor (icter), aprute dupa criza de durere; mrirea tranzitorie a abdomenului n volum din contul lichidului liber, hemoragii digestive superioare; formarea chisturilor i pseudochisturilor pancreatice; ruperea chistului pancreatic etc. Complicaiile tardive: stenoz duodenal i ocluzie duodenal cronic; eliminare de grsimi n cantiti mari prin fecale; infecii locale; arteriopatii ale membrelor inferioare, anemie etc. Pacienii cu PC sufer de dureri abdominale superioare, de perturbri n digestia alimentelor. PC este o boal mai frecvent dect se considera recent. n ultimii 20 de ani s-a observat o cretere a numrului de cazuri de PC, mai ales, n rile unde consumul de alcool este mare.

65

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

Care sunt msurile de prevenire a pancreatitei cronice? Modul sntos de via: limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur); abandonarea fumatului; alimentaia raional; meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0); practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; Evidena medicului, dac suferii de alte boli ale organelor digestive etc. Folosirea medicamentelor doar conform indicaiilor medicului. Alimentaia raional, fracionat de 4-5 ori/zi Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool. Msurile de suprimare a progresiei n pancreatita cronic: Excluderea total a consumului de alcool. Renunarea la fumat. Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este dovedit faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor etc). Alimentaia conform cerinelor dietetice, raional, fracionat de 4-5 ori/zi. Pacienii cu PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de lipide n cazul acceselor episodice. Care este prognosticul pentru bolnavii cu PC? n lipsa unui tratament adecvat, sperana de via a pacienilor cu pancreatit cronic este mai sczut fa de medie (cu ceva mai mult de 10 ani). Principala cauz de mortalitate nu este boala n sine sau complicaiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare. Prognosticul este mai favorabil pentru pacienii care nu mai consum alcool.

66

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998, Vol. 115, p. 765776. 2. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION MEDICAL POSITION. Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998, Vol. 115, p. 763764. 3. AMMANN R. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med. WKLY. 2006, Mar 18; Vol. 136 (11-12): 166-74. 4. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen, Germany. March 18-19; 2005; JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(4): 382-405. 5. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Second Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen (Rauischholzhausen), Germany. March 7-8, 2008; JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4): 541-575. 6. BAGUL A., SIRIWARDENA AJITH K. Evaluation of the Manchester Classification System for Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(4): 390-396. 7. BANK S. Chronic Pancreatitis //American College of Physicians. 2005-08-22. p. 1 29. 8. BOTNARU V. Compediu de gastroenterologie. Afeciuni pancreatice. Pancreatita cronic. p. 335 355. 9. ETEMAD B., WHITCOMB D. C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology, 2001, no. 120, p. 682-707. 10. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS (NANJING, 2005). Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology. Chin. J. Dig. Dis., 2005, Vol. 6, p. 198 - 201. 11. LANKISCH P. G., LOHR-HAPPE A., OTTO J., CREUTZFELDT W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion. 1993; 54: 148-55. 12. PANCREATITA CRONIC. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc, V.- T. Dumbrava. Chiinu, 2007. 13. RAMESH H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis: the ABC system. J Clin. Gastroenterol., 2002; 35: 67-70. 14. SAHEL J., CROS R. C., DURBEC J. P., SARLES H., BANK S. et al. Multicenter pathological study of chronic pancreatitis. Morphological regional variations and differences between chronic calcifying pancreatitis and obstructive pancreatitis. //Pancreas, 1986, no. 1, p. 471 - 477. 15. SCHNEIDER A., LHR J. M., SINGER M. V. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease. J. Gastroenterology, 2007; 42: 101-19. 16. TBRN I. BUGAI R. Pancreatita cronic. Actualitate. Etiologie i patogenie. Sisteme de clasificri. Diagnosticul de laborator i instrumental. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Nr. 2: (16): 2008. 17. UOMO GENEROSO. How Far Are we from the Most Accurate Classification System for Chronic Pancreatitis? //JOP. J. Pancreas (Online), 2002, vol. 3, no. 3, p. 62-65.

67

Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009

18. . ., . . . : , 2000, 412 . 19. . . . , , , 1997, . 3,. 41-45. 20. . ., . ., . ., . ., . . . c. 149 193. 21. . , 2007, . 221 237. 22. . . . : . . ., 2002, 252 . 23. . ., . . . -. -. 2007, c. 256-260.

68