Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA INTRODUCERE 3 FORME ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FETEI..4 Tipuri de fracturi la nivel orbitar.4 Fractura de tip blow-out pur....4 Fractura de tip trapdoor 5 Fractura de tip blow-out impur5 Fracturi de maxilar..6 Fracturi ale complexului zigomatic.7 Fracturile tip disjunctie de malar7 Fracturile arcadei zigomatice.7 LEZIUNI ALE TESUTURILOR MOI SI COMPLICATII7 METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A REGIUNII OCULOORBITARE..9 Examinarea radiologica conventionala Examinarea radiologica fara mijloace de contrast Examinarea radiologica cu mijloace de contrast Tomografia conventionala Structuri orbito-faciale si incidente craniene 11 Imagistica prin tomografie computerizata..12 Imagistica prin rezonanta magnetica...17 Ecografia oculo-orbitara..18 MATERIAL SI METODA19 REZULTATE SI DISCUTII.20 ASPECTE COMPARATIVE INTRE METODELE IMAGISTICE FOLOSITE LA DIAGNOSTICAREA TRAUMATISMELOR OCULO-ORBITARE20 CONCLUZII..32 BIBLIOGRAFIE35 CUPRINS

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitare

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

DOCTORAND DR. URSU CARMEN MIRELA CONDUCATOR STIINTIFIC Prof. Dr. EMANOIL POPESCU

-2007-

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

FORME ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR ORBITARE INTRODUCERE Fracturile orbitare pot aparea in combinatie cu alte fracturi sau pot aparea izolate. De exemplu, in caz de fractura de os zigomatic se poate produce si fractura orbitara tocmai prin natura articulatiei zigomatico-orbitare. In orice caz, fracturi orbitare izolate pot aparea de obicei prin contactul cu un obiect dur care nu afecteaza zigomaticul si marginile orbitare, mai rezistente, si transmite toata forta globului ocular. Dolan a studiat fracturile faciale si a stabilit trei linii, bine delimitate la nivelul unor contururi anatomice, numite liniile lui Dolan, unde se produc cel mai frecvent fracturile faciale. Liniile 2 si 3 impreuna formeaza profilul unui elefant.

In structura cauzala a morbiditatii si mortalitatii de ansamblu, traumatismele se impun cu rate in crestere continua, iar studiile consacrate acestui fenomen global sunt de perpetua actualitate. Patologia traumatica a devenit atat de complexa si de subtila, incat necesita o asistenta medicala din ce in ce mai specializata. Si traumatologia oculo-orbitara marcheaza cresteri procentuale importante. Progresele realizate in perfectionarea metodelor de imagistica au adus un plus de cunoastere in identificarea leziunilor orbito-faciale si/sau orbito-craniene produse prin traumatisme ale extremitatii cefalice. Dezvoltarea metodelor imagistice din ultimele decenii a interesat mult compartimentul radiologic care a luat o deosebit amploare mai ales prin procedeele derivate cu valen terapeutic. Metodele moderne de investigatie permit vizualizarea exacta a leziunilor osoase, meningeale, nervoase sau vasculare, facilitand stabilirea precoce a unui diagnostic, cunoscut fiind faptul ca aceasta patologie necesita un diagnostic rapid pentru a stabili conduita terapeutica in cel mai scurt timp posibil. Aceste metode permit de asemenea cuantificarea gravitatii leziunilor si stabilirea prognosticului imediat si pe termen lung al pacientului, a carui evolutie va fi dictata de severitatea sechelelor posttraumatice. Lucrarea de fata isi propune sa urmareasca valoarea diagnostica a metodelor imagistice, corelarea acestora cu evolutia leziunilor cerebrale posttraumatice, cat si cu factorul de eficienta economica. De asemenea, scopul lucrarii este crearea unui protocol de examinare imagistica a pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare mai ales in etapa imediata posttraumatica.

Fracturile peretilor orbitari Fractura tip blow-out pur Se datoreaza unei hipertensiuni intraorbitare provocata de un soc traumatic exercitat de un corp al carui diametru este mai mare decat inelul orbitar (STARK 1987). Acest tip de fractura se produce la nivelul zonei de minima rezistenta: planseul orbitei. Un al doilea mecanism incriminat in producerea acestui tip de fractura, (FUJINO 1974), sustine ca presiunea aplicata pe marginea infraorbitara poate fi transmisa de aceasta (fara a se fractura insa) si va ceda zona de minima rezistenta, planseul orbitar. Aceasta fractura se intalneste mai ales la subiectii tineri ale caror oase sunt mai elastice. In majoritatea cazurilor actioneaza probabil ambele mecanisme (GOLA). Traiectul de fractura este situat intr-un plan sagital, iar zona de minima rezistenta este localizata in portiunea de planseu situata imediat inauntrul gutierei suborbitare, in vecinatate sau la distanta de ea.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Cea mai mare incidenta a fracturilor de tavan orbitar apare la copii. Perete inferior Aceasta fractura implica tipic treimea mijlocie (si anterioara) a peretelui inferior al orbitei in regiunea canalului infraorbital. Fractura clasica apare izolat, neprezentand nici o asociere cu alte fracturi ale oaselor faciale sau cu o alta fractura a marginii orbitei. Desi doar peretele inferior al orbitei este fracturat, exista un spectru larg de variatii ale leziunii, de la liniare scurte la fracturi cominutive, pana la fracturi acompaniate de depresiune marcata, ale carei fragmente deplasate inferior determina un grad de dehiscenta variata in podeaua orbitei. Examinare Rx : -obligatorie. Acest tip de fractura este aproape intotdeauna vizibila pe filme radiografice conventionale. CT - trebuie realizata in sectiuni coronale si axiale in care in multe cazuri sectiuni axiale de 2 mm cu reconstructii coronale si laterale sunt suficiente. In cazurile cu fracturi severe ale podelei orbitei planificate pentru operatie, tehnicile de masurare CT trebuie utilizate pentru a determina cantitativ coordonatele si dimensiunile extensiei fracturii. Structurile adiacente de tesut moale sunt de asemenea bine demonstrate pe sectiunile CT . IRM - nu joaca un rol important in evaluarea in faza acuta a fracturilor podelei orbitei poate fi in particular utila in evaluarea hernierii tesutului moale al muschiului drept inferior sau a tesutului grasos adiacent printr-un defect in sinusul maxilar. Perete medial Cele mai vulnerabile structuri sunt osul lacrimal si lamina papiracee a etmoidului. Examenul CT evidentiaza infundarea osoasa a peretelui medial, de la osul lacrimal pana la peretele lateral al sinusului sfenoidal, adica intereseaza lama orbitara a etmoidului, infundarea interesand mai frecvent partea inalta a labirintului etmoidal, mai rar partea joasa a canalului ostial al sinusului maxilar. Perete lateral Fracturile de perete lateral orbitar sunt in general fracturi cu fragmente osoase mari. Filmele plane conventionale, inclusiv proiectiile laterale, Waters si Caldwell permit o definire clara a fracturilor peretilor orbitari laterali. Evaluarea detaliata se dovedeste necesara pentru procedurile

Fig. Mecanismul de producere a fracturii tip blow-out Fractura tip trapdoor Reprezinta o varietate clinica a fracturilor de planseu orbitar, care este individualizata de importanta tulburarilor oculomotorii pe care le antreneaza. Necesitatea unui gest chirurgical de urgenta pentru a evita ca tulburarile oculo-motorii aparute imediat posttraumatic sa nu devina permanente, este de importanta maxima. Frecventa la copii si adolescenti, aceasta fractura se datoreaza aceluiasi mecanism ca si in cazul fracturilor tip blow-out , insa in loc sa se prabuseasca planseul orbitar, datorita elasticitatii, acesta revine la loc, prinzand in focarul de fractura elementele anatomice herniate sub presiunea intraorbitara. Caracteristic pentru aceasta fractura este bresa in plan antero-posterior in forma de fisura, in care sunt prinse muschiul drept inferior si elementele anatomice care il inconjoara de catre fragmentul intern care si-a reluat pozitia intiala.

Fig. Fractura tip trapdoor Fractura tip blow-out impur Mecanismul este acelasi, insa in timpul traumatismului cedeaza marginea infraorbitara. Perete superior: reprezinta 1-5% din totalul fracturilor faciale. Se asociaza frecvent cu fractura de margine orbitara.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

chirurgicale de reconstructie, sectiunile CT in planurile coronale si axiale fiind in aceste cazuri mandatare si extreme de utile. Fracturile de maxilar In 1901, Le Fort a introdus conceptul de fata ca unitate functionala si a subliniat dificultatile intampinate cand au fost considerate doar o serie de oase individuale. Descrierea rezistentei liniei minoris nu doar a asigurat o metoda de clasificare a fracturilor faciale, dar, de asemenea, a condus la dezvoltarea planurilor osteotectomiei, ce au fost folositoare in tratamentul deformarilor faciale posttraumatice si congenitale. Fig. Fracturi de tip Le Fort

LEZIUNI ALE TESUTURILOR MOI SI COMPLICATII Leziuni ale anexelor : Miopia traumatica ce apare ca urmare a modificarilor produse la nivelul corpilor ciliari si cristalinului. Edemul corpilor ciliari determina relaxarea la nivelul zonulei, urmata de modificarea curburii cristalinului. Echimoze palpebrale . Laceratia pleoapelor.

Fracturile complexului zigomatic Fracturile disjunctie de malar sau fracturile inferoexterne ale orbitei Fractura arcadei zigomatice nu intereseaza orbita, insa este frecvent asociata cu traumatismele orbitare. Osul zigomatic este un os relativ dur si fracturile corpului osului zigomatic sunt rare. In schimb, forta se transmite liniilor de sutura mai slabe determinand fracturarea acestora. In cazul unei explozii directe asupra arcadei zigomatice se produce o fractura izolata a acesteia. Fracturile zigomatice se produc mai ales in traumatismele laterale, spre deosebire de fracturile Le Fort, care se produc mai ales in traumatismele anterioare. Din cauza faptului ca se articuleaza superficial cu maxilarul, frontalul si temporalul, fracturile de os zigomatic erau cunoscute sub denumirea de fracturi trimalare sau tripod fractures .

Leziuni la nivelul segmentului anterior : Hemoragia subconjunctivala Abraziunea conjunctivala Corpi straini corneeni si conjunctivali Abraziunea corneana Laceratia corneeana Arsuri chimice Microhypema: apare prin suspendarea hematiilor in camera anterioara Hypema: apare prin depunerea hematiilor in camera anterioara Hemosideroza Irita traumatic Glaucom traumatic Cataracta traumatica Subluxatia cristalinului Luxatia cristalinului. Leziuni la nivelul globului ocular si orbitei: Corpi straini intraorbitari Ruptura de glob ocular Hemoragie retrobulbara Fistula arterio-venoasa care poate fi cu flux-crescut (in fracturi de baza de craniu fistula carotido-cavernoasa) sau cu flux-redus (nu este cauzata de traumatism fistula duralcavernoasa). Leziuni la nivelul vitrosului si retinei : Corpi straini intraoculari Hemoragia pre-retiniana Ruptura coroidiana Dezlipire de retina

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Neuropatie optica traumatica Avulsie de nerv optic.

Desenul de mai jos ilustreaza angularea capului pacientului in raport cu fasciculul de raze X:

METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A REGIUNII OCULOORBITARE EXAMINAREA RADIOLOGICA CONVENTIONALA a regiunii oculo-orbitare se face prin: Examene fara mijloace de contrast: radiografiile simple craniene in incidenta standard, incidente speciale si complementare. Tipuri de incidente (enumerare): Incidenta pentru orbite (Mahoney) Incidenta de fata inalta (Caldwell) Incidenta vertico-nazala (Blondeau-Waters) Incidenta frono-suboccipitala Worms-Breton (Towne) Incidenta axiala (Hirtz) Incidenta de profil Incidenta de fanta sfenoidala (Burnetti) Incidenta de canal optic (Hartmann-Gilles). Examene cu mijloace de contrast: pozitive: - dacriocistografia - flebografia orbitara -arteriografia orbitara negative: orbitografia gazoasa. Tomografia conventionala. Pentru examinarea radiologica fara mijloace de contrast 8 incidente sunt fundamentale: 4 incidente bilaterale, 1 laterala ( profil dreapta/stanga ), 2 unilaterale.

10

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

EXPLORAREA RADIOLOGICA CU MIJLOACE DE CONTRAST STRUCTURI ORBITO FACIALE SI INCIDENTE CRANIENE Dacriocistografia Flebografia orbitara Angiografia orbitara Orbitografia gazoasa DACRIOCISTOGRAFIA Este metoda de baza in aprecierea morfofunctionala a cailor lacrimale, evidentiind sediul si gradul lor de obstructie. ORBITOGRAFIA GAZOASA consta in injectarea de aer in cavitatea orbitara pe cale retrobulbara in spatiul Tenon, urmata de efectuarea de radiografii in diverse incidente. ARTERIOGRAFIA ORBITARA este o metoda invaziva, utila in evidentierea unui proces expansiv orbitar. Injectarea substantei de contrast la nivelul arterei carotide comune produce opacifierea atrerei oftalmice si ramurilor sale, permitand decelarea rapida a anomaliilor, malformatiilor, stenozelor si eventualelor comprimari, deplasari sau injectari patologice produse de procesele expansive intraorbitare. Arteriogramele se efectueaza in incidenta de profil, de fata si axiala. Incidenta de profil vizualizeaza intregul traiect al arterei oftalmice, permitand evidentierea deplasarilor in sus sau jos a acesteia. Sunt bine identificate colateralele etmoidale si musculare inferioare. Incidenta axiala permite aprecierea deplasarilor laterale ale arterei oftalmice, furnizand astfel informatii asupra prezentei unei formatiuni tumorale intraorbitare. Dintre colaterale se identifica artera lacrimala. Arteriografia cu substractie digitala este o metoda mai sensibila, cu complicatii limitate fata de tehnicile standard, imaginile arteriografice fiind procesate cu ajutorul calculatorului. Metoda permite vizualizarea vascularizatiei orbitoare ( inclusiv coroidiene), dar si intracraniene, dupa injectarea i.v. rapida a unei substante de contrast. Metoda permite si efectuare gesturilor de neuro-radiologie interventionala: embolizari, perfuzii selective intraarteriale, angioplastii.

INCIDENTA Angulatia fata de raze X Aer orbitar Planseu orbitar Sinus maxilar Plan etmoidal Celule etmoidale Perete superior orbita Sinusuri frontale Canal optic Perete lateral orbita Fisura orbitara superioara Fisura orbitara superioara (unilateral)

Caldwell -25 +

Orbite de fata -35 +++ +++ +

Blondeau (Waters) -50

Axiala Hirtz +75

Semiaxiala +25

Canal optic 30

+ +++ +++ +++ +++ + +++

+++

+++ +++ +++ +++ +

+ ++ +++

+ +++

++

+++ +

+++

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Principiul metodei consta in calcularea coeficientului de absorbtie (atenuare) a unui volum determinat al corpului traversat de un fascicul de radiatii X si inregistrarea acestor valori de absorbtie in

11

12

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

memoria unui calculator in vederea reconstructiei si redarii sub forma topografica a imaginii sectiunii traversate. CT CRANIO-CEREBRAL N MOD SECVENTIAL. Se bazeaz pe dou principii : 1. msurarea atenuarii unui fasicul de raze X printr-un corp i calculul coeficientului sau de atenuare, deci a densittii sale radiologice; 2. reconstructia imaginii unui obiect plecand de la proiectiile sale diferite - reproducerea bidimensionala a realitatii tridimensionale. Planul de referinta utilizat in mod curent este planul orbito-meatal (OM), reprezentat de o linie ce uneste conductul auditiv extern cu partea mediana externa a orbitei. Este considerat planul standard, utilizat mai ales pentru studiul etajului supratentorial. Acest plan este trasat pe topograma efectuata ce reprezinta de fapt o radiografie numerica a craniului de profil. CT CRANIO-CEREBRAL N MOD SPIRAL. CT n mod spiral reprezinta un progres spectaculos al imagisticii medicale n raport cu CT secvential cu rotaie alternativa. Achizitia spirala (AS) const n rotatia continua a tubului si a detectorilor cu viteza i sens de rotatie constante, asociata unei deplasari a mesei de examinare cu vitez uniforma, realizandu-se astfel o spira. Exista patru avantaje majore ale achizitiei spirale: timp de achizitie mai scurt (necesar examinarii rapide a pacientilor dificili politraumatizati, pacientilor necooperanti, claustrofobi), diminuarea cantitatii produsului de contrast iodat injectat iv. cu obtinera unei angiografii CT, iradiere redusa prin utilizarea/alegerea parametrilor specifici achizitiei spirale, corecta a

creterea numarului de date brute obtinute printr-o achizitie spirala ntr-un timp mai scurt dect n CT secvential i posibilitatea unor reconstructii multiplanare (MPR), 3D de suprafata si MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate. Sectiuile CT se pot efectua in mai multe planuri:

PLANUL BICOMISURAL Ca-Cp al neurochirurgiei stereotaxice Linia de baza bicomisurala, numita ACPC uneste marginea superioara a comisurii albe anterioare si marginea inferioara a comisurii albe posterioare pe fata interna a emisferelor. Doua verticale duse din aceleasi puncte (VCA-VCP) completeaza reperajul. Acest plan ACPC este orientat la 20 pe planul cailor vizuale si se obtin sectiuni oblice ale cailor vizuale anterioare. Astazi, linia CA-CP este recunoscuta imediat in examinarea in planul sagital median. PLANUL ORBITO-MEATAL paralel cu planul bicomisural Federatia Mondiala de Neurologie a propus in 1961, linia numita orbito-meatala unilaterala (sau planul orbito-meatal), care uneste cantusul extern cu centrul conductului auditiv extern. Aceste doua planuri, bicomisural si orbito-meatal sunt aproape paralele. PLANUL NEURO-OCULAR: Este un plan de sectiune orizontala a craniului, cu grosime milimetrica (1 sau 5) care, in pozitia indiferenta a privirii, comporta, sectiuni simetrice anterior si posterior: cele doua cristalinuri pe o singura axa, capetele celor doi nervi optici si cele doua canale optice. El contine in meridianul orizontal ora 3-ora 9 globul ocular emetrop. Este un plan meridian orizontal al piramidei orbitare, in varful caruia se afla orificiul orbitar al canalului optic. Acest plan este destinat explorarii axiale a nervului optic prin CT, pentru evitarea unui efect de volum partial ce impiedica explorarea segmentului canalar si intraorbitar al celor doi nervi optici. Descoperirea planului de referinta neuro-ocular este foarte utila pentru explorarea orbitara (nervii optici), oculara si in neuro-oftalmologia centrala (nucleii oculomotori ai trunchiului cerebral sau radiatiile optice in plan frontal). Intr-un numar foarte mic de cazuri este dificil de obtinut sectiunile paralele sau prin planul neuro-ocular, si anume, in cazul refuzului pacientului de a fi examinat, in caz de claustrofobie. Este necesara repetarea a trei cupe de scan pentru a nu confunda fanta sfenoidala cu canalul optic. PLANUL NEURO-OCULAR TRANSEMISFERIC OBLIC Planul sectiunii oblice verticale a craniului, de 1-5 mm grosime, in pozitie indiferenta a privirii, arata cristalinul in lungul axului sau mare vertical, capul nervului optic homolateral si gaura occipitala deasupra apofizei odontoide a axisului. Aceasta este limitata de geometria unghiulara a nervului optic. Este dificil de obtinut cristalinul si capul nervului optic in acelasi plan: de fapt, planul trece pe la nivelul maculei. Planul neuro-ocular transemisferic oblic exista ca un reper vertical anatomic oblic al

13

14

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

craniului. In planul neuro-ocular, directia celor doi nervi optici este incrucisata de mijlocul proiectiei superioare a apofizei odontoide. Sectiunile CT la nivel oculo-orbitar se pot efectua in urmatoarele planuri : sectiuni sagitale - pentru scanarea orbitei cu aceasta metoda, orbita de studiat este plasata la distanta de planul mesei si capul pacientului intors la 30 fata de planul mesei, astfel incat planul de scanare sa fie paralel cu nervul optic si muschiul drept inferior. Principalul avantaj al acestor sectiuni este obtinerea imaginii de-a lungul muschiului drept inferior in una, doua sectiuni CT, astfel incat acest muschi este mai bine apreciat. sectiuni coronale - sunt aproape perpendiculare pe toti cei patru pereti orbitari, astfel incat reprezinta cea mai buna proiectie in evaluarea traumatismelor 1/3 medii a fetei si orbitelor. De asemenea, reprezinta cea mai buna proiectie pentru evaluarea extinderii fracturii de perete inferior orbitar la nivelul peretilor medial si lateral si pentru aprecierea dimensiunilor muschiului drept inferior, comparativ cu cel de partea opusa. Oricum, limitele anterioare si posterioare ale fracturii nu sunt optim demonstrate pe sectiunile in plan coronal si, de asemenea, imaginile obtinute in plan coronal nu sunt optime pentru evaluarea deplasarii muschiului drept inferior. sectiuni axiale.

Reconstructia 3D a achizitiilor prin CT permite obtinerea unor constante (biometrie oculo-orbitara axiala) sau planul neuro-ocular transemisferic oblic (biometrie verticala oblica).

15

16

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICA

Explorarea prin RM in planul neuro-ocular evidentiaza cele doua cristalinuri de-a lungul axului mare, nervii si canalele optice in pozitie indiferenta a privirii. Explorarea prin RM in planul neuro-ocular transemisferic oblic va evidentia cristalinul de-a lungul axului sau mare vertical, nervul si canalul optic homolateral, gaura occipitala deasupra apofizei odontoide a axisului. Sectiunile axiale, ca si cele in plan frontal, permit aprecierea relatiilor dintre orbita si cavitatile sinusale periorbitare, spatiile subarahnoidiene frontale, caile optice, compartimentele latero-selare. Sectiunile sagitale sunt folositoare pentru precizarea relatiilor proceselor patologice orbitare cu nervul optic si muschii extrinseci ai globului ocular, mai ales spre apexul orbitar, dar si rapoartele anatomice cu cavitatile sinusale, spatiile subarahnoidiene frontale, seaua turceasca, nazofaringele. Imaginile in axul lung sagital al orbitei, directionate de-a lungul planului nervului optic se pot obtine pe sectiunile oblice, in acest fel fiind vizualizat traiectul nervului optic prin canalul optic si portiunea sa intracraniana catre chiasma optica. Sectiunile coronale. Examinarea oculo-orbitala prin IRM cuprinde realizarea de sectiunii : Sagitale in ponderatie T1 SE Axiale in ponderatie T2 SE Axiale ponderate in T2*EG FLAIR 3D TOF Produsele de contrast - sunt paramagnetice tip Gadolinium. Ele amelioreaza contrastul ntre tesuturile normale i patologice. n mod normal se incarca cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele, plexurile coroide, mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitara. Contraindicatii ale imagisticii prin RM Contraindicatii absolute pentru examinarea IRM : Cardiostimulator (pacemaker) Defibrilator Neurostimulator sau biostimulator

Clip hemostatic folosit in chirurgia abdominala si in chirurgia intracraniana pentru anevrism Corp metalic intraocular Sarcina cu varsta gestationala mai mica de 14 saptamani Implante cohleare si proteze auditive interne Contraindicatii relative pentru examinarea IRM : Pacienti claustrofobi Pacienti intubati Utilizarea unor softuri de prelucrare a imaginilor speciale permite realizare unei endoscopii imagistice orbitare folosind examenele CT si IRM ponderat in T1, prin reconstruirea zonelor de mare diferenta de densitate examenul CT sau de semnal RM. Astfel se pot efectua reconstructii 3D colorate ale craniului folosind examenul CT (oasele frontal, maxilar, malar, sfenoid, palatin, etmoid sunt colorate diferit), suprapunerea si transparenta incidentelor 3D folosind coloratii specifice osului sfenoid in roz si a osului etmoid in mov. O alta optiune valoroasa o constituie suprapunerea unei reconstructii 3D IRM peste o reconstructie 3D obtinuta prin examenul CT. ECOGRAFIA OCULO-ORBITARA Ecografia in oftalmologie se bazeaza pe principiul emiterii ultrasunetelor si al detectarii si interpretarii undelor reflectate, la baza acestui mecanism aflandu-se un material piezoelectric (cristal de cuart sau din material ceramic) asezat la nivelul sondei, care emite scurte unde sonore pulsatile si capteaza ecourile care se reintorc.De indata ce ecourile reflectate sunt primite, amplificate si procesate electronic ele pot fi vizualizate pe A-scan sau B-scan.Uneori se poate utiliza numai B-scan ( in screeningul ochiului cu medii opace pentru detectarea leziunilor), fie numai A-scan ( pentru screeningul orbitei, masurarea axului anteroposterior al globului, masurarea lungimii nervului optic si a grosimii musculaturii extraoculare). Ecografic se poate face diagnosticul diferential intre nucleul cristalinului luxat sau parti ale nucleului la nivelul peretelui posterior, intr-un ochi in care s-a presupus gresit ca exista melanom coroidian (nucleul cristalinului luxat se misca odata cu miscarile globului ocular). Se pot observa ecografic hematomul muscular si de asemenea retractia, dezinsertia sau incarcerarea muschiului, secundare unui traumatism. In caz de traumatism de nerv optic, examinarea ecografica poate determina :

17

18

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

hemoragie cu largirea diametrului nervului optic si un test de 30 pozitiv avulsia nervului optic ocluzia vasculara. Corpii straini si traumatismele sunt cel mai dificil de interpretat din punct de vedere ecografic, pentru ca ne gasim frecvent in fata unui traumatism recent sau a unui glob deschis, deci se impune o grija deosebita pentru a evita presiunea pe ochi sau contaminarea globului. In cazul obiectelor netaioase ecografia poate depista : - ruptura sau luxatia cristalinului - hemoragie vitreeana - dezlipire de retina - decolare de coroida - ruptura sclerei (care poate fi suspectata atunci cand imaginea arata o hemoragie vitreeana incarcerata intr-o anumita zona a polului posterior, loc in care conturul peretelui devine neregulat). - hemoragia retrobulbara (se observa o zona cu reflectivitate scazuta in interiorul grasimii orbitare). In traumatismele perforante, ecografia joaca un rol mai mic, dar poate depista : inteparea capsulei cristalinului afectarea polului posterior prezenta corpului strain intraocular. Ecografia orbitara este mult mai complexa decat cea oculara datorita formei si adancimii orbitei care fac diagnosticul mai dificil de pus, de aceea se prefera examinarea cu frecvente inalte. Totusi se tine cont de faptul ca examinarea portiunilor adanci ale orbitei, precum si a apexului orbitar se realizeaza mult mai bine prin alte tehnici decat ecografia, si anume, tomografia computerizata si imagistica prin rezonanta magnetica. MATERIAL SI METODA Studiul s-a desfasurat in cadrul Clinicii de Radiologie si Imagistica Medicala a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti, pe un lot de 973 de pacienti, 785 de sex masculin si 188 de sex feminin, cu varste cuprinse intre 16 si 70 de ani, prezentati la camerele de garda ale spitalului, sectiile neurochiorurgie si oftalmologie, care au suferit un traumatism oculo-orbitar si care au fost examinati si monitorizati imagistic, in perioada 1.10.2002 1.10.2006.

Scopul studiului a fost diagnosticarea si monitorizarea leziunilor oculo-orbitare posttraumatice si stabilirea unui algoritm optim de investigare imagistica a acestor pacienti. Criteriile au fost urmatoarele : traumatism oculo-orbitar acut prezentarea in primele ore de la accident internare cu posibilitatea de monitorizare in clinicile de Neurochirurgie si Oftalmologie evaluare si monitorizarea imagistica a leziunilor oculo-orbitare posttraumatice in clinica de Radiologie si Imagistica Medicala. Au fost urmariti parametrii: demografici: varsta, sex, etiologie, precum si monitorizarea leziunilor in evolutie clinici paraclinici : radiografia standard examenul computer tomografic : - in fereastra osoasa; - in fereastra de parenchim cerebral;

REZULTATE SI DISCUTII Rezultate Lotul studiat a cuprins 973 de pacieni, dintre care 785 brbai i 188 femei. La 951 de pacieni au fost prezente fracturi ale unuia sau mai multor perei orbitari, cu sau fr alte leziuni asociate. Cauza traumatismului a putut fi determinat n cele mai multe situaii; acolo unde raiuni de alt natur (medico-legale, de exemplu) au mpiedicat aflarea acesteia n datele statistice s-a fcut meniunea neprecizat/nedeclarat. Vrsta pacienilor s-a ncadrat n majoritatea cazurilor ntre 16 i 70 de ani, alte vrste fiind extrem de rar ntlnite. ASPECTE COMPARATIVE CT SI IRM ALE REGIUNII OCULO-ORBITARE Tehnicile imagistice utilizate (CT si IRM) au drept numitor comun utilizarea de cupe sectionale, numerizate, alcatuite din voxeli.

19

20

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Datorita principiilor fizice diferite, analiza cupelor se face in mod diferential : In CT imaginea este rezultatul diferentelor de densitate ale volumului sectionat. Interpretarea rezultatelor presupune o analiza a densitatilor raportate la o scala considerata normala. In IRM nu exista o scala de densitate, iar interpretarea imaginilor presupune o analiza a semnalului unui tesut normal sau patologic, comparata cu un tesut de referinta. Analiza semnalului este diferita, in functie de ponderatia T1 sau T2 in care s-a facut achizitia : T1 hipo sau hiper, T2 hipo sau hiper( 14, 16, 39, 69).

calcificate (invizibile IRM), a proceselor expansive oculo-orbitare mai ales traumatice, a structurilor anatomice adiacente orbitei : craniene, nazale si paranazale, precum si in cazurile in care explorarea prin RM este contraindicata. Cu toate ca CT furnizeaza o fereastra excelenta pentru procesele patologice dezvoltate la nivelul globului ocular si structurilor retrobulbare, el nu poate da unele informatii furnizate prin IRM. Acestea includ : imagini multiplanare diferentierea tesuturilor pe baza caracteristicilor intensitatii semnalului absenta artefactelor date de obturatiile dentare absenta artefactelor date de os, in particular la nivelul canalului optic rezolutie anatomica foarte buna in special pentru nervul optic si apexul orbitar abilitatea de a detecta fluxul sangvin la fel de bine ca incetarea curgerii lui diagnosticul tuturor stadiilor hemoragiei capacitatea de a identifica leziuni ce contin melanina (substanta paramagnetica). Investigatia prin CT este foarte rapida si mai putin greoaie decat IRM. In plus pacientul nu trebuie sa fie la fel de cooperant ca la RM. Este modalitatea imagistica de ales in caz de traumatisme la nivelul orbitei. Fracturile sunt usor detectate si leziunile osoase sunt mai bine vizualizate prin CT. Mai mult, corpii straini intraorbitari si intraoculari metalici (feromagnetici) reprezinta contraindicatie pentru RM. Unul dintre cele mai importante atribute ale CT este abilitatea lui de a detecta calcificarile. Aceasta este foarte importanta in diagnosticul retinoblastomului, unde calcificarile aparute sunt patognomonice pentru tumora, cu toate ca multe alte leziuni pot prezenta calcificari. RM este prima alegere in diagnosticul celor mai multe leziuni orbitare, exceptand pacientii cu traumatisme, corpi straine, boli sinusale cu infectii orbitare sau suspiciune de retinoblastom. In traumatisme, explorarea prin RM poate evidentia cu acuratete hemoragiile intraoculare si retrobulbare, fiind mai utila decat examenul CT din acest punct de vedere; de asemenea, poate indica avulsia tesutului adipos, incarcerarea unor muschi. In schimb,

Investigatia radiologica are un rol important in studierea regiunii oculo-orbitare, implicit in diagnosticul oftalmologic si neurooftalmologic. Furnizand informatii pretioase in evaluarea peretilor si orificiilor orbitare, a continutului orbitar si localizarea corpilor straini intra- si extraoculari, precum si in studiul cailor lacrimale, investigatia radiologica se dovedeste astfel deosebit de utila. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este metoda de electie in studiul tesuturilor orbitare. Fata de examinarea CT, explorarea prin IRM ofera o serie de avantaje: absenta radiatiilor ionizante, cu un mai bun contrast pentru tesutul moale, atat la examinarea nativa, cat si cu substanta de contrast posibilitatea de a scana orbita in diferite planuri fara a modifica pozitia pacientului permite biometri oculo-orbitara folosirea secventelor variabile de saturare a grasimii au eliminat problema hipersemnalului indus de tesutul adipos orbitar explorarea prin RM poate fi specifica pentru anumite leziuni, datorita aspectului intensitatii, in special pentru cele care contin revarsate hemoragice identifica leziuni la nivelul sau in jurul apexului orbitar, fisurii orbitare superioare si canalului optic, evidentiind cu acuratete nervul optic in acest segment permite diferentierea intre leziunile inflamatorii benigne si cele maligne detecteaza fluxul anormal in structurile vasculare intraorbritare. In explorarea orbitei examenul CT ramane o metoda de referinta pentru studiul structurilor osoase al peretilor orbitari, a leziunilor

21

22

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

fragmentele osoase desi potential vizibile la explorarea prin RM sunt mai bine vizualizate in fereastra osoasa la examenul CT. Esta de remarcat ca in urgentele traumatologice explorarea prin RM este formal contraindicate din cauza existentei posibile a unui corp strain feromagneticintraorbitar, intraocular sau de vecinatate necunoscut, suspectat sau cautat. In leziunile osoase, examenul CT este superior explorarii prin RM, totusi intreruperea continuitatii corticalei osoase se poate decela si prin IRM, de exemplu: distructia tavanului orbitar, fracturile peretilor orbitari, extensia dinspre sinusurile paranazale a unui process patologic. in leziunile care intereseaza nervul optic IRM este superioara explorarii CT. Capacitatea unica a RM de a obtine usor imagini sagitale directe constituie un avantaj major fata de examenul CT. Aceste imagini sunt folositoare, in mod deosebit, pentru precizarea relatiilor unor leziuni cu nervul optic, muschii extrinseci ai globului ocular si globul ocular insusi. Delimitarea extinderii posterioare a leziuniilor de apex orbitar se poate face, de asemenea pe sectiunile sagitale. Imaginile in axul lung sagital al orbitei, directionate de-a lungul planului nervului optic se pot obtine pe sectiunile optice, in acest fel fiind vizualizat traiectul nervului optic prin canalul optic. Tabel: Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul corpilor straini intraorbitari radioopaci

Tabel: Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul corpilor straini intraorbitari radiotransparenti Corpi straini radiotranspar enti Diagnostic pozitiv Diagnostic negativ Total Radiologie conventio nala 20 73 93 CT axi al 65 28 93 CT spi ral 85 8 93

Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul corpilor straini intraorbitari radiotransparenti

85

CT spiral

65

28

CT axial

Corpi straini radioopac i Diagnostic pozitiv Diagnostic negativ Total

Radiologie convention ala 65 22 87

CT axial 80 7 87

CT spiral
20 73 Radiodiagnostic clasic

82 5 87
0 10 20 30 40 Diagnostic pozitiv 50 60 Diagnostic negativ 70 80 90 100

23

24

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Apreciere global a sensibilitii metodelor imagistice n fracturile orbitare

96.85% 94.75% 87.08%

Importanta metodelor imagistice in diagnosticarea traumatismelor oculo-orbitare

CT, 746 800 700 600

100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 54.03%

CT reformatat 3D CT spiral CT secven ial Radiologie conven ional

Radiologie convenional CT secvenial CT spiral CT reformatat 3D

500 400 300 200 100 0 CT Alte metode Alte metode, 205

Tipuri de fracturi orbitare

8%

37% 24%

31% Fractur de perete inferior Fractur de perete medial Fractur de perete lateral Fractur de perete superior

In fracturile oculo-orbitare, diagnosticul radiologic a fost si ramane indispensabil. El este singura modalitate de a evidentia sediul fracturii, deplasarile eventuale, existenta liniilor de fractura si directiile lor, detalii care sugereaza caracterul fracturii examinate. Folosind avantajele examenului radiologic, in traumatismele oculo-orbitare se cerceteaza cu atentie starea peretilor piramidei nazale, a septului, a sinusurilor maxilare, lama ciuruita a osului etmoidal, peretii orbitei, arcada zigomatica, osul malar si maxilarul superior. Totodata, se poate determina tipul de fractura (liniara, infundata, cominutiva), numarul fragmentelor osoase si deplasarea lor. R. Rohrich (2003) interpreteaza existenta unei opacifieri radiografice a sinusului maxilar ori a celulelor etmoidale ca fiind produsa de un hematom intrasinusal, datorita unei fisuri penetrante sau unei fracturi pe peretele orbitar al sinusului, cu o usoara coborare a globului ocular. Detecia precoce a alterrilor vizuale dup traumatism este important, astfel nct intervenia prin terapie antiinflamatorie cu corticosteroizi sau prin decompresia canalului optic sau tunicii nervului oftalmic s se fac rapid. Abordarea consecinelor traumei la nivel orbitar prin tomografie computerizata trebuie s includ seciuni axiale i coronale, n fereastr de os i de pri moi. Imaginile coronale sunt

25

26

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

indispensabile evalurii suprafeei orbitale superioare, planeului i muchilor drepi superior i inferior, precum i evidenierii hematomului de nerv optic. O imagine coronal direct este de obicei imposibil de obinut la copii, la pacienii cu reducere a mobilitii gtului sau la cei cu traumatism sever al acestei regiuni. n aceste cazuri se efectueaz imagini de reconstrucie. Riscurile oftalmologice la pacienii cu traumatism orbital include ruptura de glob ocular, dezlipirea de retin, hemoragia retrobulbar i hematomul de nerv optic (care pot cauza lezarea acestuia), creterea presiunii intraoculare i oftalmoplegie, de obicei legat de compresia pe muchii extraoculari. Cele mai grave condiii n care globul este intact sunt hemoragia retrobulbar, presiunea intraocular crescut care poate duce la compromiterea circulaiei oculare necesitnd decompresie, precum i lezarea nervului optic. Aceasta din urm are mai multe posibile mecanisme: lezare direct prin proiectil sau fragment osos, ntindere sau avulsie prin fore mecanice i compresie datorat hematomului retrobulbar sau de tunic a nervului optic. Fracturile orbitare pot cauza ncarcerare de muchi extraoculari i necesit diagnostic prompt. Tratamentul este urgent dar nu imediat, aa cum este cazul lezrii de nerv optic sau de retin. n final, alt situaie urgent, dei rar, ce trebuie recunoscut n context de traumatism orbitar, este instalarea unei fistule carotido-cavernoase. Fracturile osoase sunt de obicei cele mai frecvente descoperiri CT n context de traumatism orbitar. Peretele medial al orbitei este format de lamina papiracee, un sept osos de grosimea hrtiei, susceptibil la fractur n traumatismele nepenetrante. Planeul conintorului ocular este format de lala orbitar a maxilarului si procesul orbitar al osului palatin. Deoarece lama orbitar a maxilarului este foarte fin i conine anul infraorbitar, fracturile explodate apar frecvent n aceast regiune. n prezentul studiu, fracturile de planeu orbitar au reprezentat 37% iar cele de perete medial 31% din toate fracturile. Peretele orbitar lateral a fost al treilea ca frecven (24%) iar tavanul orbitei cel mai rar afectat (8%). 61,93 de procente au cuprins fracturi cu sedii multiple. Fracturile izolate au reprezentat 38,07 de procente, afectnd un perete al orbitei, cel mai adesea cel inferior. Urmnd fracturii orbitare, leziuni ale esuturilor moi perioculare incluznd globul, cristalinul, nervul optic, muchii extraoculari, venele oftalmice superioare i grsimea retrobulbar au fost raportate n 30% din cazuri Computer tomografia a modificat considerabil modul de abordare al traumatismelor oculo-orbitare. Realizarea sa este imperativa in urgenta la toti pacientii victime ale unui traumatism cranian grav.

Examenul computer tomografic este recomandat deoarece permite si detectarea anomaliilor intracraniene nesuspectate decat la 5% dintre pacienti, si are, de asemenea, un impact asupra abordarii, indicand o supraveghere clinica si imagistica, chiar si o interventie neurochirurgicala in urgenta. Dimpotriva, daca el este negativ, permite evitarea unei supravegheri prelungite. Trebuie tinut cont de existenta unui examen computer tomografic negativ dar cu semne neurologice prezente care impune supravegherea in continuare a bolnavului si efectuarea unei alte tehnici imagistice care sa poata pune in evidenta eventuala leziune parenchimatoasa cerebrala. Computer tomografia s-a dovedit a fi cea mai importanta tehnica de examinare imagistica in managementul urgentelor traumatismelor oculo-orbitare. Examinarea CT este rapida si are o sensibilitate crescuta pentru asocierea cu sangerarea recenta si poate evidenta prezenta edemului. Ea poate de asemenea indica prezenta cresterii presiunii intracraniene cu manifestarile sale in forma cu compresia cisternelor, santurilor si a ventriculilor. Este utilizata cu succes pentru diagnosticul fracturilor, in special a celor cu infundare. Este, de asemenea, folositor in examinarea leziunilor multiple. Totusi, in cazurilor leziunilor asociate, vizualizarea trunchiului cerebral si a fosei posterioare poate fi insa dificila datorita artefactelor produse de densitatea crescuta a osului inconjurator. Imagistica prin rezonanta magnetica nu este tot atat de importanta ca cea computer tomografica in cazul acestor pacienti in faza acuta a traumatismului. Acest lucru se datoreaza in principal problemelor practice. Examinarea IRM prezinta dificultati in mentinerea pozitiei pacientului pentr o perioada mai lunga de timp, iar o hemoragie subarahnoidiana asociata sau sangerarile recente nu pot fi vizualizate. Timpul de achizitie este mai lung dacat in examinarea computer tomografica si exista probleme majore in ceea ce priveste artefactele de miscare.Explorarea prin RM are totusi avantaje evidente in examinarea pacientilor in stadiul subacut si cronic. In concluzie, imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) are un rol limitat in examinarea de urgenta a pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare, iar examenul computer tomografic (CT) este metoda de electie. In stadiile tardive, examenul IRM este superior examenului computer tomografic in furnizarea de informatii cu valoare clinica. Patru motive principale limiteaza utilizarea sa practica:

27

28

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

numarul mic de aparate disponibile necesitatea unui material de reanimare specific paramagnetic la un pacient sub anestezie generala necesitatea frecventa a unei investigatii complete rahidiene, toracice si abdominale, in cadrul unui politraumatism si, mai ales, faptul ca leziunile cu indicatii neurochirurgicale sunt mai bine vizualizate pe examenul computer tomografic. Aprecierea aportului informational al metodelor imagistice
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Diagnostic Pozitiv 403 905 970 Aprecierea Extensiei 160 845 964 Detectarea i Prognosticul Complicaiilor 46 843 964 Stabilirea Atitudinii Chirurgicale 102 820 970

Importanta comparativa a diferitelor metode imagistice in vizualizarea componentelor anatomice ale regiunii oculo-orbitare

SpT1 Pleoape Vitros, camera anterioara Cristalin Corpi ciliari Coroida Sclera Duramater nerv optic Pachet axonal nerv optic Arahnoida nerv optic Grasime orbitara Glanda lacrimala Muschi oculomotori Os spongios Os compact Sinus ++ + ++ +++ ++ + ++ +++ + 0 +++ ++ +++ 0 0

SpT1 Gd + ++ + ++ ++++ 0 + ++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

SpT1 Sup.G. ++ + ++ +++ +++ + ++ +++ + ++ + ++ + 0 0

SpT1 Sup.G. Gd + 0 + ++ ++++ 0 + ++ +++ + ++ 0 0 ++ 0 0

SpT2 +++ ++++ 0 ++++ 0 + ++ ++ 0 ++ +++ +++ ++ 0 0

SpT2* ++ +++ 0 Iso S D.C. D.C. D.C. Iso S Iso S ++ +++ +++ + 0 0

Rx CT ++ ++ +++ + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ +++ ++++ 0

Rx CT Iod ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ + +++ +++ +++ ++++ 0

RX CT Axial CT Reformatat 3D

Dupa cum se observa si din graficul de mai sus CT reformatat 3D aduce cele mai multe informatii cu privire la segmentele anatomice lezate in cadrul unui traumatism oculo-orbitar.

LEGENDA : 0 = fara semnal

29

30

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

+ ++ +++ ++++ D.C. Iso S

= semnal slab = semnal mediu = semnal crescut = semnal inalt =decalaj chimic ce sterge structurile, ce creeaza artefacte = izosemnal.

Importanta comparativa a CT si IRM

CT Nervul optic intraorbitar Peretii orbitei Continut orbitar Apexul orbitar Sinus cavernos Canal optic Chiasma sella turcica Bandelete optice optice, radiatii ++ +++ ++ + + + + ++ +

IRM

+ + ++ +++ +++ +++ +++ Concluzii ++++

lezarea nervilor supra- sau infraorbitari cu anestezie consecutiva - diplopie cu tulburari de oculomotricitate (prin edem si hemoragie a tesutului adipos ce pun in tensiune muschii drepti si oblici, prin entrapment mecanic al muschilor extrinseci in traiectul de fractura, lezarea directa a fibrelor musculare) - pulsatii ale globului ocular neinsotite de suflu in fracturile mari de tavan orbitar. Dupa asigurarea functiilor vitale, metoda de investigatie princeps in urgenta este examenul CT de inalta rezolutie (elimina suspiciunea de corp strain de dimensiuni chiar infra-milimetrice, altfel imposibil de decelat, este rapida : se face in 5 minute, in medie, evitand artefactele de miscare ale unui bolnav, cel mai des comatos ; permite o investigatie superioara celor radiografice standard), cu avantajul explorarii concomitente atat a modificarilor de structura osoasa extinderea osoasa a traiectului de fractura, dar si leziunile asociate ce intereseaza tesutul adipos orbitar, muschii extraoculari, hematomul orbitar, a encefalului Efectuarea reconstructiei 3D pe care se pot identifica traiecte fracturare ce pot disloca masivul facial ( Le Fort).

Fosa posterioara

Din analiza datelor clinice, a evolutiei si a corelatiilor clinicoimagistice am utilizat urmatorul algoritm de diagnostic Anamneza minutioasa precizeaza: felul traumatismului, natura agentului contondent, locul in care a actionat, intervalul scurs intre traumatism si momentul examinarii Examenul clinic: - semne perioculare(echimoza, edem, ocazional emfizem subcutanat mai ales in cazul fracturilor de perete medial) - exoftalmie axiala sau cu axul globului ocular deplasat in fracturi multiple orbitare cu reducerea volumului acesteia - enoftalmie in fracturile de planseu orbitar

Analiza rezultatelor studiului privind aportul radiologiei si imagisticii n diagnosticul traumatismelor oculo-orbitare a permis formularea urmtoarelor concluzii: Nereusita detectarii unor complicatii in stadiul timpuriu si tratabil este motivul dezvoltarii tardive sechelare in traumatismele oculoorbitare. In circumstante in care numeroase alte specialitati sunt raspunzatoare pentru ingrijirea pacientului, evaluarea coordonata a leziunilor osoase si de tesut moale de catre radiolog poate fi deosebit de benefica. Exist o bun corelaie ntre examenul clinic i descoperirile CT. Evaluarea clinic a funciilor oculare ca acuitatea vizual i motilitatea dup traumatism acut este frecvent limitat. De aceea CT este indispensabil n aceste cazuri. Abordarea ngrijit i

31

32

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

semnalarea oricror modificri CT este important pentru prognostic i tratamentul ulterior. De asemenea, metodele radio-imagistice permit evaluarea postoperatorie a pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare si astfel, prevenirea sau, dupa caz, tratarea complicatiilor tardive. Majoritatea pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare necesita, de asemenea, evaluarea pentru posibile traumatisme asociate intracraniene. La acesti pacienti doar cateva momente in plus sunt necesare pentru evaluarea CT simultana a fetei si capului. CT este deosebit de folositor in descriere si localizarea fragmentelor osoase, evaluarea fracturilor intinse cominutive si evaluare gradului dislocarii fracturilor orbitare. CT poate ajuta la planificarea abordarii chirurgicale cele mai bune in vederea corectarii anormalitatii. De exemplu, abordarea chirurgicala pentru indepartarea unui corp strain intraocular/intraorbitar poate varia in functie de locatia exacta. Sectiunile CT in plan coronal sunt in mod deosebit folositoare in evaluarea muschilor extraoculari, a podelei orbitare, acoperisului orbitar. Sectiunile CT in plan axial ofera mai multa informatie despre peretele orbitar lateral, muschiul ridicator medial si lateral, sacul lacrimal, ductul nazo-lacrimal, arcul zigomatic. De asemenea aceste sectiuni sunt folositoare in a judeca dimensiunea deplasarii posterioare a fracturilor tip Le Fort. In cazul corpilor straini intraoculari/intraorbitari, alegerea metodei imagistice ideale de detectie depinde de radiodensitatea corpului strain. In caz de corpi straini, efectuarea ecografiei este indicata dupa realizarea unei radiografii si/sau tomografii computerizate care sa identifice prezenta si numarul corpilor straini. Ecografia se utilizeaza pentru a determina pozitia corpilor straini in raport cu retina si cristalinul si pentru a vizualiza eventualele leziuni asociate. CT in mod spiral reprezinta un progres spectaculos al imagisticii medicale in raport cu CT secvential cu rotatie alternativa, achizitia spirala avand patru avantaje majore : timp de achizitie mai scurt, diminuarea cantitatii produsului de contrast iodat injectat iv., iradierea redusa prin alegerea corecta a parametrilor specifici, posibilitatea unor reconstructii multiplanare (MPR), 3D de suprafata si MIP (maximum Intensity Projection) de calitate. Posibilitatea masurarii unor constante de biometrie oculo-orbitara cu ajutorul imagisticii prin tomografie computerizata permite aprecierea exacta a deplasarii fragmentelor osoase si a celorlalte parti moi adiacente orbiteisi, prin reconstructia volumica are un rol

foarte important in chirurgia buco-maxilo-faciala reconstructiva in refacerea cat mai exacta a planurilor anatomice dezorganizate in urma traumatismului. Tomografia computerizata este o metoda mai rapida si mai putin greoaie decat IRM. In examinarea prin CT, pacientul nu trebuie sa fie atat de cooperant ca in examinarea prin RM. Tomografia computerizata reprezinta modalitatea primara de investigatie a majoritatii traumatismelor ce implica orbita. Fracturile si leziunile osoase se vad mai bine tomografic. In leziunile care intereseaza nervul optic IRM este superioara explorarii CT. Capacitatea unica a RM de a obtine usor imagini sagitale directe constituie un avantaj major fata de examinarea CT. In caz de traumatism de nerv optic, examinarea ecografica poate determina hemoragie cu largirea diametrului nervului optic, avulsia nervului optic si ocluzia vasculara. Cu toate progresele explorarii IRM, examenul CT ramane un mijloc de investigare complementar primului, de neinlocuit atat prin rezolutia transversala, cat si prin caracterele proprii de studiu ale imaginii obtinute, in special pe structurile osoase. Protocolul optim de explorare ar implica folosirea examenului CT pentru scheletul cranian, respectiv IRM pentru continutul orbitei. Aparitia softurilor moderne permit fuziunea imaginilor tridimensionale 3D obtinute prin explorarea RM encefalica si a nervilor optici care se pot insera in imaginea 3D obtinuta prin examen CT.

33

34

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Alliez B, Gola R, Waller PY, Cheynet F. Fractures de l'tage antrieur de la base du crne. Actualisation du diagnostic et du traitement. Encycl Md Chir (Paris : Elsevier), Stomatologie et Odontologie, 22-075-A 10. 1994. 17 p. Aristomenis Exadaktylos, Guido Sclabas, Koord Smolka, Akram Rahal. The Value of Computed Tomographic Scanning in the Diagnosis and Management of Orbital Fractures Associated with Head Trauma: A Prospective, Consecutive Study at a Level I Trauma Center, J Trauma 2005; 58: 336-341 Bair RL, Wells RG, Massaro BM, et al: Imaging in orbital trauma. Semin Ophthalmol 1994 Sep; 9(3): 185-92 Barash D, Goldenberg-Cohen N, Tzadok D, et al. Ultrasound biomicroscopic detection of anterior ocular segment foreign body after trauma. Am J Ophthalmol 1998;126:197 -202 Bhattacharya J, Moseley I, Fells P. The role of plain radiography in the management of suspected orbital blow out fractures. Br J Radiol 1997; 70: 29-33 Brent BD, May DR. Orbital apex syndrome after penetrating orbital trauma. Ann Ophtalmology 1990; 22: 267-268 Brian Turner, James Rhea, James Thrall, Andrew Small, Robert Novelline. Trends in the Use of CT and Radiography in the Evaluation of Facial Trauma American J Radiol 2004; 183: 751-754 Buruian Mircea. Tratat de tomografie computerizata, Ed. University Press, Tg.Mures, 2006, 140-145 Cabanis EA, Bourgeois H, Iba-Zizen M-T. L'imagerie en ophtalmologie, Ed. Masson, 1996 Cernea Paul, Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicala, 2002 : 526527, 893-897, 908-910, 1035 Cook T. Ocular and periocular injuries from orbital fractures. J Am Coll Surg. 2002; 195(6): 831-834 Cruz AA; Eichenberger GC, Epidemiology and management of orbital fractures, Curr Opin Ophtalmol.2004; 15(5): 416-421 DeMarino DP, Steiner E, Poster RB, et al: Three-dimensional computed tomography in maxillofacial trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986 Feb; 112(2): 146-150 Devang M. Gor, Claudia F. Kirsch, Jeffrey Leen, Roger Turbin and Stanley Von Hagen j. Evaluation of Imaging Techniques,

15. 16.

2.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

28. 29. 30.

Glass Types, Size and Effect of Intraocular Hemorrhage, Radiologic Differentiation of Intraocular Glass , AJR 2001; 177: 1199-1203 Donat TL, Endress C, Mathog RH. Facial fracture classification according to skeletal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 ; 124 : 1306-14. Dragoi G.S., Abu Nigera Sameh Alayan, M.R. Stanescu, P.R. Melinte, A.F.Vreju. Semnificatia raporturilor peretilor canalului optic. Implicatii in expertiza medico-legala. Rom J Leg Med 2004; 12(3): 177- 185 Dutton JJ. Management of blow out fractures of the orbital floor [editorial]. Surv Ophthalmol 1991; 35: 279-280 Ealing EM, Ropper-Hall MJ. Enlarged anterior chamber: CT finding of a rupture globe, Am J Neuroradiol 1988; 9: 390-397 Ettl A, Kramer J, Daxer A, Koornneef L. High resolution magnetic resonance imaging of neurovascular orbital anatomy, Ophtalmology, 1997 May; 104(5): 869-877 Freund M, Hahnel S, Sartor K. The value of resonance imaging in diagnosis of orbital floor fractures. Eur Radiol. 2002; 12(5): 1127-1133 Gabriel Iacob, George Iana, Simona Iacob, Theodor Stancescu, Arety Dinulescu. Procese expansive orbitare, Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2001: 1-7, 50-59, 70-72 Georgescu S.A. , Zaharia C.- Radiologie Imagistica Medicala. Ed. Universitar Carol Davila, Bucuresti 2001 Gilbard SM, Mafee MF, Lagouros PA, Langer BG: Orbital blowout fractures. The prognostic significance of computed tomography. Ophtalmology 1985 Nov; 92(11); 1523-1528 Gray H.: Gray`s Anatomy, ed. Barnes & Noble Books, 1975 Greven CM et al (2000). Intraocular Foreign Bodies. Ophthalmology 107(3): 608-612. Hendler BH, in Rosen P (ed): Maxillofacial trauma. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 1998; Ch 204: 1093-1103 Hirohiko Kakizaki, Masahiro Zako, Masayoshi Iwaki, Hidenori Mito, Nobutada Katori. Incarceration of the inferior oblique muscle branch of the oculomotor nerve in two cases of orbital floor trapdoor fracture, Jpn J Ophtalmological Society 2005 Holmes S.B., J L B Carter, A Metefa, Blunt orbital trauma, BMJ 2000; 321: 750-751 Huey-jen Lee A Journal of Practical Imaging Official Journal of the American Society of Emergency Radiology, 2003 Ikeda N et al (2002). Pathogenesis of Transient High Myopia after Blunt Eye Trauma. Ophthalmology 109(3): 501-7.

35

36

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

31. Ispas A.T.,Lupu G., Cristea B., Terteliu F. : Anatomia omului. Sistemul nervos central. Lucrri practice. Editura Universitar Carol Davila Bucureti 2005; 32. Indreptar tematic de radiologie si imagistica medicala, Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania, Colegiul Medicilor din Romania, Ministerul Sanatatii, Geoagiu 2003; 33. Jank S; Emshoff R, Etzelsdorfer M, Strobl H, Nicasi A, Norer B. Ultrasound versus computed tomography in imaging of orbital floor fractures. J Oral Maxillofacial Surg. 2004; 62(2): 150-154 34. Larian B, Wong B, Crumley RL, Moeinolmolki B, Muranaka E, Keates RH. Facial trauma and ocular/orbital injury. J Craniomaxillofac Trauma. 1999 Winter;5(4):15-24. 35. Latkis A, Prokesch R, Scholda C, et al. Orbital computed tomography in the diagnosis and management of eye trauma. Ophthalmology 1999;106:2330 -2335 36. Latkis A, Steiner E, Scholda C, et al. Evaluation of intraocular foreign bodies by spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Ophthalmology 1998;105:307 -312 37. Marcel Philipp, Martin Funovics, Frederick Mann, Andreas Herneth, Michael Fuchsjaeger, Florian Grabenwoeger, Gehard Lechner, Viktor Metz. Four-Channel Multidetector CT in facial fractures: Do we need 2x 0,5 mm collimation?, American Journal Radilology 2003; 180:1703-1713. 38. Mauriello JA, Lee HJ, Nguyen L. CT of tissue injury and orbital fractures, Radiol Clin North Am. 1999; 37(1): 241- 252 39. Michael Freund, Stefan Hahnel, Klaus Sartor. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures, European Radiology, volume 11, number 5: 1127-1133 40. Michael Rothman, Erin Simon, Gregg Zoarski, Michael Zagardo, Superior Blowout of the orbit: The Blowup Fracture, AJNR Am J Neuroradiol 19: 1448-1449, September, 1998 41. Naik MN, Tourani KL, Sekhar GC, Honavar SG. Interpretation of computed tomography of eye and orbit. A systematic approach. Indian J Ophtalmol. 2002 dec; 50(4): 339-353 42. Ray SK and Jakobiec FA. Ocular Trauma. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2002 43. Ramieri G., Spada M.C., Bianchi S.D., Berrone S. : Dimensions and volumes of the orbit and orbital fat posttraumatic enophtalmos. Dentomaxillofacial Radiology, vol 29, issue5; 302-311 44. Read RW, Sires BS. Association between orbital fracture location and ocular injury: a retrospective study. J Craniomaxillofac Trauma. 1998 Fall;4(3):10-5

45. Rhea JT, Rao PM, Novelline RA. Helical CT and threedimensional CT of facial and orbital injury, Radiol Clin North Am 1999;37:489-513 46. Shumrick KA, et al; Management of the orbital rim and floor in zygoma and midface fractures: criteria for selective exploration; Facial Plast Surg. 1998; 14(1): 77-81 47. Shumrick KA, Kersten RC, Kulvin DR, Smith CP: Crteria for selective management of the orbital rim and floor in zygomatic complex and midface fractures; Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Apr; 123(4): 378-84 48. Spoor TC, Ramocki JC, Kwito GM, in Wilson RF, Walt AJ (eds): Ocular trauma. Management of Trauma, Pitfalls and Practice 1996; Ch 12: 225-241 49. Stanley RB, Fracturile maxilare si periorbitare. In Bailey BJ at al. Eds: Chirurgia capului si gatului Otorinolaringologie; Capitolul 77, pg 974-989, Philadelphia, J.B. Lippincott Co. 1992 50. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging ;Ed. Churchill Livingstone 2002. 51. Tanaka T; Morimoto Y; Kito S; Ro T; Masumi T; Ichiya Y; Ohba T. Evaluation of coronal Ct findings of rare cases of isolated medial orbital wall blow-out fractures, Dentomaxillofac Radiol. 2003; 32(5):300-303. 52. Tataru Calin Petru, Ecografia si tomografia computerizata in diagnosticul afectiunilor oculo-orbitare, Bucuresti 2001 53. Vander JF, Nelson CC. Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement. Ophtalmic Surg 1988 May; 19(5): 328-330 54. Walton W et al (2002). Management of Traumatic Hyphema. Surv Ophthalmol 47(4): 297-334 55. William M. Strub, Kenneth L. Weiss. Self-inflicted transorbital and intracranial injury from eyeglasses. Emergency Radiology 2003; 10: 109-111

37

38