Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CZU
Aprobat de Consiliul metodic central
Al USMF Nicolae Testemianu cu nr.
din
FIZIOPATOLOGIE MEDICAL
Vol. II
PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME
Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan
Chiinu
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2004
CUPRINS
PREFA
29. Fiziopatologia sistemului nervos central
conf. univ. Eleonora Bor
31.3.2.2. Leucopeniile
31.3.2.3. Hemoblastozele
31.3.2.4. Leucozele
31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor
tumori este multelateral studiat dar defenitiv nu e
stabilit.
31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor
31.3.2.5. Limfoamele
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile
reactive n sistemul trombocitar
31.4.1. Trombocitozele
31.4.2. Trombocitopeniile
31.4.3.Ttrombocitopatiile
Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
Prof. univ. P.Cazacu
32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
32.1.1. Tromboza
32.1.2. Sindromul trombotic
32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice
32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.
32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar.
32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a
sistemului fibrinolitic.
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor
factori ai coagulrii.
32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare
diseminate (CID)
32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea
sindromului CID
Fiziopatologia sistemului cardiovascular
Conf. univ. A.Iarovoi
33.1. Insuficiena cardiac.
29.4.1. Durerea
29.4.2. Nocicepia
29.4.3. Patogenia durerii patologice
29.4.4. Sistemul antinociceptiv
29.4.5. Patologia nocicepiei
29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ
29.6. Dereglrile somnului
29.7. Dereglrile contiinei
29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare.
Nevrozele.
29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei
29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii transsinaptice
Neuronul este unitatea structural i funcional de baz a sistemului nervos, specializat n
recepionarea stimulilor din mediul intern i cel extern, conducerea impulsurilor spre structurile nervoase
centrale, prelucrarea informaiei primite, elaborarea i n transmiterea comenzilor spre organele efectoare.
Din punct de vedere funcional, distingem neuroni motori, senzitivi i asociativi.
Neuronii senzitivi recepioneaz stimulii din mediul extern i cel intern, precum i nemijlocit de
la structurile inervate prin dispozitive specializate receptori.
Neuronii motori (efectori) prin axonul lung inerveaz organele efectoare (muchi, glande, vase
sanguine). Din acetea fac parte celulele piramidale din scoara cerebral, motoneuronii din coarnele
anterioare medulare, celulele Purkinje din scoara cerebeloas, neuronii vegetativi cerebrali i spinali.
Neuronii de asociaie (intercalari) fac relaii ntre neuronii senzitivi i cei motori.
Neuronii se refer la celule excitabile posed proprietatea de a genera impulsuri electrice
(nervoase) la aciunea stimulilor de diferit natur. Or neuronii transform diversele tipuri de energie
mecanic, termic, chimic, fotonic ntr-un singur fel de energie electric. Excitabilitatea precum i
proprietatea de a conduce fr decrement impulsul electric are la baz procesele electrochimice la nivelul
membranei citoplasmatice a neuronului.
n repaus neuronii, menin o diferen de potenial electric de ambele suprafee ale membranei
citoplasmatice. Aceast diferen este numit potenialul membranar de repaus (PRM) i este egal cu
circa 65 mV. Deoarece sarcina total n exteriorul membranei este arbitrar definit ca fiind egal cu zero,
potenialul membranar de repaus este negativ (65 mV). n diferii neuroni PRM poate varia de la 40 mV
pn la 80 mV.
PRM rezult din doi factori: distribuia neuniform n interiorul i exteriorul celulei a ionilor cu
sarcin pozitiv (Na+ i K+ ) i cei cu sarcin negativ (aminoacizii i proteine) i permeabilitatea selectiv
a membranei pentru unii din aceti ioni (Na + i K+). Distribuirea inegal a ionilor cu sarcin pozitiv de
ambele pri ale membranei celulare este meninunt de pompa Na+-K+. Activitatea pompei Na+-K+
menine n stare de repaus a neuronului situaia termodinamic instabil a asimetriei ionice intra
extraneuronale, iar n perioada postexcitatoare reface gradientul de concentraie (i respectiv potenialul de
repaus) anihilat n timpul excitaiei.
6
n starea de repaus concentraia Ca 2+ n hialoplasm este mai mic dect n spaiul extracelular i
reticulul endoplasmatic. Gradientul de Ca2+ este meninut de activitatea pompei respective, care transport
Ca2+ mpotriva gradientului de concentraie din hialoplasm n exteriorul neuronului i n reticulul
endoplasmatic. Excitaia neuronului este asociat cu influxul ionilor de Ca n hialoplasm, iar n perioada
postexcitatorie Ca2+ este repompat n spaiul ectracelular i n reticulul endoplasmatic, restabilindu-se astfel
gradientul de concentraie.
Potenialul membranar al neuronilor poate fi considerabil i rapid modificat. Aciunea asupra
neuronului a diferitor stimuli (electric, chimic, mecanic, fizic etc.) provoac iniial reducerea gradual a
potenialului membranar cu 10 mV (de la valoarea 65 mV pn la 55 mV), ceea ce face membrana mult
mai permeabil pentru Na+ dect pentru K+. Astfel de depolarizare numit depolarizare lent pn la o
anumit valoare denumit critic este reversibil i nu provoac excitarea neuronului. n cazul, n care
depolarizarea atinge valoarea critic (cca 50 mv) crete brusc permeabilitatea local a membranei pentru
ioni n general i n special pentru Na +, ceea ce provoac depolarizarea rapid a membranei citoplasmatice
i producerea potenialului de aciune survine excitaia neuronului. n procesul de excitaie membrana
neuronului se depolarizeaz, dup ce urmeaz inversia n sens pozitiv al potenialului membranar, din care
cauz potenialul de aciune devine egal cu 110120 mV, ceea ce depete cu mult potenialul de repaus.
Potenialul de aciune format la nivelul membranei corpului neuronului este propagat de-a lungul
membranei axonului, n care au loc consecutiv procese electrochimice similare cu cele din membrana
corpului neuronului cu consum de energie. Datorit acestui fapt amplitudinea impulsului electric generat de
neuron nu este diminuat la momentul n care ajunge la terminaiunea axonal (transmitere fr
decrement). n aa mod potenialul de aciune este propagat spre terminaiunile axonale, situate pe corpii
sau dendritele altor neuroni, pe corpii altor celule inervate (muchi, glande, vase sanguine etc), realiznd
legtura cu aceste structuri. n neuronii afereni succesiunea excitaiei este invers celei din neuronii
efereni procesul este iniiat n terminaiunile senzitive (receptori) i propagat spre corpul neuronului).
De regul, potenialul de aciune dureaz circa 1 ms, dup care survine repolarizarea membranei
i restabilirea potenialului de repaus. Pn la momentul restabilirii potenialului de repaus neuronul
rmne inexcitabil perioada refractar.
8
Sinapsa neuroefectoare, ca jonciune funcional ntre un neuron efector i celulele organelor
aneurale executoare (jonciune neuromuscular sau neuro-glandular), const din dou componente: un
versant presinaptic, care conduce impulsul nervos, i un versant postsinaptic, care l primete.
Microscopia electronic a artat c, dei butonul sinaptic (fibra terminal presinaptic) este
aplicat pe membrana neuronului postsinaptic, nu exist un contact fizic ntre cele dou membrane, ultimile
fiind separate printr-un spaiu fanta sinaptic, ce conine o reea filamentoas intersinaptic i lichid
extracelular. Aceasta asigur adezivitatea celor dou membrane, sugernd n acelai timp prezena unui
sistem canalicular de legtur ntre teritoriul pre- i postsinaptic, totodat, reprezentnd o continuare a
spaiului interstiial. Fanta sinaptic protejeaz eficient membrana postsinaptic de influena direct a
depolarizrii presinaptice.
Membrana care delimiteaz butonul este numit membran presinaptic, iar aceea a
neuronului postsinaptic poart denumirea de membran subsinaptic (postsinaptic). n
interiorul butonului presinaptic se conin numeroase mitocondrii i n medie 10000-15000
vezicule, care se mai numesc sinaptozomi i care conin stocate mici pachete de transmitor
chimic responsabil pentru transmiterea sinaptic.
Sinapsa mai conine mari concentraii de
enzime, implicate n procesul de sintez, captare i inactivare a mediatorului.
Exist 6 categorii de sinapse interneuronale: axo-dendritice, axso-somatice, axo-axonale,
dendrodendritice, dendrosomatice i somatosomatice.
Prin intermediul transmiterii sinaptice impulsul nervos presinaptic induce n membrana
postsinaptic, datorit mediatorului specific eliberat, fie o depolarizare (excitaie), fie o hiperpolarizare
(inhibiie), deosebindu-se astfel dou tipuri funcionale de sinapse: excitatorii i inhibitorii.
Aciunea excitatorie a sinapsei se manifest consecutiv eliberrii mediatorului specific al acestui
tip de sinapse prin depolarizarea membranei postsinaptice i declanarea unui impuls n neuronul
postsinaptic.
Transmisia sinaptic chimic este condiionat de desfurarea concomitent i succesiv a unui
ansamblu de procese biofizice i biochimice neuronale schematizate astfel. Sub aciunea unor enzime
specifice n corpul neuronului presinaptic se sintetizeaz mediatorul chimic (neuro-transmitorul) specific
respectivului neuron. Mediatorul sintetizat este transportat prin axon i depozitat n veziculele presinaptice,
care migreaz i ader la membrana presinaptic. n starea de repaus a neuronului presinaptic are loc
eliberarea spontan i continu n fanta sinaptic a unei cantiti foarte mici de mediator prin difuziune sau
prin exocitoza unui numr foarte mic de vezicule sinaptice aderate anterior la membrana presinaptic.
Aceste cantiti mici de mediator produc variaii locale nensemnate ale potenialului membranei
postsinaptice, care nu ating valoarea critic i nu declaneaz excitaia propagabil a acesteia. La excitaia
neuronului presinaptic, influxul nervos ajunge la butonii axonali i produce o brusc cretere a
permeabilitii membranei presinaptice pentru Ca 2+. Concentraia crescut de calciu conduce la aderarea la
membrana presinaptic a unui numr mare de vezicule presinaptice urmat de eliberarea rapid prin
exocitoz a unei cantiti mari de mediator din vezicule n fanta sinaptic. Formarea n numr mare a
complexelor mediator-receptor postsinaptic, care n funcie de tipul mediatorului i de tipul receptorilor
postsinaptici, produce fie depolarizare fie hiperpolarizare local cu efecte funcionale excitatoare sau
inhibitoare asupra celulei postsinaptice (potenialele postsinsptice locale depolarizante sau
hiperpolarizante, potenial de aciune sau frnarea generrii lui n neuronii postsinaptici, contracia sau
relaxsarea celulelor musculare, stimularea sau frnarea secreiei celulelor executoare glandulare).
Influxurile nervoase presinaptice induc prin intermediul mediatorilor chimici trei tipuri de
modificri ale potenialului membranar de repaus ale celulelor postsinaptice: potenialele postsinaptice
locale hiperpolarizante, poteniale depolarizante i poteniale postsinaptice de aciune propagate.
Potenialele postsinaptice locale hiperpolarizante (PPSH) reprezint creteri locale ale diferenei
de potenial a membranei fa de valoarea PRM. De regul PPSH scad local excitabilitatea celulei (cresc
pragul de excitabilitate), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice inhibitoare IPSP. Un
exemplu de mediator chimic generator de PPSH este GABA ( acidul gamaaminobutiric); cuplarea lui cu
receptorul postsinaptic crete conductana canalelor de clor.
Potenialele postsinaptice locale depolarizante (PPSD) reprezint scderi locale cu 10- 40 mV
ale diferenei de potenial a membranei fa de valoarea PRM. PPSD cresc local excitabilitatea celulei
(scad pragul excitaiei propagabile), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice excitatoare
(PPSE). Exemplu de mediator chimic generator de PPSD este acetilcolina.
Sinapsele generatoare de PPSD sunt numite sinapse depolarizante, iar cele generatoare de PPSH
sinapse hiperpolarizante.
Potenialele postsinaptice de aciune propagate (PA) reprezint o variaie rapid i de scurt
durat, de mare amplitudine (110-120 mV), a potenialului membranei manifestat prin depolarizarea
acesteia urmat de o polarizare de sens invers. Datorit duratei mici PA se nregistreaz grafic sub forma
unui vrf (potenial de vrf) . La sfritul PA conductanele membranei pentru Na i K revin la valorile din
starea de repaus.
n condiiile pstrrii continuitii anatomice a SN i a conexiunilor sale cu organele executoare,
activitatea sa normal poate fi alterat de ctre factori care afecteaz diversele procese biofizice i
biochimice intraneuronale i transsinaptice, a cror ansamblu constituie substratul strilor de excitaie i
inhibiie. Att generarea transinaptic a excitaiei ct i generarea transinaptic a inhibiiei sunt consecine
ale strii de excitaie propagat a neuronilor presinaptici, unii elibernd mediatori chimici sinaptici
excittori neuroni excittori - i alii elibernd mediatori chimici sinaptici inhibitori neuroni inhibitori.
n timp ce starea de excitaie postsinaptic se poate propaga ca influx nervos celulifug ( PA
propagat), starea de inhibiie postsinaptic nu se propag celulifug ca influx nervos, ci frneaz generarea i
propagarea celulifug a excitaiei.
Mediatorii i modulatorii chimici sinaptici.
Termenul de mediator chimic sinaptic desemneaz o substan care ntrunete urmtoarele
caliti: este sintetizat de o anumit categorie de neuroni, depozitat n vezicule presinaptice ale
acestora, eliberat rapid n mare cantitate din terminaiile presinaptice n fantele sinaptice ca urmare a
excitaiei neuronilor respectivi.
Mediatorul chimic mai este numit i neurotransmitor deoarece prin intermediul lui se realizeaz
transmiterea sau blocarea transmiterii influxului nervos de la o verig la veriga urmtoare a arcurilor
reflexe.
Calitatea de mediator chimic sinaptic este n prezent indubitabil pentru acetilcolin (Ach),
noradrenalin (NA sau norepinefrin), dopamin (DA), serotonin (5-HT), acidul gamaaminobutiric
(AGAB) i glicin (GL).
n realitate exist un numr mult mai mare de mediatori chimici sinaptici - acidul L-aspartic, Lglutamic, taurina, prolina, -alanina, histamina, substana P i a unei serii de peptide bioactive (opioide
endogene i peptide neurointestinale ca gastrina i colecistokinina).
Dup eliberarea mediatorului n fanta sinaptic i interaciunea cu receptorii de pe membrana
postsinaptic aciunea mediatorului este ntrerupt prin intermediul a dou rpocese - recaptarea acestuia i
rentoarcerea n butonul sinaptic i degradarea chimic nemijlocit n fanta sinaptic prin aciunea enzimelor
specifice (acetilcolinesteraza, monoaminoxidaza, catecol-O-metiltransferaza).
10
11
Interoceptorii (visceroceptorii) sunt specifici doar pentru sistemului nervos vegetativ, avnd
proprietatea de a iniia procese generatoare de senzaii specifice, ct si de a regla funciile vegetative ale
organismului.
Nociceptorii detecteaz stimulii potenial nocivi ce pot provoca modificri frave biochimice,
funcionale sau morfologice n esutul respectiv (nociceptori mecanosenzitivi, termosenzitivi,
chemosenzitivi).
Activitatea de rspuns a receptorului la aciunea stimulentului asupra receptorului include
depolarizarea membranei receptorului, apariia i dezvoltarea potenialului receptor, apariia curenilor
generatori, care rspndindu-se spre partea central a receptorului, provoac potenialul generator.
Cile de conducere a sensibilitii senzitivo-senzoriale. Potenialele de aciune senzitivosenzoriale sunt preluate de la nivelul receptorilor de ctre dendritele primului neuron senzitiv, situat, de
obicei, n afara axului cerebro-spinal.
Neuronii senzitivi constituie calea final comun, care transmite n SNC informaia sub
forma unor poteniale de aciune (impulsuri nervoase). Axonii neuronilor senzitivi extranevraxiali, cu
sediul fie n ganglionii spinali de pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n omologii lor de pe
traseul nervilor cranieni ptrund n nevrax. Cea mai mare parte a fibrelor groase (A-beta) intr n cordonul
posterior, formnd sistemul cordoanelor posterioare. Fibrele senzitive mai subiri ( A-delta i C) ca, de
altfel, i colateralele fibrelor groase fac sinapsa cu deutoneuronul din cornul posterior, iar axonii acestor
neuroni dau natere cilor spino-talamice antero-laterale.
Pe calea sistemului cordoanelor posterioare, prin fasciculele ascendente ale lui Goll i Burdach
se transmit doar informaii mecano-receptive, pe cnd sistemul spino-talamic transmite un evantai larg de
informaii somestezice (tact difuz, cald, rece, durere). Prin cordoanele posterioare informaia se propag
spre bulbul rahidian unde este localizat al doilea neuron senzitiv, axonul cruia, dup ce se ncrucieaz la
scurt distan de la emergen, se ndreapt spre talamus pe calea lemniscului median, terminndu-se n
nucleul ventro-bazal. Astfel, al treilea neuron al cilor exteroceptive se afl n complexul ventro-bazal al
talamusului, iar axonul su proiecteaz n cortexul somato-senzitiv ipsilateral.
Segmentul final al sistemului cordoanelor posterioare este situat n lobul parietal (sulcus
centralis), n aa numitele arii somato-senzitive primar i secundar.
Sistemul cordoanelor posterioare conduce sensibilitatea proprioceptiv i tactil bine
discriminat (epicritic), care necesit o evaluare i localizare precis, precum i o interesare mai redus a
afectivitii.
Sistemul cordoanelor antero-laterale sau tractul spino-talamic, conduce semnale care nu reclam
o localizare precis i nici vitez mare de conducere. Pe aceste ci sunt conduse: informaiile nociceptive,
excitaiile termice, senzaiile de contact brusc, presiune, prurit i cele sexuale.
Calea spino-talamic este constituit din trei neuroni. Protoneuronul este localizat n ganglionul
spinal, anexat rdcinii posterioare. Axonul scurt ptrunde n coarnele posterioare i face sinapsa cu
deutoneuronul mai ales n substana gelatinoas, situat n vrful coarnelor posterioare, unde emit
colaterale i fibrele nervoase ale fasciculelor Coll i Burdach. Fibrele celui de al doilea neuron, dup ce se
ncrucieaz formeaz fasciculele spino-talamic lateral (dorsal) i ventral. Cele dou fascicule trec prin
trunchiul cerebral, lateral fa de lemniscul medial i dau natere la colaterale care ajung n formaia
reticular mezencefalic. Prin colaterale sunt difuzate impulsuri ce contribuie la meninerea strii de veghe
a scoarei cerebrale i la pstrarea tonusului muscular.
Fasciculul spino-talamic se termin n nucleul ventro-postero-lateral al talamusului lng
fasciculul Goll i Burdach, precum i n nucleii nespecifici ai liniei mediane i n nucleii intralaminari.
Prelungirile corticale ale celui de al treilea neuron talamic ajung n girusul postcentral (parietala
ascendent).
12
Sensibilitatea interoceptiv este asigurat de receptorii viscerali i cile senzitive vegetative
spino-reticulo-talamo-corticale.
Calea aferent vegetativ urc de-a lungul substanei cenuii
periependimice, traversnd releele polineuronale ale acesteia, pn n formaiunea reticular a trunchiului
cerebral de unde ajunge la nucleii reticulai talamici i proecteaz difuz mesajele interoceptive pe
intreaga suprafa a scoarei cerebrale.
Informaiile kinestezice de dubl origine (articular i musculo-tendinoas) sunt propagate de-a
lungul axului cerebrospinal pe dou ci: calea lemniscal rapid a sensibilitii superficiale tactile i
profunde proprioceptive contiente i calea extralemniscal lent a sensibilitii proprioceptive
incontiente.
Prin eferenele sale extrapiramidale subcorticale i corticale, informaiile miokinetice sunt
preluate de sisteme reglatoare ale activitii tonice musculare, ajungnd n zona de proiecie cortical
precentral datorit vitezei mari de conducere, odat cu sensibilitatea proprioreceptiv contient.
Structura specific prin care se realizeaz orice legtur integrativ nervoas este arcul reflex, iar
actul integrator respectiv este numit act reflex sau pur i simplu reflex.
Clasificarea sensibilitii.
Ca tipuri de sensibilitate este descris sensibilitatea general (somestezic), care caracterizeaz
toate structurile corpului omenesc i sensibilitatea specific, care coreleaz cu activitatea anumitor
organe (vedere, auz, gust, miros).
Sensibilitatea general include:
-sensibilitatea exteroceptiv ( superficial) care are receptori situai n esuturi i mucoasele
superficiale i care include sensibilitatea tactil, termic i dureroas;
-sensibilitatea proprioceptiv ( profund) cu receptorii n articulaii, tendoane, muchi i care
include sensibilitatea artokinetic, barestezic i vibratorie;
-sensibilitatea interoceptiv (visceral), iniiat n receptorii viscerali.
Mai exist nc o clasificare a sensibilitii dup Head, care utilizeaz trei criterii i anume:
criteriul fiziologic, biologic i anatomic. Conform acestei clasificri deosebim:
-sensibilitatea protopatic, veche din punct de vedere filogenetic, prin care se transmit aferenele
dureroase, termice, tactile nediscriminate avnd un amplu ecou afectiv;
-sensibilitatea epicritic, nou din punct de vedere filogenetic, care se refer la sensibilitatea tactil
(include sensibilitatea elementar i discriminarea tactil), sensibilitatea artrokinetic (include statestezia
sau poziia i kinestezia sau deplasarea n spaiu a unui segment corporal), sensibilitatea vibratorie i
sensibilitatea barestezic.
13
14
15
Funcia motoneuronilor este reglat i de numeroase impulsuri ce vin prin cile conductoare ale
mduvei spinrii de la diferite segmente ale trunchiului cerebral, cerebel, ganglionii bazali i cortexul
cerebral cu funcie de control motor suprem.
Aceste mecanisme reglatorii exercit funcii inhibitorii asupra motoneuronilor- din mduva
spinrii prin controlul gradului de excitabilitate i a numrului de neuroni excitai, prin includerea
sistemului fusului motor cu influene piramidale i extrapiramidale, reglat de ctre celulele gamma, ct i
prin mecanisme segmentare prin intermediul celulelor Renshaw, care local nfptuiesc aciune inhibitoare
asupra motoneuronilor, fiind activate de impulsurile, care vin direct de la neuronii motori din coarnele
anterioare prin intermediul mecanismului legturii inverse (feed-back).
Aferenele prin coarnele posterioare aduc impulsurile nervoase spre mduva spinrii i excit
motoneuronii-, care la rndul lor pot condiiona contracia tonic a fibrelor musculare extrafuzale. Pentru
evitarea supraextinderii fibrelor musculare condiionate de impulsurile ce vin de la neuronii motori ,
receptorul Golgi din tendoanele muchilor excitndu-se transmite impulsuri de inhibiie spre motoneuronii.
Astfel, mduva spinrii ndeplinete rol de centru reflex i de integrare a aferenelor somatovegetative la nivelul creia se includ majoritatea arcurilor reflexe, care constituie substratul material al
desfurrii actului reflex. Ea este sediul cii finale a sistemelor piramidale i extrapiramidale conectate la
reeaua motorie periferic a neuronilor alfa i gamma. Prin intermediul cuplului neuronal alfa-gamma este
asigurat adaptarea continu a tonusului bazal, postural i de expresie, ce permite declanarea, meninerea
i finalizarea actelor motorii reflexe.
Paralel cu motoneuronii medulari coexist i neuroni intercalari, de asociaie. Datorit
modalitilor de terminare a neuronilor senzitivi i a existenei n mduv a neuronilor intercalari, reaciile
motorii medulare capt anumite particulariti:
a) impulsurile senzitive se pot propaga la mai multe metamere datorit ramificrii n mduv a
axonilor protoneuronului, sau a neuronilor intercalari, ceea ce explic fenomenul de divergen. Tot n
mduva spinrii se descrie fenomenul de convergen (pe unul i acelai motoneuron din coarnele
anterioare fac sinapsa prelungirile mai multor neuroni);
b) uneori reacia de rspuns este de durat mai lung dect timpul aplicrii stimulului, ce se
datoreaz fenomenului de postdescrcare indus de ctre circuitele reverberante, n care informaia circul
i recircul n sistem de lan ncis.
Dintre reaciile de rspuns motorii medulare fac parte reflexele miostatice i de flexiune.
Reflexele miostatice numite i proprioceptive, sunt declanate de ntinderea muscular. Receptorii care
iniiaz reflexele miostatice sunt fusurile neuromusculare i corpusculii tendinoi Golgi.
Reflexele de flexiune (exteroceptive) sau nociceptive sunt declanate de stimulii dureroi aplicai
pe piele, esutul subcutanat i muchi. Spre deosebire de reflexele miostatice, cele de flexiune sunt
multisinaptice.
Sistemul trunchiului cerebral constituie un centru prespinal de integrare al multiplelor semnale
ce vin de la centrii superiori spre mduv i substana reticular. Aici converg aferenele i eferenele
parvenite de la mduv, cortex, ganglionii bazali i cerebel. Acaest sistem este sediul multiplelor reflexe:
de deglutiie, masticator, de sugere, de clipire, cornean, oculo-cefalogir, pupilar, auditiv, postural, de
redresare i statokinetice. Prin conexiunile sale cu formaia reticular, trunchiul cerebral intervine n
reactivitatea tonic postural prin componentele sale activatoare i inhibitoare legate, n acelai timp, de
starea de veghe sau somn.
Cerebelul este interconectat cu toate etagele, funcionnd ca un element coordonator sumator.
Particip la diverse activiti motorii: de postur i echilibru, activitate tonic i de coordonare a micrilor.
Cerebelul deine urmtoarele funcii motorii:
- de amortizare (excit sau deprim activitatea motorie a cortexului, adaptnd astfel puterea,
durata i amplitudinea micrilor musculare n funcie de actul care urmeaz s fie realizat);
- de previziune ( se explic prin facultatea de a prevede poziia diferitelor pri ale corpului n
fiecare moment al micrii);
- de echilibrare ( const n meninerea poziiei verticale a corpului mpotriva forei de
gravitaie).
Spre deosebire de cortexul motor, care trimite mesaje directe la mduv prin ci specializate ale
sistemelor piramidal i extrapiramidal, o particularitate specific a intervenirii cerebelului n actul motor
const n formarea multiplelor conexiuni cu structurile intermediare, pe care le moduleaz (formaia
reticular, cortexul cerebral etc).
Cortexul motor prezideaz ntreg sistemul motor, fiind sediul micrilor voluntare precise i
fine (motricitatea ideokinetic), ct i a celor semivoluntare sau automate ( reflexe i posturale motricitatea holocinetic). El i extinde teritoriul su de aciune prin intermediul urmtoarelor tipuri de
arii:
- aria motricitii voluntare situate la nivelul lobului frontal ascendent i lobului paracentral;
constituie principala reprezentare motorie cortical i se consider practic ca originea principal a
fasciculului piramidal. La nivelul ei se proiecteaz predominant partea opus a corpului i membrelor, cu
excepia extremitii cefalice;
- ariile motricitii semivoluntare sau automate ( holocinetic) :
a) secundar deine conexiuni cu nucleii bazali i formaia reticular mezencefalic, asigurnd
gestul voluntar precis;
b) suplimentar intervine n motricitatea holocinetic legat de micrile asociate ale
muchilor trunchiului, ai membrelor. Prin intermediul mecanismelor independente de cortexul motor
primar, contribuie i la activitatea motorie contrlateral;
c) inhibitorie - este antrenat n conexiunile cu nucleii bazali i ai formaiei reticulare talamice n
ntreinerea inhibiiei motorii, care are drept scop moderarea micrilor;
d) oculomotorie - este responsabil de micrile conjugate ale capului i ochilor.
- ariile de coordonare cortico-cerebeloase reprezint originea fasciculelor frontal i temporopontic, implicate n coordonarea dinamic a activitii motorii;
e) ariile psihomotorii sunt situate n regiunea prefrontal i includ principalii centri ai elaborrii
micrii, constituind totodat mediul fenomenelor de praxie, legate de elaborarea unor anumite activiti
motorii ca vorbirea i scrierea.
Cile motorii de conducere al analizatorului motor.
Tractul piramidal (fasciculul descendent cortico-spinal) i are originea n scoar i se termin
n mduv, nvecinndu-se cu tractul cortico-bulbar, care stabilete interrelaia cortexului motor cu
motoneuronii nervilor cranieni.
Tractul piramidal n totalitate este o cale neomogen, ce formeaz un sistem de conducere rapid
att a mesagelor voluntare (ideokinetice), ct i a celor automate ( holokinetice). Majoritatea fibrelor
piramidale sunt conectate la motoneuronii medulari (alfa i gamma) prin intermediul unor neuroni
intercalari, influennd, de regul, musculatura proximal a membrelor.
Fibrele tractului piramidal de la nivelul capsulei interne trec succesiv prin pedunculul cerebral
ipsilateral, ajung la nivelul bulbului, unde produc decusaia piramidal i trec, n marea sa majoritate, de
cealalt parte a mduvei formnd tractul cortico-spinal lateral. Un numr nensemnat de fibre
piramidale, rmnnd ipsilaterale, coboar anterior prin mduv, formnd tractul corticospinal anterior
sau piramidal direct. Doar o mic parte din fibrele piramidale se termin direct pe motoneuronii spinali,
cele mai multe terminndu-se la distan de coarnele anterioare i necesitnd interpoziia cel putin a unui
16
neuron intercalar ntre tractul cortico-spinal i motoneuronii efectori alfa i
gamma, ce permite
transformarea radical a mesagelor trimise de centrii motori.
Prin calea cortico-spinal neuronul motor central (cortical) transmite mesaje neuronului motor
periferic (medular), presupunndu-se c, la rndul su, neuronul motor central primete informaii de la ali
centri corticali i subcorticali.
Calea extrapiramidal reprezint o cale motorie secundar, care asigur, regleaz i deine
controlul asupra tonusului postural bazal, atitudinile automate, micrile semivoluntare, micrile automate
i asociate cu mersul, vorbirea, scrisul etc. Acest sistem se implic i n inhibiia micrilor involuntare.
La sistemul extrapiramidal aparin mai multe formaiuni ale encefalului, ncepnd cu diferite
regiuni ale scoarei cerebrale, care particip la organizarea micrilor, dar fibrele motorii ale crora nu intr
n componena cilor piramidale.
Fibrele descendente provenite din ariile corticale respective formeaz un ansamblu de ci, ce
descind spre mduv nu direct, ci fcnd o serie de relee la diferite niveluri: subcortical, n corpii striai
principalul sediu de releu al sistemului motor extrapiramidal.
Corpii striai ( ganglionii bazali) constitue cheia sistemului extrapiramidal i sunt reprezentai
de nn. caudat putamen, globul palidus i claustrum. Dintre conexiunile cele mai importante ale
ganglionilor bazali un rol important l dein cele strio-corticale, ce se fac fie prin intermediul talamusului,
fie pe ci directe ce unesc ariile corticale cu corpii striai i centrii subtalamici fasciculul parapiramidal
sau cortico-strio-palido-cortical.
Exist i un releu diencefalo-mezencefalic al sistemului extrapiramidal, format din corpul Liys,
care primete aferene de la scoar i corpul striat i trimite eferene la nucleul rou, locus niger i
mduv.
Releul protuberenial al sistemului extrapiramidal este format din nn. Bechterew i Deiters, de la
care pleac fasciculul vestibulo-spinal direct, iar releul bulbar este constituit din oliva bulbar, de la care
pleac fasciculul olivo-spinal.
Dintre tracturile descendente medulare cele mai importante sunt:
-tractul rubro-spinal excitarea cruia produce facilitarea motoneuronilor alfa i gamma ai
musculaturii flexoare, n special din poriunea distal a membrelor, concomitent cu inhibarea extensorilor
sau a muschilor antigravitaionali;
- tractul vestibulo-spinal este format din axonii neuronilor nucleilor vestibulari de la nivelul
trunchiului cerebral, care coboar spre mduv;
- tractul reticulo-spinal are originea n nucleii reticulari din punte, de unde coboar ipsilateral n
poriunea ventral a mduvei spinrii, excitnd musculatura extensoare.
Realiznd un efect integru i dinamic, sistemele piramidal i extrapiramidal funcioneaz ntr-o
strns legtur unul cu altul, fiind ambele influenate de ctre formaiunea reticular. Astfel, actul motor
poate fi privit ca o funcie complex integr.
17
18
29.4.1. Durerea
Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere ct
i reacia organismului, care include aspectul emoional, reaciile
vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii
necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la nlturarea factorului
algezic.
Astfel, durerea poate fi definit ca o senzaie neplcut, provocat de
procese care altereaz sau care sunt capabile s altereze structurile
organismului perceput ca avnd originea ntr-o anumit regiune a
corpului.
Durerea este o form particular a sensibilitii, determinat de factorii
agresivi, numii algogeni sau dolorigeni. Ea reprezint un fenomen
psihofiziologic complex, care se contureaz n cadrul dezvoltrii
ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub
forma complex, afectiv-emoional a durerii psihice.
Durerea reprezint un mecanism de protecie al organismului, jucnd rol
de semnal de alarm, iniiind reacii de evitare a agresiunii cauzale sau
impunnd imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Durerea
induce mobilizarea organismului la lupta mpotriva agentului patogen: activarea
fagocitozei i a proliferrii tisulare, diminuarea funciei organului afectat sau a
organismului n general.
n unele cazuri, ns, sensibilitatea dureroas genereaz un ir de
manifestri, care n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv,
poate periclita starea de sntate. Aceasta este determinat de suprasolicitarea
neuro-endocrino-metabolic, care poate ajunge pn la epuizare, tulburri
umorale i leziuni tisulare.
Durerea se caracterizeaz nu numai prin senzaiii subiective, dar i prin
modificarea funciilor diferitor organe i sisteme: intensificarea respiraiei,
creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie etc. Aceasta se explic
prin lansarea reflex n snge a adrenalinei i activizarea formaiei reticulare,
sistemului hipotalamo-hipofizaro-suprarenal, cu alte cuvinte, se constat toi
componenii endocrini ai stresului, astfel nct o excitare algezic excesiv
poate provoca chiar i oc.
19
20
21
22
23
24
25
26
nervii intercostali inerveaz pereii toracelui i partea antero-lateral a abdomenului; simpaticul lombosacrat ( T11-L5), care formeaz 4-5 ganglioni n segmentul lombar i 3-4 ganglioni n segmentul sacrat.
Majoritatea organelor sunt inervate att de nervii simpatici, ct i de cei parasimpatici, care
exercit influene contrare.
Centrii sistemului nervos vegetativ, de regul, se afl n stare de tonus permanent, iar organele
interne primesc incontinuu de la ei impulsuri inhibitoare sau excitante. Din aceast cauz la abolirea
inervaiei simpatice toate modificrile funcionale vor fi determinate de predominarea nervilor
parasimpatici. La denervarea parasimpatic se observ tabloul contrar.
Etajul superior (suprasegmentar).
ntreaga activitate a sistemului nervos vegetativ este supus centrilor superiori, localizai n
hipotalamus i complexul limbico-reticularl. Ei integreaz relaiile reciproce dintre diferite poriuni ale
sistemului nervos vegetativ, precum i interaciunile dintre sistemul vegetativ, somatic i endocrin.
Funciile vegetative superioare se compun din activiti de integrare simpaticoparasimpatic i somatic. Structurile suprasegmentare, n conformitate cu semnificaia sa
biologico-funcional, se clasific n ergotrope i trofotrope. Sistemul ergotrop e considerat de
activare i contribuie la amplificarea funciilor vegetative, psihice i motorii, pe cnd cel
trofotrop se consider inhibitor, determinnd perioadele de odihn ale organismului
Astfel, activarea sistemului ergotrop (simpatic) asigur hemocirculaia optim n musculatura
activ, crete tensiunea arterial, contract vasele splinei i altor depozite sanguine; dilat bronhiile,
contribuind ventilaiei alveolare; inhib peristaltismul tractului gastrointestinal i secreia digestiv;
mobilizeaz din ficat resursele glicogenice, dilat pupila etc.
Activarea sistemului trofotrop (parasimpaticul) realizeaz efectele anabolice i trofotrope, care
sunt mai relevante n regiunea tractului digestiv - asigur funciile de nutriie, influeneaz perioadele de
odihn ale organismului -somn lent; produce diminuarea ritmului cardiac, crete durata diastolic, scade
tensiunea arterial, modereaz respiraia, crete peristaltica intestinal i secreia sucurilor digestive,
produce inhibiie motorie a sistemelor somatice etc.
Hipotalamusul, acest creier al vieii vegetative, este considerat cea mai difereniat unitate a
SNV, fiind centrul superior de integrare vegetativ.
El reprezint sediul unui mare numr de centri trofotropi parasimpatici (vasodilatatori,
termolitici, glucostatici) i centrii ergotropi simpatici (termogenetici i vasoconstrictori, ai foamei , a
salivaiei .a).
Structuri1e sistemu1ui 1imbic (hipocampul, regiunea mediobazal a lobului frontal i cel
parietalal al creierului etc.) provoac efecte vegetative respiratorii, digestive, circulatorii, modific
termoreglarea i diametrului pupilei. Sistemul limbic partucip la reglarea integral a funciilor vegetative,
viscerale i endocrine, ndreptate la realizarea diverselor forme de activitate: comportamentul sexual i
procesele reproductive, alimentaia, somnul, atenia, memoria. Sistemul limbic e considerat centrul
integrrii funciilor psiho-vegetative, deinnd rol hotrtor n sfera emotiv.
Formaia reticular (FR ) este considerat drept verig de legtur ntre hipotalamus i creierul
limbic.
O bun parte din cei 48 de nuclee i centri, situai n ea (n.reticular lateral, paramedian,
gigantocelular, reticulat al punii, al bulbului rahidian etc.), particip la reglarea circulaiei sanguine,
respiraiei, digestiei, excreiei i altor funcii. Aceti centri, de rnd cu elementele somatice din FR, asigura
componentul vegetativ pentru toate felurile de activitate somatic a organismului.
Sistemul aferent reticular este determinat de interaciunile cu cerebelul, mduva spinrii i
structurile cerebrale superioare. Descendent, de la cortexul fronto-tempo-parietal spre FR, vin fibre n
componena tractului piramidal; din hipotalamus cu tractul transversal posterior; din corpii mamilari cu
fasciculul tectomamilar; etagele superioare reticulare comunic cu cele inferioare prin calea tectoreticular.
Manifestrile disfunciilor formaiei reticulare sunt variate i se pot referi la tulburrile activitii
cardiace, tonusului vascular, respiraiei, funciilor tractului digestiv etc. Fiind un centru integrativ
important, formaia reticular prezint doar o parte din sistemele integrative globale, care includ structurile
limbice i neocorticale, n conexiune cu care regleaz comportamentul ndreptat spre adaptarea la condiiile
mediului ambiant.
Cortexul cerebral exercit o influen esenial asupra reglrii funciilor vegetative. Topografia
centrilor vegetativi ai cortexului este strns legat de topografia celor somatici att n zona senzorial, ct
i n cea motorie. Aceasta presupune o integrare concomitent n ele a funciilor somatice i vegetative.
La excitarea electric a regiunilor motorii i premotorii i a circumvoluiei sigmoide se constata
modificare respiraiei, circulaiei sanguine, secreiei sudorale, activitii glandelor sebacee, motilitii
tubului digestiv, vezicii urinare.
27
Segmentare
Mezencefalice ( constituie dereglri ale reflexelor pupilare, de acomodare
la distan sau la lumin precum i a reflexelor statice de redresare i
statokinetice).
Bulbare (dereglri ale reaciilor neuro-reflexe cardio-vasculare i
ventilatorii, dereglri ale reflexelor de deglutiie, salivaie i vom,
sughiul).
Medulare (dereglri ale reflexelor de miciune, defecaie, erecie i
ejaculare; dereglri ale tonusului vascular - vasodilataie general,
fenomene de oc spinal; reacii cardiovasculare, transpiraie i
piloerecie la ncordare neuro-psihic).
Ganglionare
5. Joncionale
28
Din afeciunile hipotalamice centrale fac parte dereglrile endocrinometabolice i a homeostaziei termice), iar din cele periferice - diabetul insipid,
distrofia adipozogenital, obezitatea, caexia, amenoreea etc. De regul,
manifestrile enumerate sunt nsoite de dereglri vegetative (hiperhidroz,
labilitate vasomotorie, instabilitatea presiunii arteriale i a pulsului,etc).
Afeciunile formaiunii reticulare determin mutismul akinetic,
sindromul pseudomiopatic, hipertensiunea simptomatic, dereglri de somn i
veghe etc.
Dereglrile vegetative segmentare includ dereglrile inervaiei simpatice
;i parasimpatice.
Antagonismul simpatic - parasimpatic n unele cazuri devine
interstimulant sau se transform n veritabil sinergism (este cazul att al
mediaiei colinergice ganglionare simpatice, ca modalitate de declanare a
verigii adrenergice postganglionare, ct i cel a inervaiei simpatice a glandelor
sudoripare, care acioneaz prin intermediul acetilcolinei.
Dereglrile inervaiei simpatice.
Simpaticul adrenergic are efecte att stimulatoare, ct i inhibitoare.
Metabolismul: simpaticul intensific activitatea organelor implicate n
reaciile catabolice eliberatoare de energie de tip ergotrop (glicogenoliza n ficat,
lipoliza n esutul adipos). Adrenalina provoac efecte hiperglicemiante, att
directe, rezultate din intensificarea glicogenolizei hepatice, ct i indirecte, prin
intermediul complexului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, eliberator de
ACTH i glucocorticoizi. Stimulnd indirect secreia de hormoni
glucocorticoizi, adrenalina circulant intensific fenomenul de gluconeogenez.
Efectele metabolice ale catecolaminelor sunt realizate preponderent de ctre
beta - receptori.
Aparatul cardiovascular. Asupra inimii simpaticul acioneaz n sens
excitator prin mecanism beta-adrenergic intensificnd toate funciile muchiului
cardiac (fora de contracie, frecvena, conducerea), crescnd aportul de snge i
substane nutritive n teritoriul suprasolicitat. Prin acelai mecanism stimularea
nervilor simpatici ai inimii provoac dilataia coronarelor n vederea asigurrii
unui flux sanguin adecvat necesitilor. Simpaticul joac un rol decisiv n
meninerea tonusului vascular general. Prezena fibrelor simpatice
29
30
impulsurile simpatice ctre cord i vase, astfel nct presiunea arterial scade
pn la valorile normale.
Reflexele vegetative gastrointestinale. Poriunea proximal a tractului
gastrointestinal precum i rectul sunt controlate preponderent de reflexe
vegetative. De exemplu, mirosul unor alimente apetisante declaneaz
impulsuri, care ajung n nucleele nn. vagali, glosofaringian i salivator din
trunchiul cerebral. De aici, pe calea nervilor parasimpatici, ele sunt transmise la
glandele secretorii din cavitatea bucal i stomac, determinnd secreia de sucuri
digestive.
Reflexele sexuale. Sunt iniiate att de stimuli psihici de la nivelul
cerebral, ct i de stimuli venii de la organele sexuale. Astfel, impulsurile de la
nivelul central i periferic ajung n mduva sacral; la brbai produc iniial
erecie - funcie parasimpatic, i apoi ejaculare funcie preponderent
simpatic.
Alte reflexe vegetative includ reflexele, care intervin n reglarea secreiei
pancreatice, golirea vezicii biliare, urinare, excreie renal, transpiraie,
controlul glicemiei etc.
Existena dualitii i antagonismului efectelor provocate de cele dou
compartimente ale sistemului vegetativ au fost premizele formrii unei concepii
greite, conform creea activitatea simpaticului induce diminuarea capacitii
funcionale a parasimpaticului i invers. n realitate, se produce o activare
compensatorie n ambele poriuni ale sistemului vegetativ, care are ca scop
readucerea acestuia la indicii homeostatici. Se poate, deci, conchide, c SNV
influeneaz funcia organelor n sens stimulator sau inhibitor n concordan cu
necesitile de moment ale organismului, autonomia funciilor organelor interne
fiind numai relativ i suficient pentru condiii bazale.
29.6. Dereglrile somnului
Somnul este o stare fiziologic, reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic i abolirea
relativ i temporar a contiinei, ca consecin att a unei deaferentri nervoase, ct i a
interveniei active a unor mecanisme neuro-umorale complexe, somnul fiind numai o suspendare
plcut i reversibil a interaciunii senzorio-motorii cu mediul nconjurtor, obinuit asociat cu
imobilitate.
Somnul se caracterizeaz printr-o serie de modificri fiziologice cu o net predominant
parasimpatic: nchiderea pleoapelor, mioz, relaxare muscular, bradicardie, diminuarea pn la
dispariia total a secreiei oculare, reducerea metabolismului la un nivel minim, etc.
Mecanismele somnului.
31
centrali, hipotalamusul, hipocampul i sistemul limbic) explic de ce la sugar faza paradoxal a somnului
este predominant, n timp ce la aduli i btrni durata ei scade.
Somnul paradoxal este caracterizat electroencefalografic prin unde frecvente, ( 2-6 c/sec) cu
voltaj redus i ocazional cu ritm alfa. Este caracteristic i apariia unor salve de unde monofazice cu
frecvena 2-3 c/sec (n dini de ferestru), adesea de amplitudine foarte mare, n special n regiunile
frontale, care preced salvele sau micrile rapide oculare.
n faza de somn paradoxal se constat abolirea total a activitii musculare scheletice, inclusiv a
muchilor antigravitaionali i ai cefei, modificri ale ritmului cardiac i respirator, modificri ale ECG,
uoar tendin de cretere a presiunii arteriale, vasoconstricie periferic, diminuarea motilitii i
creterea secreiei acide gastrice la bolnavii cu ulcere gastro-duodenale, scderea volumului i creterea
osmolaritii urinare, erecie spontan nocturn etc.
Se susine, c somnul paradoxal se produce printr-o stimulare intrinsec, periodic a sistemului
activator ascendent, suprapus peste mecanismele naturale de somn, suficient pentru a determina visele,
ns insuficient pentru trezirea persoanei.
Somnul paradoxal poate fi desemnat i ca o expresie a
unei funcii periodice de stocare a informaiei la nivel molecular. Incidena relativ crescut a somnului
paradoxal n perioada neonatal, cnd procesele plastice ale memoriei sunt cele mai active, justific
ipoteza interveniei acestui tip de somn n procesele de memorie.
Somnul paradoxal pare s depind de un mecanism periodic situat n punte i, n special, n
nucleul reticulat caudal, constituind un trigger al activitii neuronale tonice ascendente de angajare a
cortexului cerebral i a segmentelor eferente i pare a fi identic cu cel al strii de trezire. O serie de
experiene demonstreaz, c multe dintre modificrile ce caracterizeaz componena fazic a somnului
paradoxal sunt iniiate printr-o activare a nucleilor vestibulari.
Se presupune, c somnul cu unde rapide joac un mare rol n maturizarea funcional a SNC.
Unii autori afirm, c n timpul fazei paradoxale a somnului se produc procese reparative a proteinelor,
acidului ribonucleic i a rezervelor catecolaminice.
Se mai consider c n faza paradoxal decurg procese eseniale de consolidare a memoriei.
Anume n aceast faz se produce i prelucrarea programei de comportament, ce-i are realizare ulterior n
vise. Visele atest, c somnul nu este o stare total lipsit de contiin ca narcoza sau coma. n timpul
viselor se aduce n lumina contiinei experiena anterioar (din punct de vedere fiziologic visele reprezint
o trezire cortical spre lumea interoiar asupra experienei proprii).
Dac somnul este considerat ca una din formele de adaptare a organismului la factorii mediului
nconjurtor, evident c mecanismele serotonin- i adrenergice ale somnului joac un rol important n
procesele de adaptare n general.
Cele dou modaliti de somn, dei diferite comportamental, sunt intim legate ntre ele, n sensul
c somnul lent ar aciona ca un mecanism primar de inducere a somnului paradoxal sau ca o precondiie a
acestuia.
Somnul este unanim considerat ca rezultatul unei activiti nervoase, dar mecanismele sale
fiziologice au fost diferit interpretate: oboseal sinaptic a neuronilor SAA, suprimarea stimulilor afereni
interoceptivi activatori, hiperactivitatea centrilor ce induc somnul (prin stimuli monotoni care nu trezesc
interes, dar produc fenomenul de obinuin), concomitent cu slbirea activitiim centrilor de trezire.
S-au acumulat dovezi care pledeaz pentru existena unor mecanisme sincronizatoare, localizate
n regiunea rostral a tractului solitar i a nucleului reticular ventral adiacent. Ipoteza existenei, pe lng
sistemul reticulat activator, a unui grup antagonist sincronizator n trunchiul cerebral inferior apare astfel
destul de plauzibil, rmnnd ns nerezolvat mecanismul prin care acest grup i exercit efectele,
precum i interaciunea cu SAA. O explicaie simpl i atractiv ar fi aceea, c fiecare acioneaz de o
manier diferit asupra peacemaker-lui talamic, rezultatul final (somn sau trezire) fiind dependent de
32
Aceste date privind heterogenitatea somnului de noapte ca aspect electrografic i comportamental
precum i cele privind stucturile i mecanismele biochimice implicate n determinarea lui au permis o
sistematizare i o interpretare mai fundamental cu problemele legate de patologia somnului.
Dereglrile somnului
Perturbrile somnului sunt frecvent ntlnite. O privare de somn sau o
dereglare a ritmului circadian poate s duc la o deteriorare important a
activitii zilnice.
O serie de modificri intrinseci sau extrinseci (mediu, medicamente sau
afeciuni) pot conduce la apariia unor tulburri de somn sau de ritm circadian.
Tulburrile somnului pot fi de ordin cantitativ (hiper- sau hiposomnii) i
de ordin calitativ (parasomnii).
Dereglrile cantitative ale somnului.
Insomnia este o tulburare a naturii i duratei somnului. Insomnia este
subdivizat n dificultile de adormire (insomnie de adormire), treziri frecvente
i prelungite (insomnie de meninere a somnului), sau dorina de a adormi n
continuare n ciuda unui somn cu o durat adecvat (somn non reparator).
Etiologia insomniilor.
Cele mai frecvente cauze ale insomniilor sunt aferenele senzitive i
senzoriale intense care duc la o stare de hiperexcitabilitate a sistemelor reticulate
de trezire, hiperdinamismele afective corespunztoare unor situaii caracterizate
prin stress, anxietate sau preocupri intense, utilizarea unor substane
medicamentoase (amfetamine, psihotonice, antiserotoninice de tipul
paraclorfenilalaninei, cofein, stricnin, efedrin, atropin i beladon, fosfai,
alcool etilic etc.), bolile psihice (mania, hipomania, schizofrenia, nevrozele,
psihozele maniacodepresive), bolile organice ale sistemului nervos central,
bolile infecioase i febrile, patologiile endocrine (hipertiroidism), bolile
organice generale etc.
Patogenia insomniilor.
Mecanismele fiziopatologice responsabile de producerea insomniilor
rezid, probabil, n modificrile excitabilitii formaiunii reticulare i a
structurilor hipnogene (lezarea lor traumatic, tumori, infecii). Acestora li se
adaug unele tulburri biochimice interesnd monoaminele cerebrale, care,
33
34
Contiina desemneaz o stare cortical particular, caracterizat printr-o sensibilitate special,
individual, la stimuli interni sau externi, marcnd o contientizare a persoanei proprii i a mediului
ambiant. Contiina reprezint un aspect al funcionrii creierului, este deci un fenomen nervos, propriu
organismelor posesoare de sistem nervos central bine dezvoltat, devenind progresiv mai complex pe
msura dezvoltrii filogenetice i atingnd gradul maxim la om odat cu apariia limbajului fenomen
esenial, care a contribuit la dezvoltarea ei.
Sunt definite trei niveluri ale contiinei:
a) contiina elementar, care asigur nivelul de veghe, de vigilen, de prezen temporo-spaial
(al crei substrat neurofiziologic este prezent att la om, ct i la animale);
b) contiina operaional-logic n care procesele intelectuale, perceptuale i de gndire au
coeren i reflect realitatea n mod real;
c) contiina axiologic, de opiune pentru anumite valori n funcie de criteriile sociale.
Contiina presupune percepie (reflectarea n SNC a evenimentelor din lumea nconjurtoare),
memorie (un stocaj i destocaj continuu de informaii asupra evenimentelor interne sau externe), integrare
gnostic, atenie, activitate voliional, afectivitate etc. Nivelul contiinei depinde de nivelul de
excitabilitate cerebral, impunnd sistemului nervos iniial starea de veghe.
Prin urmare, contiina desemneaz funcia de sintez integrativ a ntregului sistem nervos, care
pe fundalul strii de veghe, integreaz mesagele parvenite prin aferenele senzitivo-senzoriale din mediul
extern sau intern al organismului.
Aspecte morfo-funcionale.
Contiina implic existena i funcionarea unui complex de sisteme aferente senzitivo-senzoriale
i a unor centri coordonatori, flexibili funcional, care nregistreaz, transform n mesaj i coordoneaz
efectele stimulilor. La nivelul centrilor mesajele capt o anumit semnificaie, sunt integrate, iar
rspunsurile sunt ulterior ndreptate pe ci eferente.
Exist patru formaiuni nervoase importante responsabile de activarea i de trezirea cortical,
respectiv de ntreinerea strii de veghe:
- formaia reticular a trunchului cerebral (ndeosebi din mezencefal, constituind sistemul
activator ascendent (SAA), care deine rol fundamental n meninerea strii de veghe, fr de care
discriminrile senzitivo-senzoriale, ca i efectele eferente adecvate, ar fi imposibile;
- talamusul nespecific, cuprinznd sistemul de proiecie difuz talamic (S.P.D.T.);
- hipotalamusul posterior care ca i S.P.D.T. face parte de asemenea din formaia reticular;
-scoara cerebral i, n special allocortexul, rinencefalul, sistemul limbic, cornul Ammon,
hipocampul i amigdala.
Sistemele de conducere a excitanilor ctre cortexul cerebral se subdivizeaz n:
-sistemul specific, ale crui ci primesc impulsuri nervoase numai de la un anumit tip de receptori
specializai, conducndu-le ulterior pe ci pansinaptice, cu vitez mare i proiectndu-le n mod localizat
pe ariile corticale specializate ale analizatorului respectiv;
-un sistem nespecific, din care face parte i formaia reticular pe ai crei neuroni converg
impulsuri care insinueaz informaii multisenzoriale i care sunt conduse pe ci multisinaptice cu vitez
mai mic i sunt proiectate difuz pe ntreg cortexul.
Fluxul continuu al impulsurilor reticulare ascendente menine o depolarizare a neuronilor
cerebrali i aceast depolarizare subliminar, care pune scoara n stare de veghe sau de alert, faciliteaz
aciunea impulsurilor senzoriale i asociative specifice.
Un nivel normal al contiinei este funcie de activare a emisferelor cerebrale de grupele
neuronale, avnd sediul la nivelul S.R.A. din trunchiul cerebral. Toate aceste elemente, precum i
interconecsiunile lor trebuie s rmn intacte pentru ca starea de contiin s fie normal.
Dereglrile de contiin.
Etiologia. Diveri factori pot induce dereglri de contiin sub aspecte
diferite, de la tulburri uoare cum ar fi strile de agitaie, obnubilare, letargie,
pn la abolirea complet a acesteea n starea de com.
Factorii etiologici se pot grupa n primari (acioneaz direct asupra SNC
- traume, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuro- i psihotrope, dereglri
cerebrovasculare i de lichid cefalorahidian, neoplazii) i secundari (procese
patologice extracerebrale cu implicarea ulterioar a structurilor nervoase insuficiena respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, dereglri endocrine,
metabolice etc).
Patogenia este determinat att de caracterul factorului patogen, ct i de
particularitile morfo-funcionale ale structurilor nervoase implicate n procesul
patologic.
Astfel, n afeciunile primare ale SNC drept factor patogenetic se
pronun diminuarea debitului sanguin cerebral, care ulterior induce dereglarea
metabolismului neuronal i glial.
n afeciunile secundare ale SNC mecanismele patogenetice sunt
multiple (hipoxia i hipercapnia, hiperamoniemia, alcaloza, intoxicaia cu
produi nedetoxicai, tulburri electrolitice grave etc.).
Clasificarea dereglrilor de contiin.
Alterrile de contiin se clasific n cele de scurt i lung durat.
Din alterrile de contiin de scurt durat fac parte lipotimia i sincopa.
Lipotimia (leinul) reprezint o tulburare parial a contiinei indus de
un ir de factori, precum ortostaiunea, mediul ambiant inadecvat, tensionare
psihic etc. Persoana ameete, devine palid, prezint epigastralgii, sialoree,
diaforez, tulburri vizuale etc.
Sincopa(din grecescul synkoptein - a tia) este o scurt pierdere de
contiin ce rezult dintr-o scdere acut a fluxului sanguin cerebral, cu
suprimarea total a funciilor vitale, consecin a insuficienei activitii
cardiace, respiratorii i suprimrii irigaiei cerebrale. Dureaz cteva secunde
35
pn la minute. Bolnavul cade brusc, este inert, hipoton, pulsul slab, aritmic,
zgomotele cardiace slabe, presiunea arterial foarte sczut. La ieirea din
sincop prezint amnezie pentru perioada crizei.
Cauzele sincopelor sunt extrem de variate, dar mecanismul patogenic este
comun reducerea aportului de oxigen la nivelul SNC cuplat cu insuficiena
mecanismelor compensatorii, datorit fie unei reduceri reflexe a ntoarcerii
venoase la inim, fie rspunsului inadecvat al inimii la necesiti crescute care
cer o cretere a debitului cardiac.
Sincopele se clasific n cardiace (n aritmii, ateroscleroz coronarian
obstructiv, tumori atriale (mixoame) i trombozele valvelor, stenoze orificiale
i boli congenitale ale cordului), vasodepresoare (emotive i reflexe), posturale
(hipotensiunea ortostatic) si a.
Din alterrile de contiin de lung durat fac parte obnubilarea,
soporul, stuporul, coma.
Obnubilarea cunotinei reprezint reducerea strii de veghe i
vigilenei, care poate include hiperexcitabilitate i iritabilitate ce alterneaz cu o
stare de somnolen (implicnd dereglri de atenie).
Soporul reprezint o obtuzitate sau lentoare mintal, o reducere uoar
pn la moderat a strii de alert, acompaniat unui interes sczut fa de mediul
ambiant.
Stuporul este o stare de somn profund sau o stare de areactivitate
comportamental similar, n care subiectul poate fi trezit numai prin stimuli
puternici i repetai.
Coma reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o grav perturbare
cantitativ a contiinei cu alterarea profund a funciilor de relaie i pstrarea
pn la un anumit grad a celor vegetative (respiraia, circulaia).
Dei aceast stare clinic de gravitate extrem se aseamn cu somnul,
ea se particularizeaz prin aceea, c n com pacientul devine areactiv la stimuli
de orice natur.
Etiologia. Deseori coma survine dup o criz epileptic, hemoragie
subarahnoidian, supradozare medicamentoas, diabet etc.
Fiziopatologia
comei se bazeaz fie pe o distrucie mecanic a
teritoriilor cheie din trunchiul cerebral sau a cortexului (coma anatomic), fie
pe o dereglare global a proceselor metabolice cerebrale (coma metabolic).
Medicamentele depresoare a SNC, anestezice i unele toxine endogene
pot produce o com prin inhibiia simultan a sistemului reticularascendent
(SRA) i a cortexului cerebral.
Mecanismele fiziopatologice de producere a sindromului comatos
variaz n funcie de etiologie i localizarea leziunilor cerebrale. Din acest punct
de vedere exist trei categorii majore de com:
-come toxico-metabolice ( afectarea global a metabolismului cerebral);
-come prin leziuni supratentoriale;
-come prin leziuni subtentoriale.
De exemplu, n coma uremic, prevaleaz ntoxicarea organismului cu
produi azotai (uree, creatinin, acid uric), la care se adaug tulburri grave ale
echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic, hiperkalemie etc.
n coma hepatic pe prim plan se situeaz hiperaminoacidemia,
hiperamoniemia, alcaloza, hipoxia cerebral. Aciunea toxic a amoniacului
asupra esutului nervos s-ar datora aciunii nefavorabile asupra proceselor
funcionale prin blocarea acidului alfa-cetoglutaric, acidului glutamic i
sustragerea ATP, necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Astfel,
comele hepatice sunt produse deci: de trecerea n circulaia general a produilor
de digestie intestinal nedetoxifiati de ficat, de tulburri electrolitice grave,
exces de proteine alimentare, prezena unui aldosteronism cu tendina la retenie
hidric i edem cerebral.
n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidro-electrolitic,
realizndu-se n final o hipertonie plasmatic, hemoconcentraie accentuat i
deshidratare celular. Deshidratarea este produs prin glucozurie i poliurie i
implic creterea corpilor cetonici n snge, cu majorarea concentraiei
radicalilor acizi. Cetoacidoza diabetic asociat tulburrilor hidro-electrolitice
determin grave tulburri metabolice la nivelul SNC, prin perturbarea
echilibrului de membran celular, prin ieirea ionilor de potasiu din celul i
influxul ionilor de sodiu. n patogenia comei diabetice un rol important i se
atribuie reducerii consumului de glucoz n esutul cerebral i scderii
progresive a consumului de oxigen. S-a sugerat, c cetoacidoza ar mpedica
36
utilizarea glucozei celulare prin inhibarea penetraiei ei intramitocondrialefenomen ce constituie rezultatul tulburrilor ionice, care antreneaz, la rndul
lor, un edem mitocondrial. Se ncearc explicarea tulburrilor neurologice din
coma diabetic prin concentraia crescut de GABA, care ar determina o
inhibiie direct a transmiterii neuronale.
Coma eclamptic (toxicz gravidic sau pseudouremia) se realizeaz
prin creterea brusc a presiunii intracraniene n edem cerebral i ischemie,
vazoconstricie arterio-venoas, care duce la staz, cu creterea permeabilitii
i edem. Se produce n acest fel o jen n circulaia lichidului cefalorahidian i
n interiorul sistemului nervos central, cu tulburri de nutriie a celulelor
nervoase. n cazul dat, coma se accentueaz i prin instalarea insuficienei
renale.
n coma prin procese expansive intracraniene se produc fenomene de
focar, asociate cu un sindrom de hipertensiune intracranian, i semne de
compresiune ale trunchului cerebral - anizocorie cu midriaz i tulburri cardiorespiratorii grave.
Ca mecanism etiopatogenetic n coma din insuficiena respiratorie se
particularezeaz hipercapnia.
n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de oxigen sub
efectul excesului catecolaminic i tiroxinic, se creaz tulburarea metabolismului
celular, cu acidoz plasmatic i transmineralizare, o suferin celular
generalizat cu predominan cardiac i nervoas (hipotalamic i cortical).
n patogenia comelor vasculare cerebrale (hemoragia, ischemia,embolia
cerebral i encefalopatia hipertensiv) se pronun diminuarea debitului
cerebral cu dereglarea ulterioar a metabolismului neuronal sau glial, att prin
deprivarea de oxigen, substraturi energetice i cofactori metabolici, ct i prin
acumularea de catabolii.
Decesul cerebral este starea n care toate funciile cerebrale, inclusiv
cele corticale, subcorticale i ale trunchiului cerebral sunt ireversibil pierdute, cu
pierderea ulterioar a controlului asupra centrilor inferiori responsabili de a
coordona respiraia i cu absena activrii cortexului cerebral prin cile
reticulare ascendente.
Etiologia: traumatismul craniocerebral, hemoragia intracranian
spontan (anevrism, hemoragie hipertensiv). Celelalte cazuri de moarte
37
38
39
40
41
elaborrii LCR este preluat de esutul nervos (LCR de origine neurotisular are o compoziie practic
identic cu cea a LCR de origine coroidian).
Lichidul secretat n ventriculii laterali i n ventriculul III curge prin apeductul Sylvius n
ventriculul IV, de unde prin trei orificii mici trece n cisterna magna (un spaiu mare plin cu lichid, care se
afl posterior de bulbul rahidian, sub cerebel), iar mai apoi n spaiul subrahnoidian, care nconjoar
ntregul sistem nervos central. Din spaiile subarahnoidiene cerebrale lichidul este resorbit de vilozitile
arahnoidiene, care proemin n sinusul venos sagital superior i alte sinusuri venoase, de unde se vars n
circulaia sanguin venoas.
LCR este supus unui continuu proces de rennoire, estimat la 0,20 0,37% din volumul total pe
minut, aa nct practic ntreg volumul de lichid este total renprosptat n cca 6-12 ore.
S-au evideniat dou tipuri de circulaie a LCR.
circulaia longitudinal, corespunztoare fluxului circulant direcionat de la nivelul plexurilor coroide,
sediul secreiei LCR, ctre vilii arahnoidieni, principalul sediu al rezorbiei;
circulaia transversal, transependimal i transpial, prin care are loc un schimb continuu ntre spaiile
lichidiene i spaiul extracelular al esutului nervos.
Mecanismele de propulsare a LCR n circulaia sa longitudinal sunt multiple: fora compresiv
a lichidului nou format, activitatea cililor din epiteliul coroidian i ependimar, pulsaiile plexurilor coroide
i ale arterelor din cisternele bazale, gradientul de presiune dintre spaiile lichidiene i sinusurile venoase
durale.
Resorbia LCR se desfoar n ritm continuu, n perfect raport de echilibrul dinamic cu procesul
activ de secreie a acestuia. Vilii arahnoidieni reprezint principalul sediu al resorbiei LCR, iar factorii
care dirijeaz acest proces sunt diferena de presiune hidrostatic dintre LCR subarahnoidian i sngele
venos din sinusurile durale i diferena de presiune oncotic dintre sngele circulant venos i lichidul
cerebrospinal.
Presiunea LCR n decubit (n absena factorilor gravitaionali) este de cca 80 200 mm ap,
valoarea ei depinznd de factorii hidrostatici (postura, volumul relativ limitat al masei SNC n spaiul rapid
al cutiei craniene i al canalului rahidian) i hidrodinamici, dintre care important este presiunea venoas
din teritoriul endocranian, care regleaz ritmul resorbiei LCR prin vilii arahnoideni.
Presiunea lichidului cefalorahidian este reglat aproape n ntregime prin absorbia acestuia de
ctre viloziti (explicaia const n faptul c rata formrii lichidului cerebrospinal este constant, astfel
nct rareori poate reprezenta un factor de control al presiunii). Pe de alt parte, vilozitile funcioneaz ca
nite valve care permit curgerea LCR ntr-un singur sens, respectiv din sinusuri n sngele venos. n mod
normal, aceast activitate de valve permite fluxul lichidului cefalorahidian atunci cnd presiunea acestuia
este cu numai 1,5 mm Hg mai mare dect presiunea sngelui din sinusuri).
n situaii patologice, n unele boli cerebrale, vilii sunt obstruai de particule mai mari, prin
procese de fibroz sau chiar de unele molecule proteice plasmatice care se gsesc n exces n LCR, ceea ce
poate produce creterea marcat a presiunii lichidului cefalorahidian.
Compoziia LCR. n linii generale e similar plasmei sanguine, dar se identific i substane
specifice numai LCR, care i au originea n activitatea metabolic a SNC (de ex., produi metabolici a
neuromediatorilor) .
Remarcabil e i faptul, c n lichidul cefalorahidian lipsesc unele substane de origine plasmatic
(fibrinogenul, protrombina, pigmenii biliari, unele lipide, hormonii estrogeni i androgeni, insulina,
somatotropina etc.), apariia crora n LCR poart o semnificaie patologic. LCR n raport cu plasma
sanguin este un mediu relativ hiperosmolar (gradientul de presiune osmotic LCR plasm este estimat la
cca 180 mm Hg ), hipooxigenat i hipercarbonic.
42
Lipsa eritrocitelor i concentraia proteic sczut imprim echilibrului acido-bazic trsturi
proprii (acidul lactic i bicarbonatul dein un rol determinant): pH-ul 7,3 (mai puin alcalin dect cel
plasmatic), iar meninerea pH-lui este practic independent de sistemeletampon din snge. Sistemeletampon ale LCR sunt mult reduse n raport cu cele plasmatice, limitndu-se la sistemul bicarbonat.
Activitatea anhidrazei carbonice i a pompei de sodiu de la nivelul plexurilor coroide permite o continu
remprosptare a bicarbonatului lichidian.
Fiind o soluie extrem de diluat, care conine electrolii i non-electrolii ntr-o concentraie de
cca 1% , LCR n general nu conine molecule de talie foarte mare (limita superioar a greutii moleculare
nedepind 200.000 daltoni).
Apa constituie 99% din masa lichidului cerebrosoinal; substanele solide, aflate n stare de soluie
adevrat sau coloidal, se gsesc n marea lor majoritate n form ionizant i provin din plasma sanguin
(prin intermediul lichidului extracelular al SNC). n majoritatea cazurilor, concentraiile substanelor din
LCR sunt mai sczute dect cele sanguine, excepie fcnd sodiul, clorul, magneziul, lactatul, acidul
ascorbic i folatul.
Substanele minerale constituie cea mai mare parte din substanele dizolvate in lichidul
cefalorahidizn, pe cnd cele organice dein o parte nensemnat (glucoza -0,50 g/L, proteinele totale - 0,150,50 g%, acizii grai totali -1-5 mg%, grsimile neutre -0,40mg%, ureea -10-40 mg%, lipidele totale1,25mg%, creatinina - 1,2 mg%)
Celulele prezente n LCR asigur aprarea imun a spaiilor lichidiene i SNC de agresiunile
bacteriene i virale, fiind reprezentate de apte tipuri de baz : limfocite, monocite, granulocite, celule ale
structurilor anatomice ce delimiteaz spaiile lichidiene, celule tumorale, celule ajunse accidental n LCR
(celule cutanate, adipocite, celule cartila-ginoase, celule ale mduvei osoase sau chiar a parenchimului
nervos).
LCR are rol biomecanic (meninerea, mpreun cu structurile meningiene, a formei i a
consistenei anatomice speciale a SNC; aprarea formaiunilor sistemului nervos de efectul nociv al
solicitrilor fizice; rolul antigravitaional al spaiului lichidian n care se afl SNC, ceea ce determin
diminuarea efectului nedorit al acceleraiilor i al deceleraiilor), biodinamice (LCR servete n calitate de
mediu n cadrul schimburilor metabolice a leptomeningelui, ependimului i a plexurilor coroide, rolul
limfatic capacitatea de a colecta i elimina surplusul de lichid interstiial din SNC, rolul de canal al
lichidului cerebrospinal - capacitatea de a elimina metaboliii (aminoacizi, acid lactic, catabolii ai
serotoninei, dopaminei, substane farmacodinamice etc.), rolul de meninere a homeostaziei mediului n
care se desfoar activitatea SNC, rolul de transport al unor molecule hormonale (TRF,LRF) de la
nivelulul unde are loc sinteza, n sistemul nervos, ctre celula efectoare.
Semnificaie patologic o are prezena n LCR a limfocitelor transformate blastic, a
plasmocitelor, a unui numr mare de granulocite neutrofile sau eozinofile, a macrofagilor lipofage,
leucofage i muriforme, precum i a celulelor tumorale. Prezena celulelor mononucleare activate sau a
eritrocitelor nu are ntotdeauna semnificaie patologic, fiind uneori consecin a punciei lombare. O
semnificaie iatrogen o deine prezena in LCR a celulelor cutanate, a adipocitelor, celulelor
cartilaginoase, din mduva osoas sau din esutul nervos.
43
44
45
Cea mai uzitat clasificare a formelor clinice de HIC este cea etiologic:
HIC din procesele expansive intracraniene - deosebit de frecvent n
cazul tumorilor cerebrale, abceselor, tuberculoamelor, hematoamelor,
parazitozelor cerebrale etc.;
HIC n gliomele maligne i n metastaze - este frecvent, relativ precoce
i intens, pe cnd n cele benigne i mai ales n meningioame creterea
presiunii intracraniene apare mai puin frecvent, mai tardiv i evolueaz mai
lent;
HIC pseudotumoral - reprezint o suferin cerebral, produs n
absena unui proces expansiv intracranian, caracterizat prin creterea presiunii
intra-craniene.
n faza iniial de instalare a sindromului de HIC cea compensat
mrirea de volum a coninutului neurocraniului poate fi atenuat printr-o aciune
hemodinamic (evacuarea rezervelor venoase intracraniene). Ea dureaz n
funcie de evoluia procesului expansiv.
Cea de a doua faz a sindromului de HIC este caracterizat prin
depirea capacitii de compensare, trecndu-se treptat n faza decompensat.
Datorit cercului vicios creat (proces expansiv intracranian - presiune asupra
vaselor cerebrale -ischemie cerebral- anoxie- modificri de permeabilitateedem cerebral- creterea volumului masei cerebrale etc.) pot surveni complicaii
circulatorii i mecanice.
Complicaiile circulatorii ale edemului cerebral sunt de natur
ischemic, consecin a creterii presiunii intracraniene mai superior de
presiunea din vasele cerebrale. Efectele asupra debitului sanguin cerebral apar n
cazul, n care presiunea intracranian depete 450 mm ap. Presiunea arterial
sistemic se mrete i menine un debit circulator apropiat de cel funcional,
odat cu depirea acestui mecanism compensator apar fenomene de ischemie
cerebral, care sunt o complicaie a sindromului de HIC, dar care particip n
continuare la meninerea cercului vicios al acestuia.
Complicaiile mecanice sunt reprezentate prin sindroamele de angajare
denumite conurile de presiune sau herniile cerebrale. Ele rezult din presiunea
ridicat, neuniform exercitat asupra parenchimului cerebral, de ctre un proces
expansiv intracranian, n condiiile unui conintor craniodural inextensibil.
46
hepatice a fost depistat prelungirea perioadei de njumtire a GH n snge, iar n obezitate - scurtarea
acesteia .
Steroizii sexuali (estradiolul i testosteronul) amplific secreia pulsazil a GH i reduc
regularitatea secreiei n perioada prepubertal. Pierderea regularitii secreiei GH este evident n
acromegalie, n tumorile secretoare de ACTH.
Secreia GH variaz pe parcursul vieii individului. n primele ore postnatale secreia GH este
explozv i ntrece secreia calculat la unitate de suprafa la adli. Paternul de hipersecreie neonatal
este tipic i pentru strile de GH-resisten (inaniie, afeciuni cronice hepatice i renale, diabetul zaharat
tipul I, insuficien cardiac congestiv).
n decada precedent pubertaiei secreia pulsatil a GH timp de 24 ore este stabil ( 200600
g/zi) i aproximativ egal cu cea la postpubertanii tineri. O dat cu nceputul manifestrilor biochimice i
clinicee a creterii secreiei steroizilor sexuali la bieii i fetiele pubertante are loc o cretere de 1,5-3 ori
a secreiei GH. Nivelul maxim se nregistreaz n perioada tardiv a pubertaiei 1-1,8 mg / 24 ore.
La aduli secreia de GH scade pn la 25-50% din secreia postpubertal i constituie 15-100 g pe
zi. Cel mai jos nivel se nregistreaz la btrni i obezi, n hipotiroidism i diabet tip II. Declinul secreiei
de GH paralel cu vrsta constituie cca 14% pe dacad, iar studiile recente atest, c la unii subieci btrni
secreia de GH poate fi sistat completamente. mbtrnirea normal este asociat de modificri n
compoziia corpului similare cu cele, care nsoesc deficiena de GH: reducerea masei oaselor,
osteoporoz, reducerea funciilor cardiace i renale. Declinul secreiei GH i modificrile morfo-fiziologice
la btrni sunt ntrunite ntr-un complex numit somatopauz. Mecanismul declinului progresiv al funciei
axei hipothalamo-somatotrope la btrnii sntoi nu este cunoscut, ns similaritatea modificrilor n
organism n caz de insuficien somatotropinic cu cele senile conduce la concluzia, c mbtrnirea este
n relaie cu deficiena de GH..
Efectele biologice ale GH. Spre deosebire de ali hormoni hipofizari din grupul tropinelor
(tireotropina, corticotropina, gonadotropinele), care acioneaz prin intermediul glandelor endocrine
periferice, aciunea GH asupra celulelor-int periferice se efectuaez n mod direct, fr intermediul
glandei endocrine periferice. Se consider, c efectele GH de stimulare a creterii se traduc prin stimularea
de acesta a sintezei n ficat i n alte esuturi periferice a unor substane specifice asemntoare cu insulina
i denumite somatomedine sau IGF (insuline-like growth factor). IGF este o peptid GH-dependent care
mediaz majoritatea aciunilor metabolice i mitogene ale GH.
Din celulele int periferice
receptive la aciunea GH fac parte celulele dotate cu receptori specifici pentru acest hormon - n special
hondroblatii i osteoblatii.
Aciunea periferic a GH se manifest prin efcectele metabolice i efectele organogenetice.
Aciunile metabolice ale GH sunt diverse i bivalente. Aciunea anabolic asupra metabolismului
proteic se manifest prin stimularea transportului aminoacizilor din snge n celule, stimularea sintezei
proteinelor din aminoacizi. Efectul catabolic al GH asigur substratul material i energetic pentru sinteza
proteinelor i const n stimularea glicogenolizei cu hiperglicemie (efect antiinsulinic, diabetogen),
stimularea lipogenezei cu hiperlipidemie de transport, stimularea cetogenezei cu hipercetonemie.
Din efectele organogenetice face parte hondrogeneza, osteogeneza, miogeneza i viscerogeneza.
Bolile primare ale hipotalamusului i hipofizei (de ex., tumorile n aceste regiuni) rezult secreia
excesiv sau deficiena de GH i efectele periferice ale GH sau a insulin-like growth factor-I (IGF-I) asupra
structurilor-int.
47
48
glicogenoliza n ficat i depozitarea glicogenului n muchi i la incorporarea intracelular al
aminoacizilor. ACTH mai intensific i degradarea steroizilor n ficat i stimuleaz melanoforii,
contribuind la pigmentarea pielii.
49
corticosteroizilor fac parte: dezoxicorticosteronul, corticosteronul, dehidrocorticosteronul, cortizonul,
hidrocortizonul, aldosteronul. Sinteza corticosteroizilor este catalizat de 11-beta- , 17-alfa- i 21hidroxilaz.
ACTH activeaz fosforilaza (transform glicogenul n glucozo-6-fosfat), regnereaz NADPH,
particip la formarea componentei intermediare pentru sinteza corticosteroizilor.
Hormonii CSR apar legai de proteina transportoare transcortina i numai o parte mic exist n
form liber. Metabolizarea hormonilor CSR are loc n ficat prin sulfo- i glucuronconjugare i prin
hidrogenizare, mataboliii fiind ulterior eliminai cu urina sau bila.
Mineralocorticoizii sunt reprezentai predominasnt de aldosteron. Aldosteronul secretat n snge este
legat de o alfa-2-globulin i transportat spre rinichi, unde influeneaz reabsorbia sodiului n tubii contori
distali. Concomitent cu ionii de sodiu sunt reabsorbii i ionii de clor i bicarbonat i amplificat secreia
ionilor de potasiu i hidrogen. Acest efect se manifest i n glandele salivare i cele gastrice. Efectul
mineralocorticosteroizilor indirect se traduce i prin creterea tonusului arteriolelor cu efect hipertensiv.
Degradarea excesului de aldosteron se efectuaz de ctre ficat prin conjugare cu formarea de compui
glucuronici.
Glucocorticoizii (GC) sunt sintetizai n zona fasciculat/reticular a cortexului adrenal i eliberai n
circulaie ca rspuns la un ir mare de stimuli stresani (inaniia, durerea, intervenii chirurgicale, emoii,
temperaturi extremale, leziuni celulare). Eliberarea este orchestrat de axa hipothalamic-pituitar-adrenal
(HPA), unde CRH acioneaz asupra hipofizei cauznd eliberarea de ACTH, iar ACTH ulterior stimuleaz
glanda adrenal n eliberarea de glucocorticoizi.
Glucocorticoizii au funcii vitale, fr de care organismul nu poate supravieui.
Glucocorticoizii (la om principalul este cortizolul, secreia zilnic a cruia constituie cca 12 mg;
cortizonul ocup doar 15% din secreia total) controleaz metabolismul glucidic, protidic i lipidic:
contribuie la absorbia glucidelor n intestin, stimuleaz glicogenogeneza n ficat, rinichi i muchii
scheletului, inhib utilizarea periferic a glucozei provocnd hiperglicemie, intensific lipoliza i
cetogeneza, dar concomitent contribuie la depozitarea grsimilor n regiunile selective ale stratului adipos
subcutan, stimuleaz sinteza proteinelor n ficat i concomitent intensific proteoliza, provocnd citoliza i
atrofierea (involuia) timusului, esutului limfoid i conjunctiv cu limfocitopenie, eozinopenie,
imnosupresie i efect antiinflamator, moduleaz turnover-ul oaselor cu osteopenie (osteoporoz). Un efect
proeminent al glucocorticoizilor este neoglucogeneza sinteza glucozei din aminoacizi. Datorit stimulrii
sintezei catecolaminelor i efectului permisiv pentru catecolamine glucocorticoizii exercit efect cardiotrop
pozitiv i particip la meninerea presiunii arteriale.
Glucocorticoizii posed un ir de efecte, care se manifest n condiii de stres sau la aciune
ndelungat:
efectul antiinflamator tradus prin aciunea stabilizant asupra membranelor citoplasmatice i a
organitelor celulare (n special a lizozomilor), inibiia eliberrii histaminei, serotoninei, inhibiia sintezei
prostagalandinelor i kininelor, inhibiia adeziunii celulare i sistemului complementului, inhibiia
emigrrii leucocitelor n focarul inflamator;
efectul antialergic i imunosupresiv rezid pe efectul antiinflamator i involuia esutului limfoid i a
timusului, limfocitoliz i limfocitopenie;
efectul antiproliferativ asupra fibroblatilor, antifibrogenetic (inhib sinteza colagenului) i
antiregenerativ, care poate reine reparaiaa defectelor tisulare;
efectele peptice stimularea secreiei pepsinei i acidului clorhidric, care la rnd cu suprimarea altor
efecte gastroprotective (inhibiia regenerrii mucoasei) poate contribui la ulcerogenez.
Impoprtana GC n reglarea metabolismului se eideniaz n sindromul metabolic provocat, cel
puin parial, de hipersensitivitatea la cortizol. Sindromul include o colecie de dereglri metabolice -
50
La mijlocul gestaiei zona fetal ocup 80-90% din volumul cortical total i
produce 100-200 mg de steroid androgenic C19 (dehidroepiandrosteron sulfat),
care cantitativ este principalul steroid al coretexulul ardrenalian fetal. (Cortexul
fetal mai produce i cortizol, care promoveaz maturaia sistemelor de organe la
ft, inclusiv plmnii, tiroida, intestinul). Steroidul C19 este sursa de sintez n
placent a estrogenelor. S-a dovedit ns, c steroidul C19 este sintetizat n
excluzivitate de zona fetal suprarenalian (placenta nu poate sintetiza steroidul
C19 din pregnenolon sau din progesteron din cauza absenei enzimei, ns poate
sintetiza estrogene din steroidul C19). n al treilea trimestru de gestaie cortexul
adrenal fetal expreseaz un nuvel nalt de enzim P450c17 i produce cantiti
mari de streoizi. Combinaia a dou ci biosintetice n aceste dou organe
cortexul adrenal, care sintetizeaz steroiudul C19 i placenta, care sintetizeaz
estrogene din steroidul C19 - se completeaz reciproc i formez un sistem
integral de sintez a estrogenelor. Or rolul cortexului fetal este de a asigura
placenta cu substratul C19 pentru sinteza de estrogene, formnd sistemul unical
feto-placentar.
Sincronizarea maturaiei fatului i iniierii parturiiei este crucial pentru
supravieuirea postnatal a ftului. S-a demonstrat, c creterea activitii axei
fetale hipotalamus-hipofiz-adrenale nu numai d start (trigger) iniierii
parturiiei, dar i concomitent stimuleaz maturaia orgenelor fetale pentru viaa
extrauterin. La om creterea secreiei cortizoliului din adrenalele fetale n
sptmna final a gestaiei iniiaza cascada de procese culminat de naterea
neonatului.
Cortizolul stimuleaz procesele asociate de pregtirea pentru viaa
extrauterin a ftului producia surfactantului de plmnii fetali, activarea
enzimelor n intestin, retin, pancreas, tiroid i creier, depozitarea glicogenului
n ficat. Astfel supravieuirea postnatal depinde de maturaia suficient a
organelor, ceea ce permite nou nscutului viaa extrauterin i independent de
placent.
Iniierea parturiiei. Spre finele gestaiei, n perioada de timp, n care
cortexul adrenal fetal sporete sinteza de steroizi C19, placent v-a sintetiza n
abunden estrogene. Concomitent involuia corpului galben conduce la
diminuarea sintezei de progesteron. Creterea concentraiei estrogenelor paralel
51
52
53
54
55
56
liber) prin mecanismul de retrocontrol negativ. Mecanismul intratiroidian const n urmtoarele. La
aportul excesiv de iod acesta inhib incorporarea ionilor de iod n compuii organici i reduce sinteza
hormonal (efectul Wolff-Chaikoff), iar n caz de caren de iod tireoglobulina este puin iodat, crete
raportul MIT/DIT, este faforizat sinteza de T3 n raport cu sinteza de T4. Or exist un mecanism
adaptaional destinat de a produce un hormon de activitate biologic mai mare - triiodtironina.
TSH interacioneaz cu receptorii specifici de pe membrana tireocitelor, stimulnd prin intermediul
mesagerilor secunzi intracelulari captarea i oxidarea iodului, incorporarea acestuia n tireoglobulin,
proteiliza tireoglobulinei i formarea hormonilor tiroidieni T4 i T3. Aciune stimulatoare asupra secreiei
hormonilor tiroidieni au alimentele proteice, temperatura joas, ntunericul, gestaia, parturiia, lactaia; din
contra temperatura nalt, lumina puternic inhib activitatea tiroidian.
Hormonii tiroidieni tetraiodtironina (T4) i triiodtironina (T3) circul n snge sub form legat cu
proteinele transportoare - TBG (thyroxine binding globulin) sau albumin; variaia formelor de transport
modific bilanul hormonal. Astfel, n cazul n care TBG este crescut, crete i concentraia de T4 total
paralel cu concentraia normal de T4 liber (de ex., n gestaie, la administrarea de hormoni estrogeni sau
progestativi); dac nivelul de TBG este dimunuat scade de asemenea i concentraia de T 4 total n timp ce
concentraia de T4 liber este normal (n sindromul nefrotic, ciroza hepatic).
Metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni este efectuat de trei enzime, care catalizeaz
deiodinarea hormonilor tiroidieni n esuturi. Deiodinaza tip I este responabil de deiodinarea T 3 n T3;
aceast enzim produce aproape n excluzivitate T 3 circulant n snge. Deiodinaza tip II are aceiai aciune
i este expresat n creier, hipofiz, esutul adipos i n placent. Deoarece activitatea deiodinazei tip II
crete odat cu micorarea disponibilitii de T 4, se consider, c activitatea acestei enzime reprezint
mecanismul homeostatic de meninere a produciei de T 3 n esuturile periferice, inclusiv i n placent la
gravidele cu hipotiroidism, ceea ce asigur ftul cu cantitatea necesar de tiroxin necesar pentru
organogenez. Placenta mai coine i deiodinaza tip III, care convertete T 4 n T3, iar T3 n T2.
Aciunea biologic a hormonilor tiroidieni. Triiodtironina este hormonul tiroidian primar, iar
tetraiodtironina (tiroxina) servete n calitate de precursor pentru sinteza de T 3 prin deiodinare sub aciunea
iodtironin deiodinazei. Conversia periferic a T4 n T3 servete la stabilizarea nivelului de T 3 circulant.
Nivelul seric de T4 joac rol suplimentar n homeostazia hormonilor tiroidieini. n strile caracterizate prin
concentraia joas de T4 n ser din cauza deficienei de iod crete activitatea iodtironin-deiodinazei n
creier, ceea ce rezult amplificarea conversiei T4 n T3 i compensarea parial a deficienei de hormon prin
mrirea activitii acestuia.
Interrelaiile T4-T3 capt o imnportan deosebit n perioada dezvoltrii antenatale a creierului.
Creierul este deosebit de bogat n tipul II de iodtironin-deiodinaz. Creterea activitii acestei enzime la
animalele hipotiroidiene n scopul meninerii nivelului intracelular de T 3 sugereaz, c interaciunea T 3 cu
receptorii specifici nucleari este o etap critic n medierea aciunii acestui hormon asupra creierului.
T3 este fixat de receptorii nucleari T3R cu o afinitate mai mare pentru T3 dect pentru T4, iar
interaciunea hormonului cu receptorii iniiaz cascada de evenimente nucleare, care rezult amplificarea
sau inhibiia expresiei acelor gene, de care s-a fixat complexul T3-T3R.
Rolul hormonilor tiroidieni maternali n dezvoltarea creierului fetal este crucial. Studiile au
demonstrat, c la embrionul uman cu hipotiteoidism transferul transplacentar maternal-fetal asigur cca 2550% din necesitile de T4 pentru dezvoltarea normal a ftului. Ca rspuns la scderea concentraiei de T 4
crete activitatea tipului II de 5-deiodinaz n creierul fetal, ceea ce asigur meninerea nivelului normal
sau aproape normal de T43n creier (dar nu i n alte esuturi). Deoarece dup natere dispare sursa
maternal de T4 aceti copii pot avea un nivel normal de dezvoltare intelectual doar la un tratament
prompt nceput chiar de la natere.
Hormonii tiroidieni posed efecte metabolice, funcionale i morfogenetice.
Hipertiroidismul.
57
58
59
60
61
62
63
Insulina este sintetizat de celulele beta pancreatice. Expresia genei insulinei n celulele beta
pancreatice este reglat de glucoz. Glucoza regleaz secreia insulinei prin intermediul sistemei sensibile
la glucoz ale beta-celulelor. Glucoza stimuleaz transcripia i stabilizeaz mARN al insulinei, provoac
eliberarea acesteia din granulele secretoare ale beta-celulelor. Secreia insulinei i C-peptidei este stimulat,
n afar de glucoz, i de aminoacizi (n special de arginin i lizin), corpi cetonici i acizi grai i se
efectueaz prin exocitoz.
Perioada de njumtire a insulinei n circulaie este de cca 30 minute. Ficatul reine cca 60% de
insulin, iar n rinichi se filtreaz cca 40% de insulin, care ilterior se reabsoarbe i este degradat n
epiteliocitele canaliculelor proximale.
Insulina particip la reglarea metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor, transportul
transmembranar al ionilor i glucozei, replicaia i transcripia nuclear, diferenierea, proliferarea i
transformarea celulelor.
Insulina i glucagonul, hormonul principal contrainsular, menin homeostazia energetic a
organismului echilibrul dintre oferta de energie i necesitile reale ale organismului, moduleaz
metabolismul n cele dou stri ale organismului digestie (absorbia nutrienilor), care dureaz 10-15 ore
din 24 ore) i inaniia (starea postabsobional), care dureaz respectiv 9-14 ore. Deoarece organismul
consum energie perpetuu, iar ingerarea este discontinu, este important de a nmagazina surplusul de
energie parvenit n perioada digestiei (n ficat, esutul adipos i muchi) pentru a o utilizaa ulterior n
perioada de inaniie. Astfel regimul de stocare alterneaz cu regimul de mobilizare a nutrienilor.
Consumul celular al glucozei de ctre celule se efectueaz cu concursul canalelor transmembranare
hidrofile proteine transportoare (recetori) ai glucozei prin intermediul a dou mecanisme: transportul
activ dependent de gradientul ionilor de sodiu i difuzia facilitat. Respectiv aceste dou mecanisme de
transport sunt efectuate de dou tipuri de receptori pentru glucoz - receptorii dependeni de ionii de sodiu
(rinichi i intestin) i receptorii difuziei facilitate (n restul organelor).
Receptorii difuziei facilitate sunt de cinci tipuri, ns doar receptorii din muchii scheletici, miocard
i adipocite (receptori de tip 4) sunt reglai de insulin (aceste esuturi se numesc insulindependente), n
timp ce celelalte tipuri de receptori nu depind de insulin. (De menionat, c receptorii pentru glucoz din
celulele beta pancreatice, care particip la reglarea secreiei insulinei, sunt insulinindependente). Receptorii
insulinindependeni sunt localizai att pe membrana citoplasmatic, ct i citoplasm. Receptorii
insulindependeni (de tip 4) n lipsa insulinei sunt localizai n excluzivitate n citoplasm n componena
veziculelor citoplasmatice; stimularea celulelor cu insulin conduce la translocarea veziculelor cu receptori
spre membrana citoplasmatic i incorporarea n membran, formnd canale transmembranare. n rezultat
transportul transmembranar al glucozei n adipocite i miocite crete de 30-40 ori. La micorarea
concentraiei insulinei receptorii se desprind de membrana citoplasmatic i revin n citoplasm.
Transducia semnalului insulinic se efectueaz prin receptorul membranar, care reprezint o
piruvatkinaz, prezente aproape n toate tipurile de celule, dar n special n hepatocite (cca 250.000 pe o
celul), adipocite (cca 50.000 pe o celul). Interaciunea receptorilor cu insulina induce procesele de
transcripie a genelor specifice metabolice.
Principalii generatori de energie sunt glucidele i lipidele, mai puin importani proteinele i
aminoacizii.
Metabolismul decurge n funcie de starea organismului. Astfel, n perioada digestiei predomin
procesele anabolice nmagazinarea glucozei n form de glicogen (glicogenogeneza), scindarea glucozei
pn la alfa-glicerofosfat i acetil CoA, din care ulterior se sintetizeaz lipidele (lipogeneza). n inaniie
predomin glicogenoliza cu scindarea glucozei n ciclul Krebs pn la produsele finale i generarea de
energie, lipoliza cu eliberarea de acizi grai i oxidarea complet a acestora, proteoliza cu eliberarea de
aminoacizi i sinteza glucozei (gluconeogeneza) i utilizarea ulterioar a glucozei neoformate. Alternarea
64
strilor de digestie i inaniie (cel puin de dou ori n 24 ore) modific diameral direcia metabolismului.
De menionat, c enzimele-cheie ale lanurilor metabolice sunt controlate de insulin, glucagon, adrenalin
i cortizol.
Semnalele primare pentru revesarea proceselor metabolice sunt concentraia glucozei n snge i
modificrile echidirecionale ale insulinei i contradirecionale ale glucagonului. Efectele acestor hormoni
sunt antagoniste: insulina activeaza glicogensintetaza i inhib glicogenfosforilaza, n timp ce glucagonul
inhib glicogensintetazai activeaz glicogenfosforilaza. Insulina inhib neoglucogeneza stimulat de
gucagon, ns nu influeneaza neoglucogeneza bazal. Insulina stimuleaz sinteza de glucozo-6-fosfat iar
glucagonul defosforilarea glucozo-6-fosfatului; insulina stimuleaz scindarea glucozei pn la piruvat i
ulterior sinteza acizilor grai din acetil CoA, iar glucagonul inhib aceast cale metabolic. La rnd cu cele
menionate insulina n mod direct inhib secreia glucagonului. Insulina posed aciune anticatabolic
asupra proteinelor (inhib gluconeogeneza din proteine i aminoacizi) i aciune direct anabolic
contribuie la transportul transmembranar al aminoacizilor n celul i stimuleaz sinteza de ARN i
proteosintaze.
n hepatocite glucoza ptrunde prin receptorii pentru glucoz tip 2 independeni de insulin.
Procesele metabolice ale glucozei n hepatocite includ formarea de glucozo-6-fosfat prin concursul
glucokinazei (hexokinaza IV), care ulterior poate fi supus la trei procese: sinteza glicogenului, glicoliza
sau ciclul pentozofoforic. Acetil CoA format din glucoz este utilizat pentru sinteza acizilor grai.
Toate etapele metabolismului glucozei n hepatocite sunt reglate de insulin la nivel pretranslaional
(sinteza mARN) sau posttranslaional (sinteza enzimelor respective). Din genele reglate de insulin fac
parte: glucokinaza i ATP-citratliaza hepatocitelor, gliceroaldehiddehidrogenaza adipocitelor.
Efectele glucagonului asupra acestor procese sunt antagoniste. Efectul metabolic sumar va depinde
nu att de concentraia absolut a hormonilor, ct de raportul concentraiilor insulin/gluicagon.
65
66
67
(snge depozitat). n diverse stri patologice volumul sngelui circulant poate fi normal, mrit
sau micorat.
Raportu dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei este
denumit hematocrit, care la brbai este egal aproximativ cu 48%, iar la femei 42%. n
funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se disting
diverse forme patologice tipice ale volumului total al sngelui.
Creterea sau scderea volumului total al sngelui circlant sunt respectiv desemnate ca
hipervolemii i hipovolemii.
Creterea sau micorarea volumul sngelui circulant se poate produce:
a) concomitent pe seama numrului de elemente figurate i volumului plasmei. n
asemenea circumstane e vorba de heper- sau hipovolemie simpl;
b) numai pe seama elementelor figurate (hepervolemie policitemic, sau hipovolemie
oligocitemic);
c) numai pe seama plasmei (hepevolemie oligocitemic sau hipovolemie policitemic).
Strile n care nu se constat modificarea volumului sngelui circulant, dar se micoreaz
sau se mrete numrul de elemente figurate sunt denumite respectiv normovolemie
oligocitemici normovolemie policitemic.
31.1.1. Normovolemiile
Normovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin prin valori normale ale
volumului sngelui circulant concomitent cu hematocritul sczut
mai jos de 36% i cu
micorarea numrului de elemente figurate (n cpecial al eritrocitelor).
Cauzele normovolemiei oligocitemice sunt: deprimarea eritrocitopoiezei, liza exagerat a
hematiilor sau pierderea acestora aprut ca rezultat al sngerrilor.
Manifestrile normovolemiei oligocitemice sunt determinate de aciunea factorului nociv
care a provocat micorarea numrului de hematii. De exemplu, normovolemia oligocitemic se
instaleaz n faza de compensare hidric a hemoragiei, volumul sngelui circulant fiind
conpensat pe seama deplasrii lichidului interstiial n copartimentul plasmatic, ceea la rndul ei
condiioneaz micorarea vscozitii sngelui. Uneori concomitent se poate constata i
micorarea numrului de leucocite ce conduce la diminuarea rezistenei organismului sau de
trombocite cu soldarea hipocoagulabilitii i cu apariia sindromului hemoragic.
Normovolemia policitemic - stare caracterizat prin valoarea normal a volumului
sngelui circulant concomitent cu creterea numrului de elemente figurate, ceea ce duce la
mrirea hematocritului mai mult de 48%.
Cauzele. De regul, normovolemia policitemic poate s apar n urma transfuziei masei
eritrocitare, leucocitare sau trombocitare.
Manifestrile. Se caracterizeaz prin creterea vscozitii sngelui, ceea ce la rndul ei
conduce la micorarea vitezei torentului sanguin, mai cu seam n vasele microcirculatorii cu
diminuarea intensitii schimbului transcapilar al substanelor nutritive.
31.1.2. Hipervolemiile
68
Hipervolemia normocitemic (pletora simpl) stare caracterizat prin mrirea
volumului sngelui circulant asociat cu valori normale ale hematocritului.
Cauzele. De regul, poate s apar pe o perioad de timp foarte scurt n cazul n care se
transfuzeaz neargumentat un volum mare de snge sau apare ca o reacie de compensare, de
exemplu, la efectuarea unui efort fizic intens i ndelungat.
Manifestrile. Se caracterizeaz printr-o intens ieire n patul vascular a sngelui
depozitat. n experiment a fost demonstrat faptul c mrirea volumului total de snge cu 50
70% este uor suportat de animale, iar n cazul n care aceast hipervolemie depete 150 200%, ea poate conduce la apariia diverselor complicaii ca: decompensarea circulaiei
sistemice, modificri reologice ale sngelui mai cu seam n vasele microcirculatorii cu
asocierea hipercuagulabilitii, iar n unele circumstane se poate solda i cu urmri mai severe extravazarea lichidului n cavitatea abdominal,
pleural, perecardiac, formarea de
microtrombi etc.
Hipervolemia oligocitemic (pletora hidremic) - stare caracterizat prin creterea
volumului sngelui circulant pe seama volumului plasmei, hematocrutul fiind sczut.
Cauzele. Hipervolemia oligocitemic apare n urma reinerii apei n patul vasular fie ca
rezultat al mririi concentaiei adiuretinei, sau cauzat de perturbri ale finciei rinichilor
nsoite de reinerea apei n organism. n unele cazuri poate s apar ca rezultat al aportului
mrit de lichide n organism (administrarea neargumentat, n cantiti excesive a plasmei,
constituienilor plasmei etc.), sau n urma tulburrii metabolismului hidric nsoit de hidremie.
Manifestrile. n experiment reproducerea pletorei hidremice artificiale a demonstrat c
administrarea intravenoas rapid a soluiei izotonice de NaCl se poate solda cu fenomene de
tulburri generale ale circulaiei sanguine, cu staz n mica circulaie, hemoragii n diferite
organe etc. Hipervolemia oligocitemic trebuie s fie deosebit de diversele forme de hidremii a
cror particularitate const doar numai n diminuarea riziduului mineral, fr o cretere a
volumului tolal al sngelui.
Hipervolemia policitemic - stare caracterizat prin prin creterea volumului sngelui
circulant n special pe seama mririi numrului de elemente figurate ale sngelui ceea ce duce la
mrirea hematocritului mai mult de 48%.
Cauzele. Hipervolemia policitemic poate s apar ca o reacie de compensare aprut n
urma hipoxiei cronice i caracterizat printr-o intensificare reactiv a hematopoiezei cu o
diabaz pronunat a hematiilor n sngele periferic. O atare hipervolemie se constat n toate
maladiile la baza crora st insuficiena de oxigen, de exemplu n bolile cronice ale aparatului
respirator, n insuficiena cardiac, insuficiena circulatorie cronic, vicii cardiace etc.
Hipervolemia policitemic primar, de exemplu n boala Waquez-Osler este determinat
de hiperplazia predominant a seriei eritrocitare cu o proliferare pronunat a tuturor
elementelor figurate ale sngelui, formate i maturizate n mduva roie a oaselor. n sngele
periferic concomitent se constat mrirea cantitii de hemoglobin, creterea numrului de
eritrocite, leucocite granulate i trombocite.
Manifestrile. Hipervolemia policitemic se caracterizeaz prin hiperfuncia cordului cu
creterea debitului cardiac i a presiunii arteriale, prin creterea vscozitii sngelui i
micorarea vitezei torentului sanguin. Uneori se poate constata i o intens adeziune i agregare
plachetar cu formarea de microtrombi mai cu seam n vasele microcirculatorii cu declanarea
coagulrii intravasculare diseminate. Vezi i Eritremia.
31.1.3. Hipovolemiile
Hipovolemia normocitemic ( simpl ) - stare caracterizat prin scderea volumului
sngelui circulant, raportul dintre eritrocite i plasm fiind normal.
Cauzele. Hipovolemia normocitemic apare n primele ore dup o hemoragie acut
cauzat de lezarea vaselor, de exemplu n ulcerul gastric, n tuberculoza pulmonar activ, sau
poate s apar n urma traumelor mecanice asociate cu lezri de vase mari sanguine.
Hipovolemia normocitemic poate s apar i ca rezultat al depozitrii unei cantiti mari de
snge n ficat, splin, plexul subpapilar, ceea ce conduce la micorarea volumului sngelui
circulant fr schimbarea volorii hematocritului (de exemplu, n ocul traumatic, colaps etc. ).
Manifestrile vor depinde de caracterul cauzei care a provocat hemoragia.
Hipovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin prin scderea volumului sngelui
circulant n special pe seama micorrii numrului de eritrocite. Hematocritul este sczut mai
jos de 36%.
Cauzele. Hipovolemia oligocitemic poate s apar n urma hemoragiei acute, mai cu
seam n fazele n care mecanismele de compensare sunt nc insuficiente. Aceasta se explic
prin faptul c n asemenea condiii volumul sngelui pierdut nu poate fi substituit fie pe seama
afluxului de snge din depozitele sanguine, fie pe seama deplsrii lichidului tisular n vase.
Poate s apar i ca rezultat al reprimrii eritrocitopoiezei (de exemplu, n anemiile hipo- i
aregeneratoare), sau n urma hemolizei patologice.
Hipovolemia policitemic (anhidremie) - stare caracterizat prin micorarea volumului
sngelui circulant n special pe seama volumului de plasm, cu hematocritul mrit i cu o
creterea pronunat a vscozitii sngelui.
Cauzele. De regul, hipovolemia policitemic se constat n maladiile la baza crora st
deshidratarea organismului (de exemplu, n dizenterie, holer, plasmoree, diaree, supranclzire,
voma incoercibil la gravide etc.).
69
Hematopoieza - proces de formare i maturizare
a elementelor figurate ale sngelui.
Hematopoieza are loc n organele hematopoietice: mduva roie a oaselor, splin, timus i nodulii
limfatici. n mduva osoas, celula stem pluripotent (CSP) se diferenieaz n dou ditrecii: celule
formtoare de colonii ale mielopoiezei (CFC-GEMM) i celulele formtoare de colonii ale limfopoiezei
(CFC-Li B i T).
Celulele pluripotente ale mielopoiezei (CFC-GEMM) n rezultatul diviziunii celulare, formeaz
colonii de celule predecesoare ale granulocitelor i monocitelor (CFC-GM), colonii granulocitare ( CFCG), monocitare ( CFC-M), megacariocitare ( CFC-Meg), precum i celule hematopoietice orientate n
direcia formrii de colonii a eretrocitelor burst (CFC-EBburst), din care rezult coloniile de eritrocite
eritropoietin-sensibile (CFC-Epo).
Eritrocitopoieza - proces de formare i maturizare a eritrocitelor (hematiilor).
Se deosebesc urmtoarele procese i etape succesive ale eritrocitopoiezei.
Diferenierea - proces hematopoietic, caracterizat prin etape morfofunctionale care realizeaz
transformarea celulei medulare nedifereniate n element eritropoietic.
Etapele de difereniere a eritrocitelor sunt urmtoarele: Celula stem pluripotent (CSP) ------>
celula pluripotent a mielopoiezei ((CFC-GEMM) ------>-celula formtoare de colonii eritrocitare burst
(CFC-EBburst) -----> celula medular unipotent eritropoietin-sensibil (CFC-Epo) --------->
proeritroblastul.
Multiplicarea (proliferarea) - proces hematopoietic efectuat prin mitoz i prin intermediul cruia
se realizeaz sporirea numarului de elemente hematopoietice.
Etapele proliferrii: proeritroblast (I ciclu mitotic)------------> eritroblast bazofil (2 cicluri
mitotice)---------> eritroblast policromatofil (1 ciclu mitotic).
Maturizarea (maturaia) - totalitatea de prosece morfologice, funcionale i biochimice pe care le
sufer eritroblastul pentru a se transforma n eritrocit matur.
Etapele de maturaie: eritroblast bazofil--->eritroblast policromatofil--> eritroblast oxifil----->
reticulocit medular---->reticulocit sanguin----> eritrocit.
Eliberarea ( diabaza ) - proces fiziologic hematopoietic caracterizat prin eliberarea reticulocitelor
din organul medular n circulaia sanguin.
mportana acestor 4 procese ale eritrocitopoiezei nu este egal pe ntregul ei parcurs. n etapele
iniiale predomin procesele de difereniere. Proliferarea se oprete n etapa denumit convenional
eritroblast policromatofil. Maturaia ncepe n proeritroblast, dar continua n reticulocit nc - 2 zile dupa
diabaz.
Reglarea eritrocitopoiezei. Eritrocitopoieza este reglat printr-un dublu mecanism de conexiune
invers (feedback), precum i prin diverse mecanisme, actualmente, puin studiate.
Este dovedit faptul c eritrocitopoieza poate fi stimulat sau inhibat in dependen de necesitile de
oxigen ale esuturilor. Aceast reglare se realizeaz pe de o parte prin aciunea eritropoietinei, iar pe de alta
parte, printr-un ansamblu de factori stimulatori sau inhibitori i de o mare diversitate de receptori specifici
lor ataai pe membrana celulelor int respective ale eritrocitopoiezei. De exemplu: factorii reglatori sunt
citochinele care acioneaz prin structura lor specific, iar uneori prin cooperarea cu ali factori. Factorii
reglatori acioneaz prin legarea de receptori specifici, printr-o mulime de reacuii biochimice care, n
sfrit, se termin cu activarea reglatorului intracelular - protein-kinaza C. Aceasta activeaz genele care
produc un ARN i proteinele necesare iniierii fazei S a ciclului celular, a diferenierei celulare sau orice alt
proces comandat de factorul reglator. Numrul acestor factori reglatori este mare i n continu cretere.
Ctre aceti factori se atrn: eritropoietina, factorul stimulator al celulei stem, factorul stimulator al
coloniilor granulomonocitare, factorul stimulator al coloniilor granulocitare i al coloniilor monocitare etc.
70
Din cele relatate rezult c procesul hiperproliferativ poate fi atestat ca proces primar (de
ex., n eritromieloze, eritremii), pecum i ca proces hiperproliferativ secundar (de ex.,n
sindroamele determinate de o hipersecreie a eritropoietinei.
B. Hipoplazia n mduva osoas reprezint diminuarea capacitii de difereniere a
esutului medular cu reducerea populaiei celulare i funciei proliferative. Hipoplazia poate
aprea n cadrul unor afeciuni ale mduvei osoase prin mai multe mecanisme:
1. Prin nlocuirea esutului medular normal:
a) cu esut tumoral, de ex., metastazele tumorale generalizate n leucemia acut, n
limfoamele maligne avansate, metastazele sistemului osos, etc.;
b) cu esut adipos ( de ex., n panmielopatia senil);
c)cu esut conjunctiv fibros ( de exemplu, n mieloscleroza limfoid, metaplazia mieloid
cu mieloscleroz etc.
2. Prin necroza medular - distrugerea esutului medular normal care poate fi
determinat :
a) de mecanismul toxic direct, de ex., aciunea toxic a hidrocarburilor aromatice
benzenului, toluenului, xilenului, a srurilor de aur etc.;
b) mecanismul alergic ( de exemplu, formarea de anticorpi anticelule stem sau antifactori
reglatori ai hematopoiezei, formarea de anticorpi antieritrocitari i antileucocitari etc. ).
3. Prin afectarea selectiv a seriei eritroidei ( de exemplu, n anemia aplastic pur,
nefrectomia bilateral, nefropatile cronice, etc).
De menionat c att procesele hiperproliferative ct i cele hipoproliferative ale seriei
erotroblastice sunt caracterizate prin modificri calitative i cantitative ale hematiilor.
71
conformaionale a proteinelor membranare. Ovalocitoza se poate constata n boala Biermer, n
anemii feriprive, anemii careniale grave, n eliptocitoza ereditar.
Eritrocitele n semn de tras la int sunt eritrocite patologice n care o mic cantitate de
hemoglobina este reparizat la periferia celulei i alta n centrul lor. Asemenea eritrocite apar pe
frotiul sangiun n talasemia major.
Poikilocitele reprezint eritrocite patologice de cele mai diverse forme: form de virgul,
stelu, corn, par, rachet etc. Poikilocitoza denot o regenerare intens i patologic a
eritrocitopoiezei. Se constat n anemii hemolitice grave, anemii careniale severe, leucemii
acute etc.
c) Variaii patologice de culoare a hematiilor
Eritrocitele policromatofile i bazofile sunt eritrocite tinere care n-au ajuns la maturizarea
complet dup expulzarea nucleului. Culoarea lor pe frotiul colorat este roz-albstrie, rozcenuie, sau roz-violet, fiind denumite policromatofile. Dac eritrocitele au culoare cu nuan
albstruie, atunci e vorba de eritrocite bazofile. Un numr mare de policromatofile n sngele
periferic denot fie un efort de regenerare intens, fie o tulburare a diabazei cu ieirea
pronunat n sngele periferic a eritrocitelor imature.
Eritrocitele hipercrome sunt, de regul, megalocitele constatate n boala Biermer.
Creterea volumului eritrocitului sau a grosimii acestuia face impresie fals pe frotiu c ar fi
suprancrcat cu hemoglobin. Megalocitele avnd form eleptic, ele nu au zona clar central,
fiind astfel colorate omogen, mai intens dect eritrocitele obinuite. De menionat c ncrcarea
cu hemoglobin a megalocitului nu depete nici 1/3 din volumul eritrocitar, hipercromia fiind
doar aparent.
Eritrocitele hipocrome sunt eritrocite mai palide pe frotiul sanguin n comparaie cu cele
normale. Hipocromia apare n anemiile feriprive, anemiile posthemoragice cronice, n talasemii,
n anemii grave de alte cauze (leucemii acute, neoplasme etc.). Eritrocitele intens hipocrome
sunt denumite anulocite, n care hemoglobina este concentrat la periferie, centrul celulei fiind
decolorat i asemntor cu un inel.
Anizocromia reprezint stare caracterizat prin prezena concomitent de eritrocite
normocrome alturi de cele hipocrome, dtorit ncrcrii lor inegale cu hemoglobin.
d) Incluziile eritrocitare
Corpusculii Howell-Jolli reprezint resturi de cromatin nuclear rmas, n mod
patologic, n cotoplasma eritrocitelor. Corpusculii Jolli n numr crescut se constat dup
splenectomie, n atrofii sau aplazii splenice, talasemie, n toate anemiile grave, mai cu seam n
cea megaloblastic, constituind un semn important diagnostic.
Iinelele Cabot sunt formaiuni filiforme ce apar pe frotiul sanguin sub form de cerc, cifra
8, reprezentnd resturi de membran nuclear care au rmas n cotoplasma eritrocitelor. Inelele
Cabot par a fi provinite din proteinele fusului mitotic care au rmas neabsorbite dup
terminarea telofazei. Se ntlnesc n toate regenerrile intense eritrocitare, n intoxicaiile cu
plumb, anemiile megaloblastice, n leucemii, cancere etc., reprezentnd efectul tulburrii
mitozei i metabolismului celular (eritrocitar).
S E C U N D A RE
Eritrocitoza
secundar
absolut
apare ca rezultat al sporirii sintezei
eritropoietinei micorarea presunii pariale a O2, boli ale sistemului
respirator, boli cronice ale sistemumului cardiac, hepatoma, mioma
uterului, fumatul, ischemia local
a rinichilor etc.
Fig. 31.1. Clasificarea eritrocitozelor
Eritrocitoza
secundar
relativ
apare ca rezultat al deshidratrii: combustii,
voma diareea,
poliuria sau al
redistribuirii
sngelui.
72
Factorii etiologicii:
- micorarea presiunii pariale a O2
- boli cronice ale sistemului respirator
- boli cronice ale sistemului cardiac
- hepatoma, mioma uterului, fumatul
- ischemia local a rinichilor etc.
Micorarea volumului
plasmei
Sporirea sintezei
eritropoietinei
Leucocitoz
bazofil
Eritrocitoza
secundar
relativ
Proliferarea
nelimitat
Policitemia
Eritrocitoza primar
(Eritremia)
Eritrocitoza
secundar
absolut
Difereierea
dereglat
Etiologia i patogenia. Cauzele apariiei eritremiei pot fi diveri factori biologici, chimici,
fizici, cancerigeni, etc. care -i pot realiza aciunea sa blastomogen prin intermediul suprimrii
Leucocitoz
Trombocitoz
Creterea
hematocritului
Creterea
cantitii de Hb
Leucocitoz
eozinofil
Leicocitoz
neutrofil
Durata de via a eritrocitelor poate fi normal, dar poate fi scurt n cazul n care are loc
sechestrarea acestora n splin.
Uneori n stadiile tardive ale eritremiei se poate constata procesul de mielofibroza
posteritremic ce conduce la apariia anemiei asociate de trombocitopenie.
n eritremie se constat creterea vscozitii sngelui i ncetinirea circulaiei sanguine,
tulburri funcionale ale diferitelor organe i sisteme, mai cu seam a celui cardiovascular.
Hipertensiunea arterial aprut n eritremie, pe de o parte este rezultatul hipervolemiei
policitemice cu mrirea volumului sistolic, iar pe de alt parte se dtorete creterii rezistenei
periferice a vaselor ca rezultat al activrii sistemului renin-angiotenzin-aldosteron. Activarea
acestui sistem se poate produce de tulburri ale circulaiei sanguine n rinichi.
73
b) Eritrocitozele secundare reprezint simptome ale diferitelor stri patologice sau ale
unor boli i caracterizate prin mrirea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de
snge. La nlturarea cauzelor care au provocat aceste stri patologice, numrul de eritrocite
revine la valorile normale. Eritrocitozele secundare se clasific n absolute i relative.
Eritrocitoza secundar absolut - stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite
ntr-o unitate volumetric de snge aprut ca rezultat al intensificrii eritrocitopoiezei cu o
ieire exagerat a hematiilor din mduva osoas n sngele periferic.
Etiologia i patogenia. Cauza eritrocitozei secundare absolute e intensificarea
eritrocitopoiezei determinat de sinteza sporit a eritropoietinei. La sporirea sintezei
eritropoietinei conduce:
a) aportul sczut de oxigen (de exemplu, n insuficiena cronic a aparatului respirator,
fibroze pulmonare, emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral, boala de
altitudine, n care se constat i procesul hiperproliferativ secundar n mduva osoas cu
intensificarea eritrocitopoiezei).
b) insuficiena de transport al oxigenului de la plmni la esuturi ( de exemplu, n
stenoza arterei pulmonare, insuficiena cardiac, n special a ventriculului drept, afeciuni
nsoite de scderea cantitii de hemoglobin circulant etc.),
c) ischemia rinichilor, splinei, sau ficatului;
d) creterea blastomatoas n rinichi, ficat i alte organe -
ntr-o
DE
REGUL
ERITROCITOPENIA
ESTE
NSOIT
CONCOMITENT
I
DE
MICORAREA
CANTITII
DE
HEMOGLOBIN N SNGELE PERIFERIC, STAREA PATOLOGIC
FIIND DENUMIT A N E M I E.
31.2.3.2. ANEMIILE
ANEMIE REPREZINT SIMPTOM, STARE PATOLOGIC SAU
BOAL CARE SE CARACTERIZEAZ PRIN MICORAREA
NUMRULUI DE ERITROCITE I /SAU CANTITII DE
HEMOGLOBIN NTR-O UNITATE VOLUMETRIC (1MM3) DE
SNGE.
31.2.3.2.1. CLASIFICAREA ANEMIILOR
DUP PATOGENIE, ANEMIILE SE CLASIFIC N:
I.
ANEMII PRIN DEREGLAREA DIFERENIERII I
PROLIFERRII
CELULARE N
MDUVA OSOAS CONSECUTIVE
HIPOPLAZIEI.
II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor.
III. Anemii prin dereglri ale hemolizei.
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de eritrocite.
74
proces a seriilor granulo- i trombocitar. La baza anemiei aplastice ereditare st disfuncia
proceselor reparative intranucleare ale AND-lui. Defectul ereditar, caracterizat prin mutaii
somatice uor fixate pe clonele celulare medulare pot provoca n ele aberaii cromozomiale
determinnd repimarea sever a hematopoiezei.
Anemia hipo- aplastic secundar poate s apar n rezultatul aciunii diverilor factori:
a) fizici - radiaiile ionizante;
Bazofilopenie
Leucocitopenie
Trombocitopenie
Creterea
coninutului de fier
n serul sanguin
Micorarea
cantitii de Hb
n snge
Eozinofilopenie
Neutrofilopenie
75
celulare: nucleu, reticul endoplasmatic, mitocondrii, precum i de diverse proteine funcionale
legate de aceste structuri.
Maturizarea proces fiziologic care asigur eritrocitului o compoziie biochimic strict orientat
n vederea asigurrii principalului proces - transportului de oxigen. Celelalte componente biochimice
eritrocitare sunt subordonate sarcinii funcionale principale - de a apara hemoglobina de efectele
perturbante i de ai menine intact capacitatea funcional.
De menionat c maturaia normal prevede realizarea integral a proceselor biochimice efectuate de
hematiile adulte, adic o perfect coordonare a unor procese care intereseaz practic toate structurile
celulare i n primul rnd a acelora care asigur sinteza proteinelor. Mai mult ca att, ea prevede i un aport
suficient cantitativ al elementelor care particip la biosinteza proteic n general i la cea a hemoglobinei,
n special: aminoacizi, porfirine, fier etc.
Prin urmare, tulburarile mecanismelor ce regleaz i dirijeaz proteinosinteza, precum i lipsa sau
aportul insuficient de biocatalizatori i materiale necesare pot declana diverse tulburri de maturaie ale
hematiilor.
76
Acest
sistem
metabolic
include
enzimele:
glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,
glutationreductaza, glutationsintetaza etc. Insuficiena enzimatic a acestor enzime duce la
alterarea hematiilor i la scurtarea duratei lor de via.
Dereglarea transformrii
glucozo-6-fosfatului n 6fosfogluconat
Tulburarea procesului de
reducere a NADP n NADPH2
cu diminuarea formrii
glutationului redus
Stimularea oxidrii
peroxidice a hemoglobinei i
lipidelor membranare
eritrocitare
Creterea permeabilitii
membranei, fluxului crescut de
ioni n hematii, micorarea
rezistenei osmotice a
eritrocitelor
Hemoliza intravascular
77
Se presupune c contactul eritrocitelor (cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz) cu
substane ce posed aciune oxidant (de exemplu, aciunea oxidativ a unor medicamente kininei, acidului acetilsalicilic, fenacetinei,
substanelor medicamentoase antimalarice,
vitaminei K etc, sau folosirea n hran a Vicium favum - favism) exercit, fie direct, fie prin
intermediul peroxizilor, oxidarea glutationului redus cu formarea de complexe disulfide ntre
glutation i hemoglobin,
ceea ce conduce la denaturarea oxidativ a hemoglobinei i methemoglobinei cu
precipetarea i formarea n eritrocite a aa-numiilor corpi Heinz (fig.6).
Membrana acestor eritrocite devine aspr, cu o plasticitate redus ceea ce face ca aceste
eritrocite s fie sechestrate i distruse la nivelul splinei.
Deficitul n glutation redus poate fi determinat i de defectul ereditar al glutationsintetazei,
transmis autosomal recesiv. Trebuie de avut n vedere si posibilitatea apariiei secundare a
deficitului de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz, constatat mai cu seam n hepatite, leucoze
etc.
C. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin defecte ereditare ale structurii
lanurilor polipeptidice ale hemoglobinei
Hemoglobinopatiile (hemoglobinoze) - denumire generic a unor boli ereditare,
determinate de tulburarea sintezei sau structurii hemoglobinei.
Molecula de hemoglobina este format din hem i globin. Hemul contine fier, reprezentnd partea
activ a hemoglobinei, datorit proprietii sale de a se combina cu O 2.. Globina reprezint partea proteica
format din patru lanuri polipeptidice, doua cte dou fiind identice.
Sinteza diverselor lanuri polipeptidice ce intr n componena globinei se desfoar dup schema
general de sintez a proteinelor. Mesajul genetic cuprins n secvena nucleotidic a ADN-lui cromosomial
este transmis prin intermediul ARN-lui la nivel ribozomal i redat n secvena aminoacidic a lanului
polipeptidic. Fiecare lan polipeptidic ce intr n componena hemoglobinelor fiziologice este reprezentat la
nivelul ADN-lui cromozomial printr-o gen specific, notat cu numele lanului respectiv.
n structura moleculei de hemoglobin se disting 5 tipuri de lanuri polipeptidice (, , , , ).
Aceste cinci tipuri de lanturi formeaz tot attea hemoglobine normale, care se nlocuiesc una pe alta de la
faza embrionar pn la cea extrauterin .
a) hemoglobina embrionar se atest n prima lun a vieii embrionare, denumit i Gower I, este
format din patru lanuri , (4).
b) hemoglobina embrionar Gower II, se atest dup prima lun i persist pn la a 3-ea lun de
via intrauterin ( 2, 2 );
c) hemoglobina fetal (HB F) apare din a 2 lun de via intrauterin. De la 3 la 6 luni de via
intrauterin prezint singurul pigment respirator eritroicitar, persistnd pn la primele luni de via extrauterin;
d) hemoglobina A (de adult) apare din luna a 6a a vieii intrauterine. Dup natere reprezint 98%
din totalul de hemoglobina, nlocuind progresiv hemoglobina F (fetal).
e) hemoglobina A2 de adult, constitute 2% din hemoglobina total a adultului.
Orice lan polipeptidic al hemoglobinei este determinat genetic de catre o gen separat. Exist
genele , , , , i . In procesul dezvoltrii sunt active numai genele care determin tipul de hemoglobin
caracteristic unei etape date, celelalte fiind inactive. Se tie c un defect mutaional al unei gene nu se
soldeaz obligator cu schimbri n celelalte gene: de exemplu, o mutaie n gena are ca efect sinteza unui
lan cu defect, care se gsete alturi de lanurile normale sau .
ncetinirea
circulaiei sanguine
Stimularea dezoxigenrii Hb
78
Un fenomen mai grav, aprut n drepanocitoz (mai cu seam la copii), e apariia crizei
aplazice, caracterizat prin deprimarea funcional, temporar a eritrocitopoiezei. n unele cazuri
crizele aplazice pot fi nsoite i de o eritrocitopoiez de tip megaloblastic.
Consecinele principale ale drepanocitozei sunt: obturarea sinusurilor hepatice cu
drepanocite, iar aceasta la rndul su duce la hipoxie n perenchimul ficatului cu declanarea
procesului de substituire a celulelor hepatice cu esut conjunctiv i apariia cirozei ficatului. n
condiii de hipoxie sau dup stresuri fizice mari pot aprea crize de tromboze vasculare cu
infarcte n diverse organe. n caz de apariie a microtrombilor n vasele oaselor tubulare poate s
apar inflamaia aseptic a esutului osos cu deformarea oaselor.
Prin urmare, volumul, localizarea, durata i gradul perturbrilor vasculare pe deplin
explic diversitatea manifestrilor clinice aprute n drepanocitoz.
Hemoglobinopatiile cantitative reprezint perturbri n care hemoglobina, avnd o
structur normal a lanurilor polipeptidice, se caracterizeaz prin blocarea parial sau total a
ratei de sintez a unuia din lanurile globinice sau ), rezultnd diminuarea cantitii
hemoglobinei normale. Hemoglobinopatiile cantitative sunt denumite i sindroame talazemice.
n dependen de lanurile globinice blocate ( sau ) se disting dou grupe de talasemii:
- talasemia i - talasemia.
- Talasemia se caracterizeaz prin lipsa total sau parial a genei responsabile de
sinteza lanului globinic care este comun pentru toate hemoglobinele normale. Insuficiena de
sintez a lanurilor produce perturbri n sinteza hemoglobinelor Gower-2, F, A, i A2.
n perioada embrionar, insuficiena sintezei lanurilor este compensat prin sinteza lanurilor ,
care formeaz tetrameri (4 ) i ca rezultat se formeaz aa-numita Hb Bart,s.
Dup natere, insuficiena lanurilor este compensat printr-o sinteza lanurilor , care la fel
formeaz tetrameri (4).
Hemoglobina ce conine 4 lanuri este denumit HbH. Astfel, Hb Bart,s i HbH sunt marcherii
- talasemiei.
79
Defilobotrioza
Dereglarea absorbiei
viaminei B12 i acidului
folic
Rezecia
gastric
Etiologie
Lipsa
gastromucoproteinei
Consumul exagerat
al viaminei B12 i
n perioada lactaiei
acidului folic
Dereglarea
sintezei
ADN
-lui
n
eritronormoblati
Manifestri
Reprimarea
maturaiei
eritronormoblatil
oror MacroAnizoHemati
citoz
poikiloi hipercitoz
crome
Ht
Hb
mrit
foarte
1 3,diminuat
Fig. 31. 7.1,4
Etiologia, patogenia i manifestrile hematologice
Instalarea
eritrocitop
oiezei
megaloblas
tice
Carena
de.
vitamin
a B12
Instalarea
i acid
eritrocitopo
folic
iezei
inefective
Leuc
o
cite
megaloblastic
gigan
te
Mega
-locitoz
n anemia
Hipoi
avitamino-zele
alimentare
Anemi
e i
trombo
citopen
ie
penie
80
EtioIogia. Cauzele comune pentru anemia prin carena vitaminei B12 i acidului folic sunt :
a) carena vitaminei B12 i acidului folic n alimente;
b) carena factorului intrinsec" Castle mucoproteid secretat de celulele parietale gastrice
(de exemplu, n caz de lezare a mucoasei gastrice, rezecia stomacului, distrugere a
mucoproteidei de catre autoanticorpi etc.;
c) malabsorbia vitaminei B12 i acidului foloc n intestinul subire (de exemplu, n
rezecia jejunului, n enterite, diverticuloz, alcoolism etc.);
d) consumul excesiv al vitaminei B12 i acidului folic
( de exemplu, n sarcin,
difiloborioz etc);
e) depozitarea insuficient a vitaminei B12, de exemplu, n afeciunile difuze ale ficatulu hepatit, ciroz etc.
Dei a fost demonstrat cu certitudine rolul vitaminei B 12 ca factor antianemic, totui nu
poate fi negat i rolul factorului intrinsec. Astfel, la o serie de bolnavi sau putut pune n eviden,
att n ser ct i n sucul gastric, anticorpi antifactor-intrinsec i anticorpi anticelule parietale
gastriice. n baza acestor probe, anemia pernicioas sau boala Addison Biermer poate fi
connsiderat i ca o boal autoimun. Sunt cunoscute anemii megaloblastice i n cazul unei
tulburri ale proteinosintezei cu modificarea calitativ i cantitativ a proteinelor plasmatice
care transport vitamina B12. Pot s apar uneori anemii macrocitare sau chiar megaloblastice n
hepatopatiile cronice, mai ales n ciroza hepatic, fiind determinate de diminuarea rezervelor
hepatice n vitamina B12.
Deficitul de vitamina B12
Dedicit de 5dezoxiadenilcobalamin
Dereglarea transformrii
aci-lui malonic n acid
succinic
Tulburarea sintezei mielinei
Lezarea neuronilor corticali i
cordoanelor posterioare
laterale cu apariia mielozei
funiculare cu instalarea
sindromului neurologic
manifestat prin:
- mers instabil
- amorire
- parestezie
- senzaii dureroase
- tulburri auditive i
- oculare
Dedicit de metilcobalamin
sindromului
gastrointestinal,
eritropoiezei
81
Punctaie
bazofil n
eritrocite
Poikilocitoz
Corpusuli Jilli
i
inele Cabot
Anizocitoz
Hipercromia
eritrocitelor
Hipercromia
eritrocitelor
Macrocitoz
Trombocitopenie
moderat
Eozinofilie
moderat
Neutrofile gigante,
polisegmentate
82
Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul, rinichii). De
menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se absorbe. Necesitile zilnice n
acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme.
Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea aproximativ a 100
de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat.
Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric acid i fr
intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec.
Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii organici alimentari
n urma aciunii enzimatice a conjugazelor, produse de enterocite.
Anemiile prin carena de fier sunt determinate de carena n fier - element absolut
necesar procesului de biosintez a hemoglobinei i eritrocitopoiezei.
Metabolismul fierului a fost detaliat studiat cu ajutorul fierului marcat (Fe59). Studierea pistei
parcurse n organism de fierul radioactiv a dat posibilitate de a preciza mecanismul absorbiei,
transportului plasmatic, depozitrii, utilizrii i eliminrii fierului n condiii normale i patologice (fig.
31.10, 31.11,31.12 ).
n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 4 4,5g. Dintre acestea 69% revine
fierului bivalent din hemoglobin,28% - fierului depozitat, iar 3% intr n compoziia mioglobinei i
enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent).
Fierul depozitat (28%) se afl: n mduv osoas (10%), splin i muchi (10%), ficat (8%). Ferul
depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin i hemosiderin. Hemosiderina reprezint
feritin deproteinezat i denaturat ce se conine n macrofage i celulele Kupfer.
Necesitile zilnice de fier constituie 10mg pentru brbai i 20mg pentru femei . n stomac, prin
aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau organic (combinat cu proteine)
este eliberat din alimente.
n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.) fierul trivalent
este transformat n fier bivalent.
Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit, fierul bivalent
(Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu fierul i se transform n
feritin.
Fierul
hemoglobinic
69%
Fierul
depozitat
28%
n mduva
osoas
10%
n splin i
muchi
10%
Hemosiderin
este captat de macrofage
i de celulele Kupfer
Fe++
nglobat n
hemosiderin
n ficat
8%
Fe++
nglobat n
feritin
83
n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul este preluat
labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feritin. Celulele reticulare
transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de reacii enzimatice este
integrat n molecula de hemoglobin.
n stomac
Fe+++
este eliberat
din alimente i
transformat n
Fe++
n duoden i jejun
Fe++
este absorbit n enrerocit
stimulnd sinteza
apoferitinei + Fe++ se
transfom n feritin
Aportul mai mare de fier conduce la o sintez rapid i crescut de apoferitin, absoarbindu-se mai
mult fier. n cazul n care necesitile de fier ale orgamsmului sunt satisfcute,toat apoferitina din celulele
mucoasei intestinale este ncrcat cu fier.
Aadar, n cazul n care exist o cantitate crescut de feritin intracelular, nu mai are loc sinteza de
apoferitin i absorbia de fier nceteaz. Se produce un blocaj al mucoaseiintestinale. Dac ulterior apar
din nou necesiti de fier n organism, se produce deblocarea celulelor mucoasei intestinale i fierul din
feritin este eliberat i preluat de transferina din snge.
Deplasarea
feritinei spre
polul vascular al
enterocitului
n snge
Predarea Fe++
din feritin
-lipoproteinei
plasmatice
transferinei
(tracporttoare
de Fe++)
n organism exist dou circulaii ale fierului, una pornit de la absorbia enteral a fierului exogen,
iar alta e (circulaia fierului turnover") exclusiv intern, destinat reutilizrii fierului endogen (schema la
p. ). Aceast circulaie este deosebit de intens. Zilnic sunt vehiculate peste 3040 mg ntre diversele
sectoare, cu treceri de la starea ionic la cea combinat organic cu feritina, transferina, hemoglobina,
mioglobina, citocromii. Circuitul fierului este aproape inchis, excreia fiind echivalent cu absorbia.
Excreia de fier se produce prin bil, prin descuamarea enterocitelor, celulelor pielii, prin
transpiraie, iar la femei i prin hemoragii menstruale.
Reglarea absorbiei de fier depinde de gastroferin, de gradul activitii eritropoietice i mai ales de
rezervele de fier sub form de feritin.
Prin bil
Hemoragii
menstruale
Excreia
Transpiraie
Descuamarea
enterocitelor
Diminuarea
absorbiei Fe++
84
Deficit
ereditar
enzime
de
Intoxicie cu
plumb
Pubertatea
Lactaia
Sarcin
Rezecia
gastric
Aclorhidria
Fibromiom
uterin
Ulcer
stomacal
Hemoroizi
Enterite
Dereglarea absorbiei
Fe++
Sngerri
cronice
Patogenie
Hemoglobinizarea
insuficient a eritronormoblatilor
Reprimarea
maturaiei
hematiilor
eritronormoblatilor
Instalarea
inefective
eritrocitopoiezei
Manifestri
Hb
foarte
diminuat
Ht
diminuat
0,6-0,4
Hematii
hipocrome
Microcitoz
Anizocitoz
Poikilocitoz
Sideropenie
C-tea
crescut de fier n
plasm
n plasm
Anemia feripriv
Acumularea de
peroxizi
Micorarea
activitii
sistemului
antioxidant
mrit
85
preparate de fier). Mrirea numrului de reticulocite poate fi constatat i n sngerri. O astfel de
mrire a numrului de reticulocite (reticulocitoz) e considerat ca o reacie compensatorie.
Eritrocitopenie
moderat
Sideropenie
Poikilocitoz
Anizocitoz
Microcitoz
Hiporcromia
eritrocitelor
Din cauza microcitozei hematocritul este sczut, chiar dac numarul de hematii este
aproape de valorile normale.
Coninutul de reticulocite n anemiile feriprive poate fi n limitele valorilor normale
( 2%0), iar uneori mrit ( n cazul n care bolnavii au fost supui tratamentului specific cu
Hemoliza fiziologic. Membrana eritrocitar reprezint principala structur celular de care depinde
intergritatea eritrocitului. Ea este format dintr-un dublu strat lipoproteic, dispune de o bogat compoziie
biochimic i de un strict aranjament al componentelor moleculare. Aceste proprieti biochimice i
structurale i asigur eritrocitului forma specific de disc biconcav i capacitatea de a fi flexsibil, rezistent
la solicitrile mecanice i suficient de elastic.
n cele 120 zile de supravieuire, eritrocitele din circulaie sunt supuse diverselor aciuni fizice i
chimice. n decursul celor 4 luni de existen, eritrocitele de circa 500 000 de ori traverseaz circulaia
sanguin i parcurg o distan de circa 150200 km din care aproape jumtate prin capilare cu un
diametru mai mic dect diametrul propriu. Realiznd aceste traversri, eritrocitul normal este supus unor
deformri structurale reversibile ale integritii membranei sale.
Aceasta se ntmpl, de exemplu, n splin, unde eritrocitele traverseaz fenestraiile nguste care
separ cordoanele de sinusurile splenice. Mai mult ca att, n splin hemaiile circul extrem de lent.
Eritrocitele btrne, traversnd prin aceste fenesraii nguste, -i pierd o parte din suprafaa sa, sunt
lipsite de capacitatea de a-i rennoi forma, structura, factorii necesari proceselor metabolice
intraeritrocitare, devin fragile cu elasticitate i flexibilitate redus. Astfel eritrocitele mbtrnite -i pierd
valoarea funcional, devin inutile i sunt reinute n splin i supuse unui stres metabolic insuportabil.
Antigenicitatea determin un rspuns autoimun cu formarea de autoanticorpi care nvlesc eritrocitele i
influeneaz fixarea lor pe receptorii macrofagelor splenice cu fagocitarea hematiilor mbtrnite de ctre
macrofage, procesul fiind denumit hemoliz fiziologic intracelular (extravascular).
De menionat c hemoliza fiziologic a eritrocitelor mbtrnite este efectuat prin
eritrofagocitoz i de ctre macrofagele circulante (monocite), precum i de ctre granulocite
(neutrofile i eozinofile).
Macrofagele se gsesc pretutindeni n organism, astfel c eritrofagocitoza i catabolismul
hemoglobinei au loc la orice nivel, dar mai cu seam n zonele de staz sau circulaie ncetinit, n care
macrofagele se gsesc n numr mai mare (de ex., n sinusoidele medulare, n cele splenice, hepatice etc.).
La nivelul splinei sunt reinute i distruse att eritrocitele cu diverse defecte intracelulare: resturi
nucleare (corpi Howell-Jolly), cu Hb denaturat intraeritrocitar (corpi Heinz), granulaii de fier (siderocite),
ct i un numr variat de eritrocite cu defecte de form (poikilocite, acantocite, sferocite, ovalocite,
schizocite, etc.).
n condiii normale, rolul splinei este secundar n eliminarea eritrocitelor mbtrnite, rolul ficatului
fiind, mult mai amplu, ntruct debitul sanguin este de multe ori mai mare dect al splinei. Prin ficat
traverseaz 55% din sngele debitat de inima i numai 5% prin filtrul splenic. Totui, trebuie de menionat
faptul c n ficat sunt reinute numai eritrocitele foarte deformate.
n circulaia sanguin circa 5-10% dintre eritrocite mbtrnite cu deformri pronunate mai cu
seam cele ce au rezisten globular mic pot fi supuse procesului de distrugere n mod normal chiar la
traversarea acestora prin capilare, sau la aciunea forelor hidrodinamice asupra acestor hematii fragile.
86
O alt legitate care trebuie s fie memorizat e faptul c n condiii fiziologice, pierderile de hematii
mbtrnite sunt nlocuite de o producie egal de reticulocite n mduva osoas, meninndu-se astfel
numrul normal de hematii n circulaia sanguin.
n condiii patologice locul de distrugere este n mare msur influenat de gradul alterrilor
hematiilor. De exemplu, n alterri memranare eritrocitare uoare i moderate distrugerea are loc n splina,
la o alterare de un grad mai mare la procesul de distrucie particip alturi de splin i ficatul, iar cnd
agresiunea este foarte sever hemoliza este intravascular difuz.
Hemoliza patologic
Spre deosebire de hemoliza fiziologic, care se rsfrnge numai asupra unui lot redus de
eritrocite i se limiteaz numai la eritrocitele ce au atins limita lor de existen (~120 de zile),.
hemoliza patologic reprezint o distrugere a unui numr supranormal de hematii pe unitate de
timp i se rsfrnge fr deosebire asupra tuturor eritrocitelor existente n circulaie i mduva
osoas, provocnd distrugerea prematur i scurtarea duratei de via a hematiilor. Rspunsul
promt al organismului la o asemenea distrugere de hematii pate fi compensat de o regenerare
medular cu meninerea numrului normal de hematii procesul fiind denumit hemoliz
compensat.
Dac capacitatea mduvei osoase de a acoperi pierderile de eritrocite este depit e vorba
de o hemoliz necompensat denumit i hemoliz patologic, hiperhemoliz. Se instaleaz
aa-numita anemie hemolitic.
Anemii hemolitice
dobndite
Prin anticorpi
- alloanticorpi
- autoanticorpi
cu excepia AHAI
idiopatice
Prin ageni chimici
Prin ageni fizici
Prin ageni infecioi
Prin factori traumatici
Prin medicamente
Hemoliza se produce prepon
derent intravascular i intracelular fiind mediat de
complement .
Sechestraea hematiilor
n splin i supuse
hemolizei intracelulare
Hemoliza
intravascular
87
88
a) prezena hemoglobinei S, care mrete vscozitatea coninutului hematic, modific
forma, elasticitatea i flexibilitatea hematiilor, ceea ce conduce la sechestraea i liza
intracelular a hematiilor.
b) prezena corpusculilor Heinz, care reduc de asemenea plasticitatea hematiei cu reinerea
ei n splin i dictrugerea intracelular. Vezi i subcapitolul Dereglri ale maturaiei
hematiilor Hemoglobinopatiile.
Anemiile hemolitice dobndite
Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate n cursul vieii de factori care pot
produce hemoliza intravascular i se gsesc n afara eritrocitelor.
Etiologia i patogenia. Factorii cauzali pot fi de diferit origine: fizici, mecanici, chimici
infecioi etc (fig. 31.18.).
Anemiile hemolitice
Etiologie
Patogeniee
Scurtarea duratei vieii hematiilor deformate
Manifest
ri
Hb i
Ht
diminua
t
moderat
R-ia
Cooms
---
Biliru
binem
f.liber
Boli
Autoautoimun anticor
e
pi
Izoanticorpi
dobndi
Boala
hemolitic
anounscutului
Factori
mecanici
Valvulopatii
(valvul artif)
Venin
ul de
arpe
otravi
tor
Factori
infecio
i
Fenil
hidra
zina
Septicemia
(enterococ)
Factori
biologici
Eritrocitopatiile
Factori
chimici
Enziimopatiile
Talasemia
Seclimia
Hemoglobinopatiile
hemolitice
Membranopatiile
Anemii
ereditare
Hb
uria
Policromatofelie
Reti
culocitoz
Anizo,
poikilocitoz
89
parte din aceste eritrocite sunt fagocitate. Asupra altora influineaz un mecanism de
extragere a paraziilor din aceste hematii, dar care rmn cu defecte ale membranei
(eritrocitele devin rigide, se sfericizeaz -i pierd plasticitatea). La rentoarcerea lor n splin,
aceste hematii sunt reinute i supuse hemolizei intracelulare.
Factori infecioi care port produce hemoliza prin aciune direct asupra eritrocitelor sunt
stafilococii, leishmaniile, clostridium welchii etc. Germenii elibereaz o toxin (lecitina C), care,
cuplndu-se cu lipidele din membran, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic. Infeciile
virale provoac hemoliza prin mecanisme imune.
Mecanismele hiperhemolizei intravasulare.
Hemoliza intravascular (HIV) este mediat de sistemul complement care produce liza
eritrocitelor direct n vasele sanguine. Una din condiiile principale n desfurarea etapelor
activrii complementului este prezena n numr mare a fraciunilor acestuia pe eritrocit. S-a
stabilit c sunt necesare aproximativ 60 000 de molecule de C 3 i 25 000 de molecule de C 5
pentru a se forma 25 000 de molecule de C5-C9.
Activarea complementului este mediat de IgM sau (mai rar) de IgG. Ataarea
moleculelor de anticorpi pe eritrocite determin formarea complexelor de atac ale membranei
eritrocitare cu destabilizarea stratului bilipidic al membranei, formarea de multiple perforaii n
membran. Prin aceste perforaii ale membranei din interiorul eritrocitului ies n afar ionii de
K+ i hemoglobin iar n eritrocit ptrund ionii de Na+ i apa cu tumifierea i liza celulei.
Distrugerea intravasular a eritrocitelor conduce la eliberarea n plasm a hemoglobinei
(hemoglobinemia) care disociaz imediat n dimeri .
Dimerii liberi strbat filtrul glomerular, fiind resorbii de celulele epiteliale ale tubilor
proximali ai nefronului. n aceste cellule epiteliale dimerii liberi vor fi degradai, dar numai n
condiiile n care fierul posed particularitatea de a rmne depozitat n citoplasma acestor celule
sub form de hemociderin. Astfel, celulele epiteliale, ncrcate cu hemosiderin, n rezultatul
descuamrii lor n lumenul tubilor proximali, ajung n urina final - n sedimentul urinar,
hemosiderina fiind determinat n urin ( testul de hemosiderin urinar).
Prin urmare, hiperbilirubinemia indirect i urobilinuria
90
n patogenia formei adematoase a boli hemolitice rolul primordial aparine
hipersensibilitii celulare, determinat de interaciunea limfocitelor T sensibilizate ale mamei
cu alergenele eritrocitare ale ftului. (vezi i Reacii alergice tip IV Vol.1. p. 230 ).
n boala hemolitic a nou-nscutuli are loc o intens hemoliz cu acumularea n snge a
unei mari cantiti de bilirubin neconjugat (fracia indirect).
91
n strile patologice funcia de selectare a splinei poate fi perturbat, ceea ce conduce la
pierderea capacitii de a recunoate eritrocitele alterate, sechestrnd la nivelul splinei i pe
cele normale.
Se tie c eritrocitele ncrcate cu anticorpi incomplei nefixatori de complement sunt
sechestrate n splin, iar anticorpii fixatori de coniplement i aglutinilele reci, favorizeaz
captarea hematiilor n ficat. Microsferocitele sunt reinute n splin, drepanocitele n ficat, iar
hemoliza eritrocitelor cu defecte severe ale membranei se petrece ntravascular.
Prin urmare, aciunea splinei asupra eritrocitelor este realizat de funciile ei manifestate
prin hiper- i dissplenism. De exemplu hemoliza exagerat din anemiile hemolitice favorizeaz
nmulirea i hiperactivitatea elementelor reticulo-histiocitare care, la rndul lor, promoveaz
selectarea si sechestrarea eritrocitelor. Alteori, tulburarea primar aparine mezenchimului
splenic, care sintetizeaz imunoglobuline i anticorpi. Aceti factori acioneaz asupra
elementelor figurate din circulaie, pregtind eritrocitele pentru distrucia prematur.
Astfel de sindroame hemolitice se ntlnesc n splenomegaliile din mieloleucoza cronic,
hipertensiunea portala, sarcoidoza splenic etc.
presiunii pariale a oxigenului n snge excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i
accelerat. Acumularea n surplus a metaboliilor vasoactivi cum ar fi adenozina, prostaciclina,
kininele conduc la dilatarea vaselor microcirculatorii (arteriolelor) n organele de importan
vital creier i cord, astfel mrind n aceste organe afluxul de snge.
Concomitent are loc i constricia vaselor arteriale din esutul celular subcutanat, rinichi,
organelle cavitii peritoniale i muchi ceea ce determin o concordan adecvat dintre
volumul sngelui circulant i volumul spaiului arborului vascular, meninnd astfel nivelul
necesar al hemodimamicii centrale n faza incipient a hemoragiei.
Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui circulant conduce la hidropenie, iar
aceasta, la rndul su, determin hiperosmoza cu excitarea osmoreceptorilor hipotalamici i
stimularea secreiei de ADH, urmat de efecte antidiuretice compensatoare, n vederea
restabilirii volemiei. Compensarea volemiei poate fi explicat n felul urmtor.
E tiut faptul c hormonul antidiuretic (ADH) face economie de H 2O, iar aldosteronul de
Na+ pentru organism prin mai multe mecanisme:
a) ADH intensific reabsorbia H 2O din tubii distali i colectori prin mrirea permeabilitii
membranei apicale a celulelor tubulare. Mecanismul deplasrii apei din lumenul tubilor distali n
spaiul interstiial se dtorete aciunei ADH cu participarea adenilciclazei i a AMP-ciclic n
stimularea sintezei unei proteine responsabile de formarea canalelor pentru ap (aquaporinei2) n membrana apical a celulelor tubulare.
b) ADH constrict lumenul arteriolei aferene cu micorarea filtraiei glomerulare;
c) De menionat faptul c hipovolemia determin i scderea fluxului arterial renal, urmat
de ischemie care conduce la activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron, realiznd la
rndul su reabsorbia activ a ionilor de Na+ din urina primar cu instalarea hiperosmolaritii
plasmei ceea ce, la rndul ei, stimuleaz secreia de ADH. Astfel, lanul patogenetic al
compensrii hidrice n hemoragia acut (la a 23 zi dup hemoragie) se soldeaz cu restabilirea
volumului sngelui circulant, instalndu-se o normovolemie oligicitemic.
Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice volumul sngelui circulant este
restabilit pe seama lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele periferic fiind
diminuat ceea ce conduce la sporirea proteinsintezei n ficat .
Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n hemoragia acut coduce la stimularea
sintezei eritropoietinei care are loc n diferite celule ale nefronului, n ficat i splin cu sporirea
proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam ale eritrocitopoiezaei.
Anemia posthemoragic acut apare n urama pierderii unei cantiti mari de snge ca
rezultat al traumaelor, interveniilor chirurgicale nsoite de tulburrii ale integritii pereilor
vaselor sanguine. Se caracterizeaz printr-un complex interdependent de reacii patologice i
compensatoare ale organismului.
n primele 24 ore dup o anemie posthemoragic acut se instaleaz o hipovolemiei
normocitemic, indicele de culoare i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate volumetric de
snge fiind n limitele volorilor normale, ntruct se produce o pierdee proporional att a
plasmei ct i a elementelor figurate ale sngelui.
92
La a 23 zi dup sngerarea acut se constat micorarea numrului de eritrocite ntr-o
unitate volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar indicele de culoare rmne
neschimbat, deoarece n sngele periferic circul eritrocitele mature, eliberate din depozite.
Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar pierderea de hematii - la apariia
hipoxiei anemice, care la rndul su conduce la includera reaciilor compensatori (vezi.
Hemoragia). Volumul sngelui circulant este restabilit prin mecanismul compensator ptrunderea lichidului din esuturi n vasele sanguine, ceea ce contribuie la nlocuirea
hipovolemiei normocitemice cu cea oligocitemic.
La a 4-5zi dup sngerarea acut se constat eritrocitopenie, micorarea nivelului de Hb,
hematocritului, indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome (hipocromia), ceea
ce reflect prevalarea procesului de proliferae a hematiilor fa de cel al sintezei hemoglobinei.
La a 6-a zi dup sngerare n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite
policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielocii i leucocite nesegmentate, ceea ce
denot instalarea compensaiei medulare. Se presupune c numrul de hematii pierdute poate fi
restabilit de mduva osoas n timp de 30-35 zile.
93
Hormonili tiroideni i androgeni la fel stimuleaz granulocitopoieza.
Splina poate stimula granulocitopoieza (prin secreia factorului stimulator splenic), fiind totodat i
locul de distrugere a tuturor elementelor figurate ale sngelui.
Limfocitopoieza proces de formare i maturizare al limfocitelor. Acest proces se desfur n:
a) mduva roie a oaselor, unde are loc diferenierea celulelor formtoare de colonii limfocitare
(CFC-Li B+T) n limfocite pre-B si apoi n limfocite B;
b) timus, unde limfocitopoieza depinde doar de vitalitatea celulelor stem;
) ganglionii limfatici i splin, unde limfocitopoieza este antigen determinant.
Celula medular pluripotent este orientat n dou direcii: una reprezentat de celula fofmtoare de
colonii mixte (CFC-GEMM) i alta de celula fofmtoare de colonii limfocitare (CFC-Li T+B).
Limfocitele din sngele periferic provin din maturaia acestora fie n timus, fie n alte esuturi
limfatice. Se admit n mod convenional urmtoarele etape ale maturizrii limfocitelor: a) etapa
progenitorilor limfocitari, b) precursorilor leucocitari, c) limfocitelor mature, vergine sau de repaus, c)
limfocitelor mature activate de antigen i d) etapa diferenierii terminale cu exprimare funcional a
limfocitelor.
Procesul de difereniere i maturaie a limfocitelor B este efectuat n dou direcii : o direcie e
transformarea limfocitelor-B n plasmocite cu via scurt ce genereaz efectori-B. O alt direcie asigur
formarea limfocitelor-B cu memorie, care se menin timp ndelungat n organism.
Populaia de celule B n mduva osoas este considerat ca limfocite B premature. Din mduva
osoas aceste celule migreaz n ganglionii limfatici i splin, unde sunt maturizate n limfocite B, care
sintetizeaz IgM i IgD, mai apoi maturizndu-se n limfocite B ce produc IgG i IgA.
S-a dovedit c limfocitele B au pe suprafaa lor receptori (Ig) , specifici pentru determinantele
antigenice, ceea ce le fac s se deosebeasc de celelalte celule.
Limfocitele T (timocitele) au 3 stadii de maturizare: 1) timocite timpurii T 0 , timocite corticale T1 i
timocite medulare T2.
O parte din celule formtoare de colonii migreaz din mduva osoas n timus unde sub aciunea
hormonului timozin se transform n limfocite T (imunocompetente) - celule recirculatoare. Un numr de
celule T, formate n substana cortical a timusului, migreaz din timus.
Limfocitele T (att corticale ct i cele medulare) la contactul cu antigenul i programate pentru al
recunoate se activeaz i se diferenieaz, formnd generaii de celule cu diverse funcii:
- limfocite citotoxice ( Killer) recunosc i distrug celulele infectate cu virus;
- limfocite Th ajuttoare, reglatoare (helper) moduleaz rspunsul imun ajutnd activarea
efectorilor B i T, produc mediatori ai inflamaiei (interleukine) i factori mitogeni (limfokine);
- limfocite Tc supresoare - induc supresia (inhib rspunsul imun);
- limfocite T cu memorie, rmase n ganglionii limfatici i activate, prolifereaz cu formarea de
limfocite citotoxice -Tk .
n splin i timus exist un numr nu mare de limfocite T mature care nu recirculeaz, fiind
responsabile de multiplicarea populaiei limfocitare T , denumite limfocite T amplificatoare.
De menionat c la omul sntos n sngele periferic se constat 64% de limfocitele T i 36% de
limfocite B. Limfocitele au proprieti foarte specifice caracteristice numai lor. De exemplu, limfocitele se
pot transforma: n monocite, celule epitelioide, limfoblati, fibroblati, pot deveni celule formtoare de
colonii, pot pri torentul circulator i pot reveni din nou n snge.
Prin urmare, principalii mediatori ai imunitii sunt limfocitele. Aceste celule, dotate cu specificitate
funcional, asigur protecia organismului de numeroi ageni patogeni.
Durata de via a limfocitelor e foarte variat de la cteva zile pn la 10 ani. Numrul de limfocite
n esuturile organismului aproximativ e de 40 ori mai mare dect n sngele periferic. Asupra numrului de
limfocite o influen deosebit are iradierea. Sa dovedit c dup iradiere numrul de lmfocitele B poate fi
restabilit n cteva luni, n timp ce limfocitele T, doar numai peste 35 ani.
Monocitopoieza proces de formare a monocitelor. Celule mononucleare produse n mduva
osoas din celule stem specifice, dup care, trec pentru puin timp n snge (12 ore). Dup aceasta trec n
esuturi, devin funcional active i se transform m macrofage tisulare cu capacitatea de a fagocita.
Monocitele la fel ca i neutrofilele sunt repartizate n poolul parietal i cel circulant, schimbndu-se unul cu
altul. De ex, la administrarea epinefrinei are loc redistribuirea celulelor din poolul parietal n cel circulant.
Macrofagele totdeauna se afl n esuturile i cavitile organismulu asigurnd recunoaterea agenilor
stini, secret substane biologic active, influieneaz migrarea neutrofilelor, stimuleaz proliferarea
celulelor mononucleare, iau parte n prezentarea antigenelor limfocitelor-T, elimin un ir de mediatori
ca: prostaglandine, bradikinin etc.
De menionat faptul c macrofagele n focarul inflamator vin la nceput ca monocite iar mai apoi se
transform n celule mari cu capacitatea de a sinteza astfel de enzime ca: hidrolaze lizozomale, elastaza,
colagenaza, plasmina etc. Capacitatea bactericid a monocitelor e cu mult mai mic dect a macrofagelor.
Trebuie de menionat c monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip celular
din sistemul reticulohistocitar. Monocitele particip n rspunsul imun, n fazele precoce, fiind ntr-un
numr crescut i n unele boli infecioase ca: malaria, tuberculoza, sifilisul .a.
94
ai proliferrii limfocitelor. n afar de aceasta, are importan histamina i alte substane biologic
active, care sunt eliberate n reaciile antigen-anticorp, stimulnd ieirea granulocitelor
eozinofile din mduva oaselor n snge.
Asemntor e i mecanismul de sporire a monocitopoiezei
sub aciunea
monocitopoietinelor, formarea carora e stimulat de virui, microorganisme, protozoare etc.
Sporirea leucocitopoiezei cu caracter reactiv sau de origine tumoral conduce la apariia
modificrilor calitative i cantitative ale leucocitelor din sngele periferic.
- Celulele-LE nu sunt altceva dect un fagocit, mai frecvent neutrofil, mai rar eozinofil
sau monocit, iar uneori un macrofag de natur limfocitar ce conine un corp hemotoxilinic
omogen.
- Corpii hematoxilinici reprezint formaiune nuclear rotund, avnd dimensiunea unui
leucocit cu consisten omogen.
- Aa-numita rozet
reprezint un cerc format din leucocite ataat pe corpul
hematoxilinic. Toate acestea sunt semne caracteristice pentru unele afeciuni de natur
autoimun (lupusul erythematos, sclerodermia, dermatomiozitele, artritele reumatoide,
hepatitele agresive, ciroza etc.).
31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor
95
d) leucocitoza prin hemoconcentraie reprezint o consecin a deshidratrii organismului
de exemplu, n diaree, voma incoercibil, poliurie etc.
n dependen de faptul pe seama cror leucocite are loc creterea preponderent a
numrului acestora se disting: leucocitoze neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocitoze i
monocitoza (fig.17. ).
Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) - creterea numrului de neutrofile n sngele
periferic n cifre absolute peste limita valorilor normale ( 6 000 6 500 leucocite/mm3), atestnd
n hemogram peste 65% din numrul total al leucocitclor.
Neutrofilia se constat n: intoxicaii de origine endogen, procese inflamatorii acute,
hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc.
Mecanismul de producere a neutrofiliei se explic prin aciunea diverilor factori
etiologici care provoac intenificarea elaborarii leucopoietinelor, iar ca urmare rezult
hiperplazia reactiv a celulelor seriei granulocitare cu accelerarea proceselor de difereniere i
maturizare a celulelor granulocitare i ieirea mai cu seam a granulocitelor neutrofile din
depozitele osomedulare n sngele periferic. Proiferarea intens duce la mrirea numrului de
metamielocii i neutrofile nesegmentate n sngele periferic. n legtur cu acesta o deosebit
importan au aa- numitele devieri nucleare spre stnga i spre dreapta caracteristice
leucocitozei neutrofil
Fig. 17. Clasificarea leucocitozelor
96
97
Dintre bolile infecioase, n care se constat monocitoz sunt infeciile granulomatoase
(tuberculoza i histoplasmoza), listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infeciile cu fungi i
protozoare etc., n care monocitele sunt implicate n procesul de fagocitoz.
O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus eritematos diseminat, precum i
n unele boli ale tractului gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita regional, colita
granulomatoas, ciroza etc.).
Monocitoza poate fi ntlnit i n convalescena infeciilor acute, n neutropeniile cronice,
fiind interpretat ca un semn de vindecare, de ex., n agranulocitoz. Se constat monocitoza i
n anemiile hemolitice autoimune, n care eritrocitele nvelite cu anticorpi sunt distruse de
macrofagele splenice, n snge fiind observate monocite cu eritrofagocitoz.
31.3.2.2. Leucopeniile
98
99
100
Disfuncia celulelor leucozice este rezultatul perturbrii procesului de maturaie a
leucocitelor reflectnd totodat i atipismul diferenierii blastomatoase caracterizat att prin
diminuarea activitii i schimbarea structurii enzimelor leucocitare (enzimopatii), ct i prin
modificri n structura memebranei celulare (membranopatii). Mai mult ca att, totalitatea de
schimbri determinate de atipismul tumoral condiionez i apariia diverselor manfestri
nespecifice aprute n leucoz.
De exemplu, inflamaia la bolnavii de leucoze evolueaz cu predominarea reaciilor
alterative, exsudative, uneori ulcerative sau chiar necrotice. O asemenea evaluare a inflamaiei
n leucoze poate fi explicat prin reprimarea pronunat a mecanismelor imune, suprimarea
sintezei anticorpilor, mrirea permeabilitii vaselor, etc. aprute ca rezultat al formarii de focare
extramedulare ale hematopoiezei.
Febra aprut n leucoze poate fi explicat prin eliberarea pirogenului secundar
interleukinei-1, ca rezultat al lizei intense a leucocitelor atipice, sau/i ca rezultat al existenei
mai ndelungate a infeciilor respiratorii i urinare, ulceraiilor bucale etc.
Sindromul hemoragic n leucoze este determinat de trombocitopenie, iar uneori poate s
apar n urma metastazrii intramurale, ceea ce face ca vasele s devin poroase cu declanarea
sngerrii.
Anemia i trombocitopenia are mecanism asemntor, fiind determinate de suprimarea
hematopoiezei normale, aceasta din urm fiind explicat prin urmtoarele mecanisme:
- utilizarea intens de ctre celulele blaste leucozice a substanelor necesare
eritrocitopoiezei (de ex., a acidului folic, vitaminei B12 etc);
- micorarea activitii proliferative a celulelor eritroide (celulele leucozice blaste inhib
eritrocitopoieza);
- instalarea hemolizei (celulele leucozice stimuleaz formarea de anticorpi antieritrocitari
i de limfocite T- killer).
n leucoze se poate constata i hipocuagulabilitatea sngelui, determinat de
trombocitopenie, anemie i de dereglri ale capacitilor plachetare hemostatice, induse de
celulele leucozice blaste.
101
102
n mduva osoas numrul de celule hematopoietice normale evident e micorat, n schimb
predomin infiltrarea cu celule leucozice.
n sngele periferic se constat anemie, granulocitoz pronunat i trombocitopenie
simptome hematologice ce reflect perturbarea hematocitopoiezei normale n mduva osoas.
n aceast form de leucoz se constat granulocite foarte tinere (mieloblati), alturi de
cele mature (segmentate), ntre ele neexistnd celule intermediare (promielocii, mielocii,
metamielocii), fenomenul fiind denumit hiatus leucemicus.
b) Leucoza acut limfoblast se caracterizeaz printr-o proliferare necontrolat a celulelor
progenitoare i celor precursoare a seriei limfoide, nsoit de limfadenopatie, osalgie, mrirea
nodulilor limfatici i splinei. De regul se atest la copii.
Se deosebesc trei forme morfologice de limfoleucoz acut:
- leucoza microlimfoblast acut cu celule (L1) - celule n care raportul
nucleuocitoplasmatic al maturaiei este mrit. Nucleul are forma normal i conine nucleole
puin vizibile. Limfoblatii au un diametru mic, numrul de nucleole este redus, vacuolizarea
citoplasmei e puin pronunat, celulele blaste conin polizaharide i fosfataza acid. Aceast
form se constat la copii.
Fig.18. Manifestrile hematologice i clinice n leucoze oriz.
103
Pentru leucoza cronic mieloid este caracteristic nestabilitatea aparatului cromozomial
al celulelor leucozice care conduce la apariia de celule noi, din clone noi, mai maligne.
n fazele avansate are loc transformarea formei monoclonale n cea policlonal.
b)Leucoza cronic limfoid are la baz proliferarea neoplazic a celulelor limfoide din
grupul limfocitelor B. Astfel, n leucoza cronic limfoid, celule-B -i pierd capacitatea de a
se diferenia n celule plasmatice, ceea ce conduce la reprimarea funciei de sintez a
imunoglobulinelor. Mai mult ca att, are loc i creterea masei limfocitare totale (acumularea de
limfocite leucemice n snge, mduva ocoas, ganglionii limfatici, splin cu mrirea n volum a
acestor organe), ceea ce determin criteriile morfofuncionale de baz ale leucozei limfoide
cronice.
Atipismul procesului limfoproiferativ poate fi explicat prin faptul c aceste limfocite
leucozice funcional se deosebesc mult de limfocitele normale, aparinnd unei singure colonii"
celulare. Aceast populaie monoclonal de celule leucozice intr n conflict cu populaia
normal de limfocite, care duce la scderea numrului de limfocite normale, ceea ce determin
diversitatea de dereglri severe ale mecanismelor imune, din care cauz imunitatea umoral e
reprimat considerabil, ceea ce explic apariia diverselor complicaii.
Infiltrarea maduvei osoase cu limfocite leucozice i dezvoltarea reaciilor autoimune,
determina apariia insuficienei medulare (anemie, granulocitopenie i trombocitopenie). n
cazuri grave esutul mieloid din mduva osoas poate fi substituit complect cu infiltrat leucemic
limfocitar (metaplazia) .
n sngele periferic se constat un numr mare de limfocite, fiind prezente i prolimfocite
unitare, uneori i limfoblati.
Foarte frecvent se atest n frotiu aa-numitele umbre Gumpreht, care nu sunt altceva
dect amprentele nucleelor limfocitelor distruse la pregtirea frotiului. Mduva osoas din punct
de vedere histologic se caracterizeaz printr-o cretere difuz sau focar de limfocite.
n faza manifest a leucozei poate s apar citoliza autoimun, mai cu seam a eritrocitelor
i trombocitelor cu dispariia reticulocitelor din sngele periferic i cu un procent foarte mic de
eritrocariocite n mduva osoas. Deci, leucoza cronic limfoid poate fi diagnosticat n baza
numrului mrit de limfocite n sngele periferic i instalrii procesului limfoproliferativ n
mduva osoas.
Dac are loc proliferarea masiv a celulelor limfoide care produc imunoglobuline M
patologice cu infiltrarea acestora n mduva osoas, splin i ganglioni limfatici, atunci e vorba
de apariia aa-numitei macroglobulinemiei primare Waldenstrom,
caracterizat prin sindromul vscos, ncetinirea torentului sanguin, staza din vasele mici
i sindromul hemoragic. Ultimul este cauzat de micorarea coagulabilitii aprut ca rezultat
al funciei insuficiente a plachetelor, inhibate de macroglobulina format de limfocitele
leucozice.
Leucoz cronic monocitar se caracterizeaz printr-un proces tumoral cu numrul foarte
mrit de celule monocitare n mduva osoas i sngele periferic. n frotiul sngelui periferic
alturi de monocitele mature se constat eritrocariocite i promonocite solitare. Semnul
104
Limfosarcoamele - sunt tumori maligne, constituite din celule blaste ale seriei limfoide
(limfobati i prolimfoblati).
S-a dovedit c sistemul imun are importan i n dezvoltarea limfoamelor
nonHodgkiniene, ntruct aceste limfoame se pot constata la indivizii care timt ndelungat au
fost supui stimulrii imunologice sau tratamentului imunodepresiv.
sunt adsorbite aminele biogene, factorii plasmatici ai coagulrii (fibrinogenul, factorii V, VIII, IX, XI, XII),
activatorii si inhibitorii fibrinolizei etc., care alctuiesc aa-numita atmosfera plasmatic periplachetar.
n citoplasma plachetei deosebim dou zone: a) zona central dens granular - - granulomerul, i b)
zon periferic agranular - hialomerul.
Granulele citoplasmice ale plachetelor reprezint organite celulare individualizate:
granulele , conin fibrinogen, fosfolipide, enzime hidrolitice,
corpii deni, conin factorul 4 trombocitar, factorul 5 trombocitar (serotonina ), ATP, ADP i
catecolamine;
granulele , conin enzimele care asigur glicoliza, i metabolismul energetic; reprezentnd
echivalentul mitocondriilor;
granulele , sunt echivalentul vacuolelor;
granulele , sunt echivalentul ribozomilor;
granulele , sunt rezervele de glicogen plachetar.
n zona periferic a citoplasmei, o sistem de microtubuli joac rol de schelet plachetar.
Microfilamentele rspndite n citoplasm reprezint expresia morfologic a trombosteninei - protein cu
proprieti contractile, asemntoare actomiozinei.
Citoplasma trombocitului delimitat de invaginri ale membranei, comunic cu suprafaa celulei,
realiznd captarea din mediu a unor factori, de exemplu, a serotoninei i eliminarea altora n cursul
reaciei de eliberare a hemostazei primare.
R o l u l f i z i o l o g i c al trombocitelor const n:
a) asigurarea hemostazei primare cu formarea trombului alb parietal;
b) participarea n hemostaza secundar (la timpul plasmatic) prin intermediul celor 9 factori
plachetari;
n afar de hemostaz, trombocitele mai posed urmtoarele funcii:
c) de protecie a endoteliului vascular (plachetele ncorporate n stomatele endoteliului posed
caracter protector );
d) de transport a substanelor vasoactive (serotonina sanguin n ntregime este transportat de
trombocite);
e) de eliberare a factorilor chemotactici, bactericizi i de permeabilitate (de ex., n reacia
inflamatorie).
31.4.1. Trombocitozele
Trombocitoz reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n
snge peste limita normal ( 350 000 /mm3 ).
Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice.
Trombocitozele reactive pot fi atestate ca fenomene fiziologice n perioada premenstrual,
postopertorie (de exemplu, dup extirparea splinei), n perioada de metastazare a tumorilor la
oase, n sngerri etc.
Trombocitozele reactive nu se menin timp ndelungat i, de regul, sunt moderate. De
menionat c trombocitoza poate fi mai pronunat i atinge cifre mari dup extirparea splinei. n
astfel de condiii, trombocitoza poate fi periculoas ntruct poate favoriza instalarea trombozei.
105
Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor
hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid
cronic i mielofibroz.
Cu toate c n aceste afeciuni numrul de trombocite este foarte mare (uneori atinge
cteva milioane/mm3), totui sngerrile aprute sunt legate de funcia inefectiv a trombocitelor
leucemice.
31.4.2. Trombocitopeniile
Trombocitopenie reprezint micorarea numrului de trombocite mai jos
de 100 000 - 150 000/mm3.
Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor procese:
a) reprimrii trombocitopoiezei,
b) distrugerei intense (lizei) a trombocitelor,
c) consumului exagerat de plachete sau
d) depozitrii abundente a plachetelor n splin.
(a) Reprimarea trobocitopoiezei conduce la apariia unei trobmocitopenii absolute,
determinat de perturbri ale maturaiei megacariocitelor. Dereglarea maturaiei poate fi cauzat
de radiaia ionizant, de deficitul vitaminei B 12 , sau acudului folic, de aciunea unor preparate
medicamentoase (de ex., a diureticelor tiazidice, de deficitul de factor stimulator al coloniilor
megacariocitare etc.
(b) Distrugerea intens de plachete poate s reflecte un conflict autoimun, de ex.,
sindromul autoimun Werlghoff. n aceste mprejurri, la bolnavi n sngele periferic se poate
depista anticorpi antitrombocitari. Trombocitopenia poate fi atestat i n intoxicaii, infecii,
precum i la la nou-nscui n cazul n care autoanticorpii ptruni prin placent de la mam
produce aa-numita trombocitopeniea nou-nscuilor.
(c) Consumul exagerat de plachete cu instalarea trombocitopeniei de consum se constat
n prima faz a sindromului de coagulare intravascular desiminat.
(d) Depozitarea abundent de plachete n splin se atest
n diverse stri patologice
asociate cu splenomegalia (de ex., n ciroza ficatului, hipertensiunea portal etc).
Mai frecvent tromocitopenia reprezint o expresie a tulburrii funciei aparatului
megacariocitar (reinerea procesului de fragmentare a trombocitelor), constatat n purpura
trombocitopenic - boala Werlghoff. n aceast boal numrul de trombocite scade foarte
pronunat (60 000/mm3 i mai jos), avnd un caracter stabil i progresiv. Trombocitele sunt mari
n dimensiuni, au o form atipic, citoplasma bazofil i srac n granulaia specific. Din punct
de vedere funcional trombocitele n boala Werlghoff nu sunt modificate ceea ce determin lipsa
sngerrii la bolnavii cu aceast maladie.
Este dovedit faptul c punctul critic de instalare a sngerrii la aceti bolnavi e scderea
numrului de trombocite mai jos de 30 000/mm3. Micorarea numrului de trombocite n
sngele periferic conduce la tulburarea coagulabilitii sngelui, exprimat prin mrirea timpului
sngerrii i tulburarea retraciei chiagului.
106
107
108
109
110
111
vaselor. Aceasta se explic prin faptul c n asemenea condiii are loc micorarea
rezistenei trombocitare i inducia vscoas la nivelul endoteleocitelor i
trombocitelor. Mai mult ca att, se presupune c alterarea vasului poate provoca
tromboza i fr ceilali factori ai triadei lui Virhow.
, 1989 a demonstrat c, n cazul n care are loc predominarea
factorilor hemostatici, alturai de o staz sanguin ndelungat, formarea
chiagului se produce i fr lezarea vasului. Este clar c n astfel de
circumstane sunt incluse mecanismele coagulrii, dar nu ale trombogenezei.
2) ncetinirea curentului sanguin ( staza venoas) este un factor
secundar al trombogenezei care favorizeaz procesul de coagulare prin
intermediul hipoxiei, produilor intermediari, acidozei locale, agregrii
trombocitare i eritrocitare etc. Acest factor este mai important n apariia
trombozelor postoperatorii n venele membrelor inferioare.
3) Factorii sanguini plasmatici i celulari sunt la fel factori secundari ai
trombogenezei care, prin creterea concentraiei lor n snge, pot determina
hipercoagularea.
Deosebim tromb alb, rou i mixt.
Tombul alb parietal este format n urma procesului de adeziune i agregare
a trombocitelor i leucocitelor, mai frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate
minim de fibrin i nu conine eritrocite, este predestinat pentru stoparea
hemoragiei din vasele microcirculatorii.
Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse n filamentele de
fibrin, format n cantiti mai mari n faza hemostazei secundare, se formeaz
mai repede i mai frecvent n vene, este predestinat pentru oprirea hemoragiei
din vene i artere.
Trombul mixt rezult n cazul n care procesul de formare a trombului a
fost ntrerupt de mai multe ori cu alternarea hemostazei primare i celei
secundare, trombii fiind constituiii din straturi albe i roii. E tiut faptul c
formarea de trombi n vene se constat mai frecvent dect n artere i se explic
aceasta prin fapul c circulaia sanguin n vene e mai nceat, ceea ce
favorizeaz procesele fermentative ale hemostazei. . (1996) consider
c una din cauzele incidenei mrite a trombogenezei n vene const i n faptul
c venele sunt lipsite de receptori pentru endorfine reglatori endogeni
contrapui diverilor factori cu aciune trombogen asupra vaselor.
Consecinele trombozei.
Gradul de obturare a lumenului vasului n mare msur va determina
severitatea perturbrilor aprute n tromboz. Obturarea arterelor va conduce la
formarea trombului n artere i apariia ischemiei cu toate consecinele ei. De
exemplu, la obturarea rapid a arterelor are loc apariia infarctului. n cazul n
care ischemia se disfur mai ndelungat are loc dezvoltarea circulaiei
colaterale, ceea ce mpiedic apariia proceselor distrofice.
Obturarea venelor va conduce la formarea trombului n vene i la
instalarea stazei venoase. Dac vena este inflamat, iar trombul este intravenos
i aderent la vas e vorba de aa- numita tromboflebit . Dac, ns, vena este
neinflamat, atunci trombul ader parial la vas, prosesul fiind denumirt
flebotromboz n care trombul format are o marcat tendin emboligen.
Rezoluia trombusului. Trombusul se poate solda cu urmtoarele
consecine:
1. Organizarea trombusului, caracterizat prin substituirea trombusului cu
esut conjunctiv i trainic fixat n vas. Gradul de dereglare a circulaiei sanguine
va depinde de diametrul trombusului i al vasului i de locul unde el a fost
format.
2.Transformarea trombusului n embol.
Trombusul desprins de la vas este trasportat cu curentul sanguin n alte
regiuni unde poate obtura vasele respective i produce tulburri locale ale
circulaiei sanguine.
3. Canalizarea
trombusului. n cazul n care trombusul e poros, iar
presiunea sngelui n vas e mare, sngele poate forma canal n trombus cu
restabilirea parial a circulaiei sanguine.
4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea trombusului poate
declana inflamaia purulent. De la trom se vor desprinde particule mici cu
trasformarea acestora n tromboemboli care pot obtura vasele cu diametru mic,
mai mult ca att, ei vor contribuii la diseminarea microorganismelor n diverse
organe i esuturi.
5. Resorbia trombusului duce la restabilirea circulaiei sanguine.
112
113
114
115
116
117
118
Valoarea
65-85
110-120
60-75
Debitul cardiac,
litri
Viteza circulaiei sanguine n arterele mari,
m /sec
Viteza circulaiei sanguine n capilare,
m /s ec
Viteza circulaiei sanguine n venele cave,
m /sec
Timpul de circulaie a sngelui,
sec
4,0-5,0
0,5-0,6
0,5-10
0,2
20-23
119
120
121
122
Hipervolemia
Creterea postsarcinii
Policitemia
Insuficiena
valvelor cardiace
Hemoconcentraia
Hipertensiunile arteriale
Stenoze
aortice,
arterei pul
monare
Stenozele orificiilor
cardiace
n insuficiena
123
124
In ultimile decenii pe o scar tot mai larg sunt folosite diferite metode
chirurgicale i medicamentoase de lichidare a stenozelor sau a ocluziilor
ramurilor magistrale ale coronarelor.
Restabilirea fluxului sanvin prezint unul din cale mai eficace procedee de
ntrerupere a aciunii factorilor patogeni ce provoac ischemie i lichidarea
consecinelor negative, consecutive aciunii lor asupra cordului. La etapele
iniiale ale reperfuziei postocluzionale a miocardului deseori survin tulburri
eseniale ale ritmului cardiac (inclusiv fibrilaie ventricular), destabilizarea
tranzitorie a indicilor circulaiei sistemice i regionale, modificarea multor
parametri biochimici i electrofiziologici. Efectele patogene se datoresc
alterrilor suplimentare, induse de factorii reperfuziei i reoxigenrii.
Printre mecanismele principale de alterare suplimentar a cardiomiocitelor
din zonele reperfuzate pot fi menionate urmtoarele:
Aprofundarea ( agravarea ) tulburrilor asigurrii cu energie a celulelor
miocardului reperfuzat la etapele resintezei, tpansportului i utilizrii energiei
ATP. Supresiunea ( reprimarea) proceselor de resintez a ATP se produce, n
special, din cauza hiperhidratrii, tumefirerii i distrugerii mitocondriilor din
celulele miocardului reperfuzat. Aceasta din urm se produc din cauza edemului
osmotic al organitelor, extinderilor excesive i ruperii membranelor lor n
legtur cu acumularea excesiv n ele a ionilor (n special al calciului) i a
lichidului.
Creterea coninutului de calciu n mitocondrii este determinat de:
-intensificarea
transportului postischemic de electroni consecutiv
reoxigenrii mitocondriilor (energia de transport a electronilor n acest caz este
folosit pentru pomparea Ca2+ n mitocondrii);
-creterea n mitocondrii a coninutului de fosfor anorganic,
care n mod activ fixeaz Ca2+;
-funcionarea mecanismului H + - Ca2+ antiport.
Ionii de calciu nu numai c sunt hidrofili, dar i decupleaz oxidarea i
fosforilarea. n afar de aceasta, procesul de resintez a ATP scade i din cauza
efluxului de ADP, AMP i altor compui purinici din mitocondrii i
cardiomiocite n lichidul interstiial. Mecanismul de transport al ATP se tulbur
din cauza pierderilor enzimelor care asigur transportul ATP din mitocondrii
spre structurile efectoare ale cardiomiocitelor. Mecanismele de utilizare ale
125
normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale
funcionale .
Factorii suprasolicitani
Creterea presarcinii
Hipervolemia
Insuficiena
valvelor cardiace
Creterea postsarcinii
Policitemia
Hipertensiunile arteriale
Hemoconcentraia
Stenoze
aortice,
arterei pul
monare
Stenozele orificiilor
cardiace
126
127
128
129
130
Retardarea creterii
mitocondriilor
comparativ cu
creterea masei
miofibrilelor
Retardarea creterii
activitii ATP-azei
miozinelor comparativ
cu necesarul
C o n s e c i n e
-insuficiena
coronarian
relativ
-dereglarea
asigurrii cardiomiocitelor cu ATP
-scderea
contractilitii
miocardului
131
132
Leziuni
nemijlocite
ale inimii
inimii
Tulburarea asigurrii
cu energie a
cerdiomiocitelor
Alterarea
membranelor i a
enzimelor
cardiomoicitelor
Suprasolicitrea inimii
Dezechilibrul
hidroelectrolitic n
cardiomiocite
Scderea forei i
vitezei de
contractare i
relaxare a
miocardului
Tulburarea reglrii
neuroendocrone a
funciei inimii
Mecanisme compensatorii
intra-i extracardiace
Insuficiena
cardiac
133
134
135
136
De cele mai multe ori sunt afectate valvele inimii stngi. Leziunile valvelor
inimii drepte se constat mult mai rar.
33.2.1 Insuficiena mitral
Insuficiena mitral prezint regurgitarea sngelui n timpul sistolei din
ventriculul stng n atriul stng. Aceasta este cea mai frecvent patologie a
aparatului valvular al inimii i provoac tulburarea circulaiei sanguine.
n insuficiena mitral n timpul sistolei ventriculare o parte de snge din
ventriculul stng refluiez n atriul stng. Deoarece rentoarcerea venoas aste
normal, cantitatea de snge care se acumuleaz n atriul stng este mai mare
(sngele venit din venele pulmonare + fracia de snge suplimentar, refluiat
din ventriculul stng). Volumul crescut de snge n atriul stng conduce la
dilataia lui i creterea forei de contracie. n timpul diastolei ulterioare n
ventriculul stng ptrunde un volum mai mare de snge. Se produce o
suprasolicitare prin volum a ventriculului stng, dilataia lui tonogen cu
includerea mecanismului Frank-Starling de compensare. n timpul sistolei
ulterioare a ventriculului stng, datorit mobilizrii mecanismului FrankStarling, o cantitate mai mare de snge este preluat i ejectat ( o parte
refluieaz n atriul stng, iar o fracie mai mare n aort), astfel realizndu-se
compensarea.
n insuficiena mitral n urma regurgitrii sngelui n atriul stng scade att
tensiunea endsistolic n ventriculului stng, ct i raza acestuia. Conform legii
Laplace tensiunea parietal miocardic este produsul dintre presiunea
intraventricular i raza ventriculului. Deci tensiunea parietal a ventriculului
stng n insuficiena mitral scade, scade i cantitatea de energie necesar pentru
susinerea tensiunii parietale, ceea ce permite ca o mai mare parte din energia
contractil s fie cheltuit pentru scurtarea fibrelor miocardice. Datorit
reducerii tensiunii parietale a ventriculului stng, consumul de oxigen este
minimal. Astfel reducerea tensiunii parietale a venriculuilui stng permite
acestuia o susinere ndelungat a debitului cardiac i compensarea perfect a
echilibrului hemodinamic
Suprasolicitarea de lung durat a ventriculului stng i atriului stng
contribuie la hipertrofia compensatorie a lor. Ulterior ce produce cardioscleroza
i epuizarea ventriculului stng i insuficeina cardiac stng. Tulburrile
137
138
139
artera pulmonar. Din artera pulmonar fracia major de snge prin canalul
arterial (Batolli) trece n aort i doar o cantitate mic de snge trece prin
plmni. (Sngele parvenit n atriul drept prin v.cava superioar urmeaz acelai
traseu). Din aort prin arterele ombilicale sngele nimerete n placent, unde se
realizeaz schimbul de gaze.
Dup natere canalul arterial i foramen ovale se nchid. Circulaia
placentar este deconectat prin separarea placentei. Astfel n perioada
postnatal se instaleaz cele dou circulaii independente n serie.
Etiologie general. n etiologia cardiopatiilor congenitale sunt implicai att
factorii de mediu ct i cei ereditari
n majoritatea cazurilor cardiopatiile congenitale sunt rezultatul tulburrii
embriogenezei sub influiena factorilor de mediu. Cea mai vulnerabil perioad
n aceast privin sunt primele 6-8 sptmni de sarcin. Factorii de mediu ce
tulbur embriogeneza pot fi fizici ( aciunea razelor ionizante), chimici, inclusiv
medicamente (citostatice, antibiotice, progesteron), intoxicaie alcoolic la
gravide, carena de vitamine sau microelemente, diabet zaharat la gravide,
factori biologici (infecii virale la gravide rubeola, herpes).
n aproximativ 10% din cazuri cardiopatiile congenitale prezint anomalii
ereditare i se produc ca rezultat al mutaiilor genice sau anomaliilor
cromozomiale. Aa de exemplu n sindromul Down se constat defecte septale
(atriale i ventriculare), persistena canalului arterial, tetralogia Fallot; n
sindromul Turner se constat coarctaia aortic, defecte septale ventriculare etc.
Deseori exist o asociere a factorilor de mediu cu cei ereditari
Patogenie general. n comunicrile intercavitare prin foramen ovale,
canalul arterial sau defectele septale se constat unturi stnga - dreapta sau
dreapta - stnga.
Direcia unui unt este determinat de urmtorii factori:
Diferena de presiune de o parte i cealalt a comunicrii;
Rezistena opus expulzrii sngelui din cavitile comunicante;
Mrimea comunicrii.
n unturile cu flux sanguin stnga dreapta ( unt arterio-venos)
tulburrile hemodinamice sunt determinate, n special, de suprasolicitarea prin
volum a ventriculului drept
140
141
142
143
144
145
146
147
148
i la revrsri lichidiene
149
n funcie de veriga
patogenetic incipient
Endocrine
n funcie de modificrile
debitului cardiac
Hiperkinetice
Hemice
Eukinetice
Neurogene
Hipokinetice
Metabolice (hipoxice)
n funcie de
evoluia clinic
Mixte
Fig.
n funcie de creterea
predominant
a TA
33.5. Tipurile
hipertensiunii
Benigne
arteriale
Diastolice
Sistolice
Mixte
Maligne
150
151
152
153
Angiotensinogen-angiotensin I
Contracia miocitelor
arteriolelor
Creterea funciei
contractile a cordului
Enzima de conversie
Angiotensin II
154
Deficitul kininelor
Micorarea deitului
sanguin renal
Creterea reassorbiei
ionilor de Na+
Activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron
Hipernatriemia
Hipervolemia
Creterea:
-rezistenee vascular periferic totale
-volemiei
-debutului cardiac
Hipertensiunea arterial
155
Hiperproducerea hormonilor
cu efect hipertensiv:
-catecolaminelor
-vasopresinei
-adrenocorticotropinei
-mineralocorticoizilor
-hormonilor tiroidieni
-endotelinei
Creterea sensibilitii
cordului i a vaselor fa
de hormonii cu efect
hipertensiv
Creterea:
-rezistenei vsaculare periferice totale
-volemiei
-debitului cardiac
Hipertensiunea arterial
156
157
constituie doar 1/6 din presiunea arterial sistemic. Deoarece debitul sanguin
pulmonar este egal cu debitul sanguin din circulaia sistemic, rezistena total
din circulaia pulmonar este de aproximativ 6-8 ori mai mic dect rezistena
din circulaia sistemic. Respectiv i lucrul mecanic al ventriculului drept este
mai mic, comparativ cu lucrul ventriculului stng, deacea musculatura
ventriculul drept este mai puin dezvoltat.
n circulaia pulmonar se difereniaz presiunea sanguin n arborele
trunchiului pulmonar (precapilar) i presiunea sanguin n venele pulmonare
(postcapilar). Hipertensiunea pulmonar prezint creterea presiunii sanguine
n trunchiul pulmonar (presiunea precapilar) peste 30 mm Hg, iar a presiunii
medii peste 20 mm Hg. n majoritatea cazurilor hipertensiunea pulmonar este
secundar unor afeciuni difuze ale plmnilor.
Etiologie. Factorii cauzali care provoac hipertensiunea pulmonar pot fi:
scderea presiunii pariale a oxigenului n alveole, embolia ramurilor arterei
pulmonare sau obturarea capilarelor pulmonare, creterea presiunii n capilarele
venei pulmonare, procese patologice n parenchimul pulmonar (fibroza
pulmonar), creterea excesiv a debitului sanguin pulmonar.
Factorul principal care determin hipertensiunea arterial pulmonar este
creterea rezistenei opuse ejeciei sanguine din ventriculul drept. Acest
fenomen se produce prin mai multe mecanisme:
1)vasoconstricia pulmonar reflex;
2) reducerea anatomic a patului vascular pulmonar;
3) obstrucia vaselor prin factori endovasculari;
4) creterea debitului pulmonar;
5) scderea elasticitii vaselor pulmonare;
6) compresia vaselor pulmonare prin factori extravasculari.
Spasmul reflex al vaselor trunchiului pulmonar survine n suprasolicitri
emoionale, stres, embolia unei ramuri a arterei pulmonare, n hipoxie alveolar
( reflexul Euler-Liljestrand). Prin includerea acestui reflex se explic
hipertensiunea pulmonar la persoanele ce locuiesc la altitudini.
La etapele iniiale hipertensiunea pulmonar provocat de hipoxie se
dezvolt ca urmare a spasmului reflex al vaselor. Ulterior, pe msura dezvoltrii
mecanismelor compensatorii de lung durat la hipoxie, se includ ali factori
patogenetici, orientai spre creterea presiunii n vasele pulmonare: hipertrofia
158
159
160
161
Tabelul
34.1.
Procesele patologice tipice i manifestrile specifice respiratorii
Procese patologice tipice
Procese patologice extrapulmonare
Procese patologice integrale: coma
Manifestri
respirator
specifice
162
cerebral,
endocrinopatii,
insuficiena
circulatorie, hepatic, renal, dismetabolisme,
dishomeostazii electrolitice, hidrice, acidobazice, distermii, dizoxii
Procese patologice n arcul reflex
respirator
ntreruperea
transmiterii
impulsurilor la nivelul receptorilor, cilor
aferente, centrului respirator, cilor eferente
bulbo-spinale, nervilor intercostali i diafragmali
Procese
patologice
n
jonciunile
neuromusculare, pareze i paralizii, contracturi
ale muchilor intercostali i diafragm
Procese patologice n scheletul cutiei
toracice: deformaii, osificarea cartilajelor,
anchiloz, rigiditate, reducerea elasticitii i
complianei
Procese patologice n pleur: efuzie
pleural, aderene pleurale, dezermetizarea
cavitii pleurale, hipertensiune intrapleural
Procese patologice n circulaia mic:
hipoperfuzia
pulmonar,
hipertensiunea
pulmonar
Procese patologice n sistemul sanguin:
hemoglobinopatii, enzimopatii, anemii
Procese patologice pulmonare
Procese
patologice
n
cile
aeroconductoare
superioare:
inflamaie,
cicatrizare, obstruare, stenozare, compresie
Procese
patologice
n
cile
aeroconductoare inferioare: inflamaie, spasm,
stenozare,
obstruare
dispnee, hiperventilaie, hipoventilaie,
hipoxie
Procese
patologice
n
parenchimul
Dereglarea difuziei alveolo-c
respiratorie, hipercapnie, respiraie periodic,
pulmonar: inflamaie, sclerozare, distrucie,
Hipopxie respiratorie fr hip
apneeedem, imbibiie, emfizem, atelectazie, reducerea
Insuficien respiratorie re
Insuficien respiratorie central
alveolare
Dereglri centrale ale ventilaieisuprafeei
pulmonare
dispnee, hipoventilaie, hipoxie respiratorie,
hipercapnie, respiraie periodic, apnee - sanguin (hemoglobinopatii, anemii),
aparatul musculo-scheletal
insuficien respiratorie central
(contractura i paralizia musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune
intrapleural, efuzie pleural, aderene, pneumo-, hidro- i hemotorax). De
menionat, c procesele patologice extrapulmonare conduc la dereglarea
respiraiei externe n condiiile pstrrii plmnilor n stare intact.
Procesele patologice pulmonare includ afeciunile cilor respiratorii
superioare (inflamaie, tumoare, corpi strini, compresie, stenozare, obstruare,
Dereglri
restrictive
ale cicatrizare),
ventilaieicilor respiratorii inferioare (inflamaie, spasm, edem, stenozare),
pulmonare:
parenchimului pulmonar (inflamaie, congestie,edem, sclerozare, imbibiie,
hipoventilaie,
hipoxie
respiratorie,
infarct,
distres respirator, distrucie cu reducerea suprafeei totale de difuzie).
hipercapnie, acidoz respiratorie, apnee Manifestrile specifice ale proceselor patologice extrapulmonare i
insuficien respiratorie restrictiv
pulmonare includ modificri ale respiraiei externe cu genez central (n
afeciunile aparatului nervos), reactiv (rspuns la dishomeostaziile generale i
procesele patologice exrapulmonare), restrictiv (n procesele patologice
localizate n cutia toracic, muchii respiratori, pleur, parenchimul pulmonar),
obstructiv (n procesele patologice localizate n cile aeroconductoare),
Dereglrile perfuziei pulmonare:
perfuzional i de transport al gazelor.
dereglarea transportului gazelor Procesele patologice tipice i manifestrile specifice respiratorii sunt
hipoxie circulatorie
sumarizate n tabelul 1.
Dereglrile transportului gazelor, Patogenia general a proceselor patologice tipice este expus n
hipoxie anemic
compartimentele respective din Fiziopatologia general. n compartimentul
prezent vor fi expuse n ordine succesiv procesele patologice care altereaz
ventilaia pulmonar, difuzia alveolo-capilar, perfuzia pulmonar i transportul
gazelor i manifestrile respiratorii ale acestor procese .
Dereglri obstructive
DEREGLRILE VENTILAIEI PULMONARE.
pulmonare: hipoventilaie, hipoxie respiratorie,
Ventilaia pulmonar reprezint schimbul de aer dintre atmosfer i spaiul
asfixie alveolar i include procesul de inspiraie i expiraie. Ventilaia asigur
insuficien respiratorie obstructiv
163
5,97 litri
4,78 litri
164
Volumul respirator
Rezerva inspiratorie
Rezerva expiratorie
Volumul rezidual
O,5 litri
3,28 litri
0,98 litri
1,19 litri
16 micri / minurt
500 litri / minut
300 litri /minut
130 litri /minut
4,9 litri m/inut
2,1 litri / minut
165
166
167
168
A doua proprietate esenial a alveolelor este elasticitatea capacitatea de a reveni la forma iniial dup ce au fost supuse
deformaiei n timpul expansiei pulmonare i umplerii cu aer.
Elasticitatea alveolelor este constituit din elasticitatea propriu
169
170
171
172
(vasoconstricia reflex), ceea ce rezult dereglarea echilibrului ventilaieperfuzie i hipoxemie suplimentar. n plus vasoconstricia n circulaia mic
conduce la hipertensiune pulmonar i ulterior la cordul pulmonar.
Reducerea parenchimului pulmonar are loc n pnemectomii, procese
distructive n plmni i de asemenea conduce la dereglri restrictive ale
ventilaiei pulmonare.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar reprezint acumularea excesiv a
lichidului de origine vasogen n interstiiul pulmonar sau n cavitatea alveolar.
Fiziologic exist un echilibru dinamic dintre procesul de extravazare a
lichidelor i drenajul limfei. Edemul reprezint dizechilibrul acestor procese cu
predominarea relativ a extravazrii fie prin mrirea primar a acesteia fie prin
reducerea drenajului limfatic. Iniial surplusul de lichid se acumuleaz n
septurile interalveolare (edem pulmonar interstiial) iar ulterior i n alveole
(edem pulmonar alveolar). Ambele procese deregleaz i reduc volumul
alveolar i capacitatea total de difuzie pulmonar.
Cauzele edemului pulmonar sunt diferii factori nocivi: a) factorii ce
provoac mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilarele circulaiei mici
(factorul congestiv, edem pulmonar cardiogen); b) factorii ce mresc
permeabilitatea peretelui vascular (factorul membranogen, edem pulmonar
toxic) - inhalarea oxizilor de azot, fosgenului, n hiperoxie, aspiraia apei sau a
sucului gastric, endotoxinele, razele ionizante. n aceste cazuri edemul
pulmonar interstiial survine la presiune normal intracapilar; c) creterea
presiunii onco-osmotice n lichidul interstiial sau scderea presiunii oncotice n
plasma sanguin (factorul osmotic); d) blocul drenajului limfatic (factorul
limfogen). (V. cap. 18 din Fiziopatologia medical, vol.1). n toate variantele
patogenia edemului pulmonar depinde de factorul cauzal.
Ca rspuns la dezvoltarea edemului se includ diferite mecanisme antiedem.
Astfel permeabilitatea mai mic a epiteliului alveolar comparativ cu
permeabilitatea endoteliului vascular reine lichidul edemaios n spaiile
interalveolare i mpiedic ieirea acestuia n alveole. Formarea edemului
interstiial reprezint un factor ce frneaz evoluia acestuia n edem alveolar i
prin mrirea presiunii hidrostatice a lichidului interstiial, ceea ce sporete
rezorbia (intravazarea) lichidului edemaios, iar diluia proteinelor cu
micorarea presiunii oncotice n spsiul interstiial conduce la osmoza lichidului
173
174
funcie de gravitate procesul dureaz 4-5 zile, iar letalitatea maxim se observ
pe parcursul a primelor 2 zile.
Fopmarea de pelicule hialinice pe suprafaa alveolelor deregleaz difuzia
alveolo-capilar provocnd hipoxemie.
Concluzie. Consecin a afeciunilor primare ale parenchimului pulmonar
este restricia pulmonar intraparenchimal - reducerea volumului respirator
proporional cu reducerea volumului plmnilor, dizechilibrul ventilaieperfuzie, untul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemia
moderat n repaus i hipoxemie sever la efort fizic, insuficien respiratorie
restrictiv. Ca rspuns la hipoxemie survine hiperventilaia pulmonar, care
urmrete meninerea minut volumului respiraiei n condiiile umplerii reduse a
plmnilor prin accelerarea frecvenei.
Consecinele mai tardive sunt inflamaia i fibrozarea parenchimului,
reducerea vasculaturii cu mrirea rezistenei periferice n circulaia mic,
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar.
Restricia plmnilor de orice genez conduce la insuficien respiratorie
restrictiv. Procesele restrictive se prezint n mod comun prin reducerea
indiciului numit capacitatea rezidual funcional (FRC, engl., functional
rezidual capacity) - volumul de aer n plmni n pauza respiratorie, atunci cnd
muchii respiratori sunt complectamente relaxai iar torentul de aer este oprit.
Valoarea FRC este determinat de echilibrul dintre fora elastic centripet a
plmnilor i fora elastic centrifug a cutiei toracice. Afeciunile restrictive ale
plmnilor se caracterizeaz prin reducerea FRC i a altor volume pulmonare:
volumului total, capacitii vitale, volumului respirator i volumului rezidual
funcional al plmnilor cu pstrarea rezistenei normale a cilor
aeroconductoare. n final se micoreaz i capacitatea total de difuzie a
plmnilor, se mrete rezistenta vascular. Clinic insuficiena restrictiv se
manifest prin desaturaia sngelui cu oxigen, n special la efort fizic, cu toate
consecinele.
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare.
Cile aeroconductoare servesc pentru pasajul aerului atmosferic pn la
alveole i constituie sistemul aeroconductor (doar n bronhiolele respiratorii are
loc parial schimbul de gaze). Cile aeroconductoare constau din trahee, bronhii
principali, lobari, segmentari, bronhiole terminale i parial din bronhiolele
respiratorii. Ultimile se ramific n 2-11 ducturi alveolare, care formeaz sacii
alveolari, constituii din alveole - unitile funcionale ale schimbului de gaze.
Cile aeroconductoare sunt protejate de colabare de carcasul cartilajinos
prezent n bronhiile cu calibrul de pn la circa 1 mm. Toate structurile
sistemului aeroconductor pn la ducturile alveolare contin muchi netezi i
doar alveolele nu posed contractibilitate. Bronhiolele terminale i cele
respiratorii sunt dotate cu muchi netezi, ns sunt lipsite de suportul mecanic
cartilajinos, ceea ce face posibil spasmarea lor complet, aa cum se ntmpl
n astmul bronic.
Cile aeroconductoare posed rezisten mecanic aerodinamic. Lund n
consideraie faptul, c micarea aerului prin cile aeroconductoare poart un
caracter predominant laminar (doar n locurile ramificaiilor, a ngustrilor sau
lrgirilor micarea devine turbulent) ea poate fi descris prin ecuaia Hagen Poiseuille :
P
R= --- ,
Q
unde P este diferena dintre presiunea atmosferic i cea
intraalveolar, Q - viteza volumetric a aerului inspirat, R - rezistenta
aerodinamic. Rezistenta aerodinamic mai depinde nc i de densitatea
aerului inspirat: de exemplu, aerul comprimat are o densitate mai mare i din
aceat cauz opune o rezisten mai mare dect cea a aerului la presiunea
atmosferic normal. Or rezisten aerodinamic a cilor respiratorii este un
indice variabil, care depinde de diametrul cilor respiratorii (crete la ngustarea
bronhiilor), de densitatea aerului (crete paralel cu presiunea), de caracterul
micrii aerului (crete la trecerea de la micarea laminar la cea turbulent), de
viteza volumetric a aerului (crete proportional cu mrirea vitezei). Toate
acestea determin faptul, c la respiraia linitit rezistena aerodinamic a cilor
respiratorii este mai mic dect fora elastic a plmnilor, din care cauz
expiraia se efectueaz n mod pasiv. La respiraia energic i accelerat
rezistena aerodinamic depaete fora elastic a plmnilor, ceea ce necesit
energie suplimentar pentru efectuarea expiraiei forate. Rezistena
aerodinamic la rnd cu rezistena elastic a alveolelor i rezistena neelastic a
175
176
177
178
179
180
181
182
dezvolt n cazul, n care plmnii elimin mai mult dioxid de carbon dect se
produce n esuturi.
Alcaloza respiratorie poate fi acut i cronic. n alcaloza respiratorie
cronic PaCO2 este sub limitele normale, ns pH este aproape normal datorit
compensrii renale.
Patogenia alcalozei respiratorii const n urmtoarele. n norm PaCO 2 n
sngele arterial este meninut n limitele 39-41 mm Hg. Hiperventilaia
persistent provocat de diferii stimuli, conduce la hipocapnie i alcaloz.
Hipocapnia acut reduce nivelul potasiului i fosfailor n plasm prin
acumularea acestor elemente n celule. Datorit asocierii calciului ionic la
albuminele serice nivelul calciului liber de asemenea scade; poate aprea i
hiponatriemia cu hipocloremie. Majoritatea manifestrilor alcalozei respiratorii
este condiionat de hipocalciemie. Investigaiile de laborator depisteaz
alcalemia (pH >7.44) i hipocapnie (PaCO2 <36 mm Hg). Alcaloza respiratorie
determin majoritatea manifestrilor hiperventilaiei alveolare i hipocapniei.
Insuficiena respiratorie. Insuficien respiratorie se numete sindromul
aprut la om n repaus i la respiraia spontan cu aer la presiunea normal
atmosferic caracterizat prin presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic
de 60 mm Hg i a dioxidului de carbon mai mare de 46 mm Hg.
n funcie de etiologie i patogenie insuficiena respiratorie se divide n
insuficien respiratorie central, restrictiv i insuficien respiratorie
obstructiv.
Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC.
Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca
consecin a proceselor patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia
toracic, pleur, parenchimul pulmonar. Insuficiena respiratorie obstructiv este
rezultatul obstruciei cilor aeroconductoare superioare sau inferioare.
n funcie de compoziia gazoas a sngelui insuficiena respiratorie se
divide n insuficien respiratorie hipoxemic (tip I) i insuficien respiratorie
hipoxemic / hipercapnic (tip II).
Insuficiena respiratorie tip I (hipoxemic) este rezultatul dereglrii
aportului de oxigen cu pstrarea capacitii aparatului respirator de eliminare a
dioxidului de carbon i se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de
oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen i hipoxie celular.
183
(mm Hg )
Dioxid de ca
Hg)
Aerul atmosferic
Melanjul alveolar
Sngele venos
Sngele arterial
158
100
40
95
0,22
40
46
40
Caracteristica
Valoarea
Numrul total
Diametrul total
Aria total
Grosimea medie a
300 x 10 6
280 mcm
70 metri patra
0,36-2,5 mcm
184
peretelui
Lungimea medie
Volumul total
Aria total
n repaus
La efort fizic
Capilare
Tranzitul sanguin
10,3 mcm
140 ml
70 metri patrai
0,75 sec
0,34 sec
Fora motric ce asigur difuzia gazelor din alveole n snge i n sens opus
este gradientul de presiune n aceste dou compartimente, care poate fi calculat
n baza diferenei alveolo-capilare. Gradientul presiunii oxigenului constituie
cca 45 mm Hg, iar al dioxidului de carbon - 6 mm Hg.. Vectorul difuziei este
ndreptat n direcia gradientului: din alveole - n capilar pentru oxigen i din
capilar - n alveole pentru dioxidul de carbon.
Aspectele cantitative ale difuziei se elucideaza prin legea lui Fick, care
stipuleaz, c torentul difuzional - cantitatea de substan ce trece printr-o
barier (m) este direct proporional cu aria barierei ( A ), cu gradientul de
concentraie ( Ca - Cv ) i cu coeficientul de difuzie (D, care pentru dioxidul de
carbon coeficientul de difuzie este de 25 ori mai mare dect pentru oxigen) i
invers proportional cu grosimea barierei difuzionale (L) conform formulei:
A
m= D
( Ca - Cv ).
L
Bariera alveolo-capilar este constituit din stratul de surfactant,
epiteliul alveolar cu membrana bazal, endoteliul capilar cu membrana bazal,
stratul de plasm sanguin dintre endoteliu i eritrocit, membrana eritrocitului.
Citoplasma celular a eritrocitului reprezint o parte a barierei difuzionale cu
grosimea maximal egal cu 1/3 din grosimea eritrocitului.
Posibilitatea de a asigura adecvat organismul cu oxigen depinde n mod
direct de capacitile difuzionale ale plmnilor i de compoziia aerului
inspirat. Capacitatea difuzional se msoar prin cantitatea total de gaz trecut
prin membrana alveolo-capilar n ambele direcii pe minut pentru gradientul
de presiune de 1 mm Hg i este egal n repaus cu 250 ml de oxigen pe minut.
185
Valorile, mm Hg
5-8
15-28
0-8
10-25
5-16
10-19
186
5-15
9-15
Debitul sanguin prin plmni (circulaia mic) este egal cu cel din circulaia
mare i constituie aproximativ 5 litri/min n repaus. Rezistena vascular n
plmni este mai mic dect n alte regiuni ale patului vascular, ceea ce depinde
de diametrul mai mare i de tonusul mai mic al vaselor circulaiei mici
comparativ cu microvasele circulaiei mari. Mai muli factori mresc tonusul
vascular (i respectiv mresc rezistena vascular micornd debitul sanguin):
stimularea hemoreceptorilor carotidieni, activizarea ortosimpatica, histamina,
serotonina, angiotenzina. La efort fizic, febr i n unele afeciuni
extrapulmonare are loc dilatarea vaselor pulmonare. Spre deosebire de creier,
unde hipoxia, hipercapnia i acidoza provoac dilatarea vaselor sanguine, n
plmni aceiai stimuli provoac constricia precapilarelor, posibil prin
eliberarea local de histamin, serotonin sau prin intermediul ionilor de calciu.
Pasajul eritrocitului prin capilarele pulmonare ocup circa 0,75 sec, iar
pentru difuzia gazelor sunt suficiente doar 0,001 sec. La omul sntos schimbul
de gaze se efectueaz prin reeaua capilar pulmonar cu lungimea total de 2 x
106 metri, cu grosimea peretelui mai mic de 1 mcm i cu aria total de cca 70
m2. Vasele circulaiei pulmonare conin 140 ml de snge. Reeaua capilar
pulmonar este nconjurat de 2 litri de aer (volumul rezidual funcional).
34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei
pulmonare.
Dereglrile tipice ale perfuziei pulmonare sunt hipoperfuzia i
hiperperfuzia.
Din cele mai importante cauze ale hipoperfuziei pulmonare fac
parte hipovolemia, insuficiena cardiac cu diminuarea debitului cardiac,
stenozarea sau obstruarea arterelor pulmonare, untul dreapta-stnga.
Hipovolemia reducerea volumului total de snge circulant, se
ntlnete n hemoragii i deshidratri generale i conduce la hipoperfuzie n
ambele circulaii sanguine. Un caz extrem de hipoperfuzie este ocul.
Reducerea debitului cardiac cu pstrarea funciilor ventilatorii i
difuzionale se ntlnete n insuficiena cardiac de orice origine ceea ce rezult
hipoxemie arterial i hiperventilaie pulmonar.
187
188
189
circulaiei mari), capacitatea de a svri un mare numar de cicluri asociere disociere pe parcursul vieii eritrocitului (circa 4 luni).
Hemoglobina este o cromoproteid, care const din tetramerul proteic
- globina ataat la protoporfirina ce conine ionul de fier bivalent, de care se
fixseaz oxigenul sau dioxidul de carbon. La aduli hemoglobina este
reprezantat de hemoglobina adult HbA (engl., adult hemoglobin), care
constituie 95% din toat hemoglobina circulant. Molecula HbA const din 2
lanuri polipeptidice alfa i dou - beta. La ft hemoglobina este reprezentat
prin hemoglobina fetal HbF (engl., fetus hemoglobin), care conine 2 lanuri
alfa i dou gama. Pn la sptmna 34 de via intrauterin toat hemoglobina
este n form de HbF, apoi treptat ncepe sinteza de HbA, care nlocuete
completamente pe cea fetal ctre luna a 4 postpartum. Hemoglobina fetal are
o afinitate mai mare fat de oxigen, ceea ce permite extragerea lui din sngele
mixt ce scald vilozitile corionului.
Masa molecular a fiecarui monomer de hemoglobin este egal cu
16.000, iar a hemoglobinei tetramere cu 64.500. Cvazitotalitatea de
hemoglobin este concentrat n eritrocite, ceea ce pstreaz vscozitatea
sngelui relativ mic - circa 6 comparativ cu apa. (Calculele demonstreaz, c
dac toat hemoglobina din eritrocite ar fi suspendat liber n plasm,
vscozitatea acesteiea ar crete enorm, fcnd imposibil circulaia sngelui prin
capilare). nchistarea hemoglobinei n eritrocite o protejeaza de eventuala
filtraie prin filtrul renal. Coninutul de hemoglobin n snge constituie cca 120
- 160 g/litru de snge, iar cantitatea total de hemoglobin n snge este de cca
750g, ceea ce asigur necesitile n oxigen att n repaus, ct i la efort fizic
extremal.
Hemoglobina formeaz mai multe forme i compui chimici dup cum
urmeaz din tabelul 6.
Tabelul 34.6.
Caracteristica compuilor principali ai hemoglobinei
Compusul
Asociaia cu
radicali
190
Hemoglobina
redus
(deoxigenat), Hb
Oxihemoglobina
(oxigenat), Hb(O2)4
Methemoglobina
Carbohemoglobina,
HbCO2
Carboxihemoglobina,
HbCO
Hematina, HbOH
Hemina, HbCl
CO
Cl-
Fe2*
Fe2+
O2
Fe3+
Fe2+
CO2
Fe3+
Fe3+
191
192
193
194
traumatisme, artrite, leziuni sau luxaii meniscale etc.). Leziunile cilor nervoase
afernte i eferente (paralizia nervului trigemen sau facial i ale centrului
deglutiiei afecteaz grav masticaia. Tulburarea masticaiei poate fi consecina
unor neuroze avansate, psihopatii etc.
Consecinele tulburrilor masticaiei. Consecutiv dereglrilor
masticaiei are loc deglutiia unor fragmente alimentare insuficient frmiate,
care pot leza mecanic mucoasa esofagien i gastric. Masticaia insuficient
diminueaz evacuarea coninutului stomacal.
Procese patologice dentare
Caria dentar- proces patologic, caracterizat prin distrucia progresiv a
esuturilor dentare dure (smalului, dentinei) cu formarea unui defect n form
de cavitate.
Etiologia. De cele mai dese ori caria este produs de microorganismele
din depunerile dentare, care atac substana dur a dinilor. O deosebit
importan este acordat microflorei streptococice din grupa A (Streptococus
mutans). Rolul etiopatogenetic a microflorei n caria dentar se confirm prin
faptul c la animalele amicrobiene nu se ntlnete caria dentar. Depunerile
dentare, agresiunea microorganismelor sunt favorizate de necores punderea
dintre specificul structural i funcional al aparatului dento-maxilar i caracterul
alimentaiei omului contemporan (hran bine prelucrat chimic i termic,
consum excesiv de glucide, componenii alimen duri substane minerale,
aminoacizi, etc.).
Patogenia. Apariia i dezvoltarea cariei dentare este determinat de
procesele de la suprafaa smalului ce vin n contact cu hrana i se spal cu
saliv. Saliva exercit aciune protectoare asupra smalului (curire i
remineralizarea, rol de tampon chimic, aciune bactericid).
Dereglrile
secreiei salivare contribuie la formarea tartrului dentar, compus n special din
poliglicani adezivi, produi ai scindrii microbiene a glucozei. Totodat la
scindearea glucidelor se formeaz acizi organici, care dizolv srurile minerale
din smal (cristalele hidroxiapatitei). Este dovedit faptul, c dizolvarea srurolor
minerale este precedat de dezintegrarea elementelor organice din smal (lamele,
membranele prismatice) de ctre microorganisme. Produsele dezintegrrii
protidice pot forma compleci, care mobilizeaz calciul din cristalele
hidroxiapatitei din smal i dentin.
195
196
197
198
din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul mecanic al
bolului fecal este redus ca volum i insuficient stimuleaz peristaltismul
intestinal, ceea ce rezult tranzit intestinal lent, constipaii frecvente.
Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie.
Aclorhidria este absena total a HCl n sucul gastric i este asociat de
anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal este
lipsa complet a HCl i a enzimelor n sucul stomacal.
Aclorhidria se ntlnete sub dou forme:
a) aclorhidrie fals ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i
bicarbonai, care neutralizeaz aciditatea stomacal;
b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin,
insulin etc.; se ntlnete n cazul distrofiei masive a masei celulare parietale,
gastritelor atrofice, cancerului gastric difuz.
Cauzele aclorhidriei sun modificrile atrofice sau degenerative ale
mucoasei stomacale, n special ale celulelor parietale a glandelor fundice
ntlnite frecvent n gastritele cronice atrofice, formele infiltrative ale cancerului
gastric, avitaminoze, anemii, n stomacul operat, afeciuni hepatice etc.
n lipsa HCl pepsina rmne neactiv, ceea ce face imposibil scindarea
preliminar a proteinelor n stomac, iar mai apoi i scindarea i absorbia lor n
intestin. n final survine maldigestiea i malabsorbiea proteinelor.
Anaciditatea, hipoaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv a
tractului gastro-intestinal cu flor bacterian, inclusiv i patogen, care
intensific procesele de fermentare i putrefacie n stomac asociate cu
dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea chimului gastric n duoden este
accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul gastric prelucrat
insuficient mecanic i chimic irit mucoasa intestinal, intensific
peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu
maldigestie, malabsorbie. Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree,
hipovitaminoze,
tulburri metabolice, dizechilibru hidroelectrolitic,
deshidratarea organismului, mai trziu subnutriie, pierderea masei corporale.
35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului.
Hipertonusul i hiperkinezia stomacal se constat n
gastrite
hipertrofice i ulcer gastroduodenal asociate de obicei cu hipersecreie i
hiperclorhdrie. Procesul inflamator n mucoasa stomacal mrete excitabilitatea
199
200
perforaiilor esofagiene. Secreiile esofagiene lafel sunt reduse, din care cauz
capacitatea lor de neutralizare a aciditii gastrice este mic, n schimb, mucoasa
esofagian, la fel ca i cea gastric, este impermeabil pentru H+, ceea ce
prezint un important mecanism protectiv.
Constituienii salivari, bicarbonatul i polizaharidele sulfatate,
neutralizeaz HCl i, implicit, inactiveaz pepsina, ndeplinind astfel un
important rol protector. Un alt mecanism de aprare, extrem de util, const n
micorarea timpului de contact al mucoasei esofagiene cu lichidul refluat prin
mecanisme fiziologice de epurare, n special prin intensificarea undelor
peristaltice secundare, care ntorc rapid n stomac lichidele refluate. Importana
acestui mecanism de protecie s-a dovedit prin faptul, c la pacienii cu esofagit
de reflux de regul sunt prezente i anomalii a motilitii esofagului distal din
cauza unor afeciuni ca scleroza sistemic progresiv, neuropatia diabetic etc.,
situaii n care contraciile esofagiene sunt slabe i insuficiente ca mecanisme
de epurare.
Mecanismele morfofuncionale gastroesofagiene antireflux dein un rol
fundamental n realizarea competenei sfincterului esofagian distal, n condiiile
existenei unui gradient de presiune pozitiv de-a lungul jonciunii gastroesofagiene. n cadrul acestor mecanisme se atribuie o importan mai mare
factorilor de rezisten mecanic, printre care menionm: unghiul cardioesofagian, ligamentul freno-esofagian, ligamentele marii tuberoziti ale
stomacului, mecanismul diafragmatic de valv, rozeta format de faldurile
mucoasei gastrice, presiunea paraesofagian a segmentului intraabdominal etc.
Cercetrile recente atest, c rolul principal n prevenirea refluxului
gastroesofagian aparine sfincterului esofagian, reprezentat la om de o zon de
2,5 cm situat la jonciunea eso-gastric. Aceast zon, neindividualizat
anatomic, n condiii de repaus se manuifest printr-o contracie tonic ce
asigur n norm o presiune de 12-30 mm. Hg, superioar presiunii abdominale,
care se opune refluxului.
Refluxul gastroesofagal idiopatic, este atribuit unei tulburri primare a
competenei sfincterului esofagian distal. S-au evideniat 3 tulburri funcionale
ale acestui sfincter i anume:
-incompetena sfincterian n condiii bazale, datorit unor tulburri ale
proprietilor funcionale ale muchiului circular al sfincterului;
201
202
203
204
205
206
207
dureri similare celor din apendicita acut. Sucul pancreatic poate ataca colonul
transversal, provocnd edem congestiv i chiar necroz, congestie hemoragic a
ficatului. Astfel tubul digestiv este interesat n ntregime.
Din spaiul retroperitoneal prin hiatusurile diafragmatice sucul
pancreatic poate invada toracele mediastinul, provocnd pericardit, miocardit,
pleurezie hamoragic, microinfarcte ale segmentelor bazale pulmonare.
Un alt factor esenial n patogenia pancreatitei acute este reprezentat de
toxemia enzimatic cu lezarea tuturor esuturilor i viscerelor. La nivelul
creerului se ntlnesc
aceleai leziuni, caracterizate prin edem,
degenerescen mielinic, peteii, focare hemoragice i malacice, focare de
necroz n substana alb. Encefalopatia pancreatic n cea mai mare msur
explic tulburrile neuropsihice ce nsoesc adesea aceast afeciune grav.
Caracteristic pentru autoliza pancreasului este insuficien circulatorie
acut - colaps pancreatic, care evoluieaz rapid spre starea de oc,
manifestat prin prostraie sau agitaie, extremiti reci, colaps algid,
transpiraii reci i cleioase, puls filiform, hipotensiune arterial. ocul este
agravat de enzmemie, dezechilibrul hidro-electrolitic, toxemie enzimatic i
hiperexcitabilitatea nervoas.
Prognosticul este foarte sever - n forma hemoragic letalitatea variaz ntre 3
i 50% depinznd de terenul preexistent (vrst, obezitate, diabetul zaharat),
instalarea unor complicaii etc.
35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei.
Hipocolia i acolia.
Bila mrete tonusul i peristaltica intestinal, manifest aciune
bactericid asupra florei intestinale patogene, i implicit stopeaz procesele de
fermentaie i putrefacie n intestin. Bila particip la digestia parietal prin
instalarea condiiilor favorabile de fixare a enzimelor pe membranele marginii
n perie a enterocitelor. Acizii biliari stimuleaz capacitatile absorbtive a
epiteliului intestinal.
Hipocolia este micorarea, iar acolia lipsa complet a bilei n duoden.
Hipocolia se instaleaz n caz de tulbuburare a proceselor de formare a
bilei n ficat hepatite infecioase sau neinfecioase, ciroz hepatic, dischinezia
cilor biliare etc., iar acolia - n caz de stopare a trecerii bilei prin cile biliare
208
209
210
de regul Na+. Transportorii cuplai cu Na+ sunt n numr de cinci i sunt foarte
specializai pentru aminoacizii neutri, bazici i acizi.
Absorbia di- i tripeptidelor se face printr-un transport specializat, prin
cuplarea cu transportul H+. Aminoacizii, di- i tripeptidele asigur necesitile
plastice ale enterocitului.
Di- i tripeptidele captate n enterocit sunt supuse hidrolizei n spaiul citosolic, n care exist o
tripeptidaz i dou dipeptidaze. Tripeptidaza scindeaz dipeptidul ntr-un aminoacid i un dipeptid, iar
aminodipeptidaza hidrolizeaz dipeptidele elibernd doi aminoacizi. Hidroliza enterocitar a di- i
tripeptidelor desvrete digestia proteinelor, transformndu-le n aminoacizi.
O parte din peptide evit digestiea de ctre peptidazele citozolice i nimeresc n circulaia portal
ca peptide intacte. Ficatul i muchii scheletici le hidrolizeaz prin peptid-hidrolazele ce se afl n
membrana lor celular, dar nu au sistem de transport intracelular. Aminoacizii sunt apoi elibirai n
circulaia sistemic.
Aminoacizii absorbii n enterocit i cei provenii din hidroliza intraenterocitar a di- i
tripeptidelor pot fi eliberai n afara enterocitului i prin capilarele din corionul mucoasei intestinale ajung
n circulaia portal, sau pot fi utilizai n sinteza de proteine i ca surs de energie pentru enterocit, care
posed astfel de capaciti.
n perioada digestiv aceste necesiti se satisfac din aminoacizi absorbii. n perioadele
interdigestive enterocitul capteaz din sngele capilar aminoacizii necesari, care au transportori specifici
aflai n membrana laterobazal n cuplu cu Na +.
Principala surs de energie pentru enterocit este glutamina captat de enterocit n cantiti mari.
Glutamina constituie aminoacidul de baz folosit ca surs de energie de toate esuturile cu capacitate de
proliferare rapid, cum ar fi enterocitele i limfocitele. n perioadele interdigestive glutamina este captat
pe membrana bazolateral de un transportor de N cuplat cu Na +.
Digestia lipidelor are anumite particulariti. Scindarea molelculelor hidrofobe de lipide neceset
transformri fizico-chimice anterior atacului enzimatic: emusionarea transformarea lipidelor n picturi
foarte mici cu o suprafaa total extrem de mare, ceea ce accelereaz scindareas i micelizarea formarea
de agregate cu substanele amfipatice (acizii biliari) cu suprafaa extern hidrofil, care se amestec uor cu
apa.
n cavitatea bucal lipidele se afl n faza uleioas n form de picturi mari nonemulsionate. n
procesul masticaiei i amesticul cu saliv are loc emulsionarea parial a picturilor de grsime. Pictura
de grsime emulsionat are la interfaa cu mediul apos un strat monolamelar de lecitin i colesterol cu
trigliceridele n interiorul veziculei. Trigliceridele sunt atacate de ctre lipaza lingual secretat de glandele
seroase. Lipaza lingual, spre deosebire de lipaza pancreatic, este activ i n mediul acid continundu-i
aciunea sa lipolitic i dup ce bolul alimentar ajunge n stomac. Lipaza lingual hidrolizeaz trigliceridele
cu lan mediu, transformndule n digliceride i acizi grai, care intr n componena picturilor
emulsionate. La nou-nscui n primul an de via, la care lipaza pancreatic practic este inactiv, lipaza
lingual diger 40-50% din grsimele ingerate. Valoarea funcional a lipazei linguale la adult este minim,
ea poate chiar i s lipseasc fr consecine maldigestive.
n stomac trigliceridele sunt scindate sub aciunea lipazei gastrice secretat de ctre celulele
fundice principale. n rezultat trigliceridele se hidrolizeaz elibernd din fiecare molecul de triglicerid o
molecul de acid gras neionizat i o molecul de diglicerid, care vor intra n structura picturei de grsime.
Valoarea funcional a digestiei lipidelor n stomac la aduli este nensemnat, n timp ce la nou-nscui
este destul de mare.
n duoden digestia lipidelor este efectuat de acizii biliari i enzimele lipolitice pancreatice.
Absorbia lipidelor prin mucoasa intestinal are loc n trei etape: captarea produilor de digestie
lipidic din lumen de ctre membrana apical a enterocitelor i ptrunderea lor n interiorul enterocitelor;
211
212
Malabsorbia aminoacizilor de obicei nu provoac denutriie, deoarece absorbia i
hidroliza di- i tripeptidelor n enterocite aprovizioneaz organismul cu cantitatea necesr de
aminoacizi.
Malabsorbia selectiv de aminoacizi (blocarea absorbiei alaninei, serinei, asparaginei,
glutaminei, valinei, leucinei, isoleucinei, phenil-alaninei, tirosinei, histidinei, citrulinei) se
manifest prin semne generale, nespecifice - aminoacidurie marcat, lezuini cutanate
asemntore pelagrei, encefalopatie n legatur cu absorbia produilor toxici formai prin
digestie microbian a aminoacizilor neabsorbii. Malabsorbia fiecrui aminoacid are i
manifestri spwecifice. Astfel malabsorbia triptofanului se caracterizeazat prin ntrzierea n
cretere, colorare n albastru a scutecelor, hipercalciemie, malabsorbia metioninei - prin
convulsii, malabsorbia cisteinei, lisinei, argininei i ornitinei - prin cistinurie i nefrolitiaz.
Malabsorbia lipidelor prezint dereglarea transportului produilor de lipoliz de pe
membrana apical a enterocitului spre reticulul endoplasmatic neted, unde are loc resinteza
trigliceridelor, a lecitinei i esterificarea colesterolulu i pot fi oprite sau diminuate n lipsa
transportorilor proteici, ceea ce tulbur procesul de asamblare a lipoproteinelor. Steatorea
marcat, tulburrile livrrii lipidelor n circulaia limfatic, polihipovitaminoze, osteoporoza i
osteomalacea, anemia megaloblastic i fierodeficitar, modificri distrofice a tegumentelor i
unghiilor, edeme hipooncotice, atrofia muscular i insufucien poliglandular. reprezint
manifestrile comune ale acestei patologii.
213
214
215
216
Schimbri
ale
arhitectonicii membranei
hepatocitelor
Intensificarea proceselor de
peroxidare lipidic cu for-
Lezarea total a
membranei celulare
Instalarea reaciei
inflamatorii i celei imune
Fig. 36.1.
hepatice
Formarea de autoanticorpi
i de celule-B kileri cu lezarea hepatocitelor i prin
mecanism autoimun
217
218
abdominal anterior. Mai simplu este cateterismul venei hepatice, prin care se va
compara sngele hepatic eferent cu cel arterial.
Metoda angiostomiei a dat posibilitatea de a colecta sngele din diferite
vase ale ficatului, de a introduce unele substane n aceste vase cu studierea
biotransformrii acestora etc. Aceast metod a permis de a determina n
diferite condiii rolul ficatului n procesul bilirubinosintezei, n metabolismul
glucidelor, lipidelor proteinelor etc.
Devascularizarea ficatului conduce la pieirea animalelor dup 25-30 ore,
determinat de intoxicaia cu substane toxice din ficatul ischemiat, ptrunse n
circulaia mare. Metoda d posibilitatea de a studia evoluia i patogenia comei
hepatice.
Fistulizarea veziculei biliare i ligaturarea cilor biliare se efectueaz
cu scopul de a studia procesul de formare a bilei i de excreie a acesteia, iar
ligaturarea canalului coledoc este folosit ca model experimental de icter
mecanic. Metoda are scopul de a studia n hepatocite modificrile metabolice
aprute la aciunea hepatotrop a diverselor substane xenobiotice. Actualmente
n experiment este folosit ficatul bovinelor, porcilor, cinelor. Metoda de
perfuzie a ficatului izolat este binevenit nu numai pentru studierea rolului
ficatuli n metabolismul intermediar, dar i pentru elucidarea unor aspecte
referitore la transplantarea de organe.
M. Saragea (1982) a afirmat c gradul de afectare a diferitelor funcii ale
ficatului variaz n timp, cea ce permite a face conchiderea c n dinamica
disfurrii insuficienei hepatice apar aa-numitele unde evolutive, care
corespund remanierii (modificrii) parenchimului hepatic, manifestate prin
alternarea perioadelor de regenerare i recuperare a potenialului funcional al
ficatului, cu perioadele de alterare celular i deficit funcional.
Rezult c numeroasele teste utilizate pentru investigarea funciilor
hepatice nu au valoare dect n momentul efecturii lor, ntruct ele
investigheaz doar modificrile funcionale de o scurt durat (instantaneul
funcional) ale organului. Deci, din punct de vedere patogenetic, este necesar de
a efectua explorri periodice ale ficatului bolnav. Numai pe aceast cale este
posibil sesizarea particularitilor undelor evolutive" i dirijarea tratamentului
adecvat.
219
Micorarea
presiunii
oncotice
Edem
interstiial
Creatina nu se transform n
creatinin
Albuminelor
Hipercreatinemia
i creatinuria
Factorilor coagulrii
Sindrom hemoragic
Insuficiena hepatic
Hipoalbuminemie
220
Hipoxia i
acidoza
Glicogenoliz
crescut
Devierea metabolic a
acidului piruviac spre
acidul lactic
Glucoliza
(la acid
piruvic)
Gluconeogenez
diminuat
Piruvicemia i
lactacidemia
221
Insuficiena hepatic
Lipoliza intens
ca rezult at al depleiei glicogenunului n ficat
Oxidarea intens a
acizilor grai
Deficit de
oxalacetat
Surplus de
Diminuarea sintezei
enzimei -oxi--metilglutaril-KoA-reductazei
n ficat
Scindarea -oxi-metilglutaril-KoA
Acetil- KoA
(acetat)
de a folosi acidul lactic, acidul piruvic, acidul acetic, corpii cetonici etc. pentru
sinteza glucozei;
- sinteza i esterificarea colesterolului n insuficiena hepatic este
dereglat. Fraciunea esterificat a colesterolului este diminuat ( pn la 10%
de la normalul de 6070%) sau poate fi complet absent, in timp ce
colesterolul liber crete. n formele avansate ale insuficienei hepatice scade i
colesterolul total prin diminuarea capacitii celulei hepatice de a-l sintetiza.
n insuficiena hepatic de origine obstructiv, colesterolemia total crete
pe seama colesterolului liber. Se consider c creterea nivelului de colesterol
n afeciunile ficatului nsoite de colestaz este cauzat de:
ptrunderea colesterolului din bil n snge;
sinteza sporit a colesterolului n ficat;
diminuarea activitii lecitincolesterol-acetiltransferazei enzim care pe
de o parte conduce la regurgitarea lecitinei din bil n snge cu eliberarea n
plasm a colesterolului din esuturi i creterea colesterolului liber, iar pe de alt
parte diminuarea activitii aceastei enzime conduce la diminuarea nivelului
colesterolului esterificat. (Ea este enzim care particip la transformarea
colesterolului liber n cel esterificat).
d) Dereglarea metabolismului hidroelectrolitic.
Unul din mecanismele dereglrii metabolismului hidroelectrolitic n
insuficiena hepatic const n faptul c din cauza lezrii hepatocitelor apare o
permeabilitate crescut a membranei acestora; are loc ptrunderea ionilor de Na+
n celul i ieirea ionilor de K+ din celul.
Un alt mecanism const n faptul c n insuficiena hepatic hepatocitele
alterate pierd capacitatea de a inactiva hormonii corticosteroizi, inclusiv i
aldosteronul; apare hiperaldosteronismul, ceea ce explic creterea reabsorbiei
ionilor de Na+ din tubii contori distali ai nefronului i din sistemul tubilor
colectori cu instalarea hiperosmolaritii interstiiale i intravasculare. Aceasta
conduce la excitarea osmoreceptorilor cu elibirarea hormonului antidiuretic,
antrenarea concomitent a reabsorbiei crescute de ap ceea ce explic
instalarea edemului interstiial i oliguriei. Totodat crete eliminarea prin urin
a ionilor de K+, ceea ce duce la hiperkaliurie i hipokeliemie.
222
HIPOVOLEMIA
Sinteza sporit de
aldosteron
Hipertensiunea
portal
INSUFICIENA
HEPATIC
Inactivarea deficil
Permeabilitate
HEPATIC
Sinteza diminu-
crescut a
capilarelor
at a
albuminelor
Hiperaldosteronism
a aldosteronului
Reabsorbia activ
Transudaia
sporit
Hipoalbuminemie
Diminuarea presiunii oncotice
ASCITA
a ionilor de Na+
Hiperosmolaritate
interstiial
Hipersecreia de
adiuretin
Reabsorbia activ
i pasiv a apei
223
224
numai 1,5% din acizii biliari conjugai ajung n colon unde, sub aciunea
enzimelor bacteriene se formeaz acizi biliari secundari". De ex., din acidul
chenodezoxicolic rezult acidul litocolic care este eliminat aproape integral.
Acidul dezoxicolic difuzeaz parial n circulaie i ajungnd n ficat este supus
procesului de conjugare i eliminat din nou alturi de acizii biliari primari.
De menionat c resorbia intestinal efectiv regleaz prin efect feedback
sinteza necesar de acizi biliari. Totodat, pentru a menine cantitatea necesar
de acizi biliari este nevoe de o integritate morfofuncional a hepatocitelor, de o
dubl polaritate de care depinde metabolismul normal al acizilor biliari i
circulaia lor enterohepatic.
Mai mult ca att acizii biliari inhib sinteza intestinal a colesterolului, iar
rentori n ficat ei influeneaz i asupra neosintezei lor din colesterol. Rezult
c eliminarea excesiv a acizilor biliari cu materiile fecale conduce la
micorarea rezervelor de colesterol n vederea sintezei acizilor bilari. i invers,
n cazul n care are loc o rentoarcere sporit de acizi biliari n ficat, rezervele de
colesterol sunt mrite, ntruct el nu este solicitat pentru sinteza acizilor biliari.
Reiese c patologia metabolismului acizilor biliari depinde, pe de o parte,
de patologia intestinului i, pe de alt parte, de patologia ficatului. n asemenea
circumstane, perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei va fi
nsoit i de o deficien a acizilor biliari manifest prin:
- dereglarea activrii lipazei pancreatice,
- dereglarea activrii chimotripsinogenului;
- dereglarea emulsionrii lipidelor;
- dereglarea absorbiei lipidelor;
- dereglarea absorbiei vitaminelor liposolubile;
- activarea proceselor de putrefacie,
- reprimarea digestiei proteinelor;
- diminuarea motilitii intestinului;
- sporirea secreiei gastrice;
- sporirea sintezei intestinale a colesterolului etc.
De reinut c excluderea chirurgical (de ex., segmentar) a ileonului se
soldeaz cu reducerea considerabil a sintezei acizilor biliari, ntruct anume
n ilion este reabsorbit cea mai mare parte de acizii biliari, mai cu seam a
taurocolului. Glicocolatul este resorbit n jejun .
225
Aceast fracie este solubil n ap, uor trce filtrul renal, d reacia
pozitiv cu diazoreactivul Erlih, este mai puin toxic i nu trce bariera
hematoencefalic.
N FICAT
este captat i supus
procesului de conjugare cu 1 sau 2 molecule
de acid glucuronic cu
formarea de
MONOGLUCURONID
i DIGLUCURONID
BILIRUBIN
(bilirubina conjugat)
- este mai puin
toxic
- trece filtrul renal
- nu trece bariera
hematoencefalic
- reacia direct
cu diazoreactivul
Erlih
. se excret cu bila
STERCOBILINOGENUL
eliminat cu masele fecale
este supus procesului de
oxidare cu formarea de
STERCOBILIN
A MASELOR FECALE
N DUODEN
BILIRUBINA (conjugat) este
supus procesului de reducere
(se leag cu 2 atomi de H+ ),
transformndu-se n
MEZOBILIRUBIN
N INTESTINUL SUBIRE
MEZOBILIRUBIN este supus din nou
procesului de reducere (se leag cu 4
atomi de H+ ), transformndu-se n
UROBILINOGEN
N INTESTINUL GROS
UROBILINOGENUlL este supus
procesului de reducere (se leag cu 4
atomi de H+ ), transformndu-se n
STERCOBILINOGEN
226
Dereglarea
excreei
acizilor
biliari
Hipercolesterolemia
Pruritul
Ateromatoza
Steatoreea
Deficitul de
vitamina A
Hipercheratoza
Deficitul de
vitamina K
Sindromul
hemoragic
Dereglarea
absorbiei
vitaminelor
liposolibile
Dereglarea
excreei
bilirubinei
conjugate
Icter mecamecanic,
materii
fecalii decolorate;
Urina
ntunicat
Deficitul de
vitamina E
Sindromul
astenic
Deficitul de
vitamina D
Osteomalacia
36.4. Colemia
Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptruderea bilei n
snge. Se caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor
constituienilor bilei: acizilor biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului,
fosfolipidelor etc.
Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra
nodului sinuzal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinuzal
i la apariia bradicardiei sinuzale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea
strii colaptoide (micorarea presiunii arteriale).
Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc
pruritul. Ei uor leag ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea
coagulabilitii sngelui.
36.5. Acolia
Acolia reprezint o stare patologic caracterizat prin blocarea ptrunderii
bilei n duoden. De regul se ntlnete n caz de obstrucii sau comprimri ale
cilor biliare. Se manifest prin dereglarea emulsionrii, scindrii i absorbiei
lipidelor cu instalarea sindroamelor de maldigestie, malabsorbie a lipidelor
soldndu-se cu eliminarea abundent a grsimelor cu materiile fecale (
steatoree).
n acolie este dereglat i absorbia vitaminelor liposolubile, mai cu seam
a vitaminei K, ceea ce conduce la dereglarea sintezei factorilor coagulrii II,
VII, IX, X i V cu tulburarea coagulabilitii sngelui. Lipsa srurilor biliare n
intestin conduce la tulburarea multiplelor funcii expuse mai sus.
36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
Icterul reprezint un simptomocomplex caracterizat prin ngalbinirea
sclerelor, mucoaselor i pielii, aprut ca rezultat al creterii cantitii de
bilirubin n snge (hiperbilirubinemia).
Clasificarea icterelor. De reinut c icterul determinat de
hiperbilirubinemie este icterul adevrat. ngalbinirea tegumentelor poate aprea
227
B
I
L
I
R
U
B
I
N
A
ICTER
HEMOLITIC
1. Hiperhemoliza hematiilor
se constat n:
( anemia hemolitic, hematome, infarct miocardic)
I
C
T
E
2. Captarea
ICTER
PREMICROZOMAL
L
E
I
B
Fig.36.8.
Clasificarea icterilor
P
E
R
ICTER
A
M I C R OZ O MAL
T
L
I
R
U
B
I
N
A
C
O
N
J
U
G
A
T
C
E
L
U
L
A
R
I CTER
POSTHEPATIC
a) alterarea endoteliului
sinusoidal
b) alterarea microvilelor
polului
sanguin
se constat n: sindr. Gilbert,
hepatite acute i cronice, ciroz
3. Tulburarea capacitatii de
conjugare
a) deficitul enzimelor microzomale de conjugare
b) deficit de mitocondri furnizatori de energie pentru procesul de conjugare
(sindr.CriglerNajjar,icterul fiziologic)
O
B
I
defectuoasa
ICTER
POSTMICROZOMAL
4. Insuficienta de excretie
a hepatocitelor
a) alterarea aparatului Golji
b) alterarea lizozomilor
c) alterarea microvilelor polului
biliar
( sindr. Dubin-Johnson, Rotor)
5. Regurgitarea in snge a
bilirubinei conjugate
a) alterarea hepatocitelor
se constat n:
ciroza biliar, hepatoz holestatic,
insuficiena hepatocelular
b) imposibilitatea evacuarii
bilei in duoden
se constat n: sindromul de colestaza,
calculi in caile biliare
228
N CIRCULAIA
GENERAL
N SISTEMUL MACROFAGAL
(liber)
BILIRUBINA (liber)
este captat i transformat
N
INTESTINUL
SUBIRE
BILIRUBINA
N FICAT
n BILIRUBINA (conjugat)
N URIN
fracia sumar
DE UROBILINOIZI
(stercobilin i urobilin)
confer urinei coloarea ntunecat
N
GROS
INTESTINUL
din UROBILINOGEN
se formeaz mult
STERCOBILINIGEN
(materiile fecale sunt
supracolorate)
229
N CIRCULAIA GENERAL
circul
o cantitate crescut de
bilirubin (liber) i
o cantitate mare de bilirubin
(conjugat)
N FICAT
BILIRUBINA
(liber)
este captat i
transformat n
BILIRUBINA
(conjugat)
N SISTEMUL MACROFAGAL
din hemoglobin
se formeaz
o cantitate normal de
BILIRUBINA (liber)
N INTESTINUL SUBIRE
BILIRUBINA (conjugat)
moderat micorat
UROBILINOGEN
micorat dar totalmente
cu urina eliminat
Colestaz intrahepatic
Colemie moderat
Bilirubinurie, moderat
Urobilinurie pronunat
N INTESTINUL
GROS
se formeaz o
cantitate mic de
STERCOBILINIGEN
I STERCOBILINA
Materiile fecale sunt
slab coloarate
230
231
N FICAT
BILIRUBINA (liber)
este captat i
transformat n
BILIRUBINA (conjugat)
Colestaza extrahepatic
pronunat
Colemie pronunat
Bilirubinuria, pronunat,
colalurie
din hemoglobin
se formeaz
o cantitate normal de
BILIRUBINA (liber)
N
INTESTINUL
SUBIRE
bila nu ptrunde,
BILIRUBINA (conjugat)
lipsete,
nu se formeaz
UROBILINOGEN
N
INTESTINUL
GROS
nu se formeaz
STERCOBILINIGEN I
STERCOBILINA
Materiilee fecale sunt
decoloarate cu coninut de
grsimi (steatorea)
232
233
234
1/4
n intestin
Glutamin
NH3
n RINICHI
Fig.36.12. Circuitul schematic al NH3 n organism
235
Pe lng NH3 mai sunt i ali factori care particip la lezarea neuronului i
care explic astfel patogenia comei hepatice. n aceste condiii la intoxicaia
amoniacal se adaug aminele biogene, acizii grai cu lanuri scurte, dereglrile
metabolismului proteic (hipoalbuminemia), tulburrile coagulrii, cetoacidoza,
modificrile
echilibrului
acidobazic,
modificrile
electrolitice,
hiperlactacidemia, hiperpiruvicemia, hipertensiunea portal precum i
perturbarea tuturor celorlalte verigi ale metabolismului intermediar, realiznd n
ansamblu tabloul dinamic al comei hepatice. (v. i Coma v.I. p.471).
236
diametrul de 50-100 nm, prin care nu pot trece doar celulele sanguine. Al doilea
strat este membrana bazal, constituit dintr-o reea tridimensional de
glicoproteine nconjurate de matricea intercelular; membrana bazal posed o
sarcin polianionic negativ. La microscopia electronica membrana bazal
apare uniform i, probabil, prezint o sit fin, ce reine proteinele plasmatice
cu masa molecular mare. Al treilea strat este cel mai fin filtru constituit din
epiteliul capsulei Bowman, care n locurile de contact cu capilarele glomerulare
formeaz numeroase piciorue, de unde vine i denumirea lor de podocite.
Prin mpletirea acestor piciorue se formeaz fante intercelulare cu
dimensiunile de 20-50 nm umplute cu sialoprotein. Glicocalixul micoreaz i
mai mult permeabilitatea filtrului renal, lsnd s treac doar macromoleculele
cu raza de 1,5 4,5 nm. Lund n consideraie faptul, c glicocalixul are
ncrctur negativ el prezint un filtru selectiv mult mai drastic pentru
proteinele plasmatice polianionice (ncrcate negativ), dect pentru cele neutre
sau ncrcate pozitiv. Aceasta explic reinerea selectiv n snge a albuminelor.
Selectivitatea permeabilitii filtrului renal depinde de caracteristicele
substanelor care filtreaz: de masa molecular, ncrctura electric i
configuraia steric a moleculelor, starea lor de hidratare, vscozitatea plasmei,
gradientele presiunilor hidrostatice i coloidosmotice transcapilare i gradientele
de concentraie ale substanei pe cele dou fee ale filtrului renal. Substanele cu
masa molecular de pn la 5200 filtreaz la fel de uor ca i apa, dar din
proteinele cu masa molecular de 69000 filtreaz doar 0,5% din numrul de
molecule.
Putem considera c membrana glomerular este aproape
impermeabil pentru proteinele plasmatice , dar are o permeabilitate foarte mare
pentru toate substanele micromoleculare dizolvate n plasm. Filtratul
glomerular are aproape aceeai compoziie ca i lichidul care filtreaz n
interstiii prin poriunea arterial a capilarului - nu conine celule sanguine,
practic nu conine proteine (doar 0,03% proteine), conine substane
micromoleculare organice i anorganice n concentraie practic egal cu
concentraia acestora n plasma sanguin. Ultrafiltratul plasmei sanguine din
cavitatea capsulei Bowman poart denumirea de urin primar.
Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea
urmtoarelor fore: presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea
coloidosmotic din capilarele glomerulare i presiunea intracapsular.
237
238
239
240
241
242
timp ce concentraia acestora n urin scade. Alte substane sunt secretate din
snge n tubii renali, iar concentraia lor n urina tubular crete. Reabsorbia i
secreia prin epiteliul tubular au loc prin pinocitoz, difuziune liber, difuziune
facilitat, osmoz, prin potenial electrochimic i transport activ.
n tubii renali unele substane sunt n exclusivitate reabsorbite (glucoza),
altele sunt supuse ambelor procese reabsorbiei i secreiei (Na, K), iar unele
substane sunt doar secretate (creatinina). Cea mai mare parte de substane sunt
reabsorbite la nivelul tubilor proximali (cca 80%) - n ntregime glucoza, mari
cantiti de ap (85%), ionii de Na i ali cationii, acizii aminai (98%), Cl (99%), HCO3- (80%), PO43- (95%), K+ (100%), ureea (60%).
Reabsorbia fiecrei substane are mecanismele sale specifice.
Reabsorbia apei i a electroliilor.
La nivelul tubului proximal sodiul i apa sufer un proces de reabsorbie
activ. Reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal, numit reabsorbie
obligatorie, este activ, cu consum de energie i este cuplat cu retrosorbia
pasiv obligatorie a apei. La nivelul ansei Henle se reabsorb 6% din apa
filtratului, n tubul distal 9% i la nivelul tubului colector 4%.
Reabsorbia
apei la nivelul tubilor contori distali se efectuiaz n prezena hormonului
antidiuretic (vasopresina). Vasopresina acioneaz asupra receptorilor specifici
V2 de pe membrana citoplasmatic a epiteliocitului, activeaz adenilatciclaza
intracelular cu sinteza AMP-ciclic, care stimuleaz reorientarea agregatelor
intramembranare n membrana lumenal i incorporarea n membran a
canalelor proteice, prin care apa poate s treac liber.
Reabsorbia bicarbonatului se realizeaza ntr-un mod particular.
Bicarbonatul din urina primar se leag cu ionul de hidrogen secretat n tub cu
formarea acidului carbonic. Uilterior acidul carbonic disociaz n ap i dioxid
de carbon, care difundeaz n interstiiu, unde se leag cu ionul de hidrogen,
formnd acidul carbonic, care din nou disociaz n ioni de hidrogen i
bicarbonat.
Ionii de calciu i de magneziu se reabsorb activ, iar mai muli anioni, in
special ionii de clor, se reabsorb prin difuzie pasiv ca rezultat al gradientului
electric care rezult din reabsorbia cationilor.
Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul
coninutului sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o
243
244
245
246
247
248
249
250
251
PRERENINA
FACTOR
DE
ACTIVARE
ANGIOTENSINOGEN
(2 globulina)
RENINA
ANGIOTENSINA I
ANTIRENINA
ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINA III
ANGIOTENSINAZE
Fig.37.1. Componentele sistemului renin- angiotensin
Rolul sistemului renin-angiotensin. S-a constatat c angiotensina activ
are dou aciuni necontestate: efect vasoconstrictor i aldosteron-eliberator. n
afara aciunii proprii angiotensina exercit o serie de aciuni mediate de ctre
catecolamine i aldosteron. Sistemul renin- izorenin-angiotensin se comport
ca un sistem hormonal unitar. Diverii excitani fiziologici (ischemie,
hiponatriemie, hipovolemie, hipotensiune etc.) determin eliberarea de renin i
izorenin tisular, urmat de creterea coninutului de angiotensin cu efectele
vasculare, metabolice i comportamentale generale ce se ntregesc i se
completeaz reciproc. Prin aciuni vasoconstrictoare, aldosteroneliberatoare i
stimulatoare asupra sistemului simpatoadrenal, sistemul renin-angiotensin
determin creterea rezistenei periferice i volemiei, genernd asfel
hipertensiunea arterial. Creterea presiunii arteriale poate s apar fie ca reacie
252
RINICHI
ERITROGENINA
PLASMATIC
ERITROPOETINA
ORGANE HEMATOPOETICE
Fig. 37.2. Formarea i efectele eritropoetinei
FICAT
GLOBULINA
253
KININOGEN
PLASMAKININE
KINAZELE
Fig.37.3. Schema kalikreinogen- kinine.
Formate n torentul circulator, plasmakininele i manifest efectele
multiple, inclusiv vasodilataia i creterea permeabilitii capilare. La nivel
renal aceste efecte sunt prezente n plenitudinea lor.
S-au descris fenomene de adevrat competiie ntre polipeptidele
vasoactive la nivelul capilarelor renale i din circulaia general. Un exemplu
elocvent este echilibrul dinamic ce se instaleaz ntre sistemele reninangiotensin i cel plasmakininic.
254
255
256
257
258