Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC
Stagiul de pediatrie
Programul de studiu:
Medicin
anul IV
Realizat:
ef lucrari.dr.Oana Falup Pecurariu

Student:
Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului att cel sntos ct i a
celui bolnav.
Totodat aceasta disciplin se ocup de imunizarea copiilor de diferite vrste.
Acest caiet este conceput pentru a uura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine
corect i coerent asupra principalelor manovre de ngrijire care se acord copiilor ncepnd
de la natere i pn la vrsta de 18 ani atunci cnd sunt preluai de medicina adultului.

Principalele capitole abordate n acest caiet sunt reprezentate de:

1. elemente de ngrijirea copiilor
2. resuscitarea la nou nscut
3. oxigenoterapia
4. fototerapia
5. examenul clinice corect n pediatrie
6. noiuni de nutriie pediatric
7. alimentaia natural
8. alimentaia artificial i noiuni de diversificare
9. alimentaia prin gavaj
10. aspiraia de corp strin
11. aerosolizarea
12. tehnica efecturii injeciilor
13. tehnica transfuziilor
14. puncia lombar
15. puncia pleural
16. cistografia micional
17. urografia
18. tehnici de hipotermizare
19. EEG i EKG
20. spltura gastric

ngrijirea copiilor
Pediatriilor le revin cteva roluri importante n afara asigurrii sntii copiilor.
Advocaii copiilor: s-a dovedit faptul c pediatriilor le revine rolul de a fii avocaii binelui
copiilor, mai ales al celor cu handicapuri neuropshiomotorii severe.
Consilierea: este una dintre cele mai importante pri ale activitii zilnice a pediatriilor.
n afara discutrii diferitelor aspecte ale afeciuniilor, evoluiei sau prognosticului lor ei
trebuie s discute aspecte de cretere i dezvoltare i s puncteze aspecte importante ale dietei
copiilor.
Adaptarea la boal este un element major al ngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli
cronice care necesit spitalizare ndelungat. Spitalul i manevrele pe care le practicm n
spital sunt adesea destul de neplcute, de aceea trebuie s avem discuii att cu prinii ct i
cu copilul ( atunci cnd acesta este suficient de mare ct s neleag) asupra diferitelor tipuri
de proceduri.
Prinii, dei adesea extrem de bine intenionai, pot s ntrerup sau chiar s descurajeze
unele proceduri considerate de ei ca potenial primejdioase, dar de medici corecte, cum ar fi
vaccinrile din afara schemei de vaccinare naionale, punciile lombare, IDR-ul la tuberculin.
Trebuie s nvm s dicutm cu prinii, s nu considerm atitudinea lor ca i un afront ci
doar ca o grij permanent pentru copilul lor. Trebuie s le vorbim ntr-un mod empatic s le
rspundem corect i onest la toate ntrebrile pe care ei le pot avea.
Propria noastr judecat clinic ne permite s anticipm cel mai oprotun moment pentru a
avea aceste discuii cu ei. Trebuie s nelegem faptul c scopul nostru final este binele
copilului.
Trebuie deasemenea s nelegem c va trebui s urmrim evoluia copiilor care se afl n
ngrijirea noastr i s stabilim metode de meninere a legturii cu pacientul i dup ce acesta
s-a externat.
Exist mai multe medii unde examinm copilul.
Copilul poate fi examinat ambulator, la o clinic privat, la un cabinet al unui medic de
familie, sau cabinet de pediatrie privat.
Deasemenea el se poate prezenta la camerele de urgen, sau poate fi vizitat la domiciliu,
poate fii chiar internat n spital atunic cnd se consider necesar aceest lucru.

Resuscitarea la nou nscut

n Statele Unite se nasc anual 4 milioane de copii n aproximativ 5000 de spitale.
30000 de nou nscui sunt prematuri cu greutatea sub 1500 gr, iar cei cu greutate peste 1500gr
pot avea diferite probleme de sntate. De aceea 10% din totalul naterilor vor avea nevoie de
resuscitare neonatal. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate
lucru care va crete calitatea muncii noastre dar va permite i organizarea echipei care va lua
parte la aceasta.
Exist un echipament standard care este utilizat i anume:
1. incubator nclzit
2. stetoscoape
3. surs de oxigen cu cldur i umidifiere
4. tuburi nasogastrice
5. ventilaie pe masc i balon
6. laringoscop
7. tuburi endotraheale
8. soluii de administrare intravenoas, ser fiziologic, glucoz 5% i 10%, albumin
uman, plasm, chiar mas eritrocitar
9. medicamente: adrenalin, bicarbonat de sodiu
10. seringi cu ace adecvate
11. echipament pentru cateterizarea ombilical
12. ASTRUP
13. pturi nclzite
14. monitoare
Principalul element care ne ajut la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este
scorul APGAR care se evalueaz la 1, 5 i la 10 minute. Acesta ofer o imagine destul de
apropiat de realitate despre nevoia de resuscitare dar i despre rspunsul nou nscutului la
aceasta.
Vom evalua alura ventricular cu ajutorul monitorului, pulsoximetria cu ajutorul
pulsoximetrului, culoarea tegumentelor dar i ritmul respirator.
Principalii pai sunt airway, breathing, circulation ( A B C).
La nou nscut se va face o poziionare corect a nou nscutului care este obligatorie,
nclzirea acestuia precum i stimularea lui blnd aspiraie corect a foselor nazale pentru

eliminarea persistenei secreiilor la acel nivel, administrarea oxigenului, toate sunt elemente
care constituie un ntreg.
Toi nou nscuii pot fi ventilai mecanic dac avem mstile de dimensiuni corespunztoare
care s permit administrarea de cantitate optim de oxigen.
Intubaia endotraheal trebuie realizat numai dac celelalte metode eueaz.
n ceea ce privete resuscitarea cardiac dac alura ventricular este sub 60 de bti / minut la
30 secunde postnatal se va iniia compresia cardiac. Compresia se va realiza la nivelul
sternului chiar sub linia imaginar care unete cele dou mameloane n vreme ce minile
nconjoar torsul i susin spatele.
Sternul se va comprima la o adncime de 1.3-1.9 cm cu o rat de 90 compresii/minut n timp
ce copilul se ventileaz cu 30 respiraii/ minut.
Considerm nou nscut decedat cu un Apgar de 0 care nu prezint ritm cardiac i nu rspunde
la manevrele de resuscitare cu ventilaie i oxigenoterapie.
Principalele modaliti de administrare a medicamentelor sunt tubul endotraheal, vena
ombilical, sau abordul venos periferic.
Oxigenoterapia
Oxigenul a fost pentru prima dat descris n 1744 de ctre Priestley i utilizat n scopuri
terapeutice n 1798 de ctre Beddoes. Oxigenul este elementul fundamental al vieii pe
pmnt.
Aerul pe care l respirm conine aproximativ 21% oxigen msurat la nivelul mrii.
Copiii care sufer de broniolite cu insuficien respiratorie, cei cu pneumonie i
bronhopneumonie au nevoie de oxigenoterapie.
Principalele indicaii ale oxigenoterapiei n afara celor enumerate sunt:
1. peri i post stop cardiorespirator
2. saturaiile oxigenului sub 92%
3.semne i simptome de oc.
4. acidoza metabolic cu valoarea HCO3 18mmol/l.
5. n condiii de hipoxie i hipercarbie
Cea mai simpl metod de evaluare a cantitii de oxigen necesar este pulsoximetria dar
se mai poate folosi i metoda ASTRUP care d valoarea oxigenului n sngele arterial.
Msurarea saturaiei n oxigen se poate face att n somn ct i n timpul efortului fizic dar
ideal este meninerea lui peste valoarea de 90%.
4

Se folosesc canule nazale pentru a face administrarea oxigenului ct mai comod pentru
copil.
Deasemenea pentru unii copii este necesar utilizarea mai ndelungat a mtii de oxigen.
La acetia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorit utilizrii mtii se va
administra cantitatea cea mai mic de oxigen la care se ating saturaiile de 90%.
Pe toat perioada de administrare a oxigenoterapiei trebuie s urmrim copilul, dac se
odihnete bine, dac sufer de greuri, ameeli sau se trezete obosit sau dac apare
cianoza periferic.
Tipurile de oxigenoterapie utilizate:
1. terapia cu concentraii nalte de oxigen scade cu pn la 60% riscul de hipoventilaie i
retenia de dioxid de carbon. Este ns grevat de anumite riscuri mai ales atunci cnd
este utilizat timp ndelungat: displazia fibrolental la prematur care poate determina
cecitate permanent.
2. terapia cu concentraie sczut de oxigen care este utilizat pentru tratamentul
hipoxemiei.
3. terapia pe termen lung cu oxigen copiii care sufer de boli pulmonare cronice au
nevoie de o suplimentare cu oxigen pentru a aduce nivelele de oxigen ct mai aproape de
normal.
Principalii candidai pentru oxigenoterapie sunt copiii care sufer de displazie
bronhopulmonar, precum i cei care au fibroz chistic, broniolita obliterant, apneea
obstructiv din timpul somnului.
Selectarea celei mai potrivite forme de terapie este dificl ntruct trebuie s ia n
considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar i de prinii acestuia.
Terapia cu concentraii nalte de oxigen se administreaz de obicei n condiii de spital n
incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii: traheostomie, canulele nazale,
mtile,oxigen umidifiat.

Fototerapia
Fototerapia a fost descris n 1960 de ctre o asistent care a observat c poziia nou
nscutului fa de lumin influena gradul de icter al acestuia.
Nou nscuii care stteau n lumin aveau icter mai puin intens dect aceea care stteau la
ntuneric.
Nou nscutul este pus la fototerapie, cu o anumit lungime de und, despre care se tie c
scindeaz molecula de bilirubin.
Molecula toxic a bilirubinei cu structur lipidic i care poate traversa bariera hemato
encefalic este convertit ntr-o molecul apoas care nu este toxic i care poate fii excretat
prin urin dar i prin materiile fecale.
Se obinuia ca edinele de fototerapie s se desfoare n spital ns la ora actual exist
numeroase dispozitive care fac ca aceast tehnic s fie simplu de utilizat i la domiciliu.
Bilirubina absoarbe lumina mai ales n spectru albastru avnd o lungime de und de 460nm
iar regiunea unde penetreaz lumina esuturile crete cu lungimea de und aplicat.
Lmpile de fototerapie utilizate la copii trebuie s aib o lungime de und optim cuprins ntre
460-490 nm pentru a fii eficiente.
Exist numeroase studii clinice care atest valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde
scade dramatic necesitatea utilizrii exsangvinotransfuziei.
Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau n considerare nu nuami valoarea
bilirubinei dar i vrsta gestaional a nou nscutului la care aceasta se aplic prezena sau
absena unor factori de risc precum sunt asfixia la natere, hipoxia, deficitul de glucozo 6
fosfat dehidrogenaz.
Poziionnd aparatul de fototerapie la 20 cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere
spectral de 8 pn la 10 W/cm 2/nm la o lungime de und a luminii de 430 pn la 490nm
n timp ce lmpile cu lumin albastr dau 30-40 W/cm 2/nm.
n mod obinuit acest lucru se obine utiliznd dou surse de lumin una deasupra una
dedesubtul nou nscutului.
Cele mai utilizate aparate de fototerapie funcioneaz pe baz de lumina zilei, lumin alb i
lumin albastr.

truct dozele mari de lumin mai ales albastr,afecteaz retina dar i organele genitale
acestea vor fii protejate pe toat durata edinei de fototerapie iar dup aceasta se va avea n
vedere buna hidratare a nou nscutului.
Efectele secundare ale fototerapiei dei rare ele pot apare. Cel mai adesea apare sindromul
copilului bronzat la cei la care se face fototerapie i ai au procese de colestaz.
Rar pot apare erupii purpurice i buloase.
Porfiria congenital este una dintre afeciunile care contraindic fototerapia.
Un studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numrul de nevi melanociatri care ai
aprut la vrsta colar.
Eficiena fototerapiei este de necontesta, ns ne rmn cteva ntrebri i anume care sunt
fotoisomerii care totui se menin n organism post fototerapie i dac acetia sunt n
continuare toxici. Faptul c aceast metod este eficient ne o dovedete scderea dramatic a
numrului de exsangvinotransfuzii la nou nscuii la care s-a efectuat fototerapie conform
protocoalelor n vigoare.
Examenul fizic general n pediatrie
Examenul clinic n pediatrie este mai mult o art dect o procedur pur tiinific.
Ce ne dorim de la acest examen clinic?
Ne dorim ca el s fie ct mai productiv i mai laes ct mai puin traumatic. Pentru a
minimaliza frica copiii trebuie s stea n braele prinilor s vorbim ct se poate de blnd i
calm s asigurm un mediu prietenos pentru consultaie. Micrile pe care le facem s le
efectum cu blndee i s vorbim calm dr ferm. Trebuie s pstrm contactul vizual
permanent cu pacienii notri.
ntotdeauna trebuie s examinm ariile cele mai sensibile cu copilul linitit. Ultima pe care o
examinm este cavitatea bucal.
Consideraii speciale
Statusul mental
Statusul mental este un element fundamental al examenului clinic. Copilul se joac sau
zmbete, interacioneaz cu prinii sau nu, este obosit, somnolent, iritabil, sau de neconsolat
toate reprezint chei de diagnostic extrem de importante.
Statutul de hidratare

Examenele fizice care descoper i grade de deshidratre includ tahicardia, scderea tensiunii
arteriale, fontanela deprimat, mucoase uscate, pliul cutanat abdominal len sau chiar
persitent, creterea timpului de recolorare capilar.
Semnele vitale
Temperatura
Temperatura este un parametru extrem de labil la copii ea poate crete cu uurin mai ales n
cursul dup amiezii sau dup activitate fizic susinut, anxietate, sau chiar mas de sear.
Temperatura este similar cu cea a adultului dar cea intrarectal este cu un grad mai mare. Cel
mai adesea temperatura se msoar cu termometre rectale, sublinguale, axilare i ntruct
rezultatele sunt neconcludente extrem de rar cu termometre timpanice.
Cele mai uzuale rmn ns termometrele intrarectale.
Se numete febr o temperatur de peste 38 de grade Celsius msurat intrarectal.
Nou nscutul este o categorie aparte de pacient, care tinde s nu fac temperatur sau chiar s
aib hipotermie n condiii de boal, acest fapt datorndu-se particularitilor funcionale ale
vrstei.
Pulsul
Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei brahiale. Pe msur ce
copilul crete pulsul se va lua la fel ca i la adult. La nou nscut pulsul este cuprins ntre 120160 bti pe minut iar el se modific pe msur ce copilul crete, un adolesecnt sntos avnd
un puls constant de 70-80 bti pe minut. Deasemenea la nou nscut se msoar i pulsul la
femurale pentru a face diagnosticul de coarctaie de aort ct mai precoce posibil.
Ritmul respirator
Cel mai corect se msoar ritmul respirator la un copil n somn.
Ritmul respirator pe grupe de vrst sub forma numrului de respiraii/ minut.
Nou nscut
30-50

Sugar
20-40

colar
15-25

Adolescent
12

Valorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vrst

pH
PaCO2
BE
HCO3

Nou nscut 24

Sugar copil mic

Copil 7-9 ani

Adult

ore
7.370.06
336
-63
203

1-24 de luni
7.400.06
348
-33
204

7.390.02
373
-22
222

7.400.03
395
02
254

Tensiunea arterial
Pentru a obine o valoare corect a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul s fie relaxat.
Este important de reinut c fiecare vrst are nevoie de un tensiometru cu manon adecvat
vrstei respective. Dac exist suspiciunea unei afeciuni cardiace tensiunea se va msura la
toate cele patru membre.
Greutatea i lungimea
Se cntrete copilul complet dezbrcat, iar n rile dezvoltate exist tabele standardizate
adaptate ri respective, pentru curbele de greutate i de lungime.
Evaluarea nutriional este extrem de important la copil.
Malnutriia va determina tulburare de cretere iar n timp va duce la afectare multisistemic.
Statusul ntriional va reflecta balana ntre aportul energetic i consum.
Exist dou aspecte ale acestei probleme primul anamnestic i cel de al doilea antropometric.
Anamneza nutriional va trebui s acopere urmtoarele ntrebri:
Sugarl primete alimentaie natural ( sn) sau artificial.
Pentru sugarul alimentat natural:
-

ct de des primete acesta sn i ct ine alimentaia la sn

i-a fost oferit vreodat completare

Pentru sugarii alimentai artificial ( cu formule de lapte praf)

-

ce tip de formul primete

fiecare mas este pregtit proaspt

cte mese primete per 24 de ore

la ce interval de timp primete masa la 2,3,4 ore

care este volumul meselor,

ct mnnc efectiv

ct timp mnnc

se mai adaug ceva n sticl

Pentru copilul mai mare chestionarul este uor diferit:

-

cte mese principale i cte secundare are copilul

ct mnnc copilul

unde mnnc copilul

sunt mese cu ntreaga familie

sunt momente vesele i fericite

ct lapte bea pe zi

cte sucuri bea ntr-o zi

9

cte snack-uri primete

Acurateea msurrii lungimii i greutii va face diferena ntre malnutriie i starea

normal.
Se va cntri copilul sub 2 ani complet dezbrcat
Copilul mai mare se va cntri n chiloei i maieu sau bluze uoare
Pentru msurarea lungimii se va utiliza pediometrul i o persoan va ine capul drept iar
cealalt picioarele aceasta n cazul n care avem un copil sub 2 ani iar peste 2 ani un
stadiometru. Copilul peste 2 ani se va msura desclat.
Perimetru cranian se va msura cu un metru care nu este stretch, peste proeminena
occipital i deasupra urechilor.
Grosimea mijlocului umrului se va lua tot cu ajutorul unui metru.
Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor examinatorului care ridic
tegumentul de la nivel abdominal dac este elastic va reveni imediat la loc dac nu va fi
considerat pliu cutanat lene sau chiar persistent semn de deshidratare.
Modelul de apreciere al creterii curbei ponderale.
Sugarul sub 1 an va crete primele 4 luni 750gr/lun, urmtoarele 4 luni 500 gr/lun,
ultimele 4 luni pn la 1 an 250gr/lun.

10

Grafic de urmrire al creterii n lungime i greutate standardizat pentru biei de la

natere la 36 luni. ( www.about. pediatrics.com)

11

Grafic standardizat de urmrire al greutii i lungimii la fete de la natere la 36 luni

(www.about. pediatrics.com)
Lungimea va crete cu 25cm n primul an, 12 cm n al doilea an de via iar la 2 ani
jumtate va avea cam jumtate din nlimea final, cea de adult.
Perimetru cranian va crete cu 1cm/lun n primul an de via, i cu 2cm n tot cel de al
doilea an de via. Va fi 80% din cel al adultului la vrsta de 2 ani.

12

Capul
Se vor examina circumferina sa pentru depistarea micro dar i a macrocefaliei, fontanelele
anterioar dar i cea posterioar i n cazuri extrem de rare lateral, precum i forma capului.
Mai rar efectuate acum manevrele de percuie a cutiei craniene pot releva semnul lui
Macewen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioar nchis dar care este sugestiv
pentru presiunea intracranian crescut sau semnul cvostek contracia muchiului facial la
percuia osului zigomatic care se regsete la cei cu tetanie dar i la nou nscui. Auscultaia
se utilizeaz rar i mai ales pentru existena de tumori, malformaii arteriovenoase, anevrisme.
La nivelul prului i scalpului ne intereseaz consistena firului de pr dar i dac exist
scuame, leziuni sau diferite feluri de alopecii, prezena pduchilor.
Ochii
Examinarea globilor oculari dar i a micrilor lor este extrem de important. Astfel se vor
depista strabismul, esotropia, sau exotropia. Pentru strabism sunt utilizate dou teste i nume
reflecia cornean la lumin i testul acoperirii i descoperirii ochilor.
Distana interpupilar demonstreaz hipertelorismul sau hipotelorismul care nsoette adesea
holoprosencefalia. Hipertelorismul nsoete sindromul Apert, DiGeorge, Noonan.
Ochii n apus de soare apar n hidrocefalie sau tumori intracraniene, iar nistagmusul apare n
pierderea timpurie a vederii, labirintite, scleroz multipl. Trebuie notat deasemenea aspectul
ochilor cu existena eventual a epicantusului. Reacia la lumin i dimensiunea pupilar,
starea genelor i a sprncenelor, corneele ngroate conjunctivele inflmate i pline de secreii
dar i excesul de lacrimi.
Toi sugarii i copiii trebuie examinai de rutin pentru depistarea unor eventuale meodificri
sau probleme.
Urechile
Urechea extern trebuie examinat pentru existena de erupii sau dermatit seboreic, rujeol
dau de rubeol. Durerea la apsarea pretragian sugereaz o otit.
Examenul otoscopic se va face numai n condiiile n care copilul este bine mobilizat i poate
s fie exminat. Membrana timpanic va fi examinat pentru continuitate, se vor nota culoarea
dar i gradul de luminiscen al ei, se vor nota deasemenea bombarea timpanic, vizibilitatea
dar i mobilitatea membranei timpanice.
Vom nota deasemenea acuitatea auzului.
Nasul
Mucoasele nazale palide cu o secreie abundent dar apoas sunt sugestive pentru alergii iar
cele cu secreii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecii. La copiii trebuie
13

sublinat c exits multiple situaii de corpi strini intranazali. De remarcat c avem i deviaii
de sept, dar i ulceraii polipi, sau chiar hemoragii intranazale.
Cavitatea bucal
Limba i mucoasa bucal se vor examina pentru eventaulele asimetrii, fisuri, leziuni i
culoare. Cianoza perioral reflect o afeciune cardiac. Ne interezeaz gradul de hidratare al
mucoasei bucale infeciile eventuale cu candidasau mirosurile particulare.
Examenul limbii care aduce relaii supllimentare despre cuoare, mrime, eventuale
deshidratri. Limba zmeurie este descris n scarlatin dar i n boala Kawasaki.
Vom examina numrul dinilor, palatul, amigdalele precum i faringele posterior.
Torticolisul este congenital i dobndit. Torticolisul dobndit esze semn de reflux
gastroesofagian, boli ale mduvei, tumori de fos posterioar,infecii.
Micarea
Examenul trebuie s cuprind punerea brbiei n piept, micri sus jos, dreapta stnga ale
capului, sau aplecarea capului pe ureche. ntotdeauna vom examina copilul pentru redoarea de
ceaf, l vom pune s urmreasc cu privirea obiectele, vom observa felul n care rspunde la
zgomote.
Trebuie s reamintim importana palprii glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni, n
ceea ce privete consistena, mrimea, simetria, precum i caracteristicile suprafeei lor. n
tireotoxicoz apare un suflu la nivelul tiroidian. Examenul gtului trebuie s fie complet i s
evalueze toate formaiunile care ni se par patologice.
Sistemul nervos central
Dezvoltarea neurologic a sugarului i a copilului mic are nite elemente importante de
diagnostic precum i nite repere fa de care evalum pacientul
Reflexele arhaice:
1. Reflexul Moro prezent de la natere pn la 4-6 luni
2. Reflexul asimetric tonic al gtului prezent de la natere pn la 4 luni
3. Reflexul Babinski prezent de la natere pn la 18 luni
4. Reflexul de apucare palmar prezent de la natere pn la 4 luni
5. Reflexul de supt prezent de la natere pn la 4 luni
6. Reflexul parautei prezent pn la 6-7 luni.
Examenul sensibilitii va evalua rspunsul la atingerile blnde.
Evaluarea coordonrii
La copil se va evalua felul n care ine n mini o jucrie, face pensa, cum se trte. Vom
observa ntotdeauna micrile anormale
14

1.Fasciculaiile care aparin de mai multe grupe musculare

2.Tremorul tremurturi repetate care parin extremitilor
3.Corea micri neregulate, spastice, involuntare
4.Atetoza micri constante ncete care n general apar la copiii cu paralizie cerebral
5.Spasmus nutans cltinarea repetat a capului, asociat uneori cu refluxul gastroesofagian, cu
scderea coeficientului de inteligen sau cu diferite afeciuni neurologice.
Partea de o importan major este de a evalua corect neurologic copilul, iar acest lucru se va
obine ajutndu-l s se joace cu o jucrie care s i capteze atenia i s se simt n siguran n
cabinetul de consultaie.
Toracele i plmnii
Malformaii ale sternului apar la copiii cu astm ,dar i la cei cu fibroz chistic, pectus
excavatum apare datorit unor malformaii congenitale ale sternului dar i ale cartilajelor
costale. Pectus carinatum se caracterizeaz prin protruzia sternului i a cartilajelor costale. El
este uneori determinat de ctre rahitism.
Tulburrile de ventilaie sunt adesea subtile i se vor evalua mereu cu pacientul linitit. Btaia
aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficiene respiratorii.
Tirajul intercostal i subcostal apar deasemenea n condiiile unei detrese respiratorii.
Hipersonoritatea apare la percuie la copilul astmtic.
Auscultaia se v face pe ambii cmpi pulmonari, iar stetoscopul se va nclzi nainte de face
auscultaia. Raluirle crepitante sunt fine i se auscult numai n inspir reflect prezena de
fluid sau de exudat la nivelul alveolelor. Ronhusurile se aud precum aerul suflat prin pai ntrun pahar cu ap, sunt determinate de secreiile din cile respiratorii superioare. Ralurile
subcrepitante le auzim n inspir dar i n expir. Ralurile sibilante sunt raluri fine care le auzim
n expir sunt apanajul obstruciilor de ci respiratorii inferioare.
Estimarea severitii gradului de detres respiratorie
Semne
Stridor
Retracii
Respiraii
Culoare
Contien

0
Nici unul
Nici una
normal
Normal
Normal

1
La agitaie
Uoar
Uor modificate
Normal
Agitaie

2
Mic n repaus
moderat
Moderat
Normal
Agitaie la

3
Sever n repaus
Sever
Marcat
Cianoz
Letargie n

manevre

repaus

Gradele de severitate care vor determina iniierea terapiei

Scor 4 afectare uoar

15

Scor 5-6 uor spre moderat

Scor 7-8 moderat necesit internare
Scor 9 internare n secie de Terapie Intensiv
Sistemul circulator
Exist multe semne n examenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiac. Falimentul
creterii, ntrziere n dezvoltare, cianoza, tahipneea, tahicardia, edemele periferice. Se
compar i intensitatea pulsului la radial comparativ cu femural dar i ntre ele membrele.
Examenul aparatului circulator va impune examinarea cutiei torcice cu observarea
eventualelor deformri ale acesteia precum i poziia ocului apexian.
La copiii sub 7 ani ocul apexian se gsete la nivelul spaiului intercostal 4 iar dup vrsta de
7 ani n spaiul cinci sau chiar ase intercostal stng.
Examenul corect al inimii se va face cu copilul n poziie eznd dar i n picioare. Inima se
va ausculta n toate focarele ei de auscultaie, la nivelul aortei, valvei tricuspide, ariei arterei
pulmonare. Asculatai cu atenie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului S2 audibil
cel mai bine n ari pulmonarei n cursul inspiraiei. Dac vei auzi un astfel de zgomot trebuie
s v gndii mereu la un DSA.
ntrebri la care trebuie s v rspundei
1. Se aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugereaz pericardita
2. Se aude un al treilea zgomot cardiac. Dac rspunsul este da atunci el este sugestiv
pentru DSA sau prolaps de valv mitral
3. Avei ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficien cardiac
Aritmia sinusal se regsete frecvent la copil i este mai adesea ntlnit la adolesceni.
Descrierea suflurilor cardiace trebuie s cuprind: gradul de la I la VI, poziia n cadrul
ciclului cardiac n sistol sau n diastol, sunt nalte sau joase, calitatea lor muzicale, aspre,
localizarea, iradierea.
Suflurile inocente
Cel mai adesea ncadrat ca i suflu inocent este suflul Still care apare ntre 2 ani i
adolescen. El este descris ca i un suflu muzical, vibrator, de tonalitate nalt, aprnd
timpuriu n sistol, de grad I sau maxim II.
Cel mai important lucru n evaluarea suflurilor este nelegerea faptului c suflurile inocente
sunt mereu de grad mic iar cele patologice se nsoesc i de manifestri cardiovasculare.
Examinarea abdomenului
Cea mai bun examinare este cu pacientul aflat n repaus n poziie culcat. nainte de a
ncepe examinarea ne vom asigura c avem minile i stetoscopul calde.
16

Examinai conturul abdomenului dac este plat, meterorizat, scafoid, sau destins
Examinai micrile peretelui abdominal iar absena acestora se poate datora peritonitei,
paraliziei diafragmatice, sau prezenei de aer sau fluide n cavitatea abdominal.
Auscultaia zgomotele normale sunt scurte i metalice i apar la fiecare 10+30 de secunde,
zgomotele excesiv de nalte arat peritonit, gastroenterit, obstrucie intestinal. Absena
zgomotelor intestinale pentru mai mult de 3 minute apare n ileusul paralitic sau n peritonit.
Obstrucia vascular se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.
Percuia este important mai ales n ceea ce privete organomegaliile. Ea trebuie efectuat n
toate cele patru cadrane.
Palparea se va face n inspir dar i n expirul forat.
Cauze de sensibilitate abdominal
Localizarea sensibilitii
Cadranul drept superior
Cadranul stng superior

Cauze posibile
Hepatomegalie acut, hepatit, invaginaie
Invaginaie, splenomegalie, ruptur

Abdomen linie median

Cadran drept inferior
Cadran stng inferior
Linie suprapubian
Abdomen inferior n general

splenic
BDA, ulcer gastric sau duodenal
Apendicit, abces
Constipaie
Cistit
BDA, tumori, diverticul Meckel, torsiune

Nesistematizat

de ovar sau de testicul

Pneumonie, adenit mezenteric, peritonit.

Ficatul poate fii palpat la 1-2 cm sub rebordul costal drept.

La nou nscut pot fii palpai i rinichii foarte blnd permind medicului examinarea pentru
prezena unor mase.
Organele genitale
La copiii prima examinare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea
sexual. La adolescent vom examina mereu cu atenie fa de pudoarea acestuia.
La examen vom observa existena hipospadiasului, micropenis sau a balanitei, a
epispadiasului, dac a fost circumcis dac exist mase scrotale.
La fete vom observa labiile mici i pe cele mari, vom examina mai ales clitorisul vom observa
orice semne de leziuni iar examenul ecografic pelvin se va face de rutin la toate
adolescentele active sexual.
Rectul i anusul vor fii examinate pentru prolaps rectal iar la nou nscut pentru prezena
imperforaiei anale.

17

Se verific tonusul, sensibilitatea sau prezena oricror mase tumorale.

Tegumentele
Observai cu atenie culoarea tegumentelor. Eritemul gneralizat demonstreaz przena febrei,
a expunerii la soare, toxicitatea atropinic.
Paloarea se va regsi la cei cu oc, anemie, circulaie periferic srac.
Cianoz periferic se regsete la stressul la frig, obstrucie venoas, sau n oc.
Pigmentarea tegumentelor.
Leziunile de hipopigmentaie sunt datorate: tinea versicolor, vitiligo, scleroza tuberoas sau
albinismului.
Nevii vasculari i gsim adesea la copii.
Arsurile sunt clasificate n trei grade de gradul I numai eritem, de gradul II eritem i pustule i
de gradul III implicnd esutul celular subcutanat.
Edemele se asocoiiaz cu boala cardiac, renal dr i cea hepatic.
Deformitile pot s fie dobndite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul
polidactiliei sau sindctiliei.
La nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei.
Articulaiile trebuie s fie exminate pentru gradul de rotaie, semne celsiene, prezena unei
cantiti de lichid la nivelul lor.
Muchii se vor observa pentru gradul de paralizie.
Coloana vertebral se va inspecta pentru toate deformitile pentu prezena unor semne
particulare a coloraiilor, chistelor sau a diferitelor mase.
Postura se va observa prezena cifozelor, a lordozelor, sau a oricror modificri, precum i a
prezenei la nou nscut i la sugarul mic a luxaiei congenitale de old.
Alimentaia natural
Alimentaia natural reprezint alimentaia optim pentru nou nscut i sugar. De aceea ea
este recomandat de ctre OMS ca fiind idealul de alimentaie cel puin pentru primele 6 luni
de via, iar de dorit dac este posibil s se prelungeasc pn la 12 luni.
Laptele de mam are un coninut caloric de 670kcal/l aproape similar cu laptele de vac n
timp de ce muli dintre constituienii si cum ar fii proteine, sodiu, potasiu, magneziu i zinc
sunt prezeni n cantitate de o treime fa de laptele de vac.
Factorii de care depinde producia de lapte de mam sunt cei hormonali adic prolactina i
ocitocina. Odat cu stabilirea secreiei lactate intervin mecanisme de control autocrin, sau
determinate de golirea snilor

18

Calitatea proteinelor este maxim mai ales pentru prematur datorit amestecului optim de
amino acizi. Digestia i absorbia sunt optime pentru laptele de mam.
Laptele de mam prin coninutul su de imunoglobuline confer protecie mpotriva infeciilor
acute de ci respiratorii superioare dar i gastrointestinale. Acest lucru este vizibil n rile n
curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentai artificial este mai mare fa de
cei alimentai natural. n rile dezvoltate sugarii alimentai natural au un risc mai sczut de a
face doli diareice acute.
Lipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mam, cantitatea lor crescnd treptat
de la nceputul suptului pn la sfritul acestuia i interesant este variabil de la femeie la
femeie, variind i n decursul aceleai zile.
Alimentaia natural promoveaz o mai bun legtur ntre mam i copil.
Laptele de mam are o osmolaritate renal mai sczut prevenind astfel crcarea renal.
Alimentaia natural previne apariia enterocolitei acute necrozante.
Pentru mam previne apariia cancerului mamar i ovarian.
Scade incidena diabetului zaharat de tip 1 i 2
Scade incidena leucemiei, limfomului i a bolii Hodgkin.
Pare a crete coeficientul de inteligen
Laptele de mam conine acid linoleic i linolenic care au roluri importante n dezvoltarea
vederii i prevenia leziunilor neurologice.
Component
Proteine cu coninut de

Lapte de mam
1g/100g cu 0.4/100 g

Lapte de vac
3.4g/100g cu 2.8g/100g

cazein
Grsimi
Lactoz
Minerale
Energie

3.8g/100g
7g/100g
0.2g/100g
66kcal/ 100g

3.7g/100g
4.6g/100g
0.8g/100g
65Kcal/100g

Compoziia laptelui de mam

Laptele de mam cunoate trei forme colostru,lapte de tranziie i laptele matur.
Colostru se secret n primele zile postnatl i este bogat n proteine cu un coninut mai mic de
latoz, grsimi i vitamine hidrosolubile dar un coninut mai mare n imunoglobuline i n
vitamine liposolubile.
Laptele de traziie apare n ziua 4-6 i cunoate o modificare permanent
Laptele matur se definitiveaz ca i compoziie ntre ziua 10-30.

19

Proteinele lactoserului.
1. lactoferina rol n absorbia fierului i bacteriostatic, fixeaz 2 atomi de fier trivalent
din laptele de mam
2. Imunoglobulinele IgA secretor, IgM, IgG, IgE. Ig A secretor are rol n prevenirea
colonizrii tractului digestiv cu E.coli dar i cu ali patogeni.
3. Albumine serice
4. Enzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid, lipaze cu rol n digestia
trigliceridelor, alfa amilaza dar i alte enzime cum ar fii proteazele.
Vitaminele; Vitamina A 1000u/l asigur protecia antiinfecioas
Vitamina D1 hidrosolubil n cantitate de 850UI/l.
Vitamina K este n cantitate mic ceea ce impune administrarea ei pe cale parenteral
Alte substane din laptele de mam: hormoni, prostaglandine E2 i F2 dar i substane
exogene secretate prin lapte.
Contraindicaii ale alimentaiei naturale
TBC activ la mam
Infecii virale i bacteriene-HIV contraindicaie relativ ntruct exist date din 2010 care
susin c exist un efect protector al laptelui de mam la cei nscui din mame HIV + care
provin din ri n curs de dezvoltare.
Medicamente chimioterapeutice
Malformaiile ale cavitii bucale
Nou nscut cu retard de cretere intrauterin <1500gr.
Galactozemia
Abuzul de narcotice cocain i stimulante
Iniiativa stimulrii alimentaiei naturale n cadrul spitalelor
1. Protocol scris de stimulare al alimentaiei naturale
2. Personalul s fie nvat n scopul implementrii alimentaiei naturale
3. Toate mamele gravide s fie informate asupra beneficiilor alimentaiei naturale
4. Mamele s fie ajutate i sftuite asupra alimentaiei naturale
5. Alimentaia nou nscutului s fie alimentaie natura fr alte produse
6. Practica rooming in
7. Alimentaia s fie la cerere
8. Nu dm suzete
9. Creearea unor grupe de coala mamei n care alimentaia natural s fie ncurajat.
Tehnica alimentaiei naturale
20

Din prima zi de via nou nscutul va fi pus la sn i se va alimenta cte 5 minute la

fiecare sn. Snii vor fii n prealabil splai, cu ap i spun, la fel i minile
mamei.Durata alimentaiei se va crete treptat n fiecare zi.pn la 20-30 de minute.
Mama va sta ntr-o poziie ct mai comod n pat sau n poziie seznd tinnd nou
nscutul n brae sau aezat n decubitlateral pe partea snului cu care l alpteaz.
Pe msur ce starea mamei i va permite alptarea se va facen poziie seznd pe un
scunel cu picioarele sprijinite. Dup fiecare supt sugarul va fii inut ridicat astfel nct s
fie favorizate eructaiile.
Durata alimentaiei naturale.
Alimentaia natural este obligatorie n primele trei luni de via i ideal ar fii ca cel puin
n primele 6 luni de via sugarul fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie
recomand alimentaie natural pn la 2 ani cu respectarea vrstei de diversificare la
sugarii alimentai natural.
Ablactarea treptat este bine suportat de ctre mam i sugar dar cea brusc este mai
puin bine suportat.Aceasta din urm se realizeaz cu estrogeni de sintez Ciclodiene 1
cpsx3/ zi timp de 4 zile sau antaoniti de prolactin bromocriptin 2cps/zi timp de 10-15
zile.
Urmrirea alimentaiei naturale
1. durata i frecvena alptatului
2. Semnele de stabilitate a lactaiei
3. diureza normal a nou nscutului de 5-6 ori pe zi
4. numrul normal de scaune 3-4 scaune mai moi pn la 10 / zi n primele sptmni
5. rspunsul nou nscutului la alimentaie somn linitit i sugar vesel
Factorii cei mai frecvent asociai cu sporul ponderal nesatisfctor:
1. Tehnic ineficient de alimentaie natural
2. Alimentaii prea scurte sau inadecvate
3. Suplimentarea cu ap
4. Probleme materne care inhib lactaia.
Alimentaia artificial.
Alimentaia artificial este rezervat acelor sugari ale cror mame nu pot s alimeteze
anatural, nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personal.
Formulele de lapte praf se bazeaz pe laptele de vac sau al altor specii de animale. O
compoziie grosier a laptelui praf nu l indic ca fiind adecvat pentru alimentaie. Compoziia
optim ar trebui apreciat pe o comparare a efectelor psihologice, biochimice, funcionale la
21

cei alimentai cu acea formul comparativ cu cei alimentai natural. Prin urmare formulelele
de lapte praf ar trebui s conin componeni n anumite cantiti care s fie benefice pentru
cretere i dezvoltare. Cartea lui Koletzko pag 92 de scanat.
Compoziia laptelui de vac este de 3 ori mai bogat n proteine dect laptele de mam ducnd
la o solicitare crescut hepatic. Laptele de vac conine cazein n cantitate mai mare fa de
laptele de mam ceea ce duce la o evacuare gastric mai nceat.
Predominant dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fraciune puternic
antigenic implicat n patogenia alergiilor respiratorii la sugari, a eczemei, colicilor
abdominale.
Lactoferina pe de alt parte este n cantitate mic ducnd la apariia anemiei feriprive a
sugarului.
Glucidele sunt n cantitate mic n laptele de vac de aceea acesta trebuie zaharat.
Lipidele dei n cantiti similare nu au fraciuni bune de acizi grai saturai i sunt iritante
pentru mucoasa intestinal.
Srurile minerale se gsesc n cantitate de 2-3 ori mai mare n laptele de vac determinnd o
cretere a osmolaritii acestuia. Exist un raport inadecvat de Ca/P ceea ce face ca absorbia
Ca s fie deficitar ducnd la apariia rahitismului.
Formulele de lapte praf dei obiunte din lapte de vac sufer importante transformri.
Formulele de nceput sunt destinat sugarilor de la 0-4 luni
Uniunea European a admis i definit ca i formule de continuare acele formule care se vor
administra odat cu diversificarea dietei sugarului i care sunt corespunztoare vrstei
acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vrsta de sub 6 luni.
Formulele sunt sub form de pudre i de aceea ele se reconstituie pentru fiecare mas, iar
fiecare companie productoare va avea scris metoda de preparare per mas.
Exist i formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu coninut
sczut de lactoz sau chiar frr lactoz, preparate din soia destinate sugarilor cu intoleran la
proteinele laptelui de vac sau lactoz, formule hipoalergenice dar i diete elementale.
Odat cu creterea numrului de prematuri s-a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf
ct mai apropiate de nevoile prematurilor PreNan, Prematil, Humana 0, Preaptamil.
Tehnica alimentaiei artificiale
1. Noul aliment se introduce n plin stare de sntate
2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv
3. Nu vom introduce niciodat 2 sau mai multe alimente noi

22

n prima lun de via sugarul aliment mixt sau artificial va primi 6-7 mese, mai apoi pn la
greutatea de 5 Kg 6 mese i dup 3-4 luni va primi 5 mese/zi.
Necesarul de lichide va fi pentru trimestrul I 150-180ml/kg/zi i de 140-150ml/kg/zi pentru
trimestrul II fr s depim 1000ml/zi.
Alimentaia mixt adic lapte de mam i alimentaie cu lapte praf o vom utiliza cnd sugarul
nu crete corespunztor adic va crete sub 150gr/ sptmn.
Diversificarea alimentaiei
Diversificarea alimentaiei
1. Diversificarea alimentaiei se va face cu sugarul n perfect stare de sntate
2. Introducerea unui aliment nou se va face progresiv
3. Alimentul nou introdus se va administra cu linguria
4. Nu insistm dac l refuz ci facem o pauz de cteva zile dup care rencercm
Alimentele folosite la diversificare
1. la 8 sptmni se va administra suc de fructe mere, morcov
2. la 3 luni piureu de fructe
3. la 4 luni piureul de fructe poate fii mbogit cu un finos
4. la 4 luni supa de morcovi mai nti dup care se vor aduga toate zarzavaturile i
carnea de pui.
5. cerealele se vor administra de la vrsta de 4 luni
6. la 6 luni se poate da ficat de pasre
7. la 9 luni perioare
8. la 5 luni se poate ncepe a se da brnza de vaci
9. la 9 luni mmligu
Prinicipiile generale ale diversificrii
1. diversificarea se va face individualizat
2. diversificare ine de obiceiurile alimentare ale rii
3. diversificarea depinde de mai muli factori dintre care factorul socio economic este
unul foarte important.
Consideraii speciale pentru prematur
Prematurul sntoas va crete bine cu o diet care s i asigure 130kcal/kg/ zi.
Prematurul care are complicaii de exemplu bronhodisplazie,insuficien cardiac va necesita
o diet care s i asigure 180 Kcal/kg/zi .
Avem trei variante pentru a crete coninutul caloric i anume cretem volumul alimentaiilor,
cretem densitatea caloric, sau vm crete ambele.
23

La prematurii extrem de mici este necesar suplimentarea laptelui de mam cu fortifiani ai

acestuia pentru a stimula creterea pe termen lung. Fortifianii vor crete caloriile, proteinele,
minerale dar i vitaminele.
Formulele de lapte praf se vor administra la toi prematurii cu greutatea sub 2000g care nu
sunt alimentai natural pn cnd acesta va atinge vrsta de 40 de sptmni postconcepional.
Diversificarea se va face similar ca i pentru cel eutrofic adminnd ca toate elementele de
dezvoltare sunt normale.
Criterii de malnutriie
Obez

Supraponderal Normal

nlimea

MPE gr.I

MPE

MPE

90-95

gr.II
85-90

gr.III
<85

80-90

70-80

< 70

pt vrst
%
Greutatea >120

110-120

90-100

pt. nl
%
IMC

> 30

> 25

Clasificarea Wellcome a malnutriiei

Marasm
Marasm kwashiorkor
Kwashiorkor

< 60% din greutate fr edem

< 60% din greutate cu edeme
< 60-80% din greutate corespunztoare

Subponderal

vrstei cu edeme prezente

< 60-80% din greutate corespunztoare
vrstei fr edeme

Cele mai solicitate examinri paraclinice pentru valuarea nutriional la copil sunt
urmtoarele:
Albumina 37-55g/l cea mai abundent protein seric atenie la creterea reactanilor de
faz acut disfuncia hepatic, deshidratare
Fosfataza alcalin 100-320 U/l se gsete n ficat, oase, bil, epiteliu, intestin scderea ei
marcare de deficit de zinc
Ca seric 2.3-2,8 mmol/l schelet, cofactor de coagulare

24

Ceruloplasmina 40-160 mg/l poart 90% din cupru seric

Creatinina 26.5-61,9 mol/l produs de metabolism muscular
Prezena grsimilor n scaun semn de malabsorbie
Feritina seric 200-600 g/l stocheaz fierul, marker timpuriu i sensibil al anemiei
Fier seric 7.2-17.9 mol/lte din hem i din proteinele citocromului
Timp de protrombin 10.5-15.5 sec demonstreaz prezena vitaminei K prelungit n
disfuncii hepatice, sindroame de malabsorbie, antibioterapia prelungit.
Urea seric 2.8-6 mmol/l produs din degradarea proteic scade n condiii de aport
sczut proteic crete n dietele abundente proteice sau n disfuncia renal.
Se mai utilizeaz i valorile serice ale vitaminei A, B1, B2, B6, B12, C i D pentru
evaluarea malnutriiei.
Alimentaia prin gavaj
Alimentaia prin gavaj este utilizat atunci cnd avem diverse patologii care nu ne permit o
alimentaie normal, patologii care ns cer o bun stare de nutriie.
Trebuie s nelegem c acest tip de alimentaie poate s fie pe termen lung dar i pe termen
scurt funcie de patologia subjacent.
Cele mai frecvente forme de boal la care utilizm gavajul sunt: probleme nutriionale cum ar
fii malnutriia sever, deshidratarea sever, hipoxia, miastenia gravis forma neonatal, risc
nalt de pneumonie de aspiraie, malformaii de cavitate bucal pn la momentul coreciei
chirurgicale.
Principalul avantaj al acestei tehnici este fapul c ea nu necesit chirurgie.
Se utilizeaz sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al
sugarului iar distana este cea nas, tragus, apendice xifoid. Se introduce cu atenie ntr-una
dintre nri i se va fixa cu leucoplast la nivelul obrazului. ntotdeauna cnd avem de a face cu
alimentaia prin gavaj vom lua n considerare vrsta pacientului, vscozitatea formulei
utilizate eventuala necesitate a utilizrii unei pompe. Dimensiunile sondei sunt de 8 french iar
un french are 0.33mm. Cele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puin flexibile.
Principalele dezavantaje sunt discomfortul i iritaia local, alturi de un numr crescut de
episoade de otit medie, necesitatea de a schimba sonda odat la trei zile, iritaia esofagioan.
Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scdere a reflexului de supt n urma aplicrii
acestei metode de alimentaie.
Tipurile de alimentaia sunt prin bolus tehnic prin care sugarul este alimentat la fiecare 3-4
ore timp de 15-20 minute, tehnica alimentaiei continue este timp de 18 ore continuu de a
lungul unei zile.
25

Exust cteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavai.

Hiperextensia gtului mai ales la cei alimentai prin gavaj timp mai ndelungat.
Tulburri respiratorii care sunt observate destul de frecvent i se datoreaz unei incoordonri
ntre deglutiie i respiraie. Supt dezordonat, rspunsuri la stimuli de tip hipersensibilitat mai
ales oral, rspuns defensiv oral, reflux gastroesofagian, evacuare gastric ntrziat,
averisune fa de diversificare dar i alimentaie n general i falimentul creterii sunt ntlnite
frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului.
Aspiraia de corp strin la copil

Aspiraia de corp strin reprezint o urgen n pediatrie ( imagine radiologic de spiraie de

corp strin radioopac)
Trebuie s o suspectm mereu atunci cnd copilul se prezint cu tuse, stridor i cianoz
survenite brusc n plin sntate aparent. Cel mai adesea copilul s-a jucat nesupravegheat cu
obiecte mici.
Semne generale care sunt alarmante: nu poate vorbi, tuse dureroas, respiraie dificil,cianoza,
scderea rapid a strii de contien.
Semne generale care ne permit examenul clinic: tuete tare, plnge viguros, rspunde la
stimulii verbali.
Dac copilul respir bine se va aplica oxigen i nu ncercm s mutm imediat corpul strin.
Dac ns el nu respir se vor practica urmtoarele manevre.

26

La sugar acesta este poziionat peste braul medicului sau asistentei cu capul mai jos de
trunchi. n timp ce se susine capul sunt aplicate 5 lovituri ntre umerii victimei. Dac persist
obstrucia sugarul este ntors n poziie de supinaie i se aplic 5 lovituri la nivelul pieptului.
La copilul mai mare se va aplica manevra Heimlich stnd n spatele victimei nconjurndu-l
cu braele. Medicul i va unii minile i le va plasa la nivelul furculiei sternale prsnd de 5
ori abdomenul victimei cu o micare rapid de nainte i napoi.
Manvrele se pot repeta de 5 ori fiecare. Dup fiecare este necesar consultul i reevaluarea
clinic.

Manevra Heimlich la un copil mare.

Manevra Heimlich la un sugar.

Dac copilul este inconient el va fii plasat n poziie de supinaie.

Principalele efecte secundare ale manevrei Heimlich sunt lezarea organelor interne dar i
fractura unor oase.
La copii mai ales sugari manevra nu se va face fr a verifica n prealabil dac cavitatea
bucal este liber la fel ca i cile aeriene superioare.
27

Dup manevra heimlich poate s apar disfagia precum i edemul pulmonar.

Radiografii care demonstreaz prezena de corp strin aspirat.

Imagine bronhoscopic care demonstreaz prezena de coaj de nuc la nivelul corzilor

vocale.
Corp strin radioopac avnd localizare n trahee.

28

Explorarea funciei respiratorii

Msurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare
statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor.
Spirometria msoar:
1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o expiraie maxim care
urmeaz o inspiraie maxim.
2. debitele ventilatorii maxime
3. proprietile mecanice ale plmnilor.
Spirometria este o metod rapid i complet nedureroas, care utilizeaz un aparat numit
spirometru pentru a msura volumul de aer dar i fluxul de aer n cursul unei respiraii.
Este o testare care se poate face ncepnd cu vrsta de 5 ani.
Spirometrul este constituit dintr-o pies bucal i un tub conectat la un aparat care
nregistreaz i red rezultatele.

29

Spirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare n afeciuni precum

astmul, fibroza chistic, sau dispneea, tusea, evaluarea funciei pulmonare nainte de
intervenii chirurgicale.
nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume medicamente,
cafein, buturi carbogazoase sau s fie expus la fum de igar.
Dac copilul ia nite medicamente este posibil ca naintea spirometriei medicul s recomande
ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme.
Unii copii sunt nvai s exerseze nainte de spirometrie s sufle n lumnri sau ntr-o
moric de vnt.
De reinut este ca n ziua testului copilul s fie mbrcat ct mai comod posibil.
Cooperarea ntre personalul medical i pacient este extrem de important pentru obinerea
unor rezultate ct mai apropiate de realitate.
Adeseori copilul este rugat s stea n picioare n timpul testului. Dac se opteaz pentru
poziia eznd atunci copilul va fi rugat s stea pe scaun drept i nu tolnit.
n mod curent copilu este rugat s inspire adnc s i pun piesa bucal n cavitatea bucal cu
buzele de jur mprejurul piesei bucale i mai apoi s expire ct se poate de tare i de repede
pentru o perioad ct de lung de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea
rezultatelor.
Rezultatele se nregistreaz n timpul efecturii testului.
Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate ca s
apar o dispnee uoar.
Spirometria nu se realizeaz cnd exist istoric de durere precordial, chirurgie abdominal
sau ocular recent sau o boal cardiac sever.
Pulsoximetria la copil
De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizat de ctre pediatrii din toat
lumea. n urm cu un deceniu pulsoximetrele se gseau n slile de operaie i la terapie
intensiv. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate n toate
seciile de rutin.
Pulsoximetrul a fost creat pentru a msura saturaia n oxigen a sngelui alturi de alura
ventricular. El funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i
care este citit de ctre un senzor.
La copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm, boal obstructiv pulmonar, displazie
bronhopulmonar

30

Cel mai adesea sunt utilizate la nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care dintre
acetia au boal congenital de cord chiar n absena suflurilor patologice cci nivelul
saturaiei de O2 va fii constant sub 90%.
Piloii le utilizeaz pentru a-i monitoriza valoarea saturaiei n oxigen i mai ales prezena
hipoxiei.
Pentru atleii i alpiniti pulsoximetrele ajut la mbuntirea performanelor.
Exist la ora actual pulsoximetre de deget, de mn i de ncheietur precum i pulsoximetre
de 20mm cu senzor ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu greutate extrem de mic.
Modul de utilizare:
1. Deschidei aparatul
2. Aplicai-l pe deget sau unori se mai poate folosi i lobul urechii
3. Calibrai aparatul
4. Aplicai-l cu finee pe locul ales
5. Ateptai cteva secunde dup care citii valorile nscrise pe display.
Translucena i curgerea sngelui la momentul i locul msurrii saturaiei cu pulsoximetrul
pot afecta valorile date de acesta.
Monoxidul de carbon se poate ata de moleculele de hemoglobin iar pulsoximetrul nu poate
s citeasc acest lucru.
Anemia poate afecta determinrile citite de pulsoximetru.
Alte elemente care pot determina modificri ale valorilor nregistrate de pulsoximetre sunt:
minile reci, oja i lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburrile de
ritm cardiac.
Cnd putem msura cu pulsoximetrul: n condiii de repaus, n timpul exerciiilor fizice, n
slile de operaie, la camera de urgen sau chiar n timpul somnului.
Terapia cu aerosoli
Terapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru
afeciunile pulmonare. Ea asigur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor
administrate cu cele mai mici efecte sistemice.
Aerosolii sunt utilizai de zeci de ani n terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive
pulmonare, dar i pn fibroza chistic.
Pentru nou nscuii cu greutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate
terapia cu aerosoli nceput la momentul potrivit va da prognosticul evoluiei afeciunii.

31

Principalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii: recunoaterea afeciunii,
cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol, vrsta i
compliana pacientului la aceast form de terapie.
Pacientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este maxim. Pacientul precolar se va
opune i va plnge iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz.
Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea n
plmni a medicaiei este modest comparativ cu inhalarea via per os.
Nebulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. Ele au cteva avantaje i dezavantaje
majore.
Printre dezavantaje se numr timpul de utilizare, diferitele forme i tipuri, cooperarea cu
pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau
combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i sigure n terapia
fibrozei chistice.
Cantitatea de substan bronhodilatatoare care ajunge la plmni la copil este ntre 0,5-12%
aa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de 3m
pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare, silenioase, s poat fii inute n
mn.

A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucal), B- traheea, C- cile aeriene mici
bronhii, bronhiole, alveole
Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli
Dimensiunea
Densitatea
ncrctura electric
Higroscopia
Forma
Velocitatea
Factori care in de gazd

32

Volumul inspirat
Timpul inspirului
Curgerea inspiratorie
Ct timp i poate ine respiraia
Timpul de administrarae de aerosloi n timpul respiraiei.
Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare i aparate obinuite de aerosoli.
Pentru acestea din urm, utilizate cu precdere n spitale se vor respecta urmtorii pai:
Splarea pe mini nainte de utilizare
Se va pune n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii
n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana
Aplicarea mtii pe faa pacientului
nceperea aerosolizrii.

Aparat de aerosoli pentru sugari i copii.

Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

33

Precolar care efectueaz o edin de aerosolizare.

Sugar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc HOOD.

34

Transfuzia de mas eritrocitar.

Se estimeaz c numai n SUA exist un numr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care
20% doneaz pentru prima dat.
40000 de uniti de snge sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i n serviciile de
urgen.
Cele mai frecvente grupe de snge sunt:
O Rh pozitiv 39%
O Rh negativ 9%
A Rh pozitiv 31%
A Rh negativ 6%
B Rh pozitiv 9%
B Rh negativ 2%
AB Rh pozitiv 3%
AB Rh negativ 1%.
Transfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este n oc hemoragic sau
atunci cnd valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl.
Dei toate produsele de snge pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu
trebuie s ne fac s ne rzgndim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu snge
proaspt, mas eritrocitar, plasm, crioprecipitat, granulocite.
La ora actual produsele de snge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri.
Cine NU are voie s doneze snge
Cine utilizeaz droguri intravenoase
Cine a avut contacte sexuale cu brbai pn n 1977
Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare
Cine are teste HIV pozitive
Cine a fcut sex pentru bani att cu brbai ct i cu femei
Cine are boal Chagas
Cine a luat Tegison pentru psoriazis
Cine are risc pentru afeciunea Creutzfeld Jacobs
Cine a primit transfuzie de snge n Frana sau Marea Britanie din 1980 pn n prezent
Sngele proaspt
Sngele proaspt conine hematii, trombocite i factori de coagulare. Dac este verificat i
este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din pcate se gsete mai puin la ora
actual sub aceast form.
35

Masa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un hematocrit
ntre 50 i 70%. n acesta nu exist trombocite i cantitile de Factori V i VIII sunt foarte
mici. Pentru a le prelungi viaa sunt conservate n soluii chelatoare de calciu. Nivelele de
potasiu pot fi mai crescute.
Testele curent efectuate pentru produsele de snge sunt urmtoarele:
Antigenul de suprafa al virusului hepatitic B
Anti-HBc
Anti-HCV
Anticorpii HIV-1 i HIV-2
Anticorpii HTLV-1 i HTLV-2
Teste serologice pentru sifilis
NAT pentru virusul West Nile
NAT pentru HIV-1 i HTLV-1
Anticorpii pentru boala Chagas.
Volumul intravascular sangvin pe grupe de vrst
Vrsta
Prematur
Nou nscut la termen
Copil
Adult

Volum sangvin
100ml/kg
90ml/kg
80ml/kg
60-70ml/kg

n mod uzual se administreaz toate produsele de snge prin filtre de 170 microni pentru a
ndeprta plachetele i agregatele de fibrin.
ntruct produsele de snge sunt inute la frigider ele trebuie nclzite nainte de a fi
administrate. Administrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce
aritmii cardiace.
Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare de
via.
Reaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului organismului gazd fa de produele
din transfuzie.
Cea mai dramatic dintre toate este reacia hemolitic acut care se datoreaz unei
neconcordane ntre grupa de snge a donatorului i pacientului. Semnele clinice sunt
reprezentate de febr, tahicardie, dispnee, durere precordial. Urina se poate colora n rou sau
devine de culoare ntunecat, deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii.

36

Decesul poate surveni n cazuri extrem de rare 1:633000.

Mult mai uoar este o reacie febril nonhemolitic care poate s apar ca i rezultat al unei
transfuzii. Ea se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr
posttransfuzional.
O alt reacie secundar este cea alergic care se manifest ca i strnut, wheezing,
angioedem. Acestea apar atunci cnd pacientul este alergic la unele dintre proteinele
donatorului.
Deasemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de urgen.
O alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar posttransfuzional
care necesit suport ventilator i steroizi. Aceasta poate fi uneori fatal.
Exist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de exemplu: suprancrcarea
volemic, rare cazuri de coagulare intravscular diseminat, hemosideroza mai ales la cei care
primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 100 uniti.
Trebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor.
Principalul agent patogen este citomegalovirusul alturi de virusul hepatitic B i C. La ora
actual riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul
datorit rigurozitii controalelor acestor produi.

Primele transfuzii de snge directe 1679 efectuate de la persoan la persoan.

Donarea de snge la ora actual

37

Donare de snge.

Aspectul unei artere la microscopia electronic dup transfuzie de

snge.

Puncia lombar
Puncia lombar este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid cefalorahidian.
Lichidul cefalorahidian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un
manon, fa de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase.
Lichidul cefalorahidian conine n mod obinuit leucocite, glucoz i proteine.
Puncia lombar este utilizat la copil, n principal pentru diagnosticul meningitelor, al
encefalitelor, al diferitelor maligniti, dar i pentru chimioterapie.
Puncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 ntruct pn la L2 mai exist
filete nervoase existnd astfel riscul lezrii acestora.
Puncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmologic i
neurologic ntruct poate s existe riscul angajrii.
Puncia lombar se va efectua n spital dup o pregtire prealabil care necesit ntre 15-30
minute.
Ce trebuie s avem pregtit pentru o puncie lombar:
ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, cmpuri sterile, mnui ,
soluie antiseptic, betadin, pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat.
Poziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un
spaiu mai larg ntre vertebre n care s ptrund cu acul.

38

Poziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se
practic aceast manevr diagnostic.
Doctorul va ptrunde cu acul n spaiul dintre vertebre i esuturile subjacente pn va apare
un lichid clar care este lichidul cefalorahidian.

Extragerea de lichid cefalorahidian n timpul punciei lombare.

Cea mai uzual poziie pentru pacient este s stea ntins pe o parte cu brbia n piept,
picioarele strnse astfel nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi
puncionat. La sugar i nou nscut trebuie ca medicul s fie ajutat de ctre o asistent care s
in sugarul n poziia descris mai sus.
Dup efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn n continuare ntins complet relaxat s
ncerce s se odihneasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Zona puncionat trebuie
bandajat i toaletat corect i steril.
Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcie de patologie i va permite stabilirea
unui diagnostic.
Pacient
Copil

Leucocite
<5

Celularitate Glucoz
Monocite
> 60%

Proteine
<40mg/dl

Culturi
negative

Presiune
<180mmH2O

< 60

negative

<180mmH2O

Nou

<32

PMN

seric
>50%

nscut
Prematur

< 15

PMN

> 50%

mg/dl
<

negative

<180mmH2O

Meningita

> 1000

PMN

sczut

130mg/dl
Normal-

pozitive

Crescut

normal

crescut
normal

negative

Normal

bacterian
Meningita < 1000

PMN

39

viral
Encefalita

5-1000

PMN

normal

Normal-

negative

Normal

Abces

5-500

variabil

normal

crescut
Normal-

negative

Normal-

cerebral

crescut

crescut

Principalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie extrem de deranjant
de sine stttoare, sau poate s fie nsoit de o stare de ru i de vrsturi.
10-20% dintre aduli pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot
prezenta i ei aceste stri.
Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele:
Existena de mase cerebrale
Pierderea fosei cerebelare superioare
Contraindicaii relative:
Creterea presiunii intracraniene
Coagulopatii
Abcese cerebrale.
Puncia pleural la copii
Principalele afeciuni care se nsoesc de transudat sunt: insuficiena cardiac congestiv, unt
stnga dreapta, hipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia acut, ciroza cu
ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase.
Exudatul apare n urmtoarele afeciuni: infecii bacteriene, neoplazii, ruptura esofagian,
abces intrahepatic, embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, chilotorax, sindromul
Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene.
Lichidul pleural se formeaz n mod continuu i tot aa este reabsorbit. Lichidul pleural se
gsete ntre cele dou foie pleurale n mod obinuit. Balana este reprezentat de faptul c o
cantitate mic de lichid rmne n spaiul pleural n condiii normale.
Puncia pleural este indicat atunci cnd diagnosticul este neclar sau atunci cnd pacientul
este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural este de
peste 500ml. Micrile toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat, exist matitate la
percuie, absena ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori cnd cantitatea de lichid este
mare. Puncia pleural reprezint extragerea unei cantiti de lichid existent ntre foiele
pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea

40

contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse, cianoz

marcat.
Contraindicaiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afeciuni
tegumentare sau ventilaia mecanic.
Complicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sngerare, emfizem,
pneumotorax iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului.
Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre punciile pleurale dar are nevoie de tratament
propriu zis la mai puin de 5% dintre acestea.
Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent al pacientului, dup ce se gsete zona
de matitate cea mai clar i totodat cu ajutorul radiografiilor de fa i de profil corect
efectuate.
Pacientul este transportat n sala de operaie i sub sedare uoar se va practica puncia
propriu zis. Pacientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncia se va efectua iniial cu un ac
de 22 gauge dup care dac este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte
dimensiuni. Pe ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncionat n poziie eznd pentru
c dac el va sta lungit lichidul se va mobiliza i i va modifica poziia.
Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe masc pentru a mbunti
ventilaia i pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax.
Pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai degrab
dect ace obinuite.
Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen n cantitate de 4-6lmin, iar cantitatea de lichid extras va fii moderat niciodat nu se va extrage tot lichidul.
Durata medie a unei puncii pleurale este de 15-20 minute.
Dup efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore n mod regulat valoarea
tensiunii arteriale, a pulsului precum i a valorilor puls oximetriei.
Pentru a realiza un control al eficienei procedurii se vor efectua radiografii de control.
Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pH ului, a lactat dehidrogenazei,
precum i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice.
Criteriile Light care fac distincia ntre exudat i transudat sunt urmtoarele:
Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5
LDH din lichid pleural> 200UI/l
Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6.
Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.
41

Mai exist i alte examene paraclinice care fac diferena ntre un exudat i un transudat i
anume:
1. Leucocite limfocitele predomin n procesele neoplazice, tuberculoz, chilotorax, sau
infecii fungice
2. PMN predomin n procesele infecioase, pancreatite, afeciuni ale esutului conjunctiv
3. Eozinofilele cresc n infeciile bacteriene, boli ale esutului conjunctiv dar i n unele
afeciuni neoplazice
4. Hematiile cu valori > 100000/mm3 trebuie avut n vedere neoplazia, traumatismul,
infarctul pulmonar
5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice
6. Citologia
7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA
8. Amilazele sunt crescute n pancreatite
9. Trigliceridele sunt crescute mai ales n tuberculoz
10. Colesterolul crescut n tuberculoz dar i n artrita reumatoid.
Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezint
factori de predicie pentru drenajul pleural.
Societatea Toracic Britanic recomand drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid
pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile biochimice

Cum se realizeaz puncia pleural.

Trus complet pentru realizarea punciei pleurale.

42

Poziia acului de toracocentez fa de clavicul

Injecia intramuscular la copii

Imagini care demonstreaz poziia corect a acului pentru injecia intramuscular la copii.

43

Injecia intramuscular este nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente n mod

special antibiotice. Ea reprezint administrarea direct n muchi a substanei medicamentoase
care de cele mai multe ori nu este n cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muchiul
distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. Principalii muchi n care se
fac injeciile intramusculare sunt muchiul gluteu mare, deltoid i vastus lateralis.
Trebuie ca pacientul s se gseasc ntr-o poziie confortabil naintea injeciei, tegumentele
s fie sterilizate iar dimensiunea muchiului s permit administrarea substanei
medicamentoase.
Pentru a realiza o injecie intramuscular este necesar s avem seringi de unic folosin, ace
de unic folosin, mnui pentru personal, soluie dezinfectant pentru tegumente,
medicamentul de administrat n concentraia corespunztoare i s nu uitm de regulile
asepsiei i antispepsiei.
Dup injecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 15 minute i se vor nota sngerarea,
roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective.
Deasemenea trebuie s avem grij la pacientul cu diferite grade de malnutriie, la pacienii
care au tulburri de coagulare la care administrarea de injecii intramusculare este grevat de
supraveghere strict alturi de alte msuri terapeutice, la pecienii cu edeme masive cum se
ntmpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac, precum i la pacienii obezi.

Injecia intravenoas
Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul
branulei ntr- o ven.
Aceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori.
Aceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu sugari sau copii deshidratai
la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei.

44

Poziia corect a acului pentru abordul venos.

Abordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de
fluide sau medicamente. Sistemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de
abord.
Tehnica corect a abordului intravenos:
Prepararea corect a sooluiilor de administrat
Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atent alii vor palpa sistemul
venos superficial
ntotdeauna vom injecta n sensul curgerii sngelui
Se va cura zona pentru injecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie dezinfectant
Se va verifica dac ne gsim n ven prin extragerea unie mici cantiti de snge venos care
este ntunecat ca i culoare.
Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie ntr-un timp determinat.
Dac trebuie ndeprtat acul respectiv fluturaul ndeprtarea acestuia se va face astfel nct s
nu se colabeze vasul.
La sfritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina orice
risc de infecie.
Pot s apar efecte nedorite ale injeciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare
frecvent, tehnic incorect, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substane care
sunt incompatibile cu manevra propriu zis.
ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva reguli:
splarea pe mini corect nainte i dup efectuatea injeciei, introducerea i scoaterea acelor
cu blndee, injectarea nceat a medicaiei, alterarea utilizrii diferitelor zone ale braelor,
utilizarea de echipament steril corespunztor.

45

Dei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de ppreferat
s l evitm ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel, se sparg cu uurin,, iar riscul de
apariie al celulitei este mai mare.
Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel ndeprtat
segment al corpului iar curgerea sngelui se va face antigravitaional, acest lucru avnd efecte
i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu-se mult mai lent.
Riscul de infecie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai nceat, iar
mobilitatea poate fii afectat.
Poate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fungic este mai frecvent prin
aceest tip de abord.
Dac nu extist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea
substanelor se va face extrem de ncet.
Exist segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume:
snii, penisul, axila, gtul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la
nivelul acestor zone.
Injecia subcutanat
Injecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosit cu
predilecie n secolul XIX i a fost grefat de numeroase accidente i infecii.
Principalele dezavantaje ale acestei injecii sunt:
1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii
2. risc mare de infecii
3. substanele iritante sunt la locul injeciei mai mult vreme.
Principalele zone de injecie subcutanat

46

Imagine reliefnd felul n care se administreaz injecia subcutanat

Ce nelegem prin injecii nesigure?

Injeciile nesigure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni, datorate unei
meri varieti de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, parazii sau chiar specii de fungi.Aceste
tipuri de injecii pot determina local apariia de abcese sau reacii toxice. Transmiterea de
infecii prin contaminarea injeciilor a fost certificat n cazul hhepatitei B, hepatitei C dar i a
virusului HIV.
O estimare global n urm cu 10 ani arta astfel:
21 milioane de persoanee cu infecie cu hepatit B dintre care 32% nou infectai
2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectai
260000 HIV dintre care 5% nou infectai.
47

Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat n mod corespunztor cifrele arat astfel:
23-62% nou infectai cu virusul hepatitic B, 0-7% expui la virusul hepatitic C.
Transmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate, medicaie, echipamente medicale
neadecvate.
Implementarea unor tehnici corecte i sigure este cheia rezolvrii acestor probleme.
Exist nite condiii care cresc riscul n cazul administrrii injeciilor sau a efecturii de
analize de snge.
Din punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme: analize care nu sunt imperios
necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena minilor necorespunztoare, tehnica
propriu zis de injecie necorespunztoare.
Din punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element: utilizarea ambelor mini la
decaparea acelor, manipularea acelor, poziionarea greit a pacientului, tehnica
necorespunztoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunztor al sngelui.
Comunitatea are i ea un rol n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate,
amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau
chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja.
Organizaia Mondial a Sntii a elaborat ghiduri practice de practic sigur.
Igiena minilor
Igiena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor, utilizarea de produse
antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Pn la aceast or este cea mai sigur metod de
prevenie care este la ndemna tuturora.
Igiena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac minile
par a fii curate.
Cnd ne splm pe mini nainte?
nainte de a face o injecie
Cnd venim n contact cu pacienii la consultaie sau nainte de orice procedur medical
nainte de a ne pune mnuile sterile.
Cnd ne splm pe mini dup?
Dup o injecie de orice fel ar fi aceasta
Dup contactul cu pacientul
Dup ce ne scoatem mnuile
Este posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini ntre injecii depinznnd mai ales de
volumul i locul de munc pe care l avem.

48

Ar trebui s ne ferim s administrm injecii dac exist leziuni tegumentare datorate unor
affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatologice cum ar fi
dermatita de contact.
Exist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd vorbim
despre igiena minilor i anume:
1. ne asigurm c minile sunt perfect uscate nainte de orice activitate
2. NU se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar
3. NU utilizm soluii alcoolice dac tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci
vom utiliza soluii antibacteriene, sau apa cu spunul.
4. NU ne tergem pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le
aruncm dup aceea.
Cnd utilizm mnuile?
Ideal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem n care lucrm cu produse biologice.
Mnuile sunt folosite pe msura celui care le poart, sunt de unic folosin, cel mai
adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patologice cum ar fii snge, urin,
puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau n slile de operaie.
Deasemenea le utilizm n cazurile n care nu avem tegumentele indemne i anume avem
escoriaii, dermatit de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri.
Ghid de administrare al medicamentelor
Cnd administrm medicaia:
Nu vom utiliza o sering la mai muli pacieni
Nu aruncm acul dar utilizm seringa
Nu folosim mai multe medicamente ntr-o singur sering
Nu utilizm nimic din ceea ce ne-am hotrt s aruncm.
Prepararea injeciilor
La prepararea injeciilor vm ine cont de cteva recomandri
1.Vom prepara injeciile pe suprafee care pot fi sterilizate
2.Se cur suprafaa nainte de a prepara injecia
3.Se vor utiliza numai seringi de unic folosin
4.Se va reconstitui preparatul n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect
5.Utilizm tampoane de vat
6.Utilizm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poart marcaje pe ele.
7. Pentru fiecare sering n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost
preparat.
49

Recoltarea de snge sau flebotomia

Recoltarea de snge este poate cea mai uzual examinare care se face n mod obinuit
bolnavului.
Dei o realizm foarte des este grevat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune
la locul injeciei, sincop n timpul efecturii flebotomiei, leziunea nervului aflat n
vecintate dar mai poate determina i apariie de hematoame.
Dac cantitatea de snge nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i
anume informaii greite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta
procedura.
Igiena deficitar poate determina apariia de infecii.
Att pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi
infectat cu urmtorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria.
Exist cteva elemente care asigur un control al calitii flebotomiei:
Educaia

Educaia include cunoaterea anatomiei, a

riscurilor poteniale precum i consecinele

Respectarea procedurilor standard

nerespectrii normelor
Trebuie cunoscute i aplicate de ctre toat

Identificarea corect a pacienilor

lumea
Este imperios necesar pentru donatori dar

Felul probei
Transportul
Sistem de raportare a evenimentelor

i la cei crora le facem analize

Este elementul care asigur calitatea
Trebuie s se realizeze n deplin siguran
Este necesar pe secii, spital dar i la nivel

adverse

regional.

Exist cteva avantaje ale utilizrii de vacum containere i anume sunt extrem de sigure,
se pot recolta cantiti mai mari de snge, dar necesit un antrenament al celui care o
efectueaz i sunt destul de costisitoare.
Managementul riscului n profesia medical datorit patogenilor ce se transmit prin
snge
Prevenirea transmiterii oricror infecii pe cale sangvin este un element cheie al
siguranei injeciilor.

50

Principalele intervenii care ne sunt la ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt
imunizarea ntregului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate,
prevenirea leziunilor prin nepturi cu ace nesterile, managementul expunerii.
Imunizarea mpotriva hepatitei B
OMS-ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare.
Acest lucru se realizeaz prin vaccinarea nc de la natere, iar mai apoi vaccinarea celor
aflai la risc crescut de expunere respectiv ntreg personalul medical.
Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau
de dorit chiar n timpul practicii.
Vaccinurile care se gsesc sunt nalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime.
Testarea serologic prevaccinare nu este necesar, numeroase scheme sunt n practica
curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la 0,1, 6 luni cu o doz de 1.0ml/
vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramuscular.
Testarea serologic la 2-6 luni postvaccinare demonstreaz titruri nalte de protecie.
Testarea pentru hepatita B, C i HIV
Toi cei care lucreaz n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea mpotriva
hepatitei B, C i HIV. n cazul expunerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz
imunologic la care s ne raportm.
Toate aceste teste vor respecta sigurana drepturilor personalului medical.
Prevenirea leziunilor prin ace i a expunerii la produsele sangvine utiliznd o ierarhizare
Exist o prioritizarte i ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului.
Eliminarea hazardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de hazard
1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate
2. eliminarea injeciilor inutile
3. eliminarea oricror obiecte ascuite
4. existena unor containere speciale
5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de
munc
6. plan de expunere
7. nlturarea tuturor obiectelor nenecesare
8. echipament personal de protecie
Paii care se fac:
1. Se acord imediat primul ajutor
2. Se va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii
51

3. Evaluarea medical urgent

4. Documentarea corect i complet a expunerii.
Evaluarea riscului:
1. Tipul de fluid snge, alte lichide cu potenial infecios
2. Tipul de expunere
3. Evaluarea riscului la toi agenii potenial patogeni utiliznd toate informaiile locale
disponibile
4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectat
Managementul expunerii la virusul hepatitic B
Pentru ca profilaxia s fie nalt protectoare vaccinarea antihepatit B trebuie efectuat ct mai
repede posibil post expunere
Sursa de expunere

Nevaccinat sau incomplet

Vaccinat complet

Necunoscut sau hepatit B +

vaccinat
Iniierea schemei complete de Nimic
vaccinare dac este posibil
administrare de

Negativ

imunglobuline
Vaccinare schem complet

Nimic

Managementul expunerii la virusul hepatitic C

Nu exist recomandri n ceea ce privete expunerea la virusul hepatitic C.
Imunoglobulinele i agenii antivirali nu sunt recomandai ca atare. Trebuie evaluat clinico
biologic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. Nu exist protocoale n ceea ce
privete taratmentul hepatitei C. Oricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei
antivirale atunci cnd aceasta este administrat chiar la debutul afeciunii.
Testarea la anti-HCV se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere
Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 sptmni postexepunere
Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA.
Dac persoana va prezenta seroconversie se va ncepe tratamentul imediat.
Managementul expunerii la virusul HIV
Riscul de a contracta virusul HIV dup o expunere cutanat este de 0.3%.
Profilaxia recomandat
Expunere n ultimele 72 de ore

Profilaxia nerecomandata
Timp de peste 72 de la expunere
52

Expunere la o persoan care nu este cunoscut

Persoana expus este HIV pozitiv

cu HIV
Expunere la o persoan cu statut HIV

Expunere la fluide corporale de la o persoan

necunoscut
Expunere la urmtaorele snge, esut, virus,

HIV negativ
Expunere la materii fecale, saliv, urin,

LCR, lichid sinovial, lichid pleural

Expunere prin penetrare cu sngerare

transpiraii
Tegumente intacte au fost expuse

spontan
Expunere prelungit cu substan la risc cu

Persoana expus este HIV pozitiv

tegumente lezate

Urografia intravenoas la copil

Urografia intravenoas este o procedur radiologic necesar pentru a studia rinichiul,
ureterele, uretra precum i vezica urinar.
mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care ns nu poate fi vizualizat prin radiografie
simpl.
n cadrul procedurii de urografie substana de contrast se va administra intravenoas i va
permite vizualizarea tractului urinar.
Cnd utilizm urografia la copil
1. suspiciune de litiaz renal
2. infecii de tract urinar recurente
3. hematurie macroscopic
4. suspiciunea de formaiune tumoral
5. patologia malformativ la sugar i copilul mic.
Principalele elemente pregtitoare pentru urografie sunt:
1. analize biochimice care atest funcionalitatea renal ntruct pe un rinichi cu
insuficien renal nu se poate efectua urografie.
2. se va ateniona personalul medical asupra existenei oricror forme de alergie
3. pacientul va fi la repaus digestiv cu cteva ore nainte de procedur
4. unele clinici i spital obinuiesc s administreze naintea procedurii, la copiii mai
mari, laxative.

53

Cum se realizeaz procedura propriu zis

1. pacientul este rugat s stea ntins
2. se administreaz substana de contrast intravenos
3. aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza
4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate
5. nainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinar
Principalele complicaii care pot s apar n cadrul acestei proceduri
1. gust metalic n gur n timpul i dup injectarea substanei de contrast
2. senzaie de mncrime, cldur sau disconfort
3. reacii alergice extrem de rar
4. insuficien renal acut excepional.
Ca i procedur diagnostic urografia a nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei
i intrrii n practica curent a rezonanei magnetice nucleare, computer tomografiei.
Cistografia micional
Cistografia micional este o procedur radiologic care permite vizualizarea vezicii
urinare.
Acest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii
urinare.
Este indicat mai ales la sugarii care au infecii de tract urinar repetate, dar i la cei pe care
i bnuim a avea diferite grade de reflux.
Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale
sugarului avnd o inciden n literatura de specialitate ntre 25-52%. Ceea ce s-a constat
n cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de
reflux vezico ureterale, de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale.
Principalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele:
1. la sugarii care au avut n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de
reflux
2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim s i urmrim n timp
3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare att endoscopic ct i
chirurgie tradiional

54

4. la copiii/prinii crora dorim s le pferim screening avnd n vedere n antecedente

istoricul de reflux vezico ureteral.
Nu exist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii.
nainte de procedur sugarul poate s primeasc alimentaia oobinuit, iar dac se gsete
sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar.
Procedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se
introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute
vizualiza felul n care se golete vezica urinar.
Principalele precauii care se vor lua sunt legate de asepsia i antisepsia procedurii,
precum i explicarea procedurii n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i
pacientului.
Prezena unui rinichi ectopic poate pune n dificultate procedura datorit strnsei sale
legturi cu vezica urinar, iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie, iar
rradiografiile trebuie citite de ctre un specialist.
De obicei procedura se realizeaz n serviciul de radiologie sub direct supraveghere
medical.
Nu exist nici un risc pentru copil, n afara disconfortului introducerii cateterului, care
disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea ateniei.
Deasemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei
doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina.
Pacientul va sta ntins n pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate
radiografii. Procedura este complet n aproximativ 30 de minute.
Dup terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.

55

Imaginea de mai sus reprezint cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil.

Imagine de cistografie micional la copil ( www.radiologyinfo.org).

Electroencefalografia la copil
Electroencefalografia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la copil
ct i la adult.
Procedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale.
Ea utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.

56

Cel mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la copil,
precum i uneori modificrile undelor cerebrale n cursul somnului.
Mai este utilizat pentru diagnosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru copiii
care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene.
n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib urme
de ampon sau de alte substane precum sunt gelurile de pr, fixative.
De cele mai multe ori procedura se va desfura n cabinetul medicului n ambulatoriu.
Dac dorim s vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul s priveasc o
anumit lumin sau s respire ntr-un anumit fel. Exist un timp mediu al procedurii care este
de aproximativ o or. Dac ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca
procedura s dureze mai mult vreme.
Toate aceste elemente trebuie s le explicm copilului nainte de procedur cci aceasta poate
s fie uneori neplcut.
Procedura n sine nu comport nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat att
pacientului ct i prinilor. Dac se dorete reconstitu
irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai acestei
crize.

Imaginea arat poziia electrozilor i a copilului n timpul efecturii unei

electroencefalograme.

57

Citirea unei electroencefalograme se va face de ctre un medic specialist neurolog, care va

putea s dea relaii despre tipuul, localizarea, consistena, dar i despre simetria undelor
cerebrale.
Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare difereniate
dup frecvena lor.

Electrocardiografia la copil
Electrocardiografia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace
la copil.
Este utilizat cu precdere n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil.
Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogram este important pentru diagnostic.
Cnd facem electrocardiogram la copil:
1. cardiomiopatii
2. boal coronarian
3. aritmii cardiace
4. malformaii congenitale de cord
5. pericardit
6. traumatism toracic
7. afectare valvular
Undele P ne arat activitatea atrial, complexul QRS ne arat activitatea ventricular,
segementul ST ne arat pe Numrul de unde pe minut este alura ventricular.
Distana ntre dou unde este ritmul cardiac
Forma undelor arat starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul
n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar.
rioad de recuperare ventricular iar unda T perioada de recuperare ventricular.
58

Citirea electrocardiogramei urmeaz un anumit algoritm: alura ventricular, unda P, ritm

cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea i durata undei P,
amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST i unda T.
Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza n condiii de ambulator dar se mai poate face
deasemenea n spital.
Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi i firele
de legtura precum i de gel pentru a asigura o mai bun conducere.
n mare procedura dureaz aproximativ 10 minute incluznd conectarea dar i deconectarea
electrozilor.
EKG-ul este o procedur non invaziv, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor,
se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistic medical.

Imagine care arat poziia copilului n timpul EKG-ului i prezena electrozilor.

Imagine a unui EKG. ( arhiva personal).

Hipertermia

59

Hipertermia este o urgen medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete 40 de
grade msurate intrarectal.
La copil hipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile.
Exist n afara patologiei curente de infecii virale care pot determina hipertermie i cteva
condiii particulare care sunt llistate n urmtorul tabel.

Tulburare tegumentar de reglare a

Reglare central a temperaturii anormal

temperaturii
Fibroza chistic
Sclerodermia form sever
Ihtioz
Displazie ectodermal
Medicamente: anticolinergice

Tumori
Traumatism cranian
Meningit/encefalit
AVC
Hemoragie intracranian
Boli degenerative ale SNC

Evaluarea clinic a copilului la camera de gard cu msurarea temperaturii intrarectale care

este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius.
Prodrom cefalee, confuzie, ameeal, tegumentele sunt uscate i calde.
Anomalii care pot apare la hipertermie:
Laborator
Leucocite
Profil coagulare
Biochimie

Anomalie
trombocitele, leucocitele
PT, PTT
BUN, creatinina transaminazele,

Examen urin
EKG
ASTRUP

glicemia
Proteinurie
Tahicardie sinusal, aritmii sinusale
pH, pCO2, bicarbonatul

Terapia hipertermiei
Copilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur.
Se parctic metode fizice i chimice de combatere a febrei.
Manevrele fizice sunt reprezentate de mpachetri hipotermizante cu ap avnd un grad mai
mic dect temperatura copilului, duuri hipotermizante, hidratre corect

60

Metode chimice spltura gastric su soluie salin, antitermice Paracetamol supozitoare sau
suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu oxigen.
Se mai dministreaz Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doz se poate repeta de 3 ori la interval
de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg n doz de ncrcare, sau lorazepam 0.1mg/kg.
n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie
venoas.

NCP site pentru educaia continu a asistentelor medicale: copil febril.

Hipertermia malign imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD Anestezie

61

Spltura gastric
Spltura gastric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de ipeca
de decontaminnare gastric. Este o metod mecanic i este o metod de elecie pentru
serviciile de urgen pediatric.
Exist cteva ntrebri la care trebuie s rspundem nainte de a practica spltura gastric:
-Gradul de toxicitate al agentului ingerat
-Formula i absorbia kinetic a toxicului
-Timpul scurs de la ingestie
-Doza ingerat
-Semne clinice
-Istoricul pacientului
-Tipuri particulare de toxic: agenii caustici, inhibitorii MAO
Este nevoie de tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7.8-9.3 mm.
Pacientul va fi aezat n poziie Trendelenburg, n decubit lateral stng.
Se va msura distana pn la stomac.
Se utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul.
Se aspir coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu zise de spltur gastric.
Spltura gastric se va face cu soluie salin 10-20ml/kg.
Manevra se repet pn cnd lichidul va deveni clar.
Dac exist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta.
Nu se va practica spltura gastric la copiii n com, avnd convulsii, care au ingerat
substane coorozive, hidrocarburi sau alte substane.
Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea mecanic,
tulburrile echilibrului acido bazic.
Bibliografie:
1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook
od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996.

62

2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed

Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008.
3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition
in practice Karger 2008.
4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed.
McGraw-Hill 2003.
5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005.
6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007.
7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis
and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007.
8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric
infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007.
9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology
management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill 2004.
10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle,
L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams& Wilkins 2009.
11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to
HIV, hepatitis and other bloodborne pathogens from research to practice. AsianPacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12.
12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http://
www.who.int/injection_safety/en
13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and
intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003,
81:491-500.
14. Aide memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization,
2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf
15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army
Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term
Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607.
16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html
17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding
gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40
63

18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/
19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008).
"Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the
American Thoracic Society 5 (4): 5138.
20. Schultz A, Le Souf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souf PN. Aerosol
inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for
children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15
21. www.medscape.com
22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html
23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children
evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53.
24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com
25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography
in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300
26. http://www.childrensdayton.org
27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia
28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html
29. http://www.epilepsy.org.uk
30. http://www.lpch.org
31. http://www.childrenshospital.org

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei

64